REFERIRE

____________________________________________________________________
(Instituţia de învăţămînt)

Nr._______din_________________20

Serviciul de asistenţă psihopedagogica

În temeiul deciziei Comisiei multidisciplinare intrascolare, proces-verbal

nr._____ din_______________________20_____, se referă pentru evaluare
complexă şi multidisciplinară elev ___ _____________________________
_____________________ , clasa _________, data naşterii ______________

Constatări ale Comisiei multidisciplinare intrașcolare (în baza rezultatelor

evaluării primare/iniţiale):

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Anexe:

1.

2.

3.

Preşedinte CMI Director al instituţiei de învăţămînt

__________________________ _____________________________
Semnătura_________________ Semnătura______________________
L.S.