Rehabilitacionen Caso de Accidente Cerebrovascular

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-455-A-10
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Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general y tratamiento

JC Daviet PJ Dudognon JY Salle M Munoz JP Lissandre I Rebeyrotte MJ Borie
Resumen. Diversos ndices parecen indicar que la estrategia teraputica en los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular est evolucionando. Desde el punto de vista conceptual, se asiste a una toma de conciencia de la necesidad de un tratamiento integral que, desde la fase aguda, tenga en cuenta, adems del estudio etiopatognico, las medidas teraputicas de urgencia y de diagnstico precoz de las complicaciones iniciales, as como las consecuencias funcionales y psicosociales de la afeccin, haciendo hincapi en la importancia de una rehabilitacin precoz. Desde el punto de vista de la organizacin de la atencin mdica, en la gran mayora de los estudios se ha demostrado que el sistema ms eficaz para reducir la morbimortalidad es el ingreso lo ms pronto posible en una unidad de urgencias neurovasculares y, a partir de los 8-15 das, en una unidad de rehabilitacin especializada. Desde el punto de vista del funcionamiento, el tratamiento por un equipo que agrupa, alrededor del mdico de referencia, al personal mdico y a los rehabilitadores implicados en un programa teraputico elaborado con la participacin del paciente y de su familia proporciona los mejores resultados en cuanto a calidad de recuperacin funcional, prevalencia de regreso al domicilio y duracin media de la estancia hospitalaria. Desde el punto de vista del rigor metodolgico, se han conseguido avances significativos en el mbito de la investigacin clnica en rehabilitacin. Los estudios con grupos de control y a simple ciego son cada vez ms numerosos. La preocupacin por una valoracin clnica rigurosa se puede apreciar por el gran nmero de escalas para valorar las deficiencias, las incapacidades, las minusvalas y la calidad de vida, de las que a continuacin se dan algunos ejemplos. Desde el punto de vista teraputico, son numerosos los intentos y aportaciones recientes: tcnicas de evaluacin y de rehabilitacin de los trastornos de la deglucin y de la miccin; tcnicas de recuperacin del apoyo y de rehabilitacin de la marcha por un sistema de aligeramiento del peso del cuerpo mediante suspensin por un arns asociado a una cinta sin fin o a un dispositivo de ayuda a la marcha; tcnicas de tratamiento de la espasticidad, ya sea mediante inyecciones locales de toxina botulnica o la administracin intratecal de baclofeno; tcnicas de reentrenamiento al esfuerzo despus de haber valorado la capacidad para el esfuerzo de cada paciente; tcnicas paliativas de comunicacin con la Promoting Aphasics Communicative Effectiveness (PACE); numerosas tentativas de rehabilitacin de la heminegligencia. Todos estos enfoques teraputicos innovadores son prometedores pero es necesario, por lo menos en el caso de algunos de ellos, determinar mejor el lugar que ocupan en relacin con las tcnicas y tratamientos clsicos, precisar mejor a qu pacientes se deben reservar y en qu fase de la evolucin deben preconizarse. Todos estos cambios favorables tienden a un objetivo global de compensacin de la minusvala y de promocin de una calidad de vida lo ms aceptable posible. Incitan a sustituir la mentalidad derrotista que ha prevalecido durante mucho tiempo con respecto a los pacientes con accidente cerebrovascular por el dinamismo, pero tambin realismo, de los especialistas en rehabilitacin. Por si hiciera falta, confirman que la rehabilitacin de los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular es una rehabilitacin especializada, compleja y difcil y que no se puede pensar que estos pacientes pueden tratarse con una rehabilitacin general elemental.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: accidente cerebrovascular, hemipleja vascular, rehabilitacin en los accidentes cerebrovasculares (ACV), readaptacin en los ACV.
Introduccin
En los accidentes cerebrovasculares (ACV), la rehabilitacin y la readapta-
Jean-Christophe Daviet : Chef de clinique-assistant. Pierre-Jean Dudognon : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Jean-Yves Salle : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Marguerite Munoz : Praticien hospitalier. Jean-Pierre Lissandre : Orthophoniste. Isabelle Rebeyrotte : Chef de clinique-assistant. Marie-Jolle Borie : Interne des hpitaux. Dpartement de mdecine physique et de radaptation, centre hospitalier universitaire, hpital Jean Rebeyrol, avenue du Buisson, 87042 Limoges cedex, France.
cin slo se ocupan de los accidentes establecidos caracterizados por la aparicin rpida de sntomas que persisten durante ms de 24 horas. En esos casos, los cuadros clnicos son muy diversos segn el mecanismo, la etiologa y la topografa. Los ACV establecidos se dividen en dos categoras: ACV isqumico por infarto cerebral en un territorio arterial: es el mecanismo ms frecuente, representa el 80 % de los casos. El origen tromboemblico es el ms habitual;
ACV hemorrgico: es menos frecuente, ya que representa el 20 % de los casos. Se produce por hemorragia espontnea como consecuencia de arteriopata, rotura de aneurisma o malformacin arteriovenosa. El ACV es una causa importante de muerte y de dependencia. En los pases industrializados es la tercera causa de muerte, despus del cncer y de las enfermedades cardiovasculares, y una tercera parte de los supervivientes presentan secuelas neurolgicas importan-
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Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general
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tes. La incidencia suele aumentar con la edad. En estos ltimos aos se ha observado una disminucin del nmero de ACV hemorrgicos (sin duda por un mejor tratamiento de la hipertensin arterial [HTA]) y un aumento del nmero de los ACV isqumicos de origen cardioemblico en las personas de ms de 75 aos (probablemente por una mayor supervivencia de los pacientes con cardiopata isqumica). La tasa de mortalidad es del 20-30 % durante el primer mes [73]. En los cuadros clnicos establecidos se asocian mltiples deficiencias que interactan entre s y tienen sus propias complicaciones, que en unos casos pueden amenazar el pronstico vital y en otros el pronstico funcional. Para intentar disminuir la mortalidad y el grado de dependencia, la organizacin del tratamiento integral de los ACV, aparte de la actuacin en el servicio de urgencias, debe tener en cuenta las recomendaciones que se formulan a continuacin, inspiradas en algunos casos en el modo de funcionamiento de las unidades de rehabilitacin de ACV en los servicios de medicina fsica y rehabilitacin: reconocimiento de una unidad o de un sector de urgencias neurovasculares en los centros hospitalarios aptos para hacerse cargo de los ACV; equipo al mismo tiempo mdico y paramdico animado por una dinmica interdisciplinaria que integre, desde el principio, a especialistas en medicina de urgencias, neurlogos, neurocirujanos, reanimadores, cardilogos y angilogos, y especialistas en rehabilitacin, que se renan una o dos veces por semana para definir o reajustar el programa de atencin mdica [58, 61, 111]; elaboracin y utilizacin de un protocolo de ACV, comn a todos los participantes, que incluye escalas de evaluacin cuyo inters es permitir un seguimiento ms objetivo de la evolucin, ayudar a la orientacin del paciente desde la unidad neurovascular y facilitar las comparaciones entre diferentes grupos de pacientes; reuniones con los familiares y allegados, cuyo papel es determinante para considerar y preparar lo ms pronto posible la vuelta al domicilio [58, 61]. El primer balance de rehabilitacin se debe realizar en la fase inicial, inmediatamente despus de las primeras medidas de urgencia, durante las primeras 24-48 horas y se repite al finalizar la primera semana o al comienzo de la segunda semana, cuando el estado del paciente empieza a estabilizarse. Hay que valorar las deficiencias, anotar los primeros factores de pronstico funcional, precisar la rehabilitacin [98] y orientar a los pacientes, ya sea hacia la unidad de rehabilitacin de ACV o hacia otros sectores de atencin mdica [28]. 2
Estudio general
Se ha tomado como modelo de descripcin una hemipleja de gravedad media.
ESTUDIO DE LAS DEFICIENCIAS
I
Deficiencias motoras
Son las deficiencias ms aparentes en el hemipljico porque dificultan o impiden la ejecucin de movimientos voluntarios. La complejidad de su anlisis deriva de la complejidad del control motor y de su mal funcionamiento. Clsicamente, se describen por separado tres trastornos elementales: el dficit motor o dficit de la orden motora, la hipertona piramidal o espasticidad y las sincinesias o cocontracciones, a los que hay aadir los cambios musculares como hipoextensibilidad y retracciones. De la interconexin de todos ellos depender la motricidad del hemipljico. Tambin parece ms acorde con la realidad clnica intentar objetivar y evaluar estos trastornos durante los dos tiempos sucesivos de la exploracin motora: movilidad pasiva y movilidad activa. Movilizacin pasiva Tiene un objetivo doble: determinar las limitaciones de la amplitud articular y objetivar los trastornos del tono. Limitaciones de la amplitud articular Tienden a instalarse muy precozmente, inmediatamente despus del ictus. Se producen como consecuencia de las retracciones musculares favorecidas por la inmovilizacin debida a la parlisis del hemicuerpo afectado y a las condiciones teraputicas iniciales que privilegian durante las primeras horas la urgencia del diagnstico y el tratamiento. La experimentacin animal demuestra que, una vez instaladas, estas retracciones y el consiguiente acortamiento muscular aumentan la sensibilidad de los husos neuromusculares. La experiencia clnica en seres humanos demuestra que estas retracciones participan en la aparicin tarda de la espasticidad. Para reducir este riesgo, el tratamiento rehabilitador debe comenzar lo ms pronto posible con el fin de realizar una movilizacin lenta y suave que no provoque estiramientos excesivos de las fibras musculares retradas, con lo que se correra el riesgo de aumentar el reflejo de estiramiento y de desencadenar un verdadero crculo vicioso. Espasticidad Si bien se trata de un trmino antiguo, utilizado desde hace ms de un siglo,
su definicin es reciente: se trata de un trastorno motor caracterizado por un aumento, dependiente de la velocidad, del reflejo tnico de estiramiento (tono muscular), con exageracin de los reflejos osteotendinosos... [68]. Cuando se estira un msculo por movilizacin pasiva segmentaria en direccin opuesta a la de su accin fisiolgica, se provoca una contraccin refleja cuya exageracin caracteriza la espasticidad. En la prctica, se pone de manifiesto por una resistencia al estiramiento cuya intensidad aumenta con la velocidad de la movilizacin. Existe una velocidad umbral por debajo de la cual el reflejo de estiramiento no aparece, propiedad que se aprovecha para detectar, prevenir y reducir las retracciones mediante movilizacin pasiva lenta sin correr el riesgo de aumentar la espasticidad. Para algunos autores, los dems tipos de hiperactividad muscular, especialmente las sincinesias, que se retomarn ms adelante, y la distona espstica, tienen un impacto mayor que la espasticidad sobre el movimiento voluntario y las capacidades funcionales. Segn Denny-Brown, la distona espstica es una contraccin muscular permanente en ausencia de estiramiento fsico o de esfuerzo voluntario que repercute en la postura y favorece las retracciones musculares, las limitaciones de la amplitud articular y las deformidades [35, 50]. Aunque es difcil apreciar y medir su repercusin funcional, parece razonable valorar la espasticidad porque es la nica manifestacin verdaderamente cuantificable de la hiperactividad muscular. Adems, las escalas de espasticidad permiten evaluar la eficacia de los tratamientos antiespsticos. La escala de evaluacin ms frecuente es la escala de Ashworth. Nunca ha sido validada estadsticamente. Una variante, la escala de Ashworth modificada [12], nicamente se ha validado en cuanto a su reproducibilidad de un evaluador a otro para el bceps braquial (cuadro I). Desafortunadamente, estas dos escalas evalan una mezcla de espasticidad y de acortamiento muscular. El nico grado desprovisto de error es el grado 1. La evaluacin de los grados 2 a 4 (y sobre todo de los grados 3 y 4) es puramente subjetiva. Adems, no hace ninguna referencia a la velocidad de estiramiento. La escala de Tardieu, retomada por Held y Pierrot-Deseilligny, tiene el mrito de fijar condiciones de exploracin reproducibles con el fin de considerar los factores de variacin del reflejo de estiramiento: momento del da, temperatura ambiente, posicin general del paciente, posicin segmentaria y sobre todo velocidad de estiramiento. Propone tres velocidades de estira-
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Cuadro I. Escala de Ashworth modificada [12].

Grado 0 1 Respuesta Sin aumento del tono muscular Leve aumento del tono muscular: oposicin y aflojamiento, o resistencia mnima al final de la amplitud del movimiento Leve aumento del tono muscular: oposicin seguida de resistencia moderada a menos de la mitad de la amplitud del movimiento Aumento importante del tono muscular, en toda la amplitud del movimiento, mantenindose movilizable el segmento de miembro Aumento importante del tono muscular, la movilizacin pasiva es difcil Los segmentos de miembros afectados se fijan en actitud de flexin o extensin
miento, en particular una velocidad lenta (V1) que permite detectar las retracciones y una velocidad media (V2) que corresponde a la cada de un segmento de miembro paralizado por efecto de la gravedad. La intensidad se valora, por un lado, segn la resistencia al estiramiento con cuatro grados de 1 a 4 bien diferenciados y reconocibles objetivamente y, por otro lado, segn el ngulo de recorrido articular a partir del cual aparece esta resistencia (cf. infra) [50, 55]. Actualmente, se est estudiando su reproducibilidad de un evaluador a otro as como para un mismo evaluador (Gracies). En rehabilitacin, se utiliza la influencia de la posicin segmentaria y el terapeuta debe buscar las posiciones que inhiben la espasticidad (posturas de inhibicin) con el fin de frenar lo menos posible la expresin de la motricidad voluntaria. En la extremidad superior, la espasticidad predomina habitualmente en los flexores, aductores y rotadores internos, pero afecta algunas veces a los extensores del codo. En la extremidad inferior, predomina en los extensores, pero a veces afecta a los flexores de la rodilla. Exploracin de la motricidad activa La movilidad activa es en realidad la resultante de la parlisis o dficit de la orden motora y de las cocontracciones o sincinesias, pero tambin del acortamiento muscular y de la espasticidad. En el hemipljico, al no poderse expresar la intencionalidad ni la regulacin automtica del movimiento, la motricidad pierde su capacidad adaptativa y
Escala de espasticidad de Tardieu modificada por Held y Pierrot-Deseilligny [50] La valoracin se efecta siempre: a la misma hora del da; en la misma posicin del cuerpo, incluido el cuello y los segmentos proximales para una articulacin determinada; utilizando dos velocidades de estiramiento, una muy lenta (V1) minimizando el reflejo miottico y otra rpida (V2 o V3): V1: velocidad lo ms lenta posible; V2: velocidad de la cada del segmento de miembro por influencia de la gravedad; V3: velocidad lo ms rpida posible (ms rpida que la cada del segmento de miembro por influencia de la gravedad). Para cada grupo muscular, el examinador elige para velocidad rpida V2 o V3 y conserva esta eleccin en los exmenes siguientes. La valoracin comporta dos parmetros X e Y. Tipo de reaccin muscular (X): 0: sin resistencia durante todo el movimiento pasivo; 1: dbil resistencia durante el movimiento pasivo sin detencin clara en un ngulo preciso; 2: detencin clara que interrumpe el movimiento pasivo en un ngulo preciso, seguido por aflojamiento; 3: clonus inagotable (menos de 10 seg. presin sostenida) que aparece en un ngulo preciso; 4: clonus inagotable (ms de 10 seg. presin sostenida) que aparece en un ngulo preciso. ngulo de la reaccin muscular (Y): medido con relacin a la posicin de estiramiento mnimo del grupo muscular, correspondiente al ngulo 0; el ngulo obtenido utilizando V1 mide la amplitud del movimiento pasivo; la diferencia entre la amplitud del movimiento pasivo y el ngulo obtenido utilizando V2 o V3 mide la espasticidad.
su flexibilidad y se vuelve estereotipada, desorganizada, arcaica y desprovista de toda funcionalidad. La respuesta del paciente a la orden es una motricidad esencialmente involuntaria que consiste en cocontracciones funcionalmente ineficaces que sustituyen a las sinergias fisiolgicas. La cocontraccin es una hiperactividad anormal del msculo antagonista que aparece durante el esfuerzo voluntario del agonista, incluso en ausencia de estiramiento y que perturba gravemente el movimiento [51]. Una observacin atenta permite detectar precozmente su difusin a toda la extremidad, incluso al hemicuerpo, e identificar los msculos implicados: generalmente, se trata de sincinesias de coordinacin que se producen en flexin en la extremidad superior y en extensin en la extremidad inferior (sin embargo, la solicitacin excesiva de los isquiotibiales puede hacer pensar en una flexin). La mejora de la motricidad del hemipljico requiere el control voluntario de estas sincinesias involuntarias que, adems, suelen ser inconscientes. El examen analtico de la orden motora se llevar a cabo a partir de la capacidad del paciente para efectuar un movimiento sin ninguna finalidad funcional, teniendo en cuenta que las
dems perturbaciones de la motricidad interferirn con l. Se busca cualquier posibilidad de movimiento activo y se aprecia la amplitud, la produccin contra la gravedad o contra resistencia. Es necesario variar la posicin corporal y segmentaria del paciente para facilitar la contraccin del grupo muscular evaluado y el inicio del movimiento. Resulta til hacer ejecutar previamente el movimiento solicitado en el lado sano o bien imitarlo. Teniendo en cuenta la representacin somatotpica de la motricidad en el crtex cerebral, el dficit es tanto ms intenso cuanto ms distal es el territorio corporal y cuanto ms fina y precisa es su actividad motora, es decir, ms sometida al control de la voluntad. En la hemipleja por infarto en el territorio silviano superficial, el dficit predomina en el territorio braquifacial, especialmente en la mano. A continuacin se dan algunos ejemplos de este estudio de la motricidad. Generalmente se solicitan en primer lugar los msculos proximales, cuyo funcionamiento es ms sinrgico con el homlogo contralateral y cuyo reflejo de estiramiento est ms atenuado. As pues, para la extremidad inferior, con el paciente en decbito dorsal y las rodillas flexionadas, se le pide que haga el puen3
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[23, 34, 55]
te, es decir, que eleve las nalgas utilizando el doble apoyo de los pies y la espalda. Este ejercicio tambin tiene la ventaja de apreciar la estabilidad de la pelvis y de detectar una eventual sincinesia en extensin del lado deficitario que se pone de manifiesto cuando la extremidad se desliza sobre la camilla de exploracin (en general, el plano Bobath). En territorio distal, la dorsiflexin voluntaria del pie suele ser imposible con la rodilla extendida y slo se consigue en una postura sincintica con flexin de la cadera y de la rodilla. En la extremidad superior, es esencial apreciar la calidad de fijacin de la articulacin escapulotorcica, indispensable para la actividad de transporte de la extremidad afectada, sucesivamente en decbito lateral y en sedestacin, pidiendo al paciente que intente mantener la elevacin anterior y luego la elevacin lateral. En situacin distal, en mueca y mano, las anomalas son mximas en la hemipleja silviana: dficit importante de los agonistas; espasticidad y sincinesias de los antagonistas; movimiento nulo o global en flexin de la mueca y flexin hipertnica de los dedos, pulgar en flexin-aduccin; ausencia absoluta de extensin activa de la mueca y de los dedos y de motricidad disociada. Esta exploracin minuciosa de la motricidad activa es indispensable para el seguimiento de la evolucin de un determinado paciente pero difcilmente permite comparar distintos grupos de pacientes. Por eso, parece conveniente utilizar escalas de evaluacin del dficit motor. Las escalas ms sencillas evalan la fuerza del movimiento y se inspiran en la valoracin muscular de las parlisis perifricas elaborada por el Medical Research Council (MRC). Se puede utilizar la escala ordinal clsica de seis niveles (cuadro II [55]) o el ndice motor de Demeurisse, escala validada que permite una rpida evaluacin [23, 34]. En sedestacin, valora la elevacin anterior de la extremidad superior, la flexin del codo, la pinza terminoterminal pulgar-ndice, la flexin de la cadera, la extensin de la rodilla y la dorsiflexin del pie. La evaluacin da una puntuacin motora sobre 100 para la extremidad superior y sobre 100 para la extremidad inferior; cada una de estas puntuaciones se divide por dos y se obtiene una puntuacin global sobre 100 (cuadro II) [34]. El Trunk Control Test [23] tambin es una escala validada y sencilla de utilizar. Evala la motricidad del tronco valorando los giros y el equilibrio en sedestacin (cuadro III). Existen otras muchas escalas validadas (18 compiladas por Roques en 1997) [104] que evalan de manera ms fina y ms completa la motricidad y el equilibrio 4
Cuadro II. Valoracin de la fuerza del movimiento y de la movilizacin del tronco (MRC: Medical Research Council).
Escala de fuerza del movimiento [55] 0 1 2 3 Ausencia de contraccin Contraccin sin movimiento Contraccin que provoca un desplazamiento Contraccin con desplazamiento contra resistencia moderada Contraccin con desplazamiento contra fuerte resistencia Fuerza normal
ndice motor de Demeurisse [34] Valoracin del MRC 0 1 2 Valor correspondiente 0 9 14 Toma terminoterminal (pulgar-ndice) Sin motricidad Esbozo de movimiento Toma sin accin de la gravedad Toma contra la gravedad Toma contra resistencia Toma normal Valor correspondiente 0 11 19
3 4 5 1 flexin de hombro 2 flexin de codo 3 toma terminoterminal 4 flexin de cadera 5 extensin de rodilla 6 extensin de tobillo
19 25 33
22 26 33
I total miembro superior: 1 + 2 + 3 + (1) = /100 II total miembro inferior: 4 + 5 + 6 + (1) = /100 III total (miembro superior + miembro inferior) / 2 = /100
Cuadro III. Trunk Control Test [23].

Actividad 1 Giro sobre el lado hemipljico Giro sobre el lado sano Equilibrio en sedestacin Se sienta desde la posicin acostada Total: 1 + 2 + 3 + 4 = /100 Calificacin Imposible 0
Con ayuda
12
Solo
25
funcional (MIF) es muy buena [104]. El tiempo necesario para aplicarlas es mucho mayor, lo que limita su empleo en la prctica diaria. Esta evaluacin analtica se debe completar con una valoracin funcional, que se abordar cuando se haga referencia al tratamiento. Cualquier divergencia entre posibilidad analtica y realizacin funcional debe hacer investigar la existencia de trastornos asociados de la informacin sensitiva o visual y de la capacidad cognitiva para la elaboracin del gesto, trastornos todos ellos que empeoran considerablemente el pronstico funcional.
I
del paciente, con un valor predictivo bastante bueno del pronstico funcional, especialmente la escala de FuglMeyer [48] y el ndice motor de Toulouse, cuya correlacin con el ndice de Barthel y la medida de independencia
Deficiencias sensitivas y visuales
Informaciones sensitivas Los trastornos sensitivos, hipoestsicos o anestsicos, tienen consecuencias
Kinesiterapia

Hemipleja derecha: deficiencia del lenguaje, del gesto y de la comunicacin Lenguaje El lenguaje en el hombre es indispensable para crear un vnculo social y para su insercin entre sus semejantes. Cualquier perturbacin constituye una minusvala psicosocial, a veces importante y a menudo subestimada. En efecto, cuando se realiza el estudio clnico del paciente hemipljico, se corre el riesgo de tener menos en cuenta esta deficiencia que el dficit motor. Adems, al ver al paciente el mdico debe ser capaz de detectar una afasia y de establecer un pronstico de gravedad. A pesar de su sencillez, este examen permite explorar las diferentes modalidades del lenguaje: lenguaje espontneo durante una conversacin dirigida que permite precisar la historia de la enfermedad, la situacin personal, el entorno humano y material del paciente y la fluidez y valor informativo del discurso; se aprecia luego la comprensin oral con la designacin de los objetos de una serie presentada (mustreme el o la...), con la ejecucin de una orden simple y luego compleja; la expresin oral se aprecia por la denominacin de objetos; por ltimo, se puede hacer leer en voz alta algunas palabras o frases y pedir al paciente que escriba su nombre y su apellido, o incluso frases. Por supuesto, este examen clnico debe completarse con un estudio neurolingstico basado en pruebas globales, largas y difciles de llevar a cabo pero cuyo inters es describir los trastornos con precisin y permitir clasificar las diferentes formas clnicas de afasia (cuadro IV), comprender en cierta medida los mecanismos de las perturbaciones a partir de modelos tericos, orientar el tratamiento logopdico y evaluar su eficacia. Se pueden dividir en tres categoras. Estudios descriptivos de las manifestaciones de superficie: Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE), elaborado en 1972 por Goodglass y Kaplan, con una metodologa estadstica rigurosa y a partir del cual Mazaux y Orgogozo elaboraron la escala de evaluacin de la afasia, que es una adaptacin validada en la poblacin francesa de la prueba de Boston [78]; protocolo Montreal-Toulouse para el examen lingstico de la afasia (MT 86) que propone varias secciones (M1 alfa, M1 beta y M2) [6]. Pruebas que analizan los determinismos subyacentes: se han elaborado para probar la integridad de los componentes, vas y procedimientos teraputicos postulados a partir de un modelo.
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importantes sobre la funcin gestual y manual, el equilibrio, la postura y la marcha. Las diferentes modalidades de sensibilidad superficial (tacto, dolor y temperatura) se exploran con las tcnicas habituales de la exploracin clnica. Cuando los signos son muy leves, se puede buscar una afectacin ms precisa mediante la prueba de discriminacin entre dos puntos con un comps. La estereognosia se explora mediante la identificacin de objetos por manipulacin a ciegas y la grafoestesia mediante el reconocimiento, tambin a ciegas, de letras o nmeros trazados en la mano [77]. Hay que indagar una falta de sensibilidad aplicando una estimulacin tctil fina a ambos hemicuerpos simultneamente para hacer competir a los dos hemisferios cerebrales. Dicha falta puede reflejar tanto un trastorno fino de la sensibilidad tctil como un trastorno de la atencin, especialmente en caso de hemipleja izquierda. La sensibilidad profunda se explora en la extremidad inferior mediante el sentido de posicin y movimiento del dedo gordo del pie y por la palestesia. Tambin se puede explorar el sentido de la posicin en articulaciones de mayor tamao. En la extremidad superior, las maniobras ms frecuentes son la prensin a ciegas del pulgar y la imitacin por la extremidad contralateral de la actitud consolidada pasivamente en la extremidad superior hemipljica. Informaciones visuales Las informaciones visuales son fundamentales para compensar los trastornos del equilibrio y de la coordinacin. Puede existir amputacin del campo visual secundaria a una afectacin de las radiaciones pticas o del rea occipital contralaterales. La exploracin digital suele ser suficiente para descubrir una hemianopsia lateral homnima o una cuadranopsia. El examen del campo visual realizado por un oftalmlogo permite hacer un estudio ms preciso [77]. En caso de hemipleja izquierda, puede resultar difcil diferenciar una hemianopsia de una heminegligencia, que pueden estar asociadas. A diferencia del paciente con heminegligencia, el paciente con hemianopsia tiene conciencia de sus trastornos y los compensa por una exploracin del hemicampo deficitario.
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Estudios funcionales de la comunicacin: su objetivo es apreciar la alteracin de la comunicacin causada por la afectacin lingstica en las mltiples situaciones naturales de intercambio en la vida diaria. Algunos de estos estudios se basan en la observacin del paciente en situacin de comunicacin simulada o real; es el caso del Communicative Abilities in Daily Living (CADL) de Holland [57] y del Test Lillois de Communication (TLC) de Lefeuvre, Rousseaux et al [72]. Otros autores proponen interrogar a los pacientes o a un familiar para recoger su propia visin de las dificultades encontradas. Es el caso de la escala de comunicacin verbal de Burdeos de Darrigrand y Mazaux [27]. En resumen, la evaluacin clnica y los tests permiten valorar las posibilidades y el nivel de comunicacin del paciente para organizar de la mejor manera posible la reeducacin logopdica as como la rehabilitacin motora. El terapeuta debe tener en cuenta la frecuente e intensa reaccin depresiva en estos pacientes afsicos. Apraxias y trastornos de la organizacin gestual Para que el gesto efectuado sea lo ms adaptado posible a las exigencias del entorno, muchos mecanismos de regulacin intervienen y actan sobre el sistema de control neuromuscular. La eleccin del gesto adecuado constituye un verdadero comportamiento. En la elaboracin de esta respuesta gestual, la psicologa cognitiva postula la existencia de tres operaciones sucesivas que se producen en el sistema nervioso central despus de la percepcin e interpretacin de la seal sensitiva o sensorial: seleccin de la respuesta adecuada entre varias respuestas posibles, planificacin de las caractersticas de esta respuesta, especialmente en lo que respecta a la secuencia de contracciones musculares necesarias para su realizacin y ejecucin del movimiento deseado, es decir del gesto. En la apraxia, estn alterados estos mecanismos de elaboracin del gesto adaptado. En la clnica, la apraxia se define como un trastorno adquirido del comportamiento gestual voluntario que impide la realizacin en respuesta a una orden de ciertos gestos sin que exista un dficit motor o sensitivo, incoordinacin ni trastorno importante de la comprensin. La apraxia ideatoria se caracteriza por un trastorno de encadenamiento lgico de los gestos elementales que hay que ejecutar para conseguir la realizacin de un acto motor complejo mientras que cada uno de los gestos aislados es ejecutado correctamente [77]. Perturba especficamente la utilizacin de herramientas y afecta a los gestos complejos 5
Deficiencias cognitivas
Su alteracin depende del lado de la hemipleja y, por lo tanto, de la localizacin de la lesin en el hemisferio derecho o izquierdo.
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Cuadro IV. Formas clnicas frecuentes de la afasia (segn [77]).

Expresin oral Afasia de Broca Reduccin, ausencia de palabra, agramatismo, alteracin articulatoria Logorrea, parafasias, jerga, ausencia de palabra, disintaxia Reduccin importante, alteracin articulatoria, parafasias, ausencia de palabra Hipofona, prdida de espontaneidad, parafasias. Trastornos variables de un examen a otro Parafasias espontneas y sobre todo por repeticin; conductas de acercamiento Reduccin, prdida de espontaneidad. Jerga asemntica, incoherencias semnticas, repeticin N Comprensin oral Conservada mensajes simples Lenguaje escrito Trastornos a N Localizacin habitual Frontorrolndica Conciencia del trastorno s
Afasia de Wernicke
Perturbada + a +++
Trastornos + a +++
Parietal Temporal
no al comienzo
Afasias mixtas o totales
Perturbada + a +++
Trastornos + a +++
Amplias lesiones silvianas
no al comienzo
Afasias subcorticales
En general Na
En general N
Tlamo, ncleo caudado, cpsula interna
Afasia de conduccin
aN
+ a +++ Lectura en voz alta N
Parietotemporal (circunvolucin angular o gyrus angular)
Afasias transcorticales: motora, sensorial
N +++
Reduccin +++
Frontal inferior Parietal
s a no
: trastorno discreto; +: trastorno medio; +++: trastorno importante; N: ausencia de trastorno.
y a los gestos transitivos (que necesitan la manipulacin real de objetos) realizados espontneamente o en respuesta a una orden. El ejemplo clsico es el intento de encender una vela con las cerillas que se ponen a disposicin del paciente. La apraxia ideomotora es la dificultad de concretar gestos que, sin embargo, estn correctamente concebidos en la vertiente ideatoria. Afecta a los gestos simples de valor expresivo, simblico, imitados o arbitrarios que no implican la manipulacin de objetos reales. La apraxia constructora se traduce en la incapacidad del paciente de dibujar espontneamente o segn un modelo, o de construir juntando los elementos proporcionados. Por ltimo, la apraxia bucofacial es la incapacidad de ejecutar correctamente en respuesta a una orden los movimientos bucofaciales aunque estas mismas actividades son realizables de manera automtica y refleja. Es consecuencia de una lesin opercular izquierda. El gesto, con su significacin simblica y conductual, participa en la comunicacin no verbal. Apoyndose en el hecho de que el discurso de los seres humanos siempre se acompaa de gestos, as como en la teora de la evolucin de las especies animales, algunos autores piensan que el gesto ha precedido en el hombre a la adquisicin del lenguaje. Esta eventual vinculacin entre el lenguaje y el gesto lleva a esta6
blecer tambin un vnculo entre la afasia y la apraxia. Hemipleja izquierda: deficiencia del reconocimiento y de la exploracin del espacio extracorporal y del espacio corporal Clsicamente, esta deficiencia es consecuencia de la lesin del lbulo parietal derecho, en particular de su parte posterior cuyo papel es esencial en los procesos visuoespaciales, somatoespaciales y de atencin, as como en los comportamientos afectivos y emocionales [77]. Sin embargo, la multiplicidad de aspectos clnicos de la heminegligencia espacial depende probablemente de una mayor complejidad de la topografa lesional. Este sndrome se define clsicamente como la incapacidad del paciente de darse cuenta, reaccionar y orientarse hacia estimulaciones significantes o notificaciones presentadas en el hemiespacio contralateral a una lesin cerebral (Heilman 1995 citado por Paillard y Badan) [88]. Este sndrome es mucho ms frecuente y ms grave despus de una lesin en el hemisferio derecho (casi la mitad de los casos) que despus de una lesin en el hemisferio izquierdo. En las formas graves, la heminegligencia espacial se observa fcilmente por la desviacin espontnea de la cabeza y de los ojos hacia el lado derecho, la ausencia de respuesta a cualquier estmulo visual o verbal que provenga del hemisferio
izquierdo, el hecho de que el paciente o su silla de ruedas choca sistemticamente con los obstculos situados a la izquierda, que lea un texto empezando por el medio o por el extremo derecho de la lnea sin que esto le inquiete o que nicamente coma los alimentos situados en la parte derecha del plato. En las formas moderadas o en las afecciones disociadas, el diagnstico clnico de la heminegligencia espacial es mucho ms difcil y debe sospecharse en las situaciones de la vida cotidiana, as como buscarse sistemticamente con la ayuda de las pruebas clnicas. Entre las numerosas pruebas de diagnstico precoz de negligencia unilateral elaborada por el grupo de estudio sobre rehabilitacin y evaluacin de la negligencia (GEREN) [106], se pueden distinguir dos categoras: las pruebas videogrficas, que exploran al mismo tiempo los aspectos perceptivos e intencionales de la negligencia: test de tachado (o cancelacin), dibujo (espontneo o copiado), prueba de biseccin de lneas o de escritura; las pruebas visuoperceptivas, que exploran el aspecto perceptivo de la negligencia: prueba de descripcin de imgenes, de identificacin de figuras entremezcladas, de deteccin de blancos en movimiento en la pantalla de un ordenador y de lectura. Es indispensable utilizar varias pruebas con el fin de realizar un mejor diagnstico precoz.
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Cuadro V. Valoracin funcional de la heminegligencia, escala CB [8].

NV 1 Omisin del lado izquierdo del cuerpo durante la higiene (lavado, afeitado, peinado, maquillaje) 2 Vestidos mal ajustados en el lado izquierdo 3 Dificultades para encontrar los alimentos del lado izquierdo del plato, de la bandeja, de la mesa 4 Olvido de limpiar el lado izquierdo de la boca despus de la comida 5 Desviacin forzada de la cabeza y de los ojos hacia la derecha 6 Olvido del hemicuerpo izquierdo (por ejemplo, el brazo pende fuera de la silla, paciente sentado o acostado sobre el brazo paralizado, pie izquierdo no colocado sobre el soporte de la silla de ruedas, infrautilizacin de las posibilidades motoras) 7 Ignorancia o indiferencia de las personas y ruidos que proceden del hemiespacio izquierdo 8 Desviacin en los desplazamientos (marcha o silla de ruedas) que lleva al paciente a caminar a lo largo de la pared del lado derecho o a chocar contra la pared, puertas o muebles situados a su izquierda 9 Dificultad para volver a encontrar trayectos o lugares familiares cuando el paciente debe dirigirse hacia la izquierda 10 Dificultades para volver a encontrar objetos habituales cuando estn situados a la izquierda Puntuacin total: Cantidad de cuestiones no vlidas: 0 1 2 3
Puntuacin media = (puntuacin total/nmero de cuestiones vlidas) x 10 = /30

Calificacin de la intensidad del trastorno: 0 = ausente; 1 = leve; 2 = moderado; 3 = importante; NV = no vlido.
El anlisis de las normas de estas pruebas y el estudio del posible efecto de la edad, nivel educativo, sexo, mano activa y lateralidad, han sido objeto de una reciente publicacin. Muchas de estas pruebas todava no han sido objeto de una amplia validacin y su sensibilidad, as como su especificidad, son variables. Azouvi et al [4] han comparado la sensibilidad de cuatro de estas pruebas de tipo papel-lpiz (visuogrficas) y de una prueba de lectura, en un grupo de 50 pacientes hospitalizados por secuelas de ACV en el hemisferio derecho. Este trabajo indica que el 70 % de los pacientes presentaba negligencia por lo menos en una de las cinco pruebas. La prueba de las campanas fue la ms sensible (48,9 %), seguida de la prueba de lectura (47,7 %) y de la prueba de tachado de lneas (42 %). La sensibilidad del dibujo de la margarita fue nicamente del 29,2 %. Adems, la positividad de las pruebas poda estar disociada. Estas pruebas tradicionales no tienen en cuenta algunos aspectos del sndrome clnico de heminegligencia. As sucede con la negligencia representacional, estudiada por Bisiach et al [9] a partir de la descripcin de la Plaza del Duomo de Miln por pacientes con negligencia izquierda al pedirles que se la imaginaran. Cualquiera que fuese la perspectiva adoptada, los pacientes siempre omitan la descripcin de la parte izquierda de la plaza. En la prc-
tica, Rode y Perenin proponen evaluar la negligencia representacional pidindole al paciente que evoque en 1 minuto el mayor nmero posible de ciudades francesas situadas a la izquierda o a la derecha del eje Perpin-Lille. La heminegligencia espacial no slo concierne a la modalidad de percepcin visual sino tambin a la percepcin auditiva, tctil u olfativa y puede traducirse en diversas modalidades de respuesta motora: manual, ocular, locomotora o verbal. La heminegligencia espacial tambin puede concernir al espacio corporal. Esta negligencia hemicorporal corresponde, en parte, al cuadro de la hemiasomatognosia o prdida de la representacin mental de un hemicuerpo (el izquierdo en el caso de lesin derecha), lo que puede provocar, en los casos ms graves, una total ignorancia de este hemicuerpo, con un sentimiento de no pertenencia: un paciente explicaba que le haban seccionado el brazo y la pierna y que ya no los tena, y se negaba a reconocerlos como suyos incluso bajo control visual. En las formas ms degradadas, esta negligencia del espacio personal puede objetivarse mediante la utilizacin de objetos sobre el cuerpo del paciente como unas gafas, una maquinilla de afeitar, un peine, etc. La heminegligencia espacial empeora con la anosognosia, verdadera negacin y ms tarde indiferencia (anosodiaforia), que el paciente mantiene con
su hemipleja. Su asociacin con hemiasomatognosia produce el clsico sndrome de Anton-Babinski; es importante tratar de evaluar su intensidad, ya que sta parece ser un elemento fundamental del pronstico funcional cuando est asociada a la heminegligencia espacial. La heminegligencia espacial repercute en muchas actividades de la vida cotidiana. En un enfoque rehabilitador y de readaptacin, es esencial evaluar y tener en cuenta esta repercusin. La disociacin entre una mejora en las pruebas papel-lpiz (manifestacin de una compensacin voluntaria de la heminegligencia en situacin de prueba por efecto de la rehabilitacin) y la persistencia de un componente de heminegligencia espacial en la vida cotidiana justifica plenamente la utilizacin de escalas conductuales. La escala Catherine Bergego (CB) es la ms sensible y la ms adaptada para pacientes que se encuentran en una unidad de rehabilitacin [8] (cuadro V). La dificultad de aprehensin del espacio comporta adems, en algunos pacientes, trastornos de la orientacin, as como incapacidad para dibujar el plano de su habitacin o el de su casa. Tambin puede haber otras perturbaciones asociadas: apraxia constructiva con omisin de la parte izquierda del dibujo, apraxia para vestirse, trastornos conductuales, modificaciones de la personalidad y de la vida afectiva, aprosodia 7
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con voz montona, inexpresiva y en ocasiones incluso alucinaciones. Trastornos de la memoria El 15 al 20 % de los pacientes con ACV presentan trastornos de la memoria. El Mini Mental State Examination (MMSE) de Folstein et al permite hacer una evaluacin global de los trastornos cognitivos explorando la orientacin temporoespacial, el lenguaje, las capacidades de aprendizaje, las praxias, el control mental, etc. [47] (fig. 1). En un reciente trabajo, zdemir et al han observado una correlacin significativa entre la puntuacin global del MMSE y la mejora de la MIF motora y consideran que esta evaluacin cognitiva global podra tener un valor predictivo sobre el futuro funcional de los pacientes con ACV [87]. La memoria se puede estudiar con mayor precisin examinando sucesivamente la memoria retrgrada mediante protocolos que permiten apreciar los recuerdos autobiogrficos (autobiographical memory interview) [66], la memoria a corto plazo y la memoria de trabajo, usando la batera de eficiencia mnsica BEM 144 de Signoret [110]. Las alteraciones de la memoria observadas despus de un ACV se refieren generalmente a la memoria antergrada episdica que tambin puede ser evaluada con la BEM 144 de Signoret. Para apreciar la repercusin de los trastornos mnsicos sobre la vida cotidiana, se pueden utilizar escalas funcionales como el Rivermead Behavioural Memory Test de Wilson [116].
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Orientacin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Qu da de la semana es hoy? Qu fecha (da) es hoy? En qu mes estamos? En qu estacin del ao estamos? En qu ao estamos? En qu lugar estamos? (qu hospital, residencia geritrica) En qu piso o planta estamos? En qu ciudad estamos? En qu provincia estamos? En qu pas estamos?
Fijacin, recuerdo de palabras Repita las palabras siguientes: peseta, caballo, manzano o pelota, bandera, rbol (el examinador debe pronunciar estas palabras al ritmo de una por segundo. Cada respuesta correcta = 1. En caso de dificultad, 13 volver a empezar hasta cinco veces) Atencin y clculo mental 14 15 16 17 18 Memoria 19 Se acuerda de las tres palabras que ha repetido hace un momento? 20 21 Lenguaje 22 Qu es esto? (Mostrar un lpiz) 23 24 25 26 27 28 Qu es esto? (Mostrar el reloj del examinador) Repita: ni s ni no ni pero o el flan tiene frutillas y frambuesas Hacer ejecutar al pacientes las tres rdenes sucesivas siguientes: tome esta hoja de papel, dblela por la mitad, djela en el suelo (mximo 3 puntos) Lea y haga lo que est sealado en esta hoja de papel (cierre los ojos) Restar 7 de 100 y as sucesivamente (cada resta correcta = 1) Mximo cinco respuestas correctas
29 Escriba una frase de su eleccin en este papel Actividad motora 30 Copie este dibujo en el papel
Puntuacin total (/30)
Trastornos afectivos y del estado de nimo: depresin post-ACV
1 Mini Examen cognoscitivo (MEC) - Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE) (cuestionario) [47].
La existencia de depresin desde la fase inicial del ACV es un factor de peor pronstico funcional [14]. La depresin es responsable de una disminucin de las adquisiciones y de un disfuncionamiento familiar perjudicial para el regreso al domicilio. Por ello, se debe buscar y diagnosticar desde los primeros das para no retrasar el tratamiento. Su frecuencia global es de aproximadamente el 40 % y los sntomas ms frecuentes son los habituales. La dificultad del diagnstico se debe a la falta de reconocimiento de la naturaleza depresiva de los sntomas, a los que no se otorga suficiente importancia y se integran en el cuadro clnico general del ACV o que se sobrevaloran debido a la presencia de trastornos cognitivos. Clsicamente, se admiten dos mecanismos etiopatognicos que actan conjuntamente: uno orgnico, que se relaciona con las modificaciones lesionales de los neurotransmisores y 8
otro reaccional, secundario a la toma de conciencia de las incapacidades y minusvalas. Otros factores, no especficos de la depresin post-ACV, como los antecedentes del paciente, su personalidad y la calidad de su entorno humano, se asocian a estos dos mecanismos principales [14]. Existe un gran nmero de escalas que facilitan el diagnstico, pero pocas de ellas han sido validadas en el paciente hemipljico (GHQ, CES-D). As, por ejemplo, la escala MADRS (Montgomery Asberg Depression Rating Scale) que se utiliza con mucha frecuencia [14, 81, 115] ; una puntuacin superior a 15 indica depresin. La evaluacin de los pacientes afsicos resulta difcil y este tipo de escala a menudo se puede utilizar si se tienen en cuenta los trastornos de expresin y de comprensin; sin embargo, la depresin parece ms frecuente (50 %) en estos ltimos casos. En
esta situacin, los cambios conductuales tienen un buen valor diagnstico, aunque pueden ser consecuencia de otra disfuncin secundaria al ACV. Para facilitar el diagnstico, puede ser necesario un tratamiento de prueba.
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Deficiencias orgnicas
Trastornos de la deglucin El 50 al 70 % de los hemipljicos presenta trastornos de la deglucin en la fase inicial [26, 53, 70]. En la mitad de ellos, se establecen falsas vas que pueden provocar neumopata por inhalacin y alteracin del estado general, complicaciones que ponen en juego el pronstico vital [26]. En ms del 50 % de los casos, las falsas vas endotraqueales son silentes y no provocan reflejo de tos, nicamente un mecanismo de proteccin y alerta [26]. Por consiguiente, se debe prestar especial atencin cuando se trata a estos pacientes.
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Cuadro VI. Test de Depippo [36].
Prueba con 90 ml de agua (3-oz water swallow test) Hacer beber sin interrupcin 90 ml de agua La prueba indica la existencia de una falsa va si el paciente tose durante el minuto siguiente a la bebida la voz se vuelve gorgoteante, hmeda o ronca
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Cuando el paciente todava es alimentado por va oral, el aumento de la duracin de la comida debe hacer sospechar la presencia de dificultades en la deglucin [37]. Se han elaborado pruebas sencillas, que se pueden realizar con el paciente en cama, para facilitar su deteccin. Hay tres tipos de pruebas clnicas: pruebas con realimentacin como la prueba de 50 ml de agua de Depippo y la de 90 ml de agua de Depippo (3oz water swallow test) [36] (cuadro VI), cuya sensibilidad en el hemipljico es del 76 %. Esta ltima prueba consiste en hacer beber al paciente 90 ml de agua; es positivo si durante el minuto siguiente, el paciente tose o si su voz se vuelve hmeda o gorgoteante; pruebas sin realimentacin como la escala clnica predictiva de falsas vas (Guinvarch et al) que propone buscar signos que se han demostrado asociados a la presencia de trastornos de la deglucin: presencia de reflejos arcaicos, ausencia de reflejo de nusea o velar, ausencia de bloqueo larngeo, disfona, ausencia de deglucin voluntaria, antecedente de neumopata por inhalacin [26, 54]. Aunque es vlida, esta escala es menos sensible que las otras dos [54] (cuadro VII); por ltimo, el burke dysphagia screening test que es una prueba compuesta que asocia la prueba de Depippo con 90 ml de agua y una evaluacin puramente clnica que busca los antecedentes de neumopata, el tipo de tratamiento anterior, la localizacin del ACV y el aumento de la duracin de la comida. Esta prueba ha sido validada en el hemipljico [37] y permite descubrir en el 90 % de los casos el riesgo de neumopata por inhalacin. Despus de este diagnstico clnico, se puede proponer la realizacin de una videofluoroscopia que actualmente sigue siendo la exploracin de referencia para poner de manifiesto falsas vas y su mecanismo [26, 36, 54]. El estado nutricional tambin se debe evaluar para apreciar la desnutricin as como la eficacia del tratamiento. Los criterios antropomtricos son los ms sencillos y los ms fiables; se trata en general del peso y del ndice de masa corporal (IMC): IMC = peso (kg)/altura (m) al cuadrado. La desnutricin se define por un IMC inferior a 18,5 para una edad comprendida entre los 18 y 65 aos y por un IMC inferior a 20 a partir de los 65 aos. La albuminemia tiene sobre todo un valor pronstico. Trastornos vesicoesfinterianos La presencia de trastornos miccionales en la fase inicial de las hemiplejas vasculares es frecuente y no constituye en s misma un criterio pronstico desfavora-
cialmente infeccin urinaria, estreimiento) antes de iniciar un tratamiento especfico. Trastornos del trnsito intestinal Hasta el 65 % de los hemipljicos presentan retraso del trnsito intestinal que puede llegar a ser de 14 das [20]. Esta complicacin, olvidada todava con demasiada frecuencia, debe ser investigada sistemticamente desde los primeros momentos de la estancia hospitalaria y se ha de tratar con eficacia. Sin duda, el estreimiento se debe, en parte, a la permanencia en cama y la inmovilidad, pero tambin puede ser consecuencia de una afectacin del sistema nervioso vegetativo. El tratamiento preventivo consiste en levantar precozmente al paciente, realizar una adaptacin diettica con buena hidratacin, rehabilitacin precoz, especialmente con ejercicios respiratorios y masaje en el marco clico. Durante los primeros meses, se suelen recetar laxantes. Debe recordarse que los fecalomas constituyen un ncleo irritativo susceptible de aumentar la hiperactividad vesical.
EXPLORACIN GENERAL
Cuadro VII. Puntuacin predictiva clnica de falsa va [54].

Examen clnico Ausencia de reflejos arcaicos Presencia del reflejo velar Deglucin voluntaria posible Ausencia de disfona Presencia del reflejo nauseoso Bloqueo larngeo posible Puntuacin 12 8 7 6 6 3
Si la puntuacin total es superior a 28: no existe riesgo de falsa va. Si la puntuacin total es inferior a 14: existe riesgo de falsa va. Si la puntuacin total est comprendida entre 14 y 28: es necesario practicar radiovigilancia.
ble. En cambio, la persistencia de estos trastornos durante ms de 10 das es de mal pronstico funcional y vital [89]. Cerca del 40 % de los hemipljicos evaluados entre el sptimo y el dcimo da despus del ACV tienen trastornos miccionales debidos al ictus [70, 89]. Despus, la frecuencia disminuye y es del 19 % a los 3 meses, del 15 % a un ao y del 10 % a los 2 aos [89]. Estos trastornos se asocian, dejando aparte los trastornos de la conciencia, a la gravedad de la hemipleja y a la edad a partir de los 75 aos [89]. La retencin vesical y la disuria estn presentes durante el primer mes en el 29 % de los pacientes que han sufrido un primer ACV isqumico. Sin duda, estn asociadas a la gravedad de la hemipleja, pero tambin a la diabetes y son ms frecuentes en los varones [65]. El residuo posmiccional a menudo es asintomtico y debe buscarse de forma sistemtica mediante ecografa subpbica. Un defecto de vaciamiento vesical debe hacer pensar, en el hombre, en la presencia de un eventual obstculo prosttico, pero tambin puede estar relacionado con hipoactividad del detrusor [65]. La miccin imperiosa tambin es frecuente y est relacionada con una hiperactividad del detrusor. A menudo persiste en la fase secundaria. Es necesario investigar todos los factores que favorecen la hiperactividad vesical (espe-
La exploracin especfica del hemipljico se debe completar con una exploracin general. Con frecuencia, se trata de pacientes con mltiples factores de riesgo, especialmente cardiovasculares (HTA, diabetes, tabaquismo, dislipidemia) y con diversas complicaciones: cardiopata isqumica, arteritis de las extremidades inferiores, neuropata perifrica e insuficiencia respiratoria. La exploracin cardiovascular no slo se realiza con fines etiolgicos sino tambin para buscar contraindicaciones al esfuerzo (angina inestable, estrechamiento artico intenso, etc.). Debido a la hemipleja y a los cuadros patolgicos asociados, en especial cardacos y pulmonares, estos pacientes presentan con mucha frecuencia una desadaptacin al esfuerzo. Cuanto ms importantes son las deficiencias, mayor es el estrs cardiovascular, como lo demuestra la frecuencia cardaca en reposo anormalmente elevada que se acelera al mnimo esfuerzo. Por ello, se debe vigilar sistemticamente la tolerancia al esfuerzo mediante el control de las pulsaciones y de la presin arterial en reposo y durante el esfuerzo. La tolerancia al esfuerzo determinar la intensidad de la rehabilitacin y privilegiar sesiones ms cortas y ms frecuentes. Tambin se buscan otras deficiencias, tanto ms frecuentes cuanto mayor es el paciente. Con frecuencia, existe artrosis de las rodillas y de las caderas que puede impedir la recuperacin de la marcha y, en consecuencia, necesitar un 9
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traslado a un centro rehabilitador para realizar ulteriormente este regreso al domicilio o decidir el ingreso en una residencia. Las herramientas generales habitualmente utilizadas son bien conocidas: ndice de Barthel [76] y MIF [52]. El ndice de Barthel es una escala funcional, validada en el hemipljico, que valora sobre un mximo de 100 el grado de autonoma para las actividades de la vida cotidiana. Las situaciones evaluadas son nueve: alimentacin, higiene, vestirse, control de esfnteres (urinario y anal), utilizacin del retrete, transferencias cama-silla, deambulacin, ascenso y descenso de escaleras. A cada cuestin se le adjudica una puntuacin, sobre 10 o sobre 15. La puntuacin es sencilla, lo que permite que sea fcilmente reproducible por distintos observadores (cuadro VIII). Un ndice de Barthel que aumenta entre los primeros das y la cuarta semana y alcanza valores superiores a 20/100 antes del traslado a un servicio de rehabilitacin, permite prever el regreso al domicilio [24]. La MIF tambin es una escala de evaluacin de las capacidades funcionales; incluye 18 cuestiones que corresponden a diversas actividades de la vida cotidiana. Con relacin al ndice de Barthel, integra una evaluacin de las funciones cognitivas, de las capacidades de comunicacin y de la adaptacin psicolgica y social. La puntuacin de cada elemento se hace segn un ndice de intensidad de siete puntos. La puntuacin total va desde 18 (dependencia total) a 126 (independencia total). Esta escala ha permitido numerosos estudios de validacin, especialmente en EE.UU. Minaire la tradujo al francs en 1988 [80] y esta versin traducida ha sido objeto de estudios de validez y de reproducibilidad [17]. Se utiliza muy ampliamente para la evaluacin de los hemipljicos [109], pero tiene sus limitaciones [100] (cuadro IX). Segn Calmels, es necesaria una puntuacin inicial mnima de 72 de la MIF para poder prever el regreso al domicilio [17]. Estas evaluaciones deben moderarse ya que, aunque las puntuaciones iniciales sean bajas, si el entorno humano y especialmente la ayuda familiar son satisfactorios, ser posible volver al domicilio. Por ltimo, ms que el valor global de la MIF, que mide una variable multidimensional (la independencia funcional), hay que tener en cuenta las puntuaciones parciales que representan dimensiones homogneas como la autonoma locomotora, los cuidados personales, el control vesicoesfinteriano y la comunicacin e interaccin social [100]. Segn los trabajos de Nyein et al, se puede hacer una transcodificacin a par-
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tratamiento especfico, as como lesiones degenerativas del manguito de los rotadores, frecuentes despus de los 50 aos, que son causa de dolor y de limitacin de los movimientos del hombro.
RESUMEN Y PRONSTICO FUNCIONAL
Cuadro VIII. ndice de Barthel [76].

Cuestiones Alimentacin Independencia Con ayuda (para cortar) Imposible Higiene Puede baarse solo Se afeita, se peina, se lava la cara Imposible Vestirse Independiente Con ayuda moderada Imposible Vejiga Controlada Problemas ocasionales Problemas constantes Deposicin Perfecta, controlada Problemas ocasionales Problemas constantes Utilizacin del inodoro Independiente Ayuda parcial Totalmente dependiente Transferencia cama-silla Independiente Ayuda mnima o vigilancia Puede sentarse pero ha de ser instalado Imposible Deambulacin Independencia 50 m Con ayuda para 50 m 50 cm a la silla Imposible Puntuacin
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Al finalizar este primer estudio, que se repite con regularidad, se debera estar en condiciones de determinar los factores predictivos funcionales, cuya calidad condiciona la recuperacin de la autonoma, el regreso al domicilio y, en cierta medida, la minusvala y la calidad de vida de cada paciente. Los numerosos estudios publicados indican que el futuro funcional est determinado por un gran nmero de factores pronsticos que conviene conocer utilizando el enfoque conceptual de Wood [118], cuya reflexin debera contribuir a favorecer la organizacin prctica asistencial en unidades especializadas. En efecto, el enfoque tridimensional propuesto por Wood permite reunir todos los fenmenos vinculados con la enfermedad, as como su tratamiento en un proceso que agrupa la lesin inicial, la dimensin clnica (deficiencia), la dimensin funcional (incapacidad) y la dimensin psicosocial (desventaja o minusvala situacional a la que hay que aadir la nocin de calidad de vida). As, los factores que condicionan el pronstico funcional posterior segn este enfoque [98] y que se pueden considerar en el estudio inicial son los siguientes: factores clnicos que se acaban de evaluar: intensidad y multiplicidad de las deficiencias: motoras, sensitivas y cognitivas; intensidad de la afectacin de las funciones orgnicas que dependen del control voluntario, en especial trastornos de la deglucin, pero tambin significacin desfavorable de la persistencia de los trastornos miccionales; edad, cuyo impacto se aprecia de forma diversa y, quiz ms an que la edad, las afecciones asociadas, especialmente cardiorrespiratorias y el grado de dependencia antes del ACV, que tienen un papel determinante no slo desde el punto de vista vital sino tambin sobre el grado de independencia funcional final y sobre la prevalencia del regreso al domicilio [42, 98]; factores funcionales: se dispone de indicadores de incapacidad funcional que, desde la fase inicial, tienen un valor predictivo real sobre el futuro a medio y a largo plazo, sobre los resultados de la rehabilitacin y sobre las decisiones de la orientacin posterior, tanto si se trata del regreso al domicilio directamente a partir del servicio de urgencias cerebrovasculares como del 10
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Escaleras Independiente Ayuda o vigilancia atenuada Imposible Total (/100)
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tir de los elementos motores de la MIF para obtener el ndice de Barthel, con una buena concordancia con el ndice de Barthel determinado directamente [83]. La utilizacin de estas escalas muestra que su inters se ve reducido por el efecto lmite que aparece a lo largo de la evolucin. Los factores psicosociales: desde el primer estudio, es necesario escuchar al paciente, evaluar la repercusin psicolgica del ACV y buscar los signos de depresin post-ACV [82]. Muy pronto, desde la fase inicial, es necesario establecer un vnculo entre el equipo mdico y los miembros de la familia. Tanto si se trata del cnyuge, como de los padres o de cualquier otro
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Cuadro IX. Medida de independencia funcional (MIF) [52].

7 6
Independencia total (apropiada a las circunstancias y sin peligro) Independencia modificada (aparato) Dependencia modificada
Sin ayuda
5 4 3
Vigilancia Ayuda mnima (autonoma = 75 % +) Ayuda media (autonoma = 50 % +) Con ayuda Dependencia total Ayuda mxima (autonoma = 25 % +) Ayuda total (autonoma = 0 % +)
2 1
Cuidados personales A B C D E F Alimentacin Cuidado del aspecto Higiene Vestirse parte superior Vestirse parte inferior Utilizacin del bao
Esfnteres G H Vejiga Intestino
Movilidad I J K Silla, silla de ruedas Inodoro Baera, ducha
Locomocin L M Marcha*, silla de ruedas*, a gatas* Escaleras MSG MSG MSG
Comunicacin N O Comprensin** Expresin** AV VN AV VN AV VN
Conciencia del mundo exterior P Q R Interaccin social Resolucin de problemas Memoria Total (/126)
No dejar ninguna cuestin en blanco. Poner 1 si el paciente no puede ser valorado por motivos de seguridad. *: M = marcha, S = silla de ruedas, G = a gatas (MIF nios solamente). **: A = auditiva, V = visual. ***: V = verbal; N = no verbal.
familiar, su papel es determinante por el apoyo psicolgico que representan durante la hospitalizacin, por su presencia en las entrevistas informales y en las reuniones de sntesis organizadas con el paciente, especialmente durante su estancia en la unidad de rehabilitacin, y por su participacin en la preparacin del regreso al domicilio, la reinsercin social y, cuando es posible, la reinsercin profesional. Los factores materiales tambin se deben tener en cuenta a partir de esta fase, en particular la posibilidad de acceso al domicilio, los recursos econmicos y la
posibilidad de ayudas tanto materiales como humanas.
Tratamiento
En esta poca de la medicina basada en pruebas, es necesario interrogarse sobre la eficacia y el mecanismo de accin de la rehabilitacin [3, 103]. La pregunta esencial es la siguiente: la rehabilitacin acta en la reparacin lesional y, por consiguiente, en la recuperacin espontnea o simplemente interviene en la valorizacin funcional de esta recuperacin espontnea?
La experimentacin animal y la actual aplicacin de las tcnicas de imagen en neurologa (tomografa por emisin de positrones [TEP] y resonancia magntica funcional [RMf]) aportan argumentos a favor de una reorganizacin intracerebral posterior a la lesin, caracterizada por una modificacin de la somatotopia del crtex motor primario; la actividad fsica o el aprendizaje parecen influir favorablemente en ello, a travs de la solicitacin de zonas situadas a distancia de la lesin, manifestacin de un refuerzo de las conexiones preexistentes pero que no se utilizan en el estado normal, por la implicacin de los crtex asociativos y la reorganizacin del metabolismo cerebral [22]. El hemisferio sano interviene en esta recuperacin motora espontnea demostrando una verdadera participacin de todo el sistema motor. La TEP ha puesto de manifiesto la activacin del crtex motor sano durante una actividad motora con la mano deficitaria; adems, diversos estudios han objetivado un dficit motor del hemicuerpo homolateral a la lesin cerebral y generalmente considerado sano en pacientes que presentan una lesin cerebral nica. Este conjunto de argumentos sugiere una representacin motora del hemicuerpo homolateral a nivel de cada hemisferio [119]. Carel et al han observado, con RMf practicada antes y despus de una estimulacin propioceptiva en forma de movimientos pasivos de flexin y extensin de la mueca en sesiones programadas durante 4 semanas, un aumento de la actividad del crtex sensitivomotor primario y concluyen que esta estimulacin modifica la representacin cortical. Se puede demostrar con ensayos clnicos la accin de la rehabilitacin sobre esta reorganizacin intracerebral y la recuperacin espontnea asociada? Los estudios comparativos se enfrentan a un cierto nmero de dificultades: factores extrnsecos que se encuentran en la rehabilitacin de cualquier afeccin y que pueden influir en el resultado teraputico, como la motivacin del pacientes y del terapeuta, la calidad del entorno familiar y social, la dificultad de realizar estudios metodolgicamente irreprochables (sabiendo que slo es posible el diseo a simple ciego pero que es esencial respetarlo, especialmente cuando se desea comparar dos tcnicas de rehabilitacin) y la dificultad de disociar el efecto especfico de una tcnica determinada del efecto global del tratamiento que asocia mtodos mltiples, ayudas tcnicas de compensacin y medidas de apoyo psicosocial [3, 103]. Teniendo en cuenta estas numerosas dificultades metodolgicas, durante los ltimos aos, en la mayor parte de los 11
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ticidad, favorecen las deformidades y las actitudes viciosas clsicas: pie equino, incluso equinovaro, corregido mediante una bota blanda o la colocacin de una almohada; rotacin externa de la extremidad inferior con la ayuda de una almohada colocada debajo de la nalga o una bota blanda; flexin irreducible de cadera y de rodilla, que se evitan alternando las posturas en extensin y en flexin de estas articulaciones; limitacin de los movimientos del hombro y rigidez articular de la mueca y de los dedos que con frecuencia suceden a un sndrome algodistrfico, complicacin frecuente de la hemipleja vascular. Prevencin de las complicaciones tromboemblicas En ausencia de prevencin con heparina de bajo peso molecular, la incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) es del 50 % durante las primeras 2 semanas despus del ictus, casi exclusivamente del lado hemipljico. Con rehabilitacin, la incidencia es del 33 % (controlada con venografa). Presenta correlacin con la gravedad del dficit motor. Las embolias pulmonares son responsables del 13 al 25 % de las muertes precoces. El diagnstico es difcil porque las formas asintomticas son muy frecuentes. Los Ddmeros pueden tener inters para el diagnstico precoz: parece que una concentracin superior a 1 092 ng/ml, 25 das despus de un accidente vascular es sinnimo de trombosis con una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 66 %; estos datos deben ser confirmados por otros estudios. La prevencin con heparina de bajo peso molecular reduce la incidencia de TVP en un 80 % y la incidencia de embolia pulmonar nicamente en un 39 %. La movilizacin precoz y la contencin elstica tambin participan eficazmente en la prevencin [63].
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Kinesiterapia
trabajos se han comparado los resultados de dos tipos de servicios: unidad de rehabilitacin especializada en ACV y servicio no especializado o servicio de medicina general [111]. Es as como el metaanlisis de Ottenbacher y Jannell ha permitido mostrar un efecto real pero moderado, que es tanto ms claro cuanto ms precozmente comienza la rehabilitacin y cuanto ms joven es el paciente [86]. Este trabajo, como el de la mayora de los autores, establece claramente que la rehabilitacin mejora la autonoma funcional, aumenta la frecuencia del regreso al domicilio y reduce la duracin de la hospitalizacin, y ello en mayor medida cuanto ms joven es el paciente. La autonoma en los actos de la vida cotidiana es el marcador que mejora de forma ms significativa. Tambin se logra mejorar la recuperacin motora [69, 111]. Este aporte de la rehabilitacin se basa en gran parte en la participacin de un equipo tcnico multidisciplinario y en el funcionamiento especfico del equipo mdico y paramdico de las unidades de rehabilitacin, especialmente de las especializadas en la rehabilitacin de ACV: compartir las competencias y los conocimientos, actualizacin peridica; redaccin de los procedimientos asistenciales a travs de grupos de trabajo; elaboracin de un programa individualizado de tratamiento y de un proyecto de vida durante reuniones de sntesis en presencia del paciente y de los miembros de su familia [69, 103, 111]. Para lograr el objetivo final (regreso al domicilio y reinsercin social), este tratamiento se debe orientar en cuatro direcciones: prevencin y tratamiento de las complicaciones, en particular de la algoneurodistrofia de la extremidad superior del hemipljico, mantenimiento y recuperacin de las funciones orgnicas, recuperacin de las capacidades funcionales y tratamiento de la depresin post-ACV.
PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
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afecta al hombro o la mano [107]. El diagnstico se basa en la clnica, cuando existe un cuadro de dolor, rigidez articular y trastornos vasomotores [49] (cuadro X). Debe evaluarse su intensidad mediante escalas teniendo en cuenta la importancia de estos diferentes sntomas (cuadro XI) para precisar la intensidad y seguir la evolucin [107]. La radiografa y la gammagrafa contribuyen poco al diagnstico. Su aparicin y su intensidad estn esencialmente vinculadas a la gravedad de la hemipleja, especialmente a la importancia del dficit motor, de la espasticidad y de los trastornos sensitivos. El ndice pronstico de Perrigot permite predecir la evolucin y la respuesta al tratamiento a partir de la tercera semana [29]. Subluxacin inferior de la articulacin glenohumeral En una tercera parte de los pacientes, se puede observar subluxacin inferior de la cabeza del hmero, por defecto del mantenimiento activo de la cabeza humeral en la hemipleja flccida, o debido a la espasticidad de los aductores-depresores de la cabeza del hmero en la hemipleja espstica. El diagnstico es clnico; en la inspeccin, se observa un vaco subacromial, tanto ms visible cuanto ms importante es la amiotrofia, y la palpacin-traccin pone de manifiesto el signo del pistn. La radiografa permite valorar la importancia de esta subluxacin mediante la puntuacin de De Bats (en [29]). La subluxacin est esencialmente vinculada al dficit motor y no es directamente dolorosa. Aparece sobre el mismo terreno que la algoneurodistrofia sin que sea posible afirmar claramente una asociacin entre ambas [29]. Tratamiento No se debe dejar que la algoneurodistrofia evolucione espontneamente, si bien es habitualmente regresiva. El tratamiento debe fijar una serie de objetivos: reducir la fase caliente para disminuir el dolor y el riesgo de retracciones y de algias residuales en la fase fra; finalmente, reducir la duracin total de la evolucin. La utilizacin del ndice de Perrigot ayuda a diferenciar la parte que corresponde a la evolucin espontnea y la parte que corresponde a la eficacia de los tratamientos realizados [29] en cuanto al alivio y mejora observados. Tratamiento preventivo de la algoneurodistrofia y de las deformidades En el momento de la instalacin, de las movilizaciones y de los cuidados, debe evitarse la decoaptacin del hombro, fuente de lesiones intraarticulares y extraarticulares, y asegurar el drenaje del antebrazo y de la mano mediante
Complicaciones de la extremidad superior
Complicaciones del decbito
Prevencin de lceras y retracciones Son las complicaciones habituales de la inmovilidad y hay que evitarlas desde la fase inicial mediante una buena atencin de enfermera. Los cambios de posicin y, si es necesario, los colchones especiales, deben asegurar la prevencin de las lceras de decbito. Las retracciones se evitan mediante la movilizacin pasiva, realizada varias veces por da, las posturas de los segmentos de las extremidades y la buena instalacin del paciente. Las retracciones, aisladamente o junto con la espas12
Durante el perodo inicial (flaccidez), se ha observado que la movilizacin pasiva regular y suave evita la aparicin de limitaciones de la amplitud articular. Debe procurarse no sobrepasar la amplitud fisiolgica teniendo en cuenta que, durante el ictus, el sistema muscular es hiperextensible y que las articulaciones han perdido su control activo. La amplitud se reducir a medida que se instala la espasticidad. Algoneurodistrofia (algodistrofia, distrofia simptica refleja) de la extremidad superior Ms de la mitad de los hemipljicos presentan hombro doloroso y casi una tercera parte (del 20 al 70 %, segn los autores) sufren algoneurodistrofia que
Kinesiterapia
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Cuadro X. Criterios de diagnstico de algodistrofias [49].

Localizacin Hombro Sntomas y signos Limitacin articular que afecta la abduccin y la rotacin externa Dolor con la movilizacin o en reposo Generalmente no afectada Dolor en extensin, a la presin y edema carpiano Dolor limitado y edema metacarpiano Dolor importante al flexionar las metacarpofalngicas y las interfalngicas, edema, alteracin de las faneras y trastornos vasomotores y sudorales Criterios positivos en todas las articulaciones Criterios positivos en mueca y mano Edema y dolor discreto Edema aislado de la mueca y de la mano
Codo Mueca Mano Dedos
Algodistrofia definida Algodistrofia probable Algodistrofia posible Algodistrofia ausente
Cuadro XI. Puntuacin de la valoracin de la gravedad de la algodistrofia [107].

Criterios de valoracin Dolor Plissier 1987 0 = ausente 1 = con los movimientos forzados 2 = espontneo, permanente 3 = impotencia funcional mayor Labrousse 1989 dem dem Braus 1994 0 = ausente 1 = leve
dem
2 = moderado
dem
3 = importante
4 = muy intenso 5 = espontneo Trastornos vasomotores 0 = ausentes 1 = tumefaccin de la articulacin 2 = edema local con fvea 3 = edema locorregional Rigidez 0 = amplitud normal dem dem 0 = ausentes 1 = leves
mente para mantener los dedos separados en extensin, con el pulgar en abduccin. En la silla de ruedas, la extremidad superior paralizada debe apoyarse en un apoyabrazos ancho y adaptado a la altura del brazo con el objetivo de evitar la subluxacin del hombro; deber disponer de un tope posterior para evitar que el codo resbale hacia atrs, lo que favorecera la subluxacin anterior de la cabeza del hmero. En bipedestacin, la mejor manera de combatir la subluxacin inferior es la utilizacin de un cabestrillo, sabiendo que favorece la postura espstica en flexin-aduccin. La almohadilla de abduccin de Bobath podra provocar una mala traccin de la articulacin glenohumeral que resultara nefasta, por lo que no se aconseja su utilizacin. La estimulacin elctrica del deltoides y del supraespinoso permite corregir la subluxacin y evitar la aparicin de algoneurodistrofia [19, 46]. Tambin se puede completar el tratamiento de electroestimulacin con la estimulacin de apertura de la mano y de los dedos que tiene una accin favorable sobre la estasis venosa. La movilizacin precoz de la extremidad superior, realizada procurando contener la coaptacin glenohumeral y no sobrepasar la amplitud que desencadena dolor, tambin tiene una accin preventiva del dolor de la algoneurodistrofia. Tratamiento curativo Adems de las medidas preventivas que se han descrito, se pueden probar los distintos medicamentos habitualmente utilizados con esta indicacin. Se deben administrar muy precozmente y parecen ser menos eficaces que en las algoneurodistrofias no neurolgicas [107]. Se utiliza la calcitonina y los antidepresivos tricclicos; los corticoides por va general son eficaces aunque producen efectos secundarios considerables. Las infiltraciones intraarticulares en el hombro tienen una accin analgsica real aunque inconstante [96]; se realiza generalmente una serie de dos a tres infiltraciones con una semana de intervalo. En el caso de los trastornos vasomotores de la mano, tambin estn indicadas las infiltraciones del tnel carpiano. Se puede asociar la neuroestimulacin elctrica transcutnea (NET) antlgica, as como el bloqueo locorregional con buflomedil que es eficaz contra el dolor y los trastornos vasomotores si se utiliza precozmente [107].
MANTENIMIENTO Y RECUPERACIN DE LAS FUNCIONES ORGNICAS
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dem dem dem
2 = importantes 3 = muy intensos Abduccin humeral 0 = > 120 1 = < 120 2 = < 90 3 = < 45 Rotacin externa 0 = > 30 1 = < 30 2 = < 20 3 = <10
1 = limitacin de 10 a 20 2 = limitacin de 20 a 40 3 = limitacin de ms de 50
1 = limitacin incipiente 2 = limitacin de un tercio 3 = limitacin de uno a dos tercios 4 = limitacin de ms de dos tercios
Puntuacin global
0a9
0 a 10
0 a 14
posiciones declives o proclives de la extremidad superior, evitando favorecer las posturas espsticas en aduccinrotacin interna [91, 107]. La buena instalacin no es slo responsabilidad del kinesiterapeuta, sino que incumbe a todo el equipo de cuidados que debe respetar las reglas establecidas: no ejercer traccin en la extremidad hemipljica durante las transferencias; en los cambios de posicin o transferencias,
insistir en la automovilizacin con el miembro sano, pasar la ropa primero por la extremidad hemipljica. Durante el decbito, el mun del hombro debe estar ligeramente elevado, con el brazo en abduccin de 60 y antepulsin de 30, el codo en flexin de 40, la mano en semipronacin y el antebrazo en posicin elevada, con la mano colocada sobre una almohadilla de gomaespuma de alta densidad adaptada individual-
Trastornos de la deglucin
El inters del tratamiento de la disfagia y de los trastornos de la nutricin 13
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dad vesical. Si existen sntomas irritativos por vescula inestable con vaciamiento vesical completo y no hay contraindicacin, el tratamiento anticolinrgico junto con un reacondicionamiento miccional suele tener xito. En el caso de miccin imperiosa asociada con residuo importante, se busca, en particular en el hombre, la presencia de un obstculo mecnico: adenoma prosttico, enfermedad del cuello vesical o estrechamiento uretral. La actitud teraputica es difcil y se determina en cada caso concreto. Cuando existe retencin aislada por inactividad vesical, se propone la prctica de heterosondajes. La evolucin suele ser favorable y el volumen residual posmiccional disminuye progresivamente; en general, cuando el residuo es de 100 a 200 ml, se suspende el sondaje. Si los trastornos de la miccin persisten, es necesario un estudio urodinmico.
RECUPERACIN DE LAS CAPACIDADES FUNCIONALES
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Kinesiterapia
durante la rehabilitacin ha sido objeto de pocos estudios. En la fase precoz, desde el momento en que se sospechan trastornos de la deglucin, debe suspenderse la alimentacin oral y evaluar el riesgo de falsas vas con los medios clnicos ya mencionados. Si el riesgo existe, es necesario recurrir a la alimentacin enteral con sonda nasogstrica. Este sistema de alimentacin no protege totalmente de la posibilidad de inhalacin, porque se puede producir reflujo gastroesofgico que expone a falsas vas. Si los trastornos de la deglucin persisten, debe plantearse rpidamente la realizacin de una gastrostoma o una yeyunostoma. El riesgo de falsas vas se debe reevaluar peridicamente y cuando se considera que el riesgo es pequeo, se puede volver a instaurar progresivamente la alimentacin oral. Para ello, se han validado algunas precauciones en el momento de las comidas [59]: colocacin del paciente en posicin semisentada o sentada, con la cabeza en anteflexin (acercando el mentn al esternn); toma de los alimentos con ayuda de una cuchara dirigida de abajo arriba para evitar la extensin del cuello; modificacin de la textura de los alimentos (espesamiento de lquidos, alimentos triturados o en pur) elegidos segn el gusto del paciente; mejora de la higiene dental.
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Marcha y transferencias
Control vesicoesfinteriano
La rehabilitacin del esfnter uretral se incluye en el programa de tratamiento de la hemipleja con la misma importancia que la rehabilitacin locomotora y neuropsicolgica. Con frecuencia, en la fase aguda de la hemipleja, es necesario colocar una sonda urinaria permanente en el marco de la vigilancia de las grandes funciones vitales. La rehabilitacin vesicoesfinteriana debe comenzar lo antes posible, incluso antes del traslado a una unidad de rehabilitacin [93]. La vigilancia implica llevar un registro miccional, donde se anota el volumen y el horario de las micciones, la frecuencia y el volumen residual posmiccional evaluado mediante ecografa porttil o sondaje. El diagnstico precoz de una infeccin urinaria se basa en la realizacin semanal de un anlisis de orina con tira reactiva. Si existen signos clnicos de infeccin urinaria (en particular orina turbia, de olor nauseabundo, fiebre, en ocasiones escozor a la miccin), se instaura tratamiento con antibiticos, que continuar segn el resultado del examen citobacteriolgico de la orina. En la prctica, se pueden encontrar dos situaciones que se oponen: imperiosidad con o sin emisin de orina y polaquiuria por hiperactividad vesical o, por el contrario, retencin por inactivi14
La recuperacin de la marcha y de las transferencias, condicin esencial de la autonoma y del regreso al domicilio, es el objetivo prioritario del equipo mdico, del paciente y de su familia. Numerosos trabajos indican que el 80 % de los hemipljicos rehabilitados logran una marcha independiente con o sin ayuda tcnica [33, 45, 86, 111]. Durante los ltimos cincuenta aos, las tcnicas de rehabilitacin han intentado mejorar la calidad de la marcha hacindola ms funcional, ms segura y ms esttica [103]. Basndose en los conocimientos fisiopatolgicos y a partir de la agudeza de su observacin clnica, Bobath identifica los trastornos que se oponen a la ejecucin del movimiento y define los principios que inspirarn la conducta rehabilitadora: lucha contra la espasticidad, perturbacin dominante segn este autor, mediante posturas de inhibicin obtenidas por movilizacin lenta en sentido contrario al impuesto por la exageracin del reflejo de estiramiento y con progresin proximodistal; solicitacin de la orden motora en el sector angular ms all del ngulo donde se produce el signo de la navaja intentando reducir la intervencin de la sincinesia en el movimiento obtenido; restauracin de las reacciones posturales, siguiendo los niveles de evolucin motora, para conseguir la bipedestacin y la marcha cuya recuperacin tiene siempre un importante efecto psicolgico [10]. Los detalles prcticos de esta rehabilitacin se indican en otro captulo de
esta obra. Se mencionarn simplemente algunos ejercicios bsicos que ilustran la estrategia global, caracterizada por la solicitacin simultnea y coordinada de la postura y del movimiento, no slo del hemicuerpo hemipljico sino tambin del hemicuerpo sano que a menudo est infrautilizado: capacidad de darse vuelta adquirida lo ms pronto posible, disociacin de las cinturas, recuperacin de los desequilibrios en sedestacin, carga de la extremidad procurando el buen control de la rodilla, reparticin uniforme del apoyo bipodal, preparacin del apoyo unipodal por cambio de apoyo; esta ltima etapa condiciona la calidad de la fase oscilante del paso, la funcionalidad y la esttica de la marcha. La calidad del apoyo en el suelo tambin est determinada por la seguridad de la marcha. La distribucin de los apoyos se puede facilitar colocando una bscula debajo de cada pie o utilizando una plataforma de posturografa que permite el retrocontrol visual. Una disfuncin del pie por dficit completo de los msculos elevadores y depresores, eventualmente agravado por la espasticidad de los flexores plantares, puede hacer que el apoyo se haga con el borde externo. Para paliar este dficit, se puede proponer durante la fase de rehabilitacin la estimulacin elctrica funcional del citico poplteo externo [1] o un sistema de retrocontrol (biofeedback) informando al paciente sobre la posicin de las articulaciones de la extremidad inferior mediante una seal sonora o visual que se emite segn los datos electromiogrficos o goniomtricos. Estos sistemas de compensacin tienen una limitacin, ya que el efecto beneficioso real que aportan cesa al poco tiempo de dejar de utilizarlos, por lo que constituyen ms bien una ortesis de rehabilitacin que una herramienta de readaptacin. Con pie pndulo o moderadamente espstico, la marcha se facilita mediante una ortesis que eleva el pie en el interior del zapato. Los tratamientos del pie espstico se abordarn ms adelante. Otros dos defectos son a veces difciles de corregir y desorganizan toda la cadena cintica de la extremidad inferior: el mal control de la rodilla que con el apoyo adquiere una postura en recurvatum en lugar de mantenerse en ligera flexin, ya sea por insuficiencia del cudriceps o indirectamente por dficit de los elevadores del pie; la insuficiencia de los flexores de la cadera que no permite un buen avance del paso. La cojera tambin es frecuente, como consecuencia de la desigualdad de las dos fases oscilantes, larga del lado hemipljico y corta del lado sano por evitacin del apoyo sobre el pie hemipljico [10].
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Cuadro XII. New Functional Ambulation Classification (NFAC) [15].
Clase 0 (no funcional, imposible)
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Estos diferentes defectos de la marcha se acentan con la distancia recorrida porque su control exige al paciente un esfuerzo de atencin muy intenso. Ir ms all de sus posibilidades de concentracin lo expone a la cada y, como consecuencia temible, a la prdida de confianza en s mismo. Debe sealarse una vez ms que el objetivo de este largo y paciente trabajo de observacin y de rehabilitacin de la marcha es recuperar una deambulacin estable, segura, armoniosa y funcionalmente eficaz. Este anlisis clnico ha permitido separar varios criterios de evaluacin cualitativa: calidad del equilibrio postural, desarrollo del paso, trastornos de la marcha (marcha equina, marcha en guadaa, marcha espstica, marcha distnica, marcha a semipasos), disfuncin del pie que, segn el caso y/o el estado evolutivo, puede corresponder a pie pndulo, espstico, sincintico, equinovaro, espstico con retraccin o incluso distnico; permetro de marcha, utilizacin de silla de ruedas, uso de ortesis, superacin de obstculos en particular escaleras, velocidad de la marcha, etc. [15]. Tambin ha permitido hacer progresar empricamente las tcnicas de rehabilitacin, plantear las indicaciones y evaluar los resultados de los aparatos y de las intervenciones quirrgicas. No obstante, este anlisis clnico, exceptuando la velocidad de la marcha, carece de parmetros objetivos y de escalas de evaluacin funcional para medir las actividades de la marcha en un mismo paciente, para seguir su evolucin, desde la imposibilidad de deambulacin hasta la autonoma de la marcha, y para comparar la marcha de pacientes en grupos diferentes. El ndice de Barthel y la MIF son escalas de incapacidad que evalan por separado la marcha y la utilizacin de escaleras entre otras muchas actividades de la vida cotidiana. Estas escalas tienen un valor predictivo de la posibilidad o no de reaprendizaje de la marcha y de la necesidad o no de utilizar una ayuda pero, una vez que se ha recuperado la marcha, no permiten valorar la actividad. La escala clnica ms fcil de utilizar y que mejor describe los progresos del paciente, es la Functional Ambulation Classification (FAC) modificada o New Functional Ambulation Classification (NFAC) [15]. Se trata de una escala ordinal de ocho niveles fcilmente reconocibles sin efecto de lmite superior; la clase 8 corresponde a un paciente que camina solo por superficie plana y franquea solo las escaleras de manera normal sin servirse de la rampa o de un apoyo lateral, pasando los escalones en secuencia normal (cuadro XII). Esta escala presenta, adems, un inters suplementario importante: el modo
El paciente no puede caminar o necesita ayuda de ms de una persona El paciente necesita ayuda permanente de una persona El paciente necesita ayuda intermitente de una persona El paciente necesita apoyo verbal sin contacto fsico El paciente camina solo por superficie plana pero la utilizacin de escaleras es imposible El paciente camina solo por superficie plana La utilizacin de escaleras es posible con ayuda de una tercera persona (contacto fsico o simple vigilancia) El paciente camina solo por superficie plana La utilizacin de escaleras es posible utilizando una rampa o un apoyo lateral pero sin ayuda o vigilancia por parte de una tercera persona El paciente camina solo por superficie plana Puede utilizar escaleras solo pero anormalmente: le cuesta ms tiempo del normal o franquea los escalones en secuencia anormal, sin que deba utilizar una rampa o apoyo lateral y sin ayuda o vigilancia El paciente camina solo por superficie plana y utiliza solo las escaleras de forma normal sin rampa o apoyo lateral franqueando los escalones en secuencia normal
Clase 1 (dependiente nivel 1) Clase 2 (dependiente nivel 2) Clase 3 (dependiente, supervisin) Clase 4 (independiente superficie plana)
Clase 5
Clase 6
Clase 7
Clase 8 (independiente)
como se utilizan las escaleras tal como se describe desde la clase 5 a la clase 8 tiene un valor predictivo de los dos tipos de velocidad de marcha, confortable y rpido [15]. La velocidad de marcha es precisamente el segundo indicador clnico fcilmente medible, sensible y reproducible, de la actividad de marcha en el hemipljico adulto [92, 117]. Basta cronometrar el tiempo que tarda el paciente en recorrer 10 metros sobre una superficie plana. Los datos de trabajos publicados confirman la buena correlacin entre la velocidad y los otros parmetros de la marcha citados ms arriba, as como con la independencia funcional. Este valor est constantemente disminuido y vara de 0,2-0,5 m/s para la marcha de confort a 0,6-1 m/s para la velocidad mxima. Debe sealarse que la velocidad de marcha presenta correlacin con la flexin de la rodilla durante el perodo oscilante y con la extensin mxima de la cadera durante la propulsin. Es conveniente completar el estudio clnico de la marcha con un anlisis instrumental que proporciona informacin reproducible no slo de la actividad sino tambin de la estrategia de marcha de estos pacientes [92]. Los laboratorios de anlisis del movimiento disponen de equipos muy caros capaces de analizar simultneamente parmetros espaciotemporales, electromiogrficos, cinemticos y cinticos del paso. Otros sistemas sencillos y menos costosos proporcionan resultados ms fragmentarios: parmetros espaciotem-
porales con el aparato de Bessou para valorar la locomotricidad, parmetros cinemticos con los electrogonimetros o parmetros a la vez espaciotemporales y cinticos con las suelas baropodomtricas [92]. Este anlisis confirma dos caractersticas de la marcha del hemipljico, ya observadas en la clnica: la asimetra del paso y la disminucin de la velocidad, a las que hay que aadir las modificaciones del lado sano. El anlisis precisa los elementos de esta asimetra: semipaso ms corto y ms breve del lado hemipljico que del lado sano, reduccin de la velocidad de oscilacin de la extremidad hemipljica, aumento del tiempo de sustentacin en el lado sano, mayor duracin del doble apoyo de impulso (tiempo de transferencia del lado hemipljico al lado sano). De este anlisis se desprenden dos constantes aparentemente contradictorias: si el perfil de recuperacin del paciente es favorable, es lgico tender hacia la simetra de la marcha que tiene el mejor rendimiento desde el punto de vista de la actividad; por el contrario, si se comprueba que la recuperacin es incompleta, es preferible respetar esta asimetra y permitir la adaptacin compensadora del lado sano y la adquisicin de un nuevo equilibrio dinmico, como sealan Pelissier et al [92]. Ms all de su inters en el anlisis y la comprensin de las estrategias de marcha del hemipljico, el anlisis instrumental proporciona medidas objetivas para estudiar la eficacia de todas las modalidades de tratamiento de los tras15
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Los factores de pronstico favorable son el carcter parcial de la afectacin o el comienzo precoz de la recuperacin, desde los primeros das. La ausencia de recuperacin durante el primer mes es de mal pronstico. La fase de recuperacin funcional evoluciona durante los 3 primeros meses en promedio [5, 71]. Ninguna tcnica de rehabilitacin ha demostrado su superioridad. Con Bobath, se pas de un enfoque muscular del dficit motor del hemipljico a la consideracin de una perturbacin global del movimiento [10] y con Perfetti, se pasa del movimiento al comportamiento. Basndose en los datos recientes de la fisiologa y de las ciencias cognitivas, Perfetti y su escuela consideran que el movimiento, y an ms el gesto, es un acto cognitivo porque es una respuesta, la ms adaptada posible, a las informaciones procedentes del entorno y transmitidas en forma de mensajes sensitivos y sensoriales [95]. Esta concepcin conductual del movimiento le lleva a preconizar una rehabilitacin que requiere las capacidades cognitivas del paciente, especialmente la atencin, en una verdadera gestin de aprendizaje. Por ello considera que la exploracin tctil, y por tanto consciente, del objeto favorecer el comportamiento motor de prensin [77]. Su tcnica se aplica esencialmente a la rehabilitacin sensitivomotora de la mano. El principio bsico de los ejercicios propuestos es el reconocimiento de orden estereognsico, por el contacto y/o el tacto, desde el momento que esto resulta posible, con los ojos cerrados, de formas u objetos seleccionados por el rehabilitador a partir de una serie previamente presentada al paciente con los ojos abiertos. Se confrontan as los datos de la palpacin con los datos visuales. Esta tcnica de rehabilitacin se estudia en otro captulo de esta obra. Ha contribuido esencialmente a llamar an ms la atencin de los kinesiterapeutas y de los ergoterapeutas con respecto a los trastornos cognitivos de los hemipljicos y aumentar su accin rehabilitadora en el sentido de un tratamiento ms integral y mejor coordinado entre ellos y con los otros terapeutas, logopedas y neuropsiclogos. No obstante, presenta numerosas limitaciones: trastornos del lenguaje y de la atencin, ausencia del despertar motor de la mano, alteracin importante de la sensibilidad tctil que imposibilita todo intento de exploracin del objeto mediante un verdadero tacto activo, reflejo de estiramiento y cocontracciones demasiado intensas. Es esencial que el terapeuta utilice las aportaciones de ambas tcnicas de rehabilitacin, de Bobath y de Perfetti, teniendo en cuenta su propia observacin clnica minuciosa y recordando la
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tornos de la marcha, especialmente los que son consecuencia del pie espstico. Adems de los mtodos clsicos que se acaban de ver, en los ltimos aos han surgido mtodos de rehabilitacin basados en los conceptos modernos de aprendizaje motor, que privilegian la repeticin de tareas especficas y segn los cuales la mejor manera de volver a aprender a caminar es caminando [56]. Desde esta perspectiva, algunos autores utilizan la suspensin por medio de un arns para el reentrenamiento de la marcha sobre una cinta deslizante y, ms recientemente, instrumentos dotados de apoyapis, cuyo movimiento simula las diferentes fases de la marcha y permiten reducir el esfuerzo de los kinesiterapeutas, y de una suspensin para sostener al paciente en proporcin a sus posibilidades (Gait-Trainer de Hesse). En un primer tiempo, se propuso esta tcnica para hemipljicos que no hubieran recuperado la autonoma de marcha despus de 2-3 meses de rehabilitacin. Hesse et al, en un estudio de casos en el que cada paciente era su propio control, con siete pacientes que necesitaban ayuda humana para la deambulacin, observaron que esta tcnica era mejor que el mtodo Bobath [56]. Todos los pacientes recuperaron la deambulacin sin ayuda humana, mejorando la velocidad de marcha y la puntuacin funcional en la FAC. Visintin et al, en un estudio aleatorizado, a simple ciego, con 100 pacientes hemipljicos, parecen demostrar, tras un tiempo de seguimiento de 3 meses, que los resultados de un programa de reentrenamiento de la marcha sobre una cinta deslizante durante 6 semanas son ms favorables si se utiliza un arns de descarga [112]. Sin embargo, es necesario sealar que los pacientes incluidos en estos estudios presentaron un grado de recuperacin analtica y funcional muy heterogneo. Por lo tanto, se necesitan ms estudios para precisar las indicaciones de estas tcnicas prometedoras con relacin a la intensidad de la hemipleja y a la fecha de su instalacin y confirmar su superioridad respecto a la tcnicas utilizadas habitualmente.
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doble actividad del miembro superior: proximal, de transporte, orientada por las aferencias visuales y que pone en juego las aferencias propioceptivas, y distal, de manipulacin, basada en las aferencias discrimitativas. Se siguen evaluando dos tcnicas de tratamiento, utilizadas para favorecer la recuperacin motora, la Estimulacin Elctrica Funcional (EEF), aplicada en los extensores de la mueca, y el retrocontrol (biofeedback), pero los resultados de los diferentes estudios son contradictorios. La eficacia de esta rehabilitacin de la extremidad superior se aprecia mediante la capacidad de realizar los gestos funcionales elementales clsicos: mano-boca, mano-frente, mano-cabeza, mano-nuca, mano-espalda y manohombro contralateral. Tambin se aprecia por medio de las escalas de independencia funcional en los actos de la vida cotidiana, en particular por ciertos conceptos de la MIF. No obstante, slo una prueba validada y fiable como la de Frenchay, que incluye siete tareas que requieren actividades gestuales y manuales, permite una evaluacin comparativa [32] (cuadro XIII). Se necesita un registro en vdeo para obtener, sobre una escala analgica visual, una interpretacin retrospectiva a ciegas hecha por un terapeuta diferente del rehabilitador que se ha hecho cargo del paciente. nicamente en las formas incompletas se puede esperar obtener un miembro funcional con transmisin motora bien disociada en proximal y distal, incluidos los dedos, pero sin recuperacin de los movimientos finos y rpidos. En las formas de intensidad media, slo se puede conseguir un miembro de ayuda con orden motora ms o menos disociada de los msculos del hombro y del codo, mientras que en la mano la orden sigue siendo global en flexin y global e incompleta en extensin. Es necesario recurrir a la relateralizacin para que el miembro superior hemipljico se compense con la extremidad superior sana.
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Tratamiento de la espasticidad y efecto funcional
Actividades gestuales y manuales
Evaluacin de la repercusin funcional de la espasticidad Como ya se ha sealado, resulta difcil determinar la repercusin funcional de la espasticidad porque las otras manifestaciones motoras, dficit de la orden motora, cocontracciones y acortamiento muscular provocan ms incapacidades que la propia espasticidad. Lo que se intenta es influir en sus consecuencias funcionales globales, por ejemplo, en la medida de la velocidad de la marcha, la prueba de resistencia a partir de los 6 minutos y la MIF.
Los resultados de la rehabilitacin del miembro superior son decepcionantes y una pequea proporcin de pacientes recupera una prensin funcionalmente vlida [5, 71]. Esto se debe a la frecuencia, preponderante en los ACV, de los infartos en el territorio silviano superficial que provocan deficiencias con predominio en el miembro superior, a menudo masivas y mltiples: motoras, somestsicas, tnicas, prxicas y lgicas. 16
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tral), el baclofeno, anlogo estructural del GABA, se une, a nivel medular, a los receptores GABA-B del axn aferente Ia, lo que refuerza la inhibicin presinptica con la consiguiente disminucin de la actividad de la neurona gamma y de la sensibilidad del huso neuromuscular. Esta accin produce inhibicin de la reflectividad medular monosinptica y polisinptica. Muy pocos estudios clnicos han valorado la eficacia del baclofeno con respecto al placebo en la espasticidad de origen cerebral, especialmente en los ACV. Uno de estos estudios, realizado a doble ciego, demuestra que el efecto beneficioso es menor en este tipo de afeccin que en las afectaciones medulares y que, en cambio, los efectos secundarios son ms frecuentes. Adems, el efecto funcional, especialmente en la marcha o en las actividades de la vida cotidiana, es difcil de objetivar. La dosis inicial es de medio comprimido de 10 mg/da aumentando progresivamente medio comprimido cada 4-7 das hasta llegar a la dosis diaria de 60 mg. La dosis mxima diaria es de 80-90 mg repartida en cuatro tomas teniendo en cuenta que la semivida es de aproximadamente 3 horas y media. El terapeuta debe prestar especial atencin a los efectos secundarios, que estn asociados al efecto depresor central y supraespinal del baclofeno y que es conveniente recordar: somnolencia, disminucin de la vigilancia, de la atencin y de la memoria especialmente en el paciente de edad avanzada, confusin, nuseas, vrtigo, debilidad muscular con prdida de las capacidades funcionales y especialmente disminucin de la velocidad de deambulacin, hipotona, ataxia, parestesias, potencializacin de la accin de los antihipertensores y facilitacin de crisis de epilepsia. Todos estos efectos son causa de suspensin del tratamiento. La interrupcin brusca puede provocar un verdadero sndrome de abstinencia con un estado de confusin y alucinaciones, aumento de la hiperactividad muscular con fiebre y crisis de epilepsia. Sin embargo, las comunicaciones sobre efectos txicos graves son poco frecuentes, considerando la gran utilizacin de este frmaco. Otro grupo de compuestos, las benzodiazepinas, tienen un mecanismo de accin parecido. El diazepam, primer compuesto de este grupo, es el miorrelajante ms antiguo y todava se utiliza en algunos casos a pesar de su importante accin sedante. La gabapentina, compuesto anticonvulsivante de estructura similar al GABA, tambin tendra una accin antiespstica que se est estudiando. El segundo grupo de agentes antiespsticos acta a nivel perifrico, muscular.
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Cuadro XIII. Frenchay Arm Test [32].

1 Utilizar las dos manos para abrir un tarro de mermelada 2 Utilizar las dos manos para hacer un trazo 3 Utilizar la mano enferma para recoger y volver a colocar un cilindro de 5 cm 4 Utilizar la mano enferma para recoger y volver a colocar un cilindro de 1,25 cm 5 Utilizar la mano afectada para beber un vaso de agua 6 Utilizar la mano afectada para peinarse con un peine 7 Utilizar la mano afectada para abrochar y desabrochar un botn Total
Un punto por cada ejecucin correcta.
Aunque el impacto funcional de la espasticidad y de sus fluctuaciones resulta con frecuencia difcil de apreciar, hay consenso en considerar que su tratamiento es til para disminuir las retracciones, facilitar la movilizacin pasiva y activa, reducir la incidencia y la intensidad de la algodistrofia y los dolores de la extremidad superior, mejorar los trastornos de la marcha (especialmente el pie equinovaro espstico) y liberar las posibilidades de transmisin motora; asimismo mejorar el confort, disminuir las algias y facilitar los cuidados de enfermera. Se pueden proponer diversos tratamientos: tratamientos fsicos, en particular la kinesiterapia que permite realizar las posturas de inhibicin propuestas por Bobath, y tratamientos farmacolgicos por va general, local o regional. Los tratamientos antiespsticos administrados por va general son los ms antiguos. Durante los ltimos diez aos, se han propuesto la toxina botulnica, administrada por va local y las inyecciones intratecales de baclofeno. Tratamientos administrados por va general Estn indicados en los ACV debido al carcter relativamente difuso de la espasticidad. Sin embargo, su accin es inconstante y vara de un paciente a otro; asimismo, la intensidad de algunos de sus efectos secundarios obliga a ser exigente en cuanto al efecto beneficioso esperado. Los medicamentos antiespsticos utilizados habitualmente actan modificando la funcin de los neurotransmisores o bien perifricamente sobre los husos neuromusculares. Entre los agentes de accin gabargica (el cido gamma-aminobutrico [GABA] es el principal inhibidor de los neurotransmisores del sistema nervioso cen-
Generalmente, se usa el dantroleno sdico, un derivado de la hidantona que acta directamente sobre la contraccin de las fibras musculares estriadas por inhibicin de los movimientos intracelulares de calcio que provoca una disociacin de la excitacin y contraccin. Se considera habitualmente que la espasticidad de origen medular o cerebral mejora con el dantroleno, lo que puede justificar su utilizacin preferente en los ACV. La mayora de los estudios comparativos con placebo muestran disminucin del tono muscular, de la vivacidad de los reflejos osteotendinosos y mejora de la amplitud articular. No obstante, otros estudios sealan disminucin de la fuerza y dificultad para subir escaleras en pacientes con ACV [62]. La dosis inicial es una cpsula de 25 mg por da, aumentando progresivamente a razn de 25 mg cada 4-7 das hasta llegar, si es necesario, a 50 mg cuatro veces por da o 100 mg tres veces por da. Los efectos secundarios son numerosos: vrtigo, debilidad muscular y, en menor medida que el baclofeno, riesgo de disminucin de las posibilidades motoras y trastornos cognitivos. El efecto secundario ms grave es la hepatotoxicidad que afecta aproximadamente al 1-2 % de los pacientes cuando el tratamiento se prolonga durante ms de 2 meses. Esta posibilidad hace que la funcin heptica deba ser evaluada peridicamente, antes de comenzar el tratamiento, antes de finalizar el primer mes y luego cada 2 meses durante el primer ao. Si las transaminasas aumentan ms del doble por encima del lmite superior de normalidad en dos valoraciones realizadas con algunos das de intervalo, se debe suspender el tratamiento. Tratamientos antiespsticos locales Actualmente corresponden sobre todo a las inyecciones de toxina botulnica que han sustituido a las alcoholizaciones practicadas en los puntos motores, tcnica que, por otro lado, estaba poco documentada [90]. Las inyecciones de toxina botulnica estn indicadas en caso de espasticidad localizada, generalmente en el miembro superior o en el pie equinovaro espstico o distnico. La toxina botulnica A bloquea la liberacin de acetilcolina en la placa motora. La inyeccin es indolora, el efecto es transitorio y desaparece despus de 3 a 4 meses. La espasticidad desaparece en algunos das, con aparicin de un dficit motor moderado. No ejerce accin sobre las fibras sensitivas. Para demostrar su eficacia a largo plazo, se necesitan ms estudios aleatorizados y comparativos. Miembro superior Los msculos donde generalmente se efecta la inyeccin en el miembro supe17
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espasticidad y las retracciones. La ciruga slo es aplicable a un nmero limitado de pacientes, del 2 al 5 % de los pies equinovaros. La neurociruga perifrica consiste esencialmente en una neurotoma fascicular del nervio tibial. Slo corrige la espasticidad del trceps y a menudo es insuficiente por s sola. La intervencin quirrgica ortopdica consiste en general en una valguizacin del tibial anterior para luchar contra el varo, un alargamiento del tendn de Aquiles para corregir el equino y una tenotoma de los flexores de los dedos de los pies para corregir los dedos en garra [90]. Inyecciones intratecales Los primeros intentos de administracin regional intratecal en los ACV corresponden a Meythaler et al, en 1997 [79] y se realizaron en pacientes con ACV grave e hipertona espstica importante. El objetivo es facilitar la movilizacin y los cuidados de enfermera, as como disminuir los dolores. Recientemente, estos autores han publicado los resultados de un estudio aleatorizado, a doble ciego y comparativo con placebo, realizado para seleccionar pacientes en quienes se deba practicar la implantacin de una bomba de baclofeno. En los pacientes con el implante, se hizo seguimiento durante 1 ao en una segunda fase abierta. La eficacia se midi usando una escala de espasticidad (Ashworth modificada), una escala de espasmos (escala de Penn) y una escala de intensidad de los reflejos osteotendinosos. En cambio, en este estudio no se valoraron las ventajas funcionales, ya que, segn explic el autor, debido a la gravedad de los cuadros clnicos, para poder valorar la mejora funcional se necesitaba un largo perodo de movilizacin y rehabilitacin. El estudio no tiene en cuenta ningn dficit motor en el hemicuerpo contralateral. No se observaron los efectos secundarios que se han sealado antes y que estn asociados a la actividad supraespinal del baclofeno administrado por va oral. Algunos autores se preguntan si, en las hipertonas espsticas muy intensas, no sera mejor proponer de entrada la implantacin de una bomba de baclofeno en lugar de intentar tratamientos ineficaces y dejar que se instalen las complicaciones y se altere la calidad de vida. La reticencia de muchos mdicos a la implantacin de una bomba de baclofeno se debe al carcter cruento de la intervencin, al riesgo potencial de disminucin de la fuerza del hemicuerpo sano (slo el trabajo de Meythaler desmiente este temor justificado) y un efecto beneficioso funcional pequeo pero todava mal evaluado. Se necesi-
Kinesiterapia
rior son los aductores del hombro, los flexores del codo y de la mueca y los pronadores. Las inyecciones disminuyen los dolores y mejoran el confort. Facilitan la higiene, vestirse, los giros y transferencias, ya que el miembro superior se moviliza ms fcilmente [67]. En cambio, la mejora funcional sigue siendo controvertida. Lagalla et al, en una serie de 28 pacientes, no pudieron poner de manifiesto una mejora significativa en el Frenchay Arm Test (cuadro XIII), aunque se observ mejora en 8 de los 28 pacientes. La eficacia de las inyecciones perdura durante ms de 3 meses y, en ocasiones, se puede prolongar hasta ms de 6 meses si se repite el tratamiento [67]. Miembro inferior En el pie espstico, las inyecciones se pueden efectuar en los diferentes fascculos del trceps sural, el tibial posterior y anterior, el extensor propio del dedo gordo del pie si hay dificultad para el calzado o los flexores en caso de dedos en garra [90, 108]. Este tratamiento est indicado en la fase inicial, cuando la espasticidad dificulta la adquisicin de una marcha estable y para intervenir en los fenmenos de retraccin e involucin fibrosa de los elementos musculotendinosos. El objetivo es la mejora funcional de la marcha y el abandono o simplificacin de las ortesis y ayudas tcnicas. Sin embargo, al actuar nicamente sobre la espasticidad, no siempre es posible prescindir del uso de una ortesis, en particular cuando existe un dficit de la orden motora de los elevadores. Los resultados subjetivos en cuanto a satisfaccin varan del 64 al 90 % con una reduccin del dolor del 72 al 90 %. Las valoraciones objetivas demuestran un aumento de la amplitud de la articulacin tibiotarsiana del 8 al 28 %, recuperacin del apoyo plantar en el 75 % de los casos, aumento de la velocidad de la marcha, disminucin de 1 a 1,5 puntos en la escala de Ashworth y desaparicin de los movimientos epileptoides del tobillo en el 50 al 60 % de los casos [108]. Respecto a las infiltraciones alcohlicas, las inyecciones de toxina botulnica son ms caras pero resultan menos dolorosas y ms eficaces [84]. Se pueden proponer otros tratamientos locales, en particular inyecciones de alcohol en el nervio citico poplteo interno, realizando de esta manera autnticos bloqueos de la conduccin con desaparicin inmediata y transitoria (hasta 6 meses) de la respuesta espstica y arreflexia del tendn de Aquiles [90]. Si fracasan los tratamientos locales, especialmente las inyecciones de toxina botulnica, se puede plantear la intervencin quirrgica. La inyeccin de toxina botulnica habr servido entonces como prueba teraputica preparatoria que ayuda a diferenciar entre la 18
tan ms estudios para valorar mejor esta tcnica en los ACV.

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Comunicacin verbal y no verbal
Reeducacin logopdica El objetivo de la reeducacin de los trastornos del lenguaje es devolver al paciente la posibilidad de comunicacin verbal y no verbal con su entorno. En todos los pacientes afsicos es posible la reeducacin logopdica, independientemente de la intensidad de los trastornos. La reeducacin debe comenzar lo ms pronto posible, pero no existe ningn argumento especfico a favor de un tratamiento de urgencia. No obstante, debe comenzar precozmente, a partir del momento en que el estado del paciente lo permite. Se aconseja una duracin inicial de 3 meses, a un ritmo intensivo de 6 horas semanales [60]. Algunos estudios [13] ponen de manifiesto la superioridad del tratamiento logopdico con respecto al de otros profesionales o voluntarios. Los estudios sucesivos neurolingsticos y, sobre todo, los que permiten una evaluacin funcional de la comunicacin, ayudan a decidir la continuacin o no de la reeducacin. Argumentos cientficos apoyan el inters de que la reeducacin logopdica dure un ao [113]. La duracin mxima puede prolongarse durante 2 aos o incluso 3 si se demuestran progresos [13, 60], ya que en los afsicos graves, la recuperacin es a menudo tarda y el mximo efecto se observa entre los 6 y 12 meses. Estrategias de reeducacin de la afasia Se describen clsicamente cuatro tipos de tratamiento del afsico [99]. Estrategias de restablecimiento o de restauracin (reeducacin semiolgica) [40] Partiendo de la hiptesis de que el sistema de lenguaje conserva capacidades de restauracin poslesional elevadas, el objetivo es restablecer las actividades de lenguaje en el estado anterior a la enfermedad. El principio consiste en describir los sntomas, realizar el inventario de los trastornos, establecer un programa de ejercicios progresivos de complejidad gradual y finalmente practicar un entrenamiento intensivo y repetitivo. Se pueden hacer algunas crticas: efecto limitado en el tiempo (esta duracin se superpone a la de la recuperacin espontnea), objetivos optimistas, estrategias empricas. Estrategias de reorganizacin (rehabilitacin cognitiva) En este captulo, se sita la terapia meldica y rtmica [7] que debe facilitar
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(miembros del entorno familiar y extrafamiliar) y evolucionando hacia situaciones de la vida cotidiana simuladas o reales y, ms tarde, hacia la ausencia del referente (el paciente transmite una informacin vista en la televisin, oda o vivida). La condicin esencial del xito es que el paciente comprenda las reglas de juego. Ayuda informtica y reeducacin de las afasias El apoyo informtico o teletesis de comunicacin es ms una ayuda a la expresin que una ayuda a la comunicacin. La afasia grave global o no fluente, poco o nada evolutiva, podra ser una indicacin. Enfoque psicosocial con grupos de reeducacin y asociaciones El objetivo en este caso es la readaptacin a los diferentes medios (social, familiar, profesional) acompaando al paciente en la recuperacin de un papel y un estatuto [113]. Las asociaciones de afsicos tambin tienen una funcin en esta reintegracin social y en la informacin proporcionada a los pacientes y a su entorno.
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la produccin oral gracias al apoyo meldico y rtmico, que se retira progresivamente. Esta reeducacin de tipo cognitivo considera que la descripcin semiolgica no explica el determinismo subyacente y que existe un modelo de la conducta normal en cada tarea lingstica particular. Su principio es hacer un anlisis preciso de los componentes, vas y procedimientos de tratamiento y, a continuacin, actuar de manera dirigida. Esta estrategia slo es utilizable cuando el trastorno est estabilizado e implica un anlisis prolongado de los determinismos. Debe responder al caso concreto y puede comenzarse incluso tardamente. Estrategias de comunicacin globales y paliativas Su principio es sustituir el lenguaje por otro sistema de comunicacin. Mientras que en las otras estrategias, el objeto de la reeducacin es el lenguaje a nivel fontico, lexicosemntico y sintctico, las estrategias paliativas o de sustitucin abandonan el cdigo habitual, sus medios de produccin y de recepcin para introducir otro lenguaje que tambin tiene sus reglas. Entre ellas, la Promoting Aphasics Communicative Effectiveness (PACE) se puede definir como una terapia global y funcional que tiene como objetivo mejorar las capacidades de los pacientes para comunicarse. Al igual que la libreta de comunicacin, la PACE se debe instaurar suficientemente pronto para devolver al paciente una posibilidad de comunicacin lo ms rpido posible y para que no sienta el aprendizaje de esta tcnica como una demostracin de fracaso si se propone tardamente. Se basa en los principios naturales de la conversacin y explota aspectos habitualmente conservados en el paciente afsico. Davis y Wilcox publicaron en 1981 la descripcin del procedimiento [30]. Otros autores la han estudiado y difundido [31, 44, 75]. Estos autores consideran que los parmetros de un intercambio natural (gestos, posturas, mmica, contenidos emocionales, volumen, entonacin, ritmo de voz) no se respetan en situaciones de reeducacin clsica en las que la relacin terapeuta-paciente es artificial. El mtodo se basa en cuatro ideas principales: igual participacin del mdico y del paciente como emisor y como receptor, intercambio de informacin nueva, autorizacin del paciente a utilizar todos los canales que quiera elegir, retrocontrol (feed-back) del terapeuta-receptor que fomenta el xito del intercambio. Ms all de este aprendizaje y de la relacin especfica terapeuta-paciente, la PACE puede evolucionar hacia una estrategia paliativa, aumentativa o alternativa, con la mxima variacin posible de interlocutores
Heminegligencia espacial
La heminegligencia espacial es un factor de mal pronstico para el futuro funcional de un hemipljico izquierdo y puede incidir en las posibilidades de recuperacin de la marcha [21]. Afortunadamente, los trastornos suelen regresar espontneamente. Sin embargo, en algunos casos, persisten trastornos aparentemente menores pero muy molestos en la vida cotidiana o cuando se reanuda la actividad laboral. Todas las tentativas y tcnicas de rehabilitacin propuestas se basan en una concepcin terica de este dficit de la atencin dirigida al hemiespacio contrario a la lesin cerebral [88]. Tienden a reforzar las estrategias de orientacin voluntaria de la atencin y de la mirada hacia el lado rechazado [102]. La tcnica de indizacin es la ms antigua. Consiste en utilizar ndices espaciales, sensoriales, explcitos, en forma de piezas de colores, figuras geomtricas dispuestas en el extremo de lneas o en el borde izquierdo de una pgina. Tambin se proponen tareas de exploracin visual sobre una plataforma luminosa para favorecer la orientacin de la cabeza y de los ojos del lado rechazado. Se pueden aadir tareas de exploracin tctil centradas en el cuerpo para mejorar la negligencia corporal [39]. La organizacin del espacio de la habitacin del paciente se inspira en estas tcnicas, situando a su derecha todas las rdenes que competen a su seguridad y procurando que los miembros del equipo
mdico lo aborden por su hemiespacio izquierdo y su hemicuerpo izquierdo. Progresivamente, estas diferentes formas de indizacin se suprimen cuando la toma de conciencia del trastorno por parte del paciente parece suficiente. La limitacin de esta tcnica es la dificultad de automatizacin conductual adquirida y por tanto del traspaso de las adquisiciones a la vida cotidiana. Robertson propuso una indizacin espaciomotora demostrando que la activacin motora voluntaria de la mano izquierda en el hemiespacio izquierdo produce una mejora de la heminegligencia espacial, mientras que la activacin de la mano derecha tiene poco efecto [101]. La tcnica de manipulacin sensorial tiene como objetivo reducir el desequilibrio interhemisfrico o modificar el marco de referencia espacial [102]. Diferentes trabajos han demostrado que las estimulaciones aplicadas al hemiespacio rechazado, ya sean vestibulares, calricas, optocinticas, propioceptivas a nivel de los msculos de la columna vertebral y obtenidas por rotacin forzada del tronco hacia el lado rechazado [114], vibratorias en los msculos posteriores de la nuca, o mediante estimulacin elctrica transcutnea [94], disminuyen la negligencia, aunque durante un tiempo limitado. Estas estimulaciones tambin actan en el marco de referencia espacial reduciendo el desequilibrio postural del lado de la lesin. Finalmente, Rode, Rossetti et al [102] han propuesto recientemente una adaptacin sensoriomotora mediante la utilizacin de prismas. El uso de prismas pticos desplaza el entorno visual del paciente 10 grados hacia la derecha. Como consecuencia, cuando se intenta agarrar un objeto o apuntar a un blanco, el movimiento se desplaza hacia la derecha y falla su objetivo. La constatacin de este error de localizacin visual har que el paciente corrija la trayectoria del movimiento desplazndola hacia la izquierda con relacin a su informacin visual. Al retirar los prismas durante un cierto perodo, cuando el desplazamiento visual ha desaparecido, sus movimientos estarn sistemticamente desviados hacia el lado izquierdo corrigiendo la heminegligencia. La duracin de este perodo no ha superado hasta ahora las 72 horas. Los autores explican el efecto teraputico por la actuacin de mecanismos de plasticidad cerebral en los que intervendra el cerebelo, estructura de control y de adaptacin, el lbulo parietal superior, las conexiones entre estas dos estructuras y las regiones frontales que intervienen en la accin e intencin. En conclusin, los efectos obtenidos por la rehabilitacin de este trastorno cognitivo espacial son de corta dura19
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podra justificar el ingreso en un centro de rehabilitacin. Debe actuar sobre los factores de riesgo, especialmente, los trastornos metablicos y la HTA. Su xito se basa en la participacin de un equipo mdico multidisciplinario y el carcter recurrente de los mensajes informativos suministrados. La mejor manera de llevar a cabo la accin educadora es en pequeos grupos, en verdaderos talleres animados por diversos profesionales: un mdico, un dietista, un ergoterapeuta y un psiclogo. En estos talleres, se exponen en primer lugar algunas nociones sobre el proceso ateromatoso y la importancia de la alimentacin y de la higiene de vida en su prevencin; ms tarde se proponen diversos alimentos y mens tipo. El objetivo prctico es que un miembro de la familia o el propio paciente cuando su estado lo permita, y sobre todo si debe vivir solo, prepare platos cocinados a partir de recetas que integren las nociones dietticas explicadas. Los terapeutas comen con los pacientes y los miembros de su familia, lo que tiene la ventaja de crear un clima de convivencia propicio a la aceptacin de las restricciones alimentarias inevitables y verificar la capacidad del paciente de comer solo, con o sin ayuda tcnica. Aunque no se ha demostrado que el control estricto de la glucemia en el diabtico o la disminucin de la concentracin de colesterol reduzcan el riesgo de ACV, este tratamiento es esencial para la prevencin de las otras complicaciones. Se debe incitar a dejar de fumar y siempre se debe proponer la ayuda de un programa antitabaco. Se recomienda la prctica de actividad fsica regular debido a su efecto favorable sobre la presin arterial, la glucemia, la colesterolemia [11] y el sobrepeso. La presin arterial se debe mantener por debajo de 140/85 mmHg mediante la modificacin del modo de vida y/o un tratamiento farmacolgico. Si no existe contraindicacin, los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina sern el tratamiento de eleccin. Para reducir el riesgo de recidiva de ACV de origen ateromatoso, se administrar en primera eleccin y tan pronto como sea posible aspirina, considerada, en diversos ensayos clnicos, el mejor antiagregante plaquetario; la dosis ser de 160-300 mg/da. En general, esta prescripcin se har antes del traslado del paciente al servicio de medicina fsica y rehabilitacin. Algunos autores preconizan la asociacin de aspirina (50 mg/da) y dipiridamol de liberacin prolongada (400 mg/da). El clopidogrel se debera reservar para los casos de intolerancia o de aparicin de episodios de isquemia durante el tratamiento con aspirina. Los anticoagulan-
Kinesiterapia
cin. Adems, como ya se ha sealado, el traspaso de los progresos obtenidos a las situaciones reales es aleatorio [2].
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Trastornos de la memoria
El objetivo de la rehabilitacin es ensear al paciente a utilizar eficazmente sus capacidades mnsicas conservadas para realizar nuevos aprendizajes. Por otro lado, para reducir el efecto de la prdida de memoria sobre su autonoma en la vida cotidiana, es necesario recurrir a ayudas externas tales como una agenda, ya sea estndar o electrnica, e incluso, en ciertos casos, indicaciones visuales diversas.
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN POST-ACV
tes estn indicados despus de un ACV isqumico asociado con fibrilacin auricular (INR entre 2 y 3), en pacientes portadores de una vlvula mecnica (INR entre 3 y 4) o si se ha demostrado una causa cardioemblica (INR 2-3) [11]. Recientemente, varios trabajos, que requieren confirmacin, han subrayado el papel de la alteracin psicolgica como factor de riesgo de los ACV de evolucin mortal [18]. El resultado de este tratamiento complejo y prolongado, del que se acaban de ver los mltiples aspectos, es la recuperacin de la mxima independencia funcional posible con el fin de que el paciente sea capaz de volver a su domicilio y pueda asumir un nuevo proyecto de vida.
PREPARACIN DEL REGRESO AL DOMICILIO: INDEPENDENCIA FUNCIONAL, COMPENSACIN DE LA MINUSVALA, CALIDAD DE VIDA
Como se ha sealado, la depresin es un obstculo para la recuperacin funcional y se debe tratar muy precozmente. Cada vez est ms claro que su tratamiento se acompaa de una mejora de los resultados funcionales [14]. Se recomienda administrar inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina que han demostrado su eficacia en esta indicacin [14, 115]. Wiart et al han ensayado la fluoxetina en un estudio aleatorizado a doble ciego comparativo con placebo [115]. El sndrome depresivo se valor con la escala MADRS y el anlisis se realiz por intencin de tratar. La puntuacin MADRS mejor como media 16,6 puntos en el grupo tratado y nicamente 8,4 puntos en el grupo control. El porcentaje de pacientes que respondieron positivamente (mejora de ms del 50 % de la puntuacin MADRS) fue del 62,5 % en el grupo tratado y del 33,3 % en el grupo control. Por el contrario, no se pudo demostrar mejora funcional (MIF) o analtica (ndice motor), como hacan suponer otros estudios [14]. Esto se puede explicar en parte por el escaso nmero de pacientes (n = 31) y el corto perodo de seguimiento (45 das). Por otro lado, la fluoxetina podra tener una accin directa sobre la recuperacin, incluso ms all de la accin antidepresiva [25]. Con frecuencia se asocia un tratamiento psicolgico, pero nunca ha sido evaluado. El tratamiento global del paciente debe asociarse al de su familia desde el punto de vista psicolgico y social con la ayuda, si es necesario, de un psiclogo [14]. Prevencin secundaria: tratamiento de los factores de riesgo y prevencin de las recidivas La prevencin secundaria es una medida teraputica esencial para disminuir la extensin de la enfermedad ateromatosa y evitar la recidiva del ACV, as como la aparicin o empeoramiento de las otras localizaciones [11]. Por s misma, 20
El regreso al domicilio es el objetivo final de la rehabilitacin. Se consigue en ms del 80 % de los hemipljicos ingresados en el servicio de medicina fsica y rehabilitacin. Slo es posible con ciertas condiciones: recuperacin de una independencia funcional suficiente, obtencin de prestaciones materiales, humanas y econmicas para compensar las incapacidades persistentes, reducir o eliminar las barreras socioarquitectnicas y finalmente reducir la desventaja social o minusvala del hemipljico y asegurarle la mejor calidad de vida posible. Su realizacin y su xito son el resultado de un trabajo de preparacin largo y paciente, iniciado, si es posible, antes del traslado desde el servicio de agudos, realizado por el equipo asistencial y de terapeutas encargados de la puesta en prctica del proyecto teraputico personal del paciente, en estrecha y confiada colaboracin con el paciente y su familia y bajo la direccin y coordinacin del mdico. Por supuesto, el regreso depender del grado de independencia funcional del paciente, pero tambin de la capacidad de este equipo para asegurar, siempre que sea posible, las condiciones materiales y psicolgicas ms favorables. Las acciones que se han de llevar a cabo son mltiples: eleccin cuidadosa de las ayudas tcnicas para mejorar las capacidades funcionales del paciente, posibilidad de acceso y adaptacin de la vivienda, prescripcin y organizacin de los cuidados e intervenciones de profesionales de la salud y de asistencia social, ayuda psicolgica al cnyuge o a los padres, intento de reinsercin profesional de los hemipljicos jvenes.
Kinesiterapia
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blemente despus de la visita del kinesiterapeuta al domicilio del hemipljico, con su asentimiento y el de la familia, o mejor en su presencia cada vez que sea posible. Las salidas de fin de semana facilitan en general la toma de conciencia de los cambios necesarios. La utilizacin de un simulador de apartamento permite probar las diferentes posibilidades propuestas y readaptar al hemipljico segn la solucin elegida. En general, deben evitarse los suelos resbaladizos, los obstculos (alfombras, escalones). La altura de las sillas y de las camas se debe adaptar para facilitar las transferencias. Se pueden instalar barras de apoyo, incluso barandillas, para facilitar los desplazamientos y las transferencias, en particular al inodoro que tambin se equipar con sistemas de alzado. El cuarto de bao tambin se debe acondicionar. Si se instala una ducha, sta no deber tener ni cabina ni pileta y habr de permitir la colocacin de una silla de jardn para que el paciente pueda lavarse sentado con total seguridad. Si est equipado con un conjunto de baera-ducha, hay que aconsejar la instalacin de una tabla o mejor an de un asiento giratorio para facilitar la entrada y salida de la baera. En caso de afectacin muy importante sin recuperacin suficiente y que slo permite desplazarse en silla de ruedas, hay que acondicionar, en la medida de lo posible, espacios de circulacin, espacios debajo de los planos de trabajo para las extremidades inferiores y prever la posibilidad de acceso a los armarios altos. Cuando el dormitorio est en el primer piso de una casa y las escaleras no pueden usarse de forma segura, hay que proponer la instalacin de un sistema elevador o la adaptacin de la planta baja. Cuando esta solucin no es posible o el paciente vive en una casa sin ascensor, se puede plantear un cambio de domicilio, gestin larga y difcil que con frecuencia es mal aceptada por el paciente. Muchos pacientes prefieren vivir en un vivienda no adaptada que cambiar de domicilio [77].
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Independencia funcional
Como ya se ha sealado, la recuperacin de la independencia funcional en las actividades de la vida cotidiana es uno de los objetivos esenciales de la rehabilitacin de los hemipljicos. Es, al mismo tiempo, el mejor factor de prediccin del regreso al domicilio y el mejor criterio de evaluacin de la eficacia del tratamiento. Para tender hacia este objetivo, las capacidades funcionales adquiridas en el escenario tcnico (transferencias, marcha y actividad gestual) se deben utilizar en las actividades de vestirse, higiene, deambulacin, etc. El trabajo de la enfermera es primordial en este traspaso de las adquisiciones. En el proceso de readaptacin, colaborar, si es necesario, el kinesiterapeuta, una de cuyas misiones es desarrollar la autonoma del paciente en su habitacin y el dominio de su entorno. Un ndice de Barthel de 60/100 corresponde a una autonoma compatible con el regreso al domicilio con ayudas tcnicas sencillas, mientras que un ndice de Barthel de 85/100 corresponde a una posibilidad de vivir prcticamente solo con ayudas mnimas [24, 77]. No obstante, son conocidas las limitaciones de este ndice para la evaluacin de la actividad gestual y las funciones psicointelectuales cuya integridad es indispensable para la vida social.
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de la familia, verdadero cuidador informal, puede asegurar la continuidad de presencia y ayuda.

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Reinsercin profesional
Ayudas tcnicas
La prescripcin de ayudas tcnicas se integra en el proceso de readaptacin permitiendo mejorar la independencia funcional, la seguridad y el confort del paciente. Sin duda, deriva de un anlisis preciso y detallado de las incapacidades, pero tambin de la motivacin del paciente. La clasificacin internacional ISO distingue diferentes tipos de ayuda segn las actividades. Las ayudas para los cuidados personales comprenden, segn las necesidades, una cama adaptada para facilitar los cuidados y las transferencias, un colchn apropiado a la capacidad de movilizacin y que evite las lceras de decbito. En ocasiones, se necesitan ayudas para la deambulacin: bastn normal, bastn trpode, ms raramente andador o silla de ruedas. La indicacin y la eleccin de una silla de ruedas deben ser objeto de reflexin durante el ingreso hospitalario, teniendo en cuenta las posibilidades funcionales reales del paciente y el uso previsto. Si se trata de un uso transitorio, es preferible el alquiler; en caso contrario, hay que pensar en la compra.
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Deben ofrecerse al hemipljico todas las oportunidades para volver al trabajo. Esto puede plantearse slo en las formas de recuperacin rpida que dejan un mnimo de secuelas. Tanto si la profesin ejercida por el paciente es manual como intelectual, las dificultades sern considerables. En este proceso, la asistente social, el mdico y los otros miembros del equipo ayudarn al paciente para que se ponga en contacto con el mdico del trabajo y con el empleador, especialmente en las empresas pequeas, a fin de que el puesto y las condiciones de trabajo se adapten a su minusvala. Con frecuencia, esta reinsercin es ms fcil cuando el hemipljico trabaja para la administracin o en una gran empresa, pero puede resultar muy difcil cuando existen trastornos del lenguaje o heminegligencia persistente. La fatiga, le prdida de agilidad mental o un leve trastorno de la memoria tambin pueden dificultarla. Incluso en las formas de evolucin favorable, cualquier trabajo fsico de fuerza est por lo general excluido. La vuelta al trabajo slo se puede llevar a cabo como media jornada teraputica, prestando especial atencin al paciente durante este perodo. Para los pacientes jvenes que todava no tienen un empleo, sobre todo si persisten trastornos del lenguaje y de las funciones cognitivas, se puede plantear la incorporacin a un centro protegido, por ejemplo un centro de ayuda laboral, con vivienda en una residencia, pero las posibilidades reales son en general limitadas.
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Calidad de vida
Ayuda humana
Adaptacin del domicilio
Es necesario pensar lo ms pronto posible en los arreglos necesarios, preferi-
En las formas de gravedad media, el grado de recuperacin generalmente no permite una autonoma completa. Lo habitual es que se siga necesitando ayuda humana, por lo menos parcialmente: cuidados a domicilio por prescripcin mdica, servicio de comidas y, en ocasiones, si lo requiere la dificultad para observar las medidas dietticas enseadas, intervencin de apoyo domstico, ya sea por mediacin de asociaciones que prestan ayuda a domicilio o de una empleada de hogar. No obstante, estas ayudas son slo puntuales y nicamente un miembro
La hemipleja se presenta de manera brusca y modifica la relacin y en ocasiones el equilibrio de la pareja, sobre todo si se trata de una pareja joven. Las relaciones afectivas se modifican por la relacin terapeuta-paciente que se instala entre el hemipljico y su cnyuge [41]. Por otro lado, una tercera parte de los hemipljicos tienen dificultades sexuales cuyo origen es casi exclusivamente psicolgico [97]. El hemipljico tambin est expuesto al riesgo de aislamiento social que puede evitarse por el afecto de la familia, de los allegados y por la participacin en actividades asociativas [42]. La conduccin de un automvil, cuando es posible, le permite recuperar una gran libertad de desplazamiento. No hay que omitir proponerla y aportar la ayuda necesaria para el cumplimiento de las gestiones. 21
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ASPECTOS PARTICULARES
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Kinesiterapia
La calidad de vida depende ms del entorno sociofamiliar y de los trastornos del humor que del grado de independencia funcional [64]. Su evaluacin se puede hacer con escalas genricas validadas en el hemipljico (EuroQol, MOS 36 Item Short Form Health SF 36, Sickness Index Profile) o con escalas especficas como la Frenchay activities index (FAI) [16]. Segn algunos autores, la FAI es uno de los instrumentos ms pertinentes [16]. La aplicacin de estas escalas choca, en caso de afasia, con los trastornos de comprensin y de expresin. Se puede paliar esta dificultad interrogando a una persona prxima al paciente, una vez que se haya probado la fiabilidad de la evaluacin, incluso si tiene tendencia a subestimar la calidad de vida. Algunas escalas se han validado en estas condiciones en el hemipljico (FAI, Sickness Index Profile, Nottingham Health Profile, EuroQol) [16]. El 52 al 82 % de los pacientes que sobreviven a un ACV estn satisfechos de su calidad de vida [64], pero estos resultados pueden ser sobrestimados por el hecho de que las cuestiones relativas a la familia siempre son sobrevaloradas por el hemipljico.
SEGUIMIENTO
Formas segn la gravedad
Segn la gravedad de las lesiones, pueden aparecer otros dos cuadros clnicos: la hemipleja frustra y la hemipleja grave. Hemipleja frustra Se caracteriza por deficiencias moderadas o discretas y por una recuperacin de buena calidad facilitada por un tratamiento totalmente similar al expuesto. Sin embargo, en algunos trabajos recientes [38], se ha observado que estos pacientes tienen una capacidad reducida de adaptacin al esfuerzo, por lo que se ha subrayado el inters de un programa de reentrenamiento al esfuerzo, generalmente a distancia del ictus (6 meses a 1 ao). Esto permite mejorar la condicin fsica y la velocidad de la marcha, as como reducir el gasto energtico. La autonoma funcional y la calidad de vida tambin pueden mejorar. Esta actividad fsica no parece reforzar la espasticidad, pero es necesario confirmar este punto. En la prctica, una prueba de esfuerzo mximo permite descubrir las contraindicaciones cardacas al esfuerzo y determinar la frecuencia cardaca que hay que alcanzar, que a menudo se fija en el 70 % de la frecuencia mxima o entre los dos umbrales ventilatorios. En pacientes que presentan pocas secuelas, que es lo ms frecuente, el reentrenamiento se hace con el uso progresivo de una bicicleta ergonmica, a razn de tres sesiones de 20 minutos por semana durante por lo menos 6 semanas [38]. Se pueden asociar ejercicios de refuerzo muscular, en particular isocinticos [105]. Estas actividades de laboratorio, que no pertenecen al mbito de la vida cotidiana, pueden complementarse o sustituirse por ejercicios ms funcionales pero exigentes desde el punto de vista del consumo de oxgeno: ejercicios de giro, de transferencia, de marcha, de ascenso y descenso de escaleras, sabiendo que los ejercicios en posicin de pie son los que requieren un mayor consumo. Debe recordarse que la recuperacin de una extremidad superior funcional, apta para realizar actividades gestuales y manuales, slo se puede esperar en las formas frustras. Hemipleja grave Por el contrario, en las formas graves con deficiencias mltiples y masivas, sin tendencia a la recuperacin, a menudo existen pocas esperanzas de recuperar la deambulacin, incluso con ayuda tcnica. El equilibrio en bipedestacin es precario y el avance de la pelvis del lado hemipljico resulta imposi-
ble; esto produce un movimiento de rotacin hacia atrs y cada brusca. Con frecuencia, hay que limitar el objetivo del tratamiento a la prevencin de las complicaciones, a la adquisicin de autonoma en silla de ruedas en espacio cerrado y a la preparacin muy cuidadosa del regreso al domicilio, cuando esto sea posible. En caso contrario, el paciente se orientar hacia un centro de larga estancia.
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Formas en funcin de la localizacin de la lesin
Accidentes cerebrovasculares isqumicos Los infartos en el territorio silviano superficial son los ms frecuentes y provocan la clsica hemipleja de predominio braquifacial que corresponde a la forma que se ha tomado como modelo para la descripcin. El infarto en el territorio silviano profundo es claramente menos frecuente y se manifiesta por una hemipleja capsular, puramente motora, proporcional, cuyas posibilidades funcionales suelen ser mejores. Por ltimo, la hemipleja masiva corresponde al infarto silviano total cuyo pronstico vital y funcional es extremadamente reservado. Los infartos cerebrales en el territorio de la arteria cerebral anterior se manifiestan por una hemipleja muy diferente, de predominio crural, a la que se pueden asociar reflejos de prensin forzada o de alimentacin, alteracin de las funciones cognitivas como apraxia de la marcha y apraxia ideomotora. Es difcil conseguir la recuperacin del equilibrio en bipedestacin y la reanudacin de la marcha con buen control de la rodilla y de la cadera. En cambio, la extremidad superior presenta nicamente un dficit proximal y, en ausencia de trastornos prxicos, las actividades manuales y gestuales estn conservadas, contrariamente a lo que ocurre en las hemiplejas silvianas. Casi exclusivamente en las formas bilaterales, se pueden observar trastornos psquicos con apragmatismo, trastornos del comportamiento que afectan a la miccin y conductas instintivas, incluso mutismo acintico, que complican en gran manera la rehabilitacin. Los infartos en el territorio de la arteria cerebral posterior provocan deficiencias mltiples que dificultan la rehabilitacin: trastornos motores complejos con hemiparesia contralateral, en general moderada y rpidamente regresiva, parlisis homolateral del III par, signos cerebelosos, homolaterales o contralaterales, y movimientos coreoatetsicos; trastornos sensitivos que producen el clsico y penoso sndrome talmico; hemianopsia lateral homnima, dficit de las funciones cognitivas con afasia
El mdico a cargo del tratamiento del paciente es el referente natural para el seguimiento mdico y, por lo tanto, debe vincularse precozmente al proyecto teraputico. Su papel es esencial para la observancia de las medidas de prevencin secundarias y para la adaptacin de los tratamientos segn su eficacia y su tolerancia. El seguimiento tambin es indispensable desde el punto de vista de la rehabilitacin. Se recomienda una evaluacin peridica cada 6 meses, durante los 2 primeros aos, con exploracin neuroortopdica y neuropsicolgica completa realizada preferiblemente durante un da de hospitalizacin. Este seguimiento regular permite al mdico rehabilitador detectar una posible degradacin de las posibilidades funcionales del paciente, buscar la existencia de una complicacin como el recrudecimiento de los dolores de la extremidad superior, empeoramiento de la espasticidad, trastorno de la marcha por pie equinovaro, etc., apreciar el inters de realizar kinesiterapia de mantenimiento para prevenir estas descompensaciones, seguir el progreso de la comunicacin y evaluar la adecuacin de un tratamiento prolongado de logopedia. Segn el resultado de este estudio, se podr pensar en un nuevo ingreso en la unidad de medicina fsica y rehabilitacin para iniciar un tratamiento adecuado [74]. 22
Kinesiterapia

siguen llegando al centro hospitalario con un retraso de 6 horas [85]. Paralelamente, se est produciendo una evolucin conceptual, segn la cual el tratamiento debe comenzar desde la admisin en agudos, con una perspectiva evolutiva a medio y a largo plazo que intenta predecir, ms all del pronstico vital, el futuro funcional, social y, eventualmente, profesional del paciente. Debe desaparecer la discontinuidad entre una fase aguda que nicamente se preocupara por el estudio etiopatognico, con vistas a un tratamiento especfico y al mantenimiento de las funciones vitales, y una fase denominada secundaria de rehabilitacin y readaptacin cuyo objetivo, sin duda esencial, se limitara a recuperar la independencia funcional del paciente a fin de lograr su regreso al domicilio y descuidara la continuacin del estudio etiopatognico cada vez que sea necesario, as como la instauracin de medidas de prevencin secundarias. Como se ha sealado en la introduccin, un cambio de este tipo en el tratamiento necesita la organizacin durante la fase aguda de una verdadera unidad neurovascular que integre, ya desde este estadio, los cuidados de rehabilitacin [58, 61, 111]. Respecto al lugar que, en esta unidad, corresponde al mdico rehabilitador, especialista del servicio de medicina fsica y rehabilitacin, se propone el siguiente funcionamiento: visita cada dos das en la unidad con el fin de, por un lado, examinar a los pacientes recientemente ingresados, segn lo solicite el mdico referente, y, por el otro, efectuar una evaluacin de seguimiento de los pacientes ya conocidos; contribucin a travs de este seguimiento al descubrimiento de las complicaciones especficas del ACV, evaluacin del resultado de las actividades de kinesiterapia y logopedia, y de la rehabilitacin de los trastornos miccionales y de la deglucin, generalmente realizados por las enfermeras y auxiliares; participacin en las reuniones de equipo de la unidad; entrevistas con las familias desde los primeros das; por ltimo, decisin de la orientacin de los pacientes, junto con el responsable de la unidad neurovascular. La decisin de orientar al paciente hacia el servicio asistencial mejor adaptado es esencial porque, por un lado condiciona la buena adecuacin del estado del paciente a las posibilidades del servicio (o del centro) receptor para hacerse cargo de l y, por el otro, su precocidad determina la mejor regulacin de las admisiones en los servicios de agudos, especialmente de neurologa. Los principales criterios de orientacin son: la edad fisiolgica y las multipato-
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de Wernicke (predominio de los trastornos de lectura), agnosia visual en caso de lesin izquierda y prosopagnosia en caso de lesin derecha. Los infartos en el territorio vertebrobasilar dan lugar a sndromes alternos que asocian hemipleja contralateral con parlisis facial central si la lesin se localiza en la parte alta de la protuberancia y signos cerebelosos y dficit de los nervios craneales siempre homolaterales a la lesin. La rehabilitacin se centra sobre todo en los trastornos del equilibrio (sndrome de Wallenberg), de la deglucin, as como en la disfona y la disartria. Adems de las tcnicas ya descritas, la rehabilitacin de la deglucin requiere la prctica de sesiones de estimulacin farngea vibratoria, el aprendizaje por el paciente de los bloqueos larngeos (maniobra de Mendelsohn) junto a una deglucin (deglucin supragltica). Hemorragias intracerebrales La situacin ms frecuente es el hematoma capsulolenticular por ruptura de las arterias lenticuloestriadas cuya pared est alterada por lipohialinosis. El pronstico vital y funcional depende del volumen del hematoma. Si es voluminoso, provoca coma y el pronstico vital es malo a pesar del uso de mtodos de reanimacin. En caso de supervivencia, el pronstico funcional es similar al de los hemipljicos graves. Si el volumen es reducido, se puede esperar una buena evolucin y una recuperacin funcional satisfactoria. Las hemorragias del cerebelo y del tronco cerebral dependen con frecuencia de malformaciones arteriovenosas, especialmente cuando se localizan en el tronco cerebral, y su evolucin es en ocasiones rpidamente mortal debido a hipertensin intracraneal que suele ser precoz. En las formas de evolucin favorable, la rehabilitacin se enfrenta a problemas similares a los observados en los sndromes alternos isqumicos [43].
ORGANIZACIN GENERAL DEL TRATAMIENTO INTEGRAL DE LOS ACV Y CONCLUSIN
La medicina fsica y rehabilitadora participa en todas las fases evolutivas del ACV establecido. La mejora de las condiciones de intervencin plantea la reorganizacin ntegra del tratamiento de los ACV, desde la orientacin al centro asistencial hasta el regreso al domicilio. Numerosos trabajos demuestran que un tratamiento precoz permite reducir significativamente la duracin de la hospitalizacin, as como la morbilidad y mortalidad asociadas a la supervivencia de un ACV. Actualmente, el 45 % de los pacientes que viven en medio rural
logas, especialmente cardiorrespiratoria; las deficiencias, su multiplicidad, gravedad y evolucin inicial; las funciones intelectuales y su degradacin; la capacidad de asumir los esfuerzos fsicos, incluso pequeos, impuestos por la rehabilitacin; la necesidad de control mdico diario; el deseo expresado por el paciente y su familia. Con estos criterios, se puede proponer el plan teraputico y orientacin asistencial a: unidad de medicina fsica y rehabilitacin, en rgimen de ingreso hospitalario, a los pacientes con claras deficiencias, incluso inicialmente graves, que necesitan cuidados complejos mediante dos, y a menudo ms, tcnicas de rehabilitacin, capaces de participar intelectual y fsicamente en su rehabilitacin y con posibilidades de recuperacin evaluadas segn la evolucin a partir de los primeros das; unidad de medicina fsica y rehabilitacin, como hospital de da, antes del regreso al domicilio, a los pacientes que presentan deficiencias moderadas que necesitan rehabilitacin menos intensa, pero basada por lo menos en dos tcnicas (kinesiterapia y ergoterapia y/o logopedia y/o neuropsicologa) a veces con varias sesiones diarias y a condicin de que el entorno humano permita la aplicacin de esta frmula. Algunos de estos pacientes podrn recibir posteriormente un reentrenamiento para el esfuerzo en el marco de la prevencin secundaria (cf. supra); centro de larga estancia a los pacientes de edad muy avanzada con patologas mltiples; servicio asistencial de seguimiento medicalizado a los pacientes que necesitan un control mdico estricto porque presentan deficiencias graves que no manifiestan tendencia a la mejora, especialmente si el entorno humano y material no permiten pensar, a mediano plazo, en el regreso al domicilio. El mdico rehabilitador encargado de establecer el vnculo entre la unidad neurovascular y el servicio de medicina fsica y rehabilitacin tambin debe seguir controlando a los pacientes para asegurar, en colaboracin con los mdicos de estos servicios, la prevencin y tratamiento de las complicaciones especficas del ACV, como la algoneurodistrofia de la extremidad superior y la deteccin de signos de recuperacin que permitan orientar a los pacientes secundariamente a la unidad de rehabilitacin especializada. Existe una excepcin: si se trata de pacientes jvenes o de media edad, la orientacin debe hacerse de entrada a la unidad de medicina fsica y rehabilitacin; domicilio directamente, a los pacientes con recuperacin completa o prcticamente completa. 23
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ACV son admitidos en unidades de este tipo [58]. La organizacin de estas unidades, cuya eficacia se basa en la intervencin de un equipo multidisciplinario y no slo del mdico que prescribe los medicamentos, cuestiona una vez ms el papel tradicional de este ltimo, lo que tendera a frenar la actual evolucin del modelo biomdico. Adems, durante mucho tiempo, las personas de edad avanzada y los ACV que los afectan de forma preferente no han formado parte de las prioridades de la salud pblica, ni del campo de inters de los medios de comunicacin. La prolongacin de la duracin media de vida de la poblacin general y la toma de conciencia de los estudios mdicos publicados, segn los cuales la
Kinesiterapia
La admisin en medicina fsica y rehabilitacin debe ser lo ms precoz posible, una vez que se ha realizado el estudio etiopatognico, se ha puesto en marcha el tratamiento, se han compensado las funciones vitales y se ha estabilizado la evolucin cerebral. En la prctica, puede estar facilitada por la organizacin de un sistema de preadmisin, a cargo del mdico rehabilitador dedicado a los ACV y responsable de la continuidad del tratamiento desde el inicio, en cuidados agudos, hasta el momento del regreso al domicilio. Aunque la eficacia de las unidades de urgencia neurovascular se conoce desde hace casi 10 aos, especialmente en los pases escandinavos y en Estados Unidos, nicamente el 5 % de los pacientes hospitalizados en Francia por
organizacin de una mejor estrategia de tratamiento de los ACV mejora a su vez el pronstico vital y funcional, est produciendo una evolucin de la mentalidad sobre el tema. Debe realizarse tambin un gran esfuerzo para la formacin de los estudiantes de medicina en este mbito; en efecto, su comportamiento refleja con demasiada frecuencia la actitud de una parte del cuerpo mdico respecto de estas afecciones y oscila entre la resignacin en presencia de un ACV establecido con el pretexto de que el tratamiento ya no puede ser curativo sino nicamente paliativo y la infravaloracin de la seal de alarma que representa un accidente isqumico transitorio que, si se tuviera debidamente en cuenta, permitira en muchos casos evitar una recidiva mucho ms grave e irreversible.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Daviet JC, Dudognon PJ, Salle JY, Munoz M, Lissandre JP, Rebeyrotte I et Borie JM. Rducation des accidents vasculaires crbraux. Bilan et prise en charge. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physiqueRadaptation, 26-455-A-10, 2002, 24 p.
Bibliografa
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Kinesiterapia
E 26-455-A-10
25
E 26-455-A-10
Kinesiterapia
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Rehabilitacionen Caso de Accidente Cerebrovascular

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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-455-A-10

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general y tratamiento

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

Cuadro I. Escala de Ashworth modificada [12].

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

Cuadro III. Trunk Control Test [23].

Deficiencias sensitivas y visuales

Informaciones sensitivas Los trastornos sensitivos, hipoestsicos o anestsicos, tienen consecuencias

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

Cuadro IV. Formas clnicas frecuentes de la afasia (segn [77]).

Afasias mixtas o totales

Amplias lesiones silvianas

Tlamo, ncleo caudado, cpsula interna

+ a +++ Lectura en voz alta N

Parietotemporal (circunvolucin angular o gyrus angular)

Afasias transcorticales: motora, sensorial

Frontal inferior Parietal

: trastorno discreto; +: trastorno medio; +++: trastorno importante; N: ausencia de trastorno.

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

Cuadro V. Valoracin funcional de la heminegligencia, escala CB [8].

Puntuacin media = (puntuacin total/nmero de cuestiones vlidas) x 10 = /30

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

Puntuacin total (/30)

Trastornos afectivos y del estado de nimo: depresin post-ACV

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

Cuadro VII. Puntuacin predictiva clnica de falsa va [54].

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

Cuadro VIII. ndice de Barthel [76].

Escaleras Independiente Ayuda o vigilancia atenuada Imposible Total (/100)

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

Cuadro IX. Medida de independencia funcional (MIF) [52].

Esfnteres G H Vejiga Intestino

Movilidad I J K Silla, silla de ruedas Inodoro Baera, ducha

Locomocin L M Marcha*, silla de ruedas*, a gatas* Escaleras MSG MSG MSG

Comunicacin N O Comprensin** Expresin** AV VN AV VN AV VN

posibilidad de ayudas tanto materiales como humanas.

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

Complicaciones de la extremidad superior

Complicaciones del decbito

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

Cuadro X. Criterios de diagnstico de algodistrofias [49].

Codo Mueca Mano Dedos

Algodistrofia definida Algodistrofia probable Algodistrofia posible Algodistrofia ausente

Cuadro XI. Puntuacin de la valoracin de la gravedad de la algodistrofia [107].

dem dem dem

1 = limitacin de 10 a 20 2 = limitacin de 20 a 40 3 = limitacin de ms de 50

El inters del tratamiento de la disfagia y de los trastornos de la nutricin 13

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

Tratamiento de la espasticidad y efecto funcional

Actividades gestuales y manuales

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

Cuadro XIII. Frenchay Arm Test [32].

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

tan ms estudios para valorar mejor esta tcnica en los ACV.

Comunicacin verbal y no verbal

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general

de la familia, verdadero cuidador informal, puede asegurar la continuidad de presencia y ayuda.

Adaptacin del domicilio

Locomocin L M Marcha, silla de ruedas, a gatas* Escaleras MSG MSG MSG

Comunicacin N O Comprensin Expresin AV VN AV VN AV VN