Resumen Segundo Parcial de Psicoterapias

Texto: Terapia Interpersonal Markowitz- Weissman La psicoterapia interpersonal TIP fue desarrollada por Klerman y colegas a finales de los aos 60 y en los 70 como parte de una investigacin clnica para verificar la eficacia de la psicoterapia de mantenimiento en pacientes ambulatorios con depresin mayor. La TIP es un tratamiento antidepresivo, de tiempo limitado y manualizado. La TIP pone nfasis en la relacin existente entre emociones y las relaciones interpersonales. Los eventos (vitales) perturbadores y el stress psicosocial pueden desencadenar depresin, mientras que el contar con un confidente y otras relaciones intimas pueden proteger de la depresin. Una vez que un episodio depresivo se desencadena se deteriora al mismo tiempo el funcionamiento interpersonal. Los pacientes depresivos tienden a aislarse socialmente. Como la depresin compromete sus emociones, energa, alegra, su funcionamiento cognitivo y las expectativas en relacin a su entorno los pacientes funcionan menos competentemente en su trabajo y en sus relaciones. La teora interpersonal evita las definiciones etiolgicas acerca de cualquier evento psicosocial como causa de depresin o viceversa, a los fines clnicos la causalidad no interesa. Los puntos sobresalientes son:

a. que el paciente aprenda a asociar sus emociones con los contactos personales
b. y a darse cuenta de que con un apropiado manejo de las situaciones interpersonales ellos pueden mejorar simultneamente tanto las relaciones como su estado depresivo. Tiempo Pautado: Cuando la TIP es utilizada como tratamiento agudo, su brevedad requiere de una adaptacin por parte de los profesionales. No ayudan los largos silencios con los pacientes deprimidos. El tiempo pautado impone tanto al terapeuta como al paciente estructura precisin en el tratamiento.

El uso de TIP como tratamiento de mantenimiento supone que la depresin ha remitido y por lo tanto la presin del tiempo deja de ser un tema importante. Terapia directiva, postura activa: Una vez establecido el tiempo y el objetivo del tratamiento de la depresin, el terapeuta interpersonal no evitar focalizar la terapia de sus pacientes, indicndoles que ciertos temas son ms importantes que otros. Los terapeutas comprometen a sus pacientes en un foco cargado afectivamente, marcando la interaccin entre los sntomas depresivos y los eventos del rea interpersonal. El role playing es a menudo una ayuda para apoyar a los pacientes en sus intentos de probar acercamientos interpersonales. La TIP permanece generalmente en el aqu y ahora. Es importante tener en cuenta que los pacientes depresivos no son capaces de obersvar objetivamente sus conductas, tienden a despreciar sus logros y a enfatizar los pronsticos negativos. Hasta que esto se modifique es razonable que el terapeuta libremente elogie los pasos tomados por un paciente que puedan ser considerados claramente como objetivos logrados. Un terapeuta interpersonal no es neutral, por lo menos en el sentido de que est trabajando para aliviar a sus pacientes de sus trastornos mentales. Estructura de la Psicoterapia Interpersonal: La TIP puede ser dividida en tres fases:

a. Fase inicial, que por lo general dura entre un y tres sesiones, permite realizar
una anamnesis y un diagnstico, e introduce al paciente dentro de su rol en la terapia.

b. Fase media: ocupa la mayor parte del trabajo teraputico, el terapeuta y el

paciente ponen su atencin en una de las cuatro reas de problemas interpersonales: duelo, disputa de rol, transicin de rol o dficit interpersonales.

c. Fase Final: el terapeuta ayuda al paciente a rever y consolidar los logros,

preparndolo para la finalizacin de la terapia. Sesin Inicial: Las primeras sesiones marcan e tono y la estructura que tendr el tratamiento de all en ms. Los objetivos son: Diagnstico de la Depresin

Elaboracin del Inventario Interpersonal: el terapeuta explora las relaciones importantes del pasado y presente en la vida del paciente, construyendo un inventario personal. Son importantes la profundidad e intimidad que el paciente ha sido capaz de adquirir en sus relaciones, la presencia de confidentes, los esquemas disfuncionales que surgen de las relaciones, las expectativas recprocas que generan las relaciones y el grado en que ellas han sido satisfechas.

Establecimiento del rea problema interpersonal: Se decide cul de las cuatro reas problemas se ajusta mejor a la situacin del paciente. El rea de dficits interpersonales debe reservarse como ultimo recurso para ser usado cuando ninguna de las otras reas encaja con la situacin.

Desarrollo de un Plan de Tratamiento: Puede utilizarse junto a la TIP la farmacoterapia. Dar el rol de enfermo: El rol de enfermo excusa a los pacientes de cumplir los roles sociales y obligaciones usuales que su enfermedad no e permite realizar, pero los sustituye requiriendo el trabajo del paciente para recuperar su salud. La TIP induce al paciente explcitamente a tomar el rol de enfermo. Dado que los pacientes deprimidos y aquellos que los rodean pueden ver sus sntomas como signos de falta de voluntad y debilidad esta explicacin mdica generalmente produce alivio.

Elaboracin de la formulacin interpersonal: El terapeuta debe realizar una breve explicacin narrativa que vincule el estado depresivo del paciente con el rea problema. El paciente debe aceptar esta formulacin para continuar con el trabajo hacia la fase media del tratamiento.

Otros aspectos: Otros aspectos claves son: el establecimiento de una alianza teraputica con el terapeuta como figura positiva y de apoyo; el enfoque aqu y ahora se centra sobre la relacin que existe entre estado de nimo y los eventos interpersonales; el encuadre de un tratamiento breve; los objetivos limitados al tratar una depresin asociada a eventos interpersonales.

Es importante movilizar al paciente desde el comienzo. Los pacientes depresivos se quedan sentados en su casa, sintindose desamparados y rumiando acerca de su inutilidad de sus vidas. El terapeuta puede alentarlo en salir de su casa, a pesar de sus sentimientos de que es rechazado socialmente o de sentirse inadecuado. El terapeuta explica al paciente que realizar alguna actividad lo va a hacer sentir mejor que la

inactividad y que le va a dar sentido de haber logrado algo y al mismo tiempo va a tener menos tiempo para preocuparse. Sesiones intermedias: Esta fase comienza con un acuerdo en la formulacin interpersonal como contrato de tratamiento. Terapeuta y paciente de ah en ms se concentrarn en uno o ms de las cuatro reas problemas de TIP. Las sesiones comienzan con la pregunta del terapeuta: Cmo han ido las cosas desde que nos vimos la ltima semana? esta pregunta mantiene enfocado el tema en el aqu y ahora. Las sesiones se enfocan explcitamente en el rea problema interpersonal, lo cual provee un encuadre para entender el episodio depresivo y la continuidad temtica durante las sesiones. Los resmenes al final de las sesiones son muy tiles para reforzar los puntos clave. a. Duelo: Slo una minora de las situaciones de duelo se complican por un estado depresivo. Sin embargo la prdida de una persona importante constituye un stress interpersonal severo que puede precipitar una depresin. Para la TIP el duelo es definido como la muerte de otro significativo, otras prdidas como la prdida del trabajo, de los ideales, y divorcios son categorizadas como transicin de rol. Si el paciente no ha sido capaz de sentir la prdida, el terapeuta puede suponer que un duelo no elaborado o reprimido puede ser relacionado con la actual depresin. El terapeuta de TIP para facilitar el proceso de duelo alienta ala catarsis, explorando al mismo tiempo el significado de la prdida para el paciente, los aspectos positivos y negativos de la relacin y el vaco que la muerte ha dejado en la vida del paciente. Una vez que los pacientes han reconocido la afliccin como una conexin adecuada con su estado depresivo, frecuentemente pueden elaborar el duelo con una gentil ayuda del terapeuta. Sin embargo el tratamiento del duelo no es slo un estimulante para la catarsis, mientras el proceso de duelo contina, el terapeuta puede ayudar al paciente a encontrar apoyos y relaciones alternativas para cubrir las necesidades de la relacin prdida. A pesar de que los reemplazos no pueden sustituir completamente una prdida, el paciente en duelo puede tratar de empezar a encontrar intereses, desarrollar otras relaciones y reestablecer una vida satisfactoria en reemplazo de la prdida. b. Disputa de Rol: Los pacientes depresivos se encuentran frecuentemente con una disputa interpersonal. El aislamiento social de la depresin puede hacer que el

paciente se aisle de confidentes importantes, la disminucin de la libido puede exacerbar tensiones dentro del matrimonio. Las disfunciones en las relaciones sociales en cualquier mbito pueden haber contribuido al desarrollo del sndrome depresivo. Los terapeutas ayudan a estos pacientes a entender su rol de disputa, as como la relacin que existe entre la tensin que genera este tipo de relacin y los sntomas depresivos del paciente. Los temas centrales son establecer que es lo que el paciente quiere y cmo puede llegar a la mejor eleccin. A veces clarificar los patrones de comunicacin o el simple compromiso son suficientes para reestablecer una relacin generalmente positiva. Si la situacin interpersonal demuestra ser realmente impasable e imposible, el paciente puede llegar a darse cuenta de que terminar la relacin es preferible a continuarla de modo insatisfactorio. Los pacientes depresivos generalmente describen situaciones en las cuales ellos han sido injustamente heridos y sin embrago no se han defendido. Es teraputico asistir a pacientes heridos con el propsito de que reestablezcan la asertividad, confrontando a sus atormentadores, y declarando sus derechos morales. A partir de esto se movilizan hacia un rol interpersonal ms constructivo, dando fin al dao en sus disputas de rol, y reforzando su autoestima. c. Transicin de Rol: Engloba cualquier cambio en el rol interpersonal. Tal transicin puede ser casamiento o divorcio, matriculacin o graduacin, ser empleado o despedido. Cada situacin representa un cambio potencialmente desconcertante en la identidad del paciente, quien, una vez deprimido, puede poner nfasis en las desventajas del cambio en lugar de ver las oportunidades que ste representa. Los objetivos de terapeuta son ayudar al paciente a entender la transicin de rol y sus ramificaciones (tanto positivas como negativas) as como facilitarle una mejor adaptacin a la nueva relacin interpersonal. El paso inicial es reconocer sin lugar a dudas que el paciente est en una transicin de rol y relacionar esa transicin con los sntomas emocionales. d. Dficit Interpersonales: Los pacientes que entran dentro de esta categora lo hacen por omisin, ya que no encajan en las otras tres reas problema, todas las cuales proveen conexiones intuitivamente razonables entre la depresin y las situaciones interpersonales.

Estos pacientes tienen problemas caracterolgicos significativos y una carencia de intimidad para llevar adelante sus relaciones interpersonales. estos pacientes tienen pocos recursos interpersonales. Esta rea problema de TIP ha sido muy poco usada, muy poco estudiada y mucho menos conceptualmente desarrollada. Es una categora residual para pacientes cuyas dificultades interpersonales pueden indicar Comorbilidad con trastornos de personalidad y un pronstico poco alentador. Muchos pacientes depresivos con dficits interpersonales presentan problemas de autoestima, de expresin de ira y con la toma de riesgo sociales. Dada la pobreza de sus relaciones ntimas que muestran muchos de estos pacientes, el terapeuta puede verse forzando a basarse ms en los patrones que emergen de las interacciones entre pacientes y terapeuta que en tratamientos con tros pacientes.

Fase Final: En las semanas finales de la TIP, los sntomas depresivos del paciente deberan haber sido resueltos en la mayora de los casos. , el paciente y terapeuta pueden revisar qu ha pasado en la terapia y mirar hacia adelante ms all del tratamiento. La evaluacin de las ganancias del paciente debera enfatizar el papel del paciente en haberlas logrado. Aunque el terapeuta pueda haber remarcado conexiones, el paciente s el nico que tiene que ponerlas en prctica y por tanto hacer importantes cambios de vida. Este resumen de la terapia sirve a varios fines: Le da poder al paciente anteriormente deprimido brindndole una apreciacin de su habilidad para influenciar sus estados de nimo y relaciones Consolida sus ganancias Alienta su independencia Alivia el temor a la terminacin de la terapia.

Un segundo objetivo es revisar los sntomas depresivos del paciente y las reas de problemas interpersonales, de manera que puedan reconocer la potencial recurrencia y anticipar sus puntos de vulnerabilidad. Esta recapitulacin al fin del tratamiento proveer un sentido de clausura y de refuerzo de temas importantes. Las reas problemas pueden persistir ms all de la terapia misma. El mensaje para los pacientes es que esta terapia ha permitido por lo menos un entendimiento y un ataque inicial al problema, el que el paciente ser capaz de seguir enfrentando cuando la terapia termine.

Sesiones de refuerzo: La investigacin ha demostrado el valor profilctico de mantener sesiones de TIP, aun en forma mensual, a fines de evitar la recurrencia en pacientes que hubieran tenido tres o ms episodios e depresin mayor. Dado que la depresin en la mayora de los casos es un trastorno recurrente, alguna forma de continuidad teraputica puede ser muy apropiada para este tipo de pacientes remitentes. Sin embargo, la TIP sigue siendo un tratamiento de tiempo limitado. Aun cuando el tratamiento interpersonal de mantenimiento est contemplado, los psicoterapeutas deben poner un encuadre de finalizacin de los tratamientos agudos como un modo de terminacin. Texto: Psicoterapia Interpersonal Elisabeth Schramm La TIP no puede ser incluida en ninguna de las escuelas existentes. Se sustrae a los intentos de clasificacin y encasillamiento. Tampoco se ve a s misma como una nueva terapia en el sentido de las escuelas ya existentes. Todo su planteamiento se caracteriza por el pragmatismo. Si se quiere aprender y aplicar la TIP no hay que casarse con un determinado sistema de persuasin. Incluye elementos y tcnicas de diferentes escuelas, sin pertenecer ideolgicamente a ninguna de ellas. Es un procedimiento que tiene su eficacia muy evaluada para el tratamiento de la depresin. La TIP es concebida segn el modelo mdico de enfermedad. La interaccin entre los sntomas depresivos y la problemtica interpersonal es de importancia. Los acontecimientos estresantes en el contexto interpersonal ejercen una marcada influencia en la aparicin de sntomas depresivos. La depresin no slo afecta a los pacientes, sino tambin a sus personas de referencia, pudiendo desencadenar o empeorar problemas interpersonales. La TIP considera decisiva la relacin social e interpersonal con vistas a tratar o prevenir un episodio depresivo. Y ello a pesar de que el abordaje se basa en un punto

de vista pluralista que indica que la depresin est condicionada por una multitud de factores. La TIP como psicoterapia breve se desarroll con fines de investigacin. Las estrategias y procedimientos fueron operacionalizados en un manual. Los fundamentos empricos que apoyan a la TIP: a. La importancia de los vnculos emocionales en el desarrollo del individuo. b. La importancia de una relacin interpersonal confiable como proteccin eficaz contra la depresin. c. La interrelacin entre acontecimientos estresantes y la aparicin y el curso de una depresin. d. La influencia de estresantes sociales o interpersonales crnicos en la aparicin de una depresin, sobre todo de los problemas de pareja. e. La interrelacin entre la aparicin de una depresin y el deterioro de la competencia social. No slo la cantidad, sino la calidad de las relaciones sociales (dadoras de seguridad) es lo que desempea un papel decisivo en el desarrollo y mantenimiento de los trastornos depresivos. La TIP pone en el centro del tratamiento el mejorar las pautas actuales de interaccin y de comunicacin del paciente con sus personas de referencia. Originariamente la TIP se concibi como un procedimiento breve (12-20 sesiones), de duracin limitada, para el tratamiento ambulatorio de pacientes depresivos unipolares. El centro de gravedad del tratamiento se sita en el aqu y ahora, es decir, en el tratamiento de problemas actuales. Los fundadores de la TIP, si bien consideran que las causas de la depresin es multidimensional, sostienen que siempre tiene lugar en un contexto psicosocial e interpersonal. Por lo cual se tienen en cuenta las interrelaciones, se las modifica para ejercer un efecto amortiguador de la depresin e incluso profilctico. Lo importante es la interaccin entre los sntomas depresivos y las dificultades interpersonales, ya que se condicionan recprocamente.

Segn el concepto de la TIP en el inicio de la depresin participan tres procesos: 1. La aparicin de sntomas 2. la constelacin interpersonal y social 3. factores de personalidad La TIP slo intenta intervenir en el nivel de los sntomas (1) y de las disfunciones interpersonales (2) y no en el plano de la personalidad (3) que trasciende la situacin. En el marco de la TIP no se espera un cambio profundo de a personalidad. Sin embargo luego de 6 sesiones ya se pueden constatar cambios claros de la estructura de la personalidad del paciente. Esto es as porque hubo un cambio del estilo de comunicacin o de comportamiento interpersonal que lleva a modificaciones de los rasgos de personalidad. El proceso teraputico se estructura en tres fases (inicial, intermedia y final). Indicaciones y Contraindicaciones:

La TIP est indicada en pacientes depresivos unipolares, no psicticos, ambulatorios.

Sin medicacin est indicada para pacientes depresivos leve a moderado, sin melancola.

Los pacientes depresivos de edad avanzada parecen que responden bien a la TIP. Esto es comprensible pues la edad avanzada conllevan transiciones de rol (pasar a ser jubilados, el traslado a un geritrico) as como numerosas prdidas de seres queridos. En contra de antiguos mitos de que los pacientes ancianos son poco receptivos a la psicoterapia, este grupo de enfermos se muestra extremadamente abierto a la TIP y colabora de forma consecuente y decidida.

La TIP no est contraindicada en pacientes depresivos con trastornos de la personalidad, pero por regla general sus resultados n son tan favorables.

La TIP est contraindicada en pacientes manacos y en depresivos psicticos agudos y tambin se desaconseja su utilizacin en depresivos melanclicos graves, en quienes est indicada medicacin.

 A pesar de su relativa juventud, la TIP ha sido estudiada ampliamente. Varios estudios bien controlados de los ltimos 20 aos han demostrado la excelente eficacia de ese abordaje. La TIP presenta, en comparacin con otras formas de psicoterapia, una eficacia superior a la media. En el mbito clnico, el tratamiento breve de la depresin con TIP, si bien ha demostrado su eficacia en la reduccin aguda de los sntomas, es discutible que consiga proteger frente a la nueva aparicin de episodios depresivos. Por este motivo se desarroll la TIP de mantenimiento para el tratamiento preventivo de las recidivas. La TIP como tratamiento agudo, de mantenimiento y prevencin, incluso de trastornos depresivos graves sin sntomas psicticos, constituye una alternativa til o un complemento sensato a la farmacoterapia y se muestra beneficioso, sobre todo, para los pacientes que no pueden o no quieren tomar medicamentos o no responden a ellos. La TIP se puede contar dentro de los tratamientos ms eficaces de la depresin.

Texto: Medicacin y psicoterapia Klerman Usar medicacin para aliviar la angustia y la depresin se ha transformado rpidamente en parte de la cultura moderna. Premisas implcitas en la investigacin psicofarmacolgicas: No hay una enfermedad mental nica, sino trastornos mentales y estados sintomticos mltiples que requieren evaluacin diagnstica mltiple para su diferenciacin. El principal modo de evaluacin para pacientes asignados en grupos de investigacin es el abordaje categorial (esto es hacer diagnsticos con el DSM) Los tratamientos, incluyendo la medicacin y la psicoterapia, son diseados para sntomas, estados, sndromes o trastornos especficos. La medicacin y la psicoterapia son consideradas como modalidades de tratamiento en el contexto de una enfermedad. Se exige eficacia y seguridad para cualquier tratamiento individual, tanto respecto de la medicacin como de la psicoterapia. Todos los tratamientos son evaluados de la misma manera y se

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les exige los mismos requisitos que a otras modalidades de tratamiento, como a la medicacin para la hipertensin o la ciruga para el cncer de mama. La eficacia se establece mejor a travs de la asignacin aleatoria de los sujetos en los diseos de investigacin clnica. El uso de diseos naturales o de comparacin, sin usar un grupo control da informacin limitada respecto de la eficacia del tratamiento. Este enfoque es conocido comnmente como modelo mdico. Los profesionales de a salud mental involucrados en la psicoterapia y en la farmacologa son comnmente rivales en el mercado por los pacientes, al igual que en el mercado cientfico e intelectual. La psicofarmacologa ha crecido y evolucionado desde su comienzo en los aos 50. El espectro de trastornos mentales para los cuales los frmacos han demostrado ser efectivos ha crecido, incluye: la esquizofrenia, los trastornos afectivos, cuadros de ansiedad, fobias, trastornos obsesivos compulsivos y trastornos de la personalidad. Terminologa:

Agente: puede ser qumico o no qumico. Compuesto: es una droga con una estructura qumica conocida. Sustancia: es un compuesto orgnico como el t, caf o el opio, o sinttico como el LSD o la cocana. Droga: hace referencia a alguna sustancia natural o sinttica, que altera las funciones corporales, incluyendo los procesos mentales y la conducta. Medicacin o Frmaco: Drogas con un uso teraputico especfico. Drogas recreativas o sociales: Drogas que no tienen un uso teraputico. Psicofarmacologa: Disciplina cientfica que estudia las drogas psicoactivas y sus efectos en la conducta, en los procesos psicolgicos y cerebrales. Neurofarmacologa: rama de la farmacologa que estudia la accin de las drogas sobre el sistema nervioso, particularmente sobre el cerebro.

Para clasificar los medicamentos en el tratamiento de trastornos mentales no existe un criterio nico. A veces son clasificadas por su estructura, por su modo de accin neuroqumica o por el modo de accin psicolgico. En el texto las clasifican segn su funcin de uso clnico.

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Ansioltico o Tranquilizante menor Benzodiacepinas Sedativo- Hipntico Antiptico Los principales grupos de psicofrmacos son los antidepresivos, los antipsicticos, los ansiolticos, los sedativos hipnticos y los antirrecurrenciales o antimanacos. En el ideal de la medicina cientfica, los conocimientos sobre la etiologa y la patognesis proveen la explicacin de la enfermedad y una gua racional para el tratamiento. Sin embargo muchos de los tratamientos efectivos en medicina moderna son sintomticos y no etiolgicos. El desarrollo de la neurofarmacologa ha servido para clarificar la funcin de los neurotransmisores y los neuropptidos en el funcionamiento cerebral. Las estrategias cientficas que se utilizan para evaluar si un tratamiento funciona o no son distintas de las que sirven para determinar cmo funciona un tratamiento dado. El valor teraputico de los tratamientos a menudo puede establecerse aunque no se puedan identificar los mecanismos de accin subyacentes o aunque la etiologa o la patofisiologa de un trastorno n se conozca an. Por ejemplo: la eficacia de la vacunacin para la prevencin de la viruela fue establecida mucho tiempo antes de la invencin del microscopio electrnico o del conocimiento del virus. La ms poderosa evidencia sobre la eficacia y la seguridad de cualquier intervencin en salud provienen de las pruebas controladas a travs de mtodos aleatorios de asignacin. Este mtodo ha sido ampliamente usado para evaluar drogas, pero tambin es utilizado por la psicoterapia. Comparativas Estrategias Constructivas

Estrategias Comparativas:

a. Diseo de Dos grupos: Una psicoterapia es comparada con una medicacin.

Este diseo es cientficamente inadecuado, porque sin un grupo control no se puede concluir que los resultados con los dos tratamientos sean mejores que los que se podran haber obtenido si a los sujetos se les hubiera dado

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simplemente tiempo. Pueden existir razones ticas para evitar que un grupo control permanezca sin tratamiento, sin embargo, cientficamente es necesario que haya un grupo control.

b. Diseo de tres grupos: La psicoterapia es comparada con un frmaco y con un

grupo control. Este es el diseo mnimo adecuado para evaluar estudios comparativos.

c. Diseo de cuatro grupos: Se seleccionan dos psicoterapias de tiempo limitado:

terapia cognitivo conductual, TIP para comprobar su eficacia en la depresin, comparndola con un tratamiento psicofarmacolgico estndar y con un grupo control que recibi orientacin psicolgica y placebo. Los datos de estudio permiten evaluar la eficacia de dos tratamientos psicolgicos, uno contra el otro, comparndolos con un estndar farmacolgico y relacionarlos con una condicin mnima de tratamiento. Estrategias Constructivas: Se emplean varios diseos y son usadas para estudiar tratamientos combinados y para ver posibles interacciones. Para establecer el valor de los tratamientos combinados se hace necesaria alguna forma de estrategia constructiva.

a. Diseo factorial de cuatro grupos: Para evaluar un tratamiento combinado,

como la combinacin de dos medicaciones, o de una medicacin ms psicoterapia, el diseo mnimo adecuado es el diseo factorial de cuatro grupos. Ambos tratamientos son evaluados por s solos, el uno contra el otro contra un grupo control y contra su combinacin.

b. Diseo de seis grupos para la evaluacin del efecto placebo en tratamientos

combinados: Hasta hace poco la naturaleza del grupo control no era especificada. En las mayoras de las investigaciones psciofarmacolgicas el grupo control en general reciba placebo. En investigacin en psicoterapia no hay acuerdo de que constituye un grupo control. Este es el mejor diseo para evaluar tratamientos combinados, empleando un grupo control que no recibe medicacin. Con este grupo placebo el diseo de seis grupos evala si el efecto placeo produce un incremento por encima o por debajo de las condiciones no especficas, en escalas de rango y de a enfermedad en s misma. Muchas publicaciones consideran que el efecto placebo es positivo en todas las situaciones y circunstancias. La mayor parte de la literatura sobre placebo trata el tema de las expectativas sobre la toma de

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pastillas, su cualidad mgica, temores sobre la posible dependencia, el rol del enfermo que suponen y tambin debe tomarse en cuenta la atencin adicional que recibe el sujeto que en encuentra en un proyecto de investigacin. La seleccin de los sujetos y la funcin del diagnstico por el DSM: Las investigaciones psicofarmacolgicas seleccionan a los pacientes basndose en un nivel diagnstico. Los niveles diagnsticos son tres: sntoma, sndrome y trastorno. La principal caracterstica de las investigaciones en psicoterapia es la creciente aceptacin del concepto de trastorno mental como objetivo teraputico, con especial atencin al diagnstico de los pacientes seccionados. Posibles resultados de las investigaciones en tratamientos pscioeteraputicos comparativos y combinados: La mayor parte de la discusin se basa en los resultados de los diseos de cuatro grupos. La mayor ventaja del diseo factorial es que permite una comparacin simultnea de la farmacoterapia contra la psicoterapia y contra un grupo control, as como una estrategia constructiva permite evaluar las posibles ventajas de combinar medicacin y psicoterapia. Los resultados son iguales para los grupos tratados con psicoterapia y farmacoterapia; ello refleja un intento de igualar la eficacia de las dos formas de tratamiento. Estos resultados cuestionan la visin tradicional del campo de la depresin, en el que se crea que la medicacin tena ms eficacia que cualquier psicoterapia. Efectos positivos de los tratamientos combinados: En el diseo de tratamientos combinados, las investigaciones esperan efectos aditivos, en donde la suma es ms que las partes, entonces los tratamientos combinados habrn de producir mayores efectos positivos que los tratamientos aplicados en forma individual. Efectos aditivo y sinrgico: Los efectos ideales deberan ser sinrgicos, con un efecto mayor en el caso del tratamiento combinado por sobre la suma de efectos de los tratamientos individuales. Este efecto tambin se puede llamar cocktail o efecto Martn, la suposicin es que la combinacin de gin ms vermouth produce una bebida que provoca efectos psicofamarcolgicos ms fuertes que los que provocaran iguales cantidades de gin y vermouth tomados en forma separada.

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 Interaccin facilitadota: Vemos efectos ms complejos cuando un tratamiento solamente resulta efectivo en combinacin con otro, en este caso hablaramos de facilitacin. La psicoterapia puede no ser efectiva sla, pero si en combinacin con medicacin. Efectos negativos de los tratamientos combinados: no se han reportado. La mayora de los trastornos mentales pueden ser tratados actualmente en forma eficaz ya sea mediante tratamientos famacolgicos, psicolgicos o combinadamente. Sin embargo queda mucho por hacer, todava hay que investigar la etiologa y los mecanismos particulares de los trastornos mentales. Los pacientes deben recibir tratamientos que hayan sido validados por la investigacin clnica y que sean adecuados para sus trastornos. Texto: Tratamiento de la depresin con apoyo emprico y su posible combinacin Garay y Fabrissin Derecho del paciente a conocer las opciones de tratamiento disponibles, cientficas como el estado de la cuestin en cuanto a los conocimientos sobre depresin, y econmicas como la relacin costo/ beneficio y de eficiencia de los recursos teraputicos disponibles. Existe un creciente inters por las prcticas teraputicas denominadas racionales. Podramos definirlas como la eleccin de tratamientos validados empricamente o, al menos, consensuados por un grupo de expertos. Ley de salud mental de la Ciudad de Buenos Aires Son derecho de todas las personas en su relacin con la Salud Mental () la atencin basada en fundamentos cientficos ajustados a principios ticos y sociales y La aplicacin de la alternativa teraputica ms conveniente Desde principio del tratamiento se pondra a disposicin del paciente aquello que ha probado tener mejores resultados para el cuadro clnico que padece, pudiendo tambin transmitirle respaldo de investigaciones, aquello que se espera de la evolucin del tratamiento y reduciendo, por consiguiente, el margen de improvisacin

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en su aplicacin. El supuesto implcito en estas concepciones es que en la salud mental si se puede y debe prever, dentro de lo posible, la respuesta y curso de un tratamiento. Hasta el momento no se ha encontrado ningn factor etiolgico que pudiera ser considerado como determinante, por s slo, de la aparicin de los sntomas de la depresin. Por lo cual es ms apropiado hablar de multicausalidad al referirnos a la etiologa de la depresin, en la que se ven involucrados factores: a. genticos, b. neurofisiolgicos, c. psicolgicos, y d. sociales. La depresin fenomnicamente se presenta como una combinacin de sntomas afectivos, cognitivos, conductuales y fisiolgicos, que variaran en cuanto su relevancia y severidad, de un caso a otro. Es decir, en un paciente pueden predominar sntomas cognitivos (desesperanza, pesimismo, culpa) mientras que en otro sntomas fisiolgicos (insomnio, alteraciones en el apetito, etc). Estas diferencias entre los casos puede orientar sobre que aspecto focalizar en el tratamiento. TIP centra su trabajo en las relaciones interpersonales Terapia cognitiva conductual se centra en los sntomas cognitivos Farmacoterapia Se centra en las alteraciones neurofisiolgicas. Cada uno de estos abordajes produce un cambio en la totalidad de los aspectos depresivos a travs de la accin directa sobre un nivel de organizacin especfico. Esto se explicara si se considera la depresin de acuerdo a un modelo bio- psicosocial que supone cinco niveles de organizacin: 1. molecular 2. neurofisiolgico 3. cognitivo 4. personal (experiencia, conducta) 5. sociolgico

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Factores de Riesgo de la Depresin Factores Protectores de la Depresin Altamente Probables: Altamente Probables: - Sexo femenino - Alto nivel de escolaridad - Depresin previa - Empleo - Divorcio, separacin, viudez - Estabilidad y prosperidad - Otro trastorno psiquitrico econmica - Problemas grales de salud - Acceso a sistemas de salud (hipotiroidismo) - Informacin sobre la depresin - Institucionalizacin - Abuso o tortura Probables: - Tabaquismo - Apoyo social disponible - Bajo nivel socio econmico - Relacin interpersonal ntima - Abuso de sustancias - Adherencia al tratamiento - Mujer con ms de 3 hijos menores - Prctica religiosa de 14 aos - Escaloridad obligatoria completa - No tener trabajo fuera del hogar - Actividades recreativas - Prdida de la madre antes de los - Ser hombre casado 11 aos. - Intolerancia a la depresin - Esposa/o con depresin.

Tratamientos y su combinacin segn el subtipo: Depresin Mayor con elevado riesgo suicida: Sntomas que aumentan el riesgo de suicidio: ansiedad somtica severa, anhedonia severa, insomnio global, concentracin disminuida. As como las siguientes cormobilidades: abuso de alcohol, y trastornos lmite de la personalidad. Cuando se constata un riesgo elevado, es importante diferenciar entre el riesgo inminente y el riesgo a largo plazo. Uno y otro pueden adecuarse a intervenciones teraputicas diferentes. Con respecto a los frmacos antidepresivos ha habido controversia a partir de la sugerencia sobre la posibilidad de que los frmacos antidepresivos pudieran precipitar o exacerbar las conductas suicidas. Teniendo en cuenta que la terapia electroconvulsiva suele actuar ms rpido que los antidepresivos, es que se la recomienda para pacientes con depresin, en los que se necesita tener una rpida respuesta sintomtica, tal como sucede en pacientes con un elevado riesgo suicida. Depresin mayor sin recidiva ni cronicidad: Una vez descartado el riesgo suicida elevado, pues un riesgo moderado siempre est presente en un paciente con

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depresin y descartada tambin la presencia d un trastorno bipolar (en el cual se recomendara un tratamiento combinado, privilegiando el tratamiento farmacolgico sobre el psicolgico) pasara a evaluarse el trastorno depresivo. Si se trata de un 1 episodio depresivo mayor, sin cronicidad debe evaluarse la pertinencia de un tratamiento nico o monoterapia sea sta biolgica o psicosocial. Para decidir entre estas modalidades, son necesarias mayores especificaciones del episodio afectivo. Sin embargo en caso de que el paciente no presentara sntomas somticos, atpicos o psicticos, la recomendacin de una monoterapia permanece justificada. La eleccin entre una terapia u otra estara justificada en trminos de costo/ beneficio, tendido en cuenta los posibles efectos adversos de los frmacos y los prolongados plazos de tratamiento. Por ltimo la eleccin debe realizarse en consideracin de la preferencia del paciente. La eleccin entre TIP o terapia cognitiva conductual puede realizarse en funcin de las creencias que el paciente presenta. Es decir de acuerdo a los esquemas sociotrpios (TIP) o autonmicos (terapia cognitiva). Depresin mayor con recidiva o cronicidad: El tratamiento implementado debera modificar el factor mantenedor. La recidiva o la cronicidad es ms la regla que la excepcin. La opcin que prevalece para este cuadro es el tratamiento combinado. Hay una postura que incluye la psicoterapia para el tratamiento de los sntomas residuales luego del tratamiento farmacolgico de la fase aguda (psicoterapia por etapas) lo cual ha demostrado resultados favorables. Sntomas melanclicos: En el DSM IV los sntomas melanclicos incluyen: anhedonia extrema, falta de reactividad a los estmulos habitualmente placenteros. Una cualidad distintiva que diferencia a la melancola de otros episodios de tristeza es que la depresin es peor or la maana, existe despertar precoz, enlentecimiento o agitacin psicomotoras, anorexia significativa o prdida del peso, culpabilidad excesiva o inapropiada. Este conjunto de sntomas conforma un cuadro de difcil abordaje para un tratamiento psicosocial. Por lo cual se recomiendo un tratamiento farmacolgico. Por otro lado, estudios comparativos sugieren que los tratamientos farmacolgicos no son ms efectivos que la psicoterapia para la depresin con sntomas endgenos, los cuales se corresponden con los sntomas melanclicos del DSM IV.

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En conclusin, clsicamente se ha privilegiado el tratamiento biolgico para este sub tipo de la depresin. Sin embargo, se ha aplicado psicoterapia en este grupo de paciente y se ha observado buena respuesta. El tratamiento combinado cuenta con estudios que apoyan su aplicacin en estos casos. Predominio de sntomas somticos: Si nos enfrentamos con un trastorno depresivo mayor con sntomas somticos (alteraciones del apetito y del sueo, prdida o disminucin de la energa, agitacin o enlentecimiento psicomotor) la eleccin del tratamiento suele privilegiar un tratamiento biolgico sobre una psicoterapia. No se descarta el tratamiento psicosocial (ya sea TIP o terapia cognitiva conductual) como un complemento del tratamiento central biolgico, pero se considera a este ltimo central. Sntomas Psicticos: (alucinaciones y delirios) en un episodio depresivo hace que el mismo se considere grave. Est bien establecido que un tratamiento del tipo biolgico, ya sea farmacolgico o eletroconvulsivo, es la principal indicacin en estos casos. Aquellas depresiones con sntomas psicticos congruentes con el estado de nimo pueden ser tratadas inicialmente slo con antidepresivos esperando una respuesta somtica y eventualmente agregar un antipsictico en caso de respuesta desfavorable. Por el contrario, la depresin con sntomas psicticos no congruentes con el estado de nimo se tratara desde el inicio con antidepresivo ms un antipsictico. Sntomas catatnicos: Los sntomas incluyen inmovilidad motora, actividad motora excesiva que aparentemente carece de propsito, negativismo extremo, peculiaridades del movimiento voluntario, ecolalia o ecopraxia. Esta sintomatologa impide todo abordaje psicosocial. Por cuestiones prcticas hay que incluir un tratamiento biolgico como primera opcin. Sntomas atpicos: El estado de nimo mejora en respuesta a situaciones reales o potencialmente positivas, aumento significativo del peso o del apetito, hipersonmia, abatimiento, patrn de larga duracin de sensibilidad al rechazo interpersonal que provoca un deterioro social o laboral significativo. Esta categora diagnstica, ms frecuente en mujeres, y ms probable en jvenes, debe su nombre que se trata de una depresin sin sntomas tpicos de la melancola, sin embargo este subtipo existe y no es inusual. La depresin con sntomas atpicos se presenta con mayor frecuencia en un trastorno bipolar o en una depresin recurrente.

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El tratamiento ms adecuado es el farmacolgico, utilizando antidepresivos. Distimia de inicio temprano o de inicio tardo: Este trastorno, ms all de sus caractersticas, tiene indicado un tratamiento combinado. Esto se basa en el carcter crnico que posee el trastorno distmico por su definicin misma (al menos dos aos de sintomatologa depresiva). Por tratarse de cuadros de evolucin crnica, se considera que presenta factores mantenedores (al igual que la depresin recidivante y depresin crnica). La indicacin es de tratamiento combinado. Texto: Intervenciones psicolgicas en situaciones de emergencia Kosovsky, Lencioni y Pereyra

Emergencia: incidentes o eventos cotidianos frente a los cuales los recursos mdicos y de asistencia seran suficientes para dar una rpida respuesta a dicha situacin. Urgencia: Se define desde el punto de vista de los asistidos y tendr ms que ver con la necesidad de recibir una pronta atencin o intervencin. Desastre: son aquellos eventos traumticos que requieren para su resolucin de una mayor infraestructura ya sea por a falta de servicios locales o por la excesiva magnitud del suceso. Se habla de desastre cuando el nmero de heridos, damnificados, o las prdidas materiales suponen una alarma en la poblacin. Este tipo de sucesos implica la prdida o la amenaza de la vida o de le propiedad, perturban el sentido de la comunidad y a menudo provocan consecuencias adversas para los sobrevivientes. Catstrofe: Seran desastres masivos, en donde las consecuencias destructivas estn ms extendidas, afectan a un mayor nmero de personas y a bienes materiales y por lo tanot suponen un gran esfuerzo y coordinacin por parte de las instituciones pblicas y/o privadas que se dedican al auxilio y proteccin de los sujetos afectados de todo el territorio nacional. es el acontecimiento de mayor magnitud y repercusin en todos los niveles.

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 Ms all de que sea una catstrofe, desastre o un accidente en la va pblica, ms all de la magnitud, comparten ciertas caractersticas: o o o o Precisan de una intervencin sin demoras Producen reacciones psicolgicas similares en funcin de la magnitud del evento y de las repercusiones en el individuo. Sueles ser imprevisibles, inesperadas, sorpresivas y por lo tanto causan indefensin y desestabilizacin. Pueden constituir una situacin de peligro inmediato para la vida o la integridad fsica. Crisis: es un estado temporal de trastorno y desorganizacin que se caracteriza por la incapacidad de la persona para abordar situaciones particulares utilizando los mtodos acostumbrados para la solucin de problemas. Estas situaciones provocan estrs y dan lugar al desequilibrio. Puede ser un evento muy intenso y abrumador o la suma de varios estresares menos intensos. Traumatismo tipo I sbitos, intensos y amenazantes. Traumatismo tipo II son previsibles, de baja intensidad y suceden en forma repetida (estrs acumulativo) Crisis circunstanciales inesperadas, accidentales Crisis de desarrollo son ms predecibles y sobrevienen a medida que la persona va cumpliendo etapas en su vida. Ante un evento traumtico pueden producirse tres tipos de reacciones:

1. Adaptadas: capacidad de mantener la calma, la adopcin de medidas de

proteccin y auxiliar a los compaeros. Suelen ser personas informadas o preparadas, con experiencia de mando y elevado sentido de la responsabilidad cvica y moral.

2. Inadaptadas: Pueden presentar reacciones emocionales intensas (pnico) a

comportamientos de agitacin, inhibicin o estupor o marcadamente de oposicin y negativismo.

3. Altamente influenciables: se muestran inseguros e indecisos y actan bajo la

presin de las circunstancias ambientales. Pueden dirigirse hacia un sentido positivo (conductas de cooperacin y socorro) o hacia un sentido negativo (inhibicin, pnico, fuga).

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Si bien la mayora de los sujetos presenta conductas adaptativas en algunos casos pueden aparecer alteraciones psicolgicas severas, tales como:

Hiperactividad: a veces frentica, desordena. Puede poner en peligro la propia vida, se dirige hacia el peligro. Apata: desplazamientos sin sentido, sin iniciativa. Distanciamiento: llegan hasta el estupor psicgeno, ausencia de la movilidad voluntaria. Violencia: se puede desencadenar por los sentimientos de frustracin ante la magnitud de la catstrofe.

Intervencin en Crisis: se define como un procedimiento dirigido a ayudar a una persona o familia a sobrellevar un suceso traumtico, debilitando y aminorando sus efectos (estigmas emocionales, dao fsico) e incrementando nuevas habilidades, perspectivas y opciones vitales. Segn Green la meta mnima de la intervencin en crisis seria la resolucin de la crisis inmediata y reestablecimiento del nivel de funcionamiento inmediatamente anterior a la situacin de crisis. Desde el punto de vista de la prevencin, la intervencin en crisis puede entenderse como una estrategia de prevencin primaria, secundaria y/o terciaria:

a. Prevencin Primaria: son intervenciones antes de que ocurra la crisis (por

ejemplo informar a la poblacin)

b. Prevencin Secundaria: La intervencin se realiza inmediatamente despus de

la crisis y sus estrategias son la ayuda psicolgica y la terapia en crisis. Esta intervencin es preventiva respecto de secuelas psicolgicas que podran aparecer posteriormente.

c. Prevencin Terciaria: Psicoterapia a largo plazo, reentrenamiento, medicacin,

rehabilitacin utilizadas para tratar sntomas que quedaron como secuelas de la crisis. La intervencin en crisis es un proceso que abarca dos fases: Intervencin de primer orden o primera ayuda psicolgica, por lo general dura minutos a horas y lo pueden proporcionar asistentes comunitarios como padres, maestros, asistentes sociales, enfermeros. Sus objetivos son el

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reestablecimiento inmediato, dar apoyo, reducir la mortalidad, vincular a recursos de ayuda. Intervencin de segundo orden es el principio primordial de la terapia en crisis, pudiendo durar semanas o meses, siendo proporcionada por psiclogos, psiquiatras, asistentes sociales, enfermeros psiquitricos, etc. El objetivo es la resolucin de la crisis: enfrentar el suceso crtico, integrar el suceso a la estructura de vida, establecer decisin para enfrentar el futuro, etc. Este tipo de intervencin busca tomar al individuo desorganizado, para ayudarlo a reorganizarse hacia la salud y el crecimiento, teniendo en cuenta sus conductas, sus vnculos interpersonales, su cognicin y sus afectos, en funcin de evitar una reorganizacin patolgica. Dos modelos de intervencin Tcnica del Debriefing colectivo Modelo de Green Tcnica del Debriefing Colectivo: El Debriefing del Estrs en Incidentes Crticos (DEIC) refiere a una forma de intervencin en crisis. Es una forma estructurada de intervencin grupal en crisis e implica una discusin de los eventos crticos o traumticos. La intencin del DEIC es la de facilitar el proceso psicolgico de cierre luego del evento traumtico o crtico. Tratando de reducir en primer lugar las manifestaciones y las consecuencias del estrs post traumtico y acumulativo, para tratar de revenir la emergencia del trastorno de estrs post traumtico (TEPT).. esto se logra haciendo que los participantes expresen progresivamente sus emociones ligadas al acontecimiento, reconstituyendo primero el relato de los hechos, obteniendo luego el enunciado de los pensamientos y sentimientos de cada uno, para acercarse progresivamente a la vivencia emocional. La DEIC trata de transmitirle a los participantes que. o o Cuando se produce una herida psquica la expresin de las emociones no es peligrosa, sino que alivia. El grupo es un entorno contenedor y protector.

Cuando el incidente afecta colectivamente, el debriefing de grupo e suna de las intervenciones que se proponen de manera prioritaria.

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 El Manejo del Estrs en Incidentes Crticos (MEIC) refiere a un sistema multicomponente integrado de intervenciones en crisis, en contraposicin a las formulaciones de intervenciones en crisis singulares del pasado. Este sistema de tcnicas de intervencin en crisis abarca el aspecto de la crisis desde la fase pre crisis hasta la fase aguda de la crisis y la fase post crisis. Los componentes centrales del programa son ocho: 1) Preparacin Pre-Incidente: puede ser pensada como una forma de inmunizacin psicolgica. La meta es fortalecer la potencial vulnerabilidad y promover la resiliencia psicolgica en individuos que pueden estar en riesgo de crisis psicolgicas o posibles traumas. Un aspecto importante es brindar informacin. Tambin consiste en prepara las respuestas conductuales y ensayarlas. Esto incluye familiarizarse don los estresares ms comunes, educar el manejo del estrs, entrenar en resistencia al estrs. 2) En desastres o intervenciones en crisis de grandes escalas, los programas incluyen desmovilizaciones, que es una oportunidad para una descompresin temporaria psicolgica inmediatamente despus de la exposicin al incidente critico, esta tcnica fue desarrollada originariamente para el uso del personal en emergencias. El consejo de staff refiere a la provisin de consultas psicolgicas al staff de comadno. Manejo conciso de la crisis (MCC) refiere a cuatro passos de intervencin en crisis para grandes grupos, es ideal para crisis escolares, industriales, violencia comunitaria y desastre en masa. 3) Defusing (desactivacin) es una discusin para pequeos gripos en 3 fases de 45 minutos de duracin, provista dentro de las horas siguientes de una crisis con el propsito de evaluacin, priorizacin y mitigacin de sntomas agudos. En algunos casos el defusing puede hacer mucho ms que otras intervenciones psicolgicas luego del incidente crtico. 4) Debriefing del Estrs en Incidentes crticos (DEIC) refiere a una discusin de grupo, estructurada en 7 fases, aplicada dentro del da 1 al 14 posterior a la crisis. El objetivo es mitigar los sntomas agudos, evaluar la necesidad de un seguimiento y, si es posible, proveer un sentido de cierre psicolgico en el post crisis. Una de las grandes utilidades que tiene el DEIC es la de facilitar la reconstruccin psicolgica. El DEIC puede utilizarse luego de el manejo conciso de la la MCC y el defusing. El DEIC casi siempre es seguido por intervenciones individuales, en los casos que as lo requieran.

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5) Intervenciones en Crisis Uno a Uno/ Couseling o soporte psicolgico: Esta forma de intervencin consiste en 1 a 3 horas dependiendo de la naturaleza y severidad de la crisis. Flexible y eficiente. Es importante evitar las intervenciones paradojales, interpretar procesos inconscientes o utilizar tcnicas de confrontacin. 6) Intervencin Pastoral: Sumado a las intervenciones tradicionales, las intervenciones pastorales pueden utilizar educacin espiritual, oraciones, rituales y sacramentos y la propia tica del interventor pastoral. Si bien no puede aplicarse a toda slas personas representa un valioso agregado a las estructura de la MEIC. 7) Intervencin familiar o consultas organizacionales: constituyen intervenciones en crisis en otros niveles. 8) Seguimiento y derivaciones a mecanismos de evaluacin y tratamiento: es importante construir un sistema de seguimiento para detectar los casos donde las tcnicas agudas han probado ser insuficientes. Modelote Green: Este modelo propone dos enfoques que pueden ser complementarios, el enfoque genrico y el enfoque individual. El enfoque genrico se disea en base a las necesidades de un grupo que sufre un evento especfico. Los objetivos son: a. clarificar las situaciones de crisis b. estimular comportamientos adaptativos c. desarrollar medidas de apoyo d. hacer una orientacin anticipatorio Qu suceder despus? El enfoque individual se realiza cuando las personas no responden al enfoque genrico. Entonces se efecta una evaluacin personal que delimita sus necesidades especficas y se busca su resolucin. Los pasas de esta intervencin individual son: 1. Evaluacin del sujeto y su problema: a. Definir el problema b. Definir la percepcin subjetiva del problema c. Investigar los apoyos con los que cuenta.

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d. Investigar mecanismos de afrontamiento de problemas e. Definir si hay riesgo para s o para otros.
2. Plan de intervencin. Hay que tomar en cuenta ara elaborar el plan: a. el tiempo transcurrido desde el comienzo de la crisis. b. El grado en que la crisis ha afectado la vida del sujeto y su entorno. c. Los mecanismos de afrontamiento anteriores a la crisis y los apoyos con los que cuenta. 3. Intervencin: a. Ayudar a la comprensin de la crisis. b. Facilitar el conocimiento y la expresin de sus sentimientos. c. Estimular la exploracin de formas alternativas de enfrentar la situacin. d. Estimular la bsqueda de apoyo social y afectivo. 4. Planeacin anticipada:

a. examen de las situaciones que se han puesto en prctica

b. hacer planes para el futuro

c. capitalizar la experiencia analizando cmo lo ayudar a enfrentar

futuras crisis. Texto: La interconsulta psiquitrica y la psiquiatra de enlace en la arena de los sistemas gerenciados de salud Gonzales

Interconsulta psiquitrica y la psiquiatra de enlace = IPE El interconsultor es requerido para tratar conductas anormales manifiestas y para identificar y tratar trastornos psiquitricos, incluyendo el determinar si los sntomas fsicos podran ser consecuencia del trastorno psiquitrico en cuestin. El interconsultor ha sido definido como un profesional que estudia, evala y trata la enfermedad mental en aquellos que sufren enfermedades fsicas los factores psicolgicos que afectan las condiciones fsicas y as interacciones psicosomticas. El trabajo de enlace fue descrito como una atencin sin contacto directo con el paciente, es un trabajo colaborativo con mdicos y cirujanos ilustrndolos sobre cuestiones y problemas psiquitricos. El trabajo de enlace se aboc a la tarea de

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acercar dos disciplinas separadas con el objetivo de incrementar el conocimiento de cuestiones del rea de la salud mental. Desde el nacimiento del sistema de gestin de salud mental, la salud mental ha sido incluida en la atencin prepaga de diversos modos. El tipo de cobertura ms habitual era a travs de servicios prepagos limitados y claramente definidos, centrados en la intervencin en crisis, la derivacin a subespecialistas y la Inter. Consulta especializada. A mediados de los 80 la medicina prepaga y la salud mental se convirtieron en una industria en crecimiento, siendo testigo de la industrializacin de los servicios psiquitricos, con el desarrollo agresivo de hospitales con fines de lucro y luego compaas que trataron de capitalizar el alegado exceso de gasto en el sector FFS. La privatizacin y el crecimiento de los hospitales psiquitricos privados derivaron en la maximizacin de las ganancias, el incremento en la eficiencia y el uso agresivo de la publicidad y el marketing, lo que increment y estimul la demanda de servicios grupales gerenciados. El crecimiento de las compaas y el nivel de participacin de las empresas en la provisin de servicios de salud mental transformaron una industria casera en un pujante negocio de muchos millones de dlares. En virtud de estos cambios e simportante que los profesionales de la IPE tengan conocimiento cabal de los planes de sistema de gestin de la salud mental y qu problemas plantean a fin de que puedan gestionar la atencin de personas con necesidades en salud mental y resistir la tentacin de gestionar slo el riesgo financiero. Las organizaciones que enfrentan exitosamente este desafo cosecharn beneficios en el conjunto de sus sistemas de prestaciones y podrn hacer suya la ventaja competitiva del sistema de gestin de salud. Si bien la orientacin inicial en el movimiento de gestin de la salud era hacia la provisin de atencin con calidad y a precio accesible, enfatizando conceptos tales como atencin preventiva y promocin de salud, la industria ha redefinido sus objetivos. Estos nuevos objetivos son: a. reducir precios, b. reducir la variacin de patrones de tratamiento, c. reducir la necesidad de servicios y d. reducir los costos de produccin.

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Este ltimo punto se logra rediseando y reestructurando los planes de cobertura. Uno de estos mtodos ha sido incomodar al beneficiario consiste en lograr e descenso en el consumo de servicios a partir de la utilizacin de complicados trmites obligatorios, trminos confusos, comunicacin desigual y administracin lenta de consultas y solicitudes de reintegro. Las compaas de gestin de salud utilizan muchos otros mecanismos que imitan los servicios. Uno de ellos es la terciarizacin de ciertos programas de cobertura. El impulso para recurrir a la terciarizacin es el costo, pero esto a menudo genera obstculos clnicos y administrativos que a la larga son ms caros para los afiliados a estos planes. Componentes importantes del proceso clnico, tales como la continuidad y el alcance de la atencin (dos puntos fuertes de la atencin primaria) son ignorados por los programas tercerizados. Los datos de investigacin indican que los pacientes con cormobilidad entre trastornos mdicos y mentales que son atendidos en instituciones terciarias muestran menos bienestar y desempeo que aquellos que son atendidos en instituciones comunitarias. La terciarizacin de servicios de salud mental plantea problemas especiales a la psiquiatra de IPE, particularmente en la medida en que las borrosas fronteras entre los trastornos mdicos y trastornos mentales son deliberadamente utilizada para transferir la responsabilidad fiscal de un sector de cobertura a otro. La mayora concuerda e que las tareas mdicas de evaluacin diagnstica y tratamiento estn apropiadamente cubiertas por los seguros. Los actuales beneficios del seguro son, a menudo, inadecuados si una persona contrae un trastorno psiquitrico severo que muchas veces tiene un curso recurrente, con perodos de remisiones y puede, a corto plazo, incluir ms de un episodio que requiera de internacin. En vista de la limitacin de los beneficios disponibles durante el transcurso de la vida, existe la posibilidad de que esos lmites se vean excedidos, lo cual generar la devastacin financiera para el paciente y muchas veces para la familia tambin. En tales ocasiones, los costos de la atencin son transferidos a un sistema pblico que ya est sobre exigido. Dada la primaca de la finalidad financiera generalmente se brinda el tratamiento alternativo menos costoso para un determinado paciente en un momento dado. Esto

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difiere de la perspectiva del mdico para el que la obligacin tica y el fin resultante son proveer el mejor tratamiento existente para un paciente con una enfermedad especfica. Otra cuestin problemtica en la gestin de salud es el tema de la confidencialidad por parte del mdico, dado que ste debe hacer informes cada vez ms detallados sobre el paciente y su tratamiento. El 50% de los mdicos de atencin primaria cambian el diagnstico de depresin mayor por alguna enfermedad fsica inespecfica en el pedido de reintegro. Las tres razones que ms citaron fueron: 1. dudas diagnsticas 2. problemas con los reintegros por prestaciones en los casos de depresin 3. poner en peligro la futura posibilidad del paciente de obtener un seguro mdico. Texto: Meta Cdigo de tica de las Asociaciones de Psiclogos Profesionales de la Federacin Europea Los psiclogos desarrollan un cuerpo de conocimiento vlido y fiable basado en investigacin y aplican ese conocimiento a los procesos psicolgicos. Respeto por los derechos y dignidad de la persona. Los psiclogos procuran asegurar y mantener altos niveles de competencia en su trabajo. Reconocen sus lmites en la competencia particular y las limitaciones de sus pericias. Slo utilizan las tcnicas en las que estn calificados. Son concientes de las responsabilidades profesionales. Evitan hacer dao y son responsables de sus propios actos y se aseguran que sus servicios no sean utilizados incorrectamente. Los psiclogos buscan promover la integridad de la ciencia, enseanza y practica de la psicologa. Intentan aclarar a las partes interesadas los roles que desempean y funcionar apropiadamente de acuerdo con esos roles.

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 Los cdigos ticos de los psiclogos profesionales deben tener en cuenta los siguientes principios: El comportamiento de los psiclogos profesionales debe ser considerado dentro de un rol profesional, caracterizado por la relacin profesional. Interactan Las desigualdades de conocimiento y poder, siempre influencian las relaciones de los psiclogos con clientes y colegas. Cuanto ms grande la desigualdad en la relacin profesional, ms intensa la dependencia de los clientes y mayor responsabilidad del psiclogo. Las responsabilidades del psiclogo deben ser consideradas en el contexto del estado de la relacin profesional. Privacidad y confiabilidad: restringir la bsqueda y distribucin de informacin adecuado almacenamiento y manipulacin de la informacin. Obligacin, cuando el sistema legal lo requiera, de revelar slo aquella informacin que sea relevante al asunto en cuestin y de no ser as mantener la confidencialidad. Derecho de los clientes a tener acceso a registros e informes personales.

Consentimiento informado y libertad de consentimiento. Auto determinacin Maximizacin de la autonoma y auto determinacin del cliente. Especificacin de los lmites de tal auto determinacin, teniendo en cuenta factores tales como ser la edad, su salud mental y las restricciones impuestas por el proceso legal. Conciencia tica: obligacin de tener un buen conocimiento del cdigo de tica y la integracin de las cuestiones ticas con la prctica profesional. Lmites de la competencia. Continuacin del desarrollo profesional Obligacin de no ejercer cuando la capacidad o juicio estn negativamente afectados, incluyendo los problemas temporarios.

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Texto: Justo y necesario. El consentimiento informado en psicoterapia Keegan.

Se define el consentimiento informado como el acto por el cual el paciente autoriza la realizacin de un tratamientos teniendo en cuenta los potenciales beneficios y riesgos en funcin de lo informado por el profesional tratante. En salud mental, la informacin es importante, cuando la consulta est determinada por la presencia de un trastorno. Un paciente que consulta por un trastorno mental debera ser informado del diagnstico, de la severidad de cuadro, de las alternativas teraputicas disponibles y de su curso probable con o sin tratamiento. El consentimiento informado en psicoterapia reconoce el derecho del paciente adulto, como ser autnomo y libre, a decidir sobre su propia vid con la sla excepcin de las situaciones de urgencia, en las que la demora del tratamiento pudiera poner en riesgo la integridad fsica del paciente o de terceros, tal como lo consagra la legislacin contempornea sobre salud mental. La consulta entraa una situacin asimtrica, en la cual quien consulta presenta un malestar, signos o sntomas a un experto en la materia, del que se espera pueda aliviarlos, controlarlos o suprimirlos. Es la asimetra del saber lo que genera la consulta, pero el profesional puede nivelar en parte esa diferencia de conocimiento informando al paciente sobre aspectos centrales de su padecer y de los modos posibles de intervencin para tratarlo. Se llama consentimiento informado al acto por el cual el paciente autoriza la realizacin de un tratamiento porque ha juzgado que se beneficiar razonablemente con la teraputica en funcin de lo informado por el profesional tratante. El paciente debe ser informado sobre su diagnstico, esto supone que debe conocer los signos y sntomas que presenta. Tambin debe ser informado sobre las alternativas teraputicas disponibles. Los tratamientos para los trastornos mentales, sean farmacolgicos o psicoterapia deben

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haber demostrado su eficacia en estudios empricos controlados. De no haber tratamientos validados deben utilizarse el tratamiento que se considere ms eficaz. Los tratamientos validados nos permiten estimar la probabilidad que tiene un paciente de responder a una intervencin especfica. Tambin nos permite conocer los riesgos y ventajas de tales tratamientos. Se considera legtimo que el paciente pueda ejercer su derecho a optar por el tipo de tratamiento que prefiera, siempre y cuando conozca los potenciales riesgos y beneficios. En caso de o estar capacitado para tomar decisiones, el consentimiento informado deber ser solicitado a la persona que est a cargo de la tutela de los derechos del paciente. El consentimiento informado se impone como mandamiento tico a la vez que favorece el tratamiento, dado que aumenta la adhesin del paciente al mismo.

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