Seminario 10: Intubacin endotraqueal:

CONTENIDOS: -Introduccin: contexto y utilidad IET. -Tcnica de IET: preparacin y comprobacin del material, preparacin del paciente, intubacin propiamente dicha, duracin de la intubacin. -Cuidados del paciente intubado. -Complicaciones. -Contenidos prcticos: -Reconocer el material necesario. -Tcnica de intubacin.

INTRODUCCIN: La intubacin endotraqueal (IET) se realiza en dos contextos: -anestesia general (intubacin electiva). Para mantener la respiracin y para la administracin de frmacos (ej anestsicos gaseosos). -de urgencias: indicada por la patologa del paciente: 1. 2. 3. 4. Apnea / Parada Cardio-Respiratoria (PCR) Insuficiencia Respiratoria Aguda Hipoxemia Severa Lesin que pueda llevar a un compromiso de la respiracin. Nota: Si el proceso que conduce a la apnea, fallo respiratorio o hipoxemia es reversible en algunos minutos, solo se requerir apoyo ventilatorio con bolsa y mscara. Si uno puede restaurar y mantener una perfusin y rendimiento cardaco adecuados as, se puede diferir la intubacin hasta tener estabilizado al paciente. En cambio, si el paciente est en asistolia, el tubo endotraqueal proporcionar la primera va de acceso para administrar Adrenalina, Atropina o Lidocana. La IET permite:

El aislamiento y proteccin de la va area. La aplicacin de presin positiva a la misma. El aporte de una FiO2 elevada. La aspiracin de secrecciones. En RCP Avanzada permite administrar frmacos como adrenalina, atropina, naloxona o lidocaina.
1. 2. 3. 4. 5.

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1.

Preparacin y comprobacin del material:

1)laringoscopio con pilas. Verificar luz y disponer de lminas de distintos tamaos.

2)pinzas de Magill

3)guas 4)tubos endotraqueales de tamao adecuado; los ms habituales: varones 8-8,5 y mujeres 7-7,5.

Los varones adultos normalmente se intuban con un tubo de 9 mm de dimetro interno, con la marca de 22 cm en los labios. Las mujeres con uno de 8 mm colocado en 20 cm. En el caso de los nios puede aplicarse la siguiente frmula para elegir el tubo: dimetro interno tubo= edad (aos)/4 + 4,5 cm 5)guantes, mascarilla. 6)lubricante estril hidrosoluble y antisptico cutneo 7)jeringa de 10 ml 8)aspiracin lista: cnulas de Yankauer, catteres y sistema aspirador. 9)medicacin: se deja cargada en jeringas rotuladas. * indica medicamento de eleccin. -para Sedacin: Midazolam (Dormonid , Versed ) * Produce sedacin y amnesia y no analgesia. Thiopental Inicio rpido y accin anestsica breve. Diazepam (Valium ) Mismos efecto del Midazolam, accin ms larga. -para Analgesia: Fentanyl * Potencia la depresin respiratoria e hipotensin de medicamentos usados para sedacin. De accin corta e inicio rpido. Morfina

Inicio lento, con duracin ms larga que el anterior y potente liberador de histamina. Interaccin con sedantes: depresin respiratoria, hipotensin. -para Bloqueo Neuromuscular: Succinilcolina * Inicio el primer minuto, duracin de 3-5 minutos (por ello efectivo para relajacin de laringoespasmo). Complicaciones potenciales incluyen: bradicardia, estimulacin simptica, hipertensin, hiperkalemia, hipertermia maligna. Atracurium * Duracin del efecto de 15 - 30 minutos. No se afecta en casos de fallo renal o heptico. Mnima liberacin de histamina. Puede producir hipotensin. Vecuronium (Norcuron ) Duracin de 30 - 60 minutos. Pancuronium (Pavulon ) Efecto ms prolongado que Atracurium o Vecuronium. Libera gran cantidad de histamina. -para reanimacin 10)tubos de Guedell

11)ventilador mecnico con valores preestablecidos (O2 al menos al 90%). 12)sistema de fijacin 13)amb-mascarilla de tamao adecuado-reservorio

Podemos ver cmo se lleva a cabo la preparacin del material para la Intubacin en el siguiente vdeo:

2.

Preparacin del paciente: Monitorizacin: EKG, frecuencia cardaca, PA y pulsioximetra.

Va venosa permeable. Posicin: lo mejor es colocar la cabeza del paciente ligeramente elevada sobre una almohada. La columna cervical en flexin y la cabeza en hiperextensin. Mantener bien ventilado y oxigenado con el amb (preoxigenacin). Descartar cuerpos extraos y dentadura postiza. Medicacin: -primero sedacin endovenosa lentamente. -segundo bloqueo neuromuscular. Si el paciente se encuentra inconsciente y en apnea, no es necesaria la sedacin, pero si presenta laringoespasmo, se debe usar Succinilcolina para el bloqueo neuromuscular. Un ejemplo de este tipo de situacin es en la asfixia por inmersin.

El paciente consciente debe recibir sedacin y analgesia y posiblemente usarse bloqueadores neuromusculares (Succinicolina).

Aspiracin secreciones.

Podemos ver cmo se hace la preparacin del paciente en un quirfano en el siguiente vdeo:

3.

Intubacin propiamente dicha:

Los labios se separarn durante la introduccin de la lmina del laringoscopio para evitar que puedan lesionarse. Se introducir la lmina del laringoscopio en el lado derecho de la boca y la lengua se rechaza hacia la izquierda. Se deben reconocer las diferentes estructuras, hasta llegar a la zona donde se colocar la punta de la pala: la valcula, si es una pala curva, o pisando la epiglotis, si es una pala recta. Una vez colocada en posicin, y para poder ver las cuerdas vocales, se tracciona del mango hacia arriba y delante, con el fin de no apoyar la pala sobre los dientes de la vctima. El tubo endotraqueal previamente lubricado y tras comprobacin del baln se deslizar hacia la parte derecha de la boca introducindolo, siguiendo el mismo trayecto que llev la pala, entre las cuerdas vocales con suavidad hasta dejar de ver el baln de fijacin del extremo distal. Cuando el tubo est en la trquea, es preciso hinchar el baln (neumotaponamiento) e introducir en la boca una cnula de Guedel. Verificar que la sonda de intubacin no se halle en el bronquio derecho con la auscultacin de ambos campos pulmonares.

Fijar el tubo con una venda En ciertos casos difciles de intubacin podemos ayudarnos con unas pinzas de Magill para guiar la sonda hacia el orificio gltico. Tambin nos podemos ayudar con un mandril o fiador. Las dificultades de intubacin a veces son consecuencia, de una mala posicin de la cabeza y del cuello como es el caso de los cuellos cortos y musculosos.

Podemos visualizar la tcnica en el siguiente vdeo; destacar que para su realizacin hicieron falta varias grabaciones maestras por lo que el paciente va cambiando a lo largo del vdeo:

4.

Duracin de la intubacin:

La duracin de la maniobra de intubacin no debe sobrepasar los 20-30 sg., pues durante este tiempo se habrn interrumpido las maniobras de resucitacin. Con la va area aislada, se deber conseguir una frecuencia de 12 a 15 ventilaciones por minuto. CUIDADOS DEL PACIENTE INTUBADO. Los cuidados del paciente con va area artificial, entre otros, conllevan: 1. Higiene de la boca con un colutorio, de la nariz con suero fisiolgico e hidratar los labios con vaselina cada 8 horas, o ms si lo precisa. 2. Cambiar la fijacin y los puntos de apoyo del tubo peridicamente evitando los decbitos. 3. Marcar con rotulador en el tubo el nivel de la comisura labial. 4. Verificar por turnos la presin del neumotaponamiento que debe estar en torno a los 20 cmH2O. 5. Comprobar por turno la posicin del tubo, auscultando ambos campos pulmonares. 6. Aspirar secreciones cuando sea necesario para evitar tapones de moco. 7. Manipular el tubo en las distintas maniobras con estricta asepsia. 8. Eficaz humidificacin del aire inspirado. 9. Control del inflado del baln (6-8 ml).

COMPLICACIONES DE LA IET.

Las que pueden aparecer de forma inmediata son:

Malposicin del tubo, ya sea intubacin esofgica, selectiva del bronquio principal o corta. Autoextubacin. Hiperinsuflacin del manguito. Traumatismo directo, con rotura de dientes o lesiones en faringe u otras estructuras (ejemplo hemorragia nasal por intubacin nasal, lesiones cuerdas vocales,...). Aspiracin, es una de las ms frecuentes. Estenosis traqueal. Obstruccin del tubo. Reflejos larngeos, que pueden provocar laringoespasmo, cierre gltico, bradicardia e hipotensin. Barotrauma, debida a una ventilacin que alcanza niveles de presiones alveolares superiores a 40 cm H2O. Provoca neumotrax que debe ser drenado de inmediato, o tambin, neumomediastino, enfisema subcutneo, embolismo gaseoso sistmico, las principales.