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Repblica de Colombia
Los niveles enunciados corresponden a los grados de recomendacin con base en la mejor y ms actual evidencia cientfica disponible en las bases de datos MEDLINE, EMBASE, COCHRANE. 1.Tenga en cuenta que siempre, las transfusiones de sangre implican un riesgo para su paciente (reacciones adversas). 2. La transfusin de sangre debe ser el ltimo recurso al que recurra. Considere primero alternativas simples a la transfusin (cristaloides, coloides, oxigenacin ptima, factores de la coagulacin, hemostasia quirrgica). 3.La transfusin es un acto mdico con implicaciones legales. Mantenga una comunicacin clara y completa con su paciente. No olvide el consentimiento informado, firmado y archivado en la historia clnica.
4.Siempre registre en la historia clnica la indicacin de la transfusin, as como el hemocomponente y la dosis elegida. 5.Una vez transfundidos, los pacientes deben ser seguidos y evaluados clnicamente y con datos paraclnicos.
GLBULOS ROJOS
A. PRDIDA AGUDA DE SANGRE 1.Clasifique la hemorragia de acuerdo con el volumen sanguneo perdido y los signos y sntomas del paciente. 2.Evale el riesgo isqumico en su paciente (antecedentes de IAM, EPOC, ECV). 3.Tenga en cuenta que la hemoglobina (Hb) NO es el nico parmetro para decidir la pertinencia de la transfusin (mida signos vitales, diuresis, SvO2, lactato, BE) (NIVEL 2). 4.Recuerde que todos los pacientes tienen grados variables de adaptacin a la anemia. Individualice la terapia. 5.En choque hemorrgico, priorice la ciruga de control de daos. Minimice la administracin de cristaloides.
6.En transfusin masiva, la relacin eritrocitos:plasma:plaquetas debe ser lo ms cercano a 1:1:1. Evite la hipotermia y la acidemia.
Usualmente Indicada
Zona Gris
Usualmente No Indicada
B. ANEMIA CRNICA 1.Los umbrales transfusionales son significativamente ms bajos que en anemia aguda. 2.Identifique el tipo de anemia del paciente (Hb, VCM, HCM, reticulocitos). 3.Trate la deficiencia especfica con agentes farmacolgicos (EPO, hierro, cido flico, vitamina B12). 4.En ausencia de hemorragia aguda, transfunda de a 1 unidad (NIVEL 2). 5.Transfunda si Hb < 5 g/dL en adultos, < 7 g/dL en pediatra.
NOTAS: 1.La transfusin de eritrocitos no es la nica estrategia para incrementar el DO2 (NIVEL 2). 2.En pacientes spticos, no hay evidencia que la transfusin de eritrocitos incremente la oxigenacin tisular (NIVEL 2). 3.La transfusin de hemocomponentes es un factor independiente de: dao pulmonar agudo, SDRA, infeccin nosocomial, falla orgnica mltiple, SIRS, estancia hospitalaria, muerte (NIVEL 2). 4.Las estrategias para la reduccin del uso de eritrocitos incluyen: administracin de eritropoyetina humana recombinante, reduccin del volumen de flebotomas para paraclnicos, ahorro intraoperatorio de sangre (NIVEL 2). 5.La irradiacin gamma de los componentes celulares es el mtodo efectivo para prevenir la enfermedad injerto contra husped asociada a la transfusin (GVHD-TA).
COMPATIBILIDAD ABO/Rh
Paciente 0 A B A,B D Positivo D Negativo 1 Opcin 0 A B A,B D Positivo D Negativo 2 Opcin Ninguna 0 0 B D Negativo Ninguna* 3 Opcin Ninguna Ninguna Ninguna A 4 Opcin Ninguna Ninguna Ninguna 0
* En caso de emergencia o de no disponibilidad, se transfundirn unidades D positivo con precaucin especial. En general, 8 10 mL/kg incrementan 1 g/dL la hemoglobina (si el paciente no est sangrando ni hemolizando).
No Indicada
Tiempos de la coagulacin prolongados sin sangrado activo ni procedimiento invasivo urgente.
Si cuenta con factores especficos de la coagulacin (complejo protrombnico, factor VII, V, VIII, IX, XI).
COMPATIBILIDAD ABO/Rh*
Paciente 0 A B A,B 1 Opcin 0 A B A,B 2 Opcin A,B A,B A,B Ninguna 3 Opcin A Ninguna Ninguna Ninguna 4 Opcin B Ninguna Ninguna Ninguna
* No se requiere compatibilidad para el grupo antignico Rh. Una dosis de plasma de 10 15 mL/kg incrementa en 30% los niveles sricos de los factores
CRIOPRECIPITADO
A. Indicaciones 1.Pacientes hemoflicos con sangrado y en ausencia de factores especficos recombinantes. 2.Pacientes con deficiencias congnitas o adquiridas de factor XIII. 3.Pacientes con hemorragia ms hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia. 4.En pacientes con CID, si el fibringeno < 100 mg/dL. 5.La dosis de crioprecipitado es 10 15 mL/kg.
NOTAS: 1.El PFC y el crioprecipitado se deben descongelar a una temperatura controlada de 37C en un bao
termostatizado, evitando que la unidad entre en contacto directo con el agua. 2.Una vez descongeladas, las unidades pueden ser almacenadas hasta por 12 horas a 4C.
TROMBOELASTOGRAFA La tromboelastografa es una herramienta til en la evaluacin global de la hemostasia y permite guiar de forma adecuada la terapia con hemocomponentes. Sin embargo, tiene limitaciones. Un resultado normal no excluye defectos hemostsicos. No identifica sangrados quirrgicos ni secundarios a deficiencia en la adhesin plaquetaria o a deficiencias de factor VII. No es til en el seguimiento de antagonistas de la vitamina K.
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Parmetro
R reducido (< 4 minutos) R prolongado (> 11-14 minutos) Angulo alfa reducido (< 45) MA reducido (< 4054 mm) MA aumentado (> 73 mm) LY30 > 7,5% + CI < 1,0 LY30 > 7,5% + CI > 3,0 LY30 < 7,5% + CI > 3,0
Interpretacin
Hipercoagulabilidad Carencia de factores de la coagulacin anticoagulacin con heparina Carencia de fibringeno Funcin plaquetaria reducida Hipercoagulabilidad Fibrinolisis primaria Fibrinolisis secundaria Estado protrombtico
Sugerencia Anticoagulantes
PFC (1015 mL/kg) o Protamina sulfato Crioprecipitado (1015 mL/kg) Desmopresina PQ (1 unidad/10 kg) Antiplaquetarios Antifibrinolticos Anticoagulantes Anticoagulantes
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PLAQUETAS
A. TRANSFUSIN PROFILCTICA 1.Pacientes con trombocitopenia crnica, clnicamente estables**, con sistema vascular intacto.
Usualmente Indicada
< 10.000/L
2.Los valores pueden ser ms altos para pacientes con disfuncin plaquetaria farmacolgica. Recurra a la evaluacin por TEG.
Zona Gris
10.000 50.000/L Transfunda a su paciente con base en el riesgo de sangrado mayor
Usualmente No Indicada
> 50.000/L
** Se refiere a pacientes SIN: fiebre, sepsis, aspergilosis invasiva, terapia con anfotericina B, desrdenes plasmticos de la coagulacin, cefalea, alteracin de conciencia, dficit neurolgico, alteraciones de la visin, sangrado menor reciente, disminucin rpida del recuento plaquetario, leucocitosis > 75,000/L.
B.TRANSFUSIN TERAPUTICA 1.Pacientes con trombocitopenia y sangrado activo o que sern sometidos a intervenciones quirrgicas con funcin plaquetaria normal.
2.Los valores pueden ser ms altos para pacientes con disfuncin plaquetaria farmacolgica. Recurra a la evaluacin por TEG.
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Usualmente Indicada
< 50.000/L
Zona Gris
50.000 100.000/L Transfunda a su paciente con base en el riesgo de sangrado mayor
Usualmente No Indicada
> 100.000/L
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COMPATIBILIDAD ABO/Rh*
Paciente 0 A B A,B D Positivo D Negativo 1 Opcin 0 A B B D Positivo D Negativo 2 Opcin A A,B A,B A,B D Negativo Ninguna* 3 Opcin B B Ninguna A 4 Opcin A,B O Ninguna O
* Si transfunde plaquetas D positivo a mujer en edad frtil, administre inmunoglobulina anti-D 250 UI (50 g), una dosis que cubre una dosis de 5 unidades en 6 semanas (NIVEL 1).
B.CONTRAINDICACIONES A LA TRANSFUSIN DE PLAQUETAS (a menos que haya hemorragia que arriesgue la vida) 1.Prpura trombocitopnica trombtica y otras microangiopatas (SHU, HELLP). 2.Prpura trombocitopnica idioptica.
3.Trombocitopenia inducida por heparina. 4.Profilaxis durante circulacin extracorprea o durante transfusin masiva. 5.Prpura postransfusional.
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NOTAS: 1.Una unidad de plaquetas estndar incrementa en promedio, 5.000 el recuento plaquetario. 2.Una unidad de plaquetas por afresis incrementa en promedio, 30.000 el recuento plaquetario. 3.Se recomienda la administracin de unidades isogrupo. Esto mejora el recuento plaquetario postransfusin (NIVEL 1). 4.Condiciones clnicas como sepsis, fiebre, inflamacin, se relacionan con un pobre recuento plaquetario. 5.Si prev que su paciente ser receptor crnico de plaquetas se recomienda el uso, desde la primera transfusin, de unidades de afresis de plaquetas. 6.Si identifica en su paciente refractariedad plaquetaria de causa inmune (pobre recuento plaquetario postransfusin causado por aloinmunizacin), transfunda plaquetas isogrupo y con filtro de leucorreduccin. NIVELES DE EVIDENCIA Nivel 1: Evidencia obtenida de al menos 1 ensayo clnico aleatorizado, controlado, bien diseado. Nivel 2: Evidencia obtenida de ensayos clnicos no aleatorizados bien diseados, estudios de cohortes,
casos y controles, de ms de 1 centro o evidencia obtenida de comparaciones. Nivel 3: opiniones de autoridades, basados en la experiencia clnica, estudios descriptivos o comits de expertos.
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REFERENCIAS 1.Makris M, van Veen J, Maclean R. Warfarin anticoagulation reversal: management of the asymptomatic and bleeding patient. J Thromb Thrombolysis 2010;29:171-181. 2.Liumbruno G, Bennardello F, Lattanzio A, et al. Recommendations for the transfusion of plasma and platelets. Blood transfus 2009;7:1132-150. 3.Griffee M, DeLoughery T, Thorborg P. Coagulation management in massive bleeding. Curr Opin Anaesthesiol 2010;23:000-000. 4.Greer S, Rhynhart K, Gupta R, et al. New developments in massive transfusion in trauma. Curr Opin Anaesthesiol 2010;23:000-000. 5.Napolitano L, Kurek S, Luchette F, et al. Clinical practice guideline: red blood cell transfusiona un adult trauma an d critical care. Crit Care Med 2009;37:3124-3157. 6.Gibson BE, Todd A, Roberts I, et al. British committee for standars in haematology transfusion task force: writing group. Transfusion
guidelines for neonates and older children. Br J Haematol 2004;124:433-453. 7.Liumbruno G, Bennardello F, Lattanzio A, et al. Recommendations for the transfusion of plasma and platelets. Blood Transfus 2009;7:132-150. 8.Slichter S. Evidence-based platelet transfusion guidelines. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2007:172-178.
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Especialidad
Procedimiento
Aneurisma cerebral Craneoplastia
Accin
2 PC 2 PC 2 PC 2 PC 2 PC 4 PC 2 PC 2 PC 2 PC HC + RAI HC + RAI HC + RAI 3 PC + 6 PFC + 10 PQ + 6 CRIO HC + RAI 2 PC 2 PC 10 PC + 10 PFC + 10 PQ + CRIO 2 PC 2 PC 2 PC 4 PC 2 PC 2 PC 4 PC + 10 PQ + 6 PFC 2 PC HC + RAI
Neurociruga
Craneotoma Hematoma subdural Meningioma Aneurisma a/a CIA CIV Coartacin artica Derivacin f/p Ductos av Endarterectoma Fontan Implante marcapaso Puente a/bifemoral Puente a/i Reemplazo Ao torxica Reemplazo V Ao Reemplazo V mitral RVM Tetraloga fallot Trasplante corazn Troboembolectoma Reoperacin QX CV Endoprtesis AAA Ventana pericrdica
Ciruga Cardiovascular
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Especialidad
Procedimiento
Angioplastia Arteriografa
Accin
HC HC HC HC
Hemodinamia
Biopsia heptica Esplenectoma Tiroidectoma Ciruga general Laparotoma exploratoria Colectoma Decorticacin pulmonar Embarazo ectpico Colecistectoma Gastrectoma Reparo hernia abdominal/inguinal Apendicectoma Histerectoma Amputacin supracondlea Reemplazo de rodilla Ortopedia Laminectoma Fractura fmur Fractura cadera Fractura tibia, antebrazo, brazo Reemplazo total de cadera
HC + RAI 1 PC HC + RAI HC + RAI HC + RAI 2 PC HC + RAI HC + RAI 2 PC HC + RAI HC + RAI 2 PC HC + RAI 2 PC HC + RAI 2 PC 2 PC HC + RAI 2 PC
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Especialidad
Procedimiento
Hemodilisis Nefrectoma
Accin
2 PC 2 PC 2 PC HC + RAI 2 PC
Nefrologa /Urologa
* PC = UNIDADES CRUZADAS * HC = HEMOCLASIFICACIN * RAI = RASTREO ANTICUERPOS IRREGULARES NOTA: el presente documento es una gua para la reserva de sangre en procedimientos quirrgicos. las necesidades deben ser individualizadas dependiendo del estado clnico del paciente y de acuerdo con el juicio mdico particular en cada situacin
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Gua Rpida para Tomar Decisiones en Medicina Transfusional 01 8000 113 400 www.ins.gov.co