EVALUACIN PSICOLGICA Curso acadmico 2010/11

Tema 8

Tcnicas neuropsicolgicas
1. Introduccin
La evaluacin neuropsicolgica trata de establecer las relaciones existentes entre la actividad psicolgica y el cerebro, para lo que se vale de pruebas especficas que tienen como objetivo el diagnstico y la rehabilitacin de personas con posible disfuncin cerebral. Tal como seala Gregory (2001), las tcnicas neuropsicolgicas son pruebas sensibles a los efectos del deterioro cerebral que permiten realizar inferencias sobre el lugar, tipo y grado de deterioro. En la actualidad, dentro del mbito clnico (y esta tendencia se acrecentar en el futuro) existe un gran nmero de pacientes que requiere de evaluacin neuropsicolgica: pacientes con traumas cerebrales, infartados, pacientes con enfermedades degenerativas como el Alzheimer, etc.; adems, en el mbito educativo se hace necesario determinar en ocasiones la posibilidad de que existan disfunciones cerebrales que estn explicando ciertas deficiencias en el desarrollo o determinados trastornos de conducta o del aprendizaje. En este captulo se describirn, en primer lugar, las caractersticas ms importantes de la evaluacin neuropsicolgica y enumerarn las variables que necesariamente deben ser evaluadas en una exploracin de este tipo y, en segundo lugar, se analizarn los tests y bateras neuropsicolgicas ms importantes.

1. 1. Evaluacin neuropsicolgica La evaluacin neuropsicolgica aporta informacin acerca de la actividad psicolgica (percepcin, atencin, memoria, lenguaje, etc.) de individuos con posibles disfunciones cerebrales con el objetivo de inferir el lugar y grado de deterioro; sin embargo, este no es el nico objetivo de la evaluacin neuropsicolgica, pues este tipo de tareas se hacen tambin imprescindibles durante el proceso de rehabilitacin de los pacientes. Fernndez-Ballesteros y Carrin (1992) sealan que estas tcnicas de evaluacin presentan las siguientes caractersticas: - Constituyen tcnicas menos invasivas y menos costosas que las tcnicas mdicas (tomografa axial computarizada, resonancia magntica nuclear, etc.) - Permiten una deteccin precoz del dao, pues identifican alteraciones conductuales presentes en etapas en las que no tiene porque haber necesariamente grandes daos cerebrales.

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Son tcnicas imprescindibles en programas de rehabilitacin neuropsicolgica, pues permiten detectar de forma sensible los cambios a veces pequeos- que se van produciendo.

1. 2. Funciones mentales a evaluar La organizacin y descripcin de las diferentes funciones mentales susceptibles de evaluacin mediante tcnicas neuropsicolgicas se har desde el modelo de relaciones cerebro-conducta propuesto por Bennet (1988) (vase la Figura 1), que establece el orden en que el cerebro analiza la informacin recibida con la finalidad de emitir una respuesta motora.
FIGURA 1. Modelo conceptual de relaciones cerebro-conducta (adaptado de Bennet, 1988). Entrada sensorial

Atencin y concentracin

Aprendizaje y memoria

Lenguaje

Habilidades viso-espaciales y visoconstructivas

Funciones ejecutivas: anlisis lgico, razonamiento,...

Respuesta motora

Segn este modelo, la evaluacin neuropsicolgica implica, adems de la evaluacin de la entrada sensorial en donde se realiza un examen de las diferentes capacidades sensoriales, la evaluacin de la atencin y concentracin, del aprendizaje y la memoria, del lenguaje, de las capacidades espaciomanipulativas y praxias, de las funciones ejecutivas y, por ltimo, de la salida motora. Ello no quiere decir que sea imprescindible evaluar todas estas funciones, depender del objetivo de la evaluacin; en cualquier caso, si el

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objetivo es establecer un perfil neuropsicolgico de un paciente, lo ms adecuado es elegir una batera neuropsicolgica que incluya tests para evaluar todas estas funciones que vamos a describir a continuacin. - Alerta. La primera funcin importante que hay que considerar es el nivel de alerta o activacin que presenta el paciente, el cual est determinado por el sistema reticular activador ascendente, responsable de los estados de coma o de las alteraciones de la conciencia. Para su evaluacin se examinan las respuestas emitidas por el sujeto ante diferentes estmulos. Un instrumento que nos permite evaluar el nivel de alerta es la Escala de Coma de Glasgow, que tiene en cuenta la respuesta de apertura de ojos, la respuesta motora y la respuesta verbal del paciente ante distintos estmulos. La puntuacin obtenida se encuentra entre 3 y 15 (< 8 = coma severo; 9-12 = coma moderado; 13-15 = coma leve). - Entrada sensorial. Gnosias. Su evaluacin es necesaria para poder evaluar procesos superiores de percepcin y cognicin. La agnosia es una alteracin de la capacidad de percibir el significado de los datos sensoriales; pueden ser visuales, auditivas o tctiles. As, por ejemplo, en algunas bateras neuropsicolgicas se incluyen pruebas de localizacin de dedos. - Atencin y concentracin. En esta dimensin se evala la capacidad del sujeto para seleccionar un estmulo inhibiendo una serie de distractores; es la capacidad de concentrarse al menos durante 30 segundos. El dficit de esta variable invalida el resto de funciones a evaluar. La exploracin de la atencin se puede llevar a cabo mediante diferentes tests: observar la concentracin o distraccin del paciente, test de dgitos directos (repetir series de nmeros no correlativos de dificultad creciente), test de la A (leer al paciente diferentes letras pidindole que golpee la mesa cada vez que escuche la letra A y test de las lneas (cruzar todas las lneas presentadas en una hoja). - Aprendizaje y memoria. Se trata de procesos muy relacionados y difciles de aislar, pues el aprendizaje implica memoria y muchas pruebas de memoria llevan asociada una curva de aprendizaje; adems, su separacin tendra poca utilidad clnica. La evaluacin neuropsicolgica puede incidir en diferentes dimensiones de la memoria: corto/largo plazo, verbal/pictrica y con con/sin curva de aprendizaje (Gregory, 2001), estando asociada cada una de ellas a distintas zonas cerebrales. Dentro de esta categora tambin se puede incluir un aspecto evaluado por muchos tests neuropsicolgicos: la orientacin (nombre, ciudad en donde vive, el da en que estamos, etc.), - Lenguaje. El lenguaje es una funcin muy importante dentro de cualquier evaluacin neuropsicolgica. La evaluacin de la afasia implica diferentes dimensiones: habla espontnea, repeticin de oraciones y frases, comprensin del lenguaje escrito, localizacin de palabras, lectura, escritura y copiado, y clculo. - Habilidades espacio-constructivas. Estas habilidades combinan la actividad perceptual con la respuesta motora, teniendo en cuenta

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componentes espaciales, por lo que en su ejecucin estn implicados diversos factores: perceptivo, atencional, espacial, motivacional y apraxias. La apraxia es una alteracin de las habilidades motoras aprendidas (praxias) en pacientes con buena comprensin del lenguaje; pueden ser ideomotoras (movimientos corporales ms o menos complejos) o ideatorias (secuencias de actividades con una finalidad, por ejemplo, lavarse los dientes). Entre las tareas que evalan estas habilidades se encuentran el dibujo y el ensamblado (Gregory, 2001) - Funciones ejecutivas que incluyen anlisis lgico, conceptuacin, razonamiento, planificacin y flexibilidad de pensamiento. - Respuesta motora. En este caso se evalan la velocidad y la precisin en la manipulacin a travs de pruebas de golpeteo con los dedos o trazado de lneas. Teniendo en cuenta estas siete categoras podemos clasificar las diferentes tcnicas neuropsicolgicas en funcin de la dimensin que evalan. Sin embargo, con fines didcticos, se ha optado por clasificar las ms conocidas y utilizadas en Espaa en funcin de su complejidad, diferenciando aquellas que evalan alguna dimensin especfica de aquellas otras que permiten explorar diversas funciones, proporcionando un perfil neuropsicolgico; previamente se har referencia al uso de los tests de inteligencia dentro de la evaluacin neuropsicolgica.

2. Las escalas de inteligencia de Wechsler en la evaluacin neuropsicolgica

Los tests de inteligencia pueden proporcionar cierta informacin acerca de posibles deterioros neuropsicolgicos; obviamente, sin ser si objetivo la evaluacin neuropsicolgica, pueden constituir una primera aproximacin a la deteccin de posibles disfunciones cerebrales en un individuo. Entre los tests de inteligencia que se ha asociado ms a este tipo de evaluacin cabe destacar las escalas de Wechsler. La versin ms reciente de adultos, el WAIS-III, se acerca ms si cabe a este objetivo; el hecho de aumentar el suelo de los subtests y la inclusin de tareas adicionales en alguno de ellos la hace ms sensible a la deteccin de posibles deterioros neuropsicolgicos. En general, el hecho de encontrar una importante discrepancia (ms de 15 puntos) entre el cociente intelectual verbal y el manipulativo, o mucha variabilidad entre los subtests puede ser indicador de dficit neuropsicolgicos. Por otro lado, de una forma ms especfica, a partir de los subtests de la escala de inteligencia de Wechsler se puede calcular un ndice de deterioro neuropsicolgico, el cual parte del presupuesto de que el rendimiento en algunos tests del WAIS se mantiene durante toda la vida, mientras que en otros el rendimiento se va deteriorando a medida que pasan los aos; poniendo en relacin estos dos tipos de tests se calcula el deterioro neuropsicolgico, cuyo valor debe ser inferior a 0,10; a partir

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de 0,20 hay una alta probabilidad de que el sujeto sufra de algn dficit neuropsicolgico. La formula de obtencin del ndice es la siguiente: Tests que se mantienen Tests que no se mantienen Tests que se mantienen Los tests que se mantienen son Informacin, Vocabulario, Rompecabezas y Figuras incompletas; los que no se mantienen son Dgitos, Semejanzas, Cubos y Clave de nmeros.

3. Tcnicas especficas de evaluacin neuropsicolgica

A lo largo de la historia de la evaluacin psicolgica se han ido elaborando diferentes tests neuropsicolgicos para evaluar aspectos especficos (percepcin, atencin, memoria, etc.). Ante la imposibilidad de abordarlos todos en este captulo, a continuacin se describirn algunos de los ms utilizados: Escala de Memoria de Wechsler, Test Guestltico Visomotor de Bender, Test de Retencin Visual de Benton y Figura Compleja de Rey.

3.1. Escala de Memoria de Wechsler-III (Wechsler, 2004) La tercera edicin de la Escala de Memoria de Wechsler acaba de ser adaptada recientemente en Espaa, constituyendo un instrumento destacado en la evaluacin neuropsicolgica y en el campo de la rehabilitacin. Este conjunto de tests que se aplican de forma individual cubre un rango de edad de 16 a 89 aos. Nos permite evaluar la memoria inmediata, la demorada y la de trabajo en dos modalidades diferentes (auditiva y visual), y con dos tipos de tareas (recuerdo y reconocimiento). El Wechsler-III est formado por 11 tests en total, distribuidos de la siguiente forma: - Seis pruebas principales o Textos I (inmediato) y II (demorado) o Parejas de palabras I y II o Letras y nmeros o Caras I y II o Escenas I y II o Localizacin espacial - Cinco pruebas optativas o Informacin y orientacin o Listas de palabras I y II o Control mental o Dgitos o Dibujos I y II Las seis pruebas principales nos permiten el clculo de los siguientes ndices:

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Memoria inmediata o Auditivo inmediato o Visual inmediato - Memoria demorada o Auditivo demorado o Visual demorado o Reconocimiento auditivo demorado Adems de estos ndices principales, se pueden calcular cuatro ndices de procesos auditivos -

3. 2. Test Guestltico Visomotor de Bender (Bender, 1964) Este test constituye un ejemplo de prueba de dibujo para evaluar la capacidad espacial y manipulativa. Incluye 9 tarjetas con dibujos sencillos que el sujeto tiene que copiar en una hoja en blanco. Lacks (1999) identifica 13 errores posibles en la reproduccin de los dibujos que pueden constituir un indicador de dao cerebral (vase la Tabla 1). La Figura 2 muestra algunos de los dibujos del test y la Figura 3 recoge la reproduccin de los dibujos por parte de un paciente con dao cerebral orgnico.
TABLA 1. Errores posibles en el Test Guestltico Visomotor de Bender. 1. Rotacin. La figura se rota de 80 a180 grados. 2. Dificultad de superposicin. Dificultades para dibujar parte de una figura superpuesta. 3. Simplificacin de la figura. 4. Fragmentacin de la figura. 5. Retrogresin. Se dibuja una figura anterior 6. Perseveracin. Elementos de una figura anterior se llevan a la siguiente. 7. Colisin. Dos figuras independientes se superponen o colisionan. 8. Impotencia. Numerosas tachaduras o incapacidad para terminar un dibujo. 9. Dificultad de cierre. Dificultad para cerrar una figura. 10. Falta de coordinacin motora. Se refleja el temblor en el dibujo. 11. Dificultad de angulacin. 12. Cohesin. Disminucin o incremento del tamao de una parte del dibujo. 13. Demora. Completar toda la prueba exige ms de 15 minutos.

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FIGURA 2. Figuras 7 y 8 del Test Guestltico Visomotor de Bender

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FIGURA 3. Test de Bender de un paciente con dao cerebral orgnico (tomado de Murphy y Davidshofer, 1991).

3. 3. Test de Retencin Visual de Benton Se trata de una prueba de memoria visual. El test incluye 10 tarjetas con uno, dos o tres dibujos que permiten evaluar la percepcin y memoria visual, y las habilidades psicomotoras del sujeto. La administracin incluye cuatro modalidades diferentes: - Administracin A. Despus de 10 segundos de exposicin de cada lmina el sujeto debe reproducir inmediatamente el dibujo. - Administracin B. Despus de 5 segundos de exposicin de cada lmina el sujeto reproduce el dibujo de forma inmediata. - Administracin C. El sujeto debe copiar los dibujos teniendo el modelo delante de la vista. - Administracin D. Se exponen las lminas durante 10 segundos y despus de transcurridos 15 segundos debe reproducir el dibujo. La puntuacin final oscila entre 0 y 10 en funcin del nmero de reproducciones correctas. Los posibles errores en la reproduccin de dibujos se han clasificado en diferentes categoras: omisiones y adiciones, distorsiones,

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perseveraciones, rotaciones, desplazamientos y errores de tamao. La Figura 4 muestra una lmina del test.
FIGURA 4. Lmina 3 del Test de Retencin Visual de Benton.

3. 4. Figura Compleja de Rey (Rey, 1997) Este test que permite evaluar las habilidades espacio-manipulativas y la memoria visual, incluye dos figuras complejas (A y B) que el sujeto debe copiar y memorizar para reproducirlas en ausencia del modelo. La puntuacin la figura A implica su divisin en 18 unidades, calificndose cada una de ellas de la siguiente forma: si es correcta y est bien situada, 2 puntos; si es correcta, pero mal situada, 1 punto; si est deformada o incompleta (pero reconocible) y bien situada (1 punto), mal situada (0,5 puntos); y si est irreconocible o ausente (0 puntos). La Figura 5 recoge la figura A. La figura B es ms simple por lo que es ms indicada para edades infantiles. Su correccin se hace mediante la puntuacin de las siguientes dimensiones: nmero de elementos principales y secundarios, posicin de los elementos secundarios, calidad de los elementos principales y secundarios, tamao proporcional de los elementos principales, situacin relativa de los elementos principales y, por ltimo, observaciones generales y evaluacin subjetiva de la ejecucin. En el manual del test se informa de unos elevados acuerdos interjueces en el sistema de correccin de la figura B; asimismo, el anlisis factorial realizado permite obtener cuatro factores diferentes: percepcin y coordinacin psicomtriz, orientacin espacial, proporcionalidad en relacin al modelo y proporcionalidad relativa en relacin a las dems figuras (Rey, 1997).

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FIGURA 4. Figura Compleja de Rey.

4. Bateras neuropsicolgicas
Los instrumentos ms adecuados para realizar una evaluacin neuropsicolgica y, consecuentemente, obtener un perfil neuropsicolgico son las bateras neuropsicolgicas, las cuales agrupan diferentes tests. Todas ellas incluyen la evaluacin de la mayor parte o todas las funciones mentales descritas al principio del tema. En la actualidad existen varias bateras, incluyendo muchas de ellas tests similares. A continuacin vamos a describir el Cuestionario de Madurez Neuropsicolgica Infantil (CUMANIN) aplicable a nios de 3 a 6 aos, el Luria Inicial para nios de 4 a 6 aos de edad, la Evaluacin Neuropsicolgica de las Funciones Ejecutivas en Nios (ENFEN) para nios de 6 a 12 aos, el Diagnstico Neuropsicolgico de Adultos (DNA) de Luria aplicable a adolescentes y adultos, el Test Barcelona aplicable a sujetos mayores de 20 aos y la Prueba de Exploracin de Cambridge Revisada para la Valoracin de los Trastornos Mentales en la Vejez (CAMDEX-R) para personas mayores. No obstante, y antes de la descripcin de las bateras neuropsicolgicas, vamos hacer referencia a un instrumento de cribado imprescindible en la deteccin de dficit cognoscitivos: el MMSE. Examen cognoscitivo Mini-Mental (Folstein, Folstein, McHugh y Fanjinang, 2002). 4. 1. MMSE. Examen cognoscitivo Mini-Mental (Folstein et al., 2002)

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El MMSE constituye una medida breve, cuantitativa y objetiva de los dficit cognoscitivos. Se aplica a adultos con posible deterioro cognoscitivo como medida de cribado, por lo que no pretende ser un instrumento de diagnstico por s mismo. Su rapidez de aplicacin (15 minutos) y su sencillez hacen de l un instrumento muy aceptado entre evaluadores y evaluados. Adems de la deteccin de dficit cognoscitivos, el MMSE permite una cuantificacin de la gravedad del dficit, realizar un seguimiento del curso de los cambios y obtener conclusiones acerca de la respuesta al tratamiento. Las reas exploradas son 11: orientacin temporal, orientacin espacial, fijacin, atencin y clculo, memoria, nominacin, repeticin, comprensin, lectura, escritura y dibujo. Los estudios realizados con muestras espaolas (vase Lobo, Saz, Marcos y Grupo ZARADEMP, 2002) informan de adecuados valores de fiabilidad test-retest y de una aceptable validez, establecindose un punto de corte en 22. 4. 2. Cuestionario de Madurez Neuropsicolgica Infantil (CUMANIN) (Portellano Prez, Mateos Mateos, Martnez Arias, Tapia Pavn y Granados GarcaTenorio, 2000) El CUMANIN viene a suplir la falta de bateras neuropsicolgicas en edades tempranas, siendo aplicable a nios de 3 a 6 aos. La prueba permite evaluar el grado de madurez neuropsicolgica alcanzada por el nio, as como la posible presencia de indicadores de disfunciones cerebrales (Portellano Prez et al., 2000); para ello, a travs de sus trece escalas evala cuatro de las funciones mentales bsicas que se deben incluir en cualquier evaluacin neuropsicolgica: lenguaje, memoria, motricidad y sensorialidad. En la Tabla 2 se incluye el nombre de estas escalas que pasamos a describir a continuacin.
TABLA 2. Escalas incluidas en el CUMANIN.
Escalas principales Psicomotricidad Lenguaje articulatorio Lenguaje comprensivo Lenguaje expresivo Estructuracin espacial Visopercepcin Memoria icnica Ritmo Escalas auxiliares Atencin Fluidez verbal Lectura Escritura Lateralidad

Psicomotricidad. Incluye siete tareas diferentes: caminar a la pata coja, tocar la nariz con el dedo, estimulacin de los dedos, andar en equilibrio, saltar con los pies juntos, mantenerse en cuclillas con los brazos en cruz y tocar con el pulgar todos los dedos de la mano. Lenguaje articulatorio. Repetir palabras con dificultad articulatoria progresiva. Lenguaje expresivo. Repetir cuatro frases con dificultad creciente.

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Lenguaje comprensivo. Responder a nueve preguntas sobre el contenido de una historia que ha escuchado previamente. - Estructuracin espacial. Realizar actividades de orientacin espacial con dificultad creciente a travs de respuestas psicomotoras y grafomotoras. - Visopercepcin. Copiar quince dibujos geomtricos de complejidad creciente. - Memoria icnica. Memorizar diez dibujos de objetos sencillos. - Ritmo. Reproducir siete series rtmicas sonoras de dificultad creciente. - Fluidez verbal. Formar dos frases a partir de una sola palabra estmulo y dos a partir de dos palabras estmulo. - Atencin. Identificar y tachar veinte figuras geomtricas iguales a un cuadrado incluidas en un total de 100 figuras. - Lectura. Leer diez palabras de dificultad creciente y dos frases. Esta prueba solamente se aplica a partir de los 5 aos. - Dictado. Al igual que la prueba anterior se aplica slo a nios mayores de 5 aos y consiste en el dictado de diez palabras y dos frases. - Lateralidad. Se analiza el predominio lateral de la mano, el ojo y el pie. El test permite la elaboracin de un perfil neuropsicolgico una vez transformadas las puntuaciones directas en centiles; adems de las puntuaciones parciales en cada escala, se puede obtener un cociente de desarrollo, as como una puntuacin en desarrollo verbal y otra en desarrollo no verbal. Los datos psicomtricos de la escala proporcionados por los autores son aceptables; se informa de una consistencia interna de todo el test que oscila entre 0,83 y 0,98 segn los grupos de edad, y entre 0,57 y 0,92 para las diferentes escalas. La Figura 5 recoge el perfil de un nio de 3 aos con una maduropata por bajo peso al nacer.

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FIGURA 5. Perfil del CUMANIN de un nio de 3 aos y 2 meses con maduropata por bajo peso en el momento del nacimiento (tomado de Portellano Prez et al., 2000).

4.3. Luria Inicial (Manga y Ramos, 2006) El Luria Inicial permite realizar una evaluacin neuropsicolgica durante la edad preescolar a nios de 4 a 6 aos de edad. Evala mediante 14 tests cuatro reas diferentes: funciones ejecutivas, funciones lingsticas, rapidez de procesamiento y memoria inmediata; adems, opcionalmente, se puede valorar la lateralidad manual. En la Tabla 3 se presentan los diferentes tests agrupados en las diferentes categoras. Las puntuaciones directas de cada uno de los tests se transforman en puntuaciones tpicas o en centiles que nos permiten obtener un perfil neuropsicolgico del nio (vase la Figura 6). En cuanto a las caractersticas psicomtricas de la prueba, Manga y Ramos (2006) informan de un coeficiente alfa de 0,92. La estructura factorial de 3 factores explica un 59,73% de la varianza. A su vez, ha demostrado capacidad discriminativa para diferenciar nios normales de nios con alteraciones neurolgicas.

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TABLA 3. reas y tests que integran el Luria Inicial.

Funciones ejecutivas 1. Motricidad manual: realizar series de movimientos con las manos en la misma secuencia que los realiza el evaluador 2. Orientacin derecha-izquierda: sealar o nombrar las partes laterales del propio cuerpo, realizar movimientos con ellas o imitar movimientos 3. Gestos y praxias: praxias manuales u orales 4. Regulacin verbal: respuestas de eleccin a instrucciones orales 5. Orientacin espacial: copia o retencin en memoria de patrones construidos con combinaciones de bolas blancas y negras sobre un tablero Funciones lingsticas 6. Nombrar objetos y dibujos: nombrar objetos o dibujos presentados en tarjetas 7. Audicin y fonmica: repetir sonidos 8. Vocabulario en imgenes: nombrar objetos dibujados, familiares y no familiares 9. Semejanzas y diferencias: comparar objetos 10. Operaciones numricas: resolver problemas de la vida cotidiana que exigen clculos aritmticos sencillos Rapidez de procesamiento 11. Denominacin de dibujos: nombrar lo ms rpidamente posible objetos dibujados 12. Denominacin de colores: nombrar lo ms rpidamente posible una serie de colores Memoria inmediata 13. Memoria verbal: repetir una serie de 10 palabras 14. Memoria visual: memorizar elementos no verbales presentes en un dibujo

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FIGURA 6. Perfil neuropsicolgico del Luria Inicial de un nio epilptico (tomado de Manga y Ramos (2006).

4. 4. Evaluacin Neuropsicolgica de las Funciones Ejecutivas en Nios (ENFEN) de Portellano, Martnez Arias y Zumrraga (2009) El ENFEN constituye una prueba que permite la evaluacin del nivel de madurez y del rendimiento cognitivo en actividades relacionadas con las

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funciones ejecutivas, durante el perodo escolar (6 a 12 aos de edad). Se compone de cuatro pruebas diferentes: - Fluidez: tarea de fluidez verbal compuesta de de fluidez fonolgica (decir el mayor nmero de palabras que empiecen por la letra M) y fluidez semntica (decir nombres de animales). - Senderos: compuesta pos Sendero gris (unir mediante una lnea los nmeros del 20 al 1 que aparecen ordenados aleatoriamente) y Sendero a color (mediante una lnea, unir los nmeros del 1 al 21, ordenados aleatoriamente, pero alternando los que son de color amarillo y de color rosa). - Anillas: consiste en reproducir en un tablero con tres ejes verticales un modelo que se presenta en una lmina; el modelo consiste en una serie de anillas de distintos colores. - Interferencia: decir en voz alta el color de la tinta en que estn impresas palabras que son nombres de colores, no coincidiendo en ningn caso la palabra con el color de la tinta en que est impresa. La Figura 7 presenta un perfil de un nio de 9 aos.

FIGURA 7. Perfil del ENFEN.

4. 5. Diagnstico Neuropsicolgico de Adultos (DNA) de Luria (Manga y Ramos, 2000) El Luria-DNA incluye nueve tests distribuidos en cinco reas diferentes: visoespacial, lenguaje oral, memoria, inteligencia y atencin. La Tabla 4 recoge los diferentes subtests. A continuacin vamos a describir cada uno de ellos.

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TABLA 4. Subtests del Luria-DNA.

Area visoespacial Area del lenguaje oral 1-Percepcin visual 2-Orientacin espacial 3-Habla receptiva 4-Habla expresiva

Area de la memoria 5-Memoria inmediata 6-Memorizacin lgica

Area intelectual

Prueba de atencin

7-Dibujos Control temticos y textos atencional 8-Actividad conceptual y discursiva

Area visoespacial. Se exploran las funciones visuales superiores. Dado que el sujeto tiene que responder verbalmente a las tareas, se puede discernir entre dficit visoespaciales o de lenguaje. En el subtest de percepcin visual el sujeto debe nombrar objetos, buscar figuras enmascaradas e identificar elementos que faltan en una estructura. En el subtest de orientacin espacial el sujeto debe controlar coordenadas espaciales. - Area del lenguaje. Para evaluar esta rea se incluye el test de habla receptiva y el test de habla expresiva. El habla receptiva se evala mediante el reconocimiento de palabras aisladas, sealando el sujeto sobre s mismo o en tarjetas y objetos, y la comprensin de frases cuyo contenido depende principalmente de la concatenacin sintctica y de la retencin en memoria de secuencias largas. El habla expresiva evala la produccin del habla mediante la repeticin de palabras y frases, la produccin de nombres genricos, la inclusin de palabras en una secuencia particular, y el habla narrativa mediante series de palabras bien automatizadas y oraciones con palabras desordenadas. - Area de memoria. La memoria inmediata se evala mediante el aprendizaje de una serie de 10 palabras no relacionadas presentadas en cinco ensayos, y la retencin y evocacin en tareas verbales (palabras, nmeros, frases e historias) y no verbales (tarjetas con figuras). La memorizacin lgica se evala mediante la exploracin de la memorizacin indirecta a travs de la relacin que el sujeto establece entre palabras y tarjetas, o entre expresiones y dibujos realizados por el propio sujeto. - Area intelectual. El test de dibujos temticos y textos analiza la comprensin de mensajes proporcionados a travs de dibujos y textos, cuyo contenido presenta una complejidad que exige una actividad analtico-sinttica. La actividad conceptual y discursiva evala la formacin de ideas abstractas y la capacidad para resolver problemas. - Control atencional. Se evala la atencin-concentracin mediante respuestas de contrarios, verbales y no verbales, teniendo que inhibir otras respuestas ms fciles y automatizadas, asociacin de respuestas a sonidos difciles de discriminar entre s y el seguimiento de palabras que no contengan un determinado sonido voclico. En cada uno de los tem aplicados se tiene en cuenta el tiempo y las vacilaciones, que pueden ser de imprecisin (dudas, titubeos, imprecisiones, etc.), atencin (en caso de repetir la pregunta o las instrucciones) y tiempo (a no
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ser que se especifique otro tiempo a cada tem no se le conceden ms de 10 segundos para responder). Cada vacilacin resta de punto por lo que la puntuacin directa de un test es: Nmero de puntos conseguidos en todos los tem total de vacilaciones / 4 Las puntuaciones directas de cada test son transformadas en puntuaciones tpicas que nos permiten elaborar un perfil similar al de la Figura 8, que muestra el de una paciente de 54 aos que ha sufrido una hemorragia caudado-ventricular derecha. Los anlisis factoriales realizados muestran la composicin de los 8 subtests y las cinco reas que forman el Luria-DNA. La fiabilidad test-retest a los seis meses de aplicacin es de 0,83 en la escala total, 0,61 en el rea visoespacial, 0,63 en el rea de lenguaje, 0,66 en el rea de memoria y 0,75 en el rea intelectual.
FIGURA 8. Perfil del Luria-DNA de paciente con hemorragia caudado-ventricular derecha (tomado de Manga y Ramos, 2000).

4. 6. Test Barcelona Revisado (Pea-Casanova, 2005) El test Barcelona supone una sistematizacin de evaluacin neuropsicolgica realizada a partir de mtodos clsicos recogidos de la literatura y de pruebas diseadas por el propio autor, permitiendo una interpretacin cuantitativa y cualitativa del paciente. El perfil que se obtiene nos proporciona informacin sobre las siguientes variables: orientacin, atencin y concentracin, lenguaje (oral, escritura y lectura), praxias, gnosias, memoria, abstraccin, y clculo y solucin de problemas; para la elaboracin del perfil, que sigue una escala en percentiles, se tiene en cuenta la edad y los aos de escolaridad del sujeto. El Test Barcelona Revisado incluye 41 subtests, de los que muchos de ellos incluyen varias pruebas, en las que en algunas se tiene en cuenta el tiempo de resolucin de la tarea, dando lugar a un total de 145 puntuaciones diferentes.
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Aparte del perfil completo de 145 puntuaciones se puede obtener un perfil abreviado de 55 puntuaciones y un perfil de afasias de 71 escalas. Los 41 subtests son: lenguaje espontneo, fluencia y contenido informativo, prosodia, orientacin, dgitos (atencin y memoria de trabajo), lenguaje automticocontrol mental, praxis orofonatoria, repeticin verbal, repeticin de error semntico, denominacin visuoverbal, denominacin verboverbal, evocacin categorial en asociaciones, comprensin verbal, lectura-verbalizacin, comprensin lectora, mecnica de la escritura, dictado, escritura espontnea, gesto simblico, mmica de uso de objeto, uso secuencial de objetos, imitacin de posturas, secuencias de posturas, praxis constructiva grfica, atencin visogrfica, orientacin topogrfica, imgenes superpuestas, colores, analizador tctil (alternar manos), reconocimiento digital (alternar manos), orientacin derecha-izquierda, gnosis auditiva, memoria, aprendizaje seriado de palabras, memoria visual, clculo, problemas aritmticos, informacin, abstraccin verbal, clave de nmeros y cubos (Pea-Casanova, 2005a). Para la obtencin de los perfiles completo y abreviado se tienen en cuenta la edad y la escolaridad del paciente, tal como se recoge en la Tabla 5. TABLA 5. Perfiles del Test Barcelona teniendo en cuenta la edad y escolaridad del paciente.

A partir del perfil clnico abreviado se puede calcular una puntuacin global con una media de 100 y una desviacin tpica de 15. Informacin acerca de la fiabilidad y validez de la batera se pueden encontrar en Pea Casanova (2005b). La Figura 9 muestra parte de un perfil del Test de Barcelona Revisado perteneciente a un paciente con demencia tipo Alzheimer; se puede apreciar el deterioro en diferentes dimensiones del lenguaje, la presencia de agnosias visuales y la desorientacin espacio-temporal.

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FIGURA 9. Parte de un perfil del Test Barcelona Revisado de un paciente con Alzheimer (tomado de Pea-Casanova, 2005b).

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4. 7. Prueba de Exploracin de Cambridge Revisada para la Valoracin de los Trastornos Mentales en la Vejez (CAMDEX-R) (Roth, Huppert, Mountjoy y Tym, 2003) El CAMDEX-R es una entrevista estructurada para diagnosticar las demencias propias de la edad avanzada, caracterizadas por un deterioro global de la capacidad intelectual, motivacional y conductual en un estado de conciencia no mermado a lo largo de seis meses al menos. Nos permite realizar diagnsticos precisos de las formas ms frecuentes de demencia (Alzheimer, vascular y mixtas), as como las demencias secundarias a enfermedades fsicas; asimismo, posibilita detectar los diferentes tipos de demencia en un estado precoz. Los nueve apartados que se incluyen en la entrevista son los siguientes: - Entrevista estructurada psiquitrica con el sujeto (estado mental actual, antecedentes mdicos personales y familiares) - Escala de evaluacin de funciones cognitivas: CAMCOG - Tabla estandarizada para el registro de observaciones sobre el estado mental actual, apariencia y conducta. - Breve examen fsico que incluye exploracin neurolgica - Registro de resultados analticos, radiolgicos y pruebas complementarias. - Medicacin actual. - Informacin adicional de la entrevista con el sujeto. - Entrevista estructurada con un familiar o allegado para obtener informacin independiente sobre el trastorno actual, antecedentes personales del paciente y antecedentes familiares. - Informacin adicional del informante. Aparte de permitir establecer diagnsticos de los distintos tipos de demencia segn el DSM-IV (American Psychiatric Associatin, 1994), CIE-10 (Organizcin Mundial de la Salud, 1993) y diversos grupos de investigacin, posibilita el clculo de diversos ndices: puntuacin en deterioro cognitivo segn el Examen Cognoscitivo Mini-Menal (MMSE), puntuacin en informacin, memoria y concentracin en el Test de Roth y Hopkins, puntuacin en la Escala de demencia de Blessed y colaboradores, puntuacin en el examen cognoscitivo de Cambridge (CAMCOG) y puntuacin en las diferentes escalas diagnsticas CAMDEX (organicidad, demencia multiinfrtica y depresin). El CAMDEX-R ha mostrado una adecuada fiabilidad interobservadores y fiabilidad test-retest.

4. 7. 1. El Examen Cognoscitivo de Cambridge (CAMCOG-R) El CAMGOG es una batera neuropsicolgica para evaluar el deterioro cognitivo en personas de edad avanzada que permite diagnosticar demencias. La Tabla 6 incluye un resumen de sus diferentes escalas.

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TABLA 6. Escalas del CAMCOG-R.

_____________________________________________________________________________________ 1. Orientacin - Tiempo - Espacio 2. Lenguaje - Compresin - Denominacin - Expresin - Lectura comprensiva 3. Memoria - Recuerdo - Reconocimiento - Recuerdo de informacin remota - Recuerdo de informacin reciente - Aprendizaje intencional 4. Atencin/concentracin 5. Praxis - Copiar y dibujar - Escritura espontnea - Praxis ideacional - Escribir al dictado - Praxis ideomotora 6. Clculo 7. Funcin ejecutiva - Pensamiento abstracto - Fluidez ideacional - Razonamiento visual 8. Percepcin visual _____________________________________________________________________________________

La escala de orientacin incluye orientacin temporal (por ejemplo, da de la semana en el que nos encontramos hoy) y orientacin espacial (por ejemplo, pas en el que nos encontramos). La escala de lenguaje recoge una parte de comprensin que exige respuestas motoras (por ejemplo, incline su cabeza hacia delante) y respuestas verbales (por ejemplo, son los pueblos ms grandes que las ciudades?), una de denominacin de diferentes objetos (por ejemplo un lpiz) y dibujos (por ejemplo, un zapato), una de expresin a travs de fluidez verbal (nombrar animales en 1 minuto), definiciones (por ejemplo, qu puede hacer con un martillo?) y repeticin de frases (por ejemplo, En un trigal haba cinco perros), y una de lectura comprensiva a travs del cumplimiento de rdenes escritas (por ejemplo, cerrar los ojos). La escala de memoria incluye tareas para evaluar el recuerdo de los dibujos presentados en la tarea de denominacin de la escala de lenguaje, el reconocimiento (reconocer de una serie de objetos aqullos que se presentaron en la tarea de denominacin de la escala de lenguaje), el recuerdo de informacin remota (por ejemplo, cundo empez la I Guerra Mundial? o Qu presidente norteamericano fue asesinado en Texas?), el recuerdo de informacin reciente (por ejemplo, Cul es el nombre del rey actual?) y el aprendizaje intencional o fijacin (repetir nombres de objetos). La escala de atencin/concentracin incluye tareas como contar hacia atrs desde 20. En la escala de praxis se agrupan tareas de

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copiar y dibujar figuras, escritura espontnea de una frase, praxis ideacional (meter una hoja en un sobre), escribir al dictado y praxis ideomotora (por ejemplo, decir adis con las manos). La escala de clculo incluye tareas relacionadas con clculos monetarios. La escala de funcin ejecutiva est formada por una tarea de pensamiento abstracto (relaciones entre dos elementos), una de fluidez ideacional (usos que se pueden hacer de una botella) y una de razonamiento visual (tareas del tipo matrices progresivas). Por ltimo, la escala de percepcin visual incluye una tarea de reconocimiento de personajes famosos y una de reconocimiento de objetos. A diferencia del MSME, el CAMCOG-R examina un mayor nmero de funciones cognitivas e incluye tems de dificultad progresiva; adems, evita el efecto techo. Por lo que respecta la fiabilidad, el CAMCOG muestra una excelente consistencia interna (entre 0,82 y 0,89, dependiendo de las muestras) y fiabilidad test-retest (r = 0,86); asimismo, sus puntuaciones diferencian entre sujetos normales y pacientes con demencia

Referencias
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Roth, M., Huppert, F.A., Mountjoy, C.Q. y Tym, E. (2003). Prueba de Exploracin Cambridge Revisada para la Valoracin de los Trastornos Mentales en la Vejez. Madrid: TEA.

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