II Jornada de Anudar Asociacin Civil. El acompaante teraputico: Insercin en el Sistema de Salud. Instalacin de la Prctica en el entramado cultural. 2007.

Voy a hablar acerca del papel del Acompaante Teraputico en la difcil tarea de la desinstitucionalizacin, respaldndome en la Ley 448: LEY DE SALUD MENTAL DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES LA LEY 448 TIENE SU HISTORIA. El 1 de octubre de 1996 es sancionada la Constitucin de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, en ella hay una referencia a las polticas de salud mental donde se prioriza la singularidad de los asistidos por su malestar psquico y su condicin de sujetos de derecho; plantea que la atencin no debe tener como fin el control social y debe erradicar el castigo. Por otro lado promueve la desinstitucionalizacin progresiva, con la creacin de una red de servicios y de proteccin social. Como menciona el licenciado Barraco (uno de los redactores de la ley 448 que particip activamente en su creacin) Ya en la constitucin se introdujeron tres conceptos innovadores: sujeto de derecho, singularidad y malestar psquico. El sujeto que est asistido en un hospital neuropsiquitrico no debe perder sus derechos, el Estado debe garantizar que derechos humanos tales como la identidad, la pertenencia, la genealoga, la historia, la dignidad, la autonoma, el derecho a la relacin de los pacientes con sus familias, no sean perdidos por la internacin y el encierro. La singularidad se opone a la masividad asilar, donde los pacientes son identificados por un nmero o un apodo impuesto por algn enfermero o algn mdico, en donde su historia, la vida que llevaba el paciente hasta su internacin, queda borrada y comienza a circular en un eterno cero, porque ni si quiera es empezar de cero, sino que es un quedarse ah; tambin, la nocin de tiempo es una de las coordenadas que se pierden cuando los pacientes comienzan a cronificarse. Por otro lado la singularidad apunta a escuchar al sujeto ms all de su etiquetamiento que va desde el burdo y lastimoso loco hasta el acadmico pero no menos alienante psictico, bipolar, esquizofrnico, etc. Escuchar al sujeto ms all de su estructura es escucharlo en calidad de ser singular, ser con el cual se puede trabajar desde la salud para ayudarlo a sostenerse pese y por sobre su enfermedad. Respecto de esto ltimo y en relacin al otro concepto innovador, el de malestar psquico, se rescata la necesidad de dejar de pensar al sufriente, al que padece psquicamente, como enfermo mental, ya que este rtulo genera segregacin y discriminacin social. En un modelo de pensamiento donde persiste el paradigma de las antinomias y dualidades, lo diferente se opone a lo normal, la categora de normal se asocia a la salud y la de diferente a la de enfermedad, el que padece de un malestar psquico es segregado por ser diferente y catalogado como enfermo, connotando un dficit que debe ser saneado. En febrero de 1999 se amplan y ratifican los lineamientos de la constitucin en la sancin de la Ley Bsica de Salud N 153, que sigue la misma lnea que se va a terminar de ratificar en la futura Ley de Salud Mental N 448 (sancionada el 27 de Junio de 2000). En la Ley N 153 se expresan: 1.- El respeto a la singularidad de los asistidos, asegurando espacios adecuados que posibiliten la emergencia de la palabra bajo todas sus formas; 2.-Evitar modalidades teraputicas segregacionistas o masificantes que impongan al sujeto ideales sociales y culturales que no le fueran propios; 3.-La desinstitucionalizacin progresiva se desarrolla en el marco de la ley, a partir de los recursos humanos y de la infraestructura existente. A tal fin se implementarn modalidades alternativas de atencin y reinsercin social, tales como casa de medio camino, talleres protegidos, comunidades teraputicas y hospitales de da."1 Aqu podramos pensar el lugar del AT como una modalidad alternativa de atencin y reinsercin social. Esta ley est basada en postulado tericos diferentes a aquellos de la psiquiatra clsica y del modelo mdico hegemnico. El psicoanlisis, y dicha ley, realzan la singularidad subjetiva, resaltan la importancia de la palabra como instrumento para apaciguar y encauzar el padecimiento.
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Barraco, A.; Desmanicomializacin: los lmites de la ley. En Revista Topa, Bs. As., Nro. 45, Nov. de 2005. pg. 1

Por otro lado, la ley sostiene una postura social, en el sentido de trabajar para la no segregacin, y promueve la proteccin de los propios valores e intereses culturales de aquellos quienes padecen. Por ltimo propone un fin: la desistitucionalizacin, y tambin los medios para lograr ese fin, es decir, todos los dispositivos alternativos necesarios para la implementacin de la ley. La ley 448 se la puede dividir en dos secciones: una que da cuenta de los derechos y garantas (parte declarativa) y otra que es la parte instrumental, donde especifica el cmo debe ser un sistema de salud mental de acuerdo a lo imperado en la constitucin. Promulga un rgimen de internacin muy estricto y una serie de dispositivos alternativos, tanto clnico teraputicos (los hospitales de da) como sociales (las casa de medio camino). Para llevar a cabo dicha tarea se basa en la interdisciplina y la intersectorialidad, propiciando un rgimen democrtico, cuestionando las relaciones de poder existente. (ej: Art 12 Inciso I, Inc. E) La ley 448 contiene los principios, derechos y lineamientos necesarios para ejercer la desinstitucionalizacin. Como lineamiento tico, es un imperativo que impone el pasaje de un sistema hospitalocntrico custodial, sustentado en un modo basado en la internacin, a un modelo basado en la atencin ambulatoria y en relacin con la comunidad. (Ej: Art. 12, Inc. B) Pienso en el rol del AT como un factor propiciador de la desinstitucionalizacin de pacientes crnicos a la hora de una posible alta y un traslado asistido. Esta tarea no es fcil y exige un alto nivel de responsabilidad. Para que la intencin de ayudar no se vuelva iatrognica se trabaja con la singularidad de cada caso, con sus posibilidades y potencialidades, se trabaja de forma integral desde lo individual hasta lo social. Por otro lado, el rol del AT se enmarca y se aduea de aquellos conceptos innovadores que mencionbamos. El AT apunta a la singularidad de los casos frente a la pasividad medicamental. Abre y ofrece un espacio nuevo, no slo de contencin y expresin, sino que instaura dispositivos para trabajar el cuerpo y el goce anudado a l, apunta a propiciar tanto el acto (como por ejemplo trabajar desde la cotidianeidad del paciente hasta acompaarlo a realizar actividades creativas en un taller) como la palabra (pienso al AT como un lugar de escucha propiciador de la palabra) dando posibilidad de expresin al malestar psquico, al sufrimiento subjetivo. El lugar de escucha, trabajando con pacientes que tienen muchos aos de internacin, da lugar a la recuperacin de la propia historia de los pacientes, propicia a que la palabra se anude a su historia personal y contribuye a la formacin o recuperacin de la identidad, derechos humanos que se pierden por la entrada en estas instituciones totales, llevando a la prdida de la nocin del tiempo y a la prdida de identidad, produciendo la desubjetivacin que provoca el encierro. (Ej: Art. 3) Sostenerse en una escucha y en una actividad con el otro, aqul que estamos acompaando, tratando de rescatar lo subjetivo y propiciar la posibilidad de eleccin que estos sujetos pierden en la entrada en una institucin total, no es tarea fcil, me resuenan las palabras de Roland Broca cuando dice que lo ms difcil y complicado del abordaje de las psicosis (es) no considerar al otro como un objeto (Gueller, D. Entrevista a Roland Broca. 1994). Lo ms difcil es no considerar al otro como un extrao, en el cual a veces no entra en juego la empata, la comprensin, sino considerarlo como un semejante y encontrarse al mismo tiempo en el lenguaje y extranjero al lenguaje, entonces, cmo compartir o acompaar(se) desde el lenguaje y su extranjera? Cul es la funcin del AT en la desinstitucionalizacin? Si observamos la historia del surgimiento de la prctica del acompaamiento teraputico, vemos cmo esta prctica es producto del entramado de nuevas ideas polticas y tericas que cuestionaban lo preexistente. Ac cobran valor la psiquiatra dinmica, la antipsiquiatra, las experiencias de comunidades teraputicas que toman el modelo de Basaglia y la teora lacaniana que revolucion la manera de leer la teora freudiana hasta ese momento, porque permiti escuchar de otra manera la psicosis. En este contexto de cambio se llevan a cabo nuevas experiencia de intervencin en Salud Mental, y el AT aparece como un recurso clnico alternativo para el abordaje de pacientes que muchas veces desbordan los lmites del consultorio o el mbito institucional 2 Frente al fracaso del dispositivo clsico de tratamiento, el AT funciona como un dispositivo auxiliar, como agente propiciador de cambio, que apunta a un ms all de este dispositivo clsico asilar. (Ej: Art. 14, Inc. C, G, H)
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Rossi, G., y otros; Acompaamiento Teraputico, Bs. As., Ed. Polemos, 1997. pg. 7

Por otro lado, cabe destacar que la funcin del AT, al ser auxiliar, slo puede definirse en relacin a la estrategia de un tratamiento, e ir cobrando sentido en la medida en que ste avance, es decir, en relacin a las particularidades de cada caso. (Ya que) en la direccin de un tratamiento no hay un saber previo.3. En este sentido el AT se inserta en un objetivo ms general, como puede ser el de rehabilitacin y la promocin de subjetivacin, en el otorgamiento de herramientas para lograr una efectiva y eficaz externacin de pacientes cronificados que viven en una institucin total. Si recordamos la definicin que da Goffman de lo que son las instituciones totales como aquel lugar donde es a la vez residencia y trabajo, donde un gran nmero de individuos en igual situacin, aislados de la sociedad por un tiempo, comparten una rutina diaria administrada formalmente. (Goffman, Internados: Ensayos sobre la situacin social de los enfermos mentales, 1961) y nos formamos la idea de los efectos mortificantes y marginales que producen en el paciente cronificado, podemos observar que en este caso el AT es un agente que desde la interdisciplina trabaja para propiciar una alternativa a la marginacin social en que puede derivar un tratamiento sustentado o cronificado en la internacin psiquiatrita4 Por otro lado, su funcin favorece la inclusin de los pacientes en actividades recreativas, actividades de sostenimiento de la cotidianeidad de pacientes externados y ofrece un lugar de alojamiento, de escucha para poder sostenerse y no caer en las temidas reinternaciones. ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE LA LEY, SUS TRABAS Y LAS NUESTRAS Trazamos nuestro recorrido partiendo de la historia de la ley 448 y observamos sus aspectos innovadores, tales como la importancia en la singularidad, la contemplacin del padecimiento subjetivo y el valor y la defensa de los derechos de aquellos que adolecen. Vimos cmo el AT se puede ubicar en el marco de dicha ley que propone la desinstitucionalizacin de pacientes cronificados que por diversas cuestiones (sociales, institucionales, individuales, polticas) no pueden ser externados. Si uno de los objetivos primordiales a trabajar es la rehabilitacin de los internados, para eso se deber trabajar de forma interdisciplinaria con un equipo que se encargue de observar y cuidar al paciente en sus diferentes aspectos. El rol del AT se ubica en dicho entramado propiciando un lugar de subjetivacin, ofreciendo un espacio para historizar el sentido de la vida de cada paciente, estableciendo un lugar en el cual cada uno pueda alojarse en el Otro social desde su singularidad y su particularidad. Por otro lado, tomando lo dicho por el Lic. Barraco, vemos cmo mltiples factores pugnan por coartar dicho proyecto, entre ellos: -Econmicos: toda una maquinaria econmica se moviliza para sostener el modelo hospitalocntrico; -Jurdicos: las contradicciones entre leyes viejas y leyes nuevas dan posibilidades a que agentes que quieren sostener el viejo orden se respalden por ejemplo con el antiqusimo concepto de peligrosidad; - Poltico-institucional: la falta de recursos para cumplimentar la ley se suma a la fragmentacin e incomunicacin dentro del sistema de salud; -Asistencial: incumplimientos de la transformacin del modelo hospitalocntrico, custodial e internista que se observa en el incumplimiento en: establecer camas de internacin en hospitales generales y especializados, en establecer guardias psiquitricas-psicolgicas en los hospitales generales y centros de salud mental, en la falta de recursos humanos e infraestructura para los dispositivos de internacin parcial, en el incumplimiento en la habilitacin de casas de medio camino, etc; -Corporativo: donde se juegan intereses tanto por el lado de algunos gremios de mdicos, como la industria farmacolgica que negocia con stos, haciendo de la salud mental un mercado; -Social: la locura sigue estando en el imaginario social representada como aquello a lo que se teme, y por lo tanto el loco debe segregarse, ocultarse. Es en el imaginario de los sujetos que la ideologa asilar est vigente y se manifiesta en sus prcticas. -Agregara un factor ms que se refiere al saber teorizar y saber hacer de un modo diferente a aqul que reproduce el poder y la lgica hospitalocntrica asilar. Para poder llevar a cabo la desinstitucionalizacin hay que saber hacer, hay que repreguntarse sobre la propia prctica
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Idem, pg 8 Op. Cit.

y nuestros modos de pensar, abordando de manera singular los casos y trabajando en equipos trans e interdisciplinarios y adems, poder llevar esa experiencia al mbito acadmico para poder formar psiclogos, AT, mdicos, asistentes sociales preparados para este proyecto. Este factor si bien se lleva a cabo se da a medias y parecera que circula desde y en las periferias. Quiero dejar en claro que el proyecto de desinstitucionalizacin no se propone una expulsin de los pacientes cronificados al estilo de la antipsquiatra de los 60. Tomo el concepto de cronificado en el sentido que le da Juan Carlos Stagnaro (Cronicidad y cronificacin. Efecto de sujeto y efecto social. 1993), como producto de la institucionalizacin de aquellos pacientes que han tomado las caractersticas de las instituciones totales como las que plantea Goffman: mortificacin del yo a partir de la barrera entre el interno y el exterior, el despojo de un rol en la sociedad, la objetivacin en trminos de perder el propio nombre y pasar a ser un nmero, un legajo, la prdida de sus pertenencias (prdida de su equipo identificatorio) y de la intimidad, etc. Esta cronificacin se opone a la cronicidad propia de aquellos sujetos que por cmo se estructura su padecer subjetivo (llmese estructura psictica por ejemplo) estn expuestos a una evolucin de su padecer subjetivo. Esta cronicidad es la que debe ser atendida, por eso la ley plantea la necesariedad de dispositivos alternativos tanto sociales como teraputicos para poder contener y sostener a los pacientes que estn externados. Es obvio que una persona psictica debe ser asistida para que no se descompense, pero eso es muy distinto a pensar que porque puede descompensarse hay que mantenerla encerrada: esto s que es una locura. Roland Broca plantea que es otra manera de desprecio del loco decir que el loco no es loco, que la culpa es de la sociedad, y que basta con reintegrarlo en la sociedad para que todo se arregle5. El problema creo que es cmo como sociedad alojamos a los locos pero no slo a ellos, tambin a todos aquellos catalogados como diferentes que parecera que amenazaran nuestra frgil integridad: los pobres, indigentes, los gays o las lesbianas, los nios en situacin de calle, etc., es decir, todos aquellos sujetos que estn por fuera del sistema imperante (llmese capitalista, globalizado, neoliberal o posmoderno) que excluye, segrega y discrimina a todos aquellos que no son productivos ni reproductores de las lgicas de juego del campo social. Como sujetos civiles debemos cuestionar nuestro modo de pensar y actuar, nuestro propios habitus, como lo piensa Bourdieu. Pero como futuros psicoanalistas o AT adems debemos cuestionar nuestro modo de hacer clnica, nuestro modo de pensar el sujeto que padece y de pensarnos, cuestionar las relaciones de poder inherentes a la prctica para poder actuar desde otro lugar no ingenuo. Sostengo que es en el cuestionamiento de nuestra propia prctica por donde el cambio es posible. Lic. Yesica Molina yesicamolina@yahoo.com.ar

Broca, R. ; Entrevista, en Revista Psicoanlisis y el Hospital, ao 2, Nro. 4, Bs. As., 1994. pg. 103