MARTLENA circA BocDAx,+ vinGoLICI

ELEMENTE DE
BIOCHIMIE CLINICA
Editie
, revizuiti

EDITURA uNrvunsrran [,cARoL DAvILA'

BUCURE$TI 201s
 CT]PRINS

cAP.7. NOTIUN| TNTRODUCTwE DE BtOCHtMtE CLINICA

CARACTERISTICILE TESTELOR DE LABORATOR L

APLTCATTE CLTNTCA 6

GRITE- CARACTERISTICITE TESTETOR DE IABORATOR 7

CAP.z. ENZI MOLOG I E CLI N ICA

AMII-AZA 10

11

FOSFATAZA ACIDA 11

ANTTGENUt SPECIFTC PROSTAT|C (pSA) 12

FOSFATAZA ALCALTNA L2

TRANSAMINAZETE L4

TACTAT DEHIDROGENAZA 18

CREATINFOSFOKINAZA 22

Y-GruTAM I LTRANSPEPTT DAZA 26

LEUCTNAMI NOPEPTT DAZA (LAP) 27

5',- NUCLEOTTDAZA (s',-NT) 27

oRN TTTNCARBAM r LTRANSFE RAZA (OCT) 28

COLINESTERAZA SERICA 28

cAz cLlNtc 29

GRILE 31

CAP.3. DISLIPIDEMIILE 34
VALORI TIPIOE PLASMATICE 34

VALORI NORMATE LIPIDE LA COPII SI ADOLESCENTI 35

TRATAMENTUL DISTI PI DEM IITOR 38

HIPERTRIGLICERIDEMIA 40
DIST!PIDEMIILE SECUNDARE 43
DISLIPIDEMIA IA COPII 43

TNTREBART $r RASPUNSURI M
CAP. 4, I N D ICATORI BIOCH I M I CI IN BO LI LE CARDI OVASCU |,'/.RE 48
AZO'
SINDROMUL CORONARIAN ACUT 48
SIND
MARKERT SANGVINT UTTLIZATI PENTRU DETECTAREA 9r CUANTT FICAREA
INSU
SI NDROAMELOR CORONARIENE ACUTE 50
1. TROPONINELE I (cTnl) 9i T (cTnT) 50 PIERI
2. MIOGLOBINA 51
INSU
3.CREATINKINAZA 51
4. BIOMARKERT DE VilTOR PENTRU DETECTAREA TSCHEMTEI Sl PENTRU STRATIFICAREA cAz (
RISCULUIiTT SIUOROVIUL CORONARIAN ACUT 53
GRITE
MARKERT Ar INFLAMATTEI CU VATOARE PREDTCTTVA PENTRU EVENTMEMENTETE
CAP,6,
_53
DEFIN
PRINCIPATII FACTORI DE RISC PENTRU BOLILE CARDIOVASCUTARE 53

ALT| FACTORT DE R|SC CARDTOVASCUTAR 54 MECA

1. INHIBITORUL 1 al ACTIVATORULUI PIASMINOGENULUI (PAl-1) .55 ACIDC
2. FOSFOLIPAZA A2 LIPOPROTEIN ASOCIATA (PLA, lipoprotein asociat5) .57 >A(
3. PROTETNA C REACTTVA (PCR) .57 >A(
4. HOMOCISTEINA .57
s. LIPOPROTEINA a [Lp(a)] .50 AICAL
6. ACIDUL URIC .60 >AL
7. UAE (Raportul dintre albumin6 urinard 9i creatinind urinari) 61 >AL

lNrRegARr coMENTATE 62 CLASIF

COMPI
GRILE 55
DIAGN
cAz clrNrc 67
MIXTE
CAP.s,INDICATORI BIOCHIMICIiN BOLILE RENALE 69 RAsPU
FUNCTIrE RINTCHILOR 69 SIMPLI

TESTE PENTRU TNVESTTGAREA FUNCTTEI GLOMERUIARE 75 CAZUR

>CREATININA SERICA 75
>CLEARANCE-UL CREATININEI 77
cAP.7. I
> CLEAMNCE-UL INULINEI 78 NECESI
> UREE .78 >RA'
> RAPORTUL UREE SERICA/CREATININA SERICA (US/CS) .79 >VAI
> MED|A CLEARANCE-URtLOR UREET $r CREAT|NTNET .80 >AC
> METODE RADIOIZOTOPICE .80 >MC
> CISTATIN C .80
> p2-MTcRoGLOBULTNA SERTCA
DIETA Z
_82
>CE'
TESTE PENTRU INVESTIGAREA FUNCTIEI TUBULARE 82 >CT.'
TND|CATORI GLOBALI Ar FUNCTTET RENALE 83 VARIA-
>ANALIZA URlNll (veziTABEL 5.6,). 83 >ALII
> PROTEINURIE 83 BENEF
 AZOTEMIE VERSUS UREMIE 85
SINDROMUL NEFRITIC VERSUS SINDROMUL NEFROTIC 85
tNsuFrcrENTA RENATA CRONTCA 86
PIERDER! REVERS|BTTE AtE FUNCT|ET RENATE 86
rNsuF|CIENTA RENALA ACUTA (rRA) 86
cAz cltNtc 87
GRILE- TNDICATORI BIOCHTMICIiN BOLITE RENALE 91

CAP, 6. ECH I L' B RU L ACI DO.BAZI C 95

DEFTNTTTE 95

MECANISMETE COMPENSATORII 95

ACIDOZETE 98
> ACIDOZELE RESPIRATORII .98
>ACIDOZELE METABOLICE 99

ALCALOZETE 100
> ALCALOZA RESPIRATORIE 101
>ALCALOZA METABOLICA 101

crAsrFrcAREA TULBURARTLOR ACrDO-BAZICE iN FUNCTTE DE GRADUL DE

COMPENSARE LO2

DIAGNOSTICUT DE LABORATOR At DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE SIMPTE SAU

MIXTE 103

RAspu Nsu Rr LE coM pENsAToRr r,,DE AgrEprAT" iN ru Lgu nARt LE Act Do-BAztcE
SIMPLE 103

CAZURICL!NICE 105

cAP.7. ASPECTE BtOCHtMtCE ALE NUTRtTtEt 709

-
NECESARUL NUTRITIV ZILNIC AL ORGANISMULUI 109
> RATA METABOLTSMULUT BAZAL (RMB) 109
>vALoAREA erueRe ertcA A ALTMENTELoR 109
> ACTIVITATEA SI NECESARUL ENERGETIC 109
> lvtootrtcARr ALE GREUTATU coRpoRALE 110

DIETA Zrr.ttICA eCXtrJ gnarA. 110

>cE TREBUTE sA wAr.lcAvr 110
>cArEVA DATE DESPRE Acrzil GRAS| DrN ALTMENTATTE LLL

VARIA 111
>ALTMENTATTA NOU NASCUTULUT 5r SUGARULUT- COMPONENTELE St EFECTELE
BENEFICE AtE LAPTELUI MATERN 111
 AZOTEMIE VERSUS UREMIE 85

SINDROMUL NEFRITIC VERSUS SINDROMUL NEFROTIC 85

rNsuFrcrENTA RENATA CRON rCA 86

)
PIERDERt REVERSTBTLE ALE FUNCTIEt RENALE 86
0
1 rNsuFtqENTA RENALA ACUTA (rRA) 85
r1
cAz cuNtc 87
;3 GRILE. INDICATOR! BIOCHIMICI iN BOLTLE RENALE 91

CAP.6. ECH I LI BRU L ACI DO-BAZI C 95

t,
DEFTNtTtE 95
53
MECANISMELE COMPENSATORII 95
.54
_56 ACIDOZELE 98
_57 > ACIDOZELE RESPIRATORI I 98
_57 >ACIDOZELE METABOTICE
_57 ALCALOZELE 100
_50 >ALCALOZA RESPIRATORIE 1.01
_60 >ALcALozA MrtRsor-rcA
_6t
cLAsrFrcARrR ruLgunARrLoR AcrDo-BAzrce iru FUNCflE DE GRADUL DE
_62 COMPENSARE toz
_55 DIAGNOSTICUL DE LABORATOR At DEZECHILIBRETOR ACIDO.BAZICE SIMPLE SAU
_57 MtxrE 103

_69 RAspu rusu nr LE coM pE NsAToRr r,,DE AgrEprAT" ilu tu tguRAnt I-e Rct oo-BAzrcE
SIMPTE 103

-69 CAZURICLINICE 105

-75 cAP,7. ASqECTE BtOCHtMtCE ALE NUTRtTtEt 709

-75 NECESARUL NUTRITIV ZITNIC AT ORGANISMULUI 109
-77
-_78
__J8 > RATA METABOLTSMULUT BAZAL (RMB) .109
> VALOAREA ENERG ETICA A ALIMENTELOR .109
> ACTTVTTATEA Sl NECESARU L ENERGETTC 109
.-80
-79
--80
> MODIFICARI ALE GREUTATII CORPORALE 110

DIETA ZItNrcA ECHITIBRATA. 110

--82 >cE TREBUTE sA ruAmcAur 110
-80 >cArrvR DATE DESeRE Acrzr GRA$r DrN ALTMENTATTE. 111

--8283 VARIA Ltt

83 >ALtMENTATTA Nou ruAscututut $t SUGARULUT - coMpoNENTELE Sr EFECTELE
83 BENEFICE ALE LAPTELUI MATERN LLL
 > MECANTSMUL POTENTTAL CARCTNOGEN AL CONSUMULUT CRESCUT DE CARNE Sl
GRASIMI 1!2
> MECANISMUL POTENTIAL ANTICARCINOGEN AL FIBRELOR ALIMENTARE 112
> EFECTELE BENEFICE ALE LEGUMELOR SI FRUCTELOR DIN DIETA 113
>EFECTELE BENEFTCE ALE CONSUMULUT DE CEATVERDE StCEA| NEGRU_113
DATE GENERALE DESPRE ANTIOXIDANTI LL4

CONTRA.ARGUMENTE 115

SU PLI MENTELE ALIM ENTARE 115

AUMENTE FUNCT|ONATE 116

ETANOTUL- EFECTE NOCIVE 9! BENEFICE LL7

M ETABOLISMUL ALCOOLUTU I 717
INTOX|CATIA ACUTA ETANOLTCA llS
ABUZUL CRONIC DE ALCOOL 118
EFECTELE BENEFICE ALE ALCOOLULUI (doar cantitStile moderate) 118

DIETAiN DIVERSE BOLI 119

BOLTLE CARDTOVASCULARE 5t DTETA 119
IMUNITATEA SI DIETA t20
I
iMeArRANrnEA Sr DIETA 120
osTEoPoRozA sr DIETA 120 CA
SAREA $l DIET, 720
ZA
BOLILE INFLAMATORII SI DIETA L20
cANCERUL 5r DIETA t20 I
RECOMANDARI ALIMENTARE iN DIVERSE BOLI Lzt
I
NUTRITIA ENTERATA 9I NUTRITIA PARENTERALA Lzt
I
NUTRTTTA ENTERAG t22
NUTRITIA PARENTERALA 122
AVANTAJE NUTRTTTE eNrgRRI-A rnlA Or CEA PARENTERALA 122

GRILE 123
cAz clrNlc L24

CAP, 8. PROTEINELE PLASMATICE 126

sr NTEZA Sr RE PART|TTA PROTE r N EIOR PIASMATICE. L26

ROIUt PROTEI NELOR PLASMATICE L26

CLEARACE-UL PROTEIN EIOR PIASMATICE L26

CONCENTRATIA TOTALA A PROTEINELOR PLASMATICE t26

> MODtFtCART ALE CONCENTRATTET PROTETNELOR SER|CE. L26
> CLASIFICAREA PROTEINELOR PLASMATICE. t27 c
INTERPRETAREA MODIFICARITOR PATOLOGICE ALE ELECTROFOREGRAMEI L27 c
 > DtspozrTrA NoRMALA A BENZTLOR DE ELECTROFOREZA, DAR CU MODtFtCARt ALE

Itz TNTENSTTATil RELATTVE t27

ttz > BENZr CU DTSpOZTTtE ANORMALA -GAMOPATilLE MONOCLONALE (PARAPROTET-
113 NEMrE)
113 >BENZI CARE CORESPUND UNOR PROTEINE SERTCE PREZENTE rN CONCENTRATil
ANORMAL DE MAR| FATA DE CONDTTilLE F|ZIOLOGtCE. 130
114
DESCRIERI SU PLIMENTARE ALE PROTEINELOR PLASMATICE 131
115 > PROTEINA C REACTIVA 131

115 >ALBUMINA 131

>GLTCOPROTETNA AC|DA (ORSOMUCOTDUL) 131
.116 )crr ANTITRIPSINA 131
)cTFETOPROTEINA t32
.Ll7 >HAPTOGLOBINA l32
_717
_118
>CERULOPLASMINA l32
>MACROGLOBULINA .132
_118
>TRANSFERINA. 132
_118 >MICROGLOBULINA 133
_ 119
iNrnrsAnr 133
_L19
_120 cAz cUNtc 134
_720
_120 cAp.g. RE,/.TTA OBEZtTATtt CU STNDROMUL METABOL'C St DTABETUL
_120 ZAHARAT 135
_720 ADTPOCTTOKTNELE (ADTPONECTTNA Sr LEPTTNA) 135
_L20
_Lzt DEFTNTT|A OBEZIATil 136

_tzl RELATTA OBEZlTAilrCU INFLAMATTA $t REZTSTENTA tA TNSUTTNA Ltl

_L22 >STATUSUL INFLAMATOR CRONIC $I OBEZITATEA L37
_122 >STRESUL OXtDAT|V 5t OBEZTTATEA 139
_t22 > RELATTA Dt NTRE OBEZITATE Sr STNDROM U L M ETABOLTC t40
_L2? STNDROMUL METABOLIC L4t
>SCURT ISTORIC t41
_L24 > DEFTNTTA STNDROMULUT METABOLTC. t4L
_126 >ALTE MODIFICARI PREZENTE ?ITI SOIV METABOLIC 142
> PATOGENEZA SIN DROMU LUI METABOLIC L42
_t26 > TRATAMENTUL SINDROMULUI METABOLIC L43

_L26 MODIFICARI BIOCHIMICE iN DIABETUT ZAHARAT 143

> \44
_L26 >
H I PE RG

MECANISM UL
LICEM IA SI COM PLICATI I LE M ICROVASCU LARE
U NIFICATOR t45
_L26 > H I PERGLICEM IA 5I COM PLICATII LE MACROVASCU LARE 146
_L26 OBEZITATEA tA COPII 148
_127
at _t2l cAzuRlcltNrcE. 157
CAP.\O. ANALIA LICHIDELOR BIOLOGICE 760
ANALIZA LICHIDULUI SINOVIAL 160
CA]
ANAUZA LTCHIDEIOR PERTTONEALE 5r PTEURALE 153
>S
ANALIZA TICHIDULUI CEFATO.RAHIDIAN 165

CAP. 7 7. I N D I CATO RI BI OCH I M I CI TN BO LI LE F I CAT U LU I 766

FUNCTilLE FTCATULU! 166

TESTE DE I-ABORATOR PENTRU TNVESTTGAREA FUNCIilLOR FICATULUT_ 170

INDICATORI DE NECROZA 77L .ci
INDICATORI DE COLESTAZA .772 asim
INDTCATORT At FUNCTtEt EXCRETORil t74
INDICATORI DE SEVERITATE .178
INDICATORI IMUNOLOGICI .179
INDICATORI/MARKERI TUMORALI 180

FTCATUL $r ALCOOLTSMUL 181

)Ca
HEPATITA AUTOIMUNA 184 Testel
HEPATTTA INDUSA MEDTCAMENTOS 184
Un rel
BOLILE HEPATICE DE DEPOZIT 185
>HEMOCROMATOZA 185
> BOALA WTLSON (DEGENERESCENTA HEPATOLENTTCULARA) 186 Uote:

cAz cuNtc 186

GRITE 189 . Seu

cAP.72. FICATUL GRAS NONALCOOLTC (NAFLD, NON-ALCOHOLTC FATTY LTVER Sensil
Specl
DtSEASE) 197
CARACTERISTICI 191 Un te

iNrneeARr coMENTATE 193 O sen

rezult
CONCLUZIE 193 AmIi
GRILE 194 numft
aib5 I

BIBLIOGRAFIE 195 difere

Une
noIIDi

orye
teste :

Tabel
realt
poziri
reaft
 CAP.I. NOTIUNI INTRODUCTTIIE DE BIOCIIIMIE CLINICA

CARACTERISTICILE TESTELOR DE LABORATOR

)Scopurile testelor de laborator sunt:
1) screeningul unei boli la pacienti asimptomatici gi simptomatici
2) diagnosticul unei boli
3) monitorizarea unei boli sau a rdspunsului la tratament (ex. Hb glicozilatd in cazul
diabeticilor, num5rul de reticulocite in cazul celor cu aneme feriprivl sub
tratament cu fier).

' CAnd se justificl folosirea unui test de laborator pentru screening la pacien{ii
asimptomatici?
1) test accesibil din punct de vedere al costului qi ugor derea\izat
2) prevalenti mdriti a bolii
3) mortalitate m6riti a bolii dacl este netratat[
4) detectarea precoce a bolii
5) tratament eficient disponibil
)Caraeteristicile operative ale testelor de laborator
Testele de laborator pot fi pozitive (anormale) sau negative (normale).

Un test pozitiv poate fi adev[rat pozitiv (AP) sau fals pozitiv (FP):
a) este adevirat pozitiv dac[ subiectul are boala
b) este fals pozitv daci subiectul nu are boala.
Un test negativ poate fi adevlrat negativ (AN) sau fals negativ (FN):
c) este adevirat negativ daci subiectul nu are boala
d) este fals negativ dacd subiectul are boala.

. Sensibilitatea gi specilicitate unui test de laborator

Sensibilitatea unui test de laborator reprezinti procentul de bolnavi care au testul pozitiv.
Specificitatea unui test de laborator reprezinti procentul de sbnitogi care au testul negativ.

Un test de laborator trebuie sd aibd o sensibilitate qi o specificitate c6t mai mare.

O sensibilitate mare a unui test de laborator ne indicl faptul ci exist[ o probabilitate redusd de
rezultate fals negative FN (risc redus ca subiectul sd fie bolnav iar testul sI fie normal).
Analizdnd Tabelul nr.I.l., se poate observa cd mdrimea sensibilitalii unui test este dati de
numdrul de rezultate fals negative. Sensibilitate 100% inseamnd cI nu existl bolnav care s6
aib[ testul negativ (daci testul e negativ, pacientul e sigur sdndtos, deci testul ajutl la
diferenlierea rezultatelor negative).
Un test cu sensibilitate mqre ne ajutd sd excludem boala (dacd, pacientul are testul negativ sau
normal).

O specificitate mare a unui test de laborator ne indic6 faptul ci existi o probabilitate redusl de
teste fals pozitive (risc redus ca subiectul sI fie s[n5tos, iar testul s[ fie anormal). Analizdnd
Tabelul nr.1.1, se poate observa ci mirimea specificit[1ii unui test este dati de num5rul de
rezultate fals pozitive. Specificiate 100% inseamn[ ci nu exist[ sln6tos care sI aibl testul
pozitiv (dacd testul e pozitiv, pacientul e sigur bolnav, deci testul ne ajutl la diferenlierea
rezultatelor pozitive). Un test cu speciJicitote mare ne ajutd sd confirmdm boala.
I
 TABEL NR.1.l Calculul sensibilitdlii 9i specificitdlii unui test de laborator

Test pozitiv Test negativ

(T+) rrn T0TAL

Bolnav AP EN
(E+) a b n1

FP A}I
Contol c d
(Bt
TOTAL ml m0 N

*t'T* . \'aI
SENSIBILmATE: --ia * b. x 100 : 'o'1"' * 100
ru" total bv

d m. control cn T-
SPEC:IFICMAIE x lOO : x 100
c* d ru. total couh'ol

Un test screening trebuie sI aibi o sensibilitate cdt mai mare (ex. Testul seric ANA- anticolpii
antinucleari- are o sensibilitate 100% gi o specificitate 80% pentru LES- deci este un test bun
pentru screeningul LES) .

Un test diagnostic trebui sd albd o specificitate cdt mai mare (ex. Testul seric anti-ADNdc sau
anticorpi anti-ADN dublu catenar are o sensibilitate de 98% li o specificitate de 100%- deci
este un test bun pentru diagnosticul LES)

Valoare
. Precizia gi acuratetea unui test de laborator Valoare
Precizia unui test se stabilegte prin repetarea testului de un anumit numdr de ori pe aceeagi
probl biologic5. Dacd rezultatele sunt foarte diferite, testuleste considerat imprecis. Prevaler
Cel mai bun indicator al preciziei testului este deviafia standard DS.
Cel mai frecvent laboratoarele folosesc 2 DS de Ia media unui test atunci cdnd stabilesc
intervalul de referinld al testalul
Prevalen
lntr-o distribulie normal5 gaussiani: afecteazi
- 1 DS corespunde la68% din popula{ia normalE
- 2 DS corespund la95% din populalia normal[ Deci. pr,
- 3 DS corespund la99.7Vo din populalia normalI crescut6
clinic po
Acuratelea testului reflecti gradul in care testul reflect[ valoarea real5. sc6zuti (,
 r_ellr'!8'21tJ

. Valorile predictive ale rezultatelor pozitive $i negatiye

Testpozitiv Test uegativ

rI+) tT-) ToT6tr

Bolnav AP FN
(B+) a b n1

FP A}I
Conhol c d
@,
)rpii
TOTAL m1 m0 N
bun

a d
: sau YPP =-x100
a* c
\?N=-x100
b +d
deci

Valoarea predictivf, pozitive (VPP) - Vo de bolnavi din totalul testelor pozitive

Valoarea predictiv5 negativl (VPN)- % de slnltogi din totalul testelor negative

)ea$1
Prevalenta bolii reprezint[ procentul (%) de bolnavi din populatia totall.

PV= a+b/a+b+c+d
ilesc
Prevalen[a nu afecteazd sensibilitatea sau specificitatea unui test de laborator, in schimb
afecteazd VPP 9i VPN.

Deci, prevalenta impacteaz[ interpretarea corect6 a testelor! Dac[ o boal5 are o prevalente
crescut5 (ex. cancerul cavititii bucale intr-o clinic[ de ORL), atunci gi VPP (ex. pt examenul
clinic pozitiv al cavitilii bucale) va fi mai mare, fil schimb dac[ o boal[ are o prevalen]I
scdzut[ (cancerul caviti{ii bucale in populatia general6), atunci VPP va fi mai mic6.
DacI insd un test are o specificitate de 100%, atunci VPP va fi 100% indiferent de prevalenp.
De asemenea, dacd un test are o sensibilitate de 100%, atunci VPN vafr 100o/o, indiferent de
prevalenja bolii.
) Rezultatele testelor: varia(ii, erori, interferen{e

NICI LIN TEST NU ESTE PERFECT

Variabilele care influenleazd rez;ultatele testelor pot fi:
A. pre-analitice
B. analitice
C. post-analitice
A. Variabilele pre-analitice sunt de doul feluri:
1) Factori care lin de pacient
l.L intra-individuali
. Dietd- ex. pacientul alcoolic va avea valori crescute ale cyt
P450 hepatic care determin6 o metabolizare acceleratd a
medicamentelor, in consecin{5 va avea concentralii serice mai
scizute ale acestora
. Fumat- leucocitozi cu neutrofilie absoluti, acidozd respiratorie
. Exerciliul fizic- ex. cregterea creatinkinazei MM, dacd existl
transpiratii profuze, pierderi de minerale prin transpiralie sau
sclderea volumului plasmatic Ai concentrarea unor compugi
plasmatici
. Medicamente
. Patternul somnului
. Pozilia pacientului tn momentul recoltdrii- clinostatismul
reduce volumul total de sdnge cu aproximativ 700 ml;
consecutiv put6nd s[ apard scdderi cu 5-l5Vo ale
concentraliilor urmitorilor compugi: proteine totale, albumini,
lipide, fier, calciu, enzime B. \,at
. Momentul recoltdrii probei biologice
. Timpul de aplicare al garoului- dacd este prelungit, apare o
stazl venoas[ cu cregterea presiunii hidrostatice intravenoase
ciire are drept efect exlravazarea moleculelor mici (ioni ex.
potasiu, ap6) cu diluarea lor consecutivl qi concentrarea
moleculelor mari (proteine, colesterol, bilirubind, fier, etc)
iduali
I .2. I nt e r - indiv
. vdrsta
Nou-nlscutii- au ffb mai mare (16 g/dD decdt copiii de 2-3luni (11
g/dl) datorit6 HbF prezente la nn qi fenomenului de hemolizd fiziologic5 de
la copilul mic in vederea inlocuirii IIbF cu HbA (acest proces conduce la
sclderea [Ib cu minim 5 g/dl in primele 3 luni)
Copiii au valori mai mari decit la adult pentru fosfataza alcalind !. i-:
(osteoblaste active in cadrul remodeldrii osoase specifice vArstei) qi
fosfatemie (ca urmare a activitilii cresgute a fosfatazei alcaline; 3.6-5.6
mg/dl versus 3.0-4.5 mg/dl). in ceea ce privegte IIb, copiii au valori mai mici
decdt la adult, deoarece au valori crescute ale 2,3-difosfogliceratului
eritrocitar (ca efect al hiperfosfatemiei), care reduce afinitatea Hb pentru
oxigen. Oxigenul se elibereazl in cantitate mai mare citre {esuturi qi astfel
determin[ o sc6dere a necesarului de eritropoetind.
4
 Bdtrdnii au valori mai mici ale ratei de filtare glomerulard (GFR), o
toleranfl scdztttd la testul de inclrcare cu glucoz[ (adipozitatea crescut[ are
un efect de down-regulation a numSrului de receptori insulinici din celulel
adipoase), o activitate crescutd a fosfatazei alcaline (datorit[ form6rii
osteofitelor ca reaclie la osteoartrita specificl vdrstei)
. sex
Birbatii au valori mai mari ale Hb datoriti testosteronului care
stimuleaz[ eritropoeza gi absentei pierderilor periodice de sdnge asociate
ciclului menstrual.
. sarcina (volumul plasmatic Ai numlr de eritrocite crescute, GFR gi
Cl renal crescute, uree sc5zuti, creatinin5 scdzut5)
. rasd
. genotip/fenotip
2) Factori care lin de colectarea Si pregdlirea probelor pentru analizd
' Tipul de vacutainer folosit pentru recohare (ex. hemoliza determinl
revirsarea continutului intraeritrocitar in sdnge gi survine un ugor efect
de dilufie a unor compugi, sau cregtere semnificativ[ a altora ex. potasiu,
magneziu, fosfali; deasemenea IIb eliberat[ in ser poate sI dea
interferente la dozarea altor compugi prin metoda colorimetricd, astfel
ap6rdnd valori fals crescute; hemoliza mai determin6 valori fals crescute
ale LDH seric Ai ale sideremiei -fieruIprovenit din Hb)
. Etichetare corectd a vacutainerului (una dintre erorile cele mia
commune este identificarea gregiti a probei biologice relativ la pacient)
. Transport
. Expunere la UV
. Timp scurs inainte de separarea celulelor
. Timp de centrifugare
. Condilii de depozitare

B. Variabilele analitice surft:

, Turbiditatea serului sau plasmei ( datorati hipertrigliceridemiei
postprandiale, poate afecta testele colorimetrice)
' Hipoalbuminemie ( albumina este transportor al multor medicamente,
hormoni liposolubili, calcliu gi magneziu; sc[derea albuminemiei scade
gi valoarea sericl totald a acestor compugi, ex. calciul seric total scdzut)
' Hiperlipemia Si hiperproteinemra (pot avea un efect de dilulie, deoarece
datoritl mirimii moleculelor dislocl apa, ex. valori fals scizute ale Na)
' Erori intdmpldtoare (ex. laboranta a gregit reactivul la realizarea unui
test deoarece a fost intreruptl de o situalie de urgenlE)
' Erori sistemqtice (ex. controlul cahtedi deficitar in laboratorul de
biochimie)

C. Variabilele post-analitice sunt:

' Erori de transcriere (ex. inffoducerea gregitd a datelor in calculator,
calcul gregit al datelor brute)
. Rezultate raportqte la un pacient greSit
. Interpretarea greSitd q rezultatelor de cdtre clinician
APLICATIE CLINICA GRIL
O echipi de cercetitori gi-au propus sI evalueze sensibilitatea qi specificitatea a doui teste noi CONfl
Tl gi T2 pentru detectarea microalbuminuriei in screening-ul nefropatiei diabetice pacien{ii cu f .inu-
diabet zaharat (DZ) tip l, comparativ cu dozarea cantitativ[ a microalbuminuriei prin metoda pentn-l
mai veche imunoturbidimetricl (ITM). Metoda imunoturbidimetrica (ITM) este laborioasd si subiec
necesiti dotare corespunzdtoare, fiind astfel de dorit inlocuirea ei cu o metodd mai simpl5, cum confor
sunt testele Tl qi T2. rezulm
Au fost luate in studiu doui grupuri de pacienti: grupul I (100 diabetici cu nefropatie diabetic[)
gi grupul II (100 diabetici frrI nefropatie diabetic[). in cazul testului Tl au fost urmf,toarele
rezlltate: grupul I (99 de diabetici cu nefropatie au avut testul pozitv, I pacient a avut testul
negativ), flrput II (97 de diabetici fdr[ nefropatie au avut testul negativ, 3 au avut testul
pozitiv). In cazul testului T2 au fot urmltoarele rezultate: grupul I (93 de diabetici cu
nefropatie au avut testul pozitiv, 7 pacienli au avut testul negativ), grupul II (98 de diabetici
f6rd nefropatie au avut testul negativ, 2 au avut testul pozitiv). Calculali sensibilitatea,
specificitatea, valoarea predictiva pozitiva (VPP) si valoarea predictiva negativa (VPN) ale T1
9i T2. Discutali care test este mai util pentru screeningul nefropatiei diabetice.
Urmdto
REspuns A.
B.
Testul T1 Testul T2 C.
D.
Testpozitiv Testnegatil'
pozitil'
Test Test resratiY E.
(T+i ff-) G+) ff-)
r-\l Cn 2. Urr
uefrcpatie A.
nefi'opatie a=99 b=r (B+)
a:9-1 b=:
(B+) B.
Farir C.
Far a
c=f d=91 ueiopatie c=] d:98
ndopatie D.
(B-) (Bt
E.

COMPL
t
xl00 : S lil0o=9gc,o SENSIBILITATE xl00 = 9J
a
= xl00:939/o 1. Urmdi
a+b a *b tg6
IOO laborator

SPECIFICITATEd
xl00 =
,t7 dssx100
*d =
c * cl 10(l c 100
-x100=g?sb -r100=980.4

\?P: 99 x 100 = 9l \,TP=#rxl00= 9'.99ir 2.La gra..

99+]
non-grav

= 97 * 100 :98.9?9'o **= flx100:e3.3oii,

97 +1

In concluzie, testul mai bun pentru screening-ul nefropatiei diabetice este testul Tl deoarece RAspL\
are o sensibilitate mai mare. in schimb tetsul T2, av6nd o specificitate mai mare 98% este mai
bun ca test diagnostic dec6t testul Tl, degi nu ideal (un test diagnostic ideal trebuie sa aib[ o
specificitate de l007o).
GRILE. CARACTERISTICILE TESTELOR DE LABORATOR
COMPLEMENT SIMPLU
i.intr-un studiu clinic s-a urm6rit calcularea sensibilit[fii gi specificitSlii examindrii fizice
pentru evidenfierea hepatomegaliei. Subictii au fost impartrti in dou[ grupe: grupul I - 100 de
subiecli cu hepatomegalie confirmati ecografic Ai grupul II- 100 de subiec(i fbri hepatomegalie
conform ecografiei. Ulterior au fost examina{i de cdtre clinicieni (ftrd ca aceqtia s[ ptie
rezultatul ecografiei) gi s-a ajuns la urmdtoarele rezultate:
clinic
Exatnett Exauren clinic
Pozitiv negativ
G+) (f-)
Cu
hepatouregalie a =,r0 b:,s0

Fara
hepatonregalie C:i1 d: :17

UrmStoarea afirmalie este adevlratS:

A. Examinarea fuicd pentu hepatomegalie are o sensibilitate de 5U/o gi qpecificitate de 537o
B. Examinarea fizici pertru hepatomegate are o sensibilitate de 53o/o gi specificitate de 47Vo
C. Examinarea fizici pentu hepatomegalie are o sensibilitate de 97% gi qpecificitate de 47%
D. Examinarea fizicd pentru hepatomegalie are o sensibilitate de 50% gi specificitate de 47o/o
E. Examinarea fizici penftu hepatomegalie me o sensibilitate de 53% 9i specificitate de 47Vo

2. Urm6toarea variabili este din categoria variabilelor preanalitice:

A. Turbiditatea serului sau plasmei
B. Hipoalbuminemie
C. Hiperlipemia gi hiperproteinemia
D. Hemoliza serului
E. Interpretarea gfeliti a rezultatelor de cdtre clinician

COMPLEMENT GRUPAT
1. Urmltoarele variabile sunt variabile pre-analitice care pot influenta rezultatele testelor de
laborator:
1. momentul recoltlrii probei biologice
2. sarcina
3. vdrsta
4. sexul

2.La gravide urm[torii paramehi au o limitil inferioarf, a normaliti]ii scizut[ fa16 de femeile
non-gravide:
1. volumul plasmatic
2. hemoglobina
3. clearance-ulrenal
4. creatinina sericl

RASPTXSURT: COMPLEMENT SIMPLU

1.D
2.D
COMPLEMENT GRUPAT
1.E
2.C
7
 CAP.2. ENZIMOLOGIE CLINICA

in 1954 s-a stabilit prima corelalie lnhe activitatea enzimatici qi boalS (activitatea
serici a aspartat aminotransferazei-AST- gi infarct miocardic).

NOTIUNI GENERALE

)Clasificarea enzimelor plasmatice se face in funcJie de localizarea subshatului. Se descriu

doui categorii de enzime:
-funcfionale, au substratul in plasml (enzimele qi proenzimele coagulIrii qi fibrinolizei,
ceruloplasmina, pseudocolinesteraza etc) ;
-nefuncfionale, nu au substratul in plasm6; au concentratii foarte mici plasmatice, ajungdnd
aici ca ufinare a turnoverului celular ( moarte, diviziune celularl); la rdndul lor, sunt clasificate
in:
o enzime ale secreliilor exocrine, substratul lor fiind situat in ductul excretor;
o enzime intracelulare, denumite gi enzime de leziune, substratul lor fiind situat
in celula care le-a produs.
Enzimele secretiilor exocrine (lipaza, amilaza, tripsina pancreaticd, fosfataza acidi prostaticd gi
fosfataza alcalinl biliari) pot prezenta scdderi in plasm[ in situalia in care organul secretor este
ahofiat sau pot prezenta cregteri in cazul obstrucliei de cii excretoare, in cazul unei
permeabilitili crescute a membranelor celulelor produc[toare sau in cazul unei excretii
crescute.
Enzimele de leziune (lactat dehidrogetaza, transaminazele, creatin kinaza etc) ajung in plasmd,
in condilii patologice, in urma agres[rii celulei de origine, de cdtre factori biologici, chimici,
fizici.

) Exprimarea activit[{ii enzimelor

Valorile mici plasmatice ale enzimelor ar necesita metode performante gi foarte costisitoare
pentru dozare. De aceea, se m[soar[ activitatea catalitici a enzimei. O unitate internalionald
UI, reprezinti activiiatea enzimatici ce asigurl conversia unui micromol de substrat intr-un
minut, in condilii standard de pH gi temperaturi.
Valoarea normalS a activitdtii enzimatice reprezinti echilibrul intre rata sintezei gi eliberirii
enzimei in plasmd (pe de o parte) 9i rata clearance-ului ei din circulatie (pe de altn parte).

) Clearance-ul enzimelor plasmatice

-prin sistemul reticulo-endotelial (fagocitozd sau inactivare);
-pe cale urinar[ (arilaza serici);
-pe cale biliar[ (fosfataza alcalind, ceruloplasmina, gama glutamil-transpeptidaza,
5'nucleotidaza);

)Timpul de injumlt[tire al activitifii enzimelor plasmatice

-trebuie cunoscut in vederea interpretirii valorii activitilii enzimatice in context clinic (pentru
diagnosticul de boalf, gi monitorizarea evolutiei bolii);
-in general are valori de ore, zile.

) Factorii fiziologici care influenfeaz[ activitatea enzimaticl

-ras6 (CK are o activitate mai mare la negri fa{5 de albi);
-sex (CK are o activitate mai mare la b[rbati fa{6 de femei);
-vdrst5 (fosfataza alcalind are o activitate mai mare la copii fa!5 de adulfl;
-acttvttatefizlrcfl(repausul lapatpen:tr.r 2-3 zile scade activitatea CKcu?fiVo).
)Mecanismele care determinE creqterea activitlfii enzimelor plasmatice
-leziune ce1ular6, sub ac{iunea unui ,,agresor" biologic (virus, bacterie), chimic (acai, baze,
toxice), fizic (temperatur6 la valori extreme), in condilii de ischemie etc;
-induclie enzimatic6 (sirurile biliare au efect inductor asupra fosfatazei alcaline);
-tumover celular crescut (LDH este crescut in neoplaziile de elemente figurate ale s6ngelui);
-obskuctie de duct excretor (pentru enzimele secreliilor exocrine);
-clearance scbzut.

)Gradul creqterii activitiifii enzimatice depinde de:

-localizarea intracelulard a enzimei (in cazul unei agresiuni celulare, primele enzime care
pdrlsesc celula sunt cele citoplasmatice, ulterior ies cele din organitele celulare);
-permeabilitatea membranari (hepatocitele au o permeabilitate bunb);
-gradul de vascularizatie (necroza miocardicd este mult mai bine exprimatii prin modificarea
activitElii enzimatice dec6t cea a musculaturii scheletice);
-num6ru1 celulelor lezate, gradul de afectare, viteza producerii leziunii (in hepatita virali A
cregterile kansaminazelor sunt rapide qi spectaculoase, de zeci 9i sute de ori fa{a de valoarea
normal6, in timp ce, in afecliunile cronice hepatice citoliza este rnai modesti).

)Nu existi corela{ie intre severitatea leziunii qi activitatea enzimaticE!

)Factorii care determini creqteri nespecilice ale activiti{ii enzimelor

-medicamentele (anticomulsivantele gi fenobarbitalul induc gama glutamil transpeptidaza);
-insufi cienia circulatorie ;
-injeclia intramuscular[ poate cregte activitatea cretainkinazei;
-clearance scizut (in macroamilazemie);
) Cauzele valorilor scdzute ale activit{ii enzimatice
-sintezl sclzuti (insuficien!6 de organ);
-deficite congenitale;
-clearance crescut (rar) ;

) Semnificafia clinici a activitifii enzimatice

-se recomand[ determinarea unui spectru larg de activit[ti enzimatice ;i utilizarea valorii
izoenzimelor pentru punerea diagnosticului corect, pentru depistarea |esutului lezat (enzimele
CK GOT 9i LDH precum gi izoenzimele CK-MB, LDH1 se determini in suspiciunea de
infarct miocardic acut);
-se recomandd determinarea in dinamic6 a activitSlii enzimelor in vederea monitoriz6rii
evoluliei bolii (in hepatite, determinirile se fac repetat pe parcursul a minim 6 luni).

) Date practice privind activitatea enzimatici

-hemoliza cregte valorile LDH, AST qi intr-o mdsurl mai mic6 pe cele ale ALT, CK, fosfatazd
acid[, gama glutamil-transpeptidaz5;
-modalitatea de conservare a serului este importantd (fosfataza acid[ se inactiveaz6 extrem de
rapid qi activitatea ei hebuie determinati imediat dup6 recoltare; fosfataza alcalind se
inactiveazd la temperaturi mai mari de 4 grade Celsius; amllaza, lipaza, gama glutamil-
tanspeptidaza igi plstreaz[ nealterati activitatea cataliticd timp de 7 zile, atAt la 4 grade
Celsius cAt gi la temperatura camerei);
-interpretarea valorii activitilii enzimatice se face in context clinic, iar artefactele se exclud
-diagao:
(cetoacidoza diabetici determinl rezritate fals crescute ale amilazei serice, acidoza lacticd
relevant
determinl valori fals sc[zute ale ALT).
in pancr
datoriu r
AMILAZA
-enzim6 a secreliilor exocrine, substratul este in tubul digestiv ; )Pancr
-hidrolizeazd amidonul prin ruperea leg[turilor 1,4 glicozidice, formdnd maltozd, dextrine, -recoltari
glucoz1r; -hipenng
misurare
)Localizare -afecliuc
-pancreasul secretd izoenzima pancreatici (izoenzima P); aceasta reprezinli, 40% din -inmai ;
activitatea amilazei serice totale;
-alte surse (glanda salivar[, viscere abdominale, tumori osoase, pulmonare, esofag) secretl )Alte m
izoenzima S; aceasta reprezint6 60% din activitatea amilazei serice totale. -modifica
hipoalbur
|Ttl2=48 ore -alte moi
(hemocon
)Clearance -renal
)Conclu
) Semnificafia clinicl pentru activitatea crescut[ a amilazei serice (cu N s-a notat Testul arn
valoarea normald) .o
-valori >3xI[, in pancreatita acuti:
- valorile crescute apar precoce. ating un nivel maxim la 12-24 ore de la debutul bolii gi se .d,
normalizeazd dupi 3-5 zile; persistenla valorilor crescute peste 7 zile relev[ continuarea Testul lipa
procesului inflarnator sau/gi aparilia complicatiilor (pseudochist, insuficienl5 renali acutii ) acute.
O valoare de peste trei ori valoarea normald are o specificitate crescutf, pentru diagnosticul de
pancreatitl acuti. Amilaza sericl din pancreatita acuti poate atinge o valoare de 40 ori LIPAZA
valoarea normal6.
-enzimd a
NB. Valoarea maxim6 a activitafi amrlazei serice gi rata ei de scldere nu se coreleazd cu :

-hidrolizea
severitatea sau cu prognosticul bolii!
)Localiz:
-valori <3xN (valori crescute, dar nu atAt de spectaculoase ca in pancreatita acut6) in: -preponder
-boli acute abdominale: ulcer peptic perforat, ocluzie intestinald, infarct mezenteric, -redusd in r
sarcinl ectopicd rupti, colecistitA acutA etc;
-boli ale glandelor salivare: oreion, calculi, dup[ sialografie; > TU2 =1
-spasm sfincter Oddi, dupi administrarea de morfin5; ) Clearan
-disfu nctia glomerulard;
-cetoacidoza diabeticl (reactie fals pozitiv[, substratul utilizat in laborator pentru )Semnifir
determinarea activit5{ii amilazei serice sufer[ o hidrolizl acid[);
Lipaza seri,
-macroamilazemia (amilaza sericf, formeazf, complexe cu imunoglobulinele gi nu mai -o valoe
poate filtra renal). -raportu
- valori
enzima are
)Semnificafia clinictr a valorilor scizute
-o activitate sc[zutf, aanrilazei serice se inregisheazd la sugari, fiind fiziologic5. Dozarea se
pancreatita
)Determinarea amilazei urinare se recomandtr pentru:
-diagnosticul de pancreatitl acut6 la pacienlii cu ser lipemic; FOSFATA
-excluderea macroamilazemiei ; -enzim[ a sr
-esterazS, c
derivd de la
10
 -diagnostic, la pacienlii cu probabilitate mare de a avea pancreatiti acutd (tablou clinic
relevant), dar care au amilaza sericl normalS;
in pancreatita acut[, amilazuria rdmdne crescutl cdteva zile dupl normalizarea amilazemiei,
datoriti unui defect reversibil. tubular proximal.

)Pancreatita acuti cu amilaze serice normale-cauze:

-recoltarea probei s-a efectuat la 3 zile dupi debutul durerii abdominale (pancreatitei acute);
-hipertrigliceridemia (trigliceridele crescute interfer6 cu metoda de laborator utilizatL pentru
mf,surarea activitllii amilazei serice); serul hiperlipemic trebuie diluat;
-afec{iuni pancreatice cronice, avansate;
In - in mai pulin de 3lYo cazuri cu pancreatitd acutd alcoolic[.

:ld ) Alte modificiri biologice care pot fi prezente in pancreatita acuti

-modificdri ce indic[ un prognostic rezervat: hiperglicemie (>200mg/dl), LDH (>500U/L),
hipoalbuminemie (<3g/dl), hipocalcemie(<8mg/dl);
-alte modificiri: hipertrigliceridemie, hiperbilirubilemie, leucocitoz[, hematocrit crescut
(hemoconcentratie);

)Concluzie
tat Testul amilazei serice trebuie efectuat:
r ori de cdte ori existf, suspiciunea de pancreatitl acuti (o valoare de peste trei ori
valoarea normalS indic[ o probabilitate crescutd a pancreatitei acute);
SE
o de rutini , la orice pacient cu durere abdominal5 acut[.
rea Testul lipazei este mai sensibil gi este utilizat ca test secundar sau de substitulie in pancreatita
acut6.
de
ori LIPAZA
-eruimd a secre{iilor exocrine, subshatul este in tubul digestiv;
-hidrolizeazd esteri ai glicerolului in prezenla colipazei gi a s6rurilor biliare.

)Localizare
-preponderent in pancreas;
flc, -redusl in mucoasa gastrointestinal[, leucocite, adipocite;
> Tll2 =14 zile
) Clearance-urinar
)Semnilicafie clinici
rtru Lipaza sericf, se determinl cdnd existl suspiciunea de pancreatita acut6.
-o valoare crescutd amplific[ semnificalia diagnostic[ gi specificitatea hiperamilazemiei;
mai -raportul lipaza/amilaza sericd are valori mult crescute in pancreatita alcoolici;
- valorile serice crescute ajutd la diagnosticul retrospectiv al pancreatitei acute pentru c[
enzima areTll2 mult mai mare decdt al amilazei serice.
Dozarea seric[ a tripsinei, elastazei pi fosfolipazei A2 nu aduc informaiii suplimentare in
pancreatita acut6.

FOSFATAZA ACIDA
-enziml a secretiilor exocrine, substratuleste in tubul excretor;
-esterazd, care in vitro, hidrolizeazd" esteri organici ai acidului fosforic, la pH5 (denumirea
derivd de la aceasti proprietate).
l1
 )Localizare gi structuri
-abundenti in prostatd, sub forma izoenzimei prostatice a fosfatazei acide Izoenzimel
' enzima este secretatr de prostatd in ductul prostatic ai ulterior ajunge in ureh6; -sunt imprr
- in condilii frziologice, in s6nge, ajung cattitifi foarte mici de enzimd o iz<

-are concentrafii sc[zute in erifrocit, trombocite, os, ficat, splinl. un

Izoenzima prostaticri (fosfataza acid[ prostaticl) are semnificalie clinic[ 9i este determinatf, in
o izc

laborator pebaza proprietIfii ei de a fi inhibatE de tarhat gi nu de formaldehidd

)Variafii I
)Semnificafie clinici Activitatea
Fosfataza acidl prostaticl (50_70%), n
-nu se utilizeazd pentru screeningul cancerului de prostatl in popula{ia generald sau
asimptomatic6; CRE$TEzu
-valori crescute seinregistreazi in: -nou nisculi
o hipertrofia benignl de prostatE; -in copildrie
o prostatiti, dupl cateterism pentru investigatii urologice; -in sarcind. i
o in cancerul de prostat[, dar diagnosticul este tardiv (dintre pacien]ii cu men{in cresc
activitate crescut6 a fosfatazei acide prostatice,5Yo au carcinom localizatla -dup[ 60 ani
nivelul glandei, 20o/o au extensie tumoral[ in lesutul moale periprostatic, iar
6O-75Vo au deja metastaze);
)Tl/2 =7 zr
- are valoare normali in carcinomul prostatic cu celule nediferenfiate )Semnifica:
Izoenzimele fosfatazei acide, altele decdt fosfatazaaciddprostaticd, au valori crescute in: boala normalS)
Paget, lipidoze, trombocitemie; izoenzimele nu au valoare diagnostic[ pentru aceste afecliuni.
Afecfiuni he1
-valori >3xI'
ANTIGENUL SPECIFIC PROSTATIC (pSA) calculul de co
-descoperit in 1987;
-valori crescu
-compus dinZ3'l aminoacizi gi are rol de proteazl in lichidul seminal;
acute, abcese.
-valoarea normali, PSA < 4 ng/ml la bdrbalii peste 40 ani;
-inclus in ,,trepiedul" diagnostic al adenocarcinomului de prostat[ (tiful PSA+punclie biopsie Boli osoase (r
prostaticd+ecografi e endorectal[); - valori >3x\-
-valori crescute in: hipertrofia benigni de prostatS, dupi tuqeul rectal, dupd cateterism in -valori crescu
investigalii urologice, dup[ biopsie prostatici. tumori osoase
Valorile fosfa
)Concluzie (utilitatea valorilor fosfatazei acide prostatice qi a PSA)
localizate stric
-monitorizare tratament;
-observarea recurenJelor dupd prostatectomie efectuat[ pentru tratamentul adenocarcinomului Cancer. lesur
prostatic; tumori gi cele
izoenzima Ree
FOSFATAZA ALCALINA ale aparatului ,

-clasificat6 ca enzim[ nefunc]ionaltr, enzimd a secreliilor exocrine; qi osoase (meu

-rolul fiziologic qi substratul necunoscute, dar in vitro, hidrolizeazd esteri organici ai acidului Diferenfierea
fosforic, la pH=10. transpeptidazer

)Localizare
-os (in osteoblaste gi nu in osteoclaste);
-ficat; izoenzima este situat6 pe membrana hepatocitului, la polul biliar, iar sIrurile biliare au
efect ilductor enzimatic ;
l- .*,
-placentS; L,,.*
-intestin.
Fiecare dintre aceste tesuturi secretd o izoenziml corespunzltoare: osoasi, hepatici, placentar[
gi respectiv intestinalI.

t2
Izoenzimele:
-sunt improprii analizei clinice; se propune totugi o separare a lor pe baze fizico-chimice:
o izoenzimele termorezistente la 65 grade C sunt: placentard, Reagan (izoenzima din
unele cancere) gi hepatic[;
o izoenzima termolabilI este cea osoas6.

)Variafii fiziologice
Activitatea enzimaticl plasmaticd este reprezentat[ de: fractiunea hepaticd (30-50%), osoasi
(5 0 -7 0%), intestinal [ (0 -20 Vo)

CRE$TERI FIZIOLOGICE
-nou ndscu{ii prematuri au de 5 ori valoarea normald de la adult;
-in copil[rie se inregistreazdvalori de 2,5 ori mai mari dec6t la adult;
-in sarcind, in trimestrul III, valorile sunt de peste 2 ori mai mari dec6t la adult gi valorile se
menlin crescute timp de 3 s[ptlmdni postparhrm;
-dup5 60 ani (b. Paget subclinicl).

>Tll2 ='7 zile, clearance hepatic

)Semnificafia clinici a activitifii crescute a fosfatazei alcaline (cu N s-a notat valoarea
normal[)
Afecfiuni hepatobiliare:
-valori >3xN se inregisheazd in colestaza prin obstructie biliarl care are dou[ cauze majore:
calculul de coledoc Ai cancerul de cap de pancreas;
-valori crescute, dar mai putin spectaculoase (<de 3xN) se tnregistreazl in: afecfiuni biliare
acute, abcese, tumori primare 9i secundare hepatice, boli cronice (ciroz6).

Boli osoase (refl ecti activitatea osteoblastelor)

- valori >3xll se lnregistreazS in boala Paget osoasS, osteomalacie, rahitism;
-valori crescute, dar nu aga evident (<3xN)se observl in regenerare osoasf, dupd fracturi,
tumori osoase primare gi secundare, osteomielittr, carcinom metastatic.
Valorile fosfatazei alcaline nu se modificl in: osteoporozd, mielom multiplu, tumori osoase
localizate strict pe osteoclaste
Cancer. fesutul canceros poate secreta doud tipuri de fosfataze: oncofetale, secretate direct de
tumor5 gi cele secretate de tesutul invadat de metastaze. O fosfataz[ alcalind oncofetal[ este
izoenzima Reagan, identicl cu cea placentard, secretate de tumori canceroase pulmonare sau
ale aparatului genital feminin. Fosfataza alcalinl are valori crescute gi in metastazele hepatice
qi osoase (metastaze pe osteoblaste).
Diferenfierea inhe afecfiunile hepatice qi osoase se face pe seama gamaglutamil
transpeptidazei sau 5'nucleotidazei.
+ Afectiunihepatice

Fosfataza
alcalina >N

--* Afectiuni osoase

Fi9..2.1. Diferenfierea cauzelor cregterii fosfatazei alcaline

13
TRANSAMINAZELE
)Funcfie
Transaminazele sunt enzime implicate in metabolizarea aminoacizilor.
Au drept coenzimS piridoxal-5-fosfatul derivat din vitamina Bo. in deficitul de vitamind B6 I <5rL
nivelul reacfiilor de transaminare scade (cu aproximativ 66Yo) gi deasemenea activitatea
plasmatic[ a acestei enzime (ex. in hepatita alcoolicd creqterile activitSlii transaminazelor
plasmatice sunt mai mici dec6t in alte hepatite).
Prin tehnici imunochimice s-a frcut o diferenliere intre GOT citoplasmatic gi GOT
mitocondrial, iar creqterile serice ale GOT mitocondrial ar implica un prognostic mai rczervat, I

at6t in boli hepatice c6t gi in infarctul miocardic. I

)Localizare, valori normale ale activitifii serice I

'ABEL 2. GOT-GPT I

GOT GPT i

Incalizare -inimd, ficat, muculatura striatd, - FICAT, RINICHI, musculatura

tisulard rinichi, sistem nervos,splind, pancreas, striatd, miacard, pancreas,
hematii, pldmdni splind, pldmdni, eritrocite i

Localizare -enzimd biloculard (40% in - enzimd uniloculard (doar in

i
celulard mitocondrii ii 60% tn citoplasmd) citoplasrud) i

ttn 17h 47h (dispare mai lent dec1t GOT Legenci

din ser) oricArei
Semnificalia - severa - in general mai pulin severd dreot cr
cresterii decdt tn cazul GOT
Valori Bdrbali: 27-47 u.i./l Bdrbali 6-21 u.i./l Creqter
normale Femei: 22--17 u.i./l Femei 4-17 u.i./l afecliun
cre;tere
Activitatea GOT este mai mare decdt activitatea GPT in toate organele in care sunt localizate
GOT;.1
transaminazele, cu excep(ia ficatului gi rinichilor unde activitatea GPT este mai mare cu 25Vo
cre $terei
fatd de activitatea GOT.
) \:alor
) Cauze ale cregterii activittrfii transaminazelor serice pectoral
Mecanismele cregterii activitltii serice a transaminazelor sunt:
- necroza./moartea celulard
) \'ari
de 10u.i
- cregterea perrneabiliElii membranei celulare (mai ales pentnr cregterile izolate de GPT).
Semnificatia cregterii GOT este mai gravl (indic[ necrozd) dec6t semnifica]ia cregterii izolate a )Rapo
GPT, care ar putea ilustra doar o modificare a permeabilitdtii membranei celulare (ex. proces a GPT: r
inflamator). cazul fol

Cauze ale activitltii GOT serice Valori;

>10XLSN -necroza hepatic[ (hepatita viral[ acut[, hepatita toxicd) -500u.i./l; in mod a) Ir
obiqnuit, in hepatiti cre$terea este de l0-20xLSN, acest maxim fiind atins in ti
faza prodromald (inainte ca bolnavul sE devin[ icteric) sau la debut b) i,
-zdrobiri musculare majore e
-hipoxie (ex. insuficienta circulatorie): uneori Doate creste peste lOOxLSN
5-10xLSN -IMA (pot exista cregteri mai mari de l0xLSN sau mai mici de SxLSN); in OBS. Pr
special la pacientii testali la mai mult de 48 h de la debutul simptomatologiei enzimelr
-postoperator, postftaumatic a activiti
-colestazf, (intra- sau extrahepaticl); cregterea gi sc[derea rapid[ sugereaz[ Cu toate
afectiune biliarl extrahepaticl; la bolnavii cu afectiuni biliare sub tratarnent exclusir'
cu opioide poate ap6rea situatia ,,infarctului pseudomiocardic", care se referl acest crit

T4
 la cregteri ale LDH $i GOT induse de medicatie (cregterea GOT apare dupl2-
4 h, e maximd in 5-8 h qi poate persista 24h; are valori de 2,5-65xLSN)
-hepatita cronica
<5xLSN -fiziologic la nou-nlscuti (-1,SxLSN)
ia -alte boli hepatice- hepatita alcoolicl (datoritA asocierii deficitului de
)r .ritamind 86 apare un nivel seric relativ scdzut al transaminazelor, comparativ
cu nivelul existent in hepatite de altl etiologie; ?n general creqterile sunt mai
T mici de 300u.i./l), congestie hepaticl secundard insuficien{ei cardiace drepte,
It, cirozS hepaticn (-2xLSN), infiltrarea malign[ (-2xLSN)
-mononucleoza infectioasd cu afectare hepaticii
-pancreatita acutS
-anemie hemolitic[
-infarct pulmonar (cregeter relativ ugoarl)
-diabet zaharat-

I -mioglobinurie
-leziuni intestinale (operajie, infarct mezenteric)
-medicamente hepatotoxice (salicilafi)
-l -infarct cerebral (creqte in slptimdna urmltoare instal[rii infarctului la 50o/o
_l din bolnavi)

l
TI Legendd LSN=limita superioarl a normalului (ATENTIE! Dimensiunea cresterii in cazul
oric[rei activititi enzimatice are DOAR VALOARE ORIENTATIVA si nu se ooate folosi
drept criteriu de diaenostic pozitiv!)

l
.ate
Cregteri ale GPT au aceleagi cauze ca gi cregterea GOT, cu menliunea c[ in majoritatea
afecliunilor (cu exceptia hepatitelor non-etanolice) cregterea GOT este mai mare decdt
cre$terea GPT. Mai exist[ cregteri ale GPT in urmltoarele situalii: obezitate (frr[ cregterea
GOT), preeclampsie sever6 (cu cregterea GOT), Ieucemie limfatici acutl rapid progresivl (cu
creqterea GOT)
"570
)Valori normale ale activitfiii transaminazelor serice apar in urmdtoarele situalii: angor
pectoral, pericardita, insuficienta cardiac6 congestiv[ frrbafectare hepatici.

) Variafii fiziologice ale activitilii transaminazelor serice: existd varialii circadiene mai mici
de 10u.i/1 la acelagi individ.

,,a u )Raportul De Ritis (RDR) reprezint5 raportul inte activitatea sericd a GOT gi activitatea sericS
lces a GPT; are valori cuprinse intre 0, 7-1,4 (infunclie de metoda de dozare a activit5lii enzimatice); in
cazul folosirii metodelor cu MDH gi LDH valoarea raportului este aproximativ 1,3.

Valori patologice ale RDR:

,dl a) In cazul necrozei se elibereazd enzime mitocondriale (ex. GOT) gi in consecintd
^t
rnl laportul De Ritis va fi crescut peste normal.
b) In cazul bolilor inflamatorii are loc o cregtere a permeabilitElii membranei celulare cu
I
eliberarea enzimelor citoplasmatice gi in consecinll raportul De Ritis va fi sclzut.
I

#
il
OBS. Prezen{a simultan[ a unor activitlti crescute atat ale enzimelor mitocondriale, cAt gi ale
enzimelor citosolice in plasm[ este sugestiv[ pentru necroza celulartr, in timp ce cre$terea doar
a activititii enzimelor citosolice indic6 permeabilitate membranard crescutA.
I

zdl Cu toate acestea, este important de remarcat ctr leziunile sunt rareori exclusiv necrotice sau
:nt I
exclusiv inflamatorii, cel mai adesea fiind vorba de o combina{ie a celor dou6, ceea ce face ca
-l
tle) acest criteriu sd nu aibe valoare absolut6.

15
 ABEL 2.2.Ya ale De Ritis x Persis
RDR crescut - indicd cel mai adesea necrozd Si afectare miocardicd, existd insd Si
dup a 5-
unele hepatopatii care pot asocia RDR crescut x* DouE
.IMA
- hepatitd alcoolicd (RDR>2)
-cirozd hepaticd (RDR<2)
)Diferr
Pentru a
-hepatitd cronicd activd (uSor crescut)
acestora
- neoplasm hepatic
- me di c amente hep at ot o xic e
TABI
- colestazd intrahepaticd
Transa
kDR scdzut - indicd cel mai adeseq inflamalie Si afectare hepaticd (deoarece
creain.
activitatea GPT este mai mare decdt activitatea GOT inJicat)
-boli he
- afecliuni inJl amotorii
- colesr,
- hepatitd infeclioasd
- colestazd extrahepaticd

OBSERVATII TABEL.
)Dozare
A. Raport De Ritis crescut (>2) in hepatita alcoolicl (in condiliile in care activitatea GPT
este mai mare decdt activitatea GOT in ficat) se poate explica astfel: Dozalea a,
1. alcoolul este un toxic care afecteazL predominant mitocondriile, producdnd leziuni Principiu:
tintite la acest nivel (or la nivel mitocondrial este localizat doar GOT)
2. deficienla de vitamin[ 86 asociati alcoolimului (GPT este mai sensibildla deficitul de
A
vitamind 86 decit GOT, astfel incdt cre$terea activitSlii GPT va partial fi
estompatl/mascatl de defitul de coenzim[ derivati din vitamina B6)
3. miopatia asociat[ alcoolismului (la nivel muscular activitatea GOT este mai mare dec6t o.
activitatea GPT).
Viteza desc
B. Raportul De Ritis poate indica prognosticul hepatitei virale acute: GOT conlir
- valori 0,3-0,6 reprezint6 un sernn de prognostic bun Valori norr
- valori 1,2-1,6 sunt un semn de prognostic rdu

) Semnificafii semiologice in unele cazuri particulare Dozarea ac

1. Lipsa unor evidenfe clinice de leziuni tisulare. Se intdlnesc uneori cregteri ale GOT de Principiu: 5

pdn[ la de 2xLSN la persoane fbrl evidente clinice de leziuni tisulare. DacE nu exist[ 9i alte
modific6ri biochmice sau semne clinice care sA le explice, cea mai indicatl atitudine este AJ
repetarea analizei dup[ l-2 slptdmini.
2. Infarctul miocardic acut. Nivelul GOT nu reflect6 precis mdrimea infarctului; un
indicator al extinderii infarctului este integrala funcliei activitate enzimaticd-timp, folositi in pir
special pentru CK-MB (masa de miocard necrozat fiind direct proportionald cu aria suprafe{ei Vi
cuprinsi sub curbl); deci nu nivelul activitSfii enzimatice este cel care pune diagnosticul de activitatea (

extindere, mai ales in cazul reperfuziei miocardice dup6 trombolizd cind se ating nivele foarte Valori norn
mari de activitlli enzimatice prin fenomenul de wash-out, degi necroza este foarte redusi ca
urnare a restabilirii fluxului coronarian). )Rezultat
-h
TABEL 2.3. Dinamica cardiace" ln infarctul miocardic acut -p
Enzima Debutul cresterii Maximul creSterii Normalizare -tr
CK totald 3-6 h 24-36 h 3-4 zile*
CK-MB 4-8h t5-24 h
)Rezultat
3 zile**
-L
Transaminaze 8-12 h 24h 5 zile
I.DH t2-24 h 48-72 h 10-14 zile
-i
piruvatului
LDHI/LDH? 8-12(24) h 48-72 h 8-14 zile
echilibrul rr
16
x Persistenta cregterii CK totale dup 3-4 zile este un semn de prognostic rdu. Valori crescute
dup a 5-a zi, care survin dupi o prealabilS normalizare a CK, sunt un indicator de reinfarctizare
*x DouI treimi din pacien(i aula72h incd valori u$or crescute ale CK-MB.

) Diferenfierea cauzelor cregterii activitifii transaminazelor serice

Pentru a putea diferentia cauzele cregterii activitSlii transaminazelor serice, determinarea
acestora se asociaz[ frecvent cu determinarea activititii creatinkinazei serice.

ABEL 2.4. Diagnosticu diferenfial al cauzelor activitifii crescute a transminazelor

Transaminaze crescute Si Transminaze Si creatinkinaza crescute
creatinkinaza normald
-boli hepatice -atrofia acutd sau necroza musculaturii striate (inclusiv
- colestazd miocard)
- infarct cerebrol extensiv (aproximativ 50ok din aceSti
bolnavi au CK si GOT crescute)
) Dozarea activitifii transaminazelor serice

Dozarea activititii serice a GOT

Principiu: Se utilizeazd reacfiile urmitoare:
GOT
Asp + o,-sslsglutarat oxaloacetat + Glu
MDH
Oxaloacetat + NADH + H+ ---------:> Maiat + NAD*
->
Yiteza descregterii absorbliei NADH la 340 sau 366 nm este direct propodionalS cu activitatea
GOT conlinutl in proba de sdnge.
Valori normale: bdrbafi: 27-47 u.i.A
femei:22-37 u.i.ll
Dozarea activitltii serice a GPT
Principiu: Se utilizeazf, reactiile urm[toare:
GPT
Ala + a-cetoglutarat
--> LDH piruvat + Glu
----------------
piruvat + NADH + H* lactat + NAD*
Yiteza descreqterii absorbliei NADH la 340 sau 366 nm este direct propo4ional[ cu
activitatea GOT conlinuti in proba de s6nge.
Valori normale: birba{i: 6-21 u.i.A
femei:4-l'7 u.i.ll
) Rezultate fals crescute ale activitSlii transaminazelor serice apar in urm[toarele situalii:
- hemoliza in vitro
- praf cu calciu in aerul din laborator
- uatament cu opioide, eritromicina, etc

)Rezultate fals scizute ale activit[fii transaminazelor serice apar in urmltoarele situa]ii:
- cetoacidoza diabetici
- beri beri (deficitul de tiaminl se asociazd cu o blocare a decarboxildrii oxidative a
piruvatului la acetil-SCoA.; piruvatul este deviat spre formarea de acid lactic, care deplaseazl
echilibrul reacliei catalizate de LDH din cadrul testului de dozare a GPT la st6nga)
t7
 - afec{iuni hepatice severe
developare
- uremie
cea a unui c

in condifiileacumul5rii de lactat (ex. hepatopatii cronice severe, beri beri, diabet zaharat,
uremie) echilibrul reac{iilor catalizate de LDH, respectiv MDH se deplaseaz[ la st6nga, in
NADH (motiv pentru CATOD
sensul descreqterii cantit(ii de lactat gi deci in
sensul creqterii de care
apar valori fals scIzute ale activititii transaminazelor serice).

LACTAT DEHIDROGENAZA
o Se prefr
hidroxiburir
)Funcfie gi structurl uneori in 1it
Lactatdehidrogenaza (LDH) este o enziml citoplasmaticd participantd la glicoliza anaerobi;
catalizeazd urmitoarea reacJie reversibil[ : o La pacier
catodic cu l
Prruvat + NaDH + H- Lactat + NRD- cregte in p
vasculare);
Enzima are o structurl cuatemarl tetrameri alcltuiti din 2 tipuri de monomeri H (Heart) gi M cardiace ser
(rnuscle). Prin combinarea -->
in diferite propo4ii a acestor monomeri rezulti 5 izoenzime.
o LDH con
LDHl LDH2 LDH3 LDH4 LDH5 complexate
Iz.oenz.ima
M4 macromolec
Structura H4 H3M H2M2 HM3

Eficienla convertirii piruvqtului la lactat (Si deci capacitatea de glicolizd anaerobd) creste cu
numdrul de lanturi M. Deci cantitatea mare de LDH5 (M4) din musculatura scheletic[ este lizrr"zt*"
responsabilI pentru convertirea rapidl a piruvatului lalactat, in timp ce LDHI (H4), izoenzima
mai ,,leneg6", care este forma predominantd cardiacd, contribuie la devierea piruvatului spre I LDHL
decarboxilarea oxidativ6 la acetilCoA gi apoi intrarea acestuia in Ciclul Krebs. Aceasta explicd I

parfial susceptibilitatea lezionalS a miocardului la hipoxie, deoarece tesutul respectiv nu este I

dotat adecvat pentru glicolizd anaerobi (neavdnd LDH5 sau LDH4). I

I tottz
LDHI LDII2 LDIIS LDH4 LDIIS I

Miocard
lrDH3
Mu+chi sriat
I

Pattern-uri electroforetic e ale erilractelor I

tisulare de miocard gi muEuhi striat I LDH4

I

Izoenzimele diferd prin sensibilitatea la cdldurd, la diftrili inhibitori Si prin mobilitatea lor LDH,
I
electroforeticd:
-fracfiunile LDH1 9i LDH2 rezistl la o incdlzke la 55-60"C fdrd o pierdere insemnatl a I

I
activitilii, pe cdnd LDH4 9i LDH5 se inactiveazl rapid, aceasta fiind gi o metodi simpl5 de
separare
o La adult L
- electroforeza izoenzimelor LDH e delicat5, consumatoare de timp gi relativ pulin practicatS;
LDH4 9i LD
dupl migrarea electroforeticd pe acetat de celulozi sau gel de agazozd,, se folosegte la o Plasma nc
gi toate cele
18
 developare fluorescenga NADH sau cuplarea transfomdrii NAD-
------>
NADH cu
cea a unui colorant adecvat. Rezulti un fel de ,,enzimogrami".

sensul mi gr[rii electroforetice

CATOD (-) LDH5 LDHI (+) ANOD
Izoenzima lentd izoenzima rapidl

o Se preferl mdsurarea directl a LDH1. LDHI are o afinitate particulard pentru o-

hidroxibutirat (mai mare chiar decdt pentru lactat). Din acest motiv LDHI este desemnatd
uneori in literatura de specialitate sub denumirea de a-hidroxibutirat dehidrogettaza (g-HBDH)

o La pacienJii cu insuficientd cardiac5 pe fond aterosclerotic o a-6-a fracliune care migreazd

catodic cu LDH5. LDH6 are semnificaJia unui prognostic grav sau moarte apropiat6. LDH5
cregte in paralel cu LDH6 forobabil datoriti congestiei hepatice secundare bolii cardio-
vasculare); rezultd cd LDH6 poate reflecta leziuni hepatice secundare unei insuficienle
cardiace severe.

r LDH complexeazl cu imunoglobulinele gi pot sd aparl benzi atipice la electroforezL. LDH

complexate cu IgA sau IgG migreazd de obicei intre LDH3 gi LDH4, iar acest complex
macromolecular nu este aspciat cu vreo anomalie clinicd specific5.

,l TABEL 2.5. Caracte rizar ea izoenzimelor

Izoenzima Origine Proportie (ser) Cauze sle cregterii activitdlii
&
serice
e
LDHl -inimd, hematii, rinichi 20-3OVo .IMA
(cortexul renal), sistem (medie 297o) -onemie hemoliticd
iL
reticuloendotelial, - anemie megaloblasticd

sistem nervos -infarct renal cortical acut

-nefrite
LDH2 -hematii, inimd, rinichi, 20-35V0 -lafel ca LDHI
SRE, pldmdni, sisteru (medie 30Vo)
neryos, trombocite
LDH3 -pldmdni, placentd, 10-25Vo embolism pulmonar
sistem nentos, rinichi, (medie2}Vo) pneumonie in extindere
limfocite, splind limfocitozd
leucemii acute
pancreatita acutd
cancer
LDH4 -musculatura striatd, 6-lOVo -necrozd sau inflamalie hepaticd
ficat, rinichi, pancreas, (medie 77o) - I eziuni mus cul aturd s triqtd

SN, placentd, splind - sindromnefrotic

LDHS -ficat, musculatura 5-10Va -lafel ca LDH4
striatd, rinichi, (medie 67o)
a Dancreas. solind

o La adult LDHI, LDH2, LDH3 sunt prezente in serul normal gi inimd qi sunt absente in ficat;
.x.
LDH4 gi LDH5 sunt prezente in ficat, absente in ser gi in cantitdli mici in ser.
Ia o Plasma nou-n[sculilor sau cea oblinut6 din sdngele ombilical conline cantit6li mari de LDH
gi toate cele 5 izoenzime sunt in propo4ii uniform distribuite.

19
) Cauze ale activittrtii serice a LDH
>5xLSN -boli hematologice
l) anemie pernicioasf, (cel mai mare nivel apare in anemia pernicioasl; se
explicl prin distruc(ia intramedularl a erihobla$tilor $i concentralia inalt5 de
LDH din eritrocite; cregte predominant LDHI)
2) leucemie limfoblastic6 acut[, limfoame
in situaliile 1) 9i 2) creqterile pot atinge valori >20xLSN
3) anemie hemolitic[, talasemie, mielofibrozd (cregterile nu ating niciodat6
valori mai mari de 20xLSN; diagnosticul de anemie hemolitic5 se poate
exclude dacd nu exist[ cregteri ale LDHI gi LDH2 la un pacient anemic; LDH
este normal in anemia feriprivS, chiar sever[!)
<5xLSN - hepatita acutd viralI qi ciroz6 (cregteri ugoare 2-3xLSN)
- IMA (cregteri -3xISN)
- boli ale musculaturii scheletice
- infarct pulmonar (2-3xLSN)
- hemoliza acuta
- mononucleoza infeclioasd
- accident vascular acut
-malignit6{i ale oricSrui {esut
- boli renale (sindrom nefrotic, nefritii, infarct renal)
- colagenoze
- pancreatita acutb
- obstruclie intestinald
- sarcoidozd

OBSERVATII Fig. 2.2

1. Creqterea LDH-ului total cu o distribu{ie normalI a izoenzimelor poate apare in IMA sau
ateroscleroz5 coronariand cu insuficienld cardiaci cronic[ (sau altl combinalie de boal6
acuti gi cronic[) qi poate reprezenta o reactie generalS de stres.
2. In anemia megaloblasticd, hemolizi gi infarctul renal modelul repartitiei izoenzimelor poate
mima IMA dar timpul necesar atingerii valorii maxime gi amploarea cregterii pot ajuta in
diagnosticul diferential.
3. Raportul LDHI/LDH2 in mod normal are valori subunitare. Raportul LDHIII-DH2 >l
(LDH ,,inversat") sugereazd cel mai adesea un infarct miocardic acut. Except6nd infarctul
miocardic, mai existl gi alte cauze de raport LDH1/LDH2 inversat (in general afectiuni ale
organelor sau tesuturilor in care procentul tisular de izoer.aima LDHI este net mai mare
decdt procentul de LDH2, ex. inim6, cortex renal, eritrocite):
- angini instabil[, ischemie miocradicl
- anemie pernicioasi
- anemie hemolitici
- infarct renal
- tumori testiculare ale celuleor germinale )Semn
- carcinom pulmonar cu celule mici Indicaf i
- adenocarcinom ovarian 1r
- atle{i foarte bine anhena}i 2)
- rabdomiolizl
1) Infar,
- valve cardiace artificiale o Izoeu
CK, nef
maxima

20
 Pattern normal: LDH2>LDH2>LDH3>LDH4>LDH5

LDH-2

LDH-I
LDH-3
LDH4

LDH.5

ANORJ\{AL

Fig.2.2. Comparafie pattern electroforetic normal- pattern anormal al izoenzimelor LDH

(raport LDH1/LDH2 inversat)
TA BEL 2.6. Distributia tisulari a izoenzimelor Ll H uat Pesce MA.)
Organ/tesut LDHl LDH2 LDH3 LDH4 LDHS
Inimd :52 29 t6 2 I
Cortex renal i8 32 17 8 5
Eritrocit ,42 36 15 5 2
Sistem nervos 25 25 34 15 I
Pldmdni 12 22 29 21 t5
Splind 6 11 35 28 20
Trombocite 17 ::,30 ,.34 18 I
lzucocite 8 12 50 t8 t2
Ficat 2 2 3
':tZ
*0
Muschi striati I 4 8 ,,9 llf8'.',

) Semnificafii semiologice
Indicaliile clinice majore penfu determinarea LDH-ului seric sunt:
1) suspiciunea de IMA (diagnostic retrospectiv sau dupl 2 zile de la debut)
2) diagnosticarea crizelor hemolitice in siclemie

i ) Infarctul miocardic acut.

o lzoenzimele LDH vor fi m[surate numai dacd a fost pierdut momentul inifial de cre$etre a
CK, nefiind mai sensibile dec6t CK-MB. ln rua cre$terea LDH-ului apare in l2-24h, este
maximl in48-72h gi persistl 10-14 zile.

2l
I o ln IMA cregte in special LDHI, dar 9i LDH2. LDHI are un trn in plasml lung (113h)
comparativ cu tvz al LDH5 (5-10h), astfel explicdndu-se persistenJa unei activitSli crescute 10-
Creatinfc
L4 zlle in IMA, LDH1 poate rf,m6ne crescut dupd ce LDH total a revenit la normal.
o LDHI este enzima predominant5 at6t in miocard, c6t gi in hematii. Deci asocierea unei
Aceastd
hemoiize, fie chiar minore, face inutill folosirea LDHI in diagnosticul de IMA! Tot din acest
concentru
motiv activitatea sericl a LDHI creqte gi dupl un embolism pulmonar (liza hematiilor in embol
gi in zona infarctului), care semlndnd clinic cu IMA poate ridica problema unui diagnostic CK are o
rezult5 trt
diferenJial (in embolismul pulmonar cregte LDH, totugi predominat LDH3, dar GOT este
Principalt
normal 24-48h de la instalarea durerii).
o Un nivel seric al LDH total > 2000 u.i.iI in IMA indicn un prognostic sever. creierul p
o in cazul microinfarctelor LDHI poate fi crescut cu LDH total in limite normale. Contrar u:
deoarece ;

2).Boli hepatice precum II

o In afectiunile hepatice cre$terea LDH reflecti citoliza (la fel ca transaminazele). Cregterea se cere acti\'
datoteazd lui LDH5 care poate atinge propo(ia de 50% din LDH-ul total (normal 5-l0o/o). urmltor- 1
o LDH5 poate reveni la normal cdnd transaminazele sunt inc6 crescute (LDH5 este un MB nu esr
indicator util in hepatita precoce; LDH5 are un tll2 de 5- 10h, mai mic decdt al GPT de l7h gi
al GOT, de 47h).
o Nu se dozeazd LDH5, ci LDH total gi HBDH. Contrastul dinhe HBDH normal qi LDH total llz*"Zi,
crescut sugereazi originea hepatici, in cazul unui context clinic adecvat. acK-MM
o In hepatitele virale LDH este un marker excelent al citolizei, la fel ca gi transaminazele, dar I

mai durabil: persisti mai multe slpt5m6ni, chiar luni dupd remiterea semnelor clinice gi I

biologice.
o In cirozele gi icterele obstructive, LDH seric este de obicei crescut gi prezinti ,,pusee
I

evolutive" care urmeaz[ episoadelor clinice de agravare. I

o LDH5 mai cregte qi in alte cauze de afectare hepatic6: tratament cu clorpromazind, I

exacerbarea cirozei, obstruciie biliar6, chiar dacl LDH total este normal. I

o ,,Dacd se suspicioneazd o hepatopatie, dar LDH total este foarte crescut, iar cre$terea I cx-sn
izoenzimelor nu este specific[ hebuie exclus un eventual cancer" (Wallach, 1992).
I

3) Cancer
o Cre$te la aproximativ jumdtate din pacientii cu carcinom; hebuie luatl in consideraiie I

suspiciunea de cancer in situalia in care LDH-ul total este crescut iar pattem-ul izoenzimelor I

este nespecific sau nu existi semne clinice evidente pentru o anumit6 boald (ex. infarct I

miocardic, anemie hemolitic6). I CK-MB

o Gravitatea afectiuni maligne este direct proporfional5 cu amploarea creqterii activitltii serice
I

a LDH total.
I

4) Boli renale
o tn diferite afec{iuni renale (infarct cortical renal, sindrom nefrotic, glomerulonefrite) pot I

creqte activitlfile izoenzimelor LDHI, LDH2, LDH4 sau LDH5. I

. in infarctul renal cortical LDH-ul total poate fi crescut cu LDHI>LDHZ.In aceast[ situalie I

cre$terea LDH-ului este disproporfionat de mare comparativ cu modificarea GOT sau a

I
fosfatazei alcaline (acest fapt este important, pentru c[ poate mima un infarct miocardic acut). I

CREATINFOSFOKINAZA )Observr
Valorile de
)Func(ie gi structuri o Degi cre
Creatinkinaza (CK) sau creatinfosfokinaza (CPK) catalizeazd unn6toarea reac{ie: deoarece a

22
Creatinfosfat + ADP creatina + ATP (reac{ia Lohman)

Aceasti reacfie fumizeazd -_-_------>

RAPID energie diferitelor lesuturi (ex. Rezulti o cre$tere a
concentratiei de ATP de 100 de ori in mai pu{in de I secund5 cdnd muqchiul se contract6).
CK are o structurd dimeric[. Prin combinarea a doui tipuri de lanluir: M (muscle) gi B (brain)
rczulti trei izoenzime.
Principalele localizdri sunt musculatura striat6 pentru CK-MM, miocardul pentru CK-MB gi
creierul pentru CK-BB.
Contrar unei pdreri gregite, dar destul de rSsp6ndit5, CK-MB nu este o enziml organospecificd,
deoarece nu este localizatl strict in miocard. Mai prezintd activitifi (mai mici) gi in alte organe
precum mugchii striati, prostat6 qi uter. Deasemenea IMA nu este singura cauzl cardiacl in
care activitatea sericd a CK-MB creqte. (ex. operaliile pe cord, miocarditele, etc -vezi tabelul
urm5tor- pot provoca cregteri ale activitetii serice a izoenzimei CK-MB). Din acest motiv, CK-
MB nu este un standard de aur in diagnosticul IMA, prezent6nd limitdri.

ABEL 2.7. Co
Comparafie intre diferitele izoenzime ale CK
Izoenzima Localizare Eo ser nortnal Cauze ale cre$terii
CK-MM - musculatura striatd 95-100Vo - boli m.usculare (distro.fii, rnio-
- miocard zjle)- 4b douiol izd, taumsti s -
me
- infarct miocardic
- tumori ale sistemului nervos
central, encefolite
- hipotiroidism (miopatie
asociatd)
CK-BB - creier 07o - infarct cerebral, chirurgie oe
- tub digestiv, pancreas, SNC
uter, prostatd, rirtichi, -infarct intestinal, cancer fu
pldmdni prostatd, testicular, ovarian,
postpartum, insuficienld
renald, stdri anoxice, cancere
di s e stiv e, pro statectomie
CK.MB - miacard 0-5Vo - infarct miocardic. chirursie
- musculatura striatd, cardiacd, miocarditd. cardio-
prostatd, uter versie (>400J). (mai rar in
tahicardie paroxisticd suora-
ventriculard prelungitd. insu_fi-
cientd c ar diacd conges t iv d)
- distrofii musculare, carcinom
de prostatd, cancer de sdn,
tranchilizante, postpartum,
miopatie alcoolicd, polimiozitd,
ars uri te rmi c e/e le ct ri c e

)Observa{ii
Valorile de 0o% corespunzdtoare CK-BB din serul normal au urmltoarele explicaJii:
o Degi creierul confine mari cantitSli de CK-BB, serul nu contine CK-BB de origine nervoasd
deoarece aceasta are o mase molecular[ de 80.000D, care nu ii permite sI treacl bariera

23
hematoencefalicS. Apare totugi in ser, c8nd exist[ leziuni intinse ale creierului, cu distrugerea
-m
integritdfii barierei hematoencefalice.
-c€
o cele mai multe metode dozare a CK folosesc anticorpi anti-lan1 M gi nu detecteazd, -hq
izoenzimaBB
-ob
o CK-BB are un tra scurt (1-5 h), deasemenea activitifle tisulare sunt in general mici gi
-lIIx
determinE in consecinl5 activitn$ serice mici gi hanzitorii care de obicei nu sunt misurabile.
NOTtr

TABEL 2.E. Distributia izoenzimelor CK in )Iz

lesut/organ CK-MM (Vo) CK-MB (9o) CK-BB (Vo) Sub
(cK-3) GK.2) (cK-1) termi
Mm. striat 96-100 0-4
Miocard 60-78 22-40 0-1
Creier 0-10 0-3 90-100 CK.\
Tub disestiv 0-3 0-2 9s-100
Uter 2-20 3-20 60-95
Rinichi CK-}1
8-10 90-92
Prostatd 3-9 4-40 56-93
Vezica urinard 0-2 0-6 92-100
in co.,.,
Placentd 19 1 80
M\4 t(
Tiroidd 7-1 I 0-6 90-96 concenl
Pldmdni 48-90 3-4 58-100 circular
carboxi;
)Cauze ale crepterii activit[fii serice a creatinkinazei (date preluate gi modificate dupl MM3 (i
Wallach, 1992) prop04i
cardiovi
>10xLSN IMA (dar existd qi IMA cu valori mai mici de 10XLSN)
rabdomiolizl Raportu
hiperpirexie malignl de la de
arsuri termice, electrice S-a con
$oc miocard
5-10xLSN - postoperator
- traumatisme musculare )Doza
- exerciJii fizice severe metod6
- convulsii grand mal este dire
- polimiozitd obline i
- distrofri musuclare formarer
<5xLSN accident vascular cerebral, traumatisme cranio-cerebrale
miopatii endocriniene (hipotiroidism, acromegalie)
alcoolism (miozita alcoolicl)
Interfere
inj ectii intramusculare
hemoliz,
cra.mpe musculare
adenilatl
fiziologic la nou-nlscut si periparhrm

)Valori normale ale activitilii CK serice apar in

>CK-]\
:

- angor pectoral
a) trans
- pericardit[
- dupi cateterism cardiac
- unele afectiuni musculare: atrofie neurogenS, miopatia steroidian[, miopatia din
tireotoxicozl Acest fe
(ex. Inf;
24
'ea
- anemia pemicioasA
- cele mai multe malignitdli
zd - hepatopatii
- obstruclii biliare
9i - uneori la b[trdni cu IMA, datoriti unor valori de refeinti mai mici pentru CK totalS (valorile
normale serice scad cu vdrsta, sedentarismul gi imobilizarea la pat)

) Izoformele CK
Sub actiunea carboxipeptidazei serice este indeplrtat reziduul de Lys de de la capltul C-
terminal al langului M.
carboxipeptidaza
CK-MB2 (tisular6) CK-MBI (circulanti) + Lys C-terminali

carboxipeptidaza carboxipeptidaza
CK-MM3 (tisular[) --+ CK-MM2 (circulantl) __=] CK-MMI (circulantl)
- Lys - Lys

in consecinld existd 2 izoforme ale CK- MB (CK-MBI 9i CK-MB2), 9i trei izoforme ale CK-
MM (CK-MMl, CK-MM2 gi CK-MM3). Izoformele tisulare (CK-MB2 qi CK-MM3) au
concentrafii scizute in ser in condi]ii normale, deoarece sunt degradate continuu in formele
circulante echivalente (CK-MB1, respectiv CK-MM2 gi apoi CK-MMI) sub acfiunea
carboxipeptidazei serice. in cazul IMA 9i reperfuziei miocardice, eliberarea de CKMB2 gi CK-
rpa MM3 (izoformele tisulare) este important5, depiqind posibilitilile de degradare gi astfel cregte
propodia izoformelor tisulare in ser (vezi detalii capitolul Indicatori biochimic in bolile
cardiovasculare).

Raportul CK-MB2/CK-MB1 mai mare ca 1.5 sau CK-MB2 mai mare de lu/l in primele 6 ore
de la debutul unei dureri cardiace sugereazd diagnosticul de IMA.
S-a constat cd parametrul cel mai precoce qi mai sensibil pentru diagnosticul reperfuziei
miocardice este MM3a4M 1.

)Dozarea activitl{ii creatinkinazei are la bazd o metod[ spectrofotometric[. Prin aceasti

metod6 activitatea CK este direct proporfional5 cu viteza producerii de ATP care la r0ndul ei
este direct proprotional[ cu viteza cregterii absorbantei NADPH. Rezultate fals crescute se pot
ob{ine in cazul hemolizei. Hematiile nu au CK, dar au adenilatkinazd, care catalizeazd
formarea de ATP.
adenilatkinazl
----------------
2ADP AMP + ATP
Interferenfa apare la hemolize mai mari de 320mgll de hemoglobinl (la aceastd amploare a
hemolizei, se elibereaz[ suficienti adenilatkinazl din hematii pentru a epuiza inhibitorii de
adenilatkinazd din reactiv).

>CK-MB fals crescuttr poate apare in urmltoarele douf, situalii:

a) transfer de subunitlli tntre izoenzime:
.+
CK-BB+CK-MM . 2CK-MB
Cin
Acest fenomen se poate int6lni in bolile in care apare o cre$tere a activit[lii serice a CK-BB
(ex. Infarct cerebral, insuficienlI renald, cancer pulmonar, etc); CK-BB astfel revSrsat[ in
25
circula{ia sistemicl intercalioneazd c,t izoenzima majoritarl din serul normal (CK-MM) gi
rezultl o pseudo-CK-MB. -{lte ca:

b) prezenJa izoenzimelor atipice

- Macrocreatinkinam- exist6 in doui forme: CK tip I gi CK tip 2
- macro-CK tip 1 (reprezintd complexe ale CK cu IgG - apar mai frecvent la femei gi ) \-alor
dupi vdrsta de 50 de ani) CK tip 1 a fost gasiti la pacien{ii cu rectocoliti ulcero-hemoragic[,
dar nu qi la pacientii cu boall Crohn.
- macro-CK tip 2 (forma oligomeric6 a unei CK mitocondriale; existi in mugchi,
sistem nervos, ficat gi este absentl in serul normal; prezenia ei in ser este un indicator de boalS
severi, cum ar fi cancer, anomalii cardiace).

>CK-BB fals crescuti poate apare in situalia transferului intermolecular de subunitdli (in
cazul bolilor care asociazd cregteri ale activitllii CK-MB serice). in pnme
2 CK-MB --------------> CK-BB + CK-MM contlast(
poate fi

y.GLUTAMILTRANSPEPTIDAZA )0bser
)Funcfie 1. 7-GT
y-Glutamiltranspeptidaza (y-GT) este o enzimd degradativl a glutationului. Are urmdtoarele alcaii
tunctii: 2. 7-c1
-mediazd transferul restului de y-glutamil de pe glutation pe aminoacizi qi polipeptide; pacie
rol in sinteza de peptide
dupa
- reglarea concentra{iei de glutation nu de
- este implicatd in absorbtia aminoacizilor din intestin qi filtratul glomerular persi,
cre}te
)Localizare, epurare 3. Cel n
- este localizati in ficat, pancreas, rinichi, creier, intestine de cr
- in ficat este localizat[ la nivelul canaliculelor biliare, in special in celulele epiteliale care lezat
tapeleazd ductele biliare; este localizatf, in reticulul endoplasmic neted gi este supusl induc{iei
microzomale hepatice (activitatea ei poate poate cre$te de 4 ori in urma induc{iei prin LEUCT]
fenobarbital, fenitoin6, anticoagulante, etc)
- enzima circulanti este aproape in totalitate de origine hepatobiliari )Funcql
- este o enzimd cu eliminare biliarl Este o hir

) Cauze ale cregterii activitlfii serice a y-glutamiltranspeptidazei )Locali

LAP
>1OxLSN - colestaz6 (datorit[ inducJiei sub ac{iunea sdrurilor biliare gi este

efectului dizolvant al acizilor biliari tensioactivi asupra

membranelor lipoproteice)
)Cauze
- hepatopatii alcoolice
Activitatr
-adenocirozI obstruclit
5-10xLSN -hepatita acutd gi cronicl
-cioza hepatici f6rb colestazl
)Valori
osoase (s
- alte boli hepatice
in condi!
- pancreatita
<5xLSN - ingestie excesivd de alcool
5'- NUC
- medicamente (fenitoina, fenobarbital, rifampicina)
- insuficienta cardiacf, congestivd (cu congestie hepaticl secundarl) )Funcfi
- obezitate marcatd 5'-nuclec
nucleotid
nucleotid
26
 Alte cauze ale cregterii:
- carcinom de prostat6, cancer mamar
- melanom

)Valori normale (10-48 u,i./l) in:

- sarcind
- copii, adolescenti
- boli osoase
- efort excesiv
- insuficienf6 renal5
- icterul colestatic al gravidelor
- uneori in cazul forma{iunilor hepatice inlocuitoare de spaliu
in primele trei situalii (sarcin[, copii, boli osoase) valoarea normalS a 7-glutamiltranspeptidazei
contrasteazd cu valorile fiziologice crescute ale fosfatazei alcaline, iar y-glutamiltranspeptidaza
poate fi folosit5 ca marker de boal[ hepatobiliard in locul fosfatazei alcaline.

)Observafii
l. y-GT se folosegte pentru diferenfierea cauzelor hepaticl sau osoasd de creqtere a fosfatazei
alcaline.
2. y-GT este utilizatd pentru diagnosticul alcoolismului ocult in cazul lipsei de cooperare a
pacientului (alcoolul induce sinteza ei, iar activitatea enzimaticd sericd revine la normal
dup[ 2-3 s[ptimdni de la oprirea consumui de alcool). Gradul cregterii 1-GT la un alcoolic
nu depinde in mod direct de cantitatea de alcool consumatE, ci mai degrab[ de consumului
persistent indelungat. inc[rcarea suplimentari cu alcool la un etilic cronic agraveazd
cresterea in decurs de 24h.
3. Cel mai bogat organ in y-GT este rinichiul. Cu toate acestea leziunile renale nu se inso{esc
de cregteri ale activiti{ii serice a y-GT, deoarece enzima eliberatd din parenchimul renal
lezat trece in urini, nu in circula(ia sangvind.
3i
m LEUCINAMINOPEPTID AZA (L AP)
)Funcfie
Este o hidrolazd care indepbrteaz[ aminoacidul de la capltul N-terminal al peptidelor

)Localizare
LAP este localizati in ficat, rinichi, intestin subtire.

) Cauze ale cregterii activitifii serice a leucinamiopeptidazei

Activitatea sericd a leucinaminopeptidazei cregte in special in afectiuni hepatobiliare (in caz de
obstruclie biliar[, metastaze hepatice).

)Yalori normale ale activitilii serice a leucinaminopeptidazei (11-30 u.i./1) apar in afecliuni
osoase (spre deosebire de fosfataza alcalini, LAP poate fi folisti ca marker al afectirii hepatice
in condiliile unei boli osoase).

5'- NUCLEOTTDAZA (s'-NT)

)Funcfie
5'-nucleotidaza este o fosfomonoesteraz[ care catalizeazl reacfia de defosforilare a
nucleotidelor (indepirteaz[ gruparea fosfat din pozilia 5' a pentozei din structura
nucleotidului).
21
 CAZ
)Localizare
5'-NT este localizati in ficat, intestin, sistem nervos, pancreas gi este ata$at5 membranelor
celulare. Un bi
)Cauze ale cregterii activitlfii serice a 5'-NT: afecfiunile hepatobiliare de tip obstructiv gardE
.I AL
L1t!. <

)Valori normale ale activitltii serice a 5'-NT (2-15 u.i.fl) apar peripartum (spre deosebire de operal
fosfataza alcalin[ se poate folosi ca marker al afectirii hepatice la gravide) Anali;
la inte
)Observafii
5'-NT face parte din grupul enzimelor folosite pentru diferen(ierea cauzelor cregterii fosfatazei
W,
alcaline (allturi de y-GT 9i LAP).

ABEL 2.9. FA, y-GT, s'-NT, LAP (preluat si modificat Wallach. 1992
t:
Enzima
Fosfataza
Obstructie biliard
+
Afectiune osoasd
+
Sarcind
+ l'
alcalind
Y.GT + N N
L-
5'-NT + N /{
+ N l"o
+:
I"A,P
cre$te activitatea serici
N: activitate sericd normal5
+
L-
I zan
I son
ORNITINCARBAMILTRANSTERAZA (OCT)
)Funcfie
ixrnr
1. Cari
OCT este implicat6 in ciclul ureogenetic
trebui :
2. ExpJ
)Localizare
3.Ceu
OCT este localizatl skict in ficat, fiind o enzimd organospecificl.
diagno

)Cauze ale creqterii activitifii serice a OCT: hepatopatii (hepatite, ciroze, metastaze
RASPI
hepatice).
1.Diag::
chirurg
COLINESTERAZA SERICA
LDHI
)Funcfie enzima
Colinesterazele sunt un grup de enzime care hidrolizeaz[ esterii colinei. Cele dou[ tipuri este no
principale de colinesteraze sunt: acetilcolinesteraza gi pseudocolinesteraza. debutul
mic6 1a
)Localizare
sugerei
Colinesteraza sericl este o enzimd plasmatici functionald, care este sintetizatd de c[tre ficat gi
2. Cre5
secretati in s6nge.
putea 1

)Valori normale ale activittrfii serice a colinesterazei:7-25 u.i.ll cre9ter(

insufici
)Cauze ale sc[derii activittrfii serice a colinesterazei: boli hepatice care evolueazd cu dec6t I
Tezarea parenchimului hepatic ai scdderea masei de hepatocite (determinl o scddere a sintezei
zona in
hepatice a colinesterazei), ingestia de anticolinesterazice (organofosforice)
3. 1rp
)Cauze ale creqterii activiti(ii serice a colinesterazei: hepatitl in perioada de vindecare. mo$ten
Activitatea seric6 a colinesterazei este un marker al funcliei proteosintetice a ficatului. chirugi,
cateter
28
CAZ CLINIC

Un blrbat ?n vArstd de 57 de ani, cunoscut cu cardiopatie ischemic[, este adus la cameri de

gard[ pentru dureri intense substemale, dispnee cu tahipnee, tahicardie, instalate in urm[ cu
24h, asociate cu subfebrilitate gi o stare de profund5 anxietate. Pacientul a fost supus unei
operalii chirugicale abdominale in urmi cui zlle.
Analizele de laborator efectuate pe probe recoltate in urm5toarele momente: 0, 12,24 gi 36h de
la intemare indicd urm[toarele:

Momentul CK CK.MB GPT GOT LDH Izoenzilne

recoltdrii (N; 30- (N (Ifj 5- (Ni 7- (N.. 100- LDH
rca) <6Vo) 35) 45) 220)
0 230 2.57o 75 39 410 LDHI/LDH2
inversat,
LDH3+
LDH|+
12h 185 4.5Vo 68 39 330 LDHI/LDH2
inversat,
LDH3+
IDHI+
24h 1s5 3Vo 60 i6 275 LDHS+
36h 143 2.SVo 50 28 245 LDHS+

tNrnssARr
1. Care este diagnosticul cel mai probabil, conform datelor prezentate, gi cu ce afectiuni ar
trebui si se facd diagnostic diferential?
2. Explicali cauzele cregterii CK, GOT, GPT gi tabloul izoenzimelor LDHI
3. Ce analize de laborator 9i investigatii paraclinice ar mai trebui efectuate pentru clarificarea
diagnosticului pozitiv qi diferenfial?

nAspt-rNsunr
l.Diagnosticul cel mai probabil este tromboembolism pulmonar (TEP) precipitat de intervenlia
chirurgical5 (care reprezintd factor de risc penffu TEP). Datoriti cregterii CK gi raportului
LDHI/LDH2 inversat se realizeazd diagnotic diferen{ial cu IMA, dar lipsa pattern-ului
enzimatic tipic pentru IMA exclude diagnoticul de IMA: degi CK totald este crescut5, CK-MB
este normalS la pacient, pe cdnd in IMA este asociatl o cregtere a CK-MB peste 6%o in 6h de la
debutul durerii, cu atingerea maximului la l2-24h. Deasemenea cregterea transaminazelor este
micd la pacient, comparativ cu creqterea de 5-l0xLSN in IMA. LDH3 crescut in primele l2h
sugereazl o implicare pulmonar5, trombocitare.
2. Cregterea CK totale cu CK-MB normald sugereazl o cregtere a izoenzimei MM, care ar
putea fi crescut6 datoriti unui tratament injectabil. Cregterea ugoari a transaminazelor gi
cregterea LDH5 dupd 24h sugereaz[ instalarea unei congestii hepatice secundar6 TEP qi
insuficientei cardiace drepte. Raportul LDHI/LDH2 inversat poate sI aparI gi in alte cauze
decdt IMA: exemplu hemoliza care se poate asocia unui TEP (liza hematiilor in embol gi in
zona infarctului).
3. in prezent se considerl c[ cei mai mulli pacien]i care suferl de TEP au o predipozi]ie
mogtenitS, care r[mdne clinic silen{ioas6 pdnd c6nd apare un factor precipitant: interven}iile
chirugicale, imobilizarea la pat, traumatisme, obezitatea, sarcina, contraceptive orale, cancer,
cateter venos central permanent. Ar fi util de determinat in cazul acestui pacient predispozilia

29
erediare h hipercoagulabilitate: factorul V Leiden, deficienfa proteinei C, proteinei S,
antitrombinei III, etc. Cel mai frecvent este fenotipul rezisten{ei la proteina C activatS. Acest
fenotip este asociat cu o singur[ mutalie punctiform[, denumill factorul V Iniden, din gena
factorului V. Proteina C activd (aPC) este un anticoagulant natural care limiteazl coagularea
prin clivajul 9i degradarea factorului V. Factorul V Leiden fiind rezistent la aPC, survine un
sindrom de hipercoagulabilitate.
Alte teste sangvine: nivelul D-dimerului plasmatic este crescut peste 500 ng/ml la peste 907o
din pacinefii cu TEP, reflect6nd sc6derea plasmaticd a fibrinei gi indicdnd o trombolizl
endogeni (clinic ineficientl). D-dimerul este un produs de degradare plasmin-mediati a
fibrinei (prin procesul de fibrinolizd), care se dozeazdpentru a diagnostica tromboza.
Alte investigatii necesare: radiografie pulmonarl, electrocardiograma, scintigrafia pulmonard
(principala explorare imagisticl pentru diagnosticul TEP), ecocardiografie.

Prescurtlri
CK: creatinkinaz[
y-GT : y-glutamiltranspeptidaza
o-HBDH: o-hidroxibutirat dehidrogenaza
LAP: leucinaminopeptidaza
LSN: limita superioar[ a normalului
LDH: lactat dehidrogenazl
MDH: malat dehidrogenazl
OCT: ornitincarbamilff asferaza

30
GRILE
COMPLEMENT SIMPLU
1. Izoenzima BB a creatinkinazei este localizatd in urmltoarele organe gi lesuturi cu excepfia:
A. creier
B. tub digestiv
C. uter
D. musculatura striat6
E. rinichi

2. Activitatea y-glutamil traspeptidazei este crescuti in urm[toarea situalie:

A. sarcinl
B. copii gi adolescenti (comparativ cu adultii)
C. boli osoase
D. efort excesiv
E. insuficien![ cardiacE congestiv6 (cu congestie hepaticd secundar6)

3. Cauze ale unui rapo( De Ritis crescut pot fi, cu exceplia:

A. colestaza intrahepatica
B. hepatita alcoolicd
C. hepatita infectioasl
D. infarct miocardic acut
E. ciroza hepatici

4. Pattern-ul enzimatic clasic din infarctul miocardic acut care a progresat c[tre insuficienfi
cardiac[ st0ng[, apoi insuficienf[ cardiac6 dreapt[ gi congestie hepatic6 este caracterizat de'.
A. raport LDHI{LDH2 inversat cu cresterea activitatii LDH3
B. raport LDHIILDH2 inversat cu cresterea activitatii LDH5
C. raport LDH1/LDH2 mai mic decit cu crestrea activitatii LDH5
D. raport LDH1/LDH2 mai mic decit cu crestrea activitatii LDH3
E. raport LDHIILDHZ mai mic decit cu creterea activitatii LDH4

5. Valori crescute ale CK-MB (a nu se lua in calcul situafiile in care pot sI apar6 valori fals
crescute) pot sI apar[ in urm[toarele situalii, cu exceplia:
A. pacient alcoolic {bri IMA
B. femeie fEr[ patologie cardiacI, la3 zlle dupd nagtere
C. pacient cu fibrilatie atrial6, dup6 cardioversie
D. carcinom prostatic
E. infarct renal

COMPLEMENT GRUPAT (A- I,2,3;B-1,3;C-2,4;D-4; E- toate false sau toate adev[rate)

l. O activitate crescutl a fosfatazei alcaline este prezentii in:
1. osteoporozd
2. osteomalacie
3. pancreatita acuta
4. sarcind trimestrul III
2. Antigenul specific prostatic:
l. are structurI peptidicl
2. valoarea plasmatici este inclus[ in algoritmul diagnostic al cancerului de prostati
3. valori crescute sunt prezente gi in hipertrofia benignd de prostati
4. valori crescute sunt prezente doar in cancerul de prostatd
31
3. Activitatea urmdtoarelor enzime poate fi crescuti in timpul sarcinii sau pos@artum:
1. LDH3 1(
2. CK MB 9i/sau CK BB
3. fosfataza alcalind
4. y- glutamiltranspeptidaza

4. Un etilic cronic poate prezenta cregteri ale activitilii urm6toarelor enzime plasmatice:
1. y- glutamiltranspeptidaza 11
2, CK
3. GOT
4. 5'- nucleotidaza

5. Alege{i afirmaliile corecte referitoare la valorile crescute ale amilazei urinare:

1. sunt prezente doar in primele 3 zile de la debutul pancreatitei, pentru c[ timpul de
injumdtSlire al amilazei serice este de 48 ore t:
2. sunt prezente intr-o pancreatit6 acut5 gi se datoreaz6 unui defect tubular renal
reversibil
3. sunt prezente in condilii de macroamilazemie
4. sunt prezente timp de aproximativ '7 zile de la debutul pancreatitei acute

6. Alegefi afirmaliile corecte referitoare la amilaza seric5:

l. se determind la camera de gardd la orice pacient care se prezintA cu durere
abdominalI acuti
2. este un marker sangvin de certitudine in dignosticul de pancreatit6 acut6 atunci
cdnd titrul este de peste 3 ori valoarea normal6
3. are valori normale in3l% dintre cazurile de pancreatit[ alcoolicl
4. nu filtreaz[ renal in condilii fiziologice, dar este prezentl urinar in pancreatita acutl

7. Activitatea fosfatazei alcaline nu este crescutl in:

1. sarcini
2. peioada de cregtere la copii
3. cancerul osos pe osteoblaste
4. cancerul osos pe osteoclaste

8. Afirmaliile corecte despre enzimele plasmatice sunt:

l.activitatea amilazei serice trebuie determinati intotdeauna cdnd se suspicioneazl un
sindrom de citoliztr hepatici
2. catza cregterii activitiilii fosfatazei alcaline se poate elucida cu ajutorul valorii y-
glutamil transpeptidazei
3. fosfataza acidl prostaticd are intotdeauna valori normale in afecliunile beningne de prostat5
4. LDH are origine musculard, hepatic[, cardiaci, erihocitar[

f . in pancreatita acutii, amilazele serice pot fi:

L normale, dac[ recoltarea probei s-a efectuat la 3 zile dup[ debutul durerii
abdominale
2. normale, dacd pacientul are gi macroamilazemie
3. de 40 ori valoarea normali
4. de peste 3 ori valoarea normal6, iar gradul cregterii lor corelat cu severitatea
pancreatitei

5/_
10. Antigenul specific prostatic (PSA):
1. certifici prezenla cancerului de prostatd la un titru de peste 4mg/ml
2. se determinl prin punclie biopsie prostatici
3. are localizare unic6-prostata
4. are valori crescute gi in hipertrofia benign[ de prostatl

11. Pancreatita acutI cu amilaze serice normale poate fi prezentd in urmltoarele situalii:
1. recoltarea probei s-a efectuat la3 zile dup6 debutul durerii abdominale (pancreatitei
acute)
2. pacientul are hipertrigliceridemie
3. in afec{iuni pancreatice cronice, avansate
4, in pancreatita acutd alcoolicl

12. AlegeJi mecanismeie care determin[ creEterea activitIlii enzimelor plasmatice:

1. leziunea celularl
2. induclia enzimatic[
3. obstruclia de duct excretor
4. tumoverul celular crescut

,N GNLE COMPLEMENT GRUPAT

COMPLEMENT SIMPLU 1.C
1.D 2.A
)E 3.A
3,C 4,A
4.8 5.C
5.8 6.8
7.D
8.C
9.8
10. D
il.E
12. E

33
 CAP.3. DISLIPIDEMTILE
\-.
Nofiuni generale despre lipoproteinele plasmatice
-au componenti proteicl gi lipidicn
-au aspect globular
-pot fi vizualizate prin rezonan!5 magnetici nuclear6

Componenta lipidici este reprezentat6 de colesterol liber, colesterol esterificat, trigliceride 9i

De
fosfolipide. La suprafata particulei lipoproteice sunt prezente lipidele care au o componenti
dis
hidrofil5: colesterolul liber (are o grupare hidroxil) gi fosfolipidele (sunt amfiionice), iar in
miezul particulei sunt dispuse lipidele hidrofobe: trigliceridele gi colesterolul esterificat.
HI

Di:
Componenta proteici este reprezentat6 de apoproteinele A, B, C, D qi E. Aceste proteine
Dir
sunt pure, formate numai din aminoacizi gi de aceea se numesc apoproteine. Ele au mai multe
tri!
roluri, asigurand:
prr
-transportul lipoproteinei
-recunoa$terea lipoproteinei de c[tre receptorii tisulari
-activarea unor enzime
CI:
1.d
2.c
Clasificarea lipoproteinelor dupi metoda de separare
3.c
In urma ultracentrifugf,rii (centrifugare la turalii foarte mari) plasmei, se separ6 4 straturi
Iipoproteice denumite; high density lipoprotein (HDL), low densiry lipoprotein (LDL), very
CIa
low density lipoprotein (VLDL) 9i chilomicronii.
12r
Aproximativ 35%o din structura HDL (high density lipoproteins) este reprezentatl de proteine
care asigur[ incdrcdtura negativ[ a acestor particule lipoproteice, iar chilomicronii au doat lVo Cla
structurl proteic[. Astfel, la electroforez[, fa{5 de linia de start, HDL vor migra cel mai -p1E
departe, iar chilomicronii rlman in apropierea liniei de start. Deoarece HDL migreazd cel mai -dis
departe de linia de start, aceste lipoproteine mai sunt denumite alfa lipoproteine. Conform -se
lipidogramei, 1'/I-DL poarti denumirea de prebeta lipoproteine, iar LDL de betalipoproteine. Pe hep
lipidograma efectuat6 a jeun, la o persoan6 s6nitoas6 sunt prezente doar HDL gi LDL.
Cla
-p1a
VALORI LIPIDE PLASMATICE
. ideal pentru colesterol total <200 mg/dl (<190 mg/dl)
-dis
. De granild 200-239 mgldl
-se
. Peste normal >240 mgldl
boa

. Ideal pt LDL-C <100 mg/dl

CIa
. Aproape optim 100-129 mg/dl
-p1a
. De graniiE 130-159 mg/dl
-dis
. Peste normal 160-190 mg/dl
cres
-se (
. Ideal pentru HDL-C >60 mg/dl
. Valoare medie, risc mediu 40-50 mg/dl pentru blrbati si intre 50-59 mg/dl pentru
Cla:
-p1a
femei
. Risc mare asociat cu val < 40 mg/dl la blrbati si < 50 mg/dl la femei
-disl
-Se t

. Ideal TG < 150 mg/dl

siml
. De granita 150- 199 mg/dl Clar
. Valori mari 200-499 mg/dt - pla
. Valori foarte mari >500 mg/dl -cu'
. Apo A-1 cuprins intrel,04-2,25 g/L 9i apoB intre 0.6-1.33 glL -se ,

diab
34
 VALORI NORMALE LIPIDE LA COPII SI ADOLESCENTI
. Colesterol total <170 mg/dl
. LDLc <110 mg/dl
. HDLc>45 mgldl
. - si <90 mg/dl functie de varsta
TG< 75 mg/dl

Definifia dislipidemiei: anomalie cantitativl gi calitativ[ a lipoproteinelor. Cateva exemple de

dislipidemii: colesterolemie crescuti sau trigliceridemie crescuttr sau ambele crescute, sau
HDL scdzut.

Dislipidemiile pot fi primare (familiale) sau secundare (dobandite)

Diagnosticul de dislipidemie incepe cu determinarea profilului lipidic: colesterol total,
trigliceride (TG), HDL. S-a demonstrat c5 scbderea LDL scade morbiditatea gi mortalitatea
prin boal6 cardiovascularI.

Clasificarea dislipidemiilor dupi valorile colesterolului qi trigliceridelor:

l.dislipidemii caracterizate de valod serice mari ale colesterolului
2, dislipidemii caracterizate de valori serice mari ale trigliceridelor
3. dislipidemli caracteizate de valori serice mari ale colesterolului gi trigliceridelor
i
v Clasificarea Frederickson a dislipidemiilor familiale are la bazi aspectul plasmei care a stat
72 ore,la 4 grade Celsius, dupd recoltare la subiec[i, a jeun. $i cuprinde urm[toarele 5 clase:
e
/o Clasa I
ri -plasma este clar6, dar are un strat cremos deasupra
i -dislipidemie cu hiperchilomicronemie - dislipidemie cu TG crescute
n -se datoreazi deficitului de lipoprotein lipaz[ 9i are ca sernne gi simptome xantoame eruptive,
,e hepatomegalie gi durere abdominall

Clasa IIa
-plasma este clarl
-dislipidemie cu LDL crescute -dislipidemie cu colesterol total crescut
- se datoreazd defectului de receptor LDL gi are ca semne qi simptome xantoame tuberoase,
boal5 ateroscleroticl coronarianl

Clasa IIb
-plasma are aspect ugor fulbure, ,por fin"
-dislipidemie cu LDL si \rLDL crescute- dislipidemie cu TG crescute si colesterol mult
crescut
-se datoreazd defectului de apo CII sau unei valori crescute apo B gi are ca semn arcul cornean
Clasa III
-plasma are aspect tulbure, ,,nor gros"
-dislipidemie cu IDL crescute, dislipidemie cu TG crescute si colesterol mult crescut
-se datoreazl unei valori anormale apoE sau unei valori crescute apo CII gi are ca semne gi
simptome xantoame palmare gi o inciden!5 crescutl a accidentului vascular cerebral (AVC)

Clasa IV
- plasma are aspect llptos
-cu VLDL crescute- dislipidemie cu TG mult crescute pi colesterol crescut
-se datoreazd unei valori crescute apo CII gi sintez[ crescutl de WDL gi se asociazi cu
diabetul zahar at, ob ezitatea, boala cardi aci
35
Clasa V
-strat cremos deasupra unei plasme lSptoase
SCi
-dislipidemie cu hiperchilomicronemie gi cu VLDL crescute- dislipidemie cu TG mult
crescute
Pro
-defectele metabolice sunt secundare altor cauze gi se caracterizeaz[ printr-un risc mare de
pancreatit5 cronicf,
Pro
-{1b
Semne in dislipidemii
-xantoame eruptive-noduli mici galbeni asocia{i cu depozitele de trigliceride, care dispar dupl
Sen
corectarea dislipidemiei
Paci
-xantoame tuberoase-pldci galbene bogate in colesterol $i trigliceride situate deasupra boal
genunchilor gi coatelor
panc
-xantelasme-depozite de lipide, bogate in colesterol, sub pielea periorbitall
Paci,
-xantoame tendinoase-mici depozite lipidice deasupra tendoanelor
arc cornean-depozite de lipide in comee, se asociaz[ cu hipercolesterolemia
Diap
Erisr
Etiologia dislipidemiilor -dacl
Cauze genetice. De exemplu, in hipercolesterolemia familial5 sunt prezente defecte ale -udL a
receptorului LDL sau scade clearance-ul LDL.
cardi
Cauze secundare. De exemplu, dieta bogat?i in acizi graqi (AG) satura{i, AG trans, diabetul - dac
zaharat, consumul excesiv de alcool, insuficien{a renalE cronicl (IRC), hipotiroidismul, ciroza
(xanr
biliard primar6, boala hepaticd colestaticS. De exemplu, medicamente ca: tiazidele, beta
blocantele, ciclosporina, antiretinoidele, estrogenii, progestinele gi glucocorticoizii.
Sem
HDL-ul scade secundar fumatuiui, consumului de steroizi anabolizanli, HIV, sdm. nefrotic, recoh
sedentarismului.
LDL
Dislipidemia din diabetul ztharzt tip II este o dislipidemie tipicl gi anume, HDL cu valoare Form
mic[ asociate cu trigliceride (TG) plasmatice crescute, precum gi cu lipoproteine restante mgldl
bogate in colesterol. Lipoproteinele restante sunt lipoproteine in care TG nu au fost hidrolizate
complet gi care se imbogd{esc in colesterol.
Inflan
La diabetici, valoarea plasmatici a LDL este asem6nstoare cu cea de la nondiabetici, dar diferl
coiest
calitativ. La diabetici, particulele LDL sunt mici gi dense. Ele sunt foarte aterogene deoarece 24 or<
penetreaz[ peretele vascular gi sunt preluate de macrofagele din spaliul subintimal vascular,
contribuind la formarea celulelor spumoase (preambul la aterosclerozd). Valoa
restan
Dislipidemia asociati rezistenfei la insulinl. Rezisten{a la insulind in }esutul adipos se pentrL
manifestd prin lipolizl intens[ cu cre$terea concentratiei plasmatice a acizilor gragi. Acizii
graqi invadeazl frcabtl, sunt incorporali in VLDL, cu formare de particule mari qi numeroase.
Valoa
Lipoprotein lipaza, enzima situatf, pe peretii vaselor de sange din iesuturi (in special lesutul are se
adipos) este asaltatd de chilomicroni gi de WDL. Ulterior se produce saturarea lipoprotein predic
lipazei, contribuind la hiperlipemia postprandiala. in plus, excesul de acizi gragi liberi 9i
deficitul de insulini din diabet contribuie la iohibarea lipoprotein lipazel
Cand
Lipemia postprandialI crescuti activeazd proteina plasmaticd numitl colesterol ester transport se agr
protein (CETP). Proteina asigur6 transportul par{ial al TG de pe VLDL atat pe LDL cat gi pe
glicen
HDL, prin schimb cu colesterolul (care pleacl de pe HDL). Pe de o parte, VLDL slracit in
TG 9i imbogSlit in colesterol constituie clasa lipoproteinelor restante. Pe de alt6 parte, HDL qi intotdr
LDL imbog6tite in TG prin schimb cu colesterolul, devin particule mai dense gi mai mici. factori
HDL mic Ai dens este degradat de lipaza hepatici, iar LDL mic Ai dens este mai aterogen. antece
Astfel, atat cantitatea cat si calitatea HDL scad, iar transportul invers al colesterolului devine cardio
defi citar, favorizand ateroscleroza.
36
 Adiponetina scdzutd din diabetul zaharat determind o valoare mai mici a apoAl gi o activitate
scizutd pentru ATP binding cassete transporter, contribuind la reducerea calitSlii pentru HDL.

Profilul lipidic in obezitate seamind cu cel din diabetul zaharut.

Prolilul lipidic in diabetul zaharat tip 1 seam[nf, cu cel de la persoanele nondiabetice.

Albuminuria se asociazd cu LDL mici si dense.

Semne qi simptome la pacienfii cu dislipidemie

PacienJii cu dislipidemie au risc de boalS cardiovasculard, de accident vascular periferic, de
boal6 perifericl aterogenic[, iar cand higliceridemia e mai mare de 1000 mgldl, existl risc de
pancreatit6. De asemenea, TG crescute au valoare predictivl de risc mare de mortalitate.
Pacienlii cu LDL cescut pot prezenta arc cornean, xantoame.

Diagnosticul dislipidemiei
Existi suspiciune de dislipidemie ereditar[ in urmdtoarele situatii:
-dac6 subiectul are boali cardiovascular[ la mai putin de 60 ani
-dac[ exist[ AHC (tata cu boal[ cardiovascularl la mai putin de 55 ani gi mama cu boal6
cardiovascularIla mai pulin de 65 ani)
I - dac[ valoarea colesterolemiei este mai mare de 240mg/dl gi exist5 semne de dislipidemie
I (xantoame, etc)
t
Se mlsoard profilul lipidic plasmatic: colesterol total, trigliceride, HDL, pe probe de sange
recoltate dup[ 12 ore de repaus alimentar. LDL se calculeazl conform regulii Friedewald,
LDL= colesterol total-HDL-TG/5, totul exprimat in mg/dl.

e Formula poate fi aplicat6 dac6 TG sunt mai mici de 400 mg/dl. Cand TG sunt mai mari de 400
mg/dl, atunci se m[soar6 LDL direct (se face lipidograma).

Inflamalia acutd poate cregte valoarea trigliceridemiei gi a Lp(a) gi poate s[ o scad[ pe cea a
'a colesterolului. Totugi, in infarctul miocardic acut (IMA), profilul lipidic se poate determina la
24 ore dupd debutul IMA.
r,
Valoarea ApoB se coreleazd cu valoarea VLDL, LDL gi a Lp(a), cu valoarea lipoproteinelor
restante gi anumili cercetitori consideri c[ valoarea plasmatic[ a apoB are valoare predictiv[
,e pentru boala cardiovascular[ mai insemnat[ decat LDL.
ii
), Valoarea nonHDL se calculeaz[ astfel: nonHDL= colesterol total -HDL. Valoarea nonHDL
r1 are semnificalie predictivd pentru boala cardiovascularS, dar pe primul loc ca semnificalie
n predictiv[ rlmane LDL.
;i
Cand suspicionSm o dislipidemie secundar5 (cand la pacient, o valoare a unei fractiuni lipidice
rt se agraveaz[ brusc sau cand pacientul are o dislipidemie nou descoperiti), trebuie m[surate:
,e glicemia, enzimele hepatice, creatininemia, valoarea TSH, proteinele urinare.
n
;i intotdeauna, la un pacient, aldturi de profilul lipidic trebuie s[ se constate prezenta qi a altor
i. factori de risc cardiovascular precum diabetul zaharat, fumatul, hipertensiunea arteriali,
1. antecedentele heredo-colaterale (tata cu boal6 cardiovascular[ sub 55 ani, sau mama cu boall
,e cardiovascular[ sub 65 ani).

37
Variafii ale profilului lipidic
Exist[ variafii fiziologice, de la o zi la alta, ale colesterolemiei totale cu l0mg/dl gi ale nt
trigliceridemiei cu 25mgldl.
1,
Consumul crescut de hidrali de carbon scade HDL-c, cre$te atat TG cat gi LDL-c, profil asociat
G:
cu risc de boal6 cardiovascularS. Cei mai folosili indulcitori sunt zah5rul (dizaharid) qi :t:
fructoza (monozaharid) din siropul de porumb. in urmi cu 30 ani, in USA, doar 10,6 o/o din
necesarul zilnic caloric provenea din monozaharide gi dizaharide, iar acum reprezintd l6Yo din
::
:e
aportul caloric. Asocialia american[ de cardiologie recomand[ ca doar 5% din necesarul
caloric zilnic sI provinl din zah[ru] sau fructoza adlugate in dieti. : i.

Sa.
Valoarea predictivl a lipidelor plasmatice
La cei cu TG mari, Apo B poate avea valoare predictivi de boalS ateroscleroticl mai bun6
decat LDL.
G'
.:T
S-a demonstrat c6:
-o cregtere a LDL cu lmmoVl se asociazd cu o creitere cu 57o/o a riscului de IMA.
-o cre$tere cu 0,1 mmol/l a HDL se asociaz[ cu o scddere cu 15 o/o a riscului de IMA.
Lp(a) se determinl la cei cu boa16 ateroscleroticl cardiovasculari prematurE, la cei cu un profil
lipidic aparent normal, dar care au boah cardiovasculari gi la cei cu LDL crescut, refractar la
tratament.
Valoare predictivl pentru riscul de boal5 cardiovascularl au concentratiile variabilelor:
colesterolul total plasmatic, IIDL-c Ai apo A1, LDL-c Ai apo B 100, Lp(a), TG. La acestea se
adaugl qi alli parametrii de care trebuie sE se lini cont: valoarea PCR high sensitive (inalt
sensibile), Hb A1c, homocisteina sericl .,3r

TRATAMENTUL DISLIPIDEMIILOR
Nofiuni generale
La adulli, tratamentul dislipidemiei este important pentru a preveni infarctul miocardic acut DT:
(IMA), accidentul vascular cerebral, arteriopatia cronic[ obliterantd.
j_
La copii, tratamentul dislipidemiei trebuie efectuat la cei cu varsta peste 8-10 ani gi care au -

hipercolesterolemie familiald. -:^

Pentru o anomalie a profilului lipidic se pot da mai multe medicamente sau pentru mai multe
anomalii ale profilului lipidic poate fi eficient un singur medicament.
In paralel cu dislipidemia se trateazl diabetul zaharat, HTA, se renun{i la statusul de fum[tor qi
se dI aspirind (in special la cei risc de boal6 cardiovasculari peste 20 %-risc Framingham). -1a.

Screeningul disHpidemiilor -fJ1

La adulli, incepand cu varsta de 20 ani, profilul lipidic trebuie sE se deterrnine din 5 in 5 ani.
La varstnici, determinSrile se fac anual.
La copii, cu varsta de 9-l l ani, se recomandl efectuarea profilului lipidic.
La copii, cu varsta de 2 ani, daci provin din familii cu hiperlipidemie severd familiald se i.-
u4-
recomandd efectuarea profilului lipidic. ezoi
Tratamentul dislipidemiei constii in dietii, sport, medicamente, suplimente gi metode
interventionale. l.-

l.Dieta consti in reducerea aportului de AG saturati, renunlarea la AG hans, hidrali de carbon Rea
complecgi, aport crescut de fibre, singure sau in asociere cu alte medicamente. at'ec
1^
14 L^
2.Suplimentele alimentare care scad LDL colesterolul includ fibrele alimentare gi produsele
enzl
lipidice comerciale care includ steroli din plante (sitosterol gi campesterol) sau stanoli. Aceste
tlbr;
suplimente reduc LDL colesterolul cu l0o/o prin scoaterea competitivl a colesterolului din
miceliile intestinale.
38
3.Sportul scade LDL, asigur6 mentinerea geut5tii normale qi a tensiunii arteriale gi cregte
T{DL,

4. Tratamentul medicamentos
Ghidurile vechi utilizate pentru tratamentul dislipidemiilor se bazau pe tinte terapeutice. Prima
tinti terapeuticd era ca LDL s6 fie redus (fie sub 130mg/d1, fie sub 100mg/dl, fie sub 70 mgldl,
in func{ie de factorii de risc cardiovascular asociati) qi a doua iintl terapeutic6 era nonHDL gi
se insista pe ideea LOWER THE BEST. Dar, atingerea [intei terapeutice nu asigura totdeauna
prevenlia bolii cardiovasculare gi, in plus, se recomandau doze carc cregteau riscul efectelor
adverse. In ghidul nou, se urmlregte o reducere eficient[ a LDL ( de exemplu, LDL trebuie sI
scadl cu > sAYo faJa de valoarea inifial[, dacl se folosegte o statini cu potenti mare).

Ghidul nou AHA/ACC recomandl tratamentul cu statine pentru 4 grupe de pacienti, dup[ cum
urmeazS:
. Subiec{ii cu boalS cardiovascular6 ateroscleroticl documentatl )Statind cu potentl
mare
. Subieclii cu LDL-c >190 mg/dl ) Statin5 cu potentl mare
. Subiectii care au 40-75 ani, cu diabet zaharat) Statind cu poten!5 medie
. Subieclii care nu au boal[ cardiovasculari, nu au LDL >190 mg/dl gi nu au diabet
zahat, dar au risc de >7,5Yo (AHA/ACC risk calculator) de boali cardiovasculari )
Statini cu potenld medie/mare
Algoritmul de calcul al riscului de boal5 cardiovasculari propus de ACC /AHA se bazeazd pe
varsti, sex, rasd, colesterol total $i HDL cholesterol, TA sistolic[ (daci TA este tratati sau
netratati), prezenta diabetului zaharat gi statusul de fumltor. Algoritmul poate fi accesat de pe
internet.

De asemenea, se recomand[ statine cand pacientul cu LDL colesterolul ] 160 mgidl, asociaz[
la valorile mari ale LDL, fie AHC (boaln cardiovasculari la o rudl de gradul I la < 55 ani,
dac[ este de sex masculin sau la < 65 ani dac[ este de sex feminin), fie proteina C reactivd
(high sensitive) > 2 mglL, fie un scor de calcificare a arterelor coronare > 300 unitEli
Agatston, fie un indice gleznS-braj < 0.9 (testul indicelui glezn[ bra] compari tensiunea
arterial[ mf,surati la gleznd cu tensiunea m[suratl la brat), fie un risc crescut pe via![ ( se
calcuJeazd la tineri, la care riscul pe l0 ani este mic Ai nu e foarte relevant).

4a. Statine cu potenf[ mici, medie, mare

-sunt medicamente care inhib[ enzima cheie din sinteza colesterolului, sunt inhibitori de HMG
CoA reductazl.

-determini sclderi ale LDL pand la 6002, cregteri mici ale HDL gi reduceri moderate ale TG,
dar au gi efecte antiinflamatorii sistemice gi benefice vasculare prin cregterea monoxidului de
azot (NO).

-previn bolile cardiovasculare aterosclerotice gi sunt medicamentele nr I prescrise in lume

Reacliile adverse constau in creqteri ale transaminazelor foarte rar, l}oh dintre pacienti fac
afectare muscular[ (miozit6, rabdomioliz6 mai ales la varsnici, la cei cu medica{ie asociatl sau
la cei cu doze mari de statine). Pacien{ii pot avea simptome musculareo dar fdr[ modificiri
enzimatice musculare. Anumite medicamente: macrolide, ciclosporina, antifungice azol,
fibra{ii (gemfibrozil) pot accectua reactiile adverse ale statinelor. in cazul reacliilor adverse se
reduce doza de statine, sau se schimbf, statina.

39
I
Statine cu potentl mare: LDL trebuie si scad[ cu > 50% fatl de valoarea initial5, ca de
final la
exemplu, Atorvastatin 40-80 mg sau Rosuvastatin 20-40 mg.
celulele
TGnus
Statine cu potenJi medie: LDL hebuie sd scad[ cu 30 - 50% faIA de valoarea ini1ial6, ca de
desfac li
exemplu Atorvastatin 10-20 mg, Rosuvastatin 5-10 mg, Pravastatin 40-80 mg, Simvastatin 20-
de atero
40 mg.
S-a den
Statine cu potenJ[ mic6: LDL trebuie s[ scad6 < 30% fa15 de valoarea initialS, Pravastatin 10-
proinfla:
20 mg,la pacientii care nu tolereazA doze mari sau medii de statine.
proteina
efecte ci
4b.Medicamente care scad lipemia, dar nu sunt din clasa statinelor
Triglicer
8-12 on
Medicamente care cheleazl acizii biliari (Colestiramina)-scad LDL-c, cresc pulin HDL qi
prezenta
pot creqte TG.
cardiova
imediat
Medicamente care inhibi absorbfia colesterolului (Ezetimib) -scad LDL, cresc pufin HDL.
sEnltoas
(lipideie
Fibra(ii (Fenofibrat) scad TG 9i VLDL, cresc IIDL, pot cre$te LDL-c.
asociazE
Lipoprot
Acidul nicotinic(Niacina) cregte HDL; scade TG, LDL-c ai Lp(a); are multe reaclii adverse:
ultracent
ro;ea}a fegei, cregte uricemia, scade toleran{ala glucozd.

Hipertr
Medicamentele pentru hipercolesterolemia familiali, au multe reactii adverse, sunt
-rezisten
hepatotoxice. De exemplu, Lomitapidul inhib[ secretia hepatici gi intestinal5 a TG, iar
-aport ct
Mipomersenul const[ in oligonucleotide antisens contra apoB.
-acrome,
Anticorpii monoclonali proprotein convertase kinase PCSK9 se administreazd sub formi de -diabet z
injeclii subcutanate o datd sau de doud oripe lun6. Medicamentul scade LDL-c cu 40 n TAVa -insufici
deoarece asigurl buna funclionare a receptorilor LDL. -hipotirc
-adminis
LDL afereza consti in schimburi extracorporeale plasmatice gi se practicd in
hipercolesterolemia familial[ homozigot[ care nu r[spunde la tratament sau cand LDL e mare Dacd ul
peste 200mg/dl asociat cu boal[ cardiovasculard sau peste 300mg/dl, f6r[ boal[ geneticd
cardiovascular[. Alte metode interven]ionale constau in bypass ileal pentru inhibarea absorbliei
acizilor biliari 9i transplantul hepatic (asigurd transplantul pentru receptorii LDL). Dacd ur
HDL mr
Agonigti PPAR (Peroxisome proliferator-activated receptor) care au activitate asem[n[toare
tiazolidindionelor sau fibralilor, activatori ai receptorilor LDL, activatori de lipoproteinlipazl Daci ur
gi apo E recombinant. Vaccinul contra colesterolului induce anticorpi antiLDL antibodies pi lipidogrr
grdbegte clearance-ul LDL din ser) qi transferul genic sunt de perspectivd. Daci un
cavzd ge
I{IPERTRIGLICERIDE}YIIA
Sc[dere;
Hipertrigliceridemia se asociazl cu risc crescut de boal[ cardiovascularf, gi cu risc de
pancreatitii. Nu exist
Nu exist
Hipertrigliceridemia se datoreazd chilomicronilor cresculi, VLDL crescute sau ambelor
fracliuni lipoproteice crescute. De obicei, hipertrigliceridemia face parte dintr-un profil lipidic
fi benefi
caracteizat de prezenta de lipoproteine restante gi de HDL sclzut. Modific
gras de
Lipoproteinele restante au TG incomplet hidrolizate gi sunt bogate in colesterol. Lipoproteinele dulci qi
restante nu urmeaz[ ciile fiziologice de metabolizare (de exemplu, VLDL trece la IDL gi in tratamer
40
final la LDL), ci trec in spatiul subendotelial unde sunt preluate de macrofage, formand
celulele spumoase. Colesterolul are cea mai mare contributie la formarea celulelor spumoase.
TG nu se acumuleazl in plicile de aterom pentru cI odatl ajunse in spaliul subendotelial se
desfac la diacilglicerol (DAG) gi la acizi gragi, avand efect proinflamator, accelerand procesul
de aterosclerozf,.

S-a demonstrat c[ lipoproteinele restante up regleaz6 exprimarea genelor pentru citokine

proinflamatorii, TNF alfa,lL-6, pentru moleculele de adeziune VCAM-I, ICAM-I, pentru
proteina MCP-I (monocyte chemoatractant protein-l). Lipoproteinele restante au, in plus gi
efecte citotoxice directe pe celula endoteliald.
Trigliceridemia se determind dupl 8-i2 ore de post alimentar. Pe lipidograma, efectuati dupl
8-12 ore de post alimentar, prezenla chilomicronilor, a VLDL restante pi a IDL inseamnl
prezenta lipoproteinelor restante. Hipertrigliceridemia postprandialI se asociazi cu un risc
cardiovascular mai mare decat hipertrigliceridemia a jeun. Peak-ul (valoarea maximi urmatd
imediat de scddere) trigliceridemiei postprandiale este la 4 ore dup6 mas5, la o persoand
sindtoasl qi la 6 ore dup[ masl la obezi, diabetici etc. Dieta vestice, cu mese dese gi abundente
(lipidele de la masa precedenti nu ajung sI se metabolizeze qi apar in sange noile lipide) se
asociazl cu lipoproteine restante, deci cu un risc mai mare de boal6 cardiorrascular6.
Lipoproteinele restante pot fi studiate folosind diverse metode: electroforeza,
ultracentrifu g atea, rezonanla magnetici nuclearl etc.

Hipertrigliceridemia secundarl este prezentl la subiecfii cu:

-rezistentl la insulin6 , cu gr[sime visceralS, obezi
-aport caloric Ai de alcool crescut sau aport crescut de fructozl
-acromegalie
-diabet zaharut chiar bine controlat
-insuficienl[ renal5 cronic6
-hipotiroidism netratat
-administrare de glucocorticoizi, beta blocante neselective, estrogeni, tamoxifen, marihuana

Dacd un pacient are hipertrigliceridemie se ia tn considerare forma secundard gi apoi cauza

genetic[. Testele genetice nu sunt utile clinic.

DacE un pacient are hipertrigliceridemie ce face parte dintr-un profil lipidic caracteizat de
HDL mare, este posibil ca acest profil s[ se datoreze consumului zilnic de alcool.
DacE un pacient are hiperhigliceridemie, LDL-ul trebuie determinat direct (exemplu, pe
lipidograml) 9i nu poate fi calculat dupl formulS (cand TG sunt mai mari de 400mg/dl).
DacE un pacient are hipertrigliceridemie gi LDL mare, probabil este dislipidemie cornbinatl, de
cauz[ genetic[.
Sclderea TG este benefici pentru prevenirea bolilor cardiovasculare.

Nu existi tinte terapeutice, dar valoarea TG trebuie sI fie sub 150 mg/dl (< 1.7 mmol/L).
Nu existi recomandiri specifice la copii pentru sciderea TG, dar suplimentele cu Omega-3 pot
fi benefice.
Modihcarea stilului de via{i, practicarea sporturilor, pierderea in greutate, consumul de pegte
gras de 2-4 oi pe slptlmand, aportul de suplimentele cu AG Omega-3, evitarea bduturilor
dulci gi a alcoolului, sunt mdsuri importante terapeutice. La cei cu TG foarte mari se incepe
tratamentul medicamentos direct, pentru prevenirea pancreatitei.
41
Fibratii reduc TG at 50%o. Fibratii stimuleaz[ lipoprotein lipaza endoteliali, cresc beta Lp(
oxidarea acizilor graqi in ficat qi mugchi gi scad sinteza hepatici de WDL. Cresc HDL cu
maxim207o. Lirrl
sca(
Daci doar TG sunt crescute, fibratii sunt medicamentele de prim[ linie recomandate. Se gtie cI proE
fibra{ii scad mult TG gi mai pu[in LDL-c, in timp ce statineie scad predominant LDL-c Ai mai
putinTG. DIS
Acizii gragi Omega-3, in doze mari (l to6 glzl), ca de exemplu acidul eicosapentaenoic acid
(EPA) gi acidul docosahexaenoic acid scad TG. Au reac{ii adverse puline, printre care La
eructatiile gi diareea. Mec
cres{
Schimbarea stilului de viatd are efecte spectaculoase de sc[dere a TG. Reducerea aportului pot s

caloric, efortul frzic zilruc ai suplimentele cu AG Omega-3 dau rezultate benefice. De relinut,
cI abia dupi 4o minute de gimnastic[ aerobic6, energia se obfine prin arderea lipidelor (cregte Trati
beta oxiddrii AG). coml
exen
Hipertrigliceridemia este responsabil5 pentru l0% dintre pancreatite 9i 56% dintre
pancreatitele gestationale. TSH
Mon
Hipertrigliceridemia peste l000mg/dl cregte riscul de pancreatiti. Riscul de pancreatitl cregte
cu 4o/o pentru fiecare cre$tere a TG cu l00mg/dl. Totugi nu exist[ asociere intre severitatea Profi
pancreatitei gi valoarea trigliceridemiei. Pancreatita acuti se asociazd cu chilomicroni cresculi profi
care blocheazl circulalia in capilarele pancreasului qi cu un proces inflamator dat de AG de dc
crescuti eliberati de lipaza pancreaticI.
Statir
in pancreatita acut[, cre$terea calciului intracelular, sciderea pH celular, ruperea lund,
citoskeletonului celulelor acinare, activarea catepsinei B converg cltre activarea NF-kB. recor
Factorul de transcriere va cre$te concentralia de TNF alfa , selectine, molecule de adeziune, stope
interleukine, MCP- I care declanqe azd inflama\ia din pancreatita acut6. mic6.

Morbiditatea gi mortalitatea in pancreatita indusi de hipertrigliceridemie este mai mare decat DISI
cea din pancreatita alcoolic[ sau din pancreatita datd de litiaza biliar[.
Dislil
HDL sclzut zahar
HDL este lipoproteina care transpoflA colesterolul bun. In plus IIDL are efecte La ar
antiinfl amatoare, antioxidante, antitrombotice. corp(
De obicei, tratamentul pentru sciderea LDL colesterolului gi a TG determini creqteri ale HDL cu ci:
fi atinse simultan. Nu existE terapie specifici pentru
colesterolului gi cele trei obiective pot perifr
HDL sclrut la copii. cardi

Schimbarea stilului de via{6 prin cregterea efortului fizic Ai pierderea in greutate pot determina
Copi
atero
cregteri de HDL.
Asoc
Degi valorile mari ale HDL sunt asociate cu un risc cardiovascular mic, nu s-a demonstrat inc[
(> 2.
o reducere a mortalitilii la o oregtere a HDL.
(

Fibrafii cresc HDL. Fibra{ii pot scade riscul cardiovascular la pacienlii cu TGs > 200 mg/dl (< I

2.26 mmol/L) li HDL cholesterol < 40 mg/dl (< 1.04 mmol/L). Administrarea parenteral[ de
HDL recombinant (eg, apoproteina A-1 Milano gi variantele de HDL in care o cisteinl este Medi
sustituitii de arginini in pozitia 173 pentru formarea dimerului) este de viitor in tratamentul speci
aterosclerozei. medi
admi

42
)ta Lp(a) crescuttr
cu
Limita Lp(a) este de 30 mg/dl. Niacina este singurul medicament care scade Lp(a); poate sI
scadd valoarea Lp(a) cu2lYo.LDL afereza se recomand6 la cei cu Lp(a) crescute gi cu boal[
ca progresivl vascular[.
lai
DISLIPIDEMTILE SECUNDARE
:id
lre La diabetici, tratamentul dislipidemiei constl in schimbarea stilului de viat5, statine,
Metforminul scade TG gi este utilizat ca medicament oral antihiperglicemic. Tiazolidindionele
cresc HDL dar, din pdcate, cresc Ai LDL qi chiar gi TG. Cei cu TG mari qi diabet prost controlat
lui pot sI r6spundi mai bine la insulinb decat la medicalia oral[ antiglicemicd.
LUt,

$te Tratamentul dislipidemiei la pacien{ii cu hipotiroidism, boal6 renali, boalS hepaticS, sau o
combinalie a acestor afecliuni consti in tratarca bolii de bazl 9i apoi a dislipidemiei. De
exemplu, la cei cu funclie tiroidian[ scizuti sau la limita inferioard a normalului (cu valori ale
rtre
TSH crescute) terapia hormonali corecteazl gi dislipidemia.
Monitorizarea tratamentului
:qte
tea Profilul lipidic se determinl periodic. La inceputul tratamentului sau cand se schimbl terapia,
;uti profilul lipidic se determind o datl la 2-3 luni, iar apoi. cand valorile se stabilizeazE, o datl sau
A,G de doul ori pe an.

Statinele, au toxicitate redusd (0.5 la 2%o dintre utilizatori), dar se recomandd ca dupl prima
:rea lund de adminishare a acestora sI se determine enzimele hepatice qi musculare. Apoi, nu se
kB. recomand6 determinarea lor de rutini. in cazul apariliei mialgiilor se determin[ CK, se
tne, stopeazd administrarea statinei, iar cand simptomele dispar se incepe o alt5 statin6, dozi mai
mic5.

)cat DISLPIDEMIALA COPII

Dislipidemia la copii se asociazd frecvent cu AHC de boal[ cardiovascular[, cu diabetul
zaharat, fumatul, HTA, HDL scEzut (< 35 mg/dl), cu obezitatea qi cu sedentarismul.
rte La adolescenli, in perioada postpubertali, profilul lipidic se coreleazS cu distributia grlsimii
corporale gi nu cu greutatea. Astfel, adolescenlii cu obezitate centrall-m5r ( de tip android sau
cu circumferinta taliei mare) au mai mulli factori de risc cardiovascular faf6 de cei cu obezitate
DL
periferici (obezitate ginoid[ sau gluteal6). La copiii prepubertali totugi, factorii de risc
rtru
cardiovascular se coreleaz[ cu greutatea corporal[ qi nu cu distribu{ia grlsimii corporale.
Copiii cu ficat gras non-alcoolic (non-alcoolic fatty liver disease -NAFLD) au risc mai mare de
ina
aterosclerozd.

Asocialia americani de pediatrie recomandd dieti pentru copii cu LDL colesterol > 1i0 mg/dl
rci (> 2.8 mmoVl). Terapia medicamentoasl este recomandatd la copii > 8 ani care prezintS:
o Rdspuns slab la dietZ, LDL colesterol > 190 mg/dl (> 4.9 mmolrl-), frrA AHC
(< o LDL colesterol 2 160 mg/dl (> 4.13 mmol/L) asociat fie cu AHC, fie cu > 2 factoi
de de risc pentru boala prematurl cardiovascularl
ste Medicamentele folosite la copii sunt statinele, dar strict sub monitorizarea unui medic
tul specialist . Copii cu hipercolesterolemie familiald pot necesita o combinatie a statinelor cu alte
medicamente pentru a obline o reducere cu 50% a LDL. Suplimentele cu Omega-3 se pot
administra Ia copiii obezi, mai ales la cei cu hipertrigliceridemie.

43
CONCLUZIE Da.
Tratamentul dislipidemiei constl in: ies
-evaluarea riscului de boal[ cardiovascularl iltn
o Modificarea stilului de viali (practicarea sportului, dieta mediteranianl) t1a
e Pentru sc[derea LDL colesterolului se dau statine, chelatori de siruri biliare, ezetimib, e sti
niacina stp
o Pentru scdderea TG se dau niacina, fibrali, AG Omega-3 Peii
La copiii cu hipercolesterolemie familial[, forma heterozigotd, tratamentul const[ in diet6
gi medica(ie (statine), administratf, dupf, varsta de 10 ani *c
T)r rr
La copiii cu hipercolesterolemie familial[ forma homozigotl, tratamentul constl in dietd,
tratament medicamentos (statine) gi LDL aferezd din momentul punerii diagnosticului. \u
E IL]:

INTREBARI $I RASPTTNSURI *Dr

* Ce sunt LDL mici qi dense ? Au semnificafie patologicl ? Rez

O dietd bogati in hidrati de carbon favoizeazd prezerta LDL mici qi dense in plasmS. Un .{G
J-)i <r
profil lipidic caracterizat de HDL mic Ai TG mari se asociazd cu LDL mici qi dense. Doi
giuc
pacienJi cu aceeagi valoare aLDL, pot avea risc de boa16 cardiovascularl diferit. Cel cu LDL
mici gi dense are cu certitudine risc mai mare. LDL mici gi dense trec ugor in spaJiul iitri
subendotelial gi formeazd celulele spumoase qi procesul de ateroscleroz[ este iniliat. *Ce
* Ce este Lp(a) ? -{po
Lp(a) este o subclasd de lipoproteine, asemen[toare LDL. De fapt, apoproteina (a) se formeazl eazir
in ficat 9i trece ia suprafata hepatocitelor unde se leag[ covalent de apo B de pe LDL. Subiectii CSTCI
frre Lp(a) sunt mai s5nitogi. Cei cu Lp(a) peste 3Omgidl au risc mare boal6 cardiovascularI. cole:
* Cand orga
se introduce la un pacient medicafia pentru controlul profilului lipidic?
sit-iti
Medica(ia hipolipemiant[ se introduce in functie de valoarea lipidelor sangvine gi de prezen]a
-\po.
altor factori de risc cardiovascular. Pentru imbunltdlirea profilului lipidic se incepe cu dietl
strict[ gi cu corectarea factorilor de risc cardiovasculari. Chiar daci se incepe din start *fn
medicalia cu statine, dieta trebuie urmat[. Pentru prescrierea medica]iei se tine cont de ghidul
Ofe r

dislipidemiilor. Dup[ shidul american, de exemplu, dacd LDL este: >190mg dl, sau LDL aspe
>160mg/dl gi pacientul mai are 2 factoi de risc cardiovascular se incep statinele. 1o.
DupE ghidul european, care folosegte testul SCORE. Se procedeazi astfel:
copii
Dac[ riscul SCORE este sub 5% 9i colesterolul total peste 190 mg/dl, se incepe dieta lipaz
hipolipemiantE astfel incat colesterolul total s[ ajungi sub 190 rng/dl. gi LDL-c sub 1l5mg/dl-. Treb
Daci riscul SCORE este peste 57o 9i colesterolul total sub 190 mgldL 9i LDLo sub 115 mg/dl, VLD
se urmeazd un stil de via[6 sdnltos. DacI dupi un an de regim de viatd sf,nitos, riscul rdmane
Cun
peste 5 o/o, atanci se incep statinele astfel incat LDLc s[ fie sub 100mg/dl , iar colesterolul total
Sec
sub 175mg/dl.
t elec
DacI riscul SCORE este peste 5o/o gi colesterolul total peste 190 mg/dl, si LDLc peste
I lSmg/dl- se impune un regim de viati s6n[tos plus medicafie (statine). *Pa
* Ce se intampli cu profilul lipidic cand se opresc statinele? pare:
Statinele doar controleazd" sinteza de colesterol in organism. Ele inhibd enzima cheie HMG valot
coA reductaza din sinteza colesterolului. La oprirea medicaliei LDLc revine la valorile iniliale Paci<
(de dinainte de inceperea medicatiei), in scurt timp. bistn
Cole
* Consumul regulat de soia poate imbunitifii profiIut lipidic? De ce este recomandat trans
consumul de produse soia (lapte, boabe etc)? supLi

44
Da, atat LDLc cat gi TG scad dupi consumul de soia. Soia este bogatd in lecitini care are AG
nesaturafi in pozilia 2. Enzima LCAT aclioneazl pe HDL esterifand colesterolul de pe
suprafala HDL cu acidul gras nesaturat. Esterificarea gi mobilizarea colesterolului devenit
hidrofob de pe supfrafata HDL cEtre miezul lipoproteinei este mult mai rapid[ cand la
esterificare este implicat un AG nesaturat decat unul saturat. Pe locurile vacante de pe
suprafala HDL vine colesterolul din pldcile de aterom. Deci, preluarea colesterolului de pe
perelii vasculari gi transportul lui cdtre organul de eliminare, ficatul, este mai eficienti.

* Cat de mult scade colesterolul daci se urmeazi dieta hipolipemiantl?

DupI 3 luni de regim hipolipemiant, colesterolul trebuie sI scad[ cu mai mult de 10-35mg/dl.
Nu poate sd scad[ foarte mult pentru cf,, colesterolul este endogen 70% Si doar 30 Yo este
exogen.

* De ce diabeticii au un profil lipidic modificat ?

Rezistenla la insulin[ in lesutul adipos inseamnd lipolizd intens6. Concentratia plasmatic6 de
AG este mai mare la diabetici versus nondiabetici. AG sunt beta oxidali Ia acetilcoA.
Disponibilitatea de oxaloacetat este mai mici la diabetici (oxaloacetatul merge in
gluconeogenezd)gi se gtie cI oxaloacetatul amorseazd ciclul Krebs. Deci, acetilcoA nu mai
intr6 in ciclul Krebs, ci va urma calea formSrii colesterolului.

* Ce diferenfi este intre apoA-l gi apo B?

Apo-A1 este pe suprafaJa HDL2 pi are efect antiaterogen. Apo-Al activeazd LCAT din sange,
err,imd care esterific6 cu un acid gras, colesterolul de pe suprafata HDL. Colesterolul
esterificat migreazl in miezul HDL qi pe locurile vacante de pe suprafala HDL vine
colesterolul de pe perelii vasculari. Astfel HDL curif6 vasele de sange qi duce colesterolul la
organul de eliminare a colesterolului (ficatul). Colesterolul este eliminat in parte sub formd de
sdruri biliare.
ApoB este particula aterogenl de la particulele aterogene VLDL, LDL gi chilomicroni.
*Un biiat in varttr de 12 ani vine la spital pentru dureri abdominale apirute in urmi cu 4
ore de la ingestie de alimente pr[jite. La camera de gardi se recolteztr sange, care are
aspect liptos.Ce diagnostic suspectafi?
La acest copil, hiperlipoproteinemia de tipl este suspectat6. Primele manifest[ri apar in
copil[rie sau adolescenid. Cauza este familial5 (geneticd) 9i consti in defrcitul de lipoprotein
lipazi.. Chilomicronii se acumuleazd. I/LDL poate fi crescut, dar HDL gi LDL sunt mici.
Trebuie redus aportul de lipide. Dar, aportul mai mare de hidra{i de carbon se asociazl cu
VLDL crescut.
Cum se pune diagnosticul cert la acest copil?
Se determinl profilul lipidic care trebuie sd releve TG crescute gi se face lipidograma
(electroforeza lipoproteinelor) care aratE chilomicroni crescufi.

* Pacient in varstl de 25 ani vine cu probleme de coordonare, dificultate de a alerga gi

parestezii in membre. Colesterolemia este de 105mg/dl gi LDL colesterolul sub 50% din
valoarea normal6. Ce diagnostic suspectafi? Ce alt test pute{i face?
Pacientul are hipolipoproteinemie. Neuronii transmit impulsul nervos gi ca orice celul6, au un
bistrat lipidic membranar. Membrana con{ine fosfolipide, colesterol 9i NA/I( ATPaza.
Colesterolul controleaz[ fluiditatea membranar6. Deficitul de colesterol determin[ perturblri in
transmiterea impulsului nervos. Se poate determina valoarea apoproteinei B ca test
suplimentar.

45
* Exemple de indici de aterosclerozd. Ce semnificafie au? * De,
Indicii de aterosclerozl se asociazi cu risc mare de boal5 cardiovasculard gi sunt mai multe Bila
formule de calcul: raport colesterol total/tlDl-c, raport TG/!IDL-c, raport apo A-l/apo B, Modir
valori mari de non HDL. Admi
* Existtr vreo legtrturi intre consumul de dulciuri * Da1:
profilul lipidic plasmatic?
qi
Da. Cei care consumd multe dulciuri au TG mari gi IIDL-c mic. Valoarea HDL a crescut la Rapor
copiii care gi-au redus consumul de b6uturi dulci timp de un an. Dislipidemia la copii este Coles
ingrijorltoare gi trebuie tratatd cu seriozitate pentru cE netratatb se menfine qi la varsta adult5. Dacd
insear
* Care sunt subfracfiunile IIDL? Cu ca
HDL1 este bogat in colesterol. Este o fractiune caxe se formeazi dup[ un aport crescut de
* Difr
colesterol gi transport[ colesterolul la frcat, fiind recunoscutl de ficat deoarece HDL1 con]ine
apoE. Este o fracliune care cre$te riscul de aterosclerozd. Lipaz;
HDL2 este o fractiune bun6, sln[toasl Concentraiia HDL2 in sange este invers proporfional[ tn_s1ic

cu ateroscleroza. Are ca subfracliuni HDL2a gi HDL2b (fracfiunea cea mai bogat[ in apoAl, meciru
cea care scade cel mai mult riscul de aterosclerozi. stmcn
HDL3 are ca subfrac{iuni HDL3a, HDL3b,HDL3c. HDL3 contine apo D, care are rol in
* Cun
transferul de lipide de pe HDL pe WDL qi IDL. HDL3 cregte riscul de boal[ cardiovasculari.
Efecrr-
* Trebuie si consum[m zilnic o cantitate mici de acizi gaqi saturafi?
tiarlzill
Cei mai importanli acizi gaqi saturati sunt acidul palmitic gi acidul stearic care au 16 gi paraol
respectiv 18 atomi de carbon. Ei nu sunt acizi graqi esentiali, organismul uman putand sa ii
sintetizeze, deci nu e obligatoriu sd ii inciudem in dieta zilnici. Aportul 1or alimentar crescut
(peste 10% din necesarul caloric) determin5 creqteri ale colesterolemiei. DacI sunt inlocuiti in
dietE cu acizi polinesaturati (acidul linoleic), colesterolemia scade.

* in ce alimente se gtrsesc qi de ce acizii gragi trans trebuie evitafi in dietl?

Acizii gragi trans se formeazd, in urma hidrogenlrii acizilor gragi polinesaturafi gi
sunt prezen{i in alimentele fast food pr5jite qi in cremele gi aluatul de prdjituri pe bazd de
margarin[. Sunt neslnltogi deoarece cresc LDL-c Ai scad HDL-c, crescand astfel riscul de
boald cardiovasculard.

* Ce risc aduce o trigliceridemie peste normal qi cum poate Ii redusi?

Valoarea nonnal5 a trigliceridemiei este 50-150mg/dl. Trigliceridemia peste normal este factor
de risc independent de boal5 cardiovascularS, crescand in primul rand riscul de aterotombozI.
La o valoare peste 1000 mg/dl cregte riscul de pancreatitii. Trigliceridemia se coreleaz6 cu
valorile PCR" hipertrigliceridemia fiind asociati cu un status inflamator sistemic gi mai ales cu
un status inflamator la nivel endotelial. O dieti bogati in hidrali de carbon qi in alcool poate
creqte trigliceridemia. Deci, o dietii redusd in hidrati de carbon, in lipide, fbr[ AG trans, frrd
alcool sau cu consum moderat in alcool, cu un aport cat mai redus de fructoz[ sunt benefice in
scbderea TG. Consumul de pegte gras de minim 2 ori pe s[ptfunan[ sau suplimentele cu AG
Omega-3 scad valoarea TG. Exerciliul finc ziknc minim 30 minute stimuleaz[ lipoliza gi beta
oxidarea acizilor gragi.

* De ce hipertrigliceridemia este o dislipidemie frecventi?

Deoarece TG sunt metabolizate de o unicl enzim[, LPLaza, care este susceptibild la mutalii
genetice, 1a perturbdri atat ale secretiei enzimei de cihe parenhimul vascular cat gi ale ancoririi
enzimei cdtre lumenul vascular (prezente in rezistenfa la insulinl) , la interacfia cu
autoanticorpi blocanli.

46
* De ce se formeazl calculii biliari gi cum poate fi preveniti formarea lor?
Bila contine siruri biliare, colesterol, fosfolipide gi bilirubinl intr-un anumit raport.
Modificarea raportului dintre componente conduce la formarea calculilor biliari.
Administrarea de aclzi biliari (acid chenodeoxicolic, acid ursodeoxicolic) poate fi utild.
* Dali exemple de indici de aterosclerozI!
Raportul apoB/apoA-i trebuie sI fie sub 0,.4.
Colesterol total IIIDL-I trebuie sE fie sub 3,5.
DacI un pacient are raportul apoB/apoA-l 1,4 sau raportul Colesterol total /IIDL-c peste 4
inseamni c6 are risc mare de aterosclerozi.
Cu cat aceste rapoarte au valoare mare, cu atat riscul de aterosclerozi este mai mare.

* Diferenfe gi aseminiri intre acizii gragi cu lan( scurt, cu lanf mediu gi lanf lung.
Lipaza lingualS qi lipaza gastricl sunt responsabile de digestia in propo4ie de 30oh a
trigliceridelor, in special a celor cu lan! scurt gi cu lant mediu.Acizii graqi cu lan[ scurt gi lan{
mediu se absorb in vena portl, in timp ce acizii cu lant lung se absorb via limf[, qi intrf, in
structura trigliceridelor din chilomicroni.

* Cum se explicl efectul antioxidant al HDL?

Efectul antioxidant al HDL poate fi explicat atat de prezenla proteinelor care leagl metale
tranzilionale cat gi de activitatea a dou[ sisteme enzimatice intrinseci: acetilhidrolaza gi
pifaoxonaza.

47
 CAP. 4. INDICATORI BIOCIIIMICI iN BOLILE CARDIOYASCTJLARE >\
1.Sr
SINDROMUL CORONARIAN ACUT
calc
)Definifie
-angind instabild (AI)/ infarct miocardic acut (IMA) fhr6 supradenivelare de ST met.
-infarct miocardic acut (IMA) cu supradenivelare de ST 2.S
)Modificlri metabolice in celulele musculare cardiace aflate in zona infarctatl
3. rr
ISCHEMIE (artera coronard)
I
Glicoliz[ anaerob6, ATP sc[2t datoriti absentei fosforillrii oxidative plas
NADH crescut datoritA absentei fosforilSrii oxidative -i. c
J :aaJ
Acumulare de acid lactic Ai de alli metaboliti, determin6nd o
osmolaritate crescutd intracelular[ gi modificarea permeabiliti]ii membranare :n te
J
Scaderea pH in cardiomiocite
T >C
Conhaclie muscularf, inefi cienti i.p
J CIC S

Activarea PLAz membranare, activarea proteazelor

J Tr-)ir.
Creqterea concentraJiei calciului intracelular I CCI
.t 1X la
Moarte celularl
Fig.4. I Sigefile nu indici obligatoriu o relafie cauztr-efect.

)Efectele glucozei gi ale acizilor graqi liberi asupra miocardului

Sursele utilizate de cord pentru metabolismul oxidativ:
- glucoz6, postprandial
-acizi gragi, in inanilie
- lactat gi acizi gragi, in condi{ii de efort fizic

Modificiri metabolice in cardiomiocitele ischemiate, modific[ri cu efect aritmogen

1). B-oxidarea acizllor gragi este inhibat6 (prin NADHT), determindnd cregterea intracelularl
de acil-CoA gi de acil-camitinE; acil-camitina acumulati are numeroase efecte pe pompele de
calciu membranare gi sarcolemale, care se soldeazl cu cre$terea calciului intracelular, cu efect
aritmogen;
2). lipoliza stimulatl de catecolaminele circulante, cu valoare crescuti, determind o
concentrafie plasmaticl mare a acizilor gragi liberi (AGL), cu un raport albumine/AGl scIzut;
AGL p6trund in celulele cardiace gi cresc AMPc, determindnd cre$terea calciului intracelular,
cu efect aritmogen;
3). scurtarea duratei potentialului de acliune, cu efect aritmogen, se produce dupi o perioad[ de
timp de la debutul ischemiei, sub acliunea AGL acumulali;
4). formarea de lizofosfolipide aritmogene se datoreazd CoA-derivatilor acumulali care au
efect de detergent pe membrane.

48
) Mecanismele care ar putea proteja cordul, in ischemie
l.Stimularea glicolizei-argumente:
-studiile RMN au arltat ci la reperfuzie, glicoliza crescut6 determin[ sc[derea
calciului citosolic, mentindnd homeostazia calciului;
-sursa ATP pentru mentinerea func{iei membranare este probabil glicoliza gi nu
metabolismul mitocondrial rezidual.
l. Sclderea concentratiei plasmatice a AGL cu hipolipemiante-argumente:
-AGL cresc consumul de oxigen, fErI imbunltdlirea activit[1ii mecanice a cordului;
-AGL au efect aritmogen.
3. reglarea activit5lii SNS (sistemului nervos simpatic) prin B-blocante-argumente:
-catecolaminele stimuleaz[ receptorii B cardiaci, cu cregterea calciului infacelular via AMPc;
-catecolaminele stimuleazl lipoliza in tesutul adipos, cu cre$terea concentraliei
plasmatice de AGL.
1. dieta; aceasta trebuie sE fie bogat[ in acizi gragi polinesatura]i gi sf,racd in acizi gragi
sarura{i-argumente:
-in IMA, aritmiile ventriculare sunt mai frecvente la pacienlii cu exces de AG saturafi
in lesutul adipos;
-AG omega-3 au efecte antiaritmogene.

) Concluzii
in primele etape ale dezvoltirii infarctului, excesul de AGL are efecte nocive, iar glicemia
crescut5 are efecte benefice. Administrarea de GIK i.v. (glucoz6, insulind, potasiu) in faza de
prespital qi ulterior, aldturi de medicafia uzuali in IMA, poate avea efecte benefice.
Torugi, rezultatele studiilor referitoare la administrarea soluliei GIK sunt controversate
rconteazi cantitatea administratd, momentul administririi fald de debutul infarctului, zona
lnfarctatl).
I schemie-+Durere/stre s
J
concentratia plasmaticd a catecolaminelort

+ RB+ AMP"t-+Ca2*t
GlicogenolizS Inhibareasecretiei llpolrza I

hepaticit de insulini .f . AGL-+

AMP"t-+Ca2*1
AG acilcarnitina -rCa2*t

Calciut intracelular
acilcoA

Efect
I +

aritmogen
a- lizofosfolipid" ---+Leziuni pe membrana celulari

I
Pierderi enzimatice

Fig.4. 2 Mecanismele care evidenfiazl rolul toxic al excesului acizilor gragi (AG)
in celulele cardiace ischemiate
49
MARIGRI SANGVINI UTILIZATI PENTRU DETECTAREA $I CUANTIFICAREA
SINDROAMELOR CORONARIENE ACUTE
f-c
1. TROPONINELE I (cTnI) pi T (cTnT) lr,
-sintetizate de gene diferite, in musculatura scheleticd si cardiac5;
-aparfin aparatului contractil muscular, dar sunt gi libere in citoplasml (in leziunea miocardicd
tr
l(u
este eliberatii intdi forma citoplasmaticd, apoi cea care apa(ine aparatului contractil); tc.
-au sensibilitater si specificitate2 mai mare decat CK-MB. I ,r.
lct
) Concentrafiile troponinelor in singe [a
-determinlrile se fac pe s6nge venos, recoltat pe heparin6; I st,
-cresc la 4-6 ore dupl debutul IMA, ating maxim la 72 ore pi se mentin crescute cdteva ziTe;
-odat[ crescute, NU sunt utilizate pentru detectarea reinfarctizdrii;
L
L!
-sunt incluse in categoria factorilor de risc pentru mortalitatea cardiacS: i Ir.
-pacienlii cu concentra{ie sangvini cTnT crescutd au trombi coronarieni vizibili, I rIn
sistemul de coagulare activat 9i tulburlri ale fluxului sangvin coronarian; i-S.'
-au valoare predictivd importanti (un pacient cu angind instabili qi concentra{ie I sne
sanguinl peste normal a troponinelor are un risc de 5 ori mai mare cie a face IMA in
urmitoarele 4-6 slptlmdni;
-obginerea a doud valori negative ale cTnI la interval de 6 ore infirmd sindromul
F
I De;
coronarian acut.
L-
) Determinarea imunologicl a troponinelor are la bazd ltiltzarea anticolpilor antitroponini.
Testul imunologic se poate face la camera de gard5, in 10-15 minute. 2. Nfl

) Indicafiile pentru determinarea troponinelor sanguine: -are c

-in sindroamele coronariene acute (pentru diagnosticul de II\4 acut si subacut, angin[ - pre:
instabill gi evaluarea severitSlii infarctului); -prec
-in inflamatiile miocardului (miocarditi);
-in leziuni mecanice, chimice, electrice ale miocardului (contuzii, angioplastia )\ra
coronarian6 transluminall percutanatil, chirurgie cardiacd, biopsie cardiac5, defibrilare, -conc
substanle cardiotoxice). ore gi
Mai jos este prezentat tabelul privind evaluarea riscului de sindrom coronarian acut in - poal
funclie de valoarea sanguinf, a cTnT. .SENS:

-spec
Tabel 4. I musc
Concentratia cTnT Rezultat Comentarii -dacd
<0,03 ng/ml Ialoare Usc scazut. Se repeti testul pe o altd probl de s0nge la -cdnd
regativd 12-24 ore de la debutul simptomelor IMA.
),03-0,1ng/ml Valoare o
Usc mediu. Probabil este leziune miocardicI,
rozitiv[, mic[ Valoarea troponinei continul s[ se schimbe. Se repetE )De
:estul pe o alt6 probd de s6nge recoltati \a 2 ore fa16 de gi imr
rrimul test
),1-2nelrnl Iest pozitiv Risc mare. S-a determinat o leziune miocardic[ 3.C
,Ztglni lest inteni Leziune miocardic6 masiv[
rozitiv
I
lcr
1
Sensibilitate(7o)=TP(TP+FN) x 100; TP=test pozitiv, FN=fals negativ lcr
2
Specificitate(7o)=aP4^+FP) x 100; TN=test negativ, FP=fals pozitiv
50
tr
t
Tabel4,2
C aracteristicile troponinelor CtnI cTnT
Forma liberl citoplasmaticl J Forma predominantl
Complex binar cu TnC Frecvent
(troponina C)
Complex terfiar intre Da Rar
troponinele I.C.T
thiol 2cvs
Grupari fosfo 0.r.2
Stabilitate Mai susceptibil5 la StabilI
oroteolizl
T1/2 4-7 zile 6-10 zile
Insufi cienla renall cronicd Nu variazd in IRC lO-2OVo valori fals crescute
(IRC)
Sensibilitate 1007o pt IMA 94Vo pentru IMA
Specificitate 63 Vo 78Vo
Avantaje Nu variaz[ in IRC Valoarea se asociaz[ cu
riscul
Dezavantaje Metoda nestandardizat6 Valoare fals pozitivI in
IRC

2. MIOGLOBINA
-are o mas[ molecularl mic[, de 17800(daltoni);
- prezent6 in citoplasma fibrelor musculare scheletice gi cardiace:
-precede cregterile de CK-MB si CK total.

)Valorile sanguine
-concentratia sanguin[ cregte in primele 2 ore de la debutul IMA, atinge valoarea maximl la 6
ore gi se normalizeazd ta24-36 ore de la debutul simptomelor;
- poate fi utilizat6 pentru diagnosticul precoce IMA (la concentrafii plasmatice >90microg/L);
-sensibilitate mai bund decdt CK-MB;
-specificitate J pentru IMA (rezultate fals pozitive in insuficienfa renal6, in leziunile
musculare);
-dacd valoarea sanguini este negativ[, se poate exclude IMA;
-cdnd valoarea sanguin6 se dubleazl la l-2 ore de la prezentare, exist6 o probabilitate mare de
IMA.

) Determinarea concentraliei
gi imunonefelometricd.

3.CREATINKINAZA
Tabel 4.3
Localizare principali Ser normal
CK-MM (CK-3) Muschi striati, miocard, creier, tiroidd 95-l00%o din CK total
CK-MB (CK-2) Miocard OVo-S%odinCKt
CK.BB (CK-l Creier, tub digestiv, uter, rinichi, pl5mdn 07o din CK t
51
)Valorile serice CONCT
in primele 4-6 ore de la debutul IMA, ating
-cresc valoarea maximl la 10-36 ore qi se -seimpun
normalizeazd,la 48-72 ore de la debutul simptomelor ; -valorile
- pot fi utilizate pentru diagnosticul precoce IMA; simptom,
-relev[ cu certitudine diagnosticul de IMA c6nd pe dou[ probe recoltate la interval de 4-12 h se -CK-MB
observi o cre$tere cu50oh; minore n
-sunt utilizate sub forma raportului CK-MB/CK pentru punerea diagnosticului; un raport -troponia
normal este del-2yo; c6nd este >4-5% are semnificatie patologic[. ore de la
determinz
)Determinarea concentrafiei serice a CK are la bazd metode electroforetice gi
imunologice. 4. BIOtlt
FORME ATIPICE CK STRATIl
-varianta geneticl cu migrare intre CK-3 SI CK-2; -mieloper,
-macro CK-1, un complex format din CK-BB gi IgG (A); graviditali
-macro CK2prezentf, in cancer. BB a glicc

)Izoformele CK )>Mielopr
-este o her
inima plasma -este mark
-ini{iazi p,

E_ cooH \E
r-
catalizatd
l-oul-o' --<_--___.-t
- I-M]--cooH HCI * HC
c

[ , ]-o' lis \ Irur]-cooH

PMN sunt
acut.
lis
MM2 MMr
MM:
E- ris COOH
)Albumir
-are structr

l-M-l--ri* til- ris E llrrf_coon

ischemiater
-are capaci

[ " ]-,* & I s l-cooH

-este utilizi
coronarian

MBz B
intermediari
COOH MBr MARIGR
EVENIM]
Fig.4. 3 Izoformele CK (carboxipeptidaza a fost notati cu E)
)lesutul
Fi
P1
MM3 9i MB2 reprezintl formele tisulare ale CK-MM gi respectiv CK-MB, avdnd concentralii
IC
serice mici in stare bazald, deoarece sunt degradate continuu de carboxipeptidaza seric6. in
celulele mr
cazul IMA gi reperfuziei, eliberarea de de CK-MM3 9i CK-MB2 sunt importante, depigind
posibilit6lile de degradare. )Reglare
Un diagnostic precoce al IMA se realizeazd prin calculul raportului MB2&IBl care un maxim St
la 0,8-2,3 ore de la debutul simptomelor. citokinelor
ventricular
) Indicafiile pentru determinarea izoformelor CK:
-diagnosticul precoce de infarct sau o pentu o detenninare mai sensibild decdt CK-MB; PRINCIP,
-verifi carea eficacit[tii hatamentului flrbrinolitic:
rcfud raportul MM3/IVIM1 atinge un maxim la 4 ore dupE tatamenq fibrinoliza fost eficientl
) Cuatifi,
{erd raportul MtvI3,MMl
a
atinge un rnadm la 12 ore dryd mmrneng fibrinoliza a fost ineficienfi.
in 1999,
cardiovasc
-!
-h
52
CONCLUZU
-se impune necesitatea sabilirii unuiprotocol deluoupentunrarkerii biochimici in leziunile cardiace;
-valorile sanguine ale mioglobinei sunt de,,incredere" in primele 6 ore de la debutul
simptomelor, valorile negative exclud IMA; are specificitate redus6;
-CK-MB continul si fie utilizat ca marker cardiac de prim[ linie, dar nu detecteaz6 leziuni
minore miocardice; detecleazb reinfarctizarea;
-troponinele-au sensibilitate qi specificitate mare pentru leziunile miocardice, se determinl la 6
ore de la debutul simptomelor cardiace, dar timpul optim de recoltare (dacd se face o singurd
determinare, datoritd costului crescut) este la 12 ore de la debutul simptomelor.

4. BIOMARKERI DE VIITOR PENTRU DETECTAREA ISCIIEMIEI $I PENTRU

STRATIFICAREA RISCULU iX STXPNOMUL CORONARIAN ACUT
-mieloperoxidaza, metaloproteinaza-9, ligandul CD40 solubil, proteina A plasmaticd
gravidit[1ii-asociat6, colina, albuminele modificate de ischemie, acizii graqi liberi, izoenzima
BB a glicogen fosforilazei, factorul placentar de cregtere.
)Mieloperoxidaza
-este o hemoproteind din PMN-uri gi monocite;
-este marker al activf,rii neutrofilelor;
-iniliazd peroxidarea lipidelor in PMN activate, acesta fiind rolul ei fiziologic; din reactia
catalizattr de enzim5 se obline acidul hipocloros, mult mai agresiv decAt apa oxigenatl HzOz +
HCI*HCIO+HzO
PMN sunt activate intr-un sindrom ischemic, in primele stadii ale unui sindrom coronarian
acut.

)Albumina modificati de ischemie

-are structura modificat[ la cap[tul N terminal, in urma contactului albuminei cu lesuturile
ischemiate;
-are capacitate scdzut6 de a lega ionii de cupru gi cobalt;
-este utilizatd in diagnosticul de etapd incipient[ a ischemiei cardiace la pacienlii cu sindrom
coronarian acut.

MARKERI AI INFLAMATIEI CU VALOARE PREDICTIVA PENTRU

EVENIMEMENTELE CORONARIENE
)fesutul de origine al unor markeri ai inflamafiei
Fibrinogenul, PCR qi amiloidul A au originea din ficat.
PLA2 lipoprotein asociatd are originea din macrofage.
ICAM-ISi selectinele sunt eliberate din peretele arterial (celulele endoteliale gi
celulele musculare netede).

)Reglarea secrefiei pentru unii markeri ai inflamafiei

SecreJia este confolatl de citokine: IL-18, IL-6, TNF-a. Sursele tisulare ale
citokinelor sunt: placa de aterom, miocardul disfuncfional (necroze, ICC, disfunctia
ventricularf, subclinici), lesutul adipos.

PRINCIPALII FACTORI DE RISC PENTRU BOLILE CARDIOVASCULARE

) Cuatilicarea factorilor de risc cardiovasculari
in 1999, prin National Cholesterol Education Program (USA) lista factorilor de risc
cardiovascular cuprindea:
-v6rsta (245 ani blrbalii, femeile dupd menopauz6)
-hipertensiunea arterialI
53
 -fumatul
-diabetul zaharat
-antecedentele heredocolaterale -boli cardiovasculare prezente la rudele de grad I
(batbati <55 ani, femei <65 ani)
-HDL colesterolul<35 mg/dl d
-l
abel4. 4 National Cholesterol Education USA -t
Nr factori de risc Colesterolemia LDL colesterolul Colesterolemia LDL colesterolul
cardio-vasculari care impune care impune care impune care impune
inceperea terapiei inceperea terapiei inceperea terapiei inceperea terapiei
hipocolestero- hipocolestero- hipocolestero- hipocolestero-
lemiante prin lemiante prin lemiante prin lemiante prin
dieti (me/dl) dietn (me/dl) medicatie (ms/dll medicatie (me/dl)
l-1 >240 >160 >275 190
>2 >200 >130 >240 >160
Boali cardiovas- >160 >100 >200 >130
oulard cert6

Ulterior, lintele terapeutice pentru valoarea lipidelor plasmatice s-au redus, iar Ghidul
european de prevenfie a bolilor cardiovascularer2003, recomandd:
-Pentru pacienlii cu boal[ cardiac[, diabet zaharat sau risc >57o (nsc calculat SCORE):
-LDL-C <100mg/dl
-colesterol total <175 mg/dl
-Pentru restul categoriilor de pacienli
-LDL-C <115 mg/dl
-colesterol total <190 mg/dl

in ghidul european de prevenfie a bolilor cardiovasculareo 2003, HDL-C gi trigliceridele

sunt considerali markeri de risc crescut cardiovascular cdnd:
-HDL-C <4Omg/dl la birbaJi
-HDL-C <46mg/dl la femei
-trigliceride >150 mg/dl

Studiul Framingham a oferit o modalitate sistematicl (scoruri) de apreciere a riscului

cardiovascular. Acesta a fost insl efectuat doar pe populalie alba, ceea ce face dificil de
transferat datele pe alte populafii. Tehnica Framingham stabilegte o scala de valori pentru
fiecare factor de risc, suma cifrelor oferind valoarea riscului total (vezi Tabel 2.6). Proieclia
temporali a riscului se referl la o perioad[ de 10 ani, in care este de presupus c[ se va dezvolta
BCI. Estim[rile Framingham includ qi insuficien{a coronariand (angor instabil), precum gi
manifestirile electrocardiografice de infarct miocardic silenlios.
Valoarea colesterolului total gi a HDL colesterolului reprezint[ media a doul determinlri
efectuate pentru liporoteinele serice.
La categoria Fumltor este trecut[ orice persoand care a fumat cel putin o ligari in ultima lun6,
TA este cea oblinutii la momentul completlrii tabelului, indiferent daci pacientul este pe
medicalie antihipertensivd.

ALTI TACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR

-fibrinogenul, proteina C reactiv[ (PCR) Si inhibitorul activatorului plasminogenului (PAI-1) la
valori plasmatice peste normal;
54
a

EI (I-I

ed e$
'Errnl

IrPrqtr

IS t[n
ello z
srlceI(
n-4u3c
OP II3
Inlms

eloplr

InPIq

L--
L
l(1P7au
I uud
I -oir,
,',0n,
s't IeqBI |
'Erprrrruplo nc o{cegur- I eur
I tnlora
:almprxorlue eurrrrelrl ep llcgep_
icrloqelaur FruoJpurs-
'ir"tncs"Aorpr€c pt,oq
nc uiuorcud e1 luepxoord cstr op rolc,J 3c sndord) *rt*;9xffi"#fJ
lesuep lS lo1ur T611-
: (.Iiqourug I <) uura6rcouroq_ I PEJ

:(1p7Eurgt<) ecues (e)d1-

 mai jos:
)>Descrierea unor factori de risc (gase dintre ei) poate fi urmtrrit[ in rflndurile de
2. FOSFOI
I.TNHTBrTORUL 1 al ACTIVATORLILUI PLASMINOGENULUI (PAI-l)
)Caractet
) Caracteristici generale -circull tn t
-este o glicoproteina compus[ din 379 aminoacizi, av6nd masa moleculard 48000 ; -hidrolizea;
-ur" pui, izoforme care diferd imunologic ?ntre ele, PAI-I indeplinind cele mai importante -genereazd
roluri fiziologice;
(activatorul de tip urinar
-se leagl ae i-pe (activatorul tisular al plasminogenului) sau de u-PA )Concent
al plasitinog.rulrri;, formdnd un .o-pl.t stabil, care va fi indepdrtat din circulatie de cdtre
- se corelea
celulele hepatice. - se corelea
)> sursele PAI-I activat sunt endoteliul vascular si trombocitele.
PAI-I pe 3. PROTE
)'Rolul pAI-l este antifibrinolitic. Trombocitele stimulate de trombin[ vor secreta
suprafala 1or, care va impiedica liza prematurd a cheagului' )Caracte
-sintetizat5
)Tll2=30 minute -localizatl
) Factorii care influenfeazi concentrafia plasmaticl: -sinteza esl
-fibrina inhib[ PAI-I; -se determi
-vitronectina stabllizeazd PAI-l in plasm6'
)Efecte ir
)Reglarea secrefiei
" -moleculile -induce act
proinsulin-like, hiperhigliceridemia, hiperinsulinemia, hiperglicemia 9i
-favorizeaz
angiotensina II au efect inductor pentru PAI-I endotelial' -induce exr
)>AIfi factori care influenfeaztr valoarea PAI-L plasmatictr: -induce sir
-polimorfismul genei PAI-I; -este triggt
-estrogenii scai concentra[ia plasmatic[ PAI-I (aceastl proprietate a hormonilor -mediazi i
sexuali feminini constituie o explicalie pentru incidenla scdnttA a evenimentelor -inhibl prc
cardiovasculare la femei, inainte de menopauz5);
-variaiia diumi (incidenla maximd a infarctelor este la primele ore ale diminelii,
cdnd ) Concen
secrelia PAI-1 este maximl)' -are o valc
-are valoa
Fibrina -are valoa
bErbalii sa
-are valoa
-se asocia

\:\ 4. HOM
trombind + XIII prlauqi a" )Caracl
degradare ai -se forme
fibrinei - poate ur
o.
Fig.4.4 r
c,
)Concluzii I
pAI-l este factor de risc cardiovascular. Existi asocieri intre concentratia
plasmatice mare
aPAI-1 9i: )Celulr
-angina instabilI; Celulele
-incidenla IMA la pacientii cu angind pectoralE stabil6; homocist
-riscul de reinfarctizare la pacienlii cu IMA sub 45 ani' homocis'
56
I

2. FOSFOLIPAZAA2 LIPOPROTEIN ASOCIATA @LAz lipoprotein asociat[)

) Caracteristici generale
-circuli in sdnge asociati LDL si HDL;
-hidrolizeaz[ fosfolipidele oxidate ia fragmente mai aterogene decdt compugii parentali;
- getereazd lizolecitina cu proprietd{i proinfl amatorii;

) Concentrafia plasmaticl
- se coreleazd cu valoarea colesterolului LDL;
- se coreleazd cu riscul evenimentelor coronariene atunci cdnd are o valoare mare.

3. PROTETNA C REACTIVA GCR)

) Caracteristici generale
-sintetizatd de ficat;
-localizati in intima ateroscleroticS, dar nu in cea normald;
-sinteza este reglatd de citokine;
-se determind la> 2-3 saptimdni de la un eveniment inflamator acut.

)Efecte in ateroscleroza
qi -induce activarea complementului;
-favoizeazd recrutarea monocitelor in peretele vascular;
-induce expresia PAI-1, stabilizeazd ARNm PAI-I;
-induce sinteza moleculelor de adeziune gi a endotelinului, ET-l;
-este trigger pentru oxidarea LDL;
f,r -mediaz5 inc6rcarea macrofagelor cu LDL;
f,r -inhib[ producerea de NO.

rd )Concentrafia plasmatici hsPCR (high sensitivity PCR)

-are o valoare normall <0,5 mg/dl;
-are valoare pentru screeningul riscului cardiovascular;
-are valoare predictiv6, pe termen lung pentru IMA, AVC, boala vascular[, mortalitatea
l birbalii s[nltogi;
la

l -are valoare dublS la pacientii cu boal6 coronariand gi cvadruplS la cei cu IMA;

-se asociaz[ semnificativ cu alli factori de risc: vdrsta, fumatul, HTA, Lp(a), homocisteina.

4. HOMOCISTEINA
) Caracteristici generale
-se formeazd in urma metabolismului intermediar al metioninei;
- poate urma una dintre cele doui cii de metabolizare:
o-metilare, sub ac{iunea metionin sintazei avdnd cofactor vitamina B12, cu refacerea
metioninei;
o -transsulfurare, sub acliunea cistationin beta sintctzei, in prezenfa vitaminei B6,
reprezentdnd modalitatea de degradare a homocisteinei.

) Celulele endoteliale vasculare gi homocisteina

Celulele endoteliale vasculare, spre deosebire de celelalte lesuturi care metabolizeazl
homocisteina, nu conlin cistationin betq sintaza. Astfel, singura cale pe care o poate urma
homocisteina in celulele endoteliale este reaclia de metilare.
57
 CAnd
tetrah
CH:-S-CHz-CHTCH(NHz)-COOH HS-CHz-CHz-CH(NHr-COOH dispor
metioni homocistein6 neutil:
-CHr l
cu fo

t
I vascui

cistationina )Cor
in ceh
transsulfurar I Cirtutionin beta
t
cisteinf, (BH: i

disfun
concer
Taurinl glutation excrelie
)Exc
-este r
Metionin sintaza, B12 -are e{
Homocisteini metioninl -deten
metilt,
Fig.4. 5 Metabolismul cisteinei -cre$te
acesto
in celulele endoteliale vasculare, metil-Tll+ are un rol dual fie donor de $upare metil (pentru -favor:
reacTta de metilare), fie donor de hidrogen qi de electron pentru stabilizarea -modil
tekahidrobiopterinei, cofactor al nitric oxid sintazei. - favor
-forme

NADPH, Oz,H"
(2)eNOS

(1) L-arginina NO + L-citrulina+NADP*+

(3)BlI4 HzO

Oxidul nikic se formeaz[ numai in condiliile in care la reac]ie participl compugii de mai sus, )Val,
prezenlele argininei(l), a nitric oxid sintazei (2) qi a tetrabiopterinei (3) frind cruciale. in -norrni
conditiile necuplErii celor trei compuqi, sinteza de oxid nitric nu mai are loc gi, mai mult, se -crescr
formeazd un radical al oxigenului, anionul superoxid (O21. Formarea radicalului se realizeazd
sub actiunea NADPH oxidazei din endoteliul vascular qi cu participarea NADPH-ului
neconsumat in reactia de mai sus.
*crescl
NADPH oxidaza
NADPH +2 Oz
NADP* * 2Oz-'+ H+

In plus, NADPH este necesar gi reducerii folatului pind la tetrahidrofolat.

Reducere Reducere
NADPH NADPH
Dihidrofotat (B2)
folat * _--_-__-_) Tefrahidrofolat (TH4)

58
CAnd concentralia sanguin6 de homocisteinl este mare, endoteliul vascular va consuma mult
tetrahidrofolat pentru metilarea la metionind a homocisteinei. Tetrahidrofolatul nu va mai fi
disponibil pentru tehabiopterinl (BH+) qi reaclia de formare a NO nu va mai avea loc. NADPH
neutilizat de cltre nitric oxid sintazd va fi preluat de NADPH oxidaza din endoteliul vascular,
cu formarea anionului superoxid. Aceastd specie agresivd, radicalicd va leza endoteliul
vascular.

)Concluzii
in celulele endoteliale:
- homocisteinaurmeazd calea metil[rii la metioninS, necesitdnd tetrahidrofolat;
-oxidul nitric se sintetizeazl cu participarea biopterinei, stabilizati de tetrahidrofolat
(BHz 9i BHr trec la BH+);
-anionul superoxid se formeazd in condilii patologice, in endoteliul activat,
disfunc{ional ca cel din sindromul metabolic, ateroscleroz[, diabetul zaharat etc, cdnd existi
concentralii sanuine mari de homocisteinS.

)Excesul de homocisteintr
-este marker de risc gi factor de risc cardiovascular;
-are efect toxic pe celulele endoteliale, determindnd apaptoza acestora;
-determind disfunclii ale celulelor endoteliale, scade oxidul nitric, consumdnd
metiltetrahidrofolatul in reacfia de metilare;
-cre$te calciul in celulele musculare netede vasculare, determindnd hiperplazia gi hipertrofia r

acestora;
- f av oize az6, vas o constri ctia ;
-modific6 LDL prin homocisteinilare, favorizdnd formarea celulelor spumoase;
- favorizeazd aderarea 9i agregarea plachetar[, activeazd factorii V si XII;
-formeazd specii reactive ale oxigenului (SRO):

-prin autooxidare
2Hcy-SH + Oz -+ HcyS-SHcy + 2H* +2e' + SRO (O2 -,HO , HzOz)

- in urma form[rii disulfurilor mixte

Hcy-SH + R-SH + Oz + HcyS-SR + HzO-+ SRO
Hcy-SH + Rr-S-S -Rz <- -) Rr-S-S-Hcy + Rz-SH -+ SRO
)Valori plasmatice
-normale 5- 15 micromoL/L
-crescute se incadreazd intr-una dintre categoriile:
-cre$tere moderatb. 1 5-30 micromoVl
-cre$tere intermediar5, I 5-30 micromoUl
-cre$tere sever[, peste 100 micromol/L
-crescute se inregistreazd :
-la vArstnici, la persoanele de sex masculin (dupb menopauz[ valorile se egalizeazd
intre sexe)
-in polimorfismul genic
-cdnd clearance-ul la creatinind este sc5zut
-in hipotiroidism, cancere (de sAn, ovar, pancreas)
-in medicatia cu anticonvulsivante, teofilind, metotrexat

59
Riscul relativ de mortalitate prin boli cardiovasculare la un pacient cunoscut cu boal[
cardiovascular6, in funcfie de valorile plasmatice ale homocisteinei este ilustrat in urmltorul
-il
tabel:
.,!
Tabel 4. 6
Concentratie homocisteini Risc relativ de mortalitate prin boli )t
micromoVL cardiovasculare
-\'a
<9 1.0
D3.r
9-14.9 2.3 (0.7 -7 .7) -au
15-19.9 2.5 (0.6-10.5) . Ll:
>20 7.8 (1.7-35.1
pac
) Tratamentul hiperhomocisteinemiei -se
Tratamentul hiperhomocisteinemiei constd in reducerea riscului global de boal6 rin
cardiovascular[, sclderea titrului homocisteinei plasmatice sub 9 micromol/L (diet[ bogat[ in
acid folic, Brz, Bo sau /qi administrarea de acid folic 400micrograme-5 mglzi,Bp 600-1000 \1o,
mglzi, 86 25-l0Dmglzi). La pacienlii hemodializa(i se pot adminisha mai mult de 15 mg acid der'
foliclzi. bog
-+p.
s. LPOPROTEINA a [Lp(a)l
) Caracteristici generale anio
-sintetizat[ de ficat si secretatl in sdnge independent de alte lipoproteine
-contine apoB100 si apo(a), cu structurl asemlnltoare cu plasminogenul I;
) Concentrafia plasmaticl t-+
-este influentatii de polimorfismul genic (intre
indivizi existl o varialie de 0-2500mg/L)
iIn
-nu este influentatl de v6rst6, sex gi nici de colesterolul din diet5
-are structurd asem6nltoare cu LDL
Lipidele care cresc HDL scad Lp(a).

>Tll2 =35-58 ore

)Rol
-inhibtr fibrinoliza in vivo
- implicati in procesul inflamator

)Concluzie
Lp(a)este factor de risc independent in bolile cardiovasculare.
7.C.
6. ACIDUL URIC
Para.
) Caracteristici generale peo
-este marker de risc cardiovascular crea'l
-este gi nu este factor independent de risc cardiovascular datorit[ legdturii lui strdnse cu al{i supe
factori de risc cardiovascular (hiperlipoproteinemie, hipertensiune arterialE, obezitate , diabet asoc:
zaharat etc)
-se formeazl in urma catabolismului bazelor purinice, enzima implicat6 fiind xantin oxidaza. Micr
Enzima are structurl dimericd, cuprinde 2 molecule FAD, 2 atomi de molibden gi 8 atomi de -prin
fier qi este prezentd in majoritatea lesuturilor, predominant in ficat gi intestin. -fact

xantind + 2Oz +HzO -+ acid uric + 2 Oz- +2H*

60
-are rol antioxidant, este captator de radical hidroxil (HO'), oxigen singlet, inhibd peroxidarea
lipidic[, neutr alizeazd acidul hipoc loro s H OC I

) Concentrafia plasmatictr
-vaiazd in firnctie de sex gi vdrstE (valori<6 mgidl la femei, inainte de menopauzi) 9i (<7 mg/dl la
blrba{i), iar dupi v6rsta de 50 ani valorile uricemiei medii devin egale la ambele sexe
-cuprins[ in l/3 superioari a intervalului normal (de exemplu, o valoare> mg/dl sau peste
normal), determinatl un pacient cu risc de boli cardiovasculare, reprezint[ un semnal de alarm6
pentru medic. Acesta va avea obligatia s[ evalueze riscul global de boal6 cardiovasculard al
pacientului gi sE ia mlsuri terapeutice
-se pare cd acidul uric din antioxidant devine prooxidant in vasele modificate de aterosclerozl
(in intima vaselor mari gi in interstitiul subendotelial capilar)

Modalitatea prin care acidul uric format in exces, in vasele ateroslerotice, din antioxidant
devine prooxidant Transformarea acidului uric din prooxidant in antioxidant, in mediul acid,
bogat in radicali liberi din
intima vaselor aterosclerotice. ANAi
acronim
ApoptoztrA.{ecroz5/Angiogenezl sau Acidoz6- inflama{ie . Excesul de acid uric format in urma
catabolismului exagerat al bazelor purinice, in condiliile unui stres oxidativ crescu! va genera
anion superoxid, accentudnd modificErile oxidative locale.

ADNIARN DEGRADARE Plicile ateroslerotice se caracteizeazd

in condilii de.... ANAi acronim printr-un mediu sdrac in antioxidanli qi
J bogat in specii reactive ale oxigenului gi
guanind qi adenin6t azotului
J Ruperea vasa vasomm gi hemoragia
xantinlf intraplacd fumizeazd metalele tranzilionale
ce catalizeazd, formarea speciilor radicalice

l+ Xantin
oxidazi
SRO

I
ACID URIC t
\
\
H2o2t. anion
*r.,".n*iat -- ACIDURIC
(antioxidant .) (prooxldant)

Fig.4.6
7. UAE (Raportul dintre albumini urinari gi creatinin[ urinartr)
Parametrul preferat pentru proteinurie este raportul dintre albumin5 gi creatininl determinate
pe o prob6 de urin6, recoltatl diminea(a gi se noteazd cu UACR sau UAE (urine albumin to
creatinine ratio). Chiar dacd valoarea este incadratl in limitele normalului, dar la limita
superioarl a normalului, existi risc crescut de glomerulopatie diabetic[ gi valori >10mg/g sunt
asociate cu o evolutie mai pulin buni a stlrii de sInltate cardiovasculare.

Microalbuminuria (UAE 30-300 mg/g) este considerati:

-primul semn de disfunctie renald
-factor predictiv de boal[ cardiovascularl gi renald

61
De exemplu, prezer(.a UAE la un diabetic inseamnd un risc dublu de morbiditate gi mortalitate
-{Iq
cardiovasculari.
Macroalbuminuria (UAE > 300mg/g ) este factor predictiv de morbiditate gi mortalitate prin
...
boali cardiovasculard.
-C,
in ghidurile medicale, microalbuminuria este menlionat6 gi sub denumirea de excrelie modestd ^1
l.-
de albumini urinarl (modestly urinary albumin excretion) gi are o valoare de 30-300 mg/dl,
iar macroalbuminuria (high urinary albumin excretion) gi are o valoare >300mg/g. r..-l
Mai multe studii subliniazl importanfa de marker surogat al disfuncliei endoteliale pentru SI Sii
UAE. UAE se asociazS cu dislipidemia, rezistenfa la insulinl, inflama]ia qi un status ,!F-

protrombotic. Exist5 o reialie de asociere intre UAE gi hipertrofia ventricularE stangd gi ambii
parametrii au valoare predictivi pentru morbiditatea gi mortalitatea cardiovasculard.
\-aii
S.rio
htrnnnAnr coMENTATE
* Care sunt factorii principali de risc cardiovasculari? Care sunt factorii modificabili gi care
-Di
---i_
!ilu
nu?
J3.
Factorii principali de risc cardiovascular sunt: lnlla
Vdrsta mai mare de 45 ani la bdrbali, si mai mare de 55 ani la femeie
^-.1Lc)
Statusul fumItor irprc'
HTA (>140/80 mmHg)
Colesterolemia total[ (>200 mg/dl)
Diabetul zaharat .{:e:t
Antecedente heredocolaterale (tatEl cu boalS cardiovascularl la mai pufin de 55 ani gi
mama cu boal6 cardiovasculari la mai pu{in de 65 ani). r:ru;
t-t.9.i
Factorii nemodificabili sunt mai pu{ini decat cei modificabili. Cei nemodificabili sunt: varsta,
sexul masculin gi antecedentele heredocolaterale. Femeile dupl menopauzl au acelagi risc ca
birbatii. Pand la menopauz5, femeile sunt protejate de bolile cardiovasculare de cdtre L4

eshogeni. Factorii modificabili constau intr-un control bun al valorii TA, in corectarea Ova
profilului lipidic, in renunlarea la fumat.
t:t^.-
uir3i
* Care sunt factorii secundari de risc cardiovasculari?
- C:.,lr
Factorii secundari sau clasa aIIa de factori de risc cardiovascular trebuie c5utaJi, dup5 cum
urmeazd: Din i
pesle
' CAC (calcificarea de artere coronare) -la adulli asimptomatici cu risc intermediar (10% -
20Vo isc calculat Framingham). CAC (calcificarea de artere coronare) -la adulli diabetici,
peste 40 ani. O valoare peste 300 unitfti Agatson are semnificalie patologici.
+ Cor
' microalbuminuria, la pacientii asimptomatici, cu HTA sau diabet zaharat; prezenla ei
inseamn[ boal[ endotelialS vasculari gi risc de boal5 cardiovascularl LDL
Subi<
' Proteina C reactiv[ crescuti : >2mglL la bdrbalii peste 50 ani sau femeile peste 60 ani, cu
LDL colesterol peste l60mgldl;la aceqti pacienli se recomandd inceperea statinelor trigli,
acid
' ClMT-carotid intima media thickness, marker de preaterosclerozd,,la adullii asimptomatici !entr
cu risc intermediar (l0%o - 20Va risc calculat Framingham).
Subie
' Electrocardiograma de repaus (ECG) la pacienlii asimptomatici, cu HTA sau diabet trigli,
zaharat
acid
* Ce diferenlE este intre algoritmul Framingham gi algoritmul SCORE? \ entr
Algoritmul Framingham (folosit in USA) face o estimare pe 10 ani a evenimentelor Subie
cardiovasculare (IMA, stroke). O valoare mai mare de 20% reprezintd risc crescut. mgh,
62
Algoritrnul SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation, folosit in Europa) face o estimare
pe 10 ani a evenimentelor fatale cardiovasculare. O valoare mai mare de 5o/o reprezint6 risc
crescut.

* Ce este algoritmul UKPDS?

Algoritmul UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) face o estimare pe termen
lung a evenimentelor cardiovasculare, la diabetici. Etnia, varsta, sexu1, statusul de fum6tor,
durata diabetului, prezenta sau absenta fibrilafiei atriale, valoarea HbAlc, valoarea TA
sistolice, concentralia colesterolului total gi a HDL-c sunt incluse. O valoare mai mare de 207o
reprezintl risc crescut.
* Care sunt markerii surogat ai disfunctiei endoteliale?
Valoarea mare seric6 a leptinei, valoarea mici a adiponectinei gi proteinuria sunt markerii
surogat ai disfunctiei endoteliale.
* Diversitatea insuficientl a florei microbiene poate fi considerat[ factor de risc
cardiovascular?
Da. Disbioza cre$te permeabilitatea mucoasei intestinale care se frnalizeazd cu un sindrom
inflamator sistemic. Inflamatia contribuie la procesul de aterosclerozd. De asemenea, flora
intestinal[ influenteaz6 metabolismul acizilor biliari, care contribuie la digestia gi absorb{ia
lipidelor alimentare, avand r[sunet pe profilul lipidic plasmatic.

* Cum ne dim seama cI un pacient are aterosclerozE?

Ateroscleroza inseamnl pierderea elasticitdlii vaselor sangvine gi incdrcarea lor cu grlsime
(ateroame). La auscultalia cu stetoscopul, prezenta suflului pe artere (carotide, femurale) sau
vizualizarea ecograficd a plScilor de aterom pe carotide sau un indice gleznd/brat mai mic de
0.9 sunt cateva exemple.

x Care sunt markeri surogat de preaterosclerozd?

O valoare mare CIMT (carotid intima-media thickness:grosimea intimd-medie carotidiani)
determinatl ecografic pe artera carotid[ sau o valoare micd FMD (flow mediated dilation-
dilatalia mediati de flux, pe artera brahiall).

* Cum se calculeazl nonHDL-c ?

Din colesterolul total se scade valoarea HDL-c. Valoarea normal6 a nonHDL-c este cu 30mg
peste tinta terapeutic[ a LDL-c. Dac[ LDL-c trebuie sd fie 100mg/dl la pacient, nonHDL-c nu
trebuie sd dep[geasc[ 130mg/dl.

* Comenta{i cazurile urmitoare la care s-a pus diagnosticul de infarct miocardic acut. Calculati
LDL pentru frecare caz.
Subiectl: varsta 39ani, blrbat fhr6 HTA, flrd diabet zaharat, colesterol total 243mgldl,
trigliceride 258 mg/dl, HDL 38mg/dl, glicemia la internare I47 mg/d| fibrinogen 345 mgldl,
acid uric 8,4 mg/dl, raport CK-MBICK|:10% la 6 ore de la debut durere, frac1ia de ejecgie
ventricul stang25Vo.
Subiect2: varsta 38ani, bdrbat fbrd HTA, cu diabet zaharat, colesterol total 184mg/dl,
trigliceride 232 mg/d| HDL 26mgldl, glicemia la internare 336mg/dl, fibrinogen 477 mgldl,
acid uric 8 mg/dl, raport CK-MBICK|:30% la 12 ore de la debut durere, fractia de ejectie
ventricul stang25Vo.
Subiect3: varsta 61ani, b5rbat cunoscut cu HTA, cu diabet zaharat, colesterol total l58mg/dl,
trigliceride 167 mgldl,IIJ)L Z4mgldl, glicemia la internare 145mg/dl, fibrinogen 769 mgldl,

63
acid uric 6,5 mg/dl, raport CK-MB lCKt =l6Ea la 14 ore de la debut durere iar troponina 4.6 GR]
ng/ml, fracJia de ejeclie ventricul stang35o/o.
col
Primii doi pacienli au fbcut o boal[ cardiovasculartr (IMA), cu toate cI sunt tineri. To{i f. in
pacienlii au dislipidemie gi frapeazd valoarea foarte mic[ a HDL. Acidul uric este crescut, iar
markerii inflamatori sunt mari (mai ales la ultimul). Afectarea ventriculard este semnificativI,
FE fiind mici. Valorile LDL-c sunt: pt subiect I este 153.4 mg/dl, pt subiectul 2 este lll,6
mg/dl, iar pt subiectul 3 este 100,6 mg/dl.

* Pacient in varsti de 54 ani, blrbat, AHC diabet zaharat, fum6tor, consumator de alcool, IMC 2,A
TN=
34kdm2, circumferinta taliei 105 cm, TA 160/100 mmHg, glicemia a jeun 110 mg/dl,
colesterol total 240 mg/dl, HDL-c 39 mg/dl, LDl-l40mg/dl, TG 490mgldl. Calcula{i ca}i
factori de risc cardiovascular are?
Pacientul are cel pulin 6 factori de risc cardiovascular: varsta (peste 45 ani la bdrbati), sex
masculin, HTA, hipercolesterolemie, AHC pozitive, fum5tor. Pacientul are, de asemenea, qi
sdm. metabolic care ii miregte riscul de boal6 cardiovascular5. Pacientul este ca o ,,bombd gata 3. Al
s[ explodeze." Controlul TA, schimbarea stilului de viald (diet[, sport), pierderea din greutate,
fibrali, acizi gragi Omega-3, aspirina sunt recomandate.

*Pacient in varsti de 55 ani, la 42 ani a a!'ut IMA, are diabet zaharat tip 2, AHC boal6
coronariand, TA 152/90 mmHg, suflu pe carotide, atorvastatin 80 mg/zi, colesterol total
155mg/dl, HDL-c 32mgldl, TG 252 mg/dl, LDL-I 12mgldl, Lp(a) 4}mg/dl. Ce medicatie
trebuie asociati statinelor? 4. A1
Pacientul, degi are valorile colesterolului total gi LDL-c mici, controlate, el are Lp(a) mare care
ii cregte mult riscul de boal[ cardiovasculard. Trebuie sI i se asocieze Niacinl pt sclderea
Lp(a). Dupi ghidul vechi al dislipidemiilor, LDL este la tint[ (-70mgidl), dar nonHDL e mare
la acest pacient l23mg dl gi ar fi trebuit si fie maxim lO0mg/dl.

*Depresia are leglturd cu evenimentele cardiovasculare? 5.A

plasr
Da. Cei cu tensiune arterial[ sistolicl mare gi depresie au risc cu 83% mai mult de a face
evenimente cardiovasculare, fa{[ de cei fErI depresie gi fbrl TAS mare. Curios, dar gi cei cu
TA sistolic[ foarte mic[ qi depresie au risc cu 36Vo mai mult de a face evenimente
cardiovasculare. Prescribe a nap. Cei cu TAD mare gi depresie nu au risc mai mare de
evenimente cardiovsculare.
6.C
*Este bine ca medicii sd "prescrie" un somn scurt pacien{ilor?
influ
Da, un somn scurt dup[ masa de pranz reduce evenimentele cardiovasculare at 5Vo.

/.ru

64
GRILE
COMPLEMENT GRUPAT (A- 1,2,3;8-1,3;C-2,4;D-4; E- toate false sau toate adev6rate)
L intr-un infarct miocardic, in celulele miocardice au loc urm6toarele procese:
1. concentratia Ca2* cregte, cu efecte aritmogene
2. lizofosfolipidele formate din fosfolipidele membranare au efect aritmogen
3. acidul lactic se acumuleazl, scbzdndpH-ul celular gi crescdnd osmolaritatea
4. glicoliza este anaerobi, iar concentratia ATP este scdzuti

2. Alegeli afirmaliile corecte, ludnd in considerare urm[toarele notatii (TP:test pozitiv,

TN=test negativ, EP=test fals pozitiv, FN=test fals negativ):
1.
sensibilitatea unui test de laborator este dati de relalia TP/(TP+FN) * 100
2.
mioglobina are specificitate l00Yo in infarctul miocardic acut
3.
specificitatea unui test de laborator este datl de relalia TN/(TP+FP) x 100
4.
troponina I are specificitate 100o/o in infarctul miocardic acut

3. Alegefi afirmaliile corecte referitoare la troponinele sangvine:

1. sunt factori de risc pentru mortalitatea cardiac6
2. sunt utilizate pentru detectarea reinfarctizdrii
3. au valoare predictiv6 in sindroamele coronariene acute
4. au valori crescute dupi eforturi fizice intense, deoarece sunt eliberate din
complexele contractile, intracelulare

4. Afirmaliile corecte despre testul mioglobinei sangvine sunt:

1. are o sensibilitate mai micl decdt CK-MB pentru diagnosticul de IMA
2. are specificitate scizut[ pentru infarctul miocardic acut
3. se efectueazila cel pu{in 6 ore de la debutul IMA
4. este utilizat pentru diagnosticul precoce ai infarctului miocardic acut

5. Alege{i afirma}iile corecte, care caracterizeazd PAI -1 (inhibitorul I al activatorului

plasminogenului):
1. are rol antifibrinolitic
2. are o variatie diurn[ sangvinl
3. este factor de risc cardiovascular
4. are ca surse endoteliui vascular qi trombocitele

6. Concentratiile sangvine ale PAI-I (inhibitorul I al activatorului plasminogenului) sunt

influentate de:
1. estrogeni, care ii scad valoarea
2. polimorfismul genei PAI-I
3. hipertrigliceridemie, hiperglicemie, hiperinsulinemie, angiotensina II, cu efecte
inductoare
4. perioada de zi, valorile mari inregistrinduse in primele ore ale diminetii

7. Afirmaliile corecte:
1. testul PCR nu este util pentru screeningul riscului cardiovascular deoarece valorile
normale sunt cuprinse intr-un interval foarte larg
2. testul PCR nu este util pentru screeningul riscului cardiovascular deoarece valorile
interferl cu procesele inflamatorii acute
3. PAI-I are rol anticoagulant
4. Concentratia plasmatici a acidului uric variazd in frrnctie de sex gi vdrsti

65
8. Afirmatiile corecte despre valoarea izoenzimei CK-MB serice sunt: 15. Ce n
1. cregte in primele 4-6 ore de la debutul IMA 1
2. detecteazlreinfarctizarea
3. este utilizattr ca marker catdiac de primE linie, considerrind costul crescut al 2
troponinelor J
4. raportattr la valoarea CK total5, are semnificatie patologici (IMA) c6nd este peste 50lo 4
9. Durerea din IMA determind o cnncentale crescutl de catecolamtne circulante care av ca efect: 16. Fac
1. stimuleazi secre{ia de insulin[ din pancreas I
1

2. inhib[ receptorii p (beta) ai miocardului 2

3. stimuleaz[ glicogenogenezahepaticd J,
4. stimuleazd lipoliza, care are drept consecintl cregterea concentraliei plasmatice a
4,
acizllor gragi liberi
17. Car
10. Afirmaliile corecte sunt; cardiova
1. acizii gragi liberi, albuminele modificate de ischemie gi mieloperoxidaza sunt exenple de
L
biomarkeri modemi pentnn detectarea ischerniei qi pentu stratificmea riscului ir,1 sindromul
2.
conrnarian acut
3.
valorile mari plasmatice ale homocisteinei sunt benefice deoarece aceasta deriv[ 4.
din metionind, un aminoacid esential
3. lipoproteina (a) inhibA fibrinoliza
4. NADPH oxidaza din celulele endoteliale are rol antioxidant gi creqte concentralia 18. Afirn
de NADPH 1.
2.
I l, Afirmaliile corecte despre Lp(a) sunt:
3.
1. lipidele care cresc HDL scad Lp(a) +.
2. valorile sangvine nu sunt influenlate de colesterolul din diet[
3. este factor de risc independent in bolile cardiovasculare CAZCL
4. este sintetizatl de adipocite
Rlspunsr
12. Factorii qi sensul in care acegtia influenleaz6 HDL plasmatic sunt: Un birbr
1. fumatul gi sedentarismul scad HDL implicat
2. estrogenii cresc HDL urmi cu r

3. efortul fizic moderat, zilnic (plimberi de 30 minute) cregte HDL 1.Ce dat
4. alcoolul consumat zilnic, in cantititi moderate, scade HDL 1) status
2) valor
13. Efectele ,,malefice" ale excesului de homocisteini sangvin[ sunt descrise astfel:
3) valor
l. are efecte toxice pe celulele endoteliale, determin6nd apoptoza acestora
4) antec
2. cre;te calciul in celulele musculare netede vasculare, determin6nd gi hipertrofia
acestora Pacientul
3. modificl LDL prin homocisteinilare, favorizdnd formarea celulelor spumoase gi heredoco
implicit ateroscleroza AY:161r
4. cregte oxidul nitric din celulele endoteliale 2. Ce anr
1) activi
14. Afirmatiile incorecte sunt: 2) activi
1. proteina C reactivl ste sintetizatii de ficat sub actiunea citokinelor
3) activi
2, fosfolipaza A2 lipoprotein asociatl hidrolizeazd LDL, cu consecinte benefice 4) activi
cardiovasculare
3. riscul relativ de mortalitate prin boli cardiovasculare, la un pacient cunoscut cu S-au del
boali cardiovascularI, cregte odat[ cu cre$terea concentratiei plasmatice a aceste en
homocisteinei 3. Ce rel
4. acidul folic administrat in bolile cardiovasculare are efecte benefice deoarece cregte 1) Infar<
conversia metioninei la homocisteini cresc'

66
15. Ce nu cuacleraeazf, efectele angiotensinei II:
1. activeazd sistemul nervos simpatic gi cregte eliberarea de adrenalinl din
medulosuprarenald
2. stimuleaz[ setea gi eliberarea de vasopresind
3. stimuleazi vasoconstrictia
4. scade secretia de aldosteron

16. Fac parte din criteriul diagnosticului de sindrom metabolic:

7
l. glicemia 2 110 mg/dl
2. TA > 130/85 mgHg
3. trigliceride serice ) 150 mg/dl
4_ circumferinla taliei mai mare de 102 cm la blrbati gi mai mare ca 88 cm la femei
l'7. Care dintre valorile plasmatice de mai jos corespund unui risc crescut de boalS
cardiovascular6?
1. homocisteina 5 pmoli,/L, Ia o femeie fumdtoare
2. HDL colesterol 46 mg/dl, la un bdrbat nefum[tor
3. acidul uric 3 mg/dl Ia un pacient hipertensiv
4. LDL colesterol 115 mg/dl qi colesterolul total225 mg/dl, la un pacient cu diabet
zaharat

18. Afirmaliile false despre PCR sunt:

1. valoarea plasmaticl crescut[ reflecti prezenla pl[cilor aterosclerotice instabile
2. este eliberatS din focarele inflamatorii ce reprezint5 locul ei de sintezd
3. este implicatl in procesele inflamatorii gi in trombozd
4. eliberatd din macrofage, inhibi complementul

CAZ CLINIC
R[spunsuri de tip complement grupat:
Un birbat in vdrstl de 60 ani, policontuzionat in urma unui accident rutier, in care a fost
implicat ca gofer, se prezint[ la camera de gardi penku o durere toracicd. Durerea a debutat in
urm[ cu 6 ore, imediat dup6 accident.
l.Ce date cerefi obligatoriu la anamnezd, inafari de cele legate de caracteristicile durerii?
1) statusul fumltor/ nefumf,tor
2) valorile TA, tratamentul HTA dacd i-a fost recomandat
3) valorile lipidelor sanguine
4) antecedentele personale gi heredocolaterale

Pacientul este fum6tor, hipertensiv , cu tratament eficient contra HTA , fbr[ antecedente
heredocolaterale gi personale semnificative. La camera de gardi TA=120175 mmHg,
AV:76lmin, iar ECG gi radiografia pulmonarf, au aspect normal.
2. Ce ana\ze enzimatice cerefi la laborator?
l) activitatea CK-MBI
2) activitatea TGO;
3) activitatea LDH 9i a izoenzimei LDHr;
4) activitatea CK total

S-au determinat: CKtotal=|}sjwL, CK-MB=30IJL/I-, TGO=[20UUL, LDH=4NUIfi-. toate

aceste enzime avdnd activitAli peste normal.
3. Ce reflecttr aceste valori?
1) Infarct miocardic acut pentru cd CK total este mult peste valorile normale, cu CK-MB
crescut;

67
a

2) Infarct miocardic subacut, avdnd in vedere LDH crescut gi cd acesta cregte la 3 zile dupl
debutul infarctului
3) Consumul cronic de etanol, pentru cd TGO este peste normal
4) leziuni ale musculafurii scheletice, pacientul fiind policontuzionat
4. Ce atitudine adoptafi ca medic?
1) internafi pacientul, la cardiologie, cu diagnosticul de sindrom coronarian acut
2) informafi polilia , avdnd in vedere cd pacientul a fost implicat intr-un accident rutier
3) internafi pacienful, la cardioiogie, cu diagnosticul de infarct miocardic subacut qi cereti CK-
MB in dinamicd pentru a observa reinfactizarea
4) il asigura{i cI nu sunt probleme cardiace, dar il mai re{ine}i cdteva ore avdnd in vedere
factorii de risc cardiovascular ai pacientului gi cereti valoarea activitalii enzimelor in dinamic6

NASPT-iNS LA GRILE
1E
2B
3B
4C
5E
6E
7D
8E
9D
10B
11A
12A
13A
t4c
15D
16E
t7D
t8c
nAspTTNs LACAZCLINIC
1)E, 2)E, 3)D, 4)C

68
 CAP.S.INDICATORI BIOCHIMICI iN BOLILE RENALE

Rinichiul are trei roluri majore: excretor/detoxifiant, homeostatic hidro-electrolitic gi

:ndocrin. in plus, mai prezintl gi alte roluri minore: metabolic, etc.

FI,'NCTIILE RINICHILOR
ABEL Fu iile rinichilor si consecintele lrii lor
FL-NCTIILE RINICHILOR C ONSE CINTELE D E RE GLARI I LOR
,E
Id
FUNCTIE DETOXIFIANTA WA EX URIN
Excrelia urinard a rrtoxinelor' uremice: Acumularea ,rtoxinelor' utemice in
-cataboli1i finali ai proteinelor Si aminoacizilor sdnge: [uree]r", crescutd,
tcompu;i azotali proteici): creatinind, uree, hiperc re atininemie, hip eruric emie
ttanidind Si derivali de guanidind, creatind, - anomalii ale funcliei plachetare prin
icid guanindinsuccinic s III plachetar
cdderea activitdlii factoru lui
- to'ali Si hipurali datoritd acidului guanidinsuccinic
- catabolilifinali ai acizilor rucleici - depuneri tisulare de acid oxalic; acidul
- catabolilifinali ai aminelor alifatice oxalic este inhibitor enzimatic (ex. pt.
- acid oxalic I,DH)
- mioinozitol (precursor al unor fosfolipide, cu - hipermioinozitolemie- posibild
un efect specific pe conducerea nervoasd) neurotoxicitate; contribuiela dezvoltarea
- fenoli, benzoati, indoli, poliamine qi progresia polineuropatiei in cazul
- produSifinali avansali de glicozilare sindromului uremic
- glucuronoconjugali -scdderea toleranlei la incdrcarea cu
- inhibitori ai acliunii somatomedinei Si insulinei glucozd (rezistenla la insulind)
- ruedicamente hidrosolubile (ex. digoxina, - int<txicalii medicamentoase (ex.
gentamicina, etc.) intoxicalie digilalicd, etc. )
,E
FU, DETOXIFIANTA WA METABOLIZARE XENOBIOTICE
- catqbolismul medicamentehr via procese - creste riscul toxicitdlii medicamentelor prin
de hidroxilare, glucuronoconjugare, acumularea lor in organism datoritd unei
sulfatare, metilare, etc. catabolism renal scdzut
I, E HOMEOSTATIC,
Homeostazia electrolililor (Na*, K*, Ct, T u lb ur dri ele cto litic e
HCOi, Ca2*, Mg2*, HPOI /H2PO.) -creSterea lncdrcdturii totale de Na*, Cl',
HCO| a orsanismului
E c hilib rul ac ido - b azic T ulb ur dri acido-b azie e
Balanla hidricd Alterarea osmolaritdlii serice Si urinare, a
volurnului de lichid extracelular
III) FUNCTIE ENDOCRIN
- sediul sintezei Si secreliei urmdtorilor - anemie normocitard, normocromd,
hormoni: hipoproliferativd
- eritropoetind - hipo - /hipertensiune art eriald
- renind - tulburdri ale absorbqiei calciului din tubul
- implicat in sinteza Si secrelia 1,25- digestiv
dihidroxi-colecalciferolului (reaclia finald - cresc nivelurile plasmatice ale multor
cqtalizatd de cdlre la-hidroxilaza renald) hormoni polipeptidici (PTH, insulind,
- influenleazd indirect alte glande endocrine glucagon, LH, prolactina)- nu doar din cauza
(modificare cleareance qi degradare scdderii catabolismului lq nivel renal, ci qi din
hormoni): cauza cresterii secretiei

69
1) catabolismul hormonilor peptidici (ex. - pseudodiabet azotemic datorat rezistenlei la - hiper
insulina, proinsulind glucagon, STH, LH, insulind a lesuturilor periferice, niveluri antig
prolactina, gastrind) crescute de glucagon Si STH scddr
2) catabolismul unor hh steroizi: ex. -scade necesarul de insulind al diabeticii - osteo
catabolismul estrogenilor via COMT insulino-dependenli pe mdsurd ce creste renal
(catecol-O-metiltransferaza) renald la 2- azotemia - nivel
metoxiestradiol, metabolit ctt rol - anom
antian4io genic s iibil anticancero s )
p os
retenl
IM FT]NCTIE METABOLICA - anom
Menbolism glucidic sAnge
- sediu secundar al
gluconeogenezei (gluconeogeneza - anom
renald este responsabild pentru 20-25% din produclia totald perife
de slucozd) tn orsanism miocl
Metabolism proteic - alterarea metabolismului - haleni
- sintezd de aminoacizi Si schimb inter-organe de aminoacizi aminoacizilor - facies
- captarea glutaminei qi metabolizareq ei la amoniac
- captare de Phe qi eliberare stoechiometricd de Tyr;
captare de Gly Si eliberare,gtoechiometricd de Ser I Erzi*
- catabolismul unor proteine cu masd moleculard micd (ex. - cre$terea nivelului seric al I Citocr,
B2-microglobulina, lizozim, ribonucleqza, proteina Bence acestor proteine cu masd I Monoc
Jones, retinol bindine protein) moleculard micd I depenc
Metabolism lipidic I elcooi-
- metab olismul lip oproteinelor ( c elulele me zangiale prezintd -in condiliile unor disfunctrii I d"hidr,
receptori pentru LDL Si de tip scavenger) mezangiale sau tn prezenla I zpoxia
altor boli renale se produc I Protro,
leziuni glomerulare I Monoa
(glomerulopatie lipoproteicd)
printr-un mecanism similar )Aspe,
aparatu
aterosclerozei: formare de
o Cond
celule spumoase (proces molecui
amplificat de cdtre infiltrarea
o Meml
macrofagelor in glomerul Si
IV gi pr,
acumulare colesterolului in
incdrcdt
interiorul lor)
(ex. ma
conribu
) Sctrderea funcgiei excretorii afecteazi negativ toate celelalte funcfii, via acumulare de
infime).
toxine uremice.
oNue:
Func(iile renale sunt interdependente, de exemplu functia hormonal[ (catabolismul insulinei) qi
depuner
metabolic[ (receptivitatea la insulin6 a fesuturilor periferice, ritmul gluconeogenezei) sunt
compler
afectate de functia de eliminare, mai precis de ritmul filtrdrii glomerulare.

) Efectele toxice ale uremiei )Aspe,

- alterarea transportului transmembranar al ionilor: efluxul activ de Na* din celule este redus- Debinl
apare consecutiv exces de Na* intracelular, hiperhidratare celulard osmoticd, in paralel cu cardiac.
deficit de K* intracelular (paradoxal K+ seric in IRC este de obicei normal sau crescut, zona m(
datorit5 acidozei metabolice care induce eflux de K+ din celule) in cond
- hipotermie congesti
- hipercatabolism care induce o stare de netolerant6 proteicl urinii gi
Debitul
mVmin.
ulkafiltr
70
- hipertrigliceridemie, scdderea HDl-colesterolului gi cregterea nivelurilor plasmatice ale
antigenului lipoproteinei a (LPa), posibil prin cregterea neolipogenezei prin insulin[ qi
sclderea epuririi trigliceridelor din circulatie datoriti sciderii activiti{ii lipoproteinlipazei
- osteodistrofie renalS gi afectarea osoasl metabolici (via hiperparatiroidism secundar afect5rii
renale)
- niveluri joase de estrogeni la femei (amenoree 9i incapacitatea de a duce o sarcini la termen)
- anomalii cardiovasculare: insuficien{5 cardiacd congestivi gi/sau edem pulmonar secundar
retenliei lichidi ene, hipertensiune, pericarditd uremici
- anomalii hematologice: scade timpul de supraviefuire al eritrocitelor, tendint[ crecut[ la
sdngerare gi echimoze
- anomalii neuromusculare: somnolen{d, scade capacitatea de concentrare, neuropatie
perifericl (inilial senzitivl, ulterior gi motorie), sindromul picioarelor nelinigtite, asterixis,
mioclonii, coree
- halend uremic6, boal[ ulceroasd
- facies palid teros, prurit uremic
ABEL 5.2. Enzime cu rol detoxiliant existente in rinichi ( Las 994
Enzilne faza I Enzime fuzfr II Enzime antioxi.dante
Citocrom P450 Esteraze GSH peroxidaza
Monooxigenazd FAD N-Acetiltransferaza Catalaza
dependenld microzomald GSH S-transferaza NADPH: Quinon
Alcool- Si aldehid- Tio I S -met ihr ansfe raza oxi^doreductaza
dehidrogenaze U D P - G luc uro no s iltransfe raza Enzim el e c dil or generat o ar e
Epoxid hidrolaza Suffotransferaza de NADPH
P ro s taglandin s intetaza Superoxid dismutaza
Monoamin oxidaza GSSG reductaza

)Aspecte structurale gi moleculare importante din punct de vedere funcfional ale

aparatului urinar
o Condilia ca o porteind plasmatici sd poat[ traversa filtrul glomerular este sI aibe o masl
molecular[ mai micl de 50.000D.
o Membrana bazaltr glomerulard (MBG) are o compoziliebazatl predominant pe colagenul tip
lV gi proteoglicani (in principal heparan sulfat) care au structurd polianionici. Datoritd acestei
incdrcdturii electrice negative, proteoglicanii din MBG resping proteinele incdrcate negativ
(ex. majoritatea proteinelor plasmatice sunt incdrcate negativ la pH fiziologic), aceasta
conhibuind la faptul c5 proteinele nu ajung in urin6 in condilii fiziologice (decdt in cantitili
infime).
o Nu existd celule inJlamalorii in mod normal in glomerul. Prezenla lor se poate corela cu
depunerea de complexe imune in glomerul, gi activarea consecutivd a sistemului
complementului, care atrage neutrofilele.

)Aspecte esen(iale legate de fiziologia rinichiului

Debitul sangvin prin arterele renale este de 1200 ml sdnge/min, reprezent6nd,20% din debitul
cardiac. 90% din s0ngele care irigl rinichii este directionat spre cortexul renal gi doar 10% spre
zona medulard renal[, fapt care explicd predipozi]ia spre leziuni ischemice ale tubulilor renali
in condiliile unui flux sangvin renal sc5zut (ex. qoc hipovolemic, insuficienti cardiacl
congestiv[). Leziunile tubulare se manifesti intii prin pierderea capacit[]ii de concentrare a
urinii gi consecutiv prin poliurie.
Debitul plasmatic renal (cantitatea de plasm6 care hece prin rinichi in I minut) este de 650
ml/min. Din cei 1200 ml de sdnge, se formeazd prin ultrafiltrare aproximativ 125 mVmin
ultrafiltrat (care reprezinti GFR- glomerular filtration rate sau rataldebitul filtr6rii
'71
 I ml urinVmn (debit urinar),
glomerulare). Din cei 125 ml de ultrafiltrat, r6m6ne aproximativ
dupi procesul de reabsorb{ie tubu1ar6. tr
) Clasificarea bolilor renale t-
I

Bolile renale se pot clasifica in func1ie de partea anatomic[ afectatl in: ld

- afecliuni ale glomerulului: cauzate de anticorpi sau complexe imune OBSI
- afectiuni ale tubulilor: m.a. in necroza tubular[ acut[ datorat6 ischemiei sau agentilor cele c
nefrotoxici
-
-
afecliuni ale intersti{iului
afec{iuni ale vaselor: asociate cu diabetul zaharat (arteriosclerozl hialind)
hipertensiune (arteriosclerozd hialinl gi hiperplasticd)
sau Il.sN,
- afecliuni mixte (combinalii ale structurilor anterioare), ex. afecliuni tubulointerstiliale, f c"k
frecvent asocite cu infectii (pielonefrite) sau reaclii de hipersensibilitate induse a,',
I
medicamentos
I

)Examenul urinii
L-
I
Examenul urinii este de 3 feluri: examen macroscopic, exafirne microscopic Ai examen chimic.
Examenul microscopic al sedimentului indicd prezenla celulor, cilindrilor gi cristalelor.
I Trar
Cilindrii urinari sunt compu$i dintr-o matrice proteicl (proteina Tamm-Horsfall) in interiorul
clart
c[reia sunt cuprinse diferite celule, resturi celulare, compugi biochimici (ex. lipide), in func]ie I
de tipul de cilindri. I

I von
Cilindri iau nagtere doar in tubulii renali, fiind un indicator de boal[ renall intrinsecS.
Formarea lor este favoizatA de pH-ul urinar acid qi urina concentrati (ex. deshidratare). I ANt

TESTE DE LABORATOR PENTRU INYESTIGAREA FUNCTIILOR RENALE

tr.
I

I cittt
ABEL 5.3. Teste de afu merulare I uo.,
Teste penlru viteza/debituUrata Jiltrdrii glomerulare Teste pentru permeahilitatea I cin
(glnme rular ultrqfiltration rate - GF R) slomerulard t--
I Jara
Clearance creatinind - Proteinuie N < 150 mg/zi I citi,
N = 90-120 (140) ml/min - Indice de selectivitate a I,srI
- Creatinind sericd
N = 0.8-1,2 ms/dl
- Uree sericd
proteinuriei
- Hematurie cu hematii cu
morfolosie anormald
- Cilindrii hematici
f:
l*'
- pz
N = 20-40 mp/dl
microglobulina sericd
ls
IEri
N < 2 us/ml Ita
OBSERVATII. in afectirile glomerulare exist[ fie o alterare a filtr[rii, fie o alterare a I *,,
permeabilitittii membranei filtrante glomerulare, fie ambele modificIri simultan. |.{A
lpE
ABEL 5.4. Teste de in a tubulare L-
lm
Teste Dentru fanctiq tubulard proximald Teste Dentru functia tubulard distald
- P rot eiruurii so e c ifi c e/s e le ctiv e - Osmolaritatea urinard > 500 mmoli/kp l*r
- Glicozuria - Testul deprivdrii de apd 24 h: lro
l"^

I
Normal:
Osmolaritatea urinard dupd 24h > 700
mmoli/kg
Osm. urinard/Osm.plosmaticd > 2
LP,
72
 - Aminoacidurie - Testul acidificdrii urinare (unclia
acidificdrii urinii sub pH 7.4 ti revine
tubului distal si tubului colector)
-
Testul reabsorb1iei HCd- la nivelul
tubului proximal
OBSERVATII. Testele care investigheaz[ funcJia tubulard sunt mult mai pulin utilizate decdt
cele care investigheaz6 func{ia glomerular5.

ABEL 5.5.Indicatori Ii ai renale- Analiza urinii

Testul
AIVALIZA MACROSCOPrcA
Culoarea normald:
deschis- galben inchis
Transparenld: urina normald
clard
V olum normal 7 5 0 -2000mU2
ANALIZA MICROSCOPICA
Cilindrii hialini
Cilindrii leucocitari, leucocite 6i
bacteriurie
Cilindrii leucocitari, leucocite
fdrd bacteriurie
Cilindrii graSi, lipide libere sau
corpi lipidici ovali
Cilindrii granuloSi Si ceroSi
Eozinofiliuria
C ilindrii e ritr o c it ari
Eritrocite cu morfolo*ie normald
Eritrocite cu morfologie
qnormaldt
I ,qrveuzt CHIM
pH normal 4.5-8
Densitate normal 1.002-1.030
mg/ml (in condi1iile unei funclii
renale normale); mai frecvent
valori cuprinse tn intervalttl
1.015-1.025
S e m ni fi c atia te stului o atolo s ic
galben Culori anotmale pot sd apard in:
-pigmenli din alimente (ex. sfecld roSie)
- medicamente
- hemoglobinuri.e sau mioglobinurie
- pigmenli biliari (bilirubind, urobilind): icter hepatic
sau mecanic- ,,urina ca berea" sau ,,Coca Cola"
e Turbiditate: material celulqr excesiv, proteine in
urind, cristalizarea Si precipitarea sdrurilor la
temperqtura camerei sau tn frisider
4h Diabet zalwrat, diabet insipid, insuficientd renald, etc.
S emn ilic atia te s tul ui o ato lo sic
Predominant din proteina Tamm-Horsfoll. Fdrd
s emni/i c ati e p at o I o gi c d ( ex. de s hidratare, diur etic e )
Infeclii urinare
Boli renale interstiliale
Sindrom nefrotic
Boli renale avansate (cilindrii granuloSi Si apoi ceroSi
rezultd din degradarea treptatd a cilindrilor celulari)
Sugestivi pentru nefritd interstiliald indusd
medicamentos
- boli plomerulare
- sugestive pentru leziuni ale tractului inferior urinar
- sugestive pentru leziuni ale tractului urinar superior
S emnifi c alia test ului o ato lo pic
pH mai acid in dietd carnivord, infeclii urinare
pH mai alcalin in dietd vegetariqnd
- dacd densitale urinard nu cre;te peste 1.022 mg/ml
dupd 12 h deprivare apd Si alimente- capacitatea de
concentrare urinard este scdzutd (unclie renald
deficitard sau diabet insipid nefrogen)
- valori peste 1.035 mg/ml: glucozurie masivd,
administrare intravenoqsd de compuSi radio-opaci
sau solulii de LMW dextran
Urme de proteine = 150 ms/24h
 m8n4h + = 200-500m5/24h T
++ = 0.5-1.5 g/24h
+++ = 2-5 g24h )
++++ = minimT s24h a
Diabet zaharat a
msn4h a
Cetonurie Cetoacidoza diabeticd, tnfometare, alcoolism :.
normal < 125msn4h
Nitrili urinarf Prezenla bacteriilor tn urind intr-un numdr a

semnificativ (testul este mai probobil sd fie pozitiv fn ;

::
cazul bacteriilor Gram negative, ex. E. Coli)
Pismenti biliari tn arind B ilirubinuria are intotdeauna semni/icalie p ato I o gicd
:
Sdnge in urind I
1) hematurie 1) boli glomerulare, cancer renal, tuberculozd renald
2) leucociturie 2 ) infectii, nefrite interstiliale
Leucocituries (piuie) Infectii
ANALIZA BACTERIOLOGICA
Bacteriurie -infectii (dacdrnaimult de td colonii/ml)

OBSERVATTI TABEL 5.5.

1) Eritrocitele dismorfice sunt produse pe de o parte prin leziuni mecanice la trecerea prin
membrana filtrantl glomerularl lezati gi pe de altl parte de Siftul osmotic (in timpul pasajului
-
prin segmentul tubular).
Existi o gamd variati de eritrocite dismorfice (ex. echinocite, anulocite, schizocite,
stomatocite, etc) cele mai multe dintre ele nefiind caracteristice pentru boala glomerulari,
putdnd fi prezente pi inf-o afectiune tubular[.
O categorie aparte de eritrocite dismorfice, acantocitele, sunt corelate cu boala glomerular[ a
(cdnd reprezinti cel pujin 5%o drn totalul eritrocitelor urinare, acantocituria are o specificitate ::
98Vo pentru boala glomerulard). Acantocitele, care au o formd inelar[ qi prezinti protruziuni
a
veziculare. Acantocituria apare foarte rar in boala tubulard (sub ZVo).
!r
2) Stick-urile detecteazi proteinele in urinl pe baza unei reactii cu culoare cu albastru de
bromfenol, caxe este cel mai sensibil pentru albumind, qi foarte pulin sensibil pentru globuline a:

gi proteina Bence Jones. Testul precipitlrii cu acid sulfusalicilic este mai sensibil, putdnd
detecta albumina, globulinele gi proteina Bence Jones chiar la concentrafii mici. a
-4.
3) Nitralii provin din nitrali care sunt in mod normal excretafi prin urin[. Reacfia are loc doar 1/
in prezenla bacteriilor din urin6. :
4) Stick-uriledetncteazd glucidele in urini folosind reaclia glucozoxidazei, care este specific[
pentru glucozS, dar care este negativ[ in cazul altor zaharide reduc6toare (ex. galactoza,
fructoza). tn cazul celorlaltor zaharide reductoare se folosegte testul modificat al lui Benedict
(de reducere a cuprului).

5) Prezenta leucocitelor ?n urind (leucocitele intacte sau lizate) se detectecteazd prjn reactia
esterazei leucocitare. O reaclie negativd a leucocitesterazei semnificl faptul c[ o infectie
urinard este irnprobabilb, iar alte teste de evidentiere a unei infeclii urinare (ex. examen
microscopic, uroculturd) nu sunt necesare.

74
TESTE PENTRU INVE STIGAREA FUNCTIEI GLOMERULARE
>CREATININA SERICA
o Surse: Creatinina serici este aproape exclusiv derivatd pe cale non-enzimaticl din creatina
prezentd in musculatura scheleticf,, degi ingestia de came poate contribui deasemenea intr-o
proporfie semnificativ[ (in special carne gdtit{ procesul de gdtire transformdnd creatina din
carne in creatinini).

o Cii de eliminare din organism: Creatinina sericb suferd la nivel renal un proces de filtrare
giomerulari (85% din creatinina eliminatl prin urinl) qi secrelie tubularl (15%), nefiind
reabsorbitd. In cazul unei insuficienfe renale avansate, creqte excretia creatininei prin tractul
gastrointestinal.
o Valori normale
- blrbat: 0.8-1.3 mgldi (sau 77-120 pmol/l)- unii autori extind limita normalitilii pdni la 1.5
mg/dl
- femei: 0.6-l mg/dl ( sau 62-103 pmoVl)- unii autori extind limita normalitSjii pdnd la 1.3
mg/dl
Pentru a transforma mg/dl in pmol/l se inmulteqte cu 88.4:

Conc (mg/dl)l (113,12110.000;= 6oo" (mg/dl) x 88.4: Conc (pmol/l)

Mai recent, pentru majoritatea studiilor clinice asupra func[iei renale se obignuieqte si se
considere urm[toarele valori:
1) "normal"- creatininemie mai micl de 1.5 mg/dl (133 pmol/L)
2) "borderline"- creatininemie 1.5-1.9 mg/dl ( 1 33-1 68 pmoVl.)
3) "anormali" - creatininemie mai mare sau egal6 cu 2.0 mg/dl (177 pmoVl).

o Se dozeazl dupl 12 ore de post, deoarece ingestia de carne poate cre$te cretininemia (cu
maxim 30%la 7 ore dupd un prinz obignuit cu carne).
o De$i este cel mai simplu test pentru identificarea unei glomerulopatii, totsqi creatinina
seficd nu este un msrker al leziunilor renale precoce (cretininemia cregte peste normal doar
c6nd GFR scade sub 50%). Totugi, observarea la acelagi individ a unei cregteri a concentra{iei
serice la determindri repetate, chiar in interiorul intervalului de normalitate poate atrage atenlia
asupra deteriorlrii funcliei renale.

o Comparativ cu al{i parametrii sangvini care au mari varialii circadiene (ex. functie de
ingestia de alimente, efort, stress, somn-veghe, etc.), creatininemia este un parametru care
variazd foarte pulin in conditriile unei funclii renale stabile, variabilitatea zilnici fiind de
maxim87o.
ABEL 5.6. Varia ale creatininei serice
Hipercretininemie Hipocreatininemie
I) prin scdderea rthrdrii glomeralare , prin cre;terea filtrdrii glomerulare
(scade GFR)1 (ueqte GFR)
. cauze renale: glomerulopatii de diverse o sarcinda
cauze: qutoimund, medicamentoasd (ex.
aminoglicozide), etc.
. cauze extra-renale: insuficienld hepoticd
(sindromul hepato-renal din ciroze),
insuficienld cardiacd, aterosclerozd, vomd,
diaree, etc.

75
 il) cauze independente de filtrarea I II) cauze independente de filtrarea
normald)
glomerulard (GFR | glomerulard (GFR normald)
o medicamente care scad secrelia tubulard I o scdderea masei moleculare
(cimetidina, trimetopim, probenecid, | - pott total prelungit
spironolactona, diuretice economizatoare | - boli casectizante
de K+-ex. amilorid, triamteren-, penicilina- | - postoperator
meticilina2, aminoglicozide3, etc) | - tatament cu corticosteroizi
. cre$terea masei musculare (ex. | - stadiul tardiv al bolilor degenerative
realimentare dupd post) | musculare
. ingestie carne I o vegetarieni :l
o dupd efortfizic excesiv L
o stadiul precoce al bolilor degenerative :,1
musculare

OBSERVATII
LCreqterea creatininei serice peste limita normal6 (peste 1.3 mg/dl) apare dacd GFR scade sub
50ml/min (aproximativ la jumltate din valoarea normal[). Astfel se explicl de ce creatininemia !w
nu este un marker pentru leziunile renale in stadiul precoce.
a
[cr] ser

A- apare creiterea [crlser >N

(laGFR< 50mUmin)

B- apar simptomele
a
fla GtrR< 20 mUmin)

C- necesara dializa
. (la GFR< 5-10 mUmin)

Nornial
GIB.
10 40 50 60 80 100 120 mUmin

Fig. 5.1. Variafia creatininemiei in func{ie de valoarea ratei de filtrare

glomerulartr (GFR)

Existi cazuri rare c6nd creatininemia nu creqte pe m6sur6 ce rata filtr6rii glomerulare scade,
datorit[ unei secre(ii tubulare neobignuit de rapide (care se intdlnegte de obicei la cei cu masi
musculard sc[zutd). De exemplu, la bdtrani, paradoxal creatininemia poate fi normal[, degi
exist[ un grad de insuficien]d renald cu sciderea filtrerii glomerulare (datorit5
glomerulosclerozei asociatl vdrtei inainiate), care ar trebui si produci o ugoarl cre$tere a
creatininemiei. Explicatia valorilor normale constl in sciderea masei musculare simultan cu
imb6tr6nirea, fapt care are un efect compensator de readucere a creatininemiei in limitele
normale.

O creatinind sericd normald nu implicd in mod necesar o funclie renald normold, tnsd variolii a
ale creatininemiei implicd de obicei varialii ale rateifiltrdrii glomerulare (GRF). ul

2. Cregterea creatininei serice apare la mai mult de 20% din bolnavii in tratament cu meticilin[.

76
 3. Conform unor studii statistice, cre$terea creatininei serice apare la aproximativ l0-20%o
dintre pacientii care sunt sub tratament cu aminoglicozide, ceea ce reprezint6 utr procent mare,
care atrage dupd sine necesitatea monitorizlrii funcliei renale la acegti pacienfi.

1 Aminoglicozidele au un dublu efect nociv asupra funcliei renale: scad filtrarea glomerularl gi
in paralel produc o necrozl tubularl proximali acute cu leziuni interstitiale secundare (nefriti
intersilialE de patogenie alergicl sau toxic[).
Sc[derea filtrlrii glomerulare se explicl prin inhibarea de cltre aminoglicozide a fosfolipazei
I
A2 (PLA, din corticala renal6, fapt care blocheazd producerea de prostaglandine cu rol
vasodilatator. Secundar scade fluxul sangvin prin arteriola aferent[ glomerularI, gi in paralel, gi
procesul de filtrare.
La nivelul celulelor tubulare proximale sunt induse leziuni multiple, aminoglicozidele fiind
toxice pe atat pe membrane, mitocondrii, cdt gi pe ribozomi.
:
4. in sarcin[ existd dou[ modificlri de sens contrar ale homeostaziei creatininei; cregte sinteza
creatininei qi creqte viteza filtrdrii glomerulare. findnd ins6 cont de faptul cI cregterea sintezei
rde sub creatininei are o amploare mai micl decdt accelerarea filtr[rii glomerulare, creatininemia va
Linemia scddea la gravide fa([ de femeile neinslrcinate de aceeagi vdrst5.

o Dezavantajele creatininei serice

Unele metode de dozare ale creatininei serice interferS cu alfi compugi existenli in ser, gi se
ob{in astfel rezultate fals crescute.
>N

> CLEARANCE.I.JL CREATININEI

o Delinifie clearance. Clearance-ul renal al unui compus reprezintd volumul de plasml epurat
complet de acel compus in unitatea de timp prin eliminarea lui in urin6. ATEN}IE! Acest
volum care reperezint[ clearance-ul este un volum virrual, nu reprezintd debitul plasmatic prin
rinichi (sau volumul de plasm5 care traverseaz[ rinichiul in unitatea de timp).
Formula de calcul a clearance-ului unui compus Z este dal6 de formula matematic[ urmitoare:
Clearance Z: (concentra(ia urinari Z x debit urinar)/ concentrafia serici Z
unde debit urinar: volum urhl (ml)/ timp (minute)

.re in func1ie de tipul proceselor pe care un compus le suferl la nivelul nefronului, exist[
urm[toarele situalii posibile :
1. compusul este doar filtrat glomerular (ex. inulina): Clearance = GFR= 125
'e scade, mUmin
cu mas[ 2. compusul este filtrat gi reabsorbit (ex. ureea): Clearance < GFR
al6, degi 3. compusul este filtrat gi secretat (ex. creatinina, PAH): Clearence > GFR
(datorit[ 4. compusul este filtat, reabsorbit gi secretat: valoarea clearance-ului depinde de
:e$tere a raportul reabsorblie-secretie. DacI reabsorblia este mai mare dec6t secrelia,
ultan cu Clearance < GFR (similar punstului 2), dacd secrefia este mai mare decit
limitele reabsorbtia Clearence > GFR (similar punctului 3).
5. compusul nu este filtrat (ex. albumina): Clearance = 0

i varialii o Dezavantaje din cauza clrora in prezent nu mai este recomandattr folosirea clearance-
ului creatininei ln practicfl.
1) Calculul clearence-ului unui compus necesittr colectarea uinii pe 24 h. La 8 a.m.
:ticilin6. se cere bolnavului sI urineze gi aceastl urind se arunc[. ToatE urina produsl in continuare,
inclusiv cea de la ora 8 a.m. a doua zi se colecteazI.
'77
 Complian{a pacien}ilor la acest procedeu inconvenient este mici, iar rezultatele lipsite
de acuratete. S-a constat cd cea mai mare eroare in mdsurarea metabolililor din urina din 24 h
provine din colectarea incorecti a urinii (ex. pacientul nu colecteazdtoath urina din 24 ore sau
chiar adaugd ap5).
2) Variabilitatea intra-individuald mare. Existl. varialii fiziologice mari de la o zi la
alta (s-au raportat variafii de pdn6 la 25% in cazul Cl creatininl), ceea ce face dificil5
interpretarea rezultatului.
3) Prezenla compuSilor cetonici (ex. cetoacidoza diabeticd) Si a proleinelor in urind
(ex. sindrom nefritic, sindrom nefrotic) interferd cu determinarea creatininei. Ori, mulli
pacienli la care determinarea clearance-ului creatininei ar fi util6, preztntl proteinurie sau
cetonurie.
4) Datorite procesului de secretie tubulari suportat de cltre creatinini, clearance-ul
creatininei este o suprqestimalie a GFR reale. Aceastl diferen{E este semnificativE cdnd GFR e
foarte scizut[ (< l0 mVmin) deoarece in aceast[ situalie secretia tubular[ (responsabilS de
diferenJi) poate cregte compensator gi sd aib[ o contributie majord la excrefia total6 a
creatininei. in plus, devine semnificativ6 gi degradarea, respectiv secrelia creatininei la nivelul
intestinului.
in locul clearance-ului creatininei, in clinicile specializate se folosesc metode
radioizotopice ca modalitate de eleclie pentru determinarea GFR.
O alti tendin!5, este sd se foloseasc[ formule de calcul (care vor fi prezentate ulterior)
prin care se estimeaz[ GFR pomind de la creatininemie gi alti parametri individuali ugor
mdsurabili.

o Situatiile tn care inci se mai recomandi mlsurarea clearance-ului creatininei sunt

urmltoarele:
l. pacienti cu anomalii minore ale funcliei renale (la care creatininemia este normal5)
2. evahtarea potenlialilor donatori de rinichi
3. calcularea dozei iniliale a unui medicament potenJiai toxic Ai care se elimini din organism
prin excreiie renal5

> CLEARANCE-UL INULINEI

o Inulina este un agent exogen (polimer ai frucozei cu M:5200D, prezent in unele specii de
anghinare, cicoare, etc. ).
o Clearance-ul inulinei este un bun estimator al GFR deoarece compusul este doar filtrat
glomerular, IErd sd fie reabsorbit sau secretat.
o Metoda este costisitoare, datoritd pre{ului ridicat al inulinei purificate. tn prezent, in locul
inulinei purificate se folosegte polifrutozan sintetic, mai ales in studiile gtiintifice, gi mai putin
in practica medicald de zi cu zi.

>UREEA
o Ureea este sintetizatl in ficat 9i se elimind pe cale urinar[, suferind la nivel renal procesele
de filtrare glomerulari qi reabsorblie. 40-50% din ureea filtrata se poate reabsorbi tubular (mai
ales in cazul rinichilor slndtogi). Aceast[ propor{ie este redusd in insuficienta renalS avansatS.
Datoritii procesului de reabsorblie tubularI, clearance-ul ureei este mai mic dec6t GFR, gi are
valoarea de aproximativ 75 mVmin.
o Valorile notmale ale ureei serice:20-40 mg/dl sau 2.9-8.9 mmol,/L
in SUA gi Europa de Vest se folosegte in loc de uree seric6 BI-IN (blood urea nitrogen) sau
azotul seric provenit din uree (valori normale BLTN 7-25 mg/dl)

78
 Formule de convertire a ureea serice tn BW:
Urea sericl ( mgldl-) = BUN (in mg azotldl)x 60/28 (se line cont de masa molard a ureei
M*":609/mol gi de masa atomicd a azotului AN=14)
Sau Ureea sericd (mmoVl) BIIN (mg/dl)/2.8 :
Ia
IE o Ureea sericd este mai pulin folositoare decdt creatininemia pentru a mdsura GF'rt, deoarece
este mai vulnerabill la factori independenli de GFR, de exemplu: reabsorblia tubularE, aportul
fr proteic alimeniar, distruclii tisulare, hemoragii gastointestinale, medicamente (ex.
tti corticosteroizi), sinteza hepatici.
ilu o Ureea este maifolositoare decdt creatininemia peniT"u a estima uremia. Este iegit din comun

.u1
ca ur bolnav cu insuficienlI renali cronicE s[ dezvolte anorexie gi greatd la valori ale ureei
serice mai mici de 30 mmoVl sau sE nu prezinte aceste simptome la valori ale ureei mai mari de
i.e
50 mmoM.
rle
TABEL 5.7. Variatii patolosice ale concentratiei serice de uree
a
hd
I) Cregtefi ak concentratiei serice de uree
l. creSterea reabsorb6iei tubulare
- deshidratdri (scadeJhmul urinar qi creqte timpal de contact cu epiteliul tubular)
de
- situalii in cqre scade debitul sangvin renal prin rinichi sdndtoqi (insuficienld
cardiacd, Soc, hemoragii) = azotemie prerenald
or)
- diverse cauze de stazd urinard (ex. calculi urinari: azotemie postrenald)
ior 2. s cdderea filtrdrii glomerulare
- afecliuni glomerulare
3. creSterea producliei hepatice
rnt - aport hiperproteic
- hipercatabolism proteic (IMA, insuficienld cardiacd, stres, arsuri, b.febrile)
ii sastrointestinale
II) Scdderi ale eoncentraliei serice de uree
iSm
- scdderea producliei hepatice
- qport hipoproteic
- boli hepatice cu scddetea masei de hepatocite

de
>RAPORTUL UREE SERTCA/CREATTNTNA SERTCA @S/CS)
r Valorile norrnale ale US/CS:
Itrat 10-20 (dacd se exprimi concentraliile in mg/dl);
60-80 (dacd se exprim6 concenfratiile in mmoliA)
OBS. Ureea sericl se exprimd ca BUN @lood Urea Nitogen). Transformarea uree-
rcul
BUN line cont de masa molar[ a ureei!
ulin
o Indicatii: Raportul US/CS se folosegte pentru a interpreta o uree sericE
crescutii, put6nd ajuta la diferenlierea cauzelor de azotemie: raportul creSte in azoternii
prerenale Si postrenale Si tinde sd rdmdnd tn limite normale tn azotemia de cauzd rmald, desi
:sele poate si scadd in unele situatii (ex. necroza tubulari acuti).
(mai
ABEL 5.8. Variatii patolosice ale raportului luree ser (US/CS
Lt6.
Raport US/CS crescut Raport US/CS scdzut < 10
i are
I) Hiperproduclie de uree dietd hipoproteicd
- dietd hiperproteicd inanilie
- hemoragii digestive ( superioare) dializd
) sau - stdri hipercalabolice (ex. infeclii severe, corticosteroizi, sldhire musculard
febr d, rue cro ze tisulare ) amputdri
- tetracicline boli hepatice severe
79
II) CreSterea reabsobliei lubulare a ureei @rin scdderea [ - +/- necrozd tubulord )Fr
fluxului sangvin rmal sau cre$terea timpului ce contact al I acutd oF
ultrafiltratului cu epiteliul tubular: azolemie prerenold sau folor
postrenald)* geu
- deshidratdri
- insuficienld cardiacd (in special sub tratament cu
doze nuri de diuretice)
- stazdurinard
OBS. *Ureea este filtratii gi reabsorbiti in tubul contort proximal, reabsorblia fiind dependentE
unde
de GFR. Cu cdt este mia mici GFR cu at6t este mai mare cantitatea de uree absorbit[! In caz de
trans;
hipovolemie GFR este redus6, iar BUN cre$te pe m6surd ce mai mult[ uree este reabsorbitl in
Deza
tubulii proximali. Creatinina in schimb cregte int-un grad mai mic dec6t ureea deoarece este
specii
filtrati gi secretati, dar nu este reabsorbit[. Cregterea dispropodionati a ureei fa5 de creatininl
este explica(ia cregterii raportului US/CS in azotemia prerenali.
nu se
pIstrE

>MEDIA CLEARANCE.URILOR UREEI $I CREATININEI c 4-v

Media Cl uree gi Cl creatinin[ are avantajul cE estimeaz[ mai bine GFR dec6t clearnce-ul
simplu, deoarece efectele reabsorbliei ureea qi secretiei creatininei asupra GFR se anuleaztr in mU
reciproc.
Este metoda recomandatd pentru estimarea funcyiei renale reziduale la pacienlii care primesc t;;
dializd.
Media trebuie normalizatd la 1,73 m2, preferabil folosind formula lui Gehan gi George de
t:'"l
calcul a suprafelei corporale totale in functie de in6llime gi greutate: unde r
Dezav
SCT (m'z):0.0235 x H(cm)0'42u6 x G(kg)o51456
cromo
u$or a
> METODE RADIOIZOTOPICE
folosit
Metodele radioizotopice reprezintii o
alternativd pentm estimarea GFR, care eviti unele
neajunsuri ale altor metode (clearance-ul creatininei, clearance-ul inulinei). o Peur
Metoda consttr in injectarea, de regul[ in doz6 unic[, a unui radioizotop (de exemplu se calculi
injecteazE EDTA maxcat cu srCr), care sd fie complet filtrat fdrl sI fie reabsorbit sau secretat,
o Dac
injectare care este urmat[ de recoltarea de probe seriate de sdnge. GFR se calculeazd in functie
este in
de scdderea radioactivitSlii serice (viteza de disparilie a radioizotopului din ser).
e Dezavantaje. stabill
l) Este o metod[ costisitoare 9i necesitii precautii suplimentare in manevrarea radioizotopului.
2) Nu se poate folosi la gravide
3) Metoda este laborioas[. in stadiile terminale ale insuficientei renale, este necesar[ recoltarea
de probe seriate p6ni la 24 de orc de la injectare, deoarece eliminarea radioizotopului este
incetiniti in acesatii situalie patologicE.

> CISTATIN C
o Cistatin C este o proteine cu masl molecular6 mic6 din superfamilia inhibitorilor de cistein-
proteaze, care se filneazl glomerular. E
r Concentratia sericE a cistatin C este un candidat prelios pentru inlocuirea creatininemiei,
deoarece este mai pulin dependentii de cauze extra-renale.
o Dezavantaje.
fll
I ) Existtr variabilitate interindividual[ mai mare decdt in cazul creatininemie (7 SYo versus 7o/o).
2) Valorile serice sunt crescute in cazul altor afecliuni extrarenale: cancer, infec(ie HIV,
corticoterappie.
80
*d1 >FORMULE PREDICTTVE (FORMULE DE ESTIMARE)A GFR
I o Formula Cockroft gi Gault, deqi una dintre primele formule intoduse, este inc6 larg
folositi. Formula estimeazi clearance-ului creatininei in functie de creatininemie, v6rstii,
greutate gi sex:
I

(1i10- varsta) x greutate x 1,2

I

I Clcr = x (0,85 daca e femeie)

__l estimat creatininemie
ntE
unde vdrsta se exprimi in ani, greutatea (G) in kg, iar creatininemia in pmoUll (vezi formula de
;de
transformare la pag. 95)
iin Delavantaje: Formula Cockroft gi Gault supraestimeazl funclia renal5 ugor deterioratii, in
)ste
special la indivizii obezi sau in cazul retenliei lichidiene, care rezuliat al greutilii crescute care
ine
nu se reflectii in cregterea masei musculare. in consecin{i formula este valabilS in condiliile
p6strlrii unui raport normal masi musculare/greutate total5.

o 4-v MDRD (4- Variable Modification of Diet in Renal Disease)

:-ul Formula 4-v MDRD (Modificarea dietei in bolile renale) estimeazl GFR (exprimati
azd in mUmin/l.73 m2) in funclie de creatininemie, vArst5, sex gi ras6.

esc GFE. = 186,3 x (croatinhanrie8s,4Fl'154* ,o.t"Offi* (Ill

(O,742 daca e femeie) x rlaca E neg'u)
e$imat
de
unde v6rsta se expriml in ani, iar creatininemia in pmoUll
Dezavantaje. in cazul folosirii unei creatininemii fals crescute (ex. interferenfa Ia dozare cu al{i
cromogeni), formula 4-v MDRD amplificl eroarea, in special la indivizii cu funclie renali doar
ugor alterat[ (GFR mai mare). Se recomandl din acest rnotiv, ca formula 4v-MDRD si fie
folositl in general la valori ale GFR estimate mai mari de 60 mUmin/1.73 m2.
rele
o Pentru o estimare rapida a GRF, exista site-uri care faciliteazd aceasta prin intermediul unui
SE calculator online (exemplu: http://www.kidney.org/professionalslkdoqi/gfr-calculator.cfm).
'urt,
e DacI se g[segte o ratii estimatl a filtrlrii glomerulare GFRe mai micl de 60 mVmin/l.73 m2
rjie
este indicat sI se ia urmltoarele mlsuri:
1) s[ se repete mlsurdtorile funetiei renale- pentru a stabili dacl funcfia renali este
stabiii sau se deterioreaz[
I1. 2) sI se monitorizeze presiunea arterial6
3) s[ se verifice daci existli proteinurie sau hematuria
rea 4) sI se reia anamneza gi s[ se identifice poten{ialele medicamente nefrotoxice
ste 5) sI se verifice semne de retentie lichidianb, hipovolemie, urin[ palpabill
6) sI se supravegheze prin controale periodice

TABEL 5.9. de medicamente nefrotoxice

Clasa de medicamente Exemple
in-
Inhibitori ai enzimei de conversie Captopril, Lisinopril
Ant iinfl amat o ar e ne s t e r o idiene Diclofenac
Antib i o ti c e /ant iv i rale /ant ifun g i c e Amino glicozide, cefalosporinc, amfotericina B,
ac ic lov i r, .fo s c arne t, p ent amdina

,).
Altele Cis platinum, ciclosporina, tacrolimus,
metotremt, ifusfamide (analog al
ciclofosfamidci)

81
> p2-MTCRoGLOBULINA SERrC;, T
o p2 microglobulina este o protein6 cu masd molecularl mic[ (M: 11800 D), aparfindnd MHC )
I. Este prezent5 la suprafala celor mai multor celule gi in concentratii mici gi in plasm6.
Este sintetizatE cu o vitezd constantd (in principal in celulele sistemului imun), exceptdnd )
cazurile de inflamatie sistemicl gi cancer. Este complet flltrat[ glomerular gi reabsorbitl a
fubular. Este catabolizatdin tubul contort proximal (rinichiul conserv[ constituen]ii importanJi :.
din punct de vedere nutritiv sub forml de aminoacizi).
-t
r Valori normale: adulli 0.6-2.4 pglml (aproximativ 2 pglml) .:
.:
o Semnificafie clinici. p2 microglobulina este marker atdt al reabsorb|iei tubulare cdt Si al ::
filtrdrii glomerulare,
Pacienlii cu deficit al funcliei tubulare excretf, cantitili crescute de Bz-microglobulind in urini, ::
av6nd valori serice mai scdzutetll ::
Pacienlii cu deficit al filtrarii glomerulare excrete mai pulinE pz-microglobulinl in urind gi vor :;
avea valori serice crescute. La creqterea valorii serice contribuie gi un alt aspect: sc6derea GFR
a
are drept efect gi scdderea catabolismului p2-microglobulinei la nivel tubular.

ABEL 5.10. Cauze de a sence ::

Cauze renale de cre$tere a 0r Cauze extrarenale de crestere a fr :-
mic ro plobulinei s erice mic ro globulinei rice
s e
a;
- glomerulopatii - boli maligne ale sistemului limfatic (mielom
- leziuni tubulare datorate metalelor multiplu, boala Hodgkin, limfoame non- -
grele (Cd, Hg) Hodgkin, leucemie limfoblasticd cronicd)
::
>:
- rejet de trasplant renal - boli cu componentd inflamatorie Si boli ale
:.
sistemului imun: vasculite, boala Crohn,
hepatitd, sarcoidozd, SIDAT 6n stadiul a
progresiv, in special la cei cu infeclii I
onortunistice). :.:
_:
OBSERVATII TABEL -
1. La pacienlii cu SIDA nivelul seric al Bz-microglobulinei este folosit ca marker al eficacit5lii
a
tratamentului antiretroviral: descregte ca rispuns la terapia cl AZT. Se dozeazd in paralel cu
num5rul de limfocite CD4 pentru a estima probabilitatea ca o persoan6 infectat[ cu HfV s[
dezvolte SIDA in urmltorii 3 ani.
o Avantaje. Este neafectat6 de diet[ gi masS muscularI, ceea ce o face un bun index al GFR la
>t
perosanele normale.
R

TESTE PENTRU INVESTIGAREA FT]NCTIEI TUBTJLARE

Modificdrile de laborator ale disfuncfiei tubulare sunt:
1) osmolalitate urinartr < 350 mOsmlkg (normal > 500 mOsm/kg)- urinl diluati
datorit6 pierderii capacitSlii de concentrare a urinii
2) [Na*l urinar > 40 mEq/l (normal < 40 mEqA) datoritl pierderii capacitilii de
reabsorbtie a Na*
3) Excre{ia fracfionattr a natriului FENa >1 (normal <1)
lNalurina r lCrlplasma
UENa = x 100
[Nalplasmax [Crtuina

82
 INDICATORI GLOBALI AI FUNCTIEI RENALE
MHC >ANALIZA URIMI (vezi TABEL 5.6.)

eptand >PROTEINURIE
sorbiti o Proteinuria fiziologici este mai micl de 150 mgl24h. Aproximativ o jumltate din aceastl
ortantri cantitate este reprezentatE de cltre proteina Tamm-Horsfail (o glicoproteini secretatl de c6tre
celulele tubulare). Maxim 35 mg (sau 30Vo-40%) din proteinuria fiziologic[ sunt reprezentate
de cltre albumini. Mai existd fragmente de imunoglobuline (15% din total). Se admite ci dupl
un efort intens, prelungit valoarea fiziologicd a porteinuriei poate cre$te pdnl la 300mg/zi.
In condilii de integritate anatomo-func{ionald a membranei filtrante glomerulare, doar
it $i al proteinele cu masl moleculari mai micd de 50.000 D pot traversa membrana gi ajunge in
ultrafiltratul glomerular. Permeabilitatea membranei glomerulare este invers proporfionalI cu
r urin[, greutatea molecular6 a proteinei (pentru albuminl 0.60lo, pentru mioglobini 75Yo). Cu toate
acestea doar cantitfii infime de proteine sunt detectabile in urin6, proteinele filhate sunt
i qi vor reabsorbite tubular (tubulii prezintl o capacitate mare de reabsorblie a proteinelor).
:a GFR
o Proteinuria ortostaticd. Un caz particular de proteinurie fiziologicl este proteinuria
ortostaticd. Este o proteinurie benignd asociati cu o funcJie renald normali, care apare la
aproximativ 5% dintre adolescenli gi adullii tineri. Se caracterizeazi prin cregterea excreliei de

z
elom
nor-
I

|
proteine in ortostatism gi normalizarea excretiei in clinostatism. Se datoreaz6 poziliei lordotice,
care induce o presiune crescutd in vena renal6, prin intermediul presiunii exercitate de cltre
ficat pe vena cavd inferioar[. Cantitatea de proteine din urind poate fi mai mare de 150 mgl}4h,
dar intotdeauna este mai micd de 3gl24h. Se diferenliazl de una patologici prin faptul cI nu
apare dimineafa imediat dupl trezire.
Se diagnosticheazd colect6nd separat urina pe intervaiul de 16 ore de clinostatism (in cursul
li d"l zilei) 9i 8 h de somn (noaptea) qi compardnd rezultatele.
rohn, I
adiul o Proteinurie tzolatil. Proteinuria izolati este cea care apare in condi{iile unei functii renale
,:1 I
normale, frr[ evidenle de boald sistemicd ce ar putea afecta rinichii, gi este asociat[ cu
sediment urinar normal qi tensiune arteriald normal6. Este mai mic[ de 2f,2i. AceSti pacien{i au
un risc crescut de a dezvolta insuficien{i renald in urm[torii l0 ani, gi din acest motiv hebuie
conkolafi dpdv nefrologic la fiecare 6 luni.
sacitetii
o Mecanismele proteinuriei
ralel cu
1) defecte renale
HIV s[
a) defecte glomerulare- permeabilitate glomerular6 crescuti (ex. albumina)
b) defecte tubulare- reabsorb{ie tubularl impiedicati sau depigitl pentru proteine care
GFR la
se filtreaz[ in mod normal glomerular (ex. o,1-microglobulina, p2-Microglobulin, RBP sau
Retinol binding protein)
2) prezen[a in ser a unor proteine anormale cu masl molecularE mai micd de 50.000D (ex.
paraproteina Bence Jones)
3) secretia de cdtre nefron sau epiteliul tractului urinar (ex. proteina Tamm-Horsfall)
diluatl o Clasificarea proteinuriilor

titii de D funcfie de tipul defectului renal:

- proteinuii glomerulare (permeabilitate crescut[ a membranei filtrante glomerulare)
- proteinurii tubulare (defecit de reabsorblie tubulard)
II) funcfie de tipul proteinelor prezente in urini
- proteinurii neselective: pattem-ul proteinelor din urin[ este similar celui plasmatic
(sunt proteinurii glomerulare in cazul unor leziuni avansate ale membranei filtrante
glomerulare)
83
 - proteinurii selcctive sau specifice: doar proteine cu masl moleculari mai mic[ de .Af
50.000 D apar in urinl (sunt proteinurii tubulare sau proteinurii glomerulare in stadiul
precoce ale leziunilor membranei filtrante glomerulare)

Se poate calcula un indice de selectivitate [S, conform formulei:

0rsconaw)
N= r lff)
U"tU,r-io.6WfW;

Cu c6t indicele de selectivitate are valori mai mici, cu atit leziunile sunt mai mici.
Dacd IS<157o- proteinurie cu selectivitate inalti AZO
DacI IS>307o- proteinurie cu selectivitate redus6 (aceste valori apar in cele mai multe afectiiri
glomerulare, exceplie glomerulonefrita cu leziuni minime, care este o cauzd frecventi de
o Te:
azotal
sindrom nefrotic la copii)
asocii
III) funcfie de persistenfa proteinuriei o Ter
- proteinuie tranzitorie ( dacl la testul cu stick se g6se$te inilial proteinurie **, trebuie asociz
repetat cel pufin de 2 ori luna urmdtoare gi dacl din nou e glsit negativ : proteinurie din n,
tranzitorie): nu are semnificalie patologicE; tardiv
- proteinurie persislentd (dacd inilial este ++, iar la repetare de cel putin 2 ori luna aprox:
urmetoare este glsit .Hsau ]--H, est€ o porteinurie persistenti gi trebuie efectuatii o supral
analizl cantitativl pe urina din 24h): semnificatie patologicl nefrot

o Electroforeza proteinelor urinare in ge,:

Este cel mai bun test pentru identificare proteinelor Bence Jones (care nu sunt detectate cu mai n
stick-ul). sever
Proteine relevante din punct de vedere diagnostic sunt: GFR r
- IgG (GM 150.000 D) pacier
- Albumina (GM 66.000 D)
- ol-Microglobulina (GM 33.000) SIND,
- p2-Micmglobulin (GM 12.000)
o Sint
- RBP sau Retinol binding protein (GM 21.000 D)
- languri u$oare de imunoglobuline (ex. proteina Bence-Jones) (GM 22.000 D)

o Afecfiuni renale care pot fi cauzl de proteinurie

ABEL 5.11. Teste utile al cauzei oroteinuriei

Afectiunea Teste utile oentru diasnostic diferential
- slomerulonefrite kx. streptococicd) . ASLO
oBs.
- sindrom nefrotic - albuminemia, lipidemie, colesterolemie (GFB
- mielommultiplu electroforeza Drotenelor serice si urinare de vin
- liliazd urinard uricd gi boald - uncemte agravE
rub ulo int e r s til i al d s eannd ar d
- boli rerale structurale - ecosralie qbdominald o Sind
- diabet zaharat - plicemie
- infeclii HIV, hepatitd B, hepatitid C - HN, VDRL, teste serologice pentru
(se asociazd ca proteimtrie hepatite proteir
slomerulard) plasmz
- boli sistemice cu afectare renald Ac antinucleari, radiografie de torace
(ex. LES, sarcoidozd)

84
Ide o Afecfiuni renale care pot sI nu se asocieze cu proteinurie
rdiul - stenozI de arter6 renali
- obstucfie tract urinar
- pielonefriti
- litiazi urinard
- rinichi polichistic
- insufi cienla prerenalE
- tumori renale

AZOTEMIE YERSUS UREMIE

t6ri o Termenul de azotemie (in traducere ,,azot in s6nge") se folosegte cdnd existi o retenlie
azotatl decelabilE paraclinic prin analize de laborator, dar nu existi inc[ manifestiiri clinice
asociate ei. Este un termen pu biochmic Ai nu implic6 vreo simptomatologie.
o Termenul de uremie (in taducere ,,urini in s6nge"), se folosegte ctnd existl semne clinice
buie asociate retenliei de compuqi azota\i in sdnge. Uremia evidentd apare cdnd GFR scade sub 20%
rurie din normal (stadiul tardiv al IRC). Semnele precoce includ anorexie, letargie, iar semnele
tardive, sciderea acuitltii mentale gi comd. In stadiul mai pulin tardiv al IRC (GFR de
luna aproximativ 20-35% din normal) pacien{ii sunt in general asimptomatici, insl in conditiile
ltii o suprapunerii unui stress brusc (ex. infeclie, obstruclie tract urinar, deshidratare, mediamente
nefrotoxice), apar semnele de uremie.

in general, este neobignuit ca bolnavii cu IRC sI devini uremici la valori ale creatininei serice
ecu mai mici de 700pmoVl (7.91 mg/dl). Existi qi situatii de exceplie, cdnd pacientii pot deveni
sever uremici la valori ale creatininemie apropiate de 400 pmoVl (4.52 mg/dl) c6nd scdderea
GFR nu este acompaniattr de cregterea creatininemiei datoritn unei secretii tubulare rapide (ex.
pacientii cu mas[ muscular[ micl)

SINDROMUL NEFRITIC VERSUS ST\DROMT'L NEFROTIC

o Sindromul nefritic este un nume geneic pentru un grup de boli caracterizate de:
f. instalarea brusc[ a oliguriei
2. retentie salinl cu hipertensiune arterialI
3. edeme periorbitale
4. proteinurie ugoarl spre moderatii (<3.5 il24h)
5. cilindrii hematici
6. hematurie cu hematii cu morfologie anormal[

OBS. Modificilrile proteinuriei trebuie interpretate in relafie cu rata filtririi glomerulare

(GFR): o scldere a proteinuriei e de obicei datoratli refacerii permeabilititii glomerulare (semn
de vindecare), dar poate fi gi rezultatul unei sclderi a ratei de filtrare glomerulard (semnul
agrav[rii defectului renal).

o Sindromul nefrotic este caracterizat de:

l. proteinurie masivd > 3-3.5 gn4h
2. hiperlipidemie (cauze: L hipoproteinemia, care stimuleazi sinteza hepatic[ de
proteine, inclusiv de lipoproteine; 2. sciderea catabolismului proteic, datoriti sciderii nivelului
plasmatic de lipoproteinlipazl)
3. lipidurie, cilindrii gragi (care contin colesterol 9i trigliceride)
4. hipoalbuminemie

85
 de o Afecfiuni renale care pot s[ nu se asocieze cu proteinurie
liul - stenozl de arteri renalI
- obstucfie tract urinar
- pielonefriti
- litiazd urinard
- rinichi polichistic
- insufi cienfa prerenalE
- tumori renale

AZOTEMTE VERSUS UREMIE

an
o Termenul de azotemie (in traducere ,,azot in sdnge") se folosegte cdnd existi o retenlie
azotati decelabilE paraclinic prin analize de laborator, dar nu existi inci manifestEri clinice
asociate ei. Este un termen pu biochmic ai nu implic[ vreo simptomatologie.
o Termenul de uremie (in traducere ,,urind in sdnge"), se folosegte c6nd exist[ semne clinice
,ule asociate retenliei de compugi ar;ot^li in s6nge. Uremia evidenti apare cdnd GFR scade sub 20%
rrie din normal (stadiul tardiv al IRC). Semnele precoce includ anorexie, letargie, iar semnele
tardive, sclderea acuitilii mentale gi comd. In stadiul mai pulin tardiv al IRC (GFR de
una aproximativ 20-35% din normal) pacienlii sirnt in general asimptomatici, insl in condiliile
tii o suprapunerii unui stress brusc (ex. infectie, obstructie tract urinar, deshidratare, mediamente
nefrotoxice), apar semnele de uremie.

tn general, este neobignuit ca bolnavii cu IRC sE devin6 uremici la valori ale creatininei serice
)cU mai mici de 700pmoVl (7.91 me/dl). Existi qi situalii de excepfie, cdnd pacientii pot deveni
sever uremici la valori ale creatininemie apropiate de 400 pmoVl @.52 mgldl) c6nd sclderea
GFR nu este acompaniati de cre$terea creatininemiei datoriti unei secrelii tubulare rapide (ex.
pacientii cu masd muscular[ micl)

SINDROMUL NEFRITIC VERSUS SNIDROMTJL NEFROTIC

o Sindromul nefritic este un nume generic pentru un grup de boli caracterizate de:
f. instalarea brusc6 a oliguriei
2. retentie salini cu hipertensiune arterial[
3. edeme periorbitale
4. proteinurie u9oar6 spre moderatl (< 3.5 g24h)
5. cilindrii hematici
6. hematurie cu hematii cu morfologie anormali

OBS. Modiliclrile proteinuriei trebuie interpretate in relafie cu rata filtrtrrii glomerulare

(GFR): o sc[dere a proteinuriei e de obicei datorati refacerii permeabiliti]ii glomerulare (semn
de vindecare), dar poate fi gi rezultatul unei scdderi a ratei de filhare glomerular6 (semnul
agravlrii defectului renal).

o Sindromul nefrotic este caracterizat de:

l. proteinurie masivd > 3-3.5 gf24h
2. hiperlipidemie (cauze: 1. hipoproteinemia, care stimuleaz6 sinteza hepatic6 de
proteine, inclusiv de lipoproteine; 2. sclderea catabolismului proteic, datoritl sc6derii nivelului
plasmatic de lipoprote inlipazb)
3. lipidurie, cilindrii gragi (care conlin colesterol qi trigliceride)
4. hipoalbuminemie

85
 5. edeme (datorate hipoalbuminemiei gi hiperaldosteronismului secundar)- pentru a se
instala hipoproteinemia cu edeme trebuie ca proteinuria sI fie mai mare de Sglzi (degi la o -.:=
]K
proteinurie de 5gzi, ficatul ar fi capabil si compenseze pierderile printr-o sintezd proteicd \
crescutd, totugi hipoproteinemia se instaleaz6 deoarece cregte catabolismul renal al majorit6{ii
;t)
proteinelor filtrate 9i apoi preluate prin endocitozd de cdtre celulele tubulare renale)
ji
DI
Alte caracteristici ale sindromului nefrotic:
- susceptibilitate crescuti la infecfii (datoriti sc[derii imunoglobulinelor serice gi
complementului seric) ,f,
j-i
- tendinF tromboticl, in special ir venele renale (datoriti hiperfibrogenemiei gi sc[derii
antitrombinei III) {< |
n-
- hiperlipidemie (creqte apolipoproteina)
,=I
OBS. Rata filtririi glomerulare (GFR) poate fi scizut6, normall sau crescuti la pacien{ii cu _i- r

sindrom nefrotic. ..1,

i-
ABEL 5.12. sindrom nefritic- sindrom nefrotic
SINDROMULNEFRITIC SINDROMUL NEFROTIC
- proteinurie u$oard spre moderatd - proteinurie masivd
- hematurie - linidurie
- cilindri hematici - cilindri srasi
- edeme datorate retenliei hidrosaline - edeme datorate hipoproteinemiei Si
hip e r aldo s te roni s mului s e c undar oI
. HTA,IRA - hiperlipidemie, hipercolesterolemie

rNsuFrcrENTA RENALA CnOmCA

-
TABEL 5.13. Clasificarea insuficienfei renale cronice

sd. Descriere
-;
1 GFR normalI (>90 mVminll.T3 m2) cu alte evidenle de leziune cronicl renalI
2 GFR ugor alteratd (60-89 rnl/min/l.73 m2) cu alte evidente de leziune cronic6 renald
J GFR moderat alteratd (30-59 mymin/1.73 m2) r,t
4 GFR sever alterati (15-29 mymin/1.73 m2)
5 IRC evidentd (GFR < 15 ml/llrin/1.73 m2)

-;
PIERDERI REVERSIBILE ALE TUNCTIEI RENALE
Pierderile reversibile ale funcliei renale pot ft cavzate de urm[torii factori: ::
- HTA prost controlati
- Medicamentenefrotoxice C
- Deshidratare a
- Infeclii
- Hipercalcemie
:
TNSUFTCTENTA RENALA ACUTA Gru,) :'
Definifie. IRA este un sindrom clinic datorat declinului rapid al filtr5rii glomerulare: :
este asociatl cu o cre$tere acutl a creatininei serice cu cel pulin 0.5 mgldUz| cre$terea ureei cu
cel putin l0 mgldVzi gi creqterea potasemiei cu cel pulin 0.5 rnEqlVzi . :
86
 TABEL 5.14. IRA de IRA intrinseci
IRA prerenald IRA intinsecd
[Na*lur < 10 (20) mEqfl [Na*]ur> 20(40)mEs/l
Iuree]ur/[uree] ser > l0: I fureel ur/[ ureel ser <3 : ]
Icrlur/fcrlser >30:1 Icrlur/[crlser <20:]
BUN/cr ser>15:l (10:l) BWcr ser tinde sa fi" N in general
(aproximativ l0)
Osm ur/osm ser >1.5 Osm ur/osm ser <l.l
Osm ur e mai mare cu cel pulin 100 mOsm Osm ur e aproximativ egald cu osm sericd
decit asm ser (> 500 mmoUkg) ( ap roximativ 3 00 mmoUks )

Densitatea ur >1.1018 s/cm3 Densitatea ur aproximativ l.l0I0 s/cm3

FENa <l FENa >l (chiar tn prezenla hipoperfuziei
Sodiul se reabsorbe cu aviditate pentru a renale)
comDensa hinovolemia.
Sediment urinar- normal benign (cilindri Sediment urinar- cilindrii epiteliali sau
hialini transparenli) ; precipitd protein Tamnt ciclindri granuloEi bruni
Horsfall tn urina concentratd
Epiteliul tubular rdspunde la inJluenlele Testele reflectd incapacitatea epiteliului
hormonale tubular de o rdspunde la NA, angiotensina II,
al do s teron, v as opres ind, etc.

o Diferenfierea cauzelor de oligurie

ABEL 5.I5. cauzelor de

Azotemie prerenald si GNA* Azotemie postrenald si NTA*
- c onselyqrea
funcliei tubulare : - al ter ar ea funcliei tubu lar e :
osmolalitate urinard > 500 mOsm/lrg osmolalitate urinard < 350 mOsm/kg
[Na*J urinar < 40 mEq/l [Na*] urinar > 40 mEq/l
Excreliafraclionatd a natriului FENa <l Excreliafraclionatd a natriului FENa > 1)
- hematurie qi cilindrii hematici in GNA, dar - cilindrii tubulari fn NTA, dar nu Si in
nu si in azotemia prerenald azotemia postrenald
Legend5: GNA*- glomerulonefriti acutl; NTA- necroz[ tubulard acuti

OBSERVATII: Necroza tubulari acutl (NTA) poate fi ischemic[ (cea mai frecventi) sau
nefrotoxic[ (produs[ de aminoglicozide, agenli de radiocontrast, etc.). Aproximativ 70o/o din
cazurile de NTA sunt oligurice gi restul poliurice. Degi defectul primar este tubular, GFR este
scdzutI in NTA datoritd: vasoconstricliei arteriolei aferente secundara leziunilor tubulare,
obstructiei intraluminale cu resturi ale celulelor tubulare, presiune interstitialE crescutl prin
revenirea fluidelor din lumenul tubular in spaliul intersilial datorit[ lezdrii epiteliului tubular gi
membranei bazale.

CAZ CLINIC
Femeie in v6rstS de 70 de ani, se interneazd pentru anurie de 5 zile (diureza sub 100mUzi),
constipalie, usciciune a mucoaselor, vdrs6turi dupi ce se alimenteazd, Bolnava este cunoscutl
cu cardiopatie ischemici nemanifest6 clinici, dar documentatA pe EKG (bolnava nu a aaJzat
dureri anginoase tipice in trecut gi precizeazd cI nu a luat niciodat[ nitroglicerinl sublingual.),
fiind in tratament cu Izosorbiddinitrat (Maycor) 9i Aspacardin in momentul internlrii. De
menfionat cI a prezentat in ultimele zile nigte dureri latero-sternale st6ng spatiul intercostal V
in punct frx, cu durat[ foarte lungi, de intensitate scezutI, caracterizate de cltre bolnavd ca
fiind,,dureri surde".
87
 I

Examenul obiectiv indici:

- tegumente palide gi infilhate, mucoase deshidratate, ragade, edeme palpebrale
accentuate; temperatura: 37 .2' C
- aparatul respirator: murmur vesicular sc5zut difuz, raluri crepitante bazal drept
- sistemul cardiovascular: TA 100/60 mmHg, AV = 68/min regulat, zgomote asurzite
- sistemul digestive: abdomen meteorizat, diametrul prehepatic 13 cm
- sistemul urogenital: rinichi nepalpabili, manewa Giordano negativl
- sistemul nervos: orientati spalio-temporal D,
:il
_i

tNfnngAREA l: Citre ce diagnostic ne orientiim in aceast5 faz[ a investigatiilor?

RASpUVS 1: Diagnosticele posibile sunt: Re
- IMA cu goc cardiogen (mai pu{in probabil deoarece starea de $oc apare la TA < 60 mmHg
qi ar avea dureri tipice)
- IRA de etiologie neprecizati surveniti la o persoan6 in vdrstd (cu un oarecare grad de IRC \-
asociat6 beh6ne{ii) =ri
!la
Continuarea investiga{iilor arat[:
EKG- semne de ischemie-leziune in derivafiile Vl,V2 care nu se modificl in dinamic[, r\-
microvoltaj in toate deriva{iile
R-i
Hemoleucograma la internare: leucocite 4200, trombocite 205.000, hematii 3.27 milioane,
Hb 10.6 g/dl, Ht 31.7?o
Indicii eritrocitari: VEM 97 pm3, fmM 32.5 pg, CmM T.5 gldl '\t
Teste de coagulare TQ 14 sec, AP 1007o, timpul Howell 80sec
t,r
Ja!
Bilirubina serici totalI0.18 mg/dl
_1 1

Parametru Ziua I Ziua2 Ziua 3 Ziua4 Ziua 5 ...1(

Cr ser 6.8 13,6 11.9 10. 9. sili
3 5 Ob,
Ureea ser 173 197 212 186 I
57 res
Na ser 130 132 132 121 I pro
) 20 ri r
Naurina 85.6 89.5 t-rln
K ser 5 5 5.5 6.2
5
K urind 17.2 ir-r
1
L{
celr
GOT 134 1003 585
8 CK
pret
GPT 297 227
inta
CK-MB Deasupra Deasupra Deasupra Deasupra Deasupra
limitei limitei limitei
dozabile dozabile dozabile
limitei
dozabile
limitei
dozabile
i\r
LDH 4034
R\
aibt
Glicemia 67 86 78 83 81 pos
Tratament Glucozd 5% Ampicilind Ampicilind Ampicilind Ampicilind prir
2mml 3g 3g jg 3g def;
Furosemid 4f Glucozd 1094 Glucozd 5% Glucozd Glucozd aru(
Maycor 2 cp 500m1 1000m1 1OVo 57o met
Torecan j cp Maycor 2 cp Furosemid 6f 500m1 1000m1 azol

88
 Torecan 3 cp Manitol 60 Furosemi.d Furosemid
DopamindJX ml 6f 6f
Manitol 60 Manitol60
ml ml
Diureza Anurie Anurie 20 Oligurie Oligurie Oligurie
20 mUzi mUzi 400mUzi 425 mUzi 435 mUzi

Radiografia toracici: cardiomegalie, aorti cu calcific6ri parietale la nivelul butonului aortic;

hiluri gi nodulare de intensitate medie perihilar qi
ectaziate, opacit[ti micronodulare
fi date de imagini vasculare dar gi de un sindrom alveolar asociat
mediobazal drept ce pot
Refdcdnd anamneza, bolnava mai precaeazd cd a consumat Diclofenac in ultimele 2
s6ptlm0ni.

ilffREnAREA 2: Care este suspiciunea de diagnostic dupl reanalizarea datelor?

nASptXS 2: Insuficien{5 renali acuti deoarece cre$etera zilnicb a creatininemiei >0.5 mg,
cresterea zilnicd a ureei > 10 nog, iar cregterea zilnicd a potasemiei > 0.5 mEq/I.

iNfnngAREA 3: Ce tip de IRA prezintlpacienta?

nASpUlfS 3: IRA intrinsecd. Diagnosticul este sus{inut de urmdtoarele date:
1) Na urinar > 40 mEq/l- indic[ o disfunc]ie tubularl -NTA sau o azotemie postrenal[
(Normal: Na urinar < a0 mEqll). Azotemie postenal5 este exclus[ ?n cazul pacientei.
2) nu exist6 antecedente patologice personale de hipovolemie (hemoragie, diaree, arsuri, hiperpirexie)
sau scldereavolumului circulant efectiv (insuficienla cardiac4 insuficientihepatice)
3) exist6 consurn de diclofenac in hecutul apropiat, caxe are drept reacfie advers[ nefropatie
intersitialI (infiltat eozinofilic in intersitiul renal cu eozinofilie initial6), asociatli sau nu cu
sindrom nefrotic, urmatii de necroz6 papilard.
Obs. Diclofenacul deterrninl nefropatie interstifialtr prin dou6 mecanisme: 1) mecanism alergic
(poate da gi reaclii anafilactoide, ex. spasm brongiolic) 9i 2) inhibarea ciclooxigenazei (inhibare
neselectivd a COX1 gi COX2, ambele fiind exprimate ln rinichi), cu sclderea sintezei
prostaglandinelor vasodilatatoare renale, survine secundar vasoconstrictie intarenall, ischemie
gi necrozd tubularl acut5 (papilarl). Datoritb vasoconstrictiei intrarenale, scade deasemenea
filtrarea glomerularE, scade Clff, Cl*,ClNu (invers ca in necroza tubular6 acutii, care determin[
cre$terea elimin[rii urinare de Na).

iNfRegARE 4: Cum explicafi cre$terea CK-MB peste limita dozabilll?

nASpfWS +: in rinictri exist[ CK-MM 8-l}%o,CK-BB gO-92% qi deloc CK-MB. in leziunile
celulelor renale, se elibereazl cantitlqli sporite de CK-BB (gi intr-o propodie mult mai redus[
CK-MM). CK-BB de provenienlE renali in prezenla CK-MM serice (normla izoenzia
predominanttr in ser) formeaz[ printr-o reactie de schimb a lanfurilor o fals6 CK-MB. in
infarctul renal sau necroza tubular[ acutE pot sE apar[ valori fals crescute ale CK-MB.

tNfRBnlnf 5: Cum explicati anemiapacientei?

nASptXS 5: Pacienta are o anemie megaloblasticl normocroml. Este posibil ca pacienta sI
aibe un deficit de acid folic sau vitamina B12. Deasemenea, dat6 fiind vfusta pacientei, este
posibil sd existe gi un grad de anemie datorit5 IRC asociat?i bnhdnelii. Mecanismele posibile
prin care apare anemia in IRC sunl sciderea sintezei eritropoetinei gi deci a eritropoezei,
deficit de folosire a acidului folic datoriti inhiberii hansportului tarnsmembranar de c6tre
anionii relinuti in uremie, scdderii concentratiei intracelulare de metil-tetrahidrofolat (un
metabolit activ al acidului folic). S-a observat experimental cE administrarea de monoxid de
azot (iar izosorbid dinitratul este donor de monoxid de azot) poate precipita un deficit de
89
vitamina B 12. Un mecanism ipotetic ar putea fi urmltorul: NO coordineazd ionii de cobalt ai GR
cobalaminei, le poate modifica gradul de oxidare gi astfel vitamina Brz poate trece intr-o formi
inactiv[ biologic.
co.
tNfnfsaRE 6: Cum explicali imaginile pulmonare? 1.L
nASpt-tNS 6: 1) Pneumonie la bolnav in clinostatism prelungrt. 2) Dacd afatarea ranal[ e de tip con!
alergic (infiltat cu eozinofile), este posibil ca acest mecanism sE intervind gi la nivel puknonar.

Prescurt[ri
GNA- glomerulonefrit[ acuti
IRA- insuficien(i renal6 acutl
IRC- insuficienli renal5 cronicd
NTA- necrozl tubularl acut[

2,L
*9,,
Ana
urln.
Furt
10.c
crea
ciuc
inn

ac!i
ales
lisir

3.1

pr(

fie
90
It ai GRILE. INDICATORI BIOCHINIICI iX NOT,TIE RENALE
rm5

COMPLEMENT SIMPLU
l. Un pacient cu insuficientl cardiaci congestir,f, este sub fatament cu inhibitori de enziml de
3 tip conversie. El dezvolti oligurie (diurez[ de 415 ntl/zi). Analizele de laborator indic6:
Na urinar 15mEqfl
Osmolalitatea urinarl 625 mOsmlkg
FENa 0.7
Cilindrii hialini prezen{i in urinl
Uree sericl63 mg/dl
Creatinin[ sericd 2.1 mg/dl
Diagnosticul cel mai probabil este:
A. sindrom glomerular de tip nefritic
B. necrozi acut5 tubulari
C. azotemie prerenal6
D. nefritiinterstitialI
E. azotemie postrenalI
2. Un blrbat in vdrsti de 73 de ani este internat cu creatinina seric[ 8.4 mg/dl (fati de 1.2
mg/dl, 1.8 mg/dl pi 3.1 mg/dl cu 3 luni, 5 s6ptim6ni gi respectiv 8 zile inainte de intemare).
Anamneza arat6: diaree cronicE, alcoolism cronic, HTA controlat[ medicamentos. Pacientul
urma in momentul intern6rii urmitorul tratament (inceput de cel pu{in 1 an): Lisinopril 5mg,
Furosemid 40mg (2 tb pe sdptlmdn6), MgO 800mg, CaCO3 650 mg, niacinl 500 mg, vit A
10.000 u, vit C 500mg 9i un complex multivitaminic (cu 180 mg vit C). DupI internare
creatinina sericl a crescut in24h la 9.1 mg/dl, gi a continuat sI creasc[ in urm6toarele 5 zile, in
ciuda intreruperii complete a medicatiei. Alte analize de laborator efectuate pe probe prelevate
in momentul intern[rii au indicat hipercalcemie 10.6 mg/dl, densitatea urinar[ 1.035 mg/ml.
Obs. Printre reac(iile adverse ale lisinoprilului (inhibitor al enzimei de conversie cu
acliune lung[) se numfuI urmltoarele: IRA, oligurie, anurie, uremie, azotemie progresivtr (mai
ales daci se asociaz6 cu diuretice); acestea sunt ins6 reversibile dup[ intreruperea administr[rii
lisinoprilului.
Urmltoarele afirmalii sunt false:
A. Pacientul prezinti mai mulli factori de risc pentru nefropatia indusl de
hiperoxalurie.
B. Diarea cronic6 se poate datora administrlrii zilnice de MgO, vit A 9i niacinl
C. Pacientul prezintd lRC acutizati
D. Densitatea urinarl crescut[ e datoratb cel mai probabil deshidratirii produse via
diaree cronicl
E. Diagnosticul de glomerulopatie este mult mai probabil dec6t cel de nefriti
interstilial5.

3. Proteinuria fiziologictr are urmtrtoarele caracteristici:

A. are valori cuprinse in intervalul50-500 mg/zi
B. este formati in cea mai mare parte din imunoglobuline gi fragmentele lor
C. aproximativ un sfert din totalul proteinelor urinare sunt reprezentate de c[tre
proteine tisulare din c[ile urinare (ex. proteina Tamm Horsfall)
D. minim 30 mg din proteinuria fiziologici sunt reprezentate de cltre albumin[
E. se admite cI dupd un efort intens 9i prelungit, valoarea fiziologicl a proteinuriei sI
fie de maxim 300 mg/zi

91
4. Urmltoarele asocieri inhe rezultatul sumarului de urin[ gi o posibila afecfiune- cauzi sunt
adev6rate, exceptilnd:
A. erifocite in urinl cu morfologie anormal5- leziuni ale tactului urinar superior
B. cilindrii leucocitari f6r[ bacteriurie- boli renale intersiflale
C. cetonurie- cetoacidozl diabeticd
D. cilindrii eritocitmi- afecfiuni tubulare
E. eozinofilurie- nefritl intersiliald indusl medicamentos

5. Hipercreatininemia asociati cu o rat?i a filtr[rii glomerulare (GFR) normalE poate fi datoriti

urmitoarelor cauze, exceptdnd:
A. insuficienJi cardiaci stadiu avansat
B. cregterea masei musculare
C. dietn exclusiv carnivori
D. dup[ un efort fizic excesiv
E. medicamente care scad secretia tubular[ a creatininei (ex. cimetidina,
spironolactona, amilorid)

COMPLEMENT GRUPAT (A- 1,2,3; B-1,3;C-2,4; D-4;E- toate false sau adevdrate)
l. Un b6rbat in vdrstii de 36 de ani, cu greutatea de 75 kg gi inlltimea de 1,73 m este internat in
sec{ia de nefrologie pentru investigarea cauzei unor dureri lombare. Analizele de laborator
arat6 creatinina serici 1.5 mgidl. Volumul urinar din 24 de ore a fost 2010 ml. Creatininuria
calculat6 pentru urina din 24 h a avut valoarea de 0.35 g/1. Urmdtoarele afirmalii sunt
adevtrrate:
1. Valoarea clearance-ului creatininei este noimalI
2. Clearance-ul creatininei estimat conform formulei Coclcroft gi Gault este de 75 mVmin
3. Pacientul este in stadiul III de insuficien{5 renalI
4. Catza hipercreatininemiei este foarte probabil sclderea filherii glomerulare renale.
(OBS. Se consider6 in acest caz urmltoarele limite de normalitate pentru creatininemia: 0.8-1.3
mg/dl. Masa molar6 a creatininei este ll3g/mol. Suprafa[a corporalS a pacientului s-a estimat a
fi aproximativ 1,87 m2 )

2. in cazul pacientului de mai sus, asistenta araportato eroare in timpul de colectare, care a
fost in realitate de 16 ore. Cum afecteazd aceasta rezultatul:
1. Valoarea clearance-ului creatininei este normal[
2. Clearance-ul creatininei estimat Cockroft gi Gault igi modificl valoarea
3. GFR normalizatIla suprafafa corporalE nu igi modificl valoarea
4. Cauza durerilor lombare este foarte probabil renal6.

3. ln insuficienla renal[ cronic6, pacientul prezintS:

L anemie macrocitar6
2. acidozlmetabolic6
3. hipercalcemie
4. concentralia bicarbonatului sctrzutl in sdngele arterial

4. Urmdtoarele rezultate obtinute la un pacient internat in clinica de nefrologie indicI o

disfunctie tubularS:
I . osmolalitate urinari de 27 5 mOsm/kg
2. [Na+] urinar 85.5 mEq/l
3. Excretia frca(ionatii a natriului FENa : 1.7
4. creatinina seric[ 7.5 mg/dl
92
 sunt 5. Proteinuria ortostaticl are urmiltoarele caracteristici:
l. este asociatil cu o funcfie renall anormald
2. se caracterizsazd prin cre$terea excreliei de proteine in ortostatism gi normalizarea
:rcreliei in clinostatism
3. cantitatea de porteine din win6 nu poate fi mai mare de 150 mg/24h
4. nu apare dimineala imediat dup[ trezire

RISPT'NSI.JRI GRILE
COMPLEMENT SIMPLU
1.c
Lxp\rca\u sup\\men'^iare: O\rguna este asociatb cu conervarea funcliei tubulare (Na urinar
l5mEqA, osmolalitatea urinar6 625 mOsm/kg 9i FENa 0.7 sunt normale), existAnd doar
cilindrii hialini, care nu au o semnifica[ie patologicE (pot sI apard in condilii deshidratlrii gi
terapiei diuretice). Raportul uree/creatinind 6312.1 = 30 (normal 20) indicl o sc6dere a GFR
dina, (urrea se resoarbe dispropodionat in tubul proximal, datoriti creqterii timpului de contact cu
epiteliul tubular in urml scdderii GFR). Toate aceste rezultate de laborator indici o azotemie
prerenal[ secundarl insuficienlei cardiace congestive (sclderea debitului cardiac conduce la
sclderea debitului renal qi in final la sclderea GFR). Necroza act:/li tubularl gi nefrita
rat in interstilial5 ar fi asociate cu alterarea func{iei tubulare. Sindromul glomerular de tip nefritic,
)rator degi se asociaztr cu conservarea functiei tubulare, ca in cazul pacientului descris, ar prezenta
nuria cilindrii eritrocitari sau lipidici)
sunt
2.8
Explicalii suplimentare: A. Pacientul prezinti urmltorii factori de risc penffu nefropatia indusl
in de hiperoxalurie: alcoolism, diarrea cronici qi ingestia regulati de vitamina C (peste limita
recomandati). Alcoolul activeazd, ciclul glioxilatului, care conduce la formarea de acid oxalic.
Diarea cronic5, datoritl sc[derii timpului de contast inte nutienfi gi mucoasa intestinal[,
8-1.3 determin[ o sctrdere a absorbtiei acizilor graqi. Acizii gragi neabsorbili complexeaz[ ionii de
mat a calciu, pe care ii blocheaz[ in aceast[ formi. Ionii de calciu nu mai sunt disponibili si lege
acidul oxalic, care rlm0ndnd liber este absorbit in colon. Vitamina C este metabolizatii in
organism la acid oxalic. Necesarul zilnic este de 60 mg, or doza ingerati de pacient (500+180=
iare a 680mg) este cu mult peste aceasti limiti. Deasemenea combinarea hiperoxalurie cu o posibili
hipercalciurie secundarl hipercalcemiei cregte gi mai mult riscul de nefropatie hiperoxauricd.
B. MgO, Vit A gi niacina sunt bine cunoscute pentru efectul lor catartic. C. Evolulia valorilor
creatininei p6nI in urm[ cu 8 zile indic[ o IRC, probabil asfiizatil in urm[ cu 8 zile fa16 de
momentul intern[rii (creqterea medie zilnic[ a creatininei in ultimele 8 zile a fost de (8.4-
3.1)/8= 5.218:0.65 mg, deci > 0.Smglzi, cdt este cre$terea tipici pentru o IRA).D. Diareea
cronici se asociaz[ cu pierdere de fluide, ceea ce poate fi o explica]ie pentru densitatea urinarl
crescut5. E. findnd cont cI creatinina a continuat sI creasci in pofida intreruperii medicafiei,
indici faptul cf, cregterea ei nu este asociati unei cauze prerenale (IRA prerenalI secundar6
hipovolemiei prin diurez[ crescut[ 9i diaree cronic6 sau lisinoprilului), ci este woba de o IRA
intrinsecE, datoratii cel mai probabil hiperoxaluriei. Hiperoxaluria determinl nefriti
interstitial[. Obs. Printre reac{iile adverse ale lisinoprilului (inhibitor al enzimei de conversie
cu actiune lung6) se num5rtr urmltoarele: IRA, oligurie, anurie, uremie, azotemie progresivl
ic[ o (mai ales dacl se asociazl cu diuretice); acestea sunt insl reversibile dupi inheruperea
administrlrii lisinoprilului.

3.8
4,D
5.A
93
COMPLEMENT GRUPAT
1.C
Explicafii suplimentare: l. Creatininuria se tansforml in mgidl gi este egal[ cu 35mg/dl
Conform formulei generale de calcul a clearance-ului Clcr = (conc. urinard x debit urinar)/ DEFINITIE
conc. seric[: [35 mg/dl x (2010mV24hx60min)] x 1.4 mg/dl= 68.4 mUmin, deci este mai micl Echilibrul ar
decdt valorile normale (90-120 mVmin). 2. Se expriml creatininuria in pmoUl folosind masa Dezechilibrel
molarl a creatininei 1.4 m{dl:l4mgil:14000pg/l:14000/113 FmoVl: 123.9 pmol/I. Clcr urgen{i gi t
estimat conform formulei Cockroft 9i Gault este: 1.2 x (140-36) x751123.9= 75 mVmin. 3. terapeuticd cr
GFR (estimat cu Clcr) normalizatii la 1.73 m2 suprafal5 corporalI este 7511.87x1.73: 69.4
nilrl:r1nll.13 m2. Pacientul nu este in stadiul III de insuficienti renalI (deoarece valoarea NOTIUNI D
clearance-ului nu este cuprinsl in intervalul 30-59 mUmin/1.73 m2) Acidul este s
protoni.
2.8 Reactia acid<
Explicalii suplimentare: l Conform formulei generale de calcul a clearance-ului, cu HzCOg +>HC
modificarea timpului la l6h: Clcr : (conc. urinar6 x debit urinar)/ conc. sericl -- [35 mg/dl x Concenfatia
(2010myl6hx60min)l x 1.4 mg/dl= 102.6 mUmin, deci este o valoare normali 2. Se exprim[ avind o va1
creatininuria in pmoVl folosind masa molarl a creatininei 1.4 corespund air
mg/dl:l4mgA:1a000pgil:14000/l13 pmol/l: 123.9 pmolfl. Clcr estihati conform formulei pH este logar
Cockroft 9i Gault este: 1.2 x (140-36) x751123.9= 75 mVmin.3. GFR (Clcr) normalizatlla pH mediului
1.73 fi2 suprafati corporalS nu igi modifici valoarea, in formula de calcul, neintervenind uman.
clearance-ul creatininei, ci doar GFRe, care depinde strict de creatininemie, G gi H. 4.
Clearance-ul creatininei fiind norrnal este foarte probabil ca durerile lombare si fie de cauzl DEFINITII
extrarenaltr (ex. lombosciaticd declangat[ dup[ un efort fizic excesiv cu suprasolicitarea Terminalia,,r
coloanei vertebrale, care ar putea deasemenea explica gi creqterea ugoarl a ffeatininemiei)

3.C
Explicatii suplimentare: In insuficienJa renalS cronic[, este perturbati funclia endocrinl a Daci dezordi
rinichiului: scade sinteza de eritropoetin6 gi aceasta produce anemie norrnocitard. Se iar dacl este
acumuleaz[ acizii organici rezultali din metabolismul tisular (deoarece scade excre[ia lor respiratorie,
renal5) gi secundar apar acidozl metabolicd gi sc6derea concentralieie de bicarbonat in sdngele Compensart
arterial (ca reaclie compensatorie datoriti cregterii gap-ului anionic). Scade activitatea lo-
hidroxilazei renale gi sinteza calcitriolului, hormon hipercalcemiant. in consecinp apare Tulburarea
hipocalcemie, nu hipercalcemie. mai multe mr
,""rtu$r,:
4.A

5.C
MECANISI
Orice modifi
si se opund t

Sistemul tarr
dintr-o bazi
Mecanismek

Mecanismel
eficienli 9i d
-sistemul bi<
cu sistemul I

94
 CAP.6. ECI{ILIBRUL ACIDO-BAZIC

ddl
1ar)i DEFINITIE
ilca Echilibrul acido-bazic este o componentii de bazl a homeostaziei organismului uman.
oasa Dezechilibrele acido-bazice qi hidroelectrolitice sunt extrem de importante in medicina de
Clcr urgenJi gi in terapia intensivl a bolnavului critic, diagnosticul lor precis gi sancliunea
r. 3. terapeuticl corectii fiind esenliale pentru evo$a pacientului critic.
69.4
,area NOTrr.rNr DE BAZA
Acidul este substanta care cedeazl protoni H* sau disociaz[. Baza este substanta care capteaza
protoni.
Reac{ia acid<+baztr * H+, ilustreazd cd acizii gi bazele existii in perechi conjugate. De exemplu,
,cu HzCOr ++HCOr-+ H*
/dl x ConcentraJia de H*, notati [H+], este extrem de mic[ in cele mai multe lichide biologice,
rimI avdnd o valoare de 40 mmol/L. tH-] vaiazd intre 16-160 mmoL/L, iar aceste extreme
1.4 corespund aicalozei severe gi respectiv acidozei severe.
rulei pH este logarinn inbaza 10, cu semn schimbat al concentrafiei de H*. pH=-lg [H+].
.tA la pH mediului intem variazd intre 7,8 gi 6,8, acestea fiind limitele supraviefuirii organismului
,nind uman.
r. 4.
:auzd DEFINITII UTILE
tarea Terminatia ,,oz[" semnifici procesul patologic care modificb pH arterial.
. pH scdzut se inregistrazd in acidozl
. pH crescut se inregistraziin alcalozl.

mEa Dac[ dezordinea primarf, este a bicarbonatului (HCOI-), atunci modificarea este metabolictr,
.. Se iar dacl este a presiunii dioxidului de carbon in s0ngele arterial (p"COr), modificarea este
a lor respiratorie.
ngele Compensarea secundard reprezintl un rdspuns compensator.
l lo-
apare Tulburarea acido-bazictr (dezordinea) poate fi simpltr sau mixtI, constituitii din doul sau
mai multe modificlri primare.
Terminatia , ,,emie" definegte efectul net al tuturor proceselor primare gi compersatorii asupra pH-ului.
o Acidemia corespunde unui pH<7,35.
o Alcalemia corespunde unui pH>7,45.

MECA}IISMELE COMPENSATORII
Orice modificare a concentratiei de H*este urmati de acfiunea sistemelor tampon care incearci
s6 se opuni variatiei de pH.

Sistemul tampon este constituit fie dintr-un acid slab gi baza sa conjugatil, IIA<+H* + ,t, fie
dintr-o bazd slabd 9i acidul s6u conjugat, B + H*<+B H*.
Mecanismele de compensare sunt fizico-chimice gi biologice.

Mecanismele fizico-chimice sunt sistemele tampon cu ac{iune in cdteva zecimi de secund6, dar
eficien16 9i duratd a acfiunii limitate. Cele mai importante sunt:
-sistemul bicarbonalilor, important nu at6t prin eficient5, cat prin cantitate gi prin legltura lui
cu sistemul hemoglobinei; este caracterizat de ecualia pH:6,1+lg[CO3H-]/COz;

95
 -sistemul hemoglobinei (sistem intracelular), care se bazeazd pe fenomenul de membranl
Hamburger, prin care se formeazd NaHCO:- gi se tamponeazlH+ i
-sistemul fosfalilor (intra- gi exhacelular), cu importanti mai ales renal6;
-protdnde, cu eficienSl mai ales intracelulari.
Mecanismele biologice sunt rcprezentate de:
-ventilatia pulmonard, care epureaz6 aciditatea volatilS gi are o eficacitate dubll fala de
sistemele tampon, av6nd o latenli de 1-3 minute ;
-rinichiul, sistemul cel mai eficace, dar cu ac{iune tardiv[ gi latenta de citeva ore; excretii
aciditate fix6 gi recupereaz[ bicarbonatul;
-alte organe (pielea, osul, ficatul), cu roluri mai mici in epurarea aciditilii fixe.

) Compensarea puLnonartr (respiratorie)

COz difuzeazl in lichidul cefalorahidian gi se combinl cu apa, formdnd acidul carbonic. Acesta
disociazd in H*gi HCO3- . Protonii H* stimuleaz[ chemoreceptorii din trunchiul cerebral avdnd
ca efect cre$terea ventilafiei. Deci, creqtereaPaCOz gi a [H*] sunt stimuli pentru cre$terearatei
respiratorii, conduc6nd la eliminarea excesului de COz, in timp ce sclderea PaCOz gi a [H*]
determin[ reducerea ratei respiratorii gi consecutiv cresc retentia de COz. Chemoreceptorii
periferici sunt in carotid6 9i au ca stimul principal hipoxemia (paOz sctrzuti).
in acidoza metabolicd, cre$terea ventilaliei determin6 sclderea pCOz (ca mecanism
compensator) gi consecutiv cregterea pH. Reg
Reg
in alcaloza metabolicd scdderea ventilafiei determin[ cre$terea pCOz (ca mecanism
SCCI
compensator) qi consecutiv sc6derea pH; (procesul este limitat pdnl la PaCOz =55 mrnHg).
de
)Compensarea renall segr
Adaptarea rinichiului in acidoz[ const[ in: rubr
l. cregte reabsorblia de bicarbonat din tubul contort proximal gi tubul contort distal excl
2. cregte excretiade acizi titrabili Ie
3. cre$te cantitatea de amoniac oblinut din glutaminE, efect apreciabil la 12-24 ore Si H-t
maxim la 5 zile reni
Adaptarea rinichiului in alcalozd consti in cregterea excretiei de bicarbonat. acir
colt
Reyendicarea bicarbonatului
Secrelia renalI a H*incepe de la COz care difuzeaz6 sau se formeazl in urma metabolismului
in celulele epiteliale tubulare renale. Sub acjiunea anhidrazei carbonice intracitoplasmatice, din
COz qi HzO se formeazi acidul carbonic care disociazi la H* gi HCO:'. Acegti compugi au
destinatii diferite, protonii sunt secretali in lumenul tubului proximal prin sistemul de schimb
Na+/ H*, in timp ce HCO:- este reabsorbit in lichidul extracelular ca Na HCOg-. ln lumenul
tubular, protonii se recombini cu bicarbonatul filtrat, formdnd acidul carbonic, care ulterior
disociazi sub acliunea anhidrazei carbonice localizate pe marginea in perie a celulelor tubului
proximal. Se observ[ c[ prin acest mecanism nu exist6 o pierdere neti a protonilor gi nici o
sintezl de novo a bicarbonatului. Efectul net este reabsorblia HCOidin lumenul tubului renal
degi, ionii de bicarbonat care intrtr in lichidul extracelular nu sunt aceeagi cu cei preluati din
lumenul tubular. Un mecanism similar de revendicare a HCO:'este prezent gi in tubul distal.
Totugi datoriti absenlei anhidrazei carbonice la nivelul marginii luminale a celulei tubulare
distale, eficienta mecanismului este redus6.

in acidoza respiratorie (PaCOzpeste normal), revendicarea bicarbonatului este crescutl datoriti

difuziei mari a COz in celulele tubulare, cu cre$terea form[rii de HzCOr gi repetarea ciclului
discutat anterior.

96
)rana
Spattul Tubul
extracelular proximal Lumen
Na+ Na*

Ede

creti I H+
+
H+
+
HCO;
( rer.'endicat ) '?ot "?q
H2C03 H2C03
cesta Snhictra:a I I ^Anhidru*
.vdnd
ratei
I corbonica I f carbonica
NaHCOg Hzo l-lzo
tH.l
ptorii + +
coa coa
mism
Fig.6. 1. Revendicarea bicarbonatului
Regenerarea hicarbonatului
Regenerarea sau sinteza nouf, de HCO:- este strdns legati de mecanismul renal implicat in
[usm
secrelia excesului de II* , din acidozl, sub forml de aciditate titabill (HzPOr-) sau sub form6
de NtIaCl in lumenul tubular. Celulele epiteliale ale tuturor tubulilor renali, cu excepfia
segmentului sublire al ansei Henle sintetizeazl continuu amoniac, cwe difvzeaz[ in lumenul
tubular. Amoniacul reactioneazd cu ionii de hidrogen gi formeazl ionii de amoniu. Acegtia sunt
excretafi in urin5, in combinafie cu ionii de clor sau cu alli anioni.
La nivelul tubului colector, ionii de hidrogen sunt secretafi in lumen cu participarea pompei
lre gi H*/K+-ATPazei stimulati de aldosteron. COz difuzeazI din s6nge in celulele epiteliale tubulare
renale. Sub acliunea anhidrazei carbonice intracitoplasmatice, din COz $i H2O se formeazE
acidul carbonic care disociazl la H* gi HCOr-. Protonii sunt secretali in lumenul tubului
colector prin sistemul de schimb K*/ H*, in timp ce HCOg'este reabsorbit in singe.
nului Tub colector
Spatiul
:, din Lumen
extracelular
gi au
himb
K* K*
HPOr *
nenul + NaH2POa
lerior
bului Hn. H*
rici o + +
renal HCOs HCOs NHg *
;i din (nou) I NH4Ct
listal.
H2C03
ulare
--lnhidra:a I
"nrborrro I

toriti Coz
:lului

Fig.5. 2. Regenerareabicarbonatului
97
EAB NOR]\{AL
pH=1,35-7,45 acidoza resl
PCO2-33-44 mmHg
acuti.
HCo;=22-28 mEq/L (bicarbonat actual) Tratamentul
BE--012
Producerea
BE reprezinti carfiitatea de acid sau bazl pe care o adaugi penku a restabili pH la 7,40 gi
anticonvulsi
PaCOz la 40 mmHg. BE reprezintii componenta metabolici a unui EAB.
inflamatorii.
BE au valoare pozitivd lnalcaloza metabolic6 gi valoare negativi in acidoza metabolici.
Se corectea:
ACIDOZELE stimulen{i rt
recomandE
Principalele efectele ale acidemiei severe (pH<7,20) sunt:
solu{ieT}lAl
-efecte deprimante miocardice, efect inotrop negativ, scade rispunsul cordului la catecolamine;
-depresia SNC (mai ales in acidoza hipercapnici) pentru cd, COz trece repede prin bariera
hemato-encefalicd spre deosebire de H*; somnolenlE, dilatare vase cerebrale gi edem papilar;
>ACIDOZ
-hipoxie tisularl chiar dac[ acidoza deplaseazi curba de disociere a hemoglobinei oxigenate DEFrNrTrr
spre dreapta; pH <7,35 9i
NB! terapia cu oxigen penfu corectarea hipoxemiei trebuie aplicattr cu pruden(i pentru
Acidoza met
cE pacientul cu acidoz6 respiratorie cronic6, sever[ depinde de hipoxemie ca stimul
Mecanism:
primar pentru respirafie;
-scdderea rezistentei vasculare sistemice, cu hipotensiune arterialS; in plus, TA scade foarte
l. (

mult la droguri anestezice gi intubatie orotraheall;

2.r
-hiperpotasemie (K* iese afarl din celul5, la schimb cu H+); potasemia cregte cu 0,6 mEqil
3.i
end
pentru o scldere a pH cu 0,1) ; ApH 0,1=A K*0,6
-hiperventilafie ca r[spuns compensator, care trebuie mentinuti daci pacientul este ventilat Excesul de I
mecanic. determin5 cr
compensator
> ACIDOZELE RE SPIRATORII
Determinarei
DEFINITIE Acidoza respiratorie este o tulburare a echilibrului acido-bazic caracterizatii prin metabolice f
pH <7,35 qi PaCOz >44mmHg. virhrali. Ele
anionice (-).
Acidoza respiratorie reprezinti creqterea primartr a PaCOz, datoriti hipoventilafiei Na*
alveolare. Cavzele hipoventilatiei alveolare pot fi: Na*
-boli pulmonare (pneumonie sever6, BPOC ); giurii anioni
-obstruclie de cdi aeriene (corp str6in, bronhospasm);
Valorile deu
-modificlri ale cutiei toracice (cifoscolioz[);
Cat
-afecliuni ale musculaturii respiratorii (miastenia gravis, hipopotasemie);
Ani
-depresia centrilor respiratori (narcotice, sedative);
total23
-defecte ale sistemului nervos periferic (leziuni de mlduv[ osoas[, poliomiefitn);
Dif(
23-ll=12.
O alt6 cauz[ a acidozei respiratorii poate fi producerea crescutil de CO2, in:
-hipertermia malign6, febr[ mare; Aqadar oricr
-frison, convulsii; valoarea GA
-arsuri severe;
-sepsis; Acidoza met
-politraum[; Aceasti acid
-aport crescut de hidrati de carbon (pev). endogeni sau
1. Acidc
Acidoza respiratorie poate fi acutl sau cronici, in funcfie de prezenta co:npensa]iei renale. O conse
concentratie a HCO:- in sdnge > 30 mEq/L indicl prezenla compensaliei renale gi definegte seveft
98
 acidoza respiratorie cronic6, in timp ce o valoare < 30 mEq/L definegte acidoza respiratorie
acutii.

Tratamentul acidozei respiratorii consti in:-reechilibrarea balanfei producere/eliminare COz

/,40 gi Producerea de COz este diminuati prin administrarea de: antiterrnice (pentru febrl),
anticonvulsivarie, analgezice. Se reduce aportul de hidrati de carbon gi se rezolvi focarele
inflamatorii, septice.
Se corecteaz[ eliminarea COz prin cregterea ventilatiei. Se administreazl bronhodilatatoare,
stimulenli respiratorii; la pH mai mic de 7,20 apare oboseala musculaturii respiratorii gi se
recomandtr ventila{ia mecanic6. La pH mai mic de 7,20 se poate administra NaHCOa sau
solulieTHAM.
rmine;
lariera
>ACIDOZELE METABOLICE
lar;
genate DEFINITIE Acidoza metabolicd este o tulburare a echilibrului acido-bazic caracterizatii prin
pH <7,35 9i HCOi <22nF4lL.
pentru
Acidoza metabolic[ reprezintii sc[derea primard a bicarbonatului plasmatic.
stimul Mecanism:
1. Consumul bicarbonatului de cltre un acid nevolatil puternic;
foarte
2. Pierderea renal6 sau gastointestinald de bicarbonat;
3. Dilulie rapid[ a lichidului extracelular cu o solugie fdr[ bicarbonat (perfuzie
rlf,CIL endovenoas6 agresivl).

'entilat Excesul de H* din lichidul cefalorahidian gi de la nivelul receptorilor periferici din carotidd
determinl cre$terea ventila{iei (ratei respiratorii) ca mecanism compensator. Totugi, rlspunsul
compensator pulmonar nu normalizeazd pH.

Determinarea GAP (gaura anionicl plasmatici) este obligatorie permilAnd incadrarea acidozei
ti prin metabolice fie in acidozd cu GAP normal, fie in acidoz[ cu GAP crescut. GAP este o nofiune
virtualS. Elechoneutralitatea din singe impune egalitate intre sarcinile cationice (+) $i cele
anionice C).
tilafiei Na* + cationi nedozafi:Cl- + HCO3- * anioni nedozali. Relalia este echivalent[ cu:
Na+ - (Cf+HCOr-) = anioni nedozati -+ationi nedozati. Diferenta oblinuti corespunde
glurii anionice. GAP normal are o valoare 8-16mEq/L.
Valorile detailate sangvine, estimative, pentru compugii nem6sura{i, exprimate in mEqll sunt:
Cationii nemisurati: K+(4,5), Ca2*(5), Mg2*(1,5); total 11
Anionii nemisurafi: fosfati (2), sulfali (l), proteine plasmatice (15), acizi organici (5);
total23
DiferenJa dinhe anionii nedozafi gi cationii nedoza(i reprezint6 GAP, cu o valoare de
23-11=12.
Agadar orice proces care cre$te anionii nemisurati sau scade cationii nemlsurali va mlri
valoarea GAP gi invers.

Acidoza metabolictr cu GAP crescut

Aceasti acidoz6 poate fi determinati de cregterea concenfratiei unor acizi putemic nevolatili
endogeni sau ingerali, acizi care consum6 bicarbonatul gi scad pH:
l. Acidoza lactici survine in stirile de qoc cu hipoxemie (acumularea de acid lactic fiind
rale. O consecinta anaerobiozei) gi, in general in toate situaliile cu hipoxemie sever6 (anemii
finegte severe, intoxicatii cu CO); insuficienta hepatocelulard sever[ gi intoxicatia cu biguanide

99
 reprezinttr alte cauze ale acidozei lactice; lactatul= 0,3-1,3 mmol/L, iar cregterile peste 5 o Rez
mmolll sunt semnificative. . Hip
2. Corpii cetonici: cetoacidoza diabetic[, cetoacidoza alcoolicb, cetoacidoza din inanilie p6n
3. Erori de metabolism din care reniltf acizi frec
4. Insuficienfa renal5 acutii sau cronic[-incapacitatea de a elimina acizi endogeni
5 intoxicaliile cu substante acide: salicilati, metanol, etilenglicol, paraldehidi >ALCALO
6. rabdomioliza
DEFINITIE
Acidoza metabolic5 cu GAP normal, hipercloremicl pH > 7,45 9i
Aceasti acidozd, poate fi determinatil de o pierdere de bicarbonat pe cale gastrointestinali sau Alcaloza resr
renall, cu creqterea in schimb a clorului. determin6 hi1

Posibile cauze: Compensare:

1. diaree, fistul[ digestiv[, laxativ
2. ureterosigmoidostomie in alcaloza rt
3. acidozd tubularl renali in forma cror
4. administrare de acetazolamid[ (inhib[ anhidraza carbonic[) Cauze:
5. hipoaldosteronism -stimularea S

6. acidoza prin expandare rapidi a spatiului extracelular cu ser fiziologic (pev rapidl (hipertiroidis
cu aminoacizii arginin6, lizin6, histidin[ care elibereaz6 H*in cantititi mari). -boli primare
Tratamentul acidozei metabolice consti in: Tratamentul
-se menline hiperventilatia PaCOz< 30 mmHg;
-dac6 pH <7,20, se administeaz[ HCO1 lmEq/kg, iar dacd pH<7 se face hemodializd >ALCALO
cu bicarbonati;
-in cetoacidoza diabeticl se corecteazd deficitul de volum gi se administrezi insulinE, DEFINITIE
potasiu, magneziu; pH >7,45 qi
-in acidoza lacticl se adminisheaztr oxigen, pev cu HCO: -. Alcaloza met

Cantitatea necesar[ de bicarbonat se poate calcula dup[ formul5, lin6nd cont cI volumul de Cregterea pJ

difuziune al HCOr -este de cca50Yo din greutatea corporal5. centrului ret

compensator
Deficitul HCO3 -= ( HCO: - oort - HCO3 - *4) mmol/L x G/2
Exemplu: pentru un blrbat de 70 kg cu bicarbonatemie 8 mmoL/L (sau mEq/L), pentru a ajunge Patogeneza r

la l6mmol/L, cantitatea necesarl (mmol)= (16-8) x 7012 =280 mmol, adicd 1800 ml bicarbonat men{intr star
izotonic (bicarbonatul izotonic este l4vod. Alcaloza me
Corectarea completii sau prea rapidl cu bicarbonat de sodiu este contraindicati (risc de edem
Pierderea H'
cerebral). Alcalinizarea cu bicarbonat este controversatii in caz de acidozd lacticl (se face
sau colector
corectarea hipoxemiei) gi in cetoacidoza diabeticd datoriti riscului de alcalozd metabolicd, cu
crescuti a Nr
accentuarea hipopotasemiei 9i agravarea stirii de congtienli prin edem cerebral (acidozl
a bicarbonatr
paradoxal[ a lcr) 9i hipoxie cerebralI (deplasare la stdnga a curbei de disocialie a
hemoglobinei).
Dintre facto
1. contracli
ALCALOZELE
care prin sc
Efectele generale ale alcalozei sunt:
revendicare)
o Cre$te afinitatatea Hb pentru oxigen gi devine dificili cedarea oxigenului la {esuturi,
2. hipokale:
cu hipoxie consecutivS gi risc de precipitare a aritmiilor ventriculare;
Cregterea ult
r Hipokalemie (H+ iese din celuld prin schimb cu K* care va intra in celul6), care a HCOa- prit
determinl sllbiciune muscular[; 3. o concer
o Hipocalcemie ( datorit5 depunerii de calciu in os gi cregterii numirului de situsuri crescuti de I
pentru calciu pe proteinele plasmatice);

100
 o RezistenlS vascular[ sistemicI crescutE, spasm coronarian, bronhioloconstricfie;
o Hiperexcitabilitate neuromusculard caracteizati prin parestezii circumorale qi digitale
pdn6 la tetanie (spre deosebire de alcaloza metabolicI, aceste manifest6ri sunt
frecvente in alcaloza respiratorie).

> ALCALOZA RESPIRATORIE

DEFINITIE Alcaloza respiratorie este o tulburare a echilibrului acido-bazic caracterizati prin
pH > 7,45 9i PaCOz< 33 mmHg.
Alcaloza respiratorie este determinatii de sc[derea primarl a PaCOz. Hiperventilalia alveolar[
determinE hipocapnie.

Compensarea renald se realizeazd prin pierderea HCOa-.

in alcaloza respiratorie acuti, la o sc[dere a puCOz cu lOmmHg , HCO:- scade cu 2 mmol, iar
in forma cronic6 HCOs- scade cu 5 mmol.
Cauze:
-stimularea SNC, anxietate, medicamente (salicila{i, metilxantine), boli SNC (AVC), diverse
(hipertiroidism, febr6)
-boli primare pulmonare sarcoidoz5, silicozl eto
Tratamentul constd in corectarea cauzei.

>ALCALOZA METABOLICA
DEFINITIE Alcaloza metabolicl este o tulburare a echilibrului acido-bazic caracterizati prin
pH >7,45 9i HCOr- >28mEq /L.
Alcaloza metabolicd este determinati de cregterea primarl a bicarbonatului.

Cregterea pH din lichidul cefalorahidian (alcalinizarea) determini reducerea stimul5rii

centrului respirator gi consecutiv sclderea ventila{iei cu retenfia de COz ca mecanism
compensator.

Patogeneza consti in generarea inilial6 a unei condifii, urmatl de factori care continu6 s6
menfintr starea de alcalozd.
Alcaloza metabolic[ este generat[ fie de pierderea de H*, fie de adlugarea de HCOr.-

Pierderea H* poate sI fie digestiv[ (virsituri de suc gastric) sau renald (la nivelul tubului distal
sau colector renal, mineralocorticoizii sau supradozajul de diuretice determinl o reabsorb]ie
crescutii a Na* prin schimb cu H*, proces care se ftnalizeazd cu cre$terea concenfialiei sanguine
a bicarbonatului prin mecanism de revendicare).

Dintre factorii care menfin reabsorbfia de HCOr- menfion6m:

1. contraclia spa{iului extracelular (determin[ creqterea reabsorbtiei Na* din tubul proximal,
care prin schimb cu H+ are ca finalitate o reabsorblie crescutd a HCOI- prin mecanism de
revendicare);
2. hipokalemia (potasiul scizut cregte concentrafia intracelularE a H* din tubii renali.
Cregterea ulterioartr a secrefiei de H* prin schimb cu Na* are ca finalitate o reabsorblie crescutii
a HCO3- prin mecanism de revendicare);
3. o concentratie crescuti de sare din tubul distal gi colector determinE o o reabsorbtie
crescuti de Na* prin schimb cu H* ceeace determintr o reabsorblie crescuti de bicarbonat.

101
in vederea aplic6rii sanctiunii terapeutice, se preferl o clasificare a alcalozei metabolice intr-
DIAG}
una din cele dou[ categorii:
SIMPI.
Istoricu
Alcaloza metabolicl SENSIBILA LA CLOR (clorul urinar < lsmEq/L) este consecin{a
electrol
deficitului de sodiu 9i contractiei spafiului extracelular ca urmare a: pierderilor
mixte..
gastrointestinale, renale, transpiratii, supradozaj de diuretice, aport scIzut de clor, hipovolemie.
sau nu.
acido-b
Tratamentul const[ in administrarea de solufii saline gi corectarea hipokalemiei asociate.
varsf,, e
metabo.
Alcaloza metabolicl REZISTENTA I-n CtOn (clorul urinar > l5mEqil) este consecinla
dezechi
cregterii mineralocorticoizilor ca urnare a hiperaldosteronismului primar, secundar
Cu toat
(insuficienfa cardiaci), in sindromul Cushing qi in hipopotasemia severi. Tratamentul vizeazi
acido-b,
cauza gi corectarea deficitului de potasiu.
dac6 de
de cea
Suplimentar, se administeazd:
existi o
o Acetazolamidl c6nd pacientul are edeme; acido-bi
o Spironolacton6, antagoni$ti de aldosteron;
r NFI+CI, Vit C doz[ mare daci pH>1,7. nAspr
ACIDO
CLASTFICAREA TULBUnLnrr,On ACrDO-BAZTCE iN FUNCTTE DE GRADUL DE
COMPENSARE Valoril
Compensarea este un mecanism homeostatic prin care pH sAngelui arterial este readus cltre A HCO
valorile normale de 7,35-7,45, Pentru a compensa o cre$tere sau o scldere primarl a HCOg modific
(alcaloza metabolicl 9i respectiv acidoza metabolictr) tebuie sI existe o cregtere mEq/Ll
corespunzltoare PaCOz.sau o scldere a PaCOz respectiv. Reversul este adevdrat cdnd acidoza
respiratorie sau alcaloza respiratorie sunt modificdri primare. O modiflrcare acutl, de obicei, nu >ACtr
are nici o compensare gi se numegte necompensattr, in timp ce o modificare cronicl este fie Limita (

parfial, fie total compensatl. in compensarea parfiali, pH este readus la valori foarte acido-bi
apropiate, dar nu intre cele ce corespund intervalului normalului, in timp ce in starea de gradul r
compensare totalS, pH a fost readus la valori normale. De exemplu, un pacient cu acidozl Acidozi
respiratorie acuti, cu HCOI' nu mai mare de 28 mEq/L are o acidoz[ necompensatS. intr-o Jpaco,
acidozd respiratorie par{ial compensatii, pH se orienteazl cdtre valorile normale, dar nu in
intervalul normalului '7,35-7,45, iar HCO3- este >28mEq/L datoriti compensirii renale. n{.spt
Acidozele respiratorii complet compensate sunt foarte rare. APCO
Se scad
Tabel 6. 1. Clasificarea tulburtrrilor acido.bazice alcalozj.
MrffiesrDrtDrm acidozi
(lr0ol * $E-flml{}
T$urtprhelt. 0lCor- " n-?€nrfeitr,) Cenpil'lrc Com.ntrrtn
>ALC
Acidozr rcspiratorie PaCO, >4it mm Hg Alcalozr mdrbolicr Hipor,a*ila&
JpH = fHcG-/ttrcG (tneql Limita
Alcrloa respiratorie PaCOt <3il mr Hg Acidozr mdabolica Ilryatatilatie acido-b
tpH * iHCOr-111ffi: (lHcq1 gradul r
.tcidoa drbolicr !Eq- <22 mEVL Alcdoarcryirtorie Ct C.{P admic crcseut
lpH = ,tllloor-/jPcQ (.lPac00 simraral Alcalou
Alcrlozrueffiolca HCG* >A nEqf, Acidozr ftfpirtorie Sorsibilr le dor sincsogibilt tpaco
tpl{ - t?tl€Or-/1PCO, ( t PaCOr) lr clor

ni.spr
A PCO
Se adar
alcaloz
acidozi
t02
 DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL DEZECIilLIBRELOR ACIDO.BAZICE
SIMPLE SAU MD(TE
Istoricul bolii qi un examen clinic atent alIturi de determinarea gazelor sangvine arteriale gi
electolililor sunt necesare pentnr a diferenfia dezechilibrele acido-bazice simple de cele
mixte. La momentul punerii diagnosticului, tulburdrile acido-bazice simple pot fi compesate
sau nu. DacI este prezentii o tulburare acido-bazici mixt5, doul sau mai multe dezechilibre
acido-bazice sunt prezente simultan. De exemplu, dacl un pacient cu cetoacidozl diabeticd
vars[, existl o combinatie intre o acidozl cu GAP anionic crescut (cetoacidoz6) gi alcalozl
metabolicl (v6rsituri). pH final, PaCOz, $i concentralia HCO3- la acest pacient vor depinde de
dezechilibrul acido-bazic care este mai sever.
Cu toate c[ istoricul bolii gi examenul clinic asigur[ cea mai bunl distincfie inte o tulburare
acido-bazicl simplI gi una mixti, se folosesc fonnule de calcul pentru compensarea estimati
dacl dechilibrul ar fi simplu. Dac[ valoarea calculati pentru compensare este foarte apropiatd
de cea determinatS, diagnosticul se orienteaz[ citre o tulburare acido-bazictr simpl6. DacI
existii o discrepanli inhe cele dou6 valori, atunci diagnosticul se orienteaz6 c[tre o tulburare
acido-bazicd mixtii.

nAspunsunu,E coMpENSAToRTI AgrEprAT, iN TULBURARTLE

ACIDO-BAZICE SIMPLE "DE

Valorile de referinttr pH4,35 -7,45 ; PC:Oz=33 44rnmHg ; HCOI- =22-28 mEq/L

A HCOI-, reprezintii modificarea fata de valoarea normal[ de 24 mEq/L ; A PCOz reprezinti
i modificarea fa{n de valoarea normal[ de 40mmHg; GAP 8-16 mEq/L; Na* seric 136-145
mEq/L; K* seric 3,5-5,0 mEq/L; Cf seric 95-105 mEq/L;
a
u >ACIIIOZA METABOLICA: pH <7,35 qi IICOr' 42mBqtL.
LC
Limita de compensare: dacd PaCOz mlsurat este < l0 mmHg se consideri un dezechilibru
b acido-bazic mixt, cu o componenti adifionali de alcalozI respiratorie primarl. S6ge[ile indic[
h gradul modificnrii:
6 Acidoztr metabolicl pHJ PaCOzJ HCOs'W
{ lpacO, alcalozI respiratorie ca mecanism de compensare
in
e. nAspuxsur, coMpENsAToR,,DE AgrEprAT, ft{ ActDozA METABoLICA
A PC0z=1,2xA HCOr-t2
Se scade A PCOz din 40 mmHgt2mmHg. O valoare mdsurati PCOz< PCOzcalculat[ indic6 o
alcalozi respiratorie primari adilionalE. O valoare m[surati PCOz> PCO2 calculatii indic[ o
acidozI respiratorie primartr adilionali.

>ALCALOZA METABOLICA: pH >7,45 pi HCOr'>28mEq/L.

Limita de compensare: dacd PaCOz mlsurat este > 55 mmHg se consider6 un dezechilibru
acido-bazic mixt, cu o componentl aditionalI de acidozl respiratorie primar6. S6ge[ile indic[
gradul modifictrrii:
Alcalozametabolictr pHt PaCOzt HCOitf
tpacOz acidozd respiratorie ca mecanism de compensare

nAspuxsur, coMpENsAToR,DE AgrEprAT" tN ALcALozA METAB0LICA

A PCOz=O,7x A HCOr-*2
Se adaugi A PCOz la 40 mmHgt2mmHg. O valoare mdsuratii PCOz< PCOzcalculat[ indic6 o
alcalozd respiratorie primar[ aditionalI. O valoare mIsurati PCO2> PCOz calculat[ indic6 o
acidozi respiratorie primard adi{ional6.
103
>ACIDOZA RESPIRATORIE ACUTA: pH <7,35 9i PaCOr >44mmllg, nAspr
HCOf30mEq/L. CRON
Limita de compensare: dacd HCO3- m6surat este > 45 mEq/L se consider[ un dezechilibru AHCC
acido-bazic mixt, cu o componentd aditionald de alcalozd metabolici primar6; dacl HCOs' Se scac
m[surat este <23 mEq/L se considertr un dezechilibru acido-bazic mixt, cu o componentii HCO-.-r
addional5 de acidozd metabolicd primar[. S[getile indicd gradul modific[rii: HCO: r
Acidoza respiratorie pH + PaCOzt t HCO3- t
tHCOi alcalozametabolicl ca mecanism de compensare
nAspuxsul, coMPENsAToR ,DE A$TEPTAT" iN ACIDoZA RESPIRAToRIE CAZU
ACUTA >PRE
A HCOc-=0,lx A PCOz Un birt
Se adaugl A HCOt la valoarea normaltr de 24 mEq/L. O valoare mlsuratii HCO3-< HCOg- PHP
calculat6 indic[ o acidozd metabolic6 primarl adifionald. O valoare mtrsurati HCOr> HCO3' 7,28
calculati indic6 o alcalozi metabolic[ primartr aditionald.
DIAGN
>ACIDOZA RESPIRATORIE CRONICA: pH <7,35 qi FaCOz >44mmHg, pH7,28
HCOe30mEq/L. pCO:28
Limita de compensare: vezi acidoz.a respiratorie acuti HCO:'1
Acidoza respiratorie pH { PaCOrt t UCOi t Diagno:
tgCOi este mult mai mare decOt in acidoza respiratorie acutii datoriti compenslrii renale. pH (pCO: e
este mult mai apropiat fap de cel norrnal decdt in acidoza respiratorie acut6. acidoza
nAsruxsur, coMpENsAToR .DE A$TErrAT" h{ ACIDoZA RESrIRAToRTE
DTAGN
CRONICA
A IICOr-=0,4 xA PCOz I PCO:
Valoare
Se adaugi A HCO3' la valoarea normalI de 24 nBqlL. O valoare mdsuratii HCOi< HCOI
mmHg.
calculatii indic6 o acidoztr metabolici primari adilional[. O valoare mlsurati HCOg> HCO3-
Diagno
calculatd indic[ o alcalozd metabolic[ primarl adilionaltr.
GAP n
> ALCALOZA RESPIRATORIE ACUTA: pH>7,45, PaCOz<33mmHg HCOP1SmEq/L
>PRE
Limita de compensare: daci HCO3- mdsurat este <12 rnEq/L se consider6 o componentl
O femr
aditionaltr de acidoz[ metabolic6 primartr.
episod
Alcaloza respiratorie pHt PaCOz J J UCOi J
J UCOI' alcalozametabolictr ca mecanism de compensare
PHI
7.56
nAspulsur, coMpENsAToR,pE A$TEprAT" iN ALCALoZA REspIRAToRTE
ACUT.f DIAG:
AHCOr-0,2OxA PCOz pH 7.5
Se scade A HCOt din valoarea normall de 24 mBqlL. O valoare mlsuratl HCOt< HCOa- pCO:i
calculatii indici o acidozi metabolictr primari adilionall. O valoare m[surati HCOa> HCOt HCO:'
calculatii indicl o alcalozd metabolicl primarl adilional[. Dragnr
(HCO:
>ALCALOZA RESPIRATORIE CROIIIICA: pH>7,45, PaCOz<.j3mmHg, norTna
HCOr<18mFq/L, dar >12 mEq/L I\ CSII
Limita de compensare: vezi alcaloza respiratorie acuta compe
Alcaloza respiratorie pttt PaCOz I J gCOr- J anaerc
{ ttCOr' alcalozametabolic[ ca mecanism de compensare
{ffCOi (sclderea bicarbonatului este mai important[ decdt in alcalozarespiratorie acuti DLAG
datoriti compenslrii renale). -\ HC(

104
Hg, nAspuxsur, coMpENsAToR,DE AgrEprAT" hi ALCALoZA RESpIRAToRTE
CROMCA
.bru AIICOT'=0,50xAPCOr
lOa- Se scade A HCOt din valoarea normal[ de 24 mEqlL. O valoare mlsuratl HCOs-<
'-ntl HCOr- calculatit indicl o acidozl metabolic[ primar[ aditionalI. O valoare misuratii HCOg->
HCO3-calculati indici o alcalozA metabolici primarl adifional6.

RIE
CAZT'RI CLINICE
>PREZENTARE DE CAZ
Un bdrbat in vdrstii de 40 ani, cu diaree severl de o siptim6nd este hipotensiv qi tahicardic.
lO:- pH PaCOz HCOr- Na K Cl GAP
lO:' 7,28 28 t3 t34 2,6 109 t2

DIAGNOSTIC PREZUMTry
,Hg, pH 7,28+ acidemie (<7,35)
pCOz28 *alcalazd respiratorie (<33 mm Hg)
HCOI 13+acidoz[ metabolicd (<22 mBqlL)
Diagrrostic prezumptiv: Acidozl metabolic6 pa{iai compensa&i prin alcalozd respiratorie
pH (pCOz este inafara intervalului normalului, dar gi pH este ,si el inafara intenalului normalului);
acidoza metabolicl este cu GAP anionic normal (HCOI pierdut prin scaun).
IRIE
DIAGNOSTIC DEFINITIV BAZAT PE CALCULAREA COMPENSARII .,DE A$TEPTAT"
A PCOz=l,2x A HCOit2 = l,2X(24-13) = -13 mm Hg
Valoarea calculatii PCO2=40-13=27 rnmHg+ 2 (25-29). Valoarea m6surat?l a pCO2 este 28
CO:-
mmHg. Deci, nu existd o modificare primar[ adiJional[.
cot Diagnosticul definitiv este: Diaree. Acidozi metabolic5, parfial compensattr, acidoztr cu
GAP normal. Hipopotasemie. Hipokalemie.
Eq/t >PREZENTARE DE CAZ
O femeie in vdrsti de 20 ani vine la medic cu manifestlri de spasmofilie, imediat dupl un
episod acut de anxietate.
pH PaCOz XICOI' NaKCI GAP
7,56 24 2l 138 3,4 102 15
)RIE
DIAGNOSTIC PREZUMTTV
pH 7,56+ alcalemie (>7,45)
{cot pCOz24 +alcalozd respiratorie (<33 mm Hg)
{cot HCO:'2 1
=acidozl
metabolicd (<22 rll-Eq/L)
Diagrrostic prezumptiv: Alcalozl respiratorie parfial compensati prin acidozh metabolicl
(HCOI este inafara intervalului normalului, dar gi pH este gi el inafara intervalului
mHg' normalului);
K+ este scdzut pentru ci o parte a intrat in celulI prin schimb cu H+, care pirSsegte celula ca o
compensare nonrenalS.GAP este cdire limita superioar[, pentru cd alcaloza intensific[ glicoliza
anaerobI 9i producerea lactatului.

DIAGNOSTIC DEFINITIV BAZAT PE CALCULAREA COMPENSARII ,,DE A$TEPTAT"

A HCOr-=0,20xA PCO2= 0,2 x (40'24)=3,2 tttEqlL

105
Valoarea calculati A HCOr-=24-3,2:20,8 rnEq&. Valoarea misuratii HCOI- =21mEqlL. .
Deci, nu existii o modificare primard aditionald. C
Diagnosticul definitiv este: Alcsloztr respiratorie acutl parfial compensattr . Tulburlri .1f
anxioase. Tetanie (acesti complicatie apare pentru cL alcaloza cregte numirul sarcinilor pl
negative de pe albumin6 , sclz6nd fracfiunea calciului ionic liber).

>PREZENTARE DE CAZ L)
O femeie in vdrstii de 52 ani, hipertensivl in tratament cronic cu hidroclorotiazide, ugor :i
deshidratati are valorile:
pII PaCOz HCOI Na K Cl GAP
T
H
7,50 47 35 t32 2,7 80 15
D
:n
DIAGNOSTIC PREZUMTTV
pH 7,50:+ alcalemie (>7,45)
D
pCO247 +acidozh respiratorie (>44 mm Hg)
_1
HCOi35:+alcalozd metabolicl (> 28 mEq/L)
Diagnostic prezumptiv: Alcalozl metabolic6 par[ial compensati prin acidoztr respiratorie n!
(pCOz este inafara intervalului normalului, dar gi pH este 9i el inafara intervalului normalului);
D:
acidoza metabolic[ este cu GAP anionic normal. Hipopotasemia se datoreaz[ unui schimb ac
crescut Na+lK+ in tubul distal gi colector.

DIAGNOSTIC DEFINITIV BAZAT PE CALCULAREA COMPENSAPJI ,,DE A$TEPTAT'' ;-.

A PCOz=0,7x A HCOit2 = 0,7X(35-24) = -8 mm Hg LN
Valoarea calculatil PCO2=40+8=48 mmHgt 2 (46-50). Valoarea mlsurati a pCOz este 47 pl
mmHg. Deci, nu existii o modificare primar[ adi]ional[.
Diagnosticul definitiv este: Alcalozi metabolici secundartr administrlrii cronice de D
diuretice tiazidice. Alcaloz[ metabolictr parfial compensati. Hiponatremie. il
Hipopotasemie
il
H
>PREZENTARE DE CAZ D
Un birbat in vdrstii de 48 ani, fum5tor cronic ( un pachet de liglri pe zi, mai mult de 20 ani),
C
afebril, tugitor cronic, cu diametrul toracic antero-posterior mare are valorile:
pH PaCOz HCOr' Na K Cl GAP )
7,33 60 31 137 4,8 93 t3
I
DIAGNOSTIC PREZUMTTV
pH 7,33+ acidemie (7,33)
B
pCOz60 +acidozd respiratorie (>44 mm Hg)
D
HCOI-3 I +alcalozl metabolic6 (> 28 mEq/L)
Diagnostic prezumptiv: Acidoz[ respiratorie cronicl (HCOi>3O rnEq/L indictr compensarea
renal6 ). Acidoza respiratorie este par[ial compensatil prin alcalozb metabolic[. )
t
DIAGNOSTIC DEFINITTV BAZAT PE CALCULAREA COMPENSARII,,DE A$TEPTAT' ,l
A HCOa-=0,4xA PCO2= 0,4 x (60-40)= 8mEq/L
Valoarea calculatil HCO;:24+8:32 nrEqlL. Valoarea mIsuratii HCO:- =31 mEq/L. Deci, nu I
existii o modificare primard adifionali.
Diagnosticul definitiv este: BPOC. Acidoztr respiratorie cronicl, parfial compensattr. D
n
;
I

106
 >PREZENTARE DE CAZ
O femeie in vdrstii de 25 ani, cu suspiciune de intoxicafie cu barbiturice, in comi superficiali
riri are valorile:
rilor pH PaCOz HCOs- Na K CI GAP
7,20 74 28 140 4 100 12
DIAGNOSTIC PREZUMTIV
pH7,20+ acidemie (pH 7,33)
pCOz74 +acidozi respiratorie (>44 mm Hg)
HCO:-28+normal
Diagrrostic prezumptiv: Acidozl respiratorie acutil, necompensati (HCO:- nu este inafara
intervalului normalului )

DTAGNOSTIC DEFINITIV BAZAT PE CALCULAREA COMPENSARII ,,DE A$TEPTAT"

A HCOg-=0,lxA PCO2= 0,1 x (74-40)=3,4m4[L
Valoarea calculatii HCOz-=24+3,4:27,4 rnEq/L.Valoarea mdsuratii HCOr- =28 mEq/L. Deci,
torie nu existi o modificare primarb adilionalI.
rlui); Diagrosticul definitiv este: Suspiciune supradozi de barbiturice. Acidoztr respiratorie
:imb acutl necompensati

>PREZENTARE DE CAZ
Un bIrbat in v6rstd de 70 ani, aspiri suc gastric la induclia anestezicl efectuat6 pentru o
interventie chirurgical[.
pII PaCOz HCOr-
7,t0 70 2t
ede DIAGNOSTIC PREZUMTTV
lmie. pH 7,10+ acidemie (7,33)
pCOz70 +acidoz6 respiratorie (>44 mm Hg)
HCOi2 1 +a cidozl metabolicb (<22 n,BqtL)
Diagnostic prezumptiv: Acidozf, respiratorie acuti (compensarea metabolici nu este prezenth,
i), dimpotrivI, exist6 acidozi metabolicd)

DIAGNOSTIC DEFINITIV BAZAT PE CALCULAREA COMPENSARII ,,DE A$TEPTAT"

A HCOr-=O,lxA PCO2= 0,1 x (70-40)= 3mEq/L
Valoarea calculati HCO:-:24+3:27 rnEqlL. Valoarea mdsurati HCOt =21 mEq/L. Deci,
existil o modificare primari adifional6 (27> 2l) gi este vorba de o acidozi metabolicl asociati.
BE=21-27=-6 (mEq/L)
Diagnosticul definitiv este: Tulburare mixttr acido-bazici. Acidoztr respiratorie acuttr
asociati cu acidoz[ metabolic[
rea
>PREZENTARE DE CAZ
Un blrbat in v6rstii de 56 ani, cunoscut cu BPOC, face infarct miocardic acut perioperator
[AT" (TA 80/50 mmHg, transpiratii reci),
pH PaCOz HCOI-
nu 7,10 '70 2t

DIAGNOSTIC PREZUMTIV
pH 7,10+ acidemie (7,33)
pCOz70 +acidoz[ respiratorie (>44 mm Hg)

rc1
HCOa'2 1 :+acidoz6 metabolicd(42 mEqll )
Diapostic prezumptiv: Acidozi respiratorie cronic[ (pacientul este cunoscut cu BPOC 9i
compensaxea metabolic[, cu bicarbonat crescut ar fi fost ,,de agteptat". La
acest pacient,
dimpotrivS, existl acidoz[ metabolic6). \
\
DIAGNOSTIC DEF'INITTV BAZAT PE CALCTILAREA COMPENSARII ;.
A HCOg-=O,4xA PCO2= 0,4 x (70-40)= l2mB&lL .:
Valoarea calculaill HCO3'=24."12=36 mBqlL. Valoarea mEsurati HCOa' =21 mEqll. Deci, .I
existji o modificare primard adi{ionalI (36> 2l) 9i este vorba de o acidoz[ metabolic6 severtr,
lactici. BE =21-36= -i5 mEq/L
asociat2i, probabil
Diagnosticul definitiv este: Acldoztr mixttr resplratorie qi metabolictr .

.C

ft
-!l

UI

a)

I1,

d\

u
T

108
 CAP. 7. ASPECTE BIOCHIMICE ALE NUTRITIEI

NECESART]L NUTRITIV ZILNIC AL ORGANISMULT'I

Necesarul nutritiv al unui organism corespunde nevoilor lui energetice, iar acestea sunt
determinate de urmltorii factori:
-biosinteza constituenlilor specifici ai organismului;
-men{inerea temperaturii corpului ;
-efectuarea de havalii mecanice (activitatea musculartr).

>RATA METABOLISMI.]LUI BAZNL (RMB)

-defini1ie: Rata metabolismului bazal rcprezint[ necesarul energetic pentru mentinerea
functiilor vitale in condi{ii standard;
-mod de determinare:
-direct, prin cildura degajati;
-indirect, prin mlsurarea volumului de Oz consumat gi a volumului de COz eliberat in
unitatea de timp;
-variatii:
-hormonale (exemplu: in hipo- gi hipetiroidism);
-in funcfie de v6rstii (are o valoare maxim[ la vdrsta de 5 ani);
-in funcfie de temperatur[ (expunerea la rece gi exerciliile fizice regulate
determinl cre$terea RMB) ;
-in firnctie de aportul caloric (inanilia determin[ sclderea RMB ca o compensafie la aporhrl
caloric scSzut);
- in func{ie de temperatura corpului ( febra detemini o cre$tere ctt l2Yo a RMB pentru
fiecare grad Celsius in plus).
-calcul:
Pfi[=greutatea(kg)x 1 00kJ I zi sat
RMB = greutate a(kg)x24kc aU zi

>VALOAREA ENERGETICA A ALIMENTELOR

Valoarea energetictr a alimentelor, mf,suratii calorimetric, nu este aceeagi cu cea furnizati de
acestea in organismul uman (alimentele neabsorbite se pierd prin scaun, 10% din energia
caloricl a alimentelor se pierde sub form[ de c[ldur5, prin urinl se pierd substante organice,
uree, creatinin[ etc.).
findndu-se cont de aceste pierderi, s-au s0abilit urm[toarele valori energetice medii ale
componentelor alimentare :
19 Proteine: 17kJ (4kcal);
1g Glucide : 17kJ (4kcal);
1g Lipide :37kJ (9kcal);

> ACTTVITATEA $I NECESARUL ENERGETIC

Necesarul energetic al organismului uman este in functie de activitatea desfdqurati:
Tabel 7. I
Activitate Necesar energetic aditional
Sedentard 307oRMB
Moderatl 407oRMB
Grea 507oRMB

109
De exemplu, penfu un blrbat de 90 kg ce desfdgoard o activitate fizicl grea, necesarul
energetic alimentar este: RMB=90x100kJ/zi=9000kJ/zi (2160 kcallzi)
Activitate grea=507oRMB=4500kJ/zi ( 1080 kcaUzi) -al
Necesarul energetic metabolic=(9000+4500) kJ/zi=l3500 kllzi (3240kcallzi). fl
Calculul necesitililor energetice zilnice ale unei persorure este inexact gi valoarea oblinut6 se -aI
rotunjegte (la multipli de 100 kJ sau 50 kcal).
>CA'
> MODTFICAnT ^C,r,e
GREUTATTT CORPORALE Clasifi
-sunt 4
l)Sctrderea in greutate clasd ;
Deficitul caloric determin[ o scidere in greutate a organismului. Restricfiile energetice in dieti -cifra c
determintr pierderea glucidelor de rezewd qi o pierdere inifial[ a proteinelor tisulare; dar printr- AGan
o adaptare rapid5 se conserv[ proteinele gi 1esutul adipos devine sursa pierderilor calorice. carboxi
fesutul adipos contine 85% lipide ti 15% ap5 9i prin metabolizarea unui kilogram de lesut
adipos se oblin: Clasa
(1000 x 85/100 x 37) kJ/k53i500 kJ/kg de tesut adipos
a-7
ro-9
2)Cregterea ln greutate
Mai mult de 31500 kJ sunt necesari pentru ,dob6ndirea" unui kilogram de tesut adipos. La
adult este greu de stabilit rata c6gtigului in greutate in func{ie de excesul energetic alimentar.
Noul tesut ,,c6gtigat" poate fi de naturd lipidicE sau proteicI, in func1ie de starea de nutrilie a o3
organismului. La o persoani bine hrinitE, excesul caloric determinl cre$terea lesutului adipos,
dar s-a constatat cI un exces de 31500 kJ duce la aparilia a 0,5 kg de tesut adipos. La Efecte a

persoanele emaciate, cu o dieti echilibratii, cdgtigul in greutate se realizeazd sub forma de masi
muscularl 9i lesut adipos.
fufasa muscular[ con{ine 20% proteine qi restul ap6; ,,valoarea energeticl con}inuttr" de I kg de
tesut muscular este:
(1000 x 20/100 x 17) kJ/kg fesut muscular:3400 kJ
-Stimule
in general, se considerd cd pentru a cdgtiga o cre$tere in greutate este necesarl o energie
caloric[ alimentarl de dou[ ori mai mare decdt cea con]inutii de acel lesut. De exemplu, pentru
a cdgtiga 1 kg de tesut adipos sunt necesari (31500 x 2) kJ. Pentru cdgtigul in greutate, aportul
proteic trebuie mirit (funclia renal[ trebuie s[ fie bund). Pentru dezvoltarea masei musculare
sunt necesare gi exercilii fizice. Tab

DTETA ZILNICA ECHILIBRATA.

>CE TREBTNE SANNANCAUT
O dietii zilnicS, echilibratii, contine: glucide, lipide gi proteine, la care se adaug[ compugii
minerali gi vitaminele. 55% din necesarul caloric zilnic trebuie sI fie acoperit de glucide, l5%
de proteine pi mai pulin de 30% de lipide. Se recomandtr ca mai pufin de l0% din necesarul
caloric zilnic si fie oblinut din acizii gragi saturali, iar intre acizii gragi polinesaturali omega-3
gi omega-6 sE existe un anumit raport (ro-6/co-3 trebuie sI fie <5/l). Recomanddrile sunt de
actualitate, doar administrarea fluorului la copii este controversat5.
( I 994, National Research Council Recommandation)
VARIA
GLUCIDE 557o, PROTEINE 157o, LIPIDE <307o (<107a Acizi grasi saturati, <300 mgizi
colesterol) ; >ALI]V
de 5 ori/zi consum de legume si fructe (hidrati de carbon complecsi) ;
EFECT
ANTIC(
aport de calorii pentru mentinerea geutelii normale;
bacteriei
110
,cesarul
<6 E sare/zi;
aport de calciu coresputtziltor1'
fluor pt copii;
mutli se
aport moderat proteine.

>cArnva DATE DEspRE Actzl.tcRAgr DIN ALIMENTATTE

Clasificarea acizilor gragi (AG) nesaturati
-sunt 4 clase, fiecare av6nd cdte un AG parental, de la care se sintetizeazi AG din aceeagi
clas6 ;
in dieti -cifra corespunzdtoare clasei se obfine prin sc[derea din numErul total de atomi de carboni ai
r printr- AG a num[rului ce indicl pozitia ultimei nesaturiri (a celei mai indep6rtate de carbonul
)e. carboxil).
Ie lesut .2. Clasele de acizi
Clasa AG parental Structure Surse
a-7 Acid palmitoleic 9-16:1 Alune, avocado
ro-9 Acid oleic 9-18:1 Ulei de m[sline. alune. avocado
ro-6 Acid Iinoleic 9,12-18:2 Ulei de floarea soarelui 9i porumb,
pos. La
seminte. nuci
.mentar.
ro-3 Acid linolenic 9,12,15-18:3 Peste, fructe de mare, seminte, soia
utrilie a
adipos,
pos. La Efecte acizilor gragi polinesaturafi omega-3
-scad TG gi LDL
de masl
-TXA3 mai putin agregant decdt TXA2
-Scad adezivitatea gi migrarea monocitelor
lkgde
-Scad agregarea trombocitelor gi reduc spasmul coronarian
-Antiaritmogeni (scad valoarea calciului citosolic)
-Stimuleaz6 produciia de EDRF
-Scad riscul stopului cardiac
energie
-Scad tensiunea arterialtr
L,pentru
-Cresc durata timpului de s6ngerare
aportul
rsculare
Tabel T. 3 Alimentafia bogatl ln grtrsimi gi nivelul lipoproteinelor din s0nge (valori
lao intr+ de cu AG cis 18:1
AG maioritari din dietii VLDL LDL TIDL Lp(a)
12:0 si l4:0 t t t J
l6:0 t N-T t J
iii 18:0 N N N N
t, l5o/o Trans (tl8:ln-9) t t J t
arul AG monosat (c18:ln-9) N N N N
rega-3 AG polisat (18:2;18:3) J J N-+ N
tde

VARIA
0mglzi
>ALIMENTATIA NOU NASCUTT'LUI $I SUGARULUI _ COMPONENTELE $r
EFECTELE BENEFICE ALE LAPTELUI MATERN
ANTICORPI -asigurd ap6rarea imunl (imunoglobulinele A opresc pasajul intestinal al
bacteriei);

111
 >E
PROTEINA CARE LEAGA vitamina Brz-inhibl proliferarea bacteriilor, privdndu-le de
aceasti vitamini; f-c
I

FACTORUL BIFIDUS- favoizeazh dezvoltarea bacteriilor inofensive organismului;

ltt
lr
ACIZII GRA$I -distrug virusurile; Ipiur
I

FIBRONECTINA-cregte activitatea antimicrobianl a macrofagelor gi ajuti la refacerea

I Anti
jesuturilor lezate prin reaciii imune;
I

i F"l^
INTERFERON-cre$te activitatea antimicrobiani a sistemului imunitar;
I oitic
I

HORMONI $I FACTORI DE CRE$TERE-favorizeazi maturarea tubului digestiv; I

I Tioci
LACTOFERINA-cheleazl fierul necesar cregterii bacteriene;
I Cum;
LIZOZIM-bactericid; I Flavc
I

MUCINE $I OLIGOZAHANDE-impiedic6 aderarea bacteriei la suprafala mucoasei I

intestinale;

L-
I

NEUTROFILE, MACROFAGE, LIMFOCITELE T qi B- intf,resc sistemul imunitar.

I Fenol
>MECANISMT'L POTENTIAL CARCINOGEN AL CONSUMULUI CRESCUT DE I Inhibi
CARNE $r cRASrMr I orotez
-gr[simile cresc sinteza qi secretia de acizi biliari, care vor determina leziuni pe ADN-ul I Biolz
celulelor colonice gi vor stimula proliferarea celulelor epiteliale colonice;
-grlsimile favoizeazd formarea de specii reactive ale oxigenului (de exemplu, prin peroxidare
F*.
I

lipidicl); I Comp
-carnea determinl cre$terea concentratiei de fier intestinal, metalul catalizdnd forrnarea I atitici
speciilor reactive ale oxigenului; I Diver
-camea preparatE la temperaturi ridicate con{ine amine heterociclice carcinogene; | .o.p,
-camea contine compugi mutageni N-nitrozo; I cereal

> MECANISMUL POTENTIAL ANTICARCINOGEN AL FIBRELOR ALIMENTARE >EFE

-fibrele din dieti (celuloza, lignina) sunt componente ale plantelor alimentare, rezistente la
enzimele digestive; Compr:
-absorb ap5 qi cresc volumul fecalomului, diludnd concentratia compugilor mutageni; CATE(
-scad durata hanzitului, sc[z6nd contactul compugilor mutageni cu mucoasa intestinal[; cre$ter€
-leagd gi dilueazl sirurile biliare (acidul litocolic-cu proprietifi carcinogene) precum gi alfi
COFET
compugi mutageni;
-elibereaz[ calciu, care va lega acizii biliari. VITAIv
Se recomandl consumul a 20-30 grame de fibrelzi.
VITAIV
Alte efecte ale librelor alimentare
-scad pH scaunului, favoriz6nd menJinerea sSrurilor biliare secundare (acidul GABA
litocolic) in form[protonatI, gi astfel favorizeazi excretia lor.
FLAV(
POLIL
tt2
 > EFECTELE BENEFICE ALE LEGT]MELOR $I FRUCTELOR DIN DIETA
Je Tabel 7.4.
COMPUS TIPDELEGI.]ME $I EFECTE ANTICANCERIGENE
DIN FRUCTE
LEGI.JME $I
FRUCTE
Fibre Toate legumele 9i
fructele
:ea Antioxidanti Toate legumele 9i Scad stresul oxidativ
fructele
Folati Frunze verzi Proteieazl impotriva leziunilor ADN
Ditioltione Legume (clasa TGSH, Tactiviatea glutation reductazei,Tactivitatea
verzei) glucozo 6 fosfat dehi&ogurazei, inhibl reacJia
carcinogenilor elecftofili cu macromoleculele celulare
Tiocianati lezume (clasaverzei) Inhib6 metilare ADN
Cumarine Legume si citrice Induc activitatea glutation S transferazei
Flavonoide Legume gi fructe Proprietif i antioxidante (inhib[ peroxidarea lipidicd,
inhib6 oxidarea LDL, inhibl 5 lipooxigenaza,
stimuleazd activitatea SOD hepaticE, cheleazd
asei
metale grele)
Proprietifi anticarcinogene, antiinflamatoare,
imunomodulatoare
Fenoli Lezume si fructe Proprietiti antioxidante
DE
Inhibitori de Seminte, legume, Inhibd proteazele
Droteaze cartofi
Bioflavone Plante. soia Activitate usoari estroeenici
N-ul
Saponine Plante, soia Leagi slrurile biliare, inhibl proliferarea celulelor
idare
colonice
Compugi Ceapi gi usturoi Induc glutation S transferaza gi inhibl conversia
narea alilici nitrati-nitrit
Diverqi Soia gi cereale Inhib6 peroxidarea lipidici
compugi din
cereale

ARE >EFECTELE BENEFICE ALE CONSUMULUI DE CEAI VERDE $I CEAI NEGRU

rte la
Compugi cu efecte benefice din ceaiul verde gi negru
CATECHINELE scad incidenja cancerului, scad colesterolemia, inhibi cre$terea glicemiei gi
cre$terea tensiunii arteriale, previn halitoza, au efect bactericid gi antiviral;
pi alli
COFEINA are efect diuretic Ai efect energizant;

VITAMINAC previne stesul Si gripa;

VITAMINA B imbunlt5tegte metabolismul glucidic;

GABA scade TA;
rcidul
FLAVONOIZII intiresc peretii vaselor 9i inhibl halitoza;
POLIZAHARIDELE scad glicemia.
113
 Tabel T. SEfectele ale ceaiului verde 4.
MECANISM CARCTNOGENEZA EFECTE CEAI
Amine heterociclice (cancer de colon, Inhib[ formarea lor
Dancreas, stomac) Le rnactiveazd
Pierderea comunic[rii intercelulare Mentinerea de ,,gap junctions" prin (r
mecanisme necunoscute
Specii reactive ale oxigenului Antioxidant ( scad productia de
8 hidroxi deoxi guanin[)
nitrali-+ nitriti -+ nitrosarnide Modificarea metabolismului lor
Efect inductor enzimatic (glucuronil
transferaze, modificarea citocromului P450)
Helicobacter pylori+cancer de stomac Actiune antiviralS 9i antibacterianl
Alte efecte ceai verdegi ceai negru
- icobsterolul,ldg[ceridele, !-Ol-, tfDL, inhib6glicareaproteinelorin diabetul zatrarat
- >lo ceqtr/zi: JTGO,ITCP, heritina

DATE GENERALE DESPRE ANTIOXIDANTI

)Delinifie Numeroase criterii trebuie luate in considerare la evaluarea potentialului
\
antioxidant al unui compus. Dintre acestea, importante sunt:
-capacitatea de a capta radicali liberi;
-activitatea de chelator:
-interacliunea cu alli antioxidanfi; I
-efectele pe expresia genic6.
l
) Exemple de antioxidanfi I

l. CAROTEMI : beta-caroten, alfa-caroten, luteinl, zeaxantind,licopen

--:
- in exces nu au efecte toxice (doar vitamina A in exces este toxici)
- surse: fructe gi legume verzi, galbene, portocalii (morcovi, pepene galben, ardei,
:
caise, mango);
- efecte: scad peroxidarea lipidicd, oxidarea ADN; efecte benefice in aterosclerozI,
cancer; licopenul prezent in rogii - scade incidenla cancerului de prostatii
- nerecomandati ca supliment la fum6tori (beta-carotenul adminiskat la fumltori are
efecte pro-oxidante gi poate cre$te riscul cancerului pulmonar)
- alfa-carotenul are efecte anticancerigene mult mai puternice dec6t beta-carotenul

2. VITAMINAE
- surse : uleiuri vegetale, nuci (migdale gi alune), seminfe gi germeni
- scade oxidarea LDL, peroxidarea lipidictr, protejeaz6 membranele
- beneficiu mic sau moderat in bolile cardiovasculare
- scade incidenla cancerului: de plam6n, cervix, prostatd, colorectal

3. VITAMINA C S
- sruse: portocale, grapefrtrit, llmdie, stafide negre, kiwi, ardei
S
- intiregte imunitatea
- scade incidenla cancerului: de stomac, pancrffis gi esofag
- dozele administrate intravenos sunt mai eficiente dec0t cele administrate per os
\
.:
- adjuvant in terapia cancerului, fErI efecte adverse atunci cdnd este administrat
corespunzitor t
tt4
 4. COENZTMA Q
- rol fiziologic, participind la procesul de fosforilare oxidativ[
- rol in sc[derea peroxidSrii lipidice

5. SELENIT]L
- inffi in structura glutation peroxidazei (enzima antioxidantii), in structura
tioredoxinei (cataliznazt reactii de oxido-reducere ce detemrini implicarea
celulelor canceroase in apoptozl)
- induce enzimele P450 in ficat, determindnd detoxifierea moleculelor carcinogene
- inhibd sinteza prostaglandinelor implicate in inflamalie
- scade rata cregterii tumorale, cregte fertilitatea la b[rbati, crescdnd motilitatea
spennatozoizilor
- surse: came, organe, pe$te, molugte, unt citrice, avocado, cereale integrale, seminle
de floarea soarelui, drojdie, nuci braziliene

)Tabel 7. 6 Relafia de propodionalitate inversi futre aportul sau concentrafia

a antioxidan unor
ANTIOXIDANTI AFECTIIJT{E
beta-caroten Cancer pulmonar
Vitamina C Cancer de stomac
Acid folic Cancer de colon
Vitamina C,E si caroten Cataracta
Broccoli (sulforafan) Cancer de esofag. cancer de sdn
Yarza {izotiocianati) Cancer pulmonar
RoEii (licopena) Cancer de prostatl
Usturoi (quercetin) Cataracta, cancer de colon, osteoporoza
Lactobacillus acidofilus Cancer de colon
Fibre Cancer de colon, diverticuli
t Untura de peste Cancer de sdn. pancreas, prostati

L ) Tabel 7. 7 Argumente gi contraargumente pentru administrarea antioxidanfilor in

general, populatia consumi prea pu{ine
legume gi fructe
-Greu de obtinut RDA din alimente (de
exemplu pentru vitaminele E qi C)
-Pe termen lung nu se cunoa$te efectul
-Nu este dovediti eficacitatea pentu to{i
antioxidanlii
-Pot avea efecte prooxidante la doze mari
-Cei care suplimenteazi aportul acordtr mai
in[ atentie dietei echilibrate

SI]PLIMENTELE ALIMENTARE
Supliment alimentar: produs (altul decit tutunul) care contine unul sau mai multi compugi
nutitivi (minerale, vitamine, aminoacizi etc) gi care are efect benefic asupra stiirii generale de
sEn6tate
-se administreazd sub forrrl de tablete, capsule, sirop, ca supliment la diet5.

Echinaceea
- utilizati pentru intlrtea imunitalii;

115
- mecanism : cre$te mobilitatea leucocitelor, stimuleazl fagocitoza, func1ia limfocitelor T;
- reactie adversd: supresie imuntr in timpul gi dup[ interven{ia chirurgicalI.

Usturoiul
- utilizat pentu: tratamentul ashnului, sciderea in greutate, performante atletice, tratarea
congestiei nazale, sc[derea TA, sclderea lipidelor sanguine;
-mecanism: scade agregarea plachetarS, scade colesterolul, scadeTG, are efect antioxidant;
- reacfie adversi: sclderea plachetelor:> sdngerare crescutil.

Ginko
- utilizat partru imbun[tlfirea memoriei, frtarea vertijului, arteriopatiei cronice obstuctive,
imbun6titirea performanlelor sexuale;
- mecanism: vasodilatafie, moduleazl activitatea neuronal[, scade agregarea plachetarI;
- reaclii adverse: -diaree, grea(i, vlrslturi, hemoragii intracraniene.

Ginseng
- utilizat pentru imbun6t5lirea performantei fizice; previne cancerul, scade glicemia, cregte
consumul energetic;
- mecanism: neelucidat, posibil ca saponinele conlinute sI asigure efectele benefice;
- reacfii adverse: insomnie, diaree, agita{ie.

ALIMENTE FT'NCTIONALE
diment funcfional = aliment sau ingredient alimentar benefic pentru s6nltate, prin preven{ia
gi hatamentul anumitor boli.

Efectele lor au fost studiate qtiintific, fiind mult mai bine cunoscute dec6t ale suplimentelor
alimentare.

Exemple:
uleiuri din pegte : bogate in acizi gragi omega 3
efecte benefice in bolile cardiovasculare
polifenoli - fenoli simpli gi flavonoide (quercetin, epicatechine,proantocianide)
-surse : legume, fructe, nuci, ciocolati, vin, ceai
-scad oxidarea LDL, cresc cantitatea HDL, scad agregarea
plachetelor
-scad incidenfa infarctului de miocard, imbun6titesc
vasculariza{ia cerebrall
nuci, alune, fistic-con{in AG mononesatura{i si AG polinesaturafi
-scad LDL colesterol, cresc aportul de vitamin6 E, fibre, cresc
monoxidul de azot
-scad incidenfa bolilor cardiovasculare (1-4 gusttrri cu
alune/s6ptilmdntr scad incidenla bolilor cardiovasculare w 40o/o)
izoflavone - apa4in estrogenilor
- surse: soia
- previn osteoporoza, cancerul de s6n, de prostattr, bolile cardio-
vasculare (45 gn proteine din soia scad colesterolul cu 107o)
carotenii (vezi antioxidanti)
probiotice - bacterii cu efect benefic ce colonizeazi intestinul (ex. Lactobacillus,
Bifi dobacterium lactis)
-surse: iaurt

116
 -ajuti la digestia alimentelor (lactaza), produc cdteva vitamine B,
imbunititesc toleran{a imund a intestinului, imbunltiitesc tranzitul, previn
diareea qi infecJiile
-produc acizi gragi cu lant scurt ce determin[ un pH acid in colon, pH care
scade incidenla cancerului de colon,
ETANOLT'L _ EFECTE NOCIVE $I BENEFICE
)Excesul de alcool
-cre$te morbiditatea gi mortalitatea in r6ndul populafiei

)Efectele sistemice ale consumului excesiv gi indelungat de alcool

Tabel 7.8
Sistemul Conditie Efect
SNC Intoxicatie acuti Dezorientare-com[
Intoxicalie cronicd Psihoze
Sevrai Delirium tremens, convulsii
Cardiovascular Consum cronic Cardiomiooatie
Muschi striati Consum cronic Miopatie
Mucoasa gashicl Intoxicafie GastritE
acuti/cronicS Ulceratii
Ficat Consum cronic Ficat gras, hepatitii alcoolic[. cirozd
Rinichi Intoxicatie acuti Diurez[
Sdnge Consum cronic Anemie, trombocitopenie
Testicule Consum cronic Impotenta
FAt Sarcinl Sindromul de dependenttr la alcool

METABOLISMUL ALCOOLULUI
Alcoolul este metabolizatinfrcat, in functie de valoarea alcoolemiei, prin una dintre ciile:
Calea alcool dehidrogenazei (operalionald cdnd concentralia plasmaticl a alcoolului este
intre l-5mmolrl). Enzima este localizati in citosolul hepatocitelor.

CH:-CHz-OH CHTCHO

NAD* NADH +H*

Calea citocromului P450 -SISTEMUL MICROSOMAL DE OXIDARE A ETANOLULUI

(MEOS), operalionalE la concentratii plasmatice >I -5 mmoUl

CHs-CHz-OH CHr-CHO
NADP +
Oz +NADPH
+2HzO
+H+
Aldehida aceticE este mai toxic[ decflt etanolul gi trebuie sd fie rapid metabolizati de cltre
aldehid dehidrogenaza milocondriald. Mutalia genei care codificl enzima determin[ o
toleranli sclzutl la alcool-FLUSH REACTION.
ts,
CH:CHO + NAD+ + HzO + CH:COOH + NADH +H*
) Eliminarea alcoolului din organism
-prin respiratie
tr7
 -pe cale urinad
-aldr
-prin metabolizare hepatic6
glic:
-rata de eliminare este dependenti de alcoolemie. La o concentralie plasmatic[ de
l0Ommolll, eliminarea alcoolului are o rat[ de 10-15 mmol/or5
Degi
bene
INTOXICATIA ACUTA ETANOLIC,{.
HDI
-are efecte toxice pe SNC (dezorientare/comtr) gi efecte metabolice (hipogHcemie la 6-36 ore >M
dupl ingestia de alcool gi cetoacidozi, la pacienlii subnutrili )

ABUZUL CRONIC DE ALCOOL

-diagnostic pebaza anamnezei gi a unor markeri sanguini:
-macrocitoza (MCV>807o) ; SC
-hiperuricemia; I
-gamaglutamiltranspeptidaza are activitate crescutii (nu este marker specific al
consumului cronic de alcool, dar are utilitate in monitorizarea abstinentei );
-hipertrigliceridemie;
-izoforme ale transferinei (anumite izoforme sunt prezente la 90Vo dintre etilicii
cronici).

) Barbituricele qi intoxicafir acutl cu alcool

Barbituricele gi alcoolul interaclioneazi cu canalul de clor-GABA (y-aminobutirat) din
neuroni. Activarea canalului inhibd activitatea neuronului, explicindu-se astfel efectul
deprimant al ambilor compugi pe SNC. tn plus, etanolul inhibd metabolizarea hepaticl a
barbituricelor. Asfel, alcoolul cregte sensibilitatea individului la barbiturice. Dozele
terapeutice ale barbituricelor pot avea efect letal in prezenta alcooluiui.

)Barbituricele gi intoxicafia cronictr cu alcool

Consumul cronic de etanol are doutr efecte:
-determin6 modificiri adaptative ale SNC la barbiturice (toleranfl incrucigatd);
-induce enzima hepaticl (din reticulul endoplasmatic) responsabild de metabolizarea
xenobioticelor prin hidroxilare .
Astfel, un etilic cronic, c6nd este ,,treaz", melabolizeazi mult mai rapid barbituricele gi va avea DII
tendinJa s5-gi mireasc6 dozele de medicament.

EFECTELE BENEFICE ALE ALCOOLULUI (doer cantit[file moderate) BO

Rei
2l unit6ti/s6ptim6nepenfiu barbali 9i la unitali/septnmen[ h femei;
-cantitEti acceptatE:
-o unitate alcool reprezintl 10g etanol (un pahar de vin sau jumltate de halb[ de bere sau un
p[h[rel de whisky).
Efectele benefice pe sistemul cardiovascular se pun pe seama modificlrii profilului sangvin
lipidic ai hemostatic. Astfel etanolul:
-cre$te concentrafiile plasmatice ale HDL, ApoAI;
-scade concentratia plasmatic[ a Lp(a) 9i a fibrinogenului;
- inhibl agregarea plachetar6 gi cregte deformabilitatea hematiilor (scade TXA2 qi cregte
raportul prostaciclinS/tomboxan);
-scavenger al radicalului hidroxil

CHg-CHzOH +HO'-> CHiCHOH + HzO

118
 -aldehida aceticl reactioneaz[ cu compuqii Amadori, impiedic6nd forrnarea compugilor de
glicare avansatil.
de

Degi existl o asociere pozitivl slabl inte alcoolemie gi trigliceridemie, acest aspect mai putin
benefic este contracarat de activarea lipoproteinlipazei gi m6rirea fluxului de colesterol cdtre
HDL.
) Mecanismele toxicit2ilii alcoolului sunt reprezentate in figura 7.1:
ETANOL

+
se interpune h
aldehida aceticl ( NADHi NAD) t
membrane I
Y
+ (lactat lpiruvat)t
se conjug[ cu proteinele acid acetic gluconeogeneza inhibat[
cregte
lcll qi acizii nucleici
fluiditatea
+ beta oxidarea acizilor graqi
acetilScoA inhibati
+
efect glucozo-6fosfat
din + dehidrogenaza inhibatii
ctul toxic
cregte sinteza de
ba acizi gragi
zele

+
ficat gras

Fig.7. 1. Mecanismele toxicittfii alcoolului

area

]vea DIETA IN NTVSNSE BOLI

BOLILE CARDIOVASCULARE $I DIETA

Recomandlri pentru prevenirea bolilor cardiovasculare:
-men(inerea IMC la valori de 20-22kglflf;
uun -aportul de lipide sI fie < 30% din necesarul energetic zilnic;
-menlinerea unui raport echilibrat intre clasele de AG (raportul AG co-6/ AG o>3
gvin tebuie s[ fie <5/1);
- aporhrl de AG saturafi s[ fie <10% din necesarul energetic zilnic;
- evitarea consumului de AG trans (grlsimile hidrogenate) ;
- aportul de colesterol s[ fie < 200-300 mg/zi, functie de LDL colesterol;
re$te - acoperirea necesarului energetic, in principal, din hidrali de carbon, legume, fructe;
-consumul de pegte-cel pu[in o dati/ slptimAn6;
-administrarea suplimentelor cu vitaminI E (100 mg) si vitamin[ C (100 mg) din
surse naturale ;
-evitarea sedentarismului, migcare sub form6 de plimbiri.

119
 j
IMUNITATEA SI DIETA
Recomanddri pentru menlinerea unei bune imunit[ti:
-aport de vitamine hidrosolubile: 86, Be, Bn, Ci
- aport de vitamine liposolubile : A, E, D;
-menlinerea depozitelor de fier gi a concentra{iilor seleniului gi cuprului in limite
normale, in organism;
-efectuarea regulati a efornrlui fizic pentru menlinerea masei musculare (glutamina
din mugchi este necesarIlimfocitelor gi citokinelor implicate in imunitate).

iunArnANrREA gr DrETA
Recomandiri pentru prevenirea unei imbltrdniri precoce:
-consum crescut de legume 9i fructe bogate in antioxidanli ;
-aport de fitoestogeni pentru femei in vederea amelior6rii simptomelor menopauzei.

osTEoPoRozA $r DrETA
Dintre factorii favorizan{i ai bolii, menjion6m excesul de: carne rogie, zah5r, b[uturi gazoase,
precum gi fumatul, sedentarismul gi menopauza precoce;

Recomandlri pentru at6t pentnr prevenirea c6t gi pentru tratamentul osteoporozei:

-administrarea de calciu, magneziu, vitamina D, fitoestrogeni ;
-consumul crescut de legume, fructe, frunze verzi, sardine, scrumbie, fructe de mare,
seminte de susan, usfuroi ;
-efort fizic zilnic.

SAREA $I DIETA
-necesarul zilnic de sare este de aproximativ 6 g;
-sarea este prezent[, ca atare, in multe alimente (lapte, legume etc,) qi se adaugE in
m6ncare, la gltit ;
Recomandiri cu privire la consumul de sare:
-nu se adaugi sare in timpul mesei;
-in cazul unei diete hiposodate, se evitii alimentele cu surplus de sare (mezeluri, pegte
afumat, conserve de pegte, unele cereale, carne, mur[turi, supe si sosuri din pachet, extracte de I
drojdie de bere, aperitive s6rate, mdncarea instant) ;
-reac{iile adverse ale excesului de sare: hipertensiunea arterial[, risc de boli
cardiovasculare. l j
BOLILE INFLAMATORII $I DTETA I
Recomandlri alimentare pentru ameliorarea sindromului inflamator:
- consum crescut de: pegte gras, ulei de m[sline, semintre de dovleac, susan sau de floarea
J
soarelui gi alte alimente bogate in acizi gragi esentiali polinesaturali ;
J
l
- de evitat consumul de : carre rogie, zah6r, cafea.
:
CANCERT'L $I DIETA \
Recomandiri pentru prevenirea cancerului : In
-evitarea excesului caloric ;
-aport zilnic de legume (10 ori/zi, in special varzl, ceap6,,usturoi) qi fructe (4 orilzi) ; OI
-consum de fibre alimentare 20-309, zilnic ;
-excluderea din alimentatie a zahirului, flinii rafinate precum gi a carnii rogi ;
-aport redus de gr6simi, cu asigurarea unui consum corespunzltor de acizi gragi
esentiali precum gi a unui raport echilibrat intre AG o>6 li AG ro-3 ;
t20
 -consum de seminle de in, ca sursl de fitoestrogeni ;
-administrarea suplimentelor cu seleniu, 200 micrograme/zi ;
-administrarea suplimentelor cu vitamind B p, lmgl zi ;
-consum crescut de alimente bogate in acid folic (frunze verzi) ;
limite -consum de suplimente cu probiotice, enzime orale ;
-administrarea vitaminei D (1000U/zi sau expunere la soare) .
tamina
). RECOMANDARI ALIMENTARE iX NTVSNST TOLT
Se recomandl un aport scazut de proteine in: insuficienla renalE cronic[ gi in
encefalopatia hepaticl (amoniacul crescut din aminoacizi va scidea concentralia ATP din
neuron prin deplefia ocetoglutaratului din ciclul Krebs) precum gi in arsuri.
Se recomandd un aport scazut de grlsimi in: refluxul gastro-esofagian, steatoree,
ruzel. pancreatiti, colecistiti, boala Crohn, bolile cardiovasculare, hiperlipidemie.
Se recomand[ un aport scazut de sodiu in: HTA, insuficienJa renalI cronic6,
insuficienla cardiacI, ascitii 9i un aport sclzut de potasiu in insuficienla renali cronic6, allturi
azoase, de fosfaJi.

)Definifia obezittrfii, bolii Kwashiorkor qi a marasmului

Supraponderea qi obezitatea sunt termeni care se folosesc pentru a defini acelagi
fenomen: prea multi gr[sime in corp, ceea ce, produce cregterea in greutate. Aceasta se
mare, evalueaz6 prin indicele de mas[ corporall (IMC)
3

Tabel 7.9. I Kg)/inattime

Clasi-ficare IMC(kg/m2)
Limite normale t8.5 -24.9
Supragreutate 25.0-299
rugA in Obezitate er.I 30.0 - 34.9
Obezitate sr.II 3s.0 - 39.9
Obezitate er.III >40

1, pe$te Tabel 7. 10
'acte de PARAMETRU KWASHIORKOR MARASM
Deficit proteic in prezenta unui aport Deficit caloric total
le boli caloric normal (boeat in hidrati de carbon)
Edeme Prezente Absente
Hipoalbuminemie Da. severf, Bl6nd5
Ficat gras Da Nu
Insulina Mentinuti Sclzuti
floarea Epinefrina Val normal5 Valoare crescutl
Distrofii musculare Absente sau blAnde Prezente, severe
Tesutul adipos Slab reprezentat Absent

NUTRITIA ENTERALA $I NUTRITIA PARENTERALA

Indicafiile asigur[rii unui suport nutritiv sunt:
-incapacitate de a mdnca sau absorbi alimente pe perioade nedeterminate (afecliuni
rlzi); orofaringiene, neurochirurgicale, nou-n[scufi, prematuri)
-incapacitate de a se hr[ni :10-14 zile
-pacient cu malnutrilie sever[ gi care tebuie operat
zi gragi -pacient cu traumatisme majore (arsuri, taumatism cranian)
-pacient cu cancer gi care necesiti tansplant medular
rzL

----:-!
NUTRITIA ENTERALA GRILE
-se face prin: tub nasogastric, tub nasoduodenal sau gasfrostoml
COMPLE
-se aplicl ln: anorexie, traumatism cranian, accidente vasculare cerebrale
-are drept complicalii: blocajul tubului, eroziunile esofagiene, virslturile gi diareea l.Afirmali
-are urmitoarele complicalii: reten{ie gastrici, diaree netratabilE, ocluzie intestinal5, 1. co
mucoasa intestinald afectatL, goc circulator 2. al
-asigurE necesarul caloric zilnic de 1700-2500kcal 3.r
4. c(
Efectele excesului caloric din nutrilia enterali 2.Afrrmali
-excesul dehidrali de ca6on qide lipidepoatedeterminadepunerea lipidelorlanivelpulmonar 1. t(
-excesul de hidrali de carbon qi de lipide poate determina steatoza hepaticl h'
-excesul de hidratri de carbon determinl o producere crescutl a dioxidului de carbon 2. n:
(COztagraveaz[ insufi cienta respiratorie) ?o E,
-excesul de hidrali de carbon determin[ hiperglicemie 4. a1

3.Efectele
NUTRITIA PARENTERALA
In nutrilia parenteral[, spre deosebire de cea enteralE" intestinul este $untat. Efectele guntlrii
l.D
intestinului sunt:
2,A
-sclderea numlrului de hidrolaze la nivelul marginii in perie
3.S
-sciderea ?ne$mii microvililor
4.R
-cre$terea perrneabilitilii mucoaselor 4.Alegeli r
-afectarea funcfiei imunologice ( sensibilitate la endotoxine) 1.A
-dezechilibre ale concentraliilor de oligoelemente fi
Complicafii: r
-infecfii, tromboze, embolii (aer) 2.P
-tulburiri electrolitice: JPotasiu, Jmagneziul, Jfosfatemia n
-tulburlri acido-bazice 3.A
-modific6ri ale concentafiei unor oligoelemente: t Mn,tAl,fFe 4,F
-hipovitaminoze 5.Afirma1i
-boalI hepaticl colestatic[, calculi vezicl biliar6 l.A
-calciurie (osteopenie) 2,R
-aritmii, disfirncfli cardio-pulmonare, simptome neurologice b
3,P
AVAI\TAJE NUTRITIE ENTERALA FATA DE CEA PARENTERALA C

Cost de 2-3 oimai mic 4.i

Frecven{a pneumoniilor este scizut[ n
Se menline sistemul imun la nivelul mucoasei intestinale L

Tabel Emulsii 6.Afirma1

AVANTAJE DEZAVANTAJE l. I
a/
calorii multe/volum lichidian mic Reacfii de hipersensibilitate (pirexia)
Osmolalitate scEzutii Disfunctie hepatici (cdnd lipidele reprezintl mai mult de p
50Vo din aportul caloric J.t
Necesar scEzut de glucozi Disfunclie puknonard 4. 1
Aport AG esengiali Disfunctie cardiac[ (efect inotrop negativ) T.Aleseti
Rata de sintezd CO2 este scEzutii Afectarea sistemului imun (acidul linoleic
-+PGE2-+toxic pe germeni gram pozitiv gi favorizeaz[
1. I
r
proliferarea germenilor Gram negativ)
Sindrom de inclrcare cu grdsimi (toxic pe membrane)
2.r
3. I
4.(
122
 GRILE
COMPLEMENT GRIIPAT (A- 1,2,3; B-1,3;C-2,4;D4; E- toate false sau toate adevdrate)
l.Afirmaliile corecte sunt:
1. consumul cronic de alcool cregte valoarea acidului uric seric
2. alcoolul poate fi antioxidant
3. miopatia din alcoolism determin6 valori crescute ale activitatii GOT serice
4. consumul cronic de alcool cregte valoarea trigliceridelor serice
2.Afirmagiile incorecte sunt :
1. toleranfa sclzuti la alcool se datoreazl muta]iei genei acetaldehid dehidrogenazei
hepatice
2. nutri{ia parenterali este preferatii fati de cea enteral6, ori de cdte ori este posibil
3. glucoza trebuie administratii in coma alcoolici, in asociere cu vitamina Bl
4. aportul zilnic de gr6simi saturate trebuie sI fie de 30% din necesarul caloric zilnic
3.Efectele acizilor gragi omega-3 sunt urmltoarele:
1. Deterrnind formarea TXA3 mai pulin agregant decit TXA2
2. Au efect antiaritnic
3. Scad tigliceridele plasmatice qi concentrafia LDL
4. Reduc adezivitatea gi migrarea monocitelor

4.Alegeti afirmaliile adevlrate despre diet?i:

1. Avantajele nutri{iei enterale fala de cea parenteralb sunt: cost de 2-3 oi mai mic,
frecvenla pneumoniilor este mai sc5zuti! se mentine sistemul imun la nivelul
mucoasei intestinale
2. Pacientii cu boli cardiovasculare trebuie sE aibi un aport de lipide mai mic de 30% din
necesarul energetic zilnic Ai sE evite consumul de acizi gragi saturali gi AG trans
3. Alcoolul consumat in cantitil{i moderate are efecte benefice
4. Fibrele alimentare (20-309, zilnic) au efect carcinogen
S.Afirma1iile corecte despre relalia dintre dietS gi bolile cardiovasculare sunt:
1. Alcoolul consumatin cantitifi moderate creqte concentralia IIDL, cu efecte benefice
2. Raporml AG ro-6 / ro-3 din dietS trebuie s[ fie mai mic de 5/1 pennu prevenirea
bolilor cardiovasculare
3. Pacien{ilor cu boli cardiovasculare li se recomandE un aport mai mic de 200mg de
colesterol pe zi
4. In IMA, aritniile ventriculare sunt mai frecvente la pacien{ii cu exces de AG
nesaturali in {esutul adipos, deoarece acegti acizi sunt mai vulnerabili la peroxidare
lipidic6
6.Afirmafiile corecte sunt:
1. In encefalopatia hepatici se recomand[ un aport scizut de proteine
2. Aportul zilnic de legume gi fructe trebuie s[ fie de cel putin 10 on/n pentru
,d,
= prevenirea cancerului
I 3. Apornrl de sare, la o persoanl s6nltoas[, nu trebuie si dep[geasc[ 6 gizi
4. Nurilia enteralE este preferatii fali
de cea parenteral[, ori de cdte ori este posibil
T.Alegeli rIspunsul corect:
I 1. In osteoporozi se recomandi consumul crescut de carne roqie pentru c[ este bogatii in
zel minerale
2.
I 3.
4.
Fitoestrogenii din soia pot agrava simptomele menopauzei
Efortul fizic regulat nu are nici o legIturl cu imunitatea
Consumul s6ptimtnal de pegte gras are efecte proinflamatorii
r23
8.Ori de cite ori se alege nutifia enterald trebuie sE se fintr seama de urm5torele: Necesarul
l.Excesul de hidrali de carbon qi de lipide poate deterrrina steatoza hepatic[ consider6
2.Costul nutrifiei enterale este de 2-3 ori mai mare decdt cea parenterald Valoarea c
3.Excesul de hidrali de carbon poate determina hiperglicemie gi agraveazl insuficienJa
respiratorie Studentul
4.Administrarea alimentelor direct pe tubul nazo-gastric scade ?nEltimea microvililor menfinut lr
intestinali, cu efecte adverse se repete c
face la fiec
9.Unn6toarele afirmalii sunt incluse in recomand[rile privind prevenirea cancerului:
1.
Aport redus de grisimi, dar cu asigurarea unui consum corespunz6tor de AG esentiali Varianta
gi un raport AG ro-6 / ol-3 echilibrat (greutatea
.,
Administrarea suplimentelor cu probiotice,enzimelor orale Valoarea r
3. Evitarea excesului de calorii DacE studt
4. Administareazilnica- a 1000U de vitamin[ D, sau expunerea la soare inh-un tin
foarte mic
1 0.Afirmatiile corecte sunt: 11200 kJi;
1. In intoxicalia acutii etanolici , alcoolul inhibi metabolizareahepaticd a barbituricelor energetic c
prin competifie pe citocromul p450 metodi est
2. Etilicii cronici au hiperglicemie pentru cd gluconeogeneza este stimulati de glucoza
din biutura alcoolicl coNTrhn
3. La un etilic cronic, enzima din sistemul microsomal de oxidare a etanolului (calea O diet6 r
citocromuli p450) este indus6 gi ea va metaboliza rapid barbituricele CunoscS.nc
4. Alcoolul, indiferent de cantitatea qi de modalitatea de consum nu poate avea efecte 3629 gluci
benefice Proteinele
de compo
NASPUxSUnTLA GRILE: exemplu, ,
1E din vegeta
29 minim pro
3E Apornrl m
4A aparilia ce
5A valoare er
6E studentul 1
7E (nici un rdspuns corect) produce 1l
8B kJ/zi. Apor
9E Acizii gra;
108 de (l%o x 1
intr-o dieti
CAZ CLIMC fructe, cerr
)Prescrierea unei diete pentru sciderea fu greutate indelungat
Un student cu in[llimea de 180 cm gi greutatea de 132 kg doreqte sd ajung6, pe parcursul a 8 Apa este n
luni, la o greutate corespunzdtoare in[ltimii lui (86 kg), fdr6 s6-gi schimbe activitatea zilnicd de
pdnl atunci. Ce-i recomandi dieteticianul ? Care va fi aportul caloric zilnic gi crn va fi el
distibuit (in proteine, glucide, lipide) in ralia zilnic6 ? Calculele se vor face pornind de la
datele 0eoretice de mai sus.
Solutii:
Varianta 1: Pentru a pierde I kg de tesut adipos (85% lipide) este necesar un deficit de 31500
kJ. Studentul vrea s6 piardn 46 kg pe parcursul celor 8 luni=2214 zile, deci trebuie s[ aibd un
deficit energetic alimentar de (46 x 3l5m)l244kJlzi = 5939 kllzi.

124
 Necesarul energetic al studentului la inceputul curei alimentare este de RMB+30%RMB (se
consider[ cb studentul desf6goarl activitate sedentar[) gi are valoare a de 17 160 kJ lzi.
Valoarea care asigurtr deficitul energetic necesar sclderii in greutate va fi deci:
cienta l7 lffi kI lzi - 5939 H lzi = ll22l kJ la
Studentul tebuie sI piard6 5939/3150F0,188 kglzi, at6t timp c6t deficitul energetic este
vililor menfinut la 5939 kJ/zi. Pentru o abordare mai exacti a problemei ar trebui ca dupd fiecare zi si
se repete calculul energetic de mai sus, finAndu-se seama de noua greutate, dar practic acesta se
face la fiecare 2 slptiimini.

onliali Varianta 2: Se calculeaz[ necesarul urergetic al studentului atunci cdnd el ar avea 86 kg

(greutatea doriti): RMB+307oRMB=(8600+25 8O)kJ/zi= I 1 1 8 0 H I zi;
Valoarea rotunjiti se ia I 1200 kJ/zi.
DacI studentul urmeazE o diet[ zilnicd de 11200 Wlzi, el va ajunge la greutatea de 86 kg, dar
intr-un timp mai indelungat, pentru c[ spre sfhrfitul curei, deficitul energetic alimentar este
foarte mic (de exemplu, necesarul energetic metabolic este de 11300 kJ/zi gi aportul este de
11200 kllzi)" Avantajul metodei este cE se calculeazl o singurl dieti, reprezentiind necesarul
icelor energetic de care are nevoie persoana pentru a-$i mentine greutatea dorit6. Psihologic, aceasti
metodl este preferatl pentru ci pacientul se anheneazi pentru dieta menlinerii greutafii ideale.
vcoza
CONTINUTLJL DIETEI CU VALOAREA ENERGETICA DE ll2mzum(penrru acest ex.)
(calea O dietl normall zilnicil trebuie sE contin6 15% proteine, 55o/o glucide 9i 30% lipide.
Cunoscdnd valoarea energeticd pentru fiecare dinte aceste.q se obfin valorile: gggproternelzi,
efecte 3629 glucide/zi 9i 91g lipide/zi.
Proteinele consumate tebuie sI aibl o anumitii valoare biologic[ (datl de digestibilitatea lor,
de compozitia in aminoacizi gi de valoarea nutrilional5 fap de o proteinl standard); de
exemplu, valoarea biologicd a proteinelor din ou este de 100, a celor din lapte de 79, a celor
din vegetale de 59. Conform valorilor stabilite de Consiliul de Cercetare Nalionald, aportul
minim proteic pentru acest student este de 569 proteine cu o valoare biologic[ de 70.
Apornrl minim de glucide din dieta zilnic6 se stabilegte in funclie de valoarea ce impiedicd
aparitia cetozei. Ea este de 12gl1000kJ ai dietei zilnice (207o drn aportul caloric). Pentru o
valoare energeticd de 11200 kJ/zi, valoarea minimi necesar6 este de l34g glucide. Dar
studentul pierde zilnic l88g de fesut adipos, adicn (188x85/100)g lipide a c[ror metabolizare
produce 160x37=5930kJ/zi. Energia metabolicl zilnic[ va fi de 11200 kJ + 5939 kJ
=17000
kJ/zi. Apornrl minim glucidic este de l2xl7=Z049glucide.
Acizii gragi esenliali tebuie sI reprezinte l% din aportul energetic zilnic. Studentul are nevoie
de (lVo xll20l37=3g de acid linoleic.
Intr-o diettr trebuie asigurat gi aportul de vitamine gi minerale. Acestea sunt prezente in legume,
fructe, cereale gi de obicei deficitele ln aceste componente alimentare nu apar. Daci dieta este
indelungatli, este bine str se verifice aportul acestora.
iula8 Apa este necesar[ int-un aport de 3045fiilz;..
ric[ de
afiel
.dela

31500
ib5 un

125
 CAP. 8. PROTEINELE PLASMATICE
r
ls
SINTEZA $I REPARTITIA PROTEINELOR PLASMATICE.
Concentratia plasmaticd a proteinelor este determinatd de rata de sintezS, degradare precum gi
de repartitia intre compartimentele vasculare gi interstitiale. Ficatul sintetizeazl majoritatea
proteinelor din plasmd. in lichidul interstilial proteinele au o concentraiie micI, dar
considerdnd volumul mare al acestuia (de 3-4 ori mai mare decdt compartimentul vascular), o
cantitate apreciabilE de proteine sunt prezente gi in compartimentul intersti{ial. Permeabilitatea )
vascularl influenfeaz[ valoarea proteinelor interstigiale, concentrafia acestora put6nd fi crescutii P
in inflamatie.
S(

ROLUL PROTEINELOR PLASMATICE

1. men{inerea presiunii coloid-osmotice (oncotice) a plasmei;
-albumina este responsabilI de 80% din aceasti functie qi regleaz[ astfel distributia In
lichidelor intre spaliul intra- gi extracelular;
2. transportul diverselor substanfe: medicamente (tonic cardiac, anticoagulante, aspirina), an
ioni metalici, lipide, hormoni liposolubili, vitamine liposolubile, bilirubind; N4

3. procesul de coagulare 9i fibrinoliz[ (divergi factori ai coaguldrii, fibrinogen, protrombinl, Pr

plasminogen etc); fre
4. apirarea imund datoriti imunoglobulinelor gi fracliunilor complementului;
5. men{inerea pH-ului sanguin in limite normale (rol tampon) datorit[ caracterului lor Ve
amfoter; l-F"
6. asigurarea sursei de azot (in special albuminele) pentru fesuturi cdnd aportul de proteine fA1
I

este insuficient (inanilie) sau cdnd ra{ia cuprinde proteine de calitate inferioard IGr
(subnutrilie). i cr"
i R-,
CLEARACE.UL PROTEINELOR PLASMATICE
i r/-c
-majoritatea sunt fagocitate de celulele sistemului monocito-macrofagic (sistemul reticulo-
endotelial din ficat 9i splin[), iar aminoacizii rezultali sunt reutiliza]i LIr
- cele cu masl moleculari mici (sub 45000 daltoni) filtreazi glomerular, apoi sunt reabsorbite
gi catabolizate de celulele tubulare renale; IN
-o cantitate foarte mic[ de proteine poate trece in lumenul intestinal unde sunt digerate iar EI
aminoacizii sunt reabsorbili.
N{r
CONCENTRATIA TOTALA l pROTUNELOR PLASMATTCE
Proteinele plasmatice au o valoare normalS de 6-8g/dl. Determinarea acestora are semnifica{ie TD
clinic6 redusi deoarece modificarea unei fracliuni poate fi mascatii de o modificare de sens
opus a altei altor fracfiuni. De exemplu cre$terea globulinelor poate masca o scidere a
lr
t-
albuminelor. Metodele de dozare au la baz[ principiul colorimetric: lAt
-reactia biuretului pentru proteine
-reaclia cu bromcresol pentru albumine

Aru ALE CONCENTRA

>MODIFICARI PROTEINELOR SERICE
Hipoproteinemii Hiperproteinemii
Hiperhidratarea -fals[ hipooroteinemie Deshidratarea-fals6 hipemroteinemie
Sarcini (caracterizati de volum circulator Dezvoltarea malign[ a unor linii celulare
crescut)-situatie fi ziologic[ sanguine secretante de globuline
Aoort sclzut - malnutritie. malabsorbtie
Sintezl deficitar[-boli hepatice

126
 Catabolism exagerat (traumatisme,
icemie, neoplazii
Pierderi:
i Renale (afeciiuni glomerulare)
I
Digestive (enteropatii)
r
Cutanate (arsuri
)

t > CLASIFICAREA PROTEINELOR PLASMATICE.

i Proteinele plasmatice cuprind doud mari categorii proteice: albumine gi globuline. Cea mai
veche rnetodi de separare a proteinelor serice consti in adlugarea de sulfat de amoniu peste
solu{ia proteic[:
-albuminele precipitl cdnd solutia este saturati cu sulfat de amoniu;
-globulinele precipit[ cdnd solu]ia este semisaturati cu sulfat de amoniu.
^
In prezent se folosesc metode moderne de separare: ultracentrifugarea, electroforeza (in gel sau
cea capilari) gi imunoelectrof,oreza (pentru subclasele de globuline gi pentru proteinele
anormale).
Metoda sernicantitatir,S utilizatd in rnod curent in clinic6 este electroforeza proteinelor serice.
Prin aceast[ metodi se separ6 5 fractiuni albumina, o.b a"2, F Si + globuline. Fiecare din
fractiunile globulinice surt constituite la rdndul lor din mai multe proteine.

I Valori de referintE oblinute in unna electroforezei proteinelor se nce.'

Fractiune Valoare electroforeticl ( %) Valoare absoluti (e/dl)
Albuminl 50-59 ? 5-5
a cr.r-globuline 3-5 0,1-0,3
crz-qlobuline '7-9 0,6-l
B-elobuline I tr-14 0,7-l,l
y-globuline r6-24 0,8-1,6
a
Proteine serice totale 100 6-8
e
INTERPRETAREA MODIFICARILOR PATOLOGICE ALE
r ELECTROFOREGRAMEI
>DrsPozrTIA NORMALA A BENZTLOR DE ELECTR.OFOREZA, DAR CU
MODIFICARI ALE INTENSITATII RELATIVE
Denumirea Locul de R.ol Valori scizute Valori crescute
rS
fracfiunii sintezi
a
nroteice
Aibumine Ficat Transport6 diverqi Sintezd scdzutd: Deshidratare
compuqi, men{ine malnutri(ie,
presiunea oncoticE, malabsorbtie,
functioneaz6 ca sistem boli cronice
tampon, sursd de hepatice,
aminoacizi in inanitie gi analbuminemie
are activitate ereditar6;
antioxidantd Catabolism
crescut:
neoplazii,
infeclii severe,
traumatisme;
127
 Permeabilitate
capilard
inflama{ie,
infeclii;
mqre:

I
lar

l*
Pierderi
crescute: sdm.
nefrotic,
enteropatie
exudativl,
arsuri;
Hiperhidratare I Fclrb,
a1-globuline Ficat, Inhibe elastaza Deficit I transfe
ul macrofage, leucocitarI, care este congenital-boali
antitripsina monocite eliberat6 in cursul autosomal[
(9OVo) fagocitozei. (forme homo- gi
heterozigote)
Administrare de I Compo
estrogeni, I comple
I attui
u1 Ficat, Reglarea rispunsului sarcinl
glicoproteina macrofage, irnun trimestrul III Fmicro
Inflamatii acute na
acid6 granulocite
CBG (corti- Ficat Transportl plasmatic Deficit ereditar
sol binding cortisolul gi respectiv
globulin), hormonii tiroidieni
TBG (tiroid

t-
binding
elobulin)
ItsIrb,
fetoproteina Hepatocite Imunoreglator pe durata Marker tumoral
fetale sarcinii in carcinomul
t'o
hepatocelular
primitiv
I
I ,',
9i
adenocarci-
nomul testicular
t
Proteina A utilizat5
legare
de
a
Ficat Transportl vitamina
marker
ca
al stirii I ten
retinolului de nutrilie
pentru cd are

I
timp de
iniumf,titire mic
o2 globuline Ficat Preia hemoglobina liberd Hemoliza lnflamatii acute,
haptoglobina din circulalie 9i o intravascular6, neoplazii,
hansport6 spre sistemul boli hepatice traumatisme,
reticulo-endotelial sau deficit diabet zaharat
consenital
Ceruloplas- Ficat Transporti cuprul Boli hepatice Estrogeni
mina plasmatic Deficit Sarcinl %*
Are rol antioxidant alimentar de Colestazl caractr
cupru Proliferlri 4
Apa!
Afectini malime SRE este su
prin pi
128
 genetice Boala
Wilson, boala
Menke
w Ficat 9i Rol de antiproteaz[, Septicemie, Inflamafii acute
macroglobulina monocite, func1ie imunoreglatoare, coagulare Sindrom
limfocite, tran sportmicroelemente intravascular6 nefrotic3
Celule (zn) diseminatii, Ckozl
endoteliale pancreatitii Boli de colagen
acutii Diabet zaharat
pglobuline Ficat Transportl fierul Malnutrifia Anemie
transferina plasmatic proteo-caloricE, feriprivE
fiind utilizat6 in Administrare
evaluarea stirii estrogeni
de nutri{ie Hipercortizo-
lism
Componentele Apirare imuntr Lupus
complemen- eritematos
tului sistemic
pmicroglobuli La Menline conformafia Filtrare
na suprafa{a spafiald a complexului glomerularl
rnembr. MHC- clasa tr. sc6zut[, ca in
celulelor Modulare imunologic6 insuficienla
nucleatea (moduleaz6 activitatea renal5 cronic6,
imfocitelor T, citotoxice) hemopatii
malisne
y globuline LimfocitB Imunitate pe vial[
Asiguri imunitatea
IsG secundari
IgA LimfocitB Protejeazl mucoasele

IgM LimfocitB Aplrare la primul contact

cu Ag (asiguri
imunitatea orimard)
IgE R6spus alergic Agamaglobu- Boli hepatice
IgD Necunoscut linemie, cronlce
Hipogama- Infectii cronice
globulinemie (TBC, sifilis)
Boli
reumatismale
cronice
Hipergamaglobu
li nemie
ooliclonall

3
Leziune glomerulari, de catu;d imund, toxic6, medicamentoasl. Sdm. Nefrotic se
caracteizeazlprin albuminurie, hipoalbuminemie, edeme, hiperlipidemie gi lipidurie.
a
Apar[ine de complexul major de histocompatibilitate Clasa I (]vtrIc I).Turn-overul celular
este sursa proteinei in ser. Filtreaz[ renal gi se reabsoarbe la nivelul tubului contort proximal,
prin pinocitoz5. Este considerat[ marker al leziunii tubulare renale.
t29
>BENZT CU DISPOZTTTE ANORMALA -GAMOPATTTLE MONOCLONALE DESCI
(PARAPROTET-NEMIE)
Gamopatiile monoclonale sunt boli caracteizate prin prezenla in ser sau urin[ de >PRC
imunoglobuline monoclonale denumite gi paraproteine sau componentii M (monoclonali). Conce;
Aceastl componentl monoclonall este produs[ de o singurl clon55 de celule limfoide, are o din cac
mobilitate elechoforeticl limitatd, apSrdnd la electroforeza proteinelor serice ca o bandl ionilor
ingustb in pisc. Clasificarea gamopatiilor monoclonale: aveau .

a. Gamopatii monoclonale maligne: decela

-mielomul muitiplu (IgG, IgA) ajutoru
-macroglobulinemia Waldenstrom vaiori r

-boala lanfurilor grele mai mr

b. Gamopatii monoclonale benigne (Ig G, IgA, IgM, IgD 9i rar lanfuri ugoare libere) cronic.
Proteinele monoclonale sunt imunogiobuline nonnale ca gi structuri, fiind produse insd in prin cr,
exces. Numai in unele cazuri (boala lanturilor greie) s-a eviden(iat prezenla de imunoglobuiine sub co
anormale. tisulari
formE
I. Mielomul multiplu al protr
Boal[ malignl a plasmocitelor, caracterizatlprin produc{ie crescut6 de imunoglobuline intacte produg
(IgG in 75Yo dintre cazurile de nnielorn multiplu, iar IgA in 15% dintre cazuri) sau de lanfuri >ALT
u$oare (r,1") libere. Este fc
-apare la vdrstnici Sintezt
-semnul cel mai clasic al bolii este reprezentat de leziunile osoase (osteolitice, de in caz
obicei la nivelul craniului) Album
-clinic, sunt prezente anemia (infiltrarea mEduvei rogii cu plasmocite) qi infectiile sacrifi<
(cregterea excesiv6 a paraproteinei se insotegte de reducerea secreliei altor clase de scaven
imunoglobuline)
-producerea de lanturi ugoare in exces duce ia aparilia acestora in urin6, realizdnd >GL]
proteinuria de tip Bence-Jones Este u
activitr
2. Macroglobulinemia Waldenstrom )ar I
Boal6 malignd caracteizatS prin proliferarea de ceh.lle asemlnitoare atdt cu limfocitele c6t gi Este o
cu plasmocitele (celuie limfocitoid- plasmocitare), cu productie crescutX de IgM. (tripsu
fiind i
3. Boala lanfurilor grele pleura
Boaltr malignd caracteizatd printr-o produclie excesivi de fragmente ale lanfurilor grele, in
in co
special din fragmentul Fc. Fiecare din tipurile de boal[ a lanlurilor grele descrise (y, cr, p, 6) pulmo
are manifestlri clinice diferite gi necesitd studii imunoelectroforetice gi alte determinlri Este s
speciale pentru diagnostic. Caracteristici este rezisten{a sc[zutd la infeclii. valori
Strucr
>BENZI CARE CORESPI.IND UNOR PROTEINE SERICE PREZENTE IN oxidat
CONCENTRATII ANORMAL DE MARI FATA DE CONDITIILE FIZIOI.OGICE. asuprz
Creqterea concentratiei unei proteine aflatd normal la niveluri foarte scIzute in ser poate si Un pr
atingi valori at6t de mari incit aceasta sI devini vizibih ca o linie pe electroforegramtr. De
r -anl
exemplu, proteina C reactivi, in condilii fiziologice, are valori plasmatice foane mici
CX,

afeclir
(0,5mg/dl), dar in condiliile unei inflamatii acute poate cregte de 3000 ori, generdnd o band[
bronq:
individualizati, de mic[ intensitate in regiunea y globulinelor). in caz
cdtre
s 20% (
Clonl-grup de celule sau molecule identice care derivi dintr-o aceiagi celuli sau molecull iar ia
parentalI
130
LE
DESCRIERI SUPLIMENTARE ALE PROTEINELOR PLASMATICE
de >PROTEINA C REACTIVA
a). Conceptul de "proteine de fazd acuti" a fost introdus in 1930 la descoperirea primei proteine
)o din cadrul acestora, proteina C-reactiv[ (PCR). A fost astfel denumitii deoarece in prezenta
roa ionilor de calciu precipiti cu polizaharidul C al pneumococului. Primele determinlri ale PCR
aveau la bazl aceast[ proprietate; determin[rile fiind insuficient de sensibile, nu au putut-o
decela in serul indivizilor sInbtogi, ci doar in cel provenit de la pacienti cu infeclii acute. Cu
ajutorul metodei radioimunologice s-a demonstrat prezenta ei gi in serul indivizilor sdnitoqi, la
vaiori sub 0,5 mg/dl. Proteinele de fazd acutd au in comun caracteristica de a cregte in ser de
mai multe ori sub influenta unei distructii tisulare asociat[ unui proces inflamator acut sau
I cronic. Concentralia lor sericl cre$te nu at6t prin eliberarea din stocuri preforrnate cdt mai ales
ra prin cregterea sintezei la nivel hepatic, iar viteza lor de producere qi secretie se pare c5 se afl6
me sub controlul unor mediatori unnorali derivali direct sau indirect de la locul de distructie
tisularl szu inflamalie. PCR este alcltuitii din cinci subunitifi polipeptidice aranjate spalial sub
forml de disc pentamer. Fuclia ei principali este aceea de a conhibui la procesul de clearance
al proteinelor qi al unor substanle cu rol toxic in organism, precum fragmentele bacteriene sau
produgii de degradare tisr.rlari.
un >ALBUIVIINA
Este formati dintr-un singur lant polipeptidic gi este puternic electronegativ[ la pH fiziologic.
Sinteza hepaticd a albuminei este controlatd de presiunea coloidosmoticd gi de aportul proteic.
in cazul pierderii masive de albumine (sindromul nefrotic), sinteza poate cregte de trei ori.
Albumina confine numeroase grupf,ri tiolice gi este considerati un antioxidant plasmatic, de
i1e
sacrificiu. Astfel, albumina protejeazd lipoproteinele de oxidarea hem dependentii gi este un
de scavenger rapid de HOCI gi ONOOH.

.nd > GLTCOPROTETNA ACrDA (ORSOMUCOTDUL)

Este un marker de fazd acut[ mai pu]in sensibil decdt CRP gi este folosit ca marker de
activitate in colita ulceroas[ 9i boala Crohn aleturi CRP.

}AT AI\TITRIPSINA
:si Este o proteind ce reprezintE principalul inhibitor al enzimelor proteolitice prezente in plasmE
(kipsina, elastaza, plasmina etc). Peste 40% din proteini este prezentd in plasm6, restul de 60%
fiind in spatiile extravasculare, inclusiv in secretii gi lichide biologice: lichid amniotic, lichid
pleural, lichid cefalorahidian, saliv6, colostru, lichid seminal, suc duodenal, mucus cervical.
in
in condilii fiziologice inhibd elastaza leucocitari; in absenfa crr-antitripsinei, elastaza
6) pulmonarl ar distruge septurile interalveolare.
.an
Este sintetizatii de ficat gi in mic6 mdsuri de macrofage, iar concentratia plasmatic6 atinge
valori de 200-400 mg/dl. Are un T1/2 de 6-7 zile.
Structura este monocatenari, cu metionind in centrul activ. Fumul de tigari congine un agent
IN oxidant care produce oxidarea metioninei , ceea ce duce la pierderea capacitiitii inhibitorii
asupra elastazei, favorizind instalarea emfizemului pulmonar.
si Un procent de 2Vo dintre cazurile de emfizem pulmonar sunt asociate cu deficit homozigot de
De
cr1-antitripsina. Afectiunea apare la tineri (20-40 ani), in special la fumitori. Emfizemul este o
Lici
afectiune cronicl constAnd in lIrgirea spaliilor de schimh gazos la nivel pulmonar, dincolo de
rd6
bronqiola terrninal[, llrgire rezultatd din distructia pere{ilor alveolari.
in cazul formelor anormale congenitale de ar antitripsina este perturbat[ secre]ia acestora de
cihe hepatocit gi prin acumulare in reticulul endoplasmic determinl leziuni hepatocelulare.
20Vo din cirozele la copii pot fi atribuite deficitului de cr1 antitripsina (homozigofi cu alele Z),
iar la adulli, cirozl gi carcinomul hepatocelular se asociazi cu heterozigofii Z.

131
>OFETOPROTEINA >M
Este o glicoprotein6 sintetizatd de hepatocitele fetale. Concentratia plasmatici scade rapid dupl Lat
na$tere, adultii sdnltogi avind concentalii de pAn[ la 15pg L. Deterrrinarea AFP este utilizatA timp
ca test de screening pentru sindromul Down in sdptlmdnile 16-18 de sarcin[ gi ca marker lanfu
tumoral. In sindromul Down se inregisteazd valori sclzute, iar ln carcinomul hepatic sau moti
testicular se determind valori crescute. dee
>HAPTOGLOBINA mole
Formeazd complexe cu hemoglobina 1iber6, care neputdnd filtra renal sunt captate de excr
macrofagele din sistemul reticolo-endotelial, de unde fierul este redireciionat spre sinteza de nive
hemoglobini. Haptoglobina este o glicoproteind formati din dou[ subunitili o $i p. disfr
Polimorfismul genetic al subunitilii o determinl trei fenotipuri majore HP l-1, 2-1 Si 2-2.
Fenotipul 2-2 alHp cregte riscul de ateroscleroz5, de exemplu in diabetul zaharat pentru c[ in fNr
aceasti form5 Hp blocheazl cel mai putin efectul prooxidant al hemoglobinei glicozilate. Se 1.C
presupune ci HP are gi proprietEti de chaperon, protejdnd proteine extracelulare de leziuni. sind
2.i
>CERULOPLASMINA antil
Transporti 95% dn cuprul plasmatic. Are rol antioxidant prin activitatea feroxidazic6 siste
(transform[ Fe2 la Fe 3) , superoxid dismutazicd (scavager de anion superoxid) gi inactiveazl cara
mieloperoxidaza. Se speculeaz[ cE proteina ar avea gi efecte pro-oxidante. J.t
>MACROGLOBT]LINA eder
InhibA activitatea proteolitic[ a unui numir mare de enzime (enzime ale coagullrii, elastaze,
colagenaze de origine leucocitar6 gi catepsina G) gi formeazi complexe cu tripsina. Locul de 4.r
sintezi este este foarte variatficat, monocite, limfocite celule endoteliale qi fibroblaste. iabo
Probabil, aceasta reprezintii o explicatie a prezentei acestei proteine cu mastr molecular[ mare anal
in lichidele biologice saliv6, lacrimi lichid cefalorahidian, bil6, exudate gi revirsate seroase. 5. I
Deficitul genetic total al aM este incompatibil cu viala, iar deficitul parfial, heterozigot este
insolit de tulbur6ri de coagulare pasagere determinate de o fibrinolizd acceniratd.
>TRANSFERINA.
Clearance-ul transferinei este utilizat la calcularea indicelui de selectivitate al proteinuriei, in
depistarea glornerulopatiei cu leziuni mnime.
in condigii fiziologice, normale, componenta glucidicl a tansferinei este de circa 6o/o. in
alcoolismul cronic se produce o transferin[ deficitar[ in hidrafi de carbon (CDT-carbohidrate
deficient transferrin). Concenhalia crescutd de CDT este un indice foarte util al abuzului cronic
de alcool, avAnd o sensibilitate de90% gi o specificitate de 99o/o,ceva mai sc6zut5 la femei
datoriti influenlei unor factori hormonali qi a stiirii metabolismului fierului. Dintre
consumatorii cronici de alcool dow 2O1o sunt diagnosticati; dintre acestia 2OVo yor uflna un
tratament adecvat, respectiv sevrajul. In conditiile in care anamneza unui pacient nu este
suficient de specifica si reprezentativa, identificarea consumatorilor cronici de alcool prin
studiul unor markeri specifici constituie o prioritate.
Cregterea concentrafiei de kansferind desialatl (CDT : Carbohydrate Deficient Transferrin),
precum si cea a disialo- si asialo- tansferinei permit identificarea consumatorilor cronici de
alcool. Aceste proteine constituie markeri specifici ai impregnarii alcoolice, mult mai eficienti
decat GGT si transaminazele, teste cu speicificitate redus[. Consumul unei cantitati medii
zilnice de 50-80 g alcool timp de doui saptam6ni modifici profilul izoformelor transferinei.
Tehnica permite separarea la pH a celor 5 izoforme ale transferinei pe baza gradelor diferite de
sialare a tranferinei : asialo-, di-, tri-, teffa- si penta-transferina.
Cregterea concentratiei CDT este prezent6 gi in boli hepatice cronice gi la femei in
premenopauz[ sau care wmeazdtratamente hormonale de substitulie.

132
>MICROGLOBULINA
La persoanele s5n[toase beta2-microglobulina este sintetizatl Ia o ratii relativ constant5 in
timpul proceselor de regenerare celularE, principala sursl fiind limfocitul. Proteina constituie
lanful ugor al antigenelor complexului major de histocompatibilitate (HLA) clasa L Din acest
motiv este prezentf in toate celulele nucleate din organism. Rinichiul reprezintl calea esenfiali
de eliminare a B2M, la acest nivel avand loc filtrarea glomerulari ( datorite greutetii
moleculare mici de 11,8 kDa ) si apoi reabsorblia tubulartr.Datorit5 faptului ca B2M este
excretati la nivel glomerular gi apoi partial reabsorbit6 in tubii renali, prin compararea
nivelurilor serice ale acestui peptid cu cele urinare, este posibilI determinarea cauzei
disfuncJiei renale: glomerular[ sau tubularl.

tNrnmAnr
1. Care este valoarea albuminelor serice in urm[toarele afecliuni: deshidratare, malnutritie,
sindrom nefrotic, insuficientl hepatici cronicf,. Argumentali.
2. tn bolile cronice hepatice existi o permeabilitate crescut[ a mucoasei intestinale qi
antigenele absorbite din lumenul intestinal trec din circulalia portal6 direct in circula{ia
sistemic5. Existenta acestor modific[ri poate explica valorile mari de gama-globuline,
caracteristice bolilor cronice hepatice?
3. Un pacient are sindrom nefrotic cu albuminemie lgldl. Clinic, se constatd prezenta
edemelor. Explicafi aparifia acestora. Care fracfiune globulinic[ este crescutA pe electroforeza
efectuattr la acest pacient?
4. Pacienfii cu silrdrom nefrotic pot avea semne clinice de hipercalcemie degi datele de
laborator indici o valoare normald a calciului totai seric ( 2,25 mmoVl). Explicali de ce. Ce
analizl de laborator mai cere{i, in vederea explic[rii semnelor clinice de mai sus?
5. Interpretarea diferitelor electroforegrame

J
t $

fl

_^-rtJL --A/-
3 t

i
il
fl t
,1
',\\^JL Il /\n II

*l.n*^i
il
L J -L*,IL J \JL
9 16 It

fi

i1 ll
Ii
-_t
133
J \-.\r",
it
L
CAZ CLINIC
Un bdrbat in virstd de 70 de ani se prezinti la medicul de familie cu dureri lombare care
dateazd de mai multe luni qi stare general5 alteratI. La examenul fizic se evidentiazi paloarea
gi contractura muscularf, din regiunea lombar5.
Analizele de laborator aratS:
-
Proteinuie de lgl24ore (Normal <0,15 gl24 ore);
S
tr
-
VSH:gOmm/lorI (Normal: blrba{i peste 50 de ani < 20 mm/lor[);
- Piasm5:
e
ir
It
AnalW Rezultat Yalari normale 1I
Proteine totale (s/L) 84 63-83 u
Albumind (e/L) 32 38 -.48 e
IeA (e/L) < 0,4 0,7-4 il
IeG (s/L) 37 7-16 il
IeM (s/L) < 0,2 0,4-2 i,
Creatinind fumoli/L) 180 44-115 E
Calciu (mmoli/L) 7 ',7) 2,12 - 2,62 P
F o s fataz d al c alind (UI /L ) 90 40- 110 ir
C

InterpretaJi rezultatele qi recomandaJi alte investigalii. e

Comentarii: r
in primul rdnd indicb electroforeza proteinelor serice gi urinare.
se It
Electroforeza proteinelor serice aratl o band[ ingustd gi omogenl in regiunea y-globulinelor cu i
sclderea marcatd a celorlalte imunoglobuline, iar electroforeza urinard eviden{iaz[ prezenla !
unei proteine Bence Jones de tip I. Diagnosticul de mielom multiplu este confirmat prin
- 1)
examinare radiologicl (osteolizl la nivelul oaselor craniului, vertebrelor, coastelor gi bazinului)
gi de prezenta celulelor mielomatoase in m[duva osoasl hematogeni. F

Pentru o evaluarea mai corectl a prognosticului se mai indic[ determinarea hemoglobinei, z

LDH ti a Bz - microglobulinei.
I
Rispunsuri
1. In deshidratare- valori fals crescute, deoarece volumul circulator este redus.
Malnutrilie- valori sc5zute datoriti unei sinteze scizute sau datoriti prezenlei unei stiri
hipercatabolice proteice, cu consum de albumine
Sindrom nefrotic-valori sclzute datoritd pierderilor renale
Insuficienl5 hepatici cronic6- valoare scSzutii datoritl sintezei scdzute
2. Da. Antigenele absorbite din intestin, guntdnd ficatul ajung in circulatia sistemic6 qi
genereaz[ un rispuns imun, cu cre$terea y-globulinelor.
3. Albuminele rf,spund de presiunea coloid osmoticl din vasul de s6nge gi regleaz[ astfel
distribu{ia lichidelor intre spafiul intra- 9i extracelular. Hipoalbuminemia determind "fuga" apei
din vasul de s6nge in {esuturi, cu producerea edemelor. in sindromul nefrotic scade intensitatea
benzilor corespunz[toare albuminei gi y-globulinelor coroboratl cu o intensificare abenzii rl.,z-
globulinelor.
4. Albuminele transporti aproape jum[tate din calciul total plasmatic. Sciderea albuminemiei
din sindromul nefrotic determini cre$terea fracfiunii libere a calciului plasmatic, cu aparilia
manifestlrilor de hipercalcemie. Trebuie determinatd valoarea calciului ionic liber, plasmatic.

134
 cAp.9. RELATH OBEZTTATfiCU STNDROMUL METABOLTC $I DTABETUL
ZAIIARAT

Suprapunerea proceselor metabolice gi imune, care tn condilii normale este beneficl in

mentinerea unei bune strndtili, poate deveni diundtoare in condilii de stes metabolic, ca de
exemplu imunosupresia caracteristic[ indivizilor malnutriti. Foametea a fost un factor nociv
important pentru slntrtatea omului de-a lungul timpului gi de mii de ani a fost recunoscutii
legltura dinre infecfie gi dieta deficitard. Acest pericol este mai r[sp6ndit ca oricdnd deoarece
in prezent se inregisneaz[ aproximativ un miliard de oameni subnutrili in inteaga lume. ln
ultimul secol, totugi, a crescut mult gi numlrul celor supraponderali gi obezi (numirul lor
egalind sau deplgind numIrul oamenilor malnutrili). Odatii cu aceastil supralnctrrcare cronici
metabolicI, au ap[rut noi seturi de problerne gi complicatii la intersec[ia dintre metabolism gi
imunitate. De exemplu, diabetul zaharat se asociazi cu obezitatea, inflamatia gi ateroscleroza.
ln concluzie, sistemele metabolice gi cele imune sunt esentiale pentru toate organismele.
Explicarea suprapunerii a numeroase c6i funclionale pentru cele doui sisteme poate avea ca
punct de plecare scara evolugiei. Astfel, drosophila melanogaster, ,,ruda" noast[ mai
indep[rtati are un organ unic, numit corpul gras (body fat) care funcfioneazd alitca ficat c6t gi
ca sistem hematopoietic/imun 9i este omologui tesutului adipos uman. [n cursul evolu]iei, a
avut loc individualizarea fesutului hepatic, adipos gi hematopoetic/imun" in timp ce, c[ile
comune funclionale s-au ptrsFat. in func1ie de tipul de celuli, rezultatul final al acestor c[i
func{ionale comune este diferentiat. De exemplu, hiperglicemia, ca element trigger, determind
rezistenta la insulinl (in adipocit), favoizeazd ateroscleroza (in macrofage) gi intreline
u dislipidemia (in hepatocite cregte sinteza de WDL). Shesul oxidativ crescut reprezentat de o
a sinteztr crescuttr de anion superoxid poate reprezenta calea comunl funcfionaltr cu efectele
n variate (functie de celul6) pentru hiperglicemie. Un alt exemplu il reprezintil efectele citokinei
i) TNFa (factorul de necroz6 tumoralI) care determin[ rezistenta la insulind tn adipocit, are efect
proinflamator in macrofage, cre$te sinteza proteinei C reactive de ctrtre ficat iar mecanismul de
actiune in toate aceste celule este prin activarea factorului de transcriere NF-kB.

ADIPOCITOKINELE (ADIPONECTINA $I LEPTINA)

-adipocitokine antagonice, descrise incepand cu anul 1996
-un raport dezechilibrat, reprezentat de leptin6 multi gi adiponectin[ redus6, este considerat
rfl marker de disfunctie endoteliald
-produse de adipocite
-la obezi (au lesutul adipos abundent), paradoxal, adiponectina produsl este sctrzutI, dar
leptina este crescutii
qi
ADIPONECTINA
:el -proteini trimericI, sau hexamericI, sau multimericI, produsl aproape exclusiv de adipocite
rci -are dou6 tipuri de receptori, adipoRl, cu predilecfie in mugchiul scheletic Ai adipoM , in
ea special ln ficat
L1-
-dup[ legarea adiponectinei la receptori, sunt activate ciile AMPK 9i PPAR alfa
-sinteza gi secrelia sunt stimulate de insulinl qi sunt intribate de glucocorticoizi gi de compugi
iei adrenergici
-are efecte antiinflanratoare, scdzand eliberarea de PC& tL-6 9i TNF alfa 9i inhiband activarea
1ia
factorului de transcriere NFkB, de asemenea, stimuleazd secrelia de Ill0,citokin6 cu efecte
antiinflamatorii

r35
-are efecte be,lrefice metabolice, stimuleaztr beta oxidarea acizilor gragi, inhibl gluconeogeneza
hepatic[, cre$te sensibilitatea la insulin[ in ficat, mugchi scheletici gi lesut adipos
-are efecte antihipertensive
-are efecte be'nefice antiaterosclerotice, scIzand moleculele de adeziune [CAM, VCAM,
inhiband secreJia de TNF alfa, inhiband proliferarea celulelor musculare netede
Adiponectina cregte sensibilitatea la insulinl via cale AMPK (AMP-activated protein kinase).
Acest6 cale se fnalaeazdcu cre$terea transportului glucozei in mugchi (mecanism necunoscut)
gi cu inactivarea prin fosforilare a enzimei cheie (acetil-coA carboxilaza) din sinteza acizilor
gragi. Astfel, sinteza de malonil-coA nu mai are loc. Enzima care hansporti acidul gras activat,
din citosol in mitosol pentru beta oxidare, carnitil acil transferaza nu mai este inhibat5 gi beta
oxidarea AG are loc. Arderea AG gi neacumularea lor in tesut cre$te sensibilitatea la insulin[.
-acizii gragi Omega 3 cresc factorul de hanscriere PPAR gama care favorizeaz[ exprimarea
genei pentru adiponectinl
- subieclii obezi gi diabetici au adiponectin[ sc6zutil

LEPTINA
-are structurl peptidicE, produsl de adipocite, dar gi de alte tesuturi placenta, ovare, mugchiul
scheletic, stomacul, celulele epiteliale marnare, miiduva osoastr" glanda pituitarl gi ficatul .
-are efecte centrale, creqte termogeneza gi induce satietatea (efect anorexigen)
-are efecte periferice pe sisternul imunitar, pe sistemul osos, pe aparatul reproducltor
-are receptori ubicuitari, LEPR-A, LEPR-B etc, mai numerogi in hipotalamus, celule
hematopoetice, oase, aparatul reproducltor, ficat
-dup6 legarea leatinei la receptori, sunt activate c6ile Jak STAT, cu cre$terea PI3K (fosfatidil
inozitol3 kinazei) 9i AMPK
- dup6 legarea leptinei la receptori, atat in hipotalamus cat gi in [esuturile periferice poate fi
activattr calea mTOR.
-are efecte proinflamatoare, activand macrofagele, influenteazl activitatea celulelor T gi inhibl
apoptoza timocitelor
-stimuleaztr proliferarea gi activarea monocitelor circulante llrnane, stimuleaz[ sinteza de
citokine proinflamatorii: IL-l, TNF-a qi IL-6, promoveaz[ chemota:ria neutrofilelor gi are un
efect de stimulare a sintezei intacelulare a peroxidului de hidrogen tn neutrofile gi monocite
-influenleaz6 dezvoltarea pubertal5, graviditatea, func1ia de reproducere
-are valori crescute prepubertale la blieti gi valori constant mari la fete, in perioada pubertltii;
in timpul sarcinii, secrelia de leptind placentar[ poate influen(a starea de nutifie a fdtului.
-influenleaz6 metabolismul osos prin acfiune centaltr sau periferic[; duptr trecerea barierei
hemato-encefalice gi legarea de receptorii stri de la nivelul creierului, hormonul ac{ioneazi prin
intermediul sistemului nervos simpatic la reglarca metabolismului osos; de asemenea, poate
acliona direct asupra celulelor osoase, avand ca efect reducerea osului spongios gi cregterea
osului cortical
- subieclii obezi gi diabetici au leptintr crescuti

DEFINITIA OBEZITATII
Obezitatea est€ o tulburare cronicl a stirii de nutilie cancterizatl prin cregterea greuttrlii
corporale pe seama fesutului adipos, ce rezult2i dint-o lipsd de corelare inte aportul caloric
crescut gi cheltuielile energetice reduse. Obezitatea reprezintl un exces de lipide in compozitia
corpului, produs prin cregterea numlrului de adipocite (hiperplazie), dar qi a volumului
OiFerfofie), care determin6 cre$t€rea greutitii corporale.

136
RELATIA OBEZITATII CU INFLAMATIA $I REZISTENTA LA INSULINi
La obezi, tesutul adipos bine reprezentat deternrinl un status inflamator cronic Ai un proces
oxidativ crescut sistemic care stil labaza complicafiilor din aceasttr boal6.

> STATUSUL TNFLAMATOR CROr\"rC $r OBEZITATEA

Sinteza crescutil de adipocitokine proinflamatorii este responsabili de rezistenta la insulind $i
de disfunclia endoteliald. De exemplu, adipokinele TNFc,IL-6 9i rezistina eliberate in sf,nge,
?n cantititli mari, din lesutul adipos al obezilor promoveazl rezistenfa la insulintr. Legitura
dinfe aceste citokine gi rezistenJa la insulinI justific6 relatia obezitittii cu sindromul metabolic
gi cu diabetulzaharat tip tr gi serealizeazd pe calea kinazelorproinflamatorii: JNK, IKK gi
PKC.
&rEr dlilc arrCilli*oc

Fi9.9.1. Ctrile inllamafei pot fi iniSate de mediatori extracelulerl cum ar fi citokinele Si lipidele
seu de factori de shes intracelulrrri cum ar fi stresul RE sau o produclie in exces de radicali
liberideoxigenfomitocondriiSemnalelefuturoracestormediatoriconverglactrile inflsmaliei,
includnd kinazeleJKKsi IKtrC Aceste cliduc lao sinted de noi mediatori aiinllamatiei
printro regtare a transcrierii cit $ printro inhihare dircc6 a activttlfi insulinei.Abrevieri:
(RE) rtdcul endophsmtc, (SRO) spoclireacttue ale oxigenuluf (IR$1/2) substratul l sau 2 al
receptorului insutnic, (JNK) cnlunltlHrterminal kinazS, (IKK) kinaza proteinelIkBr (NF-kB)
factorul nuclear detranscrlere (nuclear factor kappa-light<hainshancer of acfivated B celb)"
AP-l factorul de transcriere (actvator proGin) (adaptare dupl Hotamfofgil,2mS)

in obezitate, perturbtrri in fluxul intracelular al nutrientilor gi energiei, sinteza crescut[ de

proteine gi lipide suprasolicittr capacitatea funcfional[ a reticulului endoplasmic Ai a lanfului
respirator mitocondrial, cu producerea de radicali liberi intracelulari. Studiile experimentale gi
pe celulele de culturl au demonstrat ci citokinele (ca molecule semnal extacelulare) precum gi
stresul oxidativ crescut intracelular, la obezi, determin[ activarea clii JNK (c-Jun NH2-terminal
kinaz[). JNK a fost identificattr initial ca o kinazl ce fosforileaz[ proteina cJun. cJun impreund
cu proteina cFos formeaz6 factorul de tanscriere APl(activator protein). Proteinele JNK sunt
implicate in apoptoztr gi diferenlierea limfocitelor T. JNK activatil se asociaztr 9i fosforileaz[
subsratul receptorului insulinic IRS-I pe un rest de serinl (Ser307) 9i nu pe restul fiziologic de
tirozintr, lmpiedic6nd astfel acliunea insulinei (fig.9.1). La obezi, activitatea JNK este crescuttr

137
ln ficat. ,,Pierderea" JNK-I previne dezvoltarea rezistenJei la insulini gi a diabetului at6t la
modelul genetic c6t gi la modelul goriceilor deveniti obezi prin dieti.

Al[turi de JNK, existi gi alte doud kirtaze,IKK gi PKC, care joacl un rol important in
rlspunsul inflamator, in particular, la metabolilii lipidici. S-a demonstat cd perfuzia cu lipide
conduce la o cregtere a metabolifilor intracelulari ai acizilor graSi cum ar fi diacilglicerol
(DAG) gi acil CoA. Aceastil cre$tere este corelatii cu activarea PKC gi cre$terea fosforillrii
IRS-I la serina din pozifia 307. PKC activeazl o alttr kinazl serind/threonin[, gi anume, IKKP
(IkB kinaza).

@*#\
*Frd*{ lo $ldil
{l ,i ri:r.r
Ih1k{duM '

t\'"tt''!'
":t{t'|.i, .

I
-/ 1. ,,j

l$$&

.i;it,liti
,:l.i;l 1::t

l'tr*tu
qdM

-
r'#!l):-rf,-+31i^^'

FiC 9. 2. DimeruI NF-kB este menfnutln citoplasml sub forml inactvl de cltre proteina IkB.
ln prezenfa unui semnal extnrcelular care poate fi reprezentat de citoHng fosforilarea proteinei
IkB de cltre lKKdeterminleliberarea dimeruluice coinciilecu ac'tivareal\F{rB. Fac{orul de
transcriere acftvat ve favorlza franscrierea unor gene proinflamatoril Abrevieri: (NF-IrB)
factonrl nuclear de transcriere (nuclear factor kappa-@ht-chain-enhancerof activated B cells),
(IKK) kinaza proteinei IkB (adaptere dupt Hotamistg[ 2005)

La r6ndul ei, IKKp activeazdfactorul de fianscriere NF-kB (nuclear factor kappa-light-chain-

enhancer of activated B cells), cu rol proinflamator. Astfel, IKK fosforileazl inhibitorul
proteinei NF-liB, cunoscut sub denumirea IkB. Fosforilarea proteinei IkB are ca efect activarea
NF-kB, care va migra din citoplasml in nucleu. La nivel nuclear NF-kB acfioneazl ca factor de
transcriere, determindnd exprimarea genelor care codificd mediatori ai inflamafiei, incluzind
TNF-a gi IL-6 (Fig.9.2). $oriceii heterozigoli pentru tr(K(P) sunt protejali partial fap de
rezistenta la insulin[ indus6 de perfuzia cu lipide, de dieta bogatl in gr[simi sau de obezitatea
geneticE.

138

I
 Studii recente subliniazl cI inflamafia localtr gi sistemicl, precum 9i rezistenfa la insulinl
sunt principalele efecte ale infilffirii cu macrofage a tesutului adipos, le obezi. Aceste efecte
sunt concecinta a doul mecanisme:
l. meriiea dimensiunii adipocitului, la obezi, determinl activarea adipocitului care va
secreta citokine qi chemokine in cantit{i mai mari. in aceste conditii, preadipocitele 9i
celulele endoteliale rezidente vor produce MCP-I (monocyte chemoattractant protein-
1) care va stimula recrutaxea macrofagelor gi infiltarea acestora in tesutul adipos;
Z. iaqtigot in greutate, caracteristic obezitilii, detemrind hipoxie local[, care are ca efect
de debriuri lipidice Gezultate
-oarteu adipocitelor. Macrofagele au rol de scavengeri
in umra morgii adipocitelor) gi se organizeaz[ ln jurul adipocitelor decedate, form6nd
structuri in forml de coroan6. Macrofagele din tesutul adipos elibereaztr osteopontina,
o citokin6 proinflamatorie care va affage gi mai multe macrofage, facilit6nd migrarea
gi chemotaiia macrofagelor, precum 9i exprimarea unor gene proinflamatorii.

>STRESUL O)ilDATrV $r OBEZTTATEA

determinl
fesutul adipos bine reprezentat la obezi elibereazl o cantitale mare de citokine care
o upreglare a enzimel-or: NADPH oxidaza, nitric oxid sintaza (NOS) 9i mieloperoxidaza din
.r.roig" gi adipocite. Speciile reactive formate de aceste enzime favoiaeazd procesele
inflamatorii.

NADPH +2o2 NADPHoidaa

,NADP* +H* +2o; (anion stperoxid)

ro, * Hg1
mietoperoidaza
H , H ,O + CloH (acid hipocloros)

trginina + NADPH + H+
nitricoidsntazo
>citrolina + NADP* + H,O + NO (oxid nitric)

De asemenea, la obezi, depunerea ectopice a [pidelor cu acumularea de trigliceride

intracelulare in tesuturile non-adipoase inhibi hanslocarea adenozinei mitocondriale. lnhibarea
lanfului respirator mitocondrial are drept consecin{i eliberarea de anion superoxid 9i implicit
cregterea stesului oxidativ.

Ganeraro gradient H+ Colaps gradiant H+

B. H+
r;r--t,
rei
le

s)'

fn-
lrul
lrea
rde
and
de
rtea
Hro.o? { Uf .& O2
fig.93. Complexele lanfului respirator sunt notate de la I la IV. Hiperglicemia induce forurarea
d:e anion superoxidtn lantut respirator mitocondrial prin btocarea transferului
de electroni la
nivelul celuide altreilea complex. Abrevieri: (Q) coenzima Q (adaptare duptr Brownlee,2005)
139
in plus, supranutrilia gi activitatea fizictr redustr determin[ o incircare a ceiulei cu glucoztr gi
acizi gragi. Transforrnarea lor in energie este acompaniat[ de generare crescutd de radicali
liberi. Explica{ia stresului oxidativ crescut are ca punct de plecare cantitatea mare de coenzime
reduse (NADH 9i FADH2) obtinute din giucoz6 in ciclul Krebs sau in urma beta oxidirii
acizilor gragi. Excesul coenzirneior reduse biocheazd lanful respirator la nivelul complexului
III, iar coenzirna Q va transfonna oxigenui in anion superoxid (F'ig.9.3).

Celuleie musculare gi adipoase se protejeazd in condiliile excesului de substrate metabolice

prin ,, instalarea" rezistenfei la insulinl pentru a reduce penetrarea glucozei gi a acizilor graqi
liberi in celul6. Senzorul intracelular al salietA{ii celulare este UDP-glucozaruina. Rezisten{a la
insulini poate fi consideratl un mecanism homeostatic pefltru subsfi'atele mretabolice
intracelulare.

Ceiulele p-pancreatice si ceh-llele endoteliale sunt insulinoindependente. Disfuncfiile acestor

celule se datoreazd stresului oxidativ generat de supra?nc6rcarea tror cu glucozl qi acizi gragi.
Disfunclia celulelor endoteliaie conduce la dezvoltarea boiilor cardiovasculare, iar disfunc{ia
celulelor p-pancreatice conduce la o secre{ie scEzuti de insulinS, ilustratil clinic prin toleran{i
sc5zuti la glucozi, inregistrdndu-se hiperglicernii postprandiaie. Hiperglicemia postprandial[
induce stres oxidativ, care va epuiza in timp celuieie p-pancreatice, cu apanlia diabetului
zaharat.

>REI,ATIA DINTRE OBEZTTATE $I SINDRCIMUL MET,ABOLIC

tn urrnl cu 15-20 ani se spunea c[ obezitatea tip rn6r are risc cardiovascular. in prezent, se qtie
c6 sindrornul metaboiic, asociat obezitiiii, cregte riscul de boaiS cardiovasculari de 3-4 ori.
Grlsirnea visceralS are anunaite particriiariiAli fagd de tesutul adipos de rezeruE gi exptricE cel
mai bine relalia dintre obezitate gi rezistenfa la insulinl (prezent6 in sindrornul metabolic).
Astfel, grEsirnea viscerali:
-este reflectati de valoarea circunnferintei taliei (criteriu din sindrornul metabolic);
circurnferinla taliei este un index rnai bun al rezisten{ei la insulini decdt raportul talie/gold sau
IMC (indicele de rnasf, corporal6);
-este mult mai ugor mobilizabil[ dec6t grlsimea perifericS, determindnd valori
plasrnatice rnai nnari ale acizilor gragi neesterifrca{i (liberi); o consecin(5 a acestei modific[ri
plasmatice este acunnularea diacilgliceroluiui (DAG) in rnusculatura scheleticb, ce va activa
FKC, care l-a rdndul ei va inhiba fosfoinozitol-kinaza3, o enzirnd esenlialE pentru preluarea
glucozei in celul6, sub acliunea insulinei;
-este bine infiitrate cu macrofage; infiltrarea cu rnacrofage se f,ace preferen{ial in
gr6simea ornentalf,, comparativ cu grSsinaea subcutanati, determin6nd un proces inflamator
sistemic accentuat;
-este asociati cu valori rnari, piasmatice ale rnarkerilor inflarnatorii care der.errninb
depozitarea trigliceridelor in lesuturile non-adipoase; de exemplu, TNF-u, inhibd diferentierea
preadipocitelor in adipocite gi astfel depozitele de lesut adipos nu se miresc suficient (doar se
hipertrofiazl; lipidele se vor depune ectopic, in hepatocite gi ceiule musculare, determin6nd
rezistenla la insulind;
-este asociat6 cu rezistenla la insulini (hiper-insulinernie cu eu- sau hiperglicemie);
hiperinsulinemia stimuleazi 1l beta-hidroxisteroid dehidrogenaza din iesutul adipos omental,
generAnd cortisol qi promovind o distribu{ie cushingoid6 a gr[simii, care va contribui gi mai
mult la mdrirea circurnferin{ei taliei,

r40
 SINDROMUI, METABOLIC
Sindromul rnetabolic este cunocut sub denurnirea sindromului rezisten{ei la insulinI, sau a
sindromului dismetabolic, sau a
sindrornultri metabolic multiplu, sau a sindromului
cardiornetabolic. in SUA, unul din patru adulli (cri v6rsta peste 20 ani) qi 13% dintre copiii
gcolari au sdrn. metabolic. Riscul de boaiS cardiovascularE gi de mortalitate cardiovascularE
este de 2-3 ori nnai mare la cei cu sdm. rnetabolic qi este de 4 ori mai rnare tra diabetici fatE de
cei f6r[ aceste af,eciiuni. Sdm. metabolic cuprinde numerogi factori de risc cardiovascular. De
rernarcat ctr rnorbiditatea gi mortalitatea asociate sdm. rnetabolic sunt mai rnari decdt suma
riscurilor individuale.

tsSCUR.T XSTORIC
in 1923, Kylin a descris asocierea dintre hipertensiune, gut6 Si hiperglicemie.
in 1988, Reaven a fost introdus terrnenul de sindrom X metabolic caractedzat prin:
hipertensiune, gutS 9i hiperglicemie,la aare se adaug6 valori mari ale trigliceridelor gi valori
mici ale HDL-C.
tn 1998 WHO (World Health Organisation) a adEligat pararnetrilor de tra sindrornul X
rnetabolic Ai prezenta rnicroalburriru,rriei gi o vaioare rrare a raportului dintre circumferinla
taliei qi cea a goldului.

> DEFINTTA STNDROMULUT METABOLIC.

in prezent sunt folosite definilia NCEP-ATP (National Cholesterol Education Prograrn - Adult
Treahnent Fanel IIf, din 2001 sau de{initia IDF, (International Diabetes Federation) din 2006.

Conform definifiei ATF, trei sau mai multe din urmitoarele criterii trebuie sE fie prezente
pentru a pune diagnosticul de sirdrom metabolic:
l. circumferin{a taliei >X02 cm la b6rbali, >88 cm la femei;
2. trigliceride serice >1,7 mmoL/l (>150mg/dl);
I
3. HDl--colesterol <l mrnoVl (<a0rng/dl) la blrbali sau <1,3 mrnol/l (<50mg/dl) la femei;

i
4. TA>130/85 mmHg;

i
5. Glicernia > 6,tr mrnol/l (>11Omg/dl).
I
Conform defini$iei IDF, pentru a pune diagnosticui de sindrorn metabolic, criteriul
I
circumferinlei taliei trebuie sE fie obligatoriu prezent alEturi de cel putin alte dou6 criterii. De
remarcat cI valoarea lirnita a circurnferin{ei taliei este mai micl gi variaztr in funcfie de etnii gi
este un criteriu obligatoriu. De asemenea, glicemia are valoarea limit6 modificatE. Astfel,
criteriile IDF sunt:
l l. circumferinla taliei >94 cm la blrbaii, >80 cm la fernei, pentu europeni sau >90 cm la
bErbati, >80 crn la femei, pentnr asiatici, iar valorile sunt gi mai rnici la japonezi;
a
2. trigliceride serice >tr,7 mrnoL/i (>150rng/dl);
3. HDl-colesterol <l rnmoUl (<aOmg/dl) la btrrbali sau <1,3 mmoVl (<50rng/dl) la fernei;
d
4.TA>130/85 rnmlig;
f;
5.Glicernia 2 6,1 mmoL/l (>l00mg/dl).
[, De remarcat c[ valoarea circumferinfei taliei este folositi drept criteriu gi nu IMC pentru cd
ri IMC variaz6 in func{ie de vdrstE, rasd, cantitatea de masl rnuscular6 gi sex (la aceeagi valoare a
IMC, femeile au mai mult lesut adipos fatl de bErbali).

i4l

--
>ALTE MoDIFTcART pREZENTE tx sou METABoLTc act
-LDL mici gi dense, apoB cu valori mari; adi
-status proftombotic: fibrinogen crescut, PAI-1 cu concentrafii mari; Ap
-status inflamator ilustat de concenffalii plasmatice mari ale: TNF-o, IL-6, rezistintr, proteinl me
C reactivI; abt
-adiponectinl (adipocitokinl cu efect cardioprotectiv) cu valori mici; gri
-steatohepatita non-alcoolic[; jeu
-hiperhomocisteinemie, hiperuricemie;
-disfunclie erectil[ apnee obstuctivl in sornn, considerate echivalent de boal6
cardiovascularI.
1.

> PATOGEI\IEZA SINDROMT'LIII METABOLIC -di

aci
Rezistenfa la insulintr reprezintl elementul central din patogenia sdm. metabolic, fiind ali:
consideratl PARTE, dar gi CAUZA a acestui sdm. Rezistenfa la insulini este incriminatii gi in -re
patogeneza hipertensiunii arteriale, a dislipidemiei, a bolii cardiovasculare prezente in sdm -ef
metabolic gi poate evolua rapid la diabet zaharat. S-a demonstrat cI o cre$tere cu un inch a reE
circumferintei taliei determind cregteri ale TA cu l0Yo, ale colesterolului cu 8%o, ale enr
trigliceridelor cu l8olo, ale sdm metabolic cu l8%, precum gi sc6deri ale HDL-C cl l5?o. (sc
In obezitate, anomalii in diferenlierea preadipocitelor in adipocite precum gi depunerea Sti
ectopici de {esut adipos in ficat, musculatura scheleticd etc contribuie la rezistenla la insulintr. Mt
De exemplu, ficatul nu mai rlspunde la efectul inhibitor al insulinei pe glicogenolizi sau spr
mugchiul scheletic nu mai rSspunde la efectul activator al insulinei pe glicogenogenezl sau
apar tulburiri in mecanismele de liporeglare. Concentrafia mare de acizi gragi neesterificafl 2.
induce rezistenfa la insulintr, in mugchiul scheletic, prin cel pufin trei mecanisme: -Ix
-competitie pe ciclul Krebs; acidul citric crescut oblinut prin arderea acizilor gragi inhib[ cal
utilizarea glucozei; J.
-cresterea concentratiei diacilglicerolului @AG), care la rdndul lui cregte activitatea PKC, care -dr
inhib[ fosforilarea corect[ a receptorului insulinei gi a IRS-I (insulin receptor substrat);
-activarea factorului de transcriere NF-kB, care are efect proinflamator gi detemrin[ leziunile 4.
vasculare care preced hiperglicemia. -ji:
tre
De subliniat, incl o datil, rolul inflamafiei ca element de legtrturtr intre obedtate qi
sdm.metabolic. De exemplu, TNF-I6 cu valori mari la obezi, inhibi diferenlierea 5.
preadipocitelor in adipocite, promoveazl diferengierea preadipocitelor in fenotipul macrofag- -a(
like care secretll MCP-I care are efect chemoatactant pentru macrofage, care, la rdndul lor, 6.
cresc gradul inflamaliei. TNF-o inhibl factorul de tanscriere PPAR y (receptorul activat al -d
proliferlrii peroxizomale) cunoscut pentru efectele antiinflamatorii. PPARs sunt proteine ln
receptor nucleare care funclioneazd cafactoi de transcriere, ce rcgleazd expresia unor gene.

Liganzii naturali pentru receptorii PPAR sunt acizii gragi polinesaturati si eicosanoizii. M
Activarea PPAR inhib6 genele ce conholeaz[ inflamatia in macrofage gi adipocite ln mare In
parte datoriti supresiei NF-kB. ES

CU
Totugi, nu toate persoanele obeze fac sdm. metabolic sau diabet zaharat Subiecfii care nu au
UI
sdm inflamator gi cei cu o rezerv[ bund a celulelor p pancreatice nu fac sdm. metabolic sau
Cr
diabet ln schimb cei cu o predispozitie genetic6 pentru diabetul zaharat, cu disfunc{ii ale
celulelor p pancreatice au o incidenttr mare a acestor afecliuni. in plus, activarea eficientii a di
gl
PPAR determinI: redisnibuirea grlsimii din depozitele viscerale in cele subcutanate, reducerea
in
steatozei hepatice, cregterea oxidtrrii acizilor gra$i in ficat, inimtr, mugchi scheletic. Deci,

142
 activarea PPAR scade concentratia plasmaticl a acizilor gragi liberi gi cregte secretia
adiponectinei, prevenind rezistenJa la insulind.
Aplicdnd criteriul sensibiliElii la insulinI, in diverse studii, femeile obeze, aflate in perioada
menopauzei, au fost impi(ite in doud clase: metabolically nonnal (tvtNo) gi metabolically
abnormal (MAO). Cele f6ri rezistentd la insulin[, adic6 cele din lotul MNO, aveau: mai pulin[
grdsime visceralI, valori mai mari ale HDL-C gi valori plasmatice mai mici, determinate a
jeun, pentru: trigliceride, glucoz[, insulinl gi proteini C reactiv[.

> TRATAMENTUL SINDROMULUI METABOLIC

1. Schimbarea stilului de via15 (se recomandd dieta mediteraniand) gi renuntarea la sedentarism
-dieta trebuie s6 asigure un aport redus de lipide (evitarea acizilor gragi trans gi reducerea
acizilor gragi saturati), un aport corespunzltor de carbohidrati cu indice glicemic mic, fibre
I alimentare;
I -renunlarea la fumat, care va imbunItnlii profilul lipidic (HDL-C va cregte);
I -efort fizic regulat (30 minute de mers pe jos, zilnic, sau de 5 ori/s6ptf,m6n[, sau fitness
I regulat) cu efect benefic pe: TA (scade TA), profilul lipidic (cregte HDL-C), celulele
endoteliale ale coronarelor (reduce mortalitatea cardiovascular6 cu SOVo), metabolism glucidic
(scade glicemia gi cregte num[ru] de transportori de glucoz[ GLUT4 din celulele musculare).
Stilul de viafi slnltos (dieta mediteranianE, sportul zilnic) influenleaz6 evolulia sdm.
Metabolic.In 50% din cazuri, schimbarea stilului de viaftr previne evolu(ia prediabetului
l spre diabet zaharat.
n
2. Sc[derea colesterolemiei prin dietl gi statine
i -flnta terapeuticd a LDL-C este cetre valori mai mici de 130 mg/dl pentru cei cu risc mediu
cardiovascular qi sub 100 mgidl pentru cei cu risc mare;
3. Sclderea trigliceridemiei
-dac6 este nevoie, la tratamentul cu statine se adaugl administrarea de fibrali;

4. Tratamentul HTA
-{inta terapeuticI pentu TA este o valoare sub 135/85 mmHg, iar la cei diabetici valorile TA
trebuie sa fie sub 130/80 mmHg;
it
d
5. Tratamentul stiirii protrombotice
-administrare de aspirin[.
r. 6. Controlul glicemiei
il -dac6 dieta, exerciliul fizic regulat gi sclderea in greutate nu corecteazl glicemia, se poate pune
te in discutie, la obezi, administrarea de Metformin.

i.
MODIFICARI BIOCTIIMICE N DIABETUL ZAIIARAT
'e Incidenfa diabetului gi in special a celui de tip 2 este in crestere alarmanti. Pe tot globul se
estimeazE in prezent un numlr de 246 milioane de diabetici, reprezentlind 6% dintre persoanele
cu vdrste intre 20-75 ani, iar h 2025 num[ru] acestora va cregte la 380 milioane, reprezentiind
ru
unprocent de7,3Vo.
tu
Complicatiile microvasculare gi macrovasculare prezente la diabetici sunt dependente de
le
disglicemie, caracterizatl prin hiperglicemia cronic[ sustinut2i qi prin fluctuatiile acute ale
a
glicemiei intre valorile maxime gi minime. Alituri de hiperglicemie gi in stdnsi leg[tur6 cu ea,
)a
inflamatia qi stresul oxidativ au implicalii majore in patogeneza diabetului zaharat .
)i,

143

...::-
> HIPERGLICEMIA $I COMPLICATIILE MICROVASCULARE
Complicaliile microvasculare (retinopatia, nefropatia gi neuropatia) din diabetul zaharat au ca
punct de plecare vaiorile mari ale glucozei existente in ceiulele endoteliale aie capilarelor
retiniene, celulele mezangiale ale glornerulilor renali, neuroni gi din celulele Schwann ale
nervilor periferici. Particularitatea acestor lesuturi se datoreazi faptului cI transportul glucozei
din sdnge in celull nu scade in condilii de hiperglicemie, in alte celuie existind procesul de
downreglare.
tn ultimii 40 ani, au fost elaborate nurneroase ipoteze referitoare la mecanisrnele prin care
hiperglicemia induce leziuni celulare. Dintre acestea, teoriile dovedite cu argumente temeinice,
gtiinlifice sunt: calea poliolic[, forrnarea intracelulari de produgi de glicare avansatI, AGE
(advanced glycation end products), calea activSrii FKC, precurn gi activarea fluxutrui in calea
hexozardneXor (fi g.9.4).

l.Fluxul crescut in calea poliolicl. Enzima aldoz-reductaza are importan{5 major6 in caiea
poliolic5. tn condiiii fiziologice, enzima reduce aldehidele toxice la alcooli inactivi. fn
condiiiiie in care concentra{ia intracetrutrar6 a glucozei este raare, enzima rednce giucoza la
sorbitol, care va fi ulterior oxidat la fructoz5. ?n procesul de reducere a glucozei la sorbitoX, se
consurnE NADPI{, cofactor necesar men{inerii concentraliei de glutation redus, un bun
antioxidant. Consumul exagerat de NADFF{ in calea poliotric[ determind scdderea concentra{iei
glutationului redus, celula devenind wlnerabil6 la stresul oxidativ .

2.Formarea intracelulari de precursori AGE . Terminologia curentd folosegte termenul de

glicare penmt adilia nonenzinnatic6 a hexozelon la proteine qi pe cel de glicozitrare pentru adi{ia
enzimaticS. Froteinele giicate pot dona (ctre obicei, ?n prezenfa rnetalelor tranzi{ionale) un
electron oxigenului rnolecular, conducdnd astfel !a formarea SRO. Proteinele glicate fonlteazl
de asemenea produqi de legare incrucigatE numili produgi finali de glicare avansati (AGE),
printr-o serie de neacgii biochimice incomplet descifrate. Un interrnediar in procesul de legare
incrucigat6 este 3-deoxiglucoza, care poate proveni din glucozl sau fructozS. AGE sunt
capabili asem[n6tor proteinele glicate s6 productr SRO. Yan qi colaboratorii au ardtat cE
interac{iunea AGE cu celu}ele endoteiiale determinX un stres oxidativ printr-un rnecanism
mediat de un receptor. Receptorii pentru AGE sunt prezenli pe rnacrofage gi pe celulele
endoteliale. Legarea AGE de receptori ar putea induce eliberarea de: citokine, rnolecule de
adeziune vascuiar[. endotelina gi factorui tisular. Ultimul joacl un rol irnportant in ini{ierea
coagulErii. De asemenea AGE dish-ug rnonoxidutr de azot,pertmrb6nd vasodilatafia.
inlegEtur5. cu AGE, s-au formulat noi definilii, precum stresul carbonilic Ai glicoxidarea.
Deoarece glicozilarea const[ intr-o nnodifrcare proteicd ce se datoreazd ?n general combinErii
cu o funcfie carbonil sau dicarbonitr, s-a introdus terrnenul de ,,stres carbonilic". Xpoteza
glicoxidirii, introdus6 !n 1991. a atribuit stresului oxidativ un rol central in forrnarea AGE.
Produqii de glicoxidare ca: pentozidina gi N e-(carboxilmetil)lisina (CML), au fost descriqi ca o
subclasd a AGE format[ prin reac{ii oxidative. tn rnulte studii, in colagenul persoanelor
diabetice cu v6rsti inaintatd s-au descoperit concentra{ii ridicate de pentozidini gi CML. Acest
lucru a fost corelat cu severitatea complicaliilor diabetului, incluzind nefropatia, retinopatia gi
alte complicatii vasculare. Concentraliile crescute de CML au fost observate in serul copiilor gi
i
adolescenlilor cu diabet tip gi este de remarcat ci aceasti cre$tere a precedat dezvoltarea
complicatiilor micro- gi macrovasculare.

tn concluzie, in celulele endoteliale precursorii AGE actioneazdfie intracelular, fie extracelular

(in unna difuziei din celuld), rnodificdnd at6t proteinele matrixului extracelular c6t gi proteinele
circulante. I\,Iodific6rile intracelulare afecteazd reglarea transcrierii geneior, iar ceie ale
IM
I

matrixului extracelular determini disfunciii celulare prin perturbarea comunic[rii intre celuld 9i
nnediul extracelular. Proteinele circulante modificate (de exemplu, albumina) se leagd la
receptorii AGE pe care ii activeazl, avdnd drept consecin$b o sintezS crescutil de citokine
inflamatorii gi de factori de cregtere implicati in patologia vasculard. AGE cresc Ai fonnarea
SRO.

3.Calea PKC. Fliperglicemia in interiorul celulei cregte sinteza de diacinglicerol (DAG) care
este un cofactor activator al proteim kinazei C (PKC) 9, o $i 6. Frin activarea FKC de cdhe
hiperglicemia intracelular6 se modificS exprimarea unor gene, astfel incdt procesele cu efecte
benefice pe func{ia vasculard sunt diminuate, in timp ce procesele cu efecte nocive sunt
arnplifrcate. De exernplu, activarea FKC scade activitatea enzirnei NCS endotelialE (care
sintetizeaz6 NO, vasoditratator), in timp oe efectul vasoconstrictor al endoielinei ET-X cregte
(fig.9.5). De asernenea, activarea PKC determin6 activarea uiterioartr a cdii NF-kB, cu efect
proinflamator.

4.Activitatea crescutE a hexozaminelor. fn condilii de hipergticernie inti^acelular[, cantitatea

rnajoritarE a glucozei este metabolizatd pe calea glicolizei gi anume, glucozo-6 fosfatul se
transfomrb ia fructozo-6 fosfat gi se continud glicoliza. Totugi, o parte din &uctozo-6 fosfat este
transfonnat de enzima GFAT (glutamin:fructozo-6 fosfai anzidotransferaza) in gltrcozarnin-6
fosfat gi ?n final la UDF N-acetil glucozarnina. Factorii de transcriere sunt modificati ?n urma
leglrii N-acetil glucozarninei la resiurile cu serind sau treonin6 ale acestora. De exennplu,
modificarea structuralS a factorului de transcriere Spl determin6 expresia crescuti a TGF-pr gi
a PAI-I, ambii compugi avdnd efecte nocive vasculare.

> MECANXSIUUL UNIF'ICATOR

Relativ recent, cercetdtorul Brownlee M. a reugit sd stabileascd conexiunea intre mecanismele
de mai sus, aparent independente. Cercet5toml consider6 cE punctul de start al leg6turii il
reprezintl sinteza crescuti de SRO in mitocondriiie celulelor cu hiperglicernie inhacelular[ .

tn condi{ii de hiperglicernie, giucoza, ca substat excedentar, determin6 formarea in ciclul Krebs

a unor cantitdli n:ari de coenzime NADH gi FADH2, care la rdndul lor conduc la formarea unui
gradient de pH gi de sarcinl intre spaliul intennembranar mitocondrial qi matrixul mitocondrial
din ce in ce mai mare,. Cdnd gradientul atinge vaioarea maxim6, critic6, transferul de electroni
la niveiul complexului iII din lanful respirator este blocat, acegiia revin la CoQ care ii va dona
oxigenului, cu forrraarea radicalului liber anionui superoxid (Fig.9.3).

SRO, la rdndul lor, determinl leziuni la niveiul ADN nuclear, cu ruperea catenelor ADN, care
vor activa enzima nucleard poli (ADP riboz) polimeraza (PARP). PARP, activatii, desface
NAD* qi construieqte polimeri de ADP ribozS, care se vor acumula pe o altd enziml care face
naveta ?ntre nucleu gi citoplasmE. Victirna naodific6rilor structurale este gliceraldehid-3 fosfat
dehidrogenaza (GAFDH), enzirn6 implicatE in giicoliz6 Fig.9.6. Inactivarea parfialI a GAPDH
va determina cre$terea concentratiilor tuturor intermediarilor glicolitici situali in arnonte de
locul de acliune al enzimei. in primul r6nd este activatd calea AGE pentru ci precursorul major
intraceluiar AGE, rnetilglioxalul este forrnat din gliceraldehid-3 fosfat. Este activat6 gi calea
clasic[ a PKC, deoarece activatorul pKC, DAG este fonnat tot din gliceraldetrid-3 fosfat. tn
pius, cregterea concentratiei fructozo-6 fosfatului va cregte fluxul prin caleahexozaminelor, iar
in final glucoza in exces intr6 in calea poliolic[ determindnd un deficit de NADPH (fig.9.a).

in concluzie, forrnarea anionului superoxid la nivel mitocondrial reprezint6 elementul de

leglturE inhe rnecanismele patogene din diabetul zahmat (fig.9.7). Terapia cu enzime
145

_':
 antioxidante, mimetice SOD/catalaz6, ce actioneaz5 continuu (pentu cd qi formarea de anion
superoxid este continu[) sunt de perspectivl in tatamentul diabetului . De asemenea, in studii
experimentale gi pe culturi celulare, inhibitorii PARP au dat reanltate promilStoare in
prevenirea complicatiilor din diabetul z-abarat. in condiliile prezen[ei hiperglicemiei, pentru
prevenirea intrlrii glucozei in cele patru c6i descrise, se incearcE o redirecfionare a unor
intemrediari din glicolizl pe calea guntului pentozo-fosfalilor. in acest sens, reztltate foafie
bune s-au obfinut prin activarea tancetolazei cu ajutorul derivatilor de tiamintr. Inhibarea
formlrii anionului superoxid in celulele p pancreatice ar preveni dezvoltarea diabetului zaharut
franc la pacienlii cu toleranlE sc[zutE la glucozl pentru cI ATP-ul din aceste celule s-ar
menfine la valorile necesare unei bune secrelii de insulini.

> IIIPERGLICEMIA $I COMPLICATIILE MACROVASCT]LARE

Hiperglicemia cronici nu este determinantul major al complicafiilor macrovasculare (infarctul
miocardic, stroke, arteriopatia cronicl obstuctivd). Studii pe culturi celulare gi studii
experimentale au demonstrat cE o consecinp a rezistentei la insulintr este fluxul crescut de acizi
graqi liberi (AGL) de la adipocite in celulele endoteliale arteriale.

+ t{s* t'l^gH
f ctu.o:.
lso,uu Llt l Fructozr

lu**l.o-,
tr**l-r-, I glucezrmin- 6 - P -+lrDP- GlJr{Ac

{oIc.nld.htd
*\\
NAD+- r

,
t,3
*,rl
llcAt[r{*+ FrnP

Dlicrhlllcrrd I Oi-
I

Fig. 9.4. Formarea ln exces a anionului superoxid in mitocondrie activeaz[ cele 4 ctri prin
care hiperglicemia determinl leziuni celulare prin inhibarea GAPDH [51. Abrevieri:
(GFAT) glucozamin:fructozo{ fosfat amidotransferazg (UDP-GlcNAc) IJDP N-acetil
glucozamina, (AGE) Produgi de glicare avansattr, (DAG) diacilglicerol, (PKC) protein
kinaza C, (PARP) poli (AIIP riboz) polimeraza, (GAPDI[) gliceraldehid-3 fosfat
dehidrogenaza (adaptare dupl Brownlee, 2005)

146
 rnrffiG-]
#',
f-*-.-f-l 0

E-rc;lf+€r-l
T]- -T--I f=?GFill
ir'/Ecr 1 iTp;il
l"'"xm," i-T--
-T fffiiaffiEFI
- 'f-
i-rruF."B-l

--1- IE lrir#rofGila i__l_ ! rc--a-t

{TEF-o-l
I
tr*L1Jvg I t*Flbrtnottzs [ |

re
I
1 lE,ffi;-bitttc"i EEffiil-i lffi] IHprif,ifiila-iEffif I Ef.cte I
ftuN vascunr I uasci*ia;al
i=n-oafta'iidc !- rascurara ! lq"pll*.roni i h*+nqef*t-,! I nnumpna F

lx_nq,*qenryJ
Fig.9.5. Consecirgele activErii FKC prin hiperglicende. Ahreviert: @AG) diacil glicerotr, {PKC}
protein kinaza C, (eNCIS) utitric oxid sintaza enadotelial5 (ET-I), (\|E'GF) factorul vascular
emdotelial de cregtene, GGF-Pi {'actoml de creptere fuEmonaE4 (F.&{-1) inhihitorul aetlvatorului
plasminogemului, (NF-l&) factorul nuclear-kB, {SRO) specii reactive ale origemului (adaptare
dxrp6 Browmlee,2&Sg

tn celulele endoteliale naacrovasculare, dar nu !n cele microvasculare, 6cest flux crescut are
drept consecinlE o oxidare crescut6 a AGI- in mitocondrie. Deoarece atdt p-oxidarea AG c6t gi
oxidarea acetil CoA provenit din AG, genereazd NADH gi FADF{z (aceleagi coenzirne care
rezulti din oxidarea glucozei), oxidarea AGL excedentari detennin6 o supraproduciie de SRC
}a fel cu hiperglicernia. SRG vor activa: calea fonnirii AGE, calea FKC, calea hexozaminelor
gi calea poliolicd (Fig.9.4, Fig.9.5).

Fig.9.6. SRO induce leziumi la nivelul ADN eare activeazE PARF qi neodiEctr GAPDX{.
Abreviex'i: @aRF) poti (ADP rihoz) poltunenaza, (G,APDIO gliceraldehid-3 fosfat
dehidrogenaza, (ABPR) potrimeri de Atr)P rihoza, (NA) nicotin adenima (adaptare dupl
Browmleq 2005)

L4 I

-
 Fig. 9.7. Meeanismul urcifi.cator prire eare leiperglieemia ipeduee leziuwi ee!.ad.s.re. Abrevieri: ,
(PA.W) pali {ADP rtboz} polimeraza, (GA.PtuM) gliceraildeleid-3 fasfat dehi.drogenaza, (SR0}
specii reaetive ale axigenului, {AGE) prodwgi de glicare avansatd, (PKC} proteia kinaza C,
(NF-bB) faetorul nuclear (adnptare dapd Browdee, 2{N}5}

i3eluia aildcteEgala

r\
t@)
Adipoeit

1
tI
t
\ /
\/
A
*xw*{f \\***
*,x
lrmuillnu

Fig.9. 8. Rezisten{a la insulinitr deterrnini formarea de SRO in exces la nivel mitocondrial in

celulele endoteliale macrovasculare. Abrevieri: (RI) rezistenfa la insulin4 (AGL) Acizi gragi
Iiberi, (SRO) specii reactive ale oxigenului, (GlcNAc) N-acetil gtrucoza, (AGE) produgi de glicare
avamsati, (PKC) protein lonaza C, (NF-kB) factorul nuclear (adaptare dupi Brownlee,2005)

OBEZITATEALA COPru
In USA, 2trVo dinfre copii sunt supraponderall, iar 16%o sunt obezi. Obezitatea la copii
predispune la rezistentE la insulind gi diabet zaharat tip 2, hipertensiune, hiperlipidennie, boli
renale gi hepatice gi disfunclii ale aparatului reproductiv.

148
 Standardizarea stirii de nutrifie la copil (CDC 2000, WHO 2010), in funcfie de percentiiele
IMC (indice de masi corporaltr):

Obezitate - IMC > percentila 95 (+2DS) / sex / vdrstii

Supraponderaiitate - 85 S IMC < percentila 95 / sex / vErsti
Greutate normaltr - 5 S IMC < 85 percentila / sex i vdrst5
Subponderal - trMC < percentila 5 / sex I vdrstl 5

Aceastd modalitate de evaluare a stSrii de nutrilie este insd criticabitrA, deoarece iMC nta
reflect6 distribugia rnasei grase pentru cE are ca formull raportul greu'ratea corporall( kg)i
in[ltirne (m2). Ca utrrnare, cea rnai corect6 definire a obezitlfii este datE de m6rinnea excesului
de gr6sime corporal[. in mod uzuai, se utilizeazd aparate care m[soard adipozitatea prin
impedan{E bioelectric5, nietodE ieftinE si rapidd. PduE la v6rsta de 16 ani, copilul este
considerat obez dach rnasa gras6 deplgegte cu mai mult de 20oh vaioarca de referinf[ pentru
vdrstl qi sex, iar peste 16 ani diagnosticul de obezitate presupune o masf, grasl mai mare de
25% dtn greutatea coqporal5 ia bdietri gi peste 32o/o la fete.

Factorii care deterrnin6 dezvolta.rea obezitS{ii Ia copitr sumt:

;. -factori genetici, de mediu, varialii in metabolism, stil de viati nes6nitos (dietd hipercaloricd,
RO) sedentarism)
f - 90Vo din cazuri sunt idiopatice
-doar 107o din cazuri sunt asociate ci.r cauze horrnonaie sau genetice.
-exemple de sindroarnele genetice asociate cu obeziiatea ?n copilErie: sindromul Prader-Wilii,
pser-ldohipoparatiroidismul, sindromul Down, sindrornul Tumer
-exernple de modific6ri horrnonale asociate cu obezitatea in copil6rie: deficit de hormon de
cre$tere sau rezisten{5 la hormonul de creqtere, hipotiroidismul, deficitul de ieptinl sau
rezistenttr la acgiunea leptinei, exces de glucocoalicoizi (sindrom Cushing), pubertate precoce,
sindromul ovarelor polichistice, tumori secretante de prolactin6.
Medicatia care poate determina cregteri in
greutate: cortisolul 9i glucocorticoizii,
in doze excesive. 2647Vo
antidepresiveXe tniciclice, sulfoniluree, contraceptive orale, insulina
dintre preqcolani cu obezitate vor ajunge obezi adul1i, iar 42-63oh dinhe copiii obezi cu varsti
gcotrard ajung obezi. in plus, cu cat gradul de obezitate e rnai mare tra copitr, cu atat este rnai
mare riscul de obezitate la varsta adultS, O rat6 mare de cre$tere a IMC pe perioada
adolescen{ei cregte riscul de diabetul zaharattip2.

Obezitatea este rnai frecvent[ la varsta de 5-7 ani gi ?n adolescen!6.

Copiii obezi evolueaz6 de obicei la adul1i otrezi cu risc de rezistent[ la insulin[, dislipidemie,
HTA, diabet zaharat tip 2, boli cardiovasculare. Vestea bunE este cE dacd un copil obez devine
tr adult non-obez, acesta are acelaqi risc cardlovascular ca cei care nu au fost obezi in copilirie.
agi Complicatiile obezitSlii la copii sunt: diabetul zaharat tip2, HTA, hiperlipidemia, cregtere qi
icare maturare oase, hiperandrogenism ovarian, ginecomastie, colecistitE. pancreatiti, ficatul gras
)0s) non alcoolic (NAFLD), rar cirozi gi glomeruiosclerozE focal6, apnee ?n somn, complicaiii
ortopedice (genu valgum, tibia vara) gi cornplicatii psihologice (depresie, izolare social6).

Disfuncfia tlepatic6 este retrevatb de transamiraazele crescute la207o dintre copiii cu obezitate.
Disfunctia hepatic[ este steatoza hepatic[, f,oarte rar poate aplrea ciroza. Suplirnentele cu
copii vitamina E pot reversa steatohepatita, sugerand cd afecfiunea este favorizat6 de deficitul de
, boii vitamina E. Litiaza biliard este foarte rarh la adolescenfi, iar jumltate dintre cazurile de
colecistittr se asociazi cu obezitatea. Dislipidemia gi complicatiile endocrine. Obezitatea la
copii gi adolescenli se asociaz[ cu f,actori de risc cardiovascular, cu rezisten[h la insulind
!49

_ _-----=
(hiperinsulinismul), cu dislipidemia (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, HDL reduse) gi
hipertensiunea arteriall. Acanthosis nigricans este sernn de rezistenli la insulin5, ceea ce
insearrurl risc de diabet zaharat tip 2. Adolescentele obeze au profil hiperandrogenic, cu valori
crescute ale androstendionei, delaidroepiandrosteron-sulfatului (DHEA-S) gi testosteronuiui gi
valori sc6zute ale SHBG (sex hormone-binding globulin). Excesul androgenilor este de origine
adrenal5 gi ovarianl gi se coreleaz6 cu valoarea insulinei gi a insulin growth factor 1 (IGF-I).

Geometria gi functia ventricului sunt modificate la copii obezi versus nonobezi. Deqi frac{ia de
ejeclie a ventriculului stang nu e modificat6, masa rnuscularl a ventriculului stang este roai
nnare la obezi versus nonobezi.

B6ieiii obezi au o incidenlE rnai nnare de guti gi cancer colorectal ia varsti adult6, iar fetele
obeze au o incidenti mai rnare a artrozelor la varst[ adultS.
Statura micE gi o rat6 redus6 de cregtere la un copil obez sugereazd defrcitul de horrnon de
cre$tere, sau hipotiroidismul, sau excesul de cortisol, sau pseudotripoparatiroidisnnul sau sdm.
Prader-Willi..
Copil obez, cu piele uscati, constipalie, intoleran{E ia frig gi fatigabilitate sugereazb
tripotiroidismul.
Poiiuria qi poiidipsia pot sugera debutui diabetului zahwat la un adolescent cu obezitate.
Un istoric de leziune de SNC (de exemplu, infectie, trauuratism, hemoragie, convulsii)
sugereazd obezitate hipotalarnich sau pltuitarS (rieficit de hormon de cregtere, deficit de TSH).

Un istoric de cefalee ntatinalE, vErsdturi, flilbur5ri de vedere, sete gi urindri frecvente sugereazd
o posibild tumorS hipotalamicd. Depunerea excesivd de grEsime pe gat, trunchi, prezenta
vergeturilor gi o ratE scizutd de cregtere se asociazl cu excesutr de cortisol.
PEr faciai excesiv, acnee, ciclul menstruai neregulat ia o adolesoent[ poate sugera ci excesui de
greutate se poate datora concentra{iei mare de cortisol in sindromr.ll de ovare policiristice.

Legitura dintre flora intestlnali gi obezita€e

Recent s-a demonstrat cE existd o legdturl intre flora bacterian6 intestinaid gi lipidele
plasmatice. Astfel, modificand flora intestinaii se poate interveni atat ?n controlul indexului de
nras6 corporaH (IMC) cat pi in controlui lipidelor plasmatice, Varialia cu 4.57o a IMC, ctt 6Vo a
trigliceridelor qi 4o/o a HDI-, independent de varsti, sex gi factori genetici poate fi pusb pe
seama compozi{iei florei intestinale. Valoriie colesteroluiui total gi a I-DI--c nu suilt influen}ate
de flora intestinaid. Subiec{ii obezi, versus cei nonnoponderali, au specia Bacteroidetes ?n
cantitate rnai micd gi specia Finnicutes ?n cantitate rnai mare. Liza bacteriilor rnoarte din
categoria celor gram negative detennin[ eliberarea de lipopolizaharide (LPZ).
Lipopolizahanidele bacteriene pot fi triggeri de r6spuns inflamator, stimr.lland eliberarea de
citokine. Dieta bogatd in fibre alinnentare (glucide nedigerabile) determind un proces de
ferrnentalie care f,avorizeazE dezvoltarea bacteriilor intestinale benefice pentru sdnState gi
favorizeazd proliferarea celuleior L intestinale, care secreti peptidutr GLP-1 (glucagon like
peptide-l). Astfel, fibrele alirnentare previn cre$terea in greutate, reduc acumularea de gr6sime
ectopicd, scad trigliceridele 9i induc satietatea.

Tratament
Reducerea greutelii colporale cu 5-2A%o din greutate reduce riscurile asociate obezitE{ii.
Reducerea greut6{ii se face gradual, citre obiective realiste gi este nevoie de suportul familiei gi
al gcolii. Chiar dacd nu se obline o reducere a greutilii, sporhrl este foarte important gi trebuie
incurajat deoarece are efecte benefice vascuiare, pe celula endotelialS gi imbuntrti{egte profilul
metabolic.
150
iNrnosARr gr nisruNsunr
* Ce investigalii trebuie fScute la copiii obezi?
Copiii qi adoiescengii obezi cu glicemia a jeun mai mare sau egalf, cu 86 mg/dl, probabil au
tolerant[ scdrutd la glucozS.
Urmdtoarele analize trebuie cerute la un copil cu obezitate:
-profilul lipidic penhu a depista prezenla unei eventuaie dislipidemii
Teste ale functiei tiroidiene
Leptina sericE
Testele funclionale adrenale pentru a testa posibilitatea prezenlei sindromului Cushing
Kariotip pentru a testa prezenla bolii genetice Prader-Willi
Secrelia hormonului de cregtere gi teste funclionale
Evaluarea horrnonilor sexuali, inclusiv prolactina
Calciul seric, fosfalii gi hormonul paratiroidian pentru a evalua pseudohipoparatiroidismul
Cand este nevoie se poate efectua rezonan{5 magnetic6 a creierului focusati pe hipotalarnus gi
pituitar6.

* Ce sunt glucidele libere (free sugars) gi cate glucide libere putern consuma ziinic?
Organiza{ia urondialI a slndtdlii recornandE o dietE s6racE in glucide libere (sub l0% din
totalul energiei, chiar sub 57o)
Glucideie libere includ monozaharide gi dizaharide ad6ugate in mancare gi b6uturi de c6ke
fabricant sau consurnator, precum gi glucidele naturale prezente in rniere, sirop, sucuri de
fructe.
Glucidele libere consumate aduc calorii frrE nutrien{i specifici.
Excesul ponderal asociat aporttrltri de glucide libere se datoreazS excesului caloric.
tn cazul in care aporhrl caloric este insuficient, el nu poate fi compensat de cregterea aportului
de glucide libere.

* Ce varst6 trebr.rie sI aibfl sugarutr cand se incepe diversificarea?

La sugar, introducerea alirnentelor solide (diversificarea alirnentaliei sugarului) mai devreme
de varsta de 4 luni cregte riscul de obezitate tra copii. Diversificarea trebuie ftcutd la 5 luni.

* Care sunt l'lormonii anorexigeni ( care scad apetitul alimentar) 9i care sunt cei orexigeni
(cresc apetitul alimentar)?
Flormonii anorexigeni sunt: gtrucagon-like peptide-1 (GLP-tr), colecistokinina (CCK), peptidtli
tirozin[ tirozin[ (PYY), polipeptidul pancreatic (PP) 9i oxintomodulina (OXM or OXY). Un
singur homon este orexigenic- grelina, secretat rie nnucoasa gastricd.

* Ce sunt incretinele?
Gastric inhibitory peptide (GIP) 9i glucagon iike peptide-i (GLP-i) sunt hormoni peptidici
seoretagi de cetrulele K gi respectiv tr ale rnucoasei intestinale. De exemplu, prezenla
alimentelor in intestinul sublire determind secreiia in 5-15 minute a GLP-I. Hormonul cregte
secrelia de insulind (inainte ca gliceinia mare sd stirnrileze secrefia pancreaticd de insulind) gi o
scade pe cea a glucagonului. De asemenea, GLP-I intarzie evacuarea gastrictr, sclzand
glicemia pos@ramdiatrE. GIP nu influenfeazd motilitatea gastricd. N{esagerul secund al arnbelor
incretine este AMPo Ai ele aclioneaz6 sinergic cu glucoza pe celula beta pancreaticS, stimuland
secrelia de insulini. trncretinele sunt inactivate de enzirna dipeptidil peptidaza-4 (DPP-4).
Medicamentele care inhibl DPP-4 au efecte benefice in conholul glicemiei gi se administreazi
in diabetul zalearat.

x5i
* Ce este irisina?
GR
trrisina este un hormon secretat de mugchiul scheletic ?n activitate gi are ca tesuturi tinti ficatul
qi fesutul adipos. Gena FNDC5 (fibronectinei tip III) codific6 irisina gi se expriml in condi{ii
1.O
bazale in inimd qi ficat, iar in mugchiul scheletic se expriml mai rnult cand acesta este in a)s-
activitate. tn psutr,il adipos alb, irisina cregte ten'no gereza prin cregterea exprim6rii genei b)s-
pentru Uncoupling protein-i (UCP-1), ceea ce echivaleaz[ cu o deviere a {esuttilui adipos alb c)A
cEtre {esut adipos brun. UCP-I este o protein6 din membrana inteml rnitocondriald care
determind decuplarea lan{ului respirator. Astfel, nu se mai formeazl ATP gi energia este 2.ln
disipattr sub formd de cdldur6. a)D
b)D
*Educalia este irnportantE in prevenirea obezitalii? c)M
Educa{ia in prevenirea obezitdlii este foarte importantS. Fetrecerea timpului la televizor de 3Al
cEtre copii, in primii ani de via{6 determind tuiburXri de ateniie, de sornn, problerne de limbaj qi
a)Pr
cregte riscul de obezitate. Plrin{ii copiilor trebuie s[ aplice reguia 5-2-tr-0, adicl trebuie sE ii b)P,
incura.jeze pe copii sI rn6nance de 5ori pe zi iegurne qi fructe, sE nu folosesascl tableta sau
c)D
cornputerul sau televizonrl rnai mult de 2 ore, s[ practice sport cen pu{in o o16 pe zi gi sE nu
corlsume bduturi indulcite (0). 4.Fr
a)o
b)r
c)x
5.F
a)II
ma
b)r
c)t
6.(
aX
b)l
c)l

7-
IT
A
a,
b
c
E
a
.I

(
I
(

152
GRILE (unul, dou[ sau trei rispunsuri corecte)

l.Obezitatea Ia copii a devenit epidemic*:

a)S-a dublat in ultirnii 20 de ani
b)S-a triplat in ultimii 20 ani
c)A crescut de 10 ori in ultimii 20 ani
2.In Romania, prevalen(a supraponderii gi a obezitigii la copli (10-16 ani) este:
a)De tr4.5Vo pentru fete
b)De9% pentrub6ie{i
c)Mai nT ic5 decat in randul adultilor
3Alegefi alinrnafiile corecte despre obezitate la copii:
a)Foate avea o cawd geneticd (boala Prader Willi)
b)Poate fi secundari unei af,ecliuni endocrine (sdm Cusching, hipotiroidism)
c)De cele rnai multe ori se datoreazl unui stil de viali neslnitos
4.Fenotiputr clinic al nezrstexl{ei la insulin[ ixrciude, cu excep(ia:
a)obezitatea de tip central
b) modifrcdri caracteristice ale pielii (acanthosis nigricans , vergeturi, acnee, hirsutisrn)
c) xantoarne, xantelasme multiple
S.Factorii de risc glemtru ohezitatea Ia copil sumf:
a)lntranatali: diabetul gestalional de saroin6, furnatul in timpul sarcinii, insuficienla placentari,
malnutrilia rnamei, greutatea rnic[ la na$tere
b)Postnatali : lipsa al6ptirii, diversifi carea precoce, s*esul cronic
c)Etnia gi antecedentele heredocolaterale
6.Cregterea obezittr{ii la copii se datoreazE, de cele rrai rnulte ori:
a)Consumuiui de alimente hipercalorice, bogate in zahEr gi grisimi
b)Sed.entarismului
c)Educaliei def,ecitare despre irnportanfa stilutrui de vialE
T.Pentru definirea obezit[{ii Ia copii se folosesc grafice cu percentilele pentru indicele de
rnasi corporall (IMC greutate-.inilfime 2), care sunt specifice pentru virsttr gi sex.
Afirmagia incorectl este:
a)copilul supraponderal - are lMC peste percentila 85
b)copilul obez are IMC peste percentila 95
clvaloarea circurnferintei taliei este importanti gi intr6 in definilia obezit{ii
8.Ce sfaturi, cu privire la stilul de viag6 al copilului, afi da unui plrinte cu copil obez:
a)Regula 5-2-l-0 (adic6, de 5 ori pe zi legume gi fructe, maxirn 2 ore permise in fata ecranului
TV, tablet6 sau conxputer, minirnurn lord de sport pe zi gi evitarea (0) consumului de lichide
dulci
b)Si ofere copilului o diet6 hipocaloricl , conforme unei cure de sldbire foarte severe
c)Incurajarea practic5rii unui sport de cltre copil 9i o diet6 supraveghetl, nu una sever[

9.Care este legltura lntre consurnui crescut de fructozi (din zahEr) Ei aterosclerozd?
Fructoza se metabolizeazd in ficat la fructozol fosfat,care sub acfiunea aldolazei B se desface
la dou[ trioze. Una dintre ele este dihidroxiaceton-fosfatul, care prin reducere formeazl
glicerol-3fosfat. Aceasti forml activi a gliceroiului se combintr cu acizii gragi activati,
formand TG.

153
l0.Care este legitura intre consumui crescut de fructoztr gi hiperuricemia din obezitate,
la copil?
Fructoza se metabolizeazbintrcat la fructozol-fosfat, consumandu-se ATF. Deple$ia de ATP
activeazd dezarninaza care transfonnl adenozina la inozind gi la final, xantin oxidaza conduce
la formarea acidului uric.
ll.Obezitatea este asociat[ cu:
a)sindromul infl arnator
b)rezisten{a la insulin6
c)stresul oxidativ

l2.Inflannafia ln obezitate se datoreazE:

a)inc6rctrrii cu macrofage a lesutului adipos
b)Cregterii stresuiui oxidativ sistemic
c)Activ6rii via cale .lNK a unor factori de transcriere (NF-kB) care derermin[ exprimarea
gerelor proinflarnatorii ?n celulele adipoase gi rnusculare
l3.Dintre markerii de inflama{ie cu valoare crescutl in obezitate ia copil, excep{ia este:
a)PCR crescut6
b)Albumina crescutd
c)Ceruloplasrnina, haptoglobina gi leptina crescute
t4.Rezisten{a Ia insulimd insearnnX:
a)Hiperinsulinernie cu normoglicemie (euglicende)
b)tXiperinsulinemie cu triperglicemie
c)Hiperinsulinenrie cu hipogtricemie
l5.Markerii surogat pemtru deterrninarea rezisten(ei ia insulin5 sunt:
a)HOMA-IR care se calculeaza (insulinen,ia UI /L x glicernia mg /dL)/405
b)Peptidul C seric crescur
c)Proinsuiina sericE, crescutl
tr6.Afirnnafia falsE despre efectele liziologice ale insulinei este:
a)Pe ficat-inhibE gluconeogeneza (factorul de transcriereFOXi este inactivat prin fosforilare gi
genele pentru enzimele din gluconeogenez6 nu se rnai exprimd) gi stinouleaz6 lipogeneza
(factorul de transcriere SREBPI este activat gi acesta va determina exprimarea genei pentru
enzima cheie din sinteza acizilor gragi)
b)Pe celula muscularf, activeazb transportorul glucozei GI-UT4
c) Pe oenula adipoasd stirnuleazf, lipoliza
lT.Urm5torii cornpugi au tregiturl cu rezistenfa la insulin[, cu excep{ia:
a)Cregterea concentraliei plasrnatice de acizi gragi liberi gi intrarea masivl a acestora in
mugchiul skeletic
b)Concentra{ia serici mare a celor dou6 adipocitokine leptina gi adiponectina
c)Variatii in activitatea factorilor de transcriere (PPAR-y qi PFAR-o)
lS.Profilul Hpidic consttr im determinarea pe ser a :
a)Cotresterolului total
b)HDL-c
c)Trigliceridelor
lg.Distipidemia tipici, frecvent prezentE in obezitatea din copildrie constl in:
a)T'rigticeridemie rnare cu HDL-c rnic, care este o dislipidemie proaterogend
b)Colesterolernie mare cu LDI--c mare
c)Hiperchilomicronemie
$4
 20.Alegefi afirmafia incorectE despre indicii de aterosclerozf ,la copilul obez
a)se calculeazd caun raport intre colesterol total gi HDtr--c, sau intre apoB gi apoAi
b) au valori negative similare scorului de fibrozi hepaticE , cu care se gi coreieazl
c) au valoare predictivl pentru dezvoltarea aterosclerozei la varstE adultl
2tr.Coretatiile pozitive ale circurnferimtei taEief cu:
a) indicele de ateroscleroza,
b)cu markeri ai rezistentei Xa insutrina si
c)cu indicele intirna-medie carotidian, certifica legatura
dinfie............ .......cu...........
22.in prezent, dieta cea mai recomandatl este cea mediteranianl, deoarece:
a)Este bogatl in acizi grasi rnononesaturati (MUFA)
b)Este bogat6 in acizi graqi Ornega3 polinesaturali (PUFA)
c) Este rnai beneficS decat o dieti hipolipidicl

23.A{irrnagiile adevirate despre acizii gragi sunt:

a)Cei mai nes6ndtogi sunt acizii gragi trans gi acizii gragi saturali
b)inlocuirea acizilor gpagi saturali cu MUFA deterrnind sobderea colesterolemiei
c)tniocuirea hidralilor de carbon cu MUFA determinE scbderea trigtriceridemiei gi creqterea
FIDI-
24.AIegegi excepfia dimtre efectele pe care le au acizii graqi Omega 3 polinesaturafi
(F{-IFA}:
a)pe fesutul adipos: cresc secre{ia de adiponectinS, cresc beta oxidarea AG, au efect
antiinflamator
b)pe ficat: inhib5 SREBP gi stirnuleaz6 PPAR-alfa
c) pe rnusculatura scheleticE: stirnuleazl activitatea DAGT (diacil glicerol transferazei)

25.Alegefi excepfit despre acidul palmitoleic:

a)Este prezent in cantit5{i rnari in uleiul din pulpa cdtinei gi in nucile Macadamia
b)Are efecte benefice pentru ci acidul cregte sensibilitatea la insulinE, previne dezvoltarea
ficatului gras qi protejeazd celula beta pancreatic6
$r
ZA
c) are efecte similare acidr.rlui palmitic
ru 26.Stresul oxidativ este crescut in obezitate, Ia copil, iar argumentetre sunt:
a)Activitatea superoxld dismutazei eritrocitare este crescut5 ca rnecanisrn compensator
b)Necesitii obligatoriu tratament antioxidant, cu doze mari de antioxidant
c)Peroxidarea lipidic[ este crescut6

21.t*legegx afirmafia corect6 depre adiponectina sericS, Ia copilerl obez:

a)Adiponectinernia este crescut6 pentru cd adiponectina este secretaE aproape exclusiv de
tesutul adipos bine reprezentat
b)Ilipoadiponectinemia este considerati rnarker de disfunctie endotelialS
c)Adiponectinernia scade dtrpd tratamentul cu acizi gragi Omega 3 PTIFA

28.Facegi asocierile (cele mai potrivite) intre afirnnafiile x,y,z despre adiponectinl qi cele
imediat urmitoare orp,r:
x) are efecte antiinflamatorii
y)cregte sensibilitatea la insulind
z) are efect antiaterosclerotic
o)Adiponectina scade concentralia acizilor gragi liberi din circulalie gi cregte
oxidarea lor in musculara scheleticE via AMPK si prin activarea PPAR alfa
155
 p) Adiponectina reduce concentralia moleculelor de adeziune celulard, prin R
modularea prolifer[rii celulelor musculare netede vasculare gi inhibarea secrefiei de ll
TNF-aifa t"
r) Adiponectina cregte IL10, scade PCR, inhibe NF-kB 9i
al
Rf,spusurile corecte la asociere sunt
a)x-o, y-p, z-r C
b)x-r, y-o, z-p C
c)z-o, y-p, x-r cl
1r
29.Alegefi allrmafia corecttr despre leptina sericE la copilul obez:
fi
a)Leptinemia este crescutE pentru ci leptina este secretat5 aproape exclusiv de lesutul adipos
C
bine reprezentat
fi
b)Hipotreptinemia este consideratl rnarker de disfunclie endotelialI
t(
c) Leptinemia este crescutd pe perioada pubert5{ii
p
30.Face{i asocierile (cele rnai potrivite) intne a{lrma{iile x,y,z despre leptinl pi cele imediat
1
urmltoare orprr:
a
x) are efecte proiinftramatorii
y)induce satietatea qi cregte termogeneza
i
2
z) are efecte asupra creqterii
3
o)Leptina acJioneazl de receptori hipotalamici
p) Leptina placentarl are efecte asupra dezvolt[rii fbtuhli, iar valorile mai rnari din perioada 4
pubertltii stimuleazI dezvoltarea osului cortical
r) Leptina creqte ILl, IL6 , T\lF alfa )
R6spusurile corecte la asociere sunt
a)x-o, y-p, z-r
b)x-r, y-o, z-p
c)z-o, y-p, x-r
3lAlte modific[ri asociate obezittrfii la copil sunt:
a)Statusul protrombotic, reprezentat de valori mari PAI1
b)Ficatul gras non-alcoholic
c)Sindromul depresiv
32.Se administreaztr medicamente care scad colesterolul:
a)doar la cei cu varsta >10 la care LDL a ramas cu valori foarte mari duptr o diet6 adecvatf,
urnnat[ 6-12 luni
b)la cei cu LDL 2190 mg/dl pi la cei cu LDI- >160 mg/dl dar care au 22 factori de risc
cardiovascular sau care au istoric familial de boaltr cardiovasculari prernaturd
c) statinele scad colesterolernia ( se da statina cea mai puternica in doza rninima)
33.?ratamentul cu Omega-3 PUFA reprezinti prinna alternativ[ pentru tratamentul
hipertrigHceriderniei Ia copilutr obez pentru ci:
a)Nu are reac{ii adverse
b)Este sigur
c)Are toleran{E bun6
34.Tratamentul cu ulei din pulpa de catina este recomalldat
a) Ia copiii obezi cu sdm metabolic sau cu risc mare de sdm metabolic
b) pentru ca este usor de tolerat
c) nu are reaclii adverse

155
 prin nAspuNsuRr
iei de lb,2abc,3abc,4c,5abc,6abc,7c,8ac,9 de vdztt cornentariul, 10 de vdzut comentariul, li abc,
l2abc, 13b, l4ab, I 5 abc, I 5 c, 17 ac, I 8 abc, l9a, 20 ac, 21 legdtura dinhe grdsimea visceralfl
gi ateroscleroza,22abc.23 abc,24 c,25 c,26 ac,27b,28 b,29 abc,30 b, 31 abc,32 abc, 33
abc, 34abc

CAZURI CLINICE.
CAZ 1. O femeie in vdrstE de 38 ani, nefumEtoare, aparent s6n6toasE, fErI nici un tratament,
consumatoare ocazionai de alcool, vine la medic pentru controlul periodic anual. Pacienta igi
intreabb rnedicul dac[ gi ea este na risc de boal[ cardiovascularI, avdnd in vedere cI marna ei a
dipos
murit la vdrsta de 44 ani din cauza uru.ri infarct miocardic. Se inregistreaz6 unndtoarele date:
G:90 kg, IMC:-Il kglm2, circurnferinla taliei 92 cm, TA=i38/88 rnrnHg, colesterol total224
mg/dl, HDI--C 47 mgldl, TG:205rng/dl, glicemia a jeun 109 rng/dl. Aplicdnd formuia, in care
toli parametrii sunt exprimati ?n rng/dl: LDl-C=colesterol total-HDL-TG/5, formulE vaiabila
pentn! valori rnai nrrici de 400nig/dl ale TG, valoarea LD{- va fi de i36 mg/dl.
rediat
1 Aplic6nd criteriile simdromului rnetaholic (NCEP-ATP I{I), la aceasta pacientE,
afirnnafiitre corecte sunt:
1. IMC este cel mai irnportant rnarker al sindromuiui metabolic
2. Pacienta are diagnosti.cui de sindrom rnetabolic
3. LDL colesterolul, nefiind inclus in criteriile de diagnostic ale sindrornului rnetabolic, nu
reprezintE o (inti terapeutic6
ioada 4. Circumferinla taliei gi valoarea glicerniei, arnbele cu valori crescute, reflecti prezenta
rezistenfei la insuiinl
2. .A{irrnafiile corecte srnnt:
l. conform definliei ATPIII pentru sdm metabotric, pacienta are 4 criterii prezente
2. conform definiliei IDF pentru sdm metabolic, pacienta are 5 criterii prezente
3.ia aceast[ pacienti, datorit6 prezen{ei sdm. nnetabolic, riscul de morbiditate gi mortalitate
cardiovasculari este mai rnare decdt suma riscurilor individuale date de hipertensiune gi
dislipiden:ie
4. Ia aceastd pacient[, detenninarea rnarkerilor inflamatorii nu reprezint6 nici un interes, avdnd
in vedere v6rsta t6nErd gi faptul ctr este asimptomatic6
3. Fentru cazul de mai sus sunt corecte afirmafiile:
1. Sindromul metabolic reprezintil factor de risc pentru diabet gi pentru boala cardiovascularl gi
de aceea, rnedicul trebuie sd intervinl cu recomandEri gi tratament
:cvatE
2. Medicul ii interzice consumul de alcool, avdnd in vedere cE alcooiul reprezint[ un aport
caloric suplinnentar la o pacient[ obezd gi pentru ci pacienta are trigliceridele plasmatice
e risc
mari
3.Valoarea calculatii a colesterolului non-HDL (colesterol total-HDl) este de l77mgldl,
valoare ce reflect[ risc cardiovascular mare
rentul 4. Medicul o incu'ajeazE sE consurne alcool zilnic, in cantitili moderate, pentru efectele
benefice ale acestuia, pentru cre$terea HDL gi pentru efectul protrornbotio
4. RecornandariBe tenapeutice sunt:
1. determinarea si a altor factori de risc cardiovascular : PCR. etc
2.corectarea dislipidemiei, a HTA, aspirind, corectarea rezisten{ei la insulin[, control periodic
pentru prevenirea diabetului zahatat tip 2 (doi)
3. schimbarea stilului de viatl pentru a obline o scEdere in greutate de cel putin 4-57o dia
greutatea initiall gi pentru practicarea migchrii frzrce (cel pulin 30 rninute/zi de rners alert,
cel pulin 5 zile pe saphmane)

15',7
4. corectarea dislipidemiei, a HTA, aspirini, corectarea rezistentei la insulinS, control periodic
pentru prevenirea diabetului zahNat tip I (unu)

CAZ lL Un pacient in varsta de 54 ani vine la medic pentru dureri de spate (lumbago).
Pacientul are antecedente heredocolaterale de diabet zaharat. In urm6 cu 9 luni consuma 30
unitati de alcool pe saptamanl si era fum6tor. Tot atunci, pacientul avea: IMC=3Akglm2,
circumferinta taliei 105 cm, TA =160/100 mrnHg, glicernia a jeun I l0 mg/dl, colesterol total
240 mgldl, IIDL colesterol 39 mg/dl, LDL colesterol 140 mg/di, trigliceride totale 490 rng/dl.

1). Ce recomandiri medicaie credeti ca a primit in urmi cu 9luni?

1. Schimbarea stilului de viata, cu renuntare: la fumat, ia consumul de alcool, ia
sedentarism gi i s-a prescris o diet6 hipocaloricS, hipolipidicE, hidrati de carbon cu
index glicemic rnic
2. tratament cu metforurin, statine, fibragi
3. controlul riguros al TA si mentinerea ei sub 130/80 mrnHg
4. explicarea riscului mare cardiovascular impus de diagnosticul de sdm. Metaboiic

2). Afirmatiile corecte sunt:

1. Valoarea crescuta a TG nu reprezinta un f,actor de risc pentru bolile cardiovasculare
pt ca nu reprezinta un criteriu Frarninghana
2. iMC este cel rnai irnportant criteriil al sindromului rnetabolic
3. Valoarea colesterolului non-HDL este de 130 mg/dl
4. Aspirina prescris6 pacientului are dublE {int6 terapeuticS: sdrn rnetabolic (intrib6
statusul protrombotic) gi lumbago (efect antiinflamator)

3) In urma scaderii in greutate, schirnbarii stilului de viata si a tratamentului urmat tirnp

I
de luni, la aceasta ultima prezentare, pacietul are: IffiL colestero! 4S mg/dl, TG 320
mg/dl, colesterol total tr99 nng/dt.
1.
VaXoarea calculata a tr-DL colesterolului esie 95 mg/dl
2.
Avand in vedere valoarea rnica a colesterolului total si a tr-DL colesteroiului se poate
intrerupe tratamentul cu statine
3.
pacientul continua tratarnentr.rl anterior pe durata lunga, tra care se adauga acizi grasi
omega 3, pt scaderea TG
4.
Prediabetul va evolua ireversibil spre diabet, indiferent de tratament si stil de viata

CAZ ill, O pacienta in varsta de 53 ani, nefuinatoare, ia menopauzS, cu antecedente personale

de HTA, cu antecedente colateraie: (rnarna fumatoare, cu infarct miocardic la 57 ani),
efectueazd controlutr periodic anual. Se inregistreza urmatoarele date: G= 90 lcg, IMC=3tr
kglw2, circumferinta taliei 92 cm, TA=132186 mmHg, coiesterol total 180 mg/dl, HDtr-
colesterol 45 rng/dl, TG=l55mg/dl, gicemia a jeun 104 mg/di. Studiul Framingham ce
estirneaza riscul de boala coronariana pe urmatorii 10 ani si care include: varsta pacientului,
sexul (F/\4), valoarea coiesterolului total, valoarea HDL colesterolului si valoarea TA a fost
calculat ia aceasta pacieta si este sub 5%.

l)Afirmafiile corecte sunt:

l. Medicul nu aplicd nici o sancliune terapeutica deoarece pacienta nu are risc
cardiovascular, avand in vedere rezultatul testului Framingharn
2. trstoricul familial si valoarea glicemiei nu au nicio semnifica{ie pentru riscul de boalS
cardiovascular[, nefiind inchise in testul Framingham;

158
 3. Valoriie trigiicerideior nu sumt ?ngrijoratoare avdnri ln vedere ca sunt pugin peste
norneal (limita supenoarE i50 ntg/di)
4. Colesteronall totatr o protejeazE Ce.bolile cardiovascutrare, fliind s",:b 190 rng/Ci

2i ApE[cAmd criteriiHe simdrcaumrc]B.tI m*etaboEic na aceastE pacie*{X, afin"m*{iiie corecte scnm€:

i. greutatea de 90 kg este cel mai imporiant marker al sindron:ului metaboiic si re{Teot6
prezenp obeztrhiii
2. dup6 defiiliiia ATP Ce sindrom me'tabolic, pacienta are 4 criterii prezeate
3. dup6 deflinigia IDF de sl*Croin rnetaboiec, paci.enta are 4 crirterii prezexlte
4. 4.pacienta ane dsc rle boalS cardiovascuiar5, avdrd ?* vedere diagr+ostic'rrl de sdr,e.
metaboiic

3)Caz;ll de cirai sffis:

1. subiinrazd iixniceie tesf*lui Framingiram, acesia nefiind sufic;er.t pe:rhu esii:narea
-boa!Er
riscuiu.i de oar:d.iovascular6;
2. y&'ioarea calculata a lrDI- cojresteroluiui este i04.rng/ctl
3. vaic,area iroare a circui.*fe:'inlei taliel es';e ln concorda*iE cr; glicernia inare si, r:efl-reciE"
rezisten{a ia rnsuXir.6
4. irdifere*t de cri,erj.ile ATP sau iDF rie sildrorn' netaboh,c, giiceaeia de i0z; rnglcii rru
a.re seianllicaqie cliru,ca, pe!:xtru ca este s:-ib 12CI mgid.i. lirita g1:cem;ei a jeun pe*tru
diagnostlcr*l de ir'a"rilet zd*arai

4) Recom:amd*ri{e niedicuEmi sumt:

L. dete,tn-i::area si a aLtc,r'factot de nsc carciovasc"r;lar : PCR., calcificarea coronasiane,
etc
1. scadere iri,. grei;tate cel puiin 4-57o Li,:r gre*tetes. tr,ri-taird
2. miscaar fizic6 (oel putin 30 n:iru;e de n:.ers alert, cei putin 5 ziie pe saptamanE)
3. inetiorm;n pentn] con.irolul giiceic.iei s: s:atine oe*tru iinbunatatrirea orofliului iipidic
si reduceii dsc'uilu czudiova.sc;-ilar

R6spuns;;ri:
CAZL iC,2A,3A,4A
CAZii iE,2D,3ts
CAZTI\ iE,, 2C, 3A., 4E

159
 CAP.IO. ANALIZA LICHIDELOR BIOLOGICE

ANALIZA LICHIDULUI SINOVIAT,

Membrana sinovial[ acoperl suprafaJa internd a capsulei intra-articulare gi toate celelalte
structuri intra-articulare cu exceplia cartilajelor 9i meninscurilor gi produce lichidul sinovial (1-
4 rnl pentru genunchi). Lichidul sinovial vdscos, precum gi suprafe[ele cartilaginoase netede,
f aciliteazl, rnobilitatea articulali ei.
Examenele lichidului articular trebuie sE fie f6cute la pulln tinip dupd punctie, deoarece
rnodificlrile celulare sau biochimice pot si se producE rapid 9i si conduci la concluzii eronate.
Recoitarea lichidului articular se face intr-un tub ce conline cdteva pic6turi de heparinat de
sodiu sau citrat, pentru a preveni coaguiarea. Trebuie sE utiliz6m o cantitate minimalS de
anticoagulant pentru a nu subestima caiculul celuielor gi a nu afecta analiza microcristalelor
(cristalele de urat sunt hidrosolubiie) din lichidul articular.
Lichidul sinovial este in mod normal galben pal, linrpede (transpareut) gi nu trebuie sE
coaguleze.

A*aliza citologicl a lichidului sinovial permite sE clasif;clm artropatia in cadrul afecliunilor

infl amatorii sau mecanice.
Numirarea elementelor celulare trebuie s[ fie efectuat6 imediat dup6 punclia articularS, la rnai
pugin de o ord dupd prelevare (intdrziere nnaxirni de 6 ore), cdci liza celulei este responsabitrS
de diminuarea numimlui cetrr.llelor. Aceastd descregtere poate atinge 50% in 24 are gi cifrele
calculului celular pot sE treacd valorile caracteristice lichidelor inllarnatorii la cele ale
lichidelor mecanice. Xn carrll a nuffieroase elernente figurate, trebuie sI diiu6m lichidul
articular de analizat cu ser fiziologic.
Lichidul sinoviai contine rnai pulin de 200 elemente pe rnm3 gi rnai putin de lG% PN
(polinucleare neutrofile). Ceiulele observate sunt celule ale memnbranei sinoviale, limfocite,
monocite, macrofage gi polinucleare neutrofile (FN). Lichidul sinovial norrnal nu contine
globule rogii.
in patologie, lichidele nurnite rnecanice au un aspect galben pal gi o v6scozitate nearcatS.
Celularitatea lor rlmdne inferioar6 valorii de 2000 eiemente / mrn3. Forrnula leucocitartr arati o
predominanla a elementelor rnonoru,rcleare.
Revdrsate articulare ale acestui tip se int6lnesc in:
c artroz6;
o afectiuni rnecanice interne ale genunchiului;
. osteonecrozeaseptice;
. algodistrofii;
o osteocondritedisecante;
o osteo-condrornatozesinoviaie.
tr-ichidul sinovial inflamatoriu are un aspect galben pal, hanslucid sau tulbure, uneori purulent.
V6scozitatea este sc6zutl (se scurge picltur6 cu piclturi). Celularitatea este superioard valorii
de 1000-2000 elemente / mm3, adesea num5rul celulelor fiind cuprins intre 5000 Si 10000 /
mm3. Un numir superior valorii de tr00000 elemente / rnm3 ne face sf, ne gdndim la o artriti
infec{ioas6 in primul r6nd, o artropatie microcristaliniand sau tra o boal[ recidivantS.
Un numdr celular ridicat ?n lichidul articular este un argurnent important pentru un diagnostic
de artrite.

160
 Formula lichidului articular aduce mai pufine infonnalii.
o PredominanJa PN relev5 o artrit2i bacteriani sau rnicrocristalinianI. PN alterate nu sunt
neapdrat sinonime cu infecfia.
lelalte
ial (1- o Predominanla limfocitelor se intdlnegte in poliartrita reumatoid[ (for-me pu{in evolutive,
retede,
pu{in distructive), artrita virai6, lupus eritematos diseminat, artrita tuberculoasE.
e Procentul eosinofilelor din lichidul articuiar dep69e9te rareori tr%0. RevErsatetre articulare
oarece bogate in eosinofile pot fi int6lnite in mod exceplionai in cursul arhografiilor sau cu
onate. ocazia artritelor parazitare, arfrite la subiecfi alergici sau in cadrul rnatradiei Lyme.
nat de Eosinofilia articular6 se poate asocia unei eosinofilii sangvine.
a15 de o Ragocitele (incluziuni boabe de struguri) sunt leucocite (PN) a clror citoplasmi conline
falelor granule de la 0,2 la 0,5 p in diametru (complexe imune fagocitate, imunoglobuline,
factor reumatoid, anticorpi nucleari).
ruie sI " Ceiulele Reiter sunt celule rnononucleare care au fagocitat PN alterate la nucleul
picnotic.
Celulele rnaligne sunt rareori observate.
iunilor
Diagnosticul diferengiat al lictridului articular hemoragic este irnportant. Lichidele produse de o
la mai punclie venoasl fac sdngele ugor coagulabil sau cu aspect pltat in cazul puncliei unui vas mic
nsabilS (repartilia neornogend a sdngeiui in lichidul pumc{iei).
cifrele Cauzele hemartrozei:
ele ale . artropatiepost-traumaticA;
lichidul o tulburdri de hemostazS;
c tuberculozL, artmth septic[;
e tumori vasculare sinoviale;
)% PN o artropatii destructive (condrocalcinoase);
nfocite,
contine
r artropatii neurologice;
c artroze.

narcati. Cercetarea microcristalelor este importantd pentru diagnosticul artropatiei microcristaline.

I arati o Pentru a le identificao sunt necesatre un rnicroscop cu lumind polarizafr gi o oarecare experienta.
e Microcristalele pirofosfatutrui de Ca au formd de bastonage paralelipipedice (cu
lungineea inhe 0,5 p gi 10 trr), cu extrenoiffilile p5trate sau scurte qi indesate. Ele pot fi
intraleucocitare gi nu dep[gesc dimensiunea celulei.
e Cristalele de urat rnonosodic se prezintd sub forrna unor ace fine satr a unor bastonage
subliri (cu lungime intre 2 p gi 20 p). Ele pot fi extra- sau intra- celulare (in FN gi in
celulele rnononucleare) gi pot dep[gi diarnetrul celulei. Le putem considera specifice
maladiei de gut5.
e Cristalele de apadtA sunt prea nnici pentru a fi vizibile la MO.
c Cristalele de oxalat de Ca au o forml de piramid[ sau plic, sau au aspectul unor
rurulent. bastonage in forma lor monohidratati.
I vatrorii o Cristalele de colesterol au o morfologie caracteristicd in lamele p6trate sau
10000 i dreptunghiulare la care adeseori un coll este spart.
o artrith
Microcristalele derivatelor cortisonice pot persista slptlmdni sau luni dupl injectarea lor intra-
agnostic articular6.
Rimdgifele cartilaginoase se prezint[ sub formi de fibrile cu extrernitli{ile sub{iate.
Utilizarea heparinatului de Li, de Ca sau de oxalat de Ca provoac6 artefacte sirnuldnd
cristalele.

{oi
Concentrafia de proteine in lichidul sinovial este de ordinul a 13-28 g/1.
A]
. in cazul artropatiilor mecanice, concentralia proteineior in iichidul articular este Rt
inferioarE valorii de 30 gn. Se
. in cazul arhopatiilor inflamatorii, concenfia{ia proteinelor in lichidul articular este mai (n
mare de 40 gfi. Dr
in mod normal, concentrafia de glucozI are valori asemEnitoare in sdnge gi in lichidul dc
articular. Valorile sunt similare qi in arlropatiile neinflamatorii, iar in rev6rsatele inflamatorii m
concentratia de glucozd scade, reflectdnd activitatea metabolic6 a articulaliei. fo

Orientare Aspect Vdscozitate Elemente / Poliruucleare Froteine Glucozd Er

ce
etiologicd a mntS neutroftle k/t)
artropatiei Li
Lichid sinovial Galben + < 200 < l0%o 13-28 g/l Apropiatd m
normal pal, de
E.
L,
limpede valoarea
AI
sangttind
Neinflamatorie, Galben 't ntarcald 204-2000 < 3A7o < j0 g/l Apropiatd
numitd Limpede de
,rmecanicd' spre valoarea
o Artrozd opalescent sangvind
c Tulburdri
intente ale
genunchiului
c Osteonecr
oze dseptice
c Algodistr
ofii
lnflarnatorie, Galben J 2040 > 70Vo > 40 g/l Diminuatd
neinfeclioasd spre alb rc4004
o LED
c Scleroder Limpede
ntie spre
o Poliartrit tulbure
d reumatoidd
a Revdrsate
micro-
cristaliniene
{nflamatorie, Galben Adesea T 20004 > 90Vo > 4A gfi. Foarte
infectrioasd spre verde 200000 diminuatd
Artritd bacteriand Tulbure
acutd ourulentd
Intlnnatorie, Tulbure .t. 2000 > 6AVo > 4A g/l Diminuatd
infecgioasd 100000
Tuberculozd
I{emorugicd RoSu sau Adesea 7 Foarte oolinucleare >44gfl Diminuatd
c Hemofilie tulbure numeroase +
t Trsuntatis tanfocro' Hematii
,n mic

r62
 ANALIZA LICHIDELOR PERITONEALE $I PLEUR.ALE
Revlrsatele seroase pleurale, peritoneale gi pericardice sunt intotdeauna de origine patologic[.
Seroasa este constituitE din doui foi1e, parietalE gi viscerald, formate dintr-un strat unicelular
(nnezoteliurn) situat pe o lamd conlunctiv6 avasculard.
Deoarece cavitElile pleurale gi peritoneale sunt cavitdti virtuale, in stare normal6, intre cele
,ul doud foiie, parietalE gi visceralS sunt doar c61iva mililitri de lichid (10 rrl de lichid pleural; 1-2
rii ml de lichid peritoneal). Acest fiim lichidian este produs de foila parietali gi reabsorbitl de
foiJa visceralS gi permite aderenta qi alunecarea foitelor cu ocazia migcSrilor respiratorii.

Examenul lichidului punctiei trebuie l6cut la putin timp dup6 recoltare, deoarece modificirile
celulare sau biochimice se pot produce rapid gi pot conduce la concluzii eronate.
I-a sosirea probei la laborator se noteaz5: volumul, aspectul, culoarea, corisisten{a, eventual
mirosul.
Exarnenui citologic numdrl celulele qi definegte populalia celular6 predominanti. Sfatul
anatomo-patologului h'ebuie sd f're solicitat in cazul obsew6rii celulelor anormale.
c Analiza proteinelor gi iipideior aduce informa{ii in legEturb cu originea revlrsatului.
Dozarea proteinelor tocale peffnite diagnostlcul diferenlial intre hanssudat gi exsudat.
c lvloleculele mici (glucoz6, r.aree, acid urie, iord) au ooncentralii identice sau apropiate cu
cele ale plasnnei. Mdsurarea lor este deci de rnic interes.
e Un dozaj atr TG > 1,3 rnmol/l gi in orice caz sr.rperioar[ concentratiei plasmatice
semnaleazd un lichid chilos.
e Prezenta colesterolului (sub formE de cristale sau paiete) definegte un lichid chiliforrn.
Ea este int6lnit[ in revdrsatetre pleurale de origine tuberculoasi sau nefrotic5 gi in
ascitele canceroase. in acest ultirn caz, im colesterol > 2 mmoVl aratd o carcinomatozl
pentoneal6.

Urrndrind compozilia citochimicd a iichidului din revdrsat, putem distinge:

o Transsudatele
o Exsudatele

Transudatele se datoreazl trnei obstruclii mecanice care conduce la trecerea lichidului

interstilial in cavitifile normal virtuale, seroasa este ,,s[nEtoasE".
c tr-ichidul este galben pal, clar, iimpede sau u$or opalescent.
. Transsudatele nu coniin niciodat6 f,rbrinogen gi nu pot deci sd coaguleze.
c concentratia proteinelor este sub 30 g/1.

" Celularitatea este slab6: <500 elemente/mm3 cu o prepondereni5 a celulelor

mezoteliale. Celularitatea poate fisuperioar6 unei vaiori de i000 elemente/mm3 in
revdrsatele cronice, dar se conservI predominanla celulelor mezoteliale.

Exudateie sunt de origine inflamatorie. Inflamalia seroasei poate fi primitiv[, secundari unei
leziuni viscerale subiacente gi/sau unei lezilrni parietale.
Aceastl reac{ie infl amatorie recunoa$te mrneroase etiologii :
r infeclioase: bacteriene, virale, parazitare, ftrngice, uneori mixt6;
c proiiferaretu:noralS;
o tulbur6ri vasculare acute: infarct puirnonar sau rnezenteric;
o boli de tesut conjunctiv (lupus, PAR);
. concentra{ia proteinelor este superioarl valorii de 30 gA, fibrinogenul poate fi prezent gi
de aceea, se recomandl recoliarea pe anticoagulant. Heparina este interzisl in cazul
suspiciunii de rnezoteliorn gi in dozajul de acid hialuronic.

i53

_
 . Exarnenul lichidului amt6 hipercelularitate, cu valori variate, dar intotdeauna superioar6
celei de 1000 elemente/mm3.
Exist6 ,,stadii intermediare" cu o cantitate d,e proteine de ordinul a 30-40 g/i, intAlnite in
pleureziiie tuberculoase sau in ascitele cirotice agravate de o infeclie spontan[ sau in
evacudrile (recoltnrile) repetate.

Aspect Fihrinoseil Proteiwe Celularitate Ortenture etiologicd

Transsudat Lintpede < 30 sll <
500 Seroasd sdndloasd
Galben pal elentente/ntmj )bslructie mecqnicd
Exsu.dat Lbnpede + > 3A g/i > IAA) Inflamalia seroasei
Tulbure elemente/rnm] in cadrul infecqiilor,
Purulent cancerelor Si
Hematic afec{iunilor diverse

Aspect Frcteine Etememte/mrnr {itotopie

Galben sau < 3A g/l 5A-104 Predominanla Cirozd
culoarea celulelor ntezcte lial e Insuficienld
chiltlimbarului, cardiacd
fluid
Sero-fibrinos > 30 s/l 540-1004 Predominanla Tuberculozd
Tulbure limfocitelor peritoneald
Purulent Nu pot fi Folinucleare nni ntult Revdrsate
lTemoragic numdrate sau ruai putin alterate septice
5A0-100a Fonnuld disparatd Afecyiuni
Eosinctfilie frecventd neoplaz.ice
Val.oare Predominanla Fancreatite
variabild oolinuclearelor

Revdrsate gle wale i nf,ectioase

Aspect Froteine Leucocite Predaruinanld Diagnostic
celulard orientativ
{-ichid clar Galben > jA g/l lilnfocite > 80Vo Pleurezii virale
citrin /mm] Tuberculozd
Pleureziile
secundare unor
DneumoDdtii atioice
polittucleare Pleurezie
(celularitatea bacteriand
rdmdne modet'atd) decqpitatd de ATB
eosinofile Tuberculozd
Afecyiuni tumorale,
oaraz.itare, alersice
cu forunuld mixtd Fdrd orientare
Purulente Purulent > 30 g/l lAA0A Pleurezia piogend
/ntm3 alterate

i64
 ANALIZA LICHIDULUI CEFALO.RAHIDIAN
LCR este produs continuu (20nn1/ori) prin filtrarea plasmei la nivelul plexurilor coroide ce
1n vascularizeaz[ cavitiiile ventriculare encefalice. DupI ce a circulat in ventriculi, LCR trece in
m spatiul sub-arahnoidian. Encef,alul gi rndduva fToteezd in 150 ml de LCR resorbit in rnod
continuu (20mVord)

v-t
-:--1

1t I-inryede
,4speet Specificsrea LCR
,,A.pd de izvor" limpede
34t Ga.lben citrin Xantocromic
;1 Rozd, rosu trlemoragic
tf, Tulbwre Purulent
I

,") Biochirnie

rI Froteine
Cloruri
4,2-0,4 B/l
1 12-122 ntntol/l

-i I
Glucozd 2,5-4ntmoUl

Numdrutr celulelor in LCR: norrnai < 5 elernente/rnm3 , l-CR fiinii recoltat din zona lonrbarE
I-CR rconnal Elemente-wn3 Repartilie
I
E-bnfocite Monaeite
LCR ventricular 0-t 95-100 0-5
I
LCR cistenml 0-2 8s-95 5- 15

- LCR lontbar t-+ 7A-90 t0-24

---l l-CR la nou-ndsca(i
__.1 Proteine 1,5 p/l

_l {rlUCO;O 0,3-0,6 s/l

l0-iA ebmente/nmr3 Din care 50Vo ale PN

I
I

unorl
ice
__l I

rBl
;.1
*)
-=----'1
,:)

165
 CAP.I 1. INDICATORI BIOCHIMICI iN BOLILE FICATUI,UI

Ficatutr este principalul centru metabolic al organismului fiind implicat ?n toate tipurile de
rnetabolism, deasemenea in proceseie de detoxifiere gi aplrare imun5.
FUNCTIILE FICATULUI
TABEL 11.1
FUNCTTILE FTCATI.]LW I CONSECTNTELE REREG, RTT LOR
I) METABOT,TSMU L GUCTDTC
DGluconeogeneza din | -acuruulare de lactat in sange
lactat, aminoacizi, glicerol | - aminoacidurie
| )glicogenosinteza - tundinta lo hiryglicemie de post (in bli acute ma., dar gi cronice,
I glicogenolizd datoriti ilrcrycitdlii de glicogenoliil Si a1nrt al gfucorei)
I
- tendinla la hipergliceruie postprandiald Si aparilia
intoleranlei la glucozd (tn boli cronice, datorild
incapacitdlii de depozitare a glucozei sub formd de
j
bmetabolizarea. i -fructozw ri e. gal atozuri e
IUl
) suntul fentozofosfolilor |- depleyie de NADFH (afectarea detoxifierii via cit P45A,
|
i I sintezei de cctlesterol, contpusi steroizi, acizi grati,
I alrcrarea producerii de superoxid de cdtrefagocite)
I

| -deplelie de pentoze {afectarea sintezei de acizi ruucleici,

I erp. coasrul
b sintezd de i - tulburdri de 'tnq e un
I I ) M ETA.B O LT S A,f U E, Lf P I B I C
b siltteza de ,qG, fG; i - steatozd hepaticd
sinteza si secretia de VLDL I

i b cetogeneza | - cetoacjdozs akoctlicd I

bcoleslerogeneza
e sterifica rea c ol e ste rolului
I bsinteza Si secrelia de HDL
* conttersia coleterolului in
acizi biliari qi excrelia lui
sub aceastdfonnd prin bil.d
*remanierea metabolicd o \
AG (etongareo eo, ,int"il -;;;r;;;;;;;;;;rrd (peroxidarea AGPN in cazut unui st"es
qi - hipocolesterolemie
- scddereo concentraliei serice de colesterol esterificat (Cr)
| - scade banda a (corespurtzdtoare HDL) la electroforeza
lipoproteinelor in boli acute
- sinteza de li, ine anonnale: LPX
- hipercolesterolemie
- scade absorbtria vitaminelor liposolubile, in special a
vitaminei K (drept consecinld apare hipocoagulabilitate Si
cresterea timpulwi de protrombind)
- steatoree
-scade sintezc de AGPN
I

I de AG polinesaturati AGPNT I oxidetit,) I

I chilomicronilor reziduali I I

i i21-hidroxilarea vitominei D 'it de colecacitiol

b transfonnarea - deficit de vitamina A
|
carotenului in vit A
> siftteza de I-CAT, -hipertrigliceridemie tranzitorie (I-DL anortnale bogote tn
transformareq VLDL in LDL TG si sdrace in Cr)

166
 IT) METABOLISMUT, PROTETC
D sinteza proteinelor plasmatice
- albumind
-
factorii coaguldrii
- proteine de fazd acutd (PCR, proteina
al -antitripsina, fi brinogen, ceruloplasmind,
tran sferind, a2 -mac ro globulina )
- metalotioneine
Y indepdrtarea amoniacului din
(sintez d d e slutantin d, ureo pen ezd )
- hip oalbuminende ( h ep atopatii c ronic e )
- hipocoagulabilitate ( hepatopatii acwte )
S, - perturbarea fazei metabolice dependente
hepatic a rdspunsului inJlamator acttl
- qfectarea apdrdrii antioxidante
sdnge - ltiperantoniemie
- scdderea concentrotiei plasnrutice de uree

ce, b sintezd de angiotensinogen - hipotensiune arterial d

b sintezd de apolipoproteine tulburdri ale sintezei de lipoproteine
!ia IV ) h,TETAE G LT SM EIO RMO NAT.
itd b ru.etabol.izarea {ex. sulfatare, - hiperaldosteronism secundar (retenlie de
de glucuronoconjugare, elc) Ei excre{ia lichide Si hiper"tensiune arleriald)
h onnonilor h i drofobi (steroi zi Si tiroidieni) - hiperestrogenism secundar (steluSe
vasculare, ginecomastie )
- ct'este concentratia sericd de T4
) sinteza proteinelor transportoare ale - scade sinteza proteinelor transportoare Si
hornr.onilor hidrofobi (ex. sexual hormone consecutitt creSte forma liberd a hormonilor
binding protein- SHEP, T4 binding steroizi {fit hepatopatii cronice)
globulin-TBG) - cre;te sintqa de TBG {tn hepatopatii acute, in
cadrul rdspunsului inflamator acut)
W de g radarea honn oni Lor poli pepti di ci - ereste concentralia de hh polipeptidici (ex
STH) in hepatopatiile cronice
7 transformarea extratiroidiand q T4 in T3 - scade nivelul seric de Tj (tn hepatopatii
( scade a.ctivitatea 5 -deiodurazei lrcpatice ) acute si cronice)
V sediul sintezei sonutoruedinelor (trGF) - scade concentralia sericd de
somalomedine (tn hepatopatiile cronice)
V) METAEOT,TSMU I- ACtrZtr LO R NUC E,EE Ci
Y sintezq de novo a nucleotidelor purinice - deficit de nucleotide purinice
- variatii ale uricemiei
(xantinoxidaza este abundentd in ficat) Si
pirimidinelor
ila Vil F AI{C TTA EXC R.E TO R.IE
'e $i - bilirubind - hiperbilirubinemie
-colesterol - hip e rcol e sterol ent ie
- aciz.i biliari - cre;te concentra{i.a sangvi.nd a acizilor
biliari
- metaboliti finali - deficit de epurare a metabolitilor
- xenobiotice - intoxica{ii cu xenobiotice
VTil FUNCTIE DE DEPOZIT,AR.E
- plicopen - tendinla la hipoglicenie
vitamine liposolwbile (A,D, E, K) - s erufi e spe cifi c e hip ov it aminoze I or
- vitamina Bl2 - creSte concentralia sericd a vit BI2 in
citolizd hepaticd
- fier - ltioersideremie : hentocronntozd
- sange - anetnte
VTII) FUNCTIE DE DETOXIFTERE S{,4P,,{R ARE IIv{aN/i
L67
(}BSERVATTT
Acest
oFuncfia majorii a ficatului consttr in esenfl in deservirea altor organe.
dispu
oFicatul qi metabolisrnul glucidic sintez
Ficatui mai este numit gi glucostatul organisrnului, deoarece are un rol iroportant in men{inerea ScEde
glicemiei in limite normale. anion
rol in
LMecanismele aparifiei hipoglicemiei in hepatita viraltr acuti sunt urrnitoarele: Protei
- sc6derea rdspunsului glicogenolitic al ficatului la glucagon lor ser
- sciderea gluconeogenezei hepatice gi a sintezei de glicogen in perioada postprandialI
- scEderea funcfiei de depozitare a glicogenului la nivelul ficatului TA
E{ipoglicemia etanolic[ nu implic[ in mod necesar leziuni hepatice, fiind datorati depieiiei de
glicogen hepatic Ai inhiberii gluconeogenezei hepatice de cltre alcool. Eot,
) Mecanismele apari{iei intoleranfei la glueozi ?n hepatopatiile cronice sunt urmitoarele:
- afectarea zonei centrolobulare cu rol esenliatr in captarea glucozei
CRL
- aparifia unui hiperinsulinism (datoritE cregterii secre{iei de insulinE ca rlspuns la
Ceru
hipergtricemia proprandiald exagerattr 9i scdderii degrad6rii hepatice a insulinei)
C3
- apariiia rezisten{ei la insulinE, cel mai probabil printr-un defect de tip posrbinding (transport
C4
deficitar al glucozei) gi prin prezenfa in cia'cula{ie a unor factori care antagonizeazE efectul
periferic al insulinei (ex. nivele crescute de STH, glucagon, catecolarnine, acizi gragi liberi). 6Rt
- sciderea efectului insulinei pe ficat deoarece horrnomui este detumat ?n circula{ia perifericl al -at
via gunturi porto-sistenrice al-at
- in cazul hemocrornatozei- afectarea sirnultand pancreaticd al -gt
Hapt
D Ficatul gi metabolisxrul proteic Fibri
In afec{iunile hepatice acrate este deprimati in special sinteza proteineior cu turn-over rapid GRI'
(ex. f,actorii coag.rtrIrii care au tv: de cdteva ore-zile, dintre care f'actorui VII are cei nnai scurt
Prote
timp tirz = 4-6h; tirnpul de protrombini poate fi cel mai precoce indicator de leziuni hepato- Amil,
celulare).
?n afecliunile hepatice cronice este deprimatd sinteza proteinelor cu fum-over lent (ex.
albunrina care are tvz de 2,5-3 s6ptdrn6ni).
Alburninernia este normalI in stadiutr precoce al hepatitelor acute.
FFicatul qi metabolismul lipidic
Lipoproteina X (LPX) este o lipoprotein6 anormalE, care apare in colestazE, fapt sugerat gi de
similaritatea compoziliei ei cu cea a bilei (predominant colesterotr neesterirlcat gi trecitin[ in
raport 1/l). Semnific6 revSrsarea in plasnel fie a lipidelor biliare, fie a lipidelor hepatocitare
norroal destinate a fi secretate in bili.
F Ficatul qi faza metabolici dependentl de organele solide a rilspunsului in{Iamator
- ln fzza precoce a inllamafiei (in prinoele 5 zile) IL-6 produs[ de monocite gi macrofage induce
o cre$tere globald a sintezei hepatice de reactan{i de fazd acutA RFA (sau proteine de fazd acutl
PIe) p" seama arninoacizilor eliberati din liza proteinelor din fibrele rnusculare striate
- In faza tardivi a inflamafiei (sau in inflamajii severe, septicernii) are loc o reprioritizare a
sintezei de reactanfi de fazi acuttr (care este un sernn al epuizdrii reactiei de apdrare gi al
,,economiei" pe care organismul o face): se mentine sinteza crescutl a unor PFA (PCR,
fibrinogen, a1-antitripsina, eventual ceruloplasminfl], dar scide sinteza altora (u2-
macroglobulina gi tansferina) care probabil m.l au un rol prioritar in apdrare. Aceastl
modificare este mediatE de NO sintetizat sub acliunea NOS din celule Kupffer, NO inhibdnd
neuniform sinteza hepatocitarl de PFA.

168
 Acest fenomen de reprioritizare este impus gi de faptul ci pe termen lung organisrnul nu
dispune de ,,rnateria prirnd" necesarl pentru a sus{ine sinteza globaltr crescutd a PFA (aceastl
sintezl realizdndu-se cu ,prefui" degradlrii proteinelor musculare) .
Sc6derea sintezei de o2-rnacroglobulind gi transferind are drept efecte cregterea eficiertei
anionului superoxid in inactivarea antiproteazelor gi a vitezei generlrii de radicai hidroxil cu
rol in distnigerea agen{ilor patogeni.
Proteinele de fazd acut[ se pot clasifica ?n funclie de amploarea gi latenla creqterii concentratiei
ior serice in trei grupe principaie, conform tabelului urm6tor:
TABEL 11.2. Frincipalele grupe de proteine de fazd acutE (tabel preluat gi modiflcat
GE
dupi Kuslr*er Ann. Clin. I
Proteins d.e fazd aewtd Concentragia Concentr*gio tn Timpul de rdspwws
sericd narmsld intlaruugie acutd (ore de la debwtu!
{s/lt k/l) i.n{Iamatiei)
GR{JPA f (cresteri tn general aw -50Vo)
Ceruloplavnina 0,15-0,6 2 48-72
C3 a,55-1,8 J 48-72
prt C4 0,2-4,55 I 48-72
ctul II
GRUPA {cresteri in sener*t de 2-4 otifs{d de wawaaul}
a I - attl icIdnwrripsirta 0,3-Ci,6 3 10
nca
al-antitripsina t-2 7 10
a 1 - gl icoprotein a acidit 0,5-t,4 3 24
Haptogl.obina t-3 6 Z+
Fibrinogen ),4< 1A 24
apid GRAPA ItrX {cresteri ?w peneral pnai neari de 1088 de orifagd de normq!)
icurt Proteina C reactivd 7xl0 s-8x10 3
0,4 6-10
,ato- Antiloidul A seri,c 1A 3-3x10-2 )s 6-10

(ex.
*ronociie, macrofage

HEPHIOR[TIZAREA
SII,ITEZEI DE RFA
@
9i de I pcn
r[ in ,f antitrlpsina
:itare
I ceruloptasmina

/ librinog.n

rduce
acutE

lre a
qi atr

PCR,
(u2-
reasti aminoacizl
ibdnd

Fig. 11.1. Faza metabolici dependenttr hepatic a rispunsului inflamator

169
 oI
in figura de mai sus sunt sintetizate principalele modific5ri specifice fazei metabolice o(
dependente hepatic a rlspunsuiui inflamator, inclusiv fenornenul de reprioritizare a sintezei de
proteine plasmatice de ctrtre hepatocite.
o$
o(
tsFicatul gi metabolismul hormonal o\
. Hh tiroidieni. Pacienlii cv hepatitd acutd au nivele crescute de T4 total fird a avea semne
clinice de hipertiroidism. Cregterea T4 este deterrninatd de un clearance redus al horrnonuiui TNDI.
secretat de c6tre tiroid6, dar coincide cu o cre$tere paralel6 a TBP! (ca urmare a rdspunsului oI
inflamator acut), astfel inc6t fractiunea liber6 a T4 (free T4 - FT4) rdmdne normall. a?
Pacien{ii cu lxepatopatii cronice au in general un nivel seric scdzut de T3, dar se prezint6 cu un oI
status eutiroidian (mecanism neclar, posibil prin cregterea sintezei de receptori nucleari penku r5
T3). Au fost ins[ descrise rnai multe pattern-uri T4-T3 la pacienlii cu hepatopatii cronice ct
severe, atdt cregteri, cdt gi sc6deri ale TT3 (total T3), TT4 (total T4), ail 9i aie FT3 (free T3), ol
FT4 (free T4).
Nivelul seric al TSH se menline normal in bolile ficatului Si este considerat a fi cea mai bund INDI
metodd de evaluare a statusului hormonal tiroidian la indivizii cu hepatopatii. ol
. STF[. Facienlii cu hepatopatii cronice au nivele crescute de STH fErd a avea sern&e ctrinice de
acromegalie, deoarece in paraiel are loc gi o diminuare a sintezei hepati.ce de somatornedine INDI,
(IGF)- care mediazd,majoritaiea acliuniior STH pe lesuturile extrahepatice. cl
o'l
) Ficatul - centru al detoxifierii gi aptrrtrrii imune
La nivelul ficatuiui au loc procese de detoxifiere prin INDI
- glucuronoconjugare - in cazul uruerdtorilor compugi: bilirubinE, hormoni steroizi, tiroidieni, oI
acizi organici cu tran{ lung de atomi de carbon, acizi arornatici, f,enoli, cotmpugi tiolici, andne, oI
hidroxiXarninh
- sulfoconjugare- in cazul urmdtorilor cornpugi: alcooli, fenoii, steroli
- conjugare cu aminoacizi (ex. cu glicocol)- in cazui acizilor biiiari
INDI
.l
TABEL TI3.
a(
Fan4ia hepaticd I Consecinlq perturbdriifunctriei
-
i
.(
i detoxifiere {prin procese de oxido-redwcere, i - intoxicarea organismuLui I

i hidrotizd, gluco- qi sulfoconiusare) i trND]

, - fagocitoza endotoxinelor, bat'teriilor f', : - predispo:i1ie la
1

infeclii, '.

t, t,iruswrilor tie cdtre celulele Kupffer I endotoxenie endogend I

i celwlete tumirale I canierulwi 1i

| - degtadarea hemati.ilor imbdtrdnite scade tunt-over-ul eritrocitar i

- sechestrarea antipenelor alimentare | - alergii alimentare

- secrelie citokine (cu rol in activarea limfocitelor | - depresie a rdspunsului imun umoral I

B,ToiN i celulat
- protec{ie qntioxidantd (sinteza agenli antioxi- | - predispozi;ie la stres oxidativ
danti: bilirubind, a2.-MG, Tf, ceruloplasmind) |

TESTE DE LABORATOR. PENTRU INVESTIGAREA FTINCTIILOR FICATULUT

TNDICATORI DE NECROZA
o Transaminaze (GOT, GPT)
o Lactatdehidrogenaztr(LDH)
170
o Enzimehepatospecifice(OCT,sorbitoldehidrogenaza,etc)
o Glutamatdehidrogenaza
r Sideremia
o Cupremie
o Vit B12 sericl

INDICATORI DE COLESTAZA
o Fosfataza alcalini (FA)
o y-Glutarniltransferaza(GGT)
o Leucinaminopeptidaza(I-AP)
c 5'nucleotidaza
o Urobilinogenulurinar
c Acizii biliari serici

TNDtrCATORI Ai EXCRETTEI
o Bilir.rbfura total6, bilirubina directS, bilirubina conjugatd

INDICATORI DE SEVERITATE
c Albuminemia
o Timpul de protombind
INDICATORI IMUNOLOGICI
e lrnunoglobulinele
o Electroforezaproteinelorserice
o Autoanticorpi

INDICATORT A4ARKERI TUIVIORAI.I

o Antigenuicarcinoembrionar
r u-fetoproteina
o trl-antitripsina

INDICATORI DE NECR.OZA
A. Activitatea GPT este mai mare decit activitatea GOT in ficat (spre deosebire de
toate celelalte organe, la nivelul cdrora activitatea GOT este mai mare decdt
activitatea GPT).
B. Hepatopatiile alcoolice se caracterizeazE prin cregteri ale raportului De Ritis
(valori ale raportului GOT/GPT mai mari decdt 2) deoarece:
- aicoolul este un toxic care afecteazd preponderent mitocondriile (or doar
GOT este localizat la nivelui mitocondriei, GPT existdnd doar la nivel
citoplasmatic)
- GPT este mai sensibild decdt GOT la deficitul de vitamina 86 asociat
hepatopatiilor alcoolice (transarninazele au drept coenzim[ piridoxal fosfatul
derivat din 85, or in lipsa lui are loc o sc6dere a activit5lii lor)
- Miopatia din alcoolism (GOT exist[ intr-o cantitate mai mare decdt GPT la
nivel muscular)
Valorile activitElii transaminazelor rar depdgesc 200-3@ ui/l.
Hepatita acut[ virald se asociazi cu cregteri ale activitilii transaminazelor mai mari de
1000 ui/I.

171.
 C. LDI{ este norrnalS sau siab crescutl in afec}iunile biliare, moderat crescuta in hepatita
viral5 acuti gi cirozS, qi foarte crescutd in carcinom hepatic metastatic (LDH este un
marker nespecific de tumor6 prirnarI sau metastaticl in ficat).
in hepatopatii cregte LDH total cu LDH1 normal.
D. Enzime hepatospecifice. Pentru a realiza un diagnostic de certitudine de ieziune
hepatici se pot doza activit5lile enzimelor hepatospecifice: ornitincarbamiltransferaza,
fructozo- 1 -fosfat aldolaza, sorbitoldehidtogenaza, ruocallaza, Euafiaza.
E. Gtrutamatdehidrogenaza. Activitatea sericd crescuti a glutarnatdehidrogenazei este
un indicator de leziune mitocondriai5.

Indicatorii de necrozd eviden{iazd prezenta aga numitului ,,sindrorn biologic" de citoliz6

prezent in hepatopatii.

INDICATORI DE COLESTAZA
)Enzirnele cu eliminare norrmaltr pe cale biliarE
A. ,Activitatea emzimelor (fosfataza alcalin6, y-giutarniltrasferaza,
Ieucinarninopeptidaza, 5'-nucleotidaza) cregte secundar inducerii sintezei lor
prin obstruc{ie biliarE sau cornpresiunea canalelor bitriare (nil datorit6 leziunilor
cetrulare), toate enzimele rnenlionate sunt enzime cu eliminare norrnalE pe cale
biliarS.
ts. Sinteza y-GT {localizatlla niveiul reticr.rlului endoplasmic neted) este crescutil 9i
de medicamentele sau xenobioticele care sunt nnetabolizate la nivelul citocromului
P450 (alcool, fenobarbital, rifampicin[,etc)
C. Hepatopatiile alcooliee: T -GT este disproporfionat crescut[ cornparativ cu
cregterile GOT qi FA (datoritE inducerii via alcooi).
D. Creqterea FA asociatd cu cre$terea 1-GT indic[ originea lor hepatic5. Cregterea
izolath a FA, {br5 cre$terea 1-GT indicl originea ei extrahepatici,

F Urobilinogenul urimar
ln cazul unei hepatite acute, urobilinogenul urinar poale dispare din urind la maximul icterului,
deoarece nu rnai ajunge deloc bilirubinE in tubul digestiv (din cauza colestazei inh"ahepatice),
dar reapare pe rndsurl ce hepatita se vindec6 qi excrelia biiiarS revine la normal.
Creqlerea urobilinogenului urinqr precede cretterea bilirubinei gi apare in sindromul
preicteric sau in ciroz[ fdrd icter datoriti capacitSlii nomratr mai scizute a hepatocitelor de a
reexcreta urobilinogenul, comparativ cu capacitatea de conjugare gi excrelie a bilirubinei.
Urobilinogenul urinar este absent in caz de obstruclie biliard completd. in cazul unei
obstructii incomplete, urobilinogenul urinar este cel mai adesea norrnal.
LAcizii biliari
c Concentralia serictr acizi biliari are valori normale de 0-6 prmoVl.
c Cauze ale creqterii concentratiei serice de acizi biliari:
- 10-50xi.SN: colestaz6 (uneori rnai rnult de 100 pmolil), perioada floridi a
unei hepatite acute
- 3-7xLSN: hepatiti cronicd aciiv6, ciroz6
- 2-3xLSN: steatozE hepaticd, hepatiti cronic6 persistentE
.Cauze ale sclderii concentratiei serice de acizi biliari: ameiiorarea capacitilii ficatului de
captare gi excrelie, insuficien{5 hepatictr severl
o Propor{iile normale ale acizilor biliari serici sunt urmitoarele:
- acid colic (acidul 3,7,12 trihidroxilat)35Vo
- acid chenodezoxicolic (acidul 3,7-dihidroxilat) 43Vo
- acid dezoxicolic (acidul 3,12-dihidroxtlat) 22Vo
r72
 acid coiic (3,7,
acid chenodezoxicolic

acizi biliari primari coniugati

acid colic acici cheno-
I dezoxicolic

\''",'":H:r (
acid dezoxi- acid litocolic

,12-diot-{} nr'L
:\ II,EONDISTAI,

F''ig. 11.2. Sinteza qi circuitul entero-hepatic al acizilor biliari

e Dozarea acizilorbiliari in ser se practicd rareori deoarece este costisitoare.

a Raportul concentraliilor serice acizi biiiari trihidroxila{i/acizi biliari dihidroxilaii ajut6 in
diagnosticul diferenlial al icterelor (este crescut in icterui obstructiv (scade concentralia seric6
de acid dezoxicolic, care este un acid biliar secundar sintetizat in lumenul tubului digestiv) gi
este scizut in icterul hepatic (cdnd scade concentratia seric6 de acid colic, acid biliar primar
sintetizat ?n ficat).
o Indicatorii de colestaz[ evideniiazi prezen]a aga numitului ,,sindrorn biologic" colestatic
prezent in unele hepatopatii.
e Existi o intricare a sindromului de citolizi cu cel colestatic: frecvent sindromul de citoliz[ se
asociaz[ cu o cre$tere moderat6 a activiffilii fosfatazei alcaline (datoritd unui grad de colestaz6)
gi invers: o colestaz[ tipic[ mai prelungitii (mai mult de 7 zile) se asociaz5 deseori cu o cregtere
moderat[ a transaminazelor (datoriti unui anumit grad de citoliz6). tn acest context este greu
de precizat c6rui sindrorn se datoreazE. fiecare rnodificare enzirnaticl 9i este nevoie de alte
probe biologice mai specifice citolizei, respectiv necrozei pentru a pune un diagnostic de
certitudine.

l'V3
 INDICAT'OR,I AI F'LINCTIEI EXCRETOR.II
F Procentul de bilirubintr conjugatE (BC) orienteazi asrepra tipului de icter:
TABEL 11.4.
BC mai mic de 207o - ic te r p r ehepatic /hemolitic
(h ip er b i I iru b in em i e n eco nj u got d) -deficit de captare a bilirubinei conjugate
-deficit de coniusare a bilirubinei
I BC intre 2A-50V0 -icter hepatic
I (hiperbilirubinemie mix
I
I

i BC mai mare de SAVo | - i c te r po sthep at i c/ob st ruc tiv/m e c anic

| (hiperbilirubinemie predominant coniugafi) | |

L Indicatorii func{iei excretorii evidenfiazd prezenla aga numitului ,,sindrom biologic"

excreto-biliar sau de reten{ie biliar[ prezent in hepatopatii.
)Comparalie intre caracteristicile bilirubinei indirecte (neconjugate) qi cele ale bilirubinei
directe (conjugate)
TABEI,.11.5.
i Criterilt I Biliraling neconiugatd i Eilirubina aoniwgatd
i -insolubild in plasmd - solubild in plaswd
lsolubilitate
| || organici
::!y,u:!: -,:: yrvlnri I| 'riporota
lipofili/nepolari |

I abumind asntatice I

I lnc de acumulare | - lesuturile bogate fu lipide - lesutul elastic, lesuturi sdrace in li,ipide I

@diPos' nen'os) (piele, ntucoase, sclere): produce

I I coloralii galbene mai intense decdt
I

li bilirubina neconiugatd i
I

Eliminare renald - nu existd in urind (nu - existd in urind tn condiqiile creSterii ei in

poate trete filtrul renal) ser (ooate traversa filtrul renali
-ABSENTA
l, de albumind I doar in cazul hiperbilirubinemiilor i
I
I I ! cronice)
Observafii
o Absenga bilirubinuriei la un bolnav icteric indic6 o hiperbilirubinemie neconjuga'td, in tirnp
indici o hiperbilirubinemie conjugati sau mixtf,.
ce prezenta bilirubinerniei la un bolnav icteric
e Test simplu de identificare rapidd a prezenfei bilirubinei in urin[: la agitarea eprubetei cu
urin6, apare spumi galben6; in absen{a biiimbinei spuma este anbE.

) Tipuri de hiperbilirubinemie
A. Iliperbilirubinemii neconjugate ereditare
- Sferocitoza congenitali (anemie hemoliticl extravascular6, transmitere autozornal ,
dominant[)
- Sindromul Gilbert (hernolizi bl6nd[ 9i deficit principal de captare qi secundar de conjugare, E
transmitere autozomal dorninanti). Conform unor statistici realizate in SUA este prezent la
5-7%o din populalia adulti masculinl. Este subdiagnosticat la fennei, deoarece valorile )
nonnale ale bilirubinei sunt rnai rnici ia sexul feminin decdt ia sexul masculin (eshogenii gi SI

progesteronul cresc activitatea UDP-glucuronil transferazei gi astfel favoraeazd epurarea

plasrnei de bilinrbina neconjugai6). Este observat cel rnai adesea la pubertate sau dupd
instalarea ei (testosteronul scade activitatea UDP-glucuronii transf,erazei gi, astfel, dupl
174
 maturizarea sexuall gi creqterea sintezei de testosteron are loc o agravare a deficitului de
conjugare a bilirubinei), dupl infectii sau dupi o perioad6 de post (probabil deoarece acizii
gragi liberi afla{i in concentratie crescuti in ser competilioneazl cu biiirubina pentru
captarea in hepatocite).
- Sindrornul Crigller-Najjar tip I (inconnpatibil cu viata datoriti absen{ei enzirnelor de
conjugare, survine moarte prernature prin kernicterus) gi tip II (supraviefuirea este posibilI
p6n[ la maturitate, existi un deficit de conjugare prin deficitul padial al UDP-glucuronil-
transferazei; r6spunde la tratamentul cu fenobarbital sau fototerapie)

B. Iliperbitirubinemii neconjugate dobdndite:

- ictenrl nou-nlscutului: exist6 un deficit de captare 9i conjugare datoritl innahritilii ficatuiui
(acticitatea {IDP-glucuronil-tznsferazei ajunge la nivehrl ei optim dupA 34 septEmdni de la nagtere)
- incompatibiliatate de grup sangvin ABO (producere crescut[ de bilirubinE neconjugati)
- icterul de lapte rnatern (prin deficit de conjugare)
- medioamente care inhib6 captarea bilirubinei neconjr:gate de cdtre hepatocite (Novobiocin)
sau care inhibE activitatea UDP-glucuronil- transferazei (Propranolol, Rifampicind)
- eritropoeza ineficientl (in anemia Biermer, talasernii)

C. Hiperbilirubinemii conjugate ereditare

- sindrornul Dubin-Johnson (deficit de secre{ie a bilirubinei conjugate asociat cu un transport
biliar sc[rut al anionilor, transmitere ar.atozornal recesiv6, acumulare de pigment la nivel
hepatic- ,,frcat negru"); existd un fenornen de bitrirubinostazS, nu de colestaz[ (in
bilirubinostaztr exist6 perturbarea izolatd a secrefiei de bilirubini, in tirnp ce in colestazl
existd o pertr.lrbare globalE a secretiei biliare)
- sindromul Rotor (la fel ca sindrornul Dubin Johnson, dar fbri acumulare de pigment hepatic)

D. E{iperbilirubinemii conjugate dob6ndite

- atreziebiliarS
- cirozd biliarI primitivl
- coledocolitiaz6
- colestazl indus5 de medicarnente (ex. anticoncep{ionale orale)
- adenopatii in hilul hepatic
- parazitoze
timp - traumatisrne chimrgicale atre clilor biliare, stenoze inflarnatorii cronice ale coledocului sau
ixt6. ampulei lui Vater
ei cu - tumor6 care invadeazi ficatul

E. Hiperhilirubinemie mixt5 (BC imtre 20-50%)

- hepatita virale
- hepatita alcoolic[
omai F l{iperbilirubinemii de origine medicamentoasi
1. Medicarmente care induc hiperhilirubinemie pnin imhiharea diferiteEor etape ale
gate, metabolizirii bilirubinei la nivelu! hepatocitului
:nt la
lorile 2. Medicamente care induc icter hepatic sau colestatic prin fenomene de hepatotoxicitate
nii 9i sau colestazl (cel mai adesea intrahepaticI)
rarea a) icter hepatic
dupE - hepatotoxicitate dependent6 de doz[ (acetaminofen/FaracetamoVTylenol, salicilali,
dnpE tetracicline)

i75
 - hepatotoxicitate la doze terapeutice/idiosincrazie (izomazida, halotan, o-metilDoPA,
rifampicina)
b) icter colestatic
- colestazi dependentii de doz[ (steroizi anabolizan[i/metil-iestosteron, estrogeni,
azatioprinl)
- hepatitb colestaticd idiosincrazici (fenotiazine-clorpromazina-, eritromicina,
clindamicinI, antitiroidiene/carbirnazol)

I f*".br."ilf ft.P*.r.'-) @l
I l-aciofravaspldlcl l-Rr.tnplclna I
l'eritromlcina,isonlezlda ll

I t-,'*"u ) tiegr!=t-, @l
o
=
€
E
.E

'l-*
o

Ssnge

CAPTAqE CON.'I.,GARE SECRETIE

I Bilirubin. Billrublna + Bilirubina - tsl!lrublna
i ncconiugeta \ ncconiugata coniugata
t\
i\
po! tangvin a[ po{ bi,iar ai
hegat@i!ului h.'EPATODIf hepatocltulu;

Fig. 11.3. E{iperbilirubinexnii de cauzd medicamerstoas6

3. Medicannente care induc hemofizl

- (t-rnerilDoPA
L Dozarea bilirubinei
Dozarea bilirubinei se poate rea\iza folosind tehnica spectrofotomretricd sau cea crornatograf,icI.
o Metoda cu reactiv Van den Bergh (reactiv diazobenzensulfonic)- tehnica
spectrofotometricE
- rezultate fals crescute: hipercarotenemia qi hiperlipemie ($-carotenui 9i
iipidele interfer[ cu absorblia dati de produsul de condensare al bilirubinei
cu reactivul de culoare)
- rezultate fals scEzute: expunerea probelor la soare (se distruge bilirubina)

o Metoda cromatogralici (tehnica HPLC) presupune deproteinizarea preaiabilS a seruiui.

-
rezultate fals scEzute in cazul hiperbilirubinerniilor conjugate cronice
(deoarece se pierde bilirubina conjugati legati covalent de albumin[ prin
deproteinizarea serului)

) Comparafie lntre diferltele tipuri de icter

TABEL 11.6.
Icter hemoli.tic Icter Icter colestatic
Hiperbilirubinenie Hiperb iliru bin em ie ruixtd H iperb il iru binemi e conj ugatd
I
Absenla bilirubinuriei Preienla bilirubinuriei (wrini Prezenla bilirubinuriei
berea", ,,precunt Coca-Cola"
OPA, Semne de hemolizd Si - transaminaze cre scute - FA crescutd (3xLSN) intr-m
de stim.ul.are a tntr-un grad mai ntare decdl FA grad mai nxare decdt
hematopoezei qi inainte de cre$terea ffa.nsamirnzele
)geni, - Ht<38Vo, Hb<l2g/dl bilirubinei totale - colesterolul seric crescut
-LDH1, l,DH2 crescwte -FA crescutd (<3xLSN) tardiv
Licina, - colesterol seric - colesterol seric normal saw
normal scdzut
- fecale nedecolorate - fecale norntocronxe sau - fecal.e ltipocrome sau
hipocronte {hipocrom.e ln caz de ac rome ; gra.se ( steatoree )
colestazd intrahepaticd)
-se asociazd cu pntrit intens
datoritd cottc. serice crescute a
sdrurilor biliare

)Observafii
e lcteru! fiziologic al nou-ndscutului se datoreazX unui grad sporit de hernolizi gi mai ales
imaturitS{ii enzimatice a ficatului (activiutea UDP-glucuronil transferazei ajunge la nivelul ei
normal ?n 3-4 s6pt6mdni de la nagtere).
e Nou nbscufii nu prezintd urobilinogen urinar (deorece nu prezint6 fiord bacterian6 intestinatr[
qi sunt necesare cdteva luni pentru ca intestinul sE se colonizeze cu bacteriile saprofite).
c Prezenla bilirubinei in fecaXe (in mod normal, la adultul sbnEtos, bilirubina este absenti in
fecale) este posibilS la adultul care a u!-rnat un tratarnent cu antibiotice (care au distrus flora
bacterian6 saprofit[ care producea p-glucuronidaza irnplicat[ in metabolizarea bilirubinei in
lumenui tubului digestiv).
o Valoriie bilirubinerniei norrnale sunt mai mici tra fernei decdt la b[rbafi deoarece:
-testosteronul scade activitatea [IDP-giucuronil transferazei
-estrogenii gi progesteronul cresc activitaiea UDP-glucuroni[ transferazei.
Din aceleagi cauze sindrornui Gilbefi este subdiagnosticat la femei.
c Existi situagii de icter prehepatic cu hiperbilirubinemie mixt6: cdnd este depSgiti capacitatea
grafic[.
de transport activ a bilirubinei conjugate pe la poiul biliar al hepatocitului. Transportul activ al
ehnica
bilirubinei conjugate este etapa limitant[ de vitezi pentru intregul proces de rnetabolizare gi
secre{ie al bilirubinei (deoarece necesitE consum de ATP, capacitatea de transport are
mul 9i
disponibilit6li mici 9i nu poate regte foarte rnuit in condilii de suprasolicitare, spre deosebire de
rubinei
capacitatea de conjugare a bilirubinei care poate cregte de 5-i0 ori fa{n de norrnal).

ra) o Urina din icterutr mecanic este mai inchisd la culoare dec6t cea din icterul hepatic din
urm[toarele cauze:
rlui. - cretterea bilirubinei conjugate este mai mare in cazul icterului mecanic decdt in cazul
cronice icterului heaptic
n5 prin - in icterui mecanic predomind bilirubina conjugatE-diglucuronid care este mai
hidrosolubill fafa de bilirubina conjugatE-monogtruconid care este predominatl in
icterul heptic ai care este mai putin hidrosolubild gi in consecint[ se eliminl intr-o
proportie mai micb prin urin6.
c Sclderea intensiti{ii colorlrii urinei intr-un icter mecanic prin calcul biliar poate avea
urmtrtoarele semnifi caf ii:
-l
'satd I -
-
rnigrarea calculuXui
exacerblri gi atenudri ale coloniei bacteriene care se dezvoltipe calcul

va i7"l
 - coafectare hepaticd- datoritl suferintei hepatice cregte forrna monoglucuronid a I|
bilirubinei conjugate, care fiind mai pulin hidrosolubiii se elimini intr-o propo4ie mai
micl prin urintr decdt fonma diglucuronid. A.
H
o Scatmele decolorate dintr-o laepatiti viralE acut[ indici instalarea unei colestaze intrahepatice. CJ

o in icterul mecanic sau in orice tip de hiperbilirubinemie conjugatii nu existii riscul de pr

dezvoltare a icterului nuclear deoarece bilirubina conjugat5, fiind hidrosolubil5 nu se de
CJ
acurnuleazi in sistemul nervos care este bogat in lipide(este al 2-lea tesut, dup tesutul adipos,
ca bogdtie in lipide). H:
o in icterul colestatic bilirubinuria persistii doar in tirnpul gi scurt timp dupS obstrucfie,
disp6rdnd apoi in ciuda persisten{ei hiperbilirubinemiei. Acest fenornen se explic6 prin
forn'rarea unor conjugati proteici prin legarea covalentd a bilirubinei conjugate de albun'dnd (se
formeazi leglturi covalente ?ntre resful de acid glucuronic gi o grupare -NHz reactivE din
molecula de albumind). Acegti conjugali proteici au un clearance foarte lent, netrecdnd de
filtrui renal.
e Icterul postoperator se poate datora unui fenornen de bilirubinostazbizolatd firi colestazi.
INDICATORI DE SEVERXTATE
A. Hipoalbuminemria indic6 in gemerai o hoal6 laepa$ici r*!ai veche de 3 sEptErn6mi
(albuminele au trp de 2-3 s[pt[rn6rri]. Totugi ink-o boal5 hepatic6 rapid progresiv6, H
concentra{ia serio[ de albunnin6 poate fi scdzutd prin catabolisrnul ei accelerat chiar el
dac6 durata afecliunii hepatice este mrai micd de 3 s[ptim6ni.
Majoritatea hepatopatiilon sronice se asociaz[ cn o sc[dene a alhuroinelor serice R
?n paralel cu o a
globulinelor (unul dintre mecanismele cregterii
cnegtere (d

gtrobulinelor este reprezeniat de scbderea funcqiei de frltrare a ficatului; degradarea

anticorpilor are troc in macrofagele dln sistemul reticuloendotelial hepatic). B
o
B. Timpul de protnombinE este cel nnai bun indicator de severitate qi um sernn
al
Elrecoce im bolile hepatice acute (factorii coagultrrii sintetiza{i in ficat 6u tirz scurt,
d:
fVII are cel rnai SCrlrt t172= 4-6h). TP prelungit indicd o disfunclie hepatic6 severd. TF
reflectl activitatea factorilor coagulEx'ii IH, I, V, VH, X gi disponihilitatea
vrtarninei K. Pentru ca TF si aibe o valoare normall trebuie indeplinite simultan doud P
condiiii: func1ia proteosinteticd a ficatului sd fie normralS 9i vitarnina K s[ fie b
biodisponibil[, adic6 sE ajungE intr-o cantitate suficienti la ficat prin aport alimentar,
A
absorb(ie gi transport sangvin adecvate.
Cauze de TP prelungit: hepatopatii cronice, coagulare intravasculard diseminatE
(CID), rnedicarnente care afecteaz6 cascada coagulErii, hipovitarninoza K din icterul r
obstructiv, steatoree, tratament cu antibiotice care modificl flora intestiriaiE (flora
intestinald sintetizeazd vitarnina K).
Administrarea de vit K parenteral normalizeazd TP in 18-22[ h cu ercepiia
hepatopatiilor cronice (in care pe ldng6 deficitul de absorblie a vit K datorat
deficitului de shruri biliare, rurai existi gi un deficit de sintez6 hepaticl al factorilor
coaguhrii).

Indicatorii de severitate reflecti gradul de insuficienli hepato-celular[ gi evidenliazLprezerga

aga nunaitului,,sindrorn biologic" hepatopriv.

Al{i indicatori de insuficien{5 trepato-celulard mai sunt: colesterolul liber seric, colesterolul
esierificat seric, arnoniemia.

178
 la INDICATORI IMT]NOLOGICI
nai
A. Imunoglobuline:
Hepatopatiile cronice/ciroza postnecrotiefi: existd o gamapatie policlonalS, cu cregterea IgG.
ice. Ciroza alcoolic[: cre$terea at6t a IgG, cdt qi a IgA (la electroforeza proteineior serice apare o
de
punte B-y, deoarece IgA rnigreazb la.ionc{iunea p-globulinelor cu 1-globulinele, mascfuid
SE
demarcalia dintre cele doui fractruni de glob';line).
)os! Cirazr biliarE prinnitivE: creqterea trgM

Hipergarnaglobulinemia din cirozele hepatice are urrn6toarele cauze:

:fie, - aparilia gunturilor sangvine (in aceastS situalie antigenele alirnentare a.jung ?n
lrin circulalia sistemicd fdr6 a mai trece prin vecinitatea celulele Kupffer, care le-ar capta
(se qi digera)
din ' hipen'eactivitatea celulelor B (bolile hepatice cronice se asociaz6 in general cu o
de hipofuncfie a celuletror T manifestatd prin sedderea num[rului de celule T, sclderea
responsivitElii la mitogeni qi anergie relativ[ cutanatS, ?n timp ce responsivitatea
celulelor B este frecvemt crescuti)
- producerea crescut6 de autoanticorpi (datori6 eliberlrii de material antigenic din
hepatocitele lezate)
tant - sinteza de anticorpi indrepta{i impotriva propriilor anticorpi (ex. factorul reumatoid)
riv5, Hiperganragobulinernia care survine detennintr in general o fuziune a benzilor p gi y de la
hiar electroforeza proteineior serice.

rice Raportul concentra{iilor lgA"/transferini este adesea foarte crescut in hepatopatiiie cronice
terii (deoarece scade sinteza de transf,erind in sindrornul hepatopriv).
area
B. Autoanticorpi:
emn
e Ae antlmitocomdriali- in ciroza bitriarb primitivd (existd 5 tipuri de anticorpi
curt, antimitocondriali; in ciroza biliari primitivl se intilnesc autoanticorpii tip Ml care sunt
.TP direcgiona{i impotniva antigenelor epiteliatre din duetele biliare).
atea
lou6 Frezenla Ac antimitocondriali poate fr un marker preclinic care sE preceadd instalarea cirozei
i fie biliare prirnitive.
ntar,
Ac antimitocondriali existl gi la aproximativ un sfert din bolnavii cu hepatit[ cronici activl gi
inata cirozf, postnecroticE, deasemenea la cei cu colagenoze, tiroiditE, miastenia gravis, boala
terul Adisson, anernie hemolitic6 autoimunS; sunt prezenli foarte rar in boala obstructivd
flora extrahepaticd, prezenia lor sugerdnd deci o boalS parenchimatoasd hepaticS.

o Anticorpi care a;lar in hepatita autoimuni:

eptia
torat Anticorpi ANA- sunt anticopi antinucleari
nilor Anticorpi LKM (anti-liver kidney microsome)- sunt anticorpi anti-microzomi
hepatici/renali, orientali impotriva CYP2D6
Anticorpi SMA (anti-smooth muscle) - sunt anticorpi antifibr6 muscular[ netedi
zenla Anticorpi LMP (anti- liver membrane protein) - sunt anticorpi antiproteinf,
membranl hepatocitari
Anticorpi ALC-I sau LC-l (anti- liver cytosolic protein type 1)- sunt anticorpi anti-
;rolul proteind citosolicd hepaticd tip I (este o enzimtr hepatospecificl de 58 kD, mai precis
forrnirninotrasnferaza ciclodezaminaza)
Anticorpi antiactini

179
 Anticorpi pANC.A, (anti- atypical perinuclear antineutrophilic cytoplasmic
antibodies)- sun indreptali irnpotriva anticorpilor perinucleari citoplasmici antineutrofilici
atipici
Anticorpi SLA (anti-soluble liver antigen)- sunt anticorpi anti- antigen solubil al
ficatului; sunt identici cu anticorpii anti antigen ficat-pancreas ( LP sau anti-liver pancreas
antigen)
Anticorpi ASGPR (anti-asialoglycoprotein receptor)- anticorpi indreptati irnpotriva
unei proteine membranare hepatospecifice cu rol de receptor, care are un nivel inalt de
exprinnare in hepatocitele periportale; posibil responsabild pentru initierea cascadei de
evenimente din hepatita autoirmun[ tip I

OBS. Autoanticorpii sunt prezenli in numeorase hepatopatii (ex, LKM-I in hepatiia C), 9i ?n
consecinlE, prezeflla lor nu irnplicl diagnosticul de hepatiE autoirnunE. Exist6, deasemenea,
evideu{e slabe cE autoanticorpii arjuca un rol in patogenie (Krawitt, 204q.

o Autoanticorpi care apan in hepatitele indurse medicarnentos

Anticorpi anticalcireticulinE- calcireticulina este principala proteind care leag6 ionii
de Ca2+ giZrO+ din reticuiul endoplasmic; apar in hepatitl indus[ de halotan
OBS. Anticolpii SMA, ANA gi i,KM, care apar in general in hepatita autoimun6, pot s6 apar6
gi in hepatita indusd medicarnentos.
INDICATORI/]VIARKERI TUI!{ORALI
A. dntigenul carcinoernhrionar (AgCE)- cregte in afecfiunile metastatice (ex. rnetastazi
hepatic6 fu cazul unei tumori prirnare gastrice, pancreatice saul intestinale). N{ai poate fi
crescut in60-9AVo din cazuriie de cancer colorectal.
- Valori norrnale la adult: 0-3 ng/ml (nefumfltor); 0-5 ng/m! (fum[tor)
- Valori inai man de 20 ng/ml sunt de obicei asociate cu afectilrnile rnetastatice, degi
valorile rnai mici de 20 ng/ml nu exclud metastazele.
- AgCE este un antigen oncofetal care este produs in cantitili mari in cursul vielii fetale
(in tubui digestiv, ficat qi pancreas) 9i eliberat in circulalia fetaid ?ncepdnd at a-12-a
shptdrndnl de gestatie. Dupi nagtere sinteza lui este supresatd.
- AgCE este prezent in celulele canceroase derivate at6t din iesuturi cu origine
endoderrnalS (intestin, pancreas, ficat, plSmdni), c6t gi din iesuturi cu origine ectodermicE,
dan este mai abundent in prirneie. S-a sugerat cE principalul sediu al cataboliz6rii lui este
ficatul.
- Nu este un marker tumoral specific deoarece valori patologice crescute mai pot sI aparE
gi ?n urmltoarele situalii:
- emfizern pulmonal
- rnastozl chistic6
- cirozd hepatic[ alcoolicl
- afectiuni inflamatorii
intestinale (ex. rectocolita ulcero-hemoragicE, ulcer
peptic, pancreatiti cronic5, etc)
- colecistitii
- insuficienla renal[
- furn6tori
instr in afecgiunile benigne valorile nu sunt mai rnari de 4 ori limita superioarl a
nornnalului.
- Deasernenea exist6 posibilitatea valorilor nomale sau mai ncici de 2,5 ng/rnl in cazul
pacien$lor cu cancer, deci dozarea AgCE nu poate fi folositi drept un test screening.

180
B. o-fetoproteina (AFP) qi u-antitripsina- cresc in carcinomul hepatic priman qi
hepatoblastom
- AFP este un autigen oncofetal sintetizat in ficat, tub digestiv gi eliberat in serul fetului
incepdnd cu a-6-a sdptSmdnd de viaf6 fetalS. DupS na$tere concentralia sericl a AFF
incepe sI scadE, astfel incet la aduit valorile normale sunt mai mici de 20-40 ng/rnl.
- AFP este cel mai util rnarker tumoral penhu evaiuarea gi rnanagernentul ciinic al
pacienlilor cu carcinorn irepatic prirrar sau cancer testicular gi ovarian cu punct de plecare
in celulele germinale.
- lnrcN din cazurile de hepatom valorile AFF sunt rnai mari de 400 ng/ml.
- Valori patologlce crescute pot sd rnai apar6 gi in urm6toarele afecliuni:
- afecliuni hepatice benigne (hepatita viralE, hepatit5 cronic[ activd), fins6 nu
depIgesc pragul de 400 ng/ml (spre deosebire de afecliunile hepatice rnaligne)
- tirozineroie ereditar6
- ataxie teleangiectazici
- oarcinorn pancreatic, gastric, colonic
- gravide la care fbtul prezinttr defecte de tub neurai, spina bifida sau
anencefalie

Antigenul C.4. 19.9 (Cancer Amfigem 19.9)- nu este un marker tumoral specific.
Antigenul CA 19.9 este o glicoproteind asociattr cu antigenele Lewis ale grupelor
sangvine
CA 19.9 este secretat de cdtre ceiutrele tractului biliar gi pancreatic
Valori serice norrnale 0-37 tti/l
Poate fi crescut in hemocrornatoza primarf,, boli hepatice, pancreatiti, boli autoirnune
Este in general folosit penku diagnosticul cancerelor gastrointestinale, pancreatic,
hepatobiliar.

FICATUL $I ALCOOLISMUL
o Etanolul este metabolizat hepatic cu ajutorul a trei enzinee:

1. alcooldehidrogenaza citoplasmaticE (AfiI{)- are trei izoenzirne ADI{I, ADH2 qi ADH3.

ADH are gi localizlri extrahepatice, ex. stomacul, dar este cetr rnai activd in ficat. in funcfie de
predonrinanla individual5 a acestor izoenzime, exisfd o variabilitate interindividual5 mare a
ratei de eliminare a alcoolului.

2. MEOS (rnicrosornai ethanoi oxidation system)- este un sistem enzirnatic dependent de cit
P4s0 (CYP2E1).
Etanolul exerciti un efect de up-regtrlation asupra CYP2El, ceea ce are drept efect o
metabolizare mai rapidb nu nurnai a alcoolului, dar qi a unor medicamente (ex.
acetamiuofen/paracetamol, haloalcani, nitrozamine, etc.). in
cantl acetaminofenului,
metabolitul rezultat este toxic. Aceasta explicl de ce abuzul cronic de alcool potenfeaz[
toxicitatea acetaminofenului: paciengii alcoolici put6nd dezvolta hepatite toxice chiar fatale,
dup6 ingestia unor doze terapeutice standard de acetarninofen.
Metabolizarea alcoolului prin intermediul MEOS nu duce ia fornarea de ATP, ci la pierdere de
energie sub formd de cdldurS.

3. catalaza peroxizornali
Frodusul comun al acliunii celor trei enzirne este acetaldehida.

181
r Principalele alteriri biochinnice care sunt induse la nivelul ficatului in intoxicagia
alcoolicE sunt:
tr. forrnarea de acetaldehid[ ?n urma metabolizirii alcooiuiui; acetaldehida are urrndtoarele
efecte nocive:
a) fomarea de neoantigene (neoAg) in urma reac{iilor de condensare cu gruplrile amino libere
ale proteinelor
'o) stirnularea procesului de fibrozare a parenchimului hepatic
c) inhibarea secre{iei de proteine 9i de VLDL
d) alterarea fluiditalii mennbranei celuale gi rnitocondriale, f,ornnarea de rnegamitocondrii
e) inhibarea p- oxiddrii acizilor gragi
f) deplefia apirtrrii antioxidante (ex. depiefia glutationuiui mitocondrial)
Acetaldehid dehidrogenaza (enzima care degradeazS acetaldehida) suferi un proces de down-
regulation in condifiile unui abuz de alcooi, ceea ce reprezintl un f,actor agravant al acumulErii
de acetaldehidd.
2. acumularea de acetil-SCoA, care neputfuid lua catrea ciclulili Krebs, este deviat cltre
forrnarea de corpi cetonici; are ioc o cetogenezl accetrerat6 care are drept consecin{[ instatrarea
unei cesoacidoze; acidul p-hidroxibutinc sintetizat intr-un ritm crescut tinde sE fie elirninat
renal, in dauna acidului uric (competilioneazl cu acesta penm.r acelaqi r'rxecanism secretor
tubuiar), astfel inc6t apare o hiperunicemfie secundanl
3. acurnularea de echivalen{i reducdtori NADH + H+ rezultati in un'na ietetabotrizbrii alcooiului
sub ac{iunea alcoondehidrogenazei gi aidehidoxidazei; acegti ecirivalenti reducftori au
urueltoarele efecte:
a) favorizeaz6 deplasarea reac{iei caializate de cStre LDH in sensul formdrii de acid lactic, ?n
consecinlS se acurnuleaz6 acest rnetalrolit intemnediar gi apare acidoza lactictr; in schirnh scade
gluconeogenza din piruvat qi survine o predispoziiie cltre crize hipogficemice
b) inhibe funciionarea cicluXui acizilor tricarboxilici (ciclul Krebs) 9i secundar scade
producerea de ATP; apare o epuizare a rezervelor energetice celulare gi deprimarea futuror
proceselor ATP-dependente
c) favorizeazl neolipogeneza (sinteza de TG din cornpugi nelipidici) interferdnd cu sinteza de
glicerol-fosfat in doud puncte: transf,orrrarea 1,3-difosfogliceratului in gliceradehid-3-fosfat gi
transfonnarea dihidroxiacetonfosfatului iE glicerol-fosfat; glicerol-fosaftul este ulterior
?ncorporat in TG, iar acestea in VLDL; datoritl blocErii secre[iei de WDL de c6tre
acetaidehidl, are loc o incErcare grasd a ficatuir.li (steatoza hepatic6)

i82
l&
r-ilPocHCEMtE ACIDOZA LACTICA

t| u*n
\/ 1 ,3-difosioglicerat
gtucoza-x <piruvat
-, "i- ---r I
glice radehid-3-fosf at
1 I
di-l-{O-acetonfosfat
e
NADH + l-jt NADI-I + H+
++ I
ALCOOL -_ CH3CHO+ C|-{3COOH + Cl-lsCOSCoA
glicerol-fosfat
u-
t.efect / I\ lllcerooerczl
:11
"'"* il \ ilieccel-Emrr I

/
\nhibitor
..\inhibmor / I \ t*t
re \-l A ./ I \ acidbeta-hidroxibutiric
I

ia / \.)'( ' neoAg

neoAs I RAnOZa
Ranoza ,/ \ I

at f xpdap \ .{ { // \\ I
0r
prffine, \'q,r/ \
/ \ TG
(vLDL)
t
deprinnare. Foi\
l'-: DL \
ui sinteza de \ // \\
IU ATP, \ CE?@ACIDOZA hIiPEnUR|CEMIE
{
in EPU;ZAEEA NEZEHV=LOA
ENERGEFICE CELULAR€
Ce

FICAT GRAS
de
or Fig. 11.4. Principalele alteriri biochimice hepatice din alcooHsm

o Alte modilictrri ale analizelor de laborator in hepatita alcoolici

ile
qi
- leucocitoz[ cu neutrofilie
- anernie moderati ugor rnacrocitarE, via inhibarea eritropoiezei din miduva osos5 hernatogend
or
- trombocitozl
xe
- cre$terea transarninazelor
- cre$terea fosfatazei alcaline (cregteri peste 500 u/l sugereazl o boali biliarl obstructivl sau un
proces infiltrativ)
- cre$terea T-glutamiiu'anspeptidazei
- hipoalburninernie (prira sclderea sintezei hepatice 9i datoritl malnutriiiei asociate ingestiei
cronice de alcool)
- teste specifice: testul Ash, testul CDT (caftohydrate deficient transferin)

o Ferneile sunt mai susceptibile decdt b6rbaiii la a dezvolta reactii adverse la alcool (probabil
datoritd unei activitEli mai reduse a alcool dehidrogenazei gastrice)

c Cantitatea rninimd de aicool ingeratE ziinic pentnr a dezvolta ciroz6 este de 40 g la blrbat,
respectiv 20 gla femeie, timp de 8 ani, pento'u virste mai mari de 15-20 ani (Obs. I mi alcool
cantAre$te 0.79il.
o Malnutrilia proteic6 asociat6 ingestiei crescute de alcool cregte riscul de dezyoltare al cirozei
alcoolice.

x83
}tE PATITA AUTOIIVITINA
o l{epatita autoimun[ este o afecliune necrotico-inflamatorie de etiologie necunoscut6
caracteizatd de:
- autoanticolpi circulanli (pot fi absenli in l0-307o din cazuri)
- hipergamaglobulinemie
- raspuns terapeutic la imunosupresoare
- modificlri histologice caracteristice unei hepatite cronice
toate aceste caracteristici fiind prezente in absen{a cauzelor virale, toxice, metabolice qi
genetice.

TABEL 1I.7 de autoint-tun6

Parametri Heoatita autoiwattd tiv I Hepatita awtobnund fio 2
Autoanticorpi SMA- marker serologfu prfuccipal LKM tip I
caracteristici ANA- marker serologic principa! LKM tip 3
An,tiactind +/- LC-l
pANCA
AUi In cazul tn care SMA Si AN.A. sunl absenli, +/- STA
autoanticorpi se pol doza autoanticorpii urmdtori:
posibil prezenli SIA- surzt cei ma.i specffici autoanticotpi
din H, tr l, dar se gdsesc doar tn 10-30?o
cazuri
ASGP-R
Susceptibilitate Serotip HL.A DR3 (evolulie mai severd) Serotip HLA, DR El
geneticd (HLA) -DR 81*0301 - DR Bt*07
Serotip HLA DR4 (dacd sunt IILA DR3 - DR B1*15
negativi)- evolutrie mai bldndd Serotip HlA. DQBI
- DR 8t*0405 - DO 81*06
Sex Femei in otoportie de 7594 Femei tn proportie de 95%
ilebut La orice vdrstd Predominant in copildrie Si
adultul tdndr

o Diagnostic diferenfial, Se realizeazd diagnostic diferenlial cu hepatita indusI medicamentos,

care poate fi asociatd deasernenea cu autoanticorpi circulanfi. Spre deosebire de hepatita
autoimun[, in hepatita indusd rnedicarcentos, autoanticorpii dispar dupl intreruperea
administrErii rnedicamentului, in paralel av6nd loc ameliorarea clinic[ gi norrnalizarea
pararnetriior biochimici gi histologici.
c AIte modificdri ale analizelor de laborator in hepatita autoirnnn6
- cre$terea globulinelor, in particular y-globulinelor gi IgG (care sunt de 1.2-3xLSN)
- uneori sunt prezenfi anticorpi- antimitocondriali

HEPATITA INDUSA MEDICAMENTOS

o in func1ie de mecanismui patogen implicat, existd trei tipuri de hepatitE indus6
medicamentos:
1) hepatita toxici
2) hepatiti prin mecanism idisosincrazic metabolic
3) hepatite prin mecanism idiosincrazic imunologic
Hepatocitele, datoriti capacitiiii lor de a metaboliza medicamente, formeaz[ cantitItri rninore de
cornpuqi de condensare sau aduc{i de tipul proteinl- medicament, care sunt de obicei tolerati

184
 imuni. Reactiile de hipersensibilitate au loc c6nd aceastii toleranfi imunl este blocat5, gi aceasta
necesiti factori patogeni suplimentari (ex. stare pro-inflamatorie). Hepatita alergici indusl
rnediamentos implic[ de obicei un mecanims de hipersensibiiitate tip tV (via limfocite CD4+,
CDS+ citotoxice, ca gi NK -natural killer-). Mai rar, apar autoanticorpi anti-medicament. Cu toate
acestea, autoanticorpi impotriva cornponentelor celulare pot sE apar6 cdnd procesul de
sensibilizare evolueazl c6tre o reactie autoimuni.

a Terrnenul de hepatit[ indusl nnedicarnentos ar fi'ebui sd fie rezervat doar cazurilor in care
Ieziunile hepatice au fost docurnentate histologic (necroz6, in general fErd f,rbrozd), deoarece
parametrii biochimici folosili pentru a detecta leziunile hepatice pot fi alterali gi ca urmare a
unui rdspuns adaptativ la rnedicalie.

I o in general hepatita este indusE dup6 cdteva luni de tratarnent, dar existE gi situalii in care

I poate apare doar dupd cdteva zile, sau din conh'I dupE cdliva ani de la inceputul tratarnentului.

c Asocierea dinfre leziuni hepatocelulare gi colestazl (hepatita colestaticE) este foarte sugestiv[
penhu o reacfie indus[ rnedicamentos.
o Medicamente care pot induce hepatitE (lista nu este completE)
- hepatita ca reactie adversd &ecventS: acetaminofen, antiinflamatoare nesteroidiene
(ibuprofen, naproxen), amiodarona, steroizi anabolizanti/androgeni, anticoncep{ionale,
carbamazepina, clorpromazina, antivirale (zidovudina), antibiotice (eritrornicina,
izoniazida, nfampicina, nitrofurantoin), antrfungice (ketoconazol), halotan, antrhipertensive
(hidralazina, metildopa, iniribitoare ale enzimei de conversie- enalapril, captopril-),
_l citostatice (metotrexat, 5-rrrercaptoprlrina), statine, alopurinol, fenitoin, antidepresive (
amitriptilina, acid valproic)
I
- hepatita ca reaclie adversd rarS: metformin, clindamici.nE

lI
e Teste de laborator alterate
- hiperbilirubinemie
- indicatori de citolizl hepatic6 (ex. transaminaze crescute)
- indicatori de colestaz[ (ex. fosfataza alcalinl qi y-glutamiltransferaza crescute)
- indicatori de excretie alteragi ( ex, hiperbilirubinemie)
- autoanticorpi (ex" anticorpi SMA, ANA, LKN{, anticalcireticuiini)
rSr

a
o Farametrii biochimici tind sI se normalizeze dupl intreruperea administrErii medicamentului
a
iretr-un interval variabil, in fuactie de gravitatea leziunilor hepatice.
a
BOLILE HEPATICE DE DEPOZIT
tsHEMOCR.GMATOZA
- Flemocrornatoza poate fi primar5 sau secundar6 (ex. llemocromatoza secundar[ hepatitei
alcoolice)
- Hemocromatoza primar6 esrc o afeciiune autozomal recesivd care asociazd o acurnulare
patologicd de fier in ficat. 7Ao/o ditpacienli prezinti HLA-A3.
- Mecanismul biochimic: cregte absorbfia fierului deoarece cregte sinteza unei proteine
membranare din celulele mucoasei intestinului sublire: IBP (iron-binding protein)
- Consecin{e: fierul se depoziteaz6 in organele parenchirnatoase gi produce alter[ri structurale
qi funclionale ale organelor respective:
- ficat: ciroz6 hepaticl, uneori chiar carcinorn hepatocelutrar; scade sinteza hepatic6 de
.e transferini gi astfel scade capacitatea plasmatic[ totalI de legare a fierului.
ii - pancreas: diabet zaharat

185
 - inimtr: cardiomiopatie restrictivl
- piele: tentd bronzatd apielii datoritI stirnuldrii sintezei de rnelaninE
- articulatii: artriti degenerativl
- Diagnosticul de certitudine implici determinarea indicelui de fier (Iron Index) prin biopsie
hepatic6.

pg Fe hepatic/g greutate uscat[

Xndice de fier =
56 x vdrsta

Valori ale indicelui de fier mai mari de 2 indicd hemocrornatozd @oala genetic6). Exist6 9i o
supra?ncdrcare cu fier dobdnditE, boalE care se nume$te hemosiderozd gi care este cauzat5 in
principal iatrogen (transfuzii excesive). in hemosideroz[ acumularea fierului se produce ?n
principal la nivelul macrofagelor (ex. celule Kupffer), spre deosebire de hemocromatozS, in
care depozitarea fier.rlui se realizeazd predominant ?n celulele parenchirnatoase (ex. irepatocite).

> BOALA WIT.SON (DEGENERESCENTA r{EpATCIr.ENTrCUr,ARA)

- Boala Wilson este o af,ec{iune cu transmitere autozornal recesivd.
- Mecanisrnul biochimic: existi un deficit de excre{ie biliar6 a cuprului
- Consecinie: cuprul acumutrat in ficat produce o irepatitb care evolueazd spre cirozd;
astfel sinteza de cemloplasrnind scade, in paralel cu sclderea cuprului seric total, in
contrast cu cre$terea cuprului ionic iiber; cuprul depus in nucleii lenticulari produce
degenerescen{a acestora gi drept ur:{nare spasticitate, tremor, disartrie.
- Diagnosticul de certitudine irnplicd dazarea cuprului hepatic; valori rnai mari de 250 pg
Cu/g greutate uscatl indicl boala Wilson.

CAZ CLINIC
Femeie ?n v8rst6 de 53 de ani, fhr[ istoric de hepatotopatie, cunoscr.lt5 cu diabet zaharattip 2 qi
hipertensiune arteriali sub tratament cu Metforrnin gi Enalaprii de 3 ani, dezvolt?i icter
progresiv, astenie, scldere in greutate, dureri in hipocondrul drept gi epigastm. Pacienta neag6
expunerea la hepatotoxice (ex. alcooi).
o Anatrizele de laborator indic6:
GO? 804 u/l (Normal: 0-37 u/i)
GPT 829 u/l(Nomal O-42u/.)
Bilirubina sericd 6.9 mg/dl (Normal0-n.4 mg/dl)
y-globulinele 27.3% cu cre$terea selectivi a IgG
Prezen{a autoamticorpi ANA, SLA, SMA
Antigen carcinoembrionar- normal
Antigen CA 19.9: 523 \ilrnl (Normal 0-37 un)
F{ernoieucograma, creatininemie, ureea sericl, electrolilii, enzirirele pancreatice, siderernia,
ceruloplasmina, feritina- normale
Testele serologice pentru hepatita virall (A, B, C, CMV, EBU- negative
Teste genetice: prezentra HLA DR. Bl *0401 HLA DR B1*tr5
9i
r Ecografia abdominal[, CT, endoscopia- normale
o Histologie biopsie hepatici: necrozl de tip piece rneal, fibroztr periportalS, infiltrat
inflamator lirnfo-leucocitar
intreruperea Metforminului gi Enalaprilutrui a condus la normalizarea func{iei hepatice in 3
slpttrmini, iar dupd 6 iuni IgG au revenit la normal, anticorpii SMA qi ANA au dispIrut,
i86
 persist6nd totugi anticorpii SLA. A do'*a biopsie efectuat6 dup[ 5 luni de la intreruperea
traiamentutrui indic6 persisten{a fibrozei in ciuda vindec6di clinice, ftrE sernne cle necrozh, cu
aparilia cdlorva focare de regenerare i-iepaticS.
)DSIE

?xrnpsAR.r
i) Alegegi diagnosticui cel *rai proirabil ri.in iisia r-irx:Xtoar-e gi motivaii alegerea:
- hepatita indusd rreaica:rrer.Itos
- hepatitS ar.ltoimr;nd tip i
- cirozS :ii,ar6 pr:r:ll:;vd
- ci.roz6 posii*.ecrotlcE
iqio - hepatitd indr+.s[ medicamentos asocia.'iE. cu heraiit6 autoimun5.
rtEin - cencer hepalc'r,i.iiar
ce in 2) De ce este indica!5 ecografia abdomlnaiE ln caziil s*spi:ciuLeii de hepatitEr indusE
ain meCica:nentos?
rcite). 3) Ce sernnifica.jie aie CA 19.9 crescrz'i?

R,{spex--sun:
L,\ Diagnosiicui pozitiv cel ;::ai p:'oba'oii este aceia ie hepa:rtE lndusE. rnedicamentos dezvoiiat6
,le o hepatitE au"toi:irunE laieni[.
ttozd; Reveni.rea iar ronttai a parar:etrilor bioc"h,l:;iici (irciusiv ,iiispariila a';itoanticorpiior SI4A,
al, in A\rA) q: cispa.::ii;la sirc?tomeior c;-r.p5. lnrire:r;r:erea \tnelfoi:i:iru:lui. cu tes;e seroiogice :loru:.atre.
gi absenqa expunerii la alie diverse hepra16i"*1.* (ex. arlcool) sugereaz6 diagaosticrli de hepatitE
rduce
indusd nledica-mentos.
5o pg Seurre cere si-igereazB cE pacienta s*ierea gi ce o he-rati""i: autoirc'r-'r;E silea{i.oas5. r,osib!.|
pi:einergSloare riecia:: gE rii fer.oir:e:e ior he'raio';oxlce s u.nt ui:n5 toarele :

- prezor.i1a f,i-hrozer la d.a'ta clag::rosticErii gl uersrs'ie::ia. 'i:b:oze;- la 6 i-uni dupl ?ncetarea

aclnainlstrErii merlicane.:itetroi susoecla.te a i; helatoioxice, in ciucia arneiior6.rii necrozei
pi apariiie: 'rlror focare i'e :ieger.erare l,epa:icE. (il'nroza n'ui e asociatE !n ger,eral cu
hepatita i::C'"is6 n:,eilcaflrealos, c.eqi existE silcai:i la,ie c6nd a fost ciescris}).
p2gi -Drezexlla aLi'ioaat;;ccfl:.i1ol' SLA ,cu persisien;a ior i"tipE intrer'*perea medica:,-rirentelor
icier (anticorpil SLA :'u au iost Cescngi p6.ri ?x prezenr,t 0a prr"iand sE. fie asociaii uiiei irepatite
::eaSE indilse ;neiican:er:'los sar:e sE rnir.:eze o hepar;.itf, aurosri:.,nilnE)
Nu se poaie nTrec'tze sub'rip;i de hepatirE autoirn-an6 deoarece au'roantico:uii Str-A po:l sE apar in
au:beie tlpuri (c.egi r:lui: ffiai ra;rl it I{AI tip 2, gi n:al f::ecveirt in F'iA}-'ii-5:, l}. Degl St4A qi ANA
surrt specifioi he,,.a"titel a",.Ioir*une tip i, t:: caml nrezent este mai pro'babil cE apari;ia lor se
expiicE ?ri contex;rii hepati:ei induse nedioa.ile;f,tos, Ci:r i-qoment ce s-a'ri *-egativat <iupE 6 trilui
de la ir-,.irerriperea i:atainen:*;lui. Sunt descnse peste 20 rle anecticamren'le (ex. oxifenisatin,
metild,opa, nitr:of'*irantoin, diciofenac, inie;lfelon, peri:iolifia, r:inocicLina, atoryastat.in) care po{
mima o hepati.lE a,+toilnunE, cu apariila iranzitorie de autoa:.-.ticorpi.
ile asemeiea, pacieiria prezintE. aitt Hi-A )R. B1*04CIi {ca::acteristic eentru F{A{ tip l), c6t gi
Hn-A DRBI'r15 (caractenstic penrra; HAi tip 2).
Ciroza biiiar6 prir:itivB se asociaz6 cu autoanticorpi anrinti';ocoaddaii, iar ciroza posinecrotic6
(deqi asociat5. cu cregterea selectivE a {gG) apare cel alaa ai.esea- dupE o h.epatiffi vtra16, iar
dateie histoiogi.ce nu s-ar ameiiola la. intreruperea n'iecica;i.ei.
Cancerul hepatobilar ar p"dtoa. fi asociai cu CA 19.9, dar;resf;i anatrizelor gi ecografra, CT,
histolgia excfu.rd diagnosticui.
-r;!+*^a
I rllll ct
2) ?n camt une: heparite induse medicamentos, ecograf,ia abiiominalE exctrude ai'ce cau-ze de
e?n3 icter: colesitaza extrahepatic[ pnn litiazd biliarE, compresi'ome extnnsec[ a cdilor bilare, etc.
spEmt,

187
3) CA 19.9 poate fi crescut qi in alte afecliuni dec6t cele de naturl canceroasi, spre exemplu,
diabet zaharat, hepatopatii alcoolice sau non-alcoolice, boli autoimune, etc. Pacienta fiind
diabetici qi prezent6nd deasemenea o hepatopatie, cre$terea CA 19.9 este justificati.

PrescudEri
AFP: c-fetoproteina
AG: acizi gragi
AgCE: antigenul carcinoembrionar
AGPN: acizi grasi polinesaturali
BC: bilirubind conjugatd
CE: colesterol esterificat
CMV- citomegalovirus
EtsV- virusul Ebstein Barr
FA: fosfataza alcalinS
HAI- hepatitE autoimun6
o2-MG: o2-macroglobulina
PFA: proteine de fazd acutb
RFA: reactanli de faz6 acutl
Tf: transferina

188
GR.TLE

COMPE,trMNNT'SNMPT,6J
L Bilirubina seric6 este mai mieE la fer*el Cec6t ia b6rbaii deoarece:
A. lxasa muscular6 este mai inlcE. ?r cazul ferneiior
B. riunul degradS,rii trren:ogio'blrrei este rnal crescu,t la bErbali
C. testosteroriul scade activitatea L.:DP-glucuLroniL trans.lerazei, ial r'sirogenii pi
flrogesteronBJl cresc activitatea UDF-glucuiro*il transferazei fuvoriz8nd astfbi eiimirarea
biii:ubiner prin hriE
D. liestosteronul cregte activ,itatea {.;DF-giilcuronii tra;r"sferazei, tar esTogenii gi
progesteronul scarii aciivitatea tjDP-giric'*;ionii tra-nsferazei sc6z6,nd astfel con.celi;:aiia sedc5 a
bili.r* nrnei conj'ru gaie
E. estrogenii scad actrviiatea $-giucuroi:ida.zei

2. In iegat;r6 cu rou-nEsci.liii, es'ie fa.is6 ui--:m6toa.rea afim:alie:

A. exist6 urobllinogen urinar
B. inteseiaui gl:os lirr prezrrr.tr fiorE ir,tes:lnariE, eezrrc,it:area ei necestrAns cdieva iuni
C. icterul llzlologic al nou-nXsculiior este asociat c,J ciegterea biliru'ninei neconjugate
il,. icterul no:-risc;qiLol esle asociai c': ::scrl ce kerr,icrer*s (icie: rr-tclear:)
E. acEivitatea "L}DP-giucuroril ransferazei esiie rui sci-z;+"E. cecA: ia adr:it

3.UrurE;oarea afi*r.aile ?n legEi';r6 cu f;nc_iiiie fica,uir;i este fa1s5.:

A. .f.icatui este sediui principai d gluconeogenezei. drn trac",at, ai:-ri::oacizi gi gilceroi
3. flcatui esre sedir:! sintezei i-CAT {iecr,tin-colesteioi-acii-irarsierazei)
C. fica,frrl trarsforn:E i.Dl- i:r VLIL
D. f;catui este sedlui 2S-ridroxiii.ii vita,r-linei D
E. ficatui este ir,,plical in ca.taboii,zarea. chrlornicrodio:r rezl,iuali

4. Ic:erui hei:atocei,rlar esfe asociat c,u unirEtoanele sernne taracl:rice:

A. l:en:.atocrit scEzut
ts. activiiatea. fosfataze. alcaline cresci'iLt5 peste 3 ori iiinia superioaid a r:.omral.ului
C. absenta billru'uinuriei
D. urobiLinogex-'1. udnar scAzut
E. coJ.estei'oi seric nofiisal sau scdz;t

5. F{epatita lndusS meiircamentos:

A. cu auioanticorai circ,;ianii
nu. se asociaz6 niciociiatd
B. este ireversibilE, persisitdnd duraE ?rtrer.;perea medicallel h,epalotoxice
C. este produs6 doar ?u caz de su'pradczaie a medicaa*entului hepatotoxic
D. se asociaz6 lrecvenr cu ilbrozE ia' examer'utr histoiogic ai biopsiel hepatlce
E. poate s* a.par[ la un inten al var;cbii (c0teva zile sau ch:ar ani) de ia incepaitui
ad,rninistreui naediarneniului poten{ia! hepaiotoxic

6. Afir::a1ia^;nco:ec:E este:
A. {n ciroza. aicooiic[ suni crescute at6t tgG c6t qi a ngA .
B. in hepatopadiie cronice valoarea tlansai:r.inazelor se coreleaza ci-i severitatea boiii
C.Timpul de protrona'oin[ este cel inai bun in<licator cie severiiate gi un semn precoce
in bolile hepa'rice acute
D. In ciroza biiiard primitivE lgA4 ail vatori mari
E. Ac antinucieari (ANA) sunt prezen{i ?n hepatita autoirnun6

189
I

GRILE
COMPLEMENT SIMPLU
l. Bilirubina seric[ este mai micl la femei decdt la blrba{i deoarece:
A. masa muscularl este mai mici in cazul femeilor
B. ritmul degradlrii hemoglobinei este nnai crescut la b5rba{i
C. testosteronul scade activitatea UDP-glucuronil transferazei, iar estrogenii gi
progesteronul cresc activitatea UDP-glucuronil transferazei favoriz6nd astfei eliminarea
bilirubinei prin bil6
D. testosteronul cregte activitatea UDP-glucuronil transferazei, iar estrogenii gi
progesteronul scad activitatea UDP-giucuronil transf,erazei scdzAnd astfel concentralia seric6 a
bilirubinei conjugate
E. estrogenii scad activitatea p-glucuronidazei

2. in legaturl cl.l nou-nSscugii, este falsd urrndtoarea afirmalie:

A. existd urobilinogen urinar
B. intestinul gros nu prezint6 florb intestinalE, dezvoitarea ei necesii6nd cdteva luni
C. icterul fiziologic al nou-ndsculilor este asociat cu cre$terea bilirubinei necoe'rjugate
D. icterul nou-n6sculilor este asociat cu riscui de kermicterus (icter nuclear)
E. activitatea UDP-glucuronil transferazei este mai schzutd decAt la adult

3.Urm6toarea afirmalie in legiturE cu funcliile flcarului este falsS:

A. ficatul este sediul principal atr gluconeogenezei din lactat, aminoacizi gi glicerol
ts. ficatul este sediul sintezei LCAT (lecitin-colesterol-acil-transferazei)
C. ficatul transform[ LDL in VLDL
D. ficatul este sediul 25-hidroxil6rii vitaminei D
E. iicatul este implicat in cataboiizarea chilornicronilor reziduali

4. Icterui hepatocelular este asociat cu urmitoarele semne paraclinice:

A. hematocrit sc6zut
B. activitatea fosfatazei alcaline crescut5 peste 3 ori limita superioartr a normalului
C. absenfa bilirubinuriei
D. urobilinogen urinar scdzut
E. colesterol seric normal sau scdzut

5. Flepatita indus6 medicamentos:

A. nu se asociazd niciodatii cu autoanticorpi circulanli
B. este ireversibilS, persisithnd dupd intreruperea medicaliei hepatotoxice
C. este produsl doar in caz de supradozare a medicamentului hepatotoxic
D. se asociazb frecvent cu fibroz6 la examenul histologic atr biopsiei hepatice
E. poate sf, apar6 la un intervai variabil (cdteva zile sau chiar ani) de la inceputul
administririi mediamentului potenJial hepatotoxic

6. Afinnalia incorectE este:

A. In ciroza alcoolicd sunt crescute atAt IgG c6t gi a IgA .
B. in hepatopatiile cronice valoarea transarninazelor se coreleaza cu severitatea bolii
C.Timpul de protrombin[ este cel mai bun indicator de severitate gi un semn precoce
in bolile hepatice acute
D. In ciroza biliar6 primitivl IgM au valori mari
E. Ac antinucleari (ANA) sunt prezenti in hepatita autoimunl

i89
7. Afirma{ia corect6 este:
A. AIfr fetoproteina are valori cvescute in cancerul testicular, primar hepatic qi in alte afectiuni
B. Hipoalbuminernia indicf,, in general, o boal6 hepaticd recentl
C. Majoritatea hepatopatiilor cronice se asociazl cu o sc6dere a globulinelor serice
D. Transarninazele cu o valoare peste 2000 UI/l reflect5 o boall severl hepaticl
E. in hepatopatiile cronice, indicatorii de colestazd cu valori mari reflecti prezenta
obligatorie a unei afec{iuni biliare
8. Afirmafia incorecti despre indicatorii irnunologici in bolile hepatice este:
A. in hepatopatiile cronice lcirozapostnecroticd existE o gamapatie policlonalS, cu
creqterea IgG.
B. In ciroza alcoolic6 sunt crescute atit IgG cat $i a IgA .
C. in ciroza biliar6 primitiv6 au valori mari IgG
D. Ac antimitocondriali sunt prezenfi in ciroza biliard
E. Ac antinucleari (ANA) sunt prezen(i in hepatita autoirnunb tip 1

COMPLEMENT GRUPAT (A-1,2,3;B-7,3;C-2.4; D4; E- mare false szu toate adevErate)

1. Boala Wilson (degenerescenia hepato-lenticularE) se caracterizeazl prin:
1. Afectarea excreliei biliare de cupru
2. incorporarea nonnai5 a ouprunui radioactiv ira apoceruloplasnrind
3. Depozite de cupru la nivelul corneei
4. Concentnatie crescutd piasuraticd de cerutroplasrnin6
2. Urmltoarele rezutrtate ale analizelor de laborator pot sE fie prezente ia un pacient cu hepatiti
alcoolicS:
1. hiperuricemie
2. cetoacidozd
3. acidozh lactici
4. Raport De Ritis GOT/GPI > 2

3. Un pacient cu tbc urmeaz[ o schemd de tratarnent tuberculostatic. Fiind rnonitorizat pentru

i
eventualele reaclii adverse, se depisteaz6 la scurt timp de la inceputul tratarnentuiui o
hiperbilirubinernie senrnificativ[, pe care nu o prezentase inainte de inceperea
tuberculostaticelor 9i care s-a ientificat a fi produsl de c5tre izoniazidh. Verificarea schemei de
tratarnent confinnd folosirea corectA a dozelor terapeutice fbr[ supradozare. Mecanisrraele
posibile ale hiperbilirubinemiei in cazul acestui pacient sunt:
f . inhibarea secretiei bilirubinei conjugate pe la polul biliar al hepatocitului
2. inhibarea captirii bilirubinei neconjugate la polul sangvin al hepatocitului
3. hepatotoxicitate la doze terapeutice
4. colestazd idiosincrazicl

nAsptIxSuRI GRTLE
COMPLEMENT SIMPLU COMPLEMENT GRUPAT (A-1,2,3; B-1,3;
1.L C2,4; D-4; E- toate folse sau toqte adevdrate)
2.8 t.B
3.C 2.E
4.8 3.8
5.8
6,8
7. A,
I a,c I I

190
 cAP.12. FICATUL GRAS NONALCOOLIC (NAFLD, NON-ALCOHOLIC FATTY
]t
LIVERDISEASE)

CARACTERISTICI
-are 3 forme: steatoz[ sinnpl6, steatohepatitii non-alcoolic[ (NASH) gi ciroz6; in timp, pacien[ii
cu cirozi NAFLD pot dezvolta carcinom hepatocelular.
-este prezent la75% dintre subiectii obezi
-este cea mai frecventl cauzd a bolii cronice hepatice, in thrile dezvoltate.
-are diagnostic de excludere;

Se exclud:
- ficatul gras alcooiic pe baza anarnnezei gi a anatrizelor de laborator; consumul de alcool
trebuie sI fie absent sau sd fie <20 g pe zi la femei gi <30 g pe zi ia bErbafi;
-boala cronic6 hepaticS virald (cu virus B, C etc);
-boala Wilson (boal5 recisiv5, autosomalb caracterizat6 de valori rnici ale ceruioplasrninei
plasrnatice gi inelul Kayser-Fleisher dat de depunerile de cupru pe comee);
-hepatitele autoimune pebaza titrului seric al autoanticorpiior n-KMl (liver kidney microsornal
antibodies) Si ASMA (anti-smooth muscle antibodies);
-are diagnostic de probabilitate bazat pe rnetode imagistice (ecografia hepatic6, computer
tomografi a, rezonanta magneticb);
-este, de obicei, o boal[ asirnptornaticd, sau simptornele sunt nespecifice, durere abdominai5,
9atit6 obosealtr;
-apare de obicei la subieciii supraponderali sau obezi, atat la copii cat gi la adulli;
-este suspectati la copiii gi adolescen{ii cil vdrsta rmai rnare de 3 ani, care au o circumf,erin{[ a
taliei mare, rnai ales in cazul in care antecedentele hederocolaterale sunt de NAFLD;
-nu are semne specifice; de obicei este prezent6 hepatornegalia gi la 30% dinhe pacien{i este
prezentl acanthosis nigncans ( o pigrnentare neagr[ a pliurilor pielii, la axile gi git, sernn de
)entlu rezisten{[ la insulind);
triui o -are ca metode de screening valoarea transaminazeior qi ecografia hepatic6 fbcuti la pacient a
3perea jeun; acumularea de grdsirne in ficat face ca ficatul s[ apar6 hiperecogen ("luminos"), in
nei de comparat'e cu rinichii;
ismele -este consideratd o afecliune asociai5 sindromului metabolic la copii; severitatea obezittrlii gi
rezistenta la insulin6 par a fi factori predictivi pentru fibroza avansat6 Rezistenla ia insulin6
este principalul trigger care conduce ia NAFLD gi se asociaz[ cu:
-concentralii crescute de acizi gragi liberi (in urrna lipolizei viscerale) care intr[ in
ficat,
-concentra{ii ridicate de adipocitokine proinflamatorii (ex. TNF-o qi IL-6), care
accenfi;eazA. rezistenta la insulinE,
-hipoadiponectineneia (se cunosc efectele antiinflamatoare gi de cre$tere a sensibilitifii
la insulin6 ale adiponectinei)
-sclderea beta oxidlrii acizilor gragi liberi in ficat
-cregterea lipogenezei de novo in ficat
-sciderea exportului de WDL (lipoproteine cu densitate foarte joasl) din ficat

?nNAFLD, trigiiceridele stocate in frcat provin din:

-acizii gragi derivali din lipoliza lesutului adipos, deoarece rezisten(a la insulini in [esutul
adipos se manifestl prin lipoliz[ intens[ ( in loc de lipogenez[); aceast6 caie asigur[ 60% din
TG hepatice
-lipogeneza de novo; concentralia mare de insulind (insulinernia este rnare la subiectul cu
rezisten{[ la insulinl) activeazd f,actorii de transcriere SREBP-1c (sterol regulatory element
l9l
binding protein lc) li ChREBP (carbohydrate responsive element-binding protein), crescand
astfel sinteza de acizi gragi; aceasticale asigur[ 30%dinTG hepatice
-lipidele dietetice gi aceast[ cale asiguri 10% din TG hepatice.
-are diagnostic cert doar in urma examenutrui histopatologic.
-prima form[, steatoza, consti in acumularea de TG (lipide neutre-iipid droplets) in
hepatocit; este forma reversibilE a NAFLD
-a doua forrn6, steatohepatita (NASFI) se caracterizeaz\, in plus, prin inftramatie,
necroz6, vacuoliz6ri celulare gi poate evolua spre cirozE (in 2A % dintre cazuri);
NASH este prezentE la 20 o/o subiecli cu NAFLD; adul{ii cu steatohepatitl au
NASHI, in care infiltratul inflamator este reprezentat de polirnorfonucleare, fibroza
este de obicei pericelular5, iar corpii Malory sunt prezen{i; copiii cu steatohepatitl
au NASH2, in care infiltratul inflamator este reprezentat de mononucleare, fibroza
este de obicei periportaXd, iar corpii Malory sunt rari
-ciroza din NAFLD poate evolua spre cancer hepatic
-inflarnafia, lipoapoptoza gi stresul oxidativ sunt rdspunzdtoare de dezvoltarea NASH

Concentra{ia de acizi graqi liberi (AGL) in plasm5 este crescut6 la pacienlii cu NASH gi se
coreleazd cu severitatea bolii. Studiiie in viho indicE faptul cI AGL mononesaturali,
paknitoleic (C16:A9), ;i oleic (C18:A9) sunt mai pulin toxici dec6t AGL saf.ra{i, ca pairnitatul
gi stearatul. Aceastd diferen|E de toxicitate intre AGL satura{i gi nesaturafi pare a {i Xegatd de
capacitatea AGL nesaturafi de a fi incorporali mai ugor in trigliceride neutre dec6t AGL
saturaii.

Activit5{ile enzimelor pXasrnatice, alanin aminotransferaza (ALT), aspartat aminotransferaza

(AST), fosfataza alcalini gi 1-glutamii u'anspeptidaza sunt crescute gi au fost propuse ca
markeri principali ai acumulSrii de grlsirne Ia nivel hepatic . Raporlul AST la ALT este de
obicei mai pu{in de 1.

Pentnr a estima gradul steatozei gi fibrozei hepatice gi riscui de progresie a bolii hepatice se
folosesc teste funclionale hepatice gi teste de fibrozS, enarkeni serici gi metode imagistice.
Fibroza este favorizatil de prezen{a diabetului zaharat, de vdrsta inaintatE, de valorile crescute
pentru HOMA-IR (marker de rezisten{d la insulinS, care se calclleazd dupl formula

[insulinemie (Ui/I-) * gtricernie (mg/dl-) ]/ 405,

de modificdri ale raportului AST / ALT , de valoarea IMC, precum gi scdderea numfuului de
trombocite.

Cateva exemple de calcul pentru a estima fibroza hepaticd:

Sconel de fibroz6 (scor Angulo): -1.575 + 0.037 x varsta (ani) +0.094 x IMC (kg/m2) +1.13
x tolerant6 sc6zut6 la glucoz[/diabet (da: l, nu = 0) + 0.99 x ASTiALT 0.013 x nr -
trornbocite ("109/L) - 0.66 ,, albumin (g/dl).
Dacd la subieclii s6nitogi acest rnarker este injur de -6, la cei cu fibrozl valoarea tinde cltre 0,
sau chiar se pozitiv eazd.

Scorui Bard este un sistem de scor pe puncte coropus din: IMC (un punct), raportul AST / ALT
mai mare de 0,8 (dou6 puncte) gi diabet zaharat (un punot). Un scor calculat de 2 puncte sau
mai mare este de prediclie a fibrozei avansate.

Efectele benefice ale acizilor gragi Omega-3 in NAFLD se explicd prin fapttil c[ aceqti acizi
polinesaturafi stirnuleaz5 factorii de transcriere FPARu (peroxisome proliferator-activated
receptor alfa) qi PPARI (peroxisome proliferator-activated receptor gama) gi scad factorul de
transcriere SREBP-1c (sterol regulatory element binding protein lc)

1,92
Stimularea PPARo are ca efect cregterea beta oxid6rii acizitror gragi gi scEderea exprirnlrii
genelor proinfl amatorii,

Stimularea PPARI are ca efect cre$terea beta oxid5rii aclu;ilor gragi gi cre$terea sensibiiit5lii la
insulinl (PPART cregte transcrierea genei adiponectinei, care cre$te sensibilitatea la insulinl).

tNrnnsARr coMENTATE
* De ce se acurnuleaz6 triglicerice in hepatocite, in NAF{,D?
Mecanismul patogentc central este rezistenla la insulinS. in NAFLD, la nivel hepatic, preluarea
crescuti de acizi graqi liberi din sdnge gi lipogeneza sunt rnult mai intense decat oxidarea
acizilor gragi liberi. ln plus, secrefia sc5zutd de trigticeride hepatice determin6 aournutrarea de
grlsime intracelular.
* Valoarea transaminazelor ALT, AST in hepatita alcoolicd versus NASH?
in ficatul gras non-alcoolic transaminazele sunt normale sau crescute pan6 la maxin'l i0ori (mai
ales la persoanele cu sdm. metabolic,obeze). Absenla cilozei, un raport AST/ALT mai rnare de
2 sugereazd hepatita alcoolic5, in timp ce un raport mrai rnic de I este prezent in NASH.
*Ce valori are fosfataza alcalin5 ALF in NASH?
Fosfataza alcalinE (AI-P) este nornal[ sau poate fi crescutd (mai pugin de 2-3 ori ) in NASH.
* Care sunt modific6rile din metabolismul fierutrui in NAF{-D?
Valoarea crescutd a feritinei serice gi a sidererniei, o saturalie scEzut6 a transferinei sau ambele
fi
pot prezente ?n NASH. Feritina seric6 ntare poate sernnala prezenla hernocromatozei
(necesit6 suplirnentar teste genetice), iar elirninarea fremlui din diet6 are efecte benefice.
*Ce diferenfi este intre steatozi (ficarul gras) NASH din NAX'LD
9i
?nNASH, existE, inflama{ie gi un stres oxidativ crescut intrahepatic.
*Cornentafi analizele celor doub fete in varstE de l2 ani:
Subiecti: greutate 68 kg, inaltirne 156 cm, IM:C 27 ,9 kglmZ, circurnferinla taliei 93 crn, AST
I9UUI-, colesteroi total tri5mg/dl, triglicenide 75 mg/dl, LDL 72 mg/dl, FIDL 28mg/dl,
glicemia 80 mg/di, fibrinogen 349 mgldl, PCR. 0,6 rng/dl, scor de fibroza -2,2 , HOMA-IR
5,22Vo, ecografic, nu s-a descris ficat gras non alcoolic
Subiect2: greutate 8l kg, inaltime tr56 crn, trMC 33,28 kghn2, circumferin{a taiiei 103 crn, AST
15UyL, colesterol total 119mgldl, trigliceride 104 mg/dl, LDL 68,2 mg/dl, HDL 30 mg/dt,
glicenda 88 mg/dl, fibrinogen 343 rng/dl, PCR 0,6 mg/dl, scor de fibroza -0,tr , HOMA-IR
l0,9%o, ecografic se descrie ficat gras non-alcoolic.
Pentru IMC trebuie calculate percentilele pe h6r[ile de IMC pentru copii in varst5 de 1.2 ani,
dar valoriie vor f,r mult peste norrnal (obezitate), circumferinla taliei este foarte mare, au
rezisten{tr la insulind (HOMA-IR peste 2.5-3%), au sdm inflamator, glicernia la limitE, au
dislipidemie(HDl rnic). Cea cu NAFLD are rezistenld foarte mare la insulinX 9i circumferinla
taliei foarte rnare.
*Consurnul de lichide indulcite afecteazd sln6tatea?
Consurnul regulat de biuturi induicite a fost asociat cu un risc raai mare de {icat gras, in special
la supraponderali gi obezi, ?n tirnp ce consurnul de api rninerali, nu s-a asociat cu ficatul gras.

CONCLUZIE
Obezitatea, hipertrigticeridemia, activitatea crescuti a transaminazelor ridicl mult suspiciunea
de NASH. Hepatologul, in urma consultului clinic, pe baza analizeTor, a metodelor imagistice
gi a biopsiei hepatice pune diagnosticul cert de NAFLD.

r93
Lci
Stimularea PFARo are ca efect cre$terea beta oxid6rii acizilor gragi gi sciderea exprirnirii
geneior proinfl amatorii.

Stirnularea PPARy are ca efect cre$terea beta oxidErii acizilor gragi gi cre$terea sensibilitilii la
insulinl (PPARy cregte transcrierea genei adiponectinei, care crefte sensibilitatea la insulinl).

tNrnrsARr coMENTATE
); * De ce se acumuleazl triglicerice in hepatocite, in NAFLD?
tu Mecanisnaul patogenic central este rezistenla la insulin6. in N,AfLO, la nivel hepatic, preluarea
aa
crescut6 de acizi graqi liberi din sdnge gi lipogeneza sunt mult mai intense decat oxidarea
fii acizilor gragi liberi. In plus, secrefia scEzuti de trigliceride hepatice determinl acurnularea de
aq
grisime intracelular.
* Vaioarea transaminazelor ALT, AST in hepatita alsoolicl versus NASII?
?n ficatul gras non-alcoolic transarninazele sunt norrnatre sau crescute pan6 tra maxirn i0ori (rnai
ales la persoanele cu sdrn. rneiabolic,obeze). Absenla cirozei, un raport AST/ALT mai mare de
3e 2 xrgereazd hepatita alc,colic6, ?n tirnp ce un raport rnai mic de tr este prezent in NASF{.
F, *Ce valori are fosfataza alcalinS AI-P in NASI{?
rrl
Fosfataza alcalin6 (ALF) este nonnaiE sau poate fi crescutE (mai pu{in de 2-3 ori ) in NASH.
ie
iL * Care sunt nnodiGclriie din metabolisrnul fieruiui iri NAFLD?
Vatroarea crescutd a feritinei serice gi a sideremiei. o saturafie sc6zuti. a transferinei sau ambele
pot fi
prezente in NASH. Feritina sericb mare poate semnala prezenla hernocromatozei
LA
(necesit5 suptrimentar teste genetice), iar elirninarea fierului din dietl are efecte benefice.
ca
*Ce diferenfa este intre steatozE (ficatul gras) NASH din NAFLD
Je 9i
in NASU, exist6 in{lama}ie gi un shes oxidativ crescl}t intrahepatic.
*Comentafi analizele celor dou6 fete in varsti de 12 ani:
SE
Subiectl: greutate 68 kg, inaltime 156 cm, \MC 27,9 kgktr2, circurnferin{a taliei 93 crn, AST
rte
|9UVL, colesterol total 115mg/dl, trigliceride 75 rngldl, LDL 72 mg/dl, HDL 2Smg/di,
glicernia 80 rng/dl, fibrinogen 349 rng/dl, PCR 0,5 mg/dl, scor de fibroza -2,2 , HOMA-IR
5,227o, ecografic, nu s-a descris ficat gras non alcoolic
Subiect2: greutate 8l kg, inaltime 156 cm, IMC 33,28 kg/rn2, circurnferinta taliei 103 cm, AST
15UYL, colesterol totai ligmg/dl, trigliceride 104 urg/dl, LDI-68,2 rng/dl, HDL 30 mg/dl,
Ce
glicernia 88 mg/dl, fibrinogen 343 mg/dl, PCR 0,6 mg/dl, scor de fibroza -0,1 , HOMA-IR
lO,9Vo, ecografic se descrie ficat gras non-alcoolic.
Pentru trMC trebuie calculate percentilele pe h64ile de IMC pentru copii in varsti de 12 ani,
t3 dar valorile vor t'i mult peste normai (obezitate), circunnferinta tatriei este foarte rnare, au
nr rezisten!f, la insulin[ (HOMA-IR peste 2.5-30/o], au sdm inflamator, glicemia la limit5, au
dislipidernie(HDL mic). Cea cu NAFLD are rezisteniS foarte mare la insulinE gi circumferin{a
o taliei foarte mare.
xConsurnul de lichide indulcite afecteazb sEnltatea?
Consumui regulat de b6uturi indulcite a fost asociat cu un risc mai mare de ficat gras, in special
:t la supraponderali gi obezi, in tirnp ce constrrnul de apf, rnineralE, nu s-a asociat cu ficatul gras.
lu
CONCLUZIE
zi Obezitatea, hipertrigliceridemia, activitatea crescuti a transaminazelor ridici mult suspiciunea
:d de NASH. Hepatologul, in urma consultului clinic, pe baza analizelor, a rnetodelor imagistice
Je
9i a biopsiei hepatice pune diagnosticul cert de NAFLD.

193
GRILE
lAlegefi afirmafia incorecti:
a) are trei forme steatoza (flrcat gras), steatohepatita (NASH) gi ciroza hepaticd
b) aspectui ultrasonografic (ecografia hepatici) al ficatuXui, a jeun, comparativ cu al
rinichiului asigur[ cert diagnosticul
c) se asociazi cu sindromul metabolic la copil
2.Facefi asocierile (cele rrai potrivite) intre afirnnafiile x,y,z despre formele NAFLD li
cele imediat urmdtoare orp,r despre aspectutr anatomopatologic al ficatului:
x) arhitectura ficatului este complet rnodificatii
y)necroz6, edem, vacuoliz[ri
z) prezenla de lipid droplets (depozite mici de trigliceride)
o)ficat gras
p) NASH
r) ciroza
Rlspusurile corecte la asociere sunt
a)x-o, y-p, z-r
b)x-r, y-o, z-p
c)z-o, y-p, x-r
3.Alegeti afirmafia falsi despre markerii subelinici de aterosclerozd la copilul obez:
a)O valoare mare a indicelui intimi medie carotidian (CIMT) este prezentl
b) O valoare rnicE a dilatirii mediate de flux (F'MD) este prezenti
c)aceqti markeri sunt modificati ireversibil

4.Tinand cont ci, Xa eopilul obez,

CIMT se coreleazE pozitiv cu circumferinla taliei, proteina C reactiv[, HOMA-IR, peptidul C,
raportul apots/apoAl,leptina, TAD, si negativ cu adiponectina, iar
FMD se coreleazl pozitiv cu adiponectina gi negativ cu circumferinla taliei, HOMA-IR,
peptidul C, raportul apoB/apoAl, TAD
Se poate spune ci la procesul de ateroscleroz[ par-ticipi urmEtoarele procese:
a) inflamatia
b) rezistenta la insulin[
c) dislipidemia

nAsptnqsuRr
lac,2c,3ab,4abc

194
L

BIBLIOGRAFIE
1. ***, lnwering sugar-sweetened beverage intake by children linked to more favorabl.e
HDL-C changes , http://now.tufts.edu/news-releases/lowering-sugar-sweetened-
beverage-intake-children-linked-more-favorable-hdl-c-changes, Sept 2015.
2. Alpert and Thygesen, et al., Myocardial Infarction Redefined, JACC vol.36, no.3,
-969, September 2000
p.9 59
3. Andersou TJ., Meredi& I.T., Yeung A.c., Frei B., Selwyn A.P., Ganz P., The Effea of
Cholesterol-loweing and Antbxidatt Therapy on Endothelilut-Dependent Coronany
Vasonption,T*p New Engiand J.Med.,vol.332, no.S, p.488492,Feb. ?5, 1985
4. Anggard 8., Nitric Oxide:Mediator, Murderer, and Medicine, The l-ancet, vo1.343,
p.1199-1205, May 14, i994
5. Assy N., Nutritional recontmendations for patients with non-alcoholic fatty liver
di s e a s e s. World J Gastroenterol., 5 -6, 241' 7.
AugT :17 (29):337
6. Bardin T., Biologie du liqwid synovial dans RFL, f6vrier 1998, hors serie
7- Bays H.8., Jones P.H., Bnown V., Jacobson T.A., Nqtiorul Lipid,A,ssociation Annual
Swmmnry of Clinical l-ipidology 2Al5,Iovrnalof Clinical tr-ipidology 8, S1-536, 2015.
8. Becker KI-, Binezikian JF, Brernaer WJ, F{ung W, Kahn CR, Frinciples and Practice
of Endocrinology and luletabolism, Lippincott Willianas &Wilkins, 200tr
9. Bhayana V.(ernail:vbhayana@uwo.ca), Cardiac Troponin: A Marker of Myocardial
htjury for The Next Mylenium
i0. Eishop fuX.L., Duben-Von Laufen J.i.., Fody 8.F' Clinical chentistry-Frinciples,
procedure s, correlations, by J.B.tr-ippillcott Cornpany, i985
11. BojincS M., $uteanu $., Antiinflamatoarele nesteroidiene COX-? selective Si COX-2
specifice, Medicina rnodernE, vol.VII, no. I 1, 2000
12. Brownlee M., The pathobiology of diabetic complications. A unifying
mechanism. Diabetes; 54,p. 1615- 1524, 20CI5
13. Carroll MF, Temte JX-: Proteinuria in adults: a diagnostic approach, Arnencan
Pharnily Physician, 52:1,333-1340, 2000
14. Clriva A., Investigalia elech'oforeticd in diagnosticul de laborator (ghid de
Ed.Universitar6 Caroi Davila, Bucure gti, 2008
inte rp r etare ),
15. Cucuianu M, Rus F{G, Nicuiescu D, Voinea A: Biochirnie-aplicalii clinice, Ed. Dacia,
Chrj-Napoca, 199X
1,6. Dept of Medicine, University of T'exas Houston Medical Sctrool (Prof. H.Taegtmeyer)
and Texas Heart Institute (D.H. de Villalobos), Metabolic Support for tlrc
Fostischaemic Hean,The Lancet, vo1.345, p.1552-1554, June 17, 1995
17. Di Minno NMD, Russolillo A, Lupoli R, Ambrosino P, Di lvlinno A, Tarantino G,
Amega-3 fatty acids for the treatment of non-alcoholic fatry liver disease, World J
Gastroenterol, , Novernber 7; 18(4tr): 5839-5847,24n.
18. DiruV.,Gilc*Iv[,]uluwtimemoleculaefindoogawd, Spitalul,atIIi,m.i,pag.ll-19,19*i
19. Doyle K., Kids witlt better lipid levels conswtte fewer sugary drinks, Heaith , Sep 10,
2015, www.rnedscape.org.
24. Dutta A, Dutta SK: Vitamin E and its role in the prevention of atherosclerosis and
carcinogenesis: a review, J Am Coll Nutr, 22(4):258-68, 2003
21. Edward L, Krawitt MD: Autoirnrnune hepatitis, N Engl J Med, 354:54-66, 2006
22. Elder D.J.E., Paraskeva C., COX-2 Inhibitors for Col.orectal Cancer, Nature
Medicine, vol.4, no.4, p.392-393, April 1998
Etxagibel A, Julid MR, Brotons A, Company MM, Dolz C: Drug-induced hepatitis
superirnposed on
the presence of
anti-SI-A antibody: case report a
.Iournal of Medical Case Reports 2:25,2008

195

I
MARTLENA cilcA BocDANA vincolrcr

ELEMENTE DE
BIOCHIMIE CLINIGA
Editie revizuitd
,

_\l
suex.x'esw' GRILE
se&\spe
Editura unlr"."* ,,Carol Davila"
Bucuregti,2015
ISBN : 978-973-708-852-9