Sunteți pe pagina 1din 12

PLAN DE INGRIJIRE CAZUL NR 2

DATE PERSONALE: Nume: G. Prenume: C. Sex: M. Vrst: 27. Diagnostic current: fractur a antebraului Acte chirurgicale: nu a mai avut. DATE SOCIO-CULTURALE Domicilul: Braila. Responsabilitile i rolurile in familie: fiu,venituri bune. Persoane care se poate bizui : logodnica si mama. Ocupatie prezent: brutar. Ocupatie trecut: distribuitor igri. Asigurri de sntate: pacient asigurat prin CNAS. ISTORICUL PACIENTULUI Educaia: studii superioare Limb vorbit: roman Planuri de viitor: pacientul dorete sa se fac ct mai repede bine pentru a putea s scape de durere si gips. Atitudinea fat de sntate si boal : Pacientul este afectat foarte mult deoarece nu isi poate satisface toate nevoile fundamentale,depinznd de logdnic si mam. Religie: crestin-ortodox. STILUL DE VIAT Activiti recreative: citeste reviste,rezolv integrame. Factori de risc:stresul acumulat la locul de munc,cafea 250 ml/zi.Situaia familial este bun. Locuinta:locuete cu printii,intr-un aparament cu 4 camere. DATE PSIHOLOGICE Nivel de dezvoltare: normal.

Atenia: normal. Orientare temporo-spatial: bun. Memoria: bun. Abilitatea de a folosi informatii: coreleaz informaiile corect. Somnul: insomnii. Dureri: prezint cefalee,dureri osoase si slabire,stare general medie. Mobilitatea :independent. Tip de efort tolerat :mediu. Postura :adultul are fora fizic medie,rmne totusi activ in exercitii moderate. Articulatii: mobile,dureri osoase. Muschi: slbii. Activitati zilnice: iese in oras cu prieteni. SIMTURI Vederea: normal Auz: normal Mirosul: normal Gustul: neafectat Pipaitul: neafectat CAPACITATEA DE COMUNICARE Vocabular:bogat Atitudine: stare general modificat,ascult si urmeaz sfaturile personalului medical. Expresia fetei : ingrijorat. Prerea sa despre sine: deprimat de cnd i s-a pus diagnosticul. Adaptare la mediu: s-a adaptat repede la postura actual de bolnav care necesit spitalizare o zi. ISTORICUL BOLII ACTUALE : Domnul G.C.in varst de 27 de ani in seara zilei de 29 aprilie a alunecat la locul de munca si a cazut.S-a lovit la membrul superior stng in urma lovituri nu i-a mai putut mica braul.La urgent medicul a diagnosticat pacientul cu fractur a antebratului.Pacientul este internat pe sectia Ortopedie.

Dieta: a respectat dieta care i s-a recomandat la ultima internare. STAREA DE NUTRIIE : Inaltimea :1.78m Greutate: 80 kg Apetit :mediu FANERE,TEGUMENTE SI MUCOASE Culoarea pielii :normal Prul :ingrijit Unghiile :ingrijit RESPIRATIA SI CIRCULATIA Respiratie :17 /min. T.A.110/60 mm Hg Puls :68 /min Temperatur :36.2o C Oboseal :somnolen Tranzit intestinal: normal 1 scaun/zi Diurez: 1150 ml/zi

PROBLEMELE PACIENTULUI
DATE SUBIECTIVE Dureri osoase Oboseal Cefale Insomnii Edem Neliniste Agiatie DATE OBIECTIVE T.A.=110 /60 mm Hg Impotent funcional Echimoz deformarea regiuni crepitaii osoase scurtarea segmentului anatomic lipsa transmiterii micrii dincolo de focarul de fractur.

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOIA AFECTAT 1. Nevoia de a evita pericolele.

CONSIDERATII NURSING Probabiliate de atingere a integritatii fizice si psihice din cauza fracturii manifestat prin neliniste,agitatie, durere,cefalee. Deficit de cunostinte legate de boal din cauza lipsei de informare in privina evoluiei bolii manifestat prin nelinite,agitaie,cerere de informare despre boal. Dificultate in a se odihni din cauza durerilor manifestat prin stngcie, imobilitate,insomnii,neliniste. Comunicare ineficient la nivel afectiv din cauza adaptri la statutul de bolnav manifestat prin ingrijorare,deprimare,agitatie. Dificultate in a se imbrca si dezbrca din cauza bolii manifestat prin ,durere,impotenta functional,lipsa transmiteri miscri dincolo de focar. Dificultate in a-i proteja tegumentele curate din cauza bolii manifestat prin edem,eritem,usturime,hipertermie, echimoz. Incapacitate de a se misca din cauza bolii manifestat prin imobilitate, durere,impotent functional,deformarea regiuni,crepitatii osoase.

2. Nevoia de a invaa cum sa isi pastreze sntatea.

3.Nevoia de a dormi si a se odihni. 4.Nevoia de a comunica.

5.Nevoia de a se imbrca si dezbrca.

6.Nevoia de a fi curat si a-i proteja tegumentele. 7.Nevoia de a se misca si a avea o bun postur.

PLAN DE INGRIJIRE PRIMA ZI DE INGRIJIRE SI SPITALIZARE

NEVOIA

DIAGNOSTIC

OBIECTIVE Pacientul s beneficieze de sigura psihologic, pentru de neliniste.

INTERVENTII NURSING Se interneaz pacientul intr-un salon cu condiii optime in cadrul sectiei ortopedie-traumatologie. Se masoar funciile vitale la fiecare 4 h si se noteaz in foaia de temperatur. Se supravegheaz pacientul indeaproape. cum sunt :Manifestarile de comportament,spasme ale musculaturii . Se evalueaz intensitatea durerilor. Se administreaz o fiol de agocalmin i.m. la indicatiile medicului pentru calmarea durerii. Se va suplini de ctre asistent in satisfacerea nevoilor pentru reducerea durerilor osoase . Se asigur un climat de securitate. Se asigura pacientului un mediu curat,linistit ,pentru prevenirea infeciilor intercurente, intraspitaliceti. Avnd in vedere rezistenta scazut la infectii a pacientului cu fractur de antebra. Se ajut pacientul sa isi recunoasc factorii care cresc nivelul anxietii. Se aleg procedurile de investigatie si tratament cu

EVALUARE P-80 p/min. T.A.-120/80 mm Hg. R-18/min. Temp-36,2 C VSH-62mm/l h Hb-12,2g/dl Ht-40,6% Leucocite40004200mm3 Fibrinogen556 mg% Colesterol total- 143mg/dl Na-135 mmol/l Proteina total-8,49,1g/dl

AFECTAT NURSING 1.Nevoia Probabilitate de de a evita pericolele. atingere a integrittii fizice si psihice din cauza fracturii manifestat prin neliniste, agitaie,durere, cefalee.

inlaturarea strii Se urmaresc si se noteaz manifestrile patologice

PLAN DE INGRIJIRE A-II-A ZI DE INGRIJIRE SI A-IV-A DE SPITALIZARE


NEVOIA DIAGOSTIC OBIECTIVE Pacientului s i se asigure toate ingrijirile necesare ,se imobilitatea pe parcurs. INTERVENTII NURSING Se explic pacientului necesitatea imobilizarii pentru a nu se agrava boala. Se supravegheaz pacientul indeaproape Se serveste pacientul la pat cu cele necesare atat pentru alimentaie ct si pentru elimenare. Se investighez capacitatea de imobilizare,si se urmarete punctele de presiune,se face toaleta plagi. Se pune o atel provizorie. Se dau explicatii familiei,prietenilor,asupra comportamentului pacientului i se previne in legatur cu reaciile emoionale legate de boal. Se vor recolta problele de snge in vederea EVALUARE P-76 p/min. T.A.-120/70 mm Hg. R-18/min. Temp-36,4 C Hb-12,2g/dl Ht-40,6% Leucocite40004200mm3 Proteina total-8,49,1g/dl

AFECTAT NURSING 1. Nevoia de Stare de a evita pericolele. imobilitate din cauza bolii manifestat i osoase.

prin,leziuni,durer previne

efecturii analizelor de laborator,pentru stabilirea strii pacientului si stabilirea schemei curei terapeutice:hemoglobina Hematocrit,leucocite,limfocite,colesterolul total.

2.Nevoia de a se misca i a-si menine postura corect.

Incapacitate de a se mica din cauza bolii manifestat prin dureri la nivelul membrului, agitaie.

S i se calmeze durerea in ct mai scurt timp posibil iar pacientul sa aib

Se supravegheaz funciile vitale i se creeaz condiii de microclimat. Se asigur o poziie ct mai comod pacientului. Se imobilizeaz frecvent pentru prevenirea escarelor. Se face psihoterapie dac este nevoie. Se aplica pung cu ghea la nevoie. Se administreaz i.m. la indicaia medicului o fiol de agocalmin pentru calmarea durerii la nevoie. Se pregatete pacientul psihic in vederea efecturii tehnicilor de ingrijire. I se red increderea pacientului in fortele propii.

Dup aproximativ 30 de minute pacientul se simte mai bine si durerea a mai sczut.

o stare mai bun. Se inspecteaz sediul si caracterul durerii.

3.Nevoia de a fi curat si de a i proteja tegumentele

Dificultate de ai mentine tegumentele curate din cauza bolii manifestat prin,edem,eritem, usturime,hiperter mie, echimoza.

Pacientului s i se asigure igiena tegumentelor corporale

Se efectueaz toaleta parial a regiunii. I se va schimba lenjeria de pat si de corp a pacientului ori de cte ori este nevoie. I se va masura temperatura. Se va informa pacientul cum s ii pastreze curaenia si reguli de iginen. Se va aeza pacientul in pozitie coresunzatoare prevenind aparitia escarelor prin schimbarea pozitiei frecvent. Se va hidratata partile expuse presiuni cu unguente grase. Se va invaa pacientul cum sa isi menin in permanen curaenia dup servirea mesei.

Pacientul este mai bn.

4.Nevoia de a se imbrca si dezbrca

Dificultate in a se Pacientul sa se imbrca si dezbrca din cauza bolii manifestat prin poata imbrc singur far ajutor.

Se educ pacientul privind importana vestimentaiei in identificarea personalitii. Se noteaz zilnic interesul persoanei pentru a se imbrca si dezbrca. Se sugereaz aparintorilor s-i procure

Pacientul va avea o stare mai bun pe parcurs.

imobilitate, disconfort.

pacientului haine largi,uor de imbrcat,cu mod de incheiere simplu,incaltaminte far iret. Se va ajuta pacientul la imbracarea si dezbracarea lui ori de cate ori este nevoie. I se va acorda timp suficient pt imbracarea si dezbracare. Se imbraca pacientul incet si cu grija incepd cu membrul lezat si apoi cu cel sntos. Se va fc exercitii cu pacientul. Se va aseza obiectele in camera in aceiai ordine tot timpul ,iar hainele in ordinea folosirii lor, solicit pacientul ca la dezbracare sa le pun in ordinera invers. Se va administra medicaie la indicatiile medicului dac va fi nevoie.

PLAN DE INGRIJIRE A-III-A ZI DE INGRIJIRE SI A-VI-A ZI DE SPITALIZARE


NEVOIA DIAGNOSTIC OBIECTIVE Prevenirea complicaiilor, durerii osoase i abundente a pacientului INTERVENTII NURSING Se monitorizeaz funciile vitale i se msoar pacientului inlimea i greutatea dup care vor fi notate in foaia de observaie. Se acord ngrijirile medicale oferind in acelai timp explicaii in legtura cu acestea. I se va explica s evite micrile brute si s semnalizeze orice modificare in starea sa general Se va administra oxacilin la indicatiile medicului.

EVALUARE
T.A=120 /80 mmHg P=60 p /min T=36,9 grade celsius R=18 rsp/min

AFECTAT NURSING 1.Nevoia de Probabilitatea de a evita pericolele atingere a integritii fizice traumatismului manifestat prin risc de complicaii ,dureri osoase, transpiraii abundente 2.Nevoia de a se imbraca si dezbraca

i psihice datorit transpiraiilor

Dificultate in a se Pacientul s se imbrca si dezbrca din poat imbrca singur far

Se educ pacientul privind importana vestimentaiei in identificarea personalitii. Se noteaz zilnic interesul persoanei pentru a se

Pacientul va avea o stare mai bun pe

cauza bolii manifestat prin imobilitate, disconfort, impotenta functionala, deformarea regiuni.

ajutor.

imbrca si dezbrca. Se sugereaz aparintorilor s-i procure pacientului haine largi,uor de imbrcat,cu mod de incheiere simplu,incaltaminte far iret. Se va ajuta pacientul la imbrcarea si dezbrcarea lui ori de cate ori este nevoie. I se va acorda timp suficient pt imbrcarea si dezbrcare. Se va fc exercitii cu pacientul. Se va aeza obiectele in camera in aceiasi ordine tot timpul ,iar hainele in ordinea folosirii lor, solicit pacientul ca la dezbracare sa le pun in ordinera invers. Se va administra medicatie la indicaiile medicului dac va fi nevoie.

parcurs.