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MBITO FARMACUTICO

Microbiologa

Infecciones gastrointestinales
Tipos, diagnstico y tratamiento

e denomina diarrea al aumento de la frecuencia, volumen y fluidez de las heces por causa infecciosa, anomalas congnitas (malabsorcin), deficiencias enzimticas, factores mecnicos, endocrinos, inmunolgicos, nutricionales y txicos. La diarrea aguda se presenta como un fenmeno aislado, de naturaleza exgena y duracin inferior a 2 semanas; la diarrea crnica suele durar ms de 2 semanas. La diarrea infecciosa constituye uno de los problemas de salud ms graves en los pases subdesarrollados, en los que supone una de las principales causas de enfermedad y muerte infantil. El mecanismo infeccioso de la diarrea puede ser de tipo invasor, por colonizacin del tracto intestinal y toxignico. Las llamadas intoxicaciones o toxiinfecciones alimentarias se originan por secrecin de exotoxinas en los alimentos, previamente a su ingestin. En la infeccin invasiva (disentera) se produce un cuadro inflamatorio difuso, a veces acompaado de necrosis del epitelio y ulceraciones de la mucosa, con pequeos abscesos que dan lugar a la liberacin de sangre con gran cantidad de polimorfonucleares y de lquido, incapaz de ser absorbido a causa de la destruccin celular ocasionada por el microorganismo. En los procesos enterotoxignicos, el microorganismo atraviesa la capa mucilaginosa, se une a las clulas epiteliales y produce la toxina desencadenante de diarrea secretora. Muchas veces el mecanismo es mixto: invasivo y toxignico.

Entre las infecciones gastrointestinales, la diarrea de etiologa infecciosa, tanto si es debida a una bacteria como a un virus, tiene una incidencia preponderante. En el presente trabajo se abordan las infecciones gastrointestinales bacterianas y virales, con especial atencin al diagnstico y tratamiento de la diarrea de etiologa infecciosa.

Flora normal del tracto gastrointestinal

Las materias fecales del adulto sano contienen gran cantidad de microorganismos. Esta flora comensal se localiza principalmente en el colon y parte terminal del leon. El duodeno y yeyuno contienen escasa flora, y el estmago es estril debido al pH. La flora fecal es importante para el organismo en la sntesis de determinados nutrientes y ejerce una funcin protectora, ya que impide el sobrecrecimiento de otros organismos patgenos.

FERNANDO PAREDES SALIDO y JUAN JOS ROCA FERNNDEZ

FARMACUTICOS.

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La primera deposicin del recin nacido es estril, pero desde las primeras horas de vida, el intestino es invadido por bacterias. La flora fecal del lactante est constituida principalmente por bacterias anaerobias grampositivas y, en pequea proporcin, E. coli y Enterococcus faecalis. Las heces del nio y del adulto contienen una flora muy heterognea en la que los anaerobios constituyen la fraccin predominante, ya sean grampositivos o gramnegativos: Clostridium, Bacteroides, Bifidobacterium, Eubacterium y Veillonella. A veces, el equilibrio de la flora se altera por la administracin de antibiticos y sobrecrecimiento o intrusin de algn microorganismo patgeno que da lugar a una disbacteriosis que puede ocasionar problemas digestivos. Los patgenos intestinales capaces de provocar un sndrome diarreico pueden ser bacterias, virus, hongos, protozoos y helmintos. Las bacterias solamente son responsables de un bajo porcentaje de gastroenteritis. A continuacin revisaremos las caractersticas de las principales infecciones gastrointestinales bacterianas y virales.
Diarrea por Campylobacter

Campylobacter jejuni es causa frecuente de diarreas, especialmente en climas clidos y en nios menores de 2 aos. Su mecanismo de accin es invasivo, pero se ha comprobado la produccin de una toxina termoestable en algunos casos. La epidemiologa es semejante a la de la salmonelosis en muchos aspectos: los brotes epidmicos se suelen producir por contaminacin de la leche, agua y alimentos, a partir de un reservorio animal, aunque se puede transmitir tambin de persona a persona. La infeccin se suele producir en el intestino delgado y, en ocasiones afecta al coln. A veces, se produce bacteriemia. Es frecuente un episodio agudo de diarrea de pocos das de duracin con escasa afeccin del estado general; otras veces cursa con fiebre alta, escalofros, dolor abdominal, mialgias y diarrea acuosa y sanguinolenta, sobre todo en nios.
Shigellosis

Infecciones gastrointestinales bacterianas

Salmonelosis

Desde el punto de vista clnico, se pueden distinguir dos grupos segn la patologa que ocasionan: las salmonelas entricas (Salmonella enterica serotipo Enteritidis, Typhimurium, Choleraesuis) que dan lugar a cuadros de gastroenteritis, y las salmonelas tficas (Salmonella enterica serotipo Typhi y con menos frecuencia, los serotipos paratyphi A, paratyphi B y paratyphi C), que ocasionan cuadros febriles spticos y, a veces, diarrea. Salmonella enterica es la causa ms frecuente de diarrea infecciosa en todo el mundo, responsable del 10-50% de todas las diarreas bacterianas. Los animales y, sobre todo, las aves constituyen el reservorio ms importante del microorganismo. Se transmite al hombre a partir del agua y mltiples alimentos, sobre todo huevos de aves contaminados, mariscos y carne de animales infectados o en contacto con estos microorganismos. La causa desencadenante de la diarrea es la invasin de la mucosa del intestino delgado, con la consiguiente lesin del epitelio, junto con la produccin de una enterotoxina. Se caracteriza por un perodo de incubacin de 1248 horas, diarrea de 2-6 das de duracin con 8-15 deposiciones abundantes y ftidas, ms o menos acuosas, nuseas, vmitos, fiebre con escalofros, anorexia, astenia, cefaleas, dolores abdominales difusos y, en raras ocasiones, deshidratacin con hipotensin y shock que puede provocar una insuficiencia renal aguda.

Las cuatro especies de Shigella: S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii y S. sonnei estn implicadas en la produccin de la diarrea llamada disentera bacilar. La shigellosis afecta a nios de entre 6 y 10 aos, durante los meses clidos y causa epidemias en comunidades cerradas. La transmisin es siempre de persona a persona, a travs del agua, alimentos y fomites. La cantidad de microorganismos que deben ser ingeridos es muy pequea, pero este escaso nmero de bacterias se multiplica rpidamente en el intestino delgado y, en unas 12 horas, alcanza altas concentraciones. Rara vez penetran ms all de la submucosa, por lo que la bacteriemia es excepcional. El cuadro clnico se caracteriza por: fiebre, dolor abdominal de tipo clico y escasa deshidratacin. La diarrea por S. sonnei es autolimitada, de 1-2 semanas de duracin y, a veces, es asintomtica.
Diarrea por Escherichia coli

Algunas cepas de E. coli, denominadas enteropatgenas, son capaces de producir cuadros diarreicos por colonizacin del intestino delgado, pero no poseen poder invasivo ni producen toxinas. Se considerara una disbacteriosis. Su accin consiste en una destruccin de las microvellosidades y adherencia de las bacterias a la superficie luminar lesionada. Son causas de enteritis epidmica en la poblacin infantil. Otras cepas de E. coli, las enteroinvasivas, pueden penetrar en las clulas epiteliales del intestino, de forma semejante a como lo hace Shigella, que produce un cuadro clnico similar a la disentera bacilar. La capacidad de produccin de toxinas por cepas de E. coli, las enterotoxignicas, dan lugar a una diarrea de tipo colrico por activacin de la adenilciclasa y secrecin de fluidos con prdida de aguas y electrolitos. La

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ble, calambres musculares, shock hipovolmico y acidosis metablica. Si no es tratado adecuadamente, el paciente puede fallecer en pocas horas o desarrollar insuficiencia renal por necrosis tubular aguda. Vibrio parahaemolitycus es un microorganismo halfilo que con frecuencia se encuentra en el agua del mar, depositado en los fondos marinos durante el invierno. Por encima de los 14 C abandona el sedimento y parasita el zooplancton, de donde es ingerido por peces y mariscos. La diarrea aguda se debe a la ingestin de pescados y mariscos crudos o pocos cocinados. Es propia de pases en los que se incluyen como alimento el pescado crudo, como es el caso de Japn. La sintomatologa incluye: calambres abdominales, nuseas, vmitos, cefaleas y fiebre.
Diarrea por Staphylococcus aureus

tpica diarrea del turista o viajero est causada principalmente por estas cepas, as como la diarrea del trpico y la enteritis del lactante. En los ltimos aos se han descrito otras cepas de E. coli, las llamadas enterohemorrgicas, que son productoras de colitis hemorrgica, o diarrea sanguinolenta con ausencia de fiebre. Estas cepas pertenecen al serotipo O 157:H7.
Diarrea por Yersinia

Su incidencia es del 1% de las diarreas bacterianas. Se encuentra en numerosos alimentos, sobre todo en productos crnicos, leche y derivados. Los serotipos O3 y O9 son los ms abundantes. Una vez ingerida, invade el epitelio intestinal y produce dolor abdominal, fiebre y, a veces, diarrea lquida mucopurulenta. En las infecciones graves, el cuadro clnico puede imitar una disentera bacilar, una diarrea acuosa y sanguinolenta de breve duracin, o bien, una apendicitis aguda.

S. aureus causa diarrea aguda, acuosa, no complicada como consecuencia de la ingestin de una enterotoxina producida en mayonesas y cremas. Tambin se ha implicado en la diarrea postantibitica.
Diarrea por Plesiomonas

S. aureus causa diarrea aguda, acuosa, no complicada como consecuencia de la ingestin de una enterotoxina producida en mayonesas y cremas

Se encuentra en el agua y algunos animales. No se conoce la va de contagio y el mecanismo de accin no est aclarado. Parece que tiene capacidad invasiva y enterotoxignica.
Diarrea por Clostridium difficile

Diarrea por Aeromonas

Aeromonas hydrophila ha sido asociada con cuadros diarreicos, tanto en nios como en adultos. Su mecanismo de accin puede ser txico e invasivo. Las manifestaciones clnicas incluyen fiebre y dolor abdominal, aunque la infeccin puede ser asintomtica. En individuos comprometidos, es capaz de dar lugar a complicaciones graves, sobre todo de origen extraintestinal.
Diarrea por Vibrio

C. difficile elabora dos tipos de toxinas: verotoxina y citotoxina. La primera de ellas se asocia con la produccin de enterocolitis o colitis seudomembranosa provocada por la administracin de antimicrobianos. El cuadro clnico aparece en pacientes hospitalizados con diversas patologas, comienza de forma aguda con dolor abdominal, fiebre y diarrea sanguinolenta, y puede agravarse si no se trata.
Otras diarreas bacterianas

Vibrio cholerae es el agente causal del clera, enfermedad diarreica aguda. La diarrea se debe a una enterotoxina elaborada por la bacteria despus de haber colonizado el intestino delgado. La infeccin puede dar lugar a portadores asintomticos, cuadros leves de diarrea, o bien, el cuadro clsico de comienzo agudo, con diarrea acuosa profusa, escaso dolor abdominal y ausencia de fiebre. En los casos graves puede provocar voz inaudi-

Mycobacterium tuberculosis origina una diarrea de tipo crnico. Bacillus cereus da lugar a toxiinfeccin alimentaria con diarrea acuosa, principalmente por consumo de arroz. Clostridium perfringens produce enteritis necrosante. C. botulinum es el agente causal de la diarrea acuosa del botulismo, cuando se ingiere neurotoxinas en carnes y conservas. Seudomonas aeruginosa pueden causar diarrea como consecuencia de disbacteriosis. En la tabla 1 se muestra la informacin relativa a brotes de gastroenteritis bacteriana.

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Tabla 1. Informacin relativa a brotes de gastroenteritis bacteriana

AGENTE CAUSAL Salmonella Campylobacter EDAD DE
LOS PACIENTES

VMITO Ocasional Variable

SNTOMAS FEBRE Frecuente Variable

DIARREA Suelta, acuosa, con sangre Puede ser disentrica Puede ser disentrica Acuosa o muy acuosa

PERODO DE INCUBACIN 8-48 horas 3-5 das

DURACIN DE
LA ENFERMEDAD

MODO DE
TRANSMISIN

Todos Todos

3-5 das 1-4 das < 10 das 4-7 das

Alimentos, agua persona a persona Alimentos, agua, animales domsticos, fecal-oral Alimentos, agua, persona a persona, fecal-oral Alimentos, agua, persona a persona, fecal-oral Alimentos, agua, persona a persona, fecal-oral Alimentos, agua, persona a persona, fecal-oral, animales domsticos Fecal-oral, alimentos, agua Alimentos

Shigella

Todos

Ocasional

Frecuente

1-7 das

Escherichia coli enteroinvasivo Escherichia coli enterohemorrgico Yersinia

Adultos Jvenes nios <10 aos (50%) Todos

Ocasional

Variable

12-72 horas 3-5 das

Frecuente

Poco frecuente Primero acuosa y luego con sangre Frecuente Mucoide, ocasionalmente con sangre

3-5 das

7-10 das (1-12 das) 1 da3 semanas (promedio 9 das) 3-4 das < 24 horas

Ocasional

2-7 das

Vibrio cholerae Bacilus cereus y Staphylococcus aureu

Todos Todos

Frecuente Frecuente

Variable Poco frecuente

Puede ser muy 9-72 horas profusa y acuosa Poco importante 1-6 horas

Infecciones gastrointestinales virales

Los virus son responsables del 70% de las diarreas infecciosas. La diarrea viral es invasiva, no inflamatoria y cursa de forma autolimitada, excepto en individuos inmunocomprometidos.
Rotavirus

Es el ms importante productor de gastroenteritis y de epidemias nosocomiales y se transmite por va oral, fundamentalmente. Los virus invaden el epitelio intestinal y producen un efecto citoptico, que se manifiesta por una intensa diarrea de duracin variable, acompaada de nuseas, vmitos y, bastantes veces, fiebres, linfocitosis y deshidratacin grave.
Adenovirus

Es tambin muy frecuente en infecciones intestinales. La diarrea suele tener mayor incidencia en meses clidos y pases con clima tropical. Suele ser autolimitada y asintomtica, salvo en individuos inmunodeprimidos.
Virus del grupo Norwalk

A partir de las heces de brotes de diarrea, se ha aislado este tipo de virus. El empleo de RIA ha permitido

demostrar que los anticuerpos frente al virus Norwalk aumentan poco durante la infancia, para incrementarse en la adolescencia y edad adulta, de manera que, en la dcada de los cincuenta, alrededor del 50% presentan anticuerpos. El virus Norwalk se considera como la causa ms importante de brotes epidmicos de gastroenteritis no bacterianas que se presentan en escuelas, hospitales, geritricos y medio familiar, y que afectan a adultos, escolares, nios y personas de edad avanzada. De hecho, recientemente a un crucero britnico se le han cerrado las puertas de Grecia, Italia y Espaa, al llevar a bordo pasajeros infectados por este virus, altamente contagioso. Los virus del grupo Norwalk son infecciones muy difundidas, benignas y autolimitadas, que aparecen durante todo el ao, y especialmente en otoo e invierno. Se transmiten por va oral-fecal, a partir de una fuente comn, como el agua, alimentos y baos. Producen gastroenteritis y se caracterizan por un perodo de incubacin de 24 horas, seguido de cefalgia, nuseas, vmitos y diarreas (se observa un predominio de los vmitos en nios y de diarreas en adultos). Afectan al intestino delgado, en el que se observa un acortamiento y ensanchamiento de las vellosidades intestinales. En la tabla 2 se detalla la informacin relativa a brotes de gastroenteritis viral.

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Tabla 2. Informacin relativa a brotes de gastroenteritis viral

AGENTE CAUSAL EDAD DE LOS
PACIENTES

VMITO

SNTOMAS FIEBRE Frecuente

PERODO DE
INCUBACIN

DURACIN DE
LA ENFERMEDAD

MODO DE TRANSMISIN Nosocomial Fecal-oral, alimentos, agua, persona a persona Aire, nosocomial, fecal-oral Agua, persona a persona, fecal-oral Agua, persona a persona, fecal-oral Fecal-oral

Adenovirus entrico Nios pequeos

Frecuentes

7-8 das

8-12 das

Virus Norwalk Rotavirus Grupo A Rotavirus Grupo B Rotavirus Grupo C

Nios mayores y adultos

Frecuentes

Poco frecuente o moderada Frecuente

18-48 horas 1-3 das

12-48 horas 5-7 das

Lactantes y nios Frecuentes que empiezan a andar Nios y adultos Variables

Poco frecuente No

56 horas 28-48 horas

3-7 das 3-7 das

Lactantes, nios, No adultos

Diarrea por protozoos

Giardia lamblia presenta una alta frecuencia en guarderas e instituciones cerradas, en las que da lugar a brotes epidmicos, as como en homosexuales. La infeccin se transmite por el agua y alimentos, o de persona a persona. En las formas agudas se manifiesta el llamado sndrome duodenal entrico, caracterizado por diarrea acuosa de aparicin sbita, explosiva y maloliente, con heces amarillentas de aspecto espumoso. El proceso se resuelve de forma espontnea en 1-4 semanas, o bien, pasa a una fase crnica con accesos intermitentes sintomticos. Cryptosporidium parvum ha adquirido un gran auge debido a la aparicin e incremento de las enfermedades inmunosupresoras. Origina diarrea como consecuencia de la ingestin de ooquistes a partir del agua y alimentos contaminados, o por contagio persona a persona. En nuestro medio, afecta principalmente a nios menores de 3 aos asistentes a guarderas y a enfermos de sida. Es frecuente la presencia de portadores sanos. El cuadro diarreico suele ser autolimitado, de duracin

breve y con escasa sintomatologa intestinal, nuseas, vmitos y, en ocasiones, fiebre. En los pacientes inmunodeprimidos tiende a cronificarse y puede ocasionar diarrea secretora, con o sin absorcin, de muy graves consecuencias. Isospora belli y Blastocystis hominis son los causantes de procesos diarreicos en pacientes inmunodeprimidos con enfermedades graves y enfermos de sida.

Diagnstico
Ante la sospecha de un proceso entrico infeccioso, los antecedentes epidemiolgicos, los sntomas y el perodo de incubacin van a ayudar a hacer un diagnstico presuntivo. Si la causa responsable es una toxina, entonces no se manifiesta fiebre o es mnima; si el agente etiolgico es un microorganismo que se ha multiplicado en el intestino, el perodo de incubacin es mayor y aparece fiebre. Desde el punto de vista clnico, es muy difcil conocer la etiologa de un proceso diarreico, aunque se puede llegar a sospechar la relacin con un determinado microorganismo. El diagnstico microbiolgico se realiza a partir de las heces, aunque se pueden emplear otras muestras como exudado rectal, jugo gstrico, sangre y bilis.
Examen en fresco de heces

Desde el punto de vista clnico, es muy difcil conocer la etiologa de un proceso diarreico, aunque se puede llegar a sospechar la relacin con un determinado microorganismo

Se utiliza slo para determinacin de parsitos intestinales. Pueden utilizarse dos tcnicas: Tcnica directa. Se realiza a partir de heces recin emitidas con el objetivo de observar las formas vegetativas de protozoos. Tcnica de concentracin de Ritchie. Sirve para detectar quistes de protozoos o huevos de helmintos y, en algunos casos, larvas.

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Tratamiento de la diarrea de etiologa infecciosa

El tratamiento de la diarrea de etiologa infecciosa comprende medidas sintomticas y de reposicin hidroelectrolticas. Hay que evitar siempre los frmacos que inhiban la motilidad intestinal. En la diarrea moderada, es suficiente la reposicin hdrica basada en bebidas no alcohlicas, como caldo y zumos de frutas, as como la limonada alcalina. Si la diarrea es grave, hay que hacer reposicin hdrica urgente por va oral o parenteral. Cuando la diarrea es producida por un mecanismo enterotxico, la reposicin hidroelectroltica es la clave del tratamiento debido a que se produce una prdida de lquido isotnico. Si el mecanismo es invasivo, se pierden tambin protenas, por lo que es necesario el aporte de agua, electrolitos y protenas. Los antimicrobianos estn indicados en procesos graves, en individuos con edades extremas y tambin en los que presentan enfermedades subyacentes importantes. En otros pacientes, el nico efecto que se consigue es prolongar el cuadro diarreico. Las pautas a seguir son las siguientes: En la diarrea por Campylobacter se suele administrar eritromicina, o aminoglucsidos y tetraciclina. El clera precisa tratamiento con tetraciclina. En la salmonelosis y shigellosis se recomienda el uso de ciprofloxacina. En la criptosporidiasis se utiliza espiramicina y furazolidona con bastante xito. En la giardiasis se emplea metronidazol. En las diarreas virales no se deben emplear antibiticos. Se administra una solucin hidratante equilibrada en sales orgnicas y se suprime la alimentacin lctea durante 24-48 horas.

Examen de heces tras tincin

Tcnicas de serotipificacin

Mediante la tincin de Gram, se pueden apreciar las bacterias grampositivas y gramnegativas y la presencia de levaduras y leucocitos. Aunque la informacin obtenida es limitada, en algunas ocasiones se detecta una colonizacin por Staphylococcus o Candida, en pacientes sometidos a una intensa antibioterapia, y la presencia de Campylobacter y Vibrio. La tincin de Ziehl-Neelsen se utiliza para identificar Mycobacterium tuberculosis en procesos tuberculosos intestinales. La tincin de cido alcohol resistencia modificada y la de fluorescencia son de gran inters para el diagnstico de Cryptosporidium. La tincin de hematoxilina frrica se emplea en el estudio de algunos protozoos.
Tcnicas serolgicas

Se emplean para la caracterizacin de Salmonella, Shigella, Yersinia y Vibrio cholerae. No se emplean para las cepas de Escherichia coli enteropatgeno, ya que no existe correlacin entre el serotipo y la patogenicidad.
Tcnicas de deteccin de toxinas

Se emplean para deteccin de la toxina de Clostridium difficile mediante una reaccin de ltex. La tcnica del asa ileal aislada de conejo, perro o ratn, es la empleada para detectar cepas enterotoxignicas de Escherichia coli.
Tcnicas de invasividad

El test de Sereny demuestra la capacidad de cepas de Escherichia coli enteroinvasivas para infectar la conjuntiva de cobaya.
Tcnicas de hibridacin del ADN

Son de escaso inters por su poca especificidad. Se emplean para la demostracin de los anticuerpos en suero frente a Vibrio cholerae, Escherichia coli enteropatgeno, Yersinia enterocolitica, Salmonella, Shigella, algunos virus y protozoos.
Tcnicas inmunolgicas de deteccin de antgenos

Se utilizan para el reconocimiento de Shigella y otros patgenos.

Bibliografa general
Fumarola A, Rodrguez-Torres A, Garca-Rodrguez JA, Piedrola-Angulo G. Microbiloga y Parasitologa Mdica. Barcelona 1987;655-6. Garca Martos P, Castao MA, Daz Portillo J, Agudo E. Diarrea infecciosa: consideraciones sobre los nuevos patgenos entricos. Medicina Integral 1991;18:48-64. Rogers Al. Diarrea: aspectos generales. Tiempos mdicos 1987;348:10-21. Sack RB, Milton RC, Weissfeld AS, Rubin SJ. Laboratory diagnosis of bacterial diarrhea. Washington: American Society for Microbiology, 1980.

Existen tcnicas inmunoenzimticas (ELISA), tcnicas de aglutinacin de ltex y tcnicas de inmunofluorescencia para la deteccin de rotavirus, adenovirus, Giardia y Entamoeba histolytica.

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