MINISTERUL EDUCAŢIEI ŞI CERCETĂRII ŞTIINŢIFICE

ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ ‘’CAROL DAVILA’’

BUCUREŞTI

PROIECT DE ABSOLVIRE

EXAMEN DE CERTIFICARE A CALIFICĂRII

PROFESIONALE
NIVEL 5
DOMENIUL: SĂNĂTATE ŞI ASISTENŢĂ PEDAGOGICĂ
CALIFICARE PROFESIONALĂ: ASISTENT MEDICAL
GENERALIST

ÎNDRUMĂTOR:
PROF: Mirela Iavorschi

CANDIDAT:
RADU (IACOB) A. ELENA

August
2021
ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA
PACIENTELOR CU CANCER DE OVAR
MOTTO:

„Pentru ca asistentul medical sa cunoasca foarte bine bolile

si tratamentul lor,trebuie sa fi suferit de toate. Bolnavii fiind
unicati medicina se invata toata viata”

(Radu Rimniceanu)

„Actul medical se bazeaza pe fraternitate, solidaritate cu

aproapele in suferinta, pe umanitate absoluta.Medicina nu

este stiinta bolilor,ci a omului bolnav”

(Z. Okinezyk)
Cuprins
Partea generală
Capitolul 1. Anatomia şi fiziologia ovarului
1.1. Anatomia
1.2. Vascularizaţia ovarului
1.3. Sistemul limfatic
1.4. Inervaţia ovarului
1.5. Structura ovarului
1.6. Noţiuni de fiziologie a ovarului
1.7. Noţiuni de embriologie

Capitolul 2. Etiopatogenie şi epidemiologie

Capitolul 3. Anatomia patologică a tumorilor ovariene

3.1. Tipuri histopatologice

3.2. Aspecte macroscopice ale tumorilor ovariene
3.3. Aspecte evolutive in cancerul ovarian
3.4. Clasificarea stadială a cancerului ovarian

Capitolul 4. Diagnosticul cancerului ovarian

4.1. Diagnosticul clinic al cancerului ovarian

4.2. Diagnosticul paraclinic al cancerului ovarian
4.3. Diagnosticul diferenţial al cancerului ovarian
 Capitolul 5. Tratamentul cancerului ovarian

5.1. Consideraţii generale

5.2. Tratamentul chirurgical
5.3. Tratamentul chimioterapic
5.4. Radioterapia
5.5.Terapia genetică
5.6. Terapia hormonală
5.7. Imunoterapia
5.8. Tratamentul tumorilor ovariene de lip borderline
5.9. Prognosticul cancerului ovarian

Capito1ul 6 Studii de caz

6.2. Rolul asistententului medical în îngrijirea pacientelor cu cancer de ovar
6.3. Concluzii

Bibliografie
 Capitolul 1

Anatomia si fiziologia ovarului

1.1. Anatomia

Ovarele sunt glandele sexuale ale femeii care participă prin funcţionalitatea lor la:
- producerea de gameţi (ovule) cu rol esenţial în funcţia de reproducere a sistemului
biologic uman;
- secretarea anumitor mediatori biochimici cu rol în cele trei funcţii specifice aparatului
genito-mamar: menstruală, sexuală şi, mai ales de reproducere.
Ovarele sunt situate la nivelul pelvisului, in cavum-ul retrouterin; împreuna cu
trompele si ligamentele largi ovarele formeaza anexele uterului.

Ovarul nu este acoperit de peritoneu, el străpungând foiţa posterioară a ligamentului

larg. Butoniera peritoneală se va insera pe marginea anterioară, mezo-ovariană (hil), ovarul
fiind prins în despicătura peritoneală ca o ghindă în cupa ei. Linia unde se opreşte peritoneul
este cunoscută sub denumirea de linia lui Farre-Waldayer.
În mod normal ovarele sunt in numar de doua; uneori poate exista un singur ovar
(disgenezie ovariana) sau ovare supranumerare.
Ovarele au o formă ovoidală puţin turtită, fiind comparate cu o migdala.
Axul longitudinal este oblic,de sus in jos,dinspre lateral spre medial si dinapoi inainte.
 Prezintă
 doua margini: -margine anterioară (margo mezoovaricus)
- margine posterioară (margo libera).
 două feţe: - mediala ,uterina (facies medialis ovarii)
-laterala , parietală sau pelvina (facies lateralis ovarii)
 două extremităţi: -extremitatea superioară (extremitas tubaria)
-extremitatea inferioară (extremitas uterina)
Consistenţa ovarului în cursul perioadelor sexuale, este elastică, asemănătoare cu a
gonadei masculine. După menopauză, ea devine dură, fibroasă.

Până la pubertate ovarul are un aspect regulat, neted, după pubertate el devenind
neregulat datorită numeroaselor depresiuni şi cicatrici neregulate, secundare dehiscenţei de
foliculi.
 Volumul ovarelor creşte cu vârsta (pubertate, adolescenţă, maturitate) sau in functie
de starea fiziologică (preovulaţie, ovulaţie, sarcină).
Spre exemplu,in perioada preovulatorie, volumul unuia dintre ovare creste
semnificativ,putandu-se chiar dubla,datorita prezentei foliculului tertiar de Graaf si a
celorlalti foliculi evolutivi.

Ovarul, ca si testiculul, se formeaza la nivelul L3-L4 si prezinta un process de

coborare (descendus ovarii) incepand din luna a III-a de dezvoltare embriologica. Aceasta
coborare este mai limitata decat pentru testicol intrucat ovarul ramane la nivelul pelvisului.
Oprirea sa în migraţie îl poate găsi în poziţiile lombară sau iliacă (ectopie). De
asemenea, el poate migra în canalul inghinal şi chiar până sub labiile mari.
În afara acestor deplasări congenitale, ovarul, in mod fiziologic, se deplaseaza în
cursul gestaţiei (urcă împreună cu uterul gravid până în regiunea lombară).
În cazul relaxării ligamentelor, ovarul cade în porţiunea inferioară a pelvisului.
De asemenea, s-au găsit ovare în cazul unor hernii inghinale.
La nastere ovarul se situeaza putin deasupra stramtorii superioare a pelvisului.
Odata cu pubertatea mai coboara si se aseaza sub stramtoarea superioara a pelvisului.
 Dupa menopauza ovarul se atrofiaza, consistenta sa devine dura, scleroasa,iar
suprafata redevine neteda prin stergerea neregularitatilor cicatriceale.

La nulipare ovarul ocupa fosa ovariana Krause care este delimitata astfel:

 anterior:ligamentul larg al uterului cu mezoovarul;

 posterior: artera iliaca interna,vena iliaca interna si ureterul;
 superior: artera iliaca externa si vena iliaca externa;
 inferior: in ordine descendenta artera uterina,artera ombilicala si artera
obturatoare, ramuri ale arterei iliace interne.

după: www.doctissimo.fr.images

La multipare ovarul se gaseste situat mai jos si mai posterior la nivelul fosei
subovariene a lui Claudius, delimitate astfel:
 anterior: artera iliaca interna,vena iliaca interna si ureterul;
 posterior: marginea laterala a sacrului;
 inferior: ligamentul utero-sacrat, intins in plan sagital, de la fetele laterale ale
uterului la marginile laterale ale sacrului.
Proiectia ovarului la nivelul peretelui anterior al abdomenului corespunde liniei ce
uneste spina iliaca antero-superioara cu simfiza pubiana.
La nastere ovarul are forma unei lame turtite iar la doi ani are forma ovalara.
In perioada de activitate genitala ovarul devine un ovoid turtit cu dimensiunile
aproximative urmatoare:
  3cm lungime,
 2cm latime,
 1cm grosime.

Greutatea este de 6-10g.

Culorea ovarului este alba-rozacee,consistenta fiind elastica dar ferma.
Suprafata ovarului este neregulata datorita proeminentei foliculilor in evolutie si a
cicatricilor foliculilor rupti si necrozati.
Volumul ovarului este variabil:
 in conditii fiziologice, in momentul corespunzator ovulatiei, se poate dubla sau
tripla;acelasi fenomen se petrece si in sarcina datorita prezentei corpului galben gestational.
 in patologia tumorala benigna sau maligna, in sindromul Stein-Leventhal (sindromul
ovarelor polichistice) marirea de volum a ovarului este progresiva, importanta si persistenta;
in procesele inflamatorii si distrofice modificarile de volum sunt intermitente “ovar in
acordeon”.
 crestera volumului poate fi si iatrogena prin stimulare farmacologica.

Raporturile polului superior al ovarului

 postero-superior vine in raport cu:
1. extremitatea ovariana a ligamentului lumbo-ovarian (suspensor al ovarului), prin
care trece artera ovariana (ram din aorta abdominala) si vena ovariana (ce se varsa in sistemul
cav inferior)
 2. extremitataea ovariana a ligamentului tubo-ovarian si a arterei ovariene (cu
originea in artera uterină).
 medial vine in raport cu extremitatea externa a tubei si a mezosalpinxului si cu fimbria
ovarica.
 lateral de polul superior al ovarului, sub peritoneu, se afla pediculul vasculo-nervos
obturator.

Raporturile polului inferior al ovarului

Polul inferior al ovarului are raporturi cu foita posterioara a ligamentului lat pe care
este asezat; este legat e uter prin ligamentul utero-ovarian (ligamentul propriu al ovarului),
care vine de la unghiul lateral al uterului.

Raporturile fetei laterale a ovarului

Fata laterala a ovarului vine in raport cu peretele lateral al pelvisului si cu peritoneul
parietal ,captusit de muschiul obturator intern si fascia sa,pe care se gasesc ureterul (aderent
de peritoneu), artera iliaca interna cu ramurile sale (uterina,ombilicala si obturatoare), venele
si limfaticele pelvine, pediculul vasculo-nervos obturator si plexul hipogastric.
Datorita prezentei plexului nervos obturator ,de pe fundul fosei ovariene,fenomenele
inflamatorii (anexite) sau tumorile chistice ale ovarului,trompei pot comprima nervul
obturator determinand dureri care iradiaza pe fata mediala a genunchiului (teritoriul senzitiv
al nervului obturator).

Raporturile fetei mediale a ovarului se realizeaza cu:

 orificiul abdomino-pelvin al tubei;
 portiunea pavilionara si ampulara a tubei si mezosalpinx;
 ansele intestinale.
Prin intermediul trompei si mezosalpinxului, fata mediala a ovarului are raport in
drepta cu cecul si cu apendicele vermiform, iar in stanga, cu colonul sigmoid.

Raporturile de vecinatate cu apendicele explica de ce anexitele drepte pot da

simptomatologii de apendicita si invers, apendicita poate determina inflamatia ovarului drept
(pe cale limfatica).Unii autori descriu chiar un ligament apendicularo-ovarian.
 Secţiune medio-sagitală prin pelvisul feminine

1. Aorta abdominală la 10. Fundurile de sac vaginale;

bifurcare; 11. Vagin;
2. Vasele iliace primitive 12. Septul vagino-vezico- uretral;
drepte; 13. Uretra;
3. Vasele hipogastrice; 14. Vezica urinară;
4. Artera fesieră; 15. Ligamentele pubo-uretrale,
5. Rectul secţionat; spaţiul prevezical al lui Retzius;
6. Uter; 16. Ligamentele ombilicale şi fascia
7. Fundul de sac Douglas; ombilico-prevezicală;
8. Septul recto-vaginal; 17. Ligamentul rotund al uterului;
9. Sfincterul anal extern; 18. Vasele iliace externe;
 19. Ligamentul lombo-ovarian; 21. Ureter.
20. Muşchi psoas;

Raporturile marginii anterioare a ovarului

La nivelul acesteia se prinde baza mezoului ovarian care vine de pe foita posterioara a
ligamentului larg. In rest ovarul este acoperit de un epiteliu cubic, unistratificat, care e separat
de mezoovar(peritoneu) prin linia Farre-Waldeyer.
La nivelul marginii anterioare a ovarului se afla hilul ovarian (hilum ovarii) prin care
intra si ies vasele si nervii.
Mezoul ovarian constituie aripioara posterioara a ligamentelor largi.
„Aripioara anterioara”e ste reprezentata de mezosalpinx si cea “anterioara” este
ridicata de ligamentul rotund al uterului.

Raporturile marginii posterioare a ovarului

Marginea posterioara este libera si este acoperita de epiteliu cubic unistratificat; prin
intermediul peritoneului vine in contact cu artera si vasele iliace interne si ureterul (la
nulipare) si cu fata anterioara a sacrului (la multipare).

Mijloacele de sustinere ale ovarului

1. Ligamentul lombo-ovarian (suspensor al ovarului-lig.suspensorium ovarii) contine intre

cele doua foite ale sale vasele ovariene si se intinde de la aorta abdominala si coloana
vertebrala lombara, pana la polul superior si marginea anterioara a ovarului.
2. Ligamentul tubo-ovarian se intinde de la suprafata exterioara a pavilionului tubei uterine
pana la polul postero-superior si marginea anterioara a ovarului; are un rol nesemnificativ in
sustinerea acestuia, asigurand de fapt un contact intim intre cele doua organe.
3. Ligamentul utero-ovarian (propriu al ovarului) se intinde de la unghiul lateral al uterului
pana la polul postero-superior si marginea anterioara a ovarului.
4. Mezoovarul (mezoul ovarian) se intinde de pe fata posterioara a ligamentului larg pana la
o linie sinuoasa ,ce inconjura hilul ovarian, linia Farre-Waldeyer,unde peritoneul se continua
brusc cu epiteliul ovaria

Uneori exista si un ligament apendiculo-ovarian Clado. Este o formatiune conjunctiva

ce leaga ovarul drept de apendicele vermiform si care explica de ce apendicitele se pot
complica cu anexite si invers.

1.2. Vascularizatia ovarului

Vascularizatia arteriala provine din artera ovariana si din artera uterina.
1. artera ovariana
2. vena ovariana
3. fimbrie
4. ovar

Artera ovariana are originea in aorta abdominala la nivel L4.

 In dreapta ea are un traiect oblic, descendent lateral, retroperitoneal, incruciseaza
muschiul psoas, ureterul drept si vena cava inferioara. Este incrucisata anterior de artera
colica dreapta si de trunchiul ileo-colic si apoi intra in ligamentul suspensor al ovarului
(lumbo-aortic) la polul postero-superior al acestuia.
In stanga, artera ovariana trece peste psoasul si ureterul stang, fiind incrucisata de
artera coloca stanga si de trunchiul arterelor sigmoidiene.
Ambele artere ovariene trec apoi peste vasele iliace externe pentru a ajunge la ovare
pe care le abordeaza prin ligamentul suspensor al ovarului.
Artera uterina participa prin ramura sa ovariana la vascularizatia ovarului.
Cele doua surse arteriale se anastomozeaza prin inosculatie pe marginea anterioara a
ovarului si constituie o arcada in grosimea mezoovarului din care pleaca 10-12 ramuri
arteriale, perpendiculare pe arcada, si care abordeaza hilul ovarian;se nemesc arterele
helicine.
Exista diferite variante de vascularizatie arteriala a ovarului:
I. In 55% din cazuri, cele doua surse alimenteaza ovarul in mod egal.
II. In 40% din cazuri, vascularizatia arteriala este bipediculata deoarece polul superior
ovarian este vascularizat numai de artera ovariana, iar polul inferior de ramura ovariana din
artera uterina.
III. Rareori ovarul este vascularizat doar de o ramura ovariana a arterei ovariene in timp
ce ramura tubara externa a arterei ovariene se anastomozeaza cu o ramura tubara interna din
artera uterina.
IV. Extreme de rar, ovarul este vascularizat numai de o ramura ovariana provenind din
artera uterina. In acest caz, ligatura arterei uterine pentru operatia de histerectomie poate duce
la necroza ischemica a ovarului respectiv.

Dupa 45 de ani ovarul ajunge sa fie vascularizat predominant de artera uterina.

Referitor la distributia interna a arterelor care vascularizeaza ovarul, aceasta se
modifica permanent,cel putin pana la menopauza, dependent de modificarea structurala a
ovarului.
 după: Gray’s Anatomy

Arterele medulare se impart prin bifurcare si formeaza arcade in corticala, de unde

pleaca capilare pentru foliculii evolutivi si apoi de Graaf. Dupa eliminarea ovulului si
transformarea foliculului restant in corp galben, capilarele arteriale patrund la nivelul acestuia
vascularizandu-l (capilare sinusoide), insa dispar aproape in totalitate dupa involutia corpului
galben. Cand un nou folicul se matureaza reteaua capilara se formeaza si ciclul reincepe.
Venele ovariene provin dintr-un plex pampiniform format la nivelul regiunii
superioare a mezoovarului si dreneaza cea mai mare parte a sangelui in sistemul cav inferior;
vena ovariana dreapta se varsa in unghi ascutit in vena cava inferioara, iar vena ovariana
stanga,in unghi drept, in vena renala stanga avand deci un flux mai lent si provocand o staza
venoasa in ovarul stang.
Restul sangelui venos al ovarului este drenat de vena tubara interna care se deschide
in vena uterina (plexul utero-ovarian retro-arterial), apoi in vena iliaca interna.

1.3. Sistemul limfatic

 Limfaticele pornesc dintr o reţea perifoliculară, ajung în zona medulară, unde
formează o nouă reţea. Plecând de aici, 6 - 8 vase merg spre hil, de unde, împreună cu vasele
lombo- ovariene şi utero-ovariene, merg la ganglionii lombo-aortici şi cei pelvini.
In cazul blocarii centrilor de drenaj, limfa poate lua calea limfaticelor ce insotesc
vasele ligamentului rotund al uterului ajungand la ganglionii inghinali superficiali;asa se
explica posibilele metastaze la nivelul ganglionilor inghinali superficiali aparute in evolutia
cancerului ovarian.

1.4. Inervatia ovarului

Nervii responsabili de inervaţia ovarului provin din plexul ovarian. Acest plex este
format din filete nervoase ale nervilor lombo-ovarieni proveniţi din plexul lombo-aortic şi
nervii uterini (ramuri terminale ale plexului hipogastric superior).
Ramurile terminale ale plexului ovarian pătrund în ovar, împărtindu-se în fibre
terminale centripete şi centrifuge:
- fibrele centripete se împart vaselor (vasomotorii), foliculilor (pentru baroreceptori,
chemoreceptori - fiind fibre senzitive) şi fasciculelor musculare (fibre motorii).
- fibrele centrifuge, ortosimpatice şi parasimpatice, cu rol important în funcţionalitatea
complexă a ovarului.
 1.5. Structura ovarului

Histologia ovarului se coreleaza functiilor sale complexe (ovogenetica si endocrina).

La exterior ovarul este acoperit de epiteliu germinativ, un strat de celule cubice sau
cilindro-cubice care provin din mezoteliul cavitatii celomice.
Sub stratul epitelial se afla o structura conjunctiva densa denumita tunica albuginee,
slab responsivă la stimuli hormonali.
Dedesubt, parenchimul ovarian se imparte in doua straturi :
- un strat extern, corticala (cortex ovarii)
- si spre interior medulara (medulla ovarii).
Zona corticala, de culoare galben-cenusie, reprezinta principala zona functionala a
gonadei feminine, procesele complexe care au loc la acest nivel fiind direct implicate in
realizarea functiiilor particulare aparatului genital feminin. Corticala contine foliculii ovarieni
in diferite stadii de evolutie (foliculi primordiali, foliculi primari, foliculi secundari, folicul de
Graaf, foliculi dehiscenti, foliculi atrezici), corpi galbeni (corpus luteum) si cicatrici fibroase
ale fostilor corpi galbeni.
 după Gray’s Anatomy

In medulara se gaseste tesut conjunctiv lax, stroma conjunctiva, iar spre hil se
gasesc si cateva fibre musculare netede provenite din parametru. Medulara contine vase de
sange, limfatice, formatiuni nervoase vegetative, fibroblasti si rare celule similare celulelor
Leydig din testicul, care secreta testosterone. In dezvoltarea neoplazica a acestor celule –
seminoame ovariene-secreta androgeni in cantitate crescuta iar femeia se masculinizeaza.

1.6. Noţiuni de fiziologie a ovarului

Viata genitala a femeii se afla sub dependenţa multiplilor factori hormonali şi

parahormonali, activitatea normală a aparatului genital feminin presupunand integritatea
anatomică şi funcţionala a sistemului nervos central şi a sistemului endocrin.

Sistemul homnonal feminin, ca si cel masculin, este alcatuit din trei niveluri ierarhice
hormonale :
 

 Zona hipofizotropă din hipotalamus secreta “releasing hormones” sau

“gonadotrofin releasing factors", având fieare o acţiune proprie; asupra fiecarei
gonadotrofine hipofizare. Se distinge: un factor de eliberare a FSH-ului (FSH-RF) şi altul
de eliberare a LH-ului (LH-RF).Hormonii hipofizei anterioare: hormonul foliculo-
stimulant (FSH) si hormonul luteinizant (LH).
 Hormonii ovarieni: estrogenii si progesteronul.
 Funcţia hormonilor gonadotropi hipofizari in contralul ciclului ovarian lunar

Anii fertili normali ai femeii sunt caracterizaţi prin modificari ritmice lunare ale ratei
secretiei hormonilor feminini, însotite de schimbari corespunzatoare ale organelor sexuale.
Hipotalamusul nu secreta în mod continuu GnRH, ci in pulsuri cu durată de câteva
minute ce intervin la fiecare 1 pana la 3 ore: din motive inca nccunoscute, natura pulsatila a
eliberarii de GnRH este absolut esenţiala functiei sale.
Elaborarea şi eliberarea de "relesing factors” de catre hipotalamus se afla sub
controlul unor centri cu sediul lot la acest nivel:
 centrul de control tonic, care regleaza secreţia şi elaborarea de FSH-RF dupa o
valoare numita “bazala”, intreţine secreţia de steroizi ovarieni la un nivel bazal, fara
inducera descarcarii ovulante a LH-ului.
 centrul de control ciclic, responsabil de descărcarca ovulatorie a LH-ului.
 Modificarile ovariene din timpul ciclului sexual sunt in întregime dependenle de
hormonii gonadotropi secretati de hipofiza anterioară; ovarele care nu sunt stimulate de
aceşti hormoni gonadotropi rămân complet inactive, lucru care se întampla practic in toată
perioada copilariei, cand nu se secreta aproape deloc gonadotropi. Factorii hipofizari
intervin concomitant si în biosinteza steroizilor ovarieni care sunt cedati circulatiei generale.
In raport cu valorea steroizilor circulanţi este innuenţata secreţia hipofizară
(respectiv FSH şi LH) iar concentraţia aceslora va acţiona deasemenea şi asupra centrilor
hipotalamici, avand drept conseeinţa modificarea concentraţiei plasmatice de "releasing
factors" printr-o actiune de tip "feedback negativ". Alaturi de aceste fenomene de
retroactiune negativa intervin şi fenomene de "feedback pozitlv " ca , de exemplu, cel al
vârfului de LH.
Gonadotrofinele hipofizare sunt secrelate discontinuu, aceasta fiind o proprietate
fundamentala a fiziologiei sexuale.
Scăderea steroizilor sangvini care apare în momentul menstrei devine informaţie
pentru hipotalamus, care, pentru păstrarea homeostaziei, elibereaza şi pune in circulatie
FSH-RH care stimutează hipofiza şi aceasta va elibera FSH.
Apariţia corpului galben după ovulaţie, care secretă cantităţi mari de progesterone,
face ca nivelul acestuia din sânge să aiba. un efect de "feed-back negativ” asupra secreţiei de
LH-RH concomitent cu reducerea biosintezei steroizilor ovarieni; astfel se induce apariţia
menstruatiei cu involuţia corpului galben.
Pentru ca ciclul menstrual sa aiba un character armonios e necesară funcţionarea
normala a centrilor hipotalamici, sa existe o suficienta cantitate de gonadotrofina
hipofizară şi ovarul sa fie receptiv la acţiunea gonadotrofinelor circulante.
Dinamica secre|iei hipofizare dc FSH si LH este sub dominaţia, asa cum am vazut,
atat a etajelor superioare hipolalamice şi extrahipotalamice, cat şi a celor inferioare,respectiv
steroizii ovarieni.
Nivelul sangvin al FSH creste progresiv in faza foliculara precoce, apoi rapid cu 24
ore inaintea ovulatiei (24-32 mUI/ml), pentru ca apoi să scada pană la valori sub 8mUI/ml.
Nivelul sangvin al LH are doua tipuri de variaţii:
 unele diurne, efectul de "eliberare pulsatilă”, fiind mult mai evident la LH decat
la FSH
 Capitolul 2

Etiopatogenie şi epidemiologie
 2.1. Epidemiologie analitica
Epidemiologia analitica examineaza o serie de factori de risc potentiali. Scopul
principal consta in identificarea posibilitatilor preventiei primare si a candidatelor pentru
screening si detectare precoce. Desi nu s-a reusit in prezent definirea cu mare exactitate a
populatiei cu risc crescut, cativa factori s-au asociat cu cresterea sau descresterea riscului de
boala.

Factorii de risc pot fi grupati dupa modelul propus de E.Banks:

Factori protectori -cresterea paritatii

-contraceptive
-histerectomia
-ovarectomia
-sterilizarea
Factori de risc -varsta avansata
confirmati -istoric familial
-BRCA 1, BRCA 2

Factori discutabili -varsta pubertatii,a nasterii primului copil, a menopauzei

-THS
-infertilitatea
-utilizarea substantelor fertilizante
-alaptarea
-starea socio-economica
-greutatea
-dieta
-fumatul
-radiatia ionizanta
 1. VARSTA
Cancerul epitelial este mai rar la femeile tinere iar incidenta creste exponential cu
vârsta.
Relatia intre varsta instalarii pubertatii si menopauzei si cancerul ovarian nu este
clarificata; studii europene au constatat o dublare a riscului pentru cancerul de ovar la
personele care au menopauza la varste mai avansate,in timp ce studii efectuate in S.U.A si
Australia nu fac aceasta corelatie.
Relatia dintre varsta la care s-a inregistrat prima nastere si riscul cancerului ovarian
este, de asemenea, interpretata diferit. E.Negri si col.(1991) constata o crestere semnificativa
la femeile care au nascut primul copil la varste peste 35 de ani comparativ cu primiparele la
varste sub 25 de ani, in timp ce alte analize nu constata relatii intre aceste elemente.

2. RISCUL GENETIC

Din punct de vedere genetic majoritatea carcinoamelor ovariene sunt “sporadice” si

rezulta din selectia clonala si acumularea mutatiilor somatice la nivelul genelor critice.
Cazurile familiale sau ereditare detin mai putin de 5% din toate cancerele ovariene.
Riscul genetic se poate manifesta in trei circumstante:
 familii cu transmisie specifica a cancerului ovarian;
 familii cu cancer de san si de ovar;
 familii cu cancer colorectal nonpolipoid (sindromul Lynch II ).

Susceptibilitatea transmisiei ereditare a cancerului ovarian se pare ca se face dupa un

model autosomal dominant.
Riscul cancerului ovarian este mai mare in prezenta istoricului familial pozitiv si
depinde de numarul rudelor de grade 1 si 2 care au acest istoric. Cazurile cu cancer ovarian
ereditar sunt diagnosticate la varste semnificativ mai tinere decat cazurile sporadice. Acestor
persone li se recomanda incadrarea intr-un program de screening.
 Sindromului cancerelor mamar si ovarian familial i-a fost asociata gena BRCA I.
Mutatiile acestei gene sunt observate frecvent la cazurile de cancer ovarian cu istoric
familial (in sindroamele cancer mamar/cancer ovarian) dupa cum am mentionat, dar si la
rudele pacientelor diagnosticate cu cancer de san sau de ovar.
In procente considerabile, mutatiile BRCA I pot fi constatate si la femei fara istoric
familial de cancer de san sau ovarian. De asemenea,la inductia cancerului ovarian contribuie
si mutatiile la nivelul genei BRCA II, dar in acest caz nu exista istoric familial. Elucidarea
functiilor genelor BRCA I si BRCA II poate conferi posibilitatea repararii sau inlocuirii lor
cu scopul de a realiza profilaxia primara a cancerului ovarian cu fond genetic.
Sindromul Lynch II grupeaza multiple adenocarcinoame precum si alte procese
maligne gastro-intestinale si genito-urinare. Riscul cancerului ovarian epitelial este de cel
putin trei ori mai mare fata de populatia generala.

3. LACTATIA

Femeile care au alaptat au un risc scazut de a face cancer ovarian fata de femeile
nulipare sau de cele multipare dar care nu au alaptat. Supresia ovulatiei ar putea fi explicatia
posibila in acest caz.

4. INFERTILITATEA ŞI STIMULATOARELE OVULATIEI

Rolul acestor factori in epidemiologia cancerului ovarian este problematic si neclar. In

general, se considera ca scaderea fertilitatii se asociaza cresterii riscului cancerului ovarian si
infertilitatea este un factor e risc independent. Gonadotrofinele pot influenta comportamentul
biologic al carcinoamelor ovariene, inclusive al celor dezvoltate dupa terapia de inducere a
ovulatiei.
Prezenta ER sau PR in cancerul ovarian epitelial a fost raportata, deci sensibilitatea
celulelor tumorale la hormonii steroizi trebuie analizata in dezvoltarea sau progresia
cancerului ovarian in relatie cu terapia infertilitaii.

5. STARE SOCIALA ŞI ECONOMICA

 Cancerul ovarian este unul dintre cele mai comune procese maligne in tarile
industrializate, Japonia fiind o exceptie. Procesele maligne ovariene sunt putin frecvente in
grupurile cu standarde socio-economice reduse (adventisti,mormoni) si cu fertilitate crescuta.

6. GREUTATE / IMC

Multi autori nu constata asocieri intre aceste caracteristici si cancerul ovarian, dar
exista unele studii asupra populatiei in urma carora s-a ajuns la concluzia ca riscul cancerului
ovarian creste odata cu crestera greutatii si a masei corporale (greutate/inltime ).

7. DIETA

Epidemiologia nutritionala a cancerului ovarian nu este elucidată. Aportul exagerat de

grasimi saturate si ingestia insuficienta de produse vegetale au fost asociate cu crestera
riscului.
Consumul de cafea si /sau alcool nu este legat consistent de riscul cancerului ovarian.
De asemenea, s-a observat crestera riscului pentru cancerul ovarian la femeile ce
consuma galactoza, mai ales in conditiile unor niveluri serice scazute de galactoza-1-fosfat
uridiltransferaza (enzima ce intervine in degradarea galactozei in glucoza).

8. FUMATUL

S-a observat o crestere a frecventei cancerului ovarian in randul fumatoarelor,

comparative cu nefumatoarele.

9. TALCUL

Rezultatele studiilor publicate in literatura de specialitate referitoare la rolul etiologic

al pudrei de talc in etiologia cancerului ovarian sunt contradictorii.
 Prin analogie cu azbestoza (in patogeneza mezotelioamelor pleurale si a carcinoamelor
bronhogenice) identificarea particulelor de talc in cancerul ovarian conduce catre ipoteza
carcinogenezei legata de stimularea prin corpi straini (incluziuni de talc in tumori).

10. FERTILITATEA / PARITATEA

Asocierea dintre numarul mare de nasteri si scaderea riscului cancerului ovarian este
stabilita cu claritate.
In general, se considera ca o data cu prima sarcina la termen, riscul scade cu 40 %.
Ulterior, cu fiecare nastere, riscul scade cu 10-15 %. Informatiile privind efectele sarcinilor
interupte inainte termenului sunt mai putin unitare:riscul scade sau nu este influentat.

11. CONTRACEPTIA ORALA

Contraceptivele orale combinate reduc riscul de cancer de ovar iar efectul lor protector
este unul din rezultatele care a fost probat in cadrul celor mai consistente studii
epidemiologice ale cancerului ovarian.
Pe langa efectul contraceptiv pilula aduce si alte beneficii si protectii, fata de:
- anemie feripriva;
- cancer endometrial;
- patologie mamara benigna si maligna;
- cancer ovarian;
- patologie ovariana functionala;
- sarcina ectopica;
- boala inflamatorie pelvina;
- artrita reumatoida.

Contraceptia orala mimeaza sarcina prin suprimarea ovulatiei si prin reducerea

secretiei gonadotrofinelor hipofizare.
Efectul protectiv este de aproximativ 40% pentru persoanele care nu au utilizat
contraceptive orale si se constata o scadere a riscului cu 10-15% pentru fiecare an de utilizare.
Efectul se mentine cel putin 10-15 ani dupa incetarea folosiririi contraceptiei orale si, mai
mult, efectul protector pare sa nu varieze cu anumiti parametri cum ar fi: categoria de paritate,
varsta, varsta la prima utilizare, indexul ponderal.
Protectia conferita de contraceptivele orale fata de riscul cancerului ovarian este unul
din elementele cele mai bine stabilite si mai importante sub raportul sanatatii publice.

12. OVARIECTOMIA, HISTERECTOMIA, STERILIZAREA

Ovariectomia unilaterala se asociaza unei scaderi a riscului cancerului ovarian; de

asemenea, majoritatea studiilor constata reduceri semnificative si substantiale fata de cancerul
ovarian in cazurile in care s-a practicat histerectomia fara anexectomie sau pastrandu-se cel
putin un ovar.
Ligatura tubara este considerata de unele studii ca un factor de reducere cu 40% pana
la 80% a riscului cancerului ovarian.
Histerectomia si ligatura tubara ar putea actiona prin afectarea vascularizatiei ovariene
si favorizarea anovulatiei.In plus, ar fi anulat pasajul (uterin) al unor carcinogeni de la nivelul
vaginului spre ovare.
Crestera supravietuirilor si reducerea mortalitatii sunt obiective pentru a caror realizare
se fac eforturi in trei domenii:
 prevenire;
 detectarea precoce;
 ameliorarea tratamentelor.

Histerectomia totala cu anexectomie bilaterala urmata de terapie hormonala de

substitutie reprezinta conduita pentru femeile care provin din familii cu aberatii ale BRCA I.
Cazurile cu istoric familial trebuie incurajate sa adopte aceeasi solutie pana la varsta de 35 de
ani.
Decizia privind ovariectomia profilactica trebuie sa aiba in vedere :
 istoricul familial;
 varsta;
 planificarea familiala;
 testarea BRCA I;
  alti factori de risc.
Factorii de risc in baza carora se pune problema ovariectomiei profilactice trebuie
analizati cu atentie si adusi la cunostinta pacientei; deci, chirurgia profilactica este o problema
legata si de etica.
Argumentul cel mai important pentru realizarea ovariectomiei profilactice il reprezinta
prevenirea cancerului ovarian. Din acest motiv se recomanda practicarea de rutina a
ovariectomiei profilactice cu ocazia histerectomiei indicate pentru procese benigne sau
maligne uterine dupa varsta de 40 de ani.

Capitolul 3

Anatomia patologică a tumorilor ovariene

3.1. Tipuri histopatologice (aspecte microscopice ale tumorilor

ovariene)

Tumorile ovariene pot apare din orice celula din componenta tesuturilor ovarului sau
din celule precursoare ale acestora; de aici rezulta numarul mare de tipuri histologice distincte
de tumori ovariene,a caror clasificare ,realizata de OMS este urmatoarea:

I.TUMORI EPITELIALE

A.TUMORI SEROASE
 1. BENIGNE
 chistadenom, chistadenom papilar
 papilom de suprafata
 adenofibrom, chistadenofibrom
2. LA LIMITA MALIGNITATII-BORDERLINE
 chistadenom, chistadenom papilar
 papilom de suprafata
 adenofibrom, chistadenofibrom
3.MALIGNE
 adenocarcinom -adenocarcinom papilar
-chistadenocarcinom papilar
 carcinom papilar de suprafata
 adenofibrom malign, chistadenofibrom malign

B.TUMORI MUCINOASE
1.BENIGNE
 chistadenom
 adenofibrom, chistadenofibrom
2.BORDERLINE
 chistadenom
 adenofibrom, chistadenofibrom
3.MALIGNE
 adenocarcinom
 adenofibrom malign

C.TUMORI ENDOMETROIDE
1.BENIGNE
 adenom, chistadenom
 adenofibrom, chistadenofibrom

2.BORDERLINE
 adenom, chistadenom
 adenofibrom, chistadenofibrom
3.MALIGNE
 carcinom - adenocarcinom
-adenoacantom
-adenochistadenofibrom malign
-chistadenofibrom
 sarcom endometroid de tip stromal
 tumora mixta mezodermica homologa si heterologa
 tumora mixta mulleriana

D.TUMORI CU CELULE CLARE(mezonefroide)

1.BENIGNE -adenofibrom
2.BORDERLINE -carcinom cu potential slab de malignizare
3.MALIGNE -adenocarcinom

E.TUMORI BRENNER
1.BENIGNE
2.LA LIMITA MALIGNITATII
3.MALIGNE

F.TUMORI MIXTE EPITELIALE

G.CARCINOAME NEDIFERENTIATE

H.TUMORI EPITELIALE NECLASIFICABILE

II.TUMORI ALE MEZENCHIMULUI SI

CORDOANELOR SEXUALE
 A.TUMORI CU CELULE DE GRANULOASA SI STROMALE
 tecom
 fibrom

B.ANDROBLASTOAME
1.TUMORI BINE DIFERENTIATE
 androblastom tubular, adenoma tubular Pick
 androblastom tubular cu celule lipidice, foliculom lipidic
 tumora cu celule Sertoli-Leydig
 tumora cu celule Leydig
 tumora cu celule ale hilului

2.TUMORI CU DIFERENTIERE MEDIE

3.TUMORI SLAB DIFERENTIATE

C.GYNANDROBLASTOM
D.NECLASIFICABILE

III.TUMORI CU CELULE LIPOIDICE

IV.TUMORI CU CELULE GERMINALE

A.Disgerminom
B.Tumora sinusului endodermal
C.Carcinom embrionar
D.Poliembrioma
E.Coriocarcinom
F.Teratoame
1.IMATUR
2.MATUR-solid
 -chist benign dermoid, chist cu transformare maligna
3.MONODERMICE SI INALT SPECIALIZATE
-gusa ovariana(struma)
-carcinoid
-gusa ovariana si carcinoid
G.Forme mixte

V.GONADOBLASTOM
A. pur
B. asociat cu disgerminom sau alte forme de tumora cu celule germinale

VI.TUMORI ALE TESUTURILOR MOI NESPECIFICATE

VII.TUMORI NECLASIFICABILE

VIII.TUMORI SECUNDARE(metastatice)


Capitolul 4

Diagnosticul cancerului ovarian

4.1. Diagnosticul clinic

Stadiile incipiente ale cancerului ovarian sunt rareori insotite de simptome, astfel incat
diagnosticul se stabileste cel mai frecvent in stadii avansate.
 Semnele si simptomele clinice generale sunt evidentiate doar in cazul unor tumori de
dimensiuni mari, al tumorilor hormono-secretante, sau in stadiile tardive ale cancerului
ovarian.
In cazul tumorilor de dimensiuni mari pot aparea semne de compresiune:
 circulatie abdominala colaterala;
 varice;
 hemoroizi;
 edeme;
 polakiurie.
In aceste cazuri pot aparea si tulburari respiratorii prin ascensionarea diafragmului.
Bolnava poate acuza anorexie, astenie progresiva,scadere ponderala importanta
(casexia este un semn tardiv).
Cresterea in dimensiuni a abdomenului poate fi importanta, aparand uneori ca prima
manifestare.
Simptomatologia care determina femeia sa se prezinte la medic se refera la:
 Tulburari digestive: dureri vagi epigastrice,mai ales postprandial, senzatie de
plenitudine, flatulenta, tulburari dispeptice, constipatie, tenesme;
 Tulburari de ciclu menstrual;
 Dureri pelvi-abdominale: sunt necaracteristice, apar ca o senzatie de greutate, de
apasare in hipogastru sau pelvis; frecvent apar iradieri spre coapse, zonele lombare si anala;
durerile pelvi-abdominae pot lipsi chiar si la tumorile voluminoase daca acestea sunt
necomplicate.
 Metroragii, dispareunie care, de obicei, insotesc durerile pelvi-abdominale;
 Semne vezicale (datorate compresiunii pe vezica): polakiurie, disurie, hematurie.

Durerea se poate inregistra in stadiile precoce complicate cu torsiuni sau rupturi si in

cele tardive, urmare a infiltrarii tecilor nervoase adiacente.
Absenta unei simptomatologii clare la debut reprezinta principala cauza a
diagnosticului tardiv.
Diagnosticul precoce este pus cu usurinta in cazul tumorilor hormone-secretante.
Acestea pot fi cu activitate feminizanta (tumorile de granuloasa si tecomul),sau
masculinizante (androblastomul).
 Tumorile feminizante prezinta o hiperestrogenemie care include manifestari clinice
caracteristice la fetitele prepubertare si la femeile la menopauza (adica la varstele la care
secretia estrogenica aproape ca lipseste in mod normal).
In prepubertate, sindromul endocrin creeaza aspectul unei pseudopubertati precoce,
transformand copilul intr-o femeie in miniatură. Tumorile de granuloasa reprezinta 10% din
precocitatea izosexuala. Apare o dezvoltare precoce a sanilor, a organelor genitale externe,
hipertrofie clitoridiana, pilozitate sexuala si hemoragie uterina.
De asemenea, apare o accelerare a proceselor de osificare. Dupa exereza tumorii,
semnele de precocitate sexuala dispar cu atat mai repede cu cat stimularea estrogenica a fost
de mai scurta durata.
La femeia aflata in perioada fertila se evidentiaza tulburari menstruale inconstante.
Sterilitatea este posibila ,fiind secundara inhibitiei gonadotrofinelor (feed-back negativ,
datorita cresterii estrogenilor).
La femeia la menopauza apar hemoragii uterine, semne de feminizare accentuate,
realizandu-se o “a doua tinerete”: cresterea in volum a sanilor, congestia organelor genitale,
reaparitia glerei cervicale filante,reaparitia sau cresterea libidoului.

Tumorile masculinizante determina virilizarea ca urmare a acumularii in exces a

androgenilor. Acesti hormoni reprezinta etape fiziologice in procesul de sinteza al
estrogenilor.
Orice blocaj enzimatic in ciclul de producere al estrogenilor este suficient pentru a
determina tabloul clinic de virilizare:
 disparitia unor stari fiziologice feminine: atrofia sanilor, oligomenoree sau amenoree,
defeminizare;
 aparitia unor caractere sexuale masculinnizante: cresterea si hipertrofia clitorisului,
ingrosarea vocii, hirsutism.
Androblastomul este principala tumora secretanta de androgeni si apare in general in
perioada activitatii genitale (in 2/3 din cazuri sub varsta de 30 de ani). Dupa ablatia tumorii
efectele masculinizante dispar.
 Examinarea clinică a abdomenului

Acest examen poate evidentia modificari datorate prezentei tumorii, a metastazarii in

marele epiloon, ascitei. Prin crestera presiunii intraabdominale se explica hernierea regiunii
ombilicale. Palparea abdomenului superior deceleaza, in stadiile avansate, hepatomegalia
explicata de invadarea parenchimului.

O formatiune abdominala centrala poate fi explicata de invazia masiva epiploica. De

asemenea se poate detecta invazia ganglionara ombilicala (“ganglionul Mariei Josepha”).
Tumorile benigne sunt mai frecvent chistice, elastice, unilaterale si mobile.
Examenul clinic al pacientelor aflate in postmenopauza intampina unele dificultati:
obezitatea ,diminuarea cooperarii, eventuale aderente produse prin antecedente chirurgicale.
Evaluarea clinica trebuie sa aiba in vedere cercetarea ariilor ganglionare periferice
(inghinale,supraclaviculare) care pot fi invadate.
Percuţia şi auscultarea sunt utile pentru decelarea epanşamentelor pleurale.

Examenul clinic pelvin

Cel mai important semn al cancerului ovarian este prezenta formatiunii pelvine.
Aproape in toate cazurile care prezinta cancer ovarian este palpabila o formatiune
pelvina sau pelvi-abdominala. Detectarea unei formatiuni pelvine este singurul reper pentru
realizarea diagnosticului. Exceptie fac tumorile functionale in care activitatea endocrina este
manifesta in prezenta unor formatiuni de volum redus.
 Avantajele examenului bimanual pelvin constau in economicitate, usurinta realizarii,
lipsa obligativitatii echipamentelor speciale.
Sindromul ovarelor palpabile jn postmenopauza ,descris de H.R.K.Barber si
E.A.Graber in 1971, argumenteaza recomandarea ca fiecare femeie cu ovare palpabile dupa
instalarea menopauzei sa fie evaluată chirurgical. Acest sindrom este strict clinic si se
bazdeaza pe faptul ca ovarul normal, palpabil in premenopauza, este tumoral in
postmenopauza.
Ovarul premenopauzal are dimensiunile 3,5/2,0/1,1cm.
Ovarul menopauzal, afectat de atrofie, masoara 1,5/0,75/0,5 cm la 3-5 ani de la
instalarea menopauzei, dimensiuni pe care palparea nu le poate identifica.
Examenul fizic nu poate evidentia semne caracteristice formatiunilor benigne sau
maligne, oricum nepatognomonice.
Caracterele de tip soliditate, neregularitate, lipsa de mobilitate sunt sugestive pentru
natura maligna.
Aproximativ 70% din tumorile maligne sunt bilaterale si numai 5% din cele benigne.
Consistenta formatiunii poate fi mixta: dura, elastica, chistica. Aceste diferente de
consistenta, existente la aceeasi tumora, pot fi explicate de un decalaj intre ritmul cresterii
tumorale si vascularizatie, ce poate favoriza necroza si ruptura.
 Unele tumori ovariene au componenta maligna la interior, tumora este mobila la palpare
si poate fi confundata cu o formatiune benigna.
Sunt situatii in care, desi leziunea maligna ovariana este avansata, examenul clinic nu
detecteaza cresteri ale volumului gonadal. In aceste cazuri expicatia patogenica ar putea fi:
 sedii primare multiple, sincrone reprezentand procese maligne ale suprafetei epiteliului
celomic;
 tumora primara ovariana care a metastazat inainte ca ovarul sa fie marit;
 tumora primara peritoneala de suprafata, diseminata ovarian.

Examenul pelvin combinat cu palparea abdominala este un moment esential pentru

orientarea diagnosticului. Unii specialisti propun efectuarea anuala a acestui examen chiar
daca la 10.000 de femei investigate clinic exista doar o posibilitate de a descoperi cancerul
ovarian in stadii precoce.

4.2. Diagnostic paraclinic

Diagnosticarea cancerului ovarian este o problemă căreia nu i s-a găsit o rezolvare

mulţumitoare.
Vindecarea şi rata supravieţuirii este în mod dramatic dependentă de stadiul bolii în
momentul diagnosticului.
Diagnosticul precoce ramane un deziderat atata timp cat 60-70% din cancerele
ovariene sunt diagnosticate in stadiile III si IV. Sansele de a imbunatati supravietuiirea la 5
ani,scazuta actualmente, vor fi mai mari daca se vor gasi modalitati de descoperire a cazurilor
potential maligne sau de granita.

I.ECOGRAFIA

Ultrasonografia (ecografia) este o metoda neinvaziva, fara risc utilizata pentru

definirea afectiunii intrapelvine si evidentiaza:
 prezenta tumorii/tumorilor pelvine;
  apartenenta tumorii la uter,ovar sau alte organe sau tesuturi;
 dimensiunea tumorii;
 structura tumorii-chistica,solida sau mixta (in cazul chistului, ecografia stabileste
grosimea peretelui si prezenta eventualelor formatiuni intrachistice; de asemenea stabileste
omogenitatea structurii tumorilor solide);
 daca tumora este bine delimitata;
 relatia cu organele din jur care pot fi invadate sau deplasate di n pozitia lor anatomica;
 situatia ovarului contralateral;
 prezenta eventualelor diseminari peritoneale ale tumorii;
 prezenta ascitei in cavitatea peritoneala;
 prezenta eventualelor metastaze parenchimatoase;
 prezenta afectiunilor coexistente tumorilor ovariene.

Ecografia permite investigarea in dinamica a unei formatiuni tumorale ovariene si

poate uneori diferentia o tumora benigna de una maligna;diagnosticul de certitudine ramane
cel histopatologic.
Caracteristicele ecografice care pledeaza pentru malignitatea unei formatiuni tumorale
sunt:
 structura neomogena a tumorii;
 prezenta unor formatiuni intrachistice;
 grosimea neregulata a peretelui chistului;
 tumora imprecis delimitata de tesuturile din jur;
 prezenta diseminarilor peritoneale ale tumorii;
  prezenta ascitei;
 prezenta metastazelor parenchimatoase;
 prezenta adenopatiilor retroperitoneale;

Investigatiile ecografice se pot realize prin intermediul ecografiei

transvaginale,abdominale si tridimensionala; fiecare dintre acestea poate fi simpla sau
Doppler.
Conditia efectuarii unei ecografii abdominale corecte este umplerea vezicii urinare
ceea ce ajuta la ridicarea fundului uterin si la deplasarea anselor intestinale spre cavitatea
abdominala.Examinarea tumorilor ovariene prin ecografie abdominala este mult stanjenita de
prezenta simfizei pubiene,care absoarbe masiv ultrasunetele. Vizualizarea tumorii ovariene
este ingreunata de tesutul subcutanat ,in unele cazuri bine reprezentat. Avantajul acestei
ecografii fata de cea transvaginala este faptul ca permite o mai buna vizualizare a organelor
intraabdominale si a eventualelor determinari secundare a acest nivel.
Ecografia transvaginala este superioara celei abdominale si are o sensibilitate de 98%
si o specificitate de 83-98%. Acest aspect se explica prin distanta mica in acest caz intre
transductor si ovar.
Tendinta actuala este ca ecografia transvaginala sa fie utilizata cat mai des in
diagnosticul afectiunilor genitale.
Ecografia tridimensionala permite obtinerea unei imagini mai precise volumetrice a
tumorilor ovariene. Majoritatea aparatelor sunt dotate cu sonda Doppler fiind posibila
vizualizarea in acelasi timp a vascularizatiei tumorii.
In tumorile maligne exista o proliferare crescuta a vaselor de tip sinusoidal ,iar
aceasta situatie se observa pe imaginea ecografica Doppler sub forma unui flux mai intens
decat in tesutul ovarian normal.Un chist ovarian benign va fi “mut” ecografic deoarece in
interiorul acestuia vascularizatia este absenta.

Foto: examen ecografic transvaginal: zone solide tmorale la nivelul ovarului (săgeţi)
cu flux sanguin anormal.
 Se recomanda efectuarea ecorafiei in zilele 1-8 ale ciclului menstrual, pentru a evita
astfel confuzia cu chisturile luteale.

Trebuie precizate urmatoarele :

 riscul malignitatii unei formatiuni tumorale creste odata cu cresterea procentului de
tesut solid intratumoral;
 cele mai multe mase chistice la femeile tinere sunt functionale si nu maligne; ele se
modifica in mod obisnuit cu ciclurile menstruale; totusi, daca dimensiunea chisturilor
ovariene benigne depaseste 6 cm si se mentin o perioada lunga de timp acestea au un risc
crescut de transformare maligna.
 numai 5% din tumorile ovariene benigne sunt bilaterale in momentul
diagnosticului ,comparativ cu 25% din tumorile maligne ovariene.

II. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA si REZONANTA MAGNETICA

NUCLEARA

Contribuie la diagnostic, datele furnizate adaugadu-se celor obtinute prin celelalte

explorari:
 evidentiaza tumora pelvina sau pelviabdominala;
 stabileste apartenenta acesteia la uter,anexa,ovar;
 stabileste caracteristicele tumorii (dimensiune, structura, delimitare);
 stabileste relatia cu organele invecinate care pot fi invadate sau deplasate din pozitia
lor obisnuita;
  permite identificarea metastazelor hepatice,epiploice si a ganglionilor peritoneali
invadati.
CT este utila in diagnosticul cancerului ovarian atunci cand exista dificultati de
interpretare a ultrasonografiei ( poate aduce precizari asupra invaziei locale a structurilor
adiacente ,contiguitatea extensiva sau infiltrarea suspicionand invazia ).

Ganglionii limfatici cu dimensiuni de peste 1cm pot fi suspectati de metastaze,in timp

ce ganlionii cu diametrul de peste 2 cm sunt aproximativ 100% invadati.
Totusi metoda este costisitoare si are limitele ei,neputand detecta mase tumorale mai
mici de 2 cm diametru-pentru CT axiala; o acuratete mai buna oferind CT spirala care are
limita inferioara de detectare de 1cm.

Imaginea arată o zonă hipermetabolică, malignă

 Tomografia prin emisie de pozitroni (PET) este importanta in practica oncologica
deoarece permite localizarea celulelor neoplazice pe baza consumului crescut de glucoza al
acestora.
Aceasta metoda utilizeaza glucoza marcata cu F18 ca agent de vizualizare oncologica,
aceasta fiind captata intens de tesuturile afectate.
PET-ul permite in plus fata de CT axiala detectia precoce a cancerului ovarian si
monitorizarea raspunsului la tratamentul chimioterapic( prin nivelul metabolismului celulelor
maligne).
Rezonanta magnetica nucleara ofera informatii similare cu tomografia
computerizata ,dar are avantajul de a nu fi iradianta.

III. ALTE EXPLORARI RADIOLOGICE

 radiografia abdominala simpla: poate oferi informatii asupra ascitei sau ocluziei
intestinale asociate;
 radiografia pulmonara: ofera informatii despre prezenta pleureziei, a metastazelor
pulmonare;
 urografia ofera informatii despre obstructia ureterala secundara compresiunii
determinata de tumora ovariana; este utila adesea pentru dignosticul extensiei bolii la
structurile pelvine adiacente (ureter);
 irigografia: ofera informatii asupra relatiilor de vecinatate ale tumorii ovariene ,gradul
ei de extensie loco-regionala.
 Este cunoscuta relatia anatomica intre pelvis,rect,ileon terminal in dreapta si colon
sigmoid in stanga; peritoneul acestor organe poate fi sediul precoce al unor diseminari
secundare ce produc compresie la nivelul tubului digestive (compresie extrinseca) care poate
fi pusa in evidenta radiologic.
In cursul evolutiei naturale a bolii se realizeaza un bloc tumoral fixat in pelvis ce
cuprinde uterul ,anexele si organe digestive ,antrenand compesiuni pe organele de
vecinatate ,vizualizabile prin metode radiologice (urografie,irigografie).
La pacientele cu simptomatologie caracteristica intestinului inferior explorarile
radioloice se completeaza cuPROCTOSIGMOIDOSCOPIA ce poate evidentia modificari date
de compresia extrinseca sau poate fi utila pentru diagnosticul diferential al simptomelor.

IV. LAPAROSCOPIA

Laparoscopia permite inspectia pelvisului si a cavitatii peitoneale, ofera informatii

asupra aspectului macroscopic al tumorii ovariene şi al eventualelor determinări secundare
intraperitoneale. Nu poate însă face diferenţa între tumorile benigne şi cele maligne.
Biopsia laparoscopica sau punctia aspirativa a unei mase ovariene intacte pot raspandi
celule maligne in cavitatea peritoneala, iar punctia lichidului chistic pentru examenul citologic
nu constituie o metoda de diagnostic pentru cancerul ovarian.
Se poate afirma ca laparoscopia pozitiva (cu biopsie pozitivă) este concludenta in timp
ce o laparoscopie negativa trebuie sa fie uramata de o laparotomie exploratorie.
De asemenea, peritoneoscopia este utilizata ca tehnica second-look in cancerul ovarian
la pacientele la care s-a obtinut remisiune clinica cu ajutorul chimioterapiei.

V.LAPAROTOMIA EXPLORATORIE
 Intervenţia chirurgicală are un rol foarte important în cancerul ovarian întrucât
permite:
 stabilirea cu certitudine a diagnosticului,
 inspectarea tumorii,
 examenul extemporaneu al leziunilor primare,
 stadializarea corectă a cazului
 rezolvarea chirurgicală a tumorii (intervenţie chirurgicală radicală sau citoreducţie) şi a
unor metastaze.

VI. EXAMENUL CITOLOGIC SI HISTOPATOLOGIC

Pentru diagnosticul de certitudine al tumorilor ovariene se folosesc două metode:

examenul citologic şi cel histopatologic.
Paracenteza se practică în cazul pacientelor cu ascită decelată clinic sau ecografic şi
permite examenul citologic al acesteia pentru stabilirea diagnosticului de certitudine.
Identificarea celulelor maligne în lichidul de ascită indică extensia procesului tumoral
de la ovar către peritoneu.
Această metodă se utilizează şi în scop terapeutic la pacientele cu o cantitate mare de
ascită pentru evacuarea acesteia.

Examenul citologic este utilizat pentru studiul:

  secreţiei obţinute prin puncţie aspirativă ganglionară (ganglioni inghinali,
supraclaviculari, axilari).
 în studiul citohormonal al secreţiei vaginale (indică, alături de dozările hormonale,
aspectul histologic al endometrului şi dezechilibrul hormonal produs în cazul tumorilor
ovariene feminizante).

Puncţia aspirativă ganglionară determină diagnosticul de cancer ovarian metastazat.

Depistarea celulelor canceroase de origine ovariană în secreţia vaginală şi cervico-
uterină este posibilă în cazul cancerului ovarian avansat datorită diseminării neoplazice pe
cale naturală.

Capitolul 5

Tratamentul cancerului ovarian

5.1. Consideratii generale

Procesele maligne ovriene se constituie intr-o boala care argumenteaza importanţa

abordarii multimodale a tratamentului cancerului ovarian.
Obiectivul tratamentului in stadiile curabile (IA, B, IIA) este vindecarea, iar in stadiile
avansate (III şi IV) supravieţuirea cât mai indelungata în condiţii de confort rclativ pentru
bolnave.
Odată stabilit diagnosticul de cancer ovarian trebuie facut un bilanţ complet al starii
biologice a bolnavei, interesandu-ne in special organele vitale (cord, plamân, rinichi, ficat),
insuficiente majore ale acestor organe limitand din start posibilitatile de abordare a afecţiunii.
De asemenea, pentru o abordare in cunoştinţa de cauza a fiecarui caz in parte, este
cunoasterea exactă - înaintea stabilirii protocolului terapeutic - a stadiului clinic al bolii, a
tipului histologic şi a gradului de malignitate.
 5.2 Tratamentul chirurgical
Cu puţine exceptii, primul pas in protocolul terapeutic al canerului ovarian îl
reprezinta tratamentul chirurgical, fiind şi cel care deţine prioritate asupra celorlalte
mijioace terapeutice. Accasta pozitie are o argumentare multipla:
 stadializare corecta;
 reducere tumorala şi planificarea terapiei ulterioare;
 definirea prognosticului.
Tratamentul chirurgical radical se poate efectua în stadiile I A, I B, II A şi la puţine
cazuri din stadiife II B sau III unde rezecţia se adreseaza pe lângă tumora primara, marelui
epiploon sau ganglionilor limfatici uretero-periloneali.
Ovoforectomia unilaterala se recomandă numai la femeile tinere cu stadiul I de boala,
grading histologic 1-2, tumora avand capsula intacta, făra invazie capsulara, tumoră ce nu s-a
rupt intraperitoneal.

Chirurgia citoreductivă primară

Conceptul chirurgiei citoreductive a fost aplicat de C.T.H.Grffilth (1975) şi se

adresează cazurilor a căror tumoră primară a depaşit stadiul II B şi a dezvoltat multiple
determinari secundare intraperitoneale.
Conform acestui concept scopul chirurgiei avanseaza de la incercarea de ,,a scoate cat
mai mult posibil" inspre obiective mult mai precise : ţesutul tumoral rezidual sa nu depaşeasca
maxim 2 cm în diametru. Recomandarca acesior proceduri deriva din constatarea ca
dimensiunea tumorii recidivei are un profund impact asupra supravieţuirii. Aceste rezultate se
datoresc, probabil, reducerii modificariior produse de tumora asupra organismului şi
consecutiv ameliorarea statusului metabolic şi nutritional al pacientului. In plus, reducerea
masei tumorale are avantajul ca elimina celulele “batrane”, iar volumul tumoral ramas fiind
format din celule in diviziune, va deveni mai sensibil la agenţii citotoxici.
Tratamentul chirurgical al cancerului ovarian ridică un număr de probleme, unele
controversate, de actualitate. Prima etapa o constitute laparotomia iniţiala iar cel mai
important aspect este prin ce măsură supravietuirea este prelungita prin tehnica operatorie.
 Din nefericire 2/3 din cazurile cu cancer epitelial sunt diagnosticate în stadiile III, IV.
Boala precoce este detectata in 30% din cazuri , dar ateasta situaţie trebuie foarte bine
clarificată sub raportul disemmarilor microscopice.
Diferitii termeni utilizati pentru a numi tehnicile chirurgicale utilizate in cancerul
ovarian nu sunt întotdeauna adecvaţi: tumorectomia simpla, chirurgia de reductie tumorala,
laparotomia exploratorie (cazuri inoperabile).
Cateva studii ale lui Griffith, Smtth şi alţii au demonstrat o corelaţie între volumul
bolii ramas dupa prima operatie şi supravieţuire, apărand astfel conceptul de ,,reziduu
minimal optim”.
Ratele de supravieţuire demonstreaza că acest reziduu optim este între 1 ,5-2 cm.
Trebuie subliniat ca evaluarea efortului chirurgical si a extensiei bolii reziduale sunt
subiective. Se consideră ca aproxirnatw 1/3 din toate cazurile cu forme avansate parasesc sala
de operatii cu boala reziduala minima" sau absenta.
Multe paciente aflate în stadiu avansat pot fi operate optimal doar prin histerectomie
totală abdominală, cu anexectomie bilaterală şi omentectomie. Dar multe cazuri sunt la primul
consult într-o fază evotutiva care necesită proceduiri chirurgicale de specialitate pentru a
atinge acest scop .Chirurgia pelviana radicală, foarte frecvent, necesita rezectia peritoneului
pelvian, a ligamentelor cardinale şi utero-sacrale, porţiuni din ileon, colon sigmoid şi rect,
portiuni ale tractului urinar inferior. De cele mai multe ori pentru a putea rezeca tumora
pelviană disecţia trebuie facuta retro-peritoneal, lucru care va permile extirparea în bloc a
întregii boli pelvine.
Mortalitatea postoperatorie variaza intre 20-40% şi include:
 infecţia plăgii
 embolia pulmonara
 abcese pelvine
 ileus prelungit
 hemoragia secundară .
Uneori procedurile chirurgicale trebuie efectuate in abdomenul superior. Efortul
chirurgical include eventuale rezecţii de oragane (ficat, colon tranavers, splină etc), pana se va
obţine citoreductia optimala.
De asemenea, trebuie avut in vedere că extirparea tumorilor cu dimensiuni între 1 şi 3
cm nu modillca supravietuirea.
 Metastazele parenchimatoase hepatice, celiace sau ale ganglionilor arterei mezenterice
superioare sunt considerate tumori inoperabile.
Efectuarea limfadenectomiei periaortice nu este inca considerata o recomandare de
rutină.
Cu toate că citoreducţia chirurgicala esie considerată un pas crucial în tratarea
cancerului ovarian avansat, definirea sa exacta şi impactul asupra duratei supravieţuirilor nu
au fost suficient probate . Din acest motiv au apărut instrumente care să amelioreze tehnica
actului chirurgical cat si evoluţia ulterioară a pacientei : CUSA si LASER-ul cu raze argon.
Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator (CUSA), sc bazează pe distrugerea ulrasonica a
ţesutului tumorii urmată de aspiraţia rcziduurilor , păstrand intacte vasele şi peretele normal
al organului. Astfel metoda poate fi utilizata cu succes in arii relativ inaccesibilec dar
rezultatele nu sunt bune in cazul ţesuturilur fibroase.
LASER-ul cu raze argon s-a folosit pentru indepartarea leziunilor situate pe diafragm
şi mezenter.
Cu toate aceste tehnologii circa 20-25% din cazuri nu pot beneficia de o reducţie
optimală; intre acestea se numara leziunile intraparenchimatoase hepatice, invazia vaselor
mezenterice superioare şi a venei porte.

Chirurgia citoreductiva secundara

 Chiar dacă exista controvere legate de beneficii, contribuţia chirurgiei secundare la
tratamentul cancerului ovarian este indubitabila. Se poate vorbi de chirurgie citoreductivă
secundara:
 la pacientele la care s-a efectuat chirurgie citoreductiva suboptimala si la care s-au
efectuat 2 sau 3 cicluri de chimioterapie;
 în timpul “second-look” la pacientele fara evidenţa clinică de boala, dar la care
intraoperalor s-au depistat mase tumorale;
 in timpul chimioterapiei la pacientele cu boala in evolu|ie sau ia cele cu recidiva
aparuta rapid dupa o citoreducţie primara;
 în cazul recidivelor aparute la mai mult de 6 luni dupa chimioterapie.
Tehnica “second-look” a fost aplicata initial pentru cazurile cu cancer de colon
operate cu un risc înalt al recurenţelor (1951). Termenul defineşte un procedeu chirurgical
care se efectuează dupa radio sau chirnioterapie la pacientii fara semne clinice de boala in
scopul indentificarii precoce a bolii persisiente.
Laparotomia seeundara trebuie sa fie realizata ca o metoda meticuloasa de cercetare a
ţesutului tumoral şi, din acest punct de vedere, nu trebuie sa difere de stadializarea iniţială.
 In raport cu particularitatile cazului procedeul trebuie sa includa urmatoarele:
 incizia mediana şi explorarea cornpletă a abdomenului;
 spalatură peritoneala pentru evaluare citolugica (in absenta ascitei);
 prelevare de biopsii de la nivelul zonelor suspecte;
efectuarea exciziilor care nu au fost posibile la intervenţia initială (histerectomie,
anexectomie, omentectomie, extirparea ţesuturilor tractului reproductiv restante, extirparea
ţesutului tumoral restant, liza aderentelor).
Deoarece valoarea curativă a laparotomiei second-look este discuiabilă această metoda
nu trebuie recomandata decat individualizat, dupa o analiza atentă. Rata mare a recurenţelor ar
putea fi explicata de evaluarea neadecvata in cursul interventiei (prezenţa bolii în zone
inaccesibile, lipsa abilităţii în dirijarea biopsiilor) sau posibilitatea dezvoltarii neoplaziilor de
novo.
Totuşi operatiile secundare în canerul ovarian consiituie cel mai bun mijloc de
apreciere a statusului tumoral după tratamenlul iniţial. Acest procedeu ofera posibiliiatea
explorarii, a completarii exciziei sau cel pulin a reducerii ţesutului tumoral rezidua.
Există situaţia in care iniervenţia chirurgicală se restrange de la inceput la un act
paleativ sau o asemenea atitudine se impune cu ocazia uneia din intervenţiile de control.
5.3 Tratamentul chimioterapic

Chimioterapia este principala metoda terapeutica adjuvanta actului chimrgical si este

utilizată ca metoda iniţiala in stadiile avansate.
Creşterea interesului actual pentru chimioterapie se datoresie faptului ca:
 acest cancer are o înaită sensibilitate la drogurile citoloxice;
 2/3 din pacienţi se prezinta la prima examinare in stadii incurabile chirurgical;
 chimioterapia este o optiune terapeutică pentru cazurile la care s-a efectuat o chirurgie
radicala întrucat aici rata de recidivivă ajunge la 40%.
Citoslaticele sunt chimioterapice cu acţiune toxica asupra celulelor aflate în ciclul
generative, norrnale sau tumorale.
Raportul dintre celulele intrate în ciclul generativ şi mimaml total de celule dintr-un ţesut
la un moment dat constitute ,,indicele de proliferare".
În ţesutul tumoral, indicele de proliferare este mult crescut, putând alinge 90%, aceasta
favorizand actiunea citostaticului.
Cu cal volumul tumoral este mai mare (obtinut peste 1,5 — 2cm3), indicele de
proliferare este mai mic, creşterea tumorii este diminuata, timpul de dublare este prelungit, iar
proporţia celuletor aflate in afara ciclului celular (G0) este mai mare, eficienta citostaticului
fiind mult diminuata.
Tumorile mici cu volum < 1,5 cm3 cu un indice de proliferare crescut şi un timp de
dublare scurt, sunt cele mai sensibile la actiunea citostaticelor.
Folosirea monoterapsei continue cu doze mici s-a dovedit incflcienta şi contra
productiva deoarece detemina distrugerea, pe langa celulele tumorale, şi a celulelor
hematopoietice aflate in ciclul celular precum si a celor aflale in faza G0 şi care intră progresiv
în ciclul celular.
In final, se poate instala supresia medulara de grade diferite tradusă prin anemie,
leucopenie şi trombocitopenie sau chiar aplazie medulara ireversibila.
De asemenea, se pot selecta clone celulare tumorale rezistente la chimioterapicul folosit.
Terapia pulsantă este folosita astazi în toata lumea, ea pemiţand administrarea unnr doze
mari de citostatice care sa distrugă aproape in totalitate celulele aflate în ciclul generativ (peste
90% din celulele tumorale şi doar 15% din celulele hematopoietice), iar dupa trecerea efectului
citotoxic, refacerea celulelor sensibile ale organismului gazda, din fondul celulelor dormante
(G0).
Un alt principiu de baza care s-a impus in chimioterapia cancerului de ovar este
principiul terapiei asociate – polichimioterapia - care ofera posibilitalea tratarii simultane a mai
multor linii celulare tumorale.
Agenţii chimioterapici acţioneaza de asemenea in faze diferite ale ciclului celular.
 Agenţii alkilanti şi Cisplatinul sunt activi pe toate fazrle ciclului generaliv (agenţi
nespecifici de ciclu).
 Doxorubicina, Metrotrexanul, 5 - FU şi Hidroxiureea actioneaza mai ales in faza “S” a
ciclului celular.
Vincristina şi Taxolul fiind toxice ale fusului de diviziune actionează in faza ,,M" (de
mitoză), iar Bleomicina în faza G2.

Polichimioterapia oteră aslfel posibilitatea distrugerii unui numar mai mare de celule
tumorale prin afectarea mai multor linii celulare tumorale, prin surprinderea celulelor tumorale
in diterile faze ale ciclului celular şi, de asemenea, întârzie sau previne instalarea rezistanţei
celulelor tumorale la citostatice.
In momentul de fata terapia unanim acceptata in postoperalor este polichimioterapia
sistemica pulsanta cu doze variabile, in funcţie de statusul biologic al pacientei.
Cel mai utilizat regim de prima linie aplicat de rutina din 1993 este cel preconizat de
chimioterapeuţii din SUA: Carboplatin (300-350 mg/m2 ) , Ciclofosfamida (500-750 mg/m2) in
6 cicluri.
Odata cu apariţia taxanilor trialurile terapeutice au demonstrat ca administrarea lor -
Paclitaxel, Taxoler, Taxol - poate fi eficienta în cazul tumorilor rezistente la derivatii de
platinium şi mai ales sunt activi ca tratament de prima linie.
Asocierea dmtre Taxol şi Cisplalin (Carboplatin) s-a dovedit cea mai eficace combinaţie
citostatica pentru cancerul ovarian.
In ultimii ani se încearca creşterea eficienţei chimioterapiei prin administrerea
intraperitoneală a citostaticelor.
Administrarea intraperitoneală permite utilizarea unor doze foarte mari de citostatic, care
staţioneaza o perioada indelungata la nivelul cavitatii peritoneale, crescand astfel efectul
citotoxic, trecerea în circulaţie realizandu-se progresiv.
 In mod ideal, chimioterapicul ar trebui sa paraseasca încet cavitatea peritoneala, trecerea
in circulaţia sistemica ducand rapid la melabolizarea lui şi deci la reducerea efectelor sale
secundare.
In general se administreaza 2 1 de soluţie cloro-sodica conţinand agentul terapeutic in
cavitatea peritoneala prin intemiediul unui cateler într-un interval de 30 min., pentru a realiza o
distribuţie cat mai uniformă intraperitoneală.
Se accepta ca, prin reducerea masei tumorale, chirurgia amplifica eficienţa
chimioterapiei, iar chimioterapia, prin reducerea maselor tumorale îmbunnătăţeşte performantele
chimrgicale, contribuind astfel la o mai buna calitate a vieţii. .
Majoritatea autorilor au constatat că asociaţia Cisplatin - Taxol sau Taxol singur dau cele
mai bune rezultate in chimiolerapia neoadjuvanta (A Onnis şi col- 1996).

Monitorizarea tratamentului chimioterapic

Determinarea eficacitatii chimioterapiei postoperatorii se poate face cu ajutorul
investigaiiilor paraclinice:
 concentraţia serica a CA- 125,
 examenul ecografic,
 tomografia,
 rezonanţa magnetică nucleară,
 radioimunoscintigrafia cu anticorpi monoclonali (RIS),
 intervenţiile chirurgicale de control (second / third - look).
Desigur, supravegherea evoluţiei pacientelor operate şi supuse terapiei cu citostatice
presupune şi examinarea clinica minuţioasă lunara, efectuarea unor seturi de analize uzuale
pentru evaluarea funcţiei maduvei hematopoietice, a ficatului, rinichiului şi cordului.

5.4 Radioterapia

Radioterapia a avut o perioada in care a fost frecvent indicată chiar in stadii avansate ale
cancerului ovarian.
 Eficacitatea tratamentului nu poate fi demonstrata datorita numeroaselor dificultali
caractcristice cancerului ovarian:
 imposibilitatea evaluării limitelor diseminarii
 variabilitalea radiosensibilitatii
 frecvent, volumul tumoral este apreciabil
 mobilitatea celulelor tumorale în cavitatea abdominala
 resirictii privind dozele impuse de organele din vecinatate
 frecventa redusă a diagnosticului în stadii precoce.
Restricţiile privind dozele iradierii sunt impuse de urmatoarele posibile complicaţii:
 toleranţa intestinului subtire
 toleranţa limitata a rinichiului
 depresia medulara osoasa
 enterita cauzată de volumul mare de anse iradiate
 peritonita adezivă.
In tratamentul cancerului ovarian se poate folosi terapia iradianta profunda externă sau
radioizotopii administrati intraperitoneal.
1. Terapia iradianta profunda externă.
În teleradioterapie, sursa iradianta este plasata in atara corpului şi poate fi reprezentata
de masina de cobalt, betatroane sau acceleraloare lineare.
Cu cât energia iradianta este mai mare, penetraţia sa in profunzime este mai mare,
lungimea de unda fiind foarte mica, iar efectele secundare la poarta de intrare sunt minime.
2. Radioizotopii in cancerul ovarian.
Aplicarea radioizotopilor intraperitoneal are două scopuri precise: distrugerea
implantelor peritoneale de mici dimensiuni şi întarzierea refacerii ascitei.
Dintre radioizotopi, doi sunt mai performanti: aurul coloidal radioactiv si fosfatul cromic
radioactiv .
 5.5. Terapia genetica
Principiul acestui sistem consta in utilizarea unor gene care codifica enzime (in
celule ţintă) capabile sa acţioneze cu substanţe, în mod normal lipsite de toxicitate, sa le
transforme in rnetaboliţi toxici care sa induca moartea celulei tumorale.
Gena TK a HSV este considerată cea mai utila pentru cancerul ovarian.
Analogul viral al timidin-kinazei acţioneaza asupra ganciclovirului transformandu-
l într-o variantă trifostat care intra in competiţie cu nucleotidele normale, inhibă ADN
polimeraza şi induce moartea celulei. Mecanismul a fost reprodus in vivo pe celule
animale .Se doreste ca aceste studii preliminare să devină utile în tratarea cancerelor
ovariene refractare (tratament intraperitoneal).

5.6. Terapia hormonală

Introducerca tratamentului hormonal in terapia cancerului ovarian s-a bazat pe

existenţa de receptori pcntru estrogeni si progesterone. Preparatele cele mai folosite au
fost Tamoxifen si Medroxiprogesteron. Se recomanda şi se limitează la pacientele la care
boala persistă in timpul chimioterapiei sau recidiveaza rapid dupa tralamenlul cu derivaţi
de platinium sau taxani.
Este bine ca tratamentul sa inceapa atunci când în urmărirea cazurilor apare o
creştere progresiva a titrului de CA-125 inainte de apariţia clinica a tumorii.

5.7. Imunoterapia

Stimularea unor raspunsuri imune eflcicnte implică prezentarea antigenelor

asociate tumoriior şi producerea citokinelor necesare stimularii celulelor efectoare
capabile să distruga celulele tumorale.Un numar de citokine au fast cercetate pentru
efectele lor antitumorale. IL 2 este activa in generarea imunitaţii antitumorale prin
activarea celulelor T citotoxice si a celulelor NK care mediaza liza sistemica a celulelor
tumorale. Administrată intravenos, intralimtatic sau intralezional, IL 2 induce răspunsuri
clinice semniflcative, dozele fiind limitate de toxicitate.
 Factorii de crestere autocrini si paracrini, citokinele ( TNFa. TGFa, TGFB, EGF,
IL 1, IL 6, IL 10, M-CSF) pot fi tinte pentru terapia genica care - prin blocarea producerii
lor in celulele canceroase ovariene - poate inhiba cresterea tumorala.
De asemenea s-a incercat folosirea caii intraperitoneale pentru administrarea
interferonilor, singuri sau in asociere cu citoslatice sau citokine, oblinindu-se rezultate
bune (Markman M. si col. 1992). Interferonul exercita puternice efecte antitumorale, atat
prin mecanism citotoxic direct (prelungirea ciclului de multiplicare, depleţia melaboliţilor
esenţiali), cât si indirect (medial de leucocitele cototoxice ale gazdei şi de raspunsul imun
celular).

5.8. Tratamentul în cazul tumorilor ovariene de tip borderline

Terapia adecvată pentru tumorile cu malignilate redusa nu a fost complet stabilita.
Tumorile borderline se depisteaza frecvent la femeile tinere.
In stadiul I, cazurile ce doresc sa-şi mentina capacitatea fertila pot beneficia de
interventii limitate - ovariectomie unilaterală, anexectomie unilaterală - practicate dupa. o
evaluare atentă a abdomenutui, marelui epiploon, ganglionilor retroperitoneali şi testarea
citologiei peritoneale şi a frotiurilor de la nivelul diafragmului.
Pacientele mai vârstnice sau cele care nu sunt interesate de fertilitate vor benefieia
de histerectomia totala cu anexectomie bilalerală.
In stadiul I terapia adjuvantă nu are indicaţii.
In stadiile avansate se indica o chirurgie completa citoreductiva la fel ca şi în
carcinomul ovarian invaziv cu anexcctomie bilaterala, histerectomie şi omentectomie
tolală; daca metastazele au aspect invaziv se indică chimioterapie de obicei de tip
Ciclofosfamida şi Cisplatin.

5.9. Prognosticul cancerului ovarian

Cancerul ovarian reprezinta a patra cauza de deces prin cancer la sexul feminin si
are cel mai rezervat prognostic dintre toate neoplaziile sferei genitale.
Prognosticul este influentat de diversi factori.
 Factorii cu valoare prognostica favorabila sunt: varsta tanara, conditia sociala
buna, alta histologie decat cea mucinoasa si cu celule clare, stadiul incipient, volumul
tumoral mic (in absenta chirurgiei de reducere), diferentiera celulara buna, absenta ascitei.
Stadiul in care este diagnosticat cancerul ovarian este un factor de prognostic
foarte important in sensul ca un stadium avansat este corelat cu un prognostic negativ,si
invers.
Pentru pacientele cu stadiu avansat , reziduul tumoral, dupa laparotomia initiala,
are o importanta majora:

6.2. Rolul asistentului medical în îngrijirea pacientelor cu cancer

ovarian

1. Îngrijiri preoperatorii
A. Pregătirea psihică
Asistenta:
- informează pacientul în legătură cu boala şi cu etapele de tratare a acesteia
- echilibrearză şocul psihic a pacientei legat de complexitatea şi dificultatea bolii
- reduce starea de anxietate, nesiguranţă, iritabilitate nervoasă
- pregăteşte în legătură cu tipul de anestezie
B. Pregtirea fizică
Asistenta:
- indică repaus la pat şi repaus alimentar
- evaluează starea generală a pacientului
- monitorizează funcţiile vitale
- evaluează şi tratează anumite afecţiuni cunoscute sau recent descoperite (exemplu:
afecţiuni respiratorii, cardio-virculatorii, ale sistemului hematic, ale aparatului
excretor, etc.)
- echilibrare hidro-electrolitică;
- tratare a anemiei;
- profilaxie antibiotică;
 - controlul si menţinerea sub tratament a hipertensiunii arteriale
- aprovizionează cu sânge, plasmă proaspătă, congelată, masă trombocitară
- impune, la indicaţia medicului regimul alimentar preoperator
- recoltează produse biologice şi patologice
- participă la investigaţii paraclinice
- aplică tratamentul indicat

2. Îngrijiri operatorii
Asistenta:
- poziţionează pacientul pe masa de operaţie
- asigură asepsia, antisepsia tuturor tehnicilor şi materialelor folosite în sala de
operaţii
- monitorizează pacientul în timpul actului operator urmărindu-i funcţiile vitale
- aplică, în caz de necesitate oxigenoterapia
- urmăreşte şi întreţine permeabilă linia venoasă

3. Îngrijiri postoperatorii
Asistenta:
- transportă bolnavii din sala de operaţie către secţia de ATI sau către salon
- instalează pacientul la pat şi oferă confort şi linişte (ex. pacienţii imobilizaţi la pat
vor fi întorşi la 2 ore şi mai des, aplică tehnici de masaj a extremităţilor superioare
şi inferioare)
- evalueaza funcţia respiratorii (ritm ventilator, mişcări ale toracelui, gimnastică
respiratorie)
- evaluează funcţia cardio-vasculară prin urmărirea semnelor vitale (puls, TA,
zgomote cardiace)
- examineaza tegumentul în zona operat şi la nivelul întregului corp
 integritatea tegumentului
 aspectul plăgilor postoperatorii (administreză antibioticele indicate iar în
caz de supuraţie efectuează examenul bacteriologic din secreţiile patologice
prelevate şi antibiograma)
  aparitia reacţiilor alergice la nivelul tegumentului de tip erupţii
eritematoase sau a altor modificări clinice apărute
- semnalează durerea, edemelor, eritemului
- evaluează reechilibrarea hidroelectrolitică a bolnavului
- efectuează o evaluare a integrităţii sistemului nervos:
 starea de conştienţă,
 capacitatea de a răspunde la comenzi,
 capacitatea de a se mobiliza,
 orientarea în timp şi spaţiu
 prezenţa reflexului pupilar
 senzaţia durerii şi gradul de percepere a ei
 prezenţa anxietăţii, a senzaţiei de teamă, a stării de nelinişte neexplicabilă
- evaluează aparatul urinar
- urmăreşte tuburile de dren
 fixare,
 luxare,
 scoatere,
 golirea pungii,
 manevrare,
 notare
 culoarea, cantitatea şi mirosul
- observă aspectul pansamentelor şi efectuează pansamentele conform indicaţiilor
date de medic
- urmăreşte şi supraveghează căile vasculare (perfuzii, transfuzii, cateter)
- tratează durerile postoperatorii existente
- aplică tehnicile pentru menţinerea igienei pacientului
- urmăreşte tratamentul medicamentos
- întocmeşte fişa de alimentaţie postoperator conform regimului dietetic
corespunzător (şi pentru domiciliu)
 STUDII DE CAZ

CAZUL 1
P.O., in varsta de 61 ani, se prezinta pe Secţia de Chirurgie a Spitalului Clinic
Colentina Bucureşti, la mijlocul anului 2018, cu trimitere de la medicul de familie,
acuzând durerei abdominale, balonare, hemoragii vaginale (în condiţii de menopauză),
vărsături.
La indicatia medicului de gardă, pacienta este internata de urgenta şi este supusă
diferitelor analize şi investigaţii. Este diagnosticată prin laparotomie cu carcinomatoză
periloneală. Se pracică biopsie epiploică, rezultaltul fiind de metastaze prin carcinom
ovarian papilar.
Pacienta urmeaza 12 cure de chimioterapie - 6 cure cu Vepesid şi 6 cure cu
Taxoli plus Saruri de platină.
În luna aprilie 2019 pacienta se reinternează în cadrul secţiei fiind programată
pentru intervenţie chirurgicală. Intraoperator se constata intens proces aderential, fără
mase tumorale palpabile, ovare mici, dure, uter involuat. Se practica histerectomie
tolală cu anexectomie bilaterală şi apendicectomie.
Consultul oncologic decide chimioterapie paleativă cu Sindaxel plus Carboplatin,
6 cure.
 Plan de îngrijire preoperator
I. Culegerea datelor
a) Ocupaţia: Pensionară
b) Gusturi personale:
 fumează, bea cafea
 program fix de odihnă
 mese neregulate
c) Elemente biografice legate de sănătate:
 HTA (în general valorile TA sunt de 180/90)
d) Elemente fizice:
 Grup sanguin - A (II), Rh-
 Nu este sensibilă la alergeni din mediu sau la cei spitaliceşti
e) Relaţie de susţinere: familia şi o prietenă
A. Date variabile:
a) Starea fizică
 Semne obiective:
- T0=370C
- Ta = 170/90
- P – 75 b/min
- Stare generală alterată, deshidratare uşoară
- Dureri abdominale acute
- Hematurie
- Dispnee (sete de aer)
 Semne subiective:
- pacienta acuză dureri acute la nivelul abdomenului, balonări persistente (de circa 2
săptămâni)
b) Condiţii psiho-sociale
- agitaţie, anxietate
- stare de disconfort
- lipsa cunoştinţelor în legătură cu boala
- frica de anestezie şi intervenţia chirurgicala
- comunicare nealterată
 II. Analiza şi interpretarea datelor:
Elemente de independenţă:
- comunică şi este cooperantă
- se interesează în legătură cu actul operator şi tipul de anestezie (riscuri legate de
problemele cardiace)
- grad de autonomie – prezent
Elemente de dependenţă:
- stare generală alterată
- alimentaţie şi hidratare necorespunzătoare
- durere
- anxietate, stress, iritabilitate
Surse de dificultate:
- durere cu caracter colicativ
- sete de aer
- poliurie
- TA = 170/90
- Stare de discomfort
- Anxietate
Nevoi prioritare: de a evita pericolele, de a se alimenta şi hidrata, de a-si proteja
tegumentele şi mucoasele
 Caz clinic nr 1- nevoi preoperatorii

Nevoia Problema de Sursa de Manifestri de Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare

Funda- dependenta dificultate dependenta ingrijire
mentala
Nevoia de a Durere Durere cu Sete de aer Durere abdominală Diminuarea Asigurarea unui Pacienta are o
evita Deshidratare caracter Oboseală cu caracter durerii climat favorabil poziţie
pericolele Anxietare colicativ Durere colicativ Îmbunătăţirea Poziţionarea adecvată
Stress Sete de aer stării generale pacientuliu în repaus Durerea s-a
Iritabilitate în vederea total la pat diminuat ca
psihică intervenţiei Verificarea si urmare a
chirurgicale notarea funcţiilor administrării
vitale de calmante
Recoltarea de Anxietatea s-
produse biologice a redus
Consiliere Pacienta este
psihologică monitorizată
pentru
intervenţia ce
urmează a fi
 efectuată
Nevoia de a Anxietate anxietate Vărsături si Respectarea Asigurarea Determinarea
se alimenta Anorexie dureri greţuri frecvente dietei impuse necesarului cantitativ modificărilor
si hidrara abdominale Uscarea Stimularea unei si calitativ a ratei de apetit
mucoaselor şi alimentaţii alimentare Verificarea
tegumentelor corespunzătoare Întocmirea foii de regimului
datorită aportului calitativa si alimentaţie alimentar
insufficient de cantitativă Cunoasterea impus
lichide Ameliorarea regimului hidric Varsaturi,
durerii şi Alimentare greturi
disconfortului parenterală
alimentar
Nevoia de a- Durere Durere Prurit Igienă deficitară Asigurarea Efectuarea toaletei Pacienta s-a
si proteja Deshidratare abdominală Oboseală datorită durerilor, igienei pe regiuni liciştit ca
tegumentele Anxietate Durere stării generale corespunzătoare Îndepărtarea urmare a
şi mucoasele Nelinişte alterate pilozităţilor pubiene diminuarii
Curăţarea şi durerii şi a
dezinfectarea efectuării
regiunii abdominale igienei pe
regiuni
 Pacienta a
fost
schimbată de
denjeria de
corp

Plan de îngrijiri postoperator

Nevoi prioritare după intervenţia chirurgicală:
1. Nevoia de a-şi păstra o postură bună
2. Nevoia de securitate
3. Nevoia de a se odihni

Caz clinic nr. 1 - nevoi postopeeratorii

Nevoia Problema de Sursa de Manifestri de Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare

Funda- dependenta dificultate dependenta ingrijire
mentala
Nevoia de a- Durere Intervenţie Bufeuri Imobilizare la pat Pacientul va fi Pregătesc salonul şi După trezire,
şi păstra o chirurgicală Durere datorită capabil să aibă patul pacienta este
postură bună Dificultate de constrângerilor o poziţie Poziţionarea liniştită,
mişcare fizice (plagă adecvată, cu pacientei în pat cât colaborează
operatorie, sonde, minim de mai confortabil Nu au apărut
perfuzie) – poziţie confort Reglarea luminii modificări
în decubit dorsal (redusă şi difuză) esenţiale la
Supravegherea nivelul
pansamentului pansamentului şi
a tuburilor de
dren
Pacienta a
efectuat mişcări
pasive ale
membrelor
inferioare
Nevoia de a Stress (insotit Tensiune, Dificultate de Durere după Prevenirea Observarea Evaluarea
evita de emoţii comunicare intervenţia escarelor de aspectului general al poziţiei
pericolele incapacitate chirurgicală decubit pacientei pacientului
de odihnă) Potenţial de infecţii Supravegherea Observarea poziţiei Prezenta/absenta
Depresie (lipsa activitatii pacientului pacientei reflexelor
 sistemului până la Supravegherea Caracteristicile
imunitar) apariţia generală (respiratie, durerii
Variaţii ale TA, P, reflexelor de puls, T0, diureză) Factorii de risc
R deglutiţie Combaterea durerii
Măsurarea (calmante si sedative
funcţiilor admin. la indicaţia
vitale medicului)
Nevoia de a Durere Poziţionarea Dificultate de Odihnă insuficientă Pacienta va fi Asigurarea de Numărul de ore
se odihnni Agitaţie Durerea miscare, şi sonm neliniştit capabilă să condiţii optime de somn
Epuizare comunicare aibă un somn pentru odihnă şi Tipul de somn
fizică Depresie liniştit şi să se somn cu (interrupt,
Agitaţie refacă după semiobscuritate, coşmaruri)
intervenţia linişte
chirurgicală Urmărirea funcţiilor
vitale fără a deranja
pacienta
Administrarea de
calmante indicate şi
de somnifere
Limitarea vizitelor
până a doua zi
 CAZUL 2

P. I., in varsta dc 62 ani, multigestă, multipara, cu histerectomie totală pentru

fibrom uterin in urma cu 12 ani, se prezinta pentru dureri abdominale, greţuri, varsături
inapetenţa, scădere in greutate,. astenie fizica, simptomatologie debutată de aproximativ o
lună.
Explorarea CT efectuata in ambulator arata o formaţiune polilobata, cu diametrul
de 11.6 cm şi structura neomogena.
Se intervine chirurgical sub aneatezie generala şi se constata cancer ovarian stang
invadant in ansele iliale şi mezorect compresiv pe ureterul stâng cu determinare
secundară rnezenterică pentru care se practica anexectomie bilaterala,
epiploonectomie şi apendicectomie. Evoluţia postoperatarie este favorabila.

Plan de îngrijire preoperator

I. Culegerea datelor
A. Date relative stabile:
a) Elemente biografice legate de sănătate:
 HTA (în general valorile TA sunt de 180/90)
j) Elemente fizice:
 Grup sanguin - B (III), Rh+
 Nu este sensibilă la alergeni din mediu sau la cei spitaliceşti
k) Relaţie de susţinere: mama şi copiii
B. Date variabile:
a) Starea fizică
 Semne obiective:
- T0=38,50C
- Ta = 140/70
- P – 60 b/min
- Stare generală alterată, deshidratare uşoară
- Dureri lombare
- Pierderea apetitului, greaţă
- Constipaţie
  Semne subiective:
- pacienta acuză dureri acute la nivelul abdomenului, balonări persistente (de circa 2
săptămâni)
b) Condiţii psiho-sociale
- agitaţie, anxietate
- stare de disconfort
- nelinişte în legătură cu boala (necunoaşterea diagnosticului, teamă pentru o nouă
intervenţie)
- comunicare deficitară
II.Analiza şi interpretarea datelor:
Elemente de independenţă:
- comunică deficitar dar este cooperantă
- se interesează despre diagnostic, gradul de avansare a cancerului, bilantul dintre
beneficiu şi risc al operaţiei
- grad de autonomie – prezent
Elemente de dependenţă:
- stare generală alterată
- alimentaţie şi hidratare necorespunzătoare
- durere
- anxietate, stress
Surse de dificultate:
- durere
- T0=38,50C
- anxietate
Nevoi prioritare: de a- şi păstra temperatura corpului în limite normale, de a comunica,
de a elimina.
 Caz clinic nr 2 - nevoi preoperatorii

Nevoia Problema de Sursa de Manifestri de Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare

Funda- dependenta dificultate dependenta ingrijire
mentala
De a Stress Temperatura Comunicare Hipertermie Atingerea T0 Aerisirea incăperilor Valorile T0 au
menţine Durere mediului ineficace corpului în Folosirea aparatelor scăzut cu 10C
temperatura ambiant (temp Insomnie, limite normale de ventilaţie şi Timpul de
corpului în din salon) oboseală Hidratarea climatizare a aerului febră,
limite Stare Tegumente corespunzătoare Administrarea de Transpiraţii
normale infecţioasă umede şi palide comprese reci pe
Anxietate, Buze uscate frunte
stress Aport Încurajarea creşterii
insufficient de O2 aportului hidric
Efectuarea de
recoltări sanguine în
puseu febril
Nevoia de a Durere Durere cu Sete de aer Durere abdominală Diminuarea Asigurarea unui Pacienta are o
evita Deshidratare caracter Oboseală cu caracter durerii climat favorabil poziţie
pericolele Anxietare colicativ Durere colicativ Îmbunătăţirea Poziţionarea adecvată
Stress Sete de aer stării generale în pacientuliu în repaus Durerea s-a
Iritabilitate vederea total la pat diminuat ca
psihică intervenţiei Verificarea si urmare a
chirurgicale notarea funcţiilor administrării
vitale de calmante
Recoltarea de Anxietatea s-a
produse biologice redus
Consiliere Pacienta este
psihologică monitorizată
pentru
intervenţia ce
urmează a fi
efectuată
Nevoia Neliniste Durere Dificultate de Deficit de Castigarea Psihoterapie Pacienta
de a Durere Anxietate adaptare la starea cunoastere a increderii Informarea pacientei cunoaste
comunica Deficit de de boala emotiilor, pacientei despre boala mediul de viata
cunoastere Dificultatea de a- sentimentelor si Educatia in Asigurarea unui ce trebuie
referitor la si exprima dorintelor ceea ce priveste mediu linistit respectat
 diagnostic sentimentele si boala Întelege rolul
neacceptarea dorintele negativ indus
bolii de stress
Îsi exprima
sentimentele,
emotiile,
dorintele

Nevoia de a Nevoia de Durere Insomnie Dificultăţi de a Pacienta să Asigurarea hidratării Pacientul a

elimina intimitate lombară Deshidrarare elimina scaunul poată elimina parenterale înţeles
Anxietatea Refuz la manifestate prin conţinutul Administrarea de necesitatea
Hipotonia participarea de constipaţie, dureri, intestinal şi să clismă pentru tehnicilor
musculaturii activităăţi meteorism diminueze evacuare abordate
abdominale recreative vărsăturile şi Îngrijirea persoanei s-au
datorită distensia în vârstă administrat
eliminării abdominală medicamentele
 deficitare prescrise
s-a efectuat
toaleta anală
după clismă

Plan de îngrijiri postoperator

Nevoi prioritare după intervenţia chirurgicală:
1. Nevoia de a-şi păstra o postură bună
2. Nevoia de a se odihni
3. Nevoia de a comunica
4. Nevoia de a evita pericolele
 Caz clinic nr. 2 - nevoi postopeeratorii

Nevoia Problema de Sursa de Manifestri de Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare

Funda- dependenta dificultate dependenta ingrijire
mentala
Nevoia de a- Durere Intervenţie Bufeuri Imobilizare la pat Pacientul va fi Pregătesc salonul şi După trezire,
şi păstra o chirurgicală Durere datorită capabil să aibă patul pacienta este
postură Dificultate de constrângerilor o poziţie Poziţionarea liniştită,
bună mişcare fizice (plagă adecvată, cu pacientei în pat cât colaborează
operatorie, sonde, minim de mai confortabil Nu au apărut
perfuzie) – poziţie confort Reglarea luminii modificări
în decubit dorsal (redusă şi difuză) esenţiale la
Supravegherea nivelul
pansamentului pansamentului şi
a tuburilor de
dren
Pacienta a
efectuat mişcări
pasive ale
 membrelor
inferioare
Nevoia de a Durere Poziţionarea Dificultate de Odihnă insuficientă Pacienta va fi Asigurarea de Numărul de ore
se odihnni Agitaţie Durerea miscare, şi sonm neliniştit capabilă să condiţii optime de somn
Epuizare comunicare aibă un somn pentru odihnă şi Tipul de somn
fizică Depresie liniştit şi să se somn cu (interrupt,
Agitaţie refacă după semiobscuritate, coşmaruri)
intervenţia linişte
chirurgicală Urmărirea funcţiilor
vitale fără a deranja
pacienta
Administrarea de
calmante indicate şi
de somnifere
Limitarea vizitelor
până a doua zi
Nevoia de a Durere după Durere Dificultate de Deficit de Castigarea Psihoterapie Pacienta
comunica intervenţia Anxietate adaptare la starea comunicare increderii Informarea pacientei cunoaste mediul
chirurgicală Deficit de de boala sentimentelor, pacientei despre rezultatul de viata ce
Oboseală cunoastere Dificultatea de a- dorintelor, Educatia in intervenţiei şi trebuie respectat
Lipsa referitor la si exprima ceea ce etapele ce urmează a Pacienta a
 independenţei rezultatul sentimentele si nemulţumirilor priveste boala fi parcurse în această înţeles rolul
intervenţiei dorintele Comunicarea boală negative al
Neaccptarea rezultatului Asigurarea unui stress-ului,
bolii intervenţiei mediu linistit nervozităţii,
neliniştii
Pacienta şi-a
exprimat
sentimentele,
emotiile,
dorintele

Nevoia de a Stress (insotit Tensiune, Dificultate de Durere după Prevenirea Observarea Evaluarea
evita de emoţii comunicare intervenţia escarelor de aspectului general al poziţiei
pericolele incapacitate chirurgicală decubit pacientei pacientului
de odihnă) Potenţial de infecţii Supravegherea Observarea poziţiei Prezenta/absenta
Depresie (lipsa activitatii pacientului pacientei reflexelor
sistemului până la Supravegherea Caracteristicile
imunitar) apariţia generală (respiratie, durerii
Variaţii ale TA, P, reflexelor de puls, T0, diureză) Factorii de risc
R deglutiţie Combaterea durerii
Măsurarea (calmante si sedative
funcţiilor admin. la indicaţia
vitale medicului)
 CAZUL 3

C.V, în varata de 48 de ani, se interneaza pentru creşterea asirnetrica a

abdomenului, cu tulburari de transit şi dureri in fosa iliacă stangă.
Ecografia abdominala efectuata in urmă cu 5 luni arată o formaţiune chistică
ovariană cu diametrul de 5-6 cm., fară alarmarea medicului internist curant.
Examenul tomografic abdominal actual releva bloc tumoral utero-anexial
voluminous, adenopatii paraaortice stangi, şi trombembolie pulmonara dreapta.
Se opteaza pentru histerectomie totală cu anexectomie bilaterala şi omentectomie.
În urma examenului histopatologic neoplazia se încadrează în stadiul IIB, iar
pacienta primeste postoperator 6 cure de tratament cu Sindaxel şi Cisplatin.
Ulterior, controlul prin CT abdominală şi dozarile markerului CA 125 nu
relevă recidiva tumorală locală sau la disianţă.

Plan de îngrijire preoperator

I. Culegerea datelor
A. Date relative stabile:
b) Elemente biografice legate de sănătate:
 HTA (în general valorile TA sunt de 180/90)
j) Elemente fizice:
 Grup sanguin - O (I), Rh+
 Nu este sensibilă la alergeni din mediu sau la cei medicamentoşi
k) Relaţie de susţinere: sotul şi copiii
B. Date variabile:
a) Starea fizică
 Semne obiective:
- T0= 36,50C
- Ta = 160/90
- P = 70 b/min
- Stare generală alterată, deshidratare uşoară
- Dureri în fosa iliacă stângă
- Pierderea apetitului, greaţă, scădere ponderală
- Tulburări de transit
  Semne subiective:
- pacienta acuză dureri acute la nivelul fosei iliace stângi, balonare
b) Condiţii psiho-sociale
- agitaţie, anxietate
- stare de disconfort
- nelinişte în legătură cu necunoaşterea diagnosticului bolii
- comunicare normală
III. Analiza şi interpretarea datelor:
Elemente de independenţă:
- este cooperantă
- se interesează despre diagnostic
- grad de autonomie – prezent
Elemente de dependenţă:
- stare generală alterată
- alimentaţie şi hidratare necorespunzătoare
- durere
- anxietate, stress
Surse de dificultate:
- durere
- T0=36,50C
- anxietate
Nevoi prioritare: de a elimina, de a avea o respiraţie şi o circulaţie bună, de a comunica.
 Caz clinic nr 3 - nevoi preoperatorii

Nevoia Problema de Sursa de Manifestri de Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare

Funda- dependenta dificultate dependenta ingrijire
mentala
Nevoia de a Nevoia de Durere Insomnie Dificultăţi de a Pacienta să Asigurarea hidratării Pacienta a înţeles
elimina intimitate Balonare Deshidrarare elimina scaunul poată elimina parenterale necesitatea
Anxietate manifestate prin conţinutul Administrarea de tehnicilor
constipaţie, dureri, intestinal clismă pentru abordate
meteorism evacuare s-au administrat
medicamentele
prescrise
s-a efectuat
toaleta anală
după clismă
Nevoia Neliniste Durere Dificultate de Deficit de Castigarea Psihoterapie Pacienta
de a Durere *Axietate adaptare la starea cunoastere a increderii Informarea pacientei cunoaste mediul
comunica Deficit de de boala emotiilor, pacientei despre boala de viata ce
cunoastere a Dificultatea de a- sentimentelor si
 diagnosticului si exprima dorintelor Educatia in Asigurarea unui trebuie respectat
Neaccptarea sentimentele si ceea ce mediu linistit Întelege faptul
bolii dorintele priveste boala ca stress-ul nu
ajută la nimic
Îsi exprima
sentimentele,
emotiile,
dorintele
Nevoia de a Insuficienţa Stress în Insomnie Dispnee Ameliorarea Supravegherea Prezenta/absenţa
avea o respiratorie legatura cu Cefalee Senzaţie de respiraţiei , funcţiei respiratorii dificultăţilor
respiraţie şi intervenţia Agitaţie sufocare efectuarea şi circulatorii respiratorii sau
o circulaţie chirurgicală şi exerciţiilor Administrarea de circulatorii
bună starea de respiratorii O2 Valoarea
sănătate Evitarea Monitorizarea semnelor vitale
ulterioară mediului tensiunii arteriale, a (P, T0, R, TA)
poluant, cu pulsului
alergeni Administrarea
medicamentaţiei
indicate de medic
 Plan de îngrijiri postoperator
Nevoi prioritare după intervenţia chirurgicală:
1. Nevoia de a-şi păstra mucoasele şi tegumentele curate
2. Nevoia de a se odihni
3. Nevoia de a-şi păstra temperatura în limitele normale
4. Nevoia de a-şi păstra o postură bună
5. Nevoia de a se odihni

Caz clinic nr. 3 - nevoi postopeeratorii

Nevoia Problema de Sursa de Manifestri de Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare

Funda- dependenta dificultate dependenta ingrijire
mentala
Nevoia de a- Durere Durere Prurit Igienă deficitară Asigurarea Efectuarea toaletei Pacienta s-a
şi păstra Deshidratare postoperatorie Oboseală datorită durerilor, igienei pe regiuni liniştit ca
mucoasele şi Anxietate Durere stării generale corespunzătoare Schimbarea poziţiei urmare a
tegumentele Nelinişte Jenă faţă de alterate pentru evitarea diminuarii
curate personalul Imposibilitate de escarelor de decubit durerii şi a
medical îngrijire efectuării
igienei pe
regiuni
Pacienta a fost
schimbată de
denjeria de
corp, iar lenjeria
de pat a fost
schimbată de
câte ori a fost
nevoie
Nevoia de a Durere Poziţionarea Dificultate de Odihnă Pacienta va fi Asigurarea de Numărul de ore
se odihnni Agitaţie Durerea miscare, insuficientă şi capabilă să aibă condiţii optime de somn
Epuizare comunicare sonm neliniştit un somn liniştit pentru odihnă şi Tipul de somn
fizică şi să se refacă somn cu (interrupt,
 Depresie după intervenţia semiobscuritate, coşmaruri)
Agitaţie chirurgicală linişte
Urmărirea funcţiilor
vitale fără a deranja
pacienta
Administrarea de
calmante indicate şi
de somnifere
Limitarea vizitelor
până a doua zi
Nevoia de a- Stress Temperatura Comunicare Hipertermie Atingerea T0 Aerisirea incăperilor Valorile T0 au
şi păstra Durere mediului ineficace corpului în Folosirea aparatelor scăzut cu 10C
temperatura ambiant (temp Insomnie limite normale de ventilaţie şi Temperatura
în limitele din salon) Oboseală Hidratarea climatizare a aerului este în
normale Anxietate, Tegumente corespunzătoare Administrarea de temperaturi
stress umede şi palide comprese reci pe normale
Buze uscate frunte
Aport Încurajarea creşterii
insufficient de aportului hidric
O2 Efectuarea de
recoltări sanguine în
 puseu febril

Nevoia de a Durere Poziţionarea Dificultate de Odihnă Pacienta va fi Asigurarea de Numărul de ore

se odihni Agitaţie Durerea miscare, insuficientă şi capabilă să aibă condiţii optime de somn
Epuizare comunicare sonm neliniştit un somn liniştit pentru odihnă şi Tipul de somn
fizică Depresie şi să se refacă somn cu (interrupt,
Agitaţie după intervenţia semiobscuritate, coşmaruri)
chirurgicală linişte
Urmărirea funcţiilor
vitale fără a deranja
pacienta
Administrarea de
calmante indicate şi
de somnifere
Limitarea vizitelor
până a doua zi
Nevoia de a- Durere Intervenţie Bufeuri Imobilizare la pat Pacientul va fi Pregătesc salonul şi După trezire,
şi păstra o chirurgicală Durere datorită capabil să aibă patul pacienta este
postură bună Dificultate de constrângerilor o poziţie Poziţionarea liniştită,
mişcare fizice (plagă adecvată, cu pacientei în pat cât
operatorie, sonde, minim de mai confortabil colaborează
perfuzie) – poziţie confort Reglarea luminii Nu au apărut
în decubit dorsal (redusă şi difuză) modificări
Supravegherea esenţiale la
pansamentului nivelul
pansamentului
şi a tuburilor de
dren
Pacienta a
efectuat mişcări
pasive ale
membrelor
inferioare
 Concluzii

 Evoluţia bolii este asimptomatică sau oligosimptomatică până în stadii avansate,

astfel încât se impune necesitatea instituirii unor metode de screening, respective
diagnostic precoce

 În 80% din cazuri cancerul ovarian este diagnosticat în stadiul III sau IV

 Datorită stadiului avansat a bolii nu s-a putut practica o chirurgie cu viză

radicală, ci s-a pus accentual pe citoreducţia tumorală cu aplicarea ulterioară a
tratamentului complementar

 S-a constatat o incidenţă crescută a cancerului ovarian în mediul urban, acest

fapt ridicând două semne de întrebare: fie posibilităţile reduse de diagnostic în
mediul rural, fie rolul favorizant al poluării crescute din mediul urban în etiologia
cancerului ovarian

 În cadrul actului de îngrijire medicală, asistenta medicală are un rol major, ca

intermediar între pacient şi cadrul superior (medic);

 Datoria asistentei medicale este de a observa, urmări multitudinea de elemente

ce ţin de individualitatea bolii fiecărei paciente şi de a înlesni procesul de vindecare,
atât pe plan psihic cât şi fizic, ţinând cont de limitele competenţei medicale.
BIBLIOGRAFIE

 T. BUTOI, M. IAVORSCHI, C. IAVORSCHI - Raspunderea juridica in practica

medicala , Editura RCR Editorial, Bucuresti 2012

 T. BUTOI, M. IAVORSCHI, C. IAVORSCHI - Parteneriatul medic-pacient din

perspectiva prevenirii malpraxisului, , Editura RCR Editorial, Bucuresti 2011

 I.C. Voiculescu, I.C. Petricu – “Anatomia si fiziologia omului”

 Victor Emilia BANCU - “Patologia chirurgicala”Editie didactica si pedagogica,

Bucuresti 1979

 Constantin I. NEGOITA – Roman VLAICU, Dunitru DUMITRESCU – “Clinica

medicala”Editie didactica si pedagogica, Bucuresti 1983

 Alexandru POP – “Elemente de chirurgie”Editia H. Walther, Sibiu 1943

 Georgeta BALTA, Antoaneta METAXATOS, Aglaia KYOVOSKI – “Tehnici de

ingrijire GENERALE ALE BOLNAVULUI”Editia didactica si pedagogica, Bucuresti
1983

 Prof. Dr. N. Gh. LUPU – “Medicina interna”Editia medicala, Bucuresti 1956