Tcnicas de Reproduccin Asistida 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Introduccin Tcnicas de Reproduccin Asistida Inseminacin Artificial (IA) Inseminacin Donante (IAD) Fecundacin In-Vitro (FIV) Microinyeccin Espermtica (ICSI) Cultivo de Embriones Conclusin

INTRODUCCION El propsito de este informe es dar conocer las diferentes tcnicas de reproduccin asistida que existen en nuestro mundo las cuales pueden ayudar a las personas con problemas de fertilidad u otros y brindarle la opcin de poder tener un beb, una persona a quien traer al mundo bien sea desde su propio vientre o el de otra persona. Gracias a los grandes avances de la ciencia ahora en nuestros das son muchas las soluciones con respecto a la infertilidad, bien sea femenina o masculina. Entre ellas tenemos: La Inseminacin Artificial, la cual consiste en la colocacin en el tero de la mujer el semen del hombre cuando este no rene las condiciones necesarias para hacerlo de manera natural. La Inseminacin Donante, esta es utilizada cuando el semen de la pareja presenta caractersticas significativamente anormales. La fecundacin In-Vitro, en estas tcnicas los espermatozoides y los ovocitos de la mujer se combinan fuera del cuerpo de la mujer y son colocados en una incubadora y cuando ocurre la fertilizacin el embrin es transferido al tero materno donde se implantar. La Microinyeccin Espermtica, la misma es muy parecida a la fecundacin in-vitro con la diferencia se encuentra en el vulo fertilizado, eln el FIV se dejan los ovocitos incubando con los espermatozoides y estos se encargan de penetrarlo y en el ICSI se toma un solo espermatozoide y se inyecta cada ovocito. Tcnicas de Reproduccin Asistida Consiste en auxiliar, transformar o sustituir procesos destinados a ocurrir espontneamente en el aparato genital femenino por medio de una manipulacin ginecolgica. No genera modificacin alguna en el patrimonio gentico del embrin humano. El recurso a la procreacin artificial tiene la funcin de otorgar una de las materias primas ms importantes para la ingeniera gentica, es decir, los gametos, y especialmente, cuando se realiza la tcnica de fecundacin in vitro, los embriones sobrantes. A continuacin, pasaremos se dar a conocer las diferentes tcnicas de reproduccin asistida. Inseminacin Artificial La Inseminacin Artificial (IA), es una tcnica de reproduccin asistida que consiste en el depsito en el interior del tracto reproductor femenino de los espermatozoides, para acortar la distancia que deben recorrer stos hasta llegar al ovocito. En un principio la Inseminacin Artificial se utiliz en situaciones de alteracin anatmica del aparato reproductor masculino o en casos de disfuncin erctil, en los que el varn no era capaz de eyacular dentro de la vagina de la esposa. Posteriormente la Inseminacin Artificial se utiliz tambin en casos de infertilidad masculina, ya que al concentrar los espermatozoides se consigue que un mayor nmero de ellos alcance la periferia del ovocito. De forma natural, la eyaculacin inyecta una gran cantidad de espermatozoides en la zona de entrada del tero, llamada crvix o cuello uterino. Las glndulas del crvix producen un moco que a diferencia del pH cido de la vagina, es de pH alcalino como el lquido seminal. Los espermatozoides penetran a travs de este moco cervical y se almacenan en las criptas que

forman las glndulas del crvix. Muchsimos espermatozoides, no penetran en el moco y se pierden en la vagina. El lquido del semen o plasma seminal, posee unas substancias (prostaglandinas) que al actuar sobre el crvix hacen que el tero se contraiga y aspire los espermatozoides acumulados en el moco cervical hacia la parte alta del tero. El plasma seminal nunca entra dentro de la cavidad uterina. Se queda en la vagina, por lo que es normal que las mujeres noten que cae algo de lquido despus de haber tenido relaciones. En una Inseminacin Artificial, el plasma seminal es separado de los espermatozoides y es eliminado, ya que si se introdujera dentro del tero, producira fuertes contracciones, e incluso podran aparecer infecciones o reacciones anafilcticas. Adems de por las contracciones uterinas producidas por las prostaglandinas del plasma seminal, los espermatozoides ascienden hacia las Trompas de Falopio por las contracciones peristlticas de las trompas, inducidas por las hormonas que liberan los folculos. Normalmente hay un solo folculo dominante que producir ms cantidad de hormonas y que har que la trompa de su lado se contraiga ms que la del otro, aspirando hacia s la mayor parte de los espermatozoides. Cuando los espermatozoides llegan a la zona donde se encuentra el vulo, han sufrido una serie de transformaciones, en su ascenso desde el crvix, conocidas como capacitacin espermtica. Sabemos que los espermatozoides que se encuentran en el semen son incapaces de fecundar y solo pueden hacerlo despus de haberse producido este proceso de capacitacin. Una vez llegan hasta el vulo y gracias al batido de su cola, los espermatozoides atraviesan las clulas que rodean al ovocito (llamadas cmulus ooforus) y merced a unos receptores especficos en la Zona Pellcida (capa que envuelve al ovocito) se unen a sta y al hacerlo se produce una modificacin en la cabeza del espermatozoide (llamada Reaccin Acrosmica) que hace que se liberen substancias que modifican la Zona Pellcida y permiten la fecundacin. Parece, sin embargo, que para que la fecundacin se produzca deben adherirse a la Zona Pellcida una suficiente cantidad de espermatozoides. Si llegan pocos, ser muy difcil que se consiga fecundar. Esto nos explica porqu varones con poca cantidad de espermatozoides mviles, tendrn grandes dificultades para conseguir embarazo de forma natural, ya que, como se ha comentado, parte de estos pocos espermatozoides mviles se perdern en la vagina y del resto, no todos ascendern hasta el fondo del tero y algunos de los que s lo hagan, irn hacia la trompa donde no se encuentra el vulo y por fin, no todos los que alcancen el vulo sern capaces de atravesar las clulas del Cmulus Ooforus y unirse a la Zona Pellcida. Si partimos de pocos espermatozoides, muy pocos alcanzarn el vulo. En esto casos, la Inseminacin Artificial es un tratamiento muy sencillo y de gran ayuda ya que lo que permite es depositar una gran cantidad de espermatozoides mviles en el fondo del tero, para que puedan llegar suficientes hasta el ovocito. Explicndolo de forma muy esquemtica lo que se hace es concentrarlos y depositarlos en el fondo del tero el da que la mujer est ovulando. Aunque seguimos partiendo de pocos espermatozoides, al concentrarlos y dejarlos mucho ms cerca del vulo, no perdemos los millones de espermatozoides que quedan por el camino de forma natural. En realidad, el semen no simplemente se concentra, sino que dos horas antes de hacer la Inseminacin Artificial se le realiza un procedimiento de capacitacin artificial, que imita el proceso de capacitacin natural y que bsicamente, adems de la concentracin, consiste en la eliminacin del lquido del semen y la substitucin de ste por un medio de cultivo especfico que trata de aumentar la movilidad espermtica as como de mejorar la capacidad fecundante de los espermatozoides. Se realiza adems una seleccin de los mejores espermatozoides, de manera que solo stos son utilizados para la inseminacin artificial. TIPOS DE INSEMINACIN: Dependiendo de la procedencia del semen, y del lugar del tracto femenino donde se depositen los espermatozoides, existen diferentes tipos de Inseminacin: 1. Segn la procedencia del semen: I.A. Conyugal (I.A.C.), cuando el semen procede del marido. I.A. Donante (I.A.D.), cuando el semen procede de un donante annimo. 2. Segn el lugar donde se depositen los espermatozoides:

I.A. Paracervical, cuando se dejan en el canal cervical I.A. Intrauterina, cuando se dejan en el interior del tero. Habitualmente se lleva a cabo siempre la Inseminacin Artificial Intrauterina con el semen previamente capacitado, ya que es la que mejores resultados proporciona. CUANDO HACER INSEMINACION Antes de indicar una inseminacin intrauterina, debemos cerciorarnos de que los espermatozoides y los vulos van a tener el camino libre para encontrarse, es decir, que las trompas deben estar permeables (no obstruidas); as mismo, las caractersticas de la muestra de semen, deben superar unos mnimos. Si partimos de un semen muy bajo de cantidad o calidad, seguirn sin llegar suficientes espermatozoides para fecundar, aunque hagamos la Inseminacin Artificial. En estos casos ser mejor optar por tcnicas de Fecundacin In-Vitro (FIV ICSI). La inseminacin intrauterina est indicada en las siguientes situaciones: Incapacidad de depositar correctamente el semen en la vagina, como en los casos de hipospadias, eyaculacin retrgrada, impotencia de origen neurolgico, casos de disfunciones sexuales como vaginismo, eyaculacin precoz o disfuncin erctil. Alteraciones en los parmetros seminales: Oligozoospermia (recuento total de espermatozoides inferior a 40 millones), Astenozoospermia (menos de la mitad de los espermatozoides con movilidad o menos del 25% con buena progresin rectilnea), Teratozoospermia (porcentaje de espermatozoides con alteraciones morfolgicas, por encima del 85%). El xito de la tcnica es directamente proporcional a la calidad del semen, siendo bueno el pronstico cuando despus de capacitar la muestra de semen podemos recuperar al menos 3 millones de espermatozoides normales y con buena progresin rectilnea. Disfuncin ovulatoria: en muchas ocasiones se obtiene mejor tasa de embarazo si adems de corregir la disfuncin ovulatoria con tratamiento para desarrollo folicular mltiple, se asocia Inseminacin Artificial. Factor cervical: Alteraciones en la funcionalidad del crvix, as como en las caractersticas del moco cervical, pueden ejercer una barrera para el paso de los espermatozoides. Con la I.A. Intrauterina, se salva el obstculo y se consigue que un mayor nmero de espermatozoides lleguen a la cavidad uterina. Endometriosis leve, cuando an est intacta la anatoma plvica. Factor inmunolgico: presencia de anticuerpos anti-espermatozoides en el moco cervical o en el plasma seminal que dificultan la fecundacin. Si la tasa de anticuerpos es muy elevada, se aconseja optar por tcnicas de fecundacin in-vitro (FIV ICSI). Esterilidad de origen desconocido, donde aparentemente todo est normal pero no se produce el embarazo de forma natural. Mediante la realizacin de Inseminacin Artificial intrauterina se consigue gestacin en muchos casos. Inseminacin con semen de donante. En los casos en los que es imposible obtener espermatozoides del paciente con capacidad fecundante. CUANDO NO HACER INSEMINACION No se debe hacer Inseminacin Artificial en las siguientes circunstancias: Recuento muy bajo de espermatozoides con buena progresin (inferior a 3.000.000) despus de haber capacitado la muestra de semen. En estos casos se aconseja recurrir a otras tcnicas de reproduccin asistida (FIV, ICSI.). Respuesta ovrica exagerada a la estimulacin de la ovulacin, por el riesgo de embarazo mltiple si se realizara Inseminacin Artificial. Pacientes de mayor edad, con un elevado tiempo de esterilidad, donde es mejor recurrir a otras tcnicas con mayor tasa de gestacin. Pacientes con disfuncin ovrica que generan muchos ovocitos de baja calidad (la FIV. permite, entre otras cosas, escoger los pocos ovocitos de buena calidad). Tasa muy elevada de anticuerpos anti-espermatozoides que no disminuye lo suficiente tras realizar lavados especficos del semen. EN QU MOMENTO SE HACE LA INSEMINACION ARTIFICIAL

El xito de Inseminacin Artificial depende de la precisin con que se decida el momento exacto en el que se van a depositar los espermatozoides capacitados en el fondo de la cavidad uterina. Si los espermatozoides llegan al lugar donde se encuentra el vulo demasiado pronto, cuando ste llegue, los espermatozoides ya no tendrn capacidad de fecundar. De la misma manera, si los espermatozoides alcanzan el vulo mucho despus de que se produzca la ovulacin, tampoco se podr producir la fecundacin por los cambios que ya se habrn producido en el gameto femenino. Por todo ello, para la realizacin de la Inseminacin Artificial, hay que controlar previamente el desarrollo de los folculos y calcular exactamente el momento de la ovulacin. Esta monitorizacin del desarrollo folicular se lleva a cabo mediante ecografa transvaginal y determinaciones en sangre de estradiol. Generalmente se realiza una primera ecografa ocho o nueve das despus de que se iniciara la menstruacin, para medir el tamao de los folculos (quistes en los ovarios llenos de lquido que contienen los ovocitos y que van creciendo desde la regla hasta la ovulacin) y contar cuntos se han desarrollado. De forma fisiolgica, en las mujeres con funcin ovrica normal, se desarrolla completamente un solo folculo de los 8 o 10 que empiezan a crecer, cada mes. Cuando se inicia un ciclo de Inseminacin Artificial, se induce el crecimiento de ms folculos, simplemente administrando un tratamiento que hace que lleguen ms hormonas a los ovarios de manera que ms de uno pueda desarrollarse completamente. En mujeres con ovulacin normal, se podra hacer Inseminacin Artificial sin ste tratamiento hormonal, pero la estimulacin ovrica mejora francamente las posibilidades de gestacin ya que permite controlar mejor el ciclo, hace que el endometrio (mucosa que tapiza la cavidad del tero) sea ms receptivo y al haber ms vulos, hay ms posibilidades de que alguno de ellos sea fecundado por algn espermatozoide. Lgicamente, al haber varios vulos aumenta la tasa de embarazo pero tambin la frecuencia de embarazos mltiples (gemelos, trillizos, etc.). Para evitar este problema, el especialista realizar controles ecogrficos, como hemos explicado, para ver el tamao de los folculos y saber cuntos van adelante, cancelando el ciclo en los casos, infrecuentes, en los que la respuesta ovrica es excesiva ya que entonces s que el riesgo de complicaciones o de embarazo mltiple, puede ser elevado. Ocurre, sin embargo, que ni todos los folculos que se desarrollan son igual de maduros ni todos ovulan a la vez. Para valorar su grado de madurez se llevan a cabo, adems de las ecografas, determinaciones de Estradiol en sangre, una de las hormonas producidas en los folculos. Con las medidas de la ecografa y los valores del estradiol en sangre y haciendo estas pruebas de forma seriada (generalmente a los 8, 10 y 12 das despus de la menstruacin) es posible calcular exactamente el momento de la ovulacin y con dos das de antelacin. Justo en ese momento, se llevar a cabo la Inseminacin Artificial. El tratamiento que se administra, el nmero de ecografas y analticas de sangre, el da en que se realizan etc. es individualizado para cada paciente y para cada ciclo de tratamiento en concreto, dependiendo de los datos de su historia clnica particular as como de la respuesta ovrica a la estimulacin que se haya observado en ciclos anteriores. Habitualmente son suficientes dos ecografas y una o dos determinaciones de estradiol, pero en cada caso se debe personalizar el tratamiento y el control de la ovulacin. PREPARACION DEL SEMEN PARA LA I.A. Como se ha explicado al principio de este tema, el semen no puede introducirse en el tero sin una preparacin previa, ya que el eyaculado adems de espermatozoides, contiene una serie de sustancias que si se introdujeran en el tero, podran producir reacciones alrgicas anafilcticas, e infecciones. Por esta razn hay que hacer un lavado de la muestra de semen con el que se eliminan todas estas sustancias, quedndonos slo con los espermatozoides. Este proceso de lavado del semen es conocido como Capacitacin Artificial espermtica, ya que adems de eliminar el plasma seminal, produce una serie de cambios en los espermatozoides sin los cuales no seran capaces de fecundar. Por ltimo, cuando se realiza la capacitacin artificial de una muestra de semen, se hace una incubacin en medios especficos y en condiciones microambientales perfectas para mejorar la movilidad y poder separar y seleccionar los mejores espermatozoides del resto.

Existen diferentes mtodos de capacitacin espermtica, siendo los ms utilizados el swim up (los espermatozoides mviles nadan y se separan del resto), los gradientes de densidad (solo los espermatozoides mviles son capaces de atravesar un medio progresivamente ms denso) o filtrado en fibra de vidrio (solo los mviles, pueden pasar a travs de las fibras y no quedarse atrapados en ellas). Con todos estos procedimientos se consigue una seleccin de los mejores espermatozoides que son los que utilizaremos para la Inseminacin Artificial. En cada caso concreto el mtodo es individualizado o modificado, de acuerdo a las caractersticas de la muestra de semen. COMO SE HACE LA INSEMINACION Una vez preparada la muestra de semen, se concentran los mejores espermatozoides en un volumen muy pequeo de medio de cultivo y se carga con una finsima cnula, para ser depositado en la cavidad uterina. La cnula se introduce, a travs del crvix, hasta el fondo del tero y una vez dentro se depositan los espermatozoides. El procedimiento de la Inseminacin Artificial no es, en absoluto, una tcnica dolorosa. La cnula es mucho ms fina que el orificio de entrada del tero que adems, en ese momento del ciclo, est completamente abierto. Para favorecer la llegada de los espermatozoides, la paciente se queda unos minutos de reposo despus de la inseminacin e inmediatamente puede reanudar su actividad cotidiana. DESPUES DE LA INSEMINACION (RESULTADOS) Despus de realizar la inseminacin, la paciente recibe un suplemento hormonal, con el fin de mejorar las condiciones del endometrio para la implantacin embrionaria. No se aconseja ninguna restriccin ni en la dieta ni en la actividad fsica de ningn tipo. El reposo no va a mejorar el pronstico de embarazo. La paciente puede notar ligeras molestias o incluso un ligersimo marcado despus de la inseminacin, que es considerado normal. Dos semanas despus de la inseminacin, se programa la realizacin de una prueba de embarazo. Antes, es posible que la paciente no note absolutamente nada o quiz una moderada tensin mamaria, por la progesterona o incluso en ocasiones molestias similares a las de la menstruacin. Ninguno de estos sntomas son indicativos de xito o de fracaso y solo sabremos con certeza si se ha producido la gestacin cuando tengamos el resultado de la prueba de embarazo. Los resultados con sta tcnica, son de aproximadamente un veinte por ciento de gestaciones por ciclo de Inseminacin Artificial. Es decir: aproximadamente una de cada cinco mujeres, queda embarazada en el primer intento. De la misma manera que una pareja con nios puede tardar uno, dos o varios meses en conseguir un nuevo embarazo de forma natural y siendo todo normal, lo mismo ocurre con la Inseminacin Artificial. El hecho de no haberse producido el embarazo en el primer intento no quiere decir que no se produzca en intentos posteriores. Existe de hecho una tasa acumulada de xito, de manera que ms de la mitad de las pacientes quedan embarazadas cuando se llevan a cabo tres o cuatro ciclos de tratamiento (cerca del 80% cuando la Inseminacin Artificial se realiza con semen de donante). Las posibilidades de gestacin gemelar oscilan entre un quince y un veinte por ciento, siendo los embarazos de trillizos, francamente excepcionales. Hay varios factores que influyen en las posibilidades de embarazo. Evidentemente, cuanto mejor est la muestra de semen, mejor pronstico. Son datos a favor el hecho de que la Inseminacin Artificial se haga por un factor coital, cervical, inmunolgico o en los casos de esterilidad de causa desconocida. Empeora el pronstico, sin embargo, la edad de la mujer superior a 38 aos, la existencia de endometriosis, disfuncin ovrica o tubrica, etc. La mayora de los embarazos que se consiguen por Inseminacin Artificial, se producen antes del quinto intento. De hecho, si despus de haberse llevado a cabo cuatro ciclos de tratamiento no se ha conseguido la gestacin, debe pensarse en un problema a nivel de la fecundacin. Es posible que los espermatozoides no lleguen hasta el vulo por una disfuncin en ellos o en las trompas de Falopio. Es posible que s lleguen pero no fecunden, porque no puedan hacerlo o porque en el ovocito no se encuentren los receptores especficos a los espermatozoides. Es posible que s fecunden pero los embriones generados no se desarrollen correctamente. Es posible que s se produzcan embriones normales, pero que

exista un problema en la implantacin. Todo esto no puede determinarse cuando se hace una Inseminacin Artificial. Por esta razn, si tras 3 6 ciclos de Inseminacin Artificial no se consigue embarazo, se aconseja realizar una Fecundacin In-Vitro (F.I.V.). En la F.I.V. tenemos la seguridad de que suficientes espermatozoides llegan hasta el ovocito, porque los ponemos nosotros. Se puede ver directamente la calidad de los gametos femeninos. Podemos ver si se produce fecundacin o no y si no hay fecundacin, podemos saber porqu razn y solucionarlo. Podemos por fin valorar el desarrollo de los embriones y seleccionar los que tienen mejor potencial de implantacin. En los casos de fallo de Inseminacin Artificial, la Fecundacin In Vitro nos sirve, por tanto, para dar un diagnstico de porqu no se consigui la gestacin y nos permite sobre todo ofrecer un mejor pronstico de embarazo, que en definitiva es lo que todos buscamos. INSEMINACION DE DONANTE QU ES LA I.A.D. La Inseminacin Artificial con semen de Donante (I.A.D.) es un tratamiento de reproduccin asistida que se lleva a cabo cuando no se pueden utilizar espermatozoides de la pareja para conseguir el embarazo. En la actualidad, los avances en el diagnstico del factor masculino, en su tratamiento y sobre todo en las tcnicas de fecundacin asistida, como la microinyeccin espermtica intracitoplasmtica (I.C.S.I.) hacen que cada vez se tenga que recurrir con menos frecuencia a la utilizacin de semen de donante. Sin embargo hay ocasiones en las que es imposible conseguir espermatozoides, ni siquiera tras un tratamiento mdico del varn o incluso tras realizar una biopsia testicular para aspirar espermatozoides. Son casos en los que de nacimiento, no se generan las clulas que dan lugar a los espermatozoides (como en el Sndrome de Solo Clulas de Sertoly) o bien estas funcionan incorrectamente y no llegan a producir espermatozoides (bloqueo madurativo de la espermatognesis). En otras ocasiones s hay algn espermatozoide, pero o bien estn todos muertos (necrozoospermia) o ninguno de ellos presenta una correcta morfologa (teratozoospermia). Existen, por ltimo, pacientes en los que s hay espermatozoides e incluso con movilidad y en mayor o menor cantidad, pero todos ellos o en una gran mayora, podran transmitir algn tipo de enfermedad, malformacin o alteracin gentica al feto en el caso de que se produjera un embarazo. Ante todas estas circunstancias, as como en aquellas en las que el nmero de espermatozoides mviles sea muy bajo y no se utilicen tcnicas de I.C.S.I., o en algunos casos en los que a consecuencia de alteraciones en el semen la calidad embrionaria sea muy baja, es posible recurrir a espermatozoides de un donante para conseguir el embarazo. ASPECTOS LEGALES En Espaa, la ley de Reproduccin Asistida permite la utilizacin de gametos de donantes (espermatozoides u vulos) para poder conseguir un embarazo, desde el ao 1.988. Los primeros bancos de semen en nuestro pas aparecieron al final de la dcada de los 70 y desde entonces hasta nuestros das, han nacido cientos de miles de nios y nias utilizando estas tcnicas. De la misma manera, la Ley requiere que la valoracin de los donantes y de las muestras de semen, sea realizada en centros capacitados y autorizados especficamente por el ministerio de sanidad para ello y que la donacin se realice de forma annima y altruista. En ningn caso, el donante puede conocer la identidad de la pareja receptora, como tampoco la pareja receptora podr conocer la identidad del donante. La ley espaola de reproduccin asistida exige este anonimato, por lo que nunca podrn utilizarse espermatozoides de alguien conocido, como un hermano, un amigo, etc. En el momento en que una pareja recibe espermatozoides de un donante pasan a ser de ellos y el donante, por ley, no podr hacer ninguna reclamacin referente a una posible paternidad, ya que la donacin es efectivamente un acto annimo y altruista concertado entre l y el Banco de Semen y no una aportacin para una mujer en concreto. De acuerdo con la Comisin Nacional de Reproduccin Asistida, la donacin de gametos y de embriones debe ser tambin altruista, pero se acepta que los donantes de vulos o de semen reciban una compensacin por su tiempo (deben acudir al centro siempre en un

momento determinado), sus gastos (desplazamientos, alguna medicacin...), sus molestias (analticas peridicas...) e incluso su posible riesgo (en el caso de la donacin de vulos). Los donantes firman un consentimiento reconociendo todas estas condiciones y comprometindose a realizarse las analticas peridicas que les indique el centro, para poder descartar enfermedades que pudieran ser transmitidas a travs de sus gametos. COMO SE HACE UNA I.A.D. Una vez valorada la pareja, el tratamiento y seguimiento del ciclo va encaminado a controlar el momento exacto de la ovulacin para hacerlo coincidir con el depsito de los espermatozoides en el fondo del tero. Dependiendo de cada caso concreto, la tcnica puede realizarse en un ciclo natural o en un ciclo estimulado (ms frecuentemente, estimulado). Se estimula, de forma suave, el desarrollo folicular, y se va controlando la madurez ovocitaria mediante ecografas vaginales y determinaciones de estradiol en sangre, valorndose el momento adecuado para desencadenar la ovulacin. La ovulacin la desencadenamos con la administracin de un frmaco que provoca un pico de LH (igual que ocurre en un ciclo natural) y a partir de ese momento, se decide el momento en el que se realizar la inseminacin. Previamente, se habr seleccionado el donante ms idneo para la pareja. El da de la inseminacin, la muestra de semen es descongelada y preparada en el laboratorio para mejorar la movilidad de los espermatozoides (que habrn estado congelados a casi -200 C durante cerca de una ao) y para poderla depositar intratero (se consigue mejor tasa de gestacin depositando la muestra intratero que dejndola en el crvix o en la vagina, pero para poder hacer una inseminacin intrauterina, es preciso hacer una preparacin previa de la muestra de semen, conocida como capacitacin artificial de semen). La inseminacin es una tcnica sencilla y nada molesta. Despus de haber limpiado el interior de la vagina, los espermatozoides, concentrados en una mnima cantidad de medio de cultivo y ya capacitados, son depositados en el interior del tero mediante una cnula muy fina. Inmediatamente se retira la cnula y la paciente permanece en reposo durante unos minutos, despus de lo cual puede continuar con su vida normal. Es habitual dar un suplemento de progesterona para mejorar las condiciones receptivas del tero y as favorecer la implantacin. Esta medicacin podra retrasar el momento de la menstruacin en el caso de no haberse producido gestacin, por lo que aproximadamente dos semanas despus de la inseminacin, se realizar una prueba de embarazo para conocer el resultado. ESTUDIO DE LOS DONANTES Los donantes que forman parte del banco de semen son seleccionados tras haber superado todos los controles sanitarios pertinentes, de acuerdo con lo estipulado en la Ley 35/1988 para garantizar la ausencia de enfermedades transmisibles. En primer lugar se solicitan dos o tres muestras de semen, para valorar su calidad y la resistencia de los espermatozoides a la congelacin. Tras informar a los futuros donantes sobre el funcionamiento del banco de semen, se les realiza un reconocimiento mdico que incluye su historia clnica (antecedentes personales y familiares) y un examen fsico. La mayora son estudiantes universitarios con una media de edad comprendida entre los 19 y los 25 aos y que con frecuencia participan tambin como donantes de sangre. A continuacin, se realiza un estudio tanto a nivel sanguneo como en semen, de deteccin de enfermedades de transmisin sexual, tal y como marca la ley (hepatitis B y C, sfilis, SIDA, citomegalovirus, clhamydia trachomatis, virus del herpes I y II, micoplasmas, ureaplasmas...) Todas las analticas son repetidas cada 2 - 4 meses, dependiendo de la frecuencia de las donaciones. Por ltimo, y tras determinar el grupo sanguneo y Rh, se realiza un cariotipo en sangre para comprobar que no existan cromosomopatas. La donacin se formaliza mediante un contrato escrito entre el banco de semen y el donante, con el compromiso por parte de este de repetirse una ltima analtica 6 meses despus de la ltima donacin, ya que las muestras de semen han de guardar este perodo

mnimo de cuarentena y slo podrn utilizarse si tras ese tiempo la analtica sigue siendo correcta. De esta manera se minimiza al mximo el riesgo de transmitir alguna enfermedad, al hacer uso de estas muestras. SELECCIN DE LA MUESTRA Para poder escoger el donante mas apropiado a cada pareja receptora, sta debe rellenar un formulario con sus caractersticas fsicas, grupo sanguneo y Rh, etc. En base a estos datos y mediante un programa informtico, se calcula el ndice de idoneidad entre los receptores y los diferentes donantes, seleccionndose aquella muestra que ajustndose a las caractersticas fsicas de la pareja, haya superado la cuarentena necesaria para descartar la posible transmisin de alguna enfermedad. A diferencia de algunos pases (como los Estados Unidos de Amrica, donde se puede proporcionar a la pareja un listado de donantes para que ellos mismos elijan el que ms les guste), en Espaa, la eleccin del donante corresponde nicamente y por Ley a los Centros Autorizados de Reproduccin Asistida que a partir de un criterio mdico, debern efectuarla en base a las caractersticas fsicas e inmunolgicas de los futuros padres. El semen del donante se encuentra congelado dentro de unas pajuelas que se mantienen en tanques de nitrgeno lquido a 196 C. La muestra de semen se entrega en una pequea bombona (como un termo) rellena de nitrgeno lquido para mantener las condiciones de congelacin o bien directamente en un tubo estril, para ser utilizada una vez se descongele. El proceso de congelacin requiere el uso de agentes crioprotectores para mantener intacta la estructura celular de los gametos a lo largo del mismo, por lo que es necesario tambin tratar adecuadamente la muestra de semen una vez descongelada y antes de su introduccin en el tero, para eliminar tanto las substancias crioprotectoras como las substancias del plasma seminal que impediran la fecundacin y que no deben introducirse dentro de la cavidad uterina. A este proceso de preparacin del semen se le conoce como capacitacin artificial. Realmente, no sera necesario congelar las muestras para hacer inseminaciones con semen de donante. De hecho, la congelacin hace que se pierdan parte de los espermatozoides con movilidad, ya que no todos aguantan el proceso de enfriamiento. Sin embargo, la congelacin de las muestras de semen se hace hoy en da imprescindible, porque solo guardndolas durante al menos 6 meses, podremos ir realizando, a lo largo de este tiempo, analticas peridicas al donante que nos permitan tener la mayor seguridad de que cuando don la muestra no padeca enfermedades que pudiera transmitir a los nios nacidos o a la madre. La congelacin no afecta a la capacidad fecundante de los gametos masculinos ni produce alteraciones genticas, pero al perderse parte de los espermatozoides mviles, es aconsejable procesar la muestra antes de realizar la inseminacin, para mejorar as el pronstico de embarazo. Esto se consigue tambin gracias a la capacitacin artificial. RESULTADOS Los resultados obtenidos mediante la Inseminacin Artificial con semen de Donante (I.A.D.), son de aproximadamente un veinte por ciento de gestaciones por ciclo de Inseminacin Artificial. Es decir: aproximadamente una de cada cinco mujeres, queda embarazada en el primer intento. De la misma manera que una pareja con nios puede tardar uno, dos o varios meses en conseguir un nuevo embarazo de forma natural y siendo todo normal, lo mismo ocurre con la Inseminacin Artificial. El hecho de no haberse producido el embarazo en el primer intento no quiere decir que no se produzca en intentos posteriores. Existe de hecho una tasa acumulada de xito, de manera que cerca del 80% de las pacientes quedan embarazadas. Las posibilidades de gestacin gemelar oscilan entre un quince y un veinte por ciento, siendo los embarazos de trillizos, francamente excepcionales. Son muchos los factores que influyen en las posibilidades de embarazo, empeorando el pronstico la edad de la mujer superior a 38 aos, la existencia de endometriosis, disfuncin ovrica o tubrica, etc. La mayora de los embarazos que se consiguen por Inseminacin Artificial con semen de Donante, se producen antes del quinto intento. De hecho, si despus de haberse llevado a cabo cuatro ciclos de tratamiento no se ha conseguido la gestacin, debe pensarse en un problema a nivel de la fecundacin. Es posible que los espermatozoides no lleguen hasta el vulo por una disfuncin en las trompas de Falopio. Es posible que s lleguen pero no fecunden, porque en los ovocitos no se encuentren los receptores especficos a los

espermatozoides. Es posible que s fecunden pero los embriones generados no se desarrollen correctamente. Es posible que s se produzcan embriones normales, pero que exista un problema en la implantacin. Todo esto no puede determinarse cuando se hace una Inseminacin Artificial. Por esta razn, si tras 3 6 ciclos de Inseminacin Artificial no se consigue embarazo, se aconseja realizar una Fecundacin In-Vitro (F.I.V.). En la F.I.V. tenemos la seguridad de que suficientes espermatozoides llegan hasta el ovocito, porque los ponemos nosotros. Podemos ver directamente la calidad de los gametos femeninos. Podemos ver si se produce fecundacin o no y si no hay fecundacin, podemos saber porqu razn y solucionarlo. Podemos por fin valorar el desarrollo de los embriones y seleccionar los que tienen mejor potencial de implantacin. En los casos de fallo de Inseminacin Artificial, la Fecundacin In Vitro nos sirve, por tanto, para dar un diagnstico de porqu no se consigui la gestacin y nos permite sobre todo ofrecer un mejor pronstico de embarazo, que en definitiva es lo que siempre buscamos. MUJERES SIN PAREJA MASCULINA Las mujeres sin pareja masculina, y que deseen ser madres, pueden acceder a las tcnicas de reproduccin asistida , ya que la legislacin espaola as lo permite. El captulo III de la Exposicin de Motivos de la Ley 35/1988, de 22 de noviembre, sobre Tcnicas de Reproduccin Asistida, establece que: desde el respeto a los derechos de la mujer a fundar su propia familia en los trminos que establecen los acuerdos y pactos internacionales garantes de la igualdad de la mujer, la Ley debe eliminar cualquier lmite que socave su voluntad de procrear y constituir la forma de familia que considere libre y responsablemente." La inseminacin artificial con semen de donante para mujeres en esta situacin es la tcnica de primera eleccin, siempre que no existan otras patologas que lo contraindiquen (ver seccin cundo no hacer IA en Inseminacin Artificial). En dicho supuesto, o en el caso de que no se consiga la gestacin en 4-6 ciclos, se plantear la conveniencia de recurrir a tcnicas ms sofisticadas como la Fecundacin in-vitro, con semen de donante. CMO SER DONANTE DE SEMEN Tras ponerse en contacto con nosotros, concertaremos una primera cita para valorar las caractersticas de la muestra de semen y en una segunda muestra realizaremos una prueba de congelacin y descongelacin (ya que se debe saber que las muestras se congelan a 196 C bajo cero y durante el proceso se pierde un alto porcentaje de la movilidad inicial, por lo que necesitamos valorar la resistencia de ese semen y ver si es apto para congelarlo. Muchas veces la muestra es de caractersticas normales pero no aguanta correctamente el proceso de congelacin). Superado este requisito, se abre una historia clnica y se realizan las analticas de sangre y semen requeridas por la ley (grupo sanguneo y Rh, enfermedades transmisibles sexualmente y estudio cromosmico). Si los resultados son normales, el donante puede ser incluido en nuestro programa de donacin de semen. El hecho de realizarse las pruebas para ver cmo est el semen, no compromete en ningn caso para ser o no donante, sino que sirven para saber si se puede ser donante de Crea y en este caso, decidir si se quiere donar o no. FECUNDACIN IN-VITRO (FIV) La fecundacin in-vitro (FIV) es uno de los tratamientos de ms amplia aplicacin dentro de las tcnicas de reproduccin asistida y constituye, junto al ICSI, una de las tcnicas de uso rutinario en el tratamiento de la infertilidad. Desde que se produjo el primer nacimiento mediante FIV, en Inglaterra, en 1978, cientos de miles de nios y nias han nacido gracias a esta tcnica, habiendo sido ampliamente demostrada la seguridad de su uso. La fecundacin in-vitro o FIV, consiste sencillamente en juntar vulos y espermatozoides en un medio de cultivo para que fecunden, cuando de forma natural no pueden hacerlo por una disfuncin en el varn o en la mujer. Primero se obtienen los ovocitos (vulos) de la mujer mediante aspiracin transvaginal de los folculos y posteriormente son inseminados en el laboratorio, ponindolos en contacto con una concentracin adecuada de espermatozoides y dejando que ellos mismos realicen

todo el procedimiento de fecundacin, como lo haran de forma natural en el interior de las trompas de Falopio. Los ovocitos que son fecundados, iniciarn la divisin celular, exactamente igual que lo haran en el interior del tracto genital femenino, transformndose en embriones, los cuales sern finalmente transferidos al tero materno, donde llegaran por s mismos si la fecundacin se hubiera producido en las trompas de Falopio. Actualmente sabemos que ni los ovocitos, ni las clulas que los rodean ni el lquido donde se hayan, atraen a los espermatozoides, sino que son las contracciones de las propias trompas de Falopio las que llevan los espermatozoides hasta los vulos. Por ello, en la FIV, los ovocitos deben ser depositados en pequesimas gotas de un medio de cultivo basado en el fluido tubrico humano (HTF) para facilitar el contacto entre vulos y espermatozoides. CUANDO HACER FIV. En un principio, la fecundacin in-vitro (FIV) surgi como tratamiento de la infertilidad debida a patologa tubrica bilateral, es decir, cuando la mujer tiene las dos trompas de Falopio obstruidas y por tanto es imposible que de forma natural se pongan en contacto vulos y espermatozoides. Hoy en da tiene otras muchas indicaciones: Esterilidad femenina por patologa tubrica bilateral: la mujer tiene las dos trompas obstruidas, por lo que no existe posibilidad de que vulos y espermatozoides se encuentren y por tanto fecunden de forma natural o de que los embriones, si se formaran, lleguen desde las trompas hasta el tero. Esterilidad por factor masculino: de forma natural, una gran cantidad de espermatozoides debe pegarse al vulo para fecundarlo. Si hay pocos espermatozoides mviles, sern insuficientes fecundar. La FIV, permite concentrarlos, seleccionarlos y ponerlos en contacto directo con el vulo. Disfuncin ovrica: los ovarios no ovulan o no lo hacen correctamente (por ejemplo en el sndrome del ovario poliqustico), o bien producen vulos de baja calidad. En estos casos se intenta aumentar y mejorar su respuesta ovrica para poder seleccionar en el laboratorio los embriones con mayor potencial de desarrollo. Endometriosis: es la presencia de tejido del endometrio fuera de la cavidad uterina y puede dificultar que la fecundacin tenga lugar. Dependiendo de la sintomatologa y el estadio de desarrollo de la propia endometriosis es necesario un tratamiento mdico previo al ciclo de FIV. Anticuerpos anti-espermatozoides en la mujer o en el hombre: los anticuerpos inmovilizan los espermatozoides o disminuyen su capacidad de fecundar. Fallo de Inseminacin: cuando no se consigue el embarazo despus de 4-6 ciclos de inseminacin artificial, no sabemos si esto es debido a que no llegan suficientes espermatozoides, no fecundan o si se trata de un problema embrionario. La FIV nos permite ver qu est ocurriendo y conocer si existe un problema a nivel de la fecundacin o del desarrollo embrionario y adems solventarlo. CUANDO NO HACER FECUNDACION IN VITRO Dado que para realizar una fecundacin in-vitro es necesario poner el ovocito en contacto con un nmero relativamente alto de espermatozoides, estar desaconsejado su empleo en aquellos problemas de infertilidad por factor masculino muy severo. Estos incluyen aquellos casos en los que hay escassimos o ningn espermatozoide con buena progresin rectilnea en el eyaculado, o aquellos que tienen un porcentaje muy bajo (menos del 4%) de espermatozoides morfolgicamente normales. Tambin cuando la presencia de anticuerpos anti-espermatozoides afecte a una cantidad muy importante de stos, o el tipo de inmunoglobulina haga sospechar que no podrn fecundar correctamente. En estos casos ni la eliminacin del lquido folicular en la mujer, ni del plasma seminal en el varn consigue disminuir suficientemente la cantidad de anticuerpos anti-espermatozoides. Por ltimo podramos incluir aquellas alteraciones moleculares tanto a nivel de receptores del espermatozoide o del ovocito, como de cualquier otra molcula implicada en el proceso de fecundacin que impida que sta tenga lugar. Muchas de estas molculas, as como sus funciones, todava se desconocen por lo que no siempre se puede predecir una alteracin a este nivel, hasta que se observa directamente un fallo de fecundacin tras haber

llevado a cabo un intento de FIV, en cuyo caso no deber someterse a la paciente a un nuevo ciclo de iguales caractersticas. En todos estos casos en los que no se puede hacer FIV convencional, se recurrir a la fecundacin asistida mediante la microinyeccin de un solo espermatozoide en el interior de cada ovocito (procedimiento conocido como ICSI), lo que solucionar el problema de la fecundacin en la prctica totalidad de los pacientes. MEDICACIN PREVIA A LA FIV. Para tener una mayor probabilidad de conseguir gestacin tras un ciclo de FIV, debemos contar con un nmero adecuado de embriones de buena calidad para ser transferidos. Los ovocitos deben superar distintas etapas a lo largo del desarrollo embrionario. Muchos de ellos se quedan por el camino, por lo que el nmero de embriones con los que se cuenta al final del tratamiento para su transferencia al interior del tero, es generalmente inferior al nmero de ovocitos con los que se ha iniciado el proceso.. Como de forma natural slo llega un ovocito al momento de la ovulacin, debemos estimular al ovario para aumentar el nmero de estos que alcancen la madurez y puedan ser ovulados, mejorando as las probabilidades de gestacin. El tratamiento est basado en la accin hormonal de las protenas que intervienen de forma natural en el control del ciclo ovrico. Modificando las dosis que se encuentran de forma fisiolgica, es posible estimular los ovarios y aumentar el nmero de ovocitos que maduran en un mismo ciclo (normalmente entre 10-12 por ciclo). La medicacin es individualizada para cada paciente, ya que el tipo de respuesta depende de diversos factores como son la edad de la mujer, el funcionamiento de su ovario, sus niveles hormonales basales, as mismo, dos pacientes que estn recibiendo la misma dosis de gonadotrofinas, no tienen por qu tener exactamente la misma respuesta. En una primera fase del tratamiento, debemos hacernos con el control absoluto del ciclo, para evitar as las ovulaciones espontneas por parte de la paciente, para lo cual empleamos un anlogo de la hormona hipotalmica GnRH que se encarga de regular la liberacin de las hormonas de la ovulacin. Con este anlogo engaamos a la hipfisis y sta deja de segregar las hormonas de la ovulacin, con lo que el ovario funcionar slo con las hormonas que nosotros le administremos y no con las que de forma natural segregara la hipfisis. La medicacin se administra mediante inyecciones intramusculares o subcutneas y precisas de una continua monitorizacin de la respuesta de la paciente al tratamiento. Este seguimiento se realiza mediante ecografas transvaginales donde se controla el crecimiento de los folculos (globos de lquido en el ovario donde madura el ovocito) y mediante determinaciones seriadas de la produccin de estradiol (hormona que se produce en el folculo y que va aumentando a medida que estos se van desarrollando). En base al resultado de estos dos parmetros, se va regulando las dosis de gonadotrofinas que debe recibir la paciente. Con el control ecogrfico y hormonal, determinamos el momento exacto del desarrollo de los folculos y cundo deben ser aspirados (lo que se denomina puncin folicular) en el quirfano, para su fecundacin in-vitro. La puncin y aspiracin de los folculos debe realizarse antes de que se produzca la ovulacin, ya que de no ser as el ovocito es capturado por las trompas y ya no es posible acceder a l. Hay un porcentaje de casos en los que el tratamiento es suspendido antes de la puncin folicular y el ciclo cancelado al entenderse que la respuesta no es adecuada y que las posibilidades de xito de la FIV disminuyen considerablemente. Esto ocurre cuando el nmero de folculos es muy escaso o cuando hay un incremento irregular en los niveles de estradiol que son indicativos de una mala calidad ovocitaria. Otra de las razones para cancelar un ciclo es el caso completamente opuesto al anterior, es decir, cuando la respuesta es tan elevada en nmero de folculos y en valores de estradiol en sangre, que puede comprometerse la salud de la mujer al desencadenarse un sndrome de hiperestimulacin ovrica. En ambos casos se cancela el tratamiento y se intenta un nuevo ciclo tras unos meses de descanso, modificndose la pauta. Adems de para conseguir ms cantidad de ovocitos, la induccin de la ovulacin es necesaria para que los stos acaben de madurar completamente. Por esta razn se administra una dosis de hCG (hormona que por su similitud con la hormona que desencadena la ovulacin

de forma natural, consigue el mismo efecto en las mujeres estimuladas artificialmente) unas 36 horas antes de programar la aspiracin folicular. Los ovocitos aspirados son fecundados en el laboratorio y transferidos el da correspondiente (ver cultivo de embriones y transferencia de embriones). Si el embrin implanta y por tanto se consigue el embarazo, es posible detectarlo mediante la determinacin de la beta-hCG. La beta- hCG es una hormona secretada por el propio embrin, de forma que si est presente en sangre u orina no hay duda de que algn embrin ha implantado en el tero. Una semana despus de detectar la produccin de beta-hCG, es posible visualizar el saco embrionario mediante ecografa vaginal. La funcin de la beta-hCG en un ciclo natural es estimular a las clulas del folculo ovrico (que por la serie de cambios morfolgicos y bioqumicos que tiene lugar poco antes de la ovulacin ahora se llama cuerpo lteo) para que continen secretando progesterona y permitiendo el mantenimiento del embarazo hasta que la placenta se desarrolle lo suficiente y asuma esta funcin (hacia la semana 7-8 de gestacin). La progesterona, producida por el cuerpo lteo, es necesaria para preparar un endometrio receptivo que facilite la adhesin y penetracin del embrin al mismo. Adems mantendr el ambiente uterino adecuado para el desarrollo y crecimiento del feto hasta el momento del nacimiento. No en vano se ha descrito como la hormona del embarazo. Debido a que en el proceso de la aspiracin folicular, se extrae junto con el ovocito, gran cantidad de clulas que tapizan el interior del folculo ( clulas de la granulosa ) que son las encargadas de la produccin de progesterona, es muy importante un aporte exgeno de progesterona para que no se vea comprometida la segunda parte del ciclo o fase ltea. En un ejemplo de ciclo, como el que presentamos en el diagrama, el inicio tiene lugar el da 21 del ciclo anterior, momento en el que empieza la administracin del anlogo de la GnRH para reclutar un mayor nmero de folculos que se desarrollaran en el ciclo siguiente y para suprimir la produccin endgena de hormonas en el mismo ciclo; a partir de que ello ocurra, el desarrollo ovrico slo depender de la administracin exgena de la FSH, que deber realizarse en la dosis prescrita por el especialista. El segundo da de menstruacin se realiza un control de los niveles de estradiol para comprobar que stos son basales y as poder iniciar la administracin de la FSH. La FSH consigue, de forma controlada, estimular el crecimiento de los folculos hasta que alcanzan el tamao adecuado para inducir la ovulacin. En el ciclo de ejemplo de la grfica, se administra la hCG el da 12 , y unas 36 horas despus se aspiran los ovocitos (puncin folicular) para ser fecundados en el laboratorio de FIV. A partir de este momento se mantienen en cultivo para conseguir el desarrollo embrionario hasta el da en que se realiza la transferencia de los embriones con mayor potencial de implantacin en el tero materno. La administracin de progesterona se inicia cuando lo hace la fase ltea, es decir, despus de desencadenar la ovulacin, y se mantiene hasta conocer el resultado de la prueba de embarazo. Si se consigue la gestacin, se contina el suplemento de progesterona hasta que se visualiza el saco embrionario y el embrin con latido cardaco. POSIBLES COMPLICACIONES (HIPERESTIMULACIN OVRICA) El tratamiento de estimulacin ovrica que se administra previamente a la realizacin de una FIV para la obtencin de un nmero elevado de ovocitos, es imprescindible para conseguir un buen pronstico de gestacin, ya que permite controlar mucho mejor el ciclo que cuando no se lleva medicacin, pautndose en el momento justo el da de la aspiracin folicular, teniendo la certeza de que la mayora de los ovocitos sern maduros. Adems el endometrio (mucosa del interior del tero) se hace mucho ms receptivo y por ltimo, el hecho de haber ms ovocitos (sin tratamiento habra solo uno) permite seleccionar los mejores embriones para ser transferidos. Sin embargo, como todo tratamiento mdico, no est exento de posibles efectos adversos. Habitualmente, la respuesta ovrica es siempre ms o menos igual, desarrollndose una media de 10 - 12 folculos, pero de forma excepcional, los ovarios responden de forma exagerada, pudindose llegar a producir lo que se conoce como Sndrome de Hiperestimulacin Ovrica. Este sndrome se caracteriza porque, a los pocos das de llevar la paciente la medicacin habitual, ya se ven por ecografa gran cantidad de pequeos folculos (ms de 20)

y que adems producen cifras muy elevadas de estrgenos. Cuando esta respuesta se observa tan pronto, es fcil prevenir el desarrollo de una hiperestimulacin grave, ya que hoy en da sabemos que el sndrome lo desencadena la hormona hCG que es la que se administra para provocar la ovulacin. En estos casos, el ciclo se cancela, la hCG no se administra y as se minimiza el riesgo. Los folculos se irn reabsorbiendo de forma espontnea y se iniciar un nuevo ciclo el mes siguiente. En todo caso, la aparicin de una hiperestimulacin ovrica es muy infrecuente, aunque la paciente debe estar informada de que puede llegar a producirse. En otros casos, la respuesta es inicialmente normal y el sndrome se desencadena cuando ya se ha administrado la hCG, porque era imposible predecir una hiperestimulacin. La paciente, pocos das despus de la aspiracin de los vulos, notifica que presenta distensin abdominal y molestias en los ovarios. Esto es debido a que la hiperestimulacin hace que parte del lquido de la sangre (el plasma) salga de las arterias y pase a cavidad abdominal. Si la cantidad de lquido es elevada (en ocasiones pueden superarse los 3 litros de lquido en el abdomen) se produce una ascitis que da molestias, comprime las asas intestinales dificultando la digestin y puede llegar a dificultar tambin la respiracin, por elevacin del diafragma. Los ovarios aparecen muy aumentados de tamao y flotando en el lquido, por lo que al moverse, la paciente nota an ms molestias. Por ltimo, al salir plasma de la sangre, sta se hace ms densa, por lo que existe tambin un riesgo de coagulacin intravascular que puede llegar a ser muy grave. Al haber poco lquido en sangre, la diuresis est muy disminuida (se orina muy poco). El tratamiento es sintomtico. Para evitar la formacin de cogulos, la paciente debe estar muy hidratada, aconsejndose que tome ms de tres litros de lquido diarios y preferiblemente de bebidas isotnicas, que disminuyen la salida de plasma de la sangre. En los casos ms graves ser imprescindible el ingreso de la paciente para administrarse suero va intravenosa y aadir adems anticoagulantes. Se indica adems analgesia y reposo, para que los ovarios se movilicen lo mnimo posible. El proceso se resuelve por s solo despus de 8-10 das. De forma extraordinaria, si la ascitis es muy importante, es preciso vaciar el lquido abdominal para disminuir la distensin, mejorando rpidamente el cuadro. En otras ocasiones la hiperestimulacin tiene un comienzo insidioso y despus se agrava. Esto suele ocurrir cuando la mujer ha quedado embarazada, ya que, como hemos dicho, la hiperestimulacin la desencadena la hormona hCG, que es precisamente la que produce la pequea placenta del embrin desde el primer momento que implanta en el tero materno. En todo caso, el Sndrome de Hiperestimulacin Ovrica es un proceso extraordinariamente infrecuente (aunque no imposible) y lo primordial es intentar prevenirlo mediante los controles seriados de estradiol en sangre y las ecografas que se van realizando a lo largo del tratamiento para la FIV. OBTENCIN DE LOS VULOS Los ovocitos se localizan dentro de unos globos (de aproximadamente 2 cm. de dimetro) llenos de lquido, llamados folculos, que se encuentran dentro de los ovarios. Para poder recuperar los ovocitos, el lquido de los folculos se aspira mediante una finsima aguja, guiada por ecografa transvaginal. El proceso es rpido y sencillo pero debe llevarse a cabo en un quirfano, no porque se trate de una intervencin quirrgica complicada, sino para poder garantizar la esterilidad de todo el procedimiento y evitar que puedan contaminarse o perder calidad los ovocitos recuperados. Tampoco precisa anestesia local o general ni ingreso hospitalario prolongado. La paciente estar sedada durante los 5 10 minutos que dura el procedimiento y una vez finalizado ste, ser llevada a su habitacin, donde permanecer aproximadamente un par de horas. La aspiracin folicular se programa para ser realizada entre las 34 y las 36 horas despus de haber sido administrada la hormona hCG, ya que es el momento previo a la ovulacin y cuando la mayora de los vulos estarn maduros. El nmero de ovocitos maduros recuperados habitualmente oscila entre 8 y 12, aproximadamente, aunque hay pacientes que tienen mejor respuesta ovrica y por tanto mayor nmero de ovocitos y otras cuya reserva ovrica es menor y por tanto se obtiene menos cantidad. Una misma paciente no responder siempre exactamente igual a la misma medicacin, aunque s es previsible que la respuesta sea bastante similar.

Extraordinariamente puede llegar a ocurrir que no se consiga recuperar ningn ovocito. Esto puede ser debido a un raro sndrome conocido como de folculos vacos o, tambin de forma muy infrecuente, porque los ovarios sean absolutamente inaccesibles. Puede suceder tambin que se produzca una ovulacin prematura, de manera que los vulos ya no estn dentro de los folculos cuando van a ser aspirados. En estos casos, muy excepcionales, se revalorarn los tratamientos y las tcnicas de recuperacin de ovocitos para evitar que esta situacin se repita en un intento posterior. PREPARACIN SEMEN PARA FIV Habitualmente, se pedir una muestra de semen al varn cuando la mujer empiece con los controles ecogrficos y la estimulacin de la ovulacin. Esta muestra sirve de control al iniciar cada ciclo de FIV, descartndose la presencia de una posible infeccin o de un empeoramiento en la calidad del semen. Esta muestra no es sin embargo la que se utilizar para inseminar los vulos. Generalmente, se indica al varn que obtenga la muestra de semen en la habitacin del hospital mientras se realiza la aspiracin folicular a la mujer. De esta manera, vulos y espermatozoides llegan de forma sincrnica al laboratorio de embriologa. Siempre se aconseja un periodo de 4 - 6 das de abstinencia sexual previa, para favorecer la acumulacin de espermatozoides. Si el paciente tiene dificultad para obtener la muestra de semen en un momento determinado y preciso, como resulta imprescindible en un ciclo de FIV , se congelar previamente otra muestra que podra ser utilizada en el caso de que el varn no pudiera aportar la muestra ese mismo da. En todo caso siempre es preferible utilizar una muestra fresca ya que la congelacin disminuye notablemente el nmero de espermatozoides de buena calidad. De forma fisiolgica, muy pocos espermatozoides llegan hasta el vulo, pues muchos quedan en vagina, crvix o cavidad uterina. A lo largo de este largo camino, van sufriendo una serie de transformaciones que englobamos bajo el nombre de capacitacin ya que sin ellas el espermatozoide sera incapaz de fecundar. Entre estas transformaciones necesarias para que pueda producirse la fecundacin encontramos la hiperactivacin de la motilidad y la reaccin acrosmica. En el laboratorio se imita de forma artificial esta serie de transformaciones mediante una serie de lavados que primero aslan los espermatozoides de todas aquellas sustancias que lo acompaan, puesto que el plasma seminal contiene factores que inhiben la capacitacin y la fecundacin. A continuacin y mediante el uso de diferentes tcnicas, se seleccionan los espermatozoides de mejor movilidad y se concentran en un nmero adecuado para realizar la inseminacin de los vulos, ya que hasta en un semen normal existen millones de espermatozoides inmviles o con movilidad limitada. INSEMINACIN VULOS Con este trmino se designa al hecho de poner en contacto los espermatozoides con los ovocitos. Los ovocitos son lavados y depositados individualmente en unas gotas minsculas de medio de cultivo, cubiertas con un aceite especial para evitar que se evaporen. Los espermatozoides, una vez capacitados, se introducen, con la ayuda de una pipeta especial, en estas microgotas que contienen a los ovocitos. La inseminacin se lleva a cabo entre las 3 y las 6 horas posteriores a la obtencin de los ovocitos. Las plaquitas donde se encuentran las microgotas, ahora ya con vulos y espermatozoides juntos, se introducen en uno de los incubadores que los mantiene es una ambiente perfecto de temperatura, proporcin y pureza de gases y humedad, a la espera de confirmarse la fecundacin a partir de las 15 o las 20 horas siguientes. Para que el proceso de fecundacin se lleve a cabo deben sucederse una serie de eventos: en primer lugar varios espermatozoides deben atravesar el conjunto de clulas (cmulus ooforus) que rodean al ovocito y que le han servido de soporte durante su desarrollo. Despus, debern interaccionar con la capa que rodea al ovocito (zona pellcida) y fusionarse a ella. Esto produce un cambio en el cabeza de los espermatozoides llamado reaccin acrosmica que entre otras cosas produce la liberacin de substancias como la acrosina que posibilitan que uno de ellos penetre hasta el interior del ovocito. El espermatozoide que ha entrado, interaccionar con la membrana del ovocito, la cual, mediante una serie de cambios moleculares, bloquear el paso a los otros espermatozoides. Todo ello debe propiciar la

activacin del ovocito que terminar con la liberacin del corpsculo polar (exceso de cromosomas de vulo) y la aparicin del proncleo femenino. A su vez, deber producirse la descondensacin del ncleo del espermatozoide y la formacin del proncleo masculino. Posteriormente ambos proncleos se unirn dando lugar a un nuevo ncleo, a partir del cual se iniciarn todas las sucesivas divisiones celulares del embrin. RESULTADOS CON F.I.V. Los resultados con F.I.V. en pacientes de menos de 38 aos y con una buena respuesta ovrica al tratamiento (ms de 8 ovocitos maduros) se acercan al 70% de pruebas de embarazo positivas por ciclo y cuando se realizan hasta 4 intentos, la tasa de embarazo es superior al 90% por paciente. El hecho de que exista un factor masculino asociado no empeora el pronstico de embarazo, siempre y cuando se recuperen suficientes espermatozoides para hacer F.I.V. (en caso contrario se recomendara hacer directamente I.C.S.I.). No se consigue una mejor tasa de embarazo cuando se hace I.C.S.I. respecto a cuando se hace F.I.V. , por lo que solo se recurre a la microinyeccin cuando hubo un fallo previo de fecundacin in-vitro, o cuando por las caractersticas de los espermatozoides, el caso concreto as lo requiere (recuento espermtico muy escaso, movilidad muy baja, muchos espermatozoides con alteraciones morfolgicas o espermatozoides recuperados por biopsia testicular, etc.) El nmero mnimo de espermatozoides para conseguir una buena tasa de fecundacin mediante F.I.V. es un dato que debe conocer perfectamente cada laboratorio. En el nuestro, en concreto, conseguimos una buena tasa de fecundacin (superior al 60% de los ovocitos maduros inseminados) cuando recuperamos ms de 1 milln de espermatozoides con buena progresin tras capacitar el semen y la morfologa inicial era superior al 4% de espermatozoides normales, si bien hay que entender que esto es una dato orientativo y que en cada caso se deber individualizar el procedimiento en el laboratorio. Las tasas de fecundacin varan extraordinariamente y existen otros muchos factores que intervienen, aparte de la calidad del semen. Algunos factores de infertilidad en la mujer, s pueden, sin embargo, empeorar el pronstico de embarazo, como son la edad, una disfuncin ovrica que haga que se produzca un nmero muy escaso de ovocitos u ovocitos de peor calidad y consecuentemente embriones con peor potencial de implantacin. Alteraciones como la endometriosis severa, hidroslpinx, etc., Pueden afectar tambin a la implantacin embrionaria. Algunas alteraciones anatmicas y genticas, tambin disminuirn las posibilidades de conseguir gestacin. Otros factores femeninos como disfuncin o obstruccin en las trompas de Falopio, o un factor cervical, no empeorarn el pronstico de embarazo. Por tanto el pronstico de embarazo depender de cada caso concreto y por ello el tratamiento se modificar, individualizndolo a cada pareja tanto en cuanto al tratamiento mdico que recibir la mujer como a los procedimientos en el laboratorio, como por ejemplo el nmero de embriones que se transferirn, que depender de la calidad de los mismos pero tambin de si ya hubo algn embarazo previo. As, el riesgo de embarazo mltiple se reduce y la tasa de gestacin de trillizos es inferior al 1%. Es muy importante poder ofrecer a nuestras pacientes los mejores resultados ya que cuanta ms alta sea nuestra tasa de embarazo, menos ciclos de estimulacin tendr que llevar una paciente, de manera que no solo se minimizarn las molestias y posibles complicaciones sino tambin los gastos del tratamiento y los efectos emocionales que estos procedimientos pueden conllevar. MICROINYECCIN ESPERMTICA ( ICSI) La microinyeccin intracitoplasmtica (intra citoplasmic sperm injection) es una de las tcnicas ms novedosas y que mayor repercusin han tenido en el tratamiento de la infertilidad. Aunque se vena investigando desde la aparicin de las primeras tcnicas de reproduccin asistida, el primer embarazo conseguido mediante esta tcnica data de 1992. Hoy en da ya se cuentan por miles los nios y nias nacidas gracias al ICSI. Su incorporacin al laboratorio de FIV como mtodo de rutina est abalada tanto por los resultados obtenidos como por las nuevas perspectivas de tratamiento que ofrece a parejas

con infertilidad debida a factor masculino severo y que vean anteriormente limitadas sus posibilidades de procreacin mediante la fecundacin in vitro (F.I.V) convencional. Fundamentalmente la tcnica consiste en la inyeccin de un solo espermatozoide dentro del ovocito. El porcentaje de fecundacin de los ovocitos que son maduros es de aproximadamente un 70%, lo que lo equipara a los porcentajes obtenidos en F.I.V. (60-70%). La eleccin de una tcnica u otra (FIV ICSI) en el laboratorio, debe realizarse en funcin de la historia mdica de la pareja tratada. La paciente, tanto si sus vulos van a ser inseminados mediante FIV o mediante ICSI llevar idntico tratamiento, ya que la nica diferencia estriba a nivel del laboratorio. El razonamiento para llevar a cabo esta tcnica es que sabemos que de forma natural, para que un vulo pueda ser fecundado por un espermatozoide, un gran cantidad de stos deben adherirse a la membrana que rodea al vulo (zona pellcida). Al unirse a ella, por medio de unos receptores especficos situados tanto en la zona pellcida como en la cabeza del espermatozoide, ste libera unas substancias que alteran la zona permitiendo que uno de ellos penetre hasta el interior del ovocito. Si no se adhieren suficiente cantidad de espermatozoides, ninguno de ellos podr fecundar. Esta falta de adhesin, podr ser debida por tanto, a la presencia de un nmero muy escaso de espermatozoides (insuficiente para alterar la zona), a la ausencia de receptores (hay numerosos espermatozoides pero no se pegan a la zona) o sencillamente a una incapacidad de fecundar por parte de los espermatozoides (porque no pueden atravesar las clulas de la granulosa que rodean al vulo y alcanzar la zona pellcida o porque una vez alcanzada sta, son incapaces de atravesarla). El ICSI permite que si ningn espermatozoide puede penetrar por s mismo dentro del vulo y fecundarlo, nosotros podemos introducirlo con ayuda de unos finsimos microcapilares (tan finos como un cabello) haciendo que fecunde. CUANDO HACER ICSI Aunque el desarrollo de esta tcnica estuvo encaminado a poder tratar especficamente la infertilidad masculina, actualmente tambin puede aplicarse en todos aquellos casos en los que pueda haber un fallo de fecundacin tras realizar una FIV convencional y de acuerdo a cualquiera de las causas que puedan anular la fecundacin, como se ha explicado en el apartado de qu es el ICSI. (por ejemplo es posible que el semen sea normal y que los ovocitos no sean fecundados porque stos sean de peor calidad y estn alterados sus receptores). Las actuales indicaciones para el ICSI incluyen por tanto a aquellos pacientes que debido a una alteracin en su funcin testicular o a la obstruccin de los conductos excretores, cuentan con un bajo nmero, morfologa anormal y/o falta de movilidad en los espermatozoides del eyaculado. Incluso en el caso de que el paciente haya sido diagnosticado de azoospermia (ausencia absoluta de espermatozoides en el eyaculado) o de que todos los espermatozoides que se encuentren en el semen estn inmviles, es posible utilizar espermatozoides obtenidos directamente del testculo o del epiddimo para realizar la microinyeccin. Por ltimo cabra citar todos aquellos casos en los que por la presencia o ausencia de determinados factores (conocidos o no) que afectan directamente al proceso de fecundacin (como una alta tasa de anticuerpos anti-espermatozoides o la ausencia de receptores en la zona pellcida o en los mismos espermatozoides que permitan la adhesin de stos al ovocito), no es posible lograr embriones en un nmero adecuado mediante tcnicas de FIV convencional. CUANDO NO HACER ICSI Hay ocasiones en las que es imposible encontrar espermatozoides ni en el semen eyaculado ni tampoco en el interior de los testculos. Evidentemente, si no hay espermatozoides no podremos hacer un ICSI, pero, extraordinariamente, en algunos de estos casos, s podemos encontrar algunas de las clulas inmaduras precursoras de los espermatozoides (espermtides) y que tienen el mismo contenido gentico que los espermatozoides. En estos casos existen dos tcnicas, que desde nuestro punto de vista, an deben ser consideradas como experimentales (ELSI y ROSI o microinyeccin de espermtides elongadas o redondas, respectivamente) y que permitiran lograr la fecundacin a partir de stas clulas, inmediatamente precursoras de los espermatozoides.

La espermatognesis (formacin de espermatozoides) es un proceso continuo que tiene lugar en los tbulos seminferos, en el interior de los testculos. Aqu las espermatogonias (que es como se denomina a las clulas a partir de las cuales se generan los espermatozoides) se dividen y dan lugar a otras clulas que pasarn por diferentes estadios de maduracin antes de llegar a convertirse en lo que conocemos como espermatozoides maduros. Estas tcnicas (ELSI y ROSI) consisten en microinyectar dentro del ovocito, espermtides en lugar de espermatozoides, ante la ausencia de stos. Las espermtides difieren de los espermatozoides no slo en su morfologa (no tienen por ejemplo cola), sino tambin en la conformacin y actividad del material nucleolar, por lo que todava son necesarios aos de experimentacin para constatar la viabilidad del mtodo y evaluar los riesgos que ste podra suponer para la salud del embrin. PREPARACIN DE LOS VULOS PARA ICSI Una vez obtenidos los vulos por aspiracin de los folculos, es necesario tratarlos en el laboratorio antes de realizar la microinyeccin. Mientras que en el FIV convencional los ovocitos son inseminados mientras todava permanecen dentro del cmulus (grupo de cientos de clulas que rodean al vulo), en la microinyeccin espermtica deben ser despojados de ste as como de todas las clulas de la corona radiata que tambin le rodean, no slo para poder visualizar y ejecutar correctamente la micromanipulacin, sino para poder adems comprobar de antemano el estado madurativo de los mismos, ya que slo aquellos que estn en metafase II (maduros) en el momento de realizar la microinyeccin podrn ser fecundados con xito. Para separar las clulas del cmulus y de la corona, se emplean procedimientos tanto mecnicos como enzimticos. Para ello se realizan una serie de lavados en una solucin tamponada de hialuronidasa (enzima encargado de romper las uniones intercelulares) donde los ovocitos son repetidamente aspirados y expulsados a travs de una fina pipeta, lo que posibilita la completa disgregacin de las clulas de alrededor. Es necesario controlar tanto la concentracin como el tiempo de exposicin al enzima, para evitar cualquier lesin de la estructura ovocitaria. Los ovocitos, libres del cmulus, son posteriormente observados con un microscopio invertido, donde se comprueba el estado de maduracin de los mismos. Debemos observar la zona pelcida intacta, la ausencia de vescula germinal y la expulsin de un corpsculo polar. De todos los ovocitos recuperados en la aspiracin, es posible que un pequeo porcentaje pueda presentar la zona rota o estar degenerados y alrededor de un 20% no sern maduros. El resto, es decir los maduros y con morfologa normal, sern microinyectados. PREPARACIN DE LOS ESPERMATOZOIDES Antes de ser microinyectados, los espermatozoides deben ser inmovilizados. Para ello, los mejores espermatozoides, previamente seleccionados, son situados en el centro de una gota de un medio de cultivo ms denso de lo normal. Los mejores de ellos, avanzarn hasta el borde de la gota. All, con la ayuda del microcapilar de inyeccin, son cuidadosamente escogidos, uno para cada ovocito maduro que tengamos que microinyectar, e inmovilizados. La inmovilizacin evita que el espermatozoide pueda salir del vulo una vez microinyectado y adems hace que se produzca una alteracin en su membrana que le permitir fecundar. Para inmovilizarlos, situamos el capilar sobre la cola. Luego lo bajamos, aplastando la cola del espermatozoide contra la base de la placa donde estn dispuestas las gotitas del medio de cultivo. Por ltimo desplazamos horizontalmente el capilar, fracturando as la cola del espermatozoide que mediante este sencillo procedimiento, queda listo para ser microinyectado. El procedimiento previo para seleccionar los espermatozoides es bsicamente el mismo en todos los casos, si bien es necesario realizar pequeas modificaciones en cada caso concreto, atendiendo tanto al nmero y movilidad de los espermatozoides como al motivo por el cual se ha recurrido al empleo del ICSI. El objetivo final, en cualquier caso, es seleccionar aquellos espermatozoides de mejor calidad y en un nmero adecuado. Para ello en primer lugar, se realizan una serie de lavados para eliminar el plasma seminal (ya que se ha demostrado que afecta negativamente a la fecundacin) y resuspender los espermatozoides en un medio rico en nutrientes. A continuacin se emplea alguna de las tcnicas (gradientes de densidad, swim-up que permiten seleccionar de toda la poblacin de espermatozoides aquellos con mejor movilidad y morfologa. Slo en casos de seversima

oligozoospermia y para evitar una prdida elevada de espermatozoides con la simple manipulacin, es preferible lavar y buscar espermatozoides en el mismo sedimento que queda tras la centrifugacin. Cuando la movilidad est muy disminuida o es prcticamente inexistente es conveniente la adicin de un activador del metabolismo celular que consiga aumentar el movimiento del espermatozoide. Si la movilidad fuera nula, se emplazaran los espermatozoides en un medio hipo osmtico para saber cules de ellos estn vivos y cuales no, ya que los espermatozoides muertos no pueden fecundar, mientras que los vivos, aunque estn inmviles, s podran hacerlo. ICSI CON ESPERMATOZOIDES DE TESTCULO En los varones diagnosticados de azoospermia (ausencia de espermatozoides en el semen), es posible que s hayan espermatozoides a nivel de los testculos. Esto puede ser debido a que exista una obstruccin en la salida de los espermatozoides (azoospermia obstructiva) o a que los testculos produzcan una cantidad de espermatozoides tan extraordinariamente escasa que ninguno alcance a salir en el semen (azoospermia secretora). En estos casos se pueden aspirar estos espermatozoides directamente del parnquima testicular o de los epiddimos (primera porcin del conducto de salida de los espermatozoides) y ser utilizados para ICSI , con lo que se consigue fecundacin en pacientes que hace unos aos no tenan posibilidad de descendencia propia. Esta aspiracin de espermatozoides se realiza aplicando anestesia local en la piel del testculo y aspirando con una finsima aguja el parnquima testicular o el fluido epididimario. La muestra se deposita en una placa con medio, se separan los tbulos seminferos que es donde se encuentran los espermatozoides valindose de unas agujas y con el microscopio invertido se buscan espermatozoides mviles. El procedimiento permite obtener una muy pequea cantidad de espermatozoides que difcilmente podran fecundar por s mismos, por lo que siempre se recurre a hacerlos fecundar mediante ICSI. El pronstico de fecundacin es mejor en los casos de azoospermia obstructiva, es decir aquellos que por agenesia, una infeccin anterior, inflamacin, vasectoma etc. tienen impedido el camino de salida de los espermatozoides aunque los produzcan los testculos de forma normal. Las posibilidades se encuentran ms reducidas en las azoospermias secretoras, donde ya est afectada la funcin testicular y en ocasiones por una alteracin gentica. PROCEDIMIENTO DE LA MICROINYECCIN El ICSI se realiza sobre un microscopio invertido, al cual se le han adaptado unos micromanipuladores que permiten mover unos capilares finsimos con los cuales podemos aspirar o soltar pequesimas cantidades de lquido y con l, espermatozoides. Los micromanipuladores consisten en un sistema con unos joy-sticks hidrulicos que controlan microscpicamente el movimiento de los capilares. Los microcapilares tienen adaptados unos microinyectores, que bsicamente son jeringuillas cuyo movimiento puede controlarse con extraordinaria precisin. La microinyeccin se realiza con unas pipetas especiales que tienen el tamao y la orientacin adecuada para coger espermatozoides de uno en uno e inyectarlos en el interior del vulo, sin daar a ste. Para que durante el proceso de microinyeccin no se den cambios bruscos de temperatura ni pH en el medio donde estn los ovocitos, la pletina del microscopio est atemperada y al medio de cultivo se le aaden substancias tampn que evitan alteraciones. El proceso en s, no es mas que microinyectar un espermatozoide dentro de un vulo. Para ello, en la placa sobre la que se va a realizar la microinyeccin se colocan unas microgotas para los ovocitos y otras para los espermatozoides. Las de los espermatozoides corresponden a una solucin ms densa que enlentece el movimiento de los mismos, facilitando as su manipulacin. Los ovocitos, desprovistos del cmulus y la corona radiata, se colocan a su vez en las microgotas de su medio especfico. De las gotas donde estn los espermatozoides se elige uno que sea morfolgicamente normal y viable y se inmoviliza. La inmovilizacin se consigue tocando la cola del espermatozoide con la micropipeta. Esto, produce una modificacin en la membrana, similar a la que tiene lugar en la reaccin acrosmica y que por tanto, le permite fecundar.

A continuacin el espermatozoide es aspirado y microinyectado dentro del ovocito. Las membranas del ovocito son muy elsticas, por lo que una vez puncionado, aspiramos para asegurarnos que la membrana se ha roto y el espermatozoide ha quedado situado en el interior del citoplasma. Un cambio de velocidad en la aspiracin, indica la ruptura de la membrana. Seguidamente se libera el espermatozoide en el interior del ooplasma. Una vez microinyectados todos los ovocitos, son cuidadosamente lavados, pasndolos por medios de cultivo basados en el fluido tubrico (HTF), para que desaparezca la sustancia tampn (HEPES) del medio de ICSI. Sern entonces incubados durante aproximadamente 1520 horas, hasta que se comprueba, en cada ovocito microinyectado, si se ha producido una fecundacin normal o no. RESULTADOS CON ICSI Los resultados con ICSI en pacientes de menos de 38 aos y con una buena respuesta ovrica al tratamiento (ms de 8 ovocitos maduros) se acercan al 70% de pruebas de embarazo positivas por ciclo y cuando se realizan hasta 4 intentos, la tasa de embarazo es superior al 80% por paciente. No se consigue una mejor tasa de embarazo cuando se hace I.C.S.I. respecto a cuando se hace F.I.V., por lo que solo se recurre a la microinyeccin cuando hubo un fallo previo de fecundacin in-vitro, o cuando por las caractersticas de los espermatozoides, el caso concreto as lo requiere (recuento espermtico muy escaso, movilidad muy baja, muchos espermatozoides con alteraciones morfolgicas o espermatozoides recuperados por biopsia testicular, etc.) Algunos factores de infertilidad en la mujer, s pueden, sin embargo, empeorar el pronstico de embarazo, como son la edad, una disfuncin ovrica que haga que se produzca un nmero muy escaso de ovocitos u ovocitos de peor calidad y consecuentemente embriones con peor potencial de implantacin. Alteraciones como la endometriosis severa, hidroslpinx, etc., Pueden afectar tambin a la implantacin embrionaria. Algunas alteraciones anatmicas y genticas, tambin disminuirn las posibilidades de conseguir gestacin.Otros factores femeninos como disfuncin o obstruccin en las trompas de Falopio, o un factor cervical, no empeorarn el pronstico de embarazo. Por tanto el pronstico de embarazo depender de cada caso concreto y por ello el tratamiento se modificar, individualizndolo a cada pareja tanto en cuanto al tratamiento mdico que recibir la mujer como a los procedimientos en el laboratorio, como por ejemplo el nmero de embriones que se transferirn, que depender de la calidad de los mismos pero tambin de si ya hubo algn embarazo previo. As, el riesgo de embarazo mltiple se reduce y la tasa de gestacin de trillizos es inferior al 1%. Aunque la tcnica de microinyeccin espermtica parece ms agresiva e invasiva que la fecundacin in vitro, los estudios realizados desde los primeros aos de su aplicacin con los miles de nios nacidos a partir de esta tcnica indican que no presentan una mayor tasa de anomalas genticas y que es comparable a la registrada en la poblacin normal. Es muy importante poder ofrecer a nuestras pacientes los mejores resultados ya que cuanta ms alta sea nuestra tasa de embarazo, menos ciclos de estimulacin tendr que llevar una paciente, de manera que no solo se minimizarn las molestias y posibles complicaciones sino tambin los gastos del tratamiento y los efectos emocionales que estos procedimientos pueden conllevar. CULTIVO DE EMBRIONES El cultivo de los embriones se lleva a cabo en el laboratorio de FIV, donde se controlan y optimizan los parmetros necesarios (temperatura, pH, humedad, esterilidad) para conseguir el desarrollo normal de los mismos. El objetivo, a lo largo de todo el proceso, es supervisar, evaluar y seleccionar aquellos embriones que por sus caractersticas morfolgicas ofrezcan una mayor garanta de implantacin en el tero materno. Para ello los embriones son cultivados en diferentes medios secunciales que aportan de forma continua los nutrientes necesarios en cada estadio del desarrollo embrionario.

TRANSFERENCIA DE EMBRIONES La transferencia de embriones es la culminacin de un proceso que empez varias semanas antes con el inicio de la estimulacin ovrica de la mujer. Los embriones fecundados, cultivados y seleccionados en el laboratorio, se transfieren al tero materno para que implanten y prosigan su desarrollo. La transferencia de embriones se lleva a acabo en una sala de quirfano, pero no por las dificultades que conlleva el proceso en s, sino por la necesidad de trabajar bajo condiciones estrictas de esterilidad. De hecho no requiere ningn tipo de anestesia ni sedacin ni tampoco hospitalizacin, si bien, una vez depositados los embriones en el tero, la paciente es llevada a su habitacin para que guarde reposo durante 24 horas. El gineclogo realiza primero una ecografa para valorar la posicin del tero y el estado del endometrio. Habitualmente, el tero est muy doblado hacia delante, sobre la vejiga de la orina. Por ello, es aconsejable en estos casos de anteflexin uterina realizar la transferencia con la vejiga bien llena, de manera que ella misma endereza el tero y la cnula puede llegar hasta el fondo de la matriz, fcilmente, sin doblarse y sobre todo sin la necesidad de utilizar instrumentos como las pinzas de garfio, cuyo uso hace que se liberen prostaglandinas y se produzcan contracciones uterinas, muy perjudiciales en estos estadios iniciales de implantacin. Tras limpiar cuidadosamente la vagina, se introduce esta finsima cnula (que todava no contiene a los embriones) a travs del crvix y hasta llegar cerca del fondo del tero. Cuando se confirma que la cnula se encuentra correctamente situada, el embrilogo cargar en un catter los embriones previamente seleccionados. Este catter, todava ms fino y que ya contiene los embriones, es suavemente deslizado a travs de la cnula que introdujo el gineclogo. ste, controla la progresin del catter por ecografa, de manera que solo cuando verifica que el catter est en el fondo, deposita los embriones. La pequea burbuja de aire que acompaa a los embriones, es controlada perfectamente mediante ecografa, valorndose adems si el tero presenta o no contracciones, que pudieran afectar a los embriones. La transferencia debe ser lo ms delicada posible, evitndose tocar el fondo del tero o forzar la entrada de la cnula a travs del crvix, ya que como hemos explicado, todo ello hace que se liberen prostaglandinas que favorecen la produccin de contracciones uterinas. Una vez depositados los embriones, cnula y catter son cuidadosamente retirados y examinados bajo microscopio en el laboratorio de embriologa (situado al lado de la sala de quirfano) para descartar que ningn embrin haya quedado adherido al catter. CONCLUSION No podemos hablar de Reproduccin Asistida sin dejar de mencionar la infertilidad que generalmente es la causante de la misma, mas no es la nica causa debido a que estas tcnicas tambin pueden ser implantadas en mujeres que no tienen una pareja masculina. La infertilidad se define como la incapacidad de concebir luego de un ao de relaciones sexuales sin proteccin. Aproximadamente 40% de los casos de infertilidad son causados por un factor masculino, 40% por un factor femenino y 20% por una combinacin de ambos. Independientemente de la causa, la infertilidad es un problema de pareja y ambos miembros deben estar juntos para lograr superar el tratamiento y el estrs emocional que esto implica. Para muchas parejas que han agotado los tratamientos clnicos y quirrgicos tradicionales para la infertilidad, las tcnicas de Reproduccin Asistida ofrecen la mejor esperanza y probabilidad de un embarazo. Para muchos este avance de la ciencia es un milagro y para otros es una deshonra como por ejemplo para la iglesia catlica, sin embargo el hecho de que una persona no pueda concebir de forma natural un hijo y que la ciencia haya podido brindarle esa oportunidad es todo un logro para la humanidad. NITZA CARBALLO nitzacarballo@hotmail.com REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DE EDUCACION SUPERIOR VICEMINISTERIO DE POLITICAS ACADEMICAS