Diploma

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Studiu de caz privind ingrijirea pacientilor cu litiaza renala
Introducere MOTIVAIA lucrrii
MOTTO: Sntatea este totul, iar fr sntate totul este nimic Promovarea i meninerea sntii ct i prevenirea mbolnvirilor sunt obiective importante n actualul sistem de sntate. Medicina zilelor noastre are un caracter profund profilactic, iar de la dreptul de sntate s-a ajuns la datoria de a pstra sntatea. Dar existena omului nu poate fi conceput fr boli, de aceea preocuparea pentru ngrijirea pacientului a fost i rmne unul din elurile umanitare ale medicinei. Dintre bolile frecvent ntlnite se nscrie i Litiaza Renal. Am ales ca tem ngrijirea pacientului cu Litiaz Renal, datorit faptului c n activitatea practic pe care am desfurat-o n timpul stagiului clinic n cei trei ani am acordat ngrijiri de Nursing mai multor pacieni care sufereau de aceast boal. Aprnd la toate vrstele, are de regul un diagnostic cu att mai sever cu ct se instaleaz la o vrst mai timpurie. Consecinele i rapiditatea instalrii complicaiilor, precum i tendina frecvent la recidive m-au impresionat iar empatia manifestat fa de pacienii cu aceast afeciune m-a ajutat s neleg mai bine aceast boal, fapt pentru care Litiaza Renal m-i s-a prut potrivit ca subiect al acestei lucrri. Folosind o bogat bibliografie de specialitate i nsuindu-mi noiuni de nursing din cadrul orelor la care am participat la coal, voi ncerca s subliniez importana acestei afeciuni.
I. PARTEA GENERAL
Pagina 1 din 60
Definiia bolii Litiaza renal este o afeciune caracterizat prin formarea de calculi n interiorul cavitilor pielocaliceale i n cile urinare, n urma precipitrilor substanelor care, n mod normal, se gseau dizolvate n urin. Litiaza renal reprezint, o afeciune frecvent care se poate ntlni la orice vrst, chiar n prima copilrie. Este mai frecvent la brbai dect la femei. 2. Noiuni de anatomie i fiziologie Organele aparatului urinar se dezvolt din mezodermul intermediar i endodermul sinusului urogenital. Rinichiul este un organ pereche situat n partea superioar a spaiului introperitoneal al cavitii abdominale, lateral de coloana vertebral n regiunea lombar. Forma rinichiului poate fi comparat cu cea a unei boabe de fasole. La ft, i la copil, pn la 3-4 ani, rinichiul are aspect lobat. El prezint o fa anterioar convex, orientat antero-lateral, o fa posterioar plan, care privete postero-medial, o margine lateral convex, o margine medial concav, o extremitate superioar i alta inferioar. Marginea lateral este convex i ntretiat de anul longitudinal. Marginea medial este concav i prezint spre partea superioar, hilul renal.Hilul se continu n interiorul rinichiului cu o cavitate numit sinusul renal. n interiorul sinusului se vd 8-10 ridicturi conice numite papile renale. Dimensiunile rinichiului variaz n funcie de vrst. La adult el are greutatea de 130140 g. Rinichiul nou-nscutului, raportat la greutatea corporal, este mai greu dect al adultului, greutatea lui fiind de 10-12 g. Lungimea la adult este de 10-12 cm, limea de 5-6 cm, grosimea de 2,5-3 cm. Structura rinichiului Rinichiul este nvelit la suprafa de o capsul fibroas format din fibre colagene i elastice. Pe seciunea realizat n lungul margini laterale, se observ la periferie o zon brun numit corticala renal, iar n centru spre sinusul renal o zon de culoarea roie-glbuie, numit medulara renal. Zona medular este format din 8-14 formaiuni triunghiulare pe seciune, numite piramidele renale Malpighi. Ele sunt orientate cu baza spre cortical i vrful spre sinusul renal.
Pagina 2 din 60
Zona cortical prezint striaiuni radiate alternnd cu zone, n aparen. Poriunile striate sunt n numr de 400-500 pentru fiecare piramid. Corticala i medulara sunt alctuite din tubi uriniferi, vase sanguine i esut interstiial. Tubul urinifer este format din nefron i tubul colector. a. Nefronul reprezint unitatea structural i funcional a rinichiului. Fiecare nefron este alctuit din corpusculul renal, tubul contort proximal, ansa nefronului (ansa Henle) i tubul contort distal. Corpusculul renal Malpighi este o formaiune sferic cu diametrul de 0,2 mm format dintr-un ghem de capilare numit glomerul i o capsul a glomerului. Glomerulul este un ghem de capilare. Capsula glomerulului reprezint partea dilatat a tubului urinifer invaginat de glomerul. Ea este o membran epitelial format din dou lame: extern sau parietal i intern sau visceral. ntre ele se afl lumenul capsular, n care se adun urina primar. Tubul contort proximal are circa 20-30 mm lungime i este situat n corticala renal, continund lama extern a capsulei Bowman la nivelul polului urinar. Ansa nefronului are forma literei ,,U i continu tubul contort proximal. Tubul contort distal are circa 4-6 mm. Lungime i se continu n vecinttaea piramidei Ferrein cu segmentul de unire care se deschide ntr-un tub renal colector din piramida renal. b. Tubul renal colector are lungimea de 20-25 mm i traiect rectiliniu. Funciile rinichiului Funcia fundamental a rinichiului este de a epura plasma de anumite substane novolatile endogene, n special produi finali ai metabolismului protidic i nucleoprotidic precum i de diverse substane exogene ptrunse n organism. Formarea urinei este un proces extrem de complex, care ncep cuultrafiltrarea prin membrana glomerular a aproximativ 1/5 din plasma sanguin ce strbate rinichii. Prin excreia urinar a diverselor substane novolatile, mpreun cu o cantitate de ap care, n general nu depete 1% din valoarea ultrafiltratului glomerular, rinichii ndeplinesc funcii de mare importan, dintre care menionm: participarea la meninerea concentraiei plasmatice a unor substane neionizate necesare metabolismului energetic i plastic (glucoz, aminoacizi, etc.) i a unor produi finali ai metabolismului protidic i meleoprotidic (uree, creatinin, acid uric etc.)
Pagina 3 din 60
controlul concentraiei plasmatice a unor ioni/ Na+Ca2+, Cl-, HCO3-, etc.) prin mecanisme active sau pasive reabsorbia sau secreia lor tubular n funcie de necesitile organismului. meninerea homeostaziei volumului lichidelor extracelulare i a volemiei, eliminnd excesul de ap exogen sau rezultat prin catabolismul celular-funcia izovolemic; controlul echilibrului acido-bazic al umorilor prin modificarea raportului dintre secreia de H+ i reabsorbia de HCO3-, n funcie de starea echilibrului acido-bazic. Rinichii exercit o serie de funcii endocrine, dintre care amintim: participarea la controlul tensiuni arteriale sistemice; controlul eritropoieziei medulare; reglarea metabolismului fosfo-calcic; intervenia indirect n controlul diverselor metabolismul. Cile urinare Ureterul Ureterele sunt conducte care continu bazinetele celor doi rinichi, cobornd retroperitoneal de o parte i de alta a coloanei vertebrale. Are o lungime de aproximativ 25 cm. Ajung n pelvis de unde se vars n vezica urinar. Sunt formate din fibre longitudinale, la exterior i circulare la interior, graie crora execut micri ondulatorii caracteristice (peristaltice) care fac ca urina s se ntoarc n vezic. Pe faa inferioar uretrele au o mucoas, i pe cea extern un nveli conjuctiv. Vezica urinar Este un rezervor care colecteaz urina. Are o capacitate de 300-400 ml cu mari posibiliti de destindere (1-3 l) datorit musculaturii sale bogate format dintr-un strat longitudinal extern i actul longitudinal intern. Uretra Este un canal musculo- membranos care difer n raport cu sexul. La brbat exist un canal comun, urinar i genital, de la vezic la meantul urinar. Are patru poriuni intraparietal, prostatic (3 cm), membranoas (prin diafragma urogenital) i spongioas sau pelvian.
Pagina 4 din 60
La femei este un canal ntins de la vezic pn la vulv, paralel cu vaginul i posterior de el, are o lungime de cca. 4 cm, fiind scurt se pot produce infecii urinare frecvente. Are dou poriuni: intrapelvian i perineal, orificiul inferior este situat posterior de clitoris. 3. Etiopatogenie Litiaza renal consecina aciunii a numeroi factori de risc. Rinichiul asigur pe de o parte conservarea apei n organism, iar pe de alt parte execut o serie de produi cu solubilizare redus. Cnd urina devine suprasaturat cu materiale insolubile n anumite condiii apar calculii de diferite mrimi. Principalii factori sunt reprezentani de: deshidratare creterea concentraiei srurilor urinare (hipercalcemie, cistinurie) variaiile pH-ului urinar n ambele sensuri factori metabolici: guta, avitaminoze; factori anatomici: congenitale sau ctigai care altereaz drenajul urinei; factori bacteriologici: exist unii germeni care secret ureaz generatoare de amoniac, favoriznd apariia calculilor amoniaco-magnezieni. Clasificare n funcie de compoziia chimic a calculilor, litiaza renal poate fi clasificat n: litiaza calcic; litiaza uric; litiaza cistinic; litiaza xantinic. 4. Simptomatologie Litiaza renal se poate manifesta clinic sub patru forme principale: a) calcul latent nu are nici un simptom clinic, poate fi doar bnuit la bolnavii de gut, infeciei urinare, imobiliti la pat, paraplegici. Anamneza furnizeaz informaii despre anumite obiceiuri alimentare, abuz de alimente bogate n proteine (carne) sau oxalai (spanac, sfecl roie, ciocolat) despre mediul de via al pacientului (cald i uscat), infecii urinare n antecedente sau eventuale eliminri anterioare de calculi.
Pagina 5 din 60
b) durerea n durerea violent (colic renal) dar i sub form de nevralgie (durere nud, uneori doar o jen la nivelul regiunii lombare) este cea mai tipic manifestare a litiazei renale. Colica renal nseamn nseamn distensia acut a cilor excretorii deasupra obstacolului i spasmul supraadugat. Debutul este de obicei brusc, precipitat de un efort fizic important, se manifest ca durere vie n zona lombar, de obicei unilateral, n hipocondru i fosa iliac de aceeai parte cu iradieri spre organele genitale externe i faa intern a coapsei. Durerea se nsoete de disurie, hematurie. Pot exista fenomene reflexe digestive (greuri, vrsturi, parez intestinal) i vegetative (paloare, transpiraii, tahicardie). Durata este variabil, ore sau chiar zile, iar sfritul colicii poate coincide uneori cu eliminarea calculilor. c) infecia urinar datorit stazei urinare realizate prin obstacol i a refluxului urinar, germenii pot infecta cile urinare, fie pe cale ascendent, fie pe cale hemetogen genernd infecii de diferite tipuri. Infeciile urinare reprezint complicaii redutabile ale litiazei i, de multe ori, reprezint singura form de manifestare a acestuia. 5. Clasificare n funcie de compoziia chimic a calculilor, litiaza renal poate fi clasificat n: litiaza calcic (oxalic, fosfatic, mixt); litiaza uric; litiaza astenic; litiaza xantinic. 6. Examinri paraclinice Radiografia renal simpl evideniaz calculii radioopaci, numrul, forma i localizarea lor. Ecografia renal este o explorare de prim ordin prin informaiile pe care le aduce i caracterul ei neinvaziv permite de asemenea diagnosticarea litiazei renale i a impactului su asupra rinichiului. Urografia intravenoas cu substan de contrast pune n eviden calculii radiotranpareni, ca i modificrile cilor urinarea n amonte de obstacol, impactul asupra parenchimului renal i eventualele leziuni anatomice.
Pagina 6 din 60
Scintigrafia renal apreciaz funcionalitatea parenchimului unui rinichi litiazic, dar ea nu este indispensabil diagnosticului. Sumarul de urin. Se cerceteaz prezena: albumine cu apreciere cantitativ; glucoz; mobilinogen; pigmeni biliari. Sedimentul urinei: leucocite; hematii; diferite sruri. Reacia (pH-ului) urinei normal acidat i variaz ntre 4,6-8,8 n funcie de diet. Volumul urinar n medie 1500 ml/zi n funcie de aportul hidric: mai puin de 1500 ml/zi oligurie mai mult de 1500 ml /zi poliurie Culoarea urinei poate deveni hipercrom, portocalie n ingestie redus de lichide, pierderi lichidiene excesive, febr etc. Mirosul urinei: fetid: semnific infecii urinare severe; amoniacal: fetid n infecii urinare Proba Addis Hamburgher determin numrul de hematii sau leucocite eliminate pe minut, recoltare ce se repet la 100 minute. Valorile normale: 0-2000 leucocite/minut Urocultura este examinarea bacteriologic a urinei i are drept scop depistarea infeciei urinare. Recoltarea impune condiii sterile, dup o prealabil toalet local (genital), din mijlocul jetului urinar (civa mililitri). Urina recoltat se nsmneaz pe medii de cultur i citirea se face dup intubare la termostat 24 h. 7. Diagnostic pozitiv i diferenial a. Diagnostic pozitiv Se bazeaz n primul rnd pe existena colicii renale nefritice, urmat eventual de expulzia calculului.
Pagina 7 din 60
Totdeauna trebuie s ne gndim la o litiaz renal i n cazul cnd durerile sunt surde sau atipice ori asemntoare unei lombosciatice. Este posibil ca litiaza renal s se manifeste prin apariia unei hematurii nedureroase, a unei piurii, a unei infecii urinare rezistente la tratament, a unei anurii, hidronefroze, sau chiar a unei insuficiene renale cronice. Mai rar litiaza renal poate fi asimptomatic, nsoit de eliminare excesiv de sruri prin urin. n favoarea litiazei renale poate pleda examenul de urin prin prezena hematuriei, ca i cercetarea cristaluriei provocate (atunci cnd este pozitiv repetat). Diagnosticul pozitiv de litiaz renal necesit i precizarea urmtoarelor date: uni sau bilateralitatea leziuni, prezena sau absena distensiei cilor excretoare n amonte, prezena infeciei i aprecierea strii funcionale renale. b. Diagnostic diferenial Colica nefritic, mai cu seam cnd durerea este atipic, se difereniaz de: pielonefrita acut; ocluzia intestinal; apendicita acut; colecistita; tumorilor cilor excretoare (bazinet, ureter), cheagulri de origine renal. 8. Tratament Tratamentul conservator al litiazei renale implic: Tratamentul general curativ comun tuturor formelor de liziaz, oricare ar fi natura lor chimic. Tratamentul profilactic propriu fiecrui varieti de litiaze a. Tratamentul General Curativ Comun Tabloul clinic cel mai frecvent observat n litiaza renal este constituit de colica ureteral. n 60-80% calculii ureterali pot beneficia de un tratament medical, calcul putnduse elimina spontan. De asemenea, chiar i n cazurile cnd calculi ureterali nu se nsoesc de colica acut, se va aplica mai nti un tratament medicamentos. n tratamentul imediat al colicii ureterale acute se va administra n primul rnd medicaia antispastic i antialgic pe cale intramuscular sau intravenoas. analgetice: Algocalmin, Novalgin intramuscular sau intravenos; supozitoare sau tablete n forme mai uoare: Scobutil, Lizadon; n formele mai grave Fortral intramuscular;
Pagina 8 din 60
antispastice: papaverina fiole intravenos sau intramuscular foarte lent de obicei n asociere cu Scobutil intravenos; Atropina fiole a 1 mg. Intravenos sau intramuscular. Aplicaii de cldur: n regiunea lombar (pern electric), bi fierbini. Administrarea opiaceelor poate fi uneori necesar, n cazul cnd durerile sunt extrem de intense, dei opiaceele au dezavantajul de a mpiedica migrarea calculilor. Cura de diurez nu este indicat n faza iniial dureroas, deoarece crete presiunea intrapielitic care are rol important n producerea durerii. Odat durerea calmat, se va trece la o analgezie de baz prin administrarea per oral sau supozitoare de spasmolitice i analgetice pentru c se obine o dilatare i o diminuare a perstalticii cilor urinare, i, deci o scdere a factorilor care declaneaz durerea. n aceast perioad este indicat cura de diurez care favorizeaz migrarea calcului. Volumul urinar va trebui s depeasc 1,5 l/24h. Pot fi recomandate i ceaiurile de plante cu aciune diuretic, asociate cu indicaia care regleaz dinamica ureteral. Pentru eliminarea spontan a calcului are o mare importan micarea i aa zisa ,,scuturare a pietrei. n cazul n care este prezent leucocituria i bacteriuria, se va aplica terapia antibiotic. Tratmentul colicii renale se poate face i ambulatoriu, dar orice colic febril prelungit sau complicat cu oligurie, impune internare pentru investigaii suplimentare i tratament adecvat. n colicile violente prelungite care nu cedeaz la analgetice i spasmofilitice uzuale se mai asociaz: ROMERGAM, FENOBARBITAL. Dac nici aa durerea nu cedeaz, se administreaz MIALGIN, ATROPIN. n cazul n care tratamentul medical nu a dat rezultate sau n cazurile complicate cu insuficien renal se aplic tratament urologic i la nevoie chirurgical. Tratament profilactic Este n funcie de compoziia chimic a calculilor. Litiaza renal fiind o boal cronic a ntregului organism, necesit un tratament de lung durat. Tratamentul s-a dovedit eficace n profilaxia recidivelor, acestea diminund de la 40% la 10%. Tratamentul profilactic medical, cu ajutorul aportului hidric, dietei i medicaiei urmrete: scderea concentraiei urinare printr-un aport crescut lichidian; diminuarea aportului substanelor formatoare de calculi; creterea aportului de mediatori care inhib cristalizarea; modificarea pH-ului urinar;
Pagina 9 din 60
lupta contra infeciei. Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical impune doar o etap a tratamentului litiazei renale, el va fi continuat ntotdeauna cu msuri de prevenire a recidivei calculoase.
9. Evoluie i complicaii Evoluia depinde de numrul i mrimea calculilor, obstrucia cilor urinare depinde de eficiena tratamentului i posibilitatea prevenirii recidivelor i a complicaiilor. Factorii care pot influena evoluia i prognosticul, sunt: natura litiazei, dimensiunile, forma i situaia topografic a calculului, numrul, gradul de obstrucie a cilor urinare, prezena sau absena infeciei i riscul de recidiv. Cu privire la natura litiazei, se tie c cea uric este mai bine tolerat, puin dureroas, iar tratamentul de dizolvare a calcului este eficace. Dintre litiazele calcice, cea fosfatic este mai grav dect cea oxalic, prin faptul c recidiveaz i se infecteaz. n funcie de dimensiunile, forma i situaia topografic a calcului pot fi prevzute ansele de eliminare spontan. Calculii caliceali sunt de obicei bine suportai, ns ansele de eliminare sunt minime. Complicaiile comune ale litiazei renale sunt: complicaiile infecioase; complicaiile mecanice; complicaiile renale. a. Complicaiile mecanice sunt determinate de prezena unui calcul pe cile urinare excretoare, care reprezint un obstacol incomplet sau complet privind excreia urinii. Este posibil ca, uneori, s se instaleze n amonte fa de obstacol o dilatare pielocaliceal de volum variabil. Excluderea funcional a rinichiului (rinichi mut) are loc n cazul cnd calculul produce o obstrucie total. Anurie reprezint o complicaie grav datorit fie unui mecanism reflex, fie unor leziuni de pielonefrit litiazic pe rinichiul colateral, fie mai rar unei obstrucii bilaterale. b. Complicaiile infecioase sunt favorizate de litiaza renal. Dup infecia pielic se instaleaz pielonefrita acut sau cronic cu insuficien renal ireversibil. Tot n cadrul complicaiilor infecioase se menioneaz: pionefroza, flegmonul perinefritic i septicemia.
Pagina 10 din 60
c. Complicaiile renale sunt reprezentate de nefropatia obstructiv nsoit de nefrit interstiial cronic. 10. Prognostic Bilateralitatea reprezint un semn de prognostic sever. Gradul i durata obstruciei are o mare importan prognostic, deoarece atunci cnd este sever i sediul este sus situat, va duce la o distrugere nefrotic ireversibil.
II. PARTEA PERSONAL 1. MATERIAL I METOD Pentru ntocmirea prezentei lucrri am luat n studiu 3 cazuri de pacieni cu diagnosticului medical de Litiaz Renal care au fost internai n secia de boli interne, Urologie a Spitalului Judeean Bistria. Acetia sunt: nume D.A., vrsta 31 ani, sex F mediul rural - nume V.L., vrsta 45 ani, sex M mediul urban - nume B.M., vrsta 66 ani, sex M mediul rural Acestor pacieni le-am acordat ngrijiri autonome i delegate pe toat perioada spitalizrii n concordan cu nevoile noi alterate. Am participat la tratamentul impus de aceast afeciune, reuind s-mi nsuesc n bun parte conduita i terapeutica corespunztoare. Am folosit ca materiale de documentare Foaia de Observaie clinic a pacienilor amintii, cri de specialitate i Nursing. Ca metod de ngrijire pe care am aplicat-o a fost metoda de Nursing, care are la baz modelul conceptual al Virginiei Henderson, respectiv definirea celor 14 nevoi fundamentale ale omului. Potrivit concepiei sale asistenta medical are rolul de suplinire a ceea ce pacientul nu poate face singur. La nceput am cules datele de la pacient (prin interviu), de la aparintorii acestuia, echipa de sntate, din Foia de observaie clinic General efectund i Examenul Fizic Asistent. Acestea le-am analizat, interpretat grupndu-le pe cele 14 nevoi fundamentale. Am stabilit diagnosticul de Nursing pentru nevoile afectate precum i obiectivele, interveniile autonome i delegate pentru fiecare obiectiv de comun acord cu pacientul.
Pagina 11 din 60
Privind delimitarea n timp a lucrrii studiul meu a fost efectuat n perioada 15.12.2001-29.02.2002 n spaile din Secia de Interne a Spitalului Judeean Bistria. Cmpul n aceast perioad am observat i ngrijirile pe care le-au acordat ceilali membri ai echipei de sntate, din secie: medici, asistente, infirmiere i ali profesioniti.
Prezentarea CAZULUI Nr. 1 A. Culegerea datelor Pentru o corect diagnosticare a bolii i o bun ngrijire, este important s cunoatem ct mai multe date despre pacient. Pentru a ajuta pacientul s ajung la o stare de bine, ne vom folosi de procesul de ngriire. Aceasta este o metod organizat i sistematic, care permite acordarea de ngrijire individualizat. Demersul de ngrjire este centrat pe reaciiile particulare ale fiecrui individ, la o modificare renal sau potenial de sntate. Este un mod de gndire logic, care permite intervenia contient, planificat a ngrijirilor, n scopul protejrii i promovrii sntii individului. Un rol important n procesul de ngrijire l ocup culegerea datelor. Culegerea datelor este faza iniial, este un proces continuu, n sensul c, pe tot parcursul muncii sale asistenta nu nceteaz de a observa fiecare pacient. Culegerea datelor permite asistentei, s-i stabileasc aciunile de ngrijire. innd cont de aceast etap a procesului de ngrijire, am cules urmtoarele date: 1. Date stabile Date stabile generale Nume:D Prenume: A Vrsta: 31 ani Data naterii: 3 aprilie 1968 Sex: feminin Stare civil: cstorit, doi copii Mediul de provenien: rural Date stabile individuale a. Caracteristici individuale Rasa: alb
Pagina 12 din 60
Naionalitate: romn Limb vorbit: romn Religie: ordodox Ocupaia: vnztoare Cultura: 12 clase b.Obiceiuri i gusturi personale: alimentaie mixt; prefer carnea de porc, pasre, produse lactate, dulciuri, fructe, n special merele. Nu consum toxice, dect ocazional. Ritm de via: normal. c. Relaii sociale Reeaua de susinere: familia (soul i cei doi copii), rudele i prieteni. d. Relaii fizice i reacionale: grup sanguin: A II, Rh pozitiv, nu are proteze, nu este alergic e. Elemente biografice n legtur cu sntatea: n copilrie a avut varicel, colici renale repetate de doi ani. 2. Date variabile a) Date fizice (n momentul internrii) Temperatura: 36,60C T.A. : 140-80 mm Hg Puls: 80 pulsaii/minut Respiraie: 17 respiraii/minut Diureza: 1100 ml/24h Scaun: 1 scaun/zi G = 70 kg =1,68 m b. Date psiho-sociale apetit: sczut somn agitat, ntrerupt din cauza durerii poziia bolnavului este ghemuit faa exprim durere, tristee, ochi ncercnai dureri colicative renale la miciune, datorit eliminrilor de calculi renali capacitatea de comunicare pstrat pacienta este contient, orientat temporo-spaial oboseala este pregnant
Pagina 13 din 60
are o uoar stare depresiv, anxioas EXAMEN FIZIC ASISTENT Sistem neuro- muscular: bolnava este contient, orientat temporo-spaial, prezint dureri colicative lombare: tonusul muscular este normal reprezentat. Sistem respirator: funcia respiratorie nu este alterat, numrul respiraiilor este de 17 resp./min, toracele normal conformat. Tipul respiraiei este costal superior, ritmul regulat, amplitudine normal. Sistem cardio-vascular: zgomote cardiace titmice, fr modificri, puls bine btut 80 pulsaii/min, T.A. 140/80 mm Hg. Sistem digestiv: greutatea bolnavei este de 70 Kg, nlimea de 1,68 m Cantitatea de lichide consumate: 1500 ml/24h iar cantitatea de lichide eliminate: 1200 ml/24h, abdomenul este suplu, elastic, sensibil la palpare, dentiia bun, cavitatea bucal liber. Tegumente i mucoase: normal colorate, pielea este intact, fr modificri. Sistem emoional: pacienta este nelinitit, agitat, expresia feei exprim suferin, nu se poate adapta statutului de pacient. Face fa cu greutate strii actuale de boal, dar este sociabil, dornic s cunoasc i s nvee despre boal i posibilitile de tratament. Date culese din Foaia de Observaie clinic Data internrii: 12.01.2001 Data externrii: 21.01.2002 Diagnostic de trimitere: Colic renal dreapt Diagnostic de internare: Litiaz renal dreapt cu hidronefroz gradul II. Infecie urinar Motivele internrii: dureri colicative lombare, cu iradieri n flancuri i fosa iliac dreapt, anxietate. Istoricul bolii: Circumstane de apariie: boala dateaz de aproximativ doi ani. Criza actual debutnd brusc cu dureri colicative insuportabile care n-au cedat la antispasticele i antialgicile obinuite (Scobutil, Papaverin, Algocalmin). Antecedente heredo-colaterale: mama hipertensiv, tatl cardiac. Antecedente personale: n copilrie a avut varicel, colic renal n urm cu doi ani.
Pagina 14 din 60
EXAMEN CLINIC GENERAL (efectuat de medic) Tegumente i mucoase: facies crispat Sistem musculo-adipos: bine reprezentat Aparat locomotor: integru, mobil Aparat respirator: torace simetric, sonoritate pulmonar, murmur vezicular prezent Aparat cardio-vascular: fr modificri, oc apexian n spaiul V intercostal stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri patologice, TA 140-80 mmHg, Puls: 80 puls/min Aparat digestiv: abdomen moale, sensibil, dureros paraombilical drept, ficat i splin n limite normale, tranzit intestinal normal. Aparat uro-genital: loje renale sensibile la percuie i palpare, miciuni spontane reduse cantitativ. Sistemul nervos: pacienta este contient, orientat temporo-spaial, reflexe osteotendinoase normale i simetrice
INVESTIGAII DE LABORATOR Nr crt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Data 12.01.200 1 LEUCOCITE GLICEMIE HEMATOCRITUL (V.E.P) VSH UREE ACID URIC CREATININA TYMOL Se recolteaz urin pentru: Nr crt
Pagina 15 din 60
Analiza cerut HEMOGLOBIN
Valoarea obinut 13,2 g% 7400 mm3 80 mg% 46 g% 14-32 mm 23 mg% 4,8 mg% 1,2 mg% 4 UML
Valoarea normal 14-16 g% 5000-10.000 mm3 80-120 mg% 45 g% 1h: 8-12 mm 2 h: 12-20 mm 0,50 mg% 3-5 mg% 0,6 mg-1,3 mg% 0-5 UML
Data
Analiza cerut
Valoarea obinut
Valoarea normal
1 2 3 4 5 6
13.01.200 1
ALBUMINA PUROI UROBILINOGEN GLICOZURIE BILIRUBINA SEDIMENT
Pozitiv Negativ Negativ Negativ Negativ Frecvente cristale de oxid de Ca
Negativ Negativ Negativ Negativ Negativ 1-2 hematii, rare leucocite i celule epiteliale Negativ
UROCULTURA
Negativ
B. Analiza, interpretarea i departajarea datelor N r cr t 1. A respira i a avea o bun circulaie -respiraia =18 r/min -respiraie profund de tip costal superior -amplitudine normal -pulsul=80 p/min 2. A bea i a mnca -T.A. =140/80 mm Hg -dentiie bun -reflex de deglutiie prezent - inapeten - ingestie de alimente ce nu satisfac nevoile organismului - greutate sub normal - mese echilibrate -anxietate - durere -alimentaie insuficient -slbiciune, oboseal -lips de cunoatere a alimentelor permise, interzise i nlo3. A elimina _ - dificultate de a elimina - durere la miciune - miciuni frecvente n cantiti mici
Pagina 16 din 60
Nevoia fundamental
Manifestri de independen
Manifestri de dependen
Sursa de dificultate
cuitorii regimului -deficit de producere a urinii -insuficenta cunoatere a mijloacelor eficace de a elimina
- retenie urinar 4. A se mica i a avea o bun 5 postur A dormi i a se odihni _ - tonus muscular pstrat - postur adecvat - exerciii fizice - dificultate de a dormi - ore de somn insuficiente - treziri frecvente - somn agitat - iritabilitate - slbiciune, oboseal - astenie 6 A se mbrca i a se dezbrca - mobilitate articular -tonus muscular normal - veminte alese dup gust, adecvat climatului 7. A menine temperatura corpului n limite normale -preferine vestimentare - T=36,60C - piele de culoare roz - transpiraii minime _
-modificarea integritii cilor urinare
- miciuni frecvente -dureri la miciune -anxietatea - nelinite fa de diagnostic, tratament - neacceptarea bolii - nervozitate
N r cr t 8.
Nevoia fundamental
A fi curat ngrijit, a proteja tegumentele i mucoasele
- pr curat - fose nazale libere - dentiie complet - mucoasa bucal umed - unghii, piele curat - o baie pe zi -
9.
A evita pericolele
Pagina 17 din 60
- agitaie
- nelinite fa de
- durere n loja renal dreapt - facies crispat - insomnie - anxietate, stres - nelinite, preocupare
diagnostic - stres - modificarea integritii cilor urinare -proces inflamator i infecios
1 0
A comunica
- i exprim uor nevoile, dorinele, emoiile - limbaj clar, precis -relaie armonioas n familie -folosete obiecte religioase -se roag, citete biblia -asist la ceremonii religioase - are dorina de a se realiza -dragoste fa de munca i realizrile obinute -dragoste fa de cei din jur i recunotin - plimbri - exerciii fizice uoare - stare de relaxare a unei tensiuni nervoase - interesul de a nva, de a-i nsui cunotinele deprinderile, informai despre boala sa, tratamentul necesar obinerii unei stri de bine. -
1 1
A-i practica religia
1 2
A fi preocupat n vederea realizrii
1 3
A se recreea
1 4
A nva cum si pstrezi sntatea
-cunotine insuficiente despre boala, despre prevenirea ei -necunoaterea tratamentului preventiv al bolii i al regimului alimentar
-lipsa de informaie - nelinite fa de diagnostic i tratament - nenelegerea informaiei -inaccesibilitatea
Pagina 18 din 60
informaiei n urma interpretrii i departajrii datelor culese de la primul caz luat n studiu am constatat c au fost alterate urmtoarele nevoi: Nevoia de a bea i a mnca Nevoia de a elimina Nevoia de a dormii i a se odihni Nevoia de a evita pericolele. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea.
C.STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING N r t 1. Nevoia fundamental Problema de dependen Surse de dificultate Manifestri de dependen Diagnostic de nursing
cr alterat A bea i a mnca - alimentaie neadecvat - anxietate - durere - alimentaie insuficient - dezgust alimentar - slbiciune, oboseal - lipsa de cunoatere a alimentaiei permise 2. A elimina - alterarea eliminrii regimului -insuficienta cunoatere a mijloacelor eficace de a elimina -deficit de producere a urinii - modificarea integ3. A dormi i a se odihni -incapacitatea de a se odihni ritii cilor urinare -miciuni frecvente -dureri la miciune - inapeten - ingestie de alimente ce nu satisface nevoile organismului - scderea greutii - mese neechilibrate - nu respect dieta -durere la miciuni -dificultate de a urina -miciuni frecvente n cantiti mici -urin tulbure -dificultatea de a dormi Insomnie -Eliminare urinar n cantitate i calitate Alimentaie insuficient calitativ i cantitativ
Pagina 19 din 60
-anxietate -nelinite -neacceptarea bolii -insuficienta cunoatere a 4. A evita pericolele - anxietate - durere mijloacelor de somn - nelinite fa de diagnostic - miciuni frecvente - dureri la miciune - dureri puternice la migrarea calculilor i la eliminarea lor - lipsa de ncredere n sine 5. A nva cum s-i pstreze sntatea - deficit de cunotine - anxietate - inaccesibilitatea de informaii - nelinite fa de diagnostic, tratament, procedurile de diagnosticare
-ore insuficiente de somn -trezire frecvent -somn agitat -nelinite - facies crispat - gemete - hipotensiune arterial - iritabilitate - tahicardie Anxietate Durere
- anxietate - cunotine insuficiente fa de boal, de prevenirea ei
Insuficient cunoatere
D. STABILIREA PLANULUI DE NURSING I IMPLEMENTAREA LUI
N r cr t 1.
Diagnostic de nursing
Obiective
Intervenii autonome - delegate
Evaluare
Durere Anxietate.
Pacienta s-i exprime diminuarea durerii n decurs de 2 h.
- linitesc pacienta, ncurajnd-o c-i va trece durerea; - sftuiesc pacienta s-i gseasc o poziie antalgic;
Dup 2h durerea a cedat n intensitate. Dup 30
Pagina 20 din 60
Pacienta s beneficieze de siguran fr accidente. Pacienta s beneficieze de siguran psihic pentru nlturarea strii de anxietate pe toat perioada spitalizrii.
- examinez pacienta cu atenie; - explorez cauza durerii; -evaluez caracteristicile durerii, localizare, intensitate, factori care-i cresc sau diminueaz intensitatea durerii; - utilizez mijloace suplimentare pentru reducerea durerii, bi calde, dac este indicat; - ajut pacienta n deplasrile sale la nevoie - pentru diminuarea durerii ajut pacienta n activitatea zilnic: alimentaie, hidratare, igien, mobilizare - administrez antispastic, antialgice (papaverin, scobutil, piafen, fortral). - explic pacientei c trebuie s existe o relaie ntre nevoia de a bea, a mnca, elimina, pentru a-i putea stabili propriul orar de ingestie i eliminare; - nv pacienta poziia corect pentru uurarea miciunii i golirea complet a vezicii urinare - i stimulez evacuarea globului vezical (introduc sub pacient un bazinet cald, pun comprese calde pe regiunea pubian - fac bilanul hidric - la indicaia medicului administrez diuretice (Furosemid) Intervenii
minute durerea a cedat parial la administrarea de Fortral.
2.
Eliminare urinar insuficient n calitate i cantitate
-pacienta s aib miciuni spontane n 48 h.
Pacienta nu resuete s aib miciuni spontane n 48h, numai cu ajutorul Furosemidului.
N r cr t 3.
Obiective
Evaluare
Alimentaie insuficient calitativ i
-pacienta s aibe trei mese /zi -s bea 2000 ml
- calculez raia alimentar echilibrat n funcie de numrul de calorii i regim alimentar;
-pacienta consum 3 mese/zi i bea
Pagina 21 din 60
cantitativ
lichide n 24h -pacienta s fie echilibrat hidroelectrolitic i acido bazic n decurs de 24h.
- stabilesc regimul dietetic corespunztor produse lactate, fructe, legume, proteine n cantiti limitate; - interzic s consume carne de miel, conserve de carne, brnzeturi nefermentate; - asistenta face zilnic bilanul hidric msurnd cu continciozitate ingestia i excreia; -cntresc zilnic pacienta; - corectez dezechilibrul hidric, prin hidratarea sau reducerea aportului de lichide i electrolii n funcie de ionograma mic i urinar; - corectez dezechilibrul acido-bazic n funcie de rezerva alcalin; - rog pacienta pe lng ceaiul de diminea pe parcursul zilei s consume nc 2000-2500 ml lichide n special ceai din cozi de ciree. - rog pacienta s-i goleasc vezica urinar naintea culcrii; - identific prin discuii cu pacienta care este cauza insomniei i mi spune c nu doarme din pricina durerii, nu se poate acomoda cu somnul n spital; - nv pacienta tehnici de relaxare; - i asigur odihna i linitea; - creez condiii optime de somn, prin schimbarea lenjeriei patului i ntinderea ei, aerisirea salonului - administrez Diazepam nainte de culcare cu 30 minute.
2000 ml ceai n 24h.
- pacienta este echilibrat hidroelectrolitic i acido bazic dup 24 h
4.
Insomnie
- pacienta s beneficieze de somn att calitativ, ct i cantitati, s doarm 6-8h fr ntreru-pere n aproximativ 3-4 zile - pacienta s beneficieze de confort fizic i psihic pentru a se odihni bine din primele 3 zile de la
-pacienta doarme n timpul nopii 5 h -pacienta a beneficiat de confort fizic i psihic n tot timpul spitalizrii
Pagina 22 din 60
N r cr t 5.
internare. Obiective
Intervenii
Evaluare
Insuficient Cunoatere
- pacienta s acumuleze noi cunotine, pe tot parcursul spitalizrii - pacienta s dobndeasc atitudini, obiceiuri i deprinderi noi
- explorez nivelul de cunotine al pacientei privind boala - modul de manifestare, msurile preventive i curative, modul de participare la intervenii i procesul de recuperare; - verific dac a neles mesajul corect i dac i-a nsuit noile cunotine; - s aib un mod de via raional; - s-i mreasc rezistena organismului prin consum de fucte, legume i activitate n aer liber - contientizez pacienta de necesitatea interveniei chirurgicale - aceast munc de educaie pentru sntate o fac prin conversaie, ocazie cu care i verific dac nelege ceea ce i explic.
-pacienta nelege informaiile primite, i-a mbogit cunotinele despre boala sa pe perioada spitalizrii - pune n aplicare noile cunotine acumulate
E. Alimentaia bolnavului Alimentaia raional reprezint aportul unor alimente n concordan cu nevoile organismului, difereniate dup vrst, munc, stare de sntate sau de boal, stare fiziologic. Alimentaia echilibrat asigur integral factorii nutritivi necesari n raport energetic pentru existen. Glucidele i lipidele sunt substanele energetice iar proteinele dein rolul primordial ntre substanele plasmatice.
Pagina 23 din 60
Principiile alimentaiei asigurarea raportului de vitamine i sruri minerale necesar metabolismului normal, creterii i celorlalte funcii favorizeaz procesul de vindecare prevenirea unor evoluii nefavorabile n boli latente, transformrile bolilor acute n cronice i apariia recidivelor. consolidarea rezultatelor terapeutice obinute prin alte tratamente.
TRATAMENTUL DIETETIC AL LITIAZEI RENALE Tratamentul dietetic al Litiazei Renale depinde de tipul calculozei dar au ns i unele indicaii generale comune. urina fiind soluia din care se depun precipitaiile de care vor da calculul, va trebui crescut cantitativ, astfel nct s depeasc 2000 ml n 24h. Aceasta se poate obine prin lichide obinuite sau prin tratament cu ape minerale. Ora cnd sunt ingerate lichidele are o mare importan. Este preferebil ca ele s fie bute nafara meselor sau seara i dimineaa pe nemncate. se va evita supraalimentaia, preferndu-se un regim hipocaloric. Se recomand exerciii fizice. se recomand reducerea aportului de calciu, avnd n vedere rolul acestuia n formarea Litiazei renale. n Litiaza uric, tratamentul dietetic este lacto-fructo-vegetarian i alcalinizant. n Litiaza oxalic tratamentul dietetic implic n primul rnd o ingestie crescut de lichide. Vom exclude din alimentaia pacientului alimentele bogate n glucide, n calciu i acidifiant. Litiaza calcic necesit unele msuri dietetice cum ar fi: asigurarea unei diureze optime, regim hiposodat i acidifiant, alimente srace n calciu. Litiaza fosfatic impune dezinfectarea urinei i apoi un tratament acidifiant. Dieta va fi acidifiant, bogat n pine alb, finoase, grsimi (fr excese), reducnd concomitent alimentele bogate n calciu.
Pagina 24 din 60
CALCULAREA RAIEI ALIMENTARE Raia alimentar poate fi exprimat n calorii, factori nutritivi i n alimente. Necesarul de proteine este de 1 gr. /kg corp/zi. Necesarul de lipide este de 1 gr. /kg corp/zi. Necesarul de glucide este de 4-7 gr. /kg corp/zi. 1 gr. proteine = 4,1 calorii 1 gr. glucide = 4,1 calorii 1 gr. lipide = 9,1 calorii Calcularea unei raiii alimentare a unui pacient cu greutatea =70 kg: Proteine: 1 gr /kg corp 24h Lipide: 1 gr /kg corp 24h Glucide: 4 gr /kg corp 24h Necesarul de calorii: 70 g proteine/zi 70 g lipide/zi 280 g glucide/zi 70 x 4,1 = 287 calorii 70 x 9,1 = 637 calorii 280 x 4,1 = 1148 calorii 70 x 1 = 70 gr. proteine /zi 70 x 1 = 70 gr. lipide /zi 70 x 4 = 280 gr. glucide /zi
Necesarul total de calorii/zi al pacientei D.A. este de 2072 calorii.
Meniul pe o zi la pacienta D.A. Timpul de administrare Dimineaa Denumirea alimentului Ceai de plante Pine unc slab Total Alimentul Ceai de plante Pine Zahr unc slab Cantitatea 250 ml 50 g 10 g 50 g 19 35 13 30 g P G L Calorii
Pagina 25 din 60
Prnz
Felul I Sup de zarzavat cu fidea
Morcovi elin Cartofi Roii Ulei Fidea
100 g 25 g 50 g 50 g 5g 50 g 5 25 5 173 150 g 15 g 10 g 200 g 50 g 58 40 27 576 100 g 100 g 150 g 3 30 7 16 7 50 264-36
Total Felul II niel dietetic cu salat de ardei Carne de vit Fin Ulei Ardei gras Pine Total Cin Cartofi Salat verde Fructe Total Piersici Cartofi
F. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS N r cr t 1. 12.01.2001 SCOBUTIL compus PAPAVERIN 2. 13.01.2001 PIAFEN FUROSEMID GLUCOZ 10% CYSTENAL 3. 14.01.2001 PAPAVERIN SCOBUTIL compus PIAFEN GLUCOZ 10% CYSTENAL 2 fiole 4 fiole 1 fiol 1 fiol n pungi 3xzi 5 picturi 2 fiole 1 fiol 1 fiol 1 pung 3xzi 5 picturi
Pagina 26 din 60
DATA
Denumire medicament
Doza administrat
Calea de administrare
i.v. i.m. i.m. i.v. i.v. perfuzie oral i.m. i.v. i.m. i.v. perfuzie oral
4.
15.01.2001
PAPAVERIN ROMERGAN PIAFEN SCOBUTIL compus ROMERGAN PIAFEN SCOBUTIL compus ROWATINEX AMPICILIN 500 mg FUROSEMID ROWATINEX SCOBUTIL compus FUROSEMID AMPICILIN 500 mg AMPICILIN 500 mg ROWATINEX FUROSEMID SCOBUTIL compus PIAFEN PIAFEN AMPICILIN 500 mg FUROSEMID SCOBUTIL compus PAPAVERIN AMPICILIN 500 mg ROWATINEX SCOBUTIL compus FUROSEMID
1 fiol 1 comprimat/zi 1 fiol 1 fiol 1 comprimat/zi 1 fiol 1 fiol 3x5 picturi 4x1 flacoane 1 capsul 3x5 picturi 1 fiol 1 capsul 4x1 fl. 4x1 fl. 3x5 picturi 1 fiol 1 fiol 1 fiol 1 fiol 4x1 fl 1 capsul 1 fiol 2 fiole 4x1 fl. 3x5 picturi 1 fiol 1 capsul
i.m. oral i.m. i.v. oral i.m. i.v. oral i.m. oral oral i.v. oral i.m. i.m. oral i.v. i.v. i.m. i.m. i.m. oral i.v. i.m. i.m. oral i.v. oral
5.
16.01.2001
6.
17.01.2001
7.
18.01.2001
8.
19.01.2001
9.
20.01.2001
1 0.
21.01.2001
G. Tehnic legat de cazul nr.1 radiografia renal simpl Reprezint explorarea radiologic fr substane de contrast, care poate evidenia conturul i poziia rinichilor, calculi renali, uretrali sau vezicali, radioopaci (care conin sruri de Ca).
Pagina 27 din 60
Materiale necesare: crbune medicinal; ulei de ricin; materiale necesare efecturii unei clisme evacuatoarii. Etape de execuie: Pregtirea materialelor Se pregtesc toate materialele necesare menionate mai sus. Pregtirea psihic a pacientului Se anun pacientul i se explic importana tehnicii pentru stabilirea diagnosticului. Se explic pacientului tehnica investigaiei i regimul alimentar pentru reuita acestuia. 3. Pregtirea alimentar a pacientului. Cu 2-3 zile naintea examinrii, pacientul consum un regim uor de digerat, fr alimente care dau reziduri multe i conin celuloz (fructe, legume, zarzavaturi, paste finoase, pine) i apoi gazoase. n seara precedent examenului pacientul va consuma o can de ceai i pine prjit. n ziua de examinare, pacientul nu mnnc i nu consum lichide naintea examenului. Dup examen, pacientul poate consuma regimul su obinuit. 4. Pregtirea medicamentoas a pacientului Cu 2 zile naintea examinrii se administreaz crbune animal i TRIFERMENT cte 2 tb. De 3 ori/zi. n seara precedent zilei de radiografie, se administreaz 2 linguri de ulei de ricin. n dimineaa zilei examinrii, se efectueaz o clism cu ap cldu. 5. Participarea la examen Pacientul este condus la serviciul de radiologie, este ajutat s se dezbrace i va fi aezat n decubit dorsal pe masa radiologic. Dup efectuarea radiografiei, pacientul este ajutat s se mbrace, s se ntoarc n salon, unde va fi instalat n pat. Examinri paraclinice Radiologice: Rx abdominal pe gol, opacificarea neomogen, segment latero-renal stng. EVALUAREA FINAL A CAZULUI Nr.1
Pagina 28 din 60
Pacienta D.A. n vrst de 31 ani, cu repetate colici renale n antecedente, se interneaz dup ce a urmat tratament ambulator cu scobutil compus, piafen, papaverin, dezinfectante urinare. Dup acest tratament durerile din regiunea lombar n-au cedat. n urma examenelor clinice s-a stabilit diagnosticul de certitudine: Litiaz renal dreapt. Colic renal dreapt. Infecie urinar. Pacientei i s-a administrat la serviciul de urgen, tratamentul de urgen: algocalmin, papaverin, scobutil compus, papaverin. Durerile colicative n-au cedat complet, dect dup administrarea unei fiole de mialgin intramuscular. Dup ce s-a linitit pacienta, i s-a ntocmit foaia de observaie clinic, apoi a fost internat n secia Interne a Spitalului Judeean din Bistria. n urma ngrijirilor date, conform planului de Nursing stabilit i n urma tratamentului medicamentos recomandat, pacienta evolueaz favorabil. n a 12-a zi de tratament, elimin 7 calculi mici, de 2-3 mm fiabili. Se externeaz n stare ameliorat, reuind s aibe miciuni spontane, s-i goleasc complet vezica, s nu mai fie anxios, avnd un vocabular de cunotine bogat despre boala sa, cu metode profilactice i curative, pe care le va aplica n practic. Se externeaz cu urmtoarele recomandri: regim alimentar echilibrat; consum de lichide: 2,5 litri/zi; evitarea efortului fizic, frigului i umezelii; meninerea unui pH urinar: 6-6,5; tratament cu: Rowatinex, Nefrix, Papaverin, Scobutil compus la nevoie; control n policlinic.
Prezentarea CAZULUI Nr. 2 A. Culegerea datelor 1. Date stabile Date stabile generale Nume:V
Pagina 29 din 60
Prenume: L Vrsta: 45 ani Data naterii: 4 aprilie 1953 Sex: masculin Stare civil: cstorit, un copil Mediul de provenien: urban Date stabile individuale a. Caracteristici individuale Rasa: alb Naionalitate: romn Limb vorbit: romn Religie: ordodox Ocupaia: tmplar Cultura: coal medie b.Obiceiuri i gusturi personale: alimentaie mixt; prefer carnea de porc i de pasre, consum o cafea pe zi fumeaz 10 igri pe zi, consum alcool ocazional. Ritm de via: normal. c. Relaii sociale Reeaua de susinere: soie i un copil, locuiete ntr-o cas corespunztoare. d. Relaii fizice i reacionale: grup sanguin: A II, Rh pozitiv, nu are proteze, poart ochelari. e. Elemente biografice n legtur cu sntatea: n copilrie a avut rujeol, a suferit de apendicectomie la vrsta de 20 de ani, operat de hemoroizi n urm cu 10 ani, colici renale repetate de 3 ani. 2. Date variabile a) Date fizice (n momentul internrii) Temperatura: 360C T.A. : 125-80 mm Hg Puls: 80 pulsaii/minut Respiraie: 16 respiraii/minut Diureza: 1100 ml/24h Scaun: 1 scaun/zi G = 75 kg
Pagina 30 din 60
=1,98 m b. Date psiho-sociale apetit: sczut somn agitat, ntrerupt din cauza durerii poziia bolnavului este ghemuit faa exprim durere, agitaie, ochi ncercnai, privire anxioas dureri renale puternice cu iradiere spre organele genitale i faa intern a coapsei; capacitatea de micare bun pacientul este contient, orientat temporo-spaial oboseal, anxietate EXAMEN FIZIC ASISTENT Sistem neuro- muscular: pacientul este contient, orientat temporo-spaial, prezint dureri colicative lombare: tonusul muscular slab reprezentat. Sistem respirator: funcia respiratorie nu este alterat, respiraia este normal. Tipul respiraiei este costal inferior, ritmul regulat, amplitudinea normal, nu prezint tuse sau expectoraie. Sistem cardio-vascular: zgomote cardiace titmice, puls bine btut, 80 pulsaii/min, T.A. 125/80 mm Hg. Sistem digestiv: greutatea pacientului este de 75 Kg, nlime 1,98 m. A pierdut n greutate din cauza inapetenei. Cantitatea de alimente consumate nu este suficient nevoilor organismului. Cantitatea de lichide consumate este de aproximativ 1400 ml/24h iar cantitatea de lichide eliminate: 1200 ml/24h, abdomenul este suplu, elastic, sensibil la palpare, dentiia bun, cavitatea bucal liber. Tegumente i mucoase: normal colorate, pielea este intact, fr modificri. Sistem emoional: pacientul este nelinitit, agitat, expresia feei exprim suferin. Consider boala ca o pedeaps, nu se poate adapta statutului de pacient. Se consider o victim. Date obinute din Foaia de Observaie clinic. Data internrii: 13.05.2001 Data externrii: 21.05.2002 Diagnostic de trimitere: Colic renal bilateral
Pagina 31 din 60
Diagnostic de internare: Litiaz renal dreapt Motivele internrii: dureri colicative n regiunea lombar, cu iradieri spre organele genitale i faa intern a coapsei, disurie, astenie, adinamie, polakinurie. Istoricul bolii: - pacientul cu repetate colici renale n antecedente, a urmat tratamentul la domiciliu cu piafen, papaverin, dezinfectante urinare.Au persistat durerile n regiunea lombar i a fost trimis la spital pentru internare. Antecedente heredo-colaterale: prini decedai, tatl a suferit de hipertensiune arterial. Antecedente personale: n copilrie a avut rujeol, la vrsta de 20 de ani a avut apendicectomie, la 35 ani a fost operat de hemoroizi, colici renale n ultimii 3 ani. EXAMEN CLINIC GENERAL Tegumente i mucoase: normal colorate Sistem musculo-adipos: slab reprezentat Aparat locomotor: integru, mobil Aparat respirator: torace simetric, sonoritate pulmonar, murmur vezicular prezent Aparat cardio-vascular: oc apexian n spaiul V intercostal stng, pe linia medioclavicular, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri patologice, TA 125-80 mmHg, Puls: 80 puls/min Aparat digestiv: abdomen suplu, sensibil la palpare n hipegastru. , Ficat i splin n limite normale, loje renale dureroase, cavitatea bucal liber Sistemul nervos: pacientul este contient, orientat temporo-spaial, ROT prezente i simetrice
INVESTIGAII DE LABORATOR Nr crt 1 2 3 4 5 Data 13.05.2001 Analiza cerut HEMOGLOBIN LEUCOCITE VSH V.E.P GLICEMIE Valoarea obinut 12,7 g% 8000 mm3 24-41 mm 46 g% 123 mg% Valoarea normal 14-16 g% 4000-10.000 mm3 24h: 25-50 mm 2 h: 5-10 mm 45 g% 80-120 mg%
Pagina 32 din 60
6 7 8
UREE ACID URIC TYMOL Se recolteaz urin pentru: Nr crt 1 2 3 4 5 6 Data 14.05.2001 Analiza cerut ALBUMINA PUROI UROBILINOGEN GLICOZURIE BILIRUBINA SEDIMENT
50 mg% 6,6 mg% 3 UML
20-50 mg% 3-5 mg% 0-5 UML
Valoarea obinut Pozitiv Negativ Negativ Negativ Negativ Frecvente cristale de oxid de Ca
Valoarea normal Negativ Negativ Negativ Negativ Negativ 1-2 hematii, rare leucocite i celule epiteliale Negativ
UROCULTURA
Negativ
B. Analiza, interpretarea i departajarea datelor N r cr t 1. A respira i a avea o bun circulaie -respiraia =16 r/min -respiraie ritmic, amplitudine normal - respiraie de tip costal inferior - nu prezint tuse sau expectoraie -P =80 p/min 2. A bea i a mnca -T.A. =125/80 mm Hg -dentiie bun - mucoas bucal roz i umed -reflex de deglutiie prezent - inapeten - ingestie de alimente interzise regimului - scade n greutate - mese echilibrate -anxietate - durere -XXX alimentar - tabagism -slbiciune, oboseal Nevoia fundamental Manifestri de independen Manifestri de dependen Sursa de dificultate
Pagina 33 din 60
- consumul lichidelor interzise 3. A elimina _ - durere la miciune - dificultate de a elimina - miciuni frecvente n cantiti mici 4. A se mica i a avea o bun 5 postur A dormi i a se odihni _ - pacientul are postur i micri adecvate - exerciii fizice - nelinite - somn agitat ntrerupt de treziri repetate din cauza durerii lombare - iritabilitate - stare permanent de somn - treziri frecvente - slbiciune, oboseal - astenie 6 A se mbrca i a se dezbrca - activitate fizic corespunztoare - mobilitate articular -veminte alese dup gust, adecvat climatului 7. A menine temperatura corpului n limite normale statutului socio-cultural - T=36 0C - piele de culoare roz - transpiraii minime _ -
-lips de cunoatere a alimentelor permise regimului - insuficienta cunoatere a mijloacelor eficace de a elimina - diminuarea debitului urinar - anxietatea - dezechilibru - surmenaj - dificultate n a stpni stresul - schimbarea modului de via - nelinite fa de diagnostic
Nevoia
Manifestri de
Manifestri de
Pagina 34 din 60
r cr t 8.
fundamental
independen
dependen
A fi curat ngrijit, a proteja tegumentele i mucoasele
- pr curat - fose nazale libere - poart ochelari indicai de medic - dentiie sntoas - mucoasa bucal umed i roz - unghii, piele neted - o baie pe zi -
9.
A evita pericolele -
- durere - agitaie - facies crispat - insomnie - nelinite - fric - gemete
- nelinite fa de diagnostic, tratament procedurile de diagnosticare - insuficienta cunoatere a mijloacelor de rezolvare a problemelor -dificultate n asumarea rolului de pacient
1 0
A comunica
- acuitate vizual-auditiv - sensibilitate tactil - limbaj clar, precis -privire semnificativ -
1 1 1 2
A aciona dup credinele i valorile sale A fi preocupat n vederea realizrii - tendina de nsntoire - respect fa de semeni - neacceptarea bolii - are tendina de a se realiza -
Pagina 35 din 60
1 3
A se recreea
- stare de relaxare, de ncetare a unei tensiuni nervoase - senzaia sau emoia agreabil, legat de satisfacerea nevoii de relaxare
- diminuare interes - refuzul de a participa la activiti recreative - stare afectiv manifestat prin insatisfacie care mpiedic individul s se nveseleasc - nenelegerea necesitii de a nva; - cunotine insuficiente despre boal, a msurilor de prevenire a ei; -insuficienta cunoatere a satisfacerii
- neadaptarea la rolul de bolnav i la boal - stres - afectarea strii de contin
1 4
- dorina, interes n acumularea cunotinelor - este contient de necesitatea formrii de atitudini i deprinderi corecte, necesare obinerii unei stri de bine - nenelegerea necesitii
- nelinite fa de diagnostic, tratament i procedurile de diagnosticare - insuficienta cunoatere a surselor de informare a nevoilor
de a nva nevoilor sale organismului n urma interpretrii i departajrii datelor am constatat c au fost alterate urmtoarele nevoi: 1. Nevoia de a bea i a mnca 2. Nevoia de a elimina Nevoia de a dormii i a se odihni Nevoia de a evita pericolele. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea.
C.STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING N r cr t Nevoia fundamental alterat Problema de dependen Surse de dificultate (cauze etiologice) Manifestri de dependen Semne, simptome Diagnostic de nursing
Pagina 36 din 60
1.
A bea i a mnca
Perturbarea alimentaiei
- durere - anxietate - dezgust alimentar - oboseal - slbiciune,
- inapeten - ingestie de alimente ce nu satisface nevoile organismului - scderea greutii - mese neechilibrate - nu respect dieta -durere la miciuni -dificultate de a urina -miciuni frecvente n cantiti mici - retenie urinar -urin tulbure -dificultatea de a dormi -ore insuficiente de somn -trezire frecvent -somn agitat -nelinite - facies crispat - gemete - hipotensiune arterial - iritabilitate - tahicardie
Dificultatea pacientului de a se alimenta.
2.
A elimina
Eliminare urinar insuficient calitativ i cantitativ
-deficit de producere a urinii -insuficienta cunoatere a mijloacelor eficace de a elimina - modificarea integritii cilor urinare -durere -anxietate, stres -nelinite -insuficienta cunoatere a mijloacelor de somn -miciuni frecvente - dureri la miciune - miciuni frecvente, dar cu eliminri mici
Alterarea funciei de eliminare a urinei
3.
A dormi i a se odihni
Perturbarea somnului.
Insomnie
4.
A evita pericolele
Durerea
Durere
Anxietatea
de urin - dureri puternice la migrarea calculilor - nelinite fa de diagnostic - inaccesibilitatea de informaii - nelinite - stres
Anxietate
5.
A nva cum s-i pstreze sntatea
Deficit de cunotine
- anxietate - necunoaterea tratamentului preventiv al bolii i
Insuficient cunoatere
Pagina 37 din 60
- incapacitatea de a face fa realitii - neacceptarea bolii
a regimului alimentar - necunoaterea bolii i importana ei
D. STABILIREA PLANULUI DE NURSING I IMPLEMENTAREA LUI N r cr t 1. Durere Anxietate. Pacientul si exprime diminuarea durerii n decurs de 2 h. - examinez pacientul cu atenie; - explorez cauza durerii; - linitesc pacientul, ncurajndu-l c-i va trece durerea; - evaluez caracteristicile durerii, localizare, intensitate, factori care-i cresc sau diminueaz intensitatea durerii; - observ poziia de protecie adoptat de persoan - utilizez mijloace suplimentare pentru reducerea durerii, bi calde, dac este indicat; - explic persoanei c-i este permis s se plng sau s-i fie team, s-i exprime mnia sau frustrarea - pentru diminuarea durerii ajut persoana n activitatea zilnic: hidratare, alimentaie, igien; - administrez antispastic, antialgice papaverin, piafen la indicaia medicului - ajut pacientul n deplasrile sale la nevoie Dup 2h n urma intervenilor durerea a cedat. Anxietatea s-a diminuat. Pe tot parcursul spitalizrii pacientul a beneficiat de o siguran fizic i psihic Diagnostic de nursing Obiective Intervenii autonome - delegate Evaluare
Pagina 38 din 60
- administrez analgezicul cu 20-30 minute 2. Alterarea funciei de eliminare a urinei -pacientul s aib miciuni spontane n 42 h - pacientul s fie echilibrat hidroelectroli tic i acidobazic n 3 zile. nainte de a face exerciii sau activitate - explic pacientului poziia corect pentru uurarea miciunii i golirea complet a vezicii urinare ; msor urina -verific prezena globului vezical, ncercnd stimularea lui - fac bilanul hidric - urmresc apariia eventualelor probleme - cntresc zilnic pacientul -corectez dezechilibrul hidric prin hidratare sau reducerea aportului de lichide i electrolii, n funcie de ionograma seric i urinar la recomandarea medicului - la indicaia medicului corectez dezechilibrul hidric prin hidratare sau reducerea aportului de lichide li electrolii n funcie de ionograma seric i uric. N r cr t 3. Dificultatea de a se alimenta -pacientul s aibe trei mese /zi echilibrate i s creasc n greutate 1 kg n 4 zile - calculez raia alimentar n funcie de numrul de calorii i regim dietetic; - cercetez elementele energetice i cele neenergetice - explorez gusturile i deprinderile alimentare ale pacientului, alegnd alimentele n funcie de preferinele, deprinderile i nevoile sale - alimentez pacientul parenteral, - pacientul s fie echilibrat instituind perfuzii cu glucoz 5%, 10%. 20%, 33%, 40%; hidrolizate de - n urma -pacientul consum 3 mese/zi iar greutatea corporal a crescut cu 2 kg pe perioada spitalizrii Diagnostic de nursing Obiective Intervenii Evaluare - n urma interveniilor pacientul resuete s aib miciuni spontane de 3-4 ori/zi n decurs de 24h
Pagina 39 din 60
hidroelectrolitic
proteine i amestecuri de aminoacizi (Marisang, Aminomel) vitamine i electrolii - calculez numrul de calorii - explorez gusturile i obiceiurile pacientului - contientizez pacientul asupra importanei regimului alimentar n meninerea sntii; - fac bilanul lichidelor ingerate i eliminate; - explorez preferinele pacientului asupra alimentelor permise i interzise - servesc pacientul cu alimente la o temperatur moderat, la ore regulate i prezentate atrgtor - nv pacientul categoriile de alimente
interveniilor luate pacientul reuete s fie echilibrat hidroelectrolitic
- pacientul este echilibrat nutriional
- pacientul s fie echilibrat nutriional
din ghidul alimentar i echivalenele cantitative i calitative ale principiilor alimentare n vederea nlocuirii unui aliment cu altul; - stabilesc la indicaia medicului regimul dietetic corespunztor, un regim lacto-vegetarian, legume, fructe - identific prin discuii cu pacientul care este cauza insomniei i mi spune c nu doarme din cauza durerii i anxietii, nu se poate acomoda cu somnul din spital - l ncurajez n legtur cu boala sa s elimine anxietatea - nva pacientul s practice tehnici de relaxare, exerciii respiratorii cu 30 min. nainte de culcare.
4.
Insomnie
- pacientul s beneficieze de somn corespunztor calitativ i cantitativ
-pacientul a beneficiat de confort fizic i psihic n tot timpul spitalizrii
Pagina 40 din 60
N r cr t
Obiective
Intervenii
Evaluare
- i asigur odihna i linitea; - nva pacientul s practice tehnici de relaxare cu 30 min. nainte de culcare - i ofer o can de ceai cald nainte de culcare, o baie cald - creez condiii optime de somn, prin schimbarea lenjeriei patului i ntinderea ei, aerisirea salonului - la indicaia medicului, administrez Diazepam naintea culcrii cu 30 5. Insuficient cunoatere - pacientul s acumuleze noi cunotine n legtur cu boala sa cu care s poat da informaii pe tot parcursul spitalizrii. min - explorez nivelul de cunotine al pacientului privind boala - modul de manifestare, msurile preventive i curative, modul de participare la intervenii i procesul de recuperare; - stimulez dorina de cunoatere a pacientului prin lecturarea de materiale de specialitate n legtur cu boala sa - contietizez bolnavul asupra propriei responsabiliti privind sntatea - verific dac pacientul a neles mesajul corect i dac i-a nsuit noile cunotine; - s aib un mod de via raional; E. Alimentaia PACIENTULUI
- pacientul se odihnete 6h pe noapte
-pacientul nelege informaiile primite i poate da la rndul su informaii - pune n aplicare noile cunotine acumulate
Pagina 41 din 60
Regimul renal este un regim normo-hipercaloric, hiposodat. Alimentaia bolnavului cu litiaz renal este adaptat fiecrui tip de litiaz. Alimentele permise sunt: brnza de vaci, ca, glbenu de ou, fric, pine alb fr sare. Este recomandabil a se consuma 2 zile pe sptmn strict numai cruditi: salat cu ulei de msline, roii, castravei, lapte. Se pot consuma sosuri, budinci, fructe crude coapte, compoturi, prjituri cu mere, smntn, sup de legume. Alimente interzise: conserve, mezeluri, ficat, creier, rinichi, condimente, alcool, cafea, vin, sare. n litiaza oxalic i fosfatic se recomand 75-100 g carne pe zi, cel mult 2 zile pe sptmn, petele se poate consuma n orice cantitate dar nu trebuie s fie prjit. n litiaza uric se scot din alimentaie sosurile de carne, pete. F. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS Nr crt 1. 2. 3. 4. DATA 13.05.2001 14.05.2001 15.05.2001 16.05.2001 Denumire medicament PIAFEN PIAFEN PIAFEN DICLOFENAC DICLOFENAC PIAFEN 5. 17.05.2001 DIDROCARD DIDROCARD DICLOFENAC 6. 18.05.2001 PIAFEN DICLOFENAC PIAFEN 7. 19.05.2001 DIDROCARD DICLOFENAC PIAFEN 8. 20.05.2001 DIDROCARD DICLOFENAC PIAFEN 9. 21.05.2001 DIDROCARD DICLOFENAC Doza administrat 2 fiole 2 fiole 2 fiole 1 sup. 1 sup. 2 fiole 2 drajeuri 2 drajeuri 1 sup 2 fiole 1 sup. 2 fiole 2 drajeuri 1 sup. 2 fiole 2 drajeuri 1 sup. 1 fiol 2 drajeuri 1 sup. Calea de administrare i.m. i.m. i.m rectal Rectal i.m. oral Oral Rectal i.m. Rectal i.m. oral Rectal i.m. oral Rectal i.m. oral Rectal
Pagina 42 din 60
PIAFEN DIDROCARD
1 fiol 2 drajeuri
i.m. oral
G. EVALUAREA FINAL A CAZULUI Nr.2
Pacientul V.L. n vrst de 45 ani, cu repetate colici renale n antecedente, se interneaz dup ce a urmat tratament ambulator cu piafen, i dezinfectante urinare datorit faptului c durerile din regiunea lombar persist. Astfel n urma examenelor clinice s-a stabilit diagnosticul de certitudine: Litiaz renal dreapt. n urma ngrijirilor date, conform planului de Nursing stabilit i n urma tratamentului medicamentos recomandat, pacientul se externeaz n stare ameliorat, reuind s aib miciunile spontane, s-i goleasc vezica, s nu mai fie anxios. La externare i s-a recomandat: cura de diurez; evitarea efortului fizic; dispensarizare; respectarea regimului igieno-dietetic i medicamentos; evitarea frigului i a umezelii.
Prezentarea CAZULUI Nr. 3 A. Culegerea datelor 1. Date stabile Date generale Nume:B Prenume: M Vrsta: 66 ani Data naterii: 12 ianuarie 1932 Sex: masculin
Pagina 43 din 60
Stare civil: cstorit, 4 copii Mediul de provenien: rural Date stabile individuale a. Caracteristici individuale Rasa: alb Naionalitate: romn Limb vorbit: maghiar Religie: romano-catolic Ocupaia: pensionar Cultura: 8 clase b.Obiceiuri i gusturi personale: alimentaie mixt; prefer carnea de porc, afumturile, grsimile, dulciurile, fructele nu consum toxice. Ritm de via: normal. c. Relaii sociale Reeaua de susinere: familia-soie i cei 4 copii, locuina corespunztoare. d. Relaii fizice i reacionale: grup sanguin: A II, Rh pozitiv, are protez dentar, nu prezint deficiene senzoriale, nu poart ochelari. e. Elemente biografice n legtur cu sntatea: n copilrie a avut rujeol, n 1975 apendicectomie. 2. Date variabile a) Date fizice Temperatura: 36,60C T.A. : 130-70 mm Hg Puls: 84 pulsaii/minut Respiraie: 18 respiraii/minut Diureza: 1000 ml/24h Scaun: 1 scaun/zi G = 62 kg =1,55 m b. Date psiho-sociale apetit: normal somn agitat poziia bolnavului este normal n decubit
Pagina 44 din 60
faa denot tristee dureri colicative n flancul stng, greuri, balonri ; capacitatea de comunicare nealterat pacientul este orientat temporo-spaial este nelinitit, obosit tegumente uscate, reci EXAMEN FIZIC ASISTENT Sistem neuro- muscular: pacientul este bine orientat temporo-spaial, cu echilibrul pstrat, tonusul muscular normal. Sistem respirator: numrul respiraiilor este de 18 resp./min toracele este simetric i particip n mod egal la respiraie. Nu prezint tuse, dispnee, tipul respiraiei este costal inferior. Sistem cardio-vascular: puls regulat bine btut, frecvena pulsului este de 85 pulsaii/min, T.A. 130/70 mm Hg. Sistem digestiv: greutatea la internare este de 62 Kg, nlime 1,55 m. Cantitatea de lichide consumate este de 1500 ml/24h iar cantitatea de lichide eliminate: 1000 ml/24h. Regimul alimentar este hiporodat, apetitul este normal, frecvena scaunelor este de 1/24 h.Prezint greuri, balonri. Abdomenul este balonat, nu prezint constipaie sau diaree. Ficatul i splina sunt n limite normale. Loja renal stng este dureroas la palpare i foarte sensibil. Are proteza bine adaptat la cavitatea bucal. Tegumente i mucoase: normal colorate. La nivelul membrelor inferioare prezint edeme mici moi, albe nedureroase. Tegumentele sunt reci i uscate. Sistem emoional: pacientul este agitat, nu se poate adapta statutului de pacient. Nu cunoate modul de tratament, nu cunoate evoluia bolii, ca urmare este nelinitit anxios. Date obinute din Foaia de Observaie clinic. Data internrii:08.02.2001 Data externrii: 15.02.2002 Diagnostic de internare: Colic reno-uretral Motivele internrii: dureri colicative n flancul stng, cu iradiere spre organele genitale i faa intern a coapsei, greuri. Balonri.
Pagina 45 din 60
Istoricul bolii: - boala actual debuteaz brusc, cu dureri violente n flancul stng i fosa iliac stng, cu tulburri la miciune, greuri, stare de ru general. Se suspect o colic renal stng, motiv pentru care se interneaz n spital, pentru precizarea diagnosticului. Antecedente heredo-colaterale: mama cardiac, tatl hipertensiv, litiaz renal (ambii decedai). Antecedente personale: n copilrie a avut rujeol, colici renale n urm cu 5 ani. EXAMEN CLINIC GENERAL Tegumente i mucoase: normal colorate, reci, uscate Sistem musculo-adipos: normal reprezentat Aparat locomotor: integru, mobil Aparat respirator: torace simetric, suflu tubar fiziologic Aparat cardio-vascular: oc apexian n spaiul V intercostal, TA 130-80 mmHg, Puls: 85 puls/min, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr suflu patologic; Aparat digestiv: abdomen de conformitate normal, ficat i splin n limite normale, sensibilitate n fosa iliac stng, cavitatea bucal liber Aparat uro-genital: loje renale sensibile la palpare, miciuni spontane reduse cantitativ Sistemul nervos: pacientul este contient, orientat temporo-spaial, reflexe osteotendinoase normale i simetrice
INVESTIGAII DE LABORATOR Nr crt 1 2 3 4 5 6 7 8 Data 08.02.2002 Analiza cerut HEMOGLOBIN LEUCOCITE VSH V.E.P GLICEMIE UREE ACID URIC TYMOL Se recolteaz urin pentru: Valoarea obinut 12,7 g% 8000 mm3 24-40 mm 46 g% 123 mg% 50 mg% 4,5 mg% 3 UML Valoarea normal 14-16 g% 4000-10.000 mm3 24h: 25-50 mm 2 h: 5-10 mm 45 g% 80-120 mg% 20-50 mg% 3-5 mg% 0-5 UML
Pagina 46 din 60
Nr crt 1 2 3 4 5 6
Data 08.02.200 2
Analiza cerut ALBUMINA PUROI UROBILINOGEN BILIRUBINA GLICOZURIE SEDIMENT urinar
Valoarea obinut Pozitiv Negativ Negativ Negativ Negativ Elemente normale
Valoarea normal Negativ Negativ Negativ Negativ Negativ 1-2 hematii, rare leucocite i celule epiteliale Negativ
UROCULTURA
Negativ
B. Analiza, interpretarea i departajarea datelor N r cr t 1. A respira i a avea o bun circulaie - respiraia =18 r/min - respiraie ritmic, amplitudine normal - torace simetric - respiraie de tip costal inferior - nu prezint tuse, 2. A bea i a mnca dispnee - dentiie bun - reflex de deglutiie prezent - greuri -vrsturi alimentare - regurgitaie - inapeten, scdere n greutate, hidratare insuficient -ingestie de alimente ce nu satisface nevoile organismului -consumul lichidelor
Pagina 47 din 60
Nevoia fundamental
- ingestie de alimente grase, picante - masticaie insuficient - mese copioase - obiceiuri, gusturi personale deficitare - insuficienta cunoatere a unei alimentaii adecvate
3.
A elimina _
interzise - greuri - oligurie - sete - dificit de a urina - durere la miciune
- alimentaie necorespunztoare, picant, gras - stres, retenie urinar mic, edeme la membrele inferioare (mai albe) - durere - anxietate - insuficienta cunoatere importanei hidratrii
4.
A se mica i a avea o bun postur
-pacientul bine orientat temporospaial, cu echilibrul pstrat -tonus muscular normal -
A dormi i a se odihni _
- dificultate de a dormi -ore insuficiente de somn - treziri frecvente 3-4 ore pe noapte
- miciuni frecvente - anxietate, nelinite fa de diagnostic, tratament - dureri la miciune - neacceptarea bolii a mijloacelor de somn
-somn agitat, doarme - insuficienta cunoatere
N r cr t 6
Nevoia fundamental
A se mbrca i a se dezbrca
- vestimentaie sugereaz apartenena la un grup social, profesional - veminte alese dup _ _
Pagina 48 din 60
gustul pacientului - pacientul nu se adapteaz 7. A menine temperatura corpului n limite normale 8. A fi curat ngrijit, a proteja tegumentele i mucoasele dup mod - T=36,6 0C - pacientul prezint tegumente reci, uscate, palide - transpiraii minime - prul pacientului e curat - urechile sunt curate - nasul prezint o mucoas umed - fose nazale libere - dentiie bine adaptat la cavitatea bucal umed 9. A evita pericolele - durere - facies crispat - nelinite - insomnie datorat miciunilor frecvente i durerilor colicative 1 0 A comunica - organele de sim funcioneaz adecvat; - exprimarea clar a gndurilor - relaie armonioas cu familia, pretenii - debitul verbal este uor, 1 1 A aciona conform propriilor convingeri i ritm moderat - folosete obiecte religioase (biblie, lan cu cruce) - se roag - stres, nelinite fa de diagnostic, tratament procedurile de diagnosticare -insuficienta cunoatere a posibilitilor de rezolvare a problemelor -
Pagina 49 din 60
valori, de a 1 2 practica religia A fi preocupat n vederea realizrii
- citete cri religioase - dragoste fa de munc, de familie, de nepoi - satisfacie pentru realizrile obinute Manifestri de independen -
N r cr t 1 3
Nevoia fundamental
A se recreea
- fr plimbri - n lipsa durerilor citete cri, biblia - exerciii fizice uoare - dorina i interes n acumularea cunotinelor, deprinderi privind boala sa. -
1 4
- cunotine insuficiente despre boal, a msurilor de prevenire a ei, a tratamentului -interpretarea greit a informaiei
- anxietate -nelinite fa de diagnostic, tratament - evenimente amenintoare, spitalizare, boal - nenelegerea
informaiei n urma interpretrii i departajrii datelor am constatat c au fost alterate urmtoarele nevoi: 1. Nevoia de a bea i a mnca Nevoia de a elimina Nevoia de a dormii i a se odihni Nevoia de a evita pericolele. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea.
C.STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING
Pagina 50 din 60
N r t 1.
Nevoia fundamental
Problema de dependen
Surse de dificultate
cr alterat Nevoia de a bea i a mnca - greuri - vrsturi - perturbarea alimentaiei - anxietate - durere - alimentaie insuficient - dezgust alimentar - insuficienta cunoatere a unei 2. Nevoia de a elimina - alterarea diminurii urinare alimentaii adecvate - hidratare neadecvat deficit de producere a urinii - insuficienta cunoatere a importanei hidratrii 3. Nevoia de a dormi i a se odihni - perturbarea somnului - epuizare - insomnie - retenie urinar - miciuni frecvente - dureri la miciune - anxietate, nelinite fa de diagnostic, tratament - insuficienta cunoatere a mijloacelor de somn 4. Nevoia de a evita pericolele - anxietatea - durerea - neacceptarea bolii - stres, nelinite fa de diagnostic - lipsa de cunoatere a autocontrolului durerii 5. Nevoia de a - cunotine - situaie de criz - lipsa de -cererea de Insuficienta - agitaie - facies crispat - insomnie Anxietatea Durerea -dificultatea de a dormi -ore insuficiente de somn -trezire frecvent -somn agitat Insomnie -dificultate de a urina -durere la miciuni - oligurie Deshidratare - inapeten - nu respect regimul - regurgitare - efort pentru a voma Greuri i vrsturi
Pagina 51 din 60
nva cum s-i pstreze sntatea
insuficiente
informaii - nenelegerea informaiilor
informaie asupra bolii, a msurilor de prevenire, a diagnosticului medical, a tratamentului, a satisfacerii nevoilor sale.
cunoatere
D. STABILIREA PLANULUI DE NURSING I IMPLEMENTAREA LUI N r cr t 1. Greuri i vrsturi - pacientul s nu mai prezinte greuri i vrsturi n 24 h - pacientul s prezinte tegumente i mucoase curate pe toat perioada spitalizrii - urmrirea funciilor vitale pe perioada spitalizrii - linitesc psihic pacientul ncurajndu-l cu vorbe blnde, i-i promit c totul se va termina cu bine - calculez raia alimentar - invit pacientul s respire profund - i ofer un pahar cu ap s-i clteasc gura - ajut pacientul s-i efectueaze toaleta cavitii bucale - termometrizez dimineaa i seara - msor TA, puls, respiraie, scaun, diurez i notez valorile n F.O. - administrez pacientului ceaiuri i sucuri de fructe n limita toleranei - cantitatea de lichide consumate s fie 2000 ml/24h - anun pacientul din timp s nu mnnce nimic n dimineaa efecturii recoltrilor, i explic necesitatea acestor recoltri n - dup 24h greaa a disprut - funciile vitale sunt n limite normale, dup 3 zile - pacientul i menine tegumentele i mucoasele curate pe perioada spitalizrii -pacientul continu s prezinte greuri i vrsturi Diagnostic de nursing Obiective Intervenii autonome - delegate Evaluare
Pagina 52 din 60
vederea precizrii diagnosticului - la indicaia medicului administrez 2. Deshidratare - pacientul s nu mai prezinte tulburri de miciune n decurs de 24 h. Metoclopramid, Papaverin - explic pacientului c trebuie s existe o relaie ntre nevoia de a bea i a mnca, a elimina pentru a-i putea stabili propriul orar de ingestie i eliminare - la indicaia medicului corectez echilibrul hidric prin hidratarea sau reducerea aportului de lichide i electrolii n funcie de ionograma seric i urinar - administrez la nevoie Furosemid, Perfuzie - la indicaia medicului efectuez sondaj vezical N r cr t 3. Insomnie - pacientul s beneficieze de somn att calitativ i cantitativ, s doarm 6-8h fr ntrerupere n aproximativ 3-4 zile - pacientul s beneficieze de confort fizic i psihic pentru a se odihni bine din primele 3 zile de la internare - identific prin discuii cu pacientul care este cauza insomniei i mi spune c nu doarme din cauza durerii i anxietii - asigur o poziie comod, neiritant - nv pacientul s adopte o poziie comod, antalgic - nva pacientul s practice tehnici de relaxare, exerciii respiratorii cu 30 min. nainte de culcare. - rog pacientul s-i goleasc vezica urinar nainte de culcare - administrez la indicaia medicului Diagnostic de nursing Obiective Intervenii
la administrarea Metoiclopramidului - pacientul a eliminat 850 ml de urin n timp de 24h
Evaluare
- pacientul a eliminat 850 ml de urin n timp de 24h
-pacientul a beneficiat de confort fizic i psihic n tot timpul
Pagina 53 din 60
Diazepam 1 tb. -observ calitatea i cantitatea somnului - ofer pacientului o can de lapte cald nainte de culcare - i indic s completeze orele de somn n timpul zilei cnd nu Anxietatea Durerea Pacientul s-i exprime diminuarea anxietii i durerii n decurs de 48 h. reuete s doarm noaptea. - ajut pacienta s-i recunoasc anxietatea i durerea - nva pacientul diferite tehnici de relaxare (gimnastic, lectur, audiii muzicale, masaj, plimbri) - ncurajez pacientul la activiti care-i fac plcere pentru a nltura starea de nelinite - furnizez pacientului toate informaiile de care are nevoie n termeni ct mai clari i precii - informez pacientul de ngrijirile programate i i solicit ajutorul n ndeplinirea lor - anxietatea i durerea pacientului s-a diminuat n 4 h. - la nevoie administrez pacientului sedative (Diazepam) i antialgice N r cr t 5. Insuficient cunoatere - pacientul s acumuleze noi cunotine n - explorez nivelul de cunotine al pacientului privind boala, modul de manifestare, msurile de prevenire Diagnostic de nursing Obiective (Algocalmin, Piafen) Intervenii
spitalizrii
- anxietatea i durerea pacientului s-a diminuat n 48h.
Evaluare
-pacientul a acumulat noi cunotine n
Pagina 54 din 60
legtur cu boala sa mijloacele profilactice i curative n decurs de 5 zile
- stimulez dorina de cunoatere a pacientului prin lecturarea de materiale de specialitate n legtur cu boala sa - motivez importana acumulrii de noi cunotine - verific dac pacientul a neles mesajul corect i dac i-a nsuit noile cunotine; - nv pacientul s consume lichide n cantiti mari (ceai diuretic) regim alimentar care s favorizeze formarea srurilor, mai srac n carne, mai bogat
legtur cu boala sa cu mijloacele terapeutice, putnd da explicaii referitoare la acestea.
n vegetale. E. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PENTRU CAZUL 3 N r cr t 1. 2. 08.02.2002 09.02.2002 PIAFEN ALGOCALMIN PAPAVERIN ALGOCALMIN 3. 10.02.2002 DIAZEPAM PIAFEN ALGOCALMIN 4. 11.02.2002 METOCLOPRAMID PIAFEN METOCLOPRAMID 5. 12.02.2002 CYSTENAL ALGOGALMIN PAPAVERIN 6. 13.02.2002 FUROSEMID PAPAVERIN FUROSEMID 1 fiol/zi 2 fiole/zi 2 fiole/zi 2 fiole/zi 1 fiol/zi 1 fiol/zi 2 fiole/zi 3x1 comprimate/zi 1 fiol/zi 3x1 comprimate/zi 3x/zi-5 picturi 1 f/zi 2 f/zi 1 fiol 2 fiole/zi 1 f/zi
Pagina 55 din 60
DATA
Denumire medicament
Doza administrat
Calea de administrare
i.m. i.m. i.m. i.m. i.m. i.m i.m. oral i.m. oral oral i.m. i.m. i.m. i.m. i.v.
7.
14.02.2002
CYSTENAL PIAFEN METOCLOPRAMID CYSTENAL ALGOCALMIN METOCLOPRAMID CYSTENAL
3x/zi 5 picturi pe zahr 1 fiol 3xzi 1 comprimate 3x/zi 5 picturi pe zahr 1 f7zi 3x/zi 1 comprimate 3x/zi 5 picturi pe zahr
oral i.m. oral oral i.m. oral oral
8.
15.02.2001
G. EVALUAREA FINAL A CAZULUI Nr.3
Pacientul B.M. s-a internat n secia de interne a spitalului Judeean Bistria din cauza unor colici renale nsoite de dureri n regiunea organelor genitale i partea intern a coapsei. Dup stabilirea diagnosticului de certitudine de litiaz renal stng pacientul a respectat ndeaproape toate indicaiile primite, avnd o conduit n deplin concordan cu obiectivele stabilite n planul de ngrijire. Drep urmare pacientul se externeaz n stare ameliorat, dar avnd suficiente cunotine legate de afeciunea sa, de metodele profilactice i curative fiind ncreztor n forele proprii i n capacitatea cadrelor medicale de a-l ajuta s depeasc stadiul de pacient. La externare i s-a recomandat: cura de diurez; evitarea eforturilor fizice; evitarea frigului i a umezelii; respectarea regimului igieno-dietetic; control dup 30 zile la policlinic. TABEL CU MEDICAMENTE ADMINISTRATE PACIENILOR N r cr t Ampicilin 1 - antibiotic - capsule a 250 mg - flacoane de 250-meningite, sinuzite, otite medii, bronite cronice, -prurit, erupii, urticarii, edem angionevrotic, Denumire medicament Mod de prezentare Indicaii Reacii adverse
Pagina 56 din 60
500 mg Algocalmin 2 -antialgic, antipiretic, antiiinflamator slab antispastic Cystenal 3 -spasmolitic i antiseptic al cilor urinare Diazepam 4 -tranchilizant -miorelaxant -anticonvulsivant - comprimate de 2 mg, 10 mg - fiole de 2 ml - flacon de 10 ml - picturi - pulbere - comprimate de 300 mg - fiole 2 ml
infecii urinare - cefalee, nevralgii, dureri reumatismale, articulare i musculare, stri febrile, colici biliare - maladii cronice ale cilor urinare, n special calculoz i procesele de ncrustare, nsoite de modificri inflamatorii - stri de anxietate n nevroze, stri depresive, insomnie, spasme musculare, n boli reumatice, traumatisme, fracturi, stare de ru epileptic -stri de denutriie, hipoglicemie, stri de deshidratare
vom diaree, grea, dureri, abdominale -leucopenii, antecedente de agronulocitoz la aminofenazon i compui nrudii - arsuri la stomac
- somnolen, oboseal, ameeli, constipaie, tulburri de vedere
Glucoz 5. -monozaharic -soluie izotomic Furosemid 6 - diuretic
- fiole de 10 ml (20%, 33%, 40%) - soluie apoas perfuzabil 5%, 10%, 20% - fiole de 2 ml - tablete de 40 mg
- diurez osmotic, iritaii, necroz
- hipertensiune arterial, edeme
- grea, iritaie gastric, cefalee, uscarea mucoasei bucale
N r cr t
Denumire medicament
Mod de prezentare
Indicaii
Reacii adverse
Metoclopramid 7 - antivomitiv
- comprimate de 10 mg -soluie apoas
- grea i vom, neghi, hipoglicemie, stri de deshidratre
- constipaie sau diaree, nelinite, oboseal, somnolen
Pagina 57 din 60
pentru uz intern -supozitoare de 20 mg Papaverin 8 - vasodilatator -antispatic - fiole de 2 ml - comprimate de 100 mg - fiole de 1 ml, 2ml - tulburri circulatorii cerebrale, migrene - sindrom Meniere, sindrom angios Piafen 9 -analgezic - drajeuri de 250mg - fiole de 5 ml Rowatinex 1 0 - diuretic - antispastic -antiinflamator urinar - supozitoare - flacoane de 10-20 ml - flacoane de 100 ml - supozitoare - colici renale, biliare, abdominale - ulcer dureros - greuri - somnolen - tulburri de vedere -pentru tratamentul litiazei uretrale i litiazei renale i a altor boli reno-urinare - colici intestinale, diskinezii - greuri i vrsturi, vrtej, boala Meniere -administrat i.v. poate provoca aritmii, colaps, oc, ameeli, cefalee, constipaii - somnolen, uscciunea gurii, tulburri de vedere
- capsule 0,1 mg Scobutil compus -fiole de 5 ml 1 1 - antispastic -analgezic -anticolinergic III. CONCLUZII I PROPUNERI -supozitoare
Prin aceast lucrare am vrut s evideniez responsabilitile ce mi revin mie, ca viitoare asistent medical, n cazul ngrijirilor celor 3 pacieni, cu diagnostic medical de litiaz renal, pe care i-am luat n studiu. Orice litiaz renal reprezint o urgen medical, pacientul necesitnd internare i asisten medical de specialitate. Asistenta medical are un rol foarte important n monitorizarea clinic a acestor pacieni: puls , T, T.A., trebuie msurate, notate i interpretate zilnic i raportate medicului. De asemenea i diureza, forma consistena i culoarea scaunelor corelate cu cantitatea de lichide care trebuie s acopere necesitile hidrice ale pacientului.
Pagina 58 din 60
n urma analizrii celor trei cazuri studiate i a altor cazuri ntlnite n decursul efecturii stagiului practic, am constatat c litiaza renal este o afeciune destul de frecvent, de o gravitatea moderat, dar care poate duce la complicaii grave dac nu se intervine prompt i nu se respect cu strictee regimul igieno-dietetic i medicamentos. n cazul pacienilor internai n spital, cadrul medical are un rol hotrtor n buna evoluie a bolii prin crearea unor condiii igienice i de mediu corespunztoare, prin asigurarea unui regim dietetic n conformitate cu pacientul, avnd n vedere c, n cazul tratamentului litiazei renale, o foarte mare importan o are corecta hidratare a organismului. n cazul n care se impune o intervenie chirurgical, este necesar ca pacientul s fie pregtit psihic i fizic foarte bine, deoarece rezultatele operaiei sunt datorate i asistentei medicale. Acest lucru este posibil printr-o colaborare foarte strns ntre asistent, pacient i familia acestuia pentru a se putea realiza un plan de ngrijire ca s aib n vedere toate nevoile pacientului i s poat interveni prompt n vederea satisfacerii acestor nevoi. PROPUNERI
1. Pentru a putea favoriza o evoluie bun a bolii pe lng tratamentul medicamentos asistenta alturi de echipa de sntate, de ngrijire trebuie s rezerve mai mult timp discuiilor cu pacienii i reeaua lui de susinere consider c introducerea metodei de ngrijire n Nursing a pacientului precum i a dosarului de Nursing n practica curent trebuie fcut numai dup o pregtire corespunztoare a tuturor asistentelor; pentru a obine rezultate ct mai bune n ngrijirea pacientului cred c ar fi mai bine ca asistenta medical generalist s aib n ngrijire doar 2-3 pacieni; n activitatea de ngrijire a pacientului asistenta medical generalist trebuie s se bazeze i pe ajutorul concret al familiei care poate influena pozitiv moralul pacientului grbindu-i vindecarea; o atenie deosebit trebuie s o acordm educaiei pentru sntate a pacientului att n timpul internrii acestora ct i dup externare (la nivel de Dispensar medical, de familie). 2. Perfecionarea pregtirii profesionale.
Pagina 59 din 60
3. Dotarea cu aparatur necesar i medicamente. 4. Respectarea ndicaiilor propuse de ctre medic.
Pagina 60 din 60

Diploma

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Diploma

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Studiu de caz privind ingrijirea pacientilor cu litiaza renala

Introducere MOTIVAIA lucrrii

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Analiza cerut HEMOGLOBIN

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

ALBUMINA PUROI UROBILINOGEN GLICOZURIE BILIRUBINA SEDIMENT

Pozitiv Negativ Negativ Negativ Negativ Frecvente cristale de oxid de Ca

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

-modificarea integritii cilor urinare

A fi curat ngrijit, a proteja tegumentele i mucoasele

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

diagnostic - stres - modificarea integritii cilor urinare -proces inflamator i infecios

A-i practica religia

A fi preocupat n vederea realizrii

A nva cum si pstrezi sntatea

-lipsa de informaie - nelinite fa de diagnostic i tratament - nenelegerea informaiei -inaccesibilitatea

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

- anxietate - cunotine insuficiente fa de boal, de prevenirea ei

D. STABILIREA PLANULUI DE NURSING I IMPLEMENTAREA LUI

Intervenii autonome - delegate

Pacienta s-i exprime diminuarea durerii n decurs de 2 h.

Dup 2h durerea a cedat n intensitate. Dup 30

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

minute durerea a cedat parial la administrarea de Fortral.

Eliminare urinar insuficient n calitate i cantitate

-pacienta s aib miciuni spontane n 48 h.

Pacienta nu resuete s aib miciuni spontane n 48h, numai cu ajutorul Furosemidului.

Alimentaie insuficient calitativ i

-pacienta s aibe trei mese /zi -s bea 2000 ml

- calculez raia alimentar echilibrat n funcie de numrul de calorii i regim alimentar;

-pacienta consum 3 mese/zi i bea

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

2000 ml ceai n 24h.

- pacienta este echilibrat hidroelectrolitic i acido bazic dup 24 h

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Necesarul total de calorii/zi al pacientei D.A. este de 2072 calorii.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Felul I Sup de zarzavat cu fidea

Morcovi elin Cartofi Roii Ulei Fidea

100 g 25 g 50 g 50 g 5g 50 g 5 25 5 173 150 g 15 g 10 g 200 g 50 g 58 40 27 576 100 g 100 g 150 g 3 30 7 16 7 50 264-36

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.