MALRIA

INTRODUO
A malria um dos mais importantes problemas de sade em todo o mundo, estimando-se que surjam, a cada ano, 100 milhes de casos novos da doena. Em 1994, no Brasil, foram registrados em torno de meio milho de casos, provenientes, em sua quase totalidade, da regio Amaznica. Como se trata de uma doena que debilita, enfraquece e incapacita as pessoas para o trabalho e que pode levar morte, pode-se imaginar o sofrimento humano que gera e as perdas que causa para o pas. A luta contra a malria no Brasil se desenvolve, de forma organizada, h mais de 50 anos, tendo envolvido muitos recursos e o trabalho de muitas pessoas. A experincia acumulada ao longo desses anos revela que a forma como vem se dando a ocupao de novos espaos que favorecem a disseminao da malria e mostra que as antigas estratgias j no so to eficazes para combat-la.

A compreenso da doena, dos fatores que favorecem sua transmisso e da histria dos combate malria no Brasil so importantes para que os profissionais de sade reconheam os desafios que se apresentam hoje para o controle da enfermidade e como podem enfrent-los, ativa e criativamente.

A DOENA MALRIA
A malria uma doena infecciosa, febril, no contagiosa, sub-aguda e algumas vezes crnicas causada pelo parasita plasmdio e transmitida de pessoa a pessoa pela picada do mosquitoanofelino que se infectou ao sugar o sangue de um doente.

As pessoas tambm podem se infectar pr transfuso de sangue de doadores portadores de plasmdios.

As quatro espcies parasitrias do homem so:

Plamodium vivax: agente da malria ter maligna. Plamodium falciparum: causador da malria ter maligna. Plamodium malarie: agente da malria quart. Plamodium ovale: S existe na frica causador de uma forma ter benigna.

Ainda que parea estranho, h pessoas que pensam ser a malria uma doena asitica. Isto talvez se deve semelhana de seu nome com a antiga regio chamada Malria. A denominao da doena, porm de origem italiana, onde suas febres caractersticas eram atribudos aos vapores malignos dos pntanos (em italiano, malria significa malar). At hoje no se sabe onde a doena surgiu primeiro. H registros de sua existncia na Grcia, h mais de 5000 anos e alguns

historiados chegam a imputar-lhe certa responsabilidade sobre a decadncia do Imprio Romano. Ainda que tenha bero duvidoso, o fato que esta doena chegou a ameaar mais da metade da populao mundial e seu controle em todo o mundo tem consumindo verbas astronmicas. No Brasil j foi a endemia disseminada no pas, estando agora reduzida e limitada as regies mais insalubres, notadamente a Amaznia, seguida dos estados de Gois e Mato Grosso, com mais de 500 mil casos no ano. Considerando-se que a malria uma das endemias mais freqentes na Regio Amaznica, pois infecta anualmente um contigente expressivo de sua populao, deve ser combatida de forma integrada, com a participao de todas as unidades do SUS e da sociedade, a FNS est contribuindo para aumentar a capacidade de diagnosticar e tratar doentes de malria, objetivando-se evitar bitos, diminuir a freqncia de casos e reduzir as perdas econmicas e sociais produzidas pela malria. Como resultado,

podero se alcanar melhores condies de sade e de bem-estar das populaes atendidas. Os aspectos eco-epidemiolgicos da Amaznia: calor e umidade excessivos e a grande extenso de seus rios, contribuem para a proliferao dos anofelinos, dificultando o controle da doena. Entre ns a doena conhecida pr vrios nomes, como maleita, sezo, febre palustre e impaludismo. Mas qualquer que seja a sua denominao sempre a mesma molstia assassina e debilitante, transmitidas pr mosquitos que se reproduzem em charcos, ou at mesmo em pequenas reas de gua estagnada. A primeira interpretao correta da malria data de 1878, quando o mdico francs Laveran, na Arglia, observou ao microscpio o sangue de pacientes. O exame mostrou-lhe no interior dos glbulos vermelhos a presena de organismos estranhos que, com seu desenvolvimento, acabavam pr destruir as clulas sangneas.

Em seguida os mdicos tratavam de descobrir como esses organismos penetravam. Coube ao cirurgio anglo-indiano Ronald Ross o mrito da nova descoberta. Seguindo uma pista fornecida pr tribos africanas, que imputavam aos mosquitos a responsabilidade pela infeo do impaludismo, Ross identificou aqueles seres em desenvolvimento no interior do estmago dos mosquitos como sendo protozorios do gnero Plasmodium (vivax, falciparum, malari e e ovale). Os mosquitos transmissores pertencem subfamlia dos anofelneos, gnero Anopheles, mas nem todos pr eles picados contraem automaticamente a doena. Em primeiro lugar, nem todos os insetos esto infectados ou contaminados; em segundo os habitantes de reas infectadas podem desenvolver certa imunidade natural enfermidade. O organismo freqentemente exposto transmisso ou infeo acaba pr desenvolver sozinho a melhor defesa contra a malria.

Uma observao interessante a de que somente a fmea do Anopheles hematfaga, sendo o macho fitfago (nutre-se de plantas).

O AGENTE TRANSMISSOR DA MALRIA

O mosquito anofelino, transmissor da malria, conhecido pelo nome de mosquito prego, pela forma peculiar com que pousa.

As fmeas pem seus ovos em guas paradas ou com

pequena correnteza, e geralmente relativamente limpas sombreadas. Ainda nesses criadouros, os ovos do origem a larvas, que se transformam em pupas e em seguida, em mosquitos adultos. Nesta fase, os mosquitos abandonam, a da alimentao. Os gua e procuram um lugar de abrigo at o momento do acasalamento. Os mosquitos machos alimentam-se de sucos de vegetais e nctar de flores e as fmeas de sangue, necessrio ao amadurecimento dos ovos. Deste modo somente as fmeas transmitem a malria. Os anofelinos costumam ter preferencia pr lugares abrigados como casas, acampamentos etc., onde costumam picar no perodo que vai do anoitecer ao amanhecer. Mas podem tambm picar ao relento e, depois de se alimentarem, voltar aos lugares onde costumam abrigar-se. O conhecimento dos hbitos do agente transmissor orienta as medidas de extino e tratamento de criadouros e de proteo dos

indivduos que podem interferir diretamente na transmisso da malria.

CICLO EVOLUTIVO
Em nosso pas, h trs espcies de plasmdio que causam a malria: Plasmodium vivax,Plasmodium falciparum e Plasmodium malarie. Depois de o plasmdio penetrar no corpo humano atravs da picada do mosquito, o parasita vai se diferenciar e se multiplicar no organismo do homem em um ciclo que se desenvolve, em uma primeira etapa, nas clulas do fgado e, em uma etapa seguinte, dentro dos glbulos vermelhos do sangue. Nas infees pr Plasmodium falciparum, no fica nenhum reservatrio de parasitas nas clulas do fgado, depois de completada a primeira etapa. Nas infees pr Plasmodium vivax ePlasmodium malarie, uma parte dos parasitas permanece "dormindo" nas clulas hepticas pr perodos de durao varivel, enquanto a outra se desenvolve dentro das hemcias. Ao "acordar", posteriormente, os

parasitas armazenados no fgado vo desencadear novos ataques da doena. O ciclo evolutivo do Plasmodium se realiza tanto no mosquito, que representa seu hospedeiro definitivo, quanto no homem que o seu hospedeiro intermedirio. No mosquito o ciclo chamado sexuado, ou esparognico, pois nele ir se realizar a fuso de gametas, bem como a reproduo pr esparogonia ou esporulao. Ao picar um homem portador de malria, o mosquito ingere sangue contendo as diferentes formas evolutivas do Plamodium, mas somente os elementos, chamados gametcitos, que sobrevivem no interior do mosquito. Um dos gametcitos, o macrogametcito maior, feminino e d origem ao macro gameta. O outro gametcito, microgametcio, menor, masculino e d origem aos microgametas pr um processo denominado de exflagelao. Da fecundao do macrogameta pelo microgameta resulta o ovo ou zigoto, que adquire o movimento e passa a constituir o ocineto. Est forma evolutiva atravessa a

parede do estmago do mosquito e se aloja entre a musculatura e a pele, constituindo o esporocisto. O esporocisto sofre esporogonia, dando origem a numerosos esporozitos em seu interior. Com a rotura do esporocisto, os esporitos libertam-se e vo se localizar nas glndulas salivares do Anopheles. No homem, o ciclo chamado assexuado ou esquizognico, o mosquito, ao picar um homem s, injeta-lhe os esporozitos que, circulando no sangue pr cerca de uma hora (hepatcitos), vo at o fgado, realizam um ciclo chamado pr-eritrocitrio, isto , os esporozitos dentro das clulas hepticas ou heptocitos se transformam em criptozitos que pr sua vez originam os merozitos; estes, rompendo os hepatcitos, penetram em novas clulas hepticas. A partir deste momento inicia-se o ciclo exoeritrocitio que consiste na reinfeo dos hepatcitos. Deste modo os merozitos caem na circulao sangnea, indo penetrar nas hemcias, iniciando-se agora o ciclo eritrocitrio. Os

merozitos no interior das hemcias, passam pr diversas fases: transformam-se em trofozitos com uma forma de anel de bacharel, que pr sua vez vo constituir o esquizonte jovem e, finalmente o esquizonte adulto ou mercito, cuja forma, pr lembrar uma flor, recebeu o nome de roscea. Este esquizonte est constituindo pr numerosos merozitos e, no interior da hemcia parasitada, ainda se notam pigmentos, chamados gros de hemozona ou pigmento malrico. As hemcias, no suportando o volume de merozitos e pigmentos malricos, se rompem liberando os merozitos, que podero seguir trs caminhos: ou so fagocitados pelos glbulos brancos, ou penetraro em novas hemcias, reiniciando o ciclo, ou se transformam em gametcitos (macho ou fmea), que ficam circulando no sangue. A fmea do anofelino se infecta quando se alimenta e suga o sangue com gametcitos de um doente com malria. Os gametcitos evoluem no organismo do mosquito e

convertem-se em esporozoitos que se localizam nas glndulas salivares do mosquito. Posteriormente, o mosquito infectado, para facilitar a suco do sangue durante o processo de alimentao, injeta saliva com esporozoitos e, desta forma, transmite a infeo. Os esporozoitos so, assim, a forma infectante para o homem.

SINTOMAS
Como regra geral, todas as pessoas so suscetveis infeo malrica. As infees sucessivas podem desenvolver no homem um certo grau de imunidade que o torna mais resistente aos efeitos das novas infees. Esse fato pode ocorre em populaes que vivem em regies altamente endmicas, onde as repetidas infees podem originar um abrandamento dos sintomas clnicos da doena. Os sintomas da malria no aparecem de imediato. O perodo compreendido entre a picada do mosquito e o aparecimento dos primeiros sinais e sintomas chamado

de perodo de incubao, e sua durao depende da espcie de plasmdio. O perodo de incubao pode variar de nove a quarenta dias, em mdia quinze dias para vivax e doze dias para falciparum, sendo os sintomas mais graves nos indivduos primoinfectados.

Plamodium vivax: mdia 15 dias Plamodium falciparum: mdia 12 dias Plamodium malarie: mdia 30 dias

Passado o perodo de incubao, os sintomas mais freqentes so dor de cabea e dor no corpo, seguidos de calafrios alternados com febre e sudorese abundante, decorrentes da presena de plasmdio no sangue. Como esse quadro clinico comum para as trs espcies de plasmdio, s o exame do sangue permite diferenciar a espcie parasitria e indicar a gravidade da doena. Os sintomas gerais principais so: Acessos febris intermitentes (a cada 48 ou 72h) expressos pr febre elevada; Calafrios; Perda de apetite;

Surdorese;

Enfraquecimento; Cefalia; Cansao; Prostrao;

Manifestaes digestivas caracterizadas pr nuseas, vmitos e. s vezes, diarria; Palidez cutaneomucosa, hepatoesplenomegalia;

O que caracteriza a malria o aparecimento do acesso febril, que coincide com o rompimento das hemcias parasitadas. Na ter benigna a febre se instala de 48/48 horas, na ter maligna de 36 a 48/48 horas e na quart de 72/72 horas. No Plasmodium vivax, ocorre um ciclo febril a cada 48 horas; no Plasmodium malarie o acesso de febre ocorre a cada 72 horas; no Plasmodium falciparum o intervalo varia de 36 48 horas e no Plasmodium ovale, o ciclo febril de 48 horas. Este acesso febril passa pr quatro estgios bem determinados: - Estgio de frio: que dura de 15 minutos a 2 horas e se caracteriza pelo aparecimento de frio intenso; os tremores chegam a sacudir a cama; os dentes comeam a ranger,

eriam-se os plos de todo o corpo. O paciente procura-se cobrir com todos os cobertores possveis e, mesmo assim, queixase de frio. Alem da sensao de frio, o paciente queixa-se de cefalia, nuseas, podendo surgir vmitos. - Estgio de calor: medida que o calafrio se atenua, surge a sensao de calor, libertando o paciente dos agasalhos e cobertores. Sua face torna-se vultosa e os olhos apresentam-se injetados. A temperatura pode atingir 40 ou 41 C, baixando entre 1 e 8 horas. - Estgio de sudorese: o paciente comea a suar abundantemente; de inicio no rosto, em seguida nas mos e, dentro de pouco tempo, pr todos os poros, encharcando vestes e roupas de cama. O paciente se sente aliviado pelo desaparecimento da sensao de calor, das nuseas e de vmitos, da cefalias e da dor abdominal e muscular. No entanto, continua exausto e sonolento, prostrando-se em sono reparador. A

temperatura se normaliza ou se apresenta em nveis subnormais. - Estgio de apirexia (sem febre): ultrapassando o estgio de suor, o paciente ainda plido deseja retorna s atividades rotineiras, mas se encontra inapetente, irrequieto, irritvel e enfraquecido. Este ciclo volta a se repetir a intervalos fixos, isso varia segundo a espcie de plasmdio causadora da infeo. Quando a malria causada pelo Plasmodium vivax ou pelo Plasmodium falciparum, o acesso se repete, mais freqentemente, com um intervalo de um dia (febre ter). Quando a infeo causada pelo Plasmodium malarie, o intervalo entre os acessos costuma ser de 2 dias (febre quart). Nem sempre esses padres se repetem, havendo casos, pr exemplo, em que a febre diria. medida que os acessos de febre vo se repetindo, a pessoa vai ficando anmica, porque os plasmdios vo destruindo os glbulos vermelhos do sangue. Com a evoluo

da doena, o bao e o fgado podem aumentar de tamanho. Nas formas graves o paciente apresenta tambm vmitos, pele fria e pegajosa entre outros. Pode haver diminuio do volume urinrio nas 24 horas evoluindo para Insuficincia Renal Aguda. Complicao freqente nos casos graves o Edema Pulmonar e a Sndrome de Angstia Respiratria do Adulto, alm de sangramentos digestivos, subcutneos e de outras localizaes, que em geral levam morte.

PROFILAXIA
DIAGNSTICO: O diagnostico clnico-epidemiolgico e laboratorial, atravs da deteco de plasmdio no sangue perifrico (esfregao ou gota espessa), alem da utilizao de mtodos imunoenzimticos ou de radioimunoensaio nos casos de maior dificuldade diagnstico.

O hemograma pode demonstrar leucopenia e, s vezes, monocitose. O diagnstico precoce pode ser feito pelo exame clnico, atravs de sinais e sintomas da doena que o mdico capaz de reconhecer.
MEDIDAS DE PROTEO:

Uso de repelentes nas reas expostas do corpo;

Instalaes telas em portas e janelas das habitaes, so inviabilizadas condies climticas regionais (calor e umidade excessivos); Destruio do mosquito e de locais possveis de procriao das larvas, uso de inseticidas, pulverizao de casas; Tipo habitao do amaznida (casas com paredes incompletas);

De um modo geral, as campanhas de erradicao da malria constituem um programa especial de sade publica, cujos

objetivos so a supresso da transmisso da malria, a eliminao de todos os casos infectuosos e a preveno do estabelecimento da endemicidade publica inclusive de focos endmicos. Para atingir este objetivo, quatro etapas distintas so delineadas:

Fase de preparatria: que se destina obteno de recursos e planejamento. Fase de ataque: destina-se a interromper o mecanismo de transmisso num perodo de quatro cinco anos. Consiste na aplicao de inseticidas de ao residual, como o DDT, a todas as habitaes, dentro das reas malargenas. Como medida complementar, empregam-se os medicamentos antimalricos para tratamento preventivo do acesso malrico, bem como teraputica curativa e coletiva. Fase de consolidao: visa manter as reas erradicadas sob rigoroso

controle, no permitindo a propagao da endemia.

Fase de vigilncia: destina-se a evitar a introduo de casos de malria de outras regies endmicas, prevenindo a formao de novos focos de transmisso.

TRATAMENTO: No tratamento utilizamos drogas antimalricas como o uso de Cloroquina e Primaquina paraPlasmodium vivax e Quinino associado antimicrobianos e mais recentemente derivados da Artemisina, no tratamento da malria pelo Plasmodium falciparum. Os pacientes graves necessitam de cuidados em Unidade de Terapia Intensiva. O tratamento da malria tem como objetivo principal eliminar os plasmdios do sangue que so os que produzem o ataque clinico de todas as malrias (falciparum, vivax e malarie) e os que so responsveis

pelas complicaes da malria causada pelo Plasmodium falciparum. Nos tratamentos das infees pr Plasmodium falciparum pr Plasmodium malarie, necessrio tambm eliminar os plasmdios que permanecem no fgado, para evitar as recadas da doena aps a cura clinica. Alm dos tratamentos clssicos (Quinina, antimalricos de sntese), a pesquisa farmacolgica se orienta para a busca de novas molculas complementares, tais como a mefloquina ou o extrato da planta chinesa Artemsea annua, j que os parasitas podem desenvolver resistncia medicao tradicional. A procura de uma vacina o objeto de intensas pesquisas em vrias instituies em todo o mundo. O conhecimento dos ciclos de desenvolvimento do plasmdio no homem e no mosquito e o entendimento de como se desenvolve a doena so fundamentais para compreender as bases do tratamento da malria e a importncia da deteco precoce

dos casos e da administrao adequada e imediata dos medicamentos, para o controle da doena. O tratamento oportuno e correto, alem de evitar o sofrimento humano pela eliminao dos sintomas clnicos, previne a morte para bloquear a transmisso da doena. Plasmodium falciparum Ver artigo principal: Plasmodium falciparum

Trofozotos de Plasmodium falciparum Existe em todas as regies tropicais. a espcie que causa a malria maligna, a mais grave e tambm a mais comum, constituindo 80% dos casos e 90% das mortes. A incubao curta, de seis a dez dias. Invade todos os eritrcitos, imaturos, envelhecidos ou de meia idade. Os seus nmeros por mililitro so muito superiores aos das outras espcies, infectando por

vezes 20% dos eritrcitos totais a cada instante. Causa malria maligna (terciria com ciclos de 48h). No entanto, inicialmente as crises podem ser dirias. As caractersticas clnicas da sua infeco so muito mais graves, com vmitos, nuseas, diarria, fortes dores de cabea, convulses, dfices mentais, delrio e - no infrequentemente - coma e morte (se no tratada). uma emergncia mdica. Microscopicamente, visto como meia-lua na periferia do glbulo. Infecta mais frequentemente os eritrcitos que se encontram no fgado oubao, e muitas vezes no detectado no sangue perifrico. As hemcias esto com tamanho aumentado e distorcidas, com grnulos avermelhados. A resistncia cloroquina est a espalhar-se e j prevalente em muitas reas. [editar]Plasmodium vivax Ver artigo principal: Plasmodium vivax o mais prevalente, existindo nas reas tropicais e tambm em algumas temperadas. O P.vivax geralmente no causa doena mortal, j que ele s invade os eritrcitos jovens imaturos, tendo receptores especficos para eles. O seu perodo de incubao de cerca de 15

dias, com sintomas tipo gripe inicialmente. As crises paroxsticas, com febres altas e tremores - devido lise dos eritrcitos so de 48 horas (malria benigna terciria, porque ocorre novamente ao terceiro dia). Os doentes normalmente vivem muitos anos, com crises recorrentes, sem qualquer tratamento. Formam-se hipnozoites, formas adormecidas no fgado, que, mesmo aps a cura da doena sintomtica, podem voltar circulao muitos anos depois, com recorrncia da doena. identificado na microscopia devido aparncia tpica das hemcias por ele infectadas, com pontos cor-de-rosa mltiplos (pontos de Schuffner) e aspecto esfrico com maior volume. geralmente sensvel cloroquina. [editar]Plasmodium ovale Ver artigo principal: Plasmodium ovale Existe na Africa. Na Amrica do Sul e sia raro. o mais prevalente na frica. Semelhante ao P.vivax. O seu perodo de incubao de cerca de 15 dias. Geralmente no causa doena mortal porque s destroi as hemcias imaturas. Causa malria terciria

benigna, ciclos de 48h. Causa doena crnica com ataques durante muitos anos, sem qualquer tratamento. Formam-se hipnozoites, formas adormecidas no fgado, que, mesmo aps a cura da doena sintomtica, podem voltar circulao muitos anos depois, com recorncia da doena. identificado na microscopia devido aparncia tpica das hemcias ovais e aumentadas. Os pontos de Schuffner so cor-de-rosa plidos. Sensvel cloroquina. [editar]Plasmodium malariae Ver artigo principal: Plasmodium malariae Mais raro, ocorre em todos os continentes. O seu perodo de incubao pode ser de vrias semanas e at meses e anos. No causa doena aguda fatal, geralmente, porque s infecta eritrcitos envelhecidos, tendo receptores especficos para ele. Se no tratada, causa doena crnica com ataques durante muitos anos. No se formam hipnozoites. Os ataques so de 72 em 72 horas: malria benigna quart. microscopia os eritrcitos so de

forma normal. Tm pontos vermelhos vivos, e merozoites em forma de barras. Sensvel cloroquina.