ULCERE ALE MEMBRELOR

INFERIOARE

 Definiţie. Ulcerele membrelor inferioare sunt leziuni prin lipsă de substanţă cu evoluţie
cronică, lent vindecabile, produse cel mai adesea prin tulburări circulatorii primitive sau
secundare.

 Etiologie.
Ulcerele membrelor inferioare pot avea cauze multiple:
1. insuficienţa circulatorie cronică venoasă (80-90%)
2. insuficienţa arterială (5-10%)
3. neuropatie (de obicei diabetică) sau de asocierea acestor factori.

 Afecţiuni vasculare
o Venoase
o Arteriale (ateroscleroză, embolii de colesterol, trombangeită obliterantă, malformaţii
arteriovenoase)
o Vasculite (vasculite alergice, lupus eritematos, sclerodermie, boala Behcet, atrofia
albă, poliarterita nodoasă, granulomatoza Wegener)
o Limfatice (limfedem)
 Neuropatii (diabet zaharat, tabes dorsalis, siringomielie)
 Afecţiuni metabolice (diabet zaharat, gută)
 Afecţiuni hematologice
o Eritrocitare (talasemie, policitemia rubra vera)
o Leucocitare (leucemii)
o Disproteinemii (crioglobulinemii, macroglobulinemie)
 Traumatisme (presiune, iradiere, frig, arsuri, facticială)
 Neoplazii (epitelioame, sarcoame, boli limfoproliferative, tumori metastatice)
 Infecţii
o Bacteriene (ectima, embolii septice, infecţii cu Gram-negativi sau anaerobi,
mycobacterioze tipice şi atipice)
o Fungice (infecţii fungice profunde, granulomul Majocchi)
o Protozoare (leishmania)
o Înţepături şi muşcături de insecte
 Paniculite (boala Weber-Christian, necrobioza lipoidică)
 Pyoderma gangrenosum
Ulcere venoase
 Definiţie. Ulcerul venos al membrelor inferioare este consecinţa insuficientei venoase
cronice şi a efectelor ei asupra sistemului microvascular. Insuficienţa venoasă cronică
reuneşte toate bolile care apar datorită tulburărilor întoarcerii venoase sau hipertensiunii
venoase.

 Patogenie.
 disfuncţii congenitale sau dobândite a valvelor venelor profunde şi/sau comunicante.
 istoric de tromboză venoasă profundă, cauză de incompetenţă valvulară (50%). Aceasta
determină creşterea presiunii venoase, cu efecte secundare asupra microcirculaţiei.
 incompetenţa izolată a venelor superficiale ale sistemului safen (varice hidrostatice) (20%).
 displaziile congenitale venoase (3-4%).

Ulcere venoase - clinic

Clasificarea clinica C
 C0: fara semne vizibile sau palpabile de boala venoasa
 C1: telangiectazii sau vene reticulare
 C2: vene varicoase
 C3: edeme
 C4: modificări cutanate sau ale țesutului celular subcutanat
 consecutive bolii venoase:
o C4a: pigmentare și/sau eczeme venoase
o C4b: hipodermita scleroasa și / sau atrofie alba
 C5: ulcere cicatrizate
 C6: ulcere necicatrizate

Clasificarea etiologica E
 Ec: etiologie congenitala
 Ep: etiologie primara, cauze nedeterminate
 Es: etiologie secundara (post - trombotica)
 Eo: fara etiologie venoasa identificata

Clasificarea anatomica A
 As : sistemul venos superficial
o 1: telangiectazii, vene reticulare
o 2: vena safena mare de deasupra genunchiului
o 3: vena safena mare de sub nivelul genunchiului
o 4: vena safena mica
o 5: vene non - safeniene
  Ad: sistemul venos profund
o 6: vena cava inferioara
o 7: vena iliaca comuna
o 8: vena iliaca interna
o 9: vena iliaca externa
o 10: venele pelvisului - genitale, ligamentul larg etc.
o 11: vena femurala comuna
o 12: vena femurala profunda
o 13: vena femurala superficiala
o 14: vena poplilee
o 15: venele gambiere - tibiale anterioare, posterioare sau peroniere
o 16: venele musculare - gastrocnemiene, soleare, altele
 Ap: venele perforante
o 17: la nivelul coapsei
o 18: la nivelul gambei
 A0: fara leziuni anatomice identificate

Clasificarea fiziopatologica P (Pathophysiologic Classification)

 PR: reflux
 PO: obstrucție
 PR,O: reflux și obstrucție
 PN: fără fiziopatologie venoasă identificată

Ulcere venoase - clinic

Edemul (flebedem, edem venos).
 Este manifestarea cea mai precoce, fiind prezent cu mult, înaintea detectării lui clinice.
 Este alb, moale, nedureros, se accentuează în ortostatism şi la căldura.
 Devine mai evident vesperal şi dispare după repausul nocturn.
 Se localizează mai ales perimaleolar, apoi extinde în 1/3 inferioară a gambei.
 Netratat prin contenţie elastică are tendinţă la permanentizare şi organizare fibroasă.
 Producerea lui se datorează exudării de fluide secundar creşterii presiunii venoase.

Dermatita ocră şi purpurică.

 Apare datorită extravazării eritrocitelor în derm, acumulării de hemosiderină în
macrofage şi creşterii activităţii melanocitare sub influenţa inflamaţiei.
 Modificările pigmentare pot fi punctiforme sau dispuse în plăci şi placarde.

Eczema de stază
  (sin: eczema gravitaţională, eczema varicoasă, dermo-epidermita eczematiformă).
 Se produce prin sensibilizare microbiană sau la topicele aplicate:
o antibiotice (neomicină, bacitracină, oxiquinoline) conservanţi, lanolină, cauciucul
din bandajele elastice etc.
o Reacţia iritativă la secreţiile care se scurg din ulceraţie poate fi şi ea o cauză
importantă.
 Eczema de stază poate trece prin oricare din stadiile evolutive ale unei eczeme (acută,
subacută, cronică).
 Se localizează în 1/3 inferioară a gambei, periulceros sau de-a lungul venelor varicoase.

Dermohipodermita varicoasă
 (sin: lipodermatoscleroza, dermoscleroza, hipodermita sclerodermiformă, celulita
indurativă).
 Se produc indurarea şi fibrozarea dermului şi a ţesutului subcutanat, datorită extravazării
de fluide, proteine şi a alterărilor metabolice.
 Acestea determină iniţial inflamaţie acută abacteriană.
 Se asociază frecvent episoade infecţioase, favorizate de insuficienţa circulatorie.
 În timp are loc un proces inflamator şi fibrozant cronic.
 Este posibil ca întreaga treime inferioară a gambei să fie scleroasă, cu induraţie lemnoasă
— aspect de “sticlă de şampanie răsturnată”.
 Dermohipodermita varicoasă precede ulcerul venos.

Atrofia albă (Milian).

 Se prezintă sub forma unor mici cicatrici atrofice, care pot conflua în plăci cu contur
neregulat, localizate mai ales în regiunea gleznelor.
 Este consecinţa unui proces de vasculită livedoidă.
 Se întâlneşte mai frecvent la hipertensivi, arterosclerotici, diabetici.

Ulcerul venos.
 Se localizează de obicei în regiunea maleolară internă.
 Ulcerele pot fi unice sau multiple, de profunzimi şi dimensiuni variabile (de la câţiva mm
până la zeci de cm, afectând chiar toată circumferinţa gambei).
 Marginile sunt neregulate. Ulcerul cu tendinţă la vindecare are fundul curat, granulat,
uneori cu insule de epitelizare pe suprafaţă. Atunci când nu are tendinţă la vindecare
marginile sunt caloase şi fundul acoperit ţesut scleros.
 Ulcerul venos este rareori dureros. Dacă se însoţeşte de durere, aceasta dispare la
ridicarea piciorului; în caz contrar trebuie suspectată o componentă arterială.
 Toate ulcerele de gambă sunt contaminate cu numeroase microorganisme. Atunci când sunt
prezente fenomene infecţioase (celulită, erizipel), acestea sunt de obicei produse de streptococul
grup A, sau de asocierea streptococ-stafilococ auriu. Bacilii Gram-negativi sunt mai rar
identificaţi în aceste leziuni.

Ulcere venoase – investigații

 Inspecţia şi palparea membrelor inferioare în ortostatism şi măsurarea comparativă a
circumferinţei gambelor.
 Percuţia şi testul tusei. În cazul insuficientei valvulare unda de percuţie se propagă
distal şi poate fi palpată. În testul tusei se palpează vena femurală la nivelul căreia, în caz
de insuficienţă, se percepe o undă de presiune.
 Testul Perthes. Pacientului în ortostatism i se aplică un garou sub genunchi şi este pus să
meargă repede. Dacă varicele se golesc, venele perforante sunt eficiente, iar cele
profunde sunt permeabile.
 Testul Trendelenburg I. Pacientul este aşezat în decubit dorsal, cu un picior ridicat
pentru evacuarea varicelor. Apoi i se aplică un garou la nivelul coapsei şi este ridicat în
ortostatism. Dacă varicele se umplu sub garou în aproximativ 15 sec. atunci venele
perforante sunt insuficiente.
 Testul Trendelenburg II. Prima parte este similară testului I. După ridicarea în
ortostatism se îndepărtează garoul. Dacă varicele se umplu de sus în jos, valva majoră a
safenei mari este incompetentă.
 Testul Mahorner-Ochsner. Cu pacientul în ortostatism se aplică garouri la diferite
niveluri şi se mută dinspre proximal spre distal. Umplerea rapidă a varicelor între două
ligaturi semnifică insuficienţa venelor perforante corespunzătoare.
 Flebografie.
 Ultrasonografie Doppler. Este cel mai simplu test, dar uneori diferenţierea insuficienţei
venoase profunde de cea superficială este dificilă.
 Fotopletismografie. Măsoară variaţiile în absorbţia luminii de către hemoglobina din
plexurile venoase dermice. Când presiunea venoasă este crescută, plexurile venoase sunt
pline şi absorb multă lumină şi viceversa. Este util ca test de screening în diferenţierea
incompetenţei venoase profunde de cea superficială.
 Studierea funcţiei arteriale. Este importantă pentru excluderea unei afecţiuni arteriale
concomitente la pacienţii cu ulcere venoase. Se măsoară presiunea sistolică la gleznă (cea
mai sensibilă metodă pentru detectarea afectării vaselor mari) şi se compară cu presiunea
sistolică de la nivelul braţului. O altă metodă este flowmetria Doppler. Dacă acestea
sugerează afectare arterială se indică arteriografie şi evaluare chirurgicală în vederea
reconstrucţiei arteriale.
 Examen histopatologic. Este indicat în ulcerele cronice, fără tendinţă la vindecare.
Fragmentul se recoltează din marginile ulceraţiei. Contribuie la excluderea carcinomului
spinocelular, bazocelular sau a unei vasculite.
  Radiografia zonei ulcerate. Poate evidenţia un focar de osteomielită. Pentru confirmarea
acestuia sunt uneori necesare: tomografie osoasă, biopsie osoasă, scintigrafie cu galium.
 Patch teste. Ar fi ideal de practicat la toţi pacienţii cu ulcere venoase, în special la cei la
care se suspectează o dermatită de contact.
 Alergenele frecvent incriminate sunt: neomicina, bacitracina, lanolina.
 Alte examene de laborator: hemoleucograma, VSH, glicemia, electroforeza proteinelor
plasmatice, culturi bacteriologice din ulceraţii.

Ulcere venoase – complicații

 Suprainfecţia (bacteriana sau, mai rar, micotică)
 Eczematizarea
 Hemoragia
 Limfedemul
 Calcificările subcutanate
 Modificările osoase (periostită, osteoporoză, osteoartrită, anchiloză fibroasă)
 Transformarea malignă (marginile devin vegetante (conopidiforme) şi cresc exuberant,
iar ulceraţia este dureroasă şi urât mirositoare)

Ulcere venoase – tratament

 Clinostatism prelungit. Determină scăderea presiunii venoase şi favorizează remiterea
edemului şi a durerilor.
 Contenţie elastică. Se realizează cu bandaje elastice, rigide sau combinaţii ale acestora.
Se aplică dimineaţa înaintea ridicării din pat şi se scot seara la culcare. Sunt utile atât
pentru profilaxia cât şi pentru tratamentul insuficienţei venoase cronice.
 Scleroterapie. Prin injectarea intravasculară a unui agent sclerozant se produce o
tromboflebită superficială localizată care conduce la ocluzia şi sclerozarea vasului
respectiv.
 Tratament chirurgical. Constă în îndepărtarea definitivă a venelor varicoase. Indicaţiile
sale sunt: varicele trunchiului venelor safene mare şi mică, insuficienţa valvulară,
insuficienţa venelor perforante.
 Tratament medical. Se utilizează flebotonice sistemice şi topice. Diureticele sunt utile
pentru combaterea edemului.
 Pacienţilor li se vor recomanda: evitarea căldurii (expunere la soare, băi fierbinţi),
duşuri reci, iar celor supraponderali scăderea în greutate.

Ulcere venoase – tratament

 Combaterea infecţiei.
  Îndepărtarea detritusurilor celulare. Se face prin aplicare de comprese umede,
debridare chirurgicală sau chimică (folosind topice care conţin enzime fibrinolitice sau
colagenolitice).
 Stimularea granulării.
 Soluţia hipertonă de clorură de sodiu, soluţiile de glucoză, dextran,
pansamentele hidrocoloide. Granularea excesivă poate fi controlată cu
soluţie de nitrat de argint 25% sau dermatocorticoizi aplicaţi câteva zile.
 Stimularea epitelizării. Într-un ulcer curat, granulat, epitelizarea se produce spontan.
Poate fi accelerată prin aplicarea de comprese cu ser fiziologic sau prin chiuretarea
marginii ulcerului care favorizează migrarea celulelor epiteliale.
 Îngrijirea tegumentelor periulceroase. Grefarea. Este utilă în ulcerele cronice, fără
tendinţă la vindecare. Condiţia esenţială realizării grefei este prezenţa unui ulcer curat, cu
fundul granulat. Zona donoare este de obicei regiunea anterioară a coapsei.

Ulcere venoase – tratament

 Antibiotice.
 Fibrinolitice.
 Hemoreologice. Cea mai folosită este pentoxifilina (400 mg x 3/zi).
 Are următoarele efecte: scăderea vâscozităţii sângelui, inhibarea agregării plachetare,
creşterea activităţii fibrinolitice şi creşterea deformabilităţii hematiilor.
 Alte medicamente: diuretice (utile pentru reducerea edemului), antiinflamatoarele
nesteroidiene (recomandate pentru reacţiile inflamatorii severe).

Ulcere arteriale
 Apar datorită ocluziei aterosclerotice parţiale sau totale a unui vas.
 Procesul de scleroză poate afecta orice arteră, indiferent de dimensiune.
 În funcţie de gradul de ocluzie, bolnavii au claudicaţie intermitentă sau dureri de repaus,
iniţial ameliorate de poziţia declivă, apoi persistente.
 Ulcerele arteriale apar la aproximativ 10% din pacienţii cu ulcere de gambă, mai frecvent
la hipertensivi, diabetici şi fumători.

Ulcere arteriale - clinic

 Se localizează frecvent la nivelul piciorului (degete, călcâi) şi gambei (mai ales maleolar
extern).
 Sunt foarte dureroase.
 Suprafaţa ulcerului este adesea acoperită de un detritus gălbui şi/sau cruste escarotice
negre.
 Tegumentele adiacente sunt reci şi alopecice.
  Spre deosebire de ulcerul venos eczematizarea este neobişnuită, iar pigmentarea
periulceroasă se observă rar.
 Pulsul arterelor pedioase şi tibiale posterioare este absent sau abia perceptibil.

Ulcere arteriale – stadializare

Ulcere arteriale - tratament

 Se tratează local asemănător cu ulcerele venoase, cu excepţia contenţiei elastice şi a
celorlalte măsuri care defavorizează fluxul arterial.
 Sistemic, pe lângă medicamentele deja menţionate la ulcerul venos, se administrează
vasodilatatoare.