Sunteți pe pagina 1din 95

Facultatea de Educație Fizică și Sport

Departamentul de Kinetoterapie și Discipline Teoretice

Ortopedie și
Traumatologie
As. Univ. Dr. Dragoș Apostu

Email: apostudragos@yahoo.com
Patologia șoldului
Patologia șoldului

Patologia intraarticulară de la nivelul


șoldului este extrem de complexă.
Leziuni ale labrumului Displazie
acetabular
Conflict femuro-
Leziuni condrale
acetabular

Coxartroză Artrită septică

Fracturi Poliartrita
reumatoidă

Legg-Calve-Perthes Tumori

Epifizioliza capului Necroză avasculară


femural de cap femural

Corpi liberi Laxitate capsulară

Condrocalcinoza Patologia membranei Leziuni ale ligamentului


sinoviale rotund
Patologia șoldului

1. Sindromul de conflict femuro-acetabular (impingement femuro-


acetabular)

2. Leziuni ale labrumului acetabular

3. Bursita trohanteriană

4. Coxartroza

5. Necroza aseptică de cap femural

6. Șoldul în resort

7. Fracturile femurului proximal (șold)

8. Fracturile diafizei femurale


Patologia șoldului

1. Sindromul de conflict femuro-


acetabular
1. Sindromul de conflict femuro-acetabular

Mecanism de producere

• Modificări de formă a capului femural, colului femural


sau al acetabulului.
1. Sindromul de conflict femuro-acetabular

De tip camă
De tip clește

(Cam impingement) (Pincer impingement)

Marginea
Capul femural acetabulară

Colul femural

În 70% dintre cazuri conflictul poate fi mixt!


Preponderent la bărbați Preponderent la femei
1. Sindromul de conflict femuro-acetabular

Sindromul de conflict femuro-acetabular de tip camă.


1. Sindromul de conflict femuro-acetabular

Sindromul de conflict femuro-acetabular de tip clește.


1. Sindromul de conflict femuro-acetabular

Simptomatologie și examen obiectiv

• Durere preponderent la nivelul zonei inghinale sau semnul “C”.

• Durere cronică sau cu episoade de acutizare, în funcție de


asocierea cu leziunile labrumului.

• Durerea este intensificată la flexie sau abducție marcată a șoldului.

• Impotență funcțională relativă.

• Testele pozitive: testul FADIR (cel mai des utilizat), dar testul
FABER poate fi de asemenea pozitiv.
1. Sindromul de conflict femuro-acetabular

De tip camă (Cam impingement)


1. Sindromul de conflict femuro-acetabular

Tratament

1. Tratament conservativ

1. Faza acutizare: Evitarea efortului fizic, tratament


antialgic

2. Kinetoterapie - (întărirea musculaturii profunde a


șoldului, îmbunătățirea stabilității dinamice a șoldului,
exerciții de decoaptare)

2. Tratament chirurgical (rar), fiind indicat în cazul lipsei


răspunsului la tratamentul conservativ după 6 luni.
1. Sindromul de conflict femuro-acetabular

Tratamentul chirurgical artroscopic al sindromului de


conflict femuro-acetabular.
Patologia șoldului

2. Leziuni ale labrumului acetabular


2. Leziuni ale labrumului acetabular

Rolul labrumului acetabular este:


2. Leziuni ale labrumului acetabular

Rolul labrumului acetabular este:

• Creșterea stabilității articulare

• Distribuția forțelor

• Menținerea presiunii negative de la nivelul articulației


2. Leziuni ale labrumului acetabular

Mecanism de producere

• Sindrom de conflict femuro-acetabular

• Corpi liber intraarticulari

• Traumatisme (luxații de șold)

• Coxartroza
2. Leziuni ale labrumului acetabular

Leziunea labrumului acetabular.


2. Leziuni ale labrumului acetabular

Leziunea labrumului acetabular.


2. Leziuni ale labrumului acetabular

Simptomatologie și examen obiectiv

• Scăderea mobilității pasive și active.

• Durere cronică sau acută la nivelul zonei inghinale sau a


coapsei anterioare, exacerbată de mișcările de pivotare,
ortostatism prelungit sau mers.

• Aproape 50% dintre pacienți descriu simptomatologie


mecanică.

• Testele pozitive: testul FADIR și FABER.


2. Leziuni ale labrumului acetabular

Tratament

1. Tratament conservativ

1. Faza acutizare: Evitarea efortului fizic, tratament


antialgic

2. Kinetoterapie - (întărirea musculaturii periarticulare)

3. Infiltrații intraarticulare

2. Tratament chirurgical, fiind indicat în cazul lipsei


răspunsului la tratamentul conservativ.
2. Leziuni ale labrumului acetabular

Tratamentul chirurgical artroscopic al leziunii labrale


acetabulare.
2. Leziuni ale labrumului acetabular

Tratamentul chirurgical artroscopic al sindromului de


conflic femuro-acetabular.
Patologia cotului

3. Bursita trohanteriană
3. Bursita trohanteriană

Mecanism de producere

• Apare deseori la atleți, de obicei femei (fapt explicat prin


incidența crescută a genu valgum).

• Apare prin frecarea repetată a tractului iliotibial la nivelul


bursei.
3. Bursita trohanteriană

Bursa
trohanteriană

Tractul iliotibial
3. Bursita trohanteriană

Mecanismul de producere al bursitei trohanteriene.


3. Bursita trohanteriană

Simptomatologie și examen obiectiv

• Durere la nivelul la nivelul șolului pe partea laterală.

• Durere la palparea marelui trohanter.

• Teste pozitive: testul Ober.


3. Bursita trohanteriană

Durere la palparea marelui trohanter.


3. Bursita trohanteriană

Tratament

1. Tratament conservativ

1. Faza acută: Evitarea efortului fizic, crioterapie, tratament antialgic

2. Kinetoterapie - (întărirea musculaturii periarticulare,


îmbunătățirea flexibilității articulare și a biomecanicii articulare)

3. Taping

4. Infiltrații

2. Tratament chirurgical, fiind indicat în cazul lipsei răspunsului la


tratamentul conservativ.
Patologia șoldului

4. Coxartroza
4. Coxartroza

Date generale

• Incidență de 88/100.000 de locuitori a coxartrozei


simptomatice.

• Factori de risc: obezitate, traumatism, obezitatea,


hipotonie msuculară, activități fizice intense cu impact
asupra șoldului, displazia congenitală de șold, etc.
4. Coxartroza

Mecanism de producere

• Primară (cea mai frecventă): degenerativă.

• Secundară: necroza aseptică de cap femural,


posttraumatică, administrarea unor medicamente
sistemice (cortizon), diabet zaharat, poliartrita
reumatoidă, etc.
4. Coxartroza

Mecanismul de producere al coxartozei primare.


4. Coxartroza

Simptomatologie și examen obiectiv

• Durere la mobilizare, durere cu caracter mecanic.

• Se poate asocia durerea nocturnă sau la repaus (în caz de sinovită reactivă).

• Limitarea mobilității articulare

• Episoade de blocaj articular sau instabilitate.

• Crepitații osoase

• Mers de tip Trendelenburg.

• Teste pozitive: testul FABER.


4. Coxartroza

Radiografie de bazin evidențiind o coxartroză în partea stângă a imaginii, comparativ cu


un șold normal în partea dreaptă a imaginii.
4. Coxartroza

Modificări radiologice:

1. Pierderea spațiului articular

2. Deformarea capului femural

3. Chiste osoase subcondrale

4. Osteofite

5. Zone de scleroză osoasă


4. Coxartroza

Tratament

1. Tratament conservativ

1. Scădere în greutate, kinetoterapie (întărirea musculaturii periarticulare),


utilizarea bastonului - contralateral.

2. Tratament medicamentos (e.g. antiinflamatoare)

3. Infiltrații cu acid hialuronic sau corticosteroizi

2. Tratament chirurgical, fiind indicat în cazul lipsei răspunsului la tratamentul


conservativ. Este reprezentată de către artroplastia totală de șold, care poate fi:

1. Cimentată -> indicat la pacienții cu un metabolism osos precar.

2. Necimentată -> indicat la pacienții cu un metabolism osos bun.


4. Coxartroza

Artroplastia totală cimentată de șold.


4. Coxartroza

Artroplastia totală necimentată de șold.


4. Coxartroza

Artroplastia totală necimentată de șold.


4. Coxartroza

Importanța abordurilor
4. Coxartroza

Importanța abordurilor

Aborduri chirurgicale diferite duc la leziuni musculare diferite, fapt de


duce la o recuperare diferită.

Abordul lateral - cel mai utilizat - produce leziune mușchiului gluteu mediu.

Abordul anterior - nu produce leziuni musculare.


4. Coxartroza

Tratament

1. Artroplastia totală de șold cimentată este fixată la nivel


osos de către ciment. Metabolismul osos nu influențează
procesul de fixare.

2. Artroplastia totală de șold necimentată este fixată la


nivel osos de către creșterea osoasă în jurul implantului
(osteointegrare). Acest proces necesită un metabolism
osos bun.
4. Coxartroza

Protocol de recuperare

Fizio-kinetoterapia preoperatorie îmbunătățește evoluția


postoperatorie a pacienților în cazul artroplastiilor de șold!!
4. Coxartroza

Protocol de recuperare

1. Artroplastia totală de șold cimentată

• Permite mers cu încărcare imediat postoperator

2. Artroplastia totală de șold necimentată

• Mers fără încărcare timp de 6-8 săptămâni SAU


încărcare imediată postoperator (în funcție de
recomandările postoperatorii ale echipei operatorii)
4. Coxartroza

Precauții - timp de 6-12 săptămâni.

Interzisă flexia șoldului Interzisă încrucișarea Interzisă rotația internă și


peste 90 de grade. picioarelor externă a piciorului
4. Coxartroza

Cea mai frecventă complicație în cazul artroplastiei


totale de șold este luxația (2% în primul an)
Patologia șoldului

5. Necroza aseptică de cap femural


5. Necroza aseptică de cap femural

Date generale

• Este un tip de coxartroză secundară.

• Persoane între 35-50 de ani (de obicei bărbați).

• Afectare bilaterală în 80% din cazuri.


5. Necroza aseptică de cap femural

Mecanism de producere

• Idiopatică - etiologie necunoscută.

• Secundară.
5. Necroza aseptică de cap femural

Cartilajul

Osul subcondral

Zona de
desprindere a
osului
subcondral de
țesutul osos
spongios

Zona de necroză
osoasă
Secțiune a capului femural intraoperator.
5. Necroza aseptică de cap femural

Simptomatologie și examen obiectiv

• Similară cu cea din coxartroză, cu deosebirea unei


evoluții mai rapide spre durere marcată și impotență
funcțională marcată.
5. Necroza aseptică de cap femural

Tratament

1. Tratament conservativ - în vederea pregătirii intervenției chiurgicale

1. Kinetoterapie (întărirea musculaturii periarticulare), utilizarea bastonului -


contralateral.

2. Tratament medicamentos (e.g. antiinflamatoare)

3. Infiltrații cu corticosteroizi

4. Bisfosfonați

2. Tratament chirurgical, este indicat în majoritatea cazurilor.

1. Foraje subcondrale (decompresie) - în stadiile incipiente.

2. Artroplastie totală necimentată de șold (pacienții fiind tineri) - în stadiile


avansate.
5. Necroza aseptică de cap femural

Foraje subcondrale de decompresie.


Patologia șoldului

6. Șoldul în resort
6. Șoldul în resort

Date generale

• Poate fi externă, datorată trecerii tractului iliotibial


peste marele trohanter.

• Poate fi internă (cel mai frecvent), datorată trecerii


tendonului iliopsoas peste structuri precum capul
femural sau marginea iliopectineală proeminentă.

• Poate fi intraarticulară, datorată unor corpi liberi în


articulație sau leziuni ale labrumului.
6. Șoldul în resort

Șoldul în resort cu mecanism extern.


6. Șoldul în resort

Șoldul în resort cu mecanism intern.


6. Șoldul în resort

Șoldul în resort cu mecanism intraarticular.


6. Șoldul în resort

Șoldul în resort cu mecanism extern.


6. Șoldul în resort

“If you can hear it across the room, it’s usually internal
(iliopsoas) snapping, if you can see it from across the
room, its external (ITB) snapping.”
6. Șoldul în resort

Simptomatologie și examen obiectiv

• Senzația de “pocnitură” la nivelul șoldului, pacienții


prezentând discomfort, cu sau fără durere.

• Mecanismul intraarticular poate duce la fenomene de


blocaj.

• Mecanismul intern - senzația de “pocnitură” este


reprodusă prin mișcarea pasivă a șoldului dintr-o
poziție de flexie și rotație externă într-o poziție de
extensie și rotație internă.
6. Șoldul în resort

Simptomatologie și examen obiectiv

• Mecanismul extern - se observă glisarea segmentată


a tractului iliotibial la nivelul marelui trohanter. O
presiune pe marele trohanter în timpul flexiei active a
șoldului previne această glisare segmentată, fapt de
confirmă diagnosticul. Testul Ober poate fi pozitiv
(contractura fasciei lata).
6. Șoldul în resort

Tratament

1. Tratament conservativ

1. Kinetoterapie

• Mecanism intern - întinderea iliopsoasului

• Mecanism extern - întinderea tractului iliotibial

2. Tratament chirurgical, este rar indicat

1. Dezinserția tendonului iliopsoas (mecanism intern)

2. Alungirea tractului iliotibial (mecanism extern)

3. Îndepărtarea corpilor intraarticulari, de preferință artroscopic (mecanism intraarticular)

4. Repararea lezinii de labrum acetabular, de preferință artroscopic (mecanism


intraarticular)
7. Fracturile femurului proximal
(șold)
7. Fracturile femurului proximal (șold)

Anatomie
Capul femural

Colul femural

Marele
trohanter

Micul trohanter
7. Fracturile femurului proximal (șold)

Mecanism de producere

1. Mecanism direct - cădere pe șold.


7. Fracturile femurului proximal (șold)

Simptomatologie și examen obiectiv

Simptomatologie: durere, impotență funcțională totală la nivelul șoldului.

Examen obiectiv:

• Scurtarea membrului (se verifică prin compararea nivelului maleolelor interne)

• Rotație externă

• Adducție

• Nu avem semne de certitudine ale fracturii (CINEMA), cu excepția crepitațiilor


osoase la persoanele cu țesut muscular și adipos slab reprezentat.
7. Fracturile femurului proximal (șold)

Simptomatologie și examen obiectiv


7. Fracturile femurului proximal (șold)

Clasificare

• Fracturile femurului proximal

– Fracturi ale capului femural

– Fracturi ale colului femural

– Fracturi trohanteriene

– Fracturi subtrohanteriene
7.1. Fracturile colului femural
7.1. Fracturile colului femural

Clasificarea Garden a fracturilor de col


femural

• Garden I - fracturi incomplete

• Garden II - fracturi complete fără deplasare

• Garden III - fracturi complete cu deplasare parțială

• Garden IV - fracturi complete cu deplasare completă

Acest slide nu este pentru examen!


7.1. Fracturile colului femural

Clasificarea Garden

Acest slide nu este pentru examen!


7.1. Fracturile colului femural

Vascularizația capului femural


7.1. Fracturile colului femural

Vascularizația capului femural este compromisă în cazul fracturilor de col


femural cu deplasare -> necroza capului femural.
7.1. Fracturile colului femural

Tratament

• Tratament ortopedic (doar în cazul pacienților inoperabili):


tratament antialgic, repaus 4-5 zile, urmat de mobilizare cu cadrul de
mers. Va rezulta o consolidare vicioasă.

• Tratamentul chirurgical:

1. Garden I și II: Osteosinteză cu șuruburi

2. Garden III și IV: Artroplastie de șold (parțială sau totală - în


funcție de starea generală a pacientului). Excepție: fractură
Garden III la pacient tânăr - se poate tenta osteosinteza.
7.1. Fracturile colului femural

Tratament

Osteosinteză Artroplastie
(Cu excepția amintită
anterior)
Acest slide nu este pentru examen!
7.1. Fracturile colului femural

Tratament

Osteosinteza fracturilor de col femural cu 3 șuruburi independente.


7.1. Fracturile colului femural

Tratament

Artroplastie totală Artroplastie totală


Artroplastie parțială de șold
necimentată de șold cimentată de șold
7.1. Fracturile colului femural

Tratament

• Artroplastia parțială - pacienți tarați, cu comorbidități asociate, la


care riscul unei intervenții prelungite și cu pierdere mare de sânge
este crescut.

• Artroplastie totală cimentată - pacienți în stare generală relativ


bună, cu un metabolism osos deficitar (osteoporoză, pacienți
vârstnici)

• Artroplastia totală necimentată - pacienți în stare generală relativ


bună, cu un metabolism osos bun (pacienți tineri, activi)
7.2. Fracturile trohanteriene
7.2. Fracturile trohanteriene

Clasificarea fracturilor trohanteriene

• Fracturi trohanteriene fără detașarea micului trohanter

• Tratament: sistem DHS

• Fracturi trohanteriene cu detașarea micului trohanter

• Tratament: tijă centromedulară tip Gamma (aceasta


oferă un montaj mai stabil comparativ cu sistemul DHS,
permițând totodată o încărcare mai rapidă a membrului).
7.2. Fracturile trohanteriene

Micul trohanter - important în stabilitate


7.2. Fracturile trohanteriene

Examinarea radiologică - de primă intenție

Fractură pertrohanteriană stabilă. Fractură pertrohanteriană instabilă.


7.2. Fracturile trohanteriene

Tratament chirurgical

Sistem DHS. Tijă centromedulară tip Gamma.


Rata de deces la pacienții cu fracturi de
șold este de 25-40% în primul an de la
traumatism!!!
Complicații care pot fi influențate de kinetoterapie

Locale tardive Generale

Redoare articulară Tromboza venoasă profundă

Hipotonie musculară Embolia pulmonară

Cicatrice hipertrofică Bronhopneumonie

Consolidare vicioasă Tulburări urinare

Tulburări de tranzit gastrointestinal

Escare de decubit

Depresia

Decompensarea comorbiditatilor
Elemente cheie în
diagnosticul diferențial
Explorări
Diagnostic Simptomatologie Istoric Examen obiectiv
adiționale

Mobilizare dureroasă, Radiografie


Durere profundă, la Traumatisme, sporturi durere la palparea IRM
Fractură de col încărcare de anduranță marelui trohanter. CT
Scurtare și rotație Scintigrafie osoasă
externă.

Sindromul de Durere profundă, Radiografie


Durere la intrarea sau
conflict femuro- durere la mobilizare
ieșirea din mașină
FABER, FADIR CT
maximală IRM
acetabular

Durere cronică sau


Simptome mecanice,
Leziuni labrum acutizată, de obicei la FABER, FADIR, IRM
luxație în
acetabular încărcare / mobilizare Mers antalgic Artro-IRM
antecedente
maximală

Legg-Calve- Durere profundă, la Sex masculin, vârstă Mers antalgic, mobilitate


Radiografie
Perthes încărcare 2-12 ani limitată

Corpi liberi Simptome mecanice


Durere profundă, Mobilitate limitată, Radiografie
sau luxație în
intraarticulari blocaj articular FABER, FADIR. IRM
antecedente,
Explorări
Diagnostic Simptomatologie Istoric Examen obiectiv
adiționale

Durere profundă la
Vârsta peste 50 de Rotație internă și flexie
Coxartroză mers, limitarea
ani scăzute. FABER
Radiografie
mișcărilor

Lupus, HIV, CS,


Necroză aseptică Durere profundă, fumător, siclemie, Durere la mobilizare, cu Radiografie
durere la încărcare traumatism în limitarea acestora IRM
de cap femural antecedente. Vârstă
între 30-50 ani.

Mers antalgic, membrul


Durere profundă, la
Epifizioliză încărcare
11-14 ani, obezitate în rotație externă, durere Radiografie
la rotația internă

Febră, copii (3-8 ani),


Durere severă la vârstnici (peste 80 de Pacientul se opune IRM
Artrită septică încărcare și la ani), DZ, PR, examinării din cauza Recoltare lichid
mobilizare intervenție durerii intense intraarticular
chirurgicală

Durere severă la Copii între 3 și 8 ani, Durere la mobilitatea


Sinovită încărcare febră maximală
IRM
Explorări
Diagnostic Simptomatologie Istoric Examen obiectiv
adiționale

Durere intensă la Antecedente de gută,


Durere intensă la Radiografie
Condrocalcinoza mers, refuză hiperparatiroidism, de
manevrele de mobilizare IRM
încărcarea obicei poliarticulară

Durere mecanică
Leziuni ale profundă, Durere la rotație internă
Traumatism (abducție Artro-IRM
ligamentului instabilitate, forțată, rotații extreme)
și externă,
IRM
fenomene de blocaj Amplitudine diminuată.
rotund
articular

Laxitate Sindrom Ehler-Danlos


Instabilitate la Instabilitate la rotație Artro-IRM
sau Marfan,
capsulară mișcările de rotație externă IRM
traumatisme

Durere nocturnă, FABER sau FADIR


Antecedente Radiografie
durere accentuată sau pozitive, durere la
Tumori nu de activitate - în
oncologice, pierdere
compresiune marelui
CT
în greutate IRM
funcție de etiologie trohanter

Durere de tip
Poliartrita inflamator, redoare Limitarea mobilității, Serologie
Perioade de activitate
articulară, mai multe FABER pozitiv, Radiologie
reumatoidă și de remisiune.
articulații implicate. contractură în flexie
Simptome generale.
Explorări
Diagnostic Simptomatologie Istoric Examen obiectiv
adiționale

Durere profundă,
Traumatisme,
mecanică, la încărcare, FABER sau FADIR
Leziuni condrale accentuată de
sindrom de conflict
pozitiv
IRM
femuro-acetabular
activitatea fizică
Vă mulțumesc!