InsIght OrtOdntIcO

As reabsores radiculares mltiplas ou severas no esto relacionadas a fatores sistmicos, suscetibilidade individual, tendncia familiar e predisposio individual
Alberto Consolaro*, Telma Regina Gobbi Franscischone**, Laurindo Zanco Furquim***

As reabsores radiculares mltiplas, ou as mais severas, ainda so frequentemente atribudas s alteraes sistmicas4,5, em especial s endocrinopatias. Isso tambm ocorre quando h maior severidade de perda ssea alveolar, especialmente durante a movimentao ortodntica18,19,20. No turnover sseo, o processo de deposio de matriz se alterna continuadamente com a reabsoro ssea em momentos e locais diferentes. Esse processo dinmico permite que o tecido sseo se adapte s demandas funcionais de cada regio do esqueleto14,15,23 e participe ativamente na manuteno da homeostasia mineral do organismo no controle do nvel srico de clcio e fsforo2,3,6,15. Em perodos variveis de acordo com a idade do paciente, o esqueleto sseo renova-se completamente22. Os dentes no so envolvidos no turnover sseo, especialmente as estruturas radiculares1,8,12,17. O turnover sseo ocorre devido atividade celular dos osteoblastos, ostecitos, macrfagos e clastos. Essas clulas se organizam em unidades multicelulares bsicas ou osteorremodeladoras (BMUs) e recebem estmulos de mediadores sistmicos e locais em receptores de superfcie na membrana celular, especialmente nos osteoblastos e macrfagos2,7,22.

As clulas que colonizam a superfcie dentria radicular, os cementoblastos, no tm receptores numericamente suficientes e significativos para os mediadores do turnover sseo6,21. Os cementoblastos so clulas surdas s mensagens dos mediadores do turnover sseo mesmo quando esto em altos nveis nos tecidos periodontais, como ocorre no hiperparatireoidismo. Em processos inflamatrios periodontais, os nveis locais de mediadores indutores da reabsoro ssea tambm esto elevados, mas os cementoblastos no respondem e dessa forma os dentes ficam protegidos do turnover sseo (Fig. 1, 2). A constatao da ausncia de receptores de superfcie nos cementoblastos para os mediadores do turnover sseo dificulta qualquer raciocnio para atribuir s reabsores dentrias uma origem sistmica como as endocrinopatias21. Em outras palavras, os cementoblastos no sofrem influncia de mediadores sistmicos ou hormnios. Independentemente de os mediadores sistmicos estarem em baixos ou altos nveis, os cementoblastos continuam colonizando a superfcie radicular. As causas das reabsores dentrias devem estar relacionadas perda dos cementoblastos da superfcie radicular. A perda dos cementoblastos pode ter origem traumtica, qumica ou biolgica,

* Professor Titular na FOB e da Ps-Graduao na FORP Universidade de So Paulo. ** Endocrinologista e Doutora em Patologia pela FOB-USP. *** Professor Doutor da Universidade Estadual de Maring e Doutor em Patologia pela FOB-USP.

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FIGURA 1 - Paciente do sexo feminino, com mordida aberta anterior, submetida a tratamento ortodntico durante 8 anos com uso contnuo de elsticos intermaxilares. A causa da reabsoro radicular severa foi inicialmente atribuda causa sistmica ou suscetibilidade individual. O uso contnuo de elsticos intermaxilares, a mudana contnua do planejamento e o longo tempo de tratamento podem estar associados severidade e multiplicidade da reabsoro radicular mltipla e severa, sem envolvimento de alterao sistmica da paciente.

mas com dimenso local7 (Fig. 1, 2). Na patologia humana no se conhecem doenas caracterizadas pela ausncia ou diminuio de cementoblastos na superfcie radicular. Para a reabsoro radicular ocorrer, o primeiro passo necessrio a remoo ou perda local dos cementoblastos. A determinao da causa da reabsoro dentria requer uma anamnese minuciosa, resgatando-se a histria dentria anterior, os vcios, os acidentes, os tipos de esportes e atividades de lazer praticados, os tratamentos anteriores e doenas locais associadas. Na anamnese deve-se valorizar detalhes relevantes, como os traumatismos leves do tipo concusso e subluxao, nem sempre lembrados pelo paciente e no passveis de identificao por parte do clnico examinador. Os traumatismos leves podem ocorrer durante mordidas em objetos muito duros durante a mastigao, pancadas nos momentos de lazer, apoios cirrgicos de alavancas durante exodontias de dentes vizinhos ou, ainda, batidas do laringoscpio durante procedimentos anestsicos gerais.

Quando no for possvel determinar a causa local da reabsoro dentria, uma vez esgotados todos os recursos, pode-se adjetivar a sua etiopatogenia como idioptica. O termo idioptico referese impossibilidade de identificao da causa sem que se d qualquer conotao de origem sistmica ou iatrognica. Nas reabsores dentrias atribudas a uma provvel causa sistmica, necessrio encaminhar o paciente ao endocrinologista9,10,16, pois em estgios avanados as endocrinopatias podem levar morte. O cirurgio-dentista no tem a obrigao de um diagnstico preciso de endocrinopatias, mas ao suspeitar deve encaminhar o paciente para o endocrinologista para avaliao e identificao definitiva do problema (Fig. 1, 2). Na etiopatogenia das reabsores radiculares, eventualmente so citadas a suscetibilidade individual, a tendncia familiar e a predisposio individual4,5,13 sem referncias a estudos criteriosos quanto metodologia de anlise. Em casos de suspeita de envolvimento hereditrio ou alterao

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FIGURA 2 - Paciente com hiperparatireoidismo secundrio insuficincia renal e submetido a hemodilise por muitos meses. A gravidade do quadro sistmico e a longa durao a que foi submetido o paciente acabaram por envolver os maxilares nas severas mudanas do trabeculado sseo. Nota-se que a lmina dura no se organiza a ponto de ser delineada imaginologicamente e destaca-se a preservao das estruturas radiculares, sem reabsores.

gentica especfica, o paciente deve ser encaminhado ao geneticista para uma avaliao minuciosa e localizao do problema. Sobre a suscetibilidade individual, a tendncia familiar e a predisposio individual, no se devem ignorar os fatores locais como morfologia radicular, forma do pice radicular, formato da crista ssea alveolar e a proporo coroa-raiz, que influenciam muito o prognstico de reabsores radiculares durante o futuro tratamento ortodntico11. Esses aspectos morfolgicos, que podem ser preditivos de maior ou menor reabsoro radicular durante o tratamento ortodntico, podem ser herdados ou adquiridos durante a odontognese por influncia de fatores ambientais. Mas, em geral, quando se refere suscetibilidade individual, tendncia familiar e predisposio individual nas reabsores radiculares em Ortodontia, quase

sempre so consideradas como fatores sistmicos e no locais. A publicao sobre as caractersticas de grandes casusticas ortodnticas pode ter contribuio importante para a literatura: 1. Quantos pacientes so checados criteriosamente, na consulta de avaliao e diagnstico, sobre as condies sistmicas relacionadas ao diabetes melito, funcionamento da tireoide, paratireoides, hipfise, ovrios e demais glndulas endcrinas? 2. Quantos pacientes so avaliados pelo endocrinologista antes de iniciar o tratamento ortodntico? 3. Muitos pacientes so endocrinopatas assintomticos e foram ortodonticamente tratados, receberam alta e no apresentaram qualquer problema quanto ao nvel sseo e ndice de reabsores radiculares. Quantos desses pacientes foram pos-

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teriormente avaliados sistemicamente, detectando-se as endocrinopatias? 4. Quantospacientesapresentaramreabsoresmltiplas ou severas e foram avaliados endocrinologicamente, detectando-se algum distrbio glandular? Se as alteraes sistmicas, a suscetibilidade individual, a tendncia familiar e a predisposio individual no apresentam evidncias de que so causas de reabsores radiculares, a que se deve atribuir as reabsores mltiplas ou severas eventualmente diagnosticadas na clnica ortodntica?

homognea por toda a raiz quando possvel, alm da preocupao com a sua intensidade.

Primeira Explicao Para as reabsores radiculares se iniciarem na superfcie radicular, os cementoblastos devem ser removidos, eliminados ou desaparecer do local. Os cementoblastos esto intimamente relacionados com a superfcie do cemento e, ao mesmo tempo, esto protegidos lateralmente pelas fibras colgenas que se inserem ou fusionam-se com o cemento radicular. Os traumatismos, os procedimentos cirrgicos e os produtos bacterianos e qumicos aplicados na superfcie radicular podem remover os cementoblastos. Nos dentes traumatizados as grandes leses de camada cementoblstica podem ser reconstrudas, em parte, com clulas de linhagem osteoblstica, que apresentam receptores para os mediadores do turnover sseo. Sero como cementoblastos, ou cementoblatos-like, mas, frente a um novo estmulo inflamatrio local, precocemente iniciam um processo reabsortivo local, promovendo maior perda de estrutura radicular a cada movimento dentrio induzido, quando comparar-se com uma superfcie sem cementoblastos-like7. Por isso pode-se adotar a seguinte premissa: dentes traumatizados, se movimentados ortodonticamente, apresentam maior chance de reabsores radiculares mais frequentes e severas. Isso no significa contraindicao, apenas maior cuidado na aplicao de foras ortodnticas em dentes nessas condies, especialmente quanto sua distribuio

Segunda Explicao A eliminao dos cementoblastos tambm pode ocorrer durante o movimento dentrio induzido. Uma fora excessiva pode impedir que o ligamento periodontal comprimido entre o osso e o dente possa receber suprimento sanguneo. As clulas deste segmento ligamentar comprimido, incluindose os cementoblastos, fogem do local e abandonam a superfcie ou morrem antes de migrar e desnudam a raiz. Essa debandada ou morte celular deixa na regio apenas uma matriz extracelular hialinizada. A superfcie radicular sem a proteo dos cementoblastos passa a ser palco de reabsores no processo de reorganizao periodontal da regio aps a dissipao da fora aplicada. Depois de alguns dias, a reorganizao periodontal termina e uma nova camada cementoblstica se estabelece, voltando a proteger a raiz da reabsoro. A superfcie pode ficar irregular em seu contorno, mas funcionalmente no local o ligamento periodontal volta ao normal. Essa rea no ficar mais suscetvel a novas reabsores radiculares. Depois de aproximadamente 21 dias, o processo descrito pode recomear e nova perda de tecido dentrio mineralizado se soma do perodo anterior. Mas, se a fora for adequada e compatvel com a vida dos cementoblastos, no acontecero novas reabsores radiculares. A reabsoro radicular diagnosticada no final do tratamento ortodntico representa o somatrio das reabsores de cada perodo de ativao e no significa um nico processo durante o perodo de movimentao (Fig. 2). A cada perodo de ativao do aparelho ortodntico cria-se uma grande expectativa na comunidade celular e tecidual no ambiente periodontal: teremos ou no novos ataques aos cementoblastos? Quanto termina o tratamento ortodntico e o paciente recebe alta, todos se confraternizam, pois o pior j passou! E que no venham os traumatismos acidentais e oclusais!

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Considerao final Cada vez menos, em casos de reabsores radiculares mltiplas e severas, se atribui como causa os fatores ou doenas sistmicas, a suscetibilidade individual, a tendncia familiar e a predisposio individual. Quando houver suspeita de alguns desses fatores influenciando no aparecimento e evoluo das reabsores radiculares, os pacientes devem ser encaminhados ao endocrinologista e/ou ao geneticista para uma abordagem mdica adequada. Nos casos em que essa conduta adotada, em geral, o paciente retorna com a informao de que no existe relao da

reabsoro radicular mltipla ou severa com o seu estado sistmico e/ou histrico familiar. Independentemente da inexistncia da relao entre fatores sistmicos, suscetibilidade individual, tendncia familiar e predisposio individual e as reabsores radiculares, parece-nos pertinente que casos de pacientes com doenas sistmicas controladas ou no e que foram submetidos a tratamentos ortodnticos sejam publicados criteriosamente para enriquecer a literatura de evidncias de que as endocrinopatias e outras doenas no apresentam as reabsores dentrias como parte de suas manifestaes clnicas.

RefeRnCias
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endereo para correspondncia Alberto Consolaro E-mail: consolaro@uol.com.br

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