Nr.

Înreg___________________

CERERE
Subsemnatul/Subsemnata _______________________posesor al permisului nr. ______ emis
de _____________________, vă rog să aprobaţi executarea contra cost a unui număr de
____copii xerox alb/negru, format ____A/4, r e s p e c t i v ______ A/3, după materialul
documentar studiat la sala de studiu, după cum urmează:

Denumirea fondului Partea structurală Cota u.a. Filele după care se va executa
(dosar, doc., u. multiplicarea
b.)

Data: Semnătura cercetătorului:

Au fost executate un număr de __________________copii xerox a/n, format A/4______,A/3_______,

după filele menționate.
Data_________ Semnatura (persoanei ce a efectuat multiplicarea)_________________

Suma de plată:__________________________________
Achitat cu factura nr_________________________din data de_________________
Data______________ Semnătură custode_____________________________________