INTRODUCCIN El Rotavirus A pertenece a la familia de los reovirus y es la causa mas frecuente de diarrea infantil severa en nios de 6 a 24 meses, causando

en todo el mundo ms de 3 millones de muertes (24% de todas las muertes) en nios menores de 5 aos (12) (14). El rotavirus tiene como husped o reservorio al hombre, primales, caballo, cerdo, perro, gato, conejo, ratn, vaca, pjaros, etc. El Rotavirus B causa grandes epidemias anuales en adultos de la China. En el Per son pocos los trabajos realizados. Gutierrez J. (1989) encontr que el 58% de 112 nios hospita lizados con Diarrea Aguda Infecciosa (D. A. I). corresponda a rotavirus. Mientras que en 1994 en Chiclayo de 168 muestras de nios menores de 3 aos hospitalizados por D. A .I. solo el 19% corresponda a rotavirus. El presente tema de revisin es un resumen a la luz de los conocimientos actuales sobre la accin patgena de este agente, modelo para el estudio molecular de la patogenia viral, causante de diarrea aguda. CLASIFICACIN

Tabla de contenido
Introduccin Clasificacin Estructura Patogenia Mecanismo Respuesta Figuras y tablas Bibliografa

La familia Reovirae se divide en 6 gneros, 4 de los cuales pueden Infectar a los seres humanos y animales: Orthoreovirus, Coltivirus, Orbivirus y Rotavirus (el nombre de este ltimo deriva del latn rota = rueda) (2). Los otros cuatro gneros infectan plantas e insectos. El Rotavirus posee antgenos comunes localizados en la cpside interna que pueden identificarse por inmunofluorescencia, fijacin del complemento y ELISA, en base a la glicoprotena VP7 G (g1 - g4) y VP4. Es importante tener en cuenta que el reordenamiento gentio de los rotavirus de humanos y animales pueden generar nuevos serotipos. Se clasifican en serogrupos de la A a la G. Los serogrupos A, B y C son comunes en animales y humanos mientras que los D, E y F slo se presentan en animales. El grupo A es el agente ms comn en gastroenteritis en nios de 6 - 24 meses . ESTRUCTURA Las propiedades de los reovirus estn relacionadas a su estructura (Cuadro N1) (1) (2). Las partculas virales maduras no envueltas poseen una cpside proteca icosadrica (75nm dimetro) compuesta por tres capas proteicas concntricas (Fig.1), estas a su vez de Protenas Virales(VP): Capa Externa: Conformada por 780 copias de glicoprotena VP7 (37kda) y 60 picos o ganchos formados por dmeros de protenas virales de adherencia VP4 (87kda). Esta es clivada por tripsina pancretica en VPS y VP8. Se observa en la superficie 132 canales acuosos que atraviesan la capa externa (VP7) e intermedia (VP6) uniendo el medio externo viral con el core. La transcripcin de partculas realizada por la RNA polimerasa puede ser expulsado por estos canales. Capa Intermedia: Constituida por 260 trmeros VP6 (41 kda) ordenado como un enrejado. Capa interna: Estructurada por 60 dmeros de protenas VP2 (102 kda) VP1 y VP3 unidas al RNA viral de doble cadena. El Genoma (conjunto de genes de una especie) consta de 11 segmentos que codifican las Protenas Estructurales(SP) que forman parte del virus (ej. VP1)y las Protenas no Estructurales (NSP) las cuales son parte de la estructura viral, pero participan en la formacin de nuevos virus dentro del enterocito (ej. NSP2) (cuadro N1)(6). PATOGENIA:

1.- INGRESO AL ENTEROCITO: El paso inicial es el contacto del virus con el enterocito y su posterior ingreso al citoplasma (16). Se han descrito dos maneras por el cual el rotavirus puede ingresar al enterocito: por endocitosis o por penetracin directa. En el primer caso, en la endocitosis, el VP 4 juega un rol muy importante ya que esta molcula ,una vez activada, es la que va a reconocer a un receptor de membrana (el cual an no ha sido determinado) en los enterocitos humanos. Diversos estudios experimentales en animales han identificado dos tipos de receptores: a) Glicoesfingolpido gangliotletraosliceramida(19), que fue descubierto en 1990 en enterocitos de ratones, simio y ovino y esta compuesto por, Ceramida, Glucosa, Galactosa (2 molculas), Acetilgalactosamida y A.Silico (NAcetilneuramnico ) y b) Ganglisido GM 3 el cual fue descubierto en 1998 en enterocitos de cerdos (5) y est compuesto por Galactosa, Glucosa, Esfingosina, A.Silico. Esta ltima puede ser de dos tipos: 1.- Ac. NGlicolineuramnico (NEU Gc y 2.-AC. Acetilneuramnico (NEU Ac) . Para que el VP4 sea activado tiene que ser clivado a nivel del aminocido arginina en las posiciones 241,231 y 247, por la tripsina pancretica dando como resultado el VPS y VP8 proporcionndole mayor infectividad y ocurriendo luego la endocitosis(24)(16). En el segundo caso, mediante el mecanismo de penetracin directa, el virus ingresa a travs de la membrana con su cpside interna y el core, el VP 7 se queda localizado en la membrana. 2.- FUSIN ENDOSOMA - LISOSOMA: Al ingresar el virus por Endocitosis se forman los endosomas conteniendo a los virus. Estos endosomas se fusionan con los lisosomas vertiendo stos ltimos sus enzimas proteolticas en los primeros causando hidrlisis de la capa proteica (VP 6), dejando libre en el citoplasma al Core viral. 3.- REPLICACIN: Para que se inicie la replicacin vira es necesario que se active la RNA polimerasa viral (Transcriptasa) que es la VP 1 contenida en el core viral. Esta va a producir RNA mensajeros, los cual es van a realizar copias de cada uno de los 11 segmentos del RNA viral, que son los que finalmente van a contener los genes que van a codificar cada una de las molculas estructurales y no estructurales (Fig. 2 y 3). Al microscopio electrnico se puede evidenciar en el citoplasma del enterocito a las 8 horas una estructura granular o fibrilar moderadamente electrodensa denominada VIROPLASMA el cual esta conformado por las protenas sintetizadas y el RNA virales. Dentro de las protenas no estructurales que se van sintetizando, la NSP 1 y la NSP 3 se van a acumular en el citoesqueleto y van a servir para el ensamblaje del PRECORE, a esta estructura se une la VP 2 en el viroplasma con intervencin de la NSP 2 y la NSP 5 formndose el CORE (como se muestra en la fig. 2). Concomitantemente ocurre replicacin del RNA (9) y ensamblaje del VP 6 que va a conformar una cpside al cual se denomina partcula "Inmadura". Estas partculas virales inmaduras van a migrar desde el viroplasma hacia el R.E.R. donde van a completar su maduracin. Simultneamente se sintetizan el VP 7 y la NSP 4 en el R.E.R. y son transportadas luego a aquellas donde se est completando la maduracin del virus. La NSP 4 se constituir, en el R.E.R. , en una protena transmembrana (asociado a una chaperona, CALNEXINA) (17) que servir como un receptor de virus inmaduros translocndolos al interior del R.E.R. Es en el R.E.R. donde el rotavirus termina de madurar y se ha visto que las chaperonas GRP 78 y GRP 94 cumpliran un papel fundamental en dicho proceso. El VP 7 se constituir posteriormente, conjuntamente con el VP 4, en la cpside externa del rotavirus completando de esta manera su maduracin. 4.- LISIS CELULAR: El ciclo de replicacin termina cuando el virus es liberado al lumen intestinal por lisis celular. Al respecto se ha visto en estudios experimentales que la NSP 4 producira cambios en la permeabilidad de la membrana

del R.E.R. y eventualmente muerte celular (3). Se ha podido observar que habra un incremento en la permeabilidad al calcio. MECANISMOS DE PRODUCCION DE DIARREA Los mecanismos por los cuales el rotavirus produce diarrea no han sido completamente elucidados. Se han propuesto los siguientes: Mal absorcin secundaria ala destruccin de enterocilos. Alteraciones en el balance de fluidos transepitelial. Isquemia vellosa local. Estos mecanismos, sin embargo, no explicaran porqu muchas veces la diarrea se presenta mucho antes que aparezcan cambios histolgicos. En vista de esto se han propuesto otros mecanismos patognicos. a. El efecto "Toxina viral-like" se producira durante el contacto del virus con el enterocito, es decir, que el slo hecho de entrar en relacin con la membrana del enterocito o su ingreso a las clulas es suficiente para inducir diarrea, esto se comprob cuando genticamente se inactivaron a rotavirus , y que a pesar de tener una replicacin defectuosa y causar pocos cambios histolgicos, inducan diarrea en un modelo animal (10). b. Se ha demostrado que la NSP 4 (o un pptido correspondiente a los residuos 114 a 13 5) se comporta como una "Enterotoxina viral" (4) . Actuara sobre un receptor a nivel de membrana an no identificado, produciendo incremento de calcio intracitoplasm tico, activacin de AMPc y aumento en la secrecin de cloruro y diarrea secretoria. En 1996 J.M. Ball y col. publicaron en Science (4) su trabajo realizado en ratones de 6 a lo das de edad a quienes administr NSP4 intraperitonealmente o directamente en el lumen intestinal (siendo mayor la respuesta en esta ltima),causando diarreas en 1 a 4 horas postadministracin. Este efecto fue edad y dosis dependiente. En tal sentido el NSP 4 expresado en clulas infectadas sera liberado dentro del lumen intestinal y se ligara a un receptor sobre clulas adyacentes provocando una diarrea secretoria. c. En ratones neonatales el rotavirus provoca cambios en la microcirculacin a nivel de las vellosidades intestinales (9): A las 18-48 horas postinfeccin hay una marcada isquemia (hipoxia) y atrofia de las vellosidades concomitantemente hay incremento pasajero de la divisin celular necesaria para reconstruir las vellosidades, induciendo hipersecrecin. A las 72 horas hay recuperacin de las vellosidades y microcirculacin hipermica Incipiente. A las 96 horas hay microcirculacin hipermica marcada, alterando el sistema de contracorriente, disminuyendo la osmolalidad de la zona hiperosmtica localizada en la punta de la vellosidad, empeorando la absorcin de agua y prolongando la diarrea. A las 168 horas hay recuperacin de la microcirculacin y cese de la diarrea. d. Otra hiptesis planteada ltimamente seala que el rotavirus producira secrecin de lquidos y electrolitos por activacin del sistema nervioso de la pared intestinal (Sistema Nervioso Entrico) (12). La NSP4 al incrementar el calcio intracelular puede desencadenar la liberacin de aminas o pptidos de las clulas endocrinas del intestino las cuales estimularan a las dendritas o terminaciones nerviosas libres localizadas debajo de la capa epitelial activando los reflejos secretorios nerviosos. Estos hallazgos tambin implican los potenciales sitios de accin de nuevas drogas en el tratamiento de la diarrea, como por ejemplo el bloqueo de los receptores de los neurotransmisores a nivel de los enterocitos o el empleo de los bloqueadores de los canales de cal cio tipo 1 que disminuyen la liberacin de aminas y pptidos de estas clulas. CLNICA

Se presume que los sntomas respiratorios altos seran por la presencia del virus a nivel de mucosa respiratoria pero esto no est demostrado, no existe ninguna evidencia de que suceda. Lo que puede explicar esto es la respuesta inflamatoria manifestada a este nivel por la liberacin de fragmentos del virus a nivel intestinal y la consiguiente liberacin de citoquinas. De igual forma se explicaran la fiebre, anorexia y vmitos. Un thevenon positivo en heces se explica por la Isquemia y microsangrado a nivel de las microvellosidades. En un estudio realizado en lima se evidenci una reaccin inflamatoria positiva en heces en 14% de muestras positivas a rotavirus y un 36% mostraron sangre oculta (25). la Fig. 3 nos ilustra la correlacin de los sntomas con la aparicin de los cambios histolgicos. PATOLOGA Los cambios histopatolgicos pueden dividirse en dos periodos basados en los hallazgos al microscopio ptico (M.O.) y al microscopio electrnico (M.E.). En las primeras 72 horas al MO se evidencia vacuolizacin de la superficie del epitelio, atrofia de las vellosidades, disminucin de la altura del borde en cepillo, hiperplasia de las clulas de la cripta, infiltrado linfocitario en los espacios intraepileliales, e infiltracin de la lmina propia con linfocitos , clulas plasmticas y granulocitos. Cabe mencionar que el compromiso de la mucosa intestinal se da en parches, es decir alternando con reas de mucosa indemne. Al ME se observa replicacin viral en enterocitos, microvellosidades distorsionadas e irregulares, incremento de la concentracin de ribosomas, mitocondrias hinchadas, R.E.R. distendido y aparicin de matrices de VIROPLASMA. Luego de 72 horas ya no se observan partculas virales y se aprecia un reemplazo de enterocitos por clulas inmaduras. En 4 - 8 das la histologa se normaliza (27). RESPUESTA DEL HUESPED Los mecanismos de defensa incluyen: la acidez gstrica, el sistema inmune local y sistmico (como el tejido linfoide asociado al intestino), la elaboracin de inmunoglobulinas y defensinas (Cryptdins, que proveen inmunidad celular y humoral que protegen contra los microorganismos) y la movilidad gastrointestinal que dificulta la adherencia a la mucosa (13). Una reduccin de la infeccin en el periodo neonatal se podra explicar por la capacidad de inhibir la adherencia del rotavirus al enterocito por parte de la Ig A secretoria, una de las protenas principales del calostro y una protena mayor de la leche humana (21). la Lactoferrina, otra protena mayor de la leche humana madura, tambin previene la adherencia del rotavirus a sus receptores celulares (21). la lactadherina, que es una glicoprotena de 46 kDa asociada a la mucina y que tambin se encuentra en la leche humana se liga especficamente al rotavirus e inhibe su replicacin (21) (22). INMUNIDAD CLNICA La relativa inmunidad a la enfermedad por rotavirus es adquirida siguiendo a la infeccin temprana en la infancia (19). La inmunidad no es completa y adultos con niveles bajos de antcuerpos pueden ser sintomticamente infectados. La inmunidad humoral local parece ser la determinante clnica en la proteccin contra la enfermedad por rotavirus. Despus de una infeccin sintomtica primaria por Rotavirus en la madre, existe transferencia transplacentaria de anticuerpos especficos para rotavirus. Los nios pueden ser infectados varias veces durante sus vidas. Despus de una infeccin natural, 38% estn protegidos contra cualquier infeccin subsecuente, 77% contra diarrea, y 87% estn protegidos contra diarrea severa. Los componentes de la respuesta inmune necesaria para suministrar proteccin contra el rotavirus no han sido completamente definidos. La Ig A salival y fecal especfica para rotavirus, lg A srica y la Ig G, anticuerpos especficos del tipo G, y la inmunidad celular reflejan la infeccin natural y la enfermedad. En estudios prospectivos de nios monitorizados y modelos animales, los anticuerpos sricos preexistentes y la Ig A fecal-Rotavirus han sido asociados contra la infeccin. Las respuestas de los anticuerpos a las primeras infecciones son primariamente homotpicas al tipo G infectante. Las respuestas subsecuentes son ms

amplias y reflejan una respuesta heterolpica con la deteccin de anticuerpos neutralizantes especficos para rotavirus en suero despus de la infeccin aguda. (No lg A ni Ig M). La deteccin de le A-Rotavirus en plasma, despus de la infeccin aguda se da hasta despus de 2 a 8 semanas de la infeccin. Aunque la replicacin del rotavirus est confinada a clulas epiteliales vellosas del intestino delgado, se detectan Clulas Th especficas para rotavi rus en la circulacin. INMUNIZACIN ACTIVA Las vacunas no previenen la enfermedad, slo disminuyen la severidad de la enfermedad. Ensayos clnicos en E.U., Finlandia y Venezuela (23) muestran eficacia de aproximadamente 80% para la prevencin de enfermedad severa y de 48 a 68% contra episodios de diarrea inducido por rotavirus (14). La FDA autoriz en Agosto de 1998 el uso de la vacuna para rotavirus. la vacuna cuadrivalente oral es un producto derivado de 4 grupos del RV A, (G1, G2, G,4, Rhesus Rv G3). En Septiembre de 1999 la Academia Americana de Pediatra suspendi su utilizacin ante la aparicin de 23 casos de intususcepcin durante las tres primeras semanas post vacunales (20). El estudio de seguimiento continua, dado al desconocimiento del nmero total de vacunados, podra ser mayor el nmero de casos de intususcepcin presentados (15). Cabe sealar sin embargo que el riesgo real de la vacuna puede establecerse slo comparando la incidencia de intususcepcin en grupos vacunados y no vacunados en el mismo periodo de tiempo (26).

________________________
*Mdicos Residentes UNMSN ISN

Tabla de contenido

Inicio > Coleccin digital > Revis

Portada | Volmenes anteriores | Listado por Ttu

PAEDIATRICA
Asociacin de Mdicos Residentes del Instituto Especializado de Salud del Nio
ISSN versin electrnica 1728-2403

Paediatrica 2001 4(1): 21 - 27

FISIOPATOLOGA DE LA INFECCIN POR ROTAVIRUS

Dr. Clider Arias* Dr. Daniel Torres**

BIBLIOGRAFA 1. Patton J. Review Article Structure and function of the rotavirus RNA?binding proteins. J Gnl Virol 1995, 76: 2633 - 2644.

Tabla de contenido
Texto completo

2. Jawetz E. Reovirus y Rotavirus. Microbiologa Mdica. Cap 37, 1996, 523-532. 3. Newton K., Meyer J. Rotavirus nonstructural glycoprotein NSP4 alters plasma membrane permeability in mammmalian cells. J. Virol 1997; 71: 9458-9465. 4. Bali J. Age-dependent Diarrhea Induced by a Rotaviral Nonstructural Glycoprotein. Science 1996; 272: 101 -104. 5. Rolsma M. Structure and Funcion of a Ganglioside Receptor for porcinee Rotavirus. J. Virol 1998; 72: 9079 -9091. 6. Estes M. Rotavirus Gene Structure and Function. Microbiological Reviews 1989; 53: 410 -439. 7. Udall J. Diarrea Secretora en nios. Clnicas Peditricas de Norteamrica 1996; 2:313-332. 8. Sherman P., Gastroenterocolitis infecciosa. Clnicas Peditricas de Norteamrica 1996; 2: 367-382. 9. Salim A., Philips A. at el. Sequential changes in small intestinal structure and function during r otavirus infection in neonatal rats. Gut 1995; 36: 231-238. 10. Shaw R. Rotavirus diarrhea es caused by nonrerplicating viral particles. J. Virol 1995; 69: 5946 -5950. 11. Simone 1. Ardern-Holmes, y col. Trends in hospitalization and mortality from rotavirus disease en New Zealand infants. Pediatr Infect DisJ 1999; 18:614-9. 12. Lundgren 0. Peregrin A., Persson K., Kordasti S., Uhnoo l., Svensson L. Role of the enteric nervous system in the fluid and electrolyte secretion of rotavirus diarrhea Science 2000; 491-495. 13. Aranda-Michel J., Giannella R. Acute diarrhea: a practical review. AmJ Med 1999; 106-670. 14. Marwick C. Rotavirus vaccine: a boon to children. JAMA 1998; 279:489 90. 15. American Academy of Pediatrics. Possible association of intussusception with rotavirus vaccination. Pediatrics 1999;104:575. 16. Ramig R. Genetics of the Rotaviruses. Annu. Rev. Microbiol 1997; 51: 225-255. 17. Mirazimi A. Nilsson, M., Svensson L. The Molecular chaperone Calnexin interacts with the NSP4 enterotoxin of rotavirus in Vivo and in vitro. J. Virol. 1998; 72: 8705 - 8709. 18. Willoughby R., Yolken R., Schnaar R., Rotaviruses specifically bind to the neutral glycosphingolipid asialo - GM1. J. Virol 1990; 64: 4830 -4835. 19. Offit P., Hofferibery E., Santos N., Bjersing J., Dahigren U., and Vera

Gouvea. V. Rotavirus-Specific Humoral and Cellular Immune Response After Primary, Symtomatic infection. Infec Dis J 1,993; 167:1436 -1440. 20. Recommended childhood immunization schedule-United States, january ? December 2000 Pediatrics 2000; 105: 148 -149. 21. Hanson L., Lonnroth l., Lange S., Biersing J., Dahigren U., Nutrition Reviews 2,000; 58: S31-S37. 22. Newburg, David S. Peterson, jerry A. et al. Role of human?milk lactadherin in protection against symtomatic rotavirus infection. Lancet 1998; 3 51(9110):1160 -1164. 23. Perez-Shael L Guntinas M. , Perez M. et al. Efficacy of the rhesus rotavirus ? based quadrivalent vaccine in infants and going children in Venezuela. N Engl J Med 1997; 337:1181 -87. 24. Arias C., Romero P., Alvarez V., Lpez S. Trypsin activation pathway of rotavirus infetivity. J. Virol 1996;70:5832 -5839. 25. Huicho, L., Snchez, D.,Contreras M.,Paredes M.,Guevara G. Occult Blood and fecal leukocytes as screening test in chilhood infectious diarrhea: An old problem revisited. Pediatr Infect Dis J 1993; 12: 474 477. 26. Melton, L. Tlifesaving vaccine caught in an ethical minefield. Lancet 2,000; 356 (9226): 318. 27. Kiyotaka H., Shunzochiba M. et al. Human Rotavirus lnfection: Pathogenesis and Pathology. Acta Paediatr Jpn 1985; 27: 169 -177.

Texto completo

| Tabla de contenido

Volmenes anteriores | Listado por Ttulos