Tronco Comum de Neurocincias Psicologia Turma Prtica 7 Professor Mestre Nuno Pimentel

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Junho de 2011

Motivao Sexual: As Disfunes Sexuais Femininas

Diogo da Silva Martins Marinho de Almeida, n 12104
RESUMO Apesar da noo da existncia dificuldades sexuais por parte da mulher, a conceptualizao e investigao de disfunes sexuais femininas (DSF) algo bastante recente, nomeadamente quando comparado com os trabalhos publicados nesta rea referentes ao sexo masculino. Num estudo americano, realizado em 1999 [1], descobriu-se que 43% das mulheres entre os 18 e os 59 anos tm um qualquer tipo de disfuno sexual, mostrando uma elevada incidncia de problemas que podem ter repercusses emocionais e relacionais. Sentimentos de ansiedade, frustrao, receio, desinteresse ou depresso so manifestaes de causas psicopatolgicas como historial de abusos sexuais na infncia, desempenho sexual insuficiente do parceiro, baixa auto-estima, entre outras, que afectam a vida quotidiana da mulher e impossibilitam a obteno de prazer sexual, um determinante da estabilidade emocional de um indivduo. Enveredando pelo tema da motivao sexual, pretende-se neste trabalho fazer uma abordagem psicopatolgica aos trabalhos publicados na rea das DSF, nomeadamente no que se refere etiologia, diagnstico e tratamento, dando tambm nfase aos acontecimentos histricos que precederam o debate fundamentado destas questes na comunidade cientfica.

Histria
O estudo da sexualidade feminina aparece no sculo XIX quando a medicina dedicada ao sexo se separa da medicina em geral e criando-se o conceito de instinto sexual [2], a partir do qual foram definidos desvios, patolgicos, que necessitavam de ser explorados e fundamentados cientificamente. Bozon [2] reconhece que, ao longo da mudana de paradigma do conhecimento biolgico da sexualidade feminina durante o sculo XIX, houve um acompanhamento por parte da Psicologia, onde a possibilidade de continncia sexual, a ausncia de desejo sexual ou a sua moderao foram vinculadas perda da funo do prazer feminino. A literatura existente no final do sculo XIX associava a disfuno sexual feminina presena de um cltoris hipertrofiado, indicativo de uma mulher que cometia excessos sexuais [2]. Nesta categoria de hipersexualidade inclua-se tambm as prostitutas, masturbadoras, criminosas, deficientes mentais e mulheres no-brancas, caracterizadas por comportamentos de homossexualidade, sadismo, ninfomania, fetichismo, entre outros [3]. Assim, as mulheres, no contexto de um casamento heterossexual, no se deviam interessar pelo desejo sexual ou relao sexual, assumindo um papel maternal, onde a procriao e a satisfao do desejo sexual do marido eram preponderantes. Ainda que o orgasmo feminino fosse considerado como Diogo da Silva Martins Marinho de Almeida, n 12104 Pgina 1

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essencial reproduo, a gratificao emocional feminina estava suplantada pela dominncia masculina, sintomtico da poca em questo. Guiados pelos trabalhos de Freud no incio do sculo XX, psiquiatras americanos (sendo que foi principalmente nos Estados Unidos que o debate se centralizou e onde estudos foram feitos) debruaram-se sobre os problemas da sexualidade feminina, nomeadamente a frigidez cujo conceito consistia na incapacidade em atingir um orgasmo vaginal. Mulheres com falta ou excesso de desejo sexual eram diagnosticadas como tendo anormalidades no desenvolvimento psicolgico, no correspondendo s normas do gnero e sexualidade. Uma outra noo que existia era que as mulheres que desejavam uma estimulao do cltoris, mas no coito vaginal, tomavam uma atitude masculina e no-maternal, o que instigava o desenvolvimento de neuroses, isolamento e desintegrao social nas mesmas. O feminismo e o lesbianismo eram tambm assumidos como comportamentos patolgicos [3]. No Reino Unido, a satisfao sexual de ambos os parceiros era vista como fundamental para um casamento de sucesso e para uma sociedade saudvel, mas tambm se identificou que a excitao feminina no era to facilmente atingida como a masculina. Entre os motivos identificados destacavam-se a ejaculao precoce masculina, a interrupo do coito, leses da gravidez, frico insuficiente ou medo da gravidez, como causadores de frigidez e consequente doena mental. Um plano educacional para a sexualidade feminina foi proposto para estes casos que muitas vezes passavam indetectveis at se mostrarem como patolgicas crnicas mentais. Em 1953, Kinsey no seu livro Sexual behaviour in the human female, estabelece a sexualidade como um comportamento normal, do quotidiano, onde o objecto sexual no se retm apenas nos genitais e se estende a todo o corpo, assumindo a importncia tanto do comportamento masculino como do feminino, distanciando-se radicalmente das ideias do passado. Apesar das semelhanas em termos de resposta fisiolgica entre gneros, dados estatsticos recolhidos por Kinsey mostraram que as mulheres eram mais activas sexualmente do que se pensava, sendo que 50% tinha tido relaes sexuais pr-conjugais, 26% relaes extra-conjugais e 14% orgasmos mltiplos. Atravs deste estudo, props-se a preponderncia destas experincias na estabilidade do casamento, o que gerou grande polmica na altura [2]. Mais tarde, na dcada de 60, William Masters e Virginia Johnson introduziram o modelo de um ciclo sexual composto por 4 fases excitao, plateau, orgasmo e resoluo, descrevendo os eventos psicofisiolgicos, ou seja, eventos biolgicos alterveis por estados mentais [2]. O modelo baseia-se na preconizao de um estmulo interno (pensamentos e fantasias) e externo (tacto, olfacto, viso) que desencadearia uma excitao (ereco peniana no homem e vasocongesto da vulva e vagina na mulher), sendo que a manuteno do estmulo originaria um pico de tenso sexual plateau, ao qual se seguiria o orgasmo (com ejaculao no homem) e um perodo refractrio (retorno das funes orgnicas e emocionais normalidade) [4]. Partindo do modelo abordado anteriormente, os autores definiram a disfuno sexual feminina como as alteraes ao ciclo sexual proposto, onde a ansiedade, como principal causa psquica, pode causar falta de orgasmo nas mulheres, bem como dispareunia e vaginismo [2]. Em 1977, Kaplan prope uma reformulao do ciclo de Masters e Johnson, retirando a fase do plateau, considerando a excitao como uma fase crescente at ao orgasmo, e introduzindo a fase do desejo, anterior a todas as outras. Diogo da Silva Martins Marinho de Almeida, n 12104 Pgina 2

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a partir das contribuies de Masters, Johnson e Kaplan que a Associao Americana de Psiquiatria e a Organizao Mundial de Sade definem as disfunes sexuais femininas, que a seguir discutiremos.

Conceito de Disfuno Sexual Feminina

Na verso actual do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV-TR) [5] da Associao Americana de Psiquiatria e na International Classification of Diseases [6] da Organizao Mundial de Sade as disfunes sexuais femininas (DSF) so definidas como doenas onde a mulher incapaz de participar numa relao sexual como desejaria, sem causa orgnica identificada. O DSM vai mais alm e especifica as DSF como distrbios no desejo sexual e nas mudanas psicopatolgicas envolvendo o ciclo sexual, causadores de stress e conflitos interpessoais marcados [5]. Decidimos utilizar a classificao das DSF presente na quarta edio revista do DSM (DSM IV-TR), de forma a sistematizar a informao: Perturbao do desejo sexual na mulher: o Hipoactividade deficincia persistente ou recorrente de fantasias ou pensamentos, alm do desejo de actividade sexual, associada a desconforto, tristeza, frustrao, culpa ou embarao, resultante de uma discrepncia para com o parceiro ou da no concretizao das expectativas relativas ao comportamento sexual. A presena mnima espontnea de desejo, pensamento ou fantasia pode no constituir uma perturbao [7]; o Averso sexual persistente ou recorrente averso fbica e evitamento de contacto sexual com outra pessoa. Pode ser especfica (determinado estmulo sexual) ou generalizada (incluindo o beijar e tocar, existindo estados de ansiedade e nojo (nuseas, vmitos, diarreia,) perante a possibilidade de interaco sexual; Perturbao da excitao sexual na mulher incapacidade persistente ou recorrente de atingir ou manter excitao sexual suficiente (falta de estimulao, lubrificao ou outras causas somticas). Depende da capacidade da mulher manter a ateno nos estmulos erticos e na correspondente estimulao emocional (importncia do foco cognitivo-afectivo) [8]. Pode ser combinada se a mulher for incapaz de obter prazer, vasocongesto e lubrificao genital; subjectiva se a mulher for incapaz de obter sentimentos de prazer, mas mantiver a resposta genital; genital se o problema se manifestar na resposta biolgica normal dos orgos sexuais; persistente se a mulher sentir espontaneamente e de forma inadvertida, uma excitao dos genitais na ausncia de estmulo sexual, o que pode durar horas a dias (associado a convulses) [7]; Perturbao do orgasmo na mulher dificuldade, atraso ou ausncia, persistente ou recorrente, na obteno de um orgasmo aps estimulao sexual suficiente (estudos recentes mostram que a anorgasmia durante o coito pode ser natural e normal, havendo a necessidade de estimulao simultnea do cltoris; outros referem que o orgasmo pode ser obtido sem estimulao dos genitais). Pode levar cessao da actividade sexual e a sentimentos de desiluso e frustrao, ou no ter repercusses na satisfao sexual da mulher [8];

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Dispareunia dor persistente ou recorrente associada ao acto sexual (antes, durante ou depois) e psicognea; Vaginismo contraco involuntria, psicognea, da musculatura do tero anterior da vagina aps o coito vaginal, variando de severidade (desde o desconforto com a penetrao at impossibilidade de penetrao). Causa medo e ansiedade, levando a que as mulheres vivam sem a consumao do coito vaginal durante bastante tempo, apesar do desejo sexual intacto [8]; Disfuno Sexual induzida por substncias sofrimento e dificuldades interpessoais causados pelos efeitos fisiolgicos de uma substncia (medicamentos, toxinas, drogas de abuso, ); Disfuno Sexual induzida por Doena consequncia directa da fisiopatologia de uma determinada doena (hipotiroidismo, diabetes, hiperprolactinmia, etc).

O conceito de um comportamento sexual compulsivo utilizado para descrever pessoas que permanentemente procuram a actividade sexual e que manifestam alteraes na conduta quando esta necessidade no cumprida. Define-se como um vcio, com dependncia psicolgica e fsica, manifestando sintomas de abstinncia aps a interrupo do comportamento. Neste trabalho pretendemos focar-nos apenas na inibio da funo sexual normal da mulher e no abordar os comportamentos sexuais excessivos, ainda pouco reconhecidos como DSF pela comunidade cientfica [14].

Mecanismo da Excitao Sexual Feminina

O fenmeno de excitao sexual da mulher envolve processos neurovasculares, ou seja, a resposta dos vasos sanguneos a determinados estmulos nervosos. Estas alteraes so visveis simultaneamente no cltoris, bulbo do vestbulo, pequenos lbios e vagina. Num estado de repouso, a parede da vagina apresenta um espao potencial correspondente aos seus vasos, que nesta fase tm uma circulao e tenso de oxignio mnima. Com o estmulo sexual, o volume de sangue no cltoris e na vagina aumenta significativamente (pela diminuio da resistncia vascular e relaxamento da parede muscular), o que causa a produo de transudado vaginal e um aumento do aporte de oxignio (4 a 8 vezes o valor basal) at ao orgasmo. No perodo de resoluo, a tenso de oxignio regride at ao valor normal, num perodo mdio entre 20 e 30 minutos. Estudos efectuados com sildenafil, utilizado na impotncia masculina, mostram que este frmaco actua da mesma forma nas mulheres no relaxamento dos tecidos e aumento do aporte sanguneo. Isto implica a via do NO-cGMP no controlo da resposta sexual feminina. Outra entidade proposta para explicar os fenmenos ocorridos no ciclo sexual da mulher o neurotransmissor VIP que aumenta a circulao sangunea e induz a produo de transudado vaginal. Contudo, esta uma rea ainda em desenvolvimento e outros agentes podero estar envolvidos [9]. Quanto ao controlo por parte do Sistema Nervoso Central pensa-se que a estimulao sexual activa determinadas reas do crebro como a regio pr-ptica interna, o hipotlamo anterior e estruturas do sistema lmbico, onde a amgdala assume um papel determinante e onde o VIP um dos principais neurotransmissores. A oxitocina parece estar tambm envolvida uma vez que os seus nveis esto aumentados aps o nicio da fase de excitao. As respostas nervosas so conduzidas pelas vias simpticas e parassimpticas, resultando em diversas alteraes corporais. Um reflexo espinhal Diogo da Silva Martins Marinho de Almeida, n 12104 Pgina 4

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desencadeado durante o ciclo sexual, envolve o nervo pudendo do plexo sagrado, sendo que a mensagem nervosa transmitida do nervo para a medula espinhal, onde conduzida pelas vias espinhotalmicas e espinhoreticulares at aos ncleos internos do tlamo e formao reticular, centros nervosos supra-espinhais que organizam uma resposta pelos sistemas nervosos simptico e parassimptico, j referidos.

Etiologia uma abordagem psicopatolgica

Apesar das DSF poderem ter vrios tipos de causas, nomeadamente leses do sistema nervoso central ou perifrico [9], do sistema vascular, infeces plvicas ou diabetes [8], vamos focar-nos apenas na psicopatologia. Na mulher, em qualquer faixa etria aps a puberdade, existem factores pessoais (historial de abusos sexuais na infncia, depresso, ansiedade, perturbao obsessivocompulsiva), scio-culturais (crenas e hbitos) e interpessoais (disponibilidade de um parceiro, a relao, comunicao e interaco sexual com o parceiro) que afectam a sua funo sexual [9]. Brandford e Meston [10] estudaram o impacto da ansiedade na fase de excitao feminina, numa populao no-clnica. Concluram que um maior estado ansioso compatvel com uma menor satisfao sexual, especialmente na fase do orgasmo. Torna-se evidente que a ansiedade predispe a mulher a desenvolver preocupaes e receios sobre a sua vida sexual, alm de que mais difcil atingir um estado de envolvimento e ateno que lhe permitam atingir uma funo sexual satisfatria. As causas cognitivas desta ansiedade podem ser sexuais ou no-sexuais, sendo que na ltima encontramos factores como preocupaes e obsesses que podem comprometer o envolvimento da mulher. Meston trabalhou tambm, mais recentemente, com Rellini [11] na associao entre mulheres vtimas de abusos sexuais na infncia e a presena de uma disfuno sexual feminina, tendo em considerao a sua auto-representao (self schema). Foi encontrada uma correlao entre expectativas negativas antes do estmulo sexual e traos de conservadorismo ou embarao e de menor romanticismo ou passionalidade (identificados pelas prprias mulheres estudadas), o que condicionava uma menor satisfao sexual. Noutros estudos, as mulheres vtimas de abusos sexuais na infncia, alm de terem menor satisfao sexual, tm tambm menor desejo sexual, perturbaes na fase do orgasmo e da excitao, vaginismo e dispareunia. Um aspecto importante introduzido pelo trabalho de Meston e Rellini o self-schema [11] como determinante nas DSF. O self-schema assumido como um filtro utilizado pelas pessoas para perceberem e organizarem a informao, regularem activamente os seus processos cognitivos, afectivos e comportamentais. Uma disrupo do self-schema sexual da mulher poder traduzir-se numa insatisfao sexual e culminar na DSF. Isto visvel nos estudos de Barlow [12] onde a ansiedade antecipatria produzida por um self-schema sexual negativo (crena num problema da prpria pessoa que afectar o acto sexual) levar a um desvio na ateno necessria para a obteno de uma excitao sexual adequada, formando-se um ciclo vicioso com uma crescente importncia para o problema criado pelo indivduo que se manifestar ultimamente pelo stress e insatisfao sexual.

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No mesmo artigo [12] encontramos um conceito com implicaes nesta temtica, o spectorating. Este definido como o desvio da ateno da pessoa do interior (emoes prazeirosas) para o exterior, possibilitando a ocorrncia de medo e ansiedade, mesmo at a interrupo do desempenho sexual por interferncia cognitiva. Aqui existe a obsesso do desempenho do prprio e uma menor preocupao com os estmulos fsicos sensoriais e sensitivos durante o acto sexual. Um estudo recente em mulheres com [13] mostram que aquelas que tm uma percepo mais positiva do seu corpo tm uma excitao sexual, lubrificao e satisfao sexual maior do que as mulheres que tm uma percepo mais negativa, o que contribui para a validao do conceito de spectorating de Barlow como determinante nas DSF. Num trabalho publicado por Basson [7] refere-se tambm que a vulnerabilidade necessria para atingir a excitao e o orgasmo no consentida por algumas mulheres que no conseguem tolerar a perda de controlo das funes do seu prprio corpo, principalmente presente em mulheres com baixa auto-estima, depresso, perturbao obsessivo-compulsiva ou esquizofrenia. Alguns determinantes psicossociais podem tambm ser apontados como experincias prvias traumticas (dor), formao religiosa com crenas erradas e desinformao acerca da sexualidade, mensagens negativas parentais sobre o sexo ou espectativas negativas sobre uma relao conjugal. Kaplan [14] refere tambm a existncia de pacientes com DSF que, apesar de terem um bom ego (relao entre os motivos inconscientes e a realidade) utilizam a inibio do desejo sexual como defesa contra crenas inconscientes sobre o sexo, alm de mulheres que atravessam longos perodos de abstinncia e perdem o impulso sexual. A acrescentar a estes factores, importante referir a preponderncia de uma boa comunicao com o parceiro, os efeitos negativos de uma incompleta estimulao sexual por parte do parceiro (impotncia, ejaculao precoce,) e a necessidade da atraco fsica para atingir a satisfao sexual. A dispareunia e o vaginismo por vezes podem aparecer como resultado de expectativas negativas aprendidas parentalmente ou por debilidades relacionais com o parceiro, onde comum haver estas queixas para evitar ou reduzir os contactos sexuais.

Diagnstico
Para proceder a um diagnstico de DSF deve-se ter em ateno que necessrio um mnimo de seis meses de sintomatologia para a caracterizao da doena. Torna-se tambm importante investigar o papel do parceiro para afastar equvocos de interpretao (se a causa residir no incumprimento do comportamento sexual exigido ao parceiro, impedindo a mulher de atingir a fase de orgasmo). Segundo a Associao Americana de Psiquiatria, estimulao inadequada do parceiro exclui qualquer disfuno sexual. Alm disto, deve-se tomar em considerao que mulheres jovens e/ou principiantes apresentam dificuldade no relaxamento/lubrificao, o que no indica disfuno sexual, pelo menos enquanto no houver experincia sexual suficiente [4]. O Female Sexual Dysfunction Index um questionrio desenvolvido em 2000 para avaliar a funo sexual feminina, tendo j sido validado na populao portuguesa [15]. Consiste num questionrio com 19 itens sobre a actividade sexual nas 4 semanas prvias ao preenchimento do mesmo, medindo 6 dimenses da funo sexual (desejo, excitao, orgasmo, dor, lubrificao e satisfao), bem como uma avaliao global do funcionamento sexual feminino. Os valores obtidos por frmula matemtica variam entre 2 e 36, sendo que um valor baixo indica a existncia de uma perturbao no normal Diogo da Silva Martins Marinho de Almeida, n 12104 Pgina 6

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funcionamento sexual, enquanto um valor alto indica um bom funcionamento sexual. um teste prtico, abrangente e permite a converso de dados subjectivos em medidas facilmente quantificveis para posterior anlise [15]. Basson [7] prope, considerando a funo sexual feminina como algo inerente ao contexto psicossocial e intercultural presente na mulher, a construo do ciclo de resposta sexual pela prpria paciente, auxiliada pelo seu terapeuta. Isto ir facilitar a identificao de problemas como um mau desempenho por parte do parceiro, um contexto sexual inadequado, uma depresso ou uma disfuno conjugal. Uma outra abordagem a entrevista simultnea ao casal para perceber o problema activo, seguido de posteriores entrevistas individuais a cada parceiro. Auxilia a identificao de experincias passadas, expectativas defraudadas ou educao errnea como causadores principais da disfuno. Abdo e Fleury [4] realam ainda que Dada a multiplicidade de fatores envolvidos, recomenda-se avaliao psicossocial, de preferncia por equipe multidisciplinar, principalmente naqueles casos em que a disfuno ocorre desde o incio da vida sexual ou sofre influncia de condies psicolgicas e relacionais.. Para estes autores, a existncia paralela com outra perturbao psicolgica resulta num diagnstico de 2 doenas diferentes, mesmo que se enquadre no quadro da outra doena (ex.: DSF num quadro de depresso).

Tratamento
Uma interveno psicolgica proposta por Pablo e Soares [8] baseada no modelo PLISSIT, criado por Jack Annon em 1974. Este modelo utiliza a educao como instrumento principal para eliminar falsas crenas e para ensinar comportamentos sexuais correctos, tendo uma abordagem especializada para as disfunes sexuais. composto por 4 nveis de aconselhamento sexual: 1. Permisso desculpabilizao de prticas sexuais que podem ser tidas como anormais (masturbao, fantasias ou desejos erticos), por parte do profissional de sade; 2. Informao Limitada quando a causa a falta de informao relativamente sade sexual, o profissional de sade deve informar clara e concisamente o doente, servindo para atenuar sentimentos de medo e ansiedade que a pessoa possa ter; 3. Sugesto Especficas prope-se a adopo de determinadas tcnicas de estimulao ou de comportamento durante o acto sexual, com o objectivo de solucionar o problema; 4. Terapia Intensiva consiste na terapia sexual, apenas utilizada por profissionais treinados na rea, e cujo objectivo se prende com a adopo de atitudes sexuais positivas (aumentar as fantasias sexuais, utilizando meios audiovisuais se necessrio, exerccios de auto-estimulao ertica,) e a aprendizagem de focos cognitivos envolvidos na maior satisfao sexual (aumento da auto-estima e auto imagem, exerccios de auto-afirmao, atribuio de conotaes sexuais a um maior nmero de estmulos, ). Para o tratamento da ansiedade pode prescrever-se ansiolticos (benzodiazepinas e barbituratos) e certos antidepressivos (selegilina e tranilcipromida) que podem ter um Diogo da Silva Martins Marinho de Almeida, n 12104 Pgina 7

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efeito positivo sobre o desejo sexual [14]. Contudo, certos antidepressivos podem acentuar a disfuno sexual feminina, especialmente o desejo hipoactivo [7]. Medicamentos como a cloropromazina, haloperidol e tioridazina so utilizados como antipsicticos e podem causar inibio da lubrificao vaginal e o orgasmo nas mulheres [14]. Mulheres com DSF a atravessar o climatrio e em perodo ps-menopusico devem tomar terapia de substituio estrognica (caso no tenham contra-indicaes), aliviando a dispareunia e o vaginismo, actuando tambm sobre o desejo sexual. Contudo, este tratamento apenas resolve a perturbao secundria presena de dor aps a penetrao vaginal, no tendo efeito sobre todas as outras formas de DSF [7]. O facto de existir menos transudado vaginal aps a menopausa, torna a lubrificao muitas vezes insuficiente, aconselhando-se o uso de lubrificantes artificiais. Se a falta de desejo persistir, o tratamento associando estrognios e testosterona teve efeitos no desenvolvimento de desejo e fantasias sexuais, comprovados em estudos anteriores [14]. Uma ltima estratgia teraputica proposta por Fleury e Abdo [4] a psicoterapia de grupo, privilegiando a partilha de experincias como forma de aliviar as preocupaes individuais com a sua sexualidade e desinibindo a expresso sexual. Isto vai ter efeitos positivos na auto-estima e na prpria comunicao do casal, estabelecendo uma dinmica sexual adequada.

Consideraes Finais
Abordando sobretudo a psicopatologia inerente s disfunes sexuais femininas, pretendeu-se transmitir o conhecimento existente nesta rea, integrando e sistematizando a informao em categorias que permitissem partir de uma base terica at discusso de estudos e evidncias publicados. Para investigao futura sugere-se a correcta descrio dos mecanismos subjacentes patologia atravs do acompanhamento prolongado de uma populao heterognea, afectada pelas disfunes, bem como o estudo de alternativas teraputicas direccionadas para a psicognese.

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