R1P :Carlos Fidel Barrales Cruz MIP: Coordinador: Dra Anaya

Nombre: J.P RN

CASO CLINICO: afiliacion: 1596 81 3091 2F1987ORD

UCERN PEDIATRIA CUERNAVACA HGRZ 1, IMSS

Ficha de identificacion: Se trata de recin nacido de 39 SDG con 6 horas de vida extrauterina que ingresa alservicio de lactantes con DX de RNT de 39 SDG, hidrocefalia, SDR, Ambigedad de genitales, mielomeningocele dorsolumbar roto. Paciente que cuenta con los siguientes antecedentes AHF: Madre de 25 aos aparentemente sana de edad, ama de casa, escolaridad secundaria,

Padre de 29 aos de edad de ocupacin, operador tcnico de la UAEM con preparatoria terminada, aparentemente sano Niegan antecedentes de malformaciones en la familia, niegan DM y HAS APN: Es producto de G:3, C:1, A:1, obtenido por via abdominal, curso con control prenatal durante todo el embarazo, tomando acido flico y hierro, presento infeccin de vas urinarias en el 4 mes tratada con ampicilina, el sptimo mesde embarazo se le detecta presencia de hidrocefalia y defecto del tubo neural, se obtiene por cesarea con difcil extraccin intrauterina, al nacimiento no llora ni respira, por lo que se da 1 ciclo de PPI, sin respiracin espontanea, por lo que se intuba en un primer intento con canula de 3.5, se deja a 10 cm, logrando adecuada ventilacin de ambos pulmones y mejora de coloracin,con FC de 150x, se mantiene PPI con una FR de 40x y es ingresado a UCERN APNP: Habitan casa propia, en donde habitan 10 personas, construida de materiales perdurables, cuenta con 5 habitaciones, cocina, comedor y sala, bao con drenaje, cuentan con agua potable, y energa elctrica, buena ventilacin e iluminacin, zoonosis (+) APP: Cronicodegenerativos negados, alergias hasta el momento quirrgicos negados, transfusionales negados, traumticos negados PA: Inicia el 20-03-2011 con presencia de rinorrea hialina, as como tos hmeda, no cianosante, niega fiebre, posteriormente el 22-03-2011 inicia con tos en negadas,

accesos de 10 golpes aproximadamente por lo que es llevada con medico particular quien inicia tratamiento con ambroxol, paracetamol y amoxicilina no refiere dosis, as como humidificacin del ambiente con vapor de agua con mejora relativa, persistiendo con sintomatologia que amerito hospitalizacion siendo egresada el 29 de marzo, con tratamiento a base de azitromicina, dextrometorfano y difenhidramina, sin embargo persiste con tos en accesos por lo que es trada a urgencias por agudizacion de los mismos siendo de hasta 30 golpes, cianosantes y emetizantes, acompaados de dificultad respiratoria, niega fiebre.

EF: 05/04/11 13:20 hrs A la exploracin fsica hipoactiva con palidez de tegumentos, campos pulmonares con estertores gruesos abundantes, al explorar presenta cianosis central, con disminucion ligera del tono muscular, se coloca oxigeno, realizando accesos de tos de 26 golpes, con abundantes secreciones hialinas espesas, posteriormente vuelve con 30 golpes con cianosis central, palidez y perdida de tono, se aspiran secreciones y se deja oxigeno estando mas estable indicaciones: 1.-ayuno 2.-rx torax 3.-soluciones para 8 hrs: solucion glucosada 10%...........144 cc solucion fisiologica ................40 cc 4.-medicamentos: azitromicina 2 ml vo cada 24 hrs benzonatato supositorio cada 8 hrs 5.- Bh de control 6.- CGE y SVPT Ingreso a servicio de urgencias

kcl..............................................5 meq O2 a 2 litros por minuto

a.-Que diagnosticos sindromaticos integras? b.- Que antecedentes consideras de importancia? c.- que estudios solicitarias para apoyar el diagnostico? d.-que signos y sintomas deberias de vigilar?

05/04/11 17: 00 hrs

Ingreso a lactantes pediatria

SV: FC:130X, FR:40X, T: 37 C, SAT: 92%, Peso: 5000 gr, talla 50 cm A la exploracin fsica se encuentra paciente con accesos de tos de aproximadamente 20 a 30 golpes cada 10 a 15 minutos, activa, reactiva, con adecuada coloracin e hidratacin de tegumentos, normocefala, sin endo ni exostosis, con FA normotensa, adecuada implantacin de pabellones auriculares, con conjuntivas ligeramente hiperemicas, narinas congestivas con rinorrea amarillenta escasa, mucosa oral hidratada, con orofaringe hipermica sin secrecin retronasal, cuello integro sin megaleas, no ingurgitacin yugular, trax integro con minimo tiraje intercostal, campos pulmonares aereados con escasas sibilancias transmitidas, con rudeza respiratoria, RS CS de buen ritmo, tono e intensidad, abdomen blando, ligeramente distendido, depresible, no doloroso, no se palpa hepatomegalea, no esplenomegalia, giordanos negativos, peristalsis presente y normoactiva, no datos de IP, extremidades con presencia de acrocianosis al presentar accesos de tos, con adecuado tono y fuerza, LLC menor de 1 seg. Laboratorios :
Biometra Hemtica Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito Leucocitos Linfocitos Neutrfilos 3.88 10.7 mg/dL 30.90% 20.600 cel x mm3 14.800 (72%) 3.900 (19%) monocitos eosinofiilos basofilos plaquetas 1200 (6%) 400 (2%) 400 (2%) 603 mil Electrolitos Sricos Cloro Potasio Sodio 129 mEq/l 4.3 mEq/l 140 mEq/l

a.- de acuerdo con los resultados de laboratorio que diagnosticos integras? b.- que otros laboratorios o gabinete solicitarias para apoyar tu diagnostico?

c.- que manejo indicarias?