RESUMEN DE INGRESO Paciente:J.A.L.GEdad: 39 aos. F.N: 21-01-1972L.N: Llano Grande, Estado Falcn. Direccin Actual:Urb.

Cruz Verde, Coro, Estado Falcn. Estado Civil: soltero F.I:07-06-11. Ocupacin: obrero MOTIVO DE CONSULTA:Fiebre, decaimiento, tos ENFERMEDAD ACTUAL:paciente quien refiere inicio de enfermedad actual hace 10 das dados por astenia, adinamia marcada con posterior aparicin de tos moderada, productiva con expectoracin hemoptoica sin predominio horario. Hace 4 das se suma a el cuadro fiebre cuantificada en 38,5c-39c que cede con acetaminofn en tabletas y recurre al menos 3 veces al dia y disnea en reposo por lo que acude a facultativo el 06-06-11 quien indica cefexima comprimido y preveral con codena pero al persistir sntomas acude hoy a especialista infectlogo- neumlogo quien refiere para su ingreso. ANTECEDENTES PERSONALES:-Niega asma bronquial, alergia a medicamentos, hipertensin arterial.Refiere liquen plano en lengua hace 15 aos. -Refiere diabetes mellitus tipo 1 hace 10 aos tratada con insulina lantus, glucofage tabletas, insulina apidra ANTECEDENTES FAMILIARES: - Madre viva hipertensa y diabtica - Padre vivo hipertenso - Hermano vivo, asmtico HABITOS PSICBIOLOGICOS: Niega tabquico alcohlico y uso de sustancias ilcitas. EXAMEN FISICO DE INGRESO: - Signos vitales: FC: 112X; FR: 28X; TA: 115/75mmHg; T: 38,5 C - General: Paciente en regulares condiciones generales, febril, hidratada, con lesiones tipo maculas, hipocromicas, dispersas en toda la superficie corporal. - Boca: mucosa oral seca, lengua seca, normotonica con lesin blanquecina tipo placa en su cara ventral. - Cuello: mvil, sin adenopata, con cicatriz post quirrgica enregion anterior - Cardiopulmonar: trax simtrico, hipo-expansible, vibraciones vocales presentes, sonoro a la percusin y ruidos respiratorios presentes pero disminuidos en bases con sibilancias diversas. Ruidos cardiacos rtmicos, sin soplo. - Abdomen: globoso a expensas de panculo adiposo. Ruidos hidroaereos presentes, blando, depresible, no doloroso, sin visceromegalia - Extremidades: sin edema - Neurolgico: consciente, orientado en tiempo, persona y espacio, lenguaje coherente, marcha no evaluable, sin dficit sensitivo DIAGNOSTICOS DE INGRESO: 1.-Infeccion respiratoria baja; neumona bilateral adquirida en la comunidad 2.- Diabetes mellitus tipo 1. 3.- Liquen plano en lengua RESUMEN DE SALA Paciente: J.A.L.G Edad: 39 aos. F.N: 21-01-1972 L.N: Llano Grande, Estado Falcn. Direccin Actual: Urbanizacin Cruz Verde, calle 15, casa nro 2. Coro Estado Falcn. Ocupacin: obrero.Estado Civil: solteroF.I:07-06-2011. MOTIVO DE CONSULTA: tos, debilidad generalizada ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente quien refiere inicio de enfermedad actual hace 6 meses aproximadamente caracterizado por tos no productiva a predominio nocturno, no cianotizante ni emetizante, prdida de peso progresiva no especifica cantidad, por persistir y acentuarse patrn de tos acude hace 4 meses a facultativo neumlogo quien evala e indica tratamiento mdico que no especifica, con leve mejora de la sintomatologa, hace 2 meses se adiciona a los sntomas prdidaprogresiva de la fuerza muscular de hemicuerpo derecho con limitacin funcional por lo que acude en varias oportunidades a facultativos especialistas privados, quienes indican tratamiento mdico que no especifica, sin mejora, hace 1

mes cambia patrn de la tos hacindose productiva con expectoracin verdosa que luego se hace hemoptoica, sin predominio horario, cianotizante no emetizante concomitante astenia, adinamia, alza trmica cuantificada en 38,5 39 C, automedicando acetaminofn 500 mg con recidiva a las 6 horas, adicionndose disnea no relacionado al esfuerzo fsico y acentuarse sntomas acude a especialista neumonlogo quien lo evala indica tratamiento mdicocefiximacomp, preveralcodeina jarabe sin mejora por lo que acude a este centro el da 7-6-11 donde se evala y se decide su ingreso. ANTECEDENTES PERSONALES: - Refiere liquen plano en lengua hace 15 aos, recibiendo mltiple tratamiento que no especfica. - Refiere diabetes mellitus tipo 1, diagnosticado hace 8 aos aproximadamente, actualmente tratada con insulina tipo lantus 16 uds am; insulina apidra 8 uds pm; metformina 850 mg via oral OD. - Refiere hospitalizaciones en este centro por: descompensacin metablica (hiperglicemia) durante 15 das hace 8 aos; Por candidasis oral, hiperglicemia, durante 10 das, hace 6 aos. - Refiere intervencin quirrgica hace 5 aos por glaucoma bilateral en clnica de valencia - Refiere diagnstico de cncer de lengua sep 2009, con tratamiento quirrgico de extirpacin de 1/3 de lengua regin posterior lateral derecha ms vaciamiento ganglionar cadena sub-maxilar derecha en hospital de Maracaibo no especifica, quimioterapia 7 sesiones mayo 2010, radioterapia 20 sesiones nov 2010, hospitalizado en varias oportunidades por efectos secundarios. - Niega asma bronquial, alergia a medicamentos, hipertensin arterial. ANTECEDENTES FAMILIARES: - Madre viva, 76 aos hipertensa y diabtica - Padre vivo, 65 aos, hipertenso - 2 Hermano vivos, 1 asmtico, 1 hipertenso HABITOS PSICOBIOLOGICOS: - Niega habito tabquico. - Habito alcohlico desde la juventud hasta hace 10 aos aproximadamente, tipo cerveza, ocasional sin llegar a la embriaguez. - Habito cafeico desde la juventud hasta la actualidad, caf con leche, taza pequea, 2 da ANTECEDENTE EPIDEMIOLOGICO: Casa de bloque, piso de cemento pulido, techo de platabanda y asbesto, refiere servicios pblicos. Niega animales domsticos, u otro. Niega haber viajado en los ltimos 6 meses, haber acudido a cuevas, o baarse en aguas estancadas. EXAMEN FISICO DE HOSPITALIZACIN: - Signos vitales: TA 110/70 mmHg; TAM: 80mmHg; FC 78X`; FR 18X`. - General: paciente en regulares condiciones generales, afebril al tacto, hidratado, con llenado capital mayor de 2 segundos, conligera palidez cutaneomucosa. - Piel: hidratada, normotermico, turgente, elasticidad conservada. Con evidencia de manchas hipocromicas redondeadas de forma y tamao variable, generalizada en toda la superficie corporal, no pruriginosas. - Cabello:lisotrico, escaso plido, de color castao oscuro, seco, con cuero cabelludo sin lesiones, no doloroso a la palpacin, sin depresiones ni tumoraciones, Uas lisas, plidas, insertadas de forma uniforme en el lecho ungueal, no evidenci adelgazamientos, alteraciones en la forma, lesiones hemorrgicas, etc. - Cabeza:normocefalo, sin elevaciones ni depresiones. - OJOS: simtricos, conjuntiva sin lesiones, plida, pupilas isocoricasnormoreactivas a la luz. Reflejo consensual y fotomotor conservado, opacidad en cristalino bilateral. Fosas nasales permeables, sin lesiones. - Oral: mucosa oral plida, escasa saliva,se evidencian lesin tipo placa blanquecina de 3 5 cm de dimetro que ocupa tercio medio y regin posterior de lengua, no se evidencia lesiones ni petequias en rea de paladar blando, ni duro, mucosa gingival. Carrillos y surcos gingivolabiales sin inflamacin, supuracin, pigmentacin ulceras. Lengua asimetrica, con lesin y descrita, cicatriz y reseccin de 1/3 de lengua de regin postero lateral derecha con conservacion de movimientos, vula central, con movimientos conservados, no tendencia a la laterizacin. Pilares anteriores y posteriores sin lesiones. glndulas

partidas conservadas, no dolorosas a la palpacin. Movimientos de ascenso, descenso, propulsin de maxilar inferior conservada. Fondo de ojo: opacidad en cristalino no pude visualizar cruces artero-venosos.

- Cuello: cilndrico, asimtrico, se evidencias cicatriz, lineal, oblicua, en regin sub maxilar derecho, sin soplo carotideo, sin ingurgitacin yugular. Tiroides grado 0. - Adenopatas: no palpa adenopata submaxilar, preauriculares, occipitales, supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinales. Trax:asimtrico, hipoexpansible. Respiracin toraco-abdominal a predominio torcico, vibraciones vocales presentes

- Cardiopulmonar: Latido de punta visible, palpable en 5 espacio intercostal, lnea medio clavicular izquierda, pex no desplazado, con extensin de 1cm, no ausculto latidos en rea de escotadura supraesternal, ni en el segundo espacio intercostal izquierdo, no palpo thrill. Ruidos cardiacos rtmicos, no ausculto soplo en foco artico, pulmonar, tricuspideo, ni mitral, ni tercer, ni cuarto ruido. Sonido pulmonar presente en ambos campos pulmonares sin agregados,disminuido en base izquierda, a la percusin sonoridad en ambos hemitorax. - Abdomen: globoso a expensas de panculo adiposo, no se evidencia acentuacin de lnea alba, no presencia de red venosa colateral. Ruidos hidroaereos presente, blando depresible, no doloroso a la palpacin, sin visceromegalias. - Genitales masculinos: de aspecto y configuracin de acuerdo a edad y sexo, no se evidencian lesiones, ni tumoraciones, con pilificacin de distribucin ginecoide, sin secrecin. - Recto: sin lesiones, ni secreciones. Esfnter normo-tnico, normo-trmico, no doloroso a la palpacin, ampolla rectal llena, fondo de saco, no doloroso, dedo de guante heces duras marrones, sin moco ni sangre. - Extremidades: se inspecciona extremidades proximales, en rea de manos, no se evidencian lesiones, ni tumoraciones, cambios de coloracin de piel, con uas nacaradas de buena implantacin, sin lesiones, realiza movimientos activos de articulaciones interfalangicas y metacarpofalangicas, mueca, hombro, codo, rodillas, tobillo, no dolorosos. - Neurolgico: consciente, orientado en persona, tiempo y espacio; lenguaje coherente y fluido, normoreflexico; hipotnico; fuerza muscular 1/5hemicuerpo derecho, 3/5 hemicuerpo izquierdo, visin bulto ojo derecho, ojo izquierdo sin visin, resto de los pares craneales conservados, sensibilidad profunda conservada, temperatura (calor, frio) disminuido en hemicuerpo derecho, resto de sensibilidad superficial conservada. No hay nivel sensitivo. DIAGNOSTICO DE HOSPITALIZACION: 1.- Sndrome paraneoplasico en esudio secundario a ca de lengua 2.- Infeccin respiratoria baja neumona basal derecha complicada con atelectasia en resolucin 3- Diabetes mellitus tipo 1 compensada, con complicaciones crnicas retinopata diabtica, neuropata diabtica 4.- Liquen plano en lengua EXAMENES ESPECIALES: 19 10 2010: 1.- Examen de Orina: - Glbulos blancos: 0 1xc - Globulos rojos: 0 1. - Piocitos: Ausentes. - Clulas Epiteliales Escasas. 21 10 2010: 1.-Sangre oculta en heces: Negativa 2.- Coproanalisis; BlastocytisHominis Presentes 29 10 2010: 1.- HBSAg: No reactivo. 2.- ANTI HBc: No reactivo. 3.- Hepatitis C: No reactivo.

4.- VDRL: No reactivo. 5.- VIH: No reactivo. 28 11 2010: 1.- Uroanalisis; densidad 1030, Reacci{on acida, GB 0 -3xc, Bacterias escasas 01 11 2010: 1.- VSG 116 mm. 03 09 - 2010: 1.- RMN de columna lumbar - Hernia discal en L4-5 - Estenosis foraminal

PACIENTE:. HEMOGLOBINA HEMATOCRITO VCM CHCM CUENTA BLANCA LINFOCITOS SEGMENTADOS EOSINOFILOS PLAQUETAS V PLAC MED GLICEMIA CREATININA UREA ACIDO URICO NA+ K+ TP CONTR TP PAC TPT CONTR TPT PAC GGT TGO TGP FOSFA ALC BIL TOTAL BIL DIRECTA BIL INDIRECTA TRIG. COLESTEROL HDL LDL VLDL COL. CK TOTAL CK-MB LDH TROPONINA I TROPONINA T PROT. TOTAL ALBUMINA GLOBULINA REL ALB/GLO CLORO CALCIO MAGNESIO FOSFORO PH PCO2 PO2 HCO3 AMILASA SERICA PYLORISER

MEDICINA INTERNA J.R.J.J EDAD: 31 CAMA: ____________ FECHA 23/08 19/10 25/10 29/10 01/11 9,8 7,7 9,5 8,7 30,1 23,1 29,8 26,6 82,5 86,2 95,9 95,5 32,5 33,3 31,8 32.7 11,9 11,4 4,6 4,0 37,1% 25 28,8 30,5 56,4% 66,9 61,8 65,5 259 230 141 0,92 96 66 53 6,4 140

45,7 24,3

19 44 260 0,71 0.24 0,47

22 79 305

1168

941

665

6,2 4,0 2,19 1,82

5,9 4,2 1,68 2,50

6,6 3,7 2,90 1,28 9,7 2,14 3,0

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