Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
NURSING SPECIFIC
PROCESUL DE ÎNGRIJIRE LA BOLNAVII DIN ATI
Procesul de ingrijire (nursing)
► Culegere de date:
► interviu,
► observatie clinica,
► cercetare documente medicale,
► discutii cu echipa de ingrijire si apartinatorii.
► Culegerea datelor
► aprecierea rapida a functiilor vitale(respiratie,puls ,tensiune arterial)
► observarea pacientului prin implicarea organelor de simt(vedere,auz,atingere,miros)se obtin informatii asupra
inor manifestari:
► fata trista,suferinda
► agitatie sau adinamie
► coloratia tegumentului
► eruptia pielii
► intonatia vocii,gamete,plangeri
► caldura tegumentelor,induratia,etc.
► halena
►
► Alte aprecieri
► starea somatic
► -starea de constienta
► -obezitate,denutritie
►
-deshidratare,mobilitate
► Pacientii aflati in terapie intensive sunt imobilizati la pat
► -fie din cauza unei stari patologice care face imposibila miscarea
► -fie ca masura preventive fata de unele complicatii(emboli,hemoragii)
► -fie ca masura terapeutica(trraumatisme, fracturi,infarct de miocarde,etc)
► date de identitate si stare civila
► diagnosticul medical,ocupatie(existenta unei patologii profesionsle),antecedente personale(boli,operatii etc.)
► Analiza si sinteza datelor
► manifestari de independenta:
► manifestari de dependenta:
► dispnee
► apnee
► cianozaperinazala,a buzelor, extremitatilor
► stridor(respiratie suierata)
► tiraj(depresia spatiilor intercostale in cursul inspirului
► semne ce insotesc disfunctia respiratorie:agitatie psihomotorie,miscari sacadate ale membrelor,clonii la nivelul buzelor si pleoapelor,obnubilare pana la coma;semen
cardio- pulmonare:HTA,bradicardie si colaps
► hipotensiune arterial
► bataile aripilor nasului(un reflex arhaic ce traduce hipoxemia
► surse de dificultate(de ordin fizic,psihic,social,lipsa cunoasterii)
►
► Respiratie ineficienta prin:
► obstructia cailor aeriene superioare(semne clinice de hipoxie si hipercapnee-respiratie superficial,zgomotoasa(stridor)cu tiraj intercostals si
supraclavicular
►
-cefalee
► -varsaturi
► -vertij
► modificarea integritatii cutiei toracice
► -durere
► -cianoza
► -asaimetria celor doua hemitorace
► -respiratie paradoxala(volet costal)
►
► colectii patologice(hemotorax,pneumotorax):
► -limitarea miscarilor respiratorii
► -tiraj intercostals inspirator
► -cianoza
► tulburari vizuale,edem papilar
► -tulburari psihice
► -tulburari vegetative
► dispnee cu ortopnee
► -tuse
► Circulatie inadecvata
►
► apare in stare de soc si/sau insuficienta circulatorie periferica
► -pacientul (de cele mai multe ori)sta in decubit dorsal,inert,somnolent,indifferent sau agitat
► -facies palid cu privirea “in gol”
► -tegumente reci si palide,uneori cianotice,acoperit cu transpiratii,vascoase reci
► -ochi incercanati si infundati in orbite
► -buze uscate,frecvent cianotice
► -cianoza patului unghial
► -
► -tahicardie
► -hipotensiune arterial
► -polipnee superficial(dispnee cu tahipnee si batai ale aripilor nasului)
► -oligurie extrema pana la anurie
► -vene periferice colabate
► -abdomen meteorizat
► -agitatie.obnubilare,coma(din cauza hipoxiei cerebrale)
► legat de hipovolemia hemoragica
► -paloare
► -ameteli,vajaituri in urechi,lipotimii
► -extremitati reci
► -sete intense,gura uscata
► -puls accelerat
► -tensiune arterial scazuta
► -respiratie accelerate,superficial
► legat de hipovolemie prin deshidratare
► -ochi infundati in orbite
► -facies palid
► -uscaciunea pielii si mucoaselor
► -sete
► -tegumente si mase muscular flasce,hipotone
► legat de tulburari de ritm ventricular
► -extrasistole ventriculare cuplate(bigeminism,trigeminism
► -tahicardie ventriculara paroxistica(frecventa de 100-150/min)
► -fibrilatie ventriculara(300-400/min complet neregulata)
► -flutter ventricular(frecventa mai mica de 300/minut si ritm regulat)
► legat de hipovolemie prin deshidratare
► -ochi infundati in orbite
► -facies palid
► -uscaciunea pielii si mucoaselor
► -sete
► -tegumente si mase muscular flasce,hipotone
► legat de tulburari de ritm ventricular
► -extrasistole ventriculare cuplate(bigeminism,trigeminism
► -tahicardie ventriculara paroxistica(frecventa de 100-150/min)
► -fibrilatie ventriculara(300-400/min complet neregulata)
► -flutter ventricular(frecventa mai mica de 300/minut si ritm regulat)
► daca coma se aprofundeaza,lichidul este pastrat in gura mai mult timp inainte de a fi dirijat spre faringe
► intr-un grad mai avansat al comei,lichidul sta un timp indelungat in gura,fara sa declanseze tulburari de
deglutitie,scurgandu-se apoi in afara cavitatii bucale prin comisuri
► in coma de profunzime medie atingera buzelor cu lingura nu declanseaza miscarea de apucare a alimentelor
► din cauza varsaturilor incoercibile
► -varsaturi alimentare,bilioase sau mucozitati
► -hematemeza
►
► prin surplus
► legat de aport in exces-hiperhidratare
► Imobilitate totala sau partial(manifestarie de dependent enumerate pot fi si cauzele problemei de
imobilitate)
► -slabiciune
► -coma,lesin
► -hemiplegii,paraplegii,tetraplegii
► Alterarea starii de constienta
► afectarea sistemului nervos central prin intoxicatii,traumatism cranio cerebral,dezechilibru hidric
► -coma
► -delie,confuzie
► -agitatie sau apatie
► -dificultate de a intelege
► Eliminare inadecvata
► In exces
► cauzata de
► -varsaturi
► -poliurie
► -diaree
► -eliminari patologice:hematemeza,melena ,drenajsupuratii,hematurie
► Eliminare deficitara
► cauzata de
► -oligurie
► -constipatie
► Hipersomnie
► din cauza epuizarii:afectiuni organice(cerebrale,dezechilibre)sau din cauza efectului therapeutic al
medicamentelor
► -prelungirea duratei si profunzimii somnului
► Insomnie
► din cauza anxietatii,durerii,ambianta inadecvata
► -ore insufiuciente de somn
► -treziri frecvente
► Hipertermie
► din cauza unui process inflamator infectios sau dereglarii centrului termic(traumatisme,AVC)
► Hipotermie
►
din cauza insuficientei respiratorii periferice(soc) sau expunerii la frig
► Risc de accidentare
►