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Gingivectomia y curetaje gingival

Dr.Arturo Snchez Prez

1.Curetaje 2.Gingivectoma 3.Conclusiones 4.Lecturas recomendada 5.Resumen

Introduccin
El termino curetaje suele emplearse para referirse al conjunto de maniobras que comprenden la limpieza de la bolsa periodontal, no diferencindose entre las maniobras que comprenden la limpieza de la raz, la eliminacin del cemento alterado, el alisado radicular y la eliminacin de las partes blandas alteradas.

De forma estricta, curetaje es la eliminacin de la pared blanda de la bolsa, buscando eliminar el tejido alterado y posiblemente infectado. sta maniobra permite la erradicacin de la inflamacin y una cicatrizacin por segunda intencin del tejido. El curetaje clsico se efecta a cielo cerrado, y requiere cierto tacto para evitar lesionar los tejidos gingivales en exceso. En la actualidad, la mayora de las tcnicas quirrgicas incluyen la eliminacin de la pared de la bolsa. La Gingivectoma significa corte de la enca, eliminando tanto el epitelio externo como el interno de la bolsa, y por ello eliminando por completo la bolsa periodontal. Constituye una tcnica compleja indepen-

Fig. 1.

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diente del raspado y alisado, pero supeditada a su realizacin previa. Durante muchos aos fue la tcnica principal, por no decir nica, en el tratamiento periodontal. Sin embargo dada la perdida de tejido, y las secuelas estticas que genera, hoy da solo se emplea en aquellas situaciones donde tenemos un exceso de tejido gingival. La Gingivectoma permite el acceso limitado a la superficie radicular, y no permite visualizar el tejido seo subyacente

Objetivos
1.Describir la finalidad del curetaje y de la gingivectoma. 2.Describir las bases histopatolgicas en las que se basa el curetaje y la gingivectoma. 3.Enumerar las tcnicas de curetaje gingival. 4.Enumerar las tcnicas de gingivectoma. 5.Identificar la parte correspondiente al curetaje dentro de las tcnicas quirrgicas. 6.Enumerar las complicaciones y contraindicaciones del curetaje y la gingivectoma..

Figura 2. Diferentes sistemas empleados para la remocin del tejido

1 Curetaje gingival
1.1 Concepto:
Se trata del desbridamiento y reseccin del tejido epitelial de la bolsa y del tejido conectivo subyacente con infiltrado. Este tratamiento puede ser efectuado a cielo cerrado, sin la visualizacin de la bolsa ni de la superficie radicular, o a cielo abierto, efectuando una gingivectoma interna permitiendo la visualizacin directa de los tejidos implicados.

1.4 Contraindicaciones:
No presenta una contraindicacin especfica, pero como toda medida cruenta se someter a las consideraciones y requerimientos propios de la ciruga, debiendo estrecharse los cuidados en pacientes con problemas de coagulacin o aquellos que precisan profilaxis antibitica. Por la reseccin de tejido de granulacin se producir una retraccin, debido a la remodelacin conjuntiva subyacente, la cual implica un manejo cuidadoso en las localizaciones donde el componente esttico tenga importancia.

1.2 Bases histopatologcas:

Cuando efectuamos el curetaje, buscamos eliminar el epitelio de las bolsas junto con el tejido de granulacin. Este ltimo suele presentar una inflamacin crnica. La presencia de restos bacterianos y de calculo perpetua la respuesta inflamatoria y constituye un retraso innecesario de la cicatrizacin (1). Con el raspado y alisado radicular conseguimos eliminar, o al menos disminuir considerablemente, la masa bacteriana presente; as mismo eliminamos el cemento daado o alterado, ofertando una superficie limpia y lisa al epitelio que facilitar su adhesin. Con la eliminacin del tejido inflamado obtenemos una mejor y ms rpida cicatrizacin inicial. Sin embargo se cuestiona su utilidad clnica a largo plazo, dado que una vez eliminada la fuente de bacterias y controlada su capacidad de recolonizacin se ha comprobado que el tejido de granulacin se remodela y reabsorbe lentamente. Aadir el curetaje al raspado y alisado, o efectuar nicamente un raspado y alisado produce los mismos efectos clnicos a largo plazo (2).

1.5 Tcnica:
El paciente debe conocer los objetivos que perseguimos as como aceptar las limitaciones de la tcnica, quedando estas reflejadas por escrito (consentimiento informado). El curetaje no tiene por misin eliminar las causas de la inflamacin, por lo que las tcnicas para ello deben haber sido aplicadas previamente (raspado y alisado radicular). Deber procederse a la anestesia del diente, sextante o cuadrante que vayamos a tratar, emplendose, si no existe contraindicacin precisa que lo impida, un refuerzo infiltrativo local con vasoconstrictor para disminuir el sangrado. Una vez anestesiado, emplearemos una cureta especfica (Gracey) invertida, con la parte activa mirando hacia el epitelio de la bolsa; o bien una cureta inespecfica (Columbia). En este instante se presiona digitalmente desde el exterior a travs de la enca, de forma que el epitelio interno de la bolsa se encuentre en intimo contacto con el filo del instrumento, y se tracciona de la cureta, deslizndola por toda la cara interna de la bolsa, desepitelizando la misma y extirpando el tejido de granulacin (figura 1). Una vez terminado el procedimiento, se presiona contra el diente mediante una gasa humedecida en suero fisiolgico, buscando un doble objetivo: En primer lugar comprobar la hemostasa del campo quirrgico, y en segundo lugar, reposicionar los tejidos y permitir que la fibrina fije los bordes de la herida. Existen otras variaciones tcnicas empleadas con diferente xito en el curetaje gingival: (figura 2).

1.3 Indicaciones:
El curetaje gingival presenta su principal indicacin como medida nica en bolsas moderadas de hasta 6 mm y como coadyuvante de otras medidas quirrgicas en bolsas de ms de 6 mm. Puede emplearse en bolsas supraoseas poco profundas. Puede emplearse tambin como coadyuvante en el mantenimiento de recidivas periodontales, sobre todo en pacientes que ya han recibido una ciruga previa. Puede ser empleada como medida paliativa en pacientes donde una ciruga convencional est contraindicada, siempre y cuando se asuman los resultados limitados de la misma.

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Mecnicas (excisin) Cureta Bistur Fresas Qumicas (Custicos) Antiformin Fenol Hipoclorito sdico Fsicas (Coagulacin) Ultrasonidos Elctrica Lser Mecnicas: Con diferencia son las usualmente empleadas. De ellas, las curetas obtienen la mejor aceptacin, sin embargo el empleo del bistur permite un mejor control de la profundidad del curetaje, aunque esto precisa un mayor tiempo de aprendizaje (figura 3), la tcnica de bistur que reflejada por el ENAP (procemiento excisional para nueva insercin de Yukna). En la actualidad las nuevas fresas periodontales de turbina o contraangulo permiten un adecuado control y una menor molestia para el paciente, permitiendo un lavado simultaneo a travs del aerosol de la refrigeracin. Qumicas: Los custicos de diversa ndole se introdujeron con la esperanza de una eliminacin selectiva del epitelio interno de la bolsa. Sin embargo su errtica dosificacin y la imposibilidad de garantizar la profundidad de la quemadura que producan desaconsejaron su empleo. Fsicas: Los ultrasonidos son capaces de provocar el estallido celular y desorganizar las fibras colagenas. Se obtienen resultados similares al empleo de instrumentos manuales, limitando adems la cantidad de tejido destruido. La fulguracin o vaporizacin del tejido epitelial ha sido empleada con un escaso xito inicial. El principal problema radica en la generacin de calor lateral, el cual determinar la extensin del dao tisular de forma incontrolada. Los nuevos lser permiten una mejor regulacin de la potencia y de los pulsos enviados, mejorando los resultados obtenidos, a la par que incrementan el grado de esterilidad de la bolsa periodontal. Ser preciso esperar la aparicin de estudios a largo plazo.

Figura 3.

y colutorios. En caso de sangrado persistente se proceder a la sutura de los bordes. Movilidad: Puede verse incrementada durante 1-2 meses, pudiendo a veces permanecer incrementada. Recesin gingival: Estar siempre presente, no pudiendo determinarse el grado de la misma hasta al menos 1 mes. Por ello cualquier restauracin protsica o esttica deber postponerse hasta conocer debidamente el alcance de la recesin producida. Hiperestesia: La exposicin de la raz, la recesin gingival y la eliminacin del cemento gingival determinarn la percepcin trmica y muchas veces osmtica de los alimentos. Generalmente puede ser controlada mediante colutorios, pastas y cepillos para dientes sensibles. En contadas ocasiones requiere llegar incluso a la endodoncia para mejorar la calidad de vida del paciente.

2. Gingivectomia
2.1 Concepto:
Se trata de la tcnica por la cual se elimina, por medio de una incisin quirrgica, la totalidad de la bolsa periodontal supracrestal. Esto nos permite diferenciarla de la gingivoplasta la cual se limita al remodelamiento quirrgico de la pared externa de la bolsa periodontal (enca marginal nicamente).

1.6 Cuidados postoperatorios y complicaciones.

La cicatrizacin periodontal se produce a travs del coagulo sanguneo que se forma en el interior de la bolsa. Una vez estabilizado mediante los puentes de fibrina, comenzara una reepitelizacin a una velocidad media de 1 mm por da, reinstaurndose el epitelio de unin en torno a los 4-6 das, madurando el epitelio de la bolsa en el transcurso del primer mes. A partir de la tercera semana las fibras colagenas comienzan a formarse. El paciente debe estar convenientemente informado y advertido de las posibles complicaciones y secuelas que pueden presentarse, siendo estas las siguientes: Dolor: Generalmente de poca consideracin, aunque excepcionalmente puede presentar cierta intensidad, se desaconsejar el uso de cido acetil saliclico como analgsico. Sangrado: Dado los numerosos moduladores y factores inflamatorios presentes en el foco periodontal, puede verse alterada la capacidad de coagulacin. Normalmente se produce un tenue sangrado que no sobrepasa las 12-24 horas. El paciente debe evitar los enjuagues bucales

2.2 Bases histopatolgicas:

En la actualidad el sobrecrecimiento gingival bien secundario a frmacos o idiopatico, determina la aparicin de pseudobolsas y con ello la posibilidad de reinfecciones periodontales o recubrimiento dentario excesivo. Cuando el sobrecrecimiento se mantiene durante un tiempo, el equilibrio entre clulas y fibras se desplaza a favor de estas ltimas, constituyendo un entramado que mantienen y perpetua el sobrecrecimiento, incluso si la causa original del mismo desaparece. La erupcin pasiva o retardada as como los alargamientos coronarios determinan la necesidad de reducir la cantidad de enca que circunda los dientes, para favorecer su esttica o su funcin.

2.3 Indicaciones:
La gingivectoma tiene su especial indicacin en el tratamiento de so-

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brecrecimientos gingivales de cualquier ndole, siempre y cuando se disponga de la suficiente cantidad de enca insertada. Puede emplearse para la eliminacin de bolsas periodontales supraoseas cuando se dispone de suficiente enca insertada. El objetivo principal es la desaparicin de cualquier tipo de bolsa. La gingivoplasta se efecta para la remodelacin esttica de la enca para lograr unos contornos ms armnicos. Una variedad de la gingivoplasta es la mucoabrasin la cual est especialmente indicada en las melanosis gingivales.

2.4 Contraindicaciones
Al igual que el curetaje no presenta una contraindicacin especfica, pero como toda medida cruenta se someter a las consideraciones y requerimientos propios de la ciruga, debiendo estrecharse los cuidados en pacientes con problemas de coagulacin o aquellos que precisan profilaxis antibitica. La principal contraindicacin para la gingivectoma estriba en los requerimientos estticos, dado que su empleo implica la creacin de una retraccin gingival; por ello su indicacin se ver seriamente comprometida si la cantidad de enca remanente es escasa. Las bolsas infraoseas no permiten un correcto acceso y tratamiento con la gingivectoma, por lo que no se emplear, al menos como tratamiento exclusivo. La gingivoplasta y la mucoabrasin precisan en cualquier caso una correcta indicacin para su ejecucin con resultados positivos.

2.5 Tcnica
Como en todo proceso quirrgico el paciente debe conocer los objetivos que perseguimos as como aceptar las limitaciones de la tcnica, quedando stas reflejadas por escrito en el consentimiento informado. Deber procederse a la anestesia del diente, sextante o cuadrante que vayamos a tratar, infiltrando localmente un refuerzo anestsico con vasoconstrictor para disminuir el sangrado, siempre y cuando no exista una contraindicacin formal para ello. El paciente debe de haber recibido instrucciones de higiene previas, as como los raspados y alisados radiculares pertinentes. Se estudiarn detenidamente las radiografas y se determinar la presencia de defectos infraoseos. Se procede al marcaje del fondo de la bolsa mediante pinzas especiales, las cuales presentan un diente en una de sus ramas, o bien mediante el empleo de una sonda convencional fina, la cual inicialmente sera introducida en el interior de la bolsa para su medicin y posteriormente se traslada su valor a la cara externa de la enca para marcar aqu el fondo de la bolsa determinando mediante una puncin (Fig 1). Una vez obtenida la lnea del fondo de la bolsa se introduce el bistur de 1 a 3 mm apical a ella, y dentro de la enca adherida, con una angulacin aproximada de 45. Esta separacin viene determinada por el espesor de la enca. Con encas gruesas nos alejaremos ms que con encas finas. La angulacin aplicada nos permite crear un bisel externo que cicatrizar por segunda intencin, a la vez que garantiza la completa eliminacin de toda la pseudobolsa. El corte se realizar recreando la lnea gingival original, por lo que se har ms profunda en las zonas correspondientes al centro del margen gingival y ms superficial en las zonas correspondientes a las papilas, como si se dibujaran olas. El corte debe mantenerse dentro de la enca adherida y nunca debe alcanzarse la lnea mucogingival ni por supuesto la mucosa. Una vez efectuado el corte transversal, se debe proceder a la separacin de las papilas interdentales, intentando alcanzar el col interpapi-

lar. Si la tcnica ha sido aplicada correctamente, las papilas deben despegarse limpiamente, sin arrancamientos. Se puede traccionar levemente del tejido escindido para terminar de separar, con el bistur, los puentes tisulares remanentes (figura 4). Una vez retirado el tejido, se procede al raspado y alisado de las superficies dentales expuestas, garantizando una superficie limpia y pulida que oferte las mejores condiciones de adhesin al epitelio de unin (Fig 2). La herida cicatrizar por segunda intencin (Fig 3), por lo que algunos autores recomiendan el empleo de pomadas antibiticas y de apsistos oclusivos. La mayora de los autores modernos no aconsejan ocluir la herida, ya que el apsito en s mismo favorece el crecimiento bacteriano y mictico, provocando un retraso en la reepitelizacin. La gingivoplasta suele acompaar a la gingivectoma, profundizando los surcos interradiculares para conseguir un mejor aspecto esttico de la enca. Para que los surcos creados perduren en el tiempo, el remodelado debe de alcanzar el tejido conectivo profundo, debido a que cualquier incisin ms superficial tender a desaparecer con el transcurso del tiempo (figura 5). La mucoabrasin gingival se centra en la eliminacin del epitelio y de los depsitos de melanina contenidos en l. Para ello la abrasin producida se mantendr hasta alcanzar los plexos vasculares papilares del tejido conectivo superficial (figura 6). Esto se aprecia por la aparicin de puntos sangrantes en la herida. La mucoabrasin puede realizarse mediante el empleo de un bistur convencional, o bien mediante fresas (normalmente protsicas). La cicatrizacin tambin ocurre aqu por segunda intencin. Los resultados estticos son adecuados, pero debe considerarse que los melanocitos residen en la capa basal epitelial, formando parte de las clulas claras, por lo que la recidiva de la pigmentacin puede ocurrir con el transcurso de los aos, requiriendo quizs un nuevo tratamiento debiendo el paciente conocer este dato. Tanto la gingivectoma como la gingivoplasta pueden ser ejecutadas mediante el empleo de un bistur elctrico o lser. En tales situaciones se debe procurar mantener la mnima potencia necesaria para provocar el corte sin producir excesivo calor. La principal ventaja estriba en el control de la hemorragia, y el principal inconveniente en el retardo de la cicatrizacin al necesitar eliminar las escaras producidas.

2.6 Cuidados postoperatorios y complicaciones.

No se emplear el bistur elctrico en pacientes portadores de marcapasos, ni en pacientes hemoflicos. A los pocos das comienza una reepitelizacn desde los bordes de la herida haca el centro de la misma, completndose la epitelizacin entre la primera y segunda semana. La completa normalidad histolgica se alcanza a partir del primer mes. El paciente debe estar convenientemente informado y advertido de las posibles complicaciones y secuelas que pueden presentarse, siendo estas las siguientes: Dolor: Se encuentra presente desde la desaparicin de la anestesia y se exacerba con la ingesta de alimentos especiados y/o hiperosmticos. Esto est desencadenado por la exposicin de las terminaciones nerviosas al exterior, siendo ms intensa la molestia durante las primeras 48-72 horas. Se desaconsejar el uso de cido acetil saliclico como analgsico. Sangrado: Dada la exposicin de los capilares papilares se producir un sangrado en sbana tenue que no debe sobrepasar las 12-24 horas. El paciente debe evitar los enjuagues bucales y colutorios. En caso de sangrado persistente o intenso se proceder a la coagulacin de los ca-

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pilares y puntos sangrantes bajo anestesia. Antes de abandonar el paciente la consulta debe comprobarse el grado de hemorragia mediante la compresin de la herida con una gasa hmeda. La hiperestesia normalmente resulta poco intensa y pasajera.

6. Lecturas recomendadas
1.- Carranza FA. Periodontologa clnica de Glickman. Mxico: Interamericana/McGraw-Hill.1993 2.- Echeverria JJ, Caffesse RG. Effects of gingival curettage when performed 1 month after root instrumentation. A biometric evaluation. J Clin Periodontol. 1983 May;10(3):277-86. 3.- Lindhe J, Karring T, Lang NP. Periodontologa clnica e implantologa odontolgica. 3 edicin. Madrid: Mdica Panamericana, 2000 5.- Rateitschak KH, Rateitschak EM, Wolf HF. Atlas de periodoncia. 2 edicin. Barcelona. Masson-Salvat odontologa.1993 6.- Guenco RJ, Goldman HM, Cohen DW. Periodoncia. Mxico: Interamericana/McGraw-Hill.1990

3. Conclusiones
El curetaje gingival se basa en la eliminacin del tejido de granulacin y epitelio de la bolsa periodontal. Aunque tcnicamente su ejecucin no requiere excesiva destreza, su resultado a largo plazo no mejora en relacin al empleo del raspado y alisado radicular aislado. Comnmente forma parte de las tcnicas quirrgicas, donde lo que se pretende es disminuir el sangrado quirrgico y mejorar la visibilidad. No obstante presenta sus indicaciones en situaciones paliativas y coadyuvantes al tratamiento convencional, as como en situaciones donde se ha producido una recidiva de la enfermedad, sobre todo cuando se ha empleado una ciruga previa. La gingivectoma es el procedimiento por el cual eliminamos las paredes de tejido blando de las bolsas supracrestales. Originalmente se fundamentaba en la propuesta de conseguir una bolsa cero. Este hecho sin embargo, pronto fue descartado, ya que de conseguirse inicialmente, presentaba una corta duracin temporal, reinstaurandose con el tiempo una cierta cantidad de bolsa. Hoy da presenta su mxima indicacin en sobrecrecimientos gingivales, fibrosis y alargamientos coronales, siempre y cuando dispongamos de suficiente enca insertada. La gingivoplasta es una variante de la gingivectoma, cuando no un complemento de sta. Con ella perseguimos resaltar el aspecto esttico de la enca, creando una situacin similar a la de una enca sana. La mucoabrasin gingival solo pretende devolver una coloracin rosa plida a la enca sobrecargada de grnulos de melanina, eliminando las capas superficiales del epitelio y los depsitos de ste pigmento. La recidiva es posible con el transcurso de los aos

7. Resumen
El curetaje y la gingivectoma tienen como objetivo la reduccin o eliminacin de la bolsa periodontal. La gingivoplasta y la mucoabrasin solo buscan mejorar la esttica. Son requisitos previos inescusables una buena anamnesis mdica, odontolgica y periodontal, as como el adecuado control higinico y el raspado y alisado previo.

4. Cuestionario para estudiar

4.1 Defina cual es el principio en el que se basa el curetaje gingival 4.2 Enumere las complicaciones que pueden aparecer tras un curetaje gingival 4.3 Describa cual es el objetivo de la eliminacin del epitelio interno de la bolsa periodontal en un curetaje cerrado y cuando se efecta formando parte de una tcnica quirrgica. 4.4Describa los pasos a efectuar en una gingivectoma. 4.5Cuales son las principales indicaciones actuales de la gingivectoma?. 4.6Cual es la contraindicacin anatmica local y visible para realizar una gingivectoma?. 4.7Que lmite no debe ser sobrepasado cuando realizamos una gingivectoma?. 4.8Cuando no emplear el bistur elctrico para realizar una gingivectoma?. 4.9Un paciente de 18 aos sin antecedentes mdicos de inters, acude a su consulta presentando una melanosis gingival, su higiene es buena y el ndice de sangrado inexistente. Se encuentra muy preocupado pos su aspecto esttico. Qu tcnica empleara y qu advertencias le formulara previa al tratamiento?. 4.10 Cual es el requisito previo y obligatorio que precisa antes de cualquier procedimiento quirrgico?.

Recordar que se debe tener el consentimiento informado, haber explicado las complicaciones y secuelas y no emplear electrociruga si est formalmente contraindicada. Para bibliografa, foro y respondre las preguntas del cuestionario: www.esorib.com.

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