Metode de recuperare medical BFT n OBEZITATE

METODE DE RECUPERARE MEDICAL B.F.T N OBEZITATE

PLANUL LUCRRII PARTEA I. I.Generaliti definiie, clasificare, date epidemiologice II.Etiopatogenie cauze, mecanisme, anatomie patologic III.Criterii de susinere a diagnosticului: a). examenul clinic semne subiective i obiective b). Investigaii paraclinice ex. radiologic probe de laborator IV. Evoluie i prognostic V. Tratament: 1. tratament profilactic 2. tratament igieno-dietetic 3. tratament medicamentos 4. tratament ortopedico-chirurgical PARTEA a II-a: tratamentul BFT. 1. principiile i obiective tratamentului BFT 2. tratamentul prin hidro-termoterapie 3. tratamentul prin electroterapie 4. tratamentul prin masaj: Efectele fiziologice ale masajului Descrierea anatomic a regiunii Tehnica masajului Mobilizarea articulaiilor (kinetoterapie) Gimnastic medical 5. terapia ocupaional 6. tratamentul balneologic (ape minerale, nmoluri) BIBLIOGRAFIE Recomandri: fonturi de 14, margini de 2 cm, 20 pagini.

Metode de recuperare medical BFT n OBEZITATE

METODE DE RECUPERARE MEDICAL B.F.T N OBEZITATE PARTEA I. I. GENERALITI definiie, clasificare, date epidemiologice. Este o afeciune nutriional metabolic, cu larg rspndire n epoca actual, caracterizat printr-un exces ponderal, ce depete cu peste 20% greutatea ideal. Marea majoritate a nutriionitilor sunt de acord c brbaii care au mai mult de 25% greutate corporal i femeile care au mai mult de 30% greutate corporal sunt persoane obeze. Obezitatea este produs printr-un aport alimentar crescut, la subiecii cu o anumit predispoziie genetic i genereaz numeroase complicaii cardio-vasculare, metabolice, locomotorii i de alt natur. Frecvena obezitii este n cretere, odat cu vrsta, fiind mai mare la sexul feminin. n ara noastr se apreciaz c prevalena depete 20-30% din populaie. Prin complicaiile pe care le produce, obezitatea scurteaz durata de via cu circa 9-10 ani. Suferina emoional este, poate, cea mai dureroas parte a obezitii. Societatea asociaz adesea atractivitatea cu silueta, mai ales la femei. Asemenea mesaje fac persoanele supraponderale s se simt neatractive. Emoiile i stresul pot modifica apetitul i senzaia de saietate. Persoanele obeze sufer adesea de prejudicii sau discriminri la scoal, n situaii sociale sau pe piaa locurilor de munc. Sentimentele de ruine, depresie sau respingere sunt foarte des ntlnite. n cursul unor maladii psihiatrice, cum ar fi mania, exist o important cretere n greutate. Muli oameni mnnc, ca rezultat al unei stri emoionale negative cum sunt: tristeea, frica, plictiseala.

II. ETIOPATOGENIE cauze, mecanisme, anatomie patologic. Factorii individuali:

Metode de recuperare medical BFT n OBEZITATE

1. Factorii genetici-factorul genetic este prezent n obezitate (cel puin n anumite tipuri) i c este de natur poligenic. Clinicienii pot lua n considerare componena genetic n situaii de genul urmtor: Prini obezi de la vrsta sub 30 ani; Un printe, doi bunici i cel puin un frate obez, de la vrsta sub 30 ani; Greutatea la natere peste 4000g (mai ales cnd mama nu este nalt i nici diabetic); Obezitate din copilrie, iniiat sub vrsta de 2 ani i meninut cel puin 5 ani sau dup pubertate; Tip somatic endomorf; Absena ori influena redus a factorilor de mediu. 2. Reglarea ingestiei alimentare se face printr- un sistem larg supus influenei factorilor psihologici, integrnd elemente nervoase, digestive i metabolice, primind numeroase semnale i rspunznd dup alternativa a mnca sau a nu mnca. 3. Factorii mtabolici-sunt, de asemenea, importani. Dintre acetia o contribuie determinat aparine proprietilor adipocitelor i esutului adipos brun. esutul brun joac un rol important n termogeneza i n reglarea metabolismului energetic, ca rspuns la expunerea la frig i la ingestia de alimente. Poate apare n hipotiroidie, depresia i anumite probleme neurologice, administrarea de anumite medicamente cum sunt steroizii, antidepresivele, insuficiena hormonului de cretere, castrare i menopauza. Factori de mediu. 1. Aportul i disponibilitatea de hran: anumite deprinderi, legate de tipul i cantitatea alimentelor (care pot avea o influen pe termen lung). Disponibilitatea generoas de alimente i stimularea constant a consumului, n particular a alimentelor cu coninut glucidic crescut, reprezint caracteristici ale societilor bogate. 2. Factorii familiali, sociali i culturali. Exist de obice n familie anumite tipare alimentare, care pot aciona pe termen lung. La acestea se pot aduga influene sociale i culturale (centrate pe preferine alimentare, modularea formei corpului .a.). Astfel de factori sunt curent implicai n dezvoltarea i meninerea obezitii. Mecanismele de producere a obezitii sunt multiple: 1. Creterea aportului alimentar-se ntlnete n majoritatea situaiilor. Sistemul de control al ingestiei alimentare include un centru al saietii, situat n hipotalamusul centromedial i un centru al foamei, situat n hipotalamusul lateral. O excitare a centrului saietii determin inhibiia centrului foamei i ntreruperea ingerrii de

Metode de recuperare medical BFT n OBEZITATE

alimente. Excitarea centrului foamei induce creterea aportului alimentar. Exist desigur o integrare superioar, cortical a activitii centrilor respectivi. 2. Reducerea consumului energic- este realizat prin scderea cheltuierilor datorate eforturilor fizice i o scdere a energiei necesare procesului de termoreglare. 3. Perturbarea metabolismului adipocitar- include: sporirea lipogenezei, reducerea lipolizei, sporirea coninutului de colesterol. Activitatea lipo-proteino-lipaza este crescut n obezitate, fenomen despre care nu se tie ns dac este primar sau secundar. Anatomie patologic. Masa esutului adipos depinde, n ultim instan, de numrul i volumul adipocitelor. Se apreciaz c, n mod normal, numrul acestora s-ar situa n jurul valorii de 3 1010. esutul adipos este o varietate de esut conjunctiv, specializat pentru funcia de depozit al grsimilor. El formeaz aa-numitul panicul adipos. esutul adipos are o dispoziie diferit la cele dou sexe, dezvoltndu-se i predominnd n anumite regiuni, sub influena hormonilor. Depozitarea grsimilor se realizeaz sub influena insulinei, iar eliberarea de acizi grai liberi, sub influena adrenalinei i nonadrenalinei (catecolamine). De asemenea, ACTH, hormonii corticosuprarenali i tirotropina influeneaz depozitarea i mobilizarea grsimilor.

La copiii supraalimentai i cu predispoziie pentru obezitate exist o cretere a numru-lui de adipocite ( hiperplazie ). n obezitile constituite la vrsta adult se poate ntlni doar o cretere de volum a celulelor adipoase (hipotrofie) fr modificri numerice. Cel mai frecvent pare s fie, de fapt tipul mixt. III. CRITERII DE SUSINERE A DIAGNOSTICULUI a). EXAMENUL CLINIC semne subiective i obiective Tabloul clinic. La nceput este prezent doar excesul ponderal ca atare, evideniat prin aspectul somatic, msurarea pliului cutanat i prin cntrire. Treptat, din cauza ncrcrii hemodinamice i respiratorii, apar palpitaii, dispnee de efort, edeme maleolare; de asemenea apar dureri articulare, n special n zonele suprasolicitate: glezne, genunchi, lombe. Ulterior trec pe primul plan simptomele legate de complicaii. Forme clinice. Obezitatea poate mbrca un aspect generalizat, sau un aspect segmentar: Tipul android, n care esutul adipos predomin la nivelul trunchiului i cefei, Tipul ginoid, cu o predominan a esutului adipos n jumtatea inferioar a corpului.

Metode de recuperare medical BFT n OBEZITATE

Unele forme particulare de obezitate se ntlnesc n cadrul sindroamelor genetice. De asemenea, obezitatea exist ca o manifestare secundar n cadrul mai multor boli i sindroame endocrine (sindrom Cushing, mixedem etc.). b). INVESTIGAII PARACLINICE ex. radiologic, probe de laborator. Date paraclinice. Pentru evaluarea riguroas a masei esutului adipos se pot folosi metode laborioase, cum ar fi diluia izotopic. n practic sunt utilizate unele forme de calcul, ca de exemplu formula Asigurrilor Metropolitane din New York: V - 20 GI = 50 + 0,75 ( 150) + 4 n care:

GI = greutatea ideal (n Kg); I = nlimea (n cm); V = vrsta (n ani). Rezultatul obinut este valabil pentru brbai. n cazul femeilor, acest rezultat trebuie nmulit cu 0,9. obezitatea este definit prin depirea greutii ideale cu 20%. Diagnostic. Este relativ simplu, dac se iau n considerare aspectul somatic, evaluarea greutii corporale i a mesei totale a esutului adipos i datele ce rezult din aplicarea formulelor. Diagnosticul formelor clinico-patogenice de obezitate i cel al complicaiilor i al asociaiilor morbide sunt deasemenea obligatori. IV. EVOLUIE I PROGNOSTIC. EVOLUIE. n evoluia obezitii exist mai nti o faz dinamic, caracterizat prin hiperfagie i lipogenez accentuat. Urmeaz o faz static, n care se realizeaz o stabilizare ponderal; de fapt, n aceast faz se instaleaz treptat numeroasele complicaii ale bolii. Complicaii cardiovasculare- sunt frecvente i importante. Hipertensiunea arterial nsoete aproape invariabil obezitatea. Se apreciaz c frecvena HTA n rndul obezilor este de 50-90%. n obezitate se realizeaz o hipertensiune arterial prin debit cardiac crescut. Frecvena HTA este de aproximativ trei ori mai mare la supraponderali dect la normoponderali. Reducerea greutii la o persoan obez conduce la scderea valorilor tensionale. Ateroscleroza. Obezitatea pare s favorizeze dezvoltarea aterosclerozei cu aproximativ 10 ani mai devreme, datorit unui cumul al factorilor de risc vascular: un sindrom dislipidemic (cu hiperlipemie, hipercolesterolemie, creterea raportului beta /alfa lipo-proteine, creterea acizilor grai liberi ); hipertensiunea arterial; sedentarismul; diabetul zaharat; o activitate fibrinolitic mai sczut; reducerea efortului fizic etc. Insuficiena cardiac. Este favorizat de efortul suplimentar impus inimii, modificri-le hemodinamice induse n circulaia pulmonar i n circulaia sistemic, ca i prin alterri

Metode de recuperare medical BFT n OBEZITATE

miocardice, infiltraia cu grsime n pericard i miocard, alte complicaii mecanice: mrirea abdomenului, diminuarea micrilor diafragmatice, respiraie super-ficial etc. Ventricolul stng este cel care sufer n mod deosebit. Varicele membrelor inferioare sunt, deasemenea, frecvente la obezi; sunt favorizate de hipotonia venoas: n eficacitatea aciunii de pompaj a musculaturii creterea presiunii abdominale, constipaia, ele se complic cu tromboflebite varicoase i cu tulburri trofice. Obezitatea reprezint, deasemenea, un factor de risc pentru trombozele venoase profunde (n asociaie i cu ali factori de risc). Complicaii metabolice. Diabetul zaharat de tip 2 (insulino-independent) apare adeseori pe fond de obezitate, intre cele 2 afeciuni fiind o strns legtur. Hiperlipoproteinemiile i hiperuricemiile se asociaz, de asemenea cu obezitatea. Complicaiile respiratorii. n obezitile importante se produce o disfuncie ventilatorie de tip mixt ( predominent restrictiv ). Cu timpul se dezvolt un tablou de insufi-cien respiratorie i eventual hipertensiune pulmonar. Alte complicaii se realizeaz la nivelul: Aparatului osteo-articular: ele predomin la membrele inferioare i la coloana vertebral; pe msur ce severitatea obezitii crete, modificrile degenerative osteo-articulare se accentueaz. Aparatului digestiv: litiaza biliar este i ea mai frecvent la obezi dect la normoponderali; calculii sunt predominent de colesterol. Aparatului genital: anumite forme de cancer sunt mai des ntlnite la obezi. De exemplu: cancerul uterin, de sn i al veziculei biliare la femei; cancerul de colon, rect i prostat la brbai. Sistemului neuropsihic obezitatea se asociaz frecvent cu problemele psihologice complexe, unele dintre ele avnd importante consecine socio-familiale. PROGNOSTIC. Depinde de gradul i vechimea obezitii, la nceput, att prognosticul vital, ct i cel funcional i al capacitii de munc pot fi relativ favorabile; cu timpul pe msura apariiei complicaiilor prognosticul depinde de severitate acestora i mai puin de obezitate. Obezitatea se asociaz cu o mortalitate crescut. Efectul obezitii cardiovasculare generale se realizeaz prin legtura cu ali factori de risc, cum ar fi: HTA, diabetul i hiperlipoproteinemia. Totui obezitatea are i o contribuie independent la creterea mortalitii, demonstrat de numeroase studii epidemiologice. V. TRATAMENT. Dei pare simplu la prima vedere, tratamentul eficient al obezitii reprezint n practic un deziderat greu de obinut.

1. TRATAMENTUL PROFILACTIC.
Prevenirea suprancrcrii ponderale i a consecinelor sale reprezint unul din obiectivele majore ale modului de via raional, propus omului modern. Pentru atingerea lui nu sunt

Metode de recuperare medical BFT n OBEZITATE

suficiente doar efeorturile reetei medicale, ci este nevoie de angajarea tuturor factorilor de care depinde starea de sntate a populaiei. Faza primar a profilaxiei include depistarea, ameliorarea sau suprimarea factorilor de risc ai obeziti. Profilaxia secundar cuprinde depistarea activ i precoce i tratamentul fiecrui caz, iar profilaxia teriar se adreseaz complicaiilor. 2. TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC Are rol de baz. n esen, el const din negativarea bilanului energetic, prin administrarea unei raii calorice reduse, dar care pe ct posibil s nu provoace un dezechilibru nutritiv. Regimul va fi deci hipocaloric, hipo-glucidic, hipolipidic, normoproteic, hiposodat. n dieta obezului va crete considerabil proporia legumelor i fructelor ( cu un coninut glucidic mic ); acestea realizeaz mai uor senzaia de saietate, sunt bogate n vitamine i minerale. Este obligatoriu fraciona-rea meselor: 4-5 pe zi. Recomandri generale: Nu trebuie consumate alimente ntre mesele prescrise; Trebuie evitat abuzul de sare; n zilele n care carnea se nlocuiete cu 50g parizer, unc sau crenvuti, nu se adaug untdelemn peste salate, ci ulei de parafin i lmie sau oet; Ciorbele, supele i soteurile nu se prepar din morcov, elin, sfecl, mazre verde; Supele nu se ngroae cu finoase; Supele i ciorbele se asezoneaz cu verdeuri aromate de tip ptrunjel, mrar, leutean, tarhon; Sosurile se prepar din sup de carne degresat i se dreg cu o lingur de iaurt, lmie, verdeuri, cimbru sau dafin; Crnii i se d gust cu cimbru i puin usturoi, iar salatelor cu lmie oet i chimen; Se pot consuma lichide n cantitatea dorit, excluzndu-se buturile ndulcite i cele alcoolice; Se interzice: zahrul, dulciurile concentrate, finoasele, fructele uscate, fructele oleaginoase, strugurii, prunele, perele Bergamotte i celelalte fructe foarte dulci; Meniurile trebuie s fie ct mai variate, pentru ca regimul s poat fi meninut timp ndelungat. Model de regim hipocaloric sptmnal (cu un total de 4 500 4 900 calorii; n medie cca 650 700 calorii pe zi)

Metode de recuperare medical BFT n OBEZITATE

Luni 600 calorii

Mari 1000 calorii

Miercuri numai legume fructe

Joi 1000 i calorii

Vineri

Smbt

Duminic 1000 calorii

numai 600 calorii legume i fructe

Pentru zilele cu 600 calorii se pot folosi: cca 1,5l lapte sau 2 pachete de brnz de vaci slab sau 2 buci de carne slab (150g) sau combinaii. Lipidele nu trebuie s depeasc 40 g pe zi, fiind de preferat cele de natur vegetal (ulei de porumb, de soia, de floarea soarelui), innd seama c valoarea caloric a lipidelor este mai mult dect dubl n comparaie cu glucidele. Pentru acelai individ ele nu trebuie s depeasc 35 g pe zi, adic 0,50 kilocorp de greutatea ideal, aceast cantitate gsindu-se n grsimea necesar preparrii mncrurilor. Glucidele vor fi reduse la 110 130 g /zi, adic 1,5 2 kilocorp din greutatea ideal. Aceast cantitate rezult din consumul de pine, care nu trebuie s depeasc 100 120 g zilnic i din legumele i fructele prescrise. Se vor alege legumele a cror concentraie n zahr nu depete 3-5% (spanac, tevie, salat, mrar, ptrunjel, andive, usturoi, ceap, varz conopid), iar fructele de preferate sunt citricele (portocale, mandarine, lmi ), sau zmeura, merele, cpunile, fragi; glucidele datorit tendinei lor de a se transforma n lipide sunt socotite inamicul principal al obezilor. Cura de slbire este contraindicat n caz de tuberculoz pulmonar, insuficien renal, psihoze acute depresive, vrst naintat, tumori maligne.

3. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Are un rol ajuttor. Se folosesc mai multe tipuri de medicamente: medicaie catabolizant ( preparate tiroidiene ), diuretice, medicamente ce reduc absoria intestinal a glucidelor sau a lipidelor. Exerciiul fizic, fizioterapia, psihoterapia. Pot fi un ajutor important n terapeutica obezitii, cu condiia s fie folosite corect. Se tie c efortul fizic reprezint cel de al doilea consumator de energie al organismului, dup metabolismul bazal. De aceea, cele mai eficiente metode de slbire sunt realizate prin combinaia dintre restricia caloric i exerciiile fizice. Toi pacienii cu obezitate pot beneficia de pe urma micrii, dac aceasta este folosit pe baza unui program raional. n practica medical, procedurile kineto-terapice pentru obezi includ: mersul pe jos, cura de teren, alergarea, excursiile, jocurile sportive, gimnastica medical. Indiferent de tipul activitii fizice, aceasta trebuie efectuat ritmic i cu o intensitate medie.

Metode de recuperare medical BFT n OBEZITATE

Sunt contraindicate eforturile fizice mari, sporadice, brute, care genereaz febra muscular, astenie, sete i foame excesive.

4. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Poate include intervenii cu rol estetic, dar i intervenii de scurtcircuitare a unor segmente digestive. Tratamentul chirurgical nu are un rol major n tratamentul obezitii i este urmat adesea de probleme complexe de patologie digestiv.

PARTEA a II a. Tratamentul BFT. 1. PRINCIPIILE I OBIECTIVELE BFT. Termoterapia local se folosete ca procedur de relaxare muscular, creterea metabolismului tisular local prin vasodilataia cutanat i muscular. Mijloacele se aleg n funcie de posibiliti i pot fi extrem de simple sau sofisticate. Important este ca indicaia de termoterapie s fie corect i metodologia de aplicare s fie respectat. Termoterapia cuprinde proceduri ce dezvolt o mare cantitate de cldur. Efectele de baz ale termoterapiei sunt: Hipertermia local i sistemic, Creterea tonusului muscular, Creterea elasticitii esutului conjunctiv. Creterea hiperemiei cutanate prin fenomenul de vasoconstricie; Efect decontraturant i de relaxare a musculaturi; Scderea vasoziti lichidului articular uurnd astfel realizarea micrilor printr-o cretere a mobiliti; Efect antialgic; Creterea fluxului sancvin la nivelul muchilor. La caldura intens pe lng o vasodilataie puternic se produce transpiraia nainte de a se urca temperatura corpului. Aceste efecte cumulate sunt favorabile pentru pregtirea programelor de kinetoterapie i masaj. 2. TRATAMENTUL PRIN HIDRO-TERMOTERAPIE Hidroterapia-este aplicarea n scop profilactic si curativ al unui numr variat de proceduri care au la baz ap la diferite temperaturi i sub diverse stri de agregare ca i unele tehnici strns legate de acestea.

Metode de recuperare medical BFT n OBEZITATE

Baia cu spum. Decoct din rdcina plantei spunului cu ajutorul generatorului de spum se formeaz o spum deas care menine cldura apei. Este o procedur piretoterapic care nclzete corpul i duce la transpiraia lui.

Bile reci complete n cad, piscin sau bazin. Temperatura apei este de 150. nainte de aplicare, pacientul i spal faa i braele cu ap rece pentru a evita congestia cerebral. Procedura dureaz 10-30 secunde, maxim 1 min. i se aplic n general dup o procedur termic (saun). Se recomand pacientului, s execute micrii repezi sau friciuni puternice n timpul bi iar la sfrit s se tearg rapid cu un cearceaf uscat i s se fricioneze viguros. Modul de aciune-factorul termic puternic excitat. Baia kineto-terapeutic. Este o baie cald la care se asociaz micri n toate articulaiile bolnavului. Micarea n ap reprezint un important mijloc de recuperare care se bazeaz pe principiul legi lui Arhimede Asupra unui corp scufundat ntr-un lichid acioneaz o for de jos n sus egale cu greutatea volumului deslocuit . Tehnica de aplicare-baia kineto se efectueaz ntr-o cad mai mare care se umple 3/4 cu ap la temperatura de 36-37-380 C. Bolnavul este invitat s se aeze n cad i timp de 5 min. este lsat linitit s se obinuiasc cu ambiana. Dup aceea tehnicianul execut sub ap la toate articulaiile pacientului n mod pasiv i activ toate micrile posibile n timp de 5 min. dup aceea pacientul este lsat puin n repaus dup care este invitat s repete singur micrile artate de tehnician. Durata bi este de 20-30 min. dup care bolnavul este ters i lsat s se odihneasc. Modul de actiune-factorul termic i mecanic. Mobilizarea n ap este cu mult mai uoar de efectuat i mai puin dureroas din cauza relaxrii musculare care se produce sub influena apei calde i pierderi greutii corpului conform legi lui Arhimede. Importana micrii pasive este esenial n recuperarea mai ales n stres psihic pentru c pacientul nelege c articulaia este funcional i recuperarea este posibil. Sauna. Aceast procedur termic, de mult cunoscut, se efectueaz ntr-un spaiu nchis. Aplicaia clasic i originar utilizeaz o caban din lemn de pin, n care sursa de cldur este reprezentat de pietre ncinse peste care se toarn ap. Mai pot fi utilizate i n ncperi obinuite, din perei zidii, n care sursa de nclzire este electric, dar unde se caut a fi respectate caracteristicile sale fizice. Astfel, n incinta ei se realizeaz o temperatur de 100 0 C, cu o umiditate foarte mic (15%) care i confer caracter de aer cald, uscat, cu un gradient de temperatur spre organism

10

Metode de recuperare medical BFT n OBEZITATE

foarte mare, de 600 C (de la 1000 C, temperatura aerului, la 400 C, temperatura tegumentului nclzit). n aceste condiii, fluxul termic nu este prea mare (5-10cal/min/m 2), temperatura nucleului crescnd doar 10C n interval de 10-12 min. Fiind o procedur cu transfer moderat de cldur, att cantitativ, ct i n timp (lent), nu este solicitat, fiind teoretic suportat i de indivizi cardiaci compensai. Aplicaia se mai complecteaz prin turnarea de ap (cte 0,5 l) peste pietrele ncinse, producndu-se astfel aburii care se evapor instantaneu. Dup nceierea ei se practic o imersiune n bazin mic, de circa 2m adncime, cu ap rece (180 C 200 C i chiar sub 180 C). Principalele scopuri i indicaii ale saunei sunt: clirea organismului, corectarea termoreglrii deficitare; prenclzirea nainte de aplicarea procedurilor de kinetoterapie recuperatorie. Bile ascendente complete sau bi piretoterapice. Tehnica de aplicare-antipiretic mpotriva clduri. Se umple cada cu ap la temperatura de 35 0 C bolnavul se aeaz n baie n aa fel nct apa s i acopere umeri. Dup 2 min. temperatura bi se crete prin adugare de ap fierbinte din minut n minut se crete temeratura cu 10 C. Se poate ajunge astfel ca temperatura corpului bolnavului s fie de 39 0-400 C, iar temperatura apei s ajung la 410-430 C. Durata bi poate fi de pn la 1h. Modul de aciune-baia hiperterm provoac o vasodilataie tegumentar important care duce la supranclzirea organismului cu transpiraia care are loc numai la nivelul suprafeelor neacoperite de ap (faa, capul) eventual partea superioar a pieptului. Supranclzirea duce la creterea metabolismului. Duul scoian- se practic cu ajutorul a dou tuburi de cauciuc mobile i orizontale prevzute cu capete metalice de ngustare a coloanei de ap. Temperatura apei este de 18-200 C i 38-400 C. Bolnavul este aezat n faa duului la distan de 2-4m n raport cu presiunea coloanei de ap care este de 1,5-2 atmosfere. Se aplic pe regiunea prescris, la nceput coloana de ap cald 10-15 secunde apoi coloana de ap rece 5-10 secunde, alternativ de 2-4 ori. Duul scoian are o aciune excitant asupra sistemului nervos, tonific sistemul neuromuscular i activeaz foarte intens circulaia. Se insist mai mult pe depunerile grsoase. Du masaj- reprezint aplicarea mai multor duuri rozet cu ap la temperatura de 38-400 C asociat cu masaj. Durata masajului este de 8-15 min. Duul masaj produce o hiperemie important cu un nsemnat efect resorbtiv i de tonifiere prin aciunea combinat a masajului i a factorului termic. Duul subacval. Const n aplicarea sub ap a unui du sul de mare presiune 3-6 atmosfere cu temperaturi diferite a apei de baie. El se poate efectua ntr-o cad cu ap la 35-38 0 C cu ajutorul unui du sul mobil cu presiune mare.

11

Metode de recuperare medical BFT n OBEZITATE

Duul cu temperatur de 1-20 C mai mare dect apa din cad se introduce n ap pe segment sub controlul uneia dintre minile asistentului pn la 5-10cm de regiunea de aplicat. Durata proceduri este de 5-10min. Aciunea intens a duului subacval se datoreaz temperaturi diferite, baie plus du precum i masajului puternic al coloanei de ap care comprim puternic esuturile. Efectul este asemntor duului masaj dar este suportat mai bine datorit bi calde. mpachetarea uscat. Se efectueaz numai cu ptrur care se aplic fr cearaf direct pe corp. Durata acestor mpachetrii este de 90 min. Sunt proceduri excitante i de sudaie. Aceste mpachetrii se pot aplica general sau parial, prin aciunea mecanic a pturii aspre aplicat direct pe corp, prin durata lung ct i prin suprafaa mare cuprins. mpachetarea cu nmol. Se pregtete nmolul prin amestecarea lui cu ap fierbinte pn ce se realizeaz o mas vscoas. La temperaturi de 30-400 C se aplica nmolul pe cearaf ntr-un strat gros de 2-3 cm. Se aplic nmolul pe prile laterale i anterioare ale corpului evitnd regiunea precordial. Pentru evitarea congestiei cerebrale se pune o compres rece pe frunte. Durata este de 2040 min. Dup terminare se practic o procedur de curire. Aciunea nmolului: Mecanic- producnd excitaia pieli datorit micilor particule componente. Efect fizic- temperatura crescut a corpului cu 2-30 C. Efect chimic- prin resorbia unor substane pe care le conine nmolul. Nmolul activeaz producerea de histamin n piele, apare o transpiraie abudent cu eliminarea crescut de acid uric din metabolismul proteic. Sunt mobilizate depozite sancvine producndu-se intensificarea circulaiei n anumite teritorii. mpachetarile cu nisip. Este o procedur termo-terapic intens care se nsoete de transpiraii abundente. Se practic prin nvelirea corpului cu nisip cald n czi special amenajate sau pe plaj. Acioneaz factorul termic i mecanic datorit temperaturi i greutii nisipului. Ele sunt proceduri intens sudorifice, nisipul absorbind transpiraia produs. Durata mpachetrii 20-40 min. n timpul mpachetrii se pune o compres rece pe cap apoi se face o baie rece de curenie sau du. Bile de abur. Se folosete caldura umed sub form de vapori, ele aduc un aport mare de caldur ridicnd ntr-un timp relativ scurt temperatura corpului. Pentru ca bile de abur s fie mai uor suportate se pleac de la o temperatur iniial de 38-420 C. i se urc treptat la 50-550 C. Durata lor variaz n raport cu boala i rezistena organismului de la 5-30 min. iar dac dorim s mrim transpiraia dm bolnavului 250-500 ml ceai sau ap. n timpul procedurii se pune o compres la cap, ceaf, inima. Baia de abur se termin cu o procedur de rcire, baie sau du rece. Bile de abur fiind proceduri puternice nu se pot aplica la un pacient mai mult de 2-3 ori pe sptmn.

12

Metode de recuperare medical BFT n OBEZITATE

Baia de abur este intens hipertermic i intens diaforetic, dar transpiraia nu se poate evapora. Bile de aer cald. Se fac n acelai mod ca i bile de abur cald dar ele folosesc cldura uscat cu temperaturi ntre 60-1200 C, cldura uscat provine de la radiatoare supranclzite ntr-o atmosfer nchis. Bile de aer cald sunt mai uor suportate ca cele de abur cald. Transpiraia se instaleaz mai ncet dar cantitativ mai abundent dect la bile de abur. Baia de lumina cu becuri electrice. Utilizeaz razele infraroi n spaii nchise i sunt i proceduri de sudaie de traspiraie. Celelalte bi se utilizeaz mai ales n cadrul activoterapice adic terapia de bronzare. Baia de lumin cu becuri se efectueaz: complete n dulapuri de lemn cu becuri, iar parial n dispozitive adaptate. Durata este de 5-20 min. iar dup terminarea lor se face o procedura de rcire. Caldura radiant produs de bile de lumina este mai penetrant dect cea produs prin bile de abur sau aer cald iar transpiraia ncepe mai devreme. Bile de lumin scad tensiunea arteriala prin vazodilataia produs treptat. Bile cu sare. ntre 6-10 kg sare pentru o baie general cald. Mod de aciune: provoac vazodilataie tegumentar, influeneaz procesele metabolice generale i eliminarea acidului uric. Au aciune antiinflamatorie i rezorbtiv. Aciunea important a mantalei de sare care rmne pe tegument dup procedur i nu trebuie ndeprtat. Ioni din cristalele de sare ptrund prin tegument n urmatoarele ore dup procedur.

3. TRATAMENTUL PRIN MASAJ: EFECTELE FIZIOLOGICE ALE MASAJULUI. Masajul este o prelucrare metodic a prilor moi ale corpului, prin aciuni manuale sau mecanice n scop fiziologic sau curativo-profilactic. Spunem c masajul este o prelucrare, deoarece se acioneaz din afar asupra corpului, Ssubiectul masat nu cheltuiete energie i nu i se cere o participare activ la efectuarea lui. Efectele fiziologice ale masajului sunt de 2 feluri: 1. Locale: Aciunea sedativ-asupra durerilor de tip nevralgic muscular articular (calmarea).

13

Metode de recuperare medical BFT n OBEZITATE

Aciunea hiperemiant- mbuntire a circulaiei locale care se manifest prin
nroirea i nclzirea tegumentului, asupra cruia se execut masajul. Aciunea nlturri lichidelor interstiiale de staz - cu accelerarea proceselor de rezorbie n regiunea masat. Aciunile directe, mecanice-influeneaz esuturile subcutanate conjunctive i grsoase, favoriznd schimburile nutritive, prin sporirea aportului de snge. mbuntete i proprietile funcionale ale muchilor (excitabilitatea, contractibilitatea) i ale nervilor motori, fcnd s creasc impulsul motor i capacitatea de contracie a muchilor.

2. Generale: Stimularea funciilor aparatului circulator- mbuntete circulaia venoas, crete cantitatea de hemoglobin din snge, sporirea numrului de leucocite i hematii. Stimularea funciilor aparatului respirator-uureaz schimburile de gaze. Creterea metabolismului bazal Alte efecte ale masajului sunt:. Efecte favorabile asupra: stri generale a pacientului, mbuntirea somnului, ndeprtarea oboseli musculare. Mecanismul reflex- n piele exist numeroase terminai nervoase (numite exteroceptori) n muchi, ligamente i tendoane, proprioceptori la nivelul crora iau natere stimuli de diferite intensiti care pornesc spre sis-temul nervos central. Efectul mecanic-produs de manevrele mai dure ca frmntarea: contratimpul, mngluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul care se face transversal pe fibrele musculare ceea ce duce la tonifierea musculaturii, mbuntirea funciei i forei musculare care particip la micarea ntr-o articulaie. Lichidele interstiiale n exces din muchi, se resorb n snge pentru a fi eliminate de organele excretoare; mbuntete activitatea circulaiei sngelui care duce la mutaia elementelor anatomice din ntreg organismul. DESCRIEREA ANATOMIC A REGIUNII. REGIUNEA FESIER. Regiunea fesier este format din oasele coxale care sunt n numr de 6 (3 perechi), ilon, ischion i pubis. Muchii regiunii fesiere formeaz n partea posterioar a bazinului, un relief muscular caracteristic omului. Ei sunt aezai pe mai multe planuri: Sunt inervaii de: nervul fesier inferior, nervul fesier superior i nervul femural.

14

Metode de recuperare medical BFT n OBEZITATE

Execut urmtoarele micri: extensia, abducia, rotaia lateral, rotaia medial a coapsei.

1. Muchii fesieri superficiali: Muchiul fesier mare. 2. Muchii fesieri profunzii: Muchiul fesier mijlociu, Muchiul fesier mic. 3. Muchii pelvitrohanterieni: Muchiul piriform, Muchiul obturator intern, Muchii gemeni superior i inferior, Muchiul ptrat femural, Muchiul obturator extern. REGIUNEA COAPSEI. Coapsa este format din: osul femur considerat cel mai lung os al organismului. Muchii coapsei sunt mprii n trei grupe: 1. Muchii anteriori (extensori): sunt inervai de nervul femural i nervul fesier superior. Muchiul cvadriceps femural Are aciune de extensie a gambei pe coaps i are un rol important n statica de mers. Muchiul croitor Face flexia coapsei pe bazin, o roteaz lateral i contribuie i la flexia gambei pe coaps. Muchiul tensor al fasciei lata Contribuie la abducia coapsei i la extensia genunchiului. 2. Muchii mediali (adductori): sunt inervai de: nervul obturator i nervul femural. Contribuie la realizarea: adduciei coapsei, flexia gambei pe coaps, flexia coapsei pe bazin. Muchiul gracilis, Muchiul pectineu, Muchiul adductor lung, Muchiul adductor scurt, Muchiul adductor mare.

15

Metode de recuperare medical BFT n OBEZITATE

3. Muchii posteriori (flexori): sunt inervai de: nervul tibial i nervul fibular comun. Ei efectueaz: extensia coapsei pe bazin, flexia gambei pe coaps, rotaia medial i lateral a gambei. Muchiul bicepsul femural, Muchiul semitendinos, Muchiul semimembranos. Inervaia coapsei este asigurat de nervul femural, nervul sciatic i nervul popliteu. ABDOMENUL. Cavitatea abdominal este desprit de cavitatea toracic prin muchiul diafragm. Muchii peretelui abdominali se mpart n 2 grupe: 1. Muchii antero-laterali: toi aceti muchi sunt inervai de ultimele VI perechi de nervi intercostali i de primele 2 ramuri ale plexului lombar (nervii ilioinghinal i iliohipogastric). Muchiul oblic extern, Muchiul oblic intern, Muchiul transvers al abdomenului, Muchiul drept abdominal, Muchiul piramidal. 2. Muchii posteriori ai abdomenului: Muchiul ptrat al lombelor este inervat de a XII a pereche de nervi intercostali i de ramuri din plexul lombar. Face flexia lateral. Aciunea muchilor abdominali. Prin aciunea lor, muchii abdominali particip la statica i micrile trunchiului, la micrile respiratorii (auxiliar) i la realizarea presiunii abdominale. Acionnd asupra articulaiilor coloanei vertebrale, cnd i iau punct fix pe bazin, ei contribuie la meninerea echilibrului corpului i la producerea tuturor micrilor trunchiului, cu excepia extensiei. Flexia trunchiului o produc n special muchii drepi abdominali i oblici, cnd se contract bilateral. La flexia lateral particip muchiul ptratul lombelor i muchii oblici, cnd se contract unilateral i de aceiai parte cu micarea. La micarea de rotaie particip muchii oblici, cnd se contract de partea opus a micrii. Prin traciunea asupra coastelor i sternului, ei intervin n micarea de expiraie, fiind antagoniti ai diafragmului. Datorit tonusului i contraciei muchilor abdomenului, se realizeaz presiunea abdominal.

16

Metode de recuperare medical BFT n OBEZITATE

TEHNICA MASAJULUI. Prin noiunea de masaj se nelege o serie de manipulaii manuale variate aplicate sistematic pe suprafaa organismului n scop terapeutic sau profilactic (de prevenire). Masajul trebuie s fie executat de personal calificat i la indicaia medicului. Maseorul trebuie s aib o comportare civilizat s fie atent cu bolnavul s-i vorbeasc cu blndee i s-l ncurajeze. Pentru efectuarea masajului se folosete: Pudr de talc, Diferite unguente (care conin medicamente), Uleiuri, Spun. Se controleaz starea tegumentului, eventuale echimoze. Se evit masarea alunielor. Masajul se execut n sensul de circulaie venoase de ntoarcere de la periferie spre centru. n obezitate masajul contribuie la uurarea eliminrii produselor rezultate din arderea grsimilor. n obezitate trebuie executat un masaj tonifiant, se insist cu manevrele de frmntat, tapotament i ciupit. MASAJUL REGIUNI FESIERE. Regiunea fesier este limitat n sus de creasta iliac, n jos de plica fesier. Poziia bolnavului- este n decubit-ventral. Neteziri-se execut sub form circular i pieptne pe toat suprafaa. Frmntare-toate formele de frmntri, de la plica fesier n sus. Geluiri-pe toat suprafaa regiuni cu degetele sau cu pumnul. Friciuni-cu pumni sau cu articulaiile interfalangiene. Se execut ciupitul i toate formele de tapotament i vibraiile. MASAJUL REGIUNI COAPSEI. Masajul se ncepe pe partea posterioar, pacientului fiind aezat n decubit-ventral. Netezirea-cu ambele mini i mn dup mn pornind de la spaiul popliteu pn la plica fesier i pieptne pe tensorul fasciei lata. Frmntarea-se execut cu toate formele ei (cu o mn, cu dou mini i contratimp) pe toat suprafaa. Geluirea-se execut pe toat suprafaa muscular (n special pe anurile intermusculare). Friciunea-se execut pe direcia nervului sciatic (i la spaiul popliteu i plica fesier). Tapotamentul- cu toate formele lui: cu, cu partea cubital i cu pumnul. Se execut transversal pe fibrele musculare. Vibraia- se execut cu palma ntins pe toat suprafaa muscular a coapsei. Se termin cu netezirea de ncheiere, cu descreterea treptat a ritmului i intensiti obinndu-se un efect calmant (sedativ) asupra pacientului.

17

Metode de recuperare medical BFT n OBEZITATE

Partea anterioar-se aeaz pacientul n decubit-dorsal. Se execut aceleai manevre ca i la partea posterioar adugndu-se mngluirea i cernutul (se flecteaz piciorul la 450). MASAJUL PERETELUI ABDOMINAL. Se execut la un interval de 2h dup mas. Pacientul trebuie s aib vezica urinar goal. Masajul se execut n sensul evacuri intestinale (n sensul acelor de ceasornic). Masajul peretelui abdominal poate fi: Sedativ sau calmant, Stimulant sau tonifiant este executat n cazul obeziti. Pacientul este aezat n decubit-dorsal cu membrele inferioare n uoar flexie i cu pern sub cap. Netezirea-o palm deasupra i cealalt dedesuptul ombilicului, se execut micri circulare n sensul evacuri intestinale. Deplasarea organelor interne de o parte i de alta cu ambele mini concomitent i contratimp.

Frmntrile-se execut cu o mn cu 2 mini i contratimp i circular. Ciupitul- se execut pe toat suprafaa. Tapotamentul-toate formele. Pentru o tonifiere mai puternic a musculaturi se execut tapotamentul, pacientul avnd membrele inferioare ridicate la 450. Vibraia-pe toat suprafaa, circular. n obezitate se poate recomanda masajul general tonifiant. GIMNASTICA MEDICAL. Exerciiile fizice, prin efectul lor de ameliorare, se pot utiliza att ca factor preventiv, ct i curativ. Din cultura fizic medical sunt indicate ndeosebi exerciiile fizice active. n prima faz se face nclzirea (pregtirea organismului pentru efort) Mers variat (pe poriuni de 20-30m); normal, pe vrfuri, pe clcie, pe laba extern a piciorului, cu genunchii la piept, mers lateral cu pai adugai i pai ncruciai, mers napoi. Din mers: rotarea ampl a braelor nainte i napoi, aceiai rotare cu coatele ndoite (executate cu ritm din ce n ce mai rapid). Din mers: dou flexii cu arcuiri de brae lateral i dou n faa pieptului (coatele flectate). Din mers: culegerea unuei mingi imaginare cu mna dreapt i cu mna stng (din 5 n 5 pai). Mers ghemuit: pn la apariia oboseli.

18

Metode de recuperare medical BFT n OBEZITATE

Mers linititor, cu relaxarea membrelor inferioare. n faz urmtoare a tratamentului se practic exerciii repezi i scurte, ca alergrile n ritm viu, srituri la coard, jocuri dinamice, exerciiile de respiraie. Exerciii de srituri : Exerciiul 1. Srturi pe loc, cu deprtarea i apropierea picioarelor, sau cu forfecarea lor, unul nainte, cellalt napoi. Exerciiul 2. Srituri cu coard, pe ambele picioare. Exerciiul 3. Din alergare uoar, srituri peste obstacolele mici. Exerciiul 4. Srituri laterale cu trecere peste lad sau banc. Exerciiul 5. Sritura din elan cu atingerea unui obiect suspendat. Exerciiul 6. Srituri combinate cu micri de brae. n faza urmtoare se practic exerciii care se ngreuneaz treptat, devin mai lente i de durat mai lung; se practic exerciii de for cu haltere mici, cu mingia medicinal, exerciii de abdomen i de trunchi, de trre i de respiraie. Exerciii de trre: Exerciiul 1. Trre pe abdomen, naintnd simultan cu braul i piciorul opus. Exerciiul 2. Trre pe coate, mutnd simultan braul i piciorul opus. Exerciiul 3. Trre pe o latur. Exerciiul 4. Trre pe abdomen, mutnd ambele brae deodat, fr ajutorul picioarelor. Exerciiul 5. eznd cu braele pe old sau ntinse nainte: trre pe ezut, mutnd piciorul i bazinul de aceiai parte nainte, apoi partea cealalt. Exerciiul 6. eznd: trre pe ezut, folosind clciele pentru traciune, flexnd din genunchi membrele inferioare. Crri la scar fix: Exerciiul 1. Crarea cu braul i piciorul opus, simultan, corpul apropiat de scar. Exerciiul 2. Crare folosind ambele brae simultan i apoi sltarea pe un picior, cu schimbarea lui pe cealalt treapt. Exerciiul 3. Crarea prin sltare , mutnd ambele mini deodat i apoi ambele picioare deodat. Exerciiul 4. Crarea prin sltare, mutnd munai picioarele din treapt n treapt pn la ghemuire, apoi ntinderea lor i mutarea braelor din ce n ce mai sus pe scar, pn la ntinderea complet a trunchiului. Exerciii de respiraie: micrile se vor executa n ritm lent, cu amplitudine mare, corpul avnd un echilibru stabil. Ridicarea braelor la orizontal sau mai sus contribuie la uurarea inspiraiei, iar la coborrea lor, ajut expiraia; Rsucirea nafar i supinaia braelor ajut la inspiraie, iar rsucirea nuntru i nainte a lor ajut la expiraie;

19

Metode de recuperare medical BFT n OBEZITATE

Extensiile corpului ajut inspiraia iar flexiile, expiraia; Ridicarea genunchilor, la piept favorizeaz inspiraia, iar coborrea i ntinderea lor, expiraia; ndoirea lateral a trunchiului ajut inspiraia de partea opus i expiraia de aceiai parte; Poziiile declive i ghemuirile favorizeaz expiraia. Exerciii pentru abdomen: Exerciiul 1. Ridicarea membrelor inferioare la 900 cu genunchii bine ntini i coborrea lor, dar fr s fie sprijinite cu minile. Exerciiul 2. Decubit dorsal foarfecarea pe vertical a membrelor inferioare; se crete amplitudinea de forfecare. Exerciiul 3. Blicicleta. Exerciiul 4. Decubit-dorsal, membrele inferioare rsturnate peste cap, vrfurile degetelor picioarelor ating duumeaua; membrele superioare se sprijin cu palmele pe duumea, membrele superioare prsesc duumeaua, membrele superioare ajung la vertical. n faza de ntreinere se pratic mersul pe jos pe distane lungi, gimnastica igienic, exerciiile respiratori, notul, canotajul, ciclismul. Practica exerciiilor fizice trebuie s se fac cu msur progresnd ncet i evitnd oboseala, tratamentul va continua i susinut, nu se va urmri obinerea unor rezultate spectaculoase. 4. TERAPIA OCUPAIONAL (Ergoterapia). (Ergoterapia). Este o metod de reeducare activ care completeaz gimnastica folosind diverse activiti adaptate la tipul de deficiene motorii ale individului cu scop recreativ i terapeutic. Principalele efecte pe care le urmrim prin aplicarea terapiei ocupaionale sunt: Mobilizarea unor articulaii i creterea amplitudinii lor; Dezvoltarea forei musculare; Restabilirea echilibrului psihic. Bolnavul poate executa unele exerciii cum ar fi: Urcatul i cobortul scrilor; Sritul cu coarda; Mersul pe plan nclinat; Mersul pe teren accidentat (deal- vale) Plimbri pe jos, prin parcuri, pduri, pe marginea unui ru, etc. Important este ca aceste plimbri s se fac zilnic, timp de 1h 2h, preferabil seara nainte de culcare. Aceste activiti au un efect linititor asupra sistemului nervos.

20

Metode de recuperare medical BFT n OBEZITATE

Excursiile de sfrit de sptmn au acelai efect, dar trebuie s subliniem c ele nu pot compensa n ntregime efectele sedentarismului. Se mai pot include i unele activiti sportive- fr compeii - i sporturile individuale (unele jocuri cu mingea, patinajul, hochei, turism, nataie, schi, notul, canotajul, atletismul, ciclismul, etc.) toate au efecte binefctoare. Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluiei bolii i de ncadrarea raional a ergoterapiei n complexele de recuperare i readaptare funcional. 5. TRATAMENTUL BALNEOLOGIC (ape minerale, nmoluri) Poate fi foarte util dac: n alegerea staiunilor ne vom orienta dup reactivitatea bolnavului i bolile asociate. n funcie de substanele chimice pe care le conin apele minerale amintim urmatoarele staiuni: Bile Felix-sunt bi oligo-metalice slab mineralizate i radio-ionice; Bile Herculane, Pucioasa, Vulcana-sunt bi termale si sulfuroase; Govora-sunt bi sulfuroase, iodate i srate; (nmol silicos i iodat); Bazna-sunt bi iodate i srate; Sovata, Amara, sunt bi srate i cu nmoluri de lacuri srate. Litoralul (Eforie siTechirghiol) - bi srate i cu nmol sapropelic n staiunile de tratament se aplic o gam larg de proceduri balneofizioterapice. Pe lng aceste proceduri cel mai important factor l constituie climatoterapia ce are un deosebit rol asupra psihicului bolnavului. Obezitatea

de tip android BIBLIOGRAFIE.

de tip ginoid

Vasile Marcu Masaj i Kinetoterapie, Ed. Sport-Turism, 1983.

21

Metode de recuperare medical BFT n OBEZITATE

Radu Pun Tratat de medicin intern Vol II (boli cardiovasculare i de nutriie), Ed. Medical, 1997. Dr. Dr. Gerhard Venzmer Noua carte a sntii, Ed. Medical, Bucureti, 1970. Conf. Dr. V. Ranga, Prof. Dr. I. Teodorescu Exarcu Anatomia i Fiziologia Omului, Ed. Medical, Bucureti, 1969. Prof. Dr. Gheorghe Mogo Mica enciclopedie de boli interne, Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1988. Dr. Clarence Dail i Charles Thomas Hidrotermoterapie (tratamente simple pentru afeciuni obinuite), Casa de Editur-Via i Sntate, Bucureti, 1999. Vasile Marcu Masaj i Kinetoterapie, Ed. Sport-Turism, Bucureti 1983. Dumitru Dumitru Ghid de reeducare funcional, Ed. Sport-Turism, Bucureti, 1981. Adrian Ionescu-Dumitru Moet Corectarea deficienelor la copii de vrsta colar, Ed. Didactic i pedagogic, Bucureti, 1964. Dr. Adrian N. Ionescu Gimnastica Medical, Ed. ALL, Bucureti, 1994. Note de curs.

22