Fecha de Solicitud: ______/______/______ Sucursal de Emisin: Sucursal de Cobro: N de Pliza: Solicitud de Seguro Liberty Salud Colectivo

Nombres y Apellidos del Titular:

Va 1 (Izquierda): Va 2 (Derecha):

Fecha de Empleo: C.I. / RIF.: V E J

Edif., Galpn, Casa, Quinta: Torre, Seccin, Ala: Piso, Nivel: Local, Ofic., Apto.:

Fecha de Nacimiento: _____/_____/_____ Sexo: M F C S V D

Urbanizacin, Sector, Barrio: Cdigo Postal: Referencia: Otro:

Estado Civil: Tomador: Localidad: Direccin: Estado: Parroquia: Va Principal:

Ingreso Anual: Municipio: Ciudad: Telfono: Actividad Econmica:

Vigencia del Seguro:

Desde:_____/_____/_____ 12: 00 M

Hasta: _____/_____/_____ 12:00 M

Goza Ud. o cualquiera de los dependientes a incluir de buen estado de salud? En caso negativo, explique: S No

Padece Ud. Actualmente de alguna enfermedad transitoria crnica o defecto? En caso afirmativo, explique: S No

Asegurado (s) N Titular 01 02 03 04 05 06 07 Beneficiario (s) en caso de muerte N 01 Doy fe que estoy enterado de las Exclusiones y Plazos de Espera de la Pliza. Hago constar que las declaraciones e informaciones que anteceden, incluida edad, peso, estatura y relacin de parentesco, son exactas, completas y verdaderas, y que no he omitido dato alguno sobre la salud de las personas que hayan de ser incluidas en la Pliza. Doy fe que el dinero utilizado para el pago de la Prima de la Pliza suscrita proviene de una fuente lcita y por lo tanto no tiene relacin alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o ttulos producto de las actividades o acciones a que se refiere el Artculo 37 de la Ley Orgnica Sobre Sustancias Estupefacientes y Psicotrpicas. Apellidos y Nombres Sexo Cdula de Identidad Fecha de Nacimiento Parentesco Apellidos y Nombres Sexo Cdula de Identidad Fecha de Nacimiento Parentesco

Lugar:

Fecha:

Firma del Asegurado Titular

Firma del Tomador

Instructivo para el llenado de las direcciones en esta Solicitud de Seguros Ejemplo: Estado: Miranda Ciudad: Caracas Municipio: Chacao Va Principal: Av. Francisco de Miranda Parroquia: Chacao Va 1 (Izquierda): Av. Andrs Bello

Va 2 (Derecha): Avenida 1 Edif., Galpn, Casa, Quinta: Edificio Eucalipto Torre, Seccin, Ala: Norte Piso, Nivel: 4 Urbanizacin, Sector, Barrio: Urbanizacin Los Palos Grandes Otro: Gerencia de Mercadeo Glosario: Vas: Autopista, Avenida, Boulevard, Calle, Callejn, Camino, Carrera, Carretera, Carretera Vieja, Distribuidor, Empalme, Intercomunal, Pasaje, Prolongacin, Puente, Redoma, Ruta, Sendero, Transversal, Tnel, Vereda, Va, Viaducto. Va Principal: la que pasa frente al negocio asegurado. Va 1: viendo desde el negocio hacia la va principal, es la que se encuentra del lado izquierdo. Va 2: viendo desde el negocio hacia la va principal, es la que se encuentra del lado derecho. Edif., Galpn, Casa, Quinta: Nombre del: Bloque, Centro Comercial, Casa, Club, Conjunto Residencial, Edificio, Kiosco, Parcela, Parque Residencial, Quinta, Residencia. Torre, Seccin, Ala: Norte, Sur, Este, Oeste, Derecha, Izquierda, un nmero o nomenclatura con la cual est identificada la Torre, Seccin, Ala. Piso, Nivel: un nmero o nomenclatura con el que est identificada la Mezzanina, Nivel, Piso, Planta. Local, Ofic., Apart.: un nmero o nomenclatura que identifica al Apartamento, Consultorio, Local, Oficina, Pasillo. Otro: se refiere a un distintivo interno del negocio, tal como Gerencia, Departamento, Planta. Referencia: indicativos tales como: Al final de, frente al, frente de, al lado de, antes de, cruzando por, despus de, detras de, diagonal a, encima de, llegando a, por debajo de, cerca de. Local, Ofic., Apto.: Local 4-C Cdigo Postal: 1070

Referencia: Al lado del Centro Comercial La Plaza

SEGUROS CARACAS de LIBERTY MUTUAL, C.A. Inscrita en Superintendencia de Seguros del Ministerio del Poder Popular para las Finanzas bajo el No. 13 RIF. J-00038923-3 Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio N 009095 de fecha 19 de octubre de 2004 y Oficio N 00009932 de fecha 4 de agosto de 2009.