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PRATIQUE CLINIQUE

Rubrique anime par Marcel Begin

e troisime Dossier Prothse, issu principalement des travaux du CERPAC 2000 et consacr la prothse adjointe complte, s'ouvre sur un article consacr au choix et au montage des dents prothtiques. Le dplacement vers la griatrie du traitement de l'dentement total entrane une augmentation de la diversit des problmes rencontrs ainsi qu'une aggravation de ces problmes. Ainsi, si l'enregistrement du rapport intermaxillaire doit tre prennis par le choix et le montage des dents prothtiques, les rapports anormaux d'occlusion doivent tre pris en considration pour le choix et le montage des dents. En d'autres termes, si certaines rgles d'quilibre prothtique sont incontournables, une personnalisation du montage est souvent ncessaire. La polymrisation des rsines de base et la finition des prothses sont ensuite abordes. Pour matriser au mieux les variations inhrentes aux manipulations ncessaires la polymrisation de la rsine et aux matriaux utiliss, il faut de la rigueur afin de contrler au mieux les modifications occlusales et l'inadaptation toujours possible des bases sur leurs surfaces d'appui par rtraction de la rsine. Le maintien des rapports occlusaux dans le temps ncessite, plus ou moins long terme, une radaptation de la prothse complte sur sa surface d'appui. Un article sur cette opration particulirement dlicate lorsqu'il s'agit d'une PAC supraradiculaire mandibulaire vient utilement s'ajouter ces travaux. Un reportage sur les rponses apportes aux participants par les confrenciers du CERPAC lors de leur sminaire 2000 vient clore ces dossiers consacrs la prothse adjointe complte.

Marcel Begin

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La fonction : choix et montage des dents


Donnes pralables au montage fonctionnel
Ce chapitre s'intgre dans le traitement prothtique d'un cas d'dentation totale, les tapes cites ici sont donc acquises : - tablissement de la dimension verticale d'occlusion - enregistrement de la relation intermaxillaire centre - transfert des modles sur articulateur - confection d'un plan de montage - choix du matriau de la dent de remplacement. Le montage classique permet de rpondre trois demandes du patient : esthtique phontique fonctionnelle. Nous allons en montrer les tapes essentielles. Les donnes cliniques imposent une rflexion particulire chaque cas prsentant un paramtre qui impose un montage individualis. Quatre exemples cliniques sont choisis pour mettre en vidence l'aspect individuel de chaque cas trait : - l'inversion d'occlusion dans le plan frontal - l'espace disponible dans le plan sagittal - molaires volume vestibulo-lingual rduit - montage d'une prothse complte oppose une prothse partielle - montage d'une prothse complte oppose un maxillaire dent. Esthtique Le paramtre esthtique est un vaste domaine qui a fait l'objet du prcdent "dossier prothse".
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Michel DABADIE - Bordeaux

Deux donnes simples : tablissement d'un bourrelet en composition thermoplastique permettant un soutien efficace des lvres et organes paraprothtiques (fig. 1) ; confection d'un plan de montage, qui permet une premire tape standardise puis une collaboration troite avec le laboratoire de prothse pour individualiser le cas (fig. 2). Phontique Le contrle phontique va de pair avec l'aspect esthtique (fig. 4). Ces deux tapes s'interpntrent parfaitement. Techniquement, une ide simple pour crer un dbut de montage, une bance antrieure permettant

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PRATIQUE CLINIQUE

Rcitons ensemble une fable de La Fontaine "La cigale ayant chant tout l't se trouva fort dpourvue quand la bise fut venue". Fonction Deux donnes incontournables : - l'aire de Pound - la pente condylienne. La situation pr-molaires/molaires mandibulaire ne peut transgresser la limite du bord interne du trigone incontournable et de la position de la canine. Nous verrons les consquences cliniques que cela peut parfois imposer, mais cette ligne doit tre trace sur le plan de montage et respecte (fig. 5). L'enregistrement de la pente condylienne est de nos jours une tape qu'aucun omnipraticien ne peut ignorer tellement son enregistrement est chose aise (fig. 6). Cet enregistrement va permettre d'tablir les contacts occlusaux dynamiques. Pour conserver son adhsion sur les bases muqueuses, la prothse adjointe complte doit toujours tre plaque et en quilibre sur la surface d' appui. Le phnomne de Christensen tant directement li au trajet du condyle et la forme de ce trajet, seuls l'enregistrement graphique et son transfert permettront un montage bilatralement quilibr.

Fig. 8 et 9 - Le couloir prothtique mandibulaire

une esthtique et une phontique satisfaisante (fig.3) : le principe du glissement molaire permettant le bout bout incisif (fig. 3). Concrtement, un contrle simple et efficace. Il faut allier dtente et sourire lors de cette tape. La technique du "phonme cach" a fait ses preuves.

Donnes cliniques particulires


L'inversion d'occlusion au niveau molaire dans le plan frontal L'aire de Pound tant une donne impos-

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sible transgresser, l'axe intercrte impose quelquefois un montage molaire trs en dehors des crtes. L'analyse du cas peut mettre en vidence un dsquilibre intrinsque de la prothse maxillaire. Mme rarissime cette situation doit tre 10 envisage, le montage en inversion d'occlusion permet alors une relle stabilit fonctionnelle (fig. 7). Zone sagittale et montage Pourquoi une prothse adjointe aurait-elle toujours 28 dents ? Le respect de la zone du tubercule rtro-molaire, de la tubrosit maxillaire dlimitent un espace disponible entre leur limite antrieure et la face distale de la canine. Une prmolaire, une molaire doit tre absente chaque fois que cette observation s'impose. Le couloir prothtique mandibulaire Deux donnes peuvent imposer un choix de montage particulier : - une surface d'appui extrmement rduite dans le cas vestibulo-lingual, - une macro-glossie. Pour rpondre cette situation, les dents dites pizographiques vont permettre un respect des tissus non priphriques et du jeu lingual sans risque de dsinsertion de la prothse mandibulaire (fig. 8 et 9). Prothse complte oppose une prothse partielle Une inversion de l'ordre et du nombre de dents montes peut tre indispensable. Le premier souci est d'obtenir un calage, par exemple des premires molaires, puis la fin du montage n'est plus qu'un remplissage judicieux "il vaut mieux penser fonction que rgles acadmiques". Prothse complte oppose un maxillaire dent Cette situation est souvent trs complexe
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traiter. En effet, rsoudre le dilemme esthtique, phontique et fonctionnel n'est pas toujours ais. Nous pensons que chaque fois que cela est possible il faudra transiger avec l'esthtique pour privilgier la fonction (fig. 10 et 11). Dans ce cas clinique, la connaissance du dterminant postrieur de l'occlusion s'est avre, indispensable. Le non-respect de l'occlusion bilatralement quilibre dans le plan sagittal entranait, lors du bout bout incisif, une dsinsertion de la prothse. Cela implique deux possibilits : - l'ducation du patient un non contact absolu du secteur incisif, - l'augmentation par meulage de la bance antrieure. De deux maux il faut parfois choisir le moindre.

Conclusion
Les montages doivent tre toujours abords par des principes simples de situation et d'quilibre dynamique. Toutefois l'observation clinique doit nous faire sortir du montage standardis tout en conservant les donnes ne jamais transgresser. Nous n'avons pas pour mission de faire de nos patients des athltes de la mastication mais d'essayer de leur restituer une fonction masticatrice efficace et heureuse.

Suite du dossier p. 1821

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Les rsines et la finition des prothses


Michel POSTAIRE - Matre de Confrences, Paris 5
La transformation de la maquette en cire en prothse en rsine est une tape fondamentale de la construction prothtique. Il est donc ncessaire de bien en dfinir les objectifs : - respect des enregistrements cliniques, - recherche des qualits mcaniques, esthtiques et biologiques optimales des rsines. A l'heure actuelle, il existe de nombreux procds de moulage et de polymrisation des rsines, pour la plupart base de mthacrylate de mthyle, qui rpondent ces critres. Parmi les diffrents systmes de moulage et de polymrisation, cinq seront prsents : Acron Mc, SR- Ivocap, Unipress, Perform et la mthode "conventionnelle". Chaque procd est succinctement prsent pour en faire ressortir les avantages et les inconvnients.

Mise en moufle et polymrisation (1-10)


Avant toute mise en moufle, il convient d'abord de "coller" la maquette en cire sur le modle par un apport de cire vestibulaire, alors que l'articulateur est maintenu ferm. Ceci a pour objectifs d'assurer un bon positionnement de la maquette sur son modle et d'viter le passage de pltre entre les deux lors des manipulations ultrieures. A ce stade, il est aussi possible de mettre en place une prforme pour le "faux palais". Acron Mc (fig 1) Principe et mise en uvre Il s'agit d'un systme de moulage par "presse" et de polymrisation induite par les micro-ondes. Il est constitu d'une base, d'une contrepartie, d'un couvercle et de vis et d'crous en matire plastique. La mise en moufle proprement dite est tout fait conventionnelle, ainsi que le moulage de la rsine par "presse". Il permet une ou plusieurs rouvertures du moufle mais sa caractristique principale est que la polymrisation est induite par le
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passage du moufle dans un four microondes restituant 500W pendant 1 minute 30 secondes de chaque ct. Le moufle va ensuite monter spontanment en temprature, puis revenir la temprature ambiante grce une immersion progressive dans l'eau. La rsine obtenue montre un tat de surface micro et macroscopique exceptionnel. Avantages de ce systme - permet un cycle court, - ncessite un quipement peu important, - donne une rsine chimiquement trs stable, - donne une rsine avec un tat de surface excellent.

Fig.1 - Systme Acron Mc. L'ensemble du systme est en matire plastique car la polymrisation est induite par les micoondes

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PRATIQUE CLINIQUE

Inconvnients de ce systme - induit, comme toute mthode par "presse", de lgres modifications occlusales, - induit, comme tout protocole "haute temprature", des phnomnes de retrait, - ne permet pas des colorations en profondeur. SR-Ivocap (fig. 2) Principe et mise en uvre C'est un systme de moulage par injection de la rsine et il y a polymrisation haute temprature. Il est constitu de 2 parties et de 2 couvercles. La maquette sur son modle est mise en place dans la base grce un guide de positionnement qui est remplac ensuite par un cylindre isolant prolong par des tiges d'injection. Aprs coule de la contrepartie, bouillantage et vernissage, le moufle est prt tre rempli. La rsine est prsente sous forme de cartouches prdoses et le mlange est effectu par une vibration mcanique. La rsine prpare est injecte dans le moufle sous une pression de 6 bars grce un piston pneumatique. L'ensemble est plac dans l'eau bouillante pendant 30 minutes puis dans l'eau froide, la pression tant maintenue. La rsine obtenue montre un tat de surface excellent malgr quelques petites imperfections dans la zone d'injection. Le dosage chimique de cette rsine, comme celui de la prcdente d'ailleurs, autorise l'aspect "drastique" de certaines tapes et garantit une bonne prennit chimique. Avantages de ce systme - permet un cycle court, - induit, comme tout systme d'injection, peu de perturbations occlusales,

- prsente un conditionnement et une prparation de la rsine qui vitent tout dosage approximatif et toute manipulation intempestive, - donne une rsine chimiquement stable avec un tat de surface excellent. Inconvnients de ce systme - ncessite un investissement important, - induit, comme tout protocole "haute temprature", des phnomnes de retrait, - ne permet pas des colorations en profondeur. Unipress (fig. 3) Principe et mise en uvre Il s'agit aussi d'un systme d'injection dans lequel la rsine utilise peut tre thermo ou autopolymrise. Il est compos de 2 parties, de vis et d'crous et d'un robinet d'arrt. La mise en moufle du modle et de sa maquette est "habituelle", si ce n'est la ralisation de conduits pour l'injection et d'un vent. La rsine choisie (le fabricant propose une thermo : Futuracryl et une auto : Futurajet) est place dans un cylindre d'injection puis injecte dans le moufle grce un piston vis utilis manuellement. Lorsque la rsine sort par l'vent, le robinet d'arrt est ferm et le maintien de la pression est assur par la prsence de ressorts l'intrieur du piston. La polymrisation est celle propose par le fabricant de la rsine. La rsine Futuracryl montre un bon tat de surface alors que la rsine Futurajet prsen-

Fig. 2 - Systme SRIvocap L'injection (6 bars) est assure par un piston automatique et la polymrisation a lieu dans l'eau 100C Fig. 3 - Systme Unipress. La rsine est place dans un cylindre d'injection qui s'agrgera au moufle par un "crantage" baonnette

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te un tat de surface macroscopique avec des anfractuosits (relchement de contraintes). Avantages de ce systme - permet le choix des rsines, - ncessite un quipement peu important, - n'induit, comme tous les systmes d'injection, que peu de modifications occlusales. Inconvnients de ce systme - donne une rsine avec un tat de surface et une stabilit chimique variable (plus de contraintes en auto), - induit, de mme, des phnomnes de retrait variables selon le choix entre la thermo et l'autopolymrisation, - ne permet pas des colorations en profondeur. Perform (fig. 4) Principe et mise en uvre Il s'agit ici d'un systme de "coule" de la rsine et de polymrisation basse temprature. La base du moufle contient une "chambre" qui, relie une pompe, permet de crer une dpression sous le modle. La contre-partie est coule en hydrocollode rversible. Aprs refroidissement, le moufle est aisment ouvert sans abmer la maquette. Cet avantage est intressant pour certaines techniques de duplicata. Alors que la pompe vide cre une dpression de 0,7 bar, le modle est verni et des tiges de coule sont faites l'emportepice au travers de l'hydrocollode. Les dents sont ensuite colles dans l'hydro-

collode. Le moufle referm, de la rsine (trs liquide) est verse par un canal de coule jusqu' ce qu'elle ressorte par l'autre. L'ensemble est mis polymriser dans de l'eau 45C sous une pression de 5 bars. L'tat de surface de la rsine obtenue est assez htrogne. Avantages de ce systme - permet un cycle court, - induit, comme tout protocole basse temprature, peu de phnomnes de retrait, - autorise un dmoulage sans risques. Inconvnients de ce systme - procure des problmes occlusaux (DV sous value) et, pour les compenser, le fabricant fournit des cales interposer entre les parties du moufle, - ncessite un investissement non ngligeable, - donne une rsine dont l'tat de surface est mdiocre, - ne permet pas des colorations en profondeur. Mthode "conventionnelle" (fig. 5) Principe et mise en uvre Il s'agit, nouveau, d'une mthode de moulage par "presse" de la rsine suivie de thermo ou autopolymrisation. Le moufle est constitu d'une base, d'une contre-partie et d'un couvercle. Le modle et sa maquette sont placs dans la base remplie de pltre de faon telle que les dents antrieures soient peu prs verticales et les faces occlusales des dents postrieures soient horizontales. Afin de rduire les risques de fracture et de diminuer le travail de finition, du silicone est plac sur les faces vestibulaire et linguale des dents et des fausses gencives sans inclure le bord libre et les faces occlusales. La contre-partie est coule. Aprs durcissement, bouillanta5 Fig. 4 - Systme Perform. Les tiges de coule sont fores l'emporte-pice au travers de l'hydrocollode de la contre-partie Fig. 5 - Systme "conventionnel". Lors de la rouverture du moufle (rsine l'tat plastique), la feuille de polythylne et les excs de rsine sont enlevs

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PRATIQUE CLINIQUE

Fig. 6 - Prothse termine. Rsine (Lucitone Characterized) avec colorations en profondeur et granit de suface. (Cas clinique : M Daas ; laboratoire : D. Raux)

ge et ouverture, le moufle est vernis. A ce stade, il est possible de raliser une coloration en profondeur dans la contre-partie du moufle. Ces colorations ont pour but d'imiter au mieux les diffrentes teintes des gencives naturelles et de reproduire les diverses pigmentations ethniques. Elles sont ralises avec le mme type de rsine que la rsine de base laquelle sont incorpors des colorants spcifiques, puis les "minences alvolaires" sont ralises avec de la rsine Gingival Tone Powder. La rsine de base, dont la teinte de base peut tre choisie grce des teintiers, est alors place dans le moufle. Si des colorations en profondeur sont ralises, cette rsine de base doit tre opaque. Il est d'ailleurs noter que la transparence d'une rsine est inesthtique car elle laisse voir le collet des dents, ce qui n'est pas naturel. L'utilisation de rsine Lucitone Characterized permet, de plus, d'orienter les veinules. Aprs interposition d'une feuille de polythylne, le moufle est ferm une premire fois sous 1000 daN de pression. Aprs quelques instants, le moufle est rouvert, la feuille de polythylne est enleve, puis il est referm nouveau sous 1000 daN de pression. La rsine est alors polymrise selon les indications des fabricants et laisse refroidir lentement.

Avantages de ce systme - permet le choix des rsines, - permet les colorations en profondeur, - ne ncessite pas un quipement important, - donne une rsine dont la stabilit chimique et l'tat de surface sont variables mais gnralement satisfaisants. Inconvnients de ce systme - induit, comme tout systme de "presse", des modifications occlusales (minimes si on procde la rouverture du moufle entre les deux presses), - entrane, lorsqu'il y a thermopolymrisation, des phnomnes de retrait. Rectifications occlusales (7, 8) Aprs dmouflage, mais avant retrait de leurs modles, les prothses sont remontes en articulateur (double base engrne) et des retouches occlusales sont ralises. L'objectif est de supprimer les lgres modifications lies la mise en moufle et la polymrisation de la rsine. Les techniques sont parfaitement dcrites par ailleurs. Il est ensuite possible de procder un rodage sur articulateur l'aide de pte roder grains fins et de finir par un polissage soigneux. Finition de la rsine (8) (fig. 6) Aprs retrait de son modle, la prothse est barbe, les surfaces lisses passes au papier de verre fin et les limites autour des dents redfinies. La fausse gencive est termine en ralisant un granit en peau d'orange, c'est--dire des petites surfaces diversement orientes et non pas en ralisant un piquet (c'est-dire des trous) l'aide d'une fraise excentre. La prothse est alors polie par une brosse rotative et de la ponce puis lustre (surtout dans les zones postrieures et linguales) l'aide d'une peau de chamois et d'une crme base de blanc d'Espagne. Les rgions antrieures ne doivent pas tre trop brillantes pour viter un effet "clinquant".
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Conclusion
Les procds de moulage et de polymrisation des rsines, dcrits dans cet article, prsentent tous des avantages et des inconvnients mais, dans l'ensemble, ils sont assez performants et fiables. Il appartient alors chacun de dterminer son choix en fonction de ses objectifs personnels. De mme, condition de respecter les dosages et les conditions de polymrisation, les rsines proposes prsentent de bonnes proprits mcaniques et esthtiques. Il conviendrait maintenant que la profession se penche sur leurs qualits biologiques et, notamment, s'intresse leur comportement vis--vis des microorganismes de la plaque sub-prothtique.
BIBLIOGRAPHIE

L es p l us d e l
Dossier prothse
Lambition de ce dossier est de contribuer la mise jour des connaissances des praticiens sur le titane, les dents provisoires, la prothse complte supra-radiculaire, lvolution des matriaux et les modifications quelle entrane dans la pratique quotidienne

1. Bauduin G, Fleury E, Pietrasanta Y, Vidal J et Albouy JG. - Les matriaux acryliques des bases prothtiques en odontologie, les conditions de mise en oeuvre peuvent-elles servir limiter les dformations des bases ? Cah Prothse 63 : 97-102 1988. 2. Delcroix P. - Etat de surface des rsines utilises en prothse adjointe. Cah Prothse 75 : 71-76 1991. 3. Delcroix P et Postaire M. - Influence de la composition chimique et de la technique de polymrisation sur la qualit des rsines en prothse adjointe. Actual Odonto-Stomatol 171: 393-406 1990. 4. Delcroix P et Postaire M. - A propos de diffrentes techniques de mise en moufle et de polymrisation. ATD 4 : 229-237 et 5 : 313-324 1991. 5. Delcroix P, Postaire M, Raux D. - Etude comparative de diffrentes techniques de mise en moufle. Cah Prothse 41: 109-115 1983. 6. Louis JP et Richard D. - Mise en moufle et polymrisation chaud des prothses compltes : systme associant pression et dpression. Inf Dent 25 1986. 7. Mariani P. - Principes et mthodologie des corrections occlusales par meulages en prothse totale. Ral Clin 4 : 409-422. 8. Pompignoli M, Doukhan JY et Raux D. - Prothse complte. Clinique et laboratoire. Paris : Editions CdP., 1993. 9. Postaire M. - Etude sur la stabilit chimique intrinsque des rsines pour prothses adjointes. Actual Odonto-Stomatol 173 : 87-92 1991. 10. Postaire M, Duclos-Grenet Y et Raux D. - L'esthtique de la fausse gencive en prothse adjointe. Cah Prothse 62 : 93-100 1988.
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La rfection de base d'une prothse complte supraradiculaire mandibulaire (barre contra-muqueuse)


Marwan DAAS Assistant, Facult de chirurgie dentaire Paris 5 - Didier RAUX, Prothsiste dentaire Une prothse adjointe complte supra-radiculaire mandibulaire, mme correctement ralise, ne peut empcher la rsorption physiologique de se produire (3-4). Celle-ci est ressentie par le patient comme une sensation de "rtraction des gencives", des troubles de rtention et de stabilit de la prothse. Cette rsorption peut tre galement objective par la mise en vidence de sur-extensions au niveau des bords de la prothse (12). Il s'agit en fait d'un problme de sustentation (13). La rfection de base intgrale trouve alors son indication afin de radapter cette prothse d'usage sur ses surfaces d'appuis. La qualit de l'occlusion est capitale et dterminante dans l'indication car les empreintes de rfection de base de ce type sont ralises sous pression occlusale.

La prothse complte supra-radiculaire mandibulaire, mme ancienne, doit donc rpondre un certain nombre de critres (fig. 1-2) - rapport inter-maxillaire correct - montage esthtique et fonctionnel des dents artificielles satisfaisant - dents en porcelaine ayant permis le maintien du rapport inter-maxillaire dans le temps et l'quilibration des prothses - bonne conception de la barre contramuqueuse. Les prothses qui prsentent un manque d'exploitation des surfaces d'appuis, donc une sustentation insuffisante ou une occlusion instable et/ou errone sont limines de cette indication (7-18).
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Il est prfrable, dans ce cas, de refaire la prothse entirement. Diffrentes techniques de rfection ont t dcrites par de nombreux auteurs (2-15). Mais, dans le cas d'une prothse complte mandibulaire supra-radiculaire (17), la rfection de base prsente des particularits tant sur le plan clinique, qu'au laboratoire.

Clinique
Le facteur occlusal est prserv par la ralisation d'un index occlusal en rsine amovible dans la position d'intercuspidie maximale permettant ainsi le repositionnement prcis de la prothse lors des diffrentes tapes (fig. 3-4).

Fig. 1 - Vue endobuccale de la barre contramuqueuse scelle Fig. 2 - Intrados de la prothse avec les deux cavaliers dans la partie antrieure Fig. 3 - Index occlusal en rsine (Duralay) contrlant la position d'occlusion en intercuspidie maximale des PAC maxillaire et mandibulaire Fig. 4 - Cet index occlusal amovible en rsine permet le repositionnement prcis de la PAC mandibulaire lors des diffrentes tapes clinique et laboratoire

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PRATIQUE CLINIQUE

lant le positionnement de la prothse par l'index occlusal en rsine (fig. 6, 7, 8). Enfin, le surfaage final est ralis avec un matriau de basse viscosit qui est dans ce cas l un polysulfure, l encore, sous le contrle de l'occlusion (fig. 9).
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Fig. 5 - Aprs avoir dpos les cavaliers de lintrados, le reprage puis l'limination des zones de surextensions et surpaisseurs sont effectus Fig. 6 Enregistrement d'un joint priphrique complet vestibulaire et lingual avec un polyther (Permadyne orange) Fig. 7 - Patiente en occlusion lors de l'enregistrement Fig. 8 - Le joint priphrique est affin avec de l'Impregum Fig. 9 - Surfaage final de l'empreinte, toujours sous contrle de l'occlusion, avec un matriau thiocol de basse viscosit (Permlastic) Fig. 10 - Coffrage de l'empreinte et moulage de la partie antrieure avec un pltre extra dur

Ds lors, une srie de prparations de la prothse est ncessaire avant l'empreinte finale : les cavaliers sont dposs de l'intrados de la prothse afin de s'assurer qu'il n'y a aucun appui sur la barre contra-muqueuse ou sur les chapes ; l'intrados est mis de dpouille afin d'viter la fracture du modle lors du dmoulage ultrieur ; la mise en vidence et la suppression des zones de surpaisseur et de surextension sont effectues (1-10-11-14-15). Le matriau de choix rvlateur est la Permadyne orange qui est un polyther de haute viscosit (fig. 5) ; l'enregistrement d'un joint priphrique complet lingual et vestibulaire fonctionnel, dans l'esprit de recherche d'une sustentation maximale, est ralis (14). Cet enregistrement des bords se fait alors de prfrence avec des polythers qui ont l'avantage de ne pas avoir besoin d'tre soutenus et de prsenter des proprits thixotropiques, offrant ainsi un joint tendu et large sans surextension ni surpaisseur. Il est possible de procder plusieurs enregistrements successifs, toujours en contr-

Laboratoire
Dans tous les cas de rfection de base (1516), il faut que le modle issu de l'empreinte ralise avec la prothse reproduise toutes les informations donnes par celle-ci : - parfaite reproduction des surfaces d'appui, - conservation de l'intgralit du volume et du profil des bords. Le moyen de s'en assurer est de coffrer cette empreinte. Ce coffrage va permettre d'obtenir un modle calibr et dj orient (fig. 10). La prsence d'une barre de rtention sur

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mise en moufle de faon conventionnelle (fig. 12, 13). Aprs durcissement du pltre de la contrepartie, la prothse peut tre retire du modle en pltre (fig. 14). Une surface d'appui exclusivement muqueuse tant indique pour la PAC mandibulaire, la barre, les chapes et les festons gingivaux sont espacs l'aide d'une feuille d'tain calibre 0,5 millimtre. Aprs mise en place des cavaliers (Cendres et Mtaux, rf. 55.01.2), du silicone de laboratoire est ajust sur les ailettes de rtention et sous la barre (fig. 15). Les dents prothtiques en porcelaine sont alors spares de l'ancienne prothse, par simple ramollissement de la rsine par chauffage et repositionnes dans la contrepartie du moufle (fig. 16, 17). La polymrisation est ensuite conduite de faon habituelle.
Fig. 11 - Montage des modles sur articulateur Fig. 12 - Mise en moufle de la prothse sur son modle Fig. 13 - Dans la contre partie, l'emplacement prcis des dents Fig. 14 - Aprs ouverture du moufle le modle est intact Fig. 15 - Espacement de la barre et des chapes. Un silicone de laboratoire (Zetalabor) est dispos sur les ailettes de rtention et sous la barre Fig. 16 - Aprs avoir huil les dents, il suffit de chauffer la rsine autour pour la ramollir et retirer les dents une par une Fig. 17 - Les dents sont alors prcisment replaces dans la contrepartie du moufle

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dents naturelles rend cette rfection de base particulire (le praticien ne pouvant pas l'emporter dans l'empreinte) et ncessite la mise en place d'un pltre extra dur l'emplacement de la barre (fig. 10). Aprs durcissement du pltre de moulage, il est impratif de ne pas dsolidariser la prothse de son modle. Grce au mordu en rsine, une mise en articulateur est effectue (fig. 11). La prothse toujours sur son modle, est
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PRATIQUE CLINIQUE

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Fig. 18 - Prothse termine : vue extrados Fig. 19 - Prothse termine : vue intrados

Aprs cuisson et dmouflage de la prothse d'usage, grce la double base engrne, celle-ci est remise sur l'articulateur puis quilibre. La prothse peut alors tre retire du modle pour tre gratte, polie et lustre (fig. 18, 19).

Conclusion
Cette technique de rfection de base intgrale, dans le cas d'une barre de rtention contramuqueuse mandibulaire, est une mthode simple et pratique. Elle permet une radaptation de la prothse supra-radiculaire en fonction des nouvelles conditions buccales et prsente l'avantage de conserver : - la barre scelle sur les piliers, - l'occlusion et le rapport inter-maxillaire du patient.

BIBLIOGRAPHIE

1. Delcroix P, Postaire M, Naser B, Rignon-Bret JM et Raux D. - Polythers et empreintes secondaires. Inf Dent 10 : 829-835 1994 . 2. Devin R, Buchard P, Lejoyeux J et Herve M. - Les empreintes phontiques. Actual Odonto Stomatol 62 : 101-230 1963. 3. Lefranc P. - La rfection de base en prothse adjointe complte. Inf Dent 16 : 1297-1303 1992. 4. Lejoyeux R. - La rfection de base en prothse complte. Paris : Editions CdP, 1995. 5. Lejoyeux J. - Rsines acryliques plastiques prise retarde. Techniques d'utilisation en prothse amovible. Paris : Maloine, 1969. 6. Lejoyeux J et Lejoyeux R. - Empreintes ambulatoires de radaptation anatomo-fonctionnelle. Cah Prothse 81 : 22-32 1993. 7. Martin JP et Citterio H. - Rebsage ou rfection totale de la base prothtique. Ral Clin 8 : 451-459 1997. 8. McCarthy JA et Moser JB. - Undercut reproducibility of functional impression materials (tissue - conditionners). J Oral Rehabil 5 : 287-292 1978. 9. McCarthy JA et Moser JB. - Tissue conditionning and functional impression materials and techniques. Dent Clin North Am 28 : 239-251 1984.

10. Naser B et Postaire M. - Elastomres et joint priphrique en prothse complte maxillaire. Cah Prothse 75 : 47-55 1991. 11. Naser B, Delcroix P, Postaire M et Rignon-Bret JM. L'exploitation des brides et des freins en prothse complte. Cah Prothse 86 : 18-25 1994 12. Pompignoli M. - Mise en bouche et Disclosing Wax. Inf Dent 32 : 2359-2363 1993. 13. Pompignoli M. - La sustentation au maxillaire en prothse adjointe. Clinic 1 : 65-70 1990. 14. Postaire M. - Empreinte secondaire mandibulaire avec joint priphrique aux polythers. Ral Clin 8 : 383-388 1997. 15. Postaire M, Daas M et Naser B. - Rfection intgrale des bases prothtiques compltes. Empreinte de radaptation extemporane. Clinique et laboratoire. Cah Prothse 101 : 39-44 1998. 16. Raux D. La rfection complte de base au laboratoire. Pourquoi ? Comment ? Rev Odonto Stomatol 1 : 59-62 1984. 17. Rignon-Bret JM et Pompignoli M. - La barre de rtention contra-muqueuse en prothse complte mandibulaire. Cah Prothse 68 : 56-70 1989. 18. Schoendorff R et Millet C. - Rebasages en prothse complte. Paris : Editions techniques, Encycl Med Chir Stomatologie-Odontologie II. 23-325-H-O 1995.
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COMPTE RENDU

La prothse totale aprs 2000 ans d'exprience clinique


Journes nationale CERPAC PARIS V - Reportage de Bertrand DEFLINE

La prothse totale demeure un sujet d'actualit, malgr les performances autorises par la prothse implanto-porte, car il reste aujourd'hui une forte demande en P.A.C grce aux progrs de la mdecine qui font que l'on vit plus vieux et plus longtemps, mais aussi cause des dents complets jeunes qui demandent des soins prothtiques. Les tapes de traitement de la prothse complte ncessitent mthode et rigueur, et l'omnipraticien peut rencontrer des difficults chacune de ces tapes, et chaque nouveau cas clinique. Une sance de questions-rponses avec des spcialistes de renom, tait l'occasion rve pour permettre d'apporter des solutions certains soucis rencontrs au quotidien.

Rponse Il existe sur le march de nombreuses solutions, notamment en spray, afin de faciliter la dcontamination des em-preintes avant de les envoyer au laboratoire pour leur traitement. Question Faut-il traiter diffremment les empreintes si elles sont au pltre ou l'alginate ? Rponse Hormis la ncessit d'isoler le pltre de l'empreinte du pltre de moulage, il n'y a pas de diffrence de traitement. Il faut simplement faire attention pour les empreintes l'alginate au soutien du matriau et aux risques de dformation et, pour les empreintes au pltre, aux risques de fracture. Question Pourquoi couler l'empreinte et la retourner sur un socle, n'y a-t-il pas de risque d'vaporation ? Rponse Le traitement peut tre fait en deux temps : moulage de lempreinte, puis ralisation du socle. Question Pourquoi ne pas coffrer l'empreinte primaire ? Rponse Car nous avons simplement besoin de la limite du fond du vestibule pour pouvoir situer la limite du PEI de 1 1.5 mm en de. Le coffrage de l'empreinte est intressant, uniquement pour l'empreinte secondaire, car il permet de restituer sur les bords de la future prothse l'enregistrement de la musculature priphrique sollicite lors de la prise d'empreinte l'aide des tests

L'empreinte primaire maxillaire J.P. Martin (Reims) Question Pouvez-vous dvelopper la technique des empreintes primaires l'alginate rebases ? Rponse Il s'agit de raliser une empreinte l'alginate avec un P.E. du commerce qui va pousser le matriau dans le fond du vestibule et donc nous donner une empreinte avec des bords larges. A l'aide d'un bistouri, on diminue l'paisseur de ces bords, puis on sche l'alginate et, l'aide d'un deuxime alginate plus fluide, on replace l'empreinte qui enregistre les bords sans compression. Si des traces de coupe du premier alginate apparaissent c'est que l'on n'a pas assez rduit ces bords et que l'empreinte prsente alors des surextensions. Quelle est la marque du pltre utilise ? Rponse Snow White de Kerr, mais peu importe la marque, l'important c'est la matrise du matriau que l'on a l'habitude d'utiliser.
Question

Question Il existe une certaine difficult se procurer du pltre ? Rponse C'est un problme li aux dpts dentaires qui ne veulent pas faire de stocks de ce matriau.

L'empreinte primaire mandibulaire P. Monsenego (Paris VII) Question Les empreintes sont-elles ralises bouche ouverte ou bouche ferme ? Rponse La bouche est pratiquement ferme, ainsi il n'y a pas de dformation de l'arc mandibulaire et pas non plus de crispations musculaires. Faut-il faire effectuer des mouvements la langue ? Rponse Le patient dgage sa langue pour laisser passer le P.E. puis la laisse dans une position basse.
Question

Laboratoire : traitement des empreintes et P.E.I. D. Raux (Paris 5) Question Quel traitement de dcontamination des empreintes faites-vous ?

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de Herbst. Ces bords participent ainsi fidlement la stabilisation de la prothse une fois termine. L'empreinte secondaire maxillaire R. Schoendorff (Lyon) Remarques et complments d'information de J.P. Louis (Nancy) Au quotidien, on utilise pour le porte-empreinte individuel de la rsine auto avec des bourrelets de faon systmatique afin de raliser un marginage fonctionnel. C'est ce stade qu'il est important de faire participer le patient et de l'investir car c'est bel et bien lui qui construit, ce moment prcis sa prothse. Les ampoules d'Eisenring prsentent un volume intressant sur le plan physiologique, mais qui vient se combler lors des mouvements d'ouverture mandibulaire par l'apophyse coronode, ce qui imprime une lgre dpression sur le matriau de marginage cet endroit prcis. L'enregistrement du champ d'action du buccinateur se fait lors du test de la succion du doigt. La limite postrieure demeure derrire les papilles palatines et il faut tre ferme avec les patients et ne pas ngocier de la modifier ou de raccourcir la prothse.
Question Les zones de Schroeder et les papilles bunodes sont-elles dcharger ? Rponse Cela dpend de la situation clinique et des indications du praticien. Le confrencier prfre dcharger en meulant l'intrados du P.E.I. y compris dans la zone du raph mdian. Il existe toujours un risque de bascule de la prothse ou de blessure de la muqueuse si le raph n'est pas dcharg.

et cette mthode de dtermination est claire. Les trois choses indispensables sont le soutien de la lvre, le rglage de la maquette maxillaire et la recherche de DVO par des critres esthtiques et physiologiques.
Question Existe-t-il des mthodes plus scientifiques de dtermination du plan de transfert et du plan d'occlusion ? Allusion aux analyses cphalomtriques. Rponse Les mthodes prsentes sont des mthodes cliniques efficaces et utilisables par tous. En PAC les mthodes cphalomtriques doivent tre considres plutt comme des mthodes de contrle que comme des mthodes de dtermination. Il ne faut pas confondre plan de Camper et plan de montage des dents. Le plan de Camper ne sert que pour mettre en articulateur le modle maxilaire lorsqu'on utilise la table de transfert. Le but reste de positionner le modle maxillaire sur l'articulateur dans une position analogue celle du maxillaire par rapport l'axe bi-condylien. Il faut au pralable bien rgler le bourrelet antrieur par la prononciation correcte des phonmes et par lesthtique. Question

nement du maxillaire par rapport l'axe charnire, mais la table de montage permet de conserver des informations et une rfrence si l'on modifie le bourrelet maxillaire lors du RIM, notamment lorsque la mandibule est dente. La relation intermaxillaire : enregistrement du R.I.M. - O. Hue (Paris 7) Remarques de J.P. Louis Avec de bonnes maquettes d'occlusion et un bon laboratoire, on a moins de travail au fauteuil. Dans les laboratoires, on rencontre encore beaucoup de cires d'occlusion colles entre elles ; ce n'est pas bon car il faut un enregistrement reproductible, le systme de la lame de Brill est donc un bon systme car il s'agit d'une mthode o on utilise un matriau dur qui rencontre un matriau mou. Le systme d'enregistrement par l'appui central reste un bon moyen de diagnostic. Il ne faut jamais forcer un patient mais le manipuler doucement et flirter avec la mandibule. La notion de R. C. est floue car on fait une proposition occlusale au patient au dpart et, aprs trois semaines, on a souvent une position diffrente, d'o l'intrt des quilibrations secondaires. Problmes poss par la diffrence entre le condyle du patient et celui de l'articulateur ? Rponse En effet, les deux ne travaillent pas de la mme faon ce qui peut donner des trajectoires diffrentes qui peuvent tre corriges grce au trac axiographique.
Question

Le test de Shanahan est-il

fiable ?
Rponse Il faut bien prvenir le patient de la prsence de boulettes de cire, sinon il peut tre gn et ne pas fermer correctement et rendre le test faux. Cependant lorsqu'il est bien ralis, le rsultat est fiable, trs nettement rvlateur dun cas de surestimation ou dun cas de sous-estimation.

La relation intermaxillaire. Etablissement de la D.V.O. M. Begin (Paris 5) Remarques de J.P. Louis La D.V.O reste un problme entier
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Quand doit-on utiliser la table de transfert ou l'arc facial ? Rponse L'arc facial permet une approche plus prcise du positionQuestion

L'esthtique dentaire : choix et montage de dents P. Mariani (Marseille) Remarque de J.P. Louis Les patients sont exigeants en matire d'esthtique, il ne faut pas hsiter donner des informations

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FORMATION CONTINUE

PRATIQUE CLINIQUE

au laboratoire sur le caractre doux ou agressif, masculin ou fminin, jeune et sportif ou sdentaire. La forme des dents est un lment aussi important fournir que la teinte, enfin il faut faire participer le patient au traitement et au choix des dents en le faisant debout et devant une glace et non pas assis au fond du fauteuil. Certains cas difficiles peuvent ncessiter l'aide du prothsiste au fauteuil. L'utilisation d'un camescope peut permettre de transmettre des informations importantes au laboratoire. Enfin il ne faut pas ngliger le rle trs important de l'assistante qui sait faire parler le patient diffremment.
Question Les dents montes sontelles en cramique et pourquoi ? Rponse Pour prenniser le RIM et prserver les bases osseuses. Les dents en cramique, si elles sont bien quilibres, ne font pas de bruit. Il reste le problme du conditionnement par six alors qu'autrefois il tait par deux, ce qui facilitait la personnalisation d'un montage.

Table ronde sur les dolances du patient


M. Pompignoli (Paris 5) Les dolances des patients et les rectifications des prothses sont des lments trs importants pour la russite du traitement.
Question Quelles sont les causes les plus frquentes de morsures de joues et de la langue ?

male ; quant aux autres ils doivent brosser leurs prothses trs minutieusement. Il peut tre intressant de montrer aux patients leur propre prothse l'aide d'une loupe binoculaire Que peut-on penser de l'utilisation des pastilles nettoyantes, et doit-on les conseiller aux patients ? Rponse V. Dupuis (Bordeaux) Les pastilles places dans un verre ont une action d'une dure de 10 15 minutes, aprs laquelle il faut brosser vigoureusement la prothse avant de la remettre en bouche. Une prothse qui reste souvent hors de la bouche et au sec est une prothse qui se dshydrate et s'abme plus vite car elle se dforme. On peut donc conseiller l'utilisation de pastilles de faon ponctuelle en complment d'un brossage quotidien.
Question Question Quelles sont les causes d'apparition de la perlche et les remdes pour la faire disparatre ?

M.Dabadie Rponse Cela peut tre un problme de montage et de non respect du surplomb vestibulo-lingual des dents. Les rgles d'quilibration permettent de finir le montage initial. Les cuspides linguales mandibulaires et vestibulaires maxillaires permettent de repousser la langue et les joues lors de la mastication. Le montage en bout bout est souvent responsable de morsures et pincements.
Question Quels conseils peut-on donner en matire d'hygine des prothses, d'intolrance ou d'allergies ?

La fonction : choix et montage des dents M. Dabadie (Bordeaux) Remarque de J.P. Louis Rponse Le montage des dents ncessite dans certains cas de PAC maxillaire, face une arcade dente, de faire des concessions sur l'esthtique afin de privilgier la fonction et de se prserver des risques de rsorption et de fracture. Laboratoire : les rsines et la finition des prothses M. Postaire (Paris 5) Remarque de J.P. Louis Rponse Il ne faut jamais faire de rsine veine jusqu'aux collets car ce n'est pas naturel. Il faut adoucir le modelage et ne jamais avoir d'angulation.
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P. Monsenego Rponse Sous les prothses se cre un micro-milieu cologique particulier qui peut dvelopper des stomatites. Les tats de surface des rsines sur les intrados prothtiques n'ont que peu d'influence sur la prsence bactrienne, mais le vritable problme est celui de l'adhsion bactrienne physico-chimique sur la surface. L'hygine des prothses doit tre rigoureuse et il faut motiver les patients au brossage, ainsi qu'au brossage de la langue. Il existe mme aujourd'hui des instruments spcifiques pour gratter la langue. Les patients qui ne portent pas leurs prothses la nuit ont tendance recrer une niche cologique nor-

M. Begin Rponse Il sagit bien entendu des causes prothtiques possibles. Les surfaces polies stabilisatrices permettent dviter une cause de perlche par absence de soutien du modiolus. Il est important quelles soient bien ralises, notamment laide dun coffrage soigneux de lempreinte secondaire. Une deuxime cause possible est la perte de DVO qui, par diminution de la hauteur de ltage infrieure de la face, provoque un pincement des lvres et une accatutuation des commissures labiales. Ds lors quelle est corrige et surleve, il sopre rapidement un retour la normale et une disparaition de cette perlche.

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