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POR QUE ENCAMINHAR AO ACOMPANHANTE TERAPUTICO?

UMA DISCUSSO CONSIDERANDO A PERSPECTIVA DE PSICLOGOS E PSIQUIATRAS


Igor Londero Janana Thais Barbosa Pacheco#
RESUMO. Esta pesquisa investigou quais os fatores que influenciam psiquiatras e psiclogos a indicarem o trabalho de Acompanhante Teraputico (AT) e qual seu papel no tratamento de pacientes. Participaram do estudo trs psiclogos e trs psiquiatras, que trabalham em clnicas multiprofissionais de Porto Alegre. Foi utilizada uma entrevista semi-estruturada, constituda de sete questes abertas que abordaram os temas relativos ao problema de pesquisa. Os dados obtidos foram submetidos anlise de contedo qualitativa, que permitiu a delimitao das seguintes categorias: 1) Fatores para indicao de AT; 2) Papel no tratamento; 3) Habilidades e caractersticas necessrias para atuar como AT; 4) referencial terico e rea de conhecimento mais adequada para a prtica. O trabalho do acompanhante teraputico percebido como coadjuvante no tratamento, exercendo um papel ativo e, muitas vezes, de crucial importncia para o sucesso deste, por atuar diretamente no ambiente em que o paciente est inserido.
Palavras-chave: acompanhante teraputico, profissionais de sade mental, prticas teraputicas.
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WHY LEADING PATIENTS TO BE ASSISTED BY A PSYCHOTHERAPIST? - A DISCUSSION CONSIDERING THE PERSPECTIVES OF PSYCHOLOGISTS AND PSYCHIATRISTS
ABSTRACT. This study has investigated the issues influencing psychiatrists and psychologists to lead patients to be assisted by a psychotherapist and its role on the treatment of patients, according to the perceptions of those professionals. Three psychiatrists and three psychologists of multi-professional clinics from Porto Alegre (RGS) were interviewed. A semistructured interview with seven open questions regarding this research subject was applied. The data obtained from the interviews were subjected to a qualitative analysis, resulting in the following categories subdivision: 1) Elements for psychotherapist indication; 2) The role of the psychotherapist during the treatment; 3) The necessary abilities and skills in relation to that profession; 4) Bibliographical reference and appropriate knowledge area for therapist practice. The Therapist work is recognized as co-adjuvant during treatment, exerting an active role and, sometimes, having a crucial role for the success of the treatment by acting within the patients environment. Based on the participants opinion, it was concluded that the most appropriate approach, regarding psychotherapy, was the cognitive-behavioral approach.
Key words: Psychotherapist, mental health professionals, therapist practice.

POR QU ENCAMINAR AL ACOMPAANTE TERAPUTICO? UNA DISCUSIN CONSIDERANDO LA PERSPECTIVA DE PSICLOGOS Y PSIQUIATRAS
RESUMEN. Este trabajo investig qu factores influencian psiquiatras y psiclogos a indicar el trabajo de Acompaante Teraputico (AT), y cual es su papel en el tratamiento de pacientes, segn la percepcin de estos profesionales. Participaron en el estudio tres psiclogos y tres psiquiatras que trabajan en clnicas multiprofesionales de Porto Alegre (RS). Fue utilizada una entrevista semiestructurada, constituida de siete cuestiones de respuesta libre que abordaron los temas relativos al problema de investigacin. Los datos obtenidos por medio de la entrevista fueron sometidos al anlisis de contenido cualitativo, que permiti la delimitacin de las siguientes categoras: 1) factores para indicacin de acompaante teraputico;
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Psiclogo, colaborador do PIETA Programa Interdisciplinar de Estudos em Trauma e Ansiedade do CISAME Centro Interdisciplinar de Sade Mental de Porto Alegre. Doutora em Psicologia do Desenvolvimento. Professora do curso de Psicologia da Universidade Luterana do Brasil Campus Gravata/RS.

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2) papel del acompaante teraputico en el tratamiento; 3) habilidades y caractersticas necesarias para el acompaante teraputico; 4) referencial terico y rea de conocimiento ms adecuada para la prctica de acompaante teraputico. El trabajo del acompaante teraputico es visto como coadjuvante en el tratamiento, ejerciendo un papel activo y, muchas veces, de crucial importancia para el xito de ste, por actuar directamente en el ambiente en el que el paciente est inserto. Se constat an que el enfoque considerado ms adecuado para el trabajo de AT sera, segn los participantes, el cognitivocomportamental.
Palabras-clave: acompaante teraputico, profesionales de salud mental, prcticas teraputicas.

HISTRIA DO ACOMPANHANTE TERAPUTICO

O trabalho do acompanhante teraputico (AT) surgiu na Argentina, no final da dcada de 1960, como uma necessidade clnica para pacientes cujas teraputicas clssicas fracassavam. Inicialmente o AT foi chamado de amigo qualificado, mas tal termo caiu em desuso pelo seu contedo amistoso e pouco profissional. O AT no um amigo, ainda que possa estabelecer vnculos afetivos intensos com o paciente, mas sim, um agente teraputico que realiza tarefas e remunerado para isto (Mauer & Resnizky, 1987; Porto & Sereno, 1991). Outros fatores foram decisivos para o trabalho do acompanhante teraputico, como os movimentos antimanicomiais e a antipsiquiatria difundidos pela Europa entre as dcadas de 1950 e 1960. nesse momento e contexto que surgem na Inglaterra, Alemanha e EUA as chamadas comunidades teraputicas, cujo propsito era buscar novas formas de relao com a loucura, criando locais de acolhimento concebidos como refgio onde a verdade e o poder de contestao contidos no discurso louco poderiam ser reconhecidos (Berger, Morettin & Neto, 1991, p. 22). No Brasil, no final da dcada de 1960, os ideais da antipsiquiatria comeam a tomar corpo com o surgimento das primeiras comunidades teraputicas no Rio de Janeiro, So Paulo e Porto Alegre. Nessas instituies, o recurso de acompanhamento teraputico comea a ser utilizado e exercido por jovens, geralmente universitrios. Esses seriam capazes, sem ter que se preocupar com um futuro na carreira de enfermagem, de se permitir aproximao e experincia dos pacientes desintegrados (Cooper, citado por Berger e cols., 1991, p. 23). Tais profissionais foram denominados de auxiliares psiquitricos (Ibrahim, 1991). O auxiliar psiquitrico tinha como rea de trabalho o sujeito dentro da prpria instituio, e participava de todo o cotidiano dos pacientes, tanto de regime hospitalar-dia como de internao. Suas atividades consistiam em coordenar, junto aos outros
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profissionais, as atividades desenvolvidas, tais como jogos, realizao de festas, atividades dirias, etc. Contudo, na dcada de 1970, com a poltica do regime militar de privilegiar a internao asilar em detrimento de outros tipos de tratamento da loucura, ocorre o declnio das comunidades teraputicas, fazendo com que os auxiliares psiquitricos percam sua funcionalidade e sua rea de trabalho, pois remunerlos tornara-se invivel para tais instituies. Assim, os auxiliares psiquitricos que trabalhavam nas instituies continuaram a ser solicitados para trabalhos particulares na residncia dos pacientes e os acompanhamentos passaram a ser feitos no ambiente domstico, proporcionando entrar em contato direto com o cotidiano e o universo familiar (Ibrahim, 1991). O acompanhante teraputico exercia funes tais como administrar medicaes, ser confidente, egoauxiliar, e at mesmo, fazer o papel de superego (Ibrahim, 1991). Esta forma de interveno, baseada nos pressupostos psicanalticos, definiu sua rea de atuao principalmente com pacientes psicticos, numa busca por reintegr-los na sociedade e no vnculo familiar (Ibrahim, 1991; Mauer & Resnizky, 1987; Porto & Sereno, 1991; Zamignani & Wielenska, 1999). Mauer & Resnizky (1987) sugerem as funes principais do acompanhante teraputico, sendo elas: 1) conter o paciente; 2) oferecer-se como modelo de identificao; 3) trabalhar em um nvel dramticovivencial e no interpretativo; 4) emprestar o ego; 5) perceber, reforar e desenvolver a capacidade criativa do paciente; 6) informar sobre o mundo objetivo do paciente; 7) representar o terapeuta; 8) atuar como agente ressocializador; e 9) servir como catalisador das relaes familiares. Esses autores ressaltam ainda as condies que um indivduo deve ter para ser um acompanhante teraputico. Entre essas condies inclui-se vocao para a assistncia, alto grau de comprometimento, interesse por trabalhar em equipe, maturidade, autonomia, capacidade de empatia e vnculo, flexibilidade em estabelecer limites fortes, capacidade de aliar a teoria com a prtica, alm de ausncia de

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preconceitos e esteretipos (Mauer & Resnizky, 1987). Analisando o contexto histrico em que o AT foi criado, percebemos que sua base terica fundamental tem sido a psicanaltica, principalmente naquilo que se refere etiologia das patologias, em especial, daquelas vinculadas s psicoses. Dentro de uma proposta psicanaltica mais atual destacamos o trabalho de Ribeiro (2002), que prope uma perspectiva lacaniana no campo das psicoses e das neuroses graves, onde se insere a atuao do AT como forma de limitar a desorganizao do imaginrio e servir como pontos de ancoragem na realidade (p. 85), atuando de maneira a reatar o lao social a partir da restaurao da ordem simblica. Sendo assim, o dispositivo do acompanhamento dirige-se mediao das relaes do psictico com o mundo, na rearticulao dos vnculos sociais e na reconstruo da imagem corporal (p. 83).
ACOMPANHANTE TERAPUTICO E TERAPIA COMPORTAMENTAL

Nas dcadas de 1960 e 1970, com a difuso dos pressupostos da Anlise do Comportamento e sua aplicabilidade no contexto clnico, surgem os modificadores de comportamento, que utilizavam tcnicas comportamentais em programas teraputicos (Barcellos & Haydu, 1998; Zamignani & Wielenska, 1999). Trs aspectos marcaram esta proposta: 1) parecia vivel a transposio do modelo de laboratrio para a situao clnica; 2) pretendia-se atender comunidade cientfica com o rigor da produo de conhecimento; e 3) pretendia-se atender aos clientes promovendo melhoras significativas (Guedes, 1993). O processo teraputico desenvolvido nessa poca limitava-se aplicao de procedimentos para diminuir a freqncia de comportamentos considerados problemticos e/ou aumentar a freqncia de respostas desejadas. Essa prtica gerou crticas ao modelo terico e sua transposio do modelo experimental com animais para aplicao em humanos num contexto clnico (Baptistussi, 2001). No comeo, considerava-se que a Terapia Comportamental era limitada e que se empregaria principalmente no tratamento de fobias especficas ou problemas localizados, enfocando os comportamentos neurticos e a utilizao de tcnicas que procuram reduzir a ansiedade dos pacientes (Barcellos & Haydu, 1998; Caballo, 1999; Range, 1998). Em contrapondo a estas crticas, a Terapia Comportamental contempornea reflete uma combinao de procedimentos verbais e de mtodos multidimensionais em vez de abordagens nicas.

Direciona maior ateno s responsabilidades do terapeuta e do cliente e busca de ir alm dos limites restritos do condicionamento tradicional com um enfoque na soluo de problemas, o que levou muitos analistas comportamentais a dedicar-se principalmente ao trabalho de consultrio (Guedes, 1993; Range, 1998). Neste sentido, surge a nfase no uso da anlise funcional, que , segundo Matos (1999), a busca por identificar o valor de sobrevivncia de determinado comportamento em relao ao ambiente, ou seja, levar em conta aspectos do ambiente e a funo que o comportamento tem neste. No incio da dcada de 1990, a Terapia Comportamental comea a se destacar na comunidade psiquitrica pelos resultados obtidos com o uso de tcnicas comportamentais em transtornos psiquitricos severos. Tais intervenes caracterizam-se por um trabalho intensivo, de cunho multiprofissional, realizado em instituies e ou no ambiente natural do cliente (Zamignani & Wielenska, 1999, p. 158). Zamignani e Wielenska (1999) referem que atualmente no Brasil o trabalho em situao natural tem sido feito, na maioria das vezes, por estudantes e/ou profissionais recm-formados, como o caso do acompanhante teraputico. Tal fato se deve, segundo estes autores, ao alto custo que esta tarefa pode representar para a famlia, e em se tratando de um estudante ou recm-formado, geralmente as expectativas de remunerao so menores. Algumas habilidades so pr-requisitos para o aluno que se prope a trabalhar como AT em abordagem comportamental, e dentre elas esto: a) treinamento em observao; b) conhecer conceitos bsicos de anlise do comportamento; c) conhecimento de tcnicas de entrevista; d) capacidade de estabelecer relao teraputica; e) ter clareza na aplicao das tcnicas; f) ter noes bsicas de psicopatologia e psicofarmacoterapia (Zamignani & Wielenska, 1999).
MTODO Delineamento

Trata-se de uma pesquisa qualitativa de cunho exploratrio, junto a profissionais da rea de sade mental, com a finalidade de investigar a percepo acerca da atuao do AT na prtica clnica.
Participantes

A amostra da presente pesquisa foi selecionada intencionalmente. Participaram seis profissionais homens e mulheres -, sendo trs psiclogos e trs

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psiquiatras da cidade de Porto Alegre. Para compor a amostra os participantes deveriam atender aos seguintes critrios: atuar como psicoterapeuta h mais de dois anos, trabalhar em equipe multi ou
P1 Profisso Formao especfica Tempo de atuao na rea Mtodo de trabalho da equipe Psiclogo Especializao em infncia e adolescncia Mais de 8 anos Interdisciplinar P2 Psiquiatra Residncia em psiquiatria Mais de 8 anos Interdisciplinar Adultos e idosos P3

interdisciplinar e ter experincia em atendimento de pacientes em conjunto com um acompanhante teraputico. O Quadro 1 apresenta detalhadamente as caractersticas da amostra.
P4 Psiclogo P5 Psiquiatra P6 Psiclogo Especializao em Terapia racionalemotiva Mais de 8 anos Interdisciplinar Crianas, adolescentes e adultos Cognitivocomportamental

Psiquiatra Residncia em psiquiatria Mais de 8 anos Interdisciplinar e multidisciplinar Adultos

Residncia em Ps-graduanda em psiquiatria e psgraduando em terapia psic. Clinica cognitiva Mais de 2 anos Interdisciplinar Adolescentes e adultos Mais de 8 anos Multidisciplinar Crianas, adolescentes e adultos Biolgico e cognitivismo

Caractersticas dos Crianas, pacientes que adolescentes e adultos atende Compreenso Referencial terico analtica, e por vezes, abordagem cognitivoreferido comportamental

Biolgico e psicodinmico

Biolgico e psicodinmico

Psicanaltico

Quadro 1. Descrio dos participantes da pesquisa Instrumentos e materiais

Os dados foram coletados atravs de uma entrevista semi-estruturada constituda de um total de sete questes abertas. A entrevista foi construda considerando os objetivos do estudo e a reviso da literatura. Os temas abordados na entrevista foram os seguintes: 1) critrios para indicao ao AT, 2) papel do AT na equipe, 3) caractersticas e habilidades esperadas do AT, 4) referencial terico adequado para o AT e 5) formao mais adequada para o AT. As entrevistas foram realizadas individualmente e gravadas em fitas cassete, sendo posteriormente transcritas. Os participantes autorizaram sua participao na pesquisa assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Procedimentos de coleta de dados

tiveram o objetivo de responder aos problemas de pesquisa apresentados anteriormente.

APRESENTAO E DISCUSSO DOS RESULTADOS

Os participantes foram selecionados em clnicas de Porto Alegre em que reconhecidamente h a atuao de acompanhantes teraputicos. Aps a apresentao do projeto e a autorizao para a realizao da coleta de dados, as entrevistas foram agendadas por telefone, sendo realizadas no prprio ambiente de trabalho dos participantes.
Anlise dos dados

A anlise de contedo (Bardin, 1977) possibilitou a construo das seguintes categorias: 1. Fatores para indicao de acompanhante teraputico; 2. Papel do acompanhante teraputico no tratamento; 3. Habilidades e caractersticas necessrias para o acompanhante teraputico; 4. Referencial terico e rea de conhecimento mais adequada para a prtica de acompanhante teraputico. A seguir so apresentadas as categorias e suas respectivas descries, bem como a caracterizao de cada tema. A fim de melhor organizar os dados, a discusso ser realizada por categoria.

Categoria 1 - Fatores para indicao de acompanhante teraputico

Os dados coletados a partir das entrevistas sofreram anlise de contedo qualitativa (Bardin, 1977; Laville & Dionne, 1999). Considerando-se a natureza do estudo, as categorias foram determinadas a partir da leitura dos dados coletados (modelo aberto) e

Nesta categoria foram includas as falas dos participantes que referem quais os fatores so considerados pelos profissionais no encaminhamento do paciente para acompanhante teraputico. A categoria 1 foi dividida em sete subcategorias, sendo

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elas: incapacidade funcional, dificuldades da famlia, classes diagnsticas, internao psiquitrica, adeso ao tratamento, dficit no comportamento social e limites da psicoterapia. Inicialmente, observa-se que as indicaes para acompanhante teraputico (AT) so influenciadas pelas incapacidades funcionais que o paciente apresente. Nestas, esto includas as habilidades mais bsicas, tais como cuidados com a higiene, autogerenciamento, autocontrole, etc, que so chamadas de atividades da vida diria (AVDs). A dificuldade na execuo das atividades dirias pode estar presente em diversos quadros psicopatolgicos, tanto na vida adulta como na infantil (Amiralian, Pinto, Ghirardi, Masini & Pasqualin, 2000). Segundo Pinto e cols. (2002), incapacidade funcional a presena de dificuldade ou a impossibilidade de desempenhar atividades da vida cotidiana. Assim o termo incapacidade representa uma restrio da habilidade para desempenhar uma atividade considerada normal para o ser humano, e surge como conseqncia direta ou resposta do indivduo a uma deficincia psicolgica, fsica ou sensorial. Representa a objetivao da deficincia e reflete os distrbios da prpria pessoa, nas atividades e comportamentos essenciais vida diria (Amiralian e cols., 2000). Espera-se de um AT que ele realize atividades com o paciente e que lhe proporcione uma melhora de seu quadro, seja no ambiente social seja em sua casa. As intervenes devem ser direcionadas para os problemas especficos que o paciente apresenta, tais como as relacionadas s incapacidades funcionais, buscando-se a autonomia e autogerenciamento de sua vida. Uma ferramenta bastante til na investigao das incapacidades apresentadas pelo indivduo o questionrio de atividades da vida diria (QAVD), no qual podem ser observadas as reas de maior comprometimento a fim de proporcionar o melhor planejamento das intervenes e obter, assim, um maior sucesso (Amiralian e cols., 2000). No obstante, constata-se que as dificuldades da famlia constituem um fator para o encaminhamento para AT, principalmente naquelas famlias nas quais esto presentes caractersticas como falta de disponibilidade, vnculos atribulados e falta de pacincia. Desta forma, os familiares podem experienciar o estresse, conforme observam Lee e Gotlib (citados por Brito & Dessen, 1999), como resultado da frustrao e sobrecarga nas atividades dirias. Nestes casos, o AT serviria como uma alternativa para realizar atividades relacionadas

ateno e ao cuidado do paciente, que a famlia no consegue desempenhar por perceb-las como incmodas ou onerosas. No que se refere subcategoria classes diagnsticas, observa-se a referncia queles quadros em que as incapacidades funcionais so mais freqentes, tais como casos de transtornos de desenvolvimento, psicoses e doenas degenerativas. Outro aspecto abordado pelos participantes, embora no com tanta freqncia, so aqueles casos em que tambm h um leve comprometimento funcional. Nestes incluem-se os transtornos de ansiedade e de dependncia de substncias psicoativas, nos quais pode estar presente a perda de autonomia e de autocontrole. Observa-se que, na percepo dos participantes, o AT desempenha um trabalho que muito nos lembra os primrdios da Terapia Comportamental (dcadas de 1960 e 1970), principalmente no que se refere interveno em problemas especficos, como os casos de fobia. Na subcategoria internao psiquitrica observou-se que os profissionais consideram indicada a interveno do AT tanto para os pacientes cuja internao psiquitrica tenha sido prolongada, pelas caractersticas da psicopatologia ou das condies socioeconmicas da famlia, quanto para aqueles que no tm condies de internao, por motivos financeiros ou familiares. Entre estes ltimos esto os pacientes que apresentem risco iminente de suicdio, e os que, por indicao dos participantes, podem ser monitorados pelo AT em seu prprio ambiente domstico. Na subcategoria adeso ao tratamento so referidos os casos daqueles pacientes que tm dificuldades em manter o que foi prescrito ou combinado. Assim, a indicao para o AT, na percepo dos participantes da pesquisa, estaria ligada busca do cumprimento das combinaes feitas entre terapeuta e paciente, incluindo a prescrio de medicao e o desenvolvimento de condutas mais adequadas. No que se refere ao dficit no comportamento social como fator para indicao para AT, constata-se que o encaminhamento dirigido queles pacientes que tm um comprometimento na capacidade de relacionamento social dentro de sua comunidade, devido a seu quadro sindrmico ou s limitaes que este impe. Neste sentido, podemos utilizar a definio de desvantagem, que seria, segundo Amiralian e cols. (2000), um prejuzo para o indivduo, resultante de uma deficincia ou uma incapacidade que o limita ou o impede no desempenho

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de papis esperados para a idade, sexo e cultura. Neste caso, torna-se importante a distino dos termos incapacidade e desvantagem. O primeiro est diretamente relacionado s funes mais bsicas do indivduo, enquanto o segundo refere-se aos prejuzos que a primeira pode impor, como o caso do desempenho social, por exemplo. (Amiralian e cols., 2000). Quanto aos Limites da psicoterapia, observa-se que esta subcategoria aponta o trabalho do AT como uma alternativa que vem a suprir a necessidade de complementao do tratamento psicoterpico, principalmente em casos em que as intervenes devem ser estendidas para fora do consultrio. Nesse sentido, a interveno no ambiente natural do cliente propicia condies para a abordagem imediata do comportamento. Assim, o AT poder intervir diretamente nas respostas e nas conseqncias do comportamento do sujeito (Baumgarth, Guerrelhas, Mazer & Zamignani, 1999), tornando sua atuao mais eficaz na modificao e na aprendizagem de padres comportamentais. Segundo Baumgarth e cols. (1999), a varivel fundamental que define a deciso de interveno no ambiente natural o repertrio comportamental do cliente, pois muitas vezes no ambiente natural que encontramos dispostos os reforadores necessrios para a aprendizagem de novas habilidades, a partir da exposio direta contingncia e teste efetivo de hipteses (p. 167). Assim, o AT vem a atuar junto ao paciente em seu ambiente, adequando reforadores e analisando as contingncias advindas destes.
Categoria 2 - Papel do acompanhante teraputico no tratamento Nesta categoria foram includas as falas dos participantes que referem o papel do acompanhante teraputico no tratamento de pacientes com transtorno psiquitrico. A categoria 2 foi dividida em quatro subcategorias, que so: complementar da terapia, auxiliar a famlia, atuar fora do consultrio e de muita importncia. Na subcategoria complementar da terapia observa-se que o AT percebido pelos profissionais participantes como um co-terapeuta, influenciando o terapeuta principal em suas decises e participando desde a elaborao do planejamento teraputico at mudanas de conduta frente a determinado paciente. Quando ocorre a interveno do AT no ambiente natural do cliente, a troca de informaes entre os profissionais de crucial importncia. Essa troca pode ser realizada na superviso ou em reunio, onde so discutidos assuntos relevantes e decididas as aes

teraputicas (Baumgarth e cols., 1999). Nota-se tambm que o AT proporciona informaes importantes ao terapeuta principal, pois oferece outro olhar sobre o paciente, principalmente por estar em um ambiente privilegiado de observao (Zamignani & Wielenska, 1999). Quanto troca de informaes sobre o paciente e influncia do AT no tratamento desse, importante salientar que, necessariamente, a equipe dever ser coesa o bastante e crtica o suficiente para poder rever estratgias e conceitos, pois comum na prtica clnica que haja entre os profissionais movimentos contrrios, que dificultam a interao e a troca de informaes. Assim, imperativo que os papis dentro da equipe facilitem a comunicao, diminuindo ao mximo as posies hierrquicas de superioridade, que podem inibir qualquer tipo de troca autntica de informaes. Na subcategoria auxiliar a famlia observa-se que, para os participantes, o papel do AT junto famlia diz respeito a orient-la no sentido de facilitar o convvio entre os membros, buscando a reorganizao de papis e a aquisio de novos repertrios. Nesse caso, o AT pode servir at mesmo como modelo de identificao no que diz respeito ao manejo do paciente, demonstrando condutas mais adequadas que facilitem a melhora de seu quadro. Quanto ao seu papel de atuar fora do consultrio, observa-se que os profissionais percebem as atividades do AT intimamente ligadas ao espao fsico no qual essas ocorrem, ou seja, seu trabalho est fundamentado em situaes extraconsultrio e no ambiente natural do cliente. A atuao do AT tem como foco de trabalho as situaes cotidianas que o paciente enfrenta, tais como ir ao banco, faculdade, a festas, a viagens, etc; fazendo o trabalho de monitorao (risco de uso ou abuso de substncias), de controle (casos de agressividade) e de interveno in loco. Assim, tarefa do AT desenvolver as atividades teraputicas e procedimentos planejados, seja em situao natural, no consultrio ou na instituio, sempre sob superviso constante (Zamignani & Wielenska, 1999, p. 159). Sobre sua rea de trabalho, importante que o AT no tenha nenhuma restrio quanto a locais ou situaes que possam desagrad-lo, como o caso, por exemplo, de um paciente que goste de freqentar festas Rave tendo um AT que se negue a enfrentar filas e grandes concentraes de pessoas. Neste caso, o AT dever ter desenvoltura e disponibilidade para realizar tarefas que no sejam de seu agrado, tendo-se em vista que, seja qual for a situao em que requisitado, esta dever ser percebida como oportunidade de interveno teraputica.

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Na subcategoria de muita importncia, observase que o trabalho de AT percebido pelos profissionais como fundamental, e em alguns casos, torna-se o pilar central de todo planejamento teraputico, pelo fato de passar mais tempo com o paciente e ter uma viso privilegiada da vida cotidiana deste.
Categoria 3 - Habilidades e caractersticas necessrias para o trabalho de acompanhante teraputico

Nesta categoria foram includas as falas dos participantes que descrevem as caractersticas e habilidades necessrias para o trabalho de AT. A categoria 3 foi dividida em seis subcategorias, a saber: caractersticas e habilidades pessoais, caractersticas de idade e gnero, possuir experincia de AT, caractersticas fsicas, conhecimentos tericos, caractersticas definidas pelo perfil do paciente. Na subcategoria caractersticas e habilidades pessoais, observa-se que a principal caracterstica esperada pelos profissionais de um AT sua adequao relacionada ao ambiente em que atua, j que ele entra na intimidade do paciente e de sua famlia. Nestes casos, o AT deve estar ciente de que um profissional e est trabalhando, no devendo ter intimidade e manter o mximo de discrio. Por sua vez, tambm deve ter adequao quanto ao tipo de trabalho que exerce, devendo observar que cuidados bsicos como uso de roupas e calados adequados so de extrema importncia, por se tratar de um trabalho onde o imprevisto sempre esperado. Outras caractersticas tambm so citadas, tais como pacincia (pacientes idosos), perspiccia (pacientes dependentes qumicos), dinamismo em propor atividades e firmeza nas atitudes (nos casos de pacientes muito sedutores). Quanto subcategoria caractersticas de idade e gnero, observa-se que os profissionais buscam acompanhantes teraputicos com caractersticas de acordo com as do paciente, tais como sexo e idade, principalmente pelo fato de que estas podem facilitar a relao entre ambos, evitando que o AT seja percebido pelo paciente como um vigilante ou algo do gnero. Na subcategoria possuir experincia como AT observa-se que os profissionais tm preferncia por ATs j experientes e que saibam lidar com situaes imprevistas, fato este percebido como fundamental para que haja tranqilidade no encaminhamento. Na prtica, observa-se que podem ocorrer diversas situaes imprevisveis, tais como pacientes que se tornam agressivos durante o acompanhamento em um shopping, ou ento, um paciente dependente qumico

que se utiliza de pequenos descuidos do AT para fazer uso de drogas. No que se refere subcategoria caractersticas fsicas, observa-se que, para alguns profissionais participantes, principalmente aqueles cujos pacientes apresentam quadros mais severos ,como o caso de psiquiatras, o AT deve ter um bom condicionamento fsico que lhe proporcione agilidade em lidar com situaes de risco, tanto para si como para o paciente. Naqueles casos onde h risco de agresso, fuga, autoleso e suicdio, o AT deve ter agilidade que lhe garanta uma rpida resposta e ser fisicamente capaz de ao menos executar uma conteno mecnica, se necessrio. J no caso de conhecimentos tericos necessrios para exercer o trabalho de AT, observa-se que tanto os psiclogos quanto os psiquiatras entrevistados esperam um conhecimento clnico bsico, especificamente naquilo que se refere descrio de sinais e sintomas. Esse conhecimento percebido como diferencial no que tange representao de um trabalho mais tcnico, e no somente intuitivo. Finalmente, na subcategoria caractersticas definidas pelo perfil do paciente, percebe-se que o profissional busca fazer uma observao mais acurada do contexto do paciente, para ento definir as habilidades esperadas do AT. Dessa forma, em geral, as caractersticas do AT buscadas pelos profissionais esto diretamente ligadas a aspectos diagnsticos, sociais e psicolgicos daquele paciente especfico que ser encaminhado.
Categoria 4 - Referencial terico e rea de conhecimento mais adequados para a prtica de acompanhante teraputico

Nessa categoria foram includas as falas dos participantes que referem qual o referencial terico e qual a rea de conhecimento considerados mais adequados para a prtica de AT. A categoria 4 foi dividida em trs subcategorias, quais sejam: referencial terico, profissionais da rea da sade em geral e psiclogos ou estudantes de psicologia. O referencial terico percebido como o mais adequado para o trabalho de Acompanhante Teraputico, segundo os profissionais que participaram da pesquisa, o cognitivo-comportamental. Neste sentido, observa-se que alguns profissionais, ao citarem esta abordagem, esto, na verdade, referindo-se ao uso de tcnicas de modificao do comportamento. Observa-se, ainda, que os profissionais entrevistados que seguem uma orientao psicanaltica destacam, no trabalho do AT, o uso de tcnicas comportamentais acrescidas da

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compreenso psicodinmica, demonstrando uma tentativa de combinar as duas abordagens. Sobre o emprego de tcnicas cognitivo-comportamentais no contexto clnico, Banaco (1999) refere que o uso do instrumental desta abordagem est ligado aos resultados que se tm obtido nas diversas patologias. No entanto, o sucesso emprico de tais tcnicas tem gerado uma tendncia sua utilizao de forma indiscriminada por parte dos profissionais, sem o mnimo de fundamentao terica. Sobre isto, esse mesmo autor utiliza-se de uma metfora que pode ilustrar essa postura: Quando a ferramenta que temos na mo um martelo, tudo nossa frente vira prego (Banaco, 1999, p. 75). A crtica derivada da metfora representa, e muito bem, o estado atual da abordagem cognitivocomportamental e como ela tem sido aplicada e referida por alguns profissionais. Muitas vezes essa abordagem reduzida ao emprego de tcnicas para problemas especficos, sem, contudo, observar o momento e o contexto em que a tcnica deve ser empregada. Como forma mais adequada e eficaz para o emprego da tcnica, imprescindvel que o terapeuta tenha habilidade para realizar uma anlise funcional, levando em conta aspectos do ambiente (incluindo histria de vida) e a funo que o comportamento tem nesse ambiente (Matos, 1999). Quanto subcategoria profissionais da sade em geral, os participantes referem que o trabalho de acompanhante teraputico pode ser executado por profissionais de diversas reas, no necessariamente daquelas chamadas psi. Observa-se, neste sentido, uma referncia especial Terapia Ocupacional e Enfermagem, que so percebidas como parcialmente instrumentalizadas para a atuao fora da instituio e/ou do consultrio.

CONSIDERAES FINAIS

O objetivo da presente pesquisa foi investigar quais os fatores que influenciam psiquiatras e psiclogos na deciso para o encaminhamento para acompanhamento teraputico. Alm disso, buscou-se verificar como esses profissionais percebem o papel do AT no tratamento dos pacientes. A partir dos dados coletados, constatou-se que os profissionais encaminham para acompanhamento teraputico aqueles pacientes cujas caractersticas refletem uma situao de incapacidade e/ou desvantagem, principalmente quando essas provm de quadros psicopatolgicos graves. No obstante, observa-se que o encaminhamento para AT est diretamente ligado ao julgamento subjetivo do profissional que avalia o caso, levando em

considerao aspectos familiares, diagnsticos, limites da psicoterapia e a histria do paciente. O papel do acompanhante teraputico no tratamento dos pacientes percebido pelos profissionais como de muita importncia, principalmente nos casos em que se exige ateno e intervenes fora do ambiente de consultrio. esperado que o AT venha a ser um agente complementar na melhora do paciente e que contribua para a qualidade de vida, tanto do paciente como de sua famlia. Na anlise dos dados observaram-se algumas divergncias significativas entre os profissionais, principalmente nos temas encontrados na categoria 4 (referencial terico e rea de conhecimento mais adequada para a prtica de AT). Nessa categoria, os participantes demonstraram diferentes opinies quanto rea de conhecimento que seria mais adequada para o trabalho de AT, no que refere formao e instrumentalizao acadmica. De certa maneira esta divergncia j era esperada, tendo-se em vista que a profisso de acompanhante teraputico inexiste como especializao ou aprimoramento profissional, no se constituindo, ainda, em uma prtica legal, tampouco em atividade reconhecida como privativa de alguma rea de conhecimento e profisso. Outra divergncia em relao mesma categoria diz respeito a questes de cunho terico, mais precisamente abordagem terica vista pelos profissionais como a mais adequada para a prtica de AT (categoria 4). Sobre este tema, pde-se constatar que a maioria dos profissionais entrevistados refere a abordagem cognitivo-comportamental como a mais adequada, mesmo tendo referido, em alguns casos, utilizar-se de outro referencial em sua prtica diria (ver caractersticas da amostra Quadro 1). Tendo em vista a incompatibilidade terica encontrada, podemos supor que a terapia cognitivocomportamental na prtica do AT vista em um contexto apenas de aplicao das tcnicas de modificao de comportamento, e no como um conjunto de conceitos e de possibilidades de interveno que constituem uma abordagem teraputica mais ampla. Como em qualquer pesquisa, podem ser encontradas neste trabalho algumas limitaes. A principal dificuldade metodolgica encontrada refere-se composio da amostra. Isso porque os critrios estabelecidos para a seleo dos participantes reduziram consideravelmente o nmero de profissionais que poderiam ser entrevistados. Dessa forma, a possibilidade de generalizao dos resultados encontrados fica restrita, sugerindo-se a realizao de outras investigaes com amostras maiores e mais diversificadas.

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Por que encaminhar ao acompanhante teraputico?

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Como foi salientado no texto, o trabalho de AT pode ser considerado bastante recente e ainda em fase de consolidao tanto terica quanto tcnica. Tal caracterstica reflete-se na bibliografia disponvel sobre o tema. Dessa forma, outra limitao encontrada foi a escassez de publicaes atualizadas sobre a atuao do AT. Entende-se que este estudo, de cunho exploratrio, pode contribuir para a compreenso e a delimitao dessa rea de conhecimento e para a elaborao de novos projetos de pesquisa e conseqentes publicaes. A investigao sobre a atuao do AT, sob a perspectiva dos profissionais, psiclogos e psiquiatras, pareceu importante, tendo-se em vista que estes so a principal fonte de encaminhamentos. Apesar de os resultados indicarem divergncias quanto formao do AT, espera-se salientar a urgncia de constituio de cursos de capacitao direcionados para profissionais da sade em geral, proporcionando melhor qualidade tcnica no tratamento dos pacientes e conduzindo essa profisso para o caminho de sua regulamentao.
REFERNCIAS
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Recebido em 27/06/2005 Aceito em 29/05/2006

Endereo para correspondncia: Igor Londero. Rua Canela, 155, CEP 91740-190, Porto Alegre-RS. E-mail: igorlondero@ibestvip.com.br

Psicologia em Estudo, Maring, v. 11, n. 2, p. 259-267, mai./ago. 2006

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