HIPERTENSION ARTERIAL SECUNDARIA

INTRODUCCIN Conocido es que la hipertensin arterial (HTA) constituye una afeccin crnica que afecta en nuestro pas a casi la tercera parte de la poblacin adulta. Entre 90 y 95 % de los hipertensos diagnosticados estn dentro del concepto de hipertensin arterial primaria o esencial, de manera que un porcentaje reducido, 5 a 10 % corresponde a hipertensin secundaria, es decir, aquellos casos cuya elevacin la presin arterial est dada por otra enfermedad o condicin bien definida. La importancia de conocer la causa de estas hipertensiones secundarias, estriba en que la mayora de estos pacientes son posibles de curar o controlar con medidas teraputicas, clnicas o quirrgicas, efectivas. Entre las principales causas de hipertensin arterial secundaria con posibilidades de curacin, una vez que han sido correctamente diagnosticadas estn: Hipertensin renovascular Hiperaldosteronismo primario Feocromocitoma Coartacin de la aorta

Hipertensin renovascular (HTRV)

Sospecha clnica Cifras de tensin arterial diastlica (TAD) por encima de 120 mm Hg o con poca respuesta al tratamiento. Comienzo de la HTA antes de los 25 aos o despus de los 50 aos. Agravamiento de la HTA en pacientes mayores de 60 aos. Antecedentes de trauma en regiones lumbares en ocasiones con hematuria. Soplo sistlico para umbilical o para lumbar. Conducta exploratoria Ultrasonido renal: con mensuracin de los dos riones. La asimetra renal, con una diferencia de 1.5 cm o ms de longitud, es significativa. Prueba clnica con captopril: suspender al menos 72 horas antes de la prueba el tratamiento con hipotensores y diurticos. Despus de la administracin oral de 50 mg de captopril: para dar como positiva la prueba y mantener el alto ndice de sospecha de TRB, debe haber a los 90 minutos una disminucin de 15 mm Hg de la TAD, o de 10 mm Hg o ms de la tensin arterial media (TAM), respecto a los valores basales. Determinacin de actividad de renina plasmtica (ARP) en sangre perifrica. Cifras normales: 0.3 a 3.8 ng/mL/h. Se eleva en la HTRV. Grammagrafa renal con TcDMSA pre y post-captopril: confirma la asimetra funcional de los riones. Todas las anteriores se pueden realizar a nivel ambulatorio, las siguientes son ms especficas y se realizan a nivel hospitalario. Lesmes Moratinos Ferrero Pgina 1

 Angiografa renal por sustraccin digitlica por va venosa: para visualizar el rbol arterial renal y la presencia de estenosis significativa o no de sus ramas. Dosificacin de ARP en venas renales y vena cava inferior: puede asegurar la lateralizacin significativa de la estenosis renal como responsable de la HTRV. Esta investigacin debe efectuarse durante la realizacin de la angiografa por sustraccin digitlica por va venosa. Arteriografa renal por va arterial: til para la confirmacin diagnostica y posible proceder teraputico (angioplastia). Diagnstico Se establece el diagnstico de HTRV ante la sospecha clnica, cuando se demuestra estenosis significativa de arteria renal o de sus ramas principales y se confirma con la determinacin de ARP en venas renales y en vena cava inferior

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Conducta teraputica Una vez establecido el diagnstico, se elige como primera opcin teraputica la angioplastia percutnea, que permite la dilatacin de la o las arterias renales estenticas. Este proceder se puede realizar en el mismo acto en que se explora angiogrficamente mediante la arteriografa renal por va arterial. La angioplastia puede repetirse en caso de recidiva. Si la angioplastia no es factible de realizar, o en casos de reiteradas recidivas de las estenosis, pueden aplicarse los siguientes procederes quirrgicos, que siempre requerirn de consulta y consenso multi-disciplinario: - Nefrectoma del rin culpable - Reparacin quirrgica de la arteria estenosada - Autotrasplante renal Causas de HTA Renovascular:

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Hiperaldosteronismo primario
Etiologa: a. Produccin autnoma adrenal: Adrenoma adenocortical (Sdme. de Conn) - Carcinoma adenocortical. - Hiperplasia primaria de corteza adrenal. b. Desrdenes extradrenales primarios: - Hiperplasia adrenal bilateral idioptica. - Hiperaldosteronismo suprimible por glucocorticoides. Sospecha clnica Hipertensin arterial de difcil control, en ocasiones acompaado de manifestaciones de hipopotasemia (parestesia, debilidad muscular, tetania) que se agravan con el uso de diurticos. Mayor sospecha si se encuentra reiteradamente una hipopotasemia (potasio srico inferior a 3 mMol/L) La presencia de: - Hiperpotasiuria - Actividad de renina plasmtica baja - Aldosterona srica elevada - Porcentajes de expresividad clnica:

Conducta exploratoria a. Diagnstico bioqumico: Test de laboratorio de rutina: Medicin de K+ y aldosterona plasmtica y en orina de 24h. Medicin de renina plasmtica sensibilizada con furosemida. Pacientes normokalemicos: Prueba de sobrecarga de sodio. Si contraindicada la prueba de sobrecarga de sodio test de captopril. Pgina 4

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b. Pruebas imagenolgicas: Ultrasonido suprarrenal Tomografa axial computarizada (TAC) Resonancia magntica nuclear (RMN) Gammagrafa suprarrenal con 19-yodo colesterol Arteriografa suprarrenal. Las dos ltimas investigaciones solo se aplicarn en casos muy selectivos, donde la sospecha clnica y los exmenes de laboratorio sean muy evidentes de hiperaldosteronismo y los estudios de ultrasonido, tomografa y resonancia no sean concluyentes. La gammagrafa con yodo-colesterol permite distinguir entre adenoma (captacin asimtrica) de la hiperplasia suprarrenal (captacin simtrica del radiofrmaco) Diagnstico Se establece el diagnstico de hiperaldosteronismo primario en pacientes con: Hipertensin arterial de difcil control En ocasiones acompaado de manifestaciones de hipopotasemia Con potasio srico inferior, reiteradamente, a 3 mMol/L Establecen el diagnstico de hiper-aldosteronismo primario, que debe ser confirmado con investigaciones imagenolgicas y gammagrficas para localizar el tumor (adenoma o carcinoma) o de hiperplasia uni o bi-lateral de las glndulassuprarrenales. Presencia de hiperpotasiuria Actividad de renina plasmtica baja Aldosterona srica elevada Debido a un tumor (adenoma o carcinoma) o hiperplasia, uni o bilateral, de las glndulas suprarrenales.

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Conducta teraputica Una vez diagnosticado el hiperaldosteronismo primario e identificada la lesin tumoral o hiperplsica de la o las glndulas suprarrenales, se determinar la intervencin quirrgica de eleccin. La espironolactona, en dosis de 50 a 200 mg al da, por va oral, es una opcin teraputica en los casos en que la ciruga est contraindicada o si hay negativa por parte del paciente. Tambin se pueden tratar estos pacientes con anticlcicos, preferiblemente los de accin prolongada o retardada (amlodipino, felodipino, nifedipina, etc.) unidos a la espironolactona.

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Feocromocitoma
Sospecha clnica Hipertensin arterial de difcil control. Paciente joven, delgado, con taquicardia persistente o por crisis. Cefaleas, palpitaciones, arritmias cardacas. Crisis de palidez y rubor. Sudoracin excesiva. Nerviosismo, ansiedad. Hipertensin arterial por crisis o mantenidas. Tolerancia a la glucosa alterada. Sntomas asociados e incidencia de los mismos:

El feocromocitoma en ocasiones se asocia a otras enfermedades como: Neoplasia endocrina mltiple (MEN-II, MEN III) Enfermedad de Von-Reklinhausen Enfermedad de Von Hippel-Lindau Apudomas Conducta exploratoria Dado que la hipertensin arterial en el feocromocitoma se debe a una produccin anormalmente elevada de catecolaminas, los estudios de laboratorio que se deben indicar en los casos sospechosos son: Determinacin de cido vanilil-mandlico en orina. Catecolaminas Urinarias (orina de 24 horas) Catecolaminas plasmticas. Tambin son tiles, para reforzar los criterios diagnsticos las llamadas pruebas farmacolgicas entre las cuales se encuentran las siguientes: Supresin con clonidina. Bloqueo con fentolamina. Prueba provocadora con glutatin. Lesmes Moratinos Ferrero Pgina 7

Los estudios imagenolgicos para detectar la presencia de tumor o hiperplasia de las glndulas suprarrenales, pueden y deben indicarse desde el mismo instante en que la sospecha clnica lo sugiere, ya que tienen tanto valor diagnstico como las pruebas de laboratorio referidas, y en orden secuencial se deben indicar: Ultrasonido Tomografa axial computarizada Resonancia magntica nuclear Se indicar la gammagrafa con metayodo-bencilguanidina, para localizaciones de tejido cromafn extrasuprarrenal en los casos con alta sospecha clnica de feocromocitoma, con pruebas de laboratorio positivas de hiperproduccin de catecolaminas y con estudios imagenolgicos negativos de tumor o hiperplasia suprarrenal. La biopsia por aspiracin de una tumoracin suprarrenal, por se muy riesgosa, solo se practicar en casos muy seleccionados. Estos pacientes deben ser ingresar para realizarle los estudios imagenolgicos y las pruebas farmacolgicas confirmativas Probabilidad Clnica de Feocromocitoma:

Valores de Catecolaminas para diagnstico de un Feocromocitoma:

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Diagnstico Se establece ante: Sospechas clnicas Determinacin de elevaciones de los catecolaminas urinarias y/o plasmtica Identificacin de tumor suprarrenal o extra suprarrenal con las investigaciones imagenolgicas o gammagrficas.

Conducta teraputica El tratamiento es fundamentalmente quirrgico, con la extirpacin del tumor suprarrenal o los tumores de tejido cromafn, responsables de la secrecin excesiva de catecolaminas. Si no se puede realizar la extirpacin quirrgica, debe indicarse un tratamiento farmacolgico con bloqueadores beta y alfa adrenrgico. Es de eleccin el labetalol que tiene estas caractersticas de bloquear ambos tipos de receptores simpticos.

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COARTACIN DE LA AORTA
Sospecha clnica Paciente adolescente o joven con hipertensin arterial detectada en los miembros superiores y con normotensin o hipotensin en los miembros inferiores. Disminucin o ausencia de pulso femoral. Soplo sistlico eyectivo de mayor intensidad en el espacio interescapular. Conducta exploratoria Electrocardiograma: signos de hipertrofia y de sobrecarga sistlica del ventrculo izquierdo. Rayos simple X de Trax: signo del 3 que est constituido por la imagen de la aorta proximal, el segmento estenosadp (coartado) y la dilatacin post-estentica. Erosiones en el borde inferior de las costillas (arterias intercostales dilatadas y tortuosas) El Ecocardiograma precisa el diagnstico as como la localizacin de la estenosis y el gradiente de presiones a su travs. Cateterismo cardaco, solo se indicar para precisar otras manifestaciones concomitantes. Conducta teraputica Una vez establecido el diagnstico de coartacin de la aorta, el tratamiento quirrgico es la eleccin para corregir el defecto estentico y mejorar o restablecer las condiciones hemodinmica responsable de la hipertensin arterial en estos pacientes.

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Hipertensin inducida por frmacos y drogas

Es la primera causa de hipertensin secundaria. Se estima que suponen el 30% de las hipertensiones secundarias. a. Sustancias esteroideas: los glucocorticoides aumentan la retencin de sodio y agua, lo cual conlleva un aumento en el volumen plasmtico y en el gasto cardiaco. Los 9-alfa fluorados elevan la presin arterial por estimulo del receptor de mineral corticoides y se encuentran en gran cantidad de pomadas, como las antihemorroidales; su accin es mltiple aumentando la retencin de sodio y agua y las resistencias perifricas. Los anabolizantes actan reteniendo fluidos e inhibiendo la accin de la 11-betahidroxilasa lo que conlleva un aumento de la 11-DOCA. b. Anticonceptivos hormonales: Debido a su contenido estrognico se produce un aumento de angiotensingeno, aumentado la retencin de sodio y agua y provocando vasoconstriccin perifrica. En algunas ocasiones, la terapia hormonal sustitutiva con estrgenos y progestgenos puede elevar los valores de presin arterial, aunque en la mayora de las mujeres los reduce. Sustancias con actividad adrenrgica: Entre estos encontramos la fenilefrina, pseudo efedrina, oximetazolina, fenilpropanolamina, etc. que se encuentran en gran nmero de gotas oftlmicas, inhaladores para uso nasal, anorexgenos y antigripales. Ciclosporina: El mecanismo es debido a nefrotoxicidad directa y a la produccin de vasoconstriccin renal. Tiene una elevada capacidad para inducir hipertensin, siendo el factor principal para el desarrollo de hipertensin en el postransplante. Eritropoyetina: su efecto es secundario al aumento de la viscosidad sangunea y aumento de la respuesta a catecolaminas y angiotensina, as como disminucin de la vasodilatacin inducida por la hipoxia. AINE: Elevan la presin arterial en hipertensos y bloquean la actividad hipotensora (de IECA, ARA II) por inhibicin de la sntesis de prostaglandinas vasodilatadoras (PGE2).

c.

d.

e.

f.

g. Miscelnea: bromocriptina, ergotaminicos, antidepresivos tricclicos, litio. Mltiples drogas como la cocana, plomo, paratin. La nicotina y el alcohol. Tras suprimir el agente causal es variable la duracin del efecto hipertensor, siendo mayor para los anticonceptivos que puede durar hasta 3 meses, aunque lo frecuente en el resto es que la elevacin de la PA desaparezca en das

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Listado Etiolgico de la HTA:

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Tabla Resumen de Signos de Sospecha Clnica:

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Feocromocitoma Mineralcorticismo Primario Sdme de Cushing Endocrina Acromegalia Hiperparatiroidismo Tumores productores de endotelina Hipo - hipertiroidismo

Renovascular Renal Post-transplante Reno-parenquimatosa Contraceptivos Orales Carbenoxolona y Licores (Pseudoaldosteronismo)

HTA Secundaria
Frmacos Glucocorticoides a dosis altas (Pseudo-Cushing) Ciclosporina Etilismo Coartacin de Aorta Hipertensin Cardiovascular Sistlica HTA causada por desrdenes neurognicos Neurognica Sndrome de Apnea del Sueo (Maldicin de Odin) Preeclampsia/Eclampsia Preeclampsia con HTA crnica pre-existente Pgina 14

Cardiovascular

Grvida Lesmes Moratinos Ferrero

Hipertensin Transitoria