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SOLICITUD NICA DE VINCULACIN-ACTUALIZACIN PERSONA NATURAL

(Diligenciar en letra de imprenta sin tachones ni enmendaduras)


FECHA SOLICITUD
DD MM AAAA

VINCULACIN ACTUALIZACIN

CIUDAD

OFICINA

CDIGO EMPLEADO

0000000
Coarrendatario Otro

ENTIDAD A LA CUAL DESEA VINCULARSE

TIPO DE VINCULACIN

Solicitante Representante

Adherente al Proyecto Beneficiario

Cliente Avalista

Autorizado Amparado

Codeudor Apoderado

Fideicomitente Amparador

Ordenante Tutor/Curador

PRIMER NOMBRE

S I U S T E D E S AVA L I S TA , A M PA R A D O R , A P O D E R A D O, C O A R R E N D ATA R I O O R E P R E S E N TA N T E D I L I G E N C I E E L S I G U I E N T E C UA D R O : SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN


C.C. T.I. C.E. NIT NUIP PASAPORTE CARN DIPLOMTICO

No. DOC. IDENTIDAD

FECHA EXPEDICIN
DD MM AAAA

LUGAR EXPEDICIN

DATOS PERSONALES
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN FECHA DE EXPEDICIN
DD MM AAAA
C.C. T.I. C.E. NIT NUIP PASAPORTE CARN DIPLOMTICO

No. IDENTIFICACIN

LUGAR DE EXPEDICIN

CIUDAD DE NACIMIENTO

PAS DE NACIMIENTO

FECHA DE NACIMIENTO
DD MM AAAA

RESIDENTE COLOMBIANO SI NO

PAS DE RESIDENCIA

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

GNERO
F M

ESTADO CIVIL ACTUAL Soltero Casado Unin Libre Viudo Divorciado

NMERO DE HIJOS

NMERO DE PERSONAS A CARGO

NIVEL DE ESTUDIOS
Ninguno Primaria Bachillerato Tecnolgico Universitario Especializacin Ttulo profesional:

DIRECCIN DE RESIDENCIA

BLOQUE

APTO./CASA

URBANIZACIN / EDIFICIO

BARRIO

CIUDAD/ MUNICIPIO

DEPARTAMENTO

PAS

VIVIENDA
PROPIA FAMILIAR ARRENDADA

ESTRATO

AFECTADA VIVIENDA FAMILIAR SI NO

TIEMPO EN LA RESIDENCIA AOS MESES

TIENE E-MAIL E-MAIL OCUPACIN

SI

NO

TELFONO RESIDENCIA (Sin indicativo)

CELULAR (Prefijo No.)

Estudiante Empleado

Empleado-Socio Socio

Independiente Ama de Casa

Jubilado Rentista de Capital

Desempleado Ganadero

Comerciante Agricultor

ES FUNCIONARIO PBLICO
SI NO

ADMINISTRA RECURSOS PBLICOS


SI NO

SI LA VIVIENDA ES ARRENDADA DILIGENCIE


Nombre del Arrendador Ciudad Departamento Telfono

Realizar operaciones a travs de medios electrnicos?

SI

NO

INFORMACIN LABORAL DEL SOLICITANTE


TRMINO DEL CONTRATO
Indefinido Fijo

EMPRESA DONDE TRABAJA


Nit:

CARGO ACTUAL

FECHA VINCULACIN
DD MM AAAA

DIRECCIN EMPRESA

BLOQUE / TORRE

LOCAL / OFICINA

EDIFICIO

BARRIO

CIUDAD/ MUNICIPIO

DEPARTAMENTO

PAS

TELFONO 1
EXT

TELFONO 2
EXT

FAX

NOMBRE ESTABLECIMIENTO

S I E S P E R S O N A I N D E P E N D I E N T E O E M P L E A D O S O C I O (Diligencie) DIRECCIN CIUDAD / MUNICIPIO DEPARTAMENTO PAS


Explorar el Subsuelo Servicios

TELFONO

TIPO DE ACTIVIDAD CDIGO CIIU

Cultivar Cosechar

Criar Manufacturar

Construir

DETALLE DE LA ACTIVIDAD FECHA VENTAS


DD MM AAAA

TIEMPO EN LA ACTIVIDAD
AOS MESES

VENTAS ANUALES DEL ESTABLECIMIENTO $

NMERO EMPLEADOS

INFORMACIN FINANCIERA
INGRESOS MENSUALES EGRESOS MENSUALES

Salario fijo Salario variable Arrendamientos Rendimientos financieros Comisiones y honorarios Otros ingresos Cules?

$ $ $ $ $ $ $

Gastos familiares Arrendamiento Cuota de crdito hipotecario Otros crditos Otros egresos Cules?

$ $ $ $ $
XI/2006 VB-004

TOTAL INGRESOS

TOTAL EGRESOS

$
1/6

VALORES BANCOLOMBIA S.A. - COMISIONISTA DE BOLSA PERTENECE AL GRUPO BANCOLOMBIA S.A.

MEDELLN 3786666

BALANCE PERSONAL
ACTIVOS PASIVOS

Activos Corrientes (ahorro e inversiones)

$ $ $

Pasivos Financieros (deudas financieras)

$ $ $

Activos Fijos (vehculo y propiedad)

Pasivos Corrientes (deudas con terceros)

Otros Activos

Otros Pasivos

Cules?

Cules?

TOTAL ACTIVOS

TOTAL PASIVOS

DESCRIPCIN DE LOS ACTIVOS


VEHCULOS Marca Modelo Placa % Participacin Lugar de Radicacin

Prenda a favor de

Valor Comercial $

Saldo Deuda $

Marca

Modelo

Placa

% Participacin

Lugar de Radicacin

Prenda a favor de

Valor Comercial $

Saldo Deuda $

BIENES RACES Clase de Propiedad % de participacin Direccin Ciudad Departamento Valor Comercial $

Saldo de la Deuda $

Matrcula Inmobiliaria

Hipoteca a favor de

Clase de Propiedad

% de participacin

Direccin

Ciudad

Departamento

Valor Comercial $

Saldo de la Deuda $

Matrcula Inmobiliaria

Hipoteca a favor de

Depende econmicamente de un tercero?

SI

NO

DECLARANTE:

SI

NO

Si la respuesta es afirmativa, anexe fotocopia de la declaracin de renta

REFERENCIAS
REFERENCIA FAMILIAR TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN
C.C. T.I. C.E. NIT NUIP PASAPORTE CARN DIPLOMTICO

No. IDENTIFICACIN

PARENTESCO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

DIRECCIN

CIUDAD

DEPARTAMENTO

TELFONO

REFERENCIA PERSONAL TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN


C.C. T.I. C.E. NIT NUIP PASAPORTE CARN DIPLOMTICO

No. IDENTIFICACIN

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

DIRECCIN

CIUDAD

DEPARTAMENTO

TELFONO

REFERENCIA FINANCIERA

Ha tenido relacin con el Sector Financiero?


NOMBRE DE LA ENTIDAD PRODUCTO
CUENTA

SI
FONDO

NO
NMERO DE PRODUCTO
OTROS PRODUCTOS

DIRECCIN

TELFONO

SUCURSAL

NOMBRE DE LA ENTIDAD

PRODUCTO
CUENTA FONDO OTROS PRODUCTOS

NMERO DE PRODUCTO

DIRECCIN

TELFONO

SUCURSAL

REFERENCIAS COMERCIALES

Ha tenido relacin con el Sector Comercial?


Nit. Nombre Establecimiento

SI

NO
Telfono Ciudad Departamento

Nit.

Nombre Establecimiento

Telfono

Ciudad

Departamento

VALORES BANCOLOMBIA S.A. - COMISIONISTA DE BOLSA PERTENECE AL GRUPO BANCOLOMBIA S.A.

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OPERACIONES INTERNACIONALES
REALIZA OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA

SI

NO

POSEE CUENTAS EN EL EXTERIOR

SI

NO

Si su actividad econmica implica transacciones en Moneda Extranjera, seale los tipos de transaccin: Importaciones Otras. Cules? Exportaciones Inversiones Prstamos en Moneda Extranjera Pagos de Servicios

DESCRIPCIN DE LAS CUENTAS CORRIENTES EN MONEDA EXTRANJERA


Nombre del Banco Nmero de la cuenta Ciudad Pas Moneda

Nombre del Banco

Nmero de la cuenta

Ciudad

Pas

Moneda

INFORMACIN PARA ENVO DE CORRESPONDENCIA (Indique de cada producto que Usted posee o solicita el lugar donde desea que su correspondencia sea enviada)
PRODUCTOS DIRECCIONES PRODUCTOS DIRECCIONES

Todos los productos Cuenta Corriente Cuenta de Ahorros Tarjeta de Crdito Crdito / Audioprstamo

Residencia Residencia Residencia Residencia Residencia

Oficina Oficina Oficina Oficina Oficina SI NO

CDT / DAT Fiduciaria Bancolombia Leasing Bancolombia Valores Bancolombia S.A. Comisionista de Bolsa Sufinanciamiento

Residencia Residencia Residencia Residencia Residencia

Oficina Oficina Oficina Oficina Oficina

Autoriza recibir informacin a travs del correo electrnico?

D A T O S D E L C N Y U G E O C O M P A E R O (A) P E R M A N E N T E
No. IDENTIFICACIN TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN LUGAR DE EXPEDICIN
C.C. T.I. C.E. NIT NUIP PASAPORTE CARN DIPLOMTICO

DD

FECHA DE NACIMIENTO
MM AAAA

CIUDAD DE NACIMIENTO

PAS DE NACIMIENTO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

INGRESOS MENSUALES $ DIRECCIN OFICINA

EMPRESA DONDE TRABAJA

CARGO U OFICIO

BLOQUE / TORRE

LOCAL / OFICINA

EDIFICIO

BARRIO

CIUDAD/ MUNICIPIO

DEPARTAMENTO

PAS

TELFONO

DECLARACIN DE ORIGEN DE BIENES Y/O FONDOS Yo, ______________________________________________________________ identificado con el documento de identidad No _______________________ expedido en _________________________________ obrando en nombre propio de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aqu consignado es cierto, veraz y verificable, realizo la siguiente declaracin de fuente de bienes y/o fondos a las entidades del Grupo Financiero de BANCOLOMBIA S.A., con el propsito de dar cumplimiento a lo sealado al respecto por la Superintendencia Financiera de Colombia y dems normas legales concordantes para la apertura y manejo de cuentas corrientes, cuentas de ahorro, certificados de depsito a trmino y certificados de depsito de ahorro a trmino, Negocios Fiduciarios, encargos, inversiones, etc. 1. Los bienes que poseo provienen de (Detalle el ttulo de adquisicin de los bienes)

2.

Los recursos que entregue provienen de las siguientes fuentes (Detalle de la ocupacin, oficio, profesin, negocio, etctera.):

3.

Pas de origen de los Fondos:

4.

5.

No admitir que terceros efecten depsitos a mis cuentas con fondos provenientes de las actividades ilcitas contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o en cualquier norma que lo adicione, ni efectuar transacciones destinadas a tales actividades o en favor de personas relacionadas con las mismas.
VALORES BANCOLOMBIA S.A. - COMISIONISTA DE BOLSA PERTENECE AL GRUPO BANCOLOMBIA S.A. 3/6

XI/2006 VB-004

Declaro que los recursos que entregue no provienen de ninguna actividad ilcita de las contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o en cualquier otra norma que lo modifique o adicione.

A U T O R I Z A C I O N E S PA R A C O N S U LT A - R E P O R T E Y C O M PA R T I R I N F O R M A C I N
Autorizo a BANCOLOMBIA S.A. y cualquiera de las entidades que pertenezcan a su Grupo Financiero, o a quien represente sus derechos u ostente en el futuro la calidad de acreedor, en forma permanente e irrevocable, para que con fines estadsticos y de informacin Interbancaria o comercial, informe, reporte, procese o divulgue, a las Centrales de Informacin y Riesgo, en especial a la CIFIN que administra la Asociacin Bancaria, todo lo referente a mi comportamiento como cliente en general, y en especial sobre el nacimiento, modificacin, extincin de obligaciones por mi contradas o que llegare a contraer con cualquiera de la entidades que pertenezcan al Grupo Financiero, los saldos que a su favor resulten de todas las operaciones de crdito que bajo cualquier modalidad me hubiesen otorgado o me otorguen en el futuro. Igualmente autorizo a BANCOLOMBIA S.A. y a las entidades que pertenezcan a su Grupo Financiero o a quien represente sus derechos u obstente en el futuro la calidad de acreedor, con carcter permanente e irrevocable, para consultar ante la Asociacin Bancaria o frente a cualquier otra Central de Informacin, mi endeudamiento, la informacin comercial disponible sobre el cumplimiento o no de mis compromisos adquiridos, as como de su manejo. Lo anterior implica que la informacin reportada permanecer en la base de datos durante el tiempo que la misma ley establezca, de acuerdo con el momento y las condiciones en que se efecte el pago de las obligaciones. La autorizacin aqu contenida se extiende al grupo financiero y de control de BANCOLOMBIA o al que llegare a pertenecer en los trminos del numeral 1 del Articulo 119 del Estatuto Orgnico del Sistema Financiero y de los artculos 26 y siguientes de la Ley 222 de 1995 y a sus vinculadas, respectivamente. En consecuencia, dichas entidades u otras entidades afiliadas a la Central de Informacin del Sector Financiero CIFIN, o cualquier otra central de informacin, conocern mi comportamiento presente, pasado y futuro, relacionado con el cumplimiento de mis obligaciones. Igualmente, autorizo a BANCOLOMBIA S.A. y a las entidades que pertenezcan o llegaren a pertenecer a su grupo de control y/o grupo financiero, domiciliadas en Colombia y/o en el exterior, para que compartan y accedan a la informacin y/o documentacin referente a m, consignada o anexa en las solicitudes de vinculacin, actualizaciones, en los diferentes documentos de depsito y/o crdito u operaciones y/o sistemas de informacin, as como informacin y/o documentacin relacionada con los productos y/o servicios que poseo en cualquiera de las entidades a las cuales se extiende la presente autorizacin, en los trminos del numeral 1 del Artculo 119 del Estatuto Orgnico del Sistema Financiero y al grupo de control de BANCOLOMBIA o al que llegare a pertenecer en los trminos de los artculos 26 y siguientes de la Ley 222 de 1995 y a sus vinculadas. Con la presente solicitud de vinculacin, se recauda informacin general del cliente para efectos de una posible vinculacin del cliente a otras entidades del Grupo Financiero o para la posible vinculacin a otros productos o servicios. En consecuencia, autorizo la remisin de la informacin y/o documentacin a las entidades del Grupo Financiero a las que sucesivamente me vincule. Bajo la gravedad del juramento manifiesto que todos los datos aqu consignados son ciertos, que la informacin que adjunto es veraz y verificable, y autorizo su verificacin ante cualquier persona natural o jurdica, privada o pblica, sin limitacin alguna, desde ahora y mientras subsista alguna relacin comercial con cualquiera de las entidades que pertenezcan al Grupo Financiero de BANCOLOMBIA o con quin represente sus derechos, y me comprometo actualizar la informacin y/o documentacin al menos una vez al ao o cada vez que un producto o servicio lo amerite. En constancia de haber ledo, entendido y aceptado lo anterior firmo la presente solicitud de vinculacin.

NOMBRE DEL CLIENTE Documento de Identidad No.

FIRMA DEL CLIENTE Fecha:

DD / MM / AAAA

HUELLA INDICE DERECHO

PARA USO EXCLUSIVO DE LAS ENTIDADES DEL GRUPO FINANCIERO


EMPLEADO CDIGO OFICINA FIRMA FECHA (DD/MM/AAAA)

GRABADO POR

CARGO

CDIGO

FIRMA

COMENTARIOS

ANEXOS GENERALES Documentos 1. Informe de Visita o entrevista 2. Fotocopia del documento de identidad 3. Carta Laboral - Vigencia de 3 meses 4. Certificado de Ingresos y retenciones 5. Honorarios y balances 6. Declaracin de renta o constancia de no declarante, carta y matrcula del contador 7. Estados financieros certificados, de los ltimos tres aos y corte del ltimo trimestre. 8. Declaracin de impuestos al valor agregado IVA. (Seis ltimos trimestres) 9. Copia ltimos 3 extractos 10. Cmara de comercio o registro mercantil 11. Documentos que acrediten sus activos 12. Documentos que acrediten sus otros ingresos Si aplica Si aplica Si aplica al producto Segn Aplique Empleados Actividad Econmica Independiente Jubilado Amparado

X X X X

X X

X X X

X X X
Si aplica Si aplica al producto Si aplica al producto Si aplica al producto Segn Aplique

X X
Si aplica Si aplica Si aplica Si aplica Si aplica

Apoderados: Poder debidamente firmado y autenticado con reconocimiento de firma, contenido y huella. Fotocopia del documento de identidad del apoderado y los beneficiarios. ANEXOS ESPECIALES VALORES BANCOLOMBIA S.A. - COMISIONISTA DE BOLSA Fotocopia del documento de identidad del Ordenante (s) Fotocopia del documento de identidad del Beneficiario (s) Para menores de edad Fotocopia del documento de identidad de los Padres. Para personas incapaces Fotocopia del documento de identidad del Tutor o Curador y del Acto de designacin. Para apoderados Fotocopia del documento de identidad y poder vigente. En caso de clientes que dependen econmicamente de un tercero, se deber solicitar la misma documentacin que se exige para el cliente.
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INFORMACIN ESPECIAL BANCOLOMBIA


CUENTA CORRIENTE CUENTA DE AHORROS CDT / DAT

PRODUCTOS
AUMENTO DE CUPOS
Crdito S/giro disponible Audioprstamo Otra TC Cul? American Express MasterCard Visa Bancolombia - Exito Bancolombia - Chevy Card Ideal

TARJETA DE CRDITO
American Express Amparada Ideal Otra TC. MasterCard Visa

CRDITO
Crdito Personal Audioprstamo Vehiprstamo

Prestahogar Libranza Cartera Ordinaria

Tesorera Fomento Leasing Credipago Virtual Microcrdito

Cul? Cul?

Otro Cul?

Dbito automtico

Tipo de cuenta a debitar


Cta. Corriente Cta. de Ahorros

No. de la cuenta a debitar:

Tipo de Tarjeta Amparada


American Express MasterCard Visa Otra

Nmero de Tarjeta Principal

Tarjeta de Crdito

Pago total Pago mnimo

Nombre del Adicionado

No. Identificacin
Da

Fecha Nacimiento
Mes Ao

Garantas Ofrecidas

Avalista Hipotecarias
Valor Solicitado

Prendarias Otras. Cules?


Plazo Tasa Fija Revisable Anual Variable

Descripcin del bien:

Destino del Prstamo

Crdito

Tipo de cuenta para abonar el crdito:

Corriente Ahorros

Nmero de cuenta a debitar:

Tipo de cuenta a debitar las cuotas del crdito:

Corriente Ahorros

Nmero de cuenta a debitar:

Cupos Sugeridos

Tarjeta Crdito $

Sobregiro

Audioprstamo

FIDUCIARIA BANCOLOMBIA
Fiducuenta Fidurenta Plan Semilla Plan Pensin Indeaccin Fidudivisas Fiducia de Seguros Fiducia Testamentaria Portafolio de Inversin Individual Administracin y Pagos Fiduciaria Inmobiliaria Fiducia en Garanta Otros Cul?

CLASE DE RECURSO A ENTREGAR

IDENTIFICACIN DEL RECURSO A ENTREGAR

INFORMACIN DBITO AUTOMTICO PLAN SEMILLA


PERIODICIDAD DE LOS APORTES TIPO DE CUENTA
Mensual Bimestral Trimestral Semestral Cta. Corriente Anual

VALOR CUOTA O AHORRO PERIDICO

PLAZO DEL ENCARGO EN MESES: ENCARGO FIDUCIARIO

MESES

Cta. Ahorros

NMERO CUENTA BANCOLOMBIA A DEBITAR:

INFORMACIN DEL APORTE PLAN PENSIN


Inicial TIPO DE VINCULACIN: Cul? FECHA 1er APORTE
DD MM AAAA

Traslado de fondos FORMA DE PAGO Deduccin Nmina

PERIODICIDAD DE LOS APORTES Dbito Automtico

Mensual

Bimestral Trimestral TIPO DE CUENTA

Semestral Anual Cta. Ahorros Cta. Corriente

MONTO DEL APORTE $ NMERO DE CUENTA BANCOLOMBIA

EDAD DE JUBILACIN AOS

Directa

DECLARACIN DE ORIGEN DE APORTES PLAN PENSIN


Yo,_______________________________________________________identificado con la cdula de ciudadana No.______________________, expedida en ___________________________, bajo gravedad del juramento que se entiende prestada con la firma del presente documento, en cumplimiento a lo sealado en el Decreto Reglamentario No. 2577 de 1999, artculo 4, pargrafo 2 certifico que: 1. Los aportes que estoy realizando al Fondo de Pensiones Voluntarias RENTAPENSIN se originan en ingresos que recibo por concepto de:

Descripcin
INGRESOS LABORALES HONORARIOS Y COMISIONES DECLARANTE HONORARIOS Y COMISIONES NO DECLARANTES CONSULTORA Y ADMN. DELEGADA SERVICIOS SERVICIOS TRANSPORTE CARGA NACIONAL SERVICIO TRANSPORTE PASAJEROS TERRESTRE

% ST 11% 10% 10% 6% 1% 3.5%

Coloque X

Descripcin
ARRENDAMIENTOS BIENES INMUEBLES ARRENDAMIENTOS BIENES MUEBLES VENTAS VENTA PROD. AGROPECUARIOS SIN PROCESAMIENTO INDUSTRIAL RESTAURANTE HOTEL Y HOSPEDAJE LOTERAS, APUESTAS Y SIMILARES VENTA DE COMBUSTIBLE

% 3.5% 4% 3.5% 1.5% 3.5% 20% 0.1%

Coloque X

Descripcin
VENTA DE BIENES RACES, VEHCULOS CONTRATOS DE CONSTRUCCIN, URBANIZACIN Y EN GRAL. CONFECC. OBRA MAT. BIEN INMUEBLE RENDIMIENTOS FINANCIEROS (GENERAL) RENDIMIENTOS FINANCIEROS (TTULOS >5 AOS) OTROS NO SUJETO A RETENCIN ( ANEXO PRUEBAS IND. LEY)

% 1% 1% 7% 4% 11% 0%

Coloque X

2. As mismo en el evento en que el origen de mis aportes proviniesen de una fuente diferente a la antes sealada, me comprometo de forma irrevocable a comunicar por escrito y en forma inmediata a la Fiduciaria esta situacin, con el fin de que esta entidad efecte los respectivos ajustes.

LEASING BANCOLOMBIA
Leasing Financiero Leasing de Infraestructura Leasing Inmobiliario Hato Leasing Leasing de Importacin Leasing Operativo Leasing Internacional Crdito Otro Cul?

CDIGO REGIONAL LEASING

CDIGO EMPLEADO LEASING

CDIGO EMPLEADO BANCO QUE REFIERE

NOMBRE EMPRESA ANTERIOR

CARGO EMPRESA ANTERIOR

ANTIGEDAD EMPRESA ANTERIOR

TIPO DE CUENTA Nueva Vinculado Preaprobado BANCOLOMBIA

VALOR DEL BIEN SOLICITADO $

VALOR DE CANON EXTRAORDINARIO $

VALOR A FINANCIAR $

OPCIN DE COMPRA 1% 5% 10% OTRO

BREVE DESCRIPCIN DE LOS BIENES A ADQUIRIR

PLAZO SOLICITADO (EN MESES)

ESPECIFICACIN DEL BIEN

Nuevo Usado

GARANTAS ADICIONALES

Codeudor Hipoteca

Endoso ttulos Prenda

Otro Cual

INFORMACIN DEL PROVEEDOR TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN


C.C. T.I. C.E. NIT NUIP ID EXTRANJERO NO RESIDENTE EN COLOMBIA. PASAPORTE CARN DIPLOMTICO XI/2006 VB-004

No. DOC. DE IDENTIDAD

NOMBRE DEL PROVEEDOR TELFONO LOS RECURSOS PARA EL CANON PROVIENEN DE: CIUDAD PAS

Recursos propios (ahorros)

Prstamos particulares (Familiares, terceros)

Crdito Institucional 5/6

VALORES BANCOLOMBIA S.A. - COMISIONISTA DE BOLSA PERTENECE AL GRUPO BANCOLOMBIA S.A.

VALORES BANCOLOMBIA S.A. - COMISIONISTA DE BOLSA


1. INFORMACIN DEL ORDENANTE PRINCIPAL, TUTOR O CURADOR (Si el ordenante es el mismo cliente, no diligencie este campo y anule espacios no diligenciados)
Ordenante es la persona que como MANDATARIA del cliente est autorizada para impartir rdenes en la respectiva cuenta, con todas las operaciones legalmente permitidas en el objeto social de VALORES BANCOLOMBIA S.A. - COMISIONISTA DE BOLSA, recibir documentos y ttulos emitidos en el desarrollo de ellas, liquidar inversiones, recibir el producto de las mismas y ordenar pagos a nombre propio o de terceros. La revocacin de este mandato deber ser comunicada por escrito a VALORES BANCOLOMBIA S.A. - COMISIONISTA DE BOLSA, Este mandato, de acuerdo con el artculo 2.195 del Cdigo Civil, se entiende conferido para ejecutarse an despues de la muerte del mandante, no obstante lo anterior, en caso de muerte o liquidacin del cliente, VALORES BANCOLOMBIA S.A. - COMISIONISTA DE BOLSA, podr abstenerse de ejecutar las rdenes del Ordenante. En caso de personas jurdicas, sern tambien ordenantes las personas autorizadas para firmar documentos.

PRIMER APELLIDO TIPO DE C.C. DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN FECHA DE NACIMIENTO


DD MM AAAA

SEGUNDO APELLIDO

NOMBRES NMERO DE NACIONALIDAD

T.I.

C.E.

NIT

NUIP

PASAPORTE

CARN DIPLOMTICO Pensionado

SEXO
M F

OCUPACIN

Empleado

Independiente

Ama de Casa

Estudiante

Rentista de Capital

ACTIVIDAD ECONMICA EMPRESA DIRECCIN CARGO

PROFESIN TIENE E-MAIL E-MAIL CIUDAD


SI

TELFONO CELULAR
NO

TELFONO

El tutor o curador tiene la calidad de ordenante. 2. DEPENDE ECONMICAMENTE DE UN TERCERO NOMBRES Y APELLIDOS DE QUIEN DEPENDE

SI

NO

TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN DE QUIEN DEPENDE


C.C. T.I. C.E. NIT NUIP PASAPORTE CARN DIPLOMTICO

No DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN DE QUIEN DEPENDE

ACTIVIDAD ECONMICA DE QUIEN DEPENDE 3. BENEFICIARIOS

DIRECCIN RESIDENCIA

TELFONO

Se entiende por beneficiarios aquellas personas que por designacin del cliente o del ordenante pueden llegar a ser cotitulares de inversiones. El cliente y los beneficiarios que aparezcan en los ttulos o inversiones, tienen solidaridad activa respeto de VALORES BANCOLOMBIA S.A. COMISIONISTA DE BOLSA condicionada a la muerte del cliente. Por lo tanto, VALORES BANCOLOMBIA S.A. - COMISIONISTA DE BOLSA podr cumplir sus obligaciones frente a cualquiera de ellos.

PRIMER APELLIDO PARENTESCO DIRECCIN RESIDENCIA PRIMER APELLIDO PARENTESCO DIRECCIN RESIDENCIA TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN

SEGUNDO APELLIDO

NOMBRES NMERO DE TELFONO

C.C.

T.I.

C.E.

NIT

NUIP

PASAPORTE

CARN DIPLOMTICO

SEGUNDO APELLIDO

NOMBRES NMERO DE TELFONO

C.C.

T.I.

C.E.

NIT

NUIP

PASAPORTE

CARN DIPLOMTICO

4. AUTORIZACIN PARA TRANSFERENCIAS - Solicito clave para consultas y transacciones por Internet ENTIDAD NOMBRE FONDO O FIDUCIA No. CTA. BANCARIA O No. CUENTA DEL FONDO

SI

NO DOCUMENTO IDENTIDAD
Tipo Nmero

NOMBRE DEL TITULAR

TIPO CUENTA
Corriente Ahorros

AUTORIZO TRANSFERIR *
SI NO

5. INFORMACIN PARA ENVO DE EXTRACTO Y CORRESPONDENCIA


RENUNCIA A EXTRACTOS FSICOS

SI

NO

Si renuncia, debe marcar extractos va e-mail

DESEA RECIBIR EL EXTRACTO VIA E-MAIL

SI

ARCHIVO PDF ANEXO

NOTIFICACIN

NO

E-MAIL DIRECCIN

DIRECCIN DE ENVO (donde le gustara que le llegara la informacin financiera, ttulos, extractos,etc.) Residencia Oficina Otra Cul? CIUDAD DIRIGIDO A

Autorizo a VALORES BANCOLOMBIA S.A. - COMISIONISTA DE BOLSA para que realice cualquier clase de dbitos o crditos a cuentas en los FONDOS DE VALORES RENTA VALORES BANCOLOMBIA abiertas a mi nombre o de la persona jurdica que represento CON EL FIN DE HACERME PAGOS O COBROS PRODUCTO DE OPERACIONES O SERVICIOS QUE ME HAYA PRESTADO, y para que sin previa notificacin judicial o extrajudicial en caso de incumplimiento y de acuerdo con los procedimientos establecidos por los reglamentos de los sistemas transaccionales seleccionados, venda en ellos ttulos adquiridos por m o por la persona jurdica que represento y cualesquiera otros valores mobiliarios de su propiedad que VALORES BANCOLOMBIA S.A. - COMISIONISTA DE BOLSA mantenga en su poder, para aplicar el producto de la venta de los mismos a las obligaciones incumplidas. Autorizo a VALORES BANCOLOMBIA S.A. - COMISIONISTA DE BOLSA a grabar en cintas magnetofnicas o en cualquier otro medio idneo de almacenamiento de informacin, las conversaciones telefnicas o la transmisin de cualquier clase de datos que realice por cualquier medio. La informacin obtenida es de caracter reservado, pudiendo ser utilizadas por VALORES BANCOLOMBIA S.A. - COMISIONISTA DE BOLSA con fines probatorios, pero se abstendr de realizar divulgaciones ilcitas o fraudulentas de la misma. Tales grabaciones aceptadas no son ilegales y su correcta utilizacin no es violatoria de los derechos constitucionales o legales mios o de la persona jurdica que represento en las relaciones con VALORES BANCOLOMBIA S.A. - COMISIONISTA DE BOLSA DECLARO QUE : Tengo conocimiento de las normas y reglamentos que regulan el mercado pblico de valores, y no estoy impedido para actuar en ste (o la persona jurdica que represento), que conozco que cada Fondo de Valores administrado por VALORES BANCOLOMBIA S.A. COMISIONISTA DE BOLSA tiene un prospecto y un contrato que se encuentra disponible en el sitio www.valoresbancolombia.com o que puede ser suministrado por mi Asesor financiero y por ello cuando realice inversin en cualquiera de los Fondos, se entender que he conocido y aceptado tales prospectos y contratos. Autorizo a VALORES BANCOLOMBIA S.A. - COMISIONISTA DE BOLSA y/o Fondos de Valores RENTA VALORES BANCOLOMBIA para que realicen cualquier clase de pagos previamente solicitados, mediante transferencia de fondos a las cuentas bancarias u otras cuentas de los Fondos de Valores RENTA VALORES BANCOLOMBIAaqu autorizadas o a las que autorice en el futuro. Entiendo que las operaciones estarn sometidas a verificacin por parte de las entidades que intervengan en el servicio de traslado electrnico de fondos.

6. FIRMAS Firma del CLIENTE/REP LEGAL . HUELLA INDICE DERECHO Firma del ORDENANTE PRINCIPAL, TUTOR, CURADOR O APODERADO HUELLA INDICE DERECHO

Cliente / Representante Legal


NOMBRE FECHA DOCUMENTO DE IDENTIDAD NOMBRE FECHA

Ordenante Principal, Tutor, Curador o Apoderado


DOCUMENTO DE IDENTIDAD

SI EL CLIENTE ES MENOR DE EDAD DEBEN FIRMAR E IMPRIMIR HUELLA DIGITAL AMBOS PADRES. AUTORIZACIN DBITO AUTOMTICO Autorizo a BANCOLOMBIA S.A. para debitar de la cuenta designada, o de cualquier otro depsito a mi nombre en el Banco, an cuando ello genere sobregiro, las cuotas, comisiones, y dems valores a mi cargo, por concepto de pago de crditos, tarjeta de crdito, aportes a fondos comunes, especiales o de pensiones voluntarias administrados por FIDUCIARIA BANCOLOMBIA S.A., aportes a fondos de valores administrados por VALORES BANCOLOMBIA S.A. COMISIONISTA DE BOLSA S.A, y en general, por cualquier producto o servicio prestado por las entidades financieras del Grupo Financiero de Bancolombia S.A. y al cual me encuentre vinculado, una vez haya recibido de dichas entidades la informacin sobre los valores a debitar y fechas de pago. Igualmente me comprometo a tener los fondos suficientes para cubrir tales valores en la fecha de cobro, sin que haya lugar a responsabilidad del Banco en caso de que el dbito no se pueda efectuar por eventos tales como fondos insuficientes, cuenta cancelada, cuenta saldada, cuenta embargada, saldo en canje, problemas de lnea o de congestin, fallas en los sistemas, fuerza mayor, caso fortuito o cualquier otra circunstancia no imputable al Banco.

NOMBRE DEL CLIENTE/REPRESENTANTE LEGAL Documento de Identidad No.

FIRMA DEL CLIENTE/REPRESENTANTE LEGAL Fecha:

DD / MM / AAAA

HUELLA INDICE DERECHO 6/6

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