1.

Introducere
Peritonita acut generalizat este cea mai frecvent cauz chirurgical a abdomenului acut. Prin etiologia extrem de variat, ea aparine n egal msur mai multor specialiti medicale. Este o provocare att pentru medicul de familie, medicul internist sau pediatru, ct i pentru chirurg, i, nu n ultimul rnd, pentru copilul bolnav i familia acestuia. Evoluia natural a peritonitei acute generalizate este rapid fatal, ceea ce i confer reputaia de urgen a urgenelor. Ridic cele mai multe probleme diagnostice, expune la cele mai multe erori, solicit n cel mai nalt grad profesionalismul i responsabilitatea medical. Problema rezolvrii cu succes a acestei adevrate drame abdominale, care se desfoar contra cronometru, este foarte complex, solicitnd la maximum posibilitile medicale. Analiza clinic trebuie s strbat urmtoarele etape: recunoaterea peritonitei adevrate, prin diferenierea de alte cauze ale abdomenului acut chirurgical, precizarea cauzei acesteia, distincia ntre formele medicale tratabile conservator i cele chirurgicale, care impun cu maxim urgen laparotomia. Toate infeciile peritoneale se spitalizeaz. Problemele diagnostice sunt multiple i grele. Terapia angreneaz mai muli specialiti, sub atenta supraveghere multidisciplinar. Pn la organizarea i efectuarea interveniei chirurgicale nu este timp de pierdut. Delimitarea Ce trebuie fcut? - Ce NU trebuie fcut? trebuie s fie foarte precis, pentru ca n final un copil s-i recapete zmbetul!

2.Definiie i clasificare
Inflamaia acut a peritoneului poate surveni n diferite circumstane etiopatogenice i poate avea numeroase forme anatomo clinice i evolutive. Este, deci,

necesar o sistematizare a peritonitelor care se face n mod obinuit dup mai multe criterii: a) criteriul etiologic Lund n consideraie agentul cauzal al peritonitei se disting: peritonite aseptice (chimice) produse prin ptrunderea n peritoneu a unui lichid iritant, amicrobian sau cu prea puini germeni, care s fie imediat responsabili de declanarea inflamaiei. peritonite microbiene produse prin contaminarea bacterian masiv de la nceput. b) modul de inoculare a seroasei peritoneale Din punct de vedere al acestui criteriu se disting dou categorii de peritonite microbiene, cu inciden inegal: peritonitele primitive, care reprezint mai puin de 5% din totalul peritonitelor acute sunt datorate inoculrii seroasei peritoneale de la distan pe diverse ci i n absena unei patologii locale; sunt de origine monomicrobian iar agentul microbian cel mai frecvent ntlnit la copil este streptococul hemolitic urmat de pneumococ. peritonitele secundare sunt produse prin ptrunderea germenilor n peritoneu de la nivelul unui proces patologic intraabdominal sau printr-o plag peritoneal; sunt cele mai frecvente (peste 95%) i sunt de fapt adevaratele peritonite chirurgicale. c)extensia procesului inflamator Aceasta poate cuprinde toat cavitatea peritoneal, realiznd peritonita acut difuz sau generalizat. n opoziie cu aceasta, inflamaia acut poate rmne cantonat ntr-o zon mai mare sau mai mic dimensional a cavitii peritoneale, realiznd peritonita localizat. Aceast mprire n peritonite generalizate i localizate privete toate aspectele clinice, diagnostice, prognostice i terapeutice ale acestor forme anatomo-clinice.

Dar, indiferent de modalitatea inoculrii i de extensia procesului inflamator, peritonita acut este o boal grav, cu adnci consecine asupra ntregului organism, cu mare risc vital.

3.Noiuni de anatomie i fiziologie a peritoneului

Peritoneul este membrana seroas ce tapeteaz fidel pereii abdominali, care n acelai timp, prin foia sa visceral, reprezint primul plan al organelor intracavitare. Alctuit din esut conjunctiv nalt difereniat, cu mare putere secretorie i absorbant, peritoneul apare umed i neted, acoperit de o secreie filant care permite alunecarea organelor cu un coeficient de frecare aproape zero. Suprafaa sa vast, aproximativ egal cu cea a tegumentelor (cca 2 m), i confer o expunere excepional la riscul contaminrii cu cei mai variai germeni patogeni. Cea mai vast seroas din organism desfoar o activitate antiinfecioas vigilent o poliie celular fr odihn (G. Laurence). In vivo, peritoneul lichideaz rapid germeni variai i agresivi i rezist spectaculos la deversri toxice importante, peritonita instalndu-se abia prin sumarea i persistena unor condiii nocive: infecii microbiene repetate i importante, prezena lichidelor iritante sau a celor care pot fi medii de cultur pentru microorganismele patogene. Peritonita afecteaz profund economia organismului, dezechilibrnd grav i uneori ireversibil homeostazia. Secreia i absorbia peritoneului n mod normal, n cavitatea peritoneal se gsete o cantitate de circa 75 100 ml lichid seros limpede, cu o densitate celular de 2000 2500 elemente/mm (mai ales macrofage, cteva celule mezoteliale descuamate, cteva limfocite i puine granulocite). Pe lng elementele celulare, se ntlnete i mult fibrin i mucin. n inflamaii, seroasa peritoneal secret abundent lichid exudativ, bogat n fibrin i mucus. Prin diapedez, datorit creterii permeabilitii membranare, n exudat se adaug leucocite i histiocite, cu rol de a combate inoculul septic. Afluxul celular abundent i bogia de fibrin duc la formarea aderenelor inflamatorii,

cu multe consecine. Pe de o parte se realizeaz limitarea expansiunii procesului septic, pe de alt parte fixeaz viscerele, determinnd cudarea sau aglomerarea unor segmente ale tubului digestiv, crend condiiile ocluziei intestinale inflamatorii. Cu timpul, aceste aderene inflamatorii se pot organiza fibroconjunctiv, formnd bride i coalescente definitive, cu rol potenial patologic tardiv. Absorbia peritoneal se produce constant, schimburile evolund n ambele sensuri. Permeabilitatea peritoneului este mare pentru ap, electrolii, uree, dar i pentru toxice endogene i exogene. Suprafaa mare i viteza de absorbie ale peritoneului explic fenomenele toxice sau hipertoxice generale care apar n anumite forme de peritonit generalizat. Schimburile de ioni i molecule dinspre circulaia general spre cavitatea peritoneal i invers au fost folosite cu succes n tehnica dializei peritoneale. Peritoneul absoarbe i gazele ptrunse n cavitate n diferite situaii. Puterea de resorbie a peritoneului scade dea lungul vieii, valorile maxime din copilrie nemaifiind atinse ulterior. Poziia corpului influeneaz capacitatea de resorbie (100% n decubit, 50% n ortostatism). Topografic, absorbia scade de sus n jos, fiind maxim n centrul frenic i aproape nul n micul bazin. Inundarea peritoneului cu mult lichid scade absorbia. Funcia de aprare este un factor hotrtor n mecanismele de aprare. La om puterea de fagocitare a peritoneului este direct legat de puterea sa de secreie. Peritoneul poate fi considerat ca fiind specializat n lupta antiinfecioas, pe care o realizeaz prin mecanisme de imunitate local, att celular ct i umoral, dar i prin mecanisme fizice i chimice. Uneori seroasa reuete s rezolve, fr ajutor chirurgical, procese septice de mare gravitate, cum ar fi o perforaie apendicular sau duodenal. Sensibilitatea i fenomenele reflexe sunt legate direct de inervaia peritoneului, dar inegal repartizate. Sensibilitatea este maxim pe diafragm, peritoneul parietal,

pancreas, duoden, fundul de sac Douglas. Marele epiplon rmne aproape insensibil. Peritoneul parietal este sensibil la cldur, traciune, cel visceral la presiune, pensare i cldur. Fenomenele reflexe ale peritoneului sunt variate n funcie de gradul de inervare al teritoriului iritat. Cile centripete sunt reprezentate de filetele senzitive rahidiene pentru peritoneul visceral i filetele vegetative simpatice pentru seroasa parietal. Aceste reacii reflexe se traduc prin: fenomenele locale: durere adeseori spontan i violent, oblig la poziii antalgice; contractura peretelui abdominal tipic; considerat a fi un reflex peritoneo-cortico-motor, este direct proporional cu cantitatea i natura revrsatului peritoneal, este legat de vrst i stri fiziologice i este diminuat de tratamentele cu antibiotice; ileusul dinamic segmentar apare n cursul inflamaiei seroasei supradiacente (legea lui Stockes); parabioza local uneori reactivitatea seroasei peritoneale poate fi paradoxal; acest fenomen poate fi explicat prin existena fazei paradoxale a nervilor terminali, cnd un excitant blnd poate provoca o durere violent. fenomenele regionale corespund unei iritaii peritoneale cu caracter difuz; se produc: contractur generalizat; hipersensibilitate cutanat abdominal (hiperestezie cutanat); ileus paralitic i sughi (prin iritarea receptorilor diafragmatici). fenomenele generale: hipotensiune arterial sistemic; tahicardie i tahipnee; vrsturi abundente i frecvente.

4.Etiopatogenia i fiziopatologia peritonitei acute generalizate

4.1.Etiopatogenie
Contaminarea cavitii peritoneale poate avea cauze externe, n cazul traumatismelor abdominale. Acestea se pot prezenta sub mai multe forme: plgi penetrante, prin care inoculul septic ptrunde din afar; contuzii cu rupturi de organe cavitare; plgi perforante, n care ambele surse de contaminare (intern i extern) sunt posibile. O categorie special de cauze externe sunt cele iatrogene, care pot provoca o peritonit, fie prin manevre medicale intempestive (perforaii termometrice, endoscopice, prin clisme), fie prin intervenii chirurgicale. Sursele operatorii ale unei infecii peritoneale pot fi: introducerea n plaga peritoneal a unor germeni de pe piele, de pe instrumente nesterile; aceste cazuri sunt mai rare, iar germenii responsabili sunt piogeni banali (Stafilococ auriu) sau Streptococul hemolitic. rspndirea n timpul interveniei a unei infecii peritoneale localizate sau, mai frecvent, deschiderea unui organ cavitar septic (stomac, intestin, colon, rect) n timpul operaiei sau n perioada postoperatorie. Peritonitele secundare cu cauze externe nu sunt foarte frecvente. Cele mai multe au cauze interne, punctul de plecare fiind efracia intraperitoneal a unui viscer bolnav i infectat, de obicei cavitar. Posibilitile etiologice sunt multiple. ntr-o ordine de frecven aproximativ, se disting: perforaia apendicular, ntr-o apendicit acut flegmonoas sau gangrenoas;
8

 ileon;

perforaia ulceroas, mai rar ntlnit la copil; infeciile genitale la adolescente; diverticulitele perforate (Meckel); perforaia altor segmente intestiale: sigmoid, jejun,

sindroame ocluzive de diverse etiologii; tumori (supuraii perineoplazice difuzate n peritoneu); deschiderea unei colecii purulente ntr-un organ plin abdominal: chist hidatic supurat, abcese; abcedarea unor ganglioni infectai (TBC). Sub raportul agentului care determin inflamarea seroasei, unele peritonite secundare pot fi considerate amicrobiene la debut, cauza inflamaiei fiind iritaia produs prin calitatea chimic a lichidului erupt n peritoneu: aciunea agresiv a sucurilor digestive n ulcerul gastro-duodenal, aciunea autodigestiv a fermenilor pancreatici n traumatismele pancreasului, tec. Majoritatea peritonitelor secundare sunt ns inflamaii microbiene, septice de la bun nceput, produse prin efracia intraperitoneal a unei flore microbiene care aparine coninutului normal sau patologic al organului perforat. Chiar i peritonitele iniial aseptice se transform dup un timp, n general scurt (cteva ore, chiar mai puin) n peritonite microbiene, prin ptrunderea microbilor prin efracia visceral i grefarea lor pe o seroas lezat chimic. Aspectul bacteriologic al peritonitelor secundare este polimorf, datorit caracterului mixt al bacteriilor care populeaz, fiziologic sau patologic, tubul digestiv i organele cavitii abdominale. Principalii germeni care se pot ntlni n peritonitele secundare sunt:

AEROBI:
Echerichia coli Aerobacter Streptococ nehemolitic alfa -, betahemolitic Klebsiella pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa Proteus Stafilococus aureus

ANAEROBI:
Bacteroides melaninogenicus species Streptococ anaerob Stafilococ anaerob Clostridium Exist anumite particulariti calitative i cantitative ale contaminrilor pritoneale, care depind de sediul perforaiei i de starea patologic a organului perforat. Lund n discuie segmentele tubului digestiv, pe msur ce sediul perforaiei este localizat ctre colon, rect, flora oral compus din coci gram pozitivi, enterobacterii aerobe (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas) este nlocuit de flora fecal cu predominan masiv a anaerobilor, sub form de coci, clostridii, Bacteroides (bacil gram negativ, frecvent confundat cu E. coli, cu care are asemnri morfologice i tinctoriale). Se modific, de asemenea, cantitatea germenilor: de la 10 bacterii/ml coninut gastric se ajunge la 10 germeni/ml coninut al colonului. Este de notat c unele modificri patologice de la nivelul tubului digestiv favorizeaz proliferarea populaiei microbiene: inflamaiile nchise (apendicita flegmonoas), de exemplu, permit proliferri microbiene de pn la 10 germeni/ml coninut. Cunoaterea cantitii i calitii inoculului septic peritoneal este important pentru alegerea unei antibioterapii adecvate. n condiiile de urgen pe care le prezint o peritonit acut generalizat la copil nu este posibil ateptarea celor 24 48 ore necesare antibiogramei i, n plus, unii germeni responsabili (de exemplu, anaerobi) nu cresc pe mediile obinuite i nu pot fi testai dect prin tehnici laborioase i de lung durat. Rezistena seroasei peritoneale la dezvoltarea unei peritonite depinde i de starea general a pacientului. Vrsta mic, distrofia, anemia, sindroamele de malabsorbie, boala canceroas, diabetul zaharat, tratamentele imunosupresive
10

influeneaz negativ, favoriznd instalarea i agravnd evoluia unei peritonite acute. Rolul adenoamigdalitelor n producerea apendicitei acute a fost subliniat n special de Ombredanne, care a artat c n antecedentele acestor bolnavi sau concomitent cu criza apendicular sunt semnalate adenoidite sau amigdalite acute. Strile infecioase generale i bolile eruptive (gripa, rujeola, scarlatina) favorizeaz apariia apendicitei acute. Suferinele regionale enterocolitele, dispepsiile prin inflamaia pe care o produc, prin flora microbian pe care o ntrein, pot favoriza apariia apendicitei acute. Stercoliii, adevrai calculi formai din corpi strini i fecale ntrite, factori obstruani ai lumenului apendicular, au un rol real n producerea perforrii apendicelui. n practic, zonele de sfacelare coincid adesea cu sediul stercolitului, atunci cnd acesta exist. n legtur cu frecvena apendicitei acute la grupa de vrst 8 12 ani, peritonita secundar generalizat are cea mai mare inciden la aceast categorie de vrst. Fr a se putea da o explicaie valabil, n majoritatea statisticilor, afeciunea predomin la sexul masculin.

4.2.Fiziopatologie
Fenomenele inflamatorii locale produc o serie de modificri regionale i generale, cu influen final asupra homeostazei organismului. Aflat sub o seroas inflamat, fibra muscular neted din constituia tubului digestiv i nceteaz activitatea de contracie, iar tubul digestiv se dilat i pierde peristaltismul. La nivelul intestinului dilatat i imobil, precum i n edemul subseros visceral i parietal intraperitoneal, se acumuleaz o cantitate considerabil de lichid plasmatic, care altereaz profund hemodinamica general. n consecin, aportul digestiv este anulat. La nivelul toracelui, lichidul abdominal i distensia intestinal ridic diafragmul, ceea ce mpiedic asigurarea

11

nevoilor de oxigen ale acestor bolnavi febrili i purttori de inflamaie. Respiraiile profunde i tusea sunt mpiedicate, de unde apare pericolul reteniei de secreii n arborele bronic i eventual, atelectazie sau chiar pneumonie prin suprainfecie. Apar modificri ale gazelor sangvine: pO2 scade pn la 5060 mm Hg, pCO2 poate crete peste 50 mm Hg, dar pH-ul se menine normal o perioad de timp, deoarece organismul compenseaz prin hiperventilaie. Semnul precoce al deficitului respirator este polipneea. Prelungirea acestei stri peste posibilitile compensatorii obosete bolnavul i apare posibilitatea decesului prin insuficien respiratorie acut. La nivel circulator i metabolic se produc hipovolemie i deshidratare prin pierderile de lichide intraabdominale, precum i prin vrsturi abundente. Deshidratarea, iniial extracelular, afecteaz n timp i compartimentul intracelular. Un timp, rinichiul compenseaz prin oligurie, dar curnd apare insuficiena renal acut, iniial funcional, apoi organic. Hemoconcentraia secundar deshidratrii este ntotdeauna prezent, mascnd realitatea frecvent a anemiei i hipoproteinemiei. Pe lng aceste modificri, se adaug efectele toxinelor bacteriene resorbite la nivelul imensei suprafee peritoneale. Unele pot afecta miocardul, vasomotricitatea, altele pot determina fenomene hemolitice sau coagulopatie intravascular diseminat. La nivel maximal, se produce ocul toxico - septic, care poate constitui cauza de deces n peritonit, alturi de ocul hipovolemic i de insuficiena cardio - respiratorie acut.

12

5.Diagnostic
5.1.Diagnostic pozitiv
5.1.1. Clinic
Clinica peritonitei secundare generalizate este foarte variat, dependent de factorii amintii mai sus, dar n oarecare msur, i de cauza peritonitei. Formele clinice corespunztoare diferitelor cauze pot fi individualizate pn la un punct n peritonita apendicular, peritonita genital, peritonita prin perforaie colic. Dar exist multe elemente comune care permit stabilirea diagnosticului n principal pe baza examenului obiectiv, indiferent de cauza peritonitei. Debutul poate fi brutal, n plin sntate, alarmant prin intensitatea simptomelor. Alteori, ns semiologia peritoneal se suprapune peste semiologia preexistent a patologiei apendiculare. n aceste cazuri, este nevoie de discernmnt clinic pentru msuri terapeutice urgente. Peritonita apendicular poate surveni de la nceput, n prima sau a doua zi de suferin apendicular, dar cel mai adesea apare a treia sau a patra zi de la debut. Dieulafoy a insistat asupra perioadei de linite neltoare pe care o poate prezenta bolnavul cu apendicit acut a treia sau a patra zi de evoluie, cnd simptomele se estompeaz i criza
13

pare s se fi rezolvat. n alte cazuri, poate apare peritonita, anunat de reapariia durerii i a vrsturilor, creterea temperaturii, accelerarea pulsului, alterarea strii generale. La copil, generalizarea peritonitei se face rapid. n cteva ore, durerea i apsarea muscular se ntind i n afara fosei iliace drepte, cuprinznd tot abdomenul; acesta apare uor meteorizat sau, dimpotriv, excavat n formele cu contractur muscular puternic (abdomen de lemn). Faciesul se modific rapid: ochii devin ncercnai, trsturile feei se adncesc, vrsturile reapar, n timp ce copilul prezint semnele unei intoxicaii progresive. Peritonitele tardive, care apar dup o sptmn de la debut, se pot datora unei epiploite supurate. Iniial, epiploonul formeaz o barier care acoper apendicele inflamat. O dat depit aceast barier, infecia se extinde n cavitatea peritoneal. Exist anumite particulariti ale tabloului clinic, legate de rspunsul organismului la infecie la diferite vrste; astfel: peritonita nou-nscutului, produs prin perforaie apendicular. Aceast peritonit poate apare n primele 10 zile dup natere. Simptomatologia prezint unele aspecte caracteristice: meteorizare progresiv cu timpanism prehepatic, ceea ce semnific un epanament gazos peritoneal: jen respiratorie cu cianoz prin distensie abdominal marcat, uneori stare toxic cu sau fr febr.

peritonita sugarului se apropie ca descriere mai mult de peritonita nou-nscutului dect de cea a copilului. Cei mai afectai sunt sugarii mici, distroficii i prematurii, datorit rezistenei lor mai sczute, prezenei infeciilor intraspitaliceti i infeciilor cutanate frecvente. Etiologic, enterocolita ulcero-necrotic sau perforaia unei anse ocluzionate sunt cele mai frecvente circumstane de apariie a peritonitei, dar i apendicita acut perforat pune uneori astfel de probleme.

14

La sugar, durerea abdominal este vag, greu de apreciat ca sediu i intensitate. Este tradus, n schimb, prin semne indirecte: agitaie, nelinite, pierderea somnului n timpul nopii, la un sugar care pn atunci evoluase normal. Vrsturile pot fi prezente mai ntotdeauna, dar pot fi nlocuite de anorexie, tradus prin refuzul net al alimentaiei. Constipaia iniial cedeaz locul diareei. n majoritatea cazurilor, febra ajunge n jur de 39C, dar evoluia se poate face i subfebril. Semnele locale sunt departe de a arta aprare sau contractur muscular, ca la copilul mare; la sugar, ele se reduc la cutarea unei stri de tensiune a peretelui, mai mult sau mai puin, localizat, pe fondul unui abdomen meteorizat. Dac palparea n fosa iliac dreapt provoac flectarea coapsei pe bazin, atunci este un semn de diagnostic foarte preios. Existena unuia dintre aceste semne locale impune intervenia chirurgical. ntrzierea punerii diagnosticului de apendicit acut conduce la instalarea peritonitei, cu apariia edemului inflamator al peretelui subombilical, cu piele lucioas i circulaie venoas evident. peritonita copilului ntre 2 - 5 ani, se apropie, ca simptomatologie, fie de apendicita sugarului, fie de cea a copilului mare. La cei mici, care nu tiu s-i exprime suferina i la care epiploonul scurt nu ajunge s localizeze infecia, diagnosticul se pune n faza de peritonit la mai bine de jumtate din cazuri, aceasta datorit semnelor funcionale foarte variabile: durerea poate fi destul de puternic, dar poate s i lipseasc, vrsturile nu sunt obligatorii, constipaia ntlnit mai frecvent poate sa fie nlocuit de diaree. n aceste condiii, examenul abdomenului i pstreaz toat valoarea.

Durerea provocat n peritonita apendicular trebuie s atrag de la nceput atenia. Cnd examenul local nu este suficient de concludent, trebuie repetat la cteva ore, cnd poate aprea i aprarea sau contractura muscular a

15

peretelui abdominal. Prezena acestui mic semn de suferin apendicular, n cadrul unei simptomatologii necaracteristice, este suficient ca s determine intervenia chirurgical la copilul mic. Gravitatea evoluiei peritonitei la aceast grup de vrst face imperios necesar recunoaterea apendicitei acute n timp util. la copilul 7 - 15 ani, care-i poate exprima verbal suferina, simptomatologia, mai bine definite i clinic, tabloul clasic al peritonitei cuprinde urmtoarele semne:

semne generale: febr, puls accelerat n momentul perforaiei, facies suferind, palid, teros, stare general alterat;

semne funcionale: vrsturi iniial alimentare, apoi bilioase, tulburarea tranzitului intestinal (mai frecvent de tip oclusiv dect diaree);

semne locale: durere brutal, continu, accentuat prin palpare i la mers, tuse sau inspir profund. Ca localizare corespunde iniial sediul perforaiei, apoi se rspndete n tot abdomenul. Uneori, intensitatea durerii nu poate fi depistat dect prin manevre speciale care pun n eviden iritaia peritoneal;

decompresiunea brusc dup apsare blnd a peretelui abdominal (semnul Blumberg); semnul clopoelului (semnul lui Mandel): percuia peretelui abdominal; tueul rectal, obligatoriu n orice sindrom abdominal acut, deoarece strigtul Douglas-ului poate apare naintea durerii abdominale i a contracturii musculare;

contractura abdominal este un simptom sigur al peritonitei. Ea este tonic i permanent, limitat la nceput, apoi generalizat; are grade variabile de intensitate, mergnd de la simpla aprare muscular pn la abdomenul acut. n

16

fazele terminale areactive ale peritonitei, contractura dispare, fiind nlocuit de meteorism; imobilitatea peretelui abdominal, asemenea de contractura abdominal; legat de

matitatea deplasabil pe flancuri este un semn tardiv i inconstant, atestnd colecia liber peritoneal.

5.1.2. Paraclinic
Explorrile paraclinice au o valoare incomparabil mai mic dect examenul clinic. Este o greeal s se temporizeze tratamentul n ateptarea unor examene paraclinice i, de asemenea, s se cread exagerat n acestea. Investigaiile pot ajuta la confirmarea unui diagnostic prezumtiv de peritonit, precum i la dirijarea tratamentului de reanimare. Radiografia toraco-abdominal simpl, pentru care sunt indicate trei poziii: n ortostatism, n decubit dorsal i n decubit lateral stng, poate, eventual, pune n eviden:

o un pneumoperitoneu, perforaiei unui organ cavitar;

traducnd

existena

o niveluri hidroaerice intestinale difuze n peritonitele generalizate, determinate de pareza inflamatorie a intestinului; o lichid intraperitoneal, sub forma unui voal gri, care atenueaz imaginea prilor moi (dispare umbra muchiului psoas). Radioscopia/grafia pulmonar este ntotdeauna indicat ntr-un abdomen acut, pentru a depista eventualele cauze toracice ale suferinei abdominale.

Laboratorul este util mai degrab pentru stabilirea unui bilan precis al homeostaziei n vederea tratamentului.
17

Probele cu adevrat folositoare sunt puine la numr i pot fi executate ntr-un timp relativ scurt. Leucocitoza este, de regul, crescut peste 12000/mm, cu polinucleoz de 85-90%. Dar , o leucocitoz normal nu poate infirma diagnosticul clinic de peritonit, deoarece exist forme rapid evolutive sau hipertonice n care nu mai este timp pentru stimularea leucopoezei.
o

o Hematocritul hemoconcentraie, cu o deshidratrii.

este evoluie

crescut paralel cu variabil

prin gradul prin

o Ureea sanguin este deficitul renal secundar hipovolemic.

crescut

o Ionograma sanguin i testele echilibrului acidobazic arat scderea ionilor serici iniiali, ulterior acidoz mixt, metabolic i respiratorie, paralel cu agravarea dificitului respirator. o Probele de coagulare, determinarea grupului sanguin sunt examene de rutin n vederea interveniei chirurgicale. Examenul bacteriologic i efectuarea culturilor din lichidul peritoneal prelevat intraoperator sunt de maxim importan pentru elucidarea etiologiei, dar, prin natura lor permit diagnosticarea retroactiv, de utilitate mai ales pentru conducerea tratamentului antibiotic postoperator.
o

5.2.Diagnostic diferenial
Vom analiza diagnosticul diferenial al peritonitei apendiculare generalizate pe grupe de vrst, n funcia de patologia caracteristic:

18

La nou nscut, peritonita apendicular trebuie difereniat de: ocluzia neonatal, care pune deseori mari probleme de diagnostic diferenial, de cele mai multe ori acesta fiind tranat intraoperator;

enterocolita ulcero-necrotic fr perforaie poate avea o evoluie pseudo-peritonitic i s conduc la o laparotomie inutil i chiar periculoas;

peritonita meconial, instalat n urma unei perforaii digestive, de regul n cursul vieii fetale. Sediul perforaiei este electiv pe ileonul terminal, dar se poate ntlni oriunde, pe toat lungimea tubului digestiv. Absena eliminrii meconiului, vrsturile de tip oclusiv, n contrast cu matitatea deplasabil pe flancuri, precum i examenul radiologic care arat pneumoperitoneu asociat cu prezena de lichid liber intraperitoneal, ajut la precizarea diagnosticului. n orice caz, necesitatea interveniei chirurgicale rapide n ambele cazuri de peritonit permite tranarea diagnosticului n timp util;

peritonita prin defect congenital vascular al musculaturii de tip Herbut;

obstacol mecanic: atrezie, stenoz, imperforaie obstacol funcional boala Hirschsprung; diverticul Meckel perforat;

anal;

perforaii iatrogene: termometru, sonda gastric sau duodenal, clism; peritonitele primitive, cu poart de intrare hematogen de la un focar de infecie situat la distan;

19

peritonita biliar, care este de fapt o descoperire intraoperatorie, n cursul interveniei pentru o peritonit neonatal;

Peritonita apendicular a sugarului trebuie difereniat de:

peritonita primitiv; alte peritonite produse prin perforaie; enterocolita ulcero-necrotic (cel mai frecvent); perforaia unei anse ocluzionate; diastatic pe fond de megacolon

perforaia congenital;

diverticulita acut (Meckel); perforaiile iatrogene. a copilului necesit

Peritonita apendicular diagnostic diferenial cu:

peritonita primitiv: pneumococic, gonococic;

peritonita tubercoloas (miliara bacilar), cu evoluie grav de cele mai multe ori fiind o descoperire intraoperatorie, neavnd simptomatologie caracteristic. n fine, peritonita apendicular survenit la orice vrst trebuie difereniat de afeciunile medicale extraperitoneale, dintre care: a) bolile febrile, digestive sau sistemice, infecioase sau virale, care evolueaz cu vrsturi, dureri abdominale, deshidratare; b)afeciunile toracice (pneumonii), care pot mima un abdomen acut.

20

6.Tratamentul
Tratamentul peritonitelor comport trei direcii de aciune, obligatoriu conjugate i paralele: reanimarea; chimioterapia; intervenia chirurgical.

21

Reanimarea i chimioterapia preced, nsoesc i urmeaz intervenia chirurgical.

6.1. Reanimarea
Aceast manevr urmrete compensarea deficitelor funcionale: 1)punerea n repaus i decomprimarea tubului digestiv se realizeaz prin aspiraie nazo-gastric i suprimarea complet a alimentaiei orale. Aceste msuri reduc distensia abdominal i uureaz respiraia, facilitnd i desfurarea anesteziei i a operaiei. Msurarea lichidului aspirat este indispensabil pentru stabilirea unui bilan corect al pierderilor i al necesitilor de compensare hidro-electrolitic. 2) compensarea hidro-electrolitic i energetic a pierderilor i a lipsei de alimentaie se face prin administrare parenteral de soluii minerale i glucoz, la care, dup caz, se adaug snge, lipide. Cantitile necesare reanimrii se stabilesc prin msurarea diurezei orare (la copilul mare), msurarea pierderilor, evaluarea gradului de deshidratare (la copilul mic), dar i dup rezultatele determinrilor de laborator (hemoconcentraie, anemie, hipoproteinemie, defecte electrolitice, etc.). 3)prevenirea i combaterea insuficienei respiratorii acute se poate realiza prin: msuri simple de nursing, oxigenoterapie nazal intermitent, tapotaj toracic, la nevoie aspiraie nazo-traheal. Trebuie urmrit i presiunea gazelor sanguine, pH-ul sanguin.

6.2. Chimioterapia
Chimioterapia specific antibacterian este absolut necesar n tratamentul unei peritonite de orice cauz. Ea

22

urmrete s reduc numrul de germeni pn la un nivel la care organismul poate face fa infeciei. Din cauza caracterului de mare urgen chirurgical antibioterapia aplicat intit este exclus, starea bolnavului nepermind ateptarea rezultatelor determinrilor bacteriologice, care poate dura 24 48 ore. Alegere antibioticului se va baza pe cunoaterea teoretic a microflorei care ar putea produce contaminarea intraperitoneal, pe eventualul examen organoleptic i bacteriologic al exudatului peritoneal (extras prin puncie peritoneal), precum i pe situaia particular a fiecrui pacient (vrsta, starea de nutriie, eventuale patologii asociate, alergii medicamentoase, etc.). Practic, flora bacterian din peritonita apendicular poate fi polimorf, de aceea antibioticele alese trebuie s acopere un spectru larg de activitate, care s includ att aerobi gram negativi, ct i anaerobi. Din acest punct de vedere, asocierea antibioticelor de tip Gentamicin, Kanamicin, Cefalosporin cu Cloramfenicol, Clindamicin, Metronidazol este cea mai indicat. Calea de administrare este exclus parenteral, preferabil cea venoas. Ritmul de administrare este cel intermitent terapie pulsat cu doze discontinue care realizeaz vrfuri de concentraie maxim. Tratamentul trebuie aplicat cel puin o sptmn, fr schimbarea nejustificat a antibioticelor. Probleme speciale ridic antibioticele oto i nefro-toxice (aminoglicozidele), cu o margine redus ntre doza activ i cea toxic, ceea ce impune distanarea i micorarea dozelor. Schimbarea antibioticelor dup rezultatele antibiogramei poate fi luat n consideraie dac boala nu evolueaz favorabil. Unii autori au luat n discuie calea intraperitoneal de administrare a antibioticelor. Se pare, ns, c aceasta este discutabil. Unele antibiotice, mai ales aminoglicozidele, o dat introduse n peritoneu, pot produce depresiuni respiratorii. Cloramfenicolul nu este activ dect dup primul

23

pasaj hepatic, ceea ce traduce eficacitatea mai mic a administrrii intraperitoneale fa de cea venoas. Totui, reanimarea i antibioterapia, orict de corecte, energice i susinute, nu pot vindeca o peritonit apendicular n lipsa unui tratament chirurgical.

6.3. Intervenia chirurgical

Tratamentul chirurgical , de mare urgen, urmrete trei obiective principale: suprimarea sursei de contaminare (n acest caz a apendicelului perforat sau a plastronului apendicular abcedat n peritoneu); curirea cavitii peritoneale; drenajul corect al acesteia. Anestezia trebuie s fie ct mai bun, preferabil general, pentru a asigura confort chirurgical. Incizia trebuie s fie suficient de mare ca s permit explorarea corect a leziunilor. n cavitatea abdominal se gsete o cantitate important de puroi cu aspect variat, de la o serozitate tulbure pn la puroiul net, cu miros intens fetid. Se prelev obligatoriu o mostr de lichid peritoneal pentru examen bacteriologic. Restul de lichid se ndeprteaz prin aspiraie sau cu comprese sterile, dup care se caut sursa peritonitei. n cazul peritonitei apendiculare, apendicele, a crui baz se gsete spre unghiul ileo-cecal sau la locul de unire a dou tenii, este, de cele mai multe ori, aderent, friabil, sfacelat, uneori, autoamputat. n cazul unui apendice retrocecal, pelvin sau mezoceliac, degetul explorator este acela care l percepe, l elibereaz i, cu mare atenie, l aduce n plag. n caz de dificulti, este bine s se lrgeasc incizia. Uneori, apendicectomia trebuie fcut retrograd, cu ligaturarea din aproape n aproape a mezoului. nfundarea bontului
24

apendicular se va face numai dac starea peretelui cecal o permite. Dup extirparea apendicelui, se continu uscarea cavitii peritoneale, insistnd n special asupra recesurilor acesteia. Curarea cavitii peritoneale este un timp operator foarte important pentru asigurarea unei bune evoluii postoperatorii. Se realizeaz prin splarea insistent, minuioas cu ser fiziologic cldu, care este apoi ndeprtat prin aspiraie. Persistena unui material septic poate fi urmat de constituirea unor abcese, cu reluarea suferinei i necesitatea reinterveniei. n peritonitele recente se poate face nchiderea complet a peretelui abdominal, dac toaleta cavitii peritoneale a fost corect. De fapt, drenajul peritoneal are mai mult rol de observaie a ceea ce se petrece intracavitar, deoarece tuburile de dren sunt curnd (24 48 ore) colmatate de aderenele epiploice i intestinale, devenind inutile. Totui, n caz de dubiu i ca o msur suplimentar de protecie sau n caz de masiv poluare peritoneal, se pot plasa pn la patru tuburi de dren, situate n spaiile declive ale cavitii peritoneale. La nevoie, pe aceste tuburi se poate practica metoda irigaiei postoperatorii, cu soluie salin izotonic, cu sau fr antibiotice. Acesta ar asigura un efect mecanic de curare a resturilor septice, precum i un efect de epurare sanguin prin dializ (de exemplu a ureei), salvatoare pentru o funcie renal uneori deficitar. Pentru drenaj au indicaii: peritonitele generalizate deschise dup 2-3 zile de evoluie; peritonitele la care o parte din apendicele gangrenat nu a putut fi extirpat (vrful detaat al apendicelui a rmas n aderenele din fundul cavitii peritoneale); peritonitele la care hemostaza a fost dificil;

25

 peritonitele n care, dup desfacerea aderenelor, se constat zone de aspect gangrenos pe cec sau pe anse subiri; peritonitele n care extirparea apendicelui retrocecal a fost dificil i a impus deschiderea peritoneului posterior, cu posibilitatea de infectare a esutului celulogrsos retroperitoneal. ngrijirile postoperatorii variaz n funcie de forma i gravitatea cazurilor. Peritonita apendicular necesit o reanimare susinut pre-, intra- i postoperatorie; aspiraia gastro-duodenal va fi meninut pn la reluarea tranzitului. Tuburile de dren vor fi ndeprtate peste 2-3 zile, n funcie de gravitatea i evoluia cazului. Reluarea tranzitului poate fi uurat a doua sau a treia zi de la operaie, prin mici clisme srate. n cazul unei evoluii favorabile, temperatura scade, pulsul se rrete i se amplific, abdomenul devine suplu, nedureros la palpare, starea general se amelioreaz, copilul ncepe s elimin gaze, iar a treia sau a patra zi are scaun spontan.

6.4. Complicaii
Ocluzii secundare dup o peritonit apendicular operat, semnele de ocluzie pot s apar la un interval de timp care variaz de la 4-5 zile pn la aproximativ trei sptmni de la operaie. Poate fi vorba de ocluzii dinamice, n care semnele de subocluzie cedeaz la tratamentul conservator;n alte cazuri, ocluzia mecanic succede semnelor de subocluzie sau se instaleaz brusc, de la nceput. Simptomele care atrag atenia de la nceput sunt dureri abdominale vii, sub form de colici, i vrsturile. Copilul este palid, nelinitit, cu un facies suferind; starea

26

general se altereaz progresiv; tranzitul poate fi ntrerupt parial sau total. Aceste semne, mpreun cu examenul atent al abdomenului, care este meteorizat, cu posibilitatea de provocare a unor unde peristaltice, permit s se fac deosebirea ntre o ocluzie de tip dinamic i una de tip mecanic. Aceast difereniere este important de fcut, deoarece atitudinea terapeutic este diferit: tratamentul medical rezolv ocluziile dinamice, pe cnd cele mecanice necesit intervenie chirurgical. Examenul radiologic poate fi de mare folos n diferenierea celor dou aspecte. Exist i ocluzii tardive, care survin la intervale de luni sau chiar ani dup o peritonit apendicular. Simptomele sunt de ocluzie mecanic. Examenul radiologic pe gol confirm diagnosticul i poate preciza sediul ocluziei. Cauza este, de obicei, o brid fibroas care comprim sau cudeaz o ans intestinal, sau este punct de sprijin pentru un volvulus. Dac diagnosticul i intervenia se fac n timp util, secionarea bridei sau detorsionarea volvulusului pot fi manevre suficiente. Abcesele reziduale, adevrate peritonite localizate, se datoreaz de cele mai multe ori neefecturii minuioase a toaletei cavitii peritoneale sau drenajului insuficient, avnd drept consecin persistena infeciei. Necesit reintervenie chirurgical n timp util pentru a evita apariia fistulelor la piele sau n organele din vecintate, cu tot cortegiul de simptome ale infeciei cronice. Multiple sau unice, cu localizri diverse, apar ctre zilele 8-10 postoperator.

27

II.PARTEA PERSONAL 1. Descrierea seriei de observaie

Au fost evaluai retrospectiv pacienii cu peritonit acut generalizat de cauz apendicular tratai n Clinica de Chirurgie i Ortopedie Pediatric a Spitalului de copii Sf. MariaIai, n intervalul: ianuarie 2003 decembrie 2007. n perioada celor 5 ani studiai, situaia internrilor i interveniilor cu acest diagnostic a fost urmtoarea: 60 cazuri n 2003; 59 cazuri n 2004; 66 cazuri n 2005; 67 cazuri n 2006; 48 cazuri n 2007.

28

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2002 60 59 48 66 67

2003

2004

2005

2006

2007

2008

n aceast perioad au fost internai 295 copii, cu vrste cuprinse ntre 0-16 ani. Din cele 295 cazuri au fost:
-

195 (66%) de sex masculin, iar 100 (34%) de sex feminin.

29

Repartiia pacienilor pe sexe

34%

66%

Repartiia pacienilor pe sexe

Repartiia pe grupe de vrst a relevat cea mai mare frecven la copii de vrst colar 7 16 ani (77%), urmat de grupa de vrst precolar 3 7 ani (18%). Cele mai puine cazuri s-au nregistrat la copilul mic 1 3 ani (5%).

30

R epartiia pe grupe de vrst 1-3 ani 3-7 ani 5% 18%

7-16 ani 77%

Repartiia pe grupe de vrst

Din cei 295 copii: -180 (61%) sunt din mediul urban, iar -115 (39%) sunt din mediul rural.

31

R epartiia pacienilor n funcie de mediul din care provin

39% 61%

Repartiia pacienilor n funcie de mediul din care provin

Se observ cu uurin c incidena este mai mare la copii din mediul urban; este probabil ca acest rezultat s fie influenat i de posibilitatea mai bun de adresabilitate a pacienilor domiciliai n ora fa de cei din mediul rural.

2.Alte cauze etiologice

Evaluarea statistic a debutului bolii i a intervalului scurs pn la prezentarea la medic a condus la urmtorul tablou:
32

Debut clinic Primele 24 ore Pn la 72 ore Peste 72 ore

Prezentare la medic 144 cazuri (49%) 98 cazuri (33%) 53 cazuri (18%)

Se deduce c n primele 24 de ore de la debut, ceva mai puin de jumtate din pacieni au fost adui la medic, un procent destul de mare (18%) prezentndu-se peste 72 de ore, n unele cazuri chiar dup 4 5 zile, cu peritonite aa-zise vechi, neglijate, care au ridicat probleme suplimentare din punct de vedere al tratamentului de reechilibrare i recuperare a acestor pacieni. Analizndu-se situaia perioadei de internare, se obine urmtoarea situaie: internare ntre 7 12 zile > 174 cazuri (59%); internare peste 12 zile > 121 cazuri (41%). Analizndu-se cauzele etiologice care au condus la peritonita acut generalizat, se constat urmtoarele cauze etiologice: apendicita acut flegmonoas perforat: 148 cazuri (48%); apendicita acut gangrenoas perforat: 147 cazuri (48%); plastron apendicular abcedat: 2 cazuri (0,6%);

perforaie de ans ileal traumatic : 3 cazuri (0,9%); granulie TBC: 1 caz (0,3%);
33

 perforaie colic traumatic: 3 cazuri (0,9%); pelviperitonit de cauz genital torsiune de ans: 1 caz (0,3%);

gonoree: 1 caz (0,3%); ulcer duodenal perforat: 1 caz (0,3%); cauze iatrogene de peritonit postoperatorie: 8 cazuri (2,6%). Se observ cu uurin c ponderea majoritar o deine apendicita acut perforat, cu cele dou varieti anatomo-patologice: flegmonoas i gangrenoas, celelalte etiologii mprindu-i restul de 4%. Perforaiile intestinale traumatice au fost produse n accidente de sanie, traumatisme specifice vrstei. Rar citate i n literatur sunt etiologiile genitale i ulcerul duodenal perforat la aceast grup de vrst. n toate cazurile, tabloul clinic a prezentat descrierea clinic detaliat la partea teoretic. Examenul obiectiv, coroborat cu explorrile paraclinice, au permis stabilirea diagnosticului i au pus indicaia operatorie. Tratamentul chirurgical a constat n toate cazurile n apendicectomie cu bont liber, lavaj peritoneal cu soluie salin izoton, drenaj peritoneal cu tuburi de dren plasate prin contraincizie. incizii: n funcie de situaie, s-au preferat urmtoarele

incizie McBurney: 200 cazuri (68%); incizie Jalaguier: 51 cazuri (17%); laparotomie median: 44 cazuri (15%).

34

nchidere peretelui abdominal, dup lavajul minuios al cavitii peritoneale, s-a fcut prin plasarea de tuburi de dren n numr de 1, 2, 3, 4, n funcie de poluarea peritoneal. n peritonitele, la care s-a practicat laparotomie median, s-a preferat plasarea de 2 tuburi (6 cazuri), 3 tuburi (33 cazuri) i 4 tuburi (5 cazuri). Cazurile, la care abordul abdominal s-a fcut prin inciziile McBurney i Jalaguier, au beneficiat de drenaj cu 2 tuburi (251 cazuri). Tratamentul medicamentos s-a fcut cu asocieri de antibiotice care s acopere un spectru microbian ct mai larg: aminoglicozide asociate cu Cloramfenicol, Metronidazol. situaie: Complicaiile postoperatorii au prezentat urmtoarea

abces rezidual deschis la piele 1 caz. S-a practicat lrgirea fistulei, evacuarea puroiului, drenaj; sindrom subocluziv postapendicectomie i peritonit generalizat operat 1 caz. S-a aplicat tratament conservator prin stimulare farmacologic cu Metoclopramid, urmat de reluarea tranzitului; granulom de corp strin la peretele abdominal, cu intoleran la firele de catgut 2 cazuri. Tratate chirurgical (chiuretaj + extragerea firelor), cazurile au avut ulterior o evoluie favorabil; bride postoperatorii fenomene ocluzive 2 cazuri. Au necesitat reintervenie chirurgical pentru rezecia bridelor. Evoluie favorabil.

peritonita localizat postapendicectomie i peritonita generalizat operat 6 cazuri. Au necesitat reintervenie chirurgical, ulterior cu evoluie favorabil.

n perioada de timp studiat nu s-a nregistrat nici un deces ca urmare a unei peritonite generalizate apendiculare.

35

III.CAZURI CLINICE
Bolnava A.M.,15 ani, internat n Clinica de Chirurgie Pediatric, prezint n fosa iliac dreapt un traiect fistulos pe care se evideniaz spontan secreie purulent. Din istoric reiese c n urm cu 4 luni a fost internat n Secia de Chirurgie a Spitalului Municipal din oraul S., unde a fost diagnosticat i tratat cu Peritonit acut generalizat de cauz apendicular. Examenele clinice i paraclinice evideniaz i un traiect fistulos deschis n rect, diagnosticul fiind de Abces rezidual deschis spontan n rect i la piele. S-a practicat cura chirurgical a abcesului i a traiectelor fistuloase, asociat cu tratament cu antibiotice cu Cloramfenicol i Metronidazol. Evoluia ulterioar a cazului fiind favorabil, se externeaz vindecat dup 18 zile de spitalizare.
1)

Acest caz aduce n discuie problematica complicaiilor septice tardive ce pot apare dup tratamentul chirurgical al peritonitelor apendiculare. Foarte probabil, abcesul rezidual a fost consecina nefast a unui lavaj peritoneal insuficient sau a unui drenaj incomplet, care s ndeprteze ct mai mult posibil germenii din peritoneu. Peritonita localizat ce a urmat cu o simptomatologie clinic posibil estompat a evoluat n decurs de patru luni spre crearea de traiecte fistuloase deschise spontan n rect i la piele, care, abia n momentul vizualizrii leziunii, a determinat prezentarea la medic. Se ridic,deci, aici problema unui gest medical insuficient, dar i nerespectarea din partea prinilor i a medicului de dispensar colar a banalei indicaii de prezentare la control la 15 zile 1 lun de la externare, pentru a urmri evoluia postoperatorie tardiv a copilului.

36

Bolnavul G.G.,de 8 ani, este internat n Clinica de Chirurgie Pediatric cu o simptomatologie sugernd apendicit acut care debutase n urm cu 3 zile. Indicaia operatorie de urgen confirm intraoperator diagnosticul de Apendicit acut gangrenoas. Peritonit acut generalizat, macroscopic apendicele fiind autoamputat, n peritoneu descriindu-se prezena unui lichid purulent, fetid, n cantitate apreciabil. S-a practicat ligatura bontului autoamputat, lavaj peritoneal i drenaj cu dou tuburi plasate prin contraincizie. Sub protecie antibiotic n tripl asociere (Ampicilin + Gentamicin + Metronidazol), evoluia cazului a fost favorabil, externndu-se vindecat dup 21 de zile de spitalizare.
2)

Acest caz este interesant, deoarece prezint o leziune mai rar ntlnit: autoamputarea apendicelui gangrenat. Mobilizarea acestei adevrate bombe septice n peritoneu a dus la nsmnarea septic masiv a acestuia, macroscopic prezentnd o cantitate apreciabil de lichid purulent, fetid.

3)Bolnavul P.A., de 4 ani, este internat n spital acuznd o simptomatologie sugestiv pentru peritonita acut generalizat, care debutase n urm cu 7 zile. S-a intervenit chirurgical n urgen, descoperindu-se numeroase nivele de ocluzie intestinal prin aderene fibrinoase i abcese subfrenic, subsplenic, n fosa iliac dreapt i fundul de sac Douglas. S-a practicat apendicectomie cu bont liber, evacuarea abceselor, liza aderenelor, lavaj peritoneal i drenaj cu 4 tuburi plasate prin contraincizie. Sub tratament antibiotic cu spectru larg (Ampicilin, Gentamicin, Metronidazol), evoluia cazului a fost favorabil. Discuii: Cazul discutat aduce n atenie peritonitelor difuze vechi, care, prin problematica temporizarea

37

tratamentului curativ, determin variate leziuni la nivelul organelor din cavitatea peritoneal, ce vor pune probleme suplimentare de tratament i vor ntrzia vindecarea.

IV. CONCLUZII
Peritonita apendicular este de departe cel mai frecvent ntlnit ntre cazurile de abdomen acut chirurgical la copil, i aceasta se datoreaz situaiei apendicelui la aceast vrst, adevrata amigdal abdominal. sever cu mare risc letal, peritonita apendicular nregistreaz o reducere marcat a mortalitii, care se datoreaz, n primul rnd, posibilitilor actuale de tratament pre-, intra- i postoperator, la care reanimarea, anestezia modern i antibioticele au o contribuie important. n al doilea rnd, scderea mortalitii se datoreaz unui diagnostic precoce, prin cunoaterea ct mai corect a simptomatologiei i a diverselor forme clinice pe care apendicita acut le mbrac la copii, prin acoperirea teritoriului cu cadre medicale bine pregtite i prin posibilitile de transport rapid spre centrele chirurgicale. Mortalitatea actual prin peritonit apendicular este notat n literatura de specialitate ca fiind de aproximativ 6% comparativ cu 30%, procent din anul 1938 i se datoreaz fragilitii particulare a terenului pe care survine. Dat fiind succesiunea apendicit cronic apendicit acut, gsit la aproximativ o treime din pacieni. Face logic executarea apendicectomiei la rece, fr
Infecie

38

exagerri de tipul apendicectomiei preventive n ideea reducerii procentului de peritonite apendiculare. operator, orict de corect executat, nu poate asigura prin sine vindecarea bolii locale i generale foarte grave, care este peritonita. Va fi, deci, nevoie i n perioada postoperatorie de o terapie intensiv reanimare i chimioterapie care continu aciunile ncepute nainte de intervenie. Toate complicaiile postoperatorii pot fi n mare msur evitate prin precocitatea operaiei n raport cu debutul peritonitei i printr-o tehnic operatorie corect. Consultul interdisciplinar: medic de familie pediatru chirurg anestezist medic de laborator este cheia succesului n rezolvarea cu brio a peritonitei generalizate de cauz apendicular la copil. Dirijarea tratamentului spre latura sa profilactic i creterea nivelului de educaie sanitar a prinilor pot fi metode utile n scderea incidenei peritonitei apendiculare la copil.
Actul

39

V.Bibliografie:
1. Burghele Th.: Patologie chirurgical, Editura Medical, Bucureti, 1975 2. Burlui D., Constantinescu C.: Chirurgie General, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1982 3. Caloghera C.: Chirurgie de Urgen, Editura Literar, Bucureti, 1980 4. Constantinescu M.: Chirurgie, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1996 5. Dumitracu D., Grigorescu m., Pacu O.: Urgene gastroenterologice, Editura Tehnic, Bucureti, 1995 6. Gerota D.: Explorarea Chirurgical a Abdomenului, Editura Medical, Bucureti 1982 7. Goia D.G.: Chirurgie, Clinic, Iai, 1996 Ortopedie i Traumatologie

40

8. Mandache Fl.: Propedeutic, Semiologie i Clinica Chirurgical, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1981 9. Mozes C.: Tehnica ngrijirii Bolnavului, Edidura Medical, Bucureti, 2003 10. Priscu Al.: Chirurgie, vol I-II, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1989 11. Rdulescu D.: Patologia Chirurgical a Peritoneului, extras din Tratat de Patologie Chirurgical, vol VI, Editura Medical, Bucureti, 1986, pag. 466-507 12. Vereanu gh.: Chirurgie Infantil i Ortopedie Urgene, Editura Medical, Bucureti. 1973, pag. 306-321.

41