MENINGITĂ

 INFECȚIE GRAVĂ A MENINGELOR  meningita bacteriană este FATALĂ dacă NU este tratată
 microorganismele ating meningele  prin extensie directă din urechi + nazofaringe + lez. craniană / defect meningeal congenital / răspândire din fluxul sanguin
 pac. imunocompromiși  expuși riscului de inf. cu organisme neobișnuite
ETIOLOGIE NON-INFECȚIOASĂ – A INFLAMAȚIEI MENINGEALE
 meningită malignă
 med. intratecale
 sânge – în urma unei hemoragii subarahnoidiene
ETIOLOGIE INFECȚIOASĂ

 BACTERII
o Bacili Gram ⊖ (E. Coli)
CÂND VEZI CÂT COSTĂ
o Listeria monocytogenes
o Mycobacterium tuberculosis O GEACĂ DE LA
o Treponema pallidum BELMONTON (BLMT)...
o Streptococcus pneumoniae
ȚI SE ACTIVEAZĂ
o Streoptococcus grup B
o Staphylococcus aureus ÎNTREGUL SISTEM NERVOS!
o Neisseria meningitidis
 VIRUSURI
o HIV HOPE

n
o Herpes simplex
o Oreion

O
o Poliomielită (ERADICATĂ LA NIVEL MONDIAL !!!)
o Enterovirusuri (ECHO + Coxsackie)
o Epstein-Barr

zi
 FUNGI
o Cryptococcus neoformans
o Candida albicans

Re
o Coccidioides albicans / immitis
o Histoplasma capsulatum & Blastomyces dermatitidis – SUA

* acestea reprez. 70% din meningita bacteriană acută – în afara per. neonatale  o largă varietate de ag. infecțioși sunt responsabili pt restul de 30% !!!

* malaria se prez. adesea cu simptome cerebrale + febră

ANATOMIE PATOLOGICĂ

 în meningita bacteriană acută  piamater + arahnoida – infiltrate cu polimorfonucleare & se formează un strat de puroi – se poate organiza prin formare de aderențe, provocând
paralizii ale nn. cranieni + hidrocefalie
 în inf. cronică (tuberculoză)  creierul este acoperit de un exsudat vâscos gri-verde cu numeroși tuberculi meningeeni – aderențele sunt invariabile
 edemul cerebral  apare în ORICE meningită bacteriană
 în meningita virală  reacție LCR inflamatorie predominant limfocitară – fără formare de puroi / PMN-uri / adeziuni (există edem cerebral în cantitate ↓ / deloc – cu exc. dezvoltării
unei encefalite)

TABLOU CLINIC – SINDROM MENINGEAN

 TRIADĂ SIMPLĂ  dureri de cap + rigiditate ceafă + febră

 fotofobie + vărsături – adesea PREZENTE
 în inf. bacteriană acută  stare de rău intensă + febră + frisoane + dureri de cap
severe + fotofobie + vărsături – se dezv. în câteva min. / ore (pac. este irascibil & preferă
să stea nemișcat)
 rigiditate gât + semn Kernig ⊕  de obicei în câteva ore
 în cazuri mai puțin severe (meningită virală)  mai puține semne meningeale proeminente – cu
toate acestea inf. bacteriană poate avea debut ușor
 în meningita necomplicată  conștiența rămâne intactă – orice pers. cu febră mare poate prez. DELIR
 instalare progresivă somnolență + semne de lateralizare + lez. nn. cranieni  indică COMPLICAȚII – precum tromboză de sinus venos / edem cerebral sever / hidrocefalie dgn.
alternativ – abces cerebral / encefalită

TIPURI SPECIFICE

 indiciile clinice  susțin dgn (dacă există acces în spațiul subarahnoidian prin fractură de craniu (recentă / veche) / spina bifidă ocultă – meningita bacteriană poate fi recurentă &

n
organismul infectant este de obicei pneumococ !!!)

SIMPTOME CLINICE

O
SIMPTOME CAUZE POSIBILE
ERUPȚIE PETEȘIALĂ INFECȚIE MENINGOCOCICĂ
FRACTURĂ DE CRANIU

zi
AFECȚIUNI ALE URECHII INFECȚIE PNEUMOCOCICĂ
LEZ. CONGENITALE SNC
PAC. IMUNOCOMPROMIȘI HIV CU INFECȚII OPORTUNISTE

Re
RASH / DURERE PLEURITICĂ INFECȚIE CU ENTEROVIRUSURI
CĂLĂTORII INTERNAȚIONALE MALARIE
OCUPAȚIE – LUCRĂTOR ÎN CANALE / APE POLUATE / ÎNOT RECREAȚIONAL
LEPTOSPIROZĂ
CLINIC – MIALGII + CONJUNCTIVITĂ + ICTER
MENINGITĂ BACTERIANĂ ACUTĂ

 debut brusc  frisoane + febră ↑

 septicemie meningococică  asoc. cu erupție peteșială – uneori difuză
 meningita poate face parte dintr-o septicemie meningococică generalizată  cu șoc septic + infarcte vasculare periferice
 șocul septic acut  se poate dezv. ÎN ORICE meningită bacteriană

MENINGITĂ MENINGOCOCICĂ & MENINGOCOCCEMIE – TRATAMENT ÎN URGENȚĂ

 suspiciunea de inf. meningococică  URGENȚĂ MEDICALĂ CE NEC. TRATAMENT IMEDIAT !!!

TABLOU CLINIC

 erupție – roșială / peteșială / nespecifică

 febră + cefalee + rigiditate gât

* toate ac. caracteristici pot să NU fie prez. – inf. meningococică poate începe UNEORI ca orice inf. aparent non-gravă

TRATAMENT IMEDIAT – MENINGITA MENINCOGOCICĂ SUSPECTATĂ LA PRIMUL CONTACT & ÎNAINTEA ALTOR INVESTIGAȚII

 CEFALOSPORINĂ GEN. III (cefotaxim – ter. empirică (rate ↑ de rezistență la penicilaze))

 înlocuire cu BENZILPENICILINĂ – dacă se confirmă sensibilitatea
 DEXAMETAZONĂ 0,6 mg/kg IV – cu / înainte de prima doză de antibiotic

LA SOSIREA ÎN SPITAL

 analize de sânge – inclusiv hemoculturi

 monitorizare șoc septic

n
MENINGITĂ VIRALĂ

 aproape întotdeauna af. BENIGNĂ & AUTOLIMITANTĂ  durată 4-10 zile

O
 durerea de cap  poate persista câteva luni
 NU rămân sechele serioase – cu exc. cazului în care există encefalită

MENINGITĂ CRONICĂ

zi
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

 distingere între cefaleea instalată din hemor. subarahnoidiană & migrenă & meningită acută  dificilă

Re
 meningita  luată în serios la orice pers. care prez. dureri de cap & orice cefalee brusc instalată
 meningita cronică  se aseamănă uneori cu tumoră intracraniană – cu cefalee + epilepsie + semne focale
 malaria cerebrală  poate imita meningita bacteriană
TRATAMENT (vezi meningită meningococică !!!)

 meningita bacteriană  MORTALITATE + MORBIDITATE ↑ (chiar cu îngrijire optimă – mortalitatea este de 15%)
 trat. similar la copii
 când meningita meningococică este dgn clinic – prin erupția peteșială  trebuie adm. antibiotice IV & recoltate hemoculturi (pcț. lombară este inutilă)
 în alte cazuri de meningită  puncția lombară se ef. at. când NU există suspiciune clinice de lez. cu ef. de masă – dacă sunt suspectate totuși trebuie ef. CT deoarece pcț. lombară
poate duce la hernierea amigdalelor cerebeloase // imagistica cerebrală normală NU exclude pres. intracraniană ↑ & prez. caracteristicilor clinice de hipertensiune intracraniană
CONTRAINDICĂ pcț. lombară
 pres. LCR  caracteristic ↑

MODIFICĂRI TIPICE LCR – ÎN MENINGITA VIRALĂ & BACTERIANĂ & TUBERCULOASĂ

NORMAL VIRAL BACTERIAN TUBERCULOS
ASPECT limpede limpede / tulbure tulbure / purulent tulbure / vâscos
MONOCITE < 5 / mm3 10-100 / mm3 < 50 / mm3 100-300 / mm3
POLIMORFONUCLEARE absent absent 200-300 / mm3 0-200 / mm3
PROTEINE 0,2-0,4 g/l 0,4-0,8 g/l 0,5-2 g/l 0,5-3 g/l
GLUCOZĂ 2/3-1/2 glicemie > ½ glicemie < ½ glicemie < ½ glicemie

ANTIBIOTICE – ÎN MENINGITA BACTERIANĂ ACUTĂ

ALTERNATIVE (ÎN CAZ DE
ORGANISM ANTIBIOTICE
ALERGIE)
cefalosporine gen. III - cefotaximă (+ vancomicină – în zone cu rezist. pneumococică ↑ la penicilină /
PIOGEN NECUNOSCUT benzylpenicilină + cloramfenicol
cefalosporină)

n
VÂRSTĂ > 50 ANI / PAC. cefalosporine gen. III - cefotaximă (+ vancomicină – în zone cu rezist. pneumococică ↑ la penicilină /
cotrimoxazol – pt Listeria
IMUNOCOMPROMIS cefalosporină) + ampicilină – pt a acoperi spectrul Listeria
inițial cefalosporine gen. III

O
MENINGOCOC cefotaximă
schimbare cu benzylpenicilină dacă se confirmă sensib.
PNEUMOCOC cefalosporine gen. III - cefotaximă penicilină
HAEMOPHILUS cefalosporine gen. III - cefotaximă cloramfenicol

zi
 trat. adjuvant cu STEROIZI în doză mare – admin. cu / înainte de prima doză de antib.  ↓ complicațiile neurologice în meningita bacteriană + ↓ mortalității în pop. occidentale
 recoltare sânge  culturi + glicemie + t. de rutină – în unele cazuri evaluare imagistică craniu + torace

Re
 frotiul din LCR  pune în evidență microorg. (colorația Ziehl-Nielsen evid. bacilii acido-alcoolo-rezistenți – deși organismele TBC sunt rar numeroase)
 r. de polimerizare în lanț pt meningococi + virusuri / t. antigenice bacteriene din LCR  ft importante
 serologie silifis  ÎNTOTDEAUNA efectuată
 inf. locală (ex – sinuzită paranazală)  trat. chir. dacă e nec.
 tratare fractură de craniu cu înfundare / ruptură meningeală
PROFILAXIE

 inf. meningococică  rap. direcției de sănătate publică & solicitaree sfaturi privind imunizarea + profilaxia contacților
 chimioprofilaxie cu rifampicină / ciprofloxacină  prescrisă tuturor contacților apropiați
 vaccin MenC  adm. în MB
 vaccin MenB  disponibil pt imunizarea pop. la sugari & pt util. în focare
 vaccin meningococic A + C  uneori util. anterior călătoriilor în MB & în reg. endemice (Africa / Asia)
 vaccin quadrivalent ACWY  pt evenimente specifice – precum Hajj & Umrac din Mecca
 vaccin pneumococic conjugat  adm. la sugari în multe țări
 vaccin pneumococic polizaharidic  adulți mai în vârstă & celor cu imunodeficiență / splenectomie
 imunizarea pneumococică  ↓ incidența meningitei pneumococice
 vaccin contra Hib (Haemophilus influenzae tip B)  adm. de rutină copiilor din MB & multe alte țări – eliminând o cauză frecventă a meningitelor fatale

MENINGITĂ CRONICĂ
 MENINGITĂ TUBERCULOASĂ & MENINGITĂ PNEUMOCOCICĂ  debut cu dureri ușoare de cap + oboseală + anorexie + vărsături (meningita acută poate apărea –
dar este neobișnuită)
 semne meningeale  se instalează de cele mai multe ori în câteva săpt.
 somnolență + semne focale (diplopie / edem papilar / hemipareză) + convulsii  FRECVENTE
 sifilis + sarcoidoză + b. Behcet  provoacă meningită cronică
 în unele cazuri  NU este identif. NICIODATĂ microorg. cauzator

INVESTIGAȚII – MENINGITĂ TUBERCULOASĂ

 imagistica cerebrală – de obicei RMN  poate evid. mărirea meningelui + hidrocefalie + tuberculoame – deși poate fi normală
 în multe cazuri  microorg. tuberculoase rare NU pot fi obs. la colorare

n
 testare PCR  trebuie ef. – deși rez. pot fi ⊖
 repetare examen LCR  deseori nec. – pot trece săpt. până la confirmarea etiologiei cu ajutorul culturilor

O
TRATAMENT – MENINGITĂ TUBERCULOASĂ

 MED. ANTITUBERCULOASE (RIFAMPICINĂ & IZONIAZIDĂ & PIRAZINAMIDĂ)  trebuie să înceapă pe o bază prezumtivă & să continue cel puțin 9 luni
 etambutol  EVITAT – din cauza complicațiilor oculare

zi
 CORTICOSTEROIZI ADJUVANȚI – PREDNISOLON 60 mg pt 3 săpt.  recomandați (cu ↓ graduală doze)
 recidive & complicații  FRECVENTE
 MORTALITATE > 60% - chiar și în cazul trat. precoce

Re
MENINGITĂ MALIGNĂ
 cel. maligne  pot provoca un proc. meningeal subacut / cronic – neinfectant
 sdr. meningean / lez. ale nn. cranieni / parapareză / lez. ale rădăcinilor nervoase  observate în tipare fluctuante / care produc confuzie
 citologie LCR  poate evidenția cel. maligne – dar randamentul este ↓ a.î. mai multe puncții lombare pot fi nec. pt confirmare dgn
TRATAMENT  AGENȚI CITOTOXICI INTRATECALI

CELULE ÎNTR-UN LCR STERIL - PLEIOCITOZĂ

 nr. ↑ de cel.  prez. în LCR fără o inf. evidentă în organism – pleiocitoză LCR (amestec de limfocite & polimorfonucleare)

CAUZE

 meningită – bacteriană parțial tratată / virală / tuberculoasă / fungică / neoplazică

 abces intracranian
 focare parameningeene (sinus paranazal)
 sifilis
 tromboză venoasă cerebrală
 malarie cerebrală
 infarct cerebral
 în urma hemor. subarahnoidiene
 encefalită – inclusiv HIV
 rarități – malarie cerebrală / sarcoidoză / sdr. Behcet / b. Lyme / endocardită / vasculită cerebrală

n
O
zi
Re