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Catecolaminas endgenas
Catecolamina sinttica
DO2
Distribucin
Presin de perfusin
Microcirculacin
Clula
INTRODUCCIN
Medicin invasiva de la Parterial mediante lnea arterial (la medicin no invasiva es poco fiable) Reanimacin con fluidos adecuada previamente (el uso de vasopresores sin previo aporte adecuado de fluidos puede llevar a hipoperfusin de rganos previamente mal perfundidos) Aumento de la PA a costa del deterioro de la perfusin en rganos vulnerables (rin, intestino)? Aumento excesivo de la postcarga? (shock cardiognico, disfuncin miocrdica de la sepsis)
En estudios animales se ha visto que bajo PAM 60 mmHg se pierde la autorregulacin (deterioro perfusin coronaria, renal y SNC) Autorregulacin desplazada a la derecha en pctes aosos e hipertensos?
1 4 pctes ramdomizado a PAM 65 mmHg y 14 a PAM 85 mmHG > GC y DO2 en grupo PAM 85 mmHg Sin diferencia en variables metablicas ni fx renal
Receptores Alfa Adrenrgicos Alfa 1 y 2: Pared vascular vasocx Alfa 2: SNC sedacin con disminucin del tono simptico y 2 vasodilatcin perifrica y disminucin PA (clonidina, dexmetomidina) Receptores Beta Adrenrgicos Beta 1: Corazn aumento del inotropismo y cronotropismo Beta 2: Vasos sanguneos vasodilatacin Musc lisa broquial broncodilatacin Receptores Dopaminrgicos Lecho sanguneo renal, esplcnico, cerebral y coronario vasodilatacin.
Droga
GC
RVS
FC
Vlumen sistlico
TVI
0 /
0 0
0 /
efectos regionales?
SOAP study (Sepsis Occurrence in the Acutely ill Patient) Crit Care Med 2006; 43;589-597
Survey of the use of catecholamines by French physicians Intensive Care Med. 2004
May;30(5):984-8
-326 mdicos UCI o Servicios de Urgencia - 52% usa NE como primera droga en shock sptico
Precursor metablico inmediato de la noradrenalina Estimula directamente a los receptores adrenrgicos y tambin a travs de la liberacin de noradrenalina Aumento da la PA principalmente por > GC > PCP y > shunt intapulmonar Taquicardia
Efecto dosis dependiente - < 5 mcg/kg/min efecto sobre receptores dopaminrgcos en los lechos renal y esplcnico (vasodilatacin) - 5 - 10 mcg/kg/min estimulacin de beta 1 con lo que aumenta el GC ( aumento del vol sistlico) - 10 - 20 mcg/kg/min estimulacin de los receptores alfa y beta - > 20 mcg/kg/min efecto alfa
Historia de la dopamina
Varios estudios clnicos y experimentales no han demostrado que la dobutamina tenga una efecto protector a este nivel y su efecto incluso podra ser deletreo
Puede decrecer pHi comparado a NE en 32 pacientes spticos Tonometra gstrica
(Marik et al. JAMA 1994; 272:1354-1357)
Resumen de dopamina
La dopamina es efectiva en aumentar la PA, fundamentalmente a expensa de > GC No ejerce efectos protectores a nivel renal ni esplcnico Induce taquicardia y arritmognica (puede limitar su uso)
Precursor adrenalina Efecto principal a nivel alfa 1 y 2 y beta 1 Potente vasoconstrictor arterial y venoso Aumento PAS/PAD, P de llenado, PAP, el RV y la postcarga Vasocx ms potente que adrenalina y dopamina En algunos pctes spticos pueden requerirse dosis muy elevadas por una down-regulation de los receptores alfa
Efecto
B1
vasocx
baroreflejo
cronotropo negativo
Efectos de la noradrenalina en la perfusin esplcnica y renal TERRITORIO ESPLCNICO Estudios con resultados dismiles, pero aparentemente sin efecto negativo
Crit Care Med 1993;21:1296-1303 JAMA 1994;272:1354-1357
Estudios experimentales han demostrado disminucin de la perfusin esplcnica con Ad efecto transitorio? impacta outcomes clnicos? Aumento del lactato 2 hipopersusin esplcnica?, 2 aumento de la gliclisis?
La adrenalina es efectiva en incrementar la PA, pero por sus efectos sobra la perfusin esplcnica y por generar un aumento en el lactato, debe considerarse como una droga de 2 lnea en el manejo del shock
280 pctes que requirieran DVA Sin diferencias en mortalidad a loa 28 y 90 das Ms efectos 2 transitorios con Adrenalina
Outcome 1
DONORS: A randomized, double blind controlled (RCT) study comparing dopamine vs norepinephrine in moderate to severe septic shock Hernandez G, Bruhn A, Friedman G, Silva E, Palizas F, Larrondo FJ, Dias Suprarregui F, Caldeira M, Sogayar A, Tomicic V, Ferreira L, Romero C, Castro R South American Septic Shock Network
dopamine n age APACHE SOFA 28 days mortality Drug stop SAE Adverse events Peak dose Epinephrine 24 58.5 21.6 10.5 17 (71%) 3 10 (41%) 69.8 mics 6
NS NS NS 0.027 NS 0.055
NS
Preparacin y administracin: Ampolla = 250 mg 500 mg/ 250 cc de SF o SG5% = 2000 mcg/c
Efectos positivos de la dobutamina en el shock Mejora el GC Puede mejorar los fujos regionales (hepatoesplcnico)
Intensive Care Med 1997;23:282-287
de grupo EGDT us precozmente DOB despus que otras terapias fallaron en lograr metas
13% dobutamina
El uso de vasoactivos e inotrpos en el manejo del shock debe ser precedido por un terapia adecuada con fludos Para una adecuada terapia con vasopresores, es fundamental una monitorizacin adecuada de la PA Las DVA deben titularse activa y continuamente para un umbral de PAM > 65 mmHg La NA es la droga de eleccin en el shock, por ser efectiva en controlar la PA y por no tener efectos deletreos a nivel de la perfusin regional. No se demostrado que su uso mejore outcomes clnicos
La dopamina no tiene efecto sobre los flujos regionales, pero es taquicardizante y arritmognica, especialmente altas dosis Si bien 2 RTC no demostraron > mortalidad con la adrenalina, las recomendaciones internacionales son utilizarla como droga de 2 lnea La dobutamina es el intropo de eleccin en shock sptico (depresin miocrdica) y cardiognico. Si bien existe cierta evidencia de que podra mejorar la perfusin por mecanismos distintos a la mejora del GC, su uso en pctes con GC normal debe evaluarse rigurosamente