Anexa 1

CERERE DE FINANARE
INSTRUMENTELE STRUCTURALE ALE UE FORMULAR PENTRU PROGRAMUL OPERAIONAL SECTORIAL CRETEREA COMPETITIVITII ECONOMICE

TITLUL PROIECTULUI

INFORMAII PRIVIND TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE SOLICITATE Tipul asistenei comunitare nerambursabile: FEDR 1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL
1.1. SOLICITANT
Denumirea firmei Numr de nregistrare la Registrul Comerului Cod Unic de nregistrare / CIF Adresa potal Cod potal Pot electronic

1.2. TIPUL SOLICITANTULUI

Societate comercial Societate cooperativ

Se bifeaz cu X csua corespunztoare.

Anul nfiinrii

La data depunerii Cererii de finanare n anul anterior depunerii Cererii de finanare*

Numr de angajai Cifra de afaceri Profitul / Profitul din exploatare

* Conform datelor din situaiile financiare aferente exerciiului financiar corespunztor anului anterior.

1.3. REPREZENTANTUL LEGAL

CF-1

Nume i prenume Funcie Numr de telefon Numr de fax Pot electronic

1.4. PERSOANA DE CONTACT

Nume i prenume Funcie Numr de telefon Numr de fax Pot electronic

1.5. BANCA
Banca / Sucursal Adresa Cod IBAN

1.6. SPRIJIN PRIMIT N PREZENT SAU ANTERIOR DIN FONDURI PUBLICE

A) Ai beneficiat de asisten financiar nerambursabil din fonduri publice sau de mprumut din partea unei instituii financiare n ultimii 3 ani? Dac da, specificai urmtoarele informaii pentru maxim 3 proiecte: Titlul proiectului i nr. de referin Stadiul implementrii proiectului Rezultate propuse i/sau realizate Valoarea proiectului (n lei) Sursa de finanare Titlul proiectului i nr. de referin Stadiul implementrii proiectului Rezultate propuse i/sau realizate Valoarea proiectului (n lei) Sursa de finanare Titlul proiectului i nr. de referin Stadiul implementrii proiectului n curs de implementare Finalizat D a N u

n curs de implementare Finalizat

n curs de implementare CF-2 Finalizat

Rezultate propuse i/sau realizate Valoarea proiectului (n lei) Sursa de finanare

CF-3

B) Specificai dac pentru proiectul ce constituie obiectul prezentei cereri de D finanare ai mai solicitat/ beneficiat de sprijin financiar din fonduri publice, a inclusiv fonduri UE, n ultimii 3 ani. Dac da, v rugm specificai urmtoarele informaii: Denumirea programului i nr. de nregistrare al proiectului Sursa de finanare

N u

2. DESCRIEREA PROIECTULUI
TITLUL PROIECTULUI

2.1. AXA PRIORITAR A PROGRAMULUI OPERAIONAL I DOMENIUL MAJOR DE INTERVENIE

PROGRAMUL OPERAIONAL SECTORIAL CRETEREA COMPETITIVITII ECONOMICE AXA PRIORITAR 1 Un sistem inovativ i ecoeficient de producie DOMENIUL DE INTERVENIE 1.1 Investiii productive i pregtirea pentru competiia pe pia a ntreprinderilor, n special a IMM OPERAIUNEA a) Sprijin pentru consolidarea sectorului productiv prin investiii tangibile i intangibile SCHEMA DE AJUTOR DE STAT: Schema de ajutor de stat: Sprijin pentru consolidarea i modernizarea sectorului productiv prin investiii realizate de ntreprinderile mici i mijlocii Schema de ajutor de minimis: Sprijin pentru consultan specific i instruire specializat acordat ntreprinderilor mici i mijlocii pentru elaborarea i implementarea proiectelor de investiii

2.2. LOCAIA DE IMPLEMENTARE A PROIECTULUI

Romnia Regiunea de dezvoltare Judeul Localitatea Adresa

2.3. DESCRIEREA PROIECTULUI

2.3.0. Activitatea (Codul/ codurile CAEN) pentru care se solicit finanare nerambursabil 2.3.1. Obiectivul proiectului 2.3.2. Context 2.3.3. Justificarea necesitii finanrii nerambursabile 2.3.4. Potenialii beneficiari ai proiectului/ grupul int cuantificat (dac este cazul) 2.3.5. Resursele implicate n realizarea proiectului CF-4

 2.3.6. Activiti previzionate i rezultate anticipate Nr. crt. 1. 1.1.

Daca este necesar, se vor insera linii suplimentare n tabel.

Activitate/ subactiviti

Rezultate

Indicatori de evaluare

Resurse implicate

2.4. MANAGEMENTUL PROIECTULUI

2.5. DURATA PROIECTULUI

2.6. CALENDARUL ACTIVITILOR

Activit ate 1. 2. 3. 4. De la (luna pn/ de la semnarea contractului) luna pn/ de la semnarea contractului luna pn/ de la semnarea contractului luna pn/ de la semnarea contractului luna pn/ de la semnarea contractului luna pn/ de la semnarea contractului Pn la (luna pn/ de la semnarea contractului) luna pn/ de la semnarea contractului luna pn/ de la semnarea contractului luna pn/ de la semnarea contractului luna pn/ de la semnarea contractului luna pn/ de la semnarea contractului

2.7. INDICATORI
Indicatori Realizare Active tangibile achiziionate prin proiect (buc.) Active intangibile achiziionate prin proiect (buc.) Suprafaa de producie modernizat/construit prin proiect (mp) Rezultat Creterea cifrei de afaceri (%) Numrul locurilor de munc create La nceputul perioadei de implementar e La sfritul perioadei de implementar e La sfritul perioadei de meninere obligatorie a investiiei (3 ani)

CF-5

2.7. INDICATORI
Numrul locurilor de munc meninute

2.8. RELAIA CU ALTE PROGRAME / STRATEGII / PROIECTE

Tip Program Strategie Proiect Alt document relevant la nivel naional/ regional Denumire Mod de relaionare

2.9. TAXA PE VALOAREA ADUGAT

Organizaia este pltitoare de TVA? D a N u

Dac NU, exist activiti n cadrul proiectului pentru care solicitai finanare conform prezentei cereri, pentru care organizaia este pltitoare de TVA ? Daca DA, v rugm s prezentai codul de pltitor de TVA pentru activitile desfurate.

D a

Cod plti tor

N u

2.10. SUSTENABILITATEA PROIECTULUI

2.11. INFORMARE I PUBLICITATE

Nr. crt. 1. 2. Activitatea de informare i publicitate (v rugm descriei pe scurt) Durata estimat/ Perioada

3. CONCORDANA CU POLITICILE UE I LEGISLAIA NAIONAL

3.1. IMPACTUL PROIECTULUI ASUPRA MEDIULUI (V RUGM S EXPLICAI MODUL N CARE PROIECTUL VA RESPECTA PRINCIPIUL POLUATORUL PLTETE)

3.2. DEZVOLTAREA DURABIL

CF-6

3.3. EGALITATEA DE ANSE

3.4. ACHIZIII
ACHIZIII DEMARATE/ EFECTUATE PN LA DEPUNEREA CERERII DE FINANARE Nr . cr t. 1. 2. ACHIZIII PRECONIZATE DUP DEPUNEREA CERERII DE FINANARE Nr . cr t. 1. 2. Obiectul contractului/ Acordului-cadru pentru realizarea proiectului Valoarea estimat Euro Lei Data estimat pentru nceperea procedurii * Data estimat pentru finalizarea procedurii * Obiectul contractului/ Acordului-cadru pentru realizarea proiectului Valoarea real Euro Lei Procedura aplicat Data nceperii procedurii Data finalizrii procedurii/ Stadiul procedurii

Procedura aplicat

4. BUGETUL PROIECTULUI/ SURSE DE FINANARE

4.1. DETALIEREA CHELTUIAL COSTURILOR PROIECTULUI PE FIECARE CATEGORIE DE

Nr. crt.

Denumirea cheltuielii*

Valoare a total a cheltui elii cu TVA (lei)

Valoar ea total eligibil a cheltui elii (lei) 3= 6+7

Finanarea nerambursabil

Contribuia proprie la valoar ea eligibil a cheltui elii (lei) 7 Cheltu ieli conex e i neelig ibile (lei) 8

Preved erile legale

Proce ntul (%)

Valoarea finanrii nerambur sabile (lei)

0 Teren

2 = 3+8

Cldire (total), din care: Achiziie Construcie Modernizare

CF-7

Nr. crt.

Denumirea cheltuielii*

Valoare a total a cheltui elii cu TVA (lei)

Valoar ea total eligibil a cheltui elii (lei) 3= 6+7

Finanarea nerambursabil

Contribuia proprie la valoar ea eligibil a cheltui elii (lei) 7 Cheltu ieli conex e i neelig ibile (lei) 8

Preved erile legale

Proce ntul (%)

Valoarea finanrii nerambur sabile (lei)

1 Mijloace fixe (total), din care: Tangibile Intangibile Consultan (total), din care: pentru pregtirea proiectului elaborare de studii tehnice, etc. pentru implementare a proiectului Instruire specializat Alte cheltuieli TOTAL

2 = 3+8

4.2. SURSE DE FINANARE ALE PROIECTULUI

Nr. Surse de finanare crt. i ii iii 1 2 2.1 2.2 Valoarea total a proiectului Valoarea neeligibil a proiectului Valoarea eligibil a proiectului Ajutor financiar nerambursabil solicitat Contribuia solicitantului Contribuia n numerar Contribuia prin mprumut Valoare (lei)

CF-8

4.3. GRAFICUL CERERILOR DE RAMBURSARE

Cerere de rambursare nr. Activitatea/ subactivitatea pentru care se solicit rambursarea Suma estimativ de rambursat (lei) Data estimativ a depunerii (luna de la data semnrii contractului)

4.4. PREFINANARE
Solicit prefinanare Da Dac DA, v rugm specificai Data estimat a depunerii Cererii de prefinanare la OI IMM % din valoarea total a ajutorului financiar nerambursabil solicitat Cuantumul sumei solicitate (lei) Nu

5. DECLARAIE
Confirm c informaiile incluse n aceast cerere i detaliile prezentate n documentele anexate sunt corecte i asistena financiar pe care o solicit este necesar proiectului conform descrierii. De asemenea, confirm c nu am luat la cunotin de nici un motiv pentru care proiectul ar putea s nu se deruleze sau ar putea fi ntrziat. neleg c dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate detaliile i aspectele solicitate, inclusiv aceast seciune, ar putea fi respins. Prezenta cerere a fost completat n conformitate cu prevederile art. 292 din Codul Penal cu privire la fals n declaraii.
Data Funcia ocupat n organizaie Nume i prenume (litere mari de tipar) Semntura i tampila

CF-9