PSIQUIATRIA

TITULO : Evaluacin Cognitiva para Clnicos AUTOR :Kipps C y Hodges J TITULO ORIGINAL: [Cognitive Assessment for Clinicians] CITA: Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 76(Supl. 1):22-30, Mar 2005 MICRO : El interrogatorio y las pruebas cognitivas especficas realizadas en la consulta son de capital importancia en la evaluacin de trastornos cognitivos.

Introduccin Los sntomas en los trastornos cognitivos dependen de la localizacin de las lesiones y no de la patologa. Por ejemplo, en la enfermedad de Alzheimer (EA), los pacientes pueden presentar un trastorno focal del lenguaje en lugar de la alteracin de la memoria autobiogrfica frecuentemente observada, a pesar de presentar la misma histopatologa. En este trabajo sobre la evaluacin cognitiva, los autores realizaron un abordaje basado en los sntomas, lo que conduce a la localizacin de la patologa y al diagnstico clnico. Historia General: Se comienza por establecer el funcionamiento pre mrbido, es decir, educacin, trabajo, relaciones. El inicio y la evolucin temporal del deterioro es tan importante como el conjunto de dficit (de memoria, lenguaje, conducta). Se debe tratar de interrogar tanto al paciente como al acompaante en forma independiente. Los antecedentes familiares y los factores de riesgo, especialmente vasculares, son de particular relevancia. Las enfermedades concomitantes y la medicacin con frecuencia complican los trastornos cognitivos. Debe observarse el grado de atencin y cooperacin ya que es un dato sobre la presencia de delirio o de efectos de la medicacin. El delirio puede presentarse como inquietud y distraccin o el paciente puede estar quieto y con tendencia al sueo durante la consulta. Memoria: Las quejas sobre la falta de memoria son la causa ms frecuente de derivacin a una clnica de trastornos cognitivos. La memoria episdica (eventos personales) comprende los componentes antergrado (informacin nueva) y retrgrado (eventos pasados) y depende del sistema hipocmpico-dienceflico. Un segundo sistema involucra a la memoria sobre el significado de las palabras y el conocimiento general (memoria semntica) y el sustrato es el lbulo temporal anterior. La memoria de trabajo se refiere a una muy limitada capacidad que permite retener informacin por pocos segundos y utiliza la corteza prefrontaldorsolateral. Se aplica el trmino de memoria a corto plazo, en forma confusa, a un nmero de trastornos de memoria diferentes pero no presenta un correlato convincente anatmico o psicolgico. La prdida de memoria antergrada es sugerida por el olvido de los eventos personales y

familiares recientes, la prdida de objetos dentro de la casa, preguntas repetitivas, incapacidad de recordar argumentos de pelculas o de programas de televisin, deterioro de la habilidad para tomar mensajes, y la dependencia de listas. La prdida de memoria retrgrada es sugerida por la memoria de eventos pasados o perderse. Generalmente la prdida de la memoria antergrada y retrgrada se presenta en forma simultnea, como en la EA o en el traumatismo ceflico. La amnesia antergrada pura puede observarse cuando existe dao hipocmpico, en particular en la encefalitis por herpes simple, tumores focales del lbulo temporal o infartos. En la confabulacin, en el sndrome de Korsakoff, historias reales son llevadas fuera de contexto. Un sndrome amnsico transitorio con amnesia antergrada pronunciada y retrgrada variable se observa en la amnesia global transitoria, mientras que las lagunas en la memoria y episodios breves repetitivos de prdida de memoria sugieren amnesia epilptica transitoria. Los lapsus en la concentracin y atencin (perder el tren del pensamiento, deambular en una habitacin y olvidar el propsito de la visita) son frecuentes y se incrementan con la edad, depresin y ansiedad. Los pacientes con prdida de la memoria semntica suelen quejarse de prdida de palabras, el vocabulario se reduce y los pacientes sustituyen palabras como "cosa". Esto es comn en la ansiedad y el envejecimiento. Lenguaje: Deben notarse los trastornos del lenguaje como poca fluidez, prosodia y articulacin. Funcin ejecutiva y del lbulo frontal: Los trastornos incluyen errores en el planeamiento, juicio, resolucin de problemas, control de los impulsos y razonamiento abstracto. Esto se observa en la lesin ceflica, EA, leucodistrofias, desmielinizacin, patologa vascular y parlisis supranuclear progresiva. Apraxia: Es til denominarlas segn la regin afectada. La apraxia orobucal se asocia con lesiones del lbulo frontal inferior izquierdo y la nsula, y suele acompaar a la afasia provocada por lesiones en el rea de Broca. La apraxia progresiva aislada de un miembro es diagnstica de degeneracin corticobasal. Habilidad visuoespacial: La desatencin (neglect) visual puede producir un trastorno para considerar una mitad del cuerpo o para comer lo que se ubica en una mitad del plato. Las alucinaciones visuales sugieren causa orgnica y son prominentes en la demencia con cuerpos de Lewy y estados confusionales agudos. Actividades cotidianas: Criterios recientes incluyen en la definicin de demencia el deterioro de las actividades de la vida diaria -la habilidad para organizar las finanzas, conducir en forma segura, organizar esquemas de medicacin- que frecuentemente se alteran antes que la capacidad de cocinar, caminar, la higiene personal y continencia. Evaluacin de la conducta: Resulta til interrogar sobre conflictos en el trabajo o con las relaciones interpersonales. La pareja puede mencionar conducta social vergonzosa, cambios en la preferencia de alimentos (en particular comidas dulces) o conducta sexual inapropiada. La apata o falta de motivacin es comn en la EA y la demencia frontotemporal y subcortical.

La impulsividad puede ser marcadora de trastorno en la inhibicin, una funcin del lbulo frontal inferior. Trastornos afectivos: Pueden presentarse con ansiedad y depresin como los tumores del lbulo frontal, la EA o cualquiera de las demencias subcorticales. Los trastornos afectivos primarios pueden deteriorar la memoria, la funcin ejecutiva y el uso del lenguaje. Evaluacin Orientacin: Se estudia en relacin al tiempo, lugar y la persona (nombre, edad y fecha de nacimiento). Atencin: Puede evaluarse pidiendo que se deletreen palabras en se ntido inverso, que se nombren los meses del ao en orden inverso, entre otros. Memoria: Se pide que se recuerden un nombre o direccin o los nombres de tres objetos. La memoria no verbal antergrada puede evaluarse pidiendo al sujeto que copie y luego recu erde formas geomtricas. Los eventos famosos, resultados deportivos recientes o los nombres de presidentes pueden utilizarse para evaluar la memoria retrgrada. Lenguaje: Nombramiento: Se puede evaluar pidiendo al paciente que nombre objetos que se sealan. Las parafasias fonmicas o semnticas pueden reflejar patologa en el rea de Broca y la regin perisilviana posterior, respectivamente. Comprensin: Las quejas sobre dificultad para utilizar el telfono o el alejamiento de conversaciones grupales pueden indicar trastornos en la comprensin. Para evaluar la comprensin de palabras pedir al paciente que seale diferentes objetos de la habitacin como "moneda", "llave". La comprensin de oraciones puede examinarse mediante rdenes simples como "toque la lapicera y luego el reloj". Repeticin: Utilizar series de palabras y oraciones de creciente complejidad. Lectura: La falla para comprender se suele acompaar con la incapacidad de leer en voz alta, pero lo inverso no es necesariamente cierto. Se evala escribiendo una orden simple como "cierre los ojos". Escritura: La escritura involucra coordinacin de componentes centrales (deletreado) y perifricos (formacin de letras). Acalculia: Se refiere a la incapacidad de leer, escribir y comprender nmeros y no equivale a la incapacidad de realizar clculos aritmticos. Funcin ejecutiva: La fluidez fonolgica se evala pidiendo al paciente que nombre la mayor cantidad posible de palabras que comiencen con una letra particular del alfabeto. La fluidez por categoras se evala con listas de, por ejemplo, animales (15 es un promedio bajo y menos de 10 implica deterioro franco). Los sujetos con patologa subcortical o frontal tienen puntajes bajos en ambas categoras, pero peor en la primera. En contraste, los pacientes como demencia semntica o EA tienen mayor deterioro respecto de las categoras. La impulsividad puede evaluarse instruyendo al paciente a que realice un golpe en respuesta a un golpe y que no haga nada cuando escuche 2 golpes. Apraxia: La evaluacin debe incluir: imitacin de gestos, uso de objetos imaginados (peinarse, cortar el pan), movimientos orobucales (soplar una vela, toser) y tareas secuenciales. Funcin visuoespacial: La desatencin del espacio personal y extrapersonal es causada por lesiones en el hemisferio derecho, generalmente en las regiones parietal inferior o prefrontal.

Los dficit pueden ser descubiertos por estimulacin sensorial o visual bilateral. Copiar formas de tres dimensiones o dibujar un reloj con nmeros son buenas pruebas para apraxia de construccin. Las agnosias visuales impiden el reconocimiento de un objeto a pesar de la adecuada percepcin. Los sujetos con prosopagnosia no pueden reconocer rostros familiares. Evaluacin neurolgica general Debe prestarse particular atencin a los signos frontales, trastornos del movimiento, signos piramidales y movimientos oculares. Pruebas cognitivas La ms usada es el Mini Mental StateExamination. Un puntaje < 24 es considerado anormal. Ms completa es el Addenbrooke'sCognitiveExamination. Conclusin En la evaluacin cognitiva, los antecedentes constituyen la gua para la evaluacin subsiguiente. En algunos pacientes no es posible realizar un diagnstico firme luego de una sola evaluacin cognitiva. Esto es particularmente cierto para los estadios leves de enfermedades neurodegenerativas y refleja la relativa falta de sensibilidad de la evaluacin clnica y por imgenes en la patologa temprana. En dichos casos, el seguimiento y la revaluacin continua es invaluable y no debe olvidarse.

Ref: PSIQ Resumen objetivo elaborado por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC en base al artculo original completo publicado por la fuente editorial. Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC) 2002