VIRUSUL IMUNODEFICIENȚEI UMANE ȘI SINDROMUL IMUNODEFICIENȚEI

DOBÂNDITE
EPIDEMIOLOGIE

 la cea mai recentă estimare  36,9 milioane de oameni din întreaga lume trăiau cu inf. cu HIV (0,8% dintre adulții cu vârsta 15-49 ani)
 util. ter. antiretrovirale înalt active  a ↓ drastic mortalitatea pt cei care au acces la îngrijire medicale – transf. boala HIV dintr-o infecție fatală într-o inf. care poate fi controlată pe t.
lung – cu o ↑ în consecință a prevalenței globale
 terapia ARV eficientă  ↓ transmiterea HIV
 HIV are impact major asupra stării de sănătate la nivel global  fiind PRINCIPALĂ CAUZĂ DE INVALIDITATE PT PERSOANELE CU VÂRSTA DE 30-45 ANI &
PRINCIPALA CAUZĂ DE DECES LA FEMEILE CU VÂRSTA DE 15-49 ANI
 în 2014  programul UNAIDS a stabilit noi ținte globale pt o intensificare a trat. HIV care să ajute la
încheierea epidemiei de SIDA până în 2030
 90% dintre toate pers. care trăiesc cu HIV să fie dgn. & să-și cunoască statusul serologic
 90% dintre pers. dgn cu HIV să primească terapie ARV
 90% din totalul persoanelor care primesc ARV să aibă supresie virală

INFECȚIA HIV ÎN AFRICA SUBSAHARIANĂ

 Africa subsahariană  rămâne regiunea cea mai grav afectată de epidemia de HIV & inf. HIV este
de 2 ori mai frecventă la femeile tinere
 în Africa de S. & E.  se află > jum. din pop. lumii dgn cu HIV & se înregistrează în fiecare an 43% din cazurile noi de HIV
 Swaziland  cea mai mare prevalență de HIV la nivel mondial – cu 27,2% dintre adulți cu vârste 15-49 ani
 cale predominantă de transmitere HIV în regiune  contact heterosexual

n
INFECȚIA HIV ÎN ȚĂRILE CU NIVEL DE TRAI RIDICAT

O
 rata cazurilor nou dgn este în ↓ - dar prevalența HIV este în ↑
 ↓ ratei de noi infectări  se dat. unei combinații de factori – intensificarea & repetarea testării + inițierea rapidă a ter. ARV eficiente pt cei depistați cu inf. HIV + util. mai frecventă a
profilaxiei pre-expunere (PrEP) pt cei neinfectați HIV dar care au risc semnificativ de dobândire a virusului
 ↓ nr de cazuri nedgn / dgn tardiv – printr-un acces mai larg la testare (în special la pac. care prez. condiții clinice asoc. cu HIV)  este esențială pt sănătatea individuală & publică

zi
MODIFICĂRI ACTUALE ÎN EPIDEMIOLOGIA INFECȚIEI HIV

 dat. eficienței ter. ARV  un nr tot mai mare de pers. cu HIV au supresie virală durabilă pe t. lung

Re
 în țările în care ter. ARV este constant accesibilă  bolile definitorii SIDA au fost înlocuite cu afecțiuni netransmisibile – care au început să reprez. probleme majore de sănătate pt
pers. cu HIV
 deși bolile cronice apar & se acum. în general de-a lungul vieții  șansele de a avea comorbidități multiple la o vârstă mai tânără sunt mai ↑ la pers. cu HIV decât la cei neinfectați –
iar fragilitatea fizică + dizabilitățile asoc. apar la persoane mai tinere
 în Europa – în 2017  principalele cauze de internare în spital a pers. cu HIV au inclus afecțiuni respiratorii + psihiatrice + CV + renale + neurologice
 75% dintre cei care trăiesc cu HIV au cel puțin încă o afecțiune cronică  cum ar fi probleme de sănătate mentală / HTA / tulb. ale metabolismului lipidic / DZ
 prevenirea + identif. + trat. comorbidităților printr-o abordare integrată & centrată pe pac. și evoluțiile acestora  esențiale în îngrijirea inf. HIV

PATOGENIE

TESTARE HIV – GHIDURILE DIN MB CU PRIVIRE LA INDICAȚIILE TESTĂRII HIV & LOCAȚIA UNDE SE POATE REALIZA TESTAREA

UNIVERSALĂ – SERVICII ÎN CARE TOȚI PAC. AR TREBUI SĂ FIE TESTAȚI DE HIV

 clinici de ginecologie / de BTS

 servicii de consultații prenatale
 secții unde se practică întreruperi de sarcină
 centre pentru pers. dependente de droguri
 servicii de îngrijire pt pers. cu TB / hepatită B & C / limfom
 centre de îngrijire primară din zonele cu prevalență înaltă a infecției (≥ 2 cazuri de inf. dgn la 1000 persoane)
 persoane aflate în detenție

PERSOANELE LA CARE SE RECOMANDĂ TESTAREA HIV

 toți pac. dgn cu o inf. cu transmitere sexuală

 partenerii sexuali ai pers. cunoscute cu inf. HIV
 bărbații care au avut relații sexuale cu pers. de același sex (BSB)
 femeile care au avut contact sexual cu bărbați care au relații sexuale cu pers. de același sex
 persoane cu istoric de consum de droguri inj.
 persoane care vin din țări cu prevalență HIV ↑ (> 1%)
 pers. care raportează contacte sexuale în străinătate / în MB cu indivizi din țări cu prevalență HIV ↑
 pers. care se prez. la spital & inf. HIV intră în dgn. dif.

n
CONDIȚII ASOCIATE INFECȚIEI CU HIV

 RESPIRATORII  TB / pneumonie cu Pneumocystis jirovecii / pneumonie bacteriană / aspergiloză

O
 NEUROLOGICE  toxoplasmoză cerebrală / limfom primar cerebral / meningită cu Cryptococcus / leucoencefalopatie multifocală progresivă / encefalită/meningită aseptică /
abces cerebral / lez. înlocuitoare de spațiu de cauză necunoscută / sdr. Guillain-Barre / mielită transversă / neuropatie perif. / demență
 DERMATOLOGICE  sarcom Kaposi / dermatită seboreică severă/refractară / psoriazis sever/refractar / herper zoster pe dermatoame multiple/recurent

zi
 GI  criptosporiadiază persistentă / candidoză orală / leucoplazie păroasă orală / diaree cronică de cauză necunoscută / ↓ ponderală de cauză necunoscută / inf. cu
Salmonella/Shigella/Campylobacter / inf. cu virus hepatitic B/C
 ONCOLOGICE  limfom non-Hodgkin / cancer anal / displazie intraepitelială anală / cancer pulmonar / seminom / cancer al capului & gâtului / limfom Hodgkin / boală
Castleman

Re
 GINECOLOGICE  cancere cervicale / neoplazie intraepitelială vaginală/cervicală de grad 2/mai mare
 HEMATOLOGICE  orice discrazie sanguină inexplicabilă – inclusiv trombocitopenie / neutropenie / limfopenie
 OFTALMOLOGICE  retinită cu CMV / boli retiniene inf. – inclusiv cu v. herpetic / toxoplasmă / orice retinopatie inexplicabilă
 ORL  limfadenopatii de cauză necunoscută / parotidită cronică / chisturi parotidiene limfoepiteliale
 ALTELE  sdr. mononucleosis-like (inf. HIV primară) / febră de origine necunoscută / orice limfadenopatie necunoscută / orice inf. cu transmitere sexuală
CĂI DE TRANSMITERE HIV

 în ciuda faptului că HIV poate fi izolat dintr-o gamă largă de fluide & țes. ale organismului  maj. inf. sunt transmise pe cale sexuală prin spermă / secreții cervicale ± sânge
 cel mai important marker de apreciere a riscului de transmitere  încărcătura virală HIV – are nivelul cel mai ↑ în inf. acută & poate fi ↓ prin ter. ARV eficientă

CONTACT SEXUAL (VAGINAL & ANAL)

 la nivel global  maj. inf. se produc pe cale heterosexuală & bolile cu transm.
sexuală coexistente (în special cele care provoacă ulcerații genitale) pot
favoriza transmiterea HIV
 transmiterea inf. HIV  pare a fi mai importantă de la bărbat la femeie & la partenerul
receptiv în rel. sexuale anale decât invers
 odată ce încărcătura virală a fost ↓ sub limita de detecție cu ajutorul ter.
ARV  HIV NU se mai transmite partenerilor sexuali
 s-a dem. că circumcizia poate ↓ dobândirea & transmiterea HIV

TRANSMITERE VERTICALĂ (TRANSPLACENTARĂ / PERINATALĂ / PRIN ALĂPTARE)

 transmiterea verticală  cea mai frecventă cale de transmitere a inf. HIV la copii
 fără nicio interv.  15% dintre nou-născuții din mame HIV ⊕ pot dobândi HIV – deși au fost
rap. rate de până la 40% în Africa & SUA
 o rată de transmitere ↑ HIV pe cale verticală  se asoc. cu un stadiu avansat al inf. la
mamă / încărcătura virală maternă ↑ / ruptură prelungită ± prematură a
membranelor / corioamniotită (transmiterea poate apărea și in-utero – deși maj. inf. se produc perinatal)
 în țările cu nivel de trai ridicat  interv. pt reducerea transmiterei verticale (incluzând screening-ul pt depistarea inf. în sarcină + util. ARV + evitarea alăptării) au dus la o ↓
importantă a nr. de copii infectați HI
 din cauza lipsei de acces la intervenții  în țările cu nivel de trai scăzut se înregistrează 90% din inf. transmise pe cale materno-fetală

n
SÂNGE CONTAMINAT & PRODUSE DIN SÂNGE & DONARE DE ORGANE

O
 în unele părți ale lumii – în care prod. sanguine NU pot fi testate & în zonele în care rata cazurilor noi de HIV este foarte mare  transmiterea pe ac. cale este încă prez

ACE CONTAMINATE (CONSUMUL DE DROGURI PE CALE IV & INJECȚII / ÎNȚEPĂTURI CU ACE CONTAMINATE)

zi
 util. în comun de ace & seringi pt consumul de droguri pe cale IV  cale principală de transmitere HIV în anumite părți din S.E. Asiei + America Latină + Europa de E.
 în țările cu nivel de trai scăzut / mediu  s-au rap. cazuri de transmitere iatrogenă – prin reutil. acelor & seringilor
 cadrele medicale  risc de 0,3% în urma unei singure înțepături cu un ac cu sânge contaminat cu HIV – deși datele au fost obț. înaintea de util. pe scară largă a ter. ARV eficiente în ↓
încărcăturii virale

Re
VIRUSUL IMUNODEFICIENȚEI UMANE (HIV)

 lentivirus din familia retrovirusurilor

 2 tipuri  HIV1 & HIV2
 inf. cu HIV1  cel mai frecvent întâlnită la nivel global
 inf. cu HIV 2  limitată aproape în întregime la țările Africii de Vest – deși se poate întâlni și în Europa (Franța & Portugalia – în mod special)
 HIV2 are 40% omologie structurală cu HIV1 & deși este asoc. cu imunodepresie & evoluție spre SIDA  pare să aibă evoluție mai lentă decât HIV1
 multe dintre med. ARV care sunt util. în HIV1  ineficiente în HIV2
 retrovirusurile  caract. prin prez. enzimei reverstranscriptază care permite ARN viral să fie transcris în ADN & apoi incorporat în genomul cel. gazdă
 transcrierea inversă  proces predispus la erori cu o rată semnificativă de încorporare defectuoasă a bazelor nucleotidice – acestea + o rată mare a turnoverului viral duce la o
variabilitate genetică considerabilă & la o diversitate de subtipuri + clase virale
 pe baza secvențierii ADN  HIV1 este împărțit în 4 grupuri distincte – care reprez. 4 căi independente de transfer între specii (M + N + O sunt tulpinile înrudite cu cele de cimpanzei
ale vir. imunodeficienței simiene (SIV) & P poate reprez. transmiterea de la cimpanzeu la gorilă și apoi la om)
o GRUPUL M (SUBTIPURI MAJORE) – 98% din inf. pe plan global  grad ↑ de diversitate – cu subtipuri (clade) notate A-K & în Europa + N. America + Australia există
o predominanță a subtipului B dar în zonele din Africa Centrală și subsahariană se reîntâlnesc mai multe subtipuri M – subtipul C este cel mai frecvent (recombinarea
materialui viral generează o serie de forme recombinate circulante (CRF) care ↑ diversitatea genetică & devin din ce în ce mai comune)
o GRUPUL N (NEW)  în mare parte limitat la anumite părți din V. Africii Centrale
o GRUPUL O (OUTLIER)  foarte diferit de grupul M & se limitează la un nr mic de cazuri în Camerun
o GRUPUL P  înrudit cu tulpinile de SIV ale gorilei & a fost indentif. la un pac. din Camerun

PATOGENIE

 interrelația dintre HIV & sistemul imunitar al gazdei  stă la baza patogeniei inf. HIV
 în mom. expunerii inițiale  virusul este transportat de către cel. dentritice de pe
supraf. mucoasei spre ggl. limfatici regionali – unde se stabilește inf.
permanentă (de obicei de câtre un virus fondator)
 rec. cel. gazdă care este recunoscut de glicoproteina de supraf. a HIV
(gp120)  CD4 – moleculă care definește pop. de cel. susceptibile la inf.
 interacțiunea dintre CD4 + rec. pt chemokine (CCR5 / CXCR4) ai

n
gazdei + glicoprot. de suprafață HIV  responsabile pt pătrunderea HIV în cel.
 deși limfocitele T CD4 + CCR5 ⊕ din toate sistemele organismului sunt

O
susceptibile la inf.  cele din tractul GI sunt infectate masiv încă de la
începutul procesului – ac. limfocite sunt distruse rapid ceea ce duce la
compromiterea fcț. imune a mucoasei & permite penetrarea
lipopolizaharidelor microbiene în circulație

zi
 inf. HIV  se poate prod. și independent de rec. CD4 – la niv. astrocitelor & în
cel. epiteliale renale – ceea ce duce la deteriorarea acestor organe vitale
 virusul are timp de înjumătățire în circulație de ≈ 6h

Re
 pt a menține nivelurile obs. de viremie în plasmă  este nec. ca
108 -109 particule virale să fie eliberate & eliminate zilnic
 prod. de virus de către cel. infectate durează ≈ 2 zile & este probabil limitată
de moartea cel. – din cauza ef. directe ale HIV (astfel replicarea HIV este în legătură cu proc. de distrugere + depleție a limfocitelor T CD4)
 pierderea progresivă a limfocitelor T CD4 activate prin distrugerea lor de câtre limfocitele CD8  FACTORUL CHEIE ÎN IMUNOPATOGENEZA INF. HIV
 cel. natural killer (NK) sunt implicate în răspunsul imun al gazdei – deși mutațiile de scăpare produse la niv. pop. virale compromit ef. lor antivirale
 anticorpii neutralizanți – care la unele persoane pot fi direcționați împotriva mai multor subtipuri virale  apar la 12 săpt. de la infecție
 deficitul imunității mediate cel.  predispune gazda la inf. cu ag. patogeni intracel. – în timp ce coexistența anomaliilor umorale favorizează ap. inf. cu bacterii capsulate
 HIV este asoc. cu fen. de activare imună – o stare de inflamație de lung durată  FAZĂ CHEIE ÎN EVOLUȚIA BOLII
 activarea cel. T  obs. din primele stadii ale inf. – ceea ce duce la o ↑ a nr. de cel. CD4 susceptibile de a fi infectate & distruse
 toată ac. stare de inflamație cronică  asoc. cu inf. HIV în sine + cu alți co-patogeni (virusul citomegalic) + translocația prod. microbiene – în special lipopolizaharidele din intestin în
circ. sistemică în urma distrugerii de către HIV a imunității normale a mucoaselor (în consecință se produc niveluri ↑ de citokine inflamatorii + activare a proc. de coagulare)
 toate ac. răspunsuri inflamatorii pot persista în ciuda ter. ARV eficiente & pot juca un rol în afectarea org. esențiale & în creșterea riscului de apariție a IM + altor af. maligne

TABLOU CLINIC ÎN INFECȚIA HIV NETRATATĂ

 manif. clinice în inf. HIV pot fi împărțite

 FAZA DE PRIMOINFECȚIE – FAZA ACUTĂ
 FAZA DE LATENȚĂ
 spectrul tulburărilor asoc. cu inf. HIV este mai larg & este rez. ef. directe ale HIV + ale disfuncției imune asoc. cu HIV + a med. util. pt a trata afecțiunea + comorbiditățile ±
coinfecțiiile existente
 maj. pers. cu inf. HIV care trăiesc în țări cu nivel de trai ridicat  beneficiază de trat. ARV eficient precoce – încă din per. asimptomatică înainte de debutul unei imunosupresii
semnificative
 evoluția către o afecț. definitorie SIDA  rară
 în abs. trat. ARV  imunosupresia progresează & pac. devine susceptibil la o gamă din ce în ce mai largă de inf. oportuniste & tumori – unele constituind criterii pt dgn de SIDA
 există mai multe sisteme de clasificare a inf. HIV  cel mai des util. fiind clasificarea OMS & CDC – aplicabilitatea lor principală este de monitorizarea & supravegherea stării de
sănătate a pop. mai degrabă decât asistența clinică de rutină
 clasificarea CDC – Centers for Disease Control (stadiile 0-3)  include o combinație de rez. de lab. (serologie HIV ⊕) + nr de limfocite CD4 + prez. condițiilor clinice care definesc
SIDA
 în sistemul de clasificare OMS  sunt cuprinși markeri imunologici & clinici în combinație cu un t. de anticorpi anti-HIV ⊕

n
CLASIFICARE CDC – A INFECȚIEI HIV

O
A B C
NR LIMFOCITE CD4 (/
ASIMPTOMATIC / LIMFADENOPATIE GENERALIZATĂ AFECȚIUNI ASOC. HIV (ALTELE CONDIȚII CLINICE
𝒎𝒎𝟑 )
PERSISTENTĂ / INF. ACUTĂ HIV DECÂT ÎN A / C) ASOCIATE SIDA

zi
> 500 A1 B1 C1
200 – 499 A2 B2 C2
< 200 A3 B3 C3

Re
* exemple de afecțiuni din categoria B  angiomatoză bacilară + candidoză orofaringiană + leucoplazie păroasă orală + herpes zoster interesând mai multe dermatoame + purpură
trombocitopenică idiopatică + listerioză + boală inflamatorie pelvină (în special complicată cu abcese tubo-ovariene) + neuropatie periferică
INFECȚIE PRIMARĂ HIV – INCUBAȚIE & SEROCONVERSIE & INFECȚIA ACUTĂ HIV

 primoinfecția  per. de 6 luni de la contactarea HIV – caract. prin replicare virală rapidă ce duce la un nivel ↑ de particule HIV care circulă în plasmă & tractul genital + o
infecțiozitate ↑ (ac. etapă este rec. ca o per. cheie pt interv. terapeutică & pt ↓ ef. nocive pe t. lung & transmiterii HIV
 primele 2-4 săpt. după inf. pot fi silențioase dpdv clinic & serologic  în anumite cazuri – după 3-6 săpt. de la expunere poate să apară boală virală acută care se auto-limitează & care
poate fi confundată cu mononucleoza inf.
 simptomele pot include
 febră
 letargie
 limfadenopatie
 artralgii
 mialgii
 erupție maculopapuloasă rozată & tranzitorie (ocazional)
 odinofagie
 ulcerații ale mucoasei
 simpt. neurologice sunt frecvente & se manifestă prin
 cefalee
 fotofobie
 mielopatie
 neuropatie
 encefalopatie – în cazuri rare
 boala durează până la 3 săpt. & recuperarea este de obicei normală
 această etapă  mom. crucial pt stabilirea dgn de inf. HIV – cu toate acestea HIV

n
NU este de multe ori luat în considerare în dgn dif. la pac. care prez. astfel de
simptome virale nespecifice


O
modif. de lab. în fază incipientă a inf. include
 limfopenie cu limfocite reactive atipice – vizibile pe frotiul sanguin
 trombocitopenie
 ↑ enzime hepatice

zi
 limfocite CD4 ↓ semnificativ
 raportul CD4:CD8 poate fi inversat
 maj. pers. cu HIV dezv. anticorpi din primele 2-4 săpt. de la inf. – detectabili prin t. serologice actuale care au sensibilitate ↑

Re
 cu toate acestea – anticorpii împotriva HIV  pot fi absenți în etapele timpurii ale infecției – deși nivelul ARN viral plasmatic este ↑ & prot. p24 poate fi detectată
 testele de amplificare a ac. nucleic (NAAT) pt ARN-HIV  pot stabili dgn cu 7 zile înaintea unui t. de antigen p24 & cu 12 zile înaintea unui t. de anticorpi HIV cu sensibilitate ↑
 dacă se suspectează inf. HIV acută – dar t. standard de dgn sunt ⊖  se va repeta testarea după 7 zile & se va apela la recom. unui expert
PERIOADA DE LATENȚĂ CLINICĂ

 rata de progresie clinică a inf. HIV netratate  variabilă

 maj. pers. cu inf. HIV  ASIMPTOMATICE pt o per. lungă dar variabilă de timp – cu toate acestea virusul continuă să se multiplice & pers. rămâne infecțioasă
 maj. pers. cu HIV  ↓ treptată nr CD4 pe o per. de ≈ 10 ani – înainte de a progresa către boala simptomatică / SIDA (alte pers. pot progresa mult mai rapid – având un nivel
permanent ↑ de ARN viral + ↓ rapidă de limfocite T CD4 pe parcursul mai multor ani – LONG-TERM NON-PROGRESSORS  dintre aceștia o sub-populație den. elite controllers
pot menține o viremie < 2000 copii/ml / chiar nedetectabilă în prez. ARV)
 vârsta înaintată  asoc. cu o progresie mai rapidă a bolii
 genul & sarcina în sine  NU par să influențeze rata de progresie – deși femeile pot avea uneori o evol. mai gravă din diverse motive
 un subgrup de pac. cu infecție asimptomatică  pot prez. limfadenopatie generalizată persistentă (LGP) – definită ca limfadenopatie (> 1 cm) în 2 / mai multe zone extra-inghinale cu
dur. > 3 luni – în abs. altor cauze decât inf. cu HIV (ggl. sunt de obicei simetrici & fermi & mobili & nedureroși) – se poate asocia splenomegalie
 la niv. ggl. limfatici apare o hiperplazie a foliculilor & o proliferare a endoteliului capilar (biopsia ggl. NU este indicată & prez. LGP
NU pare să influențeze evol. bolii – deși pe măs. ce boala progresează adenopatia poate să regreseze)

INFECȚIE HIV SIMPTOMATICĂ

 pe măsură ce HIV progresează  încărcătura virală ↑ & nr de limfocite CD4 ↓ pac. dezv. o serie de simptome
 tabloul clinic se dat.  efectului direct al HIV – det. lez. ale organelor vitale + ef. imunosupresiei asoc. HIV

EFECTELE HIV ASUPRA DIFERITELOR ORGANE & SISTEME

AFECȚIUNI NEUROLOGICE

 infecția SN  se prod. în stadii incipiente – iar afectarea neurologică se acc. odată cu progresia inf. HIV
 manif. includ
 demență asoc. inf. HIV (ADC – AIDS)
 polineuropatie senzitivă

n
 meningită aseptică
 frecvența ac. afecțiuni a ↓ după introd. ter. ARV

O
 mecanismul patogenic  apare prin eliberare de produși neurotoxici de către HIV & prin niveluri anormale ale citokinelor – sec. dereglării sistemului imun
 ADC  poate avea grade de severitate variate – de la pierderi ușoare de memorie & dificultăți de concentrare până la deficit cognitiv server + tulburări de personalitate +
lentoare psihomotorie

zi
 schimbările de comportament sunt frecvente & pot apărea fen. depresive / psihotice
 dpdv histologic – la niv. măduvei spinării se poate obs. prez. mielopatiei vacuolare
 în cazuri severe – eval. neuroimagistică prin CT evid. atrofie cerebrală cu dif. grade de severitate
 modif. sugestive decelate prin IRM – lez. la nivelul subst. albe hiperintense pe secvențele ponderate T2

Re
 EEG – modif. nespecifice coresp. encefalopatiei
 LCR de obicei normal – deși poate exista o ↑ a concen. proteinelor
 pac. cu afectare neurologică moderată pot avea sensibilitate exagerată la alte simptome – cum ar fi febra / dereglări metabolice / la med. psihotropă (oricare poate să
deterioreze marcat fcț. cognitivă)
 polineuropatia senzitivă  apare în stadiile avansate ale inf. HIV – predominant la niv. membrelor inf. dar poate af. și membrele sup
  în forme severe – apare dur. intensă de obicei la niv. picioarelor ce tulbură somnul & mobilitatea & ↓ calitatea vieții
 neuropatia autonomă  se poate manif. prin hipotensiune posturală + diaree – lez. nervoase autonome se prod. în intestinul subțire
 med. ARV care penetrează bariera hematoencefalică & ajung în SNC  pot ameliora semnificativ fcț. cognitivă a pac. cu ADC + pot avea rol neuroprotector

AFECȚIUNI OCULARE

 patologia oculară  poate să apară în stadiile tardive ale inf. – cea mai imp. afecțiune este retinita cauzată de inf. cu v. citomegalic ce poate det. pierderea vederii
 inf. HIV  se poate cauza apariției unor pete retiniene – asem. fibrelor de bumbac care det. rareori af. fcț. vizuale dar care pot fi confundate cu retinita prod. de CMV
 uveita anterioară  apare sub formă acută de ochi roșu & este sec. trat. cu rifabutină util. pt inf. micobacteriene asoc. HIV (trat. topic local cu corticosteroizi este în general eficient
– dar pt a preveni recăderile se recom. adjustarea dozei de rifabutină)
 inf. cu Pneumocystis + toxoplasmoza + sifilisul + limfomul  pot det. manif. retiniene – a.î. afecț. oculare pot reprez. o primă formă de manif. a inf. HIV

MANIFESTĂRI CUTANEO-MUCOASE

TEGUMENTE MUCOASE
 tegumente uscate
 candidoză – orală / vulvo-vaginală
 onicomicoză
 leucoplazie păroasă orală
 dermatită seboreică
 ulcerații aftoase
 tinea – cruris / pedis
 herpes simplex – oral / genital
 pitiriazis – versicolor / rosea
 boală parodontală
 foliculită
 condiloame – orale / genitale
 acnee
 molluscum contagiosum
 condiloame
 herpes zoster – multiple dermatoame

n
 erupție papuloasă pruriginoasă
 scabie

O
 ihtioză
 sarcom Kaposi

 tegumentul – localizare frecventă pt anumite afecțiuni legate de inf. HIV  deoarece este af. fcț. cel. dendritice & Langerhans – ambele fiind cel. țintă ale virusului

zi
 hipersensibilitatea de tip întârziat – un indicator bun al imunității mediate cel.  frecvent ↓ / absentă – chiar înainte de apariția semnelor clinice de imunodepresie
 prurit  simptom frecvent întâlnit în toate stadiile inf. HIV
 tegumentele  în general uscate & friabile & cu senzație de usturime

Re
 părul  poate deveni subțire & uscat
 poate apărea erupție papuloasă intens pruriginoasă – cu precădere la niv. extremităților  în special la pac. de origine africană
 foliculita eozinofilică  se manif. prin lez. urticariene – frecvent local. pe față + brațe + membre inf.
 apar frecvent r. adverse la med.  erupții apărând mai ales după adm. de prod. ce conțin sulf
 ulcerațiile aftoase recurente & severe – cu vindecare lentă  pot af. capac. pac. de a se alimenta
 biopsia  indicată pt a se exclude alte cauze de ulcerații
 tratament  corticosteroizi tipici & thalidomidă pt cazurile rezistente
 tegumentul poate fi frecvent afectat și în anumite inf. oportuniste

COMPLICAȚII HEMATOLOGICE

 frecvente în stadii mai avansate ale inf. HIV

 limfopenie  progresează odată cu ↓ nr de limfocite CD4
 anemie  ușoară – normocromă normocitară
 neutropenie  ușoară
 trombocitopenie izolată  poate apărea precoce în inf. HIV & poate fi singura manif. a bolii pt o per. de timp – nr. de trombocite este de obicei moderat ↓ (dar poate scădea dramatic
– prod. sângerări spontane + echimoze)
 anticorpii circulanți antitrombocitari det. distrugere periferică & nr. megacariocitelor este ↑ în măduva osoasă – dar fcț. lor este alterată
 ter. ARV eficientă prod. frecvent ↑ nr de trombocite – pac. trombocitopenici supuși unor interv. dentare / medicale / chir. pot avea nevoie de trat. cu
imunoglobuline umane – ce det. o ↑ tranzitorie a nr. de trombocite / de transfuzie de masă trombocitară
 ter. cu corticosteroizi trebuie evitată
 pancitopenie  cauzată de inf. oportuniste subiacente – în special M. avium-intracellulare (MAI) & inf. diseminată cu CMV / de neoplazii (limfoame)
 alte complicații  det. de med. cu ef. medulotoxic – lamivudină (anemie + neutropenie) + gangiclovir (neutropenie) + chimioter. sistemică (pancitopenie) + cotrimoxazol
(agranulocitoză)

AFECȚIUNI GI

 ↓ ponderală + scaune diareice  simptome frecvente la pac. cu inf. HIV avansată & netratată
 cașexia  caract. stadiilor tardive ale inf. HIV & apare frecvent ca ef. al anorexiei – deși inițial a fost atribuită ef. direct a HIV asupra metabolismului
 există o ușoară ↑ a consumului de energie în toate stadiile inf. HIV – dar greutatea & masa musculară rămân de obicei normale pe dur. perioadelor de latență clinică (at. când pac. se
alimentează normal)

n
 enteropatia HIV cu diverse grade atrofie a vilozităților intestinale  descrisă în asoc. cu diareea cronică – at. când NU s-a identif. nici un alt ag. patogen
 la pac. cu inf. HIV în stadiu avansat  hipoclorhidrie – ce poate avea consecințe grave asupra gradului de absorbție al med. & asupra dezv. excesive a bacteriilor la niv. intestinal

O
 în timpul contactului sexual pe cale anală  cel. de la niv. țes. limfoid rectal sunt o țintă pt HIV & pot deveni un rezervor de răspândire a inf. în întreg organismul

COMPLICAȚII RENALE

 nefropatia asoc. inf. HIV  rară – poate det. IR severă mai ales în stadiile avansate & este cel mai frecvent întâlnită la bărbații de rasă neagră & poate fi exacerbată prin folosirea

zi
heroinei – se prod. o formă de glomeruloscleroză focală segmentară asoc. cu tubulopatie prin infectarea directă a cel. tubulare (evol. este progresivă & poate det. apariția în timp a IR
severe cu nec. de ter. de substituție renală – transplant renal)
 boală renală prin complexe imune asoc. inf. HIV (HIV-ICK)  se poate prez. sub diverse forme de glomerulopatii precum – nefropatie cu IgA & microangiopatie trombotică

Re
(TMA)
 în trat. inf. HIV se fol. numeroase med. nefrotoxice  foscarnet + amfotericină B + pentamidină + sulfadiazină
 tenofovir  asoc. cu sdr. Fanconi
COMPLICAȚII RESPIRATORII

 plămânii & căile aeriene sup.  servesc ca și barieră mecanică împotriva microorg. transmise pe cale aerogenă & afectarea acestora va ↓ eficiența protecției – va det. ↑ nr de inf. de
tract respirator sup. + inf.
 funcția mucoasei sinusale  af. în inf. HIV – ca urmare poate fi frecvent sediul unei inflam. cronice (trat. topic cu steroizi + antibiotice este eficient – dar în anumite cazuri poate fi
nec. interv. chir.) & un proc. asem. poate fi observat la niv. urechii medii – conducând la otită medie cronică
 pneumopatie interstițială limfoidă (LIP)  descrisă frecvent la copii cu inf. HIV – dar este rar întâlnită la adulți (la niv. țes. alveolar apare un infiltrat ce conține limfocite +
plasmocite + limfoblaști)
 v. Epstein-Barr  poate fi decelat & dpdv clinic pac. prez. dispnee + tuse seacă – simptomatologia putând fi confundată cu inf. cu Pneumocystis
 RX pulmonar poate decela modif. reticulo-nodulare
 în unele cazuri  corticoterapia poate prod. ameliorări clinice & histologice

COMPLICAȚII ENDOCRINE

 ↓ nivelului de testosteron
 funcționarea anormală a glandelor suprarenale
 importanța clinică a af. endocrine  apare în stadii avansate ale bolii – când inf. intercurentă asoc. cu fcț. anormală a ac. glande poate precipita insuf. suprarenaliană cu nec. de adm.
de gluco- / mineralocorticoizi
 în fcț. anormală a gl. suprarenale  poate fi implicat CMV

COMPLICAȚII CARDIACE

 pac. cu inf. HIV au risc de 2 ori mai mare de a dezv. afecțiuni CV – comparativ cu pop. generală
 displipidemie  asoc. cu ter. ARV - dar s-a evid. că niv. HDL la pac. cu inf. HIV netratată este mai mic față de cel al pers. neinfectate din lotul de studii
 în studiul SMART  s-a obs. că ischemia cardiacă a fost mai frecventă la pac. care au primit ter. ARV intermitentă – comparativ cu pac. care NU au întrerupt trat. & au avut
încărcătură virală constant nedetectabilă

n
 inf. HIV poate cauza cardiomiopatie – care poate duce la IC congestivă (deși pac. prez. mai frecvent boală coronariană ischemică)
 miocardita necrotică & limfocitară  descrise în inf. HIV
 în cazul în care dgn este imprecis  se poate real. biopsie endomiocardică pt a se exclude alte cauze tratabile de miocardită

O
AFECȚIUNI ASOCIATE CU IMUNODEFICIENȚA HIV

 imunodeficiența favorizează ap. inf. oportuniste  acestea sunt afecț. cauzate de microorg. care de obicei NU sunt considerate patogene & de ag. etiologici cunoscuți dar care det.

zi
manif. clinice neobișnuite & de tumori ce pot avea ca etiologie virusuri oncogene
 susceptibilitatea ↑ odată cu ↓ imunității cel. – iar nr. de limfocite CD4 este fol. ca marker pt a stabili riscul de apariție al inf. oportuniste
 pac. cu nr. de limfocite CD4 > 200 cel. / 𝑚𝑚3  risc mai ↓ de a dezvolta afecț. definitorii pt SIDA – dar odată cu ↓ nr sub ac. valoare se poate realiza o ierarhizare a riscului de a

Re
dobândi inf. specifice
 mec. ce ↑ susceptibilitatea la inf. sunt reprez de
o fcț. deficitară a limfocitelor T împotriva protozoarelor & fungilor & virusurilor
o alterarea fcț. macrogafelor care acț. împotriva bacteriilor intracel. – cum ar fi Mycobacterium & Salmonella
o imunitate deficitară mediată prin limfocite B împotriva bacteriilor capsulate – ca de ex Streptococcus pneumoniae & Hemophilus
 maj. microorg. ce prod. inf. oportuniste sunt ubicuitare în mediul înconjurător / pac. sunt deja purtători ai acestora
 la un pac. imunodeprimat  dgn poate fi dificil prin lipsa semnelor caracteristice – având în vedere că
răspunsul inflamator este alterat (de ex – absența semnelor de redoare de ceafă în meningita
criptococică / minime modif. clinice în stadiile incipiente ale pneumoniei cu Pneumocystis jirovecii)
 teste serologice indirecte  sensibilitate + specificitate ↓ & sunt nesigure
 probele biologice  recoltate din zonele corespunzătoare infecției & nec. ef. de culturi pt a se
obține un dgn concludent
 consecințele clinice ale af. sistemului imun prin HIV depind de cel puțin 3 factori
o expunerea pac. la microorganisme de-a lungul vieții  numeroase ep. clinice reprez.
reactivarea unei inf. dobândite ant. care a fost latentă până în mom. respectiv – factorii geografici
det. tipul de floră microbiană al fiecărui individ & manif. clinice sunt produse în special de către
microorg. al căror control se real. prin imunitatea mediată cel.
o efectul patogen al microorg. cu care pac. a venit în contact  ag. patogeni cu grad ridicat
de virulență (Mycobacterium tuberculosis / Candida / virusuri herpetice – det. manif. clinice
relevante și la pac. cu imunodepresie ușoară – de aceea pot fi dgn în stadiile incipiente ale inf.
HIV) & microorg. mai puțin virulente prod. inf. în stadiile tardive ale bolii (at. când pac. dezv. imunosupresie severă)
o gradul de imunodepresie a gazdei  când pac. au imunosupresie severă pot să dezv. inf. diseminate cu ag. patogeni cu virulență ↓ (precum MAI & Cryptosporidium) – ac. inf.
sunt foarte rezistente la trat. (în principal deoarece sistemul imun responsabil de elim. lor NU funcționează corespunzător) & pt acest tip de inf. este indicat să se adm. trat.
profilactic

ABORDAREA CLINICĂ A PACIENTULUI CU INFECȚIE HIV

TESTARE HIV

 inf. HIV este dgn prin detecția anticorpilor specifici anti-HIV / prin identif. directă a materialului viral

n
 testele moderne (de generația 4) care identif. simultan anticorpii anti-HIV & antigenul p24  reprez. în prezent standardul de îngrjiri în numeroase țări

O
DETECȚIA ANTICORPILOR ANTI-HIV

 cel mai frecvent util. ca marker al inf. HIV  testele de rutină util. pt screening sunt bazate pe tehnicile ELISA care pot fi confirmare prin t. Western blot
 anticorpii anti-HIV  pot fi detectați după o per. de 3 luni (în medie 6 săpt.) de la mom. inf. – latență serologică / per. de fereastră serologică (ac. anticorpi NU au rol protector &

zi
persistă toata viața)
 la fel ca toți antic. de tip IgG  anticorpii anti-HIV traversează placenta – de aceea toți nou-născuții din mame HIV ⊕ vor avea la naștere ac. anticorpi & având în vedere ac. situație
– antic. anti-HIV NU reprez. un marker de inf. activă neonatală – iar la noii născuți neinfectați HIV titrul lor va ↓ treptat până la dispariție în primele 18 luni de viață
 pt a identif. inf. dobândită recent  se poate folosi un algoritm de testare serologică pt seroconversia rec. HIV (STARHS)

Re
 un t. ELISA cu sensibilitate ↑ - ce poate detecta antic. anti-HIV în sânge la 6-8 săpt. de la inf.  folosit pt a testa pac cu test ⊕ din salivă – în paralel cu un test mai puțin sensibil care
detectează anticorpii anti-HIV cu apariție tardivă până la 130 de zile
 rez. ⊕ la testul cu sensibilitate ↑ asoc. cu rez. ⊖ al testului mai puțin sensibil  sugestiv pt o inf. recentă – în timp ce rez. ⊕ al ambelor teste sug. o inf. mai veche de 130 zile
 ac. metode de testare  util. pt anchetă epidemiologică + monitorizare
DETECȚIE ANTIGEN VIRAL p24

 antigenul p24  prot. local. la niv. capsidei virale a HIV & poate fi det. în sânge la scurt timp după inf. – dar dispare de obicei la 8-10 săpt. de la expunere
 poate fi marker util la pac. expuși recent la HIV – dar care NU au dezv. încă anticorpi  anticorpii anti-p24 pot fi detectați din primele săpt. de inf. & pe toată durata per.
asimptomatice & titrul lor ↓ odată cu progresia infecției

TESTE DE DETECȚIE A GENOMULUI

 teste bazate pe detectarea ac. nucleic  amplifică & identifică părți componente ale genomului HIV
 sunt util. pt a stabili dgn de inf. HIV la copiii născuți din mame HIV ⊕ / în situația în care t. serologice NU au fost concludente (cum ar fi inf. recentă – când anticorpii NU
sunt încă decelabili / pt subtiparea variantelor virale în scopuri medico-legale)

IZOLAREA VIRUSULUI ÎN CULTURI

 tehnică specializată  disponibilă în unele lab. ca met. de dgn + cercetare

EVALUARE INIȚIALĂ

 pers. dgn cu inf. HIV în diferite centre  trebuie transferate rapid către un serviciu de îngrijire specializat
 toți pac. nou dgn cu inf. HIV  evaluați de către un medic specialist în termen de 2 săpt. de la dgn / chiar mai rapid dacă este simptomatic sau dacă prez. alte afecțiuni acute
 în cazurile nou dgn  trebuie să se realizeze anamneză completă + eval. clinică & de lab. pt a se stabili stadiul inf. & comorbiditățile & coinfecțiile + pt a se putea eval. starea de
sănătate fizică & mentală & sexuală a pac.
 evaluarea inițială  info cu privire la statusul socio-econ. al pac. + detalii despre relație & familia pac. + suportul social + date despre consumul de droguri & date de contact ale
partenerilor
 în cazul în care se testează copii  trebuie solicitat consult specializat

INVESTIGAȚII DE BAZĂ PT UN PAC. NOU DIAGNOSTICAT CU INFECȚIE HIV ASIMPTOMATICĂ

n
ISTORICUL PAC. – INCLUSIV STAREA DE SĂNĂTATE SEXUALĂ & PSIHICĂ & DE REPRODUCERE BIOCHIMIE

 cunoștințe & convingeri referitoare la HIV – inclusiv trat. + transmitere  fcț. hepatică & renală – inclusiv eGFR

O
 istoric complet al drogurilor consumate – inclusiv cele reacreaționale  profil lipidic + colesterol total + HDL
 istoric de vaccinare  glicemie
 circumstanțe sociale – inclusiv tip de relații + grupuri suport + dezvăluirea dgn  profil osos
 examen clinic general – inclusiv greutate + înălțime + IMC + TA + circumferință abd.  exam. de urină

zi
 test rapid (dipstick) pt sânge + proteine +
HEMATOLOGICE
glucoză în urină
 hemogramă completă + formulă leucocitară  raport proteine/creatinină

Re
IMUNOLOGIE

 subseturi de limfocite (repetate la 1-3 luni după confimarea nivelului baseline)

 antigenul leucocitar uman (HLA-B*5701)
VIRUSOLOGIE MICROBIOLOGIE ALTELE
 anticorpi anti-HIV (pt confirmare)  serologie toxoplasma gondii  citologie cervicală
 încărcătură virală HIV  serologie sifilis  RX pulmonar
 det. genotiă + subtip HIV  status de inf. cu M.  evaluarea riscului de afecțiune CV la 10
 Ac anti VHA tuberculosis ani
 AgHBs + profil serologic complet pt hepatita B  screening pt alte inf. cu  evaluare risc de fractură
 anticorpi anti VHC (urmați de testare ARN VHC dacă t. pt anticorpi este ⊕) transmitere sexuală
DETERMINARE GENOTIP VIRAL

 analiza genotipului viral  recom. pt toți pac. nou dgn cu inf. HIV
 HIV prez. variații genotipice & exist variații între subtipurile virale + mutații bine definite – asoc. cu rezistență la trat. ARV
 se pot identif. cazuri noi de inf. HIV cu tulpini rezistente la trat.
 cea mai adecvată probă  cea recoltată cât mai aproape de mom. dgn – rez. sunt folositoare pt a ghida terapia ARV

MONITORIZARE

 pac. sunt monitorizați periodic – în fcț. de statusul clinic + virusologic & de trat. ARV
 pac. cu inf. HIV care au ales să NU inițieze ter. ARV  monitorizați de 2-4 ori / an / chiar la intervale mai mari pt cei cu nr de limfocite CD4 ↑ - pt a se evalua rata de progresie a inf.
& a discuta opț. de trat.

MONITORIZARE IMUNOLOGICĂ

 se monitorizează nr. absolut + proporțiile relative al limfocitelor CD4

 odată cu progresia inf. HIV  ↓ nr. absolut al cel. CD4 & proc. lor din totalitatea limfocitelor
 pac. cu un nr. de limfocite < 200/mm3 au risc ↑ de a dezv. afecțiuni specifice HIV
 ↓ rapidă a nr. de limfocite CD4 + nr de CD4 < 350/mm3  indicație de inițiere imediată ter. ARV

n
 după ce pac. devine stabil dpdv virusologic & are un nr. de limfocite CD4 > 350/mm3 sub terapie ARV  monitorizarea CD4 se face 1/an (pt cei care NU se află sub trat. ARV –
eval. imunității cel. se face la un int. de 4-6 luni – cu exc. situațiilor în care val. limfocitelor CD4 se apropie de un nivel critic – caz în care monit. se va ef. mai des)

O
MONITORIZARE VIRUSOLOGICĂ

 evaluarea încărcăturii virale HIV (ARN-HIV) are val. atât dpdv terapeutic & pt pronostic

zi
 HIV se replică cu o rată ↑ pe tot parcursul inf. – zilnic producându-se miliarde de noi particule virale
 clearance-ul viral este relativ constant – de aceea nivelul viremiei reflectă rata replicării virale
 în practica actuală se fol. 3 tehnici pt det. ARN HIV
o catene ramificate de ADN (bDNA)

Re
o reacție de polimerizare în lanț cu revers-transcriptază (RT-PCR)
o amplificarea bazată pe secvențe de ac. nucleic (NASBA)
 rez. sunt exprimate în copii de ARN viral / ml plasmă / pot fi convertite la o scală logaritmică
 există o bună corelație între teste
 cel mai sensibil test este capabil să det. până la 20 copii de ARN viral / ml
 ↑ tranzitorii ale încărcăturii virale HIV pot apărea după imunizări / în timpul ep. acute de inf. intercurente - de aceea eval. încărcăturii virale NU trebuie ef. la mai puțin de 1 lună de la
ac. evenimente
 după ≈ 6 luni de la seroconversia HIV  se stabilește un punct de referință viral pt fiecare individ – existând o corelație între niv. de ARN viral & prognosticul pe t. lung –
independent de nr. de limfocite CD4
 pac. cu încărcătură virală > 100.000 copii/ml au risc de 10 ori mai mare de progresie către SIDA în urm. 5 ani – față de cei cu încărcătură virală constant < 10.000 copii/mg
 ARN-HIV  marker standard pt eval. eficacității trat. ARV – durata & magnitudinea supresiei virale pot fi considerați indicatori ai evol. clinice
 scopul terapiei  asigurarea supresiei virale pe t. lung
 o ↑ a încărcăturii virale la un pac. aderent la trat.  eșec terapeutic
 evaluarea inițială este urmată de monit. repetate la 4-6 luni – încărcătura virală începe să ↓ la 4 săpt. după inițierea terapiei ARV / după modif. schemei terapeutice (ajungând la o ↓
maximă în săpt. 10-12 – când se repetă testarea pt încărcătura virală)

MONITORIZAREA ALTOR ASPECTE ALE STĂRII DE SĂNĂTATE LA PAC. CU INFECȚIE HIV

 evaluarea regulată  nec. pt a monitoriza

 afecțiunile medicale intercurente
 schemele terapeutice
 vaccinările
 folosirea drogurilor recreaționale
 istoricul activ. sexuale
 decizii cu privire la reproducere
 citologie cervicală
 situație socială
 servicii de suport

n
 loc de muncă
 locuință

O
 depresia + anxietatea  frecvente la pac. cu inf. HIV & pot avea un impact nefavorabil asupra calității vieții & de asemenea asupra aderenței la trat.
 se recomandă controale regulate pt eval. stării de sănătate sexuală & de reproducere – însoțite de sfaturi de ↓ a riscului de transmitere HIV
 este obligatorie  monitorizarea regulată a – greutății + IMC + markeri metabolici & osoși + TA + risc CV


zi
este importantă promovarea sănătății în general prin avertizarea asupra efectelor nocive ale fumatului + consumului de alcool + droguri + - având în vedere riscul ↑ de afecțiuni CV &
comorbidități metabolice asoc. inf. HIV & sec. trat. ARV

TRATAMENTUL PACIENȚILOR CU INFECȚIE HIV

Re
 trat. ARV eficient  a dus la îmbunătățirea evol. clinice a pac. cu inf. HIV – cu ↑ speranței de viață la un nivel apropiat de cel din pop. generală + ↓ morbiditatea & transmisibilitate
bolii
 strategiile curente de abordare  au ca țintă ↑ calității vieții printr-o ter. care să asigure supresia virală pe t. lung – luând în considerare prevenția + trat. comorbidităților asoc. inf.
HIV
 speranța de viață a pac. cu inf. HIV se apropie de cea a pop. generale – dacă aceștia sunt aderenți la trat. ARV & dacă trat. este eficient & bine tolerat
 pt inf. HIV NU s-a descoperit încă un trat. curativ – iar pac. trăiesc cu o afecț. cronică cu potențial infecțios & cu apariția uneori a unor condiții imprevizibile
 limitele eficacității ter. ARV
 inabilitatea med. existente de a elimina virusul din spațiile intracel.
 apariția de r. adverse
 nec. aderenței la trat.
 interacțiunile med. complexe
 selecția de tulpini virale rezistente la trat.
 deși prod. supresie virală completă  ARV NU duce la vindecare – iar inf. tratată se poate asocia cu dif. complicații + comorbidități (inclusiv CV + anumite tipuri de cancere +
alterări alte statusului mintal)

TERAPIE ANTIRETROVIRALĂ

ARV UTILIZATE ÎN PRACTICA CLINICĂ

CLASA MEDICAMENTE OBSERVAȚII
tenofovir – se poate asoc. cu disfuncție renală
abacavir – se poate asoc. cu r. de hipersensibilitate la indivizii cu risc
INHIBITORI DE REVERSTRANSCRIPTAZĂ TENOFOVIR + ABACAVIR + abacavir + lamivudină – util. doar când viremia la inițierea ter. este <
NUCLEOZIDICI / NUCLEOTIDICI (INRT) LAMIVUDINĂ + EMTRICITABINĂ 100.000 copii/ml
combinația tenofovir + emtricitabină – regimul de I linie preferat în
maj. regiunilor
evafirenz – poate det. toxicitate SNC
nevirapină – poate det. hepatotoxicitate severă la pac. cu CD4 ↑ (> 250 la
INHIBITORI NON-NUCLEOZIDICI DE EFAVIRENZ + NEVIRAPINĂ + femei / > 400 la bărbați)
REVERS-TRANSCRIPTAZĂ (INRRT) ETRAVIRINĂ + RILPIVIRINĂ rilpivirină – ar trebui fol. doar când viremia la inițierea ter. este < 100.000

n
copii/ml
etravirină – se adm. de 2 ori per zi & se fol. ca regim de linia II

O
inhibitorii de integrază sunt în general bine tolerați & au mai puține ef. sec.
RALTEGRAVIR + DOLUTEGRAVIR + decât alte clase
INHIBITORI DE INTEGRAZĂ (INSTI)
ELVITEGRAVIR raltegravir – se adm. de 2 ori per zi
ef. elvitegravir – trebuie potențat cu cobicistat

zi
maj. inhibitorilor de protează sunt metabolizați prin int. citocromului P450
3A
ritonavir – se adm. de obicei în doze mici (100-200 mg/zi) pt a inhiba P450

Re
FOSAMPRENAVIR + ATAZANAVIR +
+ potența ef. inhibitorilor de protează co-adm.
INHIBITORI DE PROTEAZĂ (IP) DARUNAVIR + LOPINAVIR +
maj. inhibitorilor de protează se asoc. cu hiperlipidemie & alte anomalii
SAQUINAVIR (RITONAVIR)
metabolice – precum rezist. la insulină
expunerea prelungită la inhibitori de protează s-a asoc cun un risc ↑ de boli
CV
 maviroc – eficient doar la pac. care nu au virioni ce util. pt pătrunderea în
INHIBITORI CCR5 MARAVIROC cel. co-rec. CXCR4 – astfel este nec. o eval. specializată asupra tropismului
viral & se leagă mai degrabă de cel. gazdă și nu de ținta virală
enfuvirtide – adm. s.c. de 2 ori per zi & are cost ↑ & se util. la pac care nu
INHIBITORI DE FUZIUNE ENFUVIRTIDE
mai au alte opț. terapeutice

PRESCRIERE MED. ARV – RECOMANDĂRI PRACTICE

CARACTERISTICI ARV CONSIDERENTE PRACTICE
deciziile de iniţiere a trat.trebuie luate în parteneriat cu pac.
se verifică orice factor care ar putea să-i compromită aderenţa
ADERENȚA PE TERMEN LUNG ESTE CHEIA SUCCESULUI se asigură că regimul ales se potriveşte stilului de viaţă al pac.
se verifică că pac. este documentat asupra necesităţii aderenţei stricte la trat.
se verifică accesul la condiţii adecvate de depozitare a med.
se asigură că există mecanisme de asigurare a aprovizionării cu med.
grijă la părăsirile inopinate de domiciliu (ex – vacanţe / internări în spital / detenţie / imigraţie
NU TREBUIE SISTATE BRUSC
dacă există o indicaţie urgentă de sistare a terapiei – trebuie consultat un medic specialist / un
farmacist
ARV cu acţiune directă (DAAs) pt hepatita C trebuie adm. cu avizul unui expert
inductorii enzimatici (rifampicină, rifabutină, warfarină, nevirapină) ↓ niv. anumitor ARV
nivelul de metadonă poate fi ↓ de către efavirenz
EFECTUL POATE FI COMPROMIS PRIN INTRODUCEREA ALTOR
unele ARV-uri blochează metabolismul altor agenţi care pot atinge niveluri toxice
MEDICAMENTE – INCLUSIV ALTE ARV-URI
înaintea asoc. altor med. se verifică întotdeauna potenţialele interacţiuni medicamentoase

n
terapeutic drug monitoring (TOM) - monitorizarea nivelurilor terapeutice de med. poate fi
necesară

O
remediile naturiste care stimulează citocromul P450 ↓ concentraţiile anumitor ARV – se verifică
POT INTERACȚIONA ⊖ CU ANUMITE PRODUSE DIN PLANTE /
potenţialele interacţiuni înaintea adăugării agenţilor suplimentari
SUBSTANȚE CU EFECT RECREAȚIONAL
monitorizarea terapiei (TOM) poate fi uneori necesară

zi
de ex – niv. de corticosteroizi (pe cale inhalatorie / sistemică) pot fi ↑ / slatinele pot
POT GENERA TOXICITĂȚI ADIȚIONALE ÎN COMBINAȚIE CU ALTE ↑ toxicitatea musculară / poate apărea hepatotoxicitate ↑ în combinaţie cu medicaţia
MEDICAȚII antiTB / mielosupresie importantă în combinaţie cu chimioterapia sau cu doze ↑ de

Re
Co-trimoxazol
POT DETERMINA EF. ADVERSE CE POT FI CONFUNDATE CU ALTE
de ex – eczemele / febra / greaţa / diareea pot fi cauzate de afecţiuni intercurente sau de ARV
PATOLOGII
POT EXACERBA ANUMITE COMORBIDITĂȚI ex – disfuncţie hepatică sec. inf. cu virus B/C / risc CV / osteoporoză
CÂND TREBUIE INIȚIATĂ TERAPIA ARV

 ARV  oferită tuturor pac. cu inf. HIV – indiferent de nr. CD4 & trebuie inițiată când pac. este
pregătit (uneori chiar din mom. dgn)
o la pac. care au o afecțiune definitorie pt SIDA / inf. oportunistă – ARV trebuie inițiat
în termen de 2 săpt. de la mom. începerii trat. pt afecț. intercurente
o la pac. cu primoinf. HIV – ARV trebuie inițiat imediat
 deși beneficiile ARV în inf. HIV sunt indiscutabile  trat. se va întinde pe toată dur. vieții & nec. un
angajament pe t. lung pt atingerea unui nivel de aderență ↑
 principalele riscuri ale ter.  includ acum ef. sec. pe t. scurt & mai lung + interacțiuni
medicamentoase + potențialul de selecție a unor tulpini virale rezistente la trat.

CU CE MEDICAMENTE SE INIȚIAZĂ ARV

 regimul terapeutic util. pt începerea ter.  individualizat pt a se potrivi nevoilor fiecărui pac. & stării
clinice & stilului de viață
 trat. trebuie inițiat ÎNTOTDEAUNA cu 3 medicamente  2 din clasa INRT în combinație cu al
3-lea agent terapeutic – inhibitor de integrază / inhibitor de protează (a cărui acț.
ter. va fi potențată) / INNRT
 faptul că există combinații fixe disponibile  a dus la ↓ polipragmaziei & a favorizat ↑ aderenței

n
O
zi
Re
INHIBITORI NUCLEOZIDICI / NUCLEOTIDICI DE REVERS-TRANSCRIPTAZĂ

 analogi nucleozidici care inhibă revers-transcrierea & sinteza ADN-ului & det. întreruperea formării lanțului de ADN
 INRT  primul grup de ag. terapeutici fol. împotriva HIV – care pt a deveni activi trebuie să fie fosforilați intracel.
 inhibitorii nucleotidic de revers transcriptază INtRT – precum tenofovirul  mecanism similar de acțiune – dar nec. pt activare doar 2 etape de fosforilare intracel. (spre deosebire de
INRT care au nevoie de 3 etape)
 combinația a 2 med. din ac. clasă  fundamentul ARV
 alegerea celor 2 INRT pt a constitui fundamentul terapeutic  influențat de eficacitate + toxicitate + ușurința de adm.
 Kivexa  trebuie util. doar la pac. cu test HLA-B*5701 ⊖ & de asemenea studiile au dem. non-inferioritatea Kivexa la încărcături virale < 100.000 copii/ml
 la pac. cu încărcare virală mare  Kivexa este util doar at. când există CI la Truvada
 INRT  asoc. cu toxicitate mitocondrială – ca urmare a ef. lor asupra ADN-polimerazei mitocondriale & util. pe t. lung poate duce la boli renale + osoase
 Tenofovir alafenamida (TAF)  prodrog de tenofovir – util. sa duce la concen. plasmatice mai ↓ de tenofovir decât în formula tradițională & astfel se obține non-inferioritate
virusologică – fapt care ↓ riscul de toxicitate renală + osoasă

ANALOGI NON-NUCLEOZIDICI DE REVERS-TRANSCRIPTAZĂ (INNRT)

 interferă cu revers-transcriptaza prin legarea directă de enzimă

 sunt molec. mici & au timp de înjumătățire ↑ - acționează asupra citocromului P450 (motiv pt care au o gamă largă de interacțiuni med.)
 ineficienți împotriva HIV-2 – dar nivelul de rezistență încrucișată pt întreaga clasă este ft ↑
 toți reprez. grupei  asoc. cu ef. adverse – precum apariția de erupții cutanate + ↑ enzimelor hepatice
 INNRT de gen. 2 – etravirină + rilpivirină  mai puține ef. adverse & prez. o oarecare activitate împotriva virusurilor rezistente la alți compuși ai ac. clase
 Evavirenz – deși eficient & cu ef. antiviral durabil chiar la viremii HIV ↑ + valori ↓ CD4  este recom. mai degrabă ca alternativă – ținând cont de ef. sec. asupra SNC (cum ar fi
disforie + insomnie + risc suicidal ↑)
 Rilpivirina – comparată cu evafirenz  s-a dovedit că este superioară & are toleranță clinică mai bună at. când este util. la pac. cu încărcătură virală < 100.000 copii/mg & trebuie
adm. împreună cu alimente & are interacțiuni med. cu antiacide + IPP (fiind CI)

n
 Etravirină  a 2-a gen. a clasei de INNRT & are activ. împotriva tulpinilor virale rezistente – fiind utilă în ter. pac. care au primit ARV anterior (erupțiile cutanate reprez. cea mai
frecventă r. adversă)
 Nevirapină  NU mai este opțiune de elecție pt cei care încep ARV – riscurile (deși ↓) de toxicitate hep. severă + r. alergice cutanate NU mai pot fi justificate în contextul existenței

O
unei plaje largi de alternative terapeutice & NU trebuie util. la femeile cu limfocite CD4 > 250 / la bărbați cu CD4 > 400 deoarece există risc ↑ de hepatotoxicitate + erupții cutanate la
aceștia

INHIBITORI DE PROTEAZĂ (IP)

zi
 acționează competitiv asupra enzimei HIV aspartil protează care este implicată în prod. de enzime + prot. virale funcționale  în consecință este af. maturarea virală & se prod.
particule virale imature + disfuncționale
 maj. IP  activi la concen. foarte mici & in vitro s-a dem. o acț. sinergică cu inhibitorii de revers-transcriptază

Re
 există dif. de toxicitate & farmacocinetică & tip de rezistență & costuri care pot influența prescrierea IP (rezistența încrucișată poate apărea și în grupul IP)
 interacțiunile clinice semnificative ale clasei cu sistemul citocromului P450  util. ca avanjat terapeutic – prin potențarea nivelului de IP din sânge & prin blocarea metabolizării med.
respectiv util. doze mici de ritonavir / cobicistat (prin ac. efect de potențare ↑ timpul de înjumătățire a subst. active – permițând obț. unor concen. plasmatice mai mari cu nr. mai mic
de pastile & eficacitate este sporită + riscul de apariție a rezistenței este mai ↓)
 dezavantaje  polipragmazia + alte interacț. med. + risc ↑ de tulburări ale metab. lipidic – în particular ↑ nivelului de trigliceride
 IP pot det. tulburări ale metab. lipidic & glucidic – iar unele subst. din ac. clasă au fost asoc. cu afectarea fcț. de coag. la pac. cu hemofilie
 în general – IP au barieră genetică mai înaltă (în comparație cu alte clase terapeutice) & ag. mai noi precum Darunavir au dem. activ. împotriva virusurilor rezistente la med. mai
vechi din ac. clasă
 Atazanavir & Darunavir potențați  frecvent folosiți ca ag. terapeutici de linia I – fiecare poate prod. tulburări GI & alte metab. lipidic
 Atazanavir  ↑ nivelul plasmatic al bilirubinei neconjugate – poate prod. icter
 Symtuza  combinație fixă – darunavir + cobicistat + emtricitabină + tenofovir alafenamidă – primul regim terapeutic de pe piață bazat pe IP care se adm. în doză unică într-o singură
tabletă

INHIBITORI DE INTEGRAZĂ (INSTI)

 acț. prin inhibarea selectivă a integrazei HIV – care blochează replicarea virală prin împiedicarea integrării ADN viral în ADN-ul genomului uman
 mai multe subst. din ac. clasă  fol. în clinică pt pag. experimentați la ter. ARV + cei naivi la trat.
 INSTI  profil de tolerabilitate & siguranță sup. celor din clasa INNRT & IP
 INSTI – precum raltegravir + dolutegravir  recom. din ce în ce mai des ca al 3-lea ag. terapeutic în ARV
 raltegravir – primul compus autorizat din ac. clasă & cu eficacitate ↑ anti-HIV la pac. naivi la trat. + cei experimentați  are ef. adverse ↓ & puține interacțiuni med.
 dolutegravir  INSTI de gen. 2 & barieră genetică mai înaltă decât raltegravir + ef. adv. ↓ & poate fi adm. o dată pe zi – poate fi asoc. cu o ↑ ușoară a val. creatininei deoarece
blochează secreția tubulară
 o combinație fixă de dolutegravir + abacavir + lamivudină  disponibilă pe piață – Triumeq
 Elvitegravir  metabolizat prin int. citocromului P450 – nec. adm. concomitentă cu un blocant al citocromului P450 pt a se asigura concen. plasmatice adecvate – acest fapt are ca
efect ↑ potențialului de interacțiuni med. & combinații ale ac. subst. într-un singur comprimat există în asoc. cu tenofovir + emtricitabină + cobicistat sub denumirea de Stribild
 bictegravir  cel mai nou INSTI – are activ. împotriva tulpinilor rezistente la integrază

BLOCANȚI DE CO-RECEPTORI

 maraviroc  antagonist de rec. chemokinic care blochează rec. CCR5 – împiedicând intrarea în cel. a tulpinilor HIV cu tropism CCR (astfel de tulpini se găsesc în primele faze ale

n
inf. cu HIV & în timp apar adaptări (asupra căror maraviroc este ineficient) care permit exprimarea dominantă a rec. CXCR4) – med. este metabolizat pe calea citocromului P450(3A)
& are din ac. cauză un risc ↑ de interacțiuni med. (* pt a util ac. trat. sunt nec. analize de lab. care să det. dacă pac. este purtător de virus cu tropism pt CCR5)

O
INHIBITORI DE FUZIUNE

 enfuvirtide  singurul compus aprobat – este sub formă de peptid inj. derivat din gp41 HIV care inhibă fuziunea mediată prin gp41 a HIV cu cel. țintă
 are sinergism cu inhibitorii de revers-transcriptază INRT & IP – deși a fost descrisă rezistență la enfuvirtide NU există dovezi de rezistență încrucișată cu alte clase

zi
med.
 din cauza faptului că mec. de acț. este extracel. – enfuvirtide det. puține interacț. med. & r. adv cele mai frecvente sunt legate de adm. s.c. cu reacții locale la jocul
injectării

Re
INHIBITORI DE POST-ATAȘARE

 Ibalizumab  anticorp monoclonal umanizat cu adm. IV – blochează intrarea HIV în cel. & s-a dovedit a fi eficient & a fost aprobat pt pac. cu inf. HIV rezistenă la trat. & se adm.
IV la fiecare 14 zile
MONITORIZAREA TERAPIEI

 rata de succes pt ter. inițială fol. ARV moderne  foarte ↑↑ - după cel puțin 4 săpt. de trat. încărcătura virală ar trebui să ↓ cu cel puțin 1log10 copii/ml & în săpt. 12-24 ar trebui să fie
obț. supresia virală (< 50 copii/ml)
 pac. sunt reevaluați la 2-4 săpt. de la inițierea trat. pt a identif. eventualele ef. adverse & pt a asigura o bună aderență la tratament
 viremia  se reevaluează la 1 & 3 & 6 luni de la inițierea ARV – iar un rez. suboptimal impune o reevaluare completă & chiar schimbarea ter. în orice moment
 ulterior – după obț. supresiei virale  în condiții de stabilitate clinică – viremia trebuie eval. la fiecare 6 luni
 nr. de limfocite CD4  eval. la 3 luni de la inițierea ARV & ulterior la fiecare 3-4 luni
 când încărcătura virală se menține la valori < 50 copii/ml & nr CD4 este < 350 timp de cel puțin 12 luni  monitorizarea se poate realiza la 6 luni / chiar mai rar

ISTORIC CLINIC

 evaluarea aderenței la trat.

 semne de toxicitate / intoleranță ARV
 documentarea oricărei acț. clinice apărute după ultima consultație
 istoric terapeutic – inclusiv toate med. adiționale

EXAMINARE CLINICĂ

 TA
 greutate
 încărcătură virală HIV
 subset de limfocite
 hemogramă
 examen de urină – dacă se fol. tenofovir
 fcț. renală + hepatică
 profil lipidic a jeun

n
 glicemie a jeun / HbA1c

INVESTIGAȚII ADIȚIONALE (ÎN FCȚ. DE TABLOUL CLINIC)

O
 genotip HIV – în caz de eșec virusologic
 niv. ter. al med. în anumite situații
 osteodensitometrie (DEXA) + calcularea scorului FRAX

zi
 evaluare risc CV
 refacerea imunologică  mai lentă la pac. la care trat. este inițiat într-un stadiu mai avansat al inf. / la pers. în vârstă
 eval. clinică periodică (la 6-12 luni)  ar trebui să includă monitorizarea aderenței la trat. + tolerabilitatea acestuia + măsurarea greutății + TA + teste urinare

Re
REZISTENȚA LA TRAT. ARV

 rezistența la trat. ARV  apare prin mutații la niv. genelor HIV ce codifică enzimele virale (protează + revers-transcriptază + criptază + integrază)
 HIV se caract printr-un turnover rapid – cu o rată > 108 replicări pe zi  în aceste condiții rata de apariție a erorilor este înaltă – fapt care det. o diversitate genetică importantă în
cadrul pop. de virus la un individ care va include mutații de rezistență
 când med. inhibă doar parțial replicarea virusului  apare o pres. de selecție ce favorizează apariția tulpinilor rezistente
 viteza cu care tulpina virală capătă rezistență  depinde de frecvența variantelor preexistente & de nr. de mutații nec. pt dobândirea rezistenței
 rezistența la clasa INR & IP  apare prin acum. mai multor mutații virale – în timp ce o singură mutație punctiformă poate det. o rezistență înaltă în clasa INNRT
 au fost identif. cazuri de transmitere a tulpinilor HIV cu rezistență la maj. / chiar la toate clasele de med.
 studiile ef. la pac. cu inf. primară HIV  au evid. rate de prevalență 2-20%
 prevalența mutațiilor primare responsabile de rezistența la trat. la pac. cu inf. HIV cronică care NU se află în trat. ARV variază în diferite studii între 3-10%
 testele de rezistență la medicația antiretrovirală se ef. de rutină la mom. dgn. inf. HIV & înainte de inițierea trat. ARV – respectiv la pac. care prez. eșec terapeutic
 testarea se face prin  PCR – metodă indirectă de eval. a sensibilității la trat. a variantelor virale predominante (acest tip de tehnică este limitat de concen. inițială a virusului + capac.
lor de a detecta tulpinile minoritare)
 pt ca ac. teste să fie utile în situațiile în care există eșec terapeutic  probele de la pac. trebuie să fie analizate când acestea încă se află sub trat. ARV
 întreruperea ter. ARV  det. ↓ pres. de selecție asupra virusului a.î. varianta sălbatică (wild type) redevine tulpina predominantă & mutațiile de rezistență prez. anterior NU mai pot fi
detectate
 testele de fenotipare virală  met. mai directă de evaluare a sensib. la trat – dar complexitatea ac. limitează disponibilitatea lor

INTERACȚIUNI MEDICAMENTOASE

 trat. în inf. HIV  complex – posibilitatea ap. interacț. med. este ↑

 IP + INNRT  pot acționa ca inhibitori / ca inductori ai citocromului P450 – influențând metabolismul propriu + cel al altor med.
 inhibitorii & inductorii citocromului P450  uneori prescriși simultan – fen. de inducție a metab. poate det. concen. subterapeutice ale ARV cu risc de eșec terapeutic + de apariție a
mutațiilor de rezistență la trat. (pe când inhibarea metabolismului poate avea ca ef. ↑ concen. plasmatice a med. până la doze toxice & poate favoriza ap. ef. adverse)
 trat. convenționale (rifampicina) & cele complementare (sunătoarea)  influențează activ. citocromului P450 & pot det. interacțiuni med. importante
 monitorizarea concen. plasmatice a med. (TDM) cu identif. concen. plasmatice minime & maxime  utilă în anumite situații

n
ADERENȚA LA TRATAMENT

 convingerile pac. cu privire la nevoia lor de trat. ARV + îngrijorările legate de ef. acestuia  influențează modul în care aceștia își vor adm. medicația

O
 aderența la trat.  esențială pt succesul terapeutic – nivelurile de aderență < 95% au fost asoc. cu răspuns virusologic & imunologic mai slab – în special cu terapiile mai vechi
care aveau biodisponibilitate + absorbție mai ↓
 ARV mai noi  rate de răspuns mai bune
 în cazul unor med.  concen. minime pot det. la limită o suprimare adecvată a replicării virale iar omiterea unei sg. doze poate det. ↓ concen. plasmatice a med. până la un nivel critic

zi
 aderența intermitentă  va facilita emergența variantelor de virus rezistente – care vor conduce în timp la eșec terapeutic
 factorii care influențează aderența ↓ la trat. pot fi legați de medicație / de pac. / de furnizorul de servicii de sănătate
o factori legați de medicație  r. adv. la trat. + gradul de complexitate a schemei terapeutice + gradul de dificultate pe care îl presupune adm. acestuia + un regim terapeutic

Re
incomod pt pac.
o factori legați de pac.  vizează gradul de motivație & angajament față de tratament + starea psihologică + suportul familial & social + convingerile pe care pac. le are
referitor la starea de sănătate (suportul & consolidarea aderenței la trat. sunt o parte importantă a îngrijilor medicale)
o factori legați de furnizorii de servicii de sănătate  nivelul de ecuație oferit pac. în legătură cu sănătatea + trat. lor – care este fundamental pt o bună aderență terapeutică +
educarea clinicienilor în ceea ce privește tehnicile de suport ale aderenței
 acceptarea + tolerabilitatea reg. terapeutic + eval. aderenței la trat.  documentate la fiecare vizită medicală
 asigurarea unui suport multidisciplinar pt păstrarea aderenței pe t. scurt & lung  permanentă

EȘECUL TERAPEUTIC

 eșecul ARV  persistența replicării virale care det. deteriorare imunologică – respectiv progresia clinică a bolii & este cauzată de o varietate de factori precum aderența ↓ la trat.
+ eficiența ↓ a med. + anumite alimente / med. care pot compromite absorbția ARV
 pot exista interacțiuni medicamentoase / penetrare limitată a med. în sisteme & organe – cum ar fi SNC  permițând replicarea virală la ac. nivel

SCHIMBAREA TERAPIEI ARV

 reevaluarea schemei de ter. ARV  în situațiile în care se obs. o ↑ a încărcăturii virale / în caz de progresie clinică a inf. cu HIV / de apariție a unor noi comorbidități
 eșecul virusologic – definit prin 2 det. succesive ale viremiei HIV cu valori > 400 copii/ml la un pac. cu supresie virală ant.  nec. investigații suplimentare
 genotiparea virală  nec. pt alegerea unui nou regim terapeutic – care trebuie să fie bazat pe cel puțin 2 agenți noi la care virusul este sensibil
 eșecul terapeutic la pac. cu experiență anterioară multiplă la ARV  provocare importantă – dar noile clase de ARV eficiente & împotriva tulpinilor HIV rezistente fac ca supresia
virală pe t. lung să devină un obiectiv realist (chiar și la cei cu multiple scheme de trat. în antecedente)
 dacă un pac. cu viremie nedetectabilă nec. modif. regimului terapeutic din cauza intoleranței la un anumit med.  acesta trebuie înlocuit cu un med. din aceeași clasă terapeutică la
care virusul este sensibil

ÎNTRERUPEREA ARV

 ARV întreruptă în caz de toxicitate cumulativă / potențiale interacț. medicamentoase cu alți ag. nec. pt a trata alte afecț. mai urgent
 în cazul unei aderențe ↓  oprirea ter. poate fi preferabilă continuării acesteia cu doze inadecvate pt a ↓ riscul de apariție a rezistenței virale
 calitatea vieții & părerea pac. cu privire la trat.  luate în discuție
 efavirenz + nevirapină  timp de înjumătățire lung & în funcție de celelalte componente ale schemei ter. – ar putea fi nec. ca ac. să fie oprite înaintea celorlalte med. din combinație
pt a ↓ riscul de dezv. a rezistenței (dacă NU este posibil – se poate util câteva săpt un Ip potențat ca substitut al INNRT – pt a acoperi per. în care ar putea să apară niv. subterapeutice

n
COMPLICAȚIILE & SIGURANȚA PE T. LUNG A TRATAMENTULUI ARV

REACȚII ALERGICE

O
 apar cu frecvență mai mare la pers. cu inf. HIV & au fost documentate la folosirea tuturor ARV-urilor
 util. abacavir  r. de hipersensibilitate potențial fatală – apare de obicei la 6 săpt. de la inițierea trat. & se caract prin apariția unei erupții + febră + stare de rău general +
simptome GI & respiratorii

zi
 dgn clinic & simptomele remit odată cu sistarea trat. (reinițierea poate det. o evoluție fatală & este CI)
 alergiile la INNRT (frecvent în săpt. 2-3 de trat.)  erupție maculopapuloasă pruriginoasă generalizată + febră + modif. ale parametrilor hepatici – r. alergice remit chiar și în
contextul continuării terapiei dar trat. trebuie oprit imediat în cazul af. mucoaselor / apariției disfuncției hepatice severe

Re
LIPODISTROFIE & SDR. METABOLIC

 sdr. de lipodistrofie descris la pac. cu HIV aflați sub ARV cuprinde modif caracteristice morfologice & anomalii metabolice
 lipoatrofie – diminuarea țes. adipos subcutanat de la niv. brațelor & membrelor inf. & feței
 acumulare de țes. adipos la niv. abd & la nivel mamar & visceral
  ↑ val. colesterolului total + HDL + trigliceride
 rezistență la insulină cu hiperglicemie
 ac. sdr. se poate asocia cu MORBIDITATE CV ↑
 incidența este mai mare la pac. care au scheme ter. cu combinții de INRT + IP
 med. mai vechi – stavudina + zidovudina det. risc ↑ de lipoatrofie
 o dietă adecvată + activ. fizică regulată – pot ameliora unele din ac. probleme metaboline
 statine + fibrați  recom. pt a ↓ niv. plasmatic al lipidelor circulante
 simvastatină CI  din cauza gradului ↑ de interacțiuni med. cu IP

TOXICITATE MITOCONDRIALĂ & ACIDOZĂ LACTICĂ

 este asoc. în special cu med. mai vechi – stavudina + didanozina din clasa INR  det. ↑ lactatului + apariția ac. lactice – care poate fi fatală în unele cazuri
 INRT-urile inhibă gamma-ADN-polimeraza mitocondrială & alte enzime nec. pt menținerea fcț. normale a mitocondriei
 simpt. toxicității mitocondriale  vagi & indisioase – anorexie + greață + dur. abdominale + stare de rău general
 valoarea lactatului ↑  urgență medicală – nec. întreruperea imediată ARV + adm. trat. suportiv adecvat până la revenirea la normal a parametrilor biochimici
 toți pac. trebuie avertizați cu privire la pos. simptomelor & încurajați să se prez. imediat la spital

METABOLISM OSOS

 o varietate de tulburări ale met. osos  raportate la pac. cu HIV – în special densitatea minerală osoasă (DMO) ↓ + fracturile ce apar în context de fragilitate osoasă
 deși se considera că inf. HIV netratată are un impact direct asupra metabolismului osos – s-a obs. o ↓ a densității osoase odată cu inițierea ter. ARV (mai ales în cazul regimurilor
terapeutice bazate pe tenofovir) & este posibil ca ac. modif. să apară în urma unui ef. direct al med. asupra osului / unui ef. indirect mediat renal
 tenofovir alafenamida (TAF)  toxicitate osoasă ↓
 evaluarea riscului de fractură prin FRAX trebuie să se ef. de rutină tuturor pac. cu vârstă > 50 ani – respectiv femeile aflate la menopauză / în prez. altor FR

SINDROM INFLAMATOR DE RECONSTITUȚIE IMUNĂ (IRIS)

n
 după inițiere ARV  pot să apară reacții inflamatorii paradoxale – IRIS
 IRIS apare de obicei la pers. care au avut un grad important de imunosupresie în mom. inițierii ter. ARV – pe măsură ce sistemul imunitar al ac. pac. se redresează devin capabili să

O
prod. un răspuns inflamator față de o serie de ag. patogeni – cu exacerbarea simpt. prin agravarea unor semne clinice preexistente / apariția altora noi
 au fost descrise lez. inflamatorii la niv. retinei – asoc. inf. cu CMV + deteriorarea fcț. hepatice la pac. purtători cronici de virus hepatitic B precum apariția lez. veziculoase sugestive
pt herpes zoster

zi
 pt a evita apariția IRIS  în anumite afecț. – în special cele det. de M. tuberculosis + Cryptococcus – trat. specific antimicrobian/antimicotic trebuie să fie adm. timp de câteva săpt.
(în medie 4) anterior începerii ARV

SITUAȚII TERAPEUTICE PARTICULARE

Re
INFECȚIE ACUTĂ HIV

 ARV  inițiată imediat la toți pac. care se prez. cu inf. acută HIV
 ac. stadiu al bolii reprez. o oportunitate unică de inițiere a trat. – deoarece în ac. mom. diversitatea virală este ↓ & capac. imunologică a organismului uman este încă intactă
 încărcătura virală poate fi ↓ semnificativ dacă ARV este începută în acest stadiu
 pac. care au simptomatologie severă în faza acută a inf. HIV  pot prez. o ameliorare semnificativă a stării de sănătate după inițierea trat. ARV

SARCINĂ

 în MB  rata de transmitere a inf. HIV de la mamă la făt este de 1% pt toate femeile dgn înainte de naștere & de 0,1% în cazul femeilor care urmează trat. ARV + au încărcătură
virală < 500 copii/ml
 îngrijirea gravidelor cu inf. HIV  strânsă colaborare între medici specialiști de obstetrică-ginecologic + boli inf. + pediatrie – scopul este nașterea unui copil sănătos & neinfectat
HIV – cu o mamă cu stare de sănătate bună & fără a se prejudicia viitoarele opțiuni ter. ale acesteia
 sarcina NU reprez. o CI pt a oferi pac. seropozitive-HIV îngrijirile nec.
 mamele cu infecție HIV  sunt sfătuite să NU alăpteze – deși cu o ter. ARV eficientă riscul transmiterii HIV prin alăptare este extrem de ↓
 nașterea prin cezarină a ↓ semnificativ riscul de transmitere verticală a inf. în pre-ARV – dar dacă femeia urmează trat. ARV eficient & NU apar complicații în timpul travaliului –
nașterea pe cale vaginală NU ↑ riscul de transmitere a inf. la nou-născut
 femeile care rămân însărcinate în timp ce urmează un trat. ARV trebuie să continue trat.
 în cazul femeilor naive la trat. – indiferent de prez. / nu a sarcinii  tripla terapie reprez. tr. de primă intenție
 riscul de transmitere verticală ↑ d.p. cu încărcătura virală & prin urmare de a preveni infectarea nou-născutului sunt mai marei dacă gravida urmează triplă terapie eficientă  în
aceste condiții – la gravidă trat. trebuie inițiat cât mai rapid & trebuie continuat pe tot parcursul sarcinii + nașterii
 nou-născutul  trebuie să primească zidovudină sirop timp de 4 săpt. după naștere – iar mama va continua trat ARV sub strictă monitorizare
 în cazurile rare în care mama NU dorește inițierea ARV pt ameliorarea stării ei de sănătate  pt a ↓ riscul de transmitere a inf. HIV la făt – inițierea terapiei ARV se realizează la
începutul celei de-al II-lea trimestru de sarcină (dacă încărcătura virală este > 30.000 copii/ml) / mai devreme dacă încărcătura virală > 100.000 copii/ml

PROFILAXIE POST-EXPUNERE

 per. de la mom. expunerii până când se stabilește statusul de inf. HIV  oferă o oportunitate pt interv. prin met. de prevenire
 studii pe modele animale  susțin util. triplei terapii ca profilaxie post-expunere (PEP) – însă NU există studii prospective care să arate care este cea mai bună opțiune (fiecare
situație trebuie eval. individual pt a estima riscul potențial de infectare & beneficiul potențial al trat.
 personalul medical – cu expunere ocupațională + pers. expuse pe cale sexuală  PEP

n
 riscul de a contacta inf. HIV în urma expunerii  variabil – în fcț. de riscul ca sursa să fie seropozitivă-HIV + de tipul particular de expunere
 PEP  benefică dacă este adm. în primele 72h după expunere

O
 în MB  regimul standard este reprez. de Truvada + Raltegravir – dar poate varia în fcț. de datele cunoscute despre sursa de inf.
 at. când sursa este un pac. cunoscut cu încărcătură virală nedetectabilă (< 200 copii ARN HIV/ml)  PEP NU ESTE RECOMANDATĂ
 trat. se adm. timp de 4 săpt. – iar pac. trebuie monitorizat pt reacții adverse
 pac. aflați la risc  testați HIV înainte de începerea PEP (testele rapide sunt deosebit de utile)

zi
 PEP adm. în urma expunerii pe cale sexuală  NU trebuie să înlocuiască celelalte met. de protecție – chiar dacă pac. cu încărcătură virală nedetectabilă NU sunt contagioși

CALEA SPRE UN TRATAMENT CURATIV

Re
 trat actual – deși eficient – este scump & complex & trebuie continuat toată viața
 în prezent  există un interes ↑ legat de posibilitățile unui trat. curativ pt inf. HIV – vindecare funcțională (control pe t. lung al virusului fără util. med) / vindecare definitivă (pres.
eliminrea tuturor cel. infectate cu HIV)
 există câteva raportări despre astfel de interv. ef. cu succes – includ 2 pac. cu inf. HIV care au fost supuși unui transplant de cel. stem pt trat. unor afecțiuni maligne coexistente
respectiv unor interv agresive aplicate precoce în cursul inf. HIV ce au permis PREZERVAREA SISTEMULUI IMUN
 în prezent – se studiază posibilitatea creării ptin met. genetice a unor cel. rezistente la HIV prin modif. rec. CCR5 care mediază intrarea virusului în cel.
 pt moment – NU există o alternativă realistă la trat. cu ARV pe întreag dur. a vieții

n
O
zi
Re