Dudea I Text

Societatea de Radiologie si Imagisticé Medicalé din Roménia
sub redactia
Prof. dr. Sorin M. Dudea
Radiologie
lmagisticé Medicalé
indrumétor de studiu
pentru pregétirea in specialitate
Volumul I
-,—-
Societatea d_e Radiologie §i Imagistici Medicali din Romania
sub redacgia
Prof. dr. Sorin M. Dudea
Radiologie
Imagistici Medicali
indrumétor de studiu
pentru pregétirea in specialitate
Volumul I
E
Editura Medicalé, Bucuregti 201 5
EDITURA MEDICAL/X ESTE MARCA iNREGISTRATA A s.c. EDITURA MEDICALA S.A.
,,Toate drepturile editoriale apargin in exclusivitate EdituriiMedica1e. Publicagia este protejaté integral de legislagia interné gi
intemagionalé. Orice valorificare a conginutului in afara limitelor acestor legi gi a permisiunii editorilor este interzisé gi pasibilé
de pedeapsé. Acest lucru este Valabil pentru orice reproducere integralé sau pargialfi, indiferent de mijloace (multiplicéri,
—
traduceri, rnicrofilméri, precum §i la stocarea §i prelucrarea in sistem electronic)”.
Descrierea CIP a Bibliotecii Nagionale a Romfiniei

Radiologie imagistici medicalé —indrum2'1tor de studiu pentru pregfitirea
in specialitate/ Sorin M. Dudea (sub redacgia) Bucure§ti: Editura Medicalzi,
—
20 1 5.
Bibliografie
2 Volume
ISBN 978-973-39-0797-8
‘ ISBN 978-973-39—0798—5 (vol. I)
I. Dudea Sorin M.
616—073.7
Secretar de redacgiez MARIA-ELENA NEAMT

Tehnoredactare computefizaté: SIMONA BOERU
Coperta: LUCIAN ANDREI
Imaginea coperté Volurn I colecgia dr. SIMONA MANOLE
—
Tipar: Printex srl

Craiova, Str. Electroputere, nr. 21
Tel./Fax: +40 251 580 431
e—mai|: office@printex.ro
www.printex.ro
Colegilor nogtri
Aceastéi lucrare este oferité comunitégii radiologilor cu sprijinul firmei
A&[_)Pharma
marketing 5; sales
Lucrare susyinuté financiar de compania
Delta A. C.M. 93
Coordonatori
Capitolul1. Principii ale tehnologiilor imagistice

Conf. dr. Adrian Santa
Capitolul 2. Radioprotectie
Prof. dr. Constantin Zaharia
Capitolul 3. Neuroradiologie
Prof. dr. Gheorghe Iana
Capitolul 4. Radiologia capului si gfitului

Prof. dr. Danisia Haba, dr. Vasile Popita
Capitolul 5. Radiologia toracelui

Prof. dr. Constantin Zaharia
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine

Prof. dr. Ioana G. Lupescu, prof. dr. Silviu Sfrangeu
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinal?! si abdominalfi

Prof. dr. Ioana G. Lupescu, prof. dr. Zoia St. Stoica
Capitolul 8. Radiologia aparatului urinar si genital masculin

Prof. dr. Sorin M. Dudea, prof. dr. Dragos Negru
Capitolul 9. Radiologia in obstetricfi si ginecologie

Prof. dr. Dragos Negru, prof. dr. Silviu Sfrangeu
Capitolul 10. Radiologia aparatului locomotor (musculoscheletala)

Conf. dr. Florin Birsésteanu, conf. dr. Vladimir Ene
Capitolul 11. Radio-imagistica senologicfi

Sef. lucr. dr. Mihai Lesaru
Capitolul 12. Radiologie pediatricfi

Dr. Bogdan-Stefan Olteanu
Capitolul 13. Radiologie interventionali

Conf. dr. Bogdan Valeriu Popa
Autori
Gabriel Andries Ana Magdalena Bratu

medic primar medicina nucleara medic primar radiol0gie- imagistica medicala
doctor in medicina doctor in medicina
conferentiar universitar -
asistent universitar
Facultatea de Medicine? 21 Universitatii de Medicina si Farmacie Universitatea de Medicina si Farmacie ,,Carol Davila”, Spital
,,Iu1iu Hatieganu”, Cluj-Napoca Clinic Coltea, Bucuresti
Carmen-Ana Asavoaie Andreea Bucur

medic specialist radiologie-imagistica medicala medic primar radiologie-imagistica medicala
Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii Cluj-Napoca asistent universitar
Universitatea de Medicina si F annacie ,,Caro1 Davila”, Spitalul
Radu I. Badea Universitar de Urgenta, Bucuresti
medic primar medicina interna, medic specialist gastroenterologie
doctor in medicina Mircea M. Buruian
profesor universitar medic primar radiologie-imagistica rnedicala
Facultatea de Medicina a Universitétii de Medicina si Farmacie doctor in medicina
,,Iuliu Hatieganu”, Cluj-Napoca profesor universitar
Universitatea de Medicina si Farmacie Targu-Mures
Alexandru-Gabriel Berza
medic rezident radiologie-imagisticé medicala Anca Butnaru
Spitalul Universitar de Urgenta Militar Central ,,Carol Davila” medic primar radiologie-imagistica medicala
Bucuresti doctor in medicine":
sef de lucrari
Cezar Betianu
Facultatea de Medicina a Universitatii de Medicina si Farmacie
medic specialist radiologie-imagistica medicala
,,Iuliu Hatieganu”, Cluj -Napoca
Spitalul Universitar de Urgenta Militar Central ,,Carol Davila”
Bucuresti Teodora Buzan
medic rezident radiologie-imagistica medicala
Florin Birsasteanu
medic primar radiologie-imagistica medicala doctorand
doctor in medicina Spitalul Clinic de Recuperare Cluj-Napoca
conferentiar universitar
- Razvan Al. Capsa
medic primar radiologie-imagistica rnedicala
,,Victor Babes”, Timisoara
doctor in medicina
Mirela Boros sef de lucrari
medic primar radiologie-imagistica medicala Disciplina de Radiologie, Imagistica medicala si Radiologie
Laboratorul de Radiologie, Imagistica Medicala si Radiologie Interventionala Fundeni, Departamentul 8, Universitatea de
Interventionala, Institutul Clinic Fundeni, Bucuresti Medicina si Farmacie ,,Caro1 Davila” Bucuresti
Carolina Botar-Jid Simona Cerbu

medic specialist radiologie-imagistica medicala medic specialist radiologie-imagistica medicala
doctor in medicina Spitalul de Urgenté pentru copii ,,Louis Iurcanu” Timisoara
sef de lucrari
Facultatea de Medicina a Universitatii de Medicina si Fannacie
,,Iu1iu Hatieganu”, Cluj-Napoca
X Radiologie imagisticc7 medicaid
Angelica R. Chiorean Sorin M. Dudea
medic primar radiologie-imagistica medicala medic primar radiologie-imagisticé medicala
doctor in medicina doctor in medicine‘:
sef de lucrari profesor universitar
F acultatea de Medicina a Universitatii de Medicina si F annacie F acultatea de Medicina a Universititii de Mediciné si F armacie
,,lu1iu Hatieganu”, Cluj-Napoca ,,luliu Hatieganu”, Cluj-Napoca
Ionela Ciocan Maria Magdalena Duma
medic rezident radiologie-imagistica medicala medic specialist radiologie-imagistica medicalé
Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Cluj-Napoca doctor in medicina
Cristiana A. Ciortea
F acultatea de Medicina a Universitatii de Mediciné si F armacie
medic primar radiologie-imagistica medicala
,,Iuliu Hatieganu”, Cluj-Napoca
doctor in medicinal
Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Cluj-Napoca Radu L. Dumitru
medic specialist radiologie—imagistica medicala
Anca I. Ciurea
doctorand
doctor in medicina
Disciplina de Radiologie, lmagistica Medicala si Radiologie
sef de lucréri
lnterventionalé Fundeni, Departamentul 8, Universitatea de
F acultatea de Medicina a Universitétii de Medicina si Farmacie
Medicina si Farmacie ,,Carol Davila” Bucuresti
Mariana C. Coman Valentina Enache

medic rezident radiologie-imagistica medicala
medic primar radiologie-imagistica medicalé
Spitalul Universitar de Urgenté Militar Central ,,Carol Davila”
Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii ,,Maria Sklodowska-Curie”
Bucuresti
Bucuresti
Mihaela Cosarca Vladimir Ene

medic primar radiologie- imagistica medicalé
medic specialist radiologie-imagisticé medicala
doctor in medicina
Spitalul Clinic de Urgenti pentru Copii Cluj-Napoca
Constantin I. Cristian Spitalul de Urgenti Sf. loan, Bucuresti
medic primar radiologie irnagistica medicala
doctor in medicina »
Diana Feier
sef de lucréri
doctor in medicine
Universitatea de Medicina si Farmacie Craiova
Csaba Csutak Facultatea de Mediciné a Universitatii de Mediciné si Farmacie
medic specialist radiologie-imagistica medicalé ,,luliu Hatieganu”, Cluj-Napoca
doctorand
Ioana-Gina Filimon
medic rezident radiologie-imagistica medicalé
Spitalul Clinic de Recuperare Cluj-Napoca
Maria Cucos Anca Filip Flintoaca

medic specialist radiologie-imagistica medicali
medic rezident radiologie-imagisticé medicala
doctorand
Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Cluj-Napoca
Laboratorul de Radiologie, Imagisticé Medicala si Radiologie
Bogdan Cucuteanu Interventionala, lnstitutul Clinic Fundeni, Bucuresti
Arcadia Medical Center Iasi
Vasile Fotea
doctor in medicina
sef de lucrari
Universitatea de Medicina si F armacie ,,Gr.T.Popa” Iasi
Autori XI
Oti1ia—Maria Fufezan Lucian Ionescu

medic primar radiologiedmagistica medicala medic rezident radiologie-imagisticfi medicala
Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii Cluj-Napoca’ masterand
Spitalul Universitar de Urgenta Militar Central ,,Caro1 Davi1a”
Cristian-Nicolae Georgescu Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenté pentru Copii ,,Grigore Alexandrescu” Horatiu Ionescu
Bucuresti medic primar radiologie-imagistica medicalé
Spitalul Universitar de Urgenta, Bucuresti
Mariana M. Gersak
medic rezident radi0logie~imagistica medicala Andrei Lebovici
doctorand medic specialist radiologie-imagistici medicala
Spitalul Clinic de Recuperare Cluj -Napoca doctor in medicina
Elena-Geanina Ghiata
_
Facultatea de Mediciné a Universitatii de Medicina si F armacie

medic rezident radiol0gie—imagistica'1 medicalé ,,Iuliu Hatieganu”, Cluj-Napoca
Spitalul Universitar de Urgenta Militar Central ,,Caro1 Davila”
Bucuresti Manuela Lenghel
medic specialist radi0l0gie~imagistica medicala
Sorin Ghiea doctorand
medic specialist radiologie—imagistica medicalé asistent universitar
Spitalul Medicover, Bucuresti Facultatea de Medicina a Universitétii de Mediciné si Faimacie
Mugur Grasu ,,Iuliu Hatieganu”, Cluj-Napoca
medic primar radiologie-imagisticé medicala Mihai Lesaru
doctor in medicina medic primar radiologie-imagistica medicala
sef de lucréri doctor in medicina
Disciplina de Radiologie, Imagistica Medicala si Radiologie sef de lucrari
Interventionala Fundeni, Departamentul 8, Universitatea de Disciplina de Radiologie, Imagistica Medicala si Radiologie
Medicina si Farmacie ,,Car0l Davila” Bucuresti Interventionali Fundeni, Departamentul 8, Universitatea de
Laurentiu Gulie Medicini si Farmacie ,,Caro1 Davila” Bucuresti
Spitalul Clinic de Urgenta ,,Floreasca” Bucuresti
Corina Lupascu-Ursulescu
Danisia Haba doctor in mediciné
medic primar radiologie-imagistica medicala sef de lucréri
doctor in medicina Universitatea de Mediciné si Farmacie ,,Gr.T. Popa” Iasi
profesor universitar
Ioana G. Lupescu
Universitatea de Medicina si Farmacie ,,Gr.T.Popa” Iasi
medic primar radiologie-imagisticé medicalé
Mihaela Hedesiu doctor in medicini
medic primar radiologie-imagistica medicala profesor universitar
doctor in medicina Disciplina de Radiologie, Imagistica Medicala si Radiologie
conferentiar universitar Interventionalé Fundeni, Departamentul 8, Universitatea de
Universitatea de Mediciné si Farmacie ,,Iuliu Hatieganu” Cluj-Napoca Medicina si Farmacie ,,Carol DaVila” Bucuresti
Mihail Iacob Adina Manila

medic rezident radiologie-imagisticfi medicala medic rezident radiologie-imagistica medicalé
Institutul Clinic ,,Fundeni” Bucuresti Spitalul municipal Comanesti
Gheorghe Iana Simona Manole

medic primar radiologie-imagisticé medicalé medic primar radiologie-imagistici medicala
doctor in medicina doctor in medicina
profesor universitar asistent universitar
Universitatea de Medicina si Farmacie ,,Carol Davila”, Spitalul Facultatea de Medicina a Universitétii de Medicina si Farmacie
Universitar de Urgenta, Bucuresti ,,Iuliu Hatieganu”, Cluj-Napoca
XII Radiologie imagisticd mediczzlcf
Veronica—Maria Marcu Alina Nicula

medic primar radiologie-imagisticé medicalé medic primar radiologie-imagisticé medicala
Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii ,,Maria Sklodowska-Curie” doctor in medicina
Bucuresti .
Universitatea de Medicina si Farmacie ,,Carol Davila”, Spitalul
Adrian-Ionut Mzirgarit Universitar de Urgenta, Bucuresti '

Spitalul Clinic de Urgenté pentru Copii ,,Grigore Alexandrescu” Radu Niculescu
Bucuresti medic rezident radiologie-imagistica medicala
Spitalu1UniVersitar de Urgenta Militar Central ,,Carol Davila”
Oana L. Marica Bucuresti
medic primar radiologie-imagistica medicali
Laboratorul de Radiologie, Imagistica Medicala si Radiologie Anatolie Nidelcu
Interventionala, Institutul Clinic Fundeni, Bucuresti medic specialist radiologie-imagistica medicala
Spitalul Clinic de Urgenti pentru Copii ,,Grig0re Alexandrescu”
Andreea Marinescu Bucuresti
doctor in medicina B0gdan—$tefan Olteanu
asistent universitar medic primar radiologie-imagistica rnedicala
Universitatea de Mediciné si Farmacie ,,Carol Davila”, Spitalul doctor in medicina
Universitar de Urgenta, Bucuresti cercetétor stiintific
Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii ,,Grigore Alexandrescu”
Florin Mihai Bucuresti
medic specialist radiologie imagisticé medicalé
-
Arcadia Medical Center Iasi Dana M. Pavel

medic primar radiol0gie—imagistica medicala
Sorin Motoi Spitalul Universitar de Urgenta, Bucuresti
doctor in medicini Marian 1. Pop V
asistent universitar medic primar radiologie-imagistici medicalé

Facultatea de Medicina a Universitétii de Medicina si Farmacie doctorand
,,Victor Babes”, Timisoara Institutul de Urgenta pentru Boli Cardiovasculare si Transplant
Targu Mures
Oana Murariu
medic rezident radiologie-imagistica medicala Bogdan Valeriu Popa
Spitalul Clinic Judetean de Urgenté ,,Sf. Spiridon” Iasi _medicprimar radiologie-imagisticé medicala
doctor in medicina
Dragos Negru conferentiar universitar
medic primar radiologie-imagistica medicali Universitatea de Medicina si Farmacie ,,Carol Davila” Bucuresti
doctor in mediciné
profesor universitar Gelu A.Popa
Universitatea de Medicina si Farmacie ,,Gr.T.Popa” Iasi medic primar radiologie-imagistica medicala
doctor in medicina V '
Cristina Al. Nicolae asistent universitar

medic primar radiologie-imagistica medicala Disciplina de Radiologie, Imagistica Medicalé si Radiologie
doctorand Interventionala Fundeni, Departamentul 8, Universitatea de
Laboratorul de Radiologie, Imagistica Medicali si Radiologie Medicinfi si Farmacie ,,Carol Davila” Bucuresti
Interventionalil, Institutul Clinic Fundeni, Bucuresti
Loredana Popa
Radu G. Nicolaescu medic specialist radiologie-imagistica medicala
medic rezident radiologie—imagistica medicala doctorand
doctorand asistent universitar
Institutul Clinic ,,Fundeni” Bucuresti Facultatea de Medicina a Universitatii de Medicina si Farmacie
,,Iu1iu Hatieganu”, Cluj -Napoca
A uteri Xlll
Roxana T. P0pa—St2'1nila Catalin Sandu

medic specialist radiologie-imagistica medicala medic rezident radiologie-imagistica medicala
doctorand Spitalul Universitar de Urgenta Militar Central ,,Carol Davila”
asistent universitar Bucuresti
Facultatea de Medicina a Universitatii de Medicina si Farrnacie
Adrian Santa
medic primar radiologie-imagisticé medicala
Irina Popescu doctor in medicina
medic specialist radiologie-imagistica medicala conferentiar universitar
asistent cercetare _
F acultatea de Medicina ,,Victor Papilian” a Universitatii ”Lucian
Laboratorul de Angiografie si Electrofiziologie al Spitalului de Blaga”, Sibiu
Urgenta Sf. Ioan, Bucuresti
Marius Savin
Mihai M. Popescu medic specialist radiologie-imagistica medicala
medic primar radiologie-imagistica medicala Arcadia Medical Center Iasi
doctor in medicine”:
Silviu Sfrangeu
Universitatea de Medicina si Farrnacie Craiova
doctor in mediciné
Monica Popiel profesor universitar
medic specialist radiologie-imagisticé medicali Facultatea de Medicina a Universitatii de Medicina si Farmacie
Spitalul Clinic de Urgenta ,,Floreasca” Bucuresti ,,Iu1iu Hatieganu”, Cluj-Napoca
Anca Popirtac Diana I. Stanescu

medic rezident radiologie-imagistica medicala medic primar radiologie-imagistica medicala
Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Cluj-Napoca Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii ,,Maria Sklodowska—Curie”
Bucuresti -
Vasile Popita
medic primar radiologiedmagistica medicala Victorita Stefanescu
doctor in medicina medic primar radiologie—imagisticé medicala
Institutul Oncologic Prof. Dr. ,,Ion Chiricuta” Cluj-Napoca doctor in medicina
sef de lucrari
Emi Marinela Preda Facultatea de Medicina si Farmacie, Universitatea
medic primar radiologie-imagistica medicala ,,Dunarea de J 0s” Galati
doctor in medicina
asistent universitar Daniela Stoica
Disciplina de Radiologie, Imagistica Medicala si Radiologie medic specialist radiologie-imagistica medicala
Interventionala Fundeni, Departamentul 8, Universitatea de Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii ,,Maria Sklodowska-Curie”
Medicina si Fannacie ,,Car0l Davila” Bucuresti Bucuresti
Mihai Ranete Liana-Cristina Stoica _
medic rezident radiologie-imagisticé medicala medic specialist radiologie imagistica medicala

—
Institutul Clinic ,,Fundeni” Bucuresti Spitalul Clinic de Urgenti Floreasca, Bucuresti
Raluca Roman Zoia St. Stoica

medic specialist radiologie-imagisticé Inedicala medic primar radiologie imagistica-medicala
doctorand doctor in medicini
asistent universitar profesor universitar
Universitatea de Medicina si Farmacie ,,Iu1iu Hatieganu” Cluj- Universitatea de Medicina si Farmacie Craiova
Napoca
Costin Stroie
Gina Rusu medic specialist radiologie-imagistica medicala
medic specialist radiologie-imagistica medicala Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii ,,Grigore Alexandrescu”
Institutul Clinic ,,Fundeni” Bucuresti Bucuresti
XIV Radiologie imagisticzi medicaid
Madalina Brindusa Szep (Florea)

medic rezident radiologie-imagisticé medicali
Spitalul Clinic de Recuperare Cluj-Napoca
Gabriela Simona Toma

medic specialist radiologie-imagisticé medicali
Spitalul Ponderas Bucuresti
Cristian Vasile
medic rezident radiologie-imagisticé medicali
Institutul Clinic ,,Fundeni” Bucuresti
Dan Vasilescu
medic specialist radiologie-imagisticé medicalé
doctorand
Facultatea de Mediciné a Universitégii de Mediciné si F armacie
,,Iuliu Hagieganu”, Cluj-Napoca
Constantin Zaharia
medic primar radiologie- imagisticé medicalé
doctor in medicini
profesor universitar
Universitatea de Medicine’: si Farmacie ,,Caro1 Davila”, Spital
Clinic Colgea, Bucuresti
Cuvdnt fnainte
E limpede ca medicina se schimba. Si trebuie sa se schimbe, in relatie directa cu schimbarile care survin in patologie, cu
cele legate de pro gresul tot mai rapid al cunoasterii si, implicit, in legatura cu cresterea exponentiala a Volumului informatiei.
Aceste fenomene complexe au repercusiuni considerabile asupra felului in care se cer actualizate cunostintele care stau la
baza profesiunii medicale si, mai departe, asupra formarii de specialitate. Cu alte cuvinte, in acest ritm alert trebuie s2'1' se
schimbe, trebuie sa se adapteze mereu si ,,scoala”, adica felul in care invatam noi insine si in care ii invatam, la randul nostru,
pe altii.
Cartea pe care 0 aveti in fata reprezinta, din aceasta perspectiva, un exemplu exceptional. Ea decurge, asa cum se cere
premergator oricarei actiuni cu caracter pedagogic, din evaluarea necesitatilor formative si, in continuare, din punerea la punct a
unui proces de ,,producere” a instrumentului potrivit pentru atingerea obiectivelor didactice. Bun. Pana aici, simplu si clar.
Atata doar ca, desi aparent usoara, conceptia, gestatia si realizarea unei astfel de lucrari nu este deloc simplé. Lucrarea
,,Radi0logie Imagisticd medicaid. fndrumdtorpentrupregdtirea in specialitate” reprezinta, asa cum ne transmite si titlul, un
ghid destinat celor care se formeaza in specialitatea de radiologie si imagistica medicala. La volurnul imens al cunostintelor
profesionale acumulate in timp, indeosebi in relatie cu evolutia exploziva a imagisticii moderne, dorinta de a realiza un
,,ghid” risca sa sfarseasca fie intr-0 alcatuire simplista si seaca, fie intr—o lucrare prolixa, supradimensionata, incarcata de
amanunte inutile. Pentru evitarea unui astfel de produs nefericit, autorii au dat dovada de intelepciune si rigoare, mai intai
prin adoptarea ca element director de baza a programei europene de pregatire in radiologie si imagistica si, apoi, prin limitarea
stricta a spatiului acordat pentru fiecare tema abordata. Sigur, prin acest demers au fost sacrificate imaginile care, insa, pot fi
regasite astazi cu usurinta online. Rezultatul palpabil a fost ceea ce s—a dorit si anume un adevarat ghid, un instrument care
face ordine, o calauzé in hatisul reprezentat de informatia excesiva si, uneori, necontrolata care se revarsa din tot felul de
surse. Altfel spus, 0 carte care Va trebui sa se afle mereu ,,pe raftul de serviciu” al celui care invata (expresia nu—mi apartine,
dar este atat de adevarata si sugestiva I). V
Ar mai fi de adaugat spiritul in care s—a nascut si a crescut aceasta lucrare, care continua, pe un traseu ascendent, ,,cartea
de la Geoagiu”, primul indrumator metodologic modern dedicat specialitatii de radiologie si imagisticé. E Vorba de spiritul de
responsabilitate numesc aici responsabilitatea asumata de Societatea de Radiologie si Imagistica Medicala din Romania si
— —
de spiritul de echipa, dovedit de faptul ca la elaborarea cartii au contribuit aproape o suta (!) de specialisti romani. Fiecare
dintre acestia au adus in randurile scrise Cate ceva din experienta lor, langa care efortul final de ordonare a venit fireste, ca
un corolar, punand in Valoare atat ansamblul, cat si piesele alcatuitoare. '
Rezultatul este impresionant.

Pentru medicii rezidenti, cartea va reprezenta, intr—adevar, asa cum autorii si—au propus, un tovarés de drum pe care poti
sé te bazezi. Cred, insa, ca prin ceea ce s—a intreprins, s—a realizat mult mai mult decat initiatorii si-au propus, la start. Mai
mult decat un indreptar pentru medicii radiologi in formare, mai mult decat un simplu ghid, lucrarea reprezinta o resursa de
pret si pentru medicii radiologi cu Vechime, precum si, fara indoiala, pentru non-radiologi. Este un model de urrnat si de catre
alte specialitati medicale sau chirurgicale.
Afirm aceasta nu neaparat prin prisma aparitiei a inca aproape 1300 de noi pagini de carte medicala, ci prin mesajul de
valoare exceptionala pe care lucrarea, repet, il poarta cu sine: cel de profesionalism, de responsabilitate si, mai ales, de spirit
de echipa, toate subordonate unui scop superb acela de a impartasi experienta si a-i invata, cu generozitate, pe altii.
—
Prof Dr. Petru Adrian Mircea

Cluj, 14 august 2015
Prefata
in anul 2013, Societatea Europeana de Radiologie (ESR) publica o Varianta revizuita a programei europene de pregatire in
radiologie, aliniind cerintele de formare a tinerilor medici cu dezvoltarea impetuoasa a cuno§tin’;e1orin aceasta specialitate.
La sfar§itul aceluiagi an, Comitetu1National al Societatii de Radiologie §i Imagistica Medicala din Romania (SRIM) hotara
sa adopte acest curriculum gi sa il propuna drept programa oficiala de pregatire in rezidentiatul de specialitate. Tot atunci a fost
luata decizia de a elabora un ghid de pregatire in specialitate, care sa reflecte continutul noii programe §i care 351 inlocuiasca
mult intrebuintatul §i, tot mai des, contestatul ,,Manualul de la Geoagiu”. Aga s-a nascut ideea elaborarii lucrarii de fata.
Initial, s-a pomit la drum cu gandul realizarii unui ghid de studiu cat mai compact. Materialele primite pe parcurs, de 0
calitate deosebita, au dus la culegerea lucrarii de fata, care este, in mod evident, mai mult decat un simplu ghid de studiu. in
paginile acestei lucrari poate fi regasita esenta radiologiei actuale, adusa la nivelul cuno§tintelor anilor 2014 2015. Prezen—
-
tarea inforrnatiilor intr-un mod compact, adesea non-narativ, folosind liste §i in§iruiri §i utilizand o sistematizare riguroasa
face, insa, ca termenul de ,,manual” sa fie impropriu; sintagma ,,indrumator de studiu” definegte, poate, mai bine, continutul
acestei lucrari.
Cui se adreseaza lucrarea? lnainte de toate, rezidentilor de radiologie, aflati in plin proces de forrnare profesionala.
Am, insa, convingerea ca modul de prezentare §i actualitatea informatiilor vor starni gi interesul colegilor radiologi, medici
speciali§ti sau primari. in egala masura nutresc speranta ca acest text se Va dovedi util §i pentru colegii din alte specialitati,
aflate in stransa interdependenta cu practica radiologica.
Materialul continut in cele doua Volume ale acestei lucrari, aparent vast, reflecté domeniile de aplicare §iuti1itatea radio-
logiei. Cu toate acestea, continutul lucrarii este ,,decantat” la maximum, in pagini fiind cuprinsa doar esenta, minimul necesar
a fi cunoscut de catre un specialist european in radiologie, in anul 2015. A
Care este rostul unei astfel de lucrari in era abundentei de informatii oferita de intemet? in mod declarat, punerea la
dispozitia celor interesati a unei surse de informatie redactata in limba romana, concentrata, Verificata §i girata de societatea
profesionala de specialitate. ‘
Lucrarea prezinta informatiile Validate §i utilizate in practica clinica de specialitate. Au fost evitate informatiile ,,de ultima
ora”, a carer utilitate §i pertinenta necesita Verificare §i confirmare. Au fost, de asemenea, omise informatii perimate, tinand
de radiologia ,,clasic2'1” §i care nu i§i mai gasesc aplicabilitatea in era imagisticii medicale. Prin toate acestea, lucrarea de fata
urmaregte a deveni instrumentul teoretic asociat pregatirii de specialitate dupa un curriculum modern, european.
De ce 0 carte de radiologie in doua volume §i fara nici 0 imagine, cand se §tie ca ,,o imagine buna Valoreaza mai mult decat
0 mie de cuvinte”? Ilustrarea acestei lucrari ar fi dus la dublarea Volumului, multiplicarea costurilor de editare §i intarzierea
aparitiei. Scopul initial al demersului nu a fost acela de a elabora un tratat, ci de a produce un indrumator de studiu.
Lucrarea de fata este realizata de catre SRIM, care este titulara drepturilor de autor. Meritele pentru aparitia acestei lucrari
apartin in intregime colectivului de autori.
Departe de a fi completa, aceasta carte reprezinta un inceput, venit sa intregeasca demersul SRIM de a a§eza, alaturi de
0 programa de pregatire moderna, un instrument de invatare actualizat.
Prof Dr. Sorin M. Dudea

Pregedinte SRIM
Nota editorului
in elaborarea lucrérii, autoriiau fost invitagi sé foloseasca, ori dc cate ori a fost posibil, un §ab1on dc prezentare care se
reg2'1se§tein descrierea fiecarei afecgiuni. Prin utilizarea acestui §ab1on s—a urrnarit prezentarea in mod unitar a patologiei,
astfel incét toate elementele definitorii ale diagnosticului sfi fie accesibile ,,dintr—o privire”. Fundamentele anatomopatologice
aléturi de elementele clinice caracteristice preced diagnosticul radiologic, cu scopul de a consolida nogiunea de radiologie
clinica si de a transmite esenga acesteia: radiologul este §i trebuie sé rémfina medic, clinician, neavand voie sa se limiteze
— —
a fi un simplu ,,cititor de imagini”.

Responsabilitagile de coordonare a diferitelor capitole au fost asumate de membrii Comitetu1uiNa’giona1 a1 SRIM, in funcyie
de specializarea §i / sau expertiza individuala, revenindu-mi, in calitate de pre§edinte in exercigiu a1 Societigii, sarcina de a
coordona gi ingriji redacgional intreaga lucrare. ‘
Coordonatorii capitolelor au distribuit sarcinile de elaborare a textului, au colectat §i organizat materialul rezultat §i au
remis redactorului conyinutul fiecarui capitol. La elaborarea materialului conjcinut in aceasta lucrare au contribuit 98 de colegi,
din aproape toate centrele universitare din gara. Cei care semneazé rnatexialele remise spre redactare au toate beneficiile §i
responsabilitagile individuale care decurg din calitatea de autor, inclusiv cele legate de respectarea dreptului de proprietate
intelectualfi. Am optat pentru menjcionarea explicita a autorilor fiecarei diviziuni de text, in scopul conferirii recunoa§terii.
Autorii au fost invitagi sé indice referinge bibliografice fimdamentale §i accesibile, care sa serveascé cititorului pentm
aprofundarea §i ilustrarea nojciunilor prezentate.
Suprapunerile de conyinut ale unor subiecte au fost inevitabileg oricand a fost posibil, au fost facute trirniteri incruci§ate
intre subiecte. Cu toate acestea, am optat pentru a péstra intacte subiecte sau teme inchegate, cu ,,prejcul” prezentarii de doua
ori a aceleiagi afecjtiuni, de cétre doua colective de autori diferite.
Fiecare dintre volumele lucrarii are cate o lista extinsa de abrevieri, datoraté lipsei de standardizare a terrninologiei de
specialitate §i a modului de abreviere a termenilor. Perioada foarte scurté de timp in care a fost realizati redactarea finalé a
impiedicat elaborarea unei liste unice de abrevieri. in final, nu a fost elaborata o lista alfabctici dc termeni intrucat aceasta ar
fi determinat cre§terea considerabilé a volumului lucrarii, fiind, ea ins2'1§i, echivalenta unui lexicon medical.
Redactarea lucrérii a impus aducerea intregului text in acelagi format de prezentare, verificéri §i corecturi ale bibliografiei,
ortografiei numelor proprii §i termenilor rari gi, uneori, ale conginutului. Primirea tardivé a unor materiale a impiedicat revizia
finala, dc catre unii autori, a textului publicat, datorita termenelor impuse de procesul editorial. Redactorul lucrarii i§i asuma
modificarile aduse in forma §i, uneori, conginutul materialelor.
Lucrarea de faga este realizaté de citre SRIM, care este titulara drepturilor de autor. Meritele pentru aparigia acestei Iucrari
apargin, in intregime, colectivului de autori.
Prof Dr. Sorin M Dudea

Mulgztmiri
Calde muljrumiri doamnei dr. Carolina Botar-J id pentru activitatea redacgionalé, de suport tehnic gi pentru revizuirea unei
bune pérgi a materialului. Aportul doamnelor dr. Manuela Lenghel, Mirela Gersak §i Cristiana Ciortea, care au Verificat cu
profesionalism §i minujciozitate materialul redactat, a fost decisiv in finalizarea la timp a lucrarii. Un cuvant aparte de muljtumire
d—rei. dr. Maria Cuco§, care a realizat corectura finala a intregului material.
Tehnoredactarea cornputerizata a fost realizaté cu profesionalism §i promptitudine de d—na. Simona Boeru. Designul
copergilor a fost realizat de dl. Lucian Andrei. Amandurora 1e mulgumesc pentru solicitudine.
Editura Medicala a aratat bunavoinga §i ingelegere in preluarea §i derularea editarii materialului.
Aceasta lucrare apare datorita implicarii gi daruirii coordonatorilor, carora 1e sunt recunoscator pentru timpul §i efortul
oferite acestui proiect.
Fara sprijinul familiei mele, a1 colegilor §i prietenilor, care m-au ingeles, consiliat gi ajutat in toata perioada de redactare,
aceasta carte nu ar fi vazut lumina tiparului. Le adresez intreaga mea recunogtinga.
Prof Dr. Sorin M. Dudea

Cllprins (volumul I)
Pag-
Capitolul 1. PRINCIPII ALE TEHNOLOGHLOR IMAGISTICE

Partea 1. Radiologia conventionalfi
1. Bazele fizice de formare a imaginii in radiologia conventionalé; radiatia X: proprietziti; factorii care influengeazfi calitatea
imaginii si doza de iradiere in radiodiagnostic .................................................................................................................... ..
Interactiunea dintre radiatia X si materie, rolul acesteia in obginerea si calitatea imaginii; componentele unui echipament
de radiologie conventionalig mecanisme de producere a radiatiei X si a imaginilor; structura, rolul si fimctionarea filtrelor
si colimatorilor ................................................. ... ................................................................................................................ ..
Principiile achizitiei imaginilor radiografice; rolul filmului, al ecranelor (in radiografia analogicé), al grilelor antidifuzoare
si influenta acestora in calitatea imaginii obginute si in timpul de expunere; principiile achizitiei imaginilor digitale in
radiologia digitalé; factorii care afecteazé calitatea imaginii in radiologia convengionali si digitalé ............................... ..
Principiile radioscopiei; indicatiile radioscopiei; optimizarea protocoalelor de explorare radioscopicé; tehnici de

imbunétitire a calititii imaginii si de reducere a radiatiei in radioscopie ..' ................ ...................................................... ..
Principiile si particularitéfile radiografiilor de ‘gesuturi moi (exempluz mamografia); principiile radiografiei pieselor
anatomo-patologice ................................................................................................................................................................. ..
Dozimetrie; Kenna, doza de energie absorbité (Gray), doza efectivé (Sievert) definire si explicare; biologia radiayiilor -
-iradiere, efecte biologiceg efectul asupra dozei si calitégii imaginii pe care il are modificarea kV si mA; raportul dintre
calitatea diagnosticé a imaginii si minimizarea dozei efective .......................................................................................... ..
Valoarea relative": si indicagiile pentru examinérile radioimagistice ale diverselor organe si sisteme; indicatiile pentru
11
folosirea substantelor de contrast radioimagistice ..................................................................................................................... ..
13
Partea a 2-21. Tomografi_a computerizati (CT)
8. Bazele fizice de formare a imaginilor CT; fizica CT—spira1, CT-multidetector si CT sursa duali; componentele unui -
15
echipament CT; artefacte in CT surse, recunoastere ..........................................................................................................
- ..
Scara unitétilor Hounsfield, principiul de centru al ferestrei si de lérgime a ferestrei; setirile optime de centru si lérgime de
17
fereastri pentru diverse organe si tesuturig nivele de atenuare in UH pentru diverse organe normale si procese patologice
10. Principiible imagisticii CT de perfuzie; principiile si protocoalele de angioCT, inclusiv modalitatea de utilizare a substantelor
18
de contrast si a tehnicilor de reconstructie ......................................................................................................................... ..
11. Protocoale de examinare CT pentru diverse organe si procese patologice; optimizarea protocoalelor pentru Variate tipuri
de tomografe; principiile algoritmilor si kernel-urilor (filtrelor) de reconstrucgie; dozimetria CT .................................... ..
19
12. Valoarea relativi si indicatiile examinirii CT a diverselor organe si sisteme; indicagiile de utilizare a substantelor de contrast
CT pentru diverse organe si sisteme .................................................................................................................................. ..
19
XXII ' Radiologie z'magz’sticé medicald
1 Partea a 3-a. Imagisticfi prin rezonanti magnetic?! (IRM) 21
13. Bazele fizice ale IRM; formarea imaginii in IRM; principiile principalelor secvente de puls (spin-eco si ecou de gradient)
si a timpilor de relaxare; componentele unui echipament IRM ......................................................................................... .. 23
14. Principiile de realizare si principalele aplicatii diagnostice pentru secventele IRM conventionale (T2, T1, STIR, FLAIR,
3 alte secvente de inversiune-recuperare, T2 star (T2*) si susceptibilitate); aspectul tesuturilor, organelor $1 a proceselor
patologice in aceste secvente ............................................................................................................................................. .. 24
; , 15. Tehnologia secventelor de angioRM (TOF si angioRM cu contrast); deosebirile dintre TOF, contrast de faza si contrast
l intravenos in angiografia RM; avantajele si dezavantajele mediilor de contrast folosite in angiografia RM; avantajele si
dezavantajele angiografiei RM, comparativ cu alte tehnici; principiile contrastului RM dinamic .................................... .. 26
16. Principiile imagisticii de difuzie si a imagisticii de difuzie tensoriala ..................................................................... ........ .. 27
17. Principiile rezonantei magnetice functionale (fl\/IRI) prin folosirea contrastului BOLD (dependent de nivelul de oxigen
sanguin) .............................................................................................................................................................................. .. 28
18. Principiile spectroscopiei RM utilizand 1H, 3lP, 13C ...................................................................................................... .. 28
19. Artefactele in examinarea IRM: descriere, cauze ...................................................................................................... .. 29
20. Indicajtiile de folosire a substantelor de contrast RM in studiul diverselor organe si sisteme; contraindicatiile absolute in
IRM; modalitati de examinare a pacientilor cu contraindicatii relative; notiuni de siguranté in relatie cu mediul RM in
ceea ce priveste pacientii si personalul medical ............................................................................................................... .. 30
21. Valoarea relativa si indicatiile examinarii RM pentru diverse organe si sisteme .............................................................. .. 32
Partea a 4-a. Ecografia (ultrasonografia) 35
22. Bazele fizice ale ecografiei: undele ultrasonore (caracteristici descriptive, velocitate, intensitate); impedanta acusticé si
proprietétile tisulare care 0 determina; frecventa de transmisie si calitatea imaginii; principiile fenomenului piezoelectric,
frecventa de rezonanté a elementului piezoelectric ........................................................................................................... .. 37
23. Principiile emisiei ultrasonice continue si pulsate; focalizarea si divergenta fasciculului ultrasonor; modurile A, B, TM;
rezolutia spatiala si temporala a imaginilor ecografice, implicatii in forrnarea imaginilor ................................................ .. 37
24. Efectul Doppler; definirea directiei de curgere si angularea fasciculului; emisia Doppler pulsata si continua; analiza
spectrului ultrasonor Doppler; Doppler color si power ..................................................................................................... .. 39
25. Transductoare: descriere, recunoastere, utilizare in relatie cu organul examinat; Valoarea relativa a ecografiei transcutanate
fata de ecografia endolumenala; componentele unui echipament de diagnostic ecografic ................................................ .. 40
26. Obtinerea unei imagini ecografice optime: criterii de recunoastere, modalititi de realizare; aspectul ecografic al organelor
normale si al principalelor entitati patologice ....... ............................. .. 41
27. Artefactele in ecografia in scara gri si ecografia Doppler: cauze, descriere, modalitati de eliminare. Efectele termice si
mecanice ale ultrasunetelor in biologie; fenomenul de cavitatie ................................. .. ' 43
28. Valoarea relativa a examinarii ecografice; indicatiile pentru diverse organe si sisteme; indicatiile de utilizare a substantelor
de contrast ecografic; tehnici ecografice speciale: armonici, tridimensional, elastografie ................................................. .. 45
Partea a 5-a. Substantele de contrast 49
29. Notiuni despre structura moleculara si farmacologia substantelor de contrast; clasificarea substantelor de contrast
radiologice, de RM si ecografic; concentratiile si dozele substantelor de contrast intravenoase; alegerea celui mai bun mediu
de contrast si folosirea optimalé a acestuia in relatie cu tehnica imagistica aleasa si problemele clinice ale pacientului 51
30. Fundamentele bolusului de contrast si a ratei constante de administrate; fiziologia excretiei renale a substantei de contrast;
curbele de incarcare in compartimentele renale dupé administrarea de contrast intravenos ............................................. .. 52
31. Principiile fiziologice, proprietatile fizice, efectele adverse (biologice, toxice, anafilactoide) ale substantelor de contrast
radioimagistice ionice si non-ionice, ultrasonografice si a celor folosite in IRM .............................................................. .. 53
Cuprins
XXIII
32. Nefrotoxicitatea substantelor de contrast; factori de risc pentru nefrotoxicitate si identificarea pacientilor; metode de reducere
a riscului de nefrotoxicitate la contrast; precautiile la pacientii diabetici tratajti cu Metformin care necesita administrarea de
contrast iv; fibroza sistemica nefrogenaz definitie, aspecte clinice si factori de risc; utilizarea contrastului cu Gadolinium
la pacientii cu risc .............................................................................................................................................................. ..
54
57
Partea a 6—a. Informatica imagisticfi
33. Infrastructura informaticii imagistice: sisteme PACS, RIS si datele electronice ale pacientului; standardele informatice
(DICOM, HL7 si IHE); metode e-leaming (invatamant electronic); aspecte relevante ale teleradiologiei si telemedicinei;
notiunea de raportare structurata ........................................................................................................................................ ..
59
34. Principiile elementare ale procesarii si postprocesarii de semnal; principiile sistemelor liniare (convolutie, transformari
Fourier, Nyquist, restaurare de imagine si deconvolutie) .................................................................................................. ..
60
35. Metode de analiza si procesare a imaginii (reconstructii si analiza 2D si 3D, fuziune de imagine, realitate virtuala, realitate
augmentata, analiza.functional2'1si diagnostic asistat de calculator); principiile afisarii imaginii; calitatea imaginii (zgomot,
contrast, rezolutie si amplificare de zgomot in timpul procesarii); principiile cuantificarii (imagistica cantitativa ROI, -
curbe de activitate in timp si analiza factoriala); principiile de procesare a imaginii (detectarea marginilor, detectori,
61
netezire, segmentare, reconstructie, fuziune, inregistrare si afisare) ................................................................................. ..
63
Partea a 7-a. Notiuni de imagistica molecularfi
36. Principiile de baza ale biologiei si biochimiei celulare: activitatea ADN si ARN, metabolism, apoptozi si hipoxie; elemente
despre migratia si diferentierea celulelor stem. Principii elementare ale metodelor de imagistica moleculara (PET, microPET,
65
micr0SPECT) si de imagistica optica (fluorescenta, bioluminiscenta) ............................................................................. ..
37. Principiile contrastului tintit; notiuni privind substantele de diagnostic molecular; tinte pentru imagistica moleculara;
trasori uzuali in imagistica moleculara ............................................................................................................................. ..
67
69
38. Principiul, analiza si procesarea imaginilor PET .............................................................................................................. ..
71
Capitolul 2. RADIOPROTECTIE
39. Conceptul de unde electromagnetice; radiatii ionizante: surse, proprietati; elemente privind radioprotectia luate in
considerare la proiectarea unui departament de radiodiagnostic; modalitéti de mésurare a dozei de iradiere a pacientului si a
personalului medical expus profesional; metode si instrumente folosite in managementul dozelor de iradiere in radiografie,
radioscopie, CT, mamografie si radiopediatrie; principiul nivelelor de referinta in radiodiagnostic; doze de referinta si
73
doze limita in procedurile frecvente de radiodiagnostic ................................................................................................ ..
40. Riscurile expunerii la radiatii ionizante in proceduri medicale definire si descriere; efectele stocastice, deterministice si
—
teratogene ale radiatiilor ionizante .................................................................................................................................... ..

76
41. Principiile de baza ale radioprotectiei, conform ICRP; Conceptul ,,As low as reasonably achievable (ALARA)”- definire
si aplicatie in radiodiagnostic; conceptele de radioprotectie, de masurare si management al dozei in radiologia diagnostica,
77
radiopediatrie, radiodiagnosticul pacientelor gravide si radiodiagnosticul in proceduri medicolegale ............................. ..
42. Componentele cheie ale programelor de asigurare si management al calitatii in radioimagistica medicala. Principii de baza
ale cadrului legislativ national si al Uniunii Europene referitor la utilizarea radiatiilor X in scop medical ..................... ..
79
81
Capitolul 3. NEURORADIOLOGIE
83
Partea 1. Anatomic
43. Anatomia descriptiva si topografici a extremitatii cefalice si a coloanei (craniu, baza craniului, parenchim cerebral, coloana
85
Vertebrala, cordon medular si radacini nervoase) .............................................................................................................. ..
85
44. Anatomia radioimagistica a scheletului cranian si vertebral .................................................................... ..
91
45. Anatomia radioimagistica a encefalului (cortex, substanta alba, ganglioni bazali, ventriculi, cisteme si nervi cranieni)
XXIV . Radiologie imagisticci medica/a"
46. Anatomia radioimagistica a canalului rahidian si continutului sau (corpurile vertebrale, canalul spinal, discurile
intervertebrale, sacul dural, cordonul medular, cauda equina, radacinile nervilor spinali) .............................................. .. 94
47. Anatomia radioimagistica a vascularizatiei craniene si spinale ......................................................................................... .. 96
48. Variantele anatomice cerebrale si spinale si diferentierea lor de patologie ........................................................................ .. 98
Partea a 2-a. Anomalii congenitale si de dezvoltare 103
49. Diagnosticul radioimagistic al: malformatiilor de dezvoltare ale cortexului (displazia corticala focala, polimicrogiria,
heterotopii (subependimala, subcorticala focala, laminara), lisencefalia, pahigiria, (hemi)megalencefalia, microlisencefalia,
schizencefalia); ageneziei si disgeneziei de corp calos si ale holoprozencefaliei (lobara/alobara si semilobara); malformatiilor
mezencefalului (malformatia Chiari, spectrumul Dandy Walker si semnul ,,molarului” sindromul Joubert) - ................. .. 105
50. Diagnosticul radioimagistic al: leziunilor substantei albe din parenchimul cerebral la prematur; leucodistrofiei periven-
triculare; encefalopatiei hipoxic—ischemice a copilului la termen dupé asfixie acuta severa si dupa hipoxie prelungitfi 118
51. Diagnosticul radioimagistic, inclusiv manifestérile extracraniene si caracteristicile clinice ale neurofibrcmatozei tip I,
neurofibromatozei tip 11, sclerozei tuberoase, bolii Sturge-Weber, bolii Von Hippel-Lindau si ale sindroamelor neurocutanate
mai rare .............................................................................................................................................................................. .. 120
Partea a 3-21. Neurovascular 129
52. Diagnosticul radioimagistic al accidentului vascular cerebral (AVC): principalele tipuri de AVC; relevanta afirmatiei
,,time is brain” in evaluarea imagistica la pacientii cu accident Vascular; parametrii de evaluare CT si IRM la pacientii cu
accident vascular, inclusiv difuzie, perfilzie, angio-CT si angio-RM; parametrii de perfuzie sugestivi pentru imagistica
AVC, importanta si limitele lor; principalele interventii neuroradioimagistice la pacientii cu accident vascular ischemic
(enumerare); abordarea diagnostica si terapeutica la pacientii cu accident vascular ischemic in teritoriul de vascularizatie
posterioara/ocluzie de artera bazilaré ................................................................................................................................. .. 131
53. Diagnosticul radioimagistic si clinica AVC de etiologie venoasa / tromboza venoasa intracraniana ................................ .. 137
54. Diagnosticul radioimagistic si clinica hemoragiei subarahnoidiene (HSA); diagnosticul radiologic al principalelor
complicatii ale HSA ........................................................................................................................................................... .. 139
55. Diagnosticul radioimagistic si parametrii hemodinamici specifici la pacientii cu Vasospasm .......................................... .. 141
56. Diagnosticul radioimagistic al hemoragiilor intracerebralez diferentierea hemoragiilor intracerebrale tipice de cele atipice;
principalele cauze de hemoragii intracerebrale tipice si atipice; algoritmul diagnostic imagistic la pacientii cu hemoragii
intracerebrale tipice sau atipice .......................................................................................................................................... .. 142
57. Diagnosticul radioimagistic al malformatiilor vasculare intracraniene: tipuri, caracteristici radioimagistice si abordare
terapeutica la malformatii arteriovenoase, fistule durale arteriovenoase, hemangioame cavemoase si fistule de sinus
carotido-cavernos ............................................................................................................................................................... .. 144 5
58. Diagnosticul radioimagistic pozitiv si diferential al anomaliilor intracraniene de dezvoltare Venoasi ............................. .. 149
59. Diagnosticul radioimagistic pozitiv si diferential al teleangiectaziilor capilare intracraniene .......................................... .. 149
Partea a 4-a. Neurotrauma 151
60. Algoritmul de diagnostic radioimagistic pentru pacientii cu leziuni traumatice craniene acute ....................................... .. 153
61. Diagnosticul radioimagistic al hematomului epidural, hematomului subdural, hemoragiei subarahnoidiene de cauzé
traumatici si al contuziilor parenchimului cerebral ........................................................................................................... .. 154
62. Diagnosticul radioimagistic si semnele de gravitate ale hipertensiunii intracraniene ....................................................... .. 156
63. Diagnosticul radioimagistic al fracturilor craniului si bazei de craniu, inclusiv ale osului temporal ................................ .. 157
Partea a 5-a. Tumori intracraniene 161
64. Diagnosticul radioimagistic al metastazelor intracraniene ale diferitelor tumori primare ................................................ .. 162
Cuprins XXV
65. Clasificarea tumorilor intracraniene; clasificarea si gradele OMS ale astrocitoamelor/glioamelor intracraniene; diagnosticul
radioimagistic al astrocitoamelor intracraniene, astrocitomului pilocitic, astrocitoamelor cu celule gigante ................... .. 163
66. Diagnosticul radioimagistic al diferitelor tipuri de tumori de trunchi cerebral, glioamelor optice, ependimoamelor
intracraniene si medulobalstoamelor intracraniene ........................................................................................................... .. 170
67. Diagnosticul radioimagistic al tumorilor intracraniene atipice teratoide si rabdoide (ATRT), papiloamelor si carcinoamelor
de plexuri coroide, limfoamelor primare si secundare cerebrale ...................................................................................... .. 175
68. Diagnosticul radioimagistic al tumorilor periselare, micro- si macroadenoamelor glandei pituitare, al altor tumori ale
regiunii selare si al tumorilor de glandé pinealé ................................................................................................................ .. 178
69. Diagnosticul radioimagistic al meningioamelor tipice, meningioamelor atipice / meningiosarcoamelor / hemangio—

pericitoamelor .................................................................................................................................................................... .. 188
70. Diagnosticul radioimagistic a1 hamartoamelor de tuber cinereum, al sindromului Lhermitte—Duclos si asocierea acestuia
cu sindromul Cowden, al oligodendroglioamelor, ganglioglioamelor, gangliocitoamelor si tumorilor disembrioplazice
neuroectodermale (DNET) ................................................................................................................................................ .. 190
71 . Diagnosticul radioimagistic al schwannoamelor de nervi cranieni, incluzénd schwannomul de nerv vestibular/,,neuIinomul

de acustic”/schwannoamele de nerv trigemen si nerv facial ............................................................................................. .. 194
72. Diagnosticul radioimagistic al chordomului de clivus, tumorilor de orbitfi, tumorilor de craniu si bazé de craniu .......... .. 197
Partea a 6—a. Boli neurinflamatorii, infectioase si neurodegenerative 201
73. Diagnosticul modificérilor cerebrale specifice in funcgie de vfirsti ................................................................................... .. 203
74. Diagnosticul radioimagistic al sclerozei multiple, diferengierea dintre leziunile demielinizante ale substangei albe si
modificérile substangei albe, corelabile cu vérsta; diagnosticul radioimagistic al diferitelor tipuri de leukodistrofie cerebralé 205
75. Diagnosticul radioimagistic al modificirilor din demenga de tip Alzlieimer, precum si din alte tipuri de demengfi; din boala
Parkinson si din sindromul Parkinsonian atipic, inclusiv atrofia multisistemicé si paralizia supranuclearé progresivé 208
76. Diagnosticul radioimagistic a1 modificirilor SNC din boala Wilson si encefalopatia hepaticé .......................... ............. .. 212
77. Diagnosticul radioimagistic al formelor tipice si atipice ale infecyiilor SNC cu virusul herpes simplex (HSV); caracterul
de urgengé si conceptele terapeutice in infecgiile SNC cu HSV ......................................................................................... .. 214
78. Diagnosticul radioimagistic al meningitei; limitiirile tehnicilor imagistice; complicagiile specifice meningitei ............... .. 215
79. Diagnosticul radioimagistic a1 diferitelor stadii de formare ale abceselor cerebrale ......................................................... .. 217
80. Diagnosticul radioimagistic al: meningitei tuberculoase si tuberculoamelor intracraniene; infecgiilor cerebrale congenitale,
inclusiv cu toxoplasma, rubeola, citomegalovirus si herpes simplex ................................................................................ .. 219
81. Diagnosticul radioimagistic al modificérilor cerebrale din sarcoidozé si din lupusul eritematos sistemic (LES) ............. .. 222
82. Diagnosticul radioimagistic al infecgiilor cerebrale cu HIV si al complicagiilor specifice acestora .................................. .. 224
83. Diagnosticul radioimagistic al modificfirilor cerebrale postterapeutice (exemplu: postradio-/ chimioterapie) ................. .. 228
Partea a 7-a. Hidrocefalie 229
84. Hidrocefaliaz cauze, tipuri; diagnosticul radioimagistic al hidrocefaliei cu presiune normali, al hidrocefaliei non-
comunicante si al malabsorbgiei de LCR ........................................................................................................................... .. 231
85. Producerea, fluxul si resorbgia LCR; clesificarea si diagnosticul radioimagistic al cauzelor de stenozé apeductalé; metoda
imagisticé de evaluare a flu‘xului LCR ............................................................................................................................... .. 233 ‘
86. Abordéri terapeutice in hidrocefalie; evaluarea radioimagisticé a sunturilor si a ventriculostomiei de ventricul III ....... .. 234 K
XXVI ‘ Radiologie imagisticd medicaid
Partea a 8-a. Coloana vertebrala 237
87. Diagnosticul radioimagistic al malformatiilor vertebrale (spina bifida deschisa, spina bifida oculta, meningomielocelul,
sinusul dermal, diastematomielia) ..................................................................................................................................... .. 239
88. Diagnosticul radioimagistic al fracturilor coloanei Vertebrale; diferentele dintre fracturile vertebrale stabile si instabile 241
89. Cauzele si diagnosticul radioimagistic al mielopatiei; diagnosticul radioimagistic a1 modificarilor ischemice ale maduvei
spinérii; diagnosticul radioimagistic al mielitei transverse si a1 manifestarilor spinale din scleroza multipla .................. .. 247
90. Diagnosticul radioimagistic al metastazelor vertebrale; criterii diagnostice pentru compresiunea medularé ................... .. 249
91. Tumori spinale: clasificare, diagnosticul radioimagistic al ependimoamelor spinale, al meningioamelor spinale si al
chordoamelor spinale ......................................................................................................................................................... .. 253
92. Diagnosticul radioimagistic al malformatiilor vasculare spinale si ale siringo/hidromieliei ............................................. .. 254
93. Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor degenerative vertebro-discale: artroza cu localizare vertebrala; hernia de disc;
complicatiile herniei discale; radiculopatiig stenoza canalului rahidian; spondilolisteza si spondilolizag afectiunile fatetelor
articulare ............................................................................................................................................................................ .. 256
Capitolul 4. RADIOLOGIA CAPULUI SI GATULUI 259
Partea 1. Anatomia capului si :1 gatului V 261
94. Anatomia descriptiva, radioimagistica si variantele anatomice ale sinusurilor paranazale, ale cavitatii bucale, faringelui
si laringelui, ale glandelor salivare, ale glandei tiroide si paratiroidelor, ale apexului toracic, plexului brahial, orbitei si
cailor vizuale, ale dintilor si articulatiei temporomandibulare ........................................................................................... .. 263
95. Anatomia descriptiva, radioimagistica si variantele anatomice ale scheletului facial, bazei craniului, nervilor cranieni;
delimitarea segmentelor traiectului nervului facial ............................................................................................................ .. 275
96. Anatomia descriptiva, radioimagistica si delimitarile anatomice ale spatiilor cervicale profunde ................................... .. 278
97. Anatorriia descriptiva, radioimagisticé si clasificarea statiilor limfoganglionare din regiunea capului si a gatului .......... .. 281
Partea a 2-21. Anomalii congenitale 283
98. Diagnosticul radioimagistic al anomaliilor congenitale ale orbitei, sinusurilor paranazale, malformatiilor yasculare si a1
altor malformatii ale capului si gatului; anomaliile congenitale care due la surditate ....................................................... .. 285
99. Diagnosticul radioimagistic al chisturilor canalului tireoglos, chisturilor branhiale si al chisturilor timusului, al
neurofibromatozei tip I si al fibromatozei Colli ................................................................................................................ .. 290
100. Diagnosticul radioimagistic al anomaliilor congenitale ale cavitatii orale si orofaringelui (chistul derrnoid si epidermoid,
limfangiomul si glanda tiroida linguali) ............................................................................................................................ .. 294
Partea a 3-a. Osul temporal 297
101. Diagnosticul radioimagistic al patologiei cauzatoare de surditate secundar2'1(otoscleroz2”1, boala Meniere, boala inflamatorie
a osului temporal, tumori ale unghiului cerebelopontin) ................................................................................................... .. 299
102. Diagnosticul radioimagistic pozitiv_ si diferential al tumorilor de os temporal si a1 tumorilor unghiului ponto-cerebelos 302
103. Diagnosticul radioimagistic al patologiei canalului auditiv extem (atrezie, leziuni tumorale) si al urechii medii; diagnosticul
radioimagistic al colesteatomului si al cauzelor de tinitus vascular .................................................................................. .. 307
Partea a 4-a. Baza craniului, scheletul facial si nervii cranieni 313
104. Diagnosticul radioimagistic al tumorilor din regiunea clivusului: meningiom, macroadenom, craniofaringiom si chordom 315
Cuprins
105. Diagnosticul radioimagistic al: lezjunilor de gaurajugular2'1(tum0ra glomica/paragangliorn, pseudoleziunile de bulb jugular,
_ diverticulul de bulb jugular, bulbul jugular dehiscent, schwannomul §i meningiomul); patologiei sinusului cavernos;
317
patologiei fisurii orbitare superioare; patologiei fosei pterigopalatine .............................................................................. ..
106. Diagnosticul radioimagistic al bolilor difirze ale bazei craniului (displazie fibroasé, plasmocitom, histiocitoza Langerhans,
324
condosarcom §i metastaze, neurofibromatoze I si 11) ......................................................................................................... ..
329
107. Diagnosticul radioimagistic §i clasificarea leziunilor traumatice ale scheletului facial; complicagii gi consecinge terapeutice
108. Diagnosticul radioimagistic al neoplasmelor mandibulei §i maxilarului; aspecte radioimagistice ale chisturilor dentigere
331
$1 keratochistelor odontogene ............................................................................................................................................ ..
109. Diagnosticul radioimagistic al leziunilor infecgioase si inflamatorii ale mandibulei, osului maxilar gi a bazei craniului;
335
modificéri asociate osteomielitei §i patologiei dentare ...................................................................................................... ..
336
110. Diagnosticul radioimagistic al patologiei nervilor cranieni ............................................................................................... ..
351
Partea a 5-a. Orbita
111. Diagnosticul radioimagistic al manifestérilor orbitare ale neurofibromatozei de tip I §i al tulburarilor infecgioase §i
353
inflamatorii ale orbitei ........................................................................................................................................................ ..
112. Diagnosticul radioimagistic al: tumorilor benigne ale orbitei (meningiom, gliom optic / chiasmal, hemangiom orbitar gi
tumori mixte benigne a glandei lacrimale); tumorilor maligne ale orbitei (melanom ocular, limfom orbital, carcinomul
354
adenoid chistic al glandelor lacrimale) .............................................................................................................................. ..
359
Partea a 6-21. Glandele tiroidé, paratiroide gi spatiul visceral
113. Diagnosticul radioimagistic in: tiroidite; gu§a multinodulara; tumorile benigne §ima1igne ale glandei tiroide §i glandelor
361
paratiroide (adenoame, cancer tiroidian, limfom tiroidian) ............................................................................................... ..
114. Cunoagterea celor mai importante rezultate ale scintigrafiei cu Tc-99m in diferite boli ale glandei tiroide §i ale glandelor
367
paratiroidc .......................................................................................................................................................................... ..
370
115. Diagnosticul radioimagistic al carcinomului esofagian cervical §i al diverticulului Zenker ............................................ ..
371
Partea a 7-a. Nas, nazofaringe §i sinusuri paranazale
\
116. Diagnosticul radioimagistic al infecgiilor §i inflarnagiilor nasului §i sinusurilor paranazale (rinosinuzita acuta §i cronici,
sinuzite fimgice, patologie nazosinusalé: polipoza, mucocelul §i granulomatoza Wegener) §i a complicajciilor acestora.
373
Aspectele radioimagistice post-operatorii dupa intervengiile chirurgicale la nivelul nasului §i sinusurilor paranazale
117. Diagnosticul radioimagistic al tumorilor benigne $1 maligne ale nasului si sinusurilor paranazale (tumori nazosinusale -
-papilom inversat, angiofibrom juvenil, hemangiom, ostcom, displazie fibroasé, carcinom cu celule scuamoase,
377
adenocarcinom, melanom, esthesioneuroblastom gi limfom) ........................................................................................... ..
382
118. Diagnosticul radioimagistic al bolilor rinofaringiene (chist Thornwaldt, inflamagii, infecjtii, neoplasme) ........................ ..
385
Partea a 8-a. Spagiul masticator, spatiul parotidian §i spatiul carotidian
119. Diagnosticul radioimagistic al: pseudoleziunilor din spagiul masticator (atrofia de denervare, hipertrofia muscularé
benigné gi asimetrii ale plexului Venos pterigoidian); abceselor din spagiul masticator; tumorilor benigne §i maligne ale
387
spagiului masticator .................................................................................................................................................................. ..
120. Diagnosticul radioimagistic a1: infecgiilor §i inflamajtiilor spagiului parotidian (parotidita, oreion, abcese, sindromul
Sjogren §i leziuni benigne limfoepiteliale la paciengii cu HIV); litiazei parotidiene; tumorilor benigne gi maligne ale
389
spagiului parotidian ................................................................................................................................................................... ..
121. Diagnosticul radioimagistic al leziunilor Vasculare ale spagiului carotidian (ectazia arterelor carotide, anevrismu1/
pseudoanevrismul arterei carotide, disecgia arterei carotide §i tromboza Venoasa jugulara); diagnosticul radioimagistic
395
al tumorilor spagiului carotidian (paragangliom, glomus vagal, schwannom, neurofibrom) .............................................. ..
XXVIH Radiologie imagisticd medicaid
Partea a 9-a. Cavitatea orala, orofaringele, spatiul retrofaringian . 401
122. Diagnosticul radioimagistic al: chisturilor de retentie, sialocel, sialadenita si ranula; inflamatiilor cavitatii buc_ale si
orofaringelui; abceselor retrofaringiene ............................................................................................................................ .. 403
123. Diagnosticul radioimagistic al tumorilor benigne si maligne ale cavitatii orale si glandelor salivare minore .................. .. 405
124. Elemente de diagnostic radioimagistic dentar (retroalveolar, OPT, cone-beam CT) ......................................................... .. 410
Partea a 10-a. Hipofaringele, laringele si ganglionii limfatici cervicali 413
125. Diagnosticul radioimagistic al tumorilor de hipofaringe si laringe (carcinomul cu celule scuamoase al hipofaringelui,
carcinoame laringiene cu celule scuamoase ale regiunilor supraglotica, glotei si spatiului subglotic si condrosarcomul
laringelui); modificari radioimagistice post-operatorii si post—radioterapie ale hipofaringelui si laringelui ..................... .. 415
126. Diagnosticul radioimagistic al: stenozelor traheale; parezei corzilor vocale, laringocelului si traurnatismelor laringiene 418
127. Diagnosticul radioimagistic al: inflamatiilor ganglionilor limfatici (hipertofii reactive, supuratii, boala Kimura, boala
Castlernan); patologiei tumorale a ganglionilor limfatici (limfoame, metastaze) ............................................................ .. 420
Capitolul 5. RADIOLOGIA TORACELUI « 425
128. Anatomia norrnala radioimagistica a toracelui (aparat respirator, mediastin, perete toracic, diafragma) .......................... .. 427
129. Diagnosticul radioimagistic al variantelor anatomice ale sistemului respirator, mediastinului, peretilor toracici si diafragrnei 432
130. Tehnica si protocoalele explorarilor radioimagistice in examinarea toracelui; metode si instrumente folosite in managementul
calitatii imaginilor analoge/digitale in radiologia toracelui .................................................................................... .._. ........ .. 433
131. Semiologia radioimagisticé in patologia toracici (sindrom parietal, pleural, alveolar, interstitial, bronsic, vascular) ..... .. 435
132. Cunoasterea aspectului radioimagistic, pozitia corecta de plasare si posibilele complicatii asociate plasamentului gresit
al dispozitivelor medicale utilizate in patologia toracica .................................................................................................... .. 440
133. Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor inflamatorii acute si cronice alveolare, interstitiale, bronsice ....................... .. 441
134. Diagnosticul radioimagistic a1 afectiunilor pleurale .......................................................................................................... .. 458
135. Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor peretelui toracic, diafragmei si patologia toracelui operat ............................ .. 462
136. Diagnosticul radioimagistic in tuberculoza pulmonara. ...................................................................................................... .. 465
137. Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor pulmonare in cazul pacientilor imunocompetenti si imunocompromisi ....... .. 467
138. Diagnosticul radioimagistic al hipertensiunii pulmonare (arteriala, venoasa) ................................................................... .. 475
139. Diagnosticul radioimagistic in afectiunile cu localizare mediastinala ............................................................................... .. 478
140. Diagnosticul radioimagistic si stadializarea tumorilor primitive bronho—pulmonare ......................................................... .. 485
141. Diagnosticul si managementul radioimagistic al nodulilor pulmonari .............................................................................. .. 487
142. Diagnosticul radioimagistic in boli pulmonare congenitale .............................................................................................. .. 488
143. Diagnosticul radioimagistic in bolile obstructive pulmonare si de cai respiratorii ............................................................ .. 492
Capitolul 6. RADIOLOGIA CORDULUI $1 VASELOR SANGUINE ' 499
144. Notiunile de baza ale embriologiei sistemului cardio-vascular; anatomia radioimagisticé cardiaca si vasculara; aspecte
radioimagistice ale variantelor anatomice ale cordului si arterelor coronare .................................................................... .. 501
145. Tehnicile radioimagistice utilizate in evaluarea cardiaca: cardio-CT/coronarografia-CT si cardio-RM; principiile ECG ~
gating si bolus-tracking ..................................................................................................................................................... .. 508

Cuprins XXIX
146. Tehnicile radioimagistice utilizate in evaluarea vaselor mari, a trunchiurilor supraaortice si vaselor periferice: ecografie,
angio-CT si angio-RM (etaj toraco-abdomino-pelvin, trunchiuri supraaortice si membre) ............................................ .. 509
147. Tehnici de postprocesare in evaluarea radioimagistica cardio-vasculara; indicatii, contraindicatii si pericole potentiale ale
procedurilor si tehnicilor radioimagistice relevante pentru evaluarea bolilor cardiovasculare ......................................... .. 516
148. Diagnosticul radioimagistic in patologia congenitala cardiaca ......................................................................................... .. 517
149. Diagnosticul radioimagistic in patologia congenitala si dobandita valvulara .................................................................... .. 522
150. Caracteristicile radioimagistice ale cordului de sportiv ..................................................................................................... .. 528
151. Diagnosticul radioimagistic (CT si IRM) pozitiv si diferential in cardiomiopatii; aspecte IRM in miocardite; diagnosticul
radioimagistic al bolilor cardiace asociate cu diabetul zaharat si bolile renale ................................................................. .. 529
152. Diagnosticul radioimagistic (CT si IRM) in masele cardiace ........................................................................................... .. 540
153. Diagnosticul radioimagistic in patologia congenitala si dobfindita a pericardului ........................................................... .. 541
154. Diagnosticul radioimagistic in patologia arterelor coronare: coronarografia CT, caracteristicile IRM in bolile coronariene
(sindroamele coronariene acute, post-infarct miocardic, anevrismele ventriculare, miocard hibernant/siderat) ............ .. 543
155. Diagnosticul radioimagistic in patologia aortei ................................................................................................................ .. 548
156. Diagnosticul radioimagistic in patologia arterei pulmonare ......................................................... ................................. .. 555
157. Diagnosticul radioimagistic in patologia venei cave superioare ........................................................................................ .. 560
158. Diagnosticul radioimagistic in patologia venei cave inferioare .................................................................................... .. 562
159. Diagnosticul radioimagistic in evaluarea patologiei vaselor periferice ............................................................................ .. 564
160. Diagnosticul Vascular prin ecografie Doppler: anatomia arterialé si Venoasa; caracteristicile normale si anormale ale
undelor Doppler; diagnosticul ecografic Doppler al bolii aterosclerotice, vasculitei, bolii anevrismale, trombozei, emboliei
si al altor patologii vascularc a arterelor periferice; diagnosticul ecografic bidimensional si Doppler al patologiei Venelor
periferice: tromboza, sindromul posttrombotic, insuficienta Valvulara venoasi, sindromul Varicos si alte afectiuni ...... .. 572
161. Diagnosticul vascular prin angiografie CT (CTA): parametrii de achizitie relevanti pentru CTA, inclusiv substantele de
contrast folosite si tehnicile de reconstructie; dozele de radiatii pentru CTA si metodele de reducere a acestora; avantajele
si dezavantajele CTA comparativ cu alte tehnici; diagnosticul CTA al bolii aterosclerotice, vasculitei, bolii anevrisrnale,
trombozei, emboliei si al altor patologii vasculare a arterelor periferice; diagnosticul CTA in patologia Venoasa ......... .. 577
162. Diagnosticul Vascular prin angiografie RM (MRA); principiile fizice ale tehnicilor de MRA; avantaj ele si dezavantajele
diferitelor substante de contrast utilizate in MRA; avantaj ele si dezavantaj ele MRA, comparativ cu alte tehnici; diagnosticul
MRA al bolii aterosclerotice, vasculitei, bolii anevrismale, trornbozei, emboliei; diagnosticul MRA in patologia venoasa .... .. 5 82
163. Diagnosticul radioimagistic al grefelor de by-pass, al protezelor valvulare, aortice, postinterventii chirurgicale Ventriculare,
dupa pericardectomie ....................................................................................................................................................... .. 585
Capitolul 7. RADIOLOGIA GASTROINTESTINALA $1 ABDOMINAL}. 589
164. Anatomiaradioimagistica si variante anatomice ale: tractului gastro-intestinal; regiunii hepato—biliare; pancreasului; splinei;
peritoneului si radacinii mezenterului ............................................................................................................................ .. 591
165. Substante de contrast utilizate in evaluarea organelor abdominale; tehnici radioimagistice utilizate in evaluarea gastro-
intestinalé; tehnici radioimagistice utilizate in evaluarea organelor abdominale (flcat, cai biliare, pancreas, splina, cavitate
peritoneali, mezenter, Vase sistem port, artere digestive); tehnici de postprocesare utilizate in evaluarea radioimagistica
-
gastro-intestinala si abdominalé ....................................................................................................................................... .. 593
166. Indicatii si contraindicatii ale procedurilor si tehnicilor radioimagistice relevante pentru evaluarea boliloritractului gastro-
intestinal; hepato-biliare; pancreatice; splenice; peritoneale; mezenterice si de perete abdominal ............................. .. 597
XXX Radiologie imagisticd medica/5
167. Diagnosticul radioimagistic in patologia congenitala §i dobandita a peritoneului, mezenterului §i peretelui abdominal 598
168. Diagnosticul radioimagistic in patologia congenitala, dobandita §i evaluarea postoperatorie a esofagului ..................... .. 611
169. Diagnosticul radioimagistic in patologia congenitali, dobfindité §i evaluarea postoperatorie gastro-duodenala ............. .. 621
170. Diagnosticul radioimagistic in patologia congenitalé, dobéndita §i evaluarea postoperatorie a intestinului subyire ........ .. 640
171. Diagnosticul radioimagistic in patologia congenitala, dobandita §i evaluarea postoperatorie a colonului ........................ .. 666
172. Diagnosticul radioimagistic in patologia congenitala, dobanditi §i evaluarea postoperatorie hepatica; diagnosticul
radioimagistic in transplantul hepatic ............................................................................................................................... .. 672
173. Diagnosticul radioimagistic in patologia congenitala, dobandita §i evaluarea postoperatorie a cailor biliare ................... .. 686
174. Diagnosticul radioimagistic in patologia congenitalfi, dobfindita si evaluarea postoperatorie a pancreasului ................... .. 695
175. Diagnosticul radioimagistic in patologia congenitali §i dobandita a splinei ..................................................................... .. 704
176. Criteriile RECIST in patologia oncologicé abdominali §i gastro-intestinala .................................................................... .. 707
Abrevieri 709
Cllprins (volumul II)
Pag-
Capitolul 8. RADIOLOGIA APARATULUI URINAR SI GENITAL MASCULIN

177. Anatomia radio-imagisticé a rinichiului, céilor urinare, vezicii urinare si uretrei masculine; anatomia descriptiva
si radio-imagistica a retroperitoneului; fiziologia excretiei renale a substantelor de contrast si cinetica acestora in
compartimentele renale; fiziologia mictiunii ...................................................................................................................... ..
178. Diagnosticul radio-imagistic al variantelor anatomice renale: defectul jonctional parenchimal, hipertrofia de coloané Bertin,
lobulatia fetala, lipomatoza sinusului; criterii de diferentiere fata de patologie ................................................................ ..
179. Anatomia radio-imagistica zonalé a prostatei; anatomia ultrasonografica bidimensionala si Doppler a structurilor intrascrotale
180. Urografia intravenoasa: indicatii, selectia metodei, selectia agentului de contrast, doza, momentul expunerii, indicatii pentru
compresiunea ureteralé si furosemid; nefrotoxicitatea substantelor de contrast iodate: fatori de risc, masuri si metode de
a reduce riscul, precautii la pacientii diabetici; utilizarea substantelor pe baza de gadoliniu la pacientii cu risc: precautii;
fibroza sistemici nefrogené: definitie, notiuni clinice, factori de risc ............................................................................... ..
10
181. Diagnosticul radio-imagistic al malformatiilor renale, a cailor urinare ureterelor .......................................................... ..
18
182. Diagnosticul radio-imagistic al litiazei urinare si obstructiei urinare .................................................................................. ..
21
183. Diagnosticul radio-imagistic al tumorilor renale si ale cailor urinare ................................................................................ ..
24
184. Diagnosticul radio-imagistic al bolilor renale chistice ........................................................................................................ ..
28
185. Diagnosticul radio—imagistic a1 infectiilor renale, perirenale si ale tractului urinar ............................................................ ..
31
186. Diagnosticul radio-imagistic al nefropatiilor medicale si vasculare ................................................................................... ..
34
187. Transplantul renal: aspectul radio-imagistic normal si diagnosticul radio-imagistic al complicatiilor ............................... ..
38
188. Diagnosticul radio-imagistic al traumatismelor renale, ureterale, ale vezicii urinare si uretrei .......................................... ..
189. Diagnosticul radio-imagistic al patologiei vezicii urinare si uretrei masculine: anomalii congenitale, inflamatii, tumori,
40
derivatii Vezicale ................................. ..
190. Diagnosticul radio-imagistic al patologiei functionale a Vezicii urinare: obstructia in evacuare (sindromul de staza),
44
incontinenta Vezicalé, refluxul vezico-ureteral ................................................................................................................... ..
191. Explorarea radio—imagisticaT1 a uretrei masculine. Cistouretrografia: indicatii, tehnicfi, agenti de contrast, doza, timpi de
45
expunere. Patologia uretralé: stricturi, diverticul ............................................................................................................... ..
V47
192. Diagnosticul radio-imagistic al patologiei prostatei: inflamatii, hiperplazia benigna, tumori maligne .............................. ..
193. Diagnosticul ultrasonografic al patologiei testiculului si scrotului (adulti si copii): malformatii, inflamatii, tumori,
48
traumatisme, patologie vasculari ............................................. ., ............................................................................. ..
XXXII Radiologie imagisticd medicaid
194. Diagnosticul radio-imagistic al patologiei peniene si al tulburarilor de dinamica sexualéz boala Peyronie, traumatisme,
tumori, impotenta, priapismul ............................................................................................................................................ .. 52
195. Diagnosticul radio-imagistic al tumorilor suprarenaliene benigne si maligne; managementul si diagnosticul diferential al
leziunilor suprarenaliene descoperite incidental ................................................................................................................ .. 54
196. Diagnosticul radio-imagistic al chistelor, traumatismelor si insuficientei suprarenaliene .................................................. .. 56
Capitolul 9. RADIOLOGIA 1N OBSTETRICA SI GINECOLOGIE 59
197. Anatomia radio-imagistica a pelvisului feminin; anatomia radio-imagistici a organelor de reproducere feminine inclusiv
Variatiile din timpul ciclului menstrual; modificérile fiziologice ale organelor de reproducere feminine in decursul vietii
si aspectul lor imagistic; modificarile fiziologice ale organelor de reproducere feminine in timpul sarcinii si aspectul lor
imagistic; muschii ridicatori anali anatomia radio-imagistici si rolul lor in fiziologia planseului pelvin
— ...................... .. 61
198. Diagnosticul radio-imagistic al malformatiilor uterine congenitale: uter septat, uter bicorn si uter didelf ......................... .. 64
199. Diagnosticul radio-imagistic al: tumorilor miometriale benigne si maligne; adenomiomatozei uterine ........................... .. 66
200. Diagnosticul radio-imagistic al tumorilor endometriale si a1 endometriozei ..................................................................... .. 72
201. Diagnosticul radio~imagistic al: inflamatiilor si afectiunilor functionale ale colului uterin; diagnosticul radio-imagistic al
cancerului de col uterin ..................................................................................................................................................... .. 75
202. Diagnosticul radio-imagistic al uterului operat .................................................................................................................. .. 78
203. Diagnosticul radio-imagistic al patologiei uterine asociata cu sarcina, nasterea si in perioada postpartum ...................... .. 79
204. Diagnosticul radio-imagistic al abdomenului acut la gravide ............................................................................................ .. 82
205. Pelvimetria IRM — principii si masuratori .......................................................................................................................... .. 85
206. IRM fetal — principii si stadiile dezvoltérii embrionare si fetale ........................................................................................ .. 85
207. Histerosalpingografia — indicatii, contraindicatii, etape ale procedurii, complicatii .......................................................... .. 85
208. Diagnosticul radio-imagistic al: chisturilor ovariene; tumorilor ovariene benigne si maligne (la adult si copil) .............. .. 86
209. Diagnosticul radio-imagistic al: bolilor inflamatorii si tumorilor trompelor uterine; torsiuniide ovar ............................. .. 89
210. Algoritmul de explorare si diagnosticul radio-imagistic al infertilitatii ............................................................................. .. 91
211. Diagnosticul radio-imagistic al modificarilor ovariene asociate cu sarcina, in perioada postpartum, dupa chirurgia
ginecologica si post proceduri interventionale ghidate imagistic ....................................................................................... .. 93
212. Diagnosticul radio-imagistic al prolapsului uterin si pelvin ............................................................................................... .. 95
Capitolul 10. RADIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR (MUSCULOSCHELETALA) ........................................ .. 97
Partea 1. Notiuni generale V 99
213. Notiuni de baza a embriologiei scheletului; dezvoltarea sistemului scheletal irnatur; anatomia radio-imagistica normalé
a tuturor structurilor relevante in imagistica musculoscheletala; variantele normale ale scheletului care pot mima diferite
afectiuni .............................................................................................................................................................................. .. 101
214. Indicatiile, contraindicatiile procedurilor si tehnicilor relevante examinarii radio-imagistice a sistemului musculoscheletal 102
XXXIH
Cuprins
105
Partea a 2-21. Traumatisme acute si cronice
215. Diagnosticul radio-imagistic al fractu_ri1or: tipurile si clasificarile generale ale fracturilor si dislocérilor; fracturile si
dislocarile scheletului adult; fracturile si dislocarile scheletului imatur fracturi (accidentale sau non-accidentale) la
3 -
nou—nascuti, sugari, copii si adolescenti; fracturile articulare si dislocirile, incluzand leziuni condrale si osteocondrale,
precum si osteocondrita disecanté; fiacturile-avulsie; fracturile de stress, incluzand fractura de suprasolicitare si cea pe os
107
insuficient; diferentierea fracturilor faté de alte afectiuni patologice si leziuni non-accidentale ...................................... ..
216. Diagnosticul radio-imagistic al vindecarii si complicatiilor fracturilor si dislocérilor, inclusiv pseudartroza, Vindecarea
112
intfirziata, necroza avascularé, distrofia simpatica reflexé/sindromul complexului dureros regional, miozita osifiantfi .... ..
113
217. Diagnosticul radio-imagistic a1 fracturilor de craniu si masiv facial ................................................................................. ..
114
218. Diagnosticul radio-imagistic a1 fracturilor coloanei Vertebrale, inclusiv spondiloliza ....................................................... ..
219. Diagnosticul radio-imagistic al fracturilor si dislocérilor centurii scapulare, inclusiv dislocarile acromio—c1avicu1are si
116
stemo-claviculare, fracturile claviculare, fracturile scapulare, instabilitatea si dislocarea umarului ................................. ..
220. Diagnosticul radio-imagistic al fracturilor si dislocirilor membrului superior, incluzand fracturile humerale, fracturile si
dislocarile de cot, de brat proximal si distal, de incheietura a mainii si la nivelul mainii .................................................. ..
ll9
126
221. Diagnosticul radio-imagistic al fracturilor si dislocarilor oaselor bazinului, incluzand leziunile asociate ale partilor moi
222. Diagnosticul radio-imagistic al fracturilor si dislocarilor membrului inferior, inclusiv de la nivelul soldului, femurului,
127
tibiei si fibulei, articulatiei gleznei si piciorului distal ........................................................................................................ ..
223. Diagnosticul radio-imagistic al leziunilor de parti moi ale umarului, inclusiv leziuni ale coafei rotatorilor, labrumului
129
glenoidal si tendonului bicepsului ...................................................................................................................................... ..
224. Diagnosticul radio-imagistic a1 leziunilor partilor moi ale incheieturii méinii, inclusiv leziunile complexului fibrocartilaginos
133
triunghiular ......................................................................................................................................................................... ..
225. Diagnosticul radio-imagistic a1 leziunilor partilor moi ale genunchiului, inclusiv leziunile meniscale, ale ligamentelor
137
incrucisate si colaterale ....................................................................................................................................................... ..
140
226. Diagnosticul radio-imagistic al leziunilor partilor moi ale gleznei, inclusiv leziunile principalelor tendoane si ligamente
143
Partea a 3—a. Infectii
227. Diagnosticul radio-imagistic al osteomielitei acute, subacute si cronice ale scheletului apendicular si coloanei Vertebrale;
145
diagnosticul radio-imagistic a1 osteomielitei posttraumatice si postoperatorii .................................................................. ..
145
228. Diagnosticul radio-imagistic al infectiilor TBC ale sistemului musculoscheletal ...................................... ..................... ..
147
229. Diagnosticul radio-imagistic a1 infectiilor coloanei Vertebrale si scheletului apendicular ................................................. ..
230. Notiuni despre diagnosticul radio-imagistic a1 infectiilor rare (ex: lepra, brucelloza) si al parazitozelor mai frecvente (ex:
148
echinococcus) ..................................................................................................................................................................... ..
148
231. Diagnosticul radio-imagistic al infectiilor tesuturilor moi si ale infectiilor asociate HIV ................................................. ..
151
Partea a 4-a. Tumori si leziuni pseudotumorale
232. Diagnosticul radio-imagistic al tumorilor formatoare de os, inclusiv osteomul si insulele osoase, osteomul osteoid,
153
osteoblastomul si osteosarcomul (si variante tipice) .................................................................................... .................... ..
233. Diagnosticul radio-imagistic al tumorilor formatoare de cartilaj, incluzand ostecondromul, encondromul, condroblastomul,
155
fibromul condromixoid si condrosarcomul (central si periferic) ........................................................................................ ..
234. Diagnosticul radio-imagistic al tumorilor cu origine fibroasi, incluzand defectul fibros cortical si fibromul ne-osifiant,
157
displazia fibroasa, fibrosarcomul si histiocitomul fibros malign ........................................................................................ ..
Xxxw Radioiogie imagisticfi medicalé
235. Diagnosticul radio-imagistic al tumorilor hematopoietice si reticuloendoteliale, incluzénd tumora cu celule gigante,
histiocitoza cu celule Langerhans, tumorile maligne cu celule rotunde (sarcomul Ewing, limfomul si leucemia), mielomul ’
/ plasmocitomul .................................................................................................................................................................. .. 159
236. Diagnosticul radio-imagistic al leziunilor osoase pseudotumorale (chistul osos simplu si chistele osoase anevrismale) 160
237. Diagnosticul radio-imagistic al metastazelor osoase si ale jtesuturilor moi ........................................................................ .. 161
238. Recunoasterea leziunilor care trebuiesc ignorate (don't touch lesions): posttraumatice, variante normale si leziuni evident
benigne ........... .. 161
239. Diagnosticul radio-imagistic al tumorilor cu origine: lipomatoasa, incluzénd lipomul si liposarcomulg neuronala, incluzand
neurofibromul si schwannomul; vascularé, incluzénd hemangiomul ................................................................................. .. 162
240. Diagnosticul radio-imagistic al altor tumori ale aparatului locomotor: chordomul, adamantinomul, sarcoamele de tesuturi
moi ...................................................................................................................................................................................... .. 167
Partea a 5-21. Afectiuni hematologice 171
241.Diagnosticu1 radio-imagistic al manifestérilor musculoscheletale ale hemoglobinopatiilor, incluzand drepanocitoza si

talasemia si al mielofibrozei ............................................................................................................................................... .. 173
Partea a 6-21. Afectiuni metabolice, endocrine si toxice 175
242. Diagnosticul radio-imagistic al osteomalaciei .................................................................................................................... .. 177
243. Diagnosticul radio-imagistic al hiperparatiroidismului primar si secundar (incluzand insuficienta renalé cronicé) ......... .. 177
244. Diagnosticul radio-imagistic al osteoporozei (inclusiv concepte de bazi despre masurarea densitétii osoase) si fluorozei 178
Partea a 7-a. Afectiuni articulate 181
245. Diagnosticul radio-imagistic al bolilor degenerative ale articulatiilor periferice ............................................................... .. 183
246. Diagnosticul radio-imagistic al bolilor inflamatorii articulare, inclusiv artrita reumatoida, artrita reumatoidi juvenilé,
spondilita anchilozanté, artrita psoriazicé, artropatiile enteropatice, artritele infectioase ................................................. .. 186
247. Diagnosticul radio-imagistic al artropatiilor cristaloide, incluzand artropatia cu pirofosfat, depozitele de hidroxiapatité,
guta .. .........................................................................................................................................................................
.......... .. 192
248. Diagnosticul radio-imagistic a1 leziunilor nodulare articulate; incluzénd ganglionii, condromatoza sinovialé, sinovita
pigmentara; diagnosticul radio-imagistic al neuroartropatiilor, incluzénd piciorul diabetic, articulatiile Charcot, pseudo-
Charcot (induse de steroizi) ................................................................................................................................................ .. 195
249. Diagnosticul radio-imagistic al complicatiilor protezzirii de sold si de genunchi .............................................................. .. 200
Partea a 8—a. Afectiuni de dezvoltare si afectiuni pediatrice (a se vedea si cap. 7, partea a 7-11) ............ ........ 203
250. Diagnosticul radio-imagistic a1 afectiunilor sclerozante ale osului, incluzfind osteopetroza, melorheostoza si
osteopoikiloza ..................................... ..-. .............................................................................................................................. .. 205
251. Diagnosticul radio-imagistic al pseudotumorilor in grupul de vérsté pediatric, incluzénd aclazia diafizaré si boala
Ollier .................................................................................................................................................................................... .. 206
252. Diagnosticul radio-imagistic al manifestérilor musculoscheletale ale neurofibromatozei ................................................. .. 206
Partea a 9-a. Afectiuni diverse 7 209
253. Diagnosticul radio-imagistic al: bolii Paget; sarcoidozei; osteoartropatiei hipertrofice; osteoporozei regionale migratorii;
osteonecrozei aseptice, incluzand boala Legg-Calvé-Perthes si boala Scheuermann .; ..................... ................................. .. 211
254. Diagnosticul radio-imagistic al calcificérilor/osificérilor de tesut moale ........................................................................... .. 216

Cuprins
Capitolul ll. RADIO—IMAGISTICA SENOLOGICA 219
255. Embriologia, anatomia si fiziologia mamara, a regiunii axilare si a structurilor asociate; principiile fizice care intervin in
formarea imaginii mamografice si controlul calititiig principiile achizitiei digitale si ale prelucririi de imagini in mamografia
digitala; pozitionari si incidente in mamografie ................................................................................................................. ..
221
256. Indicatiile si contraindicatiile tehnicilor radio-imagistice in patologia mamara: mamografie, ecografie, RM, medicina
nucleara; avantaje si Iimite; notiuni de baza referitoare la tehnicile noi de diagnostic (CAD, tomosinteza si alte aplicatii
ale mamografiei digitale, elastografiei, difuziei si spectroscopiei RM, substantele de contrast utilizate in examinarea RM
cu contrast) avantaje, indicatii potentiale si limite ...........................................................................................................
- ..
224
257. Diagnosticul radio-imagistic a1 sanului normal, al variantelor anatomice mamare, al modificarilor datorate varstei, lactatiei,
statusului hormonal, terapiei horrnonale substitutive ......................................................................................................... ..
227
258. Semiologie rnamografica, ecografica si prin rezonanta magnetica a sanului .................... ............................................... ..
228
259. Lexiconul standardizat si categoriile de risc ale diagnosticului mamar, cu rcferire la san, leziune si pacient (ACR BI—RADS®
sau alte sisteme standardizate de clasificare) ..................................................................................................................... ..
231
260. Diagnosticul radio-imagistic a1 leziunilor mamare benigne ............................................................................................... ..

233
261. Diagnosticul radio-imagistic al leziunilor mamare de granita si ale celor cu risc crescut ......................... ..
240
262. Diagnosticul radio—imagistic al leziunilor mamare maligne; clasificarea TNM; corelatii imagistico-patologice; criteriile
RECIST in Vigoare de evaluare a pacientelor cu cancer mamar; notiuni de patologie mamara: interpretarea rezultatelor
examenului citologic si morfopatologic mamar, clasificarea biomoleculari a cancerului de sén, subtipuri genetice, factori
histologici dc prognostic ..................................................................................................................................................... ..
242
263. Diagnosticul radio-imagistic al leziunilor mamare la barbat ............................................................................................. ..

244 1
264. Managementul clinic si radio-imagistic al pacientelor simptomatice: formatiune mamara palpabila, mastodinie, traumatism
mamar, fenomene inflamatorii mamare, mamelon secretant/sangerand, retractie cutanaté sau mamelonara, adenopatie
axilara ................................................................................................................................................................................. ..
245
265. Managementul clinic si radio-imagistic a1 patologiei mamare la barbat, copil si adolescent si la femeia insarcinata sau in
perioada dc lactatie. ........................................................................................................................... ..
246
266. Evaluarea radio-imagistica a extensiei_1ocoregiona1e, precum si a leziunilor mamare maligne concornitente (homo- sau
contralaterale). Avantajele si dezavantaj ele examenului RM mamar preoperator ............................................................. ..
247
267. Indicatiile si contraindicatiile manoperelor interventionale ghidate imagistic (biopsia aspirativé cu ac fin, biopsia true-cut,
biopsia asistata cu vacuum, localizarea preoperatorie) ................................. ..
248
268. Indicatiile tratamentului chirurgical conservator si ale ganglionului santinela si diagnosticul radio-imagistic al modificirilor
secundare chirurgiei ............................................................................................................................................................ ..
249
269. Indicatiile tratamentului chimioterapic (neoadjuvant si adjuvant) cu evaluarea clinica si imagistica a pacientelor (raspuns
la tratament sau urmarire); indicatiile tratamentului radioterapic si modificarile radio-imagistice secundare acestuia .... ..
250
270. Notiuni de baza referitoare la tehnici terapeutice ghidate imagistic in tratamentul leziunilor benigne sau maligne mamare 251
271. Screeningul cancerului mamar: date epidemiologice, factori de risc, stratificarea riscului, indicatiile pentru consiliere
geneticé, riscuri si beneficii populationale si individuale ale scrceningului, inclusiv cele legate de Varsta sau de antecedentele
personale sau familiale; interval de screening, perioadi de screening, definitia cancerului de interval, rate de supravietuire
si de mortalitate, prevalenta versus incidenta, supradiagnostic si supratratament ............................................................. ..
252
XXXVI Radio/ogie imagiszicd medicaid
Capitolul 12. RADIOLOGIE PEDIATRICA 255
Partea 1. Generalititi - 257
272. Dezvoltarea anatomica in copilérie; diferentierea variantelor normalului de aspectele patologice; cunostinte teoretice
embriologice de bazi cu aplicatii in patologia pediatricé; stadiile de dezvoltare embrionara si fetala, precum si aspectul
lor ultrasonografic si la examinarea prin IRM .................................................................................................................... .. 259
273. Principiile realizérii unui mediu prietenos pentru copii; principiul ALARA (,,As Low As Reasonably Achievable”), a
cerintelor de radioprotectie si aplicarea acestora in pediatric; vulnerabilitatea crescuta a copiilor la radiatii ionizante 265
274. Valoarea si indicatiile la copil ale ecografiei, CT si IRM; algoritmi si protocoale imagistice specifice pediatriei ............ .. 266
275. Indicatiile si contraindicatiile administréirii substantelor de contrast, precum si stabilirea dozajului acestora, la copii si
nou-nascuti ......................................................................................................................................................................... .. 268
Partea a 2—a. Creier si miduva spinfirii 271
276. Diagnosticul radio-imagistic a1 hidrocefaliei la sugari, copii si adolescenti ...................................................................... .. 273
277. Diagnosticul radio-imagistic a1 hemoragiei subependimare si intraventriculare a sugaruluig leucomalacia periventriculara 274
278. Diagnosticul radio-imagistic a1 hipertensiunii intracraniane la sugari, copii si adolescenti .............................................. .. 275
279. Diagnosticul radio-imagistic a1 tumorilor cerebrale la sugari, copii si adolescenti ........................................................... .. 276
280. Diagnosticul radio-imagistic al traumatismelor craniene la sugari, copii si adolescenti ................................................... .. 276
281. Diagnosticul radio-imagistic a1 traumatismelor care nu sunt determinate de accidente la sugari, copii si adolescenti ..... .. 276
282. Diagnosticul radio-imagistic a1 infectiilor intracraniene (incluzand infectiile antenatale) la sugari, copii si adolescenti 277
283. Diagnosticul radio-imagistic in ischemie/accidente vasculare la sugari, copii si adolescenti ........................................... .. 278
284. Diagnosticul radio-imagistic a1 patologiei pituitare la sugari, copii si adolecenti ............................................................. .. 278
285. Diagnosticul radio-imagistic in malformatiile coloanei vertebrale incluzand spina bifida deschisa, spina bifida oculta,
meningomielocel, sinus dermal, malformatiile maduvei spinarii ...................................................................................... .. 278
Partea a 3-a. Cap si gfit . 279
286. Diagnosticul radio-imagistic in principalele malformatii congenitale ale regiunii capului si gatului, incluzand orbita,
regiunea nazali, faringele, osul temporal la sugari, copii si adolescenjti ............................................................................ .. 281
287. Diagnosticul radio-imagistic al afectiunilor inflamatorii/infectioase ale regiunii capului si gatului la sugari, copii si
adolescenti .......................................................................................................................................................................... .. 285
288. Diagnosticul radio-imagistic a1 tumorilor regiunii capului si gatului la sugari, copii si adolescenti ................................. .. 285
289. Diagnosticul radio-imagistic al leziunilor traumatice ale regiunii capului si gatului la sugari, copii si adolescenti ......... .. 285
290. Diagnosticul radio-imagistic al afectiunilor tiroidiene la sugari, copii si adolescenti ....................................................... .. 286
291. Diagnosticul radio-imagistic al tumorilor orbitare la copii ............................................................................................ 286
Partea a 4-a. Torace - 287
292. Diagnosticul radio-imagistic a1 timusului normal si variantele acestuia la sugari, copii si adolescenti ...... .{ ..................... .. 289
293. Diagnosticul radio-imagistic a1 malformatiilor congenitale ale cailor respiratorii; anomaliilor congenitale ale arborelui '
bronsic si toracelui (sechestratia pulmonara, displazia chistica adenomatoida, emfizemul lobar, atrezia bronsica) la sugari,
copii si adolescenti ............................................................................................................................................................. .. 290
294. Diagnosticul radio-imagistic a1 detresei respiratorii la nou-néscuti (nn) si sugari ............................................................. .. 295
Cuprins XXXV11
295. Diagnosticul radio—imagistic in aspiragia de corp strain la sugari, copii si adolescenjti ...................................................... .. 296
296. Diagnosticul radio-imagistic a1 bronsiolitei la sugari, copii si adolescengi ........................................................................ .. 297
297. Diagnosticul radio~imagistic in fibroza chistica la sugari, copii si adolescengi .................................................................. .. 298
298. Diagnosticul radio-imagistic in condensarile pulmonare, pneumonii si complicagiile pneumoniilor la sugari, copii si
adolescenjti .......................................................................................................................................................................... .. 299
299. Diagnosticul radio-imagistic in revarsatele pleurale la sugari, copii si adolescengig diagnosticul radio-imagistic in
pneumotorax la sugari, copii si adolescengi ........................................................................................................................ .. 304
300. Diagnosticul radio-imagistic in afecgiunile infiltrative pulmonare la sugari, copii si adolescengi ..................................... .. 305
301. Diagnosticul radio-irnagistic in complicagiile afecgiunilor metastatice ale plamanului la sugari, copii si adolescenyi ...... .. 306
302. Diagnosticul radio-imagistic in masele mediastinale (tumori cu celule embrionare, masele mediastinale chistice,
limfadenopatii, limfom, tumori neurogene) la sugari, copii si adolescengi .............. .. 307
303. Diagnosticul radio-imagistic in hernia diafragmatica congenitala, paralizia/pareza diafragmatica si eventrajtia (relaxarea)
diafragmatica, la sugari, copii si adolescengi ..;
.................................................................. ................................................. .. 309
Partea a 5-a. Cardiovascular 311
304. Diagnosticul radio-imagistic in principalele malformayii congenitale cardiovasculare, inclusiv anomaliile de arc aortic la
sugari, copii si adolescengi .................................................................................................................................................. .. 313
305. Diagnosticul radio-imagistic al hipertensiunii arteriale Ia sugari, copii si adolescengi ...................................................... .. 328
306. Diagnosticul radio-imagistic in afecgiunile inflamatorii/infecgioase ale aparatului cardiovascular la sugari, copii si adolescengi 328
307. Diagnosticul radio-imagistic in leziunile posttraumatice ale aparatului cardiovascular la sugari, copii si adolescengi ..... .. 331
308. Diagnosticul radio-imagistic in malformagiile Vasculare si tumorile Vasculare la sugari, copii si adolescenjti .................. .. 332
Partea a 6-a. Abdomen 339
309. Diagnosticul radio-imagistic al atreziei de esofag la nou-nascut ....................................................................................... .. 341
310. Diagnosticul radio-imagistic in enterocolita ulceronecrotica la nou-nascut si in pneumoperitoneu la nou-nascut ........... .. 341
311. Diagnosticul radio-imagistic in stenoza hipertrofica de pilor la nou-nascugi si sugari ....................................................... .. 343
312. Diagnosticul radio-imagistic in: malformagiile ano-rectale la nou-nascugi; boala Hirschprung la nou-nascugi, sugari, copii
si adolescenyi ...................................................................................................................................................................... .. 344
313. Diagnosticul radio-imagistic in refluxul gastroesofagian la sugari, copii si adolescengi ................................................... .. 345
314. Diagnosticul radio-imagistic in: malrotagia intestinala la sugari, copii si adolescengi; ocluzia gastrointestinala (obstrucgia
mecanica si ileusul dinamic), obstrucgia intestinala acuta, invaginagia intestinala si volvulusul la nou-nascuyi, sugari, copii
si adolescengi ..
........................................................................ ............................................................................................ .. 346
315. Diagnosticul radio-imagistic in apendicita 1a sugari, copii si adolescengi .......................................................................... .. 354
316. Diagnosticul radio-imagistic in peritonite la sugari, copii si adolescengi ........................................................................... .. 356
317. Diagnosticul radio-imagistic in: hernia inghinala la sugari, copii si adolescengi; bolile inflamatorii intestinale, precum si in
cornplicagiile acestora la sugari, copii si ado1escen‘;i; contuziile abdominale ale sugarilor, copiilor si adolescenjtilor; corpii
straini ai tractului digestiv la sugari, copii si adolescengi .................................................................................................. .. 358
318. Diagnosticul radio-imagistic in afecyiunile hepatobiliare (icterul sugarului, atrezia biliara, chistul de coledoc, tumorile
hepatice benigne) si ale circulagiei portale la sugari, copii si adolescengi .......................................................................... 362
XXX‘/m Radiologie imagisticd medicaid
319. Evaluarea afecjtiunilor ciilor biliare la colangipancreatografia prin rezonanyi magnetici (MRCP) la sugari, copii §i
adolescengi .......................................................................................................................................................................... .. 367
320. Diagnosticul radio-imagistic in afecgiunile pancreatice la sugari, copii §i adolescengi ...................................................... .. 367
321. Diagnosticul radio-imagistic in afecgiunile splenice la sugari, copii §i adolescengi ........................................................... .. 368
322. Diagnosticul radio-imagistic in: malformagii renale, cum sunt rinichiul in potcoavfi, duplicagiile, ectopia sau fuziunile;
malformagiile congenitale ale tractu1uiurinar(inc1uz€1nd vezica §i uretra) la sugari, copii gi adolescenjci ......................... .. 368
323. Diagnosticul radio-imagistic in: uretero-hidronefrozé la sugari, copii §i adolescengi; bolile chistice renale la sugari, copii
§i adolescenjcig litiaza urinaré §inefroca1cinoza la sugari, copii §i adolescengi ................................................................... .. 371
324. Diagnosticul radio-imagistic a1 diferitelor grade de reflux vezico-ureteral gi anomaliile de uretrfi la examinarea prin
uretrocistografie micgionalé ................................................................................................................................................ .. 376
325. Diagnosticul radio-imagistic in afecgiunile oncologice abdominale la sugari, copii §i adolescengi incluzénd neuroblastomul,
nefroblastomul, hepatoblastomul, limfomul Burkitt, precum §i.diagnostice1e diferengiale ............................................... .. 377
326. Diagnosticul radio-imagistic in afecgiunile hematologice la sugari, copii §i adolescengi ......................................... ..—. ....... .. 380
327. Diagnosticul radio-imagistic in afecgiunile glandelor suprarenale 1a sugari, copii §i adolescengi ...................................... .. 380
328. Diagnosticul radio-imagistic in malformagiile ginecologice specifice vérstei pediatrice ................................................... .. 382
Partea a 7-21. Aparat locomotor (musculoscheletal) 3 385
329. Diagnnsticul radio-imagistic in afecgiunile congenitale ale coloanei vertebrale, incluzénd scolioza congenitalé si idiopaticé
5i disrafismul la sugaxi, copii §i adolescenjri ....................................................................................................................... .. 387
330. Diagnosticul radio-imagistic al afecjtiunilor congenitale ale umérului, incluzénd deformitatea Sprengel ...... .; ................. .. 388
3 3 1. Diagnosticul radio-imagistic al anomaliilor congenitale ale mfiinii §iincheieturiipumnu1ui, incluzénd deformarea Madelung
(idiopatici §i din alte cauze) ............................................................................................................................................... .. 389
332. Diagnosticul radio-imagistic in displazia de dezvoltare a soldului (DDS) la nou~n2'1scu‘;i, sugari, copii §i adolescengi .... .. 390
333. Diagnosticul radio-imagistic in epifizioliza / alunecarea capului femural 1a copii; §o1du1 iritabil; sindromul de conflict
acetabulo-femural ............................ .. 391
334. Diagnosticul radio-imagistic al anomaliilor congenitale ale gleznei §ipicioru1ui; diagnosticul radio-imagistic a1 coaligiei
tarsale .................................................................................................................................................................................. .. 392
335. Diagnosticul radio-imagistic in displaziile osoase (displaziile epifizare congenitale, acondroplazia, osteogeneza imperfecti,
afecgiuni congenitale metabolice) la copii si adolescengi ................................................................................................... .. 394
336. Diagnosticul radio-imagistic in fracturi (accidentale sau non-accidentale) 1a nou-nfiscugi, sugari, copii §i adolescenyi;
diagnosticul radio-imagistic §i aspecte medico-legale in traumatismele complexe la sugari, copii §i adolescengi ............ .. 398
337. Diagnosticul radio-imagistic in rahitism; evaluarea radio-imagisticé a vérstei osoase ...................................................... .. 400
338. Diagnosticul radio-imagistic in afecgiunile infiltrative ale méduvei osoase la sugari, copii si adolescengi ....................... .. 401
339. Diagnosticul radio-imagistic in artrita idiopatici juvenilé, la copii §i adolescengi (JRA); diagnosticul radio-imagistic in
revérsatul articular la copii §i adolescengi; diagnosticul radio-imagistic in sinovita tranzitorie la copii §i adolescengi ..... .. 401
Partea a 8-21. Diverse ' 403
340. Diagnosticul radio-imagistic in sindroamele neurocutanate (incluzénd neurofibromatoza tip I §i scleroza tuberoasé) la
sugari $1 copii; diagnosticul radio-imagistic in histiocitoza cu celule Langerhans ............................................................ .. 405
Cuprins XXXIX
Capitolul 13. RADIOLOGIE INTERVENIIONALA 409
Partea 1. Angiografia / flebografia diagnostici 411
341. Anatomia descriptivé si radio-imagisticé a zonei inghinale (inclusiv pozitia ligamentului inghinal, a nervului femural,
arterei si venei femurale); anatomia arteriala si venoasé, precum si Variatiile anatomice ale arterelor periferice ............. .. 413
342. Tehnica Seldinger de punctie arteriala si venoasa; mecanismele de insertie in zona inghinala a ghidului, tecii si cateterului;
hemostaza la locul de punctie, inclusiv compresia manuala si dispozitivele mecanice de inchidere; ghidurile, tecile si
cateterele folosite in procedurile uzuale angiografice de diagnostic; abordul alternativ de punctie arteriala, cum ar fi cea
brahiala, axilari sau radiala ................................................................................................................................................ .. 414
343. Tehnicile de angiografie cu substractie digitala, tehnicile de urmérire in bolus, de road-mapping si tehnicile de pixe1—shift
pentru imbunatatirea calitatii imaginii ................................................................................................................................ .. 416
344. Principiile angiografiei vaselor periferice: membre superioare/inferioare, carotide, vertebrale si subclavie .................... .. 417
345. Principiile angiografiei visceralez mezenterice, celiace (hepatice, splenice, gastro-duodenale) si renale .......................... .. 418
346. Principiile aortografiei globale toracice, abdominale ......................................................................................................... .. 418
347. Principiile flebografiei membrului superior/inferior .......................................................................................................... .. 419
348. Angiografia diagnostica a bolii aterosclerotice, vasculitei, bolii anevrismale, trombozei, emboliei ................................. .. 420
349. Tipurile/rata de complicatii pentru procedurile de diagnostic angiografic uzuale, precum si tratarea 1o'r; modalitatile de
ingrijire post-procedurale pentru procedurile de diagnostic vascular standard si tratamentul medicamentos asociat ..... .. 422
Partea a 2-21. Interventii vasculare 425
350.Indicatii1e pentru tratamentul endovascular a1 bolii ateroscleroticeg evaluarea coagularii pre-procedurale si modul de
corectare a1 anomaliilor; tehnica angioplastiei transluminale percutane cu balon (PTA) si mecanismul de actiune a1
angioplastiei percutane; tehnica angioplastiei transluminale cu balon farmacologic activ (DEB—PTA) si mecanismul de
actiune a1 acesteia; abordarea interventionalé a stenozelor arteriale intracraniene ............................................................ .. 427
351. Complicatiile si rezultatele angioplastiei transluminale percutane; medicamentele/dozele folosite in timpul angioplastiei
transluminale percutane; procedurile uzuale de angioplastie transluminala percutana periferica (membre superioare/
inferioare, carotidiene, subclavie, renale, tmnchi celiac, mezenterica superioaré / inferioara) ......................................... .. 430
352. Tehnica implantarii stentului si materialele utilizate pentru fabricarea stentului; indicatiile pentru implantarea de stent
comparativ cu angioplastia percutana; indicatiile stentarii per-primam si ale stentérii dupa predilatare; ingrijirile post-
procedurale dupé stentare arteriala; complicatiile uzuale si rezultatele stentarii arteriale petiferice ................................. .. 434
353. Cateterele centrale introduse periferic (PICC), cateterele Hickman, cateterele si porturile pentru dializag indicatiile de
utilizare a cateterelor cu abord venos; tehnica de abord percutani a venelorjugularé si subclavie; tehnica pentm interventiile
de hemodializa; tehnicile de venoplastie si stentare venoasa; indicatiile, posibilele riscuri si complicatiile Venoplastilor si
stentarilorg ingrijirile post-procedurale dupi venoplastie si stentare .................................................................................. .. 435
354. Indicatiile si tehnica pentru introducerea filtrului de vena cava; tipurile de filtreitemporare / permanente de Vena cava;
procentele de succes si complicatiile introducerii filtrului de veni cavi; ingrijirile post-procedurale dupa introducerea
filtrului de Vena cava .......................................................................................................................................................... .. 438
355. Indicatiile pentm embolizarea (supra-)se1ectiva; notiuni elementare de oncologie interventionala (chemcembolizarea
conventionalz'1/ cu microparticule, chemoinfuzia locala, implantarea de rezervor subcutanat pentru administrarea locala
intraarterialé de citostatice); materialele pentru embolizare (temporare/definitive) si tehnica (catetere, microcatetere,
ghiduri); riscuri, posibile complicatii/reactii adverse ale embolizarii; tratamentul sindromului post-embolizare; procedee
interventionale in leiomiomatoza uterina si aspecte radio—imagistice post procedura ....................................................... .. 439
356. Indicatiile pentru efectuarea suntului portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS); tehnica si complicatiile TIPS ....... .. 441
XL Radiologie iznagislicci medicaid
Partea a 3-a. Biopsie §i termoablatie 443
357. Diferentele existente intre tehnicile imagistice folosite pentru ghidajul biopsiei, inclusiv CT §i ecografie; acele folosite pentru
procedurile de biopsie, inclusiv acele fine /acele cu calibru mare; caile de abord sigure pentru diferitele leziuni ce urmeaza
sf. fie biopsiate; complicatiile asociate cu biopsia individuala de organ; indicatiile pentru biopsia cu ac fin comparativ cu
acele cu calibru larg sau biopsia cu pistol (,,core biopsy”); ingrijirile post-procedurale dupé punctiile-bioptice toracicel
abdominale; etapele pentru tratamentul complicatiilor mai frecvente, cum ar fi pneumotoraxul §i hemoragia ................ .. 445
358. Tehnicile de ablatie termicé ale diferitelor organe ................................................................................. .. .......................... .. 447
Partea a 4-a. Aspiratie de fluide §i drenajul abceselor pe cale percutanfi 449
359. Tuburi de dren toracice §i cateterele de drenaj percutan pentru abcese; indicatiile pentru drenajul toracic, aspiratia lichidiani
§i drenajul abceselor pe cale percutani; tehnicile imagistice folosite pentru ghidaj in aspiratia lichidianfi §i drenajul
abceselor ............................................................................................................................................................................. .. 451
360. Metodele de plasare ale drenului/sistemele de drenaj; agentii fibrinolitici utilizati la pacientii cu empiem localizat sau
complex; céile de abord pentru drenajul percutan a1 abceselor; tratementul antibiotic folosit inaintea drenajului abceselor
pe cale percutanzi §i ingrijirea postprocedurala .................................................................................................................. .. 451
361. Tehnica trocarului §i tehnica Seldinger pentru introducerea cateterului; situatiile in care este necesar mai mult de un cateter;
metodele pentru drenajul percutan pelvin al abceselor; ingrijirile post-procedurale, inclusiv toaleta cateterului, momentul
scoaterii cateterului §i urmarirea pacientului ...................................................................................................................... .. 454
Partea a 5-a. Interventii hepato-biliare 457
362. Coroborarea ecografiei cu CT $1 MRCP pentru a planifica 0 procedure“: de drenaj cat mai corecté; procedura de trans-hepato-
colangiografie percutanég sistemele de ac ,,one—stick” precum §i ghidul pentru drenajul biliar percutan .......................... .. 459
363. Cateterele folosite pentru decompresia biliara percutana, precum §i tehnica interventiei; complicatiile procedurilor biliare
percutane; ingrijirile post-intervenjtii hepato-biliare percutane, inclusiv cele cu privire la complicatii, toaleta cateterului §i
urmérirea pacientului .......................................................................................................................................................... .. 460
Partea a 6—a. Interventii genito-urinare - 463
364. Indicatiile de nefrostomie percutani; coroborarea ecografiei cu CT §i studiile urografice, pentruvo planificare adecvata a
procedurii dc nefrostomie; pregétirea pre-procedurala, inclusiv evaluarea coagulérii §i tratamentele antibiotice ............ .. 465
365. Procedurile de ghidaj ecografic/fluoroscopic pentru nefrostomia percutana; cateterele folosite pentru nefrostomia pcrcutané;
plasarea tuburilor dc nefrostomie percutana; complicatiile nefrostomiei percutane; ingrijirile post-proceduralc, inclusiv
toaleta cateterului §i indepartarea acestuia ......................................................................................................................... .. 467
Partea a 7-21. Interventii diverse 469
366. Biopsia de aspiratie cu ac fin, ghidati ecografic sau CT, a ganglionilor limfatici sau nodulilor tiroidieni ........................ .. 471
Abrevieri 473
Capitolul 1
PRINCIPII ALE
TEHNOLOGIILOR IMAGISTICE
Partea I
Radiologia convengionalii
Bibliografie
' I. Gregg EC Eflects of ionizing radiation on humans in: Waggener RG, Kereikas JG (editors) Handbook of medical physics, Volume
— - —
II. CRC Press Inc., Boca Raton, 1984.

2. Attix FH, Roesch WC (Eds) Radiation Dosimetry. Volume 1. Academic Press, New York, 1968.
-
3. Nagel HD Radiation exposure in Computed Tomography 4th revised Edition CTB Publications, Hamburg, December 2002
- - —
4. ## Protection against ionizing radiation from external sources used in medicine. ICRP Publication 33. Pergamon Press, Oxford,
—
1982.
5. ## Radiological protection and safety in medicine. ICRP Publication 73. Pergamon Press, Oxford, 1996.
-
6. #- Quality Criteriafor Computed Tomography. EUR 16262. Ofiicefor Ojficial Publications ofthe European Communities. Luxembourg
1 999
7. ## Avoidance
- of radiation injuries from medical interventional procedures. ICRP Publication 85. Ann ICRP 30 (2)., 2000; Pergamon
Press, Oxford '
8. ## Quantities and Units in Radiation Protection Dosimetry. ICRU report 5]. Bethesda, USA, 1993.
—
9. Bushberg J7: Seibert JA, Leidholdt J11 EM, Boone JM The Essential Physics ofMedical Imaging, 3rd Ed.
— - Wolters Kluwen Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, 201]
Capitolul 1. Principii ale tehnolagiilor imagistice 5
1. Bazele imaginii in
fizice de formare a Tubul de radiatie X contine 0 anoda rotativa (sarcina
pozitiva), precum si un filament catodic fix. Incalzirea fila-
radiologia conventionali; radiatia X: mentului catodic determina generarea unui flux de electroni
proprietiti; factorii care influenteazfi - ce se indreapta spre anoda rotativa. ,,Ciocnirea” acestora cu
anoda genereazé o mica cantitate de radiatie X. Pentru a nu
calitatea imaginii si doza de iradiere in topi suprafata de impact dintre anoda si fasciculul electronic,
radiodiagnostic anoda se roteste, astfel incat suprafata de contact cu fluxul
Adrian Santa electronic se modificé permanent. Suprafata de emisie a
anodei este inclinata cca. 15 grade, pentru a orienta radiatia
X spre fereastra de iesire a tubului, astfel fasciculul X fiind
Radiatia electromagneticfi. Radiatia X este o radiatie
orientat spre tintfi. Modificénd miliamperajul (mA) filamen-
ionizanté (poate detasa un electron din complexul atomic),
tului catodic, se modifica cantitatea de radiatie X emisa,
situata in spectrul radiatiilor electromagnetice in apropierea
fara a fi afectata penetranta radiatiei, energia sau distributia
radiatiei gamma, in cadrul radiatiilor cu energie inalta. Ea
acesteia. Modificarea penetrantei, a energiei si distributiei
21
se situeaza in afara spectrului Vizibil, incfit nu o Vedem si nu
energiei este posibila prin modificarea kV.
o detectam cu ajutorul organelor de simt umane (de unde si
Valorile miliamperajului si a kilovoltajului, respectiv
riscul de minimalizare a efectelor acesteia).
durata expunerii in secunde, sunt esentiale pentru calitatea
Proprietfitile RX: se imprastie sferic din punctul de ori-
imaginii si pentru doza absorbita, ele fiind specifice si trebuind
gine (legea divergentei); se propagé in lime dreapta, cu viteza
adaptate pentru fiecare organ in parte sau chiar pentru fiecare
luminii; intensitatea lor scade cu patratul distantei parcurse;
pacient. Cresterea kilovoltajului genereaza o radiatie mai
penetrabilitatea (duritatea) este invers proportionala cu lun-
penetranta, in timp ce cresterea mAs genereaza radiatie mai
gimea de unda; sunt emise si absorbite in cuante de energie;
densa, cu energii mai mici. Daca pentru structuri putin dense
_
sunt absorbite de corpurile pe care le strabat; absorbtia RX

(torace) se folosesc valori mari de kV si mici de mAs, pentru
este guvernata de legea Bragg—Pierce; producifenomen de
regiuni anatomice dense (abdomen) se prefera kV mai scazut
luminiscenté (fluorescenta, fosforescenta); produc efect
si mAs mai ridicat. De retinut ca efectele nocive biologice
fotosensibil prin efectul fotolitic; produc ionizare; produc
sunt mai accentuate la kV scazut, cantitatea de radiatie care
efecte biologice.
nu penetreazi corpul ci produce local efecte biologie fiind
Generarea (producerea) radiatiei X se face printr-un an-
mai mare. Aparatele moderne sunt prevazute cu IONTOMAT,
samblu electric ce contine mai multe elemente, reunite generic
dispozitiv care ,,citeste” radiatia ce a penetrat pacientul si
sub numele de ,,generator de radiatie X”. Acesta trebuie SE1
opreste emisia de radiatie cénd aceasta este suficienta pen-
contina un tranformator de inalta tensiune, un tub de radiatie
tru diagnostic. De asemenea, sistemele moderne au valori
X si 0 serie de elemente auxiliare (motor de rotatie a anodei,
prestabilite pentru diverse regiuni anatomice si greutati ale
sistem de racire etc).
pacientului, de regula sub forma de pictograme.
Transformatorul de inaltfi tensiune contine 0 infasurare
primara si 0 infasurare secundara peste un miez de fier,
infasurarea secundaré fiind mai mare si generand curent de
inalta tensiune (kV). Cresterea Valorii kV determina cresterea
energiei radiatiei X, respectiv determine’: cresterea penetrantei
radiatiei. Alti factori importanti sunt reprezentati de mi1iam-
peraj (mA) determina cantitatea de radiatii X si durata
- —
emisiei radiatiei (in ms). La valori diferite ale mA si duratei

(ms), produsul egal al acestora determiné expunere identica.
Cu alte cuvinte cresterea intensitatii ,,mA” si scaderea timpu—
lui ,,s” cu produs egal, determina aceeasi expunere.
Prin conventie, puterea unui generator se calculeaza astfel:
prin inmultirea unui kilovoltaj fix de 100 kV cu miliamperajul
maxim generat in timp de 0,1 s, stabilindu—se astfel Valoarea
maxima emisa. De exemplu, un generator ce poate emite 5 00
mAtimp de 0,1 s cu 100 kV Va produce 500 mAx 100 kV =
50 000 watt 50 kW, deci este un generator de 50 kW.

=
6
Radiologie imagisticd medicaid
Sursa de radiatie (tubul Roentgen)

2. Interactiunea dintre radiatia X si mate- —
Vectorul (fascicolul de radiatie)

rie, rolul acesteia in obtinerea si calitatea
—
— Modulatorul (tinta de examinat)

imaginii; componentele unui echipament — Receptor
Decodor
de radiologic conventionalag mecanisme
—
- Imaginea finala
de producere a radiatiei X si :1 imaginilorg 1. Sursa de radiatie
in toate sistemele radiologice care folosesc radiatia X,
structura, rolul si functionarea filtrelor si sursa de radiatie este tubul Roentgen cu anoda si catod inchise
colimatorilor intr-un tub vidat. Tubul vidat este inchis la randul sau intr-0
Adrian Santa cupola radioopaca (de regula metal greu-plumb) cu exceptia
unui mic orificiu (fereastra) prin care radiatia este orientata
spre tinta. Astfel se impiedica imprastierea radiatiei X in alte
Radiatie ionizanta, radiatia X genereaza efecte biologice
directii decat cea dorita. in fata orificiului se afla un sistem
de care practica medicala trebuie sa tina seama pentru a evita
de filtre metalice de grosimi si material diferit (aluminiu,
sau reduce la minimum efectele nocive ale acesteia asupra
cupru), cu rol de filtrare (retinere) a radiatiilor ,,moi”, inutile
organismului uman. Principalele efecte generate de radiatia X
examinarii. Tubul genereaza caldura, fiind dotat cu sistem de
sunt efectulfotoelectric si efectul Compton, alte efecte gene-
racire cu aer sau ulei.
rate de interactiunea radiatiei X cu substanta fiind mai putin
Caracteristicile anodei
importante biologic (formarea de perechi si altele necesitand Anoda este un disc antrenat in rotatie de catre un motor
energii cu mult peste cele folosite in medicina). electric, astfel incat fasciculul de electroni emis de catod sa
AbsorbtiaRX este guvemata de legea Bragg-Pierce: absob- nu atinga anoda mereu in acelasi punct, pentru a evita topirea
tia Z473 p gAt unde Z numarul atomic (mediu) al obiectului
= =
sa (prin supraincalzire). Astfel, exista un diametru specific al
iradiat; X lungimea de unda a RX; p densitate obiectului
= =
anodei, dar si 0 panta a marginii, care orienteaza fasciculul
iradiat; g grosimea obiectului iradiat; At durata iradierii.
= =
de radiatie spre orificiul de iesire. Panta este de regula dubla,
Efectul fotoelectric consta in interactiunea completa cu un unghi mai mic si cu un unghi mai mare, realizand doua
intre fotonul ,,X” incident si atom. Fotonul ,,X” este complet focare (focar mare si focar fin, necesar examinarilor detaliate,
absorbit, generand emisia unei radiatii ,,X” -caracteristice, in special osoase). Toate anodele au 0 tensiune maximala
si a unui foto—e1ectron. Coeficientul de atenuare al efectului aplicabila, o putere instantanee (in kVxmA) Watt si 0 putere
=
fotoelectric depinde de numarul atomic al atomului. Efectul conventionala (puterea generata in 0,1 s exprimata in Watt).
—
fotoelectric scade dramatic cu cresterea energiei fotonului X Anoda are 0 capacitate termica proprie, sistemul de racire
si creste cu cresterea numarului atomic Z a1 substantei tinta. fiind astfel calibrat incét sa disipe energia termica produsa
De aceea, absorbtia osului fata de radiatia X este mult mai de anoda in timpul functionarii. La acestea se adauga gene-
mare decat cea a tesuturilor moi si de aceea plumbul este un ratorul electric (cu transformator, redresor, temporizor, masa
foarte bun protector fata de aceasta radiatie (numar Z mare, de comanda), majoritatea electronice la aparatele modeme.
ce determina absorbtie mare). 2. Vectorul
Efectul Compton reprezinta un alt tip de interactiune in Se defineste ca radiatie ,,X” emisa de tub si care Va
comparatie cu efectul fotoelectric, fotonul X fiind deviat prin produce in final imaginea radiologica. Are trei componete,
ciocnirea cu electronii externi ai atomului tinta, rezultand radiagia incidentd (cea emisa de tub si care calatoreste spre
devierea atat a fotonului X, cat si a unui electron din atom, tinta), radiafla absorbitd (cea care nu trece de tinta exami-
cu imprastierea radiatiei X si ionizare. nata, fiind blocata prin absorbtie sau deviata prin refractie,
Fotonii cu energie joasa (60 kV) genereaza in principal reflexie de structurile inteme ale tintei) si radiagia reziduald
efect fotoelectric; la Valori de cca 140 kV, energia transferata (cea care a trecut dincolo de tinta si se indreapta catre recep-
in organism de efectul fotoelectric si de efectul Compton sunt tor). Radiatia reziduala este cca care poarta informatia utila
relativ egale, in timp ce la energii mari (200kV), predomina in diagnostic, ea fiind modulata prin trecerea prin structurile
efectele generate de interactiunile tip Compton. tintei, si avand intensitati diferite in functie de densitatea
Componentele unui sistem radiologic structurilor traversate.
Schematic, orice sistem radiologic poate fi decompus in 3. Modulatorul (tinta)
cateva ,,piese” componente, obligatorii pentru obtinerea unei in radiologia medicala, modulatorul (tinta) este reprezen-
imagini finale. Acestea sunt: tat de catre regiunea corpului uman sau a piesei anatomice
Capitolul I Principii ale tehnologiilor imagistice
.
7
examinate. La trecerea radiatiei X prin modulator, se produc 3. Principiile achizitiei imaginilor ‘radi-
atat efecte direct ionizante (prin coliziune si franare), cat si
indirect ionizante (prin efect Compton, efect fotoelectric,
ografice; rolul filmului, al ecranelor (in
producere de perechi), toate acestea fiind nocive pentru radiografia analogici), al grilelor antidi-
pacient. Radiatia care reuseste sa treaca prin modulator Va
fuzoare si influenta acestora in calitatea
produce imaginea finala.
4. Receptorul si 5. Decodorul imaginii obtinute si in timpul de expune-
Obtinerea unei imagini radiologice se face prin ,,colectare; principiile achizitiei imaginilor digi-
rea” in diverse moduri a radiatiei X ce a traversat modulatorul
(corpul uman). Diferentele intre tesuturile traversate Vor
tale in radiologia digitala; factorii care
genera diferente in radiatia X receptati, ducand la formarea afecteaza calitatea imaginii in radiologia
imaginii. Captarea radiatiei X se face pe film radiologic (ra-
conventionala si digitali
diografie), pe placi de scintilatie (radioscopie), cu sau fara
amplificare si transformare in imagine analogfi sau digitala, Adrian Santa
sau pe receptori cu gaze rare Xenon (Computer Tomogra-
-
fie). Rolul decodorului, indiferent de tip (pamanturi rare din Pentru obtinerea radiografiei, se foloseste un film
folia intaritoare, cristale sau xenon etc) este de a transforrna fotografic, inchis intr—o caseta izolata fata de lumina ambi-
I radiatia X invizibilé in radiatie luminoasa ce poate impresiona entala. Impresionarea filmului direct de cétre radiatia X se
filmul sau in impuls electric (in cazul CT) ce poate fi apoi face in mica mésura (2%), expunerea acestuia fiind facuté
reconstruit in imagine. in principal de lumina in spectru vizibil generata de foliile
6. Imaginea finali (ecranele) intdritoare. Acestea captusesc interiorul casetelor
Daca la radiografia conventionali imaginea finalé este radiologice de ambele parti, fiind formate din folii de plastic
reprezentata de filmul radiologic expus si developat, in sis- impregnate cu saruri care au proprietatea de a emite lumina
ternele digitale, imaginea radiologica reprezinta un fisier, de Vizibila atunci cand sunt bombardate cu radiatie X (fenomen
regula intr-un format medical ce contine date multiple, cel mai de fosforescenta). Sirurile cele mai folosite sunt tungstatul
folosit actualmente fiind forrnatul DICOM3, acesta putand de calciu sau ,,p§.manturile rare”, acestea din urma fiind mult
fi Vizualizat pe monitor de calculator, putand fi prelucrat in mai eficiente. Cu cat stratul de fosforescenta este mai gros,
termeni de fereastra si centru de fereastra, puténd fi transmis cu atfit casetele necesita mai putiné expunere (genereaza
la distanta sau stocat electronic. Tendinta moderna este de a lumina mai multa, cu expunere mai rapida a filmului), insé
renunta la suportul pe film radiologic sau termic in favoarea finetea imaginii scade. Exista folii intensificatoare care emit
imaginilor electronice, mult mai Versatile. lumina albastra sau Verde, filmul folosit trebuind sa fie de
acelasi tip cu folia (film sensibil la lumina albastra sau Verde),
pentru obtinerea unui rezultat cat mai bun. Filmele ,,Verzi”, in
casete cu intaritori din pamfinturi rare, ce emit lumina Verde,
necesita timpi de expunere mai scurti (reducand artefactele de
miscare) si constante de emisie mai mici (reducand efectele
nocive asupra organismului).
Efectul Compton, prin ,,imprastierea” radiatiei X, produce
fotoni cu directie diferita de cea incidenté, ceea ce determiné
scéderea contrastului imaginii pe film (cu aparitia de ,,flu” -
imagine imprecisa, stearsa). Pentru reducerea acestui efect,

intre pacient si film se interpune 0 grili (antidifuzoare)
formata dintr—o alternanta de benzi fine de plumb si plastic,
care Vor permite trecerea spre film doar a acelor fotoni X ce
au directie incidenté (perpendiculara) pe film, iar cei deviati,
cu directie oblica, fiind opriti de ffisiile de plumb. Pentru\a
nu se imprima si ea pe film, grila se misca cu viteza mare,
vibratorie, in timpul expunerii (grila Bucky). Filmul expus
este apoi developat intr-o solutie de revelator si fixat in solutia
8 Radiologie imagistiai medicaid
de fixator, cu spalari intermediare si spalare finala, urinate de si multislice moderne. Exista un numar de limitari ale
uscare. Acest lucru se poate face manual, cu control la lumina examinarii CT si, de asemenea, examinatorul trebuie sa
inactinica (rosie sau Verde) sau automat, in Inasini automate tina cont si de doza relativ mare de iradiere a pacientului
de developare. Exista tendinta de trecere spre radiografie in cadrul unei examinari CT.
digitala, in care filmul, de tip special, este developat termic,
fara revelator sau fixator (procedeu uscat).
Tomografia plans": 4. Principiile radioscopiei; indicatiile
Din radiografia clasica deriva tomografia plami, 0 me-
toda de selectare a unui plan de interes din intregul volum radioscopiei; optimizarea protocoalelor
al organismului examinat. Spre deosebire de radiografia de explorare radioscopiei; tehnici de
simpla, in care tubul de radiajtie, pacientul si caseta cu
filmul radiologic raman nemiscate in timpul expunerii, in
imbunatitire calitatii imaginii si
a de
tomografia plana tubul este solidarizat prin intermediul reducere a radiatiei in radioscopie
unui brat de caseta radiologica. Pacientul este situat intre Adrian Santa
tub si caseta, acestea efectuand o miscare de translatie in
jurul unui punct fix ales de examinator, ce se situeaza la
nivelul unde se doresteefectuarea planului de sectiune. Spre deosebire de imaginea radiografica, radioscopia
Cu alte cuvinte, pacientul se afla intins pe masa de exa- difera atat prin faptul ca imaginea este obtinuta pe un suport
minare, iar tubul si caseta executa o miscare de baleiaj fluoroscopic, cat si prin faptul ca este 0 examinare ,,in timp
deasupra (tubul), respectiv dedesubtul pacientului (caseta real”, dinamica. Dupa trayersarea tintei, radiatia X cade pe
cu film). Punctul in jurul caruia se face bascula este situat o placa fluorescenta ce poate fi Vizualizata direct (la intu-
la nivelul planului de examinare al pacientului, putand fi .
neric), sau poate fi receptata de un sistem electronic analog
ridicat (sectiuni Ventrale) sau coborat (sectiuni dorsale) sau digital, ce 0 transforma in imagine TV. Radioscopia
dupa dorinta. Structurile situate anterior sau posterior de directa este scoasa din uz, astazi nici o firma din lume nu
planul de rotatie se imprima succesiv in diferite locuri pe mai construieste astfel de aparate, iradierea pacientului si a
film, neproducand o imagine fixa. Singurele structuri care medicului fiind foarte mare. Sistemele moderne cu lant TV
nu—si modifica pozitia, pastrand aceeasi situare si acelasi prezinta si posibilitatea manipularii in totalitate a aparatului
loc de expunere pe film sunt cele din planul de basculare al si a pacientului dintr-0 camera separaté, prin telecomanda,
bratului. Prin ridicarea sau coborérea acestuia, se pot obtine astfel incat iradierea personalului medical sa fie exclusa.
felii la diverse nivele. Totusi, rezolutia acestor imagini este Pentru obtinerea unei imagini diagnostice, sunt importante
scazuta, aparitia tomografiei computerizate reducand pana doua tipuri de rezolutie: rezolutia spatiala si rezolutia de
aproape la disparitie uzul acestei metode. contrast. Rezolufia spafialci reprezinta dimensiunea cea mai
Computer-tomografia mica a unei structuri ce poate fi afisata separat de cele inconju—
Tot din familia metodelor radiologice (care folosesc ratoare (cu alte cuvinte, cat de mici pot fi doua puncte care pot
radiatia X) de diagnostic face parte si tomografia compu- fi Vazute separat).iRezolu,tz'a de contrast reprezinta diferenta
terizatci (CT). Principiul CT deriva din tomografia plana, minima in tonuri de- gri a doua structuri ce pot fi percepute
prin asezarea pacientului in centrul unui cerc, la periferia separat, de sine st2'1tator.Aceste tipuri de rezolutie depind de
caruia, in opozitie, se afla un tub de radiatie X si un sistem performanta unui sistem digital, respectiv de dimensiunea
de detectori. Ansamblul tub—detectori se roteste in jurul cristalelor de saruri de argint in cazul filmului radiologic.
unui plan axial din corpul pacientului, vizualizand struc- Imaginea radioscopica poate fl inregistrata digital (pe
turile din acest plan din diverse unghiuri ale unui cerc de caseta, CD sau in memorie electronica) si, de asemenea,
360 grade, realizand 0 harta a densitatilor din acest plan (0 poate fi expusa pe film, ca radiografie a celor mai importante
imagine de sectiune). Deplasand pacientul la un alt nivel, imagini din punct de Vedere diagnostic.
se poate realiza 0 serie succesiva de secjtiuni transversale Angiografia .
prin corpul acestuia, cu mare rezolutie si buna calitate Din combinarea radioscopiei digitale cu radio grafia deriva
diagnostica. Evolutia sistemelor tomografice continua metodele specializate in exploararea Vasculara (arteriografia
spectaculos, de la obtinerea unei sectiuni in 19 minute siflebografia). Acestea reprezinta obtinerea de imagini ale
in 1975, la obtinerea de 128, 256 si chiar 512 sectiuni lumenului Vaselor arteriale sau venoase prin inj ectarea directa
concomitent in mai putin de 0 secundé in sistemele spiral in lumenul acestora de substante de contrast, cu radio grafierea
Capitolul J. Principii ale telmologiilor imagistice 9
sau evaluarea in radioscopie a lumenului acestora. Pentru o - Pe masura ce rezolutia detectorilor electronici a crescut,
imagine cat mai fidela, sistemele modeme folosesc sursé si filmul radiologie a fost inlocuit cu sisteme digitale (rezolutii
receptor digital, multiplanara (doua ,,C—arm” uri), reugind
-
peste 1024/1024 pixeli) §i, recent, un rol important in diagnos-
sa efectueze substractia din imagine a structuilor osoase §i tic revine tomosintezei, metoda noua digitalé de evaluare a
parenchimatoase §i de asemenea obtin-and imagini multipla- parenchimului mamar. Tomosinteza evalueazé tesutul mamar
nare sau chiar tridimensionale prin reconstructie de catre din mai multe unghiuri (30-50 unghiuri diferite), prin baleie—
calculator. ,
rea in arc de cerc asemanatoare tomografiei plane. Rezultatul
Precautiunile gi contraindicatiile legate de substantele de este 0 imagine de mare rezolutie, cu caractere 3D, studiile
contrast sunt acelea§i ca §i in radiologia gi computer—tomo- actuale sugerand o capacitate de detectie a patologiei mai
grafia clasica. mare decat cea a mamografiei conventionale.
Uneori, pentru un diagnostic morfopatologic complet
sau in scop de cercetare-publicatii §tiintifice, este necesara
5. Principiile §i particularitiltile radiogra- obtinerea de imagini radiologice a unor piese anatomice.
De§i se pot folosi aparate de radiologie conventionala, prin
fiilor tesuturi moi (exemplu: mamo-
de.
utilizarea focarului fin, a filmelor rapide gi a unor constante
grafia); principiile radiografiei pieselor adecvate, exista pe piata de aparatura medicala aparate
specifice pentru radiografia de piese anatomice. Acestea
anatomo-patologice
functioneaza in gama 10-l00kV, au iontomat pentru expu-
Adrian Santa nere automata §i sunt de regula digitale, producand imagini
de mare rezolutie in format DICOM 3, ce pot fi analizate pe
Datorita dimensiunilor gi in special datorité densitatii sca- computer utilizfind softuri specifice.
zute a tesutului mamar, evaluarea acestuia necesita examinare
speciala, de mare rezolutie, numita mamografie.
Iesutul mamar este predominant lipidic, motiv pentru care 6. Dozimetrie; Kerma, doza de energie
energia radiatiei X necesara obtinerii de imagini este redusa.
in acela§i timp, elementele patologice sunt subtile, de mici absorbita (Gray), doza efectiva (Sievert)
dimensiuni (calcifieri punctiforme, spiculatii fine periferice), -definire §i explicate; biologia radiatiilor
necesitand 0 rezolutie a imaginii peste cea obignuita la alte -iradiere, efecte biologice; efectul asupra
aparate gi sisteme.
Aparatele specifice evaluarii tesutului mamar poarta nu- dozei §i calitatii imaginii pe care il are
mele de mamografe. Mamografele au ca element constructiv modificarea kV §i mA; raportul dintre
un compresor ce aplatizeaza tesutul mamar, etaland mai bine
patologia si reducand mi§carea involuntari in timpul exami-
calitatea diagnostica a imaginii si mini-
narii. De asemenea, mamografele moderne au in constructie mizarea dozei efective
atat iontomat pentru expunere cu constantele optime, cat gi
Adrian Santa
posibilitatea de efectuare a punctiei bioptice a leziunilor sau
de introducere a unui fir ghid (ancoraj), prin ghidaj stereo-
tactic. Se obtin, de regula, doua c1i§ee pentru fiecare San, un Pentru 0 buna definire a problemelor legate de doza de
c1i§eu cranio-caudal §i unul oblic-lateral pentru evaluarea radiatie §i mésurarea interactiunii intre radiatia X §i substanta
mai buna a regiunii axilare. in functie de necesitéti, se pot biologica (pacientul), sunt necesare cunoa§terea unor date
folosi §i alte incidente. specifice:
De cele mai multe ori reglate prin iontomat, Valorile Expunere §i rata expunerii
—
uzuale de constante sunt 28-35 kV §i cca 200 mAs, mult sub Doza absorbita, KERMA
—
cele folosite in radiologia abdominala. Doza medie absorbita in tesut

— —
Filmele radiologice folosite pentru mamografie sunt de Doza echivalenta

—
asemenea speciale, avand emulsie fotosensibila pe o singura Doza efectiva

—
parte, tot pentru o rezolutie mai buna. Si casetele de mamo- Cantitati dozimetrice (doza la suprafaté §i in profunzi—
—
grafie sunt concepute specific, pentru a produce imagini clare me, factorul deimprz'1§tiere etc)
gi detaliate. Cantitati dozimetrice specifice (mamografie, CT etc.)
—
10 Radiologie imagisticd medicaid
Expunerea 5i rata expunerii Doza echivalentéi H

Expunerea reprezinta o cantitate dozimetrica pentru Doza echivalenta H reprezinta doza absorbita multipli-
radiatia ionizanta, bazaté pe abilitatea radiatiei de a pro- cata cu un factor de masurare a radiatiei, wR care exprima
duce ionizare in aer. Aceasta cantitate este definita doar eficacitatea biologica a unui anumit tip de radiatie. Pentru a
pentru interactiunile produse de radiatie in aer. lnainte de evita confuziile cu doza absorbitfi, unitatea de mésura $1 a
a interactiona cu pacientul sau examinatorul, radiatia X dozei echivalente se numeete Sievert (SV). Unitatea anterior
interactioneaza cu aerul. Notiunea ,,expunere” ofera indicatii folosita era rem, cu relatia 1 SV 100 rem. Pentru majoritatea
=
despre capacitatea radiatiei X de a produce anumite efecte radiatiilor utilizate in medicina, WR 1, adica doza absorbita
=
in aer, considerandu—se ca efectele in tesuturile Vii Vor fi, in §i doza echivalenta au aceea§i valoare (sunt egale). /
general, propoitionale cu cele din aer. Expunerea reprezinta Doza efectivé

valoarea absoluta a incarcarii ionice totale produse in aer Expunerea la radiatie a diferitelor structuri duce la
atunci cand toti electronii eliberati la interactiunea cu fo- probabilitéti diferite de leziuni datorate radiatiei §i la grade
tonii (per unitatea de masa) sunt complet opriti (franati in diferite de severitate. Combinatia intre probabilitatea gi se-
totalitate) in aer. Veritatea leziunilor se numegte ,,detriment”.
Unitatea de masura internationala a expunerii este expri- Pentru a evidentia detrimentul combinat produs de efec—
mata in Coulombi / kilogram (C/kg) sau roentgeni (R 25 8 = tele stocastice determinate de dozele echivalente in TOATE
microcoulombi / kg). Desi Roentgenul nu mai reprezinta 0 organele corpului, doza echivalenta in fiecare organ §i tesut
unitate §tiintific acceptata, mai este folosit in radiologie. este combinata §i inmultita cu un factor de masurare WT,
Rata expuneri i reprezinta expunerea raportata la unitatea rezultatele insumate pentru intregul corp producand DOZA
de timp. Unitatea internationala pentru rata expunerii este EFECTIVA, E. Exista tabele pentru WT pentru fiecare organ
Coulomb/kg/sec, putand fi folosit gi R/sec. (creier, maduva hematogena, tesut mamar etc).
Doza absorbiti, KERMA Formula matematica pentru doza efectiva E este:
Doza absorbita (D) reprezinté energia absorbita per E 2, PK Ht WT unde WT reprezinta factorul de masurare
=
unitatea de masa. Din punct de vedere al radioprotectiei, nu pentru organ sau tesut iar Ht reprezinta doza echivalenta
suntem interesati atat de mult in cantitatea de radiatie X ce pentru organul sau tesutul respectiv.
traverseaza corpul uman §i impresioneazfi filmul radiologic, Cantitfiti dozimetrice (doza la suprafata §i in profan-
cat in cantitatea de radiatie CARE SE OPRESTE in corpul zime,-factorul de imprigtiere etc.)
Doza de intrare- la suprafata (ESD) reprezinta doza ab-
uman, determinand efecte locale. Astfel, 1 Gray (Gy) repre-
sorbita in aer inmultita cu coeficientii de masa. Masurata la
zinta unitatea de masura acceptata de Sistemul International
suprafata pacientului sau a fantomei, ea include atat compo-
de Masuri, fiind definit ca o energie de l Joule / kg. Unitatea
nenta directa de radiatie, cat §i contributia fotonilor deviati
folosita anterior era Rad ul, reprezentand 100 ergi / g.
-
(reflectati, refractati) din jur, ce nu sunt prezenti de regula in

1 Gy 100 rad.
=
aer (in aer se considera a fi prezenta doar radiatia incidenta).
KERMA (Kinetic Energy Released in a Mass) se definegte
De aceea, este necesara introducerea unui factor de corectie
matematic prin formula K=dEms/dm, unde dEmS este suma
a radiatiei reflectate. Factorii de corectie pot fi de asemenea
energiei kinetice initiale a tuturor particulelor ionizante
gasiti in tabele specifice.
eliberate de fotoni in materialul masei tinta (dm) Unitatea
DAP (Dose-Area Product) se mascara in cGyxcm2 §i
de masura SI pentru KERMA este J/kg, denumit Gray. ln
reprezinta doza in aer raportata la 0 suprafata plana integrata
radiologia diagnostica, KERMA §i D sunt egale. Calculul in aria de interes. Exista camere de ionizare cu suprafata mare
dozei absorbite de tinta se poate calcula daca se cunoa§te ce pot fi montate pe intreaga suprafata de emisie a tubului
expunerea: (in fata diafragmului) pentru a intercepta gi integra doza
D(Gy)=fX(Ckg"), unde f coeficientul de conversie
— =
absorbita pe intreaga suprafata a razei emise. Aceste camere
dependent de mediul de absorbtie. F(aer)=0.869. se numesc DAP-metre. Majoritatea aparatelor moderne Vin
Doza medie absorbitfi in tesut echipate cu asemenea DAP—metre, doza fiind calculata §i
Doza medie absorbita de un tesut sau organ (DT) reprezin- afi§at2'1 electronic sau pe film, pentru aputea cunoagte doza
ta energia depozitata in acesta, impartita la masa organului sau de iradiere a pacientului. Maj oritatea jtarilor europene obligé
regiunii expuse. Este posibila 0 legatura intre expunere §i doza prin lege raportarea acestei doze.
in aer sau KERMA, folosindu-se coeficienti de conversie. Cantititi dozimetrice specifice (mamografie, CT etc.)
Valorile dozei absorbite in tesuturi variaza cu cateva Exista cantitati dozimetrice specifice pentru anumite
procente depinzand de compozitia tesuturilor. tesuturi si organe cu sensibilitate crescuta la iradiere, cum ar
Capifolul I. Principii ale tehnologiilor imagistice ll
fiAGD (Average Glandular Dose), ESAK (Entrance Surface Exista metode imagistice cu performanta maxima pen-
Air Kerma), folosite pentru o calculare cat mai precisa a tru anumite patologii sau regiuni anatomice si altele cu
dozimetriei, in special in mamografie. performanta redusa. Odata cu dezvoltarea diverselor metode
Un alt domeniu care prezinta cantitati dozimetrice specifi- si tehnici, acest balans se poate modifica. Radiologul trebuie
ce este Computer—Tomografia. Acestea sunt CTDI (Computed sa cunoasci indicatiile relative ale fiecarei metode si sa le
Tomography Dose Index), DLP (Dose—Length Product) si propuna ca atare atunci cand sunt solicitate gresit.
MSAD (Multiple Scan Average Dose). Acestea sunt misu- _Exemp1ele sunt foarte numeroase (indicatie dc CT si nu
rabile pe fantome speciale si sunt de asemenea raportate in IRM la traumatisme craniene, indicatie IRM si nu CT la pa-
cadrul fiecarei exarninari. CTDI se exprirna in 1nGy iar DLP tologie pelvina feminina, indicatie ecografie pentru patologia
in mGyxcm, aceasta din urma reprezentand doza pentru 0 tiroidiana etc). V
examinare completa. Tot apanajul radiologului este cunoasterea contrain-

Relatiile intre diferitele unitati de masura sunt reprezentate dicatiilor si precautiunilor legate de metode si contrast, in
in urmatorul tabel: acest sens pacientul trebuind sa fie insotit de documentatia
medicala care sa contina date despre sarcina, alergii, valori de
Efect Unitate Unitate sistem Factor conversie creatinina si uree, alte patologii cu potential de risc (mielom,
masurat conventionali intemational insuficienta hepatica etc) sau tratamente cu risc (metformin,
(S1) substitutie tiroidiana).
Cantitatea Roentgen (R) Coulomb/kg 1R=2,6 x 10”‘ C/kg
expunerii (C/kg)
Doza Rad Gray (Gy) 1Gy = l00 rad
Activitate Curie (Ci) Becquerel (Bq) 1Ci = 3,7 X 101° Bq
Doza- Rem Sievert (Sv) 1Sv = 100 Rem

echivalent
7. Valoarea relativii si indicatiile pentru

examinarile radioimagistice ale diverse-
lor organe si sisteme; indicatiile pentru
folosirea substantelor de contrast radio-
imagistice
Adrian Santa
Valoarea relativa si indicatiile examinarilor radio-imagis-

tice vor fi discutate in cadrul fiecarui capitol si patologie.
Ca 0 re gula generalé, tipul de investigatie este actualmente
solicitat de catre medicul clinician, de multe ori acesta ne-
fiind familiarizat cu realele indicatii, non—indicatii sau chiar
contraindicatii ale metodelor. ln majoritatea statelor dezvol—
tate, atat indicatia de metodé, cat si cea de administrare de
contrast i.v. apartin radiologului, decizia sa de a folosi sau
nu 0 metoda sau alta nefiind contestabila. Atata vreme cat
responsabilitatea este a radiologului pentru toate manoperele
pe care le efectueaza, cata vreme radiologul este raspunzator
legal pentru dozele de iradiere sau accidentele postcontrast,
acesta trebuie sa aiba libertatea absoluta de a alege.
Partea a 2-a
Tomografia computerizati (CT)
Bibliografie
1. Wegener OH Whole Body Computed Tomography, 2nd Ed, Blackwell Scientific Publications, Boston, I 993
—
2. Prokop M, Galanski M Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body Thieme, Stuttgart, 2002
-
Capifolul 1. Priizczpii ale te/mologiilor imagzstice 15
formare a imaginilor
8. Bazele fizice de — CT generatia a patra: tub rotator, detectori ficsi
distribuiti 360 grade in jurul pacientului. Scoasa din uz da-
CT; fizica CT-spiral, CT—multidetector torita pretului mare al detectorilor
si CT sursa duala; componentele unui
-
— Electron-beam CT: micro—anode dispuse 360 grade in
jurul pacientului alternativ cu receptori, cu elecroni produsi
echipament CT; artefacte in CT surse, -
intr-un accelerator de particule si accelerati, ce bombardeaza

recunoastere microanodele. Acestea la randul lor emit radiatie X spre
Adrian Santa partea opusa, unde este receptionata de senzori. Ultrarapid,
primul cu aplicatie cardiaca. Scos din uz prin evolutia mul-
tidetector—CT si pretul foarte mare (in special acceleratorul
Definitii: si detectorii).
—CT Computer-Tomografie. Metoda
- de obtinere a — CT multitub: Doua tuburi la 90 grade cu emisie de
sectiunilor axiale prin utilizarea unei surse de radiatii si a energie diferité. Concept util pentru atenuarea artefactelor,
unor detectori situati in opozitie cu sursa, cu rotatie in jurul vizualizarea structurilor moi, Vasculare, reducerea intaririi
pacientului. v
de metal, bariu etc

— CT conventional: Miscare rotatorie a ansamblului Reconstructia imaginii:
tub-detectori, in timp ce masa pacientului ramane imobila in — Detectorii transforma radiatia X receptata in semnal
timpul scanarii, dupa care masa este avansata cu increment electric. Acesta este corectat, cu eliminarea inomogenitatilor
mai mic sau mai mare decat grosimea sectiunii obtinute. si a efectului de intarire (beam hardening), fiind codat in Valori
~ CT conventional multislice (step-and-shoot): prin- de atenuare (raw data).
cipiu identic cu CT conventional, dar cu banda de detectori — Datele brute (raw data) sunt prelucrate de sistemul
(pana la 320), cu obtinere de mai multe sectiuni la 0 singura electronic in imagini cu tonuri de gri variabile in functie
rotatie de tub. de gradul de atenuare, intre alb (atenuare maxima) si negru
— CT spiral/helical: ln timpul rotatiei ansamblului tub- (atenuare minima), cu multiple tonuri de gri intermediare.
detectori masa cu pacientul se deplaseaza constant. Se obtine VOXEL (Volume Element) PIXEL (picture Element),
-
0 scanare spirala si sectiuni produse in urrna reconstructiei Voxel izotropic.

datelor brute obtinute. Numar variabil de detectori (1-128), — Grosimea sectiunii este variabila si stabilita de utili-
cu obtinere de numar variabil de sectiuni. zator. ln sistemele spiral multislice este calculaté (recon-
Principii de functionare CT: struita). Reducerea extreme‘: a grosimii feliei achizitionate
— sursa de radiatii X se roteste in jurul pacientului, accentueaza zgomotul de fond in detrimentul semnalului
radiatiile X traverseaza axial o sectiune a pacientului in util, limitand grosimea de achizitie (Signal to Noise Ratio
timpul miscarii sursei. Opusisursei de radiatii, un sistem de - SNR). Chiar si la sectiuni foarte fine, grosimea sectiunii
detectori receptioneaza fasciculul atenuat prin parcurgerea nu este neglijabila, de fapt scanandu—se un VOLUM (un
structurilor pacientului, transformand matematic (transfor- disc a carui inaltime reprezinta grosimea sectiunii). Cea
mare Radon inversa) atenuarea intr-0 imagine cu tonuri de mai mica unitate de volum care construieste imaginea
gri, Variabile in functie de atenuare (densitometrie). Rotatia reprezinta VOXEL—ul. Imaginea reconstruita este un plan,
in jurul pacientului asigura localizarea in plan a structurilor fara grosime. Cea mai mica unitate de imagine (punctul
din sectiune, Vizualizate din unghiuri diferite. de gri) reprezinta PIXEL-ul. Pixelul este expresia in plan
Evolutie in timp: a voxelului, formandu—se din ,,contopirea” tonurilor de gri
— CT de prima si a doua generatie: Produs comercial existente in volumul voxelului, cu obtinerea unui singur
prima data in 1973, continand o sursa si un detector ce transla- ton ce reprezinta suma valorilor de atenuare din Voxel. ln
tau liniar zona de interes fara rotatie, urmata de 0 rotatie cu ca- interiorul unui voxel exista structuri cu atenuare variabila
teva grade de cerc, proces repetat cu perechi translajtie-rotatie (volumul acestuia putand cuprinde structuri cu densitate
pana la obtinerea de expuneri pe intreaga circumferinta a diferita), dar pixelul are un singur ton de gri, reprezentand
tintei. Pacientul este apoi deplasat cu masa si procesul se reia. suma densitatilor din Voxel. Numarul de pixeli in imaginea
— CT generatia a treia anii 80. Prezinta o sursa unica
- CT variaza de la 256X256 la l024Xl024.
(tub) si un evantai de senzori (,,banana” de receptori), cu — Daca dimensiunile Voxelului sunt aceleasi in toate
rotatie simultana in jurul pacientului, ma translatie si cu de- directiile carteziene (x,y,z), cu alte cuvinte daca voxelul
plasarea mesei intre rotatii. Folosita cel mai frecvent si azi. este un cub, acesta reprezinta voxel izotropic (cu aceleasi
16 Radiologie zmagisticri medicaid
dimensiuni in toate directiile spajciului). Voxelul izotropic Particularitati:

permite reconstructii in alte planuri decat cel de achizitie cu CT spiral (Volumetric)
rezolutie IDENTICA cu cea din planul de scanare. Achizitia spirala (volumetrica scaneaza un volum, nu
-
Artefacte (generalitati): o sectiune) implica o sursa de emisie (focarul tubului de

Artefacte de miscare radiatie) si multiple puncte de receptie, destasurate ,,in evan-
— Pentru a putea reconstrui pozitia exacta a structurilor tai” atat in plan transversal (banana de detectori), cat si de-a
situate in planul sectiunii, este esential ca pozitia acestora lungul axei cranio-caudale a pacientului, astfel incat achizitia
S51 nu se schimbe (sa nu se miste) in timpul scanarii. Depla- spirala se face sub diferite unghiuri fata de planul transversal
sarea structurilor in timpul scanarii duce la ,,Vizualizarea” propriu-zis. Aceste unghiuri pun probleme de receptie si
lor de catre detectori in diverse pozitii, cu introducerea pozitionare spatiala a structurilor scanate, corectate de catre
lor in imaginile in toate pozitiile in care au fost detectate, algoritmii de reconstructie ai calculatorului, ce compenseaza
generand imagini ,,sterse”, neclare. Pacientul trebuie sa unghiurile diferite de incidenta—receptie.
mentina apnee inspiratorie sau expiratorie la scanarea tora— Caracteristici ale achizitiei spirale:
cica si abdominala. Pacientii necooperanti necesita sedare Viteza de r0ta,tie versus viteza de deplasare a mesei.
(coma superficiala, copii sub 6 ani). Peristaltica intestinala - Viteza de rotagie a tubului se defineste ca intervalul de
si contractiile cardiace genereaza artefacte de miscare la timp necesar pentru ca ansamblul tub detectori sa efectueze
-
aparatele cu achizitie lenta. Aparatele moderne cu achizitii o rotatie completa in jurul pacientului. Aceasta variaza la di-
de 0,3—0,6 sec/rotatie nu prezinta probleme de artefacte de Versele tipuri de aparate si chiar la diverse tipuri de examinari.
peristaltica sau cord. Cu cat Viteza de rotatie este mai mare, cu atat se pot ,,ingheta”
Artefacte de intarire (beam hardening) structurile mobile (peristaltica, structuri pulmonare, cord),
— Structurile foarte dense (metal, pasta de Ba) atenueaza reducandu-se artefactele de miscare. Vitezele foarte mari, de
subtotal fasciculul de radiatie, generand con lipsit de semnal 0,33 sec permit evaluare cardiaca si coronariana.
posterior de structura densa, degradand imaginile. Se evita — Viteza de deplasare a mesei este definita ca Viteza (in
Scanarea pacientilor cu proteze metalice Voluminoase sau post cm/sec) cu care masa cu pacientul se deplaseaza de-a lungul
Ba pasaj/irigoscopie. Aparatele Dual—source reduc accentuat axei Z (cranio-caudale sau invers) in timpul scanarii. Aceas-
artefactele. ta poate fi variabila, perrnitand Valori diferite ale ,,pasului”
Artefacte de volum partial achizitiei.
— Daca voxelul contine structuri cu densitate foarte diferi- — in sistemele spirale monoslice, raportul intre timpul
ta intre ele (ex. aer si sange), pixelul Va avea ca rezultat densi- de rotatie si cel de deplasare a mesei, respectiv grosimea
tatea medie a structurilor din voxel, adica nici cea a structurii sectiunii se defineste ca Pitch. Cand distanta parcursa de
hiperdense, nici cea a structurii hipodense. Valoarea in HU masa in lungul axei Z pe durata unei rotatii complete este
masurata nu Va avea Valoarea reala a niciuneia din cele doua egala cu grosimea sectiunii, Valoarea Pitch—ului este l.
structuri. Cu cat Volumul voxelului este mai mare (sectiune Aceasta se traduce prin achizitia unui volum cu spirele de
groasa sau matrice de reconstructie mica), cu atat efectul de achizitie perfect contigue. Un pitch subnumerar (negativ)
volum partial este mai accentuat. Evitarea lui necesita sectiuni implica o Viteza a mesei inferioara grosimii feliei, ducand
fine, insa cu cat sectiunea este mai fina, cu atat raportul S/N la ,,incalecarea” partiala a spirelor de achizitie. Desi creste
(semnal util/zgomot de fond) Va fi mai accentuat, rezultand gradul de expunere si iradiere, achizitia cu Pitch subnumerar
imagini grosiere, ,,zgomotoase”, iara finete. permite reconstructii mai precise si elimina riscul nescanarii
Artefacte de scanare unor structuri prezente in Volumul evaluat. Deplasarea mesei
— Scanarea cu deplasare a mesei mai mare decat grosi- in timpul unei rotatii complete pe 0 distanta mai mare decat
mea feliei in unitatea de timp necesara unei rotatii complete grosimea feliei achizitionate duce la un Pitch supranumerar
duce la spatii intre spirala scanata (spira intinsé), spatii ce nu (mai mare decat 1). Aceasta se traduce prin spire de achizitie
sunt scanate, imaginea fiind o interpolare a zonelor scanate, ce nu prezinta contiguitate, spatiile dintre ele fiind interpolate
uneori mascand leziuni. Acelasi efect este posibil si in CT de catre calculator. Metoda reduce calitatea diagnostica a
conventional daca amplitudinea respiratorie a pacientului imaginilor, dar creste Viteza de scanare si reduce iradierea.
intre doua imagini este diferita, ducand la posibilitatea si- Indiferent de Valoarea Pitch—ului, Volumul achizitionat in
tuarii leziunilor mici in afara sectiunilor scanate. Scanarea mod spiral este descompus si reconstruit in sectiuni axiale
continua cu Pitch l elimina aceste artefacte (vezi definitia
= de catre softul calculatorului, utilizand modele matematice
Pitch—ului mai jos). variate.
Capifolul 1. Principii ale tehno/ogiilor imagistice 17
— in sistemele multislice, termenul de Pitch poate fi de- Ferestre de examinare

finit in doué moduri, in functie de referinta faté de o singura Afisarea tuturor tonurilor de gri cuprinse intre -1000 si
sectiune (single-collimation SC) sau fata de intregul volum
— +3000 HU nu este fezabila diagnostic, examinatorul avand
scanat (total-collimation N x SC, unde N este numarul de
- nevoie de mai putine tonuri de gri pentru a accentua contras-
randuri detectori folosit, 2, 4, 8, 16, 64, 128 etc) tul intre structurile cu valori foarte putin diferite intre ele.
Pentru diferentiere, Pitch-ul volumetric se noteaza cu P’. Conceptul de fereastra si de centru a1 ferestrei are ca scop
Astfel, P TF/(N x SC) iar P’ TF/SC, unde TF table feed
= = = ,,fi1trarea” contrastului si accentuarea acestuia, prin gruparea
(distanta parcursa de masa per 0 rotatie completa), N nu- = densitatilor similare in grupuri ce sunt afisate ca avand aceeasi
marul de randuri de detectori folositi iar SC,=gr0simea unei densitate. Densitatea afisata este cuprinsa in gama grupului,
singure sectiuni de achizitie. poate fi stabilita de examinator si reprezinta nivelui ferestrei.
Imaginile de pe monitor sunt rezultatul reconstructiei de Astfel, fereastra reprezinta un grup de densitati apropiate,
sectiuni din volumul scanat, de cétre softul calculatorului, grupate intr-un singur ton de gri.
grosimea feliei de reconstructie puténd fl diferita fata de Astfel, cu cat grupul este mai mare (cuprinde mai multe
grosimea achizitiei propriu—zise, insa nu sub dimensiunea tonuri de gri), cu atat scala densitatilor este redusa de la 4000
detectorilor folositi (ex: cu detector de 1 mm se pot face tonuri de gri (intre -1000 HU si +3000 HU) la mai putine,
reconstructii cu sectiuni de 1 mm simai mari, dar nu sub 1 mm). contrastul dintre ele fiind mai accentuat. in extremis, gruparea
tonurilor de gri in doua ferestre ar duce la o imagine in doua
tonuri alb si negru.
-
9. Scara unitatilor Hounsfield, princi- Centrul ferestrei reprezinta 0 densitate dintre cele ce
formeaza grupul ferestrei, cea care Va da ,,cu1oarea” de gri
piul de centru al ferestrei si de largime tuturor structurilor cuprinse in fereastra. De exemplu daca
a ferestrei; setirile optime de centru si avem patru tonuri de gri (impartirea gamei in patru feres-
largime de fereastra pentru diverse orga- tre), in prima fereastra, cea care cuprinde tonurile dintre
—1000 si +1000, vom putea alege centru la oricare Valoare
ne si tesuturi; nivele de atenuare in UH intermediara, de exemplu 0, astfel incat toate structurile cu
pentru diverse organe normale si procese valori intre -1000 si +1000 vor fi reprezentate pe ecran ca
avand Valoarea 0. Gruparea in numar de ferestre si centre
patologice de fereastra permite evaluarea structurilor scanate in asa-
Adrian Santa numitele ferestre speczfice (de os, de parenchim pulmonar,
de tesut moale etc) permijtand evaluarea corespunzatoare a
Unitati Hounsfield unor structuri ce au valori foarte diferite de atenuare. Cu cat
Fiecare voxel si inerent fiecare pixel capata o Valoare nu- numarul ferestrelor creste, cu atat pot fi evidentiate mai multe
merica in functie de gradul de atenuare generat de structurile structuri fine (ex fereastra de os are 64 tonuri de gri, fereastra
prezente in voxel. Valoarea numerica a atenuarii este calculata pulmonara 1024).
ca numar CT 1000x(u-uapa)/uapa. Unitatea de Valoare CT
= Gruparea in ferestre si optimizarea centrului de fereastra
se numeste UNITATE HOUNSFIELD (HU). Valorile HU permite obtinerea contrastului dorit pentru evaluarea pato1o-
variaza intre -1000 (aer pur) , 0 (apa pura) si valori pozitive giei. Masurarea valorii efective in unitati Hounsfield a unei
crescande, tara lirnita superioara. Valorile sunt constante structuri oarecare NU DEPINDE de Valoarea ferestrei sau
(aceleasi) pentru aceeasi structuri indiferent de manipularile a centrului acesteia, nemodificandu-se cu modificarile de
de imagine prin soft (ferestre de examinare) si reprezinta fereastra (Valoarea masurata in HU a unei structuri depinde
gradul de atenuare specific din voxelul respectiv, avfind ca exclusiv de gradul sau de atenuare a radiatiei roentgen). Ast-
si corespondent un pixel cu un ton de gri specific. fel, indiferent de valorile de fereastra si de centru al ferestrei,
Valoarea in HU a unei structuri permite incadrarea ei in 0 structuri pur lichidiana Va avea aceeasi Valoare de 0 HU.
diferite categorii de tesuturi (densitati negative pentru aer, Structuriie componente ale corpului uman, normale sau
negative apropiate de 0 pentru grasime), 0-30 pentru fluide, patologice, au valori HU definite, ce permit incadrarea lor
pozitive crescand cu densitatea pentru tesuturi, os, metal, 70 in categorii mai 1argi.Astfe1, structurile aerice au va1oriHU
pentru sange proaspat etc. De asemenea, permite cuantificarea negative, intre -1000 si -300, in functie de cat este proportia
gradului de modificare a densitatii dupa administrarea de de aer si ‘gesut fin, ca in cazul plamanului. Structurile lipidice
contrast (gradul de iodofilie). au de asemenea valori negative, dar mai apropiate de zero,
de -150 pana la —2—3 HU, de asemenea in functie de raportul inaintea aortei contrastul parcurge circuitul vena cubitala,
—
grasime/alte structuri in pixelul masurat. Apa pura prezinta VCS, AD, VD, AP, circulatie pulmonara, vene pulmonare,
Valori de 0 HU iar structurile fluide Valori pozitive intre 0 AS, VS, A0, Vene periferice, VCI). Examinarea trebuie astfel
si 30-35 HU. Exceptie face sangele proaspat extravazat, ce planificata incat scanarea sa se faca atunci cand contrastul a
prezinta Valori de 70 HU si se diminueaza cu cca l0 HU/ ajuns in locul dorit si in cantitatea dorita. Pentru facilitarea
saptamana posthemoragie. Structurile tisulare prezinta va- acestei cerinte, aparatele folosesc diverse metode de urmarire
lori pozitive cuprinse intre 35 HU (corticala renala) si 50-70 a contrastului intravascular si de declansare a examinarii, nu-
HU (parenchim hepatic, splenic, pancreatic), iar structurile mite Bolus Tracking sau Bolus Triggering. Concret, se aseaza
cu Valori peste 100 HU implica prezenta de calciu sau alte o arie de evaluare (ROI — Region Of Interest) in lumenul
structuri intens atenuante (bariu, substanta de contrast, me- vasului, se inj ecteazasubstanta de contrast, iar aparatul este
tal). Prin masurarea Valorii efective a densitatii unei structuri instruit la ce valoare in unitati Housfield detectata in lumen
se poate stabili apartenenta sa tisulara (lipom versus chist, sa pomeasca scanarea. Prin acest protocol se pot face evaluari
de exemplu), caracteristica UNICA pentru CT, nici o alta precoce, in care contrastul se afla doar in sistemul arterial
metoda imagistica neputand cuantifica Valoarea de densitate (inaintea reintoarcerii prin capilare spre sistemul venos),
a tesuturilor. Tot ‘prin masurarea valorilor HU presi postad— alcatuind ARTERIOGRAFII CT. Este necesara combinarea
ministrare de contrast i.V. se poate certifica prezenta si gradul achizitiei cu Viteza mare de deplasare a mesei, pentru acope-
de vascularizatie a unei structuri. rirea intregii zone de interes inaintea reintoarcerii venoase.
Prin folosirea injectomatelor cu doua seringi se poate objtine
atat bolus compact de contrast, dar si separarea de exemplu
a incarcarii cavitatilor cardiace, cu inima stanga cu contrast
10. Principiile imagisticii CT de perfu- si cea dreapta cu ser fiziologic.
zie; principiile si protocoalele de angio- Combinata cu alte achizitii in timpi diferiti, metoda poate
CT, inclusiv modalitatea de utilizare a ,,f.racj[iona” modul in care contrastul parcurge structura tinta in
timpi precoce, tardivi sau de echilibru. O asemenea achizitie
substantelor de contrast si a tehnicilor este necesara pentru caracterizarea, de exemplu, a maselor
de reconstructie hepatice, diferitele entitati patologice avand incarcare (Wash-
in) si spalare (Wash-out) diferite, ce permit diagnosticul.
Adrian Santa
Scanarea repetata cu mai multi timpi in aceeasi zona se
numeste scanare dinamici si permite alcatuirea unei harti
Imagistica de perfuzie implica administrarea intravas- de intensitate—timp a comportamentului la contrast a structurii
culara (de regula intravenoasa) a unei substante ce contine scanate. Aceste harti (Wash-in Wash-out map) pot fi utilizate
molecule intens atenuante, de regula iod pentru CT, numita de asemenea in caracterizarea diverselor structuri patologice
substanta de contrast cu administrare i.v. Tipurile si caracte— (tumorile maligne au de regula wash—in si wash-out rapid,
risticile substantelor de contrast sunt discutate intr-un capitol in timp ce tumorile benigne au wash—in mai lent si wash-out
separat. foarte lent, cu curba ,,in platou”). Aceeasi scanare dinamica a
Prin administrarea intravenoasa a substantei de contrast, substantei cerebrale permite calculul unor parametri specifici
Vasele venoase, arteriale dar si parenchimele (normale sau de perfuzie (TTP Time To Peak, CBV Cerebral Blood Volu-
- -
patologice) care prezinta flux vascular activ vor prezenta o me, CBF Cerebral Blood Flow, MTT Mean Transit Time),
— -
crestere a atenurarii radiatiei X generata de continutul de iod. utili in evaluarea zonelor cerebrale perfuzate, ischemice sau
Atenuarea poate fi definita ca intensitate si timp. cu circulatie abolité (conceptul de core—penumbra, adica
Intensitatea depinde de gradul de Vascularizatie, fiind cu zona centrala de infarct cerebral ireversibil si aria ischemica
atat mai mare cu cat structura este mai Vasculara. periferica recuperabila prin tromboliza rapida),
Factorul ,,timp” este foarte important in doua directii:
timpul necesar ca 0 structura sé atinga maximul de intensi-
tate, dar si timpul necesar ca substanta de contrast sa ajunga
la acea structura.
Timpul necesar pentru inceputul incarcarii depinde de
multi factori, intre care situarea anatomicé fata de Vena cubi-
tala in care s-a facut injectarea (artera pulmonara se incarca
Capitolul I. Principii ale relmologiilor imagistice 19
11. Protocoale de examinare CT pentru scanate sunt mai putin dense. Exista protocoale adaptate
pentru copii, de asemenea cu reducere a iradierii.
diverse organe si procese patologice; La finalul examinarii, aparatura moderna afiseaza si
optimizarea protocoalelor pentru vari- stocheazé un rezumat al expunerii pacientului, de regula ca
doza totala in mGy/cm.
ate tipuri de tomografe; principiile al-
Modalitatile dc calcul dozimetric in CT sunt CDTI
goritmilor si kernel-urilor (filtrelor) de (Computed Tomography Dose Index), DLP (Dose-Length
reconstructieg dozimetria CT Product) si MSAD (Multiple Scan Average Dose). Acestea
sunt masurabile pe fantome speciale si sunt de asemenea
Adrian Santa raportate in cadrul fiecarei examinari. CDTI se exprima in
mGy iar DLP in mGy/cm, aceasta din urma reprezentand
Obtinerea unor imagini diagnostice de calitate obliga la doza pentru 0 examinare completa.
planificarea examinarii CT atat in ceea ce priveste acoperirea
volumului de scanat, cat si in ceea ce priveste modul de ad-
ministrare al contrastului. Pentru a reduce gradul de iradiere 12. Valoarea relativa si indicatiile exami-
al pacientului, aria de acoperire se stabileste astfel incat sa narii CT diverselor organe si sisteme;
a
cuprinda doar organul vizat, fara iradieri inutile in afara
acestuia. De asemenea, planningul examinarii trebuie sa tina indicatiile de utilizare a substantelor de con-
cont de diverse caracteristici ale bolii presupuse. Protocoalele trast CT pentru diverse organe si sisteme
specifice sunt foarte multe si nu pot fi discutate in capitolul
de generalitati si fizica/ instrurnentatie, examinatorul trebu-
Adrian Santa
ind sa cunoasca specificitatea tipului de examinare pe care
il efectueaza. Valoarea relativa si indicatiile examinarii CT au suferit
Doar ca exemplificare, evaluarea pulmonara in suspiciu- o dinamica permanenta in decursul deceniilor de la aparitia
nea de proces tumoral primar trebuie sa includa si vizua1i- sistemelor CT si pana azi. Astfel, organe considerate candva
zarea suprarenalelor, cea mai frecventa statie de disemnare nediagnosticabile CT (tub digestiv, cord, coronare) sunt azi ru-
secundara in neoplasmul pulmonar si a carei prezenta schimba tina de fiecare zi. Totusi, exista indicajcii maj ore ale examinarii
dramatic stadializarea. La fel, Scanarea pentru suspiciunea de CT (traumatismul cranian cu suspiciune de hematom intracra—
neoplasm pancreatic obliga la timp de contrast arterial, foarte nian, hemoragiile cerebrale, evaluarea patologiei pulmonare
precoce, inainte ca structura sa capete acelasi grad de incar- - inaccesibila ecografic si slab evaluata prin IRM), dupa cum
care cu parenchimul adiacent. Scanarea unei mase hepatice sunt si organe sau patologii care sunt slab evaluate CT (pa-
cu contrast trebuie sa includa timp arterial, portal si tardiv, tologia in situ de tub digestiv, substanta alba cerebrala etc).
pentru a putea caracteriza structura patologica. Indicatia si non—indica’gia examinarii CT este stabilita
ln reconstructia imaginilor din datele brute, examinato— uneori de catre clinician, deseori insuficient informat, discutia
rul Va folosi diverse algoritme existente in softul aparatului, cu radiologul fiind obligatorie.
menite sa amplifice capacitatea diagnostica. Aceste algo- Decizia de administrare de contrast i.v. si chiar digestiv
ritme specifice sau filtre de senmal se numesc Kernel—uri este intotdeauna deciza radiologului, indicatia clinicianului
de convolutie si stabilesc relatia intre zgomotul de fond si neavand relevanta, nici diagnostica si nici legala. Contrastul
semnalul util, producand imagini mai contrastate (de exemplu i.V. este un adjuvant de diagnostic, pe care radiologul il poate
necesare pentru evaluarea urechii interne si medii) sau mai folosi sau nu, decizia fiind luata in timpul examinarii, tinand
,,moi”, necesare evaluarii structurilor tisulare. cont de patologia presupusa, imaginile native si punand in
Dozimetria CT balanta beneficiul diagnostic versus dublarea gradului de
Utilizarea intensiva a radiatiei X in cadrul examinarii CT iradiere si riscul administrarii de contrast (cu potentialele sale
pune problema obtinerii maximului de date cu minimum de ira- reactii, unele letale). Responsabilitatea legala a administrarii
diere. in acest sens, la fel ca in radiologia conventionala, exami- de contrast este exclusiv a radiologului. Modul si tipurile
narile CT permit modificareamA si la unele sisteme chiar si a kV. de administrare de contrast (protocoalele de contrast) vor fi
Aparatele moderne au incorporate sisteme de modulare a discutate separat la fiecare patologie relevanta in acest sens,
emisiei de tub in functie de datele obtinute in timpul efectuarii fiind prea multe si variate pentru a fi detaliate in capitolul de
topogramei, reducand miliamperajul acolounde structurile fizica si instrurnentatie.
Partea a 3—a
Imagisticii prin rezonangii magneticé (IRM)
Bibliografie
1. ## Clinical Applications of Functional MRI Neuroimaging Clinics, 24: (4), 2014
- —
2. Bushberg J7} Seibert JA, Leidholdt Jr. EM, Boone JM The Essential Physics ofMedical Imaging, 3rd Ed. Wolters Kluwer, Lippincott
- -
Williams & Wilkins, Philadelphia, 2011 _
3. Haaga JR, Dogra VS, Forsting M, Gilkeson RC, Ha HK, Sundaram M CT and MRI of the Whole Body, 5th Ed. Mosby Elsevier,
- -
Philadelphia, 2009 '
4. ReimerP, Parizel PM, Meaney JFM, Stichnoth FA Clinical MR Imaging. A Practical Aproach Springer, New York, Heidelberg, 2010.
- -
5. Barker PB, Bizzi A, De Stefano N, Gullapalli R, Lin DDM Clinical MR Spectroscopy Techniques and Applications Cambridge
- . -
University Press, Cambridge, 2009

6. Gorenstein DG Phosphorous-31 NMR: Principles and Applications Academic Press, Elsevier, New York, 2012
- -
7. van ZijlPCM, RothmanD -NMR studies ofbrain C-13-glucose uptake and metabolism -presentstatus Magn Reson Imag. I995; 13: I213~I1
-
Capirolul I. Principii ale tehnologiilor imagistice 23
13. Bazele fizice ale IRM; formarea ima- xy. Aceasta revenire se numeste FID (free induction decay) si
necesita un timp Variabil pentru revenire, dependent de tipul
ginii ’1‘n IRM; principiile principalelor structurii (apa, muschi, alte tesuturi, grasime), unele revenind
secvente de puls (spin-eco si ecou de rapid, altele mai lent. Timpul necesar pentru ca 63% din masa
de protoni ai unei anumite structuri sa revina la valoare ma-
gradient) si a timpilor de relaxare; com- xima pe axa Z este 0 Constanta de materie si se numeste Tl.
ponentele unui echipament IRM Valoarea T1 depinde atat de intensitatea campului magnetic,
Adrian Santa 2
cat si de structura intrinseca a substantei.
Pe masura ce Vectorul z creste, Vectorul din planul xy
scade (suma Vectoriala). Intervalul de timp necesar ca 63%
Imagistica de rezonanta magnetica are la baza fenomene de din protonii unei anumite substante sa dispara din planul xy
fizica cuantica ce pot fi explicate corect doar prin aplicatii fizi- se numeste constanta T2, de asemenea dependenta de inten-
co-matematice ce nu pot fi expuse pe scurt. Pentru o intelegere sitatea campului magnetic side structura substantei. Scaderea
practica a fenomenelor, cel mai adesea sunt folosite modele T2 este mai rapida decat cresterea Tl datorita interactiunii
mecanice care incearca sa transpuna in intelegere fenomenele dintre protoni, cu defazarea lor in toate directiile planului xy,
cuantice. General Vorbind, imagistica de rezonanti magnetica ,,in eVantai”. Pentru a putea fi masurata in planul xy, valoarea
este 0 spectroscopie de protoni. Protonii atomului de hidrogen Vectorului trebuie ,,reamplificat€1”. Acest lucru se face prin
sunt alesi pentru ca reprezinta cel mai abundent element din aplicarea unui impuls de radiofrecventa ,,de 180 grade” care
corpul uman, fiind prezenti in moleculele de apa, apa alcatu— readuna Vectorii defazati in planul xy spre un Vector unic, cu
ind 70% din structura umana. Protonul este singura particula aparenta recrestere a Valorii, ca un ecou al primei excitatii.
subatomica ce prezinta atat masa, cat si sarcina, electronul Timpul scurs intre excitatia la 90 grade si reaparitia ecoului se
avand masa neglij abila iar neutronul fiind electric neutru. numeste timp de ecou TE. Se pot efectua un numar succesiv
Protonii prezinta miscare de rotatie in jurul propriei axe, de refazari, fiecare cu ecoul sau, dar Valoarea fiecarui ecou
spre dreapta sau spre stanga, miscare numita spin. Fiind o este mai mica decat a celui precedent, pana ecoul devine
particula in miscare, protonul incarcat electric genereaza in nemasurabil. ln acel moment, intregul ciclu se poate repeta,
jurul sau un camp magnetic (orice sarcina electiica in miscare prin 0 noua excitatie la 90 grade urmata de 0 succesiune de
genereaza camp magnetic principiul dinamului sau al moto-
-
ecouri. Timpul scurs intre aceste doua excitatii de 90 grade
rului electric). Protonii din structurile biologice au axele de se numeste timp de repetitie TR.
spin asezate in toate directiile spatiului, aleator. TR cuprinde evident un numar de TE, TR fiind mai lung
Introducerea unui corp biologic intr-un magnet foarte decat TE de cateva ori. Atat TE cat si TR sunt Variabile mo-
puternic, de peste 0,23 Tesla (T), de regula 1, 1.5, 3 sau 7 T dificabile de catre examinator. Atunci cand Valoarea lor este
obliga toti micii magneti reprezentati de protonii in miscare aleasa astfel incat TE si TR sa fie scurti, imaginea Va fi con-
s51 se alinieze de-a lungul campului magnetic al magnetului struité predominant pe baza constantelor T1 ale structurilor
puternic. Aceasta aliniere dureaza un interval scurt de timp, examinate, fiind numita ,,secven;d panderatd T1 ”. Daca TE
la finalul caruia toti protonii sunt aliniati, structura examinata si TR sunt ambele lungi, imaginea obtinuta Va fi generata
fiind magrretizatd. preponderent pe baza constantei T2 a substantei, 0 astfel de
Pozitia in spatiu a Vectorului protonului poate fi definita secventa numindu-se ,,secven;d ponderatd T ”.
prin cele trei axe carteziene, x,y si z. Axa z este cea a campului Stabilirea unui TR lung dar a unui TE scurt Va genera 0
magnetic principal, planul xy fiind perpendicular pe acesta. imagine care depinde esenjcialmente de densitatea de protoni
O structura magnetizata complet Va avea Vectorul orientat in a substantei, secventele fiind numite ,,secven;e de densitate
totalitate (maxim ca valoare) pe axa z, astfel incat valoarea protonicd PD”.
-
Vectorului in planul xy Va fi 0. Secventele clasice in ponderatie T1, T2 si PD se numesc

Se aplica o unda de radiofrecventa asupra structurii, secvente de spin, fiind generate in special de spinul protonilor.
calculata astfel ca protonii sa fie ,,dezechilibrati”, inclinati Echipamentul de rezonanta magneticzi este compus
la 90 grade fata de axa z, pana cand Vectorul devine maxim din magnetul principal sub forma cilindrica sau ,,C” (la
in planul xy si nul pe axa z. Un asemenea impuls la 90 grade sistemele deschise), in care este introdus pacientul. ln jurul
Va aduce Vectorul suma al tuturor protonilor complet in axul zonei examinate se aseaza 0 bobina de radiofrecventa, numita
xy. Daca impulsul de 90 grade inceteaza, protonii Vor reveni de regula ,,antena”. Rolul acesteia este de a emite pulsurile
treptat de-a lungul axei z si Vor scadea ca valoare in planul de radiofrecventa necesare bascularii la 90 si 180 grade a
24 Radiolagie inzagisticc? medicaid
protonilor (sau la alte unghiuri in secvente speciale steady

-
Semnalul cules sub forma de radiofrecvente nu poate fi
state unghi Ernst), dar si pentru receptia semnalului emis
—
folosit direct pentru producerea unei imagini, acest semnal
de protoni in cursul revenirii pe axa z, care este baza datelor fiind prelucrat matematic complex, sub forma transforma-
de formare a imaginii. rilor Fourier rapide. Acestea creaza in plan un spatiu numit
In acelasi timp, in interiorul magnetului exista cateva spatiu K, in care frecventele sunt distribuite din centru catre
bobine cu rol special, si anume bobinele de gradient (trei la periferie. Formarea imaginii este similara cu cea a imaginii
nurnar, in cele trei directii spatiale), acestea putand fi folosite foto, in care fiecare punct de pe suprafata lentilei participa
pentru obtinerea unor secvente speciale numite ,,secvente de la forrnarea imaginii finale. Spatiul K contine datele brute,
gradient”, mult mai rapide decat cele de spin. care, transformate matematic, devin imaginea finala. Fiecare
Bobinele interne de la capetele tunelului magnetului au punct al spatiului K participa la toate sectiunile unei secvente,
directie opusa a circulatiei curentului, in sens orar, respectiv astfel incat orice artefact (de ex. de miscare a pacientului) se
antiorar. Datorita faptului ca reprezinta bobine prin care Va propaga in toate sectiunile secventei.
circula curent, ele devin electromagneti, ce Vor genera camp Daca impulsul initial este diferit 90 si de 180 grade, defa-
magnetic la capetele tunelului. Cele doua bobine produc zarea protonilor este mare, pana in partea opusa directiei axei
camp magnetic opus, care se anuleaza reciproc in centrul z a campului magnetic. Revenirea este mai lunga (secventele
tunelului, singurul loc in care valoarea campului magnetului de acest tip sunt mai lungi), insa utilitatea consta in faptul
este cea nominala, de ex de 1,5 T. Pe masura ce ne indepar- ca de la opozitia fata de directia z fiecare tip de substanta Va
tam de centru, spre un capat valoarea T creste treptat, prin traversa la un moment dat planul xy, avand semnal nul in acest
adaugarea valorii bobinei la valoarea nominala. In partea moment. Daca culegerea de date se face EXACT in momentul
opusa, valoarea scade treptat sub valoarea nominala. Astfel, A cand o anumita substanta (apa, grasime) este pe linia de 0,
in interiorul tunelului avem de fapt 0 ,,panta” de gradient, aceasta nu Va genera semnal, putand fi scoasa (,,stearsa”) din
valorile fiind diferite la fiecare centimetru. Acest lucru este imagine. Acest principiu Sta la baza secven,tel0r de inversi-
util pentru a putea selecta ,,felia de unde se face achizitia”. -
une-recuperare (IR). Atunci cand apa este anulata aceste
Daca intensitatea campului ar fi constanta in intregul tunel, secvente se numesc generic secvente FLAIR (Fluid Atenuated
toti protonii excitati ar vibra in acelasi timp, ar emite semnal Inversion-Recovery) iar cand grasimea este atenuata sunt
in acelasi timp si nu am putea stabili localizarea sectiunii de numite STIR (Short Time Inversion Recovery).
interes din care provin semnalele.
Ecuatia Larmor, co=YB, unde 03 este frecventa de
rezonanta, Y Constanta si B intensitatea campului magnetic,
—
14. Principiile de realizare si principalele

stabileste relatia intre rezonanta protonilor si intensitatea
campului magnetic. De vreme ce B este diferit in diversele aplicatii ‘diagnostice pentru secventele
puncte ale magnetului, la 0 anumita radiofrecventa emisa Vor IRM conventionale (T2, T1, STIR,
rezona doar protonii de la 0 valoare fixa a B, realizénd planul
feliei de sectiune, restul protonilor, aflati la alte Valori de B ne- FLAIR, alte secvente de inversiune-recu-
rezonand, si deci neemiténd radiofrecvente colectabile. Pentru perare, T2 star (T2*) si susceptibilitate);
obtinerea de felii succesive, se emite radiofrecventa diferita
pentru fiecare felie, cea corespunzatoare campului magnetic
aspectul tesuturilor, organelor si a proce-
din zona feliei de examinat. O succesiune de excitatii cores- selor patologice in aceste secvente
punzatoare unei succesiuni de intensitati de camp magnetic Adrian Santa
B duce la obtinerea unei succesiuni de sectiuni.
Daca toti protonii dintr-o ,,felie“ ar fi identici in rezonanta,
s-ar putea stabili planul in care se aflé, dar nu si pozitia in Tomografia computerizata, poate masura Valori absolute
plan (sus, in stanga, dreapta etc). De aceea, pe langa codarea de densitate (de absorbtie a radiatiei X), putand caracteriza
in frecventa, se aplica si 0 codare in faza a protonilor, acestia densitometric structurile evidentiate pe baza unitatilor Houn-
fiind usor decalati in faza, incat locul lor sa fie detectat cu sfield. Acest lucru nu este posibil in rezonanta magnetica.
precizie si in plan. Acest lucru este realizat de bobinele de De aceea, caracterizarea unei substante ca fiind apa,‘
gradient, care defazeaza protonii intre ei in functie de pozitia grasime, os, sange etc. necesita evaluarea acestei structuri
lor fata de bobine.Astfe1, structurile din volumul de felie exa- in mai multe tipuri de secvente, atat ponderate Tl, cat si T2,
minat pot fi asezate exact la locul lor in planul de secjtiune. STIR sau FLAIR. Pentru 0 buna apreciere este obligatorie
Capitolul I. Principii ale tehnologiilar imagistice 25
cunoasterea comportamentului general al diverselor structuri astfel incat hipersemnalul T2 sau PD sa fie generat exclusiv
in aceste secvente. de catre edemul muscular sau osos.
Astfel, grasimea este in hipersemnal (alba) atat in Saturatia grasimii este regula si in examinarile cu contrast.
secventele Tl cat si T2, in timp ce apa este in hipersemnal Acestea se efectueaza intotdeauna in secvente ponderate T1
T2 si hiposemnal T1. Pentru a le diferentia, este nevoie ca datorita paucitétii structurilor patologice cu hipersemnal T1
aceeasi structuri sa fie Vizualizata atat in T1 cat si in T2. De (melanina, sange Vechi, calciferi fine). Astfel, doar substanta
asemenea, in secventele STIR, grasimea alba in T1 si T2 Va de contrast captata Va fi in hiperserrmal, hipersemnalul Tl al
aparea in hiposemnal. La fel, apa Va deveni hiposemnal in grasimii fiind inhibat prin secvente STIR sau secvente specia-
secventele FLAIR, ajutandu—ne la incadrarea structurala a le, cu saturatie spectrala (se emite un semnal preexaminare cu
elementelor din imagine si la identificarea caracterului aces- frecventa precisa ce satureaza grasimea, astfel incat aceasta
tora (fluid, lipidic etc). sa nu emita semnal).
Exista putine structuri care prezinta hipersemnal T1, intre Un aspect aparte il constituie corticala osoasa si cal-
acestea fiind grasimea, melanina (retrohipofiza este hiper— cifierile dense. Lipsa apei la acest nivel duce implicit la
semnal T1), unele calcifieri si sangele extravazat cronic, cu lipsa protonilor, astfel ca lipsa rezonatorilor duce la lipsa
transformare in methemoglobina. de semnal. Aceste structuri sunt complet negre in imaginile
Evolutia semnalului sangelui parcurge mai multe eta- IRM, fara semnal. Spongioasa osoasa prezinta semnal dato-
pe, in functie de transformarea moleculelor ce contin fier rita continutului intertrabecular de maduva rosie, galbena si
din hemoglobina in oxihemoglobina, deoxihemoglobina, elemente figurate.
methemoglobina si in final hemosiderina. Fiind un element Secventele de opozitie de faza (In—Out of phase) sunt
paramagnetic, fierul se comporta diferit la RM in diferitele formate din perechi de secvente construite astfel incat primul
sale stadii de degradare. set sa genereze 0 imagine in care semnalul apei si al grasi-
ln prima etapa de sangerare supraacuta, hemoglobina mii sa se sumeze (secventele in faza), in timp ce in setul al
prezinta in T1 semnal intermediar, atat central, cat si periferic. doilea (in opozitie de faza) cele doua sa se substraga. Daca
in T2, sangele proaspat prezinta hipersemnal, uneori cu halou cantitatea de apa si grasime este identica, semnalul structurii
in hipersemnal periferic (edemul adiacent) si hiposemnal se Va anula. Astfel o asemenea structura Va fi hipersemnal in
central, facand dificila identificare sa ca atare. secventele in faza si intens hiposemnal in opozitia de faza.
ln faza urmatoare, acut-subacut precoce, semnalul in Aceste secvente se dovedesc utile in examinarea acelor
secventele Tl si T2 este asemanator, in izo—hiposemnal cu structuri care in mod fiziologic au cantitati similare de apa si
tesutul adiacent (cerebral, muscular). grasime intracelulara si in care elementul patologic disrupe
Faza cronica se prezinta in secventele Tl ca hipersemnal A
acest echilibru. Coloana Vertebrala si suprarenalele benefi-
iar in secventele T2 ca hipersemnal cu fin halou periferic ciaza in special de aceste secvente, patologia Vertebrala fiind
negru, datorat depunerii de hemosideriné. Tardiv, T1 devine evidentiata datorita inlocuirii structurii normale cu structuri
semnal intermediar, in timp ce T2 pastreaza hipersemnal si patologice (apa edem, metastaze tesut cu alte proportii de
= =
halou hemosiderinic periferic negru. apa si grasi1ne).Astfel, patologia inflamatorie sau tumorala Va
Detectia produsilor de degradare hematica este mai usoara fi Vizibila in secventele in opozitie de faza ca hipersemnal, in
in secventele de gradient (T2* sau in secventele de suscep- timp ce structurile Vertebrale normale Vor deveni hiposemnal
tibilitate magnetica SW1), in care datorita proprietatilor
- prin contracararea reciprocé a apei si a grasirnii. in cazul
sale magnetice hemoglobina degradata se prezinta in intens suprarenalelor, adenoamele nesecretante prezinta dramatica
hiposemnal chiar si la cantitati mici, inlesnind detectia mi- scadere de semnal in opozitie de faza fata de secventele in
crohemoragiilor, a leziunilor traumatice axonale difuze sau faza (contin cantitate mare de lipid intracelular), in timp ce -
a malformatiilor arterio—Venoase mici. tumorile si determinérile secundare raman cu hipersemnal

Secvengele FLAIR au utilitate maj ora in evaluarea pato- (nu au grasime care sa anuleze apa).
logiei substantei albe cerebrale, in aceste secvente fluidul in ceea ce priveste aspectul si comportamentul nenuma-
fiind atenuat (in hiposemnal), in timp ce glioza si ariile de ratelor procese patologice in secventele IRM, acesta Va fi
demielinizare raman in hipersemnal, putand fi caracterizate detaliat la fiecare patologie in parte, fiind prea Vast pentru
ca atare si deosebite de lacune ischemice, chiste sau spatii acest capitol.
Virchow—Robin dilatate.
Este util ca, in special in examinarea aparatului muscu-
lo-scheletal, sa se foloseasca secvente cu saturatia grasimii,
15. Tehnologia secventelor de angioRM raman nemodificate intre cele doua faze, astfel incét pot fi
substrase, lasfind doar semnal la nivel circulant si obtin2‘1ndu—
(TOF si angioRM cu contrast); deosebiri- se 0 angiograma. Avantajul PC fata de TOF consta in faptul
le dintre TOF, contrast de faza si contrast ca PC reprezinta rezultatul substractiei a doua imagini codate
intravenos in angiografia RM; avantaj ele diferit, eliminand astfel unele artefacte ca cele generate in
TOF de protonii cu traiect oblic.
si dezavantaj ele mediilor de contrast Atfit TOF cat si PC pot fi prezentate ca sectiuni 2D sau
folosite in angiografia RM; avantajele si reconstructii MIP 3D. Este de dorit ca interpretarea patologiei
sa tina cont intotdeauna de imaginile 2D (sectiuni in plan)
dezavantaj ele angiografiei RM, compara- si sa nu se bazeze exclusiv pe cele 3D, frumoase, dar ce pot
tiv cu alte tehnici; principiile contrastului ascunde patologii de mici dimensiuni.
RM dinamic Angiografia cu contrast zlv. este similara cu angioCT,
injectarea de contrast fiind facuta rapid, pe injectomat,
Adrian Santa examinarea fiind corelata cu injectarea, iar secventele de
achizitie fiind rapide, pentru a surprinde contrastul in vase.
Evaluarea angiografica in RM poate fi efectuata prin mai Dezavantajele tin de complexitatea aparatului secvente ul-
-
multe metode, unele care nu folosesc substante de contrast trarapide pentru a obtine arteriografii dar si dc invazivitatea
(TOF Time Of Flight) si Contrast de faza (PC Phase
- —
si expunerea pacientului la accidente sau incidente legate de
Contrast), respectiv unele care, in mod similar computer- contrast.AVantaje1e sunt posibilitatea de obtinere de secvente
tomografiei, folosesc administrarea de contrast intravenos ,,cinematice” si de rezolutia mai buna, cu vizualizare de vase
si secvente rapide, ce surprind substanta de contrast la nivel mici si lipsa artefactelor de TOF la viteze lente de curgere.
Vascular. ln acelasi timp, existenta unor secvente Tl rapide, de
Secvengele TOF, utilizate frecvent la evaluarea 12-18 secunde (Dixon) permite evaluarea dinamica a com-
vascularizatiei cerebrale si carotidiene (structuri care nu se portamentului de contrast postinjectare. Metoda consta in
misca semnificativ in timpul achizitiei de date), au ca princi- efectuarea unei secvente rapide Tl nativa, urmata de serii de
piu intervalul de timp dintre excitatie si culegerea semnalelor secvente succesive T1 postadministrarea de contrast pe injec-
de radiofrecventa. Prin faptul ca excitatiile sunt foarte scurte, tomat, coroborata cu pasajul contrastului prin Vascularizatia
protonii stationari nu pot recupera rnagnetizarea (nu au timp), organului examinat. Modul dc evaluare a maselor hepatice
negenerénd semnal. Protonii in miscare prezinta saturatie este descris in capitolul VII (contrast digestiv). ln acelasi
Variabila, dar prezenta, generénd semnal. Codarea acestora mod, orice structura patologica poate fi evaluata dinamic
si substractia structurilor imobile din jur perrnite obtinerea (mase mamare, hipofizare etc).
unei imagini ,,arteriografice” sau venografice, fara utilizare de -
ln structurile biologice norrnale, incarcarea si spalarea
contrast.Avantaju1 este buna toleranta, lipsa invazivitatii, in contrastului din tesuturi se face cu incarcare progresiva
timp ce dezavantaj ele sunt legate dc durata mare de achizitie lenta si spalare tardivi lenta. Structurile cariokinetice, prin
si de rezolutia mai scazuta la nivelul Vaselor mici. Fluxul vascularizatia abundenta si de tip endotelial prezinta o incar-
lent poate face ca doar 0 parte din hematiile excitate sa fie care rapida (Wash-in) urmata de 0 spalare la fel de rapida
inlocuite, cu aparitia de semnal intermediar ce poate duce la (Wash-out). '
confuzii diagnostice cu tromboze Vasculare. Prin saturarea Softul de evaluare IRM cuprinde asa numitele curbe
unei directii fata de alta, se pot substrage semnalele prove- intensitate-timp, in care progresia intensitatii de incarcare
' nind de la artere sau de la Vene, obtinandu-se arteriografii se coreleaza cu durata evaluarii dinamice. Se considera ca
sau Venografii. malignitatile au indeobste wash-in rapid si wash-out rapid
Contrastul defazd (PC) se bazeazé pe diferenta de defa- (curba cu panta rapid crescatoare si rapid descrescatoare), in
zare intre protonii circulanti si cei stationari. Se objcine prin comparatie cu tesutul indemn care prezinta curbe cu wash-in
utilizarea a doua secvente de gradient: una cu un gradient mai lent si cu crestere lenta si in timpii tardivi sau ramfinere
de defazare care maximizeaza dispersia de faza datorata in platou constant. Astfel se pot diferentia cele doua entitati,
fluxului rapid al hematiilor. Se obtine astfel o imagine cu un aducfind informatii suplimentare despre natura leziunilor.
hiposemnal intravascular net. A doua achizitie se face cu un
gradient de defazare a fluxului ce genereaza un hipersemnal
in vasele cu flux rapid. Toate celelalte structuri extravasculare
Capitolul 1. Principii ale tehnologiilor imagistice 27
16.Principiile imagisticii de difuzie si a permanent exista o componenta de hipersemnal determinata

de T2 al apei, si al hipercelularitatii.
imagisticii de difuzie tensoriala
-
Cu cat b creste, semnalul apei scade, fenomen cunos-

Adrian Santa cut sub numele de T2 shine—through. Desi deranjant in
diagnosticul diferential intre apasi tesut dens celular, T2
shine through este util in stabilirea caracterului lichidian
Bazele imagisticii prin difuzie_ sunt legate de miscarea al structurii.
browniana. ln diversele structuri ale corpului uman, mole- Pentru a elimina efectul T2 al apei, se folosesc coeficienti
.culele de apa se pot misca diferit, in functie de structura care calculati care reduc sau elimina efectu1T2; acestia sunt ADC
le gazduieste. Astfel, structurile cu celularitate laxa permit si AC1.
miscari ample ale moleculelor de apa, in toate directiile ADC (Apparent Diffusion Coeficient) coeficientul apa-
-
spatiului, miscare numita anizotropica (in toate directiile) si rent de difuzie. Acesta se calculeaza din minimum doua valori
nerestrictiva (grad mare de libertate). Structurile cu impache— diferite ale b (ex: b 50 si b 800), structurile restrictive avand
tare celulara densa limiteaza gradul de miscare a moleculelor hiposemnal in ADC in timp ce apa ramfine in hipersemnal,
de apa, fara a le ordona intr-o directie, rezultfind o miscare diferentiind cele doua entitéti.
anizotropé, dar restrictionata (grad redus de miscare). Celu- ACI (Exponential Coeflicient sauAttenuatz'0n Coefifcient)
lele Schwann ale axonilor orienteaza miscarea moleculelor este un calcul care elimina complet efectul T2 al apei. Struc-
de apa de-a lungul tractelor axonale, rezultand 0 miscare turile in hipersemnal AC1 sunt restrictive si nu fluide.
restrictionata si izotropica, in directia axonilor. Utilitatea secventelor de difuzie rezida in caracterizarea
Secventele de difuzie exploateaza miscarea anizotropa catorva elemente care restrictioneaza miscarea apei.
(restrictionata sau nu), in timp ce secventele de difuzie ten- Infarctul cerebral acut, prin edemul citotoxic, este re-
soriala exploateaza miscarea izotropa. strictiv (edemul vasogen, nu!), permitand evaluarea ariei de
Secventele de difuzie secvente T2, cu doua impulsuri
= afectare cerebrala in infarctul acut. Imaginile sunt pozitive
suplimentare de gradient, unul inainte si altul dupa 0 refazare la interval de cateva minute de la debutul ictusului, fiind
la 180 grade gradienfi sensibili la miscare.
- valoroase in diagnosticul precoce si, combinate cu perfiizia,
Codarea dzfuziei (Stejskall—Tanner) cu cat moleculele
—
permit diferentierea centrului infarctat (core) de periferia
de apa sunt mai imobile intre cele doua impulsuri de gradient ischemicé dar reversibila (penumbra), permitand recuperare
senzitive de miscare, cu atat semnalul receptionat este mai de tesut cerebral.
puternic —molecu1e1e de apa ramfin aproape nemiscate, suma Tesuturile maligne cariokinetice, prin dezvoltarea aberan—
semnalului lor fiind inalta restrictie marcata a miscarii apei.
—
ta si rapida a celulelor, inghesuite in packing celular dens,
Daca moleculele de apa se rnisca rapid, pozitia initiala a mole- sunt de asemenea restrictive, permitand detectia tumorilor
culei excitate este luata de 0 alta molecula de apa, neexcitata, sau a determinarilor secundare, dar si evaluarea evolutiei
suma vectorilor fiind mai mica molecula neexcitata nu aduce
—
acestora sub tratament.
semnal restrictie redusa a miscarii apei
—
Este de remarcat ca un numar de organe prezinta restrictie
Ecuafii care guverneazdfenomenul de di uzie: crescuté in mod fiziologic, acest lucru trebuind cunoscut si
Si S0-e"’ADC (Si intensitatea semnalului dupa gradient,
= — — diferentiat de patologie (testicul, parotida, splina, mucoasa
S0 intensitatea semnalului inaintea gradientului, ADC Ap-
— —
digestivé etc).
parent Diffusion Coefficient Coeficient de difuzie aparenta
-
Dzfuzia tensoriald exploateaza izotropia miscarii apei in
in directia ,,i”, toate in acelasi voxel sistemul nervos de-a lungul axonilor. Codarea in culoare si
b factor stabilit de catre examinator
—
reconstructia tridimensionala perrnite obtinerea de imagini
b g2G2d2(D-d/e) (b depinde de intensitatea gradientilor
= 3D ale fasciculelor de substanta alba (spino-talamic, spino-
- G si de timpul aplicarii gradientilor d, g fiind Constanta
—
bulbar, de asociatie etc).
giromagnetica) ln patologie, se urméreste efectul structurilor patologice
b 0 este, de fapt, o imagine T2;
= asupra tractelor nervoase (deviere, infiltrare, intrerupere sau
cu cat valoarea b este mai mare, cu atdt difuzia este respon- chiar lipsa), cu rol important in terapia chirurgicala, dar si
sabila de intensitatea semnalului, in detrimentul efectului T2. in diagnostic.
ln mod teoretic, la valori mari ale b (b=800 sau 1000), Constatarea ca exista izotropie si de-a lungul fibrelor mio—
structurile care pastreaza hipersemnal sunt structurile re- cardice sau a structurilor tubulare renale duce la posibilitatea
strictive. ln realitate, datorita Valorii T2 mari a apei, de fapt obtinerii de imagini 3D a acestora prin tractografie.
28 Radiologie imagisticci medicaliz
17. Principiile rezonantei magnetice 18. Principiile spectroscopiei RM

functionale (iMRI) prin folosirea con- utilizfind 1H, 31P, 13C
trastului BOLD (dependent de nivelul de Adrian Santa
oxigen sanguin)
General Vorbind, un aparat de rezonanta magnetica este
Adrian Santa un spectroscop. Imaginile IRM sunt rezultatul prelucrarii
matematice a unor informatii spectroscopice transformate in
Evaluarea funcjtionala a sistemului nervos central are la imagine. ln acelasi timp, un aparat de rezonanta magnetica
baza metabolismul oxigenului la nivelul celulei nervoase. poate analiza cantitatea diferitelor substante prezente in aria
Ca regula generala, grupurile de neuroni care ,,lucreaza” examinata, afisandu—le ca un grafic de Varfuri (Peak) cores-
impreuna consuma mai mult oxigen in starea activa decat in punzand diverselor substante prezente in acel esantion. Diver-
repaus. Modificarea- cantitatii de oxigen in Zonele activate se molecule abundent prezente in structurile corpului uman,
(prin stimuli senzoriali imagini proiectate sau motorii prin
- - care prezinta numar atomic impar (1H, 3 IP si l3C), prezinta
efectuarea de catre pacient a unor anumite miscari) poate fi atat miscare de spin, cat si moment magnetic, constituindu—
detectata IRM. Originea modificarilor consta in faptul ca se in mici magneti ce pot fi analizati RM. Graficul spectral
starea magnetica a hemoglobinei difera in functie de tipul reprezinta intensitatea semnalelor RM versus intensitatea
de molecula (oxigenata sau nu). Modificarile in saturatia campului magnetic referite la un standard (TMS —tetrametil
de oxigen a hemoglobinei produc modificari ale semnalului silan) si exprimate in ppm (parts per million). Fiecare tip de
MR, asa numitul efect BOLD (Blood Oxygenation Level- atom sau molecula vibreaza la frecvente diferite. Fenomenul
Dependent). De fapt, fl\/[RI nu mascara activitatea neuronala se numeste chemical shift (CS) si se defineste ca frecventa
in sine ci raspunsul la cresterea oxigenarii ariilor activate semnalului receptionat minus frecventa de referinta (TMS)
prin modificarea concentratiei de hemoglobina deoxigenata supra frecventa spectrografului si inmultit cu 10‘. Originea
(care la randul sau este dependenta de fluxul cerebral (CBF— fenomenului de chemical shift rezida in gradul de ,,ecranare”
Cerebral Blood Flow), de volumul sanguin cerebral local a nucleului moleculei de catre electronii din jur, gradul de
(CBV Cerebral Blood Volume) si de rata metabolica de
— ecranare este diferit pentru diferite tipuri de molecule, ducand
oxigen cerebral (CMRO2 Cerebral Metabolic Rate of O2).
- la comportament magnetic diferit.
Zonele metabolic active necesita oxigen mai mult, mai multa Spectroscopia H1 (protonica). Datorita abundentei de
glucoza si ,,spal2'1” CO2 mai repede. protoni in corpul uman, spectroscopia de protoni este cea mai
Pentru a obtine un raspuns coerent la stimuli scurti si folosita, perrnitand evaluarea oricarei structuri ce contine pro-
pentru a-i compara cu starea de inactivitate, sunt necesare toni. ln functie de modul de legare a protonilor in molecula,
secvente. foarte rapide, de tipul ecourilor de gradient echo- respectiv de gradul de ecranare produs de electroni asupra
planare (EPI Echo-Planar Imaging).
— nucleului atomic, Valorile chemical shift ale moleculelor cu
Prin substractia aspectului in repaus si in activitate se pot conjtinut protonic sunt diferite, astfel ca peak-urile lor Vor fi
suprapune peste imaginile EPI anatomice ,,harti” de culoare situate la distante diferite pe graficul spectral, permitfind atat
care evidentiaza zonele in care consumul de oxigen si glu- identificarea lor, cat si masurarea cantitatii lor in esantionul
coza a crescut. Aceste harti parametrice sunt comparate atat examinat. '
cu statusul in repaus si in stimulare, cat si stanga-dreapta, ln practica medicala, spectroscopia este utilizata pentru
permit£1nd obtinerea de concluzii despre hiperactivitate sau a stabili cantitatea unor molecule anume in esantionul dat.
hipoactivitate la nivelul ariei cerebrale evaluate, respectiv Pozitia pe graficul spectral (in ppm) defineste TIPUL de
despre activari diferite de cele normale (alte zone cerebrale molecula, iar inaljrimea peak-ului defineste CANTITATEA
decat cele fiziologice). acestei molecule. Plecand de la observatia ca exista raporturi
Este de mentionat ca examinarea fl\/[RI este de lunga fixe intre diversi metaboliti la nivelul diverselor structuri
durata si ca este intens artefactata de miscarile capului paci- biologice, modificarea raportului intre e'le sau absenta unora
entului, de temperatura ambianta din tunelul magnetului si care sunt in mod normal prezente respectiv aparitia unora care
de un numar de factori intrinseci, facand examinarea labo- nu ar trebui sa fie acolo, dau relatii valoroase despre tipul de
rioasa si foarte pretentioasa in ceea ce priveste conditiile de patologie examinata.
examinare. Astfel, in creierul uman, raportul intre Cholina (Cho) si
N-Acetil—Aspartat (NAA) este in favoarea NAA. Inversarea
Capitolul I Principii ale telmologiilor imagistice
.
29
inaltimii peak-urilor in favoarea Cholinei, cu valori NAA sub Artefacte de hardware si aparat RM
cele de Cholina este specificé proceselor maligne. Aparitia —Artefact herring bone (apare pe o singura sectiune sau
unui Peak inalt dincolo de NAA este specificé prezentei de mai multe, ca 0 imagine de ,,os de peste” pe intreaga imagine).
Lactat, caracteristic necrozei celulare. Cauzat de discrepante in pulsurile RF, alimentare cu curent
La fel, tesutul normal prostatic contine un metabolit fluctuant sau descarcari electromagnetice ale bobinelor de
numit Citrat. Tumorile maligne prostatice nu contin citrat, gradient)
evidentierea lipsei acestuia intr-o zona suspecta a parenchi— — Murgini Moire (suprapunere a unei pérti a corpului pes-
mului prostatic este evocatoare pentru malignitate prostatica. te cealalta, cu aspect de banda dubla), cauzat de interferente
Exista posibilitatea evaluarii graficului spectral intr-un in secventele de gradient datorate neomogenitatii campului
singur voxel plasat in zona lezionala (Single—Voxel Spectro- magnetic stg—dr.
scopy) sau posibilitatea asezarii unei ,,harti” de voxeli situati — Artefact zebrd benzi alternative alb—negru cauzate de
-
in acelasi plan, cu grafic analizat in fiecare Voxel (Multi- varfuri in spatiul k.

Voxel Spectroscopy). SVS este utila pentru evaluare precisa — Artefact depunct central imagine de punct hipersem—
—
(Ex peretele gadolinofil al unei mase cerebrale cu centru nal in centrul imaginii, cauzat de modificéri ale curentului in
negadolinofil), in timp ce MV S este utila atunci cand trebuie receptor. Poate cauza confuzii cu patologie.
comparate arii situate simetric (prostata, creier etc). — Artefact zipp imagine de banda in zig—zag unica
-
Spectroscopic: 13 C (carbon 13). Avand chemical shift sau multipla in toate imaginile unei serii, perpendicular pe
exprimat si 13C poate fl utilizat pentru identificarea prezentei directia de codare, cauzat de interferenta cu alte surse de
si cantitatii diverselor molecule in corpul uman. Deoarece radiofrecventa ce patrund in scanner prin usa deschisa sau alte
izotopul 13C este in cantitate mica in corpul uman, de regula probleme de hardware atunci cand persista si cu usa inchisa.
—
se administreaza pacientului glucoza cu 13C, putandu—se MR software

obtine astfel inforrnatii in vivo despre metabolismul celular. ln — Suprapunere de seqtiuni (artefact cross—talk) banda de
-
evaluarea cerebrala, spectroscopia 13C perrnite evaluarea mo- pierdere a semnalului de regula posterioara, cu suprapunere de
leculelor de glucoza si glicogen, metabolismul acestora, dar felii atunci cand achizitia acestora nu este paralela, in al doilea
si alte date legate de metabolismul oxigenului (prin evaluarea slack (grup) patrunzand protoni excitati din prima secventa.
glutamatului, malat-aspartat, tum—oVer al glutaminei), toate — Artefacte cross-excitation reducere a semnalului
—
oferind date despre functionalitatea celulei nervoase cerebrale. intr-o zona datorita prezentei paitiale de protoni excitati din
Spectroscopia 3 I P. Metabolitii ce contin fosfor detectabili sectiunile precedente de aici obligativitatea de a avea spatiu
—
prin spectroscopia 3lP, cum ar fi adenosin trifosfat (ATP), intre sectiuni gap.
-
fosfocreatina (PCr), fosfat anorganic (Pi), fosfomonoesteri Miscarea pacientului sau a organelor sale interne
(PME), si fosofodiesteri (PDE), ofera informatii valoroase — artefact de miscare in direc,tia de cadare a fazei -
despre pH—ul intracelular, metabolismul energetic celular imagini imprecise, cu ecouri in jur si dedublari cauzate de
respectiv metabolismul fosfolipidic. miscarile pacientului, inghitire, respiratie sau peristalticé;
Aplicatiile uzuale se referi la patologica tumorala cere- — artefact de intrare in seqtiune continut vascular
-
brala, unde rolul 3lP nu este de a confirma tumora ci de a hipersenmal la inceputul unui Vas, cu scadere progresiva in
diferentia intre Variate tipuri de tumori, comportamentul spec- intensitate, generat de spini nesaturati ce patrund in felie. Fo-
troscopic al diverselor malignitéti cerebrale fiind diferit. losit pentru angiografia TOF, poate fi confundat in secventele
conventionale cu tromb intravascular.
Neomogenitati de tesut sau corpi straini
19. Artefactele in examinarea IRM: — margine neagrd la limita intre apa si grasime sau
-
muschi si grasime, ca un contur negru. Cauzat de opozitia

descriere, cauze de faza intre apa si grésime prezente in acelasi pixel si este
Adrian Santa specifica in secventele de gradient.
— unghi magic hipersemnal la nivelul unui tendon cu
—
Exista un mare numar de artefacte ce pot afecta exa- traiect curb in punctul in care acesta face un unghi de 54,74
grade fata de directia campului magnetic. Poate preta la
minarea IRM, uncle prezente in imagistica prin rezonanta
confuzii cu tendinopatie.
magnetica (IRM), altele prezente in spectroscopia prin
artefact de susceptibilitate magneticd distorsionarea
rezonantfi magnetica (MRS). Cauzele aparitiei de artefacte
— —
sunt multiple, ele putand fi clasificate astfel: _

imaginii in jurul unei structuri cu neomogenitati magnetice
30 Radiologie inzagisticti medicaid
marcate, de regula metalic - proteze, urme de foraj osos, — Ferromagnetic. Materiale ce contin cristale largi si soli-
clipuri etc. de cu electroni nepereche, ce prezinta “memorie” magnetica,
—artefact de shift chimic (Chemical Shift) generat de
—
mentinand cu camp magnetic in jur dupa ce au fost expuse
diferentele intre frecvenjta de rezonanta a apei fata de grasime, la un camp magnetic din exterior. ln aceasta categorie intra
apare in directia de codare in frecventé si apare ca doua ima- obiecte de fier, nichel, cobalt etc., toate acestea cauzand severe
gini ale aceluiasi organ, discret dezaxate dedublate una fata
-
distorsionari artefactuale ale campului magnetic.
de cealalta. Fenomenul este utilizat in spectroscopic RM Principii generale
Artefacte legate de transformari Fourier sau masurare Spre deosebire de radiologia conventionala si CT, in IRM
N yquist substantele de contrast nu sunt direct vizibile dupa injectarea
Artefact de trunchiere (Gibbs) apare la interfata brus-
— -
lor intravenoasa si Vehicularea lor in diversele organe. in
ca intre doua medii foatte diferite, sub forma de linii paralele schimb, contrastul este obtinut datorita capacitatii acestor
cu aria de interfata intre cele doua structuri, fiind cauzat de substante de contrast de a scurta timpii de relaxare Tl si/sau
probleme ale transformarii Fourier in spatiul K. Poate fi T2 a nucleilor de hidrogen aflati in apropierea moleculelor de
combatut prin cresterea numarului de trepte de codare. substanta de contrast. Substanjtele care reduc timpul de rela-
Artefact de umplere ,,0” benzi oblice de intensitate
— -
xare Tl sunt substante PARAMAGNETICE. Ele vor genera
alternativa alb—negru, generate de lipsa de date in cursul hipersemnal T1 in imediata lor Vecinatate. Substantele care
scanarii in anumite puncte ale spatiului K. reduc timpul de relaxare T2 sunt substante SUPERPARA-
Artefact deAliasing (de impachetare) ,,taierea” margi-
— —
MAGNETICE, ele reducand relaxarea T2 si T2*.
nala a unei structuri cu reaparitia sa in zona opusa a imaginii Clasificare: _
-impachetare. Cauzata de camp de examinare FOV mai mic

-
Exista doua mari grupe de substante de contrast:
decat zona examinata. — chelati de Gadolinium, care sunt paramagnetici si care au
ca principal efect generarea de hiperserrmal in secventele Tl;
~ particule de ferité, care sunt superparamagnetice, deter-
20. Indicatiile de folosire a substantelor minand scaderea semnalului T2 si T2* (SPIO Small Particle
-
respectiv USPIO UltraSmall Particle).

de contrast RM in studiul diverselor
-
Chelatii de Gadolinium.
organe si sisteme; contraindicatiile ab- Considerate substante de contrast de uz general, acestea
sunt injectate i.V. si distribuite de torentul sanguin in toate
solute in IRM; modalitati de examinare
structurile vasculare.
apacientilor cu contraindicatii relative; in functie de fluxul sanguin si gradul de Vascularizare,
notiuni de siguranta in relatie cu mediul de penneabilitatea si tipul vaselor structurilor examinate, se
obtine un contrast crescut, sub forma de hipersemnal Tl.
RM in ceea ce priveste pacientii si per- Evaluarea se face intotdeauna in secvente Tl, dupa 0
sonalul medical prealabila evaluare in T1 fara contrast, pentru a putea face
diferenta. Exista putine structuri spontan cu hipersenmal Tl
Adrian Santa
(melanina, grasimea, unele calcifieri si sangele vechi), iar hi-
persemnalul grasirnii este de re gula suprimat prin folosirea de
Pentru a injtelege modul in care actioneaza substantele secvente T1 pre si postcontrast cu saturatia grasimii (TIFS).
de contrast in IRM, este necesar de a cunoaste proprietatile, Modul de apreciere a modificarilor postcontrast este Vari-
respectiv comportamentul diverselor substante in campul at, uneori fiind suficienta demonstrarea incarcarii cu contrast
magnetic. Comportamentul poate fi clasificat astfel: (ex: tumori osoase Versus alte patologii osoase nevasculare
Diamagnetic. Apa este considerata slab diamagnetica
—
sau tumori cerebrale, metastaze etc). Alteori, este necesara

Paramagnetic. Materiale sau structuri ce contin numar
—
aprecierea comportamentului la contrast in diferite faze ale

impar de electroni, astfel concentrand local fortele magnetice tranzitului de contrast prin organe, evaluare numita contrast
si crescand astfel cémpul magnetic local (susceptibilitate dinamic.
magnetica crescuta). Indicatiile contrastului dinamic se refera la comportamen-
Superparamagnetic. Materiale sau structuri ce contin
—
tul unor structuri in faza precoce (,,arteriala”), in faza tardiva
particule cu susceptibilitate magnetica mult mai mare decat ,,Venoasa”) sau in faza de echilibru, si mai tardiva. Metoda
cele paramagnetice. Aici intra microparticulele SPIO. este utila in evaluarea maselor pancreatice sau hepatice, di-
Capitolul I. Principii ale tel'm0Iogi1'l0r imagistice 31
versele tipuri de mase avfind comportament diferit (vezi cap lor, clipurilor de colecistectomie sau protezelor ortopedice
VII- substante de contrast digestive). nu migreaza, nu se incalzesc si nu provoaca leziuni. Totusi,
Alteori, sunt necesare mai mult de trei achizitii (10 sau mai acestea produc artefacte de susceptibilitate locala, cu degra-
multe) efectuate in succesiune rapida, la final obtinandu-se darea calitatii imaginilor.
un grafic de intensitate-timp al incarcarii. Folosita frecvent in Pacientii claustrofobi si cei de vfirsta pediatrica mica pot
patologia tumorala mamara si hipofizara, metoda se bazeaza fi anesteziati atunci cand exista aparat de anestezie generala
pe diferenta intre modul de incarcare si spalare a tumorilor RM compatibil si aparatura de monitorizare AT1 RM com-
benigne versus maligne. Structurile maligne prezinta incar- patibila.
care rapida si spalare rapida (Wash-in si Wash—out rapide), Contraindicaflile administrdrii de contrast sunt similare
in timp ce structurile normale si benigne au Wash-in lent, cu celor din radiologia conventionala si CT, legate de functia
Wash—out lent crescator sau in platou. renala, reactii alergice etc, cu remarca ca, desi mai rare,
O alta indicatie de contrast este cea vasculara, secventele reactiile la contrast pot fi prezente si in examinarea IRM
rapide permitand efectuarea de arteriografii sau Venografii, cu contrast, chiar si formele grave, de soc anafilactic sau
chiar si in secvente cinematice, cu aspect de ,,timp real”. afectare renala.
0 proprietate a utilizarii contrastului se refera la patologia in relatie cu mediul inconjurator, exista precautiuni care
cardiaca, unde ariile infarctate se incarca greu in faza arteriala sunt de retinut in cadrul unui aparat RM. Astfel, in camera
si se spala greu in faza tardiva, cu remanenta hipersemnalului scannerului nu se intra cu obiecte ferometalice (de la chei la
in zona infarctata mult dupa injectare (10-12 minute), asa- targi si carucioare pentru transport pacient) acestea riscand
numitul Late-Enhancement (incarcare tarzie). sa nu mai poata fi detasate de magnet. Obiectele mici (chei,
Contrastul superparamagnetic monede, rame de ochelari) pot fi accelerate in tunelul mag-
Substantele bazate pe microparticule superparamagnetice netului, putand provoca rani, chiar grave.
(SPIO, USPIO Resovist) actioneaza asupra relaxarii T2*,
-
Aparatele electromagnetice (telefoane mobile, carduri de
motiv pentru care evaluarea postadministrarea acestora se credit si chiar ceasuri electronice sau mecanice) pot fi distruse
face in secvente T2. Ultraparticulele de fier sunt fagocitate si iremediabil de catre mediul magnetic intens al scannerului.
retinute in celulele Kupfer hepatice, in timp ce structurile pa- Piercingurile metalice, fardurile si tatuajele contin pulberi
tologice lipsite de celule Kupfer nu Vor retine aceste particule. metalice, putand genera de la artefacte la arsuri.
Evaluarea se face la 10-20 min dupa inj ectare. Datorita celu- Este necesara precautie in asezarea antenelor (niciodata
lelor Kupfer prezente in parenchimul hepatic, in secventele direct pe tegument) si de asemenea evitarea alcatuirii de
T2 parenchimul normal Va avea o dramatica reducere de arcuri (picioare incrucisate, maini impreunate), acestea pu-
semnal. Pe acest fond de hiposemnal, leziunile ce nu contin tand genera arcuri termice, cu arsuri ale pacientului, uneori
celule Kupfer vor fi in hipersemnal, mai evidente. grave. Pacientul primeste 0 para de cauciuc legata la sis-
Actualmente, uzul substantelor SPIO si USPIO in pato- temul de alarma audio al aparatului, pe care acesta o poate
logia hepatica a pierdut teren in favoarea celor substantelor strange atunci cfind simte fenomene neplacute, cu oprirea
cu tropism hepatocitar. examinarii.
Contraindicatii absolute si relative in IRM O alta problema de rise 0 reprezinta externalizarea azotului
Exista unele contraindicatii absolute pentru examinarea care raceste bobina magnetului sau a heliului din componenta
IRM. acelorasi sisteme de racire. Prin lipsa lor de miros, gust sau
Contraindicafiile absolute cuprind prezentade PaceMa- culoare, ele pot genera sufocarea pacientului sau personalului
ker la pacient, acesti pacienti nefiind admis dincolo de linia cand se acumuleaza in incapere, existand senzori cu alarmare
de 0,1 T, existand risc de deces la acest pacienti daca sunt pentru aceste situatii. Heliul racit la aproape temperatura ,,0”
expusi la campul magnetic. absolut (-270 grade C), poate ingheta distructiv sau poate
La fel, implantul cochlear, clipurile metalice arteriale sunt rani prin explozia de Volum brusca, de aceea aparatele au
contraindicatii absolute. .
sistem automat de evacuare fortata in atmosfera a acestor
lntre contraindicatiile relative intra alte proteze, materi- gaze (Quenching tube). Tubul de evacuare se instaleaza astfel
ale medicale implantate pacientilor si despre care nu exista incat sa nu deverseze heliu in locuri circulabile.
date precise de la producator ca sunt ,,MR1-safe”, adica cu
siguranta in folosirea examinarii RM.
ln timp, producatorii au adaptat materialele utilizate la
cerintele IRM, astfel incat majoritatea stenturilor, steri1ete-
32 Radiologie imagisticé nzedicah?
21. Valoarea relativa si indicatiile date legate de prezenta in miocard a unor structuri patologice
(amiloid, fibroza, lipide in bolile aritrnogene ventriculare
examinarii RM pentru diverse organe —
drepte). Contrastul cu incarcare tardiva permite evaluarea

si sisteme ariilor infarctate, dar si zonele de miocard ischemiate sau
stuporate, perrnitand recuperarea de jcesut miocardic. Statiile
Adrian Santa
grafice permit evaluari volumetrice, de volume cardiace,
fractii de ejectie etc, valoroase in diagnostic.
Valoarea si indicatiile IRM sunt vaste, si vor fi discutate Abdomen
la fiecare_ capitol in parte. Ca regula generala, exista domenii Secventele rapide, difuzia si administrarea de contrast
in care IRM este investigatia de electie, dupa cum exista si aduc IRM in primul plan al evaluarii parenchimelor -intraab—
uncle in care valoarea sa este redusa. domino-pelvine, in diferentierea tipurilor de mase parenchi-
Prin lipsa de invazivitate si de expunere a pacientului la matoase si in diagnosticul precoce. Prin imaginile anatomice
radiatii ionizante, IRM este o metoda cu grad de iatrogenie detaliate, patologia pe1vina(imprecis evaluabila CT sau prin
foarte redus. Datorita multimodalitatii de abordare a leziunii ecografie transabdominala), IRM este metoda de electie in
(T1, T2, F atSat, difuzie, spectroscopic etc), IRM necesita evaluarea aparatului genital feminin (malforrnatii, patologie
mult mai rar administrare de contrast, reducand si mai mult benigna si maligna etc). Spectroscopia permite evaluarea re-
riscurile asupra pacientului. Contraindicatiile putine fac de giunilor prostatice fara citrat, de regula maligne. Adenopatiile
asemenea metoda intens raspandita. pot fi evidentiate cu ajutorul sectiunilor morfologice, dar si a
Sistem nervos difuziei, perrnitfind stadializarea bolilor maligne.
Evaluarea SNC si periferic aseaza IRM in prima linie Posibilitatea realizarii colangiografiei fara contrast si a
pentru evaluarea patologiei. Perfonnanta maxirna este in urografiei fara contrast ridica metoda la varful investigatiilor
evaluarea morfologica si patologica (tumori, malformatii), abdominale.
fiind de notat ca prin aportul difuziei si perfuziei, IRM poate Posibilitatea de a realiza enteroclisis deschide posibilitatea
detecta precis si rapid accidentele vasculare, la cateva minute de evaluarea intestinului, in special subtire, greu apreciabil
de la debutul ictusului, fiind Valoroasa in recuperarea tesutului prin metodele imagistice conventionale si de cele mai multe
cerebral ischemic dar inca reversibil (,,time is brain”). Exista ori ocult ca patologie in situ.
protocoale de 5-6 minute pentru evaluarea AVC, putandu- Coloana vertebralfi
se lua decizii terapeutice rapide si pertinente. Patologia Patologia vertebrala, in special degenerativa discala si
malformativa si traumatica cu componenta hematica este maligna secundara sunt de asemenea apreciate cel mai bine
evidentiata rapid prin secventele T2* de susceptibilitate prin IRM, in timp ce in patologia traumatica, in special fine
magnetica (SW1), evidentiind leziuni altfel oculte (MAV, ca- fracturi ale arcului neural vertebral raman apanajul CT.
vernoame mici, leziuni axonale difuze neevidentiabile altfel). Musculo-scheletal
Spectroscopia poate evalua caracterul malign al leziunilor F ie ca Vorbim de patologia degenerativé, traurnatica sau
tumorale incerte prin modificarea raportului Cho—NAA si de maligna, IRM este metoda de electie in evaluarea aparatu—
asemenea aparitia necrozei, prin aparitia Peak-ului de lactat. lui muscu1o—sche1etal, net superioara oricaror alte metode,
IRM functionala poate da date despre activari patologice sau evidentiind edem osos, mase osoase dar mai ales tendoane,
lipsa de activitate in diverse zone cerebrale, utila in boli ca ligamente si cartilaje, greu evaluabile sau neapreciabile
epilepsia, Parkinson si altele. Evaluarea spectroscopica 1H, altfel.
3 IP si 13C permite obtinerea de date despre functionalitatea Oncologie
metabolica cerebrala. Difuzia corporeala a intregului corp (Whole Body Diffusi-
Valoare redusa 0 prezinta evaluarea hemoragiilor supraa- on) permite diagnosticul pozitiv si stadializarea rnalignitatilor,
cute si a hemoragiei subarahnoidiene, unde rolul CT ramfine fiind apropiata ca Valoare de PET. Combinata cu imaginile
dominant. morfologice si evaluarile izotopice (PET—MR) are cea mai
Torace mare performanta in acest domeniu.
Evaluarea pulmonara ramane dificila si cu rezolutie scazu- Mamar
ta in IRM, parenchimul pulrnonar fiind net mai bine evaluabil Desi inca in evaluare, IRM devine 0 metoda de rnare
prin CT. in schimb, IRM permite evaluarea mediastinului, a performanta in evaluarea patologiei mamare, in special a celei
cordului (cu obtinere de date morfologice, dinamice—cinema— maligne, abordata multimodal (morfologic, difuzie, contrast
tografice), pentru evaluarea dinamicii miocardice, precum si dinamic cu mapping si curbe intensitate-timp), caracterizand
Capitolul 1. Prz'ncipz'z' ale tehnologiilor imagistice
precis mase mici, de peste 5 mm si intregind tabloul patologic

cu evaluarea adenopatiilor satelite.
Angiologie
Evaluarea vaselor cerebrale cu metode neinvazive (férfi
contrast) prin TOF sau PC permit diagnostics vasculare ffirfi a
adéuga riscul anafilaxiei sau a1 nefrotoxicitétii la examinarea
imagisticé.
Evaluarea cu sau fiiri contrast a vaselor arteriale sau
venoase si reconstructiile tridimensionale aduc metodi la
nivelul CT—Angio. Réméne incé dificilé evaluarea corona-
rianfi, dar care avanseazi odati cu noile progrese tehnice
in domeniu.
Partea a 4-a
Ecografia (ultrasonografia)
Bibiiografie
I. Dudea SM Principiifizice in: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F Tratat de uitrasonografie clinicd, Vol.1: principii,
- - -
abdomen, obstetricd §i ginecoiogie Ed. Medicaid, Bucure,9ti, 2011, pag. 11-38

2. Dudea SM Eiemente tehnice aie aparateior de diagnostic uitrasonografic in: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F Tratat
- - —
de uilrasonografie ciinicd, Vol.1: principii, abdomen, obstetricd .§i ginecoiogie Ed. Medicaid, Bucuregti, 2011, pag. 39—-44
3. Dudea SM Artefacte ,9i surse de eroare in diagnosticui uitrasonografic in: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F Tratat de
- — -
uitrasonografie ciinicd, Vol.1: principii, abdomen, obstetricd ,9i ginecoiogie Ed. Medicaid, Bucuregti, 2011, pag. 78-89
4. Dudea S.M., Badea R.1. Uitrasonografie vascuiard. Ed. A 11-a Ed. Medicaid, Bucuregti, 2009
- -
5. Dudea SM Efecteie bioiogice ale ultrasuneteior in: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F Tratat de uitrasonografie ciinicd,
— - -
Vol.1: principii, abdomen, obstetricd ,9i ginecoiogie Ed. Medicaid, Bucurecti, 2011, pag. 56-59
6. Botar—Jid Carolina, Dudea S Fizica uitrasuneteior in: Fodor Danieia Apiicaiii aie ecografiei muscuioscheletale in reumatoiogie
- — - —
Ed. Medicaid, Bucuregti, 2013

7. Dudea SM. Uitrasonografie. Nogfiuni introductive defizicd, tehnicd 5i metodologie de examinare in: FodorDanieia Ecografie ciinicd
- — -
musculoscheietald, Ed. Medicaid, Bucure;ti, 2009

Capilolul I, Principii ale tehno/ogiilor imagistice 37
22. Bazele fizice ale ecografiei: undele ul- cand acesta este supus unei deformari mecanice. Fenomenul
se produce si in sens invers: un cristal piezoelectric supus
trasonore (caracteristici descriptive, Ve- unei diferente de potential Va suferi 0 deformare mecanica.
locitate, intensitate); impedanta acustica Aceasté deforrnare genereaza ultrasunetele.
Frecventa nominalfi a unui transductor. O piesa data
si proprietatile tisulare care 0 determina; din ceramica sintetica piezoelectrica se caracterizeaza prin
frecventa de transmisie si calitatea imagi- frecvenga de rezonantd, reprezentand frecventa US emise
nii; principiile fenomenului piezoelectric, in conditiile in care conversia energiei electrice in energie
acustica se realizeaza un randament maxim. Daca o piesa
frecventa de rezonanta a elementului ceramica avand frecventa de rezonanta de 3 MHZ este supusa
piezoelectric unui impuls electric cu frecventa de 3 MHZ, conversia ener-
giei electrice in energie acustica se Va desfasura cu eficienta
Sorin M. Dudea rnaxima, rezultand, in cea mai mare parte, US cu frecventa
de 3 MHz. Frecventa de rezonanta a unei piese ceramice de-
Definirea metodei pinde de grosimea ceramicii, deci este prestabilita in cursul
Ultrasonografia (sau ecografia) (US) reprezinta o clasa de fabricarii transductorului si are valoare fixa pentru fiecare tip
examinari medicale, preponderent imagistice, care utilizeaza de transductor in parte. La aplicarea impulsurilor electrice
ultrasunetele reflectate in corpul omenesc, drept vector al rezulta un spectru de frecvente ultrasonore, in care domina
inforrnatiei medicale cele avand valoarea frecventei de rezonanta. Acest spectru de
Definitia sunetelor. Sunetul este o vibratie mecanica a frecvente poarté numele de ldrgimea de bandzi a semnalului
materiei, transmisa sub forma de unde. ultrasonor. Frecventa dominanta in largimea de banda, si
Marimile ce caracterizeaza undele sonore sunt: care are utilitate maxima in generarea imaginii ultrasonore,
—— Amplitudinea (A) reprezinta deplasarea maxima a par- poarta denumirea de frecventd nominald (de transmisie) a
ticulei intr—un sens sau altul fata de pozitia de echilibru. transductorului respectiv. Cu cat frecventa de transmisie
— Perioada (T) reprezinta timpul necesar particulei pentru este mai mare, cu atfit rezolutia de detaliu este mai buna dar
a efectua 0 oscilatie completa si a reveni la pozitia initiala penetratia este mai mica.
de echilibru. \
— Lurzgimea de Linda? (K) reprezinta distanta parcursa de

unda sonora pe durata perioadei. 23. Principiile emisiei ultrasonice conti-
Frecvenga (F) reprezinta numarul de oscilatii complete
—
pe unitatea de timp (secunda). Unitatea de masura pentru

nue sipulsate; focalizarea si divergenta
frecventé este HERTZ (Hz). Ultrasunetele (US) sunt sunetele fasciculului ultrasonor; modurile A, B,
a carer frecventé depaseste limita superioara a domeniului su- TM; rezolutia spatiala si temporala a
netelor audibile, pentru om (18kHz). US utilizate de rutina in
diagnosticul ecografic au frecventa cuprinsa intre 3 13 MHz.
-
imaginilor ecografice, implicatii in for-
— Viteza (c) sunetului reprezinta distanta parcursa de unda marea imaginilor
in unitatea de timp si se mascara in metri / secunda.
Sorin M. Dudea
Impedanta acustici (Z) reprezinté produsul dintre Vite-
za sunetului printr-un anumit mediu si densitatea mediului
respectiv. Unitatea de masura este N x s / m2 denumita rayl. Principiul fundamental de obtinere a informatiei
Impedantele acustice ale tesuturilor moi din corpul omenesc ultrasonografice. Transductorul functioneaza alternativ ca
au Valori foarte apropiate, in timp ce aerul si osul sunt ca- emitator si receptor de US, generand regulat impulsuri de
racterizate prin Valori care se abat mult de la media pentru US cu durata de cca. l microsecunda si, apoi, receptionand
tesuturile moi. Valorile impedantei acustice au 0 importanté ecourile un timp bine definit, dupa care ciclul emisie-receptie
mare in generarea ultrasunetelor reflectate. se reia (emisie US pulsatorie). Emisia de US are un caracter
Efectul piezoelectric. Ultrasunetele utilizate in diagnos- pulsator, intermitent. Ceramica piezoelectrica supusa unei
ticul ecografic sunt generate prin efectul piezoelectric. Acest diferente de potential emite un impuls scurt de US care, pe
efect consta din aparitia unei diferente de potential electric masura ce se propaga in mediul de transmisie, intalneste
intre cele doua suprafete ale unui cristal piezoelectric, atunci interfete. La nivelul fiecarei interfete, 0 parte din energia
acustica se reflecta, generand ecourile, iar restul de energie organismului, in planul in care este miscat transductorul.
se propagé mai departe, spre o alta interfata. US reflectate Ecografia bidimensionala este modalitatea de diagnostic US
parcurg traseul invers fasciculului incident, lovesc ceramica cel mai frecvent utilizata in practica medicala.
transductorului si genereaza impulsuri electrice, prin efect Modul M (modularea pozitie-timp, M sau TM Mode)
piezoelectric inversat. Ecoul corespunzator interfetei celei are utilitate in ecocardiografie, pentru studierea miscarilor
mai apropiate de transductor este recepjtionat primul iar apoi rapide ale structurilor cardiace. ln acest mod de examinare,
sunt receptionate, pe rand, ecouri de la interfete din ce in ce linia de informatie prin spatiu este mentinuta nemiscata,
mai indepartate. Ca atare, in urma emiterii unui singur impuls ecourile fiind, de asemenea, transformate in puncte straluci-
de US sunt recepjcionate mai multe ecouri distantate intre ele in toare. Fasciculul de US intersecteaza structuri mobile (valve,
timp, datorita distantarii in spatiu a interfetelor care au generat pereti cardiaci) care genereaza ecouri putemice, angrenate
aceste ecouri. Amplitudinea impulsului electric generat de intr-o miscare ritmica de du-te-vino in susul si in josul liniei
ecou este direct proportionala cu intensitatea ecoului. de informatie. Prin derularea uniforma electronica pe ecran,
Una dintre modalitatile de explorare Doppler foloseste se obtine o desfasurare in timp a miscarii structurilor cardi-
emisia continua? a US, potrivita pentru analiza hemodinamica ace, sub forma unor curbe ondulate, ritmate. Ecograma in
dar inadecvata pentru obtinerea imaginilor. modul M are doua dimensiuni: pe verticala este prezentata
Fasciculul de US emis de 0 ceramica piezoelectrica are, miscarea in spatiu iar pe orizontala timpul. Orice traseu oblic
in spatiu, doua zone cu geometrie diferita: langa transductor are asociata Viteza (distanta parcursa de 0 structura intr-un
(zona apropiata) fasciculul este cilindric iar la distanta de interval de timp).
transductor (zona indepartata) fasciculul este divergent, Rezolutia. Acest termen defineste cantitatea de informatie
tronconic. Rezolutia de detaliu in sens lateral este cu atét oferita de 0 metoda sau imagine. Cu cat informatia este mai
mai buna cu cat fasciculul este mai ingust. in zona apro- multa, cu atat se afirma ca rezolutia este mai buna. ln ecografie
piati rezolutia este mai buna decat in zona indepartata, de rezolutia poate fi privita prin trei perspective: de detaliu, de
divergenta. Pentru a objtine un fascicul cat mai subtire, se contrast si temporali.
recurge la focalizarea acestuia. Focalizarea poate fi fixa (prin Rezolufia de detaliu defineste distanta minima intre doua
aplicarea unei concavitati tip lentila ceramicii piezoelectrice) puncte separate din spajtiu care apar separat pe imaginea
sau dinamica, controlabila de examinator (prin activare elec- ecografica. Cu cat distanta intre cele doua puncte este mai
tronica diferentiata a elementelor ceramicii). Locul in care mica, cu atét se afirmé ca rezolutia este mai buna. Rezolutia de
fasciculul focalizat este cel mai ingust se numeste punct focal, detaliu trebuie considerata separat in sens axial si lateral.
distanta de la punct la transductor este distanta focala iar in Rezolugia axiald este rezolutia masurata in sensul de pro-
jurul punctului focal exista o zona focala in care fasciculul pagare al ultrasunetelor. Ea depinde de frecventa US precum
are grosime optima (minima). si de durata impulsului de US. Pentru o rezolutie axiala buna
Modalititi de inscriere a informatiei ecografice. Im- sunt necesare: frecventa nominala mare a transductorului si
pulsurile electrice corespunzatoare ecourilor receptionate pot impuls de US cat mai scurt .
fi afisate grafic in mai multe moduri. Rezo_lu,tia laterald este rezolutia masurata in sensul
Modul A (modularea amplitudinii, A-Mode) este repre- perpendicular pe directia de propagare a US. Ea depinde de
zentarea grafica a unei singure linii de informatie in spatiu. grosimea fasciculului US. Pentru o rezolutie laterala buna este
Pe orizontala este reprezentata amplitudinea ecourilor iar pe necesar un fascicul de US cat mai subtire. Acest deziderat
verticala, profunzimea de la care provin aceste ecouri. se obtine prin focalizarea fasciculului de US (a se vedea mai
Modul B (modularea stralucirii, B—Mode) sté la baza sus). ln zona focala rezolutia laterala este maxima. F ocali-
obtinerii imaginii ecografice bidimensionale. F iecare ecou al zarea electronica permite pozitionarea mai multor focare pe
unei linii de informatie ultrasonora este transformat electronic imagine, in acelasi timp.
intr-un punct luminos, avand stralucirea cu atat mai mare cu Rezolufia temporald se refera la capacitatea de a identifica
cat amplitudinea ecoului este mai mare. Prin miscarea transpozitia unei structuri in orice moment si afisarea miscarii unei
ductorului (manuali. sau automata) se obtin mii de astfel de structuri pe monitor sub forma unei succesiuni de imagini.
linii, alaturate, care genereaza imaginea ecografica bidimensi- Frecventa mare de afisare a imaginilor pe monitor inseanma
onala, intrucat amplitudinea ecourilor pe fiecare lime in parte rezolutie temporala buna.
variaza in functie de caracteristicile tesuturilor intalnite de Adaugarea unei noi zone focale pe imagine necesita
US. Imaginea ecografica in modul B reprezinta o tomogramzi generarea si detectarea unui fascicul de ultrasunete separat.
plant? bidimensionald ultrasonord a unei regiuni limitate a Utilizarea focarelor multiple, precum si cresterea profunzimii
Capitolul I. Principii ale telmologiilor imagistice 39
de explorare, determina reducerea actualizarii imaginilor si fnregistrarea variagiei FD in funcfie de timp reprezintd
implicit a rezolutiei temporale. Frecventa mare a imaginilor informafiafundamentald obyinutdprin examinarea Doppler.
(mai mult de 20 de imagini/secunda) este necesari pentru a ln conditii optime de examinare, prin metoda Doppler se
detecta miscarile rapide sau pentru manoperele ecoghidate. inregistreaza in fapt variafia Vitezei si a sensului fluxului
La 0 frecventa de afisare mai mica de 16 imagini/secunda sanguin z”nfunc,tie de timp.
calitatea informatiei bidimensionale este ame1iorata(linii de ln tehnica Doppler fasciculul de US trebuie sa descrie un
informatie ,,impachetate” dens) dar se degradeazfi rezolutia unghi cat mai mic cu directia de curgere a fluxului in vasele
temporala, iar sub 10 imagini / secundfi, aspectul filmului de sanguine pentru ca viteza fluxului sé poata fi calculaté corect
pe ecran devine sacadat. Cresterea penetratiei, a numirului de din frecventa diferentiala. Unghiul de incidenté trebuie s-E1 fie
linii de informatie de pe 0 imagine individuala si a numarului mai mic de 60° pentru a se obtine valori reale, utile clinic, ale
de focare pe 0 imagine individuala duce la scaderea frecventei Vitezei fluxului sanguin.
imaginilor si, implicit, a rezolutiei temporale. Informatiile obtinute prin metoda Doppler sunt inscrise
Pentru examinarea cu rezolutie mare sunt necesare: pe un grafic care reprezinta desfasurarea Variatiei frecventei
frecventa mare a transductorului, focalizare finé cu focare diferentiale in functie de timp si care se numeste curba Dop-
multiple si frecventa mare a imaginilor. Aceste deziderate pler (traseul sau semnalul Doppler) Acest grafic reprezinta pe
pot fi obtinute usor pentru organele aflate la distanta mica Verticala FD iar pe orizontala, timpul. Toate traseele oblice
de transductor (organele aflate imediat sub piele sau lénga definesc modificarea Vitezei in timp: crestere (acceleratie)
transductorul endocavitar). Organele aflate la distanta mare de sau scadere (deceleratie).
transductor sunt examinate cu cea mai mare frecventa a trans- Informatiile fundamentale obtinute prin metoda
ductorului care permite examinarea organului respectiv. Doppler sunt: prezenta, sensul, viteza si caracterul fluxului
sanguin precum si estimarea numérului de hematii care con-
tribuie la generarea semnalului Doppler.
24. Efectul Doppler; definirea directiei Prezen,ta fluxului sanguin este tradusa de aparitia unei
de curgere si angularea fasciculului; emi- deflexiuni fajta de linia timpului;

Sensul fluxului sanguin: apropierea de transductor este
sia Doppler pulsata si continua; analiza inscrisa, in mod conventional, deasupra liniei timpului (sem-
spectrului ultrasonor Doppler; Doppler nal pozitiv) iar indepartarea de transductor dedesubtul liniei
-
timpului (semnal negativ);

color si power Viteza curentului sanguin poate fi aflaté pentru orice mo-
Sorin M. Dudea, Carolina Botar-Jid ment al revolutiei cardiace, daca se rezolvé ecuatia Doppler,
respectiv dacé este introdusa corectia unghiului. ln aceasté
Efectul Doppler situatie, pe verticala graficului curbei Doppler FD este inlo- V
ln corpul omenesc, reflectorul studiat cu ajutorul efectului cuita de catre viteza.

Doppler estefluxul sanguin in cord si Vase, alcétuit din fisicuri Caracterul laminar sau turbulent a1 fluxului poate fi dedus
de hematii si caracterizat prin sens si viteza de miscare. Ultra- din aspectul traseului Doppler cu reprezentare spectrala.
sonografia Doppler studiaz2'1frecven;a ecourilon Variajtia de Estimarea numdrului de hematii care contribuie la ge-
frecventfi saufrecventa dzferenflald (FD) reprezinté diferenta neza semnalului Doppler poate fi facuté prin intermediul
dintre frecventa ernisé de transductor (FE) si cea reflectata intensitatii (sau puterii) semnalului Doppler. Pe aceasté
de hematii si receptionaté de transductor (FR). informatie se bazeaza tehnica Power Doppler.
Definirea directiei de curgere a fluxului Din informatiile primare prezentate mai sus pot fi deri-
ln functie de sensul de deplasare al reflectorului, in Vate informafii secundare cu mare valoare diagnosticé, spre
conformitate cu efectul Doppler, pot fi intalnite urmatoarele exemplu: gradientul de presiune intre cei doi versanti ai unei
situatii: stenoze sau ai unui orificiu Valvular; severitatea unei stenoze
— daca reflectorul este stationar: FR FE; FD = 0,
= arteriale; debitul sanguin printr-un Vas etc.
— daca reflectorul (fluxul sanguin) se apropie de trans- Modalitatile de examinare Doppler sunt: Doppler conti-
ductor: FR > FE; FD > 0 nuu, pulsat, color, power, power directional. De asemenea,
— dacé reflectorul (fluxul sanguin) se indeparteaza de elastografia ultrasonora se bazeaza, la unele aparate, pe
transductor: FR < FE; FD < 0. efectul Doppler.
40 Radiologie imagisticci medicalfi
Doppler continuu emisia sunetelor si receptia ecourilor

- deschise, apropiate de alb. Metoda nu contine informatie
se face continuu. Metoda este lipsité de rezolutie spatialé si directionala privind fluxul. Avantajul metodei il reprezinta
dificil de asociat cu imagini dar poate masura viteze oricét sensibilitatea mare pentru fluxuri lente si lipsa artefactului
de mari ale fluxului. de ambiguitate a inscrierii informatiei.
A Doppler pulsat emisia si receptia sunetelor se supun
- in tehnica power Doppler directional se pastreazé
ciclului puls-ecou, sunt discontinue, ritmice. Datorita acestei informatia directionala din Doppler color si sensibilitatea
particularitati, metoda are rezolutie spatiala foarte buna, se aferenta metodei power. V
poate analiza fluxul intr-o zona (volum) foarte limitata din

spatiu, denumita esantion Doppler (de volum). Metoda e-ste
foarte usor asociata cu imaginile in timp real, se poate derula 25. Transductoare: descriere, recunoa§-
simultan cu acestea (duplex Doppler). Principala limitare
tere, utilizare in relatieorganul exa-
-
o constituie artefactul de ambiguitate a inscrierii informatiei

cu
(aliasing): la viteze mari ale fluxului, inscrierea informatiei se minat; valoarea relativa a ecografiei
face pe ambii versanti ai liniei timpului, astfel incat masurarea
vitezei devine imposibilé iar uneori nu se mai poate stabili
transcutanate fata de ecografia endolu-
nici macar directia de curgere a fluxului. menala; componentele unui echipament
Metoda Doppler pulsat este caracterizaté prin reprezen- de diagnostic ecografic
tarea spectrala a semnalului, tradusa prin grosimea liniei
care inscrie traseul Doppler. Fluxul laminar, ordonat, este Sorin M. Dudea
caracterizat prin spectru ingust linie subtire. Fluxul tur-
-
bulent, dezordonat (poststenotic sau in dilatari focale) este Transductoarele sunt instalatii care genereaze'1/
caracterizat prin spectru larg (linie groasa, umplerea spatiului receptioneaza ecouri. Transductorul este dispozitivul care
dintre linia timpului si anvelopa curbei Doppler). transforma o forma de energie in alta.
Doppler color este Doppler pulsat multiesantion. intr—o re- Exista 4 clase de transductoare-:
giune de interes, fiecare grup de pixeli devine esantion de Volum. — liniare;
Pentru reprezentarea informatiei Doppler se folosesc culorile. — sectoriale;
Prezenga fluxului sanguin este tradusa de colorarea — monosonde;
imaginii; — combinate.
Sensul fluxului sanguin: apropierea de transductor este Transductoare liniare:
inscrisa, in mod conventional, cu rosu (semnal pozitiv) iar Caracteristici: ultrasunetele sunt emise de pe o linie de
—
indepartarea de transductor cu albastru (semnal negativ);

-
cristale; ultrasunetele se propaga paralel intre ele; forrnatul
Wteza curentului sanguin este reprezentata de nuanta cu- imaginii este dreptunghiular.
lorii de baza (caracteristica pentru sens): viteze mici nuante
= Clasificare dupé modul de generare al fasciculului de
inchise; viteze mari = nuante deschise, apropiate de alb. ultrasunete:
Caracterul laminar sau turbulent al fluxului este revelat a) transductoare electronice: cristale in linie ca niste
de puritatea culorii. Fluxul laminar are culoare pura (albastru ,,clape de pian”; activate in serie in mod electronic.
sau rosu). Fluxul turbulent este denotat prin adaugarea culorii b) transductoare mecanice: piesa piezoelectrica este
-
Verde la culoarea de baza (nuantele devin portocaliu, turcoaz unica si se misca asemeni unui ,,cartus de imprimanta”;
sau aspect de mozaic). piesa emite/receptioneaza ultrasunetele; aproape ca nu se
Tehnica Doppler color are toate avantajele si dezavanta— mai utilizeaza azi.
jele, inclusiv artefactele, metodei Doppler pulsat. Principalul Transductodre sectoriale
atu al metodei il reprezinta rezolutia spatiala mare, cu ex- Exista doua tipuri de transductoare sectoriale: mecanice
plorarea simultané a unei sectiuni intregi prin corp, ceea ce si electronice.
reduce mult durata globala a exarninarii Doppler. a) transductoare mecanice: ultrasunetele se emit de pe o
-
Metoda power Doppler reprezinta puterea relativé a suprafata mica; ultrasunetele sunt emise divergent; ecourile se
semnalului Doppler, acolo unde este detectata frecventa receptioneaza convergent; imaginea rezultaté este un sector
diferentiala, inscrisa pe o scala monocroma in care variaza de cerc, transductorul in varful sectorului.
doar nuantele culorii. Semnalul slab este reprezentat prin Variante constructive:
nuante inchise iar cel mai puternic semnal, prin nuante — pendulante un Cristal efectueaza miscare de metronom;
—
Capitolul 1. Principii ale telmologiilor imagiszice 41
— rotative gia peretelui vezicii urinare, prostata); endoluminal (in tub

- cu 0singura piesa: pentru aplicatii endocavitare digestiv); microtransductoare pentru cavitatea uterina, pentru
(cavitati naturale); transductoare ,,sectoriale perfec- trompe uterine; vezica urinara, uretere; vase sanguine.
te”; imaginea este un cerc complet, transductorul este — intraoperator: transductoare cu suprafata mica; complet
plasat in centrul imaginii. sterilizabile; transductoare pentru uz laparoscopic.
-cu mai multe piese: piesele piezoelectrice sunt pla- Mai dificil de aplicat, necesita masuri de asepsie, ste-
sate sub forma de stea pe axul unui motor; imaginea rilizare, mai greu acceptate de pacient; ofera inforrnatii cu
este un sector de cerc; rezolutie mare despre organe greu accesibile.
b) transductoare electronice: imaginea este tot un sector
- Elementele tehnice constructive ale aparatelor de
de cerc; ecografie
Variante constructive: — Generatorul de puls produce si moduleaza impulsul
—
— propriu—zis (phased-array): exista o suprafata relativ electric care va stimula ceramica piezoelectrica
mica pe care sunt plasate elementele piezoelectrice; elemen- — Generatorul de fascicul US asigura focalizarea elec-
-
tele piezoelectrice sunt activate succesiv, numai ca diferenta tronica a impulsului .
de activare in timp, este foarte mica (microsecunde); se — Transductorul emite US explorator si receptioneaza
-
obtin o serie de fascicule divergente rezultate din activarea ecourileg _
elementelor piezoelectrice. — Receptorul este sediul unor amplificari si preproceséri

-
— convex: transductorul este unul ,,1iniar” ca si constructie ale semnalului US, in special curba TGC
dar cu suprafata curba; imaginea rezultata este tot un sector — Memoria electronica depoziteaza si prelucreazé
—
de cerc; informatia primara, genereazé setul de informatii finale,

— anular: combinatie intre transductorul mecanic si transmise la monitor
transductorul electronic; constructiv este alcatuit dintr—o — Monitor TV afiseaza informatia finala.
—
serie de inele concentrice de materiale piezoelectrice antre— Orice aparat de ecografie are doua componente distincte:
nate in miscare de pendulare; emisia se face divergent (prin — consola contine tastatura de comanda si control, com-
—
constructie); ansamblul penduleaza in fata unei ferestre de puterul si electronica aparatului si monitorul;
emisie; receptia se face convergent. — transductoarele.
Transductoare monosonde
— contin 1 cristal piezoelectric; se folosesc pentru: eco-
grafie in modul ,,”; examinarea Doppler continuu; ecografie 26. Obtinerea unei imagini ecografice op-
bidimensionala statica. Sunt practic abandonate astazi (cu time: criterii de recunoastere, modalititi
exceptia unor aplicatii vasculare).
Transductoare combinate de realizare; aspectul ecografic al orga-
— toate transductoarele de astazi au frecvente multiple si nelor normale si al principalelor entitati
functii multiple. Exista transductoare speciale pentru eco-
grafia tridimensionala.
patologice
Utilizare in relatie organul examinat
cu Sorin M. Dudea
Transductoarele liniare sunt utilizate pentru explorarea
tesuturilor moi superficiale (San, tiroida, testicul, ganglioni, Criterii de recunoastere si modalitfiti de realizare ale
aparat locomotor). unei imagini ecografice optime:
Transductoarele sectoriale electronice (in special variante — orientarea spatiala corecta:
convex) sunt utilizate pentru explorarea abdomino—pelviana. — sus= transductorul, respectiv locul de aplicare al
Transductoarele sectoriale mecanice sau phased array au acestuia pe corp (anterior, lateral dreapta sau stanga,
utilizare in ecocardiografie. posterior);
Aplicarea transductoarelor - jos punctul cardinal opus transductorului (posteri-
=
— externa: rapidé, usor de acceptat de catre pacient, or, medial stanga sau dreapta, anterior respectiv);
—
informatii limitate de catre interpunerea aerului sau osului; — stanga imaginii dreapta pacientului (sectiuni trans-
=
rezolutie limitaté pentru organele profunde. versale) sau cranial (sectiuni sagitale sau frontale);
— endocavitara: endorectal (pentru prostata); endovaginal - dreapta imaginii stanga pacientului (sectiuni trans-
=
(pentru uter, col uterin, ovare); endovezical (pentru morfolo— Versale) sau caudal (sectiuni sagitale sau fiontale).
42 Radiologie imagisticfi mc/‘dicalri
— organul / leziunea tinta se afla in centrul imaginii; ocupa — difuz inomogena apare ca §i granularitate crescuta §i
—
cel putin 2/3 din suprafata activa a imaginii; neuniforrna a organului.

— este utilizat transductorul cu cea mai mare frecventa Atenuarea acusticé. ln mod natural, ecourile care provin
care permite explorarea organului respectivg de langa transductor sunt puternice, celelalte sunt tot mai
— focarul / focarele sunt a§ezate in dreptul leziunii; slabe. Pentru a uniforiniza ecourile, se foloseste curba TGC.
— curba TGC este setaté astfel incat ecourile sa aibé in- Daca nu se reu§e§te uniforrnizarea imaginii prin reglarea cur-
tensitate uniformi pe intreaga adancirne a imaginii; soarelor pentru TGC iar imaginea ramane mai hipoecogena
— contrastul §i domeniul dinamic al ecourilor sunt setate la distanta de transductor, fenomenul poarta denumirea de
astfel incat sa ofere rezolutie de contrast maxima; atenuare acustica §i, pentru ficat, este semn de suferinta.
— functiile auxiliare §i de postprocesare (armonica, ne- Amplzficarea (fntérirea) acusticci apare, cel mai adesea,
tezirea imaginii) sunt setate astfel incat sa confere calitate in spatele unor structuri lichidiene. Structurile aflate in
vizuala maxima imaginii spatele unei imagini transsonice apar mai stralucitoare pe
Aspectul ecografic al organelor normale gi al princi- imagine. Aceasta observatie atesta ca imaginea transsonica
palelor entitati patologice. este lichid.
Semiologie ecograficd elementard. Deoarece inforrnatia Umbra acusticd +f0car hiperecogen se traduce pe ima-
ecografica apare prin nuante de gri care reprezinta ecourile gine printr-o dunga neagra de lipsa de informatie ecografica.
unul in raport cu celalalt, nu exista o unitate de masura a Ultrasunetele sunt reflectate in totalitate de 0 structura ecoge-
ecogenitatii in cifre. Cel mai puternic ecou este alb, lipsa de na: focarul hipereco gen. Termenul corect este umbra acustica,
ecou apare in negru. _ pentru ca forma poate fi diferita de cea de con. Umbrele
Ecogenitate calitatea unui tesut de a produce ecouri.
= acustice pot fi unice sau multiple (pot fi mai mici §i alaturate).
Iesuturile care produc ecou ecogene. Iesuturile care
= lntarirea §i umbra acustica poate fi observate NUMAI
nu produc ecou = transsonice (anecogene, negru). Aceste posterior de structura care le-a produs.
imagini pot fi date de lichid, sau apar in zone unde nu exista Scara normala a ecogenititii structurilor parenchima-
interfete. toase in abdomen, de la cel mai ecogen la cel mai putin
Pentru abdomen tesutul de referintfi este FICATUL.
- ecogenz
Fata de ficat 0 structura poate fi hiperecogena (mai alba deceit 1 — sinusul renal
ficatul), hipoecogena (mai neagra decat ficatul) sau izoeco— 2 — pancreas 2
gena (este la fel cu ficatul). 3 ficat

-
Transsonic (anecogen) lipsit de ecou. Aceste structuri

- 4 splina
-
pot fi: 5 corticala renala

—
— nonnale structuri care contin lichid (vezica urinara,

— 6 medulara renala
—
vezica biliara) Descrierea ecografica a unei structuri patologice:

— patologice formatiuni care contin lichid (chiste,
- 1.Natura gi ecogenitatea: masa, formatiune, etc.
tumori) Hiperecogen
-
Structurile anecogene patologice pot fi: Hipoecogen

-
— pur transsonice lichidiene perfect perfect negre

— = - Izoecogen
— cu lichid impur gri foarte inchis (lichid ce seamana
— 2. Localizarea
cu o crema, are in interior sange sau puroi); 3.Numfir:
— imagini mixte in interiorul unei structuri predominant
- unica
—
negre (lichidiene) exista §i imagini ecogene, solide. multiple (peste doua)

—
Ecostructura define§te totalitatea ecourilor returnate de 4.Forma: rotunda, ovala, sferica

catre un tesut parenchimatos, organizate intr-o structura co- 5. Dimensiuni
erenta care permite identificarea unui organ. Exemplu: ficat, 6. Contur: net, bine delimitat, flu, invadant,
testicul, splina, tiroida sunt imagini care apar ca un amestec
— 7. Structura: A
de ,,sare si piper fin”. Structura poate fiz omogena

—
— omogena exceptand vasele din interiorul lor, parenchi-

— inomogena (mixta, cu continut impur, etc)
—
mele sunt uniforme, omogene; 8. Raporturi anatomice

— franc inomogena exista multiple imagini de alta natura
— 9. Starea fimctionala (daca se poate)
deceit parenchimul; 10. Aspecte particulare
Capitolul I. Principii ale te/mologiilor imagistice 43
27. Artefactele in ecografia in scara gri matate de lichid si jumatatea de alaturi este solida, aparatul
arata media ecogenitajtii, adica nici lichid, nici solid ci gri
si ecografia Doppler: cauze, descriere, intermediar. Pentru a sti daca este Volum partial sau nu: se
modalitati de eliminare. Efectele termice roteste transductorul si se obtine imaginea in alt plan. Orice
modificare patologica trebuie sa fie vizibila in doua planuri
si mecanice ale ultrasunetelor in biologie;
ortogonale (si pe transversal si pe longitudinal).
fenomemil de cavitatie — Reverberatia US intalnesc o interfata care refiecta toate
—
Sorin M. Dudea, Carolina Botar-Jia’ sunetele, acestea lovesc transductorul si se reflecta iar spre
interfata. La fiecare intoarcere sunetele produc cate un ecou.
Aparatul interpreteaza ca ecourile primite mai tarziu provin de
Artefact = surse de eroare. Artefact = aspecte neadevarate la 0 distanta mai mare. Pe imagine sunt inscrise ecouri liniare,
ce se Vad pe imaginea ecografica. unele sub altele, la distante egale unele de altele. Eliminare:
Pot sa aparé: se incearca sa se ocoleasca interfata cauzatoare.
— structuri ireale — Coada de cometa (Varianta de reverberatie) Undele —
— structuri absente (falsa lipsa a imaginii) sunt prinse intre doua interfete foarte apropiate si are loc
— structuri neadecvate ca localizare, forma, structura miscarea de du-te—Vino; vor aparea linii foarte apropiate una
Geneza: incalcarea premizelor de formare a imaginii US: de alta si pe mésura ce distanta fata de transductor creste, ele
propagarea in lime dreapta;
- se pierd in profunzime. Coada de cometa poate fi produsa
distanta dintre obiecte este proportionala cu timpul
- doar de aer, metal sau cristal.
de recepjtie a ecoului; ‘ Pozigionare incorectd in sens lateral
ecourile provin doar de la obiecte aflate in axa fas-
— — Falsa dedublare a unor organe. Acest artefact apare la
ciculului de ultrasunete; nivelul peretelui abdominal, produs de muschii drepti abdo-
- intensitatea ecoului este direct proportionala cu minali si linia alba. Un fascicul de US trece prin linia alba,
proprietatea dc reflectare sau dispersie ultrasonora ajunge la aorta si se reflecta, duce la inscrierea aortei in pozitia
a obiectului examinat. corecta. Un alt fascicul se refracta de doua ori pI‘l1'l muschiul
Nu intotdeauna artefactele sunt inutile. Exista artefacte drept abdominal si ajunge tot la aorta. Ecoul se refracta in
care ajuta la diagnostic (umbra acustica + focar ecogen cal- = sens invers si ajunge la transductor. Aparatul interpreteaza ca
cifiere; imagine transsonica + amplificare acustica chist).= ecoul provine din linie dreapta si induce inscrierea pe imagine
Clasificarea artefactelor: a doua aorte. Acest artefact poate sa apara si la nivelul polului
— de propagare superior renal stang, datorita splinei, si induce imagine pse-
— de atenuare udotumorala. Eliminare: se schimba pozitia transductorului
— specifice Doppler sau a organului, prin respiratie.
Artefacte de propagare — Lobii laterali. Cand sunetele cad oblic pe o interfata
Imagine neclard ecourile se reflecta de partea cealalta a perpendicularei si nu
— datorita rezolutiei axiale si laterale slabe; se mai intorc la transductor. Daca un alt cristal piezoelectric
— datorita zgomotului de fond. Eliminarea zgomotului de intercepteaza aceste ecouri, ele sunt inscrise pe imagine intr-0
fond: se face medierea mai multor imagini succesive pozitie nereala.
False imagini suplimentare Pozifionare incorectd in sens axial
— Fals sediment poate aparea, spre exemplu, in vezica
— — Eroarea de viteza daca viteza reala a US este > 1540
-
urinara aspect de sediment (zona gri), vezica nu este trans- m/s, datorita timpului de receptie mai scurt se inscrie pozitia
sonica. Acest aspect apare deoarece US intrate in vezica se organului mai aproape de transductor. La viteza < 1540 n1/s,
reflecta succesiv pe pereti si se intersecteaza. Sunetele sunt organul este inscris mai departe de transductor.
in faza si produc efect de amplificare. Eliminarea falsului — Imaginea in oglinda (Varianta de artefact de cale
sediment: se roteste pacientul. Daca sedimentul este real, se multiplé). Cand sunetele intalnesc o interfata concava (dia-
Va misca odata cu pacientul. Daca este artefact, va ramane fragma) care le reflecta in totalitate, ele se reflecta pana la 0
pe loc. Se poate reduce curba TGC (se reduce amplitudinea alta structura, subdiafragmatica, iar ecoul parcurge calea in
undelor) —> unde mai slabe, nu se mai produc artefacte. sens invers. Aparatul interpreteaza ca ecoul provine, din linie
— Volumul partial datorita faptului ca planul de US nu
- dreapta, de la 0 distanta mai mare (dincolo de diafragma).
este lipsit de grosime. Daca grosimea este ocupata pe ju- Va rezulta imagine in oglinda. Se poate vizualiza ficatul,
44 Racliologie irnagisticrci meclicald
porta, colecistul, rinichiul dincolo de diafragmfi. Eliminarea miscarile pacientului sau ale Vasului
-
imaginii in oglinda: se iau in considerare doar imaginile de pozitia fasciculului de US fata de lumenul Vasului
-
deasupra interfetei. Artefactele caracteristice tehnicii Doppler color

— Ambiguitatea localizarii in profunzime. Daca un ecou — lipsa culorii acolo unde exista flux
se intoarce la transductor dupa emisia unui nou impuls de US, umbra acustica
-
el este inscris pe imagine mult mai aproape de transductor - atenuarea

decat interfata care l—a produs. Recunoastere: la apasarea cu refractia
—
transductorul, ecoul pastreaza relatie fixa cu acesta si Variabila unghi de abord de 900
-
cu restul anatomiei corpului. reglarea incorecta a aparatului

-
Artefacte de atenuare — prezenta culorii acolo unde nu exista flux

Prea pu,tine ecouri ambiguitatea localizérii in profunzime
-
— Umbra acustica prea pujtine ecouri. Umbra acustica

= lobii laterali
-
poate sé provina de la interfata putemic ecogena umbra — imaginea in oglinda

—
acustica adevarata scintilatia acustica

-
— Umbra marginala Poate S5. apara umbra acustica si

- artefactul de flash
—
taré interfata ecogena datorité difractiei US la marginea zgomotele Viscerale

—
unei interfete. zgomotul tisular

—
Prea multe ecouri falsa alocare a culorii

-
— Amplificare acustica prea multe ecouri. Este de fapt

= —-reprezentarea incorecta a vitezei si/sau sensului fluxului
lipsa de atenuare a US prin lichide. Amplificarea acustica de- fenomenul de ambiguitate
—
ranjeaza deoarece rnascheaza structurile din spatele structurii reglarea inversata a culorilor
-
lichidiene. Eliminarea: se reduc ecourile din spatele masei inversarea pozitiei transductorului
—
lichidiene, cu ajutorul TGC. dependenta culorii de unghiul de abord al Vasului

—
— Amplificarea focala in dreptul focarului ecourile au

— falsul aspect de flux bidirectional in vas
—
intotdeauna intensitate mai mare. Artefactele tehnicii power Doppler

Artefacte specifice tehnicii Doppler — de miscare
Artefacte caracteristice tehnicii Doppler spectral — falsa alocare a culorii
— cu exces de semnal Efecte biologice ale ultrasunetelor
— imaginea in oglinda a fluxului Ultrasunetele nu sunt lipsite de efecte biologice. Aceste
- zgomotele extrinseci efecte depind in principal de trei factori: intensitatea fluxu-
- amplificarea electrica lui de energie sonora, timpul de expunere la energia sonora
— interferentele electromagnetice incidenta si frecventa US. Pe prezenta efectelor biologice se
— sensibilitatea prea mare a receptorului bazeaza utilizarea US in tratamentele reumatologice, in sto-
— semnalul armonic matologie (detartraj) si in chirurgie: litotritia extracorporeala
— cu minus de semnal prin unda de soc a calculilor si bisturiele cu US. Exista insa
— cuplarea inadecvaté a transductorului diferente cantitative si calitative insemnate intre US cu actiune
— sensibilitatea prea mica a aparatului ,,distructiva” si US folosite in scop diagnostic. Principalele
— filtrarea excesiva efecte biologice ale US, demonstrate experimental pe animale
— cu reprezentarea eronata a semnalului Doppler pot fi sintetizate dupa cum urmeaza:
— fenomenul de ambiguitate (aliasing) Efectul biofizic de cavitafie poate imbraca doua aspecte:
- compresia afisérii traseului Doppler — cavitatia tranzitorie: sub influenta campului vibrant de
— stabilirea eronata a sensului de curgere a fluxului US, in lichidele biologice pot aparea mici bule cu gaz, care
— efectul unghiului de abord asupra calitatii semna- oscileaza in campul US si isi maresc progresiv dimensiunile.
lului La intensitati mari ale US, bulele pot colaba subit, ducand la
— efectele scalei Vitezelor cresterile locale marcate de temperaturé, urinate de descom-
— artefactepneasteptate produse de catre aparat punerea terrnica a apei si eliberarea de radicali liberi.
- interferenta de la Vasele din Vecinatate — cavitatia stabila: la intensitati moderate ale fluxului de
- compresiunea Vasului US, bulele pulseaza permanent in campul sonor si pot produce
— factorii care afecteaza hemodinamica pacientului modificari ale structurilor celulare adiacente.
Capito/ul I. Principii ale tehnologiilor imagistice 45
Efectul termic: US produc incalzirea tesuturilor pe care 28. Valoarea relativi a examinirii eco-
le strabat, atat prin fenomenul de cavitatie cat si in urma
absorbtiei. «
grafice; indicatiile pentru diverse or-
Toate efectele biologice enumerate mai sus au fost gane si sisteme; indicatiile de utilizare
obtinute experimental prin expunerea animalelor la US cu a substantelor de contrast ecografic;
intensitéti mai mari de 1W/cm2 (uneori zeci de W/cm2),
timp de minute, zeci de minute sau ore, frecventa US fiind tehnici ecografice speciale: armonici,
in jur de 1MHz. ‘
tridimensional, elastografie
ln cursul unei examinari ecografice obisnuite, transducto—
rul emite de cca. 10000 de ori/secunda impulsuri durand l—l,5 Radu Ion Badea
microsecunde. In restul de 999% din timp se receptioneazé
ecourile. Ca atare, pe durata unei examinari ecografice, orga-
nismul uman este supus unei energii US incidente doar 0,1%
I. Valoarea relativi a examinirii ecografice; indi-
din timp, ceea ce face ca, spre exemplu, pe parcursul unei catiile pentru diverse organe si sisteme
examinari ecografice care dureaza 30 minute, organismul sa II. Indicatiile de utilizare a substantelor de contrast‘
fie supus la energie US incidenta timp de doar 2 secunde.
ecografic
Intensitatea acustica a ecografelor moderne nu depéseste
20 mW/cm2. Frecventa transductorului (deci a US emis) este III. Tehnici ecografice speciale: armonici, tridimen-
situata in jurul Valorii de 3,5 MHZ. Din aceste date cifrice sional, elastografie
rezulta diferentele cantitative si calitative mari intre US cu
efecte biologice nedorite si US utilizate in scop diagnostic.
Stadiul actual al cunoasterii nu a permis detectarea unor
efecte negative ale US utilizate in scop diagnostic asupra 28.1. Valoarea relativi a examinirii eco-
omului. Cu toate acestea, US nefiind lipsite de efecte bio-
grafice; indicatiile pentru diverse organe
logice, este recomandabila utilizarea prudenti a ecografiei
(principiul ALARA), mai ales in primul trimestru al sarcinii, .
si sisteme
deoarece incé nu exista date privind eventualele efecte cumu- Radu Ion Badea
lative ale expunerii la doze mici si repetate de US.
Examinarea ecografica este tributara unor principii teore-

tice si practice, care stau la baza diferitelor tipuri de echipa—
mente. Practica ecografiei trebuie sé tiné cont de tot ceea ce
inseamna parti bune si parti rele ale metodei. O intelegere a
acestor aspecte permite realizarea unui gest medical de cali-
tate in interesul pacientului si al medicului practician.
Avantaje practice. Ecografia are avantaj e si elemente de
atractivitate. Intre acestea:
— costul redus. Acesta se raporteaza la costul tehnicilor
sectionale evoluate (CT/RMN) in situatia in care finnizeazé
aceeasi informatie, cu aceeasi relevanté clinica. Explorarea
ecografica necesité 0 investitie minima sub aspectul aparaturii
folosite. Chiar la preturi mici, ecografele prezinta 0 rezolutie
foarte buna a imaginii astfel incat, adesea, pot substitui ex-
plorarea radiologica, indeosebi in ceea ce priveste organele
parenchimatoase.
— acurategeafoarte bum? a imaginii. Aceasté este reflec-
tata in capacitatea de detectare a leziunilor. Acuratetea este
conditionata de diferenta de impedanta acustici dintre aces-
tea. Teoretic, un chist intr un parenchim poate fi detectat de
—
la dimensiuni de ordinul a 1-2 mm iar o tumora solida poate — caracterul artefactogen alprocedurii. Ultrasunetele
,, ”
sa apara distinct de la un diametru de 10 mm; penetreaza (si se reflecta) in mod diferit la nivelul diverselor
— caracterul dinamic (,, real time ”). Reprezinta potentialul structuri tisulare. ln plus, aerul si structurile osoase impiedica
ecografiei de a reprezenta informatia concomitent cu achizitia obtinerea unei imagini ecografice de calitate. Existi numeroa-
acesteia. Ecografia pune in evidenta anatomia organelor se situatii in care imaginea obtinuta contine informatii false
aflate in miscare (ex. cordul, intestinul, diafragmul in timpul (artefacte de imagine). In plus distantele mari care trebuiesc
respiratiei etc). Aceasta caracteristica este completata de strabatute precum si excesul de tesut adipos interactioneaza
evaluarea elasticitatii unui parenchim comprimat de mfina cu imaginea ecografica care devine greu interpretabila si
examinatorului (elastografie). Informatiile obtinute sunt ambigua (fenomenul se nume§teV,,atenuare”).
unice in categoria procedurilor imagistice scotand in evidenta — caracterul subiectiv gi operator dependent. Ecografia
caracterul clinic al procedurii. Capacitatea ecografiei de a este inalt dependenta de calitatea examinarii, de performantele
vizualiza dinamica organelor (ex. cordul) permite evaluarea si nivelul de pregatire al examinatorului;
functiei unor organe vitale (cordul). — dependentd de raiionamentul clinic. Ecograful este
portabilitatea. Aparatele existente in etapa actuala sunt
—
practic un << stetoscop vizual >> si 0 prelungire a simturilor

_ miniaturizate si pot sa fie transportate cu usurinta. Eco grafele medicului. Examenul fizic al pacientului in conditii de urgenta
portabile pot sa faca parte din dotarea de baza a medicului este urmat de 0 electrocardiograma si de 0 ecografie a abdo-
de familie, alaturi de un electrocardiograf poitabil si de un menului si aparatului cardiovascular. Diagnosticul ecografie
laborator pentru investigatiile esentiale; trebuie integrat in contextul clinic al pacientului.
—lipsa de invazivitate si de iradiere. Ecografia folosind Indicatii generale. Examinarea ecografica este indicata
ultrasunete ca si vector de formare a imaginii, nu afecteaza in precizarea status-ului normal sau patologic al organelor
-
starea de sanatate a pacientului, nu provoaca durere si nu lipsite de continut aeric, precum si in toate situatiile in care
este sangeranda. Metoda este utilizabila ori de cate ori este nu exista interpozitie de aer sau structuri osoase.
necesar, inclusiv pentru explorarea sarcinii. Este posibila Indicatiile sunt orientate inspre organele parenchimatoase
asadar reevaluarea periodica a pacientului pentru aprecierea (pentru evaluarea structurii si detectarea tumorilor), orga-
cursului bolii; nu prezinta restricjtii in utilizare pentru femei nele tubulo cavitare (pentru evaluarea continutului si/sau
—
insarcinate sau copii. motilitatii), vase centrale/periferice (pentru evaluarea fluxului

educa,tia siformarea in ultrasonografie. Timpul necesar
~
si lumenelor), structuri musculo tegumentare (pentru evalu-

—
pentru asimilarea procedurii este relativ scurt iar intelegerea

area starilor inflamatorii si posttraumatice). Afectiunile care
imaginilor este facila. Sunt necesare cunostinte destul de pot fi evaluate ecografie sunt acute si cronice.
sumare de anatomie sectionala. Imaginea ecografica este
inteligibila, relativ usor de interpretat, avfind aspectul unor
sectiuni anatomice prin corpul uman. Semiologia ecografica
Bibliografie
este simpla, folosind informatii calitative. Consistenta orga-
I. Hertzberg BS, Kliewer MA, Bowie JD et al. Physician training
nelor este reprezentata pe ecran sub forma de nuante de gri;
requirements in sonography: how many cases are needed for com-
numarul mare de aplica,tii clinice. Examinarea eco-
petence? AJR 2000; 174: 1221-1227
—
grafica se adreseazé unui mare numar de organe furnizfind

infonnatii morfologice, functionale, vasculare.
dirijarea manoperelor interveniionale. Ecografia
28.11. Indicatiile de utilizare a substantelor
—
este utila pentru dirijarea sau asistarea unor proceduri

interventionale. ln aceasta categorie intra punctii pentru de contrast ecografie
aspiratie celulari sau extragere de tesut, drenaje de abcese,
proceduri terapeutice cum ar fi injectarea de substante active Radu Ion Badea
sau ablatii cu radiofiecventa.
interacfiunea directa dintre examinator si pacient.
—-
Particularitatile agentilor de contrast folositi in ultra-
Acesta este un element extrem de important pentru asimi- sonografie. Agentii de contrast (AC) folositi in ultrasonogra—
larea procedurii cu un examen clinic mai elaborat, de inalta fie sunt microbule de gaz stabilizate cu diametru foarte mic
calificare si performanta. (cca. 2-6 um), invelite intr o membrana rigida (albumina
—
Limitéri principiale ale metodei ecografice. Ecografia denaturata) sau elastica (substante organice biocompatibile).
nu este o metoda perfecta si medicul examinator trebuie sa Cele mai frecvent utilizate gaze sunt sulfi.1r—heXafluoridul,
tina cont de 0 serie de elemente. lntre acestea: perfluorocarbonul si azotul. Sulfur-hexafluoridul si per-
fluorocarbonul au greutate rnoleculara mare si solubilitate adverse sau accidente, iar microbulele nu par sa fi strabatut
scazuta. Realizeaza concentratii ridicate de gaz in interiorul bariera placentara.
microbulelor raportat la sangele inconjurator si prezinta 0 Sta-
bilitate buna in circulatie. Microbulele reflecta ultrasunetele
realizand cresterea impedantei acustice cu cca. 20-25 dB. In Bibliografie '
felul aceasta coloana de sange capata un aspect hiperecogen 1. Reddy NK, Ioncicd AM, Sdftoiu A, Vilmann P, Bhutani MS. Con-
in cursul expunerii la ultrasunete cu indice mecanic scazut trast-enhanced endoscopic ultrasonography. World J Gastroenterol.
(0,10). Microbulele raman in circulatie circa 4-5 min. ceea 2011;] 7:42-48
ce corespunde mai multor cicluri cardiace. AC nu penetrea- 2. Quaia E. Microbubble ultrasound contrast agents: an update.
251 in interstitii avand o distributie strict intravasculara. Se

Eur Radiol. 2007;] 7:] 995-2008 .
3. CorreasJl\4 Bridal L, LesavreA et al. Ultrasound contrast agents:

administreaza i.v., fie ,,in bolus” (de preferat) fie in perfuzie
properties, principles ofaction, tolerance, and artifacts. Eur Radiol
1enta.Administrarea rapida este eficienta pentru ca realizeaza
200I;11:13I6-1328 V
0 concentratie ridicata sanguina, dar acuratetea imaginii poate 4. Zhou YJ, Man-Li Yuan, Rui Li, Li-Ping Zhu, and Zhao-Hui Chen.
fi afcctata de artefactele care rezulta uneori. Perfuzia lenta Real-lime Placental Perfusion on Contrast-Enhanced Ultrasound
asiguré o concentratie moderata dar cu aspect ,,in platou” ceea and Parametric ImagingAnalysis in Rats at_DiJfkrent Gestation Time
ce perrnite evidentierea unui plus de detalii. Gazul se elimina and Diflerent Portions ofPlacenta. PLoS One. 201 3;8(4):e5 8986
pe cale respiratorie dupa cca. 15 minute de la administrate, 5. Lymberg B. Diagnosis and staging of colonic tumors by con-
iar invelisul, in functie de natura lui, se metabolizeaza hepatic ventional abdominal sonography as compared with hid- rocolonic
sau se filtreaza renal. 0 parte aAC se poate fixa in sinusoidele
sonography. N Engl J Med 1992;32 7:65-69
sau sistemul reticulo histiocitar din ficat sau splina ceea ce

-
duce la aparitia timpului ,,tisular” al explorarii. Microbulele

gazoase sunt bine tolerate de organism, doar in cazuri foarte 28.III. Tehnici ecografice speciale:
rare fiind semnalate reactii alergice de intensitate scazuta.
armonici, tridimensional, elastografie
O particularitate a agentilor de contrast gazosi o constituie
faptul ca pot sa fie administrati si pe cale orala sau anorectala, Radu Ion Badeag
prin diluare in apa. Administrarea orala combinata cu exa-
minarea in ,,modul contrast” permite 0 mai buna Vizualizare Armonici. Explorarea ecografica folosind ecouri cu
a lumenului digestiv. ,
frecvente diferite de cele ale fasciculului incident se nurneste eco-
Indicatii. Examinarea ecografica cu contrast (CEUS grafie ,,arrnonica”. Avantaj ele utilizarii ecourilor armonice sunt:
= contrast enhanced ultrasonography) este indicata pentru — a. rezolutie superioara ecourilor fundamentale, prin
evaluarea patului circulator capilar (in scopul detectarii ano- faptul ca au 0 frecventa inalta;
maliilor circulatorii congenitale sau dobandite, ex. inflamatii, — b. capacitatea de a fi discriminate de ecourile funda-
shunturi arterio venoase, ischemii, necroze, angiogeneza
- mentale cu ajutorul unor echipamente speciale, permitand
neoplazica) si pentru evaluarea permeabilitatii lumenului astfel vizualizarea exclusiva a unor detalii, ex.: ecografia cu
vascular la nivelul arterelor sau Venelor. contrast i.v. (CEUS).
Principalele aplicatii clinice ale CEUS sunt: caracteri— Armonicile sunt utilizate in vizualizarea tisulara (THI =
zarea tumorilor (cu precadere hepatice dar si la nivelul altor ,,tissue harmonic imaging”) sau in vizualizarea curgerilor san-
organe), aprecierea eficientei terapiei tumorilor, identificarea guine (CEUS ,,contrast enhanced ultrasonography”). THI
=
necrozelor de parenchim, evaluarea anevrismelor, detectarea are aplicatii pentru vizualizarea structurilor tisulare profunde
extravazarilor sanguine in seroase, dirijarea unor proceduri (ex. pacienti cu obezitate pronuntata). CEUS este folosita in
intervenjtionale. Agentii de contrast’ pot sa fie utilizati si evaluarea patului circulator capilar si a trunchiurilor vasculare
pentru evaluarea lumenului digestiv sau al cailor urinare prin mari/medii in situatii normale si patologice.
instilare pe cai naturale. -
Explorarea ecografici tridimensionali (3D/4D).
Contraindicatii. Restrictii administrare. Adminis-
’1‘n Este o procedure“; ultrasonografica evoluata, folosita curent
trarea e contraindicata la pacientii cu boli cardiace severe, in obstetrica. in ultimii ani a cunoscut 0 serie de aplicatii
dar nu exista riscuri la pacientii cu insuficienta renala sau la non —obstetricale, inclusiv cardiace. Metoda se bazeaza pe
cei cu hipersensibilitate la iod. Nu este acceptata adminis- obtinerea concomitenta a doua planuri sectionale dispuse
trarea la copii sau la femei in timpul sarcinii si alaptarii, desi perpendicular si, aproape instantaneu, o reconstruire a celui
studiile desfasurate pe animale gestante nu au aratat reactii _
de-al treilea plan, denumit coronal, dispus perpendicular pe
48 Radiologie imagisticd medicald
celelalte doua. Un echipament care pennite realizarea celor timp real care necesita o compresiune intennitenta, de mica
trei planuri sectionale are capacitatea de a ,,construi” intr un
-
amplitudine, in scopul obtinerii unei imagini Valide. Deoarece
timp ulterior (examinarea 3D ,,conVentionala”) sau concomi- procedura este operator dependenta echipamentele prezinta
tent (explorarea 4D sau ,,real time 3D”) un Volum (denumit pe ecran un indicator de calitate care trebuie atins pentru
,,voxel”) prin ,,pozitionarea” in spatiu a tuturor elementelor ca investigatia sa fie considerata corecta. Elastografia color
reflectante identificate. Aspectul este acela de structura poate fi interpretata doar dupa objtinerea unei harti de culoare
spatiala foarte apropiata ca imagine de ceea ce este organul Valide calitativ si stabile, constante din punct de vedere al
explorat in realitate. Avantajul tehnicii 3D/4D este acela de alocarii culorilor. Astfel pentru 2 80% din irnaginile obtinute,
a putea ,,manipu1a” Volumul reconstruit atat prin rotire cat si echipamentul trebuie sa aloce aceeasi culoare, in mod con-
prin proceduri speciale de substractie de imagine pentru extra- stant. Ulterior, formatiunea tumorala se poate caracteriza si
gerea de trasaturi caracteristice. Examinarea 3D/4D este utila semicantitativ prin strain ratio (SR), care, este raportul de
pentru recunoasterea anomaliilor fetale si pentru identificarea elasticitate dintre doua tesuturi alese prin fixarea manuala a
mai precisa a sexului fetal. Exista aplicatii ale metodei 3D/4D ROI: unul cu elasticitate cunoscuta iar celilalt cu elasticitate
in oncologie, pentru calcularea exacta a volumului tumoral, necunoscuta, nedeterminata. Elastografia color si—a demon-
precum si in toate situatiile in care 0 regiune de interes este strat aplicabilitatea si utilitatea in multiple domenii clinice,
inconjurata de lichid ceea ce permite un contrast foarte bun in primul rand oncologia.
al imaginii, de ex. tumori intravezicale sau mase intrachisti-
ce. Ecografia 3D/4D este utila pentru precizarea disttibutiei
spatiale a unor structuri Vasculare sau a topografiei tumorilor Bibliografie
hepatice care au contrast suficient de mare fata de parenchi- 1. Burns PN, Powers JE, Hope Simpson D, UhlendorfI{ Fritzsch T
mul hepatic. Examinarea 4D a cordului permite vizualizarea Harmonic imaging: principles and preliminary results. Angiology
concomitenta a j eturilor sanguine intracardiace normale sau 1996;4 7:63-73
patologice. Desi are la baza 0 tehnologie complexa, ecografia 2. Dietrich CF. 3D Abdominal Sonography. Electromedica 69
3D/4D nu aduce beneficii in ce priveste rezolutia imaginii dar (2001) no. I, 23-29
permite 0 mai buna intelegere a raporturilor spatiale dintre 3. Bamber J et al. EFSUMB guidelines and recommendations on
the clinical use ofultrasound elastography. Part 1: Basic principles
diferitele structuri anatomice.
and technology. Ultraschall Med 20I3;34:I69-I84
Elastografia. Odata cu aparitia elastografiei, ecografia
4. Havre RF,‘ Waage JR, Gilja OH, Odegaard S, Nesje LB. Real-
a devenit o ,,pre1ungire” a simtului clinic, intarand si con-
Yime Elastography: Strain Ratio Measurements Are Influenced by
firmand diagnosticul final. ln functie de echipament si de the Position of the Reference Area. Ultraschall Med 2011; Jun 10,
modul de masurare a elasticitatii tisulare, elastografia este doi: 10.1055/s-0031-1273247
de doua tipuri: tehnica color (SE = strain elastography) si 5. Cosgrove D, Piscaglia E BamberJet al. EFSUMB Guidelines and
elastografia bazata pe unde de forfecare (elastografia ARFI Recommendations on the Clinical Use of Ultrasound Elastography.
si elastografia ,,shear wave” SWE). Elastografia ARFI si
—
Part2: Clinical Applications. Ultraschall Med EurJ Ultrasound.
—
SWE sunt metode cantitative, avand aplicatii clinice pentru 2013;34(03).'238-53

evaluarea fibrozei hepatice, in primul rand, dar si al altor
organe. Elastografia color in timp real (ES) este cea mai
accesibila dintre toate tipurile de elastografie, fiind o metoda
calitativa, care reprezinta rigiditatea tisulara pe harti de culoa-
re. ln functie de transductor, echipament si zona examinata,
pentru achizitionarea unei imagini Valide, poate fi necesara
o compresiune extema intermitenta asupra transductorului.
Iesuturile, in functie de elasticitate, sunt reprezentate pe o
scara de culori de la rosu la albastru. Acest tip de elastografle
permite compararea rigiditatii unor structuri tisulare aflate
in Contact sau apropiate (Variatia tensiunilor tisulare sau rata
de compresibilitate ,,strain ratio” SR). Pentru calcularea
— —
cat mai corecta a SR, este important ca cele doua regiuni

de interes (ROI) sa fie la 0 distanta similara de transductor,
apreciata pe Verticala. Elastografia color este o metodfi in
Partea a 5-51
Substangele de contrast
Bibliografie
1. Bush WH, Bettmann MA. Update on metformin (Glucophage®) therapy and the risk oflactic acidosis: change in FDA-approved package
insert. ACR Bulletin I998;54:15
2. ** Manual on Contrast Media, Edition 7.0, American College of Radiology 2010.33-35
- -
3. Younathan CM, Kaude JV, Cook MD, Show GS, Peterson JC. Dialysis is not indicated immediately after administration of nonionic
contrast agents in patients with end-stage renal disease treated by maintenance dialysis. AJR Am J Roentgenol 1994;] 63:969— 71
4. Morcos SK, Thomsen HS, Webb JAW, and members of the Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital
Radiology (ESUR). Dialysis and Contrast Media. Eur Radiol 2002;12:3026-3030
Capitolul J. Principii ale tehnologiilor imagistice 51
29. Notiuni despre structura moleculara etatea de a fi transsonica), sunt molecule mucopolizaharidice
(MPZ) structurate ca 0 membrana in jurul unor mici cantitati
si farmacologia substantelor de contrast; de gaz. Aceste mici bule gazoase cu perete MPZ sunt puse in
clasificarea substantelor de contrast radi- vibratie elastica (se contracta si se destind sub influenta unui
ultrasunet puternic), generand turbulenta la nivelul Vaselor
ologice, de RM si ecografie; concentratiile
in care sunt prezente. Astfel, ecoul ultrasonor receptionat de
si dozele substantelor de contrast intra- la nivelul structurilor vasculare Va fi amplificat pozitiv dar si
venoase; alegerea celui mai bun mediu de diferentiat in functie de gradul de vascularitate.
Rezonanta magnetica foloseste de asemenea substante
contrast si folosirea optimala a acestuia de contrast digestive, sub forrna de apa in suspensie cu diverse
in relatie cu tehnica imagistica aleasa si structuri chimice care ii reduc absorbtia (manitol, PEG). Con-
trastul intravenos folosit in IRM se bazeaza pe continutul unui
problemele clinice ale pacientului.
metal cu proprietati paramagnetice (de regula Gadolinium,
Adrian Santa mai rar Mangan sau Fier), care modifica dramatic timpul de
relaxare a structurilor cu Vase active in care contrastul este
Terrnenul generic de ,,substanta de contrast” se refera la vehiculat. Exista si substante de contrast hepatospecifice,
utilizarea in imagistica medicala a unor medii sau substante fie T1 (gadolinium in molecule liposolubile) fie T2 (SPIO,
ce modifica aspectul imagistic al structurilor pacientului, fiind USPIO), utile in evaluarea parenchimului hepatic (a se vedea
astfel un adjuvant de diagnostic. Exista substante de contrast subiectul 165). '
naturale, substante de contrast cu administrare digestivd Prin variabilitatea lor, substantele de contrast utilizate in
(antero oralé sau retrograda anala), necesare evaluarii
— -
imagistica medicala nu pot fi discutate intr—un singur grup,
lumenului digestiv, substante de contrast intravasculare (ce ele necesitand discutie separata.
se injecteaza intravenos sau intraarterial), fiind Vehiculate de Administrarea de contrast si in special cea intravasculara
torentul sanguin si generand astfel fie irnagini ale lumenului trebuie sa respecte reguli precise. Dozele sunt specificate de
vascular (arteriografii, fiebografii), fie ale organelor sau producator si nu trebuie depasite, existand riscuri legate de
structurilor patologice cu vascularizatie activa. efecte secundare, in special renale.
Substantele de contrast cu administrare intravenoasa pot Concentratiile sunt specificate de producator. Acolo unde
fi specifice metodelor radiologice (radiologie conventionala, exista concentratii diferite pentru acelasi tip de mediu de con-
Vascularé sau CT), respectiv metodelor neradiologice (eco- trast (ex contrast i.V. cu continut de Iod la 180 mgl/mrn, 240
grafie si IRM). Exista si contrast inj ectat direct in caile biliare mgl/ml, 300mgI/ml, 350 mgl/ml si 400mgI/ml), trebuie tinut
sau in sacul meningeal rahidian, respectiv retrograd in Vezica cont atat de obtinerea unui contrast cat mai mare (necesitand
urinara si caile urinare extrarenale (cistografie retrogradé), doza de iod crescuta), cat si de vascozitatea substantei (care
mai rar folosite astazi. creste cu cresterea concentratiei de iod). _
Structura chimica a mediilor de contrast variaza in Alegerea substantei de contrast este apanajul medicu-
functie de tip si utilizare. Daca radiologia conventional?! lui radiolog si nu poate fi hotarata si nici sugerata de alte
foloseste metale grele (Bariu sau Iod) pentru contrastul specialitati medicale. Responsabilitatile medicale si medico-
digestiv, substantele de contrast inj ectabile pentru metodele legale ce decurg din utilizarea substantelor de contrast sunt
ce utilizeaza radiatia X (urografie, CT, angiografie) vor avea de asemenea apanajul exclusiv al radiologului.
in compozitie ioni de metale grele (Iod), legate de molecule Prin specificitatea lor, substantele de contrast trebuie
organice carevasigura anumite proprietati, printre care cele alese adecvat metodei (CT, US, IRM) si tipului de examinare
legate de ionicitate si de osmolaritate. Ideal, contrastul cu iod preconizat. De asemenea, dinamica examinarii postcontrast
utilizat intravenos in radiologie ar trebui sa fie non—z'0nz'c (sa nu trebuie adaptata tipului de rezultat dorit, radiologul trebuind
prezinte sarcina) si izo-osmolar (sa aibe aceeasi osmolaritate sa cunoasca exact timpii de evaluare postcontrast (arteriala,
cu plasma sanguina). Exista substante ionice si hiperosmolare portala si tardiva de exemplu in cazul parenchimului hepatic).
(aproape scoase din uzul medical actual), substante inon-ionzl Existfi o multitudine de probleme legate de pacient care
ce si hiperosmolare (cele mai utilizate azi) si substante non- necesita atentie si trebuie cunoscute de catre medicul ra-
ionice si izoosmolare (inca foarte scumpe pentru uzul curent). diolog, fiind necesari documentarea din datele pacientului
Substantele de contrast folosite in ultrasonografie, pe inainte de administrarea de contrast. Alergia la iod sau alergia
langa cele luminale (de cele mai multe ori apa, ce are propri- incrucisata la alte substante medicamentoase poate constitui
52 Radiologie imagisticé medicaIa'
contraindicatie. Tot contraindicatii sau atentie deosebita 0 conectata prin tubulatura specifica la branula intravenoasa
necesita pacientii cu tireotoxicoza, diabeticii pe tratament cu a pacientului, injectarea facandu—se la comanda manipula-
Metforrnin, mielomul multiplu, pacientii cu insuficienta rena- torului, dupa stabilirea Volumului injectat (ml) si a ratei de
15 (inaintea administrarii de contrast este necesara obtinerea injectare (ml/sec). Maj oritatea tomografelor moderne si a
Valorilor actuale de uree si creatinina ale pacientilor), gravi- aparatelor de IRM permit injectarea initiala a unei cantitati
dele si mamele care alapteaza. mici de contrast, detectarea ei si corelarea intre intensitatea de
contrast la un moment dat intr—un Vas ales de catre examinator
(ex: aorta ascendenta) si declansarea concornitenta a inj ectarii
30. Fundamentele bolusului de contrast restului de contrast si inceperea examinarii. Urrnarirea de
catre softul tomografului sau al aparatului IRM a cresterii
si a ratei constante de administrare; fi- contrastului in acest ROI (Region Of Interest) stabilit de
ziologia excretiei renale a substantei de examinator si declansarea automata a inj ectarii si scanarii se
numesc Variat de la producator la producator (Bolus tracking,
contrast; curbele de incarcare in compar-
Care Bolus etc). Astfel se asigura timpii de examinare, corelati
timentele renale dupa administrarea de cu fiziologia vasculara efectiva a pacientului (ce depinde de
contrast intravenos frecventa cardiaca, debitul cardiac Ventricular stang si alte

elemente Vasculare).
Adrian Santa Majoritatea injectoarelor folosite in imagistica prezinta
doua suporturi, pentru doua seringi (cap dual) ce permit inj ec-
Pentru a obtine un contrast adecvat, substanta de contrast tarea fie a doua cantitati succesive de contrast, fie injectarea
trebuie injectata in cantitate, concentragie si ratd adecvatd. unui volum de ser fiziologic imediat ce injectarea bolusului
in functie de scopul urmarit, cantitatea de contrast poate s-a incheiat, asigurand astfel un bolus de contrast mai com-
varia, concentratia acesteia de asemenea. Volumul este si pact, cu reducerea dispersiei contrastului. Volumul si rata de
el variabil, unele organe (in special sistemul nervos central, administrare este specifica examinarilor si trebuie cunoscuta
care prin bariera hernato—encefalic2'1 retine contrastul mai mult pentru fiecare tip de examinare si chiar pentru tipul de patc-
timp in circulatia parenchimatoasa) necesitand cantitati mai logie urmarit (ex: studiul tumorilor pancreatice necesita timp
mici decat altele. arterial precoce, unele tumori fiind Violent incarcate doar in
Este intotdeauna obligatoriu ca volumul de contrast sa acest timp arterial, ulterior parenchimul adiacent prezentand
fie administrat compact, intr—un volum numit ,,bolus” care incarcare similara, cu ,,disparitia” tumorii).
reprezinta o cantitate compacta de contrast ce se deplaseaza Substantele de contrast radiologice intravenoase si cele
prin Vasele pacientului inainte de a fi diluata si disipata in generale IRM sunt excretate renal.
torentul sanguin. Asigurarea bolusului de contrast este o Pasajul substantei de contrast de la nivelul patrunderii in
necesitate atat pentru un contrast evident, cat rnai ales pentru rinichi prin artera renala si pana la eliminarea in caile urina-
a putea face evaluari dinamice in timp, necesare studiului re urrneaza o succesiune de tranzitie prin compartimentele
comportamentului diverselor organe sau structuri pato1ogi- functionale renale, respectiv de colectare finala, succesiunea
ce fata de contrast si in timp. Astfel se pot alcatui curbe de avand o desfasurare in timp de regula simetrica stanga-dreapta.
intensitate-timp a fncdrcdrii cu contrast, specifice diverselor Substantele de contrast folosite astazi sunt excretate renal,
tipuri de patologie. Ca regula generala, structurile carioki— componenta lor de secretare fiind neglij abila. Trecerea la
_
netice, neoformatoare, prin vascularizatia lor abundenta de nivel glomerular din sange in sistemul de filtrare renala este
tip endotelial, vor fi rapid si accentuat incarcate de bolusul dependenta de un numar de factori intre care osmolaritatea,
de contrast si de asemenea contrastul Va fi rapid ,,sp2'1lat”. O Vascozitatea sau sarcina electrica a substantelor de contrast,
asemenea curba cu wash-in si wash—out rapid este caracte- dar si dimensiunile moleculare etc. Rata de filtrare glomerula-
ristica malignitatii. Structurile benigne prezinta incarcare ra renala este de asemenea esentiala. Concentratia de contrast
pro gresiva mai lenta in fazaiinitiala, cu mentinerea incarcarii joaca un rol important in examinarea imagistica.
lente in faza tardiva. Tranzitul prin compartimentele renale. Imediat dupa
Asigurarea unui bolus constant de contrast se realizeaza inj ectare, concentratia de contrast intravascular este mare,
prin inj ectarea i.V. cu ajutorului unui dispozitiv numit injector urniand ca apoi sé scada prin echilibrul intre cantitatea de
sau inj ectomat, compus dintr-un dispozitiv tip seringi auto- contrast si plasma ce se atinge in timp. in perioada de maxima
mata in care se incarca substanta de contrast. Aceasta este concentratie, filtrarea glomerulara a contrastului este si ea ma-
xima, generand prezenta de contrast renal la nivel cortical in reprezinta molecule complexe organice care au atasat un
primele faze post-inj ectare. Imaginea de parenchim renal astfel numar variabil de atomi de Iod, unele monomerice, altele
obtinuta poarta numele de nefiograma, aducand atat indicatii polimerice. Prin lipsa incarcaturii electrice, aceste molecule
despre starea morfologica a corticalei (defectele de incarcare reprezinta un risc mult mai scazut pentru nefropatie indusa
evidentiind arii de corticala nefunctionala infarct renal sau
- dar si pentru reactii de tip anafilactoid.
inlocuita de alt proces patologic chist, tumora, abces), dar
— ln functie de osmolaritatea lor fata de plasma sanguina,
si despre functia de excretie a acesteia (intarzieri uni- sau substantele de contrast non—ionice pot fi hiperosmolare sau
bilaterale ale excretiei sau chiar lipsa totala a acesteia rinichi
— izoosmolare.
mut urologic). Acest proces dureaza de regula 1-2 minute. Cele mai uzitate astazi in diagnosticul medico—imagistic
Trecerea substantei de contrast in sistemul colector (dupa prin metodele ce utilizeaza radiatia X sunt substantele de
2-3-5 minute de la injectare) duce la incarcarea cu contrast contrast non—ionice hiperosmolare. Exista un numar de pro-
a sistemului calicial si ulterior a bazinetului, ureterelor si a ducatori de asemenea substante, ele fiind oferite in Volume
vezicii urinare (la. 15-25 min). Examinarea seriaté succesiv si concentratii Variate, de la flacoane de 10 ml la flacoane de
la intervale diferite de timp trebuie sa surprinda atat faza 200ml, concentratiile variind intre 180 mgl/ml si 400 mgI/
nefrograficé, cat si cea tardiva, de colectare. Principiul este ml. Dozele administrate pacientilor depind atat de organul
valabil atat in urografia intravenoasa (in dramatica reducere examinat, cat si de concentratia de iod, existand indicatiile
de utilizate), cat si in Uro-CT. Avantajul Uro-CT rezida in producatorului. Ca exemplu, pentru examinarea CT crani-
objtinerea in acelasi timp de date functionale (nefrograma si ana sunt necesari 50 ml de contrast 300mg]/ml, pentru cea
urograma), dar si in evaluarea perfuziei structurilor patologice abdominala 100-120 ml, cantitéti mai mari fiind necesare in
si a regiunilor extrarenale (organe abdominale, retroperito- evaluari angiografice sau de perfuzie.
neu), neexplorabile prin urografie. Doza unei Uro-CT poate Substantele de contrast non—ionice izoosmolare sunt cele
fi mai mica decat a unei urografii cu radiografie reno—ureter0— mai reduse ca risc de reactii secundare, insa pretul lor este
vezicala simpla si 4-5 clisee postcontrast! in continuare mult mai mare decat al celor hiperosmolare.
Izoosmolaritatea reduce efectul toxic al contrastului asupra
celulelor si tubilor renali, reducand riscul de nefrotoxicitate
sau de nefropatie indusa cu contrast, aceste substante fiind
31. Principiile fiziologice, proprietatile utilizate la pacientii cu patologic a functiei renale, dar de
fizice, efectele adverse (biologice, toxice, asemenea sub controlul creatininei si ureei.
anafilactoide) ale substantelor de contrast Reactii la contrast
Substantele de contrast pot genera reactii biologice, reactii
radioimagistice ionice si non—ionice, ul- toxice si reactii anafilactoide. Desi mai reduse ca in cazul
trasonografice si a celor folosite in IRM substantelor radioimagistice cu continut de iod, si substantele
de contrast utilizate in IRM (chelati de Gadolinium) pot pro-
Adrian Santa
voca astfel de reactii. Particulara pentru mediile de contrast
IRM este fibroza sistemica nefrogena (apare la pacientii cu
Substantele de contrast radio-imagistice cu continut disfunctie renala).
de iod. Reactiile generate de contrastul administrat intravenos pot
Substantele de contrast cu Iod si cu incarcatura electrica fi usoare, medii si grave. De asemenea exista reactii imediate
se numesc substante de contrast ionice. Reprezinta primele (declansate la cateva minute postinj ectare) si reactii tardive,
substante folosite pe scara larga in special in urografie, avand de regula mai putin grave in sensul amenintarii vietii.
azi doar interes istoric, nemaifiind folosite in practica medica- Senzatia de incalzire pe care unii pacienti 0 percep la
15 moderna datorita unui nivel de risc mai inalt, legat atat de injectare nu este considerata reactie la contrast, fiind un
hiperosmolaritatea lor, cat si de faptul ca reprezinta molecule fenomen comun, fara urrnari.
incarcate electric. Reactiile potential generate de acestea, pe Reactiile usoare se manifesta prin rash cutanat, prurit,
langa nefrotoxicitate cu necroza tubularé, nefropatie indusa aparitia de papule cu reversibilitate in timp scurt
prin contrast, sunt cele de tip anafilactoid, (usoare, medii si Reactiile medii pot implica edem facial sau glotic, anxi-
grave), cu risc de deces rapid prin soc anafilactic. etate extrema, dificultati respiratorii.
O a doua generatie de substante de contrast cu iod este Reactiile grave sunt reprezentate de socul anafilac-
reprezentata de substantele de contrast non-ionice. Ele tic. Este de remarcat ca socul anafilactic este 0 reactie
autointretinuta, care, prin mecanism histaminic, se propaga 32. Nefrotoxicitatea substantelor de con-
de la sine odata ce a fost initiata. ln acest sens, declansarea
sa nu este dependenta de cantitatea de contrast administrata,
trast; factori de risc pentru nefrotoxicita-4
putandu-se declansa si la cantitati mici, folosite pentru teste si identificarea pacientilor; metode de
tare. De aceea, testarea cutanata sau intradermica la contrast reducere a riscului de nefrotoxicitate la
prezinta aceleasi riscuri de declansare a socului. Este crucialé
anamneza pacientului, pacientii cu istoric de reactii la iod sau contrast; precautiile la pacientii diabetici
la alte medicamente, respectiv alimente, fiind pacienti cu risc tratati cu Metformin care necesita admi-
(exista reactii incrucisate la diverse componente chimice),
si este de evitat administrarea de contrast. Ori de cate ori se
nistrarea de contrast iv; fibroza sistemica
poate, acesti pacienti Vor fi examinati ecografic cu contrast, nefrogena: definitie, aspecte clinice si
contrastul folosit in ecografie fiind lipsit de reactiile generate factori de risc; utilizarea contrastului cu
de iod sau chiar Gadolinium.
Un serviciu de imagistica trebuie sa aiba in dotare trusa Gadolinium la pacientii cu risc
de prim-ajutor antisoc, constand in atropina, adrenalina, Adrian Santa
hemisuccinat de hidrocortizon, cortizoni cu actiune rapida,
plasma expanderi dar si laringoscop si sonde de intubatie de
Nefrotoxicitatea indusa de substantele de contrast repre-
dimensiuni diferite.
zinta 0 forma iatrogena de insuficienta renala acuta. Pacientii
Ca regula obligatorie, substanta de contrast se injecteaza
prezinta modificari ale creatininei serice sau rnodificari de
pe canula flexibila (branulé, flexula), care se pastreaza i.v.
clearance al creatininei de obicei intre I si 5 zile postadmi—
. pana dupa terrninarea examinarii, chiar si mai mult daca
nistrare de contrast.
pacientul este intemat. Aceasta conduita asigura pastrarea
Mecanismul de producere al nefrotoxicitatii postadmi-
abordului venos pentru tratament, stiut fiind faptul ca socul
nistrare de contrast i.v. nu este in intregime cunoscut si nici
anafilactic se insoteste de plegie vasculara periferica, cu
prevalenta acesteia, fiind multe cazuri ce nu se raporteaza,
cvasiimposibilitatea abordarii Venoase percutanate prin
pacientii revenind la valori normale fara tratament de dializa
punctie venoasa.
sau chiar fara orice tratament. Se considera ca la baza fenc-
ln lipsa tratamentului rapid si energic (care implica dese- menului Sta obstructia tubulara prin precipitare de oxalati,
ori anestezist-reanimator), decesul prin soc anafilactic poate urati sau proteine, insa exista cercetatori care nu consideré
surveni chiar si in mai putin de 5 minute. real acest mecanism, considerand ca se produce un grad de
Pe langa reactiile alergice, substantele de contrast se uti-
ischemie la nivel medular renal, indusa direct de substanta de
lizeaza cu precautiune sau de loc la pacienti cu tireotoxicoza, contrast. Aceasta provoaca natriureza si cresterea necesaru—
boli grave hepatice, insuficienta renala (vezi capito1ulurma- lui de oxigen local, concretizata prin aparitia vasodilatatiei,
tor), pacienti cu tratamente medicamentoase ce contraindica a eliminarii de prostaglandine si acid nitric. Pacientii cu
administrarea de contrast dar si la pacienti cu boli hemato- risc crescut nu raspund corespunzator, generand in schimb
logice care pot elibera proteine ce impieteaza filtrarea renala vasoconstrictie intensa si de lunga durata, cu aparitia ischerniei.
(proteinuria Bence-Jones din mielomul multiplu). Principalele riscuri pentru producerea nefrotoxicitatii in-
duse prin contrast sunt cele legate de pacientii cu insuficienta
renala, deshidratare, insuficienta cardiaca.
Pentru evitarea aparitiei -nefrotoxicitatii, selectia
pacientilor trebuie sa fie riguroasa si la fel pregatirea aces-
tora. Astfel, pacientii sunt hidratati atat inaintea, cat si dupa
examinarea cu contrast i.V., chiar prin perfuzie intravenoasa
daca e nevoie, de 1 ml/kgcorp/ori timp de 12 ore. Unii autori
sugereaza si folosirea in perfuzia salina a unor mici cantitati
de Manitol, Furoscmid sau Felodipina. Este obligatoriu, in
special in examinarile in care cantitatea si rata de contrast
sunt mari (angioCT), dar regula se poate aplica tuturor
pacientilor, ca inaintea examinarii cu contrast sa se verifice
Valorile de uree si in special de creatinina serica, ce nu tre-
Capilolul I. Prirzcipii ale tehnologiilar imagistice 55
buie sa depaseasca 1,5 mg/dl. Alti autori sugereaza ca limita

Valoarea de 1,8 mg/dl.
Dializa postadministrare de contrast este utila, dar exista
si riscuri legate de aceasta, unii autori sugerand ca este mai
utila dializa inaintea procedurii decat dupa aceasta.
Pacientii diabetici care sunt sub tratament cu Metfor-
min (Glucophage) prezinta risc crescut la administrarea de
contrast i.V. Motivul este excretia renala a Metforminului,
nefropatia indusa prin contrast determinand la acesti pacienti
acumularea de Metformin la nivel renal si precipitarea aces-
teia, asociata cu lactacidoza.
La acesti pacienti, tratamentul oral cu Metformin Va fi
intrerupt pentru 48 ore DUPA administrarea de contrast
(ghidurile actuale nu solicita intreruperea tratamentului lNA-
INTEA) examinarii cu contrast. Valorile de creatinina serica si
clearance vor fi monitorizate in primele 5 zile postcontrast.
Fibroza sistemica nefrogenfi
Fibroza sistemica nefrogena este o stare patologicé rara
dar grava, produsa de administrarea de contrast la unii pacienti
cu insuficienta renala, in special la pacienti de varsta medic,
dar si la copii sau Vfirstnici.
Boala se manifesta prin fibroze tegumentare sau ale altor
regiuni si jcesuturi, fiind o boala sistemica, generalizata.
Pacientii considerati ,,de risc” sunt in general pacienti cu
insuficienta renala cronica supusi dializei si care au 0 rata de
filtrare glomerulara mai mica de 30, la care se administreaza
substante de contrast ce contin Gadolinium.
FDA (Food and Drug Administration USA) considera
-
ca pacienti de risc persoanele peste 60 am, pacienti cu isto-

ric de patologie renala inclusiv tumorala, istoric familial de
insuficienta renala, diabet insu1ino— dependent, hipertensiune
arteriala ce necesita tratament, mielom multiplu, transplant
de organ, boala hepatica grava. Conform FDA, doar acest
grup necesita evaluarea functiei renale inaintea administrarii
de contrast cu gadolinium. Se recomanda calculul eGFR,
obtinut din Valorile creatininei serice si date ale pacientului
(varsta, rasa, sex si masa musculara) existé tabele de calcul.
-
Pacientii cu eGFR sub 30 sunt considerati de mare risc, cei cu

valori intre 30-60 de risc scazut, cei cu valori peste 60 sunt
considerati cu risc neglijabil.
Pentru evitarea aparitiei bolii, pacientii de risc vor fi
exclusi de la administrare de contrast in cursul examinarii
IRM; daca acest lucru nu este posibil, se vor folosi substante
de contrast cu risc redus. FDA si ACR considera ca Gadodia—
mide, Gadopentate dimeglumine si Gadoversetamide prezinta
risc mai mare decat Gadobenat dimeglumin sau Gadoteriol.
Pacientii cu dializa de rutina isi vor continua sedintele
de dializa, in timp cc aceia care nu sunt dializati nu nece-
sita dializare postcontrast, aceasta nefiind o garantie pentru
neaparitia bolii.
Partea a 6-a
Informatica imagisticii
Bibliografie
I Dougherty G Medical Image Processing Techniques and Applications Springer Science & Business Media, 2011
. — - —
2.Bankman IN Handbook ofMedical Image Processing and Analysis, 2nd. Ed Elsevier, Academic Press, Burlington, 2009
- -
3. Suetens P Fundamentals ofMedical Imaging 2nd Ed Cambridge University Press, Cambridge, 2009
- — —
Capitolul I. Principii ale te/mologiilor imagistice 59
33. Infrastructura informaticii ima- densitati), reconstructii in alte planuri, tridimensionale sau
cinematice.
gistice: sisteme PACS, RAS si datele Rolul unui sistem PACS, pe langa pastrarea datelor, este
electronice ale pacientului; standardele de a permite accesarea de la distanta a imaginilor (chiar si prin
net, prin protocoale securizate VPN) atat pentru radiolog, cat
informatice (DICOM, HL7 si IHE); me- si pentru alte categorii de medici clinicieni. De asemenea, prin
tode e-learning (invatamfint electronic); includerea tuturor datelor pacientului, permite compararea
aspecte relevante ale teleradiologiei si rapida si in acelasi timp, a unor examinari mai vechi, pentru
a stabili evolutia bolii in timp.
telemedicinei; notiunea de raportare IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) este 0
structurata organizatie non—profit ce sponsorizeaza initiative ale industriei
pentru imbunatatirea modului de schimb informational a da-
Adrian Santa
telor medicale. IHE a creat si opereaza un proces prin care in-
teroperabilitatea sistemelor IT medicale pot fi imbunatatite.
DICOM (Digital Imaging and Communications in HL7 (Health Level 7) se refera la un set de standarde
Medicine) reprezinta formatul de imagine standard pentru internationale pentru transferul informational al datelor clini-
manipularea, stocarea si transmiterea de imagini digitale. ce si administrative in sistemele informationale ale spitalelor
Formatul include definitiaformatuluifisierului de imagine si (HIS, RIS). Standardul HL7 permite comunicarea intre diver-
protocolul de comunicare. Protocolul de comunicare reprezin- sele calculatoare ale unei institutii medicale, grupand datele
ta 0 aplicatie de protocol ce foloseste TCP/IP pentru comu- unui singur pacient, atat medicale, cat si contabile (note de
nicarea intre sisteme. Fisierele tip DICOM pot fi transferate plata, fisa de cheltuieli etc).
intre sisteme capabile sa citeasca protocol DICOM. HIS (Hospital Information System) reprezinta 0 retea
Protocolul DICOM este proprietatea NEMA (National intre computerele unei institutii, deseori functionand pe
Electrical Manufacturers Association), care detine patentul baza standardelor HL7 sau similare, integrand toate datele
pentru format si care a impus acest format ca standardul medicale si administrative ale spitalului. Poate include si
universal pentru imagistica. Formatul DICOM3, cel utilizat atasarea de fisiere DICOM, dar si informatii administrative
actualmente, mai este cunoscut ca PS3 sau ISO standard complexe legate de pacient.
l2052:2006 RIS (Radiology Information System) reprezinta o baza
Rolul formatului este de a integra scanere (CT sau RM, de date computerizata folosita de departamentele de radio-
PET etc.) cu servere, statii de postprocesare, imprimante logie pentru depozitarea, manipularea, distribuirea datelor
si sisteme de retea produse de multiple companii, fiind un imagistice ale pacientului. Permite urmarirea, planificarea,
,,limbaj” unic si comun de imagine. raportarea datelor pacientului, legate de imaginile examinarii
Un fisier DICOM este mai mult decat o simpla imagine radiologice a acestuia. RIS este complementar sistemului HIS,
in harta de biti, diferind de formate grafice (jpg, bmp, tiff, fiind esential pentru stabilirea unui flux de lucru al pacientului
png) prin faptul ca include date de identitate ale pacientului, radiologic. Are proprietati de interogare si extragere (querry—
respectiv date legate de fiecare pixel din imagine permitand retrieve) prin care datele stocate sunt aduse pe un monitor.
prelucrare ulterioara a imaginii (modificare de fereastra, E-learning este un termen generic ce se refera la posi-
largime de fereastra, masuratori de densitate, date ce permit bilitatea educatiei medicale (implicit si radiologice) prin in-
reconstructii in alte planuri sau tridimensionale. termediul internetului. E-learning (sau eLeaming) reprezinta
Imaginile in format DICOM pot fi integrate in PACS utilizarea de media electronica si tehnologii informationale
(Picture Archiving and Communication Systems). si de comunicatie (ICT Informational and Communication
—
Sistemele PACS’ contin doua elemente constructive: Technologies) in educatie. E-learning (in mod general) in-
serverul de date si statia de lucru. Serverul de date contine clude toate forrnele de tehnologie educationala in educatie
toate datele legate de pacient in format DICOM iar statia de si invatare. E—leaming este sinonim cu multimedia learning,
lucru este de regula multipla, astfel incat datele pacientului technology-enhanced learning (TEL), computer-based
pot fi vizualizate in mai multe locuri din acelasi server. Statia instruction (CB1), computer-based training (CBT), com-
de lucru poate fi un viewer simplu de imagini, dupa cum puter-assisted instruction sau computer-aided instruction
poate fi mult mai complexa, avand veleitatile unei statii de (CAI), internet-based training (IBT), web—based training
postprocesare, permitand masuratori (distante, volume, arii, (WBT), online education, virtual education, virtual learning
60 Radiologie imagisticci medicaid
environments (VLE) (de asemenea cunoscute ca platforme 34. Principiile elementare ale procesirii si
e-learning), m-leaming, si colaborarea educationala digitala.
Aceste denumiri alternative pun accentul pe céte un aspect
postprocesfirii de semnal; principiile sis-
particular, pe componenta sau metoda de transmitere. temelor liniare (convolutie, transformiri
Formele de platforma e-leaming includ CD—uri cu cur-
Fourier, Nyquist, restaurare de imagine
suri, cursuri video pe intemet sau documente educationale
accesabile prin internet. si deconvolutie)
Telemedicina teleradiologia reprezinta modalitatea
-
Adrian Santa
de a examina imagini radiologice de la distanta si de a
elabora rezultate ce pot fi retrimise la originea imaginilor,
locul efectiv de examinare. Metoda a fost dezvoltata initial Existi doua etape de prelucrare a datelor brute rezultate
in tarile nordice, unde populatia redusé numeric in anumite din achizitie: procesarea si postprocesarea.
arealuri nu justifica mentinerea permanenta a unui radiolog, Procesarea este efectuata de catre softul scannerului,
care transforma datele electrice de la senzori in imaginide
in aceste locuri izolate fiind montat un aparat de imagistica
(radiologie sau de alt tip), respectiv un tehnician medical care regula in planul de achizitie. Aceste imagini pot avea aspecte
sa efectueze examinarea. Imaginile in format DICOM sunt diferite, ele fiind ,,filtrate” initial prin asa-numitele filtre de
trimise la spitale mai mari, unde sunt evaluate de radiolog si convolutie si kemeluri, care due la obtinerea de imagini cu
se elaboreaza un rezultat radiologic. accentuarea unor structuri (os, tesut moale, aer etc). Ele sunt
in evolutie, teleradiologia a ajuns sa fie folosita pentru a cuprinse in protocolul de scanare, pot fi modificate a priori,
doua opinie, pentru opinia unui specialist de nivel ina1tintr—un incat rezultatul de imagine este intotdeauna acelasi pentru
anume domeniu sau chiar ca 0 metoda comerciala de obtinere acelasi tip de examinare.
de remuneratii pentru serviciul de examinare a imaginilor. Ulterior, din aceste date, examinatorul poate obtine ima-
Raportarea structurati se refera la problema legata de gini cu alté grosime de felie sau cu alte filtre de convolutie,
elaborarea rezultatului radiologic, stocarea si evaluarea ulteri- reconstructii care fac parte din postprocesarea de semnal.
oara a acestuia. Deseori, rezultatul are forma unui text simplu, Toate aceste date sunt exportate in statia graficé de lucru,
descriptiv, stocat impreuna cu datele de imagine. Reevaluarea unde examinatorul poate aduce noi modificari imaginilor (a
se vedea subiectul 35).
acestuia necesita citirea intregului text si extragerea datelor
relevante din acesta, variabilitatea individualfi a fiecarui Metodele de obtinere a imaginii in procesare si post-
raportor (medic radiolog) jucand un rol major in modul cum procesare sunt complexe, bazate pe prelucrari matematice
este descrisei leziunea. Pentru eliminarea acestor particularitati (transformari Fourier rapide, limita Nyquist) pe care softul
individuale, existé notiunea de raportare structurata. in cadrul masinii le face fara interventia efectiva a examinatorului.
acesteia, informatia este standardizaté, prezentata organizat si Modul in care au loc aceste transformari si intelegerea lor
intotdeauna in acelasi mod, urrnérind invariabil la fel datele amanuntita necesita cunostinte avansate de matematica si nu
relevante (dimensiuni, forma, localizare etc), facand mult fac de regula obiectul instruirii medicale.
mai usoara comparatia in evolutie. Un alt avantaj al raportarii Convolutia si deconvolutia sunt procese reciproce,
structurate se refera la timpul scurt necesar pentru elaborarea folosite in procesarea semnalului. Reprezinta prelucrari
rezultatului, de regula sub forma de bifare sau adaugare de matematice care codeaza si reformeazé imaginea prin apli-
carea de algoritmi matematici complecsi (transformarea
valori cifrice la un tabel de raportare.
Fourier este una dintre acestea). Rolul acestora este de a
obtine o imagine inteligibila pentru ochiul uman, cu corectii
de deformare opticé, in acelasi timp pastrand coordonatele
spatiale ale elementelor achizitionate, astfel incat imaginea
sé prezinte 0 reciprocitate cat mai acurati cu realitatea bio-
logica examinata.
Capitolul I. Principii ale telznologiilor imagistice 61
35. Metode de analiza si procesare a ima- galben pentru cele cu Wash-in mai lent si albastru pentru cele
cu wash—in foarte lent, astfel incat contrastul de culoare sa
ginii (reconstructii si analiza 2D si 3D, evidentieze ariile cu fluxul cu dinamica cea mai rapida (de
fuziune de imagine, realitate virtuala, regula maligne sau patologice), facandu-l mai vizibil.
Alte posibilitati de prelucrare sunt cele de reformatare a
realitate augmentata, analiza functionala
imaginilor in alte planuri decat cel de achizitie. Daca grosirnea
si diagnostic asistat de calculator); prin- feliei are adancime egala cu dimensiunile in plan ale punctului
cipiile afisarii imaginii; calitatea imaginii de imagine (pixel), unitatea de volum (voxel) devine un cub.
Asemenea imagini se numesc imagini cu voxel izotropic (are
(zgomot, contrast, rezolutie si amplificare aceeasi dimensiune in toate planurile). Daca sectiunile au
de zgomot in timpul procesarii); princi- fost achizitionate in plan transversal, din asemenea ,,felii”
izotropice se pot reconstrui imagini in plan coronal, sagital,
piile cuantificarii (Imagistica cantitativa
oblic, toate cu aceeasi rezolutie ca imaginile axiale primare.
- ROI, curbe de activitate in timp si ana- Aceste imagini poarta denumirea de MPR (MultiPlanar Re-
liza factoriala); principiile de procesare formatting). Reconstructiile pot urmari un ax vascular sau
0 anumita structura anatomica (coloana vertebrala, artere
a imaginii (detectarea marginilor, detec- coronare etc) obtinandu—se reformatari curbiliniare, un fel
tori, netezire, segmentare, reconstructie, de planiglob al imaginii curbe desfasurat in plan, ce permita
evaluarea precisa a aspectului anatomic
fuziune, inregistrare si afisare)
De asemenea, in evaluarile cu contrast i.v, se pot ex-
Adrian Santa trage doar acele structuri care au densitatea contrastului
intravascular, cu ,,stergerea” celorlalte structuri din imagine
Imaginile medicale in format-masina (Raw data) sunt de si prelucrarea tridimensionala, obtinandu—se imagini de tip
regula exportate din aparatul de examinare in statii grafice angiografic, tridimensionale, ce pot fi rotite in jurul oricarui
de lucru, unde se petrece de fapt evaluarea de catre radiolog. ax pentru 0 mai buna analiza a lor. Se pot pastra in imagine
Pe langa procesarea primara facuta ide catre electronica apa- doar structurile dense (MIP Maximum Intensity projections)
—
ratului de examinare, medicul are la dispozitie numeroase sau cele mai putin dense (mIP Minimum intensity projecti-
-
modalitati de imbunatatire si transforrnare a imaginilor pentru ons), obtinandu-se aspect tridimensional vascular cu contrast,
a obtine cat mai multe date medicale. Aceasta prelucrare a scheletal sau respectiv a tesutului pulrnonar, a tubului digestiv
datelor primare se numeste postprocesare. cu continut aeric. Toate aceste noi imagini ce reproduc rea-
Modalitatile de postprocesare sunt foarte multe si foarte litatea tridirnensionala a pacientului fac parte din categoria
complexe. Cele mai simple includ posibilitatea masurarii de de imagini numite Realitate Virtuala (VR- Virtual Reality).
dimensiuni, circumferinte, arii si Volume. Datele DICOM Postprocesarea poate suprapune imagini provenite de la
contin informatii ce permit modificari de ferestre si nivel de aparate diferite daca coordonatele de imagine sunt identice.
fereastra cesunt utile pentru vizualizarea mai buna a diferi- Astfel, imaginile de CT sau IRM pot fi suprapuse cu imagini
telor structuri (os, plaman, tesut solid in CT, efect de lupa si de medicina nucleara sau PET, proces numit fuziune de
accentuare de contrast in radiologie si mamografie etc.), dar si imagine. Aceasta permite localizarea anatomica a ariilor de
masuratori de densitate intr—un singur pixel sau prin definirea captare a radiotrasorilor, pentru un diagnostic de organ precis.
unei suprafete de interes (ROI-Region of Interest), in care se Statiile grafice cu pro grame dedicate pot urmari automat
pot face automat calcule de densitate medie, deviatie standard, anumite Vase pe baza unor modele de comparatie existente
densitate maxima si minima in regiune si chiar histograme in memoria calculatorului, separand de exemplu coronarele
cu distributia densitatilor. si etichetandu-le automat ca descendenta anterioara, circum-
La utilizarea contrastului dinamic, aceeasi regiune ana- flexa si coronara dreapta, pentru a usura si grabi prelucrarea
tomica este ,,suprapusa” in cele cateva achizitii postcontrast, de imagine, segmentarea si etichetarea fiind laborioase in
examinatorul putand sa isi stabileasca regiune de interes in mod manual. Chiar daca softul face segmentare si etichetare
care se poate calcula graficul incarcarii si spalarii de contrast automata, examinatorul poate interveni, corectand erorile de
in timp (curbe wash—in wash-out). Se pot obtine mape de co- aparat (redenumire, resegmentare sau aducerea in imagine a
dare in culoare a diferitelor arii in functie de comportamentul unor portiuni de imagine de exemplu lumen Vascular pe care
—
dinamic la contrast, ex: rosu pentru ariile cu wash-in rapid, softul le-a considerat gresit ca structura osoasa densitatea
-
62 Radiologie ilnagisticd medicaid
contrastului in Vas $1 a corticalei osoase este uneori foarte

apropiaté, preténd la eroare de sistem).
in mod automat sau manual, softul poate imbunatégii
imaginile prin efecte de iluminare sau de netezire a conturu-
rilor, facénd percepgia cat mai buné (realitate augmentaté),
imaginile cu ,,umbre” asemanétoare cu realitatea purtfind
denumirea de SSR (Surface Shading Reformatting).
Toate imaginile obginute prin postprocesare pot fi stocate
in format DICOM impreuna cu celelalte imagini native ale pa-
cientului, pot fi tiparite sau transmise in PACS, RIS, HIS.
Partea a 7—a
Nogiuni de imagistici molecularfi

Capitolul 1. Principii ale te/mologiilor 1'nzagistice 65
36. Principiile
de baza ale biologiei si este viu. Cand o celula stem se divide, fiecare noua celula
rezultaté are potentialul fie de a rémane o celula stem, fie sa
biochimiei celulare: activitatea ADN si deviné un alt tip de celula cu o functie mult mai specializata
ARN, metabolism, apoptoza si hipoxie; cum ar fi celula musculara, celula sanguina sau celula ner-
voasa. Datorita acestor calitati unice de regenerare, celulele
elemente despre migratia si diferentierea stem ofera posibilitati noi de tratament pentru diverse boli
celulelor stem. Principii elementare ale cum ar fi diabetul sau bolile cardiace.
metodelor de imagistica moleculara (PET, Hipoxia celulara reprezinta un deficit in cantitatea de

oxigen care ajunge in tesuturile vii. Cénd utilizarea oxige—
microPET, microSPECT) si de imagistica nului de catre celule este compromisa procesele biologice
optica (fluorescenta, bioluminiscenta) se altereaza. Din acest punct de vedere, nivelul de oxigenare
tumorala este strains legat de agresivitatea tumorala. Astfel
Gabriel Andries s-a dovedit ca hipoxia joaca un rol major in progresia tu-
morala in procese cum ar fi: angiogeneza tumorala, rata de
Definitie: Imagistica moleculara este definita ca masura- mitoza celulara, metastazarea sau rezistenta la chimioterapie
rea si caracterizarea proceselor biologice la nivel celular si si radioterapie.
molecular utilizand diverse tehnici imagistice. AND, ARN si genomul uman. lntreaga informatie
Domeniul imagisticii moleculare este multidisciplinar genetica necesaré formarii si sustinerii vietii este continuta
derivénd din diverse specialitétiz biologie moleculara, bi- in molecula de ADN (acidul dezoxiribonucleic). Acizii nu-
ochimie, fiziologie, fizica, inginerie, genetica, matematica, cleici sunt substante chimice macromoleculare cu grad inalt
chimie, farrnacologie, imunologie si medicina. de polimerizare, forrnate prin inlantuirea unor molecule de
Pentru intelegerea modificarilor ce se produc la nivel nucleotide. Nucleotidele reprezinta unitatea monomerica a
celular si molecular este necesara cunoasterea notiunilor de acizilor nucleici si sunt compuse din: 0 baza azotata hetero-
baza ale biologiei si biochimiei celulare: ciclica, 0 pentoza si un radical fosforic. Ordinea acestor baze
Metabolism celular. Metabolismul celular reprezinta un reprezinta instructiunile inscrise in ADN sau codul genetic.
set de reactii chimice care apar in organismele vii cu scopul Ordinea bazelor azotate din secventa ADN formeaza genele
de a mentine viata. Metabolismul celular implica secvente care transmit celulelor cum sa produca proteinele.
complexe de reactii biochimice controlate cunoscute ca si me- — bazele azotate purinice din structura acizilor nucleici
—
canisme sau cai metabolice. Aceste procese permit organis- sunt adenina (A) si guanina (G);
mului si creasca si s5 se reproduca, sa-si mentina structurile — bazele azotate pirimidinice sunt reprezentate de timi-
—
si sa raspunda agresiunilor mediului inconjurator. na (T), citozina (C) pentru ADN si citozina (C), uracil (U)
Apoptoza este definita ca mecanismul de moarte celu- pentru ARN.
lara ce apare dupa ce celula a suferit suficiente deteriorari. Lanjruri de aceste baze se asociaza intre ele (adenina si
Apare in cursul dezvoltarii si imbétranirii celulare si este timina, citozina si guanina) pentru a forma 0 structura care
considerata o componenta Vitala a tumoverului celular, a seamana cu o scara. Acidul dezoxiribonucleic are 0 struc-
dezvoltarii celulare si a sistemului imun. Apare ca un me- tura de dublu helix. ,,Scara” este alcatuita din doua lanturi
canism de aparare, ca si 0 reactie imuna sau cand celulele organice elastice ce sunt conectate prin ,,trepte1e” realizate
sunt afectate de boli sau agenti toxici. Apoptoza patologica de legéturile de hidrogen. lntreaga scara este compactaté
reprezinta un factor ce este intfilnit in multe afectiuni cum ar in jurul altor proteine (implicate in mentinerea structurii si
fi: bolile neurodegenerative, afectiunile ischemice cardiace, reglarea expresiei genice) formand un cromozom. Colectiv,
boli autoimune sau diverse tipuri de cancer. Capacitatea de cele 23 de perechi de cromozomi dintr—o celula umana poarta
a modula moartea sau viata celulara este recunoscuta pentru denumirea de genom uman.
imensul potentialul terapeutic. Duplicarea moleculei de ADN este posibila prin ,,desface-
Celulele stem reprezinta un tip de celule ce au potentialul rea” secventei ,,de-a lungul” ei (se dezintegreaza ,,treptele”)
de a se dezvolta in multiple tipuri celulare diferite in orga- prin actiunea unor proteine si 0 noua molecula este sintetizata
nism in perioada embrionara si de—a lungul cresterii. ln plus, prin utilizarea ADN ca matrita. Aceasté noua molecula, ARN,
celulele stem servesc in multe tesuturi ca si un sistem intern actioneazé ca un sablon pentru produsele finale: proteine.
de reparare, acestea putandu—se diviza in esenta fara limite Sunt estimate cca. 80.000 de proteine care pot indeplini toate
pentru a inlocui celulele distruse atata timp cat organismul functiile de viata in interiorul si in afara celulei.
66 Radiologie inzagisticd medicaid
Variatiile in ADN care predispun la boli pot exista de la ce contin un radioizotop emitator de pozitroni este administrat
nastere (defecte genetice) sau pot fi dobandite pe parcursul subiectului. _
vietii (mutatii). Desi ADN—ul se Va copia si va efectua sinteza — Pozitronul este emis de fiecare agent imagistic de legare
proteinelor de nenumarate ori, greseli ocazionale in replicarea numai odata; acest pozitron parcurge 0 scurta distanta dupa
ADN-ului sau deteriorarea ADN-ului pot sa apara. ln cazuri care interactioneazé cu un electron din tesuturile inconjura-
rare, echipamentul celular nu poate repara sau organismul toare, are loc un proces de anihilare din care rezulta productia
este incapabil de a elimina aceste greseli, si, ca urmare, a doua radiatii gamma fiecarecu 0 energie de 511 Kev, emise
boala apare de exemplu, cancer. Cunoasterea secventei
-
in doua directii opuse (la 180°).
genomului uman permite identificarea si intelegerea functiei — Dupé detectia radiatiilor gamma de catre detectorii
genelor umane. PET, localizarea procesului de anihilare este calculata pe
Prin cunoasterea secventei genomului uman, se pot dez— baza acumularii de multiple evenimente.
Volta terapii specifice (proiectare rationala de medicamente), — Semnalele electrice rezultate sunt convertite intr—o
care vizeaza proteine specifice (de exemplu, inhibitori de sinograma care este apoi reconstruita intr-0 imagine tomo-
proteaza, agonisti ai receptorului) sau Va exista posibilitatea grafica.
de a manipula genele direct prin transferarea de gene noi sau Aceste imagini reflecta distributia agentului imagistic in
gene lipsa (terapie genica). corpul subiectului, deci ofera informatii despre procesele bi-
Elementele cheie necesare Imagisticii Moleculare sunt: ochimice pentru care agentul radioactiv a fost special marcat.
1) Probe imagistice cu specificitate crescuta si afini— — PET necesita existenta unui ciclotron pentru a produce
tate ridicata pentru tintele moleculare si transport radionuclizi cu timp scurt de injumatatire cum ar fi: 18F
biologic acceptabil; (tl/2 109.8 min), 64Cu(t1/2 12.7 h), sau 11C (tl/2 20.3
= = =
2) identificarea tintelor potrivite; min), l3N(t1/2 10 min), si 150 (tl/2 2.04 min)
= =
3) strategii de amplificare adecvate; — scanerele Micro—PET au 0 rezolutie spatiala de ~1-2 mm

4) sisteme imagistice sensibile si rapide cu rezolutie si 0 sensibilitate de 10'“ -10“ mol/L
~
ridicata. — micro-PET poate fi utilizat pentru investigarea~meca-

Numarul si densitatea serrmalelor moleculare depind de nismelor fiziopatologice si moleculare in diverse boli utili-
tehnica imagistica utilizata si de procesul biologic ce este zand diversi agenti imagistici marcati radioactiv pe modele
investigat. -
animale
Pentru Imagistica Moleculara sunt utilizate in prezent — mai mult micro-PET poate fi folosit pentru evaluarea
cinci tehnici: (a) PET, (b) SPECT, (c) MRI, ((1) Imagistica a noi agenti imagistici marcati cu radionuclizi emitatori de
optica si (e) ultrasonografia. pozitroni, eficacitatea unor noi terapii precum si biodistributia
PET si SPECT sunt tehnici imagistice moleculare ce unor noi medicamente pe modele animale
utilizeaza radionuclizi, fiind capabile de a evalua modificarile Principii de baza ale micro-SPECT (Single Photon
biochimice si niveluri ale tintelor moleculare in subiectele Emission Tomography)
vii. Ambele tehnici nu au limite de penetratie si permit vizu— Tehnica SPECT utilizeaza radionuclizi cum ar fi 99‘“Tc
alizarea proceselor/tintelor moleculare la nivelul intregului (tl/2 6 h), 1231 (t1/2 13.3 h), si 111In (t1/2 2.8 zile),
= = =
organism cu 0 mare sensibilitate. care se dezintegreaza prin emisia unei singure radiatii gamma
Imagistica Moleculara ce utilizeaza tinte marcate radio- cu energii diferite. Deoarece radionuclizii utilizati in SPECT
activ necesita de regula urmatoarele etape principale: difera de cei utilizati in PET, aparatura de detectie utilizata
— gasirea unor molecule care pot marca specific receptori este diferita (unul sau doi detectori care inregistreaza multiple
celulari solubili sau imobili, denumite liganzi; ,,proiectii” care apoi sunt reconstruite)
— atasarea radioizotopilor care emit fotoni fara modifica- Schematic principiile de bazf. ale micro-SPECT pot fi
rea proprietatilor de legare biologice ale moleculelor tinta; si ilustrate dupa cum urmeaza:
— injectarea si obtinerea de imagini in vivo utilizand — Un agent imagistic SPECT marcat (continand un
aparate cu rezolutie si sensibilitate foarte inalte. radioizotop emitator gamma) este administrat subiectului
Principii de baza ale micro-PET iar radiatiile gamma sunt detectate cu ajutorul unei gamma
Schematic principiile de baza ale micro-PET pot fl ilus- camere (care se roteste in jurul subiectului)
trate dupa cum urmeaza: — Radiatiile gamma detectate sunt apoi reconstruite in
— ln primul rand, un agent imagistic de legare (molecule imagini tomografice, oferind informatii despre localizarea
mici, peptide, proteine modificate, aptameri, nanoparticule) si distribujtia agentului imagistic in subiect
Capitolul ]Principii ale tehnologiilar imagistice 67
Dispozitivele micro —SPECT de ultima generatie permit ln situ, fenomenul de fluorescenta este stimulat prin uti-
obtinerea de imagini cu o rezolutie spatialé mai mica de 1 mm. lizarea unei surse exteme de excitare cu luminé vizibila cu
Principii de bazé ale Imagisticii Optice lungimea dc unda corespunzétoare.
Imagistica moleculara optica se bazeaza pe detectia Absorbtia la 489 nm produce fluorescentf. iar la 508 nm
fotonilor vizibili §i infrarosii dupa ce au fost transmisi catre faré administrarea nici unui agent exogen— produsul clonat
tesuturi biologice. Imaginile obtinute sunt rezultatul ernisiei cu gena GFP induce fluorescenta.
de fotoni, a reflexiei, a absorbtiei, a imprastierii §i a schim- Aspectele intensitatii emisiei de fotoni fluorescenti pot fi
barii de faza. captate prin tehnici digitale §i apoi afigate intr-o scalé gri sau
Avantaj ele Imagisticii Optice: sunt neinvazive, achizitia §i color, indicfind distributia sau activitatea proteinei.
observarea imaginilor in timp real, u§or dc efectuat, sunt ief- Imagistica prin fluorescenta este utila in evaluarea expre-
tine gi cu minime efecte toxice asupra sistemelor biologice. siei genelor, monitorizarea interactiunilor proteina—proteine'1
Deoarece nivelele dc energie ale atomilor care emit fotoni si in urmarirea populatiilor de proteine.
optici §i infrarosii sunt foarte scazute, de la ~1 la ~10eV,
penetrarea in adfincime a tesuturilor este foarte redusa (cel
mult cativa cm). Bibliografie
Din aceasté cauza, tehnicile de Imagistica Optica sunt utile 1. James ML Gambhir SS A Molecular Imaging Primer: Moda-
, -
numai pentru evaluarea geometriilor subtiri §i au fost utilizate lities, Imaging Agents, and Applications. Physiological Reviews
-
frecvent pentru misuratori in Vitro sau pentru determinéri 2012 Vol. 92, no. 2, 897-965
imagistice de suprafata in Vivo pe animale mici. 2. Massoud TF Gambhir SS Molecular imaging in living subjects:
, -
Principalele tehnici de Imagisticé Optica sunt reprezentate seeingfundamental biological processes in a new light Genes Dev.
—
dc bioluminescenté si fluorescenta. 2003;] 7:545-580

Imagisticii prin Bioluminescenta
Foloseste emisia dc fotoni produsa biologic. Tehnica
fo1ose§te luciferaza produsa de licurici, o enzima care este res- 37. Principiile contrastului tintit; notiuni
ponsabila dc producerea luminii galben-verzui emisa de licurici.
privind substantele de diagnostic molecu-
Gena luciferazei, ex Vivo, este clonata §i introdusa in
ADN—u1 unor celule specifice, care apoi sunt introduse in lar; tinte pentru Imagisticii molecularig
subiectul de studiu. trasori uzuali in Imagisticii moleculara
Cu ajutorul unei surse biochimice de energie si a oxi-
genului, luciferaza produce 0 reactie de catalizare care are
Gabriel Andries
ca rezultat generarea de fotoni dc emisie galbeni spre Verde
(aprox.500 nm). Un agent de imagistici molecularfi este format din trei
Dispozitivele imagistice pentru bioluminiscenta sunt componente: o componenta chimica care asiguré specificitate
disponibile pentru probe de dimensiuni mici. pentru o anumita tinta de interes; o componenté care Va pro-
Imagistica Opticé prin Bioluminiscenta este utilizaté pen- duce un semnal ce poate fl detectat cu ajutorul unei tehnici
tru evaluarea expresiei genice, monitorizarea interactiunilor de imagistica; un linker.
proteina-proteina, urmirirea celulelor canceroase precum §i Scopul principal al unui agent de imagistici moleculara
imagini de corp intreg ale animalelor mici. este de a interoga gi de a raporta cu privire la un obiectiv
Imagisticii prin Fluorescenti specific (sau obiectiv) de interes in timpul unui studiu de
Cel mai frecvent utilizat agent optic fluorofor este Proteina imagistici moleculara.
fluorescenta Verde (GFP). Tehnica presupune utilizarea unor ln majoritatea strategiilor de Imagisticfi Moleculara
dispozitive cc contin o serie de detectori (charge-coupled de- agentii imagistici trebuie introdusi in corpul subiectului
tector CCD) care pot achizitiona si procesa imagini obtinute
- (inj ectare in sistemul circulator).
de la tesuturi intens autofluorescente. Iintele moleculare sunt reprezentate de: receptori celulari,
Imagistica GFP s—a dezvoltat dupa descoperirea si izolarea transportori sau enzime, proteine sau ARN.
acestei proteine fluorescente produse dc catre meduze. ln mod ideal, un agent de imagistici molecularé ar trebui
Gena producatoare dc GFP este inserati intr—o constructie sa aiba urmatoarele caracteristici: raportul bun de fixare spe-
genetici ce este apoi incorporaté in ADN-ul celulei ce ur- cificé, selectivitate mare de legare pentru procesul biochimic/
meaza sa fie studiata. substratul de interes, farmacocinetica adecvaté, stabilitate
68 Radiologie i/nagisticd medicald
in Vivo excelenta (metabolismul nu at trebui sa afecteze [18F] fluorothymidine ([18F] FLT), un radioligand specific
negativ fixarea specifica), un profil de siguranta bun (lipsa PET utilizat pentru a Vizualiza activitatea timidinkinaza 1
de toxicitate la subiect), potential pentru translatie clinica, ca 0 masura de proliferare celulara. Izotopii PET, cum ar fi
timp si cost de sinteza rezonabil, amplificarea semnalului si 11C si 18F sunt considerati a fi unii dintre cei mai potriviti
capabilitati de multiplexare. candidati pentru etichetarea lor ca molecule mici, datorita
Tipuri curente de agenti imagistici disponibili dimensiunii lor reduse (un atom).
Exista numeroase categorii de agenti de imagistica mole- b. Peptide -
culara inclusiv molecule mici, peptide, aptameri, anticorpi cu — Peptidele pot fi sunt usor modificate, avand dimensiuni
greutate molecularfi mare, fragmente de proteine modificate destul de mici (pan2'1la15 aminoacizi), si sunt eliminate rapid.
genetic si diferite nanoparticule. Fiecare tip de agent se in- Peptidele au numeroase avantaje cum ar fi selectivitatea si
cadreazé intr-un interval de marime diferita si astfel poseda specificitatea superioara si de asemenea, flexibilitatea lor in
diferite proprietati farmacocinetice si de legare. ceea ce priveste modificarile chimice care pot fi tolerate are
La fiecare clasa in parte exista agenti imagistici care pot fi a modifica proprietétile de legare sau cinetica.
folositi pentru ,,imagistica directa” iar altii pentru ,,imagistica Agenti imagistici peptidici pot fi folosijti pentru a vizua—
indirecta”. liza o serie de tinte, inclusiv integrine, metaloproteinazelor
Imagistici directa implica utilizarea unui agent care matriceale, caspazele, receptorii pentru somatostatina.
este orientat spre 0 tinta moleculara specifica, cum ar fi un c. Aptameri
receptor, transportor, sau enzima [de exemplu, [11C]—WAY Aptamerii pot fi definiti ca oligonucleotide ADN sauARN
100635 se leaga direct la receptorul serotonina—2A (5HT—2A), cu un singur fir care se leaga de site—ul lor tinta cu un grad
care este utilizat pentru imagistica acestui site]. ridicat de specificitate si selectivitate. Aptamerii sunt utilizati
Imagistica indirectfi este un sistem mai generalizat care de curand in analize de laborato‘r in vitro inlocuind anticorpii.
poate fi utilizat pentru a obtine imagini a mai multor procese ln domeniul terapeutic, aptamerii au inceput sa fie utilizati din
biologice diferite, cu aceeasi tehnica de bazé. 2004, pentru tratamentul degenerescentei maculare.
Agentii de imagistici moleculara pot fi, de asemenea, d. Anticorpi siproteine modificate genetic
clasificati C5 agenti ,,activabili” sau ,,de semnalizare con- Anticorpii monoclonali (mAbs), cunoscuti sub numele
tinud”. de imunoglobuline, sunt proteine in forma de Y, extrem
Agenti de imagistici activabili (de asemenea cunoscuti de specializate si cu dimensiuni foarte mici (~150 proteine
ca ,,probe inteligente”) elibereaza semnal numai cand kDa). Spre deosebire de molecule mici si peptide, mAbs nu
interacjtioneaza sau se leaga de tinta. Un exemplu de agent se limiteaza la interactiunea cu site-rile de legare sau zonele
imagistic activabil este reprezentat de un agent optic care active, ci pot lega moleculele de adeziune, markeri de acti-
emite semnal fluorescent numai dupa scindarea enzimatica vare, antigene si receptori.
de cathepsin cistein proteaza. Pe de alta parte, agentii care ln prezent, exista peste 20 de agenti terapeutici cu anti-
emit continuu produc constant un semnal (de exemplu, toti corpi monoclonali aprobati de FDA si mai mult de 8 anticorpi
agentii marcati radioactiv). monoclonali radiomarcati aprobati pentru imagistica molecu-
Principalele clase de agenti imagistici sunt: lara SPECT. Primul agent Acm aprobat imagistica moleculara
a. Moleculele mici V
a fost [111In] pendetidesatumomab (OncoScint) in 1992). ln
— Dirnensiunile mici ale acestor entitéti chimice (de obicei 1996 ambele [99mTc] arcitumomab (CEA Scan) si [111In]
< 500 Da) inseamna ca pot accesa si produce imagini pentru pendetidependetide (PROSTASCINT) au fost aprobate,
o garna larga de tinte moleculare (inclusiv intracelulara si urmate de [111In] ibritumomabtiuxetan (Zevalin) in 2002' si
obiective SNC). [1311] tositumomab (Bexxar) in anul 2003.
— Exista doua tipuri principale de molecule mici utilizate e. Nanoparticule
ca agenti imagistici moleculari: Nanoparticulele sunt in curs de dezvoltare ca un nou set
1) molecule care se leagé de receptori speczfici, transpor- interesant de agenti imagistici, ce pot fi directionate atat activ
tatori sau canale de ioni, de exemplu, [11C] PK11195 este un cat si pasiv. Au dimensiuni de ordinul a ~10-100nm si nu mai
radioligand PETcare se leaga la receptorul periferic al benze- mare de 1000 nm. ln general vorbind, nanoparticulele sunt
diazepinelor (PBR) si este utilizat pentru a vizualiza micro glia mai mari decat multe proteine si molecule mici, dar ele sunt
sau inflamatii neuronale in numeroase boli cerebrale. mai mici decat celulele.
2) molecule care permit imagistica metabolismului / a Datoriti numarului mare de fiagmente atasate la suprafata
activitétii enzimatice / transport, de exemplu, 3’—deoxi—3’— nanoparticulelor, acestea au 0 sansa mai mare de legare la
Capitolul J. Principii ale tehnologiilor imagistice 69
tinta. Fiind capabile sa transporte 0 sarcina utila terapeutic sau nanomoli) de radiotrasor in pacient, acesta se distribuie
nanoparticulele au potentialul de a reduce efectele secundare in diversele organe si sisteme.
nedorite ale multor terapii (de exemplu, chimioterapice), ca PET-CT: Integrarea unui PET cu un CT intr-o singura
molecule de droguri pot fi livrate la zonele bolnave intr-o unitate (PET-CT) a devenit recent 0 importanta tehnica
manieré site—specificz?1. imagistica in practica clinica. Sistemul integrat PET—CT s-a
1. Nanotuburi de carbon cu an singur perete (SWNTS) dovedit a fi mult mai sensibil si mai precis in localizarea si
sunt compuse dintr-0 foaie grafen tubular. Dimensiunile caracterizarea diverselor leziuni comparativ cu PET sau CT
acestor particule cilindrice de carbon Variaza si sunt usor de singure. PET—CT este un exemplu de imagistica hibrida.
controlat, dar pentru aplicajiii biomedicale sunt in general Principiul fizic al imagisticii PET
de ordinul a cativa nanometri in diametru si cateva sute de — Agentii radioactivi utilizati in tehnica PET sunt produsi
nanometri in lungime. in ciclotron prin bombardarea elementelor stabile cu pro- ‘
2. Nanoparticule de aur (AuNPs) toni, deuteroni sau nuclei de heliu. Izotopii rezultati contin
Doua tipuri comune de AuNP sunt utilizate ca agenti de un exces de protoni care se vor dezintegra prin emisie de
formare a imaginii: AuNPs sferice si nanoparticule de aur. ln pozitroni.
functie de marimea lor, compozitie si pregatire, AuNPs poate — Este posibil sa fie produsi o multitudine de radioizo—
fi utilizat cu 0 gama de modalitati detimagistica, inclusiv topi emitatori de pozitroni, principala lor caracteristica fiind
RMN, CT, radionuclizi si tehnici optice. timpul de injumatatire scurt: 18—Fluor (T1/2 110 minute),
=
Nanoparticule de oxid de fier superparamagnetic

3. ll-Carbon (T‘/2 20minute), 68-Galiu (T1/2 68min) etc.
= =
(SPIOS). Nanoparticulele de oxid de fier superparamagnetic — Cu ajutorul izotopilor emitatori de pozitroni se mar-
(SPIOS) sunt proiectate special pentru studii de imagistica cu cheaza radioactiv diverse substarturi fiziologice (cea mai
ajutorul IRM. Ele sunt constituite dintr-un miez de oxid de cunoscuta fiind marcarea cu18-F a Glucozei 18F-FDG).
fier (magnetit) acoperit cu un material cu matrice hidrofila. — Pozitronul emis de atomul radioactiv al radiotrasorului,
Ele produc contrast prin perturbarea campului magnetic local parcurge o distanta scurta prin tesuturi (1-2 mm) dupe‘: care,
in care sunt plasate. la intalnirea cu un electron din vecinatate are loo 0 ,,reactie
Nanoparticulele (SPIOS) pot fi utilizate in imagistica re- de anihilare” insotita de emisia a doué radiatii gamma (fotoni
ceptorilor celulari cum ar fi Cy5.5-spio-clorotoxina specifica cu energia de 511Kev) care sunt propagate la un unghi de
pentru matricea imagistica a metaloproteinazei 2, sau anti- 180° una fati de cealalta.
HER2-affibody-conjugat-SPIOS pentru detectarea HER-2 Achizitia si reconstructia imaginilor PET
care exprima celulele canceroase. —Achizitia imaginilor PET se bazeaza pe detectia ,,in
coincidenta” (simultana) a celor doi ifotoni gamma.
— Un scanner PET este format dintr-0 multitudine de
Bibliografie
detectori dispusi pe mai multe randuri de inele circulare
pozitionate in jurul pacientului. Pe durata examinarii sunt
I.James ML, Gambhir SS.— A Molecular Imaging Primer: Moda-
colectate milioane de ,,detectii in coinciden’;a” ceea ce ofera
lities, Imaging Agents, and Applications Physiological Reviews,
-
201 2;2:897-965
informatii despre distributia radiotrasorului in organism.
2. Massoud TF, Gambhir SS- .Molecular imaging in livingsubjects: — Achizitia imaginilor se realizeaza in mod 3D. Aceasta
seeingfundamental biological processes in a new light Genes Dev.
-
presupune ,,liniile de raspuns” (LOR) care sunt localizate in
2003;] 7:545—580 planuri oblice. Achizitia 3D are 0 probabilitate de detectie
mare, sensibilitatea fiind crescuté datoriti utilizarii unor
cristale de scintilatie din materiale superioare (germaniu,
38. Principiul, analiza si procesarea bismuth sau lutetium). Acestea au 0 capacitate de detectie
crescuté avand un ,,timp mort” scurt.
imaginilor PET — ln achizitia imaginilor sistemele PET si PET—CT poseda
Gabriel Andries metode software sofisticate utilizate pentru corectia atenuarii
si a ,,imprastierii” (scattering).
Definitie: PET (Tomografia cu emisie de pozitroni) este — Tehnica PET detecteaza evenimentele ,,in coincidenta”
0 tehnica imagistica tomograficé care permite evaluarea acestea fiind stocate intr—o sinograma. Sinograma contine
cantitativa noninvaziva a distributiei unui trasor radioactiv proiectiile tuturor unghiurilor de distributie a radioactivitatii
in Vivo. Dupa administrarea unei cantitati foarte mici (pico in pacient.
— Reconstructia imaginilor presupune utilizarea unor

algoritmi matematici analitici (filter back—projection-FBP)
sau a unor metode de reconstructie iterative (Ordered subset
expectation maximisation-OSEM)
Principii de bazi in explorarea PET cu [18]F-fluoro-
deoxyglucose (FDG):
— Una din caracteristicile biochirnice a celulelor tumorale
este 0 rata crescuta a consumului de glucozei datorita unui
nurnar crescut de transportori proteici ai glucozei (G1ut—1 §i
G1ut—2). Aceasta ratfi mare a glicolizei in celulele maligne fa-
ciliteaza detectia utilizand imaginile PET FDG. Captarea FDG
in celulele maligne depinde de: integritatea vascularirata de
mitoza celulara si hipoxia celulara. Iesuturile necrotice sau
fibrozate an un nivel redus al acumu12'1riiFDG.
Valoarea standardizatd a captdrii (standardized uptake
value SUV): este utilizata pentru a determina daca 0 leziune
-
are 0 captare crescuta de 18FDG. SUV norrnalizeaza canti-

tatea acumulata de FDG intr—o regiune de interes (ROI) (in
mCi/ml) la doza totala administrata si la greutatea pacientului
(in mCi/kg). Un nivel persistent sau crescut a1 acumularii
F DG intr-0 leziune (SUV > 2.5) pe imaginile tardive este un
indicator al malignitatii.
Bibliografie
I. Bailey DL, Townsend DW, Valk PE, Maisey MN Positron Emis-
-
sion Tomography. Basic Science Springer; London, 2005

-
tapitolul 2 I
RADIOPROTECIIE
Capitolul 2. Radioprotecfie 73
39. Conceptul de unde electromagneti- definit si cérora, in limita principiului de incertitudine lui
Heisenberg, li se pot defini la orice moment de timp pozitia
ce; radiatii ionizante: surse, proprietati; sau impulsul.
elemente privind radioprotectia luate in Distinctia dintre particulele radioactive si radiatia elec-
tromagnetica, ambele forme de transport a energiei prin
considerare la proiectarea unui departa- spatiu, s—a facut in 1925 cand de Broglie a introdus ipoteza
ment de radiodiagnostic; modalitati de dualismului corpuscul unda. -
masurare a dozei de iradiere a pacientu- Radiatiile ionizante clasificare

-
A. 1. Radiatii electromagnetice(X, 7»)

lui si a personalului medical expus pro- 2. Particule incircate (e—, pozitroni, deutroni, par-
fesional; metode si instrumente folosite ticule on, ioni grei).
3. Particule neincarcate electric(neutroni)
’1‘n managementul dozelor de iradiere in
B. 1. Radiatii direct ionizante (e-, pozitron, particule
radiografie, radioscopie, CT, mamogra- 0., ioni grei). -
fie si radiopediatrie; principiul nivelelor 2. Radiatii indirect ionizante (X, X, neutroni).

Ionizarea
de referinta in radiodiagnostic; doze de Procesulyprin care un atom neutru capteaza 0 sarcina
referinta si doze limita in procedurile pozitiva sau negativa se numeste ionizare.
Radiatii direct ionizante
frecvente de radiodiagnostic Particulele incarcate cum sunt electronii, protonii si par-
Ana—MagdaZena Bratu, Constantin Zaharia ticuelele oc sunt cunoscute ca radiatii direct ionizante datorita
faptului ca ele au suficienta energie cinetica pentru a produce
ionizari prin coliziune atunci cand penetreaza materia.
I. Conceptul de unde electromagnetice; radiatii
Radiatia electromagnetica
ionizante: surse, proprietati
.
Constituie modul de propagate a energiei in cazul unor fe-

II. Elemente privind radioprotectia luate in consi- nomene ca lumina Vizibila, undele din spectrul IR (infrarosu),
derare la proiectarea unui departament de radio- undele radio, microundele, radiatiile ultraviolete, X si 7».
diagnostic Aceste radiatii se numesc electromagnetice si au fost descrise
pentru prima data de Maxwell.
III. Modalitati de masurare a dozei de iradiere a Campul de radiatii
pacientului si a personalului medical expus profesio- Radiatia nucleara consta din particule incarcate cu sar-
nal. Metode si instrumente folosite in managementul cina electrica si din particule fara sarcina electrica emise in
dozelor de iradiere ’1‘n radiografie, radioscopie, CT, procesele de dezintegrare sau in reactiile nucleare. Prezenta
mamografie si radiopediatrie lor intr—o anumita regiune din spatiu determina existenta in
acel loc a unui camp de radiatii.
IV. Principiul nivelelor de referinta in radiodia- Proprietati
gnostic Razele X unda electromagnetica, alcatuita din fotoni
=
0» = 0,1—150 A)
Proprietatile razelor X:
39.1. Conceptul de unde electromagneti- Propagare sub forma de fascicul conic
—
Luminiscenta: fluorescenta + fosforescenta (sulfat de

ce; radiatii ionizante: surse, proprietati
—
Zn si Cd, platicianura de Ba); aplicatiiz ecranul radioscopic,

Ana—Magdalena Bratu, Constantin Zaharia ecranele intaritoare. .
—Absorbtia + difilziune atenuare (absorbtia ‘Z, X, p,

-
Radiatia grosimea structurii strabatute) —> aplicatii: subistante de

Radiatia semnifica ernisia si propagarea energiei prin contrast (Ba, 1), protectie (Pb).
spatiu sau orice material din mediu. —Divergenta scaderea intensitatii fascicolului cu patra—
-
Prin particule de radiatii intelegem propagarea energiei tul distantei; aplicatii: radioterapie.
prin spatiu sub forma de corpusculi ce au un rest de masa —Penetrabilitate lungimea de unda (raze dure/moi)
~
74 Radiologie imagistica medicaid
— Efecte biologice (ionizare) aplicatii: radioterapie

- Bibliografie
- Ef6C'f111 f0t0Chil’l’liC asupfa fi1H11l111i- 1.NSR-03-Normele de securitate radiologicd. Proceduri de auto-
rizare, 2001
2. NSR-11- Normele de securitate radiologicd in practicile de radi-
Bibliogmfie ‘ ologie de diagnostic 5i radiologie interventionala, 2003
1. Cordoliani YS, Foehrenbach H Radioprotection en milieu me-

-
dical. Principes et mise en pratique, 35 edition, Elsevier Masson,

Paris, 2014 I
39.III. Modalitati de misurare a dozei
de iradiere a pacientului §i a pers0nalu-
39.11. Elemente privind radioprotectia lui medical expus profesional. Metode gi
luate in considerare la proiectarea unui instrumente folosite in managementul do-
departament de radiodiagnostic. zelor de iradiere in radiografie, radiosco-
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
pie, CT, mamografie gi radiopediatrie
Ana—Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Practicile care implica utilizarea instalatiilor radiologice
sau/§i a surselor de radiatie se autorizeaza pe faze de realizare, Expunerea radiologicfi medicala in radiologia conven-
dupa caz, §i anume: tionalfi
amplasarea;
—
Parametrii de expunere a pacientului:
— constructia inclusiv montajul; — dose area product
— functionarea utilizarea inclusiv intrejcinerea;
- — doza de intrare
— conservarea; Dose area product (DAP)
dezafectarea.
—
Efectele expunerii sunt proportionale cu valoarea DAP a
Fazele de realizare pot fi comasate, sau este posibil ca suprafetei expuse Gy/cmz. Masurare cu DAP—metru.
-
unele din aceste faze sa nu fie necesare pentru anumite De ce doza suprafetei? Pentru ca factorul indus de distanta
practici. organului examinat (focusat) nu mai este necesar. 1n acest
Pentru faza de utilizare a unei instalatii radiologice se mod pozitionarea axiala a tubului nu mai este importanta.
poate emite o autorizatie partiala de functionare de proba -
Valoarea DAP masurata este apoi corectata cu o constanta
Legea nr. 11/1996, pe o durata de cel mult doi am. specifica a organului (valoare standard, gasita in tabele).
in cazul in care comasarile se realizeaza in cladiri existen- Sistemul de raportare DAP in Romania
te, faza de amplasare §i faza de constructie pot fi comasate. — este prevazut prin legi
Autorizatia de construire — formular rezultat individual
Autorizatia de construire permite realizarea constructiei Autoritatea centralizata: MS, CNCAN
§i amenajarilor necesare, montajul instalatiilor radiologice §i Parametrii expunerii pacientului
functionarea acestora pe timp limitat numai pentru a permite Doza de intrare
reglajul acestora, efectuarea testelor de acceptare §i de efica— —poate deriva din DAP
citate a ecranelor de protectie. —importanta in radiologia interventionala.
Pentru practicile care autorizeaza in faza unica montajul Detectori cu scintilatie
instalatiilor radiologice §i efectuarea testelor de acceptare §i Sunt utilizati pentru radiatii alfa, beta, gamma §i neutroni.
de eficacitate a ecranelor de protectie sunt permise numai daca Sunt construiti din materiale plastice, organice §i anorganice gi
beneficiarul a notificat Comisia despre intentia de a utiliza pot fi detectoare solide, lichide sau cu gaz. Radiatia incidenta
aceste instalatii §i face dovada acestei notificari. interactioneaza cu un material scintilator care primeste 0
Montatorul este obligat sa ia mésurile necesare care sa parte din energia totala a razei incidente. Moleculele excitate
permita utilizarea instalatiei radiologice de catre beneficiar produc fotonii de lumina (scintilatie) in procesul dc dez-
numai dupa obtinerea autorizatiei de utilizare. excitare. Cel mai utilizat detector este Nal folosit mai ales
—
pentru monitorizarea radiatiei gamma, poate masura foarte

bine radiatii de fond (background).
Capitolul 2. Radioprotectie 75
Detectori solizi Semiconductori

-
— NRD instrument orientativ in cresterea fiabilitatii
—
Sunt construiti din silicon sau gerrnaniu si sunt utilizati diagnosticului radiologic legaté de scaderea iradierii.
pentru spectroscopia gamma. Avantajul lor este ca au 0 foarte Definitia din Directiva 97/43: NRD in practicile radiolo-
buna rezolutie energetica. Temperatura de operare trebuie sa gice nivele de doza pentru examene tip, pe grupe de pacienti
-
fie foarte scézuta si de aceea se foloseste azot lichid. Acest tip tip sau pe fantome, pentru categorii mari de instalatii radiolo-
de detectori poate indentifica si cuantifica izotopii gamma. Pot gice. in conditiile unor examene radiologice efectuate corect
fi fixati pe instrumente portabile si aduc o mare cantitate de aceste nivele de doza nu ar trebui sa fie depasite de principiu.
infonnatie despre contaminarea mediului cu radiajtii gamma, NRD nu sunt:
fiind foarte util in laboratoarele de medicina nucleara. — nici limite, nici constrangeri de doza;
Dispozitive de monitorizare personala — valori de doza optimale;
Fotodozimetrul. Filmul utilizat este similar cu un film — nu pot fi disociate de notiunea ,,calitatea imaginii”;
radiografic obisnuit. Filmul este incapsulat intr—o caseta iar — indicatori de risc radiologic;
radiatiile care penetreaza caseta expun filmul. La intervale — nu constituie limite de demarcatie intre practicile radi-
regulate (0 luna sau trimestrial) filmele sunt developate si odiagnostice corecte sau incorecte.
se citeste densitatea de innegrire care pe curbe de etalonare NRD permit:
corespunde dozei incasate. Nu sunt sensibile la radiatii de — evaluarea djnpunct de Vedere a dozelor incasate de bolnav,
energii mici: on sau [3 a calitatii echipamentelor radiologice si procedurilor utilizate;
Dozimetru termoluminiscent TLD -
— interventia, in caz de depasire nejustificata a dozelor,
Acest tip de dozimetru are in interiorul casetei un mic prin actiuni de control si corectie.
cristal. Cand este expus la radiatii, moleculele materialului NRD realizabile prin:
detector tree in stari metastabile (surplus de energie primit de — studii dozimetrice pe loturi specifice iacute de experti
la radiatia incidenta). Cristalul rémane in stare excitata. Cand autorizati a organismelor medico—profesionale si stiintifice.
cristalul este incalzit, moleculele revin la starea initiala cu Se porneste de la:
emisia de fotoni de lumina (scintilatie). Cantitatea de lumina — alegerea si definirea exacta a marimilor dozelor ce ar
emisa este proportionala cu cantitatea de energie absorbita. putea afecta NRD;
— deterrninarea Valorilor numerice a dozelor pe tehnici
si loturi specifice.
Bibliogmfie in radiodiagnostic valoarea dozelor este strans legata
de instalatie, tipul constitutional al subiectului si procedura
I. Cordoliani YS, Foehrenbach H Radioprotection en milieu me-
-
dical. Principes et mise en pratique, 3" edition, Elsevier Masson,

efectuata
Paris, 2014 Doze 51' indicatori de doze utilz'zate:
2. NSR-06-Normele de dozimetrie individuald, 2002 ~ debitul dozei in aer masuratin axul fasciculului inmGy/s
- —
— doza la ,,intrare” in mGy

—
— doza in profunzime in mGy

-
PDS produs doza x suprafata in Gy x cm2

=
39.IV. Principiul nivelelor de referinta in

— —
— doza eficace in mSV

-
radiodiagnostic NRD nu este exprimata prin doza eficace pentru ca:

doza eficace este o Valoare fizica nemasurabila;
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
—
— doza eficace este rez111tatulun11i model de calcul imperfect;

— doza eficace este susceptibila la imbunatétiri;
Concept introdus pentru prima data in 1996. — nu are legatura ,,exp1icita” cu parametrii electrici.
— CIPR publica in Directiva 73 definitia in ,,Protectia si
siguranta radiologica in medicina”;
— teza reluata si actualizata de EURATOM in Directiva Bibliogmfie
97/43 la articolul 4; I .NSR-01 —NormeZe fundamentale de securitate radiologicd, 2000
— limita reglementaté de doza Valoare care nu constituie
-
2.NSR-03-Normele de securitate radiologiczi-Proceduri de auto-
obligativitate stricta; rizare, 2001
— NRD Valoare medie a dozei de iradiere specifice unei
-
3.NSR-04-Normele privind radioprotectia persoanelor in cazul
tehnici radiodiagnostice; expunerilor medicale, 2002
40. Riscurile expunerii la radiatii ionizan- — au 0 puternica radiosensibilitate

sterilitate permanenta la 3,5 Gy bfirbati §i la 2,5 Gy
te in proceduri medicale definire §i de-
—
-
femei
Iscriere; efectele stocastice, deterministice Efectele radiayiilor ionizante dupd iradierea intregului
organism
§i teratogene ale radiatiilor ionizante
Efecte somatice precoce
Ana—MagdaZena Bratu, Constantin Zaharia Sindromul acut de iradiere
Efecte somatice tardive
Efectele biologice ale radiatiilor ionizante sunt datorate — apar la expuneri mici §i repetate de radiatii ionizante.
transferului de energie care produce excitari sau ionizéri ale Efectul somatic stocastic inducerea cancerului,
—
atomilor. Se considera C5 efectul radiatiilor ionizante este inclusiv a hemopatiilor maligne. Efectul cancerigen al
intotdeauna nociv. radiatiilor ionizante este explicat de modificarile in home-
Teoria gintei actiunea directa asupra ADN-ului care are
—
ostazia locala celulara gi tisulara, mai ales prin alterarea
ca efect lezarea celulei. Efectele prin expunerea la doze mici mecanismului informational care dirijeaza multiplicarea
§i repetate a ADN—ului sunt moartea celulei, mutageneza gi celularé, ca urmare a leziunilor celulare directe §i :1 al-
transforrnarea maligna. terarilor imunologice, endocrine §i metabolice produse
Teoria radicalilor liberi actiunea indirecté a radiatiilor
-
indirect prin iradiere.
ionizante are loc prin producerea unor radicali liberi cu ‘re- Efecte genetice
activitate crescuta. Efectul depinde de cantitatea de radicali — Efecte teratogene
formata, leziunea aparand numai cand mecanismele fiziolo— — Efecte mutagene
gice de neutralizare sunt ineficiente (enzimele reducatoare Efectele teratogene
- glutation peroxidaza). — Actiunea teratogena a radiatiilor ionizante este re-
Radiosensibilitatea prezentata de iradierea ,,in utero” a embrionului §i fatului.
Cu cat 0 celula este mai: tanara, putin diferentiata, activa Efectele teratogene sunt puternic dependente de stadiul
din punct de vedere mitotic, cu atat ea este mai radiosensibila. gestational la care se produce expunerea, gi anume, dacé are
Efectele acute §i cronice ale radiatiilor ionizante asu- loc in timpul organogenezei.
pra organismului uman Efectele mutagene
Efectele asupra acizilor nucleici — privesc rnodificérile produse de radiatiile ionizante
ADN este Vectorul informatiei genetics; se produc rupturi asupra gametilor, afecténd materialul ereditar;
in lanturile de ADN care pot schimba informatia genetica — pot sa apara: mutatii letale caracterizate prin viabilitatea
ducand la erori de codificare in sistemul ARN. redusé a indivizilor purtatori de astfel de gene;
Efecte la nivel celular — mutatii neletale ce produc un nivel crescut de ano-
— moarte celulara radioindusa malii genetice la generatiile urmatoare (dupé mai multe
— modificarifunctionale celulare (afectarea procesului generatii).
mitotic)
—mutatii
—canceriziri Bibliagrafie
Efecte sistemice (tesut, organ, aparat) 1. Cordoliani YS, Foehrenbach H Radioprotection en milieu me-
-
Efecte la nivelul gesutului cutanat dical. Principes et mise en pratique, 39 edition, Elsevier Masson,
—ele mai radiosensibile celule sunt cele din stratul bazal Paris, 2014
al epidermului.
—acute
- eritem (> 3 Gy)
descuamare (> 8 Gy
- — 15 Gy)
necroza (> 25 Gy)
—
Efecte la nivelul ochiului

— cristalinul
are radiosensibilitate crescuta
— cataracta poata apare la doze de 2-6 Gy
Efecte la nivelul gonadelor
Capitolul 2. Radioprotecfie 77
41. Principiile de baza ale radioprotectiei, expunerea il poate cauza, luand in consideratie eficacitatea,
beneficiile si riscurile tehnicilor alternative disponibile avand
conform ICRP; Conceptul ,,As low as re- acelasi obiectiv, dar care nu implica sau irnplica mai putina
asonably achievable (ALARA)”- definire expunere la radiatii ionizante.
In particular:
si aplicatie in radiodiagnostic; conceptele
—toate tipurile noi de practici implicand expunerea me-
de radioprotectie, de masurare si mana- dicala la radiatii ionizante trebuie si fie justificate inainte de
gement al dozei in radiologia diagnostica, a fi general adoptate
tipurile de practici existente care implica expunerea
radiopediatrie, radiodiagnosticul paci-
—
medicala la radiatii ionizante pot fi revizuite ori de cate ori

entelor gravide si radiodiagnosticul in se dispune de inforrnatii noi si importante privind eficacitatea
sau consecintele acestora
proceduri medicolegale — toate expunerile medicale individuale la radiatii ionizante
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia trebuie sa fie justificate in prealabil tinand cont de obiectivele
specifice ale expunerii si de caracteristicile persoanei implicate
— daca un tip de practici implicand 0 expunere medicala
I. Principiile de baza ale radioprotectiei nu este justificaté in mod general, 0 expunere individualé
II. Conceptul ,,As low as reasonably achievable determinata de acest tip poate fi justificata in conditii parti-
(ALARA)” culare, fiind evaluata de la caz la caz
~ medicul ordonator si practicianul trebuie si caute, unde
III. Conceptele de radioprotectie in radiologia dia- este posibil, sa obtina informatiile anterioare de diagnostic sau
gnostici, radiopediatrie, radiodiagnosticul pacien- medicale utile pentru expunerea prevazuta la radiatii ionizante
telor gravide si in proceduri medico-legale si sa ia in considerare aceste date pentru a evita expunerea
inutilé laradiatii ionizante
— expunerile medicale la radiatii ionizante pentru cerce—
41.I. Principiile de baza ale radioprotectiei tarea medicalé si biomedicala trebuie sa fie examinate de un
comitet de etica, stabilit in concordanta cu reglementarile
Ana—Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
specifice ale Ministerului Sanatatii
— o atentie speciala trebuie acordata justificarii acelor
Articolul I al Ord. MS nr. 1334/2004 face referire la expuneri medicale la radiatii ionizante atunci cand nu exista
obligativitatea conducerilor unitatilor sanitare in care se un avantaj direct asupra sanatatii persoanei supusa expune-
desfasoara practici de radiologie si radiologie interventionala rii si in mod particular pentru expunerile cerute din ratiuni
sa elaboreze reglementari specifice proprii privind protectia medico legale
sanatatii persoanelor fizice impotriva radiatiilor cauzate in — daca 0 expunere la radiatii ionizante nu poate fi justifi-
cazul expunerilor medicale. cata, aceasta Va fi interzisa .
Orice practica radiologica se desfasoara tinand cont de ~ toate dozele datorate expunerilor medicale in scopuri
3 principii de baza: radiologice, cu exceptia procedurilor terapeutice la care se
— justificarea refera art. 1 alin. 2, trebuie sa fie mentinute la un nivel cat
— optimizarea mai redus, rezonabil posibil, pentru a permite obtinerea
— limitarea dozei informatiei diagnostice urmarite, luand in considerare factori
In cadrul radiologiei diagnostice si radiologiei conven- sociali si economici.
jtionale, conform art. 60(3)a, limitarea dozelor nu se aplica
in expunerea medicala a pacientilor.
Expunerea medicala la radiatii ionizante prevazuta in Bibliografie
art. 1 alin. 2 trebuie sa prezinte un beneficiu net suficient,
1.Legea I172 III/I'996privind desffisurarea in sigurantd, reglemen-
daca se compara beneficiile totale potentiale terapeutice sau tarea autorizarea si controlul activitzitilor nucleare, publicatd in
diagnostice pe care le produce, incluzand beneficiile directe Monitorul Oficial nr. 267/29 actombrie I996
asupra sanatatii unei persoane individuale si beneficiile 2.NSR-04-Normele privind radioprotectia persoanelor in cazul
asupra societatii, in raport cu detrimentul individual pe care expunerilor medicale, 2002
41.II. Conceptul ,,As low as reasonably 41.111. Conceptele de radioprotectie in

achievable (ALARA)” radiologia diagnostica, radiopediatrie,
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia radiodiagnosticul pacientelor gravide si
in proceduri medico-legale
ALARA reprezinta principiul pentru minimizarea expu- Ana—Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
nerii la radiatii ionizante.
ALARA (As low as reasonably achievable) este un
Pentru radiologia diagnostica si interventionala au fost
principiu de securitate care are ca scop minimizarea dozelor
elaborate in 2003 normele de securitate radi0logica—NSR-11.
de radiatii si a emisiilor de la materialele radioactive. Mai
Scopul lor este de a stabili cerinte specifice de radioprotectie
mult decat 0 practica medicala, ALARA are la baza limitele
in radiologia de diagnostic. Aceste norme acopera toate
legale ale dozelor de radiatii si reprezinta 0 cerinta pentru
situatiile de expuneri medicale, de expunere profesionala de
toate programele de securitate radiologica.
expunere a populatiei, inclusiv expunerile potentiale.
Care este baza pentru ALARA? Filosofia securitatii radi-
Normele se aplica practicii de radiologie de diagnostic si ra-
ologice se bazeaza pe ipoteza conservatoare care afirma ca
diologie interventionala care irnplica riscul expunerii la radiatii
doza de radiatii si efectele sale biologice asupra tesuturilor vii
ionizante provenite de la utilizarea instalatiilor radiologice.
sunt modelate dupa 0 relatie numita ipoteza lineara. Pe scurt,
ln sensul acestor norme, instalatia radiologica este un
fiecare doza de radiatii de orice magnitudine poate produce
dispozitiv medical care emite radiatii X. Ele completeaza
un anumit nivel de efecte defavorabile care pot include risc
cerintele de securitate radiologica stabilite in ,,Normele
crescut de mutatii genetice si cancer. Avand in Vedere acest
Fundamentale de Securitate Radiologica”(NF SR).
lucru, ALARA are drept scop reducerea dozelor absorbite de
Pentru expunerea medicala in radiologia pediatrica, ex-
personalul radiologic folosind masuri practice si eficiente din
puneri in scop medico-legal si expunerea medicala la radiatii
punct de Vedere al costului. 0
ionizante a gravidelor au fost emise reglementari specifice.

Cum este ALARA implementat? Un program ALARA efi-
Reglementarea specificfi referitoare la expunerea
cient necesita implicare din partea intregului personal expus
medicalfi in radiologia pediatrici a fost emisa in 2007 si
radiologic din cadrul clinicii sau spitalului si orice alt angaj at
completeaza Ordinul presedintelui Comisiei Nationale pentru
care lucreaza in vecinatea echipamentului radiologic. Pentru a
Controlul Activitatilor Nucleare nr. 14/2000 pentru apro-
mentine dozele de radiatii la un nivel cat mai redus posibil, tre-
barea Nonnelor fundamentale de securitate radiologica, cu
buie ca personalul sa urmeze trei principii maj ore de securitate:
modificarile si completarile ulterioare, Ordinului ministrului
timp minimizarea timpul de expunere.
—
sanatatii si familiei si al presedintelui Comisiei Nationale

—
distanta dublarea distantei dintre corp si sursa de

pentru Controlul Activitatilor Nucleare nr. 285/79/2002.
— —
radiatii; acest lucru reduce expunerea la radiatii cu un factor

in cazul copiilor, cele doua principii de baza in protectia
din 4.
radiologica a pacientului justificarea procedurii si optimiza-
protectie utilizarea materialelor absorbante precum
—
— -
rea protectiei se aplica cu 0 exigenta marita. Reglementarile

Plexiglad pentru beta particule si plumb pentru raze X si
-
specifica cerintele privind spatiile, instalatiile si echipamen-

raze gamma.
tele. De asemenea, sunt stabilite conditiile de justificare si
Persoanele gravide care lucreaza in mediul radiologic ar
optimizare a expunerii copilului, decizia finala pentru exa-
trebui sa evite expunerea mai mare de 55 milirem pe toata
minarea radiologica revenind radiologului, fiind esentiala
perioada sarcinii si dozele mari de radiatii intre a 8—a si a
0 relatie consultativa intre radiolog si clinician. Sunt regle-
l5—a saptamana de sarcina, fatul fiind in aceasta perioada
mentate recomandari specifice de radioprotectie pentru copil.
mai sensibil la efectele radiatiilor induse.
Reglementirile specifice pentru expunerea medicala
V
Aderarea la ALARA, precum si regulile si reglemen—

in cazul expertizelor medico-legale au fost elaborate in
tarile nationale privind expunerea la radiatii, contribuie la
2007. Ele precizeaza:
mentinerea sanatatii si securitatii personalului.
.
— orice expunere medicala la radiatii ionizante care are ca

‘ scop final o expertiza medico-legala se justifica individual.
Bibliografie ~ expunerea medicala a unei persoane la solicitarea unor
1. ** UW Environmental and Safety. Radiation Safety Manual,
-
asiguratori, efectuata rm referinta la indicatii clinice, se
University of Wisconsin, Madison, 2005 considera nejustificata.
Capitoiui 2. Radi0pr'0tec;tie 79
— sunt exceptate suspiciunea de furt sau trafic de droguri 42. Componentele cheie ale programelor
si arme, pentru care beneficiul net fata de persoana expusa
nu este relevant. 0
de asigurare si management al calitatii in
Reglementarea specifica referitoare la expunerea radiolmagistica medicala. Principii de
medicala la radiatii ionizante a gravidelor: baza ale cadrului legislativ national si al
nici 0 gravida nu Va fi expusa medical la radiatii ioni-
Uniunii Europene referitor la utilizarea
—
zante fara o justificare adecvata;

— practicianul este obligat sa notifice in scris, in finalul radiatiilor X in scop medical
buletinului radiologic de interpretare, doza datorata expunerii
medicale sau toate datele necesare evaluarii acesteia;
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaizaria
— recomandarile sunt aplicabile femeilor cu capacitate de
reproducere, de la pubertate la menopauza, respectiv femeilor
cu Vfirsta cuprinsa intre 12 ani si 50 de ani;
I. Componente cheie ale programelor de asigurare
— orice solicitare de practicare a unei proceduri radio- si management al calitatii in radiolmagistica me-
logice pentru o femeie in perioada fertila Va fi insotita de dicala
mentiunea speciala a ordonatorului asupra existentei unei II. Principii de baza ale cadrului legislativ national si
eventuale sarcini;
al Uniunii Europene referitor la utilizarea radiatiilor
absenta oricarei suspiciuni de sarcina, clinica sau de
X in scop medical
—
laborator, constatata de medicul ordonator si practician, con-

duce la efectuarea procedurii radiologice in scop diagnostic
sau terapeutic;
— se recomandé, de principiu, amanarea oricarei expuneri
42.1. Componente cheie ale programelor
medicale la radiatii ionizante a gravidelor aflate in primele de asigurare si management al calitatii in
15 saptamani de sarcina;
radiolmagistica medicala
~ in situatii de urgenta, in care viata femeii sau a produsu-
lui de conceptie este in pericol, expunerea medicala la radiatii Ana-Magdalena Bram, Constantin Zaizaria
ionizante cu scop diagnostic ori tratament trebuie efectuata.
Programul de asigurare a calitatii trebuie sa fie stabilit
astfel incat aplicarea acestui program sa conduca la:
Bibliografie a) asigurarea indeplinirii adecvate a tuturor cerintelor
legate de radioprotectie si de securitate;
I. NSR-II—Norme de securitate radioiogicd in practiciie de radio-
iogie de diagnostic si radiologie interveniionaid, 2003 b) mecanisme de control al calitatii si proceduri pentru ana-
2. Regiementare specified referiloare ia expunerea medicaid ia liza si evaluarea eficientei generale a practicii de radiologie.
radidtii ionizante a gravideior, M. Oficiai nr: I039/28.12.2006 Titularul de autorizatie si conducerea departamentului
3. Regiementare specified referitoare la expunerea medicaid in de radiologie trebuie sa asigure resursele necesare de timp,
radiologia pediatricd, M. Oficiai nr.3/03.10.2007 personal si de buget pentru realizarea unui program efectiv
4. Regiementdri specyice referitoare ia expunerea medicaid aper- de asigurare a calitatii.
soaneior ia radidtii ionizante in cazui expertizeior medico-iegaie, Programul trebuie sa acopere intregul proces, de la
M Oficiai nr. 3/03.01.2007
decizia initiala in a adopta 0 procedura particulara, pana la
interpretarea si inregistrarea rezultatelor si trebuie sa includa
o metodologie de control sistematic.
Trebuie sa se asigure irnbunatatirea continua a calitatii.
Aceasta implica imbunatatirea continua a procedurilor de
utilizare a instalatiilor radiologice in radiologia de diagnostic
si radiologia interventionala, imbunatatire bazaté pe noile
informatii invatate in programul de asigurarea calitatii si din
noile tehnici dezvoltate de comunitatea radiologica.
Programul de asigurare a calitatii trebuie sa acopere cel
putin:
1.testele de acceptare ale instalagiei radiologice §i — NSR-03,Norme1e de securitate radiologica Proceduri

-
punerea in funcgiune a acesteia; de autorizare, aprobate prin Ordinul CNCAN nr. 366 din 22
2. controlul calitfrgii instalagiei radiologice (hardware septembrie 2001 §i publicate in Monitorul Oficial, Partea I
§i software); nr. 764 bis din 30 noiembrie 2001.
NSR-04, Normele privind radioprotecgia persoanelor
:5‘xooo\1o\u:4>us
proceduri de utilizare a instalajtiilor radiologice;

. —
selectarea procedurii corecte pentru pacient;

. in cazul expunerilor medicale, aprobate prin Ordinul comun
planificarea §i informarea pacientului;
. MSF §i CNCAN nr. 285/79/2002 §i publicate in Monitorul
. dozimetria clinicé; Oficial, Partea I nr. 446 bis din 25 iunie 2002.
. optimizarea protocolului de examinare; _ — NSR—06, Norrne de dozimetrie individuali, aprobate
. menjcinerea inregistrarilor §i scrierea raportuluig prin ordinul nr. 180/05 .O9.2002 al pre§edinte1ui CNCAN
. pregétirea §i educarea continua a personalului; §i publicate in Monitorul Oficial, Partea I nr. 769 bis din 22
. auditul clinic; octombrie 2002.
. evaluarea rezultatelor generale ale serviciului de — NSR-07, Norme privind eliberarea permiselor de
radiologie. exercitare a activitégilor nuclearesi desemnarea expergilor
acreditagi in protecgie radiologicé, aprobate prin Ordinul nr.
202/ 1 5.10.2002 a1 pregedintelui CNCAN gi publicate in M0-
Bibliogrufie nitorul Oficial, partea I, nr. 936 din 20 decembrie 2002.
I.NSR-01-Normelefundamentale de securitate radiologicd, 2000 — NSR—08, Norme privind desemnarea organismelor
2.NSR-04-Normele privind radioprotecgia persoanelor in cazul notificate pentru domeniul nuclear, aprobate prin Ordinul
expunerilor medicale, 2002 Pre§edinte1ui CNCAN nr. 219 din 10 decembrie 1999 §i
publicate in Monitorul Oficial a1 Romaniei nr. 87 din 28
februarie 2000.
42.11. Principii de bazfi ale cadrului le- — NSR—11, Norme de securitate radiologica in practicile
de radiologie de diagnostic gi radiologie intervengionalat,
gislativ national §i al Uniunii Europene aprobate prin Ordinul pregedintelui CNCAN nr. 173 §i
referitor la utilizarea radiafiilor X in scop publicate in Monitorul Oficial al Roméniei nr. 924 din 23
medical decembrie 2003.
— Directiva 97/43 Euratom.
Anna-Magdalena Bratu, Constantin Za/zaria
Principiile de baza ale cadrului legislativ nagional §i al

Uniunii Europene referitor la utilizarea radiagiilor X in scop
medical se bazeazfi pe:
— Legea nr. 111/1996 privind desfi1§urarea in siguranfa
a activitayilor nucleare, publicata in M. Of. nr. 267 din 29
octombrie 1996 gi republicatfi in temeiul art. II din Legea nr.
16/1998, publicaté in M. Of. nr. 78 din 18 februarie 1998. Le-
gea a mai fost modificati prin O.U.G. nr. 204/2000, publicaté
in M. Of. nr. 589 din 21 noiembrie 2000 (aprobata prin Legea
nr. 384/2001, publicaté in M. Of. nr. 400 din 20 iulie 2001,
gi a fost suspendaté prin O.U.G. nr. 295/2000, publicata in
M. Of. nr. 707 din 30 decembrie 2000, de la 1 ianuarie 2001
la 20 iulie 2001) §i prin Legea nr. 193/2003, publicati in M.
Of. nr. 343 din 20 mai 2003. Modificarile, completarile §i
abrogarile au fost introduse in cuprinsul legii.
—NSR—01,Norme1e fundamentale de securitate radiologi-
cé, aprobate prin Ordinu1pre§edinte1ui CNCAN nr. 14 din 24
ianuarie 2000 gi publicate in Monitorul Oficial al Romfiniei
nr. 404 bis din 29 august 2000.
Capitolul 3
NEURORADIOLOGIE H
Partea 1
Anatomic
Capitolul 3. Neuroradiologie 85
43. Anatomia descriptiva §i topografica a este alcatuita din doua portiuni: o portiune parietala gi una
sfenoidala; portiunea parietala se imbina cu oasele parietale
extremitatii cefalice §i a coloanei alcatuind sutura coronala; portiunea sfenoidala se imbina cu
marginea superioara a aripii mari a osului sfenoid, alcatuind
44. Anatomia radioimagistica a scheletului sutura fronto—sfenoidal§1. Marginea orbitonazala prezinta: o
margine nazala cu procesele frontale ale osului maxilar gi 0
cranian §i Vertebral
margine supraorbitara.
Horatiu Ionescu Osul etmoid prezinta 0 forma neregulata §i este localizat
la nivelul portiunii anterioare a bazei craniului, intrand in
I. Anatomia descriptiva gi topografica a extremitatii alcatuirea foselor craniana anterioara si olfactiva, dar §i a
cavitatii nazale gi orbitei. Este alcatuit din labirinturile etmo-
cefalice
idale unite prin intermediul lamei cribriforme ce se sprijiné
1. Anatomia craniului
pe lama perpendicularii a etmoidului. Se articuleaza cu un
2. Anatomia bazei de craniu numar mare de oase ce intré atat in alcatuirea neurocraniului,
3. Anatomia parenchimului cerebral dar gi in alcatuirea viscerocraniului.
II. Anatomia descriptiva §i topografica a coloanei Osul occipital este un os impar, median, ce intra in alca—
tuirea bazei §i boltii craniene.
Vertebrale
Poate fi impartit intr-0 parte scuamoasa, doua parti laterale
1. Anatomia coloanei Vertebrale
§i 0 parte bazilara.
2. Anatomia maduvei spinarii
Porfiunea scuamoasd a osului occipital poate fi identifi-
3. Anatomia radacinilor nervoase cata posterior prin intermediul foramenului magnum. Pdrfile
laterale ale osului occipital sunt dispuse anterolateral fata
de foramen magnum, iar fiecare prezinta: 0 faté inferioara, o
Bibliografie fata intema, o margine mediala, o margine laterala. Por_tiunea
I. Frasin Gh, Cozma N Anatomia Capului si
- a Gdtului - curs -
bazilara a osului occipital are forma patmlatera §i prezinta:
UMF Iasi 1978 o fata superioara, o fata inferioara, 0 margine anterioara, una
2. Goel A Surgical anatomy of the sphenoid bone and cavernous
—
posterioara§iunalatera1a. Marginea anterioara se articulea-
sinus in: Torrens M. Operative Skull Base Surgery WB Saunders,
- -
za cu osul sfenoid alcatuind sincondroza sfeno-occipitala.

Philadelphia, 1997 Marginea posterioara prezinta pe linie mediana tuberculul
3.Morita A, Ebers0ldMJ, Olsen KD Foote RL, Lewis JE, Quast LM
apical. Marginea laterala se articuleaza cu portiunea pietroasa
-Esthesioneuroblastomaprognosis and management. Neurosurgery.
a osului temporal.
1993, 32(5):706-14
4. Roux FX, Moussa R, Devaus B, NatafF, Page P, Laccourreye 0,
Foramen magnum este orificiul prin care cavitatea cra-
Schwaab G, Brasnu D, Lacau Saint—Guily J Subcranialfronto-
—
niana se continua cu cea Vertebrala.
orbito-nasal approach for ethmoidal cancers, surgical techniques Osul parietal are forma aproximativ patrulatera §i prezinta:
and results.Surg Neurol. 1999, 52(5):501—8 o fata externa si 0 fata intema, o margine sagitala, una scuamoa-
5. Yindall G1} CooperPR, BarrowDL The practice ofneurosurgery,
-
sé, una frontala, una occipitala §i unghiuri: frontal, sfenoidal,

Williams & Wilkins, Baltimore, 1997 mastoidian §i occipital. Marginea sagitalé este groasa, dintata
gi alcatuiegte impreuna cu cea de parte opusa sutura sagitala.
Marginea scuamoasa prezinta trei portiuni: una anterioara
43-44.1. Anatomia descriptiva §i ce se articuleaza cu aripa mare a osului sfenoid alcatuind
topografica a extremitfitii cefalice sutura sfenoparietala, una mijlocie ce se articuleaza cu
portiunea scuamoasa a osului temporal alcatuind sutura
43-44.1.1 Anatomia craniului parietotemporala §i una posterioara ce se articuleaza cu
portiunea mastoidiana a osului temporal alcatuind sutura
Horatiu Ionescu parietomastoidiané.
Marginea frontalé se articuleaza cu marginea superioara
Osul frontal alcatuie§te fruntea §i prezintaz doua fete a osului frontal alcatuind sutura coronali. Marginea occi-
(una externa §i una interna) §i doua margini (una parieto— pitalé se articuleaza cu osul occipital §i alcatuie§te sutura
sfenoidala §i una orbito—naza1é): marginea parietosfenoidald lambdoida.
Osul temporal este un os pereche si intra in alcatuirea 43-44.1.2. Anatomia bazei de craniu.
foselor craniene mijlocii si posterioare ale bazei craniului.
Se poate imparti intr-o parte scuamoasa, una pietroasa, una
Horagiu Ionescu
stiloidiana si una timpanica. Osul temporal se articuleaza in
portiunea superioara cu osul parietal, in portiunea postero— Definitie: baza de craniu este porjtiunea cea mai inferi-
mediala cu osul occipital, in portiunea antero-mediala cu oara a craniului.
osul sfenoid, in portiunea antero—laterala cu osul zigomatic, Endobaza este compusa din endocraniu si partea inferi-
iar inferior cu mandibula. oara a planseului acestuia.
Partea scuamoasd alcatuieste portiunea anterioara si Baza craniului este alcatuita din sase oase, dintre care
superioara a osului si este o lama osoasa convexa, subtire. unele, prin forma lor si legaturile pe care le formeaza iau parte
Partea timpanicd a osului temporal. Este denumita si si la forrnarea segmentului facial. Partile laterale ale bazei
osul timpanal. Acesta participa la alcatuirea meatului acustic de craniu sunt inchise de 0 parte si de alta de stanca osului
extern, a cavitatii timpanice si a canalului auditiv. temporal. Baza craniului este strabatuta de 0 serie de gauri
Partea pietroasd. Fata anterioara sau endocraniana intra mari si mici, precum -si de fisuri. Aceste gauri sunt locul de
in alcatuirea fosei craniene mijlocii si are raporturi cu lobul trecere pentru cele 12 perechi de nervi cranieni, bulbul'rahi—
temporal al emisferelor cerebrale. Fata posterioara (cerebe- dian care se continua cu maduva spinarii, precum si pentru
loasa); fata inferioara. arterele si venele craniului si encefalului.
Porgiunea mastoidiami Varful este neregulat si acopera Structural, baza craniului este impartita in trei comparti—
cea mai mare parte din orificiul superior al canalului carotidian. mente bine determinate: '
Baza se articuleaza cu scuama si alcatuiesc impreuna — etajul anterior al bazei craniului limitat anterior de
-
procesul mastoid. unghiul diedru dintre fata anterioara si cea inferioara a osului
Canale .51’ cavitdfi: cavitate timpanica; meat acustic ex- frontal, posterior pe linia mediana de santul optic al corpului
tern; labirint osos; meat acustic intern; canal cohlear; canalul sfenoidului, lateral apofizele clinoide anterioare ce se prelun-
facialului; canal carotidian. gesc cu marginea posterioara a micilor aripi sfenoidale.
Osul sfenoid Sorin M. Dudea
— — — etajul mijlociu al bazei craniului marginit anterior pe
— os median alcatuit din: linia mediana de santul optic si lateral de micile aripi ale
— corp: pe fata superioara santul prechiasmatic; saua
— sfenoidului, iar posterior de marginea superioara a stancii
turceasca cu tuberculul selar si lama patrulatera; procesele temporaluluil Acest compartiment este centrat de saua tur-
clinoide mijlocii si posterioare, clivusul. Fata inferioara cor-
- ceasca intre santul optic si lama patrulatera, inconjurata de
netul sfenoidal. F ata anterioara creasta sfenoidala, orificiile
- cele trei perechi de apofize clinoide (anterioare, mijlocii si
sinusurilor sfenoidale. Posterior sincondroza sfeno—occipi-
- posterioare). Mai lateral sunt fosele sfeno—temporale. Poste-
tala; lateral sunt carotidian, sinus carotidian.
- rior de aceste elemente intalnim gaura rotunda, gaura ovala,
— aripile mici cu: fisura orbitara superioara, procesul gaura mica rotunda si santul ei. La nivelul varfului stancii se
clinoid anterior, canalul optic. gasesc gaura rupta anterioara si orificiul intern al canalului
— aripile mari: baza: gaura rotunda, ovala, spinoasa; Varful carotidian, continuat cu o depresiune spre santul sinusului
— articulatie cu osul parietal; fetele cerebrala, orbitara, tem-
— cavernos.
porala, infratemporala, maxilara. Marginile fisura orbitara
- — etajul posterior al bazei craniului limitat anterior de
superioara; gaura rupta, fisura orbitara inferioara. marginea superioara a lamei patrulatere a sfenoidului, mar-
— procesele pterigoide: lama laterala, lama mediala. ginea superioara a stancii, iar posterior de santul sinusului
— sinusul sfenoidal. Venos lateral si protuberanta occipitala interna.
Ca si endobaza, exobaza este impartita in trei etaje:
— etajul anterior, situat inaintea liniei bizigomatice;
— etajul mijlociu, situat intre linia bizigomatica si linia
bimastoidiana;
— etajul posterior, inapoia liniei bimastoidiene.
Este format din trei elemente osoase: frontal, etmoid si
sfenoid, fiind in relatii de Vecinatate inferior cu cavitatile
orbitare si cu viscerocraniul iar posterior cu etajul mijlociu
al bazei craniului.
43-44.1.3. Anatomia parenchimului Emisferele cerebrale portiunea cea mai voluminoasa a

—
encefalului. Sunt localizate la nivelul loj ei supratentoriale, su-

cerebral perior fata de trunchiul cerebral si tentorium / cortul cerebelos.
Horafiu Ionescu Cele doua emisfere sunt despartite prin interrnediul fisurii
interemisferice (la nivelul ei patrunde coasa creierului / falx
cerebri), iar in portiunea inferioara sunt unite prin corpul
Cerebelul segmentul encefalului situat in fosa poste-
calos, fornix si comisura albfi anterioari.
-
rioara, posterior de punte si de partea superioara a bulbului

Pe suprafata ernisferelor cerebrale se gasesc o serie de
rahidian cu care delimiteaza cavitatea ventriculului IV, fiind
sanjcuri, care dupa momentul aparitiei si dupé adancimea lor
separat de emisferele cerebrale prin cortul cerebelului struc-
au fost impartite in trei grupuri:
—
tura a durei mater. Reprezinta cea mai voluminoasa parte a

— santuri primare, care apar primele, chiar in perioada
rombencefalului, organul de coordonare a miscérilor fine, al
fetala; ele sunt mai adanci, au un caracter mai constant ca
miscarilor involuntare automate si al echilibrului; regleazfi
asezare si delimiteaza lobii emisferelor cerebrale santurile
—
automatismul si coordoneaza tonusul muscular al muschilor

central, lateral, parietooccipital;
antagonisti si sinergisti.
santuri secundare care delimiteaza circumvolutiile;
_
Este format dintr-o portiune mediana, impara, alungita

—
santuri tertiare, mai putin adanci, care impart

sagital, denumita vermisul cerebelului, doua portiuni laterale
—
circumvolutiunile in portiuni mai mici si nu sunt constante.

voluminoase emisferele cerebeloase. Verrnisul este separat
-
Caracterul giral este rezultatul extinderii mai mari a

de emisferele cerebeloase prin santul pararnedian.
cortexului cerebral fata de substanta alba subiacenta. La
Cerebelului i se descriu doui fete superioara si inferi-
—
nivelul fiecarui emisfer se pot identifica cinci lobi si anume:

oara separate prin fisura orizontalfi ce trece pe marginea
—
frontal, parietal, temporal, insular, occipital. Santul central

posterioara a emisferelor. Fata inferioaré pe linia mediana
(Rolandic) desparte lobul frontal de lobul parietal; santul
prezinta un sant mai adanc (valecula), in profunzimea ciruia
lateral (scizura Sylvius) desparte lobii frontal si parietal de
se afla partea inferioari a vermisului la care adera fata dorsala
cel temporal; santul parietooccipital desparte lobul parietal
a bulbului rahidian. Anterior si posterior emisferele sunt se-
de cel occipital.
parate prin Cate o incizuri una anterioara si alta posterioara.
—
Incizura anterioara este orientata catre ventriculul IV, iar cea

Lobul frontal
Santul central separa lobii frontal si parietal. Girusul pre-
posterioara este mai largé si in ea se observé extremitatea
posterioara a Verrnisului. Tot in aceasta incizura patrunde central contine cortex—ul primar motor. ln plus se mai descriu:
falx cerebri (coasa creierului). girusul frontal superior, girusurile frontal rnijlociu si inferior
Pe suprafata cerebelului sunt santuri mai adfinci fisuri, ce
—
separate de santurile frontale superioare si inferioare.
impart cerebelul in lobi si santuri mai superficiale ce il impart Lobul parietal este delimitat posterior de santul pari-
in lobuli si folii. Ultimele reprezinta niste circumvolutiuni eto—occipital, ce trece pe fata mediala a emisferei. Pe fata
lungi si inguste pe suprafetele emisferelor. Aceste santuri superolaterala a lobului parietal se observa doua sanjcuri:
se continua si pe verrnis, realizfind astfel o corespondenta
santul postcentral care se dispune posterior si paralel cu sanjcul
intre lobulatia verrnisului si cea a emisferelor cerebeloase. central si delimiteaza girusul postcentral. Santul intraparie-
in structura cerebelului, cele doua feluri de substante, alba tal incepe de la mijlocul santului postcentral, se indreapta
si cenusie substanta cenusie fiind situata la periferie, iar
—
postero—inferior delimitand lobul parietal superior ce se afla
substanta alba spre interior. Limita de separatie a celor doué superior de sant si lobulul parietal inferior localizat inferior de
substante are, pe sectiune transversala, un aspect caracteris- santul intraparietal. Lobululparietal inferior are trei diviziuni:
tic, care a fost asemanat cu coroana unui arbore. Substanta anterioara, posterioara si inferioara. Partea anterioara este
alba, fiind dispusa la interior, forrneaza corpul medular al girusul supramarginal ce se arcuieste peste capitul posterior
cerebelului iar substanta cenusie dispusa periferic formeaza al sanjcului lateral Sylvius; partea posterioara, girusul angu-
scoarta cerebelului. lar, contureaza extremitatea posterioari a santului temporal
Substanta alba centrala se continua cu cele trei perechi de superior. Portiunea inferioara a lobulului parietal inferior
pedunculi, ce fac legatura cerebelului cu trunchiul cerebral. impreuné cu regiunile inferioare ale circumvolutiilor presi
Pedunculii cerebelosi inferiori unesc cerebelul cu bulbul postcentrala constituie operculul parietal.
rahidian si maduva spinarii. Pedunculii cerebelosi medii Lobul occipital se afla posterior de santul parietooccipi—
leaga cerebelul cu puntea. Pedunculii cerebelosi superiori fac tal, extremitatea posterioara a caruia se numeste pol occipital.
legatura intre cerebel si partile superioare ale encefalului. Comparativ cu alti lobi are dimensiuni mai reduse, fiind
strabatut de santuri dificil de sistematizat. Dintre acestea mai la stanga, toracala cu convexitate la dreapta si lombara cu
- -
bine pronuntat este numai santul occipital transvers. convexitate la stanga. Cea mai proeminenta este cea toracala,
Lobul temporal cuprinde regiunile inferolaterale ale situata intre T3 si T5.
emisferei si este separat de lobul frontal si parietal prin inter- Corpurile Vertebrale au 0 inaltime ce creste incepand
mediul santului lateral. Extremitatea sa anterioara, rotunjita, de la C4 la L4. ‘-
forrneaza polul temporal. F ata laterala a lobului temporal — aceasta marire este mai evidenta de la T3 in jos.
prezinta doua santuri: santul temporal superior ce trece paralel — corpul vertebral L5 are inaltirnea mai mica posterior si
cu sanjtul lateral si delimiteaza impreuna girusul temporal e mai lat decat L4.
superior. Pe fata superioara a acestei circumvolutiuni, ascunsa Discurile intervertebrale au inaljtimea aproape egala in
in adancul sanjrului lateral, se observa 2-3 circumvolutiuni regiunea cervicala, inaltime ce scade apoi pana la T4 si creste
temporale transversale (Heschl), separate una de alta prin apoi pana la discul L4.
santurile temporale transversale. Santul temporal inferior — intre L5 si S 1, in mod normal, inaltimea spatiului inter-
delimiteaza impreuna cu santul temporal superior girusul vertebral este mai mica decat intre celelalte vertebre;
temporal mijlociu. Inferior de acest sant se gaseste girusul — in regiunea coloanei toracale, din cauza cifozei,
temporal inferior. Portiunea din lobul temporal ce acopera inaltimea discurilor intervertebrale este mai mica anterior
fosa laterala a creierului formeaza operculul temporal. decat posterior.
Lobul insulei, insula, prezinta 0 portiune a cortexului Articulatiile apofizelor articulare sunt de tip artrodial,
cerebral situata in profiinzimea fosei laterale a creierului, in regiunea cervicala si toracala, si de tip trohoid in regiunea
fiind acoperita de operculii frontal, parietal si temporal, ast- lombara. ‘
fel incat pentru al vedea trebuie indepartate artificial buzele Aparatul ligamentar este format din ligamente lungi,
santului lateral. El este delimitat de restul scoartei cerebrale comune si scurte, pentru doua piese.
_prin santul circular al insulei. Ligamentele scurte realizeaza mijloacele de unire pentru
lamele Vertebrale, pentru apofizele spinoase si pentru apo-
fizele transverse:
43-44.II. Anatomia descriptiva si — Ligamentele galbene sunt situate intre lamele verte-
brale.
topografica a coloanei Vertebrale — Ligamentele interspinoase sunt situate intre doua apo-
fize spinoase corespunzatoare.
43-44.II.1 Anatomia coloanei Vertebrale — Ligamentele intertransversare unesc doua apofize
transverse.
Horatiu Ionescu Ligamentele lungi se intind pe toata coloana vertebrala:
— Ligamentul longitudinal anterior descinde pe fata an-
La adult, coloana vertebrala inaltime de 75 cm la
are 0 terioara a coloanei de la apofiza bazilara pana la fata Ventrala
barbat si 64 cm la femeie. Cu Varsta aceste dimensiuni se a celei de—a doua vertebre sacrate. Adera intim de corpul
reduc diminuand cu aproximativ 1 cm. vertebral, pana acolo unde incepe creasta osoasa marginala,
Este formata din suprapunerea celor 33-34 Vertebre: ver- trece apoi prin fata discului de care e slab atasat pentru a
tebre adevarate: 7 cevicale, 12 toracale, 5 lombare si vertebre ajunge si a adera din nou de corpul Vertebral.
false: 5 sacrate si 4-5 coccigiene. — Ligamentul longitudinal posterior este 0 lunga banda
Studiata in totalitate coloana nu apare rectilinie ci prezinta fibroasa situata pe fata posterioara a corpurilor Vertebrale.
curburi. Se insera pe santul bazilar al occipitalului si se termina pe
in plan sagital se descriu doua curburi cu convexitatea
—
prima piesa coccigiana. Merge prin canalul rahidian anterior
inainte: lordozele cervicala si lombara si doua curburi cu de maduva si dura mater. Este mai gros decat cel anterior.
convexitatea inapoi: cifozele toracala si sacrata. Este intim legat de discurile intervertebrale.
—curburile in plan sagital au mai mare importanta pentru Caracterele generale ale vertebrelor
statica. Prezenta lor mareste rezistenta coloanei Vertebrale ca O vertebra este constituita din 2 piese: corp si arc ver-
baza de sustinere si punct de fixare al trunchiului. La nastere tebral.
nu sunt prezente, dar sunt totusi schitate. Corpul vertebral
in plan frontal curburile sunt mai putin accentuate. Se
—
— este un segment de cilindm cu doua fete si 0 circum-

descriu astfel 3 scolioze fiziologice: cervicala cu convexitate
—
ferinta
— este format din spongioasa in care trabeculele sunt dis- — adevératele procese transverse sunt de fapt mici
puse dupé liniile de rezistenta create de presiunile exercitate proeminente situate pe fata posterioara a proceselor costi-
la nivelul corpului Vertebral are doua suprafete discale si 0 forme, langa radacina acestora din urma si poarta denumirea
fata exterioara, circumferinta. de procese accesorii.
— fata externa a Vertebrei prezinta in portiunile sale ante- — procesele articulare au 0 directie verticala si sunt dis-
rioara, posterioara si laterale numeroase orificii vasculare. puse in plan sagital.
— fata posterioara in raport cu gaura vertebrala este con- Sacrul
cava in sens transversal. — este un os median si nepereche, situat in continuarea
Arcul vertebral coloanei lombare.
— este situat inapoia corpului vertebral si formeaza pere- — are 0 fata pelvina (anterioara), o fata dorsala, doua fete
tele posterior a1 canalului rahidian. laterale, o baza si un varf;

— este atasat de corp prin doua piese osoase cilindrice, — fata pelvina este concava si pe ea se aflé o coloana
scurte numite pediculi vertebrali; osoasa ce provine din sudarea celor cinci corpuri vertebrale
— Apofiza spinoasé inchide arcul posterior, ca 0 prelungire. componente.
fata dorsala este convexa, priveste inapoi si in sus. Pe linia
— intre apofiza spinoasa si pediculii vertebrali se gisesc —
mediana prezinta creasta sacrala mediana rezultata din unirea

doua portiuni osoase, simetrice, lamele vertebrale, limitand
proceselor spinoase. in afara lor se gasesc patru gauri sacrale
posterior gaura vertebralé. Fata anterioaré prezinta 0 depresi—
dorsale, pe unde trec ramurile dorsale ale nervilor spinali.
une rugoasa transversala, bordata superior de 0 creasta unde
Coccigele
se insera ligamentul galben subiacent.
este un os median si nepereche, format din unirea celor
Arcului ii sunt atasate apofizele articulare, 2 apofize
—
4 sau 5 Vertebre coccigiene atrofiate.

articulare superioare ascendente si doua apofize articulare
inferioare descendente; apofiza superioara se articuleaza
cu apofiza inferioara a Vertebrei supraiacente forrnand o
articulatie intervertebrala. intre cele doua apofize articulare se
43-44.II.2. Anatomia maduvei spinarii
gaseste o portiune interrnediara numita istm interarticular. Horafiu Iorzescu
Caracterele regionale ale Vertebrelor
Vertebrele cervicale Mfiduva spinfirii este situata in interiorul cana1u1uiverte-
-corpul vertebral este mic si alungit transversal bral. Méduva spinarii se intinde de la foramen magnum pana
— procesul spinos este scurt si are varful bifid 1a nivelul primei sau celei de-a doua Vertebre lombare (la
— procesele transverse au cfiteva caractere diferentiale: nastere pana la nivelul celei de-a treia Vertebre lombare).
—baza lor este strabatuta de gaura transversara prin Canalul vertebral este realizat prin suprapunerea ver-
care trec artera si vena Vertebrala. tebrelor ce intra in alcituirea coloanei vertebrale. Peretele
—procesele articulare sunt orientate pe un plan aproape anterior al canalului vertebral este reprezentat de corpurile
orizontal vertebrale si discurile intervertebrale, ce sunt tapetate de
Vertebre toracale . ligamentul comun posterior. Peretele posterior este realizat
— corpul Vertebrei este usor alungit antero—posterior; de arcurile vertebrale. Datorira faptului ca maduva spinarii
prezinta doua scobituri superioare si doua inferioare, Cate se dezvolta mai lent deceit coloana vertebrala in timpul Vietii '
una de fiecare parte a Vertebrei in care patrunde capul coastei intrauterine, intre cele doua nu existé 0 corespondenta exactfi.
corespondente Segmente si conformatie. Miduva spinirii este compusa
— procesul spinos este prismatic triunghiularg din urmatoarele 31 segrnente: 8 cervicale (C), 12toraca1e (T),
— procesele transversare prezinta pe fata lor anterioara 5 lombare (L), 5 sacrale (S) si 1 coccigian (Co).
0 faté transverso-costala care se articuleaza cu tuberculul Nervii spinali sunt forrnati din radacini senzoriale, ce intra
coastei corespunzatoare in maduva spinarii la fiecare nivel, respectiv radacini motorii
— procesele articulare sunt verticale si dispuse inplan frontal ce pornesc din méduvé la fiecare nivel. Nervii spinali sunt
Vertebre lombare numiti si numerotati in concordanta cu locul de emergenta
— corpul Vertebrei are dimensiuni mari, diametrul trans- din canalul Vertebral. Nervii C1-C7 au emergenta deasupra
vers depasind pe cel antero—posterior Vertebrelor respective. Nervul C8 are emergentaintre ver-
— procesul spinos este dreptunghiular si bine dezvoltat; tebrele C7 si T1. Restul nervilor spinali au emergenta sub
are 0 directie orizontala, fiind orientat dinainte inapoi planul flecarei Vertebre corespondente.
Ramurile dorsale C1-C4 sunt situate in regiunea suboc— 43-44.II.3 Anatomia ridicinilor nervoase
cipitala. C1 participa la inervarea musculaturii gétului, in-
clusiv m. semispinal. C2 conduce impulsurile de la regiunea Horajfiu Ionescu
posterioaré a capului si scalp, alaturi de inervatia motorie la
musculatura gatului. Radacinile C3-C5 contribuie la ‘formarea Cele 31 de perechi de nervi spinali (rahidieni) au 0
nervului frenic si inerveaza diafragmul. Radacinile C5—T1 dispozitie metamerica, fiind situati de 0 parte si de alta a
confera control motor pentru membrele superioare si muschii maduvei spinarii si distribuindu—se teritoriilor somatice suc-
corespondenti. cesive corespunzatoare metameric.
Maduva spinarii toracici are 12 segmente si ofera control Se impart in 8 perechi cervicale, 12 perechi toracale, 5
motor musculaturii toraco—abdominale. Portiunile lombara si perechi lombare, 5 perechi sacrate si o pereche coccigiana.
sacrata prezinta Cate 5 segmente fiecare. L2-S2 ofera control Metamerul reprezinta un segment (imaginar) al corpului
motor membrelor inferioare si muschilor corespondenti. in care se gaseste un centru nervos (din maduva spinarii) de
Conul medular este portiunea terminala a maduvei spina- unde pornesc de fiecare parte 0 radacina ventrala (motorie)
rii, avénd aspect conic. Pia mater se continua caudal cu filum si 0 radacina dorsalé (senzitiva) pe traseul careia se gaseste
terrninale in sacul dural si se ataseaza de coccis. Coccis-ul ganglionul spinal.
prezinté 1 segment spinal. '
Dermatomul este regiunea tegumentului inervata de fibre

Coada de cal este un manunchi de radacini nervoase senzitive de la 0 singura radacina dorsala.
(lombare si sacrate) ce au traiect descendent inainte de a iesi Arcul reflex medular sta la baza organizarii reflexe trans-
prin foramenul Vertebral corespondent. Versale (metamerice). Fibrele radiculare care Vin de la maduva
Vascularizatia mfiduvei spinirii. spinarii se bifurca in zona proeminentelor si trimit colaterale
Vhscularizafia arteriald celor 7 segmente supraiacente si celor 3 subiacente (deci 0
Maduva spinarii este irigata de ramurile descendente ale radacini stimuleaza 10 segrnente spinale);
arterelor vertebrale (artere anterioare spinale) si multiple Componentele nervului spinal: radécini, trunchi si
artere radiculare derivate din Vasele segmentare. ramuri terminale,
Arterele spinale anterioare pereche unite formeaza un Rddacina anterioard este motorie si este fonnata din 3
singur Vas descendent (artera spinala anterioara) ce intrfi prin tipuri de fibre eferente: fibre mielinice groase care reprezin—
fisura mediana anterioara a miduvei spinérii si iriga cele 2/3 té axonii motoneuronilor alfa, fibre mielinice mijlocii care
anterioare ale maduvei. De asemenea iriga ramurile mediane sunt axonii motoneuronilor gama, fibre mielinice subtiri
ale rnaduvei inferioare. Ca si artera bazilara, prezinté ramuri reprezentate de fibrele Vegetative preganglionare cu origine
penetrante si circurnferentiale cu calibru redus. in coarnele intermediare.
Ramurile radiculare deriva din Vasele segmentare (cer- Ridacina posterioari este senzitiva, prezintfi pe traiectul
vicala ascendenté, cervicali profundi, intercostalé, lombara ei ganglionul spinal si este formata din fibre aferente mielinice
si sacrata) ce depasesc gaurile intervertebrale. Ramurile si amielinice dupa cum urmeaza: fibre mielinice groase rapide,
segmentare contribuie la Vascularizatia radacinilor iar arte- pentru sensibilitatea proprioceptiva inconstienta, fibre mieli-
rele radiculo-spinale contribuie la vascularizajtia radacinilor nice mijlocii mai putin rapide pentru sensibilitatea propriocep-
si a maduvei. tivé si tactila, fibre mielinice subtiri, cu conducere lenta pentru
Dremzjul venos sensibilitatea dureroasa somatici si sensibilitatea termica si
Drenajul Venos al méduvei spinarii are distributie similara fibre amielinice pentru sensibilitatea dureroasa viscerala.
cu cea a vascularizatiei arteriale. Se descriu trunchiul Venos Zonele de inervatie ale tegumentelor (dermatoamele) sunt
longitudinal anterior (vene anteromediane si anterolaterale), foarte bine precizate la ora actuala.
trunchiul Venos longitudinal posterior intre dura si periostul Prin unirea celor doua rédacini se formeaza trunchiul ner-
Vertebral si canale Venoase longitudinale interconectate de vului spinal, nivel de la care nervul spinal reprezinta un nerv
la nivelul clivus-ului pénfi la regiunea sacrata. mixt (fibre motorii, senzitive si Vegetative, preganglionare si
postganglionare). Imediat dupa iesirealui din foramenul de
conjugare se desprinde o ramura recurenti (ramura Spino-
vertebrala Luschka) care repatrunde in canal. Trunchiul se
desface apoi in doufi ramuri terminale, de asemeni mixte -
ramura anterioara si posterioara; ernite si ramuri comunicante

si meningeale. Ramurile posterioare (dorsale) isi pfistreaza
dispozitia segmentara si se distribuie muschilor posteriori ai alba si separate in portiunea superioara prin fisura intere-
capului si gatului, muschilor autohtoni ai santurilor Vertebrale misferica. Emisferele cerebrale contin in interior pe linia
din regiunea toracala, lombara, sacrala. mediana sistemul Ventricular, format din spatii cavitare
Aceste ramuri nu se anastomozeaza pentru a forma ple- pline cu lichid cefalorahidian.
xuri, cu exceptia nervului suboccipital si a unor ramuri ale lui Cerebelul este format din doua emisfere postero-laterale
C2 si C3 ce realizeaza plexul cervical posterior (Cruveilhier). si Verrnis (superior si inferior) in portiunea mediana. Prin
Ramurile anterioare (Ventrale), cu exceptia celor din pedunculii cerebelosi (perechi) este conectat cu mezencefalul
regiunea toracala, formeaza plexuri nervoase. Ramurile (pedunculi superiori), cu puntea (pedunculi mijlocii) si cu
anterioare se distribuie la muschii si tegumentul regiunilor bulbu1(pedunculiinferiori). Dispozitia substantei cenusii si a
anterolaterale ale gatului, trunchiului si extremitatilor. Se celei albe este asemanatoare cu cea a emisferelor cerebrale.
delimiteaza astfel 5 plexuri: Trunchiul cerebral este format din diencefal, mezencefal,
— plexul cervical, format din ramurile anterioare ale punte si bulbul rahidian (in acceptiunea curenta intra numai
primilor 4 nervi cervicali (C 1 -C4) ultimeleetrei componente).
— plexul brahial, alcatuit din ramurile anterioare ale ultimi- Substanta cenusie (cortexul)
lor 4 nervi cervicali (C5-C8) si ale primului nerv toracal (T1) Cortexul _cerebral
— plexul lombar, constituit din ramurile anterioare ale Substanta cenusie superficiala a celor doua emisfere
primilor 4 nervi lombari (L1—L4) si filete nervoase din T12 forrneaza suprafata circumvolutiunilor si a santurilor ce-
—- plexul sacrat format din ramurile anterioare ale celui de- rebrale. Cele mai largi santuri emisferice sunt pe suprafata
al cincilea lombar (L5) si a primilor 4 nervi sacrati (S1-S4) supero-laterala: fisura sylviana, santul central Rolando, santul
— plexul coccigian, la forrnarea caruia participaprin ramurile parieto-occipital iar pe suprafata interna: santul calosal, santul
lor anterioare ultimii 2 nervi sacrati (S3—S4) si nervul coccigian. cingulat si sanjrul calcarin. Principalele arii functionale sunt la
Ramurile anterioare ale nervilor toracali (cu exceptia nivelul lobului frontal: cortexul motor, cortexul premotor si
primului) nu formeaza plexuri; sub denumirea de nervi in- . aria prefrontala, la nivelul lobului parietal: cortexul senzitiv
tercostali ei merg izolat la peretele toracelui. si cel asociativ parietal, la nivel temporal: cortexul auditiv si
asociativ temporal, la nivel occipital: cortexul Vizual si cel
asociativ occipital.
45. Anatomia radioimagistica a encefalu- Imagistic delimitarea lobilor cerebrali se face prin iden-
tificarea santurilor cerebrale anterior enumerate utilizand
lui (cortex, substanta albi, ganglioni’ba- achizitii si/sau reconstructii in toate cele trei planuri atat la
zali, ventriculi, cisterne si nervi cranieni) CT cat si la IRM.
Cortexul cerebelos
Santurile cerebelare ale celor doua emisfere sunt mai
45.1. Anatomia radioimagistici a putin adanci decat la nivel cerebral, principalele fiind denu-
cortexului si substantei albe mite fisuri: fisura orizontala (cea mai adanca) si fisura prima
(care separa lobul anterior de lobul posterior). Subdiviziunile
Anca Butnaru cerebelului sunt la nivelul lobului anterior: lingula, lobulul
central si culmenul, la nivelul lobului posterior: declive, fo-
Encefalul lium, tuber, piramid, uvula si cel mai mic lob: flocculonodular.
Este format din: emisferele cerebrale, cerebelul si trun- Functiile importante ale cerebelului sunt de coordonare a
chiul cerebral. musculaturii si reglare a tonusului muscular si postural. Ima-
Emisferele cerebrale au in componenta substanta gistic fisurile ce separa lobulii si lobii cerebelosi se identiflca
cenusie (formata din corpii neuronali) si substanta alba pe sectiuni in plan sagital. Flocculus are in mod normal priza
(formata din axonii neuronilor) organizata in tracturi sau de contrast mai intensa decat restul cerebelului.
cai nervoase. Substanta cenusie este localizata superfici- Substanta alba cerebrali
al, unde formeaza cortexul dar si profund unde formeaza Exista trei tipuri de fibre in substanta alba emisferica:
ganglionii bazali, talamusul si alte structuri profunde. comisurale, asociative si de proiectie. Structurile care contin
Substanta alba este localizata in portiunea interna a emi- fibre comisurale sunt: corpul calos (cu rostrum, genunchi,
sferelor cerebrale. Cele doua emisfere cerebrale sunt unite trunchi si spleniu), comisura anterioara, posterioara, habe-
pe linia mediana prin corpul calos care contine substanta nulara si hipocampica. Fibrele de proiectie conecteaza in
92 Radiologie imagistica medicala
dublu sens cortexul cu cenuii afiati inferior; capsula interna este separat de putamen prin lamina medulara laterala (sau
face parte dintre fibrele de proiectie. ln sectiunile axiale, externa). Nucleul caudat are un cap, un corp si 0 coada. Capul
imagistic, capsula interna se identifica la nivelul ganglioni- nucleului caudat este anterior de bratul anterior al capsulei
lor bazali cu segmentele: brat anterior (intre capul nucleului interne si se proiecteaza pe peretele lateral al coamelor an-
caudat si nucleul lenticular), genunchi (jonctiunea bratului terioare ale ventriculilor laterali. Corpul nucleului caudat se
anterior cu cel posterior formeaza un unghi cu deschidere afla cranial de globus pallidus (si paralel cu corpul Ventricular
laterala) si brat posterior (intre nucleul lenticular si talamus). lateral), iar coada ajunge in vecinatatea amigdalei.
Bratul anterior contine fibre fronto—pontine. Genunchiul si 2/3 — ganglionii bazali au ca principala functie coordonarea
anterioare ale bratului posterior contin fibre motorii pentru miscarilor fine; ei primesc fascicule de la cortexul senzori-
segmentele (pe directie antero-posterioara): cap, brat, mana, motor, talamus, substanta neagra si unul de la celalalt.
trunchi, picior, perineu. ln portiunea posterioara a bratului Alte structuri profunde ale substantei cenusii
sunt fibre parieto—pontine, occipito-pontine si senzitive. Cel La nivel supratentorial sunt: claustrum si talamusul.
mai posterior se afla fibre vizuale si auditive. Capsula interna, Claustmm este o structura cu substanta cenusie cu grosime
comisura anterioara, trunchiul corpului calos se pot evalua redusa, orientata vertical in plan sagital, localizata intre cap-
si pe sectiunile coronale la IRM. Pe sectiuni sagitale la exa- sula externa (medial) si capsula extrema (lateral). Talamusul
minarea IRM se pot identifica componentele corpului calos, este o forrnatiune ovoida pozitionata adiacent peretelui lateral
comisura anterioara si posterioara. Sectiuni axiale IRM sunt al Ventriculului III. Talamusul drept si stang sunt conectati
utile si pentru aprecierea comisurii anterioare. pe linia mediané prin massa intermedia (sau adezio inter-
in principalele secvente IRM relatia dintre semnalul talamica). Talamusul contine un ansamblu de subnuclei de
substantei albe si a celei cenusii este urmatoarea: secventa substanta cenusie separati prin striuri de substanta alba. Pe
Tl (morfologica), substanta alba cu hipersemnal comparativ conturul posterior se afla metatalamusul (corpii geniculati
cu substanta cenusie (cand fibrele de substanta alba nu sunt medial si lateral) care serveste drept statie releu pentru functia
complet sau partial n1ielinizate au hiposenmal); in secventa T2 auditiva, respectiv Vizuala.
substanta alba este in hiposemnal fata de substanta cenusie (si La nivel infratentorial (cerebelar) se afla nucleul dentat
in hipersemnal daca este partial sau complet lipsita de mielina). (cel mai mare nucleu cu substanta cenusie, avand conexiuni
cu nucleul rosu si talamus), nucleul embolzform, nucleul
globos sifastigial. Functia principala este de coordonare a
Bibliografie miscarilor trunchiului si membrelor.
I.Ryan S, McNicholas M, Eustace S Anatomy for Diagnostic
-
Imagistic structurile forrnate din substanta cenusie la ni-
Imaging, 2nd. Ed, Elsevier, New York, 2010 vel insular, au la CT densitatea specifica si aspect gri deschis,
fara a se putea diferentia componentele nucleului lenticular.
La nivelul globus pallidus se intalnesc frecvent depozite
Anatomia radioimagistica
45.11. a calcare hiperdense, simetrice, relativ reduse dimensional care
sunt considerate ca fiind fara semnificatie patologica in lipsa
ganglionilor bazali unor sirnptome clinice neurologice. La IRM semnalul specific
Anca Butnaru al substantei cenusii si al substantei albe perrnite identificarea
separata la nivel insular, a componentelor ganglionilor bazali,
Ganglionii bazali incluzand striatiile de legatura intre nucleul lenticular si capul
—reprezinta structuri ale substantei cenusii (corpi ne- nucleului caudat ce trec prin capsula interna. Depozitele de
uronali) organizate in nuclei, cu localizare profunde": intre fier pot modifica semnalul nucleului lenticular la exarninarea
cortexul insulei (Reil) si linia mediana; cuprind: globus IRM. Dintre nucleii cerebelari, numai nucleul dentat se poate
pallidus (globul palid), putamen si nucleul caudat; termeni identifica la IRM (bine vizibil in secventa Tl).
aditionali referitori la diferite portiuni ale nucleilor profunzi
sunt corpus striatum (toate trei structurile plus amigdala) si
nucleul lentiforrn sau nucleii lenticulari (globus pallidus si Bibliografie
putamen). Globus pallidus este localizat lateral de capsula 1. Yousem DM, Grossman RI Neuroradiology the Requisites, 3rd.
- -
interna, putamen este lateral de globus pallidus. Globus pal- Ed, Mosby/Elsevier, Philadelphia, 2010
lidus are doua segmentezunul medial si altul lateral, separate 2.Ryan S, McNicholas M, Eustace S Anatomy for Diagnostic
—
prin lamina medulara mediala (sau interna). Globus pallidus Imaging, 2nd. Ed, Elsevier, New York, 2010
Anatomia radioimagisticfi
45.111. a Ventriculul III
este o cavitate mediana nepereche; are doua prelungiri
sistemului ventricular
—
anterioare care poarta numele structurilor cu care se inVeci—

Anca Butnaru neaza (recesul optic si recesul infundibular) si doua prelungiii
posterioare, adiacente glandei pineale (recesul suprapineal si
recesul pineal); este traversat in 75% din cazuri de comisura
Lichidul cefalorahidian (LCR) gri sau adeziunea intertalamica, ce uneste cele doua struc-
ocupa doua compartimente: intracerebral (in sistemul
-
turi talamice in portiunea anterioara. Plexul coroid se afla

Ventricular) si extracerebral (in spatiul subarahnoidian); in Vecinatatea plafonului ventricular; in treimea anterioara
este secretat de plexurile coroide aflate la nivelul celor patru
a plafonului se afla orificiile Monro de comunicare cu ven-
Ventriculi, absorbit de Vilozitatile arahnoidiene (din spatiul triculii laterali; posterior planseul Ventricular se continua cu
subarahnoidian) si drenat in sinusurile venoase cerebrale; apeductul Sylvius.
volumul de LCR prezent in sistemul Ventricular si spatiul Apeductul Sylvius
subarahnoidian este de 125—150ml. — este 0 structura tubulara ingusta, localizata in mezence-
— aspectul LCR la examenul CT este de hipodensitate li- fal, ce asigura comunicarea intre Ventriculul III si extremitatea
chidiana (0 UH pana la 10 UH); la IRM in secventa ponderata superioara a ventriculului IV. Plafonul este format de tectum
T2 este in hipersemnal, iar in secventa Tl si FLAIR este in mezencefalic iar planseul de tegmentum.
hiposemnal. Lichidul cefalorahidian se identifica irnagistic Ventriculul IV
in santurile cerebrale si cerebeloase, fisura interemisferica, — este pozitionat posterior de punte in portiunea superioa-
fisurile sylviene, cisteme si intraventricular. Plexurile coroide , ra si bulb in portiunea inferioara si intre cele doua emisfere
nu au bariera hernato—encefalica de aceea au priza intensa cerebeloase. Prezinta singurele comunicari normale ale sis-
dupa administrarea substantei deicontrast. temului ventricular cu spatiul subarahnoidian prin orificiul
Sistemului ventricular Magendie pe linia mediana cu cisterna magna si prin cele
— este format din doi ventriculi laterali (pozitionati su- doua orificii Lushka laterale cu cisterna unghiului ponto-ce-
pratalamic si sub corpul calos), Ventriculul III (pozitionat rebelos. La nivelul obexului se continua cu canalul central
intertalamic, pe linia mediana), apeductul Sylvius (adiacent al rnaduvei spinarii.
fetei dorsale a mezencefalului, pe linia mediana) si ventri- Dinamica LCR
culul IV (localizat in fosa craniana posterioara, posterior de — este secretat de plexurile coroide din ventriculii laterali,
punte si bulb). Intre ventriculi exista comunicari prin orifi- se dreneaza prin orificiile Monro in Ventriculul III, de unde
cii si un canal de comunicare (apeductul Sylvius). Spatiul aj unge prin apeductul Sylvius in Ventriculul IV; prin orificiul
intraventricular este separat de parenchimul cerebral prin median Magendie si orificiile laterale Lushka LCR trece in
bariera ependimo—encefalica si comunica caudal cu canalul spatiul subarahnoidian. Prin deschiderea inferioara a Ventri-
ependimar al maduvei spinarii; culul IV, LCR se deplaseaza in canalul central al maduvei
— la origine Ventiiculii reprezinta dilatatii ale cavitatii spinarii. Plexurile coroide din fiecare Ventricul contribuie la
ependimare telencefalice (Ventriculii laterali), diencefalice volumul total al LCR secretat.
(Ventriculul III) si bulbo-pontine (Ventriculul IV).
Ventriculii laterali
— sunt doua cavitati pereche, fiecare prezentand un corn Bibliografie
frontal (sau anterior), corpul Ventricular, un corn occipital
I. Yousem DM, Grossman RI Neuroradiology the Requisites, 3rd.
— -
(sau posterior), un corn temporal (sau inferior) si segmentul

Ed, Mosby/Elsevier, Philadelphia, 2010
atrial (reprezentat de jonctiunea corpului cu cornul occipital 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
-
si cel temporal); la jonctiunea cornului anterior cu corpul Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
Ventricular, pe peretele inferior, exista cate un foramen inter-
ventricular de comunicare cu Ventriculul III (orificiul Monro);
coarnele anterioare si corpii Ventriculari sunt separati medial
prin septum pellucidum. Imagistic ventriculii laterali sunt
cavitati lichidiene simetrice; plexurile coroide sunt localiza-
te pe planseul ventricular fiind Vizibile in segmentul atrial,
frecvent cu depozite calcare.
94 Radiologie imagistica medicalé
45.IV. Anatomia radioimagistici a .
cisternelor cerebrale Bibliografie

Anca Butnaru I. Yousem DM, Grossman R1— Neuroradiology the Requisites, 3rd.
-
Ed, Mosby/Elsevier, Philadelphia, 2010

2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
-
Spatiul subarahnoidian Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
—este localizat intre pia mater §i arahnoidé; indepline§te
doua functii principale: absorbtia lichidului cefalorahidian (la
interior exista multiple trabecule §i Vilozitéti care au rolul de
a méri suprafata de absorbtie) gi atenuarea impactul dintre
45.V. Anatomia radioimagistica a nervilor
reliefiil osos (dur) al cutiei craniene §i reliefill encefalic (tesut cranieni
moale), la mi§c5ri1e norrnale ale capului. In spatiul suba-
rahnoidian se afla arterele, vene corticale §i nervii cranieni. . (a Se vedea subiectul 95.111)
Zonele in care spatiul subarahnoidian cerebral este mai larg
se numesc cisteme; acestea poarté 0 denumire specifica in
functie de localizare.
ulin
—imagistic spatiul subarahnoidian se evalueaza pericere-

bral, pericerebelos §i in jurul tnmchiului cerebral. Se continua 46. Anatomia radioimagistica a canalului
cu spatiul subarahnoidian perimedular. rahidian gi continutului sau (corpurile
Cisternele cerebrale
—cele principale pot fi clasificate in functie de pozitia lor
vertebrale, canalul spinal, discurile in-
fata de trunchiul cerebral ca anterioare §i posterioare, iar pe tervertebrale, sacul dural, cordonul me-
directie caudo-craniala ca inferioare, mijlocii §i superioare,
dular, cauda equina, r2'1d2'1cinile nervilor
de§i ele se afla in continuitate una cu cealaltfi.
Cisternele anterioare trunchiului cerebral spinali)
—sunt (pe directie caudo—cranial2'1): cisterna prebulbara Horatiu Ionescu
(se extinde in jurul bulbului §i contine artera cerebelara
postero-inferioaré §i nervii cranieni XII), cisterna unghiului
ponto-cerebelos (intre punte §i porul acustic, contine artera I. Corpurile vertebrale §i canalul spinal
cerebelara antero-inferioaré §i nervii cranieni VII §i VIII),
cisternaprepontina (anterior de punte, contine artera bazilara II. Discurile intervertebrale
§i nervii cranieni V §i VI) §i cisterna interpedunculara (intre
III. Meningele spinale
pedunculi cerebrali, contine nervul cranian III).
Cisternele posterioare tranchiului cerebral IV. Cordoanele medulare
sunt (pe directie caudocraniala): cisterna magna (situ-
V. Cauda equina
—
até postero-inferior de ventriculul IV), cisterna ambiens (in

jurul mezencefalului, contine nervii cranieni IV) §i cisterna VI. Rfidficinile nervilor spinali
cerebelara superioard (deasupra cerebelului contine vena
Galen §i vena bazalé Rosenthal).
Cisterna supraselara
—este pozitionata deasupra geii turce§ti §i se mai nume§te Bibliografie
cisterna optochiasmatica; contine chiasma optica,nervii 1. Ross JS, Moore KP, Borg B, Cram J, Shah LM Diagnostic
, -
cranieni III §i IV, arterele carotide interne in segmentul sup- Imaging Spine 2nd. Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2010.
-
2. ** Radiopaedia 2014, htlp.'//radiopaedz'a.org/

raclinoidian §i tija pituitara. -
Imagistic cisternele au densitate (la CT) sau semnal (la

IRM) identic cu al lichidului cefalorahidian. Structurile
nervoase care le strabat au semnal diferit, de aceea pot fi
identificate (in mod special la IRM). Structurile vasculare sunt
identificate optim prin examinarile angioCT sau angioRM.
Capirolul 3. Neuroradio/ogie 95
46.1. Corpurile Vertebrale si canalul spinal Arahnoida este situata intre dura si pia mater. lntre arah—
noida si dura mater se interpune spatiul subdural ce contine
(a se vedea subiectul 43-4411. 1) o pelicula fina de lichid.
Pia mater este foita cea mai profunda a meningelui spi-
nal. Aceasta adera la suprafata externa a maduvei spinale,
patrunzand in toate santurile. lntre pia mater si arahnoida se
46.11. Discurile intervertebrale interpune spatiul subarahnoidian, la nivelul caruia se gaseste
Horatiu Ionescu lichid cefalorahidian.
lntre pia si dura mater se pot identifica ligamentele dintate,
ce sunt situate in plan frontal, marginea mediala fiind la ni-
Discurile intervertebrale sunt localizate adiacent corpu-
rilor vertebrale. Fiecare disc formeaza o articulatie fibro—car- velul piei mater, iar marginea laterala la nivelul durei mater.
tilaginoasa ce perrnite miscari usoare ale corpurilor Vertebrale Acestea se gasesc pe toata lungimea canalului rahidian pana
si se comporta ca ligament de legatura intre vertebre. Rolul la nivelul primei perechi de nervi lombari.
lor de absorbtie a socurilor este crucial.
Discurile se compun dintr-un inel extern fibros, annulus
fibrosus, ce inconjoara un centru gelatinos, nucleus pulposus. 46.IV. Cordoanele medulare
Inelul fibros este format din multe straturi fibrocartilaginoase Horafiu Ionescu
si prin efectul de contentie asupra nucleului pulpos ajuta la
distributia egala in disc a presiunii hidraulice iara sa lase
corpurile Vertebrale sa se atinga. Nucleul pulpos contine 0 Pe o secjciune transversala maduva spinarii prezinta:
suspensie de fibre agregate intr-un gel mucoproteinic (resturi — canalul central;
din notocord), condrocite, fibrile de colagen. — substanta cenusie dispusa in centru;
Exista un disc pentru fiecare pereche de Vertebre, cu — substanta alba dispusa la periferie sub forma de cordoane.
exceptia primului segment cervical (atlas) ce se articuleaza Canalul central este situat pe linia mediana, putin poste-
cu axis-ul. Sunt 23 de discuri la nivelul coloanei Vertebrale: rior de santul median anterior, si se intinde pe toata lungimea
6 cervicale, 12 toracale si 5 lombare. maduvei spinarii. Superior se deschide in ventriculul IV, iar
injos se intinde pana in partea mijlocie a filum terminale. Are
un diametru de 0.1-0.2 mm si un lumen pe alocuri obliterat de
46.III. Meningele spinale proliferari ale celulelor ependimare, care—l tapeteaza. Contine
lichid cerebrospinal.
Horafiu Ionescu Substanga cenusie, situata central este formata din corpii
neuronilor asezati in grupuri celulare similare functional,
Maduva spinarii este invelita la exterior de meningele dispuse longitudinal numite cordoane/ nuclei, simetrice,
spinale reprezentate de cele trei foite ale acestuia: dura mater, plasate de ambele parti ale canalului central. Unii din acesti
arahnoida si pia mater. nuclei se intind de-a lungul maduvei spinarii, in timp ce altii
Dura mater este foita cea mai dura ce inconjoara mase gasesc numai la anumite niveluri.
duva, iar la nivel medular, spre deosebire de cea cerebrala, Dupa asezarea lor in raport cu santurile mediane, cordoa-
aceasta reprezinta doar foita interna a durei mater cerebrale. nele dispuse de 0 parte si de alta a santului median anterior
ln portiunea superioara, dura mater adera la nivelul corpului poarta denumirea de cordoane anterioare, iar cele dispuse
vertebrei C2, iar in portiunea inferioara se termina in fund de 0 parte si de alta a santului median posterior de cordoane
de sac realizand fundul de sac dural. Acesta ajunge pana la posterioare. Cordoanele anterioare sunt mai scurte si mai
nivelul veitebrei sacrate S2, dupa care trimite o prelungire Voluminoase, iar cele posterioare mai ascutite si ajung pana
ce se fixeaza la nivelul coccisului. Dura mater este despartita aproape de suprafata maduvei. lntre cordoanele anterioare
de canalul vertebral prin intermediul spatiului peridural ce si cele posterioare, incepand de la C8 si pana la L2, se afla
contine grésime si plexuri venoase rahidiene. Ea se continua cordoanele intermedio—laterale.
si la nivelul radacinilor nervilor spinali, alcatuind teci durale Cordoanele substantei cenusii sunt mai Voluminoase la
periradiculare. Pe toata lungimea sa se pot identifica orificii nivelul intumescentelor cervicala si lombara, unde contin
ce sunt strabatute de catre arterele ce Vascularizeaza maduva un numar mare de neuroni destinati inervajtiei membrelor.
si de radacinile nervilor spinali. Anterior si posterior de canalul central al maduvei spinarii
96 Radiologie inzagislicd medicaid
acestea sunt unite prin benzi de substanta cenusie, denumite al durei mater. ln plus, este inconjurata de nervii ce formeaza
comisura anterioara si comisura posterioara. coada de cal (cauda equina).
in sectiune transversala substanta cenusie are forma literei Partea inferioara, sau filum terminale externum, este
,,H”, unde se descriu cornul anterior si cornul posterior, ce intim aderenta de dura mater. Se intinde inferior de la apex-
corespund cordoanelor anterior si posterior. Cornul lateral ul invelisului tubular si se ataseaza la partea posterioara a
este Vizibil in regiunea cervicala inferioara (C8), in regiunea primului segment coccigian intr—o structura denumita uneori
toracala (Tl—Tl2) si lombara superioara (Ll-L2). ca ligament coccigian.
Pe langa Variatiile de forma externa, ce se observa de-a Coada de cal este un manunchi de nervi spinali si radacini
lungul maduvei spinarii, ea prezinta si variatii de structura ale nervilor spinali, constand din perechile nervilor lombari
interna, fapt ce se poate observa pe sectiuni transversale prin de la L2 la L5, din perechile nervilor sacrati Sl la S5 si din
diferite regiuni ale maduvei. Volumul substantei cenusii si nervii coccigieni toti aVandu—§i originea in conul medular.
—
structura ei la nivelul intumescentelor Variazé in comparatie Nervii ce compun coada de cal inerveaza organele pelvine si
cu celelalte portiuni. membrele inferioare, incluzand inervatia motorie a coapselor,
Sectiunile transversale ale maduvei spinarii din cele patru gambelor, antepiciorului, sfincterele anale intern si extern. ln
regiuni pot fi deosebite unele de altele prin dimensiunea si plus, coada de cal ofera inervatie senzoriala a perineului si
forma substantei cenusii respective; Substanta alba ce incon- partial inervatia parasimpatica a Vezicii urinare.
joara substanta cenusie in portiunea sacrala este mult mai
subtire decat cea din regiunea lombara. Cornul posterior in
segmentul toracic si in cel cervical este mai ingust compa- 46.VI. Ridacinile nervilor spinali
rativ cu segmentele lombare si sacrale. Datorita Volumului
muscular al membrelor superioare, coarnele anterioare in
(a se vedea subiectul 43-4411.3)
portiunea cervicala sunt mai pronuntate decat in segmentul
toracic, care deserveste muschii intercostali si subcostali ai
toracelui. Cea mai redusa cantitate de substanta cenusie se
observa in segmentele toracice. 47. Anatomia radioimagistici a
Cantitatea substantei albe scade cu fiecare segment din- vascularizatiei craniene si spinale
spre superior spre inferior.
Horagiu Ionescu
Cele trei coarne sunt unite prin comisura cenusie in
centrul careia se gaseste canalul central. Substanta cenusie
intermediara centrala din jurul canalului este impartita in I. Vascularizatia cerebralfi
comisura cenusie anterioara si comisura cenusie posterioara.
Comisura cenusie anterioara este separata de sanjcul median II. Vascularizatia spinali
anterior printr—o banda ingusta de substanta alba comisura
-
alba a maduvei.
47.1. Vascularizatia cerebralfi
Horafiu Ionescu
46.V. Coada de cal (Cauda equina)
Horagiu Ionescu Circulatia cerebrala poate fi divizata in circulatia anterioa—
ra si posterioara, tinand cont de aportul dat de artera carotidé
Limita inferioara a maduvei spinarii, cu aspect conic -
interna si artera Vertebrala.
conul medular este situata intr-un plan orizontal ce trece
-
Circulatia anterioarfi
prin fata superioara a corpului vertebrei L2. Varful conului ~ artera coroidiana anterioara
medular se continua cu filum terminale, care ajunge la fata — artera cerebrala anterioara (ACA) - artere mediale
posteiioaré a celei de-a doua Vertebre coccigiene. lenticulo-striate
Portiunea superioara, sau filum terminale intemum, are — artera cerebrala mijlocie (ACM) artere lenticulo-striate
-
aproximativ 15 cm lungime si ajunge pana la marginea in- laterale.

ferioara a celei de-a doua Vertebre sacrate (S2). Se continua Circulatia posterioara
superior cu pia mater si este continuta intr—un invelis tubular — artera cerebrala posterioara (ACP)
Capifolul 3. Neuroradiologie 97
— artera bazilara Emisferele cerebeloase. in principal sunt irigate de trei

— artera cerebeloasa superioara Vase: arterele cerebeloasa superioara, antero—inferioara si
— artera cerebeloasa antero-inferioara postero-inferioara
— artera cerebeloasa postero-superioara. Artera cerebeloasd superioard. Iriga: suprafata supe-
Artera cerebrald anterioard. Este ram terminal din ACI. rioara a emisferelor cerebeloase pana la fisura orizontala,
Se divide in 2 sau 3 segmente. SegmentA1: de la originea din portiunea superioara a Verrnis-ului, nucleul dintat, mare parte
ACoA si da nastere arterelor lenticulo-striate mediale (pentru din substanta alba cerebeloasa.
partea inferioara a capului nucleului caudat si portiunea ante- Artera cerebeloasd antero-inferioard (AICA). in general
rioara a capsulei inteme); Segment A2: din ACOA la bifurcatia sunt irigate urmatoarele structuri: pedunculii cerebelosi mij-
in arterele pericalosala si caloso-marginala; Segment A3: locii, portiunea infero—laterala a puntii, flocculus, suprafata
ramuri principale, excluzand pe cele terminale, ce iriga antero-inferioara a emisferelor cerebeloase.
porjtiunea mediala a lobilor frontali, partea supero-mediala a Artera cerebeloasd postero-inferioard (PICA). Prezinta
lobilor parietali si partea anterioara a corpului calos. un teritoriu variabil in functie de dimensiunile AICA (do— .
Artera cerebrald mijlocie. Ramurile corticale al ACM minant teritoriilor AICA/ PICA). in general iriga: portiunea
iriga suprafata laterala a emisferelor cerebrale, cu exceptia postero—inferioar2'1 a emisferelor cerebeloase, portiunea
porjtiunii mediale a lobilor frontal si parietal (ACA), portiunea inferioara a vermis—ului; in 18% are emergenta extracrani-
inferioara a lobului temporal (ACP). Segment M l portiunea
— ana, inferior de foramen magnum. La 10% din pacienti are
orizontala a ACM ce da ramuri lenticulo-striate laterale ce emergenta din artera bazilara in loc de vertebralaiar la 2%
iriga mare parte a ganglionilor bazali. Segment M2 porjtiunea
— este absenta bilateral. Ocazional prezinta un traiect sinuos in
proiectata in Valea sylviana, ramurile irigand lobul temporal si jurul amigdalei cerebeloase.
cortexul insular, lobul parietal si lobul frontal, infero—lateral. Ramuri directe arteriale bazilare / vertebrale. Aceste
Segment M3 segment cortical, ce iriga cortexul cerebral
- ramuri iriga regiunea pontina si bulbara.
lateral. Drenajul venos cerebral
Artera cerebralti posterioard. Segmentul P1: are Sorin M. Dudea
emergenta din ACoP contribuind la poligonul lui Willis. Ra- Este asigurat prin Vene cerebrale si cerebeloase , sinusuri
murile arteriale talamo—perforante ale segmentului Pl iriga durale si Vene emisare.
mezencefalul si talamusul. Ramurile corticale ale ACP iriga Venele cerebrale sunt grupate in externe si interne.
portiunea infero-mediala a lobului temporal, polul occipital, Vene cerebrale exteme grupuri: superioare, mijlocii (cu
—
cortexul Vizual si spleniumul corpului calos. venele anastomotice Trolard si Labbe), inferioare.
ln plus, vascularizatia hipocampului este data din ACP: I/énele cerebrale interne Vene terminale, Vene coroide,
-
arterele hipocampala anterioara, mijlocie si posterioara. Vena cerebrala mare (Galen).

Artera coroidiand anteriaarfi (AchA). Teritoriul AChA Vene cerebeloase sunt grupate in superioare, inferioare.
-
face parte din hipocamp, bratul posterior al capsulei inteme Sinusurile venoase durale
si se extinde supero—anterior la portiunea posterioara a cella — grup postero—superior:
media. —sagital superior
Artere lenticulo—striate mijlocii. Ramuri din segmental -sagital inferior
A1 a1ACA. ' -drept
Artere lenticulo-striate laterale. Ramuri din segmentul -transverse sigmoide
-
orizontal Ml al ACM. Sunt ramuri penetrante profunde ale Q occipital
ACM. Iriga portiunea superioara a capului si corpului nu- — grup antero—inferior

cleului caudat, o mare parte din globus pallidus, putamen si - cavernoase dreneaza Vene oftalmice
—
bratul posterior al capsulei inteme. — intercavernoase

Teritoriijoncfionale se proiecteaza la zonele de granita
— — petroase superioare
intre teritoriile Vasculare maj ore. - petroase inferioare
Vascularizafia corpului calos. in mare parte corpul - plex bazilar
calos primeste aferente din arterele pericalosale si artrele Vena jugulara interna ia nastere la unirea sinusurilor
pericalosale posterioare, ramuri din ACP si CM. La 80% transverse cu cele petroase inferioare.
dintre pacienti mai primeste aferente din ACoA Via artera Vene emisare strabat calota, comunicare endocraniu
- —
subcalosala sau artera calosala mijlocie. exocraniu

98 Radiologie ii11agisticd medicaid
47.II. Vascularizatia spinalfi radiculare este mai voluminoasa si poarta numele de Vena
radicularis magna.
Horafiu Ionescu Posterior se formeaza un trunchi longitudinal posterior -
dreneaza in venele radiculare posterioare ducand sangele in

Vascularizatia arteriala a maduvei spinarii este realizata de: plexul Venos vertebral intern ce se gaseste in spatiul epidural.
Arterele Vertebrale, prin ramurile lor: Plexul Venos este format din cateva coloane longitudinale
— artera spinala anterioara interconectate intre ele, sangele drenand in plexul Venos
— artera spinala posterioara Vertebral extern si in ramurile locoregionale.
Artera spinald posterioard
——ia nastere in craniu, descinde, iese prin gaura occipitala
mare Bibliografie (4 7.1 si 4 7.11)
—coboara pe fata posterioara a maduvei spinarii, cele 1. Lewis LH Grays Anatomy
- of the Human Body, Bartleby, New
doua artere fiind situate de 0 parte si de cealalta a santului me- York, 2000
dian dorsal, Vascularizand l/3 posterioara a rnaduvei spinarii.
Artera spinala anterioarii
ia nastere din artera Vertebrala in craniu, inainte de
48. Variantele anatomice cerebrale si
—
formarea arterei bazilare

—are traiect descendent, iese din craniu prin gaura occi- spinale si diferentierea lor de patologie
pitala mare si se uneste cu cea de partea opusa in dreptul Ver-
tebrelor C2-C3, formand o singuré artera spinala anterioara
Horafiu Iorzescu, Sorin M. Dudea
ce descinde anterior de fisura mediana ventrala.
—din fiecare artera spinala anterioara iau nastere artere: I. Variante anatomice ale vascularizatiei arteriale
anteromediale si anterolaterale, ce Vascularizeazé
—
cerebrale
periferia méduvei spinarii
ramuri sulcale, ce patrund in fisura mediana Ventrala
— II. Variante anatomice ale vascularizatiei arteriale
vascularizand maduva in regiunea conului medular spinale
—exista constant 0 coroana arteriala ce uneste artera
spinala anterioara cu cea posterioara. III. Variante anatomice ale venelor cerebrale
Arterele radiculare (ramuri spinale) IV. Variante anatomice ale creierului
Iau nastere din arterele regionale, ale regiunilor topo-
grafice respective (de exemplu: regiunea cervicala artera —
V. Variante anatomice ale ventriculilor cerebrali si
cervicala ascendentausi artera cervicala profimda; regiunea cisternelor
toracala artera intercostala posterioara; regiunea lombara
— —
VI. Variante anatomice spinale

arterele lombare; regiunea sacrala arterele sacrale). Fiecare
-
din arterele radiculare patrund in canal si se impart in artera

anterioara si artera posterioara, ce merg pe fata anterioara a
radacinii corespunzatoare nervului spinal. Acestea se anasto— 48.1. Variante anatomice ale Vascularizatiei
mozeazé cu arterele spinale. arteriale cerebrale
Arterele radiculare anterioare sunt in nurnar Variabil de
6-10 la nivelul méduvei spinarii, in regiunea lombara una
Horafiu Ionescu
fiind mai Voluminoasa cu denumirea de artera intumescentei
lombare sau artera 1uiAda1nkievici. Aceasta artera se gaseste Angiografia prin CT este folosita pentru evaluarea
mai frecvent pe partea stanga. circulatiei cerebrale pentru diferite entitati patologice, cum
Arterele radiculare posterioare sunt mai numeroase (10- ar fi AVC si hernoragia subarahnoidiané, precum si ca etapa
23) la nivelul maduvei spinarii. preoperatorie in anumite cazuri. O examinare completa folo-
Circulatia venoasa sind tehnici ca reconstrucjtii 3D si MIP (,,maximum intensity
Sangele Venos dreneaza in venele omonime arterelor projection”) pentru arterele endocraniene principale permite
formand un trunchi longitudinal anterior ce Va drena san- decelarea unor anornalii Vasculare si Variante anatomice.
gele in venele radiculare anterioare. Una dintre aceste Vene Cunoasterea prezentei variantelor de vascularizatie normala
Capitolul 3, Neuroradiologie 99
ca fenestratia, duplicajtia §i persistenta arterelor fetale joaca La nivelul bazei de craniu

un rol important in diagnosticul si managementul unui AVC — persistenta arterei stapediale 0,48%
in stadiul acut si al HSA. —~ AC1 aberanta
Angiografia digitala cu substractie ramane standardul de ~ agenezie de ACI prevalenta 0.01%
—
referinti pentru detectarea anomaliilor Vasculare intracrani— — agenezie bilaterala de ACI

ene. Sensibilitatea angioCT este raportata ca fiind superioara Importantfi
(81—90%) cu specificitate pana la 93%. Rezolutia spajtiala in- — pot avea semnificatie clinica variabila;
alté aAngioCT 3D faciliteaza intelegerea relatiilor anatomice — recunoasterea acestor Variante este fundamentala daca
intre structurile osoase si vase. urmeaza tratamente chirurgicale sau endovasculare.
Fenestratii si duplicatii
Duplicafia este definita ca prezenta a doua artere distincte
cu origine separata §i fara convergenta arteriala distala. 48.II. Variante anatomice ale
Fenestiatia este definita ca 0 divizare a lumenului arterial
in canale separate, fiecare cu propriile straturi muscular gi Vascularizatiei arteriale spinale
endotelial, in timp ce adventicea poate fi comuna. Horatiu Ionescu
A fost observata 0 legatura intre segmentul cu fenestratie
si formarea unui anevrism (prin stress—ul hemodinamic si
Variantele anatomice ale arterelor spinale depind in pri-
,,golul” format pe traiectul vascular);
mul rand de Variantele anatomice normale ale arterelor din
fenestratia segmentului Ml alACM
care emerg. Orice anomalie de formare / dezvoltare a acestor
—
duplicatia ACM, ACOA, ACM

artere duce implicit la modificarea emergentei si pozitiilor
—
fenestratia ACA rar, ACP, a arterei bazilare

-
arterelor spinale.
—
duplicatia ACoP, partiala a ACOP.

Artera spinali anterioara
—
Variante normale ale poligonului Willis:

—~origine: 85% din ambele artere vertebrale
ACAAzygos persistenta arterei mediane embriologice
Variante: din a.vertebrala dreapta 9%, din a.Vertebrala
— —
din corpul calos. Prevalenta 0.2-4%

sténgé 3%, din unghiul format de cele doua artere vertebrale 3%
fenestratia AC1
Variante a nivelului de fuziune: absenti in 6% din cazuri,
—
alACA
—
absenta segmentuluiAl
la decusatie 31%.
—
hipoplazia segmentului Al al ACA

Artera spinali laterala corespunde portiunii rostrale
—
ACA biemisferica se deceleaza un segment A2 domi-

a axului arterial postero—lateral al maduvei. Iriga portiunile
— —
nant ce iriga ambele teritorii ACA §i segmentul non—d0minant

posterioara §i laterala a maduvei spinarii si insoteste rédacinile
controlateral A2. Prevalenta 2—7%
anterioare gi posterioare ale nervilor spinali cervicali (C1-
trifurcatia ACA emergenta a trei segmente A2 din ACA
C4); anastomoza superioara cu ramuri din PICA §i lateral cu
— -
absenta sau hipoplazia segmentului Al al ACA: hipo-

ramurile extraspinale la emergenta fiecarui nerv.
—
plazia reprezinta 10%, absenta intalnita in 1—2%

— Variante: din artera Vertebrala sau PICA (lateral). Orice
absenta ACoA 5%
Varianta determina si Variatia cursului. Aceste Variante includ
— -
trifurcatia ACoA 2-13%. Varianta normala cea mai

duplicatie, traiect intradural la nivel C2.
— -
probabila 0 reprezinta persistenta arterei calosale mijlocii

ACM accesorie prevalenta 2.7%
— -
divizarea precoce a ACM

~
Infundibulum la nivelul AC0P

—
Bibliografie (48.1 si 48.11)
Artera coroidalé anterioara hiperplazica
—
I. Dimmick SJ, Faulder KC Normal variants of the cerebral cir-
-
originea fetala a ACP (de partea dreapta prevalenta

—
culation at multidetector CT angiography Radiographics. 2009;
-
29 (4): I02 7-] 043

10%, de partea stanga 10%, bilateral 8%)
2. Lasjaunias P, Vallee B, Person H, Ter Brugge K, Chiu M The
persistenta arterei trigeminale 0.1—0.6%
-
lateral spinal artery of the upper cervical spinal cord. Anatomy,

—
persistenta anastomozelor carotido—bazilare

—
normal variations, and angiographic aspects J Neurosurg. 1985;

-
artera hipoglosa primitiva prevalenta 0.02-0. 10%

— -
63(2).'235-241
persistenta arterei otice
—
3. http.'//raali0paedia.org/
persistenta arterei olfactive primitive
—
persistenta arterei olfactive dorsale

~
lOO Radialagie imagisticd medicaid
48.III. Variante anatomice ale venelor 48.V. Variante anatomice ale ventriculilor
cerebrale cerebrali si cisternelor ‘
Sorin M. Dudea Sorin M. Dudea
dominanta unui sinus transvers si a unui bulb aljugula-

—
— coaptarea unui corn
rei sinus si bulb mari comparativ cu partea contralateralzi;
-
— asimetria ventricularé
pazitie inaltd a bulbuluijugularei deasupra planseului
— -
— cavum septum pellucidum intre coarnele frontale;
—
CAI; — cavum velum interpositum intre corpii Ventriculari si

—
drenaj al sinusului sagital intr-un sinus transvers si al

—
coarnele occipitale;
sinusului drept in celélalt sinus transvers; ‘
— cavum vergae posterior intre coarnele occipitale;
—
angiomul Venos (a se vedea subiectul 58).

—
— devierea septului interventricular.
— variante ale cisternelor mega cistema magna;
-
Bibliagrafie
1. Miller DA, Merinbaum DJ, Kirsch JE The Head in: Bancroft
- -
Bibliografie
LW, Bridges MD MR1 Normal Variants and Piflalls, Walters Kluver
—
1. Miller DA, Merinbaum DJ, Kirsch JE The Head in: Bancroft
- -
/Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2009, 3-42 LW, Bridges MD MRINarmal Variants and Pitfalls, Walters Kluver
-
/ Lippincatt Williams & Wilkins, Philadelphia, 2009, 3-42
48.IV. Variante anatomice ale creierului

Sarin M. Dudea 48.VI. Variante anatomice spinale
Sarin M. Dudea
—intensitatea crescéndi a semnalu1uiT1 in corpul calos
in primele 7-8 luni de Viaté;
—raportul invers al intensitétii semna1u1uiTl si T2 intre Coloana cervicali
substantele albé si _cenusie,in primele 6 luni de Viati, fatal — fuziune atlanto—occipita1é;
de adult; — lipsa fuziunii unor centrii de osificare;
—lipsa mielinizérii extremitétii posterioare a capsulei — lipsa fuziunii arcurilor anterior si / sau posterior al
inteme induce hipersemnal FLAIR
—
unei / unor vertebre;
—semnal hiperintens FLAIR in Vecinétatea coarnelor — linii de osificare in odontoidfi;
occipitale ale ventriculilor lateralig — despicéturé la baza odontoidei;
—sa turceascé alungiti; — bloc vertebral congenital;
—sa turceascé partial goalé; — chisturi ale tecilor nervilor spinali (Tarlov)
—sa turceascé complet goalé (empty sella) absenta
—
— canal vertebral foarte larg;
parenchimului pituitar din sa; — artefacte de pulsatie ale LCR
—devierea tijei pituitare; Coloana dorsali
—hipofizé asimetricé; — linii orizontale induse de Vasele nutritive Vertebrale
— hipofizé ectopicég (Venele bazivertebrale)
— spatiile Virchow-Robin proeminente; — heterogenitatea structuralé a méduvei;
— lipoame plane asociate structurilor duraleg — proces spinos bifid;
— asimetria scizurilor. — hemivertebré;
— vertebra ,,fluture”
— bloc Vertebral congenital;
Bibliografie — artefact de flux;
1. Miller DA, Merinbaum DJ, Kirsch JE The Head in: Bancrofi‘
- -
— vizualizarea canalului central;
LW Bridges MD MRI Normal I/ariants and Piy'alls, Walters Kluver
-
— ventricul terminal (al cincilea ventricul);
/Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2009, 3-42 — chisturi arahnoidiene.
Coloana lombari
— Iinii orizontale induse de Vasele nutritive Vertebrale
(venele bazivertebrale) '
— heterogenitatea structurala a maduvei;

— hemangioame (hipersemna1T1,T2, gadofilie periferica)
— lipom feira gadofilie, pierde semnalul la saturarea
-
grasimii;
— hernii intrasomatice (noduli Schmorl)
— vertebra ,,fluture”
— stenoza congenitala a canalului spinal;
— lipomatoza epiduralag
— vizualizarea canalului central;
— ventricul terminal (al cincilea ventricul);
— chisturi ale tecilor nervilor spinali (Tarlov)
Bazin
— heterogenitatea structurala a maduvei;
— lipom intraosos;
— asimetrie osoasa;
— piesa de tranzigie 10mbo—sacrata;
— absenga arcurilor sacrate dorsale;
— insula de os compact sacrat (enostoza);
— chisturi periradiculare Tarlov;
— filum terminale adipos;
— lipomatoza epiduralé;
Bibliografie
1. Miller DA, Bancroft LW Cervical Spine
- - in: Bancroft LW
Bridges MD MRI Normal Variants and Pitfalls, Wolters Kluver /
-
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2009, 77-84

2. BancroftLW, Merinbaum DJ Thoracic Spine in: BancroftLW,
- -
Bridges MD MRI Normal Variants and Pizfalls, Wolters Kluver /

—
Lippincott Williams & lVlkins, Philadelphia, 2009, 163-1 73

3. Bancroft LW, Merinbaum DJ Lumbar Spine in: Bancroft LW
- -

-
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2009, 377-393

4. Bancroft LW, Kirsch JE Musculoskeletal in: Bancroft LW,
- -

-
Lippincott Williams & I/Vlkins, Philadelphia, 2009, 486-500

Partea a 2-51
Anomalii congenitale §i de dezvoltare

Capitolul 3. Neuromdiologie 105
49. Diagnosticul radioimagistic al: mal- 49.1. Diagnosticul radioimagistic al mal-

formatiilor de dezvoltare ale cortexului formatiilor de dezvoltare ale cortexului
(displazia corticala focali, polimicrogiria,
heterotopii (subependimala, subcorticali 49.1.1. Sistem de clasificare
focalfi, laminaril), lisencefalia, pahigiria, Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Icma
(hemi)megalencefalia, microlisencefalia,
schizencefalia); ageneziei §i disgeneziei de Adaptare (1, 2)
I. Proliferare celularfi anormali: aceste conditii includ
corp calos §i ale holoprozencefaliei (loba- atfit anomaliile de proliferare neuronala §i/sau gliala, cat §i
r5/alobari §isemilobar2'1); malformatiilor apoptoza. Ele pot fi mai departe impartite in doué subgrupe:
mezencefalului (malformatia Chiari, una cu anomalii de dimensiuni ale creierului datorate proli-
ferérii anormale sau apoptozei §i una cu proliferare celulara
spectrumul Dandy Walker §i semnul ,,mo- anormala (neoplazica sau non—neoplazica)
larului” sindromul Joubert)
-
Anomalii de dimensiuni ale creierului:
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana — microcefalie (cu cortex normal panel la subtire)
— microlisencefalie
— microcefalie cu polimicrogirie extensivé
I. Diagnosticul radioimagistic al malformatiilor de — macrocefalie (megalencefalie/macrocefalie)
dezvoltare ale cortexului Prolzferare celulard anormald:
1. Sistem de clasificare — non-neoplazicé: hamartoame corticale (scleroza tube-
2. Displazia corticala focala roasa), displazia corticala cu celule balonizate, hemimega-
3. Polimicrogiria lencefalia, displazia corticale’: focali
neoplazicd: gangliogliom, gangliocitom, tumora di-
4. Heterotopii (subependimala, subcorticala fo-
—
sembrioplazica neuroepiteliala (DNET)

cala, laminara) date generale
-
II. Anomalii de migrare neuronali:

a.Heterotopia subependimala — tipul I de Zisencefalie heterotopia subcorticala in
-
b. Heterotopia focala subcorticala bandé: submigrare

c. Heterotopia laminara — tipul II de lisencefalie ,,pietre de pavaj”: supramigrare
-
5. Spectrul lisencefalie-pahigirie date generale,

— ~ heterotopia:
diferente intre tipurile de lisencefalie -heterotopia subependimara
6. Hemimegalencefalia —heterotopia subcoiticala (nu include heterotopia in
banda)
7. Microlisencefalia
—heterotopia glioneuronala marginala
8. Schizencefalia
III. Organizare corticalfi anormali:
II. Disgenezia corpului calos — polimicrogiria 5i schizencefalia
Sindromul polimicrogiriei bilaterale
-
III. Holoprozencefalia — schizencefalia

IV. Malformatiile Chiari — polimicrogiria sau schizencefalia ca parte a anoma-
1. Clasificarea malformatiilor Chiari
liilor congenitale multip1e/ sindroamelor
de retard
mental
2. Malformatia Chiari I
—' displazia corticaldflré celule balonizate
3. Malformatia Chiari 1.5 — microdisgenezia
4. Malformatia Chiari II IV. Neclasificate: 4
5. Malformatia Chiari III §i IV — malformatii secundare erorilor metabolice innascute:

boli metabolice ale mitocondriilor gi piruvatului
Malformatia Dandy Walker
—
V.
—boli peroxizomale
VI. Sindromul Joubert (hipoplazia vermian2'1_con- — alte malformatii neclasificatez
genitali) — displazia sublobara
49.1.3. Polimicrogiria
Bibliografie Alina Nicula, Andreea Marinescu, Glzeorghe Iana
I Barkovich AJ, Kuzniecky RI, Jackson GD et-al. A developmental
.
and genetic classificationfor malformations ofcortical development. Epidemiologie: Desi adesea sporadica sau genetica, po-
Neurology. 2005;65 (12): 1873-87
lirnicrogiria este de asemenea secundara infectiei intrauterine
2. Weerakkody Y,’ Gaillard F Classification system for malformations
cu citomegalovirus (CMV), compromiterii vasculare in cazul
of cortical development, Radiopaedia 2014 http://radiopaedia.
-
org/articles/classyication-systemfor-mayormations-oflcortical- gemenilor sau anomaliei/ sindroamelor dc retard mental inclu-

development zand: sindromulAdams—Oliver, sindromulArima, sindromul
Galoway—Mowat, sindromul Delleman, sindromul Zellweger,
distrofia musculara Fukuyama.
Morfopatologie:
49.1.2. Displazia corticala focala — apare secundar unei injurii neuronale in perioada ges-
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gl/zeorghe Iana tationala tardiva (>20 saptémani);
— exista 0 aranj are anorrnala si 0 pliere excesiva a stratu-
Definitie: este o boala a formarii corticale, care poate rilor celulare ale cortexului cerebral; acestea pot fi asociate
cu fuziunea suprafetelor girale;
prezenta trasaturi caracteristice arhitecturale si proliferative
au fost descrise asocieri cu cateva ‘mutatii genetice
Semne clinice: —
este 0 cauza frecventa de epilepsie, in special la copii.

—
specifice.
Clasificare: — asocieri: este asociata adesea cu schizencefaliaz des-
displazia corticala focala (FCD) poate fi impartita in
~
picatura/fisura (,,cleft”) din schizencefalie este totdeauna
doua categorii principale, fiecare fiind subdivizata:
delimitata de un cortex polimicrogiric.
localizare: distributia este variabila:
— tipul I de FCD (displazia non-Taylor): — .
- tip Ia: dislaminare si usoaré malformare a dezvoltarii — exista 0 predilectie pentru regiunea perisylviana care
este interesata la 80% din pacienti, afectarea bilaterala fiind
corticale
- tip 113: anomalii arhitecturale si displazie citoarhitec- frecventa (60%); frontal (~70%): girul drept si girul cingu—
turala izolate (fara prezenta neuronilor dismorfici) lar nu sunt interesati; parietal (~63%); temporal (N3 8%):
— tipul II de FCD (displazia Taylor): hipocampul tipic nu este interesat; occipital (~7%): cortexul
— tipul IIa: ma celule balonizate vizual nu este interesat.
pe baza paternurilor recurente de interesare au fost de-
— tipul IIb: prezenta celulelor balonizate —
Imagisticfi metode: IRM

—
scrise cateva subtipuri morfologice: perisylvianz 60%; gene-
~
IRM: ralizat: ~l3%; frontal: ~5%; parasagital parieto—ocipital: ~3%

— studiile IRM pot sa fie negative sau sa evidentieze:
Simptome / semne:
ingrosare corticalf. focala si giratie anorrnala cu sau fara
—
— prezentarea clinica este foarte Variata, depinzand de
hipersemnal T2/ FLAIR gradul interesarii, bilateralitatii si sindroamelor asociate;
stergerea interfetei dinte cortex si substanta alba
—
— unii pacienti sunt clinic normali; altii au epilepsie (se-
Recomandari de examinare: IRM veritate variabi12'1); altii prezinta dizabilitati severe.
Diagnostic diferential: Imagistica metode: CT, IRM
-
— DNET CT:
are sensibilitate scazuta pentru evidentierea modifica-
— gangliogliom —
rilor morfologice;
— capabil doar sa evidentiezc girii ingrosati;
— microgirii sunt prea mici pentru a fi identificati;
Bibliografie
— anomaliile asociate pot fi totusi Vizibile (ex. schizence-
I. Weerakkody Y,’ Gaillard F Focal cortical dysplasia- Radiopaedia,
-
falia, calcificarile daca e secundara CMV).

—
2014 , http://radiopaedia.0rg/articlesflocal-cortical-dysplasia
IRM:
2. Di Munzo B, Weerakkody Y Taylor dysplasia Radiopaedia,
este modalitatea imagistica indicaté pentru evaluarea
- -
2014; http://radiopaedia.org/articles/taylor-dysplasia
—

-
polimicrogiriei; pot fi evidentiate atat modificarile morfolo-
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 gice cat si anomaliile dc semnal;
Capito/ul 3. Neuroradiologie 107
— cheia diagnostica: ingrosare coiticala focala normale din vecinatatea ventriculilor spre cortex :> ,,neuroni
Intensitatea semnalului: normali in locatii anormale”;
— cortexul polimicrogiric are senmal caracteristic similar — impértite macroscopic in:
cu substanta cenusie normali; heterotopii nodularez
-
— substanta alba subiacenté. prezinté hipersemnal T2 in 20- heterotopia subependimald (cel mai frecvent),
—
27% din cazuri (corelat cu dilatarea spatiilor perivasculare); heterotopia subcorticalci

-
—ocazional (<5%), cortexul anormal prezinta calcificéri heterotopii difuze:

-
(infectie congenitale‘: cu CMV). heterotopia in bandd: cunoscuta si ca heterotopia

-
Morfologiez corticala dubla si lisencefalia x—1inkata (cromo—

— numerosii giri mici sunt Vizibili doar pe secventele cu zom Xq22.3)
rezolutie inalta si chiar si asa polimicrogiria poate fi dificil lisencefalia: tipuri 1 si 2
-
de deosebit de pahigirie (ambele fiind asociate cu largirea si heterotopia laminard

—
adesea ingrosarea girilor); — asocieri: heterotopia substantei cenusii este intalnité

— jonctiunea substanté a1ba— substanta cenusie este cea cu 0 frecventa mare la pacientii cu alte anomalii congenitale
mai buna localizare pentru a identifica conturul neregulat ale SNC: agenezia corpului calos, pahigiria, schizencefalia,
(care pe sectiunile mai groase poate apare ,,sters”); polimicrogiria, malfonnatia Chiari II.
— T1C+, MRV: amplifica venele lepto-meningeale dis- Simptome / semne:
plastice din vecinatatea cortexului. —frecvent: atac partial de apoplexie in decada a 2—a a
Recomanddri de examinare: IRM vietii; adijcional, si in functie de intindere, copii pot prezenta
Diagnostic diferential: intarziere in dezvoltare sau retard mental
— malformaiii secundare erorilor metabolice (boli meta- Imagistici: ecografie, CT, IRM
bolice mitocondriale si piruvate, boli peroxizomale) Ecografia:
— microlisencefalia —ecografia antenatala si neonatalé prezinté dificultati in
— infecfia congenitale? cu citomegalovirus identificare substantei cenusii heterotopice deoarece ecoge-
Lista de verificare: polimicrogiria :> intotdeauna asc- nitatea acesteia nu este suficient de diferiti de a substantei
ciaté cu shizencefalia; albe inconjuratoare
CT:
—ariile de heterotopie au densitate usor mai mare decét a
Bibliografie substantei albe inconjurfitoare si daca sunt suficient de mari
pot fi Vizibile;
1. ShettyA, Gaillard F Polymicrogyria Radipopaedia 2014, http://
- -
radiopaedia.org/articZes[polymicrogyria —regiunile mici sau subtiri pot S5. nu fie identificate.

-
IRM:
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 — tesutul heterotopic prezinta semnal similar cu al
substantei cenusii pe toate secventele; marginile sale sunt
vag trasate; este necesara examinarea cu atentie pentru a
49.1.4. Heterotopii date generale-
identifica anomaliile asociate;
spectroscopia demonstreazé, comparativ cu subiectii
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
—
de control normali, o scadere a raportului NAA/ Cr in tesutul

heterotopic (nu se compara cu jcesutul contralateral aparent
Epidemiologie: normal, deoarece aceste malformatii de dezvoltare corticalé
— 17% din anomaliile neonatale ale SNC la autopsie; pfiné pot fie imprastiate);
S51
la 40% din pacientii cu epilepsie refractara la tratament; fl\/[RI (BOLD imaging) poate evidentia activitatea no-
—
—cauze: congenitale (ereditare)/ dobandite (toxine, trau- dulilor heterotopici (ce se suprapun cu focarele epileptogene
matisme, infectii maternale); documentate EEG) .
—Varsta: cazuri severe la copii (+ malformatii asociate); Recomanddri de examinare: IRM

la adulti caz11ri u§oare/ asimptomatice.
- Diagnostic diferential:
Morfopatologie: scleroza tuberoasé, sindromul Zellweger (boala pe-
—
—heterotopia substantei cenusii (HGM) este un grup roxizomala), agenezia de corp calos, Chiari II, infeciia cu
de conditii caracterizat prin intreruperea migrarii neuronale CMV
...__,,_......u
T.
.
Radiologie imagisticiz medicala
108
Lista de verificare: heterotopia substantei cenusii este CT: tesut cu atenuare similara cu a substantei cenusii
norrnale, fara priza de contrast si fara calcificari, dispus de—a
frecvent asociata cu alte anomalii; HGM nu are priza de
contrast si nu prezinta calcificari. lungul peretilor Ventriculari, proerninand intraventricular.
IRM: micii noduli de substanta cenusie sunt identificati
imediat profund de stratul subependimar, ridicandu—l si dis- l
1
torsionand conturul extern al Ventriculilor; ei sunt cel mai

Bibliografie frecvent identificati in Vecinatatea trigoanelor si a coamelor
l

—
occipitale; restul parenchimului cerebral apare normal; no-
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 dulii au semnal similar cu substanta cenusie normala pe toate
2. Di Munzo B, Gaillard F Grey Matter Heterotopia, Radiopaedia,
secventele (inclusiv post-contrast)
-
2014, http://radiopaedia.org/articles/grey-matter-heterotopia
Recomanddri de examinare: IRM
Diagnostic diferential:
— substanta cenusie normala periventriculara: nuclei
49.I.4.a. Heterotopia subependimalfi caudati, talamus ,
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana matricea germinala normalzi (saptamanile 8-26 de
—
gestatie): absenta neregularitatilor peretilor ventriculari;

nodulii heterotopici pot fi in hiposemnal T2
Sinonime: heterotopia periventriculara astrocitomul subependimal cu celule gigante: de obicei
—
Epidemiologie: are priza intensa de contrast; de obicei localizat la/langa orifi-

desi majoritatea cazurilor sunt sporadice, cateva sunt
—
ciul Munro; de obicei in contextul sclerozei tuberoase (ST)

x—linkate recesiv (Xq28); pacientii de sex feminin au deficite —nodulii subependimali din scleroza tuberoasa: de obicei
cognitive usoare si tind sé dezvolte tardiv epilepsie; multi calcificati; hipersemnal T2 fata de substanta cenusie normala;
dintre fetii de sex masculin afectati sufera avort spontan, prezenta altor stigmate de ST ’ '
probabil datorita defectelor cardiovasculare, iar cei care —hemoragia subependimald (ecografie si IRM antenatal):
supravietuiesc prezinta dizabilitati marcate. desi aspectul este similar, monitorizarea imagistica demon-
Morfopatologie: streaza evolutia corespunzatoare
ca si alte heterotopii ale substantei cenusii, heterotopia
—
Lista de verificare: prezenta nodulilor de substanta cenusie
subependimala se crede ca este datoraté intreruperii migrarii in imediata apropiere a ependimului Ventriculilor laterali.
normale neuronale
— este de asemenea posibil ca anumite cazuri si fie date-
rate suprimarii migratiei dar prin proliferari anorrnale Bibliografie
— nodulii sunt formati din conglomerate de neuroni si I. Goel A, Gaillard F Subependymal grey matter heterotopia
- -
celule gliale; ei sunt mai frecventi de partea dreapta (probabil Radioapaedia 2014, http://radiopaedia.0rg/articles/subependymal-
datorité migrarii mai tardive a neuronilor de aceasta parte) grey-matter-heterotopia-I
— localizare: heterotopia subependimara este cea mai 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
—
comuna forma de heterotopie a substantei cenusii si este Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
caracterizata prin prezenta nodulilor de substanta cenusie in
imediata apropiere a ependimului Ventriculilor laterali;
— poate fi impartita, conform cu morfologia, in: focala 49.I.4.b. Heterotopia focala subcorticala
unilateral, focala bilateral, difuzé bilateral (0 banda ondulata Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
de substanta cenusie inconjurand ventriculii)
Simptome / semne:
sunt asociate cel mai frecvent cu crize epileptice si
—
Morfopatologie:
este o forma a heterotopiei nodulare a substantei
uneori cu intarzieri in dezvoltare —
Imagistica metode: ecografie, CT, IRM

—
cenusii; poate fi impartita in: forma nodulara (se extinde de
Ecografie neonatali: la ventriculi in substanta alb51);forma curbilinie (se extinde
de la cortex in substanta alba subiacenta);forma mixta
— nodulii heterotopici subependimali sunt usor hipe-
nu trebuie confundaté cu spectrul lisencefalie (tipul I)
recogeni comparativ cu substanta alba normala si pot fi
—
heterotopie subcorticala in banda (sunt distincte imagistic

vizibili proeminénd intraventricular (ondulatii ale peretilor —
si genetic).
Ventriculari).
Imagisticfi metode: CT, IRM

-
49.1.5. Spectrul lisencefalie pahigirie. -
heterotopiile subcorticale sunt continue cu cortexul sau

—
cu ventriculii subiacenti si sunt asociate cu anomalii severe

Date generale si diferente ’1‘ntre cele doua
ale emisferului interesat, caracterizate prin: tipuri de lisencefalie
diminuarea difuza in dimensiuni a emisferului
-

interesat
Ventriculi distorsionati
—
substanta alba diminuata si cu aspect anormal

- Morfopatologie:
subtierea cortexului adiacent, cu santuri putin adfinci
— — spectrul lisencefalie—pahigirie este util in descrierea
ganglioni bazali distorsionati
— spectrului bolilor care determina ,,stergerea” relativa a
Recomanddri de examinare: IRM suprafetei creierului; include agiria (absenta girilor), pahi-
' Diagnostic diferential: giria (giri intinsi, lati) si lisencefalia (,,stergerea” suprafetei
Semnele imagistice prezentate sunt utile in diferentierea creierului); este un termen ce reuneste numeroase malformatii
acestei entitati de: heterotopia subependimaré si spectrul corticale caracterizate prin giratie absenta/minima.
lisencefalie (tipul I) heterotopie subcorticala in banda.
- — lisencefalia-pahigiria poate fi divizata in: tipulI(c1asic)
si tipul II (complexul ,,pietrelor de pavaj” ,,cobblestone
-
complex”), acestea fiind diferite din punct de vedere clinic,

Bibliografie _
a substratului genetic anormal, microscopic si macroscopic
1. Goel A, Gaillard F Subcortical heterotopia Radioapaedia 2014,
— -
(inclusiv imagistic).
http.'//radiopaedia.org/articles/ subcortical—heterotopia Simptome / semne:
—
— tipul I (clasic) de lisencefalie se prezinta tipic cu hipo-
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 tonie marcata, miscari insuficiente si dificultati in alimentare;
adesea acesti copii prezinta o circumferinta craniana cu limite
norrnale la nastere, cresterea craniului este insa lenta astfel ca
49.I.4.c. Heterotopia laminara majoritatea au microcefalie la un an; atacul de apoplexie este
un alt semn important, devenind aparent la 90% dintre copii
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana dupa vérsta de 6 luni, initial sub forma unui spasm infantil (sin-
drorn West), apoi pro gresand intr—un sindrom Lennox-Gastaut.
tipul II de lisencefalie este asociat cu sindroame cu
Sinonime: heterotopia in banda (,,cortex dublu”)
—
distrofie musculara (incluzand sindromul Walker-Warburg,

Definitie: este 0 forma a heterotopiei difuze a substantei
sindromul Fukuyama si boala muschi—0chi-creier MEB)
cenusii, caracterizata prin prezenta substantei cenusii profund
de cortex, in interiorul centrilor semiovali.
Imagistici metode desi poate fi identificata prin toate
— —
Imagistici / Diagnostic diferential: modalitatile sectionale (ecografie ante si neonatala, CT,

IRM), IRM este modalitatea de elecjtie pentru caracterizarea
—deoarece exista confuzii intre heterotopia in banda si
completa a anomaliilor.
heterotopia subcorticala, urmatoarele detalii imagistice sunt
utile in orientarea diagnosticului: '
IRM: cele doua tipuri de lisencefalie prezinta un aspect
imagistic Vag similar (de unde termenul comun de lisencefa-
—heterotopia in bandd: fina lama de substanta cenusie
lie), dar sunt vizibile diferentele macroscopice si imagistice
subcorticala , situata profund de cortex, de care este separata
in tipul I (clasic) de lisencefalie, encefalul poate sa
prin substanta alba
—
aiba forma de ,,c1epsidr2'1” sau ,,cifra 8” sau poate S51 prezinte

5 heterotopia subcorticaldz regiuni discontinue de
cativa giri (pahigirie) cup contur neted; cortexul este gros,
substanta cenusie (de obicei cu aspect nodular) situate sub-
masurand 12-20 mm (normal 3-4 mm); este de obicei asociata
cortical, continue cu cortexul
cu heterotopia in banda; semne aditionale prezente frecvent:
ventriculi largiti (in special posterior),.corp calos hipoplazic
Bibliografie anterior, cavum septum pellucidum / vergae;
I. Gaillard F Laminar heterotopia Radioapaedia 2014, htlp://
- -
— tipul II de lisencefalie: prezinta o suprafata microlo-
radiopaedia.org/articles/laminar-heterotopia bulata (complexul pietrelor de pavaj); nu exista heterotopie
-
in banda, iar cortexul este mai subtire comparativ cu tipul I;
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 semnele aditionale includz hipomielinizarea substantei albe,
110 Radiologie imagiszicd medicala
hidrocefalie, cefalocele posterioare, trunchi cerebral anormal naturali poate fi imposibilé); in ciuda marcatei lérgiri a capu-
(coliculi fuzionati, punte micfi, mezencefal dismorfic, cerebel lui, nu existé Simptome de crestere a presiunii intracraniene
anormal hipogenezie vermiané, hipoplazie cerebeloasé, poli-
- Imagistici metode: ecografie, CT, IRM, mediciné nucle-
-
micro girie cerebeloasé), globi oculari anormali (microftalrnie aré. Desi toate modalitfitile imagistice (ecografic, CT, IRM)
uni/bilateralé, displazie retinianfi) sunt capabile mai mult sau mai putin sé identifice semnele
Diagnostic diferential caracteristice, IRM oferé imaginile cele mai bune.
intre cele doué tipuri dc lisencefalie
— IRM:
po1imicrogiria(asociere frecventfi cu schizencefalia)
— — semne caracteristice ale emisferului interesat:
— cresterea dimensiunilor Ventriculului lateral; uneori
poate sé fie mic;
Bibliagrafie — santuri putin adénci, giri largi;
1. Di Munzio B, Gaillard F Lissencephaly pachygyria spectrum
- —
— calvaria15rgiti/ ingrosaté;
- Radiopaedia 2014, http.'//radiopaedia.org/articles/lissencephaly- — deplasarea controlateralé a falx cerebri in porjtiunea sa
pachygyria-spectrum-I V
posterioarfi;
2. Di Munzio B, Gaillard F Lissencephaly type I subcortical
- -
— calcificéri ale substantei albe;
band heterotopia spectrum Radiopaedia 2014, http.'//radiopaedia.
- — asocierea anomaliilor de dezvoltare Venoasé.
org/articles/Zissencephaly-type-i-subcortical-band-heterotopia- Cortexul emisferului interesat poate fi normal, dar adesea
spectrum-I prezinté: polimicrogirie/ 1isencefalie/ agirie/ pahigirie; hete-
3. Jones J, Gaillard F Lissencephaly type II Radiopaedia 2014,
- -
rotopia substantei cenusii

http://radiopaedia.org/articles/lissencephaly—type-ii
Medicini nuclearfi
SPECT, PET: hipometabolism in emisferul interesat.
-
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009

—
Recomandari de examinare: IRM

emisfer lérgit: gliomatosis cerebri
49.1.6. Hemimegalencefalia
—
— diverse patologii care fac ca un emisfer mic sé pare":

Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana Voluminos: encefalita Rasmunsen, sindromulDyke—Davidofi’—
Masson, sindromul Sturge- Weber
Epidemiologie: 0.1-0.3% din copii cu epilepsie; 3% din — alte anomalii de migrare neuronali féré supracrestere:
displaziile corticale diagnosticate imagistic; vfirsta: dc obicei polimicrogiria / lisencefalia / agiria /pahigiria
diagnosticate in primul an de Viaté Lista de veriflcare:
Morfopatologiez emisfer voluminos, santuri putin adénci, — sindromul de hemi—supracrestere: atentie la potentiala
giri fuzionati si dezorganizati + anomalii de dezvoltare cor- compromitere a cfiilor respiratorii, dc riscul sedfirii
ticalfi cu arii de lisencefalie, agirie, pahigirie, polimicrogirie — emisferul interesat poate S5 fie atrofic (efect al crizelor
(in proportii variabile, cu alte arii apérfind normale) cronice).
— clasificare:
izolaté
—
sindromic: asociind 0 varietate de sindroame, in-

—
Bibliografie
cluzénd tipic hipetrofia hemicorpului ipsilateral: I. Knipe H, Gaillard F Hemimegalencephaly Radiopaedia 2014,
- -
sindromul nevilor pigmentari, sindromul Klippe1— http://radiopaedia.org/articles/hemimegalencephaly

Trenaunay, sindromu1McCune-Albright, sindromul 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
-
Proteus, NFl, ST (rar) Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
hemimegalencefalie totaléz hemihipertrofia intere-
—
seazé si trunchiul cerebral si cerebelul

localizare: frecvent occipital (dar orice lob poate S5. fie
—
49.1.7. Microlisencefalia
interesat).
Simptome / semne:
spasme infantile focale si generalizate (90%); dezvolté
—
tardiv hemiparezé, iar hemianopsia e de asemenea evidenté Morfopatologie: microlisencefalia (microbiané sau
macrocefalia poate sé fie pronuntati (=> nasterea pe cale
—
lisencefalia tip IV) apare in fonnele severe de hipoplazie ce-
rebeloasé §i cerebralé; microcefalia este severé; se datoreazé — margini inchise (,,cl0sed-lip”): peretii fisurii sun‘:
cu
unei proliferéri anormale neuronale si gliale; a fost sugerati in apozitie (defectul este mic); ce1_mai frecvent in
si 0 transmitere ereditaré autozomal recesivfi; schizencefalia unilaterala.
— aspect: microcefalie marcaté si giratie anormalé (sim- — localizarez cel mai adesea aceste fisuri intereseazé
plificarea pattern-ului cortical giral :> suprafaté cerebralé portiunile posterioare ale lobilor frontali §i parietali (70%),
netedi) si desi fisurile largi se pot extinde interesénd lobii occipitali
clasificare microlisencefalie / rnicrocefaliez micr0li-
—
si temporali, interesarea lor izolaté este neobisnuité;
sencefalie (formé severi) si microcefalie cu pattern giral — asocieri: este frecvent asociati. (50-90%) cu alte ano-
, simplificat (formfi usoaré) malii cerebralez displazia septo—optic§, heterotopia substantei
asocieri: frecvent intélnité ca 0 componenté a altor
—
cenusii, absenta septului pellucid
malformatii severe; pot asocia: dismorfism cranio—facia1, Simptome / semne:
anomalii genitale — unilateral: atacuii de apoplexie sau deficite motorii,
Simptome / semne: pacienjtii de obicei mor in timpul hemiparezé congenitalfi;
perioadei neonatale — bilateral: hemi/tetraparezi, microcefalie sau hidrocefa-
Imagistici: IRM lie, spasticitate, intérziere severé in dezvoltare, retard mental,
—microlisencefalia: suprafata cerebralé netedé cu un i atacuri de apoplexie
cortex gros (>3 mm); (+) alte anomalii congenitale asociate Imagisticiumetoder ecografie, CT, IRM
(ex. agenezia corpului calos, disgenezie cerebeloasfi) Ecografia (ante/postnatal):
—microcefalia cu pattern giral simplificat: cfiteva santuri — tipul inchis de schizencefalie este dificil de Vizualizat,
gi o grosime corticalé normalé; este de obicei o anomalie in timp ce forma deschisfi, daci este largé, poate fi usor
izolati identificaté
Recomanddri de examinare: IRM CT:
Diagnostic diferential: sindroamele care asociazd mi- — substanta cenusie relativ densé tapeténd buzele fisurii;
crocefalie. Vene pximitive, embrionare, proeminfind léngé fisuré .
IRM:
— tipul I: defectul este Vizibil ca 0 pungi mamelonaté la
Bibliografie suprafajta ependimului;
1. Martin RJ, Faranofl AA, Walsh MC Fanarofl and Martin's
- — tipul II: substanta cenusie heterotopicé (extinzfindu—se
Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant, de la Ventriculi spre suprafata cortexului) tapeteazi buzele
9th Ed, Mosby, Elsevier, St. Louis, 2012 fisurii.
2. Abdel RazekAAK, Kandell AX Elsorogy LG, Elmongy A, Basett
— identificarea anomaliilor asociate: displazia septo-opti-
AA Disorders ofCortical Formation: MR Imaging Features -Amer
cfi, heterotopia substantei cenu§ii, absenta septului pellucid
-
J Neuroradiol, 2009, 30,’ 4-11

— IRM functional: a fost raportatfi 0 reorganizare functio-
nalé a emisferului neafectat
49.1.8. Schizencefalia Diagnostic diferential:
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana — displazia corticalafocald
— heterotopia substantei cenusii
Epidemiologie: incidenta: ~1.5: 100.000 nasteri; este — porencefalia
aproape mereu sporadici (desi au fost raportate céteva Lista de verificare: imagistica trebuie sé confirme etio-
cazuri familiale); nu este cunoscutfi o predilectie pentru logia ,,hemiparezei congenita1e”: accident vascular perinatal
un anumit sex. Versus schizencefalie unilateralé
Morfopatologiez fisuri (,,c1eft”) totale uni1atera1e/ bilate-
rale ale stratului cortical; girii si santurile radiazé spre o fisurig
— schizencefalia poate S51 fie uneori bilateralé si este Bibliografie
divizaté in doué tipuri morfologicez I. Niknejad MI} Gaillara’ F Schizencephaly Radiopaedia 2014,
- -
cu margini deschise (,,open-lip”): peretii fisurii sunt

—
http://radiopaedia.org/articles/schizencephaly
separati (defectul este mare, fiind plin cu LCR); cel 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
-
mai frecvent in schizencefalia bilaterala; Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
ll2 Radiologie imagisticd medicaid
49.II. Disgenezia corpului calos coarne frontale mici; semne variabile: chist pe linia mediana,
lipom calcificat, Ventricul III sus situat; angioCT: artere ce-
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana rebrale anterioare (ACA) cu traiect direct ascendent in fisura
interemisferica (absenta rostrum-ului)
Epidemiologie: 4% din malformatiile SNC; poate fi IRM:
izolata, sau asociata cu alte malformatii ale SNC; M:F~2: 1; —T1 : sagital: giri cu un traiect radiar pornind de la nivelul
factor de risc: consumul de alcool in timpul sarcinii Ventriculului III (secundar absentei girului cingular); demon-
Morfopatologiez agenezia corpului calos (cc) este rezu1- strarea excelenta a lipomului (daca este prezent); coronal:
tatul unei insulte aparute aproximativ in saptamanile 8-12 de forma de trident a coarnelor frontale; aspect de ,,gaura cheii” a
gestatie :> lipsa formérii cc; coarnelor temporale + hipocampi verticali; fasciculele Probst:
—tracturile substantei albe,in loc sa traverseze linia tracturi compacte de s.a. orientate longitudinal, mai intense
mediana, sunt orientate vertical, separand la distanta ven- decat alte structuri mielinizate;
triculii laterali , creand astfel o configuratie de ,,masina de —T2: fasciculele Probst fibre comisurale dispuse din-
=
curse”(,,racing car sign”); aceste legaturi de substanta alba spre anterior spre posterior (nu traverseaza linia mediana), cu
sunt cunoscute ca fascicule Probst (Probst bundles); semnal mai mic decat alte structuri mielinizate, creaza contur
—comisura anterioaré este de obicei prezenta si adesea zimtat al peretilor mediali ai ventriculilor laterali; heterotopii,
marita; hipocampul este hipoplazic (::> dilatarea coarnelor displazii corticale;
temporale ale ventriculilor laterali); disgenezia (complet5/ T2 *GRE: inelul calcificat al lipomului; DWI: DTI:
—
partiala) este rezultatul encefalomalaciei secundare unor fibrele tracturilor converg spre c.c. restant; MRA: ACA cu
evenimente toxice, ischemice sau traumatice; disgenezia un traiect direct ascendent in fisura interemisferica; MRV:
poate fi impartita in: agenezie primarci cc nu se formeaza;
-
ocazional anomalii Venoase mediane
disgenezia secundaré cc se forrneaza normal, dar este
-
ulterior distrus. Diagnostic diferential:
—asocieri: sindroame aneuploidice, sindroame non-aneu- distrugerea cc (ischemic, metabolic); cc subiire (ex.
—
‘ ploidice; alte anomalii ale SNC (adesea prezente mai multe): hidrocefalie), cc imatur (se cauta girul cingular); in cazul in
Chiari II, spectrul Dandy—Walkcr, heterotopia substantei care ecografia antenatala evidentiaza un chist interemisferic
cenusii, holoprozencefalie, hidrocefalie (trigoanele si coar- 2 diagnostic diferenjtial cu: cavum septum pellucidum, cavum
nele posterioare ale ventriculilor laterali colpocefalie) ,
= vergae, cavum velum interpositum, chist arahnoidian intere-
lipom intracranian, polimicrogirie, porencefalie; erori ale misferic (identificarea plexurilor coroidiene, ce demarcheaza
metabolismului fetal: boli ale metabolismului piruvat, acidoza tavanul ventriculului III, orienteaza diagnosticul)
lactica congenitala, mucopolizaharidoze, mucolipidoze. Lista de verificare: se cauta leziunile aditionale (care
Simptome / semne: ‘
sunt frecvent asociate)
—disgenezia partiala izolata este adesea asimptomatica;
in alte cazuri, tabloul clinic este dictat de anomaliile asociate
(frecvent intfilnite, in special in cazul ageneziei); copiii cu Bibliografie
agenezie au un facies dismorfic, cel mai frecvent manifestand 1. Di Munzio B, Gaillard F Dysgenesis of the corpus callosum
-
hipertelorism - Radiopaedia 2014, http://radiopaedia.org/articles/ dysgenesis—

Imagisticfiz US, CT, IRM 0f—t/1e-corpus-callosum
Ecografia antenatala: Ventricul III: dilatat; ascensionat . 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
-
sau deplasat posterior; poate comunica cu cistema interemi— Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
sferica; se poate proiecta superior ca si chist dorsal; plexul co-
roid poate fi Vizibil ca 0 structuri ecogena in tavanul chistului;
ventriculii laterali: corpurile sunt situate paralel, la distanta
(semnul masinii de curse racing car sign); coarne frontale
—
mici; colpocefalie; absenta septuluipellucid;fisura interemi—

sfericci lzirgitd; girii: in plan sagital pot sa aiba aspect de ,,raze
de soare”; Doppler: traiect aberant al arterelor pericalosale.
CT: Ventriculii laterali paraleli, separati la_ distanta;
persistenta formei fetale: dilatarea coarnelor occipitale,
Capitolul 3. Neuraradiologie 113
49.111. Holoprozencefalia —semnele includ: fuzionarea coarnelor frontale ale

ventriculilor laterali; comunicare larga a acestui segment
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana fuzionat cu Ventriculul III; fornix—uri fuzionate; absenta
septului pellucid; agenezial hipoplazia cc; falx cerebri este
Epidemiologiez 1 per 10.000-16.000 nasteri Viabile; prezent, fisura interemisfericé este complet formata; absenta
varsta: nou néscuti (poate fi diagnosticata antenatal ecograflc fuziunii talamice
si IRM); sex: M:F=1.4:1 Recomanddri de examinare: IRM _
Morfopatologiez este o malformatie cerebrala rara carac— Diagnostic diferential: functie de tipul holoprozence-
terizata prin separarea incompleta a celor doua emisfere; faliei:
— sunt recunoscute 3 tipuri clasice (holoprozencefalie — alobarfi: holoprozencefalia semilobard (septare partialé
alobara, semilobarfi, lobara); totusi, entitati aditionale au intre emisfere, coame occipitale si temporale rudimentare);
fost incluse in spectrul bolii (ex. sintelencefalia, displazia hidrancefalia (absenta fuziunii talamice, a anomaliilor medi-
septo—optica, displazia fronto-nazala) ane faciale, a cortexului / banda izolata de tesut); hidrocefalia
— asocieri: sindroame aneuploidice, sindroame non- severe? (falx de obicei prezent, dar poate sa fie absent in caz
aneuploidice (anomalii renale congenitale, anomalii cardiace de hidrocefalie severa de lungé durata, plexuri coroidiene
congenitale, embriopatie diabetica, anomalii faciale, sindro- prezente bilateral, absenta fuziunii talamice, a anomaliilor
mul Shprintzen); mediane faciale)
— localizare: sunt interesate predominant structurile ce- — semi-lobarfi: holoprozencefalia lobard, alobard, chist
rebrale anterioare ’
porencefalic, chist arahnoidian, colpocefalie;
Simptome / semne: este de obicei evidenta la nastere — lobarfiz holoprozencefalia semilobard (fuziunea anteri-
datorita prezentei anomaliilor faciale de linie mediana (pro- oara a emisferelor, falx cerebri si fisura interemisferica sunt
boscis, ciclopie, hipotelorism ocular, fisuri palatine/ labiala incomplete, talamus fuzionat partial); displazia septa-opticd
etc.); aditional, acesti copii au probleme sistemice: disfunctii (poate aparea similar; fuziunea lobilor frontali si a fornix—
hipota1amice/ pituitare si intfirziere in dezvoltare urilor nu este caracteristica)
Imagistica: este Vizibilé pe toate modalitatile imagistice, Lista de verificare: variante de holoprozencefalie.
dar este in general identificata pe ecografia antenatald (dacfi
este efectuata), iar cel mai bine este caracterizata IRM
Holoprozencefalia alobard Bibliografie
— structura de baza a emisferelor cerebrale este pierduta, I. Weerakkody Y, Agrawal R Holoprosencephaly Radiopaedia
- -
cu prezenta unei cantitati Variabile de cortex rezidual; 2014, http://radiopaedia.org/articles/ holoprosencephaly;

— semnele includ: talamus unic fuzionat pe linia mediana 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
-
si exista un singur ventricul larg localizat posterior; absenta Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
structurilor liniei mediane: septul pellucid, agenezia/ hipo- 3. Dz’Munzio B, Gaillard F Lobar holoprosencephaly Radiopaedia
- -
plazia cc, fisura interemisferici si falx cerebri; 2 01 4, http://radiopaedia. org/articles/lobar-holoprosencephaly

4. Di Munzio B, Dhamija E Semi-lobar holoprosencephaly Ra-
— anomalii faciale asociate: ciclopia, etmocefalia, cebo— - -
diopaedia 2014, http://radiopaedia.org/articZes/ semilobar-hoZ0-

cefalia si fisura labiala mediana
prosencephaly-2
Holoprozencefalia semi—lobard 5. Di Munzio B, Gaillard F Alobar holoprosencephaly -Radz'o-
-
— structurile de baza ale lobilor cerebrali sunt prezente, paedia 2014, http://radiapaedia.org/articles/alobar—hol0prosen-
dar sunt fuzionate cel mai frecvent anterior si la nivel talamic; cephaly
chist dorsal;
— semnele includ: absenta septului pellucid; Ventricul unic
cu dezvoltarea partiala a coarnelor occipitale si temporale;
falx cerebri rudimentar; fisura interemisferica anterioara
incompleta; talamus drept partial / complet fuzionat cu cel
stang; absenta bulbilor si a tracturilor olfactive; agenezial
hipoplazia cc; formarea incompletfi a hipocampului;
— anomalii faciale asociate: hipotelorism; fisuri labiala
Holoprozencefalia lobard
— emisferele cerebrale sunt prezente
ll4 Radiologie imagisticd medicaid
49.IV. Malformatiile Chiari asocieri: siringomielie cervicalé (~35%); hidrocefalie

—
(pana la 30%); anomalii scheletale (~35%): platibazie /

invaginatie bazilara, asimilare atlanto-occipitala, sindroame
49.IV.1.Clasificarea malformatiilor Chiari asociate (sindromul Crouzon, sindromul Hajdu-Cheney,
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana sindromul K1ippel—Feil)
Simptome / semne:
spre deosebire de malformatiile Chiari II, III si IV,
—
Reprezinta un grup de defecte asociate cu ,,deplasarea” Chiari I ramfine adesea asimptomatica pana la maturitate;
congenitala craniala a cerebelului si a trunchiului cerebral. probabilitatea de a deveni simptomatica este proporgionala
Clasificare: cu graduldeplasarii descendente a tonsilelor; toti pacientii
—Chiari 1: cea mai frecventa; tonsile cerebeloase deplasa- care prezentau o deplasare > 12 mm erau simptomatici, in
te prin foramen magnum in porgiunea superioara a canalului
timp ce ~3.0% din cei care aveau 0 deplasare de 5-10 mm erau
cervical; asimptomatici; compresia trunchiului cerebral (maduvei) si
—Chiari 1.5: este considerata o progresie a malformatiei siringomielia cu simptomele si semnele asociate completeaza
Chiari I; tabloul la prezentare
—Chiari II: deplasarea ventriculului IV si a cerebelului Imagistici metode CT, IRM
— —
prin gaura occipitala mare; de obicei in asociere cu mielo- CT: Diagnosticul este suspectat pe sectiunile axiale:
meningocele lombo-sacrate; méduva este ,,imbratisata” de tonsilele cerebeloase
—
—Chiari III: trasaturi similare cu Chiari II + encefalocele :> termenul de ,,foramen magnum aglomerat” (,,crowded
occipitale si/sau cervicale inalte; foramen magnum”);
—Chiari IV: hipoplazie cerebeloasa severa, fara deplasa- fosa posterioara mica :> torcularjos situat, ,,stergerea”
—
rea cerebelului prin foramen magnum; probabil este o varianté

cistemelor fosei posterioare;
de hipoplazie cerebeloasa.
ventriculii laterali / ventriculul III de obicei normali
— -
(89%)
IRM:
Bibliografie — T1: sagital - tonsile ascutite, cu o forma triunghiulara
I. Jha P, Jones J Chiari malformations Radiopaedia 2014, http.'//
- - (:> au aspect de ,,peg—like”), 2 5 mm sub GOM;
,,cui” —
radiopaedia.org/articles/chiari—mab’ormations santurile sunt orientate Vertical (,,tresele plutonierului” ,,ser— -
geant stripes”); ,,§tergerea” LCR-ului inconjurator din GOM;

clivus scurt 2 Ventricul IV aparent descendent;
49.IV.2. Malformatia Chiari I T2: se cauta edemul cervical superior, siringomielia;
—
Phase-contrast cine RM: tonsile descendente pulsatile

—
sistolic, obstruand fluxul LCR prin GOM

Recomandziri de examinare: IRM (cerebral, vertebral)
Epidemiologiez 0.01% din populatie; vfirsta: copii mici Diagnostic diferential: ectopia tonsilard incidentalci (< 5
(medie de 3.3 ani); sex: M:F 121.3
= mm), Chiari 1.5 (uneori considerata Varianté a malformatiei
Morfopatologie: este caracterizaté prin hemierea infe- Chiari I), Chiari II, ectopia tonsilard acuta (punctie lombara,
rioara a tonsilelor cerebeloase prin gaura occipitala mare sunt lombo-peritoneal, invaginatie bazilara, impinse dinspre
(GOM), lucru datorat in principal unei nepotiiviri intre di- superior: herniere tonsilara).
mensiunea si continutul fosei cerebrale posterioare; Lista de verificare: tonsilele j os situate, cu forma rotunjita —
—pozitia normala a tonsilelor cerebeloase Variaza cu var- sunt de obicei asimptomatice; tonsilele cu forma ascugité / trium-
sta; distanta se mascara in functie de linia ophisthion-bazion: ghiulara, sunt anormale la orice nivel sub linia opisthion—basion.
prima decada 6 mm (cel mai pronuntata la 4 ani), decada a
— ~
2—a/ a 3—a 5 mm, decadele a 4—a pana la 8-a 4 mm, decada

— -
a 9-a 3mm; astfel, tonsilele pot sa fie normal localizate sub

—
Bibliografie
GOM (S 5 mm la adult si usor mai mult la copii < 4 ani); in 1. Kmpe H, Gaillard F Chiari I malformation Radiopaedia 2014,
- -
aceste conditii, unii autori invoca o regula simpla: deasupra http://radiopaedia.org/articles/chiari-i-mayormation

GOM: normal; < 5 mm: de asemenea normal, dar poate fi uti- 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
-
lizat termenul de ectopic tonsilara benigna; > 5 mm: Chiari I. Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
V Capitolul 3. Neuroradio/ogie 115
49.IV.3. Malformatia Chiari 1.5 cu trunchi cerebral deplasat inferior; frecvent sunt asociate
numeroase anomalii; malformatia este caracterizata prin:
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana FCP mica :> deplasarea inferioara prin GOM a maduvei,
ventriculului IV si a cerebelului.
asocieri: vertebra-medulare: siringohidromielie; sco-
Epidemiologie: desi se crede ca are 0 incidenta mai —
lioza; segmentare anorrnala: sindrom Kippel-Feil, asimilare

mica decat Chiari I, intervalul exact al incidentei sale nu
atlanto—axiala; diastematomielie; cerebrale: disgenezia corpu-
este cunoscut.
Morfopatologie: malformatia Chiari I, sau Varianta
lui calos; absenta septului pellucid; hidrocefalie obstructiva;
fenestrarea falx cerebri; polimicrogirie (probabil nu aceeasi
bulbara a malformatiei Chiari I, este un terrnen utilizat in li-
teratura de specialitate pentru a descrie o combinatie intre her-
polimicrogirie intalnita in schizencefalie); craniene: atrofia
nierea prin GOM a tonsilelor cerebeloase (vizibila in Chiari
prin compresiune a stancii temporale; largirea GOM; FCP
mica; scheletale: picior diform.
I) + hemierea caudala a unei portiuni din trunchiul cerebral
(adesea obex-ul medular); etiologic: congenitala (progresia
Simptome / semne: semnele/simptomele la prezentare
malfonnatiei Chiari I); dobandita, acuta (formatiuni expan- in functie de Varsta
neonatal: mielomeningocele; disfunctii ale trunchiu-
sive intracraniene, punctie lombara)
—
Simptome / semne:
lui cerebral (ex. paralizia nervilor cranieni); vezica
neurogena
— adesea asimptomatic; semnele clinice, daca sunt pre-
copiiz musculoscheletal; hidrocefalie
zente, pot include dureri intermitente de gat, datorate mai
—
mult extensiei cervicale adulfi tineri: siringomielie si scolioza

-
Imagistica: CT / IRM Imagistica: US, CT, IRM

CT / IRM: Ecografia antenatala:
semne clasice: semnul ,,lamaii” (lemon sign), semnul
— tonsile cerebeloase descendente > 6 mm sunt in faVoa— —
cerebelului ,,in forma de banana” (banana cerebellum sign)

rea malformatiei Chiari 1, >12 mm sugerand Chiari 1.5;
ventriculomegalie (datorita efectului obstructiv rezultat
semne asociate: angularea posterioara a procesului
—
odontoid; hidrocefalie; fosa posterioara mica, inghesuita;

prin hemierea inferioara a cerebelului)
anomalii asociate (ex. disgenezia corpului calos)
siringohidromielie (IRM); scolioza
—
CT:
Recomanddri de examinare: IRM (cerebral, vertebral)
FCP mica: tentoriu cu insertie joasa/ torcular-ul se inse-
Diagnostic diferential: ~
ra langa foramen magnum; GOM larga, cu forma de ,,palnie”;

— malformagia Chiari I, ectopia tonsilara acuta
Lista de verificare: tonsile cerebeloase descendente > 6 atrofia prin compresiune a stancii temporale ("scalloped"
petrous pyramid), clivus ,,cioplit” (,,notched” clivus)
mm + semne asociate
—anomalii durale: falx fenestrat/ hipoplazic :> giri
interdigitati; falx absent.
IRM:
Bibliografie
— FCP: FCP mica, cu tentoriu atasat inferior si torcular
I. Gael A, Regmi S Chiari 1.5 malformation Radiopaedia 2014,
- —
situat josg
http.'//radiopaedia. org/articles/chiari-I 5-malformation '
— trunchiul cerebral apare ,,tras” in jos, cu un Ventricul

IV alungit inferior;
—placa tectala apare ca 0 ,,cupa”: coliculii inferiori sunt
49.IV4. Malformatia Chiari II alungiti si orientati spre posterior => angularea apeductului
:> stenoza apeductala secundara si hidrocefalie;
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana — deplasarea inferioara prin GOM a tonsilelor cerebeloase
si a vermis—ul :> GOM apare ,,aglomerata”
Epidemiologie: incidenta de ~l:l00O de nasteri; dintre — spinal: spina bifida aperta/ mielomeningocel i hidrosirin—
copiii care prezinta la nastere mielomeningocele, ~95% gomielie, anomalii ale arcului posterior C 1 , diastematomielie
asociaza malformatia Chiari II . _
Recomandari de examinare: IRM (cerebral, spinal)
Morfopatologiez este o malformatie congenitala a co- Diagnostic diferential:
loanei si fosei cerebrale posterioare (FCP), caracterizata — malformatia Chiari 1 (iara mielomeningocel, poate avea
prin spina bifida aperta / mielomeningocele si 0 FCP mica ocazional trunchi cerebral descendent);
116 Radiologie imagislica medicaid
— mielomeningocele izolate, fara anomalii ale FCP

Lista de verificare: mielomeningocel; FCP mica; Ventri-
cul IV alungit (forma de ,,Pai”). Bibliografie
I Goel A, Radswiki Chiari III malformation Radiopaedia 2014,
. — -
lzttp://radiopaedia.org/articles/chiari—iii-maybrmation
-
Bibliografie Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009

I. Goel A, Jones J Chiari II malformation Radiopaedia 2014,
- -
3. 1. Goel A, Radswiki Chiari I Vmalformation Radiopaedia 2014,
- —
http://raa'iopaedia.org/articles/chiari-ii-mab‘ormation http.'//radiopaedia.org/articles/chiari-iv-mab’0rmation
-

49.V. Malformagia Dandy Walker
49.IV.5. Malformagia Chiari III si IV Alina Nicula, Andreea Marinescu, Glzeorghe Iana
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Glzeorghe Iana
Epidemiologie: 1:25.000—100.000 de nasteri; 1-4% din
toate cazurile de hidrocefalieg vérsta: 80% diagnosticate in
Epidemiologie: este 0 malformagie extrem de raré; Varsta: primul an de viayag sex: M S F
F>M
nou nascugi; sex: Morfopatologie: spectrul Dandy-Walker (DW) include
Morfopatologie: localizare in fosa posterioara si:
—Chiari III: caracterizata prin encefalocele occipitale malformatia DW clasica: Vermis mic, hipoplazic si
—
joase si cervicale superioare, cu hemierea conjcinutului FCP rotarea craniala a Vermisului restant; dilatayia chistica a ven-
(cerebel si/sau trunchi cerebral, lobi occipitali, Ventricul tficulului IV, extinzandu-se posterior; largirea F CP cu inversie
IV); asocieri: agenezia corpului calos; siringohidromielia torcular-lambdoida (torcularul este situat anterior de fisura
maduvei cervicale lambdoida deoarece tentoriul se insera anormal, superior)
— Chiari IV: este un termen utilizat de unii autori pentru
-
— malformatia DW varianta: de obicei hipoplazie Ver-
a descrie o forma extrema de hipoplazie cerebeloasa; poate miana pargiala, cu obstrucjtie parjciala de Ventricul IV; chist
fi asociata cu hipoplazia pungii, precum si cu 0 FCP mica, absent sau mic; FCP cu dimensiuni normale;
sub forma de ,,pa1nie”; astazi termenul este considerat im- — alte condigii uneori inclusez ventriculocele in ventriculul
propriu, depasit. IV; pungd chistica Blake (Blake pouch cyst BPC: compre-=
Simptome / semne: sia / obliterarea cisternelor bazale poate explica aspectul de

~ cel mai frecvent: encefalocele occipitale, microcefalie; ,,ventricul IV deschis”; acesta comunica cu chistu1); mega
intérziere in dezvoltare, spasticitate, hipotonie, atacuri de cisterna magna MCM (FCP larga; cisterna magna largita
=
apoplexie; tracgionarea mecanica a tmnchiului cerebral :> de- comunica cu ventriculul IV si cu spayiile subarahnoidiene
teriorare respiratorie, disfuncgii ale nervilor cranieni inferiori bazale; vermis normal).
Imagisticiz CT, IRM — asocieri: in 2/3 din cazuri exista asocieri cu: anomalii ale
CT: defect al scuamei occipitale (poate interesa si primele SNC; displazii corticale, polimicrogirie, heterotopie subepen—
Vertebre cervicale); FCP mica; atrofia prin compresiune a dimala, disgenezia cc, lipom de cc, holoprozencefalie, schi-
clivus—u1ui zencefalie, encefalocele occipitale, meningocele 1ombosacra—
IRM: T1 : conjtinutul sacului meninge, cerebel, dc trunchi
—
te, siringomielie; anomalii extracraniene: cranio-faciale, car-
cerebral; cisterne, Ventricul IV, sinusuri durale; hidrocefalie; diace, ale tractului urinar, probleme ortopedice si respiratorii;
ocazional absenga ventriculilor; semne de Chiari II; T2: ‘gesutul Simptome / semne: depind de severitatea anomaliilor;
din sac poate sa fie in hipersemnal (gliozé). in forma clasica simptome de hidrocefalie si simptome
—
Recomanddri de examinare: IRM (cerebral, spinal) neurologice asociate

Diagnostic diferenfial: Imagisticaz US, CT, RM .
— encefalocel occipital izolat (absenga semnelor intracra- Ecografie antenataliz ecografia trebuie efectuata la
niene de Chiari II) > 18 saptaméni de gestayie, deoarece Vermisul inferior nu se
— alte encefalocele occipitale: sindrornice (ex. malformayia formeaza inainte de aceasta data;
Dandy—Walker, sindromulWa1ker-Warburg etc.) —DWclasz'c: combinagie intre: marcata largire a cisternei
Lista de verificare: conyinutul sacului. magna (2 10mm); aplazie vermiana completag spagiul dintre
Capitolul 3. Neuroradiologie ll7
emisferele cerebeloase are fonna trapezoidala; 49.VI. Sindromul Joubert (hipoplazia

DWvarianta: poate evidentia existenta unei conexiuni
Vermiana congenitala)
—
intre cisterna magna si Ventriculul IV; Ventriculul IV este larg,

dar apare mai putin dilatat decat in malforrnatia DW clasica; Alina Nicula, Andreea Marinescu, Glzeorghe Iana
emisferele cerebeloase sunt hipoplazice, dar hipoplazia ver-
misului inferior este mai putin severa
Epidemiologie: prevalenta: 1 la 30.000—100.000; M:F=2:1
CT:
Morfopatologie: hipoplazia sau aplazia vermis-ului;
in DW clasic: FCP larga; chist cu dimensiuni variabile
malformatia complexé a trunchiului cerebral :> aspect de
—
comunicand cu Ventriculul IV; inversie torcular-lambdoida;

,,molar” al trunchiului cerebral; localizare: vermis;
in toate formele de DW scuama occipitala poate pre-
asocieri: anomalii oculare (coloboma, displazie re-
—
zenta atrofie prin compresiune / remodelare

tiniana); displazie renala rnultichistica; fibrozf. hepatica;
IRM:
polidactilie.
T1, sagital: DWclasic: podeaua ventriculului IV este
Simptome / semne:
—
prezenta; Ventriculul IV este deschis posterior intr—un chist

— clasic: hiperpnee episodica + miscarea anorrnala a ochi-
LCR cu dimensiuni Variabile; este dificil de evidentiat perete-
lor; protruzia ritmica a limbii; ,,vorbire cerebeloasé” (Voce
le chistului; Verrnisul restant este rotat superior, peste chist; i
ragusita / dizartrie); hipotonie precoce, ataxie; retard mental.
tentoriu restant fuzionat; torcular ascensionat; D Wvarianta:
Imagisticfiz CT, IRM
FCP mica i chist; ventricul IV ,,deschis”, cu rotatie Vermiana
CT:
partiala; BPC: vermis rotat dar cu aspect normal; ventricul
— Verrnis mic, hipoplazic / aplazic; ventricul IV larg,
IV ,,deschis”: comunicare libera a Ventriculului IV cu spatiu cu aspect de ,,aripi de liliac” (,,bat wing”) sau de ,,umbrela
LCR inferior proeminent; amprentarea cisternelor bazale;
deschisa” (,,0pen umbrella”); semnul molarului (vermis in-
MCM: Verrnis normal (nu rotat, nu hipoplazic); Ventriculul
complet anterior + pedunculi cerebelosi superiori alungiti);
IV este ,,inchis”
semnul ,,sezutu1ui” (,,buttocks” sign): doar o fisura ingusta
T2: anomalii asociate: displazii corticale, heterotopii,
separa pedunculii cerebelosi superiori.
—
intarzierea mielinizarii;
IRM:
FLAIR: poate fi prezenta 0 foarte discreta diferenta de
T1: semnele vizibile CT plus: i vermis restant mic
—
semnal intre chist si cisternele bazale comprimate;

(dacé este prezent, prezinta adesea 0 fisura); 2|: hipoplazia va-
DWI: posibil foarte discreta restrictie de difuzie in chist;
riabila a trunchiului cerebral; fosa interpedunculara anormal
—
MRV: torcular ascensionat

de adanca; anomalii ale liniei mediane (holoprozencefalie,
Recomanddri de examinare: IRM (cerebral sagitall,
displazie fronto—nazala, fisura faciala); hipoplazie pituitara;
—
spinal)
largirea portiunii superioare a apeductului.
— T2 : i T intensitatii semnalului substantei albe periven—
cu alte cauze de largire a spatiului LCR retrocerebelosz
triculare; d: T intensitatii senmalului in decusatia pedunculilor
—
MCM, chist epidermoid, chist arahnoidian, BPC, hipoplazie

cerebelosi superiori; zt hamartoame sau heterotopii.
vermiana (anomalia Joubert), ventricul IV izolat
Ecografia: anomaliile din FCP sunt dificil de evidentiat;
Lista de verificare: cautarea anomaliilor asociate ale
utila in evidentierea anomaliilor extracraniene (renale, car-
SNC/ extracraniene.
diace, hepatice)
Recomanddri de examinare: IRM cerebral, ecografie
abdominala
Bibliografie Diagnostic diferential:
I. Luijkx I Gaillard F Dandy- Walker continuum Raaliopaedia
- -
—malformagtia Dandy- Walker: in unele cazuri malformatia
2 01 4, http.'//radiopaedia. org/articles/dandy~walker-continuum DW clasica poate sa apara simultan cu anomalia Joubert;
2. Radswiki Classic Dana’y- Walker malformation Radiopaedia
— - —rombencefalosinapsisz vermis absent, dar emisferele
2014, http://radiopaedia. org/articles/classic-dandy—walker-mal- cerebeloase sunt unite; '
formation —mega cisterna magna: lipsesc anomaliile structurale

3. Goel A, Radswiki Dandy Walker variant Radiopaedia 2014,
— -
Lista de Verificare: semnul ,,rn0larului”, ventricul IV

http://radiopaedia.org/articles/dandy—walker-variant-2
cu aspect de ,,aripi de liliac”; vermis restant cu dimensiuni
—

Variabile; fisura Vermiana.
nu se mai poate susgine perfuzia zonelor periventriculare in

cazul hipotensiunii —> disfuncgia sistemului de autoreglare a
Bibliografie fluxului sanguin cerebrovascular —> T susceptibilitfigii pen-
I. Shetty A, Weerakkody Y Joubert syndrome Radiopaedia 2014,
- -
tru aparigia leucomalaciei §i a hemoragiilor intracraniene; 1

http://radiopaedia.0rg/articlesfiouberbsyndrome—I fluxului sanguin cerebral afecténd in principal zonele superc-
2. Jones J, Gaillard F Bat wing 4th ventricle Radiopaedia 2014,
laterale ale VL;
— -
http.‘//radiopaedia.org/articles/bat—wing—4th-ventricle
factori inflamatori / infecgiosiz s—a demonstrat 0 strfinsé
—
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 legéturfi intre infecgiile materne-prematup afectarea SNC
prin prezenga TNF in zonele substangei albe afectate in le-
ucomalacia periventriculard (distrugerea BHE din infecgiile
mateme —> réspuns din partea SNC prin activarea citokinelor
50. Diagnosticul radioimagistic al: lezi- pro-inflarnatorii care sunt toxice pentru dezvoltarea gesutului
unilor substantei albe din parenchimul cerebral al nou—néscutu1ui). '
Simptome / semne:
cerebral la prematur; leucodistrofia peri-
deficite motorii, in special spasticitatea membrelor infe-
ventricularii; encefalopatia hip0xic-is-
—
rioare, sunt greu de identificat in primele faze evolutive;

chemici a copilului la termen dupi asfixie — tardiv: deficite vizuale, motorii, tulburéri de ritm car-
diac, convulsii
acuti severi §i dupi hipoxie prelungiti Imagistici metodez US, RMN
-
Dana M. Pavel Caracteristici comune:

— distribugie caracteristicé periventricularé, in special
postero-lateralé;
I. Leucomalacia periventricularfi — neregularitfigi ale peregilor ventriculilor laterali.
II. Encefalopatia hipoxic-ischemici la copilul la US:
grad I: zone hipereco gene periventriculare féri formare
termen
—
de chisturi, care se mengin >7 zi1e;
(a se vedea si subiectul 2 77) — grad II: aparijtia unor mici zone chistice periVentricu-
lare;
~ grad III: zone hipereco gene + crestere in dimensiuni ale
chisturilor in zonele occipitale si fronto-parietale;
Bibliografie — grad IV: zone hiperecogene in substangé albé + chisturi
subcorticale.
I http://www. emedicine. medscape. org
.
2.http.'//www. radiopedia. org CT:

3. http://www. urmc. rochester. edu/encyclopedia — nu e de primi intengie, poate insé evalua gradul de
4.D0nnelyLE Jones]? K 0 ’Hara SM, Anton CG, Benton C, Westra SJ, intindere si severitate a leziunilor;
Kraus SL -DiagnosticImagingPediatrics -Amirsys, SaltLake City, 2005 — Ventriculomegalie, in special pe seama VL (corp +
trigon), care apar cu margini neregulate;
— disparigia substangei albe din ‘gesutul cerebral profimd.
50.1. Leucomalacia periventriculari "RMN:
— zone in hipersemnal T1 dispuse periventricular §i zone
Dana M. Pavel intinse din substanga albé in hipersemnal T2;
— zone cu restricgie de difuzie, doar dacé existé 0 cauzé
Definigie: distrugerea substangei albe cerebrale din zonele ischemicé;
periventriculare (leuko alb, malacie moale, inrnuiat)
= =
— T2* evidengiazé eventualele zone de hemoragie;
Epidemiologiez apare cel mai frecvent la prematuri care au — MRS poate evidengia cre§teri ale nivelului de lactat
mai pugin de 33 de séptéméni de gestagie §i < l.500g in greutate. aproape de cel al NAA §i creatininei;
Morfopatologiez — in stadiile avansate apare 0 reducere a grosimii sp1eniu—
factori Vasculariz datorité lipsei de fonnare a anasto-
—
mului §i porgiunii posterioare a trunchiului corpului calos;
mozelor la nivelul arterelor perforante profunde ale ACM —> — secvengele FLAIR si angioRM nu sunt utile.
Recomanddri de examinare: US — ecogenitateT a nucleilor bazali la nou-nascutul > 7 zile;
Diagnostic diferential: — Doppler: in forrnele severe T RI si flux diastolic in-

— edem cerebral versat.
— hemoragia intracerebrala CT:
— chistul subependimar — desi e o metodé rapida, necesita 0 sedare a pacientului;
Lista de verificare: ultrasonografia ramane de prima nu trebuie uitat riscul la expunerea la radiatii;
intentie, insa examinarea prin RM poate evalua si aprecia — T continutului de apa din parenchimul cerebral al nou-
corect stadiul si tipul de leucomalacie periventriculara. nascutului si continutului T proteic al LCR duce la 0 slaba
diferentiere a structurilor parenchimului cerebral.
RNIN:
50.II. Encefalopatia hipoxic ischemica la sensibilitate si specificitate T;
—
hipersemnal T1 si semnal variabil T2 a substantei

copilul la termen —
cenusii (nuclei bazali, cortex) in fllnctie de momentul evo-

Dana M. Pavel lutiv al bolii;
hiposemnal Tl, hiperserrmal T2 al substantei albe;
—
Epidemiologie: frecventa de 2-9 la 1.000 de nou-nascuti DWI in primele 24h 8 saptémani de viati este mult
— -
la termen mai sensibila in evidentierea edemului citotoxic;

Morfopatologie: MRS: T concentratiei de lactat si 1 NAA.
—
—hipoxia i hipercapnia —> T fluxului sanguin insotita Recomanddri de examinare: US, RMN
de 0 redistributie catre organele tinta (creier, inima, glande Diagnostic diferential:
suprarenale); — acidemia metilmalonica
— in asfixie prelungita —> disfunctia mecanismelor de au- — acidemia propionica
toreglare cu T fluxului sanguin cerebral —> aparitia leziunilor Lista de verificare:
ischemice cerebrale; —R_lVlN metoda de electie care evalueaza cel mai bine
-
— la nivel celular leziunile neuronale sunt intr—un proces stadiu evolutiv al bolii fimd indicaté si in urmarirea evolutiva.
evolutiv. Severitatea leziunilor neurologice depinde de se-
veritatea si durata leziunilor initiale in asociere cu efectele
reperfuziei deficitare si apoptoza;
— hipotensiunea si 1 fiuxului sanguin cerebral duc la 0
cascada de evenimente nefavorabile: acidoza / eliberarea
de mediatori inflamatori si neurotransmitétori / formare de
radicali liberi / acumulare de calciu.
Simptome / semne:
— forma usoard: discreta T a tonicitatii musculare, tulbu-
rari de comportament: refuzul alimentatiei, plans excesiv sau
somnolenté de obicei se remit in 24 h;
—
—f0rma medie: letargie, hipotonie, T ROT, 1 reflexelor

de supt, apucare, Moro (de imbratisare), perioade de apnee,
convulsii in primele 24h —se remit in 1-2 saptamani;
— forma severé: convulsii severe refractare la tratament,
bombarea fontanelelor (sugerand edem cerebral important),
pupile dilatate, ritm cardiac neregulat.
Imagistica metode: US,CT,RMN
-
US:
— utilé in detectarea hemoragiei intracraniene, hidrocefali-
ei si leucomalaciei periventriculare (consideraté a fi un subtip
al encefalopatiei hipoxic-ischemice la prematur);
— in caz de edem cerebral ecogenitate T a parenchimului
-
cerebral si stergerea spatiilor lichidiene periencefalice;

120 Radiologie imagisticé medicaid
51. Diagnosticul radioimagistic, inclusiv in tesutul subcutanat; neurofibrom difuz (neurofibrom subcu-
tanat): localizat subcutanat, de obicei in regiunea capului si
manifestirile extracraniene si caracte- a gatuluig neurofibrom plexzform: considerat patognomonic
risticile clinice ale neurofibromatozei daca este prezent; in orice locatie, dar de obicei apare la
nivelul gatului, pelvisului si extremitatilor.
tip I, neurofibromatozei tip II, sclerozei — asocieri: feocromocitom, neurofibrosarcom, tumori
tuberoase, bolii Sturge-Weber, bolii von maligne ale tecilor nervoase, tumori Wilms, rabdomiosarcom,
Hippel-Lindau si ale sindroamelor neu- angiomiolipom renal, glioame (astrocitom juvenil pilocitic,
gliom de nerv optic, gliom difuz al trlmchiului cerebral, astro-
rocutanate mai rare citom spinal), tumori carcinoide, leiomiom, leiomiosarcom,
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe [mm gangliogliom, leucemie.
— localizate: focare cu semnal anormal (FASI), cu efect de
masa minim / absent, localizate la nivelul: nucleilor lenticulari
1. Neurofibromatoza tip I (globus pallidus), substantei a1be,ta1arnusului, hipocampului,
trunchiului cerebral; neurofibrom plexifonn (PNF): orbite /
II. Neurofibromatoza tip II scalp / baza craniului; paraspinal; alte localizari la nivelul
1. Neurofibromatoza tip II (NF2) date generale
-
corpuluig gliomul nervului optic (ONG): poate interesa un

2. Ependimom intramedular segment/ toata calea Vizuala.
Simptome / semne:
III. Scleroza tuberoasi
— diverse anomalii cu severitate Variabila; pentru a sustine
IV. Boala Sturge-Weber diagnosticul clinic 2 2 din urmatoarele semne trebuie sa fie
prezente: > 6 pete ,,cafe au lait” evidente in timpul unui an;
V. Boala von Hippel-Lindau
> 2 neurofibroame sau un neurofibrom plexiform; gliom de
VI. Sindroame neurocutanate mai rare nerv optic; leziuni osoase distincte; displazia aripii sfenoida—
1. Ataxia telangiectazica le; > 2 hamartoame la nivelul irisului (noduli Lisch); pistrui
2. Sindromul Gorlin-Goltz axilari sau inghinali; ruda de gradul I cu NF 1 care prezinta
3. Sindromul Wyburn-Mason
criteriile de mai sus.
aditional, 30-60% din pacienti au handicap la invatare;
4. Lipomatoza encefalocraniocutanata
—
asociata cu o incidenta crescuta a numeroase tumori (a se

5. Melanoza neurocutanata Vedea asocieri)
6. Sindromu1Parry-Romberg Imagisticiz IRM, CT, US, Rgr functie de localizate si
-
7. Sindromul PHACE modificare patologica.

8. Sindromul Cowden — SNC: FASI: arii focale in hipersemnal T2/FLAIR, fara
priza de contrast, localizate in substanta alba profunda, gan-
glionii bazali, corp calosg gliom de nerv optic (largirea géurii
51.1. Neurofibromatoza tip I (N F1, boala optice); displazia progresivd a aripii .sfenoz'dale; defecte ale
von Recklinghausen) suturii lambdoide; calcificciri durale la nivelul vertex-ului;
fenomen moya moya (rar).
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana — Cutanat: neurofibroame cutanate si subcutanate: tumori
benigne ale tecii nervilor periferici.
Epidemiologie: prevalentaz 122.500-3.000 de nasteri; 1/2 — Schelet: cifoscolioza, scalloping Vertebral posterior;
din cazuri sunt ereditare (transmitere autozomal dominanté) si elemente posterioare hipoplazice; foramene lérgite; deforma-
1/2 sunt datorate unei noi mutatii; M=F; este o afectiune mul- rea arcurilor costale, displazii; ectazii durale; pseudoartroza
tisistemica neurocutanata; este cea mai frecventa facomatoza. tibiala; displazii osoase (y tibia) etc.
Morfopatologiez primar boala se prezinta ca 0 afectiune — Pldmdn: mase mediastinale (neurofibrom, menjngocele
hamartomatoasa ce intereseaza ectodermul si mezodermul; toracice laterale, feocromocitom extra-adrenal); afecfiuni ale
de obicei 3 tipuri de neurofibromatoza apar in aceastfi boala: parenchimuluz’ pulmonar: fibroza interstitiala difuza71(zonele
neurofibrom localizat (neurofibrom cutanat): cel mai frecvent inferioare), bule de emfizem (zonele superioare), HTP secun—
tip; este 0 leziuneifocala care este tipic localizata in derm si dara si cord pulmonar;
Capitolul 3. Neuroradiologie l2l
— Vascular: anevrisme / MAV; stenoza arterelor renale; — schwannomul vestibular a se vedea subiectul 71
-
coarctatie de aorta; — ependimomul (de obicei intramedular, nu intracranian

—Sdni: neurofibromatoza sfinilor. / intraventricular) a se vedea subiectul 51.II.2.
-
Recomanddri de examinare: pentru modificfirile SNC —

Recomanddri de examinare: IRM cerebral + spinal
IRM cerebral, orbite, spinal Diagnostic diferential:
Diagnostic diferential: alte boli ale spectrului NF; boli — schwannomatoza; mase in unghiul ponto-cerebelos
demielinizante (ADEM); gliomatosis cerebri. (chist arahnoidian, epidermoid, anevrism, ependimom);
meningioame multiple; metastaze; boli granulomatoase.
Lista de verificare: evaluarea atenta a altor nervi cranieni
Bibliografie in cazul unui diagnostic nou de schwannom vestibular, mai
I. Weerakkody K Gaillard F Neurofibromatosis type 1 Radiopae-
- -
ales daca pacientul are < 30 am.
dia 2014, http://radiopaedia. org/articles/neurofibromatosis-typoI
-
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 Bibliografie

1. Gael A, Smirniotopoulos JG Neurofibromatosis type 2 Radi0pae—
- -
dia 2014, http://radiopaedia. org/articles/neurofibromatosis-type-2-3

51.11. Neurofibromatoza tip II (NF2) 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
-
51.II.1. N eurofibromatoza tip II date -
generale 51.II.2. Ependimomul intramedular

Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorglze Iana Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: este o boal2'1(facomatoz2'1) neurocutanata Epidemiologie: este cea mai frecventi tumoré intramedu-
autozomal dominanté, rara, avfind 0 prevalenta de 1:50.000; laré, fiind intfilnité atat la adult cat si la populatia pediatricé;
pacientii tipic devin simptomatici in decada a 3—a; M=F; este cea mai frecventa tumori intramedulara la populatia
sarcina poate sa exacerbeze simptomele. adulta, reprezentfind 60% din tumorile medulare gliale si
Morfopatologiez se manifesté prin dezvoltarea a multiple este a II—a tumori intramedulara ca frecventé la populatia
tumori ale SNC; spre deosebire de NFI, nu sunt asociate pediatricfi, reprezenténd 30% din tumorile intramedulare
neurofibroame. in schimb, pacienjtii prezinté: schwannoame pediatrice; varf al incidentei in decadfi a 4—a; M>F; incidenta
intracraniene (y schwannom vestibular), meningioame in- crescuta in asociere cu NF2.
tracraniene si spinale, ependimoame intramedulare; pot de Morfopatologiez are origine la nivelul celulelor ependi—
asemenea si asocieze siringohidromielie, cataracté. male care tapeteaza canalul central sau filum terminal; sunt
— localizare: multiple tumori extra-axialez schwannoame recunoscute 6 subtipuri histologicez celular (cel mai comun tip
ale nervilor cranieni sau ale ridécinii nervilor spinali; me- intramedular), papilar, cu celule clare, tanicitic, mixopapilar
ningioame; tumori intra-axiale: ependimoame medulare si la (Virtual localizat intotdeauna la nivelul filum terminal cu
nivelul trunchiului cerebral. extensie ocazionala in conul medular), melanocitic; majori-
Simptome / semne: .
tatea ependimoamelor intramedulare pot fi clasificate WHO
— cel mai frecvent: pierderea auzului, vertij (schwannom ca tumori de grad II si uneori III (anaplastic); ependimomul
NC8); multiple neuropatii craniene; scolioza, paraplegie sau mixopapilar este o tumori de grad I.
dureri de gat datorita leziunilor spinale; — localizare: oriunde de—a lungul miduvei spinarii, cea
— diagnostic clinic: mai frecvent interesaté fiind méduva cervicali (44%); 23%
—schwannoame Vestibulare bilaterale; sau apar la nivelul maduvei cervicale cu extensie toracala supe-
-0 rudé de gradul 1 cuNF2 si 1 schwannomvestibular; sau rioara; 26% la nivel toracal.
-0 ruda de gradul 1 cu NF2 si 2 din urmfitoarele: Simptome / semne: dureri, slabiciune si modificari sen-
neurofibrom, meningiom, gliom, schwannom. zoriale; simptomele motorii dominante sunt frecvent asociate
Imagisticfi: cu leziunile foarte Voluminoase.
— meningioame a se Vedea subiectul 69
—
Imagisticfi: Rgr, CT, IRM
122 Radiologie imagistica' medicalé
Rgr: scoliozé, largirea canalului spinal, scalloping verte- 51.III. Scleroza tuberoasi (ST, boala
bral (corpuri), eroziuni ale pediculilor, subtierea lamelor.
CT: largire nespecifica a canalului vertebral; masé izo-
Bourneville)
densa sau usor hiperdensa faté de maduva; priza de contrast Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
intensé; leziunile Voluminoase pot determina scalloping la
nivelul portiunii posterioare a corpilor Vertebrali si largirea Epidemiologie: incidenta - 1: 6.000-12.000; diagnosticata
foramenelor. la orice Varsta
IRM: Morfopatologie: boala neurocutanata (facomatoza)
largirea canalului Vertebral (cum au origine la nivelul
—
caracterizata prin dezvoltarea a multiple tumori benigne cu

celulelor ependimale tapetand canalul central, ependimoa- origine la nivelul ectodermului embrionic (ex. piele, ochi,
mele tind sa ocupe porjciunea centrala a maduvei spinarii sistem nervos)
si determina expansiunea simetrica a méduvei); sunt bine Simptome / semne:
delimitate (desi nu sunt incapsulate); chiste tumorale (22%), Criterii de diagnostic (Roach et al 1998):
chiste non-tumorale (62%); siringohidromielie (9-50%); rar — complex ST definitiv: 2 semne majore / 1 semn major
calcificéri (spre deosebire de ependimomul intracranian); + 2 Ininore; ’
lungimea medie 4 corpuri vertebrale.

-
— complex STprobabz'l: l semn major + ] minor;
semnale caracteristice:
—
— complex STposibil : l semn major sau > 2 minore
—T1: majoritatea sunt izo- pana la hipointense; leziuni cu Semne majore: angiofibrom facial; fibrom periunghial;
semnal mixt :> chiste, necroza tumorala, hemoragie; macule hipomelanotice; multiple hamartoame nodulare
—T2: edem peritumoral (60%); hemoragie asociata 2 retiniene; tuberi corticali; nodul subependimar; astrocitom
,,cap sign” (un inel intens de hemosiderini) este sugestiv dar
—
subependimar cu celule gigante; rabdomiom cardiac; lim-
nu patognomonic (ex. hemangioblastom, paragangliom). fangiomatozfi; angiomiolipom renal.
—T1+C: captare intensa, uneori neomogené. Semne minore: carii multiple; polipi rectali (hamarto-
Recomanddri de examinare: IRM matosi); chiste osoase; linii de migrare la nivelul s.a. cerebrale
Diagnostic diferential: (> 3 semn major); fibrozi gingivala; hamartoame non—rena—
=
—astrocitom: cea mai frecventa tumori medulara la cole; leziuni ,,confeti” ale pielii; multiple chiste renale
pii; localizare excentrica; imprecis delimitat; rar hemoragie; Imagisticé: in functie de leziune si localizare.
priza de contrast petesiala; rar rnodificari osoase; interesarea SNC:
intregii suprafete medulare si a unui segment medular lung — tuberi corticali / subcorticali: lobii frontali (50%); hi-
este in favoarea astrocitomului; persemnal T2, hiposemnal Tl; doar 10% au priza de contrast;
—malformafie cavernoasd: absenta prizei de contrast; calcificari frecvente dupa vérsta de 2 ani;
inel complet de hemosideriné. — hamartoame subependimare: 88% asociate cu calcificari
Lista de Verificare: asocierea unei hemoragii periferice (absente in copiléria precoce); semnal variabil (y hipersemnal
este sugestiva pentru ependimomul intramedular. Tl si izo— pané la hipersemnal T2); priza de contrast este Va-
riabila astrocitomul subependimal cu celule gigante: tinde
—
sfi fie Voluminos + priza de contrast intensa

Bibliografie — anomalii ale substantei albe aspect variabil: nodulare,
-
1. Di Muzio B, Wein S Spinal ependymoma Radiopaedia 2014,

- -
imprecis delimitate, leziuni chistice si in banda; benzile radi-
http.‘//radiopaedia.org/articles/spinal-ependymomo are sunt considerate relativ specifice pentru ST;
— facomatoze retiniene
— semne rare: atrofie cerebeloasa; infarcte; anevrisme
cerebrale; disgenezia corpului calos; malformatia Chiari;
microcefalie; chiste arahnoidiene; cordom.
Abdominal: ‘
— angiomiolipoame renale (55 -75%): tind sa fie multiple,

Voluminoase, bilateral; tind sa creascé (riscul de hemoragie e
proportional cu dimensiunea); :I: micro/macroanevrisme;
— chiste renale; carcinom renal si oncocitoame;
— limfangiofnatoza retroperitonealé: leziuni chistice re-
Capirolul 3. Neuroradzologie 123
troperitoneale; ascita chiloasa, limfonoduli largiti, dilatarea 51.IV. Boala Sturge-Weber (SW)
ductului toracic;
— polipi gastro—intestinali Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Torace:
— limfangiomatoza (LAM): rar (1%); similar cu forme Epidemiologiez este un sindrom rar, cu o incidenta esti-
sporadice de LAM; frecvent pneumotorax si revarsate ple- maté de 1 caz la 20.000—50.000 persoane.
urale chiloase; Morfopatologiez boala SW sau angiomatoza encefalotri—

— hiperplazia micronodulara multifocala a pneumocitelor geminala este 0 facomatoza caracterizata prin prezenta unui
(MMPH): rar; caracterizata prin proliferarea pneumocitelor hemangiom cutanat facial congenital (cunoscut cz"1,,po1t wine
tip II 2 noduli bine delimitati, multicentrici, benigni, non- stain”) si a angioamelor piale; hemangioamele lepto—me—
progresivi; diagnostic diferential cu alte opacitati miliare; ningeale determina un ,,furt” Vascular 2 afecteaza cortexul
— rabdomioame cardiace: 50-60% din pacienjtii cu ST; subiacent si substanta alba :> ischemie localizata.
unice / multiple; tipic intereseaza septul ventricular; — asocieri: coarctatia de aorta; paraganglioame
— anevrisme ale ductului toracic si ale aortei / arterelor ~ localizare: angiomatoza piala: 80% unilaterala, 20%
pulmonare. bilaterala; occipital —> parietal —> frontal / temporal —> di-
Musculoscheletal: leziuni osoase sclerotice (40-66%); hi- encefal / mezencefal —> cerebel.
perostoza tabliei inteme a calvariei; scoliozé; chiste osoase. Simptome / semne:
Piele: leziunile cutanate sunt prezente ~95 % din cazuri: — diagnosticul este adesea evident datorita hemangiomu—
macule hipopigmentare (90%);'angiofibroame faciale (75%; lui cutanat facial congenital (intereseaza de obicei diviziunea
noduli Pringle sau adenoame sebacee); placi fibroase la niVe— oftalmica a nervului V); doar rar (5%) exista 0 interesare
lul fruntii (1 5—20%); leziuni ,,confeti”; fibroame periunghiale intracraniané, fara o asociere a nevului cutanat; in majori-
(tumori Koenen; 20%). T
tatea cazurilor (72%) nevul este unilateral si ipsilateral cu

Recomandari de examinare: pentru leziunile SNC IRM; —
anomalia intracraniana.
pentru celelalte leziuni sistemice: CT —cea mai frecventa manifestare clinicaz atacuri de apo-
Diagnostic diferential: heterotopia subependimara plexie la copii (7 l—89%), adesea refractare la terapia medi-
x-linkata',' (S) TORCH; displazia Taylors. camentoasa; este de obicei benigna in primii ani de viata si
Lista de Verificare: Interesare sistemica frecventé. Cele este adesea asociata cu intarzieri in dezvoltare si simptome
mai frecvente manifestari: tuberi co1ticali/ subependimari si emisferice (hemiplegie / hemipareza si /sau hemianopsie);
anomalii ale s.a.; angiomiolipom renal (AML); rabdomiom —~1/3 din pacienti au angioame coroidiene sau sclerale 2
cardiac. se pot complica cu detasare retiniana, buftalmos sau glaucom
Imagisticfiz Rgr, CT, RM, angiografie
Rgr: calcificari giriforme ale s.a. subcorticale.
Bibliografie CT: detecteaza calcificarile subcorticale (,,sine de tram-
1. St-Amant M, Marcinowski F Tuberous sclerosis Radiopaedia
- —
vai” ,,tram—track”); tardiv: atrofie, hiperpneumatizarea

-
2014, http://radiopaedia.org/articles/ tuberous—sclerosis

sinusurilor paranazale, diploe ingrosaté.
2. Jones J, Gaillara’ F Tuberous sclerosis diagnostic criteria Ra-
post-contrast i.V.: priza de contrast serpinginoas51epto—
- -
diopaedia 2014, htlp://radiopaedia.org/articles/tuberous-sclerosis-

meningeala, largirea plexului coroidian ipsilateral.
diagnostic-criteria
3. Roach ES, Gomez MP,Northrup H Tuberous Sclerosis Complex
-
IRM:
Consensus Conference: Revised Clinical Diagnostic Criteria.” J — TI : precoce: T Volumului subiacent angiomatozei piale;
Child Neurol I998;13:624-628 tardiv, atrofie;
— T2: precoce: hiperperfuzie tranzitorie :> ,,accelerarea”
maturizarii mielinei; tardiv: T semnalului (glioza) + 1 sem-
nalului cortical (calcificari)
~ — T2 *GRE: calcificarig DWI: restrictie de difuzie in
ischemia acuté.
—«TI+C: precoce: priza de contrast serpinginoasa lepto-
meningeala; tardiv: ,,burn—out” 2 1 prizei de contrast piale,
T calcificarilor corticale / subcorticale; atrofie; plexuri coro-
idiene angorjate, cu priza de contrast;

—MRV: ocluzii sinovenoase progresive: absenta Venelor — hemangioblastom retinian,

corticale superficiale, i fluxului in sinusul transvers / venele — papilom de plexuri coroidiene,
jugulare, TT vene colaterale profunde proeminente. — tumori de sac endolimfatic,
—MRS: T Cho, ,L NAA in ariile afectate; Fat-sat: priza — numeroase leziuni pancreatice: pot sa fie manifesta-
de contrast orbitala > 50% (TlC+ fat—sat). rile precoce; ex. chiste pancreatice, adenom microchistic,
Angiografie conventionalaz ,,blush” pial, rar MAV; adenocarcinom pancreatic leziuni renale: carcinom renal
-
semne Venoase: absenta venelor corticale superficiale, cu — de obicei cu celule clare, pana la 40% din cazuri; chiste
largirea anormala a venelor de drenaj profund. renale pana la 75% din cazuri, adesea tind sa fie bilaterale
—
Recomanddri de examinare: IRM; CT pentru calcificari si multiple; angiomiolipoame renale

Diagnostic diferential: — chiste hepatice,
cu afectiuni care prezinta multiple calcificari intracra-
—
— chistadenoame papilare epididimale
niene, hemiatrofie cerebrala si priza de contrast lepto—menin— Recomanddri de examinare:
geala: MAI/,' infectii (TORCH, neurocisticercoza), sindromul — pentru hemangioblastom IRM cerebral / spinal (de la
—
hemangioame cutanate complex vascular, radioterapie

-
11 am, repetat la 2 ani);
Lista de verificare: calcificari corticale, atrofie, largirea — pentru restul leziunilor ecografie (de la 11 am, repetata
-
plexului coroidian ipsilateral. in fiecare an), CT (de la 20 am, repetat in fiecare an)
Diagnostic diferential: pentru hemangioblastom: metas-
J5
taze vasculare, hemangioblastom solitan astrocitom pilocitic,

Bibliografie multiple MAVin sindroame neuro-cutanate vasculare
I. Gaillard F Sturge- Weber syndrome Radiopaedia 2014, http.'//
- - Lista de verificare:
radiopaedia.org/articles/sturge-weber-syndrome-1 — hemangioblastomul solitar la un pacient tanar poate
-
indica VHL;
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 — diagnosticul de VHL: hemangioblastom capilar SNC /
retinian + una din tumorile tipice asociate cu VHL sau istoric
familial.
51.V. Boala Von Hippel-Lindau (VHL)
Bibliografie
1. GoelA, Weerakkody Y Von Hippel-Lindau disease Radiopaedia
Epidemiologie: VHL este 0 boala rara cu o prevalenta - —
2014, http://radiopaedia.org/articles/von-hippel-lindau-disease-5
estimata de cca 1:35.000-50.000; varsta: adult tanar; M=F.
Morfopatologiez este o boala multisistemica caracterizata
-

prin dezvoltarea a numeroase tumori benigne si maligne (cel
putin 40 de tipuri), precum si a catorva leziuni non-maligne;
localizare: pentru hemangioblastom: tipic multiple;
—
maduva (1/2 posterioaré); cerebel; trunchi cerebral; de-a

51.VI. Diagnosticul radioimagistic,
lungul caii optice. inclusiv manifestarile extracraniene si
Simptome / semne: caracteristicile clinice ale sindroamelor
Cele mai comune semne / simptome: angiom retinian
(detasare retiniana, hemoragie Vitroasa);‘hemangioblastom neurocutanate mai rare
cerebelos (hidrocefalie obstructiva); hemangioblastom me-
dular (mielopatie progresiva, sirinx). 51.VI.1. Ataxia telangiectazica
Profil clinic: fenotipuri bazate pe prezenta/ absenta fec-
cromocitom—u1ui: Alina Nicula, Andreea Marinescu, Glzeorghe Iana
— tip 1: fara feocromocitom
- tip 2A: feocromocitom + carcinom renal Epidemiologie: incidenta estimata este ~ 1:40.000-
— tip 2B: feocromocitom, fara carcinom renal 300.000 nasteri
Imagistici: in functie de tipurile de leziuni: Morfopatologie: este o boala ereditara multi-sistem cu
— feocromocitom, transmitere autozomal recesivé; este uneori clasificata ca
— hemangioblastoame SNC (cerebral, spinal), facomatoza.
Simptome / semne: ale coasei creierului, tentoriului, ligamentelor pietro—cli-

— ataxie cerebeloasa: progresiva si prezenta in toate noidiene; despicatura labiala; defecte oculare: coloboma,
cazurile; microftalmie; unirea marginilor seii turcesti; agenezia
— telangiectazia ocul0—muc0—cutanat2'1; corpului calos (10%)
— susceptibilitate crescuta la a dezvolta infectii (imuno— — anomalii musculo-scheletale: metacarp 4 scurt; coasté
deficienta partialé) si neoplasme. bifidé sau alte anomalii costale; adancituri palmare si plantare
Imagisticfi: IRM (defect de maturizare a celulelor bazale);
IRM cerebral: — neoplasme / hamartoame: meduloblastom: in special la
— atrofie cerebeloasa, cu dilatarea compensatorie a ven- barbati; fibroame ovariene calcificate; chiste limfomezente—
triculului IV; rice; rabdomiom fetal; fibrom cardiac. -
— hemoragie (datorita rupturii vaselor teleangiectazice); Recomanddri de examinare: examinare CT a masivului

~ MRS: T Cho in cerebel (:> util in diferentierea de alte facial pentru planificare chirurgicala.
forme de ataxie)
— complicatiiz infectii bronhopulmonare recurente; inci-
denta T a tumorilor maligne (ex. cancer intestinal, de san) Bibliografie
Recomanddri de examinare: IRM I. Weerakkody Y, Singh G Gorlin-Goltz syndrome Radiopaedia
— -
Diagnostic diferential: cu alte cauze de atrofie cerebe- Z014, http.‘//radiopaedia. org/articles/g0rlin—g0Ztz-syndrome-I

loasa difuza. 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
—
Bibliografie
1. Gael A, Weerakkody Y -Ataxia telangiectasia Radiopaedia 2014,
— 51.VI.3. Sindromul Wyburn-Mason
http.'//radiopaedia. org/articles/ataxia-telangiectasia
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana _
51.VI.2. Sindromul Gorlin-Goltz Afectiune neuro-cutanaté raré, non ereditara.

Morfopatologie:
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana Tipic se prezinta ca: malformatie Vasculara unilaterala;
intereseaza primar creierul, orbitele si structurile faciale.
Epidemiologie: incidenta de ~l:60.000 nasteri; 0.4% Este clasificata drept CAMS (craniofacial arteriovenous
din pacientii cu carcinom bazal celular sunt estimati C5 au metameric syndrome) ‘
sindromul Gorlin-Goltz; Imagisticfiz IRM

Morfopatologiez sinonime: sindromul nevilor bazali Trésaturile caracteristice includ: nevi vasculari faciali;
celulari; este 0 facomatoza rara caracterizata prin multiple MAV ale caii vizuale si orbitare; MAV intracraniana. Au fost
cheratochiste odontogene, multiple carcinoame bazale celu- descrise cazuri de malformatii bilaterale; ele sunt asociate cu
lare si alte anomalii. hemoragie subarahnoidiana
Simptome / semne:
Criterii majore: carcinoame bazale celulare: > 2 sau 1 sub
Varsta de 20 ani; cheratochiste odontogene; adancituri pal- Bibliografie
mare: 3 sau mai multe; calcificéri bilamelare ale falx cerebri;
1. Di Muzio B, D’S0uza D I/Ifizburn-Mason syndrome Radiopaedia
- —
anomalii costale: coasta bifida, fuzionata, evazata. 2014, http.'//radiopaedia.org/articles/wyburn-mason-syndrome

Criterii minore: macrocefalie; despicitura labiala sau
hipertelorism; pectus excavatum sau pectus carinatum, sin-
dactilie; hemivertebre; fibrom ovarian; meduloblastom.
Semne clinice / imagistice:
— multiple carcinoame bazale celulare, adesea la pubertate
si in adolescenta
— anomalii cranio-facialez cherato-chiste odontogene
(adesea multiple); hipertelorism; macrocefalie; calcificari
51.VI.4. Lipomatoza — absenta melanomului malign in oricare organ, in afara

de structurile meningeale.
encefalocraniocutanata Imagisticfi: CT, IRM
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana CT: hiperdensitate (datorita melaninei) conturand santurile
IRM: melanina poate fi Vazuta pe secvenga Tl (hipersem—
Este un sindrom neurocutanat congenital rar, non ereditar.
nal); incarcare difilza a menigelui cerebral si spinal (20%);
Morfopatologie: este caracterizat prin: hidrocefalie; siringomielie
—lipom unilateral: cranian, facial, cervical; lipodermoide Recomanddri de examinare: IRM
la nivelul ochiului ipsilateral; anomalii cerebrale ipsilaterale.
Diagnostic diferenfial: cu alte afecgiuni ce prezinta in-
carcare difuzé leptomeningeala: meningita carcinomatoasd,
Imagistici: CT, IRM
—cele mai constante semne imagistice: largirea ventricu-
meningita infectioasd, afectiuni inflamatorii non—infec’gioase
lilor; chiste intracraniene; atrofia ernisferului cerebral afectat. (sarcoidoza, granulomatoza Wegener); hemoragia subarah-
Diagnostic diferengialz noidianci (hipersemna1Tl ce contureaza sanjcurile)
sindromul Sturge Weber, sindromul oculocerebrocuta-
—
Lista de verificare: IRM normal nu exclude diagnosticul!
nat, Sindromul nevilor epidermali, sindromul Proteus.
Bibliografie
1. Di Muzio B, Gerstenmaier JF Neurocutaneous melanosis Ra-
- —
Bibliografie
diopaedia 2014, http://radiopaedia.org/articles/ neurocutaneous-
I Radswiki Encephalocraniocutaneous Zipomatosis Radiopaedia
. - -
melanosis
2014, htz‘p.'//radiopaedia.org/articles/ encephalocraniocutaneous- 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
-
lipomatosis Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009

-
51.VI.6. Sindromul Parry-Romberg

51.VI.5. Melanoza neurocutanata Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: este o afecjciune cranio-faciala progresiva
rara (facomatoza); varstazi copilarieg exista o usoara crestere
Epidemiologie: este o facomatoza rara avand o incidenté a prevalentei la femei.
de 1:20.000 nasteri; varsta: copilarie; M=F Morfopatologie: cunoscut si ca hemiatrofia facialé pro-
Morfopatologie: aceasta boala este caracterizata prin gresiva; este clasic caracterizata printr-o degenerare‘(atrofie)
prezenya nevilor melanotici la nivelul pielii si creierului; progresiva lenta a pargilor moi de la nivelul unei 1/2 a feyei
melanoblastii de la nivelul celulelor crestei neurale sunt (atrofie hemifacialé); aceste modificari intereseaza pielea,
prezengi la nivelul leptomeningelui, globilor oculari, urechii pargile moi subcutanate, structurile cartilaginoase si osoase.
interne, cavitégii sinonazale si pielii. Simptome / semne:
— asocieri: spectrul Dandy—Walker — este tipic prezenta in copilarie; pielea care acoperé
Simptome / semne: regiunile afectate poate sa fie hiperpigmentaté;
—de obicei aceasta boala este descoperita in copilarie — asocieri: atacuri de apoplexie, crize migrenoase, ne-
datorita hemoragiei intracraniene, sau hidrocefaliei aparute vralgie trigeminala; encefalita Rasmussen .
in unna blocarii vilozitagilor arahnoidiene; sunt prezengi nevi Imagisticfi metode CT, IRM
-
cutanajti gigangig transformarea lor maligna este neobisnuita; — poate evidengia hemi—atrofia fegei fl: scalpului (CT, IRM)
transformarea maligna a melanozei SNC apare in pana la — hipersemnal T2/PD al substantei albe in emisferul
50% din cazuri. cerebral ipsilateral (IRM) V
Caracteristici diagnostice:
—nevi pigmentari numerosi sau voluminosi in asociere
cu melanoza leptomeningeala sau melanomul; Bibliografie
—absenta transformarilor maligne in oricare din leziunile I. Gael A, Weerakkody Y Parry-Romberg syndrome Radiopaedia
- -
cutanate; 2014, http://radiopaedia.org/articlesqaarry-romberg-syndrome

51.VI.7. Sindromul PHACE

Sindromul PHACE:
P: malformagii ale fosei posterioare (ex. malformagia
Dandy-Walker)
H: hemangioame
A: anomalii arceriale
C: coarctagie de aorté si anomalii cardiace
E: anomalii oculare (eye)
Cfind despicétura sternali este de asemenea prezenté :>
sindromul PHACES
Bibliografie
1. Di Muzio B, D’Sousa D PHA CE syndrome Radiopaedia 2014,
— -
http://radiopaedia. org/articles/phace-syndrome
51.VI.8. Sindromul Cowden

Este cunoscut si oi sindromul hamartoamelor multiple.

Spectrul boliiz boala este caracterizaté print
— leziuni mucocutanate: prezente in > 90% din cazuri:
trichilemoame
-
papule mucocutanate papilomatoase

-
— polipi hamartomatosi gastro-intestinali (intestin subgire

+ gros)
— anomalii tiroidienez adenoame tiroidiene; gugé mul-
tinodularfi
— boala fibro—chistica?1 a sfinului
Suplimentar fagé de formagiunile hamartomatoase ben-
igne, sindromul este asociat cu un risc crescut de aparigie a
cancerelor precum:
— cancerul de San (30-50%)
— cancerul tiroidian (5%)
— SNC: gangliocitomul cerebelos displastic: apare cfind
existé 0 asociere cu boala Lhermitte-Duclos
Asociagii sindromice: boala Lhermitte—Duc1os; sindromul
Bannayan-Riley-Ruvalcaba
Bibliografie
1. Di Muzio B, Weerakkody Y Cowden syndrome Radiopaedia
- -
2014, http://radiopaedia.org/articles/cowden-syndrome
» 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
—

Pariea a 3-a
Neurovascular
52. Diagnosticul radioimagistic al acci- 6. Srinivasan A, Goyal M, AZ Azri F,’ Lum C State-of-art Imaging
-
ofAcute Stroke —RadioGraphics, 2006; 26, S 75—S95

dentului vascular cerebral (AVC): princi- ' 7. Latchaw RE, Alberts M.I, Lev MH, Connors JJ, Harbaugh
RE, Higashida RI} et al; (American Heart Association Council
palele tipuri de AVC; relevanta afirmatiei on Cardiovascular Radiology and Intervention, Stroke Council,
,,time is brain” in evaluarea imagistica la and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disea-
se) Recommendations for imaging of acute ischemic stroke: a
pacientii cu accident vascular; parametrii -
scientific statement from the American Heart Association Stroke,

-
de evaluare CT si IRM la pacientii cu 2009;40(1I):3 646-3 678

8. Birenbaum D, Bancroft LW, Felsberg GJ Imaging in Acute
accident vascular, inclusiv difuzie, per-
-
Stroke West J Emerg Med 2011; 12 (I), 67-76

-
fuzie, angioCT §i angi0RM; parametrii

de perfuzie sugestivi pentru Imagistica
52.1. AVC aspecte generale
AVC, importanta §i limitele lor; princi-
-
Andreea Bucur
palele interventii neuroradioimagistice la
pacientii cu accident Vascular ischemic Accidentul Vascular cerebral (AVC) reprezinta un deficit
(enumerare); abordarea diagnostica §i neurologic brusc instalat, cu caracter temporar sau permanent,
care are drept origine 0 cauza vasculara arteriala (cel mai
terapeutica la pacientii cu accident vascu-
fiecvent) sau venoasa.
lar ischemic in teritoriul de vascularizatie Notiunea de AVC implica atat cauza (leziunea vascu-
posterioara/ocluzie de artera bazilara lara arteriala sau venoasa) cat gi rasunetul acesteia asupra
parenchimului cerebral manifestat prin deficit neurologic
Andreea Bucur permanent sau temporar.
Fiind 0 urgenta neurologica majora, diagnosticul trebuie
I. AVC aspecte generale
-
pus rapid pentru a permite 0 conduita terapeutica prompta in
vederea reducerii deficitului neurologic.
II. Particularitatile infarctelor in teritoriul verte- Clasificarea AVC
bro-bazilar —ischemice (80%): arteriale (80%) si Venoase;
1.Infarctele cerebeloase —hemoragice (20%).
2. Infarctele de trunchi cerebral Epidemiologie ,
importanta cauza de morbiditate ce asociaza cel mai

III Particularitatile imagistice ale microangiopatiei
—
adesea 0 disabilitate accentuata;

cerebrale —a 3-a cauza de mortalitate in populatia generalag
1. Infarctul lacunar —incidenta 1,4-21a 1.000 locuitori de 55-65 ani; incidenta
2. Encefalopatia arteriosclerotica subcorticala creste cu varsta;
(SAE) —conditii patologice asociate: afectiuni cardiace, conditii
protrombotice.
Etiopatogenie
Bibliografie AVC pot fi de cauza
I. www.radiopedia.org — Arteriald: embolizarea arterelor intracraniene cu punct
2. Fischbein NJ, Dillon WP, Barkovich AJ— TeachingAtlas ofBrain de plecare cardiac sau aterosclerotic; leziuni degenerative,
Imaging, Thieme, New York, 2000 congenitale sau inflamatorii ale arterelor cerebrale;
3. Osborn‘ AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
—
—Venoasd: tromboza sinusurilor Venoase durale sau

Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 a Venelor cerebrale in infectii pericraniene, sindroame de
4. Opris L Imagistica cerebrald prin rezonantd magneticd,
hipercoagulare, deshidratare, neoplazii;
-
Ed.Solness, Timisoara, 2004

extensia zonei de infarct (necroza ischemica) depinde
5. Iana Gh, Marinescu A, Pavel A, Pdtrascu P -Neuroradiologie.
—
Craniu: [curs pentru studenti si rezidenti] Ed. Univ. Carol Da-

- ,,
de calibrul arterei ocluzionate si de eficienta sistemelor ana-
Vila", Bucuresti: 2006. stomotice intracraniene.
132 Radiologie imagisflczi medicaid
Clasificarea patogenici Factori de risc pentru AVC: vérsta, sexul masculin, isto-
dupa aspectul imagistic (eco Doppler, CT, IRM, DSA)
— ric familial, HTA, fumatul, hiperlipidemia, diabetul, proteina
Infarcte cerebrale cauzate de ocluzia arterelor cere-
— C reactiva sau homocisteina serica crescute.
brale mari: ' Semne / simptome:
Infarcte teritoriale cauzate de tromboembolii de
- — AIT (atac ischemic tranzitor);
—
origine cardiaca sau arteriala cervicala; —deficit neurologic brusc instalat ce depinde de teritoriul
-Infarcte joncfionale (de granigd) mecanism he-
- de vascularizatie interesat;
modinamic, cauzate de stenoze stranse ale arterelor —la orice pacient cu modificari neurologice aparute brusc
cervicale; (motorii, senzoriale, de vorbire, de vedere, de comportament
Infarcte cauzate de afectiuni microangiopatice:
— sau stare de constienta) trebuie suspicionat de AVC;
Infarcte lacunare
- —simptomele pot fluctua depinzand de starea parenchi-
Encefalopatia arterioscleroticé subcorticald de-
- — mului cerebral anterior instal2'1riiAVC;
terminate de degenerescenta fibrinoida a arterelor —aspectul clinic in functie de teritoriul afectat:
mici perforante; —artera cerebrala medie (ACM): hemipareza controlate-
Infarcte vasospastice induse de spasmul arterial regi-
—
rala, pierderea sensibilitatii, hemianopsie homonima; afazie
onal / difuz in conditii patologice particulare: HAS, encefa- daca AVC este in emisfera dominanta si confuzie si neglij enta
lopatia HTA, eclampsie. daca este in emisfera non-dominanta;
Stadializarea neuropatologicfi artera cerebrala anterioara (ACA): unilateral: slabiciu-
—
Scaderea debitului sanguin cerebral (DSC) regional sub nea membrului inferior contralateral, pierderea sensibilitatii
pragul critic de 10ml/100g tesut cerebral/min duce la infarc- hemicorp; bilateral: mutism akinetic si incontinenté;
tizarea parenchimului cerebral. — artera cerebrala posterioara (ACP): unilateral: hemia-
— Faza supraacuté (3-12 ore) in primele 6 ore in jurul
— nopsie; bilateral: cecitate corticala si pierderea memoriei;
nucleului central de necrozé ischemica exista 0 zona de ,,pe- — Cerebel: ataxie, dismetrie;
numbra ischemicé” in care are loc doar o alterare functionala — Trunchi cerebral: deficite senzoriale si motorii, ataxie,
sau metabolica a structurilor, datorita persistentei unei per- disfunctii de nervi cranieni, somnolenta.
fuzii de l5—25ml/100g/min (,,perfuzie de mizerie”); aceasta Imagistica: eco Doppler, CT, IRM
zona de penumbra contine tesut cerebral alterat functional Principalele mijloace utilizate sunt CT si IRM care pot sa
(,,tesut de risc”) care insa poate fi salvat prin revascularizare raspunda cel mai bine urmatoarelor problemez
spontana (cum se intampla in AIT), prin circulatie colaterala — tipul de AVC (practic se exclude hemoragia);
sau terapeutic prin tromboliza de urgenta. Sintagma ,,time ~ teritoriul vascular interesat;
is brain” se explica prin posibilitatea salvarii parenchimului — studiul structurilor nervoase (rasunetul asupra pa-
cerebral daca se instituie un tratament trombolitic prompt si renchimului); '
imediat (in primele 6 ore de la debutul ictusului). ,,Time is — diferentierea intre parenchimul afectat ireversibil si cel
brain”: fereastra de < 3 ore pentru administrarea intrave- afectat reversibil;
noasd a activatorului tisular recombinant al plasminogenului — studiul Vascular (analizeaza fluxul si morfologia Vas-
(rtPA) si fereastra de < 6 ore pentru administrarea intram- culara);
teriald a rtPA. — mecanismul responsabil in cazul ischemiei (trombotic
— Faza acutd (12 ore ziua 3)- cand DSC < 10ml /100g
- sau hemodinamic).
jresut / min se produc modificari structurale celulare ireversi— Explorarea vasculari:
bile; edem citotoxic ce predomina in substanta cenusie (s.c.), — Eco Doppler a trunchiurilor supraaortice poate evidentia:
dupa 6 ore se produce prabusirea BHE cu instituirea edemului —prezenta unei leziuni de-a lungul axului Vascular
vasogenic la nivelul s.c. si al substantei albe (s.a.). incriminat care sa explice patologia ischemica;
— Faza subacutd (ziua 4 6 saptamani) are loc fagocitoza
— - —tromboza arteriala ocluziva (absenta fluxului);
jtesutului necrozat; edemul atinge maximul de dezvoltare in -inversarea sensului circulator intr-un Vas (ex: sin-
ziua 3-5 apoi incepe sa diminue. dromul de furt subclavicular); ‘
— Faza cronicd, sechelara (> 6 saptamani) dupa procesul

— -stenoza arteriala prin evidentierea placii de aterom;
de fagocitoza si resorbtie ramane un defect parenchimatos -analiza spectrala a vitezelor de flux la nivelul steno-
(encefalomalacie) inconjurat de 0 zone‘: de_ glioza; largirea ,,ex zei / pre / post stenotic;
vacuo” si retractia spajriilor lichidiene adiacente. -disectia arteriala;
- fistule a1terio—venoase; Faza acutci (edematoasd) (12-72 ore):

- starea ce1or1a1te vase care iriga creierul; — edem Vasogenic (hipodensitate difuza i efect de masa);
- starea rejtelei Vasculare de supleere. — posibila transformare hemoragica (delay tipic 24-48
— Angiografia convenfionald evidentiaza ore): hiperdensitate spontana intinsa (parenchimatoasa) sau
-existenta unei ocluzii; petesiala.
-circulatia cerebrala in ansamblul sau. Faza subacutd (3-14 zile):
— AngioRM; AngioCT ofera aceleasi informatii.
— — important efect de masa asupra santurilor corticale,
Explorarea structurilor nervoase cerebrale: cistemelor bazale, sistemului ventricular (diminua incepand
— se face de prima intentie prin CT, urmata daca este cu ziua a 10-a);
cazul de IRM; — poate aparea perfuzia de lux prin reperfuzie corticala;
— modificarile elementare sunt diferite in functie de tipul — posibila transformare hemoragica;
de accident (ischemic / hemoragic) si de timpul scurs de la — teritoriul ischemiat se delimiteaza precis ca 0 hipoden-
momentul producerii. sitate ce respecta un teritoriu vascu1ar(s.a. si s.c.), cu limite
AVC ischemic de origine arteriali: nete, fara efect de masa dupa ziua a 10-a.
CT: investigatia ,,gold standard” pentru hemoragie; face Faza cronicd, sechelara:
diferenta intre AVC ischemic si hemoragic; — hipodensitate focala neta (densitate lichidiana) ce res-
— poate diagnostica 60% din AVC ischemic in primele 6 pecta un teritoriu de Vascularizatie, cu efect retractil (santurile
ore si teoretic 100% in primele 24 ore; intergirale adiacente devin bine evidentiate iar Ventriculii
— sensibilitate 64% si specificitate 85% in diagnosticul ipsilaterali apar largiti).
AVC. CT+C: nu este indicata in AVC ischemic acut deoarece
Avantajele CTfa,td de IRM: exista riscul ruperii BHE deja fragilizate.
— poate fi disponibil 24 ore/zi; Faza acutd:
— cost redus; — CT perfuzie trifazic: permite diferentierea centrului
— mai adecvat pentru examinarea pacientului in stare ischemic de zona de penumbra pentru a identifica cei mai
grava: timp redus de scanare, imagini interpretabile in conditii buni candidati la repermeabilizare;
de artefacte de miscare 1a pacienti agitati/comatosi; Faza subacutd:
— angioCT poate diagnostica cauza Vasculara a AVC: — priza de contrast cortica12“1/girala sau petesia1a(apare la
ocluzia unei artere mari cervicale / cerebrale, malformatii 2-3 zile si persista 8-10 saptamani);
Vasculare. — regu1a,,2-2-2”: priza de contrast apare 1a 2 zile de la in-
CT nativ: stalarea ictusului, e maxima la 2 saptamani si dispare la 2 luni.
Faza supra-acutd (3-12 ore): Faza cronicd:
— CT normal (nu s-au instalat modificarile specifice sau — fara priza de contrast.
este AIT) sau: Angi0CT:
— semne precoce: — identifica oc1uzia/ stenoza vasculara si apreciaza sta-
— stergerea discreta a giratiei; tusul colateralelor in faza acuta; '
- stergerea diferentierii s.a. / s.c.

in teritoriul afectat; — absenta colateralelor permeabile in faza subacuta se
- aspect edematos hipodens a1 cortexului insular coreleaza cu un prognostic nefavorabil.
- piederea semnului ,,insu1ar ribbon” (panglica IRM:
insulara); Indicayiile IRM in AVC:
-stegerea diferentierii dintre insula si ganglionii bazali .— Aspect CT incert / ambiguu;
sau dintre nucleii bazali si capsula, cand este afectat — AVC ischemic vertebro-bazilar, in special cel de trunchi
teritoriul profund; cerebral;
-aspect hiperdens spontan a1 arterei trombozate (in — Infarcte de mici dimensiuni: lacune, infarcte corticale
special ACM); mici; »
Atentie: stergerea diferentierii s.a. / s.c. + aspectul — Diagnostic concomitent angiografic noninvaziv;
hipodens in teritoriul afectat Vizibile in primele 6 ore se - — Depistarea sursei hemoragiilor cerebrale in stadiul
coreleaza cu teritorii infarctate largi, semne clinice severe, subacut/cronic.
evolutie clinica nefavorabila si risc crecut de transforrnare 1n ultimii ani IRM s-a impus ca metoda imagisticd de
hemoragica. eleqtie in diagnosticu1AVC ischemic deoarece:
134 Radiologie inzagisticci medicaid
—tehnicile functionale si dinamice ultrarapide DWI si — T1+C: cresterea semnalului intravascular (,,perfuzia de
PWI permit un diagnostic precoce al infarctului in primele 3 lux” de la periferia infarctului);
ore de la ocluzia arteriali si pot delimita ,,nucleul” ireversibil — angioRM: demonstreaza ocluzia /stenoza vaselor mari,
infarctizat de zona de ,,penumbra” (tesut neinfarctizat inca, aspectul colateralelor;
dar ,,tesut la risc”) ce poate fi salvata prin tromboliza; — spectro-RM: T lactat, L NAA;
—secventele conventionale (SE) ofera si informatie an- — IRM de perfuzie (PWI): hipersemnal in zona infarcti-
giografica intrinseca datorita fenomenului de flux (,,signal zaté la cateva minute de la ocluzia arteriala; prin analiza com-
void” dat de fluxul sanguin rapid) putfindu-se diagnostica parativa a DWI si PWI se obtine 0 suprapunere (match) sau 0
leziunea vasculara cauzali a AVC; inegalitate (mismatch); se pleaca de la ideea ca aria in hiper-
—secventele T2* ponderate GE (sensibile la efectele semnal DWI este ,,nucleul” infarctizat iar hipersernnalul PWI
de susceptibilitate magnetica) permit identificarea certa a corespunde intregii arii hipoperfuzate; aria in hipersemnal
hemoragiei cerebrale inca din stadiul acut; PWI este mai extinsa deoarece este zona hipoperfuzaté in tirnp
—MRA este superioara CTA in diagnosticul majoritatii ce aria in hipersemnal DWI si hiposemnal ADC este mai re-
leziunilor Vasculare; este neinvaziva si nu foloseste obliga- ' str?1ns2'1(fiind ,,nucleul” infarctizat), din suprapunerea DWI sl
V”
toriu substanta de contrast. PWI se poate stabili intinderea ariei de ,,penumbra (mismat-
Avantajele IRMfa;ii de CI} ch) ce poate beneficia de repermeabilizarea arterei ocluzionate
—metoda total neinvaziva; prin tromboliza cu scopul de a reduce deficitul neurologic.
—leziunile potfi detectate mai precoce (3 -6 ore de la debut); Faza acutd (12 ore-3 zile):
—detecteaza mai bine leziunile mici sau cele de trunchi — infarctul: arie in hiposemnal T1 moderat si hipersemnal
cerebral (absenta artefactelor de fosa posterioara). T2 cu contururi sterse ce respecta clar un anumit teritoriu de
Aspectul IRM alAVC ischemic: vascularizatie; stadiul acut este cel de recunoastere a terito-
Faza supra-acutd (<12 ore) rializérii infarctului;
— T1: stergerea santurilor intergirale (edem cortical), — efectul de masa creste in cursul acestei faze, cu un
stergerea cistemei insulare, comprimarea Ventriculului la- maxim in ziua 3-6, apoi scade treptat; stergerea santurilor
teral; intergirale, reducerea dimensiunilor Ventriculului lateral
— T2: hipersemnal in s.c. din zona afectata (edem cito- homolateral, mai bine evidentiat in T1 decat in T2;
toxic) apoi hipersemnal in s.a. (edem Vasogenic); stergerea — FLAIR: util in evidentierea leziunilor ischemice sub-
sanjcurilor intergirale; corticale ce apar in hipersenmal;
— FLAIR: hiperintensitate in zona afectat2'1(edem citoto- — transformarea hemoragica: hiposemnal T2 (dezoxiHb);
xic) decelabila in primele 3-6 ore de la debut; sernnal intra- - T1+C: amplificare intravasculara + amplificare me-
arterial semnifica semn precoce de ocluzie a unui vas mare; ningeala initiala apoi apare si gadofilie parenchimatoasa
— PD: pierderea hiposemnalului intravascular normal giriforma (sugereaza alterarea BHE);
determinat de fluxul arterial rapid (,,high Velocity signal loss”) — DWI/ADC: hipersemnal DWI si hiposemnal ADC.
—poate fi depistat in primele minute de la ocluzia Vasculara Faza subacutd (3 zile -2 saptaméni):
dar reprezinta un semn indirect deoarece artera se poate re- — zona de ischemie apare in hiposemnal T1 si hipersemnal
permeabiliza spontan fzira sa apari o leziune parenchimatoasa T2 cu contur net si efect de masa ce scade progresiv; topo-
(cum este cazul AIT—ului); grafia leziunii este mai bine definita;
— T2*GRE: sensibil in detectarea leziunilor hemoragice; — poate sa apara degenerare Walleriana precoce: banda in
identifica Vasul trombozat (arterial ,,blooming”); hiposemnal T2 cu contur net in tractul corticospinal;
— DWI: hipersemnal (edem citotoxic) la cateva minute — FLAIR: hipersemnal cu efect de masa; hipersemnal
de la ocluzia arteriala in teritoriul infarctizat iar tesutul sa- focal (,,Dot sign”) in Vasele ce nu s-au repermeabilizat;
nétos din jur apare in hiposemnal; detecteaza AVC in faza — T1+C: amplificare intravasculara in primele 2 zile
supra-acuta in proportie de 95%; se coreleaza cu ,,nucleul” ce dispare in zilele 3-4 prin recanalizarea Vaselor; persista
infarctizat; aspectul hiperintens poate persista aprox. 2 luni; gadofilia parenchimatoasé cu distributie girala sau patatarfiu
sensibilitate redusa in primele 24 ore pentru AVC de trunchi (patchy), poate fi masiva, pseudotumorala; dispare amplifi-
cerebral; diferentiaza edemul citotoxic de cel Vasogenic; carea meningeala;
— ADC: zona infarctizata apare in hiposemnal iar tesutul — apare mai evidenta transformarea hemoragicua de obicei
sanatos in hipersemnal; se poate normaliza semnalul dupa petesiala (predominant in s.c. cu aspect giriforrn si aspect
reperfuzie; petesial patat in nucleii bazali) hiperserrmal Tl;
—
Capitolul 3. Neuroradio/ogie l35
— DWI: initial hipersemnal DWI si hiposemnalADC care Recomanddri de examinare:

se inverseaza in faza subacut2'1;. Faza supra-acuté:
— spectro RM: T lactat, 1 NAA. — CT nativ, CTA sau CT perfilzie daca nu este disponibila
Faza cronicd, sechelard (> 6 séptamani) examinarea prin IRM;
~ se formeaza cavitatea porencefalica (encefalomalacie) — de electie IRM: secventa rapida T2 (FSE sau TSE),
net delimitata cu semnal omogen similar cu cel al LCR in FLAIR, T2*GRE , MRA a arterelor bazale intracerebrale,
toate secventelez marcat hiposemnal T1, intens hiperserrmal DWI si PWI (tehnica EPI);
T2, hiposerrmal FLAIR, PD; fara efect de masé ci efect re- — DSA cu tromboliza la pacienti selectati.
tractil important (sanjcurile intergirale devin evidente, dilatarea Faza acuté:
ventriculului homolateral); — CT nativ, CTA sau CT perfuzie;
— degenerescenta Walleriané a tractului cortico—spinal ce —-IRM: secventa rapida T2 (FSE sau TSE), FLAIR,
apare in hiposemnal T2; T2*GRE , MRA a arterelor bazale intracerebrale, DWI si
—T1+C: nu exista priza de contrast; PWI (tehnica EPI)
—in jurul cavitatii porencefalice exista 0 bandé de glioza — DSA cu tromboliza la pacienti selectati.
cc apare in hipersemnal T2, FLAIR si PD; Faza subacutd:
—hemosiderina din transformarea hemoragica apare in — CT nativ, CTA;
hiposemnal T2*GRE; — preferabilz IRM cu DWI, T2*GRE, T1+C.
_— DWI: rm restrictii de difuzie; Faza cronicci:
—spectro RM: absenta pick—ului pentru NAA in zona — CT sau IRM, nu necesita administrare de contrast i.v.
afectata. Diagnostic diferential:
Imlica,tiile administrdrii substangei de contrast: — Aspectul hiperdens spontan al vaselor poate fi mimat
—pentru diferentierea unui infarct acut/subacut de unul in policitemia Vera (hematocrit crescut) sau dc calcificari
cronic, mai ales atunci cand apare un infarct nou intr-un parietale;
teritoriu deja infarctizat; — Hipodensitate parenchimatoasé de cauza non Vasculara:
—pentru diferentierea de 0 leziune inflamatorie sau tumo- encefalita cu V. Herpes Simplex tip I (tipic afecteazé insula,
rala; dinamica si aspectul prizei de contrast fac diferenta: in dar clinic diferit); contuzie cerebralé, tumora infiltrativa, in-
AVC priza de contrast dispare dupa 6 saptamani, initial este flamator (cerebrita/encefalita), encefalomalacie in evolutie;
intravasculara + meningeala sau giriforma; — in stadiul cronic: chist porencefaclic (la tineri); chist
— diferentierea de un gliom gradul II (nu are priza de arahnoid (fara glioza marginala, localizare atipicé pentru un
contrast); teritoriu Vascular); encefalomalacie post-traumatic2'1/ post-chi-
—pentru demonstrarea micilor infarcte embolice corticale rurgica15(istoric concludent); tumori cerebrale (efect de masa).
(vizibile si in secventa FLAIR) cu priza de contrast giriforma. Criterii pentru trombolizfiz
DSA: — la debut
< 6 ore de
Faza acutd." ocluzia vascularé (completa, ,,tram — Fara hemoragii intraparenchimatoase la examinarea CT
track”); flux scazut anterograd, flux retrograd in colatera- — Fara modificari ischemice intinse (>1/3 din teritoriul
le; interventional: tromboliza rtPA; terapie fibrinolitica la ACM)
pacienti selectati cu AVC ischemic nonhemoragic in fereas— Contraindicatii pentru trombolizéz
tra primelor 6 ore de la ictus; imbunatétire semnificativa a — Simptome sugestive pentru hemoragie subarahnoidiana
evolutiei clinice. — Crize comitiale
Faza subacutci: poate evidentia trombul intraluminal; flux —AVC in ultimele 3 luni
scazut anterograd si retrograd (Vase colaterale). —Traumatisme sau interventii chirurgicale in ultimele
Faza cronicd: absenta fluxului in Vasul ocluzat si in teri- 2 saptamani
toriul sau de Vascularizatie. —Istoric de hemoragie cerebrala
SPECT — Tumora cerebralé
Faza acuté: hartile voxel-based reflecta neuronii Viabili —Anevrism sau MAV cerebrala
(tesutul de ,,penumbr2'1” ce ar beneficia de tratament trom- — Hemoragii ale tractului gastro-intestinal sau urinar in
bolitic). .
ultimele 3 saptaméni
Faza subacutd: arii hipo/neperfuzate; HMPAO SPECT — Tratament anticoagulant (INR > 1.7).
poate evidentia hiperemia in caz de reperfuzie.
l36 Radiologie imagisticd medicaid
52.II Particularitatile infarctelor in — clinic sindrom Weber: pareza oculomotorie ipsilaterala

si hemipareza contralaterala.
teritoriul vertebro—bazilar Infarctele lacunare:
— localizare tipica: piciorul pontin sau la limita dintre
52.II.1. Infarctele cerebeloase piciorul pontin si tegmentul pontin; nu ating suprafata ante-
rioara a piciorului pontin;
Andreea Bucur — dimensiuni < 15mm.
Datorita Variabilitatii Vascularizatiei arteriale a cerebelu—

lui, cu suprapuneri si substitutii teritoriale ale celor 3 artere
52.III. Particularitfitile imagistice ale
cerebeloase (posterioara inferioara PICA, anterioara infe-
=
rioara AICA si superioara SCA), distributia infarctelor

= =
microangiopatiei cerebrale
cerebeloase Va fi mai putin uniforma fata de cea a infarctelor
teritoriale supratentoriale. Microangiopatia cerebrala se poate manifesta acut ca in-
Dominante, dar cu mare variabilitate, sunt PICA si SCA. farct cerebral sau cronic sub forma demielinizarii ischemice
Tennenul de ,,infarct cerebelos malign” se refera la un a s.a. pe1i- si paraventriculare.
infarct extins, cu un marcat edem ce deterrnina important
efect de masa cu comprimarea ventriculului IV si trunchiului
21
si hidrocefalie obstructiva secundara; necesita interventie

52.III.1. Infarctul lacunar
pentru scaderea presiunii intracraniene cu decompresie
suboccipitala. Andreea Bucur
Etiologie: leziuni embolice, ateromatoase sau trombotice,

52.II.2. Infarctele de trunchi cerebral in arteriolele penetrante ce iriga s.c. profunda.
Epidemiologie: reprezinta 15-20% din totalul AVC; cel
Andreea Bucur
‘mai frecvent tip de AVC asociat cu dementi si HTA.
Clinic: depinde de dimensiuni, numar si topografie; de la
Datorité artefactelor de fosa posterioara, sensibilitatea clinic normal pana la deficit neurologic focal, deficit cognitiv
CT in detectarea infarctelor de trunchi cerebral in stadiul si chiar dementa.
acut/subacut este scézuta, de aceea la suspiciunea de AVC Imagisticaz CT, IRM
de trunchi cerebral este necesar un examen IRM care, pe CT:
langa diagnosticul de AVC, are avantajul de a da informatii — CT nativ: datorita dimensiunilor mici majoritatea lacu-
si despre patogenia infarctului prin MRA. nelor ,,adevarate” nu pot fi identificate la CT;
Infarctul bulbar al tegmentului retro-olivar: — mici arii hipodense bine delimitate (< 15mm) cu topo-
ocluzia arterei vertebrale (ramuri distale sau artera me-
—
grafie specifica in teritoriul arterelor perforante: la nivelul

dulara supero-laterala) i ocluzia PICA (asociind un infarct nucleilor bazali, talamusului, capsulei interne/externe, pi-
cerebelos); ciorului pontin si centrului semioval.
clinic sindrom Wallenberg ipsilateral: pierderea
— —
CT+C:
sensibilitatii fetei pentru durere si temperatura, ataxia mem- — posibila priza de contrast in faza subacuta;
brelor superior si inferior, nistagmus, Vertij, greata, Varsaturi, ~ nu este necesara administrarea substantei de contrast.
disfagie, rfiguseala; controlateral pierderea sensibilitatii IRM:
pentru durere si temperatura; sughit. — mici arii cu contur net in hiposemnal T1, hipersemnal
Infarctul pontin paramedian: T2 si FLAIR; posibila fina glioza marginala in hipersemnal
— ocluzia arterelor pontine paramediane sau a trunchiului FLAIR; »
bazilar in treimea sa medie (caz in care sunt bilaterale); — T1+C: posibila amplificare in faza acuta si subacuta cu
— pe sectiune axiala are forma triunghiulara; aspect inelar sau petesial moderat;
— ajunge pana la marginea anterioara a piciorului pontin. — DVVI: aspect hiperintens (restrictie de difuzie) in stadiul
Infarctul mezencefalic: acut/subacut;
— intereseaza predominant pedunculul cerebral; — MRA: aspect normal.
Capizolul 3. Neuroradiologie l37
Recomanddri de examinare: CT nativ pentru lacune gistice moderne de diagnostic); reprezinta 0,5-3% din totalul
cronice si IRM cu DWI pentru lacune in stadiul acut. AVC; cea mai frecventa forma de AVC la copil si adultul
Diagnostic diferential: ténar, in special sexul feminin.
— lacunele recente cu placile din scleroza multipla (SM) in Etiologiez
stadiul acut localizate in s.a. (centrul semioval, capsula inter- — infectii: sfera ORL (in special sinusul frontal si mas-
na) si lacunele Vechi cu placile de SM cronice (,,black holes”). toida); meningite purulente, sepsis; cel mai frecvent agent
— spatii Virchow—Robin largite: aspect IRM similar cu patogen: Staphylococcus aureus;
LCR pe toate secventele; localizate predominant in portiunea — hormonala: anticonceptionale orale (ACO), sarcina/
caudala a nucleilor bazali; pot fi identificate la orice varsta; lauzia, steroizi;
cresc in numar si dimensiuni cu varsta; ~ coagulopatii, anemie drepanocitara, vasculite;
— microchiste parazitare (neurocisticercoza) aspect - — traumatismele craniene;
diferit in fiinctie de Vfirsta chistului, 2—50% unice; edem — tumori cerebrale, sindrom paraneoplazic, neoplazii
inflamator in jurul chistului; hematologice;
— infarcte subcorticale din teritoriul profund al ACA, — afectiuni cardiace congenitale/dobandite;
ACM, ACP. — chimioterapia;
— deshidratarea (gastroenterital);
— idiopatic 12%.
52.III.2.Encefalopatia arteriosclerotica in majoritatea cazurilor pot fi identificati factorii de risc
(unic sau multipli).
subcorticala (SAE) Morfopatologie:
Andreea Bucur Hipertensiunea venoasa secundara unui flux incetinit de-
termini edem vasogenic in substanta alba care, netratat, duce
Demielinizarea ischemicé difuza a s.a. peri- si para- la edem citotoxic si infarct cerebral (50%) si chiar hemoragie.
Ventriculare si a centrilor semiovali cunoscuta generic ca Volumul leziunii depinde de dezvoltarea venelor colaterale
,,leuc0arai0za”. din segmentul venos trombozat. ln ordinea descrescanda a
Substrat etiopatogenic: insuficienta circulatorie cerebrala
frecventei localizarii trombozei:
cronica cu microangiopatie cerebrala. — Sinusuri venoase durale: sagital superior, transvers,
Imagistica: '
drept si sigmoid;
Vene corticalez Labbe, Trolard;
— arii extinse cu contururi sterse cu hiposemnal discret T l , —
Vene profunde: Vena cerebrala intema, Vene talamostriate;

moderat hipersemnal T2, FLAIR si PD; cu topografie in s.a. —
peri- si paraventriculara, in centrii semiovali bilateral, relativ — Sinusul cavernos.

Venele cerebrale profunde se trombozeaza mai frecvent
simetric, cu posibila extensie in s.a. lobara dar respectfind
fibrele U subcorticale; la nou nascut si copilul mic.
— se asociaza cu lacunarism cerebral. Simptome / semne:
Tabloul clinic extrem de polimorf face ca majoritatea
trombozelor venoase cerebrale sa fie diagnosticate tardiv
sau chiar deloc.
53. Diagnosticul radioimagistic si clinica Simptome: cefalee, alterarea starii de constienta, scéderea
AVC de etiologie venoasa / tromboza acuitatii vizuale, greata, varséturi.
Semne: edem papilar, pareze de nervi cranieni, deficit
Venoasa intracraniana
neurologic focal, crize convulsive, coma.
Andreea Bucur Imagisticfi metode: CT, IRM
-
CT
Tromboza Venoasa cerebrala reprezinta tromboza lo- — nativ: semnul hiperdens spontan al trombului (,,dense
calizata sau extinsa a sinusurilor venoase durale, venelor clot sign”) fie la nivelul sinusului, fie la nivelul venei;
—
cerebrale superficiale (corticale) si profunde, ceea ce Va duce — ,,cord sign” aspectul hiperdens spotan liniar al unei
-
la infarctizarea unui teritoriu parenchimatos. Vene corticale;

Epidemiologie: 3-4 cazuri / l milion locuitori /an — hipodensitate de tip edematos (in faza acuta) ce nu
(incidenta in crestere datorita imbunatatirii metodelor ima- respecta un teritoriu arterial; de multe ori leziunile pot fi
138' Radiologie imagistica' medicaid
simetrice, situate cortico-subcortical, emisferic inalt; se pot — postcontrastz in stadiul acut si subacut evidentiaza
transforma hemoragic; hipersemnal in venele corticale sau medulare, secundar sta-
— hemoragie corticalag edem cortical. zei Venoase (flux lent); priza de contrast la nivelul peretelui
— cu contrast: venografie CT: achizitie la 40-50 sec dupa sinusului venos trombozat si al meningelui adiacent.
administrarea substantei de contrast iv, cranio-caudala, slice — venografia RM: time of flight (TOF), phase contrast
5mm; minim 70 cc contrast; angiography (PCA), phase-contrast MR venography; sensi-
— semnul ,,de1ta vid” (empty delta sign): aspect tringhiu— bilitate de 100% pentru diagnosticul trombozei sinusurilor
lar hipodens trombusul ramane hipodens in comparatie cu
- Venoase sagital superior, drept si vena Galen si 95% pentru
continutul sinusului opacifiat ce apare intens hiperdens; sinusul transvers; evidentiaza absenta coloanei de flux a
~ priza de contrast difuza la nivelul giratiilor; priza de sinusului trombozat si eventual Vizualizarea venelor cola-
contrast intensa la nivelul tentorium-ului; infarcte Venoase terale mari.
adesea bilaterale, subcorticale, transformate hemoragic. Indicafiile examenului RM: in primele 3-6 ore de la debut
Surse de eroare la examinarea CT: in vederea unei eventuale trombolize endarterialeg sindrom
— aspect ,,cord sign” fals (+)'poate aparea la pacientii cu clinic de fosa posterioara cu CT normal.
hematocrit mare (policitemia, deshidratare); Surse de eroare in IRM: *
— aspect ,,empty delta sign” fals (+) poate aparea in cazul — pe venografia MR TOF scurtarea T1 a metHb poate
prezentei unui mic hematom subdural adiacent unui sinus ,,str2'1luci” mimand un sinus normal, de aceea se recomanda
dural sau datorita unei bifurcatii inalte a sinusului sagital efectuarea phase-contrast MR Venography care va elimina
superior; .
semnalul de la structurile statice (tromb sau hematom);
— aspect ,,dense clot sign” fals (+): in mod normal venele — in caz de edem bitalamic atentie la vena Galen si si-
sunt mai hiperdense decat parenchimul cerebral; cfind exista nusul drept;
dubii trebuie adminstrat contrast iv; la fel si la copiii mici; — in caz de hematom intraparenchimatos temporal atentie
— granulatiile Pachioni (mici potruzii ale arahnoidei prin la sinusul transvers;
dura mater) pot mima un defect de umplere asemanator unui — hipo/aplazia unilaterala a sinusului transvers poate
trombus; mima tromboza acestuia (atentie la gaurajugulara ipsilaterala
— timp de achizitie post contrast eronat (intr-un timp care este si ea hipoplazica)
arterial delay de 20-25 sec). — hiposemnal in tromb in mod normal cfind exista hi-
-
IRM: metoda diagnosticd de elec,tie posemnal intr-0 vena se considera ca se datoreaza absentei
— sensibilitate mare in Vizualizarea directa a trombului fluxului, fiind un semn al impermeabilitatii venei; in anumite
intrasinusal, in demonstrarea consecintelor parenchimatoase stadii ale trombului in acesta se gaseste deoxiHb intracelu-
ale obstructiei circulatiei Venoase (infarctizare, chiar si cele lara care este in hiposemnal T2, mimand absenta fluxului;
mai mici focare hemoragice); este necesara o secventa T1+C care va demonstra prezenta
— trombul intrasinusal: stadiu acut (24h dezoxiHb) izo-
- trombului in sinus;
semnal Tl, hiposemnal T2; stadiu subacut (1-14 zile metHb- — flow void pe secventele cu contrast, pentru certitudine
intracelulara) hipersemnal T 1 , hipersemnal T2; stadiul cronic este necesara secventa cu contrast de faza.
(14 zile luni) izosemnal T1 (tesut fibros), izo/hipersemnal
—
DSA: se realizeaza in cazurile complicate unde se
T2; recanalizarea apare in hiposemnal de flux rapid normal unnareste si atitudinea curativa.
in toate secventele. Diagnostic diferential:
— infarctul venos (modificarile parenchimatoase): stadiul — alte cauze de AVC; infectii asociate la pacient cu HIV;
1: edem cerebral difuz cu stergerea giratiilor cerebrale (edem traumatism cranian; abces epidural; sarcoidoza;meningita. ,
cortical secundar dilatarii venulelor corticale); stadiul I1: Complicatiile trombozei cronice a sinusurilor durale:
edem Vasogenic hipersemnal T2 in s.a. periventriculara
— — fistule arterio—venoase comunicajtii anormale intre arte-
—
(secundar transsudarii plasmei din venele congestionate, cu rele durei (ramuri din artera carotida externa) si sinusul venos;
pasaj crescut al apei din parenchim in sistemul Ventricular) dc — chiar si dupa recanalizarea trombului pot persista tul-
hidrocefalie interna; stadiul III: se constituie infarctul venos burari ale circulatiei Venoase ce vor duce la cresterea presi-
propriu-zis care apare ca 0 zona mixta de edem si hemoragie unii LCR; pacientii pot prezenta cefalee si tulburari vizuale
cortico—subcorticala; stadiile I si II sunt complet reversibile secundar edemului papilar.
(edem Vasogenic reversibil) de aceea este util tratamentul Lista de verificare: CT: aspectul hiperdens spontan al
anticoagulant in aceste stadii; trombului; ,,cord sign”; ,,empty delta sign”; hipodensitate de tip
edematos ce nu respecta un teritoriu arterial; hemoragie corti- tic; hemoragie perimezencefalica (PMSAH) (10%); MAV;
cala; edem cortical; IRM: aspect diferit a1 trombului in functie disectie arteriala transmurala; fistula arterio—Venoasa; apo-
' de stadiul acut / subacut / cronic; infarctul venos are aspect plexie pituitara; anemia falciforma (HAS la copii); consum
diferit in functie de stadiu; flow Void pe secventele cu contrast. de cocaina / ACO; idiopatica.
Simptome / semne:
—cefalee neobisnuit de intensa cu debut brusc (48%) de
Bibliografie obicei localizata occipital pacientul o descrie ca pe ,,cea
-
mai severa cefalee din Viata sa”, diferita dc orice cefalee din
1. www.radiopedia.org
2. Lee EJ- The empty delta sign Radiology 2002;224 (3): 788-789
-
trecut, instalata in cateva secunde / minute ca ,,un fulger”;
-
ameteala; greata, Varsaturi; fotofobie, diplopie, cecitate; rigi-
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 ditatea cefei; deficite neurologice focale; stare confuzionala,
4. Opris L Imagistica cerebrala prin rezonanta magnetica,
- iritabilitate; crize convulsive; coma.
Ed.Solness, Yimisoara, 2004 Clasificare:
5. Lemke DM, Hacein_bey L Cerebral Venous Sinus Trombosis J
- -
Hunt & Hess (clinica, prognostica):

Neurosci Nurs 2005, 37(5).‘258-264 1= asimptomatic sau minima cefalee si usoara redoare de
6. Leach JL, Fortuna RB, Jones B V, Gaskill-Shipley MF Imaging of
ceafa; supravietuire 70%;
-
Cerebral Venous Trombosis: Current Techniques, Spectrum ofFin-

2 cefalee moderata / severa; redoare de ceaia; fara deficit ne-
=
dings and Diagnostic Pitfalls RadioGraphics 2006, 26, S1, S19-S41
-
urologic, posibil pareza de nervi cranieni; supravietuire 60%;

3= somnolenta, deficit neurologic usor; supravietuire 50%;
4 stupor, hemipareza moderata / severa, posibil decerebrare
=
54. Diagnosticul radioimagistic si clinica la debut, tulburari Vegetative; supravietuire 20%;

hemoragiei subarahnoidiene (HSA); 5= coma profunda, decerebrare; supravietuire 10%.
Fischer (localizare + cantitate hemoragie):
diagnosticul radiologic al principalelor grup 1: nu se deceleaza sange in spatiul subarahnoidian;
complicatii ale HSA grup 2: cantitate mica, difuz (< 1mm) fara cheaguri;
grup 3: cheaguri localizate i straturi successive de sange >1
Andreea Bucur mm grosime;
grup 4: HSA + hemoragie intracerebra1a/ intraventriculara.
Hemoragia subaraimoidiana (HSA) semnifica prezenta san- Imagistica metode CT, DSA, IRM
-
gelui in spatiul subarahnoidian (intre arahnoida si pia mater). Caracteristici comune:

Epidemiologie: incidenta crescuta: SUA (6-16 cazuri
— CT nativ examinare deprima intentie:
-
la 100.000 10c), Finlanda, Japonia; scazuta: Noua Zeelanda, prezenta hiperdensitatii spontane (50-60 UH) in spatiul
—
China, Orientul Mijlociu; incidenta anuala a HSA1a persoa- subarahnoidian: cisteme bazale (65%), vai Sy1Viene(35%),
nele cu anevrisme cerebrale este de 0,2—3%; risc crescut in intergiral, interemisferic;
populatia afro-americana si mai scazut in cea caucaziana; in context posttraumatic, hiperdensitatea spontana din
—
F:M= 3:2; risc de HSA crescut in trimestrul III de sarcina; spatiul subarahnoidian Va fi in apropierea unui traiect de
HSA prin ruperea unui anevrism reprezinta 6-25% din cauzele fractura sau a unei contuzii cerebrale;
de deces in timpul sarcinii; riscu1HSA creste cu Varsta (varf Sangele in cantite mica se identifica in fosa interpedun-
—
40-60 am); incidenta subestimata datorita atiibuirii decesului culara sau coarnele occipitale ale VL;
altor cauze neconfirmate prin autopsie. Distributia sangelui din spatiul subarahnoidian la
—
Factori de risc: predispozitia familiala (5-20%); rude de pacientii cu contuzii frontale bazale poate mima ruperea unui
gradul I risc de 3-7 ori mai ridicat; boala polichistica renala anevrism de ACoA (artera comunicanta anterioara);
autozomal dominanta; sarcina; boala Ehlers Danlos tip IV; Localizarea sangelui din HSA se coreleaza cu sediul
—
neurofibromatoza tip I; sdr Marfan; fumatul; HTA; a1coo1is— anevrismului rupt: ACoA fisura interemisferica; ACoP
— —
mul; anticonceptionalele orale. cisteme bazale ipsilaterale; ACM: Valea sylviana; trunchi
Etiologie: bazilar: fosa interpedunculara, intraventricular; PICA: cis-
A. Traumatica cea mai frecventa cauza
- temele fosei posterioare, intraventricular;
B. Non-traumaticd (spontana) ruperea unui anevrism
- Diagnostic pozitiv: 95% in primele 24h, < 50% in
—
cerebral (85%): saccular (berry aneurysm), fusiform, sep- prima saptamana.

140
Pseud0HSA: in conditii de edem cerebral sever se pot Diagnostic diferential pentru HSA non-traumatica: tra-
identifica densitéti crescute in cisternele bazale si intergiral, umatism ocult; hemoragia pseudo-arahnoidiana; meningita
dar intotdeauna < 43 UH si absenta hiperdensitatii spontane bacteriana; meningita tuberculoasa; meningita granuloma-
intraventricular; toasa; sarcoidoza cerebrala.
—Sensibilitatea CT nativ la prezenta sangelui in spatiul Complicatii: resangerare; vasospasm; hidrocefalie; hipo-
subarahnoidian depinde de cantitatea de sange si de timpul natremie; crize convulsive; complicatii pulmonare, cardiace.
scurs de la momentul hemoragiei. Prognostic: HSA reprezinta o urgenta medicala cu mor-
AngioCT (CTA) talitate ridicata, supraviejcuitorii raman adesea cu tulburari
sectiuni fine, achizitie doar in faza arteriala; reconstructii
—
neurologice i cognitive, chiar si in conditiile unui diagnostic
MIP si 3D; CT nativ urmat de CTA creste sensibilitatea de- precoce si tratament adecvat. Se estimeaza ca 10-15% din
tectarii HSA la 99%. pacienti mor inainte de a ajunge la spital, 25% mor in pri-
Angiografie cu substractie digitalfi (DSA) gold stan-
-
mele 24 de ore (cu sau fari tratament), 40% in prima luna.
dard pentru diagnosticul anevrismelor: utila in cazuii cu Resangerarea are 0 rata a mortalitatii de 51-80%.
CT nativ / punctie lombara incerte sau endocardita septica + Lista de verificare: cefalee intensé, brusc instalata (paci-
HSA; stabileste localizarea si sursa séngerarii; marimea/ for- entul declara cea mai severa cefalee din Viata sa, ca un fulger);
ma/ orientarea / coletul anevrismului; identifica anevrismele CT util in diagnosticul HSA si al sursei sangerarii; HSA acutd:
multiple (20%) sau anevrismele ,,in oglinda”; evidentiaza CT nativ de prima intentie, angio CT cu reconstructie MIP
anatomia cerebrovasculara; poate fi negativa in 15-20% din si 3D aspect hiperdens spontan al spatiului subarahnoidian;
cazuri, nu exclude existenta unui anevrism. IRM FLAIR, SWI, TZGE; HSA subacuta si cronica: IRM
-
IRM T2GE; CT nativ / CTA sensibilitate scazuta; DSA- gold stan-

— FLAIR: cea mai sensibila secventa in detectarea HSA dard pentru diagnosticarea anevrismelor cerebrale.
acute (primele 12 h) in special fronto-parietal, temporo— Hemoragia subarahnoidiani non-anevrismalfi
occipital si valea Sylviana; aspect hiperintens al spatiului —20-70% din HSA cu angiografie cerebrala negativa;
subarahnoidian; hipersemnalul spatiului subarahnoidian in etiologie: cel mai probabil ruperea venelor prepontine/pe-
FLAIR nu este patognomonic pentru HSA, aspectul apare si rimezencefalice; clinic: cefalee; Diagnostic imagistic: CT
in meningita sau carcinomatoza meningealé; _nativ: aspect hiperdens spontan al cistemelor peripontine
SWI: cea mai sensibila secventa in detectarea HSA in
— —
si perimezencefalice; DSA: nu deceleaza prezenta vreunui
special la nivel interemisferic si intraventricular; anevrism; Diagnostic diferential: HSA posttraumaticé, HSA
T1: semnal intermediar al spatiului subarahnoidian
— -
anevrismala, meningita, artefacte.
,,dirty CSF”;
—T2 si T2*- hiposemnal‘ al spatiului subarahnoidian
care in mod normal este in hipersemnal; T2GRE: depozitele Bibliografie
de hemosideriné apar in hiposemnal la pacientii cu HSA in I www.radiopedia. org
.
antecedente; examinarea IRM este foarte utila in examinarea 2. Mitchell P et all Detection of Subarachnoid Hemorrhage with
-
HSA in stadiu subacut. MR Images J Neural Nearosurg Psychiatry 200]

-
—Rezultate fals (+): inomogenitétile campului magnetic 3. Rumboldt Z, KalousekM, Castillo M Hyperacute Subarachnoid
-
sau administrarea de Oxigen 100% pot determina cresterea Hemorrhage on T2- Weighted MR Images AJNR Am J Neuroradiol,
-
2003; 24 (3):472-475.
semnalului in spatiile intergirale in secventa FLAIR; ar1efac-
4. Gauvrit JY, Leclerc X et al Imaging of Subarachnoid Hemorrh-
tele de flux ale LCR pot mima HSA in secventele T1 si T2.
-
age J Neuroradiol, 2009; 36 (2).'65- 73.

Angio RM (MRA) sensibilitate de 85-95% in detec-
-
5. AgidR, Andersson II AlmqvistH, et al Negative C Tangiography

— -
tarea anevrismelor > 5mm. findings in patients with spontaneous subarachnoid hemorrhage.‘
Punctie lombarfi: in conditii de inalté suspiciune di- When is digital substraction angiography still needed AJNR Am
-
agnostici de HSA cu CT nativ negativg pune in evidenta J Neuroradiol. 2010; 31 (4): 696-705 I
prezenta hematiilor in LCR si xantocromia; poate fi negativa 6. de Oliveira Manoel AL, Mansur A et al- Aneurysmal subara-
dacé se efectueaza la mai putin de 2 ore de la instalarea HSA; chnoid Hemorrhage from a neuroimaging perspective Crit Care.
-
sensibilitatea cea mai mare la 12 ore de la instalarea HSA. 2014; 18(6):557

Recomandari de examinare: CT nativ si angioCT pen-
tru detectarea HSA, DSA gold standard pentru detectarea
-
anevrismelor cerebrale.
55. Diagnosticul radioimagistic si Scala Hunt & Hess la momentul internarii permite
-
cuantificarea riscului instalarii Vasospasmului cerebral clinic

lparametrii hemodinamici specifici la manifest si a severitatii acestuia: gradul I: 22%; gradul II:
pacientii cu vasospasm 33%; gradul III: 52%; gradul IV 53%: gradu1V 74%. Dia-
gnosticul Vasospasmului cerebral are la baza criteriul simp-
Andreea Bucur
tomatologiei clinice in ziua 4-14 post HSA (alterarea starii
de constienta, deficitul neurologic focal conform teritoriului
Vasospasmul reprezinta o complicatie tardiva a HSA I arterial afectat) si exluderea altor cauze pentru deteriorarea
asociind 0 morbiditate si mortalitate de 10-30% in grupul neurologica progresiva.
pacientilor supravietuitori dupa HSA. Diagnosticul precoce Imagistici metode: eco Doppler transcranian, SPECT,
-
si tratamentul adecvat a1 Vasospasmului ar putea preveni si PET-CT, Angiografia cerebrala (,,gold standard”) metoda de
minimiza deficitele neurologice ischemice permanente. Va- electie; angioCT/angioRM, Xe— CT.
sospasmul poate aparea indiferent de cauza HSA insa cel mai Eco Doppler transcranian
frecvent se manifesta dupa ruperea unui anevrism cerebral. — metoda noninvaziva pentru detectarea si masurarea
Epidemiologie: superpozabila cu epidemiologia HSA; Vitezei fluxului sanguin in ACM, ACA si ACP; se mascara
apare in ziua 4-14 dupa instalarea HSA (niciodata inainte de in fereastra transtemporala (cel mai frecvent), transforami-
ziua a 3—a si se remite dupa ziua 18-24). nala sau transorbitala (pentru artera oftalmica si segmentul
Patogeniez Vasospasmul are 0 patofiziologie complexa intracavernos a1 AC1); frecvent utilizata pentru monitorizarea
ce nu este pe deplin inteleasa. Se considera ca au un rol in pacientilor cu HSA; viteza de curgere masurata este direct
declansarea Vasospasmului: NO (oxid nitric), endotelina, proportionala cu volumul de sange care trece prin artera in
oxihemoglobina, trombina, serotonina, noradrenalina, trom- ml/min si invers proportionala cu patratul diametrului Vasului;
boxan A2. Vasospasmul se considera ca apare in artere (in Vasospasmul reduce diametrul si creste viteza de curgere;
special cele de la nive1u1po1igonuluiWil1is dar si in arterele — indexul Lindegra-ad: raportul intre viteza in ACM
piale de la suprafata creierului) si nu apare in arteriole, ca- si cea din AC1 (index 3-6 = vasospasm moderat; > 6 Va- =
pilare sau vene (datorita diferentelor structurale ale peretilor sospasm sever)
acestor vase). Aparitia Vasospasmului a fost asociata cu — viteza in ACM de 120crn/s ridica suspiciunea de Va-
prezenta hemoglobinei (mai exact oxihemoglobinei) eliberata sospasm iar viteze de peste 200crr1/s releva vasospasm sever;
de eritrocite in spatiul subarahnoidian. Teoria structurala: cresterea cu 5Ocrr1/s in 24h indici instalarea unui vasospasm;
vasculopatia proliferativa, vasculopatia imuna, inflamatia pentru ACM si AC1: viteze de 120- 1 50crn/s vasospasm usor
=
peretelui Vascular, contracjtia matricei extracelulare. Teoria (Lindegaard index > 3); 150-200crr1/s vasospasm moderat
=
Vasoconstrictiei: peroxidarea lipidelor cu aparitia radicalilor (Lindegaard index >3); >200crn/s Vasosopasm sever (Lin-
=
liberi, declansarea cascadei eicosanoizilor, deficitul de oxid degaard index > 6); criterii velocimetrice de vasospasm: pen-
nitric, excesul de endotelina, eliberarea de trombina si factori truACA>130 cm/s;pentruACP>110 cm/s; pentruAV> 80
neutrogeni. cm/s; pentru trunchiul bazilarz 70-85 crn/s posibil vasospasm;
Simptome / semne: > 85cm/s vasospasm moderat/ sever. Vasospasmul reduce flu-
Diagnosticul clinic este dificil si necesita excluderea altor xul vascular cerebral (CBF) suficient de mult pentru a favoriza
cauze de degradare neurologica dupa HSA (resangerarea, aparitia ischemiei; masurarea CBF poate permite detectarea
edemul cerebral, hidrocefalia, hipoxia, crizele epileptice, precoce a Vasospasmului. Pentru diferentierea Vasospasmului
diselectrolitemia). Debutul este de obicei insidios (brusc in de hiperemie se utilizeaza indexul Lindegraad.
mai putin de 10% din cazuri). Spasmu1ACM: monopare— Absenta riscului iradierii cu raze X, costul redus si rapidi-
za / hemipareza, afazie (emisfer dominant), apractognozie tatea examenului irnpun eco Doppler transcranian ca 0 metoda
(emisfer nedominant). Spasmu1ACA: abulie, incontinenté de diagnostic si monitorizare a Vasospasmului.
urinara, confuzie, somnolenta, tulburari de Vorbire (raspunsuri Angiografia cu substractie digitalé (DSA):
intarziate, soptite). —,,gold standard” al diagnosticului radiologic pentru
Factorii de rise in aparitia Vasospasmului simptomatic vasospasm; examinare invaziva fluoroscopica (doza mare de
sunt: statusul neurologic precar la internare; cantitate rnare de iradierel); metoda directa de masurare a diametrului unui Vas
sange in spatiul subarahnoidian, hemoragia intraventriculara, prin administrarea substantei de contrast iodate Via cateter;
hidrocefalia, fumator, HTA, Varsta < 35 ani sau > 65 ani, metoda imagistica cu sensibilitate si specificitate mare pentru
hipovolemia, febra, leucocitoza. diagnosticul Vasospasmului; posibilitatea postprocesarii.
"142 Radiologie imagisticd medicald
Vasospasm sever: reducerea calibrului cu >50%; mo-

—
Recomandéri de examinare: eco Doppler transcranian,
derat 25-50%; usor < 25%; poate fi efectuata si cu intentie angiografia (,,gold standard” in diagnosticarea vasospasmu-
terapeutica: montarea de stenturi endovasculare, injectarea lui), angioCT, angioRM.
de medicamente vasodilatatoare. Diagnostic diferential:
limite: nu ofera informatii despre perfuzia / ischemia
—
— sindromul Vasoconstrictiei cerebrale reversibile
tesutului vascularizat de artera pe care s—a diagnosticat va- — vasculite cerebrale.
sospasmul.
AngioCT:
achizitie helical CT (mai putin de 1 min); postprocesare;
— Bibliografie
administare iv in bolus a substantei de contrast iodate urmata I. www.radiopedia. org
de scanare rapida; posibilitatea diagnosticarii vasospasmu- 2. Soustiel JF,"Shik V, Shreiber R, Tavor X Goldsher D Basilar
-
lui proximal (ACI, bazilara, ACA si ACM) si aprecierea vasospasm diagnosis: investigation of a modified ,,Lindegaard
severitatii acestuia; ofera informatii asupra teritoriului ische- Index” based on imaging studies and blood velocity measurements
miat; sensibilitate 80%, specificitate 93%; of the basilar artery. Stroke. 2002,33 (1): 72-77.
-
3. Frontera JA, FernandezA, Schmidt JMet all Defining Vasospasm

limite: iradierea, riscul alergen al substantei dc contrast,
—
-
after Subarachnoid hemorrhage Stroke 2009; 40 (6)31 963-1 968

insuficienta renala.
-
4. Jena N Mils et all; Advanced ImagingModalities in the Detection

PCT (Dynamic Perfusion CT): ofCerebral Vasospasm; Neurology Research International, vol 2013
achizitia rapidi (helical) perrnite evaluarea dinamica a
—
5. AhmadA, Khan K, Basir G et all; The Role ofLindegaard Ratio on

fluxului sanguin cerebral (CBF); foloseste agenti de contast TCDfor Prea'ictingAngiographic I/Zzsospasm FollowingAneuysmal
nondifuzibili; ofera informatii calitative si cantitative ale he- Subarahnoid Haemorrhage; Stroke 2014; 45 :ATP354
modinamicii cerebrale la nivelul unei regiuni de interes (ROI)
prestabilite (ganglionii bazali si Ventriculii laterali).
AngioRM:
noninvaziva, noniradianté; postprocesare multiplanara;
—
56. Diagnosticul radioimagistic al he-
tehnica standard: secventa TOF (time of flight) specificitate moragiilor intracerebrale: diferentierea
97% in detectarea vasospasmului (specificitate redusa pen-
hemoragiilor intracerebrale tipice de cele
tru Vasospasm in AC1); secventa PC- MRA (phase contrast
MRA). atipice; principalele cauze de hemoragii
DWI/PWI (Diffusion- Weighted and MR Perfusion intracerebrale tipice si atipice; algoritmul
imaging):
—permite evaluarea perfuziei cerebrale fara iradiere, fara
diagnostic imagistic la pacientii cu hemo-
administrarea de substante de contrast; sensibilitate 98% in ragii intracerebrale tipice sau atipice
detectarea infarctului cerebral recent.
Andreea Bucur
015 PET noninvaziva, rapida (3min); ,,gold standard”
-
pentru deterrninarea CBF, a parametrilor perfuziei cerebrale,

rata metabolica cerebrala (CMRO2), Volumul sanguin cere- Hemoragia intracraniana este un termen generic pentru
bral (CBV), factorul de extragere a oxigenului (OEF); permite diferite entitati patologice caracterizate de acumularea extra-
stabilirea limitei in diferentierea ischemiei reversibile (12- vasculara de sange in diferitele spatii intracraniene.
20ml/100g/min) fata de ischemia ireversibila (< 12 ml/1 00g/ Clasificare dupa localizare
min); limite: cost ridicat (on-site ciclotron). -
A. Hemoragia intra-axiala:
SPECT: foloseste Tc 99HMPAO; mascara fluxul sanguin — Hemoragia intracerebrala: ganglioni bazali / lobara /
cerebral regional prin stabilirea dependentei de flux a uptake- pontin2'1/ cerebeloasa.
ului radiotrasorului. — Hemoragia intraventriculara
Xe133-CT: foloseste Xe gaz biologic inert (nu da alergii)
-
B. Hemoragia extra-axialé: epidurala / subdurala / sub-
solubil atat in apé cat si in lipide, care se dizolva in sange arahnoidiana.
dupa inhalare si traverseaza liber bariera hematoencefali- Clasificare dupa etiologie:
ca (BHE); masurarea concentratiei tisulare de Xe reflecta — Traumatica: contuzie cerebrala; hematom epidural,-
vascularizatia arteriala; achizitie rapida (4 min), nu necesita hematom subdural, hemoragie subarahnoidiana;
contrast iodat. Hipertensiva;
—
Capiiolul 3. Neuroradiologie 143
— Malformatii Vascularez berry anevrism, anevrism intraventriculara (prin extensie); localizare supra— / infraten-
micotic, malforrnatii arteriovenoase, fistule durale arterio- toriala, unici / multipla, dimensiuni diferite (punctiforma /
venoase; intinsa); forma ova1ar2'1/ rotunda; CT + contrast: nu este utila
-
— Hemoragia intratumorala; in faza acuti, in diagnosticarea hemoragiei intraparenchima-

— Tromboza Venoasa cerebrala; toase; faza subacuta: posibila priza de contrast inelara in
— Angiopatia amiloda cerebrala; capsula Vascularizata; faza cronica: dispare priza de contrast
— Consumul de droguri, a1coo1; inelara in 2-6 luni.
— Medicatia anticoagulanta, antitrombotica; IRM: nu este o examinare de prima intentie; mai utila
— Vasculite, coagulopatii; in depistarea cauzelor hemoragiei intraparenchimatoase
— Transformarea hemoragiei a unui infarct. (malformatie vasculara / tromboza venoasa / tumora /
Hematomul cerebral reprezinté acumularea hematica transformare hemoragiei a infarctelor arteriale); uti12'1 in
intraparenchimatoasa secundara pierderii integritfitii Vascu- stadializarea hemoragiei (acut2'1/ subacuta / cronica); poate
lare locale. inlocui DSA pentru depistarea cauzei unei hemoragii intra-
Etiologie parenchimatoase non-HTA;
— Pacienti varstnici: HTA, angiopatie cerebrala ami1oi- — T1, T2: aspectul Variaza in functie de varsta hemoragiei:
da, neoplasm, coagulopatii, tromboza venoasa, malformatii — stadiul supra / hiperacut (< 6 ore) (oxi—Hb intrace1u1ara):
Vasculare cerebrale; izosemnal T1, hipersemnal T2;
— Pacienti tineri: consurn/abuz de droguri, Vasculite, — stadiul acut (deoxi- Hb intrace1u1ar5): izosemna1T1 si
tromboza Venoasa. hiposemnal T2;
Etiopatogenie: HTA cronicé insuficient controlata duce — stadiul subacut precoce (met-Hb intrace1u1ara): hiper-
la aparitia a numeroase schimbéri in peretele vascular: mi- semna1T1 sihiposemna1T2;
croanevrisme ale arterelor perforante (Charcot Bouchard), cu — stadiul subacut tardiv (met-HB extrace1u1ar2“1): hiper-
distributie lenticulostriata (80%), pontina (10%), cerebeloasa semnal T1 si T2;
(10%); accelerarea aterosclerozei, in Vasele mari; arterioscle- — stadiul cronic precoce (met-Hb extracelulara si feritina/
roza hialina sau hiperplastica. -
hemosiderina la nivelul peretelui): hipersemna1T1 si T2, cu
Epidemiologie: orice Varsta, dar mai ales varsta inaintata; inel periferic in hiposemnal T2;
M > F; afro-americani, asiatici > caucazieni. — in stadiul seche1ar(cronictardiV) (hemosiderina) ine--
Semne / simptome: cefalee (40%), Varsituri, alterarea 1u1 de hemosiderina persista timp nelimitat; izosemnal T1,
starii de constienta, cresterea TA, crize; cei mai importanti hiposemnal T2,
factori de risc: varsta inaintaté si HTA. — T2* GRE hiposemnal in toate stadiile; extrem de utila
-
Prognostic: farfi resangerare: evolutie catre cicatrizare; pentru neomogenitatile de camp in hematom, malformatie
cu resangerare: creste mortalitatea si morbiditatea; 50% san- cavernoasa.
gerare intraventriculara, prognostic nefavorabil mai ales daca — DWI: similar cu aspectul T2; corelatie semnificativa
este interesatVentricu1u1IV; 25% decedeaza in primele 24 ore. intre Vo1umu1 hematomului si gradul de crestere a1 ADC in
- edemul perihematic.
CT chiar si dupa aparitia IRM, CT rimane metoda
— — T1+C: faza subacuta: priza de contrast inelara in cap-
irnagistica de electie in diagnosticarea hemoragiilor cerebrale sula Vascularizata.
intraparenchimatoase si subarahnoidiene. MRA: utila in depistarea malformatiilor Vasculare.
—
— CT nativ; metoda imagisticé de prima intentie MRV: evaluarea trombozei Venoase/sinusuri durale.
—
— aspect Variabil in functie de varsta hemoragiei: DSA: gold standard in evaluarea anomaliilor Vasculare.
- acut: hiperdensitate (50-70 UH) Recomanddri de examinare: diagnostic initial CT nativ;
- subacut: izodens (1-6 saptamfini) IRM secvente SE (mai utile decat secventele fast); GRE creste
- cronic: hipodensitate uneori retractila; prezenta sensibilitatea; DSA cand nu este clara cauza, mai frecvent 1a
focarelor hiperdense semnifica resangerare. tineri, normo-TA, stabili hemodinamic.
— aspectul poate fi izodens in faza acuta in caz de anernie Diagnostic diferential:
(Hb 8-10g/d1) sau diateza hemoragiei (hemofilie); nivele — hemoragia HTA: hemoragie rotund/ ovalara, dimensi-
lichid/lichid in caz de coagulopatii sau terapie trombolitica; uni m/ cm, in ganglionii bazali / capsula externa la pacienti
atenuarea scade cu 1,5UH/zi; poate asocia: hipodensitate cunoscuti hipertensivig localizare striatocapsulara (putamen
periferica (edem) + efect de masa in faza acuta; hemoragie
- / capsula externa) 60-65%, talamus 15-25%, punte, cerebel
Radiologie imagistica medicaid
144
10%; microhemoragii multifocale 1-5%, lobara 5 -15 %; util al mal-

IRM GRE pentru depistarea microhemoragiilor. formatiilor vasculare intracraniene:
hemoragia intratumorala: poate fi prima manifestare a
—
tumorilor cerebrale; tumori primare (glioblastom) / secundare

tipuri, caracteristici radioimagistice si
(neoplasm mamar, tirodian, renal, bronsic, melanom malign, abordare terapeutici la malformatii arte-
choriocarcinom); sugestiv pentru etiologia tumoralaz edem
perihematic inca din stadiul acut, cu aspect digitiform; prizé
riovenoase, fistule durale arteriovenoase,
de contrast intensa centrala/periferica. hemangioame cavernoase si fistule de
— transformarea hemoragiciz a unui AVC ischemic: sinus carotido-cavernos
transformare spontana (0,6-3%) / post terapie anticoagulanta
sau trombolitica (6%); hemoragii petesiale sau hematom Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
intraparenchimatos; factori predictivi pentru transformare
hemoragica post tratament trombolitic: ischemie severa
(NIHSS >14), ocluzia proximala aACM, la CT hipodensitate
I. Tipuri de malformatii vasculare intracraniene
> 1/3 din teritoriul de Vascularizatie a1ACM, absenta fluxului II..Ma1formatiile arterio-Venoase cerebrale (MAVC)
colateral; clinic: deteriorare rapida si grava a statusului clinic;
la pacientii netratati: transformarea rar apare in primele 6 III. Fistulele durale arterio-Venoase (FAVd)
ore, de obicei in primele zile (ziua a 4-a); post trombolizaz
IV. Fistulele carotido-cavernoase (FCC)
primele 24 ore; post trombolizé: hematom in crestere, posibile
nivele lichid/lichid. V. Hemangioamele cavernoase
— abuz ale droguri;
— hemoragia prin angiopatie amiloida: localizare tipica:
lobara SA parietal > temporal > occipital; pacienti de obicei 57.1. Tipurimalformatii vasculare
de
> 70 am, normoTA, cu dementa;
— malformatii vasculare: necesita MRApentru diagnostic;
intracraniene (MVC)
— tromboza venoasaz hematom adiacent unui sinus dural Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
trombozat (ex: hematom in SA subcorticala biemisferic para-
sagital in tromboza SSS); hemoragii intraparenchirnatoase ex- A. Clasic 4 tipuri de baza: malformatii arterio- Venoase
-
tinse sau subdurale prin ruperea venelor colaterale; util MRV. (MAV), malformatii Venoase, telangiectazia capilara, angi-
contuzie cerebrala: istoric recent de TCC, frecvent
—
oame cavemoase.
pacienti tineri de sex masculin; localizare ubiquitara; mai Recent, malformatiile vasculare cerebrale au fost reclasi-
frecvent: planseul fosei craniene anterioare; pol temporal, ficate conform unei combinatii intre: trasaturile caracteristice
mecanism lovitura / contralovitura. anatomice, hemodinamice si histopatologice, a prezentarii
clinice, a caracteristicilor imagistice.
B. Functie de flux:
Bibliografie — cu flux T: MAV, MAV parenchimatoase, fistule arterio-
I. www.radiopea'ia. org Venoase durale (FAVd), MAV mixte
-
— cu flux L:
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 - telangiectazia capilara
3. Opris L Imagistica cerebrala prin rezonanta magnetica,
hemangiom cavernos
-
Ed.Solness,Timi_soara, 2004
malformatii venose: anomaliide dezvoltare Venoa-
4. Iana Gh, Marinescu A, Pavel A, Patrascu P -Neuroradiologie.
-
Craniu: [curs pentru studenti si rezidenti] Ed. Univ. ,,Car0l Da-

-
sa-ADV; malformatia anevrismala a Venei Galen -
vila”, Bucuresti: 2006. MAVG (pot sa fie si cu flux T); varice Venoase VV;
—
5. Parizel PM, Makkat S, Van Miert E, Van Goethem JW, van den sinus pericranii SP
— ‘ -
Hauwe L, De SchepperAM Intracranial hemorrhage: principles of

- — malformatii vasculare mixte (hemangiom cavemos .
CT and MRI interpretention, Eur Radiol. 2001;II(9):1 770-1 783 +ADV)

6. Wijman CA, Venkatasubramanian C, Bruins S, Fischbein N, Sch- C. Functie de prezenta sau absenta suntului:
wartzN- Utility ofEarly MRI in the Diagnosis and Management of I. M VC cu sunt:
Acute Spontaneous Intracerebral Hemorrhage Cerebrovasc Dis.
-
— malformatii arteriovenoase cerebrale (MAVC)

201 0;30(5).'456-463
Capitolul 3. Neuroradiologie l45
— FAV (MAVG, FAV piale sau subependimare, malformatii 57.11. Malformatiile arterio-venoase
ale sinusurilor durale MSD)
— FAVd
—
cerebrale (MAVC)
— fistula carotido—caVemoasa (FCC) Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
II. M VCffird sunt: telangiectazia capilara (TC); malfor-
matii venoase (ADV, VV, SP); angioame cavemoase '
Epidemiologie: de§i sunt considerate 0 anomalie con-

D. Morfologie:
genitala (probabil implica anomalii ale factorului vascular
I. Leziuni arteriale: de cregtere endoteliala), se considera ca in general se pot
— leziuni arterialefocale pot fi corelate cu:
—
dezvolta in timp; 1/3 din MAVC diagnosticate datorité he-

- (a) influenta genetica de ex. anevrismele arteriale
moragiei sunt descoperite inaintea Vfirstei de 20 de ani; apar
-
asociate cu: NF tip I, sdr. Ehlers-Danlos tip IV gi sdr.

la 4% din populatie, dar devin simptomatice doar la 12%
~
deficientei imune familiale;

din persoanele afectate; M=F
(b) traumatic
Morfopatologiez componentele MAVC: (a) artere afe-
— A
.— leziuni arteriale segmentare: anevrismele ,,gemene”,

rente; (b) nidus: este alimentat de >1 artera gi dreneaza prin
anevrisme segmentare
">1 vena; arterele aferente sunt largi datorita fluxului T, i ane-
leziuni arteriale metamerice: defect de migrare al celu1e-
vrisme arteriale intranidale corelate cu fluxul; :1: anevrisme
—
lor mezodermale :> sdr metameric CAMS (craniofacial ar-

=
venoase pot contine: calcificari distrofice, 0 cantitate mica de
—
teriovenous metameric syndrom); ex: sdr. Wybum—Mason

jtesut gliotic, sange in diferite stadii de degradare; (c) vene de
II. Leziuni capilare:
drenaj. MAVC pot fi divizate in 2 tipuri: (a) compact nidus-
-
leziuni capilarefocale:
ul nu contine/contine putin tesut neuronal nefunctional; (Z7)
—
- pot fi asociate cu telangiectazia hemoragicé eredi—

difuz nidus cu aspect neregulat, cu tesut neuronal filnctional
tari;
-
dispus de—alungulvase1or anormale.

leziuni focale la jonctiunea arterio-Venoasa pot con-
Asocieri: angiopatii corelate cu fluxul (secundar hiperpla-
-
duce la: MAV clasice, MAV coroidale, FAV durale

ziei endoteliale); anevrism corelat cu fluxul: intranidal (locali-
leziuni capilare segmentare:
zat in nidus), intrapedicular (localizat in vasele de alimentare),
—
- angiopatia proliferativa este inclusa in aceasta

la distant2“1(secundar unor factori hemodinamici)
entitate;
MAVC solitare (>95 %); cand sunt multiple: sdr.
poate afecta mai multi lobi sau chiar un emisfer intreg
— -
Wybum—Mason, sdr. Osler-Weber—Rendu

— leziuni capilare metamerice: includ CAMS
Localizare: supratentorial (85%): superficial (2/3), pro-
III. Leziuni venoase: —
fund (1/3); infratentorial (15 %)

— leziuni venoasefocale:
- aceasta categorie include: SP, ADV, angioame ca-
Simptome / semne:
semne intémplatoare la pacienti asimptomatici; atac
vernoase
—
de apoplexie 20%; cefalee; sernne de ischemie cerebrala;

-anumite tipuri de gene au fost identificate pentru —
aceste categorii, iar malformatiile cavernoase fami- hemoragie 65%, 2-3% per an (parenchimatoasa, HSA,
-
liale sunt deja o entitate cunoscuta intraventriculara).

— leziuni venoase segmentare: MSD, SP, ADV, angioame Imagisticii metode:CT, IRM, angiografie
-
cavemoase CT: nativ: uneori diagnostic dificil; nidus-ul are densitate

— leziuni venoase metamerice CAMS; sdr. Sturge Weber
=
sanguina :> hiperdens fata de tesutul cerebral adiacent; venele
(non familial) §i sdr. nevilor pigmentari (familial) largi de drenaj pot fi identificate; calcificari; atrofie corticala
adiacenta; post—contrast: evidentiaza clar malformatiaz artere
aferente, nidus, vene de drenaj; anatomia vasculara exacta
este adesea dificil de apreciat cu exactitate :> angiografia
Bibliografie
conventionalé; —angioCT: reconstructii MIP, MPR, 3D.
I. Knipe H, D’Souza D Cerebral vascular malformations- Radi-
IRM: mai specific decat CT; fluxul rapid :> asemnal ugor
-
opaedia, 2015, http://radiopaedia.org/articles/ cerebral-vascular

malformations identificat pe T2; pot fi evidentiate complicatiile (hemoragii
2. Marinescu A, Nicula AI, Iana Gh Ghia’ modern de radio ima-
- -
anterioare, edemul adiacent); angioRM in contrast de faza:
-
gistica de urgenta: note de curs pentru medicii rezidenti Ed. Univ.-

utila pentru a substrage componentele hematomului atunci
,,Carol Davila”, Bucuregti 2012 cand MAVC se complica cu o hemoragie acuta.
146 Radiologie irnagistica medicalci
Angiografia conventionalfi: specifici: localizarea si 57.111. Fistulele durale arterio-Venoase

numérul vaselor aferente, pattem—ul drenajului; ideal: cu un
sistem bi—p1an, cu o rata dc achizitie rapida (petru sunturi (FAVd)
foarte rapide); aspect angiografic: artere aferente largi, ce
-
alimenteaza nidus-ul central; >1 Vene dilatate dreneaza nidus-
ul si existé o opacifiere anormala a venelor in timpul fazei Epidemiologie: 10-15% din MVC cu sunt
arteriale suntul (se vizualizeaza simultan fazele arteriala,
=
Morfopatologie: colectie heterogena de conditii care
Venoasa si capilara) determina aparijtia unor sunturi arterio—Venoase la nivelul
Recomanddri de examinare: Angiografia conventionaléz vaselor durale; tipic prezinté multiple Vase aferente si sunt de
,,gold standard” ’
obicei datorate unei neovascularizatii induse prin tromboza

Diagnostic diferential: alte MVC (FAVd, ADV), tumori anterioara a unui sinus venos dural (tipic, ST); alimentarea
vasculare, glioblastom multzform este tipica prin aceleasi ramuri care alimenteaza a. meningee
Lista de verificare: SistemulSpetzer-Martin de c1asifica— medie; supratentorial: a. meningee medie (din ACE), fosa
re al MAVC (coreleaza morfologia si localizarea MAVC cu
cerebrala anterioara: rr. etmoidale ale a. oftalmice (din
riscul operator); alocapuncte pentru diferite tipuri de MAVC ACI), sinus cavernos: ramuri durale din AC1 si a. meningee
pentru a calcula un scor intre I si 5: gr. 6 descrie leziuni ino- accesorie (ram al a. maxilare via gaura oval5),fosa cerebra-
perabile; Sistemul de punctare: dimensiunea nidus-ului: mic lzi posterioarci: ramuri durale din arterele Vertebrale, din a.
(< 3 cm) 1, mediu (3-6 em) 2, mare (> 6 em) 3; afec—
= = =
occipitalé si din a. faringiané ascendenta; Clasificarea Cog-
tarea gesutului cerebral adiacent: ne—el0cVent 0, elocvent
=
nard: coreleaza pattem—ul drenajului venos cu T agresivitfitii
1; elocvent: arii senzoriale motorii, limbaj, cortex Vizual,
=
evolutiei clinice neurologice; Clasificarea Borden: grupeaza
hipotalamus, ta1amus,trunchi cerebral, nucleii cerebelosi, sau aceste leziuni in 3 tipuri bazfindu-se pe localizarea drenajului
regiunile adiacente direct acestor structuri; ne—el0cvent: lobii venos si pe prezenta/absenta drenajului venos cortical.
frontali sau temporali, emisfere cerebeloase; denajul venos: Localizare: sinusuri transvers / sigmoid (cel mai frecvent,
doar superficial 0, profimd 1
= =
cel mai probabil sa aiba drenaj venos retrograd), cavemos
Tratament si prognostic: optiunile terapeutice si rata (fistula indirecta CC), sagital superior, drept, alte sinusuri
complicatiilor sunt dictate in parte de gradul Spetzler; in Venoase; fosa cerebralé anterioara tipic doar ACI alimen-
—
general sunt 3 optiuni disponibilez rezectie microchirurgi— teaza datorita alimentarilor meningeale ale acestei regiuni;
cala, ocluzie endovasculara, radiochirurgie; ocazional se tentorium: asociate frecvent cu drenaj venos retrograd.
pot solutiona spontan (la locul hemoragiei intracraniene, Simptome l semne: semne clinice: tinitus, pareaza de
probabil prin compresie Venoasa si tromboza); riscul anual nervi cranieni, simptome 0rbitare(~FCC), simptome ale HT
de sangerare al unei MAVC netratate: ~3%; dupa un episod Venoase: T presiunii intracraniene, deficite neurologice foca-
de séngerare riscul unei alte sfingerari in urmatoarele 12 luniz le; complicatii: probabilitatea aparitiei acestora depinde de
pana la 18%. drenajul venos (NU de aferentele arteriale) si de corelarea cu
localizarea acestora; hemoragie (subduralé, intraparenchima- .
toasa, subarahnoidiana), HT intracraniana, congestie venoasa

Bibliografie si edem, mielomalacie spinala.
1. Gaillard F Cerebral arteriovenous malformation Radiopaedia,
— —
Imagisticfi metode: CT, IRM, angiografie
-
2015, http://radiopaedia.org/articles/cerebral-arteriovenous-mal- CT: nativ: adesea normal; dg. poate sa fie dificil, dar
formation trebuie luat in considerare cand o hemoragie intracraniana
2. Marinescu A, Nicula AI, Iana Gh Ghid modern ale radio ima-
(subarahnoidianfi sau intraparenchimatoasfi) este intr-o locatie
— -
gisticé de urgenta: note de curs pentm medicii reziden,tz' Ed. Univ.

neobisnuita sau pacientul este tfinérg post contrast (angioCT):
-
,,Carol Davila”, Bacuresti 2012

Vase anormal largite si tortuoase pot fi evidentiate in spatiul
subarahnoidian, corespunzand venelor corticale dilatateg d:
ACE sau Vase transdiploice cu calibru crescut; trebuie cfiutate
sinusurile Venoase durale anormale.
IRM: dg dificil la pacientii cu drenaj venos retrograd,
Vasele piale dilatate in spatiul subarahnoidian fiind un
potential indiciu; edemul: este prezent la ~l/4 din pacientii
cu drenaj venos leptomeningeal retrograd; regiunile cu edem
ale substantei albe pot prezenta priza de contrast :> fistula tipuri principale: directd: comunicare directa intre segmentul
agresiva (risc mare de hemoragie); T1: poate fi normal; sinus intracavemos al ACI si SC; indirectd: comunicare prin ramuri
dural trombozat izointens i ,,flow Voids”; T2: sinus dural ale circulatiei carotidiene (ACI sau ACE); o alta metoda este
trombozat izointens 4; ,,flow voids”; hipersemnal focal in pa- clasificarea conform celor 4 tipuri principale: tipA conexiune
-
renchimul cerebral adiacent drenaj venos lepto—meningeal

= directa intre segmentul intracavemos al AC1 si SC; tip B sunt-
retro grad, anomalii de perfuzie venoasa; FLAIR: sinus dural dural intre ramuri intracavemoase ale ACI si SC; tip C sunt -
trombozat izointens dc edem adiacent daca apare congestia dural intre ramuri meningeale ale ACE si SC; tip D B + C.=
venoasa / ischemia; T2*GRE: de obicei normal in FAVd ne- FCC directd: tipul A 0 fistula directa este datorata unei
—
complicate; poate evidentia hemoragia intraparenchimatoasa comunicari directe intre segmentul intracavemos a1ACI si
in cazul FAVd cu drenaj venos cortical; DVVI: normal (daca SC; cauze: cel mai frecvent: ruptura unui anevrism, cauze
nu apare infarctul Venos/ ischemia); MRA: TOF MRA poate traumatice (inclusiv chirurgie/ angiografie); alte cauze: sdr.
sa fie (-): sunturi mici sau cu flux 1; MRV: sinusul trombozat, deficientei de colagen, displazia fibromusculara, disectia
colateralele; 3D PC MRA poate evidentia fistula arteriala.
Angiografie conventionaliz ,,gold standard” in dg. si in FCC indirectd: tipul B, C, D fistula indirecta este dato-
-
clasificarea corecta a FAVd; pennite: evaluarea sistematici a rata unei comunicari prin multiple ramuri intre ACI/ACE si
vaselor de alimentare (ajutfind la planificarea unei potentiale SC; cel mai frecvent este tipul C, cu ramuri meningeale din
interventii), demonstreaza prezenta si intinderea drenajului ACE formand fistula; apar dupa tromboza SC cu revascula—
venos retrograd rizare secundara; alti factori predispozanti: sarcina, proceduri
Recomanddri de examinare: angiografie conventionala chirurgicale, sinuzite '
Diagnostic diferential: malformatii arterio—venoase — Asocieri: conditii care predispun la un risc crescut:
mixte pial-durale, tromboza sinusurilor durale, tumori sindrom Ehlers-Danlos, displazia fibromusculara; localizare:
vascularizate sinus cavernos
Lista de verificare: totdeauna cand se efectueaza angio- Simptome / semne: exoftalmie pulsatila / proptoza
grafia la un pacient cu hemoragie intracerebrala spontané se (~ 75%); chemosis si hemoragie subconjunctivala; pierderea
examineaza ambele arterele carotide, interna si externa. pro gresiva a vederii; tinitus pulsatil; T presiunii intracraniene;
Tratament: conservator (in special tipul I); cele de grad HSA, hemoragie intracerebrala, otoragie, epistaxis
mare: tratament endovascular, rezectie chirurgicali, radio- Imagistica metode: CT, IRM, angiografia conventionala,
-
chirurgie stereotaxica ecografia Doppler

CT/ IRM: proptoza, largirea venelor oftalmice superioa-
re, muschii extraoculari pot fi largiti, edem orbital; :l: HSA/
Bibliografie hemoragie intracerebrala (prin ruperea venelor corticale)
Angiografie: sunt rapid din ACI in SC; largirea venelor
1. Di Muzio B, Gaillard F Dural arteriovenousfistula Radiopae-
- -
dia 2015, http://radiopaedia.org/articles/dural-arteriovenousfistula de drenaj; flux retrograd din SC, cel mai frecvent in venele
2. Marinescu A, Nicula AI, Iana Gh Ghid modern de radio ima-
- -
oftalmice
gisticd de urgentd: note de curs pentru medicii rezidenti Ed. Univ.
-
Ecografie: arterializarea venelor oftalmice (Doppler)
,,Carol Davila”, Bucuresti 2012 Recomanddri de examinare: angiografie conventionala
Tratament si prognostic: istoria naturali a FCC este
foarte variata (de la inchiderea spontana, la progresia rapida
a simptome1or); indicatorii unor rezultate terapeutice slabe:
57.IV. Fistulele carotido-cavernoase (FCC)
anevrismele vaselor de alimentare (FCC indirecté) si ump1e-
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana rea retrograda a venelor corticale (T riscul de hemoragie);
FCC directe au 0 rata relativ mare de hemoragie spontana
Epidemiologie: FCC directe: adesea secundare trauma- (8,4%) sub forma de HSA, HAC sau hemoragie extema
tismelor cranio-cerebrale; barbati tineri; simptome acute care (epistaxis, otoragie); hemoragia subconjunctivala este de
se amplificé rapid; FCC indirecte: predilectie pentru femeile asemenea comuna, dar nu are acelasi prognostic slab.
la menopauzi, debutul simptomelor este adesea insidios — Terapiaprin compresie carotidiand: este cea mai utila
Morfopatologie: comunicare anorrnala intre circulatia in tratamentul FCC indirecte => inchidere spontana pana la
carotidiani si sinusul cavernos (SC); trebuie considerate ca 30% din cazuri; are 0 rata de succes de doar 17% in cazul FCC
0 forma speciala de FAVd; clasificare: pot fi clasificate in 2 directe (probabil datorita fluxului 1‘ prin defectul larg)
5
3
Radiologie imagisticci medicala is
l48 :3
T}
Embolizarea transarteriald cu balonz tratamentul

—
mai evidente si pot asocia edem perilezionalg fara priza de
alternativ al FCC directe simptomatice; daca nu este contrast; angioCT- negativa
posibil :> sunt utilizate coi1s—uri; pot fi utilizate ambele Angiografie: leziunile sunt oculte angiografic si NU
aborduri, arterial si Venos (inclusiv v. oftalmica superioara); prezinta sunt arterio-Venos
FCC indirecte: necesita un abord combinat trans-arterial IRM: modalitatea ideala, evidentiind aspectul caracte-
(inchiderea alimentarii) si trans—Venos (inchiderea SC); sunt ristic in ,,popcom” cu un inel periferic in hiposemnal (dato-
mult mai dificil de tratat si au 0 rata mai mare de inchidere rita hemosiderinei), demonstrand un ,,blooming” marcat pe
spontana secventele cu susceptibilitate magnetica; T1, T2: semnalul
Tratamentul chirurgical cu ligatura segmentelor
—
este Variat, depinzand de varsta produsilor de degradare
interesate. ai hemoglobinei; :I: mic nivel fluid—fluid; secvente EG sau
T2*/ SWI: evidentierea mai buna a leziunilor decat T1/
T2; rol in identificarea numarului leziunilor la pacientii cu
cavemoame multiple (ele pot fi pierdute pe secventele SE);
Bibliografie
daca a sangerat recent :> edem perilezional; DWI: de obicei
1. Di Muzio B, D’Souza D Caroticocavernousfistula Radiopaedia,
normal; T1+C: de obicei rm priza de contrast; MRA: normal
- -
2015, http.'//radiopaedia.org/articles/ caroticocavernousfistula-I

(daca nu este prezenta 0 malformatie mixta).
- -
gisticd de urgenfas note de curs pentru medicii rezidenfi Ed. Univ.

-
Recomanddri de examinare: IRM, secvente EG sau
,,Carol Davila”, Bucuresti 2012 T2*/ SWI
Diagnostic diferential: atunci cénd sunt multiple, dia-
gnosticul diferential este cu alte cauze de microhemoragii
cerebrale: angiopatia amiloidd cerebrald (multiple focare
57.V. Hemangioamele cavernoase mici), encefalopatia hipertensivd cronica (frecvent in gangli-
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana onii bazali), leziuni axonale difuze, vasculopatia de iradiere,
metastaze hemoragice, sdr Parry-Romberg;
Epidemiologie: majoritatea pacientilor simptomatici au leziunile voluminoase pot mima: metastaze hemora-
intre 40 si 60 de ani; frccvent 0 singura leziune; screening- gice, tumori cerebrale hemoragice primare (ex.ependi—
ul familial a aratat ca leziunile multiple pot fi familiale (sdr ' mom,glz'0blastom multiform)
malformatiilor cavemoase multiple familiale); frecvent in- leziunile calcificate diagnostic diferential cu: neuro-
— -
talnite dupa iradierea terapeutica a creierului (mai frecvent cisticercoza, tuberculoame

decat telangiectazia capilara).
Lista de verificare: leziune cu semnal mixt, cu un inel
-
Morfopatologie: din punct dc vede histologic sunt com- periferic de hemosiderina; important efect de susceptibilitate
puse din capilare cu perete subtire, dilatate, creand un aspect
magnetica; oculta angiografic.
de ,,dude conglomerate”, asociind hemosiderina perileziona-
Tratament si prognostic: majoritatea malforrnatiilor
cavernoase sunt asimptomatice si pot fi tratate conservator;
15; nu exista tesut cerebral normal intralezional.
— asocieri ocazional ele sunt intim asociate cu o anomalie
2
simptomele sunt datorate: efectului de masa, activitatii epi-
leptogene sau hemoragiilor repetate; leziunile simptomatice
de dezvoltare Venoasa, fiind astfel cunoscute ca malfonnatii
:> rezecate daca este posibil, iar rezectia completa este
Vasculare mixte
— localizare: supratentorial (~80%); pot fi intalnite ori- curativa.
unde (inclusiv la nivelul trunchiului cerebral)
Simptome / semne: asimptomatice si sunt descoperite
intamplator; prezentarea datorita hemoragiei :> asociata cu: Bibliografie
atacul de apoplexie sau deficitul neurologic focal; riscul de 1. Di Muzio B, D’Souza D Cerebral cavernous venous malforma-
-
hemoragie: 1% per an in cazurile familiale; mai < pentru tion Radiopaedia, 2015, http://radiopaedia.org/articles/cerebral-
-
leziunile sporadice cavernous-venous-maybrmation '
2. Marinescu A, NiculaAI, Iana Gh Ghid modern de radio ima-

Imagistica: CT, angiografie, IRM - -
gistica de urgenfd: note de curs pentru medicii rezidenfi Ed. Univ.

CT daca sunt mici, leziunile sunt dificil de evidentiat;
-
-
,,Carol Davila ”, Bucureisti 2012

daca sunt mari :> leziune rotund-ovalara hiperdensa (de obi-
cei < 3 cm); calcificari (40—60%); rara efect de masa (exceptie
- dacé a sangerat); daca au scingerat recent :> leziunile sunt
transcorticala sau subependimara largag este vizibil doar in

58'. Diagnosticul radioimagistic pozitiv si
timpul fazei Venoase; faza arterialé apare normala, desi un
» diferential al anomaliilor intracraniene blush capilar tardiv poate fi prezent; absenta suntului
de dezvoltare venoasfi (ADV) Recomanddri de examinare: IRM (TlC+, SW1, MRV)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana — tromboza sinusurilor durale cu colaterale de drenaj
— sindromul Sturge Weber cu angiomatozd lepto-menin-
Epidemiologie: la orice varsta; M=F; cea mai comuna geald; poate dezvolta Vene largi medulare, subependimale,
MVC (~55%); Sinonime: angiom venos. largirea plexurilor coroide; co-existenta angiomului facial
Morfopatologie: malformatie congenitala a venelor — demielinizarea se poate prezenta cu Vene medulare largi
ce dreneaza parenchimul cerebral normal; etiologia ADV Lista de verificare: ADV caracterizata prin: ,,capul de
ramane incerta, dar poate fi corelata cu oprirea in dezvolta- meduza” al venelor ce dreneazé intr-0 singura Vena colec-
re a structurilor venoase; ADV constau dintr—un numar de toare larga, care dreneza la randul sau fie intr-un sinus dural,
Vene ingrosate anormal, cu artere si capilare de alimentare fie intr-o Vena ependimara profunda; aspectul sau a mai fost
nonnaleg descris ca un ,,palmier”; A
— asocieri: suntde obicei solitare (75%) exceptie:sindromu1

-
Tratament si prognostic: daca sunt izolate, nu este necesar
nevilor cutanati albastri; asocieri: cu malformatii cavernoase nici un tratament; daca fac parte dintr-0 MVM => tratamentul
(~20% din cazuri) :> malformatii vasculare mixte (MVM); componentei asociate (informarea chirurgul de prezenta ADV
cu malformatii Venoase ale capului si gatului; exista si 0 este esentiala, deoarece cauterizarea venelor colectoare poate
asociere cu displazia corticala determina un infarct venos);
— localizare: comun: regiunile fronto-parietale (36-64%, — cand ADV este izolata :> rata complicatiilor este foarte
frecvent drenénd spre cornul frontal al ventriculului lateral), mica (0. 15% per an); complicatiile pot fi datorate in principal
emisferele cerebeloase (14-27%, drenand spre ventriculul trombozei spontane a venelor colectoare :> infarct venos sau
IV); pot fi intalnite oriunde, drenand fie superficial, fie hemoragic;
profund — ADV sunt totusi frecvent asociate (15—20%) cu alte
Simptome / semne: de obicei asimptomaticeg rar: cefalee, malformatii vasculare (cel mai frecvent cu malformatiile ca-
atac de apoplexie (daca asociaza displazii corticale), hemora— Vemoase :> MVM) :> creste riscul de aparitie a complicatiilor.
gie cu deficite neurologice focale (daca asociaza malformatii
cavemoase)
Imagisticfi: CT, IRM vase drenand spre o Vena centrala.
-
Bibliografie
CT: daca este larga, Vena de drenaj poate fi identificata 1. Di Muzio B, D ’Souza D Developmental venous anomaly Ra-
- -
si pe examinarea nativag confirmata dupa administrarea diopaedia, 2015, http.'//radiopaedia.org/articles/ developmental-

substantei de contrast venous-anomaly;
IRM: ADV poate sa fie Vizibila pe majoritatea secventelor, - -
gisticd de urgentd: note de curs pentru medicii rezidenti Ed. Univ.

dar este mai usor de evidentiat pe T1+C (vase tubulare, stelate,
-
,,Carol Davila”, Bucuresti 2012

convergente intr-0 Vena colectoare ce dreneaza intr-un sinus
dural / Vena ependimara); dacé este asociat un hemangiorn
cavemos => SWI cea mai utila pentru detectarea compo-
nentelor;
59.. Diagnosticul radioimagistic pozitiv
— SWI: este secventa de preferat in anomaliile venoase si diferential al telangiectaziilor capilare
si s-a dovedit ca detecteazi mai bine structurile venoase intracraniene
deceit secventa T2*; semnalul nu este compromis de catre
turbulentele fluxului venos 1 :> evidentiaza cu succes Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
formatiunile vasculare cu flux scazut, asa c11m sunt ADV;
—MRV: contureaza ,,capul de meduza” si patem—ul Epidemiologie: 20% din toate MVC pe studiile de au-
drenajului topsie; a 2-a anomalie Vasculara ca/frecvent2'1(dupa angiomul
Angiografie conventionali: venos) pe studiile imagistice; frecvent gisita la pacienti de
— semnul ,,capului de meduza” (patognomonic): Vene varsta medie (30-40 am); poate aparea ca 0 complicatie a
colectoare medulare dilatate converg intr-0 Vena colectoare radioterapiei (20% din copii dupa iradiere craniana).
Morfopatologie: leziuni Vasculare cerebrale cu flux 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
-
i, mici, asimptomatice; sunt formate din capilare dilatate Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
raspfindite prin parenchim cerebral normal, prezentfind o - -
gisticci de urgenjftis note de curs perztru medicii rezidenti Ed. Univ.

,,captusea1a” formata din endoteliu fin (dar nu si muschi netezi
-
,,Car0l Davila”, Bucuresti 2012

sau fibre elastice) diferit fajcé de hemangiomul cavernos care
-
nu prezinté tesut cerebral normal in interiorul leziunii.

asocieri: sdr. Osler-Weber-Rendu
—
1ocalizare:.frecvent: punte, cerebel, maduva spinarii

—
Simptome / semne: marea maj oritate sunt complet asimp-

tomatice si sunt descoperite incidental la examenul IRM; rar:
dureri de cap, Vertij, tinitus; ocazional, pot sa se asocieze cu
hemoragie intracerebrala, desi nu s-a stabilit 0 cauza directa
Imagisticfi metode: IRM
-
Semne imagistice:
sunt cel mai des localizate la nivelul mezencefalului si
—
puntii, fiind frecvent multiple; ' p
vizibile IRM (nu CT, nu angiografie conventionali)

—
IRM: '
—leziuni subtile, iaré efect de masa: T1: izo-hiposemnal

comparativ cu parenchimul cerebral
.EG: hiposemnal; T2: 50% normal, 50% usoara T a
intensitétii semnalului; T2 *GRE moderat hiposemnal (dato-
2
rité deoxiHb); rar: leziuni multifocale (,,puncte cenusii”- ,,gray

dots”); T1C+: priza de contrast focala imprecis delimitata
Recomanddri de examinare: IRM, T2 *GRE, T1C+
—in majoritatea cazurilor, nu este necesara compararea
cu alte leziuni
—cand aspectul este atipic, putem lua in considerare:
mase cu prizé de contrast (efect de masa prezent):
—
gliom, metastaze
arie de infarct
—
demielinizare
-
cerebrita
-
malformatii vasculare: malformatie cavernoasd,

-
MAV, anomalii de dezvoltare venoasa

Lista de verificare: leziune pontina in moderat hiposem-
nal T2*, cu priza de contrast imprecis delimitata
"Iratament si prognostic: cum leziunea este aproape
intotdeauna asimptomatica, se interpune cu tesut cerebral
normal si este cel mai frecvent localizata in punte :> trata-
mentul este nepracticabil si ar fi imprudent; nu este necesara
o urmarire imagistica daca aspectul este caracteristic.
Bibliografie
I. Knqre H, Weeraqkkody Y -Capillary telangiectasia (CNS)
- Radiopaedia, 2015, http.'//radiopaedia.org/articles/ capillary-
telangiectasia-cns
Partea a 4—a
Neurotrauma
60. Algoritmul de diagnostic radio- -hematom subdural acut; daca deplasarea liniei me-
diane depaseste cu 5 mm grosimea hematomului
imagistic pentru pacientii cu leziuni semn de edem cerebral
—
traumatice craniene acute -hematom/contuzie cerebralé cu volum > 15 ml, cu

deplasarea liniei mediane de peste 5 mm si oblite-
Horatiu Ionescu rarea cistemelor bazale
— diagnosticarea leziunilor cu prognostic nefavorabil:
1. Radiografia de craniu —edemul cerebral posttraumatic
Protocol: —angaj area cerebrala ce traduce HAC: subfalciforma
in functie de gravitatea traumatismului cranian si al etc
posibilitatii de pozitionare a pacientului, examinarea standard - leziuni ischemice prin / tromboze / compresii / disectie
in incidentele de fata si profil. in cazurile particulare se pot - hemoragie subarahnoidiana
efectua incidente speciale. .
- hemoragie intraventriculara
Indicafii: pentru bilantul unui traumatism cranio- encefa- - contuzii hemoragice cortico subcorticale
lic nu se -mai justifica efectuarea de radiografii de craniu. — hematoame in nucleii bazali si talamus
Limite: - leziuni axonale difuze
— indicata doar la pacientii cu risc moderat Limite:
— nejustificata la pacientii cu traumatism grav' — rezultate fals pozitive sau negative:
2. Tomografia computerizati -nerecunoasterea unor leziuni confundate cu efecte
Protocol: de Volum partial;
— sectiuni fine 3-5 mm la nivelul fosei posterioaren -hematoamele subdurale din fosa cerebrala mijlocie,
— supratentorial: cupe de 7-10 mm subtemporale;
— utilizarea ferestrelor parenchimatoasa si osoasa —hematoame extradurale mediane de vertex prin plagi
— in orice suspiciune de leziune de talie foarte mica re-—
dc sinus longitudinal superior.

alizarea de cupe mai fine -
3. IRM
de obicei féra injectare de contrast i.V.
nu este un examen ce poate fi efectuat per primam. in
—
cu contrast:
timpul II, dupa stabilizarea pacientului si in cazul in care
— '
l.in edem cerebral masiv, pentru a cauta semne de

examenul CT este neconcludent, examinarea prin IRM se
devascularizatie supratentoriala (stop Vascular la
foloseste la decelarea leziunilor de mici dimensiuni (leziuni
sifon)
axonale difiize), respectiv pentru disectia arteriala traumaticé.
-
2.in suspiciunile de fistule carotido—cavemoase

Indicafii:
Realizarea examenului CT:
— de urgenta in traumatismele craniene grave (in primele Bibliografie
3 ore) I. Iana Gh, Marinescu A, Pavel A, Pzilrascu P -Neuroradiologie.
— in traumatismele de gravitate medie: la maxim 6-12 ore Craniu: [curs pentru studenfi 51' rezidenfi] Ed. Univ. ,,Carol Da-
-
de la traumatism in situatiile:
vila”, Bucure,stz': 2006.
—pierdere de constienta initiala 2|: cefalee, vertij sau
varsaturi
- pacient sub anticoagulant
— impregnare etilica
— monitorizarea leziunilor repetarea CT in traumatis-
-
mele grave:
-la orice minima agravare clinica
—la 6-12 ore cel tarziu
— diagnosticarea leziunilor ce necesitd intervenfie chi-
rurgicala
- hematom extradural: repetarea CT in primele 24 de
ore (se poate constitui secundar) daca primul a fost
efectuat la mai putin de 3 ore de la traumatism;
61. Diagnosticul radioimagistic al hema- — eventuale leziuni cerebrale asociate

in functie de stadiul cinic:
tomului epidural, hematomului subdural, — stadiul acut:
hemoragiei subarahnoidiene de cauza - hiperdensitate (2/3); 1/3 mixtc, hiper/hipodense;
poate avea aspect heterogen, cu arii hipodense in-
traumatica si a contuziilor parenchimului -
tralezionale (semnul vartejului), datorita prezentei

cerebral '
sangerarii active
Horagiu Ionescu - extravazare acuta: 30-50 UH; sénge coagulat: 50-
80 UH
— stadiul cronic:
I. Hematomul epidural de cauzi traumatica — izo-, hipodensitate;
— p0st— contrast i.v.:
II. Hematomul subdural de cauza traumatica - stadiulacut: rar extravazare de substanta de con-
trast;
III. Hemoragia subarahnoidiana de cauza traumatica
- stadiul cronic: prizé de contrast periferica =
IV. Contuziile parenchimului cerebral neovascularizatie sau tesut dc granulatie

IRM:
Utila in fazele subacute si cronice
— T1:
Bibliografie —acut: izointens
1.Marinescu A, Nicula AI, [and Gh Ghid modern de radio
- -
—subacut / cronic precoce: hipersemnal
imagisticd de urgenfd: note de curs pentru medicii rezidenfl Ed.
-
—linia neagra dintre colectie si parenchimul cerebral
Univ,,Car0Z Davila”, Bucuresti 2012 = dura deplasata
— T2:
-acut: Variabil de la hiper— la hiposemnal
Hematomul epidural de cauza
61.1. - subacut recent: hiposemnal V
subacut tardiv / cronic recent: hipersemnal

traumatica
-
- linia neagra dintre colectie si parenchimul cerebral

Horafiu Ionescu =dura deplasata. ,
Definitie; revarsat sanguin intracranian, traumatic sau

netraumatic, care se dezvolta intre dura mater si endocraniu;
61.II. Hematomul subdural de cauza
are caracter evolutiv; poate fi incapsulat sau neincapsulat. traumatica
Localizare:
Horafiu Ionescu
— spatiul epidural intre tablia interna si dura
— aproape toate EDH apar la locul impactului
— > 95% unilateral Definitie: revarsat sanguin intracranian, incapsulat sau nu,
— majoritatea (90-95%) supratentorial (regiunile tempo- uneori calcificat, de cauza traumatica si netraumatica, uni- sau
rale, temporo-parietale, frontale), cu extensie cranio-caudala: bilateral, dezvoltat intre arahnoida si dura mater.
66% temporo-parietal, 29% frontal, parieto-occipital, 5—lO% Etiologie:
fosa posterioara — secundar ruperii traumatice a venelor cerebrale super-
CT: Hematomul epidural: colectie biconvexé adiacenta ficialeg
tabliei inteme, obisnuit omogena, cu margini bine definite; — extensia subdurala a unei contuzii cortico-subcporticale
(:l:) efect de masa; adiacente; —
— poate traversa linia mediané, dar dc obicei nu traver- — ruptura unui hematom in spatiul subdural;
seaza suturile — cele netraumatice apar la bolnavii varstnici (reducerea
— situat la locul impactului asociind, in majoritatea cazu- masei cerebrale), la cei cu coagulopatii, cu drenaje ale LCR
rilor, o fractura. Daca traiectul de fractura traverseaza suturile (decompresia rapida a unei hidrocefalii obstructive); trata-
atunci si hematomul se poate extinde. ment anticoagulant.
Localizarez 61.III. Hemoragia subarahnoidiani de

cel mai frecvent supratentorial (convexitate, fosa cere-
cauzi traumatici
—
brala medie), cu extensie la nivelul fisurii interemisferice sau

de-a lungul tentoriului; Horagiu Ionescu
— nu se extinde din etajul supratentorial in fosa cerebralé
posterioara;
Etiologiez
traverseaza suturile, dar nu §i zonele de ata§are durala;
—
— injurii piale directe

pot fi localizate la locul impactului, dar leziunile de
extensia de la nivelul unei contuzii parenchimatoase
—
contralovitura sunt frecvent asociate cu alte leziuni post-

subiacente
traurnatice;
extensia prin contiguitate a unei hemoragii intraven-
‘
unilateral sau bilateral.

triculare
—
CT:
ruptura unui anevrism intracranian
Stadiul acut (i 6h pana la 3 zile):
—
Localizarez ganturile corticale, cisterna interpedunculara,

colectie extra axiala omogené, hiperdensa;
fisura sylviana, adiacent contuziilor cerebrale
—
forma semilunara;
CT
—
.— se extinde difuz de-a lungul intregului emisfer;

— 95% pozitiv in primele 24h, < 50% in prima saptamana
40% pattern heterogen sau discret hiperdens fata de
arii fine hiperdense urménd §anturi1e cerebrale §i spatiile
— -
substanta cenu§ie (anemie, Hb l_0g/dl).

cisternale
Stadiul subacut (ziua 4 péna la 3 saptamani):
— sangele se poate extinde oriunde in spatiul subarahno-
colectie semilunara izodensa fata de cortexul subiacent;
idian, dar localizarea cea mai tipica a HSA post—traumatice
—
deplasarea mediala a interfetei substanta alba substanta

este cisterna interpedunculara sau fisura sylviana
— -
cenu§ie A
IRM
Stadiul cronic (3 saptamani péné la 3-4 luni): ~ T1: LCR ,,murdar” (izointens cu parenchimul cerebral)
colectie lentiforma hipodensa (aseminatoare LCR-ului)
T2: hipersemnal
—
omogena / neomogena (nivel lichid-lichid, septuri

—
— FLAIR: hipersemnal (nu este patognomonic pentru

intralezionale).
HSA)
IRM: —T2*: depozite de hemosiderina in hiposemnal
Hematomul subdural seprezinta in 5 stadii evolutivez
—Difuzie: multiple arii focale de restrictie
Stadiul hiperacut (< 24 h): izo / hipointens fata de —MRA: sensibilitate 85-95%
parenchimul cerebral in ponderatia Tl (oxihemoglobina
Angiografie conventionalfiz
intracelularé); hiperintens T2.
negativa in 15-20% din cazurile cu HSA
Stadiul acut (1-3 zile): hipointens Tl, hipointens T2
—
- considerat2'1,,gold standar ”
(deoxihemoglobiné intracelular);
Stadiul subacutprecoce (> 3 zile): hipersemnal Tl (me-
themoglobina intracelular); hiposemnal T2.
Stadiul subacut tardiv (> 7 zile): hipersemnal Tl §i hi-
61.IV. Contuziile parenchimului cerebral
‘ persemnal T2 (methemoglobina extracelular); Horafiu Ionescu
Stadiul cronic (> l4 zile): hiposemnal T1 §i T2 (feritina,
hemosiderina extracelular, compu§i ferici neparamagnetici). Contuziile corticale gi hematoamele postraumatice sunt
Diagnostic diferential: cele mai frecvente leziuni parenchimatoase posttraumatice,
— cu higroma subdurald (exercita efect de masa); cu / faré fiind datorate impactului tesutului cerebral cu proeminentele
efect de masa (ce poate aparea excesiv fata de dimensiunile osoase.
leziunii, datorita prezentei leziunilor parenchimatoase subi- Localizfiri caracteristice, unde parenchimul cerebral este
acente), sindrom de herniere. adiacent protuberantelor osoase sau faldurilor durale:
— cel mai frecvent (50%) lobii temporali: poli temporali,
suprafata inferioara, cortexul perisylvian
— suprafata lobilor frontali (33%): poli frontali, suprafata
inferioara (girusuri frontalei inferioarei, girusuri drepte)
— parasagital (25%): contuzii ,,de alunecare u§0ara”
l56 Radiologie imagislicci medz'caI§
mai putin frecvent: suprafata cerebeloasa inferioara,

—
62. Diagnosticul radioimagistic si

lobi parietali, occipitali, Vermis, tonisilele cerebeloase
contuzii focale pot sa apara la locul unei fracturi de-
—
semnele de gravitate ale hipertensiunii
plasate endocranian intracraniene
Forme de contuzie hemoragici:
Horagfiu Ionescu
1. contuzie de fractura subiacenta unui focar de frac-
-
tura craniana
2. contuzie directa (,,coup contusion”): Definitie: hipertensiunea intracraniana (HIC) este re-
—apare cfind obiectul loveste capul stationar, contuzia prezentata de cresterea presiunii intracraniene peste Valorile
aparand la nivelul impactului, in absenta fracturii considerate norrnale, si anume 15 rnmHg la adult si 7 mm Hg
—:> hemoragii petesiale si distorsiuni capilare, impreuna la copil. Traditional, se divide in 2 entitati: edemul cerebral
cu evidentierea afectarii mecanice a neuronilor adiacenti vasogenic si edemul cerebral citotoxic.
—localizare: cel mai frecvent in regiunile frontale si Edemul cerebral vasogenic se refera la un tip de edem
temporale cerebral in care bariera hemato—encefalica este afectata (in
3. contuzie de contra-loviturfi (,,contra-coup contusion”): edemul citotoxic BHE este intacta). Este un edem extracelular
—apare diametral opus zonei impactului ce afecteaza in special substanta alba prin scurgerea fluidelor
—localizarez cel mai adesea in regiunea inferioara a lobilor in afara capilarelor.
frontali si in partile anterioara si laterala ale lobilor temporali Se intalneste frecvent in tumorile cerebrale (primate
4. contuzie de herniere sau secundare) si abcesul cerebral, cu toate ca unele edeme
—strivirea structurilor anatomice de marginile libere ale Vasogenice pot fi intalnite in timpul rezolutiei contuziilor
tentoriumului / foramen magnum cerebrale si a hemoragiei cerebrale.
—localizare: fetele mediale ale lobilor temporali si ami- CT:
gadalele cerebeloase — mentinerea diferentierii intre substanta alba si cea
5. contuzie intermediara: unice / multiple; rupturi ale cenusie, edemul interesand in special substanta alba, cu
parenchimului / structurilor Vasculare in afara zonei adiacente aspect digitiform.
tabliei osoase — efectele secundare ale edemului vasogenic sunt similare
6. contuzii de alunecare (,,gliding contusion”) cu ale celui citotoxic, cu stergerea santurilor intergirale cu
—situate la nivelul marginilor superioare ale emisferelor sau fara devierea structurilor liniei mediane.
cerebrale — investigatia permite de asemenea examinarea cister-
intalnita in traumatismele cranio—cerebrale cu leziuni
—
nelor bazale care pot fi evidentiabile sau nu sau cu Volumul
axonale difuze V
diminuat.
rezulta focare hemoragice in cortex si substanta alba
—
~ folosirea de substante de contrast injectate intravenos
adiacenta poate fi utila in evidentierea unei leziuni parenchimatoase si/
CT sau a Vascularizatiei peritumorale .
Semne variabile, datorita evolutiei in timp: IRM: hipersemnal in ponderatia T2 si FLAIR, faré
— inifial: '
restrictie de difuzie.
A — poate sa fie normal Edemul citotoxic este un tip de edem cerebral in care
— arii hipodense, imprecis delimitate (edem) cu bariera hemato-encefalica este intacta. Este edemul intrace-
hiperdensitati punctiforme periferice (hemoragie) lular in care este afectata in special substanta cenusie, dar si
la 24-48 are:
—
substanta alba.
cresterea numarului leziunilor hemoragice,
—
Se intalneste tipic in leziunile ischemice cerebrale sau
cresterea edemului perilezional si a efectului de masa
—
hipoxia cerebrala
hemoragiile petesiale pot deveni hematoame
—
CT:
— cronic: — absenta diferentierii intre substanta alba si cenusie prin
— leziunile devin izodense si hipodense interesarea in special a substantei cenusii.
— pierderea Volumului parenchimului cerebral — stergerea santurilor intergirale
IRM:
— plaje in hipersemnal in ponderatiile T2 si FLAIR ce
caracteristic prezinta restrictie de difuzie.
Capitolal 3. Neuroradiologie 157
De asemenea, descoperirile prin imagistica CT pot fiz 63. Diagnosticul radioimagistic al

procese inlocuitoare de spatiu tumori, hematoame, abce-
-
se cerebrale, edem cerebral important cu deplasarea liniei

fracturilor craniului gi bazei de craniu,
mediane. Investigatia permite de asemenea examinarea inclusiv ale osului temporal
cisternelor bazale care pot fi evidentiabile sau nu sau cu
Mariana M. Gersak, Sorin M. Dudea
Volumul diminuat.
Se pot evidentia: cresterea Volumului Ventriculilor late-
rali, amprentarea structurilor liniei mediane cu deplasarea
I. Fracturile de bolta craniana
acestora cotralateral. In alte cazuri se observa: §tergerea
sanjturilor intergirale, stergerea cisternelor bazale, colabarea II. Fracturile de baza de craniu si ale osului temporal
sau diminuarea Ventriculilor.
Alte semne de gravitate procesele de herniere cerebrala
—
III. Fracturile masivului facial
intracraniana: herniere subfalciforma, herniere transtentori-
ala, hernie centrala sau hemie transtentoriala a trunchiului
cerebral; herniile subtentoriale sau cerebeloase: inferioara, Bibliografie
de amigdale cerebeloase, herniere superioara, dc vermis.
I. Fonseca RJ. Oral and maxillofacial surgery. Volume 3: trauma
IRM permite evaluarea: leziunilor din fosa posterioara, Saunders; London, 2000
malformatiilor arterio venoase, lezunilor intraparenchi-
-
2. Burlibasa C, Chirild L, Ganuta N, Gogdlniceanu D, Herescu
matoase. Permite diferentierea tipurilor de edem cerebral C, Lung T et al. Chirurgie orala si maxilofaciald. Ed. Medicaid:
(DWI): edem extracelular cresterea mobilitatii apei; edem
— Bucuresti; 2008
intracelular mobilitate redusa a apei.
-
3. http.‘//radiopaedia.org/articles/lefortfracture-classyfication
4. http://www.radiologyassistant.nl/en4U49c62abe0880e/temporal-
bone-pathoZogy.html#i49c7ef97b830c
5. http://emedicine.medscape.com/article/385039-overview
Bibliografie 6. http://emedicine.medscape.com/article/343 764-overview#a0I
I .Na DG, Kim E X Ryoo JWet—al. C Tsign ofbrain swelling without
concomitant parenchymal hypoattenuation: comparison with difu-
sion and perfusion weighted MR imaging. Radiology. 2005;235
— -
(3): 992-48 63.1. Fracturile de bolta craniana

2. Koch S, Rabinstein A, Falcone S et-al. Dzflusion-weighted imaging
shows cytotoxic and vasogenic edema in eclampsia. A.HVR Am J
Mariana M Gersak, Sorin M. Dudea
Neuroradiol. 2001,22 (6): 1068-70
Apar secundar unui traumatism direct, suficient de pu-
ternic incat S5. duca la intreruperea completa a continuitatii
oaselor boltei craniene; se pot asocia modificari de parenchim
cerebral: hemoragie intracraniana, edem, hematom intra-
cranian cu compresiune asupra parenchimului cerebral §i
complicatiile sale; pot aparea §i rnodificari traumatice intra-
cerebrale fara fractura craniana asociata.
bolta craniana prezinté grosime Variabila: mai groasa la
—
nivelul glabelei, protuberantei occipitale, proceselor mastoide

§i apofizelor orbitare externe;
zonele cele mai Vulnerabile sunt oasele componente ale
—
fosei craniene mijlocii, lama cribriforma, plafonul orbital din

fosa craniana anterioara si zonele dintre mastoida §i sinusurile
durale, din fosa craniana posterioara;
sunt de 3 tipuri: liniare, cu infundare si cu diastaza.
—
Fracturile liniare
cele mai frecvente, fari deplasare §i
— nu necesita
interventie chirurgicala;
158
Radiologie imagisticd medicalci
—apar secundar unui traumatism relativ redus ca §i RM: nu se recomanda pentru evaluarea fracturilor; in-
amplitudine, datorat unui corp contondent, cu actiune pe o dicata pentru leziunile cerebrale asociate fracturilor; poate
suprafata mare a boltei craniene; evidentia mai bine leziunile axonale §i contuziile minore;
—au importanta clinica redusa atat timp cat nu implica va- Angiografie: rar folosita in scop diagnostic pentru
—
sele, ganturile sinusurilor Venoase sau suturile boltei craniene; identificarea leziunilor Vasculare asociate fracturilor de baza
—complicafii posibile: hematom epidural, tromboza de de craniu sau cervicale: pseudoanevrisme, disectii, fistule
sinus Venos, diastaza la nivelul suturilor. arterio-Venoase etc; se prefera angioCT §i angioRM;
Fracturile cu deprimare / infundare osoasi — este utila in controlarea unor eventuale hemoragii
—frecvent cominutive; masive.
apar secundar unui traumatism de amplitudine mare,
-—
cu deplasarea spre interior a tabliei §i a fragmentelor osoase

A: plaga adiacenta; 63.11. Fracturile bazei craniului §i ale
—cel mai frecvent la nivel frontoparietal (la acest nivel osului temporal
osul este mai subtire; este 0 zona predispusa agresiunilor);
—fracturile pot fi deschise sau inchise; Mariana Gersak, Sorin M. Dudea
—in cazul in care fragmentele infundate depa§esc tablia
interna ca §i profunzime este necesara interventie pentru Cel mai fiecvent, fracturile bazei de craniu sunt localizate
elevarea lor. in zona osului temporal §i/sau a condilului occipital;
Fracturile craniene cu diastaza —deseori sunt asociate cu leziuni ale durei, cu scurgere
—fracturi cu traiect de—a lungul suturilor craniene; de LCR: otolicvoree §i rinolicvoree.
—mai frecvente la nou-nascuti §i copii a carer suturi nu 1. Fracturile osului temporal
au fuzionat inca; — traumatismele osului temporal includ fracturi, hemora—
—din punct de Vedere imagistic, indiferent de metoda gii, afectari nervoase, Vasculare sau dislocari ale structurilor
utilizata, suturile apar lérgite. urechii interne; '
Imagistici metode: RX, CT, RM, angiografie.

-
— poate asocia §i leziuni intracraniene (hemoragii, con-
Rx: rol limitat; poate identifica uneori transparente cu tra- tuzii cerebrale)
iect linear, cu margini bine delimitate, cu 0 latime de > 3 mm, — semne imediate posttraumatice: otoragie, paralizie de
mai late la mijloc gi mai subtiri la extremitati; nerv facial;
— limitata in fracturile de baza de craniu; — fracturile osului temporal pot fiz transversale, longitu-
— poate identifica nivel hidro-aeric la nivelul sinusurilor dinale, oblice, in raport cu axul portiunii pietroase a osului
paranazale §i al craniului; pune in evidenté jonctiunea cra- temporal;
nio—cervicala; — complicatii posibile: hipoacuzie / surditate, meningita,
capcane diagnostice: traiectulvaselor §i suturile pot
— fi afectarea nervului facial, otolicvoree, fistula perilimfatica;
interpretate in mod gregit ca fiind fracturi; Fracturi longitudinale: cele mai frecvente (in 70-90%
CT: metoda de eleqtie din cazuri); apar secundar unui tra11matism la nivelul osului
—felii subtiri: l-1,5 mm, cu reconstructii multiplanare; temporal sau parietal, cu fracturi asociate la acest nivel ce
fereastra dc 0s + tesuturi moi; reconstructiile 3D in general pot afecta canalul gi nervul facial:
nu sunt necesare pentru fracturile de bazi de craniu; — sectionarea nervului sau hemoragie intraneurala;
—identifica fiacturile craniene, leziunile cerebrale asoci- — se poate asocia paralizia de nerv facial imediata sau
—
ate §i prezenta unor eventuali corpi stréini; tardiva: imediate? fiactura la nivelul canalului nervului facial;
-
permite masurarea exacta a infundarilor osoase;

—
posibil $1 fragmente osoase care comprima nervul in interio-
capcane diagnostice: artefactele de migcare a pacientilor
—
rul canalului; tardivd este datorata unui edem pronuntat in
-
agitati; sectiuni groase care nu permit identificarea fracturilor segmentul intracanalar al nervului facial, iar linia de fractura
fine; poate fi absenta -
suspiciune de fractura a bazei craniului: pneumoence-

—
— simptomatologia poate fl absenta in ciuda prezentei
falie traumatica: comunicari ale sinusurilor paranazale cu liniei de fractura la nivelul canalului nervului facial;
spatiul intracranian; nivel hidro—aeric la nivelul sinusului — hipoacuzia posttraumaticfi poate fi data de he-
sfenoid; motimpan sau fisura a membranei timpanice, caz in care
leziunile discrete pot fi omise.
—
simptomatologia poate remite sau, poate fi permanenta, in
caz de fracturi osiculare, intreruperea lanjcului osicular; cel

mai frecvent rnodificfiri subtile la nivelul articulagiei dintre
scériga gi nicovalé;
Fracturi transversale: secundare unui traumatism occi-
pital sau la nivelul joncgiunii cranio—cervica1e;
— origine la nivelul foramen magnum, cu extindere cohle-
ari §i labirintala, péna la nivelul fosei cerebrale mijlocii;
— 0 fractura cu traiect Vestibulocohlear poate determina
modificari ale auzului, echilibrului §i ale nervului facial din
proximitate.
Fracturi oblice sau mbcte atat cu traiect longitudinal
—
cat §i transversal.
2. Fracturi ale condililor occipitali
— traumatism contondent de amplitudine mare cu compre-
sie axiala, arcuire lateralé sau rasucire a ligamentului alar;
Clasificarea Anderson-Montesano:
(a se Vedea subiectul 88.III.l.b)
Imagisticfi metode: RX, CT, RM.
—
Rx: cu Valoare limitata; poate identifica opacifierea ce-

lulelor mastoidiene, incluziuni aerice intracraniene sau linii
de fracturé (mai rar).
CT: examinarea _de elecjtie
— obligatoriu felii subgiri;
— atét fereastré de os cat §i tisulara pentru identificarea
eventualelor leziuni intracerebrale asociate traumatismului;
— de preferat achizigia se face sub un unghi care sa evite
iradierea orbitelor;
— atengie la suturi— pot fi capcane diagnostice pentru
fracturi.
RM pentru hemoragia vestibulara, leziunile cerebrale
—
§i urmarirea compresiilor nervoase;

— poate identifica contuzia §i hemoragia cohleei;
— lichidul la nivelul urechii medii §i celulelor mastoidiene
- hipersemal T2
— hemoragie la nivelul labirintului sau a urechii medii -
hipersemnal T1
— nu este utila pentru evaluarea fracturilor
—— identifica leziunile ligamentului alar.
63.III. Fracturile masivului facial
(a Se vedea subiectul I 07)

Partea a 5-a
Tumori intracraniene
162 Radiologie irnagistica medicalci
64. Diagnosticul radioimagistic al hiperintense cu edem peritumoral hiperintens; T2* GRE:

,,blooms” (hipoT2* marcat) daca hemoragia este prezenta;
metastazelor intracraniene ale diferitelor DWI: de obicei fara restrictie de difuzie; ADCT; T1+C: aproa—
tumori primare pe toate prezinta priza de contrast; pattern—un de incarcare:
uniform, punctat sau inelar si este deobicei intens; secventele
tardive (20-30 min) pot evidentia leziuni suplimentare :>
IRM postGd este metoda curenta standard pentru detectarea
Epidemiologie: > 50% din tumorile cerebrale; incidenta: metastazelor mici; MRS: peak al Cho intraturnorale tam
80% din metastazele cerebrale pot avea ca punct de plecare cresterea Cho in edemul peritumoral; peak al lipidelor =
una din urmatoarele 5 tumori primare: cancerul pulmonar, de necroza intratumoralé; 80-85% nu prezinta Cr.
san, melanomul, carcinomul renal, adenocarcinoamele trac- Medicina nucleari: FDG PET: detecteaza doar metas-
tului gastrointestinal (frecvent carcinomul colorectal); sex: tazele > 1.5 cm; metastazele pulmonare, de san, colorectale,
usoara predorninanta a sexului masculin; vdrsta: incidenta cerebrale, cervicale, melanoamele si metastazele tiroidiene
creste cu Varsta (varf > 65 ani) sunt hipermetabolice; adenocarcinomul mucinos si carci-
Morfopatologiez nomul renal sunt hipometabolice; glioamele si limfoamele
macroscopic: relativ bine delimitate; edem peritumoral
—
sunt variabile; hiperrnetabolism central necroza; PET CT:

=
cu dimensiuni mai mari decat ale tumorii; efectul de masé va- poate evidentia chiar si metastaze asimptomatice la pacienti
riaza de la mic la foarte important; hemoragie in metastazele examinati pentru tumori extracraniene
de melanom, coriocarcinom, carcinom pulmonar / renal; Recomandari de examinare: IRM postGd :> CT post-
microscopic: similar cu neoplasmul primar; metastazele
—
contrast i.V.;
mai degraba deplaseaza decat infiltreaza tesuturile; necroza Diagnostic diferential:
si neovascularizatia sunt comune; marcate mitoze — tumori cerebrale primare, in special glioblastomul:
localizarez clasic: mase (masa) discrete, focale, locali-
—
NAA prezent; epicentrul in substanta alba; extensie ependi-

zate in zonele arteriale de granita: 80% emisferele cerebrale, marég abces cerebral: restrictie de difuzie centrala, semnul
15% cerebel, 3% ganglionii bazali; maiputin comun: plexuri- dublului inel, crestea aminoacizilor si a lactatului, nu cresterea
1e coroidiene, ependimul Ventricular, glanda pineala/pituitara, Cho; infarct venos; afectiuni demielinizante: periVentricu—
leptomeningele; rar: infiltrare tumoralé difuzi (,,encefalita lar > jonctiunea substantelor alba cenusie, pacienti tineri
-
carcinomatoasa”) Lista de verificare:

perivascularé (ex. limfom intravascular),
—
— tumori intraparenchimatoase ce au ca origine (dar

perineurala (ex. carcinom adenochistic de-a lungul
—
sunt discontinue) alte tumori ale SNC sau alte neoplasme
nervului cranian 5 spre punte). sistemice extracraniene; IRM postGd :> CT post—contrast
Simptome / semne: i.v.; administrarea unei doze duble sau triple de substanté de
—cefalee, crize epileptice, alterarea statusului mental, contrast imbunatateste sensibilitatea.
ataxie, greata, ameteli, tulburari vizuale; 10% pot fi asimp-
tomatici
Imagistica metode: CT, IRM, medicina nucleara
—
Bibliografie
CT: nativ: mase (masa) izo—, hipo— sau hiperdense la
interfata substanta alba / cenusie; edem vasogenic peritumoral I. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
—

variabilg :1: hemoragie intracraniané (metastazele pot cauza
2. Rezaee A, Orton T Cerebral metastases Radiopaealia 2015,
hemoragie intracraniané ,,spontana” la Varstnici)
- -
http://radiopaedia.org/articles/cerebral-metastases
post contrast i. v.: priza de contrast este Variabila si poate
—
sa fie intensé, punctiforma, nodulara sau inelara

IRM:
T1: tipic: izo / hipointense; dacé e hemoragica :>
—
hipersemnal intrinsec (hemoragia are insé 0 evolutie atipica

comparativ cu hemoragia intracerebrala nonneoplazica); me-
tastazele de melanom hipersemnal Tl datorité proprietatilor
—
paramagnetice ale melaninei; T2: tipic hiperintense (hemo-

_ ragia poate sa altereze acest semnal); FLAIR: tipic moderat
65. Clasificarea tumorilor intracraniene; A 1.6 Alte tumori neuroepiteliale: astroblastom, gliom
coroidian de ventricul IV, gliom angiocentric
clasificarea §i gradele OMS ale astro-» 1.7. Tumori neuronale §i mixte ‘neuronal-glz'ale.' gangli-
citoamelor / glioamelor intracraniene; ocitom cerebelos displastic (Lhermitte—Duclos)', astrocitom/
diagnosticul radioimagistic al astr0cit0a- gangliogliom desmoplastic infantil, tumora disembrioplasticé
neuroepitelialé, gangliocitom, gangliogliom, gangliogliom
melor intracraniene, astrocitomului pilo- -anaplastic, neurocitom central, neurocitom extraventricular,
citic, astrocitoamelor cu celule gigante liponeurocitom cerebelos, tumora papilaré glioneuronali,
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana tumora glioneuronalé de ventricul IV, paragangliom
1.8. Tumori ale regiunii pineale: pineocitom, tumori
parenchimatoase pineale cu diferengiere intennediari, pine-
I. Clasificarea OMS a tumorilor intracraniene _
oblastom, tumori papilare ale regiunii pineale
1.9. Tumori embrionares meduloblastom (meduloblastom
II. Clasificarea gi gradele OMS ale astrocitoamelorl
cu nodularitate extensivé, meduloblastom anaplastic), tumori
glioamelor intracraniene
neuroectodermale primitive ale SNC (neuroblastom al SNC),
III. Diagnosticul radioimagistic al astrocitoamelor tumori atipice teratoide / rabdoide
intracraniene 2. Tumori ale nervilor cranieni §i paraspinali:
1. Astrocitomul infiltrativ de grad mic (astroci- 2.1. Schwannom
2.2. Neurofibrom
tomul difuz)
2.3. Perineurinom
2. Astrocitomul anaplastic
2.4. Tumori maligne ale tecilor nervilorperzferici
3. Glioblastomul (glioblastom multiform GBM)
3. Tumori ale meningelui
-
4. Gliosarcomul '
3.1. Tumori ale celulelor meningotelialex meningiorn,

5. Gliomatosis cerebri meningiom atipic, meningiom anaplastic
6. Astrocitornul pilocitic 3.2. Tumori mezenchimale: lipom, angiolipom, hibemom,
7. Astrocitom pilomixoid liposarcom, tumora fibroasé solitaré, fibrosarcom, histiocitom
8. Astrocitomul cu celule gigante fibros malign, leiomiom, leiomiosarcom, rabdomiom, rabdo—
9. Xantoastrocitomul pleomorfic rniosarcom, condrom, condrosarcom, osteom, osteosarcom,
osteocondrom, hemangiom, hemangioendoteliom epitelioid,
hemangiopericitom, hemangiopericitom anaplastic, angiosar-
65.1. Clasificarea OMS a tumorilor com, sarcom Kaposi, sarcom Ewing
3.3. Leziuni melanocitice primare: melanocitoza difuzi,
intracraniene
melanocitom, melanom rnalign, melanomatoza meningealé
Alina Nicula, Andreea Mcirinescu, Gheorghe Iana 3.4. Alte neoplasme cu interesare meningeald: heman—
gioblastom
1. Tumori neuroepiteliale: 4. ’D1mori ale sistemului hematopoetic:
1.1. Astrocitoames astrocitom infiltrativ difuz: astrocitom 4.1. Limfoame maligne
difuz, astrocitom anaplastic, glioblastom multiform, glio- 4.2. Plasmocitom
matosis cerebri, gliosarcom; neoplasm astrocitic localizatz 4.3. Sarcom granulocitic
astrocitom pilocitic, xantoastrocitom pleomorphic, astrocitom 5. Tumori cu celule germinale:
subependimar cu celule gigante 5.1. Germinom
1.2. Oligodendroglioame: oligodendrogliom, oligoden— 5.2. Carcinom embrionar
drogliom anaplastic 5.3. Tumora de sac Yolk
1.3. Tumori olz'g0astrocz'tice: oligoastrocitom, oligoas— 5.4. Coriocarcinom
trocitom anaplastic 5.5. Teratom
1.4. Tumori ependimale: subependimom, ependimom 5.6. Tumori mixte cu celule germinale
mixopapilar, ependimom, ependimom anaplastic 6. Tumori ale regiunii selare:
1.5. Tumori deplexuri coroide: papilom de plexuri coroide, 6.1. Craniofaringiom
papilom de plexun coroide atipic, carcinom de plexuri coroide 6.2. Tumora cu celule granulare
6.3. Pituicitom —xantoastrocitom pleomozfic: grad II WHO

6.4. Oncocitomul adenohipofizei Aditional, unele tumori contin de asemenea componente
7. Tumori metastatice: tumori care au originea in afara astrocitice, aceste componente dicténd comportamentul lor.
SNC si intereseaza secundar SNC prin extensie hematogena Exemple: gangliogliom, oligoastrocitom.
sau prin invazia directa de la tesuturile adiacente. Localizarea Toate aceste tumori au aspecte imagistice, tratament si
celor mai comune tumori primare: prognostic frapant de diferite.
7.1. Plamdn
7.2. Sdn
7.3. Melanom Bibliografie
7.4. Renal 1. Skalski M, Gaillard F Astrocytic tumours, Radiopaedia 2015,
-
7.5. Colorectal http://radiopaedia. org/articles/astrocytiotumours

-

Bibliografie
1 Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK, Burger PC,
Jouvet A, Scheithauer BW, Kleihues P The 2007 WHO Classifica-
-
65.111. Diagnosticul radioimagistic al
tion of Tumours of the Central Nervous System Acta Neuropathol
-
astrocitoamelor intracraniene
2007Aug;1I4(2):97—I09
2. RezaeeA, Gaillard F CNS tumours (classification and grading)
65.III.1. Astrocitomul infiltrativ -de grad
-
- WHO Radiopaedia 2015, http://radiopaedia.org /articles/cns-

-
tumours-classy‘ication-and-grading-who mic (astrocitomul difuz)

65.11. Clasificarea si gradele OMS ale as-
trocitoamelor/glioamelor intracraniene Epidemiologie:
— prezinta o distributie bifazica: un varf al incidentei in
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana copilarie (6-12 ani) si un altul la adultul tanar (26-46 ani);
la copii cel mai frecvent gliom este gliomul difuz de trunchi
Tumorile astrocitice sunt tumori primare ale SNC. Sunt (vezi subiectul 66.1.1); M:F 21.5
cele mai comune tumori gliale. Ele pot fi impartite in tumori Morfopatologie:
cu dezvoltare difuza (marea maj oritate au prognostic rezervat — grad II WHO; termenul ,,difuz infiltrativ” se refera la fap—
si prezinta un grad mare) si tumori localizate (care tind sa tul ca nu exista 0 margine identificabila intre tumora si ‘gesutul
aiba un grad mic): cerebral normal adiacent (chiar si atunci cand tumorile apar
difuze:
—
imagistic bine delimitate); subtipuri: astrocitom fibrilar, pro-
astrocitom de grad mic: grad II WHO (10-15% din
—
toplasmic, gemistocitic si tumori mixte (ex. oligoastrocitom)
astrocitoame): astrocitom fibrilar, astrocitom protoplasmic, — localizare: 2/3 supratentorial, la nivelul emisferelor
astrocitom gemistocitic '
cerebrale: lobii frontali 1/3, lobii temporali 1/3; 1/3 infra-
astrocitom anaplastic: grad III WHO (25% din astro-
—
tentorial: trunchi cerebral (50% din glioamele de trunchi); la
citoame) copii / adolescenti apar si la nivelul puntii, maduvei.
—glioblastom multiform.‘ grad IV WHO (50-60% din Simptome / semne:
astrocitoame) — atacuri de apoplexie (30—50%) in particular la adulti;
-
—glioblastom cu celule gigante: grad IV WHO (rar) dureri de cap; in functie de dimensiunile leziunii si de lo-
—gliomatosis cerebri: de obicei grad III WHO; poate sa calizarea sa, alte semne pot fl prezente: ex. hidrocefalie,
fie si de grad II disfimctionalitati neurologice focale (incluzand modificari
localizate:
—
de personalitate)
astrocitom pilocitic: grad I WHO
—
—
astrocitom pilomixoid: grad II WHO

—
CT:
astrocitom subependimar cu celule gigante: grad I
—
—masa omogena imprecis delimitata, hip0—/ izodensa;
WHO 20% calcificari; rar arii chistice; eroziuni ale calvariei in
. Capitolul 3. Neuroradiologie I65
cazul maselor corticale (rar); priza de contrast (-)/foarte mica Morfopatologie:

(cand e prezenta :> ridica suspiciunea de degenerare spre un — grad III WHO, semnele patologice / imagistice fiind in-
grad de malignitate >) tre cele ale astrocitomului difuz de grad mic (grad II WHO) si
IRM: ale gliob1astom—ului (grad IV WHO); semnul caracteristic in
— T1: izo- pana la hipointensa comparativ cu substanta astrocitomul anaplastic este activitatea mitotica si pleomorfis-
alba; de obicei limitata la substanta alba si determina expan- mul celular (absente in tumorile de grad mic) si spre deosebire
siunea cortexului adiacent de glioblastom, nu sunt evidentiate necroza sau proliferarea
— T2 / FLAIR: masa hiperintensa; intotdeauna urmeaza Vasculara; apare ca 0 masa slab definita localizata in substanta
distributia substantei albe si determina expansiunea corte- alba a emisferelor cerebrale; uneori poate aparea bine delimitata
xului inconjurator; tardiv cortex-ul poate fi interesat (in
-
— localizare: in substanta alba a emisferelor cerebrale:
comparatie cu oligodendrogliomul care este o tumora cu frecvent lobii frontali si temporali; la copii poate interesa
punct de plecare cortical); uneori, modificari microchistice puntea si talamus-ul; rar: trunchi cerebral, maduva
de-a lungul liniilor de extensie ale astrocitomului infiltrativ Simptome / semne: atacuri de apoplexie, deficite neurolo-
(semn specific, dar vizibil doar in cateva cazuri); rar hemo- gice focale, sirnptome datorate cresterii presiunii intracraniene
ragie, edem perilezional Imagistica metode CT, IRM
—
— DWI: fara restrictie de difilzie (ajuta la diferentierea CT:

de ischemia acuta) — arie hipodensa, cu efect de masa prezent; rar: calcificari,
— T1C+: fara priza de contrast; daca incarca :> progresie hemoragie; I
spre un grad mai mare — priza de contrast Variabila: focala, petesiala, heterogena
— MRS: TCho, iNAA,; T raportu1uiCho/ Cr; (—) Lac (TLac (daca priza de contrast e inelara :> progresie maligna spre
= necroza :> tumorile agresive, grad IV WHO). glioblastom multiform)
—Perfuzie RM: nu T rCBV IRM:
Recomandziri de examinare: IRM; MRS poate delimita — T1: hipointensa comparativ cu substanta alba
extensia tumorala mai bine decat secventele conventionale — T2: in general hiperintensa, dar poate fi heterogena
Diagnostic diferential: ischemie; cerebrita, encefalitd: (calcificari, hemoragie); poate interesa si expansiona cortexul
encefalita herpetica, ADEM; astrocitom anaplastic; tumori adiacent; aspect de infiltrare discreta a parenchimului adia-
cu punct de plecare cortical: oligodendrogliom, gliom angi- cent; rar sunt prezente ,,flow Voids” proeminente :> sugereaza
ocentric. progresia spre glioblastom multiform.
Lista de verificare: — T1C+: captare variabila: focala, petesiala, heterogena
—ischemia acuta / subacuta pot mima astrocitoame de (daca priza de contrast e inelara :> progresie maligna spre
grad mic, istoricul si monitorizarea imagistica fiind utile in glioblastom multiform)
orientarea diagnosticului — MRS: T raportului Cho/ Cr; NAA conservat sau minim
scazut; Lac nu semnificativ (TLac necroza 2 in tumorile
— =
agresive, grad IV WHO); nivel intermediar de mioinozitol

Bibliografie (mai putin decfit in tumorile de grad mic, mai mult decat in
glioblastomul multiform);
I. Shetty A, Gaillard F Law grade infiltrative astrocytoma Ra-
- -
diopaedia 2015, http://radiopaedia.0rg/articles/low-grade-infiltra- — Perfuzie RM: T rCBV

rive-astrocytoma Recomanddri de examinare: IRM
-
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 — alte astrocitoame: astrocitom de grad mic: (—) prizei de
contrast; mai omogen; nivel mai mare de mioinozitol; tineri;
glioblastom: priza de contrast intensa + arii de necroza; NAA
65.III.2. Astrocitomul anaplastic I, mioinozitoli; metastaze cerebrale: adesea multiple; loca-
lizate la interfata s.a.-s.c.; NAA (—), mioinozitol (—); priza de
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana contrast inelara; adesea pacienti Varstnici;
— infarct cerebral subacut: priza de contrast giriforma;
Epidemiologiez in teritoriu de distributie Vasculara
— 1/3 din astrocitoame; varsta: la orice varsta, mai frec- Lista de verificare: astrocitomul anaplastic este o masa
vent la adulti (40-50 ani); M:F=l .821 emisferica cu priza de contrast (—) / minima, Variabila (focala,
166 Radiologie imagisticd medicala .
petesiala) :> daca sunt Vizibile noi arii cu priza de contrast, — T2/FLAIR: masa hiperintensa inconjurata de edem
sau daca priza de contrast e inelara => progresie maligna spre vasogenic; ocazional Vizibile lacune de flux
glioblastom multiform. — SWI: efect de susceptibilitate magnetica pe T2* =
produsi de degradare sanguina (ocazional calcificari); inel

in hiposemnal (datorita produsilor de degradare sanguina):
Bibliografie incomplet si neregulat (cand e prezent), localizat frecvent pe
I. Gael A, Gaillard F -Anaplastic aslrocytoma Radiopaedia 2015,
—
conturul intern al periferiei groase;
http.'//radiopaedia.org/articles/anaplastic-astrocytoma — DWI: fara restrictie de difuzie; totusi cu ADC mai
- scazut decat in glioamele de grad mic;
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 — T1+C: captare variabila, dar intotdeauna prezenta; tipic
este perifericé si neregulaté, cu componente nodulare; de
obicei inconjoara complet aria de necroza;
65.III.3. Glioblastomul (glioblastomul — MRS: Cho T, lactat T, lipide T, NAAT, mioinozitol T
Pe1fuzieRM:rCBVT comparativ cu tumorile de grad mic
multiform GBM)
—
PET: demonstreaza acumularea de FDG (reprezentand

Alina Nicula, Andreea Marinescu, Glzeorghe Iana cresterea metabolismului glucozei) care este tipic mai mare
sau similara cu metabolismul din substanta cenusie
Epidemiologie: este cea mai frecventé tumora intracra- Diagnostic diferential:
niana primaré la adulti; 12-15% din toate tumorile intracra- — metastaze cerebrale: pot arata identic, ambele pot
niene si 50% din astrocitoame; poate aparea la orice varsta
~
f1 multifocale; metastazele sunt de obicei localizate la
(frecvent > 60 am, cu un peak al incidentei intre 65 si 75 ani); jonctiunea s.a.—s.c. si ,,crut§1” cortexul adiacent;
M:F=3:2; mai frecvent rasa caucaziané — limfom cerebral primar: de obicei priza de contrast
Morfopatologie: omogena; '
grad IV WHO; clasificare: primare: sunt mai agresive

—
— abcese cerebrale: restrictie de difuzie centrala, prezenta

decat cele secundare si tind sa apara la pacienti Varstnici; semnului dublului inel (dual rim sign);
secundare: gliom de grad mic preexistent, sunt mai putin — astrocitom anaplastic: (-) necroza centrala;
agresive si tind sa apara la pacienti tineri; apare ca 0 masa — demielinizare ,,tumefiata”: poate aparea similar; pa-
emisferica imprecis delimitata, infiltrativa difuz si cu arii tern—ul de incarcare este adesea sub forma de inel deschis;
necrotice; tipic traverseaza tracturile s.a. si se extinde la pacienti tineri;
emisferul controlateral: corpul calos (gliom in fluture), comi- — infarct cerebral subacut: istoric esential in sugerarea
surile anterioara si posterioara; rar poate invada meningele; diagnosticului; nu trebuie Si aibé ChoT; nu trebuie sa aiba
rar poate sa fie multifocal, multicentric rCBVT;
localizare: cel mai frecvent: s.a. supratentoriala (lobii
—
— toxoplazomoza cerebrala: pacienti cu SIDA

frontali, parietali, ternpora1i); emisfere cerebrale > trunchi Lista de verificare: tipic, GBM sunt tumori voluminoase
cerebral > cerebel; la copii: trunchi cerebral, cerebel in momentul diagnosticului; adesea au margini groase, neregu-
Simptome / semne: late, cu priza de contrast si centrul necrotic (care poate prezen—
deficit neurologic focal, simptome datorate Tpresiunii
—
ta si componente hemoragice); sunt inconjurate de edem Va-

intracraniene, atacuri de apoplexie; daca apare hemoragia sogenic (care de fapt reprezinta infiltrari celulare neoplazice).
intratumorala :> se prezinta cu manifestari de accident
Vascular.
Imagistici metode: CT, IRM, PET
-
Bibliografie
CT: masa izo—/usor hiperdensa (celularitate T), cu centrul
1. Di Munzo B, Gaillard F - Glioblastoma Radiopaedia 2015,
-
hipodens (necroza) si margini groase, neregulate; marcat http://radiopaedia.org/articles/glioblastoma

efect de masa; edem vasogenic perilezional; i hemoragie; 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
-
rar calcificari; priza de contrast intensa, heterogena Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
IRM:
T1: masa hipo— pana la izointensa fata de s.a.; semnal
—
heterogen central (necroza, hemoragie intratumorala)

65.III.4. Gliosarcomul 65.III.5. Gliomatosis cerebri

Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
Epidemiologie: Epidemiologie:
— peak al prezentérii in jurul decadei a 6—a; usoara — rara (au fost raportate ~200 cazuri); varf al incidentei
predilectie pentru sexul masculin intre 20-40 ani;
Morfopatologie: Morfopatologiez
—este o tumora rara intra—axial2'1 primara cu un grad mare — de obicei grad III WHO; poate sa fie si de grad II; este 0
de malignitate (grad IV WHO); este considerat o Varianta tumora gliala difuz infiltrativé care intereseaza prin definitie
histologica a GBM, suplimentar avand o componenta sarco- cel putin doi lobi
matoasé (tumora are elemente gliale si mezenchimale); poate Localizare:
prezenta invazie dural2'1(spre deosebire de GBM) — substanta alba a emisferelor cerebrale; uneori poate sa
— localizarez usoara predilecfie pentru lobii temporali fie interesat si cortexul (19%); interesare 2 sau > lobi (+):
Simptome / semne: similar GBM ganglionii bazali, talamus (75%); corpul calos (50%), trunchi
Imagisticfi metode: CT, IRM, angiografie conventionala
—
cerebral (10-15%); cerebel (10%); poate traversa corpul calos
CT: sau massa intermedia.
— masa solida, hiperdensa, rotund2'1/lobulata, bine deli- Simptome / semne: exista adesea o importanté discor-
mitata (datorita componentei sarcomatoase); edem peritu— danta clinico-imagistica, afectiunea putfind sa fie clinic
moral; i hemoragie, necrozé; priza de contrast heterogena; silentioasa desi leziunea apare extensiva; cele mai comune
interesare durala semne/ simptome: deficite ale tracturilor cortico-spinale,
IRM: dementa, dureri de cap, atacuri de apoplexie; altelez cresterea
— TI : masa heterogena, hipointensa; presiunii intracraniene, alterarea statusului mental, modificéri
- T2: masa heterogena (hemoragie, necrozé); important de personalitate
edem perilezional Imagistica metode: CT, IRM
-
— T1+C: captare intensa, heterogené, cu arii centrale de CT:

necroza; vizualizarea interesarii durale —poate sa fie normal (leziunea e izodensa cu parenchimul
Angiografie conventionalfi: cerebral); uneori se poate identifica o usoara asimetrie prin
—vizualizarea aferentelor mixte, durale si piale prezenta unei plaje discret hipodense; (-) priza de contrast
Recomanddri de examinare: IRM IRM:
Diagnostic diferential: — T1: masa infiltrativa izo— sau hipointensa, tipic omogené;
—GBM, metastaze cerebrale, abces cerebral, meningiom — T2: masa infiltrativi hiperintensa, omogena; efect de
malign, hemangiopericitom masé cu usoara stergere a santurilor si discreté amprentare a
Lista de verificare: poate sa fie foarte asemanator cu ventriculului lateral adiacent; rar hidrocefalie;
GBM; usoara predilectie pentru lobii temporali; invazie durala — FLAIR: masé infiltrativa hiperintensa, omogena
— DWI: de obicei fara restrictie
— T1+C: tipic prizé de contrast (-) / minima; prezenta
Bibliografie prizei de contrast indica progresia maligna;
—MRS: M mioinozitol; Cho N/ usor T; i NAA
1. Rezaee A, Weerakkody Y - Gliosarcoma Radiopaedia 2015,
-
http.‘//radiopaedia.org/articles/gliosarcoma
—Petfuzie RM: rCBV L (= absenta hiperplaziei vasculare)
-
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 Diagnostic diferential:
— arteriolosclerozaz batrani, nu efect de masa, atrofie;
— vasculite: arii multifocale de ischemie;
— encefalite virale: prezentare mult mai acuta, i interesare
meningeala;
— demielinizare: adesea multiple leziuni in locatiile tipi-
ce; (-) efect de masa important; :I: priza de contrast inelara
(incompleta, incl deschis spre cortex);
—leucoencefalopatia multifocala progresiva: imuno- —T2: portiunea solidi: hipersemnal fata de s.c.; compo-
compromisi; fara efect de maséi; adesea regiunile parieto-oc- nenta chistica: hipersemnal fata de LCR
cipitale, pot traversa corpul calos; prizi de contrast minirna/ —FLAIR: similar cu T2
absenta. — T1+C: priza de contrast intensa, dar heterogena, a
Lista de verificare: tumora gliala rara, infiltrativa difuz, portiunii solide; peretele chistului incarca ocazional; rar:
care poate fi gresit interpretata ca o afectiune non-neoplazica metastaze leptomeningeale
a substantei albe. —MRS: pattern metabolic aparent agresivz Cho T; NAA1;
lactat T; semn paradoxal: MRS nu reflecta cu acuratete com-
portamentul histologic al tumorii.
Bibliografie Angiografie conventionalfi: masa avasculara; ocazional;
neovascularizatie in portiunea solida
1. Di Munzio B, Gaillard F Gliomatosis cerebri Radiopaedia
Medicini nuclearfi: FDG PET: cresterea metabolismului
- -
2015, htgv://radiopaedia.0rg/articles/gliomatosis-cerebri
- 0
tumoral; semn paradoxal: PET nu reflecta cu acuratete com-
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 portamentul histologic al tumorii.
Recomandiiri de examinare: IRM post Gd
meduloblastomz pe linia mediana (vermis, tavanul
65.III.6. Astrocitomul pilocitic —
Ventriculului IV); pacienti tineri (2-6 am);

Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana —tumora atipicci teratoida /rabdoidaz masa Voluminoasa,
heterogena (cu componenta chistica / necrotica), priza de
contrast vafiabila;
Sinonime: astrocitom pilocitic juvenil —ependimom: tinde sa ocupe Ventriculul IV si sa se ex-
Epidemiologie: tipic: 9-10 am; nu exista o predispozitie tinda prin foramene; comun: calcificari, chiste, hemoragii;
pentru sexe; 0,5-5,l% din tumorile intracraniene; cea mai componenta chistica voluminoasa este mai putin frecventag
frecventa tumora la copii; 70-85% din astrocitoamele cere- priza de contrast heterogena;
beloase; prognostic relativ bun. —hemangioblastomz adult; asociere cu boala Von Hippel
Morfopatologiez termenul pilocitic se refera la proiectiile Lindau; chist Voluminos cu un mic nodul mural;
alungite ale celulelor neoplazice; prezenta fibrelor Rosenthal —gangliogliom: discreta masi solida/chistica corticali-
eozinofilice este un semn caracteristic, iar hialinizarea vaselor zata; calcificari;
sangvine este de asemenea comuna —xantoastrocitom pleomoific;
asocieriz NF1
— —abces cerebral: prezentare clinica diferita; nu nodul
localizare: cerebel (60%) > new optic/ chiasma (25-
—
mural.
30%) > adiacent Ventriculului III > trunchi cerebral Lista de verificare:
Simptome / semne: —masa chistica cerebeloasa ce prezinta un nodul mural
in functie de localizare: tumora in fosa cerebrala pos-
~
cu priza de contrast;
terioara: efect de masa cu semne datorate cresterii presiunii —largirea nervului / chiasmei / tractului optic, cu priza
intracraniene, in special cand este prezenti hidrocefalia de contrast Variabila;
Imagisticfi metode: CT, IRM, angiografie conventionala,
—
—reconstructiile multiplanare post-contrast i.v. evidentiaza
medicina nucleara punctul de origine si gradul extensiei.
CT:
nativ: discreta masa chistica / solida; i minim edem
—
perilezional; componenta solida hipo- izodensa; calcificari Bibliografie

(20%); rar hemoragie; i hidrocefalie obstructiva I. Knipe H, Gaillard F Pilocytic astrocytoma Radiopaedia 2015,
- -
post-contrast i.V.: > 95% prezinta priza de contrast; pat-

—
http.'//radiopaedia.org/articleséailocytic-astrocytoma
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ_ Diagnostic Imaging,
tern-uri: 50% componenta chistica neiodofila, cu priza de con-
-

trast intensa a nodulului mural; 40% masa solida cu necroza
-
centrala si iodofilie heterogena; 10% masa solidi, omogena

-
IRM:
TI : componenta solidi: izo / hipointensa fata de s.c.;
—
componenta chistica: izo / usor hiperintensa fata de LCR;

65.III.7. Astrocitom pilomixoid — DWI: valori ADC mai mici decat ale hamartoamelor
parenchimatoase din ST;
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorglze Iana — T1+C: priza de contrast intensé
Angiografie conventionala:
Epidemiologie: nou nascuti sau copii mici. — Vascularizatie variabila; i vene talamostriate alungite
Morfopatologiez astrocitomul pilomixoid este o varianta, (hidrocefalie.)
recent descrisa, a astrocitom-ului pilocitic, avand caracteris- Recomanddri de examinare: IRM (extensia masei, semne
tici clinice si histopatologice unice; este considerata 0 tumora asociate de ST)
de grad 11 WHO Diagnostic diferential:
— localizare: tipic: in hipotalamus sau chiasma optica — tumori de plexuri coroide: priza de contrast intensa;
Imagisticé: CT, IRM carcinom de plexuri coroide: invazie parenchimatoasa si
masa solidé voluminoasé, lobulata, d: hemoragie;
edem peritumoral;
—
tipic: priza de contrast intensa (uneori inelara).

astrocitom: origine: sept pellucid (fornix) / ganglionii
—
bazali mediali; neoplasm intranevraxial la populatia pedia-

trica; prizade contrast variabilag rare calcificari;
Bibliografie — germinom: pe lina mediana, adesea langa ventriculul
1.Knipe H, Jindani I Pilomyxoid astrocytoma Radiopaedia 2015,
— -
III; diabet insipid; extensie LCR precoce;
htlp.‘//radiopaedia.org/articlesfinilomyxoia’-astrocytoma — subependimomz porjtiunea inferioara a ventriculului
IV, coamele frontale ale ventriculilor laterali; fara priza de
contrast; pacienti de Varsta medie sau varstnici;
65.III.8. Astrocitomul cu celule gigante — neurocitom central: masa lobulata, bine delimitata, cu
Vascularizatie variabila; origine langa foramenul Monroe
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana sau septul pellucid; frecvent necroza, formarea de chiste;
adult tanar
Sinonimez astrocitom subependimar cu celule gigante, — PNE T supratentorial: se poate extinde exofitic in ven-
tumora subependimara cu celule gigante, scleroza tuberoasa tricul; absenta edemului peritumoralg celularitate tumorala
(ST) cu astrocitom intraventricular. crescuta: izo— :> usor hipersemnal T2
Epidemiologie: 5- 1 5% din pacientii cu sclerozé tuberoa- V Lista de verificare:
sag 1.4% din toate tumorile cerebrale pediatrice. — pacienti cu scleroza tuberoasa care prezinta o masa
Morfopatologiez se crede ca aceste tumori au probabil, ori- intraventricularé Voluminoasa;
ginea la nivelul nodulilor subependimari ai pacientilor cu ST; — localizare: aproape mereu langa foramenul Monroe;
din punct de vedere histologic cele doua leziuni sunt similare — bine delirnitaté, adesea lobulata
—localizare: langa foramenul Monroe — priza de contrast intensa, heterogena
Simptome / semne; adesea asimptomatic; cand apar — prezenta intervalului de crestere sugereaza tumoré
simptomele, ele sunt datorate hidrocefaliei obstructive subependimala cu celule gigante
Imagisticfi metode: CT, IRM, angiografie conventionala
— — FLAIR detecteazé semnele subtile de la nivelul SNC
CT: la pacientii cu ST.
nativ: masa intraventricular:?1 langa foramenul Monroe;
—
> 1 cm; izo-/ usor hipodensa fata de s.c.; frecvent calcificari,

posibil hemoragie; :I: hidrocefalie; Bibliografie
postcontrast i.v.: priza de contrast intensa, heterogena
—
I. Knipe H, Jones J Subependymal giant cell astrocytoma, Radio-
-
IRM: paedia 2015, http://radiopaedia.org/articles/subependymal-giant-

—T1: semnal heterogen hipo-izointens fata de substanta cell-astrocytoma;
cenusie 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
-
—T2: hipersemnal heterogen fata de s.c.; calcificiri hi- Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
pointense; hidrocefalie
—FLAIR: hipersemnal heterogen; edem interstitial peri-
Ventricular datorita obstructiei Ventriculare;
—T2 *GRE: hiposemnal marcat al calcificarilor;
65.III.9. Xantoastrocitomul pleiomorfic Recomanddri de examinare: IRM; CT pentru modifica-

rile de la nivelul calvariei
(PXA) Diagnostic diferential:
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana — gangliogliom: calcificari 4+, fara semnul ,,cozii durale”;
— oligodendrogliomz calcificari +++;
Epidemiologie: sunt tumori rare, reprezentfind cca 1% — astrocitom pilocitic: de obicei in fosa cerebrala pos-
din toate tumorile cerebrale primare; varsta: copii / adulti terioara;
tineri; M=F — DNET: rar priza de contrast;
Morfopatologiez grad II WHO; macroscopic, tumora — Meningiom: rar componente chistice.
apare bine delimitata, adesea cu componenta chistica si cu Lista de verificare: masa corticala + ingrosare durala la
interesarea leptomeningelui adiacent; microscopic, marginile un ténar cu crize epileptice.
sale nu sunt atat de bine definite si prezinta un polimorfism

al celulelor si mai ales un aspect pleomorfic al nucleilor;
proliferarea endoteliala este rara; Bibliografie
—localizare: aproape invariabil (98%) localizate supra- 1. Knipe H, Gaillard F Pleomorphic xanthoastrocytoma Radi-
— -
tentorial, tipic superficial (periferic), interesénd cortexul si opaedia 2015, http://radiopaedia.0rg/articles/ pleomorphic-xan-
leptomeningele adiacent; aproximativ 1/2 sunt localizate in thoastrocytoma ‘
lobul temporal. 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,

-
Simptome / semne: Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
—tipic aceste tumori sunt gasite la pacienti tineri (copii
sau adulti tineri), si cum au predilectie pentru lobul tem-
poral, cel mai frecvent se prezinta cu epilepsie temporala 66. Diagnosticul radioimagistic al dife-
(7l—78%).
Imagistica metode CT, IRM
-
ritelor tipuri de tumori de trunchi cere-
adesea exists? 0 cornponenta chisticé (50-60%) cu un
—
bral, glioamelor optice, ependimoamelor
nodul mural cu priza de contrast; intracraniene si medulobalstoamelor
suplimentar, acestea sunt unele dintre tumorile care
intracraniene
—
prezinta o ,,coad§1 durala” (,,dural tail”) ea este mai degraba

reactiva decat secundara invaziei durale directe. Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
CT:
— masa chistica hipodensa cu un nodul mural / masa solidi
cu densitate variabila (hipodensé, hiperdensa sau mixta); I. Gliomul de trunchi cerebral
edem minim/ (-); :1: atrofie prin compresiune la nivelul tabliei 1. Gliomul difuz de trunchi cerebral
inteme adiacente (datorité localizarii superficiale); 2. Gliomul focal de trunchi cerebral
— priza de contrast intensé a componentei solide si a 3. Gliom de placa tectala
meningelui adiacent
IRM: II. Gliomul de nerv optic
— T1: izo- pana la hipointensa comparativ cu s.c.; uneori III. Ependimoamele intracraniene
semnal mixt; portiunea chistica e izointensa cu LCR—ul; :1:
displazie corticala asociata (rar). IV. Meduloblastoamele intracraniene
— T2: izo- pana la hiperintensa fata de s.c.; uneori semnal
mixt; portiunea chistica e izointensa cu LCR—ul; minim edem
Vasogenic perilezionalg 66.1. Gliomul de trunchi cerebral
T1+C: componenta solidi de obicei capteaza intens;
—
interesarea lepto-meningeala este Vizibila in peste 70% din

cazuri; ' I
Angiografie conventionala: Epidemiologie: mai frecvent la copii intre 7 si 9 ani,

—in ciuda prizei de contrast intense, PXA sunt de obicei reprezentand 25% din tumorile de fosa cerebrala posterioara;
avasculare angiografic. nu exista o predispozitie in functie de sex sau rasa; reprezinta
doar 2% din tumorile cerebrale ale adultului; tipic apar la Imagistici metode:
— CT, IRM
adultul tanar (a 3—a sau a 4-a decada) si tind sa fie de grad CT: masa hipodensa; priza de contrast minima (daca
mic (WHO I sau II) este prezenta)
Simptome / semne: in functie de localizare si dimensi- IRM: T1 : intensitate scazuta; T2 : hipersemnal hetero gen;
unile tumorii: ataxie, paralizie de nervi cranieni, semne ale FLAIR: hipersemnal; T1+C: priza de contrast minima (poate
tracturilor lungi, hidrocefalie. sa incarce post radioterapie); DWI: de obicei normal; oca-
Clasificare: zional restrictie medic; MRS: NAA mai crescut in tumorile
1. gliom de trunchi cerebral difuz asociate cu NF1 decat in cele fara
2. gliom de trunchi cerebral focal Recomanddri de examinare: IRM cu substanta de contrast
a. gliom de placa tectala Diagnostic diferential: romboencefalita, ADEM, NF1,
b. alte glioame focale scleroza tuberoasd, demielinizarea osmotica, histiocitoza cu
3. cervicomedular (probabil un grup artificial format prin celule Langerhans, hamartomul, alte tumori (meduloblastom,
extensia caudala a unui gliom de trunchi adevarat, sau exten- ependimom)
sia craniala a unei tumori intramedulare cervicale superioare) Lista de Verificare: puntea este largita, artera bazilara
Morfopatologie: astrocitom difuz: de obicei astrocitom fiind deplasata anterior spre clivus;
fibrilar, grade II-IV WHO podeaua ventriculului IV este turtita si hidrocefalia
—
— gliom focal: cel mai frecvent astrocitom fibrilar (grad obstructiva poate sa fie prezenta;
II); astrocitom pilocitic; gangliogliom ocazional, tumora este exofitica, spre exterior in cister-
—
— gliom (dorsal) exofitic: astrocitom de grad mic; gan- nele bazale, sau central in ventriculul IV;
gliogliom ' de obicei tumora este omogena pre-tratament; totusi, la
—
— NF1 asociata cu gliom de trunchi cerebral un numar mic de pacienti, ariile de necroza pot fi prezente.
— localizarez pontina, mezencefalica, medulara
Imagistica: aspectul variaza cu tipul tumorii.
66.1.2. Gliomul focal de trunchi cerebral
Bibliografie (66.1) Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
1. Knipe H, Gaillard F Dzfluse brainstem glioma Radiopaedia
- -
2015, http.'//radiopaedia.org/articles/di use-brainstem-glioma Epidemiologie: este un tip mai putin obisnuit de gliom
2. Knipe H, Gaillard F Focal brainstem glioma Radiopaedia
- -
de trunchi cerebral si are un prognostic mai favorabil deca-t

2015, http://radiopaedia. org/articles/focal-brainstem-glioma gliomul difuz de trunchi cerebral
3. Knipe H, Gaillard F Tectal glioma Radiopaedia 2015, http://
- -
Morfopatologie: histologia este variabila, si leziunea

radiopaedia.org/articles/tectaZ-glioma
poate sa fie atat de grad mic (cu prognostic mai bun), cat si
-
de grad mare: maj oritatea (60%) sunt de grad mic si sunt as-
‘trocitoame pilocitice; ocazional au fost gasite ganglioglioame
si oligodendroglioame; tumorile de grad mare (40%) sunt de
obicei astrocitoame fibrilare sau glioblastoame multiforme.
66.1.1 Gliomul difuz de trunchi cerebral
—Zocalizare: intereseaza pedunculii cerebrali, intre tala—
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana mus si portiunea superioara a puntii
Simptome / semne: hemipareza
Epidemiologie: apare in copilarie (3-10 am), reprezen- Imagistici metode: CT, IRM
-
tand 10-15% din toate tumorile cerebrale pediatrice si 20-30% CT: masa chistica bine delimitata hipodensa, cu nodul
din tumorile pediatrice de fosa cerebrali posterioara mural; priza de contrast intensa a nodulului.
Morfopatologie: sunt astrocitoame fibrilare infiltrative IRM: '
(WHO 11, III sau IV); 60-70% din glioamele de trunchi cerebral T1: hiposemnal;
— .
— Asocieri: NF 1 T2: hipersemnal; pedunculi cerebrali cu arie de proiectie

~
— Localizare: frecvent in punte (60-70%) crescuta; V
Simptome / semne: multiple paralizii ale nervilor cranieni FLAIR : hipersemnal;

—
si semne datorate cresterii presiunii intracraniene; semne T1+C: masa bine delimitata cu priza de contrast relativ
—
cerebeloasez ataxie, dizartrie, nistagmus, apnee de somn. frecventa

—DTI (diffusion tensor imaging) si tractografia: utile 66.11. Gliomul de nerv optic
in adefini relatia masei tumorale cu tracturile; daca este
demonstrata interesarea acestora :> sugereaza o histologie
mai degrabé infiltrativé
Recomanddri de examinare: IRM cu substanté de con- Sinonime: astrocitom pilocitic juvenilg gliomul optic
trast, DTI, tractografie malign al adultului.
Diagnostic diferential: granulom (TB) Epidemiologiez la copii: mai frecvent; adesea de grad
—
Lista de verificare: pilocitic, chist plus nodul. mic; 3% din tumorile orbitare; 5% din tumorile intracraniene;
— la adul,tz': rar; de obicei agresiv
Morfopatologie: copii cu NF1 asociatdz infiltrare pe-
-
66.1.3. Gliom de placi tectali rineurala circumferentiala cu granulomatoza arahnoidiana;

prezervarea relativa a acuitatii vizuale; copiiffzrd asociere
—
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana de NF1 : infiltrare perineurala expansiva; adulgfiz astrocitom
-
anaplastic sau glioblastom multiform

Epidemiologiez copilarie si adolescenta; posibila — asocieri: la copii: uneori asocieri cu NF1 (30—40%);
predilectie pentru sexul masculin 15% din pacientii cu NF1 prezinta gliom de nerv optic; la
Morfopatologie: maj oritatea leziunilor sunt astrocitoame adulti: nu au fost gasite asocieri cu NF1
de grad mic; ocazional: ependimom, gangliogliom, PNET — localizare: copii cu NF1: portiunea anterioara a caii
(tumora neuroectodermala primitiva) vizuale, unilateral sau bilateral; 50% extensie la nivelul
asocieri: NF1
—
chiasmei sau retrochiasrnatica; copii fara NF1: afecteaza
localizare: placa tectala
—
predominant chiasma si portiunea retrochiasmatica; adulti:
Simptome / semne: macrocranie, hidrocefalie obstructiva nervul optic unilateral cu extensie posterioara
cu dureri de cap Simptome / semne: diminuarea acuitatii vizuale (63%);
Imagistici metode:
- CT, IRM efect de masa cu proptoza; Simptome datorate cresterii pre-
CT: expansionarea omogena a tectului; posibila crestere a siunii intracraniene; deficite neurologice focale; hidrocefalie;
densitétii; hidrocefalie; priza de contrast variabila (mai mica interesarea hipotalamusului :> poliurie/polidipsie
daca densitatea leziunii este mai mare si asociaza calcificari Imagistica metode: Rx, CT, IRM
-
tectale centrale). Rx: largirea canalului optic (daca tumora nu este limitata
IRM: expansionarea lamei tectale printr—un nodul tisular la orbita); semne aditionale de NF1
solid CT: nervul optic este Variabil marit si masa poate sa fie
— T1: izo usor hipointensa fata de substanta cenusie
—
fuziforma sau exofitica; nervul optic poate S5. fie alungit;
— T2: hiperintensé fata de substanta cenusie izodensa; posibil focare hipodense daca apar spatii chistice;
—T2*GRE: calcificéri rare calcificéri; largirea canalului optic daca apare extensia
—T1+C: de obicei nu incarca intracraniané
Recomanddri de examinare: IRM cu substanta de con- IRM:
trast; sectiuni sagitale fine — T1: largire izo— pana la usor hipointensa comparativ
Diagnostic diferential: cu segmentul contralateral; hipointensitati focale daca apar
— cand tectul are dimensiuni aproape normale: stenoza spatii chistice.
apeductala; — T2 : hipersemnal periferic datorita gliomatozei arahnoi—
in cazul leziunilor voluminoase (cand nu e definita clar
—
diene (NF 1); spatii chistice focale (de degenerare muncinoa—
originea tectala): tumora parenchimatoasa pineala si tumora sa) in hipersemnal (féra NF1).
cu celule germinale; chist pineal; meningiom; metastaze — T1+C: priza Variabila (de la mica la intensa)
cerebrale; malforrnatie cavernoasa; hamartom (la pacientii Recomanddri de examinare:
cu NF1) — CT este adesea prima investigatie si chiar daca nu este tot
Lista de verificare: atat de sensibila precum IRM—ul, poate adesea pune diagnosti-
—cu tirnpul, masa tumorala poate dezvolta mi_ci spatii chis- cul; sectiuni fine prin orbita + reconstructii coronale, sagitale;
tice (uneori asociate cu deficite neurologice) sau calcificari; — IRM este modalitatea imagistica de electie (defineste
tumorile de grad mare tind sé fie mai voluminoase si
—
interesarea portiunii anterioare a caii vizuale, :|: semne aso-
sa prezinte o priza de contrast mai intensa. ciate de NF1)
Capitolul 3. Neuroradiologie l7_3
Diagnostic diferential: Imagistica metode: CT, IRM

— .
— nevrita opticd: debut unilateral acut; priza de contrast CT: infratentorial: masa tisulara (izo-hipodensa) in ven
a nevului optic fara Vizualizarea unei mase triculul IV, extensie in unghiul ponto-cerebelos / cisterna
— pseudotumora orbitara idiopatica: proptoza dureroasa; '
magna; calcificéri (50%); 4; chiste, hemoragie; hidrocefalie;
imagistica variabila, inclusiv priza de contrast perineurala supratentorial: masa periventriculara voluminoasa, hetero-
— sarcoidozaz boala sistemica, inflamatie orbitala; priza gena; calcificari (50%); post—contrast i.v.: priza de contrast
de contrast a nervului optic (orbital, intracranian) Variabila hetero gena
— meningiomul tecii nervului optic: debut progresiv cu IRM:
proptoza si diminuarea treptata a acuitatii vizuale; masa — T1: portiunea solida apare izo- pana la hipointensa fata
fuziforma la nivelul tecii nervului optic de s.a.; focarele chistice apar usor hiperintense fata de LCR;
Lista de verificare: hemoragia hiperintensa;
—
— cheie diagnostica: masé fuziforma la nivelul nervului — T2: semnal heterogen, de obicei izo- pana la hipe-
optic, cu interesare Variabila a portiunii posterioare a caii rintens; focare chistice hiperintense; calcificari, hemoragia
vizuale; — hipointense;
— priza de contrast variabila; — FLAIR: delimiteaza mai bine interfata dintre tumora si
— rar calcificari. LCR; focarele chistice apar in hipersemnal fata de LCR;
— T2"‘GRE : calcificari, hemoragia focare in asemnal;
-
— T1+C: priza de contrast heterogena, de la usoara la

Bibliografie moderata; ajuta la delimitarea tumorii de edemul vasogenic
adiacent si de parenchimul cerebral normal;
1. Knipe H, Gaillard F Optic nerve glioma Radiopaedia 2015,
- —
http.'//radiopaedia.org/articles/optic-nerve—gli0ma — DWI: restrictia de difuzie poate fi intalnita la nivelul

2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia-
-
componentei solide in special in tumora anaplastica; difuzia
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt trebuie interpretata cu precautie in cazul maselor cu calcificari
Lake City, 2010 sau hemoragie semnificativa;
— MRS: NAA1, Cho T, lactat T; spectroscopia singura nu
poate diferentia corespunzator ependimomul de astrocitom;
66.111. Ependimoamele intracraniene Angiografie conventionaliz aspect variabil, de la avas-
cular la tumora hipervascularizata.
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana Medicine“: nuclearfiz utila in diferentierea unei recurente
tumorale de 0 necrozé de iradiere
Epidemiologiez 3-9% din toate tumorile neuroepiteliale; Recomanddri de examinare: IRM cu substanta de contrast
6-12% din tumorile cerebrale pediatrice; pana la 33% din Diagnostic diferential:
tumorile cerebrale aparute pana la Varsta de 3 ani. — meduloblastom: origine Vermiana; mai putin ,,plastic”
Morfopatologiez 60% infratentoriale: masa tisulara lo- (nu are tendinta de a se extinde prin foramene); priza de con-
bulata, bine delimitata, i chiste, necroza, hemoragie; tipic, trast mai omogena; calcificarile sunt mai putin comune;
mai degraba deplaseaza decat invadeaza parenchimul cerebral — subependimom: pacienti varstnici;
adiacent; 40% supratentoriale, din care cca ‘/2 sunt intrapa- — papilom de plexuri coroide: la copii este localizat la
renchimatoase: aspect Variabil, de la masa solidi omogené, nivelul trigoanelor Ventriculilor laterali; la adult in ventriculul
pana la chiste cu nodul mural sau mase heterogene IV (deci opus fata de ependimom); priza de contrast mult mai
— clasificare: grad I WHO: ependimom mixopapilar; grad intensa si mai omogena; absenta edemului in parenchimul adi-
11 WHO: ependimom celular, ependimom papilar, ependimom acent; NB: papilom de plexuri coroide poate sa fie heterogen
cu celule clare; grad III: ependimom anaplastic si sa invadeze parenchimul cerebral adiacent;
— localizare: podeaua ventriculului IV (localizare comuna — metastaze de plexuri coroidez pot sa aiba un aspect si-
la copii); ependimom supratentorial. milar; de obicei pacienti varstnici cu istoric de malignitate;
Simptome / semne: in functie de localizare: in ventriculul — glioblastom: similar cu ependimomul supratentorial
IV: semne si simptome datorate cresterii presiunii intracra- intraparenchimatos; de obicei pacienti Varstnici; epicentrul
niene; alte simptome de fosa cerebrala posterioara: ataxie; leziunii este de obicei in s.a.
supratentorialz cefalee, deficite neurologice focale; daca — neurocitom central: de obicei are origine / contact cu
apare hemoragia :> tablou clinic hiperacut. septul pellucid.
Lista de verificare: 4 DWI: restrictie de difuzie

tumora ,,p1astic2'1” (se extinde prin foramenele Ventricu-
.—
— T1+C: captare heterogena
lului IV in cisterne); 2/3 infratentorial (ventriculul IV), 1/3 — MRS: TCho; LNAA; lactat de obicei prezent; peak al
supratentorial (maj oritatea in s.a. periventriculara); calcificari taurinei ‘
(50%); i chiste, hemoragie. Recomanddri de examinare: IRM cu substanti de contrast

— la populafia pediatrica:
astrocitom pilocitic cerebelos: copii mari; leziune emi-
Bibliografie
—
sferica; chist cu nodul cu priza de contrast;

I. Gael A Supratentorial ependymoma Radiopaedia 2015, http://
ependimom: copii mari; mai heterogen, calcificarile si
- —
radiopaedia.org/articles/supratentorial-ependymoma
-
hemoragia mai comune; de obicei origine la nivelul podelei
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 ventriculului IV; tumora ,,p1astica” cu extensie prin forame—
nele ventriculului IV/ cisterna magna
— papilom deplex coroid: mai putin fiecvent in Ventricu-
lul IV (mai frecvent in ventriculii laterali la copii); prizé de
66.IV. Meduloblastoamele intracraniene contrast intensa, omogené; efect de masa mic
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana — tumora atipicé teratoid2'1/ rabdoidi: irnagistica similaré;
copii mici
Epidemiologiez la copii: 12-25% -din toate tumorile ce- — la adulti:
metastaze cerebrale
rebrale pediatrice, 30-40% din tumorile cerebrale pediatrice —
hemangioblastom
de fosa cerebralé posterioara; la adultiz 0,4—1% din tumorile
—
papilom de plex coroid

cerebrale ale adu1tului;.predi1ectie moderata pentru sexul
—
ependimom
masculin (M>F=2—4: 1); 75% <10 ani, cu 0 mediané in jurul
—
varstei de 5 ani. '

Lista de verificare:
masa solidi in ventriculul IV
Morfopatologie: subtipuri majore: clasic, desmoplastic, —
extensiv nodular cu diferentiere neuronala avansaté, cu celule

— hidrocefalie (90%)
largi, medulomioblastom, meduloblastom melanotic — priza de contrast (>90%)
contrastul este esential pentru a detecta diseminarile LCR
—asocieri: sindromul Coffin—Siris; sindromul Cowden; —
sindromul Gardner; sindromul Gorlin; sindromul Li—Frau-

— IRM medular cu substanta de contrast (intregul neuraxis)
meni; sindromul Rubinstein—Taybi; sindromu1Turcot.
localizare: tavanul ventriculului IV (velum medular
—
superior); origine laterali (la nivelul emisferelor cerebeloase) Bibliografie

- mai frecvent la copii mari si adulti » I. Rezaee A, Gaillard F Medulloblastoma Radiopaedia 2015,
- —
Simptome / semne: simptome cu debut rapid; simpto— htlp://radiopaedia.org/articles/medulloblastoma

mele reflecta efectul de masa local si/sau cresterea presiunii 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
-
intracraniene: greata, Varséturi, ataxie, paralizie de nervi Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
cranieni (mai putin frecvent comparativ cu astrocitomul de
trunchi cerebral)
Imagistici metode:
- CT, IRM
CT: masa solida in ventriculul IV: hiperdensfi (90%),
necrozél mici arii chistice intralezionale (40—50%), calcificari
(10—20%),’rar hemoragie; prizé de contrast (>90%): relativ
omogena, ocazional petesialé
IRM:
—T1: hipointens faté de s.c.
—T2: semnal heterogen datorité calcificérilor, necrozei,
ariilor chistice; in general izo— pana la hiperintensa fata de s.c.
FLAIR: hiperintens fati de parenchimul cerebral; buna
—
delimitare intre tumora si LCR

67. Diagnosticul radioimagistic al tumo- —T2: semnal heterogen: regiuni cu semnal hipointens
marcat hemoragie; focare chistice hiperintense;
rilor intracraniene atipice teratoide si
=
FLAIR: chiste hiperintense fata de LCR; componenta

—
rabdoide (ATRT), papiloamelor si carci- solidi tumorala: izo- hiperintensa; edem transependimar;
T2*GRE : focare hemoragice in asernnal
noamelor de plexuri coroide, limfoamelor —
DWI: hiperintensa; ADC1

—
primare si secundare cerebrale —T1+C: priza de contrast heterogena; extensie 1eptome-

Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana ningeala: liniara difuza / nodulara
MRA: ingustarea Vaselor incarcerate
—
MRS: pattern metabolic agresiv: TCho, Lsau absenta

—
I. Tumorile intracraniene atipice teratoide si rab- NAA si creatinei, peak de lipide / lactat
Recomanddri de examinare: IRM cu substanta de contrast
doide (ATRT)
II. Papiloamele si carcinoamele de plexuri coroide —meduloblastom: tumora de fosa cerebrala posterioara;
1. Papilomul de plexuri coroide tumorile atipice rabdoide / teratoide tind S5 aiba mai frecvent
2. Carcinomul de plexuri coroide componente chistice comparativ cu meduloblastomul
astrocitom pilomixoidz tumora chiasmatica / hipota1a—
III. Limfoamele cerebrale primare si secundare
—
mica la copii; tumora solidi cu priza de contrast

1. Limfomul cerebral primar
astrocitom pilocitic: mai frecvent prezinta chiste largi;
2. Limfomul cerebral secundar
—
copii mai mari (5-15 am)

—papilom de plexuri coroide: masa intraventriculara;
priza de contrast ornogena
67.1.Tumorile intracraniene atipice —ependimom: tumora plastica extinz€1ndu—se prin forame-
teratoide si rabdoide (ATRT) nele Ventriculului IV; frecvent calcificari, chiste, hemoragie;
priza de contrast heterogena
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana —teratom: localizare mai frecventa pineala sau para-
selara; aspect imagistic heterogen datorita calcificarilor,
Epidemiologie: copii mici (media Varstei fiind de 2-3 hemoragiei
am), in timp ce meduloblastomul tipic apare la copii de varsta hemangioblastom: chist voluminos cu un mic nodul
—
medic (rnedie de 6 ani); M=F mural; adult; adesea asociat cu boala Von Hippel Lindau
Morfopatologie: tumora de grad IV WHO; este cel mai Lista de verificare: -
frecvent prezenta ca 0 masa de fosa cerebrala posterioara, — masa intracraniana heterogena la un copil
frecvent nerezecabila 1a momentul prezentarii, avand margini — 15-20% prezinta diseminari
imprecis delimitate si infiltrare in parenchimul adiacent. — frecvent componente chistice sau hemoragice
— localizare: infratentorial (50%): cerebe1(celmaifrec— — poate contine calcificari
vent); trunchi cerebral; supratentorialz emisfere cerebraleg — priza de contrast heterogena
regiunea glandei pineale; sept pellucid; hipotalamus. — cel mai bun protocol: IRM cu substantf. de contrast.
Simptome / semne: comune: semne datorate cresterii pre-
siunii intracraniene: letargie, voma, cresterea circumferintei
craniene; alte semne /simptome: torticolis, atac de apoplexie, Bibliografie
regresia deprinderilor I Rezaee A, Gaillard F Atypical teratoid/rhabdoid tumour Ra-
. - -

-
. diopaedia 2015, http://radiopaedia.org/articles/ atypical—teratoi-
CT: masa izodensa cu s.c.; frecvent: chiste, hemoragie; drhabdoid-tumour
poate contine calcificari; hidrocefalie obstructiva asociata; 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
—
priza de contrast heterogena Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
IRM: .
~ T1: semnal heterogen: izo- usor hiperintensa fata de

s.c. cu focare hiperintense corespunzand hemoragiei; chistele
apar usor hiperintense fata de LCR;
07.11. Papiloamele si carcinoamele de — metastaze de plexuri coroide: istoricul unei tumori

primare; rar la copii
plexuri coroide b. cand la copii tumora este localizata infosa cerebrald
posterioard (rar), diagnostic diferential cu: meduloblastom,
67 .II.1. Papilomul de plexuri coroide tumora atipica teratoida/ rabdoida, ependimom anaplastic
papilar
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana c. la adult, diagnostic diferential cu: meningiom intraven-
tricular, subependimom, neurocitom central, gliom exofitic
Epidemiologie: 1% din toate tumorile cerebrale; 2-6%
~
din tumorile cerebrale pediatrice; 0,5% din tumorile cerebrale — copil cu masa lobulata intraventriculara ce prezinta o
ale adultului; cca 85% apar in copilarie (< 5 ani) priza de contrast intensa
Morfopatologier tumora tipica grad I WHO; tumora ati—,
—
— 50% :> atrium—ul Ventriculului lateral (stanga > dreapta)
pica (prezenta mitozelor) grad II WHO; aspect macroscopic:
—
— 40% ventriculul IV (valul medular posterior) si fora-
masa intraventriculara cu aspect conopidiform; men—ul Luschka
—asocieri: boala Von Hippel Lindau — examen IRM al intreg neuraxis-ului inainte de chirurgie.
—localizare: la adulti, in 70% din cazuri apare in ventri-
culul IV; la copii cea mai comuna localizare este in Ventriculii
laterali (la nivelul trigoanelor); alte localizariz ventriculul III, Bibliografie
regiunea pineala 1. Rezaee A, Desai PK Choroid plexus papilloma Radiopaedia
- -
Simptome / semne: macrocranie, bombarea fontanelelor, 2015, http.'//radiopaedia.org/articles/choroid-plexus-papillomwI

Vomé, dureri de cap, ataxie 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
—
Imagistici metode: CT, IRM, angiografie conventionala

-
CT: nativ: masa boselata intraventriculara; 75% izo- sau
hiperdensa; calcificari (25%); hidrocefalie; contrast i.v.:
priza dc contrast intensa, omogena (priza de contrast hetero- 67 .II.2. Carcinomul de plexuri coroide
gena :> sugereaza carcinom de plexuri coroide); ocazional,
minima invazie intraparenchimatoasa; CTA: largirea arterei
coroidiene la nivelul trigonului Ventriculului lateral
IRM: T1: masa lobulata, bine delimitata, izo- hipointensa; Epidemiologie: copii, tipic in primii 5 ani dc viata; l—4%
T2: izo—hipointens§1, i traiecte Vasculare intralezionale in din tumorile cerebrale pediatrice
asemnal, hidrocefalie, focare cu semnal scazut calcificari, i
=
Morfopatologie: stadializare: grad III WHO; macrosco-
hemoragie intratumorala; FLAIR: hipersemnal periVentricu— pic: masa lobulata cu arii chistice si necrotice, cu pierderea
lar (resorbtie transependimara); T2 *GRE: i focare cu semnal citoarhitecturii papilare; microcalcificarile si hemoragia pot
diminuat calcificari si/sau produsi de degradare sanguina;
=
fi prezente; daca este prezenta invazia parenchimului cerebral
T1+C: priza de contrast intensa, omogena; ocazional mici :> ajuta la diferentierea de papilomul de plexuri coroide;
focare chistice/ necrotice; MRA: traiecte Vasculare intra- — asocieri: sindromu1Li—Fraumeni; sindromu1Aicardi
lezionale; largirea arterei coroidiene (trigon); MRS: 1 NAA, — localizare: aproape intotdeauna in Ventriculii laterali
T Cho, T lactatului (daca necroza este prezenta) Simptome / semne: secundar hidrocefaliei :> cresterea
Angiografia conventionalaz rnasa tumorala hipervascula— circumferintei craniene, dureri de cap, edem papilar; se-
rizata; artera coroidiana cu calibru crescut; sunt arterio—Venos; cundar invaziei structurilor cerebrale adiacente :> deficite
Recomanddri de examinare: IRM (cu substanta de con- neurologice focale
trast al intreg neuraxis—ului inainte de chirurgie) Imagistici metode: CT, IRM, angiografie conventionala
—
Diagnostic diferential: CT: masa intraventricularai (frecvent trigoanele Ventriculi-

a. cu alte tumori de plexuri coroide: lor laterali) izo- hiperdensa; calcific2'1ri(20-25%); hidrocefalia
— carcinomul de plexuri coroide (poate fi foarte dificil poate fi prezenta (dar mai putin frecvent decat in papilomul
doar pe baza semnelor imagistice): aproape exclusiv la copii de plexuri coroide cand este secundara obstructiei, pe cand
mici; priza de contrast heterogena; i invazie parenchimatoa— in cazul carcinomului de plexuri coroide ea poate fi datorata
sag daca extensia parenchimatoasa este absenta :> dificil de hiperproductiei de LCR); priza de contrast intensa, heterogené
diferentiat de papilomul de plexuri coroide (prin prezenta de arii chistice si necrotice).
Capirolul 3. Neuroradiologie 177
IRM: TI : izo- pana la hipointensa; T2: izo- pana la — localizare: 90% supratentorial: cel mai frecvent lobii
hipointensa cu arii necrotice hiperintense; T2 *GRE: arii in frontali si parietali; nucleii cenusii profunzi; leziuni grupate
hiposemnal (calcificari / hemoragie); MRS: T NAA, T Cho, in jurul Ventriculilor, la jonctiunea dintre substanta alba si
T Lactat; T1+C: priza de contrast intensa, heterogena substanta cenusie; intereseaza adesea corpul calos; adesea se
Recomanddri de examinare: IRM extinde de-a lungul suprafetei ependimale; poate interesa lep-
Diagnostic diferential: tomeningele sau dura (mai frecvcnt in afectarea secundara)
— papilomul de plexuri coroide: omogen; absenta‘necro- Simptome / semne: alterarea statusului mental, deficite
zei; absenta invaziei parenchimului cerebral; este dificil de neurologice focale; altele: modificari cognitive, neuropsihia—
diferentiat imagistic :> biopsia este necesara trice; dureri de cap, cresterea presiunii intracraniene; atacuri
— neurocitom central: pacienti Varstnici; de obicei in de apoplexie .
corpul Ventriculilor laterali, in contact cu septul pellucid; Imagisticfi metode: CT, IRM, medicina nucleara
—
— meningiom intraventricular: pacienti Varstnici; priza CT: majoritatea leziunilor sunt hiperdense (70%);
de contrast mai omogena; hemoragia este neobisnuita; adesea multiple leziuni la
— metastaze de plexuri coroidez rar la copii pacientii cu SIDA; priza de contrast: comun: moderata,
Lista de verificare: '
unifonna (imunocompetenti); mai putin frecvent: inelara
— copil < 5 ani cu masa intraventriculara cu invazie epen- (imunocornpromisi); rar: rara priza de contrast (imitand
dimala; calcificari (20—25%); .
afectiuni ale substantei albe)
— Tl+C: priza de contrast heterogena; i diseminare LCR; IRM: T1: imunocompetenti: semnal omogen izo / hipo-
— IRM cu substanta de contrast al intreg neuraxis—ului. intens fata de cortex; imunocompromisi: izo- / hipointens
fata de cortex; poate sa fie neomogen datorita hemoragiei,
necrozei; T2: imunocompetenti: semnal omogen izo- / hi-
Bibliografie pointens fata de cortex; imunocompromisi: izo- / hipointens
I. RezaeeA, StanislavskyA Choroidplexus carcinoma Radiopae-
- — fata de cortex; poate sa fie neomogen datorita hemoragiei,
dia 2015, http://radiopaedia.org/articles/choroid-pZexus—carcinoma necrozei; rar calcificari, de obicei dupa terapie; minim edem
-
perilezional; FLAIR: imunocompetenti: semnal omogen izo-

Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 / hipointens; imunocompromisi: serrmal omogen izo- / hipo-
intens; pot fi hiperintense; usor edem perilezional; T2 *GRE:
imunocompromisiz arii in asemnal < datorate calcificari /
67.111. Limfoamele cerebrale primare si hemoragie; DWI: restrictie de difuzie, 1 ADC; T1+C: tipic,
secundare leziunile cu grad mare prezinta o priza de contrast intensa,
V omogena, in timp ce leziunile cu grad mic prezinta o priza
67.III.1. Limfomul cerebral primar de contrast de la moderata la absenta; MRS: T Cho, TNAA,
inversarea raportului Cho/Cr, T Lactat; perfuzie RM: T rCBV
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana Medicina nucleara: PET: hiperrnetabolic; SPECT: hi-
permetabolic
Epidemiologie: incidenta crescuta la imunocompetenti Recomanddri de examinare: IRM
(medie de 60 ani), imunocompromisi (medie de 37 ani); Diagnostic diferential:
1—7% din tumorile cerebrale primare, incidenta in crestere; — limfom cerebral secundar
~l% din limfoame; 3-5% din LNH; 2—6% din pacientii cu — toxoplasmoza: nu extensie subependimara; localizare
SIDA; dominantasexului masculin. mai frecventa in ganglionii bazali, jonctiunea cortico-medu-
Morfopatologie: multiple leziuni circumscrise / infil- lara; SPECT, PET izo/hipometabolic
-
trative localizate la nivelul cortexului, substantei albe sau — glioblastom multiform: frecvent hemoragie; priza de con-
substantei cenusii profunde (mai frecvent in leziunile de trast hetero gena; necroza cu priza de contrast periferica (95%)
grad mic); prezenta de arii de necroza in special la pacientii — SM/ADEM: alte leziuni cu localizare caracteristica;
imunodeficienti; > 90% au la origine celule B; celulele malig- pacienti tineri
ne tind sa se acumuleze injurul Vaselor sanguine; umorile de — abces cerebral: priza de contrast periferica este mai groa-
grad mic au mai frecvent la origine celule T; examinarea LCR sa in limfomul cerebral primar; restrictie de difuzie centrala
demonstreaza un nivel crescut de proteine si un nivel scazut — neurosarcoidozaz maj oritatea pacientilor au boala
al glucozei; citologia pozitiva este neobisnuita (~25%) sistemica; tipic absenta prizei de contrast lepto—meningeale;
interesare duralé, leptomeningeali :> parenchimatoasé 68. Diagnosticul radioimagistic al tumo-

leziune / leziuni in ganglionii bazali, substangé albé
—
rilor periselare, micr0- §i macr0aden0a-
periventriculari; 90% supratentorial; adesea intereseazi, melor glandei pitliitare, altor tumori ale
traverseazi corpul calosg extensie frecventé de—a lungul
suprafejtei ependirnare; prizé de contrast pronungaté, adesea
regiunii selare §i al tumorilor de glandi
omogené; minim edem perilezional. pinealfi
Bibliografie .
1. Weerakkody X Gaillard F Primary CNS lymphoma Radiopae-

- - I. Tumorile periselare, micr0- §i macroadenoamele
dia 2015; htlp://radiopaedia.org/articlesmrimary-cns-lymphoma glandei pituitare, alte tumori ale regiunii selare -

—
formuli mnemonicfi
Microadenornul pituitar
1.
Macroadenomul pituitar
OO\lO\U1-l>UJl\)
.
Craniofaringiomul
67 .III.2. Limfomul cerebral secundar
.
Gliomul hipotalarnic-optochiasmatic
.
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Icma Gliomul de nerv optic

.
Germinomul.
Epidemiologie: limfomul 1epto—meningea1 apare in 2/3 Cordomul .
din cazuri in limfoamele cerebrale secundare, doar 1/3 din Chistul dermoid intracranian
.
cazuri prezentfindu-se ca limfoame cerebrale primare 9. Chistul epidermoid intracranian

Morfopatologie: tipic este un LNH gi prin definiyie este 10. Teratomul intracranian
0 boalé sistemici la prezentare, cu interesarea secundaré a
11. Metastazele pituitare
SNC; celule maligne in LCR
12. Coristoma pituitarfi
—localizare: spre deosebire de limfomul cerebral primar,
in limfomul cerebral secundar este mai frecvent interesat II. Tumorile de glandi pineali
leptomeningele 1. Pineocitornul
Imagistici: IRM 2. Tumora parenchimatoasi pinealfi cu diferengiere
— prizi de contrast 1ept0—meningeal2't, duralé, subependi— -
intermediaré
mari gi a nervilor cranieni; dz hidrocefalie comunicanté; forma
3. Tumora papilaré a regiunii pineale
parenchimatoasi este similarfi imagistic cu cea din limfomul
4. Pineoblastomul
cerebral primar; oricum, poate fi acompaniaté de prezenya
unei prize de contrast leptomeningeale sau ependimale
68.1. Tumorile periselare, m_icro— §i macr0a-
denoamele glandei pituitare, alte tumori
Bibliografie ale regiunii selare formulimnemonici -
I Knipe H, Gallard F Secondary CNS lymphoma -Radiopaedia

Alina Nicula, Andreea Marinescu, Glzeorghe Iana
. —
2015, http://radiopaedia.org/articles/ secondaiy-cns-lymphoma
Existé 0 formuli mnemonicé pentru a ‘gine minte cele

mai comune muse supraselare /paraselare / intraselare:
SATCHMO
— S: usarcoidozfi, tumori selare (adenom hipofizar)
— A: anevrism
— T: teratom sau tuberculozfi (§i alte afecgiuni granule-
matoase)
— C: craniofaringiom, chist Rathke, cordom CT: detecteaza 80-90% din microadenoamele de 5-10
— H: gliom hipotalamic, hamartom de tuber cinereum, mm: nativz daca nu sunt complicate (hemoragie, chist) apar
histiocitoza izodense si nu pot fi detectate; post—contrast: pe achizitiile
— M: meningiom, metastaze in dinamica, 2/3 apar hipointense fata de restul tesutului
— O: gliom de nerv optic pituitar normal.
Unii prefera sa adauge un E la sfarsit, mutand ,,histioci- IRM: sensibilitate de 90% post-contrast; anumite modi-
toza” la acest nivel ca: ficari morfologice pot fi identificate si pe achizitiile native:
— E: granulom eozinofil sau epidermoid / dermoid / cresterea in dimensiuni a glandei, usoara remodelare a podelei
teratom seii turcesti, devierea infundibulului
O lista mai completé include: — T1: de obicei izointens cu glanda pituitara normala;
— tumori: adenomul pituitar, meningiomul (vezi subiec- daca apare hemoragia, necroza :> hiperintens;
tul 69), craniofaringiomul, g1iom/ astrocitom hipotalamic, — T2: tipic izointens cu glanda pituitara normali;
astrocitom chiasmatic, gliom de nerv optic, germinom, cor- — T2 *GRE: daca hemoragia e prezenté :> focar in asem—
dom, dermoid (SNC) / epiderrnoid / teratom intracranian, nal (blooming);
metastaze pituitare, tumora pituitara cu celule granulare — T1+C: secventele in dinamici evidentiaza 0 regiune
(coristoma pituitara), astrocitomul pilocitic al neurohipofizei rotunda, cu incarcare intarziata comparativ cu restul glandei;
(infundibulom); imaginile tardive sunt variabile: hipocaptant (cel mai frecvent)
— infiltrate celulare: histiocitoza cu celule Langerhans, / izointens cu restul glandei / hiperintens (retine contrast)
sarcoidoza, hipofizita limfocitica, boala Erdheim—Chester; Recomanddri de examinare: IRM hipofizar: sectiuni
— alte leziuni: anevrism in circulatia anterioara, hamartom fine, F OV mic, achizitii in dinamica post-contrast; sectiuni
de tuber cinereum, chist de punga Rathke, lipom intracranian, fine coronale T1 in timpul injectarii, urrnat de achizitii la
mucocel sfenoidal, calcificari pituitare. intervale de 10-15s dupa bolusul rapid.
— hiperplazia pituitara: glanda apare usor largita difuz;
Bibliografie poate aparea usor neomogena, dar fara focare hipointense
1. Gael A, Gaillard F Pituitary region masses Radiopaedia 2015,
- -
dupa administrarea de contrast;
http.'//radiopaedia.org/articlesfivituitary-region-masses — chist non~neoplazic (chist de punga Rathke): T1,T2:
2. Gael A, Bergen G Pituitary region masses (mnemonic) Ra-
- - apare hipo—/ hiperintens; nu incarca
diopaedia 2015, http.'//radiopaedia.org/articles/pituitary-regiom — craniofaringiom: rar pur intraselar, de obicei fiind
masses-mnemonic Voluminos; frecvent calcificari;
— metastaze pituitare: rare
Lista de verificare: leziune intrapituitara < 10 mm, care
68.1.1. Microadenomul pituitar incarca mai putin rapid deceit glanda inconjurétoare normala.

Bibliografie
Epidemiologie: 10- 1 5% din toate tumorile intracraniene;
I. Rezaee A, Weerakkody Y Pituitary adenoma Radiopaedia 2015,
- -
1% sunt multiple; Varsta: prolactinom 20-35 am, adenom

=
http.‘//radiopaedia.0rg/articles/pituitary-adenoma
secretant GH 30-35 am; sex: prolactinomul apare tipic la
=
2. Di Muzio B, Gaillard F Pituitary microadenoma Radiopaedia
- -
femei, dar si la bérbatii cu pubertate intarziaté sau hipogo- 2015, http.'//radiopaedia.org/articles/pituitary-microadenoma

nadism primar,
Morfopatologie: tumora grad I WHO; masa circumscrisa,
bine delimitata < 10 mm; ‘
68.1.2. Macroadenomul pituitar
asocieri acromegalia la adult; gigantism in adolescenta;
2

—
— ilocalizare: intrase1ar;rar ectopic: sinus sfenoid, caver-

nos, tija pituitara, Ventricul III
Simptome / semne: profil clinic: femeie tanira cu ame- Epidemiologie: 10-15% din toate tumorile mtracraniene;
noree primara sau secundara si infertilitate, galactoree. varsta: 20-40 ani; sex: in functie de tipul secretor; prolacti-
Im-agistici metode: CT, IRM
— nomul e mult mai frecvent la femei.
Morfopatologie: grad I WHO; masé intraselara >10 mm Recomanddri de examinare: IRM nativ si cu substanta
(cele gigante :> 4 cm); figuré de ,,opt” sau ,,om de zapada” de contrast,achizitii in dinamica; abilitatea de a delimita
asocieri: acromegalie, gigantism (macroadenom se-
—
leziunea + Vizualizeazé clar chiasma optica, Vasele cerebrale
cretant STH); MEN1: paratiroidism, tumori pancreatice, anterioare, sinusul cavemos
adenoame pituitare rnulticentrice in 50%. Diagnostic diferenfial: cu alte mase din regiunea pitui-
localizare: cel mai frecvent intra sau combinat intra/
— = -
tara; cele mai frecvente consideratii:
supraselar (extensie cranialé); neobisnuit adenom gigant:
= — craniofaringiomul: chiste, calcificéri mai frecventg
-
poate invada baza craniului, extinzéndu-se in fosele craniene — metastaze pituitare: tumora primara cunoscuta; mai
anterioar2'1/ mijlocie / posterioara; poate mima metastaze sau putin bine definite; mai degraba distructie osoasa decat
alte tumori maligne; rar ,,ectopic”: sinusurile sfenoid sau
= remodelare
cavernos, tija, Ventricul III, clivus — meningiom: semnul atasarii durale; priza de contrast
Simptome / semne: profil clinic: femeie de vfirsta medie mult mai intensa; CT hiperdens
—
cu hemianopsie bitemporalég mai putin frecventz barbat cu Lista de verificare: _
impotenta, scaderea libidoului, perturbari Vizuale; rar: apo- — Raportul cu chiasma opticd: .
plexie pituitara — un macroadenom extins cranial Va veni in contact, ridica

Imagistica metode:
-
si comprima portiunea centralé a chiasmei :> hemianopsie
CT, IRM, angiografie conventionalé bitemporalé;
CT: nativ: atenuarea variaza in functie de prezenta com- — cfind macroadenomul creste asimetric => nervii optici
ponentelor hemoragice, chistice, necrotice; macroadenomul sau tracturile optice pot fi comprimate 2 deficite Vizuale
solid, fara hemoragie, are tipic atenuare similara cu a s.c. si variate
prezinta priza de contrast moderata (de exemplu mai mica — Raportul cu sinusul cavernos:
decat cea intalnita in cazul meningioamelor); rar calcificari - unele macroadenoame prezinta 0 crestere invaziva,
(l—2%);adenoamele agresive se extind inferior, invadeaza sfe- extinzandu-se in sinusul cavernos :> poate comprima nervii
noidul si pot distorsiona portiunea superioara a clivusului. cranieni (deficite); nervul oculomotor (CN III) este cel mai
IRM: frecvent interesat, urmat de nervul abducens (CN VI).
— T1: tipic izointens cu s.c.; mai putin frecvent: leziunile
Voluminoase sunt adesea heterogene (modificari chisti-
ce / necrotice / hemoragice); nivel fluid- fluid in apoplexia
Bibliografie
pituitara
I. KnipeH, Weerakkody Y Pituitary macroadenoma Radiopaedia
T2: tipic izointens cu s.c.; mai putin frecvent: leziunile
— -
2015, http://radiopaedia.org/articles/pituitary-macroadenomwI
—
voluminoase sunt adesea heterogene (modificari chistice -

-
hiperintense / necrotice-hiperintense / hemoragice semnal

-

in functie de Varsta produsilor de degradare); adenomul
secretant de GH este adesea hipointens; rar: hipersemnal
-
de-a lungul tractului optic (in 15-20% din adenoame datorita

68.1.3. Craniofaringiomul
compresiei caii optice);
— FLAIR: hiperintens fata de s.c. Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
— T2*GRE: detectarea componentelor hemoragice =>
focare in asemnal; calcificarile sunt rare (trebuie excluse pe Epidemiologie: cea mai frecventa tumora intracraniana
examenul CT) V
pediatrica de origine non—gliala; 6-9% din toate tumorile

— T1+C: maj oritatea prezinta incarcare precoce, intensa, intracraniene pediatrice; Varsta: distributie birnodalé (tipul
dar heterogené; unele macroadenoame (ex: secretant de adamantinomatos: 5-15 ani, cel papilar >50 ani); M=F; mai
tirotropina/ necrotice) sunt hipocaptante frecvent la copii japonezi.
— ARM: ACI apare adesea deplasata, incarcerata (20%), Morfopatologie: grad 1 WHO; clasificare histopatologicaz
foarte rar prezentand ocluzie. tipul adamantinomatos (pediatric), papilar (la adult), mixt
Angiografie conventionali: segmentul intracavernos al (~15%, imagistica si prognosticul fiind similare eu tipul ada-
ACI poate fi deplasat lateral, ingustat; rar ocluzie; extensia mantinomatos); localizarez supraselar + intraselar (75%); doar
supraselaré amprenteaza si deplaseaza spre lateral segmentul supraselar (20%); doar intraselar (<5 %, asociate cu expansi-
supraclinoidian al ACI. unea fosei pituitare); rar, localizari ectopice: intraventricular
Capiiolul 3. Neuroradiologie 181
(ventriculul III tipul papilar); nazofaringe; fosa posterioara;

-
Recomanddri de examinare: IRM nativ si cu substanta
extensie: tumorile voluminoase se extind in toate directiile, de contrast, secvente coronale si sagitale fine
frecvent distorsionand chiasma optica, sau comprima trun- Diagnostic diferential:
chiul cerebral cu hidrocefalie obstructiva secundara — chist de pungd Rathke: nu componente solide; nu
Simptome / semne: variabile, in functie de localizare priza de contrast; majoritatea sunt aproape sau complet
si dimensiunile tumorii; dureri de cap si cresterea presiunii intraselare;
intracraniene; sirnptome vizuale: 20% din copii; 80% din — macroadenom pituitar (cu degenerare chistica si ne-
adulti; dezechilibre horrnonale: statura mica si pubertate crotica): arata similar; de obicei are epicentrul intraselar, cu
intarziaté la copii; la adulti: scaderea libidoului, amenoree, fosa pituitara largita (deci nu epicentrul supraselar); cu toate
diabet insipid; modificari comportamentale datorate extensiei ca prezinté regiuni chistice in hipersemnal Tl, calcificarile
frontale sau temporale in acest caz sunt absente (in timp ce majoritatea tipurilor
Imagistici metode:CT, IRM, angiografie
— adamantinomatoase au calcificari);
A. Iipul adamantinomatos: aspectul tipic: masé lobulata ~ teratom intracranian: prezenta grasimii (CT, secvente
cu multiple chiste intralezionale; componenta solidi este fat-sat) .
prezenta, dar este o componenta minora; calcificari (90%); Lista de verificare: atunci cand diagnosticul RM este
tinde sa fie Voluminoasa, extinzandu-se cranial in ventriculul nesigur, utilizeaza CT nativ pentru a detecta calcificarile.
III si devine aderenta la structurile adiacente.
CT: chiste: tipic largi si dominante; densitate LCR; ~
componenta solidi: densitate tisulara; priza de contrast inten- Bibliografie

sa; calcificéri: tipic punctate si adesea cu localizare periferica
1. Di Muzio B, Gaillard F Craniopharyngioma Radiopaedia 2015,
— —
IRM: http://radiopaedia. 0rg/articles/ craniopharyngioma

— chistele: sunt aproape sau partial hiperintense T2; T1: 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
~
izo- pana la hiperintense (continut proteic crescut); Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
— componenta solidéz T1+C: captare intensa; T2: semnal
variabil sau mixt
— calcificciri: efect de susceptibilitate magnetica pe 68.1.4. Gliomul hipotalamic
secventa T2* GRE; optochiasmatic
— ARM: deplasarea segmentului Al a1 arterei cerebrale
anterioare; Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
— MRS: componentele chistice prezinta un spectru lipidic
larg (0,9—l,5 ppm) I
Epidemiologie: 10-15% din tumorile supratentoriale ale
Angiografia conventionaliz tumora avasculara; ACI copilului; M=F
deplasata lateral, ACA deplasata anterior, artera bazilara Morfopatologiez majoritatea sunt astrocitoame juvenile
deplasaté posterior pilocitice; prezinta grade Variate de modificari chistice si de
B. Tipul papilar: aspect tipic: tinde sa aiba contur mai prizé de contrast; aspect variabil: poate sa fie bine delimitata,
sferic si de obicei nu prezinta componente chistice proeminen- fuzifonna, excentrica sau lobulata
te; majoritatea sunt complet solide, sau contin cateva chiste — asocieriz NFI (20—50% dintre pacienti)
mici; calcificarile nu sunt comune; tumora tinde sa deplaseze — localizare: nervii optici, chiasma optica, tracturile optice
structurile adiacente Simptome / semne: scaderea acuitatii vizuale / atrofie
CT: chistele: mici si nu sunt 0 componenta dominanta; optica ~50%; simptome diencefalice (hiperactivitate); obezi-
densitate ~LCR; componenta solidd: are densitate tisulara; tate; precocitate sexualag disfunctii endocrine (staturé mica);
priza de contrast intensa; rar calcificciri diabet insipid
IRM: Imagistici metode: IRM: tumorile voluminoase sunt
—
— chistele: cand sunt prezente prezinta un semnal variabil; tipic heterogene, cu componente chistice si solide: '
85% hiposemnal T1 — T1: aproape mereu hipointens

— componenta solidd: T1: izo- pana la hipointense fata de — T2: hiperintens
s.c.; T1+C: captare intensa; T2: semnal Variabi1/ mixt — FLAIR: hiperintens
~ MRS: componentele chistice nu prezinta un spectru — T1+C: componentele solide ale tumorilor voluminoase
lipidic larg (apa) capteaza adesea contrast
182 Radiologie imagisticfi Vmedicalc?
Recomamldri de examinare: IRM bet insipid, pierderea vederii, disfunctie hipotalamo-pituitara

Diagnostic diferential: cu alte mase periselare cu structu- (1 cresterii, pubertate precoce); ganglioni bazali si talamusz
-
ra heterogena (vezi mase cu componente chistice +solide) hemipareza, modificari ale statusului mental, precocitate
Lista de verificare: relajtia masei tumorale cu hipota1a- Imagisticfi metode: CT, IRM
-
mus-ul, chiasma optica, infundibulul. CT:

— nativ: masa hiperdensa fata de s.c. (celularitate T), bine
delimitataz pineal: masa tapeteaza portiunea posterioara a
Bibliografie Ventriculului III, ,,inghi’gind” glanda pinealag supraselar: re-
I. Knipe H, Gaillard F Hypothalamic-optochiasmatic glz'0ma-
-
trochismatic, fara chiste, fara calcificarig dz hidrocefalieg
Radiopaedia 2015, http.'//radiopaedia.org/articles/ hypothalamz'c- — postcontrast i.v.: priza de contrast intensa, uniforma, i
optochiasmatic-glioma diseminare LCR; regiunea pinealaz se cauta eventuala infil-
trare a peretelui Ventriculului III in portiunea sa posterioara;
supraselar: se cautfi infiltrarea podelei ventriculului III, a
68.1.5. Gliomul de nerv optic peretilor sai laterali si a columnelor fornix-ului; componentele
chistice/ necrotice/ hemoragice NU sunt comune in germinoa—
(a se vedea subiectul 66.2) mele voluminoase (mai ales in cele din ganglionii bazali)
IRM:
— masa tisulara, ovalara sau lobulata, ,,inghi’gind’—’ glanda
pineala calcificata si avand urmatoarele semnale caracteristice:
68.1.6. Germinomul
— TI : izointensa :> user hiperintensa fata de s.c.
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana — T2: izointensa 2 usor hiperintensa fata de s.c.; focare
chistice sau necrotice (hipersemna1T2); mai putin frecvent:
Sinonime: disgerminom, seminom extra-gonadal focare hipointense (hemoragie); edem in hipersemnal (= in-
Epidemiologiez 1-2% din toate tumorile SNC; 2—4% din vazia structurilor adiacente); calcificérile centrale apar in
tumorile SNC pediatrice; 9-15% din tumorile SNC Ia copii hiposemnal (glanda pinealé ,,inghitita”).
japonezi; ~50% din tumorile regiunii pineale, Varsta: peak — FLAIR: hiperintensé faté de s.c.
10-12 am; 90% < 20 am; sex: germinom a1 regiunii pineale: — T2*GRE : calcificarile, hemoragia (rar)
M > F; germinom supraselar: F > M; pentru toate ger1ninoa— — DWI: restrictie de difuzie datoriti celularitatii crescute
mele SNC: M > F — T1+C: incarcare intensa, omogena, :|: diseminare LCR;
at invazie cerebrala
Morfopatologie: din punct de Vedere morfologic este
omologul neoplasmului germinal — MRS: TCh0, 1 NAA, i lactat
— consideratii generale: masa solida adesea bine delimi- Recomanddri de examinare: IRM cu substanta de con-
tati, tisulara si friabila, féri capsulé; necroza, calcificarile si trast, cerebral si spinal
hemoragia nu sunt obisnuite; :b diseminare LCR Diagnostic diferential:
— dimensiuni in funcjtie de localizarez germinom supra-
-
— tumorile cu celule germinale ale regiunii pineale
selar: masa poate sa fie mica (prezentare precoce cu diabet — pineoblastom, pineocitom
insipid); germinom a1 regiunii pineale: datorita compresiei — craniofaringiom
tectale, i invazie, masa poate sa fie mica; ganglioni bazali si — astrocitom hipotalamic / optochiasmatic
talamusz adesea Voluminoasa Ia prezentare. — alte mase din regiunea pineala (astrocitom, metastaze,
— asocieri: sindr0mu1Klinefe1ter, sindromul Down, NF1 meningiom, retinoblastom)
— localizare: se dezvolté cu predilectie pe linia mediana, — alte leziuni din regiunea suprase1ar2'1(PNEZ] hamartom,
langa Ventriculul III: regiunea pinealé (80-90%) gemninom
-
chist arahnoidian supraselar, histiocitozd cu celule Langer-
pineal; suprase1ar(15-40%) germinom supraselar; ganglioni
-
hans, sarcoidozé, metastaze)
bazali si talamus (5-10%) mai frecvent la populatia asiatica;
-
Lista de verificare: Pacient tanar cu diabet insipid; prima
alte Iocalizariz Vent1icu1u1III, intraselar, bulbar, intramedular, optiune diagnostica: germinom sau histiocitoza cu celule
emisferele cerebrale. Langerhans; repetarea IRM cu substanta de contrast poate fi
Simptome / semne in fimctie de localizarez regiunea -
necesara pentru a susjtine diagnosticul clinic.
pinealar sindrom Parinaud, dureri de cap datorita compresiei
tectale sau invaziei (hidrocefalie); regiunea supraselaraz dia-
-
Bibliografie — T2*GRE : arii in asemnal = hemoragie

I. Knipe H, Gaillard F Central nervous system germinoma Ra-
- -
— T1+C: majoritatea: captare moderati pana la intensa;
diopaedia 2015, http://radiopaedia.org/articles/central—nervous- captare heterogena, cu aspect in fagure de miere (cores-
system-germinoma punzand ariilor intralezionale in hiposemnal T1); priza de
-
contrast minim2"1/ absenté. :> necroza i o cantitate mare de
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 material mucinos
— MRA: deplasarea si ,,incarcerarea” vaselor
Recomanddri de examinare: IRM util pentru analiza
68.1.7. Cordomul tridimensionala a fosei posterioare (in special trunchi cere-
bral), seii turcesti, sinusurilor cavernoase si a fosei craniene
mijlocii; CT util in evidentierea calcificarilor si a modificarilor
osteolitice de la nivelul bazei craniului
Epidemiologie: 1% din tumorile intracraniene si 4% din Diagnostic diferential: pentru leziunile clivale / sfeno-
toate tumorile osoase primare; Varsta: poate aparea la orice occipitale: condrosarcomul bazei craniului, plasmocitomul,
Varsta, dar cel mai frecvent intre 30-60 ani; sex: M>F; rasa: meningiomul de bazd de craniu, macroadenomulpituitar.
mai frecvent la populatia caucaziana Lista de verificare: masa distructiva pe linia mediani, cu
Morfopatologiez masa expansivfi multilobulata, bine V
origine la nivelul clivus-ului, cu hipersernnal T2; a se verifica
delimitata, cu un continut mucoid fluid sau gelatinos, cu arii ,,incarcerarea” ACI si 21 sistemului vertebro-bazilar.
necrotice si hemoragice; uneori calcificari si sechestre osoase
(explica astfel semnalul RM Variat); este agresiva local, dar
metastazeazi rar (7-14%); tumora expansiva invadeaza sau Bibliografie
deplaseaza: superior: sinusul cavemos si seaua turceasca; la-
1. Di Muzio B, Gaillard F Chordoma Radiopaedia 2015, http.‘//
- -
teral: gaurajugulara si varful stancii; posterior: artera bazilara radiopaedia. org/articles/chordoma

si tnmchiul cerebral; anterior: partea bazilara a sfenoidului, 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
—
sinusul sfenoidal si celulele etmoidale posterioare; antero— Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
inferior: nazofaringele; postero-inferior: gaura jugulara si
foramen magnum
— localizare: 35% in baza craniului, injurul sincondrozei 68.1.8. Chistul dermoid intracranian
sfeno-occipitale; pe linia mediana, oriunde de la nivelul seii
turcesti pana la coccis (de—a lungul notocordului primitiv): Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
sacro—coccigian (35-50%); sfeno—occipital (30—35%); corp
vertebral (15-30%); alte localizari rare: regiunea selara, Epidemiologie: ~O,5% din toate tumorile intracraniene;
sinusul sfenoidal, nazofaringe, sinusurile paranazale Varsta: primele 3 decade de viata; sex: F > M
Simptome / semne: cel mai frecvent: oftaloplegie si Morfop atologiez masa bine delimitata cu continut lipidic;
dureri de cap orbito—frontale rar, dermoid ,,dens” (contine lipide saponificate, microcalci-
Imagisfici metode: CT, IRM, angiografia
-
ficari, colesterol partial lichefiat, multe proteine si produsi de
CT: localizare centrala; bine delimitatafleziune litica degradare sanguina); localizat in fosa posterioara
distructiva, uneori cu margini sclerotice; masa tisulara ex- — asocieri: sinus dermal occipital / nazofrontalg sindromul
pansivaz de obicei hiperdensa, neomogena prin arii necrotice, Goldenhar;
hemoragice; adesea e disproportionat de mare comparativ cu — localizare: cel mai frecvent in regiunile se1ar5/ parselara/
distructia osoasa; calcificari intratumorale neregulate (mai frontonazalag fosa posterioara: pe linia mediana“1(Vermis, Ventri-
frecvent sechestre osoase decat calcificari distrofice); priza cul HO; intraventricular; extracranian: maduva spinala, orbite
de contrast moderata pana la intensa Simptome / semne: multe sunt asimptomatice; adesea
IRM: pacientii prezinta un istoric indelungat de simptome Vagi
— T1: serrmal intermediar pana la hiposemnal; mici fo- (dureri de cap); devin simptomatice datorita compresiei ne-
care in hiperserrmal hemoragie intratumorala sau material
=
urale / vasculare; cele supraselare pot determina Simptome
mucoid Vizuale; ruptura chistului (in spatiul subarahnoidian / intra-
— T2: clasicz hipersemna1T2; calcificarile, hemoragia si ventricular) determina meningita chimica
ariile mucoide 2 hiposemnal heterogen Imagisticfi metode: CT, IRM
—
l84 Radiologie imagisticci medicald
CT: tipic: masa bine delirnitata, rotund—ova1ara, cu densi- — localizare: 90% intradural, in cisternele bazale: unghiul
tate grasoasa, neiodofila; calcificari capsulare (20%); dacé se ponto—cerebe1os, ventriculul IV, paraselar / fosa craniana
rupe => mici densitati grasoase in cisterne; pot apérea nivele mijlocie, rar la nivelul emisferelor cerebrale, extrem de rar
lichid—grasime in ventriculi; la nivelul trunchiului cerebral, intraventricular (coamele
IRM: masa lobulata bine delimitata: temporale, ventriculul III, ventriculul IV); 10% extradural:
— T1: tipic hiperintensa (colesterol); daca se rupe :> la nivelul calvariei
,,pic2'1turi” hiperintense in spatiul subarahnoidian (secventele Simptome / semne:
cu supresie de grésime confirrna; nivel fluid-grasime in — datorate efectului de masa gradual: dureri de cap (cel
Ventriculi); mai frecvent), deficite ale nervilor cranieni, simptome ce-
T2: semnal Variabil (de la hipo- la hiperintens); daca se
—
rebeloase, atacuri de apoplexie, datorate cresterii presiunii
rupe :> ,,picaturi” hiperintense in spatiul subarahnoidian; rar, intracraniene (localizat in ventriculul IV).
derrnoid ,,dens”: marcat hiposemnal T2; cu par: fine elemente Imagistica metode CT, IRM
—
curbilinii hipointense CT: leziune lobulaté (> 95% hipodensa, LCR) care
~
T1+C: tipic nu capteazé; daca se rupe: prizé de contrast

—
urnple si expansioneaza spatiile LCR si exercita efect de
extensivé posibil datorita meningitei chimice masa gradual, insinuéndu-se intre structuri; deplasarea arterei
Recomanddri de examinare: IRM, mai ales in caz de bazilare spre punte; rar calcificari; rar epiderrnoid ,,dens”:
ruptura; utilizarea secventelor fat-sat (supresia grasimii) secundar hemoragiei, conjtinutului proteic T, saponificarii;
pentru confirrnarea diagnosticului; fara priza de contrast; foarte rar minima priza de contrast a
Diagnostic diferential: peretelui sau.
Cu mase care contin grasime: lipom intracranian:
—
IRM: similar cu examenul CT, chistul epidermoid este,
contine grasime omogena > continut lipidic heterogen; terape multe secvente, adesea similar cu un chist arahnoidian sau
tom intracranian: localizare frecventa in regiunea pineala; cu un aspect dilatat al spatiilor LCR
adesea multichistic / multiloculat. —T]: de obicei izointens cu LCR; periferia lobulata poate
Lista de verificare: sa fie usor hiperintensé fata de centru; rar: ,,epidermoid alb”:
spre deosebire de lipoamele intracraniene care au sem-
-
continut crescut de trigliceride si acizi grasi nesaturati; rar
nal grasos pe toate secventele, dermoidele intracraniene au hemoragie intralezionala ce determina un hipersemnal intrin-
semnal caracteristic mai Variat ! sec; foarte rar: ,,epz'dermoid negru”: hipointens fata de LCR
evidentiaza caracteristici de grasime pe CT si Tl fat-sat.
—
(prezenta de cristale solide de colesterol si keratina, absenta
trigliceridelor si a acizilor grasi nesaturati).
— T2: de obicei izointens cu LCR-ul (65%); rar hiperin—
tens (35%); rar hipointens (in ,,epidermoidul al ”)
Bibliografie
—FLAIR: de obicei heterogen / semnal ,,murdar”, mai
1. Knipe H, Dawes L Intracranial dermoid cyst Radiopaedia
mare decfit al LCR—u1ui;
— —
2015, http.‘//radiopaedia.org/articles/ intracranial-a'ermoia’—cyst-I

-
—DWI: restrictie de difuzie; ADC, semna1= parenchimul
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 cerebral (diagnostic diferential cu chistul arahnoidian: lira
restrictie de difuzie, ADC semnal apa stationara)
=
— T1+C: uneori priza de contrast periferica (35%); in cazuri

rare de degenerare maligni :> captarea devine mai pronuntaté
68.1.9. Chistul epidermoid intracranian — MRS: rezonanta pentru lactat
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana Recomanddri de examinare: IRM
chist arahnoidian: fara restrictie de difuzie, ADC apa=
Epidemiologiez 1% din toate tumorile intracraniene;
—
stationara; mai putin lobulat

varsta: 20-40 ani; sex: M>F (unele studii M=F);
chist dermoid: adesea densitéti grasoase
Morfopatologiez masé conopidiforma, lobulata, ne- —
chiste inflamatorii (neur0cisticercoza): mici, multiple;

regulata; creste prin descuamari progresive cu conversie
—
poate incérca periferic; de obicei faré restrictie de difuzie

in keratina / cristale de colesterol; se pliaza dupé conturul
chiste tumorale (schwannom acustic, craniofaringi0m):
st1'ucturilor/ spatiilor adiacente
—
prizé de contrast a componentelor solide

—asocieri: asociere neobisnuita cu anomalii anorectale,
chist neurenteric
anomalii sacrale si masa pre-sacrala (triada Currarino)
_ —
Lista de verificare: rnasé care seaména cu LCR-ul pe Diagnostic diferential:

studiile imagistice, exceptand anularea incompleta a semna— — intra-axial: sPNE]f tumora atipicd rabdoidd / terato—
lului pe secventa FLAIR; restrictie de difuzie. ida, carcinom de plexuri coroide;
— extra-axial: lipom intracranian (doar continut grasos),
dermoid intracranian (tesut mult mai matur), craniofaringiom
Bibliografie (particular leziune supraselaré), alte tumori a regiuniipineale
I. Luijloc I,’ Gaillard F Intracranial epidermoid cyst Radiopaedia
- -
2015, http://radiopaedia.org/articles/intracranial—epiderm0id-cyst
— teratoamele intracraniene sunt adesea leziuni volumi-
-
noase la prezentare;
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 — datorita componentelor histologice extrem de Variabile,
imagistica tinde de asemenea sa fie heterogena, tumorile pre-
zenténd tipic 0 mixture‘: de densitfiti / semnale; daca grésimea
este prezenté, este utila in limitarea diagnosticului diferential.
68.1.10. Teratomul intracranian
Bibliografie
Epidemiologiez 26-50% din tumorile cerebrale fetale; 1. Knz'pe H, Gaillard F Intracranial teratoma Radiopaedia 2015,
— —
sex: M > F; incidenti mai crescuté la populatia asiatica; http://radiopaedia.org/articles/intracranial-teratoma

varsta: intra-axiale: nou nfiscuti; extra—axia1e: copii, adulti 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
-
tineri Brain, 2ndEd, Amirsys, Salt Lake City, 2009

Morfopatologiez masa lobulati tridermala (ectoderm,
mezoderrn, endoderm); cresterea conjtinutului de a1fafeto-
proteina dacé tumora contine elemente glandulare enterice; 68.1.11. Metastazele pituitare
masé tisulara pe linia mediané continand calcificéri, chiste
si grisime
— asocieri: sindromu1K1inefe1ter
— localizare: intra-axial: frecvent supratentoriale (emi- Epidemiologie: pacientii afectati prezinta 0 tumora pri-
sfere cerebrale); extra—axia1: frecvent in regiunea pinealé mara: in cazul femeilor, cel mai frecvent cancer de sén, in
sau supraselaré cazul barbatilor, cancerul pulmonar; deci, pacientii Varstnici
Simptome / semne: intra-axiale: voluminoase :> cresterea sunt cel mai frecvent afectati.
circumferintei craniene => dificultati la nastere; extra—axia1e: Localizare: lobul posterior si infimdibulul glandei pitu-
efect de masé :> hidrocefalie obstructivi, sindrom Parinaud, itare sunt mai frecvent interesate deceit lobul anterior (desi
cornpresia chiasmei optice etc. nu este cazul cancerului de sfin)
—
Simptome / semne: tabloul clinic este variabil, dar in-
CT: maj oritatea teratoamelor intracraniene se prezinta ca clude: disfianctii horrnonale: diabet insipid (probabil datorité
mase tisulare cu grésime si calcificari; ele au de obicei com- interesérii cu predilectie a lobului posterior), panhipopituita—
ponente solide si chistice, ceea ce ii confera un contur lobulatg rism, hiperprolactinemie; efect de masi: cornpresia chiasmei
componentele solide prezinté o prizé de contrast variabilé optice, extensia in sinusul cavernos
IRM: Imagisticfi metode: CT, IRM
-
— T1 : componente in hipersemnal datorité grasirnii si 1ichi— CT: doar leziunile Voluminoase sunt decelabile CT; mase
dului bogat in proteine / lipide; componente solide cu serrmal tisulare cu prize": de contrast
interrnediar; componente hipointense datorité calcificirilorg IRM: mase sesizabile: intereseaza tipic compartimentele
— T2: semnal mixt datoriti componentelor diferite; intra si supraselar; curn prezinté 0 crestere rapida, existi 0
— FLAIR: chiste sernnall, componenta solidi semnalf;
— -
serie de semne utile in a le diferentia de macroadenoamele
— T2 *GRE: focare in asenma1= calcificéri; pituitaref fosa cu dimensiuni relativ norrnale, mai frecvent
— T1+C: captare la nivelul componentelor solide distructie osoasi deceit rernodelare, ingrosarea durei, aspect
Recomanddri de examinare: IRM: caracterizeazé cel de ,,ha1ter2'1” deoarece diafragma selara nu a avut timp si se
mai bine relatia teratomului cu structurile liniei mediane; CT: intindi, margini neregulate; leziuni infundibulare: tipic,
—
grésimea, calcificirile, componentele tisulare infiindibulul apare ingrosat nodular / neregulat, cu priza de
186 Radiolagie imagisticd medicaid
contrast; hipersemnalul pituitar posterior poate sa fie absent 68.II. Tumorile de glanda pineala
(prin intreruperea transportului de granule neurosecretorii,
sau secundar infiltrarii Iobului posterior)
Recomandari de examinare: IRM 68.II.1. Pineocitomul
Diagnostic diferential: Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
—cu mase solide (cu priza de contrast) ale regiunii pi-
tuitare: adenom pituitar, craniofaringiom (tipul papilar),
meningiom, hipofizitci limfocitica, limfom; Epidemiologie: 0,4—l% din tumorile cerebrale primare;
—ingrosarea nodulara (cu prizé de contrast) a inf1mdibu- ~45% din tumorile parenchimatoase pineale; poate fi intalnit
la orice Varsta, dar cel mai frecvent apare la adultul tanar, in
lului: tuberculoza SNC, histiocitoza Langerhans, hipofizita
limfocitica a 2—a decada a vietii; M=F '
Lista de verificare: metastazele pituitare sunt rare si, Morfopatologie: este o tumora bine diferentiaté, conside-
rata grad I WHO (uneori gradul II, in functie de sursa); apare
cu exceptia cazurilor in care metastazele sistemice sunt deja
ca 0 masa rotunda sau lobulata, bine delimitata, cu calcificari;
decelate, sunt adesea gresit diagnosticate preoperator ca ade-
i chiste, i hemoragie; poate comprima structurile adiacente,
noame pituitare; IRM este modalitatea cea mai buna pentru
dar nu le invadeaza
evaluarea regiunii pituitare. Masele intraselare mici nu sunt
localizarez regiunea pineala; rar se extinde in Ventri-
de obicei identificate, in principal datorité faptului ca sunt
—
culului III
probabil asimptomatice si necesita secvente tintite care nu
Simptome / semne: ca si in cazul celorlalte mase ale
sunt efectuate fara indicatie.
regiunii pineale, prezentarea clinica este datorata in princi-
pal hidrocefaliei obstructive secundare compresiei tectului
mezencefalic :> obstruarea secundara a apeductului; com-
Bibliografie
presia coliculilor superiori 2 sindrom Parinaud
1. Di Muzio B, Gaillard F Pituitary metastasis Radiopaedia 2015,
- —
Imagistica metode: CT, IRM

—
http://radiopaedia. org/articles4vituitary—metastasis
CT: masa izodensa pana la hipodensa; calcificari periferi-
ce (diferit de germinom care este ,,inghitit” de calcificari); mo-
6.8.1.12. Coristoma pituitara dificéri chistice; daca apeductul e comprimat :> hidrocefalie
IRM:
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana — T1: masa izointensa cu parenchimul cerebral
— T2: componentele solide sunt izointense cu parenchi-
Coriostoma pituitara, cunoscuta si ca tumora pituitara mul cerebral; frecvent, arii de modificari chistice; uneori,
cu celule granulare, este un terrnen oarecum controversat, in majoritatea tumorii este chistica
trecut fiind echivalentul pituicitom—ului. De fapt ele reprezinta — FLAIR: masa pineala rotunda sau lobulata, hiperin-
entitati histologice separate ' tensa
— T2 *GRE : calcificarile periferice in asemnal (,,bloo—
ming”)
Bibliografie — T1+C: captare intensa la nivelul componentei solide
I .Knipe H, Radswiki Pituitary choristoma Radiapaedia 2015,
— -
Recomanddri de examinare: IRM; CT pentru identifi-
http://radiopaedia.org/articlesfinituitary-choristoma carea calcificarilor
—— chist pineal: < 2 mm, priza de contrast periferica;
— alte tumori parenchimatoase pinealez tumord parenchi-
matoasa pineala cu diferentiere intermediara, pineoblastom
(voluminoasa, imprecis delimitata), tumora papilara a
regiunii pineale; '
— tumori cu celule gerrninale: germinom (predominant la

sexul masculin, ,,inghitit” de calcificari), carcinom embrionan
coriocarcinom, teratom (poate contine grasime)
— astrocitom al glandei pineale
— metastaze
Lista de verificare: Morfopatologie: este in totalitate solidi, cu frecvente arii

—poate sa fie chistica, mimfind un chist pineal; necrotice; se considera ca sunt grad II sau III WHO
—poate sa aparé agresivé, mimand pineoblastomul; Simptome / semne: ca §i in cazul celorlalte mase ale
—inforrnatiile clinice sunt adesea utile pentru a ajuta in regiunii pineale, prezentarea clinica este datoraté in princi-
diferentierea diferitelor mase ale regiunii pineale. pal hidrocefaliei obstructive secundara compresiei tectului
mezencefalic :> obstruarea secundara a apeductului; com-
presia coliculilor superiori :> sindrom Parinaud
Bibliografie Imagistici: IRM
hipersemnal intrinsec T1, atribuit incluziilor secretorii;
Knipe H, Gaillard F Pineal parenchymal tumours Radiopa-
—
1. - -
hipersemnalul intrinsec T1 este un semn relativ specific cand

edia 2015, http://radiopaedia.org/articlesfivineal—parenchymal-
tumours alte cauze sunt excluse (ex. grasimea din teratom / lipom,
2. Rezaee A,Gaillard F Pineocytoma Radiopaedia 2015, http://
— -
melanom sau metastaze hemoragice, anevrism trombozat); re-
radiopaedia.org/articlesfiaineocytoma giunile chistice sunt fiecvente; priza de contrast este moderata
- Recomanddri de examinare: IRM
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 Diagnostic diferential: alte tumoriparenchimatoase pi-
neale, terat_om/ lipom, melanom sau metastaze hemoragice
68.II.2. Tumora parenchimatoasa pineala — screening-ul intregului neuraxis este necesar deoarece
diseminarea LCR a fost raportaté pana la 7% din cazuri.
cu diferentiere intermediara
Bibliograjie
Dupé cum sugereaza §i numele, este o tumora localizata I. Knipe H, Gaillard F Pineal parenchymal tumours Radiopa-
— —
intre pineocitom (bine diferentiata, grad I WHO) §i pineob1as— edia 2015, http://radiopaedia.org/articles@ineal-parenchymal-
torn (slab diferentiata, grad IV WHO), fiind astfel considerata tumours
2. Weerakkody Y, Gaillard F Papillary tumour of the pineal region
0 tumora grad II] III WHO.
-
Radiopaedia 2015, http://radiopaedia.org/articles[papillary-tu-

Aspectele morfopatologice §i imagistice §i comporta-
-
mour—of-the-pineal-region
mentul biologic sunt de asemenea intermediare; din punct
de Vedere morfopatologic aceasti tumora nu prezinta acea
diferentiere inalta intalnita la pineocitom, dar nici nu are
celulele maligne intalnite la pineoblastom. 68.II.4. Pineoblastomul
Bibliografie
Epidemiologie: 0.5—l% din tumorile cerebrale prirnare §i
I. Gaillard F Pineal parenchymal tumours Radiopa-
Knz'pe H, - —
15% din neoplasmele regiunii pineale; varsta: copii > adult

edia 2015, http://radiopaedia.org/articlesévineal-parenchymal-
tanar; M:F=l :2
tumours
Morfopatologiez este considerat o tumora de grad IV
-
2. Gaillard F Pineal parenchymal tumour with intermediate di-

-
fferentiation Radiopaedia 2015, http://radiopaedia.0rg/articles/

- -
WHO; apare ca 0 masa lobulata, neregulata, cu margini
pineal-parenchymal—tumour-with-intermediate-dyferentiation imprecis delimitate, majoritatea avand 2 3 cm.
— Zocalizare: glanda pinealé; frecvent: extensie / invazie
directa in corpul calos, talamus, mezencefal, Vermis (ajuta
la diferentierea de alte tumori pineale, care tind sa fie mai
68.H.3. Tumora papilarfi a regiunii pineale bine circumscrise) ,
Simptome / tipic voluminoase :> aproape

semne: sunt
mereu sunt asociate cu hidrocefalie obstructiva datorita
compresiei apeductului; compresia plécii tectale :> sindrom
Epidemiologie: intalnita intr-un interval larg de varste Parinaud
(5-66 ani); este 0 entitate recent descrisa. Imagisticfi metode: CT, IRM
-
188 Radiologie imagisticzi medicaid
CT: densitati mixte; portiunea solida apare usor hiper— 69. Diagnosticul radioimagistic al menin-
densa (celularitate T) comparativ cu tesutul cerebral adiacent;
gioamelor tipice, meningioamelor atipice
calcificiri periferice dispersate sau ,,explodate”
IRM: / meningiosarcoamelofl hemangi0perici—
T1: heterogen; portiunea solida: izo- / hipointensa
—
toamelor
T2: serrmal heterogen: portiunea solidi izo-, hipo >
— —
minim hiperintensa faté de cortex; frecvent necroza / he- Alina NicuZa,.Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
moragie
T2 *GRE: focare in asenmal (calcificari, hemoragie)
—
I. Meningioamele tipice, atipice, maligne

DWI /ADC: restrictie de difuzie (celularitate T); valo-
—
rile ADC sunt tipic 400-800 mmz/s 7

~ II. Hemangopericitoamele
T1+C: captare intensé, heterogena
—
MRS: TCho, LNAA

— .
Recomanddri de examinare: IRM 69.1. Meningioamele tipice, atipice, maligne

alte tumori parenchimatoase pineale (pineocitom, tu-
—
mordparenchimatoasépinealfi cu diferenfiere intermediard,

tumord papilard a regiunii pineale); Epidemiologie: sunt cele mai frecvente tumori extra-ne-
tumori cu celule germinale: germinom (predominant la
~
Vraxiale ale SNC; ~l4—20% din toate tumorile intracraniene;
sexul masculin, ,,inghitit” de calcificari, valorile ADC sunt cea mai frecventé tumora indusa de radiajtii (latenta de 25-35
tipic mai mari l.000—2.000 mmz/s), carcinom embrionar,
~
am, frecvent multiple); M < F; varsta: 30-70 ani; mai frecvent
coriocarcinom, teratom (poate contine grésime), chist pineal la populatia afro-americani.
(perete subtire); Morfopatologiez
— astrocitomul glandei pineale Gradare (clasificare WHO): IWHO: meningiom 88-95 ~
metastaze
—
%; 11 WHO: meningiom atipic 5—6%; III WHO: meningiom
~
meduloblastomz imagistica este foarte similara; loca-

—
malign 1%; IVWHO: meningiom cu degenerare sarcoma-
~
lizat mai frecvent la nivelul vermis—ului decat in regiunea toasa, extrem de rar; unic / multiplu
pinealé, dar este greu de diferentiat dacé este localizat vermian — Macroscopic: globos: masa durala rotunda, bine deli-
superior si este foarte Voluminos mitata; in placd: ingrosare durala extensivfi.
Lista de verificare: — asocieri: NF2 (MISME), carcinom metastatic (plémfin,
este necesar screening-ul intregului neuraxis deoarece
—
sén)
pot disemina in LCR (45% din cazuri). — localizare: 85-90% supratentorial: 45% parasagital,
convexitéti; 15-20% creasta sfenoidala; 10% sang olfactiv/
jugum sfenoidal; 5—l0% juxtaselar; 5-10% infratentorial;
Bibliografie < 5% intracranial aleator: meningiom intraventricular (ple-
xuri coroide); meningiom de nerv optic; glanda pineala;
I. Knipe H, Gaillard F Pinealparenchymal tumours Radiopaedia
- -
< 1% ,,extra dural”: cavitatea sino-nazala (cel mai frecvent);

2015, http://radiopaedia.org/articlesfivineal-parenchymal-tumours
2. RezaeeA, Gaillard F Pineoblastoma Radiopaedia 2015, htlp://
- -
intraosos (calvaria); glanda parotida; piele.
radiopaedia.org/articlesflvineoblastoma; Simptome / semne: cele mici asimptomatice, descope-
—

- rite incidental; cele mari, sau cu edem, sau care Vin in contact
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 cu structuri senzitive :> simptome Variate; cel mai frecvent:
dureri de cap, pareze, modificari ale statusului mental, defi-
cite neurologice focaleg in functie de localizare devin clinic
aparente datorité complicatiilor: convexitate / parasagital:
atacuri de apoplexie, hemipareza; bazisfenoid: defect al
campului Vizual; sinus cavernosz deficite ale nervilor cranieni;
invazia sinusurilor Venoase durale / tromboza sinusurilor
Venoase durale (de obicei apare gradual si chiar ocluzia
este asimptomaticé datorita largirii colateralelor); extensie
Cczpitolul 3. Neuroradiologie l89
intraosoasa (hiperostoza/ osteoliza): efect de masa local Angiografia conventionalfiz

(exemplu: proptoza) semnul soacrei (mother-in-law sign): contrastul ,,Vine
—
Imagisticfi metode: CT, IRM, angiografie

-
devreme, pleaca tarziu”; aferente arteriale duale: piale (ACI)
CT: masa tisularé bine delimitaté, cu baza duralaz hiper— -periferia tumorii, meningeale (ACE) centrul tumorii;
-
dens2'1(70-75%), izo- (25%), hipo-(1-5%); amprentarea corte- drenaj Venos compact; embolizare pre-operatorie (7-9 zile
xului subiacent, care apare neregulat; calcificéri (20-25%): pre—operator)
difuze, focale, globulare, inelare, in raza de soare, in plaja; Recomanddri de examinare: CT= examinare de prima
cele atipice si maligne: calcificéri minime sau absente; necro- intentie; IRM modalitatea imagisticé cea mai buna de dia-
za, chiste, hemoragie (8-23%); edem Vasogenic peritumoral gnostic si caracterizare a meningioamelorg angiografia em- —
(60%); important in cazul meningioamelor atipice, maligne; bolizare pre-operatorie

hiperostoza: trebuie deosebita hiperostoza reactivé de invazia Diagnostic diferential:
calotei leziuni litice (meningiom malign); priza de contrast
-
in functie de localizare: unghiul ponto-cerebelos:
—
intensa si omogené (72%); mai putin frecvent in Variantele schwannom acustic; regiunea paraselard: macroadenom
chistica si maligna; angioCT: arterele aferente. pituitan craniofaringiomg altele: hemangiopericitom, gra-
IRM: nulom (sarcoidozd, tuberculozd), pahimeningitd hipertrofica
— T1: izointensa (60-90%), hipointensa (10-40%) fata de idiopaticd, hematopoieza extramedularci, condrosarcom,
s.c.; necroza, chiste, hemoragie (8-23%); vizualizeaza cel rnai cordom
bine cortexul amprentat; marginile tumorii nu se vizualizeaza in caz de hiperostoza: boald Pager, displaziefibroasa;
—
in cazul meningioamelor atipice, maligne, ele fiind infiltrative - in caz de meningiom intra-osos radio-transparent: alte
in parenchimul adiacent; leziuni solitare radio-transparente ale calvariei
— T2: izointens fata de s.c. (~50%); hiperintens (~35-40%, Lista de verificare: definirea Clara preoperatorie a ex-
de obicei corelat cu textura tisularé si cu hipervascularizatia tensiei tumorale.
tumorala; leziunile foarte hiperintense varianta microchi-
=
stica); hipointens (~l0—15%); necroza, chiste, hemoragie

(8-23%); vizualizeaza foarte bine traiectele Vasculare in Bibliografie
asemnal (80%); arterele intralezionale sunt ingustate (il I. Rezaee A, Gaillard F Meningioma Radiopaedia 2015, http://
- —
diferentiaza de macroadenomul pituitar); radiopaedia.org/articles/meningioma

— FLAIR: semnul atasérii durale (dural ,,tail”); edem 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
-
peritumoral hiperintens; edemul este corelat cu: dimensiunea, Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
cresterea rapida (meningiom malign), localizarea (convexita—
te, parasagital :> alte localizari), invazia (meningiom malign);
mecanism: staza Venoasal oc1uzie/ tromboza, ischemie prin 69.11. Hemangopericitoamele
compresie, crestere agresiva/ invazie.
— T2*GRE: calcificari; .
— DWI: subtipurile atipic si malign prezinti restrictie de

difuzie; studii recente sugereaza ca acest lucru nu este util in Epidemiologie: < 1% din tumorile intracraniene; 2—4%
prezicerea prospectiva a gradului histologic. din tumorile meningeale; decadele 4-6 de Viaté; M > F
— T1+C: meningiom globos masa durala cu incarcare
-
Morfopatologie: grad II sau III (anaplastic) WHO;
intensa, omogena, (90%); dural ,,tail”, nespecific (35-80%); clasificat ca meningiom angioblastic; este mai agresiv decat
meningiom in place? dura ingrosata, cu incarcare intensa;
—
meningiomul, are 0 rata mai mare a recurentei, poate metas-
in cazul meningioamelor maligne, priza de contrast poate taza sistemic; masa incapsulata, bine delirnitata, lobulata, cu
interesa si parenchimul cerebral adiacent, scalpul, calvaria atasare durala; foarte bine vascularizata; i eroziuni osoase;
' (secundar extensiei tumorale) fara calcificari, fara hiperostoza
— MRV: eventuala interesare a sinusurilor vv durale — localizare: supratentorialz cel mai frecvent regiunea oc-
— MRS (utilé in diagnosticul diferential): TAlaninei (1.3- cipitala; intereseaza tipic coasa creieru1ui,tentoriu1 sau sinusu-
1.5 ppm), Tglutamina / glutamat, TCho (celule tumorale), rile durale; rar: baza craniului, nervii cranieni, intraventricular.
NAAI / (—) (origine non-neuronala), Cr (—) / L Simptome / semne: cel mai frecvent: dureri de cap; in
— Perfuzie RM: buna corelare intre constanta Volumului functie de localizarez deficite neurologice focale, atacuri de
de transfer (K-transfer) si gradul histologic apoplexie
Imagisticé metode: CT, IRM, angiografie convenjtionalé

—
70. Diagnosticul radioimagistic al hamar-

CT: mase“: extranevraxialé hiperdensé cu edem peri-
lezional; arii chistice, necrotice (hipodense); :l: eroziuni ale toamelor de tuber cinereum, sindromului
calvariei; absenta calcificérilor; absenta hiperostozei; prizé Lhermitte-Duclos si asocierea acestuia
de contrast intensé, heterogeni
cu sindromul Cowden, al olig0dendr0-
IRM:
T1 zmasé heterogené, izointensé cu s.c.; traiectele vas-
—
glioamelor, ganglioglioamelor, ganglio-
culare pot fi vizibile (,,flow voids”) citoamelor si tumorilor disembrioplazice
T2: mase‘: izointensfi heterogené; traiecte vasculare
neuroectodermale (DNET)
—
(,,flow voids”) proeminente; tipic: edem perilezional, efect

de masé; i hidrocefalie Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana
—T1+C: prizfi de contrast intensé, adesea neomogené;
semnul ,,cozii” durale (50%); i necrozé centralé
—MRV: poate evidentia ocluzia sinusurilor durale I. Hamartomul de tuber cinereum
MRS: mioinozito1T(3.56 ppm) (ajutfi la diferentierea
—
II. Sindromului Lhermitte-Duclos si asocierea aces-

de meningiom)
tuia cu sindromul Cowden
Angiografie conventionalfi: masé hipervascularizaté, cu
vase intratumorale neregulate; sunturi arterio-venoase; tipic, III. Oligodendrogliomul
aport vascular mixt (dural si pial)
Recomanddri de examinare: IRM; CT pentru evaluarea IV. Gangliogliomul
eroziunilor osoase V. Gangliocitomul
— meningiomulz uneori nu pot fi diferentiate; calcificéri VI. Tumorile disembrioplazice neuroectodermale
frecvente; hiperostozé (DNET)
— metastaze durale: cele cu invazia calvariei sunt dificil de
diferentiat; tipic leziuni multiple; tumora primaré cunoscuté
(frecvent tumoré de sén, prostati) 70.1. Hamartomul de tuber cinereum
limfom: mase durale adesea multifocale; rar interesaté
—
calvaria; ,,flow voids” absente

— neurosarcoidozd: pot apérea mase cu bazé duralé,
multifocaleg calvaria nu este interesaté; tipic prizi de contrast Epidemiologie: copilérie;
lepto-meningealé Morfopatologie: este 0 malformatie focalé, dar nu este
— gliosarcom: tumori gliali rare‘: adesea cu interesare 0 tumori; este datoraté unei tulburiri de migratii neuronale
duralé; masé parenchimatoasé cu incércare heterogené apirute intrauterin (zilele 35-40); este deci 0 leziune hetero-
Lista de verificare: masfi extra-axialé lobulatfi, atasati topi benignfi non neoplazicé; morfologic: sesila: atasaté de
la durfi; i eroziuni osoase; férfi calcificéri; firé hiperostozé; regiunea mamilaré (daci este voluminoasi :> deplaseazé si
prizé de contrast intensé, adesea heterogené; tipic intereseazé distorsioneazé corpii mamilari); coloanele fornix—ului sunt
falx cerebri, tentoriul sau sinusurile durale. deplasate antero—lateral; extensie Variabilé inferior de Ven-
triculul III; pediculata: atasaté. de tuber cinereum; proeminé
in cistema supraselaré.
Bibliagrafie — localizare: regiunea hipotalamusului, avénd origine la
I. Rezaee A, D ’Souza D Meningeal haemangiopericytoma Ra-
- -
nivelul tuber cinereum (portiune a hipotalamusului situati
diopaedia 2015, http://radiopaedia.org/articles/ meningeal-hae- intre corpii mamilari si chiasma opticé)
mangiopericytoma — asocieri: de obicei izolat; au fos_t descrise asocieri cu
- sindromul Pallister Hall
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 Simptome / semne: simptomele apar frecvent la copiii
mici si sunt progresive, adesea cu dizabilitéti generale cog-
nitive si/sau functipnale; atacuri de apoplexie ,,gelastice”, de
scurté duraté (2-30 see), caracterizate prin tipete necontro1a—
Capitolul 3. Neuroradiologie l9l
bile, dar fara a asocia pierderea constientei; pubertate centrala CT: masa cerebeloasa nespecifica, hipodensa cu striatii
precoce (tipic la cei cu leziuni sesile). cu densitate crescuta; foarte rar priza de contrast.
-
IRM: largirea foliei cerebeloase, cu un aspect striat: TI :
CT: nodul tisular, izodens cu substanta cenusie; fara leziune hipointensi cu sttiatii; semnal similar cu al substantei
calcificari; absenta prizei de contrast; cenusii; T2: hiperintensa cu striatii izo— pana la hipointense;
IRM: T1: izointensa cu cortexul cerebral; T2: izo— hipe— poate avea un aspect giriform bizar; FLAIR: similar cu T2;
rintensa fata de cortexul cerebral; cu cat este o proportie mai D WI: similar cu cortexul normal, iara restrictie ADC; T1+C:
mare de celule gliale :> semnalul T2 T; T1+C: absenta prizei rar priza de contrast; daca este prezenta este superficiala,
de contrast; MRS: l NAA/ Cr; mioinozitol T; T Cho/ Cr posibil datorata proliferarii vasculare; MRS: T Lac; lusoara
Recomanddri de examinare: CT- sectiuni fine, reconstructii aNAA (cu 10%); 1 mioinozitol (cu 30-80%); L Cho (cu 20-
sagitale, coronale; IRM modalitatea de electie
—
50%); L Cho/ Cr; Perfuzie RM: poate arata arii cu rCBV T;
Diagnostic diferential: PE T / SPECT T metabolismului
2
— leziuni supraselare /hipotalamice: semnal diferit, priza Recomanddri de examinare: IRM

de contrast. Diagnostic diferentialz desi aspectul este foarte caracte—
Lista de verificare: leziune hipotalamicé pediculata/ sesi— ristic, in caz de sepsis sau de deteriorare brusca, diagnosticul
la, compusa din substanta cenusie :> aspect imagistic similar diferential se face cu cerebelité
cu al corteX—ului normal; fara priza de contrast; nu creste. Lista de verificare: tesut anorrnal interesand cortexul
cerebelos (pattern striat), limitat de obicei la un singur emi-
sfer; extensie ocazionala la vermis si foarte rar la emisferul
Bibliografie cerebelos contralateral; foarte rar priza de contrast
Sindromul Cowden
1.Luijkx I] D’S0uza D Hypothalamic hamartoma Radiopaedia
- -
2015, http://radiopaedia.org/articles/ hypothalamic-hamartoma

Sinonime: sindromul hamartoamelor multiple (multiple
hamartoame la nivelul corpului).
Spectrul bolii: caracterizata prin:
leziuni mucocutanate (>90% din cazuri): trichilemoa-
~
Sindromului Lhermitte—Duclos si
7 0.11. me, papule papilomatoase mucocutanate; .
asocierea acestuia cu sindromul Cowden — polipi hamartomatosi gastro-intestinali (intestin

subtire si colon);
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana — anomalii tiroidiene: adenoame tiroidiene, gusa mul-
tinodulara;
boalafibrochisticd a sdnului
Sinonime: sindromului Lhermitte-Duclos gangliocitom
—
=
Risc crescut de aparitie a cancerelor:
cerebelos displastic
- de sdn (30—50%)
Epidemiologie: adultul tanar; M=F
—tiroidian (5%)
Morfopatologiez alterarea organizarii lamelare normale
—SNC: gangliocitom cerebelos displastic in asociere
-
a celulelor cerebeloase; patogenia este necunoscuta, fiind

cu sindromul Lhermitte Duclos
—
considerata o tumora de grad I WHO; este probabil un ha-

Sindroame asociate:
martom;
—sindromul Lhermitte Duclos -
—localizare: cortexul cerebelos, unilateral; ocazional_ —sindromul Bannayan—Riley—Ruvalcaba

extensie si la nivelul Verrnisului si foarte rar si la nivelul Patogenie: transmitere ereditara autozomal dominanta
emisferului controlateral '
cu penetranta Variabila.
asocieri: sindromul Cowden (de unde terrnenul de
—
sindrom Lhennitte-Duclos-Cowden); anomalii ale forrnarii

cortexului: megalencefalia, heterotopia substantei cenusii, Bibliografie
polimicrogiria; polidactilia; hidromielia; macroglosia; gi-
I. Weerakkody Y, Gaillard F Lhermitte-Duclos disease Radiopa-
- -
gantism localizat. ‘edia 2015, htlp://radiopaedia.org/articles/lhermitte-duclos-disease

Simptome / semne: simptomele sunt tipic datorate 2. StAmant M, Weerakkody Y Cowden syndrome Radiopaedia
- -
cresterii presiunii intracraniene (hidrocefalie obstructiva) si 2015, http://radiopaedia.org/articles/cowden-syndrome

in grad mai mic disfunctionalitatii cerebeloase 3. Osborn AG, Salzman KL, Bézrkovich AJ Diagnostic Imaging,
-
Imagisticfi metode: CT, IRM, PET/ SPECT

-
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 '
I92 Radiologie imagisticd medicaid
70.III. Oligodendrogliomul PET: pentru a diferentia oligodendrogliomul (captarea

FDG similara cu a s.a. normale) de oligodendrogliomul
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana anaplastic (captarea FDG similara cu a s.c. norrnale)
Recomanddri de examinare: IRM; CT pentru calcificari
Epidemiologie: 5- 1 0% din tumorile intracraniene prima- Diagnostic diferential:
re; 5-25% din toate glioamele; Varf al incidentei in decadele — astrocitom, gangliogliom, DNEZ xant0astrocz'tompleo-
4-5; poate sa aparfi la orice vérsta; usoara predominenta a mozfic, cerebritd /encefalitd herpeticd, ischemie, malformafii
sexului masculin arterio-venoase cerebrale -
Morfopatologie: in general sunt leziuni infiltrative care Lista de verificare: masé cortico-subcorticala partial
apar bine delimitate; calcificari (70-90%); mai putin frecvent, calcificata la un adult de varsta medie; tipic intereseaza s.a.
focare hemoragice; arii chistice (20%); subcorticalé si cortexul; maj oritatea localizate supratentorial,
Clasificare: cel mai frecvent la nivelul lobului frontal.
— oligodendrogliom (grad II WHO)
— oligodendrogliom anaplastic (grad III WHO)
— oligoastrocitom Bibliografie
localizare: tipic intereseaza substanta albi subcorticala
1. Rezaee A, Gaillard F Oligodendroglioma Radiopaedia 2015,
—
- -
si cortex—ul; majoritatea supratentorial (85%), in substanta hz‘tp://radiopaedia.0rg/articles/oligodendroglioma;

alba: cel mai frecvent lobul frontal; poate interesa lobii 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
-
temporali, parietali, occipitali; rar in fosa posterioaré; rar Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
intraventricular (1 -1 0%); foarte rar: trunchi cerebral, maduva,
leptomeningele
Simptome / semne:
70.IV. Gangliogliomul
— cel mai frecvent: dureri de cap, atac de apoplexie; istoric
relativ lung al simptomelor; altele: deficite neurologice focale, Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana I
in functie de localizare
-
Epidemiologie: 2% din tumorile intracraniene primare;

~
CT: pana la 10% din tumorile cerebrale primare la copii; cea mai
— masa cu densitati mixte (hipo/izodensa), care se extinde frecventa din tumorile neuro-gliale ale SNC; copii si tineri;
la cortexul adiacent; calcificari (70-90%); degenerate chistica nu exista o predispozitie pentru un anumit sex
(20%); rar hemoragie, edem; poate expansiona, remodela, Morfopatologie: grad I sau II WHO; aspect Variabil: 30-
eroda (prin compresiune) calvaria; 50% prezinta prizé de 35% masa partial chistica cu un nodul mural; masé solida
-
contrast (Variazé de la absenta la foarte intensa) expansionand girusul adiacent; rar apare ca 0 masa infiltrativa,
IRM: T1: masa emisferica, hipo- pana la izointensa cu reflectand un grad mare al tumorii; varianta: gangliogliomul
s.c.; tipic heterogena; expansiunea cortexului; poate aparea desmoplastic infantil.
bine delimitata cu minim edem asociat; T2: tipic: masa hipe- — localizarez tipic apare in lobii temporali, desi a fost
rintensa cu semnal heterogen (calcificari, hemoragii, modi- descrisa in orice parte a SNC
ficari chistice); tipic expansioneaza cortexul adiacent; poate Simptome / semne: cel mai frecvent epilepsie temporala
aparea bine delimitata cu minim edem asociat; rar hemoragie, Imagisticfi metode: CT, IRM
-
necroza (mai frecvent in cel anaplastic); poate expansiona, CT: masa izo- hipodensa, calcificari (35%); subtiere sau
eroda calvaria; FLAIR: tipic hiperintensa, heterogena; ex- remodelare osoasa (indica cresterea lenta a tumorii); 50%
pansioneaza cortexul adiacent; poate aparea bine delimitaté, prezinta prizé de contrast (interesand componenta solida
I dar infiltrativa; T2 *GRE: arii in asemnal calcificarig DWI:
=
necalcificata)
tipic fara restrictie de difuzie; ajuta la diferentierea dintre
—
IRM:
oligodendrogliom (grad mic) si astrocitom (grad mare are -
— T1: izo-hipointensa .
valori TADC, probabil datorita celularitatii bogate); T1+C: — T2: hipersemnal al componentei solide, cu semnal
priza de contrast variabila, heterogena, prezenta in 50% din Variabil al componentei chistice (in functie de continutul sau
cazuri; nu este un indicator Valabil al gradului tumorii; MRS: proteic, sau de prezenta produsilor de degradare sanguiné)
TCho, LNAA; Perfuzie RM: focare cu rCBVT (pot mima — FLAIR: absenta edemului peritumoral
tumori cu grad mare) — T2 *GRE: calcificari arii in asemnal
=
T1+C: prizé de contrast variabila a componentei solide

—
70.VI. Tumorile disembrioplazice neuro-

ectodermale (DNET)
dacé este interesat lobul temporal, trebuie luate in
—
considerare: xantoastrocitomulpleomozfic, ganglioneuromul,
astrocitomulpilocitic, DNEIZ metastazele chistice Epidemiologie: < 1% din toate tumorile cerebrale prima-
pentru tumorile corticale: oligodendrogliomul, xantoas—
—
re;~ 1-2% din tumorile cerebrale primare la pacientii < 20

trocitomulpleomorfic, ganglioneuromul am; copii si adulti tineri; M=F
Lista de verificare: aspectul tumoral foarte Variabil: masa Morfopatologie: tumora benigna cu crestere lenta, grad I
partial chistica cu un nodul mural cu priza de contrast / masa WHO; masa pseudochistica, multinodulara (,,bubbly”); atro-
solida care expansioneaza girul adiacent / masa infiltrativa fie prin compresiune la nivelul tabliei interne adiacente;
(neobisnuit, reflectand gradul mare al tumorii). — asocieri: displazii corticale;
— localizarez lobul temporal (>60% din cazuri, adesea
amigdala / hipocampu1); lobul frontal (30%); nucleul caudat;
Bibliografie cerebel; punte.
I Luzjloc Z Gaillard F Ganglioglioma Radiopaedia 2015, http://
. — -
Simptome / semne: crize epileptice; ataxie in cazul
radiopaedia.0rg/articles/ganglioglioma localizérii cerebeloase
-
CT: leziune cortico-subcorticala hipodensé; extensie

70.V. Gangliocitomul catre ventriculi (30%); calcificari (20-40%); atrofia prin ‘
compresiune a tabliei interne adiacente (44—60%); fara priza

de contrast; in 20% din cazuri priza de contrast nodulara sau
petesiala (risc de recurenta).
Epidemiologie: 0,1-0,5% din toate tumorile cerebrale;
IRM:
apare la copii si adulti tineri
— T1: masa pseudochistica, pseudonodulara (,,bubbly”),
Morfopatologie: este 0 tumora benigna, grad I WHO;
hipointensa;
-
contine celule ganglionare mature anormale, celulele gliale

— T2: hiperintensa, cu aspect multinodular sau septat
fiind absente; tind sa creasca lent, féra a suferi modificari
(,,bubb1y”); C
anaplastice;
— PD: inel hiperintens
asocieri: asociaza frecvent grade Variate de displazii si
FLAIR: semnal mixt (hipo/izointens), cu semnul ine-
—
malformatii cerebrale;
lului stralucitor; secventa este utilé in identificarea leziunilor
localizare: cel mai frecventz la nivelul podelei ventri-
periferice mici, cu semnal similar cu al LCR-ului; absenta
—
culului III; apoi: lobul temporal, cerebel, regiunea parieto—

edemului peritumoral;
occipitala, lobul frontal, maduva
T2 *GRE: séngerarile sunt neobisnuite dar pot sa apari
Imagistici metode: CT, IRM
—
(posibil in asociere cu o microvascularizatie anormala, simu-

—
CT: masa hiperdensé, cu minim efect de masa; edem

lénd un cavernom) :> focare in asemnalg
perilezional minim / absent; dc calcificéri, arii chistice
DWI: iara restrictie de difuzie
IRM:
—
— T1+C: de obicei fara priza de contrast; 20-3 0% prezinta

T1: componente solide hipointense
priza de contrast (punctaté, inelara)
—
T2: componentele solide sunt usor hipointense; ariile

MRS: nespecifica; lactatul poate sa fie prezent
—
——
chistice sunt hiperintense; i calcificéri hipointense

T1+C: priza de contrast la nivelul componentelor
Diagnostic diferential: in functie de localizare:
—
solide
— temporald mezialii:
— tumori (in ordinea descrescatoare a frecventei): gan-
gliogliom, DNEIZ astrocitom pilocitic, astrocitom dzfuz,
oligodendrogliom, xantoastrocitom pz‘locz’tz'c;
Bibliografie — chiste: chist neuroepitelial
I. Rezaee A, Gaillard F Ganglz'ocyt0ma- Radiopaedia 2015, htlp://
-
— altele: encefalitd herpeticci, encefalitii limbicd, sclerozd
radiopaedia. org/articZes/gangliocytoma temporald meziald
corticala: astrocitom de grad mic, gangliogliom, xan-

— degenerare chistica); Variante patologice: schwannom celular,
toastrocitompleomoific, oligoastrocitom/oligodendrogliom, melanotic, plexifoirn.
displazia Taylor — localizare: nervii cranieni (exceptie nervii olfactiv §i
Lista de verificare: masa intracorticala bine delirnitaté, optic); senzorial > motor;
pseudochistica, multinodulara (,,bubbly”), la pacienti tineri — asocieri: multiple schwannoame la pacientii cu NF2
cu crize epileptice partiale. Simptome / semne: in functie de nervul interesat
Imagistici metode: CT, IRM; semne irnagistice generale:
-
CT: masa extranevraxiala necalcificata, izo- u§or hiperden—

Bibliagrafie sa; remodelarea osului adiacent (conductul auditiv intern, gaura
I. Luzjkx I,‘ Gaillard F Dysembryoplastic neuroepithelial tumour
-
ovala, canalul facialului); prizéi de contrast marcata: omogena
— Radiopaedia 2015, http://raa'z'opaedia.org/ artz'cles/a'ysemb1fyo- in cazul tumorilor mici, hetero gena in cazul unor leziuni mari;
plastic—neuroepithelial-tumour IRM: degenerarea chistica §i grasoasa sunt comune; he-
-
moragia apare in 5% din caz11ri; calcificarile sunt rare; pot fi

Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 asociate chiste arahnoidiene periferice; edemul peritumoral
poate fi prezent;
Semnale caracteristice:
71. Diagnosticul radioimagistic al schwan- — T1: izo- sau hipointens;
noamelor denervi cranieni, incluzand — T2: hiperintens;
T1+C: priza de contrast intensé; cele mari pot pre-
schwannomul de nerv vestibular/,,neu—
—
zenta o priza heterogena datorita degenerarilor chistice sau

,
rinomul de acustic”/schwannoamele de hemoragiei.

nerv trigemen §i nerv facial
Diagnostic diferential: in functie de localizare (a se Vedea
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Iana urmatoarele subiecte)
Lista de verificare: masa cilindrica sau cu aspect de
I. Diagnosticul radioimagistic al schwannoamelor ,,inghetata in cornet”; tojti nervii cranieni pot fi interesati
de nervi cranieni date generale
-
(exceptie nervii olfactiv, optic).
II. Schwannomul de nerv vestibular / ,,neurinomul

de acustic” Bibliografie
HI. Schwannomul de nerv trigemen 1. Rezaee A, Wein S - Schwannoma Radiopaedia 2015, http://
-
radiopaedia.org/articles/schwannoma
IV. Schwannomul de nerv facial 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
-
71.I. Diagnosticul radioimagistic al schwan-

71.11.Schwannomul de nerv vestib1ilar/
noamelor de nervi cranieni date generale -
,,neurinomul de acustic”
Epidemiologie: 5-8% din toate tumorile intracraniene; a
2—a ca frecventa dintre tumorile intracraniene extra-nevraxiale Epidemiologiez 7—8% din toate tumorile intracraniene
ale adultului; varf al prezentarii in decadele 5-6 de varsta; la primare; 75-90% din masele de unghi ponto-cerebelos;
pacienti cu NF2, decada a 3-a de Varsta; M=F Morfopatologiez tumori benigna, grad I WHO (Vezi su-
Morfopatologiez tumora benigna, grad I WHO; masa in- biectul 71.1); origine la nivelul segmentului intracanalicular
capsulata, rotund/ovalara; poate prezenta hemoragii; 1 5—20% al portiunii vestibulare a nervului VIII;
asociaza chiste (intralezionale sau peritumorale); sunt com- — localizare: nervul VIII; leziuni mici: intracanalicular;
puse din 2 tipuri de celule: Antoni A (compacte, organizate leziuni mari: intracanalicular cu extensie in unghiul ponto-
in fascicule), Antoni B (mai putin compacte, predispuse la cerebelos;
195
Capitolul 3. Neuroradiologie
— asocieri: schwannom bilateral: in NF2, iar in absenta in tumorile Voluminoase; hemoragia poate fi prezenta; tipic,
stigrnatelor de NF2 este vorba de forma familiala de schwan- absenta calcificarilor.
noame acustice.
Simptome / semne: tinitus, pierderea auzului; daca le-
ziunea este voluminoasa :> posibile Simptome cerebeloase Bibliografie
si de trunchi, hidrocefalie. 1. Rezaee A, Gaillard F -Acoustic schwannoma Radiopaedia 2015,
-
Imagistici metode:
— CT, IRM http.‘//radiopaedia.org/articles/acoustic-schwannoma
CT: pe examinarea nativa densitatea tumorii este variabila 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
-
si adesea leziunea este dificil de evidentiat (leziuni < 6 mm; Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
artefacte de os de la stanca temporala); largirea meatului acus-
tic intern; post-contrast i.V.: masa intens iodofila, cilindrica
sau sub fonna de ,,inghetat2“1 in comet” localizata in CA1 i 71.111. Schwannomul de nerv trigemen
extensie in unghiul ponto-cerebelos; daca leziunea este volu-
minoasa :> priza heterogena (componente chistice).
IRM:
— TI : usor hipointensa (63%); izointensa (37%); poate Epidemiologie: pacienti de vfirsta rnedie (decada a 3-a,
contine arii chistice hipointense; a 4—a); 1/3 din tumorile cavum-ului Meckel (desi acestea
— T2:_ hipersemnal heterogen; arii chistice cu semnal reprezinté < 0,2% din toate tumorile intracraniene); F > M
lichidian; 3: chiste arahnoidiene peritumorale asociate; Morfopatologie: tumora benigna, grad I WHO.
— T1+C: priza de contrast intensé; heterogena in tumo- — asocieri: NF2
rile mari (chiste intramurale focare in hiposemnal); post-
-
— localizare: nervul V (a se Vedea Lista de Verificare).
operator: priza de contrast liniara nu indica recidiva, dar Simptome / semne: nevralgie de trigemen, neurastenie,
daca este nodulara atunci exista suspiciunea de recidiva :> parestezii; daca este Voluminoasa :> simptome datorate
monitorizare IRM. efectului de masa.
Recomanddri de examinare: IRM (high-resolution T2 Imagistica metode: CT, IRM; aspect imagistic similar
—
pentru CAI) cu al celorlalte schwannoame

Diagnostic diferential: CT:
— meningiom: de obicei mai omogen (semnalul semni- — tumora este tipic izodensa si poate fi dificil de evidentiat
ficativ heterogen, cu arii chistice sau hemoragice, este mai (in functie de localizare); ariile chistice (de obicei din leziuni-
tipic pentru schwannomul acustic); semnul atasarii durale; le voluminoase) apar hipodense (similar cu LCR—ul); priza de
calcificari mai fiecvente; contrast moderata, adesea hetero gena datorita ariilor chistice;
— epidermoid: componente féra priza de contrast; DWI- remodelare osoasa (secundar cresterii lente a tumorii)
hipersemnal; nu largeste CAI; IRM: T1: izointensig i arii chistice hiperintense; T2: hi-
— metastaze: rar; de obicei nu remodeleazf. CAI; persemnal heterogen; arii chistice cu semnal lichidian; DWI:
— ependimom: centrat la nivelul ventriculului IV; nu se fara restrictie de difuzie; T1+C: priza de contrast intensé,
extinde la nivelul CAI; de obicei pacienti tineri. heterogena (70%)
Lista de verificare: Recomandéri de examinare: IRM (rezolutie mai buna,
— majoritatea schwannoamelor vestibulare au 0 compo- detalii anatomice)
nenta intracanaliculara si adesea determina 0 largire a porului Diagnostic diferential:
acustic intern (semnul ,,trompetei” meatului acustic intern — cand leziunea este voluminoasd si se extinde in unghiul
prezent in 90% din cazuri); cerebelo-pontin: schwannom acustic, meningiom, ependi—
— in 20% din cazuri ele sunt doar extracanaliculare, mom, metastaze, condrosarcom;
,,sprijinindu—se” pe porul acustic intern; — cand este micd, limitata la cavum-ul Meckel: anevrism
— ocazional, aceste tumori cresc lateral prin cohlee sau deACI, macroadenom pituitar
vestibul in urechea medie; rar ele sunt mici si limitate la Lista de verificare:
labirint; — tipic are un aspect de haltera (atunci cand este Volumi-
— extensia extracanaliculara in unghiul cerebelo-pontin noasa si se extinde si in cistema si in sinusul cavemos);
creaza aspectul de ,,inghetata in comet” leziunile mici tind — daca tumora este mica, poate fi limitaté la un compar-
sa fie solide, in timp ce degenerarile chistice sunt frecvente timent sau segment riervosz
l96 Radiologie imagislica medicaid
— preganglionar (cisternal): limitata la unghiul ponto- mastoidian: masa tubulara bine delimitata sau globuloasa cu
cerebelos _
margini neregulate (functie de eventuala extensie in celulele
ganglionar (ganglionul Gasser): limitat la cavum-ul
—
mastoidiene); utilizarea substantei de contrast nu este indicata
Meckel; cel mai frecvent (nu are rol diagnostic)
postganglionar: limitat la sinusul cavemos, sau extins
—
IRM: T1: izo- pana la hipointensa fata de s.c.; T2: hipe-
prin gaurile din baza craniului; 10% din cazuri; cel mai rintensa; leziunile voluminoase prezinté semnal heterogen;
frecvent este interesat ramul oftalmic (dar poate fi intalnit la T1+C: de obicei priza de contrast omogena, leziunile volu-
toate cele trei diviziuni). -
minoase prezentand degenerari chistice (hiposemnal focal
intramural).
Recomanddri de examinare: sectiuni fine axial, coronal
Bibliografie Tl+C in planul CAI si osului temporal; CT sectiuni fine prin
I. Rezaee A, Gaillard F Trigeminal schwannoma Radiopaedia
- -
stanca temporala pentru a evidentia modificarile osoase
2015, http://radiopaedia.org/articles/ trigeminal-schwannoma Diagnostic diferential:
— aspectul normal al segmentului intratemporal al
nervuluifacial: Tl+C: priza de contrast prezenta normal la
71.IV. Schwannomul de nerv facial nivelul ganglionului geniculat, segmentul timpanic; segment
labirintic fara priza de contrast; CT aspect normal al cana-
—
lului facialului;
— paralizia Bell (paralizie faciala herpetica): clinic:
Sinonimez neurinom facial; neurilemom facial paralizie faciala periferica; CT: aspect normal al canalului
Epidcmiologie: < 1% din tumorile intrapietroase; varsta facialului; Tl+C: priza de contrast intensa a segmentului
medie de prezentare 35 ani.
~ intratemporal al nervului VII;
Morfopatologie: tumora benigna, grad I WHO; forma — hemangiom de nerv VII: clinic: debut rapid cu paralizie
depinde de localizare: fosa geniculata: ovoid; portiunea faciala periferica unilaterala; CT: spiculi ososi intratumorali
superficiala a nervului pietros mare: ovoid, localizat antero— (50%); T1+C: masé imprecis delimitata, gadolinofila, loca-
medial de fosa geniculata, proiectandu-se cranial in fosa lizata frecvent in fosa geniculata;
craniana mijlocie; segmentul timpanic: lobulat; segment — boala metastaticaperineuralafaciala: patologie paroti-
mastoidian: masa tubulara bine delimitata sau globuloasa cu diana maligna recurenta cunoscuta; canal facial largit dinspre
margini neregulate (in functie de eventuala extensie in celu- distal spre proximal; Tl+C: masa parotidiana infiltrativa
lele mastoidiene); daca intereseaza mai mult de un segment umpland gaura stilo—mastoidiana
intratemporal: aspect tubular Lista de verificare: CT: masa tubulara urmand cursul
—asocieri: NF2 intratemporal al nervului VII, cu largirea canalului facialu-
—localizare: cel mai frecvent: ganglionul geniculat; ade- lui; aspectul CT este dictat de localizarile specifice; Tl+C:
sea intereseaza mai mult de un segment intratemporal; 10%: priza de contrast omogena (sau heterogena daca tumora este
extra-cranian (masa parotidiana asimptomatica). voluminoasa).
Simptome / semne: pierderea auzului (70%); paralizie
graduala, adesea incompleta de nerv facial (~ 50%); debu-
tul rapid mimeaza paralizia Bell; hemispasm facial; altele, Bibliografie
functie de localizare: unghiul ponto—cerebelos CAI: pierde—
I. Goel A, Gaillard F Facial nerve schwannoma Radiopaedia
-
- -
r_ea senzoriala a auzului, vertij, tinitus; segmentul timpanic si

2015, http://radiopaedia.org/articles4’acial-nerve-schwannoma
mastoidian: pierderea conductivitatii auditive. 2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia--
Imagistica metode: CT, IRM. Particularitati:

—
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ea’. Amirsys Lipincott, Salt
CT: fereastra de os: remodelarea, largirea tubulara a Lake City, 2010
segmentului intratemporal; eroziuni osoase formarea de
=
fistule post-operator; aspectul stancii temporale este dictat de

localizarile specifice: ganglionul geniculat: largire ovoidala a
fosei geniculate, cu pereti ososi subtiri; segmentul timpanic:
masa pedunculata provenita de la nivelul segmentului timpa-
nic al nervului VII, proeminand in urechea medie; segmentul
72. Diagnosticul radioimagistic al turcica deplasand glanda pituitara; antero—inferior spre nazo-
faringe §i fosa craniana; mijlocie; lateral implicand sinusul
cordomului de clivus, tumorilor de orbiti, cavernos; poate implica §i apexul pietros;
tumorilor de craniu §i baza de craniu CT: nativ: masfi tisulara, bine delimitaté, de linie mediani,
neomogena prin prezenta arii de necroza (hipodense) sau he-
Dana M. Pavel
moragice (hiperdense); poate prezenta calcificari neregulate,
considerate a fi mai degraba sechestre osoase, deceit calcificiri
distrofice; detennina 1125 osoasa, uneori cu scleroza margina-
I. Cordomul de clivus
la; postcontrast i.v.: moderat —> intens iodofila
II. Tumorile de orbitfl RMN:
— T1 izo/hiposemnal cu eventuale arii in hipersemnal
—
III. Tumorile de craniu §i baza de craniu T1 (in caz de hemoragie intratu1nora12'1);

1. Tumori de craniu
— T2 hipersenmalg
-
2. Tumori de baza de craniu — T2* hiposemnal pentru zonele hemoragice;

-
— T1+C- incarcare heterogena, in ,,fagure de miere”,

in functie de intinderea zonelor de necroza + gadolinofilie
Bibliografie periferica; ,
angioRM demonstreaza efectul asupra vaselor in-

I h ttp://radiopaedia. 0rg/
~ —
2.http.'//emedicine.medscapecom
tracraniene.
3. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel Koch BL Di-
-
Recomanddri de examinare: CT, R_MN
agnostic Imaging: Head and Neck, 2"” Ed. Amirsys Lipincott, Salt Diagnostic diferential: '
Lake City, 2010 — macroadenom hipofizar gigant invaziv;

— condrosarcom de obicei se dezvolta pe marginea
-
laterala a clivusului, nu median;

72.1. Cordomul de clivus — plasmocitom de obicei prezinta izo/hiposemnal T2;
-
— metastaza de obicei la momentul descoperirii se gtie

—
Dana MPavel tumora primara.

Epidemiologie: 1/3 din totalul cordoamelor; < 2% dintre — examinarea CT este importanta atét pentru a evidentia
tumorile intracraniene; apare mai frecvent in jurul varstei de extinderea gi evaluarea gradului de distrugere osoasa cat gi
20-40 ani; la caucazieni; B > F; tumori osoase rare, care igi pentru evidentierea calcificarilor intratumoraleg
au originea din resturile notocordale, cu localizare predilecté — examinarea RMN asigura o analiza dimensionala mult
la baza craniului, clivus gi regiune paraselara; cre§tere lenta, mai amanuntité. in ceea ce prive§te fosa posterioari, implicarea
agresivé, invazive local, cu recideri frecvente; sunt extradu- sinusului cavernos, a §eii turcice §i a fosei craniene mijlocii.
rale detenninand insi distrugerea structurii osoase;
Morfopatologiez existé doua forme histopatologicez
forrna clasica, tipica §i forma condroida; studii imuno- 72.11. Tumorile orbitare
histochimice conflrma natura lor epiteliala cu pozitivarea
Dana M. Pavel
antigenelor de membrana epiteliala §i citokeratiné, ceea ce
permite diferentierea lor de tumorile mezenchimale de tip
condrosarcorn; caracterizate histopatologic prin prezenta de Epidemiologie: atat la copii cat §i la adultig primele
plaje sau trabecule de celule fisaliforme 3 cele mai frecvente tumori intalnite la copil sunt: chistul
Simptome / semne: sunt date in functie de efectul de dermoid, hemangiomul capilar, rabdomiosarcomul; primele
rnasa a1 tumorii asupra structurilor adiacente; cel mai fiecvent 3 cele mai frecvente tumori intalnite la, adult sunt: limfomul,
pacientii prezinta cefalee, oftalmoplegieg alte manifestari hemangiomul cavernos, meningiomul.
nespecifice: disfagie, dizartrie, tulburari de vedere, ataxie. Clasificare:
Imagisticfi metode: CT, RMN
— — intraconale
Caracteristici comune: se pot extinde la nivelul cisternei a. benigne: hemangiom, meningiom de teaca nervoasa
prepontine sau ponto-cerebeloase; antero—superior spre §eaua (n.0ptic);
b. maligne: limfom, rabdomiosarcom, retinoblastom, GLIOMUL DE NERV OPTIC

gliom de nerv optic, melanom, metastazd; (a se vedea subiectul 66.11)
extracomzle
— CAR CIN0MUL ADENOCHISTIC AL GLANDEI
a. benigne: tumori ale glandei lacrimale (adenom plea- LA CRIMALE
morfl, neurofibrom, chist dermoid; CT: masi infiltrativé, iodofila, care intereseaza glanda
b. maligne: tumori ale glandei lacrimale (carcinom ade- lacrimala, frecvent asociata cu lizi osoasa;
nochistic), limfom, tumoriperiorbitale. RMN: hiposemnal Tl, izoserrmal T2, gadolinofilie mo-
Simptome / semne: derata.
durere, diplopie, tulburarea acuitatii vizuale, edem,
— MELANOMUL
chemozis, exoftalmie, disfunctia motilitétii extraoculare, US: poate evidentia leziuni ,,in placé” / discoide, cu
pulsatii, etc. ‘ grosimi < 3mm; formatiune ecogené, neomogena, bine deli-
Imagisticfi metode: US,CT,RMN
— rnitata, asociaza frecvent dezlipire de retina;
HEMANGIOMUL CA VERNOS CT: mase lenticulare / ,,forma de ciupercé” hiperdense,
US: masa retrobulbara, bine delimitaté, cu ecogenitate iodofile, bine delimitate,
rnoderata —> intensé; Doppler nu detecteazé flux sanguin;
— RMN: semnal moderat intens in T1/PD; hiposemnal
CT: masé tisularé/rotund-ovalara, bine delimitata, hipo— moderat T2; gadolinofilé; secventele FAT SAT utile pentru
densa fata de structurile musculare, ce se incarca progresiv la evaluarea extinderii extraoculare a tumorii.
administrarea de contrast; nu intereseaza apexul orbitar;
RMN: izosemnal Tl fati de structurile musculare; hiper-
semnal T2 fati de structurile musculare; septuri si pseudo- 72.III.1. Tumorile de craniu
capsula in hiposemnal T2,‘ incércare progresiva neomogena
postGd cu spalare tardiva. Dana M. Pavel
Diagnostic diferential: meningiomul de nerv optic, he-
mangiopericitom, limfom, metastazci orbitald. Epidemiologie: dintre tumorile calvariei, 19% sunt benig-
MENINGIOMUL DE TEA CA" NER VOAsA“ ne si 81% Sum maligne: osteomul este cea mai frecventi tumo-
RX: largirea canalului optic, cu hiperostoza bazei de ra benigna; osteoblastomul reprezinta 1% din totalul tumorilor
craniu in tumorile extinse; osoase; condroamele si fibroamele condromixoide sunt rare;
CT: adesea apare ca 0 ingrosare fusiforma a n.optic; hemangioamele sunt intalnite in 10% din tumorile benigne.
calcificarile liniare/punctiforme sunt tipice si se regasesc la Morfopatologie: in funcjtie de celula prirnara proliferativé
1/2 -—> 1/3 din cazuri; izodensa, omogena dacé nu exista calci- pot fi tumori: osoase / cartilaginoase / de tesut conjunctiv.
ficari; iodofilie omogeni, moderata —> intensé a tumorii care Clasificare:
inconjoaré nervul optic forrnfind semnul ,,§inei de tramvai”; — benigne: osteom, osteoblastom, hemangiom, tumord cu
RMN: izosemnal Tl; hipersemnal T2; ,,chisturi periop- celule gigante, chist osos anevrismal, chist dermoid;
tice” caracteristice, apar ca zone de LCR in teaca nervoasé
—
— maligne: osteosarcom, condrosarcom, fibrosarcom,
inconjurénd portiunea distala a nervului optic, intre tumori mielom, cordom.
si globul ocular (sunt utile secventele FAT SAT); incarcare Imagstici metode: RX,CT, RMN
-
omogena postGd. OS TE0MUL

Diagnostic diferential: gliomul de nerv optic, limfomul, RX, CT: zona de osteoscleroza rotund / ovalaré, contur
sarcoidozd. net, omogena, dezvoltata in principal la nivelul sinusurilor
LIMFOMUL frontal, maxilar, etrnoidal; osteomul osteoid caracterizat
-
CT: masa izo/usor hiperdensa nativ, omogena; postcon- printr-0 zoné litici nidus.
—
trast i.v.- incércare moderaté cu spalare in fazele tardive, FIBROMUL OSIFIANT

diferentiindu-1 astfel de masa inflamatorie (incarcare intensa RX, CT: leziunea este initial liticé, ulterior devine radio-
tardiva); _
opacé, cu margini nete si canale vasculare dilatate;

RMN: izo/hiposemnal Tl fata de structurile musculare; 0STE OBLAS TOMUL
izo/hipersemnal T2; prezinta restrictie de difuzie si semnal RX, CT: tumori bine delimitate, fara incarcare postcon-
ADC scézut; incarcare moderata —+ intensa postGd. trast, litice, cu margini fine calcificate; _
Diagnostic diferential: proces inflamator, rabdomz'osar— HEMANGIOMUL

com, tumord de glandd lacrimald. RX, CT: bine delimitate, litice, fara priza de contrast, cu
aparitie specifica in ,,fagure de miere”; 1/3 din ele prezinta o frecventa de 3:1 pentru femei in cazul meningioamelor
scleroza periferica; dezvoltate in baza de craniu; schwannoamele reprezinta <
CHISTUL 0SOS ANE VRISMAL 10% dintre tumorile primare intracraniene, schwannomul de
RX: leziune litica dezvoltata la nivelul diploei, care umfla acustic fiind cel mai des intfilnit (75% dintre tumorile care
tabliile interna si externa; ocupa cisterna pontocerebe1oasa); metastazele sunt intalnite
CT: leziuni osoase multiloculare cu nivele lichidiene; in aproximativ 4% dintre pacientii oncologici.
RMN: arata de asemenea nivelele lichid / lichid, cu inel Clasificare: unele tumori tind sa se dezvolte in anumite
in hiposemna1T1 si T2 si incarcare a septurilor. zone ale bazei de craniu; cele mai comune tumori care se dez-
MIELOMUL volta in cele trei fose si doua regiuni ale bazei de craniu sunt:
— localizare unica plasmocitom; localizare multiplé
- —
~ fosa anterioard care cuprinde si regiunea paranazala:
mielom; meningiom, neuroblastom de nerv olfactiv, tumori ale foselor
RX, CT: leziuni litice, multiple, bine delimitate, rotunde, nazale si sinusurilor paranazale;
,,§tantat” a1 calotei craniene;
ce dau un aspect — fosa mijlocie care cuprinde si regiunea selaré: adenomul
RMN: leziune bine delimitata in hiposemnal T1, hiper- hipofizar, craniofaringiomul, chistul de punga Rathke;
semna1T2, gadolinofila. — fosa posterioardz neurinom de acustic, condrosarcom,
0S TEOSARCOMUL, CONDROSAR COMUL, FIBRO- cordom, meningiom, tumori epidermoide;
SARCOMUL Simptome / semne: sunt date in lunctie de zona de dez-
RX: leziuni osteolitice, cu margini sterse, slab delimitate, voltare si de contactul sau efectul tumorii asupra elementelor
fara reactie periostala; structurale adiacente;
CT: se pastreaza caracteristicile radiografice; Imagisticfi metodez Rx, CT, RMN, ANGIOGRAFIE
— corzdrosarcomulz se caracterizeaza prin prezenta calci- CT cranio—cerebra1 cu sectiuni fine si reconstructii sagitale
ficarilor cu aspect de ,,popcorn”; A
si coronale evidentiaza foarte bine modificafile osoase (de
— osteosarcomulz prezinta reactie periostala spicularé si forma, de structura: ex: hiperostoza, osteolize, etc);
sub forma ,,triunghiu1ui Codman”; RMN cerebral cu sau faré substanta de contrast e cea '1
— postcontrasz‘: majoritatea sunt iodofile. mai buna examinare pentru evaluarea structurilor si maselor
R1V.[N: tumorale;
— condrosarcomul: izo/hiposemnal T1 fata de substanta Angiografia foarte utila daca formatiunea tumorala intré
cenusie; hipersemnal T2; gadolinofilie moderaté —> intensa, in contact intim sau inglobeaza una dintre arterele principale
heterogena; intracraniene sau vreun sinus venos; embolizarea arterelor
— osteosarcomul: semnal intermediar T1 al componen- nutritive are un rol important in reducerea pierderilor sanguine
tei tisulare si a edemului peritumoral cu hiposemnal T1 a1 si indepartarea chirurgicala mai facilé a tumorii;
matricei osoase; hipersemnal T2 al componentei tisulare si — Rl\/IN si angioRM sunt superioare CT in caracterizarea
edemului peritumoral cu hiposemnal T2 a1 matricei osoase; paraganglioamelor, cu evidentierea structurilor Vasculare
componenta tisulara gadolinofila; constituente;
Lista de verificare: — metastazele de baza de craniu sunt cel mai bine
— este importanta diferentierea dintre caracterele ben- identificate prin examinarea RMN, chiar si pe cele de mici
igne / maligne ale acestor tumori, in vederea unei evaluari dimensiuni;
corecte si instalarea unui eventual tratament adecvat; — schwannomul de nerv Vestibular se identificé de ase-
— imagistica are 0 importanta deosebita in a evidentia menea cel mai bine prin examinare RMN, avand originea in
extinderea, stadializarea si follow-up—u1 acestor tumori. canalul auditiv intern si putfind face diferentierea de menin-
giom; CT nu poate detecta tumori < 1,5 cm.
Lista de verificare: baza de craniu este o regiune cu
72.III.2. Tumorile de baza de craniu anatomie complexa care cuprinde mai multe oase, perechi
de nervi cranieni si pachete Vasculo-nervoase, astfel incat
Dana M. Pavel localizarea anatomica a tumorilor reprezinté o provocare
pentru un abord chirurgical precis, fiind necesara pastrarea
Epidemiologie: sunt relativ rare; dintre tumorile cele mai unei ,,bariere” intre LCR si mediul extem; metodele imagis—
des intalnite, meningioamele se inta1nescintr—un procent de tice sunt indispensabile in evaluarea presi postoperatorie
aproximativ 22% dintre tumorile primare intracraniene, cu a tumorilor.
Partea a 6-a
Boli neuroinflamatorii, infecgioase

§i neurodegenerative
73. Diagnosticul modificirilor cerebrale CT

CT nativ: largirea spatiilor lichidiene periencefalice
specifice in functie de véirsti
—
(largirea santurilor intergirale); dilatareaventriculilor ce

Andreea Bucur apar cu aspect rotunjit; leucoaraioza (hipodensitati difuze
in s.a. peri—ventriculara) mai accentuaté. frontal si occipital;
hipodensitati focale in s.a. (lacune tip III dilatarea spajtiilor
-
Granita dintre ,,modificarile normale.de varsté” si modi-

lichidiene perivasculare Virchow-Robin); posibile calcificari
ficarile caracteristice bolilor neuro—degeneratiVe sau cerebro—
punctiforrne in globus pallidus bilateral; calcificari parietale
vasculare este una foarte fina, neputandu—se intotodeauna
vasculare.
face 0 delimitare certa intre ,,normal” si ,,patologic” doar
Se pot face masuratori care sa obiectiveze atrofia:
pe baza imagisticii, chiar si ultra perforrnante. Speranta este
— Indicele bifrontalz distanta maxima intre coarnele
in imageria fiincjtionalé care sa diferentieze pe viitor aceste
frontale ale ventriculilor laterali / diametrul intern al calva—
aspecte.
riei la acelasi nivel; valoare normala 3 31%; creste lent cu
Imbatranirea fiziologica a creierului asociaza modificari
avansarea in varsta;
morfologice si dc semnal IRM ce nu sunt considerate pato- — Indicele bicaudat: masurat similar la nivelul convexitatii
logice, interesand substanta alba periventriculara, cortexul, maxime a nucleilor caudati; valoare normalé: 15%; creste lent
nucleii bazali si dimensiunile spatiilor lichidiene perience- cu avansarea in Varsta;
falice si a sistemului ventricular. — Index ratio: indice bi—frontal / indice bi—caudat: 2:1;
Cunoasterea aspectului imagistic normal al imbatranirii — CT cu contrast: fara priza de contrast.
fiziologice a creierului este extrern de importanta pentru a IRM:
putea diferentia afectiunile neuro—degenerative si vasculare — scadere globala a volumului creierului;
aterosclerotice care pot da manifestari asemanatoare. — predomina atrofia s.a. si nu a s.c.;
Epidemiologie: Varsta: peste 60 am; anomaliile de semnal — cresterea spatiilor lichidiene periencefalice in special
ale s.a. (hipersemnal) se coreleaza cu varsta, AVC infraclinice, la nivel bi-fronto—temporal si a sistemului ventricular (mai
HTA si sexul feminin; diferente in dimensiunile striatului in ales ventriculii laterali si V.III); largire concordanta a spatiilor
functie de sex: F striatul are dimensiuni mai reduse la 50-70
—
lichidiene periencefalice si a sistemului ventricular; aspect

ani; B dimensiuni constante de—a lungul vietii; T transporte-
—
rotunjit al coarnelor frontale si occipitale ale ventriculilor

rilor dopaminergici in nucleul caudat la F; diferente ale ratei laterali si a santurilor intergirale;
metabolismului glucozei in functie de sex: T nucleul caudat — marimea absoluta a striatului: nucleul caudat (NC)
la B; F=B in putamen. scade liniar cu varsta; putamenul ramfine relativ stabil;
Etiopatogenie: scaderea viabilitatii si functiei neuronale; — marimea relativa a striatuluiz (raportul intre marimea
scaderea numarului neuronilor corticali odata cu inaintarea absoluta si volumul total al creierului): nucleul caudat ramane
in Varsta; scaderea numarului sinapselor si a prelungirilor relativ stabil, iar putamenul creste liniar cu varsta;
dendritice mai degraba in anumite arii decat la nivel cerebral — corelatie stransa intre volumul s.a. si volumul LCR
global; se considera ca este mai accentuata reducerea volu- (masoaré atrofia cerebrala globala)
mului celular neuronal decat 0 scadere efectivé a numarului — ,,successfully aging brain”: hiperserrmal inelar subtire
de celule neuronale; factori genetici determinanti pentru periventricular fara hipersemnal in s.a.
imbatranirea creierului; actual se considera ca este vorba mai — T1: atrofie de Varsta, usoara, dar sernnificativa, a vermi-
degraba despre o disfunctie neuronala decat de 0 pierdere sului posterior si emisferelor cerebeloase; aspect nemodificat
neuronala sau a numarului de sinapse; reducerea fibrelor cu varsta al vermisului anterior si al regiunii ventrale a puntii;
mielinizate in s.a. subcorticala; cresterea spatiilor intercelu— dilatarea spajtiilor perivasculare Virchow—Robin (apar in
lare, glioza; depozite de fier in globus pallidus si putamen; izosemnal cu LCR in toate secventele de puls hiposemnal
-
dilatarea spatiilor perivasculare Virchow—Robin; leucoaraio— marcat Tl; topografie superpozabila cu topografia arterelor
za: ingrosari fibrohialine ale Vaselor mici perforante ale s.a. perforante lenticulo-striate; aspect rotund/ ovalar / curbiliniu
secundar HTA, DZ, imbatranirii fiziologice. cu contururi nete, localizate bilateral, adesea simetric; fara
Simptome / semne: status cognitiv functional normal; efect de masa; cresc in dimensiuni si numar cu Varsta).
deteriorarea cognitiva chiar si usoara creste riscul de asociere — T2: hipersemnal in s.a. periventriculara, focal / difuz;
cu AD. cresc in numar si dimensiuni cu Varsta, normal dupa 65 am;
-
fara o corelatie certa cu functia cognitiva; numeroase arii
punctiforme in hipersemnal T2 ce dau un aspect ,,perforat” Lista de verificare:

al nucleilor bazali (putamen, caudat) spatii Virchow-Robin
- — largirea spatiilor lichidiene periencefalice in special
dilatate; hipersemnal ,,infarct —like”: mai ales in nucleii fronto-temporal si a Ventriculilor laterali si V.III; fin lizereu in
bazali si talamus, sernnifica infarcte lacunare infraclinice; hipersemnal T2 in s.a. periventriculara; arii in hipersenmal T2
70% < 10 mm; Vizibile la 30% din pacientii > 65 ani. in s.a. paraventriculara cu aspect patat; cresterea depozitelor
— T2 FSE: depozite de feritina sunt normale in globus dc feritina la nivelul nucleilor bazali (in special putamen si
pallidus, anorrnale in talamus; cu Varsta scade semnalul in substanta nigra) cu hiposemnal T2 accentuat; zone in hiper-
nucleul caudat si putamen si pot deveni echivalente cu globus semnal T2 cu aspect petesial in nucleii bazali (spatii Virchow—
pallidus in decada a 8-a; Robin dilatate); cortex cerebral difuz si global subtiat.
— PD / FLAIR: fin inel in hipersemnal periventricular;
— T2*GRE: ,,black-dots” anormale > 60 ani, semnifica
angiopatie amiloida, HTA cronica; Bibliografie
—DWI: ADC creste, anizotropia scade. 1. Ge X Grossman RI, Babb JS, et al.- Age-Related Total Grey
— TI+C: leziunilc in hipersemnal din s.a. nu capteaza matter and White Matter changes in Normal Adult Brain. Part I:
contrast; prezenta prizei de contrast poate semnifica infarct Volumetric MR Imaging Analysis AJNR Am J Neuroradiol. 2002;
-
lacunar sau determinari secundare. 23 (8):1327-I233

— spectroRM: distributia metabolitilor Variaza in dife— 2. Opris L Imagistica cerebrala prin rezonanta magnetica,
-
ritele regiuni ale creierului; T Cholina, T creatina cu Varsta; Ed. Solness, Timisoara, 2004
J, NAA/Cho, 1 NAA/Cr in cortex, centrul semioval si regi-
-
unile temporale. Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
4. Iana Gh, Marinescu A, Pavel A, Patrascu P -Nearoradiologie.
PET: scadere graduala a fluxului sanguin cerebral in s.c.
Craniu: [curs pentru studenti si rezidenti] Ed. Univ. "Carol Da-
si s.a., in special in lobii frontali; schimbarea metabolismului
-
vila”, Bucuresti: 2006

dinspre anterior spre posterior corelata cu Varsta: putamenul 5. Gunning—Dix0n FM, Brickman AM, Cheng JC et al Aging of -
pfimeste in special un flux posterior cortical, iar nucleul Cerebral White Matter: a Review of MRI Findings Int J Geriatr -
caudat in special anterior; FDG—PET: rata metabolismului Psychiatry 2009; 24 (2):I 09-11 7
glucozei creste cu Varsta in putamen si scade in nucleul cau- 6. Erten-Lyons D, Dodge HH, Woltjer R et al Neuropathologic
-
dat; 99mTc-H1\/[PAO SPECT, Xe—133 arata 0 scadere g1obala/ basis of age-associated brain atrophy JAAM Neurol. 2013; 70
-
rcgionala a fluxului sanguin cerebral. (5):616-622

7. Fjell AM, McEvoy L, Holland D et al Brain changes in older
Recomanddri de examinare: CT nativ; IRM protocol T2, -
adults at very low risk for Alzheimer is disease J Neurosci. 2013;

PD, FLAIR, T2*GRE la pacienjtii > 60 ani.
—
33 (I9):823 7-8242
Diagnostic diferential
0
— Deficit cognitiv usor: ADC crescut la nivelul hipocam—

pului; discreta hipoperfuzie si scadere a metabolismului in
regiunea parahipocampala, talamus, cingulum.
— DementaAlzheimer.' atrofie corticala parieto—temporal2'1;
importanta scadere a volumului hipocampului si cortexului
entorhinal; marcat hipometabolism si hipoperfuzie temporo—
parietala.
— Encefalopatia aterosclerotica subcorticala sporadica:
asociata cu HTA; numeroase infarcte lacunare la nivelul nu-
cleilor lenticulari, talamusului, capsulei interne, nucleului ca-
udat; leucoaraioza: afectarea difuza a s.a. periventriculare.
— Dementa vasculara: leziuni in hipersenmal T2 si atrofie
focala care sa sugereze infarcte in stadiul sechelar;
— Dementafronto-temporala“ (boala Pick): atrofie asime-
trica frontala si temporala anterioara; hipersemnal T2 al s.a.
in regiunea fronto—temporal2'1; dilatarea spajtiilor lichidiene
periencefalice la nivel frontal sugerand atrofie; scaderea
activitatii metabolice la nivelul cortexului fronto-temporal.
74. Diagnosticul radioimagistic al scle- / in faza tardiva apare si degenerare axonala; demielinizarea
apare in focare placi, de la milimetrice la cativa centimetri;
rozei multiple, diferentierea dintre lezi-
-
— faza acuta precoce: pierdere neuronala / stadiu suba-

unile demielinizante ale substantei albe cut: abunda macrofagele / faza cronica (inactiva): glioza cu
reducerea Volumului;
si modificarile substantei albe intalnite
— benzi oligoclonale LCR/ IgG crescute in set.
normal, corelabile cu véirsta; diagnosti- Semne / simptome:
cul radioimagistic al diferitelor tipuri de — Tulburari vizuale, slabiciune, amorteli, furnicaturi,
dificultati la mers, paralizie de nervi cranieni (V, VI comun)
leucodistrofie cerebrali pana la scaderea‘ controlului sfincterian, orbire, paralizie,
Andreea Marinescu dementa.
— Forme: Relapsing-remitting (perioade cu simptoma—
tologie, urmate de revenire completa); Secundar progresiva
I. Scleroza multipli (SM) diagnostic pozitiv
-
(dupa RR) / Primar progresiva (fara perioade asimpt0mati—

II. Diagnosticul diferential al SM ce) / Progresiva cu recaderi;
— Sindrom clinic izolat prezentare clinica de la prima
—
III. Leucodistrofiile cerebrale placa nu toti pacientii dezvolta SM;

-
1. Leucodistrofia metacromatica — Sindrom radiologic izolat bazat pe descoperirea

—
2. Maladia Krabbe incidentalé de leziuni sugestive pentru SM la pacienti fzira

3. Boala Zellweger simptome asociate.
4. Adrenoleucodistrofia X-lincata Imagistica: CT, IRM
5. Boala Canavan CT: mai putin sensibil si specific deceit RM; focare hi-
6. Maladia Alexander podense, in special in substanta alba periventriculara supra-
tentoriala; placile mici < 7 mm localizate in mod particular
in corpul calos, in aria subcorticala si in fosa posterioara si
cele periventriculare nu sunt de obicei detectate;
Bibliografie
— incarcare variabila cu contrast administrat i.v.; daca e
I. Iana Gh, Marinescu A, Pavel A, Patrascu P -Neuroradiologie. (+) 2 placi active.
Craniu: [curs pentm studenfi si rezidenfi] Ed. Univ. ,,Car0l Da-
-
IRM: modalitatea neuroimagistica preferata pentru

vila ”, Bucure.5ti.' 2006
evaluarea SM;
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkoizich AJ Diagnostic Imaging,
-
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 — localizarea cea mai comuna este profund in substanta
3. Yousem DM, Zimmerman RD, Grossman RI Neuroradiology:
—
alba a emisferelor cerebrale; pedunculii cerebrali sau
The Requisites, 3ra'.Ed. Mosby Elsevier Pjiladelphia, 2010.,
- -
cerebelosi, trunchiul cerebral, fasciculul longitudinal medial
4. ** L’IRM en pratique Societe Francaise de Radiologie, 2014
- - si corpul calos;
5. www.radi0paedia.org — forma ovalara cu distributie radiala de-a lungul Venelor
medulare / axul mare orientat perpendicular la peretele lateral
al ventriculului (degetele lui Dawson);
74.1. Scleroza multipla (SMl diagnostic
— — efectul de masa nu este prezent in mod obisnuit, dar
poate fi vazut in cazul leziunilor acute intinse;
pozitiv ‘
— T1 placile sum in iz0- / hiposemna1+ atrofie;

—
Andreea Marinescu — T2 leziunile apar in hipersemnal / intensitatea semna—

-
lului poate fi cauzata de: edemul fara demielinizare / demie-

Epidemiologie: 20-40 ani; Varf 30-35 ani; F:B—2:3 linizarea actiVa/ demielinizarea cronica cu glioza;
Morfopatologie: — FLAIR: leziunile apar in hipersemnal mai sensibila
—
— etiologia exacta inca necunoscuta: genetica/ elemente decat T2;

contributorii dobandite (incriminati- agenti infectiosi; EBV, — T1 postGd: incarcarea leziunii corespunde unei placi
insuficienta venoasa cronica cerebrospinala); acute corelare radiologico-patologica; priza de contrast este
—
— raspuns autoimun impotriva uneia din componentele variabila: inelara, omogena sau heterogena;
mielinei in faza acuta domina pierderea oligodendrocitelor
— — Difuzia: variabil, cu sau fara restrictie;
Spectroscopiaz poate oferi o harta metabolica temporala

— de masa; nu afecteaza de obicei trunchiul cerebral, cortexulg
si spatiala a evolutiei placilor; reduceri persistente de NAA se afecteaza insula, spre deosebire de LEMP.
coreleaza cu pierderea axonala; in leziunile acute: scade NAA, 5. Boala Lyme borelioza periventricular, centrii se-
- -
creste cholinag in leziunile cronice: se pastreaza NAA scazut. miovali, leziuni multiple, de talie mica;
Criterii IRM pentru diagnosticul SM: intrunirea a cel 6. Microangiopatia aterosclerotici (ATS)
putin 3 dintre urmatoarele 4 conditii: ~ leziuni subcorticale, centrii semiovali, nucleii bazali,
1.0 leziune ce ia contrast sau 9 leziuni hiperintense trunchi cerebral;
T2 daca nu este prezenta incarcarea cu Gd; — infarcte lacunare, spoturi de asemnal T2*
2. Cel putin o leziune infratentoriala; 7. ,,Aging brain”
3. Cel putin o leziune juxta-corticala (afectand fibrele — pacienti normali, dar mai des hipertensivi; 50% din
U subcorticale); pacientii peste 50 am au ATS;
4. Cel putin 3 leziuni periventriculare. — leziuni in substanta alba supratentoriala imprastiate, asi-
Noti: o leziune medulara poate substitui o leziune ce- metrice, fara priza de contrast, mai ales periatrial / fronto—pa-
rebrala rietal, nu afecteaza fibrele in U sau interfata calososeptala.
Recomamldri de examimzre: RM sagital si axial, 3D (T1, 8. Maladia Binswanger rnicroangiopatie aterosclerotica
-
Flair); secvente T2 (pentru placi) / FLAIR (pentru afectare di- difuza si extensiva + date clinice;
fuza a s.a.) / T1postGd (pentru activitate) / 3DT1 pentru atrofie. 9. CADASIL cerebral autosomal dominant arteriopathy
=
with subcortical infarcts and leukoencephalopathy;

— afectare fibre in U / lobii temporali inferiori anteriori si
74.II. Diagnosticul diferential al SM fiontali inferiori, insule / capsule + infarcte lacunare ggl. bazali ‘
si trunchi cerebral / spatii perivasculare destinse subcortical

Andreea Marinescu 10. Angeite inflamatorii
— in substanta alba si cenusiez cortico—subcorticale,
Implica, din punct de Vedere imagistic, diagnosticul ganglioni bazali, talamus; multifocale, bilaterale, i priza dc
diferential al hipersemnalelor T2 cerebrale. contrast;
1. Encefalomielita acuta diseminata: a. Boala Behcet predilect trunchi cerebral, fara afectare
-
—Alergica/ autoimuna la 3-14 zile dupa infectie CRS,

-
corticala, ADC crescut, priza contrast in faza acuta, asimetrice
pojar, Varicela, rubeola, oreion, etc. / dupa vaccinare; focare + uveita si ulceratii orale si genitale;
asimetrice Voluminoase, mai ales subcorticale, priza nodu- b. LES capsulo-lenticular, nucleu caudat, calcificari
-
lara sau inelara de contrast toate leziunile apar in acelasi

—
nuclei bazali;
timp / nu apar altele in 6 luni. c. Sarcoidoza periventricular, afectare ax hipotalamo—
—
2. Panencefalita subacuta sclerozanta hipofizar, priza de contrast.

— Encefalita mediata Viral in cursul poj aruluig deteriorate Migrene
11.
mentala progresiva, deficit motor, mioclonii; leziuni punctiforme, subcorticale / centrii semiovali.
—
—CT la inceput normal, apoi edem cerebral difuz, cu

—
12. Encefalopatia posterioari
scaderea densitatii substantei albe; localizare parieto—occipital, talamic, fosa posterioara;
—
—RM hiposemnal T1 corp calos, s.a. / hipersemnal T2

—
deseori reversibila, dar pot ramane sechele (petesii cu ADC
difuz in s.a., corp calos; de obicei simetric; rar leziuni tempo- scazut).
rale chistice; afecteaza rar nucleii bazali sau talamusul; tardiv 13. Mielinoliza osmotica
atrofie; fara priza de contrast, feira efect de masa. —centropontina si/sau extrapontina: striatum, capsule
3. Leucoencefalopatia multifocala progresivi (LEMP) externe, bilateral, simetric; hiposemnal T1 / hipersemnal
imunodeprimati + infectie cu papovavirus;
—
T2 / i priza contrast.
de la nivelul fibrelor in U pana in profianzime; leziuni
—
14. Encefalopatia Gayet-Wernicke
multifocale, bilaterale, asimetrice; frontale, mai ales parie- —Substanta alba si cenusie; corpi mamilari, in jurul ven-
to—occipitale, 1/3 fosa posterioara, priza slaba de contrast triculului III, tectum talamic; dispar sub tratament inj ectabil_
posibila, efect de masa. cu tiamina.
4. Encefalita HIV 15. Maladia Marchiafava-Bignami
periventricular si in centrii semiovali bilateral, simetric;
—
—hiposemnal T1 / hipersemnal T2 la nivelul corpului
izoT1, fara priza de contrast, pot deveni cavitare; nu au efect calos / in faza acuta, extins, priza contrast.
16. Intoiicatia cu CO: palidum, substanti albi, retard. — hipersemnal Tl, hiposemnal T2 talamus, ganglioni
17. Efectele radioterapiei bazali;
— precoce (< 6 luni): demielinizare reversibila, respecta — forma la adult- intereseaza corpul calos;
corpul calosg — MRS: cresc Cho, mioinozitol / scade NAA.
— tardiva (> 6 luni): edem, efect de masa, priza dc con-
trast periferic; difiizia si spectroRM utile in diferentierea de
recidiva tumorala. 74.III.3. Boala Zellweger
18. Efectele chimioterapiei
— in faza acuta posibila priza de contrast, efect de
Inas2'1/ calcificari. Epidemiologie: mai frecventa la baieti, imediat dupé
nastere.
Morfopatologie: incapacitate peroxizomala
Semne / simptome: crize, dismorfism, slébiciune, atrofie
74.III. Leucodistrofiile cerebrale optica.
Andreea Marinescu Imagisticfiz Rx, IRM
Rx: fiunte inalta, macrocefalie, fontanela anterioara larga
Reprezinté boli dismielinizante. IRM: microgiria, polymicrogiria, pachygiria; hipomie-
linizare profundé hipersemnal T2; chisturi subependimare
-
germinolitice; MRS: scade NAA, cresc lipide si lactat.

74.III.1. Leucodistrofia metacromatica
74.III.4. Adrenoleucodistrofia X lincati
Epidemiologie: cea mai frecventa forma Vérsta 1-2 ani.
—
Morfopatologiez depozitare de sulfatide prin deficienta

enzimatic2'1/ sulfatide decelate in urina. Epidemiologie: baieti, preadolescenti, 3-10 ani cel mai
Semne / simptome: strabism, tulburéri de mers, ataxie, frecvent.
hipotonie. Morfopatologie: defect al metabolismului peroxidazei;
Imagisticfiz CT, IRM Variante fenotipice.
CT: hipodensitate periventriculara —-> atrofie Semne / simptome: piele bronzaté, dificultati de com-
IRM: portament, mers, auz, véz. ‘
— hipersemnal T2 in aripi de fluture confluent biemisferic; Imagisticfi

— tardiv afectarea fibrelor in U, corpului calos, tractelor IRM:
piramidale, capsulelor interne / atrofie — hiposemnal Tl, hipersemnal T2 splenium —> paratrigo-
— MRS: cresc Cho, lactat, lipide, myol; scade NAA. na1—> tracturi corticospinale, fornix, comisuri, cai auditivé si
vizualé; priza de contrast la periferia zonelor afectate.
74.III.2. Maladia Krabbe

74.III.5. Boala Canavan
Epidemiologie: Forme: neonatalé / infantil2'1—juVenilz?1 /
adulta. Epidemiologie: Variante infantile cel mai frecvent.
Morfopatologie: afectare lizozomala autosomal recesiva Morfopatologie: leucodistrofie spongiformé autosomal
cu deficienta de eliminare a produselor secundare din distru- recesiva prin deficit enzimatic ce determiné cresterea NAA
gerea mielinei (psychosina toxica pentru creier).
— (neurotoxic).
Semne / simptome: iritabilitate, crize convulsive; forma Semne / simptome: hipotonie severa, encefalopatie,
neonatala rapid progresivé (rar depasesc varsta de 2 ani) crize, rnacrocefalie, atrofie opticé.
Imagisticé: CT, IRM Imagisticfi:
CT: initial hiperdensitate in talamus, ganglionii bazali. IRM: hipersemnal T2 difuz afectand precoce fibrele in U,
RM: progresie centripeté + afectare talamus, globus palidum;
— hiposemna1Tl, hipersemnal T2 periventiicular extensiv; — MRS: rnarcata crestere NAA.
208 Radiologie imagistied medicala
74.III.6. Maladia Alexander 5. Brooks DJ Imaging approaches to Parkinson disease J Nucl

- -
Med 2010, 51 (4), 596-609

6. Massey LA, Jdger HR, PaviourDC, et all The midbrain to pons
-
Epidemiologiez forma infantila cel mai frecvent. ratio: a simple and specific MRI sign ofprogressive supranuclear
Morfopatologiez degenerare fibrinoida a astrocitelor. palsy Neurology 2013,80 (20) 1856-1861
- ,
Semne / simptome: macrocefalie, crize, intarziere in 7. Viola KL, Sbarboro J, Sureka R et all -Towards non-invasive
dezvoltare. '
diagnostic imaging of early-stage Alzheimer is disease Nat Nano-
-
Imagisticfi: IRM technol 2015; 1 0(1) :91-98

IRM: afectare s.a. simetrica, difuza, predominant fiontal,
cu priza de contrast; priza de contrast periventricular in bandag
afectare cap nucleu caudat, globus palidus, talamus, trunchi 75.1. Dementele date generale, clasificare
-
cerebral; MRS: creste lactat, scade NAA. Andreea Bucur

Recomandari de examinare: IRM cu MRS / contrast. '
Dementele reprezinta o patologie a carei incidenta creste

cu Varsta.Conform statisticilor este afectata 2% din populatia
75. Diagnosticul radioimagistic al modi- cu Varsta de 65-70 am si 20% din populatia cu varsta de
ficarilor din dementa de tip Alzheimer, peste 80 am.
precum si din alte tipuri de dementi, Dementele au devenit 0 reala problema a sistemelor de
sanatate ca 0 consecinta a cresterii duratei medii de Viata si a
din boala Parkinson si din sindromul evolutiei indelungate a persoanelor afectate, ce devin asistate
Parkinsonian atipic, inclusiv atrofia social sau chiar dependente de nursing.
Dementele se caracterizeaza prin alterarea multifocala sau
multisistemici si paralizia supranucleara globala a functiei cognitive cu conservarea Vigilentei (ceea
progresiva ce 1e deosebeste de sindroamele confuzionale).
Desi pot fi alterate toate functiile intelectuale, in diverse
Andreea Bucur
grade, pentru a se pune diagnosticul pozitiv trebuie sa indepli-
neasca alterarea a minim trei functii din urmatoarelez limbaj ,
I. Dementele date generale, clasificare.
- memorie, capacitate Vizuo—spatia1a, emotivitate, personalitate
sau capacitate cognitiva.
II. Dementa Alzheimer (AD)
.
Substratul neuropatologic al dementelor este 0 degene-

III. Boala Pick (dementa fronto-temporala) rescenté neuronala difuza sau multifocala accentuata, rapid
pro gresiva iar tabloul clinic Va depinde de topografia pierderii
IV. Boala Parkinson neuronale maximale.
V. Sindromul Parkinsonian Clasificarea dementelor
— Demente progresive fara alte semne neurologice
VI. Paralizia supranucleari progresiva Steele Ri- boala Alzheimer
—
chardson boala Pick

—
Demente progresive asociate cu alte semne neurologice

VII. Atrofia multisistemici
—
boala Huntington
-
boala Parkinson
-
sindroame parkinsoniene
—
Bibliagrafie paralizia supranucleara primitiva

-
1. www.radiopedia.org degenerescenta nigro-striata

—

-
atrofie oliVo—ponto-cerebeloasa
—

degenerescenta multisistemica (sdr.Shy—Drager)
—
3. Opris L Imagistica cerebrald prin rezonanta magnetica,

—
Demente vasculare
Ed.Solness, Zimisoara, 2004
—
4. Peran P, Cherubini A, Assogna F et all Magnetic resonance

-
— Demente in cadrul SIDA
imaging markers of Parkinson is disease nigrostriatal signature, ~ Demente metabolice sau paraneoplazice
Brain 2010, 133 (11), 3423-3433 — Demente neurochirurgicale
75.11. Dementa Alzheimer (AD) intergirale apar mai largi si mai adanci; arii de hipersenmal T2
nespecifice in substanta alba subcorticala si periventriculara,
Andreea Bucur la nivelul cortexului insular si hipocampului;
— Spectra-RM: LNAA, T mioinositol, T fosfomonoester
Boala degenerativa progresiva a creierului cu alterarea in special in lobul temporal si de mai mica amploare in lobul
marcata a functiilor intelectuale datorata acumulérii anormale parietal; monitorizarea progresiei prin Inasurarea i NAA.
a proteinei tau, responsabila de disfunctia neuronala si gliala — RMfuncfional : scéderea activarii in diferite regiuni ale
precum si de moartea celulara. AD este cea mai frecventa creierului la cerinte ce implica memoria.
dementé neurodegenerativa si principala cauza de atrofie — R.M volumetric: analiza volumetrica a creierului in
cerebrala la varstnici. ansamblul sau; analiza volumetrica a hipocampului, a gi-
Epidemiologiez sunt afectate peste 30 milioane de per- rusului parahipocampal si a nucleului amigdalian; permite
soane in toaté lumea; prevalenta este de 5.7% din populatia diferentierea pacientilor cu deficit cognitiv mediu (cu risc de
de peste 65 ani; prevalenta creste cu varsta; un pacient a dezvolta AD) de pacientii varstnici normali.
supravietuieste in medie 8-10 ani de la debutul bolii. PET/SPECT
Etiopatogenie — sensibilitate si specificitate redusa a FDG pentru AD;
— B amiloidul are rol esential in AD; depunerea de
un arii hipometabolice focale in lobii temporal si parietal ce se
proteine anormale (de tipul [3 amiloidului si proteinei tau) sub coreleazi cu severitatea deficitului cognitiv; deficit de per-
forma de placi (senile) de—a lungul cailor corticale pentru me- fuzie in hipocamp si temporo-parietal.
morie; placile senile sunt extraneuronale, stimuland un atac Recomdndari de examinare
al microgliei (,,cascada inflamatorie”); pierderea de neuroni — protocol CT: sectiuni fine 3-5 mm pentru fosa poste-
si implicit de sinapse; astroglioza si microglioza; distrugerea rioara (de la foramen magnum pfina la cistemele bazale);
membranei axonale si a mielinei. supratentorial sectiuni de 7-10 mm pana la nivelul vertexului;
Simptome / semne: sectiuni fine 3mm pentru hipocamp;
— disfunctii maj ore cognitive si de memorie: declin rapid — protocol RM: TlFSE permite detectarea substantelor
-
al memoriei, orientare vizuo-spatialé, praxie, limbaj; modi- paramagnetice (metHb, radicali liberi) si a lipidelor; sectiuni
ficari de personalitate tardiv. axiale si coronale T2FSE; FLAIR contrast mai bun s.a./s.c.;
-
Stadializare, grading si clasificare permite evidentierea leziunilor din corpul calosg sectiuni
— stadiul transentorinal: placile senile se dezvolta in coronale perpendiculare pe axul hipocampului permit evalu-
girusul parahipocampal (asimptomatic); area atofiei hipocampului si a cortexului; volumetrie pentru
— stadiul limbic: placile senile se dezvolta excesiv in hipocamp si cortexul entorhinal; RM functional.
girusul parahipocampal si incep sa apara si in hipocamp Diagnostic diferential: boala Creutzfeldt Jakob hi- -
(deficit cognitiv mediu); persemnal T2 in ganglionii bazali, talamus si cortex; cauze

— stadiul neocortical: placile senile se dezvolta in cortexul reversibile de dementa (hipoparatiroidism, alcoolism, HIV,
parietal si temporal, eventual in tot neocortexul (dementé neurosifilis, deficit de Vitamina B12, depresurizare, trauma-
severa). tism cerebral, procese expansive intracraniene); demenga
-
vasculard hipersemnal T2, atrofie focala sugestiva pentru
-
CT infarcte cronice; boala Pick atrofie asimetrica frontala si

-
— CT nativ: pierdere preferentiala avolumului1obilortem- temporala anterioara; studii volumetrice diferite de AD.
poral si parietal; atofia lobului temporal in special a portiunii
sale mediobazale; dilatarea coarnelor temporale ale Ventricu-
lilor laterali; cresterea spatiilor lichidiene din jurul girusurilor 75.III. Boala Pick (dementa fronto-tem-
temporale mijlocii; largirea fisurii perihipocampale secundar porala)
atrofiei hipocampului si girusului parahipocampal; largirea
cisternei perimezencefalice, a fisurii coroidale, a scizurii lui Andreea Bucur
Sylvius si a cisternei insulare.
CT+C: fara prize de contrast in zonele afectate. Tip de dementa cauzat de atrofia corticala focala fronto-
IRM temporala pentru care nu se cunoaste un tratament eficient.
— T1, T2: scaderea volumului cortexului entorhinal si a Etiologie
hipocampului; accentuarea atrofiei corticale difuze, santurile — acumularea proteinei tau.
Epidemiologie: reprezinta 5% din totalul dementelor; a Epidemiologie

3-a ca frecventa in dementele neurodegenerative; pacienti mai — 0.3% din populatia generala; Varsta medie la debut
tineri decat cei cu AD; peak—ul Varstei 55-65 ani; afecteazé este de 50-60 am; discreta preferinta pentru sexul masculin
ambele sexe in mod egal; forme familiale se intfilnesc la (M:F=l .5: 1); boala sporadica (85%), istoric familial (l0-
populatia scandinava. l5%); exista si 0 formajuvenila (debut la 20-40 am); incidenta
Semne / simptome: tulburari de personalitate, compor- crescuta in populatia caucaziana si scazuta pentru populatia
tament si limbaj; pierderea memoriei, confuzie, disfunctii asiatica si afro—american2'1.
cognitive si de limbaj, apatie, abulie; tulburarile de memorie Etiopatogenie: depletia de neuroni dopaminergici din
sunt mai putin grave decat cele de vorbire; in timp se ajunge la pars compacta a substantei nigra; modificarea echilibrului
pierderea abilitatilor de Vorbire si de rezolvare a problemelor. balanjtei dintre neurotransmitatorii DOPA (dopamina) siAch
Imagisticfi CT, IRM
-
(acetilcolina); depunere crescuta de fier si feritina in nucleii
CT bazali, mai ales in substanta nigra;
—CT nativ: atrofie asimetrica a lobilor frontal, frontal or- Semne / simptome: simptomele apar cand se pierd 50%
bital si temporal anterior si medial; atrofia este mai accentuata din neuronii dopaminergici; sindrom hipokinetic hiperton-
de partea emisferului dominant; posibila atrofie a nucleului care cuprinde triada: rigiditate, tremor, akinezie; rigiditate in
caudat; respectarea portiunii posterioare a girusului temporal ,,roata dintata”, facies de ,,masca”, tremor esential, instabili-
superior, a girusurilor pre— si postcentral, a lobilor parietal tate posturala, akinezie; dementa subcorticala progresiva.
si occipital; largirea preferentiala a coarnelor anterioare a Imagistica CT, IRM
-
ventriculilor laterali; CT nativ: atrofie cerebrala nespecificé.

— CT+C: fara prize de contrast la nivelul structurilor IRM
afectate. — T1: largirea santurilor intergirale si a Ventriculilor, dar
IRM cu un aspect nespecific, ce excede aspectul datorat imbatra—
— TI : fara anomalii de semnal a zonelor afectate; nirii; discret hipersenmal al pars compacta si pars reticulata
— T2, FLAIR: hipersemnal al s.a. din lobii fronto-tem- a substantei nigra datorita acumularii de fier;
porali; dilatarea spatii-lor periencefalice la nivel fronto-tem- — T2: in mod normal pars reticulata si pars compacta pot fi
poral; deosebite dupa semnalul lor: pars reticulata (situata Ventrome-
— PD: hiperintensitate a s.a. din lobii frontotemporali; dial) apare in hiposemnal faté de pars compacta (situata dorso-
— T1+C: fara prize de contrast; lateral) datorita continutului mai mare de fier; in Parkinson:
— SpectroRM: LNAA, iglutamat, lglutamin, Tmyo—ino— pars compacta apare in hiposemnal, stergandu-se diferenta
sitol, T fosfomono/diester. dintre cele doua (pars compacta/pars reticulata); focare in
PET: scaderea activitatii metabolice in cortexul fronto- hiposemnal in globul palid; putamenul are senmal normal.
_ temporal. — PD: nu se poate distinge pars compacta; pierdere pro-
SPECT: hipoperfuzie in regiunea frontala si anterioara gresiva a semnalului din pars compacta dinspre lateral spre
temporala cu prezervarea perfuziei in regiunile posterioare. medial; aspect hiperintens al s.c. intre lemniscul medial si
Recomanddri de examinare: CT sau IRM; de rutina fibrele crurale .
secventeTl si T2. — STIR: acelasi aspect.

Diagnostic diferential — DWI: ADC T putaminal
— dementa Alzheimer atrofie corticala temporo-parietala
-
— Spectra-RM: Tlactat, 1 NAA
cu o scadere disproportionata a volumului hipocampului; — tara priza de contrast
— dementa vasculara lacune in SA, nucleii bazali;
—
18 fluorodopa PET: hipocaptare in substanta nigra; poate
-— status post TCC (traumatism cerebral). diagnostica boala Parkinson la debut sau chiar asimptomatica
FDG-PET: hipometabolism in lobii temporal si parietal
bilateral.
75.IV. Boala Parkinson Recomanddri de examinare: IRM PD, STIR.
Andreea Bucur — atrofia multisistemica
— paralizia supranucleara progresiva Steele-Richardson
Afectiune neurodegenerativa progresiva ce se datoreaza — dementa cu corpi Lewy
afectarii primare a pars compacta din substanta nigra. — boala Wilson
Capizolul 3. Neuroradiologie 211
75.V. Sindromul Parkinsonian Simptome / semne:

— combinatie de manifestari cerebeloase ataxice , par-
Andreea Bucur kinsonism, disfunctii corticospinale si autonome (sistemul
nervos vegetatiV);
Clinic aceste afectiuni rare au in comun un sindrom par- — 3 patternuri clinice:
kinsonian la care se adauga si alte sindroame neurologice. -sindromul Shy Drager cand predomina simptomele
—
Sunt afectiuni caracterizate de un raspuns terapeutic slab autonome;

la rnedicatia dopaminergica. -degenerare striatonigrala predomina manifestarile
-
Sub aceasta denumire sunt cuprinse: parkinsoniene;

— degenerescenta striato—nigra1a -atrofie oliVo—ponto-cerebeloasa predomina disfimc-
-
— sindromul Shy—Drager tiile cerebeloase.

— atrofia olivo-ponto—cerebeloasa Etiopatogenie
— atrofia trunchiului cerebral (picior pontin si olive bul- —depozite intracelulare in neuroni si oligodendroglie
bare inferioare), a nucleilor cerebelosi, a cortexului cerebelos secundar anomaliilor metabolismului alpha—synucleinei.
si a pedunculilor cerebelosi mediu si pontin; Imagistica: IRM
— piciorul pontin este atrofic, aplatizat; foliile cerebeloase —Hipersemnal T2 in tracturile pontocerebeloase, punte
sunt proeminente, separate de santuri largi si adanci, ventri- (semnul ,,hot cross bun”), pedunculul cerebelos rnij lociu, cerebel;
culul IV dilatat; —Hiposemnal T2 accentuat in putamen si globus pallidus
— hipersernnal T2 si FLAIR la nivelul piciorului pontin (depozite anormale de fier);
’ (,,semnul crucii”), pedunculilor cerebelosi medii; —Diminuarea substantei nigra pars compacta (secundar
— hiposemnal T2 in nucleii bazali pierderii neuronale si depozitelor de fier);
— Paralizia supranucleara primitiva (sindromul Steele- —DWI: T ADC in punte, cerebel, putamen (mai mare
Richardson). comparativ cu sindromul Parkinson);
PET: L metabolismului in striat, talamus si cerebel;
icaptarii 18-fluorodopa la nivelul striatului.
Tipare CT-IRM ale afectdrii s.c.
75.VI. Paralizia supranucleara progresiva —in ,,miez de nuca”— largire simetrica a VL, fisurilor,
Steele Richardson cisternelor si santurilor intergirale;
atrofie corticala focala: dilatatie localizata a santurilor
Andreea Bucur
—
intergirale, arii confluente simetrice de atenuare scazuta in

CT sau semnal anormal in RM asociat cu dilatatii localizate
Semne / simptome ale VL;
— parkinsonism, oftamoplegie supranuclearé, paralizie — ganglionii bazali: T/I atenuarii in CT sau semnal anor-
pseudobulbara, dementa. I
mal in RM , cresterea depozitelor de fier: hiposemnal T2.
Imagistica: CT, IRM Tipare CT/IRM ale afectdrii s.a.
— atrofia tnmchiului cerebral, dilatarea ventriculului III, — degenerare simetrica focala a s.a.: arii simetrice de s.a.
largirea cisternei interpedunculare; anormala in special in lobii frontali si posibil occipitali;
— depozite de fier in putamen (hiposemnal T2 accentuat — degenerarea s.a. periventriculare: arii focale asimetrice
comparativ cu globus pallidus); de s.a. anormala situate in imediata apropiere a VL in centrul
— hipersemnal al s.c. periapeductale; semiovalg
— DWI: TADC in putamen, globus pallidus, nucleul caudat. — degenerare focala asimetrica a s.a.: arii de s.a. anormala
localizate, unilaterale, marginile lor laterale urmand conturul s.c.
(posibil efect de masa 3: priza de contrast lajonctiunea s.a. /s.c.)
7 5.VII. Atrofia multisistemica — tiparul centrului semioval: de ob_icei simetric (modifi-
cari difuze ale s.a. situata imediat deasupra corpului calos);
Andreea Bucur — degenerare generalizata a s.a.: afectare difuza, simetrica
rezultaté din demielinizarea s.a. in polii frontali si occipitali,
Afectiune neurodegenerativa sporadica. centrul semioval si capsule (modificari cronice secundare
Epidemiologie: devine clinic manifesta intre 40-60 ani. anoxiei-severe).
Lista de verificare: Etiopatogeneza: afectiune genetica cu transmitere auto-

— atrofia frontala bilaterala si asimetrica B. Pick
— somal recesiva, gena afectata fiind ATP7B situata pe bratul
— atrofia temoro-parietalaz B. Alzheimer lung al cromozomului 13 ce codifica 0 proteiné transportoare
— afectarea preferentialfa a substantei albe: dementa a cupruluig defectul metabolic consta in blocarea mecanismu—
vasculara. lui de excretie al cuprului de la nivelul veziculei biliare cu acu-
mularea acestuia in exces la nivelul hepatocitelor. Pe masura
ce capacitatea de stocare a hepatocitelor este depasita, cuprul
76. Diagnosticul radioimagistic al modi- este eliberat in sange acumulandu-se ulterior in alte tesuturi.
Simptome / semne: manifestari secundare acumulérii
ficirilor SNC din boala Wilson si encefa-
-
cuprului in diferite tesuturi: hepatic: hepatopatie cronicz'1/

lopatia hepatica ciroza, encefalopatie hepatici, insuficienta hepatica acuta;
neurologicz tremor, coree, tulburari de motricitate de tip
Andreea Bucur
extrapiramidal, distonie la nivelul fetei, dizartrie, migrene,
insomnie, crize epileptice; psihiatric: depresie, tulburari de
personalitate, psihoza; ocular: inel Kayser—Fleischer; cutanat:
I. Boala Wilson
lunulae cerulae; renal: nefrolitiaza, aminoacidurie; osos:
II. Encefalopatia hepatici (EH) artrita, osteoporoza precoce; hipoparatiroidism; pancreatita;
cardiomiopatie; paraclinic: ceruloplasmina serica scazuté;
testul de urina pe 24h pentru cupru; biopsie hepatica.
Bibliografie Imagisticfi: CT, IRM
1. www.radiopedia.org CT aspect nespecific; nativ depozitele de cupru nu cresc
- -
2. www. wilsonsdisease. org A

densitatea structurilor la CT; hipodensitate difuza bilaterala
3. SenerRN- Dzflusion MR Imaging Changes Associated with Wilson la nivelul ganglionilor bazali, in special putamen; atrofie
Desease AJNR Am J Neuroradiol. 2003; 24 (5):965-96 7
-
difuza cerebralé si cerebeloasa; largirea coamelor frontale
4. Kim TJ, Kim 10, Kim W.S, Cheon JE, Moon SG, Kwon JW Seo JK, ale Ventriculilor laterali; CT+C: leziuni neiodofile.
Yeon KM MR imaging of the brain in I/Vlson disease ofchildhood:
-
IRM
findings before and after treatment with clinical correlation AJNR
-
— in mod caracteristic afectarea este bilateralag

Am J Neuroradiol. 2006; 27(6) :13 73-13 78.
Localizarez de electie: putamen si punte (regiune centralé
5. YousafM, KumarM, Ramakrishnaiah R, Vanhemert R, Angtuaco
si dorsalé); nucleul caudat, globus pallidus, talamus (nuclei
E Atypical MRIfeatures involving the brain in Wilson is disease.
-
Radiology Case Reports. [0nline] 2009,'4:3I2.

ventrolaterali); mezencefal, cerebel (vermis si nucleu dintat);
6. Singh P, Ahluwalia A, Saggar K, Grewal CS Wilson is disease:
-
tractul dentorubrotalamic, pontocerebelos si corticospinal;
MRIfeatures J Pediatr Neurosci. 2011; 6(1) :27-28
-
leziuni corticale si subcorticale (in special la nivelul lobului
-
frontal).
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 — T1: ganglioni bazali in hiposemnal Tl ; ganglioni bazali
in hipersemnal Tl Ia pacientii netratati si secundar encefa-
lopatiei hepatice.
76.1. Boala Wilson — T2: hipersemnal la nivelul putamen, globus pallidus,
talamus, nucleu caudat; hiposemnal in ganglionii bazali
Andreea Bucur secundar cresterii continutului de fier; caracteristic: semnul
,,fata unui panda urias” la nivelul mezencefalului pe sectiuni
Boala Wilson, cunoscuta si sub numele de degenerare axiale.
hepatolenticulara, este o boala genetica rara, determinata de — tegmentum in hipersemnal, nucleul rosu cu semnal nor-
0 tulburare in metabolismul cuprului ce conduce la acumu- mal si hiposemnal al coliculului superior; semnul ,,fata puiului
larea acestuia in diferite organe si tesuturi, inclusiv la nivelul de panda” la nivelul puntii in secjtiune axiala hiposemnal
-
creierului. tractului central tegmental si hipersemnal al apeductului

Epidemiologie: afectiune cu raspandire globala; incidenta la deschiderea in ventriculul IV; hipersemnal al tracturilor
crescuta in Japonia; M:F=l:l; simptomele neurologice se dento-rubro-talamic, pontocerebelos si corticospinal; hiper-
instaleazé de obicei dupa Varsta de 12 ani iar cele de afectare semnal al substantei albe cerebeloase si cerebrale; atrofie
hepaticé la 8-16 ani. cerebeloasa si cerebrala difuza.
— FLAIR: hipersemnal al nucleului caudat si putamen. Imagistica metode: CT, IRM

-
— PD: hipersemnal al ganglionilor bazali. CT: nativ fara anomalii de densitate la nivelul gan-
—
— D WI: la debutul simptomatologiei neurologice: gangli- glionilor bazali; in faza acuta: edem cerebral difuz; in faza
oni bazali in hipersemnal, ADC scazut; in faza cronica: ADC cronica: atrofie cerebeloasa si cerebrala difuza; CT+C fara
—
crescut si hiposemnal al ganglionilor bazali. prize patologice la nivelul ganglionilor bazali.

— T1 + C: absenta prizei de contrast. IRM:
— Spectro-RM globus pallidus; scaderea N—acetyl aspar-
-
— T1: hipersemnal la nivelul ganglionilor bazali bilate-
tat/ creatina; scaderea raportului cholina / creatina; scaderea ral, in special globus pallidus; hipersemnal glanda pituitara,
raportului mioinosito1/ creatina. hipotalamus, mezencefal in jurul nucleilor rosii; atrofie in
PET: scaderea accentuata a metabolismului glucozei in special cerebeloasa; EH acuta: stergerea diferentierii dintre
cerebel, striatum si de mai mica amploare la nivelul cortexului substanta cenusie si substanta alba;
si talamusului. — T2: EH acuta: hipersemnal al cortexului cerebral cu
Recomanddri de examinare: IRM superior CT in stadii exceptia celui perirolandic si occipital; hipersemnal al nu-
incipiente; IRM: T2 si DWI cleului dintat si al substantei albe periventriculare;
Diagnostic diferential: — FLAIR: cresterea semnalului substantei albe din jurul
— boala Leigh; tractului corticospinal;
— intoxicatia cu monoxid de carbon; — DWI: EH acuta hipersemnal la nivelul cortexului;
-
— boala Creutzfeld-Jakob. — T1+C: priza de contrast absenta;

Lista de verificare — Spectra-RM: scaderea mioinositolului; cresterea rapor-
— boala genetica cu transmitere autozomal recesiva cu tului glutaminé/ glutamat; scaderea cholinei; concentratia de
afectare multiorgan, in special hepatica si cerebrala. glutamina de la nivelul creierului se coreleaza cu severitatea
EH.
PET cresterea metabolismului cerebral pentru amoniac;
-
76.11. Encefalopatia hepatica (EH) redistributia fluxului vascular cerebral dinspre cortex spre
zonele subcorticale.
Andreea Bucur Eco Doppler transcranian indicele de rezistenta cere-
—
bral se coreleaza cu severitatea cirozei si a EH.

Sindrom clinic, potential reversibil, caracterizat de mani- Recomanddri de examinare: IRM multiplanar Tl si
festari psihiatrice si cognitive, ce apare in cursul unei afectari spectro-RM.
hepatice severe acute sau cronice. Diagnostic diferential:
Etiopatogenie: EH este 0 afectiune metabolica cerebrala — boala Wilson;
potential reversibila cu 0 patogeneza multifactoriala, centraté — anomalii endocrine ce asociaza calcificari ale gangli-
de insuficienta hepatica si cresterea toxinelor rezultate din onilor bazali;
metabolism in sange, in special a amoniacului; instalarea EH — boala Fahr; _
serrmifica decompensarea bolii hepatice, puténd debuta in — encefalopatia hipoxic—ischemica;

cadrul unei hepatite fulminante Virale sau toxice, in cursul ci- — neurofibromatoza tip 1.
rozei sau a altor disfunctii cronice cu hipertensiune portala. _
Simptome / semne: flapping tremor; foetor haepaticus —
— aspect CT nativ nespecific; CT+C fara prize de
-
halena specifica, comparat cu mirosul de usturoi, mucegai; contrast la nivelul ganglionilor bazali; IRM Tl: ganglionii
hipertonie musculari sau rigiditate de tip extrapiramidal; bazali in hipersemnal Tl bilateral, in special globus pallidus;
ROT exagerate, Babinski +; dizartrie; stéri de apatie si len- aspectul IRM cerebral se amelioreaza la 1 an dupa transplan-
toare intelectuala; iritabilitate, euforie, agitatie, agresivitate; tul hepatic.
altemanta de stari somnolente cu stari de agitatie psihomorie;
delir; coma; semnele clinice ale bolii hepatice de bazé.
Clasificare: ‘
—EH tip A: asociata cu insuficienta hepatica acuta

—EH tip B: asociata cu sunt porto-sistemic fara 0
afectiune hepaticé intrinseca
— EH tip C: asociata cu ciroza hepatica
77. Diagnosticul radioimagistic al forme- serologie; neuroimagistica; EEG: descarcari epileptifome pe-
riodice lateralizate prezente in zilele 2-14 (in special 5-10).
lor tipice si atipice ale infectiilor SNC cu
—
Imagisticé metode: CT, IRM

—
Virusul herpes simplex (HSV); caracterul — Localizare tipicd a leziunilor: sistem limbic: lob tempo-
ral medial, cortexul insular, lob frontal inferolateral si girusul
de urgenta si conceptele terapeutice in cingulat; in mod tipic afectare bilaterala, dar asimetrica; gan-
infectiile SNC cu HSV glionii bazali de obicei respectati; rar; convexitatea cerebrala
si cortexul occipital posterior;
Andreea Bucur
— Localizdri atipice la copil’ (pot fi afectate initial emi-
sferele cerebrale, rar puntea si mezencefalul)
Virusul herpex simplex (HSV) poatedetermina afectarea CT: nativ: aspect normal in faza initiala (primele 3 zile);
tegumentului, mucoaselor, SNC sau a organelor genitale. dupa primele 3 zile: hipodensitate cu contururi sterse si minim
Exista 2 tipuri de HSV: HSV1 si HSV2. Infectarea se produce efect de masa la nivelul lobului temporal si insulei cu respec-
prin contact direct sau pe cale aeriana pentru HSV1 si prin tarea ganglionilor bazali; tardiv: hiperdensitate (hemoragii);
contact sexual pentru HSV2. CT+C: tardiv: prizé de contrast petesiala (neomogena) sau
Odata produsa infectarea cu HSV, virusul nu mai giriforma la nivelul lobului temporal (uni/bilateral).
péraseste niciodaté organismul, cantona?1ndu—se in neuroni IRM:
unde Va persista in stare latenta (dormanté). Nu se cunosc cu — T1: initial: hiposemnal in s.a. si s.c., cu stergerea
exactitate mecanismele care determina reactivarea infecjtiei; diferentierii s.a./s.c., efect de masa; subacut (1-2 sapt): hi-
radiatiile solare UV, starile de imunosupresie (infectia cu persemnal (datorat metHb) cu aspect petesial predominant
HIV, neoplaziile, tratamentele irnunosupresoare, sarcina, giriform; tardiv: atrofie si encefalomalacie.
febra prelungita), traumatismele mucoaselor, tegumentului — T2: initial: hipersemnal in s.c. si s.a. subcorticala in
sau a ganglionilor reprezinta factori ce concura la reactivarea regiunea polului temporal, cotexului insular, girusului hipo-
infectiei cu HSV. campic si parahipocampic; tipic bilateral, dar asimetric, cu
Encefalita herpetica este 0 urgenta medicala majora fiind delimitare netd prin crutarea nucleului lenticular; subacut:
0 afectiune cu evolutie severa, adesea letala (insumeaza 50% hiposemnal prin hemoragii petesiale;
din cazurile de deces prin encefalita), supravietuitorii ram:?1- — T2 *GRE: hiposemnal cu aspect de ,,floare” (dat metHb)
nand cu deficite neurologice severe deoarece este o forma in edemul cerebral difuz;
necrotico—hemoragic2'1 de encefalita. — FLAIR: aspect in hipersemnal al cortexului si s.a.
Encefalita herpetica cu HSV1 se intalneste la adult si copil subcorticale cu topografie limbica;
fie in cursul unei primoinfectii fie prin reactivarea virusului dor- — PD: hipersemnal in zonele afectate;
mant. Encefalita herpetica cu HSV2 se intalneste la nou nascut. — T1+C: initial: absenta prizei de contrast sau priza de
Epidemiologie: encefalita herpetica este cea mai_frecven- contrast scazuté, neomogena; subacut: priza de contrast giri—
ta forma de encefalita virala (10-20% din totalul encefalite— forma, leptomeningeala, inelara sau difuzé in lobul temporal,
lor), cu o incidenta de 0,5 cazuri la 100.000 locuitori; 90% cortexul insular, lob frontal bazal si girus cingulat;
din encefalitele cu HSV se datoreaza infectiei cu HSV1 iar — DWI / ADC: restrictie de difuzie in zonele afectate
restul infectiei cu HSV2; nu exista particularitati legate de secundar edemului citotoxic;
varsta, sex, sezon. SPECT: subacut: hipercaptare intensa in ariile de interes.
Patogenie: pentru encefalita cu HSV1 poarta de intrare Recomanddri de examinare: PCR din LCR; CT atunci
este oro-nazo—faringian2'1, virusul se cantoneaza la nivelul cand nu se poate efectua IRM; IRM de electie; examinarea
—
bulbului olfactiv sau ganglionului Gasser al nervului trigemen cea mai sensibila; T1,T2, Tl+C, FLAIR, DWI.
de unde se Va propaga spre fosa craniana mijlocie si temporala Diagnostic diferential:
(migrare neurotopa cu latenta lunga). — Encefalita limbicd sindrom paraneoplazic rar,
—
Simptome / semne: tablou clinic nespecific: cefalee, predilectie pentru sistemul lirnbic bilateral, nu apar hemoragii,
febra, greata, Varsaturi, crize epileptice, deficit neurologic tablou clinic manifest de saptaméni sau luni;
(disfazie), comportament bizar, tulburari de personalitate, — Gliomatosis cerebri localizare temporala, frontalé
—
anosmie, halucinatii gustative, alterarea starii de constienta bilateral; debut insidios;

pana la coma. Diagnostic: anamneza riguroasa (APP, AFP) — Status postepilepticus;
+ examen clinic; punctie rahidiana celularitate, proteine si
-
— AVC ischemic in teritoriul ACM localizare tipic vas-
—
glucoza in LCR; PCR (polymerase chain reaction) din LCR; culara, debut brusc;
Capitolul 3. Neuroradio/ogie 215
— Alte tipuri de encefalite virale, cu EBV, human herpes 3. Opris L - Imagistica cerebrald prin rezonantd magneticd,
Virus6 (HHV6), virusul varicelo-zosterian, influenza A; Ed. Solness, Timisoara, 2004
— Encefalita luetica poate afecta lobul temporal bilateral.
-
—

Lista de verificare: debut clinic brusc nespecific; afec- i
5. Steinerl, BudkaH, Chaudhuri A, KoskiniemiM, Sainio K, Salonen

tarea sistemului limbic adesea bilateral dar asimetric, cu
0, Kennedy PG Wral encephalitis: a review ofdiagnostic methods
-
respectarea nucleului lenticular; posibila asociere cu afec— and guidelines for management.Eur JNeur0l. 2005;I2(5):33I-43
tarea menigealé; IRM metoda imagistica cea mai sensibila, 6. GorniakRJ, Young GS, Wiese DE, Marty FM, Schwartz RB. MR
de aceea este de prima intentie; cele mai sensibile secvente imaging ofhuman herpesvirus-6-associated encephalitis in 4 patients
FLAIR si DWI. with anterograde amnesia after allogeneic hematopoietic stem-cell
Tratament: instituirea rapidé a tratamentului cu antivirale transplantation AJNR Am J Neuroradiol. 2006;2 7(4):88 7-91
-
administrate i.v. (Acyclovir) poate fi salvatoare (mortalitate 7. Gilden DH Brain imaging abnormalities in CNS virus infections
-
20% versus 70%); asocierea cu corticoterapie ramane con- Neurology 2008; 70,84 D01 1 0. 1212/01.wnl. 000028693 7. 09760. e4
8. Vossough A, Zimmerman RA, BilaniukLZ Schwartz EM Imaging
troversata.
—
findings of neonatal herpes simplex virus type 2 encephalitis Ne- —
uroradiology. 2008;50(4).'355-366
Encefalita herpetici neonatala (NHSE) 9. Okanishi Y} Yamamoto H, Hosokawa Tet al Dijfusion-weighted
—
MRI for early diagnosis of neonatal herpes simplex encephalitis.

— afecteaza nou nascutul in primele doua saptamani de Brain Dev. 20I5;37(4):423-431 I
Viata; 70-80% se datoreaza infectiei cu HSV 2 si 20-30%

HSVl; infectia cu HSV2 se transmite de obicei de la mama
infectata (chiar daca ea nu prezinta semnele infectarii) in 78. Diagnosticul radioimagistic al me-
timpul nasterii si mai rar in timpul trimestrului III de sarcina
sau postnatal prin contact cu direct; ningitei; limitarile tehnicilor imagistice;
— clinic: iritabilitate, letargie, febrfi, nereusita hranirii la complicatiile specifice meningitei
san la1 saptamanade viata;
—afectarea poate multifocala sau localizata;

Andreea Bucur
—localizarea preferentiala: lob temporal, trunchi cerebral,
cerebel. Meningita reprezinta infiltrarea inflamatorie a leptome—
ningelui si a lichidului cefalorahidian. Se poate clasifica
-Encefalita cu Human Herpesvirus 6 in: meningita piogena (bacteriana); meningita limfocitica
(virala); meningita cronica (TB)
—infecjtia primara cu HHV6 se realizeaza in primii 2 ani — meningita bacteriana este 0 forma rara dar grava de
de Viata, virusul neurotop dormant reactivat de obicei nu meningita care fira tratament poate produce deficit neurologic
produce simptome la imunocompetenti; encefalita cu HHV-6 sever si chiar decesul,
se manifesté mai ales la pacienti care au suferit un transplant — meningita viralci (cunoscuta si ca meningita aseptica)
allogen de celule stern; cea mai frecventa si dar si mai putin severa forma de menin-
— clinic: amnezie, crize epileptice, modificari inexplica- gita, intereseaza mai frecvent copiii, in special Vara.
bile ale statusului mental; — meningita fungica este 0 forma rara de meningita ce
— localizare de electie: regiunea mediala a lobului tem- afecteaza de obicei doar pacientii imunodeprimati (in special
poral, hipocamp, girus parahipocampal; cu HIV), dar poate aparea si la pacientii diabetici si chiar la
IRM: hipersemnal T2 in re giunea mediala a lobului tem- nou—nascuti. ‘
poral bilateral, cu hipersemnal in DWI si hiposerrmal ADC. Epidemiologiez apare la orice Varsta, indiferent de sex;
cea mai frecventa forma de infectie a SNC la copil; tendinta
crescatoare a meningitei bacteriene datorita infectiilor no-
Bibliografie socomiale.
Etiologie:
1. www. radiopedia. org
2. Leonard JR, Moran CJ, Cross DT 3rd, WippoldFJ2na', Schlesin-
Bacteriana:
ger If Starch GA MR imaging ofherpes simplex type I encephalitis
-
— streptococ B-hemolitic, E.coli, Listeria;
nou nascut:
in infants and young children: a separate pattern offindings AJR
-
—copil: Hemophilus Infiuenzae, Neisseria meningitidis
Am JRoentgen0l. 2000;] 74 (6).'I65I-I655 (meningococ); Pneumococ
216 ‘
Radiologie imagislicd medicala'
adult: Pneumococ, meningococ

—
amprentati si foarte mici; dupa o evolutie lunga, dilatatie
vfirstnici: Listeria, bacterii gram negativi
—
ventricularé prin blocarea circulatiei LCR.
Virald: enterovirusuri, v.urlian, v.rubeolei, v.herpes sim- — postcontrast: secundar congestiei vasculare si distru-
plex, HIV, CMV, flavivirusuri gerii barierei hematoencefalice (BHE) se constaté priza de
Fungicd contrast giriforma sau nodulara in spatiul leptomeningeal,
Morfopatologiez zonele corticale si peretii ventriculilor; un aspect normal nu
—cai de diseminare ale agentului patogen: hematogena, de exclude diagnosticul de meningita!
contiguitate (sinuzita, otita medie), ruperea unui abces cortical — surse de eroare: priza de contrast vascularé proeminenta
in spatiul subarahnoidian; traumatism cerebral penetrant; poate fi confundata cu priza de contrast leptomenigeala.
—inflamatia leptomeningeala si a spatiului subarahnoi- IRM:
dian de diverse intensitéti in functie de virulenta agentului — in faza precoce posibil aspect nonnal; dilatatia spatiilor
microbian si statusul imunitar al pacientului; subarahnoidiene ce apar in hiposemnal Tl; hipersemnal T2
—colectiile leptomenigeale pot fi difiize (interesand omo- difiiz al parenchimului cerebral; exsudatul este in izosemnal
gen convexitatea cerebrala si cistemele bazale) sau localizate Tl, hipersemnal T2; incetinirea fluxului in sinusurile venoase;
(meningita post TCC); postcontrast: incarcare leptomeningeala intensa (mult peste
—factori predispozanti pentru meningita bacteriana: incércarea meningealé normala) putfind avea urmatoarele
traumatismele cerebrale, infectii sinusale sau mastoidiene, aspecte: periferica si difuzé (inconjurand tot creierul); peri-
fractura la nivelul oaselor calotei craniene, anomalii con- ferica si focala (in cistemele bazale sau la nivelul unui singur
genitale. lob); nodularag
Simptome / semne: — FLAIR hipersemnal la nivelul cisternelor si santurilor;
—
meningita bacteriana: cefalee, febra, rigiditatea cefei,

—
— DWI posibila restrictie;
- _
fotofobie, greaté, varsaturi, edem papilar, rush tegumentar, — IRM are un rol foarte important, fiind mult mai sensibila
crize convulsive, confuzie, coma, deces; deceit CT, in depistarea complicatiilor meningitei.
meningita viraléz cefalee, febra, rigiditatea cefei, fot0—
—
fobie, istoric recent de gripa. carcinoza leptomeningealé, sarcoidoza meningeala,
—
Imagistica metode: US, CT, IRM

—
HSA, pahimeningita, hematoame subdurale cronice, leu-
diagnosticul meningitei bacteriene nu sepunepe exa-
—
cemie.
menele imagistice, punctia lombara este cea mai importanta Complicatii:
pentru diagnostic; modificzirile LCR cuprind: neutrofilie, nivel — hidrocefalie comunicanta / noncomunicanta: poate
ridicat al proteinelor si nivel scazut al glucozei. fi obstructive? (secundara unei stenoze postinfiamatorii a
US transfontanelar: apeductului Sylvius sau foraminelor Luschka sau Magendie
poate fi efectuaté la copilul mic; lérgirea santurilor cor-
—
in cursul ependimitei) sau aresorbtivd (secundar obstructiei
ticale; depozite ecogene in spatiul subarahnoidian; meninge fibrozante postinflamatorii a cisternelor bazale);
cu aspect ingrosat. — ventriculita: priza liniara a ependimului ventricular;
CT: edem periventricular; hidrocefalie interna aresorbtiva;
se realizeaza pentru a exclude contraindicatiile punctiei
—
— empiem subdural: colectie lichidiana biconvexi cu
lombare si pentru adescoperi eventualele complicatii ale semnal intens hiper T2 si hipo T1, diferit de LCR (avénd un
meningitei ce ar necesita o interventie chirurgicala prompta; continut proteic crescut), inconjurata de 0 capsula ingrosaté
nu exista contraindicatii absolute ale punctiei lombare, ci tre- cu contur neregulat si cu priza marcata de Gd 2+: septuri in
buie fzicuta cu prudenjcé la pacientii cu presiune intracraniana interior; complicatie frecventa a meningitelor otogene sau
crescuta (hidrocefalie activa), trombocitopenie sau tulburari rinogene; necesita interventie chirurgicala de urgenta;
de coagulare (inclusiv tratament anticoagulant), suspiciune — empiem epidural;
de abces spinal epidural. — abces cerebral: prin insamantare concomitenta a
nativ: faza acuta: aspect normal; faza evolutiva: discreté
—
parenchimului cerebral sau extensia intraparenchimatoasé
crestere a densitatii la nivelul cisternelor bazale, fisurilor a meningovasculitei secundare; mici focare de cerebrité
interemisferice, plexurilor coroide (mimeaza incarcarea cu neabcedata; abcese mature unice/multiple de dimensiuni
contrast); edem cerebral difuz, congestie corticala, stegerea diferite;
spatiilor subarahnoidiene; posibil arii focale hipodense de — tromboza venoasi: frecventa in meningita post otita sau
edem; ventriculii laterali si ventriculul III sunt simetric sinuzita, mai ales frontala; posibile infarcte venoase;
ischemie cerebralé secundara Vasculitei infecjtioase

— — post—transplant: Nocardia, Aspergillus, Candida
si trombozei venoase; frecvent microinfarcte subcorticale ~ SIDA: Toxoplasma Gondi, Mycobacterium Tuberculosis
(secundar ocluziei inflamatorii a arterelor leptomeningeale — Stafilococ
nou nascuti: Proteus, Pseudomonas, Serratia,
sau penetrante); rar infarcte teritoriale secundare Vasculitei Auriu
V arterelor mari de la baza creierului. ~ posibil polirnicrobiana
Lista de verificare ~ 25% din abcesele cerebrale sunt sterile.
aspect CT normal; util in identificarea complicatiilor;
—
Mecanismele patogene ale infectiei:
exsudat izoT1, hiperT2; hipersemnal FLAIR la nivelul cis- — diseminare directa prin contiguitate (50%): posttrau—
ternelor si santurilor; prizé de contrast tipica. matic (posibile fragmente osoase, metalice), postoperator,
sinusuri paranazale, ureche rnedie, mastoida, dinti, infectie
a calVarium—ului sau a meningelui;
Bibliografie — hematogena (35%) posibil abcese multiple si mu1tilo-

culate: sepsis, infectii pulmonare, bronsiectazii, endocardité,
1. www.radiopaedia.0rg
2. WP, Barkovich AJ— TeachingAtlas ofBrain
Fischbein NJ, Dillon malformatii cardiace cu sunt dreapta—stanga, fistule arterio-
Imaging; Thieme, New York, 2000 Venoase pulmonare, infectii ale tractului urinar, infectii
—
cutanate; _
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 — necunoscut (15%).
4. Opris L Imagistica cerebralci prin rezonantd magneticti,
—
Stadii de dezvoltare histopatologie
—
Ed.Solness,7imis0ara, 2004 — Cerebrita precoce zilele 1-3

—
5. Iana Gh, Marinescu A, Pavel A, Patrascu P -Neuroradiologie.

— Cerebrita tardiva zilele 4-9
-
Craniu: [curs pentru studenti si rezidenti] Ed. Univ. ,,Carol Da-

Capsula precoce zilele 10-14
-
— -
vila Bucuresti: 2006

Capsula tardiva >14 zile
6. Mohan S, Jain KK, Arabi M, Shah GV Imaging ofmeningitis and
— —
ventriculitis. Neuroimaging Clin N Am. 20I2;22(4).‘55 7-583 Simptome / semne:

7. Pehlivanoglu F, Yasar KK, Sengoz G. - Tuberculous menin- — depinde de statusul imun al pacientului, tipul agentului
gitis in adults: a review of 160 cases Scientific World Journal. patogen, calea de diseminare (contiguitate sau la distanta),
201 2;2012:1 69028. doi: 10.1100/2012/169028 mérimea si localizarea abcesului; cefalee (72%); semne de
HTIC: greata, vérsaturi, letargie; triada clasica: febra, cefalee,
alterarea statusului mental prezenti < 50% din cazuri; edem
79. Diagnosticul radioimagistic al diferi- papilar; semne neurologice de focar (in functie de localizarea
abcesului).
telor stadii de formare ale abceselor cere- Imagisticfi metode: CT, IRM, PET
-
brale, inclusiv in secventa de difuzie Caracteristici generale ~
aspectul imagistic Variaza in functie de stadiile de

Andreea Bucur
—
dezvoltare; localizare: tipic supratentorial, dar poate fi si

infratentorial (<14%); cel mai frecvent fronto-parietal si
Abcesul cerebral reprezinta 0 infectie focalé piogena a fronto-temporal, la joncjtiunea substanta cenusie-substanta
-
parenchimului cerebral. alba; dimensiuni: variabil, de la rnm pana la cm; rar structura
Epidemiologie: frecventa scazuta in populatia in1uno- neomogena, cu continut gazos.
competenta din ’gZ1ri1e dezvoltate, incidenta creste semnifi— CT
cativ la pacientii infectati cu HIV sau in tarile in curs de — nativ:
dezvoltare. Etiologia fungica a crescut in ultimul timp in - cerebrita precoce: poate fl normal; leziuni subcorticale
contextul cresterii administrarii antibioterapiei cu spectru hipodense cu contur sters, cu efect de masa;
larg, imunosupresoarelor si corticoterapiei; rata rnortalitatii: — cerebrita tardivaz centru hipodens, edem periferic, creste
5—l5%.; M > F; abcesul cerebral apare mai frecvent sub efectul de masé; V
varsta de 40 ani. — capsula initiala: leziune hipodensé, cu edem moderat

Etiopatogenie: etiologie frecvent bacteriana, mai rar si efect de masa;
fungica sau parazitara. — capsula tardiva: edemul si efectul de masa diminua.
bacteriana: Stafilococ, Streptococ, Pneumococ
—
— postcontrast:
diabetici: Klebsiella penumoniae
—
— cerebrita precoce: piiza de contrast moderaté, neomogena;
CT
Stadii de dezvoltare _
nattv postctmtrast
Cerebrita precoce Posibil aspect normal i priza de contrast slaba, neomogena
Leziune hipodensa cu contur sters
Efect de masa
Cerebrita tardivi Hipodensitate centralé Prizé de contrast periferici inelara
Edem periferic
Creste efectul de masa
Capsula precoce Masi hipodensfi cu moderat edem vasogenic si efect Hipodensitate centralé cu priza de contrast fina,
de masa perifericé
Capsula tardivi Scéderea edernului si efectului de masa Cavitatea se reduce, capsula se ingroasa
- IRM
Stadii de dezvoltare
T1 T2 T1+C
Cerebrita precoce Leziune izo/hiposemnal cu contur Leziune hipersemnal cu cont11r Priza dc contrast neomogené
sters , sters
Cerebrita tardiva Centru hiposemnal, periferie izo/ Centru hipersemnal, inel periferic Inelul periferic priza de contrast
-
discret hipersemnal hiposemnal; edem periferic intensi dar neregulata

hipersemnal
Capsula precoce Inel izo/hipersemnal fati de Inel hiposenmal Inel periferic fin cu contur net,
substanta cenusie gadolinofil
Capsula tardiva Cavitatea se reduce iar capsula se Sciderea edemului si efectului Cavitatea se reduce, capsula cu
ingroasa de masa perete gros gadolinofilé
cerebrita tardivfi: priza de contrast periferica inelara

— DWI: semnal crescut in cerebrita si abces; harta ADC
—
neregulata; semnal intens scazut in centrul abcesului.

capsula precoce: centrul hipodens, cu priza fina de
— FLAIR: hipersemnal al edemului perifocal, de tip
—
contrast la nivelul capsulei; portiunea ingrosata a capsulei Vasogenic.

este spre cortex; MRS: centrul necrotic poate prezenta acetat, lactat,
—
capsula tardiva: cavitatea se restrange iar capsula se

— alanina, succinat, piruvat, arninoacizi.
ingroasa; poate fi multiloculata, cu abcese ,,fiice”. PET: priza a FDG si Carbon11—Metionina in abcesul
IRM cerebral.
—T1: cerebrita precoce: leziune izo/hiposemnal, cu contur Recomanddri de examinare:
sters; cerebrita tardiva: Centru in hiposemnal, inel periferic examinarea de electie: IRM cu contrast; protocol: RM
—
izo/discret hipersernnal; capsula precoce: inel periferic izo/ multiplanar nativ si cu contrast, DWI, spectro-RM poate fi utilé.
hiperserrmal fata de s.a., centru hipersemnal fata de LCR; Complicatii
capsula tardivaz cavitatea se restrange, capsula se ingroasa. Leptomeningita purulenta
—
—T2: cerebrita precoce: leziune in hipersemnal contur Ventriculita

—
sters; cerebrita tardiva: centru hipersemnal, inel periferic Forrnarea de abcese fiice prin ruperea capsulei mature
—
si lnsamantarea agentului patogen in parenchimul adiacent.

A
hiposemnal, edem perilezional hipersemnal; capsula precoce:

inel periferic hiposemnal; capsula tardiva: scad edemul si Diagnostic diferential:
efectul de masa. . metastaze sau glioame de grad inalt (priza de contrast
—
—T1+C: cerebrita precocc: priza de contrast neomogena; cu inel gros, cu aspect nodular, hiposemnal DWI);
cerebrita tardivaz priza de contrast intensa dar neregulata; hematom in curs de rezolutie (stadiu subacut);
—
capsula precoce: inel periferic gadolinofil subtire, cu contur demielinizare priza de contrast inelara incompleta,
— —
net; capsula tardiva: colapsul cavitatii; capsula gadolinofila localizari tipice cu alte sedii, efect de masa mic raportat la
ingrosata. dimensiunile leziuniig
AVC ischemic in stadiu subacut respecté un teritoriu

— —
-
vascular, prizé de contrast giriformé. Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
Lista de verificare: aspect diferit in functie de stadiu; 6.0pris L Imagistica cerebrald prin rezonantd magneticd,
-
Ed.Solness, Timisoara, 2004

pentru diagnostic diferential e nevoie de DWI; MRS.
7. Malinger G, Lev D, Zahalka N, Ben Aroia Z, WatembergN, Kidron
D, Sira LB, Lerman-Sagie 17- Fetal Cytomegalovirus Infection of
the Brain: The Spectrum of Sonographic Findings; AJNR 2003,
Bibliografie 24 (1), 28-32
8. Fischbein NJ: Dillon WP, Barkovich AJ- TeachingAtlas ofBrain
1. www.radiopaedia.org
2. WP, Barkovich AJ- TeachingAtlas ofBrain
Fischbein NJ, Dillon Imaging, Thieme, New York, 2000
Imaging; Thieme, New York, 2000
-
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 80.1.Meningita tuberculoasfi si
4. Opris L Imagistica cerebrald prin rezonantd magneticd,
-
Ed.Solness, Iimisoara, 2004

tuberculoamele intracraniene
5. Iana Gh, Marinescu A, Pavel A, Pdtrascu P —Neuroradiologie. Andreea Bucur
Craniu: [curs pentru studenti si rezidenti] Ed. Univ. ,,Carol Da-
-
vila”, Bucuresti: 2006

Infectia cu Mycobacterium Tuberculosis (bacilul Koch)
reprezinté 0 afectiune multisistemicé, cu interesarea primor-
diali a plémfinilor.
80. Diagnosticul radioimagistic al me- Epidemiologie: afectiune endemicé in tfirile subdez-
ningitei tuberculoase si tuberculoamelor voltate, ce apare doar la pacientii imunodeprimati din térile
dezvoltate; 8,8 milioane cazuri noi de TBC activé declarate
intracraniene; infectiilor cerebrale con- in 2005 cu 0 mortalitate de 1,6 milioane anual; afectarea
genitale, inclusiv cu toxoplasma, rubeola, cerebralé in TBC reprezinti sub 1% din totalitatea cazurilor
CMV si HSV de TBC si 15% in cazul pacientilor cu HIV si TBC.
Patogenie: diseminarea hematogené de la nivelul pl2'1ma?1-
Andreea Bucur nilor sau tractului gastrointestinal determinénd mici focare
subpiale sau subependimale (focare Rich); afectarea poate fi
leptomeningealé (meningita) sau parenchimatoasé (granu-
I. Meningita tuberculoasfi si tuberculoamele intra- loame, abcese, cerebrite); meningita TB ce frecvent asociazi
craniene encefalita prezentfindu-se sub formfi de meningo-encefalité cu
granuloame miliare; tuberculomul granulom cu cazeiflcare
II. Infectia congenitali cu toxoplasma —
centralé; rezulté prin invazia hematogené a parenchimului,

III. Infectia congenitalfi cu rubeola mai rar prin invazia localé dintr-un focar meningeal.
Simptome / semne: febrfi, crize epileptice, meningism,
IV. Infectia congenitalfi cu CMV deficite neurologice focale, alterarea stirii dc constienté.
V. Infectia congenitalzi cu HSV Imagisticé metode: CT, IRM, Angio
-
Meningita tuberculoasd se manifestzi sub 2 forme: lep-

-
tomeningita (meningoencefalita) forma cea mai frecventi

—
si pahimeningita.
Bibliografie Leptomeningita caracterizaté de forme exsudative gro-
-
1. www.radiopedia.org solane in spatiul subarahnoidian de la baza creierului, cel mai

2. Ahluwalia VV,Dayananda Sdgar D, Singh TR Arora N, Narayan frecvent in fosa interpeduncularé, dar si in Véile Sylviene si
S, Singh MM MRI spectrum of CNS tuberculosis J Ind Acad Clin
- -
rar pe suprafata emisferelor cerebrale. .
Med, 2013, 14, (2), 83-90

CT: nativ 10-15% din cazuri este normal; panhidroce-
-
3. Mam GE, Chan ED Tuberculosis Meningitis: Diagnosis and

falie; exsudat izo/hiperdens ce umple spatiile lichidiene, cis-
-
Treatment Overview Tuberc Res Treat, 2011, 2011, 798764

-
4. Fink KR, Thapa MM, Ishak GE, Pruthi S Neuroimaging of

-
temele bazale, santurile; rar calcificéri (< 20%); postcontrast:
Pediatric Central Nervous System Cytomegalovirus infection, prizé de contrast intensé la nivelul meningelui bazal, prizé de
RadioGrahics, 2010,30 (7), 1 779-2010 c0ntrastpseudo—nodu1ara"1in cistemele bazale.
IRM: T1: exsudat izo/hiperintens fata de LCR, panhi— 80.II. Infectia congenitala cu toxoplasma
drocefalie; T2: exsudat izo/hiperintens fata de LCR; noduli
in hiposemnal; FLAIR: hipersemnal in cistemele bazale si Andreea Bucur
santuri; T1+C priza intensa de contrast la nivelul meningelui
bazal, poate avea aspect nodular; priza de contrast puncti- Toxoplasmoza reprezinta infecjcia cu parazitul intracelu—
forma sau liniara la nivelul ganglionilor bazali (sugerand lar Toxoplama Gondii; pisicile sunt singurele purtatoare Vii
Vasculita). ale parazitului. Sunt cunoscute doua entitati patologice: A.
Angiografiez aspect ingustat al arterelor de la baza cre- infectia prin consumul de carne infestata sau pe cale fecal-ora-
ierului (ICA, M1, Al); aspect ingustat i obstruat al arterelor la (ingestia de oua); B. Transmiterea materno—feta1a (femeia
mici, perforante. _
gravida infectata pe perioada sarcinii, cu pana la 8 saptamani
Pahimeningita mai putin frecventa; caracterizata de
-
inainte de nastere, poate transmite parazitul fatului).
producerea de placi ingrosate la nivelul pahimeningelui. Epidemiologiez 1-2 cazuri la 1.000 nasteri.
CT+C: priza de contrast intensa, grosolana la nivelul Patogenie: de la mama infectata in cursul sarcinii para-
meningelui. zitul poate fi transmis la fat in proportie de 17% in primul
IRM: T1: meningele ingrosat apare in hiposemnal; T2: trimestru de sarciné, 25% in trimestrul II si 65% in trimestrul
meningele ingrosat apare in hiposenmal; T1+C priza intensa III; mama imunocompetenta transmite parazitul atunci cand
de contrast la nivelul meningelui ingrosat. infectia se produce in timpul sarcinii (infectie acuta); mama
Tuberculomul a doua manifestare ca frecventa a TBC ce-
-
imunosupresata infectata cronic poate transmite parazitul
rebraleg poate aparea izolat sau asociat cu meningoencefalita. fatului; infectie granulomatoasa necrozanta multifocala +
CT: nativ: nodul rotund / lobulat hipo / hiperdens cu ependimita granulara; cu cat infectia se produce la Varste mai
moderat edem perilezional; CT+ C: priza de contrast unifor- mici de sarcina cu atat afectarea este mai severa; continutul
ma sau inelara; ,,target sign” calcificari centrale sau priza de crescut de proteine din LCR intraventricular duce la obstructia
contrast inconjurata de 0 alta priza de contrast inelara. apeductului si implicit la hidrocefalie.
IRM: T1: granulom necazeificat arie in izosemnal fata
-
Simptome / semne: prematuritate, greutate scazuta la
de parenchimul cerebral; nodul cazeificat cu centrul solid —
nastere, icter, dificultati in alimentare, surditate, cecitate, crize
iz0— sau hipointens fata de parenchimul inconjurator, granu- epileptice, microcefalie, tetraplegie, retard mintal.
lom cazeificat cu centrul necrotic: nodul hipo- sau izointens Imagisticfi metode: US, CT, IRM
-
cu hiposemnal central; edem perilezional in hiposemnal; T2 : US de sarcin2'1/ US transfontanelari: dilatatia simetrica

granulom noncazeificat- hipersemnal, granulom cazeificat cu a ventficulilorg imagini hiperecogene cu aspect de noduli
centrul solid- izo/hipointens cu inel in hiposemnal; granulom (calciflcari) localizate intraparenchimatos > periventricular
cazeificat cu centrul necrotic: centru in hipersemnal si inel bilateral > ganglioni bazali; arii hipoecogene / transsonice
in hiposemnal; edem perilezional in hipersemnal; T1+C: parenchimatoase periventricular (encefalomalacie), calcificari
granulom necazeificat: priza de contrast nodulara, omogena; intraoculare, microftalmie, hepato—splenomegalie, ascita,
granulom cazeificat cu centrul solid: priza de contrast perife— cresterea grosimii placentei.
rica, inelara; granulom cazeificat cu centru necrotic: priza dc CT: nativ: predilectie pentru afectarea ganglionilor bazali;
contrast periferica inelara si centru in hiposemnal. calcificari mutifocale la nivelul ganglionilor bazali, intrapa-
Recomanddri de examinare: IRM cea mai sensibila exa- renchimatoase (jonctiunea s.a./s.c.) si periventricular, dar
minare pentru a stabili extensia bolii si complicatiile sale. posibile si la nivelul cerebelului, trunchi cerebral, maduva;
Diagnostic diferential: meningita infectioasa (bacteriana, hidrocefalieg calcificari neregulate nodulare in plexurile co-
fimgica, virala, parazitara); neurosarcoidoza (priza dc contrast roide; CT+C: leziuni chistice intraparenchimatoase cu priza
leptomeningeala); abcesul cerebral, tumori maligne primare de contrast inelara si edem perilezional; aspect caracteristic
sau secundare. ,,semnul gintei asimetrice”: imagine chistica cu priza de
Lista de verificare: asocierea de priza de contrast la contrast inelara ce contine in interiorul sau alte mici imagini
nivelul meningelui si nodulilor parenchimatosi este inalt chistice cu priza de contrast inelara, localizate excentric.
sugestiva pentru TB. IRM
— leziuni focale multiple, in izo/hiposemnal T1, hiper-
semnal T2 (encefalita necrozanta) sau hiposemnal T2 (ab-
cese cerebrale in constituire), priza de contrast inelara sau
nodulara; d: edem perilezional (hipersemnal FLAIR si PD)
cu efect de masa; semnul fintei asimetrice; priza de contrast 80.IV. Infectia congenitala cu CMV
periventriculara; hidrocefalie; mielinizare intarziata.
— MRS nivel crescut de lactat, lipide; nivel scazut de
—
Andreea Bucur
cholinag caracteristic peak lactat-lipide.
Recomanddri de examinare: CT; IRM; MRS. Citomegalovirusul este un Virus ADN din familia herpes
Diagnostic diferential: limfom cerebral primar, tuber- virus. Infectia congenitala cu CMV se datoreaza infectiei
culoza cerebrala, criptococoza cerebrala; neurocisticercoza; intrauterine cu CMV.
abcesul cerebral. Epidemiologie: cea mai frecventé cauza de infectie
Lista de verificare: hidrocefalie; calcificari in ganglionii intrauterina si implicit de afectare cerebrala infectioasag 1%
bazali, intraparenchimatoase, peri sau intraventriculare;
-
din nou-nascutii din SUA.
semnul tintei asimetrice (CT, IRM cu contrast); CT mai Patogenie: 40% din femeile insarcinate care se infec-
teaza cu CMV in timpul sarcinii transmit Virusul fatului;
sensibil ca IRM in detectarea calcificarilor.
diseminare hematogené spre plexurile coroide. Virusul se
multiplica in ependim si endoteliul capilar: afectarea capi-
larelor va duce la tromboza si ischemie (inclusiv placentara
80.III. Infectia congenitala cu rubeola cu hipoperfuzia fatului); inflarnatie necrozanta in matricea
Andreea Bucur germinala subependimala; infectia in primul trimestru de
sarcina deterrnina anomalii severe de mi gratie si de dezvoltare
neuronalag infectia la inceputul trimestrului II: lisencefalie in
Sindromul rubeolic fetal (F RS) apare in urma infectarii timp ce infectia de la sfarsitul trimestrului II: polimicrogiria;
femeii insarcinate cu Virusul rubeolic din familia Togaviridae infectia in trimestrul III: patern giral normal sau arii focale
urrnata de transmiterea virusului transplacentar catre fat. Risc de polimicrogirie.
crescut de afectare fetala daca infectia se produce in trimes- Simptome / semne: 10% din nou nascutii infectati sunt
trul I de sarcina (in special in primele 6 séptamani) datorita simptomatici la nastere, 10-15% vor deveni in prima saptama—
efectului teratogen al virusului. na de viata; microcefalie, anofialmie sau microfialmie; nevrita
Epidemiologie: 0-3 cazuri pe an in SUA. optica, corioretinita, surditate senzoriala, retard mintal, crize
Patogenie: vasculita necrozanta. epileptice; hipotonie sau hipertonie, hepatosplenomegalie,
Simptome ’/ semne: intérziere de crestere intrauterina, icter, petesii.
surditate senzoriala, microoftalmie, cataracta congenitala, Imagisticfi metode: Rx, US, CT, IRM.
-
anomalii cardiace (defecte septale interventriculare, tetralo- Severitatea aspectului imagistic depinde de momentul
gie Fallot), microcefalie, retard mintal, anomalii dentare si sarcinii cand s-a produs infectia.
osoase, hepato-splenomegalie. RX: scaderea raportului neuro / viscerocraniu.
Imagistica metode: US, CT.
-
US de sarcinfi / US transfontanelari: ventriculomega-
US de sarcinii: hidrops fetal sever; intarziere de crestere, lie, aspect hiperecogen intraventricular; imagini anecogene
anomalii cardiace, chiste subependimale; leziuni hipoecoge— (chistice) periventriculare, hiperecogenitate periventriculara,
ne liniare periventriculare (,,aspect de candelabru cu multe focare hiperecogene intraparenchimatoase, corp calos hipo-
brate”). plazic, anomalii cerebeloase si ale cistenei magna.
CT: nativ: microcefalie, hidrocefalie, atrofie cerebe-
—
CT: nativ microcefalie, importante calcificari parenchi—
-
loasa, calcificari intraparenchimatoase, infarcte ischemice matoase periventriculare (subependimale) (40-70%) sau len-
in ganglionii bazali si s.a. ticulostriate, hidrocefalie, scéderea Volumului s.a., anomalii
IRM de giratii corticale, hipoplazia cerebelului.
— T2: hipersemnal periventricular; hipersemnal al s.a., IRM:
A intfirzierea mielinizarii, hipoplazie cerebeloasa. — Hidrocefalie, scaderea Volumului s.a., hipoplazie cere-
Recomanddri de examinare: US, CT, IRM. beloasa, displazia hipocampului (orientat vertical); anomalii
Diagnostic diferential: infectia congenitala cu toxoplas- de giratii corticale (agiria displazie corticala focala);
-
ma/CMV/HSV. — T1: arii in hiposemnal Tl periventriculare subependi-

male (calcificari);
— T2: intarzierea mielinizarii, arii focale in hipersemnal
T2 in special in s.a. profunda parietala (glioza), leziuni chis-
tice temporale sau periventriculare;
222
— FLAIR: arii focale neomogene sau confluente de hi- Diagnostic diferential: rneningita bacteriana neonatala;
persemnal (glioza); infectia congenitala cu CMV (anomalii de giratie, calificéri
T2*GRE: hiposemnal periventricular (calcificari);
—
periventriculare), infectia rubeolica congenitala (microcefa-
MRS: nivel crescut de mioinozitol, scaderea raportului
—
lie), toxoplasmoza congenitala.
NAA/CR. Lista de verificare: calcificari in ganglionii bazali;
Recomanddri de examinare: -
hipodensitati in s.a., leziuni chistice, priza de contrast corti-
US de sarcina pentru screening; CT nativ cand este
—
cala, atrofie corticala severa; encefalomalacie, hidrocefalie;
suspectata infectia, ideal pentru identificarea calcificarilor nu prezinta afectarea lobului temporal si frontal inferior
periventriculare; IRM pentru completarea diagnosticului; caracteristice infectiei adultului cu HSVl.

T2*GRE (detecteaza calcificarile fine sau hemoragiile).
Diagnostic diferential: toxoplamoza congenitala (nu
exista anomalii corticale, calcificarile sunt mai neregulate, no- 81. Diagnosticul radioimagistic al modi-
dulare); rubeola congenitala, encefalite herpetice, meningita
bacteriani neonatalé, coriomeningita limfociticé congenitala,
ficarilor cerebrale din sarcoidoza si din
sindroame pseudo—TORCH. lupusul eritematos sistemic
Lista de verificare: rnicrocefalie, calcificari periVent1icu- Andreea Bucur
lare, anomalii de giratie, anomalii de rnielinizare, hidrocefalie,
hipoplazie cerebeloasa.
I. Sarcoidoza
II. Lupusul eritematos sistemic
80.V. Infectia congenitali cu HSV
Andreea Bucur
Bibliografie
1. www.radiopedia.org
Infectia neonatala cu Virus Herpes Simplex 2 in cursul
2. Ginat DZ Dhillon G, AlmastJ. Magnetic Resonance Imaging of
nasterii vaginale caracterizata de afectare multisistemici si Neurosarcoidosis. J Clin Imaging Sci 2011;I:15
meningoencefalita. ’
3. Muscal E, Brey RL Neurological Manifestations of Systemic

-
Epidemiologie: incidenta scazuté; 2% din mame se in- Lupus Erythematous in Children and Adults, Neurol Clin, 2010,
fecteaza in cursul sarcinii. 28 (I) 61-73
Patogenie: meningoencefalita necrozanta; arii focale de 4. LalaniTA, Kanne JP, Hayield GA, Chen P Imaging Findings
-
necroze hemoragice; encefalomalacie macrochistica si lipsa in systemic Lupus Erythematous, RadioGraphics, 2004, 24 (4),
dezvoltarii creierului. I 069-] 086
5. Koyama I] Ueda H, Togashi K, Umeoka S, Kataoka M, Nagai
Simptome / semne: vezicule cutanate, corioretinita, mi— -
S. Radiologic Manifestations of Sarcoidosis in Various Organs,

crocefalie, microoftalmie, febra, greutate scazuta la nastere,
-
RadioGraphics, 2004,24 (1), 87-1 04.

iritabilitate, crize convulsive. 6. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
-
Imagisticé metode: US, CT, IRM.

-

US de sarciné/US transfontanelariz hiperecogenitati 7. Christoforidis GA, Spickler EM, Recio M V,’ Mehta BM MR of
-
liniare fine in ganglionii bazali (spatii perivasculare); ence- CNS Sarcoidosis: Correlation 0fImagingFeatures to Clinical Symp-
falomalacie multichistica. toms and Response to Treatment A.HVR I 999, 20 (4), 655-669
-
CT: nativ: atrofie corticala severa, calcificari in ganglionii

bazali, talamus, cortex, s.a.; posibile hemoragii petesiale (cu
aceeasi topografie); hidrocefalie; hipodensitati in s.a., chiste; 81.1. Sarcoidoza
CT+ C; priza de contrast corticala. Andreea Bucur
IRM: T1: atrofie, hiposemnal al s.a., leziuni chistice,
hidrocefalie, cortex displazic; T2: arii in hipersemnal in SA
Sarcoidoza reprezinta o granulomatoza non-infectioasa de
(chiste) aspect de schweitzer; T1+C: priza de contrast corti-
cala neomogena, prizi de contrast meningeala; MRS: nivele etiologic necunoscuté, fiind caracterizata de 0 afectare multi-
crescute de cholina si scazute de NAA.
sistemica (plaman, gang1ioni,pie1e, ochi, creier, ficat,inima,
Recomanddri de examinare: CT tara contrast; IRM. A os, articulatii, muschi).
Capiroiul 3. Neuroradiologie 223
Epidemiologie: Sarcoidoza recunoaste o distributie plane- dulare captante (33% multiple, 10% unice); 5% mase solitare
tara, cu 0 incidenta de 15-40 cazuri la 100.000 locuitori; poate captante extra-axiale placate la dura mater; priza de contrast
aparea la orice varsta, insa este mai frecventa la tinerii intre ependimala sau Vasculitica; priza de contrast de-a lungul
20 si 40 ani; F > M; afro-americani > caucazieni; 5—14% din oricarui nerv cranian (mai ales II si VII);
pacientii cu sarcoidoza sistemica prezinta afectare cerebrala. — FLAIR: leziuni in hipersemnal ale s.a. peri—Ventricula-
Morfopatologiez afectarea cerebrala consta intr-0 lepto- re; infiltrarea spatiilor perivasculare (Virchow—Robin);
meningita focala predominant bazala, ce se extinde la struc- — DWI: evidentiaza edemul vasogenic (hipersemnal T2 si
turile hipotalamice (infimdibul, tija pituitara) si recesurile FLAIR al s.a. periventriculare fara restrictie de difuzie).
VIII. Infiamatia se poate extinde meningeal-periarterial, de—a PET: l8FDG-PET captare intensa a leziunilor pulmonare
lungul spatiilor Virchow—Robin spre parenchimul cerebral, cu si hipocaptare a leziunilor cerebrale; Ga67 insensibil la
—
aparitia unor granuloame epitelioide non-cazeoase (microno— determinarile cerebrale.

duli de sarcoid) in nucleii bazali sau in s.a. profimda. Recomanddri de examimzre: CT nativ si postcontrast;
Simptome / semne: paralizia n. facial uni/bilateralé (cea IRM de electie.
—
mai frecventa manifestare); paralizia 11. optic unilaterala (a Diagnostic diferential

doua manifestare ca frecventzi); disfunctie neuro—endocrina — Interesarea durei; meningiom, metastaze durale (inclu-
secundara procesului infiltrativ din regiunea hipotalamo— siv limfom), meningita;
hipofizara: diabet insipid, secretia inadecvata de hormon — Interesarea leptomeningelui: meningita TBC; metastaze
antidiuretic, hipotiroidie, hipoadrenalism, hiperprolactinemie, leptomeningeale, infiltrarea din leucemie/limfom;
obezitate morbida; slabiciune, parestezii, dizartrie, crize epi- — Interesarea glandei pituitare si a hipotalamusului:
leptice; semne si simptome ale cresterii presiunji intracraniene histiocitoza cu cielule Langherhans, hipofizita limfocitica,
secundar hidrocefaliei. metastaze, meningiom, gliom de nerv optic, astrocitom
Imagistici metode: Rx, CT, IRM
-
hipotalamic;
Caracteristici comune: localizarez — Interesarea parenchimului cerebral: scleroza multipla,
— dura, leptomeninge, spatiu subarahnoidian; ADEM, metastaze cerebrale, tumori cerebrale primare, demi-
— cisteme bazale, chiasma optica, hipotalamus, infundi— elinizare acuta, modificari ischemice cronice ale s.c.
bulum, nervi cranieni; -
— Interesarea nervilor cranieni: meningiom, gliom, nevrita
— parenchim cerebral: hipotalamus —> trunchi cerebral —> in special de nerv optic.
emisfere cerebrale —> emisfere cerebeloase. Lista de verificare: dura, leptomeninge, glanda pituitara,
Rx leziuni osteolitice la nivelul calvariei; Rx torace:
—
hipotalamus, infimdibulum, nervi cranieni.
adenopatii hilare (calcificari in ,,coaj2'1 de ou”) + leziuni pa-
renchimatoase (micronoduli).
CT: nativ: 60% aspect normal; arii osteolitice la nivelul 81.II. Lupusul eritematos sistemic (LES)
ca'1Variei; arii hiperdense la nivelul durei, leptomeningelui
sau parenchimului; CT+C: ariile hiperdense nativ prezinta
Andreea Bucur
iodofilie.
IRM: LES este o afecjtiune autoimuna cu afectare multisiste—
— T1: leziuni liniare (placi) izointense focale / difuze in mica, caracterizata de inflamatie, depunerea de complexe
spatiile subarahnoidiene sau intergiral; placi izointense la autoimune si Vasculité.
nivelul durei; hidrocefalie; infarcte lacunare (ggl. bazali; Epidemiologie: prevalenta: 130 caz11ri la 100.000 locu-
ponto-mezencefalic); itori; preferinta Clara pentru sexul feminin la varsta adulta
— T2: placi in hiposemnal foca1e/ difuze in spatiile suba- (M:F= 1:9), iar la copii preferinta pentru sexul masculin
rahnoidiene / intergiral; placi in hiposemnal la nivelul durei; (M:F 2: 1); afecteaza orice grupa de Vérsta, peak-ul Varstei
=
noduli parenchimatosi in hipersemnal; plaje in hipersemnal in la debut fiind decada 2-4; afectarea SN in LES se intalneste
s.a. periventriculara; infarcte lacunare (ponto-mezencefalic, atfit la copii cat si la adulti si se asociaza cu un prognostic
ggl. bazali); leziuni selare chistice; nefavorabil.
— T1+C: priza de contrast difuza ,,en plaque” sau nodulara Morfopatologiez LES afecteaza multiple componente
la nivelul leptomeningelui, priza de contrast la nivelul tijei ale sistemului autoimun (sistemul complement, limfocite T,
pituitare, chiasmei optice si infundibulum-ului hipotalamic productia de citokine) cu producerea de anticorpi cu multi
ce apar ingrosate, deformate; infiltrate parenchimatoase no- ani inaintea debutului clinic; evolutia LES este caracterizata
224
de altemanta intre remisiuni si recideri. Afectarea SN in LES doza totala de corticosteroizi si numarul recaderilor din cursul
poate fi primara sau secundara; mecanismul primar include evolutiei bolii.
afectare angiopatica, demielinizare, afectare autoimuna si PET-CT : hipercaptare in regiunile prefrontale, parietale
trombembolism; mecanismul secundar include infectii, ure- (inferior si superior), parieto-occipitale, temporale posterioare
mie, efecte secundare ale medicatiei, tulburari electrolitice si occipitale.
si HTA. Recomandiiri de examinare: CT, IRM.
Simptome / semne: manifestarile neuropsihiatrice in Diagnostic diferential: vasculita, encefalita virala, ence—.
LES pot aparea in absenta altor manifestari sistemice ale falomielita diseminata acuta, mielinoliza extrapontina.
bolii si chiar in absenta anomaliilor serologice; cefalee, crize Lista de verificare: nu exista aspecte imagistice specifice
epileptice, tulburari de dispozitie, afectari cognitive, psihoza, in afectareawcerebrala din LES; examinarea imagistica este
neuropatii. utila in aprecierea extensiei si a severitatii bolii; aspectul
Diagnostic: 11 criterii diagnostice stabilite de OMS: imagistic cerebral nu se coreleaza intotdeauna cu severitatea
rash malar, leziuni discoide, fotosensibilitate, ulceratii ora- manifestarilor clinice.
le, artrita noneroziva, serozita (pleurezie sau pericardité),
afectare renala (proteinurie), crize epileptice sau psihoza,
anomalii hematologice, anomalii imunologice si test pozitiv 82. Diagnosticul radioimagistic al infec-
pentru anticorpi antinucleari; 4 criterii indeplinite simultan.
sau succesiv permit stabilirea diagnosticului de LES. Nu
tiilor cerebrale cu HIV si a complicatiilor
exista criterii imagistice pentru diagnosticarea LES; de obicei specifice acestora
pacientii sunt deja diagnosticati cu LES cand se prezinta la Andreea Bucur
examinarile imagistice si rolul radiologului este de a stabili
gravitatea si extinderea leziunilor. American College of Rhe-
umatology a stabilit 19 sindroame neurologice centrale sau I. Encefalita HIV
periferice in cursul afectarii SN din LES: meningita aseptica;
afectare cerebrovasculara (infarct ischemic, AIT, tromboza de II. Infectii oportuniste la pacientii infectati cu HIV
sinusuri cavemoase); afectiuni cognitive (delirum, dementé, 1. Leucoencefalopatia pro gresiva multifocala
afectare cognitiva usoara); sindroame demielinizante; cefa- 2. Toxoplasmoza
lee (cefalee hipertensiva sau migrene); afectiuni psihiatrice 3. Criptococoza
(psihoze, anxietate, tulburari de dispozitie); crize epileptice; 4. Infectia cu citomegalovirus
mielopatie transversa; neuropatii autonome; rniastenia gravisg 5. Tuberculoza '
neuropatii periferice; pierderea auzului (brusc / progresiv).

Diagnosticarea manifestarilor neuropsihiatrice din LES se
face pe baza examenului clinic neurologic si reumatologic, Bibliografie
teste imunoserologice, imagistica neurologica, examen'psi—
1. www.radiopaedia.org
hiatric si psihologic. 2. Fischbein NJ,Dillon WP, Barkovich AJ- TeachingAtlas ofBrain
Imagistica metode: CT, IRM, PET-CT.
-
Imaging; Thieme, New York, 2000

CT: posibil aspect normal; calcificari in ganglionii bazali 3. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
—
si paraventriculare; infarcte in teritoriile aferente vaselor Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
mari respectiv mici, aspect hiperdens spontan al sinusurilor 4. Opris L Imagistica cerebrala prin rezonantd magnetica,
—
venoase si ,,delta sign” postcontrast; hiperdensitate spontana Ed.Solness, Timisoara, 2004

in spatiul subarahnoidian pe examinarea nativa prin HSA; hi- 5. Iana Gh, Marinescu A, Pavel A, Pcitrascu P -Neuroradiologie.
Craniu: [curs pentru studenti si reziden_ti] Ed. Univ. “Carol Da-
perdensitate spontana prin hemoragie intraparenchimatoasa; —
vila ”, Bucuresti: 2006

atrofie corticala difuza (prin afectare primara in LES sau se-
6. Ahluwalia VV,Dayananda Sagar G, Singh TP, Arora N, Narayan
cundara terapiei cu corticoizi), dilatarea sistemului Ventricular. S, Singh MM MR1 spectrum of CNS Tuberculosis, JIA CM 2013;
-
IRM: posibil aspect normal; tromb-in sinusul venos: 14(1): 83-90

izo/hipersemnal T1 si hiposemnal T2; mici leziuni focale in 7. Marx GE, Chan ED Tuberculosis Meningitis: Diagnosis and
—
hipersemnal T2 in s.a. sau periventricular; edem cortical sau Treatment Overview Tuberculosis Research and Treatment Volume
-
in s.a.; HSA; atrofie corticala difuza, dilatarea sistemului 2011, Article ID 798764, http://dx.doi.org/I 0.1155/201]/798764
Ventricular; progresia atrofiei hipocampului se asociaza cu 8. Fink KR, Thapa MM, Ishak GE, Prutlzi S. Neuroimaging of
Capitolul 3. Neurorczdiologie 225
pediatric central nervous system cytomegalovirus infection Radi-

- controlului motor fin, fluentei verbale si a memoriei recente;
ographics. 2010 Nov;30(7):I 779-96 in cateva luni apare 0 deteriorate severa, cu dementa subcor-
9. Malinger G, Lev D, Zahalka N, Ben Aroia Z, WatembergN, Ki- ticala, cu un aspect semi-vegetativ
dron D, Sira LB, Lerman—Sagie T- Fetal cytomegalovirus infection Imagistici CT, IRM
— A
of the brain: the spectrum of sonographic findings AJNR Am J

—
CT: nativ: Adulti: minima atrofie sau aspect normal, as-

Neuroradiol. 2003;24(1).'28—32
pect hipodens difuz al substantei albe; Copii: atrofie , aspect
hipodens difiiz al substantei albe; atrofie corticala cu dilatarea
SIDA se datoreaza infectiei cu HIV un retrovirus cu
— spatiilor lichidiene interne si externe infra/supratentoriale; in
perioada lunga de incubatie, ce afecteaza celulele sistemului utero: in mod caracteristic calcificari in ganglioniibaza1ibi— .
imun (limfocitele si celulele liniei monocit—macrofage). laterali si in s.a. bi—frontal2'1; postcontrast: de obicei fara prize
Fiind un virus neurotop, HIV patrunde in SNC in primele de contrast in zonele afectate atat la adulti cat si la copii
stadii ale infectiei si afecteaza direct SNC si nervii periferici. IRM
Afectarea neurologicé la pacientii cu SIDA se datorea— —modificarile SA (substantei albe) pot sa nu fie evidente
za: a) efectului direct al HIV b) infectiei cu agenti patogeni in secventa T1;
oportunisti secundar imunodepresiei induse de virus c) neo- —arii de hipersemnal T2 si FLAIR, multiple, peri-
plaziilor d)complicatiilor legate de tratament. ventriculare / subcorticale, punctiforme sau nodulare, cu
Afectarea neurologica directa a HIV se manifesta prin: a) predominenta bi—frontal2'1 si in genunchiul corpului calos;
dementa b) encefalita virala de tip HIVI sau HIV2; cea mai leziunile nu au efect de masa; tracturile de s.a. (dinspre centrii
frecventa forma de encefalitei este cea cu HIVl semiovali spre trunchiul cerebral) apar in hipersemnal T2 si
Infectiile oportuniste ale SNC in faza manifesta de SIDA FLAIR, simetric, paralel cu ventriculii laterali;
la pacientii cu HIV sunt: tuberculoza, toxoplasmoza, infectii —FLAIR permite depistarea leziunilor mici subcorticale
cu CMV, fiingice (candidoza, criptococoza, aspergiloza), sau in s.a. profunda, mai bine ca secventa T2;
neurosifilis, leucoencefalopatia progresiva multifocala. —T1+C: tara prize de contrast in regiunile afectate;
—MTR (magnetization transfer ratio): usor scizut in
SA la pacientii cu encefalitei HIV datorita gliozei; perrnite
82.1 Encefalita HIV diferentierea encefalitei HIV de leucoencefalopatia pro gresi-
Va multifocali; perrnite diferentierea intre o afectare moderata
Andreea Bucur si severé a s.a. in encefalopatia HIV; poate fi utila in evaluarea
eficientei tratamentului: terapia antiretrovirala intensivi poate
Sindrom cu manifestari cognitive, comportamentale si duce la reducerea anomaliilor de semnal ale s.a.;
motorii atribuit efectului direct al HIV asupra SNC in absenta —Spectr0RM: in regiunile subcorticale N-acetil aspartat
infectiilor cerebrale oportuniste. Cea mai fiecventa manifesta- scazut si cholina crescuta; poate detecta modificarile SA chiar
re neurologica a infectiei cu HIV; encefalita HIV se manifesté din stadiul asimptomatic.
inainte de aparitia infectiilor oportuniste sau a neoplaziilor, Sursd de eroare: priza de contrast si efectul de masa nu
neexisténd o corelatie intre aparitia ei si stadiul bolii sunt caracteristice encefalopatiei HIV si trebuie sa ne sugereze
Epidemiologie: 33-67 % din pacientii adulti si 30-50% un diagnostic diferential
din copiii cu SIDAprezint2'1 semne de encefalita HIV Recomanddri de examinare: IRM mai sensibil in detec-
Morfopatologie: HIV produce moarte neuronala dar nu se tarea modificarilor s.a. deceit CT; CT este indicat: crize con-
poate replica in neuroni sau in celulele gliale; doua consecinte vulsive, alterarea stirii de orientare, schimbarea caracterului
majore ale migrarii HIV in creier: atrofia parenchimului ce- cefaleei, CD4 < 200 cel/mm3; IRM este indicat daca: CT
rebral secundar mortii neuronale si alterarea substantei albe evidentiaza leziuni focale; CT normal la pacienti cu deficit
in special periventricular secundar gliozei. cognitiv sever. 9
Simptome / semne: dementé subcorticala cu deficite Diagnostic diferential: leucoencefalopatie progresiva

cognitive, motorii si de comportament; dementa usoar2'1/ multifocala; toxoplasmozé; encefalita cu virus Herpes Sim-
moderata; deficit de neuron motor central; depresie, delir, plex; infectia cu CMV; limfom cerebral primar.
confuzie; copii: microcefalie, defecte cognitive, semne pi- Lista de verificare:
ramidale, slabiciune, ataxie, crize convulsive. — rnodificarile s.a. sunt identificate mai bine cu IRM decat
Evolufia naturald a bolii: declinul cognitiv apare ime- CT; secvente T2 si FLAIR; MTR util in evaluarea severitatii
diat ce se instaleaza imunodeficienta, cu 0 deteriorate lenta a si a raspunsului la tratament.
226 Radiolagie imagisticé medicaid
82.11. Infectii oportuniste la pacientii 82.II.2. Toxoplasmoza

infectati cu HIV Andreea Bucur
82.II.1. Leucoencefalopatia progresiva Etiologie: infectie parazitara cu Toxoplasma gondii

Epidemiologie: cea mai frecventa infectie oportunista la
multifocala pacientii cu SIDA, 3—40%
Andreea Bucur Morfopatologiez parazit intracelular; mici focare granu-
lomatoase cu formare de abcese si microabcese, localizate
cu predilectie in s.a. paraventriculara, in zona de granita si
Infectie oportunista frecventa la pacientii cu SIDA ce in nucleii bazali
determina leziuni demielinizante extinse ale SA Semne / simptome: encefalita 90% din cazuri; corioreti-
Etiologie: infectie cu virus Papova nita; raspunde la tratament in proportie de 75-90%
Epidemiologie: prezenta la 2-5 % din pacientii cu SIDA; Imagisticfi: CT, IRM
cea mai frecventa infectie oportunista la copiii cu SIDA CT: nativ: leziuni multiple izo/hipodense de obicei cu
Morfopatologie: invazia Virala a oligodendrocitelor edem perilezional si cu efect de masa; localizare de electie:
determina demielinizari extinse ale s.a., adesea asimetrice, ganglioni bazali 75%; talamus, emisferele cerebrale; post
cu predilectie in portiunea posterioara a centrilor semiovali; tratament: rezolutie completa; calcificari hiperdense; post-
afectarea fibrelor ,,U” contrast: multiple leziuni cu priza de contrast fina inelara sau
Semne / simptome: cefalee, tulburari de vedere, dementa, nodulara ce asociaza edem si efect de masa.
hemipareza, crize convulsive, deficit cognitiv. IRM
Evolufia naturald a bolii: progresie lenta a bolii (deces — leziuni multiple < 2 cm, in hiposenmal T1 si hiper-
in 6-12 luni), nu se cunoaste un tratament eficient. semnal T2 (predomina, dar pot fi si arii in hiposemnal T2
Imagisticaz CT, IRM determinate de calcificari sau hemoragii);
CT: nativ: multiple hipodensitati in SA fara efect de — T1+C: imagine tipica in ,,tinta”- priza de contrast
masa sau edem perilezional; localizare de electie: frontala inelara, hiposenmal lichidian central, in interiorul caruia se
sau parieto—occipitala; poate fi interesata si fosa posterioara; distinge o arie de captare punctiforma; microabcesele au priza
leziunile multifocale sunt rapid progresive cu tendinta la de contrast omogena, nodulara; edem perifocal moderat in
confluere; postcontrast: leziunile decelabile nativ fara priza hiposemnalT1 si hipersemnal T2, PD si FLAIR; leziunile
de contrast exercita efect de masa.
IRM: — DWI: leziunile apar hiperintense
leziuni in hiposemnal T1 si hipersemnal T2, fara efect
—
PET: leziuni hipometabolice

de masa dar cu tendinta la confluere in timp; pe masura ce boa- Recomanddri imagistice: CT, IRM cu contrast
15 evolueaza leziunile devin din ce in ce mai hipoT1; leziunile Diagnostic diferential: limfom malign (focare unice,
sunt asimetrice in s.a., cu precadere in portiunea posterioara a extensie periventriculara subependimara)
centrilor semiovali; aspect ,,dantelat” al interfetei s.a./s.c. Lista de Verificare: CT, IRM multiple leziuni cu dimen-
—T1+C: absenta prizei de contrast siuni diferite, cu priza de contrast cel mai frecvent inelara,
MTR: scadere marcata a MTR in leziunile s.a. secun-
—
cu edem perifocal si efect de masa; cea mai frecventa cauza

dar demielinizérii; MTR perrnite diagnosticul diferential cu de leziuni focale in HIV.
encefalopatia HIV .
PET: leziunile sunt cel mai adesea hipometabolice si

numai rar hipermetabolice
82.II.3. Criptococoza
Recomanddri imagistice: CT, IRM nativ
Diagnostic diferential: encefalopatia HIV (MTR permite Andreea Bucur
diagnosticul diferential, fiind usor scazut fata de normal,
secundar gliozei); gliomatoza cerebrald benignd Cea mai frecventa infectie cerebrala oportunista micotica
Lista de verificare: leziuni multiple cu tendinta la con- Etiologie: Criptococcus neoformans; cale de diseminare
fluere, fara efect de masa si fara priza de contrast localizate hematogena, punct de plecare tractul respirator
in s.a. mai ales la nivelul centrilor semiovali Epidemiologie: 5-10% din pacientii cu SIDA
Capito/ul 3. Neuroradio/ogie 227
Morfopatologiez ciuperca extrem de neurotropa, ce IRM

infesteaza si pacienti imunocompetenti nu numai imuno- — plaje in hiposemnal Tl , hipersemnal T2 si FLAIR, tam
deprimati; meningita bazala i leziuni focale miliare sau priza de contrast in SA periventriculara -
pseudochistice cu aspect de chiste gelatinoase cu localizare — diserninare subependimara: priza de contrast la nivelul
tipica in spatiile perivasculare Virchov-Robin si santurile peretelui ventricular
intergirale cu posibila diseminare si in nucleii bazali, talamus, Recomanddri imagistice: IRM cu contrast
cortex; caracteristica acestor leziuni este absenta unei reactii Diagnostic diferential: encefalité HIV- plaje in hiper—
inflamatorii importante semnal T2 si FLAIR in s.a. in special in centrii semiovali
Semne / simptome: cefalee, febré, meningism, alterarea Lista de verificare: priza de contrast la nivelul peretelui
statusului mental, crize convulsive ventricular.
Imagistica CT, IRM
CT nativ: spatii Virchov Robin dilatate
- —
IRM 82.II.5. Tuberculoza

— leziuni multiple in hiposemnal T2 in special in gan-
glionii bazali; Andreea Bucur
— T1+C: poate fi normal sau 4 pattern-uri diferite
— spatii Virchov Robin dilatate chiste negadolinofile,
—
Infectie oportunista la pacientii cu HIV
simetrice in ganglionii bazali sau talamus; Etiologiez Mycobacterium tuberculosis
— meningita: priza de contrast nodulara la nivelul menin- Morfopatologie: meningité, tuberculom, abces cerebral
gelui :5: dilatatie ventriculara; Semne / simptome
— criptococoame: prize de contrast nodulare sau inelare — meningita: febra, alterarea starii de constienta, semne
in special in plexurile coroide; meningeale;
— pseudochiste gelatinoase: leziuni chistice, negadolino- — tuberculom /abces: febra, cefalee, crize convulsive, pareza
file, dc obicei bilateral in ganglionii bazali. Imagisticfi: CT, IRM
Recomanddri imagistice: IRM cu contrast CT
Diagnostic diferential: limfom cerebral — nativ: meningita: afectarea cu precadere a cistemelor
Lista de verificare: leziuni multiple in hiposemnal T2, bazale; vasculita si infarcte;
cu prizé de contrast nodulara sau inelara in special in gangli- — tuberculom / abces: edem, efect de masa, calcificari
onii bazali; priza de contrast nodulara la nivelul meningelui; (cronice)
hidrocefalie — postcontrastz priza de contrast la nivelul meningelui;
priza de contrast nodulara sau inelara la jonctiunea s.a./s.c.
IRM
82.II.4. Infectia cu citomegalovirus —tuberculom: initial hiposemnal T2, apoi devine izo-
semnal T2;
Andreea Bucur abces: centru hipersemnal T2 (necroza cazeoasa)
~
— T1+C: ~
Encefalopatie cel mai adesea forma subacuta/cronica. — priza de contrast intensa, nodulara la nivelul meningelui
Etiologiez citomegalovirus bazal si cistemelor bazale i hidrocefalie;
Morfopatologie: Virus intracelular; noduli microgliali, — tuberculom: leziune nodulara unica sau multipla, ga-
microinfarcte, celule cu incluziuni CMV; localizare in s.c. si dolinofila;
distributie la nivelul cortexului, ganglionilor bazali, tnmchi — abces: de obicei leziune unica, mai mare decat un tuber-
cerebral si cerebel. culom, uneori multilocularé, cu priza de contrast la nivelul
Semne / simptome peretelui si septurilor
— corioretinita, encefalita, poliradiculopatie Recomanddri imagistice: CT, IRM cu contrast
Imagisticfiz CT, IRM Diagnostic diferential
CT — encefalita HIV, limfom cerebral primitiv, abces bacterian
— nativ: leziuni hipodense periventricular Lista de verificare: priza de contrast la nivelul menin-
—postcontrastz priza de contrast la nivelul peretelui gelui bazal si cisternelor bazale, leziuni focale cu priza de
ventricular contrast nodulara sau inelara, cu efect de masa.
83. Diagnosticul radioimagistic al modi- — Modificari imediate: IRM: leziuni multiple / focale
ale s.a. in hipersemnal T2 cu edem, demielinizare; priza de
ficarilor cerebrale postterapeutice (post contrast neomogena;
radio / chimioterapie) —Modificdri tardive: CT hipodensitati multiple / focale
—
in s.a., IRM arii in hiposemnal Tl, hipersemnal T2 central

Andreea Bucur cu hiposemnal T2 inelar, cu efect de masa; priza de contrast
adesea semnifica tumora reziduala sau recidiva tumorala;
Tratarea tumorilor cerebrale prin radioterapie determina priza de contrast nodulara / liniara / curbilinie / aspect de
distructia parenchimului cerebral prin alterarea endote1iu- ,,bule de sapun”
lui Vascular si a oligodendrogliei. Modificarile cerebrale —Leucoencefalopatie: CT: hipodensitati simetrice in s.a.;
postradioterapie apar dupa iradierea totala sau fractionata a IRM: difuz, simetric hiposemnal Tl , hipersemnal T2, FLAIR,
creierului. Severitatea leziunilor si rapiditatea aparitiei lor DP; respecta fibrele subcorticale in ,,U”;
depinde de Volumul iradiat, de doza totala de iradiere precum —Microangiopatie mineralizanta: atrofie corticala, calci-
si de modalitatea de fractionare a dozei. Efectele nocive ale ficari extinse ale ganglionilor bazali si ale s.a. subcorticale;
iradierii se manifesta initial la nivelul s.a. care este mult mai IRM: hipersemnal T1 si hiposemnal T2 la nivelul putamenului.
sensibila la radiatii decat s.c. —Leucoencefalopatie necrozanta: CT zone intinse de
Clasificarea modificarilor cerebrale: necroza in s.a. ce apar hipodense, ulterior se pot calcifica
—acute (1-6 saptamani dupa sau in timpul sedintelor de (hiperdensitajci specifice); IRM necroza extinsa a s.a., priza
iradiere)— usoare, reversibile (edem Vasogenic); de contrast importanta, adesea cu aspect inelar
—imediate (primele 3 luni) moderate, partial sau total
-
Recomanddri imagistice: IRM cu contrast
reversibile, edem vasogenic + demielinizare; Diagnostic diferential:
—tardive (dupa minim 12 luni) severe, ireversibile,
-
— glioblastom multiform recurent - proces expansiv cu
perrnanente; necroza s.a., demielinizare; vasculopatie. efect de masa, necroza centrala;
Cel mai defavorabil prognostic pe termen lung il au pacientii —abces cerebral priza de contrast inelara, ingrosarea
—
supravietuitori care aveau vfirsta mica la momentul iradierii. marginilor de—a lungul Ventriculilor; hiposemnal T2 al ine-
Evolujtia leziunilor cerebrale induse de radio-terapie este im- lului; restrictie de difuzie;
previzibila, ele se pot stabiliza sau pot evolua rapid spre deces. —metastaze leziuni multiple la jonctiunea s.a./s.c.,
—
Epidemiologiez radionecroza 5—24%; tumori radio—induse posibil priza de contrast inelara; T
3 1 0%
-
—scleroza multzpla pacienti tineri, alte localizari tipice; le-
-
Morfopatologiez leziuni Vasculare radio-induse: alterarea ziuni taré efect de masi, priza de contrast in forma de ,,potcoaVa”
permeabilitatii, distrugerea membranei endoteliale, accelera- —dementd vasculara Varstnici, infarcte mici / mari;
-
rea aterosclerozei; neuro—toxicitate radio—indusa: distrugerea —leucoencefalopatie multifocala progresiva pacienti —
celulelor gliale si a s.a. (sensibilitatea oligodendrogliei >> imunosupresati; afecteaza fibrele in ,,U”, leziuni hipersem-
neuronului); tumori radioinduse la copii < Sani la momentul ‘
nal T2 in s.a.; poate depasi corpul calos, tipic fara priza de
iradierii; meningiom 70%; gliom 20%, sarcom 10%; leziunile contrast
Variaza de la edemla necroza cu cavitatie Lista de verificare: important de recunoscut tumora
Simptome / semne: polimorf, de la manifestari neuropsi- rezidualé / recidivata; leziuni acute / imediate / tardive.
hiatricc la un tablou clinic de proces expansiv intracranian
Localizarea leziunilor: in aria iradiata; in special s.a.
periventriculara; de obicei nu sunt afectate fibrele in ,,U” si Bibliografie
corpul calos. '
I www.radiopaedia.org
.
Imagisticiz CT, IRM 2.Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
-
Sunt recunoscute mai multe entitati imagistice: leziuni de Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
3. Opris L Imagistica cerebrald prin rezonanta magnetica,
iradiere; necroza de iradiere; leucoencefalopatia de iradiere;
-
Ed.Solness, Yimisoara, 2004

microangiopatia mineralizanta; tumori secundare (induse 4. Sundgren PC, Cao X Brain irradiation: effects on normal brain
radiogen) ,
parenchyma and radiation injury Neuroimaging Clin NAm.

-
Modificari acute: CT aspect hipodens difuz al s.a.;

—
2009;I9(4):657-668
IRM: hiposemnal Tl, hipersemnal T2 periventricular difuz, 5. Greene-Sclzloesser D, Robbins ME Radiation-induced cognitive
-
faré priza de contrast. impairment—from bench to bedside. Neuro Oncol. 20] 2;] 4:3 7-44
Partea a 7-a
Hidrocefalia
84. Hidrocefalia: cauze, tipuri; diagnos- Epidemiologie: dependenta de riscul invpopulatie a1

afectiunilor cauzatoare (de ex. stenoza apeductala, HAS,
ticul radioimagistic al hidrocefaliei cu meningita, tumori obstructive).
presiune normalfi, al hidrocefaliei non- Simptome / semne: depind de modul de cre§tere a pre-
siunii intracraniene (PIC): dureri de cap (accentuate la aple-
comunicante §i al malabsorbtiei de LCR care), greata, Varsatufi; edem papilar; la copii cu fontanele
Andreea Marinescu neinchise, cre§terea circumferintei craniului;
— HI acut instalaté (ex. chist coloid de ventricul III)
— cre§tere brusci a PIC, cu abolirea conetientei §i chiar
I. Hidrocefalia: cauze, tipuri moarte;
II. Hidrocefalia non-comunicantfi — HI incompleta, instalata gradual (ex. stenozé apeduc-
talé) poate sa nu dea niciun simptom.
-
III. Hidrocefalia cu presiune normala
84.II. Hidrocefalia non-comunicanti

Bibliagrafie
Andreea Marinescu
I. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
-

2. www.radi0paedia.org Imagistica — metode: CT / RM / Ecografie transf0nta-
nelara la NN
Camcter acut:
84. I. Hidrocefalia: cauze, tipuri — la pacientii tineri uneori 0 minimé cre§tere in volum a
sistemului Ventricular poate conduce la cre§tere importanti
Andreea Marinescu a presiunii intracraniene; e utilé comparatia cu examinari
mai Vechi;
Hidrocefalie se refera la creeterea volumului de LCR §i
- — ventriculii lateraliz largirea coarnelor temporale ale
deci a dimensiunilor sistemului Ventricular. ventriculilor laterali peste 3 mm / cre§te raportul dintre dia-
Morfopatologie metrul coarnelor fiontale ventriculare §i diametrul transvers
— Comunicanté sau non-comunicanta: cand exista sau nu cranian (normal 0.33) / unghiurile peretilor ventriculilor
0 obstructie localizatag laterali sunt ascutite / edem transependimal: halou de hiper—
— Obstructiva sau non-obstructivéz daca exista sau nu semnal T2 (RM) sau hipodensitate (CT) in jurul marginilor
obstructie a céilor de absorbtie a LCR in ventriculi sau in ventriculilor lateralig
spatiul subarahnoidian — Ventriculul III bombarea peretilor laterali §i inferior
-
Comunicantd cfind LCR poate ,,ie§i” din sistemul

- (lérgirea recesurilor sale); in plusise asociaza: impingerea
ventricular craniala a corpului calos, deprimarea fornixului, descreeterea
— cu obstructia absorbtiei LCR denumita de obicei hi-
— distantei mamilo-pontine;
drocefalie (HI) sau HI obstructive": extraventriculara; in HI
— — ventriculul IV lfirgirea sa sugereazé ca obstructia este
-
aparuta la posthemoragie intracraniana malabsorbfia LCR localizata fie la nivelul gaurilor Luschka §_i Magendie, fie in
j oaca rol mai important decat obstructia fluxului LCR. spatiul subarahnoidian;
— féré obstruqtia absorbfiei LCR: hidrocefalia la presiune — lipsegte dilatatia fisurii perihipocampale (ce apare in
normalé atrofie cerebrali);
in papilom de plexuri coroide (hiperproductie LCR);
- — RM flux turbulent in ventriculii laterali; absenta flow-
secundar scéderii volumului cerebral (atrofie/col-
- Void in apeduct; corp calos in hipersemnal T2.
pocefalie). Caracter cronic ' _
Non-comunicantfi automat exista §i obstructia absorbtiei

- — comunicanta Ventriculul III §i coarnele temporale
-
LCR HI obstructiva intraventriculara; obstructia este la ni-

= — ale ventriculilor laterali largite (ajuti la diferentierea de HI
velul foramen Monro (chist coloid ventricul HI) / apeduct Syl- secundara atrofiei cerebrale in care aceste zone sunt mai putin
vius (stenozé apeductala, gliom tectal) / ventricul IV (tumori lfirgite) / aglomerarea girusurilor inspre vertex / largirea véii
de fosa posterioara, infarct sau hemoragie cerebeloase) silviene;
— necornunicanta: se exercité efect de masa asupra gi- Imagistici metode: CT, RM

—
rusurilor. Semne morfologice

Decelarea cauzei HI obstructive — largirea ventriculilor afectate maxim coamele tempo-
—
CT utila in: HSA, chist coloid de Ventricul III, tumori

—
rale si frontale ale ventriculilor laterali;
fosa posterioara, hemoragie cerebeloasa, ischemie cerebe- — impingerea craniala a corpului calos;
loasa; — ,,inghesuirea” girusurilor catre vertex;
RM deceleaza mai net: glioame de placa tectalé, carac—
—
— sanjrul cingular ingustat posterior fata de grosimea sa
terizarea stenozei apeductale, AVC ischemice cerebeloase anterioara (linie de demarcatie paralela cu podeaua Ventri-
acute _
culului IV);
Alte elemente de diagnostic: — vaile silviene largi (comparativ cu restul santurilor inter-
— RM: Tl+Gd datorité HI se produce stazé Vasculara
—
girale inclusiv sunt hipocampal ce sunt in limite normale);
si priza de contrast meningeala ce mimeaza meningita sau — flow void (T2) prin apeductul Sylviusg
metastaze leptomeningeale; — periventricular hipersemnal T2 cu hiposemnal in DWI
—
—RM flux LCR: cu gating cardiac, poate arata flux ne- (edem interstitial)
semnificativ prin apeduct; RM imagistica de flux LCR
-
—RM cu contrast intraventricular. — Cresterea fluxului mediu prin apeduct (se face media
Recomundfiri de examinare: in urgenta CT; pentru ca- aritmetica intre fluxul in sistola si cel in diastola prin apeduct);
cca 42 rnicrol (dar depinde de fiecare aparat trebuie stan-
racterizare CT sau RM. —
Diagnostic diferential: intre diferitele tipuri de hidroce- dardizat norrnalul); o Valoare foarte mare sugereaza eficienta
falii (in special intre HI acuté si cea cronica) / fata de atrofie buné a tratamentului prin sunt Ventriculo—peritoneal; in timp
aceasta Valoare poate scadea (sugerand posibil réspuns nea-
(unghiul coarnelor frontale e obtuz, santurile si cisternele de
decvat la 0 viitoare suntare ventriculo—peritoneala);
asemenea largite difuz) (a se Vedea si subiectele 84.2., 85, 86).
Cresterea vitezei LCR prin apeduct
Lista de Verificare: dimensiuni ale ventriculilor, caracter —
Rata fluxului > 24 ml/min.

de HI acuté.
—
Spectroscopic RM: varf de lactat in ventriculii laterali

Recomanddri de examinare
RM sectiuni sagitale si imagistica de flux.
—
84. III. Hidrocefalia cu presiune normala Diagnostic diferential: al celorlalte tipuri de hidrocefalie:
Andreea Marinescu — HI obstructivci comunzcantd: necesité excluderea
obstrucjtiilor la baza craniului (acondroplazii, malformatii
Chiari sau Dandy Walker) / cauzelor obstructiei vililor arah-
HI cu presiune norrnala HI comunicanté fara obstrucjtie
=
noidieni (meningita carcinomatoasa, chimica sau infectioasa/
Epidemiologie hemoragii intracraniene / hiperproteinemia intratecala / muco-
l. primara cauza necunoscuté
-
polizaharidoza / sarcoidoza / tromboza Venoasa cerebralé)

2. secundara (cca 50%) antecedentelor de infectii sau — Atrofie cerebrald: -coarne temporale in limite normale
' hemoragii SNC (trauma / HSA / meningité / intervenjcii (excepjtie boala Alzheimer unde si fisura coroidala e largi);
neurochirurgicale) unghi coarne frontale —> obtuz; santuri intergirale largi in
Morfopatologie ansamblu; Ventricul III concav, cu recesuri anterioare nor-
controversaté doua teorii:
-
male; Ventriculul IV normal (exceptie atrofie cerebeloasa);

—prin reducerea resorbtiei LCR; corp calos normal sau atrofiat, cu distanta normalé intre
-prin ,,slabirea” peretilor Ventriculari secundar modifica- corpul calos si fornix; distanta mamilopontina > 1 cm; fara
rilor degenerative ale substantei albe periventriculare (aceasta modificari selare secundare; rare resorbtie transependimalé;
determinfind si incetinirea fluxului prin spatiul extracelular flux normal prin apeduct
si secundar largirea Ventriculilor); largirea ventriculilor — Atrofie cerebrald reversibild (postiradiere, postchimi—
laterali exercité forte de forfecare asupra substantei albe pe- oterapie, in cursul tratamentului cu steroizi, in deshidratare
riventriculare in special asupra fibrelor mediale ale tractului / alcoolism / infometare, inhalare marihuana).
corticospinal ce controleaza miscarea picioarelor. Lista de Verificare: dimensiuni Ventriculi / Vale silviana.
Simptome / semne:
Triada tipica: deteriorare co gnitiva, incontinentfi urinara,
tulburari de mers.
85. Producerea, fluxul §i resorbtia LCR; Fluxul LCR:

fluxul LCR este intr-un singur sens prin sistemul ven-
clasificarea §i diagnosticul radioimagistic
—
tricular;
al cauzelor de stenoza apeductala; meta- — din ventriculii laterali, cantitatea de LCR produsé aici
trece prin foramenele Monro in Ventriculul III §i prin apeduct
da imagistica de evaluare a fluxului LCR in ventriculul IV; de aici prin foramenele Luschka (2) §i
Andreea Marinescu Magendie (1) trece in spatiul subarahnoidian;
— circulatia este ajutata de pulsatiile din plexurile coroide
gi de rnigcarile cililor celulelor ependimale;
I. Producerea, fluxul §i resorbtia LCR — exista doua componente/teorii ale fluxului LCR:
1. flux ,,in masa” (bulk flow) LCR e produs de plexu-
II. Clasificarea gi diagnosticul radioimagistic al ca- —
uzelor de stenozfi apeductali rile coroide gi absorbit in granulatiile arahnoidiene; aceasta

migcare este datorata gradientului de presiune intre locul
III. Metoda imagistici de evaluare a fluxului LCR formfirii (presiune inalta) gi locul absorbtiei (presiune sca-
zuta);
2. flux pulsatil inainte §i inapoi fluxul rezulta din
- -
Bibliografie pulsajtiile corelate cu ciclul cardiac ale plexurilor coroide §i

-
ale portiunilor subarahnoidiene ale arterelor intracraniene;
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 practic acest flux pulsatil poate fi rnasurat prin PC MRI.
2. www.radiopaedia.org ,
3. Agamanolis DP Cerebrospinal Fluid Neuropathology, Chapter

- —
I 4, http://neuropathoZogy—web. org/chapter14 /chapter14CSFhtlm 85.II. Clasificarea §i diagnosticul radioi-

4. Battal B, Kocaoglu M, Bulakbasi N, Husmen G, Tuba Sanal H,
Tayfun C Cerebrospinalfluidflow imaging by using phase-contrast
-
magistic al cauzelor de stenoza apeductali
MR Technique BritJRadi0l, 2011; 84, 758-765
- —
Andreea Marinescu
85.1. Producerea, fluxul §i resorbtia LCR Epidemiologie: cea mai frecventa cauza de HI obstructiva
congenitala dar poate fi §i dobandita la adult; congenitalé
Andreea Marinescu
1:500 (webs/ diafragrn apeductal / gliozé); uneori genetic
X linkat recesiv; dobandité: compresie extrinseca (gliom
Producerea LCR LCR e produs din sangele arterial in
— de placi tectala, tumori pineale, tumori de fosa posterioara,
plexurile coroide din Ventriculii laterali §i Ventriculul IV prin malformatii vasculare) sau intrinseca (infectii meningita,
—
difuzie, pinocitoza gi transfer activ; 0 mica parte este produsa Ventricu1ita/ HSA).
de celulele ependimale; Volumul total a1 LCR la adult este Morfopatologie: a se vedea mai sus
140-270 ml iar Volumul sistemului ventricular cca 25 ml; Rata Simptome / semne:
de productie este de 0.2-0.7 ml/min sau 500-700 ml/zi. — depind de severitatea stenozei §i varsta prezentarii, plus
Resorbtia / absorbtia: este un proces dual: de posibilitatea unei modificéri genetice;
1. LCR e rapid drenat (absorbit) prin vilii arahnoidieni — largirea circumferintei craniene la NN, bombarea
in sinusurile durale; fontanelelor, privirea in ,,apus de soare” (,,setting sun phe-
2. LCR e lent_ absorbit in vasele limfatice pe cale perine- nomenon” ;
urala sau pe calea patului capilar SNC; — dureri de cap, Vérsaturi, scaderea starii de congtienta
— vilii arahnoidieni lucreaza ca Valve unidirectionale intre Imagistici metode: ecografie, RM, CT.
—
spatiul subarahnoidian §i sinusurile durale (sinusul venos Ecografia antenatalfiz

sagital superior se deschide cand presiunea LCR este mai — hidrocefalie, fosé posterioara cvasinormala, macroec-
mare ca presiunea Venoasa); falie sau din contra subjtierea girusurilor.
—rata de absorbtie se coreleazé cu presiunea LCR; RM: evidentiazé hidrocefalia obstructiva cu dilatarea
—presiunea LCR este de 100-180 mm co1H2O (8—15mm ventriculilor I, II, III; apeduct Sylvius in forma de palnie; Ven-
col Hg) cu pacientul culcat pe 0 parte §i de 200-300ml cu tricul IV nedilatatg cauze de stenoza secundara; evidentierea
pacientul in picioare. turbulentei de flux prin apeduct
CT: acelasi aspect, dar fara datele RM de flux LCR — VENC mediu 5-8 cm/sec;
Recomanddri de examinare: US / RM cu secvente de — VENC mic 2-4 cm/sec util pentru diferentierea chis-
-
flux de LCR tului arahnoidian comunicant de cel necomunicant / pentru

Diagnostic diferentialz intre stenoza apeductala conge- aprecierea functionalititii suntului ventriculo—peritoneal
nitala si cea dobandita. —VENC mare 20-25 cm/sec se poate folosi in HI la
presiune normala (deoarece LCR are un flux intens prin
apeduct)
85.III. Metoda imagistica de evaluate a — Initial semnalul contine informatii despre faza si
fluxului LCR magnitudine (necesare pentru anatomie si velocitate); re-
zultatul este exprimat pe scara de gri in functie de Viteza de
Andreea Marinescu flux —> conventional pe imaginile de faza fluxul inainte este
alb, fluxul invers e negru
Tehnici: Interpretarea imaginilor
1. fluxul pulsatil determina artefacte RM (in special in Rezulta trei imagini:
secventa FLAIR) de tip: flow void / semnal neomogen / 1. imaginea refazaté fluxul e alb si structurile adiacente
—
pseudomasa intraventriculara (descris la nivelul Ventriculului vizibile;

III in vecinatatea foramen Monro sirnulénd chist co1oid);
— 2. imaginea de magnitudine fluxul e alb;
-
2. secventa RM in contrast de faza phase contrast

- 3. imaginea de faz2'1- fluxul inainte este alb, fluxul invers
(PC) MRI » e negru:
Utilitate — daca exista flux prin apeduct imagine alba a LCR
—'
— diferentierea HI comunicanti de necomunicanté; — daca exista stenoza apeductala negru —
— stabilirea locului obstructiei; _ — in H1 la presiune normala: flux accentuat.

— stabilirea comunicarii intre chistul aralmoidian si spatiul
subarahnoidian;
diferentiere intre siringomielie si mielomalacie chistica;
—
86. Abordari terapeutice in hidrocefalie.

aprecierea patemului de flux in malformatii chistice de
Evaluarea radioimagisticii a sunturilor si
—
fosa posterioari;
— evaluare preoperatorie la pacienti cu anomalie Chiari a ventriculostomei de Ventricul III
1, HI la presiune normala;
— evaluare dupa interventie neuroendoscopica de Ven- Andreea Marinescu
triculostomie de Ventricul III sau dupa montarea de sunt
Ventriculo-peritoneal. Abordari terapeutice in hidrocefalie
Date tehnice ~ depind de cauza si localizarea obstructiei
— genereaza contrast intre nucleii in deplasare prin flux in HSA cu obstructie temporara a LCR se realizeaza
— -
si nucleii stationari; un drenaj ventricular extern temporar al LCR;

— suntachizitionate doua seturi de date in faza si in cauza mecanica se ia in considerate posibilitatea
— —
opozitie de faza, cu faza identica pentru nucleii stationari rezecfiei masei respective (ex. chist coloid)
si faza opusa pentru cei in miscare; pentru nucleii stationari —cauza obstructiva permanenta inoperabilé maj oritatea —
faza neté e zero si vor fi eliminati din imaginea finala; intre glioamelor tectale drenaj ventricular permanent
—
prima si a doua stimulare, nucleii in miscare se muta de pe o —in hidrocefalia interna la presiune norrnala 50% benefi-
pozitie pe alta in campul de gradient; deoarece faza Variaza ciaza in urma montarii de sunt ventriculo—peritoneal.
cu pozijtia in camp, rezultatul substractiei nu e zero, deci apare —tehnici de drenaj:
un semnal rezidual al LCR in miscare; —maj oritatea sunturilor: Ventriculo—peritoneale;
— e necesara inaintea inceperii achizitiei aprecierea vitezei —alte sunturi: vent1iculo—atrial, Ventn'culo—pleural, 10m-
maxime a fluxului de LCR codarea velocitatii (VENC);
= bo-peritoneal;
pentru a obtine semnal optim, velocitatea LCR trebuie sé fie —ventriculostoma (ventricul III) mai ales pentru HI
-
la fel sau usor mai mica deceit VENC selectata; daca fluxul are noncomunicanta obstructiva 1a/ sub nivelul apeductului Syl-
Viteza mai mare decat VENC apar artefacte , iar dacé Viteza vius: comunicare intre podeaua ventriculului III si cisterna
este foarte mica, duce la semnal insuficient supraselara.
Epidemiologie. Morfopatologie 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,

-
—suntul poate deveni ineficient in primul

— an 30% / in Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
3. Bezim C Drenajul ventricul0—perit0neal http://proceduri.
primii 6 ani 50%; - -
romea’ic.r0/ drenajul-ventriculo-peritoneal
—guntul se poate infecta in primul an 10%;
-
—guntarea la copil sub 6 luni implicé risc mai mare de

infecgie;
—guntul se poate bloca precoce daci proteinemia e peste
1 g/dl; ‘
— se mai‘ pot asocia cu DVP: edem cerebral, lezarea pa-

renchimului cerebra1/ convulsii / perforajrie intestinalé.
Simptome / semne
—dureri de cap, v2'1rs2'1turi, letargie, tulburéri cognitive sau
de compoitament;
~la copil: bombare fontanele, cresterea circumferingei
craniene.
Imagisticé sunturilor ventriculoperitoneale
Se evalueazéz
— pozigia tubului de dren
— dimensiunile sistemului Ventricular
— atengie in special la coamele temporale ale Ventriculilor
laterali si la ventriculul III
— comparativ cu examenele anterioare
— se are in Vedere cé la paciengii cu sunt Vechi este posibilé
aparigia unei simptomatologii f2'1r2'1 imagine de HI (deoarece
complianta ventriculilor laterali scade)
— evaluarea pe toaté lungimea a tubului indoiri sau
—
intreruperi;
— Valvé ineficienti: presiune prea mare,'sens opus (apre-
ciat clinic / cu contrast introdus pe tub);
— verificarea porgiunii distale a tubuluir pseudochist in
jurul acesteia / eroziuni la nivelul tubului in viscere (eco,
CT) / ascitfi / ocluzia cateterului proximal;
— in sunturile montate pe o duraté lungi de timp se
remarcé: calota hiperostoticé / la copil se inchid suturile si
encefalul este lipit de calvarie iar SV e mic.
Imagisticé in ventriculostomia de ventricul III
—scfiderea in dimensiuni a sistemului ventricular se rea-
lizeazé dupé doui sfiptimfini de la intervengie;
—pe secgiunile sagital T2 se noteazé “jet” al fluxului de
LCR prin defectul ventriculului IV si cisterna prepontiné.
Recomandari de examinare: CT
—dimensiunile Ventriculilor
— pozi’gia tubului.
Bibliografie
1. DonnelyLF,‘ Jones BK 0 ’Hara SM, Anton CG, Benton C et al Di- -
agnostic Imaging Pediatrics, 2005, Amyrsis, Salt Lake City, 2005

Partea a 8-a
Coloana Vertebraléi
87. Diagnosticul radioimagistic al malfor- 87. II. Disrafisme oculte

magiilor vertebrale: spina bifida deschisa, Andreea Marinescu
spina bifida oculta, meningomielocelul,
Morfopatologie:
sinusul dermal, diastematomielia a. cu masa subcutanata lombo-sacrata: grasoasa (lipomi-
Andreea Marinescu elocel) / lichidiana (meningocel, mielocistocel) sau mixta
(lipomielomeningocel)
b. fara masa subcutanata (anomalii ale filum terminal /
I. Disrafisme nofiuni generale
- lipom intradural / sinus dermic / diastematomielie /regresiune
caudalfi / split notocord).
II. Disrafisme oculte/inchise
1. Cu masa subcutanata
2. Fara masa subcutanata
a. Sinusul dermal
87.II.1. Disrafisme oculte cu masa
b. Diastematomielia subcutanata
III. Disrafisme deschise Andreea Marinescu
1. Meningomielocelul
Simptome / semne:
masa subcutanata mediana cu extensie paramediana,
—
deformeaza pliul interfesier §i ocupa concavitatea lordozei

Bibliografie lombare
1. Cosnard G, Lecouvet F Imagerie du rachis, des meninges et de
-
Imagisticiz
la moelle epiniere Masson, Paris, 2001
-
Ecografie antenatala: spina bifida centrii dorsali de
— -
osificare ai vertebrelor sunt indepartagi (in ,,V”)

A Lipomielocel, lipomielomenigocel
Lombosacrat; continuitate a pielii ce acopera masa
—
87.1. Disrafisme - noriuni generale grasoasa extracanalarag continuitate a lipomului intracana-

Andreea Marinescu lar cu masa grasoasa subcutana; defect dural, spina bifida;
fixarea caudala a maduvei prin lipom; deformare medulara
cu concavitate posterioara prin lipom.
-
Malformagiile Vertebr0—rnedulare sunt un grup he- Recomanddri de examinare

terogen de anomalii de diferengiere sau inchidere a RM cupe sagitale gi axiale T1/T2, fatsat pentru preci-
—
gesuturilor mezenchimatoase §i neuroectodermice ale zarea intinderii defectului gi nivelului de fixare medulara;
liniei mediane. cupe de 1-2 mm T1/T2 pentru precizarea pozijtiei radacinilor
— absenga inchiderii posterioare a coloanei Veitebrale = §i conului raga de lipom.
spina bifidd. Este un defect de fuziune a lamelor (cel mai Meningocel simplti
frecvent la C1, L4 §i L5); ‘
Hernie de dura §i arahnoida ce nu con’gine maduva
—
— termenul de disrafism este rezervat anomaliilor de spinala dar poate congine bucle de radacini; ecografia arata
inchidere ale tubului neural, dar a devenit uzual sinonim cu conjcinutul transsonic.
malformagii Vertebro-medulare V
Mielocistocel
— disrafismul inchis: pielea modificata acopera malfor- rar, sacrococcigian sau cervical; congine un meningocel
—
ma‘gia spinala subiacenta disrafism spinal ocult spiné

= = traversat de miduva spinarii ce se deschide pe fajta posterioara
bifida oculta a meningocelului formand 0 a doua cavitate lichidiana mar-
— disrafismul deschis e caracterizat de existenya unui ginita de ependim (continuatfi cu canalul ependimar) numita
defect cutanat expunand 0 parte din conginutul spinal neuro- siringocel sau cistocel; asociaza malformagii anorectale sau
meningeal la exterior §i implica spiné bifidé aperta. urogenitale.
240 Radiologie imagisticd medicalé
87.II.2. Disrafisme oculte fara masa Morfopatologie: fanta medulara intre T9 si S1 in 85% din
cazuri; mai frecvent lombar, apoi toracal; cervical rar; existé
subcutanata doua hemimaduve, fiecare cu canal ependimar, dand radacini
anterioare si posterioare uneori si contralaterale, existand
87.II.2.a. Sinusul dermal doua artere spinale anterioare; tip I fiecare hemimaduva
-
Andreea Marinescu inconjurata de leptomeninge si dura, ultima fuzionand la polig

cele doua teci durale sunt separate de un spajtiu extradural
continand un sept orientat sagital oblic, de natura osteocar—
Definitie: fin traiect epitelial intinzandu-se in profimzimea
tilaginoasa sau fibroasa; tip 2 doué hemimaduve in aceeasi
pielii cétre continutul canalului vertebral.
—
teaca arahnoidiana si duralé; fara sept osos dar existé o banda

Morfopatologiez apare prin disjunctie incompleta a
fibroasé sau fibro-grasoasa care fixeaza hemimaduvele si
foijtelor ectodermale sau prin persistenta unui canal neuren-
rédacinile la dura posterioara (inferior); asociaza: cavitéti
teric accesor in portiunea sa retromedulara; 50% asociaza
intramedulare 50%; fixare caudalé a méduvei prin filum gros
o pseudotumora de tip chist dermoid sau epidermoid (prin
sau sept distal; meningoce1/ mielomeningocel a unei singure
includerea de tesut superficial sau prin descuamare de ce-
maduve (hemimielocel).
lule epiteliale ale tractului); poate asocia si un teratom prin Simptome / semne: par implantat pe linia mediana a
diferentierea pluripotenté a celulelor mezenchimale incluse;
spatelui; scoliozi. 60%; dureri lombare inferioare; picior
poate coexista cu alte tipuri de disrafism split notocord.
stramb si slabiciune motorie a membrului inferior de aceeasi
—
Simptome / semne: eclozare cutanata mediana sau para- partejncontinenta urinara

mediana inconjurata de hiperpigmentare / hipervascularizatie Imagistica: Rgr, US, CT/RM
/ pilozitate anormala; meningita sau abcese repetate prin Rgr: scolioza, spina bifida, cresterea diametrului transver-
contaminarea retrograda a tecii neuromeningee; rar: simp- sal al canalului vertebral, anomalii de segmentatie vertebrala,
tome acute prin cresterea rapida a unui chist ce ajunge sa bloc intre lame vertebrale, sept osos centrocanalar inconstant.
comprime maduva sau radacinile; meningita chimicé prin Ecografie: spina bifida cu largirea canalului Vertebral /
ruptura chistului (la adult). doua hemimaduve cu sept ecogen ce le separé/ dilatare de
Imagistica: RM canal ependimar.
—descrierea traiectului sinusului dermic: porgiunea ex- RM/CT: precizeazé sediul si intinderea DM / caracterul
tracanalara hiposemnal Tl liniar traversand hipersemnalul
—
uni sau multifocal / tipul I sau II / pozitia conului terminal si

grasimii subcutane / portiunea intracanalara mai greu
-
a radacinilor cozii de cal fata de DM; malformatii asociate;

diferentiata de LCR complicatii: scolioza severa, cavitate intramedulara, suferinta
—anomaliile asociate: chist dermoid (semnal grasos), medulara.
chist epidermoid (semnal lichidian) cu sediu de la nivel sub- Recomanddri de examinare: Rgr ale intregii coloane
cutanat pana la nivel intradural extramedular. vertebrale si centrate pe malforrnatie; RM rahidian complet,
V —complicatiile: meningite / abcese epidura1e/ subdurale cu cupe in cele trei planuri ale spatiului; eventual CT cu
/ parietale sau parenchimatoase reconstrucjtii multiplanare in bilant preoperator al scoliozei.
Recomanddri de examinare:
—RM: T1 /T2; cupe axiale pentru vizualizarea distor-
sionarii radacinilor sau a maduvei spinale prin chist der- 87.III. Disrafisme deschise
moid; administrate de contrast pentru a decela complicatii
infectioase.
87 .III.1. Meningomielocel (MMC) /
mielocel (MC)
87.II.2.b. Diastematomielia (DM) Andreea Marinescu
Andreea Marinescu
Definitie: herniere a meningelui si placodei neurale prin
Definitie: separare sagitala a canalului vertebral si spina bifida, fara acoperire cutanata.
continutului sau, dand un aspect de dedublare a maduvei Epidemiologie / morfopatologiez
Epidemiologie: Varsta medie de depistare 6 ani; fetele — 98% din disrafismele deschise , defect de neurulatie pri-
mai frecvent afectate. maré; maj oritatea se situeaza la nivel lornbo-sacrat, afectand
maduva spinala; tubul neural nu se inchide pe un segment 88.1. Clasificiri, clinica

mai mult sau mai putin intins, pastrand o forma de placa
neurala deschisa catre posterior (placoda); absenta clivajului Andreea Marinescu, Alina Nicula
foitelor ectodermice explica absenta acoperirii cutanate si
continuitatea meningelui cu tesuturile subcutanate lateraleg Epidemiologie: in general afecteaza adulti tineri; 20%
poate asocia diastematomielie. asociaza traumatism medular sau radicular.
Simptome / semne: Clasificfiriz
—masa moale mediana acoperita de tesut anormal, hi- 1. Topografici
pervascularizat necesita urgent inchidere pentru evitarea
-
A. Afeqtiuni traumatice ale coloanei cervicale
complicatiilor (suprainfectia meningocelului); deficite neu- i. Jonciiunea cranio-cervicald
rologice asimetrice; defectul rahidian e de obicei corelat cu a. Disociatie atlanto-occipitala
severitatea deficitului clinic, ortopedic si neurologic. b. Fracturi de condili occipitali
Imagisticfiz c. Fractura Jefferson
— Antenatal: ecografia: defect de inchidere a elementelor d. Fractura procesului odontoid
posterioare vertebrale, ocupat de masa lichidiana i hidroce- e. Fractura ,,explodata” a vertebrei C2
falie cu fosa posterioara mica; f. Spondilolistezis C2 traumatic (fractura Hangman)
— Preoperator: hidrocefalie? / Chiari II? 1 conjtinutul g. Disociatie atlanto—axiala
herniei (radacini, tesut neuroglial, maduva, grasime); h. F ractura spanzuratului
— Postoperator: depistarea complicatiilorz hidrocefalie / i. Fractura sub forma de lacrima prin hiperextensie
suferinta medulara / cavitate intramedulara. j. Fractura izolata a arcului posterior al atlasului
Recomanddri de examinare ii. Regiunea cervicalé inferioard leziuni de hiperflexie
-
— preoperator poate fi suficienta ecografia cerebrala si a. Subluxatia prin hiperflexie

medu1ara/ RM spinal, in special de jonctiune cervico-cere- b. Fractura Clay Shoveler
brala; postoperator RM.-
c. Fractura sub forma de lacrima prin hiperflexie

d. Dislocatia interfatetata bilaterala
e. Dislocatia unilaterala interfatetata
88. Diagnosticul radioimagistic al fractu- f. Fractura cu deplasare
rilor coloanei vertebrale; diferentele din- iii. Regiunea cervicald inferioaré leziuni de hiperexten-
-
sie .§i prin alte mecanisme

tre fracturile Vertebrale stabile si instabile
'
a. Dislocarea prin hiperextensie
Andreea Marinescu, Alina Nicula b. Fractura prin hiperextensie

c. Leziuni prin rotatie si extensie/ rotajtiesi flexie
B. Fracturi toraco-lombare
I. Clasificari, clinicfi a.Fracturile corpurilor vertebrale toracale
b.Fracturi ale elementelor posterioare si ale proceselor
II. Diagnostic radioimagistic transverse
III. Particularitati c.Leziuni prin forfecare transversala. Fractura Chance
1. Regiune cervicala superioara d.Fracturi cu dislocare
2. Regiune cervicala inferioara C. Leziunipost-traumatice intracanalare
3. Regiunea toraco-lombara i. Leziuni epidurale
ii. Leziuni meningeale
iii. Leziuni medulare
Bibliografie D. Sindromul de compresiune medulard
2. Dupi mecanismele lezionale incriminate: hiperflexie,
1. Marinescu A, NiculaAI, Iana Gh Ghid modern de radio ima-
hiperextensie, injurii determinate de forte verticale
- -
gisticé de urgentd: note de curs pentru medicii rezidengfi Ed. Univ.

-
,,Carol Davila”, Bucuresti 2012 3. Dupa semnele de potentialfi instabilitate

2. Cosnard G, LecouvetF Imagerie du rachis, des meninges et de
—
1. la nivel cervical se descriu:
-
— 0 coloana anterioara: corp Vertebral, disc, inel fibros,
3. www.radiopaedia.0rg ligamentele longitudinal anterior si posterior
242 Radiologie imagisticd medicalcf
— o coloana posterioara: arcurile posterioare, articulatiile — in timpul II: radiografii cervicale dinamice (flexie,
si ligamentele respective extensie)
— instabilitatea este prezenté cdnd ambele coloane sunt Indicafii:
afectare — prima examinare in majoritatea traumatismelor
2. la nivel toraco-Iombar se descriu: — orientare in bilantul leziunilor posttraumatice
— o coloana anterioara: ligament longitudinal anterior, — orienteaza in strategia de urmat pentru investigatii care
corp vertebral anterior sa completeze bilanjcul
— 0 coloana medie: ligament longitudinal posterior, corp Avantaje:
vertebral posterior, inel fibros — realizata de cele mai multe ori cu usurinta, chiar fara
— o coloana posterioara: lame vertebrale, articulatii, pro- deplasarea din pat a pacientului (calitatea depinde insa de ‘
cese spinoase, complexul ligamentar posterior respectarea tuturor conditiilor tehnice de realizare);
— stabilitatea fracturii este conditionata de integritatea —— ofera cele mai bune informatii despre dislocatii (uneori
coloanei medii pot fi dificil de apreciat pe imaginile axiale de CT)
Simptome / Semne: Limite:
sindrom medular complet
—
— calitatea radiografiei
tetraplegie: leziune cervicala
—
— tehnica deficitara (in conditiile pacientului inconstient

paraplegie: leziune sub C7
—
saucu traumatism facial imposibil de realizat radiografia

—
+ paralizie respiratorie cranial de C4

cervicala fata cu ,,gura deschisa”, jonctiunea cervicotoracala
— -_
+ paralizie diafiagmatica: C3-C5

nedegaj ata, lipsa de vizualizare a Vertebrelor C6, C7)
-
sindrom medular anterior: tetraplegie —> membre infe-

—
— mai putin sensibila pentru leziunile arcului posterior

rioare, cu respectarea proprioceptiei — dificultati de interpretarez imagini fals pozitive
sindrom medular central: tetraplegie —> membre su-
—
CT:
perioare Protocol:
tulburari motorii: afectare medulara anterioaré
—
— regiunea cervicala: cupe milimetrice, cel putin vertebra

tulburari senzitive: contuzie medulara posterioara izolata
—
presupusa lezata + vertebra sub—§i supraiacenta;

sindromul Brown Sequard (pierderea sensibilitatii pro-
—
— regiune dorso-lombaraz cupe 3 mm;

funde, hemiplegie de aceeasi parte, anestezie termo—algezica — vizualizarea in ambele ferestre: de parenchim (parti moi
de partea opusa): afectare medularé unilateralé
perivertebrale, structuri intracanalare) si osoasa;
afectare radiculara: interesarea gaurilor de conjugare
—
— reconstructii in plan frontal si sagital: pentru vizualiza-

sau adiacenta
rea deplasérilor, fracturilor orizontaleg _
— sindromul de coada de cal: L2—L5. — reconstructii 3D: diagnosticul leziunilor prin rotatie
(luxatii rotatorii atlanto-axoidiene).
Indicafii:
88.11. Diagnosticul radio-imagistic — pentru fracturi cominutive sau complexe (jonctiune
cranio—cervicalé sau cervical inalt, fragmente osoase deplasate
Andreea Marinescu, Alina Nicula endocanalar);
— CT —> RM pentru fracturi osoase;
Radiografie: — obiectiveaza leziunile osoase in special ale arcului
Protocol: posterior, articulatiile posterioare, participa la intelegerea
radiografie cervicala ,,gura deschisé”: pentrujonctiunea
— mecanismului, la planificarea tratamentului si elaborarea
cervico—occipital5 riscului de instabilitate rahidiana;
radiografie cervicala fata si profil: pentru coloana cer-
— — de prima intentie la pacientii cu risc crescut accident
—
vicala mijlocie si inferioaré de masina la viteza mare, care a antrenat un deces, cadere
—radiografie jonctiune cervico—toracala ,,pozitiainot2'1to- de la inaltime de peste 3 m, sangerare intracraniana, semne
rului” daca C6, C7 nu sunt degaj ate pe radiografia cervicala
— neurologice medulare
de profil IRM
— radiografie toracala fata si profil —dupa: restaurarea, stabilizarea parametrilor vitali /
— radiografie lombara fata si profil examen neurologic complet / eliminarea contraindicatiilor
— i radiografii cervicale oblice de RM / indepartarea materialului de contentie (coliere, mi-
nerve); cu prudenta la manipulare, monitorizare si eventual Semne radio-imagistice: CT: axial, reconstructii MPR in
sedare a pacientului; plan sagital si coronal, fereastra de os: vizualizarea fracturii;
Protocol: subluxatie atlanto-occipitala; asocierea de fracturi de baza de
— sagital TISE: leziuni osoase, afectarea spatiilor epidu- craniu: extensia traiectului de fractura la nivelul canalului
rale si subarahnoidiene; nervului hipoglos si/sau la nivelul gaurii jugulare; asocierea
— sagital T2FSE: decelarea leziunilor osoase, ligamentare de fracturi la nivelul vertebrelor Cl sau C2
si discale; _ c. Fractura Jefferson (C1):
— axial T2*: evalueaza bine spatiile subarahnoidiene / prin Mecanism: compresie axiala :> traiecte de fracturfi cu
reducerea artefactelor de flux apreciaza traiectele de fractura, aparitia a patru fragmente osoase
topografia fragmentelor osoase sau discale intracanalare. Semne radio-imagistice: , .
Indicafii: Radiogmfie: incidenta cu gura deschisa:deplasarea externi

—in traumatismele cu simptomatologie medulara sau a masei laterale C l/ marginea laterala C2; deplasare > 7 mm:
radiculara; ruptura ligamentului transvers => leziune instabila;vedere
—vizualizeaza direct continutul canalului rahidian si a laterala: fractura arcului posterior + ingrosarea partilor moi
mijloacelor de sustinere; prevertebrale; poate evidentia o subluxatie anterioara C1 fata
—in faza acuta evalueaza maduva spinala si partile moi de C2; fractura instabila Cl;poate asocia o fractura C2 (in
cu implicatii asupra continutului canalului. special tipul Hangman) ‘
CT fractura, deplasarea (spatiu atlantodental > 3 mm =>

2
ruptura ligamentului transvers), leziunile asociate; evidentiaza

88.III. Particularitati cel mai bine componentele fracturii; poate evidentia diferite
tipuri de leziuni ale arcurilor; hiperdensitate in spatiul epidural _
(daca apare sangerare); angz'oCT: pierderea integritatii unei

88.III.1. Regiunea cervicali superioari artere vertebrale (dacé este prezent sindromul vascular ver-
Andreea Marinescu, Alina Nicula tebro-bazi1ar); intreruperea inelului Cl ;multiple fracturi ale
arcurilor C 1; rar interesarea ambelor arcuri, > arcul anterior;
a. Disociatie atlantooccipitali: pot fi interesate doar masele lateraleg avulsia unui fragment
Forme: dislocare antero-superioara a craniului / Cl de- osos de la nivelul insertiei ligamentului transvers 2 indica
plasare superioara a craniului; deplasare postero—superioar2'1 a instabilitatea; evaluarea nivelelor inferioare pentru eventuale
craniului / Cl de obicei fatala :> deficite neurologice severe,
-
fracturi aditionale
copiii avand risc crescut. d. Fractura procesului odontoid
I Semne radio-imagistice: Rata de mortalitate la vérstnici poate ajunge la 25%.
Radiografia laterald a coloanei cervicale: masuratori Clasificarea Anderson D ’Alonzo:
-
specifice: intervalul basion-dental, intervalul basion-axial — tip I: fractura oblica a Varfului procesului odontoid: ex-
(normal < 12 mm); ingrosarea partilor moi prevertebrale; trem de rar; poate deterrnina instabilitate atlanto—occipital2'1;
largirea articulatiei atlantooccipitale; — tip 11: fractura orizontala prin baza dintelui axisului
CT: axial si reconstructii MPR; disociatie atlantoocipitala (,,fractura odontoida inalta”);
si fracturi discrete. — tip III: fractura oblica prin baza dintelui axisului extinsa
IRM: rupturi ligamentare; leziuni medulare si ale trun- la corpul vertebrei C2 (,,fractura odontoida joasa”)
chiului cerebral. Semne radio-imagistice:
b. Fracturi de condili occipitali: Radiografie: defect liniar transparent prin baza dintelui
Mecanism: incércare axiala asimetrica. axisului, cu deplasarea posterioara a arcului dintelui Cl fatal
Localizare: unilaterala sau bilaterala. de corpul / arcul C2; largirea partilor moi prevertebrale la
Clasificarea Anderson-Montesano: nivel C1-C2; ruptura inelului Harris; deplasarea posterioaré
—tip I: fractura in plan vertical sagital, fara deplasare a dintelui axisului; defecte corticale; radiografie cu g11ra des-
(stabila daca condilul contralateral este intact); chisa: defect transvers sau oblic prin dinte; poate fi dificil de
—tip II: fractura de baza de craniu ce intereseaza si unul evidentiat la pacientii vfirstnici cu osteoporoza.
sau ambii condili (majoritatea sunt stabile); CT: axial si reconstructii MPR; fractura C2, leziuni aso-
—tip III: fractura infero-mediala, cu deplasarea mediala a ciate; cazuri acute: densificarea partilor moi prevertebrale
fragmentului (poate prezenta instabilitate occipito—cervicala); adiacente vertebrei C2; angioCT: utila daca este suspectata
244 Radiologie inzagisticci medicaid
0 leziune de arteré vertebrala; fiacturi cominutive la nive- CT: natiV:- fereastra de os: fracturi multiple bilaterale ale
lul dintelui axisului (axial), traiectul liniilor de fractura; arcurilor C2, inclusiv ale pediculilor; axial: intreruperea ine-
(reconstructii), deplasarea fata de baza dintelui sau a varfului _ lului C2; Variabilitatea locului fracturii, inclusiv extensia la
dintelui odontoidei; axial: poate fi omisa fractura dacé planul nivelul corpului; dintele axisului este intact; extensia la nive-
sau este paralel cu al sectiunilor; reconstructiile coronale si lul gaurilor intervertebrale :> leziuni ale arterelor Vertebrale;
sagitale sunt obligatorii! alte nivele de fractura (33% din cazuri) cel mai frecvent C 1;
—
e. Fractura ,,explodat5” a vertebrei C2: largirea canalului vertebral la nivel C2; fereastra de parti moi:
Mecanism: compresie corp => fragmente deplasate => com- ingrosarea partilor moi prevertebrale; hiperdensitate (sange)
presie medulara; asociere frecventa cu fractura Hangman. in spatiul epidural; angioCT: pierderea integritatii arterelor
Semne radio-imagistice: Vertebrale in cazul interesarii gaurilor intervertebrale.
Radiografie: grade Variabilez compresie minima cu depla- g. Disociatie atlantoaxiala
sare minima a fragmentului /cominutie severa / importanti Rotatia atlasului in jurul dintelui axisului :> deplasarea
deplasare posterioara a fragmentelor; incidenta antero-poste- maselor laterale ale vertebrei C1 fata de masele articulare C2.
rioara: poate Vizualiza liniile Verticale de fractura de la nivelul Semne imagistice:
corpului vertebrei C2, mediale sau excentric /magnitudinea, Radiografie: cu gura deschisa: asimetria maselor laterale
indicata de gradul de deplasare laterala al fragmentelor; C l, asimetria distantei dintre dintele axisului si masele latera-
incidenta laterala: cominutia corpului vertebral / retropulsia le; incidenta laterala: pierderea formei hemisferice a arcului
posterioara a fiagmente1or/ fajcete intacte / ingrosare focala anterior C1, lipsa superpozitiei maselor articulare, suprapune-
a parjtilor moi prevertebrale > 6 mm/ asocierea tipului Hang- rea mandibulei peste portiunea superioara a coloanei cervica-
man de fractura. 1e; incidenta antero-posterioara: inclinarea si rotatia barbiei.
CT: disectie angioCT: o evaluare rapida, usoara a
= CT: relatia dintre Cl si C2; fracturi asociate (reconstructii
eventualelor injurii ale arterelor Vertebrale in cazul interesarii MPR, 3D); IRM: ligamente, leziuni medulare, leziuni ale
gaurilor transverse; sectiuni axiale deplasarea centrifuga a
- arterelor vertebrale.
fragmentelor de fractura, evidentiaza cel mai bine interesarea h. Fractura spfinzuratului
cordonului medular secundara retropulsiei fragmentelor osoa— Gradul instabilitatii variaza; de obicei fara deficit neuro-
se, fatete intacte, evalueaza cel mai bine eventuala interesare logic (in functie de lungimea segmentului cervical afectat).
a gaurilor transverse, asocierea tipului Hangman de fractura; Rx (dc CI): fracturi ale proceselor articulare C2; oca-
reconstructii sagitale: caracterizeaza atat cominutia corpului zional: fracturi in masa laterala (spre partea posterioara a
Vertebrei C2 cat si gradul de retropulsie al fragmentelor, lamelei); fracturile afecteaza ambele parti, dar nu obligatoriu
demonstreaza aspectul normal a1 suprafetelor articulare, simetric.
ingrosarea focala a partilor moi prevertebrale > 6 mm, aso- i. Fractura sub formi de lacrima prin hiperextensie
cierea tipului Hangman de fractura; reconstructii coronale: Este instabila in extensie (ligamentul longitudinal ante-
caracterizeaza linia de fractura verticala de la nivelul corpului rior este rupt), dar stabila in flexie (ligamentul posterior este
vertebrei C2, mediana sau excentrica. intact, la fel ca si procesele articulare); frecvent se formeaza
f. Spondflolistezis C2 traumatic (fractura Hangman) un hematom prevertebral; de obicei nu apar simptome ne-
Mecanism: compresie hiperextensie :f> fracturi bilaterale
- urologice. .
ale partilor interarticulare. Rx (i CI): fractura cu smulgerea unui mic fragment osos
Clasificarea Effendi: triunghiular la nivelul partii anteroinferioare a corpului C2;
— tip I: fractura izolata a inelului axisului, fara (sau mica) minima densificare, ingrosare a partilor moi; tasare a plato-
deplasare C2, disc C2-C3 normal; _ ului superior al vertebrei, cu pastrarea marginii superioare;
— tip II: deplasare anterioara a corpului Vertebrei C2, disc diferita de fracturile cu fragmente, care ar putea prezenta un
C2-C3 anormal; fragment osos intracanalar; in cazurile incerte: indicat sa se
— tip III: deplasare anterioara in flexie a corpului vertebrei efectueze CT
C2, dislocatie fatetaté bilaterala C2— C3; j. Fractura izolata a arcului posterior al atlasului
Semne radio-imagistice: A in hiperextensie Cl este uneori comprimat intre C2 si osul
Radiografie: C2 subluxat anterior fata de C3; spatiu occipital :> fractura izolata a arcului posterior; este stabila,
radiotransparent in pediculii C2; ingrosarea parjtilor moi rara simptome neurologice.
prevertebrale; elementele posterioare ale vertebrelor C2 si Rx (zt CT): fractura izolata a arcului posterior; diagnostic
C3 raman aliniate. diferential cu fractura Jefferson (prin CT).
Capitolul 3. Neuroradialogie 245
88.III.2. Regiunea cervicala inferioara Semne radio-imagistice:

Radiografiar dislocare antetioata a corpului Vertebral
88.III.2.a. Leziuni prin hiperflexie > 50%, dislocarea maselor articulate in géurile intervertebta-
le; ctesterea distantei dintte ptocesele spinoase; in situatiile
a. Subluxatia prin hiperflexie grave: blocare intte suptafetele articulate.
Mecanism: decelerare brusca (Viteza < 50 km/h) 2 ruptu- CT: Semne Rx + leziunile asociate ale maselor atticulate/
ta complexului ligamentar posterior 2 alunecatea antetioata ale atcului posterior. \
a vertebtei supraiacente 2 instabilitate tardiva. IRM: leziuni ligamentate, hetnie discala, leziuni medula-
Localizare: mai ftecvent la nivel cervical inferior unde re; multi pacienti sunt tettaplegici daca au un canal ingust
se produce 0 ruptura a ligamentului posterior e. Dislocatie unilaterali interfatetati
Semne imagistice: Mecanism: hipetflexie si totatie
Radiografie: alunecatea anterioata a Vettebtei supraiacen- Semne imagistice:
te ce detenninf. 0 angulare focala; distanta ctescuta intre pro- Radiografie: incidenta laterala: anterolistezis < 50%,
cesele spinoase; dislocare de diferite grade intte articulatiile modificati abrupte ale spatiului interlamelar (,,1aminat spa-
intervertebtale; cifoza locala; largitea fetelot articulate, ce” sign); incidenta antero-postetioata: totatia ptoceselot
pierderea paralelismului suptafetelor articulate; latgitea pos- spinoase.
tetioata si ingustatea antetioata a spatiilot intervertebrale; in CT: invetsatea orientarii norrnale a suptafetelot ptoceselot
cazuti incerte: examinatea in flexie si extensie; fluoroscopic: (semnul ,,hambutgerului inversat”).
ctestetea-laxitatii in flexie la nivelul intetesat. f.Fractura cu deplasare
CT: teconstructii sagitale: separatea dintte fetele articulate — in tegiunea cervicala inferioata; este stabila
adiacente, distanta ctescuta intte ptocesele spinoase Semne radio-imagistice: Rx (in CT):
b. Fractura Clay Shoveler — tasate a platoului superior al vertebtei, cu pasttatea
— fractuta izolaté a ptoceselot spinoase (coloana cetvicala matginii supetioate;
infetioara); este stabila — diferita de ftactutile cu ftagtnente, care at putea pre-
c. Fractura sub formi de lacrimfi prin hiperflexie _
zenta un fragment osos inttacanalat
Mecanism: leziuni severe, instabilitate mare; forta — in cazurile incerte: indicat sa se efectueze CT
actioneaza Vertical, pe coloana aflata in flexie 2 ruptura siste-
melor ligamentate anterior si posterior si interesarea discului
intervertebtal 2 smulgerea unui fragment triunghiulat de la 88.III.2.b. Leziuni prin hiperextensie si
nivelul matginii infetioate a vertebrei (este de fapt singuta
parte a vertebtei care tamane in pozitie normala) 2 ghibus
prin alte mecanisme
sever si 0 afectare importanta a maduvei 2 sindrom medulat
cervical anterior acut (1/2 din pacienti au tetraplegie). a. Dislocarea prin hiperextensie
Semne imagistice: — ruptura ligamentului longitudinal anterior, a discului
Radiografia / C7": fragment ttiunghiulat anteto-inferior; 2 sindrom de compresiune medulata cervicala acut; este in-
retropulsia ftagmentului posterior; létgitea spatiilot interla- stabila in extensie; tipica asocietea unui ttaumatism facial.
minate si intetfatetate; ftacturi complexa: fractuta sagitala Semne radio-imagistice: Rx (zl: CT): densificatea difuza
a corpului vertebral / deplasatea unui fragment osos de la a partilot moi ptevettebtale; mica avulsie a unui fragment
nivelul coltului antero-infetiot/ ftacturi ale lamelor si fetelot din portiunea anterioata a platoului inferior; latgitea anteri-
articulate oata a spatiului intervertebtal; dislocatia este ptonuntata =>
IRM: leziuni medulate, hernie discala, hematom epidural. compresiune medulara seveta (tetraplegie).
d. Dislocatia interfatetatfi bilateralfi b. Ftactura prin hipetextensie
Mecanism: foarte instabila (deoarece apare 0 ruptura a — hiperextensie + 0 componenta Vetticala; apare si 0
tuturot ligamentelot si a discului), leziuni medulare; este leziune la nivelul ligamentului longitudinal anterior si un
determinata de 0 fotta mai putetnica decat in subluxatia ante- hematom ptevertebtal; este instabila.
tioata, dar sub celelalte aspecte este de acelasi tip 2 ruptura Semne radio-imagistice: ftacturi la baza pediculului
tututot marilor ligamente si interesarea discului intervertebtal 2 totatie anterioara a suptafetei articulate 2 pozitionate ori-
2 dislocarea anterioara a maselor articulate a Vettebtei inte- zontala a acesteia (radio gtafie de fata); contralateral: fata ftac-
tesate / a maselor articulate ale Vertebrei subiacente. tuta; apare 0 subluxatie la nivelul articulatiei intervertebtale.
Radiografie: ftactura prin elementele posterioare - fracturi ale corpului vertebral; ftacturile proceselor transverse
incidenta laterala sau oblica; aliniete deficitara a liniei lamelor sunt ceva mai comune ca fractuti izolate, dat sunt de obicei
posterioare la nivelul fracturii; ingrosarea pattilot moi pre- asociate cu forte focale ditecte.
vertebtale; Fluotoscopie: laxitate la nivelul fracturii c. Leziuni prin fotfecate transvetsali. Fractuta Chance
CT: nativ: pe sectiunile axiale se evidentiaza cel mai bine de- — localizate: jonctiunea totaco—lombata sau porjtiunea
fectele osoase; pe examinarea cu feteastra de os se evidentiaza supetioata a coloanei lombareg intalnita in accidentele tutiere
liniile de ftactuta prin lamele posterioare; angioCT: cand se in cazul centurilot de sigutanta numai la brfiu; intereseazé
suspecteazé intetesarea attetelot vettebrale; high—resolution: coloanele posterioata si mijlocie; instabila; fiactuta otizontala
penttu ftacturile faré deplasate; leziunile de la nivelul atcului prin corpul vertebral, pediculi si lame.
sunt vizualizate cel mai bine pe sectiunile axiale; reconsttuctii Radiografiez cifoza localé; separarea fejtelot articulate;
sagitale: listezis, telatia dintre suptafetele articulate cresterea distantei interspinoase; absenta listezisului corpului
vertebral; absenta tetropulsiei cortexului posterior al corpului
vertebral
88.III.3. Regiunea toraco-lombarfi CT: fractuta corpului vertebral, adesea cominutiva; se-
pararea fetelot articulate; ctestetea distantei interspinoase;
cifoza focala
a. Ftacturile cotpurilor vertebrale
d. Fracturi cu dislocare
determinate de 0 hiperflexie pura :> fractuta prin tasate
determinate ptintr-o combinare a flexiei cu forte de
—
a partii anterioate a corpului vertebral; localizate: poate apa-

totatie; localizate: coloana toracala mijlocie sau inferioarfi,
tea pe mai multe nivele, continue sau discontinue / coloana
dat mai des intalnita la nivel lombat supetiot; inteteseaza
totacalé medie sau inferioara / intetesarea doat a coloanei
toate coloanele; instabilitate mate; ftactuti cu tasate + fractuti
antetioate / elementele posterioare ale vettebrei nu sunt
ptin elementele posterioare.
iafectate si fractuta este astfel stabila; uneori apare 0 tuptuta
Radiografie: compresia anteto-posterioara a corpului
de ligamente 2 alunecate anterioara a vettebrei deasupra
vertebral; incidenta latetala: de obicei e mai mult intetesata
nivelului tasatii. portiunea antetioata / deplasatea posterioara a pottiunii pos-
Radiografiez incidenta antero-postetioaré: hematom terioare a cotticalei corpului vertebra1/ de obicei e deplasaté
paraspinos / este dificil de vizualizat pierderea inaltimii ver- pottiunea supetioaté a corpului; cresterea distantei interpe-
tebtale / semnele diagnostice sunt vizibile pe radiografiile in diculate incidenta anteroposterioara.
—
incidenta laterala; linia de fractuta nu este deobicei vizibila; CT: tettopulsia fragmentelor osoase in canalul vertebral;
cifoza; intetesarea platoului superior (uneori interesatea otientatea verticala a elementelot posterioare; crestetea
ambelor platouti); < 5% interesatea doat a platoului inferior; distantei interpediculare
comptesia platourilot poate fi sub fotma de cupé sau angu-
lata; rat, fracturé cotonala prin cotpul vertebral; elemente
posterioare normale; < 40-50% pietdete din inaltime la
pacienti cu densitate osoasa notmala; daca este 0 pietdete mai
mare :> ftactura Chance; osteopotoza 2 vertebra plana.
CT: Rx + detalii ale ttaiectelor de fractura multiple ttaiecte
de ftactuta se pot extinde la cottexul posterior al corpului
—
vertebral / absenta deplasatii cotticale posterioare / absenta

ftacturilot elementelot posterioare / aliniere normala a ele-
mentelot posterioare (reconsttuctii); cand fotta actioneaza
axial :> fractura cu fragmente; inteteseazé coloanele mijlocie
i posterioata; instabila sau posibil instabila; un fragment
este uneoti impins catte canalul medular :> comptesiuni ale
conului medular sau cozii de cal (indicatie CT)
b. Fracturi ale elementelot posterioare si ale proceselor
transverse, la nivel torac0-l0mbar '
— fracturile prin pediculi, lame si procesele articulate

sunt neobisnuite ca fiacturi izolate; apar uneoti in asociere cu
Capitolul 3. Neur0mdz'0l0gz'e 247
89. Cauzele si diagnosticul radioimagistic anarnnestice (context patologic sau epidemiologic, stare de
imunosupresie, antecedente);
al mielopatiei; diagnosticul radi0imagis- — Aprecierea evolutiei leziunilor.
tic al modificarilor ischemice ale maduvei
spinarii; diagnosticul radioimagistic al
mielitei transverse si manifestarile spi- 89.11. Mielopatii
Andreea Marinescu
nale din scleroza multipli
Andreea Marinescu 89.II.1. Mielopatia vasculari ischemica
I. Definitii Epidemiologie: la pacient varstnic, cu factori de risc

ca ateroscleroza, disectia de aorta, anevrism de aorta, debit
II. Mielopatii circulatoriu scazut, interventii chirurgicale pe aorta, etc;
l. Vascularé ischemica Morfopatologie: afectata de obicei circulatia anterioaré,
2. Degenerarea Walleriana mai ales la nivel toracal inferior + con medularg
3. Scleroza laterala amiotrofica Simptome / semne: brusc, tranzitoriu cu recuperare com-
4. Cervicartrozica pleta sau rapid evolutiv cu deficit senzitiv si motor.
5. Posttraumatica progresiva Imagistica IRM — '
6. Metabolica — toxica - deficitul de Vitamina — in faza acuta poate fi normal;

subacut: tumefiere focalizata, hipersemnal T2 cu contur
B12
—
sters, efilat la poli ,,in creion”, limitata initial la substanta

7. Postradica
cenusie (,,ochi de bufnita”), dar se poate intinde si la toata
III. Mielite substanta cenusie, apoi la substanta alba anterioara sau la
l. Scleroza multipla intreaga maduva; extensia in substanta alba are prognostic
2. Mielita transversa acuta prost; '
— de verificat posibile leziuni ale aortei din campul de '
examinare;
— pot aparea infarcte osoase vertebrale (pe platouri, in
Bibliografie
hiposemnal Tl);
I. Cosnard G, Lecouvet F Imagerie du rachis, des meninges et de
-
— la 4-5 zile priza de contrast in plaje flu, neregulat sau

-

—
nodular si net.
Recomanddri de examinare: RM sagital, axial T1, T2,
Tl+C.
89.1. Definitii
Andreea Marinescu
89.II.2. Mielopatii degenerative degene- -
rarea Walleriana
Mielite procese inflamatorii sau infectioase, primitive
=
saulsecundare, ale maduvei spinarii;

Mielopatie afectiune noninflamatorie a maduvei spi-
= Morfopatologiez dezintegrarea axonului si a tecii de
narii de origine degenerativa, artrozica / traumatic2'1/ toxica mielina dupa intreruperea conexiunii sale cu corpul celular;
/ metabolic2'1/ -postradica sau ischemica. afectarea coloanelor dorsale deasupra nivelului lezional si
Rolul imagisticii IRM-
fasciculului corticospinal lateral sub nivelul lezional.
— Eliminarea posibilitatii unui proces tumoral; Simptome / semne: sindrom piramidal.
— Evaluarea leziunilor medulare sau radiculare pentru Imagisticfi: IRM
aprecierea gradului de coerenta clinico—imagistica; ~ hiperserrmal T2 in mai multe saptamani (minim 30 zile)
— Oferirea unei game reduse de diagnostice posibile, de la producerea fenomenului cauzal;
dupa corelarea cu datele biologice (sange, LCR), clinice si — in cativa ani se constituie atrofia.
248 Radiologie imagisticé medicalzi
89.II.3. Scleroza laterala amiotrofici Simptome / semne: sindrom de cordoane posterioare,

instalat progresiv cu parestezii, ataxie / + afectare a fascicu—
lelor pirarnidale, cu deficit motor membre inferioare (scleroza
Morfopatologie: afectare degenerativa a motoneuronului
combinata a maduvei se mai intalneste si in deficitul de
Imagistici IRM: hipersemnal T2 al fasciculelor pira-
—
folati, LAM, efect toxic al agentilor anestezici).

-
midale laterale + atrofie medulara + afectare encefalica cu

Imagistici IRM
-
hipersemnal T2 a fasciculelor piramidale (peduncul cerebral,

— hipersemnal T2 in cordoanele posterioare, mai ales cer-
capsula interna, centru oval).
vical si toracal, i tumefiere i priza de contrast; pot disparea;
Recomanddri de examimzre RM.
hipersemnal T2 crescut poate sugera glioza;
—
— extensie transversala si longitudinala;

in evolutia indelungata apare atrofie chiar tara anomalie
89.II.4. Mielopatia cervicartrozica —
de semnal T2;
— datorita anemiei megaloblastice reconversie medulara
-
Simptome / semne: deseori atipice, polimorfe, cu sindrom (scade semnalul T2 al maduvei osoase).
piramidal de aparitie lenta si progresiva, hipertonie, tulburare Recomamldri de examinare: RM.
de mers (claudicatie medulara), tulburari senzitive.
Imagistici IR_M:
-
—modificari cervicartrozice avansate; ' 89.II.7. Mielopatia postradica

— anomalie de semnal T2 medular (in doua planuri
obiectivata), limitat in inaltime in dreptul stenozei canalare
maxirnale, uneori usor mai caudal; in special in cordoanele Epidemiologie: factori favorizanti: Varsta, chimioterapia
posterioare sau laterale; adjuvanta, doza ridicaté de iradiere (> 40Gy, in general 70Gy),
— dediferentiere substanta alba substanté cenusie;
-
tulburiri arteriale.
— coreland cu T l forma edematoasa reversibila (izosem-
—
Morfopatologiez se intfilnesc modificari de endarterita,
nal Tl) / ireversibilaz mielomalacie (hiposemnal Tl). necroza medulara, afectarea substantei albe, demielinizare,
degenerare Walleriana.
Simptomel semne: acut semn Lhermitte in prima luna
-
dupa iradiere / aparitie progresiva in decurs de un an de la

89.II.5. -Mielopatia posttraumaticfi iradiere (cervicala / toracica).
progresiva Imagistici -' IRM A
— pentru a elimina cauze compresive medulare, metasta-

Epidemiologie: la multe luni sau ani posttraumatism zele meningeale si medulare;
vertebro-medular. — pentru prognostic forme pseudotumorale, atrofice;
-
Imagisticfi IRM
-
— afectare medulara corespunzand campului de iradiere +
— forma cavitara siringomielie hiposemnal Tl / hiper-
- -
afectare osoasa cu degenerare grasoasa postradici;
semnal T2 similare LCR, bine delimitata; — forma pseudotumorala: maduva mai mult sau mai putin
~ forma noncavitara mielomalacie sau glioza progresiva:
-
turnefiata, hipersemnal T2 flu, priza de contrast in plaje flu in
hiposenmal Tl discret, hipersemnal T2, contur flu. substanta alba sau in periferia maduvei; respecta substanta
Recomanddri de examinure: T1 / T2 / FLAIR. cenusie;
— forma necrozanta: madiiva tumefiata, in hiposemnal
Tl hipersemnal T2 pe suprafete intinse, cu zone de priza
—
de contrast;
89.II.6. Mielopatia metabolica-toxica -
— forma atrofica: cea mai frecventa, mai ales toracal;

deficitul de vitamina B12 evolujtia cea mai putin peiorativa.
Recomanddri de examinare: RM sagital si axial T2, T1,
Epidemiologie: etilism, malabsorbtie carenta de aport,
-
T1+C.
paraneoplazic, gastrectornie. Diagnostic diferential: se tine cont de distributia axiala
Morfopatologie: tumefierea si vacuolizarea mielinei, cu si sagitala a leziunilor, evolutia in imagine, integrare clinico-
glioza sechelara, atrofie, degenerare Walleriana. biologica.
89.111. Mielite Simptome / semne: paraplegic flasca, abolirea reflexelor

osteotendinoase, tulburari sfincteriene.
Andreea Marinescu Imagisticfi RM: poate fi si normala; pe lungimea a 3-4
-
vertebre toraco—lombare: tumefierea maduvei spinale / hiper-

Cauze semnal T2 intinsa in plan axial pana la 2/3 din suprafata.
— Inflamatorii: SM / ADEM / mielita transversa Recomanddri de examinare: RM; diagnostic + dupa
— In afectiuni autoimune: neurolupus, maladie Behcet excluderea celorlalte cauze.
— Paraneoplazice Diagnostic diferential: implica integrare clinica:
— Infectioase: bacteriene, Virale, parazitare — neurolupusz 50% cervicale, 50% toraco-lombare/ in
— Granulomatoase: neurosarcoidoza forma acuta maduva tumefiata / afectarea cordoanelor ante-
rioare (de cele mai multe ori afectare de origine vasculara)
/ atrofie tardiv;
89.III.1. Scleroza multipla — ADEM: context postviral sau postvaccinal / debut
brutal / evolutie subacuta monofazica / afectare medulara
Epidemiologiez afectiune de origine nedeterminata, pre- multifocala interesand in special substanta alba, similar SM /
dominénd la femei, Varsta 10-50 am; afectiunea medulara e leziuni encefalice bilaterale asimetrice cu interesarea corpului
Constanta in cursul bolii, uneori e revelatoare. calos, priza de contrast a tuturor leziunilor (in SM nu toate
Morfopatologie: edem interstitial, demielinizare, infil- leziunile au priza de contrast in acelasi moment) / afecteaza
trare limfocitara, glioza cicatriceala. si substanta cenusie mai frecvent decat in SM;
Simptome / semne: sindrom Brown-Sequard / semn — afectareparaneoplazicd: leziuni simetrice, afectand in
Lhermitte (in afectarea cordoanelor posterioare) / sindroame special substanjna cenusie, cu priza de contrast prin ruperea BIH3;
deficitare; evolutie variabila, de obicei in pusee. — mielite infecfioase bacteriene (abces) / neuroborelio—
-
Imagistica IRM-
za priza de contrast radiculara, a nervilor cranieni / CMV
-
— poate fi normala in ciuda sindroamelor clinice; - afectare con medular si filumg

— afectare C > T > L; — sarcoidoza: mielita subacuta—cronica/ de obicei toraco—
— Tl de obicei normal; lombare'1/ tumefiere medulara, priza piala de contrast, leziunile
— leziuni in hipersemnal T2 / T2*/ FLAIR/ STIR; pot semana cu placile din SM / afectare hipotalamo-hipofiza-
— rar pe lungime mai mare de 2 vertebre; ra, salivara, afectare miediastino-pulmonara, priza de contrast
— pe sectiunile sagitale forma ovala / pe sectiunile axiale de—a lungul meningelui si nervilor cranieni.
rotunda sau triunghiulara;

— afectare cordoane posterioare, laterale, dorsolaterale (in
plan axial afecteaza mai putin de 0 hemimaduva); 90. Diagnosticul radioimagistic al metas-
afecteaza si substanta cenusie;
tazelor vertebrale; criterii diagnostice
—
— priza de contrast in leziunile ,,actiVe”; priza de contrast

dispare spontan sau dupa corticoterapie; pentru compresiunea medulara
+ afectare encefal;
Andreea Marinescu
—
~ in faza cronica: atrofie / cavitatie.

Recomamldri de examinare: sagital si axial T2 / STIR;
investigarea intregii maduve si a encefalului (mai ales in
I. Diagnosticul radioimagistic al metastazelor ver-
investigarea unei mielite de origine necunoscuta).
tebrale
II. Diagnostiul diferential al metastazelor vertebrale
89.III.2. Mielita transversa acuta
III. Sindromul de compresiune n__1edular2'1
Epidemiologiez 50% idiopatica / restul secundare SM
/ bolii Lyme, afectiuni Virale, ADEM, afectiuni autoimune,
sindroame paraneoplazice). Bibliografie
Morfopatologie: afectarea unui segment medular com- I. Cosnard G, LecouvetF Imagerie du rachis, des meninges et de
-
plet, suspendat. la moelle epiniere Masson, Paris, 2001

-
2. Marinescu A, Nicula AI, Iana Gh Ghid modern de radio

- —
individualiza :> aceste zone se pot uni intre ele :> vertebra de
imagisticci de urgengd.‘ note de curs pentru medicii rezidenfi Ed.
-
fildes / ivoriu (rnai ales in cancerul gastric si pancreatic);

Universitaré ,,Car0l Davila”, Bucuresti, 2012. — dimensiunile Vertebrei sunt pastrate / forma este in
3. wwwradiopaedia. org
general pastrata;
— metastaze osteolitice dupa tratament pot capata aspect
sclerotic;
90.1. Diagnosticulradioimagistic al
— fracturi tasare pe os patologic;
-
metastazelor Vertebrale — in cancerul de prostata se descrie 0 osteofitozi

Andreea Marinescu pronuntata, considerata ca 0 reactie vertebrala la metastaze
cu crestere lenta.
Epidemiologiez metastazele trebuiesc incluse in lista de 3. Metastaze mixte

asocierea de modificfiri osteolitice si osteocondensante
diagnostic pentru orice leziune osoasa la pacient > 40 ani;
~
sunt prezente la 10% din cazurile nou descoperite de cancer;

in aceeasi localizare sau in localizari diferite; de la inceput
sunt mai frecvente la pacientii > 50 am; neoplasmele care
mixte sau posttratament;
apar in special in cancerul de san, plamén, prostata,
asociaza cel mai frecvent metastaze Vertebrale: cancer de San,
—
'
Vezica urinaré si neuroblastom, dar si Vezica biliara, colon,

cancer de plaman, cancer de prostata, limfom, cancer renal,
stomac, pancreas, testicul, ovar, col uterin.
afectiuni maligne ale tubului digestiv, melanom.
Morfopatologie: in functie de antrenarea de osteoblaste CT precizeaza:
—
afectarea corpului i arcului;

sau osteoclaste pot fiz
—
—osteoblastice apar in cancerul de san (70%), prostata

—
— tipul leziunii: osteolitica, osteocondensanta, mixta;
extensia la nivelul Vertebrei: spongioasa :t corticala;
(60%), Vezica urinara, stomac, tumori carcinoide, medulo—
~
blastom, cancer bronsic cu celule mici, carcinom nazo—farin—

— liza la nivelul spongioasei poate sa nu se insoteasca de
gian, carcinom tiroidian medular, sarcom osteogen, limfom
distructia corticalei;
aspectul peretelui posterior Vertebral proeminent in canal;
malign, hipernefrom, neuroblastom; — -
analiza structurilor intracanalare pentru eventuala

osteolitice (cancer pulmonar, cancer gastro—intestinal,
—
extensie;
cancer renal, melanom malign, mielom multiplu);
aprecierea extensiei la structurile perivertebrale (muscu-
—posibila formare de os dupa radio/chimioterapie. —
lare, arteriale) mai putin sensibil ca IRM: la nivel cervical:

Semne / simptomer asimptomatice si descoperite inci-
—
dental / dureri osoase / fractura tasare / compresie medulara aprecierea extensiei la structurile traheo—esofagiene / la nivel
prin extensie in canalul spinal. toracal: extensia la pleura, coaste / lagnivel Zomba-sacrat:
Imagisticfi metode: Rgr, CT, IRM
-
extensia la muschii psoas.
RGR: RM
1. Metastaze osteolitice 1. Metastazele vertebrale osteolitice:
— la nivelul corpului vertebral: in cazuri incipiente, inten- — apar in hiposemna1Tl si hipersemnal T2;
sitatea Vertebrei apare redusé, cu areole mai mari si travee mai — an aspect nodular sau difuz;
subtiri deceit in mod obisnuit / alteori, corpul vertebral apare — limite nete sau imprecise (date de edemu1perilezional);
,,ciuruit ” sau prezinta contur sters; in faze mai avansate, se — in general nu au lizereu sclerotic sau calcificari;
observa tasarea patologici a corpului Vertebral sau chiar a — afecteaza corpul si secundar se extind la arc (existand
mai multor corpuri vertebrale; exceptii cu afectare directa a arcului).
— la nivelul arcului: distructia unui pedicul (,,vertebra —> contrastul nativ dintre tumora si osul spongios normal
chioara”); distructia ambilor pediculi ai unei Vertebre (,,Ver— este net superior la persoanele in varsta, a caror maduva
tebra oarba”) prezinta 0 conversie grasoasi accentuata.
—' spagiul intervertebral este intotdeauna pastrat, intrucat —> de aceea sunt de preferat secventele T1 SE si T1 EG
cartilajul este rezistent la invazia tumorala, ceea ce constituie in opozitie de fazi sau cele in care se asociazé supresia
un element patognomonic pentru diferentierea metastazelor grasimii (STIR).
de procesele inflamatorii ale coloanei vertebrale. —> Efectuarea de secvente Tl precoce dupa injectare de
2. Metastaze osteoblastice gadolinium i.V. (eventual studiu dinamic de amplificare)

— se prezinta sub formi de zone de osteosleroza, difuz demonstreaza caracterul hipervascularizat tumoral; aspectul
conturate, iar structura trabeculara lipseste sau nu se poate este mai putin evident pe sectiunile tardive. Pe secventele
Capitolul 3. Neumradio/ogie 251
T1 SE clasice semnalul osos se omogenizeaza, metastazele STIR, cu priza de Gd; forme difuze: hipo T1, hiper T2; forme
devenind mai greu detectabile. De aceea sunt indicate pro- heterogene ,,sare si piper”: anomalii punctiforme.
-
tocoale asociate de supresie agrasimii. Nu pot fi interpretate —Aspecte RM informele cronice: mielofibroza hipoTl,
—
decét in prezenta secventei Tl precontrast. hipo-izoT2 (semnalul in secventa T2 scade datorita diminuarii
2. Metastazele vertebrale condensante celularitatii); degenerare grasoasa a cicatricilor de mielofi-
— apar teoretic in hiposemnal in toate secventele clasice, broza: hiperTl si T2, hipoSTIR; invazia pediculara este mai
aspectul fiind evident in cazul infiltrarii tumorale masive precoce in metastaze decatin mielom; tasarile asociate au
dar intalnit si in metastazele cu compozitie fibroasa; apar in aspect ,,benign” in 2/3 din cazuri (datorita osteopeniei difu-
hipersemnal in secventa STIR; ze ce fragilizeazf. mai degraba in mod global coloana, spre
— leziunile de dimensiuni mai mici prezinta totusi un grad deosebire de leziunile focale din patologia metastatica sau
de celularitate, de aceea in secventele T2 poate fi observat si limfoame); in 1/ 3 din cazuri aspectul este de tasare maligna,
un grad de hipersemnal asociat, precum si amplificare dupé cu localizari focalizate intravertebrale, extensie in partile moi
administrarea de contrast (aspect de halou la periferia leziuni- si in spajtiile epidurale, cu sau féra compresiune medulara sau
lor focale, uneori cu plaje necrotice negadolinofile centrale). radiculara; uneori acest diagnostic este imposibil de transat
3. Extensia in pdrgtile moi st’ epidurald sau intrafora- imagistic, necesitand incadrare in contextul clinic si biologic.
minald extensia extravertebrala se produce mai mult in
- —IRM este superioara oricérei alte explorari radiologice
metastaze foarte vascularizate; si imagistice in depistarea focarelor mielomatoase, a gradul
— in secvenga T1 se cauta: stergerea spatiilor subarahnoi- de evolutivitate si in monitorizare sub tratament;
diene prin tesut in hiposemnal mai redus fata de cel al LCR; —date paraclinice: anemie, hipercalcemie, pic proteina
infiltrarea grilsirnii epidurale sau foraminale; priza de contrast monoclonala.
dupa injectare de gadolinium i.v.; b. Limfoame mai ales nonhodgkiniene:
— insecventa ponderata T2: se remarca micsorarea spajciilor — RM pe zona de hiperfixare scintigrafica; leziune ver-
subarahnoidiene prin proces tumoral in hipersemnal T2; ’ tebralé localizata sau difuza + invadarea spatiului epidural,
— extensia intracanalaré se apreciaza corect in RM (fiind mai frecvent decat metastazele; zona infiltrata din spongioasa
necesare secvente in doua planuri: bilant sagital intins + cupe vertebrala apare in hipersemnal STIR, hipo— sau izosemnal T1
axiale tintite); prezenta unui hipersemnal T2 intramedular este omogen / heterogen fata de: maduva normala in hiposemnal
legat de edem sau glioza, semne de compresie medulara severa. STIR, hipersemnal Tl; zona de mielofibroza in hiposemnal
- extensia epidurala este frecventa: inocularea este se- STIR si izosemnal T1.
cundara unei localizari Vertebrale (extensie transcorticala 2. Tumori primitive osoase benigne:
— corporeala sau arcuala) sau ganglionara (extensie directa); Hemangiom compresiv: afecteaza tot corpul verte-
a.
rar inséméntare directa in spatiul epidural; masa epidurala bral i arc, trabeculatie neregulata, hiposemnal T 1, hipersem-
are semnal interrnediar Tl si se incarca cu contrast, la fel ca nal T2, priza de contrast, sufla corticala, extensie epidurala,
si leziunile Vertebrale cand acestea exista; limitata posterior in partile moi
de ligamentul longitudinal posterior, care poate conserva b. Osteoblastomz izo / hiposemnal T1; hiper / izosemnal
insertia sa mediana; poate determina compresie medulara si T2 + scleroza in hiposemnal Tl si T2, i edem perilezional si
a spatiilor subarahnoidiene. in partile moi (hipoT1, hiperT2, priza Gd); capcana poate —
fi considerata ca leziune maligna (cu halou).

c. Osteam osteoidz aspect tipic in Rx si CT: nidus osteolitic
90.II. Diagnosticul diferential al si osteocondensare periferica; afectarea arcului.
d. Chist anevrismal: leziune lobulara, cu septuri in interior
metastazelor Vertebrale si nivele lichid/lichid; semnal variabil in T1 (stadii diferite de
Andreea Marinescu degradare ale Hb) lizereu periferic de hiposemnal.
e. Granulom eozinofil: hiposemnal T1, hipersemnal
1. Afectiuni hematologice: T2, rau delimitat (edem), priza de contrast; atipic: tasare
a. Mielomul multiplu incompleta, cu deforrnarea asimetrica a corpului vertebral;
—aspect normal: 70% din pacientii netratati, 20% din afectarea arcului; leziuni litice ale corpului i arcurilor (vezi
pacientii cu forme grave tratate. CT); invadarea partilor moi cu f11zeu perivertebral minim.
—Aspecte RM in formele acute: forme nodulare: hipo— . 3. Tumori primitive osoase maligne:
semnal T1, hipersemnal T2 (mai redus ca al grasimii), hiper a. Osteosarcomz hiposemnal T 1, hiposemnal T2 / vezi si CT.
b. Sarcom Ewing: frecvent afectarea vertebrei adiacente

- Cauze:
i discului, semnal nespecific: hiposemnal T1, hipersemnal T2. — extradurale: metastaze Vertebrale sau epidurale; modifi-
c. Tumora cu mieloplaxe: semnal nespecific (hiposenmal cari cervicartrozice cu compresie prin hipcrtrofie de articulare
Tl, hipersemnal T2), uneori cu nivele lichidiene. posterioare si/ sau osteofite; aceste modificari pot asocia si 0
d. Cordomz localizarea tipica (clivus sau sacro-coccigian), ischernie cronica rnedulara; hernia de disc agravata de un trau-
nu respecta discul. matism minor; infectii epidurale, spondilodiscite; hematoame
Condrosarcom: uneori antecedente de boala exosto—
e. epidurale (iatrogene) sau la pacientii in tratament cronic cu
zanta, hiposemna1Tl, semnal mixt T2, coafa cartilaginoasa anticoagulante; tumori vertebrale primare; malformatii ale
groasa (peste 1 cm) in malignizarea osteocondromului. jonctiunii cervico-occipitaleg maladie Paget; hematom epi-
3. Infectii '
dural (postpunctie lombara, pacient sub anticoagulante)

Spondilodiscita: modificfiri de forma a vertebrelor:
a. — intradurale, extramedulare: procese expansive: menin-
tasare anterioara in special; modificari de serrmal vertebral: giom, neurinom cauze extrem de rare de para- sau tetraplegie
—
platourile in hiposemnal neregulat, cu priza periferica + acut5/ determinfilri secundare.

restul corpului vertebral in hiposemnal Tl, hipersemnal T2 — intradurale, intramedulare: ependimom, astrocitom,
(edem); modificari de semnal si morfologie ale discului pana MAV cauze rare de para- sau tetraplegie; in mod exceptional
-
la disparitia cornpleta a acestuia; abcese / flegmoane in partile o sangerare intr-o tumoré sau malformatie vasculara poate fi
moi si spatiul epidural: priza de contrast in periferie pentru ab- cauza; unui deficit motor brusc instalat
ces, in totalitate pentru flegmon; cazurile cu afectare exclusiv
— Vasculare (ischemice); in mod exceptional o tetraplegie
corporeala iara afectarea discului sunt greu de diferentiat, mai poate fi cauzata de 0 leziune ischemica sau hernoragica a
ales ca sunt frecvent multifocale; context: imunodeprimati,
S.N.C. in teritoriul vertebro-bazilar
asiatici, africani (osteitd centrosomaticd); afectarea izolata
— infectioase
a arcului este posibila (vezi si CT); in metastaze afectarea
— inflamatorii (mielite)
vertebrala multiplé este discontinua, iar discul e indemn.
— patologia jonctiunii neuromusculare (sindrom mias—
b. Chist hidatic: colectie lichidiana multiveziculara jux-
tenic)
taosoasa (foarte importanté pentru diagnosticul pozitiv).
— patologia sistemului nervosperzferic (sindrom Guillain
4. Traumatism discul are inaltime normala dar e im-
Barre)
-
pactat in tasare.
Imagistici metode IRM, CT, Rgr.
5. Afectiuni reumatologice
-
RM: de electie si suficienta in eva1uareatetra- sau para-

a. Spondilita anchilozantd: entezopatii in faza acuta:
plegiilor acute;
hiposemnal T1, hipersemnal-T2; entezopatii in faza cronicé:
Indicatii: informatii importante asupra naturii procesului
apar sindesmofite.
compresiv vertebro-medular; sediul si extensia leziunii;
b. Guta: depunerea cristalelor de urat determinéz erozi-
consecintele asupra miduvei spinarii.
unea apofizei odontoide / platourilor vertebrale; ingustarea
Protocol: secvente ponderate Tl si T2, sagitale; apoi cupe
spatiilor intervertebrale; Tl: semnal interrnediar / scazut,
axiale sau frontale centrate; cupe fine 3-4 mm; inj ectare ga-
T2: semnal variabil; zl: inflamatie inconjurétoare; incarcare
heterogena postcontrast a tofilor. dolinium pentru caracterizarea leziunilor Vasculare (tumori,
malformatii Vasculare). '
CT: Indicatii: justificat in absenta RM; patologie osoa—

90.III. Sindromul de compresiune sa sau de parti moi responsabile de paraplegic. Limite: nu
vizualizeaza consecintele asupra maduvei sau leziunile in-
medulara tramedulare. Protocol: cupe fine 3 mm, contigue / achizitie
Andreea Marinescu spirala; fereastra osoasa si de parti moi; reconstructii sagitale;
eventual injectare contrast i.v. (atentie mielom); mieloCT:
-
Reprezinta 0 urgenta atfit din punct de Vedere diagnostic stop al coloanei de contrast ce informeaza asupra sediului si
cat si terapeutic; mecanis-mul este 0 leziune medulara sau la naturii procesului compresiv. .
nivelul cozii de cal. Radiografia de coloanfi vertebrali

Simptome / semne b
Protocol: faté si profil, centrat pe nivelul vertebral cores-
paraplegia acuta deficit motor al membrelor inferioare
1. - punzator nivelului medular interesat.
brusc instalat; Indicatii: orienteaza asupra patologiei osoase degenera-
2. tetraplegie deficit motor al celor patru membre.
— tive, infectioase sau tumorale.
-Capitolul 3. Neuroradiologie 253
91. Tumori spinale: clasificare, diagnos- — Tumori ale invelisurilor tecilor nervoase: schwannom,
neurofibrom spinal
ticul radioimagistic al ependimoamelor — Paragangliom spinal
spinale, meningioamelor spinale si cor- — Limfom spinal / leucemie
Metastaze
doamelor spinale -
Andreea Marinescu
91.II. Ependimoamele spinale
I. Tumori spinale: clasificare Andreea Marinescu
II. Ependimoamele spinale
Epidemiologie: adult: cele mai intfilnite neoplasme
III. Meningioamele spinale spinale, 60% din tumorile spinale gliale; incidenta decada a
4—a; copil: al doilea cel mai intalnit neoplasm intramedular;
IV. Cordoamele spinale
30% din neoplasmele spinale intramedulare; mai frecvent la
barbati; incidenta crescuta la NF2.
Morfopatologiez provine din celule ependimale ce tape-
Bibliografie teaza canalul central si din celule restante de-a lungul filum;
I www.radi0paedia.0rg
.
subtipuri histologice: celular (cel mai frecvent) / papilar /
2. Ketonen LM, HiwatashiA, Sidhu R, Westesson PL Pediatric Brain
-
celule clare / tanicitic / mixopapilar (filum) / melanocitic;
and Spine, An Atlas ofMRI and Spectroscopy Springer; Berlin, 2005
-
majoritatea WHO 11 sau maxim III.
Simptome / semne: durere, slabiciune, tulburari de sen-
sibilitate (tumora e mai aproape de tractul spino—talamic), rar
tulburari motorii (in tumorile mari).
91.1. Tumori spinale: clasificare Imagisticfi metode: Rx, CT, IRM
-
Andreea Marinescu Rx: scolioza, largirea canalului vertebral, scaloping Ver-

tebral, eroziuni pediculare, subtierea lamelor.
CT: largire nespecifici a canalului Vertebral cu modifi-
Sunt cuprinse tumorile care provin din (sau infiltreaza) cari asociate osoase dc atrofie prin compresiune, mas2'1izo- /
maduva spinarii, sacul tecal, nervii. Pot fi divizate dupa usor hiperdensa fata de méduva, situata central, determinénd
structura tesutului de origine. crestere simetrica in grosime a maduvei / intens iodofild.
Intramedulare RM
— Ependimom spinal — crestere globala simetrica a cordonului medular; bine
— Astrocitom spinal delimitata; chisturi 22% + chisturi non-tumorale 62%; as0cia—
— Astrocitom pilocitic spinal za siringohidromielie 9-5 0% din cazuri; calcificari neobisnuit;
— Hemangioblastom spinal pe lungimea a 4 Vertebre;
— Metastaze medulare — Tl: izo-hipointens i hemoragie/chisturi;
— Metastaze spinale leptomeningeale — T2: hiperintens + edem peritumoral + ,,cap sign” inel
=
— Tumori neuroectodermale primitive spinale hipointens T2 de hemosideriné la pol;

— Limfom spinal / leucemie — T1+Gd: incarcare importanta de obicei heterogena.
— Gangliom spinal Diagnostic diferential
Extramedulare — Astrocitom (cel mai frecvent la copil, localizat excen-
—Meningiom spinal tric, cu hemoragie mai frecvent, contrast neomogen, afectare
—Tumori ale invelisurilor tecilor nervoase: schwannom, a intregii maduve); .
neurofibrom spinal — Cavernoame spinale (inel de hemosiderina complet,

—Metastaze spinale leptomeningeale negadolinofile).
—Tumorile vertebrale Recomandiiri de examinare: RM
Coada de cal si filum terminale Lista de Verificare: pozitia centrala medulara, leziuni
—Ependimom mixopapilar osoase asociate, priza de contrast.
254 Radiologie inzagisticzi medicaid
91.III. Meningioamele spinale dare, arii necrotice, sechestre osoase /calcificari distrofice;
7—l4% metastaze ganglionare, pulmonare, osoase, in Viscere
Andreea Marinescu abdominale; Varianta: arii de fibrosarcom prognostic rau.
-
Simptome / semne: decurg din efectul de compresie

Epidemiologie: 12% din toate meningioamele; a doua medulara sau efect de masa la nivel sacro—coccigian.
tumora ca frecventa in canalul spinal intradurala extramedu- Imagisticfi metode: Rx, CT, IRM
-
lara (25%); incidenta maxima decada 5-6; femeile afectate Rx: distructie osoasa cu matrice heterogena in localizarile
de 10 ori mai-frecvent; mai frecvente in NF, la copil aproape sacrate.
numai in cadrul NF2. CT: formatiune expansiva localizata central, de densita—
Morfopatologie: majoritatea benigne (95% WHO grad tea partilor moi, usor hiperdensa fata de maduva spinarii /
I); la nivel cervical 15% (anterior) / toracal 80% (posterolate— cu calcificari intrinseci depistate mai bine decat prin RM
-
ral) / lombosacrat neobisnuit; 98% solitar / in NF2 multiple; / priza de contrast i.v. moderata intensa / distructie osoasa
-
componenta intra— si extradurala (haltera). cu scleroza periferica.

Simptome / semne: deficit motor prin compresie medu- RM: interrnediar / hiposemnal Tl + focare de hipersemnal
lara; deficit senzorial, durere, tulburari sfincteriene. Tl prin hemoragii sau mucus; de obicei hipersemnal T2; T2*:
Imagisticfi metode: RX, CT, IRM. asemnal prin hemoragiile Vechi; priza heterogena de contrast
Rx: de obicei negativ; rar atrofie osoasa canal spinal / in fagure (zone in hiposemnal T1 postcontrast i.v.)
foramen. Scintigrafie osoasaz captare normala sau scazuta.
CT: masa intracanalara izo / hiperdensa; i calcificari; Recomamldri de examinare: RM spinal nativ si post-
hiperostoza nu e regula. contrast i.V.
RM: Diagnostic diferential: plasmocitom, condrosarcom (mai
— masa cu contururi nete, placata la dura, semn ,,dura tail”; frecvent in arcul vertebral, la nivel toracal, cu matrice condra—
— Tl: izo- / usor hiposemnal, uneori heterogen; 15), rnetastaze osoase, limfoame, tumora cu celule gigante.
— T2: izo- / usor hipersemnal; Lista de verificare: localizarea tipica, prezenjta de he-
T1+Gd: priza moderate‘: omogena;
—
moragii, apartenenta osoasa, leziunile de structura osoasa

cele calcificate au hiposemnal T1, hiposemnal T2 si
—
asociate.
priza discreta de contrast.
Recomandciri de examinare: RM daca e disponibil.
Diagnostic diferential: Neurinoame, schwannoame (pla-
sate anterior in canalul vertebral, extensie in foramene mai
92. Diagnosticul radioimagistic al malfor-
frecvent, fara baza durala, hiposemnal central T1 Gd si T2).
Lista de verificare: baza durala matiilor vasculare spinale si ale siring0/
hidromieliei ‘
Dana M Pavel
91.IV. Cordoamele spinale
Andreea Marinescu
I. Malformatiile vasculare spinale
Epidemiologie: sacro-coccigeal 30-50% (S4-S5), M:F II. Siringo/hidromielia
2:1 / corpuri vertebrale 15-30% al doilea loc in clasamentul
-
neoplasmelor dupa afectiuni limfoproliferative, afectare co-

muna C2, urmate de toracal si lombar; apare la orice Varsta,
dar mai ales la 30-60 ani; agresiv local (osos, prognostic Bibliografie
prost), nu metastazeaza de obicei, poate recidiva local sau I http://www. emedz'cz'ne.medscape. org
.
pe traseul operator. 2.http://www. radiopedia. org

Morfopatologiez provine din celule remanente ale no- 3. http://www. neuroc/1irurgie4.r0
4.http.'//www.nindsh.m'h. gov
tocordului primitiv (cel mai precoce schelet axial al iatului,
extins de la punga lui Rathke la coccis); contine substanta
gelatinoasa, mucoida, hematoame in stadii diverse de degra-
Capilo/ul 3. Neuroradiologie 255
92.1. Malformatiile Vasculare spinale T2 la periferia conului medular datorité unor capilare piale
ce contin deoxihemoglobina secundar hipertensiunii venoa-
Dana M. Pavel se; de obicei, dar nu intotdeauna, se pot surprinde traiecte
serpiginoase in ,,flow Void” intradurale dar extramedulare,
Definitie: retea vascularé complexi, anormalé, formaté posterior de miduva spinérii; se pot extinde pe mai mult de
din artere aferente (2/3 din cazuri artera spinali anterioarfi), trei vertebre;
nidus si vase de drenaj. — T1+Gd: se remarci cfiteva zone difuze gadolinofile
Epidemiologie: intramedulare datorité ruperii BHE;
— majoritatea apar la vérsta adulté, intre 20-40 ani si Lista de verificare:
reprezintfi 4% din totalul proceselor inlocuitoare de spatiu — angiografia tehnicé meticuloasé, care necesité mult
-
localizate la nivel spinal. timp, de aceea se recomandfi anestezie;

Clasificare: existé mai multe sisteme, insé cel mai folosit — IRM sensibilitate si specificitate apropiaté de cea a
—
imparte malformatiile Vasculare spinale in patru grupe: angiografiei, insé un rezultat IRM negativ nu poate inlétura
Tipul I malformayii arterio-venoase durale (fistulele
—
suspiciunea diagnosticé.
durale) cel mai frecvent intélnit, 80% din cazuri: alimentate
-
de 0 arteriolé radicularé care formeazi un sunt arterio-venos

la nivelul rédicinii spinale intraforaminale si care dreneazi 92.11. Siringo/hidromielia
ulterior intr-o vené dilataté la nivelul portiunii posterioare a
méduvei spinérii; apare la nivel lombar sau toracal inferior;
Dana MPavel
Tipul II malformafii arterio-venoase subdurale
-
— a. Intramedulare: forrnate dintr-un nidus vascular com- Definitie: aparitia unei cavitéti chistice la nivelul m5-
pact alimentat de artere medulare si pot asocia anevrisme duvei spinérii; hidromielia reprezenténd 0 dilatatie chistici
localizate la nivelul aiterelor aferente; a canalului ependimar, puténd fl astfel inclusé in definitia
— b. Spinale juvenile: constituite dintr-un glomus Vas- siringomieliei. I
cular voluminos ce inglobeazé miduva spinirii si corpurile Epidemiologie: frecventa 8 la 100.000, mai frecvent
vertebrale adiacente; intfilnité la bérbati decfit la femei, cu o predilectie pentru
— c. Extramedulare: similare tipului I doar C51 sunt sub- decadele III-IV de vérsté;
durale, apar la vérste mai tinere si sunt descoperite datorité Morfopatologiez ,,syrinx-ul” se poate dezvolta intreru-
unei hemoragii subarahnoidiene masive. pfind fibrele decusate ale tractului spinotalamic rfispurizétor de
Alte tipuri: durere si termosensibilitate; dar se poate extinde la cordoanele
—Angioame venoase spinale foarte rare
- posterioare fiind astfel afectate senzatiile de vibratie, presiune
— Cavernoame spinale medulare in contextul cavernoa-
- si posturi de la nivelul membrelor inferioare; poate apérea
melor multiple asociate cu leziuni cerebrale. ‘astereognozia membrelor superioare; extinderea syrinx-ului
Simptome / semne: lombalgii si tulburéri de sensibilitate la nivelul coarnelor anterioare ale méduvei spinérii afecteazé
cu parestezii la nivelul membrelor inferioare cu evolutie neuronii motori ducénd la atrofie musculari difuzi.
indelungaté. Etiologie:
Imagistici metode: angiografie spinalé, RMN
- — siringomielieprimardz nu se constaté 0 cauzé evidenté
Angiografie spinaliz necesari pentru planningul a siringomieliei;
interventiei chirurgicale si posibilitatea evidentierii tuturor — siringomielie secundard: majoritatea sunt secundare
arterelor radiculare, inclusiv arterei Adamkiewicz, plus obstructiei partiale a spatiului subarahnoidian. Principalele
cateterizarea arterei carotide inteme si arterelor iliace pen- cauze ale siringomieliei secundare sunt:
tru Vizualizarea anastomozelor cervicale inalte, respectiv a l.Malforma,tia Chiari tip 1 cea mai frecventé cauzé;
—
arterelor regiunii sacrate. 2.P0stinflamat0r meningita in special TBC sau fun-

— -
RMN: gici, hemoragii subarahnoidiene, postrnielografii;

ln ceea ce priveste fistulele durale spinale aspectul IRM 3.Posttraumaticd dupé traumatisme Vertebro—me-
—
poate fiz dulare severe insotite de diforrnitéti cu fragmente

— T1 hiposemnal intramedular si zone de ,,flow void”;
- osoase in canalul vertebral sau contuzii severe ale
— T2 zone difuze dispuse pe mai multe niveluri in hiper—
- miduvei spinérii;
semnal traducénd arii de edem; pot apfirea zone in hiposemnal 4.P0st0perator;
5.Arahn0idz'te la niveluljoncgiunii cranio—spz'naZe; 93. Diagnosticul radioimagistic al afec—

6.Tumori spinale.
Simptome / semne: in functie de localizare semnele si
tiunilor degenerative disco-vertebralez
simptomele pot Varia: scaderea fortei musculare la nivelul artroza localizare vertebrala; hernia
cu
membrelor superioare si inferioare, pierderea sensibilitatii de disc: complicatiile herniei discale; ra-
la durere si temperatura, abolirea ROT, durere cu caracter
de arsuré la nivel cervical, umér, brate, etc.
diculopatii; stenoza canalului rahidian;
Imagistica metode: mielografie, RMN
-
spondilolisteza si spondiloliza; afectiunile
Mielografie: utila in conditiile in care examinarea RM
fatetelor articulare
nu poate fi efectuata, punfind in evidenta 0 dilatare fusiforma
a maduvei spinarii. Andreea Marinescu
RMN: de prima intentie; examinarea cu substanta de
contrast este utila in cazul suspiciunii unei tumori sau in dia-
gnosticul diferential dintre cicatrice si material discal asociat I. Hernia de disc HD —
unei cavitati chistice apérute postoperator sau posttraumatic; II. Artrozele posterioare
secventa angioRM utila in cazurile in care este asociata o
patologie Vasculara. III. Spondilolistezis
Recomanddri de examinare: RMN IV. Stenoza canalului rahidian
— scleroza amiotrofica laterala
— spondilita anchilozanta’
— malformatie arterio—venoasa Bibliografie
— poliradiculopatie inflamatorie acuta I. Cosnard G, LecouvetF Imagerie du rachis, des meninges et de
-
— gliom de trunchi cerebral la moelle epiniere Masson, Paris, 2001

-
— meduloblastom 2.www. radiopaedia. org

— ependimom
— scleroza multipl2'1,etc
Lista de verificare: RMN metoda de electie.
-
93.1. Hernia de disc HD -
Andreea Marinescu
Terminologie
Protruzie debord discal focal,
= cu baza mai largé decat
celelalte dimensiuni.
Extruzie debord discal focal cu baza ingusté fata de
=
diametrul debordului (in plan transversal sau sagital) sau iara

comunicare cu discul de origine, ce presupune deplasare de
material discal central prin inelul fibros.
Semantici HD ‘
—sub- / transligamentara (ligament longitudinal posterior);

— mediana, posterolaterala, foraminala, postforaminala;
— cu migrare ascendenté, descendenta sau fragment exclus;
— conflict cu radacinile la emergenta sau pe traiectul
intracanalar respectiv foraminal / cu sacul dural (refulare
radécina, deformare sac);
— dimensiunile trebuie raportate la dirnensiunile canalului.
Recomanddri de examinare
CT: debord discal (densitate 60-100 UH), calcificari
discale si ale debordurilor (mai ales la nivel toracal) / vacu-
um discal / osteofitoza / calcificari si osificari ligamentare/ (>75% spondiloptoza); recunoasterea cauzei profil si %
= -
detasari de listel (inel) marginal. pentru artroze posterioare sau liza istmica (bilaterala sau
RM: starea de degenerare a discului: pensare / deshidra- unilaterala unde de partea opusa apare hiperostoza).
-
tare disparitia hipersemnalului T2 central- / fisuri anulare la

- CT si RM
periferia discului zone mici liniare de obicei, in hipersem-
- —in spondilolistezis degenerativ: aprecierea gradului de
nal T2/T1 cu contrast / bombare, protruzie; extruzie, uneori artroza posterioara (gradul de pensare a spatiului, subluxatie)
hipersemnal T2 in faza acuta / dilatatie de plexuri Venoase / cuantificarea ingustarii canalului / cautarea unei afectari
deasupra si sub debord, in hipersemnal T2 / compresia radicu— discale suprajacenta nivelului cu spondilolistezis / decalaj
lara foraminala cu tumefiere si priza de contrast / Vizualizarea rotator in artroza posterioara unilaterala;
ligamentului longitudinal posterior (LLP). — in spondilolizaz identificarea lizei istmice la partea
—
Diagnostic diferential inferioara a pediculului (intre apofizele articulare superioaré

— in RM e posibil sa nu se aprecieze exact implicarea si inferioara) in sagital (reconstructie CT sau cupe RM) /
-
osteofitelor la amprentarea sacului dural; de cautat stenoza foraminala sau mai rar canalara/ de cautat
— in CT trebuie misurata densitatea sacului dural pentru discopatie suprajacenta.
a nu trece pe langa 0 hemie discala Voluminoasa.
93.IV. Stenoza canalului rahidian

93.11. Artrozele posterioare Andreea Marinescu
Andreea Marinescu
Definitie: canalul ingust este definit de inadecvarea cali-
Epidemiologie: prin imbatranire; pot fi favorizate de brului dintre peretii ososi discali ligamentari ai canalului
- -
tulburéri de statica (scolioza, hiperlordoza). la continutul sau.

Imagisticfiz RX, CT, RM Etiopatogenie. Clinica.
RGR, CT: pensarea interliniului articular, condensarea — constitugional (idiopatic sau acompaniind anomalii con-
corticalelor, geode subcondrale, osteofitoza, tardiv spondi— genitale ca mucopolizaharidoza, trisomie 21, acondroplazie)
lolistezis degenerativ. - rar duc la manifestari clinice fara leziuni dobandite;
RM: in plus: subtierea cartilajului, modificare de semnal — dobdndite plurifactorial de obicei: debord discal,
—
subcondral. fragment discal exclus, osteofitoza, bombare ligamentara

degenerativa, artroze sau chisturi sinoviale posterioare, un-
cartroze, lipomatoza lombara canalara, etc.
Canal cervical ingust
93.III. Spondilolistezis RGR: Constitutional: distanta perete posterior corp—linia
Andreea Marinescu spinolamara < l5mm/ dobandit identificarea modificarilor
—
degenerative ale platourilor Vertebrale, a articulatiilor unco-

Definitii: alunecarea unui corp Vertebral fata de vertebra vertebrale si posterioare, eventuale spondilolistezisuri.
subjacenta; anterolistezis (alunecare inainte) prin artroze
— CT:
posterioare (pseudoanterolistezis frecvent la nivel L3—L4, — relativa: diametru anter0—posterior < 10 mm
L4-L5 sau cervical) sau prin liza istmicé (spomliloliza); — absoluta: diametru antero-posterior < 8 mm
retrolistezis (alunecare in spate). — releva rolul jucat in stenoza a fiecarui element (debord
Epidemiologiez 5% din populatie, predominant la nivel discal, debord disco-osteofitic, uncartroze, hipertrofie sau
L5; bilateral in % din cazuri; prin microtraumatisme apare calcificare ligarnentara, artroze posterioare).
la nivel istmic 0 solutie de continuitate; alunecarea produce RM: sagital si axial T2: stergererea spatiilor subarahno-
compresia radacinilor foraminale, canalul ramanand in ge- idiene; deforrnarea (in sectiune axiala in stenoza centrala,
neral larg. sectiunea maduvei in V deschis spre anterior si in stenoza
Imagisticfi: Rgr, CT, RM lateralé in virgula) i modificarea de semnal medular.
RGR: identificarea spondilolistezisuluig gradarea ante- Canal toracic ingust
rolistezisului procent de glisare anterioara a Vertebrei fata
—
Cauziz debord discal, osteofitoza, hipertrofie ligamentara,
de cea subjacenta de la stadiul I (<25%) pana la stadiul IV
—
artroze posterioare.
258 Radiologie in1agisticd medicaid
RM (sagital T2) de electie

—
Canal lombar ingust

— relativd: diametru anter0—posterior < 12 mm
— absolutd: diametru antero-posterior < 10 mm
RGR
canal ingust constitutional pediculi scurti (profil),
— —
absenjta largirii distantei interpediculare de la Ll la L5 /

tendinta la sagitalizare a interliniului articular al aiticulatiilor
mici posterioare (fata); remanierea platourilor vertebrale si a
articulatiilor posterioare; anterolistezis.
CT
aspect de trifoi al canalului in plan axial; aprecierea
—
implicarii patologiei discale, a patologiei articulare posteri-

oare (artroze sau chist sinovial), a hipertrofiei ligamentelor
galbene in stenoza de canal; stenoza foramenelor in axial si
reconstructii in sagital.
RM
—cupe sagitale si axiale pentru aprecierea debordului dis-
cal / disco-osteofitic, a artrozelor posterioare si a ligamentelor
galbene la stenoza de canal.
Capitolul 4
RADIOLOGIA
CAPULUI $1 GATULU1 I
4
Partea I L
Anatomia capului §i a géitului

Capitolul 4. Radiologia capului 51' gcitului 263
94. Anatomia descriptiva, radi0imagisti- si etmoidale anterioare; cuprinde: infundibulul, procesul

uncinat, bula etmoidala, hiatusul semilunar, meatul mijlociu;
ca si variantele anatomice ale sinusurilor importanta pentru abordul chirurgical.
paranazale, ale cavitatii bucale, faringe- I. sinusurile maxilare;
cele mai Voluminoase; localizarez corpul maxilarului
lui si laringelui, ale glandelor salivare, —
- baza: prezinta hiatusul maxilar (drenaj: —> infundi—

ale glandei tiroide si paratiroidelor, ale bulul —> hiatusul semilunar ——> meatul mijlociu);
apexului toracic, plexului brahial, orbitei - Varfulz are raport cu procesul zigomatic al maxilei;
peretele superior: raport cu planseul orbitei si pache—
si cfiilor vizuale, ale dintilor si articulatiei
—
tul Vasculo-nervos infraorbitar;

temporomandibulare - peretele anterior: raspunde fosei canine; 9
peretele posterior: are raport cu fosele infratemporala

Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea -
si pterigopalatina;
- peretele medial: formeaza portiunea laterala a pe-
I. Sinusurile paranazale retelui nazal
II. sinusurilefrontale
II. Cavitatea bucalfi
— localizarez in grosimea solzului frontal, separate prin-
III. Faringele A tr—un sept —>inegal, asimetric; se deschid fie direct in meatul
mijlociu, fie prin canalul nazofrontal in infimdibulul etrnoidal;
IV. Laringelei -baza: prezinta un orificiu care se continua cu canalul
V. Glanda sublinguala nazofrontal;
-varful: locul de unire a celor doua compacte ale
VI. Glanda submandibulara solzului frontalului;
VII. Glanda parotidi — peretele medial: septul osos;
- peretele anterior: lama compacta anterioara;
VIII. Glanda tiroida - peretele posterior: lama compacta posterioara;
III. sinusul etmoidal
IX. Glandele paratiroide
— format din celulele etmoidale (3-18); 3 grupuri: ante-
X. Apexul toracic rioare, mijlocii si posterioare
— raporturi:
XI. Plexul brahial -medial: cavitatea nazala;
XII. Orbita si ciile vizuale —lateral: lamina papiracea;
-superior: fovea etmoidalis, lama cribriforma, sinusul
XIII. Dintii frontal;
XIV. Articulatia temporomandibularfi - inferior: sinusul maxilar;
— posterior: sinusul sfenoidal
I I/. sinusul sfenoidal
localizarez corpul osului sfenoid;
94. I. Anatomia descriptiva, radi0-ima- —
— sept ——> doua jumatati asimetrice;

gistica si variantele anatomice ale sinu- — raporturi:
surilor paranazale - superior: saua turcica / hipofiza, chiasma optica,
encefalul;
Manuela Lenghel — lateral: sinusul cavemos (care contine artera carotida
interna, nervii oculomotor, trohlear, oftalmic, abdu-
Anatomia descriptiva cens, filete simpatice);
—4 perechi de compartimente pneumatice, care comunica — anterior: celulele etmoidale posterioare, recesul
cu fosele nazale; sfenoetmoidal al fosei nazale;
—unitatea ostiomeatala regiune anatomica situata la
— - posterior: clivus;
intersectia cailor de drenaj ale sinusurilor maxilare, frontale - inferior: nazofaringele.
Morfopatologie: 94.11. Anatomia descriptivi, radio-

tunica mucoasa contine glande si vase sanguine.
imagistici si Variantele anatomice ale
— —
Simptome / semne:
inflamatia mucoasei acuta/cronicé;
—
cavititii bucale
tumori;
—
corpi straini;
—
Manuela Lenghel
hemoragia.
—
Imagistici metode: RX, US, CT, IRM

Anatomia descriptivi
-
Recomandari de examinare:
primul segment al tubului digestiv; arcadele alveo1o-
US: Valoare limitata; utilé in explorarea partilor moi
—
dentare —-> 2 compartimente: vestibulul bucal, cavitatea orala

superficiale;
propriu-zisa;
CT: inflarnatiile sinonazaleg secjtiuni axiale, reconstructii
—
in plan coronal, fereastra osoasé, sectiuni de 2-3 mm, rara — pereti:

substanta de contrast; — anterior: buzele (superioaré, inferioara)
— IRM: inflamatiile complexe, neoplazii. — fata anterioaré: cutanata;
— RX: valoare limitata. — fajra posterioara: mucoasa;
Variante anatomice: — marginea aderenta: superior raspunde nasului si
— deviatia septului nazal; sanjtului nazolabial, precum si santului vestibular
— celule cu continut aeric situate anterior, in osul lacrimal / inferior raspunde santului mentolabial (pe linia
sau maxilar; '
mediana) si regiunii mentoniere;
— concha bullosa; - marginea libera: culoare rosie; superior prezinta
— prezenta celulelor etmoidale (Haller) infraorbitare / un tubercul, iar inferior o depresiune in care
supraorbitare; pétrunde tuberculul;
— cornete nazale mijlocii paradoxale; — marginile laterale: comisurile labiale;
— pneumatizarea procesului clinoidian anterior; —lateral: obraj ii fata extemé, cutanatél intema, mucoasa;
—
— pneumatizarea procesului uncinat —superior: palatul dur (bolta palatina)

— asimetria fovea etmoidalis; -inferior:
— pneumatizarea Crista galli; - planseul cavitatii bucale: muschiul milohioidian,
— dehiscenta laminei papiracea; muschiul digastric, muschiul geniohioid;
— celule sfenoetmoidale (Onodi); - Iimba: schelet de sustinere: sept lingual +
— artera etmoidala; membrana hioglosiané; musculatura extrin-
— dehiscenta sfenoidala. seca: muschii genioglos, hioglos, stiloglos,
palatoglos (+ mucoasa formeazé arcul pala-
toglos), faringoglos; musculatura intrinsecé:
Bibliografie muschii longitudinal superior si inferior,
1. Papilian I/.Aparatul respirator. lnAnatomia omului. Splahnologia transvers, Vertical; papilele linguale; glandele
vol. 2. Ed. Bic All, Bucuresti, 1998: 183-184. linguale; foliculii linguali.
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Diag--
—posterior: valul palatin
nostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
~
- fata bucalé;
Lake City, 2010 - fata nazala (faringiané);
— marginea aderenté (adera de marginea poste-
rioara a palatului dur);
— marginile lateralez raspund lamelor interne
ale proceselor pterigoide si faringelui;
- marginea libera: prezinté uvula si arcurile
palatine (palatoglos, palatofaringian);
- structura: aponevroza, muschii (uvulei, ridi-
cétor al Valului palatin, tensor al valului pa-
latin, palatoglos, palatofaringian), mucoasa,
stratul glandular;
Capitolul 4. Radiologia capului si gdtului 265
— spatial sublingual: contine tesut grasos, glanda 94.111. Anatomia descriptivfi, radio-
sublinguala, portiunea profunda si hilul glandei sub-
mandibulare, ductul Wharton, fibrele anterioare ale
imagistici si variantele anatomice ale
muschiului hioglos, nervul, artera si Vena linguala, faringelui
segrnentele distale ale nervilor cranieni IX si XII; Manuela Lenghel
- vestibulul bucal: istmul bucofaringian (anterior,
limita dintre cavitatea bucala si Vestibulul faringian)
si istmul faringonazal (posterior, reprezinta deschi- Anatomia descriptivfi
derea spre orofaringe a Vestibulului); — se extinde de la baza craniului pfina la marginea inferi-
- tonsilele palatine oara a cartilajului cricoid (sfincterul cricofaringian);
— anexele cavitatii bucale: gingiile si dintii; — vascularizatie:
— alte elemente anatomice importante: rafeul pterigopa— -arteriala: artera faringiané ascendenta (ramura din
latin, trigonul retromolar. ACE), artera palatina superioara, artera Vidiani;
Simptome / semne: —venoasfi: 2 plexuri superficial si profund —> vena
-
—Valul palatin: scurt Vocea nazalé, lung

——> ——>sforaitul; jugulari interna
—tonsilele hipertrofice —-> tulburéri de respiratie, fonatie, I. nazofaringele
deglutitie, infectii de focar. — se extinde de la baza craniului pana la marginea libera
Imagisticfi metode: RX, US, CT, IRM
— a Valului palatin;
Recomanddri de examinare: — delimitare:
—US: utila in diagnosticul si monitorizarea modificarilor — peretele anterior: lipsesteg reprezinta zona de comu—
de la nivelul cavitatii orale; prin abord extern / intraorala; nicare cu fosetele nazale;
—CT: evaluarea relatiei cu structurile osoase, inflamatii; — peretele posterior: neted
extensia forrnatiunilor tumorale Voluminoase; — peretele superior: portiunea bazilara a occiputului,
—IRM: extensia forrnatiunilor tumorale Voluminoase; corpul sfenoidului, marginea anterioaré C1-C2;
evaluarea extensiei perineurale; afectarea maduvei osoase. - inferior: palatul dur, muschiul Passavant;
—sialografia: rnodificari discrete, incipiente ale sistemului - peretii laterali: orificiul faringian al tubei auditive -
ductal; calculi mici, radiotransparenti. forrné triunghiulara (baza: plica ridicatorului Valului
—RX: evidentierea calculilor radioopaci / calcifierilor palatin, buza anterioara se continua inferior prin plica
Variante anatomice: salpingopalatina, buza posterioara este ridicata de
—valul palatin: scurt / lung; cartilajul tubei auditive torus tubarius si coboara
— —
— luete bifide, trifide; Vertical plica salpingofaringiana), recesul faringian

—perforatiile valului palatin congenitale; (foseta Rosenmuler)
—hemierea tesutului sublingual; II. orofaringele
— tonsile palatine: atrofice, hipertrofice (incluse ascunse
- — se extinde de la marginea libera a valului palatin pfina
intre arcuri, pediculate, prolabate proemina in afara arcurilor
- la osul hioid;
palatine, inapoia bazei limbii). — delimitare:
— anterior: Vélul palatin, arcul palatoglos;
— contine: tonsilele palatine, rédacina limbii si ton-
Bibliografie sila linguala, plicile si Valeculele glosoepiglotice;.
plica faringoepigloticiz intre marginile epiglotei
Papilian V.Aparatul digestiv. In Anatomia omului. Splanhnologia
-
1.
v0l.2. Ed. Bic All, Bucuresti, I 998: 16-60. si peretii laterali ai faringelui;
2. BaciutM, Badea RI. Glandele salivare. In: Badea RI, Dudea SM, — lateral ine1ulWaldeyer;
-
‘ Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinica. vol 2. III. hipofaringele (laringofaringele)
Capul .§i gatul, toracele ,si mediastinul, ecocardiografie 51' vaselor — cuprins intre osul hioid si marginea inferioara a carti-
membrelon Ed. Medicaid, Bucuresti 2006: 45-70 lajului cricoid;
3. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia- -
— plicile faringoepiglotice la limita dintre orofaringe si

-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt hipofaringe;
Lake City, 2010
— peretele anterior raspunde laringelui (epiglota, orificiu
laringian, cartilajul cricoid).
Morfopatologie: 94.IV. Anatomia descriptiva, radio-imagis-

tunica fibroasé;
—
—adventitia faringelui;
tici si Variantele anatomice ale laringelui
—stratul submucos; in porjtiunea superioara fascia farin-
— Manuela Lenghel
gobazilara (se extinde pe o distanta de aproximativ 3-4 cm
de la baza craniului); Anatomia descriptiva
—tunica muscularaz muschii constrictor superior, mij- — organ tubular;
lociu si inferior al faringelui, ridicatori (palatofaringian, — face parte din caile respiratorii;
stilofaringian); — 3 functii: cale aeriana, protectie contra aspiratiei,
—mucoasa: contine tonsila faringiana, bursa faringiani, fonatie;
hipofiza faringiana, precum si multiple glande mixte sero- — Vascularizatiez arteriala (din arterele tiroidiana superi-
acinoase. oara si inferioara), venoasa ——> vena jugulara interna;
Simptome / semne: — 3 regiuni importante radioimagistic: supraglotica,
— cea mai frecventa leziune este carcinomul scuamos. glotica, subglotica;
Imagistici metode: US, ecoendoscopia, CT, IRM.
—
— raporturi:
Recomanddri de examinare: -baza aditusul laringelui:
—
US: informatii indirecte; invazia structurilor cervi-

—
- anterior: epiglota, 3 plici g1osoepig1otice(uname-

cale; evaluarea adenopatiilor cervicale si metastazelor la diana, doua laterale) care delimiteaza Valeculele;
distanta; — posterior: cartilaj ele aritenoide (intre care exista
ecoendoscopia: identificarea recurentei tumorale si
—
incizura interaritenoidiana), comiculate (proemi-

evaluarea metastazelor ganglionare; na —> tuberculul corniculat)
CT: evaluarea relatiei cu structurile osoase, inflamatii;
—
- lateral: plicele ariepiglotice (prezintaz tuberculul

extensia formatiunilor tumorale Voluminoaseg cuneiform, muschiul ariepiglotic, ligamentul
IRM: evidentiaza cel mai bine invazia tumorala si
—
ariepiglotic);
extensia perineurala; -vdrful este format de marginea inferioara a cartila-
Variante anatomice: jului cricoid; se continua cu traheea;
traiect aberant al ACI (contact direct
— cu peretele fa- -fe,tele antero—laterale:
ringian); -prezinta: membrana tirohioidiané; lamele car-
— ramura superioara a arterei ascendente palatine (in- tilajului tiroid, ligamentul cricotiroidian, arcul
Constanta). cartilajului cricoid, ligamentul cricotraheal;
- raporturi: lobii glandei tiroide, muschii infrahio-
idieni, fascia cervicala, platisma, pielea.
Bibliografie —fdta posterioard: recesul (sinusul) pirifom; in
I. Papilian I/.'Aparatul digestiv. fn Anatomia amului. Splanhnologia portiunea superioara plica laringelui;
—
vol.2. Ed. Bic All, Bucuresti, 1998: 60-72. - marginea anterioard: proeminenta laringelui (,,ma—
2. Baciu;M, Badea R1. Glandele salivare. in: Badea RI, Dudea SM, rul lui Adam” la barbati)
Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinicd. vol 2. - marginileposterioare: marginile posterioare a celor
Capul si gdtul, toracele si mediastinul, ecocardiografie si vaselor doua lame, coarnele superioare si inferioare ale
membrelor. Ed. Medicaid, Bucuresti 2006: 45-70
cartilajului tiroid; raport cu pachetul vasculo-nervos
3. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel JIJA, Koch BL Dia-
a1 gatului.
-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010 — cavitatea laringelui: superior Vestibulul laringian
—
(situat intre aditus si plicile Vestibulare), inferior cavitatea

-
infraglotici (situata intre corzile vocale si trahee);

~ cavitatea intermediara a laringelui contine g1ota(etaju1
glotic), corzile vocale (formate din ligamentul si muschiul
vocal), fanta glotica (portiunea anterioara intermembra-
—
noasa, posterioaré intercartilaginoasa), plicele vestibulare

-
(contin Iigamentul Vestibular), fanta Vestibularé, ventriculii

laringieni, apendicele laringian.
Capito/ul 4. Radiologia capului .;'z' gdtului 267
Morfopatologie: 94.V. Anatomia descriptivfi, radi0-ima-

scheletul cartilaginost cartilajul tiroid, cartilajul cricoid,
—
cartilajul epiglotic, cartilajele aritenoide, comiculate, cune-

gistica §i variantele anatomice ale glandei
iforme, sesamoide; sublinguale
— articulagiile §i scheletul fibroelastic al laringeluiz Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
articulajciile cartilaj elor Taringelui, articulagiile cricotiroidiene,
cricoaritenoidiene;
— aparatul ligamentarz membrana tirohioidiana, ligamen- Anatomia descriptivi
tul tiroepiglotic, hioepiglotic, cricofaringian, ligamentele — localizaté in loja sublinguala (+ artera gi vena faciala, ’
vestibulare, ligamentele Vocale; limfoganglioni, ‘gesut adipos), la nivelul extremitagii anterioare

— membrana fibroelastica a laringelui; a p1an§eu1uioral;
— corpul grésos al laringeluig — 0 porgiune principalé + 15-20 lobuli accesorii;
— rnugchii laringeluiz — ductul sublingual mare (Bartholin) + ductul Wharton
extrinseci: constrictorul inferior al laringelui, longi-
— —> papila sublingualé
tudinal superior al limbii, palatofaringiamstilofarin — raporturi:

gian,tirohioidianu1, sternohioidianul; - inferior: mu§chiu1 milohioidian;
intrinseci:
— - antero—1ateral: faga interna a mandibulei
—constrictorii fantei epig1otice(adductori ai p1ici— - medial: mugchii genioglos §i hioglos;
lor voca1e): cricoaritenoidian lateral, aritenoidian — Vascularizagia:
transvers, oblic, tiroaritenoidian, tiroepiglotic, -arterialaz artera1ingua1a§i sublinguala.
ariepiglotic; —Venoasé: —> vena profundaa limbii;
—dilatatorul fantei glotice (abductorul corzilor — drenajul limfatic: ganglionii submandibulari;
.Vocale): II1. cricoaritenoidian posterior; — inervatiez simpatica, parasimpatica
-tensori ai corzilor vocale: mu§chiu1 Vocal, cri- Morfopatologie:
cotiroidian. — glanda tubuloacinoasa compusa.
— tunicile submucoasa §i1nucoas§1 Simptome / semne:
Simptome / semne: — fistule/extensii tumorale la nivelul spatiilor cu care
— dispnee, stridor, rfiguseala, paralizie de corzi Vocale. comunica. '
Imagisticfi metode: RX, US, CT, IRM.

-
Imagistici - metodez
Recomanddri de examinare: — US: parenchim omogen, discret hipoecogen;
— US: informatii indirecte; invazia structurilor cervi- — CT: izodensé cu musculatura; discret mai hiperdensa
cale; evaluarea adenopatiilor cervicale §i metastazelor la comparativ cu glanda parotida;
distanta; — IRM: T1, T2 hipersemnal fagé de musculatura1atero—
—
— CT: mai specific pentru invazia cartilaginoasi; cervicala; semnal mai redus faga de gr2'1sime;T1+C: captare
— IRM: mai sensibil pentru invazia cartilaginoasa; moderata, omogena
Variante anatomice: — Sialografia-RM, sialografia conventionala evaluarea—
— nervul laringian non—recurent inferior; sistemului ductal.

— pozigia epiglotei in raport cu hipofaringele §i laringele. Recomanddri de examinare:
— US: metoda de prima intentie in diagnosticul §i moni-
torizarea modificarilor glandei submandibulare;
Bibliografie — CT: evaluarea relatiei cu structurile osoase, inflamagii;
I. Papilian V.Aparatul respirator: in Anatomia omului. Splanhno- extensia forrnatiunilor tumorale voluminoase;
logia vol.2. Ed. Bic All, Bucuregti, 1998: 184-199. — IRM: extensia formagiunilor tumorale voluminoase;
2. BaciutM, Badea RI. Glandele salivare. fn: Badea RI, Dudea SM,
sialografia RM utila in unele patologii (sindrom Sjogren)
—
Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinicd. vol 2.

— sialografia convengionala: modificari discrete, incipien-
Capul 51' gdtul, toracele .51’ mediastinul, ecocardiografie gt vaselor
te ale sistemului ductalg calculi mici, radiotransparenjci.
membrelor. Ed. Medicala, Bucure;ti 2006: 45-70
— RX: evidentierea calculilor radioopacil calcifierilor
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt Variante anatomice:
Lake City, 2010 — glanda accesorie.
268 Radiologie imagisticd medicala
Bibliografie — CT: izodensi cu musculatura; discret mai hiperdensa
I. Papilian I/.Aparatul digestiv. fnAnatomia omului. Splanhnologia comparativ cu glanda parotida;
v0Z.2. Ea’. Bic All, Bucuresti, 1998.'I6-60 —IRM: T1, T2 hipersemnal fati de musculatura1atero—
—
2. Baciu[M Badea RI. Glandele salivare. fn: Badea RI, Dudea SM,
cervicala; semnal mai redus fata de gr2'1sime;T1+C: captare
Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinica. vol 2.
moderata, omogené
Capul .5i gdtul, toracele si mediastinul, ecocardiografie si vaselor
Sialografia—RM, sialografia evaluarea sistemului
membrelor. Ed. Medicala, Bucuresti 2006.'45-70
— —
ductal.
US: metoda de primi intentie in diagnosticul si moni-
' 94.VI. Anatomia descriptivi, radi0-ima- —
torizarea modificarilor glandei submandibulareg

gistica si variantele anatomice ale glandei — CT: evaluarea relatiei cu structurile osoase, inflamatii;
submandibulare extensia formatiunilor tumorale Voluminoase;
— IRM: extensia forrnatiunilor tumorale voluminoase;
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea sialografia RM utila in unele patologii (sindrom Sjogren)
-
— sialografia: modificari discrete, incipiente ale sistemului

Anatomia descriptivi ductal; calculi mici, radiotransparenti.
— localizaté in loja submandibularfi (+ artera si Vena — RX: evidentierea calculilor radioopaci/ calcifierilor.
facialfi, limfoganglioni, tesut adipos); Variante anatomice:
—2 portiuni: superficialé (caudal de muschiul milohioidi- — glanda accesorie.
an) si profundé (cranial de muschiul milohioidian).
—ductul submadibular (Wharton): fata mediala a glandei
—> loja sublinguala —> de—a lungul fetei mediale a glandei Bibliografie
sublinguale —> papila-sublinguala
1. Papilian I/.Aparatul digestiv. fn Anatomia omului. Splanhnologia
raporturi:
vol.2. Ed. Bic All, Bucuresti, 1998:16—60
—
anterior: muschiul digastric;

—
2. Baciu;M, Badea R1. Glandele salivare. fn: Badea RI, Dudea SM,
superior: planseul bucal (format din muschii milo-
—
Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clirzica. vol 2.

hioidian, hioglos, mucoasa cavitatii orale); Capul si gdtul, toracele $2’ mediastinul, ecocardiografie si vaselor
infero—extern: fascia cervicala superficiala, muschiul
— membrelox Ed. Medicaid, Bucuresti 2006:45—70
platisma, pielea;
extern: ramura orizontala a mandibulei.
-
comunicéri:
—
antero—superior: loja sublingualag

—
94.VII. Anatomia descriptivfi, radi0-ima-
postero—superior: loja parotidiané;
—
gistica si variantele anatomice ale glandei
postero-inferior: vasele cervicale mari;
-
parotide
posterior: spatiul laterofaringian.
—
— Vascularizatia: Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea

-arteriala: artera faciali si submentoniera.
-venoasa: —> Vena faciala. Anatomia descriptivi
Morfopatologie: — cea mai importanté glanda salivara;
capsula fibroasa —> septe——> 1obi—>lobuli;
—
— localizata in loja parotidiana, pe fata externa a obrazului

glanda tubuloacinoasi de tip seros: acini glandulari
—
(+ nervul facial —> 2 portiuni: superficiali. si profunda, Vena

secretori + sistem de ducte excretoare. retromandibulara, artera carotidfi externa cu ramurile ei,
Simptome / semne: limfoganglionii intraparotidieni);
— fistule/extensii tumorale la nivelul spajciilor cu care — prelungiri: anterioarfi (geniana),,media12“1 (faringiana),
comunica. posterioaré (sternocleido-mastoidiané)
Imagistici metode:
—
— ductul parotidian (Stenon): canalele interlobulare —>
—US: 2D: parenchim ornogen, hipoecogen; delimitare ductul parotidian (la nivelul prelungirii anterioare a glandei)
neté spre mandibulé, mai imprecisa spre cavitatea bucalég —> peste fata lateralé a muschiului maseter, subcutanat, la 1
Doppler: artera, Vena faciala cm sub arcada zigomaticfi -—> inconjoaré bula lui Bichat —>
Capitolul 4. Radialogia capului si gatului 269
perforeaza buccinatorul —> sub mucoasa —> papila ductului

parotidian (in vestibulul bucal, la nivelul colului molarului
Bibliografie
II superior)
1. Papilian I/.'Aparatul digestiv. fn Anatomia omului. Splanhnologia
raporturi:
v0l.2. Ed. Bic All, Bucuresti, 1998: 16-60.
—
posterior: mastoida, conductul auditiv extem;

2. Baciu;M, Badea RI. Glandele salivare. fn: Badea RI, Dudea SM,
-
superior: arcada zigomatica;

-
Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinicd. vol 2.

anterior: muschiul maseter.
-
Capul si gdtul, toracele si mediastinul, ecocardiografie si vaselor
Vascularizatia:
—
membrelor. Ed. Medicald, Bucuresti 2006: 45-70
arteriala: ramuri din ACE, auriculara posterioaré,
— 3. FernandesACS Lima GR, Rossi AM, Aguiar CM. Parotid gland
auriculara anterioara, transversa a fetei. with double duct: An anatomic variation description. Int. J. Morphol.
Venoasa: retelele venoase periacinoase —> ramuri
-
2009;27(I):129-132
venoase din ce in ce mai mari —> vena retroman-
dibulara;
drenajul limfatic:
—
94.VIII. Anatomia descriptiva, radio-
ganglioni subcapsulari, intraparotidieni;
- imagisticé si variantele anatomice a
ganglioni extraparotidieni, extracapsulari, subte-
—
glandei tiroide
gumentar;
- inervatie: simpatica, parasimpaticé
—
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Morfopatologiez
fascia parotidiané ——> septe—> lobi—>lobu1i;
— Anatomia descriptivi
glanda tubuloacinoasa de tip seros: acini glandulari
~ — organ impar, median, situat in compartimentul antero-
secretori + sistem de ducte excretoare. inferior al gatului; 2 lobi, uniti prin istm.
Simptome / semne: — raporturiz
— afectarea nervului facial. — z'stmul:
Imagistici metode:
- - faga anterioari: muschii subhioidieni, lama pre-
US: 2D: parenchim omogen, reticular, cu ecogenitate
— traheala, lama superficiala a fasciei cervicale,
mai mare comparativ cu structurile adiacente; Doppler: plexul venele jugulare anterioare, platisma, piele;
venos parotidian vena retromandibularé
- — fata posterioara: traheea; \
CT: aspect hipodens nativ

— - marginea superioara: ramura ce uneste cele doué
IRM: T1, T2 hipersemnal (datorité continutului
— — artere tiroidiene superioare;
grasos); — marginea inferioara: venele tiroidiene inferioare;
Sialografia IRM, sialografia conventionalfi evaluarea
— — - - lobii:
sistemului ductal. - fata antero—laterala: raporturi similare cu fata
Recomanddri de examinare: anterioara a istrnului + muschiul sternocleido—
—US: metoda de prima intentie in diagnosticul si moni- mastoidian;
torizarea rnodificérilor glandei parotide; valoare limitata in - fata mediala: traheea, laringele (cartilajele cri-
evaluarea portiunii profunde a glandeig coid si tiroid), faringele (muschiul constrictor
—CT: explorarea lobului profund parotidian, evaluarea superior), esofagul (in stanga), nervul laringeu
relatiei cu structurile osoase, inflamatii; extensia formatiunilor recurent, ramura externa a nervului laringeu
tumorale Voluminoase; superior, Vasele tiroidiene inferioare;
—IRM: evaluarea portiunii profunde; extensia - fata postero—lateralé: pachetul Vasculo-nervos
formatiunilor tumorale Voluminoase; sialografia RM utilé - al gétului (artera carotida comuna, nervul vag,
in unele patologii (sindrom Sj ogren) vena jugularé interna), lantul simpatic cervical,
—sialografia conventionalaz modificari discrete, incipien- glandele paratiroide; muschiul lung al gfitului;
te ale sistemului ductal; calculi mici, radiotransparenti. - baza: situaté cranial de manubriul stemalg Vasele
—RX: evidentierea calculilor radioopaci/ calcifierilor tiroidiene inferioare si filete nervoase adera la
Variante anatomice: baza lobilor;
— parotida accesorie i duct accesor; — varful: cartilajul tiroid; Vasele tiroidiene superi-
— rar duplicarea ductului parotidian.
- oare si filetele nervoase adera la varful lobilor.
— vascularizatia: 2. Ghervan C. Tiroida. in: Badea R1, Dudea SM, Mircea PA, Zdren-
-arterialaz arterele tiroidiene superioare (ramuri ghea D. Tratat ale ultrasonografie clinica. vol 2. Capul ,9i gcitul,
din ACE) si inferioare (ramuri din artera subcla- toracele si mediastinul, ecocardiografie .§i vaselor membrelon Ed.
vie) dz artera ima (inconstanta, emerge din trunchiul -
Medicala, Bucuresti 2006:] 05-128
brahiocefalic) 3. Jhaveri K, Shrojj’ MM, Fatterpekar GM, Sam PM. CT and MR
—Venoasé: retelele venoase perifoliculare ——> plexuri Imagingfindings associated with subacute thyroiditis. AflVR, 2003;
24:] 43-1 46
venoase situate intre capsula tiroidiani proprie si cea
peritiroidiané) ——> Venele tiroidiene superioare (—>
Vena jugularé internfi), mijlocii (—> Vena jugulari
interna) si inferioare (—> Vena jugularfi interna sau 94.IX. Anatomia descriptivi, radio-ima-
Vena brahiocefalicé stanga).
Morfopatologie:
gistici si variantele anatomice a glandelor
— capsula fibroasé; paratiroide
— stromé conjunctiva; Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
— parenchimul tiroidian: lobulii tiroidei, foliculii tiroidei
(celulele foliculare —> hormonii tiroidieni, celulele parafo1i—
culare —> calcitonina). '
Anatomia descriptivfi
Simptome / semne: — 4 glande: 2 superioare (pozitie relativ fixa), 2 inferioare
— afectarea nervului laringeu recurent —> paralizie de (localizare mai variabilé);
corzi vocale, réguseala; — forma ovalara, cu capsula proprie, suprafata neteda si
— afectarea esofagului —> disfagie; hil vascular unic;
— afectarea traheei stridor, dispnee.
——> — localizate pe fata posterioara a lobilor tiroidieni;
Imagistica metode:
-
— raporturi: esofag, trahee, nervii recurenti;
— US: 2D: parenchim omogen, fin granular, cu ecogenitate — Vascularizatiaz A
mai mare comparativ cu musculatura laterocervicalé; Dop- -arterialaz ramuri din arterele tiroidiene superioare
pler: existenta fluxului, viteza, directia deplasarii; (10% din cazuri) si inferioare (90% din cazuri) —>
— CT: hiperdensitate difuza (nativz 80-100UH), captare glandele superioare; ramuri din arterele tiroidiene
intensa a substantei de contrast; inferioare‘—» glandele inferioare.
— IRM: T1: usor hipersemnal fata de musculatura 1atero- -venoasa: retea subcapsulara —> vene unice pentru
cervicala; T2: hipersemnal; T1+C: captare omogena, difiiza, fiecare glanda paratiroidé —+ Venele tiroidiene
a substantei de contrast. Morfopatologie:
Recomanddri de examinare: — capsula conjunctiva;
— US: metoda de primi intentie in diagnosticul si moni- — tesut adipos;
torizarea modificfirilor glandei tiroide; — parenchimul paratiroidian: celulele principale (secreta
— CT si IRM: mai ales in stadializarea tumorilor maligne parathonnonul), celulele oxifile.
tiroidiene; protocol de examinare + evaluarea mediastinului Simptome / semne: .
superior (examinare extinsa pfina la nivelul carinei). — afectarea nervului laringeu recurent —> paralizie de
Variante anatomicez corzi vocale, raguseala;
— hemiagenezie lobarég asimetrie lobara; prezenta lobului — afectarea esofagului —> disfagie;
piramidal (piramida Lalouette), inconstant baza la istm,
-
— afectarea traheei -—> stridor, dispnee.
Varful la ductul tireoglos; prezenta arterei ima; chistul de Imagistici metode: US (parenchim omogen, cu eco-
-
duct tireoglos; ectopia jtesutului tiroidian; tiroida accesorie; genitate mai redusé comparativ cu parenchimul tiroidian);
tuberculul Zuckerkandl (proeminenta a lobilor tiroidieni CT, IRM.
inspre posterior sau lateral). Recomamidri de examinare: US (metoda de prima
intentie in diagnosticul si monitorizarea modificérilor glan-
delor paratiroide); CT, IRM.
Bibliografie Variante anatomice:
I. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel M4, Koch BL Dia- ~
— glande paratiroide ectopice;
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt — glande paratiroide accesorii.
Lake City, 2010
2712
Capitolul 4. Radiologia capului si gatului
Bibliografie Imagisticfi metode: RX, US, CT, IRM

-

gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt — CT: evaluarea relatiei cu structurile osoase, inflamatii;
Lake City, 2010 extensia formatiunilor tumorale voluminoase;
2. Ghervan C. Glandele paratiroide. In: Badea RI, Dudea SM, — IRM: extensia formatiunilor tumorale voluminoase;
Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinica. vol 2. evaluarea extensiei perineurale;
Capul si gdtul, toracele si mediastinul, ecocardiografie si vaselor — angioCT, angio—IRM: evaluarea vaselor sanguine
membrelor. Ed. Medicala, Bucuresti 2006.'I29-I32
3. Papilian V Glandele endocrine. In: Anatomia omului. Splanh-
n0logia.v0l.2. Ed. Bic All I998:392—393
Bibliografie
1. Sam PM et al. Brachial plexus. In: Head and Neck Imaging.
94.X. Anatomia descriptiva, radi0-ima- Temporal bone. Upper digestive tract. Neck. 4th Edition. vol 2.
Mosby Inc.,Philadelphia, 2003: 2216-2238.
gistica si variantele anatomice ale ape- 2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia- —
xului toracic gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
Manuela Lenghel
Anatomia descriptive"!
— planul apexului toracic este inclinat in jos anterior si
94.XI. Anatomia descriptivii, radio-ima-
lateral, fiind mai sus situat medial si posterior; gistici si variantele anatomice ale plexu-
— limite: lui brahial
— anterior: manubriul sternal
— posterior: corpul Vertebra1Tl Manuela Lenghel
- lateral: cartilajul costal si coastal.
— contine: Anatomia descriptivi
— structuri parenchimatoase: timus, trahee, esofag, —responsabil de inervatia senzitiva si motorie a
apexurile pulmonare extremitatilor superioare;
Vase sanguine: arterele carotide comune (dreapta si
-
— format din ramurile Ventrale ale C5-T1 (i C4, T2);

stfinga), zona de confiuenta a venelor jugulare inter-
— se forrneaza trunchiuri nervoase, care se divid in cor-
ne cu venele subclavii, arterele si venele subclavii,
doane ce forrneazé nervii periferici;
venele si artera brahiocefalici
— radacinile superioare sunt localizate anterior de rada-
Vase limfatice: ductul toracic, ductul limfatic drept
cinile inferioare;
—
structuri nervoasez nervul frenic, nervul vag, nervul

rédacinile cervicale sunt localizate postero-medial,
-
laringeu recurent, plexul simpatic, plexul brahial

adiacent la foran1ina neurala;
structuri musculare:
rdddcinile superioare au un traiect spre inferior si
-
muschiul sternocleidomastoidian, muschiul sca-

-
lateral, apoi trec anterior, printre muschii scaleni anterior si

len anterior: imparte artera subclavie in 3 portiuni:
mijlociu: C5 +C6 se unesc pe marginea laterala a muschiului
anterioara: ansa subclavia, nervul frenic si
—
scalen anterior ——> trunchiul superior al plexului brahial (situat

nervul vag traverseaza apexul toracic anterior
deasupra arterei subclavii); C7 forrneazé singur trunchiul
de prima portiune a arterei subclavii;
mijlociu (situat deasupra arterei subclavii); C8+T1 se unesc
posterioara;
—
pe marginea posterioara a muschiului scalen posterior —>

lateralé;
trunchiul inferior (situat posterior de artera subclavie);
-
plexul brahial este situat postero—superior de

fiecare tnmchi are doua diviziuni: superioara si infe-
-
toate cele 3 portiuni ale arterei subclavii;

—
rioara:
muschiul scalen mijlociu;
'
diviziunile trunchiului inferior se formeaza la nive—

-
muschiul sternohioid;
lul/ dupa intersectia cu coasta I (in spatele claviculei
—
muschiul sternotiroid.
sau in axila);
—
Simptome / semne:
- diviziunile trunchiurilor superior si mijlociu se for-
— sindromul aperturii toracice
meaza la nivelul / dupa ce nervii trec de muschiul 94_XII. Anatomja descriptivfi, radi0-ima-
—
Scale” anterior;
cordonul lateral este format prin diviziunile anterioare gls t’lc ii $1 Va“‘ant e l e a nat 0 m’lc e ale orbite'1
' '
ale nervilor C5, C6, C7; s1 0211101‘ vizuale in
—l cordonul median deriva din diviziunea anterioara a Manuela Lenghel’ Son-n M Dudea
nervilor C8, Tl;
— cordonul posterior este format din diviziunile posteri-
oare ale celor trei trunchiuri in axila; Anatomia descriptive"!
— cele trei cordoane intra in axila intre clavicula si coasta Orbita portiunea osoasd:
-
I, fiind localizate in teaca axilara (continuare a fasciei Sibson, — peretele superior: procesul orbital al frontalului;
parte a stratului profund al fasciei cervicale profunde, adiacent — peretele inferior: procesul maxilar al osului zigomatic,
arterei si venei axilare) —> nervii periferici: lama orbitala a osului maxilar; &
-cordonul lateral: nervul pectoral lateral, musculocu— peretele medial: procesul frontal al osului maxilar (an-
—
tanat, capul lateral al nervului median; terior), osul lacrimal (posterior de procesul frontal), lamina
-cordonul median: nervul pectoral median, nervul cu- papiracea a etrnoidului (central), aripa mica a sfenoidului
tanat medial al bratului si antebratului, capul medial (posterior);
al nervului median, nervul ulnar; V
peretele lateral: l/3 anterioara formata de suprafata
—
-cordonul posterior: nervul subscapular posterior, orbitara a osului zigomatic, iar cele 2/3 posterioare de aripa
toracodorsal, subscapular inferior, axilar, radial. mare a sfenoidului;
Simptome / semne: Fisurile si gdurile orbitale:
— relatia leziunilor cu plexul brahial; — canalul optic:
— relatia nervilor cu artera axilara. - format de aripa mica a sfenoidului;
Imagistici metode: RX, US, CT, IRM, mielografia
— — contine nervul optic si artera oftalmica;
Recomanddri de examinare: — fisura orbitald superioard:
— US: utilizata mai ales pentru montarea cateterelor -medial: aripa mica a sfenoidului, lateral: aripa mare
pentru anestezia plexului brahial; radacinile nervoase sunt a sfenoidului;
identificate in portiunea inferioaré a gatului, trtmchiurile in — contine: nervul oculomotor, nervul trohlear, ramu-
fosa supraclaviculara; cordoanele inferior de claviculag ra oftalmica a nervului trigemen, vena oftalmica
— CT: contrastul trebuie administrat pe partea asimpto— superioara;
matica; examinare de la nivelul C4 pana la Carina; — fisura orbitalé inferioard:
— IRM: metoda de electie. - medial: osul maxilar, lateral: aripa mare a sfenoi-
Variante anatomice: dului;
— in fonnarea, localizarea si traiectul plexului brahial. — contine: ramura maxilara a nervului trigemen, ra-
murile ganglionului pterigopalatin, vena oftalmica
inferioara, plexul pterigoidian;
Bibliografie Globul ocular:
peretele format din mai multe straturi (tunici):
1. Sam PM et al. Brachial plexus. In: Head and Neck Imaging. — —
Temporal bone. Upper digestive tract. Neck. 4th Edition. vol 2. extema: anterior- corneea, posterior sclera;
- —
Mosby Inc. Philadelphia, 2003: 2216-2238 mijlocie (uvee): posterior coroida, corpul ciliar,
- -
2. Pandey SK, Shukla VK. Anatomical variations ofthe cords ofbra- anterior irisul; -
chial plexus and the median nerve. Clin Anat, 2007,‘ 20(2):150-6 -interna: retina (stratul neurosenzorial).
— continutul:
—camera anterioara (umoarea apoasa);
—camera posterioara (umoarea vitroasa);
— cristalinul.
— Vascularizatie: arterele ciliare lungi si scurte.
Nervul optic:
— segmentul orbitar: globul ocular —> canalul optic (porti-
unea cea mai lungi);
— segmentul canalicular: segmentul situat in canalul optic 94.XIII. Anatomia descriptivii, radio-
(segmentul cel mai scurt);
— segmentul intracranian: canalul optic —> chiasma optica
imagistica gi variantele anatomice ale
—> cortexul Vizual (lobul occipital); dintilor
— artera si vena centrala a retinei intra in nervul optic. Manuela Lenghel
— teaca nervului optic: dura mater, arahnoida, pia mater;
spatiul subarahnoidian se continua cu cistema supraselara.
Regiunea conald/intraconald: Anatomia descriptivi
— musculatura extrinseca: muschii drepti (superior, infe- — organe dure; implantati in alveole;
rior, lateral si medial), oblici (superior si inferior), ridicatorul — aparatul dento-maxilar (rol in digestia bucala, fonatie,
pleoapei superioare; fizionomie, partial deg1utitie): dintii, maxilarul, mandibula,
Aparatul nazolacrimal: articulatia temporomandibulara, muschii masticatori, orofa—
— glanda lacrimala localizata in portiunea supero-extema
-
ciali, limba, glandele salivare, obrajii, buzele;
a orbitei; vascularizata de catre artera lacrimala (+ pleoapa — dentitia temporara (20 de dinti) / definitiva (32 de dinti);
superioara); — caractere generale:
— caile de drenaj nazolacrimale. - radacina: Vasele si nervii patrund in dinte prin ori-
Simptome / semne: ficiul de la nivelul apexului; unica la dintii frontali,
— anomalii Vizualez acuitatea, campul Vizual, perceptia anteriori (monoradiculari), multipla la dintii poste-
culorilor; riori, laterali (pluriradiculari); radacina anatomica
— prezenta/absenta durerii, efectului dc masa, inflamatiei. (acoperita de cement) /clinica (intraalveolara);
Imagistici metodez RX, US, CT, IRM,
-
— coroana: anatomica (acoperita de smalt) / clinica
Recomanddri de examinare: (extralaveolara); 6 fete: meziala, distala, Vestibulara,
— US: evaluarea leziunilor intraoculare, intraorbitare sau linguala, ocluzala (masticatorie);
adiacente orbitei; A
- colulz situat intre radacina si coroana; anatomic
— CT: evaluare optima a structurilor orbitare (contrast (j onctiunea smaljcului cu cementul) / clinic (situat in
natural: os-grasime-tesut moale-aer); detectarea calcifierilor, afara marginii alveolare, acoperit de gingie);
scanare rapida (evitarea artefactelor de miscare, posibilitatea — caractere diferentiale ale dintilorz
efectuarii fara sedare la pacientii pediatrici). '-incisiviiz opt (4 superiori, 4 inferiori / 4 mediali, 4
- IRM: evaluare optima a globului ocular, nervului op- laterali); doua proeminente: cingulum si tuberculul
tic, structurilor orbitare, leziunilor intracraniene; folosirea dintelui;
substantei de contrast si secventelor cu saturare de grasime - caninii: patru (2 superiori, 2 inferiori); localizati
imbunatatesc performantele examinérii. lateral de incisivi; cei mai lungi, coroana are forma
Variante anatomice: conoida, au 0 singura radacina, lunga si voluminoasa;
— ale arterei oftalmice (ramura comunicanta cu artera premolarii: opt, pe partile laterale ale arcadelor, intre
—
meningeala medie; ramuri multiple, Variante ale originii) —> canini si molari; doi cuspizi: lingual, vestibular;
aparitia de gauri suplimentarel variante ale traiectului; radacina de obicei unica;
— ale fisurilor si gaurilor orbitare. molarii: sase, multicupsizi, pe partile laterale ale
-
arcadelor; sunt cei mai voluminosi, 2-3, chiar 4

radacini.
Morfopatologiez
Bibliografie
—structura:
I. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia-
partea dura: dentina, acoperita de smalt/cement;
-
partea moale: pulpa dintelui (in cavitatea dintelui);
—
Lake City, 2010

2. Dudea S. Ochiul si orbita. in; Badea RI, Dudea SM, Mircea PA,
—aparatul a’e sustinere si fixare a dintelui (parodontiul):
Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinica. vol 2. Capul si gcitul, dur: cementul, procesul alveolar (contine si sustine
-
toracele ,si mediastinul, ecocardiografie st vaselor membrelor. Ea’. alveola dentara);

Medicald, Bucuresti 2006: 15-44 moale: periodontul (ligamentul alveolodentar), gingia;
—
3. Gallard F Ophthalmic artery Radiopaedia 2015 http://radi-

- -
—arcadele dentare: superioara si inferioara
opaedia. org/articles/ophthalmic-artery diasteme: spatiile dintre incisivii centrali;
—
trerne: spatiile dintre ceilalti dinti.

-
denta de portiunea timpanica a osului temporal);
—vascularizatie.' -tuberculul articular: localizat anterior de fosa man-
arteriala: din artera maxilara;
-
dibulara;
venoasa: pulpa dentara —> plexul pterigoidian si
—
-condilul mandibular, situat in re giunea posterosupe-

Vena faciala (de la arcada superioara) / Vena alveo- rioara ramurii mandibulei cu care este unit printr-un
lara inferioara —> plexul pterigoidian (de la arcada col;
inferioara). -discul articular: structura fibrocartilaginoasa, intre
Simptome / semne: suprafetele articulare;
— trauma; infectia; tumori. — mijloacele de unire:
Imagisticfi metode: RX, CT, IRM.
-
capsula: doué circumferinte de insertie (superioara
—
Recomanddri de examinare: si inferioara) si doué suprafete;

— CT: evaluare optima in caz de trauma si infectii; eva- ligamentul lateral: cel mai important rnijloc de intan-
-
luare optima a extensiei tumorale peri- sau intramaxilare/ re a capsulei articulare; superior se insera pe radacina
mandibulare; longitudinala a procesului zigomatic si pe tuberculul
— IRM: evaluare optima a invaziei tisulare tumorale; de la originea sa, inferior pe partea postero—externa
— lucrarile dentare, materialele de osteosinteza produc a colului mandibulei;
artefacte ale examinarilor CT, IRM. —1igamentul medial; se insera superior langa spina
Variante anatomice: sfenoidului, inferior in portiunea postero-mediala a
— fonna: numarul radacinilor, implantare convergental colului mandibulei;
divergenta; -alte ligamente: sfenomandibular, stilomandibular
— volumul dintilorz macrodontie, microdontie; (fara rol in mecanica articulara);
— de directie: secundare deforrnarii maxilarelor, implan- - sinovialaz suprameniscala si submensicala.
tarea defectuoasa in alveole, dinti ectopici (orbita, nas, bolta — miscarile articulatiei temporomandibulare:
palatina, proces coronoid); -de coborare si ridicare ——>inchiderea si deschiderea
— de numar: crescut / redus. cavitatii bucale;
—de proiectie inainte si inapoi (propulsia si retropulsia);
—de lateralitate (diductie) —> faza de macinare a
Bibliografie alimentelor. L

Morfopatologie:
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt —tuberculul articular: tapetat de fibrocartilaj;
Lake City, 2010 _
—fosa mandibulara: tapetata de periost.
2. Papilian I/.Aparatul digestiv. in: Anatomia omului. Splanhnolo- Simptome / semne:
gia.vol.2. Ed. Bic All 1998: 1 6-60 —trauma; infectia; tumori; modificari degenerative.
Imagisticii metode: RX, CT, IRM, artrografie (mono-
—
contrast, dublu contrast)

94.XIV. Anatomia descriptiva, radio- Recomandéri de examinare:
CT: evaluare optima in caz de trauma si modificari
imagistica si variantele anatomice ale —
postoperatorii la nivelul componentei osoase;

articulatiei temporomandibulare —IRM: evaluare optima a partilor moi.
Manuela Lenglzel Variante anatomice: de dimensiuni si de configuratie a
compartimentelor articulatiei.
Anatomia descriptive‘:
— articulatie condiliana, care uneste mandibula de baza
Bibliografie
craniului;
— suprafetele articulare; I Papilian I/.Artrologia. In: Anatomia omului. Aparatul locomotor:
.
vol.2. Ed. Bic All 1998: 103-106

fosa mandibulara: 2 porjtiuni (separate de fisura
2. Westesson PL, Erilcsson L, Kurita K. Temporomandibular joint:
—
Glaser): anterioara, articulara (dependenta de scuama variation of normal arthrographic anatomy. Oral Surg Oral Med
temporalului) / posterioara, extraarticulara (depen- Oral Pathol. I990;69(4):5I4-9
Capitolul 4. Radiologia capului .51‘ gatului 275
95. Anatomia descriptiva, radio-imagisti- idului), orbita (canalul nazolacrimal), fosa pterigopalatina
(gaura sfenopalatina); cavitatea bucala (—canalul incisiv); cu
ca si variantele anatomice ale scheletului sinusurile paranazale (orificiile peretelui lateral), faringele
facial, bazei craniului, nervilor cranieni; (choane), exteriorul (apertura piriforma); fosa pterigopala-
tina: contine nervul maxilar, ganglionul pterigopalatin, lama
delimitarea segmentelor traiectului ner- perpendiculara a palatinului; baza: prezinta gaura rotunda
vului facial (intra nervul maxilar), fisura orbitala inferioara (ies nervul
Manuela Lenghel maxilar si artera infraorbitala); varful: se continua cu canalul
palatin mare (iese nervul palatin mare) si canalele palatine
mici (ies nervii palatini mici); peretele anterior: gaurile si
canalele alveolare (trec nervii si arterele alveolare postero—
95.1. Anatomia descriptiva, radio-ima- superioare); peretele posterior: canalul pteriogoidian (trece
gistica si variantele anatomice ale sche- nervul omonim); peretele medial: gaura sfenopalatina (trece
artera sfenopalatina), ramurile nervoase pentru cavitatea na-
letului facial zala; comunica cu: craniul prin gaura rotunda; orbita fisura
—
Manuela Lenghel orbitala inferioara; cavitatea nazala gaura sfenopalatina;

—
suprafata exterioara a bazei craniului canalul pterigoidi-

-
— 14 oase: cometele inferioare, lacrimale, nazale, maxila, an; palatul osos canalele palatine mare si mici; alveolele
-
palatine, zigomatice, vomerul, mandibula dc hioidul; dentare orificiile si canalele alveolare; fosa infratemporala
-
— fetele: anterioard: delimitata inferior de marginea — peretele lateral (absent); fosa infratemporala: prezinta:
inferioara a mandibulei, superior de 0 linie orizontala care muschii pterigoidieni, nervul mandibular si artera maxilara;
trece prin sutura fronto—zigomatica; pe linia mediana: suturile peretele lateral: format de fetele mediale ale zigomaticului
frontonazala, intemazala, apertura pirifonna, spina nazala si ramurii mandibulei; peretele anterior: format de fata pos-
anterioara, sutura interrnaxilara, protuberanta mentala; pa- terioara a corpului maxilarului; peretele medial: format de
ramedian: deschiderea orbitei, corpul maxilarului si gaura catre lama laterala a procesului pterigoidian si tuberozitatea
infraorbitala, procesul frontal al maxilei, fosa canina, fata maxi1ei;peretele superior: fata infratemporala a aripii mari a
anterioara a corpului mandibulei; posterioard: choanele sepa- sfenoidului; comunica cu: craniul (prin gaura ovala si gaura
rate prin Vomer; palatul osos format de procesele palatine ale spinoasa), fosa temporala (spatiul delimitat de arcada zigo-
maxilarelor si lamele orizontale ale oaselor palatine; prezinta: matica), fosa pterigopalatina (fisura de pe peretele medial),
sutura cruciforma; gaura incisiva + canalul incisiv; orificiile orbita (fisura orbitala inferioara), canalul mandibulei (gaura
palatine mici si mari; spina nazala posterioara; superioard: mandibulei).
adera de suprafata exterioara a bazei craniului; laterale: oasele Simptome / semne: trauma; infectia; tumori.
zigomatice + ramurile mandibulei; suturi: fronto-zigomatica, Imagistica metode: RX, US, CT, IRM
-
temporo—zigomatica, zigomatico—maxi1ara; arcada zigoma- Recomandari de examinare: US: examinarea partilor moi
tica: procesul zigomatic al temporalului + zigomaticul; fata superficiale; CT: evaluare optima in caz de trauma, modificari
laterala a ramurii mandibulare, procesul coronoidian, scobi— postoperatorii la nivelul componentei osoase, invazie osoasa
tura mandibulei, procesul condilian al mandibulei; tumorala, infectii(osteomielita); IRM: evaluare optima a
— cavitatile viscerocraniului: orbitele; cavitdfile nazale: partilor moi, precum si a ramurilor nervoase.
planseul: delimitat de procesul palatin al maxilei si lama Variante anatomice: de dimensiuni, de confonnatie si
orizontala a osului palatin; prezinta orificiul superior al cade configuratie ale elementelor constitutive.
nalului incisiv; bolta: formata din osul nazal, spina nazala a
osului frontal, lama ciuruita a etmoidului, fetele anterioara
si inferioara a sfenoidului; septul osos: format din lama Bibliografie
perpendiculara a etmoidului, vomer; peretele lateral: format I. Papilian I/.Artrologia. in.‘ Anatomia omului. Aparatul locomotoic
din maxilar, lacrimal, etmoid, sfenoid, lama perpendiculara vol.2. Ea’. Bic All 1998: 26-55.
a palatinului si cornetul inferior; cornetele + peretele lateral 2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia- -
delimiteaza 3 meaturi: superior, mijlociu si inferior; orificiul gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
anterior (apertura piriforma); orificiile posterioare (choanele); Lake City, 2010
comunica cu: craniul (prin orificiile lamei ciuruite a etmo-
95.11.Anatomia descriptiva, radio-ima- —fosa posterioara:

pe linia mediana: clivusul, gaura occipitala (prin
gistici §i variantele anatomice ale bazei —
care trec: trunchiul cerebral, nervii accesori, arterele

craniului Veitebrale), creasta occipitala interna, protuberanta
Manuela Lenghel occipitala interna;
paramedian: santurile sinusurilor pietroase supe-
—
rioare, structurile de pe fata posterioara a stancii,

Anatomia descriptivfi §anturile sinusurilor pietroase inferioare, gaurile
Exobaza: 3 compartimente separate prin 2 linii: prima jugulare (prin portiunea anterioara trece nervul glo-
une§te tuberculii articulari ai temporalelor, cea de—a doua sofaringian, posterior nervul accesor, Vag, sinusul
-
varful mastoidelor: sigmoidian), canalele hipoglosului, ganturile sinusu-

anterior: viscerocraniul (sinusuri, nas, orbita);
—
rilor sigmoidiene, fisurile pietrooccipitale.

- central: Simptome / semne:
- pe linia mediana: portiunea bazilara a occipitalu- — in fimctie de structura §i regiunea afectata.
lui (formeaza bolta faringelui, contine tuberculul Imagistici metode: RX, CT, IRM
-
faringian §i bursa faringiana); Recomanddri de examinare:

- paramedian: delimitata de: tuberculul articular — CT: evaluarea relatiei cu structurile osoase, inflamatii;
al temporalului, Varful procesului mastoidian, extensia formatiunilor tumorale voluminoase;
procesul pterigoidian, condilul occipital; contine — IRM: extensia formatiunilor tumorale voluminoase;
orificiul auditiv extern, fosa rnandibulara, gaura evaluarea extensiei perineurale;
spinoasa, gaura ovala, rupta, jugulara cu fosa —angioCT, angio-IRM: evaluarea Vaselor sanguine.
jugulara, elemente de pe fata anterioara a stfincii Variante anatomice:
temporalului, canalul hipoglosului. — de canale: asimetria gaurii jugulare, persistenta canalu-
- posterior: lui glosofaringian, persistenta canalul petromastoidian, cana-
-pe linia mediana: gaura occipitala, creasta occipi- lul bazal medial, persistenta canalului craniofaringian, hipo—
tala externé, protuberanta occipitala extema; plazia conductului auditiv intern, persistenta foramen cecum;
-paramedian: condilii occipitali, liniile nuchale, largirea canaliculului timpanic inferior, foramen ovale acce-
mastoida. sor, absenta gaurii spinoase, persistenta canalului nenumit.
Endobaza: — Venoase: pseudoleziunea bulbului jugular, asimetria
—fosa anterioara: de plex Venos pterigoidian, bulb jugular cu pozitie inalta,
pe linia mediana: gaura oarba, crista galii;
-
diverticulul bulbului jugular, dehiscenta bulbului jugular,

paramedian: lama ciuruita a etmoidului (prin care
—
persistenta Venei emisare petroscuamoase, asimetria Venei

trec filete nervului facial), gaurile etmoidale (an- emisare sfenoidale (Vesalius), largirea Venei emisare trans-
terioare, posterioare), suturile sfenofrontale, fetele mastoidiene.
cerebrale ale portiunii orbitale a frontalului, fejcele
superioare ale aripii mici a sfenoidului (canalul optic
cu nervul optic §i artera oftalmica);
Bibliografie
— fosa mijlocie:
pe linia mediana: gantul chiasmatic (chiasma optica),
-
I. Papilian V Osteologia. fn: Anatomia omului. Aparatul locomotor.
vol.2. Ed. Bic All 1998.26-55
loja hipofizara (glanda hipofiza), lama patrulatera a
sfenoidului; gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
paramedian: ganturile carotidiene, fisurile orbitale
—
Lake City, 2010

superioare (Vena oftalmica, nervii oculomotor, troh- 3. Harnsberger HR, Koch BL, Douglas Phillips C et al Expertddx:
—
lear, abducens), gaurile rotunde (nervul maxilar), Head and Neck Amirsys Lipincott, Salt Lake City, 2009
-
gaurile ovale (nervul mandibular), gaurile spinoase

(artera meningee mijlocie), gaurile rupte (nervul
pterigoidian), hiatusul canalului facialului, orificiile
interne ale canalelor carotidiene, suturile sfenoscua-
moase, fisurile sfenopietroase;
Capitolul 4. Radiologia capului .51‘ gétului 277
95.111. Anatomia descriptiva, radio-ima- mandibulard: fibre senzitive inerveaza mandibula,

- -
glandele salivare submandibulara si sublinguala,

gistici si variantele anatomice ale ner- portiunea anterioara a limbii, pielea tamplelor, pavi-
vilor cranieni; delimitarea segmentelor lionului urechii, fruntii, obrajilor, buzei inferioare +
fibre motorii inerveaza muschii rnasticatori, supra-
traiectului nervului facial -
hioidieni, muschiul tensor al timpanului, muschiul

Manuela Lenghel tensor al valului palatin.
Nervul VI (abducens): motor
Anatomia descriptive‘: origine reala: nucleul motor al nervului abducens din
—
Nevul I (olfactiv): senzitiv puncte;

— origine: axonii celulelor olfactive din mucoasa olfactiva origine aparenta: santul bulbopontin;
—
—> filete olfactive —> lama ciuruita a etrnoidului —> lobul inervatie: muschiul drept extern al globului ocular.
—
olfactiv; Nervul VII (facial): mixt

— face parte din calea sensibilitatii olfactive. fibrele senzitive (nervul intermediar Wrisberg): origine
—
Nervul II (optic): senzitiv reala ganglionul geniculat din stanca temporalului; inerveaza
-
— origine: celulele multipolare din retina —> nervul optic 2/3 anterioare ale mucoasei linguale;
—> chiasma optica (axonii 1/2 mediala, nazala, se incruciseaza, fibrele motorii (nervul facial propriu-zis): originea rea-
—
cei din 1/2 1aterala,temporal2'1, direct) —> tracturile optice —> la nucleul motor al facialului din punte; inerveaza muschii
-
corpul geniculat lateral/coliculii cvadrigeminali superiori ai mimicii, muschii stilohioidieni, digastrici, ai scaritei;
mezencefalului; origine aparenta: santul bulbopontin, deasupra olivei;
—
—face parte din calea optica. + fibre Vegetative parasimpatice preganglionare, cu

—
Nervul III (oculomotor): motor origine reala la nivelul nucleului salivar superior din punte,
—origine reala: nucleul oculomotor din pedunculii ce- inerveaza glandele submandibulara si sublinguala;
rebrali; — segmentele nervuluz'facz'al:
—originea aparenta: fosa interpedunculara; intracranian (lungime: 23-24 mm): strabate pia mater
-
—inervatie: muschiul ridicator al pleoapei, muschiul drept —> fosa posterioara ——> canalul auditiv intern;
superior, drept medial, drept inferior si oblic inferior; din canalul auditiv intern (lungime: 7-8 mm): supe-
-
—exista si cateva fibre Visceromotorii cu origine reala in rior de nervul cohlear, deasupra crista falciformis,
nucleul accesor al oculomotorului (Edinger Westphal) din
— in portiunea superioara a canalului nervul facial
pedunculii cerebrali, care inerveaza muschii intrinseci ai propriu—zis se uneste cu nervul Wrisberg —> trunchi
corpului ciliar si muschiul sfincter al pleoapei. comun;
Nervul IV (trohlear): motor labirintic (lungime: 3-4 m): —> canalul fallopian
—
~origine reala: nucleul motor al nervului trohlear din —> ganglionul geniculat—+ posterior (genunchiul
pedunculii cerebrali; anterior al nervului VII);

—origine aparenta: fata posterioara a trunchiului cerebral, timpanic —> sinus tympani (al doilea genunchi al
-
sub coliculii cvadrigeminali; nervului facial);

—inervatiez muschiul oblic superior al globului ocular. mastoidian —> mastoida —> gaura stilomastoidiana;
—
Nervul V(trigemen): mixt segmentul retromandibular

—
—fibrele senzitive: origine reala: ganglionul Gasser situat segmentul parotidian:

- ramuri terminale
——>
pe fata anterioara a stancii temporalului; ramuri colaterale: intrapietroase (nervul pietros mare
—
—fibrele motorii: origine reala: nucleul masticator din superficial, nervul pentru muschiul scaritei, coarda timpa-
punte; nului), extrapietroase (ramura anastomotica cu nervul IX,
—origine aparenta: punte; ramura senzitiva a meatului auditiv extem, ramura auriculara
—trei ramuri: posterioara, ramura digastricului si stilohioidianului);
oftalmicé (senzitiva) inerveaza globul ocular, mu-
- — Nervul VIII (acusticovestibular): senzitiv
coasa nazala, olfactiva, pielea fruntii; nervul cohlear: origine ganglionulspiralatCo1ti situat
— —
maxilarfi inerveaza maxilarul, palatul rnoale, mu-

— - in cohleea osoasa din urechea interna —> meatul auditiv intern
coasa nazala si respiratorie, pielea regiunii tempo- —> nucleii cohleari dorsali si ventrali din trunchiul cerebral;
rale, malare, buzelor, pleoapei inferioare; inerveaza organul Corti;

nervul vestibular: origine ganglionul Scarpa —> meatul

— — Simptome / semne:
auditiv intern —> nucleii vestibularii din trunchiul cerebral; — in functie de nervul afectat.
inerveazé utricula, sacula, crestele ampulare ale canalelor Imagisticfi metode: RX, US, CT, IRM
—
sernicirculare. Recomanddri de examinare:

Nervul IX (gl0sofaringian): mixt — CT: evaluarea relatiei cu structurile osoase;
— fibrele senzitive: origine realé ganglionii superiori si
- — IRM: evaluare optima a nervilor cranieni;
inferiori din Vecinatatea géurii jugulare; inerveaza 1/3 pos- — US: poate fi utila in evaluarea segmentelor superficiale
terioara a mucoasei linguale, mucoasa regiunii amigdaliene, ale nervilor cranieni.
urechii medii, tubei auditive; Variante anatomice: ramuri nervoase inconstante; vari-
—fibrele motorii: origine reala: nucleul ambiguu din bulb; ante anatomice ale gaurilor craniene.
inerveaza muschii regiunii superioare a faringelui;
— origine aparenta: santul retroolivar;
—+ fibrele vegetative parasimpatice: origine reala nucle-
- Bibliografie
ul salivator inferior din bulb; inerveaza glanda parotida; 1. Baciu;M, Badea RI. Glandele salivare. in: Badea RI, Dudea SM,
Nervul X (vag): mixt Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinica. vol 2.
—fibrele senzitive: origine reala ganglionul nodos si
-
Capul .51’ gdtul, toracele si mediastinul, ecocardiografie si vaselor
jugular al vagului; membrelon Ed. Medicaid, Bucuresti 2006:45—70
—fibrele motorii: origine reala nucleul ambiguu din
-
2. Wilson-Pauwels, L et al. Cranial Nerves: Anatomy and Clinical
Comments. B. C.Decker, Inc. 198851-153
bulb;
3. Sheth Sujay BA, Branstetter BF I V,’ Escott EJ. Appearance of
+ fibrele Vegetative parasimpatice: nucleul dorsal al
Normal Cranial Nerves on Steady-State Free Precession MR Images.
—
Vagului din bulb; inervatie pentru bronsii, plamfin, inima, Radiographics 2009;29.'1045-1055
esofag, stomac, ficat, pancreas, spliné, suprarenale, rinichi,
intestin subtire, o parte din colon;
origine aparenta: santul retroolivar;
—
96. Anatomia descriptivi, radio-imagisti-

-ramuri cervicale: ramura meningeana pentru dura
'mater, auriculara pentru tegumentul pavilionului ca si delimitarile anatomice ale spatiilor 1
urechii, ramuri faringiene (+ nervul IX + simpaticul cervicale profunde

—> plexul faringian), nervul laringeu superior si recu-
rent pentru laringe, nervii cardiaci (+ nervii toracali Mikaela Hedesiu

+ simpaticul —> plexul cardiac);
-ramuri toracale: bronsice (—> plexul pulmonar pos- Fascia cervicalfi superficializ situata imediat profund
terior), esofagiene (—> plexurile esofagiene anterior fata de derm; se extinde de la epicraniu la axila. Conjtinut:
si posterior), pericardice; grasime, pachet neurovascular, limfatice.
—ramuri abdominale: plexurile gastrice anterior si Fascia cervical?! profundiz are 3 straturi:
posterior, hepatice, pancreatice, splenice, jejunoi— — Stratul superficial alfasciei cervicale profunde: in-
A leale, colice. conjoara muschiul trapez, sternocleidomastoidian, muschii
Nervul XI (accesor, spinal): motor masticatori, glanda submandibulara, glanda parotidé;
—rédacina bulbara: origine reala nucleul ambiguu din
-
—Insertii: superior: mandibula, osul zigomatic,
-
bulb, origine aparenta sanjrul retroolivar; inerveaza muschii

—
mastoida, pantecul anterior al digastricului, osul
faringelui, laringelui, palatul moale; hioid; inferior: clavicula, sternul, acromionul;
-
—radacina spinala: origine realé substanta cenusie a

—
profund: pantecul anterior al digastricului, spatiul
—
coarnelor anterioare ale maduvei spinarii (regiunea cervicala); carotidian.

origine aparenta santul lateral anterior; inerveaza muschii
-
— Stratul mijlociu alfasciei cervicale profunde: 2 sub-
sternocleidomastoidian, trapez. diviziuni: musculara si Viscerala. A
Nervul XII (hipogl0s): motor Musculara: inconj oara muschiul stemohioidian, ster-
—
—origine reala: nucleul hipoglosului din bulb; notiroidian, tirohioidian si omohioidian si adventitia
—origine aparenta: sanjtul preolivar; marilor vase
—inervatie: muschii limbii (exceptie muschiul palatoglos - I/zscerala: fascia bucofaringiana inconjoara muschii
—
care este inervat de vag). constrictori ai faringelui si esofagului si peretele

Capitolul 4. Radiologia capului .51’ gdtului 279
anterior al spatiului retrofaringian. Musculara si Vis- Confinut: ramuri n. mandibular (V3), artera maxilara,
cerala formeaza teaca pachetului jugulo-carotidian, plexul venos faringian; glande salivare minore; ganglioni
inconjoara laringele, traheea si tiroida; Limite: baza limfatici, grasime.
craniului, teaca carotidiana pericard.
—
Patologie:
Stratulprofund alfasciei cervicaleprofunde are doua
—
— tumori glande salivare minore,
componente: — chist branhial, lipom,
Fascia prevertebrala aderi de marginea anterioara
— -
— tumori extinse din spatiile invecinate: tumori parotidie-
a corpilor vertebrali si de procesele transverse; ne, carcinoame ale spatiului visceral (rinofaringe, orofaringe),
Fascia alara situata intre fascia prevertebrala si
- —
sarcoame de spajtiu masticator/baza craniului,
diviziunea viscerala a stratului mijlociu al fasciei — abcese
cervicale profunde; defineste marginea posterioara a 2.2. Spaflul posterior Qwst-stiloidian)
spatiului retrofaringian; fuzioneaza posterior cu divi- Delimitdri anatomice:
ziunea musculara a stratului mijlociu la nivelul T 1 -T2. — posterior: fascia prevertebrala;
Spatiile cervicale profunde: —— anterior: procesul stiloid si diafragmul stilofaringian;
1. Spafiul mucosfaringian — superior; baza craniului, gaurajugulara, canal carotidian;
Delimitarz’ anatomicez de la baza craniului pana la hioid; — inferior: comunicare cu mediastinul;
delimiteaza peretele rinofaringelui, orofaringelui, hipofa— — medial: fascie inconstanta: fascia alara; spatiul retro-
ringelui. faringian.
Congfinutz mucoasa, tesut limfoid, glande salivare mi- Conexiuni: gaura jugulara, canalul carotidian, canalul
nore. hipoglos, spatiul retrofaringian.
Patologie: carcinoame cu celule scuamoase cu originea Imagz'stic:. formatiunile localizate in SP posterior vor
in mucoasa faringiana, hiperplazie limfoida, limfoame non- impinge medial muschiul ridicator al Valului palatin, de-
Hodgkin, carcinoame cu originea in glandele salivare minore, plaseaza lateral muschiul pterigoidian lateral, medial gra-
tonsilita, abces tonsilar, chist Tornwaldt, chist de retentie, simea din spatiul prestiloidian anterior, deplaseaza anterior
cordom extraosos nazofaringian. pachetul vascular jugulo-carotidian si imping stiloida spre
2. Spafiulparafaringian (SP) mandibula.
Delimitari anatomice: se extinde intre baza craniului si Conflnut: artera carotida interna, vena jugulara interna,
hioid; este delimitat de stratul mijlociu si superficial al fasciei nervii cranieni IX—XII, lantul simpatico- cervical, ganglioni
cervicale profunde. limfatici.
2.1. Spatial anterior (pre-stiloidian) Patologie:
Delimitdri anatomice: — Artera carotida pseudoanevrisrn, ectazie, disecjtie,
-
— medial: m. tensor al Valului palatin inserat la nivelul invazie tumorala;

apofizelor pterigoide, spatiul paratonsilar, muschii constric- — Venajugulara tromboza, meningiom in gaurajugulara,
—
tori ai faringelui; largire asimetrica;

— lateral: m. pterigoidian medial, lobul profund al glandei — Neurogena: n. cranieni IX-XII schwannom, paragan-
—
parotide; gliom, neuroblastom

— posterior: procesul stiloid, diafragmul stilo-faringian; — Patologie ganglionara adenopatii, limfom.
—
— inferior: spatiul submandibular, glanda submandibulara; 3.Spafiul retro-faringian

—superior: baza craniului _
Delimitari anatomice: intre baza craniului si C3
Conexiuniz cu lobul profund al glandei parotide (cap- C0n,tz'nut: grasime, ganglioni limfatici
sula incompleta); spatiul submandibular (fara limita de Patologie: adenopatii
demarcatie); spatiul masticator (n. lingual, m. tensor al Valului 3.]. Danger space: DS
palatin, a. maxilara) Delimitdri anatomice: intre baza craniului, C3 si mediastin
Imagistic: formatiunile localizate in spatiul anterior Conginutz grasime, ganglioni limfatici
vor impinge medial m. ridicator al valului palatin, lateral Patologie: abcese cu posibila extindere intra—mediastina1a
muschiul pterigoidian extem, deplaseaza medial grasimea 4. Spafiulpre-vertebral
din spatiul prestiloidian anterior, deplaseaza posterior artera Delimitari anatomice: intre clivus si clavicula.
carotida si vena jugulara, indeparteaza procesul stiloid fata Corgtinut: musculatura pre—Vertebrala, corpi Vertebrali,
de mandibula; ramuri nervoase.
Patologiez -
— inflamatii: parotidita, sdr. Sjogren, leziuni limfoepite-

patologie a coloanei Vertebrale: infectii, discite, hema-
—
liale (HIV)
tom (traumatisme), metastaze; — tumori benigne: Warthin, schwannom / neurofibrom,
tumori neurogene: schwannom.
—
lipom, adenom pleomorf;

5. Spatial masticator — tumori maligne: carcinom muco-epidermoid, carcinom
Delimitdri anatomice: adenoid chistic, tumori mixte maligne, LNH
lateral: rn. pterigoidian medial;
—
— determinari secundare: carcinom tegurnentar, melanom,

medial: rn. maseter,;
—
LNH, carcinom cu celule renale.

— superior: os sfenoid; 7. Spatial submandibular:
— posterior: marginea posterioara a mandibulei, arcada Delimitdri anatomice:
zigomatica. '
—intre hioid si mandibular;

Comunicdri: spatiul infratemporal (superior); spatiul —marginit inferior de stratul superficial al fasciei cervi-
parafaringian (medial); cale profunde;
Imagistic: formatiunile localizate in spatiul masticator vor — lateral corpul mandibulei;
-
impinge medial spatiul grasos parafaringian. — superior mucoasa planseului bucal;

-
Continut: mandibula, articulatia temporo—mandibulara — spatiul sublingual deasupra m. milohioidian;

-
(ATM), plexul venos pterigoidian, muschii masticatori — spajtiul submandibular sub rn. milohioidian.
-
(mmaseter, In. pterigoidian lateral si medial, In. temporal), Comunicdri: cu spatiul parafaringian si cu spajtiul parotidian;
ramuri din n. mandibular (V3) Continutz glanda submandibulari, ganglioni limfatici.
Patologiez Patologiez
— hipertrofia muschilor masticatori, atrofie de denervare — tumori de glande salivare;
a muschilor masticatori; — infectii se pot extinde in spatiul parafaringian si re-
-
— abcese odontogene; trofaringian;

— sarcoame (condrosarcom, osteosarcom, fibrosarcom, —litiaza submandibulara.
rabdomiosarcom, sarcom sinovial, sarcom Ewing); 8. Spatial bucal
— tumori cu origine in V3, Continutz grasime, vase sanguine, nervi, fibromucoasi
— limfom non-hodgkin (LNH), gingivala. ‘
— invazii perineurale ale carcinoamelor cu celule scua- Patologie:

moase cu originea la nivelul buzei, fibromucoasei mandi- —carcinoame scuamoase cu originea in cavitatea orala;
bulare, — infectii odontogene.
— extindere directa a carcinomului cu celule scuamoase Spatii infra-hioidiene:
a amigdalei palatine. Spatial carotidian:
6. Spafiulparpfidian Spatiulprevertebral
Delimitdri anatomice: delimitat de stratul superficial al Spatial retrofaringian
fasciei cervicale profunde. I
Danger space
Comunicdri: Spatiul visceral anterior (pre—traheal)
— comunica superior si medial cu spatiul parafaringian; Spatial cervical posterior
— conexiuni cu baza craniului prin n.VII, conductul au- Spatial cervical anterior
ditiv extem, mastoida, gaura stilo-mastoidiana.
Continut: lobul superficial si profund al glandei parotide, ‘
n. facial, limfoganglioni parotidieni, Vena retromandibulara,

Bibliogrufie .
artera carotida externa.

I. Warshaflsky D, Goldenberg D, Kanekar S. Imaging Anatomy of
Imagistic: Tumorile lobului profund nu au limita de
Deep Neck Spaces. In: Kanekar S, Marion K,editors. Imaging of
demarcatie grasoasa intre parotida si tumori (diferentiere
Head and Neck SpacesforDiagnosis and Treatment. Clinics Review
de tumorile spatiului prestiloidian care pastreaza grasimea); article. Otolaryngol Clin North Am. 2012 Dec;45(6):1203-21
artera carotida si Vena jugulara sunt deplasate posterior. 2. Mafee M, Becker M. Imaging of the Head and Neck. 3rd ed.
Patologie: Thieme,'20I2. .' 7-48
— are I chist congenital branhial 3. SamPM, Curtin HD Head and neck imaging, Elsevier Mosby,
-
—hemangiom Saint Louis, 2003:1805-1824

Capitolul 4. Radiologia capului si gcitului 28l
97. Anatomia descriptivi, radio-imagisti- Nivelul IV: situat intre marginea inferioara a cartilajului
cricoid (superior), clavicula (inferior), muschiul sternohioid
ca si clasificarea statiilor limf0gangliona— (anterior) si marginea posterioara a SCM (posterior). Metasta-
re din regiunea capului si a gfitului ze: laringe, hipofaringe, glanda tiroida si esofagul cervical.
Nivelul V (triunghiul posterior al gatului): delimitat
anterior de marginea posterioara a SCM, posterior de mar-
ginea anterioara a muschiului trapez, superior de varful
Anatomic: convergentei SCM si trapez, iar inferior de clavicula. Acest
— sistemul limfatic: limfa, limfocite, Vasele si organe limfa— nivel este divizat de catre un plan reprezentat de marginea in-
tice (reprezentate de noduli si ganglioni lirnfatici, timus, spliné) ferioara a cartilajului cricoid in: nivelul Va (superior): grupul
— structura: cortex, medulara, paracortex; hilul ganglionar spinal accesor; nivelul Vb (inferior): grupul cervical transvers
contine Vasele ganglionare si supraclavicular. Metastaze: nazofaringele, orofaringele,
Morfopatologie: pielea regiunii posterioare a scalpului si gatului.
— reactiva / inflamatorie-infectioasa (acuta, supurativa)/ Nivelul _VI: localizat intre arterele carotide (lateral), osul
afectiuni autoimune / tumorala (prirnara sau metastatica). hioid (superior) si furculita sternala (inferior). Limfonodulii
Simptome / semne: sunt situati paratraheal, pretraheal, paratiroidian si precri-
— ganglionii sau grupele ganglionare afectate; Volumul coidian (Delphian). Metastazeaza tumorile de la nivelul
ganglionar; consistenta ganglionilor; raporturile ganglionilor tiroidei, laringelui subglotic, traheei (portiunea cervicalé),
modificati, atat intre ei cat si fata de tesuturile invecinate; hipofaringelui, esofagului cervical.
‘ mobilitatea; aspectul tegumentelor si al tesuturilor moi pe- Alte grupe ganglionare: perifacial si buccinator, occipital,
riganglionare; sensibilitatea ganglionilor; participarea altor retrofaringian.
organe parenchimatoase, limfatice, a rnaduvei hematopoeti— —clasificarea topografica criteriul triunghiurilor:
-
ce; starea generala a bolnavului; prezenta sau absenta altor cervical anterior, carotidian inferior, superior, submaxilar,
simptome generale. suprahioid, posterior, occipital, subclavicular
Clasificarea statiilor limfoganglionare din regiunea Imagisticfi metode: US, CT, IRM
-
capului si 21 gfitului Recomandari de examinare:

— clasificarea chirurgicala (cea mai utilizaté) criteriul
—
¥ Ecografia: sensibilitate si specificitate mare pentru
nivelurilor: evaluarea adenopatiilor capului si gatului.
Nivelul I: delimitat superior de catre corpul mandibulei, —CT si IRM: sensibilitate si specificitate mai redusfi;
posterior de muschiul stilohoidian si anterior de pantecul valoare diagnostica crescuta in evaluarea adenopatiilor lo-
anterior al muschiului digastric; nivelul Ia (submentonier) -
calizate profund in regiunea cervicala
metastazeaza tumorile planseului bucal, regiunii anterioare
a limbii, marginii alveolare anterioare a mandibulei si buzei
inferioare si nivelul Ib (submandibular) metastazeaza tu-
-
Bibliografie
morile cavitétii orale, nazale anterioare, structurilor moi ale
I. Ruggiero FR Neck dissection classification. www. emedicine.
fetei si glanda submandibulara. medscape. com
Nivelul II: delimitat anterior de muschiul stilohiod si 2. BadeaRI, BaciutM Limfonodulii cervicali. in: Badea RI, Dudea
posterior de marginea posterioara a muschiului sternocleido- SM, Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinica. vol
mastoidian (SCM). Metastaze: tumorile de la nivelul cavitatii 2. Capulsigdtul, toracele si mediastinul, ecocardiografie si vaselor
orale, nazale, nazofaringelui, orofaringelui, hipofaringelui, membrelor. Ed. Medicald, Bucuresti 2006:133-I4 7
laringelui si glandei parotide. Acest nivel este divizat de 3. MacLennan K.A. Lymph nodes, thymus and spleen- in: Underwo-
nervul spinal accesor in: nivelul Ha situat antero-inferior od JCE, Cross SS (eds). General and Systematic Pathology. 5th ed.
Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2009.'496-5 62
si mai aproape de Vena jugulara interna; nivelul IIb situat
deasupra si in spatele nervului.
Nivelul III: delimitat superior de osul hioid, inferior de
marginea inferioarfl a cartilajului cricoid, anterior de muschiul
sternohioid, posterior de marginea posterioara a SCM. Me-
tastaze: tumorile de la nivelul cavitatii orale, nazofaringelui,
orofaringelui, hipofaringelui, laringelui.
Partea a 2-a
Anomalii congenitale
Capitolul 4. Radiologia capului si gatului 285
98. Diagnosticul radioimagistic al anoma- Imagistici metode: US, CT, IRM

-
US: hernierea globului posterior la nivelul capului ner-

liilor congenitale ale orbitei, sinusurilor vului optic; masa retrobulbara hipoecogena
paranazale, malformatiilor Vasculare si CT: continut lichidian vitros la nivelul defectului ocular/
al altor malformatii ale capului si gfitu- chist retrobulbar; calcifieri distrofice; hiperdensitate subreti-
niana in caz de hemoragie; féra iodofilie patologica
lui; anomaliile congenitale care duc la IRM: TI , T2 semnal similar cu vitrosul
- surditate Recomanddri de examinare: CT
Manuela Lenghel, Sorin M Dudea — ,,morning glory disc anomaly”
— stafilomul peripapilar, posterior
I. Anomaliile congenitale ale orbitei — buftalmie (,,ochi de bou”)
1. Colobomul — chist microftalmic
2. Persistenta si hiperplazia de vitros primitiv Lista de verificare:
se diagnosticheaza la examenul oftalmoscopic
3. Chistul dermoid si epidermoid
—
— imagistica evalueaza afectarea nervului optic si ano-

H. Anomaliile congenitale ale sinusurilor paranazale maliile asociate.
1. Cefalocelul
2. Dacriocistocelul ductului nazolacrimal
3. Atrezia coanala Bibliografie
4. Gliomul nazal I. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel M4, Koch BL Dia~ -
III. Malformatiile vasculare si alte malformatii ale Lake City, 2010
capului si gfitului
1. Malformatiile Vasculare Venoase
2. Malformatiile limfatice (limfangioamele) 98.1.2. Persistenta si hiperplazia de vitros
3. Alte malformatii
primitiv
IV. Anomaliile congenitale care duc la surditate
Definitie: leziune oculara congenitala datorata regresiei
incomplete a Vaselor embrionare oculare.
98.I. Anomaliile congenitale ale orbitei Epidemiologie: de obicei unilateral, mai rar bilateral;
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea localizata: anterior, posterior, anterior si posterior
Morfopatologie: masa tisulara vasculara retrolenticulara
Simptome / semne: leucocorie; strabism; nistagmus
98.1.1. Colobomul
Imagistici metode: US, CT, IRM
—
US: masa retrolenticulara ~+ dislocare anterioaré a cris-

Definitie: defect al tesutului ocular talinului; aspect de linie dubla la nivelul pars plana
Epidemiologie: clasificare CT: glob ocular mic, vitros hiperdens i hemoragie,
— Izolat: la discul optic detritusuri; postcontrast se constata iodofilie (in functie de
— Coroido-retinian: separat/extins dincolo de disc gradul de Vascularizatie); aspect de ,,pahar de martini”; fara
— frecventa: 1:12.000; de obicei bilateral, mai rar unila- calcifieri
teral; dimensiuni mici; asociat cu atrofie de tract si chiasma IRM: T1, T2: hipersemnal, glob ocular mic, in caz den
optica; localizat la nivelul polului posterior al globului ocular, hemoragie semnalul variaza in functie de stadiu; aspect de
in zona de insertie a nervului optic. ,,pahar de martini”
Morfopatologie: zona de depresiune la nivelul fundusului Recomanddri de examinare: CT _
ocular ce incorporeazé capul nervului optic. Diagnostic diferential: retinoblastom, boala Coat, reti-
Simptome / semne: scaderea acuitétii vizuale; strabism; nopatia prematurului, microftalmia, toxocarioza
. nistagmus Lista de verificare: evitarea confuziei cu retinoblastomul
286 Radiologie imagisticd medicalci
98.1.3. Chistul dermoid si epidermoid in portiunea anterioaré a bazei de craniu, vizibila ca 0 masa
intra- sau extranazala
Epidemiologiez clasificare:
Definitie: derrnoid celule epiteliale + elemente derma-
=
— frontoetmoidal (15%) frecvent in sud-estu1Asiei
-
le (glande sebacee, foliculi pilosi, vase, grasime, colagen);

— frontonazal (50-61%) la nivelul glabelei
-
epidermoid celule epiteliale

=
— nazoetmoidal (30-33%) intranazal -
Epidemiologiez prezente de la nastere; frecventa: 10% — nasoorbital (6-10%). _
din totalul chistelor derrnoide si epiderrnoide din regiunea — leziuni congenitale detectate antenatal sau la nastere;
capului si gatului, 5% din masele orbitale; M > F
frecventa: 1 la 4000 de nasteri; anomalii asociate: hipoplazia
Morfopatologiez masa chistica, ovalaré, 1-2 cm, superficiala
corpului calos, lipom interemisferic, anomalii de migratie
/ profimda, ce contine grasime si 1ichid(chiste1e dennoide contin neuronala, chist coloid, disrafism craniofacial, hipertelorism,
grasime si sunt mai inomogene, cele epidermoide au continut
microcefalie, microftalmie, hidrocefalie
lichidian si sunt omogene), cu capsula fibroasa la periferie Morfopatologiez meningoencefalocelz lichid cefalorahi-
Simptome / semne: masa subcutanata, asimptomaticé;
dian + tesut cerebral + meninge; meningocel: lichid cefalo-
ruptura spontana / posttraumatica; dimensiuni mari —> efect
rahidian + meninge; cefalocelul atrezic: dura + tesut fibros +
de masa (diplopie), afectarea globului ocular, afectarea ner-
tesut cerebral degenerat; gliocelz chist cu continut lichidian
Vilor cranieni.
cefalorahidian delimitat de tesut glial.
Simptome / semne: masa extema nazala sau orbitala
—
RX: eroziuni osoase adiacente, cu margini scleroase

mediala, care isi modifica dimensiunea in timpul plansului,
US: hipoecogene / ecogene / pseudosolide; masa retro-
la manevra Valsalva, la compresiunea jugulara; rinoree;
bulbara hipoecogena
convulsii; retard mental.
CT: continut hipodens, grasos (-30 —> -80 UH); calcifieri
—
(15%); modificari osoase; iodofilie fina, periferica, moderatag

US: leziune frontala sau nazala; cresterea distantei inter-
in cazde ruptura —> captare neregulata orbitare.
IRM: T1: izo— sau usor hipersemnal / continut grasos CT: . _ A
hipersemnal marcat comparativ cu vitrosulg T2: izo— sau

nativ: dislocarea craniala a oaselor frontale si caudala
-
usor hiposemnal comparativ cu Vitrosul; TI +C: fina gado-

a procesului frontal al maxilarului si a cartilajului nazal;
linofilie periferica; DWI si FLAIR: Hipersemnal al chistelor
dislocarea oaselor nazale cu un traiect prin aria etmoidala
epiderrnoide.
anterioara;
Recomanddri de examimzre: CT nativ;'in caz de dubiu
— postcontrastz structura heterogena, cu densitate mixta
administrare de contrast :I: IRM
care se extinde printr—un defect osos, avand continuitate cu
_parenchimul cerebral intracranian; cu contrast intratecal: um-
mucocel frontal; pseudotumora idiopatica orbitaré;
ple spatiul subarahnoidian si se extinde prin defectul osos.
—
neoplasmele glandei lacrimale; leziuni limfoproliferative;

IRM:
leziuni Vasculareg rabdomiosarcom; chist sebaceu
— T1 : semnal izointens cu substanta cenusie, demonstrand
Lista de verificare: patognomonic: prezenta grésimii; continuitatea cu parenchimul cerebral intracranian printr—un
imagistica evalueaza extensia leziunii, mai ales posterior.
defect osos;
— T2: hipersemnal al lichidului cefalorahidian care incon-
joara tesutul cerebral herniat;
98.II. Anomaliile congenitale ale — TI +C: ma gadolinofilie anormala; daca exista infla-
sinusurilor paranazale matie / infectie asociata la nivelul meningelui poate fi evidenta
0 captare la acest nivel. A
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea Recomamldri de examinare: IRM este superior CT; CT
in fereastra osoasa, CT cu contrast intratecal (in cazurile in
care IRM si CT nu aduc informatii complete)
98.II.1. Cefalocelul Diagnostic diferential: gliomul nazal, chistele dermoi-
de / epidermoide, sinus nazal dermal, dacriocistocel
Definitie: hemiere congenitala a meningelui, lichidului Lista de verificare: achizitiile in plan sagital T1 si T2
cefalorahidian d: tesut cerebral, printr—un defect mezodermal demonstreaza cel mai bine continuitatea cu parenchimul cere-
Cczpito/ul 4. Radiologia capului .51" gdtului 287
bral; CT in fereastrfi osoasa util pentru evaluarea dimenisunii 98.II.3. Atrezia coanala
si localizarii defectului osos; evaluarea intregului parenchim
cerebral pentru identificarea anomaliilor asociate; indiciu
Definitie: obstructia coanelor posterioare
pentru diagnosticul pozitiv: masé tisulara frontala, nazala
Epidemiologiez cea mai frecventa anomalie congeni-
sau in portiunea mediala a orbitei.
tala a cavitatii nazale; frecventéz 1: 5.000-8.000 de nasteri;
F:B 3:1; bilaterala este frecvent asociata cu alte anomalii;
=
poate aparea in cadrul unor sindroame (acrocefalosindactilia,

98.II.2. Dacriocistocelul ductului nazo- sindromulApert, craniosinostoza, boala Crouzon, sindromul
lacrimal CHARGE, De Lange, Di George, Treacher-Collins) sau aso-
ciata cu anomalii cromosomiale (18, 12, 22, X0).
Morfopatologiez tipuri: osoasa, membranoasa, mixta;
Definitie: dilatatie chistica a aparatului nazolacrimal
membrana poate fi subtire sau groasa.
secundara obstructiei proximale :l: distale a ductului nazo—
Simptome / semne: bilaterala —> detresé respiratorie;
lacrimal
unilaterala ——> rinoree unilaterala purulenta.
Epidemiologiez cea mai frecventa anomalie a aparatului
Imagisticfi metode: CT— de electie
—
lacrimal la nou-néscut, tipic intre 4 zile si 10 saptamani; F:B

CT: nativ: ingustarea coanelor posterioare < 0,34 cm la
= 3:1; apare mai ales unilateral.
copiii < 2 ani; deplasare mediala a maxilarului posterior;
Morfopatologiez masa rotund—ovoida, localizaté la ni-
ingrosarea Vomerului; cavitatea nazalé poate contine aer,
Velul canthusului medial si meatului inferior, conectata prin
tesut, lichid, hipertrofia cometelor inferioare.
intermediul unui istm tubular de-a lungul traiectului ductului
Recomanddri de examinare: HR-CT nativ in fereastré
nazolacrimal; celule epiteliale scuamoase si respiratorii, cu
osoasa, cu sectiuni fine
glande sero-mucoase; variabil: celule inflamatorii.
Simptome / semne: nou-nascut cu masa medial de canthus
— stenoza coanala;
i modificari inflamatorii; rinoree; convulsiig retard mental.
— stenoza aperturii piriforme;
Imagisticfi metode: US, CT, IRM
-
— dacriocistocelul bilateral;
US: leziune rotunda, hipoecogena, cu perete subtire.
— corpi straini intranazali.
CT:
nativ: structura hipodensa, cu perete subtire la nivelul
unilateralé/bilateralé;
—
canthusului medial si meatului inferior

— osoasé/membranoasa/mixta
postcontrastz fara / minima captare; in caz de supra-
evaluarea grosimii osoase
—
infectie iodofilie periferica i nivel lichidian.

excluderea altor anomalii asociate din regiunea capului
-
IRM: ’
si gf.tului
— T1: hiposemnal; intensitatea semnalului variaza in
functie de continutul proteinaceu sau de asocierea infectiei;
T2: hipersemnal;
98.II.4. Gliomul nazal
—
— STIR: semnal interrnediar/hipersemnal;

— FLAIR: hiposemnal; intensitatea semnalului Variaza in
fiinctie de continutul proteinaceu Definitie: leziune congenitala care contine sechestru cu
— TI +C: Ezra/minima captare; in caz de suprainfectie -
neuronal displazic izolat de spatiul subarahnoidian,
jcesut
gadolinofilie periferica, inclusiv a ‘gesuturilor adiacente intra-/extranazalé. -
Recomanddri de examinare: CT (cu sectiuni fine, axial Epidemiologiez foarte rara; se poate asocia cu anomalii
si coronal pentru confirmarea diagnosticului si evaluarea cerebrale sau sistemice (rar)
extensiei leziunii) A Morfopatologie: masa rotunda / ovoida / polipoidé; 1-3
Diagnostic diferential: chistul dermoid; cefalocelul cm; 10-3 0% prezinta un pedicul fibros care trece printr—un / in
nazoorbitar; dacriocistocelul dobfindit. Vecinatatea unui defect osos la lamei ciuruite si se indreapta
Lista de verificare: imagistica exclude alte cauze sinona— spre baza craniului dar nu ajunge intracranian.
zale ale detresei respiratorii la nou-nascut; evaluarea intregii Simptome / semne: nou—n2'1scut cu masa intranazala pe
extensii; evaluarea extensiei in cazul aparitiei complicatiilor; linia mediana / la nivelul dorsumului nazal.
excluderea leziunii contralaterale. Imagistici metode: CT, IRM
-
CT: nativ: masa cu densitate similara cu tesuturile moi CT: nativ: masfi lobulata, izodensa cu musculatura inve-
(izodensa cu parenchimul cerebral) localizata deasupra oase- cinata; calcifieri; modificéri osoase adiacente, cu remodelare;
lor nazale (extranazal) asociaté cu ingrosarea osului nazal/in
-
hipertrofie a tesutului adipos adiacent; postcontrastz iodofilie
cavitatea nazalé (intranazal), rar calcifieri; postcontrast: fara
-
evidenta, cu aspect ,,pz'1tat” si intarziaté sau omogené si in-
captare semnificativa; contrastul intractecal nu demonstreaza tensa; angz'oCT: faira evidentierea de artere aferente; leziunea
conexiunea cu spatiul subarahnoidian dreneaza prin vene dilatate.
IRM: IRM:
— T1: hiposemnal / semnal mixt; TI : izo sau hiposemnal comparativ cu musculatura;
—
— T2: hipersemnal datorat gliozei; nu este identificata _o

T2: in fiinctie de dimensiunea structurilor vasculare cu
— -
comunicare a leziunii cu spatiul subarahnoidian; aspect chistic, septat, in hipersemnal (cele mari)/cu semnal
T1+C: faré captare; poate exista 0 captare la nivelul
—
intennediar si aspect solid (cele mici);

mucoasei nazale adiacente. — STIR similar cu T2
-
Recomanddri de examinare: IRM este metoda de electie; — TI +C gadolinofilie evidenta, heterogena si intarziaté
2
CT poate fi util pentru evaluarea preoperatorie osoasi; sau omogena si intensa;

Diagnostic diferential: cefalocelul frontoetrnoidal, chis- — angioRM arterial normal.
-
tul dermoid/epidermoid, sinusul dermal nazal, polipul nazal. — angioR_Mvenos vene largi de drenaj; identificarea altor
-
Lista de verificare: documentarea lipsei identificarii anomalii venoase asociate, intracraniene

unei comunicari a leziunii cu spatiul subarahnoidian; este Angiografia:
importanta diferentierea fata de cefalocel; utilizarea combi- — structurile vasculare cu calibru mare au aspect de ,,cior—
nata a IRM si CT.
chine”, celc mici de ,,somoiog de Vata”.
CT mai specific (identificarea flebolitilor), IRM determi-
Malformatiile vasculare si alte
98.111. na extensia leziunii (protocol cu includerea secventelor cu
malformatii ale capului si gfitului contrast si cu saturare de grisime postcontrast, T2 si STIR
—
pentru stabilirea exacta a extensiei lezionale).

Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea Diagnostic diferentialz hemangiomul infantil, malforma-
jtiile limfatice, malformatiile arteriovenoase, ranula, chistul
dermoid.
98.III.1. Malformatiile vasculare venoase Lista de verificare: cresterea in dimensiuni a leziunii la
manevra Valsalva, in timpul plfinsului, aplecare malformatie
=
Epidemiologiez cele mai comune malformatii vasculare vasculara Venoasa; cel mai specific semn - demonstrarea
din regiunea capului si gfitului; anomalii asociate: drenajul prezentei flebolitilor.
venos intracranian anormal (DVA i sinus pericranii); sunt
prezente la nastere.
Morfopatologie: masa multilobulata, unica / multiple, 98.III.2. Malformatiile limfatice
circumscrisa / extinsa transspatial; canale vasculare venoase
tapetate de endoteliu si tesut muscular neted, cu absenta la-
(limfangioamele)
minei inteme elastice; trombi intralumenali, fleboliti.
~ Simptome / semne: leziune spongiforma, care creste Clasificare: malfonnatii limfatice, higroma chisticé,
proportional cu dezvoltarea pacientului, creste in dimensiuni malformatiile vasculo—li1nfatice
la manevra Valsalva, aplecare, plans, trauma, infectii, sub Epidemiologiez 80% apar la nastere sau in primii 2 ani
influenta hormonalé (pubertate, sarcina). de Viata; aparijcia la vfirsta adulta sugereaza 0_ etiologic do-
- béndita, mai probabil posttraumaticé; pot fi intfilnite in cadrul
RX: Vizualizarea flebolitilor si a modificarilor osoase sindromul Turner. -
adiacente Morfopatologiez
US: masé spongiforma care contine canale vasculare dila- — higroma chistica (vase limfatice foarte dilatate; locali-
tate; flebolitii apar ca focare hipereco gene cu umbra acusticag zate in spatiul cervical posterior sau submandibular)
Doppler: nu este identificat flux arterial, doar venos, care — limfangiomul cavernos (Vase limfatice cu calibru mai
poate fi augmentat dc compresiunea cu transductorul redus comparativ cu higroma)
Capitolul 4. Radiologia capului 51' gdtului 289
—- limfangiomul capilar (Vase limfatice de calibru foarte 98.IV. Anomaliile congenitale care due
redus, cea mai rara forma)
— malformatie vasculolimfatica (are §i structuri vasculare
la surditate
venoase). Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Simptome / semne: masa cervicala moale, compresibila,
nedureroasa; poate afecta mucoasa cavitatii orale, limbii sau 1. Anomalii congenitale ale urechii externe: includ:
cailor respiratorii; aceasta din urma poate produce tulburari - anotia, microotia;
respiratorii. - malforrnatii ale CAE: fibroase, osoase, mixte;
-
— atrezia/stenoza CAE —> T incidenta apari1;ieico1este-
RX: incidenta laterala: evidentierea efectului de masa atomului (primar congenital, secundar dobfindit);
- -
asupra cailor respiratorii in cazul leziunior localizate retro- — se pot asocia cu anomalii ale urechii medii si ale lantului
faringian. osicular; anomalii de traiect ale nervului facial; alte anomalii
US: masa hipoecogen2'1/ transsonica, transspatiala, unil0— asociate: aplazia/hipoplazia portiunii timpanice sau proce-
cu1ara/ multiloculara, septata; evidentierea unui nivel fluid- sului mastoidian a1 osului temporal, deforrnarea articulatiei
fluid sugereazi hemoragie; pot fi detectate la examinarile temporo-mandibulare, defecte ale arcului zigomatic; foarte
ultrasonografice efectuate antenatal rar se asociaza cu anomalii ale urechii interne.
CT: .
2. Anomalii congenitale ale urechii medii:
nativ: masa hipodensa, slab delimitata; pot fi evidente
—
— anomalii izolate ale lantului osicular; rar transmitere
-
nivele fluid-fluid; autosomal dominanta; izolate/in cadrul unor sindroame

postcontrast: fara captare / iodofilie focala daca este
—— (Goldenhar, Treacher-Collins); cel mai frecvent sunt afectate
asociata si prezenta de structuri vasculare venoase. scarita gi nicovala; includ:
IRM: - la nivelul nicovalei: aplazia, fuziunea procesului
— T1: hiposemnal / hipersemnal daca au continut prote- scurt cu canalul semicircular lateral, scurtarea §i
inaceu sau hemoragic; malformatia procesului lung, absenta/anchiloza fi-
T2: hipersemnal;
— broasa a articulatiei dintre nicovalei §i scarita, fixarea
T1+C: ma captare / gadolinofilie focala daca este
—
izolata a nicovalei de scutum (foarte rara)
asociata si prezenta de structuri vasculare venoase. - la nivelul scdrz',tei aplazia, absenta capului, hipopla-
2
Recomamlfiri de examinare: IRM, secventa T2 apreciaza zia, deformari, fuziunea capului cu promontoriul,
optim extensia leziunii fixarea picioru§u1ui;
Diagnostic diferenigialz chistul de arc branhial 2, chis- - la nivelul ciocanelului: aplazia, deformarea capului,
tul de canal tireoglos, chistul timic, adenopatiile abcedate, fuziune tripla osoasa intre manubriul ciocanelului -
abcesul cervical. procesul lung a1 nicovalei capul scaritei, fixarea

—
Lista de verificare: masa multichisticé transspatiala, capului de peretele lateral al epitirnpanului (,,malleus
cu nivele fluid-fluid limfangiom; daca nu exista semne de
= bar”, :1: fixarea corpului nicovalei)
infectie, peretii leziunii sunt impreceptibili. — in cazul malformatiilor congenitale ale urechii medii
fara atrezie / stenoza de CAE se pot asocia anomalii de tra-
iect ale nervului facial: dislocare, dehiscenta osoasa larga a
98.III.3. Alte malformatii segmentului timpanic; anomalii ale ramurilor nervului facial
(cresterea calibrului nervului coarda timpanului, anomalii ale
nervului pietros superficial mare); .
chisturile branhiale de arc 1, 2, 3, 4, de duct tireoglos

—
— dehiscenta nervului facial se poate asocia cu absenta

gi timice a se vedea subiectul 99.
-
congenitala a ferestrei ovale (aceasta din urma poate aparea

gi izolat);
— absenta muschiului :1; tendonului scaritei;
Bibliografie (98.1, 98.11, 98.111) — absenta / elongarea eminentei piramidale;
1Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia-
. -
— hipoplazia cavitatii timpanice;
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt — colesteatomul congenital
Lake City, 2010 3. Anomalii congenitale ale urechii interne: in functie
de localizarez
290 Radiologie imagistica meclicala
—cohleare 99. Diagnosticul radioimagistic al chistu-

vestibulare
rilor canalului tireoglos, chisturilor bran-
—
—ale canalelor semicirculare

malformatii ale apeductului cohlear si vestibular
—
hiale si al chisturilor timusului, al neuro-

malforrnatii ale modiolusului
—
clasificarea propusa de Sennaroglu si Saatci este frec-

—
fibromatozei tip I si al fibromatozei colli
Vent utilizata in practica medicala Vasile Popita
cele mai importante anomalii care se asociaza cu sur-
—
ditate sunt: displazia Michel (absenta completa a cohleei si a

structurilor vestibu1are); aplazia cohleara; cavitate comuna 99.1. Chistul canalului tireoglos (CCT)
(nu exista separate intre cohlee si vestibul);partitia incomple- Vasile Popita
ta tip I: cohleea are aspect chistic, cu absenta modiolus—ului
si prezenta unui Vestibul larg, chistic; partitia incomplete?
Etiologie:
tip [I (displazia Mondini): defect al septului interscalar, — formatiune chistica cervicala de linie mediana dezvo1-
dilatarea Vestibului si largirea ductului vestibular; largirea
tata pe ramasitele canalului tireoglos care face legatura intre
apeductului vestibular (sindromul de duct vestibular di1atat): baza limbii si loja tiroidiana;
izolati/asociata cu alte anomalii (defect al modiolos-ului); ~ mai frecvent la femei 90% din cazuri sub Varsta de 10
-
aleficienta a nervului cohlear; absenta aperturii cohleare

ani; 10% intre 20-35 ani
(cohleea izolata); atenuarea modiolus—ului
— aproximativ 50% din ele se dezvolta la nivelul hioi-
Anomalii vasculare congenitale dului, restul (in procente aproximativ egale) supra si infra-
—traiect aberant al aretrei carotide interne hioidian.
persistenta arterei scéritei
—
Morfopatologiez lipsa involutiei canalului tireoglos si

dehiscenta bulbului jugular
persistenta secretiei celulelor epiteliale care tapeteaza peretele
—
Simptome / semne: intern este cauza dezvoltarii CCT.

afectarea sistemului CAE membrana timpanica lant
— - -
Simptome / semne:
osicular fereastra ovala —> surditate de transmisie
—
— constatarea cea mai frecventa prezenta unei mase

-
afectarea sistemului cohlee—modiolus—nerv cohlear —>

cervicale, cornpresibile, pe linia mediana, nedureroasa, la 0
' —
surditate neuro-senzoriala
persoana tanara;
-
— suprainfectiile sau abcesele post incizii sau drenaje pot

CT: protocol: sectiuni fine (0.5-1 mm), fereastra osoa- completa tabloul clinic.
sé; reconstructii in plan coronal (utile pentru detenninarea
Imagistici metode: CT, RM, US.
—
existentei dehiscentelor canalului semicircular superior); CT:

detecteazé anomaliile osoase (labirint, cohleegureche externa
— nativ masa cervicala de linie mediana, hipodensfi
—
si medie).
(chisticé).
IRM: T1 (nativ si postcontrast), T2 (GE sau SE sen- -
— postcontrast masa chistica, captanta periferic, inelar,

-
sibilitate crescuti in detectarea anomaliilor congenitale ale eventual perete captant daca este suprainfectat.
urechii interne), sectiuni fine (l-2-3 mm), FOV mic, matrice RM:
256x512 sau 512x512, achizitii in mai multe planuri.
—TI .' nodul chistic hipointens;
Recomanddri ale examinare: CT, IRM, angioCT, angio-
— T2: nodul hiperintens;
IRM (pentru anomaliile vasculare). — T1+C: captare inelara, periferic.
US: masa hipoecogena in stransa asociatie cu osul hioid.
Recomamlari de examinare:
Bibliografie — CT si RM cu substanta de contrast
I. Romo LK Casellman JW Robson CD. Congenital anomalies ofthe Diagnostic diferential: .
temporal bone in: Som PM, Curtin HD Head and Necklmaging.

- -
— Tiroida ectopica capteaza post contrast;
-
Vol 1. Midface and sinonasal cavities, orbit and visual pathways, — Chistele dermoide sau epidermoide au continut lipo-
central skull base, temporal bone, jaws and temporomanalibular matos;
joints. Mosby/Elsevien St. Louis, 2011
— Abces submandibular sau sublingual — perete gros,
captant post contrast.
Capitolul 4. Radiologia capului .51‘ gdtului 291
— Laringocelul originea la nivelul laringelui.

—
arterei subclavii. Suprainfectia si relatia cu glanda tiroida
Lista de verificare: poate conduce la tiroidite.
— Relatia cu hioidul este importanté pentru localizare; Imagistici metode: CT, RM, US
—
—Asocierea cu microcalcifierile poate sugera asocierea CT: ~
cu un carcinom tiroidian; — nativ — leziuni rotund / ovalare bine delimitate, cu

—Loja tiroidiana trebuie scanata pentru a certifica densitate fluidé, fara calcificiri. Componenta intratiroidiané
prezenta tiroidei. poate aparea multiloculaté iar suprainfectia scade densitatea
in parenchimul tiroidian adiacent
postcontrast perete subtire, minim captant.
— -
Bibliografie RM:
T1: hipointens, omogen cu perete imperceptibil.
I. Hudgins PA Thyroglossal Duct Cyst, Nasopharynx in: Harns—
—
— -
bergerHR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Diagnostic Ima-

-
— T2: hipersemnal, omogen
ging Head and Neck, Amirsys, Salt Lake City, 2004;(IV/I):22-25 — TI +C: captare minima la nivelul peretelui.
2. Popita V,Rosu V SantaA Rinofaringele in: Investigatia Compu-
- -
US:
tertomograficd in Oncologie Vol.1 Tumorile Exocraniului si Gdtului — masa chistica, cu ecouri interne in cazurile infectate.
- Ed. Med. Univ. ,,Iuliu Hatieganu Cluj—Napoca, 2005;II5-I27 Recomanddri de examinare:
3. Vogl TJ Differential Diagnosis in Head and Neck Imaging,
—
— examinarea recomandata CT + contrast, eventual con-
Thieme, Stuttgart, 1999 trast oral in chistele de arc IV ori fistulizate
—Chistele de canal tireoglos au localizate pe linia medi-
99.11. Chisturile branhiale ani, anterior lojei tiroidiene, in relatie cu cartilajul tiroid.
—Chistele timice au frecvent continut in hipersemnal pe
Vasile Popita secventele T1 datorita sfingelui sau continutului proteic ridi-
cat. 50% din chistele timice se extind in mediastinul superior,
Morfopatologie: chiste avand continut fluid, cu perete greu dc diferentiat de anomaliile de arc IV branhial.
fin, bine definit, dezvoltate in urma obliterarii incomplete a —Limfangiomul este mai frecvent multiloculat, este mai
aparatului brahial. putin bine delimitat si este intélnit in primii ani de Viatfi.
Definitie / epidemiologie / simptome, semne Uniloculat este greu de diferentiat dc chistele de are 11
— Chistele arcului branhial 1 sunt rare (mai putin de
—
branhial.
8% din chisturile branhiale), de regulé in prima decada de — Laringocelul este in relatie cu apexul sinusului piriform
viati. Se dezvolta pe traiectul primului arc branhial, in lungul — Adenopatiile necrozate au perete gros, captant post
jonctiunii osteocartilaginoase a CAB. contrast.
Clinic mai frecvent o masa compresibilé periauricular,
—
Lista de verificare
nedureroasé (daca nu este suprainfectata) —prezenta peretelui captant, poate sugera adenopatie
— Chistele arcului branhial 2 sunt cel mai frecvent in—
— S
metastatica necrozata sau suprainfectata.
talnite, se extind de la CAE la unghiul mandibulci, in strfinsa —examenul clinic ORL pentru excluderea unui carcinom
relatie cu nervul facial si glanda parotida. ocult al mucoasei faringelui.
Clinic masé compresibila laterocervicala, 1-10cm dia-
—
metru la persoane tinere, dacé se suprainfecteaza pot deveni

dureroase. Bibliografie
— Chistele arcului branhial 3 sunt extrem de rare (3%
—
I Hudgins PA Branchial Cleft Cyst, Nasopharynx In: Harnsberger

. -
din anomaliile arcurilor brahiale DI), localizate in spatiul HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Diagnostic Imaging
-
cervical posterior (triunghiul posterior), posterior de caroti- Head and Neck, Amirsys, Salt Lake City, 2004; (IV/I) :1 -21
dé, anteromedial de muschiul sternocleidomastoidian. Mai 2. Popita V, Rosu I/,' Santa A Rinofaringele in: Popita V Rosa V,
- -
frecvent intalnite la Vérsta adulta ca si 0 masa fluctuenti in SantaA Investigatia Computertomograficd in Oncologie Vol.1 Tu-
-
spatiul cervical, 2-5 cm diametru. morile Exocraniului si Gdtului Ed. Med. Univ. ,,Iuliu Hatieganu ”,
-
Cluj—Napoca, 2005;II5-I2 7
— Chistele arcului branhial 4 survin in relatie cu apexul
—

sinusului piriform si glanda tiroidi si se pot extinde inferior,
-
Thieme, Stuttgart, 1999

in stanga, pané la nivelul arcului aortei; in dr pfina la nivelul
99_III_ Chjsturile timusului — continuitatea cu loja timica mediastinalé certifica di-

_ , a ostic l.
Vaszle Popzta gm u
Eti0l'0gie= Bibliografie
masa chistica cervicala pe traiectul tractului embrio1o—
—
I. Hudgins PA Thymic Cyst, Nasopharynx in: Harnsberger HR,

— -
gic al timusului, de la sinusul piriforrn la mediastin, secundar Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Diagnostic Imaging Head
-
obliteraiii incomplete a canalului timofaringeal. and Neck, Amirsys, Salt Lake City, 2004;(I V/1).'26-29
—rare, mai frecvent in prima decada de Viata (33% dupa 2.Merine DS, Fishman EK, Zerhouni EA. Computed Tomography
-
vérsta de 10 am). and Magnetic Resonance Imaging Diagnosis of Ihymic Cyst J -
Morfopatologie: Comput Tomogr 1988;220-222

microscopic prezenta corpusculilor Hassall confirrna
—
3. Vogl TJ Dzflerential Diagnosis in Head and Neck Imaging,
-
diagnosticul. Thieme, Stuttgart, 1999
Simptome / semne:
frecvent sunt asimptomatice dar pe masura evolutiei se
—
pot prezenta ca si 0 masa cervicala compresibila cu disfagie, 99.IV. Neurofibromatoza Tip I

paralizie de corzi vocale sau tulburéri respiratorii (daca au
I/Zzsile Popita
dimensiuni mari).
Imagisticfi metode: CT, RM, US
-
CT: Etiologie:
— nativ masa chistica uni sau multiloculata;
—
—boala neurocutanata multisistemica cunoscuta ca si
— postcontrast masa chistica necaptanta, laterocervicala
—
boala ,,von Recklinghausen”;
stanga in spatiul carotidian sau spatiul visceral, de la unghiul — este cea mai comuna boala autozomal dominanti,
mandibulei la peretele toracic. Peretele poate avea aspect 1/4.000 de locuitori;
nodular datorat tesutului timic, limfoid sau parotidian. —mai frecvent afecteaza adolescentii si adultii tineri si
RM: este in majoritatea cazurilor asimptomatica.
— T1: continut chistic hipo, izo sau hiperintens in functie Morfopatologie:
de componenta hemoragica, proteica sau colesterol. — exista 3 forrne: localizata, difuzé. si plexiformi.
— T2: hiperintens, omogen/inomogen —forma localizatd, in majoritate solitara, nu este asociata
— T1 +C: continutul necaptant, dar micronodulii din perete cu neurofibromatoza tip I; forma multipla (10%), mai frecvent
usor captanti. la originea plexului brahial;
US: —forma difitza afecténd tesutul subcutanat similar unor
— chist cu perete fin, cervical stanga. placi, slab definite.
Recomanddri de examinare: —forma plexiforma, caracteristica neurofibromatozei tip 1,
— CT si RM sunt preferate US, mai ales pentru compo- se prezinta sub forma unor leziuni lobulate in zona cervicala
nenta intratoracica interesénd mai frecvent plexul brahial.
Diagnostic diferential: — aproximativ 5% din pacientii cu neurofibromatoza tip I
— Limfangiomul afecteaza toate spatiile cervicale. Unilo- prezinté malignitati in cursul evolutiei, sub forma tumorilor
culat sau voluminos, nu poate fi diferentiat deceit histologic. maligne de nervi periferici.
— Chistele branhiale de arc II si arc IV pot fi confi1n- Simptome / semne:
date cu cele timice daca au localizare cervicalé inferioara — in regiunea cervicala mai frecvent intereseaza plexul
stanga. brahial, pe nivele multiple, de regulé la persoane adulte. Dure-
— Chistele tiroidiene au localizare intratiroidiané, de re- rea si cresterea in volum pot sugera transformarea maligna.
gula pozitie centrala si continut hemoragic sau coloidal.’ Imagisticfi metode: CT, RM
-
— Chistele de paratiroidd mici au localizare retrotiroidi— CT: postcontrast masé oValar2'1/ fusiforma sau lobulata
—
ana, cele mari sunt greu de diferentiat. pe traiectul nervos, bine conturata, hipodensa (5-25UH),
Lista de verificare: eventual captanta central (semnul tintei). Leziunile paraspi—
— masa chistica in lungul axului carotidian uneori cu nale au aspect de haltera; hetero genitatea structurala, durerea
micronoduli in perete. ‘
si cresterea in volum sunt semne de malignizare.
Capitolul 4. Radiologia capului si gcitului 293
RM: Imagisticfi metode: CT, RM, US

-
— T2: masa tumorala afectand teaca nervoasa, hiperintensa CT:

(forma difuza adesea hipointensé datorita continutului ridicat — nativ cresterea in volum a muschiului sternoc1eido—
-
in colagen). mastoidian, fara mase tumorale.

— T1+C: masé fusiforma, bine circumscrisi, inomogen —postcontrast captare difuza.
—
captanta; marginile indistincte pot sugera malignizarea. RM:

Recomandiiri de examinare: — T1: cresterea in volum a muschiului, cu semnal de
— RM este examinarea de electie, mai ales pentru1ocali— intensitate variabilé.
zarile paraspinale. — T2: semnale de intensitate variabi1a(hipo/izo/hiper) in
— CT poate Vizualiza mai bine modificarile osoase. muschiul afectat. ‘
Diagnostic diferential: — T1+C: captare difuza.

— alte tipuri de neurofibromatozd si altepetesii cutanate US:
care pot fi confundate cu ,,cafe au 1ait”. Prezenta a 1-2 lezi- — muschiul sternocleidomastoidian crescut in volum cu
uni cutanate survine in aproximativ 10% din populatie, dar ecogenitate variabila dar fara mase tumorale.
in prezenta a peste 5 leziuni cutanate, chiar in absenta altor Recomanddri de examinare:
semne de neurofibromatoza tip I, este necesara monitorizare — US este examinarea recomandata, confirma suspiciunea
clinica si imagisticé. clinica.
Lista de verificare: Diagnostic diferential:
— multiple mase tumorale cu aspect fusifonn, bine delimi- — pseudomase secundare denervatiei SCM, muschiul
tate, variabil captante post contrast, localizate pe traiect nervos. afectat atrofiat, cel normal, marit in volum;
— maj oritatea sunt asimptomatice, aparitia simptomato1o- — teratomul structura complexa cu grasime si calcifieri;
—
giei si cresterea in volum sugereaza malignitatea. — torticolis ffiré mase palpabile, maj oritatea dupé varsta
—
de lan.
— rabdomiosarcomul rar la nou néscut, masa tumorala
-
cu margini agresive.
Bibliografie
miozita, secundara infectiilor; clinic, adenopatiile
I. Hudgins PA Neurofibromatosis, Nasopharynx in: Harnsberger
—
HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Diagnostic Imaging

-
inflamatorii.
Head and Neck, Amirsys, Salt Lake City, 2004; (I V/I) :38-4 1 — adenopatiile metastatice(1iInf0ame, neuroblastoame) -
2. Ferner RE, Huson SM, Thomas N, Moss C, Willshaw H, Evans ganglioni mériti in volum, situati in afara muschiului.
DG, Upadhyaya M, Towers R, Gleeson M, Steiger C, Kirby A —
Guidelines for the diagnosis and management of individuals with — antecedente traumatice la nastere, cresterea fusiforma
neurofibromatosis I J Med Genet. 2007,'44(2):8I-88
-
in volum a muschiului SCM fibromatoza colli;
=

-
— masa dureroasa si semne clinice de inflamatie =

infectie; ’
— rnasé infiltrativé, in afara muschiului SCM rabdo-

=
miosarcom.
99.V. Fibromatoza colli
Vasile Popita
Bibliografie
I. Hudgins PA Fibromatosis Colii, Nasopharynx in: Harnsberger
—
Etiologie: HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Diagnostic Imaging

-
— frecvent post traumatic (hemoragie intramusculara cu Head and Neck, Amirsys, Salt Lake City, 2004; (IV/I):42-45
fibroza ulterioara). 2.Ablin DS, Jain K, Howell L, West DC Ultrasound and MR ima-
-
Morfopatologiez ging offibromatosis colli (sternomastoid tumor ofinfancy) Pediatr

-
— crestere in volum a muschiului sternocleidomastoidian Radiol I998;28(4):230-233

3. Vogl TJ Diflerential Diagnosis in Head and Neck Imaging,
la nou nascut. Afectiunea suxvine rar (0,4% din nou nascuti), ~

in 70% din cazuri in primele 2 luni de viata.
Simptome / semne: masé cervicala unilaterala, dispusa
longitudinal, nedureroasa.
4294 ‘Radiologie imagisticci medicalc?
100. Diagnosticul radio-imagistic al ano- Recomandari de examinare:

CT sau IRM, sectiuni axiale si coronale.
maliilor congenitale ale cavitatii orale si —
orofaringelui (chist dermoid si epider- — chistul epidermoid, ranula, alte leziuni nodulare ale
moid, limfangiomul si glanda tiroida bazei cavitatii orale.
linguala) — localizarea in raport cu muschiul milohioidian pentru
Raluca Roman planningul chirurgical;
— sunt esentiale sectiuni coronale pentru acest raport;
~ se pot asocia cu alte anomalii.
Bibliografie
1. Mukherji SK, Chong V-Atlas of the Head and NeckImaging. The 100.11. Chistul epidermoid
extracranial head and neck. Thieme, Stuttgart, 2004
2.Mafee ME Valvassori GE, BeckerM Valvassori ’s Imaging ofthe
-
Raluca Roman
head and neck, 2nd. Ed, Thieme, Stuttgart, 2005
3. Dahnert W- Radiology review manual, 7th Ed., Lippincott Ml-
Epidemiologie:
liams & Wilkins, Philadelphia, 2011
— foarte rar, poate fi depistat din copilarie.
Morfopatologie:
— chist de dezvoltare din ectoderm, de incluzie, delimitat
100.1. Chistul dermoid de epiteliu scuamos stratificat :I: calcificari, intern cu debriuri
de keratina si colesterol
Raluca Roman
— localizarer baza cavitatii orale pe linia mediana sau
paramediana: sublingual, submandibular, lingual.
Epidemiologie: foarte rar, decada 3-4 Simptome / semne:
Morfopatologie: — masa nodulara cu crestere lenta, mobila, cativa mm —>
— chist de dezvoltare din resturile epiteliale, cu conjcinut peste 10 cm
de tegument matur cu tesut adipos, glande sebacee si foliculi Imagisticfi metode: US, CT, IRM
-
pilosi; US: leziune transsonica unilocularé, sublingualfi, fin

— localizare: baza cavitajcii orale pe linia mediana sau conturata, omogena.
paramedianaz sublingual, submandibular, lingual; CT:
— posibila transformare carcinomatoasa. — imagine net delirnitati, chistica, uniloculara, hipoden—
Simptome / semne: masa nodulara cu crestere lenta, sa, omogena / heterogena, pe linia mediana sublingual, cu
mobila, dimensiuni m —> peste l0crn. deplasarea structurilor musculare;
Imagistica metode: US, CT, RM
—
— captare periferica parietala.
US: RM:
— leziune chisticé uniloculara, sublinguala, fin conturata, —imagine chistica uniloculara, hiposenmal Tl si hiper-
frecvent cu continut lipidic. semnal T2 omogen / usor inomogen
CT: imagine net delimitaté, chistica, uniloculara, hi- — incarcare periferica a substantei de contrast la nivelul
podensa, relativ omogena, pe linia mediana sublingual, cu peretelui fin.
deplasarea structurilor musculare; captare periferica parietala; Recomanddri de examinare:
aspect patognomonic: ,,sac de marmura” prin coalescenta — CT sau IRM, sectiuni axiale si coronale.
grasimii. Diagnostic diferential:
R.M: imagine chistica uniloculara, hiposemnal Tl si hi- — chistul dermoid, ranula, alte leziuni nodulare sublim-
persemnal T2 omogen/usor inomogen (i semnal de grasime guale.
intern); pot fi hiperintense Tl; incarcare periferica a substantei Lista de verificare:
de contrast la nivelul peretelui fin; conjcinutul de grasime in — localizarea in raport cu muschiul milohioidian pentru
T1 permite diferentierea fata de chistul epidermoid, in absenta planningul chirurgical;
ei cele doua entitati nu pot fi diferentiate — sunt esentiale sectiuni coronale pentru acest raport.
295
Capitolul 4. Radiologia capului si gcitului
100.111. Limfangiomul 100. IV. Glanda tiroida linguala

Raluca Roman Raluca Roman
Epidemiologiez
Epidemiologiez
Rara, cu 0 incidenta de l:100.000; mai des intalnita la
rare, 4% din tumorile vasculare ale copiilor, maj oritatea
—
femei, 4x; resturi sub 3mm de tesut tiroidian lingual prezent

detectate la nastere sau in primii 2 ani, rar la adult.
la autopsie la 10% din populatie; localizarea linguala este cea
Morfopatologie
— malformatie limfatica congenitala, benigna, rm cap- mai comuna 90% din tiroidele ectopice.
-
sula; apare prin sechestrarea sacilor limfatici primitivi, fara

Morfopatologiez
tesut tiroidian ectopic, histologic si functional normal,
a mai comunica cu canalele majore limfatice;
—
— localizare: limba (cel mai frecvent), baza cavitatii orale, situat la baza limbii intre epiglota si foramen cecum, dimen-
siuni de cca l—4cm;
glande salivare, obraz, buze, trigonul cervical posterior.
datorat absentei descinderii caudale normale a tesutului
Clasificare in functie de dimensiunile spatiilor limfatice
—
in 3 tipuri: tiroidian in cursul dezvoltarii;

oriunde pe traiectul ductului tireoglos, dar mai frecvent
— capilar rar, mic dimensional, format din canale lim-
—
—
la baza limbii;
fatice de tip capilar, mai ales in epiderrn, derm;
absenta glandei tiroide in 1oja(70—80% cazuri);
cavernos cel mai frecvent, leziune relativ delimitata
—
— —
prezenta de carcinom al tiroidei linguale rar.

formata din spatii chistice medii, in grosimea limbii sau baza
— —
Simptome / semne:
cavitatii orale, glande salivare;
Asimptomatic2'1/ rar simptome locale: disfagie, disfonie,
chistic (higroma chistica) leziune cu spatii multiple
—
— —
obstructie de cai respiratorii superioare cand e mare;

enorm dilatate putfind atinge 10cm diametru, cu continut
Testarea functiei tiroidiene normala sau elemente de
chilos, cu minima stroma; poate invada structurile musculare,
— - .
Vasele si tesuturile moi adiacente; localizat mai frecvent in

hipotiroidism (1/3 din cazuri).
Imagisticfi metode: CT, RM, scintigrafia, US.
spatiul cervical posterior.
-
CT:
Simptome / semne:
masa de tesut hiperdens similara cu aspectul tesutului
asimptomatica/ simptome locale: disfagie, dispnee cand
—
— —
tiroidian, situata la baza limbii sau in podeaua cavitatii orale;

e mare; masa moale / semiferma; poate creste dimensional-
captare omogena proeminenta postcontrast a intregului tesut
infectii sau hemoragie intralezionala.
Imagistici metode: US, CT, RM
-
(similar tiroidei); rar captare inomogena.
US: leziune multichistica septata, poate fi prezent aspectul
RM: T
masa bine conturata fare“: elemente invazive;

de nivel fluid / fluid.
—
aspect izo/hipersemnal Tl fata de muschi, hipo/izo/

CT: leziune septata multichistica, cu pereti subtiri, ce se
—
hipersemnal T2;
insinueaza in si printre structurile normale, necaptanta.
'
omogen gadolinofila.
RM: -
—
— hiposemnal T1 si hipersemnal T2, cu componenta

Scintigrafia tiroidiand:
metoda excelenta pentru confirrnarea diagnosticului si
stromala hipointensa T1, hipointensa T2;
—
pentru detectarea unor alte insule de tesut tiroidian ectopic,

— poate fi hiperintens Tl (cheaguri hemoragice intrachis—
uneori multiple.
tice, continut lipidic sau intens proteic)
US:
poate prezenta nivel fluid-fluid.
-
doar pentru a demonstra absenta tiroidei din loj a tiroi-

Recomanddri de examinare: —
diana; (ocazional prezenta concomitenta si a tiroidei in loja

—RM, evidentiaza mai bine septele
normala).
—hemangiom, meningocel cervical, chist branhial,
Scintigrafia metoda de electie
malformatii vasculare, abcese, teratom chistic, lipom, tumori
— — V
CT sau IRM pentru evaluarea preoperatorie loco—re-

solide cervicale.
—
gionalé.
— deterrninarea extinderii loco—regionale
metastaze in cancerul tiroidian;
excluderea altor patologii.
—
—
296 Radiologie imagistica medicald
leziuni ale regiunii mediane cervicalez chist de tireo—
—
glos, adenom, hemangiom, limfangiom, dermoid, leziuni ale

glandelor salivare sublinguale.
cénd se detecteazé la baza limbii o masfi cu hipercap-
—
tare de contrast trebuie examinaté pozigia normalé a glandei

tiroide;
— excluderea patologiilor tiroidiene;
— scintigrafie pentru eventuale alte focare de gesut ectopic.
Bibliografie
I. Mukhezji SK, Chong V-Atlas ofthe Head and Necklmaging. The
extracranial head and neck. Thieme, Stuttgart, 2004
2.Mafee ME Valvassori GE, BeckerM- Valvassori’s Imaging ofthe
head and neck, 2nd. Ed, Thieme, Stuttgart, 2005
3. Dahnert W- Radiology review manual, 7th Ed., Lippincott Wil-
liams & Wilkins, Philadelphia, 2011
Partea a 3—a
Osul temporal
101.11. Boala Meniere — Labirintita osifiantd: este 0 cicatrice a labirintitei

membranoase datorata labirintitei supurate, hemoragiei
Danisia Haba postoperatorii sau leziunilor inflamatorii postoperatorii. CT
este foarte util pentru evaluarea calcificarii partiale sau totale
Epidemiologie: apare la orice varsta dar mai frecvent la a labirintului membranos. IRM analizeaza si posibilitatea
categoria de Varsta 40-60 de ani. realizarii unui implant cohlear;
Morfopatologie: —Accidentul ischemic recent: cu secventele clasice si
— este o leziune a urechii inteme care determinavertij, secventa de difuzie DWI;
tinitus, scaderea auzului, congestia unilaterala a urechii. Eti- —Fistula labirintica traumatica: Vizibila in CT de ureche,
ologia exacta a afectiunii este necunoscuta fiind suspectate analizeaza rapid un pneumolabirint in canalul semicircular
diverse cauze: genetice, anatomice (cum sunt apeduct vesti- sau o hemoragie labirintica punctiforma Vizibila la IRM;
bular ingust, cu modificéri cohleare sau vestibulare asociate), —Cauze metabolice: insuficientarenalil, diabet, hipotiroidie;
traumatisme, infectii Virale sau leziuni autoimune; —Cauze toxice: tratament cu amino glicozide, diuretice de
Simptome / semne: 2 episoade de vertij care dureaza ansa, salicilati, antiinflamatorii, eritromicina, vancomicina,
cel putin 20 de minute fiecare, asociate cu tinitus, scéderea contraceptive orale, cisplatina si altele.
temporaré a auzului si senzatia de ,,ureche plina”. Lista de verificare: CT pentru analiza labirintului osos
-
si 21 capsulei labirintice (pentrugeliminarea otospongiozei, a
dupa testele auditive se analizeaza prin examen CT sau
—
malfortnatiei labirintice, sau a suspiciunii de osificare labirin-
IRM modificari craniocerebrale congenitale sau cfistigate. tica); 1RMsecVente T1, T2, DWI, T1+C pentru evidentierea
CT: nativ si cu contrast pentru a evidentia 0 priza
—
anomaliilor intralabirintice. Secventa T2 cu grosime inframi—
patologica de contrast datorata unui proces expansiv in limetrica, de inalta rezolutie, centrata pe CAI pentru analiza
unghiurile pontocerebeloase si/sau conductul auditiv intern. lichidului intralabirintic.
Examenul CT centrat la nivelul urechii poate sa evidentieze
diverse anomalii anatomice cum ar fi leziuni endocohleare,
apeduct Vestibular ingustat, insotit de malformatii ale cana- Bibliografie
lului semicircular. I Veillon E Riehm S, Emachescu B, Haba D, Roedlich MN, Greget
.
IRM: este esential pentru bilantul unei prize de contrast

—
M, Tongio J Imaging of the windows of the temporal bone Semin
- -
datorate unei labirintite, a unui proces expansiv sau unei Ultrasound CT MR. 200I;22(3):271—280
largiri a spatiului endolimfatic. Desi hidropsul labirintic sau 2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia- -
boala Meniere este o suferinta cu aparitie frecventa, ea se gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
constituie intr-un diagnostic imagistic de excludere atunci Lake City, 2010
3. Lemmerling M, De Foer B. Temporal Bone Imaging, Springer
cand bilanjcul imagistic a fost normal.
—
Berlin, 2014
4. Dubrulle F, Martin-Duverneuil N., Moulin G., Varoquaux A.,
—CT craniocerebral cu contrast si analiza in fereastra de Imagerie en ORL, Elsevier Masson, Paris, 2010
os cu rezolutie crescuta a osului temporal.
—IRM nativ si cu contrast pentru a elimina o leziune
turnorala, ischemica, Virala, autoimunfi, sechelara post trau- 101.111. Infectia apexului osului temporal
matica, metabolica sau toxica.
Diagnostic diferential: .
Danisia Haba
Labirintita virald acutd sau subacutd: poate fi labirintita
—
timpanogena prin contaminarea labirintului membranos por- Epidemiologie, morfopatologie:

nind de la 0 otité acuta sau cronica a cavitatii timpanice prin —reprezinta un focar infectios situat la nivelul celulelor
turul bazal cohlear depasind urechea rotunda. Poate aparea aerice ale osului temporal, care determina dezintegrare tra-
post traumatic sau post chirurgical; beculara si extindere meningealag _
Labirintita meningee: extensia unei meningite prin

—
pneumatizarea apexului temporal se intélneste in 35%
—
conductul auditiv intern; din cazuri

Labirintita hematogenci: datorata rujeolei, oreionului,
— Simptome / semne:
rubeolei si granu1omatozeiWegener. IRM confirma labirintita se insoteste clinic de triada simptomaticé ce alcatuieste
i—
si cauta cauza complicatiilor locoregionaleg sindromul Gradenigo:

Capitolul 4. Radiologia capului .;'i gdtului 299
101. Diagnosticul radioimagistic al pato— CT sau CBCT:

in plina activitate, aspectul este de focare hipodense la
logiei cauzatoare de surditate secundara
—
nivelul labirintului osos, insotite de un halou al labirintului

(otoscleroza, boala Meniere, boala infla- pericohlearg
poate fi clasificata in 2 mari tipuri: fenestral si retro-
matorie a osului temporal, tumori ale —
fenestral;
unghiului cerebelopontin) — tipul fenestral, cu leziuni hipodense la nivelul marginii
Danisia Haba ferestrei ovale, a platinei si a picioruselor scaritei
— tipul retrofenestral are leziunile in jurul marginii bazale
a cohleei, afectand mai apoi peretii laterali si promontoriulg
I. Otoscleroza — in cazurile severe de boala, se evidentiaza un aspect de
,,ine1 dublu”, datorita hipodensitatii ce inconjoara cohleea.
II. Boala Meniere
RM: TI +C: evidentiaza prize liniare de contrast peri-
III. Boala inflamatorie a osului temporal cohlear, la nivelul stratului endocondralg T2: imagini usor-
hiperintense focale, ce capteaza gadoliniu.
IV. Tumori ale unghiului cerebelopontin Recomandiiri de examinare: Indicat: CBCT sau CT cu
1. Anevrismul unghiului pontocerebelos
rezolutie inalta si cu inj ectare de substanté de contrast. Foarte
2. Alte tumori utilé in diagnostic este folosirea ferestrei de os.
— Osteogeneza imperfectd: poate mima o forma severa
101.1. Otoscleroza (maladia Beethoven) de ostoscleroza; clinic se deceleaza copii cu oase fragile si
sclere de culoare albastrag
Danisia Haba
-
— Boala Paget: interesare difuza a oaselor craniene, a

labirintului osos; imagine tipica de os temporal cu aspect de
Epidemiologie:
—reprezinta 0 patologie osteolitica primara, dominant au-
,,1an2'1 de bumbac”.
— Displaziafibroasd: impiica afectarea tuturor structurilor

4
tozomala, ce afecteazé stratul endocondral al labirintului osos. osului temporal; aspect de sleroza in geam mat; se intalneste
—este prezenta la 1% din populatie, Cu 0 predominanta la persoane sub 30 de ani.
Ia sexul feminin de 3:2. — Szfilis osos: leziuni osteolitice la nivelul capsulei otice,
—in 80-85% din cazuri afectarea este bilaterala. intalnite la persoane cu infectie sistemica sifilitica.
Morfopatologie: Lista de verificare:
—substratul patologic este constituit de inlocuirea osului — Verificarea dezvoltarii normale a urechii interne si a
endocondral cu un tesut spongios, ce se calcifica progresiv si structurilor neurale;
formeaza lame osoase. — CBCT sau CT: Verificarea modificarilor de la nivelul
Prezinta 3 faze: picioruselor scaritei, a platinei cat si prezenta osteolizei de
—faza acuta: depunere insulara de tesut osteoid. la nivelul labirintului osos.
—faza subacuta: remodelare spongioasa prin intermediul
osteoclastelor, ce determina resorbtie osoasa si crearea unor
lacune de mari dimensiuni. Bibliografie
—faza cronicaz osteoblastele creeaza material osos de 1. Veillon F,’ Riehm S, Emachescu B, Haba D, Roedlich MN, Greget
novo, cu aspect neregulat ce se aseamana cu un mozaic. M, Tongio J Imaging ofthe windows ofthe temporal bone Semin
- -
—poate coexista cu osteoscleroza fenestrala. Ultrasound CT MR. 2001;22(3):2 71-280

Simptome / semne: 2. I-Iarnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia- -
' — comune: hipoacuzie mixta progresiva (de transmisie gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
impreuna cu afectare neurosenzoriala);
'
3. Casselman JW, Gieraerts K, Volders D, Delanote J, Mermuys K,

alteiez tinitus.
De Foer B, Swennen G -Cone Beam CT: non-dental applications
—
Imagisticii metode: CBCT, CT, RM

-
JBR-BTR, 2013;96(6):333-353
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic: 4. LemmerlingM De Foer B Temporal Bone Imaging, Springer,
-
portiuni de osteoliza la nivelul labirintului osos. Berlin, 2014

Capitolul 4. Radiologia capului st" gdtulai 301
- otomastoidita . — IRM: captare marginala de contrast la nivel apical

- paralizia nervului abducens (VI) temporal, cu meningele adiacent ingrosat, cu priza evidenta
- durere profunda la nivel facial, determinata de pa- de contrast si cu proeminenta caVit2'1tiiMeckel ipsilaterale si
ralizia nervului trigemen (V). a sinusului, cu priza de contrast neomogena.
— simptome comune: otalgie si durere retroobitara.
Imagistica metode: CT, RM
-
Caracteristici generale: Bibliografie

~ cel mai bun indiciu diagnostic: prezenta pneumatizarii I. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia-—
la nivel apical temporal, unde se evidentiaza dezintegrare gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
trabeculara, cu sau fara prezenta unui flegmon sau abces la Lake City, 2010
acest nivel; masa polipoida prezenta parasinonazal. 2. Lemmerling M, De Foer 3,. —Temporal Bone Imaging, Springer,
CT: Berlin, 2014
— evidentiaza distructie osoasa intinsa la nivelul celulelor 3. Dubrulle F, Martin-Duverneuil N., Moulin G., Varoquaux A.,
pneumatice ale apexului temporal; Imagerie en ORL, Elsevier Masson, Paris, 2010 V
— dezintegrare trabeculara determinata de confluarea

focarelor infectioase;
— se poate observa si opacifierea urechii medii si a mas- 101.IV. Tumori ale unghiului
toidei.
cerebelopontin
RM:
— T1+C: deceleaza zona lichidiana cu captare marginala
de contrast la nivel apical temporal; 101.I_V.1. Anevrismul unghiului
meningele adiacent apare ingrosat si cu priza evidenta
—
pontocerebelos
de contrast;
— cavitatea Meckel ipsilaterala si sinusul cavemos devin Danisia Haba
mai proeminente si au captare de contrast neomogena.
Recomanddri de examinare: Epidemiologie:
— examinare CT cu sectiuni fine la nivelul osului tem- — anevrismul reprezinta 1% din totalul tumorilor intra-
poral, iar pentru evaluarea complicatiilor intracraniene se craniene, iar 10% din totalul anevrismelor sum in circulatia
foloseste explorare RM cu contrast. Vertebrobazilara.
Diagnostic diferential: — din punct dc Vedere al etiologiei a fost incriminata
—Colesteatom congenital apical: CT evidentiaza o masa asocierea unor factori predispozanti ereditari cu modificari
de tesut moale, expansiva, la nivelul apexului temporal; degenerative ale peretelui vascular determinate de factori
IRM deceleaza in T1 0 masa hipointensa, fara implicare hemodinamici.
meningeala. Morfopatologiez
— lnchistare lichidiand apicald: trabeculele osoase sunt — anevrismul unghiului pontocerebelos este 0 balonizare
integre si nu exista expansiune corticala; a peretelui arterei cerebrale posteroinferioare, arterei verte-
— Granulom colesterolotic: formatiune cu hipersemnal brale sau arterei cerebeloase anteroinferioare.
Tl si T2, ce asociaza dezintegrare trabeculara si expansiune ~ dilatatiile anevrismale pot fi saculare (ovalare, cu aspect
corticala; de coacaza, ce proemina de la nivelul peretelui Vascular) si
— Tumori maligne ale apexului (condrosarcom, condrom): fusiforme (cu aspect de Vas largit, ectaziat, cu importante
CT deceleaza masa tumorala distructiva, la nivelul cliVusu— modificari de ateroscleroza).
lui, fisurii temporo-occipitale sau apexului; tabloul clinic nu Simptome / semne:
include simtomatologie specifica infectiei; — comune: surditate neurosenzoriala (70%)
— Boala metastatica: CT evidentiaza o masa permeativ- — altele: paralizii de nerv facial (60%), hemoragie suba-
distructiva la nivel apical; se cunosc date clinice despre o rahnoidiana (50%), spasm hemifacial. I
turnora primara la nivel sistemic sau alte leziuni asociate. Imagisticfi metode: CT, RM, angiografia
-
Lista de verificare: Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:

— CT: eroziunea septurilor mastoidiene cu sau fara opa- masa ovoidala la nivelul unghiului pontocerebelos, ce se afla
cifierea urechii medii si a mastoidei; in imediata proximitate a unei artere.
CT: Bibliografie
CT + contrast: anevrismul latent apare ca 0 masa bine
—
I. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia--
delimitata izo/hipodensa extraaxiala, cu captare importanta, gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
omogené a contrastului Lake City, 2010
anevrismul partial trombozat: formatiune complexa , cu
—
2. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht I/,'Frz'tzB Head
-
lumen central sau excentric, cu priza de contrast, adesea cu and Neck Imaging (Direct Diagnosis in Radiology: DX-Direct/),
calcificari marginale, ce contine la interior un tromb mural
3. Dubrulle E Martin-Duverneuil N, Maulin G, Var0quauxA Ima-
necaptant.
-
gerie en ORL, Elsevier Masson, Paris, 2010

anevrismul complet trombozat: aspect cvasiidentic cu
—
precedentul, exceptand prezenta lumenului.

RM:
semnalul formatiunii variaza de la hiperintens, datorat flu-
—
101.IV.2. Alte tumori
xului sanguin rapid, pana la un semnal mixt, complex, ce depin- (a se vedea subiectul I 02)
de de velocitatea fluxului, prezenta si Varsta trombului mural;
— cheagul luminal subacut are aspect hiperintens pe
secvente Tl datorita prezentei de methemoglobiné;
102. Diagnosticul radio-imagistic pozitiv
— dacé velocitatea fluxului este redusa, lumenul anevris-
mal poate prezenta priza de contrast; si diferential al tumorilor de os temporal
— RM este cea care defineste relatia dintre dilatatia ane- si al tumorilor unghiului pontocerebelos
vrismala si vasul parental.
Angiografia: Danisia Haba
— lumenul anevrismelor ovalare apare de dimensiuni ce
le subestimeaza pe cele ale formatiunii, datorita prezentei
I. Chistul arahnoidian
trombului la interior.
— arata cu exactitate delimitarea si interrelatia Vasculara II. Chistul epidermoid
dintre anevrism si vasul de origine.
Recomamldri de examinare:
III. Meningiomul
— dupfi identificarea, cu ajutorul explorarii CT sau RM, a IV. Tumora glomicfi
unei formatiuni ce ridica suspiciunea unui anevrism la nivelul
unghiului pontocerebelos, se folosesc pentru confirmarea .V. Schwannomul acustic
diagnosticului angioRM si angiografia. VI. Schwannomul urechn interne
— dolicoectazia vertebrobazilard: se intalneste precoce in VII. Anevrismul unghiului pontocerebelos
Vasculopatii; reconstructiile angioRM nu semnaleazé prezenta
unei formatiuni sugestive pentru anevrism;
— dilatatii varicoase venoase cerebrale: se deceleaza 102.1. Chistul arahnoidian
prezenta unei fistule arteriovenoase durale; aspectul este de
mase ovalare cu importanté captare a substantei de contrast,
Danisia Haba
evident mai ales in secventa Tl; pentru orientarea corecta a
diagnosticului se foloseste venografia RM. Epidemiologiez
Lista de verificare: — reprezinta 1% din totalul maselor intracraniene;
—— CT: masa ovoidala la nivelul unghiului pontocerebelos, — localizare: 50% fosa cerebrala mijlocie, 10% supraselar,
cu sau faré tromboza; leziunile mai mici de 1 cm au tendinta 5—l0% unghi ponto—cerebelos, 30-35% alte localizari;
si se rupa mult mai rar deceit anvrismele ce depasesc aceasta — 75% din cazuri apar la copii, insa poate fi intalnit la
marime; orice vérsta;
— standardul in tratarea anevrismelor il reprezinta c1ipa- Morfopatologie:
jul chirurgical, iar postoperator se verifica eventuale zone — chist bine delimitat, cu pereti colagenici, cu LCR la
ischemice sechelare. interior, ce nu comunica direct cu sistemul Ventricular sau
spatiul subarahnoidian;
— poatefi primar sau congenital 102.11. Chistul epidermoid

—rezulta in urma unui defect de fuziune a meningelui.
Simptome / semne: Danisia Haba
—comune: fiecvent asimptomatic, descoperit intamplator;
—alte semne: cefalee, surditate neurosenzoriala, Vertij, Epidemiologie:
spasm hemifacial sau nevralgie de trigemen. — reprezinté 1% din totalul tumorilor intracraniene;
—
— localizarez 75% unghiul ponto-cerebelos, 20% in V4;
Caracteristici generale: 5% alte localizéri;
— cel mai bun indiciu diagnostic: compartiment lichi- — Vérstac 20-70 de ani, cu un varful incidentei la varsta
dian chistic, cu pereti aproape imperceptibili, inconjurat de de 40 de ani;
arahnoidé, cu atenuare lichidiana comp1eta(hipointensa) pe Morfopatologiez
secventa FLAIR, fara restrictie a difuziei. — leziune congenitala benigna ce ia nastere din incluzia
CT: ectoderrnalé epiteliala, la momentul inchiderii tubului neu-
—formatiune bine delimitaté izointensa cu LCR; ral, in saptamanile 3 5 dc dezvoltare embrionara, rezultand
-
rar se pot intalni hiperdensitati, datorate hemoragiei

—
migrari anormale de celule epiblastice;
intrachistice sau conjtinutului proteic ridicat. — are un aspect conopidiform si contine la interior cristale
—CT cu contrast evidentiaza 0 leziune fare‘: priza de solide de colesterol si debriuri keratinice;
contrast marginala. Simptome / semne:
IRZII: — comune: vertij;
izosemnal cu LCR pe toate secventele;
—
— altele: cefalee, nevralgie de trigemen, nevralgie de nerv
—supresie completa a semnalului pe sectiunea FLAIR. facial, cu spasm hemifacial si surditate neurosenzoriala.
fare‘: restrictie de difuzie.
—
Imagistici metode: CT, RM
—
Recomanddri de examinare: de electie este RM, cu Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
folosirea secventelor FLAIR si DWI. forrnatiune tumorala, cu margini neregulate, ce intereseaza
Diagnostic diferential: cisternele si inglobeazé vase si nervi;
— chist epidermoid: prezinta restrictie (hipersemnal) pe CT:
DWI; irnita, ca form5., spatiile LCR si structurile adiacente. — nativ evidentiaza o forrnatiune izodensa fata de LCR;
tumori chistice: meningiorn, schwannom, ependimom,
—
poate prezenta calcificari in 20% din cazuri;
astrocitom chistic pot prezenta focare de captare
- a contras- — cu contrast releva o formatiune neiodofila sau care
tului in T1. poate avea 0 rninimé priza de contrast marginala.
chist congenital: chist neurenteric: leziune foarte rara,
—
RM:
continut lichidian bogat in proteine, cu aspect hiperintens — semnal asemanator LCR pe toate secventele;
in Tl+C — T1 nativ: masa cu hiposemnal, descrierea clasica fiind
chist inflamator: cisticercoza cu multiple chisturi cu
— —
de ,,LCR murdar”;
scolex intrachistic, care pot conglomera. — T1+C: faré priza dc contrast;
Lista de verificare: — T2: formatiune cu hipersemnal.
— nu cresc in dimensiuni de—a lungul timpului; — fara supresia semnalului in FLAIR sau CISS;
— nu prind contrast. — cu restricjcia difiiziei (hipersemnal in DWI).
— de elecjcie IRM, cu folosirea secventelor FLAIR si DWI
— chist arahnoidian: are efect dc masa asupra structurilor

gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt adiacente si nu mimeaza forrna cavitatii in care se situeaza;
Lake City, 2010
semnal lichidian cornplet atenuat pe secventa FLAIR; nu
2. Brooks BS, Duvall ER, Gammal T,‘ Garcia JH, Gupta KL, Kapila
prezinta restrictie a difuziei.
A Neuroimaging features of neurenteric cysts: analysis of nine
-
cases and review of the literature AJNR I993,‘I4.' 735- 746

-
— tumori chistice: meningiom sau schwannom chistic —
3. Dutt SN, Marza S, Chavda S V,’ Irving RM Radiologic dzfe-

-
arii de captare a contrastului pe secventa Tl;
rentiation ofintracranial epidermoids from arachnoid cysts. Otol — neoplasm chistic malignz ependimoame si astrocitoa-
Neurotol 2002,'.23 (1) :84-92 me pedunculate cu punct de plecare la nivelul trunchiului
cerebral sau a Ventriculului 4 prezinta focare de captare a

-
— CT: 90% capteaza intens si omogen substanta de con-
contrastului pe T1. trast, 10% au contrast neomogen datorita structurii lor
Lista de verificare: RM:
tumorile se dezvolta la nivelul cisternelor, ingloband
—
—75% din tumori apar izointense cu materia cenusie pe
Vasele de sange si nervii din jur; toate secvenjcele;
recurentele sunt rare si dezvoltarea dureaza ani de zile.
—
—25% au aspect atipic (necroza, hemoragie, chist);
~T1 +C: 95% au priza de contrast importanta; aspectul hete-
rogen este specific leziunilor de dimensiuni mari cu calcificari;
Bibliografie —prezenta unei ingrosari la nivel dural, cu aspect de
I. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia- -
,,coada de cometa” in 60% din cazuri;
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt —T2: separarea, prin LCR, a formatiunii de substanta
Lake City, 2010 cerebralag
2. Chen S, Ikawa F,‘ Kurisu K, Arita K, Takaba J, Kanou Y Quan-
-
—prezenta edemului peritumoral e determinata de ali-

titative MR Evaluation oflntracranial Epidermoid Tumors by mentarea formatiunii prin Vasele sanguine piale, ingreunand
Fast Fluid-attenuated Inversion Recovery Imaging and Echo-
rezectia complete’: a leziunii;
planar Diffusion-weighted Imaging. AJNR Am J Neuroradiol
2001:22(6):1089-I096
—meningioamele anaplastice au aspect de ,,pa12'1rie de ciu-
perca” ce invadeaza substanta cerebrala, iar pentru diagnostic
diferential este utila spectroscopia (colina T, creatina Jr,
lipide T in meningiomul lipomatos).
102.III. Meningiomul Angiografia:
Danisia Haba —Vase durale dilatate, cu aspect radiar, avénd un aport
sanguin catre centru si irigarea periferica de catre Vasele de
Epidemiologie: la nivelul piei mater.
— 15-25% din totalul tumorilor cerebrale primare; —aspect radiar a1 vaselor durale, cu calibru largit.
—F:B 3: 1, cu varful varstei de prezentare in decada a 6-a;.
= —,,pata” vasculara persistenta in timpul Venos, poate
Morfopatologie: asocia prezenta unui sunt arteriovenos.
—tumora benigna neincapsulata, ce ia nastere din ce1u1e1e Recomanddri de examinare: CBCT, CT si IRM cu
arahnoidiene, asociata durei mater de lanivelul unghiului substanta de contrast; rar explorare angiografica.
pontocerebelos. Diagnostic diferential:
Clasificarea OMS a meningioamelor: —sarcoidoza: adesea implicarea multifocala a durei; poate
— meningioame benigne 90%; — exista un pedicul infundibular;
— meningioame atipice 9%; — —schwannomul de acustic: prezenta tumorii primare la
— meningioame anaplastice (maligne) 1%. - nivelul canalului auditiv intern trebuie sa fie diferentiata de
Simptome / semne: meningiomul intracanalicular;
— frecvent asimptomatic, uneori otita cronica seroasa —metastaze si limfom: afectare multifocala a meningelui
rebela la tratament, cu/fara hipoacuzie. prin leziuni uni— sau bilaterale;
Imagisticfi metode: CBCT sau CT, IRM, angiografia
— — pahimeningita hipertroficd idiopatica: prezinta 0
Caracteristici generale: ingrosare difuza 1a nivel meningeal cu o priza evidenta de
— cel mai bun indiciu diagnostic: masa extra-axiala cu contrast. '
baza larga de implantare durala, asimetrica in conductul Lista de verificare:

auditiv intern. —extinderea formatiunii la nivel cortical, in canalele si
CBCT / CT: foramenele de la baza craniului si ocuparea completa/partiala
— formatiune hiperdensa in 75% din cazuri, evidenté pe a fundusului conductului auditiv intern .
examinarea nativa;
— 25% din formatiuni apar calcificate cu/fara hiperostoza
A marginilor osului temporal; Bibliografie
— 90% capteaza intens substanta de contrast; I Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia-
. -
— canalul auditiv intern nu este largit de regula, dar pot fi gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
intalnite modificari de hiperostoza sau osteoscleroza. Lake City, 2010
Capitolul 4. Radiologia capului sf gdtului 305
2. Yue Q, Isobe Y] Shibata Yet al New observations concerning the

-
interpretation ofmagnetic resonance spectroscopy ofmeningioma.‘ — CT nativ pentru caracterizarea prezentei leziunii in
Eur Radiol 2008:18(12):290I-2911 cavitatea timpanica si a extinderii in urechea medie cu/fara
3. Nicolay S, De Foer B, Bernaerts A, Van DintherJ, Parizel PM A
-
liza osiculara;
case of a temporal bone meningioma presenting as a serous otitis
— IRM cu substanta de contrast in cazul detectarii tumorii
media, Acta Rodiol Short Rep. 2014;3(1 0):204 7981 614555048. doi:
la examenul CT nativ;
10.11 77/204798161 4555048. eCollection 2014
— angiografia utila in caz de ambiguitate clinica si pentru
embolizarea preoperatorie a glomusului jugular.
102.IV. Tumora glomici (Paragangliomul — artera carotidd internd aberantd: CBCT sau CT arata
0 masa tubulara ce traverseaza cavitatea urechii medii, iar
. timpanic) ulterior se reuneste cu portiunea orizontala temporala a AC1;
Danisia Haba canal timpanic inferior largit;
— dehiscenta bulbului jugular: CBCT sau CT releva
Epidemiologie, dehiscenta lamei sigmoidiene; protruzie venoasa in cavitatea
— F:B 5: 1, cu varfiil Varstei de prezentare la 40-50 de ani.
=
urechii medii prin bulbul jugular superolateral; descoperire
Morfopatologie: intarnplatoare la examen otoscopic.
— reprezinta o tumora benigna cu originea in corpurile — colesteatom congenital al urechii medii: RM Tl + con-
glomusului, situate pe promontoriul cohlear, de la nivelul trast arata 0 masa tumorala fara priza de contrast; otoscopic:
peretelui medial al urechii medii; masa ,,alba” retrotimpanica. ‘
— exista mai multe tipuri: paragangliom carotidian, jugu- — paragangliom jugular: CBCT sau CT deceleaza
lar, timpanic si vagal. modificari osteolitice la nivelul planseului urechii medii;
— tumora timpanica se dezvolta la nivelul nervului tim- simptomatologie identica cu forma timpanica.
panic, ram al glosofaringianului. Lista de verificare: diagnosticarea si diferentierea corecté
Simptome / semne: a tipurilor de tumora glomica unica sau multipla; gliomul
— comune: tinitus pulsatil, hipoacuzie; timpanic nu se asociaza cu paraganglioame multicentrice;

— altele: paralizii de nerv facial, prezenta unei mase Vas- prezenta distructiei lantului osicular in tumorile mari; Veno-
culare retrotimpanice. grafie IRM pentru evidentierea infiltrarii bulbului jugular.
Imagistici metode: CBCT sau CT, RM, angiografie
-
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:

masa tumorala cu priza intensa de contrast, situata la nivelul Bibliografie _
promontoriului cohlear; I. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V,FritzB Head-
CBCT / CT: and Neck Imaging (Direct Diagnosis in Radiology: DX-Direct./),

— mica leziune in promontoriul cohlear sau leziune mare Thieme, Stuttgart, 2007
care ocupa cavitatea urechii medii cu bloc atical si colectie 2. Mafee MP,‘ Raofi B, KumarA, Muscato C Glomusfaciale, glomus
-
lichidiana intramastoidiana, asociat uneori cu eroziuni osoase. jugulare, glomus tympanicum, glomus vagale, carotid body tumors,
and simulating lesions: Role of MRI. Radiol Clin North Am 2000,
RM:
38(5):1059-I076
— T1, T2: focare punctiforme cu hiposemnal, datorita
multiplelor goluri ale fluxului vascular, dand nastere unui
aspect tipic de ,,sare si piper”; 102.V. Schwannomul acustic
— T1 +C evidentiaza 0 masa focala cu priza precoce si in-
2
tensa a contrastului post inj ectare, urmata imediat de un efect Danisia Haba
de ,,spa1are” (specific); formatiunile de dimensiuni mici, din
CAI, pot fi omise daca sectiunile sunt mai groase de 3 mm. Epidemiologiez 80-90% din tumorile unghiului ponto-
Angiografie: cerebelos; varful de incidenta: 40-50 de ani;
— nu e utila cand diagnosticul de glomus timpanic e sta- Morfopatologie:
bilit la examinarea CT; — turnora benigna incapsulata, care se dezvolta din celule-
— evidentiaza reteaua arteriala bogata ce asigura Vas- le Schwann, ce invelesc nervul Vestibulocohlear, din dreptul
cularizatia tumorala; opacifierea precoce a patului Venos. unghiului pontocerebelos
306 Radiologie imagistica medicalti
poate aparea unilateral in cadrul neurofibromatozei de

—~ ' dimensiunile tumorii se apreciaza in fiinctie de dimen-
—
tipul 1 sau bilateral la pacientii cu neurofibromatoza tipul 2 siunea extensiei la nivelul unghiului ponto-cerebelos;
in 96% din cazuri. prezervarea auzului se poate realiza in cazul tumorilor
~
Simptome / semne: mai mici de 2cm, care nu intereseaza canalul auditiv intern
— hipoacuzie neurosenzoriala unilaterala;
comune: sau apertura cohleara.
altele: tinitus, neuropatie faciala si / sau trigeminala.
—
Imagisticfi metode: CT, RM

—
Caracteristici generale: Bibliografie

cel mai bun indiciu diagnostic: masa bine circumscrisa
-
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht I/,'FritzB Head

—
prezenta in cistema unghiului pontocerebelos si in canalul and Neck Imaging (Direct Diagnosis in Radiology: DX-Directl),
auditiv intern, cu baza mica de implantare. Thieme, Stuttgart, 2007
CT: masa bine delimitata, cu priza importanta de contrast, 2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia- -
la nivelul unghiului pontocerebelos. gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
RM: Lake City, 2010
—TI +C: evidentiaza 0 formatiune tumorala cu priza 3. Dubrulle E Ernst 0, Vicent C et al Cochlear fossa enhance-
-
intensa de contrast; doar in 15% din Vcazuri prezinta chist ment at MRI evaluation of vestibular schwannoma: correlation
with succes of hearing-preservation surgery. Radiology 2000,
intralezional cu priza neomogena de contrast
215(2):458-462
—T2 formatiunile mici (cativa mm) realizeaza un aspect
de imagine lacunara ovoidala in unghiul ponto—cerebe—
los; formatiunile mari tumorale (cativa cm) au aspect de
,,inghetat2'1in comet”. 102.VI. Schwannomul urechii interne
Danisia Haba
—IRM craniocerebral, cu T1+substanta de contrast centrat
pe unghiul ponto—cerebe1os;
pentru screening—ul schwannomului acustic e util HR
—
Epidemiologie: sunt foarte rare; au 0 incidenta de 1:100
FSE—T2 centrat pe unghiul ponto-cerebelos raportat la schwannoamele acustice.
Diagnostic diferential: Morfopatologie: tumora benigna incapsulata, care se
chistul epidermoidz poate mima schwannomul acus-
—
dezvolta din celulele Schwann, ce invelesc axonii distali
tic chistic; nu prezinta atenuare FLAIR si prezinta difuzie ai nervului vestibular sau cohlear, de la nivelul labirintului
restrictionata. membranos.
—chistul arahnoidian: izosenmal fata de LCR in toate Clasificarea histologicd cuprinde:
secventele; supresie completa a semnalului in secventa tipul Antoni A: tumora cu zone de celule compacte,
—
FLAIR; fara restrictie a difuziei (hiposemnal) in DWI si cu elongate;

hipersemnal in ADC; fara priza de contrast si fara extensie tipul Antoni B: turnora cu zone de celularitate mai putin
—
in canalul auditiv. dense si plaje de celule incarcate lipidic.

—neurosarcoidoza: multipli noduli cu priza importanta Simptome / semne:
de contrast la nivel meningeal. — comune:hipoacuzie neurosenzoriala.
—meningiom: masa calcificata, excentrica la nivelul po- altele: tinitus, vertij insotit de greata si varsaturi, hipo-
—
rului acustic, cu baza larga de implantare durala. acuzie mixta.

—schwannomul nervului facial: poate mima schwan- Imagisticfi metode: CT, RM.
-
nomul acustic atunci cand este intalnit in dreptul unghiului Caracteristici generale:
pontocerebelosg de obicei prezinta implicare a segmentului cel mai bun indiciu diagnostic: masa focala prezenta in
—
labirintic. labirintul membranos;

— metastaze si limfom: pot fi bilaterale, cu multiple focare —localizare: intravestibular, cohlear, vestibulocohlear si
de interesare a meningelui translabirintal.
Lista de Verificare: CT:
— in T2 FSE (fast spin echo): uneori se intalneste sem- nu aduce informatii relevante diagnosticului decat in
—
nal de intensitate mixta, datorat sensibilitatii mari a FSE la situatia in care formatiunea se proiecteaza la nivelul urechii
Variatiile celulare din componenta tumorii (Antoni A sau B); medii prin fereastra rotunda.
Capitolul 4. Radiologiaicapului §i gdtului 307
RM: 103. Diagnosticul radioimagistic al pato-

TI +C: evidentiaza o formatiune tumorala hiperintensa,
—
cu importanta priza de contrast la nivelul conductului auditiv

logiei canalului auditiv extern (atrezie,
sau in labirintul membranos; leziuni tumorale) si al urechii medii;
T2-FSE (fast spin echo): evidentiaza o masa focala
——
diagnosticul radioimagistic al c0lesteato-

hipointensa ce se gaseste la nivelul labirintului membranos,
inconjurata de lichid ce prezinté hipersemnal. mului si 211 cauzelor de tinitus Vascular
Recomanddri de examinare: Danisia Haba
IRM cu substanta de contrast si folosirea secventelor
—
Tl, HR FSE-T2 centrate pe unghiul ponto-cerebelos.

Diagnostic diferential: I. Patologia canalului auditiv extern
labirintita: captare de contrast pe intreaga zona mem-
— 1. Atrezia canalului auditiv extern
branoasa a labirintului; FSE-T2 evidentiaza existenta lichi-
dului si nu a unei mase hipointense;
II. Patologia urechii medii
osificarea labirintului: invazie osoasé a labirintului
—
1. Otita medie
membranos, vizibilé direct atat pe CT, cat si pe RM. 2. Rabdomiosarcomul
schwannom acustic al unghiului pontocerebelos ce
—
» III. Colesteatomul
invadeaza urechea interna: masa tumorala prezenta la nive-
1. Colesteatomul congenital
lul conductului auditiv intern si care se extinde in urechea
2. Colesteatomul dobandit
interné;
schwannom al nervuluifacial cu eroziune secundara la
—
3. Granulomul colesterolotic
nivelul urechii interne: masa tubulara ce largeste intratempo- IV. Cauze de tinitus vascular
ral canalul nervului facial. 1. Artera carotida interna aberanta
tumora cu ritrn de dezvoltare lent, care determina hi-
—
poacuzie progresivé ce poate debuta chiar si cu 20 de am in

urmé; cu hiposemnal in secventa T2 FSE; este un diagnostic
-
103.1. Patologia canalului auditiv extern
de excludere obligatoriu la toti pacientii cu suspiciune de
boala Meniere. 103.I.1. Atrezia canalului auditiv extern
Danisia Haba
Bibliografie
Epidemiologie:
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt — incidenta este de 1: 10.000 de nou nascuti, iar in 14%
Lake City, 2010 din cazuri este prezenta anamneza familiala pozitiva.
Morfopatologie:
— reprezinti stenoza sau atrezia canalului auditiv extem,
asociata cu diforrnitati la nivel auricular;
102.VII. Anevrismul unghiului
— atrezia poate fi membranoasa, osoasa sau mixta;
pontocerebelos — localizare: cel mai adesea unilateral, dar pot exista si
(a se vedea sabiectul 101.1111) cazuri cu afectare bilaterala;
— poate exista in cadrul unor sindroame genetice precum
sindromul Crouzon, Goldenhar sau Pierre Robin.
Simptome / semne: pierderea auzului.
Imagistici metode: CBCT sau CT, RM.
—
Caracteristici generale:
—cel mai bun indiciu diagnostic: atrezie osoasa si/sau
membranoasa; asociata cu celule aerice mastoidiene subdez-
Voltate si o cavitate timpanica de dimensiuni mici.
308 Radiologie imagisticé meilicala
CT: 103.II Patologia urechii medii

evidentiaza atrezia membranoasa, osoasa sau mixta;
—
cavitatea urechii medii de dimensiuni reduse, cu fi.1zi-

—
unea nicovalei si a ciocanului la peretele lateral. 103.II.1. Otita medie

fuziunea articulatiei maleolo-incudale;
Danisiag Haba
—
traiect aberant al segmentului mastoidian al nervului

—
facial.
masé de tesut moale la nivelul urechii medii, reprezen—
— Epidemiologie:
tfind un colesteatom congenital. —agentul etiologic este in 50% din cazuri Streptococcus
RM: pneumoniae.
— foloseste rareori, doar pentru a confirma normalitatea
se — otita medic acuta reprezinta a doua cea mai comuna
labirintului membranos si a urechii intcme; boala intalnita la copii.
Recomanddri de examinafe: Morfopatologie:
— CBCT / CT axial cu reconstructii coronale si cu — otita media acuta reprezinta o infectie a urechii medii,
rezolutie mare. asociata cu efuziune retrotimpanica, cu membrané timpanica
Diagnostic diferential: intacta.
— stenoza dobcindita a canalului auditiv: de obicei apare _ — otita medic cronica este o supuratie cronica a mucoasei
la varsta adulta, la persoanele cu un istoric pozitiv pentru mezotimpanice; este deterrninatai de 0 disfisnctie a trompei
traumatisme ale canalului auditiv extern sau practicanti ai lui Eustachio.
inotului in apa rece; fara modificéri auriculare. — complicatiilc pot fi de tipul mastoiditei, abces al ape-
Lista de verificare: xului osului temporal, abces cerebral si tromboza Venoasa
— identificarea tipurilor de atrezie: cerebrala in cazul otitei acute si colesteatoame si acutizari
Tip A atrezia membranoasa cu stenoza partii laterale
- pentru otitele cronice.
fibrocartilaginoase a canalului; Simptome / semne:
Tip B atrezia partiala cu aspect tortuos al membranei si
- — comune: hipoacuzie;
portiunii osoase a canalului. Membrana timpanica este mica — altelez in cea acuta apare febra, cu simptomatologie
iar ciocanul este fixat la epitimpan; instalata in decursul unor ore, iar in cea cronicé apare durerea
Tip C atrezia totalé cu absenta conductului auditiv extem,
- recurenta.
cu aspect normal al cavitatii urechii medii dar cu deformarea Imagisticfi metode: CBCT / CT, RM.
-
ciocanului si nicovalei, cu fuziunea lor; Caracteristici generale: .
Tip D atrezia totala hipopneumatica cu absenta conductu-

—
—cel mai bun indiciu diagnostic: opacifiere a spatiului
lui auditiv extern, cu aspect nepneumatizat al cavitatii urechii urechii medii, insotita de manifestari clinice.
medii, cu deformarea ciocanului si nicovalei, cu fuziunea lor CBCT/ CT:
si cu plasare aberanta a nervului facial; — opacifierea spatiului urechii medii si posibil si a mas-
— in cazurile de afectare unilaterala, auzul este pastrat la toidelor;
' cealalta ureche care nu prezinta leziuni ale lantului osicular. — se recomanda administrarea dc contrast pentru exclude-
rea unor complicatii precum tromboza venoasa sau abcesul
cerebral.
Bibliografie R.M: T1: fluid hiperintens ce ocupa cavitatea urechii
I. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel M4, Koch BL Dia--
medii si mastoida.
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt Recomanddri de examinare: CBCT / CT—
Lake City, 2010 Diagnostic diferentialz

2. Lemmerlinglkl, De Foer B. Temporal Bone Imaging, Springer,
-
— opacifierea mastoidelor determinata de tromboza ve-
Berlin, 2014 noasa cerebrala: tromboza sinusuluitransvcrs determina
3. Hode C, Griflaton-Taillandier C, Bensimon 1- Cone-beam ima-
obstructia fluxului sanguin de la nivelul mastoidei; nu exista
ging: Applications in ENT Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck
opacifiere a timpanului.
-
Dis, 20II;128(2):65-78
— otita maligna a canalului auditiv extern: proces inflama—
tor al canalului auditiv extern ce se intfilneste la pacientii cu dia-
bet, imunocompromisi; posibila asocierea de distructie osoasa.
—colesteatomul: masa de densitate asemanatoarea cu cea Caracteristici generale:

a tesutului moale, ce proeminé din plafonul urechii medii; —cel mai bun indiciu diagnostic: masa tumorala cu efect
asociata cu eroziuni ale peretelui lateral al canalului semi- distructiv, ce capteaza contrast, iar diagnosticul de certitudine
circular al tegmenului timpanic, la nivelul lantului osicular se realizeaza cu ajutorul examenului histopatologic;
si uneori cu fistula canalelor semicirculare si/sau denudare a — localizare: in cavitatea urechii medii.
canalului nervului facial. CT: evidentiaza o masa cu densitate neomogena, care
Lista de verificare: asociazi distructie osoasa; dupa administrarea contrastului
—opacifierea spatiului urechii medii, a canalului trompei se observa prizé neregulata; poate contine zone hemoragice
lui Eustache si a mastoidelor; sau necrotice la interior.

—prezenta unei eventuale tromboze venoase cerebrale RM:
bilaterale; — T2: masa tumorala cu hipersemnal, situata la nivelul
—prezenta unui eventual meningiom de os temporal. osului temporal.
—capteaza contrast;
—procesele de regresie tumorala determina aspectul
Bibliografie neomogen al intensitatii.
poate exista extensie perineurala si intracraniana a
Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht I{FritzB Head
—
1. -
and Neck Imaging (Direct Diagnosis in Radiology: DX—Direct./), tumorii.

Thieme, Stuttgart, 2007 Recomanddri de examinare:
2. Nicolay S, De Foer B, Bernaerts A, Van DintherJ, Parizel PM -A — RM cu contrast.
case of a temporal bone meningioma presenting as a serous otitis Diagnostic diferential:
media, Acta Radiol Short Rep. 2014;3(1 0):204 7981 614555048. doi: — colesteatomul: masa de densitate asemanatoare cu cea
10.11 77/204 7981 614555048. eCollection 2014 a tesutului moale, ce proemina din plafonul urechii medii;
3. Hode C., Griflaton-Taillandier C., Bensimon 1 Cone-beam
-
asociata cu eroziuni ale peretelui lateral al canalului semi-

imaging: Applications in ENT Eur Ann Otorhinolaryngol Head
circular, al tegmenului timpanic, la nivelul lantului osicular
-
NeckDis, 2011,'128(2).'65-78
si uneori cu fistula canalelor semicirculare si/sau denudare a
4. Lemmerling M, De Foer B., -Temporal Bone Imaging, Springer,
Berlin, 2014 canalului nervului facial
— metastaze sau alte tumori: difera varsta, simptoma-
tologia clinica si antecedentele pacientului; au un aspect
103.II.2. Rabdomiosarcomul asemanator imagistic iar diagnosticul de certitudine este pus
de examenul histologic; _
Danisia Haba — carcinomul scuamocelular: masa tumorala cu inten-

sitate interrnediara, cu priza de contrast si zone de necroza
Epidemiologie: centrala, fiecventa la Varsta adulta.
—este cea mai comuna tumora a urechii medii la copil; Lista de verificare:
—varful de incidenta este unul bimodal, cuprinzand gru- —rata de supravietuire la 5 ani este de 5% in cazul inde-
pele de Vérsta intre 2-5 ani si 15-17 ani. partarii chirurgicale si a tratamentului maximal.
—se poate asocia cu neurofibromatoza tip 1. —exista posibilitatea recurentei tardive.
Morfopatologie:
— tumora mezenchimala maligna foarte agresiva.
Tipurile histologice cuprind: Bibliografie
— forma embrionara 75% —
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, FritzB Head
-
~ forrna alveolara 20%, cu prognostic sumbru.

—
and Neck Imaging (Direct Diagnosis in Radiology: DX-Directl),
— pleomorfice 5%.—
— exista determinism genetic, prin prezenta unei mutatii -
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed.‘ Amirsys Lipincott, Salt
la nivelul genei p53.
Lake City, 2010 '
Simptome / semne:
— comune: Simptome ce mimeaza otita medie cronica.
— altele: otoree hemoragica, paralizie faciala.
Imagistici metode: CT, RM
-
310 Radiologie imagisticci medicala
103.III. Colesteatomul Diagnostic diferential:

— efuziunea urechii medii: opacifierea completa a mas-
toidei faré eroziuni osiculare prezente; clinic este prezent
103.III.1. Colesteatomul congenital lichid retrotimpanic;
Danisia Haba — schwannomul de nervfacial : masa tubulara ce proemina
din canalul nervului facial, capteaza contrast in T1; poate fi
indistinctibila de colesteatom, desi rareori se asociaza cu
Epidemiologie: distructia labirintica sau la nivelul plafonului osos.
—reprezinta 5% din totalul colesteatoamelor; — granulomul colesterolic al urechii medii: pot exista ero-
—mai frecvent intalnit la baiejti, varsta de prezentare fiind ziuni osiculare asemanatoare, dar clinic se deceleaza 0 nuanta
de 4 ani pentru cele cu localizare anterioara, 12 ani pentru cele albastruie a membranei timpanice, fara urme de perforatie.
posterioare sau mezotimpanice iar pentru cele cu interesare — glomusul timpanic: masa focala la nivelul promonto-
antrala 20 de ani. riului, fara eroziuni osoase semnificative.
Morfopatologie: Lista de verificare:
— rest epitelial aberant, rezultat in urma exfolierii stratului — se analizeaza la CBCT/ CT masa tisulara de la nivelul
keratinic al epiteliului scuamos de la nivelul urechii medii; urechii medii avand localizarile menjcionate;
— membrana timpanica este intacta; — se diferentiazé la examenul IRM cu substanta de con-
— se poate intalni in apexul osului temporal, mastoida, trast colesteatomul congenital de tesut granular.
urechea medie si canalul auditiv extem;
—pacientii cu atrezie de canal auditiv extern pot dezvolta
astfel de formatiuni in spatele obstructiei. Bibliagrafie
Simptome / semne: 1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritzli’ Head
-
— comune: masa de culoare alba, situata retrotimpanic, and Neck Imaging (Direct Diagnosis in Radiology: DX-Direct./),
cu integritatea acestuia. Thieme, Stuttgart, 2007
— altele: hipoacuzie de transmisie unilaterala. -
Imagistici metode: CBCT /CT, RM
-
Lake City, 2010

Caracteristici generale: 3. Casselman JW, Gieraerts K, Volders D, Delanote J, Mermuys K,
— cel mai bun indiciu diagnostic: formatiune tumorala cu De Foer B, Swennen G -Cone Beam C1": non—dental applications -
margini ascutite, prezenta la nivelul urechii medii, asociata JBR-BTR, 20I3;96(6):333-353

cu eroziuni osiculare si posibil deshiscente osoase. 4. Lemmerling M, De Foer B. Temporal Bone Imaging, Springer;
-
CBCT/ CI? Berlin, 2014

— deceleaza o masa la nivelul urechji medii cu urmatoarele
localizari: anterosuperioaré, adiacenta trompei lui Eustachio;
inferioara, adiacenta muschiului tensor al timpanuluig situata 103.III.2. Colesteatomul dobéindit
in Vecinatatea scaritei; retrotimpanic; Danisia Haba
— eroziuni osiculare mai rar intalnite decat la Colestea-
tomul dobandit.
Epidemiologie:
dehiscenta osiculara cu implicarea procesului lung al
este cea mai frecventa leziune la nivelul urechii medii.
—
ciocanelului si a scaritei. Morfopatologie:

RM: — masa de epiteliu scuamos ce apare in urma unei otite
—T1+C: evidentiaza 0 masa hipointensa cu contrast medii cronice sau a procesului de vindecare survenit in urma
marginal slab. unei perforari timpanice;
—T2: intensitate intermediara comparativ cu cea a — formatiunea este circumscrisa, Cu 0 capsula lucioasé,
tesutului inflamator. supranumita si ,,tumora perlata”, ce contine la interior un
Recomandtiri de examinare: material ceros de' culoare alb lucios;
—CBCT / CT axial, in fereastra de os — exista 2 tipuri de colesteatoame:
RM este folosit pentru diferentierea unui glomus tim-
—
—forma pars flaccida: se fonneaza in spatiul Prussack,
panic sau a schwannomului de nerv facial. lateral de capul ciocanului; poate ocupa antrul si
Capitolul 4. Radiologia capului _si gcitului 3ll
celulele mastodiene; poate determina eroziuni la — se diferentiaza prin examenul IRM cu substanta de
nivelul capului si corpului ciocanelului; contrast colesteatomul dobfindit de tesutul granular.
- forma pars tensa: rezulta in urma procesului de vin-
decare sau retractie a membranei timpanice; poate
afecta sinusul timpanic si recesul facial. Bibliografie
Simptome / semne: I. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V,FritzB Head
-
— comune: hipoacuzie de transmisie. and Neck Imaging (Direct Diagnosis in Radiology: DX-Direct./),
— altele: otoree nedureroasa, vertij. Thieme, Stuttgart, 2007
Imagistica metode: CBCT/CT, RM
- 2. Casselman JW, Gieraerts K, Volders D, Delanote J, Mermuys K,
Caracteristici generale: De Foer B, Swennen G -Cone Beam CT: non—dental applications —
— cel mai bun indiciu diagnostic: formatiune tumorala JBR-BTR, 2013;96(6):333-353

3. Lemmerling M, De Foer B. Temporal Bone Imaging, Springer,
prezenta la nivelul recesului timpanic lateral, asociata cu -
Berlin, 2014
eroziunea scutum—ului si a oscioarelor urechii, precedata de
perforatia sau retractia timpanica.
CBCT/ CT:
— deceleaza o masa de tesut moale epi- sau mezotimpani— 103.III.3. Granulomul colesterolotic
ca asociata cu eroziuni osoase si ale lanjtului osicular;
Danisia Haba
— pot fi prezente dehiscente la nivelul canalului nervului
facial, canalului semicircular sau arii din peretele lateral al
urechii medii; Epidemiologie:
— posibila extensie la nivelul antrului; — este mai frecvent intalnit decat cel de la nivelul apexului
— rar prezinta priza de contrast, mai ales in cazul recurentei. temporal.
RM: Morfopatologiez
—TI +C: ev-identiaza 0 masa hipointensa cu contrast — reprezinta o masa de tesut granular ce se formeaza dato-
marginal slab. rita hemoragiilor repetate la nivelul cavitatii urechii medii.
— mai pot fi intalnite aspecte RM de labirintita, fistula — apare ca 0 formatiune chistica, cu capsula fibroasa, ce
labirintica sau nevrita faciala. contine la interior un lichid maroniu alcatuit din hematii si
Recomanddri de examinare: cristale de colesterol.
— CT coronal sau axial, in fereastra de os; RM este folosit Simptome / semne:
ca si metoda adjuvanta, atunci cand este exista suspiciunea —comune: hipoacuzie instalata progresiv;
unui encefalocel, infectie la nivelul fosei mediale craniene —altele: tinitus pulsatil, senzatie de presiune.
sau exista extindere extratemporala a colesteatomului. Imagistici metode: CBCT / CT, RM
—
Diagnostic diferential: Camcteristici generale:

— colesteatom congenital: masa de tesut moale prezenté —cel mai bun indiciu diagnostic: formatiune tumorala
retrotimpanic, cu membrana timpanica intacta, ce poate asocia prezenta in cavitatea timpanica, ce asociaza otoscopic un
eroziuni osiculare; aspect albistrui, retractil al membranei timpanice.
— otita medie cronicci cu eroziuni osicularepostinflama— CBCT/ CT: opacifierea urechii medii si a mastoidei, ce
torii: poate fi indistinctibila de colesteatom, desi rareori se poate asocia modificari osoase sau eroziuni osiculare.
asociaza cu distructie labirintica sau la nivelul plafonului RM:
osos. — T1, T2: masa pseudotumoralé cu hipersernnal, datorité
— granulom colesterolic al urechii medii: pot exista ero- efectului paramagnetic al produsilor de descompunere a
ziuni osiculare asemanatoare dar clinic se deceleaza 0 nuanta hemoglobinei si a cristalelor de colesterol;
albastruie a membranei timpanice, féra 11rrne de perforatie. — pot exista zone marginale cu hiposemnal, datorita de-
— glomus timpanic: masa focala la nivelul promontoriului, punerii de hemosiderina. -
fara eroziuni osoase semnificative. Recomanddri de examinare:

Lista de verificare: — RM indicat de prima intentie si / sau CBCT / CT.
— se analizeaza la CBCT/CT masa tisulara de la nivelul Diagnostic diferential:
urechii medii iar la controlul postoperator statusul post mas- — dehiscenta bulbului jugular: masa contingenta cu
toidectomie si eventualele recidive post reconstructie osoasa; portiunea superolaterala a bulbului jugular;
312 Radiolagie imagisticci medicalci
artera carotidd internd aberantd: masa tubulara ce

—
aberanta patrunde in cavitatea urechii medii prin largirea
patrunde in cavitatea urechii medii prin canaliculul tim- canalului timpanic inferior.
panic inferior, la nivelul caruia exista o largire; trece peste RM:
promontoriul cohlear si se reuneste cu portiunea orizontala — examinarea conventionala nu reuseste sa puna diagnos- ,
aACI temporala; ticul in acest caz, deoarece nu se poate distinge hiposemnalul

lzemotimpanposttraumatic: antecedente de traumatisme
—
osului spongios de la acest nivel de hiposemnalul fluxul

la nivelul urechii, acompaniate de fiacturi osoase; sanguin;
otita medie cronicd hemoragicd: prezenta de tesut
—
— reconstructiile angiografice comparative araté originea

si sange la nivelul cavitatii timpanice si a mastoidei, fara aberanta arteriala, care patrunde in baza craniu1uiposterola-
modificari osoase; teral (opusul normalului).
encefalocel posttraumatic: dehiscenta tegumentara,
—
— reconstructiile in plan frontal evidentiaza un aspect al

cu hernierea substantei cerebrale la nivelul urechii medii si arterei ce seamana cu cifra 7 sau 7 intors.
a mastoidei. — angiografia nu mai este necesara pentru diagnostic.
—paragangliomul: gangliomul timpanic ia nastere de pe Recomandziri de examinare:
promontoriul cohlear iar gangliomul jugular este insotit de — CBCT / CT nativ si cu substanta de contrast, in fereastra
modificari perrneative osoase la nivelul foramenului jugular, de os; angioRM cu reconstructii in plan frontal.
ce se extind pana la nivelul urechii medii. Diagnostic diferential:
Lista de verificare: CBCT sau CT: opacifierea urechii — dehiscenta bulbului jugular: aspectul CBCT sau CT
medii si a mastoidei, asociata cu modificari osoase sau evidentiazé absenta focala a lamei sigrnoidiene; patrunderea
eroziuni osiculare; IRM: T1, T2: masa pseudotumorala cu unei formatiuni din portiunea superolaterala a bulbului in
hipersemnal, datorita efectului paramagnetic al produsilor de cavitatea urechii medii;
descompunere a hemoglobinei si a cristalelor de colesterol. — granulomul colesteroloticz aspectul CBCT sau CT poate
fl identic iar pe explorarea IRM apare ca 0 masa hiperintensa,
fara captare de contrast;
103. IV. Cauze de tinitus vascular — paragangliomul timpanic: masa focala ce ia nastere
de la nivelul promontoriului cohlear, nu are forma tubulara;
— paragangliomul jugulotimpanic: masa ce pétrunde
103 .IV.1. Artera carotidi interni aberanta in urechea medic prin peretele inferior, iar CBCT sau CT
deceleazé Inodificari osoase perrneative intre urechea medic
Danisia Haba
si foramenul jugular;
— anevrism al AC1 temporale: CBCT sau CT in fereastré
Epidemiologie: este 0 patologie rara si asociaza in 30% de os evidentiaza o expansiune focala neteda a canalului
din cazuri existenta unei attere aberante a scaritei. ACI temporale.
Morfopatologiez Lista de verificare:
— reprezinté 0 anomalie vasculara congenitala, ce rezulta — CT: masa de tesut moale localizati la nivelu1promon—
din regresia ACI cervicale in cursul embriogenezei. toriului cohlear, ce trebuie analizata in toate planurile pentru
— substratul etiologic este reprezentat de realizarea unei a o diferentia de paragangliom si largirea canalului timpanic
anastomoze a arterei timpanice inferioare cu artera caroti- inferior;
cotimpanica. C
— IRM cu secventa angioIRM: originea aberanta arteri-

Simptome / semne: comune: masa vasculara retrotimpa— ala, care patrunde in baza craniului posterolateral (opusul
nicag altele: tinitus pulsatil, hipoacuzie de transmisie. normalului).
Imagisticii metode: CBCT / CT, RM
-

leziune tubulara ce traverseaza urechea medie, dinspre pos-
Bibliagrafie (1 03.111. 3, 104.1141)
terior spre anterior; absenta segmentului normal Vertical al
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel M4, Koch BL Dia-
ACI temporale.
—
CBCT/ CT: deceleaza o masa de tesut moale localizata _ Lake City, 2010
la nivelul promontoriului cohlear, masa care, pe o singura 2. Lemmerling M, De Foer B. Temporal Bone Imaging, Springer
—
sectiune, poate fi usor confundata cu paragangliomul; artera Berlin, 2014

Partea a 4-a
Baza craniului, «scheletul facial §i nervii cranieni

Capitolul 4. Radiologia capului si gdtului
104. Diagnosticul radioimagistic al tumo- Lista de verificare:

evaluare atenté pentru alte leziuni concomitente (10%
rilor din regiunea clivusuluiz meningiom, —
din cazuri au meningioame multiple).

macroadenom, craniofaringiom §i cordom
Vasile Popita
Bibliografie
I Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia-
. -
I. Meningiomul gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
II. Macroadenomul hipofizar 2.Donovan JL, Nesbit CM Distinction of Masses Involving the
-
Sella and Supraselar Space: Specificity ofImaging Features AJR,

III. Craniofaringiomul
-
1996;167:597-603
3. Sekhar LN, Jannetta PJ, Burkhart LE, Janosky JE. Meningiomas
IV. Cordomul -
involving the clivus.‘ a six-year experience with 41 patiens Neuro-

-
surgery, I 990;2 7: 764- 781
104.1. Meningiomul
Vasile Popita 104.11. Macroadenomul hipofizar
Vasile P0pi,ta
Epidemiologie: este 2-a tumori intracraniané ca §i
a
fi'ecVen§2"1 (15-25%); 10% au localizare in fosa posterioaré. Epidemiologie:
Morfopatologie: — adenoamele hipofizare constituie aproximativ 15% din
— masfi turnoralfi neincapsulatfi cu origine pe inveligul tumorile intracraniene, dar macroadenoamele cu extensie
dural al clivusului bazioccipitalé sunt relativ rare.
Simptome / semne: simptomatologia nespecificfi, in Morfopatologie:
funcgie de volumul leziunilor, majoritatea sunt descoperite —macroadenom hipofizar cu extensie posteroinferioaré,
incidental. bazisfenoidali si bazioccipitalé.
Imagistici metode: CT, RM.
—
Simptome / semne: simptomatologia clinicfi este co-
-
CT: nativ masé hiperdensé, frecvent (25%) cu microcal-

— muni proceselor expansive intracraniene, mai frecvent data
cifieri. Modificiri osoase de vecinétate cu hiperostoze, leziuni de interesarea nervilor cranieni.
rezorbtive sau de tip mixt; postcontrast captare intensé, in
—
—
majoritatea cazurilor (90%), omogené. CT:

RM: —masé multilobulatfi (peste 5cm) cu atasament in loja
— T2: masé extraaxiali, compresivé pe trunchiul cerebral hipofizaré;
(dacé este Voluminoasé); structuré omogenfi in majoritatea —nativ hemoragie 10%; calcifieri 2%; saua turcici
-
cazurilor, rar (25%) necroze, chiste, hemoragii. mérité in volum, cu margini osoase avénd caracter benign.
— T] +0 masé intens captanté (95%), cu aspect semilu- Distrucgiile osoase pot sugera malignitatea;
nar sau ,,en plaque” §i cu extinderea captérii durale, ,,coad2"1 —postcontrast captare moderaté, inomogenfi.
-
duralé” extinsé in lungul coitexului clival. RM:

Recomanddri de examinare: RM T1 + contrast — T1: masé selaré izointensé cu substangé cenusie cu po-
Diagnostic diferenfial: _
sibili extensie lateralé in sinusurile cavernoase si inglobarea
— neurosarcoidoza: multiple focare nodulare meningeale arterelor carotide, supra- sau retroselaré.
captante; T] +0 captare precoce, intensé siheterogenfi, atagamentul
—
— plasmocitomul: leziune osteoliticé de clivus, hiposem— meningeal si ,,coada” duralé pot simula meningiomul.
nal T2; Recomanddri de examinare:
— cordomul leziune distructivé de clivus cu fragmente
- RM cerebrala + contrast, centraté pe regiunea selari
—
osoase inglobate, hipersemnal T2; este examinarea de elecjtie;

— metastaze / limfom: leziuni distructive clivale cu focare —CT sectiuni axiale si coronale: permite 0 mai buné
nodulare meningeale captante la RM. definire a bazei craniului.
Diagnostic diferential: RM:'

—Cordomul clival deplaseaza loja pituitaré, prezinta mi- — T1: semnal Variabil in functie de continut;
crocalcifieri condroide si hipersemnal pe secventele T2; — T2: componenta chistica hiperintensa, componenta
—Condrosarcomul petrooccipital se dezvolta in lungul solida izointensé, edem perilezional;
marginii laterale a clivusului, in fisura petrooccipitala; mi- —PD: semnal intermediar / hiperintens (componenta
crocalcifieri prezente in peste 50%; chistica), aspect heterogen;
—Plasmocitomul este centrat in zonele bazei craniului —FLAIR: componenta chistica hiperintensa;
unde exista miduva osoasa; peste 50% au localizare multiplé — T1+C: componenta solida captanta; componenta chis-
(mielom multiplu); hipo- sau izosemnal pe secventele T2; tica capteaza periferic;
—Metastazele mase tumorale distructive care pot aparea
-
—RMAngio: structurile vasculare inglobate sau deplasate.
in oricare zona a bazei craniului, frecvent multiple, la pacienti Recomanddri de examinare:
cu tumora primara cunoscuté. —RM sectiuni sagitale si coronale cu si am: contrast,
Lista de verificare: Dozarile hormonale anterior inter- secvente T1; T2, FLAIR si eventual GRE.
ventiei chirurgicale pentru 0 masa tumorala originara in etajul Diagnostic diferential:
mijlociu al bazei craniului pot confirrna macroadenomul. chistul Rathke, féra calcifieri, fara componenta solidi,
—
uneori indistinctibil de craniofaringiom;

chistul arahnoidian supraselar, fara calcifieri, fara
—
Bibliografie captare a contrastului;

astrocitomul chiasmatic / hipotalamic, solid (compo-
I. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel Koch BL — Dia-
—
nenta chistica rata, eventual arii necrotice), intens captant,

gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ea’. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010 ‘
fara calcifieri;
2.Baleriaux D, Jacquemin C, Lemort M Magnetic resonance
-
—adenomulpituitar, rar la tineri, intens captant;
imaging ofthe pituitary gland and sella turcica region. Normal and —chistul epidermoid, rar, captare minima.
pathological aspect Ann. Endocrinol (Paris) 1990,51 :1 73-180
- Lista de verificare: consult clinic oftalmologic si endo-
3. Donovan JL, Nesbit CM Distinction of Masses Involving the
—
crin preoperator obligatoriu; CT nativ in cazurile unde dia-

Sella and Supraselar Space: Specificity ofImaging Features AJR,
-
gnosticul diferential este dificil; progrzosticul este dependent

1996;167:597-603 de Volumul tumorii primare, peste 5cm 83% recidiva; sub
—
5cm rata de recidiva 20%; evolutia este lenta, tumora are

caracter benign.
104.III. Craniofaringiomul
Vasile Popita
Bibliografie
I Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
. —
Epidemiologie: este cea mai frecventa tumora pediatrica Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
neglialé, 1 —4% din tumorile intracraniene; 6 9% din tumorile
—
2. Jane JA Jr, Laws ER — Craniopharyngioma, Pituitary,
intracraniene la copii si aproximativ 54% din tumorile se1are/ 2006;9(4).'323-326
chiasmatice la copii.
Morfopatologiez tumora benigné derivata din epiteliul
pungii Rathke (ductul craniofaringian) avand doua tipuri, 104.IV. Cordomul
adamantinos si papilar.
Simptome / semne: simptomatologia este dependenté de Vasile Popita
localizare, marimea leziunii si varsté. Tulburarile de Vedere
(hemianopsie bitemporala), cefaleea, hidrocefalia si tulbura- Epidemiologie: afecteaza mai frecvent sexul masculin,
rile hormonale sunt principalele semne clinice. intre 30-50 de ani. .

—
Morfopatologiez tumora maligna rard, dezvoltaté din
CT: nativ: masa izo / hipodensa (solida si chistica) in ramasitele embrionare ale coardei dorsale, la extremitatea
tipul adamantinos cu depozite calcare si solida, izodensa féra craniala a neuraxisului; microscopic prezenta celulelor
calcifieri in tipul papilar; postcontrast: componenta tisularé fisalifore cu arii de necroza, hemoragii si structuri osoase,
captanta, componenta chistica are capsulfi periferica. confirma diagnosticul.
Capitolul 4. Radio/ogia capului st gdtului 317
Simptome / semne: clinic, oftalmoplegia prin interesarea 105. Diagnosticul radioimagistic al: leziu-
nervilor cranieni III, IV , VI si eventual IX XII prin extensie
—
in foramenul jugular precum si cefaleea frontoorbitara sunt

nilor de gaura jugulara (tumora glomical
constatarile cele mai frecvente. paragangliom, pseudoleziunile de bulb
Imagistica metode: CT, RM.
-
jugular, diverticulul de bulb jugular,

CT: nativ: masa turnorala clivala asociata cu distructie
osoasa si prezentand fragmente osoase in matricea tumoralag bulbul jugular dehiscent, schwannomul
postcontrast: masa tumorala cu arii chistice, necrotice si arii si meningiomul); patologiei sinusului
tisulare intens captante.
RM: cavernos; patologieijfisurii orbitare supe-
— T1 : semnal interrnediar sau hiposemnal, eventual cu rioare; patologiei fosei pterigopalatine
mici focare in hipersemnal reprezentand hemoragii; Danisia Haba, Adina Manila?
T2: clasic, hipersemnal datorat conjtinutului fluid din
—
componentele Vacuolelor celulare. Componentele hemoragi—

ce, calcifierile si ariile mucoide dau componenta heterogena 1. Leziunile de gaura jugulara
a continutului; l. Paragangliomul jugular
2 *(GRE): focarele hemoragice in hiposemnal;
—
2. Pseudoleziunile de bulb jugular

TI +C: captare moderata ori aspect in fagure, reflectand
3. Diverticulul de bulb jugular
—
ariile de necroza si material mucoid;

4. Bulbul jugular dehiscent
RMAngi0: tumora inglobeaza sau deplaseaza structurile
—
5. Schwannomul de bulb jugular

Vasculare.
Recomanddri de examinare: RM Tl+contrast demon- -
6. Meningiomul
streaza cel mai bine caracteristicile leziunii si extinderea; II. Patologia sinusului cavernos
CT poate evalua mai bine distructiile osoase.
-
Diagnostic diferential: III. Patologia fisurii orbitare superioare

macroadenoamele hipofizare au origine selara;
IV. Patologia fosei pterigopalatine
—
condrosarcoamele se dezvolta lateral de clivus, in fisura

—
petrooccipitala prezentand calcifieri condroide in peste 50%

din cazuri;
plasmocitoarnele pot avea dezvoltare mediana dar
—
105.1. Leziunile de gaura jugulara
prezinta izo- sau hiposemnal pe secventele T2;
'metastazele clivale determina leziuni distructive clivale
—
105.I.1. Paragangliomul jugular

extinse, cu interesarea partilor moi, iar tumora primara este
cunoscuta. Danisia Haba
Lista de verificare: prezenta unei mase distructive clivale
cu hipersemnal pe secventele T2, ram interesare Vasculara (sis- Epidemiologiez
tem bazilar sau carotida) este constatarea cea mai frecventa. pot exista forme multicentrice, in proporjzie de 5%, iar
—
atunci cand exista afectare familiala procentul creste la 25%

din cazuri;
Bibliografie raportul pe sexe este de 3:1 pentru sexul masculin;
—

varsta de prezentare a pacientilor Variaza intre 40 si
—
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt 60 de ani.
Lake City, 2010 Morfopatologie: tumora glomica ce se dezvolta la ni-
2.Popita V, Rosu V, .SantaA. Tumorile etajului mijlociu Cordoamele
Velul foramenului jugular; ia nastere din corpul glomusului,
-
clivale in: Investigatia Computer Tomografica in Oncologie Ed.

ce contine celule chemoreceptoare, care deriva din creasta
- -
Med. Univen ,,Iuliu Hatieganu”, Cluj-Napoca, 2005

3.D0ucet V, Peretti- Viton P, Figarella-Branger D, Manera L, Sa- neurala prirnitiva.
lamon G MRI of intracranial chordomas. Extent of tumour and
—
Simptome / semne: comunez tinitus pulsatil obiectiv;
contrast enhancement: criteria for differential diagnosis, Neurora- altele: neuropatii ale nervilor cranieni IX, X, ‘XI, XII si mai
diology, 1997, 39: 571-5 76 rar ale nervilor VII, VIII.
Imagistica metode: CBCT / CT, RM, angiografie.

— — IRM: deceleaza aspectul tipic de ,,sare si piper” a1
Caracteristici generale: formatiunii si extensia periferica, iar in angioIRM se anali-
—cel mai bun indiciu diagnostic: masa la nivelul forame- zeaza Vasele largi tributare tumorii, cu 0 intensa persistenta
nului jugular, fara extensie in cavitatea urechii medii. a substantei de contrast in patul Vascular, care dreneaza rapid
CBCT/CT: in sistemul venos.
—evidentiaza margini erozive, permeative ale foramenu-
lui, insotite de distructie osoasa la nivelul coloanei cervicale
in proximitatea gaurii jugulare; cu ajutorul ferestrei de os se Bibliografie
deceleaza modificari si dehiscente osoase ce nu sunt vizibile I. Harnsberger HR, Hudgins R Wzggins R, Davidson C Pocket-
pe IRM. » Radiologist. Top 100 Diagnoses Head and Neck, Amirsys, Salt
—in cazul glomusului jugulotimpanic, pe sectiunile co- Lake City, 2001
ronale se observa cum formatiunea tumorala are un traiect 2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia— -
curbat, ce porneste din foramenul jugular, trece prin peretele gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
cavitatii urechii medii, si sfarseste printr—o ,,pana” situata intre
3. Lemmerling M, De Foer B Temporal Bone Imaging, Springeij
promontoriul cohlear si membrana timpanica.
—
Berlin, 2014
RM:
T1: aspectul tipic este de ,,sare si piper” a forrnatiunii;
—
,,sarea” este aspectul dat de zone de hipersemnal intalnite la

nivelul parenchimului, secundare hemoragiilor subacute, iar
105.I.2. Pseudoleziunile de bulb jugular
aspectul de ,,piper” caracterizeaza lacunele din fluxul sanguin. Adina Manila, Danisia Haba
Angiografia:
—obiectiveaza vase largi tributare tumorii, cu o intensa Morfopatologie:
persistenta a substantei de contrast in patul vascular, care — pseudoleziunile foramenului jugular apar cand feno-
dreneaza rapid in sistemul Venos, datorita prezentei sunturilor mene mari, asirnetrice de curgere ale fluxului prin forame-
arteriovenoase; cel mai important vas aferent al formatiunii nul jugular simuleaza, la examenul IRM, schwannom sau
tumorale este reprezentat de artera faringiana, care ascensi- tromboza;
oneaza la nivel jugular. C
— aspectul este de masa rotunda, asimetrica, ce masoara de
Recomandari de examinare: regula 1-1,5 cm, cu semnal heterogen, la nivelul bulbului jugular.
CT ajuta la delimitarea formatiunii de repere osoase
—
Simptome / semne: A
si evidentierea unor eventuale modificari foraminale. RM — pacient asimptomatic care la examenul IRM prezinta
deceleaza prezenta masei tumorale si gradul de extensie. la nivelul bulbului jugular 0 masa interpretata drept posibila
Angiografia estimeaza circulatia colaterala arteriovenoasa la tromboza de bulb jugular sau schwannom de foramen jugular
nivel cerebral, poate evidentia multicentricitatea glioamelor Imagistica metode:CT, IRM
- .
si pennite realizarea unei embolizari preoperatorii. Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
Diagnostic diferential: arie rotunda cu semnal complex IRM in bulbul foramenului .
bulb jugular dehiscent: lama sigmoidiana este deshis-

—
jugular care are margini normale.
centa; se deceleaza 0 masa ce patrunde in cavitatea urechii CT:
medii, fiind in continuarea bulbului; — bulb jugular asimetric cu margini corticale intacte la
meningiom alforamenuluijugular: se evidentiaza mo-
—
examenul CT analizat in fereastra de os;
dificari osoase permeative sau hiperostotice cu ajutorul CT; — la examenul CT cu contrast se evidentiaza contrast
_ pediculul tumoral se observa pe sectiunile RM; formatiunea normal in bulbul jugular si sinusul sigmoid, iara defect su-
are 0 intindere centrifuga de—a1ungu1 suprafetei durale; gestiv de tromboza;
schwannomul gauriijugulare: se evidentiaza o margine
—
— examenul angioCT evidentiaza asimetria bulbului jugu-
neteda a foramenului, pe seama unei formatiuni fusiforme, lar care prezinta priza de contrast identica cu sinusul sigmoid
ce capteaza contrast gadolinic. sau Vena jugulara interna
Lista de verificare: IRM:
CBCT sau CT: marginile erozive, penneative ale fo-
—
— T1, T2, FLAIR cu semnal variabil si neomogen care
ramenului, insotite de distructie osoasa la nivelul coloanei in secventa T1+C este identic cu sinusul sigmoid si Vena
cervicale in proximitatea gaurii jugulare; jugulara interna;
Capitolul 4. Radiologia capului .§i gdtului 319
— venografia MR (MRV) evidentiaza bulbul jugular asi- 105.I.3. Diverticulul de bulb jugular
metric fara tromboza si MRV in contrast de faza demonstreaza
Adina Manila, Danisia Haba
fluxul Venos normal in sinusul sigmoid si bulbul jugular;
— CT analizat in fereastra de os pentru a evidentia margi- Morfopatologiez
nile foramenului jugular si ale foramenului spinos; — denumit si diverticulul jugular sau malpozitie a jugula-
— Tl+C, MRV si MRV in contrast de faza. rei pietroase, este o anomalie vasculara congenitala a bulbului
Diagnostic diferential: jugular care proernina in baza de craniu;
— flux crescut in bulbul jugular: in portiunea care se ex- — apare ca 0 proeminenta in deget de manusa a bulbului
tinde superior de podeaua conductului auditiv intern si pana jugular la nivelul bazei craniului.
la turul bazal al cohleei. Bulbul jugular are margini corticale Simptome / semne:
intacte si semnal vascular crescut in unele secvente IRM; — pacientul prezinta scadere neurosenzoriala a auzului,
— bulb jugular dehiscent: lama sigmoidiana este deshis— tinitus, Vertij, simptome care mimeaza boala Meniere
centa; se deceleaza 0 masé ce patrunde in cavitatea urechii Imagistica metode: CT, IRM
—
medii, fiind in continuarea bulbului; Caracteristici generale:

— diverticul de bulb jugular: apare ca 0 masa polipoida — cel mai bun indiciu diagnostic: proiectie focalé polipo-
extinsa din portiunea superioara a bulbului jugular in urechea ida a bulbului jugular in osul temporal
medie avand platoul sigmoidian intact si margini osoase fine CT: _ 4
la examenele CT analizate in fereastra de os; — la examenul CT analizat in fereastra de os bulbul jugu-

— tromboza de sinus sigmoid si bulb jugular: cu tromb lar apare ca 0 masa polipoida extinsa in spatele conductului
intraluminal evidentiat la CT cu contrast si margini osoase auditiv intern;
normale ale foramenului jugular. Examenul IRM prezinta — la examenul CT cu contrast se evidentiaza contrast
semnal neomogen dependent de varsta trombului; normal, uniform in bulbul jugular si diverticul;
— paragangliomuljugularz masa la nivelul foramenului — examenul angioCT evidentiaza priza de contrast iden-
jugular, fara extensie in cavitatea urechii medii, cu margini tica in bulbul jugular si diverticul
erozive in CT analizat in fereastra de os si aspect de sare si IRM:
piper la examenul T1 IRM cu contrast; — TI +C: priza de contrast cu semnal identic in diverticul,
— meningiom alforamenuluijugular: seevidentiaza mo- bulbul jugular si vena jugulara interna;
dificari osoase permeative sau hiperostotice cu ajutorul CT; — venografia MR (MRV) evidentiaza proiectia digitiforma
a bulbului jugular.
pediculul tumoral se observa pe sectiunile IRM; forrnatiunea
are 0 intindere centrifuga de—a1ungu1 suprafetei durale;
— schwannomul gduriijugulare: se evidentiaza o largire — CT analizat in fereastra de os in plan axial si coronal
neteda a foramenului, datorata unei formatiuni fusiforme, pentru a evidentia marginile foramenului jugular si ale fo-
gadofile. ramenului spinos; -
Lista de Verificare: — RM: T1+C, MRV. .
— CT: marginile corticale ale foramenului jugular si ale Diagnostic diferential: Pseudo leziunile de bulb jugular:
foramenului spinos; arie rotunda cu semnal complex IRM in bulbul foramenului
— IRM: cu secventele T1+contrast, MRV si MRV cu con- jugular care are margini normale; Flux crescut in bulbul
trast de faza pentru a Vedea fluxul normal Venos in sinusul jugular; Bulb jugular dehiscent; paraganglionul jugular;
sigmoid si bulbul jugular. meningiom al foramenului jugular; schwannomul gdurii
jugulare (a se Vedea subiectul 105.I.2)
Lista de Verificare:
Bibliografie — analiza remodelarii osoase la examenul CT realizat in
1. Vogl 17]., Bisdas S., Differential Diagnosis of Jugular Foramen fereastra de os si a continuitatii cu bulbul jugular
Lesions, Skull Base. 2009;] 9(1) :3-I 6
2. Sam PM, Curtin HD Head and Neck Imaging. 4th ed. Mosby;
-
St. Louis; 2003.

Bibliografie
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt I. Vogl TJ., Bisdas S., Diflerential Diagnosis ofJugular Foramen
Lake City, 2010 Lesions, Skull Base. 2009;I9(I).'3—I6
2. Sam PM, Curtin HD Head and Neck Imaging. 4th ed. Mosby;
- Bibliografie
St.Louis; 2003 I. Vogl TJ., Bisdas S., Differential Diagnosis ofJugular Foramen
3. Harnsberger HR," Glastonbury CM, Michel AM, Koch BL Dia--
Lesions, Skull Base. 2009,'I9(I):3-I 6

gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt 2. Sam PM, Curtin HD Head and Neck Imaging. 4th ed. Mosby;
-
Lake City, 2010 St. Louis; 2003

105.I.4. Bulbul jugular dehiscent Lake City, 2010
Adina Mdnild, Danisia Haba

105.I.5. Schwannomul foramenului
Morfopatologie: numita si bulb jugular expus sau mega-
bulb jugular deformat, este o varianta de normal a bulbului jugular (neurinom)
jugular care prezinta o extensie superioara si laterala in cavi- Adina Mdnild, Danisia Haba
tatea urechii medii printr-0 dehiscenta a platoului sigmoid;
Simptome / semne: Epidemiologiez
— pacientul nu prezinta de obicei nicio simptomatologie — reprezinta 5-8% din totalul tumorilor intracraniene si a
Imagistica metode:CT, IRM
-
2-a cea mai comuna tumora extraaxiala la adult.
CT: nativ: masa tisulara continua cu bulbul jugular care Morfopatologie:
proemina in cavitatea urechii medii determinand dehiscenta — reprezinta o tumora benigna dezvoltata din teaca ner-
platoului sigmoid; CT cu contrast: masa continua cu forame- vilor cranieni IX, X sau XI, ce contine celulele diferentiate
nul jugular care are acelasi contrast ca bulbul jugular; Schwanng nervul IX este cel mai des afectat; existenta mai
IRM: multor schwannoame sugereaza prezenta neurofibromatozei
—nativ T1, T2 cu semnal heterogen sau fara flux; de tipul II.
— T2* diferentiaza fata de 0 tromboza de bulb jugular; Simptome / semne:
— TJ +C: semnal identic in bulbul jugular si masa care — comune: surditate neurosenzoriala in 90% din cazuri;
proemina in cavitatea urechii medii; — altele: neuropatii ale nervilor IX, X, XI, instalate
—MRV evidentiaza extensia bulbului jugular supero tardiv.
lateral in cavitatea urechii medii. Imagistica metode: CT, RM, angiografie.
—
Recomanddri de examinare: Caracteristici generale:

—CT de os temporal analizat in plan axial si coronal — cel mai bun indiciu diagnostic: masa fusiforma sau
pentru diferentierea dehiscentei platoului sigmoid. cu aspect de gantera, ce se dezvolta la nivelul foramenului
—IRM T1 cu contrast si MRV in cazurile dificile. jugular, pe care il largeste;
Diagnostic diferential: — localizare: traiectul de dezvoltare a formatiunii este de-a
—bulb jugular asimetric largit: Varianta de normal, fara lungul liniei sulcusului retro—olivar medular, pana la nivelul
dehiscenta lamei sigmoide si a marginilor corticale ale bul- spatiului carotidian faringian.
bului jugular. CT:
—diverticulul de bulbjugular: proiecjrie focala polipoida a — CT deceleaza 0 largire neteda, regulata a foramenului,
bulbului jugular in osul temporal cu platoul sigmoid intact; cu margini subtiri, sclerotice.
—paragangliomul timpanic: la examenul CT analizat in — CT coronal: evidentiaza amputatia tuberculului jugular
fereastra de os se evidentiaza o masa focala in promontoriul lateral, cu aspect de ,,cioc de pasare”.
cohlear cu podeaua urechii medii intacta. RM:
flux crescut in bulbuljugular: paraganglionuljugular;
—
— TI+C: se observa o masa tubulara saucu aspect de

meningiom al foramenului jugular; schwannomul gaurii gantera, ce capteaza uniform contrast, uneori cu zone chistice
jugulare (a se vedea subiectul 105 .I.2) la interior;
Lista de verificare: Examenul CT analizat in fereastra — T2: masa cu hipersemnal.
de os evidentiaza extensia superioara si laterala a bulbului Angiografia: tumora moderat Vascularizata, vasele afe—
jugular in cavitatea urechii medii, printr-0 dehiscenta a pla- rente au aspect sinuos dar nu sunt largite; specifice sunt dis-
toului sigmoid. persia unor zone captante de contrast la interior; nu se decelea—
za prezenta sunturilor arteriovenoase sau captare de contrast
la nivelul patului venos; ACI este deplasata peste marginea —CT cu contrast dcceleaza o masa intens captanta, cu
antero-mediala a tumorii, pané la nivelul urechii medii. aspect neomogen. ‘
Recomanddri de examinare: CT, IRM si/sau angiogra— —peretii ososi ai foramenului prezinta rnodificari perme-
fie pentru stabilirea cu exactitate a diagnosticului si pentru ativ-sclerotice.
pregatirea protocolului operator. RM: TI +C: evidentiaza o formatiune tumorala cu pedicul
Diagnostic diferential: de implantare dural, cu aspect ,,in coada de cometa”, cc se
— paragangliomulforaminaljugular: evidentierea modi- gaseste dc-a lungul marginilor foraminale.
ficarilor osoase de tip perrneativ pe CT; RM deceleaza lacune Angiografie:
ale fluxului cu velocitate mare; formatiunea se dezvolta fora- — tumora este Vascularizata de ramuri durale cc provin
minal supero-extern si patrunde in cavitatea urechii medii; din ACE, iar periferic primeste aport vascular de la ACI, prin
— meningiomulforaminaljugular: modificari permeative intermediul Vaselor piale.
hiperostozice evidentiate pe CT; masfi cu baza dc implantare — formatiunea prezinta ,,pat2'1” de contrast si in timpul
durala decelata RM; angiografia arata o prelungita captare venos al angiografiei.
a contrastului in patul capilar, formatiunea se dezvolta de-a Recomandari de examinare:
lungul suprafetei durale; — CT arata delimitarea la nivel osos; RM evidentiaza
’— schwannomul acustic: modificari osoase asociate cu extensia tumorii in tesuturile moi si infiltrarea de-a lungul
opacifierea canalului auditiv intern; RM cu contrast arata o meningelui in cavitatile preexistente de la baza craniului;
masa cu priza de contrast la nivclul unghiului pontocerebelos, angiografia aduce informatii despre circulatia colaterala
ce se proiecteaza spre_trunchiul cerebral; arteriovenoasa cerebrala si ofera posibilitatea de embolizare
— tumori metastatice sau LNH: marginile foraminale sunt preoperatorie.
distruse; RM evidentiaza formatiuni cu captare dc contrast Diagnostic diferential:
mixta, invazive, cu dezvoltare centrifuga fata de foramen. — dehiscenga bulbuluijugular: lama sigmoidiana prezinta
Lista de verificare: scopul chirurgical este rezectia com- dehiscente focale; aspectul este de formatiune polipoida ce
pleta a tumorii, in cadrul unei singure interventii; pot persista patrunde in urechea medic din continuarea foramenului;
simptome neuropatice si postoperator. — paragangliomul jugular: masa cu margini permeati-
ve osoase; lacune ale fluxului cu Velocitate mare in T1 si
persistenta scurta a substantei de contrast la nivelul Vaselor
105.I.6. Meningiomul foramenului jugular tributare tumorii;
schwannoame ale nervilor LX'—XI: mase circumscrise,
Adina Manila, Danisia Haba —
cu margini osoase fara modificari hiperostotice sau permea-

tiVe; RM cu contrast in T1 evidentiaza o masa tubulara de-a
Epidemiologiez este cea mai frecvent intalnita tumora lungul traiectului nervilor IX—XI, cu posibil chist la interior;
extra-axiala; Varsta dc prezentare este cuprinsa intre 40-60 de fara prezenta captarii contrastului la nivelul patului tumoral
ani; raportul pe sexe este de 2:1 pentru sexul feminin. sau a arterelor tributare. v
Morfopatologiez tumora benigna neincapsulata, ce se Lista de verificare: foramenul jugular largit poate mima
dezvolta din celulele arahnoidiene, cc se gasesc de-a lungul un paragangliom jugular; prezenta modificérilor de hiperos—
nervilor cranieni, la nivelul foramenului jugular. toza sau osteoscleroza ale foramenului jugular asociate cu
— Clasificarea OMS a meningioamelor: meningiomul jugular si cu pedicul de implantare dural cu
vezi subiectul 102.111. aspect ,,in coada de cometa”.
Simptome / se_mne: comune: neuropatia nervilor crani-
eni IX, X, XI; altele: tinitus pulsatil si/sau vascular; masa
retrotimpanica.
Bibliografie (105.1. 5, 105.1. 6)
Imagistica metode: CT, RM, angiografia
—

-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Aimirsys Lipincott, Salt
masa cu punct de plecare dural, cu pedicul dural cu aspect
Lake City, 2010
,,in coadé de cometa”. 2. Lemmerlingll/I, De Foer B. Temporal Bone Imaging, Springer
-
CT: Berlin, 2014

—formatiune hiperdensa, partial calcificata cc se dezvolta 3. Vogl TJ, Bisdas S Dzflerential Diagnosis of Jugular Foramen
-
dc pe suprafata durala. Lesions, Skull Base. 2009,'19(1).‘3—16

322 Radioiogie imagistica medicaid
105.11. Patologia sinusului cavernos Adenom hipofizar invaziv: extins in sinusul cavernos
uni/bilateral si in osul sfenoidal.
Danisia Haba Meningiom: poate invada sfenoidul si sinusul cavernosg
T1 4- contrast: evidentiaza existenta unei formatiuni tumorale,
Morfopatologiez leziunile sinusului cavemos sunt Variate: cu pedicul de implantare dural cu aspect ,,in coada de come-
a) Congenitale sau de dezvoltare: chist arahnoidian, chist ta”, ce se géseste de-a lungul marginilor foraminale;
dermoid/epidermoid (a se vedea subiectele 102. I si II) Schwannom: cu origine in nervul trigemen, la nivelul
b) Vasculare: anevrism, fistula carotido—caVernoasé, ganglionului Meckel si a nervilor periferici, cu extensie
tromboza sinusului cavernos, MAV centrala; T1+C: se observa masa tubulara sau cu aspect de
c) Tamori : carcinom nazofaringian uni/bilateral, adenom gantera, ce capteaza uniform contrast;
pituitar uni/bilateral, meningiom uni/bilateral (vezi 1051.6), Angiofibromul juvenil: leziune benigna dar intens
schwannom uni/bilateral (vezi 10.5.1.5), cordom, angiofibrom Vascularizata, originara in foramenul sfenopalatin, de obicei
juvenil nazofaringian, tumora osteocartilagionoasa, limfom extinsa prin foramenele si fisurile preexistente in fosa pteri—
—uni/bilateral, metastaze—uni/bilaterale; go-palatina si infratemporalé, orbita, fosa cerebrala mijlocie,
d) Infecfii sau inflamagii: sinuzita sfenoidala, mucocel; sinusul sfenoidal si sinusul cavernos cu gadofilieg
infectii fungice: aspergilom, mucor mycosis. Cordomz masa tisulara din resturi de notochord, local in-
Simptome / semne: sindrom de sinus cavernos. vaziva, localizata in regiunea sfeno-occipitala a clivusului;
Imagisticfi metode:CT, IRM
— Tumori osteocartilaginoase:
Tromboza sinusului cavernos: septica prin extensia pe — Candrosarcom (vezi 106.IV);
cale Venoasa a inflamatiei din sinusul sfenoidal in sinusul — Osteosarcomz de novo sau in asociere cu boala Paget
cavernos. sau antecedente de radioterapie; masa tisulara cu matrice
CT: sinusul cavemos largit, heterogen opacifiat, cu de- mineralizata si importanta distructie osoasé;
fect de umplere, proeminenta venei oftalmice superioare si —Encondrom: CT: masa tisulara cu resorbtie osoasa
exoftalmie. dantelaté si matrice mineralizaté; IRM:Tlhiposemnal, T2hi—
IR.M: T2 nativ sinuzita sfenoidala cu nivel lichidian, aso—
- persemnal fata de muschii Vecini;
ciata cu absenta partiala de flow Void, TI +Gd ajuta insuficient —Limfom: manifestéri intracraniene asociate cu infiltratie
in evaluarea extensiei si realizarea diagnosticului diferential. osoasa locala sau difuza, cu hipersemnal grasos medular in
Fistula carotidol-cavernoasaz comunicare post-trau- secventa T1. T1FS+Gd util pentru delimitarea tumorii.
matica anormala intre artera carotida interna sau externa —Plasmocitom: originar in clivus/ sinusul sfenoid/ cal-
si sinusul cavernos. AngioCT releva fistula; angiografia Variurn; mielom multiplu: distructii difuze a bazei de craniu
dirijeaza embolizarea. si a calotei;
Sindromul Tolosa Hunt: inflamatie idiopatica cu tesut de —Metastaze: leziuni osteolitice, frecvent avand drept
granulatie in regiunea fisurii orbitare superioare si in sinusul surse neoplasm de prostata, plaman, sén; uneori cele de la
cavernos; CT si IRM masa cu priza intensa de contrast,
- prostata pot mima, datorita osteosclerozei peretelui orbitar,
care largeste sinusul cavemos, se extinde in fisura orbitara un meningiorn;
superioara si de-a lungul planseului fosei cerebrale mijlocii, Recomanddri de examinare:
cu hiposemnal Tl, cu T2 intermediar sau cu izosemnal. —CT, IRM nativ si cu contrast, cu angio CT sau IRM
Anevrism cavernos carotidian: 3-11% din anevrismele pentru leziunile intens Vascularizate
cerebrale. Congenital sau aterosclerotic cu aspect largit
rotund/fusiform. Oftalmoplegie, scaderea acuitajtii vizuale
si HSA. CT anevrism hiperdens si intens iodofil, daca nu
-
Bibliografie
este partial trombozat, cu calcificari periferice si erodarea
I. ** Imaging in Ophthalmology II, Radial Clin North Am
—
procesului clinoidian. IRM diferentiaza anevrismul trom- 1999;37(I).'I-132

bozat. Angiografia conventionala, angio CT, ARM pentru 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
-
lumen/evaluare. Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009

Carcinom nazofaringian: masa tisulara cu extensie osoa-
sa, cu invazie directa intracraniana sau extensie perineurala
—
prin foramenele osoase (carcinomul scuamos), adesea asociat

cu otité seroasa prin obstructia trompei lui Eustachio;
Capitolul 4. Radiologia capului si gzitului 323
105.111.Patologia fisurii orbitare peretilor si extensie in fisura pterigo-palatina, fisurile orbitare

si baza craniului. CT + C si IRM +C sunt examene esentiale
superioare '
pentru analiza extensiei locale si chiar extensiei perineurale

Danisia Haba prin secventa T1FS+C.
Morfopatologie: — CBCT sau CT si IRM nativ si cu substanta de contrast.
— este delimitata intre marea si mica aripa a sfenoidului; Lista de verificare: CT , IRM: leziune osteolitica sau
contine nervii II, IV, Vl(oftalmic), VI si vena oftalmica inflamatorie sinusala cu extensie in fisura orbitara superioara;
superioara; se conecteaza la orbita prin fosa cerebrala mijlo- leziunea etajului anterior sau mijlociu al bazei craniului cu ex-
cie. Leziunile fisurii orbitare superioare sunt similare cu ale tensie in fisura orbitara; leziune in mucoasa nazofaringelui cu
sinusului cavemos: evolutie agresiva si invazia bazei craniului; anevrism gigant
a. Vasculare: anevrism, fistula carotido-cavemoasa, trom- intra si extra sinus cavemos, trombozat sau cu HSA.
boza sinusului cavernos, MAV; Diagnostic diferential:
b. Tumori: carcinom parasinusal uni/bilateral, macroa- — nevrita optica asociata cu sclerozd multipla: priza de
denom uni/bilateral, meningiom uni/bilateral (vezi 105.I.6), contrast a nervului optic usor largit;
schwannom uni/bilateral (vezi l05.I.5), angiofibrom juvenil — meningiom de nerv optic: priza de contrast a meningelui
nazofaringian (vezi 105.11.), displazie fibroasa (vezi 106.1), adiacent nervului optic, cu calcificari cu aspect de ,,sin2'1 de
limfom -uni/bilateral (vezi 105.11), metastaze(vezi 105.11)- cale ferata”.
uni/bilaterale. — gliom de nerv optic: copil/adult tfinar cu gliom al ner-
c. Infectii sau inflamatii: sinuzita sfenoidala, mucocel; vului, fara calcificari, asociat uneori cu NF 1/NF 2.
Infectie fungica: aspergilom, mucormicoza. — pseudotumora orbitara: exoftalmie dureroasi, unilate-
Simptome / semne: sindrom de fisura orbitara superioara rala, neizolata de nervul optic.
complet cand sunt invadati nervii 111, IV, V1, V1 si Vena of- — sarcoidoza orbitara: afectare sistemica, greu de
talmica superioaré (cu oftalmoplegie, parestezii, chemozis, diferentiat de nevrita optica cu SM.
edem plapebral si cu pupile fixe si midriatice). — limfomul sau metastaza: afectiune sistemica, cu leziuni
Imagisticfi metode: CT, IRM:
-
multiple orbitare si extraorbitare.
Sinuzita sfenoidalfi infectioasa: CBCT/CT permit ana-
liza colectiei intrasinusale si a modificarilor osoase. IRM
cu contrast si saturarea grasimii diferentiaza sinuzita de Bibliagrafie
0 posibila tumora si evidentiaza extensia inflamatiei pfina 1. ** - Imaging in Ophthalmology II, Radiol Clin North Am
la sinusul cavernos si fisura. Ele permit diferentierea unor I999;37(I):I-I32
variante anatornice si stabilirea tratamentului. 2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
-

Sinuzitele fungice sunt rare si agresivez
mucormicoza: la imunodeprimati sau diabetici, cu
-
—
afectare multisinusala, cu ingrosari muco-periostale si zone Lake City, 2010

de demineralizare osoasa; la 50% din cazuri este letala 4. Mafee ME Valvassiori GE, Becker M Valvassorfslmaging of
-
datorita extensiei vasculare cu tromboze precoce, necroza the Head and Neck, 2nd. Ed, Thieme, Stuttgart, 2005
tisulara si emboli septici intracerebrali cu risc de abces si
infarct septic.
aspergiloza sinusald: la imunodeprimati. CT—opacitate
—
105.IV. I’at0logia fosei pterigopalatine

intrasinusala cu calcificari asociata cu liza osoasé, condensare
periostala si zone de demineralizare osoasa. IRM: colectie Danisia Haba
sinusali cu hiposemnal T1 si hiposemnal franc T2, datorat
depozitelor aspergilare; permite evaluarea extensiei infectiei Morfopatologie: fosa pterigopalatiné este un mic spajtiu
in orbita prin fosa orbitara superioara sau intracerebral prin piramidal sub apexul orbitar, care comunica cu fosa infratem—
sinusul cavernos. porala prin fisura pterigo—maxilara; in ea se deschid: foramen
Carcinomul epidermoid al sinusului maxilar si ade- rotundum, canalul Vidian (pterigoidian), canalul faringeal
nocarcinomul etmoidian: CBCT/ CT permit analiza unei (pa1ato—Vaginal), canalul sfeno-palatin si canalul pterigo—
mase tisulare osteolitice, aprecierea extensiei directe cu liza palatin; contine: nervul maxilar, ganglionul pterigopalatin
(sfenopalatin), portiunea terminala a arterei maxilare, este 106. Diagnosticul radioimagistic al bo-
loc de pasaj pentru nervul maxilar (V2); cale de extensie a
leziunilor inflamatorii si tumorale intre baza craniului, orbita
lilor difuze ale bazei craniului (displa-
si regiunile profunde ale fetei; Leziunile fosei perigo-palatine zie fibroasa, plasmocitom, histiocitoza
sunt: Langerhans, condosarcom si metastaze,
a. Infectii sau inflamatii: sinuzita maxilara, infectia fun-
gica: aspergilom, mucormicoza, abcesul dentar. neurofibromatoze tip I sill)
b. Tumori carcinom parasinusal uni/bilateral, meningiom
2
Danisia Haba
uni/bilateral (vezi 105.1.6), schwannom uni/bilateral (Vezi
105.1.5), angiofibrom juvenil nazofaringian (vezi 105.11.),
displazie fibroasa (vezi 106.1), limfom —uni/bilateral (vezi I. Displazia fibroasa
105.11), metastaze(vezi 105 .11) —uni/bilaterale.
Simptome / semne: sindrom de fosa pterigo-palatina. II. Plasmocitomul
Imagistici metode:CT, IRM
—
III. Histiocitoza Langerhans

Sinuzita maxilara infectioasa: CBCT/CT pentru ana1i—
za colectiei intrasinusale, odontogene sau neodontogene si N Condrosarcomul
modificérile osoase. IRM +C si FS diferentiazé sinuzita de
V. N eurofibromatoza tip 1 (Von Recklinghausen)
0 posibila tumora si evidentiaza extensia inflamatiei pana
la apexul orbitar si fisura orbitara inferioara. Ele permit VI. Neurofibromatoza tip II
diferentierea unor variante anatomice ale sinusurilor fetei si
stabilirea tratamentului.
Sinuzitelefungice (a se vedea 105.111) in aspergiloza
—
106.1. Displazia fibroasa (DF)

sinusali, depozitele se localizeaza pe resturile de material
de obturatie. Adina Manila, Danisia Haba
Carcinomul epidermoid al sinusului maxilar si ade-
nocarcinomul etmoidian (a se vedea 105.111) Epidemiologiez
Diagnostic diferential: — varsta de prezentare a pacientilor este in general sub
Osteomielita maxilara/mandibulard: distructii osoa-
—
30 de ani.
se fara formare de os, cu sechestre, frecvent intalnita si la — afectarea este 1a nivelul scheletului osos al capului si
pacientii tratati cu bifosfonati sau cu antecedente de radi- gatului in 25% din cazuri.
oterapie; Morfopatologiez
Metastaze maxilare/mandibulare: distructii osoase
—
— patologie cu determinism genetic, in care maduva osoa-

agresive, féré reactie periostala sau calcificari tumorale. sa este inlocuita progresiv cu celule ale tesutului conjunctiv,
Lista de verificare: cu remodelare osoasa.
—evaluarea extensiei infectiei / tumorii prin fosa orbitara Boala cuprinde 3 tipuri:
inferioara, superioara sau intracerebral Via foramen rotlmdum, — forma cu interesare osoasa unica in proportie de 75%;
canalul Vidian sau canalul sfeno-palatin. — forma poliostala in 25% din cazuri;
— sindromul McCune Albright (hiperpigmentare, puber-
-
tate precoce si DF poliostali).

Bibliografie Simptome / semne:
I. Osborn AG, Salzman KL, Barkovieh AJ Diagnostic Imaging,
-
—- comune: dismorfii faciale, durere, edeme circumfe-
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 rentiale;
— altelez sindrom de compresie nervoasa, fiacturi spontane

sau, mai rar, cherubism.
Lake City, 2010
3. Mafee ME Valvassiori GE, Becker M Valvassori'sImaging of
—
the Head and Neck, 2nd. Ed, Thieme, Stuttgart, 2005.

4. Rusu MC, Didilesc AC, Jianu AM, Paduraru D 3D CBCT
-
— ce1 mai bun indiciu diagnostic: fomiatiune intraosoasa
anatomy of the pterygopalatine fossa Surg Radial Anat,
-
cu aspect de sticla mata;
2013;35(2).‘I43-I59 ~ localizare: poate fi afectat orice os din corp.
CT: 106.11. Plasmocitomul

deceleaza o masa expansivé intraosoasa inconjurata de
Danisia Haba
—
tesut osos sclerotic;

— se intalnesc 3 aspecte:
— DFpagetoidc7 cu aspect de sticla mata; Epidemiologie: apare in decada a 5—a si a 9-a de viata;
— DF sclerotica ce prezinta o densitate asemanatoare predomina la barbati.
corticalei oasoase si Morfopatologie:
— DF chistica cu aspect hipodens, exceptand marginile —numit si plasmocitom benign saumielom solitar, este
leziunii. o leziune tumorala intra— sau extramedulara cu o evolutie
— evolutia bolii coincide cel mai adesea cu aspectele CT; solitara indelungata pana la malignizare;
aspect normal al tabliilor osoase. — localizare: in regiunea sinonazala, median la baza cra-
RM: T1 : formatiune intraosoasa in hiposemnal; T2: sem- niului (os sfenoid, stanca temporalului, calota); dimensiuni:
nal heterogen al masei, cu portiuni hiperintense prezente in Variabile si expansiune biconvexa.
cadrul zonelor cu densitate osoasa scazuta. Simptome / semne:
Scintigrama osoasaz — este caracterizata prin episoade de Vertij, tinitus, pierde-
— acumulari radionuclidice crescute, cu perfuzie si faza rea auzului, pasagera initial, altemand intre urechi, care apoi
osoasa intarziata. devine permanenta féra reluarea funcjtiei normale.
Recomanddri de examinare: CBCT sau CT, IRM pentru Imagisticfi metode: Rgr, CT, IRM
—
caracterizarea completé a diverselor forme. Caracteristici generale:

Diagnostic diferential: — cel mai bun indiciu diagnostic: masa tisularé osteolitici,
— boala Paget: intereseazé osul temporal si neurocraniul, intraosoasa, solitara, fara margine osteosclerotica vizibilé la CT
exceptand zonele craniene faciale; pe examinarea CT are un Rgr: radiotransparenta cu margini dantelate, dar fara
aspect tipic de ,,l2‘1n§1 de bumbac”. osteoscleroza periferici;
~ osteomielita bazei craniului: aspect aseménator cu DF CT: nativ: leziune osteolitica cu margini dantelate, fara
chistica; difera simptomatologia clinica; calcificari intratumorale, de regula omogena; postcontrast:
— fibromul osifiant: tumora benigna cu osificari periferice priza moderata tumorala de contrast cu invazia frecventa a
si centru fibros; spatiului epidural.
— meningiomul intraosos: masa de tesut moale prezenta IRM:
la nivelul tabliei osoase; — T1: omogen, izo- hiposemnal fata de substanta cenusie;
— tumora cu celule gigante: greu de diferentiat de DF cu — T2: omogen, izosemnal fata de substanta cenusie sau
interesare osoasa unica; hiperintens, uneori cu proeminenta fluxului vascular intra-
~ histocitozaX: determina leziuni distructive semnificative lezional;
Lista de Verificare: — STIR, FLAIR: omogen, izo sau hipersemnal fata de
— leziunile regreseaza sau se opresc in evolutie dupa Vars- substanta cenusie;
ta pubertara, mai ales in cazul afectarii unui singur os; — T1 +C: uneori contrast heterogen, cel mai adesea con-
— atentie deosebita diagnosticelor diferentiale deoarece trast moderat si omogen.
toate cele 3 fonne ale bolii pot mima imagistic alte patologii; Angiografie: masa hipervascularizata, legata prin
— nu se recomanda tratament chirugical agresiv sau radi- ramificatii de ACE.
oterapic, datorita riscului de transformare maligna. Medicina nuclearfi: absortie Variabila la scintigrafia cu galiu.
— IRM pentru caracterizarea masei tisularez T2, T1,
Bibliografie T1+C + FS;
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B Head
-
— CT nativ in fereastra de os pentru evaluarea invaziei
and Neck Imaging (Direct Diagnosis in Radiology: DX-Direct./), bazei craniului, a maginilor dantelate psi a distructiei bazei
Thieme, Stuttgart, 2007 craniului.
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel "MA, Koch BL Dia-
—
Lake City, 2010
—Meningiom intraosos: masé de tesut moale prezenta la
3. Vogl TJ, Bisdas S Diflerential Diagnosis of Jugular Foramen
-
nivelul tébliei osoase care este sclerozata, avand priza intensa
Lesions Skull Base. 2009;I9(I):3-I6
-
de contrast la CT sau IRM;
—Metastaze osteoliticez distructii osoase agresive, multi- —a fost identificata o componenta geneticé, constand in
ple, de la diferite tumori primare, iara reactie periostala sau prezenta translocatiei (7; 12), 2% din totalul cazurilor fiind
calcificari tumorale; familiale.
—Mielom multiplu: multiple leziuni osteolitice, cu osteo- Simptome / semne:
penie difuza pe Rgr si CT, cu semnal osos modificat la IRM. — comune: durere la nivelul calotei craniene, masa sub
—Carcinom nazofaringian: masa tisulara cu extensie scalp, deformitati osoase;
osoasa, cu invazie directa— intracraniana sau extensie perineu- — altele: otita rnedie cronica, masa retroauricularé,
rala prin foramenele osoase (carcinomul scuamos), ades aso- exoftalmie, oftalmoplegie, tulburari Vizuale si disfunctii
ciat cu otita seroasa prin obstructia trompei lui Eustachio; hipotalamice.
— Cordom: masa tisulara din resturi de notochord, local Imagisticfi metode: Rgr, CT, RM.
-
invaziva, localizata in regiunea sfeno—occipitala a clivusului; Caracteristici generale:

tipic are hipersemnal T2. — cel mai bun indiciu diagnostic: cand este afectat craniul
Lista de verificare: se evidenjtiaza zone osteolitice cu margini bine delimitate,
— evaluarea CT a extensiei tumorale la baza craniului; rotunjite; in afectarea mastoidiana se deceleaza 0 masa de
— IRM pentru caracterizarea masei tisulare: T2, T1, Tl+C tesut moale cu distructie osoasa geografica; implicarea cere-
mielom multiplu;
+ FS si evolutia spre brala evidentiaza un infundibul ingrosat cu priza de contrast
—daca sunt leziuni multiple, leziunea este considerata si absenta imaginii pituitare posterioare;
plasmocitom malign. — localizare: leziunile pot fi localizate la nivelul neuro-
craniului, mastoidei si intracerebral.
Rgr:
Bibliografie —poate evidentia zone osteolitice cu margini regulate sau
de aspect geografic, fara scleroza marginala.
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt CT:
Lake City, 2010 _ — nativ: deceleaza masa de tesut moale care determina
2. Vogl TJ, Bisdas S Differential Diagnosis of Jugular Foramen
-
liza tabliei inteme a craniului;
Lesions Skull Base. 2009,'I9(I):3-I6
-
— mastoidian se deceleaza 0 masa de tesut moale cu liza

3. Osborn AG, Salzman KL, Barkovieh AJ Diagnostic Imaging,
-
osoasa, bilateral;
cerebral se observa ingrosarea pediculului pituitar.
4. Mafee ME I/Zzlvassiori GE, Becker M Valvass0ri’s Imaging of
—
cu contrast: arata o leziune de tesut moale cu prizé de

the Head and Neck, 2nd. Ed, Thieme, Stuttgart, 2005
—
contrast, ce determina distructii osoase.

RM:
—TI nativ: masa de tesut moale la locul de origine a
106.111. Histocitoza Langerhans leziunilor litice osoase, cu intensitate Variabila, datorita carac-
Danisia Haba terului proliferativ; intracerebral, formatiune izo/hipointensa
si absenta imaginii pituitare;
— T1 +C: captare intensa, uniforma si difuza a forrnatiunilor,
Epidemiologie: indiferent de localizare;
— este o boala rara, cu 0 incidenta in populatia generala — T2: are aspect usor hipointens;
de 1: 1.000.000; — FLAIR: hiperintensitatea substantei albe cerebeloase,
— varful varstei de prezentare este in jurul a 2-5 ani; cu aspect demielinizat;
— in 50% din cazuri afectarea este monostica; — Dz'fuzie: demielinizare cerebeloasa cu difuzie res-
— exista un risc crescut de dezvoltare a histocitozei in trictionata.
familiile cu antecedente de boala tiroidiana, imunizarea de- Recomandari de examinare:
ficitara, utilizarea excesiva a penicilinei si expunerea repetata V
— CT nativ si cu contrast, cu folosirea ferestrei de os si

la diversi solventi. RM craniocerebral cu gadoliniu, folosind protocoale specifice
Morfopatologie: fiecarei localizari si cu sectiuni fine.
— reprezinta proliferarea histocitelor Langerhans, cu Diagnostic diferential:
formarea unor granuloame, ce pot fi intalnite la nivelul — Leziuni lititce la nivel cranian: chirurgicale gauri de
-
oricarui organ; trepanatie, sunturi, volet chirurgical; TBC, sifilis, sarcoido-

za; chist epidermoid, leptomeningian, dermoid; metastaze CT: masa tumorala centrala la nivelul fisurii temporo—
osoase, mielom multiplu; occipitale, cu matrice condroida care trebuie diferentiata de
— Procese distructive ale osului temporal: mastoidita condrom, plasmocitorn, limfom non-Hodgkin sau metastaze
severa; infectie la nivelul labirintului membranos, cu afectare focale.
osoasa; displazia fibroasa afecteaza in general baza craniului,
-
RM:
sunt prezente leziuni litice; rabdomiosarcomul acompaniat
-
—TI : formatiune hipointensa ce poate prezenta la interior
de obicei de limfadenopatii cervicale bilateral; arii focale cu hiposemnal, ce reprezinta predispozitia spre
— Mase la nivelul pituitar: mase la nivel infundibular mineralizare a matricei sau elemente fibrocartilagioase;
pituitar (germinom, gliom, limforn si metastaze); —T1+C: evidentiaza o masa cu captare de contrast he-
— Mase hipotalamice: hipoplazia limfocitara, meningite terogena, iar la interior poate fi intalnita 0 priza de contrast
si sarcoidoza. spiralata sau liniara.
Lista de verificare: —T2: formatiune cu hipersemnal.
— diagnostic de luat in considerare la pacientii ataxici, Angiografie: releva o masa avasculara, cu priza de con-
Cu 0 masa prezenta la nivelul plexului choroid si la cei cu trast, ce deplaseaza ACI.
leziuni demielinizante. Recomanddri de examinare: CT coronal si axial, cu
folosirea ferestrei de os, efectuat la baza craniului; RM cu
substanta de contrast, focalizat la nivelul bazei craniului si
Bibliografie angiografic preoperatorie.
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt cordomulz tumora mediana, rara calcificari condroidc;
—
Lake City, 2010 plasmocitomul: pozitie mediana la nivelul clivusu1ui;i

—
2.0sborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,

-
in T2 apare izo- sau hipointens; peste 50% se transforma in
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 mielom multiplu.
3. Mafee ME Valvassiori GE, BeckerM Wzlvassoris Imaging of
-
tumora metastatica: masa distructiva cu localizari
—
the Head and Neck, 2nd. Ed, Thieme, Stuttgart, 2005 Variate, de obicei multiple, la nivelul craniului.
—tumorile cu un grad inalt de diferentiere metastazeaza
106.IV. Condrosarcomul la nivel osos si pulmonar mult mai frecvent decat cele slab
diferentiate;
Danisia Haba —tratamentul consta in rezectie radicala si radioterapie
post operatorie cu doze mari;
Epidemiologie: —prognosticul depinde de extensia la momentul diagnos-
—reprezinta 6% din totalul tumorilor bazei craniului; ticarii, tipul histologic si posibilitatea rezectiei complete.
—Varsta de prezentare este cuprinsa intre 10-79 dc ani, -
cu un varf la 39 de ani.
Morfopatologiez Bibliografie
— reprezinta o tumora cartilaginoasa, maligna, cu ritm lent I. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia- -
de crestere, ce se dezvolta la baza craniului; gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
— se localizeaza in partea anterioara bazi-sfenoidala (1/3) Lake City, 2010
si la nivelul fisurii temporo—occipitale (2/3).
— ia nastere de la nivelul cartilajului, osului endocrondral
sau celulelor mezenchimale primitive ale meningelui. 106.V. Neurofibromatoza (NF) tipul I
Simptome / semne: (boala Von Recklinghausen)
— comune: paralizie de nerv abducens;
— altele: neuropatie trigeminala instalata insidios. Danisia Haba '

-
Caracteristici generale: Epidemiologie:

— cel mai bun indiciu diagnostic: masa turnorala centrala — incidenta este de 1:2.500 de nou nascuti, cu raport de
la nivelul fisurii temporo-occipitale, cu matrice condroida. 1:1 in ceea ce priveste sexul;
328 Radiologie irnagistica medicald
— este cea mai comuna boala genetica tumorala de tip Recomanddri de examinare:
autosomal. — RM craniocerebral, orbitar si / sau spinal.
Morfopatologiez Diagnostic diferential:
—reprezinta o boala tumorala dobandité genetic, caracte— — alte boli din familia neurofibromatozei: NF de tip 11,
rizata prin neurofibroame difuze, hamartoame intracraniene si sindromul schwannomatozei multiple, NF spinal ereditar,
prezenta mai multor tipuri de tumori benigne si maligne; boala autosomal dominata a petelor ,,café au lait”;
—substratul etiologic este reprezentat de inactivarea genei — boala demielinizantd: predomina afectarea substantei
NF1, cu rol supresor tumoral; albe.
—asociaza prezenta de feocromocitoame, neurofibrosar— — gliomatoza cerebrald: arii focale extinse.
coame si tumori maligne dezvoltate din teaca nervoasa; Lista de verificare:
—la nivel tegumentar sunt prezente pete ,,café au lait”, ce — NF tip I asociaza dizabilitati si retard mintal;
apar in primii ani de viaté la nivel axilar sau inghinal, iar la — speranta de viata este scurtata datorita riscului dezvo1—
varsta adulta apar nerurofibroarne subcutanate. tarii tumorale la nivel cerebral, leziunilor cordonului medular
Simptome / semne: si prezentei hipertensiunii.
—comune: prezenta la nivel tegumentar a mai mult de 3
pete ,,café au 1ait”;
—altele: hipostatura, instalarea tardiva sau precoce a Bibliografie
modificarilor fiziologice pubertare, dizabilitati de invatare 1. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
-
sau chiar ADHD. ' Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
Imagistici metode: Rgr, CT, RM.
-
—cel mai bun indiciu diagnostic: focare hiperintense la 106.VI. Neurofibromatoza tipul II
nivelul substantei albe si materiei cenusii; neurofibroame
plexiforrne si/sau glioame optice; Danisia Haba
—localizare: pot fi intfilnite modificari la nivelul globului
palid, talamusului, substantei albe, hipocampului si multiple Epidemiologie:
alte localizari. — este o boala rara, cu o incidenta de l:40.000—l00.000
Rgr: de nou nascuti.
poate evidentia scolioza cu unghi ascutit, cu prognostic
—
— simptomatologia devine manifesta in a 3—a decada de

sever daca apare la varste tinere; viata si nu exista nicio predispozitie pentru un anumit sex.
hipoplazia proceselor posterioare si vertebre cu contur
—
Morfopatologiez
dantelat; — reprezinta un sindrom genetic ereditar, ce determina
displazia aripii sfenoidale, a arcurilor costale si nume-
—
aparitia a multiple schwannoame nervoase, meningioame si

roase pseudoartroze. tumori spinale;
CT: — transmiterea este autosomal dominanta, cu evidentierea
nativ: decelaza largirea foramenului optic,
— a fisurii unei mutatii la nivelul genei supresoare de tumori NF2;
orbitare sau foramen ovale; Simptome / semne:
— displazia progresiva a aripii sfenoidale. — comune: hipoacuzie, Vertij, multiple neuropatii;
RM: — altele: scolioza, cataracta, paraplegie, slabiciune mus-
— T1: arii focale de intensitate crescuta; macrocefalie da- culara periferica.
torita cresterii in volum a substantei albe si displazie corticalé. Imagisticé metode: Rgr, CT, RM.
-
— T1+C: arii intens captante; Caracteristici generale:

— T2: mase focale cu margini hiperintense regulate sau — cel mai bun indiciu diagnostic: prezenta bilaterala a
neregulate, fara tumefactie perifocala; schwannoamelor vestibulare; _
— FLAIR: reprezinta cea mai buna secventa de analiza a — localizare: pot fi intalnite tumori extra— si intraaxiale,
zonelor afectate, pune diagnosticul in 60% din cazurile de formatiuni durale, intracanaliculare sau la nivelul unghiului
NF tipul I. pontocerebelos.
Angiografia: Rgr: poate evidentia scolioza, largirea foramenului neural
—proliferari ale intimei Vasculare ce determina stenoze. si canalului auditiv intern.
Capitolul 4. Radiologia capului 5i gdtului 329
CT: nativ decelaza masa izo— / hiperdensa la nivelul 107. Diagnosticul radioimagistic si cla-
unghiului pontocerebelos si/sau canalul auditiv intern
(schwannom); masa cu baza durala hiperintensa focal sau
sificarea leziunilor traumatice ale sche-
difuz (meningiom). letului facial; complicatii si consecinte
RM: '
terapeutice
— T1 nativ: masa izo/hipointensa, rareori cu modificari
chistice, sau hiposemnal datorita calcificarii, in cazul me- Mikaela Hedesiu
ningioamelor;
T1 +C: schwannoarnele apar ca mase ce capteazé omo-
I. Traumatismele mandibulare
—
gen si difuz contrastul, cele vestibulare patrund in cisterna

unghiului pontocerebelos prin canalul auditiv intern; me- II. Traumatismele medio—faciale
ningioamele au priza difuza dc contrast, aspect asemanétor 1. Traumatismele medio—faciale centrale
unei pléci; a. Fracturile nazale
— T2: cu ajutorul sectiunilor fine se pot diagnostica lezi- b. Fracturile etrnoido-nazal_e
unile intracanaliculare de mici dimensiuni; in jurul menin-
c. Fracturile Le Fort
gioamelor se poate evidentia edem important.
d. Fractura izolata a peretelui anterior al
— Difuzie: meningioamele prezinta difuzie restrictionata,
cu coeficient aparent de difuzie cuprins intre 0.5—_l.1. _
sinusului rnaxilar
Angiografia: decelaza, in cazul meningioamelor, Vascu- 2. Traumatismele medio—faciale laterale
larizatie bogata, cu posibile shunturi arterio-venoase, iar in a. Fracturile complexului zigomatic
cazul schwannoamelor este prezenta hipovascularizatie. b. Fracturi izolate ale arcadei temporo—
Recomanddri de examinare: zigomatice _
— RM craniocerebral si spinal, cu substanta de contrast c. Fracturile orbitare

pentru screening; CT cu rezolutie inalta si contrast la nivelul
cisternelor bazale, pentru evaluarea nervilor cranieni.
Diagnostic diferential: Bibliografie
schwannomatoza: multiple schwannoame fara asocierea
1. Sam PM, Curtin HD Head and neck imaging, Elsevier Mosby,
—
tumorilor vestibulare; tam afectare cutanata sau dezvoltarea

-
Saint Louis, 2003

meningioamelor; 2. Stewart MG Head, Face, and Neck Trauma: Comprehensive
-
chistul arahnoidian: aspect identic cu LCR pe toate

~
Management Thieme,New York, 2005

—
secventele;
— chistul epidermoid: aspect asemanétor chistului arahno-
id, dar poate fi diferentiat de acesta cu ajutorul difuziei; 107.1. Traumatismele mandibulare
— anevrismul: o forrnatiune anevrismala din canalul au-
ditiv intern sau la nivelul osului temporal se poate proiecta Mihaela Hedesiu
la nivelul unghiului pontocerebelos, sunt prezente artefacte
de pulsatie; Clasificare:
— ependimomul: se extinde de la V4 la nivelul unghiului — fiacturi mediane; paramediane; laterale; de gonion; de
pontocerebelos; ram Vertical; condiliene.
— meningiomatoza: poate fi recurenté, metastatica sau Clasificareafracturilor condiliene si consecinte terape-
. post radioterapie. utice (Spiessl and Schroll 1972)
-
Lista de verificare: la identificarea unui schwannom Fracturi subcondilienejoase:

vestibular, se recomanda investigarea tuturor nervilor cranieni _
— Spiessl I (fractura subcondiliana joasa fara deplasare -
si a intregului sistem neuroaxial. nu necesita interventie chirurgicala); _
— Spiessl II (fractura subcondiliana joasa cu deplasare

-abord chirurgical posibil intraoral / periangular / retroman-
Bibliagrafie dibular);
1.Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ Diagnostic Imaging,
-
— Spiessl IV (fractura subcondiliana joasa cu dislocare -
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 abord chirurgical periangular sau retromandibular);
Fracturi ale colului condilian: b. Fracturile etmoido-nazale: fractura cu infundare

— Spiessl I (fractura col condilian féra deplasare - nu posterioara a piramidei nazale.
necesita intrevenjtie chirurgicala); Simptome / semne: hipertelorism, leziuni ale aparatului
Spiessl III (fractura col condilian cu deplasare
— — abord lacrimal, la nivelul fosei cerebrale anterioare, dura mater
periangular / retromandibular / pre-, intraauricu1ar); este aderenta de periost ceea ce Va conduce la ruptura me-
Spiessl V (fractura col condilian cu dislocare
— - abord ningelui, acumulare aerica intracraniana si posibile infectii
periangular / retromandibular / pre—, intraauricular); intracraniene.
Fractitri ale capului condilian.‘ Imagistica metode: radiografie laterala a craniului,
-
—Spiessl VI (fracturi intra-capsulare abord pre—, intra—,

-
CBCT, CT, MRI pentru complicatiile inflamatorii, hemosinus,
retroauricular). leziunile meningelui.
Metode de examinare: Rgr: fractura oaselor nazale, a procesului frontal al osului
—radiografia panoramica este de obicei suficienta pentru maxilar, osului lacrimal, etmoidului, septului nazal, peretelui
a evidentia fracturile mandibulare; anterior al sinusului frontal. Este insotita de fractura peretelui
—in cazul in care sunt necesare doua incidente se recomanda medial al orbitei si posibile leziuni ale canalului optic.
si radio grafia de craniu incidenta Caldwell (occipito—fronta12'1); c. Fracturile Le Fort
—cone beam CT (CBCT) este recomandata pentru dia-
-
Le Fart I: mecanism: impact la nivelul buzei superioare;
gnosticul fracturilor condiliene. A
fractura bilaterala care detaseaza procesul alveolar superior

Complicatiiz de restul masivului facial.
—anchiloza temporo—mandz'bulard: calus Vicios, exube- Simptome / semne: malocluzie, hemosinus maxilar,
rant care uneste condilul mandibular de ‘apofizele pterigoide, fracturi dento—alVeolare.
baza craniului si de arcada temporo—zigomatica Imagisticé metode: radiografia de profil a craniului, radio-
-
pseudartroza: linie de fracture": persistenta la 6 luni

~
grafia de craniu incidenta Caldwell (occipito-frontala), CBCT.
post—traumatic; extremitfitile osoase fracturate apar rotunjite, Rgr: linia de fracturé trece bilateral prin planseul foselor
condensate; clinic mobilitatea fragmentelorg cauze: pierdere
-
nazale, planseul sinusului maxilar, 1/3 inferioara a crestei
de substanta osoasa, firacturi mari, cominutive, imobilizare de- alveolo—zigomatice, peretele posterior al sinusului maxilar
fectuoasa cu interpunere de parti moi, deplasari importante si marginea inferioara a apofizelor pterigoide.
—fntdrzierea consoliddrii osoase: persistenjta liniei de Le Fort II: fractura bilaterala care detaseaza masivul
fractura dupa 2 luni, osteoporoza extremitatilor osoase medi0—facial central de restul viscero—craniului.
fracturate; clinic: mobilitatea fragmentelor; cauze: generale -
Simptome / semne: deformarea faciala; malocluzie ,

- Vérsta, avitaminoze, tulburéri de metabolism fosfo—calcic, anestezie / parestezii in teritoriul n. infraorbitar.
insuficienta hipofizara, cauze locale: imobilizare incorecta
—
Imagistica metode: Rgr— craniu incidenta Waters (oc-
—
sau tardiva, interpunere de parti moi cipitomeatala); CBCT, CT.

osteomielita: Rgr: imagine mixta, neomogena, cu
—
Rgr: linia de fractura intereseaza bilateral oasele nazale,
radiotransparente si radioopacitati, sechestre osoase; vinde— piramida nazala a osului maxilar, peretele medial al orbitei,
care cu scleroza osoasfi, aspect de os ingrosat, deformat. 1/3 mediala a marginii infra—orbitare, peretele anterior al
sinusului maxilar in Vecinatatea suturii zigomatico-maxila-
re, creasta alveolo-zigomatica, peretele lateral al sinusului
107.II. Traumatismele medio-faciale maxilar, peterele posterior al sinusului maxilar, apofizele
pterigoide. Osul zigomatic ramfine atasat de craniu.
Le F011111: fractura bilaterala care detaseaza viscerocra-
107.II.1. Traumatismele medio-faciale niul de baza craniului.
centrale Simptome / semne: deforrnitate faciala; hernoragie; fistu—
la LCR; leziuni ale aparatului lacrimal; malocluzie; leziunea
Mikaela Hedesiu n. infraorbitar in 69% din cazuri. ,
Imagistica metode: radio grafie craniu incidenta Waters

-
a. Fracturile nazale: cele mai frecvente fracturi maxilo- (occipitomeatalé); CBCT, CT.
faciale. Intereseaza doar oasele nazale. Rgr: linia de fractura intereseaza bilateral oasele nazale,
Imagisticfi metode: radiografie de oase nazale si radi-
- piramida nazala a osului maxilar, osul lacrimal, peretele
ografie laterala de craniu medial al orbitei, planseul orbitar fara interesarea marginii
Capitolul 4. Radiologia capului .§i gcitului 331
infraorbitare, peterele lateral al orbitei si aracada temporo— — fractura blow out: mecanism traumatisme provocate
—
zigomatica. de un obiect cu dimensiuni mari, forta fiind absorbita de

d. Fracturi izolatfi a peretelui anterior al sinusului peretii orbitari si transmisa planseului orbitar; globul ocular
maxilar: este rara, apare in urma unei lovituri cu un corp este impins posterior; marginea infraorbitara nu e fracturata.
contondent, avand o suprafata mica. Simptome / semne:
Imagistica metode: radiografie laterala de craniu,
- —- diplopie 41%; diplopia tranzitorie determinata de ede-
CBCT. mul intra—orbitar; enoftalmie 12%; cecitate 2%.
Rgr: linia de fractura. intereseaza doar peretele anterior Imagistica metode: CBCT, CT, RM.
-
a1 sinusului maxilar si marginea infraorbitara. Lista de verificare:

— prezenta fracturii;
— localizarea;
107.II.2. Traumatismele medio-faciale — traiectul liniei de fractura;
deplasarile;
laterale —
— prezenta si marimea fragmentelor osoase;

Mikaela Hedegiu — complicatiile fracturii: identificarea prolapsului
continutului orbitar, emfizemul intraorbitar;
a. Fracturile complexului zigomaticz — evaluarea zonei de tranzitie dintre peretele medial al
— fractura unilaterala care desprinde osul zigomatic de orbitei si planseul orbitar.
restul scheletului facial.
Simptome / semne:
— leziuni ale nervului infraorbitar in 942% din cazuri; 108. Diagnosticul radioimagistic al ne-
leziuni oculare l6% cazuri. oplasmelor mandibulei si maxilarului;
Imagisticé metode: radiografie craniu incidenta Waters
aspecte radioimagistice ale chisturilor
-
(occipitomeatala); examinare CBCT dupa reducerea frag-

mentului zigomatic (malar) pentruievaluarea fracturii si a dentigere si keratochistelor odontogene
deplasarilor la nivelul planseului orbitar.
Rgr: linia de fractura trece la nivelul suturii fronte- Mikaela Hedesiu
zigomatice, peretele lateral al orbitei, portiunea externé
a planseului orbitar, 1/3 lateralzi a marginii infra—orbitare,
I. Caracteristici generale
peretele anterior al sinusului maxilar in vecinatatea suturii
zigomatico-maxilare, creasta zigomatico-alveolara, peretele II. Chistele osoase
lateral al sinusului maxilar si arcada temporo—zigomatic2'1.
III. Tumorile benigne odontogene
b. Fracturi izolate ale arcadei temporo-zigomaticez
— intereseaza doar arcada temporo-zigomatica. IV. Tumori benigne non-odontogene
Imagisticfi metode: radiografie craniu incidenta Waters
-
V. Tumori cu celule gigante

(0ccipitomeatala); CBCT.
Rgr: fracturi unice, duble, triple, cominutive. VI. Tumori osoase maligne
c. Fracturile orbitare:
— orbita poate fi interesata in cadrul fracturilor medio-
faciale centrale si laterale descrise mai sus. Fracturile medio-
Bibliografie
faciale in care este afectat si planseul orbitar sunt: fractura
1. Whaites E Essential of Dental radiography and radiology,
Le Fort III, Le Fort II si fractura zigomatica.
-
Elsevier, New York, 2003

— in plus fata de aceste fracturi complexe, exista si frac- 2. Sam PM, Curtin HD Head and neck imaging, Elsevier, New
-
turi pure ale planseului orbitar: fractura Blow in si fractura York, 2011 '
Blow out.
—fractura blow-in: mecanism agentul traumatic actio-
-
neaza asupra marginii infia—orbitare care este fracturata si

deplasata posterior, cu fractura planseului orbitar. Fragrnentul
osos de la nivelul planseului orbitar herniaza in orbita.
108.1. Caracteristici generale 108.11. Chistele osoase

Mikaela Hedesiu Mikaela Hedesiu
Caractere de benignitate: conturul net, margini sc1eroa- 1. Chistele odontogene

se, expansiunea corticalei osoase, lipsa reactiei periostale, a. Chistul inflamatorperiapical
amprentarea si deplasarea partilor moi adiacente sau a ca- — cel mai frecvent 70 % din chistele osoase;
-
nalului mandibular; — origine epiteliala din resturile celulare Malassez;

Caractere de malignitate: contururi osoase imprecise, — varsta: 20-50 ani;
dintii ,,parca plutesc”, inglobeaza canalul mandibular. — localizat la apexul unui dinte devital;
Imagistica metode.
-
— dimensiuni: 1,5-3 cm;
— pentru tumori mandibulare: radiografie panoramica si — Rx: radiotransparenta omogena, rotunda, uniloculara,
CBCT. Daca formatiunea prezinta semne de malignitate se contur net, uneori contur fin, scleros care se continua cu
recomanda CT; lamina dura;
—pentru tumori maxilare: CBCT sau CT in functie dc — raporturi: deplasarea dintilor adiacenti, expansiunea
caracterul si extinderea leziunii. Examinarea RM este comple- corticalei, amprentarea planseului antral maxilar.
mentara pentru evaluarea extinderii la nivelul bazei craniului. b. Chistul osos rezidual
Diagnostic diferential: — mai frecvent la varstnici;
— Tumori radiotrasparente uniloculare: chist radicular, — este localizat in regiunea apicala a unui dinte extras;
chist rezidual; chist dentiger; chist periodontal lateral; chist — dimensiuni de 2-3 cm;
nazo-palatin, chist globulomaxilar, chist osos simplu; leziuni — Rx: radiotransparenta omogena rotunda, monoloculara,
fibro-cemento—osoase faza initiala; metastaze radiotranspa-
—
bine conturata, uneori cu fin contur scleros;
rente, mielom multiplu, granulom eozinofil. — produce deplasarea dintilor adiacenti, expansiunea
— Tumori radiotransparente multiloculare: keratochist corticalei, amprentarea planseului antral maxilar.
odontogen; chist osos anevrismal; ameloblastom; mixom; c. Chistul periodontal lateral
leziuni cu celule gigante. — chist odontogen de dezvoltare, neinfiamator;
— Tumori radioopace: odontom; displazie cemento-osoa- — se intalneste mai frecvent la varsta de 30 ani;
sa; cementom faza tardiva de evolutie; cementoblastom;
-
— localizat la suprafata laterala a radacinii unui dinte vital;
exostoze (torus mandibular, palatin); osteom; metastaze — dimensiuni sub 1 cm;
radioopace: san, prostata; tumora odontogena epiteliala — Rx: radiotransparenga omogena, rotunda, monoloculara,
calcificata; foarte rar multiloculara, bine conturata sau contur fin scleros;
— Tumori cu structura mixtzi: tumora odontogena ade- — produce deplasarea dintilor adiacenti, expansiunea
nomatoida; condromul, osteocondromul; leziuni ale cemen- corticalei.
tului faza intermediara; displazia fibro-osoasa, fibromul
—
d. Chistul dentiger
osifiant. 0
— chist odontogen de dezvoltare, apare mai frecvent la

Lista de verificare: localizare, structura (radiotransparenta tineri, 20-40 ani;
uniloculara sau multiloculara, radioopacitate, leziune mixta), — frecventa: 20% din chiste, apare la nivelul coroanei
forma, dimensiuni, contur, raportul cu elementele invecinate unui dinte inclus;
(corticala osoasa: integra sau expansionata si intrerupta,
-
— dimensiuni: variabile, dar poate atinge mari dimensiuni;
cu un aspect distructiv difuz; extinderea in tesuturile moi — Rx: radiotransparenta omogena rotunda, monolocula-
invecinate invadate sau impinse de formatiune; raportul cu
-
ra, inconjoara coroana dintelui inclus care poate fi localizat
sinusul maxilar; raportul cu formatiunile de la nivelul bazei central, lateral sau circumferential, prezinta un contur net,
craniului, raportul cu canalul mandibular). sau fin contur scleros;
— raporturi: deplasarea dintilor adiacenti, expansiunea
corticalei vestibular sau mezial, asimetrie faciala, ampren-
tarea peretelui sinusal.
e. Keratochistul odontogen (KCO)
— chist odontogen de dezvoltare cu origine in epiteliul
lamei dentare, apare la varsta variabila, 20-40 ani;
Capitolzzl 4. Radiologia capului .§i gdtului 333
— frecventa: 5% din chistele osoase; — Rx: radiotransparenta uniloculara, localizata pe linia

— localizare: gonion, cu extensie pe ramul Vertical man- mediana, mandibulara, cu dimensiuni variabi1e._
dibular sau la maxilar in regiunea caninilor;
— dimensiuni: mari;
— Rx: radiotransparenta omogena ovala, pseudoloculara 108.III. Tumorile benigne odontogene
sau multiloculara; Contur: net, bine conturat, fin contur
scleros; raporturi: deplasarea dintilor adiacenti, expansiunea Mihaela Hedesiu
corticalei cu intreruperea continuitatii acesteia;
— sindromul GORLIN: KCO multiple, carcinoame bazale 1. Ameloblastomul
multiple, anomalii ale scheletului (calcifieri in coasa creie— — origine odontogena din organul smaljcului si lama den-
rului, coaste bifide). tara, prezinta o agresivitate locala, nu metastazeaza;
2. Chiste non-odontogene: — Varsta Z 40 ani,
a. Chistul osos simplu — frecventa: rara;
— chist neodontogen, origine controversata, probabil — localizare: mai frecvent la nivelul mandibular posterior
traumatica, apare mai frecvent la tineri < 20 ani; si a gonionului; localizarea maxilara este rara;
— localizare: mandibula in regiunea molarilor si premolari- — dimensiuni: poate atinge dimensiuni foarte mari:
lor, iar la maxilar este rar si apare in regiunea dintilor frontali; — Rx: radiotransparenta omogena monoloculara la ince-
— Rx: radiotransparenta omogena monoloculara, neregula- put, apoi prezinta aspect multilocular, multichistic bule de
-
ta, cu dimensiuni: Variabile, cont11r: bine conturat, net, ondulat; sapun sau fagure de miere; contur: bine conturat, fin contur
— raporturi: nu deplaseaza dintii adiacenti si nu deterrnina scleros; raporturi: deplasarea dintilor adiacenti, expansiunea
expansiunea corticalei osoase. corticalei (os balonizat), extindere spre sinusurile paranaza-
b. Chistul osos anevrismal le, orbite, baza craniului; intreruperea corticalei ososase si
apartine clasei de tumori cu celule gigante; Varsta< 20 am;
—
extindere in partile moi;

frecventaz rara;
—
— RMN T1 proiectii solide in interior- diferentiere de chist.
- -
localizare: mandibula posterior si foarte rar la maxilar;

—
2. Tumora Pindborg tumora odontogend epiteliala
-
Rx: radiotransparenta omogena, cu septe in interior

—
calcificata
monoloculara, multiloculara (bule de sapun), are dimensiuni — frecventa: rara; varsta 30-50 ani,
Variabile; — localizare: mandibula, regiunea premolarilor si a mo-
— raporturi: deplasarea dintilor adiacenti, expansiunea larilor, dimensiuni: 1-3cm;
corticalei (aspect de os balonizat). — Rx: radiotransparenta omogena la inceput, monolocula-
c. Chistul nazo-palatin ra, apoi structura mixta, inomogena / multiloculara rotunda,
— chist neodontogen, dezvoltat din resturile epiteliale ale asociata uneori cu un dinte inclus; contur: net/imprecis de-
ductului nazo-palatin sau canalului incisiv, apare mai frecvent limitat; raporturi: deplasarea dintilor adiacenti, expansiunea
la Vfirsta 40-60 am; corticalei;
— frecventaz cel mai frecvent chist neodontogen; locali- 3. Odontoamele
zare: linia mediana, maxilar, in spatele incisivilor centrali; — tumori odonto gene care contin structuri dentare dispuse
— Rx: radiotransparenta omogena cu forma: rotunda sau anarhic;
de ,,inima”, contur: net, bine conturat, fin contur scleros; — Rx: odontom compus: radioopacitati mici care sunt
— raporturi: deplasarea dintilor adiacenti, expansiunea inconjurate de un halou radiotransparent; odontom complex:
corticalei palatinale. radioopacitate inomogena cu halou radiotransparent.
Chistul globulo-maxilar 4. Tumora odontogena adenomatoida
— chist neodontogen; — Varsta: adult tfinar, frecventa: rara; localizare: maxilar
— localizare: maxilar, intre incisivi si canini; anterior;
— Rx: radiotransparenta omogena cu forma: rotunda, con- — Dimensiuni: l-3cm; V
tur: net, bine conturat, fin contur scleros; raporturi: deplasarea — Rx: radiotransparenta omogena, la inceput monolocu-
dintilor adiacenti, expansiunea corticalei palatinale. lara, rotunda, ovalara, asociata uneori cu un dinte inclus, in
Chistul median mandibular evolutie apar mici opacitati periferice, structura devine mixta;
— chist neodontogen, origine controversata, probabil contur: bine delimitat; raporturi: deplasarea dinjtilor adiacenti,
traumatica, frecventa: rara; expansiunea corticalei.
334 Radiologie imagisticd medicala'
5. Mixomul (0d0ntogenic / neodontogenic) — forma periferica: pediculata, conopidiforma, calcifieri,

varsta: adult tanar; frecventa: rar;
—
crestere lenta, este 0 tumora benigna, dar cu potential de
localizare: mandibular posterior, maxilar;
—
malignizare, necesita indepartarea chirurgicala.
Rx: radiotransparenta monoloculara in stadii incipiente,
—
5. Osteocondromul: localizare: proces coronoid, condil
apoi multiloculara, contur: bine delimitat; raporturi: deplasa- mandibular, proiectie osoasa radioopaca.
rea dintilor adiacenti, expansiunea corticalei. 6. Hemangiomul
Cementomul
6. —apare mai ales la copii,
tumora odontogena benigna, localizare apicala, are
—
— Rx: radiotransparenta slab delimitata, uni/multiloculara,
legatura cu spatiul dento-parodontal, nu determina expan- aspect lobulat, inglobeaza canalul mandibular,
siune osoasa; - metode diagnostice: angioCT, angioMRI, angiografia.
—Rx: are trei faze de evolutie: Tumori neurogene: schwannom, neurofibrom, neu-
7.
—faza incipienta: radiotransparenta apicala omogena, net '
rinom traumatic: Rx: radiotransparenta, asociata canalului
delimitata, cu contur scleros, aspectul radiologic in aceasta mandibular, perforeaza corticala osoasa.
etapa nu poate fi diferentiat de un granulom apical; 8. Tumori limforeticulare:
—faza intermediard: structura mixta, radiotransparenta — sunt rare, localizare: mandibula posterior, bolta craniana;
cu opacitati punctiforme in interior, — Rx: radiotransparente, rotunde, multifocale, monolocu—
—in fazafinald aspectul este de radiopacitate apicala cu lare, bine delimitate, dar fara contur scleros, fara expansiune
contur net; dintii sunt Vitali, integritatea spatiului periodontal, osoasa.
fara expansiunea oaselor maxilare;
—diagnosticul dzferential trebuie si se faca cu hipercemen-
toza care este o productie excesiva de cement cauzata de un 108.V. Tumori cu celule gigante
proces infiamator cronic apical si in care dintele este devital.
7. Cementoblastomul Mikaela Hedesiu 2
tumora benigna odontogena, este intalnita des < 25 ani;

—
—localizare apicala mai frecvent la nivelul premolarilor 1. Granulomul central cu celule gigante
si molarilor inferiori; 2
— tumora benigna, apre mai frecvent < 30 ani;

Rx: radioopacitate apicala, bine conturata ,,radacini
—
— localizare mandibulara pe linia mediani anterioara;

butonate”, inconjurate de 0 fina linie radiotransparenta, ex- poate atinge dimensiuni mari, 10 cm; '
pansiunea corticalei (uneori). — Rx: leziune uniloculara in fazele incipiente; radio-

transparenta rnultiloculara, cu septe in interior (fagure de mie-
re), contur policiclic, relativ bine conturat, uneori chiar contur
108.IV. Tumorile benigne non-odontogene scleros, fin; expansiune osoasa, deplasarea dintilor adiacenti;
evolutie ne-agresivaz crestere lenta; evolutie agresivi:
Milzaela Hedesiu
—
crestere rapida si distructie osoasa.

2. Tumora brund:
1.Exostozele (torusul palatin si torusul mandibular); — radiologic si histopatologic se aseamana cu granulomul
2. Osteomul (Os compact sau trabecular) central cu celule gigante;
— Rx: Tumora radioopaca, net conturata, — Teste de laborator: hiperparatiroidism.
— sindrom Gardner: osteoame multiple, polipi colici, 3. Cherubismul
chiste sebacee; — leziune autosomal dominanta, Varsta 2-6 ani;
— localizare: Os frontal, maxilar, mandibular. — localizare: bilateral simetric la nivelul gonionului si
3. Fibromul,fibromul osifiant foarte rar la maxilarul superior;
— varsta: 20-40 am, — Rx: radiotransparenta multiloculari.
— Rx: radiotransparenta cu contur sclerotic sau imagine
rnixta.
4. Condromul ,
— provine din cartilajul hialin, localizare: condil mandibular;

— forma centrala (encondrom); aspect chistic, 1-2 cm,
expansiunea corticalei, calcifieri punctiforme in interior;
108.VI. Tumori osoase maligne 109. Diagnosticul radioimagistic al

Mihaela Hedesiu leziunilor infectioase si inflamatorii
ale mandibulei, osului maxilar si bazei
1. Tumori maligne primare: craniului. Modificari asociate osteo-
a. Carcinomul reprezinta 80% din tumorile maligne ale
oaselor maxilare, au originea din epiteliul mucoasei bucale; mielitei si patologiei dentare
— localizarea este periferica; Mihaela Hedesiu
— Rx: radiotransparente imprecis conturate, tendinta de
extindere in profunzime; in evolutie distructia corticalei,
aspect de dinti ,,care p1utesc”. Localizat la maxilarul superior Osteomielita
(tumori de mezostructura), evolueaza ca 0 sinuzita odontoge- Epidemiologiez rara, copil, adolescent si adult tanar;
na la debut, cu evolutie ulterioara spre baza craniului. persoanele imunocompromise sunt predispuse (HIV, steroizi,
b. Sarcoamele: reprezinta sub 20% din tumorile maligne
diabet, TBC, leucemie); al doilea varf > 50 de ani; mult mai
ale oaselor maxilare; frecvent mandibular decat maxilar.
— forme histopatologice: osteosarcom, condrosarcom, Morfopatologie:
fibrosarcom, reticulosarcom, limfoosteosarcomul. — infectie polimicrobiana cu inflamatie progresiva a
— osteosarcomul Rx: stadiul incipient radiotransparenta
—
osului péna la distructie; cauza: dentara post—extractiona1
sau posttraumatic, infectii periapicale dentare, inflamatii
slab conturata ce inconjoara unul sau mai multi dinti, cu
largirea spatiului periodontal; in fazele avansate leziuni —
ale foliculilor dentari, leziuni periodontale acute; dezvolta
osteolitice radiotransparenta monoloculara, slab conturata,
—
sechestre de os necrozat si raspuns periostal.
pierderea dintilor adiacenti. — forme: acuta (< 2 saptamani) si cronicé (> 2 sapta—
— se poate prezenta si ca leziuni osteosclerotice sau mixte
mani);
—radiotransparenta imprecis conturata cu radioopacitati in — forma particulara osteomielita sclerozanta Garre, la
—
interior, cu distructia corticalei si reactie periostala spiculi- fete tinere; cauza infectie pericoronariana a primului molar
-
forma sau triunghiulara. inferior;

c. Tumori maligne de vecindtate cu invazie a oselor — afectarea maxilara propagare subperiostala spre sinu-
-
maxilare: sul maxilar, spatiul infraorbitar, infratemporal, baza craniului,

cu tromboza de sinus cavemos.
— tumori din spatiul parotidian, tumori ale sinusului ma-
xilar, tumori ale spatiului masticator. Simptome / semne:
stare generala alterata, febra; tumefiere locala, induratie
2. Determinfiri secundare: —
—originea: carcinom bronhopulmonar, san, prostata, faciala, durere; trismus, congestie, aparitia de fistule, hipo-
rinichi, tiroida; estezie.
’ —localizarea la nivelul oaselor maxilare este rara; Rx: -
Imagisticfi metode: radiografie, CBCT, CT, IRM.
—
radiotransparente slab conturate, fara distructia corticalei, Rx: -
unice sau multiple, dimensiuni variabile; — PT, radiografii dentare, radiografii ale scheletului fa-
metastaze radiotransparente: majoritatea carcinoame—
——
cial: radiotransparente prin edem si osteoliza, slab conturate,
lor; metastaze radioopace: san, prostata. aspect de ,,os patat” sau ,,os muscat”;
— Sechestre radioopace in evolutia cronicé;
— Cand e focala peridentar, dispare lamina dura, alveola
dentara cu contur anfractuos;
— ln stadiul cronic apare scleroza perilezionala.
CT:
— acutd demineralizare si focare de osteolizag subjtierea
—
corticalei si aparitia de fistule; tumefierea tesuturilor moi

adiacente;
— cronicd infiltrare subperiostala; reactie periostala in
-
special Vestibular; aparitia de sechestre; propagare in spatiile

adiacente.
IRM: 110. Diagnosticul radioimagistic al

examinare de electie, T1, T2, STIR;
patologiei nervilor cranieni (NC)
—
edem al medularei hiper T2, hipoT1; gadolinofilie a

—
medularei in T1 Fatsat; 30-70% prezinté infiltrare a masete- Vasile Popita, Danisia Haba, Oana Murariu
rului muschiului pterigoidian;
sau a
faza cronicé semnal scfizut datorité sclerozei, scfiderea
— —
edemului si a incércarii cu contrast. I. Consideratii generale

II. Nervii olfactivi (NC I)
Rx exclude alte patologii sau trauma, si in urmérire;
— —
IRM— ca examinare de electie in infectii, detecteazi

—
III. Nervul optic (NC II)
modificarile incipiente;
III)
A
CT evaluarea corticalei, a reactiei periostale, a

— —
IV. Nervul oculomotor (NC
distructiei osoase. V. Nervul trohlear (NC IV)
— displazia fibroasa; VI. Nervul trigemen (NC V)
neoplasme: sarcom, osteosarcom, condrosarcom, fibro-
—
VII. Nervul abducens (NC VI)

sarcom, metastaze, osteoradionecroza.
Lista de verificare: VIII. N ervul facial (NF, NC VII)
— diferenjtierea de alte leziuni cu semne si simptome 1.Sernnalul nervului facial, intraternporal
similare factori locali cauzatori, istoric;
-
2. Prolapsul NF la nivelul urechii medii
— faza acuta abces periapical concomitent;
—
3. Paralizia Bell
— faza cronica: scleroza crescuta a medularei; evaluarea 4. Schwannomul NF
complicatiilor la distanta mai ales in afectarea maxilara.
5. Hemangiomu1NF
IX. Nervul acusticovestibular (NC VIII)

Bibliografie 1.Schwannom de nerv acustic
I. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht I{ Fritz B -
2. Neurofibromatozatip II (NF2), localizaté
Head and Neck Imaging Direct Diagnosis in Radiology. Thieme,
-
UPC CAI -
Stuttgart, 2008 3. Sindromul Ramsay Hunt

2. Pasler F Color Atlas of Dental Medicine Radiology. Thieme.
4. Schwannomul urechii medii
-
Stuttgart, 2006
3. HuppJ, Ellis E, TuckerM Contemporary Oral and Maxillofacial
—
X. Nervii glosofaringian (NC IX), vag (NC X) si.

Surgery,'Elsevier; Philadelphia, 2014
accesor, spinal (NC XI)
1. Schwannomul foramenului jugular
2. Schwannomul spatiului carotidian
3. Neurofibromul spatiului carotidian
4. Schwannomul spatiului cervical posterior
XI. Nervul hipoglos (NC XII)

1. Schwannomul de nerv hipoglos
110.1. Consideratii generale

Vasile Popita A
Cele 12 perechi de nervi cranieni controleazé functia

motorie si senzorialé a capului si gatului. Nucleii somato-
motori sunt localizati in trunchiul cerebral, iar pasajul prin
Capitolul 4. Radiologia capului si gdtului >337
foramenurile bazei craniului necesita o buné cunoastere a va fi focalizata pe zona respectiva. Leziuni de vecinatate pot
anatomiei regiunii. Raportat la functie, NC pot fi grupati in deterrnina neuropatii: ’
nervi care: — NC III anevrism de ACoP

-
inerveaza muschii care se dezvolta din somite (III, IV,

— — NC V extensie perineurala
—
VI si XII) — NC VII malignitati parotidiene

—
— inerveaza muschii care se dezvolta din arcurile brahiale Secvente'IRM utilizate:

(V, VII, IX, X, XI) —TI (ax., cor., sag.) sensibila la infiltrarea planurilor
—
— inerveaza Viscere, glande sau musculatura neteda (III, lipomatoase si scaderea semnalului medular; detalii anato-
VII, IX, X) ' mice; leziuni ale glandei parotide.
— transmit senzatii somatice de la cap, gat, sinusuri, me- —T2 (ax. si/sau coronal FSE cu FS) caracterizarea lezi-
—
ninge (V, VII, IX, X) unilor; aspectul spatiilor LCR; denervatie.

transmit informatii viscerale si nu impulsuri dureroase
— —T1+C (ax., cor cu FS) gradul de captare a leziunilor;
-
(IX, X) sensibila la extensia perineurala, infiltrare meningeala sau

— transmit informajtii (miros, vedere, gust, echilibru, auz). focare metastatice. A
Foramenurile bazei craniului si NC MR angiografie malformatii vasculare; tinitus;

— —
—I olfactorii lama cribriforma a etmoidului

— — MPGR (multiplanar gradient—recal1ed) —hemosiderina
—
—II optic canalul optic

- — meningeala (sideroza superficiala); hemoragii parenchimale.
—III oculomotor fisura orbitara superioara
- - 3D FIESTA parcursul cisternal al NC; compresiuni
— -
—IV trochlear fisura orbitara superioara

- - neurovasculare.
—V-V1 trigemen (oftalmic) fisura orbitara superioara
— —3D FSE T2 orbite patologie oculara (retinoblas-
-
— V—V2 trigemen (maxilar) gaura rotunda

- tom); permite vizualizare NC V; NC VII; NC VIII (care au
— V—V3 trigemen (mandibular) gaura ovala
- grosime mai mare) dar nu permite diferentierea ramurilor
— VI abducens fisura orbitara superioaré
— — trigemenului.
— VII facial conductul auditiv intern
— - Secventele 3D FIESTA sunt considerate superioare altor
— VIII vestibulocohlear conduct auditiv intern
- - secvente in evaluarea portiunii cistemale a NC din fosa pos-
— IX glosofaringian foramenul jugular
- - terioara (rezolutie superioara, calitate ridicata a imaginilor,
— X Vagul foramenul jugular
— - timp scurt reduce artefactele pulsatiilor LCR si susceptibi-
—
— XI spinal accesoriu foramenul jugular

— — litate magnetica).
— XII hipoglosul canalul hipoglosului
- —
- Imagistica NC
Abilitatea IRM moderne in a vizualiza structuri submi- Bibliografie I
limetrice, anatomia trunchiului cerebral, cisternelor bazale I. Binder DK, Sonne DC, Fischbein NJ Introduction to the Cranial
-
si bazei craniului a pennis investigarea imagistica a neuro- Nerves in: Cranial Nerves: Anatomy, Pathology, Imaging, Thieme
—
patiilor NC. Medical Publishers Inc, New York, 2010

Secventele moderne permit Vizualizarea nucleilor NC,
demielinizari, inflamatii, patologie vasculara sau tumorala.
Este esential ca intreg traiectul nervilor (trunchi cerebral, 110.11. Nervii olfactivi (NC I)
cisterne, segmentul subarahnoidian, segmentul cavemos
sau foraminal si portiunea extracraniana) sa fie cuprinse in
Vasile Popita
campul examinat.
Daca simptomatologia clinica sugereaza o leziune su- Functie: sunt nervi senzoriali, asigura simjcul mirosului si
pranucleara (exparalizie faciala centrala vs periferica) este sunt excitati numai de substante in stare volatila.
necesari. investigarea cerebrala in totalitate. Un exernplu Anatomie
similar este deficitul Vizual (hemianopsia homonima) unde Sistemul olfactiv consta din: epiteliul olfactiv, fibrele ner-
examinarea Va cuprinde intreg creierul si nu se Va limita la Vului olfactiv, bulbul si tractul olfactiv si striatiile olfactive.
chiasma sau nervul optic. Epiteliul olfactiv are culoare galbena, acopera cornetul
Proximitatea unora din NC poate conduce la neuropatii nazal superior si portiunea corespunzatoare a septului nazal
multiple determinate de un singur proces (ex: patologia si- si se extinde pana la nivelul lamei ciuruite a etmoidului.
nusului cavernos NC III, IV, VI, V1 si V2) iar examinarea
— Cilindraxonii celulelor olfactive se unesc la nivelul lamei
ciuruite in fascicule nervoase amielinice care strabat apoi Clinic anosmia, atrofie optica ipsilaterala si edem papilar
orificiile larnei ciuruite si merg spre bulbul olfactiv. contralateral (datorat hipertensiunii intracraniene) sunt con-
Bulbul si tractul olfactiv sunt asezate pe lama cribriforma statérile cele mai frecvente.
si se orienteaza posterior. Imagistic aspectele sunt dependente de tipul leziunii.
Striatiile olfactive mediala, laterala si intermediara trans- Explorarea IRM cu secjciuni multiplanare este recomandata.
mit informatiile spre ariile olfactive corticale (orbitofrontal
posterior, subcalosal, temporal anterior sau cortexul insular)
si trigonul olfactiv. Fibrele eferente transmit apoi informatia Bibliografie
spre ariile olfactorii din hipotalamus, substanta reticula-
I Binder DK, Sonne DC, Fischbein NJ Introduction to the Cranial
. -
ta, talamus (nucleul habenular epitalamus), spre nucleii

-
Nerves in: Cranial Nerves: Anatomy, Pathology, Imaging, Thieme

-
salivatiei si cei motori care determina peristaltica intestinala Medical Publishers Inc, New York, 2010
si secretia gastrica. 2. Seth S, Branstetter BF 4th, Escott EJ -Apperance ofnormal crani-
Leziunile sistemului olfactiv al nerves on steady statefree precesion MR images, Radiographics,
—Anosmia (absenta simtului mirosului) poate fi produsa 2009;29(4):1045-1055
in oricare punct de pe traseul cailor olfactive.
Leziunile care determina anosmie pot fiz
—inflamatorii (sinonazale, meningeale, sarcoidoza); 110.111. Nervul optic (NC 11)
— toxice (fumatul cronic);
— traumatice;
Vasile Popita
— neurodegenerative (Alzheimer, Parkinson, Korsakoff etc.)
— neoplazice (estezioneuroblastoame, meningioame); Functie asigura Vederea
—
— iatrogene (post chirurgie sau radioterapie); Anatomie

— congenitale (absenta receptorilor sau agenezia de bulb Retina bastonasele si conurile constituie fotorecepto—
—
olfactiv). rii care se articuleaza cu prelungirile protoplasmatice ale

— Hiperosmia (perceptie exagerata) poate surveni in mi- celulelor bipolare. Prelungirile cilindraxonice ale celulelor
grene sau insuficienta de corticosuprarenale (Addison). bipolare fac sinapsa cu dendritele celulelor ganglionare care
— Hiposmia (perceptie slaba) in deficiente de zinc sau reprezinta adevarata origine a nervului optic iar prelungirile
vitamina A. cilindraxonice ale celulelor ganglionare coverg spre papila
— Parosmia sau cacosmia (perceptie deformata)—post optica (discul optic) formand nervul optic-. Fibrele optice trec
traumatic sau afectiuni psihice. prin lamina cribrosa a coroidei si scleroticei si apar pe partea
Estezioneuroblastomul este 0 tumora rara, face parte
- posterioara a globului ocular.
din familia tumorilor neuroectodermale (PNET). Nervul optic se extinde de la polul posterior al globu-
Clinic obstructie nazala, anosmie, epistaxis, cefalee.
— lui ocular, are aproximativ 50 mm si este subdivizat in 4
Imagistic masa tumorala etmoidonazala cu semnal
— segmente: portiunea intraoculara de aproximativ 1 mm
intermediar pe secventele Tl si T2, cu incarcare intensa si cu grosime de 3 mm la nivelul scleroticii (aparitia tecii de
omogena postcontrast. mielina); portiunea intraorbitara de aproximativ 25 mm cu
Tratamentul este chirurgical si RT, cu prognostic favorabil traiect ondulat ,,in S”, situat in interiorul piramidei musculare
in ablatiile chirurgicale totale. si aponevrotice ale muschilor drepti, grasimea retrobulbara,
Sindromul Kallamann este rar;- artera si vena oftalmica; portiunea intracanalard de aproxi—
Clinic hipogonadism, pubertate tardiva, infertilitate,
— mativ 9 mm (in canalul optic), insotita de artera oftalmica
criptorhidism, hiposomie/anosmie. si plexul simpatic si portiunea intracraniana de 4-16 mm’
Afectiunea este cauzata de dezvoltarea si migrarea anor- unde are raporturi cu ACI (inferior sinus cavernos), sinusul
—
mala a celulelor si nervilor olfactivi. sfenoidal (inferior si medial) si tractul olfactiv si ACA Al ,
-
Imagistic sectiunile coronale arata aplazia sau hipoplazia

—
superior si medial. A
bulbului olfactiv. Chiasma reprezinta locul de convergenté a celor 2 nervi

Sindromul Foster-Kennedy este cauzat de mase tu- optici, axonii nazali decuseaza, iar cei temporalir2'1manipsi-
morale ale sanjcului olfactiv sau aripii sfenoidale (in special lateral. Saua turcica este inferior, recesul suprachiasmatic al
meningioame) sau leziuni traumatice cerebrale cu afectarea Ventriculului III inferior iar tija hipofizara posterior.
lobului frontal inferior si temporal anterior. Tracturile optice se extind posterolateral de la chiasma,
Capitolul 4. Radiologia capului si gétului 339
in jurul hipotalamusului, pedunculilor cerebrali si lateral 110.IV. Nervul oculornotor (NC III)
de nucleul geniculat. Artera comunicanta posterioara este
inferioara tractului optic Vasile Popita
Radiafiile optice. Nucleul geniculat lateral, inferolateral
talamusului contine neuroni care formeaza radiatiile optice, Functie
proiectate in cortexul lobului occipital, lateral si posterior de —motorie pentru rnuschii globului ocular (dreptul inferior,
ventriculii laterali. dreptul superior, dreptul medial, oblicul inferior, ridicétorul
— Radiatiile optice parietale se orienteaza lateral de pleoapei superioare).
nucleul geniculat spre substanta alba parietala, superior —Viscerala, inervatie parasimpatica (sfincterul pupilei,
cortexului calcarin. muschii ciliari).
— Radiatiile temporale se orienteaza anterior spre polul Anatomie
temporal, lateral de cornul inferior al Ventriculilor laterali. ~ complexul nuclear este la nivelul coliculului superior,
Leziunile cailor optice identificabile imagistic:
- pentru activitatea motorie, iar anterior lui este nucleul Edinger
a. Prechiasmatice - Wesphal responsabil pentru inervatia parasimpatica.
— retinoblastomul — portiunea fasciculara decuseaza fibrelele in pedunculul
— dezlipirea de retina cerebelar superior si nucleul rosu si parasesc trunchiul la
— tumorile de nerv optic / teci (gliom, meningiom) j onctiunea bulbopontina, intrand in cisterna interpeduncularé.
— leziuni inflamatorii (nevrita optica) — in cisterna (subarahnoidian) nervii trec intre ACP si
— pseudotumori / sarcoidoza artera cerebelaré superioara, inferolateral de AcoP, medial de
— mase extrinseci (hemangioame / limfangioame) uncus si posterior de procesul clinoidian si intra in sinusul
— boala Graves (exoftalmie tiroidiana musculara)
- cavernos, superior de NC IV.
— tumori maligne (limfoame, rabdomiosarcoame, me- — dupa traversarea sinusului cavernos, NC III intra in
tastaze) ' fisura orbitara superioara, unde se divizeaza intr-0 ramuré
b. Chiasmatice superioara si una inferioara si intra in orbita la nivelul inelului
— adenom pituitar Zinn. Portiunea superioara este situata lateral de nervul optic
— chist Rathke si este destinati. dreptului superior si ridicatorului pleoapei
— gliom optic superioare, iar portiunea inferioari dreptului inferior, drep-
— craniofaringiom tului medial si oblicului inferior si are fibre parasimpatice
— meningiom paraselar destinate nervului ciliar, care controleazé sfincterul pupilei
— anevrisme (ACI, ACA, A oftalmica, A.com.A). si Inuschiul ciliar.
c. Retrochiasmatice Leziuni ale NC III cu imagistica normalfi
-
— infarcte (ACP, A. coroidala anterioara) La nivelul trunchiului

— neoplazii (primare glioame, metastaze)
- — congenitale
— boli demielinizante (SM, ADEM) — ischemia
— malformatii Vasculare (AVM) — neoplazii
— lobectomie temporala. — infectios / infiamator
— demielinizante
Cisternal (subarahnoidian)
Bibliografie —ischemia
I Bina'erDK, Sonne DC, Fischbein NJ —Introa’ucti0n to the Cranial
.
—compresiuni anevrismale (AcoP)
-
—hernii ale uncusului _
Medical Publishers Inc, New York, 2010 —compresiuni tumorale (meningioame / schwannoame)
2. Seth S, Branstetter BF 4th, Escott EJ-Apperance ofnormal crani- —metastaze leptomeningeale
al nerves on steady statefree precesion MR images, Radiographics, —boli demielinizante
2009;29(4):1045-1055 —inflamatorii (meningite)
—post radioterapie (1 -2 am)
in sinusul cavernos de regula asociate deterrninand
—
sindromul de sinus cavernos.

—neoplazii (meningiom, limfom)
— Vasculare (fistule carotido / cavernoase, anevrisme ACI) Fasciculele NC IV se orienteaza posteroinferior, in jurul
— inflamatorii (ex.sarcoidoza) apeductului si decuseazé contralateral corespunzator coli-
— infectioase (sinuzite / tromboze de sinus cavernos) culului inferior.
— apoplexie pituitari Segmentul cisternal se orienteaza anterior, traverseazé
— post radioterapie cisternele cvadrigeminala, ambienta (perimezencefalica),
Leziuni la nivelulfisurii orbitare crurala si pontomezencefalica. Este situat apoi intre ACP si
—sindromul de fisura orbitara cu interesarea intregului artera cerebelari superioara, lateral de NCIII si intra in sinusul
conjtinut (NC II, IV, VI, V1, fibre parasimpatice si Vena cavernos la nivelul ligamentului petroclinoid.
oftalrnica). A
Portiunea intracavernoasa este situaté in peretele lateral al
similara sinusului cavernos
—
sinusului, inferior de NC IH si superior de NC V-V1 , apoi intra
Leziuni in orbitd in orbita la nivelul fisurii orbitare superioare. lncruciseaza
miastenia gravis
—
medial ridicétorul pleoapei superioare si dreptul superior
invazie tumorala a orbitei
—
pentru a inerva oblicul superior.
Leziuni ale NC III cu imagistici anormali
-
NC IV are céteva particularitati, este cel mai mic (apro-
—metastaze la nivelul trtmchiului cerebral (san, melanom, ximativ 2400 de axoni); are orientare posterioara la nivelul
plémén, rinichi, colon, etc). De regulé leziunile metastatice trunchiului cerebral (singurul); decuseaza in afara SNC si
sunt multiple, tipic dezvoltate la jonctiunea substanta alb2'1/ are parcursul intracranian cel mai lung (aproximativ 7,5 cm).
substanta cenusie. Datorité dimensiunilor mici, el nu este vizibil pe secventele
— ischemii de trunchi cerebral IRM de rutina, ci doar in cazuri patologice sau pe secventele
— schwannoame ale NC III, de obicei in cadrul neurofibro— IRM cu rezolutie ridicata.
matozei tip 2, de obicei asociat cu afectare de alti NC (VIII Leziunile NC IV
la nivelul CAI sau NC5) sau alte localizari (spinal). — rareori este afectat izolat
— infectioase (nevrita), secundar meningitei bacteriene. — este cauza mai frecventa a strabismului Vertical
— HSA secundar rupturii anevrismului de AcoP (30% din
-
— leziunile unilaterale de nucleu sau fasciculare conduc la
anevrismele cerebrale au localizare la nivelul AcoP). paralizia oblicului superior contralateral sau ipsilateral daca
-
— hernia uncala unilaterali secundar efectului de masé leziunea survine dupé decusatie.
deterrninat de edemul peritumoral (ex: meningiom extraaxi— Leziuni la nivelul trunchiului cerebral
al) poate fi extrem de gravé si conduce la deces daca nu se — contuzii
reuseste decompresiunea.
— ischemii
— tumori (glioame)
— leziuni demielinizante (ex: SM)
— infectii / inflamatii
Bibliografie Leziuni la nivelul segmentului cisternal
1. Binder DK, Sonne DC, Fischbein NJ Introduction to the Cranial
-
— traumatisme
Nerves in: Cranial Nerves.'Anatomy, Pathology, Imaging, Thieme
—
— ischemii
Medical Publishers Inc, New York, 2010
— compresiuni Vasculare (anevrisme)
2. Nam KH, Choi CH, Lee J] et.al Unruptured intracranial Ane-
hidrocefalie
-
urysms with Oculomotor Nerve Palsy: Clinical Outcome between

—
Surgical Clipping and Coil Embolization — Journal of Korean — neoplazii (meningioame, schwannoame)
Neurosurgical Society, 201 0;48(2) :1 09-114 — inflamatii (meningite cu neurite secundare)
— leziuni demielinizante
Leziuni in sinusul cavernos /fisura orbitard
— neoplazii (meningioame, limfoame, etc.)
110.V. Nervul trohlear (NC HIV) — Vasculare (anevrisme, fistule carotido / cavernoase)
Vasile Popita — inflamatorii / infectioase
— apoplexie pituitara
— post radioterapie.
Functie: somatici, inervatie motorie a muschiului oblic Leziuni la nivelul orbitei
superior. — nu induc obligatoriu leziuni ale NC IV
Anatomie: nucleul este situat la nivelul trunchiului, — sindromul Brown (tendosinovita a oblicului superior in
inferior de nucleii NC III. asociere cu afectiuni reumatice) A
Capitolul 4. Radiologia capului si gcitulzii 341
Leziuni ale NC IV - cu imagistici anormali — palatine, marele si micul nerv palatin si nervii nazali
— contuzii hemoragii post traumatice
- posteroinferiori;
— neoplazii (schwannoame neurofibromatoza)
— — nervul nazal postero superior pentru portiunea posteri-
— sinuzite paranazale fungice oara a septului nazal si cornetul mijlociu;
— mucocel de clinoide anterioare. — ramuri faringiene pentru mucoasa nazofaringelui.
Ramurd mandibulard V3 este senzoriala si motorie, de
—
la ganglionul trigeminal, ramura senzoriala a NC V V3 este

-
Bibliografie situata inferior de V2 si Vl, nu intra in sinusul cavemos si se

orienteaza spre gaura ovala, iar dupa ce paraseste gaura ovala
1. Binder DK, SonneDC, Fischbein NJ Introduction to the Cranial
-
se uneste cu ramura motorie si formeaza nervul mandibular.

-
Medical Publishers Inc, New York, 2010 ln fosa zigomatica (infratemporala) se divide:
2. Yousry I, Moriggl B, Dieterich M et.al MR anatomy of the
-
— ramuri meningeale (recurente) pentru meningele din
proximal cisterna segment of the trochlear nerve: neurovascular fosa cerebrala medie §i celulele mastoidiene;
relationships and landmarks, Radiology, 2002,'223(I).'31-33 — ramura pterigoidiané medie, maseterica, temporala
profunda, bucala si pterigoidiana lateralé pentru muschii
corespunzatori.
110.VI. Nervul trigemen (NC V) — ramura auriculotemporala cu subramuri: auriculara,
meat acustic, articulara (TM) si ramuri superficiale.
Vasile Popita — nervul lingual pentru mucoasa linguala (2/3 anterioare)
— nervul alveolar inferior, care strabate canalul mandibu-
Functie lar dand ramurile dentare.
— senzoriala de la fata, scalpul anterior, cavitate nazali si Ramurd motorie a NC V paraseste puntea, traverseaza
—
orala,-conjunctiva, sinusuri paranazale, dinti, 2/3 anterioare cisterna cerebelopontina. Traverseaza ganglionul, foramen
ale limbii, membrana timpanica si dura din fosa cerebrala ovale si inerveaza muschii masticatiei (maseter, temporal,
anterioara si medie. pterigoidienii, tensorul valului palatin, milohioidianul si
— motor muschii masticatiei.
— digastricul).
Anatomic Leziuni ale N C-V
Paraseste mediolateral puntea avand 0 portiune mai larga, — la nivelul trunchiului: tumori, cavemoame, boli demie—
senzoriala si una mica, motorie, anteromedial. linizante, ischemii / infarct, boli inflamatorii, siringobulbie.
Intra in spatiul subarahnoidian la nivelul cisternei cerebe- — la nivelul spatiului subarahnoidian: tumori ale un-
lopontine. Traverseaza anteromedial dura la nivelul apexului ghiului pontocerebelos, infectii, traumatisme, compresiuni
petros si intra in cavumul Meckel; acesta este un spatiu cu extrinseci (tumorale / Vasculare / neurofibromatoza).
LCR intre 2 straturi ale durei, suprajacent Varfului stancii si — la nivelul apexului stfincii si ganglionului trigeminal:
contine ganglionul trigeminal si cele 3 radacini ale nervului infectii (sindromul Gradenigo infectii ale varfului stancii),
—
(oftalmica, maxilara si mandibulara) si este situat posterior neoplazii, traumatisme.

si inferolateral de sinusul cavemos. — la nivelul sinusului cavernos /fisurii orbitare: neopla-
Ramurd oftalmicd V1 este pur senzoriala, pleaca de la
- zii, sindrom de sinus cavernos (fistule, anevrisme, infectii)
ganglionul trigeminal si intra in peretele lateral al sinusului apoplexie pituitara, post radioterapie.
cavernos, inferior de NC IV si apoi in orbité prin fisura orbi- — leziuni trigeminale distale: traumatisme, tumori
tara superioara. lnainte de a parasi sinusul cavemos, nervul (limfoame, tumori ale rinofaringelui, carcinoame adenoid
se divide: ramuri tentoriale, nervul frontal, nervul lacrimal, chistice, melanoame) amorteli / parestezii cauzate de leziuni
nervul naziciliar inflamatorii sau tumorale superficiale.
Ramura maxilard V2 este pur senzoriala; de la gan-
-
glionul trigeminal intra in sinusul cavernos in portiunea lui

inferolaterala, apoi trece prin gaura rotunda in fosa pterigo- Bibliografie
palatina, unde se divide in ramurile: I. Binder DK, Sonne DC, Fischbein NJ Introduction to the Cranial
-
— infraorbitale, zigomatice si alte fibre senzoriale direct Nerves in: Cranial Nerves: Anatomy, Pathology, Imaging, Thieme
-
din ganglionul sfenopalatin; Medical Publishers Inc, New York, 2010

— orbitale (pentru periostul orbitar); 2, Lang E, Naraghi R, Tanrikulu L et.al Neurovascular relationship
-
at the trigeminal root entry zone in persistent idiopathicfacial pain: Leziuni ale NC VI — cu imagistica anormala
findings from MR 3D visualization J Neurol Neurosurg Psychiat,
-
— scleroza multipla
2005;76(II).'I505-I509 — abcesele de trunchi cerebral
' — cordoame clivale
granuloame colesterolotice
—,
110. VII. Nervul abducens (NCVVI) anevrisme gigante de carotida in portiunea cavernoasa
—
sindrom Gradenigo (mai adesea secundar otitei medii

Vasile Popita —
sau mastoiditei).
Functie
somatica motorie, muschiul drept lateral.
Bibliografie
—
Anatomic
I Bina'erDK, Sonne DC, Fischbein NJ Introduction to the Cranial
nucleul este situat pontin inferior, anterior Ventriculului
. —
Nerves in: Cranial Nerves:Anatomy, Pathology, Imaging, Thieme

—
IV. Paraseste trunchiul la nivelul jonctiunii p_ontomedulare; Medical Publishers Inc, New York, 2010
segmentul cisternal este situat in cisterna prepontina; trece 2. Ono K, Arai H, Endo T et.al Detailed MR imaging anatomy of
-
peste varful stancii, ligamentul petroclinoidian (canalul Do- the abducent nerve: envagination of CSF into Dorello canal -AJNR
rello) §i intra in sinusul cavernos unde este situat lateral de Amer J Neuroradiol, 2004;25(4):623-626
carotida §i inferomedial de NC IV. Intra apoi in fisura orbitaré,
traverseazé inelul Zinn §i inerveaza muschiul drept lateral.
Leziuni ale NC VI 110.VIII. Nervul facial (NF, NC VII)
— la nivelul trunchiului afecteaza miscarile ambilor
globi oculari si sunt de regula asociate cu semne neurologice Oana Murariu, Danisia Haba
determinate de afectarea altor NC.
— leziuni fasciculare conduc la deficit unilateral iar le-
ziunile pontine, unilaterale pot fi cauzate de: ischemii, boli Bibliografie
demielinizante (SM), inflamatii, mase compresive (tumori, I Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia-
. —
abcese, cavernoame, compresiuni vasculare). gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
— leziuni in segmental cisternal (cisterna prepontina), Lake City, 2010
cauze mai frecvente: ischemie (ischemia diabetica a ab-
ducensului); neoplazii (tumori de unghi pontocerebelos,
meningioame, cordoame clivale, condrosarcoame, tumori 110.VIII.1. Semnalul nervului facial,
ale rinofaringelui); vasculare (anevrisme de a. bazilara); boli
intratemporal
demielinizante, traumatisme, post radioterapie;
— leziuni la nivelul apexuluipetros §i canalului Dorello, Oana Murariu, Danisia Haba
cel mai frecvent cu afectarea concomitenta a NC V. Cauze:
infectioase (osteomielita bazei craniului, sindromul Gradeni- Prezentare clinica:
go inflamatia apexului stfincii); traumatice (clivus sau baza
—
semnal normal IRM Tl + C, fara modificari osoase;

—
craniului); neoplazice (meningioame, cordoame, condrosar- asimptomatic.

coame, tumori de rinofaringe), inflamatorii (colesteatoame), Imagistici:
vasculare (anevrisme ale carotidei in segmentul petros). Caracteristici generate:
— leziuni la nivelul sinusului cavernos /fisura orbitard: Cel mai bun indiciu diagnostic: semnal IRM Tl+C
—
sindrom Homer sugereazé leziuni ale sinusului cavernos;

—
de-a lungul ganglionului geniculat al NF gi segmentului

neoplazii (meningioame, limfoame, metastaze); vasculare timpanic anterior, doar in absenta modificarilor osoase la
(anevrisme, fistule carotido-cavernoase); apoplexie pituitara; nivelul canalului NF. V
post radioterapie; infecjtioase / inflamatorii. CT: nativ canal osos al NF intratemporal normal.
-
— leziuni la nivelul orbitei nu conduc in mod obliga-

-
IRM: TI : hipersemnal; TI +C comparativ cu structurile

toriu la paralizii ale NC VI. Afectiuni care pot conduce la osoase vecine; semnal normal, inegal, la nivelul segmente-
deficit izolat de abducens: oftalmopatie tiroidiana, miastenia lor NF (cel mai adesea hipersemnal la nivelul ganglionului
gravis. geniculat si segmentului timpanic).
Capitol;/I 4. Radiologia capului 51' gcitului 343
Recomanddri de examinare: Recomanddri de examinare: CT osos— sectiuni fine axiale

— Semnal normal cel mai bine observat pe secjtiuni axiale si coronale, nativ; Tl + C pentru diagnostic diferential cu
si coronale fine IRM Tl+C; este necesara achizijtia de imagini schwannomul.
native pentru a evita senmale fals-pozitive; CT folosit in caz Diagnostic diferential:
de dubii asupra normalitatii NF. — Atrezia ferestrei ovale: cu/fzira atrezia CAE, segmentul
Diagnostic diferential: timpanic al NF ectopic;
— Paralizia Bell: paralizie unilaterala acuta a NF periferic; — Colesteatom congenital al urechii medii: arii scuamoase
Tl+ C+: hipersemnal NF intratemporal; CT osos: normal; oriunde inurechea medie, rarin aria segmentului timpanic a1NF;
— Schwannom de NF: pierderea auzului dc pareza periferi- — Schwannom de NF: masa tubulara gadolinofila, cel
ca, treptata, a NF; cel mai frecvent in fosa geniculata; Tl+C: mai frecvent la nivelul ganglionului geniculat, dar si in
masa cu semnal anormal de-a lungul NF; CT osos: semnal segmentul timpanic al NF, fara a fi asociata neaparat cu
focal la nivelul NF intratemporal; paralizie faciala;
— Hemangiom de NF: paralizie unilaterala, brusca, a NF, — Paragangliom de glomus timpanic: intalnit mai des
cel mai frecvent in fosa geniculata; Tl + C: masa cu semnal de—a lunul promontoriului cohlear, rar cu origine in nisa
focal in fosa geniculata, marire de volum; CT osos: aspect in ferestrei ovale.
,,fagure de miere”(~ 50%) si margini neregulate; Lista de verificare:
— Tumora perineurala, intratemporala a NF: masa locali- — prolaps asociat de multe ori cu absenta neregularitatilor
zata parotidian, cu paralizia NF; Tl + C: semnal focal anormal pe suprafata canalului semicircular lateral.
la nivelul masei parotidiene invazive, pana la segmentul mas-
toid al NF; CT: segment mastoid marit la nivelul canalului NF;
grasimea din foramenul stilomastoidian inlocuita de tesut. 110.VIII.3. Paralizia Bell
Lista de verificare: hipersemnalul de—a lungul segrnente—
Oana Murariu, Danisia Haba
lor cistemic, labirintic sau mastoidian ale NF nu este normal.
Morfopatologiez
paralizia acuta, de neuron motor inferior al nervului
110.VIII.2. Prolapsul NF la nivelul urechii
—
facial, de cauza herpetica; responsabila pentru > 50% din

medii cazurile de paralizie facialé perifericé, la toate varstele; 90%
din pacienti isi recupereaza functia NF spontan, fara tratament
in primele 2 luni.
Simptome / semne: paralizie faciali periferica cu debut
Morfopatologie: NF protruzioneaza prin dehiscentele osoa— acut (24-48 ore), prodrom viral, alterarea gustului, dureri la
se de—a lungul traiectului sau prin canalul semicircular lateral; nivelul urechii ipsilaterale sau in vecinatate, amorteala fetei
Simptome / semne: rar (~ 1%), congenital/dobandit la ipsilaterale.
orice varsta, asimptomatic, descoperit accidental in timpul Imagistica:
examenului urechii medii, 50% cu dehiscenta fara protruzie. Caracteristici generale:
Imagistica: ' — Cel mai bun indiciu diagnostic: hipersemnal T1 + C,
Caracteristici generale: asimetric la nivelul segmentului labirintic si al celui periferic
— Cel mai bun indiciu diagnostic: prolapsul unei mase al NF; cel mai des afectate sunt segmentele labirintic si fundic,
tubulare de tesut moale din teritoriul segmentului timpanic dar poate afecta intreg segmentul intratemporal al NF
al NF, in interiorul nisei ferestrei ovale de-a lungul canalului CT: nativ: os normal; nu este necesar CT cu contrast
semicircular lateral. IRM: T1: NF intratemporal mai proeminent pe partea
CT: nativ: masa dc tesut moale in nisa ferestrei ovale, afectata; T2: encefal normal, rara leziuni hiperintense; Tl+C:
de-a lungul suprafetei inferioare a canalului semicircular hipersemnalul NF, care are dimensiuni norrnale sau discret
lateral, Vazuta mai bine pe secjtiuni coronale, ce se continua cu crescute.
segmentul timpanic al NC7; dehiscenta nu poate fi detectata Recomanddri de examimzre: in stadiile initiale, nu este
decat odata cu prolapsul nervului la acest nivel. necesar diagnostic imagistic (90% functia NF se recupereaza
IRM: nu identifica anomalii; Tl + C normal exclude spontan < 2 luni); IRM daca se anticipeaza chirurgie pentru
schwannomul facial. decompresie.
344 Radiologie izitagisticé medicaid
Pareza Bell atipici ganglionul geniculat (largire ovoidala a fosei geniculate);

—pareza incet progresiva, hiperalgica, NF > 2 luni, cu
a segmentul timpanic (masa pedunculata ce porneste de la
spasm care precede pareza; pareze recurente NF, asociate cu nivelul segmentului timpanic a NF in cavitatea urechii me-
alte neuropatii craniale. dii); segmentul mastoid (aspect tubular cu margini regulate
se cauta leziunile caracteristice cu ajutorul sectiunilor
— sau ovalar cu margini neregulate, in functie de prezenta sau
fine T1+C la nivelul CAI si a osului temporal si prin CT absenta invaziei celulelor mastoide vecine); administrarea
osos pentru hemangioame intratemporale ale NF si analiza de contrast nu este utila.
leziunilor descoperite la IRM cu contrast. IRM:
Diagnostic diferential — T1: semnal scazut sau moderat;
Semnal normal al segmentului intratemporal al NF:
— — T2: hipersemnal;
absenta parezei faciale; Tl+C: semnal slab, discontinuu al — T1 +C: ganglionul geniculat: semnal prezent la nivelul
NF intratemporal (segmentele premeatal si labirintic a1 NF fosei geniculate largite; segmentul timpanic: semnal in seg-
neafectate); mentul timpanic la nivelul urechii medii; segmentul mastoid:
Schwannom al NF: pierderea auzului mai des intalnita;
—
aspect tubular cu margini regulate sau ovalar cu margini ne-
T 1+C: masa tubulara, bine delimitata, hiperintensa, la nivelul regulate; nervul marele pietros superficial: masa cu serrmal
canalului marit al NF, cel mai adesea centrata pe ganglionul la acest nivel, dificil de stabilit natura extra—axia1a.
geniculat; Recomanddri de examinare:
Hemangiom de NF: para1iziaNF cand leziunea are inca
— — Se incepe cu sectiuni fine axiale si coronale Tl+C fat
dimensiuni mici; CT osos: spiculi ososi intratumorali; Tl + C: sat, osos si CAI; CT osos ajuta la stabilirea naturii leziunii.
masa imprecis delimitata, hiperintensa, in fosa geniculata; Diagnostic diferential
Tumora perineurald de parotidd masa intraparotidi-
— - — Semnal normal al segmentului intratemporal al NF;
ana, de obicei palpabila, invaziva, foramenul stilomastoid Hemangiom de NF; Tumora perineuralfi a glandeiparotide
plin cu conjtinut tisular, NF este marit in intregime, cu invazia (a se vedea l10.VIlI.3.)
celulelor mastoidiene. — Paraliziefaciald herpeticd: Aparitia brusca a paraliziei
Lista de verificare: IRM doar pentru paralizie Bell de NF periferic; CT osos: aspect normal; T1 + C: hipersemnal
atipica; persistenta anormala a semnalului chiar si dupa NF intratemporal.
recuperarea completa a functiei. Lista de verificare:
——de multe ori, doar monitorizarea pacientilor cu aceasta
patologie.
110.VIII.4. Schwannomul NF
110.VIII.5. Hemangiomul NF
Morfopatologie: tumora benigna, rara, cu crestere lenta, Oana Murariu, Danisia Habd
cu dezvoltare de la nivelul celulelor Schwann, cu invazia NF
intratemporal. Morfopatologie: tumora Vasculara benigna, raré, cu punct
Simptome / semne: pierderea auzului, paralizie faciala de plecare la nivelul capilarelor adiacente NF, cel mai adesea
lent progresiva, durere otica dc faciala, hemispasm facial; de in aria fosei geniculate, cel mai adesea la adulti; poate fi de
luat in considerare NF2 in caz de schwannoame, meningi- tip capilar (canale vasculare mici), cavemos (canale Vascu-
oame multiple; media de Varsta la prezentare 35 am. lare mari), osificant (tumora produce spiculi de os lamelar)
Imagisticfiz sau mixt.
Caracteristici generale: Simptome / semne: paralizie timpurie a NF periferic
Cel mai bun indiciu diagnostic: CT osos: masa tubulara (poate fi confilndata cu o paralizie Bell atipica), pierderea
pe traiectul intratemporal al NF, cu fina largire a canalului auzului de tip senzorial, hemispasm inainte de instalarea
osos al NF; TI +C : masa tubulara cu semnal omogen; cel mai paraliziei faciale.
adesea la nivelul ganglionului geniculat, afectand de cele mai Imagisticaz
multe ori mai multe segmente intratemporale ale NF. Caracteristici generale:
CT: nativ: largirea tubulara a segmentului / segrnentelor — Cel mai bun indiciu diagnostic: aspect de ,,fagure de
NF, cu caractere de benignitate; aspect in fimctie de localizare: miere” la CT osos, cel mai adesea la nivelul fosei genicula-
te, apoi la nivelul CAI si genunchiului posterior al NF; cu vesti‘bulo—cohlear in CAI/UPC (unghiul ponto-cerebelos);
dimensiuni mici la inceput, aspect neregulat, invaziv. sunt incluse in NF2, in cazul schwannoamelor bilaterale/
CT: nativ in fereastra de os: aspect de ,,fagure de miere” multiple (singurul caz in care poate fi intalnit la copii); aso-
la nivelul leziunilor mari; leziuni cu contur neregulat in fosa ciaza chistul arahnoidian.
geniculaté; administrarea contrastului nu este utila. Simptome / semne: pierderea auzului de cauza senzoriala,
IRM: T1: matricea osoasa cu leziuni cu semnal mixt incet progresiva, unilateral, tinitus, tulburari de echilibru,
(semnal normal si hiposemnal); T2: matricea osoasé cu lezi- neuropatie trigeminala si/sau faciala.
uni cu semnal mixt (semnal normal si hipersemnal); Tl+C: Imagistici:
semnal de-a lungul segmentului proximal al NF, putand rnima Caracteristici generale:
schwannomul de nerv acustic. — cel mai bun indiciu diagnostic: masa intens iodofila,
Recomanddri de examinare: in caz de IRM negativ sau cilindrica sau oVoidal2'1(CAI) sau sub forma de ,,inghetata la
cu arii mici cu semnal de-a lungul NF intratemporal, se reco- cornet” (UPC CAI); dimensiuni de la cativa mm (localiza-
-
manda CT osos pentru cautarea unor leziuni mici, de 1-2 mm. te intracanalicular), pana la 5 cm (cu extensie UPC, rar cu
Diagnostic diferential hemiere in fosa craniana mijlocie).
Semnal normal al segmentului intratemporal al NF;
—
CT: contrast: masa bine delimitata, iodofila, in spatiul
Paralizie facialci herpetica; Schwannom al NF; Tumora UPC CAI, fara calcificari.
—
perineurala a glandei parotide (a se vedea ll0.VIII.3-4); -

IRM: T1: semnal moderat; hipersemnal in caz de he-
Colesteatom congenital al urechii medii: masa avasculara, moragii; T2: HR-IRM: defect de umplere cu hipersemnal al
posterior de membrana timpanica intacta; T1+C fara hiper- LCR in spatiul UPC CAI, cu forma diferita in functie de
—
serrmal la administrare de contrast, de-a lungul canalului NF dirnensiuni (ovoidal/,,inghetata la comet”); Tl +C: masa cu
(rar afectat). contrastare focalé in spatiul UPC CAI. -
Lista de Verificare: Diagnosticul precoce poate salva

,
Recomamldri de examinare: cel mai bun instrument:
nervul in cazul tratamentului chirurgical (post-operator nu IRM T2 cerebral asociat cu T1 + C axial si coronal al UPC
se recastiga functia completa a NF); Leziunile mici, dificil - CAI (gold standard).
de depistat T1 C+ IRM, se recomanda CT osos. Diagnostic diferential:
— Chist epidermoid (fara semnal crescut T1 + C, atenuare
partiala sau absenta FLAIR, restrictie de difuzie DWI);
Chist arahnoid (nu ajunge in CA1, cu semnal LCR in
110.IX.Nervul acusticovestibular (N CVIII) —
toate secventele IRM, fitra gadofilie; Tl + C: baza durala cu

Oana Murariu, Danisia Haba prelungiri durale);
— Metastaze si limfom (pot fi bilaterale, evolutie menin-
giala multifocala);
— Schwannom al nervului facial (absenta prelungirilor
Bibliografie durale labirintice);
. -
— Meningiom (CT+C: masa durala calcificata spre peri-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt feria porului acustic);
Lake City, 2010 — Anevrism (masa ovoida/fuziforma cu semnal la nivelul
CPA). '
110.IX.1. ‘Schwann0m de nerv acustic — Screening prin HR—IRM T2 axial si coronal, fara
substanta de contrast;
— IRM cu sectiuni fine, Tl+C axial si coronal este gold
standard;
Epidemiologiez cea mai frecvent intalnita afectiune la ~ Masele unilaterale bine delimitate CAI sau UPC; -
pacientii cu pierderea unilaterala a auzului de cauza senzoriala CAI -schwannoame acustice pana la. proba contrarie; de
(> 90%); al doilea cel mai frecvent neoplasm extra-axial al evitat confuzia cu schwannomul de nerv facial (preungirea
adultilor. I
labirintica).
Morfopatologiez tumora benigna, mai des intalnita in ca-
zul NC 8, formata din celulele Schwann care invelesc nervul
346 Radiologie inzagisticd Inedicalci
110.IX.2. Neurofibromatoza tip II (NF2), 110.IX.3. Sindromul Ramsay Hunt I
localizata UPC-CAI Oana Murariu, Danisia Haba

Morfopatologiez cunoscut si ca Herpes Zoster Otic —
Epidemiologie: mai rar intalnite comparativ cu NF1 ; 50% infectia cu Virusul Varicela Zoster a fibrelor sensitive ale NC
cazuri de novo; media de varsta 25 de ani. VII, VIII si portiunea din urechea extema inervata de nervul
Morfopatologiez Poate asocia meningioame si ependi— auriculo-temporal.
moame si pot aparea inclusiv schwannoame ale nervului Simptome / semne: paralizie faciala, vezicule la nivelul
facial (+ pete cutanate). urechii externe si, mai rar, durere intraotica, rash al urechii
Simptome / semne: Hipoacuzie / pierderea auzului uni- exteme, pierderea auzului (de cauza senzoriala), tinitus, vertij.
lateral, senzorial; tinitus, vertij, paralizie faciala. Imagisticfi:
Imagisticiz Caracteristici generale
Caracteristici generale — cel mai bun indiciu diagnostic: hiperintensitate Tl+C,
— cel mai bun indiciu diagnostic: Tl+C: mase UPC proportionala cu gradul afectarii, la nivelul NC VH 2|: VIII in fun-
- CAI iodofile bilateral (posibila afectarea si a altor NC); dusul CAI, afectand si parte sau intreg labirintul membranos.
mase cu dimensiuni de la cativa mm (ovoidale) la cajtiva cm CT: nativ: negativ pentru modificari osoase sau alte mo-
(,,inghetata la comet”); semne imagistice asociate: dificari; postcontrast: negativ pentru contrastare CAI.
— SNC: calcificari (plexul coroidal, emisfere cerebeloase, IRM: T1: semnal liniar, intermediar in fimdusul CAI
cortexul cerebral), meningioame si schwannoame (NC 3-12), (inflamatie); HR-T2 ingrosarea NC VII si VIII in fundusul
—
ependimoame, mai rar glioame CAI; STIR: hipersemnal in partile moi ale urechiii externe;
— Coloana vertebrala (meningioame, schwannoame, FLAIR: parenchim cortical cu aspect normal; hipersemnal
ependimoame). in partile moi ale urechii externe; Tl+C:
CT: nativ: largirea si deformarea conductelor auditive — urechea extema: aspect inflamator si prezenta de vezi-
inteme. cule (Tl+C fat-sat);
IRM: T2: mase bilaterale UPC-CAI si semnal hiperin- — CAI: semnal liniar sau fuziforrn in fundusul CAI (NC
tens al fluidului ‘cerebro—spinal; T2-HR pentru diagnostic VII si VIII)
diferential intre schwannom acustic si facial; T1+C: mase — Nervul facial intratemporal hipersemnal tipic, cu
—
iodofile localizate la nivelul CAI sau /si UPC in cazul di- afectarea segmentului labirintic, a ganglionului geniculat si,
mensiunilor mari. mai rat, segmentului intratemporal al NC VII;
a
Recomandtiri de examinare: IRM pentru coloana verte- — Labirintul membranos afectarea CAI si NC VII, a
—
brala si cerebral; screening pentru pacienti cu schwannoame cohleei, Vestibulului si a canalelor semicirculare, dar faré
multiple; HR—CT pentru tumorile UPC. afectarea labirintului membranos;
Diagnostic diferential — Trunchiul cerebral uneori afectarea nucleului VII
-
— Sarcoidoza (mase meningeale multiple cu priza focala) (probabil secundar afectarii CAI).
—Metastaze (mase CAI, iodofile, bilaterale) ~
Recomanddri de examinare: cel mai bun instrument:
Lista de verificare IRM T2 cerebral si T1 cu substanta de contrast, axat pe
— diagnosticul diferential intre schwannoame acustice UPC CAI si osul temporal (CT nu este util in diagnosticul
—
si faciale Sindromului Ramsay Hunt); prezenta veziculelor (diagnostic

—in cazul adultilor, trebuie luate in calcul metastazele clinic) anuleaza indicatia pentru diagnosticul imagistic; in
UPC-CAI. cazul simptomatologiei atipice se recomanda IRM.
— Paralizii ale NC
— Metastaze meningeale
— Meningita
— Sarcoidoza
Lista de verificare: IRM doar in cazul simptomatologiei
atipice; primul pas cercetarea aparitiei veziculelor urechii
-
CXICITIC .
110.IX.4. Schwannomul urechii medii 110.X. Nervii glosofaringian (NC IX), vag
Oana Murariu, Danisia Haba (NC X) si accesor, spinal (NC XI)
Epidemiologie: sinonim: schwannom al nervului coarda 110.X.1. Schwannomul foramenului

timpanului; a treia cea mai comuné masa a urechii medii (dupa
colesteatom si paragangliom), frecvent la adult;
jugular
Morfopatologie: leziune benigna, incapsulaté, cu crestere Oana Murariu, Danisia Haba
lenta si origine neuroectodermica;
— Schwannomul primar se dezvolta in cavitatea urechii -Morfopatologie: tumora benigna a celulelor Schwann
medii, afectand NC VII si mai rar nervul Jacobson (ram din diferentiate care acopera NC 9, sau, mai rar, 10 sau 11 in
NC IX), nervul coarda timpanului (ram din NC VII) si nervul interiorul foramenului jugular, la adulti.
lui Arnold (ram din NC X); Simptome / semne: pierderea auzului de tip senzorial,
— Schwannomul secundar se dezvolté in exteriorul urechii serrme asemanfitoare schwannomului Vestibular, spasm he-
medii, afectand NC VIII translabirintic si foramenul jugular mifacial, raguseala, aspiratie, tulburari de echilibru, tinitus;
cu nervii IX_-XI, cu erodarea in urechea medie. schwannoame multiple asociate in NF2.
Simptome / semne: hipoacuzie de transmisie, formatiune Imagisticé:
alba, carnoasa, posterior de membrana timpanica intacta. Caracteristici generale:
Imagistici: . cel mai bun indiciu diagnostic: CT osos: foramen ju-
—
Caracteristici generale: gular marit, cu margini nete; T1+C: masa fusiforma, iodofila,
—cel mai bun indiciu diagnostic: T1+C: masa lobulata, care largeste foramenul jugular; masa fiisiforma sau in forma
bine delimitata, cu hipersemnal, la nivelul urechii medii, de gantera, descoperita la dimensiuni mari (> 3 cm); extensie
< 15 mm. catre spatiul nazofaringian carotid (daca se extinde inferior),
—
CT: nativ: schwannom de nerv facial, bine delimitat sau de-a lungul NC IX XI catre trunchiul cerebral (daca se
—
emergand de la nivelul canalului facial; schwannom al urechii extinde superior).

medii (nu apartine NC VI), masa bine delimitata, care nu CT: nativ; leziuni izodense, rar hipodense; CT osos:
afecteaza canalul facial, cu remodelare osoasa la dimensiuni largire fina cu margini de scleroza a foramenului jugular
mari; schwannom translabirintic sau intracohlear cu protruzie cu extensii intraosoase multilobulare catre baza craniului si
la nivelul urechii medii via fereastra ovala sau rotunda; post- posibil amputarea laterala a tuberculului jugular lateral in
contrast: leziune iodofila (IRM superior CT+C). sectiuni c0ronale;'p0stcontrast: chisturi intramurale pentru
IRM: T1: izointens spre hipointens (nespecific); T2: hi- tumori de dimensiuni crescute.
perintens (nespecific); T1+C: semnal hiperintens (diagnostic IRM: T1: hiposemnal, leziune deasupra marginii ante-
diferential cu colesteatomul). ro-mediale a foramenului jugular in spatiul carotid nazofa-
Angiografie: ,,blush”, sugerand paragangliom de
rar ringian; T2: hipersemnal comparativ cu Tl, arii chistice la
glomus timpanic adenom al urechii medii.
sau nivelul tumorilor mari; T1 +C: masa tubulara omogena, sau cu
Recomanddri de examinare: sectiuni fine CT in plan componente chistice la interior pentru leziunile de dimensiuni
axial si coronal; sectiunile fine Tl+C pentru diagnosticul mari (dificil de diferentiat de bulbul jugular); Venografie RM:
diferential cu colesteatomul. sinusurile durale comprimate, dar permeabile.
Diagnostic diferential: Angiografie: tumora moderat vascularizata, cu vase
-Colesteatomul congenital, cea mai frecventa masa tortuoase, dar cu calibru nonnal. '
posterior de membrana timpanica intacta, la copii sau tineri Recomanddri de examinare:

(Tl+C fara gadofilie); —CT osos pentru evaluarea marginilor sclerotice ale
—Paragangliom al glomusului timpanic: masa pulsatila, cortexului foramenului jugular;
vasculara, la adulti, gadolinofila; —IRM cerebral cu contrast pentru cercetarea extensiei
—Adenom al urechii medii: rar (T1+C cu hipersemnal in tesuturile moi.
postcontrast). Diagnostic diferential:
Lista de verificare: diagnosticul diferential cu coleste- —Pseudoleziune deforamenjugular: CT osos: foramen
atomul congenital si paragangliomul glomusului timpanic; jugular marit asimetric, cu margini osoase normale; T1+C:
angiografia negativa. contrast in foramenul jugular cu flux scazut, uneori uniform;
Paragangliom al glomusului jugular: CT osos: masa

—
tului; postcontrast: densitate uniforma; arii focale fara priza de
la nivelul foramenului jugular care deformeaza marginile contrast in caz de modificari chistice intratumorale; AngioCT:
osoase; T1+C: flux cu Viteza crescuta; Angiografie: umplere ACI placata pe suprafata anterioara a schwannomului.
vasculara rapida la nivelul tumorii; IRM: TI : semnal T1 variabil, tara lacune de flux de mare
‘— Meningiom al foramenului jugular: CT osos: margini viteza; T2: semnalul tumorii superior celui muscular; chisturi
osoase sclerotice, neregulate; T1+C: masa durala cu prelun— intratumorale cu arii cu hipersemnal la interior; T1 +C: hiper-
giri; angiografie: contrast prelungit in faza capilara. semnal uniform, cu chisturi fara priza de contrast, in leziunile
Schwannom acustic: CT osos: modificari osoase la
—
mari; Angz'oRM: deplasarea antero—interna aACI; IRM venos:
nivelul CAI; T1+C: semnal mixt, masa invaziva la nivelul vena jugulara poate fi comprimata sau oclusa.
foramenului jugular; Recomanddri de examinare: CT+C sau IRM
— Metastazd sau limfom nonH0dgkin: CT osos: margini Diagnostic diferential
osoase deformate; T1+C semnal mixt, masa invaziva la ni- — Tromboza de VJI: istoric de interventie instrumentala
velul foramenului jugular. la nivelul VJI; defect de umplere central al VJI, pe imaginile
Lista de verificare: cu contrast.
— CT osos pentru aprecierea marginilor foramenului —Pseudoanevrism de artera carotiddz CT+C: lumen
jugular. conectat cu lumenul AC; IRM: masa ovoidala in spatiul
carotid.
—Neurofibrom: Masa in spatiul carotidian (Se cauta un
Bibliografie posibil NF1 asociat); CT+C: masa hipodensa, bine delimitata
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia-— in spatiul carotidian; IRM: nu poate diferentia cu schwan-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt nomul Vagalg
Lake City, 2010 Paragangliom al corpului carotidian: la bifurcarea AC,
—-
largind unghiul ACE—ACI; IRM: flux cu viteza crescuta in

tumora; «
110.X.2. Schwannomul spatiului —Paragangliom al glomasului vagal: in spatiul carotidian

nazofaringian, 2 cm sub baza craniului; IRM: fluxuri cu
carotidian ~
Viteza crescuta in > 2cm din tumora.

Oana Murariu, Danisia Haba —Meningiom al spatiului carotidian: pomeste din forame—
nul jugular catre spatiul carotidian nazofaringian; CT: margir1i
Epidemiologie: tumora rara, in cadru1NF2, predominant osoase ale foramenului jugular sclerotice cu hiperostoza;
la adulti barbati (45 am). T1+C: prelungiri durale.
Morfopatologie: afectarea NC IX XII in spatiul carotidi-
-
Lista de verificare
an nazofaringian si a NC X in spatiul carotidian orofaringian, —in cazul localizarii in spajtiul carotidian suprahioidian,
catre arcul aortic. se urmareste foramenul jugular pentru semne de invazie (CT
Simptome / semne: masa asimptomatica pe peretele osos: margini sclerotice, largite); Tl +C: masé ovoidala cu
posterolateral al faringelui (spatiul carotidian nazo- si semnal la nivelul foramenului jugular d: modificari chistice
orofaringian) sau cervical anterolateral (spatiul carotidian intratumorale.
cervical), disfagie, ocluzia VII, Sindrom Homer, pareza de
corzi Vocale, apnee de somn.
Imagisticzi: Bibliografie
Caracteristici generale: I. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia- -
— Cel mat’ bun indiciu diagnostic: masa voluminoasé (2-8 gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
cm), cu margini regulate, in spatiul carotidian (superior de Lake City, 2010
arcul aortic) cu aspect fusiform (CT sau IRM), fara lacune
in flux (IRM); dislocarea suprahiodiana asociata tumorii,
in spatiul carotidian, are aspect caracteristic (masa impinge
tiroida, traheea, ACC si spatiul cervical posterior).
CT: nativ: masa de ‘gesut moale bine delimitata in spatiul
carotidian; densitatea similara cu a muschilor adiacenti, ai ga-
349
Capitolul 4. Radiologia capului si gdtului
110.X.3. Neurofibromul spatiului per”; tumora hipervasculara alimentata de artera faringiana

ascendenta pe angiografie;
carotidian — Paragangliom al glomusului vagal: in spatiul carotidian
Oana Murariu, Danisia Haba nazofaringian, 2 cm sub baza craniului; CT+C: masa cu priza
~
crescuta de contrast; Tl: fluxuri cu Viteza crescuta in tumora.

Morfopatologie: tumora (solitara, plexiformé sau difuza)
in cazul descoperirii neurofibromului de spatiu carotidi—
tecii nervoase formata din proliferarea celulelor benigne
—
a
an, trebuie cautate alte semne din cadrul NF1; in caz de NF1,
fusiforrne, predominant la femei adulte (35 ani).
se recomanda cercetarea imagistica a coloanei Vertebrale,
Simptome / semne: rnasa cervicala asimptomatica (spora-
cerebrala si orbitala.
dic), durerea, trismusul sau deficienta functiei NC (caractere
de benignitate).
Paralizia NC inferiori este frecventa in cazul leziunilor
mari; in cadrul NF1: mase cervicale multiple. Bibliografie
Imagistica: 1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia--
Caracteristici generale: gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
— Cel mai bun indiciu diagnostic: CT nativ sau +C: Lake City, 2010
2. Knipe H, St-AmantM- Neurofibroma Radiopaedia 2015; http://
masf. hipodensa, ovoidala sau fusiforma, imprecis delimitata,
-
radiopaedia.org/articles/neurofibroma
dezvoltata din lantul simpatic, nervul vag sau nervul hipoglos
in spatiul carotidian; de obicei diametru 2-5 cm, se orice
dimensiune este posibila; pot atinge peste 10 cm in cadrul
NF1 sau" la NF plexiforme. 110.X.4. Schwannomul spatiului cervical
CT: nativ: masa cu densitate tisulara in spatiul carotidian posterior
cervical; CT+C: neurofibrom sporadic: masa hipodensa, cu
absenta iodofiliei; neurofibrom plexiform: masa hipodensa, Oana Murariu, Danisia Haba
imprecis delimitata, deseori inconjurata de vase.
IRM: Tl: semnal similar musculaturii; T2: neurofibrom Morfop atologie: neoplasm benign, cu crestere lenta, dez-
sporadic: hipersemnal T2, rareori semnul tintei (hipersem— voltat in spatiul cervical posterior, din celulele Schwann ale
nal periferic, hiposemnal central); neurofibrom plexiform: NC XI, plexul brahial distal sau nervul cervical senzorial.
confluenta de focare cu semnal crescut, cu aspect ,,ombilicat”; Simptome / semne: durere cervicala usoara, recurenta,
Tl+C: gadofilie omogena sau heterogena; AngioRM: nu se exacerbata la presiune, spasm muscular, atrofia trapezului si
deceleaza 0 artera dominanta de alimentareg Venografie—RM: a stemocleidomastoidianului.
deplasarea si ingustarea VJI, care poate fi oclusa. Imagisticaz
Angiografie: dislocarea anterioara aACI si ACE in timpul Caracteristici generale:
fazei arteriale, Vascularizatie tumorala discreta. — Cel mai bun indiciu diagnostic: masa solitara, fusifor—
Recomanddri de examinare: ma, bine delimitata, iodofila, infrahioidiana, la adulti tineri,
CT+C sau IRM in cazul unei leziuni solitare, IRM in care deplaseaza VJ anterior si medial; dimensiuni maxime
cazul suspectarii NF 1. 5 cm (componenta chistica intratumorali in cazul celor
Diagnostic diferential: Voluminoase). C .
— Chist al arcului branhial 2: in unghiul mandibular, mai CT: nativ: izo/hipodens cu tesuturile moi; CT+C: compo-
rar in spatiul carotidian; nenta solidi cu contrastare omogena; hipodensitate la nivelul
— Pseudoanevrism de artera carotida: CT+C: densitate componentei chistice.
variabila la nivelul lumenului fals, perete ingrosat variabil, IRM: Tl: semnal omogen, izointens cu musculatura;
inert la contrast; IRM: semnal mixt prin amestecul de sange T2: hiperintens comparativ cu musculatura; T1+C: gadofilie
cu cheaguri cu Vechime diferita; angiografia confirma comu— omogenag componenta chistica apreciata cel mai bine post-
nicarea cu lumenul arterial; contrast ca focare intratumorale fara priza de contrast.
— Schwannom de spa,tiu carotidian: CT+C: masa iodofila; Ultrasonografie: in scara gri: masa solidi ovalara, unica,
T1: fara goluri de flux; hipoecogena, cu amplificare acustica (absenta hilului specific
— Paragangliom al corpului carotidian: La bifurcarea ganglionilor limfatici); Doppler color: hipervascularizata,
ACC, largind unghiul ACE-ACI; Tl: aspect de ,,sare si pi- incompresibila.
Recomanddri de examinare: IRM Imagisticfi:

Diagnostic diferential: Caracteristici generale:
Malformatie limfatica (limfangiom): CT: spatii chistice
—
— cel mai bun indiciu diagnostic: CT osos: canal hipoglos
multiloculare, fara perete Vizibil; CT+C: masa cu densitate largit, margini regulate; leziune Voluminoasa, sub forma
cu
lichidiana, fara iodofilie; poate avea componenta intens io- de gantera, de-a lungul NC XII, urmareste cursul NC XII
dofila (malformatii limfatico-venoase); T2: hiperintensitate spre cisterna bazala, sulcusul pre-olivar si spatiul carotid
multiloculara i nivele fluid-fluid datorita hemoragiei; nazofaringian. '
—Chist al arcului branhial: masa cervicala posterioara la CT: nativz fereastra osoasaz largire fina a canalului hipo-
adulti tineri; CT +C: masa ovoidala chistica in spatiul cervical glos; coronal: marirea si remodelarea tuberculului jugular; +
posterior; T2: masa unilocularé hiperintensa; C: masa cu contrast omogen, centrata in canalul hipoglos.
Anevrism de artera subclavie: masa cervicala inferioara,
—
IRM: Tl: atrofia grasirnii muschiului lingual; T2: hiper-
pulsatila, ce se continua cu artera subclavie; CT+C: semnal semnal tumoral; Tl +C: schwannom in gantera cu semnal omo-
identic cu al arterei adiacente; IRM: masa cu semnal complex gen sau cu chisturi la interior, in cazul dimensiunilor crescute.
datorat fluxului turbionar si cheagurilor intralumenale; Recomanddri de examinare: IRM multiplanar cu contrast
— Ganglion spinal accesor, reactiv sau supurativ: masa si CT osos.
in triunghiul posterior; CT+C: masa ovoidala cu semnal Diagnostic diferential
uniform sau in chenar (supuratie); ganglionul solitar poate — Drenaj venosproeminent, asimetric in canalul hipoglos:
mima un schwannom; CT: canal hipoglos cu margini corticale norrnaleg Tl+C:
— Ganglion metastatic spinal accesor al unui cancer cu semnal venos liniar transcanalicular;
celule scuamoase (carcinom scuamos faringian cunoscut): — Persistenta arterei hipoglosice: IRM + angioIRM:
CT+C: masa ganglionara cu semnal in chenar, cu necroza absenta fluxului catre artera bazilara, la nivelul canalului
centrala, in spatiul cervical posterior; hipoglos marit;
— Ganglion limfomatos nonHodgkinian spinal acceso— — Meningiom al canalului hipoglos: CT: modificari
riu: cu/fara limfom nonHodgkin sistemic: CT+C: ganglioni osoase sclerotice; T1+C: masa durala cu prelungire durala;
mariti, faira necroza, in spatiul cervical posterior. extensie de-a lungul suprafetelor durale;
Lista de verificare: — Paragangliom al glomusului jugular: CT: modificari
— in cazul schwannoamelor multiple sau patologiei la osoase sclerotice ale foramenului jugular; Tl+C: flux cu
copil, trebuie luata in considerare NF2. viteza mare; extensie catre urechea medie, invadeaza canalul
hipoglos doar la dimensiuni mari;
— Metastaza sau limfom nonHodgkin: CT osos: margini
Bibliografie osoase neregulate sau litice; Tl +C: semnal mixt, masa
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia--
invaziva la nivelul foramenului jugular; extensie departe de
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt canalul hipoglos
Lake City, 2010
Bibliografie
110.XI. N ervul hipoglos (NC XII) I. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia- -
Lake City, 2010
110.XI.1. Schwannomul de nerv hipoglos
— Oana Murariu, Danisia Haba
Morfopatologiez tumoré benigna, mai putin comuna, a

celulelor Schwann diferentiate, care inconjoara NC XII in
interiorul canalului hipoglos, la adulti.
Semne / simptome: denervarea limbii, fasciculatii lin-
guale, neuropatii craniene inferioare; schwannoame multiple
asociate cu NF2.
Partea a 5-a
Orbita
111. Diagnosticul radioimagistic al mani- de—a lungul nervilor periferici; formatiune maligna masa
-
intens iodofila cu margini invazive.

festarilor orbitare ale neurofibromatozei Recomanddri de examinare: IRM pentru extensia tumo-
de tip I si al tulburarilor infectioase si rala, CT pentru modificarile osoase.
inflamatorii ale orbitei

Oana Murariu, Danisia Haba Bibliografie
. -
111.I. Neurofibromatoza tip I (boala von Lake City, 2010
Recklinghausen)
111.II.NeVrita optica
Morfolopatalogiez afectiune neurocutanata mostenita, cu
manifestari multisistemiceg tumora cu transmitere autozomal
dominanta a tecii nervilor periferici, cu afectarea cu predilectie Morfopatologie: presupus proces autoimun, cu diversi
a trunchiurilor nervoase majore (inclusiv plexul brahial); factori declansatori, predominant la femei tinere; poate fi
rara la copii; neurofibroamele sunt clasificate in 3 tipuri: asociata sclerozei multiple sau idiopatica, izolata, mono-
— localizat (solitar, debut predominant inainte de puber- simptomatica.
tate, neasociat cu NF1); Simptome / semne: scéderea acuitatii vizuale, in cateva
— difuz (izolat, in general neasociat cu NFl, cu afectarea ore sau zile, caldurf. oculara sau durere la miscare, discroma-
jtesuturilor subcutanate); topsie, Vedere redusi la lumina, simptom Uhthoff, fenomenul
— plexiforrn PNF (caracteristic NFl, poate afecta orice
-
Marcus Gurm.
nerv, dar cu predilectie ramul oftalmic al NC V); asociaza Imagistica:
afectare extracraniala: SNC, coloana vertebrala, schelet osos, Caracteristici generale:
vascular, cutanat. —Cel mai bun indiciu diagnostic: IRM: hipersemnal
Simptome / semne: asimptomatica in general, afectare si largire minima a nervului optic; localizare predominant
cutanata, la copii mari sau tineri; aparitia durerii si cresterea unilaterala; implica segmentele: intraorbital anterior (45%),
in dimensiuni brusc sugereaza malignizare. intraorbital medial (60%), intracanalicular (35%), prechias-
Imagisticé: matic si chiasmatic (7%).
Caracteristici generale: CT: nativ: poate decela largirea minima a nervului optic;
— cel mai bun indiciu diagnostic: neurofibromul ple- deseori normal; postcontrast: priza segmentara.
xiform localizat oriunde; anomalii neurale si non-neurale IRM: TI : nervul optic poate aparea usor marit; T2: hiper-
comune: afectarea nervilor intracranieni si periferici (tumora semnal focal al nervului optic; STIR: hipersemnal; FLAIR:
de teaca de nerv periferic), orbita, baza craniului si artere, zona de substanta alba intracerebrala cu aspect suspect,
os, dura mater; dimensiuni de la cativa mm la cativa cm, frecvent concomitenta cu prezentarea nevritei optice; T1 +C:
ovoidala/fuziforrna (NF localizata), sau de dimensiuni mari, hipersemnal la nivel neural; IRMfunctional: activare extra-
lobulata (plexiforrn), maligna in cazul maselor Voluminoase -occipitala in timpul stimularii vizuale.
(>5 cm), cu margini infiltrative; Ultrasonografie: Mod B: usoara marire de volum a ner-
CT: CT+C: tumori de teaca ale nervilor periferici (hipo- vului optic (grosime > 5 mm);
dense nativ si postcontrast, aspect de ,/ginta” postcontrast); Recomanddri de examinare: IRM cu contrast (uneori
IRM: T2: tumori de teaca ale nervilor periferici hiperin-
— aspect normal).
tensitate in cazul NF si PNF; neurofibroame difuz hipointense Diagnostic diferential .
(continut de colagen ridicat), cu aspect ,,in tinta” (hipointen— —Neuropatie opticd isclzemicd anterioard: IRM normal
sitate centrala), ,,fasciculat” (focare hipointense, multiple, 75% din cazuri; acuitatea vizuala nu se imbunatateste.
mici, neregulate, tipic benigne); T1+C: tumori de teaca ale —Neuropatie opticd infectioasd: marire mai pronuntata a
nervilor periferici: NF masa fusiforma bine delimitata, cu
- nervului optic, uneori nediferentiabila imagistic, la pacienti
priza neomogena; PNF masa lobulata cu priza neomogena,
- imunocompromisi;
Perinevrita idiopaticzi (pseudotumora): teaca nervului
—
optic ingrosata; inflamatia poate implica orice structura or-

bitala; diplopie, tulburari de miscare si pozitie. Bibliografie
Neuropatie opticd granulomatoasd (sarcoid): nerv optic
—
marit, cu priza asemantoare nevritei optice; semnal meninge- gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
al, afectarea glandei lacrimale si a muschilor extraoculari; Lake City, 2010112. I. Tumori benigne ale orbitei
Meningiom al tecii nervului optic: teaca nervului optic
—
ingrosata, cu calcificiri in linie de tramvai; efect de masa,

afectarea Vederii, nedureros;
112.I.1. Meningiomul tecii nervului optic
—Gliom de nerv optic: nerv optic ingrosat tubular, iodofilg
Neuropatie optica indusaprin iradiere: hipersemnal la
—
nivelul nervului optic, bilateral, in urma radioterapiei.
Lista de verificare Morfopatologiez tumora benigné, cu crestere lenta, a tecii
—recuperarea semnificativa a Vederii este comuna; nevrita durale a nervului optic intraorbital, mai frecvent intalnita
optica ischemica este mai comuna la pacientii vérstnici. la femei, mai agresiva la tineri; NF2 prezenta la 4—12% din
pacienti (mai ales la tineri).
Simptome / semne: pierderea lenta, nedureroasa, progre-
Bibliografie sivi a Vederii unilateral si modificari de pozitie a ochiului re-
spectiv, mai rar diplopie; fund de ochi: paloarea si ingrosarea
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt discului optic si sunt venos opto-ciliar asociat cu modificari
Lake City, 2010 de disc optic sugestive.
Imagisticéz
tumo-
112. Diagnosticul radioimagistic al: —Cel mai bun indiciu diagnostic: inasé iodofilé, cu calci-
ficéri, care inconjoaré nervul optic intraorbital (intraconal sau
rilor benigne ale orbitei (meningiom, gli- la nivelul apexului orbitei); simptomele precoce fac posibil
om optic / chiasmal, hemangiom orbitar diagnosticul precoce.
si tumori mixte benigne a glandei lacri- Rgr: largirea canalului optic sau hiperostoza bazei cra-
niului in stadii avansate.
male); tumorilor maligne ale orbitei (me- CT: nativ: calcificari liniare sau punctiforrne caracteris—
lanom ocular, limfom orbital, carcinomul tice; hiperostoza nu poate fi diferentiata dc tumora osoasé pe
CT; CT+C: iodofilie moderata, uniforma, inconjoaré nervul
adenoid chistic al glandelor lacrimale) (semnul sinei de tramvai).
Oana Murariu, Danisia Haba IRM: T1: imagini izointense; postcontrast: gadolinofilie
prezentég T2: hiperintens sau hipointens T2 (in functie de
gradul de calcificare); STIR: asemanétor T2, dar mai evident
I. Tumori benigne ale orbitei (supresia de grasime).
1. Meningiomul tecii nervului optic Recomandari de examinare: IRM cu contrast cu supresia
2. Gliomul nervului optic de grasime; IRM superior CT pentru caracterizarea relatiei
3. Hemangiomul capilar al orbitei tumorii cu structurile orbitale adiacente si pentru stabilirea
4. Tumori lacrimale benigne extensiei; CT decelarea calcificarilor.
-
II. Tumori maligne ale orbitei — Nevrita optica: asociati deseori cu scleroza multiplé;
1. Retinoblastomul nerv optic iodofil, cu largire minima at tecii neuronale;
2. Melanomul ocular — Pseudotumora orbitala: exofialmie dureroasi, de obicei
3. Carcinomul adenoid chistic lacrimal nu este limitaté doar la teaca nervului optic;
4. Leziuni orbitare limfoproliferative — Gliom de nerv optic: tumora la copii, ffirfi calcificari,
neseparaté de nervul optic, fara chisturi sau semnal in linie
(a se vedea si subiectul 72.11) de tramvai;
Capirolul 4. Radiologia capului 51’ gdtului 355
— Sarcoidoza orbitald: nu poate fi diferentiaté de me- Lista de verificare: diagnosticul diferential pentru 0
ningiomul tecii nervului optic la IRM sau CT cu contrast in masa cu crestere rapida la copii include 0 tumora maligna;
absenta unei afectari sistemice; US poate confirma rapid leziunea suspectata.
— Limfom .§‘i Metastaze; simptome sistemice si leziuni
multifocale orbitale si extra-orbitale.
Lista de verificare: de luat in considerare gliomul de nerv 112.I.4. Tumori lacrimale benigne
optic la pacientii tineri.
112.I.2. Gliomul nervului optic Morfopatologie: tumori pleomorfe, ovoidale, boselate,

cu simptome lent progresive.
(a se vedea subiectul 66.11)
Simptome / semne: modificari de pozitie ale globului
ocular infero-intern, edem a1 pleopei, ptoza, tumorile mari pot
112.I.3. Hemangiomul capilar al orbitei duce si la afectarea vederii, diplopieg Varsta: 20-50 ani.
Imagisticii
Oana Muraria, Danisia Haba
CT: nativ: remodelarea fosei lacrimale, ocazional calci-
ficari punctiforme.
Morfopatologie: cea mai comuna tumora orbitara be- IRM: T1 moderat hipointens, discret neomogen; T2:
2
nigna la copii, fetite (mai frecvent in primele 6 luni de Viata) izo/hiperintens, neomogenitate chistica; TI +C: moderat/
la nivelul pleoapei, sprancenei sau nazal (unilateral, cu sau intens iodofil.
fara ptoza sau afectarea vederii); masa proliferativa bine US: masa bine delimitata, cu pseudocapsulé, spatii chis-
vascularizata, benigna, lobulata, 2-8 cm, contur neregulat, tice, necompresibila, cu liza osoasa.
margini bine delimitate sau infiltrative, uneori confundata Recomanddri de examinare: CT+C in fereastra osoasa.
cu hematomul sau neoplasmul. Diagonstic diferential
Imagisticiz — Inflamafie lacrimala (pseudotumori, sarcoidoza,boa1a
CT: nativ: discret hiperdensa, relativ omogena, tam cal- Sjogren)
cificari mari; CT+C: intens iodofila, omogené. —Masa chistica in regiunea lacrimala (chist lacrimal in-
IRM: T1: discret hiperintens fata de muschi, semnal traglandular, chist cu incluziuni dermoide sau epidermoide)
heterogen; T2: semnal hiperintens heterogen; uneori trom- —Leziuni limfoprolzferatz've lacrimale (hiperplazie lim-
boza sau sénge stagnant; TI +C: hipersemnal, difuz, uneori foida, limfon non—Hodgkin)
neomogen. —Neoplasm epitelial lacrimal (adenom chistic sau carci-
US: masa cu margini neregulate / fine septuri, hipere— nom mucoepidermoid, leziuni benigne rare)
cogené, neomogena la interior; Doppler flux crescut in
—
Lista de verificare: progresia lenta si absenta durerii per-
interiorul masei. mit diferentierea de 0 patologie maligni, cu aspect asemanator
Angiografie: Vascularizatie din carotida externa si aiterele imagistic; CT: este caracteristica remodelarea osoasa.
oftalmice.
Recomanddri de examinare: Initial CT (pentru a se evita
sedarea copilului); US pentru confirrnare rapida la pat; IRM
112. II. Tumori maligne ale orbitei
in plan axial si coronal pentru leziuni mari; Supresia grasimii
pentru T2 si T1 +C.
Diagnostic diferential 112.II.1. Retinoblastomul
Limfangiom (multiloculat, cu nivele sange—fluid)
—
Oana Marariu, Danisia Haba

— Celulita orbitard (modificari inflamatorii i forrnare
de abces) ‘
— Rabdomiosarcom (masa invaziva orbitara, cu liza Epidemiologie: tumora primitiva neuroectodermala, spo-
osoasi la dimensiuni mari) radica sau mostenita; cea mai comuna tumori intraoculara la
— Neuroblastom (rapid progresiv, metastatic, frecvent copil, cu risc crescut de determinari maligne secundare; con-
afecteaza baza craniului) genital, dar nu apare la nastere (media 18 luni dupa nastere),
— Leucemie, Iimfom, histiocitoza cu celule Langerhans. cu predominanta la baieti.
356 Radiologie imagisticd medicalti
Morfopatologie: masa la nivelul retinei alb—g2'1lbuie / roz. Simptome / semne: frecvent asimptomatic, nedureros,
Simptome / semne: cel mai comun semn/simptom: leu- vedere incetosata, scotoame, micsorarea cémpului Vizual.
cocoria; alte Simptome: pierderea severé a Vederii, strabism Imagistica:
(cu afectare maculara sau dezlipire de retina), inflamatie. Caracteristici generale
Imagisticaz — cel mai bun indiciu diagnostic: masa intraoculara,
Caracteristici generale iodofilé; localizare coroidiana (in segmentul posterior peri-
cel mai bun indiciu diagnostic: masa intraocularé
—
feric; transscleral sau cu invazia nervului, in cazul stadiilor
calcificaté. avansate), ciliara sau iriana.
CT: nativ: calcificari caracteristice punctiforrne; CT+C: CT: nativ: masa solidé, rar cu calcificari; CT+ C: iodofilie
priza neomogena moderata / intensa. difuza, moderata.
IRM: TI : hiperintensitate variabila (fata de Vitros); T2: IRM: TI hiperintensitate moderata / intensa ce creste
2
hipointensitate moderata/intensa (fata de Vitros, pentru dia- odata cu pigmentarea; T2: hipointens; dezlipire de retina
gnosticul diferential cu alte leziuni congenitale si dezlipire de (in functie de natura exudatului izo/hipointens); T1+C:
retina); TI +C: prizé heterogena moderate”: / intensa (sensibil captare moderata, difuza; iaré gadofilie in cazul dezlipirii
pentru extensia la nervul optic si transscleral). de retina.
US: masa solida intraocularé neregulata cu focare ecogene US: masé bombata, vegetanta sau lobulata, cu excavare
multiple cu umbra acustica. coroidala si liza sclerei, sugerand invazieg Vascularizata
Recomanddri de examinare: US pentru depistare, CT (Doppler).
pentru calcificari, IRM pentru extensia extraoculara si in- Recomanddri de examinare: cel mai bun instrument: US
tracraniana. pentru evaluarea tumorilor intraoculare.
Diagnostic diferential: Diagnostic diferential
—Persistenta vitrosului primar hiperplazic (glob ocular —Inflamatie corio-retinianai sau sclerald (boli autoimune,
mic, hiperdens fara calcificari, hiperintens pe T2). cauze Virale, bacteriene, fungice, parazitare, pseudotumori,
—Afectarea retinei (retinopatie exudativé cu detasare, sarcoidoza);
hiperintens T1 si T2). — Metastaze c0rz'o—retz'nz'ene (in special de la plaman si
— Retinopatia prematurului (glob ocular mic, hiperdens, San, dar si melanom extraocular, tiroida, rinichi, gastro-in-
bilateral, cu calcificéri in cazuri avansate). testinal, hematologic);
— Coloboma (defect focal posterior cu hernierea Vitrosu— — Retinoblastom (cea mai frecventé tumora intraoculara
lui, uneori cu chisturi asociate). la copii, cu calcificari);
— Toxocariaza oculard (semnal uveo—scleral, fara cal- — Dezlipire corz'o—retinz'ami (seroasa, exudativa sau he-
cificari). moragica, inerta la substanta de contrast).
— Alte cauze de leucocorie (displazie a retinei, dezlipire
de retina nespecifica, hamartom, hemangiom coroid, osteom
coroid, hemoragie subretiniana).
112.II.3. Carcinomul adenoid chistic
Lista de verificare: screening pentru copii cu antecedente
heredo—colatera1e (diagnostic precoce); biopsia are risc cres- lacrimal
cut de insamantari secundare. Oana Murariu, Danisia Haba
Morfopatologie: tumora recurenta invaziva, a1b2'1—gri,

1l2.II.2. Melanomul ocular uneori circurnscrisa, la adulti (a patra decada); rata crescuta
* Oana Murariu, Danisia Haba a invaziei perineurale cu extensie regionalé intracraniana in
cazul tumorilor avansate.
Simptome / semne: masa dureroasa, simptomatologie
Epidemiologie: cea mai frecvent intalnita tumora intra- precoce (durere, parestezie si mai rar ptoza, proptoza, tul-
oculara primaré la adulti; media de Varsta: decada a 6-a de burari de miscare).
viata, predominant la bérbati. Imagistica
Morfopatologie: boala maligna primaré datorata afectarii Caracteristici generale
melanocitelor coroidiene; anomalii asociate: melanocitoza — cel mai bun indiciu diagnostic: masa invaziva lacrirnala
oculara, sindrom al nevului displazic, xeroderma pigmentosum. localizata extraconal.
Capito/ul 4. Radio/ogia capu/ui .51‘ gzitului 357
CT: nativ: masa izodensa, solida, ornogena, fara calcifi- Récomanddri de examinare: IRM pentru localizare si
cari, cu liza osoasa (intens sugestiva). extensie, dar nu poate diferentia intre hiperplazie si limfom;
IRM: TI: izointens, solid, neomogen; T2: variabil izo- CT+C aplicabil in multe situatii; IRM axial si coronal: T1 si
intensa, hiposernnal asociat cu celularitate inalta in subtipul T2 fat—sat, Tl cu contrast.
bazaloid; TI +C : gadofilie moderat. Diagnostic diferential:
US: neomogenitati chistice intratumorale, eroziuni osoase — Procese inflamatorii (pseudotumori orbitare idiopatice,
concave, ecogenitate medie/mare, atenuare acustica. orbitopatii asociate tiroidei, sarcoidoza, boala Sjogren).
Recomandfiri de examinare: IRM pentru stadializare. — Neoplasm (neoplasm primar al glandei lacrimale, sar-
Diagnostic diferential .
com la copil sau adult, metastaza).
— Masai inflamatorie lacrimalci (inflamatie orbitara idi-
opatica)
— Tumora epiteliald benignd (adenom pleomorf)
—Afectdri limfoepiteliale (hiperplazie limfoida, limfom
non-Hodgkin)
— Neoplasm epitelial malign (pleomorf sau alt adeno-
carcinom, carcinom mucoepidermoid, carcinom cu celule
scuamoase).
— Imagistica nu poate diferentia intotdeauna benignul de
malign (corelarea cu clinica); IRM recomandat pentru detectia
extensiei perineurale.
112.II.4. Leziuni orbitare

limfoproliferative
Morfopatologie: masa nodulara cu Vascularizatie mode-

rata, deseori usor de rezecat; anomalii asociate: boli sistemice
(boli de colagen, boala Sjogren, boli maligne hematologice),
status imunocompromis (SIDA, posttransplant).
Imagistica
Caracteristici generale
Cel mai bun indiciu diagnostic: tumora solida cu priza
—
omogena, oriunde in orbita, tipic extraconal anterior, ce se pli-

aza si sechestreaza structurile orbitare norrnale, cu predilectie
pentru glanda lacrimala, unilateral sau bilateral.
CT: nativ: izo/hiperdens; limfom tipic omogen, hiper-
plazie tipic neomogena; rar cu calcificari; postcontrast:
priza moderata difuza cu pattern ce ajuta la diferentierea de
0 cauza inflamatorie.
IRM: T1 : discret hiperintens fata de Inuschi, omogen; T2:
discret hiperintens; celularitatea infiltratului limfoid determi-
na scaderea semnalului T2 rnai mult decat in alte boli maligne;
STIR: asemanator cu T2 fat-sat; TI +C: priza omogena.
US: masa hipoecogena omogena, bine delimitata in zona
posterioara a globului ocular.
Partea a 6—a
Glandele tiroidé, paratiroide gi spagiul visceral

113. Diagnosticul radioimagistic ti- '1‘n: Imagistica metode: US, CT, IRM, PET-CT, scintigrafie
—
US: 2D: hipertrofie difuza, rnoderata; structura hipoe-

roidite; gusa multinodulara; tumorile cogena difuzal nodularal pseudolobulata, septata; contur
benigne si maligne ale glandei tiroide si policiclic;
Doppler: vascularizatie redusa (forma atrofic2'1)/ accen-
glandelor paratiroide (adenoame, cancer —
‘tuata (stadiile incipiente, Hashitoxicoza).

tiroidian, limfom tiroidian) CT: modificari nespecifice: hipertrofie difuza, moderaté,
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea sirnetrica; aspect mai hipodens difuz (fara arii de necroza
sau calcifieri).
IRM: modificari nespecifice: T2: hipersemnal inomogen
I. Tiroidite (datorita septelor fibroase).
1. Tiroidita Hashimoto Recomamldri de examinare: US (diagnostic, monito-
2. Boala Basedow-Graves rizare)
3. Tiroidita acuta Diagnostic diferential:
gusa multinodulara;
4. Tiroidita de Quervain (subacuta)
—
tiroidita Riedel;
Tiroidita Riedel (cronicé fibroasa)
— V
5.
— tumori maligne tiroidiene (limfomul, carcinomul
II. Gusa multinodulara anaplazic).
III. Tumori tiroidiene si paratiroidiene benigne —dozarea anticorpilor antiTPO in caz de hipertrofie difiiza
1.Adenomul tiroidian a glandei tiroide;
2. Adenomul paratiroidian —monitorizare risc crescut de malignitate (in special
-
de limfom).
IV. Tumori tiroidiene maligne
1. Carcinomul tiroidian diferentiat
2. Carcinomul tiroidian medular
Bibliografie
3. Carcinomul tiroidian anaplazic
I. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel_MA, Koch BL Dia-
4. Limfomul tiroidian
—
Lake City, 2010
2. Ghervan C. Tiroida. in: Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Zdren-
113.1. T iroidite ghea D. Tratat ale ultrasonografie clinica. vol 2. Capul 51' gdtul,
toracele 51' mediastinul, ecografia cardului si vaselor de la baza
inimii, vasele membrelor. Ea’. Medicala, Bucuresti 2006: 105-128
113.I.1. Tiroidita Hashimoto
Manuela Lenghel, Sorin M Dudea
113.I.2. Boala Basedow-Graves
Epidemiologiez predispozitie genetica; predominant
decadele 4-5; forma juvenila adolescenti; F :B= 9:1 (221 in
—
cazul formei juvenile).

Morfopatologie: afectiune autoimuna, cronica; infiltrat Epidemiologie: afecjtiune autoimuna; predispozitie ge-
limfo-plasmocitar —> fomiarea de foliculi limfoizi si sinteza netica; predominant decadele 3-4; F > B; se poate asocia cu
de anticoipi antitiroidieni (in special antiTPO element pa-
-
alte boli autoimune (ex: tiroidita Hashimoto).
tognomonic pentru diagnostic); textura heterogena cu fibroza Morfopatologiez formarea de anticorpi stimulanti fata de
—> accentuarea arhitecturii lobulare. receceptorul pentru TSH al celulelor foliculare —> hiperplazia
Simptome / semne: hipertrofie moderata a glandei tiroide, celulelor foliculare, L coloidului, T secretiei hormonale si
nedureroasa, cu evolutie spre atrofie; eutiroidism/hipotiroi- hipervascularizatie.
dism (20%) /rar (5%) hipertiroidism (Hashitoxicoza);
—
Simptome / semne: gusa; hipertiroidism (tireotoxicoza);
— complicatii: degenerescenta maligna (limfom, carcinom oftalmopatia edematoasa.
. papilar). Imagistici metode: US, CT, IRM, scintigrafie
—
US: 2D: hipertrofie difuza; structura hipoecogena, omo-

gen2'1/ inomogenfi (forrnele incipiente, posttratament); contur
Bibliagrafie
policiclic;
Doppler: color: vascularizatie intensa (,,thyroid infer-
—
I. Ghervan C. Tiroida. in: Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Zdren-
ghea D. Tratat de ultrasonografie clinicd. vol 2. Capul si gdtul,
no”); pulsat: Viteza sistolica rnaxima > 50 cm/sec (uneori
toracele si mediastinul, ecografia cordului si vaselor de la baza
chiar > 100 cm/sec).
inimii, vasele membrelor. Ed. Medicaid, Bucuresti 2006x105-128
‘ CT: nativ: hipertrofie glandularé cu hipodensitate difuzé 2. Bravo E, GrayevA. Thyroid abcess as a complication ofbacterial
a parenchimului tiroidian; postcontrast: iodofilie intensa. throat infection. J Radiol Case Rep. 20II;5(3):1-7
IRM: hipertrofie difuza, gadolinofilie exprimata.
Recomanddri de examinare: US (diagnostic, monitorizare)
Diagnostic diferential: gusa multinodularé, tiroidita
Hashirnoto, adenomul toxic.
113.I.4. Tiroidita de Quervain (subacuti)
Bibliografie Epidemiologie: etiologia: virali (dupa infectiile tractu—

1. Sam PM, Curtin HD Head and Neck Imaging, 4th Edition,
—
lui respirator superior: virusuri gripale, paragripale, urlian,
Mosby, St. Louis, 2003:2134-2172 Coxsackie) / imuno—alergica (dupi faringo-amigdalite cu
2. Ghervan C. 1iroida.fn.'Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Zdren- streptococ beta hernolitic); incidenta maxima: decadele 2-5;
ghea D. Tratat de ultrasonografie clinicd. vol 2. Capul si gdtul,
caracter epidemic: primévara si toamna; F > B.
toracele si mediastinul, ecografia cordului si vaselor de la baza
Morfopatologie: proces inflamator —> granulomatos —+
inimii, vasele membrelon Ed. Medicaid, Bucuresti 2006.'105-I28
fibrozi.
Simptome / semne: hipertrofie difuzi, dureroasfi, cu ,,ira—
diere in potcoava” (ureche, mandibulé, apofizele mastoide);
113.I.3. Tiroidita acuti febrfi / subfebrilitajti; tireotoxicoza (tahicardie, palpitatii,
§
Manuela Lenghel, Sorin M.’ Dudea anxietate, tremor, transpiratii, scadere ponderala, termofobie,
insornnie); mialgii, cefalee.
Imagistici metode: US, CT, IRM, scintigrafie
-
Epidemiologie: afectiune raré; etiologia: bacteriana, rar

US: 2D: hipertrofie difuza, simetricei/asimetric2'1(mairar);
fungica; factori de risc: anomalii congenitale.
structura hipoecogena, omogen2'1/ inomogena, cu prezenta
Morfopatologie: proces inflamator acut al parenchimu—
de arii hipoecogene si arii de parenchim tiroidian indemn
lui tiroidian; secundar unui proces supurativ din Vecinitate,
(mai putin frecvent); contur policiclic; Doppler: edemul —->
posttraumatic, iatrogen; complicatii: mediastinita.
Vascularizatie redusa.
Simptome / semne: hipertrofie difuza, foarte dureroasa,
CT: nativ: hipertrofie glandulara cu hipodensitate difuzé
cu tegumentul adiacent cald si rosu; febré, frisoane; stare
a parenchimului tiroidian; postcontrastz iodofilie moderata.
generala alterata; eutiroidism.
IRM: TI : moderat hipersemnal; T2: hipersemnal marcat,
Imagisticé metode: US, CT, IRM, scintigrafie
difuz; TI +C: captare omogena, difuzfi.
-
US: 2D: hipertrofie difuza, sensibilé in momentul apli—

Recomanddri de examinare: US (diagnostic, monitorizare)
carii transductorului; structurfi inomogena, cu prezenta de
arii hipoecogene imprecis delimitate; prezenta unei zone
— adenomul tiroidian;
transonice indicé formarea unui abces; + adenopatie reactiv-
— boala Basedow-Graves;
inflamatorie;
— carcinomul tiroidian anaplazic.
CT: iodofilie heterogéni + modificari inflamatorii ale
tesuturilor adiacente; formarea abcesului: zona centrala,
hipodensa, cu iodofilie absenta; periferia izodensé, iodofilé.
Bibliografie .
IRM: T1+C: captare heterogena+ modificari inflamatorii ale

1. Sam PM, Curtin HD Head and Neck Imaging, 4th Edition,
tesuturilor adiacente; abcesul: hiposemnal T1, hipersemnal T2.
-
Mosby, St. Louis, 2003: 2134-2172

Recomandciri de examinare: US (diagnostic, monitorizare)
2. Jhaveri K, Shrofl’ MM, Fatterpekar GM, Sam PM CT and MR
Diagnostic diferential: adenomul tiroidian, boala Base- Imagingfindings associated with subacute thyroiditis. AJNR, 2003;
dow-Graves, carcinomul tiroidian anaplazic. 24:1 43-] 46
Capiro/ul 4. Radiologia capului .51’ gzitului 363
113.I.5. Tiroidita Riedel (cronici fibroasi) — carcinomul anaplazic (factori de risc: expunerea la radiatii,
istoric familial de carcinom tiroidian, crestere rapida).
Manuela Lenglzel, Sorin M. Dudea Imagistici metode: RX, US, CT, IRM, PET-CT, scin-
-
tigrafie
Epidemiologie: afectiune rara; decadele 7-8 dc vfirsta; RX: localizare suprasternala deviatie / ingustarea cali-
-
F > B; se poate asocia cu fibroza medistinala, retroperitoneala, brului traheei; localizare infrasternala masa mediastinala su-
—
colangita sclerozanta. perioara, care produce deviatie si ingustarea calibrului traheei.

Morfopatologiez proliferarea tesutului conjunctiv, fibros US: 2D: hipertrofie glandularé granulara / nodulara,
+ infiltrat limfocitar si cu celule plasmatice —> inlocuirea asimetrica; structura izoecogena / hiperecogena, rar hi-
tesutului tiroidian normal; extensie extracapsulara —> invaziaf poecogena; inomogena calcifieri, arii chistice; Doppler:
-
compresiunea structurilor adiacente. Vascularizatie normala (gusa difuza) / redusa (gusi multino-
Simptome / semne: hipertrofie asimetrica, nedureroasa, dulara) / accentuata difuz sau la nivelul unuia sau mai multor
dura la palpare; stridor; disfagie; paralizie de corzi Vocale noduli parenchimatosi (gusa cu disfunctie secretorie caracter
—
(afectarea nervului laringeu recurent); hipotiroidism (1/3 hiperfunctional).

din cazuri). CT: nativ aspect heterogen: arii hipodense, chistice;
—
Imagistici metode: US, CT, IRM, scintigrafie

-
arii izodense noduli adenomatosi, fibroza; arii hiperdense
-
US: formatiune de dimensiuni mari; structura hipoecoge- — hemoragii, calcifieri (90% amorfe, inelare); postcontrast:
-
ni; imprecis delirnitata, A: extensie extracapsulara —> invazie iodofilie heterogena; fara adenopatie cervicala asociata.
in structurile adiacente. IRM: T1: hiposenmal (ariile chistice, de fibroza si calcifi-
CT: hipodensitatea parenchimului tiroidian. eri); hipersemnal (ariile hemoragice); T2: hiposemnal (fibro-
IRM: T1, T2: hiposemnal. za, calcifierile); hipersemnal (ariile chistice, hemoragice).
Recomandari de examinare: US (diagnostic, monitorizare) Recomandari de examinare: CT (evaluarea extensiei),
Diagnostic diferential: carcinomul tiroidian anaplazic. US (pentru biopsie), IRM (evaluarea extensiei medistinale)
Diagnostic diferential: chistul coloid, adenomul fo-
licular, tumori maligne tiroidiene (limfomul, carcinomul
Bibliografie anaplazic, diferentiat).
Lista de verificare: detectarea modificarilorsuspecte
1. Sam PM, Curtin HD -Head and Neck Imaging, 4th Edition,
de malignitate.
Mosby, St. Louis, 2003:2134-2172
'
2. Ghervan C. Tiroida. fn: Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Zdren-
ghea D. Tratat de ultrasonografie clinica. vol 2. Capul si gdtul,
toracele si mediastinul, ecografia cordului si vaselor de la baza 113.III. Tumori tiroidiene si
inimii, vasele membrelor. Ed. Medicaid, Bucuresti 2006:105-I28
paratiroidiene benigne
113.II. Gusa multinodulari 113.III.1. Adenomul tiroidian

Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea Manuela Lenghel, Sorin M Dudea
Epidemiologie: asociata cu deficitul de iod;sporadic2‘1/ Epidemiologie:

endemica;F:B= 2-4: 1. — afecteaza toate grupele de Vérsta; F:B= 4:1.
Morfopatologie: noduli multipli, parenchimatosi si cu Morfopatologie: clasificare:
conjcinut coloid, partial incapsulati, de dimensiuni Variabile; — adenomul adevarat (adenomul folicular si cu celule
degenerescenta foliculara —> infarct, hemoragie, fibroza, Hiirtle): capsula fibroasa;
formare de chiste, calcifieri. — nodulul adenomatos (coloid): hiperplazie focala ade-
Simptome / semne: hipertrofie nodulara a glandei tiroide, nomatoasa, cu capsulfi incompleta; 3
asimetrica; eutiroidism (cel mai frecvent) /hipotiroidism (rar) Microscopic: normofolicular (simplu) / macrofolicular
/ hipertiroidism; extensie mediastinala (37% din cazuri); com- (coloid) / microfolicular (fetal) / trabecular—solid (embrional)
presiune a cailor aeriene, raglseala, disfagie, sindrom de vena / cu celule Hiirtle (oncocitic); pot aparea: hernoragii, arii
cavé superioara; complicatiiz degenerescenta maligné (5%) chistice, fibroza, calcifieri.
Simptome / semne: nodul cervical cu cre§tere lenta; Simptome / semne: asimptomatic / hiperparatiroidism
asimptomatic / hipertiroidism (,,adenomul toxic”); criterii: primar (demineralizare osoasa, dureri osoase, calculi renali,
de benignitate
— pancreatita, ulcer peptic, rar modificéri psihiatrice).
—
antecedente heredo-colaterale de afectiune autoimu—

- Imagisticfi metode: US, CT, IRM, PET-CT, scintigrafie
-
na (Hashimoto), noduli benigni, gu§a; US: 2D: nodul unic, bine delimitat, ovalar, extratiroidian;
hipo / hiperfunctie tiroidiana; guga multinodulara
- hipoecogen (comparativ cu tiroida) / rar hiperecogen (lipoa—
-
fara a se evidentia un nodul suspect; denom); pot apérea arii lichidiene intranodulare, calcifieri;
nodul moale, cu contur net, mobil, dureros / asimp-
— — Doppler: Vascularizatie accentuaté periferic, avand
tomatic. aspect de ,,arc Vascular”.
de malignitate
— CT: nodul tisular, cu iodofilie Variabila, bine delimitat,
varsta: < 20 de ani sau > 60 de ani;
— IRM: TI : izo/hiposemnal (comparativ cu parenchimul
sexul masculin;
— tiroidian); T2: izo/hipersemnal (in comparatie cu tiroida);
— AHC de MEN; T1+C: gadolinofilie relativ exprirnata.
APP de carcinom tiroidian, iradiere;
— Recomanddri de examinare: US (de prirna intentie);
nodul dur, imobil;
- scintigrafia (metoda cea mai sensibila gi specifica); CT, IRM
adenopatie cervicala asociata.
- (in conditii postoperatorii, ectopie).
Imagisticfi metode: US, CT, IRM, PET-CT, scintigrafie
- Diagnostic diferential: limfonodulii paratraheali, chistul
US: 2D: nodul unic, incapsulat, cu halou hipoecogen paratiroidian, leziunile tiroidiene, carcinomul paratiroidian.
subtire §i regulat; hiperecogen / izoecogen / hipoecogen; pot Lista de verificare:
apérea zone lichidiene intranodulare (necroza, hemoragie); — limfonodulii paratraheali, esofagul mai proeminent sgi
—Doppler: Vascularizatie regulata, perifericé + intranodu— masele intratirodiene pot fi interpretate eronat ca adenoame
lara / accentuata, ,,in spite de roata” (adenomul toxic). paratiroidiene;
CT: modificéri nespecifice: nodul hipodens, neinvaziv, — combinarea scintigrafiei cu metodele imagistice este
féra adenopatie cervicala asociata; nodulii de dimensiuni utila pentru diagnosticul corect.
mari aspect heterogen.
-
IRM: T1: izo/hiposemnal; zonele de hemoragie §i calci-

fieri hipersemnal; T2: hipersernnal.
-
113.IV. Tumori tiroidiene maligne
Recomamldri de examinare: US (diagnostic, monitori-
zare); scintigrafia; IRM nu este o examinare de rutina pentru
evaluarea nodulilor tirodieni, util pentru evaluarea tumorilor 113.IV.1. Carcinomul tiroidian diferentiat
maligne primare/recidivate. ‘
Diagnostic diferential: guga multinodulara, chistul ti-
roidian, adenomul paratiroidian, tumori maligne tiroidiene Epidemiologiez cancerul tiroidian 1% din totalitatea
—
(carcinomul diferentiat). tumorilor maligne; carcinomul diferentiat 90% din tumorile

-
Lista de verificare: maligne tiroidiene; incidenta maximé: decadele 3-4 de Varsta;

— nodulii tiroidieni sunt frecventi, adesea descoperiti F:B= 3:1; prognostic foarte bun: supravietuirea la 20 de ani
accidental; 95% benigni; metodele imagistice nu pot face
-
= 90% (carcinomul papilar), 75% (folicular).
diferentierea intre adenomul tiroidian §i carcinoamele de grad Morfopatologie: entitéti:
redus (low-grade). —papilar (80%): metastaze ganglionare (50% metastaze —
microscopice la momentul prezentarii); metastaze la distanga

(5—l0%): plamén, os, SNC; 50% carpi psamomatogi
-
113.III.2. Adenomul paratiroidian —folicular (10%): metastaze ganglionare (10% metas- -
taze microscopice la momentul prezentarii); metastaze la

Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea distanga (20%): plaman, os, SNC;
— foliculo-papilar (10%): invazie locala: nervul laringeu,
Epidemiologie: apare la varsta adulta; F > B. traheea, esofagul; pot aparea: hemoragii, arii chistice, necro-
Morfopatologiez formatiune incapsulata, cu contur lo- zi, fibroza, calcifieri;
bulat; unica / pot fi §i multiple (2-3%); pot apérea: calcifieri, — stadializarea TNM:
arii chistice, depozite adipoase. - Tl: tumora situata intratiroidian, < 1 cm;
365
Capitolul 4. Radiologia ca]Jului§igc2t1¢l14i
T2: tumora situata intratiroidian, 1-4 cm;

—
— sexul feminin, Vérsta tanari;
T3: tumora situata intratiroidian, > 4 cm;
—
— forma farniliala si sindromul MEN 2A;
T4: extensie extracaspulara;
-
— tumorile < 10 cm, stadii incipiente, iaré adenopatii;
N0: fara adenopatii locoregionale;
-
— nivel normal al antigenului carcinoembrionar;
N1: adenopatii loco—regionale
-
— rezectia chirurgicalé completa.
Nla: ipsilaterale;
-
Morfopatologie:
Nlb: bilaterale, contralaterale sau mediastinale.
—
— deriva din celulele C parafoliculare, secretante de
Simptome / semne: nodul tiroidian unic, asimptomatic, calcitoniné; nodul solid, frecvent bine delimitat / infiltrativ
palpabil; cresterea rapida a unei leziuni tiroidiene, noduli (formele ereditare); apare in cadrul sindromului MEN II;
extratiroidieni duri la palpare, ragusealag factori de risc: pot aparea: hemoragii, necroza; stadializarea TNM (AJCC,
expunerea la radiatii. 2002):
Imagistici metode: US, CT, IRM, PET—CT, scintigrafie
—
- Tl: tumori situata intratiroidian, S 2 cm;
US: 2D: nodul unic / multipli / aspect difuz; hipoecogen — T2: tumori situata intratiroidian, > 2 cm, S 4 cm;
omo gen / calcifieri periferice/ degenerescenta chistica (lizereu — T3: tumori situata intratiroidianl cu minima extensie
gros, cu proliferari intrachistice i septe); halou gros, nere- extratiroidiana, > 4 cm;
gulat, margini neregulate; adenopatie cervicala ganglioni —
— T4a: extensie extratiroidiana, cu invazie locala;
rotunzi, hipoecogeni, care pot contine calciferi / zone de — T4b: extensie extratiroidiana, cu invazia fasciei prever-
lichefiere intranodale. tebrale, inglobarea vaselor carotide sau mediastinale;
—Doppler: vascularizatie neregulata, anarhica,tortuoas§1; —— N0: fara adenopatii locoregionale;
microcarcinomul papilar: nodul hipoecogen, neincapsulat, — N1: adenopatii loco—regionale
< 1,5 cm, i adenopatie cervicala. Nla: nivelul VI;
-
CT: aspect Variabil: nodul unic / multipli / aspect difuz; Nlb: adenopatii cervicale sau mediastinale superioare.
-
bine delimitat, de dimensiuni mici / forrnatiune de dimensiuni — M0: rm metastaze

mari, imprecis delimitata, inornogena (cu arii chistice, cal- — Ml: metastaze la distanta
cifieri); extensie extracapsulara; adenopatie cervicala (poate Simptome / semne: nodul tiroidian unic, nedureros; disfa-
contine calcifieri, arii chistice, hemoragice, noduli iodofili/ gie, raguseala, durere; rar: diaree (T calcitoninei), sindroame
aspect similar cu ganglionii reactivi). paraneoplazice (Cushing, carcinoid).
IRM: T1: nodul unic / multipli / aspect difuz; hiperserrmal Imagistica metode: US, CT, IRM, PET—CT, scintigrafie
—
— adenopatiile metastatice cu continut hemoragic dc tireoglo- US: 2D: multicentric, bilateral; formatiune hipoecogena,
bulina; T1 +C: semnal mixt, gadolinofilie heterogena. neregulata, cu rnicrocalcifieri; mai frecvent: adenopatie cervi-
Recomanddri de examinare: US (diagnostic, monitori- cala, invazie locala; Doppler: Vascularizatie neregulata.
zare); scintigrafia; IRM preferata examinarii CT. CT: forrnatiune intratirodiana, unica, hipodensa, solidi,
Diagnostic diferential: chistul coloid hemoragic, adeno- frecvent bine delimitate'1/ multifocala (mai ales in forma fa-
mul folicular, gusa multinodulara, tumori maligne tiroidiene miliala); pot exista calcifieri punctiforme, fine (intratumorale
(carcinomul medular, anaplazic, limfomul). si intranodale).
Lista de verificare: un nodul cu aspect particular, dur, la IRM: leziune bine delimitata / invaziva in structurile
0 pacienta de aproximativ 30 de ani trebuie considerat suspect adiacente.
de carcinom tiroidian diferentiat. Recomanddri de examinare: US (examinarea de prirna
intentie); CT (evaluarea metastazelor ganglionare cervicale
si mediastinale extensia examinarii pana la nivelul carinei);
-
PET (recurentele tumorale); IRM nu este folosita de rutina.

113.IV.2. Carcinomul tiroidian medular
Diagnostic diferential: gusa rnultinodulara, adenomul
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea folicular, tumori maligne tiroidiene (carcinomul diferentiat,
limfomul).
Epidemiologie: 5—l0% din totalitatea cancerelor tiroidi- Lista de verificare:
ene; 10% din tumorile maligne pediatrice (MEN 2); varsta — aspectul imagistic este foarte asemanator cu cel al
medie 50 ani (forma sporadica), 30 de ani (forrna familiala);
—
carcinomului tiroidian diferentiat;
S 14% din decesele prin cancer tiroidian; F > B; supraviejtuirea — tumori multifocale, pacienti tineri existenta unui
—
la 5 ani = 72%, la 10 ani = 50%; prognostic bun: sindrom familial.

113.IV.3. Carcinomul tiroidian anaplazic cu tiroidita Hashimoto; prognostic variabil in fimctie de sta-
diu: (supraviejcuirea la 5 ani: de la 85-90% in stadiile precoce
Manuela Lenglzel, Sorin M. Dudea —> 5-35% in stadiile mai avansate, diseminate).
Morfopatologie: predominéi limfomul non—H0dgkin:

Epidemiologie: 1-2 % din carcinoamele tiroidiene; va?1rst— cu celule B/MALT (low grade malignant lymphoma); rar:
nici, decadele 6-7; F:B=3:1; prognostic foarte nefavorabil, limfom Hodgkin, limfom Burkitt, limfom cu celule T.
unul dintre cele mai agresive neoplasme (supraviejtuirea Simptome / semne: formatiune tumorala cu crestere
medie este de 6 luni; supravietuirea la 5 ani 5%).
= rapida/lenta (MALT); 50% dispnee, disfagie, compresiunea
-
Morfopatologie: forrnatiune tumorala cu caracter inva- structurilor adiacente, raguseala, paralizie de corzi vocale;
dant, care se extinde extracapsular; microscopic: activitate 30-40% hipotiroidism; frecvent adenopatii asociate (de
— -
mitoticé foarte intensa; 25% din cazuri se asociaza cu car- obicei multiple, bilaterale).
cinomul tiroidian diferentiat; pot aparea: necroze, calciferi, Imagistici metode: RX, US, CT, IRM, scintigrafie
-
hemoragii; stadializare: toate carcinoamele tiroidiene ana- RX: devierea / ingustarea calibrului traheal.
plazice sunt considerate ca fiind stadiul IV. US: 2D: formajriune lobulata, solidi, hipoecogena;
Simptome / semne: formatiune tumorala de dimensiuni frecvent se extinde extracapsular —> inglobarea vaselor
mari (> 5 cm), cu crestere rapida, dureroasa; 50% dispnee,
-
cervicale; rar arii de lichefiere; parenchimul tiroidian adi-
-
raguseala, disfagie; 40% adenopatie cervicala asociata; fac-

-
acent inomogen cand exista tiroidita Hashimoto asociata;
-
tori favorizanti: iradierea, existenta gusei multinodulare (33%). adenopatii: multiple, bilaterale, marcat hipoecogene; Doppler:
Imagistici metode: RX, US, CT, IRM, scintigrafie
- vascularizatie redusi.
RX: metastaze pulmonare; devierea/ingustarea calibrului CT: formatiune nodulara solida, hipodensa, omogena,
traheal. unica (80% din cazuri) / noduli multipli / infiltrare difuza a
US: formatiune solida, hipoecogené, voluminoasa, cu glandei; rar: necroza, calcifieri, hemoragie; adenopatii mul-
crestere rapida, neincapsulaté, contur neregulat; invazie tiple, solide, fara iodofilie evidenta, hipodense.
locala; adenopatii: multiple, bilaterale. IRM: TI : izosemnal fate”; de parenchimul tiroidian in-
CT: nativ: calcifieri intratumorale; postcontrast: forrna— denm; T2: hipersemnal faté de parenchimul tiroidian adiacent;
tiune cu iodofilie heterogena, infiltrativa; hipodensitate in- T1 +C: hiposenmal faté de tesutul tiroidan invecinat.
tratumorala necroza, hemoragii; invazie in spatiul visceral
— Recomanddri de examinare: CT (regiune cervicalé +
(laringe, trahee, nerv laringeu recurent) si spatiile cervicale torace + abdomen + pelvis pentru stadializare), IRM, US
infrahioidiene (carotidian, retrofaringian, vertebral, cervical (monitorizare).
posterior); metastaze: ganglionare (40%, frecvent cu necro- Diagnostic diferential: gusa multinodulara, tiroidita
za), la distanta (50% plaman, oase, creier).
- Hashimoto, adenomul folicular, tumori maligne tiroidiene
IRM: T1: hiposemnal intratumoral si intraadenopatic; (carcinomul diferentiat, medular, anaplazic).
hemoragia, necroza, calcifierile —> senmal hetero gen; T2: izo/ Lista de verificare:
hipersemnal difuz; TI +C: captare moderata —> intensa. — forrnatiune tumorala cu crestere rapidi, la un pacient
Recomanddri de examinare: IRM (de prima intentie daca Vfirstnic —> carcinom tiroidian anaplazic sau limfom;
diagnosticul histologic este necunoscut), CT (de electie daca — absenta calcifierilor, hemoragiei, invaziei structurilor
diagnosticul este cunoscut), US. invecinate —> limfom.
Diagnostic diferential: chistul coloid hemoragic, gusa
multinodulara, adenomul folicular, tumori maligne tiroidiene
(carcinomul diferenjtiat, medular, limfomul). Bibliografie (113.11, 113.III. I-2, 113.IV'1-4)
Lista de verificare: diagnosticul pozitiv: clinic+biopsie. I. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia- -
Lake City, 2010 '
113.IV.4. Limfomul tiroidian 2. Ghervan C. Tiroida. in: BadeaRI, Dudea SM, Mircea PA, Zdren-
ghea D. Tratat de ultrasonografie clinica. vol 2. Capul si gzitul,
Manuela Lenglzel, Sorin M. Dudea toracele si mediastinul, ecografia cordului si vaselor de la baza
inimii, vasele membrelor. Ea’. Medicala, Bucuresti 2006x105-128
Epidemiologie: 4 % din carcinoamele tiroidiene; Varstnici
(incidenta maxima decada a 6-a); F:B=4: 1; 40-80% asociat
- -
Capitolul 4. Radiologia capului .51" gdtului 367
114. Cunoasterea celor mai importante mecanism de transport activ, dar, spre deosebire de 1311, nu
sunt organificati in celulele foliculare tiroidiene.
rezultate ale scintigrafiei cu Tc-99m in Avantajul utilizafii acestui radiofarmaceutic rezida in
diferite boli ale glandei tiroide si ale glan- iradierea mai scazuta, timpul de injurnatatire scurt (6 ore), pre-
cum si energia scazuta a radiatiei gamma comparativ cu 1311.
delor paratiroide ml, desi este captat si organificat de catre glanda tiroidé,
Gabriel Andries ceea ce permite o evaluare funcjtionali mai exacta, are un
timp de injumatatire mai lung (8,0l zile), produce 0 iradiere
mai mare datorita emisiei de radiatii B si ofera imagini de 0
I. Explorarea scintigrafica tiroidiani calitate inferioara.
l. Radiofarmaceutice utilizate in scintigrafia Un alt radiofarmaceutic utilizat este ml, care are T‘/2 scurt
tiroidiana (l3,2 h), energie joasa (159 keV), se organifica in glanda
2. Aspectul scintigrafic normal al glandei tiroide tiroida, insa este foarte scump si greu de procurat, fiind
3. Diagnosticul diferential al hipertiroidismului produs in ciclotron.
4. Evaluarea nodulilor tiroidieni
5. Diagnosticul carcinomului tiroidian si a1me—
tastazelor 114.I.2. Aspectul scintigrafic normal al
II. Explorarea scintigrafici in hiperparatiroidism glandei tiroide
l. Tipuri de hiperparatiroidism
2. Radiofarmaceutice utilizate in scintigrafia Arata 0 distributie omogena a radiofarmaceuticului la ‘
paratiroidiana nivelul celor doi lobi tiroidieni, cu usoara crestere a fixarii

in re giunea centrala, datorita grosimii parenchimului la acest
3. Protocoale pentru scintigrafia paratiroidiana
nivel. Daca se utilizeazi 99“‘Tc-pertechnetat, odata cu ganda
tiroida sunt vizualizate glandele salivare, mucoasa gastrica
si fondul radioactiv circulant.
114.I. Explorarea scintigrafica tiroidiana Relativ frecvent se intalnesc variante anatomice, cum ar
Gabriel Andries fi agenezia, hemiagenezia sau ectopia, precum si asimetria.
Ectopia tiroidiani se asociaza frecvent cu hipotiroidismul.
Acumularea extratiroidiana a radiofarrnaceuticului re-
Glanda tiroida este primul organ vizualizat in Medicina prezinta fie un ‘gesut tiroidian ectopic, fie metastaze ale unui
Nucleara, incepand din anul 1940. Scintigrafia tiroidiana se carcinom tiroidian.
bazeazi pe principiul captarii selective a iodului radioactiv Captarea tiroidiana si scintigrafia tiroidiana reprezintfi
(‘3‘I sau 1231) sau a analogului sau (99‘“Tc-pertechnetat) de ca- principalele proceduri in medicina nucleara ce pot fi utilizate
tre glanda tiroida (celulele foliculare tiroidiene) si in cazul
—
pentru explorarea patologiei benigne si maligne tiroidiene.

Iodului incorporarea in celulele foliculare tiroidiene, pentru
—
sinteza hormonilor tiroidieni.

De accea scintigrafia tiroidiana aduce informatii functio- 114.I.3. Diagnosticul diferential al hiper-
nale legate de glanda tiroida si de starea fiziologica a struc-
turilor intraglandulare (noduli). tiroidismului
Hipertiroidismul poate fi datorat mai multor cauze, cum ar
114.I.1. Radiofarmaceutice utilizate in fi boala Graves, tiroidita subacuta, adenomul toxic tiroidian
sau gusa multinodulara. ln aceste situatii, atat captarea tiroi-
scintigrafia tiroidiana diana, cat si aspectul scintigrafic tiroidian pot fi determinante
in stabilirea diagnosticului corect si, implicit, in aplicarea
Radiofarmaceuticul cel mai utilizat in scintigrafia tiroidia- strategiei terapeutice corecte.
né este ”"'Tc-pertechnetat. Ionii de pertechnetet (TcO'4) sunt Hipeitiroidismul cauzat de tiroiditfi poate fi diferentiat de
preluati de glanda tiroida in acelasi mod ca si Iodul, printr—un boala Graves cu ajutorul captarii tiroidiene si a scintigrafiei:
fixare scézuti a radiofarmaceuticului gi technetocaptarea oarece captarea 1311 de catre tesutul tiroidian neoplazic este
foarte scazuti in tiroiditfi, dar crescuti in boali Graves. dependenta de TSH, scintigrafia de corp intreg 1311 se Va face
Boala Graves scintigrafia tiroidiana araté 0 captare
- numai dupa stimularea TSH. .
crescuta, distribuita omogen pe 0 glanda tiroidé difuz mariti Scintigrafia de corp intreg cu 1311 este efectuata prima data
de volum, cu technetocaptare crescuta. la céteva séptérnéni dupi tiroidectomie. Se administreaza
Gu§a multinodularii. Aspectul scintigrafia al gu§ei multi- 2-5 mCi de 1311 pe cale orala si se achizitioneaza imagini
nodulare evidentiaza o distributie inomogena a radiofarmace- statice ale intregului corp la 48 §i 72 de ore.
uticului pe aria tiroidiané mérité in Volum, cu alternante de no- Se recomanda repetarea examinarii scintigrafice la inter-
duli cu captare crescuté (,,ca1zi”) sau noduli necaptanti (,,reci”). vale de 6- 12 luni, pana cand nivelul Tg serice devine indetec-
Nodulul tiroidian toxic solitar (adenom toxic tiroidian) tabil, iar scintigrafia de corp intre g nu mai evidenjtiazé focare
se caracterizeaza scintigrafia ca 0 formatiune nodulara cu de captare patologica. De asemenea, se recomanda scanarea
captare intensa (,,nodu1fierbinte”), care concentraza intreaga de corp intreg la un interval de 2-3 ani, tinfind cont de faptul
fixare a radiofarmaceuticului, restul jcesutului tiroidian fiind ca mai mult de 50% din recurentele carcinomului tiroidian
schitat scintigrafic. apar la circa 5 ani dupa tratamentul initial.
Pe imaginile cu nodul solitar sau multipli noduli calzi,
ariile cu fixare scazuta a radiofarmaceuticului reprezinta
‘gesut tiroidian normal, dar supresat sau cu fimctie mai redusi Bibliografie
comparativ cu nodulul toxic dominant.
I. Intenzo CM, Dam HQ, Manzone TA, Kim SM Imaging of -
the Thyroid in Benign and Malignant Disease Semin Nucl Med

-
2012;42:49-61
114.I.4. Evaluarea nodulilor tiroidieni 2. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al Revised Ame-
-
rican Thyroid Association Management Guidelines for Patients

Nodulii tiroidieni sunt depistati de rutiné prin u1trasono- with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. The
American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on
grafie §i sunt evaluati prin biopsie-aspiratie cu ac fin (FNAB)
Thyroid Nodules and Diflerentiated Thyroid Cancer. Thyroid
§i examinati citologic in vederea excluderii malignitatii.
2009;I9(1I).'I167-I214
Explorarea scintigrafica in Vederea aprecierii filnctionalitatii
nodulilor tiroidieni este frecvent solicitata inaintea FNAB.
Metoda radioizotopica pleacfi de la premisa ca nodulii 114.II. Explorarea scintigrafici in hiper-
funcjtionali (,,ca1zi”) sunt foarte rar maligni, in timp ce nodulii
nefunctionali (,,reci”) pot fi maligni in circa 7%-10% din ca-
paratiroidism 1
zuri. Astfel, la pacientii cu nodul tiroidian solitar ,,ca1d” si-cu Gabriel Andries
un nivel a1 TSH scazut nu mai este necesara efectuarea FNAB.
De asernenea, scintigrafia tiroidiana mai poate fi solicitata
in cazul gusilor multinodulare care pot prezenta alternante de 114.II.1. Tipuri de hiperparatiroidism
noduli ,,ca1zi” gi noduli ,,reci”, in Vederea orientarii FNAB
sau in cazul gugilor cu extensie retrosternala. Hiperparatiroidismul primar (PHPT) este o stare clinicé
intre 85-90% din nodulii tiroidieni sunt scintigrafic no- caracterizatfi prin secretia excesivé de PTH care este inadec—
duli ,,reci”, dar numai 10% pot fi maligni. Restul nodulilor Vat pentru concentratia calciului extracelular. in majoritatea
nefunctionali decelati scintigrafic pot fi noduli degenerativi, cazurilor (80-85%), PHPT este cauzat de una sau mai multe
hemoragii nodulare, chiste. adenoame paratiroidiene, dar poate fi rezultatul hiperplaziei
paratiroidiene (in15-20% din cazuri). Hiperparatiroidismul
datorat hiperplaziei poate fi, de asemenea, o componenté a
114.I.5. Diagnosticul carcinomului sindromelor familiale, cum ar fi Neoplazia endocrina multipli
tip 1 (MEN—1)'(87—97%), MEN-2 (5—20%) §i hipercalcemia
tiroidian §i al metastazelor hipocalciurica familialé.
Carcinomul paratiroidian este o cauza raré de PHPT,
Metodele traditionale de urmarire a pacientilor cu carci- _ reprezentfind mai putin de 1% din toate cazurile.
nom tiroidian sunt scintigrafia de corp intreg cu 1311, respectiv Hiperparatiroidismul secund‘-ar este frecvent asociat cu
monitorizarea nivelului seric a1 Tireoglobulinei (Tg). De- insuficienjta renala cronica.
Capitolul 4. Radiologia capului st‘ gdtului 369
Hiperparatiroidismul tertiar urmeaza unele cazuri de b. Protocolul scintigrafiei ,,de substracgf1'e”folosind doi
hiperparatiroidism secundar, atunci cfind anomalii biochimice radiotrasori, prin introducerea unui a1 doilea radiofarmaceu-
persista in ciuda succesului transplantului renal. tic, care se acumuleaza selectiv numai in glanda tiroidi.
Ultrasonografia (US) reprezinta, in mod clasic, prima Tehnica substractiei cu doi radionuclizi ”"‘Tc-pertech-
-
metoda de diagnostic imagistic utilizata in localizarea netat / ”“‘Tc-MIBI (care necesita Vizualizarea atat a regiunii
adenoamelor paratiroidiene. Sensibilitatea US in detectia cervicale, cat si a intregului torace) presupune:
adenoamelor paratiroidiene este de 65-85%. Diagnosticul US —Inj ectatarea unei doze de 40-60 MBq'99‘“Tc-pertechnetat
este limitat in prezenta unei gusi multinodulare, care poate si la 20 de minute p.i., achizitionarea imaginii scintigrafice
masca un adenom paratiroidian sau in cazul localizarilor sub- tiroidiene.
sternale, retrotraheale sau retro—esofagiene ale adenoamelor —Imediat dupa examinare se injecteazfi 0 doza de 400-600
paratiroidiene. MBq de 99“‘Tc-MIBI, faré ca pacientul sé isi modifice pozitia
Sensibilitatea cumulata este crescuti cand US este com- pe masa de examinare.
binaté cu alte metode imagistice, cum ar fi scintigrafia, in Se achizitioneaza in continuare imagini dinamice tirnp de
special in diferentierea adenoamelor paratiroidiene de nodulii 20 de minute. Apoi pacientul este reexaminat tardiv la 1.5-2
tiroidieni. ore postinjectare.
Folosind acesta tehnica s—a raportat 0 sensibilitate de
pané la 95% in depistarea adenoamelor paratiroidiene, fara
rezultate fals pozitive.
114.II.2. Radiofarmaceutice utilizate in
Utilizarea aditionala a tehnicii tomografice SPECT a
scintigrafia paratiroidianii crescut sensibilitatea localizirii adenoamelor ectopice situate
in spatiul retroesofagian sau mediastinal.
Radiofarmaceuticul utilizat pentru scintigrafia paratiro- V Este recomandat ca examinarea SPECT sé se efectueze in
idiana este ’9"‘Tc-Sestamibi. 99‘“Tc-sestamibi este un cation faza precoce, 1a 15-20 de minute dupa inj ectarea ”"‘Tc-MIBI
lipofilic care este sechestrat in rnitocondriile ce1u1e1or oxifile fata de faza tardiva, pentru a evita efluxul precoce, rapid, care
paratiroidiene. ‘
poate fi intfilnit in unele adenoame paratiroidiene.
Localizarea 99‘"Tc-MIBI in tesutul paratiroidian se bazea— Imaginile hibride SPECT/CT recent introduse au
Z51 pe combinatia dintre fluxul sanguin, dimensiunile glandei
demonstrat avantaj ele acestei tehnici comparativ cu cele
si activitatea mitocondriala, aspect care este similar mecanis— conventionale in localizarea adenoamelor paratiroidiene, in
mului de captare tiroidiana. Cu toate acestea, rata de epurare special la pacientii cu glande paratiroidiene ectopice.
a 99“‘Tc-MIBI din cele doua glande este diferita, cu eliberarea SPECT/CT permite diferentierea anatomica intre tesutul
mai rapida a MIBI din glanda tiroida comparativ cu glandele tiroidian si ce1 netiroidian, precum si relatia adenomului
paratiroide, ceea ce permite Vizualizarea cu succes a glandelor paratiroidian cu structurile adiacente.
paratiroide, ce sunt examinate scintigrafic tardiv 1a 1,5-2 ore.
Bibliografie
114.II.3. Protocoale pentru scintigrafia I. Rubella D, Gross MD, Mariani G, AL-Nahhas A Scintigraphic
-
techniques in primary hyperparathyroidism: from pre—operative

paratiroidiani localisation to intra-operative imaging. Eur J Nucl Med Mol Ima-
ging 2007;34:926-933
2. Chien D, JaceneH. Imaging ofParathyroid Glands. Otolaryngol
a. Protocolul scintigrafic in ,,dubld fazd” utilizdnd un
Clin NAm 2010;43.'399-415
singur radiofarmaceutic 99"‘ Tc-MIBI (investigarea precoce 1a
10-15 minute dupé injectare i.v., respectiv tardiva la 1.5-2 ore).
-
Studiile ulterioare au aratat ca 99‘“Tc—MIBI se poate acu1nu-

la si in nodulii tiroidieni solizi, ceea ce reduce specificitatea
examinarii, mai ales in ariile geografice in care predomina
gusa nodulara.
De asemenea, s—a constatat 0 reducere a sensibilitatii
in asociere cu un washout rapid a1 99"‘Tc—MIBI din anumite
adenoame paratiroidiene.
115. Diagnosticul radioimagistic al — masa infiltrativa cu dezvoltare excentrica;

invazie in spatiile adiacente (posterior retrofaringian,
carcinomului esofagian cervical si al —
perivertebral; lateral spatiul carotidian; anterior spatiul

—
-
diverticulului Zenker visceral, inclusiv la nivelul traheei, glandei tiroide);

Manuela Lenghel, Sorin M. Daalea ~protocol de examinare: caudal, secjtiuni pana la nivelul
carinei (evaluarea adenopatiilor mediastinale).
IRM:
mai putin utilizata pentru stadializare si urmarirea
Carcinomul esofagian cervical
—
115.1. evolutiei; ’
— T2: cea mai sensibila secventa pentru detectarea ex-

Epidemiologie: incidenta maxima: 55-65 ani; risc crescut: tensiei parietale.
strictura caustica, achalazie, postradioterapie; B > F (4:1); PET:
prognostic rezervat (supravietuirea la 5 ani: 10-55%; 15% —
— captare intensa a FDG;
tumori sincrone/metacrone (mai ales carcinoame scuamoase — cea mai buna metoda pentru detectarea metastazelor re-
cervicale cu alte localizari, carcinomul pulmonar). gionale sau la distanta si, respectiv, a recurentei tumorale.
-Morfopatologie: carcinom scuamos dezvoltat din celulele Recomanddri de examinare: RX cu Ba (metoda
care tapeteaza mucoasa esofagiana cervicala; stadializare traditionala), CT; pentru stadializare: ecoendoscopia + CT
histologica pe baza gradului de diferentiere: Gl= redus;
—
+ C + PET _
G2= moderat; G3= slab; G4= nediferentiat; Diagnostic diferential:

— stadializarea TNM (AJCC 2002): — carcinomul scuamos hipofaringian;
— T1: tumora invadeaza lamina proprie sau submucoasa; — carcinomul tiroidian anaplazic;
— T2: tumora invadeaza musculara proprie; — limfomul non-Hodgkin tiroidian;
— T3: tumora invadeaza adventitia; — carcinomul tiroidian diferenjtiat, forma invaziva.
— T4: tumora invadeaza structurile adiacente; Lista de verificare:
— N0: fara adenopatii loco-regionale — ecoendoscopia detectarea extensiei parietale (T1-T3);
—
— N1: adenopatii loco-regionale (nivel VI, mediastin) — CT cu contrast — stadializarea turnorala (locala, la
'— M0: fara metastaze la distanta distanjta);
— Mla: metastaze limfoganglionare cervicale —PET cea mai buna metoda pentru evaluarea metasta-
-
,— Mlb: metastaze la distanta (ficat, plaman, pleura, zelor la distanta.

osoase)
— *Mla sau b stadiul IV
= .
— tendinjta la invazie locala (nervul laringeu recurent, Bibliografie .
tiroida, Vasele sanguine); cele cu localizare submucoasa —> 1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia- -
extensie in hipofaringe. gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Simptome / semne: frecventez disfagie, scadere in gre- Lake City, 2010
utate; alte Simptome / semne: senzatie de satietate, durere 2. Adam A et al Grainger & Allison's Diagnostic Radiology A
-
retrosternala, odinofagie. textbook ofMedical Imaging, Elsevier, Nw York, 2008

Imagistica metode: RX cu Ba, ecoendoscopia, CT,
-
IRM, PET
RX cu Ba: _
115.11. Diverticulul Zenker

— defect de umplere neregulat la nivelul mucoasei;
— ingustarea lumenului esofagian (leziuni de dimensiuni (a se vedea subiectal I 68.11. 3)
mari).
Ecoendoscopia:
— aspect hipoecogen; -acuratete crescuta in evidentierea
extensiei parietale;
— decelarea adenopatiilor locale.
CT:
— leziune imprecis delimitata, circumferentiala, iodofila;
Partea a 7-a
Nas, nazofaringe §i sinusuri paranazale

Capitolul 4. Radiologia Capului si gdtului 373
116. Diagnosticul radioimagistic al infec- CT+RM: edem circumferential al mucoasei sinusale;

formatiune circulara intrasinusala, care nu capteaza contrast
tiilor si inflamatiilor nasului si sinusurilor si rm semne directe de malignitate;
paranazale (rinosinuzita acutzi si cronicfi, — iritatia cronica determina ingrosarea peretilor antrali cu
ingustarea lumenului.
sinuzite fungice, patologie nazosinusalzi: Complicatii: orbitare (stadializarea Chandler):
polipoza, mucocelul si granulomatoza — stadiul I: celulita preseptala -
Wegener) si 21 complicatiilor acestora. 9- stadiul II: periostité a laminei papiracee si celulité

intraorbitara
Aspectele radioimagistice post-0pera- — stadiul III: abces subperiostal
torii dupi interventiile chirurgicale la — stadiul IV: abces intracoanal
stadiul V: tromboza sinusului cavernos
nivelul nasului si sinusurilor paranazale —
Recomanddri de examinare: de electie se foloseste CT

Danisia Haba spiral, in planul coronal.
— Opaczfiere sinusala neoplazicdz frecvent asociata cu
I. Rinosinuzita acutfi si cronicfi distructie osoasé, in special in cazul carcinoamelor.
II. Sinuzitele fungice — Granulomatoza Wegener: frecvent distructie septala.
— Sinuzitafungica: radiografic, arii dense intrasinusale.
III. Polipoza Lista de verificare: poate avea ca punct de plecare o
polipoza nazala; hipoxia locala determina suprainfectia bac-
IV. Mucocelul
teriana; prognostic bun pentru sinuzita acuta, pentru care se
V. Granulomatoza Wegener instituie tratament conservator; tratamentul sinuzitelor croni-
ce sau polipozei nazale consta in chirugie functionala endo-
VI. Aspecte radiologice postoperator la nivelul na-
scopica sinusalé, cu 0 rata de vindecare de 80-90% din cazuri.
sulni si/a sinusurilor paranazale
Bibliografie
116.1. Rinosinuzita acute”: si cronici I. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V FritzB Head
-
and Neck Imaging (Direct Diagnosis in Radiology: DX-Direct./),

Danisia Haba Thieme, Stuttgart, 2007
Epidemiologie: este o boala comuna, cu etiologic nosoco—

mial2'1.AproximatiV 20% din cazuri sunt de origine secundara 116.11. Sinuzitele fungice
(odontogena) iar 5% se cronicizeaza.
Morfopatologie: reactie inflamatorie acuté a mucoasei Danisia Haba
nazale sau sinusale datorata unui factor iritant. Persistenta
pentru mai mult de 3 luni indica cronicitatea. Epidemiologiez sinuzita fungica reprezinté 6-8% din
Simptome / semne: comune: rinoree muco-purulenta, totalul cazurilor de sinuzita cronica.
cefalee, senzatie dc presiune. Morfopatologie:Agentu1 etiologic este de obicei Asper—
Imagisticfi metode: Rx, CT, IRM
— gillus spp. Dupa modul de evolujtie sunt descrise 4 forme:
Caracteristici generale: — forma acuté invaziva
—cel mai bun indiciu diagnostic: evalueaza grosimea
se — forrna cronica invaziva
mucoasei; normal grosimea este mai mica de 3 mm, peste — rnicetom
5 mm este considerata ingrosare moderata, intre 5 10 mm — — sinuzita fungica de tip alergic
ingrosare medie, iar mai mult de 10 mm ingrosare semni- Formele acute invazive sunt des intélnite la pacientii
ficativa; nivel hidroaeric, cu retentia secretiilor (ce apar ca imunocompromisi.
hipodensitati post contrast). Simptome / semne: comune: in general asimptomatica,
RX: opacifierea difilza a sinusurilor nasale (aspect flu). dar poate exista senzatia de presiune intrasinusala;
in formé acuté invaziva: apar rnanifestari clince severe

—
116.III. Polipoza
precum febra, letargie sau chiar instalarea comei, afectarea
Danisia Haba
vizuala datorita complicatiilor obitare, extindere intracraniana
cu afectare neurologicé.
Imagisticfi: Epidemiologie: formele severe sunt frecvent asociate cu
Caracteristici generale: alergiile (50% din cazuri), astmul (30% din cazuri), sensibi-
cel mai bun indiciu diagnostic: existenta unei mase
—
litatea la aspirina (50% din cazuri) si fibroza chistica (20%
cu calcificari fine circulare sau liniare la interior, decelata la din cazuri).
nivelul unui sinus paranazal. Localizare: cele mai des afectate Morfopatologiez reprezinta 0 edematiere non—neoplazica
sunt sinusurile maxilare. a mucoasei sinusale, organizata sub forma unui polip; existi
RX: o forma severa de polipozé sinusala, deterrninata de existenta
—opacifierea sinusurilor interesate; demineralizarea unei rinosinuzite polipoide hipetrofice gigante.
focala a peretilor ososi sau distructii osoase. Simptome / semne: comune: obstructie nazalé progresi-
CT: Va; altele: rinoree, durere la nivel facial, cefalee si anosmie.
—nativ: arata prezenta unei mase focale cu arii hiperdense Imagisticfi:
la interior in cavitatea sinusala; Caracteristici generale:
hiperdensitéti calcare liniare sau circulare ce reprezinta
—
— cel mai bun indiciu diagnostic: masa polipoida pre-
depozite de fosfat de calciu sau sulfat de calciu prezente in zenta parasinonazal; localizare: cel mai adesea bilateral,
zonele de necroza; mutipli sau solitari; pot exista remodelari sinusale in formele
ingrosarea peretilor si mucoasei sinusale.
—
severe.
RM: CT: .
— T1: masa hipointensa la nivelul sinusului; T2: hipersem— — CT coronar sinusal deceleazé 0 masa polipoida;
nal, datorité legarii macroproteinelor, determinand un timp — CT cu contrast evidentiaza o masa hipodensé cu den-
de relaxare T2 extrem de scurt; TI +C: masa nu capteaza; in sitate de 10-20 HU, cu priza perilezionala;
secventele cu supresie de grasime se analizeaza infiltrarea si — pot fi intalnite: modificari la nivel osos, precum remode-
extinderea distructivé extrasinusala. larea sinusulului etmoidal cu pierdere trabeculara si bombarea
Recomanddri de examinare: peretelui lateral in orbita; largirea infudibuluilui maxilar;
CT, IRM cu substanta de contrast.
—
nivele hidroaerice, ce pot sugera 0 suprainfectie.
Diagnostic diferential: RM:
—Sinuzita fungicd de tip alergic: prezenta la pacient cu — T1 sagital: arii cu hiposemnal, reprezentate de polip, si
teren atopic, IRM deceleaza masa hipointensa in Tl si T2, zone cu hipersemnal, reprezenténd colectii de mucus; mucu-
iar la CT masa hiperdensa intrasinusala. sul recent are intensitate asemanatoare cu cea a lichidului, iar
—Sinuzita fungicci acute? invazivd: pacient imunoc0m— cel vechi poate aparea in hipersemnal atét in T1, cat si T2.
promis, invazia tesuturilor moi din regiunile profimde ale Recomanddri de examinare: CT coronal este cel mai
fetei, orbitei, bazei craniului sau dura; iar CT se pot observa adecvat; in cazul suspiciunii unei formatiuni tumorale se reco-
distructii osoase. manda folosirea contrastului; in cazul extinderii intracraniene
—Sinuzita fungicd cronicci invazivd: pacient diabetic, sau orbitare se recomanda RM cu substanta de contrast.
cu invazia jtesuturilor moi aflate in imediata vecinatate a Diagnostic diferential:
sinusului afectat. — Chist reteritional: de obicei intrasinusale, nu implica
—Papilom inversat: masa prezenta in centrul meatului, cavitatea nazala; pe CT/RM, aspect similar cu cel al lichi—
cu afectare sinusalé secundara. dului, nu capteaza contrast;
—Fibrom osifiam‘: tumora benigné cu osificari periferice — Sinuzitafungicd de tip alergic: pacient cu teren atopic,
si centru fibros. cu implicarea mai multor sinusuri; pe CT se evidentiaza masa
Lista de verificare: hiperdensé in interiorul unui sinus expansionat; pe RM se
—prezenta la pacientul imunocornpetent, de cele mai evidentiaza masa cu hiposemnal atfit in T1, cfit si in T2;
multe ori asimptomaticé; cel mai des afectat este sinusul — Granulomatoza Wegener: exista perforatie septala,
maxilar; forrnele invazive apar la pacienti imunocompromisi cu distructie osoasé la nivelul peretilor cavitatii nazale;
sau cei diabetici, diagnosticul trebuie efectuat precoce pentru modificari cronice de tip inflamator la nivelul sinusurilor
instituirea corecta si rapida a tratamentului. paranazale.
Capitolul 4. Radialogia capului si gdtului 375
Lista de verificare: nu a fost stabilita o etiologie concreta; Diagnostic diferential:

asocierea mai multor factori precum alergia, astmul, sensi- — Polipoza sinusalfi: intereseaza toate sinusurile, poate
bilitatea la aspirina sau fibroza chistica a fost evidentiata ca asocia existenta mai multor mucocele de dimensiuni mici.
substrat patognomonic; desi nu este 0 patologie arnenintatoare — Polip antrocoanal: masa chisticé aseménatoare ca for-
pentru viata pacientilor, in lipsa tratamentului poate deveni ma cu 0 gantera, ce ocupa antrumul maxilar si care herniaza
0 boala deforrnanta si dezabilitanta. in cavitatea nazala prin ostiumul maxilar.
— Tumori benigne: deterrnina o modelare osoasa mai putin
uniforrna si prezinta priza de contrast.
116.IV. Mucocelul — Chist odorztogenic: masa circulara situata pe baza sinu-
sului maxilar si care nu determiné expansiune sinusala.
Danisia Haba Lista de verificare: cel mai des afectate sunt sinusurile
frontale; mucocelul poate fi usor confundat Cu 0 tumora,
Epidemiologie: aproximativ in 65% din caz11ri localiza- distinctia se realizeazé prin folosirea contrastului.
rea este frontala, 20% din cazuri localizare etrnoidala, 8%
maxilaré si 2% sfenoidala.
Morfopatologiez leziune expansiva cu continut rnucos, 116.V. Granulomatoza-Wegener
deterrninata de obstructia ostiumului, cu retentia secretiilor.
Danisia Haba
Simptome / semne: comune: de cele mai multe ori
asimptomaticé; altele: senzatie de compresiune sau proptoza
(afectare frontala si etmoidalé), afectarea vizuala unilatera- Epidemiologie: cavitatea nazala si sinusurile paranazale
15 (interesare etmoidala sau sfenoidala), obstructie nazala sunt afectate in 60-70% din cazuri; etiologia este incerta;
(afectare maxilara). Varsta de prezentare este 40-60 de ani.
Imagisticfi: Morfopatologie: afectiunea reprezinta o patologie idiopa-
‘Caracteristici generale: tica, aseptica si necrozanta, cu afectare a tractului respirator
—cel mai bun indiciu diagnostic: ingrosarea mucoasei si renala; prezenta anticorpilor de tip ANCA; biopsia releva
sinusale; localizare frontala: expansiune anterioara ce proe- prezenta de celule gigante granulomatoase, noncazeoase, cu
rniné la nivelul tegumentului sau expansiune posterioara la multipli nuclei.
nivelul fosei anterioare; localizare etrnoidala: subtierea si Simptome / semne:
remodelarea laminei papiracee, cu protruzie intraorbitara; Clinic prezinta triada clasica:
localizare maxilarat expansiunea formatiunii in cavitatea na- — Granulomatoza necrozanta a tractului respirator supe-
zala ipsilaterala, in portiunea ostiumului secundar a1 sinusului rior si inferior
maxilar; localizare sfenoidala: expansiune anterolateralé la -
— Vasculita necrozanta ce afecteaza atat arterele cat si
nivelul apexului orbitar. Venele
RX: aspect flu, cu stergerea linei mucoperiostale la nivelul — Glomerulonefrita.
sinusului afectat. Comunz obstructie nazala si epistaxis; alte simptome:
CT: masa cu margini circulare, expansiva, hipodensa, durere, anosmie, rinoree purulenta, raguseala, stridor, hipo-
ce nu capteaza contrast; remodelarea peretilor sinusali, cu acuzie si otalgie.
expansiunea acestora; compresia structurilor adiacente, fiira Imagisticfizv
a cauza leziuni distructive. Caracteristici generale:
RM: — cel mai bun indiciu diagnostic: distructia septului nazal
— T1 : hiposemnal, datorita cantititii crescute de apa; in ca- si oaselor proprii ale nasului, la care se asociaza prezenta unei
zul unui continut proteic ridicat, poate apareain hipersemna1T1 . mase de tesut moale; localizare: cavitatea nazala este cel mai
— T1+C: nu capteaza contrast, ceea ce diferentiaza mu- frecvent afectata si se poate insoti de modificéri inflamatorii
cocelul de 0 forrnatiune tumorala intrasinusala. sinusale si invazia tardiva a jcesuturilor -moi orbitare.
— T2: hipersernnal Rx:
Recomamldri de examinare: — opacifierea cavitétii nazale si a sinusurilor paranazale
— pentru mucocelele de dimensiuni mici este de electie CT CT:
nativ, iar pentru cele care exercita compresiunea structurilor -—se evidentiaza fonnatiuni nodulare cu densitate asema-
invecinate se recomanda reconstructia in plan coronal si axial. natoare cu cea a tesuturilor moi, frecvent localizate median;
376 Radiologie imagislicd medicaid
pot fi decelate perforatii sau distructii ale septului nazal, 116.VI. Aspecte radiologice postoperator
procesului uncinat, cometelor nazale sau peretelui medial al
sinusului maxilar.
la nivelul nasului si sinusurilor paranazale
RM: Danisia Haba
—Tl: masa in hiposemnal;
T1+C: releva priza inomogena.
—
Epidemiologie, prezentare clinica:

T2: masa cu hiposemnal.
—
—complicatiile postoperatorii sunt rare, cu o rata de

Intracranian pot exista leziuni de tip AVC sau ingrosarea
0,5—9%;
—
meningeala; post operator, in cazurile de invazie extrasi- diagnosticul se face precoce postoperator, majoritatea
—
nusala, se evidenjtiaza priza de contrast la nivelul partilor

avand repercusiuni imediate si foarte putine se manifesta
moi intraobitare si expansiunea intracraniana a procesului
-
tardiv;
granulomatos. — complicatii: comune: emfizem al partilor moi, hema-
Recomanddri de examinare: CT coronal sinusal, in fe- toame,perturb2'1ri olfactive, infectii; rare: hemoragie, lezarea
reastré de os folosit pentru evaluarea initiala; daca se suspec-
nervului optic, fistula LCR.
teaza afectarea orbitala, a regiunilor profunde ale fetei, bazei Imagisticaz
craniului sau a meningelui se utilizeaza examinarea RM. Caracteristici generale:
Diagnostic diferential: — se pot decela expansiuni la nivel osteomeatal, pierderea
Afectarea nazala la consumatorii de cocaina: existenta
—
lamelelor osoase individuale la nivelul celulelor etmoidale,

unui istoric de consum de cocaina, perforare septala cu mar- cornete mijlocii scurtate sau cu margini rotunjite;
gini regulate si modificari de tip inflamator. CT+RM: evidentiaza si descriu structurile anatornice care
—Sinuzitafungica invazivd: pacient imunocompromis si au fost modificate sau indepartate chirurgical;
existenta unor procese distructive rinosinusale rapide. — reces frontal ce determina persistenta obstructiei; modi-
Limfom Non—Hodgkin cu celule T: masa de tesut moale
—
ficari ale unitatii osteomeatale, determinate de obstructia sau

mediana, cu deshiscenta osoasa si septala sau chiar distructie
rezectia incompleta a procesului uncinat; dehiscenta laminei
franca. Poate mima imagistic granulomatoza Wegener, insa
papiracee; dehiscenta lamei cribriforme sau a tavanului et-
nu sunt prezente afectarea traheobronsica sau renala.
moidal; dehiscente la nivelul sinusului sfenoidal.
Lista de verificare: deseori interpretata gresit ca fiind o — modificarile tipice post operatorii sunt: expansiune
sinuzita cronica; cele mai frecvente simptome de prezentare circumscrisa infundibulara, datorita extirparii procesului
sunt rinoree purulenti, epistaxis si durere; clinic este prezenta
uncinat; rezectia partiala a cornetelor nazale mijlocii; et-
triada clasica, cu afectarea tractului respirator si glomerulara, moidectomie.
cu dezvoltarea unor granuloame noncazeoase si reactii de tip
Recomandfiri de examinare: CT spiral, cu reconstructii
inflamator; pot exista complicatii de tipul distructiei osoase ' in plan coronal.
la nivel orbitar, regiunii profunde a fetei, bazei craniului sau Diagnostic diferential:
ingrosare meningeala.
Leziuni postraumatice: antecedente de traumatisme;
evidentierea unor zone neregulate de dehiscenta osoasé.
Lista de verificare: diagnosticarea precoce si corecta a
Bibliografie (116.11, 116.III, 11 6.1K 116. V) complicatiilor orbitare; recurenta depinde de factori anato-
_ 1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B Head
- mici (persistenta deviatiei de sept, celule etmoidale reziduale
and Neck Imaging (Direct Diagnosis in Radiology: DX-Direct./), sau Variatii anatomice) si factori predispozanti (fumatul,
Thieme, Stuttgart, 2007 predispozitie alergica, astrnul, fibroza chistica); recurenta
2. Harnsberger HR, Hudgins P, Wiggins R, Davidson C Pocket
-
polipozei necesité reinterventie chirurgicala.

Radiologist. Top 100 Diagnoses Head and Neck, Amirsys, Salt
Lake City, 200]
Bibliografie
I Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V,FritzB Head
. -

Capitolul 4. Radiologia capu/ui si gzitului 377
117. Diagnosticul radioimagistic al tual cavitatii nazale, cu obstructie infundibulara; papiloamele

de dimensiuni mari apar ca mase extinse, ce remodeleaza
morilor benigne si maligne ale nasului complet cavitatea nazalé si care invadeaza sau obstrueaza
si sinusurilor paranazale (tumori nazo- sinusurile ipsilaterale.
sinusale papilom inversat, angiofibrom
-
RX: opacifiere unilaterala a sinusurilor frontale, maxilare
sau etmoidale anterioare.
juvenil, hemangiom, osteom, displazie CT: coronal: masa unilaterala cu densitate aseménatoare
fibroasa, carcinom cu celule scuamoase, tesuturilor moi; papiloamele mici nu se insotesc de modificari
osoase, fapt ce determina 0 diagnosticare dificila a tumorii in
adenocarcinom, melanom, estezioneur0- stadii precoce; papiloamele mari se insotesc de remodeléri
blastom si limfom) osoase si determiné efect de masa asupra regiunii meatale;
contrastul releva un aspect caracteristic lobulat al suprafetei
Danisia Haba
tumorale; 10% din papiloame prezinta calcificari tumorale,
iar 40% se insotesc de un aspect inglobat al osului.
I. Papilomul inversat A
RM: T1: hiposemnal rnasa cu intensitate scazuta la
—
nivelul meatului mijlociu, cu posibila extensie la nivel ma-

II. Angiofibromul juvenil xilar si etmoidalg TI +C: aspect tipic lobulat, cerebriform, al
III. Hemangiomul prizei de contrast; T2: hipersemnal moderata hiperintensi-
-
tate; evidentierea necrozei centrale sau infiltrarea la nivelul

IV. Osteomul structurilor inconjuratoare sugereaza transformarea malignfi
a leziunii.
V. Displazia fibroasfi (DF)
Recomanddri de examinare: CT coronal, mapare tumo-
VI. Carcinomul scuamocelular ralé IRM nativ si cu substanta de contrast.
—
VII. Limfomul Non-Hodgkin — Chist retenflonali masa ce nu capteaza contrast, cu
VIII. Estezioneuroblastomul (neuroblastomul ol- margine regulata;
factiv) — Polip coanal: polip circular care proemina din sinusul
maxilar, féra priza semnificativa de contrast;
— Angiofibrom nazofaringian: apare la pacienti de Varste
117.1. Papilomul inversat tinere, cu originea in nazofaringe si intereseaza fosa pteri—
gopalatina; .
Danisia Haba — Polipoza sinusald: polipoza pansinusala, cu remodelare

osoaség ,
Epidemiologie: papiloamele reprezinta 1—4% din totalul — Tumori maligne: cel mai frecvent carcinomul scuamo-
tumorilor nazale; dintre ele 75% sunt papiloame inversate; celular; captare de contrast neomogena, semne directe de
frecventa este de 4:1 pentru sexul masculin peste 50 de ani, malignitate si distructii osoase.
insa poate fi intalnit si la copii sau adolescenti; 3—24% din ca- Lista de verificare: trebuie excluse semne de malignitate
zuri pot degenera malign cétre un carcinom scuamocelular. precum infiltrarea zonelor invecinate, necroza sau distructie
Morfopatologiez tumora epiteliala benigné cu origine osoasa; exista o rata mare de recidivé post operator.
in mucoasa nazala, dezvoltata cel mai adesea in regiunea
peretilor laterali.
Simptome / semne: comune: sinuzita; altele: obstructie 117.II. Angiofibromul juvenil
nazala, epistaxis sau rinoree, Voce nazonata.
Danisia Haba
Imagisticzi:
— cel mai bun indiciu diagnostic: masa expansiva cen- Epidemiologiez varful de incidenté este intre l4 si 17
trata in mijlocul meatului insotité de manifestari obstructive ani; in 5—20% din cazuri exista extindere la nivelul bazei
osteorneatale; localizare: papiloamele de dimensiuni mici
-
craniului si existé posibilitatea de interesare intracraniané
apar ca mase polipoide centrate pe mijlocul peretelui lateral prin protuzie foraminalé.
Morfopatologiez formatiune tumorala Vasculara benigna, Lista de verificare: recidiva locala post operatorie in
neincapsulata, ce afecteaza aproape exclusiv adolescentii de 6-24% din cazuri, cu formarea unei mase tumorale de di-
sex masculin. mensiuni mari si extensie intracraniana.
Simptome / semne: comune: obstructie nazala unilaterala;
altele: epistaxis, durere, edem la nivelul obrazului.
Imagisticfiz
Bibliografie (11 7.1, 11 7.II)
cel mai bun indiciu diagnostic: tumora benigna Vas-
—
1.Moedder U, Cohnenll/I, AndersenK, Engelbrecht I/,'FritzB -Head
and Neck Imaging (Direct Diagnosis in Radiology: DX-Direct./),
culara, intfilnita la baiatul adolescent, cu invazie a cavitatii
Tliieme, Stuttgart, 2007
nazale; localizare: cel mai adesea este localizata la nivelul
2. Harnsberger HR, Hudgins P, Wiggins R, Davidson C Pocket
-
marginii foramenului sfenopalatin, centrata pe peretele pos- Radiologist. Top 100 Diagnoses Head and Neck, Amirsys, Salt
terior al cavitétii nazale; intereseaza precoce lama pterigoida Lake City, 2001
mediala.
RX: radiografiile de profil evidentiaza deplasarea an-
terioara a peretelui posterior al antrumului sinusal maxilar,
asociata cu opacifierea cavitatii nazale. 117.111. Hemangiomul
CT: formatiune tumorala hiperdensa, cu importanta cap- Danisia Haba
tare de contrast; se pot decela remodeléri sau chiar distructii
osoase, bombarea anterioara a peretelui posterior al sinusului
maxilar; o formatiune de dimensiuni mari se extinde de la Epidemiologiez este cea mai freventa tumora benigné
nivelul foramenului sfenopalatin pana in fosa pterigopalatina, vasculare‘: intalnité la copil; prezent la 2% dintre copii si
fosa pterigoida, fosa mediocraniana si sinusul maxilar. 15% dintre prematuri; raport 4:1 pentru sexul masculin; in
RM: proportie de 60% se gasesc in regiunea capului si a gatului.
—TI : hiposerrmal masa tumorala hipointensa.
—
Morfopatologie: proliferarea endoteliala poate continua
—TI +C: captare importanté a substantei de contrast; si la 4-5 luni dupa nastere; majoritatea sunt vizibile pfina la
sectiunile coronale T1+C sunt necesare pentru evaluarea Vfirsta de 5 luni si cel mai adesea sunt uniloculare.
sinusului cavernos, sfenoidal si eventualei extinderi la nivelul Simptome / semne: comune: evidentierea unei formatiuni
bazei craniului; vasculare la nivel cutanat, intalnita la copil; altele: hemangi-
T2: formatiune de intensitate intermediara; hiperin—
—
oamele subcutanate sau submusculare apar ca 0 tumefactie
tensitati punctiforme sau liniare determinate de dilatarea albastruie a tesutului moale.
vasculara; se mai pot decela dilatarea arterei maxilare sau Imagisticiz
ascensiunea arterei faringiene. Caracteristici generale:
Angiografia: — cel mai bun indiciu diagnostic: leziune vasculara bine
—patul capilar este alirnentat de Vase dilatate cu delimitata, cu aspect lobulat, situata cutanat, subcutanat sau
provenienta din ACE, spre exemplu artera maxilara intemé chiar intramuscular.
sau arterele faringiene, constatandu—se ascensionarea acestora. RM:
Recomanddri de examinare: RM maxilofacial cu substanta — T1 :formatiune izo sau hiperintensei.
de contrast, in plan axial si coronal; CT farfi contrast in fereas— — T2: leziune bine delimitata, hiperintensa
tra de os in plan axial si coronal; angiografia (ACE si AC1). — T1 +C: priza intensa si omogena imediat post injectare;
Diagnostic diferential: piiza de contrast poate avea intensitate Variabila, depinzand
Polip nazal: nu determina distructii osoase; capteaza
—
de vascularizatia tumorii; poate aparea spalare precoce;
doar perilezional; —poate apérea fenomenul de ,,flow-void” cu aspect liniar
Polip antrocoanal: ocupa in intregime sinusul maxilar;
—
sau punctiform.
leziunea herniaza in caviatea nazali si nu in faringe; capteaza US: poate analiza gradul de Vascularizatie si extensia in
constrast perilezional. profunzime a angioamelor superficiale. K
Rabdomiosarcomz masa tumoralé omogena originara

—
Recomanddri de examinare: RM + C
in sinus, cu distructie osoasa; nu este centrata in portiunea Diagnostic diferential:
posterolaterala a cavitatii nazale; fosa pterigopalatina nu este Malformatii vasculare: prezente la adult; malformatii
—
afectata; are priza omogené de contrast. venoase;

— Limfangiomul: rareori prezent la nivel cutanat; nu CT: formatiune sesila cu densitate osoasa, ce proemina
capteaza contrast. la nivelul peretelui sinusal frontal sau etrnoidal; osteoamele
—Hygroma chistica: structura chistica cu nivel lichidian. de dimensiuni mari asociaza opacifieri sinusale datorita
—Neoplasme: captare de contrast difuzi, neomogena cu obstructiei ostiumului, mucocele, pneumoencefalie sau
posibile arii dc necroza; crestere de tip invaziv cu margini abcese cerebrale.
neregulate. RM:
Lista de verificare: regresia are loc pana la varsta de 4 ani si — T1, T2: hiposemnal de cele mai multe ori nu se vizu-
-
poate fi completa sau incompleta; sechelele pot fi pigmentare, alizeaza pe RM.

cicatriciale, tegument excedent sau chiar ulceratii; pot exista Recomanddri de examinare: CT in plan coronal la nivelul
complicatii cu risc vital precum sindromul Kasabach Merritt,
— sinusurilor; in caz de interesare durala se asociazi RM preope-
compresiuni ale structurilor Vitale, hemoragii sau ulceratii. rator pentru evidentierea structurilor intracraniene adiacente.
— Exostoza: excrescenta osoasa localizati, aspect de ,,ba-
Bibliografie lon pe os” cu prezenta corticalei si extensia cavititii medulare
a osului primar in interiorul leziunii.
I. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht I{FritzB Head —
and Neck Imaging (Direct Diagnosis in Radiology: DX-Directl), — Displaziafibroasdz leziune expansiva osoasa cu aspect
Thieme, Stuttgart, 2007 tipic de sticla mata. ‘
— Fibrom oszfiant: peretele osos gros, matur se transfor-

mi in tesut osos imatur la interior, centrul leziunii aparfind
hipodens la examinarea CT.
117.IV. Osteomul
— Osteosarcomulz leziune osoasa de neoformatie, malig-
Danisia Haba na, cu caracter invaziv, ingrosare periostala, cu prelungiri in
tesutul adiacent.
Epidemiologie: leziuni frecvent intfilnite in populatia Lista de verificare: tumoré benigna osoasa cel mai adesea
generala, Cu 0 incidenta de 3%; localizarea este aproape asimptomatica, cu un ritm anual de crestere de 1,6 mm pe an;
exclusiva la nivelul scheletului craniofacial. prognostic bun, nu au fost raportate transformari maligne.
Morfopatologiez tumora benigna, cu ritm lent de dezv0l—
tare, ce determina aparitia unui tesut osos de neoformatie;
etiologic au fost incriminate infectia si traumatismele la nivel Bibliografie
craniofacial; poate fi prezent in cadrul sindromului Gardner I. Harnsberger HR, Hudgins P, Wiggins R, Davidson C Pocket
-
(autosomal dominant) care asociaza: multiple osteoame cra- Radiologist. Top 100 Diagnoses Head and Neck, Amirsys, Salt
niofaciale, polipoza intestinala cu risc crescut de transformare Lake City, 2001
maligna, leziuni ale tesuturilor moi de tipul fibromatozei, chist
epiderrnoid cutanat, lipoame si leiomioame.
Simptome / semne: comune: in cele mai multe cazuri 117.V. Displazia fibroasa (DF)
asirnptomatic; altele: pot fi intalnite simptome determinate de
obstructia ostiumului sinusal, cefalee, durere la nivel facial,
Danisia Haba
sinuzita si rar meningita datorita extensiei intracraniene.
(a se vedea subieciul 106.1)
Imagisticfi:
—cel mai bun indiciu diagnostic: focare de densitate
osoasa evidentiate prin examenul CT, denumite dupa lumenul 117.VI. Carcinomul scuamocelular
sinusului invadat si nu al celui de origine; localizare: in 80%
Danisia Haba
din cazuri intereseaza sinusul frontal, 20% sinusul etmoidalg
alte arii interesate pot fiz osul temporal, cu precadere la nivelul
canalului auditiv extem, maxilarul superior si mandibula. Epidemiologie: carcinoamele reprezinta 3% din totalul
RX: masa de densitate osoasa, bine delirnitata, in interio- tumorilor maligne la nivelul capului si gatului, din care
21
rul unei cavitéti sinusale, ce se asociaza sau nu cu opacifiere 50% sunt reprezentate de carcinoame scuamocelulare; lo-
inflamatorie; calizarile predilecte ale carcinoamelor sum in 50-60% din
cazuri antrumul sinusal maxilar, 10-25% celulele etmoidale — Limfom Non—Hodgkin cu celule T: masa turnorala nazali
si 15-30% cavitatea nazala. centrala ce cauzeaza in genere dehiscenta oaselor nazale.
Morfopatologie: tumora maligna ce se dezvolta din — Tumori maligne ale glandelor salivare mici: masa cu
epiteliul mucoasei sinusale. hipersemnal in T2.
Simptome / semne: comune: simptomatologie sugestiva Lista de verificare: atentie la diagnosticul diferential cu
pentru o sinuzita; altelez carcinoamele cu localizare maxilara sinuzita; rata de supravietuire la 5 ani este de 75% si depinde
pot determina obstructie nazalé unilaterala, epistaxis, edem de stadiul tumorii.
la nivelul obrazului; tumorile cu invazie regionala duc la
aparitia durerilor dentare sau chiar edentatie, proptoza si
diplopie, trismus si cefalee. Bibliografie
Imagistici: I. Moedder U, CohnenM Andersen K, Engelbrecht I{FritzB Head -
Caracteristici generale: and Neck Imaging (Direct Diagnosis in Radiology.‘ DX-Direct./),

cel mai bun indiciu diagnostic: evidentierea distructiilor
—

osoase la nivelul peretilor ososi; localizare: existenta unei 2. Harnsberger HR, Hudgins P, Wiggins R, Davidson C Pocket -
mase tumorale ce intereseaza bolta nazala, antrumul maxilar Radiologist. Top 100 Diagnoses Head and Neck, Amirsys, Salt
si sinusurile etmoidale. Lake City, 2001
RX: rar utilizata, poate evidentia liza si distructii osoase
CT: masa tumorala cu densitate aseménatoare tesuturilor
moi, neomogena datorita zonelor de necrozé, priza moderata 117 .VII. Limfomul Non-Hodgkin
de contrast si distructii osoase asociate.
RM: Danisia Haba
T1, T2: masé tumoralé cu intensitate intermediara, cu
—
priza de contrast si zone de necrozfi centrala. Epidemiologie: aproximativ 50% din pacientii cu LNH
T1+C+FAT-SAT: utilizat pentru evidentierea expansi-
— prezinta interesare craniana si cervicala, in special a lanturilor
unii perineurale. ganglionare; prezenta bolii extraganglionare este intalnita in
T2: realizeaza diferentierea hipersemnalului deterrninat
— proportie de 10% din cazuri.
de secretiile ce obstrueaza sinusul de tumora. Morfopatologie: prevalenta aproape egala a tipurilor cu
stadializarea tumorii:
— celule B si celule T; LH afecteaza intr—o proportie mult mai
T1: tumoré limitati la mucoasa antralé a sinusului
- mica sinusurile.
paranazal, fara distructii osoase. Simptome / semne: comune: prezenta unei mase tumo-
T2: distructii osoase anterior si/sau posterior, cu
— rale, obstructie nazalé progresiva; altele: simptomatologie
afectarea tesutului moale bucal si maxilarului. specifica sinuzitei, epistaxis ocazional.
T3: invazia tegumentului de la nivelul obrazului,
- Imagisticfiz
spatiului masticator, lamei pterigoide sau celulelor et- Caracteristici generale:
moidale; distructia peretelui posterior a sinusului maxi- — nu exista element patognornonic specific pentru LNH,
lar, distructia planseului sau aperetelui medial orbitar; limfoamele putand mima 0 larga varietate de patologii ma-
T4: invazia orbitei, lamei cribriforme, afectarea si-
- ligne si benigne intalnite la acest nivel (polipoza, papiloame,
nusului etrnoidal posterior, sfenoidal, nazofaringelui, carcinoame).
palat moale si bazei craniului. CT:
Recomandari de examinare: RM + C, urmata de CT axial — prezenta unei mase la nivelul cavitatii nazale sau a
/ coronal , folosind fereastra de os. sinusurilor paranazale, cu priza omogena moderata a contras-
Diagnostic diferential: tului; se poate evidentia extinderea la nivelul nazofarigelui,
Sinuzita fungica invazivd: pacient imunocompromis,
— interesand in special inelul lui Waldeyer; limfadenopatii
invazia tesuturilor moi din regiunile profunde ale fetei, orbitei, cervicale; eroziunea osoasa este mai des intalnita comparativ
bazei craniului sau durei; la CT se pot observa distructii osoase cu distructia; dupa tratament pot apéreua zone de necroza si/
Granulomatoza Wegener: distructie osoasa septalé si la
—
sau calcificari liniare.
nivelul oaselor proprii ale nasului asociata cu sinuzita cronica; RM:
contex clinic pentru afectare concomitenta traheobronsica —Tl,T2 semnal intermediar.
si renala. — masa tumorala cu captare omogena;
Capitolul 4. Radiologia capului si gdtttlui 381
— extensia intracraniana este cel mai bine apreciata post Tipul B: tumora care se extinde la nivelul sinusurilor
—
contrast, in secventa T1 cu supresia grésimii. '

paranazale.
Recomanddri de examinare: Tipul C: tumora cu extensie la nivelul bazei craniului,
—
— CT, RM + C fosa craniana anterioara, orbita, ganglioni cervicali,

Diagnostic diferential: cu sau fara metastaze.
— Polipoza nazald: masa tumorala nu capteaza contrast CT: CT+C: evidentiaza o masa cu priza de contrast
si nu determina distructii osoase omogena; pot fi intalnitez remodelari osoase ce determina
— Papilom inversat: masa are 0 priza de contrast tipic largirea cavitatii nazale, distructii osoase, cu precadere la
cerebriform, nu determina eroziuni osoase nivel lamei cribriforme; calcificari spiculiforme in interiorul
— Carcinom: masa tumorala insotita cel mai adesea de masei tumorale.
distructii osoase, spre deosebire de eroziunile de compresiune RM:
determinate de LNH. _
—T1, T2: masa tumorala de intensitate intermediara in
Lista de verificare: fara utilizarea contrastului LNH, toate secventele; priza omogena de contrast; in secventa T2
poate fi usor confundat cu 0 sinuzita cronica sau polipoza; se poate diferentia cu usurinta tumora de eventuale secretii
este importanta aprecierea extensiei in afara limitelor sinusale sinusale.
si existenta distructiilor osoase; diagnosticul de certitudine Recomanddri de examinare: IRM+C, T2 pentru dife-
se realizeaza prin efectuarea unei biopsii. rentierea tumorii de secretiile prezente in cadrul unei sinuzite;
CT nativ, in fereastra de os, evalueaza cu precizie distructiile
sau alte modificari ale scheletului craniofacial; se recomanda
Bibliografie examinarea foseicraniene anterioare, a sinusurilor si a zonei

cervicale in cazul in care exista suspiciunea acestui tip de
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht I{FritzB Head
-
and Neck Imaging (Direct Diagnosis in Radiology: DX-Directl), tumora; este necesara urmarirea imagisticé pe o perioada de
Thieme, Stuttgart, 2007 5-10 ani postoperator, datorita tendintei de recurenta.
—Polip antrocoanal: masa tumorala cu aspect de. gantera
ce intereseaza antrumul maxilar si fosa nazala ipsilaterala;
117 .VIII. Estezioneuroblastomul (neuro- aspect chistic, fara captare de contrast, ce deterrnina expan-
blastomul olfactiv) siuni osoase adiacente.
Papilomul inversat: formatiune tumorala localizata la
Danisia Haba
—
nivelul meatului mijlociu, ce poate determina expansiuni

osoase.
Epidemiologie: reprezinta 2% din totalul tumorilor ma- —Carcinom scuamocelular: poate fi greu de diferentiat,
ligne ale sinusurilor paranazaleg varful Varstei de incidenta depinzand de localizare.
este la 30-50 ani. —Meningiom olfactiv: prezinta pedicul dural, rareori
Morfopatologie: tumora maligna neuroendocrina, origi- invadeaza sinususurile sau cavitatea nazala.
nara din creasta neurala, care se dezvolta din epiteliul olfactiv, Lista de verificare: in 35% din cazuri sunt prezente
aflat la nivelul plafonului cavitatii nazale, sau din zone ale metastaze; factorii de prognostic negativ sunt reprezentati de
nervului olfactiv. sexul feminin, varsta de prezentare sub 20 de ani sau peste
Simptome / semne: comune: masa tumorala nazala uni- 50 de ani, stadiul tumoral, extensia aditionala, metastaze
laterala; altele: obstructie nazala, epistaxis repetat, rinoree, sau recurenta. '
cefalee si dureri la nivel sinusal.

Imagistica:
Caracteristici generale: Bibliografie _
— cel mai bun indiciu diagnostic: masa tumorala in for- 1. Moedder U, Cohnen M, AndersenK, Engelbrecht I{FritzB -Head
ma tipicfi de ,,gantera”; localizarez la nivelul fosei craniene and Neck Imaging (Direct Diagnosis in Radiology: DX-Directl),
anterioare si a cavitatii nazale, avénd partea cea mai ingusta Thieme, Stuttgart, 2007
la nivelul lamei cribriforrne. 2. Harnsberger HR, Hudgins P, Wiggins R, Davidson C Pocket
-
— stadializarea Kadish: Radiologist. Top 100 Diagnoses Head and Neck, Amirsys, Salt
—Tipul A: tumora limitata la cavitatea nazala. Lake City, 2001
382 Radiologie imagiszicd medicalci
11 8. Diagnosticul radioimagistic al Bibliografie

bolilor rinofaringiene (chist Thornwaldt, I. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia- -
inflamatii, infectii, neoplasme) Lake City, 2010
Vasile Popita 2. Ikushima I, Korogi X Makita 0 et al MR Imaging of Ihornwaldfls
-
Cysts AJR 1999, I 72, 1663-1 665.

-
3. Vogl TJ, Balzer J, Mackll/I, Steger W- Diflerential Diagnosis in

Head and Neck Imaging, Thieme, Stuttgart, 1999
118.1. Chistul T hornwaldt
Vasile Popita
118.11. Inflamatii
Epidemiologiez intalnite la aproximativ l,9% din exami- Vasile Popita‘
narile RM cerebrale de rutina si la 4% din autopsii.
Morfopatologiez formatiune chistica la nivelul rinofarin- Epidemiologiez infectiile tractului aerodigestiv superior
gelui (RF), pe linia mediana, in spatiul mucoasei faringiene, constituie 0 cauza majora de invaliditate temporara la toate
acoperit de mucoasei anterior si placat posterior pe muscula- grupele de varsta.
tura prevertebrala. Chistul Thomwaldt reprezinta diverticuli Patogeneza este, mai frecvent, Virala. Infectiile bacteriene
post-inflamatorii ai mucoasei la nivelul contactului intre sunt mai adesea secundare si sunt determinate mai frecvent
ramésitele coardei dorsale cu endodermul faringelui. Peretele de pneumococ, stafilococul aureu si hemolitic, Haemophilus
este neted, reprezentat de epiteliu, respirator, iar continutul si Pseudomonas. .
chistic este de obicei proteic. Simptome / semne: simptomatologia este diversa, in

Simptome / semne: leziunea chistica este bine delimitati, principal cu disfiincjtionalitati sino/nazalie care persista mai
omogené, cu dimensiuni de la cativa milimetri la 2-3 cm, de putin de 0 saptamana. Simptomatologia clinica specifica nu
regula fiind asimptomatica. necesitd de regulii investigatii imagistice.
Imagisticé CT, RM
-
Imagisticé
CT: nativ: masa chistica, net conturata situata la nivelul RM
peretelui posterior al RF, pe linia mediana; postcontrast: — T2 : hipersemnal in infectiile acute si majoritatea
leziunea este neiodofila, dar peretele chistului poate capta.
infectiilor cronice.
RM: — TI +C: leziuni captante. Adenopatiile reactive retrofa-
TI : chist de linie mediana cu senmal intermediar sau
ringiene pot fi prezente.
—
crescut in functie de concentratia proteica a fluidului chistic.

-
T2: masa cu hipersemnal la nivelul peretelui posterior al
Hiperplazia mucoasei hipersemnal difuz, frecvent
—
— —
RF, pe linia mediana, de obicei descoperité incidental. Mucoa-

asociata cu inflamatia.
sa din jur si musculatura prevertebrala cu aspect normal.
Secretiilefluide post contrast sunt necaptante.
- -
TI +C: discreta captare la nivelul peretelui chistului.

—
Chisturile retentionale hipersemnal T2; hiposemnal

—
— -
Recomanddri de examinare: RM T2
T l, necaptante.
Lista de verificare
Hiperplazia adenoidci se poate prezenta ca si 0 masa
Rareori necesita investigatii imagistice.
—
hipodensi / hipointensa, dar fara componenta chistica pe

linia mediani.
Chistul retentional al spatiului mucoasei rinofaringelui
—
Bibliografie
este situat in recesurile laterale ale faringelui; de obicei sunt
chisturi multiple. -
Tumorile benigne ale spatiului mucoasei RF, sunt bine
-—
Lake City, 2010 A '
circumscrise, captante.
2. Vogl TJ, BalzerJ, MackM, Steger W- Differential Diagnosis in
Carcinoamele nazofaringelui au caracter invaziv.
—
Head and Neck Imaging, Thieme, Stuttgart, 1999

Lista de verificare: chistul Thornwaldt este o leziune de 3. Weber AL, Siciliano A CT and MR imaging evaluation of neck
-
linie mediana cu semnal crescut pe secventele T2. Nu are infections with clinical correlations Radiol Clin North Am.
-
semnificatie clinica. 2000;38(5):94I -968

Capitolul 4. Radio/ogia capului ._si gdtului 383
118.111. Infectii: abcesul retrofaringian 118.IV. Neoplasme

Vasile Popita Vasile Popita
Epidemiologie: mai frecvent intalnite la copii sub 6 ani. Morfopatologie: neoplaziile RF pot fi prirnare sau se-
Morfopatologie: acumulare fluida care bombeazé la ni- cundare.
velul peretelui posterior al faringelui, mai frecvent secundara Tumorile primare mai frecvent intalnite sunt Carcinoa-
unor procese inflamatorii de vecinatate. mele, rabdomiosarcoamele si limfoamele.
Simptome / semne: durere, disfagie, stare septica, ade- Carcinoamele scuamoase sunt tumorile cele mai frecven—
nopatii cervicale reactive. te, au origine in spatiul mucoasei RF, mai adesea la nivelul
Imagistica: Rgr, CT, RM peretilor laterali (80%) si pot fi cheratinizate, necheratinizate
Rgr cervicali de profil sau nediferentiate. Tumorile apar pe suprafata mucoasei, inte-
—de regula prima examinare folosité; evidentiaza reseaza muschii tensor si ridicator al Valului palatin, depasesc
ingrosarea spatiului prevertebral. fascia faringobazilara si se extind in spatiul parafaringian,
CT: masa la nivelul peretelui posterior al RF, hipodensa fosa nazala, fosa pterigopalatina sau fosa infratemporala.
central; CT+C.' captare periferica. Inferior, tumorile se pot extinde in orofaringe, iar superior,
RM: rareori utilizata la pacientii cu stare septica; hiposem— la baza craniului, in sinusul sfenoidal sau sinusul cavernos.
na1T1, hipersemnal T2; T1+C: captare inelara, periferica. Distructiile osoase la nivelul sfenoidului, apofizelor pterigo-
Recomanddri de examinare: CT cu substanjta de contrast; ide sau clivusului sunt frecvente.
sectiuni de la baza craniului la Carina. Carcinoamele adenoid chistice sunt considerate mai agre-
Diagnostic diferential: sive decat carcinoamele scuamoase, infiltreaza structurile din
— Colectiileflaide neinfectate mai frecvent intélnite post
-
jur si se extind perineural sau perivascular, uneori la distanta
radio/chimioterapie sau dupa tromboza de vena jugulara; féra de locul de origine. Examinarea atenté a foramenelor bazei
perete propriu si fara captare periferica; craniului se impune la acest tip histologic.
— Adenopatii retrofaringiene suparate aspect nodular,
-
Rabdomiosarcoamele afecteaza cu precadere copiii intre
pot progresa spre abces in lipsa tratamentului; 2 si 5 ani si pot atinge volume considerabile; intereseaza baza
— Invazia neoplazicd pacienti adulti, fara stare septica,
—
craniului fiind extrem de agresivc.
de regula cu neoplazie cunoscuta; masa tisulara, captanta Limfoamele mai frecvente sunt cele non- Hodgkin, de regulé
post—contrast. aparute dupé 40 de ani, au dezvoltare asimetrica, nu au carac—
Lista de Verificare: radiografia plana este de regula prima ter infiltrativ si greu pot fi diferenjtiate de hiperplazia limfoida.
examinare, dar CT cu substanta de contrast este examinarea Tumorile secundare mai frecvent intalnite sunt estezio—
recomandata. neuroblastoamele, cordoamele si condrosarcoamele.
Estezioneuroblastoamele sau neuroblastoarnele olfac-
tive, se dezvolta din epiteliul olfactiv, pot ajunge in RF si
Bibliografie traverseaza frecvent lama cribriforrna, cu extindere in fosa
cerebralé anterioara.
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt Cordoamele se dezvolta din ramasite ale coardei dorsale,
Lake City, 2010 la extremitatea craniala a neuraxisului si se pot manifesta
2. Vogl T], Balzer./, MackM, Steger W- Differential Diagnosis in ca si tumori ale RF. Tumora este polilobulaté, cu dezvoltare
Head and Neck Imaging, Thieme, Stuttgart, 1999 extraosoasa avasculara, cu microcalcifieri.
3.Boucher C,Dorion D,Fisch C Retropharyngeal abscesses: a
- Condroamele / condrosarcoamele cu origine in regiunea
clinical and radiologic correlation J.0tolaryngol, I999: 28 (3),
-
petroclivala se pot dezvolta in RF. Apar ca si mase lobulate
134-13 7 extraosoase, prezentand calcifieri si distructii osoase.
Simptome / semne: tumorile rinofaringelui deterrnina cel
mai adesea disfimctionalitati nazo/sinusale si tubare. Interesa—
rea nervilor cranieni poate fi intalnita in fazele avansate.
Imagistici (carcinoamele scuamoase)
CT: nativ distructii osoase la nivelul clivusului si
-
apofizelor pterigoide; +C: masa turnorala captanta, mai

frecvent la nivelul recesului faringian lateral; extensia in

spatiile adiacente o diferentiazfi de leziunile benigne ale RF.
Prezenta adenopatiilor retrofaringiene sau laterocervicale
este intfilnitfi la aproximativ 90% din cazuri, in momentul
diagnosticului.
RM:
—TI : masi izo/hipointensé cu posibilé interesare osoasi
(hiposemnal).
T2: izo/hipersemnal, comparativ cu masele musculare,
—
hiperintensitéti mastoidiene.
T1 +C: captare moderaté, omogené.
—
Hiperplazia limfoida .§i limfoamele non—Hodgkin:
—
‘gesutul adenoid mérit relativ simetric, cu captare moderaté,

omogené.
— Tumorile benigne nu au caracter invaziv.
Lista de verificare: carcinoamele scuamoase ale RF
au tendinya crescuti de extensie locali cu disfunctionalitégi
tubare; interesarea osoasfi §i adenopatiile sunt frecvente in
rnomentul diagnosticului; secventele RM T1 + C sunt reco-
mandate pentru identificarea extensiei tumorale, perineurale
gi intracraniene.
Bibliografie
Lake City, 2010
2. Vogl TJ, Balzer J, MackM, Steger W~ Diflerential Diagnosis in
Head and Neck Imaging, Tlzieme, Stuttgart, 1999
3.Popi;a V,’ Rqsu V,’ Santa A Rinofaringele. Investigafia Computer
-
tomograficd in Oncologie I/0l.1 Tumorile Exocraniului gi Gdtului.

Editura Medicala Universitard ,,Iuliu Hatieganu”, Cluj-Napoca,
2005
Partea a 8-a
Spagiul masticator, spayiul parotidian

§i spatiul carotidian
Capitalul 4. Radiologia capului .51’ gdtului 387
119. Diagnosticul radioimagistic al: RM:

atrofia musculara este evidentiaté precoce pe IRM
pseudoleziunilor din spatiul masticator
—
comparativ cu examinarea CT; T2: in faza acuta (24-48h)

(atrofia de denervare, hipertrofia mus- muschii afectati apar in hipersernnal aseminétor edemului
cu usoara tumefactie; in faza cronica hipersemnal T1, T2
culari benigni si asimetrii ale plexului (degenerescenta grésoasa); examinarea nervilor cranieni
venos pterig0idian); abceselor din spatiul ar putea fi necesaré pentru confirmarea diagnosticului si
masticator; tumorilor benigne si maligne comparatia cu jumatatea controlateralé neafectaté.

Recomanddri de examinare: IRM in stadiile precoce si
ale spatiului masticator cronice; CT in stadiile cronice.
Danisia Haba Diagnostic diferential:
Neoplasm: poate prezenta denervare acuta sau subacuté
—
similaré; prezinta prizé difuzé sau neomogena de contrast.

I. Atrofia de denervare V
Celulitd: hiperintensitéti captante de contrast extramus—

—
culare, aspect de ,,gr2“1sime murdara” in jurul muschilor.

II. Abcesul spatiului masticator
Fasceita: prizi intensa de contrast la periferia muschiului.
—
III. Sarcomul spatiului masticator e Miozita: semnal asemanitor cu fazele de denervare

acute si subacute; prizé importanté de contrast, cu 0 reactie
perifocalé intensa.
119.1. Atrofia de denervare Lista de Verificare: modificarile acute la nivel muscular
cauzate de neuropatii compresive sunt potential reversibile,
Danisia Haba pe cand degenerarea grasoasé este permanenté; instituirea cat
mai precoce a tratamentului cauzal sau adjuvant.
Epidemiologie: nu existi 0 predilectie pentru un anumit
sex, iar incidenta depinde de fecventa unor boli sau leziuni
ce afecteaza inervatia la nivel craniofacial. Bibliografie
Morfopatologiez atrofia unilaterala a unui muschi sau a I. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V,FritzB Head
-
unor grupe musculare datorata denerviriig substratul etiologic and Neck Imaging (Direct Diagnosis in Radiology: DX-Directl),
poate fi un traumatism, cauze iatrogenice (postoperator sau Thieme, Stuttgart, 2007
postiradiere), tumori. Nervii si teritoriile inervate la acest
nivel sunt:
~ Nervul madibular inerveaza muschii pterigoidieni 119.11. Abcesul spatiului masticator
lateral si medial, muschii maseteri.
Danisia Haba
— Nervul milohiodian inerveaza muschiul milohiodian si
péntecele anterior a1 muschiului digastric.
— Nervul facial inerveaza musculatura fetei Epidemiologie: frecventa este redusé in térile in care
— Nervul hipoglos inerveaza musculatura limbii si accesul la antibiotice si ingrijiri stomatologice sunt accesibile.
muschiul geniohiodian. Morfopatologiei: infectie localizata, de origine odonto—
Simptome / semne: comune: difera in functie de boalé gené, ce determina dehiscenta corticali datorité acumularii
sau leziune; altelez oboseala precoce a muschilor masticatori, de puroi.
disfagie, asimetrie faciala, deviere proeminenté a limbii cétre Simptome / semne: comune: trismus; altelez febra, leu-
partea atroficé. cocitoza, edem dureros al obrazului.
Imagisticfiz - Imagisticaz
Caracteristici generale: Caracteristici generale: consideratii anatomice: _
~cel mai bun indiciu diagnostic: sciderea volumului spatiul masticator este circumscris de fata superficiala
—
muscular, cu degenerare grasoasé datorita denervérii. a fasciei cervicale profunde.

CT: spatiul masticator contine muschii masticatori, corpul,
—
—micsorarea Volumetrica a masei muschiului cu posibilé condilul si ramul posterior al mandibulei si ramul madibular
degenerare grasoasé. al nervului trigemen.
cel mai bun indiciu diagnostic: lichid inchistat la

—
119.111. Sarcomul spatiului masticator

nivelul spatiului masticator, ce asociazi abces radicular si
osteomielita corpului mandibular. Danisia Haba
RX:
—radiografia dentara si/sau ortopantomografia evidentiaza Epidemiologie: reprezinta cea mai frecventi tumora
0 madibula ,,mfincata _de molii”, asociata cu distructie molaré maligna a spatiului masticator.
si abces radicular. Morfopatologie: sunt intalnite 5 tipuri: osteosarcom, con-
CT: drosarcom, fibrosarcom, rabdomiosarcom si sarcom Ewing.
—nativ + contrast releva o densitate lichidiana focala Turnorile au originea in osul mandibular, cartilajul articulatiei
intramusculara, cu margini ingrosate cu priza de contrast; temporo-mandibulare si muschii masticatori. Cel mai frecvent
—fereastra de os evidentiaza de cele mai multe ori intélnit este sarcomul osos, urmat de condrosarcom; rabdomi-
prezenta unui abces radicular la al 2-lea si al 3-lea molar, osarcomul este mai frecvent la copii, iar tumora Ewing si fibro-
insotit de modificari distructive ale corpului mandibular sarcomul au 0 incidenta scazuta la nivelul spatiului masticator.
posterior, semnificative pentru osteomielita mandibularég .
Simptome / semne: comune: turnefactie nedureroasa la
—miozita: muschii adiacenti edematiati, cu priza de con- nivelul mandibulei si obrazului; altele: caderea molarilor,
trast in lipsa componentei lichidene; senzatie de amorteala la nivelul barbiei.
—celulité: aspect de ,,gr5sime murdara” Imagisticfiz
—tumora maligné: striuri liniare in tesutul subcutanat si Caracteristici generale:
ingrosarea tegumentului. — cel mai bun indiciu diagnostic: masi tumorala invazivé
RM: TI : hiposemnal; T2: hipersemnal; T1+C: colectie in spatiul masticator, asociata cu distructie osoasa mandibula-
lichidiana cu margini ce capteaza substanta de contrast. ra. Localizare: osteosarcomul si tumora Ewing se intélnesc in
Recomanddri de examinare: CT cu substanta de contrast zonele posterioare ale mandibulei si ramului; condrosarcomul
in fereastra de os si de ‘gesut moale este examinarea de primé. ia nastere la nivelul articulatiei temporo-mandibulare si pro-
intentie la pacientul cu infectie acuta si trismus. emini inferior de spatiul masticator; rabdomiosarcomul se
Diagnostic diferential: dezvolta din zona muschilor masticatori, cu precadere la copii.
— Hipertrofia muschiului masticator: marirea de volum RX: poate decela largiri ale spatiului masticator.
a pantecelui muscular fara semne de colectii focale captante CT: osteosarcom: rnasi tumorale": cu matrice osoasé com-
de contrast, celulita sau miozita. plet calcificaté in 75% din cazuri; condrosarcom: formatiune
— Flegmon celulitic: marire de volum a spatiului masti- cu calcificari cartilaginoase in matrice, intalnita in 50% din
cator pe baza celulitei, miozitei sau a fasceitei, fara margini cazuri;fibrosarcomul, rabdomiosacromul si tumora Ewing:
cu priza de contrast. .
masa tumorala fara matrice osoasi sau calcificari prezente
— Sarcom: masa cu densitate / intensitate de tesut moale, la interior.
cu caracter infiltrant, cu captare semnificativa a contrastului, RM:
insotita de modificari minime tegurnentare si tesuturilor adi- — releva o masa tumorala ce invadeaza muschii mastica-
acente, sugestive pentru o infectie. tori si ramul posterior madibular.
Lista de verificare: este irnportanta diagnosticarea corecta — poate fi intalnita 0 fonnatiune tumorala perineuralé, ce
a extensiei procesului infectios pentru instituirea'tratamentu- ascensioneaza prin foramen ovale;
lui chirurgical corespunzator; prezenta osteomielitei necesita — matricea osificata sau cu calcificiri nu se vizualizeaza
asocierea drenajului chirurgical cu antibioticoterapie orala. foarte bine pe examinarea RM.
[RM cu substanta de contrast este utilizat pentru preciza-
Bibliografie rea delimitérii extensiei tumorale la nivelul tesuturilor moi
I. Harnsberger HR, Hudgins P, I/Wiggins R, Davidson C Pocket
-
si interesarea nervilor; CT nativ, cu ajutorul ferestrei de 05
Radiologist. Top 100 Diagnoses Head and Neck, Amirsys, Salt defineste cel mai bine distructiile osoase si tipul de matrice
Lake City, 2001 tumorala prezenta.
— Abces al spa,tz'uluz' masticator: pacient cu stare septici,
ce prezinté colectie lichidiana focala cu contrast al peretelui,
la nivelul spatiului masticator;
—Carcinom scuamocelular t0nsilar/ al trigonului retro- X. Adenopatiile metastatice intraparotidiene

molar, invaziv: formagiune tumoralé derivati din mucoasfi,
XI. Limfomul parotidian
ce invadeazé spagiul masticator.
—LNH: dacé nu este interesat inelul Waldeyer si / sau
ganglionii de la acest nivel, un LNH primar extraganglionar
este indistinctibil de un sarcom cu rnatricc absenté. 120.1. Parotidita acutfi
~Metastaze: in caz de metastazé unicé, cu tumori. primaré Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
necunoscuté, este foarte dificilé diferengierea de un sarcom
non formator de matrice.
Lista de verificare: osteosarcomul si condrosarcomul Epidemiologie:
nou-néscugi, vfirstnici
sunt Cele mai frecvente tumori maligne ale spagiului mas-
ticator, iar rabdomiosacromul apare cu precédere la copii;
Morfopatologie:
unilaterali (excepiie nou-n2'1scu‘gii);
prognosticul de supraviejruire la 5 ani este de 33% pentru
—
etiologic: stafilococul auIeu(ce1mai frecvent).

osteosarcoarne si 45% pentru condrosarcoame.
—
Simptome / semne: »
— tumefacgie dureroasé, induragie, febré, stéri confuzive,

deshidratare, leucocitozi.
Bibliagrafie Imagisticfi metode: US, CT, IRM
—
I. Harnsberger HR, Hudgins P, Wiggins R, Davidson C Pocket

-
US: cresterea in volum a glandei parotide, cu structuré

Radiologist. Top 100 Diagnoses Head and Neck, Amirsys, Salt
heterogeni, hipoecogené; utilé pentru depistarea litiazei;
Lake City, 200]
drenajul ecoghidat a1 abceselor.
CT:
— glandé parotidé crescuté in dimensiuni, mai hiperdensé
120. Diagnosticul radioimagistic al: nativ, cu delimitare imprecisé, iodofilé;
prezenga unui calcul este detectati la examinarea nativé;
infecgiilor si inflamagiilor spagiului pa- —
dilatare retrogradé ductalé cu iodofile a peregilor ductelor.

rotidian (parotiditfi, oreion, abcese, IRM:
sindromul Sj ogren si leziuni benigne lim- — T2: hipersemnal difuz;
T1 +C: glandé parotidé voluminoasé, gadolinofili;
foepiteliale la paciengii cu HIV); litiazei
—
— formarea abcesului semnal lichidian, cu perete captant.

—
parotidiene; tumorilor benigne §i maligne Recomanddri de examinare: US, CT; sialografia este
contraindicaté in parotidita acute‘: supuraté.
ale spagiului parotidian
Diagnostic diferenfial: sindromul Sjogren, leziunea lim-
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea foepiteliali benignfi la paciengii cu HIV, adenomul pleomorf,
tumori maligne parotidiene.
Lista de verificare: explorarea ductelor salivare pentru
I. Parotidita acuti excluderea unui calcul; reevaluarea glandei parotide dupfi
resorbgia procesului inflamator pentru excluderea unei
II. Parotidita virali urliani (oreionul)
formagiuni tumorale.
III. Sindromul Sjogren
IV.Leziunea benignfi limfoepiteliali lapacienyii cuI-IIV Bibliografie
V. Litiaza parotidiani I. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia- —
VI. Adenomul pleomorf Lake City, 2010‘ V
2. Baciut M, Badea R1. Glandele salivare. in: Badea RI, Dudea

VII. Tumora Warthin SM, Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinica.
VIII. Carcinomul mucoepidermoid vol 2. Capul .§‘i gdtul, toracele si mediastinul, ecografia cordului si
vaselor de la baza inimii, vasele membrelon Ed. Medicala, Bucuresti
IX. Carcinomul adenoid chistic 2006.-45-63
390 Radiologie imagistica? medicala
120.H. Parotidita virala urlianfi (oreionul) Simptome / semne:

inflamatie dureroasa recurenta;
—
— xerostomie, xeroftalmie, hiposialie, uscaciunea pielii.

Imagisfici metode: US, CT, IRM, Sialografia conventio-
-
Epidemiologie: predominant < 15 ani nal2'1/ Sialografia RM

5
Morfopatologie: US: cresterea in volum a glandelor salivare, bilaterala,
inflamatie de obicei bilaterala (75%) a glandelor paro- simetrica, cu distorsiune arhitecturala a parenchimului, cu ii
_.‘
—
tide, posibil asociata cu infectie sistemica; structuri hipoeco gene intraglandulare, unele cu caracter chis-
— pastrarea arhitecturii lobulare, cu infiltrat interstitial tic; Doppler: exacerbarea vascularizatiei; A: calcifieri.
subacut. CT: nativ: crestere in dimensiuni a glandelor parotide,
Simptome / semne: cefalee, durere la nivelul lojei pa- bilateral, cu aspect hetero gen si densitate crescuta, i calcifieri;
rotidiene; complicagii: orhita, meningoencefalita, tiroidité, iodofilie heterogena.
surditate neurosenzoriali, pancreatita. IRM:
—
— TI : focare in hiposemnal;
US: cresterea in volum a glandei parotide, cu structura — T2: leziuni focale in hipersemnal (1-2 mm in fazele
heterogena, hipoecogena. initiale, apoi >2 cm);

CT: nativ: hiperdensitate a parenchimului salivar; post- — TI +C: captare heterogena, moderata.
contrast: iodofilie moderata. Sialografia conventionalfi/Sialografia RM
IRM: T2: hipersemnal; T1+C: captare moderata a — stadializarea afectiunii:
substantei de contrast. -I: focare punctiforme cu contrast/in hipersemnal
Recomanddri de examinare: diagnostic clinic, imagistica 5 lm;
nerecomandaté la formele necomplicate. -II: focare cu contrast/in hipersemnal l-2 mm;
Diagnostic diferential: sindromul Sjogren, leziunea lim- -III: cavitati cu contrast/ in hipersemnal > 2 mm;
foepiteliala benigna la pacientii cu HIV, adenomul pleomorfi -IV: distructia completa a parenchimului.
tumori maligne parotidiene. Recomanddri de examinare: Sialografia conven‘gionala/
Lista de verificare: diagnostic clinic sialografia RM
Diagnostic diferential: A
— leziunea benigna limfoepiteliala la pacientii cu HIV;

Bibliografie — sarcoidoza;
— tumora Warthin;
limfomul non-Hodgkin;
-
—
Lake City, 2010 — metastaze intraparotidiene.

— sialografia RM pentru diagnostic si stadializare
— necesar unnarire in timp (posibilitate de evolutie spre
120.111. Sindromul Sjogren limforn).
Bibliografie
Epidemiologie: incidenta: 0,5%; a doua patologie autoi- 1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia- -
muna dupa poliartrita reumatoida; Varsta: 50-70 de ani; F>M gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
' (tipul juvenil afecteaza predominant barbatii). Lake City, 2010
Morfopatologie: 2. Bdciu; M, Badea RI. Glandele salivare. in: Badea RI, Dudea
— crestere in volum a ambelor glande parotide, cu SM, Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinica.
multiple chiste de dimensiuni Avariate, asociate cu agregate vol 2. Capul si gatul, toracele si mediastinul, ecografia cordului si
vaselor de la baza inimii, vasele membreloz: Ed. Medicaid, Bucuresti
limfoganglionare;
2006:45-63
— infiltrare celulara limfoplasmocitara cu distructia se-
cundara a parenchimului si atrofie;
— distrucgia tesutului salivar si lacrimal.
Capitolul 4. Radiologia capului Si gcitului 391
120.IV. Leziunea benigna limfoepiteliala 120.V. Litiaza parotidiana

la pacientii cu HIV Manuela Lenghel, Sorin M Dudea
Epidemiologiez 10-20% din calculii salivari
Morfopatologie: acuta: inflamatie parenchimala, 1imfo—
Epidemiologie: 5% din pacientii cu HIV; incidenta s—a re- noduli reactivi; cronica: atrofie si fibroza a parenchimului.
dus cu instituirea combinatiei terapiei antivirale; frecventa la Simptome / semne: inflamatie recuren-ta, dureroasa,
nivelul lojelor parotidiene, rar submandibular sau sublingual. asociata cu alimentatia.
Morfopatologie: crestere in Volum a ambelor glande Imagisticfi metode: RX, sialografia, US, CT, IRM
—
parotide; chiste limfoepiteliale rotunde, bine delimitate, in- RX: 60% din calculi sunt radioopaci
traparotidiene; conglomerate limfoide solide intraparotidiene Sialografia: detectarea calculilor ca defecte de umplere
imprecis delimitate; asociata cu limafdenopatie cervicala, US: identificarea calculului (structura hiperecogena, linia—
hiperpalzie limfofoliculara nasofaringiané (hiperplazie la ni- ra sau arcuata, care produce artefact de umbra acustica); poate
velul amigdalelor palatine); rar transformare limfomatoasa.
-
vizualiza si calculii radiotransparenti; dilatarea retrograda

Simptome / semne: tumefactie dureroasa la nivelul am- a ductului Stenon, cu pereti neregulatig adenopatii reactive
belor loje parotidiene; limfadenopatie cervicala; hipertrofie laterocervicale.
amigdaliana. CT: Vizualizarea calculului si a modificarilor inflamatorii
-
parotidiene (acute/cronice); acuté, litiazica: iodofilie crescuta

US: leziuni chistice, septate, cu semnal Vascular la nivelul a parenchimului salivar, asociata cu dilatari ductale in amonte
septelor, asociate cu noduli solizi. de obstructia litiazica; cronica: dirnensiuni reduse ale glandei,
CT: infiltrare grasoasa.
# leziuni multiple solide si chistice bilateral, asociate cu IRM: calculii: hiposemnal in toate secventele (pot fi
cresterea in dimensiuni a glandelor parotide; nevizualizabilil);
— iodofilie periferica a leziunilor chistice; iodofilie hete- — acuta:
rogena a componentei solide. — Tl: hiposemnal;
IRM: T1: hiposemnal la nivelul leziunilor chistice/ sem- — T2: glanda salivara cu semnal heterogen, hipersemnal,
nal heterogen al leziunilor solide; T2: leziuni rotund-ovalare crescuta in Volum;
in hipersemnal; hipersemnal al adenopatiilor cervicale; hi- — Tl+C: captare unilateralé 5: dilatari ductale;
perserrmal si hipertrofie a structurilor de la nivelul inelului — cronica: Tl: hipersemnal.
Waldeyer; TI +C: gadolinofilie periferica a leziunilor chistice; Recomandari de examimzre: US, CT, sialografia (con-
gadolinofilie heterogena a componentei solide. traindicata in inflamatiile acute)
Recomanddri de examinare: diagnostic clinic Diagnostic diferential:
Diagnostic diferential: chistul branhial de are 1, sindro— — flebolit (hemangiom); aterom calcificat
mul Sjogren, sarcoidoza, tumora Warthin. Lista de verificare:
Lista de verificare: examinarea intregii regiuni cervicale — identificarea calculului, a modificarilor inflamatorii
pentru evaluarea afectarii glandulare si a adenopatiilor; cresterea glandulare (acute/cronice).
in dimensiuni a glandelor parotide + mase chistice + mase so-
lide + pacient HIV pozitiv leziune limfoepiteliala benigna.
=
Bibliografie
I. Weerakkody X Gaillard F Sialolithiasis, radiopaedia 2015,
—
Bibliografie http-//radiopaedia.org/articles/sialolithiasis
2. Baciugf M, Badea RI. Glandele salivare. fn: Badea RI, Dudea
SM, Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinica.

vol 2. Capul si gzitul, toracele si mediastinul, ecografia cordului si
Lake City, 2010
vaselor de la baza inimii, vasele membrelor. Ed. Medicaid, Bucuresti
2. Baciu;M, Badea RI. Glandele salivare. fn: Badea RI, Dudea SM,
2006.'45-63
Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinica. vol 2.
Capul si gatul, toracele si mediastinul, ecografia cordului si vaselor
de la baza inimii, vasele membrelox Ed. Medicaid, Bucuresti 2006:
45-63
120.VI. Adenomul pleomorf nagincidenta mai crescuta la pacientii cu boli autoimune;

M:F=3:1; Varsta medie: 60 de ani; factori de risc: fumatul,
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea expunerea la radiatii.
Morfopatologie: leziune rotunda, bine delimitati, inomo-
Epidemiologie: cea mai frecventa tumora parotidianfi gené (structuri papilare, infiltrat limfocitar, degenerescente
(80%); 8% submandibularg 6.5% in glandele salivare rninore; chistice).
lobul superficial (80—90%); rar multicentrice (<1%); evolutie
- Simptome / semne: tumefactie nedureroasé la nivelul
indelungata risc de malignizare.
- loj ei parotidiene.
Morfopatologie: componenta epiteliala, mioepiteliala Imagisticfi metode: US, CT, IRM
-
si stromalé. US:
Simptome / semne: tumefactie nedureroasa; rar— paralizia — aspect mixt, solid hipoecogen si cu continut chistic;
nervului facial. — semnal vascular prezent.
Imagistici metode: US, CT, IRM, angiografie, sialo-
— CT:
grafie RM leziune unicé/multiple, bine delimitate, cu componenta
—
US: chistica;
— leziunile mici: solide, hipoecogene, bine delimitate, cu — iodofilie redusa.
vascularizatie redusa; IRM:
— leziunile mari: contur lobulat, necroza centrali, hemo- — T1 : hiposemnal;
ragii, fibrozé. T2: semnal interrnediar/hipersemnal a componentei
—
CT: leziunile mici: bine delimitate, iodofilie omogena; solide; hipersemnal intens al continutului chistic;
leziunile mari: mase lobulate, cu zone de degenerescenté T1+C: captare minima a produsului dc contrast la
—
necrotica/hemoragica, iodofilie heterogen2'1;uneori calcifieri nivelul componentei solide.

distrofice. Recomanddri de examinare: US, IRM
IRM: Diagnostic diferential: adenomul pleomorf, leziunea
— T1: leziunile mici bine delimitate, captare omogena;
- benigna limfoepitelialé la pacientii cu HIV, tumorile maligne
leziunile mari semnal heterogen; hemoragia hipersemnal;
- — parotidiene, metastazele ganglionare intraparotidiene.
— T2: leziunile mici bine delimitate, cu semnal omo—
— Lista de verificare: identificarea ariilor chistice intra1ezi—
gen intermediar/hipersemnal; leziunile mari hipersemnal
- onale poate facilita diagnosticul diferenjtial fata de adenomul
heterogen; pleomorf. '
— T1+C: captare discreta sau moderati.

Recomanddri de examinare: US, CT si/sau IRM (dacé
exista semne suspecte) 120.VIII. Carcinomul mucoepidermoid
— tumora Warthin; Carcinomul primar parotidian (adenoid Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
chistic/mucoepiderrnoid); limfomul non-Hodgkin; metastaze
intraparotidiene. Epidemiologie: 10% din totalul tumorilor glandelor
Lista de verificare: identificarea planurilor nervului faci- salivare; 30% din totalul tumorilor maligne ale glandelor
al; explorarea lobulni profund parotidian; marginile infiltra- salivare; 60% localizare parotidiana; varsta: 35-65 ani; poate
tive sau hiposemnalul T2 sugereaza un diagnostic alternativ. apérea si la copii; prognostic nefast: sexul masculin, Varsta >
40 de ani, tumora imobila, invadanté in structuiile invecinate,
stadiu avansat (TNM sau histologic); recurenta si rata de
120.VII. Tumora Warthin supravietuire depind de gradul histologic.
Morfopatologie: tumora maligne": cu dezvoltare din epita-
Manuela Lenghel, Sorin M Dudea liul ductal, componenta epiderrnoida si niucoasa; stadializare
histologica: grad redus/ intermediar/ inalt de malignitate, se
Epidemiologie: a doua tumora benigna ca frecventag 10% coreleaza cu prognosticul;
din totalul tumorilor epiteliale salivare; 12% din totalul tumo- —stadializarea TNM:
rilor benigne salivare; 20% multicentrice, uni— sau bilaterale, T1: tumora S 2 cm fara extensie extracapsularag
-
sincrone sau metacrone; 5- 10% localizare extraparotidia-

-
T2: tumora de 2-4 cm fara extensie extracapsulara;

—
—T3: tumora de 4-6 cm, cu extensie extracapsulara; 120.IX. Carcinomul adenoid chistic
T4: tumora > 6 cm sau cu invazie in structurile adi-
—
acente (mandibula, baza craniului, spajciile cervicale

profunde suprahioidiene).
Simptome / semne: grad redus de malignitate: masa Epidemiologiet 7-1 8% din totalul tumorilor parotidiene;
nodulara nedureroasa, mobila, cu crestere lenta; grad inalt a doua patologie maligna a glandelor salivare majore; 2%
de malignitate: masa nodulara dureroasa, imobila, crestere din totalul tumorilor maligne parotidiene; incidenta maxima:
rapida; alte semne: otalgie, durere faciala, paralizia nervului decadele 5-7 de Varsta (rar < 20 de ani); F > M; recurenta1o-
facial, afectarea altor nervi cranieni (ramura mandibulara a cala chiar si la 20 de ani de la diagnostic; metastaze frecvente
nervului V). pulmonare, osoase (mai frecvent decat ganglionare).
-
Morfopatologie: origine in ductele parotidiene periferice;
US: stadializare histologica: grad redus/ inalt de malignitate; mar-
— 2D: forma cu grad redus de malignitatez masa hipoeco— gini infiltrative (mai ales forma cu grad inalt de malignitate);
gena, omogena, relativ bine delimitata; forma cu grad inalt invazie neurala si vasculara. _
de malignitatez structura inomogena, cu necroza, delimitare Simptome / semne: tumefactie dureroasa, dura; paralizie
imprecisa, semne de invazie in tesuturile invecinate; faciala (33%).
— adenopatii cu caractere de malignitate (nivel II, intra- Imagistica metode: US, CT, IRM
-
parotidian); US: leziune nodulara cu componenta parenchimatoasa,

— Doppler color: exacerbarea Vascularizatiei intratumo- bine/imprecis delimitata (in functie de gradul histologic),
rale, cu distributie anarhica a semnalului vascular; Doppler fara capsula proprie.
pulsat: cresterea vitezelor sistolice, impedanta crescuta. CT: forma cu grad redus de malignitate: leziune nodulara
CT: iodofila bine delimitata; forma cu grad inalt de malignitatez
— forma cu grad redus de malignitate: leziune nodulara cu leziune nodulara iodofila imprecis delimitata.
iodofilie inomogena, bine delimitata; forma cu grad inalt de IRM:
malignitate: masa tumorala iodofila, cu caracter invadant; — TI : hiposemnal sau semnal interrnediar;
— adenopatii metastatice intraparotidiene si cervicale. — T2 : semnal intermediar/hiposemnal mai accentuat al
IRM: leziunilor cu grad inalt de malignitate;
— TI : forma grad redus de malignitate: leziune hete-
cu — TI +C: captare a substantei de contrast; invazie neurala.
rogena, predominant in hiposemnal; forma cu grad inalt de Recomanddri de examinare: IRM
malignitate: masa tumorala invadanta, cu semnal tisular; Diagnostic diferengialz adenomul pleomorf, tumora
— T2: forma cu grad redus de malignitate: leziune he- Warthin, limfomul parotidian primar/secundar, adenopatii
terogena, predominant in hiposemnal, cu focare chistice metastatice intraparotidiene.
in hipersemnalg forma cu grad inalt de malignitate: masa Lista de verificare: delimitarea imprecisé, infiltrativa
tumorala invadanta, cu semnal intennediar; sugereaza grad inalt de malignitate; detectarea extensiei tumo-
— T1+C: captare heterogena a substantei de contrast. rale, invaziei neurale, adenopatiilor cervicale metastatice.
Recomanddri de examinare: IRM tehnica de elecjcieg
—
urmarirea evolutiei cel putin 10 ani postoperator.

120.X. Adenopatiile metastatice
— adenomul pleomorf;
— tumora Warthin; intraparotidiene
- carcinomul adenoid chistic; Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
— limfomul parotidian primar/secundar;
— adenopatii metastatice intraparotidiene.
Lista de verificare: Epidemiologiez incidenta maxima: decada a 7-a de varsta;
—localizarea leziunii: extra-/intraparotidian (superficia1/ M:F= 2:1; 4% din totalul neoplaziilor salivare.
profund); delimitarea leziunii tumorale (forma cu grad redus Morfopatologiez normal: 3-32 ganglioni1imfaticiintrapa-
de malignitate poate mima aspect benignl forma cu grad inalt rotidieni; prima static ganglionara pentru tumori maligne pri-
de malignitate aspect invaziv); identificarea adenopatiilor mare cunoscute (ureche externa, scalp, cutanate de la nivelul
metastatice; invazie neurala. fetei); metastaze sistemice de la: plaman, San, melanom.
Simptome / semne: tumori maligne primare cunoscute Imagisticfi metodez US, CT, IRM, sialografie (conventio-
—
asociate cu tumefactie nodulara parotidiana. nala / RM)

Imagisticé metode: US, CT, IRM
,_ - US:
US: 2D: nodul/noduli solizi, cu/fara necroza intranodala, ' — 2D volum parotidian crescut, parenchim cu aspect mul-
_:
bine/imprecis delimitati; tinodular, hipoecogen / caracter difuz / formatiune tumorala

Doppler: semnal Vascular variabil.
— voluminoasa; Doppler: hipervascularizatie tumorala.
CT: leziune intraparotidiana unica / multiple, rotunde, CT: '
bine delimitate / caracter invadant (extensie extracapsulara). — nativ: formatiune unica / leziuni multiple, margini dis-
IRM: Tl: semnal intermediar; T2: delimitare neta/impre- tincte; necroza intranodala in cazul limfomului non-Hodgkin
cisé, semnal heterogen in cazul prezentei necrozei intran0- de grad inalt de malignitate; postcontrast: iodofilie discreta
dale; Tl+C: leziuni nodulare solide sau chistice (necroza); —-> moderata, Sc necroza; i adenopatii extraparotidiene si
caracter invadant (extensie extracapsulara). - cervicale.

Recomanddri de examinare: US, IRM IRM:
Diagnostic diferential: leziunea benigna limfoepiteliala — TI : nodulicu serrmal intermediar omogen;
la pacientii cu HIV; sindromul Sjogren; tumora Warthin; — T2 (de preferat cu saturare de grasime): noduli cu sem-
adenomul pleomorf recurent postchirurgical; limfom. nal intermediar omogen; hipersemnal in zonele de necroza;
Lista de verificare: tumora maligna cutanta cunoscuta —> — STIR: modificarile devin mai evidente;
evaluarea tuturor statiilor ganglionare cervicale; descoperire a — T1 +C: captare discreta —> moderata.
unor adenopatii metastatice de melanoml carcinom scuamos Recomanddri de examinare: CT cu substanta de con-
—> sediul primar la nivelul urechii externe / scalpului; lezi- trast, IRM (mai ales secventele STIR si T2 cu saturare de
uni multifocale unilaterale —> punct de plecare de la nivelul grasime)
tesutului cutanat adiacent; leziuni nodulare multifocale bila- Diagnostic diferential:
terale —> boala sistemica sau diseminare hematogena. — leziunea benigna limfoepiteliala la pacientii cu HIV;
— sindromul Sjogren;
~ tumora Warthin; 9
120.XI. Limfomul parotidian — adenomul pleomorf recurent postchirurgical;

— adenopatiile metastatice intraparotidiene.
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea Lista de_ verificare:
— secventele STIR si T2 cu saturare de grasime evidenjtiaza
Epidemiologie: rar: <5% (primar), <8% (secundar); cel mai bine modificarile;
varsta medie: 55 ani; M:F= 1.5 :1; predomina la rasa alba; — evaluarea ambelor glande parotide, restul glandelor
limfomul cu celule T mai fiecvent la pacientii de sex masculin salivare, glandele lacrimale, extensia limfadenopatiei cer-
afro-americani. Vicale. '
Morfopatologie: limfom non-hodgkin primar/secundar;

MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue);
stadializare (Ann-Arbor)
—
Bibliografie (120. V1-XI)
1: un singur grup ganglionar afectat sau un singur
-
sediu extraganglionar afectat; gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
II: doua sau mai multe grupuri ganglionare afectate
- Lake City, 2010
de aceeasi parte a diafragmului; un organ si un grup 2. Baciut M, Badea RI. Glandele salivare. fn: Badea R1, Dudea
ganglionar afectat de aceeasi parte a diafragmului; SM, Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinica.
III: multiple grupuri ganglionare de aceeasi parte a
-
vol 2. Capul si gdtul, toracele .52’ mediastinul, ecografia cordului si
vaselor de la baza inimii, vasele membrelon Ed. Medicala, Bucuresti
diafragmului; afectare extranodala de aceeasi parte
2006: 45-63
a diafragmului; afectarea splinei;
IV: afectare difuza, de ambele parti ale diafragmului;
—
Simptome / semne: masa nodulara parotidiana nedu—

reroasa, asociata cu sialoadenita, adenopatie cervicala (nu
intotdeauna), stare generala alterata (febra, scadere ponderala,
transpiratii noctume, stare de fatigabilitate).
121. Diagnosticul radioimagistic al lezi- Recomanddri de examinare: CT+C, angio CT

unilor vasculare ale spatiului carotidian — Anevrismulévseudoanevrismul arterei carotide: masa
(ectazia arterelor carotide, anevrismull pulsatila, eventual antecedente traumatice.
Disecgia carotidiana: neuropatie Vagalé, semnal anor-
pseudoanevrismul arterei carotide, —
mal in carotida cu segment ocluzat la angiografie.

disectia arterei carotide, si tromboza ve- — Paragangliomul carotidian: masa pulsatila la nivelul
noasii jugulara); diagnosticul radioima- unghiului mandibulei, in unghiul de bifurcatie al carotidei,
intens captanta, aspect de ,,sare si piper” la IRM.
gistic al tumorilor spatiului carotidian
-
Lista de verificare: masa pulsatila retrofafingiané in con-

(paragangliom, glomus vagal, schwan- tinuitate cu artera carotida, radiologul trebuie sa recunoasca
natura nechirurgicala a leziunii.
nom, neurofibrom)
T/asile Popita
Bibliografie
1. Stevens C, Rassekh C, Quinn FB Vascular tumors of the head and
-
I. Ectazia arterelor carotide neck, I997, www.utmb.edu/0toref/grna's/ZX/ VascularTumors.html

II. Anevrismul/pseudoanevrismul arterei carotide -
III. Disectia arterei carotide Lake City, 2010
IV. Tromboza de venfi jugularfi

V. Paragangliomul carotidian 121.11. Anevrismul/pseudoanevrismul
VI. Paragangliomul vagal arterei carotide '
Vasile Popifa
VII. Schwannomul
VIII. Neurofibromul Epidemiologie: anevrismele carotidei extracraniene
reprezinta 0,4-4% 'din toate anevrismele, portiunea extracta-
niana a carotidei inteme este mai frecvent afectata.
121.1. Ectazia arterelor carotide Morfopatologie: intreruperea totalfi sau partiala a perete-
lui vascular carotidian cu acumulare hematica perilumenala.
Vasile Popita Cauzele anevrismelor carotidiene sunt cele intfilnite in alte
segmente: ateroscleroza, traumatismul, infectiile, anomaliile
Morfopatologiez una sau ambele carotide sunt situate congenitale.
medial, in spatiul retrofaringian, mai frecvent la bfirbati in Simptome / semne: masa cervicala pulsatila, pareze de
Varsta. nervi cranieni (IX XI) prin compresiune extrinseca, leziuni
—
Simptome / semne: frecvent asimptomatice; prezenta ischemice cerebrale.

unei mase pulsatile in spatiul retrofaringian. Imagisticfi: CT, IRM, US
Imagisticfi: CT, IRM CT:
CT: cu contrast: prezenta unei structuri rotunde, omogen — nativ: cresterea focala a diametrului, calcifieri in pe-
captante, in spatiul retrofaringian care pe sectiuni prezinté retele Vascular;
continuitate cu structura arterei carotide. Situarea suprahi0idi- — +C: cresterea diametrului vasului, cu lumen circulant
ana apartine carotidei inteme, iar cea infrahioidiana carotidei (captant), central sau periferic.
comune, uni- sau bilateral. Reconstructiile coronale confirma — AngioCT.' diverticulizarea peretelui vascular.
apartenenta vasculara carotidiana. IRM:
IRM: T1 : imagine rotunda in hiposemnal in spatiul re_— — T1: araté ,,flow void” in lumen;
trofaringian; angio IRM: confirmarea faptului ca imaginea — T2: lumen cu semnal complex
retrofaringiana apartine carotidei. — T1 +C: captare intraluminala in grad variabil
US: acces limitat deasupra nivelului unghiului mandibu- Imagisticfiz CT, IRM
lei, dilatare focala, tromboza murala, flux cu grade diferite — aspectul patognomonic este al dublului lumen prin
dc turbulenté datorita trombozei. desprinderea stratului intern al peretelui si cu ingustarea
Recomanddri de examinare: angiografia metoda ideala
-
lumenului real.
pentru diagnostic; CT + C si angioCT arata mérimea anevris- CT:
mului, extinderea trombului si fluxul circulator. — +C: ingustarea lumenului vasului, eventual cu dilatare
Diagnostic diferential anevrismala. ' ’
Chemodectomul aspect inomogen al formatiunii ”sare

— —
— AngioCT: ingustarea lumenului, eventual cu dilatare
si piper”; localizarea in unghiul de bifurcatie, extraluminal; anevrismalag dublul lumen determinat de ,,flapul” intimei
Ganglioni limfatici localizarea extravasculara, necroza
— -
desprinse din perete.
centrala, lipsa fluxului circulator; IRM:
Ectazia bulbului carotidian proeminenta bulbului
— -
— T1: hematomul intramural, hipersemnal atasat lume-
carotidian, féra tromb; nului circulant;
Ectazia arterei carotide traiectul tortuos al carotidei
— —
— T2: semnal variat ,,in straturi”, determinat de methemo-
poate simula anevrismul; globina si hemosiderina;
Disectia de carotida spontana sau post traumatica;
— -
— FLAIR cerebral: modificari de ischemie in teritoriul
ocluzia incompleté a lumenului vascular. carotidei interne, dupa 6 ore;
Lista de verificare: masa pulsatila laterocervicala asociata — DWI: cerebrala, restrictia difuziei.
cu pareze de nervi cranieni si leziuni ischemice cerebrale. Recomanddri de examinare: angiografia este metoda
recomandata; CTA si MRA sunt explorari superioare in
definirea componentei intra- si extraluminale; IRM T1 cu
Bibliagrafie supresie de grasime este modalitatea cea mai buna pentru
-
hematomul intramural (hipersemnal).

1. Stevens C, Rassekh C, Quinn FB Vascular tumors ofthe head and
-
neck, I 997, www.utmb.edu/0toref/grnds/ZX/ VascularTumors.html

— Displazia fibromusculara: femei tinere cu stenoze
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt segmentare;
Lake City, 2010 — Fenestratia: asimptomatici, constitutionala, varianté
3. Biasi L, Azzarone M, De TroiaA et.al. Extracranial Internal Ca-
- de normal;
rotidArteryAneurysms: case report ofa saccular wide-necked ane- — Pseudoanevrismul traumatic: istorie traumatica, indis-
urysm and review of the literature Acta Biomed, 2008; 79:21 7-222
-
tinctibil de anevrismul post disectie.

— Ateromatoza: lumen ingustat in vecinatatea plicii de
aterom;
121.III. Disectia arterei carotide — Paraganglioamele: evolujtie lenta, aspect de ,,sare sipiper”;
— Schwannomul: evolutie lenta; aspect normal al caroti-
Vasile Popita dei, simptomatologie neurologica absenta.
Lista de verificare: disectia de artera carotida se poate
Epidemiologie: rar intalnita, de regula dupa 40 de ani, prezenta prin ocluzie luminala, stenoza sau dilatare anevris-
2-3 cazuri/ 100.000; portiunea extracraniana a arterei caro- mala.
tide inteme este mai frecvent afectaté, segmentul faringian,
dintre bulbul carotidian si baza craniului fiind mobil; in 20%
. din cazuri este bilaterala sau se asociaza cu disectia arterelor Bibliografie
Vertebrale. 1. Stevens C, Rassekh C, Quinn FB Vascular tumors ofthe head and
-
Morfopatologie: desprinderea stratului intern al peretelui neck, I997, www.utmb.ea'u/otoref/grnds/ZX/ VascularTumors.html

carotidei care permite sangelui sa pitrunda intre straturile 2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia- -
peretelui Vascular. gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010.
Simptome / semne: mai frecvent durere la nivelul fetei
3. Leclerc X, Godefroy 0, Salhi A, et.al Helical CTfor the
de partea afectaté; sindrom Homer partial (mioza si ptoza
-
Diagnosis of Extracranial Internal Carotid Artery Dissection -
palpebrala); simptome de ischemie cerebrala; tinitus pulsatil; Stroke,I996;27(3):46I—466.

fiecvent se asociaza cu anevrismul sau pseudoanevrismul.
Capitolul 4. Radiologia capului .51” gtitului 397
121.IV. Tromboza de Veni jugulara — Adenopatii supurate: multiple focare cu aspect chistic,
laterocervicalg
Vasile P0pz',ta — Abcese cervicale: colectie fluida focala laterocervicala,
cu perete propriug
Morfopatologiez prezenta trombului in lumenul jugula- — Adenopatii maligne: multiple imagini nodulare, cu ne-
rei poate fl acuta /subacuta, cand se asociaza cu fenomene croza centrala pe traiectul vascular sau in triunghiul posterior.
inflamatorii locale (miozita, fasceita) sau cronica, peste 10 Lista de verificare: a nu se interpreta gresit tromboza de
zile, cand fenomenele inflamatorii locale lipsesc. Patogenetic Vena jugulara cu edem in jur (faza acuta tromboflebita) ca
-
exista 3 mecanisme prin care poate aparea tromboza: reprezentfind tumora.

— leziuni endoteliale cauzate in principal de infectii, cu
alterarea fluxului circulator si hipercoagulare;
— staza Venoasa cauzata de compresiunea extrinseca; 121.V. Paragangliomul carotidian
tromboflebita migranta, asociata de regula cu maligni-
Vasile P0pi,ta
—
tatea (pancreas, ovar, plaman etc.).

Simptome / semne: in faza acuta, primele 10 zile, feno-
mene inflamatorii locale, durere si tumefierea regiunii; faza Epidemiologie: sunt tumori benigne, lent evolutive, intr-
cronica, cordon palpabil, laterocervical superficial la pacienti un procent redus (9-10%) pot fi bilaterale; survin cu frecventa
cu antecedente chirurgicale cervicale, cateterism, neoplazii considerabil mai ridicata la altitudine (hipooxigenare).
sau hipercoagulare. Morfopatologie: paraganglioamele, chemodectoamele
Imagisticé: CT, IRM, US sau tumorile glomice sunt tumori care se dezvolta din insule
— defect de umplere endoluminal rotund/ovalar la nivelul de ‘gesut cromafin distribuite peste tot in organism, dar mai '
jugularei cu volum crescut, in faza acuta si cu volum diminuat, frecvent localizate in jurul axului vascular jugulocarotidian
in faza cronica. si a osului temporal. Localizarea la nivelul unghiului de
CT: nativ: trombul acut este hiperdens; +C: in faza acuta, bifurcajtie al carotidei determina tumorile de glomus caro-
defect central necaptant, trombul este hipodens si poate sa tidian.
nu fie Vizualizat, cresterea diametrului lumenului jugularei Simptome / semne: aparitia unei mase pulsatile la nivelul
si tumefierea partilor moi (celulita); in faza cronica, peste l0 unghiului mandibulei, uneori (20%) cu disfunctii de nervi
zile, trombul este bine delimitat, fara fenomene inflamatorii cranieni (Vag si hipoglos).
locale; aparitia circulatiei Venoase colaterale; CTA: defectul Imagisticiz CT, IRM, US
endoluminal si circulatia colaterala. — masa de marime Variabila (1-6 cm), localizata in unghiul
IRM: de bifurcatie al carotidei, cu aspect ovoidal, multilobulat.
— TI : semnalul trombului depinde de varsta lui, cu F S, CT:
in faza acuta este izointens, in faza cronica este hiperintens - nativ: masa lobulata, izodensa cu masele musculare, in
(methemoglobina), venele colaterale nu au semnal. relatie cu artera carotida interna si artera carotida externa;
— T2: trombul acut este in hipersemnal, cel subacut sau — +C: masa intens si rapid captanta, multilobulata, situaté
cronic in hiposemnal. V
in unghiul de bifurcatie al carotidei.
— T1+C: in faza acuta sau subacuta vena este largita, iar IRM:
trombul in hiposemnal, peretele Venos si ‘gesuturile din jur — TJ semnal similar muschiului, aspect de ,,sare si piper”,
2
sunt captante; in faza cronica apare defectul endoluminal in leziunile peste 1,5-2cm. ,,Sare” (semnal intens) secundar
-
la nivelul unei Vene jugulare de calibru normal si venele hemoragiilor subacute; ,,piper” (semnal hipointens) aspecte -
colaterale Vizibile. punctate sau in serpentina, de la canalele Vasculare;

US: trombul endoluminal apare ca si 0 masa solida cu — T2: semnal mai ridicat decat al masei musculare
ecouri de amplitudine medie, necompresibil. La Doppler, — TI +C: captare intensa inomogena, alternand cu ,,flow
absenta fluxului in vasul afectat. voids”.
Recomanddri de examinare: CT+C si angiografia CT US:
pentru caracterizare completa; US pentru depistare. ~ masa solida, inomogena, la bifurcatia carotidei, exami-
Diagnostic diferential: narea Doppler color releva Vascularizatia intensa.
— Turbulenge in venajugulard: hipersemnal in secventele Recomanddri de examinare: CT+C sau RM cu Angio;
Tl; este necesara evaluarea tuturor secvenjcelor; scopul explorarilor imagistice: diagnosticul, stadializarea
chirurgicala in functie de raporturile cu Vasul principal (de-

-
— STIR: hiperintens comparativ cu muschii
plasat, invadat, inglobat), in vederea interventiei chirurgicale — T1 +C: captare intensa, eventual cu arii de ,,flow Voids”;
si selectarea Vasului pentru 0 embolizare preoperatorie. — RM Angio: deplasarea carotidei anteromedial.
Diagnostic diferential: Recomanddri de examinare: examinarea CT+C sau
— Ectazia de bulb carotidian.‘ survine la pacienti in varsta, IRM+C ofera rezultate comparabile in diagnostic. Exami-
cu ateroscleroza (calcifieri in peretele vascular); nérile imagistice trebuie sa precizeze gradul si orientarea
— Hiperplazia ganglionuluijugulodigastric: asirnptoma— Vasculara pentru embolizare sau interventia chirurgicala.
tic, nepulsatil, aspectul post contrast; Diagnostic diferential:
— Schwannomul vagal: asociat neurofibromatozei tip 2, — Schwannomul vagal, masa fusiforma, intens si omogen
masa fusiforrna, omogené, in spatiul carotidian, eventual _
captanta;
avand si 0 componenta chistica; — Meningiomul spafiului carotidian: se extinde deasupra
— Neurofibromul vagal, asociat neurofibromatozei tip 1, foramenului jugular, aspect hiperostotic la CT in fereastra de
masa hipodensa bine circumscrisa in spatiul carotidian (greu 0s, atasamentul dural;
de diferentiat de schwannom); — Tumorile de glomusjugular: rnasa centrata in foramenul
— Paragangliomul vagal: este situat imediat infraiacent jugular, eroziuni osoase;
bazei craniului si insotit de simptomatologie Vagala. — Paraganglioamele carotidiene: sunt centrate la
Lista de verificare: Atat CT, cat si RM post contrast ofera bifurcatia carotidei, cu aspect CT+C si RM+C caracteristic.
date diagnostice si de stadializare. Lista de verificare: atat CT, cat si RM ofera date ca-
racteristice in diagnosticul tumorilor de glomus vagal. Dia-
gnosticarea unei tumori glomice necesiti evaluarea altor arii
anatomice cervicale cu noduli de tesut cromafin pentru alte
121.VI. Paragangliomul Vagal
localizari, concomitente.
Vasile Popifa
Epidemiologie: paraganglioamele Vagale reprezinta un Bibliografie (121.IV- VI)

procent de aproximativ 2,5% din toate tumorile glomice. Este 1, Stevens C, Rassekh C, Quinn FB - Vascular tumors ofthe head and
mai frecvent la femei intre 40-50 de ani. neck, I997, www.utmb.edu/otoref/gTnds/ZX/ VascularTumors.html
Morfopatologiez tumori vasculara benigna derivata din 2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia- -
corpusculi de tesut cromafin situati in jurul nervului Vag, gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
adiacent bazei craniului.
Simptome / semne: prezenta unei mase faringiene
posterioare sau posterolaterale, pulsatile, nedureroase este
simptomul cel mai frecvent (85%); nervii cranieni IX XII -
122.VII. Schwannomul
sunt mai frecvent afectati (neuropatie periferica).
Vasile Popiga
Imagisticaz CT, IRM
masa tumorala rotund / ovalara, lobulata, intens captan-
—
(a se vedea si subiectul I1 0.X 2)

ta, situata in spatiul carotidian la nivelul rinofaringelui (1 -Zcrn
inferior foramenului jugular si bazei craniului).
CT: nativ: masa cu densitate similaré maselor musculare; Epidemiologie: sunt tumori rare, de regula localizate
+C: masa intens captanta in portiunea superioaré a spatiului suprahioidian, asociate neurofibromatozei tip 2.
- carotidian, carotida interna apare deplasata anterior si medial; Morfopatologie: tumori benigne derivate din celulele
extensia superioara, in foramenul jugular, in fazele avansate, Schwann care inconjoara nervii cranieni din spatiul caroti-
poate deterrnina eroziuni osoase. dian (IX XII).
—
IRM: Simptome / semne: cel mai frecvent, masa tumorala

—T1: hiposemnal punctat (piper) sau serpinginos, alter- palpabila, solida, asimptomatica, la nive1ulpereteluipostero-
nand cu focare de hipersemnal datorita hemoragiilor (sare) lateral al faringelui; tumorile voluminoase pot cauza disfagie
-mai rar intélnite; sau ocluzii de Vena jugularé, sindrom Horner sau paralizie
—T2: semnal intermediar sau ridicat, alternand cu hipo- de corzi vocale.
semnal ,,flow voids”; Imagisticé: CT, IRM
— masa fusiformé, captanta fara ,,flow Voids”, localizata

—
122.VIII. Neurofibromul
in spatiul carotidian, mai frecvent suprahioidian; leziunile
Vasile Popita
sunt de obicei voluminoase in momentul diagnosticului (2
8cm); structurile Vasculare sau musculare adiacente apar
-
(a Se vedea si subiectul IIO.X3)

deplasate, tumora are delimitare neta.
CT: nativ: masi tisulara rotund ovalari, bine circumscri-
sé; + C: captare uniforma, dar pot fi prezente focare necaptante Morfopatologiez tumora originara din proliferarea
(chistice). benigna a celulelor din jurul nervului, in spatiul carotidian
IRM: (vag, hipoglos sau plexul simpatic); poate fi sporadica sau
— T1 semnale de intensitate Variabile“1,joase sau inalte, in
:
asociaté neurofibromatozei tip 1, aproximativ jumétate din
functie de componenta structuralé (Antoni A si Antoni B): cazuri pentru fiecare; poate avea formi solitara, plexiforma
— T2: semnal mai intens decat muschii; componenta sau difuzé; aproximativ 5 -10% din neurofibroame, in cadrul
chistica; neurofibromatozei pot degenera malign.

— TI +C captare densi si uniforma, cu exceptia compo-
:
Simptome / semne: masa cervicala asimptomatica, in
nentei chistice. cazurile solitare, sau mase multiple in neurofibromatoza;
—Angi0RM: vase deplasate anteromedial. durerea, trismusul, parezele de nervi cranieni pot fi intalnite
Recomanddri de examinare: CT + C sau RM + C. in leziunile voluminoase.
Diagnostic diferential Imagistici: CT, IRM
— Tromboza de vendjugulard: defecte de umplere tubu- — masfi de dimensiuni variabile (2-5 cm), unica sau mul-
lare in Vena jugulari, eventual cu manopere interventionale tiple, ovoidalé, de regulfi net conturata (mai putin in forma
in antecedente; plexiformé), hipodensi la examenul CT, dezvoltata in spatiul
—Anevrismul / pseudoanevrismul de carotidd: leziune carotidian.
rotund / ovalaré in spatiul carotidian, atasata peretelui caro- CT: nativ: masa hipodensa (pseudofluida) in spatiul ca-
tidian, comunicanté cu lumenul carotidei; rotidian; +C: absenta captfirii sau captare nesemnificativé,
— Neurofibromulz asociere cu neurofibromatoza (50% din bine delimitaté in formele solitare, slab delimitati in forma
cazuri), masa hipodensa bine circumscrisé, diferentierea de plexiformé.
schwannomul vagal este deseori dificili; IRM:
— Paragangliomul carotidian: masa centrata in unghiul de — T1: intensitate muscularzi;
T2: semnal hiperintens; multiple focare hiperintense in
bifurcatie a carotidei, aspectul IRM cu ,,flow Voids”; —
— Paragangliomul vagal: masa centrati in rinofaringe, forma plexiformag

1-2 cm, infraiacent bazei craniului;
— T1+C: captare omogené;
— Meningiomul spatiului carotidian: atasat de regulfi — RM Angioz deplasarea vaselor, eventual cu ocluzia
venei jugulare.
foramenului jugular, margini osoase cu hiperostoza sau ero-
ziuni, captare intensa si omogena, ,,coada” durala. Recomanddri de examinare: CT sau RM cu substanté de
contrast sunt examinérile recomandate in leziunile solitare;
Lista de verificare: masé ovoidala intens captanta si-
dacé existé suspiciunea de neurofibromatozei este necesara
tuatfi in foramenul jugular, eventual avénd o componenta
si examinarea altor segmente (coloana Vertebrala, orbita,
chistica intramurala. Foramenul jugular largit, cu margini
craniu, etc).
sclerotice.
— Chist arc II brahial: mai frecvent localizat la unghiul
mandibulei, rareori proiectat in spatiul carotidian;
Bibliografie — Anevrism /pseudoanevrism de carotidd: situat in inte-
1.Stevens C, Rassekh C, Quinn FB Vascular tumors of the head and
-
riorul peretelui carotidei, cornunicant cu lumenul; aspectul

neck, I997, www.utmb.edu/0t0ref/grna's/ZX/ VascularTumorslhtml
post contrast;
Schwannomul spatiului carotidiani masa rotund/oVala-
-
ra, intens captanté, cu eventuale chiste in interior;
Lake City, 2010
3. Alaicescu M, Botezatu L, Ifrin E et.al Schwannom deforamen
-
— Tumorile de glomus carotidian: localizate la bifurcatia
jugulare dzficultdti diagnostic si de conduita terapeuticd Revista
- -
carotidei, Vascularizatie intensa, aspectul de ,,sare si piper”
Romdnd de Neurologie, 2007,'VI(I):44-48 pe secventele IRM T1.
Tumorile de glomus vagal: au localizare in rinofaringe,

—
1-2 cm infraiacent bazei craniului, intens captante, ,,flowg

voids”.
Lista de verificare: masé ovoidalé cu densitate fluidi, ne-
captanté, in spagiul carotidian. Descoperirea unui neurofibrom
necesiti explorarea §i a altor segmente (coloana vertebralé,
orbité, craniu, etc.) pentru neurofibromatoza tip 1.
Bibliografie
1. Stevens C, Rassekh C, Quinn FB I/ascular tumors ofthe head and
-
neck, I997, www.ulmb.edu/otoref/grna's/ZX/ I/ascularTumors.html

2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia--
Lake City, 2010
Partea a 9—a
Cavitatea oralft, orofaringele,

spagiul retrofaringian
Capilolul 4. Radiologia capului 51' gcitului 403
122. Diagnosticul radioimagistic al: chis- 122.11. Sialocelul

turilor de retengie, sialocel, sialadenita si Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
.ranula; inflamatiilor cavitagii bucale si
Etiologie: calcul obstructiv (cel mai frecvent), post-
orofaringelui; abceselor retrofaringiene traumatic; doua tipuri: adevarat (dilatarea ductului salivar
Manuela Lenglzel, Sorin M. Dudea principal) / fals (extravazare de saliva cu pseudocapsula
fibroasa adiacenta).
Morfopatologie: adevarat dilatarea peregilor ductali
—
I. Chistele de retengie norrnali; fals pseudocapsula formata din gesut fibros care
—
inconjoara lichidul salivar.

II. Sialocelul Simptome / semne: structura care prezinta fluctuenta,
III. Sialadenita moale, nedureroasa.
—
IV. Ranula US: transsonic / ecouri intrachistice, avascular.

V. Abcesul cavitagii orale CT: leziune ovoidé, cu conjcinut lichidian / hemoragic
/ proteinaceu i iodofilie a gesutului adiacent (inflamafie);
VI. Abcesele retrofaringiene Vizualizarea calculului si a dilatarilor ductale retrograde
(etiologia litiazica obstructiva).
IRM:
122.1. Chistelele de retengie — TI : semnal variabil in funcgie de conginut;
T2: hipersemnal central;
—
— T1 +C: masa cu conginut lichidianl hemoragic/ proteina-

ceu i captare periferica.
Epidemiologie: 2/3 apar la copii si adulgii tineri; M=F. Recomanddri de examinare: CT cu substanga de contrast.
Morfopatologie: dezvoltat la nivelul glandelor salivare Diagnostic diferenfial: limfangiom, chistele dermoide
minore de la nivelul buzei inferioare, mucoasei bucale, sau epidermoide, ranula, carcinom scuamos.
planseului oral, faga ventrala a limbii, palat. Lista de verificare: identificarea unei posibile cauze
Simptome / semne: tumefacgie nedureroasa, asimpto— litiazice; in absenga unui calcul obstructiv, ranula, Chistele
matica. epidermoide si dermoide si sialocelul pot avea aspect identic;
— captarea periferica poate aparea mai tardiv, dupa 2 saptamani
US: structuré cu conjtinut transsonic, bine delimitata. de la formare.
CT: leziune hipodensa, cu iodofilie discreta, periferica.
IRM:
— TI : hiposemnal; Bibliografie
T2: hipersemnal;
I. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia-
—
—TI +C: discreta captare perifericaaprodusului de contrast. gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Recomamlfiri de examinare: US, CT, IRM (mai pugin Lake City, 2010
utilizate)
Diagnostic diferenfial:
— chiste branhiale; 122.111. Sialadenita
chiste derrnoide;
—
— limfangioame;
— hemangioame;
— granulom piogenic; Epidemiologie: Varstnici, stari de deshidratare; calculii
salivari 85% apar in ductele submandibulare; 15% in ductele
-
parotidiene.
Bibliografie _
Morfopatologiez acuta: inflamagie parenchimala, 1imfo—
I. Flaitz CM et al. www. emedz'cine.medscape.com noduli reactivi; cronica: atrofie si fibroza a parenchimului.
Simptome / semne: inflamatie unilaterala, dureroasa aso— US: leziune transsonicé, unilocular2'1/ multiloculara, bine
ciata cu alimentatia sau stimularea salivara (,,colica salivaré”); delimitata, in loja sublinguala (simpla) + submandibulara
asimptomatica (30%); 80% din inflamatiile dureroase ale (,,in bisac” . _
glandei submandibulare apar secundar litiazei salivare. CT: leziune hipodensa, cu perete subtire, uniloculara
Imagistici metode: RX, US, CT, IRM, sialografia—RM
-
/ multiloculara, bine delimitata; hipocaptare periferica;
RX: 90% din calculi sunt radioopaci. suprainfectie perete gros, iodofil.
-
US: acuta: cresterea globala a Volumului glandular, struc- IRM:

ture": omogena, hipoecogena, fara efractie capsulara; — T]: hiposemnal;
—litiazica: dilatari ductale; calculii structuri hipereco—
-
—T2: hipersemnal intens;
gene care produc artefact de umbrZ1 acusticé; —TI +C: captare discreté perifericé.
—cronica: glanda cu volum redus, eciogenitate mai cres- Recomandtiri de examinare: US, CT
cuta, :l: limfonoduli intraglandulari; Diagnostic diferential: chistul epidermoid sau dermoid,
—alitiazica: parenchim cu structura hetero gena, cu noduli chistele branhiale de are 2, limfangiomul, adenita supurata,
hipoecogeni multipli, fzira dilatéri ductale sau imagini de calculi; abcesul cavitétii orale, mucocel.
CT: acuta, litiazica: iodofilie crescuta a parenchimului Lista de verificare: exluderea limfangiomului si chistului
salivar, asociata cu dilatari ductale in amonte de obstructia epidermoid; ranula in ,,bisac” are aspect de ,,coad§1”.
litiazica; cronica: dimensiuni reduse al glandei, infiltrare
grasoasa; secundara: tumora maligna anterioara cu ingle-
barea si obstrucjtia ductului salivar, cu dilatare retrograda si Bibliografie (122.III, 122.110
modificari ale glandei. 1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia- -
IRM: gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
— acuta: T2: glanda salivara cu semnal heterogen, crescuta Lake City, 2010
in volum (! calculii pot fi nevizualizabili); TI +C: captare 2. Badea RI, Baciut M. Faringe, limba, planseu oral, amigdale,
unilaterala d: dilatari ductale. obraji, alte arii cervico-faciale. ln: Badea RI, Dudea SM, Mircea PA,
Recomanddri de examinare: US, CT Zdrenghea D. Tratat de ultrasonogmfie cliniczi. vol 2. Capul si gdtul,
toracele .§‘l mediastinul, ecografia cordului si vaselor de la baza inimii,
Diagnostic diferential: limfadenofaatiile reactive sub-
vasele membrelon Ed. Medicala, Bucuresti 2006: 71-104
mandibulare, osteomielita mandibulara + infectia tisulara,
adenomul pleomorf, carcinomul submandibular, 1imfadeno—
patii submandibulare metastatice.
Lista de verificare: principala cauza litiaza; identifica-
- 122.V. Abcesul cavitatii orale
rea calculului anterior/posterior; alitiazica stenoza ductala/
— -

lira afectare ductalé Sjogren, SIDA, infectie primaré.
—
Epidemiologiez cauze frecvente: abcese dentare, man-

dibulare, osteomielita; cauze mai putin frecvente: litiaza la
122.IV. Ranula
nivelul ductului submandibular, limfadenita supurata, trauma,
Manuela Lenghel, Sorin M Dudea abuz de droguri intravenoase; predominant la Varstnici.
Morfopatologiez colectie purulenta la nivelul cavitatii
Epidemiologiez Varsta medie de aparitie-30 de ani; doua orale, uniloculara/_ multiloculara, unilatera12'1/ bilaterala.
tipuri: simpla (mai frecventa)/,,in bisac”. Simptome / semne: tumefactie sublingua1€1/ submandi-
Morfopatologie: mucocel al planseului oral, provenind bulara; disfagie, disfonie; dislocarea limbii.
din glandele salivare minore; simpla masa fluctuanté sub-
-
Imagistica metodez RX, US, CT, IRM
-
, linguala delimitata de tesut epitelial; in ,,bisac” contine

—
RX: identificarea abceselor dentare sau mandibulare.
mucus delimitat de tesut fibros, de granulatie, conjuctiv si US: colectie hipoecogené, fluctuenta, de c0nsistente'1lichi—
celule inflamatorii cronice, extensie cervicala. diana, localizata la nivelul musculaturii cavitatii orale.
Simptome / semne: tumefactie la nivelul lojei sublingua— CT: colectie fluidé, cu iodofilie periferica, asociata cu
le, nedureroasa; 50% din cazuri au suferit un traumatism in flegmon, celulita si adenopatie submandibulara reactivi sau
antecedente la nivelul cavitatii orale sau cervical. supuraté; osos: identificarea abceselor dentare, mandibulare,
-
osteomielita.
Capitolul 4. Radiologia capului sf gdtalui 405
IRM: .
Lista de verificare: iodofilia periferica sugereaza for-
— T1 : hiposemnal la nivelul mandibulei in maduva gal- marea abcesului.
beni, la locul infecjtiei dentare;
— T2: hipersemnal la nivelul colectiei lichidiene;
— T1+C: captare perifericé a substantei de contrast. Bibliografie
Recomandari de examinare: CT; secventa T1+C in plan I. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL Dia-
-
coronal poate fi utila pentru diferentierea localizérii sublin— gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
guale sau submandibulare. Lake City, 2010
Diagnostic diferential: chistul epidermoid, chistul der-
moid, flegmonul, ranula simpla/,,in bisac”, sialocel al ductului
submandibular. 123. Diagnosticul radioimagistic al tumo-
Lista de verificare: localizarea exacta a abcesului; unilate- rilor benigne si maligne ale cavitatii orale
ral / bilateral; uni10cularé/ multilocularag identificarea cauzei.
si 21 glandelor salivare minore
Mihaela Hedesiu
Bibliografie
gnostic Imaging.‘ Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt I. Consideratii generale
Lake City, 2010
II. Leziuni benigne ale cavitatii orale
1. Adenomul pleomorf
2. Fibromatoza agresiva
122.VI. Abcesele retrofaringiene 3. Rabdomiomul
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea 4. Lipomul
(a se vedea si subiectul 118.111) III. Tumori dezvoltate din tesutul fibros al te_cilor
nervilor
1. Schwannomul
Epidemiologie: afecteaza mai ales copii (< 6 ani), imu—
nocompromisi (diabet, HIV, alcoolici, malignitate); M > F 2. Neurofibromul
Morfopatologie: in stadiu timpuriu celulita, flegmon;
—
3. Mioblastomul cu celule granulare
abces cu conjtinut purulent, pereti grosi (tesut de granulatie IV. Exostoze, leziuni fibro-osoase, leziuni benigne
si fibros). _
odontogene
Simptome / semne: febra, frisoane, disfagie, durere,
limitarea miscarilor cervicale (mai ales extensie). V. Tumori maligne ale cavitatii orale
—
1. Carcinomul cu celule scuamoase (SCCa)
RX: incidenta laterala: lérgirea spatiului prevertebral. 2. Lirnfomulz LH, LNH
US: diferentiere optima intre celulité si abces; metoda 3. Tumori ale glandelor salivare mici
complementara nu apreciaza extensia completa a abcesu-
4. Sarcoame
—
lui; colectie lichidiana imprecis delimitata, hipoecogena, cu

5.A1te leziuni maligne rare
caracter fluctuent; adenopatii satelite.
CT: colectie lichidiana cu compresiunea si aplatizarea
musculaturii posterioare prevertebrale, cu iodofilie perifericé;
Bibliografie
abcesul Vechi: perete gros, iodofil.
1. Moedder U, CohnenM, AndersenK, Engelbrecht V,FritzB -Head
IRM: rar utilizat, diferentierea fajta de celulita.
Recomanddri de examinare: CT cu substanta de contrast.
Diagnostic diferential: colectii lichidiene de alta cauza 2. Sam PM, Curtin HD Head and neck imaging, Elsevier; New
-
(tromboza Veneijugulare inteme, postchimioterapie si postra- York, 2011

dioterapie, faringita, tendinita); adenita supurati; ectazia 3.HuppJ, Ellis E, TuckerM Contemporary Oral and Maxillofacial
-
arterei carotide; proces neoplazic. Surgery, Elsevier, New York, 2014

123.1. Consideratii generale IRM:

— Semnal izointens in secventele ponderate Tl si hiperin—
Mihaela Hedesiu tens in T2; variabilitatea semnalului intratumoral sugereaza o
structura inomogené, cu modificéri chistice sau necroza.
—
CT:
— Examinarea de electie pentru tumorile cavitatii orale; 123.II.2. Fibromatoza agresivfi
— Aria scanata: cuprinsa intre baza craniului si toracele
superior; Mikaela Hedesiu
Colimare 1.5- 2mm, interval 0.6-lmm, pitch 1-1.5;
—
Sectiuni axiale in plan paralel cu palatul osos;

—
Epidemiologiez copii, in primul sau al doilea an de Viata,
Sectiuni coronale perpendiculare pe palatul osos;
—
mai frecventa la baieti.
Angularea planului de sectiune pentru evitarea arte-
—
Morfopatologiez tumora desmoida extra-abdominala;
factelor dentare; localizare:
Nerespectarea simetriei normale la pozitionare poate
—
— in 11% din cazuri localizarea este extracraniana, la
crea erori de diagnostic; nivelul gétului;
, Administrarea de contrast i.V evidentiazi mai bine
—
— mai frecventa in regiunea supraclavicularag
marginile tumorale si gradul de extindere. —rar: cavitatea orala, cavitatea nazala, sinusurile parana—
IRM: zale, rinofaringele si laringele
STIR sensibila pentru detectarea infiltratiei medularei
—
Agresivitate tumorala:
osoase si a leziunilor mici; —nu metastazeaza, dar au agresivitate locala; -
Are mai pujtina acuratete raga de CT pentru detectarea

—
— agresivitatca este mai mare decat a fibromatozei abdo-
extinderii extranodale si a necrozei la nivel ganglionar; minale pentru ca infiltreaza structurile musculare si inglo-
Este superioara CT in evidentierea invaziei la nivelul
—
beazi structurile neurovasculareg
medularei osoase si evidentierea extinderii perineurale. — au fost raportate cazuri de extindere in spatiul epidural
sau intracranian; ‘
—rata crescuta de recidiva dupé extirparea incompleta.

123.11. Leziuni benigne ale cavitatii orale Imagistici metode: CT, IRM
—
CT:
—masa tumorala solitara, omogena, hipo- sau izodensa
123.II.1. Adenomul pleomorf fata de musculatura adiacenta pe examinarea nativa;
neiodofila sau cu incarcare variabila dupa administrarea
Mikaela Hedesiu ~
de contrastiv.
IRM:
Epidemiologiez cea mai frecventa tumora benigna a cavitatii —semnal cu intensitate Variabila, mai frecvent este hipo—
orale; localizare: in 0.5% din cazuri in glanda sublinguala, 8% sau izosemnal fati de musculatura in secventele ponderate
glanda submandibulara si 6.5% in glandele salivare minore. T1 si hipo-, izo sau hipersemnal in T2;
Morfopatologiez prezenta de tesut glandular si mez0— —incarcarea cu contrast a leziunii depinde de gradul
dermal de proliferare a fibroblastilor si a colagenului in structura
Imagisticé metode: CT, IRM
—
tumorala;
CT: —caracteristica este prezenta de ,,signa1 void” linear sau
nativz tumora este bine delimitata, cu structura 0moge-
—
curbiliniu in interiorul formatiunii; incircare moderata cu
na, usor mai densa fate”: de muschi; contrast.
caracteristic, tumora nu are 0 iodofilie semnificativa;
—
structurile osoase adiacente prezinta remodelare osoasi;

—
leziunile mari pot avea structura inomogena cu arii de

—
necrozei, arii chistice si calcifieri;

criterii de agresivitate crescuta: contur tumoral imprecis
—
si margini tumorale iodofile.

123.II.3. Rabdomiomul 123.III. Tumori dezvoltate din tesutul

Mikaela Hedesiu fibros al tecilor nervilor
Morfopatologie: rabdomiomul extra-cardiac nu se asoci- 123.III.1. Schwannomul

aza cu scleroza tuberoasa; exista 2 tipuri: fetal si adult
Rabdomiomul de tip adult:
Mikaela Hedesiu
— intalnit mai frecvent la barbati, 40-45ani;
— localizat mai fiecvent la nivelul bazei limbii, planseului Epidemiologie: 13% dintre schwannoame se dezvolta
bucal, laringelui si a faringelui; extracranial, la nivelul capului si a gzitului; localizare: lantul
— origine mai probabilé in arcul branhial III si IV simpatic al regiunii latero—cerVicale, lingual; Varsta: 30-40
Rabdomiomul fetal: ani; sinonime: neurilemom, fibroblastom perineural.
— diagnosticat in jurul vfirstei de 3 ani, este localizat cu Imagisticé metode: CT, IRM
—
predilectie la nivelul capului si gatului; CT: Mase tumorale circumscrise, bine conturate, densitate
— tratamentul: excizia chirurgicala completa tisulara si iodofilie crescuta i arii chistice.
- IRM:
CT: — Semnal izointens in T1 si hiperintens in T2
— formatiuni tumorale bine delimitate, incapsulate, cu — Ariile chistice sunt dificil de diferentiat fata de restul
densitate muscularé si cu incarcare iodofila la administrarea tesutului tumoral.
de contrast. Angiograficz
IRM: — Vascularizatie moderata, Vase tumorale tortuoase.
— semnal izo- sau usor hiperintens in secventele ponderate
Tl si hiperintens in T2, cu incarcare redusa la administrarea
cu contrast. 123.III.2. Neurofibromul
Mikaela Hedegiu
123.II.4. Lipomul
Epidemiologie: rare, frecvent asociate cu neurofibroma—
Mikaela Hedesiu limbi; originea: nervii lingual sau hipoglos.
toza; localizare:
—
Epidemiologie: mai frecventa tumora de origine

cea CT: densitate similara cu a tesutului muscular la exa-
mezenchimala; apare mai frecvent la persoanele suprapon— minarea nativa si incarcare moderata dupa administrarea de
derale. contrast.
Morfopatologie: fibrolipom, angiolipom, mixolipom, IRM: semnal izointens in T1 si hiperintens in T2.
condrolipom.
— localizareaz localizarea extracranialé la nivelul regiunii
cervicale este intélnita in 13% din cazuri; localizarea cea 123.I[I.3. Mioblastomul cu celule granulare
mai frecventaz cervical posterior, mai rar intalnite la nivelul
Mikaela Hedesiu
cavitatii orale, faringelui, parotidei si a laringelui; la nivelul
cavitatii orale intereseaza regiunea geniana, limba, planseul
bucal, palatul, buzele, gingia. Epidemiologie: are origine neurogena; localizare: limba,
—
planseu bucal; apare la adultul tanar.
CT: hipodensitate grasoasa, omogena, neiodofila. Imagistica metode: CT, IRM
—
IRM: ’
CT: aspect nespecific, similar cu cel al carcinoamelor cu
—' hipersemnal Tl, hiposemnal T2. celule scuamoase; infiltreaza tesuturile adiacente.
Diagnostic diferential: chist al ductului tireoglos, ranula, IRM: hiposemnal in T1 si T2.
chiste dermoide. Diagnostic diferential:
— Epulisul tumora care se dezvolta de-a lungul proce-
-
sului alveolar maxilar la nou-nascut (mai frecvent la fetite);

sunt mai vascularizate comparativ cu mioblastomul cu celule — posibila invazie perineurala de-a lungul nervului alve-
granulare; nu intereseaza alte organe; IRM: formagiune bine olar inferior(V3);
conturata, semnal usor mai scizut fajta de muschi in T1 si T2. — adenopatii: ganglioni submentonieri si submandibulari,
ganglioni jugulari intemi (nivel I si 11);
— stadializare TNM invazia osoasa clasifica leziunea in
—
123.IV. Exostoze, leziuni fibr0—os0ase, T4 si contraindica rezecgia chirurgicala a tumorii.

b. Tumori ale plangeului bucal (S CCa):
leziuni benigne odontogene — extindere mediala cu invazia septului lingual, muschilor
aufost descrise pe larg la subiectul I 08. genioglosi, spayiului neurovascular dintre muschii genioglosi
si geniohioidieni;
— extindere laterala cu invazia muschiului milohioidian,
a osului mandibular (T4); periostul este o bariera pentru
123.V. Tumori maligne ale cavitiifii orale extinderea intraosoasa, astfel ca invazia intraosoasa are loc
de-a lungul suprafegei ocluzale;
doar 7% dintre leziunile cavitiyii orale sunt maligne
extindere posterioara de-a lungul muschiului milohioi-
—
dian si a marginii lui posterioare in spagiul sublingual si de aici

in spagiile cervicale profunde, cu invazia pachetului neuro-
123.V.1.Carcinomul cu celule scuamoase vascular ipsilateral (T4); necesita mandibulotomie combinati
(SCCa) cu rezecgie tumorala pe cale transorala si cervicala;
— extindere inferioara: de-a lungul muschiului milohioi-
Mikaela Hedesiu dian si hioglos in spagiul cervical profund suprahioidian;
— extindere postero-inferioara in baza limbii;
Epidemiologie: reprezinta 90% din tumorile maligne ale — extindere superioara in porgiunea orala a limbii;
cavitagii orale; predomina la bérbajci, Vfirsta: 50-70 am; factori — adenopatii: ganglioni submentonieri si submandibulari,
. predispozangiz consumul de alcool si fumatul. ganglioni jugulari intemi (nivel I si II).
Morfopatologiez SCCa al cavitagii orale deriva din ec- c. Tumori ale porfiunii orale a limbii (SCCa)
toderm si are 0 evoluyie mai pugin agresiva raga de SCCa al — musculatura intrinseca a limbii;
orofaringelui care deriva din endoderrn si este mai agresiv. — extindere laterala: planseu bucal, mandibular;
Localizare: planseul bucal, porgiunea mobila a limbii,
— — extindere posterioara: amigdala palatina, sang amigda-
palatul moale (pilieri anteriori, Val palatin, trigon retromolar); loglos, pilieri amigdalieni, val palatin, rinofaringe;
Invazia vasculara: rata crescuté de metastazare in
— — interesarea septului median;
ganglionii cervicali (30%-65% in momentul prezentarii); — interesarea spajciilor neurovasculare linguale;
prezenga adenopatiilor este un factor de prognostic fidel. — adenopatii: ganglioni submentonieri si submandibulari,
Invazia perineurala: este frecventa; determina adesea
— ganglioni jugulari intemi (nivel I si 11)
margini de rezecyie pozitive si risc de recidivi locala; mar- d. Tumori ale fibromucoasei gingivale (S CCa)
ginile tumorale infiltrative, invazia in spagiul sublingual, — muschiul buccinator, rafeul pterigo-mandibular, creasta
tumori adiacente structurilor neurovasculare sunt semne care alveolara, oase maxilare;
sugereaza potengialul de invazie perineurala. — adenopatii: ganglioni submentonieri si submandibulari,
- ganglioni jugulari interni
CT: masa tisulara cu densitate similara structurilor mus- e. Tumori ale palatului dur (SCCa) .
culare, incarcare iodofila moderata. — planseul foselor nazale, planseul sinusurilor maxilare,
IRM: palatul moale, gaura palatina mare, gaura palatina mica, fosa
T1: semnal similar structurilor musculare, este secvenga
—
pterigopalatina;
cea mai utila pentru delimitarea extinderii tumorale; — extindere perineurala W2) indicagie IRM cu secgiuni
-
T2: hipersemnal inomogen;

—
coronale
T] +C: incarcare Variabila.
—
f Tumori ale trigonului retromolar (SCCa)
a. Tumori ale buzei (SCCa): — extindere" superioara: tuberozitate maxilara, antrul ma-
invazia muschilor orbiculari ai buzei, tegumentului, mu-
—
xilar, spagiul bucal, spagiul masticator, fosa pterigo-palatina,
coasei bucale, osului mandibular, nervului mentonier (rar); extindere intra-craniana, sinus cavemos;
Capitolul 4. Radiologia capului 51' gdtului 409
— extindere anterioara: muschii orbiculari ai buzelor gi b. Carcinomul muco-epidermoid

mugchiul buccinator; Morfopatologie: grad scazut, rnoderat §i inalt.
— extindere posterioara: mu§chii constrictori ai faringe— CT: V
lui, amigdala palatina, rafeul pterigomandibular, mu§chiul — leziunile Zow—grade: caractere de benignitate, fonnatiuni
pterigoidian medial; bine circumscrise, arii chistice sau calcifieri pot fi prezente;
— extindere infero-mediala: rafeul pterigo—mar1dibu1ar, rata de supraviejcuire la 5 ani este de 90%;
mugchiul milohioidian, portiunea posterioara a plan§eu1ui — leziunile high grade: prezinta margini infiltrative, pre-
bucal. zinta densitati solide, hiposemnal sau semnal intermediar in
secventele T1 §i T2; rata de supravietuire la 5 ani este de 45%.
123.V.2. Limfomul: LH, LNH

123.V.4. Sarcoame
Mihaela Hedegiu
Mikaela Hedegiu
Limfom Hodgkin mai frecvent nodal, Limfom non-

a. Liposarcomul
-
Hodgkin mai frccvent extranodal.

Epidemiologie: tumori rare, varsta: 40-60 ani, mai flec-
CT:
Vent la barbat; localizare: obraz, buze, palat, plan§eu bucal,
marire ganglionara la nivclul lantului jugular inern: di-
regiune submentoniera.
—
mensiuni de 1-10cm, cu incarcare periferica, fara necroza.

Morfopatologie: prognosticul este influenjtat de forma
histopatologica: tumorile mixoide §i bine diferentiate au
rata dc supravietuire la 5 ani peste 75%; tumorile cu celule
123.V.3. Tumori ale glandelor salivare mici rotunde §i leziunile pleomorfice au rata de supravietuire la
5 ani de 18-21%.
Mikaela Hedegiu
—
CT: formatiuni cu structura inomogena, continand

Glandele salivare rninore sunt distribuite la nivelul grasime §i jtesuturi moi, tendinta de infiltrare a tesuturilor
cavitatii orale in mucoasa bucala, buze, palatul moale §i pa- adiacente;
latul dur, p1an§eul bucal, trigonul retromolar, limba; tumorile IRM: semnal mai scazut fata de grasimea subcutanata.
predomina la fernei, Varsta: 50-60 ani. b. Rabdomiosarcomul
a. Carcinomul adenoid chistic (ACC) Epidemiologie: 36% sunt localizate la nivelul capului gi a
Morfopatologie: tubular, cribriform, solid; gradul de gatului, Varsta: 10-20 ani; localizare: baza limbii §i portiunea
celularitate cregte in aceasta ordine, iar prognosticul scade; mobila a limbii.
particularitati evolutive: sunt tumori local invazive §i au CT: mase tumorale cu densitate musculara;
tendinta de invazie perineurala (V2,V3); metastazarea gan- IRM: semnal crescut fata de cel al mu§chiului normal.
glionara este rara; prognosticul este mai nefavorabil fata de
CCA a glandelor salivare maj ore.
-
123.V.5. Alte leziuni maligne rare:
CT: nu poate fi diferentiat de SCC sau alteleziuni malig-
ne; semne ale invaziei perineurale: largire foraminala: gaura
fibrosarcoame, miosarcoame, leiomiosarcoame
ovalé (V3), gaura rotunda (V2), fisura pterigomaxilara sau
—
tumori extinse din spatiul masticator;

fosa pterigopalatina (V2), rar incarcare cu contrast aceste
—
leziuni maligne ale maxilarelor: osteosarcom, condro—

semne au specificitate redusa.
—
sarcom, metastaze;
IRM:
schwannom malign al nervului alveolar inferior;
Semnalul in T2 se coreleza cu gradul dc celularitate, dar
—
metastaze cu originea in: rinichi, san, prostata, colon,

nu poate fi diferentiat de alte leziuni maligne; este superior
—
plaman, tiroida.
fata de CT in evidentierea invaziei perineurale in portiunea
cisternala sau a sinusului cavernos; specificitatea in evaluarea
extinderii perineurale este similara cu a examinarii CT.
124. Elemente de diagnostic radio—imagis- Parodontite apicale: radiotransparente circumscrise

(granulomul apical), parodontite difuze, leziuni periapicale
tic dentar(retroalVeolar2'1, OPT, CBCT) radioopace (hipercementoza, osteoscleroza periapicala in-
Mikaela Hedegiu flamatorie);
Tumori osoase: benigne sau maligne, odontogene sau
Imagisticfi metode: radiografii, CBCT, CT, IRM
-
non-odontogene;
I. Radiografia: Parodontite marginale cronicez parodontita cronica inci-
1. radiografii intraorale: pienta (disparitia laminei dura pe septele inter—dentare), paro-
a. periapicala (retroalveolara) dontita cronica cu resorbtii osoase orizontale §i verticale;
b. radiografia bite-wing Incluzia dentard: prezenta dintelui inclus, pozitia, gradul
c. radiografia ocluzala de formare a radacinii, dimensiunea sacului folicular, raportul
2. radiografii extraoralez OPT (panoramica)
—
cu radacinile dintilor adiacenti, cu sinusul maxilar sau cu
I.1.a. Radiografia retroalveolara canalul mandibular.
— radiografie directa cu film intraoral, fara ecran; 1.2. Ortopantomografia (OPT, radiografie panoramica)
— evidentiaza structurile dento-parodontale; — orto mi§carea ortoradiala a tubului §i a filmului in
=
Indicatii: jurul extremitatii cefalice, cu 1800;

— inflamatii periapicale, chiste periapicale, rezectii apicale; — pan reda imaginea panoramica, de ansamblu a arca-
=
— inainte gi dupa un tratament endodontic; delor dentare;

— aprecierea resorbtiilor osoase in boala parodontala; — Tomogmfie imaginea radiologica se obtine prin scana-
—
— morfologia radacinilor; rea capului de la 0‘ articulatie temp0ro—mandibulara la cealalta;
— traumatisme dentare §i ale osului alveolar; doar elementele din planul focal prezinta netitate gi distor-
— pozitia §i prezenta dinti1orinclu§i; siune minima, de aceea este foarte importanta pozitionarea
— evaluarea osteointegrarii implantelor dentare. corecta a pacientului.
Anatomie radiologicfi dento-parodontali Indicatii:
—structuri dento-alveolare: — evaluare de ansamblu a arcadelor dentare;
1. radioopace— smalt, dentina, cement, lamina dura; — detectarea §i evaluarea unor leziuni osoase;
2. radiotransparente: camera pulpara, spatiul periodontal; — dinti supranumerari, incluzii dentare, evaluarea pato-
—structurile osoase: os maxilar gi mandibular grosimea-
logiei molarilor de minte;
traveelor osoase §i largimea spatiilor trabeculare; — evaluarea dentitiei mixte, ortodontie;
—septele interdentare §i interradiculare (furcatia): '— traumatisme osoase ale arcadelor dentare.
prezenta laminei dura, structura osului spongios; Avantaje:
—sinus maxilar partial vizibil, canal mandibular. — ofera 0 imagine de ansamblu a arcadelor dentare;
I.1.b. Radiografia bitewing — structuri anatomice multiple redate imagistic (dinti,
Indicatii: de electie pentru diagnosticul cariilor dentare. parodontiu, sinusuri maxilare, ATM);
Anatomie radiologica: vizualizeaza doar coroanele — doza de iradiere redusa;
§i 1/3 cervicala a radacinilor dintilor de pe ambele arcade — costul redus;
dentare. — tehnica ugoara, nu necesita pregatiri deosebite ale
I.1.c. Radiografia ocluzali pacientului;
—Vizulizeaza arcada pentru care se efectueaza radiografia, Dezavantaje:
dintii fiind in plan axial; — fluxul cinetic scade rezolutia;
Indicatii: Patologia de palat, plangeu bucal, aprecierea — structuri parazite artefactuale;
orientarii spatiale a dintilor inclu§i. — suprapuneri dentare;
Lista de verificare: — distorsiunea §i marirea dimensiunilor;
—Calitate optima a filmului; — evaluare insuficienta sau eronata a statusului parodontal;
—Integritatea structurilor dentare §i anatomice inconju— — nu poate inlocui radiografia periapicala.
ratoare; Lista de verificare: '
—Detectarea §i evaluarea patologiei dentare: — Calitate optima a imaginii §i a tehnicii aplicate

Carii: prezenta cariilor, localizarea cariilor, raportul lor — Integritatea structurilor anatomice: sinusurile maxilare
cu camera pulpara; partial, os zigomatic partial, ATM, apofiza coronoida, con-
Capitolul 4. Radiologia capului .51‘ gritului 411
dil, palat dur, cavitati nazale, sept nazal, canal mandibular,

foramen mentonier, dentigia;
Bibliografie
— Particularitati ale dentitiei in ansamblu;
1.Kau C,Abramovitch K, Kamel S,Bozic M Cone Beam CT of the
— Detectarea sievaluarea patologiei. —
Head and Neck-An Anatomical Atlas, Springer,Berlin, 2011

II. Cone Beam Computer Tomografia (CBCT)
2. White S, Pharoah M - Oral Radiology-Principles and
— Este o examinare de tip computer-tomografic care Interpretation,Elsevier, New York, 2009
foloseste un fascicul de radiatii ionizante de formi conicé cu 3.Rout J, Brown JE Dental and maxillofacial radiology. fn:
—
FOV Variabil (cuprins intre 4x4mm si 20x26mm); Adam A, Dixon AK: Grainger & Allison's Diagnostic Radiology:
— Examinarea imaginilor se efectueaza prin reconstrucjtii A Textbook ofMedical Imaging, Churchill Livingstone, Edinburgh,
multiplanare specifice din volumul obtinut prin utilizarea unor 2008
softuri dedicate diferitelor specialitati.
CBCT versus CT
— iradiere mai redusa, achizitie in volum cu posibilitati
de reformatare multiplanara si 3D;
— sistem de detectare diferit, tip CCD sau Flat Panel;
— rezolutie a imaginii crescuta (diametrul voxel 0.6mm-
1.33mm);
— atenuare foarte buna a artefactelor date de structuri
metalice;
— timp scurt de examinare (<16 sec);
— dimensiuni mai reduse, sisteme compacte, pozitia pa-
cientului: ortdstatism sau sezénda;
— examinarea este limitatfi doar la craniu.
Avantaje:
—reconstructii multiplanare nelimitate;
—utilizare de softuri dedicate pentru diferite ramuri ale
medicinei dentare;
— cost redus;
— iradiere redusa;
— scanare rapidi;
— rezolutie submilimetrica.
Limite:
— zgomotul imaginii dat de geometria de proiectie conicé; ‘
— sensibilitatea detectorului;
— nu perrnite evaluarea imagistica a ‘gesuturilor moi.
Recomanddri:
— planning al implantelor, evaluare post-operatorie;
— incluzia dentaré;
— anomalii cranio—faciale, chirurgia ortognatica;
— traumatisme maXilo—faciale;
— patologie tumorala;
— evaluarea ATM;
— patologie sinusuii paranazale;
— simulari ortodontice, modele 3D, tehnici de prototipare
rapidé.
Lista de Verificare:
— Justificare corecta a examinarii §i alegerea FOV optim;
— Integritatea structurilor anatomice §i particularitati;
— Prezenta gi evaluarea patologiei.
Partea a 10—a
Hipofaringele, laringele §i
ganglionii limfatici cervicali
Capitolul 4. Radiologia capuiui si gdtului 415
125. Diagnosticul radioimagistic al tumo- 15% perete posterior); sunt mai frecvent intalnite la barbati,
peste 50 de ani, filmatori si consumatori de alcool.
rilor de hipofaringe si laringe (carcinomul Morfopatologiez hipofaringele este aria cuprinsa intre
cu celule scua.m0ase al hipofaringelui, orofaringe superior, esofagul cervical inferior si laringe ante-
rior. Subdiviziunile anatomice includz sinusul piriforrn (SP),
carcinoame laringiene cu celule scua- regiunea post cricoidiana (jonctiunea faringoesofagiana) si
moase ale regiunilor supraglotici, glotei peretele posterior a1 hipofaringelui.
si spatiului subglotic si condrosarcomul Simptome / semne: dureri in gat, disfagie si otalgie; ade-
nopatiile cervicale sunt prezente in 50-70% din cazuri la debut.
laringelui); modificiri radioimagistice Imagisticfi metode: CT, RM
-
post-operatorii si post-radioterapie ale CT:

postcontrast masa invaziva, moderat iodofila intere-
hipofaringelui si laringelui
— —
sand una din diviziunile anatomice mentionate.

Vasile Popija — tumorile SP intereseazé frecvent cartilajul tiroid si se
extind in partile moi cervicale, inclusiv spatiul carotidian;
— tumorile peretelui posterior intereseaza fascia cervicala
I. Carcinomul cu celule scuamoase (SCCa) al hipo- profunda si se extind in spatiile paravertebral si retrofaringian;
faringelui — tumorile regiunii post cricoidiene intereseaza frecvent
laringele, cartilajul cricoid si tiroid.
II. Carcinomul cu celule scuamoase al laringelui IRM: TI : rnasa cu hiposemnal sau semnal interrnediar; T2:
supraglotic masé cu semnal intermediar sau hipersemnal; STIR: masa cu hi-
III. Carcinomul cu celule scuamoase al laringelui persernnal sau semnal intermediar; TI +C: captare hetero gena.
Recomanddri de examinare: CT+C pentru stadializarea
glotic
SCCa ale hipofaringelui, evita artefactele de rniscare. Grosimea
IV. Carcinomul cu celule scuamoase al laringelui feliilor nu Va depasi 3 mm, in planul osului hioid, de la margi-
infraglotic nea inferioara a mandibulei la furculita sternala. Reformati-
rile coronale demonstreaza mai bine extensia cranio/caudala.
V. Condrosarcomul laringelui Diagnostic diferential
Pseudoleziuni determinate de SP colabat sau contrala-
VI. Modificari radioimagistice la nivelul laringelui —
teral dilatat (secundar paraliziei de coarda Voca1a);

si hipofaringelui post terapeutice
— Laringocelul suprainfectat componenta fluidi sau
—
fluid/aer;
— Abcesul retrofaringian componenta fluida si captarea
-
Bibliografie periferica de contrast;

— Limfomul greu de diferentiat, de regula adenopatiile
-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt ‘ cervicale nu prezinta necroza;
Lake City, 2010 — Carcinomul adenoid chistic rareori are adenopatii
—
2. Popita V, Rosu V, Santa A Laringele sz‘ hipofaringele

- in:
—
cervicale la debut, are si 0 componenta chistica si frecvent

Investigatia Computer tomograficd in Oncologie Vol.1 Tumorile extensie perineurala.
Exocraniului si Gdtului Ed. Med. Univ. ,,Iuliu Hatieganu”, Cluj-
—
Lista de verificare: masa cu structura heterogena in-

Napoca, 2005
teresand una din diviziunile anatomice ale hipofaringelui;
prezenta unei adenopatii cervicale maligne are, frecvent,
punct de plecare in hipofaringe,
Carcinomul cu celule
125.1. scuamoase Stadializare:
T1 mai mica de 2 cm, lirnitata la 0 diviziune anatomica;
(SCCa) al hipofaringelui —
T2 intre 2 si 4 cm, interesand mai mult de 0 diviziune

-
Vasile Popita anatomica, fara fixarea hemilaringeluig

T3 peste 4 cm cu fixarea hemilaringelui;
—
Epidemiologiez SCCa ale hipofaringelui se dezvolta pe T4 invadarea structurilor locale (cartilaje, pachet vas-
-
suprafata mucoasei (60% SP; 25% regiune post cricoidiana si cular, tiroida etc.).
416 Radiolagie inzagislicd medicaid
125.II. Carcinomul cu celule scuamoase Stadializare:

TI tumora interesand o diviziune anatomica supraglotic,
al laringelui supraglotic
—
coarda vocala mobila;

Vasile Popiga T2 tumora interesand mai mult decat 0 diviziune anato-
—
mica, fara fixarea laringelui;

T3 tumora endolaringiana cu fixarea corzii vocale, in-
—
Epidemiologie: aproximativ 30% din cancerele laringe- Vazia spatiului preepiglotic sau paraglotic;
lui au localizare supraglotica, 35% din ele avénd metastaze T4 tumora invadeazi cartilagiile sau structurile exo1aringi-
—
ganglionare la prezentare: este mai frecvent intélnit la barbati ene:21 —rezecabila (feiré invazia spatiului prevertebral, spatiului
peste 50 de ani, fumatori si consumatori de alcool. carotidian sau mediastinului); b nerezecabila (cu invazie).
—
Morfopatologie: laringele supraglotic este regiunea situ-

ata supraiacent corzilor vocale (CV) si include benzile Ven-
triculare (BV); repliurile aritenoepiglotice (RAE); epiglota 125.III. Carcinomul cu celule scuamoase
(E) precum si spatiile preepiglotic (SPE) si spatiul paraglotic
(SPG). Laringele supraglotic are 0 rejcea vasculara si limfaticé
al laringelui glotic
mai bogata decat cel glotic. Vasile Popifa
Simptome / semne: diagnosticul este tardiv, mult timp
turnorile sunt asimptornatice, adenopatia este frecvent prima Epidemiologie: mai mult de jumatate din tumorile larin-
manifestare clinica. gelui au localizare glotica, barbatii fumatori si consumatori
-
de alcool sunt mai frecvent afectati.
CT: nativ: asimetrie a spajtiului supraglotic cu efect de Morfopatologie: laringele glotic corespunde corzilor
masa, eventuala scleroza de cartilajeg +C: masa moderat cap- vocale (CV), o regiune extinsfi pe o distanté de aproximativ
tanta interesand una din diviziunile anatomice mentionate. 5 mm in plan vertical. Identificarea pe sectiunile CT a CV
RM: este dificila, fiind posibila datorité procesului vocal al arite-
— T1: hiposemnal sau semnal interrnediar noidului pe care se inseré anterior ligarnentul vocal. Anterior
— T2: semnal de intensitate crescuta. si posterior cele doua ligamente vocale determina comisura
— T1+C: incarcare omogené/heterogena. anterioara, respectiv posterioara. Lateral, ligamentul Vocal
PET-CT: este in contact cu muschiul tiroaritenoidian, iar spatiul grasos
captare crescuta in zona leziunii (este recomandata doar
—
care il separé de cartilajul tiroid constituie spatiul paraglotic.

post terapeutic cand CT sau RM suspicioneaza 0 recidiva). Carcinoamele cu celule scuamoase glotice se dezvolté pe
Recomanddri de examinare: CT+C cu reconstructii suprafata mucoasei CV. _
multiplanare si dubla fcreastré; grosimea feliilor nu Va depasi Simptome / semne: réguseala este simptornul cel mai
3 mm, de la marginea inferioara a mandibulei la furculita frecvent, apare devreme in evolujtia bolii si contribuie la
sternala, in planul discurilor intervertebrale; dubli scanare depistarea precoce.
poate aduce elemente suplimentare. RM poate avea rol in Imagistica metode: CT, RM
-
detectia invaziei cartilagiilor. CT:

Diagnostic diferential —nativ: asimetrie a CV;
—Laringocelul masa chisticfi/aerica atasata apexului
-
—+C: masa exofiticé, infiltrativé, captanta.
Ventriculului laringian. Laringocelul secundar cancerelor RM:
glotice prin obstructia Ventriculului, 15% din cazuri. —TI : hiposemnal sau semnal intermediar;
—Condrosarcomul este centrat pe unul din cartilagii, iar — T2: hipersemnal;
A prezenta matricei condroide confirma diagnosticul. — +C: captare omogena.
—Carcinomul adenoid chistic este rar intélnit si nu poate Recomanddri de examinare: CT+C; RM poate avea un
fi diferentiat imagistic de carcinomul cu celule scuamoase. rol adjuvant in detectia invaziei cartilagiilor si extensia in
Lista de Verificare: explorarea endoscopica precede pértile moi.
investigajtiile imagistice, iar biopsia poate supraestima ex- Diagnostic diferential
tinderea si este recomandaté dupa investigatiile imagistice. — Artrita reumatoidd (AR) turnefierea relativ simetrica
—
Investigatiile imagistice anterior examenului endoscopic pot la CT la bolnavi cunoscuti cu AR;

conduce la erori dc stadializare. — Sarcoidoza modificari similare AR;
-
Capitolul 4. Radiologia capului 5i gcitului 417
— Condrosarcomul masa cu matrice condroida centrata

- — Carcinom adenoid chistic nu poate fi diferentiat ima-
—
pe cartilagii; ’
gistic dc carcinomul cu celule scuamoase.
— Carcinomul adenoid chistic localizat submucos, nu
- — Condrosarcomul matrice condroida centrata pe car-
-
poate fi diferentiat imagistic dc carcinomul scuamos. tilagii.

Lista de Verificare: ingrosarea comisurii anterioare peste Lista de Verificare: tumorile sunt mult timp asimpt0ma-
1 mm sugereaza un carcinom glotic; scleroza cartilagiilor tice, descoperite tardiv, cfind invadeaza structurile tisulare
sugereaza periostita sau invazia tumorala. adiacente.
Stadializare: Stadializare:
TI tumora limitata la 0 CV cu rnobilitate pastrata;
-
TI tumora limitata subglotic.
—
T2 extinsa supra sau infiaglotic cu lirnitareamobilitétii CV;

- T2 tumora extinsa la CV cu mobilitate normala.
—
T3 limitata 1a laringe cu fixarea CV;

- T3 tumora limitata la laringe cu fixarea CV.
—
T4 invazie de cartilagii; extensie exolaringeana.

- T4a (rezecabil) tumora cu invazie de cartilagii, exo1a—
-
ringe, tiroida sau esofag.

T4b (nerezecabil) invazia spatiului prevertebral, caroti-
-
125.IV. Carcinomul cu celule scuamoase dian sau a mediastinului.
al laringelui infraglotic
Vasile Popifa 125.V. Condrosarcomul laringelui
Vasile Popigfa
Epidemiologiez carcinoamele infraglotice sunt rare, mai
putin de 5% din carcinoamele laringelui, mai frecvent apar
extensii infraglotice de la tumorile glotice. Epidemiologiez este rar intélnit, cca. 0.5% din tumorile
Morfopatologiez laringele infraglotic este spatiul cuprins laringelui, mai frecvent cu dezvoltare sub glotica, din cartilajui
intre marginea inferioara a CV si marginea inferioara a car- cricoid; barbatii de Vfirsté medic sunt mai frecvent afectati.
tilagiului cricoid. Carcinoamele infraglotice se dezvolté pe Morfopatologie: se dezvolta din condrocitele cartilagiilor
suprafata mucoasei acestui spatiu. laringelui: cricoid, tiroid sau aritenoide.
Simptome / semne: stridorul, raguseala si dispneea sunt Simptome / semne: raguseala, dispneea, disfagia, disfo-
simptomele mai frecvente; leziunile tumorale infraglotice nia si prezenta masei tumorale; tumora poate avea dimensiuni
sunt mult timp asimptomatice, descoperite tardiv, iar pro- variabile (1-6 cm), dezvoltare submucoasa (mucoasa 1arin—
gnosticul este rezervat. gelui este de regulé intacta la examenul local).
—
Imagistica metode: Rgr, CT, RM
-
CT: nativ: masa endoluminala la nivelul cartilagiului Rgr:

cricoid; +C: masa exofitica sau infiltrativa, iodofila, infra- — masa lobulata cu microcalcifieri.
iacent CV. CT:
RM: — nativ: calcifieri inelare sau ,,popcorn”, dar ele pot fi
—TI : masa in hiposemnal sau semnal intermediar; absente, masa tumorala fiind izodenszi cu masele musculare.
— T2: hiperserrmal; Cartilagiile afectate sunt adesea calcificate, Iizate de catre
— +C: masa subglotici gadolinofila. procesul tumoral;
PET CT: recomandat doar post terapeutic dacé CT sau — +C: captare moderata.
RM nu pot diferentia modificarile post operatorii de recidiva. RM: .
Recomandfiri de examinare: CT+C; aceleasi recomandfiri —T1: izosemnal cu masele musculare;

tehnice ca si in cazul carcinomului supraglotic; dubla scanare: —T2: hiperintensa;
contrast vascular maxim si tardiv cu reformatari multiplanare, —STIR: masa hiperintensa;
evitarea tusei sau inghititului. — +C: captare heterogena. V
Diagnostic diferential: Recomamldri de examinare: CT nativ si post contrast;

— Modzficdripost traumatice modificari edematoase in
—
colimare 1.5-2.5 mm.
jurul liniilor de fractura ale cartilagiilor cu istoric traumatic. Diagnostic diferential
— Artrita reumatoidd tumefiere relativ simetrica la bol-
-
— Condromul nu poate fi diferentiat imagistic de
— con-
nav cunoscut cu AR. drosarcom;
Radialogie imagistica' medicaid
— Alte sarcoame (sarcomul sinovial, fibrosarcomul, his- datorate edemului in fazele acute sau subacute si hiposemnal
tiocitomul fibros malign) sunt rare si nu produc calcifieri; in fazele cronice datorité fibrozei;
— Osteosarcomul calcifierile au aspect de ,,exp1ozie
—
— T1+C: cresterea captarii la nivelul mucoasei, glandelor
solara”; salivare si spatiului retrofaringian.
— Traheopatia osteocond-roblastica noduli calcari afec-
- Recomanddri de examinare: CT + C; PET CT permite —
tfind de regula 1/3 inferioara a traheei, este extrem de rara. diferentierea recidivei (captanta a FDG) de modificarile post
Lista de verificare: se verifica daca: tumora se dezvolta RT (necaptante).
din cartilagiile laringelui; cartilagiile sunt expandate / erodate Diagnostic diferential
/ distruse; pacientul are istoric de traumatism a1 laringelui. —Angioedemul debut acut;
-
Stadializare: in funcjtie de gradul de diferentiere histo- — Sarcoidoza — hiposemnal pe secventele T2, cu aspect
logica al tumorii. difuz;
— Fragmentarea cartilagiilor laringelui post traumatic,
lupus etc. absenta masei tumorale.
-
125.VI. Modificari radioimagistice la Lista de verificare: daca exista iradiere cervicala in

scop terapeutic; timpul scurs de la incheierea radioterapiei;
nivelul laringelui si hipofaringelui post debutul simptomatologiei este acut sau insidios; leziunile
terapeutice sunt difuze sau focale. ‘
Vasile Popifa
Epidemiologie: frecventa si severitatea complicatiilor

126. Diagnosticul radioimagistic al: stenc-
iradierii este dependenta de doza administraté, fiind mai zelor traheale; parezei corzilor vocale, la-
frecvent intalnita dupa 65/70Gy. Asocierea chimioterapiei, ringocelului si traumatismelor laringiene
fumatul sau leziunile voluminoase cu interesare de cartilagii,
cresc riscul cornplicatiilor. Mikaela Hedegiu
Morfopatologiez post RT, structurile tisulare si cartilagiile
laringelui pot suferi modificéri care trebuiesc recunoscute si
diferentiate de relicvatul sau recidiva tumorala. I. Stenozele‘ traheale
— edemul post RT survine relativ frecvent si este datorat II. Chistele si larigocelul
tulburarilor de permeabilitate vascularé, frecvent cedeaza
dupa tratament, prin formarea de noi retele vasculare; in III. Traumatismele laringelui
cazurile severe poate evolua spre necroze, hemoragii sau
IV. Pareza unilaterala a corzilor vocale
interesare de cartilagii (condrita, pericondrita).
— Condronecroza post RT este 0 complicatie severa, din
fericire relativ rara, dar poate conduce la colaps laringian
necesitand laringectomie sau traheostomie. Bibliografie
Simptome / semne: disfagia, dispneea, odinofagia, stri- 1. Sam PM, Curtin HD Head and neck imaging, Elsevier Mosby,
-
dorul, survenind la 1-4 luni dupa iradiere, sunt constatarile Saint Louis, 2003
cele mai frecvente. 2. Mafee M, Becker M Imaging of the Head and Neck. 3rd ed.
-
Imagisticfi metode: CT, RM

—
Thieme;Stuttgart, 2012
CT: nativ: ingrosarea pértilor moi la nivelul laringelui
si exolaringean, cresterea in densitate a tesutului lipomatos
subcutan, preepiglotic sau paraglotic, uneori cu aspect reticu- 126.1. Stenozele traheale
Iat; fragmentarea cartilagiilor laringelui cu scleroza si uneori
bule de gaz sugereaza condronecroza; +C: captare intensa a
Mihaela Hedesiu
mucoasei; pefuzie: scurtarea MTT.
RM: Epidemiologie: congenitale; post-traumatice; intubatii
— T1: descresterea semnalului in mucoasa edematiaté; repetate, terapie prelungita.
— T2: ingrosarea structurilor tisulare si arii cu hipersemnal Imagistica metode: Rgr, CT, IRM
—
Capitolul 4. Radiologia capului .51‘ gdtului 419
Rgr: doua proiectii: frontala si laterala; evaluarea lungimii 126.111. Traumatismele laringelui
stenozei.
Mihaela Hedesiu
CT: evidentierea de tesut granulomatos sau cicatricial
-cu obstructia caii aeriene; caracterizeaza gradul de stenoza;
stabileste dacé stenoza este determinata doar de tesutul cica- Epidemiologie: accidente rutiere; mai rar la copii datorita
tricialsau exista si deplasarea cartilajului laringian in caile pozitiei inalte a cartilajului tiroid, care este astfel protej at de
aeriene in ultimul caz este necesara reconstructie chirurgi—
-
mandibula.
cala cu rezectia unui segment limitat din trahee; deplasarea Imagistic5- metode: Rx, CT
post-traumatica a unui fragment din cartilajul cricoid cu Rx: fractura este evidentiaté doar daca aceste cartilaje
stenoza spatiului aerian subglotic. sunt bine calcificate.
IRM: utila pentru evaluarea unei stenoze traheale joase. CT: evidentiaza fragmentele de cartilaj care pot perfora
Lista de verificare: lungimea stenozei; gradul de ingusta- mucoasa si predispun la infectii;
re a lumenului; pentru stenozele traheale sa precizeze distanta — Fracturile cartilajului tiroid: verticale sau orizontale;
dintre marginea superioara a stenozei si fata inferioara a este posibila deplasarea fragmentelor cu ruptura ligamentului
cartilajului cricoid; distanta dintre stenoza si carina. tiro—epiglotic si avulsionarea epiglotei;
— hematom: aspect de masa sau obliterare a grasimii
laringelui superior;
126.11." Chistele si larigocelul — fractura cartilajului cricoid: de obicei traiecte multiple,
se insotesc de tumefiere in spatiul subglotic;
Mikaela Hedesiu — fractura osului hioid; 9
— dislocare aritenoidiané: pozitie anormala a aritenoizilor

Chistele laringelui includ chistele submucoase si larin— in raport cu cartilajul cricoid;
gocelul. — dislocare crico—tiroidiana: aliniere anormala a cartilaju-
Localizare: laringian cu exceptia marginii libere a cor- lui tiroid si cricoid (in traumatisme importante);
zilor vocale; sunt superficiale sau submucoase si proemina — corpi straini: prin ingestie, aspiratie, traumatisme pe-
in cavitatea aeriana; chiste Valeculare (la copii) localizate
-
netrante, localizati frecvent in sinusul piriform;
anterior de epiglota. — separare laringo-traheala fatala
-
Morfopatologiez laringocelul este un chist sacular sub- Endoscopiaz este recomanadata pentru a evidentia lezi—
mucos; poate avea un continut aeric sau lichidian. unile si perforatiile mucoasei laringiene.
Laringocel intern: localizat in totalitate in laringe;
Laringocel mixt: proemina prin membrana tiro—hioidian2'1
avand 0 componenta externa si una interné; 126.IV. Pareza unilaterali a corzilor vocale
Laringocel extern: componenta externé este mai mare, Mikaela Hedesiu ‘
dar exista intotdeauna si 0 componenta interna.

Simptome / semne: depind de localizare si dimensiune;
disfagie, insuficienta respiratorie. Anatomie: Originea aparenta a nervului vag (X) se
Imagistici metode: radiografie, CT, IRM

-
gaseste in santul lateral posterior al bulbului, intre nervul glo-
masa supraglotica care se poate extinde inferior in
—
sofaringian (situat superior) si nervul accesor (situat inferior).
spatiul paraglotic pana la nivelul benzilor ventriculare si — Nervul laringeul superior: are originea la nivelul polului
ventriculului; inferior al ganglionului interior (nodos) al Vagului; descinde
este bine conturat, inconjurat partial de grasimea su-
—
alaturi de artera carotida interna, initial posterior, apoi medial
praglotica; faté de aceasta, trece posterior fata de cornul mare al osului
continut aeric sau fluid;
—
hioid, gasindu-se lateral de muschiul constrictor inferior al
aspect variabil in CT sau IRM in functie de continutul
—
' faringelui si realizeaza inervatia muschiului cricotiroidian;
proteic. — Nervul laringian recurent drept: are originea anterior
de artera subclavie dreapta, are raporturi cu cupola pleurala
dreapta, trece inferior si apoi posterior de artera subclavie si
de ACC dreapta si are un traiect posterior de trahee si lateral
de esofag;
420 Radiologie imagisticd medicalzi
—Nervul laringian recurent string: are originea in torace, 127. Diagnosticul radioimagistic al:
la stanga arcului aortic, trece inferior si apoi posterior de arcul
aortic, iar apoi are un traiect ascendent, anterior faté de esofag inflamatiilor ganglionilor limfatici (hiper-
si lateral fata de trahee. tofii reactive, supuratii, boala Kimura, boa-
Clasificare:
deficit al nervului laringeu superior;
—
la Castleman); patologiei tumorale a gan-
deficit al nervului recurent;
—
glionilor limfatici (limfoame, metastaze)
deficit al nervului Vag (X) in totalitate.
—

Etiopatogenie:
interventii chirurgicale care includ glanda tiroida, discul
—
anterior cervical, carotida, chirurgie toracicag I. I-Iipertrofii reactive

invazii neoplazice ale nervului Vag sau recurent (tumori
—
ale bazei craniului, tumori tiroidiene, cancere pulmonare, II. Supuratii

metastaze mediastinale, cancer esofagian);
- III. Boala Kimura
— traumatisme la nivelul gatului sau toracelui;
— idiopatic. IV. Boala Castelman
1. Deficit al nervului laringeu superior
— nervul laringian superior asigura inervatia muschiului
V. Limfomul non-Hodgkin
cricotiroidian care realizeaza deplasarea anterioara a crico- VI. Limfomul Hodgkin
idului;
Endoscopic: rotatia peretelui posterior al laringelui spre VII. Adenopatiile metastatice
partea cu deficit al nervului laringian superior.
CT: aritenoidul este deviat inspre partea cu deficit ne-
urologic. 127.1. Hipertrofii reactive
Lista de verificare: leziuni de-a lungul nervului Vag
(X), care urmeaza traiectul carotidian intre gaura jugulara Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
si laringe.
2. Deficit al nervului recurent Epidemiologie: mai frecvente la varsta pediatrica,
— nervul recurent asigura inervatia muschilor intrinseci adolescenti. _
laringieni; deficitul induce pareza muschiului tiro-aritenoi- Morfopatologiez crestere in dimensiuni a ganglionilor ca
dian (TAM) raspuns la un proces inflamator, benign, local sau sistemic.
Metode imagistice: Rx, CT, IRM Simptome / semne: asimptomatice/ dureroase (etiologic
CT: '
bacteriana). I
— atrofia TAM, coarda Vocala subtiata cu pierderea arcului Imagisticfi metode: US, CT, IRM
—
subglotic; US: crestere moderata in volum, forma ovalara, delimitare

— largirea ventriculului; neta, discreta hipoecogenitate a parenchimului, cu péstrarea
— pierderea arcului subglotic; hilulul ecogen central; Doppler color: discreta exacerbare
— deplasarea antero—1nediala a aritenoidului ipsilateral; a circulajtiei intraganglionare in portiunea centralé, hilara;
— aspect mai ingrosat al repliului ari—epiglotic ipsilateral Doppler pulsat: viteze mai accelerate, impedanta joasé.
si deplasarea lui rnediala; CT:
— largirea sinusului piriforrn ipsilateral; —nativ: limfonoduli bine delimitati, omogeni, hipo-/
— largirea Valeculei ipsilaterale; izodensi comparativ cu musculatura; frecvent asociate mo-
— atrofia muschiului crico—aritenoidian posterior cu in- dificari de celulita subcutanata;
filtrare grasoasa. —postcontrastz iodofilie variabila, de obicei discreta.
Fluoroscopia: lipsa de mobilitate a corzii vocale ipsi- IRM: ’
lateral. —T1: hiposemnal —> semnal interrnediar;

Lista de verificare: leziuni de-a lungul nervului Vag —T2: semnal intermediar —> hipersemnal;
(X), care urmeaza traiectul carotidian intre gaura jugulara —T1+C: captare Variabila a substantei de contrast, de
si laringe. obicei discreta.
Capitolul 4. Radiologia capului si gzitului 421
Recomanddri de examinare: US, CT 2. BadeaRI, BaciutM. Limfiynodulii cervicali. in: BadeaRI, Dudea SM,
Diagnostic diferential: adenita TB, sarcoidoza, limfom, Mircea PA, ZdrengheaD. Tratat de ultrasonografie clinica. vol 2. Capul
adenopatii metastatice. si gdtul, toracele si mediastinul, ecografia cordului si vaselor e la baza
inimii, vasele membrelor. Ed. Medicala, Bucuresti 2006
Lista de verificare: localizari ,,ingrijorétoare”: limfono-
dulii postauriculari la copii > 2 ani, limfonoduli situajti in re-
giunea cervicala posterioaré sugereazé limfom non-Hodgkin
sau carcinom nazofaringian; limfonodulii supraclaviculari 127.111. Boala Kimura
sunt maligni in 60% din cazuri. Manuela Lenglzel, Sorin M Dudea
Epidemiologie: M > F (80%), asiatici; Vérsta: 20-40 ani

127.II. Supuratii (80% din cazuri).
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea Morfopatologie: proliferarea foliculilor limfatici; infil-
trate celulare eosinofilice, limfocite, macrofage; proliferarea
Epidemiologie: predominant copii, adulti tineri; etiologie: venulelor postcapilare; fibroza.
Localizare: lirnfoganglioni si noduli subcutanati din regiu—
stafilococ, streptococ (faringita, sinuzita, litiaza salivaré, carii
nea cervicala, axila, inghinal, fosa poplitee; glandele salivare
dentare i osteomielita mandibulara).
submandibulare si parotide, rar glandele lacrimale.
Morfopatologie: masa cu continut fluctuent asociata cu
eritem si semne celsiene cutanate; infiltrat inflamator acut
Simptome / semne: cresterea in dimensiuni a limfonoduli-
(prezenta neutrofilelor este tipicé).
lor si a glandelor salivare; asociaza eozinofilie si cresterea IgE.
Simptome / semne: masa cervicalé dureroasa; semne Imagisticzi metode: US, CT, IRM.
-
US: cresterea in dimensiuni a limfoganglionilor, cu pastra-

celsiene cutanate; febri; alte Simptome: rigiditate cervicala,
rea hilului / aspect hipoecogen, omogen; hipervascularizatie
dispnee, trismus.
cu distributie hilara; glandele salivare afectate sunt hipoeco—
Imagistici metode: US, CT, IRM, PET
-
gene, cu structura heterogené.

US: masa pseudotumorala, cu contur neregulat, fluctuenté,
cu arii hipoecogene, de necroza, alternand cu arii solide.
CT: limfadenopatii cervicale voluminoase dz modificari
ale glandelor salivare (submandibulare, parotide); iodofilie
CT: perete gros, iodofil si hipodensitate centrala; initial
intensa.
- modificéri de flegmon, celulita la nivelul tesutului celular
subcutanat; ulterior transforrnarea in abces .
IRM:
T1: hiposemnal / izosemnal comparativ cu tesutul salivar;
IRM: —
— T]: hiposemnal central; — T2: hipersemnal variabil in functie de gradul fibrozei;

T2: hipersernnal difuz sau central; hipersemnal periferic
—
— TI +C: gadolinofilie exprimata.
perilezional; Recomanddri de examinare: US, CT, IRM.
TI +C: gadolinofilie perifericé intensaidelimitare
—
Diagnostic diferential: sarcoidoza, limfadenopatii metas-
tatice, limfom, leucemie, limfadenita TB, boala Castleman,
imprecisa.
Recomanddri de examinare: CT cu substanjta de contrast:
infectii parazitare, boala Kikuchi Fujimoto.
-
metoda de prima intentie

Lista de verificare: triada (mai ales la barbajci asiatici):
adenopatie cervicala unilateralé, masé tisulari. subcutanata
Diagnostic diferential: chistul branhial de are 2, meta-
captanta, anomalii ale glandelor salivare.
plazia. grésoasé intraganglionara hilaré, adenita TB, adenita
micobacteriana non-tuberculoasa.
Lista de verificare: localizarea sursei primare de infec-
jtie; evaluarea cailor aeriene; diagnosticul diferential cu dege- Bibliografie
nerescenjta grasoasa hilara (continut grfisos, nu lichidian). I. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel JMA, Koch BL Dia- -
Lake City, 2010 V
Bibliagrafie (12 Z1, 12 7.11)

. -
' gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
127.IV. Boala Castelman Imagisticii metode: US, CT, IRM

-
US: adenopatii hipoecogene; rar poate fi identificat hil

Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea ecogen.
CT: nativ: limfadenopatie hipo/izodensa comparativ cu
Epidemiologie: M > F (80%), asiatici; varsta: copii, adulti musculatura, multipla, diseminata bilateral, incluzand mai
tineri (tipul hialino-vascular), decadele 5-6 (tipul plasmocitar). multe lanturi ganglionare cervicale; calcifieri (mai frecvent
Morfopatologie: tipul hialino—vascular: cel mai frecvent dupa chimi0— si radioterapie); postcontrast: iodofilie vari-
(90%); unicentric; tipul plasmocitar: rar; multicentric. Lo- abila, poate aparea necroza; poate avea aspecte diferite la
calizare: mediastinala (70%); abdomino—pelvina (intra- sau acelasi pacient.
retroperitoneala) (10- 1 5%); cervicala (10- l 5%). IRM:
Simptome / semne: astenie; anemie; sindrom de com- — TI : izosemnal;
presiune. — T2: hipersemnal comparativ cu musculatura;
Imagisticfi metode: US, CT, IRM, PET-CT, angiografie.
—
— T1+C: captare variabila a contrastului, de obicei dis-
US: masa hipoecogena, omogena; Doppler: semnal vas- creta; periferica in caz de necroza.
cular intens in periferie, hipovascularizatie centrala. Recomandéiri de examinare: CT, IRM, PET (pentru
CT: nativ: masa tisulara omogena, ovalara, izodensa cu stadializarea limfonodulilor nedeterminati)
musculatura; calcifieri (rar); iodofilie moderata —> intensa Diagnostic diferential: limfadenopatia reactiva, adeni-
(tipul hialino-vascular prezinta captare mai crescuta datorita ta TB, sarcoidoza, limfadenopatiile metastatice, limfomul
hipervascularizatiei). Hodgkin.
IRM: Lista de verificare: suspiciune de limfom non-Hodgkin
— T1 : hiposemnal / izosemnal comparativ cu musculatura daca exista multiple adenopatii cervicale diseminate in mai
T2: hipersemnal; aspectele striate in hiposemnal sunt
—
multe lanturi ganglionare, cu dimenisuni de 1-3 cm, fara ne-
sugestive crozé, la pacientii tara tumora maligna cunoscuta la nivelul
T1 +C: gadolinofilie moderata —> intensa
—
capului si gatului; la pacienjtii cu SIDA.
Recomandiiri de examinare: CT, IRM (mai specific)
Diagnostic diferential: neurofibrom, schwannom, tumora
glomicé, metastaze ganglionare avand ca punct de plecare Bibliografie (12 7.III-IO
carcinomul tiroidian diferentiat, limfom. I. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MS, Koch BL Dia-
-
Lista de verificare: CT,—IRM aspect sugestiv, dar

-
frecvent nespecific; masa tisulara care capteaza substanta Lake City, 2010
de contrast de—a lungul lanjcului ganglionar jugular intern;
striatiile arborescente in hiposemnal T2 sunt sugestive pentru
diagnostic; excluderea caracterului multicentric; demonstarea 127.VI. Limfomul Hodgkin
raportului cu arterele carotide.
127.V. Limfomul non-Hodgkin Epidemiologie: 14% din totalitatea limfoamelor, rar ex-
tranodal (l—4%); Varsta medie: 27 de ani (doui Varfuri: 20-24
Manuela Lenglzel, Sorin M. Dudea
ani; 80-84 ani; forma nodularé cu predominanta lirnfocitara
30-50 de ani); M > F.
Epidemiologie: Varsta medie: 50-55 de ani; M:F=1.5:l; Morfopatologie:
5% din totalul neoplaziilor de la nivel cervical (al doilea ca — clasificarea OMS: .
frecventa); factori de risc: varsta inaintata, pacienti imun0— - scleroza nodulara; celularitate mixté; -predominanta
-
compromisi, infectia cu virusul Epstein—Barr sau HTLV—l. limfocitara; depletie limfocitara;

—
Morfopatologie: — cuipredominanta limfocitara, forma nodulara.

—stadializarea Ann Arbor: a se Vedea subiectul l20.XI. — stadializarea Ann Arbor: a se Vedea subiectul l20.XI.
Simptome / semne: noduli cervicali nedurerosi; trans- Simptome / semne: 2 tipuri:
piratii nocturne, febra recurenté, scadere in greutate, fatiga- A: asimptomatic;
—
bilitate, prurit. B: febré, scadere in greutate, transpiratii nocturne;

—
Capitolul 4. Radiologia capului .§i gdtului 423
— limfadenopatie predominant cervicala (80%), mai rar Simptome / semne: masa cervicala nedureroasa, imobila.
axilara sau inghinala (20%), respectiv mediastinala (clinic: Imagistica metode: US, CT, IRM
—
tuse, dispnee, durere toracica); fatigabilitate, prurit, anemie; US: crestere in dimensiuni, noduli rotunzi, disparitia/
dureri ganglionare la ingestia de alcool; splenomegalie, modificarea aspectului hilului ganglionar, modificarea
hepatomegalie. ecogenitatii (predominant hipoeco gene), structura omogenal
—
inomogené (necroza, microcalcifieri carcinomul tiroidian
-
US: adenopatii rotunde/ovalare, omogene, cu ecogenitate papilar), efractie capsulara; Doppler color, power: accentua-
mult redusa si aspect transsonic, mai rar efractie extracapsu- rea semnalului vascular, predominant periferic, cu distributie
lara si invazie Vasculara; Doppler color, power: vascularizatie anarhica; Doppler pulsat: impedanté crescuta a fluxului,
intranodala centrala si perifericé. predomina Vasele cu flux arterial.
CT: nativ: limfadenopatie omogena, rotunda, cu contur CT: iodofilie periferica (necroza) sau difuza.
lobulat, izodensa comparativ cu musculatura; calcifieri (mai IRM:
frecvent dupa chirnio— si radioterapie); postcontrast: iodofilie — T1: izointens comparativ cu musculatura; necroza —
Variabila, poate aparea necroza. hiposemnal;

IRM: T1: limfadenopatie in hipo— sau izosemnal; T2: — T2: hipersemnal; zonele de necroza hipersemnal—
hipersemnal comparativ cu musculatura; TI +C: captare marcat;

variabila a contrastului, de obicei discreta. — T1 +C: captare periferica (necroza).
Recomanddri de examinare: CT ,
Recomanddri de examinare: US, CT
Diagnostic diferential: limfadenopatia reactiva; ade- Diagnostic diferential: chistul branhial de are 2, limfa—
nopatiile din infectia cu HIV; limfadenopatiile metastatice; denita supurata, limfomul.
limfomul non-Hodgkin. Lista de verificare: nodulii suspecti US :i: punctie as-
—
Lista de verificare: tehnicile irnagistice nu fac diferentierea pirativa cu ac fin; masa cervicali nou aparuta la un pacient
optima intre cele doua tipuri de limfoame (Hodgkin VS non- adult este suspecta de adenopatie maligna cu punct de ple-
Hodgkin); afectarea ganglionara cervicala este frecventa care necunoscut; daca nu se Vizualizeaza 0 tumora primara
in ambele patologii; limfomul Hodgkin apare la Varste mai cervicala, este necesara extensia investigatiilor la nivelul
tinere; mai rar afectare extraganglionara. esofagului sau pulmonar.
127 .VII. Adenopatiile metastatice Bibliografie (12 7. VI, 12 7. VII)

—
Lake City, 2010
Epidemiologie: pot aparea la orice Varsta, predominant 2. Badea RI, Baciu;M. Limfonodulii cervicali. In: Badea RI, Dudea
SM, Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinica.
> 40 de ani; M > F; carcinomul scuamos de la nivel cervical
vol 2. Capul st gzitul, toracele si mediastinul, ecografia cordului si
este cea mai frecventa cauza; prognostic: prezenjta adenopa-
vaselor e la baza inimii, vasele membrelor. Ea’. Medicala, Bucuresti
tiilor metastatice reduce supravietuirea. 2006
Morfopatologie:
— stadializarea AJCC pentru carcinoamele scuamoase
cervicale (exceptie pentru carcinomul nazofaringian):
—N1: adenopatie unica ipsilaterala 5 3 cm;
—N2a: adenopatie unica ipsilaterala 3-6 cm;
—N2b: adenopatii multiple ipsilaterale 3 6 cm;
—N2c: adenopatii bilaterale sau contralaterale S 6 cm;
N3: adenopatie > 6 cm;
-
— stadializarea AJCC pentru carcinomul nazofaringian:

N1: adenopatie ipsilaterala S 6 cm;
-
N2: adenopatii bilaterale 5 6 cm;

-
N3: adenopatie > 6 cm sau adenopatie suprac1avi—

-
culara.
Capitolul 5
RADIOLOGIA TORACELUI
Capitolul 5. Radiologic: toracelui 427
cranio—caudala si ventro—dorsala, usituata in planul medio-

128. Anatomia normala radio-imagistica
sagital toracic, usor laterodeviat spre dreapta.
atoracelui (aparat respirator, mediastin, Posterior este in raport direct cu esofagul. Muschiul trahe-
perete toracic, diafragma) oesofagian uneste portiunea membranoasa a traheei cu pere-
tele anterior esofagian; lateral stanga cu pleura mediastinala,
Constantin Zaharia nervul laringeu recurent si arcul aortic impresiunea aortica.
-
Lateral dreapta are raporturi cu pleura mediastinala, nervul

frenic drept, crosa Venei azygos si vena cava superioara.
I. Anatomia radio-imagistica normala a toracelui: Anterior cu portiunea initiala a crosei, trunchi brahiocefalic
aparatul respirator drept si emergenta a. carotide stangi. Calibrul este acelasi pe
l. Caile aeriene toata lungimea, de maxim 3 cm.
2. Plamanii Radiologic se observa ca 0 banda transparenta, de acelasi
3. Pleurele calibru, care pe radiografia de profil are o orientare oblica
dinspre cranial spre caudal si dinspre ventral spre dorsal.
II. Anatomia radio-imagistica normala a toracelui: Crosa aortica realizeaza o amprenta pe conturul stang al
mediastinul traheei. Este o amprenta constanta si poate servi ca reper in
l. Mediastinul cazul unui buton aortic mic. In portiunea sa rnediastinala,
2. Continutul mediastinului conturul drept al traheei este in raport cu plamanul drept
3. Clasificarea MD A.T.S. - a ganglionilor me- prin intermediul pleurei mediastinale. Datorita existentei
diastinali aerului intratraheal si al aerului din plamani, intre aceste doua
transparente se contureaza banda opaca a peretelui traheal.
III. Anatomia radio-imagistici normala a toracelui: Pe conturul drept al traheei intramediastinale, aproximativ
peretele toracic in dreptul corpilor vertebrali T4—T5 se poate pune in evidenta
IV. Anatomia radio-imagisticfi normala a toracelui: amprenta Venei azygos. Aceasta este o ingrosare de forma
ovalara si de cativa milimetri grosime a peretelui drept al
diafragmul
traheei, determinata de crosa Venei azygos.
Peretele posterior al traheei apare pe radiografia in
incidenta de profil ca 0 banda cu contururi regulate, care
Bibliagrafie sumeaza in grosimea ei si pleura care se insinueaza intre
1. Zaharia C, Georgescu SA -Ghid de diagnostic radiologic trahee si esofag. Esofagul se afla posterior si la stanga traheei.
diferential mediastino-pulmonar. Intelcredo, Bucuresti, 1998 Distensia sa aerica poate determina variatii ale dimensiunilor
peretelui traheal. Peretele posterior traheal de pe radiografia
in incidenta de profil se continua cu peretele posterior al
128.1. Anatomia radio-imagistica normala bronhiei principale drepte.
Bifurcatia unghi de maxim 900.
toracelui: aparatul respirator
-
a Bronhiile principale _
Bronhia principala dreapta este orientata oblic dinspre

128.I.1. Caile aeriene cranial spre caudal si dinspre ventral spre dorsal. Ea este mai
scurta, de cca 25-30 mm si contine 6-7 cartilaje. Pe radiografia
Constantin Zaharia de profil se observa aproximativ in prelungirea traheei.
Bronhia principala stanga este orientata oblic, dinspre
Definitie cranial spre caudal dar mai orizontalizata decat cea dreapta si
Radiologic, toracele se intinde de la apertura toracica la dinspre dorsal spre Ventral. Este mai lunga, de cca 40-50 mm
diafragme. Anatomia radio—imagistica a aparatului respirator si contine 9-12 cartilaje. Pe radiografia de profil se observa
cuprinde: traheea si arbore bronsic, plamanii si pleurele. aproximativ ca un disc oval. A
Traheea Arterele pulmonare

Traheea este un conduct fibrocartilaginos situat in me- Artera pulmonara dreapta, la nivelul hilului, este situata
diastin, invelit de adventice si captusit de mucoasa, care se Ventral, apoi caudal de bronhia principala dreapta. Distal are
intinde intre C6 si aproximativ T4—T5, cu distributie oblica, orientare posterolaterala fata de bronhia principala dreapta.
Artera pulmonaré stanga este situaté initial ventral fata Componenta parenchimatoasfi
de bronhia sténgé, apoi face crosa peste ea §i distal ajunge Ramurile br0n§ice segmentare se divid in bronhiole lobu-
posterolateral de aceasta. lare. Teritoriul pulmonar corespondent este lobulul pulmonar,
ln hilul drept AP dreapta se divide, forménd un unghi care reprezinta unitatea morfologici a plamanului. Ace§tia
ascutit a cfirui bisectoare este scizura orizontala. au forme poliedrice, mai evidente la periferie.
ln hilul stfing AP sténga formeaza marginea superome- Bronhiolele lobulare se divid in bronhiole respiratorii
diala a hilului care se continua cu artera lobara inferioari in (acinare), care se ramifica in ducte alveolare terminate cu
forma de virgula. sacii alveolari, compu§i din alveole. Teritoriul dependent de
o bron§io12'1 respiratorie formeazé acinul pulmonar unitatea
-
morfofunctionala a plémfinului.
128.I.2. Plimfinii Componenta stromalfi
Iesutul conjunctivo-elastic de susjcinere patrunde in
Constantin Zaharia
plémén de la nivelul hilurilor continuénd ‘gesutul conjunctiv
mediastinal §i insotind arborizatia bron§ica §i Ivasculara
Sunt constituiti din: pané la nivel lobular. Se continua cu stroma perilobularé
— componenté bronhiala arborizatia bron§ica intrapul-
—
§i de la suprafata pléménului, unde formeaza membrana

monari panel la nivelul acinilor; subpleuralfi.
— Componenta parenchimatoasa responsabilé de schim—
-
Radiologic se observé doar in teritoriul peribronhovascular.

burile gazoase; .
Vascularizatia functionali pulmonarfi
— componenta stromala element conjunctivo-elastic de
-
Arterele pulmonare dreapta §i stfinga se divid de la nivelul

legéturé a tuturor structurilor pulmonare; hilurilor aseménator cailor aeriene pfina la nivel lobular unde
Componenta vascularé arterialé §i venoasa gi 1imfa-
— -
formeazé 0 retea capilara perialveolara.

ticele pulmonare.
Venele se constituie din reteaua capilara in vene perilo-
Componenta bronhialfi bulare, segmentare, intersegmentare §i lobare §i apoi cate 2
Este reprezentata de ramificatiile intrapulmonare a bron-
vene pulmonare de fiecare plaman.
hiilor principale. Radiologic vasele pulmonare arteriale se constituie ca
Bronhia principala dreaptfi se divide in bronhia lobara
benzi opace cu contur net, omogene, care se dichotomizea-
superioara, bronhia lobari medie §i bronhia lobara inferioara.
za, ingusténdu—§i calibrul spre periferie §i avand dispozitie
Acestea, impreuna cu parenchimul alveolar, stroma §i vasele
centrifuga, radiala.
constituie cei trei lobi ai plamfinului drept: superior, mediu
Spre deosebire de acestea, Venele au distributie centripeta,
§i inferior.
monopodalé.
Bronhia principala sténgé da doué bronhii lobare, superi-
La nivelul mantalei nu se observa desen vascular.
oara §i inferioaré, delimitand lobul superior in structura céruia
este cuprinsa §i lingula si lobul inferior. ’
Fiecare bronhie lobaré se divide in bronhii segmenta-

re; cea superioaré dreapté in bronhia apicala, anterioaré §i 128.I.3. Pleurele
posterioara, cea superioara sténgé in apicala, anterioara §i
Constantin Zaharia
posterioara §i 2 bronhii lingulare superioarfi §i inferioaré;
-
bronhia lobaré medie dreapta se divide in segmentarele me-

diala §i laterala; bronhia lobara inferioara dreapté se divide in Definitie
5 segmentare: apicala a lobului inferior, medialé, anterioara, Membranele seroase care invelesc plémanii. Nu comunica
laterala §i posterioara, pe cand bronhia lobara inferioara intre ele, sunt separate de mediastin.
stanga se divide in 4 segmentare: apicala, anterioarfi, laterala Notiuni de anatomic:
§i posterioara. Fiecare pleura este formata din doua foite (viscerala §i
Teritoriile pulmonare corespunzatoare acestor bronhii parietala) care sunt in continuitate la nivelul reflexiei.
forrneazi 19 segmente pulmonare: 10 segmente pulmonare Pleura viscerala adera la plémén prin intermediul stromei
in plémanul drept gi 9 segmente in plémfinul stang, denumite subpleurale iar pleura parietalfi adera la peretele toracic prin
conform bronhiilor segmentare. Segmentul pulmonar are interrnediul fasciei endotoracice.
individualitate arterialfi, topograficfi §i ventilatorie. lntre cele doua foite se delimiteaza cavitatea pleurala.
Capitolul 5. Radiologia toracelui 429
Pleura viscerala Cele infiacarinare sunt:

Acopera toate fetele, marginile si apexul pulmonar, insi- —linia paraesofagiana
nuandu-se intre lobi si determinand scizurile. —linia paravertebrala dreapta
La plamanul drept, unde exista trei lobi, se formeaza o —linia paravertebrala stanga
scizura oblica si 0 scizura orizontala. -linia paraaortica stanga
Scizura oblica are un traiect oblic, dinspre cranial spre
caudal si dinspre dorsal spre Ventral si separa lobul inferior
de cel superior si mediu. La nivelul radacinii hilului foita 128.11. Anatomiaradio-imagistica -
pleurala se deflecta formand scizura orizontala, care separa normala a toracelui: mediastinul
lobul superior de cel mediu —
Plamanul stang, care are doar doi lobi determina formarea

doar a scizurii oblice stangi. Aceasta are 0 orientare similara 128.II.1. Mediastinul
cu corespondenta ei din partea dreapta.
Constantin Zaharia
Pleura parietala .
La nivel mediastinal se reflecta la nivelul radacinii hiluri—

lor, formand un manson care se continua caudal cu ligamentul Definitie: Mediastinul este teritoriul anatomic din torace
pulmonar, care prin marginea sa mediala ajunge la esofag, cuprins intre cei doi plamani. El este delimitat cranial de
marginea laterala se deflecta pe fata mediala pulmonara iar apertura toracica, reprezentata de planul oblic situat tangent
caudal formeaza baza falciforma. la spatiul intervertebral C7-Tl (dorsal) si marginea superioara
Pe traiectul ei, pleura parietala formeaza recesurile inter- a manubriului (ventral). Limita sa anterioara este data de fata
aortico-esofagian, inter—azygo—esofagian, cele costodiafrag— dorsala a sternului, iar posterior de coloana vertebrala toracala
matice si costomediastinale. si de cele doua santuri costovertebrale. Lateral este delimitat
La nivelul apexului formeaza domul pleural, care este un de cele doua pleure mediastinale. Are forma unui trunchi de
reces costo—mediastinal superior. Se fixeaza de schelet prin piramida, gazduind in partea sa inferioara cordul.
interrnediul aparatului suspensor al cupolei pulmonare, care Contururile mediastinului:
este alcatuit din ligamentul costopleural, cel vertebropleural Coborand dinspre cranial spre caudal, conturul drept al
si muschiul scalen minim. ' mediastinului este format de trunchiul Venos brahiocefalic
Recesurile sunt reflexii ale pleurei parietale in care plama- care se continua cu vena cava superioara. Conturul trunchiului
nul si pleura Viscerala nu patrund in totalitate, formand spatiul Venos brahiocefalic este rectiliniu, oblic dinspre lateral spre
complementar. Pentru reducerea cat mai mare a acestuia, o medial, aproape paralel cu marginea dreapta a manubriului
radiografie toracica se face de obicei in inspir. stemal. Conturul Venei cave superioare alcatuieste arcul
Pleurele nu se Vad in mod normal radiologic. Scizurile superior drept al mediastinului. El este usor convex spre
oblice sunt vizibile doar la CT, in fereastra de plaman. Cea dreapta si se continua cu arcul inferior drept determinat de
orizontala poate fi observata in mod normal pe radiografia conturul atriului drept. Acesta este si el usor convex spre
in incidenta frontala -dreapta, formand un unghi ascutit cu diafragmul drept. Uneori
Liniile mediastinale: in acest unghi se poate evidentia un contur rectiliniu dat de
Reprezinta proiectia unei interfete dintre pulmon si anu- vena cava inferioara.
mite formatiuni anatomice cu care plamanul intra in raport. Conturul stangal mediastinului este alcatuit din trei arcuri
Se observa doar pe radio grafiile de torace penetrate, in inspir convexe spre stanga, reprezentand contururile unor formatiuni
profund si in incidenta frontala. prin care trece sange de tip arterial.
Se divid anatomic in: Coborand oblic, dinspre cranial spre caudal si dinspre
-linii mediastinale supracarinare lateral spre medial, de la nivelul claviculei stangi intalnim
-linii mediastinale infracarinare conturul arterei subclaviculare stangi, care isi are originea
Cele supracarinare sunt: in crosa aortei. , ~ '
-linia mediastinala posterioara Proiectia portiunii orizontale a aortei toracice alcatuieste

-linia mediastinala anterioara arcul superior sting cunoscut sub numele de buton aortic.
-linia paraazygos La subiectii mai in varsta, butonul aortic este sediul unor
linia paraesofagiana superioara
— calcificari ,,in coaja de ou” fine, reprezentand calcificarile
linia paratraheala dreapta
— ateromatoase de la acest nivel.
Arcul mijlociu stang, este reprezentat de conturul originii — esofag

trunchiului arterei pulmonare gi a infundibulului pulmonarei. - coloana vertebrala
La adult el are un traiect rectiliniu sau ugor concav, spre de- — lantul simpatic
osebire de copil unde este intotdeauna convex. Mediastinul mijlociu:
Arcul inferior stang este reprezentat de conturul ventricu- — loja anterioaréz
lului stang. E1 este intotdeauna convex spre stanga. Apexul — aorta ascendenta
cordului, are in mod obignuit o proiectie subdiafragmatica. ln -timus
cazul maririi ventriculului drept, datorita impingerii pe care — loja mijlocie:
0 exercita asupra ventriculului stang, apexul tinde sa devina —crosa aortei
supradiafragmatic. Aceeagi situatie se intalnegte §i in cazul —trunchi artera pulmonara
orizontalizarii cordului. ln maririle de Ventricul stang apexul - trahee
are tendinta sa se ingroape gi mai mult in diafragm, datorita - bronhii principale
alungirii §i bombarii arcului inferior stang. - ganglioni
Compartimentarea mediastinului: b
,— loja posterioardz
Compartirnentarea cea mai des folosita este cea a impartirii - esofag
mediastinului in trei compartimente §i trei etaje. - aorta descendenta
Dinspre Ventral spre dorsal: — coloana vertebrala
— mediastin anterior spatiul proiectat Ventral de un plan
= - lantul simpatic
ce trece anterior de marginea anterioara a traheii. Mediastinul inferior:
— mediastin mijlociu spatiul situat intre doua planuri
= — loja anterioard:
ce trec prin marginea anterioara a traheii §i cea anterioara a — originea aortei gi portiune aorta ascendenta
esofagului. — cord
— mediastin posterior spatiul situat posterior de linia ce
= — loja mzjlocie:
trece prin marginea anterioara a esofagului. — ganglioni
Dinspre cranial spre caudal: — lojaposterioard:
— mediastin superior spatiul cuprins intre apertura
= — esofag
toracica §i linia tangenta la marginea superioara a crosei — aorta descendenta
aortice. - coloana Vertebrala
— mediastin mijlociu spatiul cuprins intre linia tangenta
= - lantul simpatic.
la marginea superioara a crosei aortei §i linia tangenta la
bifurcatia traheii.
mediastin inferior spatiul situat caudal de linia tan-
128.II.3. Clasificarea MD ATS
— =
genta la bifurcatia traheii.

- a
ganglionilor mediastinali
Constantin Zaharia
128.II.2. Continutul mediastinului
Constantin Zaharia — Ganglioni supraclaviculari
— Ganglioni paratraheali superiori drepti:
Mediastinul superior: —de partea dreapta a traheei, de la apex la incruci§area
— loja anterioaré: trunchiului arterial brahiocefalic cu traheea.
- tiroida — Ganglioni paratraheali superiori stangi:
- timus -de la apex la marginea superioara a crosei aortice.
- trunchiuri arterio-venoase brahiocefalice — Ganglioni paratraheali inferiori drepti:
— loja mijlocie: -de la incrucigarea trunchiului arterial brahiocefalic
- tiroida cu traheea pana la crosa venei azygos.
- trahee — Ganglioni paratraheali inferiori stangi:
- ganglioni -de la marginea superioara a crosei aortice la partea
— lojaposterioard: orizontala a carinei, medial de ligamentul arterial.
— Ganglioni aorto-pulmonari: Peretele toracic:

—infra gi paraaortici, lateral de ligamentul arterial. Cutia toracica trebuie sa fie perfect simetrica de ambele
— Ganglioni mediastinali anteriori: parti.
—pretraheali, preaortici, precav. Coastele au 0 directie aproape orizontala in portiunea
— Ganglioni subcarinari lor posterioara, apoi se dirijeaza anterior, dinspre lateral
— Ganglioni paraesofagieni spre medial gi dinspre cranial spre caudal inspre jonctiunea
— Ganglionii ligamentului pulmonar drept/stang condro-costala.
— Ganglioni traheo-bronsici drepti: Pe o radiografie toracica in incidenta postero-anterioara
—de la crosa venei azygos la originea bronhiei prinse pun in evidenta doar portiunile posterioare §i anterioare
cipale drepte. ’
ale coastelor.
~ Ganglioni peribron§ici stangi Atat marginile superioare cat §i cele inferioare ale coas-
— Ganglioni intrapulmonari: telor din regiunea medie §i inferioara a scheletului toracic
-interlobari, interscizurali, lobari, segmentari. sunt bine vizibile; coastele din regiunea superioara pot avea
contururi mai putin bine definite. Portiunea posterioara a
arcurilor costale are, pe radiografia toracica in incidenta
l28.III. Anatomia radi0—imagistic2'1 postero-anterioara §i in ortostatism, o orientare ugor oblica
dinspre cranial spre caudal §i dinspre medial spre lateral,
normala a toracelui: peretele toracic avand convexitatea spre cranial. Portiunea anterioara este
Constantin Zaharia orientata oblic, dinspre caudal spre cranial §i dinspre lateral
spre medial, avand convexitatea catre caudal. Calcificarile
cartilajelor costale pot fi prezente in mod obi§nuit la adulti.
Definitie:
Cartilajul primului arc costal este de obicei §i primul care se
Este reprezentat de tesuturile moi gi structurile osoase
calcifica in jurul varstei de 20 de ani.
carealcatuiesc cutia toracica.
Pe radiografia de profil se disting doar portiunile poste-
Iesuturile moi:
rioare §i laterale ale arcurilor costale.
Tesuturile moi sunt reprezentate de piele, tesutul celular
Claviculele au 0 dispozitie aproape orizontala, extinzan—
gras subcutanat gi mu§chi.
du-se de la articulatia acromio-claviculara pana la articulatia
Pliurile cutanate se constituie ca opacitati liniare care se
stemo-claviculara, traversand campurile pulmonare superioa—
observa mai ales la pacientii ca§ectici sau pe radio grafiile in
re. Au contururi regulate, bine precizate. Cateodata, la nivelul
incidenta antero—posterioara executate in decubit.
Umbrele sanilor determina reducerea transparentei treimii mediale claviculare, spre extremitatea sternala, pe
partilor inferioare a campurilor pulmonare. Ele au insa un marginea inferioara se poate pune in evidenta o depresiune
cu contur neregulat de aproximativ 2 centimetri lungirne.
contur inferior net, regulat, convex, care se continua cu pliul
axilar anterior. Aceasta este foseta romboidé, locul de insertie a ligamentului
Umbra de insotire a claviculei apare ca 0 opacitate in ban- costo—claVicular.
da, subtire, de intensitate medie, de tesut moale, la marginea Coloana vertebrala toracala se poate distinge pe 0 radio-
superioara a claviculei. grafie toracica in incidenta postero-anterioara, dar nu poate fi
Pliurile axilare, anterioare §i posterioare, determinate de interpretata. Ea traverseaza opacitatea cardiaca. Pe radiografia
marginea mugchiului mare pectoral anterior §i a mugchiului de profil, coloana este bine Vizibila §i interpretabila.
mare dorsal posterior, se constituie ca opacitati liniare, regu- Sternul este greu vizibil pe o radiografie toracica in
late, ugor concave spre exterior. incidenta postero-anterioara. Se pot distinge manubriul ster-
Mugchiul sterno—cleido-mastoidian determina aparitia nal §i articulatiile stemo—c1aviculare. Pe radiografia de profil
- unei opacitati cu distributie aproape verticala, care coboara stemul este vizibil pe toata lungirnea lui. Apendicele xifoid
de la nivelul gatului, avand un contur extern bine delimitat, prezinta in mod normal la adult calcificari.
regulat §i care se continua caudal ca umbra de insotire a Omoplatii trebuie sco§i din aria deproiectie a campuri-
claviculei. La subiectii cu o constitutie longilina, mai slabi, lor pulmonare prin pozitionarea corecta a subiectului. Pe o
marginea interna a celor doi mu§chi stemo—cleido-mastoidieni radiografie toracica in incidenta frontala pot fi recunoscute
poate fi vizibila ca un contur net, unindu-se spre baze §i luand marginile interna §i externa ale omoplatului, unghiul inferior,
aspectul literei ,,U”. spina scapulei, apofiza coracoid2'1§i acromionul.
432 Radiologie imagistica medicalci
128.IV. Anatomia radio-imagistica 129. Diagnosticul radio-imagistic al va-

normala a toraceluiz diafragmul riantelor anatomice ale sistemului respi-
Constantin Zaharia rator, mediastinului, peretilor toracici si
diafragmei
Definitie:
Constantin Zaharia
Este 0 membrana musculotendinoasa care realizeaza
separatia intre cavitatea toracica si cavitatea abdominala.
Altfel spus, diafragmul reprezinta limita inferioaré a cavitatii Imagistica metode: RX, CT, IRM
-
toracale. RX:
Proiectia lui este convexé spre plaman. ln mod obisnuit, — variante anatomice de coaste:
conturul drept al diafragmului se proiecteaza mai sus decét - coaste supranumerare coasté cervicala;
-
cel stang, dar aceasta nu este o axioma. La aproximativ 9% - absenta nechirurgicalé a unei coaste.
din pacienti cele doué diafiagme se proiecteaza pe acelasi — variante anatomice ale diafragmului:
plan. ln descrierile clasice diferenta de inaltime considerata -sunt prezente sub forma diferitelor locuri de insertiea
maxim admisa este de 4 cm, in favoarea celui drept. Cresterea muschiului ce formeaza diafiagrna sau apar din cauza
diferentei de inaltime intre cele doua diafragme nu trebuie defectelor congenitale ce conduc la comunicarea
atribuita intotdeauna ca si consecinta a prezentei unei mase cavitatii abdominale cu cea toracica (hernia Boch-
subdiafragmatice. dalek sau Morgagni, eventratia diafragmatica).
Diafragmul se insereaza superior, anterior si lateral, — variante anatomice ale pleurei si plamanilor:
coborand de la nivelul apendicelui xifoid si a coastelor 9- 12 —scizura orizontala de partea stanga
pani la nivelul Vertebrelor lombare 2-3 posterior. Racordul -scizura supranumerara orizontala posterioara com-
diafiagrnului cu cutia toracici realizeaza pe radiografiile in pleta sau incompleta care separa vfirful lobului infe-
ambele incidente sinusurile costo-frenice. ln mod normal rior (segmentul Fowler) de baza acestuia delimiténd
contururile lor sunt regulate, iar unghiurile pe care le reali- un lob interrnediar (al lui Deve);
zeaza sunt ascutite. —scizura infracardiacé izoleaza in dreapta un lob
Ca varianta a normalului se citeaza, totusi, conturul fes- supranumerar, lipseste in sténga;
tonat al sinusurilor costo-frenice, datorat insertiei. -scizura Venei azygos mezoul Venei azygos se pro-
=
Structural, diafragmului i se descriu doua portiuni: iecteazé ca 0 linie subtire care pleaca de la 0 umbré
-una centrala, aponevrotica; -
triunghiulara situate‘: pe conturul varfului plamanului
-alta periferica, musculoasa. drept si se intinde pana la bulbul ectopic al Venei
Componenta aponevrotica este reprezentata de 0 lama azygos, izoland din lobul superior un lob supranu-
fibroasa, de forma unui trifoi, prezentand 0 portiune anteri- merar paramediastinal (al lui Wrisberg);
oara, una stanga si alta mai mare, dreapta. — variante anatomice ale arborelui bronsic:
Componenta muscularé este periferica, avand originea pe -bronhie supranumerara bronhia lobara superioaré
-
circumferinta inferioara a toracelui, de unde fibrele musculare de partea dreapta in mod normal are trei ramuri
converg spre portiunea membranoasa. segmentare, dar poate avea patru, cea de a patra fiind
Aceasta structuré prezinta niste zone de rezistenta redusa, bronhia segmentului axilar.
care permit formarea hemiilor diafragmatice. CT: angioCT cu reformatéri MPR si MIP; specificitate si
sensibilitate peste 90% pentru modificarile Vasculare.
IRM: pentru Variante anatomice parietale toracice
Recomandfiri de examinare: Rgr. faté si profil, CT.
Bibliografie
1. Fraser RS, Miiller NL, Colman N, Paré PD Fraser and
-
Pare iv Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed WB Saunders,

-
Philadelphia, 1999
Capitolal 5. Radiologia toracelui 433
130. Tehnica si protocoalele explorarilor Este considerata ca examinare de rutina; in raport cu

suspiciunea clinica si cu starea bolnavului se efectueaza in
radio-imagistice in examinarea toracelui; incidenga postero—anterioar2'1, antero—posterioara, in inspir
metode si instrumente folosite in mana- profund, in expir profund, in hiperlordoza.
Descrierea tehnicii:
geimentul calitatii imaginilor anal0ge/ —
_
pozijtionare: pacient in ortostatism sau in sezut; planul

digitale in radiologia toracelui frontal al bolnavului este paralel cu planul stativului, iar
Constantin Zaharia planul medio—sagital perpendicular pe planul stativului;
bragele sunt asezate in asa fel incat scapulele sé fie ,,scoase”
din campurile pulrnonare.
I. Tehnica si protocoalele explorarilor radio-imagis- — centrare: raza centrala patrunde printre apofizele spinoa-
tice in examinarea toracelui se T5-T6 si ajunge in centrul casetei. Marginea superioara a
1. Examen radiografic convengional casetei trebuie sa depaseasca apertura toracica, iar marginea
2. CT inferioara sa ajunga la nivelul abdomenului superior.
— distanga focus film: 1,5—2 rn
II. Metode si instrumente folosite in managementul Parametiii electrici depind de echipament si de constitugia
calitagii imaginilor analoge/digitale in radiologia bolnavului.
toracelui Radiografia pulmonara de profil; descrierea tehnicii:
— este un examen complementar radio grafiei in incidenta
frontala.
pacient in ortostatism cu bragele ridicate si mainile
130.1. Tehnica si protocoalele explorarilor
—
deasupra capului, cu umerii impinsi inapoi, cu planul medio-

radio-imagistice in examinarea toracelui sagital paralel cu planul stativului si planul frontal perpendi-
cular pe planul stativului. 7
raza centrala intra la nivelul liniei medio-axilare in

130.I.1. Examenul radiografic convenfional
—
dreptul vertebrelor T5-T6.

Constantin Zaharia — distanga focus film: l,2—1,5 rn
Radiografii in incidenge complementarez
— in situagia depistarii unor leziuni mici, pentru evitarea
Examenul radiografic conventional al toracelui este gestul suprapunerilor se pot efectua examene in diverse grade de
de prima intengie in diagnosticul afecgiunilor toracice. oblic, derivagii raga de radiografia de profil standard.
Se efectueaza radiografie toracica de faga si se comple- — pentru examinarea leziunilor de Varf pulmonar paci-
teaza cu radiografie toracica de profil la indicagia medicului entul se aseaza cu partea superioara a toracelui pe planul de
practician. radiografiat, in lordoza forgata, raza centrala avand sau nu
ln radiologia analoga, pentru explorarea scheletului to- un grad de angulagie, astfel incat proiecgia claviculelor sa fie
racic se utilizeaza al‘gi parametri de funcgionare a aparatului ,,scoasa” din campul de radiografiat.
RX decat cei folosigi pentru plaman.
Indicagii generals:
— paciengi cu suspiciune clinica de leziune toracica
Bibliografie
— bilang de extensie a determinarilor maligne la nivelul
toracelui 1. Zaharia C, Georgescu SA - Ghid de diagnostic radiologic
dz'ferential mediastz'no—puZmonar. Intelcredo, Bucuresti, 1998
evaluarea leziunilor toracice si/sau extratoracice cu-
2. Lungeanu M Manual de tehniczi radiologia? Ed. Medicaid,
—
- -
noscute Bucuresti, I988

— suspiciune de embolie pulmonara
— extensia si localizarea maladiilor infiltrative pulmonare
difuze si a bolilor cailor aeriene
— traumatisme toracice
— monitorizarea tuturor afecgiunilor de mai sus
Radiografia toracica de faga:
130.I.2. CT CT torace cu rezolutie inalti (HR CT):

— indicatii: detectarea, caracterizarea, supravegherea
Constantin Zaharia bolilor infiltrative difuze pulmonare; detectarea, localizarea
si evaluarea leziunilor bronsice; afectarea cailor aeriene mici;
CT toracic este modalitatca imagistica de diagnostic detectarea, caracterizarea si localizarea leziunilor pulmonare
complementara examenului radiografic conventional. Se sau/si pleurale in bolile profesionale pulmonare.
examen consecutiv unor radio grafii toracice conventio-
utilizeaza 4 protocoale: —
—CT toracal standard; nale sau CT torace standard.

—CT toracal cu rezolutie inalta; Descrierea tehnicii:
—CT pentru explorarea Vaselor mediastinale explorare
-
— pozitionare: pacient in decubit dorsal cu bratele deasu—
vasculara; '
pra capului; examinarea se face in apnee, cu inspir profund
—angioCT pentru vasele pulmonare explorare vasculara.
-
— descrierea procedurii: topograma de la apertura toraci-
Indicatii generale: ca pana la 4-5 cm supraombilical; achizitie spirala; nu este
—evaluarea anomaliilor decelate pe 0 radio grafie conven- necesara administrarea de substanta de contrast i.v.
jcionala; — parametrii tehnici (kV, mAs, colimare, FOV, matrice,
pacienti cu suspiciune clinica de leziune toracica nede-
—
sectiune pas): conform protocoalelor fiecarui tip de echi-
-
celabila pe radiografia conventionalag pament; echipamente recomandate ‘CT spiral 16-64 de

—
bilant de extensie a determinarilor maligne la nivelul

—
detectori; fereastra de interpretare fereastra de parenchim
-
toracelui; pulmonar. Reconstructie 2D, eventual 3D.

evaluarea leziunilor toracice si/sau extratoracice cu-
—
noscute;
— suspiciune de embolie pulmonara; Bibliografie
— extensia si localizarea maladiilor infiltrative pulmonare 1. Zaharia C, Georgescu SA - Ghid de diagnostic radiologie
difi1z'e si a bolilor cailor aeriene; diferential mediastino-pulmonar. Intelcredo, Bucuresti, 1998
— traumatisme toracice;
—monitorizarea tuturor afectiunilor de mai sus;
—manevre invazive bioptice de reperaj si drenaj ghidat CT. 130.11. Metode si instrumente folosite in
CT torace standard: managementul calititii imaginilor analo-
indicatii: bilant de afectare mediastinala, prezenta ade-
ge/digitale ’1‘n radiologia toracelui
—
nopatiilor, leziune focalé parenchimatoasé pulmonara, afec—

tare pleurala, de cauze infiamatorii, tumorale sau traumatice. Constantin Zaharia
—examen consecutiv unor radiografii toracice conven-
tionale. Cerintele referitoare la management si cele tehnice pe care
—administrarea de substante de contrast i.v. Va fi utilizata laboratoarele de radiologie si imagistica medicala trebuie sa
cu luarea masurilor de preventie a accidentelor sau inciden- le indeplineasca sunt stipulate in documente de referinta.
telor determinate de substanta de contrast iodata. Documente de referinté:
Descrierea tehnicii: — SR EN ISO 9000/2006 sisteme de management al
—
pozitionare: pacient in decubit dorsal cu bratele dea-

—
calitatii. Principii fundamentale si vocabular.
supra capuluig examinarea se face in apnee, cu o durata de — SR EN ISO 15189/2008 laboratoare medicale. Cerinte
-
achizitie 3-15 secunde. particulare pentru calitate si competenta.

—descrierea procedurii: topograma de la apertura toracica — legea 111/1996 privind desfasurarea in siguranta a
pana la 4-5 cm supraombilical; achizitie spirala; administrarea activitatilor nucleare.
de substanta de contrast i.v. este necesara doar in bilanturile tu- — directiva 97/43 EUROATOM
morale si pentru precizarea raporturilor Vasculare a leziunilor. — NSR 01, NSR 03, NSR 04, NSR 07, NSR 11
parametrii tehnici (kV, mAs, colimare, FOV, matrice,
—
Cerinte generale si specifice:
sectiune pas): conform protocoalelor fiecérui tip de echi-
—
— existenta autorizatiilor necesare functionarii unui labo-
pament; echipamente recomandate CT spiral 16-64 de
-
rator de radiologie;
detectori; ferestre de interpretare fereastra de mediastin,
-
— contract de service pentru echipamentele utilizate,
fereastra de plaman, fereastra de os. incheiat cu firma autorizata CNCAN;
contract de supraveghere dozirnetricé a personalului

—
131.1. Sindromul parietal
expus profesional;
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
.
situatia statistici §i raportarile anuale ale dozelor indi-

—
viduale de expunere medicalé a pacientilor investigati;

elaborarea de proceduri specifice operationale pentru
— Definitie
orice tip de proceduré radiologica; — reprezinté totalitatea leziunilor dezvoltate la nivelul
elaborarea unui plan de analiza §i mésuri de asigurare
— toracelui osos §i a pérgilor moi
a calitfitii imaginii; Morfopatologie:
Criterii de calitate imaginii analoge:
a — leziuni de parti moi
corelatie buna intre foliile intéritoare §i filmul radiologic;
— creeterea localizata a grosimii peretelui toracic;
-
Foliile intaritoare trebuie alese in functie de nivelul de cre§terea sau reducerea difuza a grosimii peretelui
—
absorbtie a fotonilor X gi eficacitatea de conversie a fotonilor toracic;

X in lumin§1.Aceasta duce la reducerea timpului de expunere calcificari parietale;
—
§i folosirea unor parametri electrici mai mici. hipertransparente ale structurilor inoi.
-
—curba senzitometricé intre cuplul film radiologic folie

— — leziuni ale scheletului osos
§i intensitatea luminoasé a negatoscopului. rnodificari costale nurnér, calibru, contur, pozitie.
- -
§i orientate, structura;
modificéri de stern;
—
Bibliografie modificari la nivelul coloanei toracale.

—
1. Zaharia C, Georgescu SA Ghid de diagnostic radiologic

-
modificari ale cupolelor diafragmatice
—
diferen,tia-I mediastino-pulmonar. Intelcredo, Bucuregti, I998 modificari de pozitie;

—
modificari de contur.
—
Imagistica metode: RX, CT, IRM, Ecografie

—
RX:
131. Semiologia radio-imagistica in pato- cregterea localizata a grosimii peretelui toracic:
logia toracica (sindrom parietal, pleural, - opacititi omogene, intensitate variabilé, suprapuse
alveolar, interstitial, bron§ic, vascular) cémpurilor pulmonare, in care se vede vascularizatia
normalé puhnonari, contur net spre plamfin §i §ters
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu spre peretele toracic, care in incidenta de profil face
racord in panti linfi cu peretele toracic.
cregterea difuza a grosimii peretelui toracic:
I. Sindromul parietal - rat, prin dezvoltarea asimetrica a mugchilor pec-
II. Sindromul pleural torali.
— reducerea difuza a grosimii peretelui toracic
III. Sindromul alveolar - hipertransparentfi fara modificari ale circulatiei
pulmonare §i iara hiperinflatie.
IV. Sindromul interstitial
'
— calcificdriparietale ~
V. Sindromul bron§ic —opacititi de formé §i dimensiuni variabile, intensitate

supracostali.
VI. Sindromul vascular hzpertransparente ale stmcturilor moi
I
1. Sindromul Vascular precapilar -reprezinta acumulari de aer in tesuturile moi, repre-

2. Sindromul Vascular capilar zenténd emfizemul subcutanat.
3. Sindromul Vascular postcapilar modificari ale scheletului osos
—modificari de numar ale coastelor supranumerare
—
(coasta cervicala), absenté de coaste (congenitalé,

Bibliografie dobanditfi);
I. Georgescu SA, Zaharia C Radiologie .si Imagisticd Medicaid;
-
-modificari de calibru ale coastelor de obicei multiple;
—
Ed. Universitard ,,Car0Z Davila” Bucureati, 2003 -modificari de pozitie §i orientare orizontalizare,
—
verticalizare;
gm
— modificari de contur extrinseci (coarctatie aorta,

—
— acumularea lichidiana pleurala pleurezie opacitate
= —
neurofibromatoza) sau posttraumatice a coastelor; omogena, de intensitate supracostala, bine delimitata; restul
- modificari de structura osoasa litice sau 0steocon—
— caracterelor depind de cantitatea de lichid; este necesara pe lan-
densante. ga Rg de faga si de profil efectuarea unei radio grafii in decubit;
— modzficari ale cupolelor diafragmatice — acumularea gazoasa pleurala = pneumotorax hiper— -
—modificari de pozitie ridicare unilaterala sau bi-

- transparenya, omogena, bine delimitata; restul caracteristicilor
laterala; depind de cantitatea de aer;
—modificari de contur boseluri, zone rectilinii, aspect
— — acumulare lichidiana + gazoasa hidropneumotorax
= -
crenelat imagine mixta, hidroaerica, bine delimitata, cu nivel rectiliniu

CT: hidroaeric
modificari la nivelul structurilor moi:
—- — prezenga de tesut solid netumorala sau tumorala
— -
tumori de gesuturi moi localizare, structura, iodo-

- - opacitagi nesistematizate, care respecta traiectul pleurei, omo-
filie, invazie loco—regionala; gene/neomogene; restul caracteristicilor depind de natura lor.
muschi pectorali dimensiuni, structura;
— - CT:
localizare ex’act2'1 a calcificarilor, structura lor;
— — este superior ca metoda in evidengierea acumularilor in
localizarea emfizemului subcutanat.
— cantitate mica de lichid sau aer;
—modificziri ale scheletului ososx — caracterizeaza prezenta de ‘gesut solid cu acuratejte mai
anomalii de dezvoltare sau dobandite;
- mare deceit RX.
tumoxi ale oaselor cutiei toracice benigne, maligne;
- — Ecografiez pentru detectarea acumularilor lichidiene
infecjtii la nivelul oaselor cutiei toracice.
- pleurale in cantitate mica.
IRM: Recomanddri de examinare:
aspecte similare cu cele din evaluarea CT.
- — radiografie toracica raga si profil
Ecografiez — CT: metoda diagnostica de elecgie
pargi moi structurile subcutanate.
— - Diagnostic diferenfial:
Recomanddri de examinare: — sindrom parietal
radiografie toracica faga si profil;
— — sindrom tumoral pulmonar
CT: metoda diagnostica de elecgie
—
Diagnostic diferenfial: sindrom pleural, sindrom tumoral — pleurezie libera linia Damoiseau
-
pulmonar invadant in structurile adiacente — absenga desenului vascular in leziune

— opacitate cu contur net spre plaman
— vizualizarea desenului vascular in opacitate 131.III. Sindromul alveolar
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
131.II. Sindromul pleural
Definifie
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu — reprezinta ansamblul semnelor radiologice consecutive
inlocuirii aerului din alveole cu fluid '
Definitie Morfopatologie:
— ansamblul de semne radiologice care traduc 0 afectare — aerul din alveole dispare si este inlocuit cu exudat sau
— a foigelor pleurale si scizurilor transsudat, care se poate solidifica
Morfopatologie: — noduli acinari sau lobulari: reprezinta leziunea ele-
— prezenga de acumulari lichidiene pleurale; mentara care afecteaza cea mai mica unitate respiratorie
— prezenta de acumulari gazoase pleurale; Vizibila radiologic; .
— prezenga de ‘gesut solid — leziuni confluente intinse sistematizate: sunt leziuni

Imagistica metode: RX, CT, ecografie
- multilobulare care intereseaza un segment sau un lob;
RX: — leziuni confluente intinse nesistematizate: sunt leziuni
indiferent de mecanismul de producere absenga Vizu—
— - difuze, unice sau multiple, imprecis delimitate; mai mult sau
alizarii desenului Vascular normal la nivelul leziunii; V
mai pugin intinse
Imagistica metode: RX, CT

-
-evolutie lenti
RX: — imagini nodulare
— noduli acinari sau lobularix dimensiuni variabile, de -clasificare criteriu dimensional:
—
obicei 3 mm; ornogeni; de forrné rotunda sau ovalara; cu con- — imaginea de geam mat
a.
tur sters; intensitate subcostalé; variabilitate mare in timp. - b. imaginea de rniliaré adevérata
— leziuni confluente fntinse sistematizate: omogene; a. imaginea de geam mat
—
contur net si regulat determinat de scizuri sau septurile in-

—
opacitati rotunde la limita Vizibilitétii
-
tersegrnentare; intensitate supracostalé; fonna triunghiulara localizare de electie: perihilar, bazal

-
cu baza la periferie si varful spre hi]; bronhogramei aerica; aspect de ,,film miscat”
-
exemplu tipic pneumonia franca lobara.

-
b. imaginea de miliara adevarata
-
—leziuni confluente fntinse nesistematizate: sunt leziuni — criteriul dimensional este controversat
difuze; contur imprecis; unice sau multiple; mai mult sau mai - leziunile sunt punctiforme
putin‘ intinse; localizarez perihi1ar/ bazal evolutive de la 0
—
— imagini liniare
ora la alta EPA hemodinamic sau toxic
= opacitéti in benzi, mai mult sau mai putin rectilinii,
-
CT: care nu se divid, de grosime cu atét mai mare cu cat

—evidentiaza nodulii acinari de mici dimensiuni; sunt mai aproape de hiluri; benzi opace hilifuge.
—localizeazi precis leziunea; opacitati datorate ingrosarii tecilor conjunctive hili-
-
—evidentiaza cu acuratete contururile sterse ale nodulilor pete, care inconjoara marile vase;
acinari. —Rgr. opacitéti radiare spre periferie cu centrul in hiluri
-
Recomanddri de examinare: -linii septale A, B, C, D ingrosarea septurilor

- —
—radiografie toracicé fata si profil interstitiale linii Kerley =
Diagnostic diferen-tial: atelectazia, sindrom pleural — imaginile reticulare

inchistat, sindrom tumoral pulmonar -opacitéti lineare, rectilinii sau curbe, de grosime Va-
Lista de verificare: disparitia aerului alveolar prin inle- riabila, care se intretaie intre ele, realizfind un aspect
cuire, opacitati cu contur sters sau determinat de structuri de de plasa cu ochiuri largi, reprezentate de parenchimul
vecinétate, bronhograma aericé. pulmonar cu densitate aerica normala
CT:
— cu HRCT
131.IV. Sindromul interstitial — evidentiazé caracterele exacte si dimensiunile nodulilor
interstitiali
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia — evidentiaza aspectul de geam mat
Recomanddri de examinare: radiografie toracicé fata si
Definitie profil; HRCT
— ansamblul de semne Rg care atesta ingrosarea tramei Diagnostic diferential: leziuni alveolare, leziuni bronsice.
dc tesut conjunctiv a plaménului. Lista de verificare: opacitati reticulare sau micronodu—
Morfopatologie lare, benzi septale, miliara adevératé.
—infiltratia lichidiana prin edem hemodinamic, inflama-
tor, toxic; '
, staza venoasa cronica sau limfatica prin blocaj gangli-

—
131.V. Sindromul bronsic

onar cu limfangité carcinomatoasa asociata;
proliferéri celulare anormale exemplu: granulomatoze
— —
interstitiale sau fibroze interstitiale difuze.
-
Definitie: ansamblul de semne Rgr. care permit vizu—
RX: indiferent de tipul de leziune, sunt opacitéti a céror alizarea segmentului de transport al arborelui bronsic si
caracterele radiografice generale sunt: modificarile teritoriului conex consecutive.
contur net
—
Morfopatologie
absenta confluentei
—
—inflamatii cronice
absenta sistematizirii
—
— edemul mucos
absenta bronhogramei aerice
—
— fibroza peretelui bronsic
438 Radiologie inzagisticd medicald
Imagistici metode: RX, CT

- Morfopatologie
RX: — modificari de flux sanguin
1. semne directe — modificari de presiune sanguina
— bronhii cu pereti
fngrosati — modificari de volum sanguin
a. ingrosarea peretelui cu diametrul normal al bronhiei: — eventual cu modificari interstitiale, alveolare, pleurale
aspect de ,,sin2'1 de tren” doua benzi opace (cei doi
- = Clasificare
pereti ai bronhiei) separate de un spatiu clar (aerul — sdr. pulmonar Vascular precapilar
din bronhie); — sdr. pulmonar Vascular capilar
o singura bandé opaca (peretele bronhiei) separata
- — sdr. pulmonar Vascular postcapilar
printr—un spatiu clar de 0 opacitate in bandé groasa Imagistici - metode: RX, CT, ecuocardiografie, angio-
(artera insotitoare); grafie, IRM.
un inel cu contur net si centrul c1ar(bronhie ortograd)
—
tangent la un alt inel opac (artera).

b. ingrosarea peretelui cu diametrul crescut al bronhi- 131.VI.1. Sindromul vascular precapilar
ei bronsiectazii: opacitéti inelare cu contur gros si
=
centrul clar, in ,,buchet”, mai frecvent la baze. Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
—bronhii normale fntr-0 masa opacd = bronhograma
aericd; este semn de sindrom alveolar Definitie: ansamblul modificarilor RI datorate modifica-
—bronhii pline: opacitati in benzi groase, dispuse pe rilor de flux, presiune si debit in teritoriul arterial (precapilar)
traiectul topografic al bronhiilor, cu un calibru ce scade —modificari de debit circulator
progresiv spre periferie Etiologie
2. semne indirecte — cu hipervascularizatiez sunt sistemico-pulmonar; hi-
—sunt reprezentate de modificarile ventilatorii si de pervolemieg hiperkinezie .
circulatie pulmonara consecutive leziunilor de la nivelul — cu hzpovascularizatie:

arborelui bronsic. .- bilateralaz congenitalfi, datorata obstructiei la iesirea
Consecinte Ventilatorii: atelectazia obstructie completé
-
din VD / pe traiectul AP
bronhica, emfizemul localizat cu aer captiv obstructie in-
-
- unilateralaz congenitala sau dobandita
completa a bronhiei. Morfopatologie
Consecinte circulatorii: olighemie sectoria1a;redistributie — cu hzpervascularizatie: cénd exista un shunt S-D sau 0
Vasculara. leziune complexfi; fluxul sanguin pulmonar > cel sistemic;
CT: de electie, cu HRCT, evidentiazi caracterele exacte Rg se pune in evidenta cénd fluxul sanguin pulmonar este de
si localizarea leziunilor. l,5—2 ori mai mare decat cel sistemic si cu cat diferenta intre
Recomanddri de examinare: radiografie toracica faté si cele doué circulatii este mai mare cu atat modificarile Rg sunt
profil, HRCT mai marcate; opacitatile Vasculare arteriale si Venoase din cei
Diagnostic diferential: leziuni interstitiale, modificari doi plamani devin mai rnari; dilatatia arterelor pulmonare
Vasculare _
centrale este proportionali cu cea a arterelor periferice astfel

Lista de verificare: modificari de perete bronsic, mo- incat raportul lor dimensional ramane normal de < 6: 1; cand
dificari de lumen bronsic, modificari alveolare/interstitiale presiunea intrapulmonara este mai mare de 50mm Hg Vasele —
asociate. periferice devin spastice deterrninand presiune si mai mare

in teritoriul central.
— cu hipovascularizatie: cand fluxul sistemic depaseste
131.VI. Sindromul vascular fluxul pulmonar opacitétile Vasculare pulmonare apar mai
Constantin Zaharia mici decét normal; poate fi unilaterala sau bilaterala:
-unilateralaz sdr Janus (diferenta de opacitate a celor
doué campuri pulmonare, prezenta in tetralogia
Definitie: ansamblul modificarilor RI ce traduc modificari Fallot sau trunchiul arterial);
ale vascularizatiei pulmonare functionale cu sau fara repercu- —bilaterala:
siuni asupra celorlalte structuri anatomice parenchimatoase cu hil mic homolateral: stenoza bronhiei pri-
-
pulmonare. mitive
Capitolul 5. Radiologia t0I'acelizi 439
cu hil mare homolateral: tumora cu invazie arte-

-
Imagistica metode: RX, CT, ecocardiografia
-
riala / tromb arterial RX: vezi modificarile parenchimatoase pulmonare si cele

Imagisticfi metode: RX, CT, ecocardiografie, angio-
-
din sindromul precapilar
grafie, I CT: similar cu semnele radiologice conventionale
RX: Ecocardiografia: modificari de stenoza mitrala medie.
— cu hzpervascularizatie Recomamldri de examinare: rg fata si profil, CT
— cresterea grosimii benzilor opace ale desenu1uipulmo— Diagnostic diferential: in functie de etiologia leziunilor
nar; manta pulmonara normala/crescuta, hiluri pulmonare de pulmonare sau cardiace
dimensiuni normale pletora;
=
Lista de verificare: modificari interstitiale, bronsice,
— redistributie baze varfuri, cresterea mantalei, dilatatia
-
pleurale, semne radiologice de sindrom precapilar, modifi-
trunchiului AP si a Vaselor din teritoriul central HTPA;
= cari cord. ‘
— absenta sdr. alveolar, interstitial sau pleural;

— mérire VD/ID
— cu hipovascularizatie 131.VI.3. Sindromul vascular postcapilar
bilateralaz hipertransparenta pulmonara difuza prin
—
desen vascular sarac, simetrica, cu hiluri mici si

concavitate trunchi AP;
unilaterala: semnele de mai sus localizate la un
- Definitie: ansamblul modificarilor RI datorate modifica-
singur plaman. rilor de flux, presiune si debit in teritoriul vascular pulmonar
CT: similar cu semnele radiologice conventionale (postcapilar) modificari de staza si ulterior staza + debit
-
IRM + ARM: evidentierea etiologiei cardiace a HTPA circulator; determina HTPV acuta sau cronica, in functie
+ modificarile de calibru si teritoriu a circulatiei pulmonare de etiologie
centrale. Etiologie:
Ecocardiografie: evidentierea etiologiei cardiace a HTPA — acutd
si/sau modificarile trunchi AP - insuficienta acuta VS
Angiografie: evidentierea etiologiei cardiace a HTPA; — dilatatie VS
evalueaza modificarile de calibru si teritoriu a circulatiei — cronicd
pulmonare. - leziune valva rnitrala
Recomanddri de examinare: rg fata si profil, ARM, — cardiopatii congenitale
ecocardiografie, angiografie - hemangiomatoza capilara
Diagnostic diferential: in functie de etiologia leziunii — tumori de AS
cardiace sau vasculare centrale - drenaj Venos aberant
Lista de verificare: cresterea dimensioriala a mantalei, - maladie Venoocluziva pulmonara primitiva
marire hiluri, modificarile desenului Vascular, modificari cord. Morfopatologie
—hipertrofie/fibroza a intimei venoase cu reducerea
elasticitatii parietale si modificéri ale fluxului, presiunii si de-
131.VI.2. Sindromul Vascular capilar bitului cu cresterea presiunii intralumenale peste 10mmHg;
— cand presiunea capilara depaseste 20mmHg — semne
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia de HTPV
—acuta
Definitie: ansamblul modificarilor radiologice alveolare, insuficienta acuté VS
-
intersti—tiale, bronsice si pleurale si rfisunetul lor Vascular dilatatie de VS prin rupturi de cordaje ValVulare/
-
pulmonar. disfimctii de protezé valvularé mitrala

Etiologie: compromiterea patului capilar pulmonar prin —cronica
procese de fibroza sau hiperinflatia alveolaré cu hiperpresiune stenoza mitrala
—
asupra capilarelor. insuficienta mitrala

-
Morfopatologiez modificarile parenchimatoase pulmona- stenoza + insuficienta mitrala (boala mitrala)

—
re determina modificéri ale fiziologiei circulatiei pulmonare Imagistici metode: RX, CT, ecocardiografie, angio-
-
precapilare cu aparitia semnelor de HTPA grafie, IRM

RX: metabolice, dar care poate fi ajutat in fimctia sa prin astfel

-acutd: de mijloace, in scop de:
EPA, consecinta leziunilor alveolare sdr alveolar
— = — diagnostic, prevenire, monitorizare, tratament sau
nesistematizat, bilateral, in ,,aripi de fluture”; IS mult alinare a durerii;
marita, bombare trunchi AP — diagnostic, supraveghere, tratament sau compensare a
—cronicds unei leziuni ori a unui handicap;
stergerea mantalei, egalizare baze—varfuri urrnata
- — investigatie, inlocuire ori modificare a anatomiei sau a
de redistributie baze-Varfilri cu evidentierea venelor unui proces fiziologic;
paramediastinale din lobii superiori (linii Sylla); Tipuri de dispozitive utilizate in patologia toracica:
modificari interstijtiale (linii Kerley, micronoduli
- catetere, catetere cu camera implantabila, tuburi de dren,
interstitiali, desen reticular), alveolare (sdr alveo- pacemaker.
lar nesistematizat), ulterior asociere de semne de Metodez RX, CT
HTPA; Aspect radioimagistic:
marire de AS, in timp marire de ID;
- — se are in Vedere ca este vorba de tuburi din masa plas-
in caz de IM, StM + IM: modificari cardiace cores-
— tica, cu sau fara marcaj radiologic (in structural tubului este
punzatoare integrat un marcaj liniar radioopac), sau electrozi (in cazul
CT: similar cu semnele radiologice conventionale pacemakerului).
IRM + ARM: evidentierea etiologiei cardiace a HTPV, — trebuie precizat orificiul de intrare, traiectul proiectiei
ulterior HTPV + HTPA si modificarile dc calibru si teritoriu radiologice care trebuie coroborat cu calea anatomica de
a circulatiei pulmonare centrale. introducere si localizarea corecta, anatomica si ca proiectie
Ecocardiografiez evidentierea etiologiei cardiace a HTPV radiologica, a extremitatii distale a dispozitivului medical.
si/sau modificarile trunchi AP —- se verifica si se precizeaza eventualelecomplicatii ime-
Angiografie: evidentierea etiologiei cardiace a HTPV; diate sau tardive aparute ca si consecinta a manevrei invazive
evalueaza modificarile de calibru si teritoriu a circulatiei de instalare a dispozitivului medical.
pulmonare Pozitia corecté de plasare:
Recomanddri de examinare: Rg fata si profil, ARM, — pentru aprecierea pozitionarii corecte a dispozitivului
ecocardiografie, angiografie trebuie cunoscut din documentele medicale sau din justifica—
Diagnostic diferential: in functie de etiologia leziunii rea practicii radiologice: scopul introducerii dispozitivului,
cardiace sau vascular centrale calea de abord si traiectul anatomic de introducere.
Lista de verificare: stergerea mantalei pulmonare, marire — se precizeaza localizarea extremitatii distale a dispozi-
hiluri, linii septale, modificari cord. tivului si pozitia sa pe tot traiectul strabatut, cu raporturile
anatomice de vecinatate.
Complicatii posibile:
cuduri ale dispozitivului, care pot atrage incorecta
132. Cunoasterea aspectului radi0-ima-
—
functionare a acestuia;
gistic, pozitia corecta de plasare si posi- — extremitatea distala a dispozitivului se afla in alta parte
bilele complicatii asociate plasamentului decat cea scontata de operator;
ruptura si migrare;
gresit al dispozitivelor medicale utilizate
—
— emfizem subcutanat;
in patologia toracica — hematom parietal;
hidropneumotorax;
Constantin Zaharia
—
— leziuni parenchimatoase pulmonare, cu aparitia de

elemente de sindrom alveolar;
Definitie: dispozitiv medical: orice instrument, aparat, — leziuni mediastinaleg
mecanism, material sau alt articol utilizat singur sau in — leziuni pericardice.
combinatie, inclusiv software necesar pentru aplicarea lui Recomanddri de examinare: .
corecta, destinat de producator sa fie folosit pentru om si care — radiografia toracica: metoda de prima intentie, pentru
nu isi indeplineste actiunea principala prevazuté in/sau pe monitorizarea imediata a procedurii de instalare a dispozi-
corpul uman prin mijloace farmacologice, imunologice sau tivului medical.
— CT: metoda complementara, specifica pentru mediastin III. Afectiunile inflamatorii acute interstitiale
si cord
Lista de Verificare: cunoasterea dispozitivelor medicale IV. Afectiunile inflamatorii cronice interstitiale
utilizate; excluderea altor dispozitive suprapuse pe suprafata l. Micoze
de expunere. a. Histoplasmoza
b. Aspergiloza
2. Pneumoconioze
Bibliografie a. Silicoza
1. Georgescu SA, Zaharia C Radiologie si Imagisticd Medicaid;
-
b. Azbestoza
Ed. Universitara ,,Carol Davila” Bucuresti, 2003 Antracoza
c.
2. Legea I 76/ 2000 3. Microlitiaza pulmonara alveolara
V. Afectiunile inflamatorii bronsice

133. Diagnosticul radio-imagistic al
afectiunilor inflamatorii acute si cronice Bibliografie
alveolare, interstitiale, bronsice 1. Fraser RS, Mfiller NL, Colman N, Paré PD Fraser and Pare ’s
-
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed. WB Saunders, Phila-
delphia, 1999
I. Afectiunile inflamatorii acute alveolare

l. Pneumonia cu Diplococcus pneumoniae
133.1. Diagnosticul radiologic al
\]O‘\U1-nl>UJl\J
. Pneumonia cu stafilococul auriu

. Pneumonia cu Streptococcus pyogenes afectiunilor inflamatorii acute alveolare
. Pneumonia cu Bacillus anthracis Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
. Pneumonia cu Listeria monocytogenes
. Pneumonia cu Pseudomonas aeruginosa Etiologie:
. Pneumonia cu Pseudomonas pseudomallei — infectii; cauze hemodinamice; toxice; tumorale
(Malleomyces pseudomallei, Loefflerella Simptome / semne:
whitmore) — in functie de etiologie
8. Pneumonia cu Klebsiella si Aerobacter ’ Imagisticfi metode: RX, CT
-
9. Pneumonia cu Escherichia coli RX: tehnica

10. Pneumonia cu Bacillus proteus — vezisubiect130
se pot adauga modificarile cardiovasculare determi-
ll. Pneumonia cu Salmonella —
nante:
12. Pneumonia cu Hemophilus influenzae
hiluri mari de tip vascular
Pneumonia cu Hemophilus (bordetella)
—
13.
— i dilatatii arteriale perihilare
pertussis — cord cu VD marit i AD marit insuficienta tricuspidiana
—
14. Pneumonia cu Pasteurella tularensis functionala

l5. Pneumonia cu Pasteurella pestis —rectitudine / bombare trunchi AP care se poate asocia
l6. Pneumonia cu Malleomyces mallei cu VS marit
17. Pneumonii determinate de bacterii anaerobe —in SM apare AS marit
18. Pneumonii cu speciile bacteroides CT (pentru toate inflamatiile acute):
19. Pneumonii cu streptococcul microaerophilic —similar cu Rgr; ‘ '
20. Pneumonii cu bacili fusiformi si spirochete —eventual HRCT pentru detalii de finete.
Recomanddri de examinare: (pentru toate inflamatiile
21. Abcesul pulmonar acut
acute) Rgr. fata si profil, eventual CT (metoda diagnostica
II. Afectiunile inflamatorii cronice alveolare de electie).
133.I.1. Pneumonia cu Diplococcus — anamneza: infectie preexistenti a cailor aeriene supe-

rioare;
pneumoniae — tusea, neproductivé la inceput, apoi cu expectoratii
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia ,,ruginii”(cu sange) sau Verzui.
Imagisticfi metode: Rgr, CT
-
Etiologie: Rgr:
exista 75 de Varietati de Pneumococi; pneumoniile la
—
— opacitate omogena in parenchimul pulmonar ce se in-
om sunt determinate de tipurile I, III, IV, VII.
vecineaza cu 0 suprafata pleuralé viscerala fie interlobara, -
Diplococcus pneumoniae germen Gram pozitiv

— -
fie de pe convexitatea plamanului;
se aduna in perechi sau lanturi scurte pe examenul
— -
— datorita mecanismelor de raspandire, nu sunt respectate
din picéturi limitele segmentare (diagnostic diferential cu bronhopneu-
Epidemiologie: monia);
incidenta bolii neschimbata in ciuda faptului cé multe
— - -
— contrar termenului de pneumonie lobara, rareori este
un intreg lob afectat;
pneumonii pneumococice sunt tratate cu antibiotice acasa sau
devin sterile in cultura. — bronhograma aerica prezenté (absenta ei pune 1aindo—
cazuri fulminante la alcoolici si Vagabonzi.
— -
iala diagnosticul);
mai frecvente la barbatii intre 30-50 ani; predilectie
—
— datorita faptului ca procesul patologic consté in in1o-
pentru varstnici (era fatala in era preantibiotice); tipul II a
-
cuirea aerului cu exudat inflamator, pierderea de Volum pul-
dispa“1rut(inainte era cel mai frecvent) monar este minima/absenta in stadiul acut al bolii; in timpul
incidenta mai mare iarna si la inceputul priméverii; in

—
rezolutiei exista un grad de atelectazie (datorité prezentei
epidemiile de gripé. v
exudatului in caile aeriene obstructie);
-
Morfopatologie: — de obicei, boala este limitaté la un lob, dar poate aparea

este pneumonie de aspiratie din céile aeriene su-
— -
simultan in 2 sau mai multi lobi;
perioare microbul ajunge in pléman, portiunile inferioare, — in tratament adecvat rezolutie radiologica rapida
- -
datorita gravitatiei (lobul inferior si segmentele posterioare revenire la normal in 10-14 zile; la cei netratati poate dura
ale lobului superior); si 7 saptamani;
bacteria ajunge in spatiile aeriene cele mai periferice ale
—
— cavitatia este rarag apare gangrené masiva pulmonaré,
plfimanului si determiné initial 0 extindere a edemului infla- cu confluarea unor mase neregulate de pléman necrotic
mator permite 0 multiplicare rapida a microorganismelor;

-
intr-o cavitate centrala mare (necroza e datoraté trombozei
exudatul incércat cu bacterii se propaga rapid centripet,
—
Vasculare);
din alveola in alveola si din acin in acin prin porii Kohn -
— foarte rar se asociaza pleurezie.
consolidare omogena (morfologic si radiologic) si distributie Diagnostic diferential: alte pneumonii
nonsegmentaré (nu respecta limitele segmentare) stadiul =
Lista de verificare: opacitate alveolaré sistematizata cu
de hepatizatie rosie; bronhograma aerica. ‘
progresia raspunsului imun angorj area capilarelor din

— -
septurile alveolare si aparitia PMN si eritrocite in exudatul

alveolar; 133.I.2. Pneumonia cu stafilococul auriu
mai tarziu stadiul de hepatizatie galbené/gri: alveole
— -

fara aer, pline cu fibrina si PMN, disparitia congestiei, capi-
larele alveolare devin moi;
urmeazé rezolutia: macrofagele invadeaza alveolele
—
Etiologiez germen Gram pozitiv; produce coagulaza
si includ PMN ce contin bacteria, capilarele se deschid si - determina patogenicitatea pentru om, hemolizine, entero-
sangele curge prin ele; se poate face treptat (pe zi ce trece), la toxina.
periferia focarului, resorbtie centrala sau in «tabla de sah»; Epidemiologie: _
poate aparea 0 rezolutie incompleta: fibrozé ce se dez-

—
—a inlocuit Streptococcus pyogenes drept cauza cea mai
Volta mai mult in regiunile subpleurale. frecventa a bronhopneumoniei pulmonare;
Simptome / semne: —complicé frecvent o inflamatie virala sau apare la
debut brusc cu febra, frisoane, tuse, expectoratie mini-
—
pacienti spitalizati, cu imunitate scazuta datorita unei boli
ma, durere intensa pleuralag sau operatii;
Capilolul 5. Radio/ogia toracelui 443
— sugarii (copii sub 1 an) sunt foarte susceptibili la pne- evolutie: rezolutii complete, pahipleurite(rar).
~
umonia stafilococica (cea mai frecventa cauza de moarte la adulti: bilaterala (60%); forrnarea de abcese ce co-
—
datorata inflamarii aparatului respirator la sugari); munica cu arborele bronsic si contin lichid (25 -75 %); perete
— nou-nascutii se contamineaza in spital prima afectata e
-
intern foarte neregulat; pot f1 multiple; pot creste in dimensi-
regiunea periombilicala, apoi caile respiratorii superioare; une datorita obstructiei prin valva expiratorie a comunicarii
— pneumonia stafilococica apare foarte rar la adulti bronsice, dar nu se formeazé pneumatocele;
sanatosi. evolutie: rezolutii complete in cateva saptamani; cand
—
Morfopatologie: au existat abcese raman bule reziduale cu pereti subtiri, care

-
— depinde de rapiditatea de progresiune a bolii; pot comunica liber cu bronhiile; efuziune pleurala/empieme
— informele acute fulminante tablou de edem pulmonar
-
in 50% din cazuri.
hemoragic sever: boala incepe in caile aeriene cu distrugerea Diagnostic diferential: alte pneumonii, mai ales alti coci,
epiteliilor bronsice si infiltrare cu PMN, alveole umplute cu granulomatoza Wegener, EPA
material proteic,' sange si putine PMN bacteriile se gasesc
-
Lista de verificare: opacitati nesistematizate de tip pne-
si in exudatul bronsic si in cel alveolar. umonie, frecvent asociate cu cavitati.
— in formele cu progresie insidioasd tablou de con-
-
solidare a unitatii acinare din jurul cailor respiratorii se—
formeaza abcese peribronsice ce comunica cu lumenul cailor 133.I.3. Pneumonia cu Streptococcus

respiratorii aceasta comunicare permite intrarea aerului in
-
pyogenes
pungile abceselor si formarea pneumatocelelor; pot creste
rapid, enorm, mai mult la copii (ca urmare a mecanismului Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
de valva cu Ventil expirator de la locul perforarii)
— infiltrare generalizata a interstitiului pulmonar cu PMN Etiologie:
si macrofage. — germen Gram pozitiv Streptococcus B hemolitic, gmp
-
Simptome / semne: A Lancefield

— la copii: debut brusc, cu febra, tahipnee, cianoza; ne- apare in picaturi sub forma de lanturi
—
cesar tratament prompt pentru a salva viata; cultura pe sfinge au in jur B hemoliza tipica; din
— — -
— la copii si adulti: dupa gripa (mai putin de 14 zile de la sputa/lichid pleural;

debutul gripei); nespitalizati, aparent sanatosi debut brusc
- foarte sensibil la penicilina si nu dezvolta rezistenta
—
cu durere pleurala, tuse, expectoratie purulenta galbena; la cei Epidemiologiez

_ spitalizati debut insidios cu tuse, febra, expectoratii purulente urmeaza pojarului / pertussis / in pandemii gripale;
—
cu striuri sanguine. pneumonia acuta streptococica e rara azi, apare in

—
Imagistica metode: Rgr, CT

- epidemii; dupa aparitia pojarului / alte boli ale copilariei; rar
Rgr: dupa 0 faringita / amigdalita streptococica.
—aspect de pneumonie tipica segmentara sau apare mai mult in lunile friguroase;
—
—bronhopneumonie confluenta, (cea mai frecventa bacteria patrunde in plamani prin inhalare / aspirare
—
forma) mai multi noduli alveolari diseminati in plamani,

- - sub influenta gravitatiei ajunge in portiunile cele mai infe-
céteodata cu margini rau definite sau confluenti; rioare ale plamanului localizare in lobul inferior.
-
~exudatul in caile aeriene induce un grad de colaps Morfopatologie:

segmentar ce insoteste consolidarea; rareori se observa bron- —severitatea bolii se coreleaza cu examenul morfopa—
hograma aerica (prezenta ei diagnostic dubios)
= tologic;
— la copii: opacitatea pneumonica se dezvolta foarte
- in era preantibiotice erau fulminante (deces in 36 ore)
— -
rapid; afecteaza un lob intreg/multilobar; dezvolta pneuma- la necropsie: efiaziunile pleurale severe sero-sangvinolente si
tocele (40-60%) spatii chistice cu pereti subtiri; rezultat a1
= edem al parenchimului pulmonar, mai mare in lobul inferior
obstructiei prin valva expiratorie a comunicarii dintre abcesul si infectie acuta peribronsica si bronhiolara cu infiltrare cu
peribronsic si lumenul bronsic; multe au nivel lichid; apar de PMN si leziuni bronhice.
obicei in prima saptamana a pneumoniei; dispar spontan in ' alveolele si bronhiile sunt pline cu lichid de edem,
—
6 saptamani sau persista cateva luni; hematii si bacterii;

— complicatii: pneumatocele, pneumotorax, efuziuni ple- necroza periferica alveolara si dezvoltarea de cavitati
—
urale/empiem (90% pot masca consolidare pulmonara); - la cei care supravietuiesc 4-5 zile;
444
Radiologie imagistica medicala
la cei cu boala mai putin acuta, cu pertussis / oreion

—
limfatici; aici sporii germineaza in forma Vegetativa, se
— pneumonie stafilococica; consolidare peribronsica si cu multiplica, insotindu-se de edem in ganglionii limfatici,
leziuni mai mici ale epiteliilor bronhice si infiltrari cu PMN si diseminare prin sange catre plaman (pneumonite), meninge,
limfocite in parenchimul periferic, cu combinatie de infectie splina, intestine;
si colaps. — frecvent apar si efuziuni pleurale;
—empiemul e asociat intotdeauna in cazurile letale de — intrarea microorganismelor prin piele determina bacte-
pneumonic streptococica. riemii, apoi boala pulmonara;
Simptome / semne: — cea mai importanta caracteristica morfologica la nivelul
—debut brusc: durere pleurala, frisoane, febra, tuse pro- toracelui este edemul ganglionilor limfatici;
ductiva (expectoratie purulenta, frecvent patata cu sange); — bronhiile mari sunt pline cusfinge si mucus;
—semne: arii de scadere a murmurului vezicular, raluri — nu exista PMN in exudatul infectiei atat timp cat nu
si ronhusuri, semne de efuziune pleurala; exista suprainfectie piogené.
diagnostic pozitiv: cultura din sputa, lichid pleural, mai
—
— splina poate fi marita.
putin sange; antiser pentru identificarea tipului; in stadiile Simptome / semne:
terrninale se gasesc Ac in ser; cresterea leucocitelor. — initial, dupa inhalarea sporilor, nespecifice: febra medie,
complicatii: frecvent pahipleurite, bronsiectazii (mai
—
mialgii, tuse neproductiva, frecvent senzatia de opresiune
mult la copii ce au exanteme); glomerulonefrita. toracica;
Imagistici metode: Rgr, CT
-
—stadiul II instalat brusc, in cateva zile: dispnee acuta,
-
Rgr: cianoza, tahicardie, febra, si/sau soc; pot apirea transpiratii

foarte asemanétoare cu pneumonia stafilococica;
—
difuze, edem acut la nivel toracic si gat; stridor (compresia
opacitate omogena de tip pneumonic sau patata de tip
—
cailor aeriene superioare de ganglioni mariti); expectoratie
—
bronhopneumonic; segmentara; sanguina si spumoasa; la examenul fizic: crepitante bilaterale,

nu exista tendinta de dezvoltare a pneumatocelelor;
—
semne de pleurezie, semne de meningita.
pot aparea abcese pulmonare, cavitatii, empiem frec—-
— —
—majoritatea pacientilor mor in 24 ore de la instalarea
vent (era si mai frecvent in era preantibiotice). stadiului II.
Diagnostic diferential: —diagnostic: cultura din sange, LCR, sputa; nu se poate
— alte pneumonii, bronhopneumonii. astepta rezultatul, trebuie tratament prompt; pe baza anam-
Lista de verificare: nezei: boala febrili acuta la 0 persoana expusa profesional
4 opacitati de tip pneumonic/bronhopneurnonic, frecvent la sporii de antrax; si cu evidentierea radiologica a maririi
asociate cu cavitati. mediastinale.
—
Rgr:
largire mediastinala (marirea ganglionilor limfatici)
133.I.4. Pneumonia cu Bacillus anthracis are
—
importanta diagnostica daca apare acut la un pacient cu

-
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia expunere profesionala;

opacitati nesegrnentare patate in plaman;
—
Etiologie: efuziuni pleurale.

—
— antraxul este, in principal, o boala a vacilor, oilor, CT:

caprelor; infectia omului era frecventa inainte, dar masurile similar cu Rx;
—
profilactice ale secolului XX au eradicat—o; germene Gram aspect de geam mat

—
pozitiv, ce formeaza spori, in forma de bat; poate contamina Recomanddri de examinare:

blana animalelor si poate fi importata in lanai sau piele, boala Rg fata si profil, CT.
—
e mai frecventa la cei care lucreaza in industria lanii; germene

foarte virulent, risc ridicat al celor care vin in contact cu el EPA
— ,
in laborator; nu exista predilectie sezoniera; infectia poate fi alte cauze de bronhopneumonie

—
localizata predominant la nivel cutanat. adenopatii mediastinale de alte cauze

—
Morfopatologiez Lista de Verificare: '
— dupa inhalare, sporii ajung in alveoleg inglobati de opacitati nesistematizate cu adenopatii mediastinale;
—
macrofage trec prin vasele limfatice si ajung in ganglionii context de expunere profesionala
—
133.I.5. Pneumonia cu Listeria — microorganismele se gasesc in gatul personalului spi-

talului si al pacientilor;
monocytogenes — pacientii ce se imbolnavesc au fost in contact cu 0
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia sursa puternic infectata (rani, arsuri, infectii urinare, mai
ales infectii respiratorii) sau au aspirat un numar ridicat dc
bacili din solutii saline, antiseptice, sapun, creme, geluri sau
Etiologie:
alte «substante folosite in ingrijirea traheostomiilor sau in
boala infectioasa rara, in care implicarea plamanului si
depozitele cateterelor de aspirare;
—
a pleurei e rara; de obicei afecteaza meningele si endometrul

—- cea mai frecventa sursa de contaminare: nebulizatoare
(cauza de avorturi repetate); frecventa la cei cu neoplazii ale
atasate de Ventilatoarele artificiale;
sistemului reticulo-endotelial; germen Gram pozitivg creste
— inhalarea bacteriei: pneumonii, mai mult la sugari si
bine pe maj oritatea mediilor standard; seamana cu difteroizii;
copii cu boli cardiace congenitale, adulti cu boli cronice pul-
bacterie recunoscuta datorita actiunii hemolitice pe sange si
monare, IC congestiva, diabet zaharat, alcoolism, boli renale,
motilitatii cand este incubata la temperatura camerei.
traheostomii (in perioada postoperatorie imediata);
Morfopatologie:
— pneumonia cu Pseudomonas aeruginosa apare mai
inhalare, ingestie, contact direct cu mancare sau produse
frecvent la pacienti spitalizati, cu boli debilitante, tratate cu
—
animale contaminate;
unul sau mai multe antibiotice, cu traheostomii;
afectarea pulmonara/pleurala e rara pe cale sanguina;
intrarea microorganismelor in corp se poate face direct
— -
consolidare pulmonara (lob inferior) si/sau efuziuni

—
prin sange, datorita contaminarii unui cateter i.V.

—
pleurale;
Morfopatologiez
cavitati.
rar
prin aspirare: afecteaza segmentele posterioare ale lo-
—
Simptome / semne:
—
bului inferior; microabcese in spatiul peribronsic cu necroz_a

mononucleoza infectioasa;
peretelui alveolar din parenchimul pulmonar; pot sa nu aiba
—
se poate transmite genetic.

pereti proprii; arii focale de atelectazie si emfizem; efuziuni
—

pleurale.
—
'
Rg:
— bacteriernii: infarcte nodulare cu infiltrare masiva bacte-
pneurnonie segmentara/subsegmentara
riana a peretilor arteriali + venosi; leziuni caracteristice cutana—
—
pleurezie
te: ecthyma gangrenosum incepe ca 0 vezicula, se necrozeaza.
—
Diagnostic diferential: alte pneumonii.

Simptome / semne:
Lista de verificare: opacitati de tip pneumonic, frecvent
— o infectie a cailor aeriene superioare poate precede
asociate cu pleurezie.
pneumonia;
— debut brusc cu febré, frisoane, dispnee severa, tuse pro-
ductiva cu expectoratie galbena/Verde si/sau striuri sanguine;
133.I.6. Pneumonia cu Pseudomonas rar durere pleurala, desi empiemul e frecvent; bradicardie;
aeruginosa curbe de temperatura evocatoare au un varf mai mare

-
dimineata, decat seara.

Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia — leucocite normale in stadiile initiale, apoi cresc la 20.000; A
— eozinofile crescute;
Epidemiologie: — forma bacteriemica greu de diagnosticat in stadiul
—
— microorganism Gram negativ, bacil, ocazional apare in initial, doar aparitia colapsului circulator si a leziunilor cu-
culturi din sputa la subiecti sanatosi (care s-au tratat recent cu tanate tipice evoca diagnosticul;
antibiotice); boala aseménatoare cu pneumonia stafilococica, — formainha1atorie— diagnosticare prin culturi repetate cu
mai frecventa la tineri si varstnici cu boli debilitante; crestere abundenti, chiar pura a PA din sange: cand diagnos-
— frecvent infectie intraspitaliceasca; ticul e suspectat, hemocultura poate fi pozitiva cu cateva zile
— creste si se multiplica in medii lichide, chiar si in solutia inainte de pozitivarea sputei (forma bacteriemica).
antiseptica ce se utilizeaza pentru sterilizarea echipamentului Imagistica metode: Rgr, CT
—
de aspirare; Rg:
— epidemii in crese datorita infectarii robinetelor, respira- difera de restul pneumoniilor determinate de germeni
—
toarelor sau resuscitatoarelor din camera de nastere; Gram negativ; asemanatoare cu pneumonia stafilococica;
Radiologie imagislica medicaid
— afecteaza segmentele posterioare ale lobului inferior/ micé; abcese in viscere, oase, articulatii, piele; existenta unor
mai multi lobi; boli de baza ce cresc susceptibilitatea la infectie.
— mici noduli multipli (0.3-0.5 cm) si arii mici de — laborator: leucocite normale / crescute moderat; culturi
hipertransparenta (microabcese); tind sa conflueze arii -
din sputa, urina, sange, LCR; nu exista test cutanat specific;
omogene de consolidare (2cm sau mai mari), simuleaza 0 testul de aglutinare poate ajuta diagnosticul cand culturile
pneumonic acuta a spatiului aerian, cu bronhograma aerica sunt negative; .
prezenta; Imagistici metode: Rgr, CT

-
— efuziuni pleurale frecvente. Rgr: exista doua tablouri radiologice si clinice: acut si cronic;
— infectie pe cale sanguina tablou radiografic mai difuz
-
— acutr mai frecvent; noduli neregulati 4-10 mm,
si patat de bronhopneumonie.
—
diseminati bilateral, cu contur sters §i tendinta la marire,
Diagnostic diferential: pneumonia stafilococica, alte confluenta si cavitatie; in faza terminala: grupuri locale de
pneumonii,_ bronhopneumonii. opacitati confluente ce seamana cu 0 consolidare omogena,
Lista de verificare: opacitati de tip pneumonic i cavitati. in unul sau mai multi lobi.
— cronic: ,,pneumonie nerezolvata”; asociata cu cavitatie;
fara cresterea ganglionilor limfatici; seamana cu TBC; nu
apar efuziuni pleurale.
133.I.7. Pneumonia cu Pseudomonas pse-
Diagnostic diferential: TBC principal, ale pneumonii.
-
udomallei (Malleomyces pseudomallei, Lista de verificare: opacitati de tip pneumonic.

Loefflerella whitmore)
133.I.8. Pneumonia cu Klebsiella si
Etiologie: bacil Gram negativ mobil, pleomorfic, cu ‘/2 Aerobacter
flageli la un pol; nu are capsula; poate fi izolat pe toate mediile Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
de culturi in conditii aerobe/anaerobe; are reactie enzimatica
specifica si fermenteaza zaharul diagnostic diferential cu
—
Malleomyces Mallei (boala a cailor). Etiologie:

Epidemiologie: — bacteriile au asemanari antigenice; pneumoniile deter-
— melioidoza (boala tropicala); apare la rozatoare, pi- minate de ele sunt de doua tipuri:
sici, caini; endemica in Ceylon, India, Birmania, Indiile de — pneumonii acute fulminante de spatii aeriene: l—5% din
est se gaseste in pamantrara in America de Nord; nu are
- pneumoniile acute alveolare; determinate de baci1ulFried1an-
predominanta sezoniera, de varsta sau de sex; in ariile ende- der (Klebsiella pneumoniae, Klebsiella edwardsii edwardsii,
mice testele serologice arata ca boala are 0 mare raspandire,
- Klebsiella edwardsii atlantae) si
pacientii fiind asimptomatici. — pneumonii cronice insidioase: apar la pacientii cu
— infectia umana este dobandita prin poarta cutanatal
- boli cronice pulmonare, determinate de diferite tipuri de
respiratorie (alimente contaminate cu excremente de animal); Aerobacter.
nu exista transmiterea bolii de la om la om. — pneumonia acuta fulminanta apare de obicei la barbati,
Morfopatologiez multiple abcese mici in plaman, splina, decada 6-7; asociata invariabil cu o boala: diabet, alcoolism;
ganglioni, ficat rinichi. mortalitate 50% in primele 48 ore de la debut.
-
Simptome / semne: — pneumoniile cronice la cei cu 0 boala pulmonara

-
— debut informa acuta brusc, precedat de 0 scurta peri-

— cronica; identificarea Klebsiella aerobacter in sputa nu are
oada de rau general, anorexie, diaree; febra inalta, frisoane, semnificatie etiologica.
tuse, expectoratie purulenta, cu striuri sanguine, dispnee, Epidemiologie: Klebsiella: bacil incapsulat Gram nega-
durere pleurala. tiv; culturi ce apar sub forma de colonii mari mucoide, gela-
— urrnat rapid de diseminare bacteriemica abcese miliare
- tinoase; tipurile I-VI bacteriile Friedlander se pot identifica
-
viscerale, osoase; prostratie; moarte in cateva zile. cu ajutorul antiserurilor.

— cronic: mai fiecvent, mimeaza clinic si radiografic TBC Morfopatologie:
pulmonar, diagnosticul diferential pe baza testului cutanat la —contaminare prin inhalare, sub influenta gravitatiei
tuberculina negativa si istoric de rezidenta intr-o arie ende- ajung in portiunile declive pulmonare (portiunea posterioara
a lobului superior si portiunea superioara ailobului inferior); 133.I.9. Pneumonia cu Escherichia coli
pneumonia acuta e de obicei unilaterala, mai frecventa pe
dreapta.
— macroscopic: plamfinul consolidate rosu-gri, cu cavitati;
— microscopic: spajtii aeriene periferice umplute cu lichid Etiologie: cauza rara de bronhopneumonie; tinde sa
de edem ce contine multi bacili Gram negativ, celule mono- afecteze pacientii debilitati, ocazional nou—nascuti (aspirare
nucleare (initial), apoi PMN; lichid amniotic); bacili Gram negativ; se gaseste in nas si
— extensie spre pleura empiem;
— gat la pacientii ce primesc antibiotice; la cei cu boli pulmo-
— necroza masiva pulmonara poate determina forrnarea nare cronice/genitourinare; infectie mai frecventa iarna si
unor cavitati uriase. primivara.
Simptome / semne: Morfopatologie: pneumonie hemoragica, angorjare
—pneumonia acuta apare la batrani, persoane debilitate capilara, exudat proteic in alveole.
(mai mult la alcoolici); Simptome / semne:
— debut brusc, cu prostratie, durere la respiratie, cianoza, — preexistenta unei boli;
febra moderata, dispnee severa, expectoratie cu tenta Verde, — debut brusc cu febra, frisoane, dispnee, durere pleurala,
purulenté, cu striuri sanguine sau caramizii si gelatinoase. tuse, expectoratie galbena, rar patata cu sange;
— dupi debut: stare de rau general, frisoane, scurtare a — simptome gastro-intestinale: greata, durere abdominala,
respiratiei, dar maj oritatea pacientilor la intemare se afla in soc; disfagie, diaree;
— laborator: leucocitele cresc moderat in mod normal sau — debutul poate fi fulminant, cu soc, poate duce la moarte;
scad pana la prag nefavorabil; bacteriemii frecvente. — doar raluri bazale;
— diagnostic: suspiciune clinicé si radiografica; examen — empiemul poate determina scaderea murmuru1uiVezi—
din sputa preponderent bacili Gram negativ, necesita terapie
— cular: atenuare/silentiu
imediati cu antibiotice (nu se asteapta rezultatul culturilor) — laborator: leucocite sc5.zute/ crescute (pana la 20.000/mm3)
— complicatiiz empiem, pericardita, meningita. — diagnostic cultura cu crestere predominanta / pura a
-

- Escherichia coli; cultura pozitivé din sange/lichid pleural e
.Rg: argument ca bacteria epatogena.
— pneumonia acuté cu bacil Friedlander: pneumonie acuta Imagistica metode: Rgr, CT
—
alveolara asemanatoare cu pneumonia pneumococica; Rg:

— opacitate pulmonara omogena cu bronhograma aerica; — bronhopneumonie patata/confluenti
— féra distribujtie segmentara precisa; — asociate efuziuni pleurale.
— pentru diagnostic diferentialz determina cresterea Volu- Diagnostic diferential: alte bronhopneumonii.
mului parenchimului pulmonar afectat si ,,umflarea”, bom- Lista de verificare: opacitati de tip bronhopneumonie.
barea scizurilor interlobare; tendinta la abcedare si cavitare;
efuziuni pleurale (empieme) mai frecvente.
— cresterea volumului pulmonar nu e re gula, poate exista 133.I.10. Pneumonia cu Bacillus proteus
pneumonie acuta alveolara cu volum normal/scazut determi-
nata de bacilul Friedlander.
— abcesele si cavitatile multiloculare/uniloculare se dezvol-
ta foarte rapid dacé pacientul supravietuieste in primele 48 ore. Etiologie:
—— separarea unor mase mari de plaman necrozat intr—o — maj oritatea pacienjtilor au 0 boala preexistenta: pulmo-
cavitate a unui abces apare rar, la fel ca in pneumonia pne- nara cronica / extrapulmonara (DZ, alcoolism)
umococica. — e mai frecventa asociata cu pacienti care prezinta
— cateodata boala acuta sufera 0 rezolutie partiala: faza infectie urinara (asemanator cu Escherichia coli);
cronica cu cavitatie si persistenta culturilor pozitive pentru — intra in plamfin prin inhalare.
Klebsiella pneumoniae, tablou radiologic asemanator cu TBC Simptome / semne:
fibroproductiva. — debut si evolutie insidioas§1(fata de alte pneumonii cu
Diagnostic diferential: alte pneumonii stafilococica,
-
gerrneni Gram negatiV);
pneumococica, TBC. — cateva saptamfini inainte de internare: stare de rau, se
Lista de verificare: opacitati de tip pneumonic. agraveaza simptomele;
simptomele devin mai severe, apare durere pleurala, tuse

—
— bacteriernie tablou miliar acut.
—
productiva cu sputa galbena purulenté si/sau striuri sanguine Diagnostic diferenfial:

febré moderata
—
— alte bronhopneumonii, TBC miliara.
semne de consolidare pulmonara
—
laborator: leucocite crescute moderat cu devierea la
—
— opacitagi nesistematizate de tip pneumonie, frecvent
stanga a formulei leucocitare asociate cu cavitagie.
culturi sanguine negative.
—
Imagistici metode: Rgr, CT

—
Rgr: 133.I.12. Pneumonia cu Hemophilus

pneumonie acuta alveolara (asemanatoare cu diplococ-
influenzae
—
cus pneumoniae, Klebsiella);

opacitate omogena nonsegmentara, mai mare in
—
porgiunile posterioare ale lobului superior si porgiunile su-
perioare ale lobului inferior;
Etiologie:
formarea abceselor e frecventa;
cel mai frecvent identificat in culturi din expectoragia
—
scaderea volumului lobului afectat devierea traheei

—
pulmonara a pacienyilor cu boli cronice pulmonare (desi exista

— -
spre poryiunea lezata;

dubii in privinjta patogenicitagii sale);
efuziuni pleurale rare.
exista mai multe tipuri: 6 au capsula, diferengiate in
—
Diagnostic diferengialz alte pneumonii.

—
tipuri; tipul b este cel care probabil determinfi boala la om;

Lista de verificare: opacitfrgi sistematizate de tip pneu-
Morfopatologiez
monie, frecvent asociate cu abcese.
— produce cel pugin o infecgie bacteriané de suprafaga la
cei cu bronsite sau bronsiectazii;
— determina epiglotite, bronsite, bronsiolite, bronhopne-
133.I.11. Pneumonia cu Salmonella umonii la copiii foarte mici;
Ana Magdalena Bram, Constantin Zaharia — ca agent patogen deterrnina infecgia acuta a mucoaselor
cailor respiratorii;
— cfind urmeaza unei inflamagii respiratorii virale poate
Etiologie: penetra peregii bronhici si determina 0 infecgie peribronsica
germeni Gram negativ; afecteaza rar plémanii;
—
(bronhopneumonie tipica)
includ S.typhi, S. choleraesuis, S. typhimurium, i grup C.
—
Simptome / semne:
de obicei patogene pentru tractul gastro-intestinal; ori-
—
— la sugari foarte severé, dispnee extrema, febré mare,

—
care poate determina bronhopneumonie ca urmare a aspirarii;

cianoza, duce Ia bronsiolité acuta;
pneumonita difiizé ca urmare a bacteriemiei; — laboratorz leucocite normale / crestere moderati; culturi
infecgia apare in lunile célduroase, sporadic in re-
—
pozitive din sputé, sange, lichid pleural.

stul anului; paciengii cu boli maligne diseminate sunt mai Imagistica metode: Rgr, CT
-
predispusi la infecgie. Rgr:

Morfopatologie: — bronhopneumonia acuta apare mai mult in lobul infe-
depinde de modalitatea de infectare: aspirare bronho-
— -
rior, frecvent bilaterala;

pneumonie focala; bacteriemie bronsita supurativa bilateralé
-
— la adulyi pneumonia acuta alveolara aseménatoare cu

-
difuza; pneumonia pneumococica;

supuragia si necroza determine‘: forrnarea cavitagilor,
-
— empiem frecvent.
empiem. Diagnostic diferenfial:
Simptome / semnez‘ evolugie prelungita, cu febré, frisoa— — alte bronhopneumonii
ne, durere pleurala; tuse frecventé neproductiva/ expectoragie
— pneumonia pneumococica
purulenta. Lista de verificare:
Imagistica metode:Rgr, CT
-
— opacitagi sistematizate de tip pneumonie, cu evolugie

Rgr: rapidé
aspirare: bronhopneumonie segmentara, cavitagie,
— efi1—
ziune pleurala (empiem);
133.I.13. Pneumonia cu Hemophilus la progeniturile ei; ingestia carnii contaminate de la animale

infectate; inhalarea materialelor de culturi in laborator.
(Bordetella) pertussis — 4 forme de boala asemanatoare ca patogenie:
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia forma ulceroglandularaz leziuni cutanate ulcerate si
—
cresterea ganglionilor limfatici regionali;

forma oculoglandularaz infectia acuta a ochiului prin
—
Etiologie: germen Gram negativ; determina tusea con- patrunderea bacteriei in el;
vulsiva (imunitatea determinata de Vaccin e limitata boala -
forma tifoida: asociata cu bacteriemie; secundara con-

—
poate apirea si la adulti)

taminarea cu came/alt mod de intrare.
Morfopatologie: forma acuta: endobronsita si endobron— forma pulmonaraz secundara inhalarii bacteriei la cei
— -
siolita pot progresa spre peribronsita, pneumonie interstitiala,

din laboratoare
-
ulcerarea epiteliilor bronhice si obstructionarea bronhiilor.

Morfopatologie:
Simptome / semne: forma pulmonara se manifesta in parenchimul pulrnonar
—
apare la copii mai mici de 2 ani; se asociaza cu tablou

dintre septurile interlobulare;
—
clinic caracteristic: tuse paroxistica ce se termini cu un chiot. cresterea ganglionilor limfatici regionali; contin abcese;
—
la adultiz apare mai rar; mai frecvent tuse paroxistica

histologic necroza intinsa inconjurata de zone infectioase
—
usoara trecatoare, mai greu de diagnosticat.

ce contin celule mononucleare si PMN; celulele alveolare
laborator: limfocitoza moderata, poate deveni severag
sunt umflate, in peretii alveolari exista infiltratii celulare
—
culturi pozitive din exudatul nazofaringian pe mediu Bordet— mononucleare; exudat infectios crescut intraalveolar.
Bengou. _
ocazional perforarea abcesului in peretele bronhic:

—
Imagsticfi metode: Rgr, CT

-
cavitate, expectoratie a materialului necrotic

Rgr: arterita si tromboliza in alveola pulmonara.
—
la copii combinatie de atelectazie, pneumonie segmen-

Simptome / semne:
— —
tara (lob inferior, lob mijlociu), marirea ganglionilor hilarig

suspiciunea la cei cu expunere profesionala (Vanator,
—
nu e sigur ca pneumonia a fost determinata de Hemophilus

macelar, lucratori in laborator) care au jupuit/mancat iepuri
pertussis sau a fost 0 infectie secundara.
salbatici; la un pacient recent intepat de 0 capusa;
tendinta la conglomerare continua cu stergerea contu-
dupa expunere: dezvoltarea unei ulceratii cutanate
—
rurilor cardiace (semnul inimii ,,1atoase”- shaggy) apare in

-
periferice, cresterea ganglionilor limfatici de drenaj; infectia

formele mai severe si prelungite. pulmonara acuta, simptomele sunt asemanatoare cu cele ale
Diagnostic diferential: alte pneumonii, alte cauze de
febrei tifoide.
obstructii bronsice. pneumonia apare la 1/3 din cei cu forma u1cer0g1andu—
—
Lista de verificare: aspect de bronhopneumonie + ate- lara si 1a 3%: din cei cu forma tifoida;
lectazie.
' forma pulmonara de afectare parenchirntoasa apare mai
—
mult la cei care lucreaza in laborator; simptomele apar dupa

2-6 zile de la expunerez senzatie de strangere substernala; tuse
133.I.14. Pneumonia cu Pasteurella seaca; durere pleuritica toracica; in timp tusea poate deveni
productiva (chiar cu sange); semne fizice minime.
tularensis laborator: culturi direct din leziuni cutanate, ganglioni,
—
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia sputa, sange rar pozitive; leucocite normale/scazute (cres-
-
cute rar); teste de aglutinare si/sau culturi pozitive permit

Etiologie: diagnosticarea pozitiva. '
— tularemiaz boala foarte raspandita ce afecteaza roza- teste cutanate cu reactie intarziata tuberculin-like se
— —
toarele si micile mamifere; insectele rezervoare si vectori;

-
pozitiveaza in prima saptamana a bolii, concomitent cu
gerrnen Gram negativ, bacil imobilg aparitia aglutininelor.
— tularemia pulmonara acuta e rara comparativ cu alte Imagistica metode: Rgr, CT
-
pneumonii bacteriene, dar exista in SUA, Canada, Scan- Rgr:

dinavia; omul se poate infecta prin rana deschisa pe maini tablou caracteristic: opacitate omogena in substratul
—
dupa infectare de la iepuri; insecte (capuse, tantari) de la -

lobular ce tinde sa devina ovala, asemanator cu abces pul-
animal la om prin intepaturi; capusa poate transmite bacteria monar acut inainte de dezvoltarea cavitatii;
450
marginile consolidate sunt bine circumscrise si indis-

—
Rgr:
opacitate omogena parenchimatoasa nesegmentara:
tincte; dimensiuni aproximativ 2-8 cm; leziuni solitare, fara —
predilectia pentru vreun lob / rar multiple; poate fi extensiva;

—opacitati liniare peribronhice; leziuni difuz imprastiate; — ocazional poate simula un ederh pulmonar difuz bi-
ganglioni hilari crescuti (25—50% cazuri)-ipsilateral; efuziuni lateral;
nu caviteaza;
pleurale (25-50% cazuri); cavitatie rara. —
Diagnostic diferential: — pot sau nu sa apara efuziuni pleurale.

—alte pneumonii, abces, bronhopneumonii. — pneumonia era fatala in 2-4 zile in era preantibiotice; cu
Lista de verificare: antibiotice rezolutie completa in majoritatea cazurilor.
— aspect de pneumonie organizata + adenopatii hilare. Diagnostic diferenlgialz ‘
— alte pneumonii, bronhopneumonii

— EPA .
Lista de verificare: opacitati nesistematizate de tip pne-

133.I.15. Pneumonia cu Pasteurella pestis umonie; simuleaza EPA.
Etiologie: 133.I.16. Pneumonia cu Malleomyces

ciuma apare in pandemii, azi e controlata prin masuri
—
de sanatate publica; bacil Gram negativ scurt, ovoid, bipolar,

mallei
ce contine 0 endotoxina puternica; mai exista arii endemice Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
in Asia, Africa, America de Sud; epidemiile la oameni sunt
precedate de 0 crestere a ciumei la rozatoare (mai mult
Etiologie: determina 0 boala contagioasa a cailor, rar a
la sobolani, veverite); mustele disemineaza boala la om:
oamenilor; cantonata in emisfera de vest (exista cazuri pe tot
dupa o masa de sange, in timp ce sunt aderente de gazda,
globul); boala e transmisa de la cal la cal/om si de la om la
ele regurgiteaza un numar ridicat de bacili care, in 1-5 zile,
om; e distincté fata de melioidoza.
determina o leziune localizata (de obicei pe un picior), cu
Morfopatologie: afecteaza segmentele posterioare ale
cresterea ganglionilor limfatici regionali, care devin foarte
lobului inferior; microabcese in spatiul peribronhic cu necroza
sensibili si pielea de deasupra devine rosie si ferma ciuma
=
peretelui alveolar din parenchimul pulmonar.

bubonica.
Simptome / semne:
—bacteriemie si septicemie de la aceste leziuni pne- -
celulita fetei; extensie spre ganglionii limfatici regio-

umonie secundara; se poate transmite de la alt om pe cale
—
nali; maj oritatea pacientilor sunt asimptomatici;

aeriana;
boala e suspicionata la cei care stau in Asia sau America
rata mortalitatii fara tratament antibiotic-100%.
—
de Sud si au avut contact cu cai si au ulceratii orale/nazale;

Morfopatologie:
noduli de-a lungul limfaticelor, pneumonie acuta/cronica.
—pneumonia din ciuma bronsita severa si alveolita; arii
—
laborator: culturi-crestere rapida pe medii obisnuite;

patate de afectare parenchim ce tind sa devina confluente; arii
—
leucocite normale/scazute; teste de aglutinare sifixare a

mari de consolidate omogena nonsegmentara; aria consolida-
complementului; teste cutanate cu maleina (filtrat steril din
ta e gri—rosiatica, inconjurata de 0 zona hemoragica.
culturi) foarte specifice.
microorganisme: edem pulmonar sever: exudatul alve-
— '
Imagistica metode: Rg, CT

olar contine PMN, macrofage, multe bacterii.
-
Simptome / semne:
Rgr:
afectare pulmonara: pneumonie acuta cu formare de
suspiciune la combinatiiz pneumonie confluenta, cu
—
abcese, empiem, ganglioni hilari crescuti;

febré, dispnee, cianoza, evolutie nefavorabila rapida, tuse cu
tabloul clinic variaza de la forma fulminanta la forma
expectoratie sanguina, spumoasa, durere pleurala;
—
cronica granulomatoasa asemanatoare cu TBC.

laborator: culturi din sputa, sange, materii aspirate din
—
ganglionii crescuti; leucocitele cresc moderat; Ac prezenti

Diagnostic diferential: alte pneumonii, TBC.
in a doua saptamana a bolii: teste de aglutinare / fixare a Lista de verificare:
complementului. opacitati sistematizate de tip pneumonie, frecvent aso—
—

-
ciate cu abcese + adenopatii hilare.
133.I.17. Pneumonii determinate de — infectia afecteaza de obicei faringele (mai mult amig-
dalele §i aria peritonsilara), tractul genital feminin, intestinul,
bacterii anaerobe peritoneul.
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia — pneumonia tinde sa apara mai mult la doua categorii de
pacienti: femei 30 am cu boala infectioasa pelvica §i barbati
in varsta.
Etiologie:
13% din pneumonii §i empiemele determinate de Gram
pneumoniile §i empiemul determinate de bacterii ana-
—
negativ sunt determinate de Bacteroides: apare cand mai

erobe sunt asociate cu sepsis orofaringian, la persoanele cu
exista alta boala ce determina cre§terea susceptibilitatii; o
igiena orala deficitara;
boala concomitenta nu e totu§i necesara (apare §i la persoane
— bacili fusiforrni, spirochete, streptococi nanofili;
sanatoase)
cand afectarea pulmonara se asociaza cu infectie gastro-
Morfopatologie:
—
intestinala, agentul cauzal specii Bacteroides §i Clostridium

plamanul poate fi afectat in doua moduri:
—
perfingens.
aspirarea materiei infectioase din caile aeriene superi-
multe laboratoare nu fac de rutina culturi in medii
—
oare determina pneumonia ce afecteaza portiunile posterioare

anaerobe: multe cazuri de pneumonie determinate de micro-
ale plamanului.
organisme anaerobe sunt fals atribuite unor agenti potential
infarcte septice determinate de emboli din venele peri—'
patogeni ce cresc repede pe medii de cultura obi§nuite §i se
—
tonsilare sau pelvice, de tromboze ce apar secundar infectiei

gasesc de obicei in caile aeriene superioare ale oamenilor
faringiene, ale sistemului genitourinar sau gastro—intestinal;
sanatogi.
infarctele apar de obicei in lobul inferior §i sunt asociate cu
.
— afectarile pulmonare determinate de microorganismele

forrnarea de abcese; e 0 forma mai frecventa decat s-ar crede
anaerobe sunt mai frecvente decat indica rezultatele cultu-
(nu se fac culturi anaerobe).
rilor de rutina (aerobe) o igiena orala mai buna determina
-
aceste bacterii, singure sau asociate structurilor mi-

scaderea frecventa a acestor infectii.
—
croaerofile, penetreaza profund in bronhiolele respiratorii §i

Morfopatologie: pneumoniile §i abcesele ce rezulta din
alveole pneumonie acuta alveolara.
aspirare, in asociere cu o igiena orala deficitara, se dezvolta de
-
necroptic: infiltratie moderata interstitiala §i alveolara

obicei in portiunile posterioare ale plamanului, ceea ce indica
—
cu mononucleare; mici abcese asociate cu infiltrare PMN.

faptul ca aspirarea tinde sa apara cand pacientul e in decubit
Simptome / semne:
dorsal, cand doarrne, e comatos, ca rezultat al excesului de
_
'— febra scazuta/mica; nu par a fi bolnavi acut; debut

alcool sau al drogurilor.
insidios; seamana cu pneumonia de alta etiologie; materie
Simptome / semne: febra, tuse, fiisoane, stare generala
expectorata urat mirositoare, cu/sau fara sange; durere pleu-
alterata.
rala sau nu; bacteriemia-fiisoane.
Imagistici metode: Rg, CT
-
laborator: leucocitoza mai mare de 15.000/mm3 (pana

Rg: pneumonie, epan§ament pleural ernpiem.
—
la 25.000); cregtere PMN; anernie (8,8 g Hb); lichid pleural

'
Diagnostic diferential: alte pneumonii, epan§amente

gros, urat mirositor, poate contine sange §i PMN (pneumo-
pleurale.
nie ce apare la pacientii cu igiena orala deficitara, infectie
Lista de verificare: aspect de bronhopneumonie d: cavitati.
faringiana sau boli gastro-intestinale sau genitourinare, cu
tromboflebita in ariile infectioase—trebuie suspectate speciile
de Bacteroides ca etiologie).
133.I.18. Pneumonii cu speciile Bacteroides — aspirarea din cavitatea pleurala a unei materii verzui cu
multe microorganisme pleomorfe Gram pozitiv in picaturi—
intaresc diagnosticul.
— confirrnare culturi anaerobe pe medii solide imbogatite
—
Etiologie: sau in lichid tioglicolet. '
— includ doua bacterii ce determina infectiile umane §i Imagistica metode: Rg, CT

—
anume - Bacteroides fragilis, Bacteroides fungiformis; se Rg:

gasesc normal in tractul gastro-intestinal §i genital. - localizata de obicei in lobul inferior.
— Gram negativ, nonmotili, anaerobi, bastona§e pleomorfe — opacitate ornogena nonsegmentara confluenta/patata.
ce Variaza de la forme cocide foarte mici la filamente lungi; — frecventa cavitatie (secundara infarctelor septice) '
—empiem poate fi asociat cu producerea de gaz evident

—
ganisme (exista cazuri ocazionale la alcoolici cu igiena orala
radiografic deficitara tind sa aspire in timpul comei alcoolice).
-
Diagnostic diferential: alte pneumonii, bronhopneumo- Morfopatologiez

nii, infarctul pulmonar. —asociate cu aspirarea materiei infectioase in functie de
Lista de verificare: opacitati de tip bronhopneumonie, consistenta acesteia:
frecvent asociate cu cavitati si sindrom pleural. —lichida ajunge in alveolele periferice, rezulta edem
—
alveolar, pneumonie, forrnarea sau nu de abcese.

—groasa, cu particule solide in spatii aeriene mai mari,
—
133.I.19. Pneumonii cu streptococcus rezulta bronsita supurativa, bronhopneumonie segmentara,

bronsiectazii;
microaerophilic —pneumonia determinata de bacili fusiformi si spiro-
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia chete trebuie suspectata la pacientii cu gingivitfi sau angina
Vincent, a caror respiratie / materie purulenta expectorata
are un miros urat. ‘
Etiologie: Simptome / semne:

se gasesc frecvent in asociere cu sp. Bacteroides la
febra, frisoane, tuse
—
pacientii cu pneumonie sau abcese prin aspiratie. confirmarea suspiciunilor: examenul picaturilor de
—
microorganisme Gram pozitiv anaerobe;

sputa predominanta bacililor fusiformi si a spirochetelor.
—
cresc in lanturi scurte/lungi

—

-
culturi in atmosfera anaeroba cu 10% CO2.

—
Rg: '
Simptome / semne: debut insidios; diagnostic suspectat —pneumonie, urmata eventual de formare de abcese;
pana cand apare sputa puxulenta urat mirositoare, lichid de
bronhopneumonie segmentara; bronsiectazii
empiem. Diagnostic diferential: alte pneumonii, bronhopneumo-
—
nii, abcesul de alta etiologie, bronsiectazii de alti etiologic.

Rg:
Lista de verificare: opacitati sistematizate de tip pneu-
bronhopneumonie segmentara
monic, frecvent asociate cu abcese.
—
frecvent asociere cu abcese, cavitatie, empiem-lichidul

—
aspirat contine microorganisme in cultura pura.

Diagnostic diferential: alte bronhopneumonii.
Lista de verificare: opacitati de tip bronhopneumonie, 133.I.21. Abcesul pulmonar acut
frecvent asociate cu cavititi. Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Definitie: este o inflamatie localizata a tesutului pulmonar

133.I.20. Pneumonii cu bacili fusiformi cu lichefiere purulenta
si spirochete Etiologie:
cel mai frecvent ca si complicatie a pneumoniei prin
—
aspirare (mai ales stafilococ siK1ebsiella); gingivita purulenta

poate determina contaminarea aspiratului cu microorganisme
Etiologie: ce se gasesc normal in gura, dar care pot creste mult la numar
bacili fusiformi Fusobacterium melaningenicum; F.
— — cand se aspira materia purulenta in arborele bronsic;
_ fusiformis; F. ramosus; F. fragilis; treponema oralé Borrelia
- infectia acuta si necroza apar distal de 0 bronhie partial
—
vincenti; impreuna determina gingivite, faringite (angina / complet obstruata.

Vincent), pneumonia de aspiratie; microorganisme mici, microorganisme multiple; de obicei
— - streptococi ana-
Gram negativ, anaerobe, nonmobile, cu capete ascutite; erobi, bacili fusiformi, spirochete.
diagnostic diferential cu Bacteroides reactii biologice si
- Morfopatologie:
biochimice. apare cel mai frecvent in cazul unui tratament neadecvat
—
descoperirea antibioticelor si adoptarea unei pozitii

— saula persoanele cu deficiente imunologice;
sezande (in loc de culcata) pentru amigdalectomie a dus la faza presupurativa / de constituire este faza de pne-
— -
scaderea riscului de infectie pulmonara cu aceste microor- umonie;

— faza de necrozé si supuratie focarul infectios (puru-

-
—
lent) este inconjurat de un exudat seropurulent in alveolele RX:

adiacente; —abcesul pulmonar cronic fie datorita tratamentului
-
—faza de vomica cand supuratia se deschide intr-o bron-

-
incomplet sau a evolutiei nefavorabile, fie ca formé finala a
hie puroiul este expectorat prin bronhia de drenaj; daca se
—
evolutiei acestuia; cand este vorba de 0 evolutie favorabila
deschide la pleura determiné un piopneumotorax. apare 0 imagine cavitara cu pereti subjtiri cu contururi intern
Simptome / semne: si extern net, regulat, inconjuratfi de tesut pulmonar sénatos
—febra, frison, tuse, expectoratie rnuco-purulenta, hiper— = cavitate reziduala sterila, care, dupa epitelizare, determi-
leucocitoza importanta na formarea unui chist aeric castigat; daca este vorba de 0
Imagistica metode: Rg, CT
-
evolutie nefavorabila in jurul abcesului se produc modificari
Rg: fibroase pioscleroza Coquelet, aparand ca 0 opacitate intin-
=
— faza presupurativa pneumonie: opacitate omogena

= sa, neomogena, in interiorul careia se gasesc multe imagini
segmentaré, masa periferica; sau opacitajti multiple cu Carac- hidro—aerice;
ter alveolar, ce conflueaza in evolutie, mai frecvent localizate —pneumonia cronica apare ca- 0 opacitate relativ rotund-
postero-bazal; ~
ovalara, fara bronhograma aerica vizibila radiologic, bine
— in ciuda dezvoltarii unei necroze extensive, materia delimitata, care nu depaseste un teritoriu pulmonar, fara efect
lichefiata nu gaseste intotdeauna 0 iesire in arborele bronsic retractil, de obicei periferica
- masa poate persista neschimbaté cateva saptamani, in timp CT:
ce pacientul primeste un tratament interrnitent / neadecvat; — similar cu Rx
— doar dupa perforarea arborelui bronsic apare evidenta — in cazul pneumoniei cronice evidentiaza prezenta bron-
adevarata natura a leziunii. hiolelor in interiorul masei, care au calibru normal
— abcesul pulmonar acut: cavitate cu perete gros, neregu- Recomanddri de examinare:
lat la interior si partial sters la exterior, in porjtiunea posteri- — CT: metoda diagnostics?» de elecjtie
oari a plamanului; nivel lichidian prezent dupa ce abcesul
—
Diagnostic diferential: tumori pneumonia cronica, alte
-
dreneazé; consolidare sau nu in parenchim inconjurator. entitati ale sindromului cavitar abces pulmonar cronic.
—
— poate fi prezent intr-o opacitate pneumonica sau nu. Lista de verificare: macronodul alveolar, sindrom cavitar.
CT:
similar Rg
133.III. Diagnosticul radiologic al
—
— evidentiaza mai devreme modificarile tipice si bronhia

de drenaj afectiunilor inflamatorii acute interstitiale
Recomanddri de examinare: Rg fata si profil, CT
Diagnostic diferential: tumori excavate, TBC cavitar,
bronsiectazii, pneumatocele supra infectate, chist hidatic
suprainfectat.
Etiologie:
Lista de verificare: sindrom cavitar cu pereti grosi si — infectiile sunt reprezentate de pneumoniile atipice (vi-
rusuri, mycoplasma pneumonie, richettsii) cel mai frecvent
nivel lichidian variabil. -
la nivelul _lobului inferior, mai des de partea stangfi, in 50%

din cazuri este limitata la un lob;
— cauze vasculare; tumorale;
133.11.Diagnosticul radiologic al Morfopatologie: infiltratia retelei de tesut conjunctiv al
afectiunilor inflamatorii cronice alveolare plamanului, in special al peretilor bronsici si a septurilor in-
terlobulare, in particular in regiunea centrala a plaménului
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia Simptome / semne:
— in fiinctie de etiologie
Imagisticfi metode: RX, CT
Forme:
—
l. abcesul pulmonar cronic RX:

infectii, in prima faza apare o inflamatie acuté inter-
2. pneumonia cronica
—
stitiala care se evidentiaza prin prezenta de benzi sau desen

Simptome / semne:
reticular interstitial cu contururi sterse,
— in fiinctie de etiologie, dar mai estompate
Radiologie imagisticé medicaid
454
—urmeaza faza a II-a cand infectia se extinde la nivel HTPV hemosideroza vezi subiect I49
. — - -
alveolar, ‘determinand aparitia de opacitati cu caractere 5 plaman postiradiere si post chimioterapie vezisubiect13 7
. —
alveolare; ’
6. metabolice:
—in faza a treia, care este stadiul initial al rezolutiei microlitiaza alveolarfi
-
dispar semnele de afectare alveolara cu persistenta tabloului proteinoza alveolaré

—
reticular; la 0 serie de infectii apar adenopatiile hilare (My- - amiloidoza

coplasma pneumonie, rujeola, rubeola, virus herpetic, etc); 7. boli de origine necunoscuta:
in cazul pneumoniei cu pneumocistis carinii apare o infiltrare neurofibromatoza Recklinghausen
-
celulara, radiologic se evidentiaza opacitati in retea sau in histiocitoza X

-
geam mat, frecvent perihilar, ulterior fiind interesat intregul Morfopatologiez in fimctie de etiologie
plamén cu predominenta zonelor apicala si bazale Simptome / semne: in functie de etiologie
—in cazul etiologiei de origine vasculard apare edemul Imagisticii metode: RX, CT
-
interstitial, care este definit prin benzi opace pe traiectul va- RX:
selor, cu contururi sterse, predominant in teritoriul vascular — vezi subiect 136, I3 7
central; cel mai frecvent esteinsotit de modificari radiologice — se pot adauga modificarile cardiovasculare determi-
ale cordului, in functie de etiologie. nante:

— etiologia tumorala realizeazé limfangita carcinoma- hiluri mari de tip vascular
-
toasa, care poate fl de scurgere sau de bariera, cu aspect i dilatatii arteriale perihilare
—
relativ similar cu edemul interstitial de origine vasculara, cord cu VD marit i AD mérit insuficienta tricus-
- —
este hilifuga, dar in cazul celei de bariera este insotita de pidiana functionala
adenopatii hilare, iar cea de scurgere este vizibila pana in bombare trunchi AP care se poate asocia cu VS marit
—
periferia pulmonari; in SM apare AS marit

—
CT: similar cu rg, eventual HRCT CT: similar cu Rg, eventual HRCT
Recomanddri de examinare: Recomanddri de examimzre:
CT: metoda diagnostica de electie
—
—CT: metoda diagnosticé de electie
Diagnostic diferential: alte pneumopatii, fibroze pul-
monare. .
Lista de verificare: modificari interstitiale in functie de 133.IV.1. Diagnosticul radiologic al

etiologie. micozelor pulmonare
133.IV.1.a. Histoplasmoza
133.IV. Diagnosticul radiologic al Constantin Zaharia
afectiunilorinflamatorii cronice interstitiale
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia Epidemiologie:
in areale geografice cu soluri bogate in nitrati
—
Etiologie: Morfopatologiet histoplasma genereaza micronodulii

1. granulomatoze: de 2-5 microni, care adera la spatiile aeriene alveolare si/sau
TBC vezi subiect I 3 6
- —
caile aeriene subsegmentare; determina cresterea numarului
sarcoidoza vezi subiect 137
- —
macrofagelor si neutrofilelor cu reactie celulara inflamatorie,
micoze
-
edem interstitial si cicatrizari evolutive de tip fibrotic
-alveolita alergica extrinseca vezi subiect I37
-
Simptome / semne: in functie de forma
2. colagenoze vasculare: Imagistici metode: RX, CT -
—sclerodermia vezi subiect 13 7

-
RX:
—boala reumatoidé vezi subiect I3 7
-
— forma primara
—polimiozita vezi subiect 13 7
-
I. tip benign:
-sdr Sjogren vezi subiect 13 7
-
fie este descoperité intémplator sau retrospectiv no-
— -
3. pneumoconioze duli calcificati la periferia plarnanului si in ganglionii hilari

4. vascularé: de drenaj
— fie apar ca opacitati nesegmentare, imprecis delimitate, este normal sau exista adenopatie hilaré, iar in 50% din cazuri
mai frecvent in portiunile inferioare ale plamanilor, care apare o pneumonie acuta cu cavitatie sau o miliara; asociaza
asociaza adenopatie hilara, rar revarsat pleural si calcificari micronoduli calcificati splenici. .
punctiforrne splenice; CT: similar cu Rx; eventual HRCT pune mai bine in
—
2. tip pneumonic evidenta nodulii si modificarile interstitiale

— forma mai acuté, radiologic este similaré cu pneumonia Recomanddri de examinare: Rg (fata si profil) si CT
alveolara bacteriana, ce dispare dintr—o zona si apare in alta Diagnostic diferential: TBC, TBC miliara, sarcoidoza,
zona, asociind adenopatii hilare hemosideroza, fibroze pulmonare, tumori, pneumonii.
3. histoplasmomul Lista de verificare: micronoduli alveolari sau opacitati
— este un nodul pulmonar solitar, cu aspect de ,,leziune alveolare segmentare. i
in moneda”/,,in ’ginta”, patognomonic prezentand calcificare

centrala, sub 3cm, bine delimitat, mai frecvent in lobul infe-
rior, decat in cel superior, cu leziuni satelite, ganglioni hilari 133.IV.1.b. Aspergiloza
calcificati, rar mutiplu;
4. afectare ganglionara
— adenopatii unilaterale sau bilaterale hilar, mediastinal
sau intrapulmonar, se Vindeca cu calcificare, poate comprima Etiologie:
bronhia determinand infectie sau atelectazie distala; — inhalare masiva de spori la persoane cu imunitate nor-
5. afectare mediastinala afectarea ganglionara sau
= mala forma primara;
-
extensia in spatiul mediastinal cu producerea mediastinitei — la persoane imunodeprimate, cand microorganismele

granulomatoase sau fibroase oportuniste devin patogene forma secundara.
-
— afectarea pericardului se traduce prin pericardita Morfopatologie:

lichidiana, cu adenopatie mediastinala, care ulterior devine — enzimele si toxinele micotice determina cresterea
pericardita calcaré/constrictiva; numarului macrofagelor si neutrofilelor cu reactie celularé
— poate determina obstructia VCS datorata adenopatiilor inflamatorie, edem interstitial si cicatrizéri evolutive de tip
mediastinale; fibrotic
— poate deterrnina obstructia arterei si venei pulmonare, — in aspergilom se dezvolta un bolus micotic intr-o ca-
ocazional, datorita unei mediastinite severe cu formare de Vitate preexistenta
granuloame si fibroza, ca efect fiind olighemia/HTPV Simptome / semne: in functie de forma
— afectarea esofagului datorata adenopatiilor medias-
—
—
tinale ‘
RX:
6. boala acuta nodulara dzfuzé I-forma primard
— este forma epidemica a bolii — opacitate omogena, nesegmentaré, care poate evolua
— radiologic aspectul poate fi normal sau apar opacitati spre formare de abcese; in absenta cavitatiei este identica cu
nodulare de 3-4 mm, diseminate, care dispar in 2 8 luni sau
-
pneumonia pneumococica
persista leziuni de fibrozé; asociaza adenopatie hilara; 2-forma secundard
— dupa cfitiva ani apar micronoduli calcificati punctiformi — aspergilomul micetom pulmonar, este forma cea mai
=
diseminati frecventa; o opacitate omogena, rotur1da,bine delimitata exis-

— forma cronicd (reinfectare) tenta in cavitati preformate (chiste, caveme, bronsiectazii),
I. boala cronica precoce consolidare parenchimatoasa
—
care este mobila cu schimbarea pozitiei, este separata de
bine delimitata, frecvent in lobul superior, care tinde sa peretii caVita"1tiiprintr—o colectie de aer si este localizata mai
afecteze o zonal dupa alta determinand 0 pierdere de volum frecvent in lobul superior; cavitatea are pereti subtiri; dacé se
pulmonar; pune in evidenta, in evolutie, o ingrosare a peretelui cavitatii
2. boala cronica cavitard una / mai multe cavitati in
—
TBC, acesta este un semn precoce de_ aspergiloza, inainte
lobul superior, inconjurata de un proces de tip pneumonic de aparitia micetomului; la nivelul micetomului pot aparea
de dimensiuni varabile; leziunea primara este calcificata si calcificari fie centrale, fie periferice
la distanta — aspergiloza de hipersensibilizare: apare cand in bron-
— forma diseminatd hiile segmentare apar depuneri mucoase ce contin aspergillus
— diseminarea este de tip hematogen; toracele radiografic si eozinofile; opacitati omogene, in banda, cu distributie
bronsica, frecvent in lobul superior, cu distributie tipica in -

— noduli pneumoconiotici: sunt opacitati micronodulare
bronhiile segmentare centrale bronhii dilatate cu mucus in
=
si nodulare, cu diametre intre 3 si 10 mm, contur bine deli-
interior; bronhiile afectate pot deterrnina arii de atelectazie; mitat, intensitate supracostala, neomogene prin prezenta de
opacitétile au tendinta sé fie tranzitorii sau pot persista ne- particule in interior;
schimbate; dupa Vindecare sechele bronsiectazii
- =
— in evolutie: pot apare hipertransparente pulmonare difu-
—aspergiloza asociata cu boli cronice debilitante: ma- ze bazal sau/si la nivelul apexurilor; pahipleurite; modificari
joritar apar ca zone de condensare pulmonara solitare sau de crestere ale VDd:AD si modificiri de circulatie pulmonara
multiple ce pot cavita; forma miliara este foarte rara; mai de debit in teritoriul central
apare ca bronhopneumonie; aspectul radiologic depinde CT (pentru toate pneum0c0niozele):
foarte mult de boala de baza — similar cu Rg-
CT: similar cu Rx; eventual HRCT pune mai bine in
—
— eventual HRCT pune mai bine in evidenté microno-
-
evidenta nodulii si modificarile interstitiale. dulii si modificarile interstitiale

Recomanddri de examinare: Rg (fata si profil) si CT Recomanddri de examinare (pentru toate pneumoco-
Diagnostic diferential: TBC, TBC miliara, alte cavitati, niozele): Rg (fata si profil) si CT
fibroze pulmonare, tumori, pneumonii. Diagnostic diferenjtial: alte cauze de fibroze, limfangita
Lista de verificare: modificari interstitiale ce respecta carcinomatoasa.
de obicei bazele pulmonare si varfiirile.
133.IV.2.a. Silicoza
133.IV.2. Diagnosticul radiologic al
Constantin Zaharia
pnemoconiozelor
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia Etiologie: pulbere anorganica de siliciu
Morfopatologie:
Etiologie: — particulele de siliciu se acumuleaza in alveole; nodulii
1. pulberi anorganice: siliciu, beriliu, azbest, carbon, apar in particular in jurul micilor vase;
staniu, aluminiu, fier, talc — de asemenea particulele de siliciu se pot depozita la
2. pulberi organice: amidon, bumbac, canepa, pulberi nivelul ganglionilor, cei afectati fiind cei pulmonari, hilari
de cereale. si prescalenici;
cele mai frecvente sunt:
— — cand devin conglomerate leziunile se pot excava
a.silicoza datorita necrozei centrale ischemice sau prin suprainfectie
b.azbestoza tuberculoasa.
cantracoza Simptome / semne: tuse, dispnee, fatigabilitate
Morfopatologie: pot fi pneumoconioze sclerogene, care Imagisticfi metode: RX, CT
—
in evolutie determina modificari fibroase; pot fi pneumo- RX: sunt trei stadii
conioze nesclerogene care in evolutie raman la stadiul de I. nodular
alveolita. — apare ca multiple opacitati nodulare, cu diametre intre
Simptome / semne: in functie de etiologic 1-10 mm, bine delimitate; in stadiul de alveolita nodulii sunt
— omogeni, in evolutie dobandesc dimensiuni mai mari si devin
RX: neomogeni prin prezenta particulelor de siliciu in structura;
alveolita: apare ca multiple opacitati micronodulare,
— — nodulii se pot asocia sau pot fi precedati de aparitia
diseminate in special la periferie, in cfimpurile medii si bazale, desenului reticular;
mai numeroase de partea dreapté, cu contur sters, omogene, — pot avea aspect dc ,,fulgi de zapadé” in regiunile mijlocii
de intensitate costala; si superioare pulmonare; .
limfangita: apare ca opacitati in bandé, cu distributie

— — in 20% din cazuri prezinta calcificari;
hilipeta, cu contur initial sters, ulterior bine delimitate, de — opacitéti mici rotunde sau neregulate Silicoza simpla.
=
intensitate costala/supracostala; 2. fibrozareticulata di uza

—fibroza interstitiala: apare fie ca benzi, fie ca desen — aparitia de opacitati liniare si reticulare generalizate
reticulonodular; péné la aspect de ,,fagure de miere”
— nodulii devin mai mari, neomogeni, unii cu tendinta apar la nivelul portiunii aponevrotice a diafragrnului si pe
la confluare; peretele postero—lateral al toracelui intre coasta VI-IX;
— poate apare adenopatia hilara, care in 5% din cazuri calczficarileplacardelor sunt de la liniare la circulare,
— -
prezinta calcificari cu aspect de ,,coaja de ou”. mai semnificative la nivelul domului diafragmatic, legand
3. fibroza masivd progresiva cele doua diafragme complet este caracteristic;
=
— apar opacitatile mari sau conglomerate = silicoza pleurezie, care 90% este unilaterala, iar in 30% din
—
complicata arii de condensare cu distribujtie nesegmentara,

= cazuri poate recidiva si persista peste lan.
omogene, cu diametre de peste 1 cm, contururi neregulate, 2. modzficdripulmonare
in campurile pulmonare mediu si superior; a. care pot fi micronodulare
opacitniti mici dimensional,
— uneori conturul este rau delimitat, cu multiple prelungiri; sau/siin banda; prezinta 3 stadii:
— se dezvolta de la periferie spre hil, aceasta regiune fiind fin desen reticular, predominant in zonele inferioare
—
tardiv afectata; asociind aspect de ,,geam mat”, probabil prin combinatia

— intre aceste arii de condensate si suprafata pleurala ingrosarii pleurale cu _stadiul initial de pneumopatie
exista tesut pulmonar hiperinflat; interstitiala sau fibroza
— apare si hiperinfiatie pulmonara bazala; desen reticular proeminent, care apare cand opacitatile
—
— se poate excava frecvent este semn de reactivare TBC;

— mici neregulate devin mai marcate; apare si semnul cordului
— apar si pahipleurite, pahiscizurite, bronsiectazii. ,,shaggy” (latos) care reprezinta fibroza pleurei mediastinale
Diagnostic diferential: TBC, TBC miliara, sarcoidoza, ce continua fibroza pulmonara neregulata a parenchimului
hemosideroza, limfangita carcinomatoasa, fibroze pulmonare, pulmonar paracardiac determinand o silueta cardiaca rau
tumori, pneumonii. definita;
Lista de verificare: micronoduli si noduli frecvent cu cal- ' —desenul reticular devine vizibil in portiunile mijlocii
cificari, predominant in 2/3 inferioare; modificari pleurale. si superioare si conturul cordului si al diafragmului se es-
tompeaza .
b. opacitcitile mari, de peste lcm, care sunt rare, se asocia—
133.IV.2.b. Azbestoza za cu fibroza interstitiala difuza, eventual cu placarde pleurale

calcificate, au contururi nete/réu delimitate, nesistematizate,
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia nu excaveaza; fibroza masiva NU migreaza spre hil;
—adenopatiile hilare sunt extrem de rare.
Etiologiez fibre de acid silicic + magneziu, calciu, sodiu, fier Diagnostic diferential: carcinom primar bronhogenic,
Morfopatologiez mezoteliom, TBC, limfangita carcinomatoasa, fibroze pul-
— fibrele patogene au lungimea de 20-150 rnicroni, actio- monare.
neaza asupra bronhiolelor respiratorii si alveolelorg produc Lista de verificare: modificari interstitiale, modificari
fibroza pleuro-pulmonara; afecteaza initial si cu predilectie pleurale.
lobii inferiori.
Simptome / semne:
— tuse, dispnee, fatigabilitate, slabire in greutate 133.IV.2.c. Antracoza
Constantin Zaharia
—
RX:
1. modificaripleurale sunt cele care predomina
-
— ingrosari pleurale, frecvent bilateral, simetrice, mai Etiologie:

accentuate la nivelul treimii medii a toracelui, care au tendinta — praf de carbune
sa urmeze conturul coastelor; Morfopatologie:
— placarde pleurale, care reprezinta un proces fibrotic particule cu diametrul mai mic de 1 micron ajung in
—
care incepe la nivelul regiunilor distale ale pleurei parietale, spatiile aeriene periferice; pot fi depuneri peribronhiolare,
cu contur neted/nodular, cu grosime de obicei de peste lcm, care se insotesc de emfizem local antracoza ,,simpla”;
=
dar poate fi si mai subtire; sediul de predilectie este fie pleura poate determina fibroza masiva progresiva, aproape exclusiv
anterioara si externa a jumatatii inferioare a toracelui, fie la nivelul segmentului posterior LS sau segment apical L1 =
pleura diafiagmatica; spre deosebire de fibroza postpleurezie antracoza ,,complicata”; excavajtia apare cand exista 0 necroza
unghiul costo—frenic nu este total obstruat; cel mai frecvent ischemica sau cand apare suprainfectia TBC.
Simptome / semne: CT:

— tuse, dispnee, fatigabilitate, slabire in greutate —similar cu rg .
Imagisticé metode: RX, CT

—
—HRCT pune mai bine in evidenta caracterele micro-
—
RX: nodulilor
noduli, mici, rotunzi, de 1-5 mm, mai putin bine contu-
—
Recomanddri de examinare: Rg (fata si profil) si CT
rati ea in silicoza, neomogeni (granulari), cu calcificari in Diagnostic diferential: silicoza, alte pneumoconioze
10% din cazuri; anorganice cu masé moleculara mica.
extrem de rar apar ganglioni cu calcificari ,,in coaja de ou”;
—
Lista de verificare: micronoduli interstitiali fara etiologie
.— opacitatile mari de peste 1 cm indica dezvoltarea fi- cardiaca sau de boli profesionale.
brozei masive progresive, care incepe aproape de periferia
plamanului; este o opacitate cu conturul medial rau delimitat,
conturul lateral net, bine delimitat, paralel cu coasta si se 133.V. Diagnosticul radiologic a1"
proiecteaza la 1-3 cm de coasta; pornegte de la periferie si
se extinde spre hil, 12155 0 zona de hiperinflatie pulmonaré
afectiunilor inflamatorii bronsice
de tip emfizematos intre ea si peretele toracic; poate aparea Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia —
excavatie.
Diagnostic diferential: carcinom primar bronhogenic,
silicoza, alte pneumoconioze anorganice cu masa moleculara
vezi subiectele 131. V si I 43
mare, fibroze pulmonare.
Lista de verificare: micronoduli interstitiali diseminati,
rar cu calcificari. 134. Diagnosticul radi0—imagistic al
afectiunilor pleurale
133.IV.3. Microlitiaza pulmonari
alveolara I. Pleurezia
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia II. Pneumotoraxul
III. Hidropneumotoraxul
Etiologie: microcalculi de 0,01-3mm intraalveolari
Morfopatologiez IV. Formatiunile pleurale solide netumorale
in stadiile initiale peretii alveolari sunt perfect nor-
V. Tumorile pleurale
—
mali; ‘
in stadiile tardive apare fibroza interstitiala cu ingrosarea

—
peretelui alveolar;
pot apare semne de cord pulmonar cronic, eventual
— cu Bibliografie
semne de HTP. 1. Fraser RS, Miiller NL, Colman N, Paré PD Fraser and
-
Simptome / semne: Pare ’s Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed WB Saunders,

-
— tuse, dispnee, fatigabilitate, slabire in greutate Philadelphia, 1999

—
RX:
micronoduli difiizi cu diametrul de cca lmm, localizati
—
134.1. Pleurezia
in ambii plimani, cu densitate maxima la nivelul LS, bine
—Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
delimitati, intensitate supracostala/calcaré;
aparent opacitatile pot conflua, radiologic plarnanii apar
—
aproape unifonn albi, uneori cu stergerea aproape totala a Etiologie

conturului mediastinului si diafragmului; — Vasculara (infarct pulmonar, ICC, pericardita);
frecvent apical se formeaza bule de emfizem;
—
— inflamatorie (TBC, parapneumonica, granulomatoze,
— i semne de HTP sdr. Dressler, etc);
— neoplazicé (carcinoame pulmonare, limfom, sarcom — evidentiazé foita pleurali viscerala.

costal, metastaze, mezoteliom, etc); Ecografie:
— traumatica (hemotorax, chilotorax, etc); — pentru depistarea cantitatilor mici de pleurezie libera.
— iatrogené (post toracotomie, post radioterapie, etc); Recomanddri de examinare: radiografie toracica faté si
— mediastinala (obstrucjtie VCS, ruptura aorta, fistule profil i decubit; CT .
esofagiene, etc); Diagnostic diferential: atelectazie; mase mediastinale,

— subfrenica (abcese, pancreatite, tumori, etc); mediastinite, hematom retroperitoneal fuzat pleurezii in-
-
— boli imunologice (lupus, PAR, etc); chistate mediastinal; tumori pleurale.

— diverse (sdr. nefrotic, mixedem, uremie, etc). Lista de verificare: pleurezie libera linia Damoiseau,
-
Morfopatologie: pleurezie inchistata contur net spre plaman, absenta desenului

— cfind este exudat cauzele sunt proprii pleurale sau prin Vascular.
leziunea plamanului adiacent (pneumonie, infarct); ’
— cfind este transsudat exprima alterari in sistemul cir-

culator care influenteaza miscarile de fluid inspre si dinspre 134.11. Pneumotoraxul )-
spatiul pleural.
Simptome / semne: durere difuza sau localizata, exacer- Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
bata de inspir, tuse, dispnee.
Imagisticfi metode: RX, CT, Ecografie
-
Etiologie
RX torace (fatfi + profil nk decubit): — traurnatica (fracturi de coaste, dilacerare pulmonara,
—in fimctie de cantitatea de lichid si de tipul de pleu- agresiuni cu arme albe);
rezie: — iatrogena (punctie pleuralé, punctie pulmonara,
— pleurezie liberd Ventilatie cu presiune pozitiva, traheotomie);
— in cantitate mica decelabila radiologic peste 300
— -
— fistule bronho-pleurale spontane (pneumatocele, bule
400 ml; stergerea unghiului costo-frenic lateral (rgr. fata) de emfizem subpleurale, fibroza pulmonaré, fibroza chistica,
si posterior (rgr. profil), menisc cu concavitate superioaré; pneumoconioze, carcinom bronhogen, metastaze, infarct);
dispare in decubit; — ruptura de esofag;
— in cantitate medie opacitate nesistematizata, omogena,
-
— pneumoperitoneu;
intensitate supracostala, maxima in portiunea decliva, margi- — pneumomediastin.
ne superioara stearsa, ascendenta spre peretele toracic, curba Morfopatologiez
Damoiseau, semnul siluetei (cord, diafragm), Variabila cu — pneumotorax spontan cauza este ruptura unui spatiu ce
-
pozitia, efect de masa asupra structurilor limitrofe; .

contine aer din imediata Vecinatate a pleurei (bula emfizem)
— in cantitate mare opacitate ce ocupa un hemitorace,
-
sau de la nivelul pleurei (blebs);
omogena, intensitate supracostala, deplaseaza contralateral — pneumotorax secundar multifactorial; cea mai frec-
-
structurile mediastinului, inverseaza curbura diafragmului si venta cauza netraumatica este BPOC; obstructia localizata a
lérgeste spatiile intercostale. cailor aeriene; bronhospasmul.
— pleurezia fnchistata Simptome / semne: durere difuza sau localizata, dispnee.
— opacitati neinfluentate de schimbarea de pozitie, ne- Imagisticfi metode: RX, CT
-
sistematizate; RX torace (fatfi + profil):

— obligatoriu Rg de profil; '
— in functie de cantitatea de aer si de tipul de pneumotorax;
— aspect in functie de localizare; — hipertransparenta nesistematizata, faira desen vascular
— inchistate parietal apical, axilar, posterior, anterior;
-
pulmonar vizibil in leziune.
— inchistate diafragmatic fals cloazonatag
= — pneumotorax liber
— inchistate mediastinal; A
— in cantitate mici lizereu hipertransparent sau in
—
— inchistate la nivelul scizurilor are aspect biconcav;

-
banda, cel mai frecvent la nivelul apexului pulmonar; isi
— multicloazonate. schimba pozitia in functie de pozitia bolnavului; Rg in expir
CT: evidentiaza cel mai bine (plaménul golit de aer devine mai
— mascara densitatea si face dg. diferential intre exudat, mic si mai opac, dar pneumotoraxul nu); daca este localizat
transsudat, continut chilos sau hemoragic; pe fata anterioaré a plamanului determina doar o crestere a
— de electie pentru cantitatile foarte mici, nedetectabile Rgr; transparenjtei pulmonare
460 Radiologie imagisticd medicalc?
—in cantitate medie hipertransparenta periferica si

- partea aerica este delimitata de un lizereu opac de in-
—
superioara (ortostatism se vede mai bine in Varfuri); pleura

- tensitate subcostala care este pleura viscerala;
viscerala detasata se vede ca 0 opacitate in banda paralela cu hidropneumotoraxul liber imaginea se intinde de la 0
— —
peretele toracic ce delirniteaza bontul pulmonar care este opac margine la cealalta a hemitoracelui;
si localizat central (injurul hilului) si caudal; mediastinul este hidropneumotoraxul inchistat scizural pastreaza to-
— -
in pozitie normala; plamanul contralateral este hiperinflat; in pografia pleureziilor interlobare simple;
expir colectia de aer se vede mai bine. hidropneumotoraxul inchistat periferic are forma
— -
in cantitate mare pneumotorax sufocant (cu supapa)

— = fuziforma, iar latimea suprafetei de lichid nu este identica in
= mare urgenta; colabare completa a plamanului, care devine cele doua incidente, fata si profil;
0 opacitate perihilara; mediastinul e deplasat contralateral; hidropneumotoraxul in cantitate mica cel mai frecvent
— -
diafragmul are curbura inversatag coaste orizontalizate; spatii afecteaza unghiul costo-frenic; formeaza semnul literei V
intercostale largite. (prezinta linie dreapta nu curba concava ca in cazul pleu-
— pneumotorax fnchistat: reziei).
— obligatoriu Rg de profil; CT: de electie pentru cantitatile foarte mici, nedetectabile
— aspect in functie de localizarer Rg
—inchistat parietal apical, axilar, posterior, anterior
-
Recomanddri de examinare: radiografie toracica fata si
—inchistat diafragmatic profil i expir; CT
—inchistat mediastinal Diagnostic diferential: imagini hidro-aerice intrapa—
-inchistat la nivelul scizurilor are aspect biconcav
-
renchimatoase pulmonare tangente la periferie.
-multicloazonat v
Lista de verificare: imagine mixta, hidro-aerica, cu nivel
CT: rectiliniu; absenta desenului Vascular pulmonar
— ,de electie pentru cantitatile foarte rnici, nedetectabile Rg;
— evidentiaza cele doua foite pleurale, cea viscerala deco-
lata de perete bordand plamanul retractat, delimitand un spatiu 134.IV. Formatiunile solide pleurale
vascular spre medial si avascular spre lateral si foita parietala
separata de perete prin grasimea extrapleurala (aspectul per-
netumorale
mite eliminarea un epansament gazos extrapleural) Constantin Zaharia, Ana Magdalena Brata
Recomanddri de examinare: radiografie toracica fata si
profil i expir; CT Etiologie:
Diagnostic diferential: bule de emfizem, pneumatocele, post pleurezie cel mai frecvent; post hernotorax; post
— —
blebs, cavitati cu pereti subtiri. empiem; embolie pulmonarag pneumotorax cronic; dupa
Lista de verificare: hipertransparenta cu contur net, orice boala inflamatorie pulmonara cel mai frecvent TBC;
-
absenta desenului Vascular. azbestoza; silicozav. 9
Morfopatologie: ingrosarea fibroasa a pleurei difuza sau

segmentara de peste 5mm
134.III. Hidropneumotoraxul Simptome / semne: frecvent lipsescg in functie de gravi-
tate diverse grade de dispnee
-

-
RX torace (fata + profil):

Etiologie: iatrogena - cel mai frecvent dupa punctia — pahipleurita sau sechele fibroase: leziuni minime -
pleurala evacuatorie. ' obliterarea unghiului costo-frenic sau dublu contur axilarg
Morfopatologie: este un epansament pleural mixt lichi- leziuni limitate apical, mediastinal sau diafragmatic; leziuni
-
dian si aeric. specifice calcificari pleurale: rg de fata opacitati liniare,

- -
Simptome / semne: durere difuza sau localizata, dispnee. contur neregulat, neomogene, multiple; rg de profil opacitati —

- liniare ce urmeaza conturul grilajului costal, mediastinului,
RX torace (fata + profil): diafragmului.
— este 0 imagine hidroaerica; —fibrotoraxz reprezinta ingrosarea pleurei de peste 2cm
— partea lichidiana este libera si mobila in interiorul de-a lungul intregului hemitorace; reducerea de volum a pla-
cavitatii; manului; lirnitarea miscarilor respiratorii; frecvent calcificari;
reducerea calibrului vaselor pulmonare rezultat al reflexului

—
Simptome / semne:
de Vasoconstrictie datorat hipoventilatiei. — frecvent lipsesc;
CT: — uneori durere toracica sau la nivelul umarului, tuse,
— pahipleurz'ta' sau sechelefibroase: permite diferentierea fatigabilitate, pierdere in greutate ’
micilor cicatrici fibroase de micile epansamente pleurale; Imagistici metodez RX, CT, IRM
—
evidentiaza placardele calcare si permite o buna evaluare a RX torace (fati + pr0fil): ’
extensiei leziunii; evidentiaza ingrosarile pleurale din re giuni — mezoteliom

greu vizibile Rg. — ingrosarea lobulata sau regulate": a pleurei unui intreg I
— fibrotorax: ingrosarea pleurala cu calcificari frecvente; hemitorace, mai accentuata la nivelul pleurei viscerale; re-
existenta unui epansament pleural persistent prizonier; redu- ducerea volumului plémanului ipsilateral; extensia la scizura
cerea calibrului vaselor pulmonare oblica sau orizontala; uneori multiple opacitati pleurale
—
Recomanddri de examinare: sau o singura macroopacitate pleurala; majoritar pleurezie

— radiografie toracica fati si profil; CT unilaterala; in faze avansate invazie osoasa costala liza,
— —
Diagnostic diferential: eroziuni.

— pleurezie inchistaté; mezoteliom; metastaze pleurale — metastaze pleurale
Lista de verificare: — opacitati nodulare de dimensiuni variabile, pe suprafata
— opacitati liniare sau in bandé cu localizare topografica pleurei, bine delimitate, omogene, de obicei bilateral; 2|: pleu-
pleurala. rezie asociata; reducerea calibrului vaselor pulmonare rezul—
-
tat al reflexului de Vasoconstrictie datorat hipoventilatiei

CT:
134.V. Tumorile pleurale — mezoteliom
— este superior Rg in detectarea tumorii (ingrosare pleu-
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu ralé neregulata, nodularfi sau circumferentialé sau sub forma
de placarde sau de noduli) si pentru extensia ei; mediastin
—
Epidemiologie: - invazia structurilor grasoase, ingrosari nodulare pericardice

— 2-5% din tumori si extensia directa; perete toracic invazia structurilor gr2'1soa—
-
Etiologie: se, a muschilor intercostali, reactie periostala si liza osoasa;

— azbestoza; evidentiaza eventualele calcificari pleurale; rar adenopatii
—
— infectii virale SV40 (Simian virus=papoVaVirus)

—
mediastinale.
— factori genetici — metastaze pleurale
—~factori diversi empiem cronic, pneumotorax terapeutic
—
— epansarnent pleural; pleura normala / ingrosare pleurala
pentru TBC regulata sau neregulata, cu aspect nodular sau lobulat, cu
Morfopatologie: priza de contrast; inexistenta unui epansament pleural face
— forme de tumoripleurale diagnosticul mai facil prin Vizualizarea nodulilor tisulari care
— umeda = sdr pleuretic cu pleurezie hemoragicé dure- fac racord in panta lina cu peretele toracic
roasa IRM:
— uscaté schiroasa/Vegetanta, de tip solid
=
— similar cu CT
— mezoteliom Recomandfiri de examinare: radiografie toracica fata si
— masa solitara intrapleurala sau relativ sferica sau difuza, profil; CT.
uneori cu noduli de 1—2mm pe suprafata pleurei parietale Diagnostic diferential:
— majoritar ingrosare lobulata sau ca un placard
-
— pleurezie inchistatég
— punct de plecare pleura diafragmatici
-
— tumori extrapleurale;
— de obicei acopera tot plamfinul — carcinom bronhogenic periferic.
— metastaze pleurale Lista de verificare:
— noduli solizi tisulari de diverse dimensiuni pe suprafata — opacitate pleurala cu contur net spre plaman;
pleurei — racord in panta lina;
— alte tumori maligne mezenchimale, limfom
-
— pleurezii asociate.
— tumori rare benigne fibrom, lipom, mezoteliom
= —
benign, angiom, condrom

135. Diagnosticul radio-imagistic al —‘anomalii de stern

pectus excavatum
afectiunilor peretelui toracic, diafragmei A
—
pectus carinatum
—
si patologia toracelui operat —anomalii de coloana toracala

cifoscoliozé
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu —
spondilité ankilopoieticé
—
— infectii ale peretelui toracic

osteite si osteomielite leziuni litice + reactie periostalég
I I. Afectiunile peretelui toracic — -
modificiri dc contur §i formé a structurilor osoase; fuzee/

II. Afectiunile diafragmului abcese periosoase.
tumori benigne ale peretelui toracic:
III. Patologia toracelui operat
—
— Iipoame tesut subcutanat nespecific;

- -
1. Tesuturi moi, cutie toracicfi, pleuri, diafragm — tumori neurogenice (frecvent neurofibroame si sch-
2. Mediastin, plfimfin wannoame) nervii intercostali determiné eroziuni
-
costale si modificéri de atrofie prin presiune, cu

lirgirea spajtiului intercostal aferent + opacitate cu
Bibliografie caractere parietale;
1. Fraser RS, Mfiller NL, Colman N, Paré PD — Fraser and - tumori osoase condrom, osteocondrom, oste0blas-
—
Parefs Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed. WB Saunders, tom, chiste osoase, etc.
Philadelphia, 1999 — displazii osoase
- displazia fibroasé, boalé Paget
— tumori maligne ale peretelui toracic:
135.1. Afectiunile peretelui toracic - tumori maligne osoase primitive sau secundare;
tumori maligne de jtesuturi moi tip sarcomatos
— —
leziuniposttraumatice:
_—
fracturi structuri osoase;

—
Epidemiologie luxajtii/subluxatii claviculé, vertebre.

- —
— afectiunile congenitale sunt rare; cele dobéndite sunt CT:

frecvente. —defineste tipul de leziune;
Morfopatologiez —apartenenta de organ a leziunii;
—anomalii congenitale de schelet osos; —cauza tipului de leziune (vascularé, tumoralé, etc);
—anomalii / leziuni dobdndite de schelet osos: —structura leziunii;
- neoplazice —extensia leziunii;
- infecjcioase —eventuala invazie de vecinétate.
- traumatice IRM:
- post terapeutice — aspecte similare cu cele din evaluarea CT
— secundare altor afectiuni Ecografie:
Simptome / semne: — evalueazé pértile moi structurile subcutanate
—
in functie de cauzé durere, tumefactie, semne infla-

— - Recomanddri de examinare: radiografie toracicé faté §i
matorii. profil; CT: metoda diagnosticé de electie
Imagisticfi metode: RX, CT, IRM, ecografie
- Diagnostic diferential:
RX: — mase mediastinale;
— anomalii de coaste — tumori pulmonare invadante in structurile adiacente.
— coaste supranumerare coasté cervicali;
- Lista de verificare:
- eroziuni costale cauze aiteriale (obstructie aorticé,
- — modificéri radiologice de pirti moi
obstructie a.subc1avie, boli cardiace cu reducerea — modificiri radiologice ale scheletului toracic
fluxului pulmonar), Venoase (obstructie VCS), fis-
tule a1terio—venoase, neurogenice (tumori), osoase
(hiperparatiroidism, hipervitaminozfi D)
Capifo/ul 5. Radio/ogia toracelui 463
135.11. Afectiunile diafragmului — hernii diafragmatice

-hernia hiatala masa retrocardiaca, frecvent cu
—
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu continut aeric sau nivel hidroaeric;
—hernia Bochdalek fie boselare focala a diafiagmului,
—
Morfopatologie: fie o masa adiacenta diafragmului postero-medial

—anomalii de migcare sau pozitie.' —hernia Morgagni opacitate bine delimitata, omoge—
—
paralizia diafragmatica unilaterala leziune de nerv na cel mai frecvent, in unghiul cardiofrenic drept
co1o
— —
frenic, nevrite, leziuni medulare/ — ruptura diafragmatica traumatica neregularitati de

—
Tier?/oasa, transplant hepatic, tumori; contur, nevizualizarea diafragmului, persistenta unei opacitati
—paralizia diafragmatica bilaterala leziune de nerv
—
supradiafragmatice, herniere de structuri abdominale, depla-
frenic, nevrite, leziuni medulare/coloana, miopatii, sare structurilor mediastinale contralateral
distrofie musculara, idiopatic; Rx cu Ba:
—reducerea mi§carilor dc migcari anorrnale contractii -
—pentru herniile diafragmatice in functie de segmentul
-
tonice (tetanie, rabie, tetanos), pleurodinie deterrni- de tub digestiv - stomac sau colon.
nata de infectie cu Virus Coxsackie B. CT:
— defécte de structura hernii diafragmatice:
—
— de electie in rupturile traumatice;
— traumatice sau netraumatice care pot fi congenitale — hernii diafragmatice continutul herniei gi localizarea
—
sau dobandite defectului muscular

—hernia hiatala defect la nivelul hiatusului esofagian
-
— tumori diafragmatice localizarea, caracterizarea §i
—
cu prolabarea unei portiuni a stomacului la nivelul extensia tumorii.

toracelui; IRM: aspecte similare cu cele din evaluarea CT
-hernia Bochdalek persistenta hiatusului embrionar
—
Ecografie: structura diafragmului §i tumori.
pleuroperitoneal; 90% pe stanga; hemiere de grasime Recomanddri de examinare: radiografie toracica fata gi
retroperitoneala, portiune de splina, rinichi; profil; radioscopia pulmonara pentru migcérile diafragmului;
—hernia Morgagni retrosternala/parastemala; ma-
—
Rx cu Ba pentru diagnosticul hemiilor diafragmatice; CT:
joritar pe dreapta; herniaza structuri peritoneale metoda diagnostica de electie pentru tumori
(oment), ficat, colon; Diagnostic diferential: mase mediastinale; tumori pul-
— eventratii diafragmatice monare; tumori pleurale.
— tumori diafragmatice Lista de verificare: modificari radiologice de dirnensiuni,
-primitive se dezvolta cel mai frecvent din portiunea
—
contururi gi format a diafragmului.
tendinoasé §i cea anterioara a mu§chiului;
- secundare extensie directa a unui mezoteliom sau
—
carcinom pulmonar bazal cu infiltratie pleurala, de 135.III. Patologia toracelui operat

la 0 carcinomatoza peritonealé.
ruptura diafragmatica traumatica
135.III.1. Tesuturi moi, cutie toracica,
—
Simptome / semne:
— in functie de cauza diferite grade de insuficienta re-
—
pleura, diafragm
spiratorie panel la ortopnee, durere, pirozis, etc
Imagistica metode: RX, Rx cu Ba, CT, IRM, Ecografie
-
Constantin Zaharia
RX torace (fati + profil):
— anomalii de mz'§care sau pozitie Morfopatologiez
—paralizia unilaterala de diafragm diafragm sus - — tesuturile moi postoperator igi cresc grosimea prin edem
situat, deplasarea structurilor mediastinale contra- §i hemoragie in Vecinatatea inciziei;
lateral; in scopie, absenta miscarilor diafragrnului — leziuni la nivelul coastelor sau apsternului in functie
—
sau miscari paradoxale; de incizia operatorie;

—paralizia bilaterala de diafragm ambele diafragme
- — dupa pneumectomie intre foitele pleurale apare lichid,
ascensionate, i atelectazii lamelare supradiafragma— care umple spatiul gol treptat; umplerea completa se reali-
tice; scopia pentru mi§cari paradoxale gi absenta
— zeaza intre 2 §i 4 luni; pe terrnen lung acest lichid se resoarbe
migcarilor diafragmului. partial sau complet;
diafragmul isi modifica pozitia ascensiune dupé

— - Diagnostic diferential: intre modificarile normale posto-
pneumectomie/lobectomie sau prin lezarea nervului frenic; peratorii care se remit in maxim 2 saptamani si complicatiile
coborarea diafragmului este rara fiind rezultatul unui pne-
- postoperatorii care apar de obicei intre I si 2 saptamani
umotorax sau hidrotorax masiv. postoperator.
Simptome / semne: in functie de etiologie Lista de verificare: modificéri radiologice in contextul
Imagisticfi metode: RX, CT, IRM
— unui protocol operator.
RX torace (fatfi + profil):
modificarile ;esuturilor moi:
—
cresterea in grosime si densificare acestora

—
135.III.2. Mediastin,_pl2“1méin
prezenta de emfizem subcutanat
— benzi de
=
hipertransparergg pgalele, la nivelul peretelui Constantin Zaharia

m3 si frecvent la nivelul jtesuturilor moi
ale gétului; Morfopatologiez
— modificarile cutiei toracice: — dupa mediastinotomie frecvent apare edem si hemo-
- absenta de coaste, excluse chirurgical; ragie Venoasa, iar modificérile de pozitie si dimensiuni sunt
- fracturi costale induse chirurgical; rezultatul pneumectomiei;
- stemotomia; — modificarile pulmonare dupa interventiile chirugicale
— complicatii osoase: dehiscenta sternala, osteomielita. de tipul pneumectomiei sau lobectomiei sunt modificari de
modificarile pleurale:
—
dimensiuni, pozitie si orientare

senmele pleureziei libere in cantitate mare, pneumo-
—
Simptome / semne: in functie de etiologie
torax, hidropneumotorax Imagistici metode: RX, CT
—
modificérile diafragmului:
—
RX torace (faté + profil):

ascensionarea (cel mai frecvent) sau coborarea,
-
—rnodificarile structurilor mediastiale:
precum si absenta miscarilor diafragmului. constau, in principal, in deplasarea structurilor
-
CT: mediastinale si largirea mediastinului; acestea sunt

pune mai bine in evidenta modificérile postoperatorii:
—
determinate mai ales de acumularile de gaz si/sau
edemul focal de la nivelul tesuturilor moi sau in jurul
—
lichid;
inciziei osoase; —pneumomediastinul apare frecvent dupa mediasti-
prezenta unui hematom localizat in tesuturile moi sau
—
notomie;
in jurul inciziei osoase; —largirea mediastinului aparuta brusc ridica suspiciu—
neregularitziti osoase la nivelul inciziei;
—
nea unei sfingeréri masive;

existenta unei mici colectii aerice pana la 7zi1e post-
—
—dupa pneumectomie sau lobectomie deplasarea

operator; mediastinului este ipsilaterala, dar poate ramane in
complicatiile aparute: hematom, inflamajcii sau infectii
—
pozitie normala datorita hiperinflatiei pulmonare

pana la abces, osteomielitag compensatorii;
prezenta lichidului intre foitele pleurale dupé pneu-
~
—complicatiile postoperatorii de la nivelul medi-
mectomie; astinului sunt reprezentate de pneumomediastin,
—prezenta ingrosarii pleurale reziduale; hidropneumomediastin, mediastinita.
—complicatiile pleurale: pleurezie in exces datorita — modificarile pulmonare:
pozitionarii defectuoase a tubului de dren, hemoragii deter- —hiperinflatia tesutului pulmonar restant dupa pneu-
minate de lezarea unui Vas intercostal, empiem, pneumotorax, mectomie sau lobectomie;
hidropneumotorax, dehiscenta de sutura, fistule bronho—pleu— -complicatiile:
rale (dupa rezectii pulmonare), fistule esofago—pleura1e (dupé -atelectazia prin dopuri de mucus, prin reducerea
—
interventii chirurgicale la nivelul esofagului) excursiei diafragmului sau prin compresie; mai
—recurenta tumorala. frecvent dupa lobectomie;
IRM pneumonia de aspiratie sau infectioasa;
_
— —
—pentru recidive -tumorale dupa pneumectomie. —edemul pulmonar mai ales dupa interventiile
—
Recomanddri de examinare: radiografie toracica fata si pro- chirurgicale pe cord; prin disfimctie VS, cresterea
,
fil; radioscopia pulmonara pentru miscarile diafragmului; CT permeabilitatii capilareg

- herniere pulmonara la nivelul bresei operatorii,

rare: —ftizia apare de obicei la adolescenti si adultii tineri
torsiunea plamanului restant. existand un interval liber de timp intre prima infectie bacilara
CT: aceleasi modificari ca si Rgr; in plus evidentiaza TEP si constituirea infiltratelor precoce tuberculoase.
Recomanddri de examinare: radiografie toracica fata si Semne clinice: ' .
profil; CT - —simptomatologia este stearsa, chiar absenta.

Diagnostic diferential: in functie de protocolul operator —tusea este prezenta, dar intermitenta, usor de atribuit
Lista de verificare: modificari radiologice in contextul unei Viroze sau fumatului.
unui protocol operator. —la inceput expectoratia este redusa, mucoasa, de culoare
galbena sau Verzuie, mai ales matinala. V
—pe masuré ce boala progreseaza tusea devine mai per-

136. Diagnosticul radio-imagistic in sistenta si expectoratia mai abundenta.
in fazele initiale, dispneea apare in cazul unui pneumo-
tuberculoza pulmonara 4 —
torax sau a unei pleurezii, iar in fazele tardive este dependenta

Constantin Zaharia de extinderea leziunilor.
—hemoptizia caracterizeaza tuberculoza pulmonara dupé
0 evolutie prelungita.
I. Tuberculozfi pulmonarfi epidemiologie, clinica,
-
Morfopatologie: .
morfopatologie Ciclul infectiei tuberculoase doua etape distincte:

are
II. Diagnosticul radio-imagistic in tuberculoza pul- — infectia primara caracterizata prin prezenta cornp1exu-
—
lui primar Ranke, format din: afectul primar (nodulul Ghon),

monarfi
limfangita si adenopatie;
l Tuberculoza pulmonara primara (primoinfectia
.
infectia secundara produsa prin reactivarea unor le-

.
— -
tuberculoasa) ziuni vechi primare cu potential ftiziogen si care debuteaza

2. Tuberculoza secundar2"1(ftizia) sub forma diferitelor tipuri de infiltrate.
— procesul patologic incepe prin alterari tisulare inapa-
rente. ln caz de evolutie nefavorabila se produce hiperemie
Bibliografie locala ce poate duce la forrnarea unui exudat seros initial, iar
1. Zaharia C, Georgescu SA - Ghid de diagnostic radiologic ulterior sero—fibrinos ce se poate cazeifica, lichefia, evacua.
diferential mediastino-pulmonar: Intelcredo, Bucuresti, 1998 — contactul bacilului Koch cu tesuturile si reactiile locale
produc mai multe tipuri principale de leziuni la nivelul pla-
manului: proliferative, exudative, cazeoase si fibroase.
Tuberculozi pulmonara
136.1. - — leziunea proliferativa prezenta nodulului epiteloid care
—
se dezvolta oriunde in plaman: septuri alveolare, peribronsic,

epidemiologie, clinica, morfopatologie _
interlobar, perivascular si subpleural. Nodulii pot conflua,

Constantin Zaharia fiind inconjurajti de tesut de granulatie; se pot cazeifica sau
se pot fibroza.
Definitie: tuberculoza este 0 infecjtie cronica, recurenta, —leziunea exsudativa caracteristica ftiziei, este favo-
—
care afecteaza mai frecvent plamanul. Stadiile evolutive rizata de reteaua vasculara densa si Vecinatatea cu spatiile
sunt: infectie primara, infectie latenta, infectie recrudescen- aerice in care se poate acumula exudatul. Evolutia poate fi
ta. Practic se discuta despre primo—infectia tuberculoasa si spre resorbtie, fibrozare/cazeificare, ulcerare. I
tuberculoza secundara(ftizia). — leziunea cazeoasé masa de necroza se poate deshidrata,

-
Etiologiez Mycobacterium tuberculosis si mai rar Myco- fibroza in caz de evolutie favorabila sau, dimpotriva, liche-
bacterium bovis; rezista 0 perioada lunga de timp in aer si in fierea cazeumului poate crea premiza evacuarii cu aparitia
praful din incaperi, mai ales in conditii de uscaciune. cavernei. .
Epidemiologie: boala are raspandire universala, cu —leziunea fibroasa aparitia unui tesut de fibroza, ca reactie
-
evolutie endemicé, morbiditatea fiind in crestere, in ultirnii de raspuns a jtesutului conjunctiv la agresiunea bacilului Koch.
ani; incidenta la 100.000 locuitori a ajuns de la valori de 50- Remanierea fibroasa determina alterari structurale lobulare,
60, in anii 80, la valori de peste 100 de cazuri, in 1995-1998. distorsiuni bronsice, retractii mediastinale, costale, scizurale.
Morbiditatea predomina in mediul urban si la sexul masculin. Imagistica metode: RX, CT
- I
466
Rx: opacitate hilara policiclicé, uni— sau bilaterala, de

II.WDiagnosticul radio-imagistic in intensitate medie, structura omogena. Este elementul cel mai
tuberculoza pulmonara bine reprezentat din triada complexului primar si totodaté
cel mai evocator.
CT: aspect superpozabil Rx, dar mai fiabil pentru apreci-
136.II.1. Tuberculozi pulmonarii primarfi
erea tuturor adenopatiilor mediastinale cu caracterele lor.
(primoinfectia tuberculoasii) Cele trei elemente realizeaza un aspect de ,,haltera”, aspect
Constantin Zaharia care se constituie mai rar; de obicei se pot observa adenopatia
si afectul care realizeaza complexul primar bipolar.
Diagnostic diferential: alti noduli pulmonari, adenopatii
Prezenta complexului primar tuberculos Ranke, format
hilare unilaterale.
din trei elemente distincte:
1. Afectul primar nodulul Ghon reprezinté leziunea
- -
princeps din parenchimul pulmonar conglomerat de foliculi

—
tuberculosi inconjurati de macrofage si celule epiteloide. 136.II.2. Tuberculoza secundarfi (ftizia)

Rx: Constantin Zaharia
‘,7 — opacitate de obicei unica (90% din cazuri) sau multipla
localizata in 75% de aceeasi parte, in 2/3 inferioare ale ariilor
pulmonare, mai frecvent in dreapta, cu dimensiuni de la cativa Tuberculoza secundara se datoreaza reactivarii focarelor
mm la 2-3 cm; forma rotund ovalara, intensitate subcostala,
—
apicale postprirnare ale tuberculozei primare.
foarte slaba, structura omogena. Rx: Debuteazé sub forma diferitelor forme de infiltrate
— uneori poate sa nu se evidentieze radiografic datorita precoce:
dimensiunilor mult prea mici, intensitatii mult prea reduse — infiltratul rotund Assman: opacitate rotunda de obicei
sau mascarii acestuia de catre elemente anatomice normale
unica, rar dubla, localizata subclavicular, cu dimensiuni
(coaste, mediastin) sau leziuni asociate (pleurezie, leziuni de 2-4 cm, structura omogené, net conturata de intensitate
pneumonice); redusé. Uneori in parenchimul din jur se pot vizualiza ca-
Posibilitatile de evolutie ale afectului primar sunt: teva opacitati micronodulare noduli Simon-Abricosov cu
-
Evolutiefavorabili prognostic mai sever.

a. Restitutio ad integrum scaderea dimensiunilor si a
-
— infiltratul neomogen Redeker: conglomerat obtinut prin
intensitatii acestuia pana la disparitia completa. confluenta mai multor opacitati de dimensiuni si intensitati
b. Deshidratare si impregnare calcara scaderea dimensi-
-
diferite situate subclavicular cu contururi foarte sterse.
unilor si cresterea intensitatii (fara potential ftiziogen). — infiltratul de tip pneumonic opacitate de tip pneumonic
-
Evolutie nefavorabild: sistematizata.

— congestie perifocala opacitatea afectului primar creste
—
— infiltratul bronholobular Hernheiser conglomerat de
-
in dimensiuni si in Se poate ulcera cu evacuarea

opacitati de 1 1,5 cm repartizate la nivelul unui segment.
-
continutului sau si aparitia cavemei primare. Aceasta caverna Posibilitati evolutive ale infiltratelor:
primara se insoteste intotdeauna de adenopatie. radiologic-
Favorabil : radiologic: opacitéti in benzi care persista toata
se traduce prin prezenta unei imagini de hipertransparenta viata; impregnare calcara opacitati calcare apical.
-
_?________..__.
circumscrisa cu contur fin situata in 2/3 lnferioare ale ar11lor Nefavorabil: instalarea ftiziei in faze tot mai avansate de
pulrnonare. Apare la 3-6 luni de la debut. boala care realizeaza un tablou radiologic polimorf realizat
CT: aspect superpozabil Rx de asocierea in proportii si etape diferite a celor trei tipuri de
2.Limfangita leziuni: nodulul, banda de fibroza si caverna.
Rx: opacitati lineare fine, neregulate de intensitate slaba, Caverna:
cu contururi sterse ce leaga afectul primar de hil.
— in timpul eliminérii infiltratul devine intens neomogen
CT: aspect superpozabil Rx in prima etapa prin aparitia unor zone de hipertransparenta
3. Adenopatia traheo-bronsicd element indispensabil
—
in interiorul lui, (caverna de gradul I sau recenta) care nu are
al cornplexului primar. Uneori este unicul semn radiologic al perete propriu; aspectul de plaman ,,m2“1ncat de Inolii” sau de
primoinfectiei tuberculoase (25% din cazuri). Localizaté la ni- ,,miez de paine”.
velul hilului, de aceeasi parte cu afectul primar sau contralateral, — intr-o faza ulterioara, caverna recenti isi formeaza un
sau cu alte localizari (paratraheala, la nivelul bifurcatiei etc.). peite propriu care este cu atat mai gros, mai putin intens
Capito/ul 5. Radiolagia Ioracelui 467
si cu conturul extern mai sters cu cat este mai recent. In a. Granulomatoza Wegener
timpul eliminérii continutului infiltratului se poate produce b. Poliarterita nodoasa
0 insémantare bronhogena care radiologic se traduce prin 3. Sarcoidoza
prezenta unor opacitati micronodnlare, de intensitate redusa, 4. Fibroza si pneumonita interstitiala
cu contururi sterse si marcata tendinta la confluare. Acesti
5. Histiocitoza X (Langerhans)
noduli, denumiti Simon, (sunt diferiti de nodulii Simon-
6. Sindromu1Goodpasture si hemoragia pulmo-
Abricosov), prin confluarea lor formeaza opacitati nodulare.
Fiecare din aceste opacitati nodulare poate avea o evolutie nara idiopatica (IPH)
nefavorabilé pe cont propriu. In timpul evolutiilor nodulilor 7. Boala eozinofilica pulmonara
nou aparuti, cavema isi subtiaza peretele, se transformé in
III. Pacientii imunocompromisi
caverné veche cu perete fibrozat si elasticitate redusa.
1. Bolile pulmonare la pacientii transplantati
Tuberculomul:
2. Bolile pulmonare la pacientii cu HIV
radiologic opacitatea infiltratului isi diminueazé dimen-
3. Bolile pulmonare la pacientii oncologici sub
—
siunile, dobfindeste contururi mai nete, iar decelarea unor

microopacitati calcare in interiorul ei constituie un semn tratament chimioterapic si/sau radioterapic;
patognomonic. accidente nucleare
Fibrotoraxul:
— reprezinta marele plaman distrus care are ca expresie
radiologicé marele pléman opac opacitate neomogené cu
— Bibliografie
intens caracter retractil, efect exercitat asupra traheei, medi- 1. Fraser RS, Miiller NL, Colman N, Paré PD Fraser and
-
astinului, hililor si grilajului costal. Pare 3 Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed WB Saunders,
-
— reprezinta forma cea mai avansata a unei tuberculoze Philadelphia, 1999

fibroase, dense, unilaterale sau consecinta unei ftizii fibro-
cavitare extinse unilateral insotita de pleurezie masivé si/
sau pneumotorax. 137.1. Notiuni generale. Clasificare
CT: aspect superpozabil Rx
Diagnosticul diferential: alti noduli pulmonari, abcesul Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
pulmonar, tumora necrozata, miliara adevératé. '
Afectiunile apérute la pacientii imunocompetenti repre-

zinté consecinta unei reactii imunitare anormale. La nivelul
137. Diagnosticul radio—imagistic al aparatului respirator cele mai cunoscute afectiuni sunt:
boli de tesut conjunctiv LES, boli reumatoide, scleroza
afectiunilor pulmonare in cazul pacientilor
— -
sistemica progresivé, sindromul Crest, sindromul Raynaud,

imunocompetenti si imunocompromisi dermatomiozita si polimiozita, sindromul Sjogren, etc
vasculite granulomatoza Wegener, poliarterita nodoa-
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu — -
s5, boala Takayasu;

— sarcoidoza;
fibroza si pneumonita interstitiala;
I. Notiuni generale. Clasificare —
— histiocitoza Langerhans;
II. Pacienti imunocompetenti — sindromul Goodpasture si hemoragia pulmonara idi-
1. Bolile de tesut conjunctiv opatica;
Lupusul eritematos sistemic (LES)
a. — boala eozinofilica pulmonara.
b. Bolile reumatoide Afectiunile apérute la pacientii imunocompromisi, repre-
zinta consecinta rfispunsului imunitar redus sau chiar ine-
c. Scleroza sistemica progresiva (sclero-
xistent datorité imunosupresiei. Pacientii imunocompromisi
dermia)
devin vulnerabili la infectii oportuniste. La nivelul aparatului
d. Dermatomiozita si polimiozita
respirator cele mai cunoscute afectiuni sunt:
e. Sindromul Sjogren — complicatii aparute la pacientii transplantati
2. Vasculitele — complicatii aparute la pacientii cu HIV
Radiologie iznagisticfz medicald
468
—complicatii apfirute la pacientii neoplazici sub tratament — apar leziuni fibrinoide ale substantei fundamentale;
citostatic apare reactia epitelioida in care celulele gigante inconjura
—complicatii aparute la pacientii radiotratati sau iradiati materialul necrotic fibrinoid.
accidental — leziunile pleurale sunt de obicei manifestari patologice
Caracterele generale ale reactiilor imune: ale pleuritei fibrinoase; modificarile patologice din plamfin
—tipul I: reactiile apar la interval de minute; se incrimi- sunt nespecifice si pot fi rezultatul infectiilor sau a uremiei.
neaza antigeni circulanti sau inhalati + IgE atasate la masto- Simptome / semne:
cite/leucocite cu eliberare de histamine, chinine; determina — eritem facial, fotosensibilitate, a10pecie,ulceratiiorale
contractia fibrelor musculare netede, vasodilatatie, edem si sau nazofaringiene, etc
hipersecretia glandelor mucoase Imagistici metode: RX, CT

-
—tipul II: apare la intervale de timp variabile; antigenele RX:

celulare + tisulare + autoanticorpii + complementul distrug —modificéri la nivelul parenchimului pulmonar — ne-
tesuturile gazdei cu disfimctie celulari si tisulara; specifice: opacitati alveolare rfiu delimitate, mai frecvent in
—tipul III: apare la 4-6 ore; complexe antigen-anticorp baze si pefiferic; bronsiolita obliteranta BOOP; atelectazii
—
+ complement seric se localizeaza la nivel endotelial capilar lamelare; pierderi progresive de volum pulmonar care se
cu atragerea polimorfonulearelor si eliberare de enzime1izo—
pot asocia cu ridicarea hemidiafragmului; rar apar leziuni
zomale; produce inflamatie si/sau necroze microvasculare si de fibroza pulmonara; noduli pulmonari cavitari, rar, datorati
a structurilor adiacente; infectiilor sau embolismului pulmonar; hemoragii pulmonare
— tipul IV: apare la 48-72 de ore; antigenii + limfocite T de diverse intinderi
sensibilizate duc la forrnarea mediatorilor chimici limfocitari — modificaii pleurale: pleurezie bilaterala, de obicei in
care sunt direct citotoxici si atrag fagocitele cu eliberare de cantitate mica; pahipleurita, care poate fl primul semn de
enzime lizozomale; produce acumulare de mononucleare in boala. 2
jurul venulelor, distructie celulara cu formare de granu10ame/ — rnodificari cardiovasculare: pericardita; miocardiopatia
cazeum lupicé primara cardiomegalie, semne de insuficienta cardi-
-
Recomanddri de examinare: radiografie toracica fata si aca, =/-edem pulmonar.

profil; CT CT: se poate utiliza HRCT; aceleasi modificari ca cele
Diagnostic diferential: alte afectiuni pulmonare tara radiologice; aspect de ,,geam mat”; HRCT evidentiaza1ezi-
contextul imunodepresiei. unile bronsice si interstitiale periferice.
Recomanddri de examinare: Rgr. fata + profil si CT,
eventual HRCT la cei cu Rgr. normala
Diagnostic diferential: alte colagenoze, pneumonite
137.11. Pacienti imunocompetenti postiradiere.
Lista de verificare: opacitati alveolare difuze cu aspect
CT de geam mat, epansamente pleurale bilaterale, modificari
137 .II.1. Bolile de tesut conjunctiv
cardiace.
137.lI.1.a. Lupus eritematos sistemic (LES)
137.II.1.b. Bolile reumatoide
Definitie:
— LES este o boala autoimuna multisistemica
Epidemiologie: Definitie:
— incidentaz 25 cazuri la 100000 de persoane boala reumatoida este o boala de etiologic necunos-
—
~ raport femetbarbati este de 45:4 cuta caracterizaté in principal prin inflamatia si distructia
Morfopatologiez articulatiilor
corpii hematoxilinici sunt in Vivo echivalentii celulelor
—
Epidemiologie: raport femeizbarbati este de 2-321
lupice in vitro; ei reprezinta distructii nucleare ca rezultat a Morfopatologie:
anoxiei celulare; nucleii alterati reactioneaza cu anticorpii rolul important in patogenie este cel al imunitatii me-
—
antinucleari. diate celular. in producerea acestei boli un rol important il

au macrofagele, limfocitele T si B, sinovocitele si celulele Morfopatologie:

endoteliale. — acumulare de celule inflamatorii si anticorpi la nivelul
—apar anticorpi antiglobulina (factor reumatoid), an- interstitiului pulmonar. Inflamatia si fibroza se dezvolta la
‘ ticorpi antinucleari; autoanticorpii circulanti sunt IgM, nivel endotelial si epitelial. ‘
concentratia de IgG si IgA este foarte mica. — in stadii initiale edem si infiltratie limfocitara a conjunc-
Simptome / semne: astenie, fatigabilitate, poliartralgii, tivului, dar si a mucoaselor si pielii, care evolueaza cu fibroza
dispnee, noduli tegumentari datorata cresterii anormale de fibre de colagen.
- — pulmonar apare fibroza interstitiala difuza, asociind
RX: leziuni vasculare si alveolare.
—modificari la nivelul parenchimului pulmonar." ij_hr_cL— Simptome / semne:
za interstitiala afectand initial bazale, in evolutie ffl);g§§_1 — astenie, fatigabilitate, dispnee, tuse, hemoptizie
interstitialé difuzé cu aspect de ,,fagure de miere”; micro- Imagistici metode: RX, CT
—
n049 ; fibrozfi RX:

ifierstitiala complicata cu bule de emfizern, mai frecvent in — modificari la nivelul parenchimuluipulmonar: fibroza
lobii superiori; noduli alveolari cu localizare predominant interstitiala initial bazal bilateral, in evolutie difuza; micro-
perifericé cu necroze centrale realizand cavitati cu pereti noduli interstitiali in functie de stadiul evolutiv; eventuale
grosi si contur extern sters si intern bine delimitat, cu evolutie microchiste pulmonare, mai frecvent in baze
rapida tranzitorie; reducerea volumului pulmonar prin me- —modificaripleurale: de obicei lipsesc; pleurezie minirna
canisme cicatriciale. ~ cu pahipleurita consecutiva.
—modificari pleurale: pleurezie, de obicei bilaterala; —modificéri cardiovasculare: HT pulmonara precapilaré,
empiem frecvent; pneumotorax; hidropneumotorax. consecinta fibrozei
-modificari cardiovascularez hipertensiune pulmonara —modificari osoase: posibile eroziuni costale, marginea
precapilara, consecinta fibroz_ei. superioara.
—modificiri de Caz" aeriene: bronsiolita obliteranta; CT:
bronsiolita folicularag bronsiectazii. — se poate utiliza HRCT; aceleasi modificari ca cele ra-
CT: se poate utiliza HRCT; aceleasi modificari ca cele diologiceg aspect de fibroza interstitiala asociind microchiste
radiologice; aspect de fibroza interstitiala asociind bule de bazal; HRCT evidentiaza leziunile interstitiale; modificari
emfizem; HRCT evidentiaza leziunile bronsice si interstitiale esofagiene specifice. '
periferice si modificarile alveolare de pneumonita. Recomanddri de examinare: Rgr. faté + profil si CT,
Recomanddri de examinare: Rgr. fata + profil si CT, eventual HRCT la cei cu Rgr. normala
eventual HRCT la cei cu Rgr. normala Diagnostic diferential: alte colagenoze
Diagnostic diferential: alte colagenoze, pneumonite Lista de verificare: fibroza interstitiala difuza, modificari
postiradiere. cardiace, modificari esofagiene.
Lista de verificare: fibroza interstitiala difuza; multiplii
noduli, frecvent excavati; epansamente pleurale; modificari
cardiace. 137.II.1.d. Dermatomiozita si polimiozita
137.II.1.c. Scleroza sistemica progresivia
(sclerodermia) Definitie:
—boala caracterizata de astenie, mialgii predominant la
. Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu nivelul segmentelor proximale ale membrelor, dar si gatului,
cu aparitia eventuala a unui rush tegumentar violaceu
Definitie: boalé de tesut conjunctiv generalizata caracte— Epidemiologiez
rizata prin modificari inflamatorii, fibrotice si degenerative, — incidenta: 4: 1000000
care frecvent asociaza vasculopatie. — se poate asocia cu neoplazii
Epidemiologiez Morfopatologie: _
—incidenta: 12: 1 .000.000 — infiltratie limfocitara si de celule plasmatice cu ingrosarea

—raport femei: barbati este de 3:1 peretilor alveolari si fibroza evolutiva interstitiala.
Simptome / semne: Imagisticfi metode: RX, CT

-
—astenie musculara si mialgii toracice, membre superioa— RX:

re si gatului; eventual pareza musculaturii faringiene; dispnee — modificari la nivelulparenchimuluipulmonar: afectare
cu ortopnee; rush violaceu tegumentar. lveolara, micronodulara sau sistematizata pneumonita; ate-
-

-
lectazii lamelare in evolutie atelectazii sistematizate de mica
RX: intindere; microchiste bazale dimensiuni maxime 15mm;
—modificari la nivelul parenchimuluipulmonar: fibroza modificari de fibrozé bronsica '
interstitiala initial bazal bilateral, in evolutie difuza, sime- — modificari pleurale: de obicei lipsesc
trica, de tip reticular sau reticulomicronodular; micronoduli — modificari cardiovascularez de obicei lipsesc
interstitiali in functie de stadiul evolutiv; atelectazii lamela- CT:
re; leziuni alveolare de pneumonie de aspiratie; "leziuni de — se poate utiliza HRCT; aceleasi modificari ca cele ra-
bronsiolita de tip BOOP. diologice, evidenjtiaza aspect de ,,geam mat” sau ,,fagure de
— modificari cardiovasculare: in evolutie, hipertensiune miere”; HRCT evidentiaza leziunile interstitiale si bronsice
pulmonara precapilaré, consecinta fibrozei. periferice; chiste pulmonare centimetrice, mai frecvent
CT: se poate utiliza HRCT; aceleasi modificari ca cele bazal
radiologice; HRCT evidentiaza leziunile interstitiale si de Recomamldri de examinare: Rgr. fata + profil si CT,
bronsiolita perifericé; eventuala aparitie de aspect de ,,geam eventual HRCT la cei cu Rgr. normala
mat”. Diagnostic diferential: alte colagenoze
Recomanddri de examinare: Rgr. faté + profil si CT, Lista de verificare: fibroza interstitiala difuza, fibroza
eventual HRCT la cei cu Rgr. normala bronsica.
Diagnostic diferential: alte colagenoze
Lista de verificare: fibroza interstitiala difuza.
137 .II.2. Vasculitele
137.II.1.e. Sindromul Sjogren 137.II.2.a. Granulomatoza Wegener
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definitie: Definitie:
— reprezinta triada clinica ce cuprinde keratoconjunc— — boala autoimuna multisistemica afectfind caile respira-
tivita sicca, xerostomie si inflamatia recurenta a glandelor torii superioare, parenchimul pulmonar si tesutul renal, pielea,
parotide. SNC, splina, articulatii, sfera ORL.
Epidemiologie: Epidemiologie:
— afectiune raré — incidenta: 1.3-3: 100000
Morfopatologie: — mai frecventa in decada 4-5 de varsta
— infiltrate limfoide, uneori asociate cu atrofia la nivelul Morfopatologie:
glandelor lacrimale, glandelor secretante de mucus din ca- — granulomatoza necrozanta afectand peretii vaselor
vitatea nazala, faringe si laringe, trahee si bronhii, ocazional pulmonare si determinand leziuni alveolare consecutive cu
vagin si glande sudoripare. Hipergamaglobulinemie, frecvent nivele IgA crescute si eventuala crestere a complementului
policlonala, factor reumatoid prezent, anticorpi antinucleari seric, cu aparitia autoanticorpilor irnpotriva fibrelor mus-
crescuti cu aparitia autoanticorpilor specifici. culare netede. Vasele periferice pulmonare sunt infiltrate
— afectarea pulmonara este reprezentata de infiltrarea cu celule plasmatice, limfocite, cateva eozinofile si rar cu
peretilor alveolari cu celule mononucleare si dezvoltare de polimorfonucleare. Granuloamele se formeaza in relatie cu
jtesut fibros. caile aeriene, continand celuleepitelioide inconjurate de
— poate fi element premonitor in aparitia de 1imfoame/ celule plasmatice si limfocite, dar si edzinofile si rar celule
pseudolimfoame. gigante multinucleate. ln evolutie granuloamele pot prezenta
Simptome / semne: necroza centralé.
— astenie, fatigabilitate, dispnee, tuse, cruste nazale, — existé 0 varianta limfomatoidé a bolii care are predilectie
eventual disfagie pentru parenchimul pulmonar.
Capifolul 5. Radiologia toracelui 471
~ fonna alergicé a granulomatozei afecteaza parenchimul — extensia perivasculara determina infiltrarea septurilor
pulmonar, dar este tranzitorie, mai putin agresiva. perilobulare, dar §i interstitiului periarterial cu edem, necroza
Simptome / semne: §i proliferare fibroblastica.
— astenie, fatigabilitate, dispnee, tuse, hemoptizie Simptome / semne:
- — astenie, fatigabilitate, dispnee, tuse, hemoptizie
RX: Imagistici metode: RX, CT
—
— rnodificari la nivelul parenchimului pulmonar: no- RX:

duli alveolari, neregulati, dar net conturati, diseminati, cu — modificari la nivelulparenchimuluipulmonar: opacitati
dimensiuni variabile, care se pot cavita, cavitatile avand alveolare de dimensiuni variabile, nesisternatizate, determi-
pereti grogi, cu contur intern net, §i perete extern neregulat, nate de infiltratul hemoragic; poate aparea EPA necardio—
,,p2'1ros”; se pot forma opacitati alveolare de tip pneurnonic; genic.
afectare interstitiala cu aparitia desenului reticulomicrono- — modificari pleurale: pot aparea revarsate pleurale in
dular, de intinderi variabile; forma limfomatoida afecteazfi cantitéti variabile - V
atfit interstitiul, cat §i, prin extensie, teritoriul alveolar; gra- CT: se poate utiliza HRCT; aceleagi modificari ca cele
nulomatoza alergica determina afectari alveolare tranzitorii, radiologice
care nu se caviteaza §i infiltratii interstitiale difuze. Recomanddri de examinare: Rgr. fata + profil §i CT,
— modificari pleurale: pleurezii in cantitati variabile, de eventual HRCT
obicei bilaterale; rar pneumotorax, hidropneumotorax. Diagnostic diferential: alte colagenoze
— modificari de cal’ aeriene: ingroearea peretelui cailor Lista de verificare: opacitati alveolare multiple, nesis-
aeriene cu ingustiri de lumen; granuloamele de cai aeriene tematizate.
pot determina atelectazii pe spajtii variabile, in raport cu
teritoriul afectat.
CT: 137.II.3. Sarcoidoza
— se poate utiliza HRCT; aceleagi rnodificari ca cele radio-
logice; HRCT evidentiaza leziunile interstitiale §i bron§ice. Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Recomamldri de examinare: Rgr. fata + profil §i CT,
eventual HRCT Definitie: ’ -
Diagnostic diferential: alte colagenoze — granulomatoza generalizatfi a celulelor epitelioide

Lista de verificare: fibroza interstitiala difuzé, fibrozé afectand ganglionii intratoracici gi mediastinali, parenchimul
bron§ica, noduli cavitari cu perete gros §i contur extern pulmonar, dar §i ficat, splina, piele, ochi, glande salivare,
,,paros”. alte organe, os '
Epidemiologie:
— incidenta in functie de arealul geografic de la l.4 la
— -
137.II.2.b. Poliarterita nodoasi 30: 100000; mai frecvent la femei

Morfopatologiez
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu — granuloame de 1—2mm in ganglioni limfatici, limfaticele
peribron§ice, paraseptale, subpleurale §i perivasculare, care
Definitie: contin celule epitelioide, celule gigante polinucleate, corpi
—vasculita caracterizata prin reactie inflamatorie §i ne- asteroizi, corpi Schaumann.
croza afectand toate straturile peretilor vasculari periferici §i — nodulii induc fibroza interstitiala difuza; imunog1obu-
medii §i extinzandu-se in ‘gesutul pulmonar inconjurator linele sunt crescute; la fel nivelul de angiotensina I.
Epidemiologie: Simptome / semne:
— incidenta rara
— — febra, uveité, parotidita, adenopatii cervicale, axilare, '
Morfopatologiez epitrohleene, eventual eruptie cutanata

~afectarea tuturor straturilor parietale vasculare la nivel Imagisticfi metode: RX, CT
-
arteriolar, venule, dar §i metaarteriolar §i capilar. RX:

— aparitia de granuloame inflamatorii intraparietale, dar Este stadializata in:
§i necroze care pot determina aparitia unor anevrisrne, atat — stadiul 0 fare‘: Inodificari radioimagistice
—
la nivelul circulatiei pulmonare, cat §i sistemice. — stadiul I adenopatii hilare §i mediastinale

—
472 Radiologie imagistica medicalcf
—stadiul II adenopatii hilare si mediastinale + modificari

- Morfopatologiez
pulmonare —dezorganizarea progresiva a arhitecturii pulmonare cu
—stadiul III fibroza pulmonara fara adenopatii
- edem si exudat proteic intrainterstitial si fibrozarea progresiva
-stadiul I: adenopatii hilare bilaterale eventual cu a tesutului;
pastrarea spatiului intermediastino—hilar, simetrice; — diferentierea formelor se face exclusiv HP prin eviden-
adenopatii mediastinale cu largirea mediastinului jtierea acumularilor celulare si edemului Variabile in functie
si a carinei; afectarea parenchimatoasa pulmonara de forme
nu este decelabila radiografic, datorita dimensiu— Simptome / semne: dispnee progresiva, tuse, cu spute
nilor mici a granuloamelor; 5% prezinta calcificari eventual hemoptoice, fenomene de insuficienta respiratorie
periferice ,,in coaja de ou”; evolueaza favorabil cu cronica cu aparitia semnelor de insuficienta cardiaca
rezolutie in 3-24 luni in 80% din cazuri; evolutie Imagisticfi metode: RX, CT
-
nefavorabilé stadiul II de boala

- RX:
stadiul II: adenopatiile regreseaza lent, dar granuloa-
- — fibroza interstitiala difuzé cu imagine in ,,fagure de
mele pulmonare cresc; apare desen reticulonodular, miere”, micronoduli alveolari; opacitéti ,,in geam mat”
dar si noduli alveolari cu confluarea segmentaré, bilateral, simetric, bazal cu evolutie progresiva; pierdere
eventual atelectazii de dimensiuni Variabile datorate progresiva de volum pulmonar; rar epansamente pleurale;
-
granuloamelor endobronsice; evolutie favorabila sub eventual pahipleurite

tratament in 3-6 saptamani, cu recidive la oprirea CT: '
tratamentului; evolutia nefavorabila conduce la ~ aceleasi modificéri ca cele radiologice; evidentiazé mai
stadiul III . bine micronodulii alveolari si aspectul de ,,geam mat”; se
stadiul III: dezvoltarea fibrozei pulmonare; apare
- poate utiliza HRCT pentru modificarile interstitiale
inci din stadiul II, dar este greu decelabila; fibroza Recomandiiri de examinare: Rgr. fata + profil si CT,
interstitiala este caracterizata de benzi hilifuge, net eventual HRCT
conturate si desen reticular predominant periferic; Diagnostic diferential: fibroze pulmonare, boli profe-
restrictia spatiului ventilator determina aparitia sionale
semnelor rx de HTPA. Lista de verificare: fibroza interstitiala difuza.
CT: aceleasi modificari ca cele radiologice; evidentiaza
mai bine prezenta adenopatiilor cu caracterizarea lor; se poate
utiliza HRCT pentru Inodificarile interstitiale 137.II.5. Histiocitoza X (Langerhans)
Recomanddri de examinare: Rg. fata + profil si CT,
eventual HRCT ‘
Diagnostic diferential: alte colagenoze, TBC, limfoame.
Lista de verificare: adenopatii hilare simetrice cu pas- Definitie:
trarea spajciului intermediastino—hilar. — afectiune caracterizataprin dezvoltarea multisistemica
a unor granuloame (ganglionar, pulmonar, piele, SNC, ficat,
splina, tub digestiv, rinichi, dar si os vezi capitolul X)
-
137 .H.4. Fibroza si pneumonita intersfitiala Epidemiologiez incidenta rara, mai frecventa la copii si
—
adolescenti; la adult granulom eozinofilic

-
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu Morfopatologie:

—leziuni granulomatoase milimetrice diseminate in
Definitie: interstijciul peribronsic, perivascular, septuri, dar si pleura;
— boli inflamatorii ale jcesutului interstitial — evolutia determina inlocuirea proceselor granuloma—
— imbraca diverse forme: pneumonia interstitialé toase cu fibroza, care dezorganizeaza arhitectura pulmonara
,,uzuale“1”(UIP); pneumonia interstitiala descuamativa (DIP); cu aparijtia de microchiste _
bronsiolita obliteranta cu pneumonie interstitialé difuza Simptome / semne: asimptomatic 25%; tuse si dispnee
-
(BIP); pneumonie interstitiala limfoida (LIP); pneumonia Imagistica metode: RX, CT

-
interstitiala cu celule gigante (GIP). RX:

Epidemiologiez — leziuni interstitiale bilaterale, simetrice afectand mai
— incidenta 3-52100000
—
mult v2‘1rfurile si mai putin bazele.
— exista 3 faze evolutive: sunt dilatate si tortuoase; arteriolele si venulele pulmonare

- faza activa: predominant micronoduli si noduli, sufera o degenerare a fibrelor elastice cu moderati scleroza
diametrul 1-10 mm, subendoteliala si dilatatii.
— faza tardiva: predominant desen reticulomicrono- Simptome / semne:
dular — astenie, fatigabilitate, tuse seaca de obicei, semne
— faza finali: fibrozei interstitiala difuza cu aspect in biologice de anemie feripriva; in sdr. Goodpasture eventual
,,fagure de miere” asociind chiste cu localizare in semne de glomerulonefrita
campurile superioare; pot aparea adenopatii hilare Imagisticé metode: RX, CT
-
si mediastinale; poate asocia pleurezie; poate aparea RX:

pneumotorax spontan — aspectul radiologic depinde de numarul de episoade
CT: hemoragice: _
— aceleasi modificari ca cele radiologice; evidentiaza — in stadiile initiale apar opacitati alveolare diseminate,
mai bine micronodulii alveolari si aspectul de ,,fagure de mai proeminente in regiunile perihilare, mijlocii si inferioare
miere” si chistele pulmonare; se poate utiliza HRCT pentru ale plamanului cu tendinta la confluare, simulfind EPA;
modificarile interstitiale — dupa cateva zile opacititile se remit lasand locul modi-
Recomanddri de examinare: Rgr. fata + profil si CT, ficarilor interstitiale de tip reticular; acestea pot diminua pana
eventual HRCT la remisiune in cca 10 zile de la primul episod acut;
Diagnostic diferential: fibroze pulmonare, emfizemul — repetarea episoadelor similare determina cresterea de-
pulmonar. punerilor de hemosiderina in interstitiu cu aparitia fibrozei
Lista de verificare: fibroza interstitiala difuza care res- interstitiale progresive;
pecta bazele, chiste pulmonare apicale. —_ opacitatile alveolare pot reaparea concomitent cu fibro-
za, dar avand aceeasi evolutie regresiva;
~ in stadiul acut poate aparea adenopatie hilara
137.II.6. Sindromul Goodpasture si — nu apar linii septale.
CT:
hemoragia pulmonara idiopatica (IPH) — aceleasi modificari ca cele radiologice; se poate utiliza
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu HRCT pentru modificarile interstitiale si aspectul de ,,geam
mat”
Sunt doua entitati diferite, dar manifestarile toracice sunt Recomanddri de examinare: Rgr. fati + profil si CT,
absolut identice. eventual HRCT
Definitie: Diagnostic diferential: fibroze interstitiale, miliara al-
—maladii caracterizate prin episoade repetate de he- veolari tranzitorie, EPA.
moragii pulmonare, anemie prin deficit de fier, iar in final Lista de verificare: asocierea nodulilor alveolari tranzi—
insuficienté respiratorie; sdr. Goodpasture asociaza si boala torii cu fibrozei interstitiala progresiva, in sdr. Goodpasture
renala — evidentierea leziunilor renale. V
Epidemiologiez
— mai frecvent la copii sub 10 ani hemoragie pulmonara
-
idiopatica; 137.II.7. Boala eozinofilica pulmonara

la peste 16 ani, cu predominenta masculina sdr Go-
-

—
odpasture.
Morfopatologie:
— atfit in sdr Goodpasture cat si in IPH apar depozite lini- Definitie:
are de IgG si complement de—a lungul membranei alveolare — include bolile cu eozinofilie sanguiné si/sau tisulara
— sdr Goodpasture: leziuni ale membranei bazale alveola- — forme: boli pulmonare cu eozinofilie idiopaticfi (sdr
re si glomerulare determinate de anticorpi circulantig se con- Loeffler, eozinofilia pulmonara prelungita); boli pulmonare cu
sidera ca initial este afectat rinichiul si ulterior plamanul. eozinofilie cu etiologic specifica (indusa de droguri, paraziti,
— hemoragiapulmonara ia’z'0patz'ca: apar hemoragii intra- fungi); boli pulmonare cu eozinofilie asociata cu angeite si/
alveolare, care se extind afectand periferia spatiilor alveolare granulomatoze (granulomatoza Wegener, granulomatoza
cu aparitia de granule de hemosiderina; capilarele alveolare alergica, poliarterita nodoasa, angeitele)
Epidemiologie: in functie de etiologie — bronsiolita obliteranta (in cazul transplantului puhnonar);

Morfopatologie: — suprainfectii cu manifestéri net agravate fata de infec-
infiltratie masiva eozinofilica a peretilor alveolari, dar
—
tiile pulmonare in status imunologic normal (Virusuri, bacterii,
si prezenta de macrofage, histiocite, limfocite si polimorfo- fungi, germeni oportunisti);
nucleare — boli limfoproliferative post transplant;
determina inundatie alveolara, cat si edem interstitial,
—
— trombozé pulmonara artexiala;
uneori se observa angeité medie si/sau formare de granuloame — fibroze interstitiale induse de terapia de sustinere a
cu sau fara necroze si cavitatie transplantului.
Simptome / semne: in functie de etiologie Imagistica metode: RX, CT
-

—
RX:
RX: _
—modificari caracteristice etiologiei bolilor mai sus
— in sdr Loefller opacitati alveolare de dimensiuni va- mentionate
riabile, nesistematizate, tranzitorii cu remisiuni rapide, de CT:
ordinul zilelor; nu asociaza niciodata cavitajtie sau adenopatii; — aceleasi modificari ca cele radiologice
nu asociazé modificari pleurale Recomanddri de examinare: Rgr. fata + profil si CT
— in celelalte forme aspectul de condensare alveolara Diagnostic diferential: in functie de maladia instalaté.
este similar cu cel de mai sus, dar persista mai multe zile/ Lista de verificare: in fimctie de maladia instalaté.
saptaméni; pot aparea cavitatii; asociazi edem interstitial i
fibroza interstitiala in evolutie
CT:
— aceleasi modificari ca cele radiologice
.137.III.2. Bolile pulmonare la pacientii
Recomanddri de examinare: Rgr. fata + profil si CT, cu HIV
eventual HRCT
Diagnostic diferential: EPA, pneumonii virale
Lista de verificare: opacitati alveolare tranzitorii, even-
tual edem interstitial. Definitie:
—maladii apérute ca si consecinté a diminuérii pfina la
disparitie a rispunsurilor imune, urmare infectiei cu HIV
137.III. Pacientii imunocompromisi Morfopatologie:
—modificarile sunt aceleasi cu cele descrise la bolile pul-
monare ce pot aparea in conditii de normalitate imunitara
137.III.1. Bolile pulmonare la pacientii Simptome / semne:
transplantati —in functie de etiologic
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu Complicatii posibile:
—suprainfectii cu manifestari net agravate fata de
infectiile pulmonare in status imunologic normal (virusuri,
Definitie: bacterii, fungi, germeni oportunisti)
—maladii aparute consecinta a diminuarii pana
ca si neoplazii
—
la disparitie a réspunsurilor imune, urmare a administrarii —limfoproliferari

medicamentelor necesare asigurarii Vitalitatii organului —alte modificari pulmonare nespecifice pneumonita
—
transplantat. interstitiala nespecifica, pneumonita interstitialé limfocitarfi,

Morfopatologie: A
proteinoza alveolara pulmonara.

— modificarile sunt aceleasi cu cele descrise la bolile pul- Imagistica metode: RX, CT
—
monare ce pot aparea in conditii de nonnalitate imunitara RX: modificari caracteristice etiologiei bolilor mai sus
Simptome / semne: in functie de etiologie mentionate
Complicatii posibile: CT: aceleasi modificéri ca cele radiologice
— edem pulmonar acut, consecinta reperfuziei pulmonare; Recomanddri de examinare: Rgr. fata + profil si CT
— supraincarcare circulatorie de debit/intoarcere, conse- Diagnostic diferential: in functie de maladia instalata
cinta vascularizérii organului transplantat (plaman); K Lista de verificare: in functie de maladia instalata
137.III.3. Bolile pulmonare la pacientii 138. Diagnosticul radio-imagistic al hiper-

oncologici sub tratament chimioterapic tensiunii pulmonare (arteriali, venoasi)
si/sau radioterapic; accidente nucleare Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
I. Hipertensiunea pulmonari arterialfi (HTPA)
Definitie: 1. Infarctul pulmonar
maladii apfirute ca si consecinti a diminuirii pfiné Ia
II. Hipertensiunea pulmonari venoasi (HTPV)
—
disparitie a réspunsurilor imune, urmare medicamentelor ne-

1. Edemul pulmonar acut
cesare tratamentului oncologic si/sau modificérilor morfo1o—
'
gice toracice induse de supraexpunerea la radiatii ionizante

Morfopatologie:
—modificirile sunt aceleasi cu cele descrise la bolile pul- Bibliografie
monare ce pot apérea in conditii de normalitate imunitaré 1. Fraser RS, Miiller NL, Colman N, Paré PD Fraser and
—
Simptome / semne: Pares Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed WB Saunders,

—
—in functie de etiologie Philadelphia, 1999

Complicatii posibilez
— suprainfectii cu manifestéri net agravate faté de infec-
tiile pulmonare in status imunologic normal (virusuri, bacterii, 138.1. Hipertensiunea pulmonari
fungi, germeni oportunisti); boli limfoproliferative; trombozé
pulmonaré arterialé; fibroze interstitiale induse de terapia
arterialfi (HTPA)
oncologicé sau supraexpunerea la radiatii ionizante Constantin Zaharia
Medicamente care induc fibrozi interstitialfi: acid re-
tinoic;b1eomicin:?1;BCNU; clorambucil; docetaxelg etoposid;
(a se vedea si subiectul 13]. VI.)
floxuridine; hidroxiuree; ifosfamide; irinotecan; mercapto-
purine; methotrexat; mitomicin C; mitoxantron; nilutarnide;
paclitaxel; procarbaziné; raltitrexedg vindesine. Definitie
-
— ansamblul aspectelor Rgr. datorate modificérilor de
RX: flux, presiune si debit in teritoriul arterial modificfiri de
-
— modificiri caracteristice etiologiei bolilor mai sus debit circulator.

mentionate; modificirile fibrotice induse de supraexpunerea Etiologie:
la radiatii ionizante in cadrul tratamentului radioterapic au — boli cardiace sau ale sistemului arterial functional
localizéri specifice §i extindere care respecté cfimpurile de pulmonar;
expunere si dimensiunile acestora; in cazul modificfirilor pul- — boli pulmonare cu restrictia teritoriului pulmonar
monare induse de chimioterapice mai pot apérea 1’I10difiC5.I‘i periferic;
alveolare (EPA), pleurale si fibroze bronsice. — afectiuni cardio—pu1rnonare de etiologie toxicé/medi-
CT: aceleasi modificéri ca cele radiologice camentoasé.
Recomanddri de examinare: Rgr. fatfi + profil si CT Morfopatologiez
Diagnostic diferential: in functie de maladia instalatfi. — cresterea presiunii arteriale pulmonare > 25 mm Hg;
Lista de verificare: in functie de maladia instalaté. spasmul arterelor pulmonare perilobulare (diam < 1mm) si
centrolobulare (diam=1mm) cu dilatarea teritoriului preca-
pilar in amonte si mirire a inimii drepte;
— compromiterea patului capilar pulmonar prin fibrozfi
interstitiali sau hiperinflatie alveolaré cu hiperpresiune asupra
capilarelor si vaselor perilobulareg
— suferinta patului vascular prin mecanisme toxice.
Imagisticfi metode: RX, CT, IRM, EcoCG, scintigrafie
—
de perfuzie, angiografie.
476 Radiologie imagz'sl'z'ca medicaid
RX: Factori de risc:

—zona centrala pletora;
o = — medicatie favorizanté accelerarii agregarii plachetare si
0 zona periferica
— olighemie;
=
reducerii fibrinolizei si a antitrombinei III; imobilizare pre-
limita celor doué zone este neta (intreruperea brusca a
—
lungité; boala Varicoasa; afectiuni ce genereaza stazé Venoasa
benzilor opace, groase date de arterele pulmonare centrale cronica; infarct miocardic acut; status postpartum.
dilatate); Morfopatologie:
—largirea mantalei pulmonare, hiluri marite de tip Vas- — hemoragie si edem alveolar, consecinta ocluziei arteri-
cular; ale segmentare sau subsegmentare;
—cordul drept este dilatat (datorita hiperpresiunii). — anastomoze Vasculare aberante la pacienti cu neoplasme
CT: angioCT cu reformatari MPR si MIP bronhopulmonare hemoragii alveolare.
—
—specificitate si sensibilitate peste 90%; Simptome / semne:

—calibrul redus al arteriolelor centrolobulare cu dilatarea — dispnee brusc instalata, tuse seaca, hemoptizii
consecutiva a arterelor segmentare, lobare si principale; Imagisticfi metode: RX, CT + angioCT, IRM + ARM,
—
— suferinté interstitialé pulmonara; angiografie

— mérire Volumetrici de VD, hipertrofie VD. RX: opacitate omogena, triunghiulara, subpleurala, fara
IRM si ARM: aspecte similare cu cele din evaluarea CT, bronhograma aericfi, frecvent localizata la nivelul lobului
privind circulatia arteriala pulmonara; evaluarea cavitatilor inferior, de obicei de partea dreapti; eventual epansament
cardiace drepte; indicaté pentru pacientii tineri stabili hemo- pleural de insotire.
dinamic si cooperanti. .
CT: similar cu Rx; angioCT- evidentiaza trombul arterial
Ecocardiografiaz dilatarea si hipochinezia VD, miscarile la nivelul Vasului corespunzator infarctului.
paradoxale ale septului IV, insuficienta tricuspidiana, dilatarea IRM, ARM: 7
VCI, trombi in AD sau VD. — similar CT

Scintigrafie de perfuzie: zone de lipsa de perfuzie Angiografie pulmonarfiz
pulmonara in embolia masiva; zone. heterogene de perfuzie —evidentiaza ocluzia Vasului afectat.
pulmonara armonicé disarmonica
sau Recomanddri de examinare: '
Angiografia: utila in toate instantele. —CT: metoda diagnostica de electie

Recomandziri (algoritm) de examinare: Diagnostic diferential: pneumonii, atelectazii, metastaze
—examen radiografic conventional; Lista de verificare: opacitéti alveolare subpleurale in
—ecocardiografie; context Vascular.
—CT/IRM angio;
-
—cateterism cardiac/examen angiografic pulmonar.

Lista de verificare: mérirea ID; semne radiologice de
138'.II. Hipertensiunea pulmonara
HTPA; semne radiologice de suferinta interstijtialé.
venoasa (HTPV)
138.I.1. Infarctul pulmonar
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia (a se vedea si subiectul 131. VI.)
(a Se vedea .52" subiectul 15611.2.) Definitie:

— ansamblul modificérilor radiologice datorate modifica-
iilor de flux, presiune si debit in teritoriul Vascular pulmonar
Definitie: afectiune alveolara, consecinta a obstructiei (venos) in evolutie asociaza modificéri de HTPA;
-
Vasculare prin tromb intr-un teritoriu pulmonar.

— HTPV poate fl acuta sau cronica, in functie de etiologie
Etiologie: Etiologie:
— migratia unui tromb in cazul afectiunilor tromboembo- — acutd insuficienta acuta VS; dilatatie VS.
-
lice Vasculare periferice; — cronica leziune valva mitrala; cardiopatii congenitale;

—
— boli cardiace; hemangiomatoza capilara; tumori de AS; drenaj Venos abe-

— etiologie septicé. rant; maladie venoocluzivfi pulmonaré primitiva.
Capitolul 5. Radio/ogia torace/ui 477
Morfopatologie: %138.II.1. Edemul pulmonar acut (EPA)

—hipertrofie/fibroza a intimei reducerea
venoase cu
elasticitatii parietale si modificari ale fluxului, presiunii si de- Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
bitului cu cresterea presiunii intralumenale peste l0mrnHg;
— presiune capilara < 9 mm Hg plaman normal
= Etiologiez
— presiune capilara > 9 mm Hg presiune venoasa
= cardiogen; noncardiogen; boli renale cu hipervolemie si
—
> 7rnmHg: vene pulmonare dilatate; stergerea mantalei; hipoproteinemie; accidente transfuzionale; embolia grasoasa;
— presiune capilara 10- l 5 mm Hg: egalizarea circulatiei
= feocromocitomul; cetoacidoza diabetica.
cémpuri superioare si inferioare; edem interstitial; linii Ker- Morfopatologie:
ley; 2|: epansament pleural; —cresterea presiunii microvasculare consecinta a cresterii
— presiune capilara > 15 rnmHg: edem alveolar;redistributie presiunii Venoase, datorate decompensarii fiinctiei VS. In EPA
— HTPV acuta insuficienta acuta VS; dilatatie de VS
—
noncardiogenic agresiunea toxicé asupra barierei endoteliale
prin rupturi de cordaje valvulare / disfunctii de proteza Val- determina tulburari de perrneabilitate, ceea ce genereaza mo-
vulara mitrala. dificarile presionale microvasculare descrise mai sus.
— HTPVcronicd stenoza mitrala; insuficienta mitralag
—
Faze: -
stenoza + insuficienta mitrala (boala mitrala). —faza interstiflala edem interstitial perivascular si in
—
Imagisticfi metode: RX, CT, ecocardiografie, angio-

-
jurul cailor aeriene extraalveolar; depasirea capacitatii de
grafie, IRM. drenaj limfatic conduce la:
RX: —faza peretelui alveolar ingrosare perete alveolar;
—
— HTPV acuta EPA, consecinta leziunilor alveolare

- = — faza spafiului aerian alveolar — alveole umplute cu
sindrom alveolar nesistematizat, bilateral, in ,,aripi de future”; fluid.
IS mult mama, bombare trunchiAP. Simptome / semne:
— HTPV cronica stergerea mantalei, egalizare baze-
—
dispnee cu ortopnee brusc instalata, tuse hemoptoica;
—
varfuri urrnaté de redistributie baze—VarfuIi cu evidentierea semnele clinice a afectiunii cardiace preexistente.
Venelor paramediastinale in lobii superiori (linii Sylla); Imagisticfi metode: RX, CT
-
rnodificari interstitiale (linii Kerley, micronoduli interstitiali, RX:

desen reticular), alveolare (sindrom alveolar nesistematizat), — in prima faza doar semne de edem interstitial (linii
ulterior asociere de semne de HTPA; marire de AS, in timp Kerley A si B); micronoduli si noduli cu tendi la conflu
marire de ID; in caz de IM, SM + IM: modificari cardiace in teritoriile perihilare opacitati masive nesjstematizate “in
—
corespunzatoare. aripi de fluture”; evolutie rapida de la 0 ora la alta; semne de

CT: similar cu semnele radiologice conventionale HTPV si HTPA; rnodificari de configuratie a cordului
IRM +_ARM: CT:
— evidentierea etiologiei cardiace a HTPV, ulterior HTPV — nu este gest diagnostic de prima intentie; aspect similar
+ HTPA si modificarile de calibru si teritoriu a circulatiei .
cu Rx; eventual HRCT; aspect de geam mat sau fagure de
pulmonare centrale. miere, eventual modificari alveolare tipice.
Ecocardiografie: Recomanddri de examinare: Rgr. pulmonara; CT nativ
— evidentierea etiologiei cardiace a HTPV si/sau modi- (examen de urgenta)
ficarile trunchi AP Diagnostic diferential:
Angiografie: — afectiuni alveolare nesistematizate
— evidentierea etiologiei cardiace a HTPV; evalueaza Lista de verificare: semne radiologice de edem inters-
modificarile de calibru si teritoriu a circulatiei pulmonare titial, modificari alveolare nesistematizate
— Rgr. fata si profil, ARM, ecocardiografie, angiografie.
Diagnostic diferential: in functie de etiologia leziunii
cardiace sau vascular centrale.
— stergerea mantalei pulmonareg
—— aparitia liniilor Kerley :l: epansament pleural;
— marire AS.
139. Diagnosticul radio-imagistic in retrofaringian, articular stemoclavicular sau condrocostal,

de la nivelul adenopatiilor, pericardului, pulmonar, pleural,
afectiunile cu localizare mediastinala precum si prin perforatii traheale sau bronsice postintubatii,
Ana Magdalena Bratu bronhoscopie sau traumatisme penetrante;
—mediastinitele cronice au ca si cauza inflarnatiile croni-
ce, cele mai frecvente fiind histoplasma, aspergillus, trepone-
I. Mediastinitele ma pallidum si micobacteria TBC care determina proliferare
de tesut inflamator si jtesut fibros la nivel mediastinal.
II. Pneumomediastinul si hemoragia mediastinala
Epidemiologie:
III. Tumorile si pseudotumorile mediastinului an- —incidenta rara
terior —la pacientii operati incidenta mediastinitei acute este
—
de 0,5—1 % din pacientii operati pe cord deschis

-|>-U-)l\)>—‘
Tumorile si pseudotumorile timice

.
Tumorile cu celule germinale

.
Morfopatologie:
mediastinita acuta: este direct legaté de infectii, patrun—
Limfomul primitiv mediastinal
.
—
derea in mediastin a acidului gastric;

Tumori pseudotumori ale organelor endo-
.
— mediastinita cronica - fibroza mediastinala tinde sa

crine afecteze jumatatea superioara a mediastinului, predominant
U1
Tumori si pseudotumori de tesuturi moi

.
anterior de trahee si in jurul hilului; leziunile se pot extinde
6. Tumori localizate in unghiul cardiofrenic la nivelul Venelor brahiocefalice; tesutul afectat este rau
anterior definit; apare compresia VCS, a Venelor pulmonare, cailor
aeriene si ocazional a esofagului; in cazul infectiilor cronice
IV. Masele mediastinului mijlociu
este vorba de 0 inflamatie granulomatoasa necrotizanta, care
1. Adenopatiile mediastinale
Va determina fibroza.
2. Tumori si pseudotumori Simptome / semne:
V. Masele mediastinului posterior — mediastinita acuta - durere retrosternala, febra, fri-
soane;
—mediastinita cronica depind de gradul de extensie al
—
fibrozei, sindrom de VCS, HTPV, edem pulmonar, etc

Bibliografie
-
1.Fraser RS, Mfiller NL, Colman N, Paré PD Fraser and -
RX:
Pares Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed WB Saunders, -
Philadelphia, 1999
— mediastinita acuta
-largirea mediastinului, cel mai frecvent superi-
or, cu contururi netede, bine definite; eventual
hipertransparente in interior (bule de gaz); se poate
139.1. Mediastinitele asocia cu pneumomediastin sau hidropneumome—
Ana Magdalena Bratu diastin.
— mediastinita cronica
Definitie: —ca 0 largire localizata sau largirea difuza mediastinala;
reprezinta
— o infectie acuta sau cronica la nivelul me- —largirea localizata mediastinal este cea mai fiecvent
diastinului; intalnita paratraheal de partea dreapta, dar si para-
cele acute sunt cauzate de bacterii, in evolutie deterrni-
—
traheal stang, subcarinal, mediastin posterior; se pot
nfind abcesul mediastinal; vizualiza calcificari datorita etiologiei, preponderent
cele cronice sunt cel mai frecvent rezultatul unei infectii
—
histoplasmoza si TBC;
fungice sau tuberculoase, dar exista si mediastinopatii deter- —largirea difuza implica ce mai frecvent etajul superi-
minatevde acumulari de tesut fibros de cauza incerta. or, cu contururi netede sau lobulate, rar calcificari; se
Etiologie: pot observa stenoze traheale, esofagiene, de bronhii
mediastinitele acute se asociaza cel mai frecvent cu
—
principale; pentru evidentierea unui eventual traiect
perforatiile esofagiene, operatiile cardiace sau la nivel eso- fistulos esofagian tranzit esofagian cu substanta de
—
fagian, mai rar prin extensie directa a unei infectii de la nivel contrast hidrosolubila.
Capitolul 5. Radialogia toracelui 479
CT: Morfopatologie: prezenga aerului la nivelul mediastinului

— evidenyiaza mai bine rnodificarile specifice deterrnina o reacgie inflarnatorie asociata cu prezenga unui
-mediastinita acuta prezenjca de acumulare fluida
- numir mare de eozinofile. -
§i parafluida, eventual cu bule de gaz in interior, Simptome / semne: depind de cantitatea de aer sau sange
gtergerea planurilor grasoase norrnale prin infiltrayie din mediastin; durere toracica, tuse, dispnee, hipotensiune
difuza, eVentual2'1ingro§are a peretelui esofagian, a (hemoragie)
traiectului fistulos, prezenga abceselor §i cantitagile Imagistici metode: RX, CT
-
mici de pneumomediastin sau hidropneumomediastin RX:

-mediastinita cronicd prezenga jcesutului fibros loca-
- — pneumomediastin
lizat sau difuz, ingustarea sau obstrucjtia VCS, arte- - banda de hipertransparenga ce bordeazi structurile
relor pulmonare, bronhiilor principale; evidenjtiazé. mediastinale; colecjcie mare de gaz la nivelul marginii
mai bine prezenjta calcificérilor. externe a structurilor mediastinale; se poate extinde
IRM: aceleagi modificari ca la CT intre pleura parietala §i diafragm sau intre pleura
Recomanddri de examinare: parietala §i jcesuturile extrapleurale ale apexului
— CT: metoda diagnostica de elecgie pulmonar; cand se extinde intre pleura parietala §i
Diagnostic diferengial: tumori mediastinale porgiunea mediala a hemidiafragmului stang, bor-
Lista de verificare: largire de mediastin cu structura dénd marginea externa a A0 descendente semnul-
heterogena. ,,V” a lui Naclerio; cand se interpune intre cord §i

diafragm, perrnite evidengierea porjtiunii centrale a
diafragmului in continuarea porgiunii laterale sem-
=
Pneumomediastinul gi hemoragia
139.11. nul ,,diafragmului continuu”; pneumopericard.
hemoragia mediastinald: largirea uniforrna, simetrica
mediastinala —
a mediastinului
Ana Magdalena Bratu CT: evidengiaza mai bine modificfirile specifice §i even-
tuala cauzfi.
Definifie: «
— pneumomediastinul emfizern mediastinal prezenya
= = — CT: metoda diagnostica de elecgie
de gaz in spajtiul mediastinal. Diagnostic diferengialz pneumotorax, tumori medias-
— hemoragia mediastinala prezenga de sange in spagiul
= tinale.
mediastinal, majoritar de origine venoasa. Lista de verificare; largire de mediastin cu structura
Etiologie: heterogena.
— pneumomedzastin:
-parenchim pulmonar extensia aerului din spagiile
—
aeriene pulmonare in ’;esutul interstiyial gi apoi la 139.III. Tumorile §i pseudotumorile

nivel mediastinal este cea mai frecventa cauza;
mediastinului anterior
—mediastinala rupturi de trahee sau bronhii prin-
-
cipaleg Ana Magdalena Bratu

— esofag ruptura;
—
-regiune cervicala (gat) traumatism al gatului sau

— Clasificare:
postintervenigii chirurgicale aerul patrunde in medi-
- I. Tumorile §i pseudotumorile timice
astin de-a lungul planurilor profunde (fascii); 1.Hiperplazia timica
— cavitatea abdominala extensia unui pneumoretrope-
— 2.Hiperplazia foliculara tirnica
ritoneu sau mai rar a unui pneumoperitoneu masiv; 3.Timolipomul
— hemoragia mediastinald majoritar este consecinga unui
— 4.Chistele timice
traumatism, mai rar perforagia unei Vene datorita unui cateter 5.Leziuni inflamatorii ce deterrnina cregterea timu—
central sau linii Venoase, ruptura anevrism A0, hemoragie spon- sului
tana la pacienyi cu tumori mediastinale, coagulopatii, cregtere 6.Timomul
brusca a presiunii intratoracice (stranut, fuse severa, etc).’ 7.Carcinomu1 timic
Epidemiologie: incidenga rara 8.Neoplasmele endocrine timice
II. Tumorile
cu celule gerrninale — timomul = tumoré a epiteliului timic, poate fi benigna
1.Teratomul sau maligna;
2.Semin0mu1 —carcinomul tirnic neoplasm al celulelor epiteliale timice.
=
3.Tumora de sinus endoderrnal Epiderhiologie: incidenta rara

4.Coriocarcinomul Morfopatologie: tirnoamele sunt tumori incapsulate, bine
III. Limfomul primitiv mediastinal delirnitate, uneori discret lobulate, dezvoltate cel mai frecvent
IV. Tumorile si pseudotumorile organelor endocrine din tesutul timic normal; contin celule epiteliale si limfocite
l.Tumorile tiroidiene (predominant limfocite sau predominant celule epiteliale).
2.Tumorile paratiroidiene Simptome / semne: asirnptomatic; efecte compresive sau
V. Tumorile si pseudotumorile tesuturilor moi invazia structurilor de Vecinétate: durere toracica, disfagie,
1.Tumorile de tesut adipos tuse, manifestari de pericardita sau sindrom de VCS, etc;
— lipomul manifestari paraneoplazice sau directe de miastenia gravis.
- lipomatoza Imagistici metode: RX, CT, IRM
—
- liposarcomul RX (fati si profil): normal in cazul hiperplaziilor; lar-

-
2.Tumorile de tesut vascular girea mediastinul anterior, cu margini nete, eventual lobulate,
-hemangiomul unilaterala sau bilaterala, in functie de etiologic; in cazul
—hemangioendoteliomul epitelioid carcinoamelor timice contururile pot fi sterse.
-hemangiopericitomul CT: superior Rgr. prin evidentierea structurii masei tumo-
-limfangiomul rale, cu prezenta de calcificari (carcinom timic, timom, tumori
limfangiomatoza
neuroendocrine), prezenta plajelor de grasime (timolipom),
—
3.Tumorile musculare
a zonelor de necroza, a chistelor cu pereti subtiri si continut
leiomiomul si leiomiosarcomul
franc lichidian (chiste timice), eventuale zone hemoragice;
-
rabdomiomul si rabdomiosarcomul
pune in evidenta invazia de Vecinatate in special a struc-
-
4.Tumorile fibroase si fibrohistiocitare

turilor grasoase normale, a pleurei, a pericardului; in cazul
fibromul si fibrosarcomul
Rgr. normale, evidentierea nodulilor tisulari, bine delimitati,
—
histiocitomul fibros benign si malign

omogeni, slab iodofili de la nivelul lojei timice in cazul hi-
—
5.Tumorile osoase si de tesut cartilaginos

perplaziei foliculare sau a cresterii dirnensionale a glandei
VI. Tumorile localizate in unghiul cardiofrenic anterior
timice in cazul hiperplaziei timice.
l.Grasimea pleuropericardica
2.Chistu1 (pericardic) rnezotelial
IRM: modificari similare cu cele CT
3 .Adenopatii1e diafragmatice
VII. Alte tumori de mediastin anterior —
Diagnostic diferential: mediastinite, alte tumori medi-

astinale.
Lista de verificare: largire de mediastin cu structura
139.Il1.1. Tumorfle si pseudotumorile timice
heterogena.
Ana Magdalena Bratu
Definitie: 139.III.2. Tumorile cu celule germinale

hiperplazia timica cresterea in dimensiuni a timusului
— =
Ana Magdalena Bratu
asociind sau nu modificéri de arhitectura sau structura se -
asociaza cu miastenia gravis;

— hiperplazia foliculara timica prezenta de multiplii
= Definitie:
noduli limfoizi, bine delimitati ce contin centrii germinali la — grup de tumori care, din punct de vedere histologic,
nivelul timusului; sunt identice cu cele testiculare sau ovariene; pot fi de naturé
— chistele timice reprezinta o degenerare si crestere a
= benigna sau maligna. I
corpusculilor Hassall, care, cel mai probabil, deriva din ductul Stadializare:
fetal tirnofaringian; — stadiul I tumori circumscrise, bine delimitate,
— cu
— timolipom tumori cu structura mixta de tesut epitelial
= sau fara zonefocale placate pe pleura sau pericard, dar féra
timic si tesut Iimfoid; .
invazia microscopica a acestora;
Capitolul 5. Radiologia Ioracelui 481
— stadiul II tumora mediastinala cu infiltratie macro-

— CT:
scopica si/sau microscopica a structurilor adiacente (pleura, — teratomul formatiune heterogena, bine delimitata sau
-
pericard, vasele mari); cu contururi lobulate, cu componente solida, fluida, grasime

— stadiul III tumora cu metastaze: daca sunt la nivel
— sau de forma chistica, cu eventual nivel grasime—fluid;
intratoracic (plaman, adenopatii) IIIA, daca sunt extrate-
= ‘— seminomul rnasa solidi omogena, cu slaba priza a
-
racice IIIB.
= substantei de contrast;
Epidemiologie: — tumora de sinus endodermal masa solidi heterogena
—
— incidenta rara cu necroze si hemoragii intratumorale; invazia in Vecinatate;

Morfopatologie: — coriocarcinomul masa solidi, neomogena, cu densitati
-
— teratoamele contin mai multe tipuri de tesuturi, exista

— de la lichid la sange, i invazia in vecinatate.
forrne chistice, care majoritar sunt benigne si forme solide, IRM: modificari similare cu cele CT
care de obicei sunt maligne; prezinta 3 forme histologice si Recomanddri de examinare:
anume teratom matur, teratom imatur si teratom cu transfor- ~ CT: metoda diagnostica de electie
mare maligna; contin frecvent tesut cartilaginos, grasime, Diagnostic diferential: mediastinite, alte tumori medi-
tesut muscular, oase, dinti; astinale.
— seminomul de obicei tumori solide, cu dimensiuni
— Lista de Verificare: largire de mediastin cu structura
mai mari de 5 cm; rar prezinta degenerescenta chistica mul- heterogena. '
tiloculara;
— tumora de sinus endodermal are un grad ridicat de
—
malignitate, este de dimensiuni mari, frecvent peste 10 cm, 139.III.3. Limfomul primitiv mediastinal
cu arii de necroza, hemoragii si degenerescenta chistica; apare
mai frecvent la adultul tanar; Ana Magdalena Bratu
— coriocarcinomul este 0 tumora lobulata, care asociaza
-
necroze si hemoragii, are maximum de incidenta la 20-30 ani. Epidemiologie:

Simptome / semne: — cea mai frecventa cauza de largire a mediastinului; 20%
— teratomul — frecvent asimptomatic sau tuse si durere din totalul de tumori mediastinale la adult si 50% la copii.
retrosternala; Morfopatologiez
— seminomul frecvent asimptomatic, manifestarile cli-
—
— limfomul Hodgkin cel mai frecvent limfom cu afec—
-
nice sunt determinate de compresia sau invazia structurilor tare mediastinala; de asemenea este frecventa implicarea
vasculare mediastinale; timusului;
— tumora de sinus endodermal anorexie, pierdere in
-
— limfomul non-Hodgkin majoritatea sunt la copii si
—
greutate, febra si semnele de invazie sau compresiune a adolescenti, frecvent sex feminin.
structurilor mediastinale; Simptome / semne:
— coriocarcinomul dispnee, hemoptizie, stfidor, disfagie,
—
— detresa respiratorie; semnele sindromului de VCS

dc sdr Horner, ginecomastie. Imagisticé metode: RX, CT, IRM
—
Imagistici metode: RX, CT, IRM

—
RX (fatfi si profil):
RX (fata si profil): — opacitate ce determina largirea mediastinului anterior,
— teratomul opacitate mediastinala anterioara a carei
-
de obicei simetrica, cu conturi nete, bine delimitate sau
origine este in proximitatea originii marilor vase de la nivelul partial sterse, omogena; asociaza frecvent adenopatii hilare
cordului, determinand largirea mediastinului; bine delimita- si mediastinale; asociaza fiecvent pleurezie si pericardita;
ta, structura heterogena, eventual cu nivel grasime—fluid si invazia prin contiguitate a celorlalte structuri rnediastinale,
calcificari; a peretelui toracic si pulmonara.
— seminomul opacitate ce largeste mediastinul anterior
—
CT:
uni— sau bilateral, omogena; — evidentiaza mai bine caracterele tumorale, iodofilia
— tumora de sinus endodermal opacitate ce largeste
—
slaba, invazia structurilor de vecinatate si adenopatiile, mai

mediastinul anterior, cu contururi partial sterse, omogena, ales cele mediastinale, inclusiv cele care nu sunt puse in
frecvent de peste lcm diametru; evidenta pe radiografie
— coriocarcinomul opacitate cu structura heterogena ce
-
IRM:
largeste mediastinul anterior, cu contururi policiclice. — modificari similare cu cele CT
Recomanddri de examinare: chistele, eventualele hemoragii; iodofilie intensa de peste

CT: metoda diagnostica de elecjtie
—
100uH care persista peste 2 minute; diferenta intre gusa si
Diagnostic diferential: mediastinite, alte tumori medi- carcinom este indicaté de invazia tesuturilor adiacente sau
astinale. de prezenta adenopatiilor.
Lista de verificare: largire de mediastin cu structura - tumorileparatiroidiene noduli mici, slab iodofili sau
-
heterogena. neiodofili, majoritar in portiunea superioara a mediastinului

anterior, rar paraesofagian si mai rar in fereastra pleuro-pul-
monara (adenom paratiroidian).
139.III.4. Tumorile si pseudotumorile IRM:
organelor endocrine — modificari similare cu cele CT
Scintigrafie:
Ana Magdalena Bratu — pentru tiroida cel mai bun radiotrasor este iod—l3l —
specificitate de 100% si sensibilitate de de 93%

Clasificare: ~ pentru paratiroide dublu trasor tha1ium—201 si
-
l.Tumori tiroidiene; technetiu—99m metoda buna de diagnostic.

—
2.Tumori paratiroidiene. Recomandari de examinare:

- apar prin extensia intratoracicé a acestor glande. — CT: metoda diagnostica de electie -
Morfopatologiez Diagnostic diferential: mediastinite, alte tumori medi-

— tumorile tiroidiene majoritar sunt guse plonjante de
- astinale.
mari dimensiuni (intre 6 si 10 cm), cu plaje de hemoragie, Lista de verificare: largire de mediastin cu structuré
fibroza, chiste si calcificari in structura; pana la 80% din heterogena.
cazuri punctul de plecare este marginea inferioara a istmului
tiroidian; carcinoamele tiroidiene sunt rare in proportie dc
doar 2—3% din totalul acestor tumori. 139.III.5. Tumorile si pseudotumorile de
— tumorile paratiroidiene sunt prezente in mediastin
-
tesuturi moi
doar prin migrarea glandei paratiroide odaté cu timusul in
timpul dezvoltzirii embrionare; majoritar este vorba de hi- Ana Magdalena Bratu
perplazie sau adenoame, uneori chiste; rar este vorba de un
carcinom paratiroidian. Epidemiologiez
Simptome / semne: — sunt entitati extrem de rare la nivel mediastinal; repre-
— tumori tiroidiene maj oritatea pacientilor sunt asimpto-
-
zinta 5% din totalul tumorilor mediastinale
matici, dar pot aparea detresa respiratorie, ragiseala, disfonia, Morfopatologiez
disfagia, etc. —‘ sunt tumori benigne sau maligne ce contin jtesut grasos,
— tumori paratiroidiene semne specifice de hiperpa—
—
fibros, muscular neted sau striat, vase de sangc sau limfatice,
ratiroidism: anorexic, slabire in greutate, oboseala, greata, jtesut osos sau neural.
Varsaturi, constipatie, hipotonie musculara, asociate cu hi- Simptome / semne:
percalcemie, hipofosfatemie, hipercalciurie. — nespecific
Imagisticfi metode: RX, CT, IRM, scintigrafie
-
—
RX (fati si profil): RX (fatfi si pr0fil):

— tumorile tiroidiene opacitate retrosternala, bine de-
-
~ largire de mediastin, cu contururi nete, bine delimitate,
limitaté, cu contururi nete sau policiclice, care determina dc obicei bilaterala, uneori policiclicei; pot exista calcifi-
deplasarea spre posterior si lateral si ingustarea traheei; cari hemangioendoteliomul epitelioid; fleboliti in cazul
— —
— tumorile paratiroidiene de obicei aspectul radiolo-

-
hemangiomului; hipertrofie sau eroziuni costale in cazul -
gic este normal, doar cand dimensiunile sunt suficient de hcmangiomului sau a limfangiomului.
mari se largeste mediastinul unilateral; frecvent se observa CT: K
calcificari. — evidentiaza structura tumorii prin masurare de densitati,

-
CT: depistand cel mai bine tumorile cu continut grasos.

— tumorile tiroidiene se observa continuitatea cu regiu-
—
IRM:
nea cervicalé a tiroidei, calcificarile focale, zonele de necrozé, — modificéti similare cu cele CT, dar specificitate mai mica.
Capirolul 5. Radio/ogia toracelui
483
Recomanddri de examinare: 139.IV. Masele mediastinului mijlociu
— CT: metoda diagnostica de elecjtie
Diagnostic diferentialz mediastinite, alte tumori medi- Ana Magdalena Bram
astinale.
Lista de verificare: largire de mediastin cu structura Clasificare:
heterogena. I. Adenopatii
l.Hiperplazia giganta ganglionara (boala Castle-
man)
139.III.6. Tumorile llocalizate in unghiul 2.Limfadenita granulomatoasa
cardiofrenic anterior 3 .Aden0patii tumorale
II. Turnori si pseudotumori
Ana Magdalena Bratu l.Cancerul traheal primitiv
2.Paragangliomu1 aortico-pulmonar
Epidemiologie: 3 .Mediastinite localizate
— sunt entitati extrem de rare la nivel mediastinal; repre- III. Anomalii Vasculare vezi capitolul
zinta sub 2% din totalul tumorilor mediastinale. 1.Dilatatia trunchiului de artera pulmonara
Morfopatologiez 2.Di1atatia venelor mediastinale
— grasimea pleuropericardica reprezinta 0 acumulare in 3.Anomalii ale aortei si a ramurilor sale
exces de grasime la acest nivel, care de obicei este simetrica, IV. Bolile esofagului vezi capitolul
-
dar poate fi si unilaterala; V. Chistele

— chistul (pericardic) mezotelial este congenital, rotund
— 1.bronhogenic vezi capitol
-
sau ovalar, cu pereti subtiri, frecvent unilocular, iar peretii 2.esofagian vezi capitol
-
sunt alcatuiti dintr-o banda de tesut fibros captusita de celule 3.pseudochist pancreatic —vezi capitol
cuboidale. 4.duct toracic
Simptome / semne:
— nespecific
-
139.IV.1. Adenopatiile mediastinale

RX (fata si profil): ~
— chist (pericardic) mezotelial fonnatiune bine delimi-

-
Ana Magdalena Bratu
tata, contururi nete, diametre intre 3 si 8 cm, omogena, loca-
lizata in unghiul cardiofrenic, de obicei de partea dreapta; Epidemiologie:
— adenopatiile diafragmatice datorita dimensiunilor
—
— adenopatiile sunt cele mai frecvente afectiuni intfilnite
mici de obicei Rgr. este normala
-
la nivelul mediastinului mijlociu.
CT: Etiologiez
— evidentiaza structura chistului, peretii lui; — limfomul cel mai frecvent;
-
— evidentiaza adenopatiile diafragmatice — metastaze ganglionare, cel mai frecvent de la carci-

— pune in evidenta hipertrofia grasimii pleuropericardice, noame;
stabilind diagnosticul. — infectioase altele decat histoplasmoza sau TBC;
—
IRM: — sarcoidoza;
— modificari similare cu cele CT, dar specificitate mai — boala Castleman;
mica. — limfadenita granulomatoasa.
Recomanddri de examinare: Morfopatologie:
— CT: metoda diagnostica de electie — adenopatiile tumorale si cele infectioase disemina-
=
Diagnostic diferential: re pe cale lirnfatica a celulelor neoplazice sau a agentilor

—alte mase care ocupa acest unghi, inclusiv cele pul- infectiosi la nivel ganglionar, determinénd modificari ale
monare, pleurale, miocardice sau diafragmatice; hernia structurii acestora si cresteri dimensionale;
Morgagni — boala Castleman se caracterizeaza prin prezenta de
=
Lista de verificare: numeroase celule plasmatice intre centrii gerrninali, precum

— largire de mediastin cu structura heterogené si numeroase capilare care prezinta pereti hialinizati ingrosati;
484 Radialogie imagisticd medicaid
limfadenita granulomatoasa este rezultatul unei

— = Morfopatologie:
infecjtii cronice, ca de exemplu histoplasmoza, TBC, sau -— neoplasmul primitiv traheal afecteaza traheea proxi-
—
granulomatoze cum ar fl sarcoidoza. mal de Carina si astfel este localizat in mediastinul mijlociu;
Simptome / semne: — paragangliomul aortico-pulmonar (chemodectomul) —
adenopatii tumorale si infecjtioase semnele bolii de

— - este reprezentat de acumulari microscopice sau macroscopice
baza; de celule neuroendocrine la nivelul intimei; la nivelul torace-
boala Castleman febra, anemie, pierdere din gren-
— - lui este localizat fie in tesutul adventicei perivasculare de la
tate, hipergamaglobulinemie; la copii incetinirea cresterii nivelul ferestrei aorto—pulmonare, fie in raport cu ganglionii
si anemie; mai pot apérea sindrom nefrotic, mielofibroza, simpatici din santul paravertebral;
neuropatie periferica, purpurfi trombocitopenica. — mediastinita localizaté are alt agent patogen inafara de
—
Imagisticii metode: RX, CT, IRM

- histoplasma si TBC; cea mai frecventa cauza este un abces
RX (fatii si profil): in urma unei rupturi esofagiene sau a unei interventii chirur—
adenopatii tumorale mase opace hilare si mediastinale,
— -
gicale; este 0 leziune inflamatorie localizata adiacent aortei
cu largirea structurilor anatomice, cu contur policiclic, bine si care se poate extinde la bifurcatia traheala
delimitat, structura omogena; Simptome / semne:
boala Castleman o singura adenopatie (masa/opa-
— —
— neoplasmul primitiv traheal hemoptizie, tuse, dispnee,
-
citate) giganté, cu contururi nete sau policiclice, cel mai wheezing, stridor;
frecvent localizata la nivelul unuia dintre hilurile pulmonare — paragangliomul uneori asimptomatic sau semne de
—
sau la nivelul mediastinului mijlociu; daca boala are formé compresie si invazie localé cu tuse, durere toracica, raguseala,
multicentrica, atunci sunt implicate mai multe lanjruri gan- disfagie, uneori sindrom de VCS.
glionare; Imagisticfi metode: RX, CT, IRM
—
limfadenita granulomatoasa afecteaza cel mai frecvent

— - RX (faté si profil):
ganglionii paratrahealisi pe cei traheobronsici; in infectii — neoplasmul primitiv traheal opacitate rau delimitata,
-
adenopatiile sunt de obicei unilaterale; in sarcoidozé sunt contururi sterse, care stenozeaza lumenul traheei, se poate
simetrice, bilaterale extinde ocupénd spatiul paratraheal;
CT: » _
— paragangliomul opacitate in fereastra aort0—pulmonara,
—
evidentiaza mai bine adenopatiile, indiferent de etio-

—
uneori extinsa subcarinal sau la nivelul spajtiului paratraheal,
logie, numarul si localizarea lor, precum si structura (forma omogena sau cu zona de transparente in interior;
rotunda/ovalara, integritatea capsulei, structura omogena / — mediastinita localizaté opacitate omogena sau neomo—
—
necroze / calcificari, etc) gena (abces), adiacent aortei sau bifurcatiei traheale.
IRM: CT:
— modificari similare cu cele CT, dar specificitate mai — modificari similare cu Rgr.; evidentiaza mai bine
mica. invazia spatiului paratraheal si iodofilia moderata/mare a
Recomanddri de examinare: neoplasmului traheal si mai ales a paragangliomului; pune in
— CT: metoda diagnostica de elecgie evidenta cu acuratete plaj ele de necroza intratumorale.
Diagnostic diferential: alte mase mediastinale IRM:
Lista de verificare: largire de mediastin cu structura — modificéri similare cu cele CT, dar specificitate mai
heterogena. mica.
Recamanddri de examinare:
— CT: metoda diagnosticé de electie
139.IV.2. Tumorile si pseudotumorile Diagnostic diferential:
alte mase mediastinale;
mediastinului mijlociu —
— mediastinita localizata aortita sifilitica

—
Ana Magdalena Bratu Lista de verificare:

— largire de mediastin cu structura heterogena
Clasificare:
l.neoplasmu1 primitiv traheal
2.paragangliomu1 aortico-pulmonar
3 .mediastinita localizaté
139.V. Masele mediastinului posterior — epiteliale: papiloame; adenoame; carcinoidu1— se poate

malignizag
Ana Magdalena Bratu — mezenchimale: condromul; mixomulg leiofibromul;
tumori Vasculare angioame
—
Clasificare: — rare: tumori neurogene; paraganglioamele; tumori cu

I. Tumori si pseudotumori de origine nervoasa celule granulare.
1.cu punct de plecare din nervi periferici — leziuni pseudotumorale
2.cu punct de plecare din ganglionii simpatici Simptome / semne:
3.meningoceI si meningomielocel — in majoritatea cazurilor asimptomatici; tuse, uneori
II. Chiste dispnee; rar hemoptizie.
1gastroenteric/neuroenteric
.
Imagisticfi metodez RX, CT
-
2.chist hidatic RX: .
III. Hematopoieza extramedulara —tip periferic: opacitate, in maj oritatea cazurilor cu dia-
IV. Alte mase: plasmocitomul, condrosarcom, timom, metre mai mici de 3cm; bine delimitata, contur net, regulatg
lipom, leiomiom omogena sau prezinta calcificari de obicei centrale sau difuze;
intensitate costalfi/supracostala; absenta cresterii dimensi-
a se vedea subiectele I 68 si 239 onale in 2 ani sau cresterea dimensionala, fara a se dubla
volumul in 18 luni crestere lenta; fara semne de atelectazie
=
sau pneumonita obstructiva.

tip central: defect endobronsic; determina atelectazie
140. Diagnosticul radio-imagistic si
—
sau pneumonie poststenotica; hiperinflatie poststenotica

stadializarea tumorilor primitive bronho- CT:
leziuni circumscrise cu caracterele morfologice descrise
pulmonare
—
radiologic; majoritatea au densitati tisulare; apreciaza exact

Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia localizarea celor centrale si caracterele lor; iodofilie mai
mica de 15 UH; prezenta calcificarilor, difuze sau centrale;
prezenta de grasime in structura hamartom; existenta doar
=
I. Tumorile primitive benigne bronho—pulmonare de densitati grasoase lipom. =
Recomandfiri de examinare: Rgr. fata + profil, CT

II. Tumorile primitive maligne bronho-pulmonare Diagnostic diferential: noduli solitari de etiologic tuber-
III. Stadializarea tumorilor primitive maligne bron- culoasa: sancrul de inoculate, focarul cazeos, tuberculomul,
ho—pulmonare caverna neevacuata; chist hidatic pulmonar; focare micotice
- aspergiloza primitiva, histoplasmoza; abces pulmonar ne-
evacuat; hematom posttraumatic; infarct pulmonar forma —
rotunda; angiomul pulmonar; sechestratia pulmonara; nodul

Bibliografie
reumatoid; tumori maligne.
1. Fraser RS, Mzllller NL, Colman N, Paré PD Fraser and
—
Lista de verificare: nodul pulmonar cu contur net, struc-

Pare is Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed WB Saunders,
tura Variabila.
-
Philadelphia, 1999
Tumorile primitive maligne

140.11.
140.1. Tumorile primitive benigne bronho-
bronho-pulmonare
pulmonare Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidenta: 60.5/100000/an; M: F 1.5: 1=
Epidemiologie: incidenta: rara Etiologie

Morfopatologiez —fumatul; alte particule inhalate sau substante chimice —
—hamartomul cea mai frecventa tumori benigna;

-
azbestoza, arsenic, siliciu, hidrocarburi aromatice policiclice,
eteri, etc; iradiere; infectii Virale; factori imunologici; factori Recomanddri de examinare:
genetici, etc — CT: metoda diagnostica de electie
Morfopatologie: Diagnostic diferential: tumori benigne; pseudotumori
—in functie de punctul de plecare se clasifica in: pulmonare inflamatorii; pneumonia forma pseudotumorala;
— tumori epitelz'ale.' pneumonia lipoidica; cicatrici fibroase.
carcinom cu celule scuamoase origine in bronhii
- - Lista de verificare: nodul pulmonar cu dimensiuni peste
lobare sau segmentare,cre§tere endobronsica; 3 cm, contururi sterse / partial sterse.
carcinom cu celule mici localizat in raport cu bron-
- -
hiile, extensie in parenchimul pulmonar;

adenocarcinom forme: bronhioloalveolar sau non-
-
bronhioloalveolar;
—
140.III. Stadializarea tumorilor primitive

carcinom cu celule mari sunt tumori periferice, cu
— —
maligne bronho-pulmonare
celule care contin citoplasma eozinofilica; Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
carcinom adenoscuamos cu celule glandulare si
— —
celule scuamoase;
'."Z"'.7“fT‘-W7‘
carcinom pleiomorfic cu elemente sarcomatoase.
— - Stadializarea tumorii primare T =
tumori mezoteliale:
— — Tx tumora nu poate fi vizualizata imagistic sau
=
limfoproliferative cel mai frecvent limfom non-

- - bronhoscopic, dar cu prezenta de celule maligne la lavajul
Hodgkin. bronsic;
Simptome / semne: asimptomatic 10%; tuse 75%; T0 =tumora nu se evidentiaza;
".
— — —
V.
bronhoree; hemoptizie; manifestari extrapulmonare Tx carcinom in situ;
.,
— =

— — T1 tumora cu diametrul maxim de 3 cm, inconjurata
=
RX: de plaman sau pleura viscerala, fara evidentierea bronhosco-

semne directe: opacitate unica, situata in plin parenchim pica a invaziei proximal de bronhia lobara;
""‘"‘~,V'
—
pulmonar sau periferic, facfind racord in unghi ascutit cu — T2 orice tumora cu urmatoarele caracteristici:
=
contururile inconjuratoare; se Vede la dimensiuni de minim -peste 3cm diametrul maxim; ‘
‘C
1 cm; contuIurineregu1ate/ sterse / cu spiculi; diametrul de intereseaza bronhiile principale la peste 2cm de
““
-
peste 3 cm; intensitate costala; rar calcificari excentrice; carina;
‘
—
cavitatie pereti grosi (peste 1,5 cm), atat intern, cat si cel
- —invadeaza pleura viscerala este in contact cu aceas-
=
extem neregulati / stersi; crestere rapida. ta pe o lungime de peste 4 cm;

semne indirecte: pneumonita obstructiva; atelectazie
— — — asociaza atelectazie sau pneumonita obstructiva,
semnul S a lui Golden; stenoza bronhiilor inglobate; impac- care se extinde de la nivelul regiunii hilului, dar nu
tare mucoida bronsica; dilatatie bronsica in aval de tumora; intereseaza un plaman intreg;
hil marit de tip adenopatic; invazie de perete. — T3 o tumora de orice dimensiune care:
=
CT: - invadeaza peretele toracic, diafragmul, pleura me-

formatiune tisulara de peste 3 cm, cu aceleasi caractere
— diastinala, pericardul;
morfologice ca la Rgr.; iodofilie peste 25 UH; bronhograma — intereseaza bronhiile principale la mai putin de 2cm
aerica daca in leziune se vad bronhii sunt distorsionate,
- — de Carina, dar fara afectarea carinei;
stenozate; pneumonita obstructiva; atelectazie; tumora — asociaza atelectazie sau pneumonita obstructiva care
endobronsica + impactare mucoida distal de aceasta; intereseaza un plaman intreg;
ingrosarea peretilor bronhiilor; semnul cozii opacitate = — prezinta noduli sateliti.
lineara ce face legatura intre masa tumorala periferica si — T4 o tumora de orice dimensiune care:
=
pleura Viscerala; noduli sateliti tumorii; adenopatii hilare si - invadeaza mediastin, cord, marile Vase, trahee,
mediastinale; invazia pleurala + parietala; pentru leziuni de esofag, carina, corpi vertebrali;
dimensiuni mici sub 1 cm HRCT
- - - cu pleurezie sau pericardita rnaligna.
IRM: . Stadializarea adenopatiilor N =
curba de incarcare a substantei de contrast administrata

—
— Nx adenopatiile nu pot fi evidentiate;
=
intravenos in mod dinamic a formatiunii pulmonare cand —

— N0 nu exista adenopatii;
= '
CT este neconcludent. — N1 adenopatii peribronsice si/sau hilare ipsilaterale;

=
— N2 = adenopatii mediastinale ipsilaterale si/sau sub- Morfopatologiez

carinaleg —noduli pulmonari benigni:
— N3 adenopatii mediastinale sau hilare contralaterale,
= unici: noduli tuberculosi gancrul de inoculare, focar
- -
ipsilateral sau contralateral scalenice sau supraclaviculare. tuberculom, cavema neevacuata; chist
cazeos dens,
Stadializarea metastazelor M = hidatic pulmonar; abces pulmonar unic neevacuat;
— Mx nu pot fi evidentiate;
= tumorile benigne.
— M0 metastaze la distanta absente;
= multipliz hidatidoza pulmonara; silicoza; micoze;
-
— M1 metastaze la distanta prezente;

= abcese multiple neevacuate; noduli reumatoizi.
Stadializarea TNM — noduli pulmonari maligni:
— stadiul 0 carcinom in situ
= unici: tumora maligna; metastaza unica.
—
— stadiul IA TlNOM0
= multipli: metastaze multiple.
—
— stadiul IB T2NOM0
= Simptome / semne: cel mai adesea asimptomatici
— stadiu1IIA T1N1M0= Imagisticé metode: RX, CT
—
— stadiu IIB T2NlMO

= RX:
T3NOM0
= —noduliipulmonari benz'gnz':
—. stadiul IIIA T3N1/N2M0
= — diametrul maxim de 3cm, cu exceptia etiologiei hidatice
= TlN2M0 sau infectioase (abcese neevacuate); contururi nete, regula-
= T2N2M0 te; prezenta calcificarilor frecvent; prezenta unei zone de
-
— stadiul IIIB = T4N0/Nl/N2/N3M0 hipertransparenta in interior semn de infiamatie; intensitate

=
Tl/T2/T3N3M0
= costala/supracostala; cregtere lenta absenta rnodificarilor
-
-stadiul IV orice T §i N §i Ml
= dimensionale la 2 ani.
Criterii CT de invazie a structurilor adiacente: — noduliipulmonari maligni:
— invazia mediastinului contact de peste 3cm lungime
= — diametrul peste 3cm; contururi neregulate, §terse, spicu-
intre tumora §i mediastin; liforme; calcificari rare doar excentrice; intensitate costala;
—
— invazie pleurala contact peste 4cm intre tumora si

= crestere rapida dublare Volum in interval 30-90 zile;
=
pleura; — metastaze pulmonare:

— invazia vasculara contact peste 90 de grade
= — omogene; dimensiuni Variabileg localizare de electie -
circumferential intre tumori §i aorta; subpleuralé; contururi nete, regulate; intensitate costala
— absenta grasimii intre tumora si mediastin CT:
Recamandéri de examinare: — formatiuni tisulare rotunde/rotund-ovalare cu aceleasi
— CT: metoda diagnostica de electie pentru: caractere morfologice ca cele descrise la Rgr.
— determinarea cat mai exacta a dimensiunilor tumorii; — iodofilies
— determinarea inavaziei bronhiilor, a structurilor de —in principiu, pana la 15 UH noduli benigni =
vecinatate; -peste 25 UH noduli maligni.

=
— deterrninarea invaziei vasculare; -apreciaza mult mai corect cresterea dimensionala,

— determinarea adenopatiilor; I
prin mésuratori mult mai exacte ale diametrelor;
— determinarea metastazelor la distanta cele mai frec-
— Recomanddri de examinare:
vente: pulmonare, hepatice, suprarenaliene §i cerebrale. — CT: metoda diagnostica de electie
Urmfirire imagistici:
— examinare CT repetabila la 3 luni
141. Diagnosticul si managementul
radiologic al nodulilor pulmonari
Bibliografie
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia 1. Fraser RS, Milller NL, Colman N, Paré PD Fraser and -
Pares Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed WB Saunders,

-
Definitie: Philadelphia, 1999

— nodulii pulmonari sunt opacitéti rotunde unice sau
multiple, cu diametrul minim de 1 cm, vizualizate in plin
parenchim pulmonar.
chiste bronhogenice mediastinale

142. Diagnosticul radio-imagistic ’1‘n boli 1.
2. chiste bronhogenice pulmonare
pulmonare congenitale III. Prin anomalie de sistematizatie brongicé
1. anomalii de sistematizatie ,,fa'1re"1 importanté”
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia -
bronsie ectopicé, supranumerari

2. anomalii de sistematizatie sirnptomatice
I. Clasificarea bolilor pulmonare congenitale 3. anizomerism §i izomerism
IV.Prin solutie de continuitate la nivelul arborelui bronsic
H. Malformatii bronho-parenchimatoase prin defect - atrezie bronsicé
de dezvoltare anatomici V. Anomalii intfilnite foarte rar la adult
1. Agenezie, aplazie, hipoplazie pulmonarfi 1. malformatii parietale traheale si bronsice: diver-
2. Agenezie, aplazie, hipoplazie lobaré ticuli traheali; traheobronhomegalia; obstructie

bronsicé congenitalé.
III. Malformatii bronho-parenchimatoase prin 2. comunicéri anormale aer0—digestive: fistule eso-
detasarea unui mugure bronsic aberant traheale congenitale la adult; fistule esobrongice
congenitale la adult; malformatii congenitale bron-
IV. Malformatii bronho-parenchimatoase prin ano- ho—pneumo—digestive ,,comunicante”;
malie de sistematizatie bronsicfi 3. malformatii bronho-pulmonare prin displazie chis-
V. Malformatii bronho-parenchimatoase prin solutie ticé a mugurelui pulmonarz malformatie congenitalé
chisticé adenomatoidé a plémfinului
de continuitate la nivelul arborelui bronsic atrezia -
VI. Emfizem lobar congenital

bronsicfi
VII. Sechestratiile pulmonare
VI. Anomalii rare Malformatii vasculare pulmonare
1. Malformatii parietale traheale §i bronsice I. Malformatii arteriale
1. absenta unilateralfi a arterei pulmonare
2. Comunicatii anormale aero-digestive
2. arteré pulmonaré sténgé retrotrahealfi
3. Malformatia congenitalé chisticé adenoma-
II.Anevrisme arterio-Venoase pulmonare
toidé a pléménului III. Malformatii Venoase pulmonare
VII. Emfizemul lobar congenital 1. anomalii de calibru: stenozi, hipoplazie, atrezie;
2. anomalii de numir;
VIII. Sechestratia pulmonari 3. anomalii de vérsare;
4. anomalii de traiect tfiri anomalii de Vérsare.
Bibliografie
1. Fraser RS, Muller NL, Colman N, Pare’ PD Fraser and
—
142.11. Malformatii bronho-parenchima-
Pare s Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed WB Saunders,
-
toase prin defect de dezvoltare anatomicfi

Philadelphia, 1999
142.II.1. Agenezie, aplazie, hipoplazie

142.1. Clasificarea bolilor pulmonare pulmonari
congenitale Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia Epidemiologie: incidenté: rari
Morfopatologie:
Malformatii bronho-parenchimatoase a. agenezie ? lipsa dezvoltérii unui plfimén intreg, inclusiv
I. Prin defect de dezvoltare anatomical bronhia primitivé §i artera pulmonari aferenti
l. agenezie, aplazie, hipoplazie pulmonaré b. aplazie absenta tesutului pulmonar si a elementelor
=
2. agenezie, aplazie, hipoplazie lobaré vasculare, cu existenta unei bronhii primitive ce se terminal
II. Prin detasarea unui mugure bronsic aberant in fund de sac
c.hipoplazia reducerea globala si proportionala

= a V0- Bronhografiez face diagnosticul diferential intre agenezie '
lumului pulmonar si aplazie.

Simptome / semne: Recomanddri de examinare: Rgr. fata si profil, CT.
— diverse grade de insuficienta respiratorie Diagnostic diferential: alte malformatii; alte cauze de
Imagistica metode: RX, CT, bronhografie
-
plaman mic obstructii bronsice congenitale, AP stanga re-
—
RX: trotraheala, diafragm accesoriu, sdr Halasz, atrezii si stenoze

— hemitorace opac cu semne de retractie a structurilor unilaterale ale Vv.pulmonare, agenezie/atrezie/hipoplazie sau
mediastinale si hernierea plamanului contralateral stenoza de apulmonara.
CT: Lista de verificare: modificari dimensionale sistematizate
— evidentiaza absenta totala sau partialé a structurilor unilaterale pulmonare.
anatomice
Recomanddri de examinare: Rg fata si profil, CT
Diagnostic diferential: atelectazia unui plaman intreg, 142.III. Malformatii bronho-parenchi—
fibrotorax.
Lista de verificare: modificari dimensionale sistematizate
matoase prin detasarea unui mugure
unilaterale pulmonare. bronsic aberant
142.II.2. Agenezie, aplazie, hipoplazie
Epidemiologie: Incidenta: rara
lobara Morfopatologiez
Ana Magdalena Bram, Constantin Zaharia — chiste bronhogenice mediastinale si pulmonare
- -
structura chistica de obicei cu pereti subtiri, acoperita de un

Epidemiologie: incidenta: rara epiteliu de tip respirator, situata in proximitatea arborelui
Morfopatologie: _
traheo-bronsic, care prezinta vascularizatie sistemica;
~agenezie lobara absenta completa
= tuturor structu-
a — chiste gastroenterice duplicatii esofagiene si chiste
—
rilor bronsice, parenchimatoase si vasculare; aplazie lobara gastrogenice aceste entitati sunt greu de diferentiat de prima
-
sau bronhioalveolara bronsiectazie congenitala

= absenta
= categorie descrisé, chiar si -histologicg
completa a parenchimului si Vaselor; hipoplazia lobara = — chiste neuro-enterice paravertebrale sunt chiste tape-
-
exista ramificatii bronsice in interiorul lobului pulmonar tate de un epiteliu digestiv, de cele mai multe ori intestinal
interesat; pot exista si aici comunicari cu cavitati chistice si care prezinta conexiuni cu coloana vertebrala si maduva
intraparenchimatoase bronsiectazii congenitale
= spinérii, in urma unor defecte de dezvoltare mezo— si endo-
Simptome / semne: dermala din saptémana a III-a; frecvent asociaza malformatii
— asimptomatic; infectii repetate si trenante vertebrale. ‘
Imagistica metode: RX, CT, bronhografie

—
Simptome / semne:
RX: — asimptomatic; tuse, dispnee, stridor, disfagie; chistele
— normal cand nu este afectat decat cel mult un segment
-
bronhogenice pulmonare se pot suprainfecta sau pot produce
pulmonar; plaman mic cu deplasare ipsilateralé a structu-
—
hemoptizie datorita hipervascularizatiei sistemice
rilor mediastinale si cu hernierea plaménului contralateral; Imagistica metode: RX, CT
-
daca este de partea stfinga plamanul mic este hiperclar,

—
RX: opacitate rotund—oVa1ara, bine delimitatag pentru
hipovascularizatie, cu banda paravertebrala stanga; daca chistele bronhogenice mediastinale localizarea de predilectie
este pe dreapta plamanul mic este mai opac, cu stergerea
—
este subcarinar, mai fiecvent adiacenta hilului drept fata de cel
marginii mediastinale si pe rg de profil: banda opaca anteri- stang; pentru chistele bronhogenice pulmonare localizarea de
oara; bronsiectazii; malformatii asociate: anomalii costale si predilectie este la nivelul lobului inferior bilateral; posibile
vertebrale, anomalii de traiect/varsare a venelor pulmonare, calcificari parietale sau in interior; uneori poate avea aspect
malformatii bronho-pulmonare homo / contralaterale (ano- multiloculat
malii de sistematizare bronsica, bronsiectazii, emfizem), CT: similar cu modificarile radiologice conventionale;
exceptional sechestru extralobar. densitatile pot fi de la lichidiene, la hemoragie intrachistica,
CT: similar cu modificarile radiologice conventionale sau parafluide datorita fenomenelor inflamatorii
Diagnostic diferential: — cfiile aeriene in aval au 0 dispozitie normalé, dar sunt
in cazul chistelor neuro—enter.ice meningocelul
— -
sediul unui bronhocel, si datorité acumulfirii secretiilor
Recomanddri de examinare: Rgr. faté si profil, CT. bronsice determiné aparitia de bronsiectazii;
Lista de verificare: nodul pulmonar infracarinar cu — parenchimul centrat pe bronsia atrezici este aerat prin
contururi nete. porii Kohn si determiné hiperaeratie cu ventil expirator;
— are predispozitie pentru LSS.
Simptome / semne: asimptomatic; dispnee, tuse
142.IV. Malformatii bronh0-parenchi- Imagisticfi metode: RX, CT, bronhografie
-
RX:
matoase prin anomalii de sistematizatie — hipertransparenté sistematizatfi apicalé sténgfi, cu
bronsicfi olighemie §i ventil expirator, in juml unei opacitéti date de
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia bronhocel;
— bronhocelul apare ca opacitate tubularé, uneori rami-
ficati
Epidemiologie: incidenté: raré CT: similar cu modificérile radiologice conventionale.
Morfopatologie: .
Bronhografiez
— anomalii de sistematizatie ,,fére”1imp0rtant2'1” reprezinté
—
— demonstreazi absenta opacifierii unui teritoriu-, féré alte

de fapt Variante anatomice pentru C5 nu existé anoma1iimor— anomalii morfologice ale arborelui bronsicg bronsiile normale
fologice bronsice sau parenchimatoase si sunt reprezentate sunt deplasate de parenchimul hiperaerat.
de bronsie ectopici si bronsie supranumeraré; Diagnostic diferential:
anomalii de sistematizatie simptomatice sunt repre-
—
— cu alte cauze de hiperaeratie lobaré cu ventil expirator:

zentate de: — congenitalez lob polialveolar, distensie excesivfi a unui
—bronsia trahealé sténgé lob hipoplazic, bronhie trahealé sténgé;
—bronsia cardiacfi accesorie, care este o bronsie oarbé ——dobfindite: stenoza bronsicfi endolumenali, parietalzi,
supranumerari dreapté ce ia nastere de pe versantul intern prin compresiune extrinsecé.
a1 trunchiului intermediar;
Recomanddri de examinare: Rgr. faté §i profil, CT
—anizomerism modul anormal de bifurcatie traheo-
=
Lista de verificare: hipertransparentfi cu localizare
bronsicé si izomerism bifurcatie bronsicé simetricé, fie
=
specifici.
ambii plémfini au cfite 3 lobi, fie au cats 2 Iobi.
Simptome / semne: asimptomatic; tuse, dispnee
142.VI. Anomalii
-
rare
RX: evidentierea numirului §i traiectului bronsiilor
CT: este superior in evidentierea modificzirilor arborelui
traheo—bron§ic 142.VI.1. Malformatii parietale traheale
Recomanddri de examinare: CT
§i bronsice
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zalzaria
142.V. Malformatii br0nh0-parenchima-
toase prin solutie de continuitate la nive- Epidemiologie: incidentfi: raré
Morfopatologie:
lul arborelui brongic atrezia bronsicfi -
— diverticuli traheali cfind este unic se numeste traheocel;
-
' Ana Magdalena Bratu, Constantin Zalzaria —traheobronhomega1ia = sindrom Mounier-Kuhn —
este o dilatatie importanté a traheii si bronhiilor principale

datorate unei anomalii congenitale a tesuturilor elastice si
Epidemiologie:
musculare;
incidental: rarfi
obstrucjtia bronsicé congenitali prin diafragm mem-
—
Morfopatologie:
—
branos.
reprezinté (_) solutie de continuitate scurté, juxtahilaré,
Simptome / semne:
—
a unei bronsii segmentare, rareori lobare;

— asimptomatic; tuse cronic5.; bronhoree.
Capitolul 5. Radiologia toracelui 49l
Imagisticfi metode: RX, CT, bronhografie
—
\
142.VI.3. Malformatia congenitala
RX:
— diverticuli traheali pe peretele postero-lateral drept
-
chistica adenomatoida a plamfinului
al traheii; cresterea diametrului traheii pe o distanté scurta Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
sau o hipertransparenta bine delimitaté adiacenté peretelui
traheal;
Epidemiologie: incidenté: 1:350.000
— traheobronhomegalia calibrul traheei peste 3 cm,
—
a bronhiei principale drepte peste 2.4 cm si a celei stfingi

Morfopatologie:
Oprirea burjonarii normale cu dezvoltarea anormalfi
peste 2.3 cm; conturul traheei este festonat, ,,pseudoco1ic”
a structurilor respiratorii terminale malformatie chistica
datorita hernierii tesuturilor musculo-membranoase intre
—
adenomatoida:
inelele cartilaginoase;
— obstmctia bronsica congenitala atelectazii, bronsiectazii
—
tipul I unul sau mai multe chiste cu diametru intre 2
— —
si 10 cm; chistele de dimensiuni mari sunt frecvent insotite

CT: similar cu modificarile radiologice conventionale
de chiste mici si peretii lor conjtin fibre musculare, elastice
Bronhografie:
sau tesut fibros; fiecvent au celule epiteliale columnare pse-
— evidentiaza diverticulii traheali; evidentiaza modifica-
udostratificate, care ocazional produc mucus;
rile din traheobronomegalie.
tipul II chiste mici, multiple, relativ egale aseména-
Diagnostic diferential: atelectazie de alte cauze;
— -
toare cu bronhiolele; au epiteliu de la cuboid la columnar si

bronsiectazii; hipertransparente localizate mediastinale.
au un perete subtire fibromuscular; diametre 0.5-2 cm;
Recomanddri de examinare: Rgr. fata si profil, CT
tipul III chiste microscopice adenomatoide care ma-
Lista de verificare: modificare dimensionalfi si de forma
— -
croscopic formeaza o masé solidi fara chiste; chistele sunt

a traheei, bronhiilor.
puse in evidenta microscopic.
Simptome / semne:
asimptomatic; tuse; diferite grade de dispnee.
142.VI.2. Comunicatii anormale —
Imagisticfi metode: RX, CT‘

-
aerodigestive RX:
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia imagini de chiste de diferite dimensiuni, acestea putfind
—
ajunge la 10 cm, cu perete propriu, regulat atét la interior,

cat si la exterior, subtire, ce ocupa preponderent cfimpul
Epidemiologie: incidenta: rara
pulmonar periferic.
Morfopatologie:
CT: similar cu modificarile radiologice conventionale
_
a.fistule eso-traheale;
Diagnostic diferential: alte boli chistice congenitale.
b.fistule eso-bronsice majoritatea pe dreap_ta
Recornanddri de examinare: Rgr. fata si profil, CT
—
Simptome / semne: asimptomatic; tuse declansati de

Lista de verificare: hipertransparente cu perete propriu
deglutitia de lichide; bronhoree.
cu localizare predominant perifericfi.
Imagisticii metode: RX, CT, Rg esofag cu substanta de
-
contrast hidrosolubilé.
RX: bronsiectazii; abces pulmonar; mega—aero-esofag.
CT:
142.VII. Emfizemul lobar congenital
— similar cu modificarile radiologice conventionale; Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
eventual pune in evidenta traiectul fistulos.
RX. esofag cu contrast hidrosolubil: Epidemiologie: incidenta: rara
'
— evidentiaza traiectul fistulos Morfopatologie:

Diagnostic diferential: este hiperexpansiunea unui lob sau a unui segment
—
— bronsiectazii de alte cauze; pulmonar datoraté unei stenoze bronsice congenitale care
— fistule dobandite; antreneaza un fenomen de valvé sau datorata unei obstructii
— fistulizare ganglio-bronsica TBC. localizate determinate de mucus
Recomandari de examinare: Rgr. faté si profil, CT Simptome / semne: se manifesta in primele 2-4 saptamfini
Lista de verificare: modificéri Vizualizabile doar la de Viaté; dispnee cu polipnee; tahicardie; cianozé
examen cu contrast oral. T
Imagistici metode: RX, CT -
492 Radiologie imagistica medicalzi
RX: in prima séptimané de viajca lobul dobandeste un Imagisticfi metode: RX, CT

—
aspect de masa opacfi datorata retentiei lichidiene; mai tarziu RX: opacitate omogenfi, cu contururi dc lobulate; opacitate
hemitoracele afectat devine hipertransparent, diafragmul alveolara sistematizaté; opacitate heterogena, cu imagini
homolateral se aplatizeazi si mediastinul se deplaseaza con- cavitare :l: nivele hidroaerice; rar opacitate paraspinali; cal-
tralateral, aspect accentuat in expir. cificarile sunt exceptionale
CT: similar cu modificarile radiologice conventionale; CT: similar cu modificarile radiologice conventionale;
evidentiaza prezenta vascularizatiei in segmentul sau lobul determinfi tipul de vascularizatie si anume daca sechestrul este
hipertransparent. vascularizat doar de artera sistemica anormalé sau primeste
Diagnostic diferential: pneumatocele in tensiune; pne- si vascularizatie pulmonara.
umotorax. Diagnostic diferential: infarctul pu1monar;infec’gii pul-
Recomanddri de examinare: Rgr. faté si profil, CT monare.
Lista de verificare: hipertransparenta sistematizaté cu Recomanddri de examinare: Rgr. fata si profil, CT
desen vascular. Lista de verificare: opacitate alveolara sistematizata cu
localizare tipici.
142.VIII. Sechestratia pulmonarfi

Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia 143. Diagnosticul radio-imagistic in bolile
obstructive pulmonare si de céii respiratorii
Epidemiologie: incidenté: rara Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Morfopatologie:
complexul sechestrat cuprinde doua tipuri de anomalii
—
si anume 0 boala chisticé pulmonara si anomalii vasculare I.Bolile obstructive acute de cfii respiratorii supe-
pulmonare periferice rezultand fie un plamfin normal Vas- rioare
cularizat de un Vas sistemic anormal, fie un tesut pulmonar
anormal faré nicio anomalie vasculara;
II.Bolile obstructive cronice de cfii respiratorii su-
forma cea mai fiecventa este sechestratia bronho-pulm0-

—
perioare
nara care este 0 masa chistici de tesut pulmonar nefunctional, III. Bolile ciilor respiratorii inferioare
fara comunicare normala cu arborele traheobronsic si care
l. Bronsiectaziile
primeste 0 vascularizatie sistemica anormalé.
2. Bronholitiaza, fistulele bronsice
— forme:
- sechestratia intralobara fara invelis pleural propriu,
-
3. Bronsiolitele
cel mai frecvent in segmentul 10; are trei tipuri: IV. Bolile obstructive pulmonare bronhopneumo-
—
- I-artera normala, destinati unui plamén normal, patia obstructivfi cronici (BPOC)
normal conectata; 1. Emfizemul pulmonar
II—artera anormala, destinata unei mase puhnona—
2. Bronsita cronica
—
re sechestrate si pléménului adiacent normal;

3. Astmul bronsic
— III-artera anormala, destinata doar masei pulmo-
nare sechestrate.
4. Fibroza chistici
— sechestratia extralobard lobul Rokitansky pléman
= -
inferior accesoriu, care reprezinta un mugure de tesut

bronho-pulmonar separat de arborele bronsic, incon- Bibliografie
jurat de un invelis pleural propriu,
cu vascularizatie 1. Fraser RS, Miiller NL, Colman N, Paré PD Fraser and
-
sistemica sau pulmonara si retur Venos intotdeauna Pareis Diagnosis of Diseases of the Chest 4th_ Ed WB Saunders,
-
sistemic; Philadelphia, 1999

cea mai frecventa localizare este intre LIS si diafragm
—
Simptome semne: sechestratia intralobara insuficienta

_/ -
respiratorie; sechestratia extralobarfi asimptomatic; vas-

—
cularizatia anormala hemoptizie, hemotorax, hematom

-
143.1. Bolile obstructive acute de cai Diagnostic diferential: .
Cauze generatoare de dispnee: pneumonia, atelectazia,

respiratorii superioare edemul pulmonar, pneumotorax.
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia Lista de verificare: modificari de contur §i calibru ale
cailor aeriene superioare.
Epidemiologiez incidenta: mai crescuta la copii
Morfopatologiez
Bolile obstructive cronice de cai
'
— infectiile: pot determina 0 ingustare importanta a cali- 143.11.

brului cailor aeriene, mai ales la copii; amigdalite, faringite, respiratorii superioare
abces retrofaringian, laringotraheita, epiglotita origine virala
-
sau bacteriana; edemul afecteaza laringele

—
— traumatic, inhalare de gaze ixitante, edem angioneurotic,

alergiile; Epidemiologie: incidenta: mai crescuta la adulti
— hemoragia retrofaringiana: V
Morfopatologiez
— postinterventii chirurgicale, traumatisme, angiografie —infectiilez infectii granulomatoase cronice, papiloma—
carotidiana, in boli hematologice (hemofilie, policitemia Vera, toza laringotraheala
leucemii acute), ruptura anevrism de mari vase — ectopii de tesuturi: timus ectopic endotraheal, tiroida
— aspiratia de corpi straini ectopica endotraheala, glanda tiroida linguala;
Simptome / semne: — neoplasme: primitive sau extensie directa de la nivel
— in fiinctie de cauza; febra, tuse, dispnee, stridor. pulrnonar, esofagian, tiroidian sau metastaze;
Imagistica metode: RX, CT, IRM, Ecografie parti moi
-
— chiste: duct tireoglos, bronhogenic mediastinal, larin—
RX: gocel;
— rol limitat; — traheobronhomegalia Mounier-Kuhn; traheomalacie
— in infectiizlargirea spatiului retrofaringian; obliterarea — anomalii musculare metabolice, imunologice, vascu-
valeculelor; ingustarea traheii sub glotice; in abcesul retrofa-
- ‘
lare;
ringian extensie in mediastin cu lérgirea acestuia; prezenta
—
— traume postintubatie;
-
rare: achalazia, sindromul Down, macroglosia conge-

de aer in spatiul retrofaringian pe rgr. profil efectuata in regim —
de tesuturi moi ale gatului; nitala, etc. i '
— aspirare de corpi straini se evidentiaza daca sunt

—
Simptome / semne:
radioopaci; hiperinflatie pulmonara; — dispnee; stridor; apnee in sonm; paralizie de corzi
— in hipeitrofia tonsilelor §i adenoidelor: masa eliptica, vocale, etc.
bine delimitata, contur net, omogené ce se extinde caudal de Imagistici metode: RX, CT, IRM
-
la palatul moale in hipofaringe -' rgr. profil efectuata in regim RX:

de tesuturi moi ale gatului. — rol limitat; modificari ale calibrului traheii: ingustari
CT: sau dilatatii; in traheobronhomegalia Mounier—Kuhn: calibrul
— este net superioara Rgr.; evidentiaza mai bine cauza; traheii peste 3cm, :1 bronhiei principale drepte peste 2.4 cm
localizeaza sediul §i extensia leziunii; tumefierea epiglotei, §i a celei stangi peste 2.3 cm; in suspiciunea de achalazie
faldurilor aritenoepiglotice, aritenoide, uvulei, tesuturilor examen Rg cu Ba
moi prevettebraleg evidentierea localizirii exacte a corpilor CT:

straini aspirati, indiferent de natura lor. — evidentiaza mai bine cauza; localizeaza sediul gi ex-
IRM: tensia leziuniizmodificarile de la nivelul traheii; stenozele
— aspecte similare cu cele din evaluarea CT; indicatii intrinseci sau extrinseci ale cailor respiratorii superioare;
limitate datorate timpului lung de examinare; eventual pentru starea peretilor traheii traheomalacie; -formatiunile tumorale
-
excluderea altor cauze. cu caracteristicile lor; este net superioara Rgr.
Ecografia: IRM: aspecte similare cu cele din evaluarea CT; indicatii

~ de parti moi ale gatului pentru evidentierea modifica- limitate datorate timpului lung de examinare; eventual pentru
rilor de la acest nivel excluderea altor cauze
Recomanddri de examinare: CT: metoda diagnosticé Ecografia: de parti moi ale gatului pentru evidentierea
de electie modificarilor de la acest nivel.
Recomanddri de examinare: — bronsiectazii varicoase — ca cele de mai sus, dar cu

— CT: metoda diagnostica de electie aspect perlat, nu regulat;
Diagnostic diferential: —bronsiectazii sacciforme multiple cavitati aerice de
-
Cauze generatoare de dispnee: pneumonia, atelectazia, pana la 2 cm, delimitate de opacitati inelare regulate, uneori
edemul pulmonar, pneumotorax. cu nivel hidroaeric.
Lista de verificare: modificari dimensionale de trahee — semne de z‘nso,tire:
sau bronhii. —impactiunea mucoida bronhiile apar ca opacitati tu-
=
bulare sau inelare datorita urnplerii acestora cu mucus

—emfizemul pulmonar si distructia pulmonara aproape -
obligatorii a copii
143.HI. Bolile cailor respiratorii inferioare
-
—fibroza peribronsica determina tulburari de ventilatie

—
—obstructia bronsica periferica determina atelectazie si

-
143.III.1. Bronsiectaziile implicit reducerea volumului pulmonar

aparitia unui sdr alveolar inconjurator suprainfecjtia
=

—
bronsectaziilor
CT:
Definitie: bronsiectazia este o dilatatie ireversibila a unei —HRCT cea mai fiabila metoda de detectie a bron-
=
portiuni din arborele bronsic. siectaziilor si a extensiei acestora;

Epidemiologiez incidenta: mai crescuta la adulti —vizualizeaza bronhiile pana la lcm de pleura parietala;
Clasificare: —vizualizeaza bronhiile pana in proximitatea pleurei
congenitale:
— ~
mediastinale;
sindromul Williams-Campbell absenta congenitala
— =
—vizualizeaza cu precizie calibrul crescut al unei bronhii
a cartilaj elor bronsiceg raportat la artera adiacenta;
traheobronhomegalia Mounier-Kuhn;
—
—Vizualizeaza cu precizie peretele bronhiei care este
sindromul Kartagener situs inversus, sinuzita pa-
— —
< ingrosat;
ranazala, bronsiectazii; —in rest vizualizeaza aceleasi modificari ca si cele ra-
sindromul Turpin sindrom cu malfoimatii toracice:
- -
diologice.
megaesofag, bronsiectazii, deformatii costale , fistule Bronhografia: este recomandata la pacientii cu he-
traheo-esofagiene; moptizii repetate, cu HRCT normal sau care evidentiaza
primitive la copii mici, in cadrul bronsiolitei.
- -
anormalitéti bronsice incerte.
secundare poststenotice, prin fumat/gaze toxice.
— —
Etiologiez infectii; obstructie cai aeriene intrinsecé sau — CT: metoda diagnostica de electie
extrinseca; fibroza peribronsica Diagnostic diferential:
Morfopatologie: Cauze generatoare de dispnee: pneumonia, atelectazia,
bronsiectazii cilz'ndrz'ce: dilatatia regulata a bronhiei
—
edemul pulmonar, pneumotoraxul.
care setermini de obicei abrupt; Cauze generatoare de hem0ptz'zz'e: neoplasme, infectii,
bronsiectazii varicoase sau moniliforme: dilatatie
—
TBC, boli cardiace, etc
bronsica mai importanta decat cea cilindricfi, dar neregulata; Lista de verificare: modificari dimensionale dc cai aeri-
bronsiectazii sacczforme sau chistice: dilatatie ce creste
—
ene cu sau fzira corespondent alveolar.
progresiv spre periferie, unde bronhiile apar ca un balon.
Simptome / semne: tuse, durere toracica; hemoptizie;
uneori bronhoree; eventual un grad de dispnee. 143.III.2. Bronholitiaza, fistulele bronsice
Imagistici metode: RX, CT, bronhografie
Ana Magdalena Bratu, C0nstantz'n‘Zaharia
-
RX:
—semne directe
bronsiectazie cilindrica hipertransparenta tubula-
— -
Epidemiologie: incidenta: rara
ra marginita de 2 opacitéti in banda, care se bifurca sau Morfopatologie:
hipertransparenta inelara cu perete regulat vizibil ca 0 opa- bronholitiaza.‘ reprezinta prezenta de calcificari sau
—
citate inelaré; material osificat in lumenul arborelui bronsic; poate aparea

Capitoiul 5. Radiologia toracelui 495
ca urmare a: aspiratiei unei buciti de os, eroziunii unei calci- — medicamente si chimicale bleomicina, metotrexat,
-
ficari sau osificari a cartilaj elor bronsice cu extruzia acestora sulfasalazina, amiodarone, aur, etc;
in lumen, migrarii intr-o bronhie a unui material calcificat — boli imunologice: transplant de organ, boli de tesut
de la distanta (ex. de la un placard calcar) sau eroziunea si conjunctiv, alte boli imunologice (Wegener, Behcet, colita
extruzia unui material necrotic calcificat de la un ganglion ulcerativa, etc);
bronhopulmonar in lumenul bronsic. — neoplazii tumora carcinoida;
—
~ fistule bronsice: pot fi in interiorul toracelui sau in — rare iradiere, aspiratie.

-
exteriorul toracelui; cele mai frecvente sunt cele bronho- Morfopatologie:

pleurale dupa lobectomii sau pneumectomii determinate de — acuta: infiamatie a membranelor si bronhiolelor res-
un neoplasm pulmonar; prin dehiscenta suturii; apoi sunt piratorii asociata cu necroza epiteliala si grade diferite de
fistulele eso—bronsice cel mai frecvent in cadrul unei neo-
—
inflamatie a parenchimului pulmonar adiacent. -
plazii; fistulele bronho—arteriale pulmonare in cadrul unei

—
— cronica: infiamatie cronica si fibroza; epiteliul poate ~fi
neoplazii pulmonare. metaplazic si exista o crestere a musculaturii netede
Simptome / semne: —bronsiolita respiratorie acumulare de macrofage in
-
— tuse neproductiva cel mai frecvent; daca este productiva membrana si bronhiile respiratorii
este cu sputa hemoptoica, rar durere bronholitiaza;
—
-bronsiolita foliculara tesut limfoid in exces in
-
— hemoptizie, pana la deces fistulele bronsice.

—
peretii bronhiilor
—
-panbronsiolita difuza infiltrate murale si intralu-
—
RX: menale inflamatorii acute sau cronice

— bronholitiaza: — bronsiolita obliterantd tesut fibros predominant intre
-
— modificarea pozitiei leziunii calcare pe radiografli musculara mucoasei si epiteliul membranei bronsiolare, de-
succesiveg modificarile secundare obstructiei bronsice: ate- terminand ingustare concentrica a cailor aeriene;
lectazie segmentara/lobara; impactiune mucoida; air trapping — bronsiolita obliteranta ce organizeaza pneumonie =
expirator. BOOP focare de necroza epiteliala a bronsiei respiratorii si

—
— fistule bronsice.‘ a ductului alveolar asociind obstructie fibroblastica partialé

— daca apar dupa lobectomie sau pneumectomie — sau completa a spatiilor aeriene.
cresterea cantitatii de gaz in spatiul pleural sau reaparitia Simptome / semne:
prezentei de gaz intr—un hemitorace opac; daca este periferica — in functie de etiologie
— pneumotorax persistent sau hidropneumotorax. Imagistici metode: RX, CT
-
CT: este cea mai fiabila metoda de detectie a localizarii RX:

bronholitiazei; Vizualizeaza direct traiectul fistulos bronsic, — bronsiolita acuta opacitati reticulonodulare;
—
precurn si cauza acestuia. — bronsiolita respiratorie opacitati in geam mat;

—
Recomanddri de examinare: — bronsiolita foliculara opacitati reticulonodulare;

—
— CT: metoda diagnostica de electie — panbronsiolita difuza opacitati reticulonodulare;

-
Diagnostic diferential: — bronsiolita obliteranta hiperinflatie pulmonara ce

-
Cauze generatoare de pneumotorax sau hidropneumoto- asociazé olighemie periferica;

rax; cauze generatoare de hemoptizie: neoplasme, infectii, — BOOP procese de condensate alveolara bilateral;
-
TBC, boli cardiace, etc CT:

Lista de verificare: hipertransparente sau opacitati co- — se utilizeaza HRCT;
respunzand teritoriului alveolar al unei céi aeriene. — bronsiolita acuta noduli centrolobulari si leziuni liniare
—
ramificate; localizate sau difuze;

— bronsiolita respiratorie aspect de geam mat si noduli
—
143.III.3. Bronsiolitele centrolobulari rau delimitati; predominé la nivelul lobilor

superiori;
— bronsiolita foliculara noduli centrolobulari si leziuni
—
liniare ramificate;
Etiologie: — panbronsiolita difuza noduli centrolobulari si le-
-
— inhalare de gaze, fum si pulberi; ziuni liniare ramificate; distributie difuza; bronsiectazii,
— infectii: virale, fungi, bacterii, paraziti; bronsioloectazii;
Radiologie imagi ” a medicaid
496
bronsiolita obliteranta atenuare in mozaic si air trap

— -
a;3.m. ipulmonar C
ping in expir; Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia

BOOP multiple zone de condensare alveolara, predo-
— —
minant peribronsic si subpleural; opacitati in geam mat. Definitie:

emfizemul este o dilatatie cronica, ireversibila si pro-
—

gresiva a spatiilor aeriene la nivelul bronhiolelor terrninale
—
Diagnostic diferential: fibrozele pulmonare, sindromul

cu distructia peretilor alveolari.
alveolar, sindromul bronsic
Etiologiez
Lista de verificare: fibroza interstitiala in teritoriul unei
fumatul prin alterarea inhibitorului proteaza alpha
— — —
cai aeriene.
1 — care protejeaza de efectul daunator excesiv al factorului
elastolitic;po1uarea aerului; climatul; ereditatea; anomalii in
forrnarea si curatarea mucusului si a aparatului ciliar.
143.IV. Bolile obstructive pulmonare -
Morfopatologie:
bronhopneumopatia obstructiva cronica —fundamental dezechilibrarea balantei intre factorii
-
elastolitici si antielasolitici de la nivel pulmonar; se produce

(BPOC) prin deteriorarea importanta a elastinei de la nive1u1parenchi—
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia mului pulmonar. Tipuri de emfizem:
panlobular schimbarea arhitecturii normale a lobu—
— =
lului care consta in pierderea diferentei intre ductele

Definitie:
alveolare mari si cele mici; poate asocia deficit de
se caracterizeaza prin cresterea rezistentei cailor ae-
alphal -antitripsina;
—
riene si hipersecretia de mucus ce poate duce la obliterarea

centrolobular prima modificare este dilatatia
- -
bronsiolelor;
bronhiolelor respiratorii, periferia lobulului (ducte
cuprinde ca entitati:
alveolare, saci alveolari, alveole) este crutata;
—
emfizemul
—
paraseptal atingerea partii distale a acinului, fiind

— -
bronsitele cronice
—
situat de-a lungul pleurei, septurilor lobulare, vaselor

astmul
sau bronhiilor;
—
fibroza chistica
paracicatricial sub forma unei distructii pulmonare
—
— —
Etiologiez
focale in contact cu cicatrici fibroase.
fumatul; poluarea aerului; infectiile; climatul; eredita-
—
Clasificare:
tea; anomalii in formarea si curatarea mucusului si a aparatu—
difuz / bulos sau generalizat / localizat.
lui ciliar; atopii si hiperreactivitate nespecifica a bronhiilor.
—
Simptome / semne:
Morfopatologie:
dispnee, tuse, fatigabilitate
in functie de fiecare boala
—

—
Simptome / semne:
—
RX:
in functie de etiologie
difuz sau generalizat: cresterea patologica a volumului
—

-
pulmonar: aspect de torac§_m” butoi, orizontalizarea coaste-

RX:
lor, largirea spatiilor intercostale, diafragme aplatizate sau
in functie de boala de baza
—
cu cupola inversata, reducerea cursei diafragmatice sub 3

CT:
cm, cresterea spatiului clar retrosternal peste 3,5cm; modi-
se utilizeaza HRCT
~
ficari vasculare: cord mic, vertical, dilatarea AI’, diminuarea

in functie de boala de baza
—
vascularizatiei periferice.
bulos sau localizat: bulele spatii chistice, hiper-
=
—
transparente, localizate, bine delimitate de un perete foarte

subtire, care se poate vizualiza ca 0 opacitate inelara, unice
fibrozele pulmonare
—
sau multiple cu dimensiuni de la 1cm la un plaman intreg,

sindromul alveolar
—
cu vascularizatie extrem de redusa pana la avasculare; se vad

Lista de verificare: modificari interstitiale asociate cu
mai bine in expir datorita air trapping—ului.
modificari de cai aeriene.
Capitolul 5. Radiologia torace/ui 497
CT: Recomanddri de examinare: diagnosticul este clinic; CT

X — poate utiliza HRCT
se poate fi recomandat, eventual, pentru excluderea altor boli sau
emfizemul panlobular zone hipodense fara pa-
— — pentru a detecta bolile asociate emfizem, pneumonie, etc.
—
renchim sanatos traversate de mici benzi fibroase; Diagnostic diferential: bronsiectaziile; fibrozele pul-
emfizemul centrolobular poate avea acelasi aspect
— — monare.
ca cel panlobular, diferenta fiind facuta de localiza- Lista de verificare: modificari interstitiale asociate unor
re sau daca este moderat se vad zone de distructie modificari de cai aeriene.
parenchimatoasa peribronhiolare inconjurate de
parenchim inca normal; ‘
emfizemulparaseptal bule subpleurale

— —
74 143.IV.3. Astmul bronsic

emfizemul paracicatricial distructii pulmonare
— —
focale in contact cu cicatricile fibroase. Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia

Recomamldri de examinare: Rgr. fata + profil si CT:
metoda diagnostica de electie Definitie: este o boala inflamatorie cronica a cailor ae-
Diagnostic diferential: chistele pulmonare; fibrozele riene inferioare.
pulmonare; bronsiectaziile sacciforrne. Etiologie: alergeni; ereditatea; efort fizic; infectii; anal-
Lista de verificare: modificari interstitiale difuze asociate gezice; reflux gastro-esofagian.
cu modificari de cai aeriene. Epidemiologie: incidenta in functie de regiunea geo-
—
grafica de la 1% la 20% din populajtie.

Morfopatologie: astm extrinsec alergic, cu IgE mult
=
143.IV.2. Bronsita cronica crescute; astm intrinsec nonalergic, criptogenic, cu incidenta

=
crescuta la cei cu anticorpi antimuschi neted si la cei cu boli

Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia autoimune; contractia si scurtarea musculaturii netede a
—
bronsiilor; edem, infiltratie cu celule inflamatorii si congestia

Definitie: este 0 entitate clinica bazata pe un exces de peretilor bronsiilor; hipersecretie de mucus ce oblitereaza
expectoratie de mucus aproape zilnic mai mult de trei luni
-
caile aeriene; remodelarea peretilor cailor aeriene.
pe ani, minim 2 ani. Simptome / semne: dispnee, eventual cu ortopnee; whe-
Etiologie: fumatul; poluarea aerului; infectiile frecvente; ezing; tuse mai ales noaptea
-
climatul; ereditatea; anomalii in formarea si curatarea mucu- Imagistica metode: RX, CT

—
sului si a aparatului ciliar. RX: posibil aspect normal 50%; semne de hiperinflatie
- -
Morfopatologie: fundamental inflamatia cronica a

— pulmonara si air trapping: in criza volumul rezidual este
cailor aeriene, difuza, afectand practic tot arborele bronsic; mare; radiografia in expir profund arata reducerea cursei di-
determina ingrosarea peretilor bronhiilor. afragmatice datorita air traping-ului determinand aplatizarea
Simptome / semne: tuse productiva diafragmelor; largirea spajtiilor intercostale; spre deosebire de
-
emfizem desenul vascular are calibru normal in majoritatea
RX: frecvent aspect normal;
— in — cazurilor; hilurile au dimensiuni norrnale; rar arterele pulmo-
lor, dar care au calibrul normal se poate observa de obicei in
- nare de la nivelul hilului pot avea calibrul crescut (datorita
zona parahilara; aspect de ,,sina de tren”; opacitati anorrnale HTP reversibile); ingrosareajygetilor bronhiilor asvect de
-
I'9_1.'l_iI]fi€ sau neregulate, diseminate in ambele cémpuri pul- ,,sina de tren”; cand dopurile de mucus obstrueaza complet
monare aspect de ,,plamfin murdar”; ingustarea variabila a
= 0 bro ie atelectazie.
-
traheei in expir fortat apare un colaps partial al lumenului

—
CT: HRCT; evidentiaza mai bine ingrosarea perete-
traheal, eventual 0 ingustare fixa si 0 deformatie nu afecteaza
— lui bronhiilor si ingustarea calibrului acestora; posibile
traheea cervicala. bronsiectazii; distributia bronhiilor modificate este hetero-
CT: se poate utiliza HRCT; minima dilatatie a arborelui gena, altemand cu bronhii de aspect normal
bronsic, cu ingrosarea peretelui afectand intreg arborele
—
Recomandfiri de examinare: CT
bronsic. I
Diagnostic diferential: bronsiectaziile; fibrozele pul-
Bronhografie: discreta dilatatie a arborelui bronsic in monare.
totalitate cu contur ,,in dinti de fierastrau” a bronhiilor mari Lista de verificare: modificari interstitiale cu modificari
datorate dilatatiei canalelor glandelor mucoase de cai aeriene.
498 Radiologie inzagistica medicaid
143.IV.4. Fibroza chistici

Epidemiologie: incidenyéz 1 caz la 2.500—3.000 nasteri

Morfopatologie: ’
—este datorat unui defect genetic; consté in hipersecregie

de mucus gros, aderent afectfind glandele exocrine pancreati-
ce, glande salivare si glande bronsice, determinfind obstrucgie
bronsicé si favorizfind infecgii pulmonare cu bacterii patoge-
ne; existé de asemenea 0 secregie crescuté de sodiu si clor.
Simptome / semne:
— tuse cronicé, Wheezing, infecyii repetate si trenante
-
RX:
—hiperinflagie pulmonari 80% afecteazé ambii lobi
—
inferiorig opacitégi rotunde sau r2'1u delimitate de 3-5 mm

diametru localizate la 0 distangé intre 2 si 3 cm de pleuré;
atelectazii subsegmentare, segmentare sau lobare, mai frec-
vent la nivelul LSD frecvent cu caracter fugace; chiste
—
multiple 30% majoritar la nivelul lobilor superiori; bule de

— —
emfizem; bronsiectazii cilindrice, uneori chistice; abcese mici

bronhiolare; rar hiluri mérite fie prin adenopatii, fie Vascular,
—
dilatagie de trahee, pneumotorax, pneumomediastin.

CT: '
— similar cu modificirile radiologice convengionale;

evidengiazé mai bine leziunile de mici dimensiuni.
— CT: metoda diagnosticé de elecgie
Diagnostic diferenfial:
— emfizemul pulmonarg
— alte cauze obstructive bronsice
Lista de verificare: opacitégi alveolare asociate cu mo-
dificéri de cii aeriene.
Capitolul 6
RADIOLOGIA CORDULUI $1
VASELOR SANGUINE
Capitolul 6. Radiologia cordului .51’ vaselor sanguine 501
144. Notiunile de baza ale embriologiei — Initial exista doua tuburi cardiace, drept si stang, ce
fuzioneaza in ziua a 22-a forrnand tubul cardiac unic, con-
sistemului cardio-Vascular; anatomia stituit din Ventriculul primitiv, atrium, sinus venosus, bulbul
radioimagistica cardiaca si Vasculara; as- cardiac si trunchiul arterial.
Intre a 4—a si a 7—a saptamana, inima se divide in patru
pecte radioimagistice ale variantelor ana- —
cavitati.
tomice ale cordului si arterelor coronare — Cavitcitile cardiace se formeaza prin dezvoltarea
Simona Manole bureletilor cardiaci: atrio-ventricular, al trunchiului arterial
si al conului arterial.
—Cloazonarea atriilor se produce prin formarea: septum-
I. Notiuni de baza embriologie a aparatului cardio-
-
ului primum, cu un orificiu ostium primum, si a septum-ului
-
secundum. La nastere cele doua septe se lipesc, inchizand

vascular
comunicarea interatriala. '
II. Anatomie radioimagistica cardiovasculara —Anomalii ale etapei: atriu unic sau CIA.
l. Notiuni de anatomie cardiaca si vasculara -In aceeasi perioada la nivelul atriilor se dezvolta auri-
2. Imaginea radiologica norrnala a cordului culul drept si stang.
3. Notiuni de anatomic imagistica a cordului si -In atriul drept se formeaza valva pentru VCI- valva lui
vaselor mari Eustachio.
In atriul stang se deschide Vena pulmonara din care se
4. Notiuni de anatomie vaselor coronare
-
a
vor forma venele pulmonare.
III. Variante anatomice - Prin inchiderea canalului atrio-ventricular se for-
1. Variante anatomice ale cordului meaza un canal drept tricuspida si unul stang mitrala.
— -
2. Variante anatomice ale arterelor coronare Malforrnatiile acestei etape sunt: canalul atrio-ventricular
cornun, atrezie tricuspidiana, anomalie Ebstein.
— Cloazonarea ventriculilor determina un perete in-
terventricular. Malformatiile etapei determina comunicari
144.I. Notiuni de baza embriologie - a interventriculare.
aparatului cardio-vascular —Bulbul cardiac se fnchide si se divide in: un trunchi
arterial ce formeaza aorta si artera pulmonara) si conul arte-
Simona Manole rial ce formeaza infundibulum pulmonar. Anomallile etapei
dau: transpozitia marilor vase, tetralogia Fallot si atrezia
Dezvoltarea inimii pulmonara. ’
Aparatul cardiovascular si elementele figurate sanguine —Iesutul nodal (tesutul excito-conductor) se formeaza
provin din mezoblast. prin diferentierea celulelor cardiace si incepe sa descarce
Etapele dezvoltarii inimii sunt: ritmic impulsuri incepand cu S 4.
-forrnarea ariei cardiogene —Cardiomiocitele se formeaza din celulele stem mio-
-formarea pericardului si a tubului central cardice.
- formarea ansei cardiace Dezvoltarea arterelor are loc in saptamanile S4 S5 prin
-
- septarea cordului obliterarea partiala sau totala a arcurilor branhiale. Arcurile

- septarea atriala si formarea atriilor branhiale mai importante sunt:
— septarea atrioventriculara si forrnarea valvelor atri- arcul III formeaza ACC si segrn. I al ACI
—
oventriculare arcul IV stang forrneaza crosa aortica,

—
— septarea trunchiului si conului arterial arcul IV drept formeaza aorta dorsala dreapta distala si
—
— septarea ventriculului primitv si formarea ventriculilor a. subclaviculara dreapta,

- forrnarea tesutului nodal arcu1V involueaza
—
- formarea valvelor cardiace arcul VI formeaza TAP, APD, APS ce la fat cornunica cu
—
- formarea endocardului aorta prin canalul arterial. Din inchiderea / persistenta anor-
- formarea epicardului si vaselor coronare mala a arcurilor branhiale rezulta malformatii: persistenta
- forrnarea miocardului; canalului arterial si coarctatia de ao., crosa ao. la dreapta si
Radiologie imagistica medicala
502
arteria lusoria. Din a. Viteline iau nastere trunchiul celiac, rioara primeste 4 vene pulrnonare, doua in dreapta, superioara
AMS si AMI, iar din a. ombilicale, ligamentele ombilicale si inferioara, si doua similare in stanga; auriculul stang (aS)
mediale, a. iliace interne si a. Vezicale este un apendice a1 atriului stang, trabeculat, tubular, avand
Dezvoltarea venelor raport anterior fata de Vena pulmonara superioara stanga;
Exista trei mari sisteme venoase embrionare: sistemul AS este separat de atriul drept prin septul interatrial, foarte
venelor viteline ce Va forma sistemul port, Sistemul vene- subtire, greu individualizabil mai ales la nivelul lui foramen
lor cardinale ce Va forma Sistemul cav si sistemul venelor ovale; se deschide in VS prin Valva mitrala.
ombilicale ce Va disparea la nastere. Persistenta partiala sau Atriul drept (AD): primeste VCS, VCI si sinusul Venos
completa a V. cardinale determina malformatiilez VCI dubla, coronarian; diametrul: VCS aprox. 20mm, VCI de 30mm,
persistenta VCS stangi, absenta segmentului retrohepatic a1 sinusul coronarian de 12mm; comunica cu auriculul drept,
VCI cu continuare azygos, etc. de forma triunghiulara, baza larga si orientat spre anterior;
Dupa nastere se inchid: canalul arterial, foramen ovale, V. comunica cu VD prin Valva tricuspida; este separat de VD prin
ombilicale si canalul Venos al luiArantius (formand ligamen- santul atrio—ventricu1ar, prin care trece a. coronara dreapta;
tul rotund al ficatului lig. Venos). lnchiderea V. ombilicale Va endocardul peretelui liber prezinta crista terminalis.
forma ligamentele ombilicale laterale. Ventriculul drept (VD): este cavitatea cea mai ante-
Sistemul limfatic se dezvolta mai tarziu decat aparatul rioara; geometrie complexa; separat de VS prin SIV sept -
cardiovascular, din 5 lacuri limfatice, doua jugulare, doua interventricular; are 0 camera de intrare si una de evacuare,
iliace si unul retroperitoneal. conul pulmonarei (infundibu1um); se continua cu TAP;
interiorul VD are un aspect trabeculat, iar spre apex exista
banda moderatoare; primeste sangele din AD si il ejecteaza
Bibliografie in circulatia arteriala pulmonara.
1. Skandalakis J—E. Embryology for Surgeons. The Embryological Ventriculul stfing (VS): cavitate cilindrica, orientata
Basis for the Treatement of Congenital Anomalies, 2nd ed. Balti- oblic; situat posterior si la stanga VD si antero-inferior fata de
more, Williams &Willkins,I994 AS; peretele VS este gros de 10-16 mm; primeste sange din
2. ClarkE.-B. Cardiac embryology: its relevance to congenital heart AS in diastola ventriculara si-l evacueaza in aorta in sistola;
disease. Am J Dis Child, I 986, 140-41 are 0 camera de intrare si una de ejectie; muschii papilari,
anterior si posterior, sunt bine individualizabili in regiunea
medio—ventriculara si se insera pe Valva mitrala; cei doi
144.II. Anatomie radioimagistica ventriculi sunt separati prin SIV si santul interventricular, pe
cardiovasculara unde are traiect artera interventriculara anterioara (IVA).
Artera circumflexa (Cx) trece prin santul atrio—ventricu1ar
posterior, care separa VS de AS. IVA si ACX sunt ramuri din
144.II.1. Notiuni de anatomie cardiaca trunchiul comun al arterei coronare stangi.
si vasculara Valva mitrala: are doua cuspe, una mai mare anterioara
si cealalta mai mica, posterioara pe care se insera cordajele
Simona Manole
muschilor papilari
Valva aortica: se insera la nivelul inelului aortic ce se
Inima: organ mediotoracic, cu ax oblic in cele trei pla-
gaseste in continuitate cu inelul mitralei; prezinta 3 cuspe,
nuri ale spatiului. Anomaliile de orientare a cordului sunt
doua anterioare si una posterioara; Aorta: segmentul initial
congenitale: heterotaxie, situs inversus, etc. sau castigate:
(0) sinusul Valsalvag segmentul I aorta ascendenta pana
=
prin ruptura traumatica a diafragmului, pneumectomie, etc.)
-
la TABC, crosa normal la stanga, aorta descendenta situata

si sunt indicatii pentru examinari radioimagistice: radiografia,
parasagital stanga; din sinusul aortic drept (anterior drept) ia
ecocardiagrafia, MDCT sau IRM.
nastere artera coronara dreapta, iar din sinusul anterior stang
—este constituita din 3 straturi: endocardul, miocardul
si pericardul si 4 cavitati: 2 atrii cu Cate un auricul si 2 trunchiul coronar stang. V
ventriculi. Valva tricuspida: se insera la nivelul inelului tricuspidian,

~ este Vascularizata de catre arterele si Venele coronare. are trei cuspe: anterioara, posterioara si septala.
Atriul stfing (AS): cavitatea cea mai posterioara si crani- Valva pulmonara: inelul pulmonarei separat de inelul
ala; are raport cu esofagul si aorta descendenta; pe fata poste- tricuspidei de catre cel aortic.
Capitolul 6. Radiologia cordului .51’ vaselorsanguine 503
Trunchiul arterei pulmonare (TAP): orientare cvasi rectiliniu, fiind produs de VCS. Arcul inferior este convex
sagitala; situat cvasitotal intrapericardic, diametru pana la spre plaman si este dat de conturul AD. intre arcul inferior
30mm se bifurca in artera pulmonara dreapta (diametru drept si diafragm exista unghiul cardiofrenic drept (N < 90°).
22mm) si artera pulmonara stangz71(20mm), cu traiect deasu— in inspir profund, aici poate fi Vizibil conturul VCI.
pra bronsiei principale stangi si pe sub crosa A0, legate prin —conturul string este format din trei arcuri: doua arcuri
ligamentul arterial. convexe catre plamanul stang (arcul superior si inferior) si
Pericardul: inveleste inima, se reflecta pe marile Vase; am- un arc concav (arcul mijlociu). Arcul superior este dat de
bele foijte pericardice sunt fine; intre ele existi un strat subtire crosa aortei (buton aortic), arcul mijlociu, concav, format in
de lichid lubrifiant; grosimea peste 4 mm este patologica. cele 2/3 superioare de TAP, iar 1/3 inferioara, de urechiusa
Interpretarea radio-imagistica a anatomiei cardiace si a AS, arcul inferior, cel mai mare si mai convex, este format
Vaselor mari depinde de tehnica utilizata. de ventriculul stang. Tntre arcul inferior stang si hemidiafrag—
mul stang se fromeaza unghiul cardiofrenic stang (N < 90°).
Uneori, la apex este vizibila grasime epicardica.
Pentru aprecierea cardiomegaliei se calculeaza indicele
, Bibliografie
cardio—toracic raportul dintre diametrul transvers a1 cordului
—
I Miller St W Cardiac Imaging The Requisites. second Ed. Elsevier

si diametrul transvers maxim a1 toracelui. Valoarea normala
.
Mosby, St. Louis, 2005

este in jur de 0.45
Incidenta TS (profil/transvers stang)
'— opacitatea cardiaca ocupa 1/2 anterioara a toracelui si
144.II.2. Imaginea radiologicé normala are o margine anterioara si 0 margine posterioara.

a cordului — conturul anterior prezinta de sus in jos: A0 ascendenta,
conul AP si VD.
Simona Mcmole — conturul posterior prezinta de sus injos, AS, VS si VCI;
intre stern si opacitatea superioara a cordului se gaseste spatiul
retrostemal, iar intre cord si coloanei, spatiul retrocardiac
Radioscopia:
(Holzknecht).
—permite 0 examinare de ansamblu a plamanului si cor-
Incidenta OAS
dului (pozitie, configuratie),
opacitatea cardiaca prezinta o margine anterioara si
apreciaza pulsatiile inimii si vaselor mari,
—
una posterioara
permite studiul mobilitatii cordului in diverse pozitii,
conturul drept prezinta de sus in jos: Ao ascendenta,
—
apreciaza modificarile cardiace in probele Valsalva si

—
AD si VD
—
Muller.
conturul stang prezinta de sus in j os: AS si VS ocupand
examinarea in incidentelez PA, TS (profil/transvers
—
distante egale din conturul posterior

—
stang), OAS, OAD.

incidenta de electie pentru vizualizarea crosei aortice;
Examinarea radiograficfi a cordului:
—
fereastra aorto-pulmonara este spatiul dintre concavitatea cro-

utilizeaza incidentele: PA, TS, OAS si OAD.
sei aortice, Vasele hilare Vascular si bronsia principala stangé
-—
document obiectiv;
Incidenta OAD
—
modificari cardiace sau Vasculare, dupa inspir profund

—
— in aceasta pozitie se opacifiaza esofagul cu Ba

sau dupa manevra Valsalva sau Muller.
— opacitatea cardiaca are 0 margine anterioara si una
Incidenta PA. Opacitatea cardiaca: posterioara
—situata in centrul transparentelor campurilor pulrnonare, — conturul anterior prezinta de sus in jos: arcul superior
spre stanga; dat de A0 ascendenta, arcul mijlociu TAP si arcul inferior
—i se suprapune opacitatea stemului si coloanei vertebrale produs de VD in portiunea sa superioara si de VS in portiunea
dorsale si transparenta traheei si bronsiilor principale; sa inferioara
—prezinta un contur drept si unul stang; — conturul posterior prezinté de sus in j os: AS, AD si VCI;
—in mod normal conturul drept poate ajunge pana in AS marit, deplaseaza esofagul
dreptul treimii inteme a hemidiafragmului drept, iar conturul Aorta
stang, pana in dreptul jumatatii inteme a diafragmului stfing; — Pe radiografia in PA, crosa aortica formeaza arcul
—conturul drept este format din doua arcuri relativ egale superior stang, la aproximativ 1,5cm sub extremitatea cla-
ca inaltime, arcul superior si ‘arcul inferior. Arcul superior este viculei stangi.
— Aorta alungita micsoreaza acest spatiu. trecand prin apex si joncjtiunea atrio-Ventriculara, orientat
— Aorta dilatata si derulata, bombeaza conturul cardiac su- dupa SIV. Permite vizualizarea din posterior inspre anterior
perior drept; OAS este pozitia de elecjtie pentru aprecierea aortei. aAS, a valvei mitrale si a VS. Pe aceasta sectiune proiectam
'I‘runchiul arterei pulmonare un plan ce uneste mijlocul peretelui posterior al AS si apexul,
—in PA, TAP formeaza cele 2/3 superioare ale arcului obtinandu-se planul axial 4 cavitati.
mijlociu stfing. Marirea diametrului TAP de gradul II si III Planul axial 4 cavit2'1ti(sau ax lung orizontal ALO) este
determina bombarea acestui arc. planul ce trece prin cele 4 cavitati ale inimii. Planul axial
ln OAD, TAP marit determina bombarea portiunii
—
5 cavitati, numit ax lung orizontal este utilizat pentru calea
situate intre butonul aortic si VD. de ejectie a VS.
Planul ax lung 3 cavitati trece prin mijlocul valvei aor-
tice, bazei aortei, valvei mitrale si prin apex.
Bibliografie Planul ax mic (AM) se obtine plecand de la secjtiuni in
axul lung al VS si 4 cavitati, acesta fiind orientat perpendicular
I Rddulescu D Radiologie medicaid IMF Cluj-Napoca, I983
. - —
pe cel ce trece prin AS mitrala apex in planul ax lung VS

— -
si perpendicular pe SIV in planul axial 4 cavitati. -
— Este esential in patologia miocardului si la cuantificarea

144.II.3. Notiuni de anatomie imagistica functiei Ventriculare stangi.
Este planul studiului segmentar al VS, pentru tehnicile
a cordului si vaselor mari —
imagistice non invazive: IRM, MDCT, ecocardiografie si

Simona Manole scintigrafie.
— Se descriu 17 segmente, VS fiind sectionat in 3 planuri
in distributia anatomica normala exista o localizare
—
succesive: bazal, median si apical, de la nivelul mitralei la
dreapta stanga a cavitatilor cardiace corelata cu situarea
-
apex. Planul bazal si median sunt impartite in 6 segmente:
organelor toracice si abdominale. anterior, antero—septa1, infero-septal inferior, infero-lateral si
Imagistic, se descriu cavitati cardiace cu aspect ,,mor-
—
antero—lateral, iar cel apical in 5 segmente: anterior, septal,
fologic stang” si ,,morfo1ogic drept’’. inferior, lateral si apex.
ln MDCT si IRM cardiac se folosesc planurile anatomi-
—
— Segmentele respecta teritoriile de vascularizatie ale
ce conventionale (axial, coronal si sagital) si planuri specifice, miocardului VS de catre arterele coronare: segmentele ante-
similare celor din ecocardiografie. rioare, antero-septale, septal si apex de catre IVA, segmentele
Planul axial: antero-laterale, infero—latera1e si lateral, de catre ACx, seg-
este util la reperajul crosei aortice; datorita axului oblic
—
mentele infero—septale si inferioare, de catre ACD.
al cordului in sectiunile axiale la nivelul toracelui, cavitatile — Sectiunile in ax mic, de la Valva mitrala pana la apexul
cardiace drepte sunt situate anterior-drept, iar cele stangi sunt VS, permit masurarea grosimii peretelui VS si a SIV, a ma-
situate posterior—stang; surarii Volumului telediastolic al VS, calculului masei VS si
radacina aortei este localizata normal, in raport cu axul
—
aprecierea FE VS.
lung al inimii, in pozitie centrala, posterior si la dreapta fata VD are geometrie complexa, IRM este cea mai buna
de TAP; metoda in analiza morfologica si dinamica VD; ecografia
este util pentru studiul TAP si a ramurilor.
—
este limitata.
Planul sagital este important in analiza radacinii aortei Valori normale ale diferitilor parametri in ecocardiografie,
si a caii de ejectie pulmonare. MDCT si IRM cardiac:
Planul coronal este important in analiza, AS, Venelor Diametru Dimensiunea aortei (mm)
pulmonare si a caii de ejectie a VS.
Inel 14-26
Planuri specifice examinarii cardiace ecocardiografie,
Sinus Valsalva 21-35
IRM, MDCT:
Jonctiune sino-tubulara 17-34
cele mai utilizate: 2 cavitati, 4 cavitati, 3 cavitati si ax
—
mic, perpendiculare doua cate doua; se obtin luand ca referinta Aorta ascendenté. 21-34
ultimul plan obtinut si nu raportat la topograma. Crosa aortei 20-36
Planul ax lung al VS (ALVS) sau 2 cavitati sau ax lung Aorta descendenta proximala 14-30
vertical este planul sagital oblic obtinut din planul axial, Aorta descendenta distalfi 13-28
Capitolul 6. Radiologia cordului §i vaselorsanguine 505
Dimensiunile cavitétilor cardiace Béirbat Femeie — ramuri septale (12-15 ramuri): origine in unghi drept,
Diametrul atriului stang (mm) 38 i 4 33 i 3
iriga segmentele antero-septale ale SIV; prima ramura septala
se divide in mai multe ramuri paralele in SIV, sau are traiect
Diametrul telesistolic VS (mm) 33 i 3 29 3: 3 '
intraseptal paralel cu IVA. Prima ramura septala separa seg-

Diametrul telediastolic VS (mm) 51 i 4 47 i 3
mentul proximal al IVA de cel mijlociu.
Volumul telesistolic VS (ml) 47 i 19 31 i 9
— ramuri diagonale (Dl—D4), iriga peretele lateral si
Volumul telediastolic VS (ml) 142 i 34 109 i 22
superior al VS. Cel putin o diagonala este prezenta in mod
Grosime telediastolica SIV (mm) 6 - ll 6 - 11
normal; daca nu este Vizibila nici o diagonala, suspiciune de
Diametrul telediastolic VD (mm) 9 - 26 9 - 26 ocluzie totala. Varianta normala o diagonala mare paralela cu
Fractie de ejectie (%) 64 :t 10 64 :t 10 IVA; are trei segmente proximal (origine D1 S1), mijlociu
—
Masa VS (g) 164 :l: 36 114 i 24 (DlS1 D2S2) si distal in aval de D2 S2.
—
Valorile normale indexate la suprafata corporali Artera circumflex?! (Cx) are doua segmente, proximal
Diametrul telediastolic al VS (mrn/mp) < 31 < 32 si distal, traiect in santul atrio—ventricular stang si da ramuri
Volum telediastolic VS (ml/mp) 74 i 15 65 :l: 11 marginale pentru segmentele latero—inferioare ale VS si
ramuri mici pentru AS.
Se defineste: dilatatie a AS > 45mm, dilatatre a VS cand Artera coronara dreapti (CD) are origine in sinusul
diametrul telediastolic VS > 55 mm, dilatatie a VD daca coronarian anterior, traiect anterior in santul atrio—ventricu-
Volumul telediastolic VD > 30 mm. lar drept pana la nivelul lui crux cordis (joncjtiunea santului
atrio—ventricular drept cu cel stang), de unde continua in
santul interventricular posterior cu artera interventriculara
144.II.4. Notiuni de anatomic a Vaselor posterioara (IVP) dominanta coronariana dreaptfi (80%)
-
= Varianta anatomica.
coronare Are 3 segmente: orizontal, Vertical si inferior. Prima
Simona Manole ramura, artera conala trece pe fata anterioara peste conul
arterei pulmonare, a doua este artera nodului sino—atrial, apoi
Inima este irigata de doua artere coronare cu originea in iau nastere artere septale ce iriga segmentele infero-septale;
segmentul 0 al aortei, imediat in aval de valva aortica. La la acest nivel se pot dezvolta colaterale cu ramurile antero-
deschidere, Valvulele aortice se plaseaza in dreptul ostiumului septale. De la crux cordis pleaca si artera retroventriculara
coronarelor, astfel ca arterele coronare sunt irigate in diastola. stanga ce da prima ramuri septala, spre nodulul atrio—ven-
Diametrul la origine 4—5mm si 1-3mm distal. tricular. Exista si ramuri postero-laterale pentru segmentele
Artera coronarfi sténgi ACS: infero—laterale, putand forma colaterale spre ramurile din
— origine la nivelul sinusului Valsalva, in sinusul corona- circumflexa.
rian posterior stang, are lungime Variabila, pana la 10-20mm, Dominanta coronarianfi stangé Varianta anatomica
uneori, trunchiul comun stang este foarte scurt dificil catete- nonpatologica, IVP cu origine din Cx.
rizabil si se bifurca rapid; Sistemul corornarian venos are importanta in ablatii
— in 2/3 cazuri se bifurca in interventriculara anterioara si montari de pacemaker; doua sisteme venoase tributare
IVA si artera circumflexa Cx; sinusului V. coronarian si V. cardiace anterioare; V. coronare
— in 1/3 din subiecti, trunchiul comun se trifurca, prima au traiect alaturat arterelor.
diagonala artera intermediara hiperdezvoltata, intre IVA
=
Sistemul sinusului venos coronarian format din:
si Cx; — marea venfi cardiaci (MVC) cu origine la apexul
— in 0,4% din cazuri nu exista trunchi comun string, in sinu- cardiac, primeste sange din cele 2/3 anterioare ale SIV, are
sul coronarian stang existand doua orificii: ostiumul IVA si Cx. traiect paralel cu IVA in santul interventricular anterior, in
Artera interventriculari anterioaré IVA: general la dreapta acesteia. In dreptul oiginii IVA, MVC intra
— trece posterior de TAP si apoi la sténga sa avand apoi in santul interventricular stang paralel cu Cx si se dreneaza in
traiect in santul interventricular anterior péna la apex ajun— sinusul venos coronarian in dreptul intrarii Venelor pulmonare
gand pana pe fata inferioara a inimii la maj oritatea subiectilor, in AS. Sinusul venos coronarian continua paralel cu Acx si
alteori apexul este irigat din ramuri din ACD, la acest nivel se Varsa in AD, la acest nivel existand Valva lui Thabesius.
dezvoltfindu-se colaterale in caz de ocluzie a unei dintre MVC si sinusul coronarian sunt utilizate in ablajtii in sdr.
acestea; Wolff-Parkinson-White.
— vena coronariana mijlocie (mVC) primeste sange din Sindromul heterotaxic. Definitie: situs ambiguus asociat
1/3 inferioara a SIV, are traiect paralel cu IVP, se Varsa in cu malformatii cardio-Vasculare si splenice. Epidemiologie:
sinusul coronarian (87%); 1/ 10.000 nasteri; M > F; Morfopatologie: anomalii genetice
— aditionale dreneaza fata laterala a VS, se Varsa
vene sporadice, cauze multifactoriale. _
in MVC mVC, unele utilizate in plasarea electrozilor

sau Simptome / semne: tablou asimptomatic pana la simpt0—
pacemaker; sistemul Venos tributar venei cardiace anterioare matologie cardiaca severa in functie de gravitatea celorlalte
dreneaza sangele peretelui VD prin sinusul venos atrial inAD. MCV asociate; ocluzie inalta prin volvularea mezenterului;
asplenia: corpusculi Howel—J0lly pe frotiul sanguin, sepsis
prin imonosupresie.
Bibliografie Imagisticé metode:
-
I. Lapierre Ch et al. Segmental Approach to Imaging of Congenital Rgr: localizarea inimii (apex cardiac) in torace si fata de
Heart. RadioGraphics 201 0;30.'397—411 organele abdominale;
2. Barbara K et al; Imaging of the coronary arteries with MDCT — arata discordanta intre situarea apexului cardiac si
A pictorial assay. J Radiol 2004;85 :1 975-83 camera de gaz a stomacului, izomerism pulmonar drept sau
3. Laissy JR Noninvasive coronary artery imaging. CT and MR. J stang,
Radiol 2004;85 :1 809-1 0 — nu apreciaza pozitia cavitatilor cardiace.
Ecocardiografiaz examinare de prirna intentie pentru
localizarea si morfologia cavitatilor cardiace, valvelor si
Vaselor mari;
144.111. Variante anatomice
Ecografia abdominalaz precizeaza localizarea ficatului,
aspectul splinei, prezenta anomaliilor de rotatie a mezente—
144.III.1. Variante anatomice ale cordului rului, a VCI, sau alte anomalii congenitale asociate (abdo-
minale, genitale);
Simona Manole
MDCT aprecizeaza:
— situsul visceral, atrial, conexiunile atrio-Ventriculare,
Situs solitus. Definitie: localizare si orientare normala a
ventricu1o—arteriale, veno-atriale,
inimii in torace si anatomie normala a cavitatilor cardiace, cu: —anomaliile de tip izomerism pulmonar;
atriul morfologic drept si ficatul in dreapta; atriul morfologic ~anomaliile abdominale asociate; .
stang, stomacul si splina in stanga; aspect trilobar al planni-

IRM: non iradiant; cea mai buna evaluare a situsului
nului drept si aspect bilobar in stanga; a. pulmonara dreapta visceral si atrial, a cavitatilor cardiace, a conexiunilor atrio-
situata anterior de bronsia principala dreapta, a. pulmonara ventriculare ventriculo-arteriale si Veno-atriale, evaluarea
stanga trece deasupra bronsiei stangi. anomaliilor de tip pulmonar si anomaliilor abdominale
Epidemiologie: in 0,75% din MCV; asociat cu dextrocar— asociate;
die in 75% din MCV. Recomanddri de examinare: Rgr. toracica in detectie,
Situs inversus: Definitie: orientarea inimii spre dreapta si ecocardiografia si IRM pentru evaluarea cavitatilor cardiace;
configuratie anatomical cardio-Vasculara si bronsica inversa MDCT in anomalii complexe multisistemice.
dreaptafstanga, fata de cea descrisa in situs solitus. Epidemio- Diagnostic diferential:
logiez 1 la 15000 de nasteri, 3—5% din MCV; in 20% asociat cu —Greseli tehnice: radiografie incorect efectuata sau fara
sindrom Kartagener; anomalii: transpozitia marilor vase. rnarcarea conventionala a partii drepte a pacientului;
,,
,,
Situs ambiguus (heterotaxie). Definitie: nu este prezent — Sindrom Kartagener: situs inversus (50%), bronsiectazii,
nici situs solitus si nici situs inversus; se poate manifesta sinuzita cr., polipoza nazala; .3-
cu configuratii anormale viscero—atriale Variate, asociate — Sindrom Scimitar: hipoplazie a plamfinului drept,
cu diferite anomalii de conexiune Veno—atriala si anomalii RVPA, deplasare a cordului in hemitoracele drept si nu
extracardiace: splenice, malrotatie intestinala; atrezie biliara; dextrocardie;
sunt descrise doua tipuri de situs ambiguus: cu asplenie si — Anomalii de conformatie toracica, congenitale sau
izomerism drept (morfologie bronho—pulInonara bilaterala de postop. dupa pneumomectomie dreapta;
tip trilobar) sau polisplenie cu izomerism stang (morfologie — Volvulus cardiac: postpneumectomie, hernierea cordu-
bronho—pulmonara bilaterala de tip bilobar), intrerupere a lui prin defecte pericardice, posttraumatic, colaps cardiovas-
VCI in segmentul retrohepatic, RVPA. cular prin obstructia returului Venos.
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine 507
Lista de verificare: daca exista dextrocardia, se identifica — 2. Insuficienta cardiaca, consecinta unei cardiopatii
situsul abdominal; discordanta intre localizarea apexului ischemice, aritrnii cardiace paroxistice la efort, compresiune
cardiac si situsul Visceral ficat, splina, camera de gaz a
—
sistolica la efort pentru traiect intramiocardic septal, similara
stomacului, sugerand MCV. puntii miocardice.
Anomalii de origine, cu implantare anormala in
trunchiul arterei pulmonare; mai frecvent CS, IVA, Cx din
Bibliografie sinusul pulmonar posterior stang
Incidenta: l:300.000; frecvent CS: sdr. Bland White
I. Gurney JW et al. Diagnostic Imaging Chest. I-st ed. Amirsys,
— -
Salt Lake City, 2007 - Garland

2. Edwards WD. Classification and terminology of cardiovascular Mecanism: ln Viata fetala nu are consecinte (pres O2
anomalies. fn: Moss and Adams ’Heart disease in infants, children similara in A0 si TAP; la nastere scade presiunea in TAP ——>
and adolescents. 7thed. Baltimore, Williams & Wilkins,2008 IM —> deces prin insuficienta cardiaca, sau dezvoltarea de ana-
stomoze coronariene cu shunt S—D ce agraveaza insuficienta
ventriculara si Va duce la ischemie. Fara tratament, 90% deces
in prirnul an de Viata.
144.IH.2. Variante anatomice ale arterelor Alte anomalii de origine: agenezia unei coronare, atrezie/
coronare stenoza ostiala.
Simona Manole Diagnostic imagistic: MDCT coronarian (metoda ce
ofera cele mai multe detalii), angio IRM coronare, corona-
rografie.
Anomalii congenitale ale coronarelor sunt rare si pot fi Anomalii de traiect a arterelor coronare: punte mio-
de origine si de terminare: cardica = traiect coronarian intramiocardic cu compresiune
—de origine cu implantare in aorta: la nivelul sinusului sistolica; pot fi multiple in cardiomiopatia obstructiva,
Valsalva adecvat, ostiumuri multiple, origine anormala din Incidenta: 30-70%;
sinusul coronarian opus, origine anorrnala din sinusul non Simptomel semne: asimptomatica sau angina, ischemie
coronarian, origine unica a arterelor coronare; tulburari de ritm la efort
—de origine, cu implantare anormala in trunchiul Diagnostic imagistic: coronarografie: stenoza de 10-
arterei pulmonare; 30mm lungime, cu limite nete in sistola si lumen normal in
—de traiect a arterelor coronare: punte miocardica, diastola; MDCT coronarian traiect coronarian intramiocardic,
fistula coronariana. stenozat in sistola, lumen normal in diastola
Anomaliile de origine cele mai frecventez trunchi co- Fistula coronariana comunicare anormala intre arterele
=
mun stang (48%) cu origine separata a IVA si Cx; originea coronare si cavitatile cardiace (coronaro-cavitare) sau cu
TCS din sinusulVa1salVa drept (9%) sau direct din coronara circulatia sistemica sau pulmonara (arterio-venoase)
dreapta; anomaliile de origine ale coronarei drepte sunt mai Epidemiologie: 0.2—0.4% din MCV, descoperita in co-
rare, 22%, iar ale circumflexei 17%. pilarie.
Simptomatologie / semne: Simptome / semne: asimptomatic, suflu mezocardiac,
— majoritatea anomaliilor de origine a coronarelor sunt dispnee de efort, palpitatii, durere toracica, insuficienta
,,benigne”: fara consecinte clinice, eventuala cateterizare cardiaca, ischemie miocardica; asociere cu alte MCV; feno-
dificila; eventuale implicatii in chirurgia cardio-vasculara mene de sunt S—D daca drenaj in cavitatile drepte; 50-60%
aorto-coronariana. Formele cu risc reprezinta 19% dintre localizate la nivelul CD, cu Varsare in 90% din cazuri in
anomaliile coronariene si sunt cele cu traiect interarterial inima dreapta VD, AD, sinus coronarian, TAP; fenomene de
intre TAP si aorta, cu risc inalt de moarte subita la efort, mai fi.1rt diastolic daca dreneaza in cavitatile stangi. Dilatarea si
ales la sportivi. Alte manisfestari clinice: sincope repetate, sinuozitatea arterei determina ischemie in caz de necesar de
durere toracica, aritmii, dispnee. aport sangvin crescut.
Mecanisme implicate: Complicatii: dilatatie anevrismala, ruptura intimala,
— 1. ischemie miocardica prin compresia coronarei intre endocardita, ateromatoza precoce, trornboza.
aorta si TAP, prin cresterea fluxului sangvin, a tensiunii si Diagnostic imagistic: MDCT cardiac: origine, traiect,
dilatatiei Vasculare; obstructie ostiala prin angulare marcata stenoze, placi ateromatoase, anevrisme; ecografie, corona-
-
(kinking la efort), spasm coronarian la efort. rografie, IRM limitate.

—
Recomanddri de examinare: — Gating retrospectiv: achizitie spirala continua, urmata

MDCT cardiac, examinare de referinta. de reconstructie automata a imaginilor in functie de ciclul
cardiac si de pozita pe axa z. Avantaj : permite orice aplicatie
cardio-CT. Dezavantaj: iradiere apreciabila.
Bibliografie — Recomandare actuald coronaro-CT: evaluare eventuale
1. Bruce NH et al. Coronary artery anomalies assesment with free stenoze obstructive coronariene la pacienti cu probabilitate
breathing three-dimensional coronary MR angiography. Radiology. medic de boala coronariana ischemica (BCI).
2003;22 7(I).'20I-8 — Contraindica,tii/limite: pacienti instabili hemodinamic,
cu stenoze coronariene evaluate deja coronarografic, calcifi-
cari coronariene masive, stenturi (selectiv), aritmii. Global,
145. Tehnicile radioimagistice utilizate metoda mare consumatoare de timp (procesare imagini si
-
elaborarea raportului), necesita instruire si experienta.

in evaluarea cardiaca: cardio-CT / coro- II. Cardio—IRM:
narografia-CT si cardio-RM; principiile Clase multiple de aplicatii caracterizare cardiaca morib-
—
ECG gating si bolus-tracking

-
logica si functionala completa; Valoare in analizaz structurilor
cardio- pericardice, vaselor mari toracice si mediastinului in
Rdzvan Capsa conditii neiradiante, reproductibile, operator-independente;
— Caracteristici: contrast nativ excelent sange circulant
I. Cardio-CT / coronarografia-CT / structuri solide adiacente; rezolutie in contrast superioa-
Generalitdti: ra oricarei alte modalitati; achizitie primar muitiplanara;
— Cardio-CT: metoda iradianta neinvaziva cc necesita posibilitatea achizitiei 3D; utilizare de secvente cine-IRM
sisteme de scanare si de postprocesare dedicate (aparat CT cu rezolutie ternporala mare; masurare de debite; studiul
cu modul de sincronizare cardiaca si consola cu aplicatii perfuziei si 21 viabilitatii miocardice, utilizare de secvente de
cardio specializate); tip angio—IRM;
— Coronarografia- CT este o aplicatie in cadml examenului — Abordare: tehnica adaptata fiecarei clase de indicatii;
cardio—CT, ce necesita o adaptare a protocolului de achizitie. unele aplicatii necesita administrare de contrast paramagnetic
De obicei reprezinta principala indicatie a unui cardio—CT. iv; Valoarea maxima a metodei: in cazurile selectionate in
Declansarea achizitiei: prin test bolus sau bolus tracking Ia prealabil clinic / imagistic prin alte metode (ec0cardiogra—
opacifiere maxima si selectiva a VS/aortei ascendente; fic); asigurarea compliantei pacientului: examen lung, unele -
— Indicafii ale examenului cardio—CT: evaluarea perfuziei secvente se achizitioneaza in apnee lipsa de utilitate in
—
si masei miocardice, masurarea volumelor cavitatilor cardiace urgenjte; ritm cardiac regulat (necesitate gating cardiac de
si fractiei de ej ectie, evaluare (indirecta) a procentului de mi- calitate); particularitati diferite legate de tipul de indicatie,
ocard Viabil / cicatricial. in afara coronarografiei CT, metoda de patologia si varsta pacientului exempluz coordonarea
—
este in general indicata doar la pacientii cu contraindicatie examenului cu serviciul de anestezie la copii; —
pentru cardio-IRM; — Folosirea unei antene cardio dedicate si de electrozi de

— Indicatii generale ale coronarografiei CT: detectia gating neferomagnetici, dedicati cardio-IRM;
placilor calcificate, detectia si cuantificarea stenozelor coro- — Metoda asociaza contraidicatiile generale ale oricarui
nariene, urmarire post CABG; examen IRM.
— Condifii de calitate in explorarea cardio/coronar0— CT:
' frecventa cardiaca regulata si cat mai redusa (administrare
prelabila de B-blocant conform protocoalelor); timp de sca- Bibliografie
nare (apnee) cat mai mic, rezolutii spatiala si temporala cat I. Maflei E et al: Left and right ventricle assessment with Cardiac CT:
mai mari; validation study vs. Cardiac MR: Eur Radiol 2012, 22:1 041-] 049
— Metoda poate utiliza doua modalitati de gating: pro- 2. White RD. Cardiac CT": Beyond the coronary arteries, Supplement
spectiv si retrospectiv; ‘ to Applied Radiology, 2005: 44-53
— Gating prospectiv: emisie raze X doar intr—o anumita 3. Sodickson DK: Clinical Cardiovascular Magnetic Resonance
etapa a ciclului cardiac (interval R—R’ monitorizat ECG). Techniques. In: Manning, Pennell. Cardiovascular Magnetic Re-
Avantaj: iradiere net mai redusa. Dezavantaj: utila doar pentru sonance, Churchill Livingstone, Edinburgh, 2002
coronarografie-CT.
Capitolul 6. Radiologia cordului .§‘i vaselor sanguine 509
146. Tehnicile radioimagistice utilizate in 2. Originea arterei subclavii

Tehnica si etapele examiniirii: abord supraclavicular,
evaluarea Vaselor mari, a trunchiurilor
‘
infraclavicular sau la nivelul manubrului / transductor 3,5-5

supraaortice si Vaselor periferice: ecogra- MHZ;
3. Artera axilarii: abord anterior prin muschii pectorali
fie, angi0CT si angioRM (etaj t0raco-ab- sau abord lateral (axilar)/ transductor 7,5-10 MHZ;
domino-pelvin, trunchiuri supraaortice 4. Artera brahialfi: la nivelul plicii cotului, este su-
si membre) perficiala cu traiect orientat dinspre inauntru spre in afara/
transductor 7,5—l0 MHZ;
Ioana G. Lupescu, Mirela Boros, Ocma Marica 5. Aorta, ax arterial ilio-femuro-popliteal:
Zone critice: aorta abdominala, artera femurala comuna,
poplitee / transductor 3,5—5'MHZ pentru aorta abdominala;
I. Tehnica examinarii ultrasonografice 5—7,5-10 MHZ pentru artele iliaca comuna si ramurile din
II. Tehnica examinarii angi0CT (ACT) aval
1. ACT aorta toraco—abdominala P0zi,tia pacientului: decubit dorsal, a jeun.
2. ACT artere renale (AR) Tehnica si etapele examimirii: examinarea duplex-Dop-
pler incepe prin studiul bidimensional al Vaselor in sectiuni
3. ACT in angorul mezenteric -
transversale (se comprima zona explorata pentru a colaba

4. ACT in evaluarea membrelor inferioare (ar-
vena si a identifica artera) / se roteste transductorul cu 90
‘ teriopatie) grade si se obtine o sectiune longitudinala, apoi se trece la exa-
5. ACT trunchiuri supraaortice minarea Doppler pulsat; examinarea in sectiuni transversale
6. ACT artere pulmonare este importanta pentru evaluarea prezentei si a grosimii pla-
7. Flebografia CT cilor ateromatoase, precum si aprecierea vizuala a ingustarii
a. Sindromul de VCS lumenului Vascular; examinarea in sectiuni longitudinale este
b. Sindromul de congestie Venoasa pelvina importanta pentru evaluarea hemodinamica a fluxului sanguin
c. Alte aplicatii si caracterizarea completa a placilor ateromatoase;
Obiectivele examindrii ecografice: identificarea Vaselor
III. Tehnica examin2'1riiangi0RM (ARM) / confirmarea patentei Vaselor / identificarea placilor atero-
1. ARM aorta toracica matoase / aprecierea severitatii stenozei;
2. ARM aorta abdominala si artere iliace 6. Arterele vertebrale
3. ARM artere renale si artere digestive Tehnica examinarii ultrasonograficez cerintele tehnice,
4. ARM artere membre inferioare pozitia pacientului si tehnica examinarii sunt la fel ea in
5. ARM trunchiuri supraaortice tehnica examinarii arterelor carotide.
Obiectivele examimzrii ecografice: evaluarea patentei
6. ARM vena porta (portografie-RM)
arterei Vertebrale / masurarea diametrului / determinarea
directiei fluxului / masurarea vitezei si a debitului fluxului/
evaluarea originii arterei Vertebrale pentru eventuale stenoze.
146.I.Tehnica examinarii ultrasonografice
7. Arterele membrelor inferioare
Mirela Boros, Oana Marica Tehnica examinarii ultrasonograficez se realizeaza
sectiuni transversale si longitudinale la fiecare nivel de ex-
1. Arterele carotide plorare: artera femurala comuna / superficiala / proximal /
Cerin,te tehnice: transductoare liniare cu frecventa mare mijlociu / distal / artera femurala profunda proximal / artera
(7,5-10 MHZ), distanta focala mica; examinarea Doppler in poplitee / proximal / distal.
mod pulsat se realizeaza cu frecvente de emisie Doppler 4-5 Obiective: confirmarea si descrierea unei stenoze, ViZua—
MHZ; aparatul trebuie sa permita corectia unghiului de abord lizarea cauzei unei obstructii totale ‘
a vasului si esantionul de Volum sa aiba dimensiuni variabile;

8. Venele membrelor _
Pozi,tia pacientului: decubit dorsal, cu umarul homo- Tehnica examimirii ultrasonografice este similara ar-
lateral arterei carotide examinate coborat si capul rotat in terelor; examinarea Venelor se realizeaza atat in mod static
partea opusa; (caracterizeaza lumenul, peretii, traseul anatomic), cat si
dinamic (evidentierea comportamentului morfo-functional la rale si a trunchiurilor supraaortice), aspectul lumenului fals
aplicarea a diferite manevre diagnostice: compresia venoasa si adevarat, excluderea emboliei pulmonare, a pericarditei,
cu transductorul, manevra Valsalva, tusea, aplicarea de garo- aspectul grasimii periAo; evaluarea permeabilitatii protezelor
uri); datorita presiunii reduse din sistemul Venos si a usurintei endovasculare aortice; dozimetria.
cu care pot fi colabate Venele este foarte important ca presiu-
nea aplicata cu transductorul asupra pielii sa fie foarte mica.
146.II.2. ACT artere renale (AR)
Bibliografie Pregdtirea pacientului: cale de abord la plica cotului,
I. Badea R.I., Dudea S.M, Mircea P.A., Zdrenghea D. - Tratat branula de 18-20G. De verificat CI la administrarea contras-
de ullmsonografie clinicd. Volumul II: capul si gdtul, toracele si tului iodat. De preferat pacient a jeun. A
mediastinul, ecocardiografie, vasele membrelor Ed. Medicaid,

-
Pozifionarea pacientului: decubit dorsal, cu extremita-

Bucuresti, 2006
tea cefalica in gantry; topograma F+P; zomi de interes: A0
2. Dudea SM, Badea RI- Ultrasonografie vasculara Ed. Medicala,
-
Bucuresti, 2009
abdominala de la diafragm pana la nivelul arterelor iliace
comune.
Achizifie: achizifie in fazd arteriald MDCT dupd injec-
tarea in bolus a contrastului iodat non ionic, sectiuni mili-
146.II. Tehnica examinzirii angi0CT (ACT) metrice sau de 0.75mm.
Ioana G.Lupescu Injectare: 60-80 ml de contrast concentratie 350-400 mgI/
ml, debit 3-5 ml/sec; de preferat impins cu ajutorul a 50 ml
SF la un debit de 2,5—3 ml/sec.
l46.II.1. ACT aorta toraco-abdominala Delay (interval liber) detectie automata a bolusului la
—
nivelul A0 abdominale in dreptul emergentei TC la un prag

al opacifierii de 120-140 UH.
Pregdtirea pacientului: cale de abord la plica cotului,
Achizigfie suplimentard tardivd (la 3 min), in caz de
branula de 18-20G. De verificat CI la administrarea contras-
disectie pentru a afirma o tulburare de perfuzie la nivel renal
tului iodat. De preferat pacient a jeun.
sau digestiv.
Pozifionareapacientului: decubit dorsal, cu extremitatea
Posttratarea: zoom la nivelul imaginilor sursa care cu-
cefalica in gantry; topograma F+P; zona de interes: de la baza
gétului pana la nivelul arterelor iliace comune.
prind AR, reconstructii MIP in plan cornal; MPR curbilinii
in axul AR.
Achizifie: nativd in mod spiral (excluderea unui hematom
parietal); achizifie MDCT in fazd arterialzi dupd injectarea
Rezultatul CT trebuie sa cuprinda: numarul arterelor
renale, diametrul acestora, aspectul AR (stenoze, tromboze,
in bolus a contrastului iodat non ionic.
calcificari), date despre parenchimele renale, alte leziuni
Injectare: 1,5 ml/kgc concentratie 350-400 mgl/ml, debit
vasculare intrarenale (anevrisme/MAV) sau din etajul ab-
4 ml/sec; de preferat impins cu ajutorul a 30 ml SF la un
dominal, starea A0 abdominale, a TC, a AMS si a arterelor
debit de 4 ml/sec.
iliace comune, dozimetrie.
Delay (interval liber) detectie automata a bolusului la
-
nive1ulAo ascendente la un prag al opacifierii de 120-140

UH. Grosimea sectiunii 1-2mm.
Achizifie suplimentaré tardivd (la 3 min), in caz de disectie 146.II.3. ACT in angorul mezenteric
pentru a afirma o tulburare de perfuzie digestiva sau renala.
Posttratarea: reconstructii MIP in plan sagital oblic si Pregdtirea pacientului: cale de abord la plica cotului,
coronal; reconstructii MPR si MIP, in plan cornal, zoomate, branula de 18-20G. Se poate administra apa (contrast nega-
pentru originea trunchiurilor supraAo/ arterelor renale si in tiv-1,5 1) pentru evaluarea superioara a anselor digestive. De
plan sagital pentru arterele digestive. verificat CI la administrarea contrastului iodat. De preferat
Rezultatul CT trebuie sa cuprinda: diametrele Ao toraco-’ pacient a jeun.
abdominale, evaluarea placilor calcificate si moi, afirrnarea Pozifionarea pacientului: decubit dorsal, cu membrele
hematomului parietal si/sau a ulceratiilor, afaldului de inferioare in gantry; topograma F+P; zonfi de interes: de la
disectie (extensia cranio-caudala, implicarea arterelor visce- diafragm pana la nivelul simfizei pubiene.
Capitolal 6. Radiologia cordului .5i vaselorsanguine 511
Achizifie: achizifie MDCT in timp arterial, in apnee, dupa Posttratareaz reconstructii angiografice MIP in plan sa-
injectarea in bolus a contrastului iodat non ionic, secjtiuni gital §i coronal; reconstructii zoomate MPR si MIP, in plan
fine, milimetrice. cornal pentru AR si in plan sagital pentru arterele digestive.
Irijectare: 1,5 ml/kgc concentratie 350-400 mgI/ml, debit Reconstructii VRT pentru analiza simultana a structurilor
3-4 ml/sec, impins cu ajutorul a 30 ml SF laun debit de 4 ml/sec. osoase si vasculare. MIP-uri curbilinii pentru fiecare ax ilio-
Delay (interval liber) detectie automaté a bolusului la
-
femural in parte.
nivelul portiunii distale aAo toracice descendente la un prag Rezultatul CT trebuie sa cuprindé: starea Ao abdominale
al opacifierii de 120-140 UH. si a arterelor iliace (placi calcificate si moi, neregularitati,
Achizitie suplimentara (optionala) tardiva (la 70-120 stenoze, anevrisme); stenoze proximale la nivelul arterelor
sec), pentru o buna opacifiere a peretilor anselor digestive, digestive si AR; stenoze/ocluzie la nivelul arterelor femurale
in corelatie cu clinica pacientilor. si colateralitate. Stenoze, ocluzii la nivelul arterelor gambiere
Posttratarea: reconstrucjtii MIP angiografice in plan si arcadei plantare, gradul calcificarilor, aspectul—permea-
sagital si coronal; reconstructii MPR si MIP fine, in plan bilitatea endoprotezelor si al grafturilor aorto-bifemurale;
coronal pentru evaluarea arterelor renale si in plan sagital dozimetria. I
pentru arterele digestive.

Rezultatul CT trebuie sa cuprinda: aspectul morfologic
alAo abdominale si arterelor iliace (neregularitziti de contur, 146.II.5. ACT trunchiuri supraaortice
calcificari, tromboze parietale, anevrisme); afirmarea steno-
zelor proximale a arterelor digestive (TC, AMS, AMI, artere Pregdtirea pacientului: cale de abord la plica cotului,
hipogastrice) si AR; ingrosarea peretilor anselor digestive si branula de 18-20G. De verificat CI la administrarea contras-
existenta tulburarilor de perfuzie (hiperemie/defecte de incar- tului iodat. De preferat pacient a jeun.
care); existenta stenozelor la nivelul anselor digestive; analiza Pozifionareapacientuluiz decubit dorsal, cu extremitatea
colateralelor (arcada Riolan); permeabilitatea sistemului cefalica in gantry; topograma F+P; zona de interes: de la arcul
venos mezenterico—port in achizitia tardivé; dozimetria. aortic pana la nivelul bazei craniului.
Achizifie: achizitie MDCT in limp arterial, in sens cau-
a’0—cranial, dupa injectarea in bolus a contrastului iodat non
146.II,4. ACT in evaluarea membrelor ionic, sectiuni submilimettice (0,75 m).
inferioare (arteriopatie) Injectare: 1,5 ml/kgc concentratie 350-400 mgl/ml, debit
4 ml/sec; de preferat impins cu ajutorul a 50 ml SF la un
Pregdtirea pacientului: cale de abord la plica cotului, debit de 4 ml/sec.
branulé de 18-20G. De verificat CI la administrarea contras- Delay (interval liber) detecjtie automata a bolusului la
-
tului iodat. De preferat pacient 21 jeun. nivelul Ao ascendente la un prag al opacifierii de 120-140 UH.
Poziyionarea pacientului: decubit dorsal, cu membrele Posttratarea: reconstructii ME’ in plan sagital oblic pentru
inferioare in gantry; topograma F+P; zona de interes: de la aitera carotida comuna, bifurcatia carotidiana si AC interna si
diafragm pana la picioare. externa si coronal pentru emergenta trunchiurilor supraAo si
Achizifie: achiziiie MDCTin timp arterial, in apnee, dupa arterelor vertebrale; reconstructii MPR si MIP, in plan coronal,
injectarea in bolus a contrastului iodat non ionic, sectiuni zomate, pentru originea trunchiurilor supraAo, reconstructii
subtiri. MPR curbilinii in caz de tortuozitati importante.
Injectare: 100-120 ml contrat, concentratie 320-400 mgI/ Rezultatul CT trebuie sa cuprinda: evaluarea placilor
ml, debit 3-4 ml/sec, irnpins cu ajutorul a 30 ml SF la un calcificate si moi, afirmarea neregularitatilor de contur, a
debit de 3-4ml/sec. stenozelor (daca sunt semnificative sau nu), a trombozelor
Delay (interval liber) detectie automata a bolusului la
-
partiale totale, a faldului de disectie; dozimetria.
nivelul Ao ascendente la un prag al opacifierii de 120 UH,
sau debut al achizitiei in corelatie cu varsta pacientului (de
ex.la 40 de secunde pentru un pacient cu varsta cuprinsa intre
146.II.6. ACT artere pulmonare
55 si 65 de ani).
Achizitie suplimeritara tardiva (la 3 min), in caz de Pregdtirea pacientului: cale de abord la plica cotului,
disectie pentru a afirrna 0 tulburare de perfuzie digestivé branula de 20G. De verificat CI la administrarea contrastului
sau renala. iodat. De preferat pacient a j eun.
Pozifionareapacientului: decubit dorsal, cu extremitatea sectiuni milirnetrice; filtru pentru analiza vaselor pulmonare si
cefalica in gantry, cu bratele deasupra capului; topograma filtru pentru analiza parenchimului pulmonar si a structurilor
F+P; zond de interes: de la apexurile pulmonare pana la bronsice. 100 KV la pacientii cu G mai mica de 50 kg, 120
nivelul sinusurilor costofrenice posterioare. KV1a pacientii cu G norrnala si 140 KV la obezi.
Achizi,tie: achizifie MDCTdupd injectarea in bolus a con- Injectare: 1,5 ml/kgc concentratie 240-300 mgl/ml, debit
trastului iodat non ionic in apnee (inspir), sens cranio-caudal; 4 ml/sec; debit: 3-4 ml/sec.
sectiuni milimetrice; filtru pentru analiza vaselor pulmonare Delay (interval liber)- detectie automata a bolusului la
si filtru pentru analiza parenchimul pulmonar si a structurilor nivelul confluentului jugulo-subclavicular sau a trlmchiului
bronsice. 100 KV la pacientii cu G rnai mica de 50 kg, 120 venos brahiocefalic; achizitie tardiva la 50 de sec de la debutul
KV la pacientii cu G norrnala si 140 KV la obezi. injectarii (optional): pentru a exclude o eventuala tromboza
Injectare: 1,5 ml/kgc concentratie 300-350 mgl/ml, debit venoasé care poate fi etichetata gresit in prima achizitie prin
4 ml/sec; debit: 3-4 ml/sec. '
artefactele de spalare (pseudolacuna) generate de sangele
Delay (interval liber)- detectie automata a bolusului la amestectat cu contrast si cel inca neopacifiat cu contrast.
nivelul trunchiului AP la un prag al opacifierii de 120 UH, sau Posttratarea: reconstructii incalecate, in plan axial, MPR,
achizitie ce debuteazé la 12- 1 5 sec de la inceperea inj ectérii. MPVR si MIP; analiza imaginilor utilizand o fereastra larga
Flebo- CT (optional): achizitie spirala postcontrast la aprox. l 80 (chiar osoasa) pentru studiul lurnenului VCS.
sec de la debutul inj ectarii, la nivelul abdomenului si membre- Rezultatul CT trebuie sa cuprinda: diferentierea intre
lor inferioare (panel la nivelul trepiedului gambier), pentru a un sdr. de VCS benign si unul malign; pozitia camerei im-
evidentia o eventuala tromboza venoasé (sectiuni de 2,5 mm). plantabile (extremitatea distala a cateterului in portiunea
Posttratareaz reconstructii in filtru de parenchim pulmo- implantarii VCS in atriul drept), topografia procesului
nar si filtru de densitate pentru analiza structurilor vasculare trombotic (ev.extensie la nivelul afluentilor) si diferentierea
pulmonare, in plan axial, sectiuni milimetrice. Reconstructii intre un tromb cruoric si unul tumoral; prezenta unui proces
MPR in plan coronal, pentru aprecierea extensiei cranio-ca- tumoral mediastinal (fara sau cu necroza centrala) sau fibros
udale a proceselor trombotice. ce comprima/invadeaza VCS; circulatia colaterala; aspectul
Rezultatul CT trebuie sa cuprinda: descrierea proceselor TVBC drept si sténg (dominanta), aspectul venelor jugulare
trombotice din circulatia arteriala pulmonara, precizarea interne; dozimetria. 3
existentiei unor trornboze venoase sau cardiace asociate, a

rnodificarilor din parenchimele pulmonare (infarct), prezenta
semnelor de HT pulrnonara si a semnelor de IC dreapta; 146.II.7.b. Sindromul de congestie
dozimetria. Venoasa pelvini
Pregétirea pacientului: cale de abord la plica cotului,
146.II.7. Flebografia CT branula de 18-20G. De verificat CI la administrarea contras-
tului iodat. De preferat pacient a jeun.
146.II.7.a. Sindromul de VCS Pozifionareapacientului: decubit dorsal, cu extremitatea
cefalica in gantry, cu bratele deasupra capului; topograma
Pregdtirea pacientului: cale de abord la plica cotului, F+P; zond de interes: de la diafragm pané la nivelul bifurcatiei
branulé de 20G. Injectarea bi-brahiala permite o analiza su- arterelor femurale.
perioara a trunchiurilor venoase brahiocefalice. De verificat Achizitie: achizigie in mod spiral, in apnee, in sens cra-
CI la administrarea contrastului iodat. De preferat pacient nio-caudal, dupd injectarea in bolus a contrastului iodat non
£1 jeun. ionic, in faza arteriala tardiva si venoasa
Pozifionareapacientului: decubit dorsal, cu extremitatea Injectare: 80-100 ml de contrast, concentratie 300-350
cefalica in gantry, cu bratele deasupra capului; topograma rngI/ml, debit 3 ml/sec.
F+P; zoné de interes: de la nivelul jumatatii inferioare a Delay (interval liber) faza arteriala tardiva la 40-45
-
gatului pfina la nivelul ficatului. de sec si faza venoasa la 80-90 de secunde, de la debutul
Achizifie: achizzfie in mod spiral (MDCT), in apnee, in injectarii. ‘
sens cranio-caudal, dupe? injectarea in bolus a contrastului Posttratarea: reconstructii incalecate, in plan axial, MPR
iodat non ionic; unii prefera achizitia caudo-craniala pentru a si MIP in plan coronal; reconstructii curbilinii in axul venei
-
evita artefactele generate de contrastul iodat din lumenul VCS renale stangi si a venelor ovariene.
Rezultatul CT trebuie sa cuprinda: date despre numarul, obligatoriu ca pacientii sa fie a jeune, dar este recomandat sa
traiectul si pozijtia venelor renale VRS-traiect retroA0, circu- fie cu vezica urinara goala.
mAo, in pensa aorto-mezenterica); anatornia venelor ovariene Contrast: Chelat de Gadolinium 0,2 ml/kg c+20-30 ml
(numar, traiect, dimensiuni, abusare); anatomia VCI (unica, SF; debit-2-3 ml/s
dubla, stinga, agenezie); afirmarea Varicelor peri utero-ova- Pozitionare. Decubit dorsal; extremitatea cefalica ,,in”;
riene, perirenale si in triunghiul Scarpa; dozimetria. bratele deasupra capului / sau pe langa corp; antena in rejtea
fazata pozitionata la nivelul toracelui. FOV mare. Verificarea
calitatii traselui ECG (sincronizare cardiaca).
146.II.7.c. Alte aplicatii Secvente: toate achizitiile se fac in apnee, intre baza ga-
tului si etajul abdominal superior. Topograma multiplan la
Venografia CT membrului superior nivelul toracelui. Secventa morfologica sange negru (T1) cu
—demonstrarea penneabilitatii venelor subclaviculara, sincronizare cardiaca, in plan axial, dc sagital oblic. Secventa
axilara, brahiala si ulnara. '
cine-RM in plan sagital oblic (in planul crosei). Secventa
—se injecteaza la nivelul mainii din cadrul membrului ARM 3D (EG, achizitie paralela) in plan sagital oblic ne-
superior ,,afectat” (in reteaua venoasa dorsala), 1,5 ml/kg sincronizata, cu cei mai scurti TE si TR posibili, grosimea
contrast iodat non ionic, 350-370 mgI/ml, debit 2 ml/sec; sectiunii l,5—2 mm, in faza arteria1a(optiune smartprep, sau
sectiuni milimetrice. fluoro trigger). Secventa optionala de velocimetrie centrata la
—in venografia CT de la nivelul membrelor superioare, nivelul stenozei (in coarctatia de A0-in aval si strict la nivelul
bilateral, injectarea se face simultan ultilizand 0 extensie a stenozei) pentru a deterrnina gradientul intr-o sectiune axiala
cateterului in Y. perpendiculara pe traiectul aortei. ln suspiciunea,de disectie
de A0 este necesara realizarea unei treceri suplimentare pentru
Venografia CT membrului inferior
a Vedea daca lumenul fals este perrneabil sau este trombozat.
—demonstrarea permeabilitatii venelor superficiale si
profunde ln suspiciunea de aortite inflamatorii, de realizat o achizitie
T1 FatSat la 5-10 min de la injectare pentru a aprecia priza
—se injecteaza la nivelul piciorului 100-125 ml contrast
de contrast parietala.
iodat non ionic, 350-370 mgI/ml, debit 2 ml/sec; secjtiuni
Posttratarez reconstructii angiografice MIP in plan sagital
milimetrice; delay (interval liber) mic. -
oblic; MRP si MIP fine, cu zoom la nivelul originii trunchiu-

rilor supraAo, in plan coronal.
Rezultat. Analiza aspectului A0 toracice (diametre, lumen,
Bibliografie modificari parietale/priza de contrast, stenoze); prezenta co-
1. Guide pratique a l’usage ales mealecins radiologues, SFR, 2009. lateralelor (artere intercostale mamare interne in coarctatia
2. Saint’ S, Rubin GD, Kalra MK. MDCT a Practical Approach,
-
de A0); analiza atmosferei periaortice; analiza aspectului

Springer, Berlin, 2006
trunchiurilor supraaortice; prezenta bicuspidiei aortice; alte
3. Pelberg R, Mazur W Vascular CT Angiography Manual,
leziuni asociate (epansament pleural, pericardic, aspectul
-
Springer, Berlin, 2011

mediastinului, etc).
146.III.Tehnica examinarii angioRM 146.III.2. ARM aorta abdominala si

(ARM) artere iliace ‘
Ioana G.Lupescu
Pregatirea pacientului. Verificarea daca exista contra-
indicajtii pentru evaluarea RM si CI la inj ectarea iv a chelatului
146.III.1. ARM aorta toracica de Gd. Cale de abord venoasa periferica, branula de 18-20
G. De explicat pacientilor modalitatea de examinare si de
Pregdtirea pacientului. Verificarea daca exista contra- realizat cateva exercitii in Vederea mentinerii apneei. Nu este
indicatii pentru evaluarea RM si CI la inj ectarea iv a chelatului obligatoriu ca pacientii sa fie a jeune, dar este recomandat sa
A de Gd. Cale de abord venoasa periferica, branula de 18-20 fie cu vezica urinara goala.
G. De explicat pacientilor modalitatea de examinare si de Contrast: Chelat de Gadolinium 0,2 ml/kg c+20-30 ml
realizat cateva exercitii in Vederea mentinerii apneei. Nu este SF; debit—2-3 ml/s
Pozifionare. Decubit dorsal; extremitatea cefalica ,,in”; In cazul pacientilor cu IR cronica sau antecedente alergice
bratele deasupra capului/ sau pe langa corp; antena in rejtea maj ore se poate realizaARM fara contrast Time-SLIP (Spatial
fazata pozitionata la nivelul abdomenului. FOV mare. Labeling Inversion Pulse).
Secvenge. Obligatoriu dupa topograma, se realizeaza Postratare. Reconstructii angiografice MIP in plan coro-
secvente (intre diafragm si un plan ce trece prin simfiza nal si sagital. MPR si MIP fin in plan coronal zoomat pentru
pubiana) in ponderatie Tl Fat Sat si T2 (pentru vizualizarea evaluarea AR si sagital pentru evaluarea arterelor digestive
unui tromb parietal, anevrism, analiza atmosferei periaortice); (TC, AMS, AMI).
achizitie 3D Tl (EG) in plan coronal, in faza arteriala (se Rezultat. Analiza aspectuluiAo abdominale si a arterelor
utilizeaza optiunea smartprep in portiunea inalta a Ao abdo- iliace comune; numarul AR (principale, polare) si aspectulAR
minale sau fluoro trigger). In caz de disectie, se poate face 0 (stenoze, contur neregulat moniliform, tromb) dimensiunile
a doua trecere, in timp venos pentru a Vedea permeabilitatea rinichilor si apectul nefrogramei; aspectul arterelor digesti-
sau gradul de tromboza a lumenului fals. Optional: secventa ve (stenoze, neregularitati de contur, tromboze); ingrosrea
3D Tl FS, in plan coronal (VIBE, LAVA; THRIVE) la 3- 5 peretilor ‘anselor digestive/stenoze digestive.
minute, in faza parenchimatoasa.
Postratare: reconstructii angiografice MIP in plan coronal
si sagital. MPR si MIP fin in plan coronal zoomat pentru eva- 146.III.4. ARM artere membre inferioare
luarea AR, si sagital pentru evaluarea arterelor digestive.
Rezultat: Analiza aspectului (diametre, lumen, modificari Pregdtirea pacientului Verificarea daca exista contra-
parietale/priza de contrast parietala, stenoze) si a diametrelor indicajcii pentru evaluarea RM si CI la inj ectarea iv a chelatului
Ao abdominale (suprarenal, juxtarenal/infrarenal) si a artere- de Gd. Cale de abord venoasa periferica, branula de 18-20 G.
lor iliace comune si externe; aspectul anevrismului si distanta De explicat pacientilor modalitatea de examinare si de realizat
fata de AR si arterele iliace; prezenta colateralelor; analiza cateva exercitii in Vederea mentinerii apneei, in achizitia din
atmosferei periaortice; aspectul AR si a arterelor digestive; primul palier. Nu este obligatoriu ca pacientii sa fie 21 jeun,
semne de compresie asupra structurilor adicente. ‘ dar este recomandat sa fie cu Vezica urinara goala.
Contrast. Chelat de Gadolinium 20-30 ml+20 ml SF; de-
bit— 1,5-3,5 ml/s. Injectare in doi timpi (15 ml Gd+l 5 ml Gd)
146.III.3.. ARM artere renale si artere
/3 timpi (15 ml Gd+l 5 ml Gd+ultima fiind realizata cu SF).
digestive Pozifionare. Decubit dorsal; extremitatea cefalica ,,in”;
bratele deasupra capului/ sau pe langa corp; antena dedicata
Pregiitirea pacientului. Verificarea daca exista contra- multicanal, FOV mare sau inlantuirea de antene (corp pentru
indicatii pentru evaluarea RM si CI la injectarea iv a chelatului etajul abdominal si antena in retea fazata pentru coapse, gam-
de Gd. Cale de abord venoasa periferica, branula de 18-20 be pana la nivel plantar). Topograrna 3 planuri succesive:
—
G. De explicat pacientilor modalitatea de examinare si de abdomen, coapse si gambe. Achizitia se face nativ in plan
realizat cateva exercitii in Vederea mentinerii apneei. Nu este coronal la nivelul celor 3 zone anatomice (intre diafragm si
obligatoriu ca pacientii sa fie a jeun, dar este recomandat sa picioare), verificand pe localizatorul sagital ca arterele sunt
fie cu Vezica urinara goala. prinse in campul explorat.
Contrast. Chelat de Gadolinium 0,2 ml/kg c+20-30 ml Secven,te. ARM 3D Tl FS, in timp arterial, in plan coro-
SF; debit-3 ml/s. nal. Pentru returul Venos precoce se poate face in completare o
P0zi,tionare. Decubit dorsal; extremitatea cefalica ,,in”; achizitie multifazica (tip TRICKS) in plan coronal. In situatia
bratele deasupra capului / sau pe langa corp; antena in retea existentei anevrismelor etaj ate, se pot realiza sectiuni in plan
fazata pozitionata la nivelul abdomenului. F OV mare. axial si coronal T1 FS centrate la nivel abdomino-pelvin si
Secvenge. Topograma multiplan, achizitie intre diafiagm femuro-popliteal.
extinsa pana sub bifurcatia A0 in arterele iliacele comune. Postratare. Reconstructiile imaginilor prin substractie si
Secventa ponderata Tl EG in plan axial si/sau T2 de la dia- colajul in sens cranio-caudal a celor 3 paliere angiografice
fragm pana sub polul inferior al rinichilor. Achizitie 3D Tl MIP in plan coronal si sagital. MPR si MIP fin in plan coro-
F S, in plan coronal, in timp arterial. Suplimentar achizitie nal, zoomat pentru evaluarea AR si sagital pentru evaluarea
3D la 70 secunde de la injectare pentru analiza defectelor arterelor digestive (TC, AMS, AMI). Reconstructii MPR si
de perfuzie de la nivelul parenchimelor renale si peretilor MIP curbilinii pentru evaluarea axelor iliofemurale bilateral.
anselor digestive. In cazul pacientilor cu IR cronica sau antecedente alergice
Capitolul 6. Radiologia cordului .5i vaselor sanguine
majore se pot utiliza secvente deARM 3D TOF sauARM FSE 146.III.6. ARM vena porta
cu sincronizare EKG (FBI-fresh blood imaging, TRANCE
triggered angiography non-contrast-enhanced).
-
(portografie-RM)
Rezultat. Analiza aspectului Ao abdominale si a arterelor
iliace; aspectul / numarul AR si aspectul arterelor digestive; Pregatirea pacientului Verificarea daca exista contra-
aspectul arterelor femurale, gambiere si pedioase (stenoze, indicatii pentru evaluarea RM si CI la inj ectarea iv a chelatului
neregularitati de contur, obstructii); starea arcadei plantare; de Gd. Cale de abord venoasa periferica, branula de 18-20
atentie la pseudoocluziile generate de stent. G. De explicat pacientilor modalitatea de examinare si de
realizat cateva exercitii in vederea mentinerii apneei. Nu este
obligatoriu ca pacientii sa fie a jeun, dar este recomandat sa
146.III.5. ARM trunchiuri supraaortice fie cu vezica urinara goala.
Contrast. Chelat de Gadolinium 0,2 ml/kg c+20—30 ml
SF; debit-3 ml/s.
Pregatirea pacientului. Verificarea daca exista contra- Pozitionare. Decubit dorsal; extrernitatea cefalica ,,in”;
indicatii pentru evaluarea RM si CI la inj ectarea iv a chelatului bratele deasupra capului / sau pe langa corp; antena in retea
de Gd. Cale de abord venoasa periferica, branula de 18-20 fazata pozitionata la nivelul abdomenului. F OV mare.
G. De explicat pacientilor modalitatea de examinare. Nu este Secvente. Topograma multiplan, achizitie intre diafragm
obligatoriu ca pacientii sa fie a jeun, dar este recomandat sa extinsa pana la nivelul simfizei pubiene. Secventa ponderata
fie cu vezica urinara goalé. Tl EG si T2 FSE in plan axial de la diafragm pana sub crestele
Contrast: Chelat de Gadolinium 0,2 ml/kg c+20—30 ml iliace. Achizitie 3D Tl FS, in plan coronal, in timp arterial si
SF; debit—2—3 ml/s portal (la 50-70 secunde) de la debutul injectarii.
Pozitionare. Decubit dorsal; extremitatea cefalica ,,in”; In cazul pacientilor cu IR cronica sau antecedente alergice
bratele pe léngé corp; antena in retea fazata head-and-neck. maj ore se poate rea1izaARM fara contrast Tirne-SLIP (Spatial
Secvente. Topograma multiplan, achizitie ce cuprinde Labeling Inversion Pulse) sau de tip True FISP.
caudal crosa aortica si cranial etajul cerebral cu arterele po- Postratare. Reconstructii angiografice MIP si MPR in
ligonului Willis. Secventa ponderata Tl FSE in plan axial si/ plan coronal.
sau T2 la nivelul gatului. Achizitie 2D/sau 3D TOF centrata Rezultat. Analiza aspectului venei porte si a afluentilor
la nivelul bifurcatiilor carotidiene. Achizitie 3D Tl FS in (dimensiuni, aspect omo gen al opacifierii), tromboze partiale/
plan coronal, in apnee (inspir), in sens caudo-cranial, in faza totale (de tip cruoric-tumoral), traiecte de circulatie colaterala,
arteriala (detectia contrastului utilizand optiunea smartprep sunturi porto-sistemice, ascita, alte leziuni abdominale.
sau fluoro trigger), sectiuni milimetrice; optional achizitie in
faza venoasa la 40-50 de sec de la debutul injectarii.
In cazul pacientilor cu IR cronica sau antecedente alergice Bibliografie
majore se poate realizaARM fara contrast Tirne-SLIP (Spatial
I. Watanabe Y, et al. Dynamic Subtraction Contrast-enhanced MR
Labeling Inversion Pulse) cu sincronizare ECG. Angiography: Technique, Clinical Applications, and Pitfalls Ra-
-
In cazul suspiciunii de hematom parietal ACI, se reco- dioGraphics 2000; 20:135-152

manda realizarea de sectiuni T1 Fat Sat pre-/postinjectare 2. Guide pratique a [usage des medecins radiologues, SFR, 2009
de contrast paramagnetic. 3. Tatli S, Lipton M, et al. From the RSNA refresher courses: MR
-
Postratare. Reconstructii angiografice MIP si MPR in imaging ofaortic and peripheral vascular disease Radi0Graphics
-
plan coronal, pentru emergenta trunchiurilor supraaortice si 2003; 23:S59-S78

4. Morita S, et al. Unenhanced MR Angiography: Techniques and
arterelor vertebrale; reconstructii fine MPR si MIP in plan
Clinical Applications in Patients with Chronic Kidney Disease
sagital, zoomate, la nivelul bifurcatiilor carotidiene.
-
RadioGraphics 2011; 31(2):E13-E33

Rezultat. Analiza aspectului crosei A0, a emergentelor
5. Okumura A, et al. Contrast-enhanced three-dimensional MR
trunchiurilor supraaortice, a arterelor carotide comune, a portography. Radiographics, 1999;I9.'973—987
bifurcatiilor carotidiene, a ACI, ACE, arterelor vertebrale
a arterelor subclaviculare, precum si a axelor arteriale din
cadml poligonului Willis (stenoze, neregularitati de contur,
obstructii).
516 Radiologie iniagisticd medicala
147. Tehnici de postprocesare in evalu- 6. Volume rendering VR: reprezentare 3D a structurilor

de interes folosind toate datele sursa; fara pierdere de date
area radioimagistica cardio-vasculara; la conversia 3D-2D;
indicatii, contraindicatii si pericole 7. Endoscopie virtuald (VE): vizualizarea lumenului
endovascular
potentiale a procedurilor si tehnicilor ra-
Recomandfiri in evalufirile structurilor Vasculare: .
dioimagistice relevante pentru evaluarea —pereti, intima si lumene Vasculare axial si CPR
—
bolilor cardiovasculare —contur vascular SSD, VR, MPR, MIP

—
structuri extravasculare axial

-
Anca Filip Flintoacd, Ioana G.Lupescu

—
— stenoze CPR
—
— calcificari, tromboze, ulceratii Vasculare MPR —
Tehnici comune de reconstructie si reformatare — permeabilitatea stenturilor intravasculare —reconstn1ctie

1. Imagini axiale: reprezinta reconstructii ale imaginilor cu filtru sharp B50-B45 »
sursa dintr-o achizitie MDCT; permit identificarea anomaliilor Indicatii ale tehnicilor radioimagistice:
Vasculare si analiza structurilor extravasculare; consumatoare — afectiuni acute (disectii, anevrisme, traumatisme),
de timp, in special in evaluarile vaselor periferice. cronice: ATS, inflamatorii, BCC (patologie cardiovasculara
2. MIP (maximum-intensity projection) si mini MIP- congenitala);
3D: doar o mica parte din datele sursa sunt folosite — planificarea procedurilor chirurgicale Vasculare (stent,
(aprox.l0%). by pass graft) si evaluarea complicatiilor postinterventii
MIP: imagini similare angiografiei convenionale chirurgicale
— avantajul major: permite ajustarea grosimii sectiunilor ACT evaluarea: anatomiei Vasculare, stenoze, circulatie
—
pe consola de lucru, astfel permitand identificarea traiectelor colaterala, tromboze, ocluzii, ulceratii, placi calcificate/moi,
Vasculare cu un calibru redus, slab opacifiate;
disectii, anevrisme, fistule AV, traumatisme.
— dezavantaje: nu pot fi evaluate corect leziuni de tip ARM evaluarea: aplicatii similare ACT, mai fiabila in
tromboze; structurile hiperdense (oase, calcificari, stenturi
malformatiile cardiovasculare congenitale; Nu are indicatie
la pacientii instabili si in traumatisme: RM+Gd—evaluarea
endovasculare) pot impiedica vizualizarea detaliilor anato-
placilor ATS
mice Vasculare
Eco Doppler: stenoze,‘eValuari dinamice, flux, compozitie
Mini MIP: evalurea structurilor hipodense nu este fo-
—
placi ATS
losit in angiografie; utile, in evaluarea Valvelor cardiace si a
Contraindicatii / criterii excludere
placilor ATS moi.
CT: limitari legate de substanta de contrast iodata (alergie,
3. Multi-planar reconstruction (MPR)-2D
IRC) si doza de iradiere
reprezinta reconstructia imaginilor sursa in diferite pla-
RM: CI—pacemakers, valve / implanturi / stenturi
—
nuri; calitatea imaginilor MPR este dependenta de calitatea

metalice, sarcina in primele 3 luni; limitari legate de
imaginilor sursa.
chelatii gadolinium: fibroza nefrogenica sistemica (NSF)
importante pentru analiza lumenelor si a peretilor vas-
la pacienti cu IRC sau cu medicatie imunosupresoare;
—
culari, masuratori precise ale structurilor Vasculare.

compromis legat de rezolutia temporo—spatia1a; timp de
4. Curved multi-planar reconstruction (CPR)-2D:
achizitie superior CT, costisitoare, NU la pacienti instabili,
— permite vizulizarea unei structuri Vasculare pe intreg agitati, claustrofobi
traiectul, indiferent de gradul de tortuozitate; sunt utilizate
Eco/eco Doppler: limitari legate de experienta operato-
in evaluarea stenozelor, ocluzii, calcificari, stenturi; imagi- rului, placi ATS extensive.
nile CPR sunt obtinute prin trasarea manuala a punctelor
situate in centrul unui lumen vascular selectia incorecta a
-
punctelor de-a lungul vasului de interes poate provoca falsa

Bibliografie
pseudostenoza sau ocluzie.
I. Mukherjee D. et al CT and MR Angiography of the Peripheral
5. Shaded surface display (SSD): mai rapida si necesita
—
Circulation, Informa Healthcare 2007, 43-50

mai putin spatiu de stocare a datelor
2. Rubin G.D.et al CT and MR Angiography, Lippincott Williams
-
—~ pentru ca valoarea treshhold este arbitrara, parte din & Wilkins, Philedelphia, 2009
structura de interes poate sa nu fie afisata daca Valoarea prag 3. Neri E, Cosottini M, Caramella D. MR Angiography ofthe Body,
-
aleasa este prea mare Springer, Berlin, 2010

Capitolul 6. Radiologia cordului 5i vase;/or Sanguine 517
148. Diagnosticul radioimagistic in Imagisticé metode: ecocardiografie, Rgr torace, CT,

—
RM, proceduri invazive angiografie

patologia congenitala cardiaci
-
Caracteristici generale: stenoza infundibulara a tractului

Ioana G. Lupescu de ejectie a VD
Rgr torace §i CT: cord in sabot, arc aortic drept (25%),
hipertrofia VD, stenoza/atrezie de AP, circulatie pulmonara
I. Tetralogia Fallot saraca (olighemie pu1monara); angioCT: circulatia colaterala
aorto-pulmonara.
II. Transpozitia vaselor mari Ecocardiografiet DSV, pozitia r2"1daciniiAo §i a arcului
III. Truncus arteriosus A0, obstructia caii de ejectie a VD, anatomia Vaselor pulmo-
nare, alte anomalii asociate. .
IV. Cord triatrial RM: Vizualizarea morfologiei cardiace preoperator;

V. Boala Ebstein circulatia colaterala aorto-pulmonara; cuantificarea fluxurilor
prin utilizarea secvenjcelor phase contrast (PC); evaluarea
VI. Sindrom Eisenmenger precisa a functiei VD gi a gradului de hipertrofie; angioRM:
evaluarea circulatiei pulmonare gi aspectul aortei toracice;
VII. Persitenta ductului arterial
alte anomalii asociate; aspectul postoperator (§unt Blalock-
VIII. Returul venos pulmonar aberant. Tausing), permeabilitatea guntului.
Proceduri invazive: Vizualizarea anatomiei coronariene,
IX. Sindromul Scimitar cuantificarea DSV; proceduri interventionale pentru stenoza
X. Sindromul de cord stfing hipoplazic de AP §i embolizarea preoperatorie a principalelor artere
colalerale ao1to—pulmonare.
XI. Sindromul heterotaxic Recomanddri de examinare: ecocardiografie la sugari
§i copii; RM la, adolescenti §i adulti pentru evaluarea pre-
postoperatorie.
148.1. Tetralogia Fallot Diagnostic diferential: atrezie pulmonara, truncus arte-
riosus, VD cu dubla cale de iegire.
Ioana G. Lupescu Lista de verificare: gradul obstructiei a caii de ejectie
a VD, anatomia VD, importanta guntului dreapta-stanga,
Epidemiologie: este o malformatiecardiaca complexa, aspectul circulatiei pulmonare, originea §i traiectul arterelor
cianogena, cu o frecventa de 6-8 % din totalul malformatiilor coronare.
congenitale cardiace (MCC); frecvent asociata sindromului

diGeorge.
Morfopatologie: include 4 elemente: defect septal Ventri- 148.11. Transpozitia vaselor mari (TVM)
cular (DSV), stenoza arterei pulmonare (AP) infundibulara
Ioana G. Lupescu
—
/ valvulara, hipertrofia de ventricul drept, Ao ,,cz'1lare” pe

septul interventricular (aorta biventriculari) in asociere cu
detropozitia Ao; frecvent asociaza alte anomalii vasculare: Epidemiologie: 4% din MCC.
coarctatie de aorta, defect septal atrial (DSA), persistenta Morfopatologiez malformatie cardiacfi congenitala, in
canalului arterial, vena cava superioara stanga, anomalii care Cele doua artere AP §i Ao sunt inversate, adic2'1Ao iese
-
coronariene. din ventriculul drept, iar AP iese din ventriculul sténg;

Simptome / semne: depind de gradul obstructiei AP: cia- — D-transpozifia: discordanta ventriculo-arterialag
noza, degete hipocratice, dispnee ce apare la eforturi minime concordanta atrio—Ventriculare'1; atriile sunt in situs solitus; VD
in formele severe; dezvoltare staturo-ponderala deficitara; §i VS sunt in pozitie normala. Supraviejtuirea dupa na§tere
durere toracica; pierderi dc con§tienta; convulsii. depinde de prezenta altor malformatii cardiace care permit
Complicagii: hemoragii, embolii paradoxale, tromboze amestecul séngelui oxigenat cu cel neoxigenat.
arteriale/Venoase: pulmonare, rnezenterice, renale, acci- — malformatii cardiace congenitale asociate cu TVM:
dente Vasculare cerebrale, abcese cerebrale, endocardita defect septal atrial (DSA) cu §unt st:?1nga—dreapt; defectul
infecjtioasa. septal ventricular (DSV); 20% din copiii nascuti cu TVM au
518 Radiologie iniagisticd medicaid
DSV; persistenta canalului arterial: Vas care pleaca din AP — L—Transp0zi;ie: tetralogie Fallot; DSV; atrezie tricus-
spre A0 in perioada fetala si care se inchide in mod normal pidiana; ventricul cu dubla cale de intrare: VD cu dubla cale
imediat dupa nastere. de iesire.
—L-transpozitia transpozitie corectata: dubla discordanté
—
Lista de verificare
ventriculo-arteriala si atrio-ventriculari; aorta se gaseste la — D-transpozifle: anatomie cardiaca; malformajtii aso-
stfinga si anterior, avand emergenta din ventriculul cu mor- ciate; functia ventriculara; cuantificarea rasunetului hemo-
fologie de VD; AP ia nastere din Ventriculul cu morfologie dinamic.
de VS; inversiunea valvelor atrioventriculare si a arterelor — L—transpozi;ie: semne de heterotaxie; malformatii
coronare;‘95% asociaza DSV. asociate.
Simptome / semne: cianoza pielii, a buzelor si unghiilor;
dispnee; slabiciune si oboseala; degete hipocratice; intérziere
in crestere si dezvoltare; sincopa. 148.III. Truncus arteriosus
Imagisticfi metode: ecocardiografie, Rgr de torace, CT,
—
RM, proceduri invazive Ioana G. Lupescu

Caracteristicigenerale: D—transp0zz';,‘z'e: marile vase sunt
parelele unul cu celelalalt si in acelasi plan (in planul sagital) Epidemiologie: mai putin de 1% din MCC; asociat cu arc
cu Valva aorticé in pozitie anterioara si discret la dreapta val-
A0 descendent drept (30—40%) si sindrom DiGeorge;
Vei pulmonare; L—transp0zi;ie: marile Vase sunt parelele unul Morfopatologie: circulatia sistemica, pulmonara si coro-
cu celelalalt si in acelasi plan (in planul coronal) cu Valva aor-
nariana iau nastere dintr-un trunchi arterial comun; DSV larg
ticé in pozitie anterioara si discret la stanga valvei pulmonare. perimembranos; Valva acestui trunchi arterial este bicuspida,
Rgr: D-transpozigie: cardiomegalie, mediastin ingust; tricuspida sau cvadricuspida; frecvent insuficienta valvularé;
accentuarea circulatiei pulmonare; L-transpozifie: cardiome-
frecvent asociate anomalii coronariene si de arc aortic.
galie, accentuarea circulatiei pulmonare in caz de DSV larg,
Simptome / semne: insuficienta cardiacé din primele zile
dilatatia de atriu sténg (AS).
dupa nastere datorata suntului stanga-dreapta; majoritatea
Ecocardiografie si RM:
sugarilor mor in primele 6-12 luni, daca nu este realizata
D—transp0zi;ie: Vizualizarea anatomiei cardiace, as-
interventia de corectare.
—
pectul marilor vase in sectiunea ax scurt parastemal (eco);

Imagistica metode:
—
foramen oval persitent; DSV; persistenta conductului arterial:

— ecocardiografia, Rgr torace, CT, RM, proceduri inva-
stenoza valvulara pulmonara; urmarire postoperatorie dupa
zive.
interventie tip Senning sau Mustard (RM).
Caracteristici generale: trunchi arterial comun emergent
—L—transpozi;ie: VCS si VCI dreneaza in AD; venele
din ambii ventriculi
pulmonare dreneaza in AD; discordanta atrio—ventriculara si
Rgr: cardiomegalie; Vase pulmonare proeminente; me-
ventriculo—arterial2“t; dispozitie verticala a septului; discon-
diastin ingust; arc A0 descendent drept
tinuitate intre inelul Valvular Ao si cel tricuspidian; functia
Eco: Vizualizarea trunchiului arterial comun cu emergenta
cardiaca; malformatii asociate
CT: D-transpozifie: angioCT permite analiza anatomiei din cei doi Ventriculi, DSVina1t; Valve comune la nivelul trun-
ventriculo-arteriale, mai ales in postoperator precoce. chiului; evaluarea funcjtiei celor doi Ventriculi si Valvulare.
Proceduri invazive: CT—angioCT: aspectul arterelor pulmonare conectate
cu trunchiul arterial comun, principalele artere colaterale
D—transpozi;ie: masurarea presiunilor; Vizualizarea
—
arterelor coronare. aorto-pulmonare.

L-transpozifie: raporturi atrio—Ventriculare si ven-
—
RM: aceleasi rezultate ca si in ecocardiografie; Vizuali-
triculo-arteriale, DSV, obstructia tractului de ejectie VD, zarea cu precizie a morfologiei vaselor mari mediastinale, a
anatomia coronariana, determinarea parametrilor functionali arterelor pulmonare si a principalelor traiecte de circulatie
hemodinamici. -
colaterala aorto-pulmonare (ARM); cuantificarea exacta a
Recomanddri de examinare: ecocardiografie; RM la insuficientei Valvulare (PC)
adolescenti si adulti; evaluare postoperatorie. Proceduri invazive: evaluarea anomaliilor coronariene
Diagnostic diferential: si masurarea presiunilor.
D-transpozzjie: transpozitie complexa asociaté cu
—
Recomanddri de examinare: ecocardiografia
DSV, stenozfi de AP; coarctatie de A0 asociata cu persistenta Diagnostic diferential: transpozijtia marilor Vase; fereas-
ductului arterial; tra a0rto—pu_lmonarz"1 (comunicare intre A0 si AP)
Lista de verificare: insuficienta valvulara trunchiului

a 148.V. Boala Ebstein
comun; anatomia arterelor pulmonare, evaluarea gradientului
presional deasupra stenozei AP; evaluarea arterelor colaterale
Ioana G. Lupescu
aorto—pu1monare.
Epidemiologie: malformatie cardiacé foarte rara (sub
0,1%); B/F21/1
Bibliografie (148.1-III) Morfopatologie: Anomalie anatomica §i fimcjcionala a
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeun L'essentiel de Valvei tricuspide; deplasarea Valvei tricuspide in VD avand
l’imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009 drept consecinta 0 insuficienté tricuspidiana; cresterea dimen-
2. Brady TJ, Grist TM, Westra SJ et :11. Pocket Radiologist: cardiac. siunilor AD §i obstructia caii de ejectie a VD; sunt la nivel
Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002 atrial prin DSA sau a ductului arterial; cale de conducere
accesorie cu risc de tahicardie atrioventriculara; Anomalii
asociate: stenoza pulmonara, prolapsul rnitral, coarctatiaAo;
148.IV. Cord triatrial Hipoplazia VD cu fibroza, dilatatie si insuficienté cardiacé
secundara; dilatatia AD predispune la aritmii.
Ioana G. Lupescu
Simptome / semne: la nou—n2"1scut: cianoza si IC dreapta
prin sunt dreapta-stanga; la pacientii mai Varstnici: hipocra-
Epidemiologie: malformatie cardiaca foarte rari (0,l%). tism digital, dispnee, astenie, sincope, aritmii supraventricul-
Morfopatologie: incorporarea incompleté a confluentului re, bloc atrio-ventricular, sindrom Wolf-Parkinson—White.
embrionar al Venelor pulmonare in peretele AS; functional Imagisticfi metode: ecocardiografie, Rgr torace, RM
-
corespunde unei stenoze mitrale; este frecvent asociata unui Caracteristici generale: cord globules-dilatatie de AD;
retur venos pulmonar aberant, persistentei canalului arteri- pedicul Vascular ,,mic”; configuratia cordului asernanétoare
al, DSV, unui complex Shone sau bolii Ebstein; cresterea cu cea din pericadite.
presiunii in AS cu HT pulrnonara postcapilara; dimensiunile Rgr: cord globulos; pedicul vascular ,,mic”; configuratia
deschiderii intre cavitatea accesorie si AS este decisivé; di- cordului similara cu cea din pericadite;
minuarea debitului cardiac; cregterea presiunii in VD. Ecocardiografie/RM: deplasarea apicala a valvei tricus-
Simptome / semne: fenomene de insuficienté cardiaca pide peste 8 mm/ml de suprafata corporala; cuspida anterioara
dreapta, tahipnee, tuse cronica, infectii pulmonare recurente, intinsa; AD largit, VD mic atrializat; functia VD (RM+F+).
tulburari de ritrn Recomanddri de examinare: ecocardiografie; RM la
Imagisticfi metode: ecocardiografie, Rgr torace, CT,
—
subiectii mai ,,in varst2'1”
RM, proceduri invazive Diagnostic diferential: percardita lichidiana, DSA1arg.
Caracteristici generale: cardiomegalie, staza pulrnonara Lista de verificare: modificarile morfologice AD si VD,
cronica, pleurezie ‘
functia Valvei tricuspide (insuficienta), existenga unui gunt
Ecocardiografie: vizualizarea anatorniei confluentului dreapta-stanga prin DSA.
venos pulmonar; determinarea gradiengilor presionali dea-
supra deschiderii; evaluarea functiei cardiace in particular a
VD; hipertrofia miocardului 148.VI. Sindromul Eisenmenger
Rgr: cardiomegalie, staza pulrnonara cronica, pleurezie;
semne de edem pulmonar acut Iocma G. Lupescu
RM/CT: anatomia cardiacé, cavitate atrialé accesorie;
RM util pentru excluderea altor malformatii cardiace; eva-
—
Morfopatologie: Boala obstructiva a circulajtiei pulmo-

luarea cu precizie a functiei VD si VS; identificarea jetului nare, bazata pe un sunt accentuat §i de lunga duraté st€.nga—
sanguin la nivelul deschiderii anormale. dreapta; in momentul in care rezistenta arterialé pulrnonara
Recomanddri de examinare: ecoCG. atinge nivelul presional din circulatia sistemicé, suntul se
Diagnostic diferential: stenoza mitralé inverseaza cu §unt bidirecgional sau sunt dreapta—stanga; mo-
Lista de verificare: dimensiunea deschiderii; hipertensi- dificiri in arterele mici pulmonare §i arteriole cu hipertrofia
une pulmonara; malformatii asociate. mediei, proliferare intimala si fibroza, ducand la cresterea
rezistentei in circulatia pulrnonara, care duce la inversarea
suntului.
J1
....,.,.l.,.M..u.,.m......~.....ad
520 Radiologie imagisticc? medica/L7
Simptome / semne: apar tardiv la adolescenti / adulti: Rgr: cardiomegalie stanga, cresterea diametrului Vaselor
dispnee si cianozé progresiva, diminuarea capacitatii fizice, pulmonare si a arcu1uiAo datorita suntului.
insuficienta cardiaca (IC) grava, angor, embolii paradoxale, Eco/RM: vizualizarea ductului; diametru, directia
aritmie (FA), endocardité infectioasé suntului, gradient presional, flux diastolic, excluderea altor
Imagistica metode: eco Doppler, Rgr torace, CT, RM,
—
malforrnatii cardiace.
proceduri invazive Proceduri invazive: necesare la pacientii cu MCC
Caracteristici generale: hipertensiune pulmonara severa complexe. A .
cu amputarea perihilara a arterelor si olighemie periferica, Recomanddri de examinare: ecocardiografia si RM

cord globulos. A
Diagnostic diferential: sindromul persistentei circulajciei
Eco: evaluarea morfo-fimctionala a cavitatilor cardiace fetale in: HT pulmonara prin afectarea parenchimului pulmo-
si a suntului (Doppler color) nar, foramen oval deschis, persistenta ductului arterial prin
Rgr, CT: dialatatia cavitatilor drepte, a caii de iesire a hipoxie severa.
VD si a trunchiul arterei pulmonare; semne de HT arteriala Lista de verificare: detectarea persistentei ductului
pulmonaré. arterial, excluderea altor malformatii cardiace, cuantificarea
RM: evaluarea morfo—func’;ionale"1 a cavitétilor cardiace, suntului.
aspectul circulatiei pulmonare (ARM).
Recomanddri de examinare: Doppler color si masurarea
invaziva a presiunilor; RM pentru bilant. 148.VIH.-Returul venos pulmonar aberant
Diagnostic diferential: cardiopatii cianogene lira sin-
drom Eisenmenger; dispnee sau IC de alte origini: pneumonii,
Ioana G. Lupescu
tulburari de ritrn
Lista de verificare: semne de hipertensiune pulmonara; Epidemiologie: MCC rara (1%)
semne de crestere a presiuniiin VD, starea parenchimului Morfopatologie Cele 4 Vene pulmonare dreneaza in Ve-
pulmonar. nele sistemice sau in AD; sunt compatibile cu viata doar cand
exista un sunt stanga dreapta (persistenta canalului arterial);
Vena colectoare retrocardiaca poate avea o abusare supra-/
Bibliografie (148.IV-VI) intra—/sau infracardiaca.
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L’essem‘iel de Simptome / semne: fliré obstruqtie semnificativd: ta-
l’imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009 hipnee, IC, intarzierea cresterii; obstructie severd: cianoza,
detresi respiratorie.
Imagistica metode: ecogardiografie, Rgr torace, CT,
—
148.VII. Persitenta ductului arterial RM, proceduri invazive

Caracteristici generale: in functie de tipul abusarii,
(ductus Botalli patent)
umbra cardiaca si mediastinali ingusta, cu variatii pana la
Ioana G. Lupescu cardiomegalie; accentuarea circulatiei pulmonare in caz de
obstructie Venoasa pulmonara.
Epidemiologie: reprezinta 5- l 0% din MCC, cu 0 Rgr: in functie de tipul abusarii, umbra cardiaca si
incidents‘: crescuta la prematuri; M/F: 3/ l. mediastinala ingusta, cu variatii pana la cardiomegalie; ac-
Morfopatologie Persistenta ductului arterial este salutara centuarea circulatiei pulmonare in caz de obstructie venoasa
in sindromul hipoplaziei cordului stang, in transpozitia mari- pulmonara; edem pulmonar.
lor vase sau in atrezia de arteri pulmonaré; conexiune fetala Eco/RM: nu exista conexiune intre venele pulmonare si
intre bifurca’giaAP si Ao descendenta; la nou-nascut se inchide AS; dilatatie de cord drept; foramen oval persitent; evalua-
in prima zi de viata, la prematuri in primele 3 saptamfini; se rea functiei cardiace; insuficiente Valvulare; alte anomalii
produce un sunt sistolo-diastolic stanga-dreapta, incarcarea asociate _
AS, VS, a radacinii A0 si a circulatiei pulmonare. CT: deteiminarea diametrelor Venelor pulmonare; detectia
Imagistica metode: eco, Rgrtorace, RM, proceduri invazive
— stenozelor, semne de staza pulmonara (edem peribronsic,
Caracteristici generale: cardiomegalie datorata dilatatiei ingrosarea septurilor interlobulare, opacitéti in geam mat)
de AS si VS; cresterea diametrului Vaselor pulmonare si a Proceduri interventionale: detectiasi tratamentul inter-
arcului Ao datorita suntului. ventional al stenozelor Venoase pulmonare
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor scmgitine 521
Recomanddri de examinare: ecogardiografia pentru Lista de verificare: locul de varsare a Venelor pulmo-
diagnosticul initial; CT /RM pentru evaluarea pre-/posto- nare drepte, aspectul cavitatilor cardiace drepte, aspectul
peratorie. plamanului drept si al arborelui bronsic de partea dreapta,
Diagnostic diferential: cord triatrial, sindrom de hipo- alte anomalii asociate.
plazie a cordului stang
Lista de verificare: tipul de abusare a Venelor pulmonare,
starea vaselor pulmonare, semne de staza, malformatii cardi- Bibliografie
ace asociate, DSA, forrnan oval persistent, valorile presionale
1. Brady TJ, Grist TM, Westra SJ et al. Pocket Radiologist: cardiac.
in circulatia pulmonara. *
Top I 00 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002

2. Konen E et al. Congenital Pulmonary Venolobar Syndrome:
Spectrum of Helical CTFindings with Emphasis on Computerized
Bibliografie (148. VII, I 4 8. VIII) Reformatting. Radi0Graphics 2003; 23:11 75-I184
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002
148.X. Sindromul de cord stang hipoplazic
(ventricul unic)
Ioana G. Lupescu
148.IX. Sindromul Scimitar
Ioana G. Lupescu
Epidemiologiez 7-9 % din MCC; B/F: 2:1; incidenta
crescuta in sindromul Turner
Morfopatologie: sinonime: sindrom hipogenetic pulmo- Morfopatologie:
nar, sindromul congenital venolobar; retur Venos pulmonar Subdezvoltarea cordului stang; obstructia severa a VS si
anormal partial; I»-Iipoplazie pulmonara dreapta, conexiune a caii de ej ectie a VS; sangele oxigenat din venele pulmonare
anormala intre venele pulmonare drepte si VCI. intra in AD prin foramen oval; dilatatia cordului drept si a
Simptome / semne: la nou-nascut: IC congestiva, su- arterelor pulmonare; vascularizatia sistemica se face prin
praincarcare cardiaca dreapta, hipertensiune pulmonaré; ductul arterial persistent.
copil mic: infectii pulmonare drepte; copil mare: frecvent Simptome / semne: asimptomatici imediat dupa nastere,
asimptomatic. dupa inchiderea ductului arterial, agravare cu IC, incarcare
Imagisticfi metode: Rgr torace, ecocardiografie, CT, RM
— volumetrica a circulatiei pulmonare, cianoza, soc cardiogen.
Caracteristici generale: trunchi Venos anormal, curb, Imagisticfi metode: Rgr de torace, ecocardiografie, CT,
—
asemanator cu 0 sabie turceasca, proiectat in sinusul costofie- RM, proceduri invazive _
nic medial drept in apropierea marginii drepte a cordului. Caracteristici generale: cardiomegalie, dilatatia Venelor
Rgr torace: hipoplazic pulmonara dreapta; dextroversia pulmonare, mediastin ingustat.
cordului; AD proeminent; congestie vasculara pulmonara; Rgr: cardiomegalie, dilatatia Venelor pulmonare, medi-
vena scimitar astin ingustat, edem pulmonar
Ecocardiografie: nu exista conexiune intre venele pulmo- Ecocardiografiez diametru Ao < 5mm; VS mic; dilatatia
nare drepte si atriul stang; vena Scimitar conectata cu VCI. cordului drept si a arterelor pulmonare; persistenta ductului
CT (angioCT) si RM (angioRM) cu reconstructii MPR arterial; sunt stanga—dreapta prin foramen oval.
3D si MIP: anomalia de drenaj Venos pulmonar drept, cuan— CT/RM: modificari similare cu cele evaluate ecocardi-
tificarea fluxului (RM PC); dilatatia de AD; CT: hipoplazia
— ografic; mai ales pentru urmarirea postoperatorie: perme-
bronhiei primitive drepte si hipoplazia plamfinului drept. abilitatea sunturilor aorto-pulmonare, anatomia arterelor
Recomandéri de examinare: CT (angioCT) si ARM pulmonare; functia cardiaca (RM) si masurarea fluxurilor
Diagnostic diferential: alteforme de anomalii de retur (RM-PC); anatomia arterelor coronare (coro-CT).
venos pulmonar: vena (le) pulmonara (e) dreapta (e) co- Proceduri invazive: determinarea presiunilor in pre-/
nectata (e) cu vena azygos, VCS, AD; dextrocardie cu situs postoperator.
solitus abdominal; sechestratie pulmonard; atelectazie de Recomanddri de examinare: ecocardiografie, RM, pro-
lob media. ceduri invazive.
522 Radiologie imagisticci medicalci
Diagnostic diferential: stenoza A0, coarctatie A0, in- Bibliografie (148.X, 148.XI)
treruperea arcului A0; cardiomiopatie; malformatie arterio- I. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L’essentiel de
venoasa. l’imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
Lista de verificare: gradul hipoplaziei VS §i A0; di- 2. Brady TJ, Grist TM, Westra SJ et al. Pocket Radiologist: cardiac.
mensiunile ductului arterial §i a DSA, filnctia Ventriculara, Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002
insuficienta tricuspidiana, anomalii coronariene.
149. Diagnosticul radioimagistic in pato-

148.XI. Sindromul heterotaxic logia congenitala §i dobfinditi valvulara
Ioana G. Lupescu Gelu-Adrian Papa, Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: 1-3% din toate MCC

Morfopatologie: I. Stenoza aortica
Exista doua tipuri: II. Insuficienta aortici
—sindromul de asplenie: asplenie, VCI §i Ao de aceea§i
parte, dubla VCS, trei lobi pulmonari de fiecare parte, drenaj III. Stenoza mitralfi
Venos pulmonar anormal, anomalii cardiace cardiogene (co-
IV. Insuficienta mitrala
municare atrio-Ventriculara, ventricul drept cu dubla cale de
iegire, transpozitia vaselor mari, stenoza/atrezie dc AP); V. Atrezia tricuspidiana
sindromul depolisplenie: polisplenie; dilatatie dc vena
VI. Stenoza tricuspidiani
—
azygos, agenezie dc VCI infrahepatica; dubla VCS; doi lobi

pulmonari de fiecare parte; malformatii cardiace (comunicare VII. Insuficienta tricuspidianii
interventriculara, atriu comun)
Simptome / semne: sindrom de asp1enie—cianoza, infectii
(N.B. Atrezia, Stenoza §z' insuficiergta valvei
pulmonare, posibilitate de volvulus, atrezie de VB §i de CB
extrahepatice.
pulmonare Sunt tratate la subiectul 1 5 6)
—
Imagistica metode: Rgr de torace, CT, ecocardiografie,

-
RM, proceduri invazive

Rgr de torace/CT: sindrom dc asplenie: mica scizura in- 149.1. Stenoza aortica (SA)
terlobara bilaterala; cardiomegalie; edem pulmonar; sindorm
Gelu-Adrian Papa, Ioana G.Lupescu
_
de polispleniez nu exista scizura mica interlobara; unghi largit

al carinei; opacitate neta a Venei azygos; VCI nonvizibila in
incidenta laterala Epidemiologie: (% populatie, M:F): 2%, 4:1 (valva bi-
Ecocardiografie/RM: anatomia §i functia cardiaca, ano- cuspida)
malia de drenaj Venos; evaluarea preziunilor in circulatia pul- Morfopatologie orificiu aortic ingustat < 0,8 cm2 — 0,4
monara prin Doppler color; aprecierea §unturilor (RM-PC) cmz/m2 suprafata corporala (normal 2,5—4,0 cmz)
Proceduri invaziver masurarea presiunilor cardiace §i — SA dobdnditd: reumatica (fuzionarea post inflamato-
in marile vase rie a cuspelor, cel mai frecvent asociata cu boala mitrala);
Recomanddri de examinare: ecocardiografia §i RM ca1cificata/ degenerativa; aortita Takayasu; ateroscleroza §i
Diagnostic diferential: situs inversus total; dextroversia sifilis tertiar (rare)
cordului — SA congenitald: unicuspida / bicuspida, frecvent aso—
Lista de verificare: izomerie dreapta (3 lobi pulmonari in ciata cu coarctatia de aorta.
fiecare plaman, asplenie, ficat cu pozitie mediana); izomerie — ingro§are, fibrozare, fuzionare §ica1cificare a cuspelor,
stanga (Cate 2 lobi in fiecare plaman, polisplenie, ficat cu cu ingustarea orificiului aortic; cregtcrea gradientului presi-
pozijcie mediana); anatomia, fi.1ncjtia gi rasunetul hemodinamic onal de-a lungul orificiului aortic, cu hipertrofie de VS; sca-
a1 malformatiei cardiace asociate, fecvent complexe. derea compliantei VS determina in timp dilatatia acestuia gi
congestie venoasa pulmonari; dilatatie poststenotica a aortei
ascendente (90% SA dobandita; 70% SA congenitala)
- -
Capitolul 6. Radiologia cordului .51‘ vaselor sanguine 523
Localizare: Recomanddri de examinare: ecocardiografia metoda -
— SA supravalvulard: rara; tipuri (a) ingustarea cu aspect de electie; RM (functia cardiaca si evaluarea vaselor medi-
in ,,c1epsidr2'1”, (b) rnembrana fibroasa cu aspect de diafragm, astinale), Rgr toracicé (circulatia pulmonara)
(c) hipoplazie tubulara difuza a aortei ascendente + ramificatii Diagnostic diferential: alte afectiuni valvulare (insu-
arteriale; asociata cu sdr. Marfan si sdr. Williams; ficienta A0, SM, Valvulopatii combinate); hipertrofia mi-
— SA valvulara: fuziuni comisurale la nivelul cuspelor; ocardului (HTA, CM hipertrofica, CM uremica, alte CM
clasificarea gravitatii SA in functie de gradul de deschidere secundare).
(N diam > 2 cm2; scazut-1,5-2 cm2; mediu-l-1,5 cmz; in-
- Lista de verificare: calcificari valvulare, dilatatia VS si
alt < 1 cm2; critic < 0,7 cmz). Ao; gradul SA/suprafata deschiderii valvulare; hipertrofia
— SA subvalvulard: asociaza defecte cardiace in 50% VS si functia VS; patologia Ao.
din cazuri; tipul I membrana fibroasa subtire cu aspect de
-
diafragm, situata la cel mult 2 cm caudal de valva aortica;

tipul II aspect mansonat, ingrosat al zonei de stenoza; tipul
-
Bibliografie
III stenoza fibromusculara neregulata; tipul IV stenoza
- -
I. Dahnert W Radiology Review Manual, Lippincott Williams &

subaortica cu aspect tubular, interesand tractul de ej ectie al VS Wilkins, Philadelphia, 201]
Simptome / semne: asimptomatic (pana cand suprafata 2. Gurney JW, Winer-Muram HZ Stern EJ et all. Diagnostic Ima-
orificiului Ao ajunge la 1 cm2); angina pectorala (ischemie ging Chest Isl ed., Amirsys, Salt Lake City, 2006
-
miocardica subendocardica), sincopa, insuficienta cardiaca 3. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L’essentz'el de
Imagistica metode: Rgr torace, ecocardiografia, CT,
-
l’imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
dilatatie de VS si A0 ascendenta localizare: supra-/ Valvulara 149.11. Insuficienta aortici (IA)
/ subvalvulara
Rgr: mai frecvent silueta cardiaca cu dimensiuni normale; Gelu—Adrian Papa, Ioana G.Lupescu
arcul mediastinal inferior stang (corespunzétor VS) alungit
si lateralizat, uneori apex cardiac infundat in diafragm; cal- Epidemiologie: (M:F): 3:1
cificari valvulare aortice incidenta laterala; dilatatie post
- Morfopatologiez orificiu aortic largit, ce ramane in
stenotica de A0 ascendenté incidenta PA, arc mediastinal
- permanenta deschis in timpul diastolei, cu intoarcerea unei
mijlociu pe dreapta. anumite cantitati de sange spre VS.
CT: calcificari valvulare aortice cu topografie centrala — 4 grade de gravitate a IA, in functie de fractia de re-
(diagnostic diferential cu cele de aspect arciforrn la nivelul gurgitare: grd I < 15%; grd II 15-30%; grd III 31-50%;
- - -
radacinii aortice sau cu cele de la nivelul inelului aortic ce grd IV > 50%.
prezinta topografie periferica); hipertrofie VS; dilatatie post Cauze:
stenotica de Ao ascendenta; structuri vasculare pulmonare de — afectare Valvulara aortica intrinseca: valva bicuspida
aspect normal in absenta insuficientei cardiace; decompensare congenitala; endocardita reumaticé; endocardita bacteria-
cardiaca linii septale, dilatatii Vasculare, afectare pulmonara
- na (perforatie / prolaps de cuspa); valva mixomatoasa cu
cu substrat alveolar, pleurezie. necroza chistica a mediei; prolaps valvular; disfunctie de
RM: nu este indicata in mj oritatea cazurilor; calcificarile valva protetica.
valvulare nu sunt vizibile; valva bicuspida poate fi evidentiata — afectare primara a aortei ascendente:
in secventele cine-RM; hipertrofia VS; dilatatie post stenotica (a) dilatatie de inel aortic idiopatic, hipertensiune sis-
-
de A0 ascendenta; dilatatia vaselor pulmonare si pleurezie; temica, anevrism aortic, aortité sifilitica, artrita reumatoida,
evidentierea si analiza jetului sistolic spre Ao ascendenta, sindrom Marfan, sindrom Ehlers—Danlos;
cu aspect defazat, corelat cu severitatea SA; se poate calcula (b) laceratie disectie aortica.
-
fractia de regurgitare si volumul sistolic / diastolic. —' acuté (endocardita, disectie, traumatism) / cronica
Eco: pune in evidenta cauza: valva bicuspida, reumatica, — marirea in dimensiuni a VS se realizeaza progresiv, atat
degenerativa; determina gradientul de-a lungul Valvei (semin diastolé, cat si in sistola; cresterea lungimii fibrelor rniocar-
nificativ 50 mm Hg) si aria orificiului aortic.
— dice, iar atunci cand limita critica este atinsa, apare decom-
Proceduri invazive: masurarea presiunilor desupra pla- pensarea cardiaca; marirea VS (indice cardio-toracic > 0,55)
nului valvular; calculul suprafetei de deschidere valvulara. — Vascularizatie pulmonara normala (initial);
524 Ratliologie imagisticc? meclicala
aorta normala (afectare Valvulara intrinseca);

—
Bibliografie
aorta dilatata (afectiuni sistemice): :1: calcificari inte-
—
I. Dahnert W Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
resand peretele aortic in segmentul ascendent; i dilatajtie de Wilkins, Philadelphia, 2011
arc aortic si traiect sinuos al aortei descendente. 2. Gurney JW, Winer-Muram H]? Stern EJ et all. Diagnostic Ima-
Simptome / semne: asimptomatic (initial); durere tora- ging Chest 1st ed., Amirsys, Salt Lake City, 2006
-
cicé si dispnee; prognostic rezervat daca inlocuirea valvei 3. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L’essentiel de
nu este efectuata inaintea aparitiei insuficientei Ventriculare
stfingi.
Imagisticfi metode: Rgr torace, ecocardiografie, CT,
mitrala (SM)
-
RM, proceduri invazive 149.111. Stenoza

Caracteristici generale: cel rnai bun indiciu de diagnos- Gelu-Adrian Papa, Ioana G.Lupescu
tic: dilatatia VS si a aortei.
Rgr: marirea in dimensiuni a siluetei cardiace, in Epidemiologie: F:M- 8:1
special pe seama VS; dilatatie aortica, uneori cu traiect Morfopatologie orificiu mitral ingustat; 4 grade: mic 1,5-
-
sinuos; Vascularizatie pulmonara normala, anterior aparitiei 2,5 cmz; mediu- 1-1 ,5 cm2; ridicat- 0,75-l cmz; critic< 0,75 cmz;
insuficientei VS. Cauze: boala cardiaca reumatica; sindrom carcinoid;
CT: marire in dimensiuni a VS; dilatatia aortei ascen- endocardita eozinofilica; artrita reumatoida; LES; mase ce
dente si adesea a crosei Ao si a aortei descendente; daca obstmeaza trecerea sangelui din AS spre VS (mixom atrial,
jonctiunea sino-tubulara prezinta un aspect sters, trebuie tromb); congenital; anomalii asociate: DSA (0,6%) = sin-
suspectata 0 afectiune a tesutului conjunctiv, de exemplu dromul Lutembacher cu shunt stanga —dreapta; IM; ingrosari
sindromul Marfan, aspect mai bine vizibil pe reformatari in valvulare si fuziuni comisurale.
plan coronal; vascularizatie pulmonara norrnala in absenta Cresterea gradientului presional transvalvular (orificiul
insuficientei cardiace; linii septale, dilatatii vasculare, afectare mitral < 2,5 cmz); cresterea presiunii in AS si Venele pulmo-
pulmonara cu substrat alveolar si pleurezie in cazul decom- nare, in sistola si diastola; dilatatie compensatorie a AS si
pensérii cardiace. hipertensiune Venoasa pulmonara; dezvoltarea unei hipertrofii
RM: marirea VS; dilatatia aortei ascendente, adesea este ce intereseaza tunica medie si scleroza intimala la nivelul
afectata si crosa aortica sau aorta descendenta; un aspect sters arteriolelor pulmonare; hipertensiune arteriala pulmonara
al jonctiunii sino-tubulare este sugestiv pentru o afectare a retrograda; hipertrofie de VD; insuficienta cardiaca dreapta.
tesutului conjunctiv (sdr Marfan); dilatatii vasculare pulmo- Stadii in functie de HT venoasa pulmonaraz (1) hiluri pul-
nare si pleurezie in cazul decompensarii cardiace; achizitiile monare crescute in dimensiuni si redistributie Vasculara; (2)
sensibile la flux pun in evidenta jetul diastolic spre VS, cu edem interstitial; (3) edem alveolar; (4) depozite hemoside-
aspect defazat, ce poate fi corelat cu severitatea IA; se poate rinice; noduli de osificare.
calcula fractia de regurgitare si volumul sistolic / diastolic. Simptome / semne: asimptomaticé (> 20 de ani); dis-
Eco: dilatatia radacinii aortice; flutter al valvei mitrale an- pnee; ortopnee; dispnee noctuma paroxistica; palpitatii/FA;
terioare in timpul diastolei; flutter al septului interventricular; hemoptizie (in std.aVansate); embolii sistemice; complicatii:
flutter distolic al valvei aortice (specific, dar rar); deschidere fibrilatie atriala; TEP; HT pulmonara.
prematura a valvei aortice, respectiv inchidere prematura a Imagistici metode: Rgr torace, ecocardiografie, CT,
—
valvei mitrale (presiune distolica crescuta la nivelul VS); RM, proceduri invazive
Doppler analiza jetului regurgitant.
-
Caracteristici generale: marirea AS

Recomandéri de examinare: ecocardiografia Doppler Rgr: Cord stang: mirirea AS A: calcificari parietale; (l) in
- este metoda de electie; radiografia toracica (circulatia incidenta de fata: arc suplimentar pe conturul cardiac stang
pulmonara). la jonctiunea AP-VS, corespunde urechiusei stangi marite;
Diagnostic diferential: Afecfluni ale ,,rddacinii” A0 impingerea craniala a bronsiilor primitive, marirea unghiului
(anevrism de Ao, disectie Ao, sdr Marfan), valvé A0 bicus— de bifiircatie al traheei; arc suplimentar la nivelul conturu-
pida, afeciiuni reumatismale. lui cardiac drept; (2) in incidenta laterala (esofag baritat):
Lista de verificare: repercursiunea hemodinamica a IA
'
amprenta esofagiana; deplasare posterioara a esofagului;

(fractia de regurgitare), dilatatia VS, fractia de ej ectie; semne deplasarea posterioara a esofagului; calcificari valvulare in
de insuficienta cardiaca staza pulmonara/edem pulmonar.
—
60% cazuri, la cei cu SM severé; VS normal / dimensiuni

-
reduse; Ao dimensiuni reduse;

-
Capitolul 6. Radiologia cordului sf vaselorsanguine 525
— Cord drept: hiluri pulmonare marite (HT precapilara); 149.IV. Insuficienta mitrali (IM)
rnarirea VD (IT/ HT pulmonara); ascensionarea apexului
cardiac; cresterea indicelui cardio—toracic; diminuarea Gelu—Adrian Papa, Ioana G.Lupescu
spatiului clar retrosternalg deplasarea spre posterior a VCI
(incidenta laterala). Parenchime pulmonare: redistributie Epidemiologiez mai frecventa la femei
Vasculara (presiune postcapilara 16-19 mm Hg); edem pul- Morfopatologie disfunctie ce poate interesa orice com-
monar interstitial (presiune postcapilara 20-25 mm Hg); edem ponenta a aparatului valvular mitral (inel valvular, Valve,
alveolar (presiune postcapilara 25-30 mm Hg); hemosideroza cordaje tendinoase, pilieri).
pulrnonara: micronoduli de 1-3mm; difuz conturati; in timp Cauze: acute (incarcare sanguina brusca a AS si a
pot ajunge la intensitate calcara; perihilar si bazal; noduli de circulatiei pulmonare): ruptura spontana de cordaj tendinos;
osificare: rari, diametrul maxim de 1 cm; intensitate calcara, infarct miocardic cu implicarea muschilor papilari; endo-
centru clar, calcificari ectopice in tesutul de necroza al unor cardita bacteriana; disfunctie de Valva protetica; cronice
infarcte pulmonare Vechi. _ _
(mecanisme compensatorii pentru mult timp, dilatatie de AS
CT: marirea AS; ingrosari si fiiziuni valvulare (CT cu si hipertrofie de VS): febra reumatica acuta (mai frecvent in-
gating ECG < eco); calcificari Valvulare mitrale; tromboza talnita la copii); prolapsul de Valva mitrala (2-6% in populatia
(la nivelul US), uneori calcificata; linii septale; dilatatii Vase generala; 5-20% dintre femeile tinere; varsta cuprinsa intre
pulmonare; edem pulmonar infiltrate cu aspect in ,,geam
- 14-30 de ani); mixom atrial; afectiuni coronariene; stenoza
mat” / consolidari alveolare; pahiscizurita. subaortica hipertrofica idiopatica; degenerare mixomatoasa a
RM: in general nu este indicata; date similare evaluérii valvei mitrale (sdr Marfan si LES); calcificari de inel mitral;
ecocardiografice functionale cardiomiopatie dilatativa / ischemica; congeni-
-
Eco: ingrosarea valvelor mitrale (fibroza / calcificari); tale cordaj tendinos scurt sau cu inertie anorrnala.
—
orificiul Valvular ingustat; calcularea gradientului presional; — orificiul mitral largit si deschis permanent; intoarcerea
marire aAS (diametrul AP > 4,5 cm) si date despre celelalte unei cantitati de sange in timpul contractiei Ventriculare,
cavitati cardiace; color Doppler jet spre VS in diastola.
- dinspre VS spre AS; cresterea volumului sanguin, dar si a
Proceduri invazive cateterism cardiac drept si stang
- presiunii, ce duce la dilatatia AS; cresterea marcata a volu-
(masurarea presiunilor); tratament interventional (ValVulo- mului VS in diastola, cu o crestere usoara a presiunii.
plastie cu balonas) — 4 grade in functie de severitatea fractiei de regurgitare:
Recomanddri de examinare: ecocardiografia este metoda grd I < 15%; grd II 13-30%; grd III 30-50%; grd IV> 50%.
- —
de electie; radiografia toracica / CT evaluarea circulatiei

- Simptome / semne: IM acuta: edem pulmonar acut; soc
pulmonare. cardiogen; IM cronica: dureri toracice atipice (prolaps de
Diagnostic diferential: endocardite infectioase,‘ mixom valva mitrala), dificultati in respiratie, tuse, dispnee, ortopnee,
de AS; cord triatrial. dispnee nocturna paroxistica.
Lista de verificare: gradul SM; dilatatia AS; efectele Imagistica metode: Rgr torace, eco, CT, RM, proceduri
—
secundare (HT pulm, edem pulm); functia cardiaca; fenomene invazive

de IC dreapta. Caracteristici generale: marirea AS si a VS
Rgr: IM acuta: HT pulmonara cu dilatatie a Vaselor pul-
monare si redistributie vasculara (IM<SM); edem interstitial;
Bibliografie edem pulmonar alveolar (uneori asimetric, interesand in 9%

I. Gurney JW Winer-Muram HT, Stern EJ et all. Diagnostic Ima- din cazuri LSD, datorita jetului de regurgitare orientat spre
ging Chest 1st ed., Amirsys, Salt Lake City, 2006
-
vena pulmonara corespunzatoare LSD patognomonic); ma-
-
2. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L’essentiel de rire cardiacé limitata (inclusiv a AS); IM cronica: marirea in
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009. dimensiuni a cordului, mai importanta aAS; calcificari parie-
3. Georgescu SA. Radiologie si Imagistica Medicala Manual pentru tale pe Versantul posterior al AS; calcificari mitrale, frecvente
incepatori, Ed. Universitara ,,Carol Davila”,Bucurestz’, 2009 la nivelul inelului mitral; marire marcata in dimensiuni a VS
(indice cardio—toracic > 0,55); sernne ale insuficientei VS.
CT: marire a AS; calcificari la nivelul inelului mitral;
marire a VS; linii septale; dilatatii vasculare pulmonare; in
IM acuta edem pulmonar uneori localizat la nivelul LSD
-
(patognomonic), adesea cu AS de dimensiuni normale.

RM—cardio—RM: dilatatie a AS si a VS; jet regurgitant (A) AT fara transpozitie (80%): cu stenoza pulmonara
spre AS in timpul sistolei (SP); fzira SP; cu atrezie pulmonara;
Eco: dimensiuni crescute ale AS (diametrul AP > 4,5 (B) AT cu transpozitie: fara SP; cu SP; cu atrezie pul-
cm) si VS; in IM acuta vizualizarea rupturii de muschi
—
monara; cel mai frecvent: DSV mic + SP (75%) cu restrictia
papilar; aspectul cuspelorg Vegetatii; evaluarea gradului de fluxului sanguin pulmonar.
gravitate prin color Doppler; prolapsul Valvei mitrale usor - Hemodinarnica: AT determina un pasaj sanguin de la
de caracterizat. nivelul AD, prin interrnediul DSA, spre AS (shunt dreap—
Proceduri invazive: cateterism cardiac stang/drept, ta-stanga), iar SP determina o limitare a fluxului sanguin
Ventriculografie stanga. pulmonar, cianozé progresiva de la nastere, cu accentuare
Recomanddri de examinare: ecocardiografia este me- — in timpul plénsului; relatie inversa intre gradul cianozei si
toda de electie volumul fluxului sanguin pulmonar.
Diagnostic diferential: Imagisticfi metode: Rgr torace, ecocardiografie, RM,
-
Endocarditd infectioasd IM acuta prin distrugerea

— — angiografie pulmonara _
valvei mitrale; Caracteristici generale: dilatatie de AD; dilatatie si

Cardiomiopatie dilatativd / ischemicd (boala corona-
— hipertrofie de VS; olighemie pulmonaré; afectare cardiaca
riana): mérire globala in dimensiuni a cordului i semne de si pulmonara
IC congestiva (prin disfunctia VS); Rgr: configuratie cardiaca tipica, cord cu dimensiuni
Calcificari ale inelului mitral: mai frecvent comparativ
— normale / moderat crescute, in functie dc volumul fluxului
cu cele valvulare (femei de varsta a 3-a); forma literei ,,C”; sanguin pulmonar si dimensiunile AD/V S; are cardiac infe-
AS dimensiuni normaleg rior stang bombat dilatatie si hipertrofie de VS; arc cardiac
=
Defectul septal ventricular: marire de AS; marire de VD

—
inferior drept bombat dilatatie de AD; arcul corespunzator
=
si AP din cauza shuntului stanga dreapta; A0 ascendenta cu

— AP, cu aspect aplatizat / concav; desen vascular pulmonar
dimensiuni reduse. normal / gracil (olighemie pulmonara); AT cu transpozitie:
Lista de verificare: dilatatia AS si VS; functia ventricu- aspect aplatizat al arcului cardiac inferior drept (in 15%).
lara (FE); grd de IM (eco); semne de IC. Eco/RM: caracterizare anatomicé Clara; dimensiunile
AD; prin Doppler color, determinarea gradientului presional
la nivelul comunicarii interventriculare; functia VS.
Bibliografie Angiografia pulmonarfi si masurarea invaziva a presi-
1. Dahnert W Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
unilor este rar indicati. V
IVlkins, Philadelphia, 2011 Recomanddri de examinare: ecocardiografia metoda —
2. Gurney JW, Winer-Muram HT, Stern EJ et all. Diagnostic Ima- diagnostica de electie; RM la pacientii varstnici in urmarirea
ging Chest 1st ed., Amirsys, Salt Lake City, 2006
-
postopcratorie.
3. Claussen CD, Miller S, Fenchel Met al. Coeur L'essentiel de Diagnostic diferential:
l’imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009 — Defectul de sept atrial (DSA): fara afectare hemodi-
namica in timpul sarcinii; dupa nastere, datorita presiunii
crescute la nivelul AS si a compliantei AD/VD ridicate se
149.V. Atrezia tricuspidiana (AT) dezvolta un shunt st2?1nga—dreapta; acesta este bine tolerat,
determinand dilatarea VD, iar pentm 0 perioadé lunga dc
Gelu-Adrian Popa, Ioana G.Lupescu timp presiunea pulmonaré rémane norrnala; dupa varsta de
40 ani odata cu dezvoltarea HT pulrnonare are loo 0 inversare
Epidemiologiez 3% din toate malformatiile cardiace a shuntului, dreapta-stanga (sindrom Eisenmenger).
congenitale; a 2—a cauza de cianozé neonatala pronuntata, — Stenoza pulmonara: dilatatie poststenotica de trunchi
dupa transpozitie. de AP si AP sténga; AP dreapta normala; hipertrofie de VD;
Morfopatologiez Malformatii cardio—Vascu1are asociate dilatatie moderata de AD.
in 30% din cazuri: coarctatia de A0, persistenta VCS; absenta — Stenoza tricuspidiana: AD dilatat; VD cu dimensiuni
orificiului tricuspidian: cuspe fuzate / masa tisulara obstruc- norrnale; dilatatia VCS / VCI / Venelor hepatice; congestie
tiva la nivelul planului valvular, asociazé: '
Venoasa hepatica
(1) absenta valvei tricuspide, (2) defect septal atrial (DSA) — — Boala Ebstein: Valva tricuspida deplasata spre apexul
obligatoriu, (3) mic defect septal ventricular (DSV), (4) VS mam. cardiac; AD dilatat; VD de mici dimensiuni.
Capitolul 6. Radiologia cordului sf vaselor sanguine 527
Lista de verificare: aspectul arterelor pulmonare si a1Ao; Diagnostic diferentialz

dimensiunile cavitatilor cardiace; comunicarea interatriala; —Mase localizate in AD: mixom atrial, metastaze, trombi
comunicarea interventricularag functia VS; semne de HT —mirirede AD datorita obstructiei valvei tricuspide;
pulmonaré; functia valvei mitrale. —Cardiomiopatia restrictiva: procese infiltrative cc
afecteazi capacitatea miocardului de a se relaxa normal +
afecteaza umplerea Ventriculara; idiopatica (fibroelastoza
Bibliografie endomiocardica) sau boli ,,infi1trative” (amiloidozé, hemo-
cromatozé, sarcoidoza);
I. Dahnert Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
W.
Wilkins, Philadelphia, 2011 —Pericardita constrictivd: ingrosarea fibroasa a pericar-
2, Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L’essentiel de dului cu afectarea umplerii ventriculare prin restrictionarea
l’imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009 miscarilor cardiace.
3. Sutton D et al. Textbook of Radiology and Imaging, 7th Ed, Vol —Atrezia tricuspidiana: absenta orificiului tricuspidian;
1, Elsevier, New York, 2003 absenta valvei tricuspide; DSA obligatoriu, mic DSV, VS
-
marit.
Lista de verificare: aprecierea gradului de ST; asocierea
149.VI. Stenoza tricuspidiani (ST) altor atingeri Valvulare; dilatatie de AD; trombi; functia VD;
semne de staza retrograda hepatomegalie, ascita.
—
Gelu-Adrian Popa, Ioana G.Lupescu
Epidemiologiez (% popu1atie): sub 1%; 15% din pacientii Bibliografie

cu boala cardiaca reumatismala la autopsie, manifesta clinic 1. Dahnert W Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
doar 1a 5% dintre acesti pacienti. Wilkins, Philadelphia, 2011
Morfopatologiez cauze: (aproape intotdeauna) boala 2. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coeur. L’essentiel de
cardiaci reumatismala; de multe ori insotita de boala Valvu- l ’imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
lara mitrala si aortica; endocardita infectioasi; consumatorii 3. Mary C. Mancini et al. Tricuspid Stenosis, http://emedicine.
de droguri IV; congenitale; sindrom carcinoid metastatic medscape.com/ Updated: Oct I 5, 2013
(metaboliti toxici cc pot afecta valva tricuspidé).
Simptome / semne: oboseala din cauza debitului cardiac
limitat; insuficienta cardiaca dreapté cu presiune jugulara 149.VII. Insuficienta tricuspidiani (IT)
crescuta; hepatomegalieg ascita
Gelu-Adrian Popa, Ioana G.Lupescu
Imagistici metode: Rgr torace, CT, ecocardiografie,
—

Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic: Epidemiologiez (% populatie): sub 1%
dilatatie AD Morfopatologiez cauze:
Rgr: cord dimensiuni normale cardiomegalie; dilatatie
—
(a) primare: boala cardiaca reumatismala; endocardita
de AD, uneori marcata; dilatatie de VCI / VCS bacteriani; infarct miocardic; sindrom carcinoid metastatic;
CT: ingustarea inelului valvular; fuziuni ale cuspelor, traumatismul; sindrornul Marfan; boli cardiace congenitale
cordaje tendinoase scurte; AD dilatat; VD cu dimensiuni (anomalia Ebstein, defect atrioventricular);
normale; dilatatia VCS / VCI / venelor hepatice; congestie (b) sccundare: dilatatia VD si a inelului valvular tricus-
venoasa hepatica pidian (cel mai frecvent), secundare unei presiuni crescute
RM: nu este indicata; poate pune in evidentaz dilatatie AD; in artera pulmonara (insuficienta cardiaca stanga severa,
dilatatie de VCS / VCI / vv. hepatice; jet stenotic spre VD. afectare Vasculara pulmonara, boli pulmonare cronice);
Eco: caracterizarea structurilor aparatului Valvular si a sindromul carcinoid
oricarei patologii intracardiace ce determina ST; dilatatia Simptomel semne: comune insuficientei cardiace drepte;
AD / VCS / VCI / Venelor hepatice; masurarea gradientului spectrul semnelor si simptomelor depinde daca IT este se-
presional-eco Doppler cundara disfunctiei VS (dispnee la efort, ortopnee, dispnee
Proceduri invazive: nu prezinta indicatii imediate. nocturna paroxistica, ascita, edeme periferice).
Recomanddri de examinare: ecocardiografia metoda -
Imagistici metode: Rgr torace, eco, CT, RM, proceduri
—
de electie invazive
528 Radiologie imagisficd medicaid
Caracteristici generale: 3. Mary C. Mancini et al. Tricuspid Regurgitation, http://emedicine.

dilatatie VD; cresterea presiunii VD, in urma obstructiei
—
medscape.com/ Updated: Jun 2, 2014
ventriculare sau HT pulmonare severe 4. Ali A. Sovari et al. Overview of Car Pulmonale Management,
Rgr: vascularizatie pulmonara nor1nala/ redusa; cardio- http://emedicine.medscape.com/ Updated: May 9, 2013 I
megalie; dilatarea VD / AD; dilatatie de VCI > VCS.

CT: dilatatie marcata VD + AD; diametrul inelului val-
vular > 5 cm; VD deplasat spre stanga sept interventricular 150. Caracteristicile radioimagistice ale
deplasat spre stanga; dilatajtie de VCI / VCS (opacifierea pre-
cordului de sportiv
coce a VCI si a venelor hepatice); congestie venoasa hepatica;
emfizem, HT pulmonara, afectare cardiaca stangi. Anca Filip Flintoacd, Ioana G.Lupescu
RM: nu are indicatie; poate pune in evidenta: dilatatie
marcata VD + AD; dilatatie de VCS / VCI / venelor hepatice; Epidemiologie: F < M, afro-americani > caucazieni,
cine: vizualizarea j etului regurgitant in sistola. 1:200.000/an moarte subita cardiaca in SUA
Eco: evaluarea morfologiei valvei tricuspide; dilatatia Morfopatologie:
de AD si VD; Doppler vizualizarea directa a jetului regur-
-
— remodelare cardiaca: hipertrofie / dilatare biventriculara

gitant; masurarea velocitatii fluxului regurgitant; estimarea VS si VD; dilatarea AS; relatie directa intre tipul de antrena—
corecta a presiunii sistolice de la nivelul VD; dilatarea si ment si gradu1/ tipul de remodelare cardiaca.
inversiunea fluxului in venele hepatice in IT severa; evalu- — sporturi izotonice (maraton, ciclism, nata;ie): crestere
area presiunii arteriale pulmonare in IT secundara (gradient susjtinuta a debitului cardiac (DC), rezistenta vasculara perife-
de pres. > 55rnrnHg) rica (RVP) normala/usor redusa, afectarea tuturor cavitatilor
Recomanddri de examinare: ecocardiografia - metoda cardiace.
diagnostica de electie / — sporturi izometrice (ridicare haltere, fotbal american):
Diagnostic diferential: cresterea RVP, DC normal /usor crescut, crestere marcata a
—Cord pulmonar: alterare structurala si functionala a TA sistolice.
VD cauzata de 0 afectare primara a sistemului respirator, HT Simptome / semne: aritmie (bradicardie sinusala, BAV,
pulmonara reprezentand legatura dintre acestea. extrasistole, fibrilatie atriala etc); sincopa, moarte subita de
— Anomalia Ebstein: malformatie cardiaca congenitala cauza cardiaca.
datorata unei deplasari apicale a valvelor septala si posteri- Imagisticfi — metode: ecocardiografie, IRM, cardio-CT
oara; atrializarea VD. '
si coro-CT
— Sindromul Eisenmenger: apare dupa multi ani de Caracteristici generale:
evolugie a unui shunt stanga-dreapta cu flux sanguin pulmonar — modzficdri morfologicez cel mai bun indiciu diagnostic —
crescut, deterrninand cresterea rezistentei vasculare pulmo- marirea cavitatilor cardiace, hipertrofie / dilatatie VS, dilatatie
nare si inversarea shuntului, dreapta-stanga. biventriculara, cardiomegalie;
— Insuficienfa mitrala: cresterea Volumului sanguin, dar — modificdri funciionale: T DC, T FE, T index cardiac,
si a presiunii, cu dilatatia AS, respectiv crestere marcata a T volumte1esistolic/ telediastolic.
Volumului VS in diastola. .
Ecocardiografie: hipertrofie / dilatarea VS/VD/AS; cavi-

— Iatrogen: afectarea valvei tricuspide, in urma unui tatea te1ediastolicaVS: diametru > 45 m, > 60 mm 1a sporti-
cateterism cardiac drept sau prin utilizarea unei sonde de vii cu IMC mare; grosimea peretelui VS S 12 mm; hipertrofie
pacemaker. VS concentrica / excentrica (sporturi cu rezistenta crescuta);
Lista de verificare: morfologia cavitatilor cardiace; evalu- dilatarea AS mai frecventa la atletii de elité; fractie de ejectie
—
area gradului de IT; evaluarea funcjtiei VD; semne de IC dreap- VS normala sau usor redusa; umplere precoce a VS in diastola.
ta (hepatomegalie, dilatatie de VCI, Vene hepatice, ascita). IRM:
— permite evaluarea anatomiei cordului si aspectul mi-
ocardului ventricular, evaluarea functiei, analiza aspectului
Bibliografie valvelor cardiace, realizarea de studii de stres, detecgia zonelor
I. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams & de ischemie-fibroza, permite caracterizarea tisulara, incarcare
Wilkins, Philadelphia, 2011 tardiva (fibroza-cicatrice).
2. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentz'el de — evaluarea grosimii miocardice: 10-11 mm; evaluarea
l’imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009 tipului de hipertrofie / dilatatie ventriculara, in general si-
metricag volumul cavitatilor cardiace: cavitatea telediastolica 151. Diagnosticul radio-imagistic (CT
VS > 55 mm; raport pastrat intre grosimea peretelui VS si
diametrul cavitétii telediastolice VS (important in diagnos-
si IRM) pozitiv si diferential in cardi-
ticul diferential cu CMPH—diametrul cavitatii telediastolice omiopatii; aspecte IRM in miocardite;
redus); modificéri structurale miocardice fibroza miocardica
—
diagnosticul radi0—imagistic al bolilor

diagnostic de excludere; anatomic extracardiacé; evaluarea
cardiace asociate cu diabetul zaharat si
-
functiei cardiace: volum telesistolic (VS 50-56 m1)/teledias-

tolic (VS 131-136 ml), FE (59-62%), index cardiac, index bolile renale
de remodelare ventriculara; functie sistolica normalé a VS
si a VD; umplere diastolica precoce a VS.
Ioana G. Lupescu, Rdzvan Al. Capsa
Cardio-CT si /coro-CT: anomalii de implantare si traiect
a arterelor coronareg scorul de calciu (la atletii dc varsta
medic si cei vérstnici); eventuale stenoze la nivelul arterelor
I. Cardiomiopatii
coronare; excluderea altor anomalii sau leziuni mediastino- 1. Cardiomiopatia dilatativa
pulmonare. 2. Cardiomiopatia hipertrofica
Recomanddri de examinare: 3. Cardimiopatia aritmogena dc Ventricul drept
— ecocardiografia reprezinta ex.de prima intentie in —
4. Cardiomiopatia restrictiva
cazul unor anomalii ecografice, IRM cu secvente de cine- 5. Cardiomiopatii neclasificate
RM in incidenta dc doua/trei/patru camere in axul scurt Cardiomiopatia spongiforma (non-
a.
si lung; achizitie tardiva postGd pentru evaluarea fibrozei compactarea VS)
miocardice. b. Cardiomiopatia Takotsubo
6. Cardiomiopatia din sarcoidoza
cardiomiopatia hipertroficd: cavitatea VS < 45 mm,
7. Alte cardiomiopatii secundare
—
afectarea functiei diastolice a VS (umplere anormala), iden-

a. Amioloidoza
tificarea hipertrofiei segmentare a VS (IRM superior ecocar-
diografiei), istoric familial de CMH, sex feminin; b. Hemocromatoza. Hemosideroza
— cardiomiopatia dilatativa fami1iala/ dobandita: functie c. Cardiomiopatia uremica
sistolicé profund alterata; d. Cardiomiopatia toxica
displazia aritmogend VD: zone localizate la nivelul VD
II. Aspecte IRM in miocardite
—
dc diskinezie, akinezie si miscare parietala de tip anevrisrnal,

infiltatie lipomatoasa parietala VD. III. Diagnosticul radio-imagistic al bolilor cardiace
— miocardite asociate cu I
Lista de verificare: modificari morfologice (hipertrofia 1. Diabetul zaharat

si dilatarea cavitfitilor ventriculare in particular a VS), modi-
2. Bolile renale
ficari functionale (listate mai sus), excluderea altor patologii
inclusiv la nivelul arterelor coronare.
151.1. Cardiomiopatii
Bibliografie
1. La Gerche A, Baggish AL, Knuuti J, et al. Cardiac imaging and 151.I.1. Cardiomiopatia dilatativa (CMD)
stress testing asymptomatic athletes to identifiz those at risk ofsudden
cardiac death. JACC Cardiovasc Imaging. 2013 6(9).'993-I007
Ioana G. Lupescu
2. Rawlins J, Bhan A, Sharma S. Left ventricular hypertrophy in
athletes European Journal ofEchocardiography 2009;10, 350-355 Epidemiologiez _
3. Rowland 1". Sudden Cardiac Death in Athletes: Rethinking — definita clinic, sub forma unei dilatatii cardiace cu
Hypertrophic Cardiomyopathy. Pediatric Exercise Science, 2007,
disfunctie contractila a unuia sau a ambilor Ventriculi.
19, 373-383
reprezinta cea mai comuna cauzé de insuficienta cardi-
'
4. Brice J. Cardiac C T spots athletes at riskfor sudden death.2009,

—
www.diagnosticimaging.com. aca congestivé si diagnosticul cel mai frecvent care apare la

pacientii candidati pentru transplantul cardiac.
cea mai frecventa forma de cardiomiopatie (50% din

— — intre CMD primitivd si secundard: anamneza, alte
cazuri); sta la originea insuficienjtei cardiace la adultii tineri atingeri;
avand 0 incidenta estimata la 36/ 100.000 din populatie; etio- Lista de verificare: starea morfofunctionala a cordului
logia este necunoscuta pentru CMD primitivfi; predispozitie (masa miocardica, volume Ventriculare, fractia de ejectie);
geneticé, familialé in 25%-35% din cazuri. Idiopatica (51% diferentierea de alte CM sau de 0 boala coronariana.
din cazuri); miocardite (9% din cazuri); boli coronariene
oculte (8%din caz11ri); alte cauze (32%).
Morfopatologiez Bibliografie
miocite hipertrofiate si nonviabile, inlocuite de fibrozé
—
1. Brady TJ, Grist TM, Westra SI et al. Pocket radiologist Cardiac

cu implicarea variabila a tesutului de conducere. Top 100 diagnoses. Amyrsis, 2003:124-I26
Simptome / semne: 2. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. CoeurL’essentiel de
semne de insuficienta cardiacé congestiva (ICC),
—
l 'imagerie médicale. Flammarion 2009.'82-84
dispnee progresiva, ortopnee, dispnee paroxistica nocturné, 3. Giesbrandt KI, Bolan CW, Shapiro BP et al. Difluse Diseases
edeme periferice. V
of theMyocardium: MRI-Pathologic Review of Cardiomyopathies
stadializare / grade: 5 fenotipuri: CMD cu distrofie
—
I/Vth Dilatation AJR20I3;200.‘ W2 74- W282
musculara; CMD juvenila cu evolutie rapida la bérbati; CMD I 4. 0’Donnell DH, Abbara S, Chaithiraphan V, et al. Cardiac MR
Imaging ofNonischemic Cardiomyopathies: Imaging Protocols and
cu hipokinezie segmentara a Ventriculului stang (VS); CMD
Spectra ofAppearances. Radiology, 2 01 2,2 62 (2) :4 03 -422
cu defecte de conducere; CMD cu pierderea neurosenzoriala
a auzului.
Imagisticfi - metode: Rgr. torace, ecocardiografie, CT,
RM, coronarografie/coro-CT 151.I.2. Cardiomiopatia hipertrofica
Caracteristici generale: marirea cordului, semne de (CMH)
insuficienté cardiaca congestiva
Rgr: largirea opacititii cardiace, redistribuitie pulmonara Ioana G. Lupescu
secundara disfunctiei VS si a insuficientiei cardiace conges-
tive; revarsat pleural Epidemiologiez
Ecocardiografie: dilatajtie de ventricul drept (VD) si VS, —sinonime: cardiomiopatia hipertrofica obstructiva
si in timp dilatatie de atriu drept (AD) si atriu sténg (AS); (CMHO); stenoza subaortica hipertrofica idiopatica (SSHI).
sciderea functiei sistolice a VS. —se intalneste la aproximativ 1/5000 de adulti tineri.
CT nativ si cu contrast: modificérile de configuratie Prevalenta este scazuta fiind estimata la 0.05—0.2% din
cardiaca (dilatatie globala a cordului) si cele din circulatia populatie, cu usoara dominanta la sexul masculin.
pulmonara. —este o afectiune ereditara cu penetranta autosomala
RM nativ si contrast:
cu dominanta, care este materializata prin modificari structu-
—modificarile morfologice si functionale ale cordului, in rale ale aparatului contractil si 0 alterare a metabolismului
unele cazuri priza de de contrast ,,p2'1tata”, focala, in bandé energetic a miocitelor.
(incarcare tadiva) cu distributie diferita de cea intalnité in Morfopatologie:
infarctul miocardic. hipertrofie a miocardului unuia sau ambilor ventriculi
—
Coronarografia/coro—CT: excluderea bolii coronariene. (VD hipertrofiat in 30% din cazuri); hipertrofia este frecvent
Recomanddri de examinare: asimetrica (anteroseptalé in 70% din cazuri); este o cardiomi-
—ecocardiografie-metoda diagnostica de prima intentie. opatie hipertrofica obstructiva cu implicarea camerii de ej ectie
—RM este metoda care permite evaluarea mai precisa a a VS (25% din cazuri); in stadiul tardiv aspectul morfologic
morfologiei, functiei cardiace si aspectele dupa contrast la este similar cu cel din cardiomiopatia dilatativa.
nivel de miocard. Simptome / semne:
Diagnostic diferential: — sunt nespecifice; in general pacientii sunt asimptoma—
—cardiomiopatia restrictiva: amiloid, sarcoid, hemo- tici; descoperire intamplatoare; dispnee; palpitatii; sincope;
cromatozag asistolie; tahicardie ventriculara; moarte subita.
—cardiomiopatia hipertroficciz familialé; obstructia ca- — stadiilgrade. CMH poate fi impértita intr—un tip obstruc-
merii de ejectie a VS; g
tiv si unul non obstructiv. «
—boala coronariand avansatd: starea axelor coronariene; Imagistici metodez Rgr. torace, ecocardiografia, RM.
—
Caracteristici generale: 151.I.3. Cardiomiopatia aritmogena a

hipertrofia miocardului; restrictia functiei in sistola si
ventricului drept (CMAVD)
—
diastola; semne de IC in forrnele avansate de CMH

Rgr: Ioana G. Lupescu
— nu exista semnecaracteristice; uneori exista semne indi-
recte ale hipertrofiei de miocard (arcul inferior stang rotunj it Epidemiologie:
si ridicat); opacitatea cardiaca marita in dimensiuni; semne — sinonime: displazia aritrnogena a VD (DAVD).
de insuficienta cardiaca in formele avansate ale CMH. — reprezinta o infiltratie fibro-lipomatoasa a miocardului
Ecocardiografie: hipertrofia miocardului; restrictia cu disfunctie si ocazional anevrisme ale peretilor VD.
fiinctiei in sistola si in diastola; miscarea anterioara , in sistola, — trebuie luata in discutie la atletii care prezinta sincope
a valvei mitrale prin efect Venturi (SAM =systolic anterior si/sau moarte subita.
movement), in cursul CMH obstructive. — prevalenta: 1/5 .000 la adultii tineri sub 30 de ani; mai
RM nativ si cu contrast: modificari morfo-functionale frecventa la B decat la F: 2.7/1; aparitie sporadica; unele
si priza de contrast focala non segmentara de la nive1u1mi- cazuri sunt cu agregare familiala si transmitere autosomal
ocardului (incarcare tardiva). dominanta; mai raspandita in regiunile mediteraneene; apare
Recomandari de examinare: datorita unei mutatii genetice la nivelul unei gene care codea-
— ecocardiografie: metoda diagnostica de prima intenjtie za 0 proteina desmozomala; poate fi de cauza degenerativa
— IRM: metoda diagnostica de referinta in context inflamator (Viral) , secundara apoptozei sau unui
Diagnostic diferential: defect la nivelul miocitului cauzat de o anomalie a ultrastruc-
— stenoza aortica: frecvent supravalvulara turii, determinata genetic.
— cardiomiopatia restrictiva: diferentierea se face pe baza Morfopatologiez dilatatie de VD cu displazie de tip lipo-
examenului ecocardiografic; matos sau conjunctiv a miocardului (macro-/microscopic);
— alte CM hipertrofice: hemocromatoza, CM din uremic; reducerea grosimii peretelui VD; aspect trabeculat al peretelui
— hipertensiunea arteriala; VD, cu individualizarea de mici anevrisme; posibilitatea rara
— cordul de sportiv: hipertrofie ventriculara moderata, de a fi implicat si VS (in studiile necroptice VS este implicat
predominanta la nivelul VS in 40-76% din cazuri).
Lista de verificare: cuantificarea hipertrofiei si a functiei Simptome / semne: aritmii, sincope, moarte subita prin
ventriculareg obstructia tractului de ejectie a VS; caracteris— tahicardie ventriculara; in stadiile avansate apar semne de
ticile prizei de contrast. insuficienta cardiaca.
Imagisticfi metode: Rgr torace, ecocardiografia, RM.
-
Caractere generale: reducerea functiei VD; infitratie

Bibliografie lipomatoasa a miocardului; dilatajtie de VD, cu perete subtire,
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Cazur. L'essentiel de mici anevrisme parietale si miscari diskinetice.
l’imagerie médicale. Flammarion 2009.85-87 Rgr: de regula normal; poate evidentia semne de dilatatie
2. Hansen MW MerchantN. MRI ofHypertrophic Cardiomyopathy: de VD.
Part 1, MRI Appearances. AJR 2007;189:1335-I343 Ecocardiografia si RM: dilatatia VD; reducerea grosimii
3. Hansen MW, MerchantN. MRI of hypertrophic cardiomyopathy:
si aspect trabeculat al peretelui VD, infiltratie lipornatoasa a
part 2, differential diagnosis, risk stratification, andpost treatment peretelui VD (mici arii hiperintense Tl ce predomina la nive-
MR1 appearances. AJR 2007;189:1344-I352
lul peretelui lateral si anterior in dreptul caii de ejectie a VD si
4. Bluemke DA. MRI of NonischemicCara'i0myopathy. AJR
201 0;195:935-940
la nivel infundibular); displazia conjunctiva apare in evaluarea
RM sub forma unor mici arii hiperintense dupa adiministrarea
de Gd in secventele EG IR; mici anevrisme ale VD; akine—
zie/ diskinezie in anumite zone ale VD (in modul cine-RM)
CT: dilatatie de VD; poate evidentia micile arii de
infiltratie lipomatoasa; reducerea functiei sistolice a VD.
Recomandari de examinare: diagnostic multimodal in
functie de criteriile maj ore si rninore (vezi tabel). Principalele
metode de diagnostic sunt: ecocardiografia, EKG, si biopsia
miocardului; IRM are un rol important in diagnostic.
Diagnostic diferential: 151.I.4. Cardiomiopatiairestrictivfl (CMR)

alte cauze de aritmii sau tahicardii ventriculare: ta-
—
hicardie ventricularfi dreapta; alte cardiomiopatii; peri-/sau

Ioana G. Lupescu
miocardite; boalé coronariana; infarct VD: nu este asociat
de regula cu aparitia de anevrisme; afecgiuni congenitale: Epidemiologie:
boala Uhl (hipoplazia VD); defect septal atrial; defect septal — afectiune rara in térile occidentale; poate fi idiopatica;
Ventricular; grdsimea epicardicd. este mai frecvent intalnité in tarile tropicale, sub forma unei
Lista de verificare: fibroze endomiocardice; anumite tipuri de CM secundare se
morfologia VD si a VS; semne de displazie de tip lipo-
—
pot prezenta sub forma de CMR.
matos sau conjunctiv; anomalii ale functiei Ventriculare in Morfopatologie / fiziopatologiez
particu1arVD. Diagnosticul se bazeaza pe 2 criterii maj ore sau — Ventriculi mici cu functie sistolicé normala si relaxare
1 criteriu major si 2 criterii minore sau 4 criterii minore. diastolica redusa; presiunea de umplere Ventriculara este
crescuté datorita unei fibroze a endocardului; dilatatie de
Tabel. Criteriile majore si minore in DAVD atrii; semne de congestie pulmonara.
Simptome / semne:
I. Disfunctie globala sau regionala sau modificiri structurale. — insuficienta cardiac:“1(dispnee, astenie, edeme, revérsat '
Criterii majore dilatatia si reducerea marcati a FE a VD; aiievrisme

-
pleural), aritmiiatria1e(fibri1atie atrialfi, bloc AV), sincope si

VD; dilatatie segmentara a VD. Criterii minore: dilatatia si reducerea
moderata a FE VD; dilatatie segmentari moderata a VD; zone de hipo-
moarte subita, tahiaritmii.
kinezie a VD; hipertrofie trabeculara Imagisticéi metode: Rgr. torace, ecocardiografie, CT, RM
-
II. Caracterizarea tisularfi a peretelui cardiac Caracteristici generale:

Criteria major: infiltratia fibroadipoasé a miocardului confirmaté — dilatatia atriilorg ventriculi cu dimensiuni normale;
bioptic senme de staza Venoasa pulmonara.
IH. Anomalii de repolarizare Rgr: dilatatia atriilor; semne de staza venoasa pulmonarag
Criteria minor: inversiunea undelor T in precordialele drepte revarsat pleural.
IV. Anomalii de depolarizare si conducere. Ecocardiografie:
Criteria major: unde epsilon sau complex QRS alungit in precordialele — restrictia umplerii Ventriculare; ventriculi de dimensi-
drepte. Criteria minor: potentiale drepte
uni normale; functie sistolica normala; disfunctie diastolica;
V. Aritmii. Criteria major: tahicardie Ventricularé (EKG, Holter);
ingrosarea pericardului (diagnostic diferential cu pericardita
extrasistole ventiiculare (> 1.000/24 ore)
constrictiva).
VI. Istorie familialfi.
Criteriu major: istorie familialé confirmata prin chirurgie sau autopsie
CT nativ si cu contrast:
Criteriu minor: istorie familiala dc DAVD bazaté pe criterii c1inice/ — dilatatia atriilor; semne de staza venoasé pulmonara;
istorie familiala do moarte subité revarsat pleural.
RM nativ si cu contrast:
— dilatatia bi-atrialag disfunctie diastolica severfi; VS cu
dimensiuni si functie in limite normale;
Bibliografie — semne specifice in CM secundare infiltrative.
1. Brady TJ, Grist TM, Westra S1 et al. Pocket radiologist Cardiac — sarcoidozci: T1+Gd: incarcare pataté postcontrast, T2-
Top 100 diagnoses. Amyrsis, 2003, 133-135 mici arii hiperintense.
2. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L’essentieZ de — amioloidozd: infiltratie difuza a miocardului in
Z'imagerie médicale. FZammarion 2009, 88-90, 300 secventele SE .
3. Murphy D7} Shine SC, Cradock A, et al. Cardiac MRI in Ar-

— hemocromatoza: T1 ,T2 si T2 EG: hiposemnal datorita
rhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy. AJR 2010;
depozitelor de fier in miocard.
I94: W299- W3 06
— fibrozd endomiocardica: fibroza extensiva subend0car—
dica, fomiare de trombi, ingrosarea coricentrica a peretelui,
poate atinge portiunea postero-bazali.
— ecocardiografie-metoda diagnostica de prima intentie.
RM este utila in cazul CM restrictive secundare din ami1oi-
doza, sarcoidoza, hemocrornatoza.
Diagnostic diferenfial: Imagisticfi metode: ecocardiografie, RM

-
— cauze inflamatorii: endocardita Loeffler (sindrom de Caracterisfici generale: VS dimensiuni normale; trabe—
hipereozinofi1ie); fibrozé endocardicé tropicalé (determinaté culagie accentuaté la nivelul miocardului
de ex.de parazitoze). Ecocardiografiez modificiri morfologice si funcgionale
— cardiomiopatii secundare cu restrictie miocardica: cu reducerea funcgiei cardiace in sistolé
amiloid, hemocromatozé, sarcoidozé,bo1i de depozit, carci- RM: modificéri morfo-functionale ale Ventriculilor; RM
noid, sclerodermie, postradio-/sau chimioterapie, metastaze este preferat pentru evaluarea funcjtiei VD (cine—RM)
pericardice. Recomandiiri de examinare: ecocardiografia-metoda de
Lista de Verificare: criteriile morfologice, ingrosarea primé intengie; RM: metoda de electie.
pericardului, cuantificarea funcjtiei ventriculare prin evaluare Diagnostic diferentgialz cardiomiopatiile dilatative; car-
cine-RM, caracteristicile sernnalului la examinarea nativé si diomiopatiile secundare cu tablou clinic similar CMD
postcontrast la nivelul miocardului-IRM, permite evaluarea Lista de verificare: Criteriile morfologice; cuantificarea
criteriilor pentru diagnosticul diferengial. funcgiei ventriculare (ecoCG / IRM); existenga trombilor.
Bibliografie Bibliografie
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al.Coeun L’essentiel de I. Attenhoferjost CH, Connolly HM Left ventricular non-compac-
l ’imagerie médicale. Flammarion 2009, 91-93 tion: dreaming of the perfect diagnostic tool. Eur. J. HeartFail.
2. Brady TJ, Grist TM, Westra 51 et al. Pocket radiologist Cardiac, 20I2;I4 (2): 113-4
Amyrsis 2003, 12 7-129 2. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al.Coeur. L’essentiel de
3. Masui II Finck S, Higgins CB. Constrictive Pericarditis and Re- l’imagerie médicale. Flammarion 2009, 94-95
strictive Cardiomyopathy: Evaluation with MR Imaging. Radiology 3. Hansen MW, Merchant N. MRI ofhypertrophic cardiomyopathy:
1992, 182, 369-3 73 .
part 2, diflerential diagnosis, risk stratzfication and posttreatment
4. Hansen MW, Merchant N. MRI of hypertrophic cardiomyopathy: MRI appearances. AJR200 7; 189.'1344-1352
part2, diflerential diagnosis, risk stratification, and post treatment
MRI appearances. AJR 2007,’ 189:I344-1352
151.I.5.b. Cardiomiopatia Takotsubo

151.I.5. Cardiomiopatii neclasificabile Ioana G. Lupescu
151.I.5.a. Cardiomiopatia spongiformi
Epidemiologie:
Ioana G. Lupescu — sinonim: cardiomiopatia de stres sau a inimilor ,,fr€1n-
te”; intereseazfi regiunea apicalé a VS care apare akinetic2'1/
Epidemiologie: hipokineticé sau diskineticfi in mod tranzitor.
— sinonim: VS non-compactat sau cardiomiopatie spon- ~ afecteazfi cu predilecgie femeile tinere si mirneazé un in-
giformé (CMS). farct de miocard; un stres psihic poate fi factorul declansator;
— apare datorité unei mutagii ale genei G4.5, in timpul Morfopatologie:
dezvoltérii intrauterine. — etiologie: necunoscuté
— 12% din paciengii cu CMS pot prezenta alte anomalii — poate apare in urma unui spasm coronarian, sau ca
congenitale cardiace: tetralogie Fallot, bicuspidie aorticé, urmare a ischemiei miocardice; statusul coronarian si mor-
boali Ebstein. fologia cordului sunt normale.
Morfopatologie / fiziopatologiez Simptome / semne:
— VS prezinté dimensiuni norrnale sau este dilatat, cu — durere toracicé, angor ce mirneazé un infarct miocardic
prezenta unei trabeculagii importante care se intinde pénfi in acut; EKG: modificarea segmentului ST; cresterea discreté a
straturile externe ale peretelui miocardic; VD poate fi si e1 troponinei si a creatininkinazei. '
implicat; asociazé reducerea funcgiei sistolice. — Simptomele sunt reversibile dupé céteva zile/s5pt;?1—
Simptome / semne: asimptomatic timp indelungat; méni.
diagnosticul este realizat la Vérsta adulté; fenomene de insu- Imagistici - metode: Rgr/CT, ecocardiografia, RM,
ficiengi cardiacé; tahiartimii; moarte subitfi; trombembolie. SPECT, coronarografie/coro-CT
Radiologie imagisticci medicaid
534
Rgr si CT: aspect in limite normale. Imagisticé metode: Rgr toracica, CT, ecocadiografie,
-
Ecocardiografiaz hipokinezia/ akinezia regiunii apicale’ RM, coronarografie, coro—CT.

sau a portiunii mijlocii a VS. Caracteristici generale: ingrosare focala a miocardului
RM: excluderea unui infarct de miocard. cu ecogenitate/semnal modificat (eco—/RM) asociate modi-
SPECT: excluderea unui infarct de miocard. ficérilor mediastino—pulmonare.

Coronarografia: aspect normal al arterelor coronare. Rgr. si CT: Aspectul depinde de stadiu: adenopatii hilare
Recomanddri de examinare: RM pentru evaluarea Viabi- bilaterale, simetrice, adenopatii mediastinale (paratraheale)
litatii miocardice coronarografie/coro—CT pentru a exclude
—
si/sau atingere pulmonara(leziuninodu1are de 1-5 mm cen-
0 afectare coronariana. trolobulare, peribronhovasculare cu predominanta leziunilor
Diagnostic diferential: in lobii pulmonari superiori, fibroza, chisturi, bronsiectazii;
angor pectoral: boala coronariana
—
afectarea altor organe (ex.CT).
infarct de miocard: boala coronariana
—
Ecocardiografia: ingrosarea focala a miocardului cu
cardiopatii inflamatorii: pericardita, miocardita
—
aspect hiperecogen. —
Lista de verificare: modificéri functionale ale VS, exclu- RM: granuloamele sunt in hipersemnal T2, si gadofilepos—
derea semnelor de ischemie sau infarct miocardic, anomalii tinj ectare de contrast; in atingerile difuze pot avea ca singura
inflamatorii (edem, prizé de contrast, pericardita). manifestare o reducere globala a functiei ventriculare.
Coronarografie/coro-CT: excluderea bolii coronariene.
Biopsia miocardiaca: furnizeaza frecvent rezultate fals
negative.
Bibliografie p
Recomanddri de examinare: metoda de electiez RM

I. Akashi YJ, Goldstein DS, et al. Takotsubo Cardiomyopathy
Diagnostic diferential: Alte cauze de aritmii sau de
A New Farm ofAcute, Reversible Heart Failure. Circulation.
2008;118:2754-2762
insuficienta cardiacd: boala coronariana, aritmii idiopatice,
2. Femdndez-Pérez GC, Aguilar—Arj0na JA, Tardaguila de la Fuente alte cardiomiopatii.
G, et al. Takotsubo Cardiomyopathy: Assessment With Cardiac MRI. Lista de verificare: evidentierea granulomului: zona hipe—
AJR 20I0;I95: W139-W145 rintensa T2, priza de contrast; morfologia si functia miocardului.
151.I.6. Cardiomiopatia din sarcoidozi Bibliografie

I. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al.Coeur L’essentiel de
Ioana G. Lupescu
l ’imagerie médicale. Flammarion 2009, 99-1 01
2. Shimada I et al. Diagnosis ofsarcoidosis and evaluation of the
Epidemiologie: eflects of steroid therapy by gadoliniul-DTPA enhanced magnetic
—afectiune granulomatoasa sistemica; localizérile de resonance imaging. Am J Med 2001, 110: 520-527
electie sunt in ganglionii hilari pulmonari in 90% din cazuri, 3. Hansen MW, Merchant N. MRI of hypertrophiccardiomyopathy:
part 2, diflerential diagnosis, risk stratification, and post treatment
la nivelul ochilor si pielii; toate organele pot fi afectate;
MR1 appearances. AJR 2007; I89:I344—I352
atingerea cardiacé este intalnité in 25% din cazuri in cadrul 4. Bluemke DA. MRI of Nonischemic Cardiomyopathy. AJR 2010;
seriilor de autopsie. 191-935-940
Morfopatologie:
—exista doua tipuri de afectare cardiaca:
—focala prin granuloame celulare epitelioide necazei— 151.I.7. Alte cardiomiopatii
ficate;
— prin infiltratia granulornatoasa;
dzfuzci 151.I.7.a Amiloidoza cardiaci
—localizarile de electie sunt septul interventricular, pere- Ioana G. Lupescu
tele posterior, complexul stimulator si sistemul de conducere
in particular nodul atrio—Ventn'cular.
Simptome / semne: Epidemiologie: afectiune multisistemica de depozit
—semnele generale din sarcoidoza (transpiratii nocturne, caracterizati prin acumularea de depozite extracelulare de
febra, scédere in greutate, astenie); tulburéri de ritm cardiac; proteine fibrilare insolubile. Incidenta exacta nu este cunos—
moarte subita; insuficienté cardiaca. cuta datorita cazurilor nediagnosticate.
Exista 3 fonne: idiopatica (atingerea miocardicéin 50% din 4. Hansen MW, Merchant N. MRI of hypertrophic cardiomyopathy.‘
cazuri), ereditara (atingerea cardiaca in 5% din cazuri), secun— part2, differential diagnosis, risk stratification, and post treatment
dara care apare inplasmocitom, poliartrita reumatoida, afectiuni MRI appearances. AJR 2007; 189.1344-1352
inflamatorii intestinale (atingerea cardiaca in 10% din cazuri).
Morfopatologie: depunerea de arniloid la nivelul spatiului
interstitial miocardic, este responsabila de 0 ingrosare a 151.I.7.b. Hemocromatoza. Hemosideroza
miocardului producand un aspect de hipertrofie; la nivelul cardiaci
arterelor coronare depunerea de amiloid duce la aparitia de
stenoze coronariene Ioana G. Lupescu
Simptome / semne: asimptomatica informele incipiente;
tulburéri de conducere, fenomene de insuficienta cardiaca, Epidemiologie: reprezinté depunerea de fier la nivelul
sincope. miocardului ducand la disfunctie cardiaca progresiva sistolica
Imagistica metode: RM, CT, Rgr torace, ecocardiografie.
-
si diastolicé.
Caracteristici generale: afectare multisistemica; ingro- Exista 2 forme:
sarea miocardului, modificari de ecogenitate/ semnalul; — primitive? hemocromatoza ereditara, autosomal rece-
-
disfunctie diastolica siva tulburarea absorbtiei fierului;

—
Rgr si CT: marirea cordului; revarsat pericardic; revarsat — secundara hemosideroza: dupa transfuzii repetate
-
pleural; semne de congestie pulmonara; posibilitatea afectarii (in context de anemie aplastica, anemii ereditare, anemie
pulmonare (modificari interstitiale-noduli, aspect in fagure cu celule falciforme, talasemie, etc); atingerea cardiaca este
de miere/reticulat); adenopatii mediastinale. prezenta la peste 86% din cazuri; peste 50% din acesti pacienti
RM: este metoda de electie: ingrosarea miocardului (bi- mor inainte de Varsta de 35 de ani.
Ventriculara) cu individualizarea de zone hetero gene, hiperin— Morfopatologie:
tense T2 la nivelul miocardului care se incarca postinj ectare — se produce 0 depozitare a fierului in celulele miocardice;
de contrast; incarcarea poate fi difiizi subendocardicé la in timp apare degenerescenta celulara si fibroza; macroscopic
nivelul VS; tulburari functionale in diastola; revarsat pleural cordul este marit si hipertrofiat.
si/sau pericardic. Un examen RM normal nu exclude CM — atingerea cardiaca in hemocromatoza este frecventa
amiloidotica in stadiul incipient. '
si poate apare independent de atingerea celorlalte organe
Ecogardiografia: ingrosarea miocardului asociata cu implicate (ficat, splina, pancreas, piele)
individualizarea de focare hiperecogene; epansament peri- Simptome / semne: asimptomatici (initial), tulburari de
cardic; tulburari functionale diastolice. ritm; fenomene de insuficienté cardiaca ireversibila (tardiv);
Scintigrafia miocardului: poate f1 utila la pacientii artropatii; hepatomegalie; cresterea enzimelor hepatice.
suspectati de boala coronariana. Imagisticfi metode: Rgr torace, CT, RM, ecocardiografie
-
Proceduri invazive: confirmare histo—pato1ogica prin Caracteristici generale: marirea globala a cordului, al-
biopsie rectala, cutanata sau la nivelul maduvei osoase. terarea de senmal, modificari fimctionale (afectarea functiei
Diagnostic diferential: cu celelalte cardiomiopatii sistolice si diastolice), serrme de insuficienté cardiaca intr-un
restrictive, cardiomiopatii hipertrofice, cardiomiopatii dila- context clinico-biologic specific.
tative, boald coronariana. ‘
Rgr si CT: marirea globalé a cordului; senme de insufici-
Lista de verificare: hipertofia miocardului, alterarile enta cardiaca — staza Venoasa pulmonara, revarsat pleural.
de semnal in ponderatie T2 si T1 postGD, modificarile RM: dilatatia VD si VS; hipertrofia miocardului; restrictia
functionale in diastola, revérsat pericardic. functiei sistolice si diastolice; diminuarea semnalului in
ponderatie T1, T2 si T2 EG. Intensitatea semnalului in T2 EG
este corelata cu cantitatea de Fe depozitata in miocard, si este
utila in monitorizare sub tratamentul cu chelatori.
Bibliografie
Ecocardiografie: dilatatia VD si VS; hipertrofia miocar-
1. Maceira AM, Joshi J, Prasad SK, et al. Cardiovascular magnetic
dului; restrictia functiei sistolice si diastolice; posibil aspect
resonance incardiac amyloidosis. Circulation 2005;II1 (2).'186—I93
hiperecogen al miocardului.
2. FalkRH, Comenzo RL, Skinner M The systemic amyloidoses. N
Engl J Med I 997,33 7(13):898-909
3. Bluemke DA. MRI of Nonischemic Cardiomyopathy. AJR 2010; —ecocardiografia: metoda diagnostica de prima intentie
195:935-940 —RM este metoda diagnostica de electie
536 Radiologie imagisticé medicald
Diagnostic diferential: postcontrast in evaluarea RM, incarcarea tardiva a miocar—

—cu celelalte cardiomiopatii de depozit; dului (fibroza).
—atingerea cardiaca in hemocromatoza se situeaza la Recomanddri de examinare: RM pentru diagnostic;
granita dintre CMD si cea CMR, de aceea ea trebuie listata la ecocardiografia pentru monitorizarea in timp.
toti pacientii care prezinta un tablou clinic cardiac nespecific. Diagnostic diferential: hipertrofia miocardului din
Lista de verificare: modificarile morfo-functionale ale stenoza aorticd; hipertrofia miocardului din hipertensiunea
cavitatilor cardiace; alterarea semnalului intramiocardic (T2 arteriala.
EG+++) Lista de verificare: modificari morfo-functionale ale VS,
aspectul valvelor cardiace, incarcarea tardiva a miocardului,
modificérile pericardice, boala coronariana.
Bibliografie
1. Gujja P, Rosing D.R, Tripodi D.J, Shizukuda Y Iron Overload
Cardiomyopathy. Better Understanding of an Increasing Disorder Bibliografie
JACC 2010, 56(13): 1001-1012 1. KunzK et al. Uremic Cardiomyopathy. Nephrol Dial Transplant
2. He T, KirkR Firmin DN, et al. Multi—center transferability of a 1998, 13 (S4)39-43
breath-hold T2 technique for myocardial iron assessment. J Car- 2. Patrick B. Mark, Rajan K. Pateland Alan G. Jardine. Are we
diovasc 2008;10.'11 overestimating lefi ventricular abnormalities in end-stage renal
3. Cohen AR et al. Tlzalassemia. Hematology, 2004:14-34 disease? Nephrol Dial Transplant 2007, 22.‘ 1815-1819
4. Bluemke DA. MRI of Nonischemic Cardiomyopathy. AJR 2010;
195.'935—940
151.I.7.d. Cardiomiopatia toxica

151.I.7.c. Cardiomiopatia uremica Ioana G. Lupescu
Ioana G.Lupescu
Epidemiologie:
leziune directa a endocardului, miocardului si pe-
—
Epidemiologie: ricardului prin substante toxice (alcool, antracicline,

apare la 80% din pacientii cu insuficienté renala cronica
—
antimetaboliti, etc).
in stadiul terminal, hemodializati sau dupa transplant renal. —multe dintre cazuri sunt dependente de doz2'1(de exemplu
Mortalitatea cauzata de afectarea cardiaca la pacientii uremici 80 gr de alcool timp de 10 ani). CM toxice sunt clasificate in
este de 5-10 ori mai mare decat inpopulatia generala,fiind acute (ore-zile), cronice (1 luna—12 luni) si tardive (dupa ani).
generata de fenomenele de ischemie miocardica, insuficienta Morfopatologie:
cardiaca si moarte subita. —aspect de CMD; hipetrofia miocardului; histologiez
etiologia este multifactoriala (anemie, HTA, hiperVo-
—
degenerscenta Vacuolara a miocardului, fibroza interstitiala;
lemie, factori metabolici). depletie miofibrilara.
Morfopatologie: hipertrofie concentrica VS, dilatatie VS mecanismele patogenice sunt: alterarea celulara directa
—
modificari la nivelul microcirculatieiintramiocardice de tip (alcool) si formarea de radicali liberi (antracicline).

stenozant, modificari fibroticeintersitiale Simptome / semne: tulburéri de ritrn (tahiaritmii), fenc-
Simptome / semne: tulburari de ritm, angor, fenomene mene de insuficienta cardiaca
de insuficienta cardiacasi sincope. Imagistica metode: ecocardiografie, CT, RM
-
Imagistica metode: Rgr torace, CT, RM, ecocardiografie

-
CT: aspect normal; in fazeletardive semne de insuficienta
Rgr si CT: semne de hipervolemie si insuficienta cardi- cardiaca, cu staza pulmonara, revarsat pleural si pericardic.
aca; hipertrofia VS (arcul inferior stang bombat si ridicat— in RM/ecocardiografie: dilatatia VD si VS; hipertrofia
reforrnatarea realizata in plan coronal), calcificéri Vasculare miocardului; restrictia functiei sistolice si diastolice, re-
(inclusiv coronariene—ex.CT), a valvelor cardiace si ale pe- Varsat pericardic, ingrosarea pericardului si rnodificari de
ricardului (pericardita uremica). fibroza; postcontrast in evaluarea IRM, incarcare tardiva a
RM/ecocardiografie: dilatatia VS; hipertrofia miocar— miocardului.
dului VS; restrictia fimctiei sistolice si diastolice, revarsat Recomanddri de examinare: RM pentru diagnostic;
pericardic, ingrosarea si disfimctia valvelor mitrale si aortice; ecocardiografia pentru monitorizarea in timp.
Capitolul 6. Radiologia cordu/ui si vaselor sanguine 537
Diagnostic diferential: CM dilatative, CM hipertrofica, Scintigrafie:

pericarditd; foarte importante sunt antecedentele (anamneza) “Ga, '”In anticorpi antimiozina specificitate limitata;
—
si contextul clinico-biologic actual. RM:

Lista de verificare: modificari morfofunctionale ale —metoda imagistica de baza in diagnosticul miocarditelor,
cavitatilor cardiace, incarcarea tardiva a miocardului, modi- dar acuratetea metodei in cadrul diferentierii subgrupurilor
ficarile pericardice, in conditiile cunoasterii istoricului clinic. clinice/etiopatogenice este neclara;
— secvente: morfologice, dinamice / motilitate globala si
segmentara, incarcare dinamica cu Gd, incarcare tardivag
Bibliografie — evaluare functionala: miocardita severa: disfunctie
globala VS;
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al.Coeur L’essem,‘iel de
l’imagerie médicale. Flammarion 2009, 111-113 ~ pericardita lichidiana inconstanta, dar prezenta sa
—
2. Edward TH et al. Cardiovascular complication of cancer thera- sustine diagnosticul;

py: diagnosis, pathogenesis and management. Circulation 2004, Semiologie RM:
109.3122-3131 ' — prelungirea timpului T2 in miocitele afectate aspect
-
hiperintens T2 miocardic edem heterogen miocardic global

—
/ arii de edem regional;

151.II. Aspecte IRM'1‘n miocardite — hiperemie miocardica: secventa de incarcare dinamica
miocardica cu Gd vasodilatatie regionala atentie la fazele
— —
Rdzvan Al. Capsa vasculare precoce;

— necroza si fibroza miocardica incarcare miocardica
-
Epidemiologie: itardiva diferite modele de incarcare miocardicaz focal,

-
— incidenta: global dificil de estimat; pana la 12% din subepicardic, septalg

adultii tineri cu moarte subita; — Valoarea diagnostica maxima: utilizarea tuturor mar-
— frecvent implicata in alte tipuri de afectari miocardice: kerilor de caracterizare tisulara: T2, incarcare dinamica,
displaziearitomogena Ventriculara dreapta (DAVD) / cardi- incarcare tardiva;
omiopatii diverse; — Standardizare criterii diagnostice RM: Lake Louise
Morfopatologiez Consensus Criteria;
— miocardita infiltrat inflamator al tesutului miocardic
=
Recomanddri de examinare: RM- metoda diagnostica
de diferite cauze; de electie ‘
— afectare miocitara iara caracter tipic ischemic; Diagnostic diferential:

— etiologic: Virusuri (mai ales Coksackie), reactii alergice — ischemia miocardicdz model similar al disfunctiilor de
(inclusiv mediate imun postvirale), agenti fairnacologici, boli contractilitate regionala / globala, dar incarcarea dinamica
sistemice (vasculite), rejet transplant; modificata in arii miocardice tipice / lipsa incarcarii tardive;
— infiltrat celular inflamator, edem, necroza, modificari — infarctul miocardic: anomalii tipice de motilitate regi-
fibrotice tardiv (de tip cicatricia1); onala, lipsa incarcarii dinamice in arii miocardice tipice (de
— biopsiaendomiocardica necesara pentru clasificare si
-
obicei subendocardic / transmural), incarcare tardiva tipica
diagnostic pozitiv; modelului necrotic miocardic localizat;
Simptome / semne: prezentare clinica extrem de diversa: — infiltraiie miocardicd in diferite afeqtiuni / boli me-
miocardita acuta disfunctie Ventriculara importanta / mio-
—
tabolice (amiloidozd, sarcoidozd, hemocromatoza, fibrozci
cardita cronica disfunctie redusa sau absenta;
- A
endomiocardicd, diverse tezaurism0ze): diagnostic diferential
Imagisticaz dificil, bazat in principal pe modelul de incarcare miocardica
Caracteristici generale: dinamica si pe aspectul incarcarii tardive (exemplu: prezenta
— nu exista semn imagistic patognomonic pentru mio- de cicatrici miocardice extensive in sarcoidoza). Important:
cardita; contextul clinico-biologic si anamnestic / lipsa sindromului
— diagnostic: integrat anamneza, examen clinic, probe
-
inflamator manifest / modele de disfunctie restrictiva mai
biologice, evaluare imagistica, EKG, biomarkeri (CK, CK- putin intalnite in miocardita.
MB, troponina), biopsie; Lista de Verificare: leziuni inflamatorii miocardice /
Ecocardiografie: pentru evaluarea altor anomalii cardi- pericardice; functia cardiaca; pericardita lichidiana; semne
ace asociate; de insuficienta cradiaca.
538 Radiologie imagistica medicalé
— secvente: morfologice, dinamice / motilitate globala si

Bibliografie segmentara, incircare dinamica cu Gd, incarcare tardiva;
I. Friedrich MJ et al. Cardiovascular Magnetic Resonance in Myo- — evaluare a motilitfitii globale/segmentare: CMPD pre-
carditis: A JA CC White Paper: Journal of the American College of coce / subclinicaz detectia anomaliilor motilitatii tipice pentru
Cardiology, 2009; 53: 14 75-87 disfunctia diastolica.
2. BogaertJin BogaertJet al: Myocardial Diseases in Magnetic Re- — cresterea gradului de rigiditate a VS. Eliminarea efici-
sonance of the Heart and Great Vessels, Springer ed, 2000: 59-66 enta prin IRM a etiologiei pericardice ca raspunzatoare de
3. Abdel-Aty H et al. Diagnostic performance of cardiovascular cresterea presiunii telediastolice VS;
magnetic resonance in patients with suspected acute myocar- — mésurarea grosimii miocardice, inclusiv septale si
ditis: comparison of dijferent approaches. JAm Coll Cardiol
evaluarea masei miocardice;
2005;45:18I5-22
— evaluarea anomaliilor eventuale de incarcare miocar-
dica dinamici cu Gd;
studiul incarcarii tardive evaluarea cantitatii si distri-
151.III.1. Diagnosticul radio-imagistic — -
butiei fibrozei miocardice din CMPD

al bolilor cardiace asociate cu diabetul — Semiologie RM: secventele morfologice native 2D va- —
zaharat loare limitata; de baza: secventele cinetice masurare masa

-
miocardica, evaluarea aspectului disfimctiei diastolice, a HVS

Rdzvan Al. Capsa si eventual a disfunctiei tardive sistolice;
— secventa de incarcare dinamica miocardica cu Gd aspect
Epidemiologiez heterogen inconstant al incarcarii miocardice dinamice;
—cresterea morbiditatii si moitalitijtii cardio-vasculare la — incarcare miocardica tardiva anormala in fimctie de
—
pacientii cu diabet zaharat (DZ) apare pe seama insuficientei prezenta si importanta fibrozei miocardice;
cardiace (IC), hipertensiunii arteriale (HTA) si a bolii coro- Recomanddri de examinare: RM—metoda diagnostica
nariene ischemice (BCI); de electie
—pacientii cu DZ au un risc crescut de boli cardio—Vascu— Diagnostic diferential:
lare si prin cresterea incidentei dislipidemiei si modificarilor — insuficienta cardiaca hipodiastolica de alte etiologii
trombotice extensive; miocardice: diferentiere dificila, frecvent imposibila doar pe
—intre 30% si 50% dintre pacientii cu DZ fara boala cardia- criterii imagistice esentiale datele de istoric diagnosticul
— —
ca manifests‘: clinic prezinta disfunctie ventriculara stanga W S); de DZ;

Morfopatologiez modificarile miocardice cele mai frec- — insuficienta cardiacd hipodiastolicd din pericardita
vente: fibroza miocardica si hipertrofia ventriculara stanga constrictiva: vizualizarea anomaliilor pericardice asociate.
(HVS); Util in completare: CT pentru evaluarea calcificarilor peri-
Simptome / semne: cardice;
—cea mai precoce si mai frecventé modificare la pacientii — ischemia miocardica: disfunctii de contractilitate regi-
cu cardiomiopatie diabetica (CMPD) este reprezentata de onala / globala, dar incércarea dinamicé este modificata in
insuficienta cardiaca hipodiastolica; arii miocardice tipice / lipsa incarcarii tardive;
—insuficienta cardiaca sistolica este tardiva si inconstanta — infarctul miocardic: anomalii tipice de motilitate regi-
in CMPD; onala, incarcare tardiva tipica modelului necrotic miocardic
Imagisticiz localizat;
Caracteristici generale: desi nu exista un test tipic pentru — infiltratie miocardica in diferite afectiuni / boli me-
diagnosticul CMPD, se utilizeaza evaluare prin ecocardi0- tabolice (amiloidoza, sarcoidozd, hemocromatoza, fibroza
grafie si IRM; endomiocardica, diverse tezaurismoze): diferentiere dificila,
Ecocardiografiez rnetoda de detectie primarfi si urina- bazata pe modelul de incarcare miocardice”: dinamica si pe
rire a CMPD: evaluarea HVS si a masei cardiace (crescute aspectul incircfirii tardive;
in CMPD), precum si a disfunctiei diastolice si eventual Lista de verificare: .
sistolice; —modificarile morfo— functionale cardiace in particular

RM: ale VS; excluderea patologiei pericardice
— metoda imagistica superioara ecograflei in diagnosticul
CMPD:
Bibliografie — in cazul modelului de incdrcare tardivd focald sub-

1. Hill ME Diabetic Cardiomyopathy: Cardiac Changes, Pathophy- endocardicd valoare IRM in evaluarea viabilitatii miocar-
-
sz'ol0gical‘Mechanisms, Biologic Markers, and the Available Thera- dice inainte de revascularizare in CMPU eventual poate
—
peutic Armamentarium, Cardiomyopathies From Basic Research

-
inlocui coronarografia standard, in conditiile importantelor
toClinical Management, Veselka J (Ed). InTech, 2012 complicatii Iegate de revascularizarea miocardica la pacientii
2. Bertoni AG et al.‘ Diabetic Cardiomyopathy and Subclinical
cu disfunctie renala (bypass CABG si percutana PTCA);
— -
Cardiovascular Disease, Diabetes Care 2006;29.'588-5 94

valoare a IRM in indicarea revascularizarii miocardice
3. Loganathan R et al.‘ Characterization ofAlterations in Diabetic
—
Myocardial Tissue Using High Resolution MRI: The Internayional iterative doar in conditii de maxima necesitate;
Journal of Cardiovascular Imaging: 2006;22(1) :81 -90. — pentru modelul de fncdrcare tardivd difuzd situatie
-
particulara reprezentaté de HVS mai importanta, dar fara

disfunctie sistolica semnificativa; model separat fata de
cardiomiopatia hipertensiva aparent risc crescut de moarte
151.III.2. Diagnosticul radio-imagistic al subita prin aritmii maligne;
-
bolilor cardiace asociate cu bolile renale Semiologie RM:

secventele morfologice native 2D valoare limitata;
Rdzvan Al. Capsa — -
secvente cinetice masurare cinetica ventriculara globala si

-
segmentara, precum si evaluarea gradului HVS;

Epidemiologie: pacientii cu boala renala cronica (BRC) — secventa de incarcare dinamica miocardica cu Gd as- -
in stadiu final au 0 mortalitate de cca. 50% prin patologie pecte sugerand infiltratie miocardica corespunz2'1toareinc2'1r—
cardio—vascu1ar2'1; Mortalitatea de orice cauzé si prin pato— cérii fibrotice; incircare miocardica tardiva doua modele
—
logic cardio-vasculara asociata: de cca 100 de ori mai mare separate (vezi mai sus) valoare diagnosticé, evolutiva si
-
la pacientii cu BCR terrninala decat populatia generala; La prognostica adresare terapeutica diferité;
—
instalarea HVS si a insuficientei cardiace congestive (ICC): Recomanddri de examinare: RM

supravietuire la 3 ani de doar cca. 17%; Diagnostic diferential:
Morfopatologie / fiziopatologiez hipertrofie miocitara — cardiomiopatia hipertensivd: elemente intricate, de
severa / dezorganizare miocitaré, fibroza miocardica; su- baza elementele de hipertrofie miocardica si modificarile
praincarcare volumica si presionala, malnutritie, anemie, ischemice asociate;
acumulare directa de toxine uremice, hipercatecolaminemie, — cardiomiopatia diabeticd: disfunctia diastolica izolata
hiperparatiroidism; principala cauza a ICC la pacientii cu mai frecventé si cea sistolica tardiva. Antecedentele specifice;
BRC stadiul terminal: HV S secundara HTA; biopsia endomi- — insuficienta cardiacd ischemicd: domina anomaliile de
ocardica: singura metoda de caracterizare structurala cardiaca; contractilitate regionale, anomaliile de incarcare dinarnica si
Simptome / semne: tulburari de ritm, fenomene de lipsa incarcarii tardive (tara infarct miocardic asociat);
insuficienta cardiaca, sincope, angor — infiltratie miocardicd in dzferite afectiuni / boli me-
Imagisticéz tabolice (amiloidoza, sarcoidoza, hemocromatoza, fibrozi
Caracteristici generale: endomiocardica, diverse tezaurismoze)zdiferentiere dificila,
nu exista un ,,gold standard” de evaluare a cardiomio-
—
bazata pe modelul de incércare miocardica dinamicé si pe
patiei uremice (CMPU); Evaluarea morfologiei si a functiei aspectul incarcérii tardive;
cardiace in BRC: prin ecografie si IRM; Lista de verificare: modificarile morfo-functionale car-
boala coronariana asociata: evaluare prin angioCT
— diace, afectarea pericardica, leziunile coronariene.
coronarian sau coronarografica standard;
Ecocardiografie: raport E/A, timp de decelerare/umplere
VS, raport Em/Am (Doppler tisular) Variatii importante la
-
Bibliografie
pacientii dializati utilizare dificil reproductibila;
—
1. Aoki J et al. Detection of pattern of myocardial fibrosis by

RM: contrast-enhanced MRI: is redefinition of uremic cardiomyopathy
metoda imagistica superioara ecografiei in diagnosticul
—
necessaryfor management ofpatients? : Kidney International (2006)

CMPU; secvente: morfologice, dinamice / motilitate globala 69, 1711-1712
si segmentara, incarcare dinamica cu Gd, incircare tardiva; 2. Benedetto FA et al.’ Cardiomiopathy in Chronic Kidney Disease
tipic pentru CMPU: doua modele de inearcare miocar-
—
and End-Stage Renal Disease in Berbari AE (Ed.): Cardiorenal
dica tardivé: Syndrome. Springer (2010): 175-188
152. Diagnosticul radioimagistic (CT si Tumori maligne primitive:

Sarcomul: 33% angiosarcom. De obicei la barbati 20-
IRM) in masele cardiace —
50 am. Frecvent localizare cord drept 2|: pericard - deficit de

Rdzvan Al. Capsa umplere, constrictie pericardicé. Metastaze in plaman, ficat,
limfoganglioni. in asociere cu SIDA— forma de sarcom Kapo-
Generalitati: Patologie relativ rara, morbiditate semnifi- si. Alte sarcoame mai rare: rabdomiosarcom, fibrosarcom.
cativa, chiar in cazul tumorilor benigne. Tumorile secundare: — Histiocitomalfibros malign tumora sesi12'1AS. in cca.
—
de 20-40 ori mai frecvente ca cele primare, iar cele maligne 2/3 din cazuri multiple. CT similare miocardului, IRM
- —
primtive sunt rare, cca. l/3 din tumorile cardiace primitive; - usor heterogene, izoTl, discret hiperT2, priza contrast;
—IRM analiza tisulara superioaré oricaroralte modalitajti
-
diagnostic diferential cu mixomul (pediculat, mobil);
diagnostice (rezolutie superioara in contrast) + modificari Tumori cardiace secundare:
functionale si hemodinamice asociate. Utilizare secvente SE, — cele mai frecvente origini: carcinomul bronsic, mamar,
cine, administrare contrast. Rol IRM: confirmare/excludere melanomul malign, limfomul, leucemia.
masa detectata RX sau echo; evaluarea structurii, localizarii, Tipuri de diseminare: 1. contiguitate din plaman/medias-
mobilitatii si raporturilor cu tesuturile adiacente; evaluarea tin; 2. extensie venoasd prin VCI din tumorile abdominale; 3.
Vascularizatiei masei; metastaze sistemice miocardice, pericardice, cavitati cardiace;
—CT rol limitat, frecvent descoperire intamplatoare
-
diagnostic diferential cu trombul Ventricular: CT dificil, -
in cadrul explorarilor toracice. Util in analiza calcificarilor IRM secvente cine (tromb hiposemnal), inj ectare contrast
- —
tumorale (roll limitat al IRM) si in analiza simultana a mo- (tromb negadofil);

-
dificarilor mediastinale (extensie tumorala / adenomegalii / Mase cardiace netumorale:

invazie vasculara); — Trombii intracardiaci: cea mai frecventa masa intra-
Imagistici: cardiaca; diagnostic diferential cu artefactele de flux. Fara
Tumori benigne: priza de contrast.
Mixomul: cca. 50% din tumorile cardiace primare,
—
— Vegetatiile valvulare, endocardita/abceseperivalvulare:
localizare de obicei atriala stangi (AS), (Sept interatrial), semnal IRM tipic, CT vizualizare inconstanta. Mici mai
- —
mai frecvente la femei. Frecvent embolii sistemice in sa- bine vizibile echo;
natate aparenta. Pot genera stenoza mitrala. Sferic, polilo— — Chistul hidatic: localizare rara cardiaca. Aritmie, moarte
bat, frecvent pediculat, flotant, uneori incluziuni calcare/ subita. CT calcificari. T2 semnal pur fluid, Tl—semna1
— -
hemosiderinice. lncarcare cu contrast (iod/Gd) diagnostic

-
variabil. Fara priza de contrast.
diferential cu tromb;
Fibromul: mai frecvent la copii. Frecvent aritmogene
—
- cauza de moarte subita. CT: izodense cu miocardul, IRM: Bibliografie

izoT1, discret hipoT2 fata dc miocard, slab iodofile/gadofile, I. Didier D, Ratib 0. Cardiac Masses. In: Didier D et al. Dynamic
frecvent includ calcificari; diagnostic diferential cu rabdomio- Cardiovascular MR1, Thieme, Stuttgart, 2003
mul (acesta din urrna mai probabil in caz de multiplicitate 2. Wintersperger B. Imaging of Cardiac and Paracardiac Masses
sau scleroza tuberoasa) and Pseudotumors. In: SchoepfUJ. CT ofthe Heart. Principles and
Lipomul: rar; intramiocardic sau atrial (mai frecvent atriu
—
Applications, HumanaPress, NJ 2005
3. Bogaert J. Cardiac Masses. In: Bogaert J et al. Magnetic Reso-
drept). Pot fi aritmogene; diagnostic diferential cu infiltratia
nance of the Heart and Great Vessels, Springer, Berlin, 2000
lipomatoasa de sept interatrial si cu displazia aritmogena
de VD. CT masé cu densitate lipomatoasa, IRM hiper-
- -
semnalT1SE, hiposemnal T1FatSat. Fara priza de contrast;

Rabdomiomul: cele mai frecvente tumori cardiace la
—
copil; asociere semnificativé cu scleroza tuberoasa (multiple).

Pot genera insuficienta ventriculara sau aritmii. De obicei
involueaza spontan. Localizare intramurala ventriculara,
imprecis delimitate fata de miocard. Densitate/semnal simi-
lare miocardului, dar cu priza intensa de contrast; diagnostic
diferential cardiomiopatii hipertrofice, fibroelastoza endocar—
dicé, alte tumori benigne;
Capitolul 6. Racliologia cordului si vaselor sanguine 541
153. Diagnosticul radio-imagistic in — Chistul pericardic: opacitate rotund-ovalara, contur I
net, regulat, unghi cardiofrenic drept, (70%), stang (20%),

patologia congenitala si dobandita a mediastinal superior (5%), mediastin posterior (5%).
pericardului —Diverticul pericardic: opacitate ovalara, cu dimen-
Ioana G. Lupescu, Anca Filip Flintoaca siuni variabile, in functie de cantitatea de fluid pericardic
(comunicare directa cu spatiul pericardic), localizare unghi
cardio—frenic.
I. Patologia congenitala CT: absenta totala a pericardului sau intreruperea brus-
ca; chist/diverticul: leziune chistica, continut fluid (densitati
II. Patologia dobfindita
similare cu apa), omogen, fara septuri, perete fin, iodofil.
1. Pericardita acuta
RM: absenta completa a pericardului deplasarea spre
2. Pericardita constrictiva
-
stanga si posterior a cordului, trlmchi AP bombat; hernie-

3. Pericardita neoplazica
rea plamanului intre marginea inferioara stanga a inimii si
hemidiafragmul stang, respectiv intre trunchiul AP si aorta;
hernierea miocardului prin defectul pericardic: pliu/incizura;
153.1. Patologia congenitala
in 10% cazuri dificil este de individualizat datorita absentei
Anca Filip Flintoaca grasimii epicardice; chist/diverticul: leziune rotund-ovala,
continut fluid (semnal similar cu cel al apei), omogen, contur
Clasificare: net trasat.
— Absenta totala /partialapericardica defect al pericar-
-
Eco: absenta partiala/totalapericardica: deplasare late-
dului parietal stang (70%), drept (17%), bilateral 13%; rala a apexului; inima cu forma de lacrima, cu atrii alungite si
— Chistpericardic fara comunicare cu spatiul pericardic;
—
Ventriculi dilatati: miscari paradoxale septale; chist/diverticul
— Diverticul pericardic herniere prin defect al pericar-
-
pericardic: leziune rotund-ovalara, de obicei uniloculata,
dului parietal, comunicare cu spatiul pericardic. hipoecogena, frecvent langa AD; comunicare cu spatiul
Epidemiologie: 1/7.000—13.000; B:F 3:1; prevalenta
=
pericardic (modificarea dimensiunii la schimbarea pozitiei
subestimata, datorita absentei simptomatologiei in mare parte pacientului) diverticul
=
din cazuri; 30% asociere cu alte anomalii congenitale: tetra- Recomanddri de examinare: eco, RM
logia Fallot, DSA, chist bronhogenic, hernia diafragmatica, Diagnostic diferential:
bicuspidia aortica, sechestratie. Absenta partiala/totala pericardica: defect septal atri-
—-
Morfopatologiez fuziune incompleta la unul/ambele ca- al, cardiomiopatie VD, BCC cu regurgitatie tricuspidiana
pete ale membranei pleuro—pericardice; 2 teorii: prima atrofie
—
asociata.
prematura a ductului stang Cuvier, cu reducerea fluxului Chist/diverticul pericardic: chist neurenteric, her-
—
sanguin catre membrana pleuro-pericardica; a doua corelatie

-
nia Morgagni, pseudochist pancreatic, tumori chistice,

intre expansiunea cardiaca si dezvoltarea pericardului. epansamente pleurale inchistate.
Simptome / semne: asimptomatice cel mai frecvent; ta- Lista de verificare: topografia cordului (atentie la
hicardie, palpitatii, discomfort in decubit lateral stfing, dureri levorotatia excesiv5); contur cardiac modificat: identatie la
toracice, sincopa; rar herniere si strangularea unei portiuni nivelul regiunii afectate; pozitionarea pacientului in DLS
a cordului prin defectul partial pericardic, cu ischemie mio-
utila.
cardica acuta, posibil rnoarte; rar semne asociate compresiei
structurilor invecinate
Imagistica metode: Rgr torace, eco, CT, RM
—
Bibliografie
Rgr:
— Absentapartiala/totala pericardica: rotatia inimii spre I Lombardi Met al. MRI of the heart and vessels, Springer; Berlin,
.
2004
partea stanga, marginea dreapta a cordului proiectata pe linia
2. Cuccuini Met al. Congenital defects ofpericardium: case reports
mediana; bombarea arcului mediastinal generat de trunchiul
and review afthe literature IJAE 2013;118(I) 3136-150
—
arterial pulmonar si butonul aortic; parenchim pulmonar 3. MushabbarAS et al. Magnetic Resonance Imaging of Congenital
interpus intre aorta si trunchiul AP, cu adancirea spatiului Heart Disease, Springer, Berlin, 2012
aorto-pulmonar semnul ,,Snoopy”; marginea stanga cardi-
= 4. Dahnert W Radiology Review Manual, Lippincott I/Ifzlliams &
aca aplatizata si alungita. Wilkins, Philadelphia, 2011
542 Radiologic imagisticd medicaid
153.II. Patologia dobéinditi Lista de verificare: grosimea pericardului, existenta flu-

idului intrapericardic, priza de contrast la nivelul foitelor pe-
ricardice, alterarea functiei cardiace, alte leziuni asociate.
153.II.1. Pericardita acutfl
Ioana G. Lupescu
Bibliografie
Morfopatologie: 1. Wang Z], Reddy GP, Gotway MB, et al. CTand MR Imaging of
reprezinti inflamatia acuté a pericardului, evoluand cu
—
Pericardial Disease. Radi0Graphics 2003; 23: S167-S180
exudat bogat in fibrina (pericardita sica) sau cu exudat abun- 2. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur I/essentiel dc
dent (pericardita lichidiana lichid serofibrinos, hemoragic,
—
purulent, chiliform). Cauze variate: infectioase (bacterii, 3. Walker CM, Saldafia DA, Gladish GW,' et al. Cardiac Complica-
paraziti, Virusuri, fungi), TBC, HIV, inflamatorii (artrita tions of Oncologic Therapy RadioGraphz'cs 2013; 33: 1801-1815
reumatoida, sclerodermie, RAA) autoimune, metabolice
(uremica IR, hipotiroidism, colesterolica, cardiovasculare
—
(infarct miocardic, sindrom Dessler, disectia A0, CM Tak0t- 153.II.2. Pericardita constrictiva
subo) toxice / medicamentoase (procainamide, hidralazina, Ioana G. Lupescu
metisergid, fenitoin, anticoagulante), neoplazice, traumatice/
postpericardiotomie, postiradiere, idiopatice.
— ingrosarea pericadului cu exudat fibros si prezenta de Epidemiologie: idiopatica (33%); dupa pericardite
fluid intrapericardic (pericardita exudativé); o atingere con- infectioase ( 19%), postraumatice / postchirurgie cardiaca
comitenta a miocardului se poate produce (perimiocardita); (1 8%), postiradiere (13%), metabolice (uremie), inflamatorii
poate evolua in timp prin modificari fibrotice si calcificari (boli reumatismale).
spre o pericardita constrictiva cu fenomene constrictive Morfopatologiez ingrosarea pericardului (in modnormal
asupra cordului. grosime mai mica de 2,5 mm) cu fibroza, calcificari (mai
Simptome / semne: febra, tuse, durere toracica retros- marcate postTBC) si aderente intre pericardul parietal si cel
ternala care se amelioreaza in pozitie asezata si inclinata visceral; secundar se produce restrictia umplerii cavitatilor
spre anterior; frecatura pericardica, anomalii EKG la 90% cardiace in diastola, cu semne de insuficienta cardiaca dreap-
din pacienti. ta; 0 pericardita constrictiva fara ingrosare pericardica exista
Imagistici metode:
—
in 20% din cazurile autopsiate, ceea ce impune intodeauna in-
— ecocardiografie, RM, Rgr torace, CT A
terpretarea imagistica in context clinico-biologic si functional.
Caracteristici generale: fluid intrapericardiac evidentiat Simptome / semne: insuficienta cardiaca dreapta, dispnee,
prin multiple modalitati imagistice. edeme, revarsat pleural, ascita, hepatosplenomegalie (HSM).
Rgr/CT: semne de pericardita lichidianaz cord in carafa Imagistica metode: Rgr torace, CT, ecocardiografie, RM
-
(Rgr), ingrosarea pericardului si acumulare fluida inclusa Caracteristici generale: depind de nivelul presiunii in
(CT); infiltrate pulmonare (CT, Rgr); epansament pleural. atriul sténg;
Eco: revarsat pericardic; tulburari functionale diastolice Rgr: aspect normal; largirea AS, linii Kerley B; calcificari
secundare constrictiei pericardice, tamponada cardiaca. pericardice;
RM: date complete legate de morfologia pericardului CT: ingrosarea pericardului, calcificari; dilatatie de Vene
(ingrosarea pericardului, fluid intrapericardic, priza de con- hepatice, VCS si VCI, HSM, ascita.
trast la nivelul peretilor in caz de inflamatie acuta), tamponada Eco, eco Dopplerl eco transesofagian: tulburari functi-
cardiaca onale diastolice inclusiv miscari paradoxale septale, aspect
Recomandari de examinare: ecografie, RM largit al Venelor hepatice si Venelor cave; ingrosarea pericar-
Diagnostic diferential dului, aderente pericardice; portiunile laterale ale pericardului
— Cauze cardiace: sindrom coronarian acut, infarct de sunt greu explorabile.
miocard, miocardita; RM: modificari similare cu cele din eco (ingrosarea
— Cauze extracardiace: disectie de A0, embolie pulmo- pericardului peste 3,5 mm), dar cu vizualizarea superioara a
nara, traumatism toracic; intregului pericard, modificarile de dinamica ale cavitatilor
— Leziuni cronice: pericardita constrictiva, cardiorniopatie cardiace si septale (cine—RM), semne de tamponada cardiaca,
restrictiva. analiza concomitenta a mediastinului.
Recomandari de examinare: RM -metoda diagnostici a pericardului, semne de tarnponada cardiacé in cazuri

de electie; CT pentru informatii pur morfologice (ingrosare/ extreme.
calcificari pericardice). CT/RM: ingrosarea uneori asimetrica, inegalfi a perica-
Diagnostic diferential dului (de tip nodular), revarsat fluid intrapericardic (hemo-
— Alte cauze de insuficientci cardiacd dreapta: hipertensi- pericard), masa tumorala (aspecte semiologice particulare
une pulmonaré §i cord puhnonar cronic, insuficienté cardiaca functie de tipul histopatologic al tumorii si de antecedente),
stanga descompensaté, afectiuni hepatice. semne de tamponada cardiaca.
— Cardiomiopatii: CM restrictiva, CM hipertrofica, CM Recomanddri de examinare: eco exarnen de primi
—
secundare cu restrictie miocardicé. intentie; CT: bilant oncologic; RM examen de electie ca-
-
Lista de verificare: anomaliile pericardului, parametrii racterizarea maselor pericardice.

functionali ai cordului, tulburarea functiei diastolice, serrme Biopsie pericard: este necesarfi pentru diagnosticul histo-
de insuficienta cardiaca dreapté (stazé in VCS, VCI, venele patologic, in vederea aplicarii unui tratament corespunzator.
hepatice, hepatomegalie, ascité). Diagnostic diferential: alte cauze de pericarditci acuta/
constrictiva
Lista de verificare: aspectul pericardului (ingrosare de
Bibliografie tip nodular, epansament fluid, masé tumorala), semne de
gravitate (tamponadé cardiacé), aspectul mediastinului si al
1. Wang Z], Reddy GP, Gotway MB, et al. CT and MR Imaging of
Pericardial Disease. RadioGraphics 2003; 23: S1 6 7—SI 80 parenchimului pulmonar, leziuni asociate.
2. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L’essentiel de
Z’imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
Bibliografie
153.II.3. Pericardita neoplazici 2. Restrepo CS, Vargas D, Ocazionez D, et al. Primary Pericardial
Ioana G. Lupescu Tumors RadioGraphics 201 3;33.'I6I3-I 630
3. Lamba G, Frishman WH. Cardiac andpericardial tumors. Cardiol
Rev 20I2;20(5):23 7-252
Morfopatologie: clasificarez
Tumori primare pericardice sunt rare; -
maligne: angiosarcom, liposarcom mezoteliom;

154. Diagnosticul radioimagistic in pato-
—
— benigne: lipom, teratom, fibrom, hemangiom, chist

Tumori metastatice: sunt mai frecvente decat tumorile logia arterelor coronare: coronarografia
prirnare pericardice, incidenta in studiile de autopsie fiind
CT, caracteristicile IRM in bolile coro-
de 10-12 %; apar in:
— rnelanom (60% implicate pericardic:Z1); nariene (sindroamele coronariene acute,
— limfoame (BH, LNH); post—infarct miocardic, anevrismele ven-
leucemii, mieloame;
triculare, miocard hibernant/siderat)
—
— neoplasme de San si bronhopulmonare.

Simptome / semne: Variate asimptomatice in stadiile
-
Simona Manole
incipiente, durere toracici de tip pleuriticg dispnee, edeme;
semne de tamponadé cardiaca.
I. Bolile coronariene
_
Imagistici metode: Rgr torace, ecocardiografie, CT, RM

—
Caracteristici generale: depind de tipul histopato1o— 1. Ateromatoza coronariana calcificata

gic a1 tumorii; masa care inglobeaza si incastreaza cordul; 2. Sindromul coronarian acut. Infarctu1miocar—
epangament pericardic. dic (IM)
Rgr: aspect de cord in carafa in revarsatele fluide peri- 3. Miocardul siderat si miocardul hibernant;
cardice in cantitate mare; opacitate de ,,tesut moale” care _Viabi1itatea miocardica
inconjoaré cordul. 4. Sindromul de balonizare apicalé
Eco: revarsat fluid intrapericardic in cantitate variabila,
cu refacere rapidé si aspect trenant, ingrosare asimetrica II. Complicatiile infarctului miocardic
544 Radiologie imagislica medicala
T54.I. Bolile coronariene Diagnostic diferential:

e Calcifierile valvulare: mai frecvent mitrale si aortice,
grosiere, nodulare.
154.I.1. Ateromatoza coronariana — Calczfieri pericardice: difuze, extinse, localizare pe-
calcificata ricardica mai des in raport cu cavitatile drepte si sanjturile
atrio—ventriculare.
Simona Manole
— Calcifieri miocardice; preponderent apexul VS sechele
-
de infarct miocardic.
Epidemiologiez M > 45, F > 55, M > F; printre cauzele Prognostic: calcifierile ateromatoase coronariene sunt
cele mai frecvente de deces in tarile dezvoltate; prezenta markeri de boala coronariana ateromatoasa; nu regreseaza.
calcifierilor coronare este marker al aterosclerozei; exista o Tratament: niciodata regresie; stabilizare cu tratament
relatie directa intre calcifierile coronare si stenozele acestora agresiv; revascularizare percutana sau chirurgicala prin by
si infarctul miocardic. Asociere cu ATS sistemica, IM, AVC, pass aorto—coronarian.
boli renale, ACOMI.
Patogenie: depunere de lipide > plachete > fibrina >
resturi celulalre > calciu, in asociere cu anomalii degenera- Bibliografie
tive distrofice ale peretilor arteriali si / sau anumite conditii
1. Gurney JW et al. Diagnostic Imaging Chest. I-st ea’. Amirsys,
—
hemodinamice. Factori: genetici, diabet, HTA, hipercoleste- Salt Lake City, 2007
rolemie, obezitate si sedentarism, tabagism; localizare: orice 2. Higgins Ch. B, de R00sA. MRI and CT of the cardiovascular Sys-
artera coronara, in special in segmentul proximal. tem 3rd Ed- Lippincott Williams & Wilkins,Philea’elphia, 2013
-
Simptome / semne: frecvent: angina, dispnee; uneori 3. Miller S. Cardiac Imaging: The Requisites. 2-nd Ed., Elsevier
asimptomatica. Mosby, St. Louis, 2005
Imagistica metode: Rgr, CT, coronarografie
-
Radiografie toracicfi: opacitati de intensitate osoasa,

lineare, paralele cu aspect de ,,1inii de tramvai”, uneori
—
154.I.2. Sindromul coronarian acut.
arcuate; marimea lor este proportionala cu gradul stenozei. Infarctul miocardic (IM)
MDCT coronarian cu gating EKG: hiperdensitate calcara
(> l30UH) la nivelul peretelui arterial coronarian, de dimen- Simona Manole
siuni mici, 1—5mm (diametrul coronarelor < 5mm); MDCT
nativ detecteaza placile calcare scor calcic (Agatston), are
-
Definitiez durere de alura anginoasa de novo sau cu agra-
buna valoare predictiva negativa si a riscului evenimentelor vare recenta, la un pacient cu sau fara antecedente coronariene
ischemice miocardice; MDCT cu injectare ale contrast si EKG (angor instabil si infarct miocardic).
gating cuantifica gradul stenozelor coronariene, evidentiaza
—
Epidemiologie: >l00.000 pacienti/an.

si placile moi, absenta calcifierilor nu exclude prezenta Patogenie: scadere brutala a fluxului sanguin coronari-
placilor moi sau prezenta unei ischemii miocardice; ofera an, cel mai adesea prin ruptura sau eroziunea unei pléci de
reconstructii MPR in diverse planuri si reconstrucjtii 3D; este aterom. Emboli coronarieni, disectie aortica cu extensie pe
limitat in evaluarea stenozelor intra stent; este util in evaluarea arterele coronare, anomalii de origine si traiect ale arterelor
postoperatorie a by-pass—urilor aorto-coronariene. coronare, arterite: Takayasu, sifilitica, spasm i toxice, trom-
Coronarografia: evidentiaza stenozele semne indirecte
-
boza pe tulburari de hemostaza.
ale placilor de aterom; nu Vizualizeaza placile de aterom. Simptome / semne. Angina, cresterea markerilor cardiaci,
Apreciaza: numarul trunchiurilor lezate, severitatea leziunilor EKG tipic.
(50, 75, 90, 100%), tipul leziunilor (concentrice, excentrice, Imagistica metodez CT, IRM, ecocardiografie.
-
lungi), diametrul arterial, patul vascular in aval, starea aortei Semne de infarct:
si arterelor subclaviculare. — Acut: teritoriu cu hipoperfuzie subendocardica sau
Recomandari de examinare: transmurala sistematizata intr-un teritoriu vascular (CT si
— coronarografia este metoda de electie in evaluarea IRM primul pasaj); arii de hipersemnal T2, STIR evocand
stenozelor; edem, subendocardic sau transmural, hipo/ dis/ achinezii
— MDCT coronarian este metoda de electie pentru eva- parietale, scaderea FE VS (< 60%) (eco, MDCT, IRM)
luarea calcifierilor ateromatoase. cardiac;
Capitolul 6. Radiologia cordului 52' vaselorsanguine 545
— Sechelar: diminuarea grosimii miocardului < 7mm — Influenteazé decizia terapeutica; evalueaza Viabilitatea
(eco, CT, IRM), arii de degenerare grasoasa (CT, IRM), miocardului afectat.
calcifieri intramiocardice (CT++), deformarea VS (dilatare — Serveste in urmarire terapeutica.
VS, anevrism VS, pseudoanevrism VS), hipo—/ dis-/ achinezii Dacfi coronarografia relevd artere coronare normale:
parietale, scaderea FE VS (<60%) (eco, MDCT, IRM cardiac). MDCT coronarian. Valoare predictiva negativa ridicata —
— No—reflow prognostic nefavorabil: hipoperfuzie sub-

-
scor calcic; precizeaza dg diferential cu disectia aortica, TEP,
endocardica tardiva (IRM, MDCT). pneumotoracele, anomalii congenitale.
Complicatiile infarctului miocardic: anevrism Ven- IRM cardiac: accleasi explicatii ca la paragraful ,,fara
tricular, pseudoanevrism, tromb intracavitar, pericardita, supradenivelare S-T”.
ruptura parietala sau septala, insuficienta mitra1§1(extensie a Recomanddri de examimzre: Ecocardiografia dc prima
—
infarctului la nivelul pilierului mitralei). intentie. Coronarografie ,,gold standard” in diagnosticul

=
Ecocardiografia. Examinare de prirna intentie, eva1uea— stenozelor coronariene, ++ intra stent. MDCT coronarian
za: cavitatile, cinetica si functia cardiaca, aparatul Valvular, in suspiciune de disectie, anomalie congenitala coronariana,
partial originea coronarelor, aorta toracica, complicatiiz ane- evaluarea postchirurgicala a by pass-urilor aorto-cornariene._
vrism VS, tromb VS, rupturi septale sau de cordaje. Cand este IRM cardiac: in IM cu coronare (coronarografie) normale
limitata, se asociaz§1IRM cardiac si/sau MDCT cardiac. si pentru diagnosticul diferenjtial cu miocardita, aprecierea
Coronarografia si ventriculografia viabilitatii miocardice.
— in urgenta, orice durere toracica rezistenta la Nitro- Diagnostic diferential:
Diseciia aortica: angio CT toracic in urgenta cu explo-
glicerina cu durata > 30rnin si < 12h, cu supradenivelare
—
rarea intregii aorte si a axelor iliace; flap intimal, poarta de

S—T, necesita coronarografie cu revascularizatie percutana
intrare, ruptura aortica cu extravazare de produs de contrast,
/ fibrinoliza.
hemopericard, hemotorace, hematom intramural (diagnostic
~ Ventriculografia apreciaza contractia VS, volumele sis-
pe CT nativ! ! !), extinderea disectiei pe ramurile arteriale
tolic si diastolic si FE VS (N: 0,6-0,7), evalueaza complicatiile
(coronare, carotide, subclavii, AMS, TC, renale, iliace, fe-
IM: anevrism VS si functia VS restant, tromboza intra VS,
murale), complicatiile ischemice viscerale.
ruptura cordaj elor mitrale si gradul insuficientei mitrale rup-
— Emboliapulmonard: angio CT toracic in urgenta pentru
tura septalag serveste si la asistenta circulatorie.
Vizualizarea arterelor pulmonare.
Cororzarografia apreciaza severitatea (stenoza co-
Miocardita: IRM cardiac: leziuni nodulare miocardice,
—
ronariana semnificativa > 60-70%, obstructie) si extensia

localizate subepicardic, hipersemnal T2, STIR, cu priza de
afectarii coronarelor: nr. si tipul trunchiurilor lezate, patul
contrast pe pasajul tardiv.
vascular in aval.
— Siridromul de balonizare apicala Tako-Isubo IRM
,,
Dacd nu existd supradenivelare S-T la ECG:

cardiac: balonizare, dischinezie apicala, fara semne de IM.
MDCT: disectie sau anevrism rupt de aorta (evaluarea — Cardiomiopatie dilatativd (CMD): IRM: perete subtire
aortei in intregime), TEP, patologie pulmonara (pneumotorax, si priza de contrast mediomiocardica, in banda, daca CMD
pneumonie), anomalii congenitale coronariene, ateromatoza. este complicata cu fibroza rniocardica.
IRM cardiac: Contraindicatie pacemaker. — Cardiomiopatie hipertrofica (CMH): se poate complica
— Semne de [M acut: leziuni in hipersernnal T2 si STIR cu ischemie,
in miocard, localizate endocardic sau transmural sugerand —Cardiomiopatie restrictiva (CMR, ex sarcoidoza): IRM:
edem (specificitate redusé), cu priza de contrast pe secventele priza de contrast miocardica nesistematizata in stadiul acut
postcontrast pasaj tardiv, in teritorii Vasculare (segmente. (necroza) si cronic (fibroza), subtierea miocardului in stadiul
cardiace), tulburéri de perfuzie pe primul pasaj, evaluarea cicatricial; amiloidoza: priza de contrast tardiva subendocar-
dischineziilor parietale. dica difuza, cu ingrosare concentrica a miocardului.
— Semne in IMsechelar: diminuarea grosimii miocardului —Pneumotoraxx Rgr. toracica, CT toracic.
(< 7 mm), priza de contrast tardiva, dischinezie, complicatii:
dilatatie anevrismala, tromb intracavitar, calcifieri miocardice.
— Demonstreaza prezenta sau nu a infarctului, inclusiv pre- Bibliografie
coce (la lh de la instalare), evalueaza extinderea si vechimea; 1. Miller S. Cardiac Imaging: The Requisites. 2—nd Ed., Elsevier
— Evalueaza cel mai precis funcjtia cardiaca, mai ales cand Mosby, St. Louis, 2005
exista complicatiiz anevrism de VS, trombi intracavitari. 2. Verhnet Kovacsik H. Imagerie de la douleur thoracique aigue
-
~ Elimina: miocardita, TakoTsubo. - Formation medicale conmue no. 16, JFR Paris, 2009
154.I.3. Miocardul siderat si miocardul Imagistica

Ecocardiografia: tuburari de cinetica parietala si sca-
hibernant; Viabilitatea miocardica derea FE
Simona Manole Coronarografia: elimina stenoze serrmificative / ocluzii.
IRM cardiac: tuburari de cinetica parietala si scaderea
FE, balonizare apicala, edem de tip ischemic, infirma necroza,
Definitie. Reprezinta doua stari de hipocontractilitate apreciaza Viabilitatea miocardica.
secundare alterarii echilibrului intre perfiizie, metabolism si Scintigrafie PET CT si SPECT: apreciaza perfuzia si
functie contractila (ischemie), féra necroza celulara. Viabilitatea miocardica.
Siderarea este in general severa, dar de durata scurta, Recomandri de examinare: ecocardiografie si c0ronaro—
disfiinctia Ventriculara stanga persista, cu cat ischemia a grafie de prima intentie. IRM cardiac si examinari de stress:
fost mai severa. Aceasta stare se poate intalni: in sindromul ecocardiografie,- IRM, scintigrafie.
de balonizare apicala Tako-Tsubo cu descarcare masiva de Lista de verificare: ischemie miocardica faré necroza.
catecolamine dupa soc emotional si in sindromul corona-
rian acut prin Vasospasm, avand ca mecanism intreruperea
irigatiei coronariene intr-un teritoriu pentru cateva minute Bibliografie
sau dupa chirugie cardiaca. Uneori este necesara asistenta I. Higgins Ch. B, de Roos A. MRI and CT ofthe cardiovascular Sys-
circulatorie. '
rem 3rd Ed. Lippincott Williams & Wilkins,Philedelphia, 2013
-
Hibernarea miocardica (miocard cu viabilitate rezidu—

ala intr—un teritoriu necontractil) corespunde hipoperfuziei
miocardice cronice, insuficiente pentru a produce necroza,
154.I.4. Sindromul de balonizare apicala
in schimb, cu diminuarea functiei contractile pentru a atinge
un echilibru stabil intre perfuzie, metabolism si functie con- Simona Manole
tractila. Poate persista saptamani sau mai multe luni.
Cunoasterea Viabilitatii miocardice in caz de achinezie Definitie: achinezie acuta reversibila a apexului si re-
segmentara in raport cu o stenoza sau ocluzie coronara, giunii medioventriculare, adesea in legatura cu un stress
are importanta pentru a deterrnina daca o revascularizare emotional intens. Se mai numeste Tako-Tsubo sau miocardita
coronariana ar putea permite recastigarea sau nu a functiei adrenergica.
contractile. Incidenta: 0,2% din coronarografiile efectuate pentru
Criterii de viabilitate definite prin ameliorarea contrac- SCA; F= 90% din cazuri, cu varsta medie de 50 am, post-
tilitatii dupa revascularizare angioplastie sau pontaj: menopauza.
1. Persistenjta unui metabolism tisular cu toate ca fimctia Patogenie: mecanism incomplet elucidat siderare mio-
-
contractila si perfuzia sunt diminuate metabolizarea FDG

= cardica adrenergica cu balonizare apicala cardiaca secundara
conservata la PET CT, fixare tardiva a Taliului la SPECT. prezentei doar a doua straturi musculare miocardice, modifi-
2. Ameliorarea contractiei segmentare obiectivata cu doze cand elasticitatea la nivel apical
mici de Dobutamina la ecografie sau IRM de stress (grosime Simptome / semne: specifice unui sindrom coronarian
> 2 mm sub Dobutamina l0gamma/kg/mn) este indicele cel acut (in 78% din cazuri), cu durere toracica, modificari EKG
mai fiabil de recuperare functionala la 6 luni; si crestere moderata a markerilor cardiaci.
3. Absenta hipersemnalului tardiv post injectare de ga- Diagnosticul se face prin eliminarea unui IM sau a
doliniu la IRM cardiac, a zonei achinetice (,,white is dead”). unuifeocromocitom.
Hipersemnal tardiv post Gd= tesut mort irecuperabil. Imagisticfi:
Criteriul cel mai simplu de non viabilitate este grosimea Ecocardiografia: dischinezie apicala si medioventricula-
parietala < 6 mm. ra, perturbarea functiei cardiace ce se amelioreazf. in cateva
Extensia transmuralé a ischemiei este, de asemenea, in- zile, la repetarea examinarii.
vers proportionala cu recuperarea spontana a contractilitatii Coronarografiez normala
miocardului siderat. Situatiile limita sunt cele in care este IRM cardiac: infirma un infarct miocardic apical priza—
atinsa jumatate din grosimea miocardului, avand indicatie de contrast endocardica sau transmurala apicala; daca este
examinarile de stress la Dobutamina, ecocardiografie, scin- efectuat precoce, poate demonstra aspectul balonizat al
tigrafie, IRM. apexului VS si dischineziile apicale si medioventriculare, in
contrast cu hiperchinezia segmentelor bazale ale VS, hiper- Simptome / semne: asimptomatic sau durere toracica,
semnal T2, STIR, difuz, edematos. Evalueazé FE VS; functia dispnee, hipotensiune, frecatura pericardica diminuarea
cardiaca se amelioreaza in cateva zile. zgomotelor pericardice, bradicardie, supradenivelare ST
Diagnostic diferential: _ persistenta.
— Infarct miocardic coronarografie normala.
— Etiologie: infarct, miocardita, endocardita, posttraumatic,
— Miocardita: IRM cardiac metoda de electie, ce arata DAVD.
leziuni miocardice de aspect nodular, cu localizare subepi- Diagnostic imagistic.
cardica, in hipersemnal T2, STIR, cu priza de contrast pe Ecocardiografie: discontinuitate a miocardului, zona de
pasajul tardiv. dischinezie/achinezie.
— Feocromocitom eliminare prin CT toraco—abdomino-
-
C1; IRM: boselura a conturului ventricular. Imagine de
pelvian. aditie a ventriculului post injectare de produs de contrast. Se
Recomandari de examinare: poate complica cu insuficienté cardiaca congestivi; fenomene
— Coronarografia pentru excluderea unei anomalii co- trombembolice, ruptura pseudoanevrismului.
ronariene. I
Diagnostic diferential: anevrism Ventricular, diverticul
—IRM cardiaca: balonizare apicala cu dischinezie faré ventricular.
leziuni ischemice sau de miocardita. 4. Tromb intracavitar VS
Patogenie: disfunctie ventriculara stangé.
Diagnostic imagistic.
Bibliografie Ecocardiografie: Formatiune hiperecogena in raport cu
o zona de achinezie sau de dilatatie.
I. Verhnet Kovacsik H. Imagerie de la douleur thoracique aigue
-
- Formation medicale contnue no. I 6, JFR Paris, 2009. CT: formatiune hipodensa intracavitara in raport cu o
2. Lotrionte M, Natali R, Ciufletta D et al. Apical ballooning syn- zona de infarctizare sau dilatatie anevrismala, féré priza de
drome without myocardial necrosis proof of concept from a case contrast (interesul achizitiei tardive).
report Int Cardiol 2007;1I 7:31-2
- IRM tromb: fara priza de contrast; acut hipersemnal-
T1 si T2, tromb subacuthipersemna1T1 arii hipointense T2,

tromb cronic: hipoisemna1T1 si T2.
154.H. Complicatiile infarctului miocardic
Simona Manole
Bibliografie
1. Miller S. Cardiac Imaging: The Requisites. 2nd Ed., Elsevier
1. Insuficientfi mitralfi: Extensie a infarctului la nivelul Mosby, St. Louis, 2005
pilierului mitralei; hipersemnal T2, STIR edematos si priza
de contrast post injectare pe secventa de Viabilitate.
2. Anevrismul ventricular caracteristici: colet larg,
perete constituit din miocard, risc mic de rupturé.
Etiologie: infarct, miocardité, endocardité, posttraumatic,
DAVD.
Diagnostic imagistic: imagine de aditie Ia niVelu1perete—
lui Ventricular cu comunicare Iargi cu ventriculul. Grosimea
miocardului este diminuaté. Se pot asocia calcifieri si trombi
in zona de anevrism.
Simptome / semne: context de infarct miocardic, endo-
cardité recenta, supradenivelare ST persistenta. .
Diagnostic diferential: pseudoanevrism, diverticu

ventricular.
3. Pseudoanevrismul ventricular
Definitie. Rupturé peretelui liber a ventriculului cu
a
sustinere de catre pericard; pseudoanevrism: colet mic, perete
compus din tromb si pericard, risc ridicat de rupturé.
155. Diagnosticul radioimagistic in RX: semne indirecte de hipertrofie a VS (apex rotunjit),

eroziuni costale; buton aortic in forma cifrei ,,3”.
patologia aortei
_
Ecocardiografia: evaluarea arcului aortic si a ramurilor

Ioana G. Lupescu in incidenta suprasternala ax lung; relatia coarctatiei cu
ductul arterial; evaluarea Doppler utilizata pentru estimarea
gradientilor pre-/postcoarctatie.
I. Patologia congenitala aortici CT: angi0CT cu reformatari MIP, 3D si MPR evidentierea
1. Coarctatia de aorta coarctatiei si a circulatiei colaterale; evaluarea postoperatorie
2. Anomaliile arcului aortic precoce.
IRM: evaluarea in ponderatie Tl cu sincronizare cardiaca
II. Patologia dobandita aortica
(sange negru) in plan sagital oblic prin arcul aortic: evalua-
l. Anevrismul de aorta
rea coarctatiei; plan perpendicular: masuratori de diametre
2. Disectia de aorta
aortice pre-/postcoarctatie; Gradient echo (GRE) cine (sange
3. Ulcerul aortic penetrant alb) plan sagital oblic: anatomia aortei, lungimea j etului de
-
4. Leziuni traumatice ale aortei toracice flux sistolic (zona in asemnal) semnificatia hemodinami-
—
5. Ruptura anevrismului de aorta abdominala ca; gradul de regurgitare aortica; angioRM cu Gadolinium
6. Arterita Takayasu (reconstructii MIP, MPR, VRT)— anatomia aortei, circulatia
7. Boala ocluziva aortica colateral€1;AngioRM Phase Contrast: estimarea gradientului
8. Aorta operata: infectia grefei aortice si a circulatiei colaterale.
Angiografie si cateterism cardiac: masurarea gradi-
entilor; angioplastie cu balon.
155.1. Patologia congenitala aortica Recomanddri de examinare: ecocardiografie: diagnosti-
cul coarctatiei (Co) in copilarie; copii mari: IRM in evalurea
pre—/postoperatorie a corctatiei, re-coarctatie, anevrism;
155.I.1. Coarctatia de aorta cateterizarea este rezervata pentru masurarea gradientilor si
Ioana G. Lupescu proceduri interventionale.
— fntreruperea de arc aortic: flux in aorta descendenta
Epidemiologie: sinonim: stenoza istmica a aortei; 7%
prin ductul arterial persistent.
din toate malformatiile cardiace congenitale; 2-6/10.000
— Pseudocoarctaiia deAo: alungire si Kinking la nivelul
de nou-nascuti; incidenta: 35% in sindromul Turner; raport
aortei, fara obstructia fluxului sanguin.
B/F: 2/1.
Sindromul de hipoplazie a cordului string: insuficienté
.
Morfopatologiez stenoza scurta de tip membranos dupa

—
cardiaca congestiva la nou-nascut; hipoplazia VS; flux retro-

emergenta arterei subclaviculare stangi, la nivelul ligarnentu-
grad in aorta ascendenta hipoplazica; Vascularizatie sistemica
lui arterial; tipuri: preductal (infantil), juxtaductal, postductal
prin persitenta ductului arterial.
(adult); este izolata in 50% din cazuri, cu sau fara persistenta
Arterita Takayasu: patologie inflamatorie dobéndita; in
de canal arterial si a circulatiei colaterale (arterele mamare
—
faza cronica ingustarea/ocluzia aortei si a ramurilor.

interne, arterele intercostale, arterele epigastrice superioare);
—
dilatatie poststenotica a aortei toracice descendente; in 50% Lista de verificare: diametrul aortei la nivelul coarctatiei,
din cazuri este asociata cu malformatii cardiace severe. in amonte si aval fata de coarctatie; gradientul de presiune;
Simptome / semne: frecvent asimptomatica; hipertensiu- circulatia colaterala; malformatii cardiace asociate (valva
ne arteriala in 1/2 superioara a corpului (cefalee, vertij, epista—
aortica bicuspida, comunicatii interventriculare).
xis, palpitatii); presiune slaba in ‘/2 inferioara a corpului puls-
femural diminuat/absent; semne de insuficienta cardiaca.

Imagistica: Bibliografie
Caracteristici generale: Eroziuni / incizuri pe marginea I. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coemi L’essentiel de
inferioara a arcurilor costale (in jurul Varstei de 5 ani); identifi- l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
carea semnului in fonna de ,,3” pentru a demonstra coarctatia 2. Brady TJ, Grist TM, Westra SJ et al. Pocket Radiologist: cardiac.
de aorta; semne de hipertrofie a ventriculului stfing (VS). Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002
Capitolul 6. Radiologia cordului _si vaselor sanguine 549
155.I.2. Anomaliile de arc aortic Recomanddri de examinare: ecocardiografie: 1a copilul

mic; radiografia si tranzitul baritat csofagian la adulti; IRM
Ioana G. Lupescu la copii mari/ adulti tineri confirmarea diagnosticului; CT
—
la adulti confirmarea diagnosticului

-
Epidemiologie: Diagnostic diferential:

— Arcul aortic dublu cea mai frecventa malformatie a ar-
-
— Bucla a arterei pulmonare stangi: compresia posterioara
cului aortic (40-55%); cste rar asociata cu alte malformatii; a traheei si a versantului anterior a1 esofagului.
— Arcul aortic drept retroesofagian prezent la 25% din
-
— Sindromul dc compresie a Venei cave superioare com- -
pacientii cu tetralogic Fallot; in 30-40% din cazuri, poate presia anterioara a traheei; nu exista fenomene de compresie
asocia truncus arteriosus; asupra esofagului. V
—Arc aortic drept dominant si aorta descendenta stanga Lista de verificare: ingustarea / deplasarea traheei sau a
-75% din cazuri; esofagului, arc aortic dublu, arc aortic drept dominant si Ao
—Arc aortic stcing dominant si aorta descendenta dreapta descendenta stanga, arc aortic drept retroesofagian, arc aortic
-25% din cazuri. I
stang dominant si Ao descendenta dreapta.
Morfopatologie: persistenta anormala a celui dc—a1
4—1ea arc aortic primitiv; cfect compresiv pc trahee si/sau
pe esofag. A
Bibliografie
Simptome / semne: dublu arc aortic stridor, detresa
- I. Claussen CD, Miller S, Fenchel Met al. Coeur. L’essentieZ a'e
respiratorie la nou—nascut cu agravare in timpul alimentatieig l’imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
arc aortic drept: frecvent asimptomatic, infectii pulmonare 2. Brady TJ, Grist TM, Westra SJ et al. Pocket Radiologist: cardiac.
frecvente; stridor.
Imagisticaz
Caracteristici generale: evidentierea arcului aortic
drept si stang si a fenomenelor compresive asupra traheei; 155.11. Patologia dobandita aortica
identificarea in imagistica sectionala a arcului aortic drept
si stang cu emergenta din aorta ascendenta; din fiecare arc 155.II.1. Anevrismul de aorta
emerg artera subclaviculara si artera carotida comuna; arcul
aortic drept este mai larg si cu topografie postero-supcrioara Ioana G. Lapescu A
fata de cel stang; arcul aortic drept de regula are un traicct

in spatele esofagului pentru a se uni cu cel stang si a forma Epidcmiologiez definitie: dilatatie a aortei (A0) de 1,5
A0 toracica descendenta; 0 parte din arcul aortic stéingpoate ori fata dc diametrul normal a1Ao (5 cm Ao ascendenta /
-
fi atrezic sau fibros, cu formarea unui inel complet in jurul 4 cm crosa / 3cm aorta abdominala); mai frecvent la barbat
traheei si a esofagului. deceit la femcie, in jurul decadei a 7—a de Viata; poate fi
RX: dublu arc aortic: amprente / impresiuni la nivclul localizat in orice portiune a aortei toraco—abdomina1e, mai
traheei cu zona de stenoza in 1/3 medic; opacitate la nivclul frecvent insa afectcaza aorta abdominala (raport Ao toracica
partilor moi de—o parte si de alta a traheei; arc aortic drept / A0 abdominalé. 1/10) infrarenala, de regula cu extensie la
retrocsofagian: opacitate la nivclul paitilor moi de la dreapta nivclul arterelor iliacc; exista 5 tipuri de anevrisme conform
traheei; amprenta si compresie asupra Inarginii drepte a taheei. clasificarii Crawford.
Tranzit baritat: in incidcnta antero-posterioara amprenta Morfopatologie: sunt secundare modificarilor ateroma—
bilaterala a esofagului; in incidenta laterala amprenta poste- toase, afectarii Valvelor aortice sau hipertensiunii arteriale;
rioara la nivclul esofagului. cauze rare: necroza chistica a mediei, sifilis, arterita Takaya—
Ecocardiografia: doua arcuri aortice care dau fiecare su, aoitita, sifilis, sindrom Ehlers D_an1os, sindrom Marfan,
nastere la cats 0 artera carotida comuna si subclavie. displazie fibromusculara, traumatisme; anevrisme adevarate
CT si IRM nativ si cu contrast iv: in plan axial/coronal- (toate straturile parietale sunt implicate) / false (penetrarea
Vizualizarea duplicatiei sau a dextropozitiei do are aortic; componentelor parietale).
arcul aortic drept estc mai larg si este mai frecvent localizat Simptome / semne: mult timp asimptomatic; disfagie,
postero—superior, avand un traicct dorsal fata dc esofag; disfonie, dispnee, dorsalgii; durere toracica acuta in timpul
reconstructii 3D demonstrarea rclatiei dintre anomalia dc
-
sau precedand perforatia/ruptura; stare dc soc hemoragic;
arc aortic §i trahee. hipeitensiune arteriala.
Imagistici: Bibliografie
Caracteristici generale: dilatatie focala sau difiiza aAo; as- I. Claussen CD, Miller S, Fenchel Met al. Coeur L’essentiel de
pect: sacular, excentric mai frecvent de origine micotica/postrau-' l’imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
matica; fusiform, concentric - de cauzé degenerativé. 2. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
Localizéri/fonne particulare: Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
Anevrismul sinusului Valsalva;
—
Sindromul Maifans boala geneticé caracterizataprin

—
modificéri ale tesutului conjunctiv, cu afectarea sistemului 155.II.2. Disectia de aorta

cardiovascular (necroza chistica a mediei cu localizare elec-
tiva la nivelul aortei ascendente) osos, si a ochilor. Ioana G. Lupescu
— Anevrismul micotic: anevrism sacular; aortitele bacte-
riene; aortita sifiliticd afecteaza aorta ascendenté. Epidemiologie: definitie: gmp de leziuni in care sfingele
RX: radiografie toracic2'1/ abdominala: calcificari parietale intra in media peretelui aortic si decoleaza peretele in sens
aortice; umbra / opacitatea aortica mama /masa calcificata longitudinal. Clasificare:
la nivelul arcului aortic / largirea mediastinului / deplasarea — Stanford: tipu1A (60%) afecteaza cel putin toata A0
-
traheei si / sau a esofagului. toracicig este necesar tratamentul chirurgical; tipul B (40%)
Ecografia: extensia si dimensiunile anevrismului A0; este - limitat la aorta descendenta; tratament medical;
metoda de urmarire / monitorizare in timp a anevrismelor de — DeBakey: tip 1: afecteaza Ao ascendenti + crosa + A0
A0 abdominala (AAA). descendentég tip 2: afecteaza A0 ascendenta; tip 3: pleaca de
Ecocardiografia / ecografia transesofagiani: utile in sub emergenta arterei subclaviculare stangi.
bilantul anevrismelor cu localizare la nivelul aortei toracice; — F orme: acute/cronice; are originea cel mai frecvent
evaluarea Valvelor semilunare aortice; aspectul / morfologia la nivelul A0 toracice si evolueaza secundar la nivelul A0
Ventriculului sténg (VS). abdominale; incidenta: 2-5/100.000/an; varf: 40-80 de ani;
CT si IRM: evaluare nativa si cu contrast inj. iv. di- -
raport B/F: 2/1.
mensiuni si extensie; relatia cu emergentele arteriale aortice; Morfopatologiez aterosclerozag HTA (in 65% din cazuri);
diferentierea intre lumenul circulant si tr0mb0z2'1/ ca1cific2'tri/ cauze rare: patologia tesutului conjunctiv (sdr. Marfan, sdr.
ulceratii parietale; extravazarea de contrast datoraté fisurarii Ehlers-Danlos), patologie congenitala (coarctatie de A0, bi-/
/ rupturii; modificarile inflamatorii din grasimea periaortici; unicuspidia A0), afectiuni inflamatorii (arterita Takayasu,
evaluarea complicatiilor hematom periaortic / hematom
-
boala Behcet); traumatisme, sarcina.
mediastinal / hemotorax / hematom retroperitoneal / hemo- O fisura in intimé produce 0 hemoragie subintimalé pro-
peritoneu; dilatatia si hipertrofia de VS. gresiva (poarta de intrare) si duce la aparitia disectiei, lumenul
Angiografie si cateterism cardiac: evaluarea aspectului fiind compartimentat prin faldul intimal intr—un lumen fals,
si extensiei anevrismului, relatia sa cu ramurile A0; masurarea lent circulant, de regula mai voluminos (circulant, partial
gradientilor; tratament interventional. trombozat sau trombozat) si un lumen adevarat, mai mic si
Recomamldri de examinare: .
cu Viteza de circulatie rapida; lumenul fals poate comprima
— Ecografia: detectie, dirnensiuni anevrism, urmarire; CT: lumenul adevarat si sa determine 0 ischemie acuta a terit0ri—
metoda de electie in bilantul preterapeutic si in urgente; IRM: ilor Vasculare corespunzatoare.
substituie evaluarea CT in cazurile de insuficienta renala. Simptome / semne:forma acutd: durere toracica sau de
Diagnostic diferential: spate, insuficienti cardiaca acuta; soc cardiogeng paraplegie;
— Disectia de aortd: evidentierea faldului de disectie si a forma cronicd: diminuarea pulsurilor; deficite neurologice;
celor doua lumene: lumenul adevarat (cu circulatie rapida) paraplegie progresiva; foarte rar asimptomatica.
si a celui fals (cu circulatie lenta). Imagistici:
— Ulcerulpenetrant aterosclerotic de aortd: mai frecvent Caracteristici generale: fald intimal si 2 lumene.
la nivelul aortei toracice. RX: largirea mediastinului; mafirea opacitatii cardiace;
Lista de verificare: diametrele anevrismului; extensia epansament pleural; in 25% din cazuri aspect radiografic
cranio—cauda1a; aspectul peretilor (calcificéri, ulceratii) si normal.
existenta procesului de trombozei; aspectul emergentelor Ecocardiografia si ecografia transesofagiani: prezenta
Vasculare aortice; semne de complicatie. faldului intimal si a lumenului fals si adevarat; identificarea
portii de intrare, prezenta trombozei in lumenul fals, impli-
carea arterelor coronare, pericardita, regurgitatie Valvulara 155.II.3. Ulcerul aortic penetrant
aortica; ecografia si eco Doppler pentru evaluarea disectiei
de A0 in etajul abdominal.
Ioana G. Lupescu
CT nativ si ACT: evidentierea tipului de disectie (extensia
faldului de disectie / calcificari intimale, aspectul lurnenului Epidemiologie: incidenta: necunoscuta; apare la 5- l 0%
fals si adevarat); vizualizarea arterelor Viscerale /a trunchiu— din pacientii cu durere toracica; barbatii sunt mai frecvent
rilor supraaortice si a organelor parenchimatoase; evaluarea afectati deceit femeile. A
cornplicatiilor cardiace, a rnediastinului (hematom) si pleu- Morfopatologiez ulcerul aterosclerotic penetreazi in

relor (hemotorax); este modalitatea de electie in urgente, in tunica medie prin tunica elastica; poate fi privit ca 0 formé
planingul interventiilor chirurgicale si interventionale. frusta de disectie, in care plécile aterosclerotice previn pro-
IRM si ARM: semne identice cu evaluarea ACT; nu este pagarea longitudinala a disectiei; dimensiunile axiale variaza
indicata in evaluarea disectiilor acute si la pacientii instabili; intre cétiva rnilimetri si 2,5 cm; mai frecvent este localizat la
rol in urmarirea disectiilor cronice si in evaluarea functiei nivel aortei descendente.
cardiace. Simptome / semne: asimptomatic; durere toracica acuta,
Angiografiaz bilantul disectiei de A0; regurgitarea Valvu- severé iradiata in spate; descoperire intamplatoare.
larfi A0, implicarea arterelor coronare, aspectul emergentelor Imagisticfiz _
Viscerale si 21 trunchiurilor supraaortice; utilé in tratamentul Caracteristici generale: imagine aditionalé. parieta1aAo.
endovascular. Ecografia transesofagiana / ecografia abdominali:
Recomanddri de examinare: ACT -bilantul disectiei Ao localizare, dimensiuni, modificari ateromatoase asociate
toraco-abdominale (cu sincronizare cardiaca ptentru eva- CT: examen nativ (calcificéri parietale aoitice, hema-
luarea Ao toracice ascendente); IRM si ARM in disectiile—
tom parietal) si angioCT cu reformatari MIP, 3D si MPR;
cronice; ecografia transesofagiand disectia Ao toracice.
-
evidentierea plusului de umplere, aspectul peretelui din jurul
Diagnostic diferential: ulceratiei (gros, iodofil); evaluarea modificarilor aterornatoase
—Hematomul parietal aortic: hemoragie parietalé ,,in aortice.
croissant”, fara fald intimal; IRM: evaluarea in ponderatie Tl : hematomul hiperintens;
—Anevrismul trombozat: dilatatie A0 focala, cu calcificari semne1eIRM sunt similare evalufirii ACT; diferentierea intre
/ tromboza parietalé; placa ateromatoasa si hematomul parietal
— Ulcerul aortic penterant: imagine aditionala parietala Angiografia: aspect si localizare; este realizata in Vederea
care comunica cu lumenul circulant. tratamentului endovascular.
— Ruptura traumatica: defect in peretele aortic; hematom Recomanddri de examinare: metoda de electie: CT si
mediastinal ACT; IRM, ARM
Lista de verificare: tipul si extensia disectiei; complicatiile Diagnostic diferential:
cardiace; implicarea ramuril0r/ a trunchiurilor supraaortice —Disectia de aorta: fald intimal ce separa lumenul
si a fenomenelor de ischemie Visceral51/ cerebrala; risc acut adevarat de cel fals; Hematomul parietal aortic: acumulare
de ruptura; masurarea dimensiunilor aortei pentru alegerea hiperdensa CT spontan/hiperintensa T1, semilunara in pere-
stentului. tele Ao, neiodofila/negadofila; Anevrism micotic / infectios:
context clinic, de laborator si rnodificari inflamatorii la ni-
velul peretilor anevrismului; Pseudoanevrism: antecedente
Bibliografie traumatice.
I Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur L'essentiel de
.
Lista de verificare: localizare; dimensiuni in timp;
l’imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009 complicatii: anevrism, disectie, rupturé.
2. Wolf KI, Grozdanovic Z, Albrecht I} et al. Vascular Imaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009
Bibliografie g
1. Bradley WG, Zwiebel WI, Roberts A et al. Pocket radiologist

Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
2. Wolf KI, Grozdanovic Z, Albrecht I et al. Vascular Imaging.
Direct diagnosis radiology. Ilzieme, Stuttgart, 2009
155.II.4. Ruptura traumatica a aortei litate in 60-80% din cazurile de A rupt; riscul de ruptura
depinde de diametrul anevrismului: rata de ruptura este de
toracice ~ 10% in anevrismele cu dimensiuni > 5 cm si de 30% in
Ioana G. Lupescu anevrismele cu dimensiuni > 7 cm; 70% din AAA se rup in"
spatiul retroperitoneal si 25% in cavitatea abdominala.
Morfopatologie: dilatatie focala sau difuza aAo abdomi-
Epidemiologie: sinonim: pseudoanevrism de aorta;
nale; calcificari si ateroame moi parietale, tromboze parietale;
incidenta: 3 la 1.000 din traumatismele toracice rutiere severe
locul solutiei de continuitate.
/cadere de la inaltime.
Simptome / semne: masa pulsatilé in etajul abdominal
Morfopatologie: in 90% din cazuri afecteaza istmul aortic
mijlociu; soc hipovolemic; < 50% din pacienti prezinta triada:
la jonctiunea dintre crosa si Ao toracica descendenta; in 2%
hipotensiune, masi pulsatila abdominala, durere de spate.
este localizata la nivelul Ao toracice descendente si in 1% la
Imagisticzi:
nivelul aortei ascendente supravalvulare; ruptura completa:
Caracteristici generale CT:
moarte subité; in ruptura incompleta, tunica adventicialé
Stadiul acut: masé hiperdensé spontan (60-80 UH)
intacta previne hemoragia masiva.
—
dispusa in retroperitoneul median in jurul anevrismului cu

Simptome / semne: hipotensiune, soc hipovolemic,
mascarea partiala a acestuia, sau care determina deplasarea
durere toracica violenta
anterioara a anevrismului, cu implicarea spatiului perirenal
Imagisticii:
uni/bilateral si mai rar a spatiului pararenal.
RX: largirea mediastinului; neregularitati ale conturului
Cronic: masi izodensi spontan cu lumenul aortic, nede—
aortic; opacitati cu apartenenta pleurala sau pulmonara.
—
partaj abila de aorta; postcontrast, demonstrarea comunicarii

CT: angioCT cu reformatari MIP, 3D si MPR evidentierea
intre lumenul aortic si pseudoanevrism.
pseudoanevrismului aortic; contur neregulat al peretelui aortic
Ecografia si eco Doppler: evaluarea anevrismului, a
si solutie de continuitate cu extravazarea contrastului injectat
hematomului periaortic si a fluidului intraperitoneal; nu
iv; hematom mediastinal/periaortic; hemotorax stang.
este fiabila in detectarea si vizualizarea zonei de efractie
Angiografie si cateterism cardiac: tratament endovascular
parietala.
Recomanddri de examinare: CT corp intreg (bilantul
CT multislice: CT’nativ si cu contrast inj ectat iv, eviden-
leziunilor traumatice) si angioCT pentru evaluarea aortei.
—
tiaza alte semne in afara de semnele enumerate mai sus,

Diagnostic diferential: Anevrism toracicpreexistent sau
reprezentate de: deplasarea anterioara a rinichiului de cétre
;
disectie aorticd cronicd; Ulcer penterant aortic

hematom; marirea/stergerea muschiului psoas; discontinuitate
Lista de verificare: localizarea rupturii, dimensiunile
la nivelul calcificarilor parietale aortice; contur parietal sters
hematomului mediastinal, leziuni traumatice de insotire,
la nivelul sediului fisurii/rupturii parietale Ao; extravazare
dimensiunile aortei in vederea stentarii. V
,,activa” de contrast din lumenul aortic/fisura acoperita fara

—
extravazare de contrast din lumenul aortic.

RM si ARM: nu au indicatie in evaluarea AAA rupt.
Bibliografie
Recomandiiri de examinare: metoda de elecjtie: multis-
1. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist lice CT; in situatiile de soc hipovolemic /durere abdominalé
intensa, masé abdominala pulsatila si pacient instabil, se
2. Wolf KI, Grozdanovic Z, Albrecht I et al. Vascular Imaging.
recomanda interventia chirurgicala de urgenta fara evaluare
CT prealabila.
Abdomenul acut: evaluarea CT perrnite stabilirea cauzei;
155.II.5. Ruptura anevrismului de aorta
—
— Anevrismul micotic: sacular, contur lobulat, modificari

abdominala inflamatorii periaortice/ abces/ acumulari aerice/ modificari
de structura la nivelul vertebrelor adiacente;
Ioana G. Lupescu
— Fistula aorto-enterica: hemoragie gastro-intestinala
acuta/ melen5/ acumulari aerice peri—/sau endolumenale
Epidemiologie: definitie: rupturé la nivelul peretelui aortice.
anevrismului de aorta abdominala (AAA); a zecea cauza de — Fistula aorto-cavd: fenomene de insuficienta cardiaca,
deces la sexul masculin in jurul varstei de 55 de ani; morta- edeme periferice.
Lista de verificare: diametrele aortei abdominale la Angiografie: stenoze si dilatatii anevrismale; utila pentru
nivelul anevrismului, localizarea rupturii/extensie/dimensi- tratamentul endovascularz angioplastie/stentare.
uni, dimensiunile hematomului periaortic/ hemoperitoneu, Recomandari de examinare: IRM: metoda de electie,
implicarea arterelor Viscerale. evaluare multiplanara; CT: anevrisme/modificari parietale;
Angiografie: evaluarea extensiei afectiunii si ghidarea pro-
cedurilor interventionale.
1. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
—Arterita cu celule gigante: la pacientii de 45-55 de ani
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003 greu de diferentiat de boala Takayasu.
2. Wolf K], Grozdanovic Z, Albrecht I et al. Vascular Imaging. —Sarcoidoza: adenopatii mediastinale / hilare pulmonare
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009 / modificari intraparenchimatoase pu1monare/ sinovite.
—Ateroscleroza: afecteaza pacienjtii Varstnici; localizare
predilecta la nivelul aortei abdominale si a arterelor perife-
rice.
155.II.6. Arterita Takayasu
Bolile tesutului conjunctiv (sdr. Marfan, sdr. Eh1ers—
—
Ioana G. Lupescu Dan1os): nu exista stenoze la nivelul Vaselor mari, nu exista

simptome sistemice. ‘
Epidemiologie: definitie: sindrom de arc aortic, boala taré Lista de verificare: extindere, artere implicate, aspec-
puls; vasculita granulomatoasa sistemica; 0.1-0.3/100.000/ tul modificarilor parietale ,,activitatea” procesului lezional
an; incidenté de 10x mai mare la populatiag asiatica; varful parietal.
de incidenta este maxim intre 20-30 de ani.
Morfopatologie: Vasculita sistemica a vaselor mari;
predilectie pentru afectarea aortei, arterelor pulmonare Bibliografie
si emergentelor vasculare din aorta; in stadiile initiale: 1. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
inflamatie de tip granulomatos cu Iimfocite, macrofage si Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
celule gigante; in stadiile cronice: remodelare cu transformare 2. Wolf KI, Grozdanovic Z, Albrecht T,’ et al. Vascular Imaging.
fibroasa ducand in timp la stenoze si dilatatii anevrismale. Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009
Simptome / semne: febra, slabiciune; artra1gii/ rnialgii; 3. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur L’essentiel de
pofté de mancare scézuté / scadere in greutate; claudicatie
/ tulburari de vedere / infarcte cerebrale / dureri toracice si
abdominale; HTA/ insuficienta renalag laborator: proteina C
reactiva crescuta, VSH crescut. 155.II.7. Boala ocluzivi aortici
Imagistici: Ioana G. Lupescu
Caracteristici generale: stenoze arteriale multiple:
ingustéri cu contur net trasat; ingrosarea peretilor aortici
si a arterelor viscerale/trunchiurilor supraaortice; afectarea Epidemiologie: sinonime: sindrom Leriche; definitie:
arterelor pulmonare este foarte specifica (prezenta in 50% ocluzie acuta sau cronica a aortei abdominale; de regula
din cazuri); in faza acuta: priza de contrast parietalag in faza asociata cu implicarea arterelor iliace si a arterelor periferice;
inactiva: ingrosare parietala hiperdensa spontan, rm prizé, incidenta ocluziei arterelor periferice este de 2,2% la barbati
calcificari parietale. si 1,8%1a femei. Factori predispozanti: ateromatoza, fumatul,
Ecografia si eco Doppler: modificarile parietale si endo- diabetul, hipertensiunea arteriala, tulburéri metabolice, Varsta.
lumenale / efectele hemodinamice ale afectiunii. Morfopatologie: modificari ateromatoase cu placi moi si
CT: angioCT cu reformatari MIP, 3D si MPR modificari -
calcificate la nivelul peretilor aortei abdominale infrarenale
parietale (ingrosari/ hiperdensitate spontana/ ca1cific2'1ri/ pri- in asociere cu procese trombotice. in o_c1uzia acuta: ocluzie
ze de contrast cu aspect de ,,dub1u inel”), anevrisme, stenoze. completa a lumenului aortic, cu intrerupere brusca. in ocluzia
IRM: T2, T1 SE pre—/postcontrast, ARM 3D cu contrast cronica: ocluzia A0 infrarenale cu circulatie colateralé ex-
paramagnetic anevrisme, modificari parietale (ingosarel
-
tensivfi (arcada pancreatico-du0dena1a/ arcada Riolan, artera
prizé de contrast), pierderea netitatii conturului vascular, marginala, colaterale iliolombare, intre arterele epigastrice
infiltratia grasimii mediastinale. superioare si inferioare, colaterale gluteale).
Simptome / semne: in ocluzia acuta: dureri in membrele — Infectia proteticii: colectie periprotetica cu densitatil
inferioare, puls absent, extremitati reci, deficite neurologice, semnal intermediar, contur imprecis si iodofilie/gadofilie
antecedente de infarct miocardic si aritmii cardiace. ln ocluzia periferica, cu mici imagini aerice incluse; punctie biopsie sub
cronica: sindromul Leriche— atrofia membrelor periferice, cu ghidaj CT este necesari pentru stabilirea etiologiei infectiei
modificari cutanate si la nivelul unghiilor, pa1oaretegumenta- periprotetice.
ra, puls femural absent, impotenta vasculogenica, slabiciune — Fistula proteto-digestiva: prezenta aerului in proteza
si fenomene de claudicatie. si un eventual pasaj al produsului de contrast iodat (PCI) din
Imagistica: proteza in lumenul duodenului.
Caracteristici generale: ocluzia aortei abdominale in- — Falsele anevrisme perianastomotice: apar la nivelul
frarenale :I: colaterale. suturilor sub forma de colectii hipodense/hipointense Tl
CT: CT nativ si angioCT cu reformatari MIP, 3D si MPR excentrice in raport cu proteza pe care-o comprima, cu iod0—
- calcificari parietale aoxtice, placi moi, trombozé acuta (stop filie/gadofilie sincrona cu grefa; se pot complica cu tromboze
total-defect de umplere/senmul cupei inversate) /cronica-stop intrasaculare.
la nivelul A0 infrarenale cu circulatie colaterala.
IRM siARM: semiologie similara cu evaluarea CT/ACT. Infectia protezei aortice
Angiografie: rol limitat; abord arterial brahial sau trans- Epidemiologie: sinonim: infectia postoperatorie a pro-
lombar; risc crescut de complicatii. tezei A0; 1-6% din cazurile protezate aortic; mortalitate: 25-
Recomanddri de examinare: ACT si ARM 75%; microorganismul implicat: Staphilococcus epidermis
Diagnostic diferential: Morfopatologiez colectie fluida /parafluida perigrefon cu
Ocluzia arteriala cronica asociatd cu ateroscleroza:
—
continut aeric, la aproximativ 4 saptamfini dupa momentul
circulatie colaterala abundenta; ocluzia este de regula locali- interventiei chirurgicale.
zata in zona de proiectie a arterei mezenterice inferioare. Simptome / semne: febra, stare generala alterata; dure-
Embolia aortica: embol cu provenienta cardiaca de tip
—
re abdominala/de spate; sangerare gastrointestinala; masa

cruoric sau cu substrat tumoral. A
palpabilé.
Disectia de aorta: complicatie rara a disectiei, cu
—
Imagistici: _
ocluzia lumenului adevarat datorita lumenului fals largit si Ecografia: nu este performanta in evaluarea protezelor
fenomene de ischemie secundara. aortice infectate.
Sindroame tip ,,coarctatie”: coarctatie atipica, neuro-
—
CT nativ si angioCT cu reformatari MIP si MPR —
fibromatoza, scleroza tuberoasi, arterita Takayasu, sindrom evidentierea colectiei periprotetice, a prizei de contrast
Williams. parietale si a eventualelor bule de gaz ,,ectopice”.
Lista de verificare: caracterul acut sau cronic al trom- IRM: acumulare perigraft in hiposemnal Tl, hipersem-
bozei, modificari parietale aortice/diametrele aortei abdominal T2, cu gadofile pozitiva la nivelul peretilor; modificari
nale supra-/juxta/infrarenale, prezenta si aspectul circulatiei inflamatorii la nivelul muschiului psoas.
colaterale. Angiografia: nu are indicatie in evaluarea grafturilor
aortice infectate.
Recomanddri de examinare: CT nativ si cu contrast inj .iV.
1.Brady TJ, Grist TM, Westra SJ et al. Pocket Radiologist: cardiac. — Pseudoanevrism anastomotic apare la locul suturilor
—
Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002 chirurgicale, uneori in contextul infectiei grefei Ao.
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht I et al. Vascular Imaging.
— Fistula aorta-enterica mai frecvent comunicare intre
-

Ao si segmentul duodenal D3.
— Hematom periprotetic aortic in postoperator precoce
aspectul CT revine in limite nonnale in maxim 3 luni de la
155.II.8. Aorta operata
-
momentul interventiei chirurgicale.

Ioana G. Lupescu A Lista de verificare:
— localizarea /extinderea colectiei perigrefa aortic/perejti
Complicatiilepostprotezare aortica sunt reprezentate de: iodofili/gadofili.
Ocluzia protezei: tromb endolumenal nei0dofi1/ne-
—
— Prezenta bulelor de gaz sugestiva pentru comunicare
gadofil. aorto-enterica.
— Extravazarea de contrast in pseudoanevrism si eva- boala Fallot; poate asocia defect septal ventricular subaortic
luarea traiectului fistulos: in functie de locul extravazarii si multiple sunturi arteriale aoitico-pulmonare (la nivel de
contrastului, exista 3 tipuri: tipul I la capatul proximal sau
-
Ao ascendenta, artere intercostale, ductus arteriosus, in A0
distal al protezei Ao; tipul 2 periferic tiara contact cu proteza
-
descendenta); poate face parte din tetralogia Fallot; aspect
A0; tipul 3 topografie posterioara din artercle lombare.
—
radiografic clasic cord ,,in sabot”
Simptome / semne: cianoza progresivé; fenomene de
insuficienti cardiaca; hipocratism digital; dispnee
Bibliografie Imagistici:
Caracteristici generale: atrezia camerei de ej ecjtie a VD
RX: cord in sabot, hiluri pulmonare rnici, buton aortic drept.
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht '1] et al. Vascular Imaging. Ecocardiografia: anatomia cardiaca, vizualizarea rada-
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009 »
cinii Ao, dezvoltarea circulatiei colaterale.
CT: angioCT permite evaluarea ,,anatomiei” arterei
pulmonare.
IRM: evaluarea in ponderatie T1 cu sincronizare cardi-
156. Diagnosticul radioimagistic in
aca (sfinge negru) in axul lung; angioRM cu Gd evaluarea
-
patologia arterei pulmonare globala a circulatiei pulmonare; cine-RM: evaluarea functiei

Ioana G. Lupescu cardiace si a insuficientei tricuspidiene.
Angiografie si cateterism cardiac: masurarea gradi-
entilor; studiul sunturilor arterio—pulmonare.
I. Patologia congenitalfi a arterei pulmonare Recomanddri de examinare: ecocardiografie: diagnostic
l. Atrezia de artera pulmonara. initial; CT si IRM: anatomia arterei pulmonare si a circulatiei pul-
2. Sindromul MacLeod monare; monitorizarea postoperatorie. Cateterizarea este rezer-
3. Artera pulmonaré stanga aberanta Vatfi pentru masurarea gradientilor si proceduri interventionale
(angioplastie, montare de stent, embolizare sunturi).
4. Stenoza pulmonara
Diagnostic diferential: Tetralogia Fallot; Atrezia de
II.‘ Patologia dobandita a arterei pulmonare artera pulmonara cu sept ventricular intact.
l. Insuficienta Valvulara pulmonara
’
Lista de verificare: absenta Vizualizarii AP si a camerei
2. Hipertensiune pulmonara acuta. Embolia de ej ectie a VD, circulatia colaterali arterio-/aorto—pulmonara,
pulmonara malformatii cardiace asociate.
3. Hipertensiunea pulmonara cronica (HTPC)
4. Sarcomul arterei pulmonare
5. Ruptura aiterei pulmonare Bibliografie
I. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L'essentiel de
156.1. Patologia congenitali a arterei Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
pulmonare
156.I.1. Atrezia de artera pulmonara 156.I.2. Sindromul MacLe0d "'1"

Ioana G. Lupescu Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: sinonim: truncus arteriosus tip 4 = Morfopatologie: sinonjm: Swyer—James syndrome (SJ S)/
pseudotruncus. Incidenta: 3% din malformatiile cardiace sindrom hipertransparent unilateral; corespunde ageneziei /
congenitale. hipoplaziei unilatarale de ram de artera pulrnonara asociaté
Morfopatologie: absenta dezvoltarii valvei pulmonare cu bronsiolite obliterante postinfectioase la copil. Deter-
si a camerei de iesire a ventriculului drept; este o afectiune mina olighemie si hipoperfuzie severa de partea afectaté si
rara care face parte din cardiopatiile cianogene alaturi de redistributie Vascularé controlateralé.
556
Simptome / semne: asimptomatic/ dispnee, junghi, he- heei si deplasearea ei spre stanga. Este singurul inel vascular
moptizie, infectii pulmonare recurente. asociat cu asimetrie in transparenta pulmonara. Incidenta de
Imagisticfl: profil: opacitate cu intensitate similara tesuturilor moi loca-
RX. De partea afectatd: absenta hilului pulmonar; hiper- lizata intre portiunea distala a traheei si esofag; portiunea
transparenta pulmonara fara semne de hiperinflatie; desen distala a traheei poate fi impinsé ventral; pozitie joasa a
pulmonar sarac. De partea sdndtoasd: redistributie vasculara hilului pulmonar stang.
spre vérfuri: aspect de circulatie de debit. Tranzitul baritat esofagian: amprenta la nivelul Versan—
CT sau IRM cu contrast: evaluarea anatomiei hilurilor tului anterior al esofagului; traheea este si ea comprimata din
pulmonare, a circulatiei pulmonare si a modificérilor pa- posterior la acelasi nivel.
renchimatoase (bronsiectazii). Ecocardiografia: absenta bifurcatiei normale a trun-
Angiografia: diagnostic de certitudine. chiului de artera pulmonara; originea anormala a arterei
Recomandiiri de examinare: CT nativ si cu contrast pulmonare stangi din artera pulmonara dreapta; evidentierea
injectat iv. celorlalte anomalii cardiace asociate.
Diagnostic diferential: carcinom bronsic central, adenom CT si IRM nativ si cu contrast iv: sunt esentiale pentru
bronsic, aspiratie de corp straini. realizarea planingului postoperator; planul axial este optim
pentru evidentierea emergentei anormale ale APS, dispozitia
sa intre trahee si esofag, precum si efectele sale compresive
Bibliografie asupra traheei; portiunea distala a traheei si carina sunt depla-
sate spre stanga; punerea in evidenta a altor anomalii cardiace
I. Hajsadeghi Sh, M Chitsazan M, et al. Swyer-James-Macleod
Syndrome Presenting with Pulmonary Hypertension. Iranian Car- asociate; cand APS realizeaza un inel complet injurul traheei,
diovascular Research Journal 2010, 4, (3), 134-138 lumenul traheei devine rotund si cu diametru redus.
Recomanddri de examinare: ecocardiografie: la copilul
mic; IRM la copii mari/ adulti tineri confirmarea diagnos-
-
ticuluig CT la adulti confirmarea diagnosticului

156.I.3. Artera pulmonare‘: stanga aberanta —
Ioana G. Lupescu Mase mediastinale de etaj mijlociuz adenopatii; chist
—
bronhogenic.
Morfopatologiez sinonim: bucla arterei pulmonare stangi Aorta descendenta cu topografie mediana prevertebra-'
—
15, determinand compresie la nivelul carinei sau bronhiei

(APS). Artera pulmonara stfinga aberanta emerge din artera
pulmonara dreapta; poate fi asociata cu alte anomalii con- primitive stangi.
genitale cardiace; asociata frecvent cu hipoplazia/displazia Lista de verificare: APS cu emergenti din APD, cu traiect
traheei in portiunea sa distala sau a bronhiilor primitive; nu dorsal fata de trahee si ventral fata de esofag; alte anomalii
a fost identificat un defect genetic;
cardiace asociate.
Embriologiez agenezia/obliterea celui de-al 6—1ea arc
aortic stfing care, in mod normal formeaza APS; plamanul
stang este vascularizat printr—un ram cu originea in artera Bibliografie
pulmonara dreapta. 'Fiziopatologie: emfizem obstructiv; ate- 1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L’essentiel de
lectazie; se poate asocia traheo—bronhomalacie sau stenoze l’imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
de cai aeriene. 2. Brady TJ, Grist TM, Westra SJ et al. Pocket Radiologist: cardiac.
Simptome / semne: apar precoce; stridor; infectii pul- Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002
monare.
Imagisticiz
Caracteristici generale: artera pulmonaré stanga aberan— 156.I.4. Stenoza pulmonarii
ta inconjoara portiunea distala a traheei insinuandu-se intre
Ioana G. Lupescu
trahee si esofag, comprimand traheea la nivelul peretelui sau
posterior si esofagul la nivelul peretelui anterior in dmmul
sau spre hilul pulmonar stang; Epidemiologiez reprezinta 7—9% din toate malformatiile
RX: rgr. de torace in incidenté PA evidentiaza asimetrie congenitale cardiace. Forrna congenitalé este cea mai frec-
in ceea ce priveste transparentele pulmonare, ingustarea tra- venta (in peste 90% din cazuri).
Capito/ul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine 557
Morfopatologiez Poate fiz subvalvulara, valvulara, supra- Lista de verificare: cuantificarea stenozei pulmonare;
Valvulara sau infundibulara; secundar obstructiei se produce 0 functia cardiaca dreapta; hipertrofia miocardului; dilatatia
dilatare poststenotica. ln cazul stenozelor stranse, gradientul VD; aspectul circulatiei pulmonare; semne de insuficienta
presional la nivelul leziunii este > 80 mmHg. Valve ingrosate, cardiaca dreapta.
fuzionate, cu incluzii fibroase, mixomatoase si de colagen;
hipertrofie de VD.
Simptome / semne: mult timp asimptomatic; in formele Bibliografie
severe dispnee, congestie venoasa si fenomene de insuficienté I. Claussen CD, Miller S, Ferzchel M et al. Coeur L’essentz'el de
cardiaca dreapté; cianozé cu sunt dreapta stfinga. Z'imagerz'e medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
Imagistici: 2.Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
Caracteristici generale: Vascular Top I 00 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
— ingrosare sau stenoza valvularé;
— dilatatia poststenotica a AP este prezenta la peste 80%
din pacienti; 156.11. Patologia dobandita a arterei
flux sistolic sub forrna unui jet in tractul de ejectie
—
pulmonar;
pulmonare
— hipertrofie VD si disfunctie in forrnele severe de stenozei;
RX: radio grafie toracica: dilatareaAP in aproxirnativ 80% 156.II.1. Insuficienta Valvulari pulmonara
din cazuri cu aspect normal al cordului; in formele severe:
semne de insuficienta cardiaca dreapta (staza pulmonara,
Ioana G. Lupescu
revarsat pleural);
Ecocardiografia: 2D ingrosare, reducerea mobilitétii si
— Epidemiologiez afectiune raré
aspect bombat in sistola a Valvelor pulmonare; dilatatie post- Morfopatologie, fiziopatologie: dilatatia inelului valvular
stenotica aAP; evaluarea functiei VD. Eco Doppler: gradient pulmonar; incircarea ,,volumetric§.” a VD prin ,,regurgitarea”
presional crescut intre VD si AP; velocitate crescuta a jetului sangelui din artera pulmonara in VD, in diastola; decompen—
sanguin, in sistolé, la nivelul tractului de ejectie pulmonar. sare prin hipertensiune pulrnonara; cauze secundare: hiperten-
CT cu contrast: evaluarea circulatiei pulmonare. siunea pulmonara; endocardite; dupa corectia malformatiilor
IRM: evaluare cine RM: jet de ,,flow void” sistolic la cardiace complexe; iatrogen: dupa valvuloplastie cu balon sau
nivelul tractului de ejectie pulmonar; aspectul morfologic valvotomie chirurgicala; cauze primare: congenitale; boli ale
si functional a1 VD; aspectul AP (masurarea diametrului tesutului conjunctiv (sdr. Marfan).
AP poststenotic) si circulatiei pulmonare; evidentierea altor Simptome / semne: asimptomatic; semne de insuficienta
malforrnatii cardiace congenitale; excluderea unor procese cardiaca dreapta
compresive extrinseci sau a unei obstructii mecanice (hiper— Imagisticfic
trofie subvalvulara). Caracteristici generale: dilatatie de arteré pulmonara
Angiografiaz confirma diagnosticul, masoara presiunile; (AP); jet diastolic in VD.
este indicata in atingerile valvulare congenitale. RX: radiografia de torace: dilatatia de AP; dilatatia de
Recomanddri de examinare: ecocardiografie: metoda VD sau cavitati drepte (VD+AD); semne de hipertensiune
imagistica de electie; CT: bilantul circulatiei pulmonare; IRM: pulmonara.
evaluare completa rnorfologica si functionala a cavitatilor Ecocardiografia: dilatarea VD secundara insuficientei
"1"
cardiace si a circulatiei pulmonare valvulare pulmonare; dilatatia de AD; hipertrofia miocardului
Diagnostic diferential: VD in HT pulrnonara. Eco Doppler: jet de singe, in diastolé,
~ Bali cardiace congenitale: cea mai comuna forma de in VD; cuantificarea gradului de insuficienta pulmonara;
boala valvulara pulmonara; in 80% din cazuri este vorba de fenomene de insuficienté tricuspidiana secundara; individu-
0 stenoza izolaté ce intereseaza valvele pulmonare; in 20% alizarea vegetatiilor valvulare.
din cazuri, este asociat defectul septal atrial, defect septal IRM si cine-RM: aspecte similare evaluarii ecocardio-
ventricular sau teralogie Fallot. grafice; cuantificare fluxurilor in vederea detectiei fractiei
— Boala cardiacd reumatismalci: asociata cu patologie de regurgitare; aspectele morfo—functionale ale VD; bilantul
valvulara aorticé sau mitrala (calcificari valvulare) malformatiilor congenitale asociate.
— Sindromul carcinoid: asociat cu patologie valvulara CT cu contrast: dilatatia de AP; dilatatia de cavitati
tricuspidiana ‘
cardiace drepte; aspectul circulatiei pulmonare
Radiologie imagisticd medicald
558
Angiografia: masuratori precise in cazuri de asocieri — amputatie hilara (semnul Westermark-10%);

lezionale complexe. — opacitati cuneiforme subpleuraleg
Recomanddri de examinare: metoda de electiez ecocar- — infarctul pulmonar: apare imediat, sau dupa 2-3 zile
diografia; IRM de la episodul embolic, poate imbraca orice forma sau avea
Diagnostic diferential: complicajtii chirurgicale, boli orice dimensiune, are localizare periferica mai frecvent in
cardiace congenitale, variante de normal, altepentitatiz sindrom portiunile pulmonare bazale; liniile Fleischner.
carcinoid, reumatism, hipertensiune pulmonara severa. CT: angioCT cu reformatari MPR si MIP; specificitate
Lista de verificare: gravitatea insuficientei valvulare pul- si sensibilitate peste 90%:
monare, semne de supraincarcare VD (hipertrofie / dilatatie), Semne vasculare:
fenomene de insuficienta cardiaca dreapta. — vas larg neopacifiat cu contrast;
— defect central de umplere (ortograd) /imagine in sina
de tren (longitudinal);
defect de umplere periferic ce face unghi ascutit cu
Bibliografie
—
peretele vasului.
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L’essentiel de
stabilirea indexului obstructiei dupa Qanadli (0-liber,
—
1—oc1uzie partiala, 2-ocluzie completa).

Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003 Semne pleurale (revarsat pleural) si pulmonare:
— infarct pulmonar /consolidare pulmonarag
— aspect de dilatare a arterelor centrale si segmentare.
largirea VD in cazul emoliilor pulmonare hemodinamic
156.II.2. Hipertensiunea pulmonari —
semnificative.
acuta. Embolia pulmonari — evaluarea CT a structurilor venoase din etajul abdomi-
Ioana G. Lupescu no-pelvin si a Venelor din membrele periferice.
IRM si ARM: aspecte similare cu cele din evaluarea CT
(a se vedea si subiectul 138.1. 1.) privind circulatia arterialé pulmonara; evaluarea cavitatilor
cardiace drepte; indicata pentru pacientii tineri stabili hemo-
Epidemiologiez incidenta: 0.5/1 .000/an; embolii din dinamic si cooperanti.
circulatia arteriala pulmonari sunt mai des iritalniti la pacientii Ecocardiografia: dilatatia si hipochinezia VD, miscarile
internati (2%); 90% din trombi provin din sistemul venos paradoxale ale septului IV, insuficienta tricuspidiana, dilatatia
cav inferior. Factori predispozanti: imobilizare prelungita, VCI, trombi in AD sau VD.
fracturi, interventii chirurgicalc, tumori maligne, insuficienta Scintigrafie de perfuzie: zone de lipsa de perfuzie pul-
cardiaca, tulburari cardiace. monara in embolia masiva.
Morfopatologiez emboli multipli in circulatia arteriala Angiografia: utila in toate cazurile in care se preconizeaza
pulmonara. un tratament trombolitic.
Grade de severitate (ESC 2000): Recomandari de examinare: CT: metoda diagnostica
— Grad 1: embolie pulmonara masivé cu s0c/ hipotensiu— de electie.
ne; embolia pulmonara masiva este urrnata de fenomene de Diagnostic diferential: Cauze generatoare de dispnee:
supraincarcare cardiaca dreapta. pneumonia, atelectazia, edemul pulmonar, pneumotorax. Cau-
— Grad 2: embolie pulmonara non masiva; ze generatoare de durere toracicd: sdr. coronarian acut, disectie
— Grad 2a: embolie pulmonara non masiva cu fenomene de aorta, pleurita, pericardita, esofagita, algii vertebrale.
de ,,incarcare” cardiaca dreapté. Lista de Verificare: localizarea embolilor si evidentierea
Simptome / semne: dispnee (85%); dureri toracice sincro- semnelor de gravitate; excluderea altor diagnostice/patologii.
ne cu miscarile respiratorii_(85%); tahicardie sinusala (60%);
anxietate; tuse(50%); Vertij; sincope; soc (15%).
Imagistica metode: RX, CT, IRM, EcoCG, scintigrafia
- Bibliografie
de perfuzie, angiografia I. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L’essentiel de
RX: aspect normal in 10% din cazuri; l’imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
— largirea focala a arterelor pulmonare in portiunea centrala; 2. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
— olighemie focala secundara obstructiei Vasculare; Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
Capitolul 6. Radiologia cardului si vaselor sanguine 559
156.II.3. Hipertensiunea pulmonara cu bombare in sistola, a septului interventricular (sernnul D);

insuficienta tricuspidiana (90%).
cronicfi CT: angioCT cu reformatari MIP si MPR dilatatie de ar-
-
Ioana G. Lupescu tere pulmonare in portiunea centrala (diametrul TP > 28 mm)

si aspect gracil a1 arterelor pulmonare in periferie; calcificari
Epidemiologie: definitie: cresterea rezistentei in circulatia parietale 1a niVe1u1- trunchiului AP sau APD si APS; rol in
arteriala pulmonara rezultand 0 crestere a presiunii arteriale detectarea cauzei HTP (fibroza pulmonara, ernfizern, embolie
pu1monare_ mai mare de 25 rnrnHg in repaus; in final se pro-
pulmonara).
duce insuficienta cardiaca dreapta si deces; incidenta: HTP
IRM si angi0RM: aspecte similare evaluarii CT pri-
idiopatica este foarte rara (1-2/1.000.000/an); HTP secundara Vind circulatia pulmonara; evluarea cavitatilor cardiace si a
(HTPS) este mai des intélnita. disfunctiei de VD; secventele de PC-RM (Phase Contrast)
Morfopatologie: utile in estimarea presiunii in AP.
Claszficare: Angiografiez gold standardul in rnasurarea presiunilor
— HTP primitiva (idiopatica) sau familialaz obliterarea in AP si ramuri; poate demonstra insuficienta tricuspidiana
sau pulmonara.
progresiva a arterelor pulmonare mici si medii.
— HTP secundara determinata de diversi factori de risc, Recomandari de examinare: ecocardiografia: evaluare
afectiuni cardiace sau pulmonare. cord; CT evaluarea parenchimelor pulmonare si medias-
—
— Cordul pulmonar: dilatatia si fenomene de disfunctie tinului.

VD secundare pneumopatiilor cu hipertensiune pulmonara. Diagnostic diferential: Patologie congenitalci: varianta
Cauzeposibile HTPS: colagenoze; hipertensiune portala; de tetralogie dilatatie marcata de AP, absenta valvelor pul-
—
insuficienta cardiaca; patologie Valvulara cardiaca; bronho— monare; stenoza pulmonara. Altepatologii: adenopatii hilare;
pneumopatie cronica obstructiva; pneumopatii interstitialeg absenta partiala a pericardului.
medicamente; embolie pulmonara cronica; pneumopatii Lista de Verificare: aspectul circulatiei pulmonare,
semne etiologice, aspectul morfofunctional al VD, gradul
inflamatorii; sindromul de apnee in somn.
Etiopatogeneza: HTPS poate fi produsa de: (de insuficienta cardiaca dreapta (hipertrofie si dilatatie de
— HT pulmonara venoasa, boli pulmonare: patologie pul- VD, dilatatie de VCI, vv. hepatice, ficat de staza, ciroza
monara obstructivé cronica, emfizem, bronsiectazie, fibroza cardiaca).
chistica, fibroza pulmonara, infectii HIV;
— Obstructie Vascularaz edem pulmonar cronic, boala
Veno-ocluziva, arterita, lupus, sclerodermie Bibliografie
~ Patologie congenitala cu sunt stanga—dreapta: DSA, I. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L’essem‘iel de
DSV l’imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
— Hipoventilatie alveolara: boli neuromusculare, obezita— 2. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
te, fibrotorax, cifoscolioza, altitudine ina1ta,,cr0nica”, apneea Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
din timpul somnului.
Morfopatologie: dilatatia arterelor pulmonare centraleg
calibru redus a1 arterelor pulmonare periferice cu 0 tranzitie 156.II.4. Sarcomul arterei pulmonare —
brusca; dilatatie si/sau hipertrofia VD; microscopie (5 grade)

Ioana G. Lupescu
Simptome / semne: discrete; dispnee, astenie, cianoza,
Vertij, sincope, tahicadie sinusala.
Imagisticfi: Epidemiologiez cea mai mare parte a tumorilor AP sunt
Caracteristici generale: dilatatie de trunchi de artera leiomiosarcoame; Varsta medie: 50 de ani; frecventa egala
pulrnonara si ramuri arteriale centro—hi1are cu decalibrare la barbat si femeie.
bruscé. Morfopatologiez leiomiosarcoame; punctul de plecare este
RX: bombarea arcului mijlociu; dilatatie de ramuri arteri- AP sau ramurile arteriale centrohilare cu posibilitatea exten-
ale centro—hi1are cu decalibrare bruscé si circulatie amputata siei tumorii intravascular sau la nivelul structurilor adiacente.
in periferie; dilatatie de VD sau aspect de cord pulmonar. Simptome / semne: frecvent asimptomatici; uneori dureri
Ecocardiografia: semne de cord pulmonar: cresterea toracice; dispnee; hemoptizie; insuficienta cardiaca rezistenta
grosimii peretilor VD, i dilatatie de VD; miscare paradoxala la tratament.
.n...,........_....m....I
...M,........
560 Radiologie imagisticd rnedicalt?
Imagistici: — Hemoptizie cu etiologie diferitd (tumora, infarct pul-
to
RX: frecvent norrnala; uneori vizualizarea unei mase ex- monar, boala Behcet, granulomatozi Wegener)
pansive hilare pulmonare cu extensie mediastinala; fenomene Lista de verificare: localizarea rupturii la nivelul AP,
de ,,ince'1rcare” cardiaca dreapta prin obstrucjtia arterelor pul- hemoragia activa, hemoragie intrapulmonaré, hemotorax,
monare; semne de staza pulmonara prin implicarea (stenoza) leziuni asociate.
VV pulmonare; revérsat pleural; revarsat pericardic.
CT si IRM cu contrast: masa expansivé endovasculara
omogené, iodofilé/gadofila bine delimitati; poate infiltra Bibliografie
structurile adiacente. I. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coeun L’essentiel de
Recomanddri de examinare: CT nativ si cu contrast l’imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
Diagnostic diferential: Embolia pulmonara: embolii 2. Abreu AR et al. Pulmonary artery rupture induced by a pulmonary
cruorici nu se incarca postcontrast (densitate/semnal identice artery catheter: a case report and review ofthe literature. JIntensive
in raport cu evaluarea nativé). Care Med 2004;] 9:291 -296
Lista de verificare: localizare, arterele pulrnonare impli-
cate, extindere (infiltratia structurilor adiacente), rasunetul
asupra functiei cardiace, alte anomalii. 157. Diagnosticul radioimagistic in
patologia venei cave superioare
Ioana G. Lupescu
Bibliografie
I. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coeur. L’essentiel de
l ’imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009 I. Patologia congenitalfi a VCS
2. Grebenc ML et al. Primary cardiac andpericardial neoplasms: radi-
1. Clasificare
ologic-pathologic correlation. Radiographics 2 000:20(4) :1 073-1103
2. Dubla VCS
II. Patologia dobfinditfi a VCS

156.II.5. Ruptura arterei pulmonare 1. Clasificare
Ioana G. Lupescu 2. Sindromul de VCS (SVCS)
Morfopatologiez rara; fisura sau ruptura trunchiului AP 157.1. Patologia congenitali a VCS
in portiunea sa proximala in cursul unui traumatism toracic
sever; leziune vascularé prin blocarea unui cateter pulmonar Ioana G. Lupescu
(Swan-Ganz).
Imagisticfi: 157.I.1. Clasificare
RX: revarsat pleural prin hemotorax; opacitate pulmoaré
prin hemoragie intraparenchimatoasa pulmonaré.
Dubla VCS: afecteazé 0.3% din populatia generala si
Ecocardiografia si ecografia transesofagianiz pot de-
aproxirnativ 5-1 1% din pacientii cu boli cardiace congenitale.
monstra locul fisurii prin utilizarea Doppler color.
Vena cavfi superioarfi stfingfi: intfilnita la 0.3-0.5%
CT multislice nativ si cu contrast injectat iv, eviden-
-
din populatia generala si la 3-5% din pacientii cu patologie

tiaza acumularile hematice cu localizare pleurala, mediasti-
cardiaci congenitalé.
nalé, intraparenchimatoase pulmonare (densificare ,,in geam
Absenta totali a venei azygos: extrem de rara, asimp-
mat” sau sistematizate lobare sau confluente), extravazarea
tomaticé.
contrastului iodat din lumenul vascular.
—metoda de electiez CT multislice 157 .I.2. Dubla Veni cavi superioara
— Traumatism: ruptura VD sau a Vaselor mari mediasti- Epidemiologie: apare la 0.3-0.5% din populatie si la
nale - aorta, artera subclaviculara; 11% din pacientii cu anomalii congenitale cardiace. Este
— Embolie pulmonard; descoperita intamplator.
Capitolul 6. Racliologia cordalm‘ si vaselor sanguine 561
Morfopatologie. Apare datorita persitentei venei cardi- -Infectii mediastinale: sarcoidoza tuberculoza, histo-
nale anterioare stangi caudal de originea trunchiului venos plasmoza, actinomicoza; mediastinita fibrozanta.
brahiocefalic, care duce la persistenta VCS stangi, Vena care -Turnori: gusag teratom; timom; chist dermoid.
dreneaza in AD prin interrnediul sinusului coronar. Comuni- — Patologie cara’io—vasculara: mixom atrial; pericardita
carea dintre cele 2 VCS poate fi prezenta printr-un traiect ve- constrictiva; anevrism aortic; fistule arteriovenoase; tromboza
nos permeabil; poate fi asociata cu alte malforrnatii cardiace: idiopatica.
transpozitia vv. pulmonare, defect septal atrio—Ventricular. — Complicatii ale cateterului central (in 23% cazuri):
Simptome / semne: pacienti asimptomatici. tromboza, infectie, traumatism.
Imagisticfiz — Complicatii ale chirurgiei cardiace
CT nativ si cu contrast inj iv (venografie-CT): dubla — Complicatii ale nutritiei parenterale
VCS dintre care cea suplimentara apare sub forma unui traiect — Alte cauze care pot implica VCS: postiradiere; hema-
vascular pe marginea sténga a mediastinului conectat cranial tom mediastinal; pneumotorax; boala Behcet.
cu Vena brahiocefalica stanga, iar caudal prezinta varsare in
AD prin intermediul sinusului coronar.
IRM nativ si cu contrast inj ectat iv (venografie RM): —
157.II.2. Sindromul de Vena cava
aspect similar cu evaluarea CT. superioara (SVCS)
Recomanddri de examinare: CT si IRM cu contrast inj .iv
Diagnostic diferential: anomalia de drenaj Venos a venei Epidemiologie: Definijrie: reprezinta obstructia VCS
pulmonare superioare sténgi cu drenaj in trunchiul Venos secundara unor procese patologice maligne sau benigne
brahiocefalic stang. care comprima, invadeaza sau duc la tromboza VCS cu
Lista de verificare: vizualizarea a doua VCS, cea stanga dezvoltarea unor traiecte de circulatie colaterala. Etiologie:
proiectata pe marginea stanga a mediastinului conectata cra- leziunile maligne (tumorale) reprezinta aproximativ 80-90%
nial cu Vena brahiocefalica stanga iar caudal cu varsare inAD din cazurile de SVCS.
prin intermediul sinusului coronar; alte anomalii cardiace/alte Fiziopatologie. Obstructia VCS duce la dezvoltarea unor
leziuni mediastino—pulmonare. traiecte de circulatie Venoasé colateralar varice esofagiene
in 2/3 superioare ale esofaguluig dilatatie de Vena azygos si
hemiazygos; dilatatie de vene intercostale; dilatatie de Vene in
Bibliografie peretele latero-toracic si dilatatic de Vena ombilicala; dilatatia
I. Minniti S et al. Congenital anomalies of the venae cavae: embri- Venelor Vertebrale.
ological origin, imagingfeatures and report ofthreee new variants. Simptome / semne: Edem la niv. capului si gatului (70%
Eur Radiol 2002, 12: 2040-2055. din cazuri); dilatatii varicoase in tesutul cutanat; cefalee, sin-
2. Wolf KI, Grozdanovic Z, Albrecht I et al. Vascular Imaging. cope, stare confuzionala, dispnee, cianoza, durere toracica,
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009 hematemeza (11% din cazuri).
— ln etiologiile benigne evolutia este lenta, cu afectare
—
in mod egal a B si a F, Varsta: 25-40 ani.

157.11. Patologia dobandita a VCS — ln etiologiile maligne evolutia este rapida de ordinul
saptamanilor, cu dominanta afectarii sexului masculin.
Ioana G. Lupescu Imagistica: V
Caracteristici generale: largirea mediastinului; masa

tumorala/adenopatica hilara dreapta.
157.II.1. Clasificare '
RX. Semnele radiologice in SVCS sunt reprezentate de:

largirea mediastinului; masa hilara dreapta; masa mediastinala
— Sindromul de VCS (SVCS) anterioara; cardiomegalie; adenopatii paratraheale calcificate;
— Leziuni maligne (80-90%) pleurezie; infiltrate pulmonare bilateralc.
-Carcinom bronhogenic (in peste 50% din cazuri) CT nativ si cu contrast injectat iv perrnite: evaluarea
-Limfoame VCS (compresie / tromboza cru0ric2'1/ tumorala) si a traiecte-
-Metastaze: san, testicul lor de circulajcie Venoasa colaterala; detalii anatomice despre
-Alte malignitati: sarcom Kaposi structurile mediastinale si pleur0—pulmonare precum si despre
— Leziuni benigne procesele patologice supradaugate; permite identificarea
..........._.c.......;..a.,.....__._.._.M,.........m...A
Radiologie imagisticd medicald
cauzei obstructiei si caracterizarea acesteia; in situatiile in Dubla VCI (segment infrarenal): o a 2-a VCI stangé
—
care aspectul CT este nespecific ofera date legate de calea ce continua Vena iliacé stangé pané la nivelul VR unde se
de abord in biopsiile percutanate. anastomozeazi cu VCI; poate mima o Vena gonadica dilatata.
IRM nativ si cu contrast injectat iv: detectia si catac- Incidentéz 0.3-3%. '
terizarea diferitelor procese patologice care due la aparitia —Anomalie de veni renalfi stfingi (VRS segment renal):
SVCS; analiza traiectelor de circulatie colaterala. anterior si posterior de A0 (forma inelara) sau traiect retroaortic;
Recomanddri de examinare: CT, IRM se poate asocia cu ureterul retrocav, malformatii cardiace (dex-
Diagnostic diferential: a se Vedea clasificarea proceselor trocardie), situs inversus si polisplenie. Incidentéz 1.5—8.2%.
lezionale care due la aparitia unui SVCS. —Agenezie de VCI continuati de vena azygos (segment
Lista de verificare: aspectu1VCS (compresie/tromboza) suprarenal): absenta VCI in segmentul intrahepatic; dilatatie
si a traiectelor de circulatie venoasa colaterala, detectia si de vene azygos si hemiazygos.
caracterizarea prcesului lezional care a dus la aparitia SVCS, —Anomalii care implicé segmentul terminal al VCI: in-
alte leziuni asociate. gustare sau obstructie prin membrané congenitala in segmen-
tul intrahepatic a1 VCI cu dilatatie importanté supraiacenta.
—Anomalii de virsare ale VCI: vérsare dubla in atriul
Bibliografie drept (AD) si atriul stfing (AS); in AS; in Vena porta (VP).
Hipoplazia VCI: dezvoltarea de colaterale venoase.
I. Bhimji
—
S. Superior vena cava syndrome.Hospital Phisician,

1999, 42-47
2. Dahnert W Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2011
158.I.2. Dnbla Vena cavi inferioari
2. Wolf K], Grozdanovic Z, Albrecht Y} et al. Vascular Imaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009 Epidemiologie: incidenta: 0.3-3% din populatie.
Morfopatologie: Reprezinta persistenta segmentului
postrenal al Venei supracardinale stangi, ceea ce duce la
158. Diagnosticul radioimagistic in doua trunchiuri venoase cu topografie distala de VV. renale;
trunchiul venos stang Va drena in Vena renala sténga.
patologia venei cave inferioare Simptome / semne: pacienti asimptomatici; este desco—
Ioana G. Lupescu perita incidental.
Imagisticfiz
CT: venografie CT: evaluare cu contrast injectat iv. la
—
I. Patologia congenitali a venei cave inferioare (V CI) aproximativ 60-90 sec de la debutul injectérii produsului de
1. Clasificare '
contrast. Identificarea celei de—a 2-a VCI in pozitie paraaortica

2. Dubla VCI stanga; continua Vena iliaca stangé cu varsare in VRS.
II. Patologia dobéinditfi a VCI IRM: venografie-RM (3D FSPGR+Gd-DTPA injectat iv,
achizitie la aproximativ 60-90 sec de la debutul injectarii).
1. Clasificare
Aspect semiologic identic cu cel din evaluarea CT.
2. Tromboza VCI
‘Recomandiiri de examinare: venografie—CT, venografie-
3. Tumorile primitive ale VCI RM.
Diagnostic diferential: adenopatii retroperitoneale ce
pot asocia dilatatie de Vena ovariana sau testiculara datorita
158.1. Patologia congenitali a VCI fenomenelor compresive.
Ioana G. Lupescu Lista de verificare: permeabilitatea celor 2 VCI, alte
anomalii/leziuni asociate.
158.I.1. Clasificare
Bibliografie
Transpozitia VCI (segment infrarenal): pe marginea
—
I Bass JE et al. Spectrum ofcongenital anomalies of inferior vena

. ~
stanga a A0 abdominale, trece la dreapta la nivelul venelor cava: cross-sectional imaging findings. Radiographics 2000; 20:
renale, anterior sau posterior de A0. Incidenta: 0.2—5%. 639-652
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselorsanguine 563
2. Minniti S et al. Congenital anomalies of venae cavae.' embryo- obstructiva; nu isi modifica densitatea/semnalul postcontrast;
logical origin, imaging features and report of three new variants. tromboza Veche: imagine hipodensa, lacunara, uneori partial
Eur Radiol 2002; 12: 2040-2055 repermeabilizata; se poate produce transformare fibroasa a
3. Sheth S et al. Imaging of inferior vena cava with MDCT AJR
VCI, cu dezvoltarea unei circulatii colaterale.
2007; 189.1243-1251
Cavografiaz ocluzie completa cu dezvoltarea unei circu-
latii colaterale; este indicata in scop terapeutic.
Recomanddri de examinare: CT si IRM cu contrast inj.iV.
158.11. Patologia dobfindita a VCI Diagnostic diferential
Ioana G. Lupescu Tromboza tumoralci.‘ extensia in lumenul VCI a unui
—
adenocarcinom renal prin intermediul venei renale, a unui

carcinom hepatocelular, a unui carcinom corticosuprarenalian
158.II.1. Clasificare sau in cadrul unei tumori primitive de VCI (leiomiosarcom);
trombul tumoral prezinta in evaluarea CT si IRM, aspect
Tromboza de VCI: cruorica (hematica); tumorala (tu-
—
semiologic (la examinarea nativa si postcontrast) similar cu
mori hepatice, renale, suprarenaliene); partialal totalé tumora ,,mama”, cu iodofilie/gadofilie intrinsecé.
'I11morile VCI: CT/RM bilantul extensiei; procesului
—
Artefacte de flux in lumenul VCI: pseudolacune in
—
tumoral din VCI (leiomiosarcom); afectarea sau respectarea achizitia CT /IRM postcontrast precoce.
vv hepatice Lista de verificare: diferentierea intre 0 tromboza cru-
—Compresia VCI: tumori hepatice, tumori retroperito— oricé si una tumorala, extensia cranio—caudala a procesului
neale (rp. median, renale, suprarenaliene) trombotic, implicarea VV. hepaticel a Vv.renale, alte anomalii/
—Traumatismele VCI: foarte rare leziuni asociate.
~ Patologia venelor aferente VCI:
- Tromboza VV.hepatice
'— Tromboza VV.rena1e Bibliografie
— Filtrele cave 1. Lin Jet al. Vena cava 3D contrast-enhanced MR venography: a
— Alte patologiiz pictorial review. Cardiovasc Intervent Radiol, 2005; 28: 795-805
2. Zhan g I. et al. Spectrum ofthe inferior vena cava. MDC Tfindings
— Anastomozele porto—cave
Abdominal Imaging, 2007; 32:495-5 03
Fistulele entero-cave
—
158.II.2. Tromboza VCI 158.II.3. Leiomiosarcomul de'VCI
Epidemiologie: Incidenta: mult mai rara deceit tromboza Epidemiologie: Incidenta localizarea intravasculara in
—
venoasa a membrelor inferioare (1-2: 100). lumenulVCIreprezinte'1 aproximativ 5% din 1eiomiosarcoa—

Patogenie. Extensia trombozei de la nivelul VV. periferice, mele retroperitoneale. Forma intramurala este extrem de rara.
la axul venos iliac si apoi in VCI; tumori si mase inflamatorii Vfirsté: decadele 5-6.
—
cu localizare in retroperitoneul median; tulburari de coagulare. Morfopatologiez masa tumorala polipoida endovasculara
Simptome / semne: edeme membre inferioare; dilatatii aderenté la peretele VCI. Localizare: mai frecvent intre dia-
Venoase in peretele abdominal anterior; dureri de spate; fragm si VR; poate ocupa in totalitate VCI si se poate extinde
sindrom nefrotic; hepatomegalie; embolie pulmonara; transdiafragmatic in atriul drept (AD).
insuficienté cardiaca. Simptome / semne: distensie abdominala, edeme membre
Imagistica periferice, dureri de spate, scadere ponderala.
Caracteristici generale: VCI dilatata cu continut mo- Imagistica:
dificat. Caracteristici generale: VCI dilatatacu continut modificat.
US: VCI dilatata, necompresibila, cu continut heterogen- US: VCI dilatata, necompresibila, cu continut ecogen, cu
hipoecogen/ecogen, rm semnal Doppler. semnal Doppler intratumoral.
CT si IRM nativ si cu contrast inj .iv.: tromboza recenta CT si IRM nativ si cu contrast inj.iv.: masa heterogena,
- VCI dilatata prezentand continut hiperdens spontan/hipe- iodofila/gadofila cu posibile arii necrotice incluse care ocupa
rintens Tl; imagine lacunara net conturata total sau partial partial sau total lumenul VCI, cu deformarea contururilor;
Radiologie imagisticci medicaid
564
extensie tumorala posibila in Vv.rena1e, Vv.hepatice, caudal 159. Diagnosticul radioimagistic in

in VV.iliace comune iar cranial transdiafragmatic in AD si evaluarea patologiei vaselor periferice
de aici in VD.
Silviu Sfrdngeu, Teodora Buzan
Complicatii:
sindrom Budd—Chiari extensia trombozei tumorale
— -
in vv hepatice; I. Arteriopatiile membrului inferior

sindrom nefrotic: extensia trombozei in VV renale;
—
1. Ateroscleroza
edeme la nivelul membrelor inferioare secundare ex-
—
a. Arteriopatia aterosclerotica periferica
tensiei trombozei in venele iliace; b. Sindromul Leriche
trombembolism pulmonar.
2. Trombangeita obliteranta (boala Buerger)
—
Recomanddri de examinure: CT si IRM cu contrast inj .iV.

3. Embolismul
4. Anevrismul
Tromboza tumorala: extensia in lumenul VCI a unui
—
adenocarcinorn renal prin intermediul Venei renale, a unui car-

Anevrismul popliteal
a.
cinom hepatocelular, a unui carcinom corticosuprarenalian; b. Anevrismul femural

Tumori retroperitoneale cu invazie secundara a VCI:
—
5. Sindromul de compresiune al arterei poplitee
leiomiosarcom retroperitoneal, liposarcom.
Lista de verificare: diferentierea intre o turnora primi-
II. Arteriopatiile membrului superior
1. Cosideratii generale
tiva de VCI si 0 trornbozé tumorala extinsa in VCI de la un
carcinom renal, suprarenalian sau hepatocelular; extensia 2. Ateroscleroza
cranio—caudala a tumorii de VCI (extensie supradiafragma— 3. Arterita Takayasu
tica in cavitatile cardiace drepte AD si VD); implicarea VV. 4. Sindromul dc ,,furt sanguin arterial”
hepatice/ a Vv.renale; alte anomalii/leziuni asociate. 5. Sindroame de compresiune neurovasculara a
defileului toracic si centurii scapulare (sindro-
mul aperturii toracice sau sindromul Paget—
Bibliografie Schroetter) ‘
I Dahnert W Radiology Review Manual, Lippincott Williams &

. a. Sindromul de coasta cervicalé si de
Wilkins, Philadelphia, 2011 prima coasté toracica anorrnala
2. Ceyhan Metal. Leiomyosarcoma of the I VC. Diagn Interv Radiol
b. Sindromul costoclavicular
2007;13:140—143
c. Sindromul scalenului anterior
d. Sindromul de hiperabductie
6. Fenomenul Raynaud: sindromul si boala
Raynaud
III. Varia
1. Fistula arterio-Venoasa
2. Fistula de hernodializa
3. Malformatia arterio—venoasa
4. Traumatismul
5. Grefele
6. Spasmul
7. Congenitale Varia
Bibliografie
I. BaertAL, ReiserMF, HricakH, Knauth M. MRAngiogmphy ofthe
Body: Technique and Applications. Springer-Verlag. Berlin, 2010.
Capitolul 6. Radiologia cordului sf vaselarsanguine 565
2. Schneider G, Prince MR, Meaney JFM, Ho VB. Magnetic clasificarea Leriche-Fontaine a durerii:
~
Resonance Angiography.‘ Techniques, Indications and Practical stadiul I: parestezii, durere de scurta durata, dupa or-
—
Applications. Springer-Verlag. Milano, 2005 tostatism prelungit; membrul este sensibil la frig;
3. Lombardi M, Bartolozzi C. MRI of the Heart and Vessels.
stadiul ll: claudicatie intermitentfi;
-
Springer- Verlag. Milano, 2005.

stadiul Ill: durere de repaus, cu membrul in pozitie
4. Pop D. Papa I. Sistemul arterial aotic Patologie si tratament
—
orizonta’l2'1, calmata de pozitionarea declivé a acestu-

chirurgical. Editura Medicalai Bucuresti, 1983
5. Menanteau B, Marcus C. Arteriopathies des members. Ed. Internet ia; posibile tulburari ale sensibilitatii tactile;
- www.med.univ-rennes.fr stadiul IV: dureri intense, continue, care nu se modifi-
-
ca cu pozitia membrului, insotite de tulburari trofice.

absenta pulsului indica o stenoza in amonte
—
puls slab datorat circulatiei colaterale

159.1. Arteriopatiile membrului inferior —
modificiri distrofice tegumentare: absenta pilozitatii,

—
modificari de temperatura si culoare, anomalii de umplere

159.I.1. Ateroscleroza Venoasa
apar tulburari hemodinamice ce duc la reducerea totala
—
sau parjtiala a fluxului si aparitia ischemiei acute severe cu

gangrene sau ischemie moderata, total sau partial reversibila
159.I.1.a. Arteriopatia aterosclerotici ischemia severa si necroza apar cand presiunea de
—
perfuzie este scézuta, iar circulajtia colaterala nedezvoltata

perifericfi nu poate compensa necesitétile tisulare
ischemia severa cu gangrena are 3 faze:
—
Epidemiologie: boala sistemica ce afecteazfi patul vascu- faza de agravare si alterare tisulara reversibilfi: durere
-
lar arterial si reprezinti principala cauza de stenoza/ocluzie Violenta si progresiva, impotenté functionala, paloa-
arteriala la populatia de > 40 de ani, in special la nivelul rea si récirea membrului, stergerea desenului venos
membrelor inferioare. Frecventa la pacienti Vfirstnici (60-70 superficial, disparitia pulsului in segmentul distal,
am); raport M:F 4: 1; localizare: cel mai frecvent a. femurala
=
scéderea sensibilitatii tactile, parestezii, pareze;
superficialé la nivelul canalului adductorilor; subpopliteal la leziuni mai avansate, dar potential reversibile, cu
—
diabetici. edem si cianozé a segmentului afectat;

Morfopatologie: ateroscleroza afecteazé arterele elastice necroza ischemica, cu leziuni ireversibileg asociazé
-
si elastic-musculare; nu afecteaza arterele mici, periferi— acidoza metabolica cu hipopotasemie, mioglobi-

ce; asociaza leziuni de arterita senila (proliferare de tesut nemie, hipotensiune arteriala, mioglobinurie cu
conjunctiv in intimi si medie; calcifieri in tesutul elastic); insuficienta renala acuté, soc.
placa ateromatoasfi reprezinta leziunea tipica aterosclerozei, Imagistici:
forrnata din infiltratii lipidice si ingroséri secundare in focar, DSA:
cu debut intimal; leziunile pot fi simetrice, localizate pe una —la pacientii cu ischemie critica, DSA este metoda de
sau mai multe ramuri si la diferite nivele pe traiectul vascular; elecjtie, penniténd atét evaluarea diagnostica, cat si proceduri
pot fi prezente segmente vasculare indemne; poate fi insotité terapeutice endovasculare; apar neregularitati si calcifieri
de modificari Venoase, tromboze in special in venele profun- parietale;
de, atrofii secundare hipoirigatiei; in tromboza a. femurale —in stadiul initial: neregularitéti ale peretelui arterial
superficiale circulatia colaterala este asigurata in mare parte produse de ateroame;
prin a. femurala profundi. —in evolutie neregularitatile se accentueaza, cu aparitia,
Simptome / semne: in interiorul vasului, a unor zone bine delirnitate ce bombeaza
— claudicatie intermitenta progresiva (durere in timpul in lumen;
miscirii, care cedeaza la repaus), ischemie critic2'1(durere de —in stadiile avansate stenozele progreseazé pfiné la oclu-
repaus, posibila pierdere tisulara); zia vasculara, cu aspect de intrerupere brusca a substantei
— durere de tip crampfi, provocata de miscare si calmata de contrast;
prin repaus, cu localizare dependentfi de sediul obstructiei; —ocluzii prin tromboza asociate cu circulatie colaterala
— durere de repaus sau nocturna in afectare severa, deter- exprimata;
minand un prognostic nefavorabil si posibil gangrene; —dilatatii poststenotice sau anevrisme.
566 Radiologie imagisticé medicalfi
AngioRM: metoda diagnostica de acuratete in caz de Morfopatologiez ingrosarea intimei prin raspuns infla-
claudicatie interrnitenta mator si prezervarea mediei; proces proliferativ inflamator;
—perrnite descrierea localizérii, lungimii si severitatii obstructie arteriala progresiva a vaselor musculare de calibru
stenozei Vasculare, identifica circulatia colaterala; mic si mijlociu; vasoconstrictie prin tonus simpatic crescut.
—compresiunea extrinseca: identificarea patologiei ex- Simptome / semne:
trinseci prin secvente clasice; localizarez la nivelul piciorului si gambei, dar afecteaza
—
—urmarire postterapeutica: localizarea grefei, patenta si membrele superioare; intereseazé Vasele mici terminale;
sau stenozé, anastomoza proximala si distala; complicatii prezinta co-afectare venoasa; pe acest fond se poate suprapune
postchirurgicale: pseudoanevrism anastomotic; arteriopatia obstructiva aterosclerotica;
—bypass-ul arterial chirurgicalz IRM are Se, Sp ~90-100% claudicatie intermitenta; durere de repaus continua,
—
in evaluarea patentei; cu exacerbari nocturne; durere asociata cu tulburari trofice

—limitari: clip-uri metalice, circulatia colaterala, fistula ar- de tip ulceratii si necroze; nevrita ischemica asociata cu
teIio—Venoas2'1, pseudoanevrismul proximal sau distal de bypass. durere ceitrezeste bolnavul din somn si iradiere periferica,
Diagnostic diferential: parestezii, senzatie de arsura, fi1rnic2'1turi,raceala, diminuarea
ateroscleroza forma ectatica: media este mai afectata
—
sensibilitatii tactile fine si Vibratorii; '
decat intima in acest caz; frecvent la nivelul a. femurale sensibilitate la frig, fenomene Raynaud;
—
superficiale si a. iliace externe si interne; aspect de lant de tromboflebita venelor superficiale nevaricoaser Vena
—
anevrisme; fluxul sanguin la acest nivel este marcat redus. dureroasé, indurata, cu tegumente supraiacente rosii; caracter V
— trombangeita obliteranta. migrator.

Imagisticfiz
Angiografiez
159.I.1.b. Sindromul Leriche afectare segmentara a vaselor: portiuni normale alter-
—
neaza cu zone profimd modificate;

(a se vedea 52' subiectul 155.11. 7) obstructie trombotici a vasului, trombul incepe sa se
~
organizeze, cu formarea de noi vase; recanalizare marcata a

Definitie: ocluzia cronicé a aortei infrarenal, implicand trombului;
bifurcatia in arterele iliace tromboze etajate pe arterele mici;
—
Simptome / semne: Claudicatie intermitenta a intregului artere si arteriole cu calibru regulat, diminuat in dia-
—
membru inferior, pornind de la muschii glutei, impotenta la metru;

barbati, absenta pulsului femural, atrofie simetrica a mem- aspect spiralat;
—
brelor inferioare; variaza cu formarea vaselor colaterale; bine tara semne de ateroscleroza pe segmentele proximale;
—
tolerate cativa am; in final poate aparea gangrena. .— circulatie colaterala saraca.
Imagisticfiz Diagnostic diferential:

Descrie localizarea ocluziei, segmentele arteriale proxi- alte arteriopatii, in special arteriopatia obstructiva ate-
—
male care pot fi folosite pentru bypass, anatomia si extensia rosclerotica; boala Raynaud, embolia arterialag
vaselor colaterale, arterele distale patente boli sistemice: lupus eritematos, poliartrita cronica
—
evolutivé, policitemia;
picior plat, tendinite, artrite, hematom muscular;
—
159.I.2. Trombangeita obliteranta (boala hernia de disc lombara, lombosciatica, compresiuni ner-
—
Buerger) Voase, nevrite periferice, neurofibromatoza, tumori rnedulare;

miozite, celulite, osteomielite, periostite.
—
Epidemiologie: tip rar de arterita si flebita, cu etiologie in- 159.I.3. Embolismul

complet elucidata, afectfind adultul tanar, avand un pronuntat
caracter inflamator, cu evolutie cronicé si recurenta, manifes-
Silviu Sfrdngeu, Teodora Buzcm
tata prin remisiuni si exacerbari, interesand Vasele de calibru
mic si mijlociu ale extremitatilor. Apare la varsta tanara, la Morfopatologiez poate cauza ocluzie arteriala partiala
barbatig asociata cu fumatul si tromboflebita recurenta. sau totala.
Capitolul 6. Radiologia cordului sf vaselor Sanguine 567
Simptome / semne: istoric de stenoza mitrala si fibrilatie Simptome / semne: localizat orice artera, in special a.
atriala, aritrnii cardiace recurente, infarct miocardic cu tromb femurala si a. poplitee.; durerea este dependenté de cresterea
mural, endocardita bacteriana; alte cauze: anevrism aortic, in dimensiuni a anevrismului, dar si de aparitia disectiei
placi aterosclerotice prin desprinderea de fragmente de tromb, peretelui vascular.
respectiv placa. - Imagisticéz
Imagisticiz Angiografie: pentru definirea formei si dimensiunii 1ezi—
Angiografie: unii, deterrninarea patentei segmentelor distale si excluderea
— pentru a stabili localizariea si extensia leziunii, gradul altor anevrisme asociate; uneori prezinta calcifieri inelare sau
circulatiei colaterale si patenta segmentului distal; amorfe; au mai frecvent forma saculara (posibil fusiforma in
— ocluzia completa este tipica; cazul anevrismelor de a. femurale comune) si continut trom-
— la capatul proximal trombul prezinta o margine curba botic, permitand patrunderea substantei de contrast cu greu
cu convexitate inspre lumenul Vasului; sau chiar deloc; segmentul proximal al Vasului poate aparea
— in embolismul acut exista circulatie colaterala redusa ectatic sau sa prezinte alte mici dilatatii anevrismale; fluxul
sau absenta; sanguin este cu debit scazut, necesitand 0 cantitate mai mare
— in ocluzia partiala substanta de contrast poate depasi de substanta de contrast si 0 achizitie mai tardiva a imaginii
obstacolul, iar embolul apare ca un defect de umplere in pentru a putea fi evidentiate; in unele cazuri segmentul distal
interiorul vasului. poate fi obstruat si umplerea distalé sa fie asigurata prin Vase
colaterale.
AngioRM: prezenta, localizarea, morfologia si dimensiu-
159.I.4. Anevrismul nile anevrismului, patenta vasculara, caracterizarea peretelui
Vascular; prezenta si semnalul trombilor murali, hematoame,
Silviu Sfrdngeu, Teodora Buzan ingrosari parietale, placi aterosclerotice.
Definitie: dilatatie localizata a unei artere, determinand

subtierea si diminuarea rezistentei peretelui; un anevrism ade- 159.I.4.a. Anevrismul popliteal
Varat este caracterizat de implicarea tuturor celor 3 straturi ale
peretelui vascular: intima, medie, adventicia; un fals anevrism
Epidemiologie: Cauze: ateroscleroza (95%), sindrom de
sau pseudoanevrism este caracterizat de distructia peretelui
compartiment, infectii bacteriene, boli de colagen, trauma;
vascular in urma unei traume, infectii, proceduri Vasculare
frecvent in decada a 7a a Vietii, barbati>femei; frecvent
invazive, ducand la dilatatia doar a stratului adventicial.
asociat cu anevrismul altor artere (85%): aorta, a. iliace sau
Cauze: congenital sau dobandit: aterscleroza, trauma,
femurale; bilateral (40%).
infectii micotice, necroza mediei, boli congenitale: sdr.
Simptome / semne: se palpeaza ca 0 masa in regiunea
Ehlers—Danlos sau Marfan.
posterioara a genunchiului, uneori pulsatila sau nepulsatila
Clasificare: in functie de forma dilatajtiei Vasculare:
in caz de tromboza; claudicatie intermitenta, gangrene; simp-
— Anevrisme fusiforme apar cand se produce 0 dilatatie
-
tome ale compresiunii locale: obstructive venoase, durere,

in axul lung al Vasului (aterosclerotice)
parestezii.
— Anevrisme saculare au aspect de punga situata lateral
-
Complicatii: 1/3 din cazuri embolie distala sau ischemie.

de axul Vasului si care comunica cu acesta printr—un orificiu
(inflamatorii/infectioase)
— Disectia se produce prin clivarea in lung a peretelui
-
vascular si crearea a unui al doilea lumen (aspect de teava 159.I.4.b. Anevrismul femural
de pusca dubla).
Morfopatologiez Epidemiologie: Cauze: ateroscleroza; asociat cu anevris-
— apare de obicei pe fond de ateroscleroza obliteranta; mai me de aorta sau popliteale; 50% bilateral
putin fiecvent sunt congenitale sau apar ca urmare a infectiilor Pseudoanevrismulz Iatrogenic, dupa acces percutan in
micotice, traumatismelor, grefelor de bypass, sau angulatiilor timpul procedurilor Vasculare; anastomotic dupa interventii
pe traiectul Vasului; cele posttraumatice sunt de obicei ane- chirurgicale: bypass aorto—bifemural.
vrisme false sau hematoame pulsatile, rezultate prin laceratia
arterei, putandu—se asocia cu fistula arterio-Venoasé.
159.I.5. Sindromul de compresiune al prin arterita inflamatorie si boala Vasospastica, in special pe

vasele medii si mici.
arterei poplitee Simptome / semne: rar simptome ischemice datorita
Silviu Sfrdngeu, Teodora Buzan dezvoltarii extensive a circulatiei colaterale, cantitatii mai
reduse de tesut muscular si activitatii zilnice intermitente.
Epidemiologie: entitate rara asociaté cu compresiunea Imagisticfiz DSA: metoda standard de evaluare a vaselor
sau ocluzia arterei poplitee prin traiect anormal sau anomalie
membrului superior; AngioRM: screening, planificare tera-
fibromusculara (de obicei a capatului medial al gastrocnemi- peutica, urmarire postterapeutica.
anului); mai fiecvent la barbati tineri.
Morfopatologie: tipuri:
—artera deviata medial de capatul intern al gastrocnemi- 159.II.2. Ateroscleroza
anului, normal sau mai jos si mai lateral inserat;
artera trece prin fibrele capatului medial al gastrocne-
—
Simptome / semne: localizare: ramurile arcului aortic,

mianului; in special a. subclavie; claudicatie, ischemie, insuficienta
artera este comprimata si deviata intern de un capat
Vertebro—bazilara.
—
accesoriu al gastrocnemianului; Imagisticiz descrie localizarea, lungimea si severitatea

—artera este situata intre muschiul popliteu si capsula stenozei; urmarirea postterapeutica prin AngioRM.
articulara a genunchiului;
—artera este comprimata de 0 banda fibroasa;
artera este comprirnata de fibrele musculare ale semi-
159.II.3. Arterita Takayasu
—
membranosului;
—artera este comprimata si dislocata de un tendon anor- (a se vedea si subiectul 155.11. 6)
mal al semitendinosului.
Simptome / semne:
—parestezii, claudicatie intermitenta, genunchi fierbinte Epidemiologie: boala inflamatorie, fibrozanta, de cauza
in contrast cu piciorul rece, durere brusca si ischemie distala necunoscuta, ce implica in special aorta si ramurile sale
in tromboza asociata; principale, dar si a. pulmonare. Frecventa la femei tinere;
—accentuata de hiperextensia plantara sau hiperextensia localizare: frecvent la nivelul a. subclaviculare.
gambei pe coapsa. Morfopatologie: clasificare:
Imagistici: — tipul I: stenoza primara a arcului aortic si ramurilor sale;
Angiografie: deviere mediala a segmentului proximal al — tipul II: segment lung de stenoza a aortei descendente
a. poplitee, trecand dinspre interior spre exterior peste sau toracice si abdominale si ramurilor sale;
pe sub capatul intern al gastrocnemianului. — tipul III: combinatia primelor doua tipuri
Diagnostic diferential: aitropatia traumaticé a genun- — in faza acuta a bolii are loc inflamatia Vasa Vasorum de
chiului, obstructia embolica, degenerare chistica, masa la nivelul adventicei peretelui Vascular;
tumorala compresivé — in faza cronica are loc ingrosarea peretilor Vasculari
Complicatiiz stenoza prin trauma repetata si fibroza, prin fibroza celor 3 straturi parietale. ~
ocluzie, embolie; anevrism poststenotic. Simptome / semne: febré, stare de rau general, artralgii,
dureri toracice, tahicardie; ischemie cerebrala sau a membru-
lui superior in fazele avansate
Imagisticfiz
159.11. Arteriopatiile membrului superior
AngioRM:
Silviu Sfrcingeu, Teodora Buzan — permite localizarea, gradul, lungimea stenozei sau
dilatarii;
afectarea a. pulmonare permite diagnosticul definitiv;
159.II.1. Cosideratii generale
—
— stenoza, ocluzie, anevrisme, trombi murali, ingrosarea

peretelui arterial si captare intensa de contrast in faza de
Epidemiologie: mai rar afectat de anevrism sau boala activitate;
steno-ocluziva deceit membrul inferior; mai fiecvent afectat — patenta vaselor colaterale si a bypass-ului.
Capitolul 6. Radiologia cordului $1’ vaselor Sanguine 569
159.II.4. Sindromul de ,,furt sanguin 159.II.5. Sindroame de compresiune neu-

arterial” rovasculara a defileului toracic si centurii
scapulare (sindromul aperturii toracice
Definitie: fenomen hemodinamic de tip ischemic produs sau sindromul Paget—Schroetter)
intr-un sector vascular a carui artera de aprovizionare este
indemna si care, in urma unei stenoze avansate sau obstructiei
complete a arterei principare dintr-un teritoriu invecinat, pre- Definitie: apar ca urmare a compresiunii a. subclaviculare
zinta 0 scadere a debitului circulator sub Valoarea critica. sau a plexului brachial prin variante anatomice osoase (ex.
— Sindromul de furt subclavicular este secundar coasta cervicala) sau printr—o insertie larga a muschiului sca-
obstructiei a. subclaviculare proximal, ducand la mentinerea len anterior pe claviculag alte cauze: fracturi claviculare sau
aportului vascular la nivelul membrului superior prin flux coasta I, cu deplasare sau formare de calus excesiv.
retrograd de la nivelul a. vertebrale ipsilaterale, prin ,,furt Tipuri:
Vascular” de la a. vertebrala contralaterala sau a. bazilaré, — sdr. de coasta cervicala
rezultand hipoperfiizie vertebro-bazilara la folosirea membru- — sdr. de primé coasta toracicé
lui superior. Localizare: 75% pe partea stanga; mai frecvent — sdr. de scalen anterior i
afecteaza teritoriul silvian si Vertebrobazilar. — sdr. costoclavicular

Morfopatologiez cauze: — sdr. de hiperabductie
— ateroscleroza a. subclaviculare proximal, traumatism
toracic, compresiune extrinseca prin fibroza sau tumori,
arterite (Takayasu), fibroza de iradiere, fibrodisplazie; 159.II.5.a. Sindromul de coasta cervicala
congenital: asociat coarctatiei de aorta, hipoplaziei
si de prima coasta toracicfi anormali
—
arcului aortic sau segmentului proximal al arterei subclavii

sau coarctatiei de aorta cu ramuri aberante ale arterei sub-
claviculare; Epidemiologie: raport M:F 1:2; localizare: coasta
=
— ischemia in teritoriul arterei stenozate / obstruate este cervicala cel mai frecvent la nivel C7.
redusa sau chiar nemanifesté; Morfopatologie:
— in teritoriul din care se sustrage sange apar manifestari Tipuri de prima coasta toracica anormala:
ischemice, fara leziuni organice ale arterei. — lipsa de articulatie cu sternul; sinostoza sau pseudoar—
- fenomenele agravate de activitatea membrului superior ticulatie cu coasta II
si ameliorate de repaus. — prezenta unei articulatii intre originea si insertia ei, la
Simptome / semne: baza triunghiului interscalenic.
Tulburari de echilibru, ameteli, tulburari de vedere, pa- Simptome / semne:
rapareze. Tipuri: — durere ce variaza de la forme de jena intermitenta la
— furt Vertebral independent, datorat unui obstacol la durere intense, pennanenta, localizata in regiunea cervicalé,
originea a. subclaviculare scapulohumeral, brat, si iradiere la antebrat si maria; durerea
~ fU.1’t vertebral asociat cu furt carotidian, cauzat de un se exacerbeaza la abductia si ridicarea brajcului;
obstacol la originea trunchiului brahiocefalic. - reducerea senzatiilor in timpul exercitiului, reducerea
Imagistica: obstructie, flux retrograd. pulsului radial, reducerea presiunii arteriale brahiale;
— amorteli, furnicaturi, parestezii la nivelul degetelor si
mainii, uneori si antebrat; '
— rar tulburéri reflexe si motorii;

— fenomene Raynaud, uneori ischemie distala prin obs-
tructie ernbolica (degete reci, cianotice, ulceratii, gangren5);
~ bombarea fosei supraclavicularej
— edemul méinii si durere difuza in antebrat si brat prin
tromboza Venoasa.
semne indirecte: dilatatia poststenotica, reflux in a.

159.II.5.b. Sindromul costoclavicular —
vertebrala, circulatie colaterala

— complicatii: anevrism de a. subclavicularé, embolie
Definitie: compresiunea a. si v. subclaviculare si a ple- periferica.
xului brahial intre clavicula si prima coasté. Angio-IRM:
Morfopatologie: anomalii congenitale (exostoza) sau do- —examinare cu bratele in adductie si in hiperabductie
bfindite (calus exuberant postfractura) ale claviculei; anomalii (manevra de provocare);
ale primei coaste toracice; ingustarea spatiului retroclavicular —ingustarea/ocluzia a. subclaviculare;
prin hiperabductie. — evidentiaza cauza compresiunii.
— spondilita, osteocondrita, morb Pott, siringomielie,
159.II.5.c. Sindromul scalenului anterior spondiloza, hernie de disc cervicala inferioara
— neuropatii, sindrom de tunel carpian, brahialgia pares-
tetica nocturna
Morfopatologie: insertia mai groasé sau mai lata a m.
trombangeita, arteriopatia aterosclerotica obliteranta,
scalen anterior poate jena a. subclaviculara si plexul brahial
—
boala Raynaud, fistule arterio-venoase, anevrisme.

la trecerea acestora prin triunghiul interscalenic.
159.II.5.d. Sindromul de hiperabductie 159.H.6. Fenomenul Raynaud: sindromul

si boala Raynaud
Morfopatologie: Vasele axilare si plexul brahial se an-
guleaza cu 90° fata de unghiul format de muschiul pectoral Definitie:
mic si apofiza coracoidi a scapulei; spatiul costoclavicular — Fenomen Raynaud: tulburari Vasomotorii periferice,_
se ingusteazé. caracterizate prin crize vasospastice digitale, manifestate
Imagisticfi: clinic prin paloare urmata de cianoza sau eritrozé, ce apar la
Radiografia toracici: pentru evaluarea claviculelor si frig sau ernotii, putand duce la tulburari trofice locale;
a primelor coaste — Boala Raynaud: forrna primitiva, esentiala, autonoma
Arteriografia: de tulburari vasospastice; fenomen Raynaud idiopatic;
manevra scalenului: triunghiul interscalenic dimi-
—
— Sindrom Raynaud: secundar, simptomatic, in care pot fi
nua prin ridicarea primei coaste si punerea in tensiune a pusi in evidenta factori iritatori Vasculari extrinseci sau intrin-
muschiului scalen anterior, in timpul abductiei si ridicarii seci; fenomen Raynaud cu factori etiologici cunoscuti.
bratului; Morfopatologie: vasoconstrictie arteriolo-capilara;
—trebuie sa permita descrierea opacifierii arteriale in anastomoze arterio—venoase sclerozate; spasm venos; in faza
diferite pozitii ale membrului superior avansaté: tromboze.
—muschiul scalen anterior: intreruperea totala a opacitétii Simptome / semne:
vasculare ,,in cioc dc pasare”, trident sau ,,hip0camp”; ima- — fen0menu1Raynaud poate sa apara la fiig, expunere la
gine ,,in clepsidra”; dezaxarea celor 2 segmente arteriale rece sau stresspsihic;
de 0 parte si de alta a stenozei; imagine de ,,stersatura cu — accese paroxistice de paloare la unul sau mai multe
gurna”: artera apare cu diametru nemodificat, dar opacitate degete, urinate de cianozé si normalizare progresiva;
_ mai redusfi comparativ cu segmentul din amonte si aval, in — localizarez la méni, picior sau lobul urechii;
anumite proiectii; modificare de calibru minirna, segmentara, — poate aparea asociat hipertensiunii arteriale sistemice
regulata, in compresiuni moderate sau pulmonare, poliartritei, scleroderrniei.
—pensd costoclaviculard: imagine de A,,feston”, repre- Imagistica: ‘
zentand modificarea parietala; imagine ,,in sicana”, cu aspect Arteriografia:

turtit al arterei .
— se efectueaza cu precautie datorita reactiilor Vasocon-

scripetele micului pectoral: subclaviculara devine
—
strictive posibile;
angulata, bridata; stenoza sau intrerupere a traiectului Vas- — indicaté in suspiciune de obstacol arterial sau pentru
cular; dinamica circulatorie;
Capifolul 6. Radiologia cordu/ui ,si vaselarsanguine 571
— calibru redus al arterelor; — in cazurile cronice, circulatie colaterala arteriala marcata

— comunicatii arterio-Venoase; — umplere venoasa precoce
— claszficare: — Venele, distal de fistula, apar dilatate prin cresterea
gradul 0: lipsa vasospasmului
-
fluxului si presiunii sanguine de tip arterial
gradul I: reducere difuza, concentrica a arterelor
—
— posibil flux inversat, prin incompetenta valvelor Venoase
palmare si digitale; arcada palmara fina — posibil anevrism asociat
gradul II: lipsa arcadei palmare
-
gradul III: stergerea portiunii terminale a a. radiale

-
sau ulnare 159.III.2. Fistula de hemodializa

Diagnostic diferential: trombangeita obliteranta, ate-
roscleroza obliteranta, degeratura usoara si ,,degetul mort”
din nefroangioscleroza, eritromelalgia. Morfopatologie: presiune ridicata in Venele membrului
superior; cel mai fiecvent la nivelul venelor anastomotice
apare hiperplazie intimala
Complicatii: imediate: chirurgicale sau prin Vene de
159.III. Varia drenaj atipice; tardive: la nivelul arterelor nutritive, anasto-
Silviu Sfrdngeu, Teodora Buzan mozelor arteriale, fistulei, anastomozelor Venoase sau venelor
de drenaj; rar complicatiile arteriale; stenoza fistulei este de
obicei asociata cu tromboza accesului Vascular.
159.III.1. Fistula arterio-venoasa
Definitie: comunicare anormala ce se produce intre 0 159.III.3. Malformatia arterio-venoasa

artera si 0 vena. Comunicarea se poate realiza direct, perete
la perete, printr-un scurt canal fistulos sau latero-lateral. Definitie: hemangiom cavemos anomalie de dezvoltare
=
Cauze: congenitale sau dobandite (inflamatorii, trauma- a retelei capilare cu anevrisme micro— sau macrofistuloase
tice etc.); fistule arterio-Venoase terapeutice sau prin deschi—
arterio-Venoase si canale vasculare anormale. Anomalii de
derea unui anevrism arterial intr—o vena.
dezvoltare vasculara.
Morfopatologie: Simptome / semne: tumefierea tesuturilor moi cu sau
—in j urul traiectului de fistulé se poate forma un hematom fara pigmentare tegumentara, ingrosarea membrului, dilatare
care poate da nastere unui anevrism, artera si vena se dilata,
Venoasa, hemoragii spontane.
proximal de fistula, iar peretii Venei sufera 0 hiperplazie Imagistici:
fibromusculara si elastica; peretele arterei, spre deosebire de — pot fi caracterizate cel mai bine in faza venoasa sau
cel al venei, se subtiaza; capilara a injectarii;
cele dobandite apar posttraumatic, intr—o regiune unde
—
componenta arteriala nu este intotdeauna dilatata;

—
artera si Vena sunt alaturate.

umplere venoasa precoce;
—
Simptome / semne: tumefiere localizata, pulsatila a Venele sunt dilatate si cornplexe.

—
tesuturilor moi, asociata cu dilatarea venelor superficiale; Doar macrofistulele pot fi detectate angiografic.
cele dobandite cauzeaza tulburari hemodinamice.
Imagistica:
Arteriografia:
— pentru a defini localizarea si dimensiunile leziunii, si a 159.III.4. Traumatismul
descrie comunicarile fistuloase, statusul si numirul vaselor
implicate ‘
Morfopatologie:
— necesita administrarea unei cantitati mai mari de laceratie sau contuzie, in urrna fracturilor de extremitati
—
substanta de contrast cat mai aproape de sediul fistulei si sau agresiunilor

cresterea Vitezei de achizitie Simptome / semne:
— in general, exista un singur ram arterial in fistulele localizarez a. femurala superficiala distala cel mai frec-
—
traumatice, ce apare mult dilatat; in fistulele congenitale pot Vent, datorité proximitatii sale fata de femur si fixitatii sale
exista ramuri arteriale multiple in canalul adductorilor
poate fi complicata de spasm, hemoragie in tesuturile

-
160. Diagnosticul Vascular prin ecografie

moi invecinate si tromboza venoasa
insuficienta arteriala in portiunea distala a membrului
—
Doppler: anatomia arteriala si venoasi;
in cazul laceratiei complete caracteristicile normale si anormale
ocluzie Vasculara tardiva in cazul laceratiei incomplete
—
ale undelor Doppler; diagnosticul eco-

si contuziei
— risc de gangrene. grafie Doppler al bolii aterosclerotice,
Imagistica: vasculitei, bolii anevrismale, trombozei,
pentru stabilirea localizarii, tipului si extensiei leziunii
emboliei si al altor patologii vasculare a
—
si prezenta circulatiei colaterale

sediul obstructiei in faza acuta
— arterelor periferice; diagnosticul ecogra-
circulatie colaterala in faza cronica
—
fic bidimensional si Doppler al patologiei

venelor periferice: tromboza, sindromul
159.III.5. Grefele posttrombotic, insuficienta valvulara ve-
noasa, sindromul varicos si alte afectiuni
Morfop atologie: in boala arteriala extensiva tratamentul Sorin M. Dudea
implica corectia prin grefe.
Clasificare:
— naturalez Vene I. Anatomie ultrasonografici
sintetice: proteze din Dacron
Anatomie US arterialé
—
1.
Imagisticéz
2. Anatomic US Venoasa
— ocluzii
— stenoze sau anevrisme la nivelul suturii anastomotice II. Caracteristicele normale si anormale ale curbelor
Doppler
1. Curbe Doppler normale
159.III.6. Spasmul a. Arteriale
b. Venoase
Morfopatologie: poate sa apara in timpul si/sau dupa arte- 2. Curbe Doppler anormale semiologie Doppler:
—
riografie, ca réspuns la traumatismul prin punctie al peretelui a.Semiologie arteriala

arterial sau iritarea peretelui de catre substanta de contrast. b. Serniologie Venoasa
Simptome / semne: localizare: vasele de calibru mic; la
copii si tineri. III. Patologie arterialfi
Imagistica: 1. Boala aterosclerotica
ingustare localizata a arterei si flux intfirziat in seg-
—
2. Vasculitele
mentul distal 3. Anevrismul arterial
aspect valurit al arterei proximal de 0 ocluzie sau tor-
—
4. Tromboza
tuozitate severa. 5. Embolia
IV. Patologie venoasa

1. Tromboza venoasa (TV, profimd2'1/ superficiala)
159.III.7. Congenitale Varia
2. Sindromul posttrombotic (sechelele posttrom-
botice) -
Tipuri: agenezie, hipoplazie, mega-artere.

3. Boala varicoasa
4. Sindromul de insuficienta venoasa
Capitolul 6. Radiologia cordului 51' vaselor sanguine 573
Bibliografie
Caracteristicele normale si
160.11.
1. Dudea S.M., Badea R.I. Ultrasonografie vasculard. Ed. A 11-51
anormale ale curbelor Doppler
-
Ed. Medicaid, Bucuresti, 2009

2. Badea R.I., Dudea S.M, Mircea I-’.A., Zdrenghea D. Tratat de
Sorin M. Dudea
ultrasonografie clinicd. Volumul II: capul ,vi gdtul, toracele si
mediastinul, ecocardiografie, vasele membrelar Ed. Medicaid,
-
Bucuregti, 2006 160.II.1. Curbe Doppler normale

160.II.1.a. Arteriale
160.1. Anatomie ultrasonografica
a. flux cu rezistedtd (impedangd) fnaltd accelerare sis-
Sorin M. Dudea
-
tolica brusca; Viteza sistolica mare; decelerare brusca; recul

protodiastolic; unda antegrada mezodiastolica; flux variabil
sau absent telediastolic. Caracteristic pentru arterele de
160.I.1. Anatomie US arteriala
transport ale extremitatilor.
b. flux cu rezistengd (impedan;d)joasd accelerare siste-
-
Peretele arterial grosime < 1,5 mm; structura lineara,

-
lica brusca; viteza sistolica mai mica; decelerare lenta; flux

ecogena, stratificata. Intima ecou fin linear la contactul
—
antegrad continuu diastolic. Caracteristic pentru arterele

lumen—perete; media moderat ecogena, grosime < 1mm;
-
viscerelor.
adventicia intens ecogena, la interfata cu jtesuturile periVas-
culare, greu de deosebit de acestea. Traiectul arterial linear
—
la tineri, la Varstnici poate fi sinuos. Pulsatilitatea vasului

160.II.1.b. Venoase
=
expansiunea ritmica a peretilor in relatie cu bataile cardiace.

Rotunde pe sectiune transversala, arterele nu se colabeaza
la compresiunea gradata cu transductorul. Fluxul sanguin, a. perzferic: continuu, Viteza mica, modulare respiratorie.
spontan nu este vizibil in mod direct, pe imaginea 2D. Cali- Caracteristicile venelor periferice: compresibilitate, patenta,
brul si fluxul nu sunt influentate de manevrele de provocare spontaneitate, fazicitate, lipsa pulsatilitatii, augmentare,
(stranut, tuse, Valsalva, compresiune distala). competenta. Prezent in toate Venele aflate la distanta de cord,
inclusiv teritoriul Venos port. Modulare respiratorie inversa
in sistemul cav superior fata de cel cav inferior.
160.I.2. Anatomie US venoasa b. central: pulsatil, unde multiple ante- si retrograde,
induse de variatiile de presiune din AD; Caracteristic pentru:
VCI deasupra venelor renale; Venele hepatice, renale pro-
Venele periferice structuri tubulare, alungite, trans-
-
ximal; VCS, trunchiurile venoase brahiocefalice, portiunea

sonice. Peretele este subtire, nestratificat. Lumenul Venos proximala a venelor jugulare si subclavii.
prezinta variatii ale calibrului; in proximitatea valvelor exista
dilatatii anatomice ale venelor, denumite sinusuri. Pe sectiuni
transversale forrna Venei este ovala. Colababile cu usurinta la
compresiunea cu transductorul; fluxul sanguin, spontan poate
160.II.2. Curbe Doppler anormale -
fi vizibil in mod direct, pe imaginea 2D. Calibrul si fluxul sunt semiologie Doppler:
influentate de manevrele de provocare. Valvulele venoase se
pot pune in evidenta folosind transductor cu rezolutie inalta.
160.II.2.a. Semiologie arteriala
Venele periferice pot fi grupate in superficiale si profunde;
in interiorul aceluiasi grup exista ramuri comunicante intre Absenta semnalului Doppler
teritorii; intre grupuri exista ramuri perforante. — ocluzie arteriala .
~ fascicul de US perpendicular pe directia fluxului

— sensibilitate prea mica a aparatului
— flux prea lent pentru a putea fi detectat de catre aparatul
corect reglat (stenoze foarte stranse)
Schimbarea caracterului normal al semnalului Doppler
a.din flux de tip rezistenta inalté in flux tip rezistenta joasa - cresterea rezistentei periferice in aval
' —vasodilatatie a patului arterial din aval: dupé efort, -insuficienta aortica (bilateral, simetric)
ischemie, medicamentos — turtirea, aplatizarea curbei
— segrnentul poststenotic al unor stenoze arteriale sem- —stenoza semnificativa in amonte (inclusiv stenoza
nificative V
aorticé, daca este bilateral, simetric si generalizat).
— circulatie colaterala consecutiva unei stenoze stranse Modificarea aspectului componentei diastolice a curbei
sau ocluzii in amonte — reducerea amplitudinii sau inversarea
— fistulé arterio—Venoasa in aval de locul examinérii — cresterea rezistentei periferice in aval
b. din flux de tip rezistenta joasa in flux tip rezistenta inalté — insuficienta aortica .
— stenoza strfinsé in aval de locul examinérii — cresterea amplitudinii scaderea rezistentei periferice
-
— Vasoconstrictie in aval de locul examinirii in aval.

— fistula arteriovenoasa in amonte de locul examinarii
— insuficienta aorticf.
Inversarea sensului de curgere a fluxului sanguin 160.II.2.b. Semiologie venoasa
— ocluzie/stenoza foarte stransa arteriala cu dezvoltarea
circulatiei colaterale si reumplerea retrograda a unui pat
Absenta fluxului
arterial
ocluzie Venoasa (tromboza)
bucla aiterialé
—
flux prea lent pentru a putea fi detectat de cétre aparat

—
Lirgirea spectralfi a senmalului Doppler arterial —
aparat reglat incorect

turbulenta fluxului deterrninata de
— -
unghi de abord perpendicular pe directia fluxului

—
stenoza in amonte
—
Schimbarea caracterului fluxului

neregularitati murale nonstenotice
-
din flux tip central in flux tip periferic stenoza Venoasa

cudura/sinuozitate Inarcata a traseului arterial
— —
intrinseca sau extrinseca

cresterea vitezei fluxului sanguin printr-un vas cu
'
din flux tip periferic in flux tip central insuficienta

peretii normali
— -
tricuspidiana
esantion Doppler prea mare
Inversarea sensului fluxului
—
—largire spectrala intrinsecé a transductoarelor lineare

spontana circulatie colaterala, pentru a reumple patul
Modificarea Vitezelor caracteristice
— —
vascular in aval de 0 obstructie

Cresterea VmaxS
provocata incompetenta valvularé Venoasa
stenoza arteriala, segment intra— si imediat poststenotic
— -
Modificari ale modularii cardiorespiratorii

—
cresterea debitului printr—0 arteré norrnala

obstructie in aval
—
absenta modularii
Scdderea VmaxS
— —
modulare anorrnala vezi schimbarea caracterului

-
stenoze foarte severe, segment intra— si poststenotic

—
fluxului.
—
—scaderea debitului arterial

Cresterea VtD
—stenoza foarte severa, segment intrastenotic
—scaderea rezistentei periferice in aval (vasodilatatie, 160.III. Patologie arteriala
fistulé arteriovenoasa)
Sorin M Dudea
Scdderea VtD
— stenoza severa in aval
cresterea rezistentei periferice in aval (vasoconstrictie,
160.III.1. Boala aterosclerotica
—
edem, fibroza)
— insuficienta aortica
Modificarile vitezelor necesitfi interpretare prudentfi, a. Ecografia bidimensionali _
intotdeauna verificfind corectitudinea unghiului de abord Placa ateromatoasd: ingrosarea focala a peretelui, de-
al vasului!!! . punere subintimala.
Modificarea aspectului componentei sistolice a curbei — Ecogenitatea placii: hipoecogena placéfibroadipoasd;
—
—ascutirea curbei (accelerare si decelerare brusca) mpderat ecogena placd fibroasd; hiperecogena cu umbra
—
-stenoza stransa in aval acustica calczficdri in placd.

—
Capirolul 6. Radiologia cordului .52‘ vaselorsanguine 575
— Ecostructura: — Place? omogené: asociata cu risc redus Rolul ecografiei: in teritoriul AC1 poate indica necesita-
de AV. Place? heterogend este asociata cu risc crescut de AV. tea interventiei; in teritoriul AF EM indica pacientii care au
Ariile focale hipoecogene din interiorul unei placi ateroma- nevoie de angiografie.
toase pot fi determinate de aparitia unui tromb, consecutiv
hemoragiei in placa sau de depunerea de lipide, colesterol
sau proteine in placi. 160.III.2. Vasculitele
Suprafata placii regulatd §i neteda sau anfractuoasa
— —
§i neregulatci, situatie in care se poate suspecta prezenta

lngro§are concentrica a peretelui arterial, pe distanta mare,
ulceratiilor.
— A fost propusa 0 claszficare a aspectului bidimensional proximal (spre aorta). Stenoze concentrice, axiale.
al placilor ateromatoase: tipul 1 placa hipoecogena, cu
-
fin chenar ecogen spre lumen; tipul 2 placa predominant -
hipoecogena, continand mici arii ecogene; tipul 3 placa —

160.III.3. Anevrismul arterial
predominant ecogena, cu mici arii hipoecogene (< 25%); tipul
- 4 placa uniform ecogené, cu sau féra umbra acustica.
—
Dilatare localizata a Iumenului; cre§tere cu > 20 % a dia-

Placile tip 1 §i 2 sunt asociate cu prezenta hemoragiei in metrului arterial (fata de segmentul normal din amonte).
placa sau a ulceratiilor, in timp ce placile tip 3 §i 4 sunt com- Ecografia 2D dilatare localizata (fusiforma / saculara);
-
puse mai ales din tesut fibros. Gradul de ingustare a Iumenului eventual tromb parietal; masurarea diametrului anevrismului;
carotidian este evaluat, ecografic, pe sectiuni transversal, dar Doppler neesential, permite analiza eventualelor stenoze ale
—
ecografia bidimensionald nu este metoda ultrasonord optimd unor ramuri emergente din anevrism.
pentru aprecierea Severitcitii stenozelor carotidiene.
Trombul intralumenal ecogenitate variata, in functie de
-
varsta sa. Trombul recent este extrem de hipoecogen §i poate

fi inaparent pe imaginea bidimensionala; poate fi detectat cu 160.III.4. Tromboza
ajutorul tehnicii Doppler color lacuna de culoare in vas. Cu
—
timpul, trombul devine tot mai ecogen §i mai mic, pe masura Lumen arterial ocupat cu material ecogen; lipsa semnalu-
ce este invadat de fibroblaeti. lui Doppler (color) din lumen (atentie la reglarea sensibilitatii
ingrogarea difuzd a peretelui vascular: componenta aparatului pentru fluxuri lente); evidentierea colateralelor
medie + intima a peretelui vascular este ingrogata pe distante (Doppler color). '
mari, in mod circumferential. Grosimea straturilor medie +

intima dep2'1§e§te 1,2 mm .
b. Ecografia Doppler: apreciaza severitatea stenozelor, 160.III.5. Embolia

criterii diferite in functie de teritoriul vascular:
— ACI: VmaxS < 125 cm/sec stenoza nesemnificativa
=
(< 50%); VmaxS > 125 cm/sec stenoza semnificativa

=
Lumen impermeabil, ocupat cu material ecogen; in ve-
(> 50%); Vtd < lO5 crr1/sec stenoza ,,medical2'1” (clasa
=
cinatatea unei bifurcatii; aspectul concav, in ,,suport de ou”,
50-79%); Vtd > 105 cn1/sec stenoza ,,chirurgical§1” (clasa
=
al ,,umplerii” cu culoare a segmentului proximal perrneabil.
> 80%); VmaxS > 220 cm/sec indica stenoza > 70%.
— AFEM stenoza 2D + curba Doppler bi— sau multifa-
2
zica + cresgterea vitezei la nivelul stenozei < 100% fata de 160.IV. Patologie venoasa
segmentul sanatos din amonte stenoza < 50%; stenoza 2D
=
Sorin M. Dudea
+ curba Doppler unifazica (flux tardus-parvus poststenotic) +
cre§terea vitezei la nivelul stenozei > 100% fata de segmentul
sanatos din amonte stenoza > 50% (chirurgicala).
= 160.IV.1. Tromboza venoasa (TV,
(ACI artera carotidd internd, AFEM arterfa femu-
= =
pr0fund2'1/ superficiala)
rald; VmaxS viteza maximd in Sistold; Vtd viteza
= =
telediastolicd).
O stenoza semnificativa degradeaza definitiv fluxul, nu mai Ecografia bidimensionala stabilegte diagnosticul de TV
potfi diagnosticate cu certitudine stenoze semnificative in aval. prin semne directe gi indirecte, majore sau minore.
S76 Radiologie imagisticd medicaid
a. Semnul direct si major il constituie prezenta trombului Sindromul restrictiv apare datorita fibrozei peretelui venos
ecogen in lumenul venos. si se traduce prin reducerea diametrului si a distensibilitatii
b. Semnul indirect si major este reprezentat de catre Venei;
incompresibilitatea Venei. Compresibilitatea se evalueaza Sindromul de repermeabilizare se manifesta prin reflux
doar pe sectiuni transversale ale vasului. Trombul recent este venos prelungit, care apare spontan sau /si provocat si este
elastic, poate fi comprimat partial, dar niciodata total. datorat distrugerii Valvelor Venoase;
c. Serrmele minore si indirecte sunt multiple, dar ele pot fi Sindromul de supleere denota derivarea fluxului de la
observate doar la unii pacienti si nu sunt specifice pentru TV: traseul anatomic normal si se manifesta prin flux continuu, cu
distensia venoasa; valvele Venoase fixate in pozitie semides— viteze relativ mari, la nivelul sistemului venos superficial.
chisa; absenta dilatarii Venoase la compresiunea proximala
. sau manevra Valsalva;
Ultrasonografia Doppler pulsat stabileste diagnosticul 160.IV.3. Sindromul de insuficienta
prin sernne directe si indirecte.
a. Semnul direct de TVP consta din absenga semnalului venoasa
Doppler, spontan sau provocat prin diferite manevre, la locul
trombozei; Epidemiologie: prevalenta acestei afectiuni poate atinge
b. Semnele indirecte de TVP care pot fl depistate prin 3% din populatie. Se apreciaza ca circa 60% din pacientii cu
tehnica Doppler sunt: reducerea amplitudinii semnalului insuficienta venoasa profunda (IVP) au antecedente de TVP.
spontan sau provocat, in amonte si aval de locul trombozei; La 5-6 ani dupa un episod extins de TVP femuropopliteala,
absenta modulatiei respiratorii; absenta augmentarii fluxului 75% din pacienti vor avea simptome de IVP.
la compresiune distal; Insuficienta Venoase‘: superficiala (IVS) coexista aproape
Ultrasonografia Doppler color perrnite diagnosticul po- intotdeauna (mai devreme sau mai tarziu) cu insuficienta Ve-
zitiv a1 TV, precum si obtinerea unor informatii topografice noasa profundé (IVP). IVS poate progresa in IVP si invers.
si morfologice importante pentru urmarirea evolutiei bolii; Pentru a evalua sindromul de reflux venos, pacientul este
absenta culorii in Vena, in mod spontan sau dupa aplicarea examinat in ortostatism.
manevrelor de provocare; limita superioara a trombului se Ecografia Doppler pulsat. Manevra Valsalva si com-
afla, de obicei, inferior fajta de 0 confluenta Venoasag vizua- presiunea in aval determina inversarea directiei de curgere a
lizarea lumenului patent rezidual in jurul unui tromb recent fluxului sanguin in Venele profunde, Vena safena si ramurile
(tromb ,,proasp2'1t”, flotant) sau in interiorul unui tromb vechi perforante. Inversarea fluxului are durata si amplitudine mare,
(recanalizat). spre deosebire de mica inversare prezenta in mod fiziologic la
Diagnosticul diferential al TVP: frecvent: chist Baker inceputul manevrei de provocare si care se opreste odata cu
popliteal, hematom; mai rar: flebita superficiala, celulita, inchiderea Valvelor. ln mod normal, refluxul fiziologic (tran-
pseudoanevrism / anevrism, limfadenopatie / obstructie zitor) care este intalnit in VFC, VFP si VPOP nu dureaza mai
limfatica, insuficienta Venoasa, mase pelviene, insuficienjta mult de 0,5 sec. Daca durata refluxului depaseste o secunda,
inimii drepte, varice Venoase, ruptura musculara. se poate stabili cu certitudine diagnosticul de IVP.
Refluxul venos poate aparea la pacienti cu Valve Venoase
normale sau cu Valve modificate fibrotic.
160.IV.2. Sindromul posttrombotic Refluxul asociat cu Valve normale poate fi reversibil,
este intalnit in sarcina, dupa ortostatism prelungit, in caz de
(sechelele posttrombotice)
hiperhidratare, in anotimpul cald, seara, etc., si este datorat
distensiei Venoase marcate, asociaté cu incompetenta Valvu-
Clinic modificari de culoare si trofice cutanate, hipoder—
—
lara functionala, tranzitorie.
mita sau ulcer venos, ingrosarea membrului etc.
Examinarea ecografici patru sindroame Vasculare care
—
se asociaza in grade Variate pentru a defini cadrul complex al

160.IV.4. Boala Varicoasa
sindromului posttrombotic
Sindromul de obstrucgie venoasd poate fl diagnosticat prin
vizualizarea trombului (semn direct) sau prin absenta ampli- Caracterizata prin dilatarea sistemului venos superficial
ficarii fluxului la compresiune in amonte (semn indirect); al membrelor inferioare asociata cu reflux venos. Sindromul
Capitolul 6. Radiologia cordului .51’ vaselorsanguine 577
posttrombotic principala cauza de varice secundare. Boala

=
161. Diagnosticul Vascular prin angi-
varicoasi este idiopatica la marea majoritate a pacientilor.
Ecografie:
ografie CT (CTA): parametrii de achizi—
— identificarea pachetelor Venoase dilatate; tie relevanti pentru CTA, inclusiv subs-
— confirmarea patentei Vasculare; tantele de contrast folosite si tehnicile de
confirmarea refluxului venos;
reconstructie; dozele de radiatii pentru
—
— localizarea ramurilor perforanteg

— reflux lent in crosa safenei mari —> doar dilatatii vari- CTA si metodele de reducere a acestora;
coase superficial;
— reflux rapid, amplu -> exista si dilatare a ramurilor
avantaj ele si dezavantajele CTA compa-
perforante; rativ cu alte tehnici; diagnosticul CTA al
— vizualizarea trombilor din lacurile varicoase superfi- bolii aterosclerotice, vasculitei, bolii ane-
ciale;
— recunoasterea pachetelor varicoase profunde, in masa vrismale, trombozei, emboliei si al altor
muscularé a gambei; patologii Vasculare a arterelor periferice;
probabilitatea de aparitie a unei ulceratii este direct
—
proportionalé cu magnitudinea refiuxului detectat prin US.

diagnosticul CTA in patologia Venoasa
— ecografia aprecierea rezultatului ligaturérii selective
— Loredana Papa, Silviu Sfrcingeu
a unor segmente incompetente sau a unor Vene superficiale
la pacientii cu ulcer varicos.
Ultrasonografia a devenit metoda standard de evaluare I. Diagnosticul vascular prin angiografie CT (CTA)
a patologiei Venoase. 1. Parametrii de achizitie
2. Substante de contrast folosite in CTA
3. Tehnici de reconstructie
4. Dozele de radiatii pentru CTA si metode de
reducere a acestora
5. Avantaje si dezavantaje ale tehnicii prin CTA
II. Diagnosticul CTA'1‘n patologia vasculara a arte-
relor periferice
l. Arteriopatii inflamatorii
a. Arteriopatii inflamatorii specifice
i. Sifilis
ii. Tuberculoza
b. Arteriopatii inflamatorii nespecifice
i. Trombangeita obliteranta (boala Burger)
ii. Arterita temporala (boala Horton)
iii. Boala Takayasu (boala fara puls)
c. Arteriopatii inflamatorii de naturé colagenica
i. Panarterita nodoasa
ii. Arterita din LED
iii. Arterita reumatismala
2. Ateriopatii degenerative
a. Boala ocluzivé
i. Boala ocluziva acuté (tromboza, embolia)
ii. Boala ocluziva cronica
b. Arteriopatia perifericé diabetica
Arteriopatia ATS la tineri

c. 161.I.2. Substante de contrast folosite ’1‘n
Arterioscleroza mediei (Moenckeberg)
d.
3. Anevrismele §i fistulele arterio-venoase
CTA
a. Anevrismele
Produse de contrast cu concentratie de 300-350 mg I/1;
b. F istulele arterio-Venoase ‘
Inj ectare bifazica: produs de contrast: 80-100 ml/debit de

III. Diagnosticul CTA’1‘n patologia venoasi a venelor 5 ml/sec; solutie izotonicd: 30 ml/debit de 3 ml/sec.
periferice Sincronizare injectare / achizitie. Folosirea de bolus tracking.
1. Varice
2. Obstructii Venoase
3. Compresiuni extrinseci 161.I.3. Tehnici de reconstructie
MIP
Bibliografie Ireconstructie de tip ,,angiography—like” apatului Vascular;
—
I. Abbara S, Walker T Diagnostic Imaging Cardiovascular, 4th Ed, 0 mai buna orientare pentru chirurgul cardio—Vascular;
—
Elsevier Amirsys, Salt Lake City, 2013 limitata in cazul prezentei unor calcifieri vasculare
-
2. ProkopM, GlanskiM. Computer tomograplzyofthe body, Thieme, moderate sau importante ce nu permit in acest caz explorarea
Stuttgart, 2002
lumenului vascular in raport cu placa ATS.
3. Fleischmann D, Hallett RL, Rubin GD. CT Angiography of
VRT
peripheral arterial disease. J Vasc Interv Radiol, 2006;] 7:3-26
reconstructie 3D;
—
buna orientate pentru chirurgul cardio-Vascular

—
limitata in cazul prezentei placilor ATS lipsa Vizua1i-

161.1. Diagnosticul Vascular prin
— -
zarii lumenului in raport cu placa.

angiografie CT (CTA) CPR (reconstructie multiplanara) - reconstructii cu
sectiuni in axul lung §i transvers al Vasului cu posibilitatea
Loredana Popd, Silviu Sfrdngeu explorarii lumenului vascular in raport cu placa ATS.
161.I.1. Parametrii de achizitie 161.I.4. Dozele de iradiere pentru CTA §i

metode de reducere a acestora
— Necesité aparatura CT de tip multislice.
— Regiunea explorataz diafragm degete (distanta 100-
-
130 cm). Doza de iradiere este similara unui CT abdominal.

— Parametrii care contribuie la realizarea unei examinari Pentru reducerea iradierii sunt necesare: FOV scazut,
optimale: folosirea de constante corespunzatoare.
- rezolutia spatiala Doza de iradiere poate fi scazuta cu aproximativ 60-70%
- timpul de achizitie la nivelul membrelor inferioare raportat la explorarea segmen-
- constantele tubului. tului abdominal, cu pastrarea optima a calitatii imaginilor.
Rezolutia spatiald depinde de marimea detectorilor —>
diametrul Vaselor periferice este mic —> grosimea feliilor de
achizitie sa fie submilimetrice (0.5-0.6 mm). 161.I.5. Avantaje de dezavantaje ale
Timpul de achizitie este important pentru obtinerea unor
irnagini optimale —> cuprins intre 30-50 sec (CT de 16/64
tehnicii prin CTA
detectori) cu apnee in timpul examinarii doar pe segmentul
abdomino-pelvin. Avantaje:
Constantele tubului: 120 KV, 300 mA —> doza de iradiere — accesibila
9-10 mSV. 3 — bilant exhaustiv al leziunilor, permite evaluarea
posibilitatilor tehnice de revascularizatie
— permite studiul concomitent al vaselor abdominale 161.II.1.b. Arteriopatii inflamatorii

permite evaluarea cornpozitiei plécii ATS (calcifierile
nespecifice
—
sunt importante pentru un eventual pontaj)

— evalueaza lumenul vascular
evaluat spatiul perivascular
—
161.II.1.b.i. Trombangeita obliterantii

Dezavantaje:
— iradiere (boala Burger) '
— contraindicaté la pacienti cu alergie la iod

— doze relativ mari de produs de contrast nefrotoxicitate.
-
Epidemiologiez boala inflamatorie Vasculara periferica
ce afecteaza cu predilectie barbatii intre 20 §i 40 am; factor
favorizant: fumatul.
161.II. Diagnosticul CTA'1‘n patologia Morfopatologie: sunt afectate arterele mici §i medii, cu
predilectie la nivelul membrelor inferioare; exista 3 stadii:
vasculari a arterelor periferice acut (tromb cu infiltrare de PMN §i posibila formare de mi-
Loredana Popd, Silviu Sfrdngeu croabcese); subacut (tromb cu celule gigante mononucleare);
cronic (fibroza §i recanalizare). Procesul inflamator se poate
extinde gi la nivelul tesuturilor perivasculare §i la nervii din
161.II.1. Arteriopatii inflamatorii proximitatea vaselor afectate.
Simptome / semne: claudicatia
161.II.1.a. Arteriopatii inflamatorii
Imagisticé angioCT: afectare segmentara a vaselor
—
specifice '
cu alternanta zonelor de stenoza gi zone cu lumen normal;
artere subtiri hipoplazice §i multiple zone de ocluzie la ni-
161.II.1.a.i. Sifilis
velul arterelor mici §i medii; zonele de stenoza au un aspect
spiroid cu ingustare pro gresiva spre periferie, fara dezvoltare
— afecteaza Vasele mari in stadidul III de boala; semnificativa de colaterale.
— vasele mai frecvent afectate sunt aorta §i arterele cere-
brale, mai putin arterele pulmonare §i cele periferice;
determina dezorganizarea arhitecturii vasculare;
—
— afecteaza aorta descendenta §i crosa, leziunile intersand

161.II.1.b.ii. Arterita temporala (boala
peretele extem Vascular alternanta zonelor de dilatatie gi
-
Horton)
stenoze; poate sa determine insuficienti aortica prin dilatare
Valvulara. Epidemiologie: Vérsta inaintata, predispozitie la sexul
feminin; localizare la nivelul arterei temporale, dar gi posibila
afectare aortica si a ramurilor sale.
161.II.1.a.ii. Tuberculoza Morfopatologiez vasculita granulomatoasa cu celule
gigante; arterei ingrogata cu aspect de cordon; structurile
—afectare rara; periarteriale prezinta modificéri inflamatorii acute; lumenul
—artere mari: leziunile afecteazé adeventitia cu formare vasului este ingustat §i rar trombozat.
de necroza cazeificata §i remanieri epiteloido-gigant0—ce— Simptome / semne: tulburari vizuale, cefaleee, sensibi-
lulare; litate la nivelul scalpului gi a gatului.
— artere mici: afectarea endoteliului vascular cu obstructia Imagistica angioCT: lumen Vascular ingustat, cu
-
lumenului (remaniere favorabila prin impiedicarea disemi— perete ingrogat §i modificari inflamatorii in structurile moi
narii procesului tuberculos). adiacente.
161.II.1.b.iii. Boala Takayasu (boala fari 161.I_I.2. Ateriopatii degenerative

puls) 161.II.2.a. Boala ocluziva
Epidemiologie: de natura luetica, ATS sau reumatismala. Simptome / semne: leziuni ATS asimptomatice; clau-
Morfopatologie: este 0 boala care afecteaza vasele dicatia intermitenta usoara sisevera; dureri in repaus; modi-
mari adiacent zonelor lor de origine si determina ischemie ficari trofice cu necroza si gangrena.
in regiunea brahiocefalica (aorta); determina diminuarea /
disparitia pulsului.
Simptome / semne: fatigabilitate, scédere in greutate,
dureri musculare si/sau articulareg absenta pulsului.
161.II.2.a.i. Boala ocluzivi acutii
Imagisticfi angioCT: ocluzie sau stenoza a emergentelor
- (tromboza, embolia)
trunchiurilor Vasculare principale (trunchi brahiocefalic,
artera subclavie, carotida comuna).
Epidemiologie si morfopatologie: embolii arteriale,
tromboza acuta; disectia peretelui arterial (traumatic, spon-
tan); compresiunea extema; spasmul arterial (traumatism,
161.II.1.c. Arteriopatii inflamatorii de iatrogen sau dr0guri); modificari hemodinamice; anevrismul
natura colagenica ‘
sau plagile ulcerate ale arterelor mari. Maj oritate emboliilor
arteriale au origine in inima stanga si cea mai frecventa loca-
161.II.1.c.i. Panarterita nodoasa lizare este in artera femurala comuné. Exista forma speciala
de embolism periferic care este data de colesterol si care
Etiologie necunoscuta elibereaza fine cristale din interiorul placilor ateromatoase
Morfopatologiez afecteaza arterele musculare, medii si mici ale aortei si Vaselor pelvine cu formare de microemboli ce
se opresc in arterele digitale.
Imagistici angioCT: aspect moliniform datorita zone-
-
lor afectate care au aspect nodular care alterneaza cu zone Emboliile

dilatate. —in stadiile initia1e- aspect in forma de cupola spre
tromb;
— clinic: debut brutal dureros; existenta unei boli generale
cu potential emboligen
161.II.1.c.ii.Arterita din LED Imagistica angioCT: stabileste sediul emboliei
-
Trombozele '
Morfopatologiez afecteaza arterele mici si arteriole si — frecvente in ATS, arterite, inflamatii, traumatisme, boli
nu prezinta tromboze Vasculare; caracteristic sunt focarele hematologice, proceduri interventionaleg
de necroza fibrinoida in adventice si zona externa a mediei, — clinic: debut dureros brutal, dar de intensitate mai sca-
cu reactie fibroasa asociata ce ii confera un aspect in ,,bulb zuta decat cand este in combinatie cu embolia acuta;
de ceapa”. — determina obliterari ,,convexe” cu circulatie colateral
Imagistica angioCT: dilatari segmentare
- a Vaselor prezenta
afectate, tara semne de tromboza. Imagistica angioCT: stabileste sediul trombozei.
-
161.II.1.c.iii. Arterita reumatismala 161.II.2.a.ii. Boala ocluziva cronica
Morfopatologie: artere rnici si arteriole cu evidentierea de Boala ATS

noduli Aschoffin peretele arterial, nodulii alterneaza cu zone Epidemiologiez predispozitie genetica; Varsta > 50%;
de necroza fibrinoida; la nivel aortic sunt prezente Vegetatii frecventfi mai mare la sexul masculin (l,5-1); factori
Verucoase pe intima. favorizantiz furnatul, dibetul zaharat; hipercolesterolemia; HTA.
Imagisticé angioCT: dilatari segmentare a Vaselor
- Morfopatologie: este 0 boala distrofica care afecteaza
afectate. vasele mari si mijlocii si se caracterizeaza prin prezenta placii
Capitolul 6. Radiologia cordului sf vaselor Sanguine 581
de aterom care este alcatuit din lipide si tesut fibros, ulterior 161.II.2.d. Arterioscleroza mediei
inlocuit cu tesut sclerohialin; boala ATS produce modificari in
arhitectonica peretelui vascular, cu hemoragii intramurale si
(Moenckeberg)
ulcerarea placii sau obstructia Vasului cu fenomene secundare
de ischemie si necrozé. Morfopatologie: afecteaza arterele membrului superior
Simptome/semne: claudicatia intermitenta initial la mers (antebrat) cu calcifieri la nivelul mediei; reprezinta formele
apoi si in repaus; ischemie acuta si necroza. dilatative ale ATS; nu prezinta stenoze si obliterari
Imagistica CT: evidentierea placilor ATS cu posibilitatea
— Imagisfica angioCT: placi ATS cu dilatari secundare
-
explorarii compozitiei lor (placa moale, mixta sau calcara); luminale.

stenoza luminala pep care 0 produce placa (semnificativa
>50%); eventual ocluzia lumenului arterial; circulatie cola-
terala asociata. 161.II.3.AneVrismele si fistulele arterio-
Sindromul Leriche
venoase
Epidemiologie: afecteaza barbati tineri cu Varsta cuprinsa
intre 30-40 ani; factori de risc: fumat, hipercolesterolemie, DZ. 161.II.3.a. Anevrismele
Morfopatologiez stenoza / ocluzia ateromatoasa a aortei
distale de la bifurcatie péna la nivel fernural bilateral; dez-
Etiologie: congenitale; traumatice; inflamatorii: micotice
Voltare de circulatie colaterala bogata.
(endocardita bacteriana, sifilitice, tuberculoase); degenerative
Simptome /semne: dureri in fese si in lombe; impotenta.
ATS; poststenotice.
Imagistica angioCT: stenoza/ocluzia aortei distale si
Tipuri: fuziforme; saciforme.
—
ramurilor iliace pe placi ATS importante si dezvolatere de

circulatie colaterala exprimata.
161.II.3.b. Fistulele arterio—Ven0ase

161.II.2.b. Arteriopatia perifericfi
Etiologie: congenitale, inflamatorii, traumatice;
diabetica Morfopatologiez comunicari anorrnale intre artera si
Vena; comunicare directa (perete la perete printr—un fin canal
Epidemiologie: afecteaza pacientii cu DZ fistulos) sau comunicare latero—1ateral2'1.
Morfopatologiez microcirculatia este afectata; Imagisticfi angioCT: comunicari anormale intre artera si
—
Simptome / semne: diabet —> neuropatie —> ulceratie —> Vena, cu formare posibila de hematom si anevrism secundar
infectie —> amputatie in raport cu fistula.
Imagistica angioCT: aspecte imagistice tipice de ATS
—
cu mentiunea ca leziunile sunt mai exprimate pe fernurala

profunda. 161.III. Diagnosticul CTA in patologia
venoase": a venelor periferice
Loredana Popd, Silviu Sfrdngeu
161.II.2.c. Arteriopatia ATS la tineri
Epidemiologie: afecteaza pacientii tineri 161.III.1. Varice

Morfopatologie: afecteaza membrul superior si inferior
homolateral 7
Epidemiologie: congenitale, dobandite (secundar unui

Simptome / semne:claudicatia interrnitenta obstacol in amonte)
Imagistica — angioCT: aspecte imagistice similare bolii Morfopatologie: afecteaza preponderent membrele infe-
ATS. rioare. dar se poate extinde la toate nivelele
Simptome / semne: durere; ectazii venoase cu aspect
serpinginos
Imagisticfi angioCT: dilatatii varicoase a Venelor.
-
582 Radiologie imagislicc? medicalti
l61.III.2. Obstructii venoase 1. Boala aterosclerotica

2. Vasculita
Epidemiologie: piin tromboza (incompleta sau completa) 3. Boala anevrismala
sau invazie neoplazica venoasa (intrinseca sau extrinseca; 4. Tromboza
totala sau partiala) 5. Embolia
Morfopatologie: prezenta de tromb intralumenal ce 6. Patologia Venoasa
poate sa stenozeze complet sau incomplet lumenul Venos,
cu posibila origine emboligena la acest nivel.
Simptome / semne: durere
Imagistica angioCT: evidentierea trombului intra1u—
-
prin angio-
162.1. Diagnosticul vascular
menal. grafie RM (ARM); principiile fizice ale
tehnicilor de ARM, avantajele si deza-
161.III.3. Compresiuni extrinseci Vantaj ele diferitelor substante de contrast
utilizate in ARM; avantaj ele si dezavan-
Deplasare sau amprentare a venelor de fonnatiuni tumora-
le, infectioase etc formate in vecinatatea lor; exista modificari taj ele ARM, comparativ cu alte tehnici
ale traiectului venos care apare fie deplasat, fie comprimat. Anca Filip Flintoacd, Ioana G. Lupescu
162. Diagnosticul vascular prin angio- 162.I.1. Principiile fizice ale tehnicilor
grafie RM (ARM, MRA); principiile de ARM
fizice ale tehnicilor de MRA; avantajele
si dezavantajele diferitelor substante de ARM se bazeaza pe 2 fenomene esentiale:
1. Intrarea in planul de sectiune
contrast utilizate in MRA; avantajele si 2. Variatia fazei spinilor circulanti
dezavantajele MRA, comparativ cu alte Claszficarea fenomenelor de flux modificari ale:
—
magnetizarii longitudinale fenomen de flow-Void

tehnici; diagnosticul MRA al bolii ate- —
(absenta fluxului) si in—flow -TOF ARM;

—
rosclerotice, vasculitei, bolii anevrismale, — magnetizarii transversale fenomen de phase shift -PC
-
(phase contrast)
trombozei, emboliei; diagnosticul MRA
Tehnica MRI in imagistica vasculard:
in patologia venoasa — secvente black-blood -SE absenta semnalului in vase-
-
Ioana G. Lupescu, Anca Filip Flintoacd le cu flux prezent vizualizare optima a peretelui vascular
-
— secvente bright blood-GRE (ARM fara contrast)

— ARM time—of—flight (TOF)
I. Diagnosticul vascular prin angiografie RM (ARIVI); - ARM phase—contrast (PC)
—ARM T—SLIP (Time Spatial Labeling Inversion
principiile fizice ale tehnicilor de ARM, avantajele
Pulse) / Steady State Free Precession (SSFP)/ ba-
si dezavantajele diferitelor substante de contrast
lanced fast field echo, true-fast imaging with steady
utilizate in ARM; avantaj ele si dezavantaj ele ARM, state precession (TrueFISP)
comparativ cu alte tehnici — ARM cu contrast injectat iv
l. Principiile fizice ale tehnicilor de ARM — TOF ARM 2D/3D: A
2. Produsi de contrast utilizati in ARM - benzile de presaturare sunt necesare pentru selec-
tionarea directiei fluxului de studiat;
II. Diagnosticul ARM al bolii aterosclerotice, vas- - evaluarea Vaselor sanguine cu flux rapid, constant,
culitei, bolii anevrismale, trombozei, emboliei; dia- fara artefacte respiratorii (ex. vase intracerebrale);
gnosticul ARM in patologia venoasa rezolutie spatiala buna;
Capitolul 6. Radiologia cordului .51‘ vaselor sanguine 583
-limitari secvente TOF: supraestimarea stenozelor — ~ evaluarea fluxului vascular-Velocitate/directie

TE prea lung, flux turbulent in zona de stenoza; timp — utila in studiile dinamice VS CTA/DSA
de achizitie prea lung; — in IRC— de utilizat ARM SSFP sau TrueFISP .
— Phase contrast PC 2D/3D ‘

Dezavantaje ARM:
-utilizeaza defazarea spinilor mobili indusa de — accesibilitate redusa, cost mai mare fata de ecoDoppler
gradienti bipolari; evaluarea dinamicii fluxurilor; si CTA
performanta slaba la niV.placilor. — nu se evidentiaza placile calcare vs ACT (av. si dez-
— CE-MRA: 3D FSPGR 0’ast spoiled gradient recalled) avantaj)
-féra artefacte de flux — contraindicatii: pacemaker, clipuri/ dispozitive fero-
-rezolutie spatiala si temporala inalta magnetice/Valve metalice; sarcina (S1)
— timp de achizitie mai lung fata de ecoDoppler si ACT-
Nu la pacienti instabili!
162.I.2. Produsi de contrast utilizati in — NSF (fibroza sistemica nefrogena)
ARM
Cresc randamentul diagnostic al examenului; accelereaza Bibliografie
relaxarea: T1 si T2; relaxivitatea rl sau r2: masura a eficientei I. Schneider G et al Magnetic Res0nanceAngi0graphy Techniques,
-
V produsului; eficienta creste cu cresterea relaxivitatii produ- Indications and Practical Aplications, Springer, Berlin, 2005
2. Catalano C et al Imaging Cardiovascolare TC e RM, Springen
sului de contrast; -
Italia 2012
Clasificare substante de contrast (SC):
— extracelular paramagnetice (chelati de Gadolinium):
—
contrast ,,pozitiv” T1 (cresc semnalul T1)

— specifici celulari: contrast ,,negativ” T2/T2* 162.II. Diagnosticul ARM al bolii atero-
— super paramagnetice (SPIO/USPIO ptr SRE)-scad sclerotice, vasculitei, bolii anevrismale,
semnalul T2); contrast T1 (hepatobiliariz Gd—EOB—DTPA)
1. SC paramagnetice first pass
,, ”
trombozei, emboliei; diagnosticul ARM
— fara interactiune cu proteinele serice (ex. Gd—DTPA, Ga- in patologia venoasa
dobutrol): farmacocinetica similara PC iodati—biodistributie Ioana G. Lupescu
intravasculara apoi pasaj rapid spre sectorul interstitial;
excretie renala prin filtrare glomerulara; nu tree in mod nor-
mal prin bariera hematoencefalica; doza: 0.1-0.3mmo1/kg;
— cu interactiune tranzitorie cu proteinele serice: relaxiVi—
162.II.1. Boala aterosclerotica
tate T1 mai mare sanguine“: datorita interactiunii tranzitorii cu
proteinele serice, in special albumina (Gd—BOPTA); semnal 3D ARM p0stGd, in corelatie cu secventele de tip Tl
intravascular semnificativ mai bun; avantaj major MRA vase FatSat pre-/ postcontrast, T2 FatSat, permite precizarea:
periferice si alte teritorii vasculare ce necesita FOV mari; — structurilor vasculare afectate: aorta, axe vasculare
doz2'1:0.l-0.2 mmol/kg ilio-femuro—popliteale si gambiere, trunchiuri supraaortice,
2. SC paramagnetice tip blood pool (ex. GadofosVeset):
,, ” artere renale, artere digestive
durata pasajului intravascular semnificativ mai lunga compa- — modificarilor parietale: neregularitati, ulceratii
rativ cu SC gadolinate conventionale; interactiune puternica — aspectului placilor ateromatoase vegetante, cu baza
—
cu proteinele; macromolecule. larga de implantare, cu pedicul si aspect flotant—mobil in lu-

3. SC superparamagnetice USPIO: avantaj major: minima men (risc de ruptura si embolie)/ partial sau total obstructive
distributie interstitiala, durata pasajului intravascular lung VS — zonelor de stenoza (larga, stransa)
dezavantaj : efect T2*crescut. — defectelor de perfuzie a structurilor viscerale.
Avantaj e ARM: 3D T0F permite:
— noninvaziva, non iradianta — evaluarea arterelor poligonului Willis aducand prin
— ARM vs angiografie (DSA): siguranta mai mare, cost analiza imaginilor sursa si a reconstructiilor MPR, MIP,
si durata mai reduse, evaluarea concomitent si a structurilor VRT date asupra zonelor de stenoza (cuantificarea lor), a
extravasculare neregularitatilor de contur si evaluarea obstructiilor vasculare.
584 Radiologie inzagislicti medicaid
162.I1.2.'Vascu1ita Pentru etajul cerebral:

— ARM 2DTOF— permite evaluarea sinusurilor venoase
intracerebrale iar
3D ARM postGd, in corelatie cu secventele de tip Tl _
FatSat pre—/ postcontrast, T2 FatSat, permite precizarea:

— achizitiile 3D Tl postGd bilantul complet al defectelor
de umplere din circulatia venoasa cerebrala.
— tipului de Vas afectat
— predominant vasele mari arterita Takayasu;
—
- vasele de dimensiuni medii: poliarterita nodoasa,

boala Kawasaki; 162.II.5. Embolia
— vasele de mici dimensiuni: granulomatoza Wegener,
sdr. Churg—Strauss, purpura Henoch—Sch6nlein.
3D ARM cu Gd este 0 alternativa la evaluarea ACT in
existentei ingrosarii parietale si a prizei de contrast
evaluarea imagistica a trombembolismul pulmonar si a HTP;
—
stenoze / ocluzii
avantajul major al RM consta in evaluarea functiei si a flu-
—
— dilatatii / anevrisme xurilor cardiace din vasele pulmonare.

— ulcere parietale — ARM are sensibilitate si specificitate mai mica in
disecjtie.
—
detectia trombilor (imagini lacunare, rotund ovalare -in -
incidenta ortograda, total sau partial obstructive sau lineare

in plan coronal, negadofile) din arterele pulmonare periferice
162.II.3. Boala anevrismalfi decat ACT. _
— Secventele de cine—RM evidenjtiaza modificarile functi-

3D ARM postGd, in corelajtie cu achizitiile Tl FS pre-/ onale de la nivelul cavitatilor drepte.
postcontrast si T2 FS, permite precizareai
— tipului de anevrism: aterosclerotic / inflamator (impor-
tanta secv. ponderate Tl FS pre—/ postcontrast si T2 cu su- 162.II.6. Patologia venoasfi
presie de grasime);
— localizarii: Ao ascendenta + cros2'1/ crosa + descendenta
Venografie R.M 3D T1+Gd este utilé in evaluarea:
/ A0 toracica descendenté / Ao abdominala supra— / juxta- /
infrarenala;
— Patologiei congenitale si dobandite a VCI (inclusiv a
venelor hepatice sdr Budd—Chiari);
formei: sacular, fusiform;
—
Patologiei congenitale si dobandite a Venei porte;

dimensiunilor;
—
Patologiei congenitale si dobandite a VCS (inclusiv

aspectului lumenului: fald de disectie (extensie cranio-
—
afluenti trunchiuri venoase brahiocefalice, Vene jugulare,

caudala, tromboza totala sau partiala a lumenului fals);
-
Vene subc1aViculare);
— existentei trombozei parietale / a ateroamelor moi;
calcific2'1ri— RM (—)/ CT (4++); V ‘
— Drenajului Venos pulmonar aberant;
— implicarea trunchiurilor supraAo, a arterelor renale, — Patologiei venoase pelvine;
digestive si iliace; A *
— Patologiei venoase a membrelor periferice
— aspectului atmosferei periaortice: de tip inflamator
Indicatii generale:
hematic;
— anomalii congenitale
Variante anatomice
efectelor compresive asupra structurilor adiacente.
—
— tromboze cruorice/ tumorale parjtiale / totale (obstructii)

—
— compresii extrinseci / invazie tumorala prin contiguitate

de la 0 tumora de Vecinatate.
~ 162.II.4. Tromboza
— TIPS
— transplant hepatic / renal (evaluare pre-posttransplant)
ARM 3D cu Gd permite: — Pentru etajul cerebral in evaluarea variantelor anatomi-
precizarea proceselor de tromboza (partiala/totala) de
ce, a tromboflebitei cerebrale sau a implicarii sinusurilor ve-
— A
la nivelul structurilor arteriale sau venoase;

noase de catre un proces tumoral se utilizeaza secvente ARM
evaluarea rasunetului asupra parenchimelor viscerale;
2D TOF si 3D GRE postGd, cu reconstructii MPR si MIP.
—
— diferentierea trombozei tumorale de cea cruorica sau

de un hematom parietal.
Capito/ul 6. Radiologia cordului sf vaselorsanguine 585
Bibliografie ,
— pontaj mamar drept pe CD sau ramificatiile ei; secven—

I. Neri E, Cosottini M, Caramella D. MR Angiography ofthe Body. tial, pe Cx sau marginala stanga;
Technique and Clinical Applications. Springer, Milano, 2010 — pontaje arteriale multiple, mamara interna dreapti in Y
2. ZhangH, Maki JI-I, Prince MR. 3D contrast-enhanced MR angi- pe artera mamara interna stanga si de aici IVA, diagonale, i
ography. J Magn Reson Imaging, 2007;25.'13-25 Cx sau marginale stangi sau ramurile CD;
3. Prince MR, Grist TM, Debatin JF. 3D contrast MR angiography,
— pontaj din artera gastro—epipl0icz?1 dreapta pe coronara
3rd ed. Springer; Berlin, 2003
dreapta.
4. Glockner JE Three-dimensional gadolinium-enhanced MR
angiography: applications for abdominal imaging. Radiographics Tipul si numarul de pontaje depind de volumul cordului,
2001;2l (2):35 7-3 70 topografia si numarul leziunilor si de tehnica chirurg11lui_
Diagnostic imagistic:
Coronarografia este metoda de electie, mai ales in
urgenta; este metoda invazivé.
163. Diagnosticul radioimagistic al gre-
MDCT cu gating EKG. permite evaluarea: topografiei,
felor de by-pass, al protezelor valvulare, numamlui de pontaje, originii mamarelor inteme, traiectului,
aortice, postinterventii chirurgicale ven- anastomozelor si patului distal, a arterelor native, a aortei
21
si arterelor subclaviculare.
triculare, dupa pericardectomie Ecografia Doppler evalueazé doar fluxul in pontajele
Simona Manole mamare, proximal.
Scintigrafia miocardica aduce informatii putine.
—
Complicatii post by pass A0-coronarian:

1.Diagnostic radioimagistic post by pass aorto-co- — imediate (<1 luna post chirurgical): examinarea ima-
ronarian gistica de electie este coronarografia pentru verificarea pon-
tajelor si ecocardiografia si MDCT cardiac pentru: hematom
II. Diagnosticul radioimagistic al complicatiilor post mediastinal, pericardita, embolie pulmonara;
protezare valvulari — tardive (>2 luni postchirugical). Se recurge la corona-
III. Diagnosticul radio imagistic al sindromului de rografie, sau angio MDCT cu sincronizare EKG daca: angor
leziune post cardiotomie tipic sau atipic repetitiv, cu test de efort si scintigrafie anor-
male sau neconcludente, pontaj non vizibil la coronarografie,
diverse (disectie, reinterventie).
Ocluzia poate fi totala sau partiala.
163.1. Diagnostic radioimagistic post by Ocluzia totala: 0 complicatie frecventa, cel mai adesea
pass aorto-coronarian pe pontajele cu Vena safena.
Coronarografie lipsa opacifierii pontajului.
Simona Manole
=
MDCTcardiac: poate fi dificil de evidentiat. Se repereaza

anastomoza proximala pe fata anterioara a A0 ascendente,
Definitie. By pass aorto-coronarian tehnica microchi-
=
clipurile chirugicale pe traiectul pontajului. Semne: lipsa
rugicalé ce consta in crearea unei anastomoze intre aorta si 0 opacifierii pontajului. O topografie normala a a. mamare in-
aitera coronara pentru a revasculariza teritoriul situat in aval terne elimina un pontaj mamar. A. mamara interna in pozitie
de 0 stenoza/ocluzie coronariané. neobisnuité semn de pontaj Patul distal al unui pontaj oclus
= .
Tipuri de anastomoze: poate fi opacifiat in contra—curent de catre 0 artera nativa sau

—termino-laterale pt. anastomozele proximale sau distale; de alt pontaj.
—secventiale (,, kissing” , permit vascularizarea mai Ocluzia partiala mai frecventa in anastomozele secven-
—
multor artere coronare cu un singur grefon. tiale ce revascularizeaza mai multe artere.
In mod obisnuit se practici urmfitoarele tipuri de Stenoza unui pontaj se datoreaza fie unui proces fibros
pontaje: postchirugical, fie evolutiei bolii ateromatoase, mai ales pe
—pontaj a0rto—coronarian cu Vena safena, pentru 0 singura pontajele cu Vena safené (arterializarea grefonului de Vena
artera (rar secvential); safena). Semnele sunt aceleasi ca pe arterele native diminu-
-
—pontaj mamar intern stang pe IVA; poate fl secvential, area lumenului vascular. Se evalueaza si aorta, arterele native
pe diagonale si a. intermediara; si arterele subclaviculare.
586 Radiologie inzagistica medicaid
Hipoperfuzie teritoriali prin furt de flux. _

Radioscopia poate sugera anomalii de cinetica Valvulara.
Dilatatie anevrismali dezvoltata in cadrul bolii ateroma— IRM cardiac este metoda cea mai performanté pentru
toase, cu dilatarea lumenului uneori cu calcifieri §i tromboza studiul functional, apreciind volumele de ejectie sau de
parietala; se gasesc exclusiv pe grefoanele Venoase. regurgitare §i gradientii presionali. Majoritatea protezelor
Pseudoanevrismul reprezinta o problema de sutura a cardiace sunt compatibile cu IRM (Valvele Starr-Edwards
anastomozelor; nu are perete propriu gi se poate rupe. MDCT cu bila sunt contraindicate). Valvele mecanice dau artefacte
cardiac este mai performant decfit coronarografia. de Vid de sernnal periprotetic.
Evaluarea stenturilior intrapontaje poate fi limitata pe MDCT cardiac metoda de elecjtie pentru analiza morf0—
=
MDCT din aceleagi motive ca a stenturilor pe coronare; totugi, logica. Detectia dezinsertiilor, fistulelor, pseudoanevrismelor
diametrul safenei este mai mare (> 3mm). perivalvulare este u§or §_i corect analizabila prin MDCT.
Metoda de bilant la distanta in endocardita. Avantaje: foarte
buna rezolutie spatiala, cuantificarea calcificarilor, posibi-
Bibliografie litatea analizei coronarelor, fimctiei ventriculare §i a altor
I. Sablayrolles JL. Controle des pontages coronaires en scanner Valvulopatii asociate in acelagi timp, artefactele metalice se
cardiaque; FMC 2008 estompeaza cu filtre dure de reconstructie.
Limite: rezolutie temporala inferioara ecografiei gi IRM,
artefacte datorate ca1cifierilor§i rni§c2'1ri1or Valvulare, achizitia
163.11.Diagnosticul radio-imagistic al retrospectiva mai iradianta. MDCT nativ evalueaza disfunctia
complicatiilor post protezare valvulara. protezelor mecanice.
Patologie tromboembolicfiz raré, obstructivé sau nu,
Simona Manole Valvele cu risc: cele cu bila §i cele mici. F avorizaté de panus
fibros cicatficial excesiv la nivelul suturilor.
Toate protezele sunt constituite din: un inel rigid ce fixeazé Eco, MDCT: anomalie deschidere/ inchidere.
valva la inelul Valvular. Mi§carea elementelor Valvulare se Ecocardiografiez gradient transvalvular crescut, scaderea
face datorita gradientilor presionali din timpul ciclului cardiac. suprafetei functionale a Valvei, regurgitare, tromb imagine =
Tipuri de proteze: ecogena, panus hiperecogenitate perianularé imobila.

=
Biologice montate pe armatura metalicé. MDCTcardz'ac: absenta mi§c5.rilor sau scaderea unghiului
Mecanice: cu bila Starr—Eduards, cu disc oscilant (inel de deschidere/inchidere a protezei, tromb imagine hipodensa
-
metalic acoperit de teflon in care oscileaza un disc de carbon); imobila, atagata protezei, panus imagine mai densa la nivel
este importanta orientarea la implantare, deschiderea mare anular, de la SIV la inel.
fiind orientaté spre sinusul non coronarian, cu 2 semidiscuri, - Endocarditaz stafilococ (<2 luni postop) streptococ, ente-
cu profil hemodinamic mai bun, aortice, orientare perpendi- rococ (tardiv postop). in 50%: abces, pseudoanevrism, fistula.
culara pe SIV. Ecocardiografia /eco transesofagiana arata vegetatiile §i
Unghiul de deschidere Valvulara, diferit in functie de tipul disfunctia proteticé. ’
Valvei §i produc2'1tor(60-85°). MDCT §z' IRM bilant local: Vegetatie formatiune nere—
=
Complicatii pentru: gulata atagata inelului sau Valvei mai des pe fata Ventricularé
Toate valvele: scurgere paravalvulara, dehiscenté, pse- va1vei.Abces perivalvular colectie lichidiana cu perete gros
=
udoanevrism periprotetic, panus fibros, tromboza, stenoza, §i priza de contrast periferica, fara comunicare cu VS sau aorta
regurgitare, endocardité. in lipsa fistulei. La distanta: abcese cerebrale, abdominale.
Valvele mecanice: ruptura unei piese metalice, deschidere Dezinsertia inelului valvular. Factori favorizanti: endo-
Iimitata (panus, tromb, vegetajcie). cardita, erori tehnice, calcificari anulare. Risc: insuficienta
Bioproteze: distrugere tisulara degenerativa, calcifiere §i cardiaca, hemoliza.
degirare a foijtelor valvulare. Ecocardiografiez flux paravalvular.
Proteza aorticdpercutana: migrare, ocluzie a ostiumului MDCT gt" IRM: solutie de continuitate intre VS §i aorta;
coronarelor. IRM flux paravalvular. A
Diagnostic imagistic Pseudoanevrism: cavitate perivalvulara cu flux la eco §i

Ecocardiografia de prima intentie in evaluarea posto-
-
IRM, respectiv, umplere cu pdc la MDCT §i IRM.
peratorie a protezelor Valvulare. Limite: artefacte de rever- Deteriorarea protezei: Valve mecanice foarte rar. -
beratie, sternorafie. Bioproteze mai frecvent, cele mitrale > cele aortice. Calci-
Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselorsanguine 587
fierile protetice sunt favorizate de Varsta tanara, sarcina si CT toracic:

insuficienta renala. — Evalueaza intregul pericard: semne de inflamatie
Ecocardio artefactele limiteaza examinarea.
-
- ingrosare, priza de contrast a foitelorpericardice,
-
MDCT este cea mai buné metoda. evidentiaza si cuantifica lichidul pericardic liber sau cloa-
—
Recomandare de examinare: zonat, evidentiaza semne de insuficienta dreapta colabarea -
Ecocardiografia de prima intentie. MDCT cardiac: dia- cavitatilor drepte, largirea VC1 si VSH, diskinezia SIV , 3:
gnosticul cel mai precis. ascita, evalueaza pleurezia si focarele alveolare, face dia-
gnosticul diferential cu alte afecjriuni.
IRM cardiac:
Bibliografie — Mai sensibil deceit CT in detectarea lichidului pericardic
I. 1saiIC et al. Correctness of MDCTfor diagnosing mechanical si a aspectului inflamator a1 foitelor pericardice (grosime,
prosthetic heart valve disorders using intraoperative findings as a priza de contrast), apreciazfi mai bine diskineziile cardiace.
gold standard. Eur Radiol, 2009; 19: 857-867 Diagnostic diferentialz
— Alte cauze de pericarditd exudativd: I V
hidrostaticé: HTAP, insuficienta cardiaca, uremie,

—
Diagnosticul radio-imagistic al
163.111. hipoalbuminemie; _
infectii: virale, bacteriene, TBC, fungice;

sindromului de leziune post cardiotomie -
imunologicez lupus, PAR, eritem nodos;

-
Simona Manole toxice: procainamida, hidralazina, cumadina;

-
neoplazii: metastaze neoplasm bronho-pulmonar,

-
Definitie: sindrom post pericardiotomie (SIPP), post car- mamar, ovarian, limfom, melanom, tumori primare
diotomie (SIPC) / post infarct miocardic (sindrom Dressler), cardiace / pericardice;
post implantare pace maker. — traumatisme toracice, postbiopsie, radioterapie;
Asociere: pericardita, pleurezie si pneumonie, post infarct - idiopatic: hipotiroidism.
miocardic (2-10 saptamani post IM), postpericardiotomie — Chistpericardic.
extensiva sau postinterventie chirurgicala cardiaca prin me- — Cardiopatie dilatativd.
canism autoimun. — Tumori mediastinale: cardiace primare, timice, lim-
Epidemiologie: Orice lezare cardiaca sau a pericardului. foame.
Incidentéz SIPP 10-40%, Dressler 5%. Recomanddri de examinare: Ecocardiografia este exami-
Patogeniez Sindrom Dressler prin reperfuzie si agenti narea de prima intentie. MDCT ofera detalii cardiace, pleuro
trombolitici multipli, formare de anticorpi. -pericadice, pulmonare, stabileste diagnosticul diferential.
Simptome / semne: stare de rau, febra, durere toracica, Lista de verificare: Pericardita, pleurezie si umplere
freamat pericardic, sdr. inflamator biologic. alveolara, post interventii cardio-Vasculare.
Diagnostic imagistic: Cardiomegalie prin pericardité
exudativa si pleurezie in evolutia postinterventie chirurgicala
cardiaca. Sunt anormale grosimea pericardului > 4 mm si Bibliografie
acumularea de lichid pericardic > 4 mm grosime. I. Gurney JW et :11. Diagnostic Imaging Chest. I-st Ed., Amirsys,
-
Ecocardiografia: Saly Lake City, 2006

— Examinare de prima intentie;
— Evidentiaza lichidul pericardic si pleural hipoecogen
/ transsonic §i il cuantifica: cantitate medie 10-20 mm
=
grosime, cantitate mare > 20 mm grosime (pe toate fetele

cordului), semne de insuficienta dreapta;
— Nu poate evalua intregul pericard, este limitata in post-
operator datorita stemorafiei si ferestrei acustice limitate.
Radiografie toracica:
~ Cardiomegalie cu semne de pericardita p2“1nz“11atampo-
nada, pleurezie uni/bilaterala, opacitati pulmonare sugestive
de umplere alveolara.
Capitolul 7
RADIOLOGIA
GASTROINTESTINALA $1
ABDOMINALA
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinalzi .51‘ abdominalci 591
164. Anatomia radioimagistica si variante Ileonul: jonctiunea jejunoileala nu se poate c/listinge cu

precizie; de obicei, este situat in abdomenul inferior si in
anatomice ale: tractului gastro-intestinal; pelvis; are pereti mai subtiri si mai slab vascularizati; se
regiunii hepato-biliare; pancreasului; spli- termini. la valva ileocecala.
Vascularizafie: a. mezenterica superioara (AMS) Vascu-
nei; peritoneului si radacinii mezenterului
larizeaza intregul intestin subtire; V. mezenterica superioara
Mircea Buruian WMS) colecteaza sangele venos si il varsa in Vena porta;
drenajul limfatic urmareste arterele si se Varsa in nodulii
mezenterici superiori.
I. Anatomia tractului gastrointestinal
Colonul
II. Anatomia radioimagistica a regiunii hepatobiliare Cecul: prima parte a colonului, avand o lungime de apro-
ximativ 7 cm; este atasat de peretele abdominal posterior prin
[[I.Anatomia radioimagistica a splinei si pancreasului intermediul unui mezou; primeste ileonul la nivelul Valvei
IV. Anatomia peritoneului si a cavitatii peritoneale ileocecale; submucoasa 1a acest nivel poate contine nivele
variabile de tesut adipos; apendicele are 0 lungime cuprinsa
intre 6-15 cm; are mezou.
Bibliografie Vascularizagfie: a. ileocecoapendiculara.
Colonul ascendent: situat retroperitoneal.
I. Federle MP, Rosado-de-Christensen ML, Woodwared PJ
_
Diagnostic and Surgical ImagingAnatomy: Chest, Abdomen, Pelvis. Vczscularizafiez ramura colica dreapta a AMS.
Amirsys, Altona,2006 '
Colonul transvers
Vczscularizagiez ramura colica mijlocie din AMS care im-
preuna cu vene si limfatice se afla in mezocolonul transvers.
164.1. Anatomia tractului gastrointestinal Colonul descendent: situat retroperitoneal.
I/Zzscularizat de a. mezenterica inferioara (AMI).
Mircea Buruian Colonul sigmoid: mobil datorita mezocolonul sigmoid;
are lungimi variabile.
Stomacul
Vascularizat de AMI.
Are 5 segmente: cardia, fiindus, corp, antrum si pilor;
Rectul: ultimii 15-20 cm ai colonului; jonctiunea
curbura mare este atasata de colon prin ligamentul gastro-
rectosigmoidiana se afla aprox. la nivel lombosacrat; este
colic, astfel incat carcinoamele se pot extinde de la stomac
extraperitoneal.
la colon si invers.
Vascularizat din AMI si din ramuri ale aa. iliace inteme.
Vascularizatiez artere: ramuri ale aa. gastrice stanga si
dreapta pentru curbura mica; aa. gastroepiploice stanga si
dreapta pentru curbura mare; drenajul venos se face in Vena
porta; drenajul limfatic urmareste arterele spre nodulii lim- 164.II. Anatomia radioimagistica a
fatici celiaci. regiunii hepatobiliare
Duodenul
Are 4 segmente: bulb, descendent (segm. 2), transvers Mircea Buruian
(segm. 3) si ascendent (segm. 4); segm. 2 si 3 sum atasate
capului pancreatic; segm. 2 se afla imediat anterior hilului A
Ficatul
renal drept; joncjtiunea duodenoj ejunala se afla aproximativ Relagii : suprafetele posterioara si inferioara sunt ampren—
la nivelul Vertebrei L2. tate de colon, stomac, duoden, rinichi drept, vezicula biliara,
Vascularizagie: a. pancreatoduodenalé Vena cava inferioara (VCI). Este acoperit de peritoneu cu
Variante anatomice normale: Pseudotumora duodenala: exceptia patului Vezicii biliare, a hilului hepatic si a ariei nuda.
pliu al mucoasei la nivelul jonctiunii dintre bulb si segm. 2 Porta hepatis (hilul hepatic) este 1o_cu1 de iesire/intrare a
ce poate simula o formatiune polipoida. Venei porte, arterei hepatice si canalului biliar.
Intestinul subtire Ligamentul falciforrn se extinde de la ficat spre peretele
Jejunul: incepe de la flexura duodenoj ejunala; constituite abdominal anterior six
aprox. 40% din lungimea totala a intestinului subtire; pereti separa recesurile peritoneale subfrenice drept si sténg
—
mai grosi si mai bine Vascularizati; (situate intre ficat si diafragm);

592 Radiologie imagisticd nzedicalfi
este planul ce separa segrnentele mediale de cele laterale

—
— Vene: ductele biliare intrahepatice sunt drenate de
ale lobului stang (LS); catre Venele hepatice, canalul biliar principal de Vena porta;
contine ligamentul rottmd (1. teres), Vestigiu al Venei
—
Vezicula biliara este drenata direct in sinusoidele hepatice,
ombilicale; ocolind Vena porté;
Vascularizafie (dubld) — Limfaticele: se afla de-a lungul arterelor, dreneaza limfa
—VP: asigura cca. 75-80% din aportul sanguin hepatic; spre nodulii limfatici celiaci; nodulii ce dreneaza Vezicula bi-
—Artera hepatica: asigura cca. 20-25% din aportul san- liara sunt situati in hilul hepatic si in jurul capului pancreatic.
guin; este, de obicei, ramuri a trunchiului celiac; are Variante
anatomice multiple;
—Venele hepatice: de obicei innumar de 3: dreapta, mijlocie 164.III. Anatomia radioimagistica a
si stanga; existi Variante anatornice multiple si vene accesorii;
splinei si pancreasului
Triada portaléz la nivelul tuturor subdiviziunilor hepatice
ramuri ale a. hepatice, Venei porte si canale biliare circula Mircea Buruian
impreuna;
Anatomia segmentara a ficatului; 8 segmente hepatice: Pancreasul
fiecare primeste 0 ramuri secundaré/tertiara a a. hepatice si v. Aspecte generale: glanda digestiva accesorie situata in
porte; fiecare este drenat de propriul duct bi1iar(intrahepatic) retroperitoneu, in spatele stomacului;
si de propria Vena hepatica; Structura si relagii anatomices capul: partea cea mai
Notd: groasa, situat la dreapta vaselor mezenterice superioare,
— datorité Variantelor anatomice de ramificatie vasculara atasat potcoavei duodenale (portiunea D2 si D3); procesul
si biliara, este frecvent imposibila stabilirea precisa a margi- uncinat este o extensie a capului pancreatic situat in spatele
nilor dintre segmente; Venei mezenterice superioare (VMS); canalul coledoc este
—Evolutia chirurgiei hepatice face esentiala descrierea situat pe partea posterioara a capului pancreatic; colul: partea
cat mai corecta a anatomiei lobare si segmentare, volumului, cea mai subtire, situata anterior VMS si arterei mezenterice
aportului sanguin si drenajului biliar; superioare (AMS); VMS se anastomozeaza cu Vena splenici
Arborele biliar ’ (VS) posterior colului pentru a da nastere Venei porte;
Vezicula biliard Corpul: partea principala; situat la stanga VMS si AMS; VS
Lungimea de 7-10cm, este asezata in patul omonim de este situaté pe fata posterioara a corpului; suprafata anterioara
pe fata Viscerala a ficatului; Vine in contact cu duodenul si cu este acoperita de peritoneu formfind limita posterioara a bursei
colonul transvers; fundusul este acoperit de peritoneu, corpul omentale; coada: este situata printre straturile ligamentului
si infimdibulumul de capsula hepatica. splenorenal, in hilul splenic;
Cdile biliare Structuri inteme: Cana1ulWirsung descinde longitudinal
Canalul coledoc se formeaza la marginea libera a epi- in pancreas, orientfindu-se inferior la Varsarea in duoden;
plonului mic prin unirea canalului hepatic comun cu canalul Canalul pancreatic accesor Santorini se deschide in
cistic; descinde pe partea postero—medial2'1 a duodenului, apoi duoden la nivelul papilei duodenale mici; exista Variante
pe fata dorsala a capului pancreatic; canalul coledoc se uneste anatomice multiple aleocelor doua canale;
cu canalul pancreatic (Wirsung) pentru a forma ampula he- I/czscularizafie
patopancreatica (Vater); ampula se deschide in duoden prin — Arterele ce vascularizeaza capul provin preponderent
papila duodenala mare; portiunea distala a coledocului este din a. gastroduodenalag corpul si coada sunt vascularizate de
ingrosata formand un sfincter (Boyden), la fel ca portiunea ramuri din a. splenica;
; intrapancreatica unde ia nastere sfincterul Oddi; — Venele sunt tributare VMS si VS;
Variante anatomice normale: anomalii ale ductelor bili- — Limfaticele insotesc Vasele sanguine si colecteaza limfa
are extrahepatice si ale canalului cistic (insertie Variabila la spre nodulii limfatici mezenterici superiori, celiaci, splenici
nivelul canalului hepatic comun); si hepatici.
Vasculariza,tie Splina
Artere: artera cistica asigura aportul sanguin a1 vezicii
—
Aspecte generale: are dimensiuni Variabile: de obicei nu
biliare in timp ce canalele biliare sunt vascularizate din mai mult de 12cm lungime, 8cm litime si 5cm grosime;
ramuri ale arterelor hepatice, gastroduodenala si pancreati- Rela,tz'z' anatomice: Vine in Contact cu suprafata posterioara
coduodenala; a stomacului fiind legat de acesta prin ligamentul gastro-
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinalci 51' abdominald 593
splenic. Acest ligament contine artere gastrice scurte si artera nul transvers traverseaza aproape orizontal pe fata anterioara
gastroepiploica stanga; vine in contact cu coada pancreasului a pancreasului, duoden si rinichi drept;
si suprafata rinichiului stang si este legata de acestea prin Epiploonul
ligamentul splenorenal; vena splenica trece intr-un sunt pe Epiploonul mic leaga curbura mica a stomacului si duo-
fata posterioara a corpului si cozii pancreasului. in ea se Varsa denul de ficat; ligamentele hepatogastric si hepatoduodenal
vena rnezenterica inferioara, cele doua se vor anastomoza cu contin canalul coledoc, Vasele hepatice si gastrice si vena
vena mezenterica superioara pentru a forma vena porta. porta;
Variante anatomice normalez Epiploonul mare: fald peritoneal compus din 4 straturi
— Splina accesorie: descoperita la 10-30% din populatie; legat de marea curbura a stomacului si rasfiant peste colonul
este de obicei de mici dimensiuni, situata in apropierea hilului transvers si 0 parte din intestinul subtire;
splenic. Recesurile peritoneale
— ,,Wandering spleen”: splina poate fi localizata oriunde Spatii declive ale cavitajtii peritoneale in care se pot
in cavitatea abdominala. acumula colectii patologice (spatiul Morison recesul hepa-
-
torenal; spatiul Douglas recesul rectouterin).

-
164.IV. Anatomia peritoneului s1 a

cavitatii peritoneale 165. Substante de contrast utilizate in
Mircea Buruian evaluarea organelor abdominale; tehnici
radioimagistice utilizate in evaluarea gas-
Aspecte generale:
— Cavitatea peritonealaz spajtiu Virtual al abdomenului tro-intestinala; tehnici radioimagistice
intre peritoneul parietal si visceral, ce contine o cantitate utilizate in evaluarea organelor abdomi-
mica de lichid peritoneal;
nale (ficat, cai biliare, pancreas, splina, ca-
— Cavitatea abdominala: contine toate Viscerele abdomi-
nale (intra- si retroperitoneale) marginite de muschii peretelui vitate peritoneala, mezenter, vase sistem -
abdominal si de diafragm; port, artere digestive); tehnici de postpro—

Anatomie
Diviziuni cesare utilizate in evaluarea radioima-
— Marea cavitate peritoneala; . gistica gastro-intestinala si abdominala
Bursa omentala: comunica cu marea cavitate prin
—
Adrian Santa
foramenul epiploic (Winslow); limitata anterior de lobul
caudat, stomac si epiploonul mare; posterior de pancreas,
glanda suprarenala stanga si rinichi; la stanga de ligamentele Substante de contrast perorale
splenorenal si gastrosplenic; la dreapta de foramenul epiploic Definitie:
si epiploonul mic; Substante medicale sau naturale care prin ingestia lor si pro-
Peritoneul pagarea in lumenul tubului digestiv asigura sau amplifica con-
Membrana seroasa subtire formata din doua foite: foita trastul intre lumen si structurile parietale ale tubului digestiv.
parietala tapeteaza peretele abdominal; foita Viscerala (se- Substantele de contrast naturale: aer, apa. Prin Valorile
roasa) tapeteaza organele abdominale; densitometrice mult diferite de cele ale peretilor digestivi,
Mezenterul atat aerul cat si apa pot constitui substante de contrast.
Dedublare a peritoneului ce imbraca un organ si il leaga Prezenta lor fiziologica in tubul digestiv face uneori nefiabila
de peretele abdominal; contine tesut adipos, noduli limfatici, folosirea lor ca atare, fiind necesare substante de contrast
Vase sanguine si nervi; cu exceptia colonului ascendent si medicamentoase.
descendent (care nu au mezou si sunt retroperitoneale), restul Substantele de contrast medicale reprezinta compusi
segmentelor au mezenter si sunt mobile; chimici ce contin molecule intens atenuante, de regula metale
Radacina mezenterului este atasaté peretelui abdominal (Bariu, Iod), care prezinta diferenta accentuata de absorbtie a
posterior. Radacina mezenterului intestinului subtire contine radiatiei si implicit de densitate fata de structurile parietale.
Vasele mezenterice superioare, nervi si limfatice; mezocolo- Caracteristica obligatorie este cea de a nu traversa peretele
tubului digestiv, ramanand cantonate in lumen si fiind elimi- timpul al treilea, prin canalul anal se insuflé o cantitate de
nate tot digestiv. aer ce destinde cadrul colic, realizand cu ajutorul stratului
Sulfatul de Ba de bariu ramas, un strat subtire, necesar evaluarii structurii
Sulfatul de Bariu este substanta de contrast cu adminis- A
mucoasei colonice.
trare digestiva cea mai utilizata in radiologia conventionala Exista si tehnica de evaluate fractionata, concomitenta
a tubului digestiv. Reprezinta 0 pulbere alba, inodora si iaré cu bariu si aer prin introducerea alternativa de mici cantitati
gust propriu, fiind uneori aromatizata artificial pentru 0 mai de bariu urmate de mici cantitéti de aer prin canula cu dublu
placuta utilizare. Prepararea pentru utilizare este dependenta lumen. Odata cu aparitia si perfectionarea endoscopiei, eva-
de segmentul de tub digestiv examinat si de modalitatea exa- luarea baritata a tubului digestiv a pierdut mult din necesitate,
minarii, fiind intotdeauna mixata cu apa, amestecata bine pana obtinerea de date prin fluoroscopic (gastroscopia, irigoscopia)
la obtinerea unei paste cu consistenta variabila, de asemenea fiind metode cu mare grad de iradiere.
dependenta pentru tipul de examinare, de regula fluida groasa, Alte substante de contrast. Atunci cand se suspecteaza
numita pasta de bariu. perforatii de tub digestiv sau patologie care poate duce la
Pregatirea inaintea examinarii cuprinde golirea tubului perforatii, de regula evaluarea cu contrast digestiv baritat
digestiv de reziduu alimentar prin alimentajtie fluida si clisma este contraindicata. Daca evaluarea este totusi de neevitat, se
sau combinarea cu purgative, si respectiv post de alimente pot folosi substante de contrast hidrosolubile cu administrare
solide cu 1-2 zile inaintea examinarii. perorala, ce contin Iod ca element dens (Gastrografin etc).
Administrarea se face de asemenea adaptat tipului de Substantele de contrast cu continut de Iod diluate 1/ 10 sau
examinare, putand fi orala sau prin clisma baritata. 1/20 se folosesc in studiile Computer—Tomografice, sulfatul de
Administrarea orala este folosita in studiul tubului di- bariu fiind prea dens si generand artefacte de intarire. Contras-
gestiv superior (faringe, esofag, stomac, duoden si intestin tul digestiv in cadrul examinarilor CT are doua roluri posibile,
subtire). Se poate administra o cantitate mica, ce asigura un fie de evaluarea lumenului digestiv propriu zis in patologia
strat subtire, permitand evaluari de detaliu al mucoasei di- acestuia (limfom, tumori digestive, Crohn, rectocolita), fie ca
gestive, urmata de 0 a doua etapa (numita ,,timp de repletie”) marker al lumenului atunci cand ansele digestive de intestin
administrandu-se o cantitate mai mare, necesara evaluarii subtire trebuiesc diferentiate de adenopatii retroperitoneale
conturului tubului digestiv, a zonelor cu umplere patologi— sau procese patologice abdominale necomunicante cu lume-
ca (plus de umplere) sau a celor cu defect de umplere prin nul (tumori, abcese etc).
prezenta de patologie protruziva in lumen (minus de umplere). 0 metoda de evaluare a colonului intrata in uzul curent
Atunci cand este necesara evaluarea dinamicii faringiene, este colonoscopia virtuala CT, constand in introducerea
a peristalticii esofagiene sau a tubului digestiv superior, se retrograda de aer in colon, asigurand distensia acestuia,
poate efectua radioscopie in momentul deglutitiei si progre- urmata de doua scanari abdominale, una in decubit dorsal
siei pastei baritate. in rest, se obtin radiografii seriate, mai si cea de—a doua in decubit ventral. Statiile grafice cu soft
putin iradiante. Pacientul poate fi examinat in pozitii diferite dedicat vor produce imagini virtuale ale cadrului colic, re-
(oblice, Trendelenburg, aplecat etc), adaptate zonei de tub spectiv imagini de ,,navigatie” prin lumen, pentru detectia
digestiv evaluata. Intestinul subtire necesita evaluari dinamice patologiei. Diferentierea materiilor fecale de mase intralu-
seriate la 15-30 min pentru progresia pastei de bariu (tehnica minale se asigura atat prin pozitionarea decubit—procubit
Pansdorft). Se pot aplica compresii cu mana inmanusata in (ce permite evidentierea polipilor prin protruzia acestora in
manusa de plumb sau cu compresorul aparatului de radiolo- lumen), dar si prin administrarea de substanta de contrast
gie, pentru vizualizarea de detalii fine. hidrosolubila in prealabil odata cu medicatia de golire
Irigografia si irigoscopia. Reprezinta evaluarea recto- a colonului, pentru a marca cu contrast materiile fecale
colica prin instilarea retro grada a unei paste baritate. Cuprinde (,,stool tagging”).
‘mai multi timpi sau poate fi efectuata diferit, in functie de Substante de contrast cu administrare intravenoasfi.
patologie si experienta examinatorului. Rolul contrastului intravenos este major in evaluarea
Evaluarea in trei timpi implica un prim timp, prin intro- organelor parenchimatoase digestive. Substantele de contrast
ducerea peranala gravitationala (cu irigator ridicat) a pastei se injecteaza in vena cubitala sau alta vena periferica, de
baritate prin orificiul anal si urmarirea progresiei acesteia pana preferinta cu ajutorul unui inj ectomat automat.
la nivelul ultimei anse ileale. Timpul doi reprezinta evaluarea Pregatirea. Nu este necesara o pregatire prealabila a
cadrului colic dupa ce pacientul a eliminat bariul (prezenta pacientului inaintea administrarii i.v. de contrast. Este insa
toaletei adiacent salii de examinare este obligatorie). ln obligatorie asigurarea ca pacientul nu prezinta alergie la iod,
Capitolul 7. Radialogia gasn'0I'me.vz‘inald si abdominalc? 595
~.«,, A
la alte substante medicamentoase sau la anumite alimente. Splina are ca si caracteristica 0 incércare ,,patata 111
Testarea prealabila nu este intotdeauna 0 solutie, unii pacienti timpul arterial, cu uniforrnizarea incarcarii in timpii tardivi
dezvoltand reactii si la doze mici de contrast folosite in tes- de examinare.
tare, prin reactie anafilacticé autointretinuta. Evaluarea ciilor biliare. lstoric, au existat substante de
Tehnica administrfirii. Este adaptata la tipul de patologie contrast cu acumulare biliara, dar care au fost scoase din uz
pe care 0 exploram. De cele mai multe ori, in patologia or- atat datorité toxicitatii lor, cat si datorita metodelor noi de
ganelor abdominale, administrarea de contrast i.v. se face cu explorare (ERCP, ColangioRM). Evaluarea dilatarii cailor
injectomat si Bolus Tracking, pentru a putea obtine informatii biliare este posibila prin contrastul negativ al cailor biliare
despre pasajul contrastului in timp prin organele si patologia fata de organele adiacente (ficat, grasime peritoneala si cap
evaluata. General, se folosesc 80-150 mm solutie de contrast pancreatic), in special postadministrare de contrast. Posto-
hidrosolubila cu concentratie de iod de minimum 300 mgI/ perator in operatiile pe calea biliaré cu tub Kerr, opacifierea
ml, injectata cu 2 ml/sec sau chiar si cu rata mai mare la prin tubul Kerr este posibila pentru verificarea patentei cailor,
aparatele cu scanare rapida. Injectomatele duale care permit folosindu—se contrast hidrosolubil injectat pe tub sub control
injectarea de contrast urmatfi de flush salin asigura un bolus fluoroscopic (de preferinta cu amplificare).
compact de contrast. '
Substante de contrast utilizate in evaluarea IRM a
Particularitati de organ aparatului digestiv.
Evaluarea cu contrast a ficatului necesita cel putin doi Evaluarea lumenelor digestive. Prin comportamentul
timpi de examinare, unul arterial si cel de—al doilea portal, mai sau caracteristic in secventele T2 (hiperserrmal) si Tl (hi-
tardiv. Motivul il reprezinta caracteristica de Vascularizatie poserrmal), apa este un bun mediu de contrast pentru tubul
a parenchimului hepatic. Astfel, vascularizatia arteriala este digestiv, in special in secvente T2 cu saturatia grésimii sau
asigurata de artera hepatica, artera cu calibru si flux rela- secvente T2 True FISP.
tiv mic. Drenajul venos fiziologic il asiguré cele trei vene Diferenta intre enterografie MR si enterocliza MR
suprahepatice ce dreneaza sangele neoxigenat in Vena cava consta in special in modul de administrare a contrastului
inferioara. Pe langa aceasta circulatie fiziologica comuna tu- (pacientul ingereaza contrastul pentru enterografie MR in
turor organelor, parenchimul hepatic primeste aport de sfinge timp ce pentru enterocliza MR contrastul este introdus in
venos prin Vena porta, sange colectat de sistemul port din intestinul subtire prin sonda naso-digestiva.
tubul digestiv. Vena porta are calibru mare si flux cu Volum Substantele de contrast folosite in evaluarea digestiva MR
mai mare decat al arterei hepatice. ln acelasi timp, injectarea sunt de doua feluri: substante de contrast pozitive si substante
in Vena cubitala a contrastului duce in primul timp la incar- de contrast negative.
carea cu contrast a ficatului prin artera hepatica, volumul de Contrastul pozitiv este reprezentat de produsi pe baza
contrast fiind redus. lntr-un timp mai tardiv, Vena porta aduce de gadolinium, mangan sau fier. Acesti compusi intens pa-
un Volum mult mai mare de contrast in prenchimul hepatic. ramagnetici genereaza hipersemnal in secventele Tl (lumen
Astfel, structurile care au Vascularizatie predominant arteria- alb), iar prin continutul lor apos, vor genera hipersemnal si in
la dar nu si portala (tumori hepatice maligne cu Vascularizatie secventele T2. Compusii cei mai des folositi sunt dimeglumin
de neoformatie abundenta, determinari secundare etc.) vor gadopentat (Magnevist), in suspensie cu manitol (pentru re-
avea 0 incarcare arteriala accentuata, fiind mai iodofile decfit ducerea absorbtiei in peretele digestiv), dar si compusi ferici
restul parenchimului hepatic in timpul precoce (arterial) al (citrat feric de amoniu, sub fonna de pulbere ce se dizolvé in
examinarii cu contrast. ln timpul al doilea, abundenta de apa, 600-1.200 mg pulbere la 600 ml apa).
contrast adusa de porta va creste incarcarea parenchimului Exista si substante naturale cu efect de hipersemnal Tl, ca
hepatic, structurile maligne (care nu au comunicare portala) de exemplu laptele, ceaiul Verde sau sucul de coacaze.
ramanand hipodense, fapt accentuat si de rapida spalare Dezavantajul substantelor de contrast T1 pozitive este ca
a contrastului din aceste structuri. Hemagioamele hepa- jeneaza evaluarea postcontrast intravenos a peretilor digestivi,
tice, datorita fluxului lent, se vor incarca lent, progresiv, ambele substante de contrast, digestiva si i.V. fiind in intens
din periferie spre centru, permitand un diagnostic precis. hipersemnal.
Tehnica de evaluare a pancreasului obliga de asemenea Contrastul negativ este reprezentat de substante super-
la evaluare precoce, un numar de tumori si in special cele paramagnetice bazate pe particule de fier. Acestea scurteaza
endocrine avand marcata incarcare in timpul arterial, cu timpul de relaxare T1 si T2, generand rapida pierdere de
spalare imediata si revenire la un grad de incarcare similar semnal, cu obtinerea de imagini cu lumen negru, in special
parenchimului indemn, devenind invizibile. in secventele Tl gradient, foarte sensibile la susceptibilitatea
magnetica a fierului. Combinate cu injectarea de contrast i.v., Urmeaza o noua scanare la 15-20 minute, in care se obtin
peretele digestiv va deveni incarcat (hiperTl), in contrast cu imagini ce se bazeaza pe excretia biliara a substantei (50%
lumenul in hiposemnal, crescand capacitatea de detectie a pa- se excreta biliar, 50% renal). Acele zone hepatice care nu
tologiei peretelui digestiv (Crohn etc.). Exemplu de substanta contin hepatocite functionale sau canaliculi biliari nu vor
des folosita este Ferumoxil (Guerbet). capta contrast, aparand ca defecte de contrast. Astfel, leziuni
Contrastul bifazic. Cel mai frecvent folosite astazi, ca hepatocarcinomul, determinarile secundare, hemangioa-
substantele de contrast bifazice genereaza hiposem11alTl si mele vor aparea in hiposemnal pe fondul semnalului crescut
hipersemnal T2. Cel mai simplu contrast bifazic este apa, cu al parenchimului hepatic. De asemenea, adenoamele hepatice,
dezavantajul absorbtiei rapide in peretii digestivi. Adaugarea prin lipsa de canaliculi biliari, vor fi in hiposemnal comparativ
de Manitol sau de PEG (polietilenglicol) este posibila, cu cu tesutul indemn din vecinatate. Structurile ca hiperplazia
efect bun de distensie a anselor digestive. Un protocol des nodulara focala, nodulii regenerativi sau displastici vor aparea
utilizat este cel de dilutie a 200 ml Manitol in 1400 ml apa, in hipersemnal, permijtand diagnostic diferential.
administrate peroral incepand cu o ora inaintea examinérii, Substantele bazate pe microparticule superparamag-
Cate o cana la fiecare 5 min, dupa ce pacientul este a jeun de netice (SPIO, USPIO Resovist) actioneaza asupra relaxarii
-
minimum 4 ore. De remarcat ca este interzisa colonoscopia cu T2*, motiv pentru care evaluarea postadministrarea acestora
electrocauterizare cel putin 24 h dupa enterocliza cu manitol, se face in secvente T2. Ultraparticulele de fier sunt fagocitate
acesta prin descompunere generand metan si hidrogen! si retinute in celulele Kupfer hepatice, in timp ce structuri-
Evaluarea IRM a parenchimelor digestive. Tehnica le patologice lipsite de celule Kupfer nu vor retine aceste
evaluarii organelor parenchimatoase (ficat, splina si pancreas) particule. Evaluarea se face la 10-20 min dupa injectare.
nu difera de cea din CT, fiind aplicat un protocol similar cu Datorita celulelor Kupfer prezente in parenchimul hepatic,
timpi arteriali si portali, respectiv tardivi, secventele folosite in secventele T2 parenchimul normal Va avea 0 dramatica
fiind secvente rapide de tip Tl si/sau Fat Sat. Unii producatori reducere de semnal. Pe acest fond hiposemnal, leziunile ce nu
ofera secvente foarte scurte (15-18 secunde) cu mai multe contin celule Kupfer vor fi in hipersemnal, mai evidente.
seturi concomitente de imagine (FatSat, WaterSat, In-Phase si Actualmente, uzul substantelor SPIO si USPIO in patolo-
Opp-Phase), ce ofera multimodalitate de evaluare a pasajului gia hepatica a pierdut teren in favoarea celor hepatocitare.
de contrast la nivelul organelor parenchimatoase si a leziu- Evaluarea IRM a cailor biliare. Substanjtele de contrast
nilor acestora. Exista diferite tipuri de substante de contrast hepatospecifice se acumuleaza biliar in timpii tardivi, eva-
folosite in practica curenta, in rutina de examinare substanta luarea IRM tardivé putand produce colangiografii postcon-
de contrast IRM fiind produs cu continut de Gadolinium. trast, ca ,,bonus” la examinarea parenchimatoasa cu contrast
Doza folosita este de 0,1-0,2 mmol Gd/kg, adica 1 ml/kg al specific.
pacientului.eModalitatea de examinare este similara cu CT, Prin constanta T2 foarte mare a structurilor lichidiene,
folosindu-se secvente T1 scurte, seriate dinamic, ce permit evaluarea abdominala cu secvente de tip T2 extrem de lung
obtinerea de imagini in timpul arterial, timpul portal si timpul (TR si TE foarte lungi), face ca singurele structuri ce gene-
tardiv, de echilibru. reaza semnal sa fie cele fluide. lmaginile objtinute in acest fel
Pe langa contrastul non-specific, exista si substante de alcatuiesc colangiografii IRM, care sunt ulterior prelucrate
contrast hepato-specifice. Acestea au proprietatea de a se fixa 3D pentru o imagine mai realista (desi evaluarea sectiune cu
fie pe hepatocite, fie pe celule1e'Kupfer hepatice. Substantele sectiune in plan este obligatorie pentru un diagnostic corect).
hepatocitare conjtin Gadolinium cu proprietati de liposolu- Avantajul ColangioRM este lipsa de invazivitate, pacientul
bilitate, in timp ce substantele cu fixare pe celulele Kupfer fiind examinat fara administrarea vreunei substante de con-
contin fier superparamagnetic. trast. De asemenea, prin excretia lor biliara, substantele de
Substantele hepatocitare cel mai des folosite in practica contrast hepato-celular specifice pot fi folosite in scanarea
curenta sunt acidul gadoxetic (Gd—EOB—DTPA, Primovist -
tardiva la 20 min si pentru evaluarea cailor biliare.
Bayer) si gadobenat-dimeglumil (Gd-BOPTA, MultiHance Tehnicile de postprocesare a imaginilor includ
- Bracco) sau mangafodipir-trisodic (Mn—DPDP). Efectul reconstructii CT si IRM in alte planuri decat cel de achizitie
acestora este de scurtare a timpului de relaxare longitudinal (in IRM doar pentru secventele 3D izotrope) sau reconstructii
T1 la nivel hepatic. Volumetrice tridimensionale, ce ofera aspect mai realistic al
Injectarea intravenoasa a acidului gadoxetic duce la patologiei sau al anatomiei cailor biliare.
obtinerea in prima faza a unor imagini de tip dinamic (arterial, Tehnicile de reconstructie 3D pe statii grafice dedicate
portal si de echilibru) similare cu contrastul non-specific. permit de asemenea evaluari oncologice (dimensiuni necesare
Capitolul 7. Radiologia gastrointe.stinala 51' abdomina/L7 597
evaluarii RECIST in timp, volume tumorale etc) dar si ghidaj — Hernia hiatala
pentru interventional, chirurgie robotica cu navigatie etc. — Varicele esofagiene, gastrice
Exista programe dedicate ce permit evaluarea lumenului — Suspiciunea unei perforatii intestinale
digestiv in colonoscopiile CT, cu navigatie controlata intralu- — Neoplasme gastrointestinale
minala, ,,disectie” a lumenului ce este reconstruit etalat pentru — lnaintea chirurgiei bariatrice
0 mai buna evaluare a peretelui, dar si detectie automata si — Evaluarea postoperatorie
marcare a polipilor, maselor tumorale sau a materiilor fecale Irigografia
cu contrast digestiv (stool tagging). Indicatii
De mare utilitate in evaluarile AngioCT sunt programele ~Diverticuloza colonului
de substractie automata a osului si de etichetare automata a . —Screeningul cancerului de colon
principalelor vase (Vessel labeling), utile in evaluarea arteriala —Colonoscopie incompleta
abdominala (rnezenterica etc). Automatizarea reduce mult —Ocluzie intestinala distala
timpul necesar reconstructiei si etichetérii manuale a vaselor Contrandicatii
dar permite corectii manuale, in special atunci cand densita— —Pneumoperitoneu inexplicabil
tea contrastului vascular este identica cu corticala osoasé si —Colonul toxic
programul automat tinde S5 ,,stearga” elemente Vasculare din — Pacient necooperant.
imagine. Se obtin si reformatiri plane ale traiectului sinuos Ecografia
a1 Vasului, pe care se pot masura dimensiuni sau grade de Indicafli
stenoza (in diametru si in arie), necesare in raportarea ima- — Dureri abdominale
gistica a gradului de stenoza. Semne si simptome ce tradeaza 0 patologie abdominalél
—
retroperitoneala
Formatiuni abdominale palpabile sau organomegalie
—
Bibliografie Valori anormale ale analizelor de laborator, sau aspecte

—
I. Lauferl, Levine MS Double contrast gastrointestinal radiology,

-
imagistice (CT, IRM) patologice sugestive pentru un-proces
2nd Ed., WB Saunders, Philadelphia, 1992 abdominal/retroperitoneal
2. Bushberg J7] Seibert JA, Leidholdt Jr. EM, Boone JM The - Urmarirea proceselor patologice cunoscute la nivel
—
Essential Physics of Medical Imaging, 3rd Ed. Wolters Kluwen

—
abdominal
Lippincott Williams & I/Wilkins, Philadelphia, 2011 Cautarea metastazelor sau a unor neoplasme primare
—
3. Haaga JR, Dogra VS, ForstingM, Gilkeson RC, Ha HK, Sunda-

oculte
ram M— CT and MRI ofthe Whole Body, 5th Ed. Mosby Elsevier,
Evaluarea malformatiilor congenitale abdominale
-
Philadelphia, 2009
Traumatismele abdominale
4. Gore RM, Levine MS_— Textbook of gastrointestinal radiology,
—
4th Ed., Saunders Elsevier, Philadelphia, 2014 Evaluarea presi posttransplant de organ
—
Planificare si ghidarea unei proceduri invazive

—
Suspiciunea de lichid peritoneal si/sau retroperitoneal

—
166. Indicatii si contraindicatii ale proce- liber sau inchistat

Suspiciunea de stenoza pilorica hipertrofica sau inVagi-
durilor si tehnicilor radioimagistice rele-
—
natie intestinala.
vante pentru evaluarea bolilorz tractului Nu exista contraindicatii absolute ale ecografiei abdo-
minale.
gastro-intestinal; hepato-biliare; pancre- Computer-tomografia
atice; splenice; peritonealeg mezenterice Indicatii
Durerea abdominalé; apendicita
si de perete abdominal —
— Formatiuni tumorale abdominale si/sau colectii fluide

Mircea Buruian — Tumori maligne primare/metastaze
— Evaluarea afectiunilor hepatice difuze (steatoza, ciroza)
Pasajul baritat psi a sistemului biliar.
Indicatii — Urmarirea postoperatorie a tumorilor rezecate.

— Gastrita sau duodenita cunoscuta sau suspectata — Urmarirea postoperatorie pentru evaluarea complicatiilor
— Ulcerul gastric/duodenal (abces, limfocel, fistule etc.)
Procese inflamatorii abdominale

— Urmarirea postchirurgicala/postterapeutica dupa chi-
—
Patologii ale structurilor vasculare

— rurgia pancreatica I
Traumatismele abdominale
— Caracterizarea leziunilor focale si difuze splenice
—
Clarificarea aspectelor neclare ale altor explorari ima-

— Evaluarea tesutului splenic accesor
—
gistice Evaluarea preoperatorie a tumorilor gastrice

—
Malformatii congenitale
—
Stadializarea preoperatorie a carcinomului rectal
—
Ocluzia intestinalé
—
Afectiuni inflamatorii ale intestinului subtire, gros si
—
Screeningul pentru polipii si cancerele de colon cu

— a mezenterului
ajutorul colonografiei CT Durerea abdominala acuta (ex. apendicita) la pacientele
—
Ghidajul procedurilor interventionale terapeutice

— insarcinate
Planificarea tratamentului radioterapeutic, chimiotera—
—
Colectii fluide intraabdominale
~
peutic si evaluarea raspunsului tumoral la tratament Contraindicatii absolute

— Evaluarea pre— si posttransplant. _ ~ Pacemaker
Contraindicatii absolute — Clipuri hemostatice cerebrale.
—Reactii alergice anafilactice la substanta de contrast
iodata.
Contraindicatii relative Bibliagrafie
sarcina
1. Practice Parameters for the performance of upper GI tract study,
—
— reactii alergice cunoscute barium enema, ultrasonography, computed tomography, magnetic

— functie renala deficitara resonance imaging, American College of Radiology, 2014, www.
— tratamentul cu metformin. acr. com
Imagistici prin rezonanta magnetici
Indicatii
Malfonnatii congenitale ale ficatului, arborelui biliar,
—
splinei, pancreasului, tractului gastrointestinal.

167. Diagnosticul radioimagistic in
— Tumori benigne/maligne hepatice, splenice, pancrea- patologia congenitala si dobéindita a
tice, ale arborelui biliar, de tract gastrointestinal, peritoneu peritoneului, mezenterului si peretelui
si perete abdominal
— Metastaze hepatice cunoscute sau suspectate abdominal V
— Permeabilitatea vaselor sangvine hepatice Cristina Nicolae, Emi Preda, Radu Damitru, Ioana
~ Afectiuni hepatice difuze, ciroza G. Lupescu
— Leziuni hepatice incerte pe alte examinari imagistice
— lnfectii hepatice
— Pre-/posttransplant sau evaluarea unui donor I. Patologia congenitala a peretelui abdominal
Evaluarea raspunsului la tratament a tumorilor
Gastroschizis
—
1.
Neoplasmele Veziculei biliare, cailor biliare si urmarirea
2. Extrofia de Vezica
—
lor posttratament
— Diagnosticul calculilor biliari
3. Omfalocelul
— Evaluarea canalului biliar dilatat II. Patologia dobfindita a peretelui abdominal
— Stadializarea preoperatorie a colangiocarcinomului l. Hemiile abdominale
— Caracterizarea leziunilor incerte descoperite cu alte
metode imagistice III. Patologia congenitali a mezenterului
— Evaluarea obstructiei sau dilatarii cana1uluiWirsung. l.Anoma1ii1e de rotatie ale intestinului
— Evaluarea colectiilor fluide pancreatice sau peripancre— 2. Hernia interna
atice si a fistulelor.
— Evaluarea pancreatitei cronice si estimarea functiei IV. Patologia dobfindita a mezenterului
exocrine l. Ischemia mezenterica acuta
— Evaluarea pancreatitei acute complicate 2. Ischemia mezenterica cronica
— Evaluarea preoperatorie a neoplasmelor pancreatice 3. Patologia tumorala mezenterica
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinal/5 .;i abdominald 599
V. Patologia peritoneului Examene fluoroscopice: efectuate pentru evaluarea

1_ Infeclji ' complicatiilor post operatorii; obstructie post aderentiala;
Abcesul peritoneal
a_ malrotatie si volvulus; intestin subtire scurt; dismotilitate cu
Peritonita
b_ distensie de anse si tranzit intestinal intarziat.
' 2' Inflamatfi RM fetal: pentu evaluarea anomaliilor asociate.
Eco prenatal: anse intestinale plutind liber in afara
a. Ascita cavitatii abdominale; aspect ingrosat, hipereco gen al peretilor
b. lnfarctul de oment intestinali; anse destinse; infiamatie cronica, ischemie intes-
3- Tumorl Perltoneale tinala in urma expuneriianselor la lichidul amniotic.
3- Mezoteliomul Peritoneal Recomanddri de examinare: ecografia cel mai bun in-
-
b. Pseudomixoma peritonei strument: evidentiaza anse ce plutesc liber in lichidul amniotic.

c. Metastazele peritoneale Diagnostic diferential:
4, Raritfigi -bride congenitale — Omfalocel: viscerele herniate in interiorul unui sac
membranos ce se continua cu cordonul ombilical; contine
_ ficat; cand se rupe poate mima gastroschizis
_I_ Patologia congenitalfi a peretelui — Complexul membre: perete abdominal: malformatie le-
abdomial tala cu defect larg, Viscere neacoperite, fetus fixat la placenta,
cordon ombilical scurt; anomalii de membre si scolioza
—Extrofie cloacalci: defect parietal j os situat; nu se Vizua—
167 _I_1 Gastroschizis _ lizeaza Vezica urinara; extrofie de Vezica si prolaps de intestin
cu aspect de ,,trunchi de elefant”; un omfalocel formeaza
Cristina Nicolae, Ioana G. Lupescu portiunea superioara a defectului abdominal parietal
—Hernierea intestinaldfiziologicd: se produce pe o lungi—
Epidemiologiez 5: 10 000 nasteri; 60% din nasterile pre- me de maxim 1 cm in cordonul ombilical, pe linia mediana,
mature; M:F 1:1; Factori de risc matemi: primipare, statut
= reversibil pana in S12. i
socio-economic, nutritie deficitara, varsta scazuta. Lista de verificare: prin defectul parietal abdominal pro-
Morfopatologiez defect parietal abdominal congeni— truzioneaza intestinul subtire; mai rar: intestin gros, stomac,
tal cu pozitie laterala (de obicei dreapta) fata de ombilic; gonade; alte anomalii asociate.
Consecinta: hernierea anselor intestinale neacoperite in cavi-
tatea amniotica; tratament chirurgical prin reparare imediata
sau repunere graduala a anselor in abdomen. B,-bl,-ogmfie
Simptome / semne: 10'15% din copii Vor dezvolta mm" 1. Donnelly LF et al. Diagnostic Imaging Pediatrics,2nd. Ed.,
rior sindrom de intestin scurt cu malabsorbtie, reflux gastro— Amt-rsysl Sal), LakeCW 2011
esofagian, sindrom ocluziv prin aderente, dureri cronice ab- 2_ R- Pediatric Ultrasound How Why and
de Bmyn When _ 2mg.
dominale, hemie inghinala; anomalii asociate (20%): atrezie Ed, Churchill Livingstone / Elsevier, New Tork, 2010
sau duplicatie intestinala, hidronefroza, defecte congenitale
cardiace, criptorhidism, anomalii membre.
Imagistica metode: eco, RM, Rgr abdominala
— )4 167.12. Ext]-ofia de Vezica urinal-5
— cel mai bun indiciu diagnostic: ecografia prenatala de— — Cristina NZ-Colder Joana G- Lupe-5'6”
fect parietal situat la dreapta cordonului ombilical si anse de
intestin subtire plutind liber in cavitatea amniotica; tipic prin Epidemiologieg M;F 23.631; 1:10.000-50.000 nasteri;
=
defectul parietal abdominal protruzioneaza intestinul subtire; Sinonim; complexul eXtr0fie_gpi5padiag

mai Tar? intestin gross Stomaca gonadeé 1111 PT0m1Zi011€aZ5. Morfopatologie: extrofia defect parietal abdominal
—
Organ‘? Solide (ficatl inferior cu expunerea Vezicii urinarejsunt absente tesutul

REY? Prezenla anselor intestinale 011 832 $1 “H6015 destinse cutanat abdominal, fascia, peretele anterior vezical; peretele
in afara abdomenulul - posterior vezical expus; asociaza anomalii de organe geni-
111 enterocohta necrozanti 3133“ Pneumatoza in‘
C32 de tale, oase, muschi pelvini; epispadias: deschidere anormala
testinala, portala, pneumoperitoneu. de uretrg d0rSa15_
Imagisticfi - metode: eco, Rgr abdominala, ex fluoro-

scopice, CT, RM Bibliografie
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic: I. Donnelly LF et al. Diagnostic Imaging Pediatrics, 2nd. Ed.,
la eco prenatala: absenta Vezicii urinare, asociata cu lichid Amirsys, Saly Lake City, 2011. .
amniotic normal; la radiografiile post natale apare diastazisul 2. de Bruyn R. Pediatric Ultrasound How, Why and When‘ 2nd. -
de oase pubiene. Ed, Churchill Livingstone / Elsevien New Turk, 2010

Rgr abdominalaz diastazis de oase pubiene; tesut moale
lobulat la nivelul peretelui abdominal inferior provenind de
la vezica urinara extrofiata; hernie inghinala cu/fara anse 167.I.3. Omfalocelul
intestinale continatoare de gaz.
_Examene fluoroscopice cistografia retrograda: reflux
-
Cristina Nicolae, Ioana G. Lupescu
ureteral frecvent aparut in urrna reimplantarii ureterale si
inchiderii Vezicale; evaluarea formei si capacitatii vezicale; Epidemiologie: M:F l,5:l; Incidenta: 1 la 3.000 nasteri;
aparitia de stricturi sau fistule uretrale. apare la 42% din nasterile premature.
CT ososz oasele pubiene si iliace in rotatie externa; oasele Morfopatologiez
pubiene scurtate; retroversie acetabulara. — reprezinta un defect al peretelui abdominal anterior pe
Eco: linia mediana, cu extruzie Viscerala in baza cordonului ombi-
— Prenatal: lipsa Vizualizarii Vezicii urinare, asociata cu lical; poate fi sporadic (frecvent) sau familial (rar); anomalii
lichid amniotic normal; pozitia joasa a ombilicului; tesutul cromozomiale in 30-50% din cazuri;
moale lobulat infraombilical prezent la peretele abdominal; —- anomalii asociate: intestinale (atrezie, diverticul Meek-
organe genitale hipotrofice; aspect de diastazis al oaselor el); cerebrale; genito—urinare (extrofie vezicala, extrofie
iliace si pubiene; cloacala, sindrom jonctional PU, ectopii renale, criptorhidie,
— Postnatal: lipsa vizualizarii Vezicii urinare preopera- sdr. Prune-Belly); gastro-intestinale (fistula traheo-esofagi—
tor; vezica urinara de diferite aspecte postoperatorg aparitia ana, imperforatie anala, malrotatie, duplicatie intestinala);
de dilatatii ureterale sau pielo-caliciale in urma instalarii hipoplazie pulmonara in caz de omfalocel gigant; cardiace
refluxului vezico- ureteral; modificari renale_de pielonefrita (defect septal, tetralogie Fallot, absenta Venei cave inferioare);
cronica. musculo-scheletale; SNC (encefalocel, mielomeningocel,
RM: modificarile morfologice ale muschilor planseului hipoplazie cerebeloasa, anencefalie, holoprozencefalie); in
pelvin. cadrul sindroamelor: Beckwith-Wiedeman (5 1 0%), complex
—
Recomanddri de examinare: prenatal : examenul ecogra— OEIS, pentalogia Cantrell.

fic; postnatal: examenul clinic. Imagisticfi metode: eco, Rgr abdominala, ex fluoro-
—
Diagnostic diferential: scopice, RM.

— Extrofia cloacald: absenta Vezicii urinare cu lichid Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
amniotic normal; vezica este expusa dar divizata de 0 ansa tipul continutului extruzionat: intestin subtire si ficat mai
ileala (aspectul de ,,trunchi de elefant”); asociaza omfalocel, frecvent deceit splina, stomac, vezica urinara, colon, ovareg
imperforatie anala, anomalii rahidiene. cordonul ombilical se insera in sac
— Omfalocelz intestinul si alte Viscere (ficat) herniate in — talia defectului abdominal:
baza cordonului ombilical; vezica urinara si peretele'abdo- -< 5 cm minor, asociaza anomalii cromozomiale si
—
minal inferior intacte. malfomatii intestinale si cerebrale;

— Gastrosclzizis: intestinul herniaza la dreapta ombili- -> 5» cm giganta, contine ficat si asociaza anomalii
-
cului; nu exista membrana de acoperire; vezica urinara si cardiace, renale, pulmonare.

peretele abdominal inferior intacte. Rgr: masa protruzivé din peretele abdominal, pe linia
— Lipsa producerii de urind: vezica urinara ,,absenta”; mediana; poate contine gaze din ansele intestinale; in Omfa-
exista anomalii renale bilaterale: agenezie, rinichi multi- locelul gigant apare hipoplazia pulmonara.
chistici, polichistici forma recesiva, obstructie JPU; lichid Examen fluoroscopic: pentru evidentierea mezenterului
amniotic diminuat; hipoplazie pulmonara asociata. comun, ce apare aproape intotdeauna.
Lista de verificare: diastazisul de oase pubiene, defect RM fetal: caracterizarea continutului sacului, anomalii-
parietal abdominal inferior si defect la nivelul peretelui in- lor asociate; pentru calcularea volumului pulmonar necesar
ferior al VU; alte anomalii asociate. pentru prezicerea hipoplaziei.
Capitolul 7, Radiologia gastrointestinalci si abdominald 601
Ecografie: prenatal hemierea anselor intestinului subtire

- nal (traumatic, postchirurgical, laxitate); hernia poate contine
inainte de S12 e fiziologica, dupa este patologica; ficat, omentul, anse intestinale sau organe abdominale.
stomac in hernie intotdeauna patologic; postnatal pentru
= Simptome / semne: depind de localizare si continut hemiat.
evaluarea fluxului sanguin si formei viscerelor in cursul Clasificare:
operatiei de repunere in cavitatea abdominala. —hernie ventrala: la nivelul linei albe
Recomanddri de examinare: Eco, RM prenatal pentru —hernie spigeliana: marginea laterala a muschiului drept,
precizarea localizarii, taliei, continutului; radiografie post- printr-un defect al aponevrozei muschiului oblic intern si
natala pentru evidentierea sacului si a continutului in ansele muschiului transvers
intestinale (gaz). —hernie ombilicala
Diagnostic diferential: —hernie lombara: la nivelul peretelui abdominal poste-
— Gastroschizis: pozitia defectului abdominal in dreapta ro—lateral
inseitiei cordonului ombilical, rara membrana deasupra vis- — hernie inghinala: indirecta, prin inelul inghinal profund
cerelor extruzionate, reprezentate de intestin subtire, stomac; — hernie femurala: in adiacenta pachetului femural
< 20% anomalii asociate; — hernie obturatorie: intre muschiul pectineu si obturator.
—Hernie ombilicald: mic defect de perete abdominal Hernia inghinala .
pe linia rnediana, acoperit cu piele; poate contine intestin — mai frecventé hernie a peretelui abdominal; tipuri:
cea
subtire sau oment; hernie inghinald directa: defect in triunghiul Hessel—
-
—Extrofie de vezica: defectul abdominal jos situat, masa bach; infero—rnedial, raport cu Vasele epigastrice;
tisulara expusa; lipsa Vizualizarii vezicii urinare intrapelvin; hernie inghinalci indirecta: foarte frecventa la copii,
—
— Complexul membre-perete abdominal: complex malfor- datorita esecului obliterarii procesului Vaginal ce
mativ letal cu defect abdominal larg si viscere abdominale insoteste testiculul;
extruzionate fuzate cu placenta; asociaza scolioza, anomalii hernie Littre: contine diverticul Meckel.
-
de membre, cordon ombilical scurt. Imagistica metode: eco, CT, ex. fluoroscopic
—
Lista de verificare: defect al peretelui abdominal anterior Eco: in timp real, se poate efectua in ortostatism, impreuna
pe linia mediana, cu extruzie Viscerala in baza cordonului cu manevra Valsalva (in hernia directa, plexul pampiniform
ombilical; alte anomalii asociate. este inlocuit de sacul herniar); Doppler— raportul cu artera
epigastrica inferioara;
CT: eliminarea altor patologii cu simptomatologie simi-
Bibliografie A
lara; contrast oral si intravenos; coletul hemiei apare lateral
1. Donnelly LF et al. Diagnostic Imaging Pediatrics,2nd. Ed., de Vasele epigastrice inferioare (hernie indirecta) si medial
Amirsys, Saly Lake City, 2011 in hernia directa;
2. de Bruyn R. Pediatric Ultrasound How, Why and When - 2nd. Fluoroscopiez se poate reduce hernia sub control fluo-
Ed, Churchill Livingstone /Elsevier, New Tork, 2010 roscopic
Diagnostic diferential: hernie femurala, hematom (post-
punctie arteriala), adenopatii.
dobfindita
-
167.11. Patologia a peretelui Hernia ombilicala

abdominal —protruzia continutului abdominal la nivelul inelului
ombilical;
Cauze: obezitate, multiparitate, mase intraabdominale,
167 .II.1. Herniile abdominale —
insuficienjta hepatica, laxitate; H
Radu L. Dumitru, Ioana G. Lupescu —Poate contine tesut adipos / intestin subtire sau gros;
— Complicatiiz strangulare, incarcerare.
(a se vedea si subiectul I 70.II. 5.c) . Diagnostic diferential: hernie paraombilicala, spigeliana,
epigastrice. -
Epidemiologie: 1,5% din populatia generala; a 2—a cauza Hernia femurala

de ocluzie intestinala. —hernierea continutului abdominal de-a lungul tecii fe-
Morfopatologie: Protruzia unui segment peritoneal, ce murale la nivelul canalului femural; 25-40% sunt incarcerate;
constituie sacul herniar, printr-un defect al peretelui abdomi- protruzia este posterior de ligamentul inghinal, medial de
pachetul femural; coletul herniei este intotdeauna inferior de — Dificil de depistat clinic, frecvent complicate (strangu-
ligamentul inghinal si lateral de tuberculul pubic. lare, incarcerare).
Imagistica metode: eco, CT
—
Imagistica metode: CT
—
CT: localizarea in raport cu pachetul vascular femural; CT: de electie, in cadrul bilanjtului traumatismului abdo-
identificarea continutului herniar. minal confirma prezenta herniei si continutul acesteia.
-
Eco: la pacienti cu mase la nivel infrainghinal, monito-

Complicatiile herniilor
rizare postoperatorie; posibile (pseudo) anevrisme arteriale.
Simptome / semne: durere, Voma, distensie abdominala,
Diagnostic diferential: hernia inghinala prezinta pozitie semne de iritatie peritoneala; masa abdominala palpabila
mediala in canalul femural; pseudonanevrism (istoric de
— studii imagistice necesare in cazul unei simptoma-
punctie arteriala).
tologii nespecifice sau pentru o caracterizare superioara
Hernia spigeliana preoperatorie.
—rezultatul unui defect in aponevroza spigeliana; tipic a. ocluzia intestinald
ansele intestinale herniaza lateral, dincolo de musculatura ~ doua cauza de ocluzie dupa aderente postoperatorii
a
abdominala anterioara; dificil de diagnosticat clinic (foarte rar ocluzie colonica).
—prezentare clasicaz aponevroza oblicului extern ramane Imagistica metode: CT
—
intacta, sacul herniar fiind intermuscular. CT: anse dilatate proximal de hernie si calibru normal /
-
colabate distal de hernie; staza fecaloida intestinala in amonte
CT: defect herniar la nivelul marginii laterale a tecii de hernie; semne de strangulare (vezi mai jos).
dreptilor abdominali; protruzie a omentului si anselor in- b. incarcerarea '
testinale. — hernie ireductibila ce nu poate fi redusa sau impinsa

Diagnostic diferential: hernie ventrala (aponevroza liniei manual inapoi in cavitatea abdominali;
albe, herniile spigeliene sunt caudal sau lateral de ombilic), — de obicei diagnosticul este clinic;
hernie ombilicala, hematom al dreptilor abdominali (masa Imagistic
cilindrica, heterogena). — hernie printr—un orificiu abdominal mic si un colet her-
Hernia obturatorie niar ingust; necesita detectare precoce, evoluand frecvent in
— Localizare: in canalul obturator, in portiunea antero— ocluzii, ischemie sau inflamatie;
superioara a foramenului obturator; intre muschiul pectineu — strangulare iminenta: aparitia de fluid liber in sacul
si muschiul obturator extern. herniar si modificari parietale intestinale.
Simptomel semne: durere la abducjtia si extensia coapsei, c. strangularea
sau la rotatia interna a genunchiului (semn Howship—Rom- — ischemie intestinala, cauzata de compromiterea apor—
berg) iritatia nervului obturator; sacul herniar poate contine
-
tului Vascular; se produce prin hernierea ansei aferente si
viscere pelvine (anexe, oment, regiune tubara). eferente (,,ansa inchisa”); mortalite crescuta.
Imagistica metode: CT, Rgr abdominali.
—
—
Rgr abdominali: semne de obstructie, anse cu continut CT: sac herniar cu ansa inchisa: anse dilatate, sub forma
aeric in regiunea obturatorie; de U sau C, cu aspect stazic; modificari ischemice: ingrosare
CT: sac herniar intre muschiul pectineu si oblic extern, parietala, reducerea captarii parietale, dilatarea vaselor mez-
in adiacenta vaselor obturatorii. enterice, infiltrarea grasimii adiacente.
Diagnostic diferential: hernie inghinala indirecta (prin Recomanddri de examinare: cel mai bun instrument: CT
canalul inghinal inelul extern) si directa (medial de vasele
—
cu substanta de contrast oral si intravenos (prezinta anatomia
epigastrice inferioare); hernie sciatica prin foramenul sciatic

—
herniei, continutul sacului herniar si semne de suferinta in-
mare la nivelul regiunii subgluteale. testinala); ecografia prezinta posibilitatea efectuarii manevrei
Valsalva.
Hernia traumatica Lista de verificare
Rezultatul traumatismului direct sau prin leziuni prin
Anatomia herniei (pozitia fata de elementele Vasculare
—
compresiune asupra abdomenului; secundare traumatismelor

adiacente);
inchise, la viteza mare (accidente de motocicleta);
{
— Continutul sacului herniar: grasos, intestinal, peritoneal;

Localizare: regiune lombara, abdomen inferior; in
Semne de suferinta intestinala.
—
traumatisme severe, ruptura diafragmului cu hernierea

—
continutului abdominal la nivel intratoracic;

Capitolul 7. Radiologia gastrointestinala sf abdomina/ti 603
Bibliografie intalnita. Uneori tabloul clinic poate fi nespecific si polimorf:

I. Gore RM, Levine MS. Textbook of Gastrointenstinal Radiology, dureri abdominale, varsaturi, malabsorbtie, diaree, scadere in
Elsevier Saunders, Philadelphia, 2008 greutate, melena si chiar pancreatita cronica.
2. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V Diagnostic Ima- Imagistica metode: Rgr abd, tranzit baritat, eco, CT, IRM.
—
ging: Abdomen Amirsys Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005

- -
Caractere generale: colonul se gaseste la stanga liniei

3. Aguirre DA, Sarztosa AC, Casola G, Sirlin CB. Abdominal Wall
rnediane, intestinul subtire si unghiul duodeno—jejunal se
Hernias: Imaging Features, Complications, and Diagnostic Pitfalls
gasesc la dreapta coloanei Vertebrale; cecul este in pozitie
at Multi—Detector Row C T RadioGraphics 2005;25 :1 5 01 -I 520
4. Harison LA, Kessling CA, Martin NL et al. Abdominal Wall Her- antero-mediana, iar apendicele este la nivelul Versantului sau
nias.' Review ofHerniography and Correlation with Cross-sectional drept; duodenul nu trece prin pensa aorto-mezenterica; rada-
Imaging- RadioGraphics 1995, I 5 :3 I 5-32 cina mezenterului lunga in malrotatia intestinala completa;
radacina mezenterului scurta, in malrotatia incompleta.
Tranzitul baritat: prezenta jejunului la dreapta liniei
mediane, unghiul Treitz (jonctiunea duodeno-jejunala) nu
167.III. Patologia congenitala a depaseste linia mediana in incidenta de fata. ln incidenta de
mezenterului profil: DII si DIII nu au dispozitie posterioara (retroperito-
neala).
Eco: inversarea pozitiei AMS si VMS (AMS localizata
167.III.1. Anomaliile de rotatie ale la dreapta si VMS la stanga).
intestinului CT si'RM: precizeaza atat dispozitia la stanga liniei me-
diane a intestinului gros si la dreapta a intestinului subtire, cat
Emz"Marinela Preda, Ioana G. Lupescu
si pozitia AMS si VMS; in maltotatia intestinala incompleta,
regiunea ileo-cecala este ascensionata subhepatic si comprima
Epidemiologie: incidenta: 0,2—0,5% din populatie; in unghiul duodeno—jejunal in pozitie paravertebrala dreapta
50% din cazuri se asociaza cu alte anomalii abdominale: (bridele Ladd).
hernia diafragmatica congenitala (Bochdalek), gastroschizis Complicatii: Volvulus: ischemie rnezenterica, necroza
si omfalocel, boala Hirschprung, diverticul Meckel, atrezie intestinala. CT—semnul vartejului; dilatatie duodenala, vene
duodenala sau de intestin subtire, situs inversus, atrezia mezenterice angorj ate, malpozitia intestinului subtire.
coanala. Recomanddri de examinare: CT multislice este metoda
— Malrotata intestinala este frecvent asociata cu o serie de diagnostica de electie.
sindroame (Cornelia de Lange, Cantrell, Cat—eye), anomalii Diagnostic diferential: alte cauze de modificare ale
congenitale cromozomiale (trisomie 13, 18, 21) si este con- pozitiei duodenului normal (distensia gastrica, agenezie
stant intalnita in heterotaxie (asplenie, polisplenie). renala, etc).
— Forms: 1. absenta totald a rotatiei (exceptionala, Lista de verificare: localizarea jonctiunii duodeno—jeju-
asociata cu omfalocel sau laparoschizis); 2. mezenterul co- nale; pozitia AMS si VMS; pozitia cecului, a colonului si a
mun complet (rotatie intreupta la 90°); 3. mezenterul comun intestinului subtire; complicatii; alte anomalii asociate.
incomplet (rotatie intrerupta la 180°); practic, orice tip de
rotatie este posibila intre 90° si 270°; 4. cecul mobil ectopic
(ll% complet; partial 23%). Bibliografie
Embriologiez anomalie de rotatie a ansei ombilicale pri-
1. Pickhardt PJ, Bhalla S. Intestinal malrotation in adolescents
mitive (ce face normal 0 rotatie de 270° in sens invers acelor
and adults: spectrum of clinical and imaging features. AJR Am J
de ceasornic), impartita de canalul vitelin in doua segmente: Roentgenol. 2002;179 (6): 1429-35
previtelin din care se formeazajejunul (situat la stanga liniei
-
2. ApplegateKE, Anderson JM, Klatte EC. Intestinal Malrotation in
mediane) si postvitelin din care se forrneaza ileonul (situat
-
Children: A Problem-solvingApproach to the Upper Gastrointesti-
la dreapta liniei rnediane) + ceco—ascendent si transvers). nal Series RadioGraphics 2006,'26:1485-I500
-
Simptome / semne: asimptomatici (forme incomplete).

Nou—nascuti si sugari: semne generate cel mai frecvent de
Volvulus: distensie abdominala, dureri abdominale, varsaturi
bilioase. Copiii mari si adultii prezinta episoade de obstructie
intestinala, rezolvate spontan. Hernia interna este frecvent
Radiologie imagisticc? medicaid
604
vidualizarea unui sac herniar, modificari la nivelul peretilor

Hernia interna anselor digestive implicate.
Emi Marinela Preda, Ioana G. Lupescu Diagnostic diferential: alte cauze de obstructie intestinala.
Lista de verificare: pozitia si aspectul anselor intestina-
Epidemiologiez reprezinta cauze rare de ocluzie intesti- le, a Vaselor mezenterice, individualizarea unui sac hemiar,
semne de gravitate, alte leziuni asociate.
nala (1%), definite prin pasajul unei anse intestinale printr—un
orificiu peritoneal sau mezenteric. Frecvent diagnosticul lor
este pre-operator intrucat sunt confundate cu ocluzii prin Bibliografie
bride; varsta tanara a pacientului si absenta antecedentelor 1. Martin LC, Merkle EM, Thompson WM. Review of internal
chirurgicale abdominale pot evoca posibilitatea unei ocluzii hernias: radiographic and clinicalfindings. AJR Am J Roentgenol.
prin hemie interna; peste 50% din obstructiile intestinale la 2006;186 (3): 703-17
pacientii cu transplant hepatic sau by-pass gastric; netrataté 2. Takeyama N, Gokan If Ohgiya Yet-al. CT of internal hernias.
are 0 mortalitate de peste 50%; hemiile interne pot fiz con- Radiographics. 2005, 25 (4): 997-1015
genitale sau dobandite. 3. Phi IN, Mathias J, Régent D. Hernies z'nternes,- in: Vilgrain V,
—herniile interne congenitale: defect de dezvoltare a Regent D Imagerie de Z’abdomen, Lavoisier SAS, Paris, 2010
-
cavitatii peritoneale; sunt mai frecvente la barbati (B/F23/l)

—herniile interne dobdndite: pasajul anselor intestinale
printr—un orificiu peritoneal creat in urma unei interventii 167 .IV. Patologia dobandita a mezenterului
chirurgicale sau posttraumatic.
Morfopatologiez cel mai frecvent seprezinta ca 0
(a se vedea si subiectul I 70.11. 6)
obstructie intestinala acuta data de aparitia de bucle intesti-
nale, prin orificii mezenterice sau peritoneale, cu sau iaré sac
herniar. Exista doua posibilitati:
hemii interne printr—un orificiu normal (foramen omen-
—
167.IV.1. Ischemia mezenterica acuta
ta1—Winslow) sau para-norrnal (decolare progresiva de fascie),
Emi Marinela Preda, Ioana G.Lupescu
in aceasta situatie existand sac herniar si
hemii interne printr—un orificiu peritoneal anormal,
—
situatie in care nu exista sac herniar. Epidemiologiez Incidenta: 1% din pacientii cu abdomen
Claszficarea herniilor interne in functie de topografie: acut; mortalitate raportata variabi1a,intre 50 si 90% (32% in
paraduodenale (50-55%) anterioare drepte/sténgi, prin fora- tromboza VMS, 54% in embolia arteriala, 77% in tromboza
menul omental (hernie Blandin 8% inter porto-cave), peri-
—
arteriala si 73% in ischemia nonocluziva).
cecale, inter—sigmoidiene, transmezenterice, trans-omentale, — Clasificare:
transmezosigmoidiene, transmezocolice, ale ligamentului - origine arteriald prin ocluzie (60—70%) de cauzé
falciform, pararectale, ale ligamentului larg, paravezicale. tromboembolica sau prin proces de tromboza pe
Simptome / semne: pot fi asimptomatice; disconfort o artera cu modificari ateromatoase, sau prin debit
in caz de
si durere abdominala intermitente; tablou sever scazut (5-10%);
‘ncarcerare sau strangulare; greata si varsaturi. - origine venoasci (5-10%) prin ocluzie mecanicé,
Imagistica metode: tranzit baritat, CT
—
sau tromboza.
Tranzitul baritat: anse cu o locatie anormala; senme de Morfopatologiez 3 stadii: stadiul I necroza mucoasa
-
obstructie cu dilatare si staza segmentara; inversarea peris- (reversibila); stadiul II leziune submucoasa, i musculara;
-
taltismului la examinarea radioscopica. stadiul III afectare transparietala. Necroza partiala/totala a

—
CT: metoda de prima intentie in urgentele tip ocluzie intesti- peretelui intestinal este urmata de modificari edematoase si
nala; anse intestinale aglutinate, incluse sau nu intr-un sac hemi- remanieri hemoragice.
ar, cu topografie atipica, intraabdominala; semne de obstructie Simptome / semne: durere abdominala severa cu debut
intestinala; anomalii ale Vaselor mezenterice, cu malpozitia, brutal, distensie abdominala, greata, varsaturi, colaps; semne
angorjarea, aglomerarea, rasucirea si intinderea acestora. clinice: sarace posibila apérare abdominala.
-
Recomamldri de examinare: Angio C T: metoda diagnos- Imagistica metode: CT, Doppler, angiografia
-
tica de electie; permite evaluarea multiplanara precizand: CT: MDCT nativ si cu contrast injectat iv in faza arteriala,
malpozitia anselor intestinale si a Vaselor mezenterice; indi- venoasa 3: tardiva, cu reformatari MPR si MIP.
Capitolul 7. Radiologia gasfrointesfinald si abdominald 605
—Semne vasculare: absenta opacifierii cu contrast a unui 167.IV.2. Ischemia mezenterici cronici
vas mezenteric; identificarea nivelului leziunii (AMS, AMI,
VMS); tipul afectarii vasculare (embolie/ trombozél disectie/ Emi Marinela Preda, Ioana G. Lupescu
stenoza stransé).
—Semneparietale: anse intestinale destinse (>2,5 cm), cu Epidemiologie: afectiune secundara unei arteriopatii
perete subtire (sub 1 mm grosime) i pneumatoza intestinali; obliterante de cauza ATS, postradica, inflamatorie, care in-
ingrosare parietala (in reperfuzie—modificare reversibfla); terseaza in peste 90% din cazuri 2 din cele trei axe arteriale
—Densitatea spontana a peretilor intestinali: hipodensi digestive; 5% din cazurile de ischemie mezenterica; pacienti
(edem), hiperdensi (hemoragie); postcontrast: incarcare in peste 60 de ani; de 3 ori mai frecventé la femei.
tras la tinta sau absenta incarcarii. Morfopatologie: ATS la nivelul TC, AMS si AMI;
—Pneumatoza intestinala nepatognomonica (se poate
-
disectie, anevrisme, vasculite, displazie fibromusculara,
intalni: in BPOC, in cursul corticoterapiei, in boala celiaca, fibroza postradica; sindromul ligamentului arcuat median.
enterite infectioase, leucemie); Simptome / semne: angor mezenteric: durere abdomi-
~Alte semne: aeroportomezenterie nespecifica; densi-
—
nala postprandiala, teama de alimente, scadere in greutate,
ficarea grasimii intramezenterice, ascita; pneumoperitoneu denutritie; durere permanenté sau nocturna in sindromul de
- perforatie digestiva; infarcte parenchimatoase (ficat, splina, arnenintare mezenterica.
rinichi). Imagisticé metode: US, CT, RM, angiografia.
-
Ecografie Doppler: permite un diagnostic rapid, in trom- US: identificé stenozele AMS sau TC (varful Velocitatatii
boza de VMS; este utila in studiul peretilor anselor digestive sistolice 2 275 cm/s la niVelu1AMS si 2 200 cm/s la nivelul
si in monitorizarea colitei ischemice. trunchiului celiac sunt sugestive de stenoza Z 70%); elimina
Angiografia: evidentiaza ocluzia trunchiului principal alte cauze de dureri abdominale: litiaza biliara, litiaza renala,
sau a unei ramuri a AMS / AMI; poate diferentia embolia pancreatita cronica;
de tromboza; absenta opacifierii VMS in tromboza venoasa; CT (angioCT) releva: topografia si aspectul stenozelor
cea mai buna modalitate diagnostica pentru spasmul vascu- vasculare la nivelul TC, AMS, AMI; traiectele de circulatie
lar; poate fi in acelasi tirnp metoda terapeutica, pennitand colaterala: arcada pancreatico—duodenala, arcada marginala
tromboliza / trombectomia endovasculara. a colonului (Riolan).
Recomanddri de examinare: CT (angioCT); angiografie. RM (angioRM): modificari similare cu evaluarea CT.

Diagnostic diferential: alte cauze de abdomen acut;bo1i Angiografia: metoda diagnostica si terapeutica pentru
inflamatorii cronice intestinale; limfom intestinal. studiul Vaselor mezenterice, Vizualizarea vascularizatiei
Lista de Verificare: permeabilitatea Vaselor mezenterice; mezenterice, cateterizarea selectiva, mfisurarea presiunii si
modificarile parietale intestinale; aspectul radacinii mez- aprecierea importantei hemodinamice a leziunilor la nivelul
enterului si a cavitatii peritoneale; aspectul parenchimelor zonelor de stenoza discutabile; tratament endovascular: an-
viscerale; alte leziuni asociate. gioplastie/stentare.
Recomanddri de examinare. AngioCTmetoda de electie
pentru diagnostic. Angiografia pentru tratamentul endovascular.
Bibliografie Diagnostic diferential: ischemia mezenterica acuta, neo-
I. Brambs HJ. L 'essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif. plasmele retroperitoneale si celio-mezenterice, ulcer gastro-
Lavoisier SAS, Paris, 2010. duodenal, litiaza biliara, litiaza renala, pancreatita cronica.
2. Wiesner W, Khurana B, Ji H et-al. CT of acute bowel ischemia. Lista de verificare: aspectul Vaselor mezenterice; aspec-
Radiology. 2003;226 (3): 635-50 tul peretilor intestinali; existenta circulatiei colaterale; alte
3. Oliva IB, et al. Expert Panel on Vascular Imaging. ACR Appro- leziuni asociate.
priateness Criteria® imaging ofmesenteric ischemia. [online publi-
cation]. Reston (VA): American College ofRadiology (A CR); 2012
Bibliografie _
1. Hohenwalter EJ. Chronic mesenteric ischemia: diagnosis and

treatment. Semin Intervent Radiol. 2009;26 (04): 345-51
2. CognetE Ben Salem D, Dranssart M et-al. Chronic mesenteric
ischemia: imaging and percutaneous treatment. Radiographics.
2002;22 (4): 863-79
3.Oliva IB, Davarpanah AH, Rybicki FJ, et al. Expert Panel on RM: perrnite o buna diferentiere tisularé, precizeaza in
Vascular Imaging. ACR Appropriateness Criteria® imaging of majoritatea cazurilor originea, exensia si invazia tumoralé.
mesenteric ischemia. [online publication]. Reston (VA): American Recomanddri de examinare: CT/ RM cu contrast inj ectat i.v.
College 0fRadiology (ACR); 2012 Diagnostic diferential: orice colectie localizata intramez—
enteric poate mima 0 masé tumoralé chistica: abcese, ascita
cloazonata, hematom ,,Vechi”, pseudochisturi, peritonité biliara.
167 .IV.3. Patologia tumorala mezenterica Lista de verificare: trebuie exclusa originea viscerala/
Emi Marinela Prea’a, Ioana G. Lupescu digestiva a maselor mezenterice; alte asocieri lezionale; exa-
menul histopatologic este esential pentru diagnostic final.
Epidemiologie: sunt rare; pot fi prirnare / secundare;
chistice /solide (1/3) / lipomatoase; desmoidul: asociat cu
Bibliografie
sindromul Gardner; in 75% din cazuri apare la pacienti cu
antecedente chirurgicale abdominale. I Hamrick-Turner JE, Chiechi MV, Abbitt PL, Ros PR. Neoplastic
.
Morfopatologie: and Inflammatory Processes ofthe Peritoneum, Omentum, and Me-

senteiy.‘ Diagnosis with CT Radiographics 1992; 1251051-I 068.
Patologie inflamatorie mezentericé: paniculita mezen—
-
2. Levy AD Arnaiz J, Shaw JC, Sobin LH. Primary peritoneal

,
terica, mezenterita retractila (fibrozanta);

tumors: Imaging Feaures with Pathologic Correlation RadioGra-
—
Chisturi mezenterice: chisturi embrionare si de dezvo1—

—
phics 2008," 28:583-607

tare; Chisturi traumatice; chisturi inflamatorii/degenerative; 3. Levy AD, Shaw JC, Sabin LH. Secondary Tumors and Tumorlike
Chisturi neoplazice Lesions ofthe Peritoneal Cavity: ImagingFeatures with Pathologic
Tumori benigne: lipom, hemangiom, ganglioneurom,
—
Correlation, RadioGraphics 2009; 29: 347-3 73
leiomiom 4. Pickhardt P.I, Bhalla S. Primary Neoplasms ofPeritoneal and Sub-
Tumori malignez leiomiosarcom; liposarcom, rabdomi—
—
peritoneal Origin: CT Findings Radi0Graphics 2005; 25 :983-995
-
osarcom, GIST, carcinoid, mezoteliom, hemangiopericitom,

metastaze, limfoame.
Fibromatozi mezenterica (desmoid),
— 167 .V. Patologia peritoneului
Simptome / semne: nespecifice: durere abdominalé, sca-
dere in greutate, masa palpabila, greata, varsaturi, tulburari
de tranzit (diaree sau constipatie).
167.V.1. Infectii
Imagisticfi metode: US, CT, RM
-
167 .V.1.a. Abcesul peritoneal

US: masele chistice: continut fluid, i septuri, i ecouri in
interior (date de hemoragii sau infectie); masele solide: eco- Ioana G. Lupescu
genitate variabila, contururi mai mult sau mai putin nete.
CT: masele chistice in functie de originea lor apar net cir- Epidemiologiez colectie cloazonata de puroi intrape—
cumscrise, cu pereti si septuri iodofile/ si conjcinut cu densitati ritonealé, in context postoperator/la imunodeprimati, sau
Variabile: cel mai frecvent lichidiene (continut seros /continut secundara perforatiei enterice (apendicita, boalé Crohn, di-
chilos), rareori hemoragice; i calcificari parietale; modificari verticulita); poate afecta orice vérsté; B=F; prognostic bun.
pancreatice asociate in pseudochistele pancreatice; Morfopatologiez colectie purulenta delimitata periferic
masele lipomatoase au densitati negative si pot prezenta
—
de 0 capsula fibrocapilara, de regula secundara unei perforatii
capsula periferica sau septuri in interior; enterice, aderenti la ansele intestinale sau la marele oment;
masele solider unice sau multiple (desmoidl metasta-
—
bacterii / fungi + detritusuri de celule albe si PMN.
ze), bine / mai putin bine delimitate, uneori infiltrative, cu Simptome / semne: febra, dureri abdominale, frisoane,
densitéti tisulare, mai mult / mai putin omogene, cele volu- tahicardie, hipotensiune (sepsis).
minoase—heterogene cu arii de necroza si hemoragie incluse, Imagisticfi metode: Rgr abdominala, eco, CT, RM.
—
vascularizatie variabila in functie de tipul histopatologic si Caracteristici generale: colectie fluida cloazonata, in-
de neoangiogeneza; ,,sandwich” sign in limfoame; A: deter- traperitoneala, delimitata de un perete propriu, cu sau fairé
minéri secundare hepatice (in 80% din tumorile carcinoide gaz inclus, cu dimensiuni Variabile.
> 2 cm); tumorile solide benigne au topografie predominant Rgr abdominalfi simplfiz gaz in pozitie ectopica (50%
periferica in vecinatatea lumenelor digestive, iar cele maligne cazuri); imagini hidroaerice; ,,masa de tesut moa1e”; ileus
au topografie centrala in radacina mezenterului.
—
focal; pierederea interfetei dintre grasime si tesutul moale.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinald si abdominala 607
Eco: colectie fluida, posibil septata sau cu nivel fluidf Simptome / semne: distensie / dureri abdominale, febra,
fluid, ecourile din interior corespund detritusurilor celulareg frison.
in functie de localizare, posibilitate de drenaj percutanat. Imagistica metode: Rgr abdominalé, eco, CT, RM
—
CT: masa fluida, gaz inclus (50% din cazuri) delimitaté Caracteristici generale: ascita ce asociaza ingrosarea
de un perete cu grosime uniformé, iodofil; evalueaza cel mai simetrica, unifonna a peritoneului, focala/difilza.
bine caile de abord pentru drenajul percutanat. Rgr. abdominaléz semne pozitive cand ascita este
RM: Tl: hiposemnal; T2: hipersemnal/ semnal inter1ne- peste 500 ml; aspect bombat al flancurilor; stergerea indi-
diar; T1+Gd: semiologie similara CT: colectie delimitata de Vidualizarii psoasului; ansele intestinale dispuse central; in
un perete gadofil cu grosime uniforma ascitele Voluminoase: semnul Hellmer deplasarea mediala
—
Recomanddri de examinare: CT cu contrast iv me- — a ficatului, semnul ,,dog‘s ear” la nivel pelvin si deplasarea
toda de electie in bilantul lezional complet si in evaluarea mediala a cecului si colonului ascendent; acumulari aerice;
posibilitatétii drenajului percutanat. hidropneumoperitoneu.
Diagnostic diferential: biliom, ascita cloazonata, lim- Eco: fluid intraperitoneal cu septuri incluse; ecogenitate
focel, pseudochist sunt foarte importante antecedentele
- crescuta la nivelul mezenterului; eco Doppler: aspect hipe-
pacientului. remic al grasimii intraperitoneale, modificari inflamatorii la
Lista de verificare: acumulare fluida/parafluidi, deli- nivelul anselor digestive.
mitata de un perete propriu cu grosime uniforma, iodofil / CT: ascita ce asociazé ingrosarea simetrica, uniforma a
gadofil /continut mixt fluid-aeric / bule de gaz dispersate in peritoneului, focala/difuza; priza de contrast la nivelul foitelor
interiorul acumularii fluide; Vizualizarea traiectului fistulos peritoneale; bule de gaz sau nivel hidroaeric; in peritonita TB
contectat cu un lumen digestiv, cu arborele biliar sau ductul - adenopatii necrozate (necroza de cazeificare central).
pancreatic. RM: lichid intraperitoneal in hiposemnal T1/hipersemnal
T2, ingrosarea simetrica, uniforma a peritoneului, focala/
difuza; prize‘: de contrast la nivelul foitelor peritoneale.
Bibliografie Recomanddri de examinare: CT cu contrast inj.iv. me- -
toda de electie in bilantul lezional complet.

I. Sirinek KR. Diagnosis and treatment of intra-abdominal absces-
ses. Surg Infect (Larchmt). 2000 I (I):31 -8 Diagnostic diferential: hemoperitoneu (densitate spon-
2. Montgomery RS et al. Intraabdominal abscesses: image-guided tana intre 30-60 UH), ascita ,,benign§1”, pseudomixoma
diagnosis and therapy. Clin Infect Dis.1996,' 23(1) :28-36 peritonei (ascita gelationasa cu efect de masa si scaloping
3. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V Diagnostic Ima- asupra conturului hepatic si splenic, mase chistice si calci-
- -
ficari), carcinomatoza peritoneali (ingrosare inegala de tip
nodular la nivelul foitelor peritoneale, noduli intramezente—
rici, adenopatii).
Lista de verificare: aspectul ingrosarii peritoneale, in
167.V.1.b. Peritonita
banda, uniform.
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: proces inflamator sau infectios localizat Bibliografie

la nivelul peritoneului sau a cavitatii peritoneale; incidenta I. Federle MR Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V Diagnostic Ima-
crescuta la pacientii cu cirozé hepaticé si ascita, la pacientii ging: Abdomen Amirsys Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
- -
2. Levy AD, Show JC', Sobin LH. Secondary Tumors and Tumorlike
dializati cronic, la cei cu patologie inflamatorie pelvina sau
Lesions ofthe Peritoneal Cavity: Imaging Features with Pathologic
cu parteneri multiplii; poate interesa orice vfirsté; B=F.
Correlation, RadioGraphics 2009,’ 29:34 7-3 73
Etiologie: spontana in ascitele cronice sau la tineri infectii 3. Healy JC, Reznek RH. The peritoneum, mesenteries and ome-
pneumococice/cu streptococ hemolitic; bacteriene (perforatii nta: normal anatomy and pathological processes. Eur Radiol
digestive, diverticulite, apendicite, infectii pelvine); tubercu- 1998;8:886-900 .
loasag postraumatica; iatrogena. -

4. Yoo E, Kim JH, Kim MJ et al. Greater and Lesser Omenta:
Morfopatologie: ingrosarea foijtelor peritoneale, densifi— Normal Anatomy and Pathologic Processes. RadioGraphics 2007;
carea Inezenterului, puroi in cavitatea peritonealé; aderente, 27: 707-720
aspect hiperemic al peritoneului si mezenterului; infectie
localizaté/difuza.
608 Radiologie imagistica medicalzi
167.V.2. Inflamatii
Bibliografie
167 .V.2.a. Ascita
I. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V Diagnostic Ima-
Ioana G. Lupescu ging: Abdomen Amirsys Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
- -
2. Hanbidge AE Lynch D, Wilson SR. US of the peritoneum. Radio~

Graphics. 2003, 23(3):663-84
Etiologie cauze: hepatice ciroza hepatica; cardiace IC,
— — —
3. Habeeb KS, Herrera JL. Management ofascites. Paracentesis as

pericardita; renale sindrom nefiotic, IRC; neoplazicez me-
-
a guide. Postgrad Med. 1997, 101(1): 191-2, I95-200
tastaze peritoneale, sindrom Meigs, rnezoteliom; infectioase
- TBC; traumatice; varia mixedem, hipoalbuminemie.
-
Morfopatologie: acumulare fluida la nivelul cavitatii 167.V.2.b. Infarctul de oment

peritoneale, libera sau cloazonata; transudat (proteine sub 2,4
g/dl), exudat (proteine peste 2,5 g/dl), hemoragic, purulent, Ioana G. Lupescu
biliar, urina, LCR, chilos, pancreatic, pseudomixoma, ascita
neonatala. Epidemiologie: adu1ti—85%, copii-15%.
Simptome / semne: marirea in dimensiuni a abdomenului, Etiologia: necroza omentului generata de intreruperea
discomfort abdominal; hemie ombilicala; edem penian sau fluxului sanguin; anomalii in vascularizatia marelui oment;
scrotal; paracenteza si analiza lichidului de ascita. Vasele epiploice drepte sunt implicate in 90% din cazuri.
Imagistici metode: eco, CT, RM
—
Morfopatologie: necroza marelui oment, aderent la colon
Caracteristici generale: ascita simpla colectie fluida
-
si peritoneul parietal; lichid intraperitoneal hemoragic; infil-
omogena dispusa la nivelul recesurilor peritoneale/ in firidele trat inflamator cu limfocite, plasmocite si histiocite.
parieto—colice, intre anse digestive, perhepatic si perisplenic. Simptome / semne: dureri abdominale in hemiabdomenul
Eco: ascita necomplicata transsonica, omogena, mo-
—
drept (90% din cazuri); masa palpabila, febra; Nr. de leuco-
bila cu schimbarea pozitiei pacientului; ascita complicata: citele este in limite normale sau discret crescute.
aparitia de ecouri in interior, septuri, ingrosarea peritoneului Imagistici metode: eco, CT
— V
si a marelui oment; aspect chistic multiloculatg VB cu perete Caracteristici generale: masa focala, hetero gena, dimen-
ingrosat peste 3 mm. siuni 3-15 cm, cu continut lipomatos, i capsula, localizata in
CT: ascita simpla densitate intre 0-30 UH; in cantitate
—
cadranul abdominal inferior drept.
mica se acumuleaza in recesul Morrison si la nivelul fimdului CT: masa lipomatoasa heterogena, compartirnentata
de sac Douglas; in cantitate medie lichidul intereseaza firi-
-
prin striuri hiperdense, localizata intre peretele abdominal si
dele parieto—colice; in exudate densitate creste in corelatie
-
colon, modificari inflamatorii pericolonice, adrente la colon
cu cantitatea de proteine; in ascita biliara densitatea este intre si peretele abdominal; lichid liber intraperitonal.
0-ZOUH; in ascita chiloasa densitatea este mai. mica decat 0 Eco: rnasa hiperecogena, fixa, compresibila; lichid liber
UH; in uroperitoneu, evaluarea tardiva postinjectare iv. de intraperitonal.
contrast iodat evidentiaza opacifierea lichidului intraperito- Recomanddri de examinare: CT cu contrast administrat
neal, printr-o bresa de la nivelul cailor urinare. oral si injectat iv.
RM: transudat: izosemnal Tl si T2 cu fluidele pure; Diagnostic diferential: apendicita acuta (apendicolit),
exudat: semnal interrnediar/hipersemnal T1 si T2 (continut pancreatita acuta (modificarile morfologice pancreatice si pe-
proteic crescut). ripancreatice), torsiunea omentului (secundara unor chisturi,
Recomanddri de examinare: eco simpla, ieftina, perrnite
—
tumori, hernii, aderente); torsiunea unui apendice epiploic
detectarea unor cantitati mici de lichid de ascita; CT daca-
(masa grasoasa cu inel hiperdens in periferie, paracolica, mai
’ eco este neconcludenta, pentru un bilant si 0 caracterizare frecvent localizata in vecinatatea rectosigmoidului, modificari
superioara. parietale intestinale, ingrosarea peritoneului), mezenterita
Diagnostic diferential: hemoperitoneu, ascita infectata, fibro—retractila (masa de tesut moale localizata in radacina
ascita maligna, metastaze chistice peritoneale. mezenterului), cu componenta fibroasa; ingrosarea, infiltratia,
Lista de verificare: caracterizarea lichidului de ascita deplasarea si ingustarea anselor de intestin subtire.
estedificila daca se analizeaza doar aspectul semiologic din Lista de verificare: masa lipomatoasa, ce contine densi-
imagistica utilizata, fara corelatie cu contextul clinico-bio- ficari in banda, interpusa intre peretele abdominal si colon,
logic actual si antecedentele pacientului. in hemiabdomenul drept.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinald si abdominald 609
anselor digestive; reconstructiile in plan coronal sunt extrem

cle utile.
Bibliografie
Diagnostic diferential: patologie tumorala: carcinoma-
I. Federle MP, Brooke Jefi'rey R, Sridhar Anne V Diagnostic Ima- toza peritoneala, pseudomixoma peritonei, limfom; patc-
logie inflamatorie: mezenterita retractila; infectioasa: TBC
- -
2. Macari M, BalthazarEJ. The acute right lower quadrant.‘ CT eva-

peritoneala.
luation. Radiologic clinics ofNorth America. 2003, 14(6):II17-36
3. Grattan-Smith JD, Blews DE, Bland I Omental infarction in
Lista de verificare: diagnosticul de mezoteliom peritone-
pediatric patients: sonographic and CT findings AJR, 2002," —
al este de pus in capul listei la pacientii cu expunere la azbest
178(6):1537—9 si stigmate pleuro-pulmonare. de azbestoza; carcinomatoza
peritoneala este mult mai frecventa decat mezoteliomul
peritoneal.
167 .V.3. Tumori peritoneale
167 .V.3.a. Mezoteliomul peritoneal
Bibliografie
Ioana G. Lupescu 1. Federle MP, Brooke Jeflrey R, Sridhar Anne I/. Diagnostic Ima-
- -
Epidemiologie: rar: 1-2 cazuri/1 milion; risc crescut in 2. Wang WZ, Johns TA, Herlihy WG, Martin HL. Best Cases from the
expunerea la azbest, varsta intre 50-60 ani. AFIP:MulticysticMesoz‘helioma. RadioGraphics. 2004, 24(1): 24 7-250
Morfopatologiez Tumora primara neoplazica cu punct de 3. Sheth S, Horton KM, Garland MR, Fishman EK. Mesenteric
plecare in seroasa peritoneala; Varianta benigna mezoteliom—

neoplasms: CT appearances ofprimary and secondary tumors and
differential diagnosis. Raa'ioGraphics. 2003, 23(2):45 7-73
chistic masa peritoneala chistica multiloculata = mezoteliom
-
peritoneal multichistic; tumora primitiva maligna peritoneala

cu origine multifocala; 3 tipuri histologice: epitelioid, sarco-
matos, mixt (epitelial-sarcomatos); implicare geneticé ca- -
167.V.3.b. Pseudomixoma peritonei
riotip complex; mase solide cu insertie peritoneala care pot
invada structurile viscerale; recurenjtele pot interesa inclusiv
Ioana G. Lupescu
traiectele de incizie chirurgicala sau laparoscopica.
Simptome / semne: simptomatologie nespecifica; tardiv Epidemiologie: adulti,injuru1varstei de 50 de ani, B < F.
dureri abdominale, crestere in volum a abdomenului prin asci- Morfopatologie: acumulare difuza gelatinoasa intrape-
ta, scadere in greutate, transpiratii nocturne, subfebrilitate. ritoneala, secundara rupturii unui adenocarcinom mucinos
Imagisticfi metode: eco, CT, RM
— bine diferentiat apendicular; ascita difuza mucinoasa asociata
Caracteristici generale: mase tumorale peritoneale, in unei tumori mucinoase apendiculare sau cu origine gastro-
asociere cu placarde calcificate pleurale; ascita in cantitate intestinala; 44% din cazuri au tumori sincrone ovariene; mi-
variabila; aspect densificat al grasimii intramezenterice; in croscopic 3 tipuri (adenomucinos, adenocarcinom mucinos,
-
varianta benigna aspect de masa chistica multiloculata. mixt —tipul l+Il).

Eco: ingrosrea marelui oment, mase nodulare hipo—/eco- Simptome / semne: distensie abdominala, scadere pon-
gene, lichid de ascita; in forma multichistica, mase chistice derala, dureri abdominale.
multiloculate delimitate de pereti subtiri. Imagistica metode: eco, CT, RM
—
CT: mase peritoneale abdomino—pelvine si omentale, Caracteristici generale: masa cu aspect chistic intra-
iodofile, care pot invada structurile viscerale, colonul; pléci peritoneala ce deterrnina amprentarea (scaloping) la nivelul
pleurale calcificate. conturului hepatic, splenic, extinsa la nivelul mezenterului
' RM: mase peritoneale si omentale hipointense/cu semnal si ligamentelor peritoneale, deplasarea spre linia mediana a
interrnediar Tl, gadofile, hiperintense T2, ce circumscriu / anselor intestinale.
comprima structurile digestive si pot invada structurile vis- Eco: rnasa ecogena intraperitoneala, fluid intraperitoneal
cerale, lichid de ascita in cantitate variabila; in mezoteliornul multiseptat; masele mucionoase sunt avasculare la examina-
benign chistic: mase hipointense Tl si cu semnal interrnediar rea Doppler.
sau hiperintense in ponderatie T2. CT: masa hipodensa (densitate mai mica de 20UH) ce de-
Recomanddri de examinare: CT cu contrast injectat iv terrnina amprentarea (scaloping) la nivelul conturului hepatic,
si administrarea de apa sau contrast pozitiv pentru distensia splenic si deplasarea spre linia mediana a anselor intestinale;
Radiologie imagistica medicalci
610
evidentierea tumorii apendiculare, a rnetastazelor calcificate CT: precizarea topografiei lichidului de ascita, a nodu-
si a tumorilor sincrone ovariene (44% din cazuri). lilor tumorali peritoneali; evidentierea zonelor de stenoza
RM: implanturi chistice de—a lungul ligamentelor, colectii digestiva (utilitatea contrastului administrat oral sau retro grad
fluide intraperitoneale, postcontrast aspectul amprentat al prin clisma); identificarea metastazelor hepatice, pulmonare,
conturului parenchimului hepatic si splenic. osoase si a adenopatiilor V
Recomanddri de examinare: CT RM: noduli tumorali peritoneali si omentali cu semnal

Diagnostic diferential: carcinomatoza peritoneali, peri- intermediar in ponderatie Tl si T2, cu gadofilie variabila;
tonita TBC, sarcomatoza peritoneala, peritonita bacteriana. ascita (hipersemnal T1/hiposemnal T2).
Lista de verificare: masa cu aspect chistic, ce ampren— Recomanddri de examinare: CT sau RM
teaza conturul si suprafata parenchimului hepatic si splenic, Diagnostic diferential: peritonita tuberculoasa, pseu-
poate interesa ligamentul falciforrn si gastrohepatic, exclu- domixoma peritonei, mezoteliom peritoneal, lipomatoza
derea unei carcinomatoze ovariene. abdominalé.
Lista de verificare: aprecierea topografiei ascitei si ex-
tensia nodulilor tumorali si a determinarilor secundare Visce-
Bibliografie ra1e/ osoasel pulmonare, adenopatii, posibilitatea evidentierii
1. Federle MP, Brooke Jeflrey R, Sridhar Anne V Diagnostic Ima- tumorii primare, apreciere Iiscului de ocluzie intestinala.
- -
2. Levy AD Arnaiz J, Shaw JC, Sobin LH. Primary peritoneal

,
tumors: Imaging Feaures with Pathologic Correlation RadioGra-

-
Bibliografie
phics 2008; 28:583-607
3. Levy AD, Shaw JC, Sobin LH. Secondary Tumors and Tumorlike
I. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V. Diagnostic Ima-
Lesions ofthe Peritoneal Cavity: ImagingFeatures with Pathologic
- -
2. Raptopoulos V, Gourtsoyiannis N. Peritoneal carcinomatosis.

Correlation, RadioGraphics 2009; 29: 347-373
4. PickhardtPJ, Bhalla S. Primary Neoplasms ofPeritoneal and Sub-
Eur Radiol 2001, II (1I):2195-2206
3. Yoo E, Kim .IH, Kim MJet al. Greater and Lesser Omenta: Normal
peritoneal Origin: CT Findings RadioGraphics 2005; 25983-995
-
Anatomy and PathologicPracesses. RadioGraphics 2007; 2 7: 707-720
167 .V.3.c. Metastazele peritoneale

Ioana G. Lupescu Raritati. Bride congenitale
167 .V.4.
peritoneale (benzile Ladd)
Epidemiologie: cea mai frecventa afectare maligna aperito— Ioana G. Lupescu
neului; incidenta este variabila, in functie de tipul tumoriiprimare
Morfopatologie: reprezinta diseminarea locala/regionala
— Pot duce la obstructie duodenala extrinseca la nou-nascuti.
a neoplaziilor digestive, ginecologice sau a altor forme de can-
— Aceste benzi fibroase anormale se pot extinde de la
cer cu sau fara dovada existentei metastazelor sistemice, sub
nivelul flexurii hepatice a colonului sau din regiunea ceco-
forma de implanturi tumorale multiple la nivelul peritoneului,
ascendentului spre portiunile duodenale II si 111 versant
marelui oment, ligamentelor peritoneale sau mezenterului.
—
anterior si spre suprafata inferioara a ficatului, asociind

Cele mai frecvente tumori primitive care dau metastaze peri-
malrotatia colonului.
toneale: ovariene, gastrice, colon, san, pancreas, pulmonare,
Alte anomalii posibile: malrotatia pancreasului, pozitia
sarcoame, limfoame.
—
preduodenala a Venei porte sau duplicatia duodenala.

Simptome / semne: in formele avansate ascita, scadere
—
Simptome / semne: episoade de obstructie interrnitenta,

ponderala, dureri abdominale.
Imagistici metode: eco, CT, RM accentuate in pozitie ortostatica si diminuate ca intensitate
asci a,
-
Caracteristici generale: in decubit.

noduli peritoneali care se incarca postcontrast in grade vari- Recomanddri de examinare: CT cu contrast oral si iv.
abile, noduli conglomerati in marele oment (omental cake),
densificari anormale in grasimea mezenterului, anse intesti-
nale cu aspect fix, anse intestinale inglobate si stenozate dc Bibliografie
nodulii tumorali peritoneali. I. Eisenberg RL. Gastrointestinal radiology. A Pattern Approach.
Eco: ascita si noduli la nivelul peritoneului si marelui oment 4th Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2003
-
168. Diagnosticul radio-imagistic in pato- 2. Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F Tratat de
-
ultrasonografie clinicd. Vol.I., Ed. Medicala, Bucuresti, 2007

logia congenitali, dobfinditfi si evaluarea 3. Prokop M, Galanski M Spiral and Multislice Computer
-
postoperatorie a esofagului Tomography of the Body, Thieme, New York, 2003
Mihai Popescu
168.1. Patologie c0ngenital2'1(malf0rmatii)
I. Patologie congenitali
1. Atrezia esofagiané 168.I.1. Atrezia esofagianfi
2. Stenoza esofagiané congenitalé Milzai Popescu
3. Brahiesofagul
4. Diesofagul Epidemiologiez se intélneste intr-un procent redus la
5. Chalazia nou-nascuti—unu1 1a 3000 de nou—n2'1scuti
6. Inelul esofagian(sindromu1 Schatzky) Morfopatologie: lipsa de unire intre mugurele gastric si
7. Achalazia cel faringian a1 esofagului primitiv precum si lipsa de vacu-
olizare a mucoasei.
II. Patologie dobfinditfi Simptome / semne: imposibilitatea de a hrénii copilul,
1. Afectiuni inflamatorii spumfi aeraté, respiratie zgomotoasé, episoade de cianoza la
Esofagita
a. tentative de alimentare; sufocare, tuse.
b. Esofagita flegmonoasé Clasificare:
c. Esofagitele prin ingestie de substante
— féri comunicare cu traheea;
— segmentul superior comunici cu traheea;
caustice
— segmentul inferior comunicé cu traheea;
d. Esofagita tuberculoasi — ambele segmente comunicé cu traheea.
2. Ulcerul esofagian(Barrett) Imagistici metode:examenu1radiologic, ecografia.
—
3. Diverticulul juxtasfincterian (Zenker) Examenul radiologicz

4. Diverticulul nesfincterian — se efectueazé radiografie toraco-abdominalé fajcé si profil; .
diagnosticul se face prin cateterism cu sonda Nelaton

5. Diverticulul epifrenic
—
~ pe care se poate introduce lipiodol ce aratfi malformajtia in

6. Varicele esofagiene
fimd de sac la un anumit nivel;
7. Stenozele benigne cicatriceale — in cazul fistulei eso-traheale se vizualizeazé opacifierea
8. Stenozele esofagiene prin tumori benigne arborelui bronsic;
a. Leiomiomul esofagian — radiografia abdominalé evidentiazé absenta aerului la
b. Chistul esofagian nivelul anselor intestinale sau aer in cantitate mare la nivelul
stomacului in cazul fistulei traheo-bronsice;
c. Polipul fibrovascular esofagian
prezenta leziunilor pulmonare de tip pneumonie de
9. Esofagul in sclerodermie
—
aspiratie, localizate in lobul superior drept, de obicei, si care

10. Corpii stréini esofagieni apar la examenul radiologic efectuat la 24-48 ore de 1a nastere.
11. Hernia hiatalé Este de dorit ca diagnosticul de atrezie esofagiané s5 fie
12. Cancerul esofagian pus imediat la nastere si nu dupé 24-48 ore si chiar mai mult,
atunci cfind au apirut deja leziuni pulmonare!
III. Esofagul postoperator Ecografia prenatali evidentiazé prezenta p01ihidroa.rrmi—
osului mamei precum si absenta vizualizfirii stomacului.
Recomanddri de examinare: radio grafie toraco-abdomi-
Bibliografie nali dupé cateterizarea cu sonda Nelaton;
I. Federle MP, Brooke Jeflery R, Woodward PJ, Borhani A — Diagnostic diferential: diverticuli esofagieni, stenoze
Diagnostic Imaging: Abdomen, Amirsys, Lipincott, Williams esofagiene dobéndite, mase tumorale mediastinale, hernie
&I/Wilkins, Philedelphia, 2009. diafragmaticé congenitali
Lista de verificare: malformatie rara, diagnosticata la Simptome / semne: apetitul conservat, stare generalé
nastere cu ajutorul sondei Nelaton si efectuarea unei radio- alterata insotita de anemie, Varsaturi.
grafii toraco—abdominale. Imagisticiz
Radiologic la examenul cu substanta de contrast bari-
tati se poate Vizualiza:
168.I.2. Stenoza esofagiana congenitala — un esofag care se termina deasupra diafragmei, cardia
fiind localizata intratoracic;
Mihai Popescu — treimea medic a esofagului poate prezenta 0 usoara
ectazie;
Epidemiologie: se intalneste rar 5 stenoze la 100 de atrezii;
-
— in decubit dorsal se constata reflux gastro-esofagian.
Morfopatologie: lumenul esofagian este obliterat de 0 Recomamldri de examinare: tranzitul baritat;
Valvula mucoasa semicirculara care poate fi situata oriunde Diagnostic diferential: brahiesofagul ccistigat care
la nivelul esofagului, cu deschidere centrala sau periferica; apare in urma slabirii canalului diafragmatic sau dupa un
in alte cazuri stenoza este canaliculara pe o anumita portiune proces inflamator; brahiesofagul chirurgical care apare dupa
a esofagului. interventii pentru cura unei stenoze, polip, neoplasm.
Simptome / semne: sialoree,disfagie pentru mancaruri so- Lista de verificare: malfonnatie congenitala cu transmi-
lide si semisolide, durere la inghitire, pierderea in greutate; tere familiala, diagnosticul fiind dat de tranzitul baritat.
Clasificare: stenoze complete si incomplete
Imagisticiz
RX tranzit baritat;
-
168.I.4. Diesofagul
diagnosticul se face prin examinare radiologica
Mihai Popescu
—
in cazul stenozelor complete se Vizualizeaza stop al

—
substantei de contrast supradiafragmatic insotita de lipsa

gazelor subdiafragmatic Epidemiologie: este foarte rar
stenozele incomplete sunt permeabile pentru suspensia
— Morfopatologie: este esofagul dublu rezultat din dez-
baritata si impermeabile pentru pasta baritata voltarea unui canal rudimentar din mucoasa anterioara a
segmentul prestenotic se dilata putand imita un me-
— esofagului; poate sau nu sa comunice cu esofagul.
gaesofag . Simptome / semne:
— ca urmare a golirii insuficiente a esofagului se instaleaza — poate determina manifestari cardiace si respiratorii pre-
esofagita cronica. cum si neurologice in cazul in care este asociat cu malformatii
Recomanddri de examinare: Vertebrale;
—tranzitul baritat cu pasta si suspensie baritata; — se asociaza frecvent cu alte malformatii
Diagnostic diferential: atrezia esofagiana cu sau iara Imagistica:
fistula pentru stenozele complete; dificil, cu inel esofagian RX:
in cazul stenozelor incomplete. ~ radiografia pulmonard evidentiaza opacitate avand
Lista de verificare: se intalneste rar si se asociaza cu alte intensitatea tesuturilor moi asociind si modificari la nivelul
malformatii ca si malformatiile Vertebrale, cardio-Vasculare, mediastinului;
ano-rectale. — tranzitul baritat evidentiaza compresia extrinseca a
esofagului;
US: permite diferentierea masei chistice de 0 formatiune
’ 168.I.3. Brahiesofagul solida
CT: evidentiaza cu exactitate localizarea inainte de inter-
Mihai Popescu
ventia chirurgicala; masa cu densitati fluide/parafluide
Recomanddri de examinare: tranzitul baritat si CT
Epidemiologie: este adesea familial si poate fii asociat Diagnosticul diferential: diverticuli esofagieni, tumori
cu altemalformatii congenitale esofagiene, chisturi esofagiene, tumori mediastinale cc de-
Morfopatologiez lipsa de dezvoltare a esofagului in sens termina compresie extrinseca.
longitudinal cea ce determina ascensionarea intratoracica a Lista de verificare: malformatie extrem de rar diagnos-
esofagului abdominal si segmentului proximal gastric; ticata cu ajutorul tranzitului baritat si al CT.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinalé si abdominald 613
168.I.5. Chalazia Imagisticfiz

RX: tranzit cu pasta baritatfi;
Mihai Popescu —se recornanda radiografii in inspir profund in momentul
apropierii de jonctiunea eso—gastrica
Epidemiologie: 0.6-1 la 100.000 persoane; frecvent — ingustare vizibila la nivelul esofagului inferior cu dila-
intalnita la sugari si copii mici tare consecutiva a esofagului supraiacent;
Morfopatologiez Recomamldri de examinare: tranzit cu pasta baritata
— repezinta insuficienta sficteruluigastro-esofagian cu efectuate in diverse incidente si in inspir profund;
reflux gastric in esofag; Diagnostic diferential: esofagite, forme incipiente ale
— face parte din sindroamele cardio-tuberozitare; cancerului esofagian.
Simptome / sernne: Lista de verificare: inel 2-4 mm, la 4-6 cm de diafragm
— regurgitatii frecvente si persistente in decubit dorsal; ce determina ingustarea lumenului esofagian; poate fi asimp-
— copilul Varsa numai in pozitie orizontala imediat dupa tomatic sau poate prezenta simptome in functie de diametrul
masé; inelului.
— pot aparea din cauza refluxului gastro-esofagian, durere,
stricturi esofagiene, mici hemoragii , anemic, complicatii
pulmonare. 168.I.7. Achalazia
Imagistici:
RX: Mihai Popescu
— diagnosticul de certitudine este pus de tranzitul baritat
unde se vizualizeaza: Epidemiologie: 1-2 cazuri la 200.000 persoane
— dilatatii fusiforme,tubulare, rotunde pe traiectul eso- Morfopatologie:
fagului —lipsé de coordonare neurologica intre musculatura
— modificarea unghiului Hiss care devine obtuz; esofagiana si cea sfincteriana;
— prezenta refluxului gastro-esofagian. — reprezinta ingustarea esofagului distal pe o distanta
Recomanddri de examimzre: tranzitul baritat de 1-3 cm;
Diagnostic diferential: reflux gastro-esofagian patologic, Simptome / semne: durere precordiala, disfagie, regur-
hernia gastrica tranzitorie, cardia mobila. gitatie;
Lista de verificare: malforrnatie congenitala ce face parte Imagistici: RX:
din categoria sindroamelor cardio-tuberozitare; se intalneste — radiografia pulmonard arata 0 largire a mediastinului
cu predilectie la sugar si copilul mic. sprc dreapta cu voalarea spatiului clar retrosternal;
— la examenul baritat:
stenoza scurta, concentrica, supracardiala, ,,in bulb de
168.I.6. Inelul esofagian (sindromul
—
ridiche”, adesea absenta bulei de gaz a stomacului;

Schatzky) — sunt descrise trei stadii:
std I: calibrul esofagului discret marit cu jena eva-
Mihai Popescu
-
cuatorie si tranzit ezitant;

std II: esofag cu forma cilindrica sau fusiforma, cu
-
Epidemiologie: 6-14 % din populatie diametru sub 10 cm, prezentand contractii tertiare,
Morfopatologie: bariul curge in lichidul de staza in ,,fulgi de nea”;
— inel concentric de 2-4 mm, la 4-6 cm de diafragma; std III: esofag dilatat peste 10 cm, realizand aspectul
-
— dimensiuni: intre 13 si 20 mm; 0

in ,,soset2'1”, bariul se aseaza pe trei nivele: bariul, in-
— rezulta in urma refluxului gastroesofagian ferior; lichid de staza si bariu, la mijloc; superior, aer;
Clasificarea bazata pe diametrul inelului si simptome: — esofagul se afla in asistolie iar stomacul se umple prin
— inel diametru < 13 mm —simptomatic prea plin. A
— diametru intre 13-20 mm ocazional asimptomatic;

- CT: evidcntiaza 0 dilatatie uniforma pe o portiune intinsa
— inel cu diametru peste 20 mm asimptomatic
— a esofagului, fara ingrosarea peretilor,cu ingustare brusca la
Simptome / semne: episoade repetate de disfagie, durere nivelul jonctiunii esogastrice '
retrosternala, senzatie de sufocare sau poate fi asimptomatic Recomanddri de examinare: tranzitul baritat
Radiologie imagisticd medicalé
Simptome / semne: alterarea starii generale, febra, durere

Diagnosticul diferential: megaesofagul, stenoze esofagi-
retrosternala puternica;
ene, cancer esofagian sau gastric, sclerodermia, boala Chagas.
Imagisticéz
Lista de verificare: reprezinté lipsa de coordonare ne-
Radiologiez
urologica intre musculatura esofagiana si cea sfincteriani;
radiografiapulmonard fata si profil evidentiaza abcesul
metoda de diagnostic este reprezentata de tranzitul baritat.
—
retrofaringian care apare in incidenta laterala printr-0 defor-

mare fusiforma a partilor moi paravertebrale;
restul localizarilor devin Vizibile numai cand perforeaza
168.11. Patologie dobiindita
—
in mediastin sub forma unei opacitati situate in spatiul clar re-

trocardiac sau sub forma unei opacitati mixte paracardiace;
168.II.1. Afectiuni inflamatorii — examenul cu substanya de contrast sterila evidentiaza
traiectul fistulos. i
168.II.1.a. Esofagita CT:

masa cu densitati fluide /parafluide cu captarea subs-
Mihai Popescu —
tantei de contrast
— imagine de abces localizat la orice nivel a1 esofagului
Epidemiologie: frecvent intalnita la adulti; cu prezenta de adenopatii mediastinale;
Morfopatologiez — stabileste extensia leziunii si a complicatiilor;
— este rezultatul unei iritatii fizice,terInice, bacterine sau — permite un diagnostic diferential;
mecanice. ‘
Recomanddri de examinare: examenul CT;

—poate fi acute‘: sau cronica; Diagnostic diferential: alte tipuri de esofagite
Simptome / semne: discomfort abdominal, durere pre- Lista de verificare: este o forma grava de esofagita fiind
cordialé, pirozis, anorexie, pierdere ponderala. deterrninata de instrumentele medicale, corpi straini sau prin
Imagistici: propagarea unor infectii de Vecinatate.
RX: tranzitul baritatevidentieaza pasaj redus al bariului,
hipertrofie de mucoasa, relief sinuos, reflux esofagian, con-
tur dintat, segmente spastice sau cu lumen redus prin edem,
supradistensie, hipotonieg 168.II.1.c. Esofagitele prin ingestie de
CT: substante caustice
ingrosare uniforrna, circumferentiala la nivelul segmen-
Mihai Popescu
—
tului esofagian, cu captarea substantei de contrast la acest

nivel si zone hipodense expresie a edemului;
— noduli transmurali, zone de ulceratie si fistule. Epidemiologie: frecvent intalnite;
Recomanddri de examinare: tranzitul baritat Morfopatologiez
Diagnostic diferential: cancerul esofagian; stenozele este rezultatul ingestiei de substante corozive (locul
—
esofagiene, stricturi; achalazia; dispepsie functionalé. si importanta leziunilor depinde de natura, vascozitatea si
Lista de verificare: frecvent intalnita la adulti, fiind concentratia substantei, de modul de ingerare si dinamica
data de agresiunea fizica, chimica, infectioasa; metoda de esofagului);
examinare de referinta este tranzitul baritat. leziunile cele mai grave: deasupra stramtorilor fizio-
—
logice;
in ingestia accidentali leziunile cele mai grave sunt
— -
’ 168.II.1.b. Esofagita flegmonoasa in regiunea superioara a esofagului;

Mihai Popescu Faza acute?
1.Congestie precoce a stratului mucos
Epidemiologie: mai rar intalnita comparativ cu celelalte
2. Ulceratiein mucoasa, musculara sau chiar peric-
sofagiana
tipuri de esofagite;
3. Reparatie, cu aparitia burj onilor
Morfopatologiez leziuni la nivelul peretelui esofagian
4. Cicatrizare, cu aparitia de stenozari
date de raniri cu corpi straini sau instrumentar medical precum
Faza cronicé dominata de cicatrice.
si de propagarea unei infectii din apropiere;
—
Capilolul 7. Radiologia gastrozfitestinalci sf abdomina/5? 615
Grd. 1: intereseaza mucoasa si submucoasa, peristaltismul CT: utilizat pentru excluderea altor cauze;
nu e afectat iar cicatricea nu are urmfiri deosebite Recomanddri de examinare: tranzitul baritat;
Grd. II: afectat stratul muscular , peristaltismul este dis- Diagnostic diferential: ulcer esofagian, cancer esofagian.
parut —> stenoze cicatriceale stenozante Alte tipuri de esofagite specifice:
Grd. III: intereseaza tot esofagul —> periesofagita —> risc — esofagita luetica determina stricturi esofagiene;
de perforare. — actinomicoza produce stenoze si fistule esofagiene
-
Simptome / semne: durere puternicé buco-faringiana si Lista de verificare: esofagita specifica, fiind rar intalnita
retro-sternalé dupa ingestie, disfagie, salivatie excesiva; in tuberculoza.
Imagisticiz
Radiologic:
1. Stadiul de congestie: fara substanta baritata, cel mult 168.II.2. Ulcerulesofagian (Barrett)
substante opace sterile; mediastin larg dz trahee, esofag impin-
se in fata sau lateral; diafragm imobil prin paralizia frenicului;
Mihai Popescu
extrem de rar fistule (perforatiile apar foarte rar imediat)
2. Din ziua a 7—a: suspensii opace f. diluate, in cantitate Epidemiologie: rar, datorita semnelor radiologice greu
redusa, preferabil sterile; contur dintat, relieful mucos cu decelabile
aspect de mozaic; peristaltica slabé/absenté, uneori hipertonie Morfopatologie: se produce datorita agresiunii clorhi-
supralezional dro-peptice, determinand aparitia unei esofagite peptice,
3. Dupé 40 de zile: se poate folosi suspensie sau chiar corozive;
pasta; deglutitie ezitanta, partiala, unilateralag bariu in —
Simptome / semne: epigastralgii, hematemeze mari,
caile aeriene prin reflux faringotraheal; oprirea bariului la disfagii, varsaturi; ‘
fiecare stramtoare; stop complet la 0 stenoza stransa; deasu- Imagistica:

pra segment dilatat (bariul se dilueaza in lichidul de staza); RX: tranzit baritat
examinarea stomacului pentru depistarea leziunilor, apreci— — semne directe nzlya
=
.///
erea dimensiunilor in vederea plastiei de esofag; radiografia — ima ine de lus de umplere unica, de dimensiuni mici,
pulmonard evidentiaza mediastinite, pleurezii, pneumonii, orientata uneori caudal, care da spasme circulare cu caracter
_ pneumoperitoneu local;
CT utilizaté pentru stabilirea extensiei si a complicatiilor;
—
— inconstanta, dimensiuni reduse
Recomanddri de examinare: tranzit cu substanta sterila — in ulcerele vechi: din profil, forma conica sau aspect
-
Diagnostic diferential: stenoze maligne, anafilaxia, ascutit, ca un ghimpe;

laringotraheobronsita. — din fata: plus de umplere persistent intre pliuri; mai
Lista de Verificare: apare dupa ingestia de substante frecventa pe peretele anterior; distensia gazoasa: buna
caustice determinand stenoze esofagiene. evidentiere a nisei;
— semne indirecte incizura spastica, stenoza organului
=
cu dilatare si staza suprajacenté
168.II.1.d. Esofagita tuberculoasa ~ incizura spastica 3 aspecte:

-
1. uni— sau bilaterala deasupra nisei;

Mihai Popescu 2. cu stenoza esofagiana de 1-2 cm la nivelul leziunii;
3. stenoza intinsa in treimea inferioara a esofagului,
Epidemiologie: rar cu incizura foarte discreta;
Morfopatologie: se produce prin expectoratii bacilifere, — stenoza se instaleazé lent;
fistula dintr—un ganglion cazeos sau prin diseminare miliara; ~ diagnosticul de cettitudinese face prin esofagoscopie.
forrne ulcerate, vegetante si stenozante; Recomanddri de examinare: tranzitul baritat
Imagistica: Diagnosticul diferential: cancerul esofagian forma ste-
RX: nozanta, diverticulul esofagian. V
— tranzitul baritat ulcerul tuberculos care are aspect de

—
Lista de verificare: se produce prin regurgitatie de suc
nisa in forma de ciuperca; gastric, ce produce autodistrugerea mucoasei esofagiene;
— radio grafia pulrnonara identifica leziunile tuberculoase diagnosticul este pus tardiv datorita semnelor radiologice
pulmonare; greu decelabile.
Radiologie inzagisticci medicaid
616
de tractiune se formeaza prin tractiunea exercitata de un

168.7II.3. Diverticulul juxtasfincterian — —
proces cicatricial (ggl. mediastinal, plaman, pleura, pericard)

(Zenker) — sediu de predilectie la bifurcatia traheei
Mihai Popescu Simptome / semne: disfagie, retentie alimentara, regur-
gitare alimente nedigerate, halitoza, tuse noctumé, globus
faringian,pneumonie de aspiratie
Epidemiologiez se intalneste in decada a cincea de viata Imagistici:
afectand cu predominantfi barbatii; RX tranzit baritat:
-
Morfopatologiez hernia mucoasei hipofaringelui prin — OAD/OAS, mai ales OPD/OPS, de fata pt. stabilirea
constrictorul inferior al faringelui; raporturilor; pasta opaca;
Simptome / semne: hipersalivatie, disfagie pentru so-
—
— in ortostatism, decubit sau chiar Trendelenburg.

lide, apoi lichide; halena fetida si dureri; — plus de umplere cu contur regulat in care intra pliuri
Imagisticfi: prin colet
RX tranzit baritat
-
— cand creste —> imagine hidroaerica prin staza

initial un mic pinten pe peretele post. al hipofaringelui
—
— de tractiune prezinta un pinten ascutit pe contur

—
sau al gurii esofagului, apoi aspect de méciuca CT: examinare folosita pentru excluderea altor afectiuni
— colet, comprima esofagul pe care-1 impinge anterior.
are sau a complicatiilor
—stadiu mai avansat: forma ovalara, apoi saciforma, se Recomanddri de examinare: tranzit baritat in toate
umple inaintea esofagului si se goleste prin prea plin sau in pozitiile cunoscute;
pozitii speciale; poate prezenta nivel hidroaeric. Diagnostic diferential: chiste pleurale, adenopatii, ulcer
~stadiul IV: diverticulite peptic.
—resturile alimentare creazé imagini lacunare, punga Lista de verificare: diverticul atat de tractiune cat si de
este complet atoni. pulsiune; sediul de predilectie fiind bifurcatia traheei; metoda
US: structura inlocuitoare de spatiu, relativ bine delimita- de diagnostic tranzitul baritat.
—
ta, hipoecogena sau transsonica, aflata in contact cu esofagul

si care la ingestia de ap2'1 creste in dimensiuni; examinarea
Doppler ajuté la excluderea unei patologii vasculare;
CT: zoné cu densitati fluide in contact direct cu pere-
168.II.5. Diverticulul epifrenic
tele esofagian, fara a intrerupe conturul organului; permite Mihai Popescu
diferentierea de alte procese inlocuitoare de spatiu (adeno-
patii, mase tumorale, anevrisme, ectazii Vasculare, chiste Epidemiologie: afecteazi grupele de varsta 30-50 ani;
branhiale)
Morfopatologie: in general este un pseudo-diverticul
Recomanddri de examinare: tranzitul baritat, US.
(dilatatii esofagiene care contin in peretele lor mucoasa si
Diagnostic diferential: alte tipuri de diverticuli, ulcer
submucoasa) dar poate fi si adevarat secundar dischineziei
—
esofagian, cancerul esofagian, adenopatii, mase tumorale,

esofagiene / stenoze de brahiesofag/ endo—brahiesofag sin-—
anevrisme, ectazii vasculare, chiste brahiale.

dromul Barrett inlocuirea mucoasei malpighiene cu cea
-
Lista de verificare: apare prin hernia mucoasei hipofarin-

c0lurrmar5/ malpozitii cardio—tuberozitare;
gelui prin muschiul constrictor al faringelui; se localizezaza
este diverticul de pulsiune;
—
la joctiune dintre faringe si esofag. localizat la nivelul esofagului toracic, la 4-6-ultimii 10

—
cm de cardia;
Simptome / semne: disfagia, epigastralgii; se asociaza
168.II.4. Diverticulul nesfincterian cu tulburari motorii: spasm, esofagita, hemie gastrica tran-
zitorie;
Mihai Popescu Imagisticé:
RX tranzit baritat:
-
Epidemiologie: apare dupa Varsta de 50 ani punga diverticulara rotunda, situata imediat deasupra
—
Morfopatologiez poate fi diafragmului, atasata pe o latura a esofagului;

de pulsiune prin exercitarea presiunii intraesofagiene
—
pentru Vizualizare este necesar decubitul dorsal sau
—
pe un loc de rezistenta minora ventral

Capitolul 7. Radio/ogia gastrointestinalé .51’ abdominald 617
Recomanddri de examinare: tranzitul baritat 168.II.7. Stenozele benigne cicatriciale

Diagnosticul diferential: ampula epifrenica, ulcer
peptic. Mihai Popescu
Lista de verificare: diverticul de pulsiune, localizat ime-
diat deasupra diafragmului, diagnosticat prin tranzit baritat. Epidemiologie:
Morfopatologiez leziune la nivelul esofagului, data fie de
arsuri cu substante caustice sau dupa cicatrizarea unui ulcer,
168.II.6. Varicele esofagiene X caracterizata prin mucoasa ratatinata, musculatura scurtata
atat circular cat si longitudinal;
Mihai Popescu Simptome / semne: tulburari de deglutitie
Imagistica:
Epidemiologie: rare in absenta hipertensiunii portale, RX tranzit baritat:
-
pot fi si congenitale — stenoza/stenoze in axul organului

Morfopatologiez dilatatii Venoase in peretii esofagului; — cele postcaustice se intind pe distanta mare
— apar in hipertensiunea portala in 1/3 inferioara a eso- — trecere treptata, ,,in palnie”, de la esofagul normal la
fagului cel stenozat
— in anomalii congenitale ale sistemului Venos cardioe— — dilatatia supraiacenta de stenoza faré intreruperea con-
sofagian, apar in 1/2 superioaré; turului portiunii stenozate;
— in angiomatoza intestinala generalizata sau — dilatatia prestenotica poate fi voluminoasa si poate
— in gusa retrosternala (prin compresie). prezenta nivel hidro—aeric;
— la copii in tromboza Venei splenice (dispar dupa sple- — este contraindicat examenul baritat in primele 21 zile
nectomie) dc dilatatii Venoase ale marii tuberozitati gastrice de la accident, daci se suspicioneaza existenta unei fistule
(60—70%) esofago—bronsice; in acesta perioada se recomandé utilizarea
Simptome / semne: asimptomatic sau hemoragie diges- unei substante de contrast sterile
tivé superioaré masiva, cu hematemeza, rar melena. CT: este folosit petru a exclude compresia data de 0 rnasa
Imagisticfi: extrinsecég ingustarea lumenului esofagian cu ingrosarea
RX tranzit cu pasta baritati:
- peretilor esofagian nu se vizualizeaza prize de contrast la
— multiple imagini lacunare, cu aspecte de benignitate, nivelul ingustarii lumenale.
net conturate, ce dezorganizeaza pliurile esofagiene; Recomanddri de examinare: tranzit baritat
— in faza de hipertensiune portala avansata aceste varice Diagnostic diferential: tumori esofagiene, compresii
dezorganizeaza pliurile, relieful nu mai poate fi urmarit; extrinseci, achalazia.
— peretii esofagului devin rigizi cu peristaltica diminuata. Lista de veriflcare: stenoze ce apar post ingestie de
CT: aspecte Variate: substante caustice sau dupa cicatrizarea unui ulcer; sunt
— la examenul nativ se vizualizeaza ingrosarea peretilor eso- stenoze benigne diagnosticate prin tranzitul baritat.
fagieni si mase nodulare dispuse paraesofagian si retrocardiac;
— postcontrast se vizualizeaza intr-o faza tardivé (faza
Venoasé portala) si apar ca si formatiuni vasculare intralu-
menale (intramurale, submucoase) cu incércare a substantei
168.II.8. Stenozele esofagiene prin tumori
de contrast. benigne
US: cénd sunt Voluminoase, apar ca structuri tubulare sau Mihai Popescu
circulare, multiple cu caracter policiclic, localizate in princi-
pal pericardial dar si in grosimea peretelui esofagian
Recomanddri de examinare: tranzitul cu pasta baritata Epidemiologie: sunt rare
Diagnostic diferential: bulele de aer (tranzitorii si Morfopatologiez prototipul este reprezentat de polip
mobile), neoplasm Vegetant (implica rigiditate), mai rar cu Simptome / semne: dependente deuvolum, localizare si
esofagitele (faré imagini lacunare), contractii tertiare din modul de crestere tumoral;
dischinezii, herniahiatala. .
Imagistica:
Lista de verificare: dilatatii Venoase in submucoasa ce RX tranzitul baritat evidentiazé: imagine lacunaré ben-
-
apar frecvent in HTP. igna cu contururi nete ce poate largi lumenul daca are dimen-
618 Radiolagie imagisticiz medicaid
siuni mari; peretele esofagian este intact; peristaltismul poate Morfopatologiez

fi afectat la dimensiuni mari; fara dilatatia supraiacenta. —pot fi congenitale sau chisturi de retentie ale glandelor
CT: masfi cu densitéti tisulare ce proemina in lumenul esofagiene;
esofagian, iodofilé bine delimitata, ce poate rnari diametrul — majoritatea iau nastere prin defect de coalescenta sau
esofagian. . vacuolizare a intestinului primitiv; cele de retentie apar da-
Recomanddri de examinare: tranzit baritat torita obstructiei glandelor mucoase esofagiene;
Diagnostic diferential: cancerul esofagian, stricturi, Simptome / semne: disfagii, regurgitatii, fenomene de
corpi straini. obstructie prin reducerea lumenului esofagian, varsaturi,
Lista de verificare: prototipul este reprezentat de polip fenomene respiratorii, fenomene de compresie in cazul celor
ce se prezinta ca 0 imagine lacunara benigna. voluminoase;
Imagisticfiz
RX tranzit baritat: masa extramucoasa cu imagine
—
168.II.8.a. Leiomiomul esofagian lacunara;

CT: masa cu densitati fluide localizaté paraesofagian sau
Mihai Popescu intramural;
US (endoscopici): formatiuni bine delimitate cu continut
Epidemiologiez cel mai frecvent intre tumorile esofagiene transonic sau ecogen;
benigne; apare mai frecvent la bérbati peste 40 ani Recomanddri de examinare: tranzit baritat; CT, US
Morfopatologiez tumori benigné ce se dezvolta din stratul - pentru formele cu dezvoltare exolumenala precizare—
muscular al esofagului; raporturi;

Simptome / semne: adesea asimptomatic, fiind descoperit Diagnostic diferential: chisturile bronhogenice si pericar-
intamplator la autopsie sau ex. radiologic; semne nespeczfice: dice, cancer esofagian, tumori mediastinale, polipi esofagieni.
disfagia si durerea Vaga ce apar inainte cu aproximativ doi Lista de verificare: tumori benigna esofagiana ce poate
ani de diagnostic fi congenitalé sau dobfindita.
Imagisticfiz
RX tranzit baritat:
-
— leziune nodularé izolaté ce apare ca defect de umplere 168.II.8.c. Polipul fibrovascular esofagian
bine delimitat cu pliuri nete; ,
Mihai Popescu
— determina dilatarea supraiacenta a esofagului;
— localizata frecvent in 1/3 inferioara a esofagului;
CT: masa cu densitati tisulare, bine delimitata, cu iodofilie Epidemiologiez pseudotumoré raré, cu crestere lenta;
difuza, cu calcificari in interior, cu dezvoltare excentrica; Morfopatologiez
US (end0scopic:71): masa omogena, hipoecogena cu mar- — masa pediculata avand ca punct de plecare tesutul sub-
gini hiperecogene localizata in stratul muscular mucos, localizata in 1/3 superioara a esofagului;
Recomanddri de examinare: tranzitul baritat — poate atinge dimensiuni de 15 cm;
Diagnostic diferential: cancerul esofagian, varice eso- — se poate extinde in 2/3 inferioare ale esofagului;
fagiene, tumori mediastinale, stricturi. — se clasificé in functie de predominanta componentelor
Lista de verificare: cea mai frecventa dintre tumorile mezenchimale in: hamartom, fibrom, lipom, fibrolipom,
benigne ce se poate localiza oriunde la nivelul esofagului fibromixom, polip fibroepitelial;
sediul de electie fiind l/3 inferioara a esofagului. Simptome / semne: disfagie progresiva, tulburari de
deglutitie; compresiuni mecanice la dimensiuni mari; feno—
mene respiratorii (wheezing) prin compresie trahealé
168.II.8.b. Chistul esofagian Imagistici:
RX radiografie toraciciz
Mihai Popescu -
— masa ce impinge traheea, localizata la nivelul medias-

tinului superior si posterior;
Epidemiologiez cea de-a doua tumori ca si frecventa din- — tranzit baritat defect de umplere cu margini neregulate
-
tre tumorile benigne esofagiene; afecteazé in principal sexul ce se intinde de la nivelul esofagului cervical catre esofagul
masculin, de sase ori mai mult decat sexul feminin. distal; imaginea lacunara proemina in lumenul esofagului;
Capitolul 7. Radiologia gastroimfestinald .51‘ abdominald 619
CT: masa intraluminala cu densitati Variabile in functie — tardiv: megaesofag, cu stramtare la 3-4 cm deasupra
de continutul de ‘gesutul grasos si fibrovascular, comportament de diafragm;
postcontrast dependent de aceeasi factori, in general capteaza CT: util pentru excluderea altor cauze de natura tumorala
la nivelul componentei tisulare si vasculare; Recomandiiri deexaminare: tranzitul cu pasta si sus-
RM: hiposemnal periferic, hipersemnal central T1, hipo- pensie baritata.
semnal central si izo—semna1periferic T2, captare de SDC; Diagnostic diferential:
Recomanddri de examinare: tranzit baritat, examen CT — achalazie, esofagita peptica, ulcer esofagian, tumora
Diagnosticul diferential: cancer esofagian; melanom stenozanta.
malign primar; chisturi esofagiene; stenoze esofagiene. Lista de verificare: reprezinta afectarea tesutului conjun-
Lista de verificare: tumora benigna esofagiana rar intal- ctiv si formare de tesut de granulatie ce inlocuieste epiteliul;
nita, localizata la nivelul esofagului cervical, ce poate atinge cauza este necunoscuta avand insa si transmitere genetica;
dimensiuni de pana la 15 cm; pedicul inserat la jonctiunea se insoteste si de alte afectari extradigestive.
faringo—esofagiana; metoda de diagnostic este reprezentata
de tranzitul baritat si examenul CT.
R 168.II.10. Corpii straini esofagieni

168.II.9. Esofagul in sclerodermie Mihai Popescu
Mihai Popescu Epidemiologie: 80% dintotal apar la copii;
— la adulti: oase de peste si animale;
Epidemiologie: 14,1/milion persoane; se intalneste la — la copii: monede, jucarii, bijuterii;
persoanele intre 30-50 ani. Morfopatologie: corp strain in lumenul esofagian;
Morfopatologie: 1. Corpi straini netezi, cu forma regulata, care respecta
—afectarea tesutului conjunctiv din submucoasa si mucoasa —> blocare a esofagului
disparitia epiteliului care este inlocuit cu tesut de granulatie 2. Corpi straini cu contur neregulat, ascutiti, care lezeaza
— etiologia autoimuna _peretele —> complicatii septice
Simptome / semne: Simptome / semne: aspimptomatic / disfagie, odinofagie,
1.esofagiene: disfagie, regurgitatii, durere si senzatie de durere toracica, sialoree, regurgitare, Voma, senzatie de corp
plenitudine epigastrica; se asociaza cu alte semne induse de strain, stridor, tuse, inecare.
afectarea digestivaz Imagistica:
2. la nivelul intestinului subtire: balonare, durere abdo- RX radiografie cervicala laterala, tranzit cu substanta
-
minala, scadere ponderala, anemie, de contrast, radiografie toracica;

3. la nivelul colonului: constipatie cronica, episoade de — cu atentie, in incidente diferite si obligatoriu in doua
obstructie intestinala; incidente perpendiculare una pe alta;
Imagistica: — corpi straini radioopaci / radiotransparenti
RX: tehnica pasta baritata urmata de deglutitii de
-
— un corp strain radiotransparent da 0 imagine lacunara,
suspensie lichida ce scot in evidenta aspectul dilatat si aton substanta de contrast deseneaza conturul corpului sau se poate
al esofagului; opri pe suprafata corpului;
I. modzficdri morfologice: — corpi straini opriti in esofag si penetrati in spatiul
~ calibru crescut, pliuri sterse periesofagian:
— brahiesofag (prin caracterul retractil al tesutului con- ~ prezenta bulelor de aer in esofagul cervical;
junctiv) ~
— largirea spatiului prevertebral;
2. m0dzficdrifunc;ionaZe.' — prezenta de aer in mediastin
— hipotonie, chiar atonie in segmentul interaorto—bron§ic — corpul strain oprit la g11ra esofagului:
prin periesofagita — deglutitie ezitanta, unilaterala si chiar staza in sinusurile
— absenta peristalticii, evacuare doar in pozitie ortostatica piriforme
~ actiune de curatire a mucoasei mult incetinita — dupa extractia corpului strain se Vor repeta examina-
— aer persistent in esofag, menjtinandu-1 destins —> esofag rile pentru a se Vizualiza sau exclude eventualele traiecte
de sticld’ fistuloaseg
620 Radiologie imagistlcci medica/L7
CT: evidentiaza corpul strain de mici dimensiuni precum 168.II.12. Cancerul esofagian
si complicatiile aparute: emfizem la nivelul partilor moi,
edem, hematom, abces;
Mihai Popescu
Recomanddri de examinare: radiografie laterala cervi-
cala, tranzit cu substanta dc contrast. Epidemiologie: apare in jurul varstei de 50 am; afecteaza
Diagnostic diferential: tumori esofagiene, esofagita. mai mult barbatii decat femeile M/F-421; -3.350/0000;
-
Lista de verificare: ingestie de corpi straini ce pot Morfopatologie:

fi Vizualizati prin radiografie cervicala laterala, tranzit — transforrnare maligna a epiteliului scuamos in cazul
cu substanta de contrast; examenul CT se foloseste pen- carcinomului cu celule scuamoase;
tru evidentierea corpilor straini de mici dimensiuni si a — displazie maligna in zonele de metaplazie (Barrett)
cornplicatiilor aparute. pentru adenocarcinom;
— cel mai frecvent intalnit este cancerul cu celule scua-
moase;
168.II.11. Hernia hiatala )‘ Tipuri: forma ulcerata, forma Vegetanta, forma infiltrativa
Simptome / semne: pacientul prezinta disfagie progre-
Mihai Popescu siva, odinofagie, anorexic, scadere ponderala, durere retro-
sternala;
Epidemiologie: prevalenta creste odata cu varsta, M < F; Imagistica:
99% sunt hemii de alunecare;
—
RX: radiografia pulmonara,-tranzit baritat;
—1% hernii paraesofagiene; — radiografia pulmonara: in cazul tumorilor volumi-
Morfopatologie: noase se Vizualizeazaz
alunecarea unei portiuni a
— stomac —masa hilara, retrohilara, retrocardiaca;
esofagian in torace; -reducerea diametrului traheei prin impingerea pe-
Clasificare: tipul I cu brahiesofag; tipul II paraesofa-
— —
retelui posterior;
giana; tipul III de alunecare
—
—ingrosarea peretelui posterior al traheei > 3 mm;
Semne / simptome: disfagie, regurgitatii ce depind de_ — tranzit baritat reproduce morfologia tumorala:
—
pozitia pacientului, varsaturi, durere retrosternala sau epi- -cancerul esofagian imbraca adeseaforme vegetante
gastrica, modificarea vocii, anemic, pirozis; cu masa tumorali ce are corespondent radiologic,
Imagistica: lacuna maligna: minus de umplere, de forma nere—
RX tranzit baritat; aspect radiologic:
—
gulata, conturpolicic1ic,nec1ar, sters, ce contrasteaza
tipul I esofagul este rectiliniu, cardia fiind situata intra-
— —
cu restulorganului, care are contururi nete; prezinta
toracic; hernia este ireductibila si se mentine in ortostatism. la extremitatile sale imaginea de ,,pintene malign” cu
tipul II esofagul este rectiliniu, cardia este situata
— —
intreruperea brusca a pliurilor; semiton, pliuri rigide
intraabdominal, pe langa esofag hemieaza 0 porjtiune de intrupte; lacuna se poate ulcera nisa in ,,1acuna” de
—
fornix in torace. fapt o forma ulcero-vegetanta;

tipul III esofagul este sinuos, cardia este situata intra-
— -
—forma infiltrativd acompaniaza formele vegetante,
-
toracic si punga herniara sub ea. se traduce prin prezenta sernitonului, a rigiditatii
CT: in sectiunile axiale prezenta unei portiuni a stomacu- segmentare contururile organului sunt inlocuite cu
—
lui ascensionat intratoracic, fiind foarte bine evidentiata prin lini intinse si rigide, peretii se scurteaza iar lumenul
administrare substantei de contrast oral. se micsoreaza concentric, pliurile dispar din zona
Recomanddri de examinare: tranzit baritat in incidentele infiltrata;
cunoscute, fiind foarte bine pusa in evidenta in pozitia Tren- toate aceste forme genereaza stenoza ,,maligna”—
— —
delenburg. excentrica, stenoza scurta, trecerea brusca de la

Diagnostic diferential: ampula epifrenica, diverticul perete normal la tumora, retrodilatatia moderata,
epifrenic, modificari postoperatorii. de obicei tara nivel hidroaericgconturul organului
Lista de verificare: reprezinta alunecarea unei portiuni este intrerupt elemente ce 0 diferentiaza de cea
—
a stomacului prin hiatusul esofagian avand diverse cauze: ,,benigna”; ‘
cresterea presiunii intraabdominale, disfunctii neurologice, CT: zona de ingrosare excentrica a peretilor esofagieni pe
hiatus esofagian larg, slabirea ligamentului frenoesofagian. o distanta mai scurta comparativ cu procesele inflamatorii;
Capitolul 7. Radiologia gastrointeszinald si abdoininalé 621
— post contrast se vizualizeaza 0 captare la nivelul CT: rol: detectarea carcinomului esofagian la pacientii
tesutului tumoral care, astfel, se delimiteaza; cu esofagop1astie.Aspecte:
— in cazul extensiei in Vecinatate se vizualizeaza invazia — minima dilatatie si un diarnetru mai mare al esofagului
structurilor adiacente precum si prezenta adenopatiilor; reconstruit comparativ cu diametrul anterior reconstructiei;
complicatii ca fistula eso—bronsica pot fi observate dupa — ingrosarea peretilor sau prezenta unei zone tisulare,
administrarea de contrast oral steril; localizate frecvent la nivelul ariei de anastomoza;
Claszficarea TNM.' — prezenta adenopatiilor si a metastazelor hepatice si
T1 — tumora mai mica de 5 cm in sens longitudinal, fara pulmonare
ingrosarea circumferentiala a peretilor; Recomanddri de examinare: tranzitul baritat; in cazul in
T2 turnoré mai mare de 5 cm in sens londitudinal, cu
- care se suspicioneaza un cancer la nivelul esofagului plastic
ingrosarea circurnferentiala a peretilor sau obstructia lume- sau al gurii de anastomoza, se indica si examenul CT.
nalé; Diagnostic diferential: megaesofag, Varice esofagiene,
T3 extensia tumorii la nivelul grasimii periesofagiene;
— tulburari de functionale.
T4 invazia structurilor adiacente
— Lista de verificare: esofagul plastic cel mai frecvent
N1 invadarea ganglionilor regionali (cervicali, medias-
— utilizat este cel din marea tuberozitate gastrici; reconstruirea
tinali, perigastrici); esofagului este des intalnité in ingestia de substante caustice
N2 metastazare la distanta; invadarea ganglionilor
— si in cancere; complicatiile care pot aparea sunt reprezen-
celiaci; ' tate de stenoze, aparitia cancerului, tulburari de deglutitie,
Recomanddri de examinare: tranzit baritat, examen CT inflamatii.
Diagnostic diferential: stricturi inflamatorii (esofagite
postcaustice, esofagite infectioase, reflux esofagian); corpi
stréini; tumori benigne. 169. Diagnosticul radio-imagistic in pat0—
Lista de verificare: cel mai frecvent tip de cancer este
logia congenitala, dobfinditi si evaluarea
cel cu celule scuamoase; este cancerul cu un prognostic
nefavorabil din cauza diagnosticului tardiv; metode: tranzit postoperatorie gastro-duodenala
baritat, CT. Zoia Stoica
I. Patologia congenitali
168.III. Esofagul postoperator
1. Microgastria
Mihai Popescu Duplicatia gastrici
OO\lO\LII-hUJl\J
. Diverticulii gastrici congenitali

Epidemiologiez cele mai utilizate tehnici de reconstructie . Nodulii pancreatici ectopici
sunt reprezentate de transpozitia gastrici si interpozitia Situsinversus
.
colonului; Stomacul intratoracic

.
Morfopatologiez Stenoza hipertrofica congenitala a pilorului

.
refacerea esofagului din stomac din marea tuberozitate

Eventratia diafragmatica congenitala
— —
gastrica, din jejun si din colon, rezultand esofagul plastic;

9. Megaduodenul
— tipuri de esofag plastic:
10. Atrezia duodenala
-din jejun
1 1. Mezenterul comun
—din colon
—din marea tuberozitate gastrici 12. Duplicatia duodenala
Simptome / semne: pacient cunoscut cu interventie de
II. Patologia dobfinditi
reconstructie a esofagului;
1. Ulcerul gastric
Imagistici:
2. Gastritele
RX tranzit baritat; rolul examenului radiologicz
-
— precizarea starii de functionalitate a esofagului plastic a. Gastrita acuta eroziva

— identificarea prezentei unor obstacole mecanice sau b. Gastrita cronica hipertroficé
funcjtionale, indicand locul, intinderea si gradul lor; C. Gastrita Menetrier
622 Radiologie imagisticd medicald ~
d. Gastrita atrofica 169. I. Patologia congenitali

Gastrita limfocitara
e.
f. Gastrita eozinofilica
169.I.1. Microgastria
g. Gastrita chimica / reactivé cronica
3. Tumorile gastrice benigne Zoia Stoica
a. Polipii gastrici
b. Leiomiomul gastric Epidemiologie: exceptional; insotita de defecte de
c. Leiomioblastomul dezvoltare ale membrelor, anomalii cardiace, splenice si
d. Neurofibromulul Vertebrale.
e. Schwannomul Morfopatologiez
f. Lipomul — lipsa de dezvoltare embrionara a stomacului, partile
sale componente nefiind individualizate;
4. Tumorile gastrice maligne
— nu se producedilatarea gastrica, stomacul devenind
a. Adenocarcinom gastric
tubular;
b. Limfom gastric — insuficientasfincteriana la nivelul cardiei;
c. Leiomiosarcomul — poate produce megaesofag.
d. Metastaze gastrice Simptome / semne: varsaturi, diaree, malnutritie, pne-
5. Patologie duodenala umopatii recidivante, generate de refluxul gastro-esofagian
a. Ulcerul duodenal sever.
b. Diverticulii duodenali dobanditi Imagistici metode: Rx cu Ba, US
—
c. Polipii duodenali Rx cuBa:

stomac mic, tubular;
d. Duodenitele
—
pozitie anormala a stomacului fara a se putea face 0

e. Hiperplazia glandelor Brunner
—
diferenjtiere a porgiunilor sale;

f. Cancerul duodenal
— se poate asocia cu situsinversus si megaesofag;
III. Evaluarea postoperatorie gastro-duodenali — reflux gastro-esofagian.
1. Sindromul postprandial ,,dumping syndrome” US: pentru depistarea malforrnatiilor asociate microgas-
2. Sindrornul de ansé aferenta triei precum atrezia splenica si malformatiile congenitale
cardiace.
3. Gastrita postoperatorie
.a...n.uum.»,~.-.v.
Examenele CT si IRM nu se folosesc ca metoda de
4. Ulcerul postoperator
diagnostic.
5. Cancerul bontului gastric Recomandiiri de examinare: Rx cu Ba.
Diagnostic diferential: hipoplazia gastrica, atrezia eso-
fagiani, stenoza esofagiana congenitalé, strictura generata
Bibliografie de RGE, stenoza pilorica, malrotatia, tumori abdominale cu
I.Federle MP, Brooke Jeflrey R, Woodward PJ, Borhani A — compresie extrinseca.
Diagnostic Imaging: Abdomen 2nd Ed, Amirsys, 2010 Lista de Verificare: anomalie congenitala extrem de raré;
2. Gourtsoyiannis NC Radiological imaging of the small
-
diagnosticata la examenul radiologic cu substanta baritata,

intestine,Springer, Berlin, 2002 putand fi insotita si de alte malformatii congenitale.
3. Gore RM, Levine MS Textbook of gastrointestinal radiology,
-
3rd Ed, vol. I, Saunders Elsevier, Philadelphia, 2007
169.I.2. Duplicatia gastrici

Zoia Stoica
Epidemiologie:
— rara, comparativ cu alte duplicatii ale tubului digestiv;
— mai frecventa la sexul feminin.
Capifolul 7. Radio/ogia gastrointestinald .51" abdominald 623
Morfopatologie: Simptome / semne: majoritatea asimptomatici sau:

— forma deschisa: comunica cu stomacul (rara); dureri epigastrice; pirozis; varsaturi; scadere ponderala; -
— forma inchisa: localizata intramural, semanand cu complicatii: hemoragie, ulceratii, perforatii, torsiune.
leiomiomul sau atasata peretelui gastric. Imagistici metode: Rx cu Ba, CT.
-
— epiteliul de acoperire de tip gastric. Rx cu Ba:

Localizare: — plus de umplere, de formé rotunda sau ovalara, bine
— pe marea curbura; delimitat, cu dimensiuni Variabile, comunicand cu stomacul
— pe peretii gastrici intern si posterior. printr-un colet;
Simptome / semne: apar in primele zile de viata / la — in cazul unui colet ingust, bariul se mentine in punga
sugari; Varsaturi explozive, in jet, asemanatoare cu cele din diverticulara si dupa evacuarea stomacului;
stenoza hipertrofica de pilor; dureri epigastrice; senzatie de — cel mai bine evidentiati in OAD vizualizare optima a
-
plenitudine; pierdere ponderala. peretelui posterior;

Imagistici metode: Rgr. abdominala, Rx cu Ba, US,
-
— nivel hidroaeric in ortostatism.
CT, IRM. CT: diverticulii apar ca mase pline cu aer, apfi sau
Rgr. abdominalfiz masa abdominala localizata in etajul substanjta de contrast, pe peretele posterior al fornixului
superior. gastric.
Rx cuBa: posibil defect de umplere dat de compresia Recomanddri de examinare: Rx cu Ba.
extrinseca a masei chistice. Diagnostic diferential: falsi diverticuli, abcese, ulcerul
US: stratul mucos intern apare ecogen, in timp ce stratul gastric, polipii gastrici, pliuri gastrice proeminente, hemii
muscular extem apare hipoecogen. hiatale, tumorile mai ales cele suprarenaliene. _
CT: masa cu densitati fluide localizata in peretele gastric. Lista de verificare: rari, descoperiti prin efectuarea Rx
IRM: cu Ba.
Tl hiposemnal; T2 hipersemnal;
— —
— la administrarea substantei de contrast peretele chistic

poate prezenta discreta captare.
169.I.4. Nodulii pancreatici ectopici
Recomanddri de examinare: US rol important, ajutand
-
la stabilirea diagnosticului, fara iradiere. Zoia Stoica

Diagnostic diferential: pseudochist pancreatic, alte
duplicatii chistice enterice. Epidemiologie:
Lista de verificare: formatiune chistica, irnpartind perete- —afecteaza aproximativ 5% din populatie;
le comun cu stomacul adevarat; in alte cazuri, poate continua — M:F=3:l;
cu restul tractului gastrointestinal. — descoperiti mai frecvent in decadele 5-6.
Morfopatologie:
— tesut pancreatic situat in afara pancreasului, lipsit de
169.I.3. Diverticulii gastrici congenitali orice conexiune cu acesta;
masa intramurala, cu ombilicare centrala, regulata,
Zoia Stoica
—
fie de-a lungul curburii rnari a antrului gastric fie la nivelul

duodenului proximal.
Epidemiologie: 1 la 1.500-2.000 de examinari gastrice; Localizarez
M:F=1 : 1 .
— marea curbura a peretelui posterior al antrului gastric;
Morfopatologie: — duoden proximal; '
— afecteaza toate straturile peretelui gastric; — ileon;

— defect al stratului muscular longitudinal al stomacu1ui— — diverticul Meckel.
care, alituri de absenta peritoneului la nivelul peretelui gastric Simptome / semne: cel mai frecvent asimptomatici;
posterior, determiné scaderea rezistentei parietale. exista si forme simptomatice care simuleaza ulcerul duodenal,
— risc de malignizare. afectiuni ale colecistului sau apendicita; in cazul localizarii
Localizare: gastrice pot da simptome de obstructie pilorica; nodulii pot
— pe peretele posterior al stomacului, la 2-3 om de cardia; sangera, ulcera, determina pancreatita, degenera tumoral.
— pe mica curbura. Imagisticfi metode: Rx cu Ba, CT.
—
Rx cu Ba: Recomanddri de examinare:

lacuna de dimensiuni Variabile, rotunda sau ovalara,
—
— Rx cu Ba, radiografia pulmonara pentru diagnosticare;
de la cativa mm. la 1 cm, avand in centru un duct filiform — examinarea CT pentru detalierea precisa a ramificatiilor
radioopac; vasculare / bronsice si detectarea unor alte anomalii toracice
baza de implantare larga, margini regulate.
—
/ abdominale.
CT: Diagnostic diferential: alte variante de situs, Volvulus
— mici pentru a fi detectati la CT;
de obicei prea gastric organo-axial, transpozitia Vaselor mari.
la administrarea substantei de contrast se evidentiaza
—
Lista de verificare: verificarea etichetarii corecte a
captare omogena asemanatoare cu cea de la nivelul tesutului imaginilor (stanga / dreapta); stomacul impreuna cu ce-
pancreatic normal sau o zona chistica/pseudochistica. lelalte viscere abdominale sunt situate in partea dreapta a
Recomanddri de examinare: Rx cu Ba. abdomenului; prezenta fornixului gastric in partea dreapta
Diagnostic diferential: ulcer gastric, carcinom gastric, nu confirma diagnosticul de situsinversus, ci doar faptul ca
metastaze gastrice, limfom, GIST. '
acesta este anormal. ‘
Lista de verificare: resturi de tesut pancreatic situate in

afara pancreasului propriu-zis, cu localizare predilecta la nivel
gastric si duodenal; lacuna cu duct filiform central. 169.I.6. Stomacul intratoracic
Zoia Stoica
169.I.5. Situs inversus
Epidemiologie: extrem de rar; predomina la barbati.
Zoia Stoica Morfopatologie: Varianta de hemie de alunecare.
Semne / simptome: implicatii asupra functiilor pulmo-
Epidemiologie: modificare de pozitie congenitala; foarte nare si cardiace; spre deosebire de alte afectiuni diafrag-
rara. matice congenitale, are prognostic bun; este descoperita de
Morfopatologiez fara modificari la nivelul peretelui gas- multe ori in a doua parte a copilariei, deoarece nu determina
tric (stomac cu aspect normal); se asociaza cel mai frecvent efect de masa, compresie mediastinala sau strangulare; in-
cu sindromul Kartagener. duce frecvent Varsaturi recurente; pot aparea sindroame de
Simptome / semne: asimptomatic, descoperit intamplator malabsorbtie si pneumonii repetate; simptomele generate
cu ocazia efectuarii unui examen gastric pentru o afectiune de refluxul esofagian sau de obstructia antrala compresiva
secundara. (intre colon si marginea orificiului hiatal) tind sa se croni-
Imagisticfi metode: Rgr. pulmonara, Rgr. abdominala,
—
cizeze.
Rx cu Ba, US, CT. Imagisticfi metode: Rx cu Ba
-
Rgr. pulmonara, abdominalfi: Rx cu Ba:

—dextrocardie asociata cu situsinversus gastric (situsin- — stomac situat supradiafragmatic, torsionat;
versus total) sau levocardie si situsinversus abdominal; — se acompaniaza de brahiesofag, care poate fi deviat,
—fornix sub hemidiafragmul drept; sinuos in portiunea subcarinara si normal in segmentul sau
—folosirea corecta a denumirii de ,,situsinversus” pre- superior;
supune evidentierea radiologica Clara a unui aspect arterial — hernierea intratoracica poate fi completa sau partiala;
si bronsic inversat stanga—dreapta, nu doar a pozitionarii — marea curbura situata superior;
anormale a organelor intraabdominale; — dudodenul ramane in pozitia anatomica, desi poate fi
—fisura orizontala nu poate fi de aceeasi parte cu stomacul usor tractionat;
nici in Varianta normala, nici in situsulinversus total; — se intélnesc cazuri in care este prezenta tractionarea
—majoritatea cazurilor de situsinversus gastric sunt colonului transvers in cavitatea toracica.
asociate cu eventratie si pot fi confundate cu hidro—sau pio- Recomanddri de examinare: Rx cu Ba.
pneumotoraxul bazal drept. Diagnostic diferential: hernia hiatala, eventratia diafrag-
Rx cu Ba: mobilitate mare a corpului gastric; anomalie matica, volvulusul gastric organo—axial, teratomul, chistul
de fixare a duodenului. bronhogen, pneumatocelul.
US: depistarea situsului trebuie sé fie obligatorie in exami- Lista de verificare: foarte rar; stomac situat supradia-
narea ecografica fetala din semestrele II si III ale sarcinii. fragmatic, insotit de brahiesofag.
Capitolul 7. Radialogia gasfroinfestinald sf abdomimlld 625
169.I.7. Stenoza hipertroficfi congenitalfi censionat, menjtinéndu-si continuitatea; rezultatul dezvoltirii

inadecvate a muschiului /absentei nervilor frenici; numarul
a pilorului de fibre musculare striate este mult scazut; inlocuirea partiala
Zoia Stoica sau totala a rnuschiului diafragmatic cu jtesut fibroelastic.
Simptome / semne: formele minore de eventratie sum
asimptornatice; in cazurile severe, nou nascutii si copii pre-
Epidemiologie: apare la 500-1.000 de nasteri; mai
zinta detresa respiratorie importanta; la tineri si adulti: dureri
frecventa la nou néscutii de sex masculin (M:F 4-6: 1).
retrostemale sau epigastrice, tuse neproductiva, dispnee.
Morfopatologiez insuficienta dezvoltare a plexurilor
nervoase din peretele stomacului; hipertrofia musculaturii la
Imagisticfi metode: Rgr. pulmonara, Rx cu Ba.
-
Rgr. pulmonara: ascensionareahemidiafragmului stang,

nivelul canalului piloric; nu intereseaza inelul piloric.
uneori pana la nivelul claviculei aspect Rx banda opacé
Simptome / semne: Varsituri (incepand din luna a II-a
— —
fina; mediastin impins la dreapta; hemidiafragm imobil sau

de viata), simptom major; fara continut biliar, cu mucus si
cu miscari paradoxale.
uneori cu striuri sanguinolente; pierdere ponderala; pilor
hipertrofiat palpabil.
Rx cu Ba:
ascensionarea stomacului care isi pastreaza insa situatia
Imagisticfi metode: Rgr. abdominala , Rx cu Ba, US.
-
—
subdiafragmatica;
Rgr. abdominali: uneori distensieaerica accentuata a
stomacul ia forma literei ,,U” intors:
stomacului.
—
marea curbura Vine in contact cu diafragmul, fajta

Rx cu Ba: stomac dilatat, hipoton, cu unde peristaltice -
posterioara devine anterioara, cardia ramane pe loc;

frecvente, ineficiente; evacuare incetinité; canal piloric ingus-
duodenul isi modifica aspectul nemaiavand dispozitie
tat, alungit (1-2 cm) avand aspect de pilor intre ,,paranteze
-
sprijinite”. .
in potcoava.
Recomanddri de examinare: Radio grafia pulrnonara care
US: ingrosarea peretelui muscular (mai mult sau egal
trebuie sustinuté de Rx cu Ba.
cu 3 cm); canal piloric alungit, nepermeabil pe parcursul
Diagnostic diferential: pozitie inalta a hemidiafragmului
examinarii; aspect ,,in tinta” (in centru canalul piloric,
-
stfing pn'n aerocolie, aerogastrie (caz in care hemidiafragmul

hiperecogen, inconjurat de musculatura hipertofiata—hipoe-
are miscéri normale cu respiratia; modificarea imaginii de la
cogené); prolapsul mucoasei in antru; peristaltica accentuata
0 examinare la alta); ruptura posttraumatica a diafragmului;
fara deschiderea pilorului.
paralizia diafragrnatica.
— Rx cu Ba certifica diagnosticul de stenoza pilorica;
Lista de verificare: patologie relativ rar intalnita, deoare-
ce in general este oligoasimptomatica; ascensionare anormala
— US ajuta in stabilirea diagnosticului.
a diafragmului, partiala sau totala.
Diagnostic diferential: Volvulusul cu sau fara malrotatia
intestinului, polipi antrali, duplicatia gastrica, pilorospasm.
Lista de verificare: localizarea ultrasonografica a piloru-
lui se face identificand colecistul si objcinand 0 secjtiune oblica 169.I.9. Megaduodenul
sagitala catre corpul acestuia; ingrosarea stratului muscular
circular al pilorului, ce duce la ingustarea si obstructia lu-
Zoia Stoica
menului piloric.
Epidemiologiez
— malformatie rara;
prezenta izolat sau se asociaza cu alte malformatii:
169.I.8. Eventratia diafragmaticaf
—
megaesofag, megacolon.
congenitala Morfopatologiez degenerescenta vacuolara si fibroza a
fasciculelor musculare longitudinale gastrointestinale; in une-
Zoia Stoica
le cazuri aganglionoza peretelui muscular; dilatatie si alungire
a duodenului si alungire _a tuturor structurilor acestuia; risc
Epidemiologiez afecteaza mai frecvent sexul masculin; de degenerare maligna.
apare la toate varstele dar incidenta creste 0 data cu vérsta. Simptome / semne:
Morfopatologie: anomalie congenitala in care 0 portiune — de la asimptomatica pana la pseudoobstructie severa;
diafiagmatica sau un intreg hemidiafragm este permanent as- diaree; colonizare bacteriana intestinala excesivé.
626 Radiologie iniagisticd medicaid
Imagistic metode: Rx cu Ba.

-
Lista de verificare: oprirea substantei de contrast la
Rx cu Ba: nivelul stenozei; semnul ,,bulei duble”; malformatie conge-
bulb duodenal cu calibru crescut;
—
nitala a duodenului care necesita corectie rapida in perioada

uneori dilatatie gastrica;
—
neonatala;
tranzit si peristaltica normale.
—
Recomanddri de examinare: Rx cu Ba.

Diagnostic diferential: megaduodenul castigat, secundar
169.I.11. Mezenterul comun
unei obstructii; staza duodenala. 3
Lista de verificare: bulb duodenal avand calibru crescut Zoia Stoica

la examenul Rx cu Ba; asociere cu alte malformatii: mega-
esofag, megacolon. Epidemiologie: exceptional de rar.
Morfop atologie: oprirea rotatiei intestinului la un anumit
nivel determina 0 modificare a topografiei intestinale, astfel
169.I.10. Atrezia duodenala in mezenterul comun DII se continua cu ansele jejunale;
intestinul subtire este situat in totalitate de partea dreapta iar
Zoia Stoica
colonul de partea stanga.
Simptome / semne:
Epidemiologie: — forme asimptomaticeg forme dispeptice: varsaturi in-
— mai frecventa atrezie a tractului digestiv dupa cea
cea termitente bilio-alimentare;
esofagiana; .
— forme complicate: ocluzii intestinale, invaginatii.

—reprezinta 40% din anomaliile congenitale ale tractului Imagistici metode: Rx cu Ba, irigografie.
-
digestiv; Rx cu Ba:
—asociere frecventa cu trisomia 21. — absenta DIII, DII continuandu-se direct cu jejunul, care
Morfopatologie: este localizat in flancul drept;
— produsa de oprirea dezvoltarii intr-un anumit stadiu al — absenta unghiului Treitz.
evolutiei embrionare duodenale. Irigografie:
Localizare: stenoza circulara la nivelul DII, mai frecvent — unghiul hepatic al colonului dispare;
in jumatatea sa superioara. Se poate asocia cu alte atrezii: — cecul este situat median sau la stanga sus; 2
jejuno-ileala, ileala si anala. — colonul se afla plicaturat in hemiabdomenul stang,

Simptome / semne: fiind mobil (prin lipsa de coalescenta a mezourilor), ceea ce
— debut precocez balonare epigastrica; varsaturi biliare/ conduce la ocluzie sau volvulus.
alimentare; deshidratare. Recomanddri de examinare: Rx cu Ba, inclusiv control
— debut tardiv: varsaturi necaracteristice; sindrom dis- la 12-24 h sau completat de irigografie.
peptic; sindrom ocluziv. Diagnostic diferential: cec situat in abdomenul superior,
Imagistici metode: Rgr. abdominala, Rx cu Ba, US
—
refluxul gastro—esofagian, atrezia duodenala, stenoza duode-

Rgr. abdominalfi: stomacul si duodenul pana in portiunea nala, pancreasul inelar.
atrezica sunt destinse, avand continut aeric important. Lista de verificare: la pacientii pediatrici care prezinta
Rx cu Ba: Varsaturi biliare, obligatorie investigarea malrotatiei; Rx cu
— oprirea substantei de contrast la nivelul stenozei; Ba: absenta DIII, DII continuandu—se direct cu jejunul, care
— in atreziile partiale este vizibila 0 cantitate mica de aer este localizat in flancul drept.
la nivelul tractului intestinal poststenotic;
— stomacul si duodenul prestenotic sunt destinse aeric.
US: stomac dilatat, cu duoden cu aspect de bula dubla 169.I.12. Duplicatia duodenala
,,doublebubblesign”.
Recomanddri de examinare: Rx cu Ba. Zoia Stoica
Diagnostic diferential: stenoza pilorica hipertrofica
T
(preampulara), malrotatia, stenoze maligne, stenoze prin Epidemiologiez exceptional de rara.

bride congenitale, ulcer postbulbar, duplicatia chistica, chistul Morfopatologie: are aspectul unui chist intramural,
coledocian. subseros sau subumucos, avand peretele format din toate
Capitolul 7. Radiologia gi1str0infestiI1al(7 si abdominalé 627
straturile peretelui duodenal; mucoasa poate f1 gastrica sau US:

colonica; semnul ecografic direct:
Simptome / semne: sindrom obstructiv acut. — ulcerul propriu-zis structuré ecogena;
—
Imagisticfi metode: Rx cu Ba.

— — in zona de ulcer peristaltica este normala, fiind evidenta
Rx cu Ba: infiltratia peretelui subiacent;
— formatiunea apare ca 0 masa care patrunde in lumenul — microadenopatiiovalare, bine delimitate, ecogene.
duodenal; semne ecografice z'na'irecte.'
' — daca dimensiunile sunt mari, apare obstructia lume- —— secretie gastrica abundenta matinala;
nului. L —~ peretele pe care se afla ulcerul este ingrosat (nu mai
Recomanddri de examinare: Rx cu Ba. mult de 10 mm), hipoecogen, infiltrat.
Diagnostic diferential: diverticuli duodenali, mase tu- CT: ’
morale abdominale. — ingrosarea peretelui gastric mult mai bine Vizibila la

Lista de verificare: malformatie duodenala raré, localiza- adrninistrarea substantei de contrast orale;
ta la nivelul DI sau DII putand comprima lumenul duodenal — edem submucos si infiltrarea organelor adiacente.
cu aparitia ocluziei intestinale inalte. Recomanddri de examinare: Rx cu Ba pentru diagnostic;
CT pentru complicatii.
Diagnostic diferential: gastrita, GIST, nisa maligna,
169. II. Patologia dobfindita diverticulul gastric congenital, resturi de bariu intre pliuri,
recessubcardial, aderente, unde peristaltice, unghiul Treitz.
_169.II.1. Ulcerul gastric Lista verificare: nisa benigna localizate‘: la nivelul micii
curburi, pliurile fiind convergente catre nisé.
Zoia Stoica
Epidemiologie: raportul F:M= 1:2 .

169.II.2. Gastritele
Morfopatologiez eroziuni la nivelul mucoasei gastrice.
Localizare: cel mai frecvent la nivelul micii curburi, 169.II.2.a. Gastrita acuta erozivi
fata anterioaré 5%, fata posterioara 1%, foarte rar la nivelul
marii curburi.
Zoia Stoica
Simptome / semne: dureri epigastrice prelungite, uneori
cu iradiere posterioara, postprandial precoce, care cedeaza Epidemiologie: gastrita acuti medicamentoasé apare la
dupa alimente si substante alcaline; Varsaturi, pirozis. aproximativ 40% din bolnavii ce utilizeaza AINS.
Imagisticfi metode: Rx cu Ba, US, CT.
— Morfopatologie: proces inflamator acut tranzitoriu la ni-
Rx cu Ba: » velul mucoasei gastrice; leziunea caracteristica este eroziunea
I. semne directe: nisa benigna plus - de umplere, forma ' gastrica, pierdere de substanta a mucoasei care nu depaseste
rotund —ova1ara, dimensiune < 3cm, pe incidenta de fata - musculara mucoasei; sangerarea intr-0 astfel de leziune se
imagine in cocarda, pe incidenta de profil linia Hampton
- produce prin lezarea capilarelor mucoasei.
(edem periulceros), baza de implantare redusa; dureroasi la Simptome / semne: dureri epigastrice, greata, varsaturi,
compresiunea sub ecran, sub tratament antiulceros dispare balonare.
sau isi reduce dimensiunile. Imagistici metode:Rx cu Ba, US, CT.
-
2. semne indirecte: RX cu Ba:

—triada Schlesinger: hiperkinezie, hipertonie, hipersecretie; — pe imaginea de fata eroziunile mucoasei se Vad ca mici
—convergenta pliurilor catre nisa sau zone cicatriciale pete de Ba;
dupa vindecarea nisei; — eroziunile pot fi inconjurate de un halou transparent de
—gastrita hipertrofica de insotire; edern, daca haloul este absent eroziuni incomplete;
-
—incizura spastica sau intermitenta pe marea curbura — eroziunile sunt localizate pe pliuri, cel mai frecvent
care indica nisa ca un ,,deget de manusa”, daca este foarte antral, determinand aspectul de margini zdrentuite al acestora.
accentuata produce bilocularea gastrica spastica; US:
—retractia micii curburi; — ingrosarea peretilor gastrici (depfisind adesea 10 mm),
~spasm antral, spasm piloric. cu aspect hipoecogen;
seroasa gastrica intacta;

—
adenopatiile pot fi prezente in numar mic avand caracte-
—
Diagnostic diferential: gastrita atrofica, gastrita cu H. py-
re ecografice de inflamatie (ovalare, ecogene, bine delirnitate); lori, gastrita Menetrier, gastrita eozinofilica, forme incipiente
lumenul gastric este dilatat, paretic si contine lichid in
—
de cancer gastric, Varice gastrice, ulcerul gastric, sindromul
cantitate abundenta; Zollinger—El1ison.
prezenta unei colectii transonice in lungul peretilor
—
Lista de verificare: examinare Rx cu Ba: pliuri de mu-
stomacului sugereaza existenta unei perforatii acoperite. coasa ingrosate, neregulate, care nu se sterg la compresiune
CT: V
dozata. '
— este indicat doar in cazul aparitiei complicatiilor;

— in gastritele severe arata zone de perete gastric ingrosat
care capteaza dupa administrarea substantei de contrast;
169.II.2.c. Gastrita Menetrier
colectiile aericeintramurale sunt gasite in forrnele com-
—
plicate de gastrita bacteriana (gastrita flegrnonoasa). Zoia Stoica

Diagnostic diferential: gastrite cronice si acute de alte Epidemiologie: rara; la copii apare sub 10 am, la adulti
etiologii, ulcerul gastric si duodenal, ulcerul peptic. intre 30-60 am; varful incidentei la 55 de ani; mai frecventa
Lista de verificare: inflamatia mucoasei gastrice ce poate la barbajri; considerata stare precanceroasa.
aparea intr-0 Varietate de conditii etiologice: medicamente, Morfopatologiez hiperplazie masiva a glandelor fiindice,
ingestia de alcool etilic sau ingestia de substante caustice; cu cresterea proportiei de celule mucosecretoare, concomitent
eroziunile localizate pe pliuri, inconjurate de un halou trans- cu scaderea celulelor parietale; dilatatii chistice glandulare;
parent de edem. edem marcat al submucoasei; inflamatie polimorfii in cori-
onul mucoasei.
Simptome / semne: dureri epigastrice; fenomene dispep-
169.II.2.b. Gastrita cr'onic2'1 hipertrofica tice: greata, Varsaturi, pirozis; anorexie, scadere ponderalé;
HDS; hipoproteinemie.
Zoia Stoica
Imagistica metode:Rx cu Ba, US, CT.
-
RX cu Ba: hipertrofie marcata a reliefului mucosei gas-

Epidemiologie. Morfopatologiez mucoasa ingrosata trice cu aspect pseudopolipoid (multiple imagini lacunare,
si edematiata, cu formatiuni mamelonate, Verucoase sau. rotund—oValare, polipoidale), cu dispozitie anarhica, locali-
eroziuni ulcerative, de dimensiuni Variate; hipersecretie aci- zata mai ales in 1/3 medie, interesand atat mica curbura cat
da; hiperplazia glandulara determinata de stimuli pituitari, si marea curbura.
hipotalamici si vagali. US:
Localizare: poate fi generalizata sau localizata, cu predi- ingrosare parietala;
—
lectie pe fata posterioara a regiunii antrale si curbura mica; structura peretilor este normala dar ecogenitatea poate
—
Simptome / semne: dureri epigastrice; pirozis;balon§1ri; fl crescuta sau scazuta;

rar: varsaturi postprandiale, HDS. pliuri gastrice proeminente;
—
Imagistici metode:Rx cu Ba, US, CT.

—
lumen gastric normal;
—
Rx cu Ba: uneori secretie gastrica crescuta.

—
— pliuri ingrosate, neregulate, care nu se sterg la compre- CT: cuvsubstangfci de contrast: se Vizualizeaza zone de
siune dozata, cu aspect poligonal; mucoasa ingrosata, proeminente in lumenul gastric.
— stomac cu cei 3 H: hipersecretie, hiperperistaltism, Recomanddri de examinare: examen radiologic cu
hipertonie. evidentierea pliurilor gigante dezvoltate predominant pe
US: ingrosare in grade Variabile a peretilor stomacului. marea curbura.
CT: Diagnostic diferential: gastrita hipertrofica hipersecre—
— indicat doar la aparitia complicatiilor; torie; carcinomul gastric; limfomul gastric, linita plastica —
— in gastritele severe arata zone de perete gastric ingrosat, elementele care inclina in favoarea gastritei sunt reprezentate
care capteaza dupa administrarea substantei de contrast; de integritatea seroasei, peristaltica gastrica normala, lipsa
— colectiile aericeintramurale sunt gasite in forrnele com- adenopatiilor si a metastazelor hepatice; sindrom Zollinger
plicate de gastrita bacteriana (gastrita flegmonoasa). - Ellison; varicele gastrice.
Capitolul 7. Radiologicz gastrointeszimzld si abdominald 629
Lista de verificare: afectiune precanceroasa a stomacului Morfopatologiez

caracterizata prin prezenta pliurilor largi, tortuoase, localizate — acumularea de limfocite mature la suprafata mucoasei
la nivelul fornixului si corpului gastric. si in epiteliul foveolar, sugerand existenta unor anomalii in
proliferareasi diferentierea limfocitelor, posibil cauzate de
infectia cronica cu Helicobacter pylori, care se asociaza frec-
Vent; numarul de limfocite intraepiteliale este de 10 ori mai
169.II.2.d. Gastrita atrofici
mare in gastrita limfocitara decat in gastrita cronica asociata
Zoia Stoica infectiei cu H. pylori.
Localizare: predornini la nivelul corpului gastric.
Epidemiologiez prevalenta creste cu Varsta, dupa 50 Simptome / semne: manifestari dispeptice nespecifice
ani intereseaza 17-37% din populatie; asociata cu anemia (greaté, dureri epigastrice, Varsaturi); posibil asimptomaticé.
pernicioasa. Imagistici metode:Rx cu Ba
-
Morfopatologie: mucoasa subtiata, transparenta, cu pliuri Rx cu Ba:

disparute; posibila asociere cu metaplazia intestinala. — pliuri ingrosate, cu aspect nodular;
Localizaret — ulceratii;
— tipul A: la nivelul fomixului si corpului mecanism imun;
—
— eroziuni varioliforme largi.
— tipul B: la nivelul antrului infectie cu H. pylori, alti
—
Recomanddri de exuminare: Rx cu Ba.
_ factori exogeni. Diagnostic diferential: gastrita hipertrofica, gastrita
Simptome / semne: rnanifestari dispeptice nespecifice: Menetrier, Varice gastrice, limfomul MALT (limfom cu
greati, Varsaturi, inapetenta; la unii pacienti cu anemie per- celule B).
nicioasa asociata, simptomatologie neurologica, ca urmare Lista de verificare: varietate de gastrita cronicfi cu etio-
a deficitului de Vit. B12; risc de malignizare, mai ales in logie necunoscuté; se poate asocia cu: boala celiaca (33%),
asocierea cu H. Pyilori. gastrita cronica cu Helicobacter pylori (19%), boala Crohn,
Imagisticfi metode:RX cu Ba
-
limfoame, carcinomul esofagian, gastropatii hipertrofice;
Rx cu Ba: diagnosticide certitudine histologic.
-
— dificil de evidentiat radiologic;

— aspectul este normal, uneori apar pliuri fine sau chiar
dispar pe zone mai mult sau mai putin intinse ale mucoasei 169.II.2.f. Gastrita eozinofilici
gastrice;
— stomacul poate fi tubular, ingustat, cu distensibilitate
Zoia Stoica
scézuté.
Recomanddri de examinare: Rx cu Ba. Epidemiologiez afectiune rara, ce afecteaza atat copii
Diagnostic diferential: linita plastica; excluderea altor cat si adultii.
forme de gastrita (gastrita de reflux, gastrita medicamentoa— Morfopatologiez infiltrat cu eozinofile, ce intereseaza
sa); cicatricile postulceroase. mucoasa si submucoasa sau toate straturile stomacului, pliuri
Lista de verificare: proces de inflamatie cronica a mu- ingrosate; exacerbari, urmate de lungi perioade asimptoma-
coasei gastrice, ce conduce la pierderea de celule glandulare tice; ingustare antrala, rigiditate.
gastrice cu eventuala inlocuire a acestora cu jcesut intestinal Localizarez la nivelul antrului gastric.
si fibros; in unele cazuri, disparitia pliurilor este identificaté Simptome / semne: dureri abdominale; distensie abdo-
la tranzitul baritat. minala; Varsaturi; diaree; pierdere ponderala.
Imagistica metode:Rx cu Ba
-
Rx cu Ba: antru ingustat cu pliuri rigide, groase, nodulare.

169.II.2.e. Gastrita limfocitari Recomanddri de examinare: Rx cu Ba.
Diagnostic diferential: cancerul gastric, gastrita acuta, gas-
Zoia Stoica trita cronicé, gastrita de stress, gastrita Menetrier, ulcer gastric.
Lista de verificare: afectiune rara, localizata la nivelul
Epidemiologie: mai frecventé la femei, fiind diagnosti- antrului gastric, diagnosticata la efectuarea tranzitului baritat;
caté de obicei in decade”: a sasea de viata; asociata frecvent trebuie investigat si intestinul subtire pentru patologie simi-
cu boala celiaca. laré; eozinofilie perifericé sau alergii cunoscute.
169.II.2.g. Gastrita chimic2'1/ reactiva Simptome / semne: asimptomatici, descoperiti int€1m—

plator cu ocazia aparitiei complicatiilor: hemoragie sau
cronica
obstructie de pilor (greata, Varsaturi si satietate precoce).
Zoia Stoica Imagistica metode: Rx cu Ba, US, CT.
-
Rx cu Ba:
Epidemiologie: afectiune rara; determinata de lezarea imagine lacunara cu sau fara pedicul, de dimensiuni
—
chimica a mucoasei gastrice (bi1a,AINS, alcool, etc.) diverse, omogena, mobila;

Morfopatologie: hiperplazie foveolara cu edem, hiperpla- pliurile mucoasei nu sunt modificate;
—
zia musculaturii netede si congestia capilarelor superficiale in — polipul prolabat prin pilor produce semne de obstructie
lamina propria, in absenta unei inflamatii semnificative. cu retentie gastrica si evacuare intarziata; in cazul prolabarii
Imagistica metode: Rx cu Ba.

—
prin duoden se evidentiaza ca un defect de umplere la baza
Rx cu Ba: bulbului.
— portiunea antrala este destinsa sau redusa; US: sunt adesea nedetectabili din cauza dimensiunilor
— pliuri antrale ingrosate; mici, sau sunt detectabili doar atunci cand stomacul este
— ocazional un pliu ingrosat poate fi Vazut extinzandu—se destins de fluid.
de la canalul piloric, de-a lungul portiunii orizontale a micii CT:
curburi. — polipii apar ca mase intralumenale;
Recomanddri de examinare: Rx cu Ba. — lacuna bine delimitata.
Diagnostic diferential: gastrita indusa de H. pylori, gas- Recomanddri de examinare: Rx cu Ba; US si CT pot dia-
tropatia hipertensiva portala, carcinom gastric incipient. gnostica tumorile gastrice fara a reprezenta metoda primara de
Lista de verificare: afectiune rara cu localizare antrala; diagnostic, ele sunt utile pentru evidentierea lirnfadenopatiilor
tranzitul baritat stabileste diagnosticul. si metastazelor hepatice;
Diagnostic diferential: alte tumori benigne, gastrita
cronica, polipoza juvenila, boala Menetrier, metastaze gas-
169.II.3. Tumorile gastrice benigne trice, limfom.
Lista de verificare: de electie tranzit baritat.
169.II.3.a. Polipii gastrici
Zoia Stoica
169.II.3.b. Leiomiomul gastric
Epidemiologie: 1-2% din polipii tractului gastrointestinal; Zoia Stoica
postendoscopie la 6% din cazuri; adulti si batrani (M=F);
Morfopatologie: Epidemiologie: 30-40% din totalul tumorilor benigne
1. polipii adenomatosi: unici multipli, vilosi sau tu-
sau gastrice.
bulo—Vilosi; epiteliu displazic; se dezvolta pe arii de gastrita Morfopatologie: origine in tesutul muscular neted; se
atrofica; dimensiuni peste 1 cm, la dimensiuni peste 2 cm pot dezvolta predominant in afara peretelui gastric, mucoasa
fi neoplazici indicandu-se in acest caz rezectia lor. ramanand mult timp intacta.
2. polipii hiperplazz'cz'.° frecvent sunt multipli, sunt sesili, Simptome / semne: durere epigastrici sau doar usor
nu cresc rnai mult de 1 cm; hiperplazie glandulara locala cu disconfort postprandial; HDS exteriorizata prin hematemeza,
infiltrat inflamator cronic al laminei propria; nu au potential melena sau hemoragie oculta; Vérsaturi (prin ocluzie antro—
malign, se pot asocia cu carcinomul gastric, deoarece atrofia pilorica); se poate ulcera.
gastrica favorizeaza ambele afectiuni. Imagistica metode: Rx cu Ba, US, CT.
—
3. polipii hamartomato,sz'.' rareori izolati, cu dimensiuni Rx cu Ba:

de la cativa mm. la 6—7cm ax fibromuscular acoperit de 0
-
— imagine lacunara bine delimitata, ce nu iese din conturul
mucoasa cu structura normala. organului;
Localizare: — nu intrerupe pliurile mucoasei;
— polipii adenomatosi sunt localizati la nivelul antrului; — peristaltica normalé.
— polipii inflamatori sunt localizati la nivelul fornixului US:
si corpului gastric. — in general hipoecogen, omogen, cu margini nete;
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinald 51' abdomina/ti 631
— in timp poate dezvolta necroza centrala cu aspect trans- Recomanddri de examimzre: Rx cu Ba.
sonic si delimitare neregulata. Diagnostic diferential: leiomiomul.
CT: Lista de verificare: tumora rara de tesut muscular neted,
— masa bine delimitata; cu precédere in decada 4-7, cu punct de plecare la nivelul
— poate contine calcificari; antrului; imagine lacunara bine delimitata, ce nu iese din con-
— de obicei este protruziv dar se poate dezvolta si extra- turul organului; poate prezenta necroza centrala si calcificari.
gastric;
— este acoperit de mucoasa normalé (iodofila),‘putand
aparea si ulceratia; 169.II.3.d. Neurofibromul gastric
— dificil de diferentiat imagistic de unleiomiosarcom. Zoia Stoica
Recomanddri de examinare: initial Rx cu Ba, asociata cu
US si CT pentru precizarea sigura a diagnosticului.
Epidemiologiez
Diagnostic diferential: leiomiosarcom, leiomioblastom.
ambele sexe pot fi afectate;
Lista de verificare: cea mai frecventa tumori gastrica
—
rar intélnit in copilarie;

benigné, cu dimensiuni ce variazé de la 1 cm la marimi
—
incidenta incepe sa creasca incepand cu pubertatea.

impresionante comprimand si ingustand lumenul gastric;
—
Morfopatologie: are ca punct de plecare fibrele nervoase

imagine lacunara; cu timpul poate regresa spontan si poate
din plexurile subseroase (Auerbach) ale peretelui gastric, mai
prezenta calcificari in interior.
putin frecvent din cele submucoase (Meissner) (predominant
antral); maj oritatea raman mici si asimptomatice toata viata,
fiind descoperite incidental.
169.II.3.c. Leiomioblastomul gastric Simptome / semne: dureri abdomina1e;V2'1rs2'1turi; anore-
Zoia Stoica xie, pierdere ponderala; anemie; sindrom dispeptic.
Imagistica metode: Rx cu Ba, US, CT.
-
Rx cu Ba:
Epidemiologie: poate aparea la orice varsta, cu precadere
— lacuna benigna sub forma unui minus de umplere, de
in decada 4-7, mai frecvent la sexul masculin.
dimensiuni variate, unica sau multipla, mobila sau fixa, cen-
Morfopatologiez tumora rara de tesut muscular neted;
trala sau marginala, cu contururi nete, regulate;
punct de plecare de obicei la nivelul antrului; in functie de
— pliurile mucoasei nu sunt modificate.
dimensiuni are tendinta de a se maligniza, dand metastaze
US: ecogenitate variabila, cel mai adesea crescuta.
hepatice precum si la nivelul altor structuri (aproximativ
CT:
10% din cazuri); un mare subgrup de leiomioblastoame si
— formatiune ovalara, bine delimitata, dezvoltata in pe-
leiomioame cu gena KITT (CD1 17) pozitiva apartin tumorilor
retele gastric, acoperita de mucoasa normala;
stromale gastrointestinale (GIST).
— incarca contrast mai putin decfit leiomioamele;
Simptome / semne: durere epigastrica sau doar usor
— de obicei nu se calcificé.
disconfort postprandial; HDS exteriorizata prin hematemeza,
Recomanddri de examinare: Rx cu Ba, completat de US
melena sau doar hemoragie oculta; varsaturi (prin ocluzie
si CT pentru susjcinerea diagnosticului.
antro-pilorica).
Diagnostic diferential: cu alte tumori gastrice benigne.
Imagistica metode: Rx cu Ba, US.
-
Lista de verificare: de obicei expresia bolii Reck1ingha-

Rx cu Ba:
usen; poate fi unic sau multiplu; rm modificarea pliurilor;
_
imagine lacunara bine delimitata, ce nu iese din conturul

incarca contrast mai putin decat leiomioamele.
~
organului;
— nu intrerupe pliurile mucoasei;
— peristaltica normala. 169.II.3.e. Schvvannomul gastric
US:
— structura hipoecogena, omogena, asemanétoare leio- Zoia Stoica
miomului;
— dimensiuni mai mari decat leiomiomul si margini slab Epidemiologiez intalnit intre 30-50 am;
delimitate; Morfopatologiez se dezvolta din elementele tecii de mi-
— poate prezenta necroza centrala, calcificari. elina; benign, crestere lenta, degenereaza foarte rar malign;
632 Radialogie imagisticd medicaid
invadeaza mucoasa si musculara proprie, fara a se extinde in Imagistica metode:Rx cu Ba, US, CT.
-
structurile adiacente; ulcereaza in 50% din cazuri. Localizare: Rx cu Ba:

mai frecvent pe mica curbura. — forma normala a stomacului;
Simptome / semne: frecvent asimptomatic; durere epigas— — lacunele realizate sunt depresibile, isi schimbé contu-
trica; HDS, anemie; varsaturi; masa tumorala palpabila. rurile la compresiune sau odata cu peristaltica;
Imagistica metode: Rx cu Ba, US, CT.
-
— mucoasa supraiacenta normala.
RX cu Ba: US: formatiune cu ecogenitate variabila, cel mai adesea
—cand ajunge sa fie evidentiata radiologic tumora are crescuta (in abordarea externa) sau scazuta (in explorarea
dimensiuni voluminoase; .
endocavitara).
—imagine lacunara, bine delimitata, neomogena(suprafa1;a CT:
sa prezinta zone in care bariul este retinut expresie a micilor
—
— confirma diagnosticul;
ulceratii consecutive degenerescentei chistice multiple); — lipoamele au densitati negative (sub -80UH)._
—confluarea acestor zone de pierdere de substanta, Recomanddri de examinare: CT stabileste cu usurinta
duce la formarea in centrul lacunei a unei nise cu contururi diagnosticul prin identificarea densitatilor negative.
neregulate. Diagnostic diferential: leiomiom, fibrom, tumori neu-
US: rogene; ulcerul gastric; Varicele fornixului; boala Menetrier;
—forrnatiune tumorala bine delimitata, hipoecogena, cancerul gastric; granuloame inflamatorii postoperatorii.
situata in musculara proprie, realizand uneori exulceratie la Lista de verificare: tumori ce provine din tesutul adipos
nivelul mucoasei; submucos, localizata la nivelul antrului; lacune depresibile, CT
—uneori, obstructie parjtiala a pilorului. stabilind diagnosticul prin identificarea densitatilor negative.
CT:
masa rottmdé, bine delimitata cu atenuare omogena;
—
fara tendinté la hemoragie sau transformare chistica.

—
169.II.4. Tumorile gastrice maligne

IRM: T1: izo sau hiposemnal; TI C+ (Gd): captare tardiva
dar uniforma a substantei de contrast; T2: hipersenmal. 169.II.4.a. Adenocarcinomul gastric
Recomanddri de examinare: Rx cu Ba completat de US,
Zoia Stoica
CT si IRM pentru sustinerea diagnosticului.
Diagnostic diferential: tumori stromale gastrointestinale;
leiomiom gastric; neurofibrom gastric. Epidemiologiez 95% din tumorile stomacului;
Lista de verificare: tumori cu crestere lenta, ce se dez- — dupa varsta de 50 am;
Volta la nivelul corpului gastric si antral; dezvoltare de obicei — M:F= 2:1.
endogastrica, dezvoltarea exogastrici este sugestiva pentru Morfopatologiez Forme anatomo—patologice:
0 tumoré pediculata; imagine lacunara, neomogena, putand .
1. carcinom vegetant: polip unic, sesil, cu suprafata nete—
avea aspect de nisa in lacuna. da, cepoate ulcera; polip pediculat; forrnatiune cu localizare
intraluminala si crestere expansiva in suprafata.
2. carcinom infiltrativ: procesul incepe in submucoasa si
169.II.3.f. Lipomul gastric musculara, mucoasa ramanand mult timp intacta; initial pro-
ces limitat, cand cuprinde circular peretele gastric, lumenul
A Zoia Stoica se stenozeaza rezultand bilocularea gastrica; infiltratia poate
cuprinde 0 regiune gastrica mai extinsa (antrul sau fornixul);
Epidemiologiez intalnit intre 50- 60 ani; 2—3% din tumo- formele avansate realizeaza schirul gastric.
rile gastrice benigne. _
3. carcinom ulcerat: pierderile de substanta se fac intr—un
Morfopatologiez provine din jtesutul adipos submucos; tesut dens, prin afectarea zonelor insuficient irigate; ulceratia
tesut adipos bine diferentiat, inconj urat de 0 capsula fibroasa; se produce pe o formatiune care proemina in lumen; fundul
crestere lenta. .
ulceratiei acoperit de material necrotic.
Localizare: in 70% din cazuri localizare antrala. Localizare: fornix; al corpului gastric; antrale.
Simptome / semne: poate fi asimptomatic; durerea Simptome / semne: inapetenta, pierdere ponderala, uneori
abdominala si sindromul dispeptic sunt cele mai frecvente dureri, varsaturi alirnentare.
simptome; invaginatie, obstructie, hemoragie. Imagistica metode: Rx
— cu Ba, US, CT.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinalzi si abdominalci 633
Rx cu Ba: si pot avea calcificari; probabilitatea extensiei transmurale a

1. forma vegetantd: lacuna maligna; minus de umplere, tumorii este direct proportionala cu grosimea peretelui fiind
forma neregulata, contur policiclic, neclar, sters, ce contras- aproape sigura la grosimi de peste 2 cm; lipsa limitei grasoase
teaza cu restul organului ce are contururi nete; trecerea de de demarcatie, conturul extern gastric neregulat, densificarea
la imaginea lacunara la portiunea de organ indemna se face grésimii sugereaza invazie transmurala (stadiul T3, invazie
prin semiton, care corespunde infiltratiei tumorale adiacente; seroasa); densificarea grasimii intramezenterice si omentale,
pintene malign; intreruperea brusca a pliurilor in Vecinatatea ingrosarea peritoneala si ascita cu componente solide suge—
tumorii; cand este mare lacuna maligni produce biloculare reaza carcinomatoza peritoneala; invazia locala la esofagul
—
maligna (aspect de clepsidra, umplerea ambele pungi se adiacent prin ligamentul gastrofrenic, LSH prin ligamentul
umplu simultan). gastrohepatic, la splina prin ligamentul gastrosplenic, duoden,
2. forma infiltrativd: rigiditatea segmentara; infiltratia pancreas, ggl. paraaortici prin fata inferioara a omentului
localizata la nivelul unghiului gastric, care se deschide, mic si ligamentul gastroduodenal, la colon prin ligamentul
devenind obtuz; in fazele avansate aspect de ceainic (este gastrocolic; ganglionii rotunzi iodofili, fara centru grasos sunt
interesat antrul); afectarea intregului stomac il transformi suspecti daca au diametrul peste 5'mrn.
intr—un tub rigid care nu tine bariul. Recomanddri de examinare: diagnosticul de certitudine:
3. forma ulceratd: nisa malign5:retrasa"1 din contur, cu baza endoscopic cu biopsie; US endoscopica este performant2'1inpre-
larga de implantare, neomogen opacifiata de bariu; pliurile cizarea extensiei in suprafata si in profunzirne; US si CT sunt uti-
gastrice Iigide si intrerupte la distanta fata de nisé; nu se le pentru evidentierea limfadenopatiei, a metastazelor hepatice
vindeca sub tratament, crescand in dimensiuni; variante: nisa precum si pentru precizarea extensiei si stadializarea tumorii.
Carman (in sa), nisa Guy Albot, nisa triunghiulara, nisa in Diagnostic diferential:
platou, nisa in lacuna, nisa rezistenta la tratament; nise sus- Formele vegetante: corpi straini intragastrici; aderente ale
pecte de malignitate: localizare mai aproape de pilor, nisele anselor intestinului subtire; false imagini lacunare produse
marii curburi, cu dimensiuni mai mari de 3 cm si respectiv de hiperlordoza; tumori extragastrice cu invazia secundara a
cu baza larga de implantare. stomacului (pancreas, cai biliare, colon); metastaze in peretele
US: gastric; tumori benigne.
I. neoplasmul gastric incipient: ingrosare localizata la Formele infiltrative: spasm; cicatrici ale Vechilor ulcere;
nivelul peretelui; identificarea ecograficé a unui segment stomac senil. '
parietal ingrosat peste 4 mm trebuie sa ridice suspiciunea Formele ulcerate: ulcerul.

unei tumori gastrice mici; element dc alarrna: microadeno— Lista de verificare: 95% din tumorile stornacului; tranzit
patii perigastrice. baritat cu evidentierea nisei maligne; CT util pentru aprecierea
2. neoplasmul gastric avansat: ingrosare peste 10 mm a invaziei locale si a eventualelor adenopatii.
peretelui, alterarea ecostructurii si deformarea lumenului care
are dispozitie excentrica; in zona tumorala suprafata mucoasei
este neregulata si ecogena; peristaltica lenta si dificila la nive- 169.II.4.b. Limfomul gastric
lul tumorii (mai ales dacé este o forrna vegetanta); adenopatii
metastatice rotunde, hipoecogene si bine delimitate; prezenta Zoia Stoica
de lichid in Vecinatatea stomacului sau in marea cavitate
peritoneala sugereaza existenta diseminarilor peritoneale; se Epidemiologie:
irnpune localizarea eventualelor metastaze Viscerale la nivelul —reprezinta 3-5% din totalul neoplasmelor gastrice;
ficatului, splinei, pancreasului, ovarelorg prezenta unor struc- —media de Varsta la care debuteaza este intre 60-65 am,
turi parenchirnatoase cu aspect hipoeco gen, la nivelul ambelor barbatii fiind de 2-3 ori mai afectati decat femeile.
anexe, concomitent cu existenta unui neoplasm gastric, sunt Morfopatologie: ‘
sugestive pentru tumora Krukenberg. — tumora poate fi polipoida, ulcerativa, infiltrativa.

CT: cu stomacul in repletie (apa) zone de ingrosare pari-
-
Localizare: mai frecvent la nivelul marii curburi a antrului
etala (> 4 mm) cu forma neregulata sau nodulara sau masa insi al corpului gastric
traluminala cu ingrosare asimetrica; carcinomul schiros (linita Simptome / semne:
plastica) ingrosare parietala concentrica, cu lipsa distensiei
-
— dureri epigastrice, satietate precoce, pierdere ponderala,
segmentului afectat, iodofilie intensa; adenocarcinoamele meteorism, greata, Varsaturi.
mucinoase contin 0 zona hipodensa si hipocaptanta in interior Imagistici metode: Rx cu Ba, US, CT, IRM.
-
Morfopatologie:
Rx cu Ba: foarte frecvent produce imagine radioscopica
celule poligonale sau rotunde, cu citoplasma variabila,
identica cu cea a carcinomului gastric.
—
inconjurata de fibre reticulare;

US:
metastazeaza in ficat sau plaman sau direct in tesuturile
ingrosare importanta si difuza a peretilor gastrici, ce
—
adiacente.
prezinta structura modificata tradusa ecografic prin hipoe—
Localizare:
cogenitate accentuata;
peste 90% sunt localizate in fornixul si corpul gastric.
seroasa gastrica de cele mai multe ori este intacta,
—
Simptome / semne:
continua;
perioada de latenta lunga;
peristaltica incetinita sau absenta;
—
hemoragie digestiva sub forma de hematemeza sau

masele ganglionare care insotesc lirnfomul sunt volumi-
—
rnelena ce conduc la anemic cronica severa;

noase, apar rotunde, hipoeco gene, cu tendinta la generalizare
durere epigastricé;
la nivelul abdomenului, putand fi identificate retroperitoneal,
—
pierdere ponderalag
la nivelul mezenterului precum si la nivelul hilului splenic
—
— masé abdominala palpabili, tumori mari in momentul

si hepatic;
diagnosticului.
— pot exista splenomegalie, nefromegalie;
Imagistica metode: CT, US.
—
— mai rar metastaze hepatice.

CT:
CT:
_
tumori mari cu structuré neomogena, cu arii necrotice

limfomul gastric poate infiltra difuz intreg stomacul sau
—
in interior, iodofilie intensa, neomogena;

—
poate produce 0 ingrosare circumscrisa cu aspect polipoid sau

ocazional se pot vedea calcificari;
nodular; grosimea medie a peretelui este de 4-5cm, stomacul
—
— poate aparea si cavitatia, cu nivel hidro-aeric;

pastrandu—si supletea si distensibilitatea;
metastazeaza hematogen in ficat, plarnan, peritoneu,
pot fi prezente ulceratiile;
—
oment si retroperitoneal;
— structura ornogena slab iodofila;
extinderea limfatica este rara.
foarte rar cavitate determinata de necroza turnorala,
—
— -
US:
‘C11 excavare;
masa tumorala de mari dimensiuni, relativ bine deli-
poate aparea invazia directé in pancreas, spliné, colon,
—
rnitata;
ficat;
'
daca exista necrozé centrala, aspectul ecografic Va fi

invazia transpilorica este frecventa (adenocarcinomul
—
de zone transonice;
invadeaza duodenul).
deceleaza metastazele ganglionare, peritoneale si
RM:
—
hepatice;
neregularitatea si ingrosarea pliurilor mucoasei; infil-
—
aspectul ecografic al tumorii este necaracteristic si

trarea neregulata a submucoasei;
—
necesita corelare cu endoscopia si histologia.

mase la nivel mezenteric;
—
Recomanddri de examinare: CT.

limfadenopatiiretroperitoneale.
Diagnostic diferential: se diferentiaza cu greu de 1eio—
—
Recomanddri de examinare: CT util in stadializarea

-
mioame (malignitatea se coreleaza cu dimensiunea: o tumora

bolii si in stabilirea extinderii leziunilor alaturi de IRM.
mai mare de 6 cm este aproape intotdeauna rnaligné).
Diagnostic diferential: adenocarcinomul gastric; GIST;
Lista de verificare: tumora sesila sau pediculata, cu
gastrita Menetrier.
evolutie endo— sau exogastrica, cu invadarea peretelui gastric
Lista de verificare: ingrosare importanta si difuza a
si epiplonului.
peretilor gastrici, insotita de mase Voluminoase ganglionare.
'
‘ 169.II.4.c. Leiomiosarcomul gastric 169.II.4.d. Metastazele gastrice

Zoia Stoica Zoia Stoica
Epidemiologie: rare; cei mai multi pacienti cu metastaze

Epidemiologiez
gastrice au patologie oncologica primaré cunoscuta; adulti si
— 1—3% din cancerele gastrice;
batrani (M=F); 80% din cazuri leziuni unice.
apare la persoanele varstnice.
—
Morfopatologiez 169.II.5. Patologie duodenala

— metastazeaza la nivel gastric: melanomul malign, can-
cerele de san, pulmonar (diseminare hematogena), cancerul 169.II.5.a. Ulcerul duodenal
pancreatic, colonic (invazie directa), tumorile esofagiene (pe
Zoia Stoica
cale limfatica);
—predominant la nivelul corpului gastric, mai rar in
regiunea antrala; Epidemiologiez adulti, M=F; de 2-3 ori mai frecvent
—frecvent ulcerate; decat ulcerul gastric.
—cea mai frecventa diseminare: hematogena. Morfopatologie:
Simptome / semne: durere, scadere ponderalé, tumora — se caracterizeaza printr-o lipsa de substanta in peretele
palpabila, hematemeza, melena, abdomen acut. duodenal, cu diferite grade de profunzime, cu tendinta la
Imagisticfi metode: Rx cu Ba, US, CT.
-
invadarea seroasei; ‘
Rx cu Ba: — mucoasa care inconj oari craterul ulceros este eritema—

— melanomul malign: mase submucoase ulcerate central, toasa, cu aspect inflamator, confirmat microscopic de prezenta
fisuri care iradiaza de la ulceratia centrala, leziuni cavitare infiltratelor celulare acute sau cronice;
de dimensiuni mari care comunica cu lumenul gastric, cu — pot fi evidentiate zone de necroza.
retinere de substanta baritata Simptome / semne:
—cancerul de Sdn: aspect de linitaplastica; ~ durere epigastrica ce apare la aproximativ 90 min-3h
—cancerul esofagian: dupa masé, ameliorata de ingestia de alimente/antiacide;
-mase submucoase de dimensiuni mari, ulceratii — periodicitatea caracteristica.
centrale (celule scuamoase); Localizare: in 90% din cazuri la nivelul bulbului si in
polipi de dimensiuni mari sau mase ulcerate la ni-
- 10% din caz11ri postbulbar.
velul fomixului (adenocarcinom). Imagistici metode:Rx cu Ba, US.
-
—carcinomul pancreatic: Rx cu Ba:

compresie la nivelul zonei gastrice adiacente pro-
— a. Semne directe nisa benigna:
-
cesului .tumora1/spiculi, noduli cu efect de masa, — OAS plus de umplere ce iese din contur, localizat pe
-
ulceratii obstructii, fistule (diseminare directa); una din fetele bulbare sau pe ambele (kissingbulbus);
aspecte similare de obstructie si invazie tumorala in
—
— cu sau lira tratament, nisa se vindeca cu aparitia unui
cazul metastazelor omentale/de colon transvers. tesut fibros cicatricial;
CT: — bulburile duodenale cu suferinti cronica apar deforma-
—Vizualizare facilitata de folosirea mijloacelor de contrast te, cu dimensiuni reduse ,,ftizisbulbus”.
negativ; b. Semne indirecte:
— aspect de mase submucoase solitare sau infiltrari difuze l. Morfologice:
(dificil de diferentiat de carcinomul schiros); ~ modificari de forma si dimensiuni ale bulbului:
— cancerul esofagian: ganglioni limfatici, hipodensi, mul- a. in faza acuta bulb mic datorita edemului;
—
tipli caracteristica a metastazelor cu celule scuamoase;

-
b. in ulcerele cronice bulb scleros cu pereti rigizi;
-
—metastaze omentale: vizibile incepand de la diametrul c. bulb deformat in trefla;

de 1 cm . d. pseudodiverticul Hart.
US: mase hipoecogene care intrerup conturul normal al 2. Functionale:
peretelui; pereti gastrici ingrosati total sau partial, hipere- a. locale: staza bulbara/bulb intolerant; nivel hidro-aeric
cogeni. bulbar; bulb hipoton.
Recomanddri de examinare: CT. b. la distanta:
Diagnostic diferential: carcinomul gastric, linita plastica —in amonte fata de leziune: spasm piloric intermitent;
primara, leiomiosarcomul, gastrita eroziva, pancreatita. hipersecretie; hipertonie; hiperperistaltism.
Lista de verificare: trebuie luate in considerare in con- in aval fata de leziune: dilatarea genunchiului inferior
-
textul unui proces tumoral susceptibil de a disemina la acest DII, cu staza si brasaj.
nivel; antecedente de gastrita cu H. pylori; investigatiile Ulcer duodenal acut nisa fara deformare bulbara
=
imagistice au rol diagnostic si de stadializare important dar Ulcer duodenal cronic»= bulb deformat, lira nisa
nu pot inlocui biopsia. Ulcer duodenal cronic acutizat bulb deformat, cu nisa.
=
US: US: structura ecogena localizata in grosimea peretelui

Semne directe: duodenal, ce produce reverberajtii.
— imagine ecogena cu reverberatii. CT:
Semne indirecte: —diverticulii intestinului subtire apar ca mase pline cu
ingrosarea peretelui duodenal (4-5 mm);
—
aer, apa sau contrast;
hipoecogenitate accentuata;
—
— resturile de mancare la nivelul diverticulului pot simula

aderenta duodenului la structurile invecinate prin pro-
—
un abces, cu toate ca peretele diverticulului este subtire si

cesul inflamator localizat; capteaza substanta de contrast ca si celelalte structuri ale
— secretie gastrica abundenta. intestinului.
CT: Récomanddri de examinare: Rx cu Ba.
— ingrosare parietala, ingustarea lumenului duodenal; Diagnostic diferential: pseudochist pancreatic, tumori
— semne de penetrajtie/perforatie: infiltrarea grasimii si a chistice pancreatice, ulcer duodenal perforat.
organelor adiacente, bule de aer retroperitoneal. .Lista de verificare: de electie tranzit baritat; plus de
Recomamldri de examinare: Rx cu Ba. umplere, bine delimitat legat de duoden printr—un colet.
Diagnostic diferential: calculi radioopaci proiectati la
nivelul bulbului; calcificéri ganglionare; resturi de bariu intre
pliurile mucoasei sau intr—un reces aton; imaginea genunchiu—
lui superior vazut ortoroentgenograd; inflamatii duodenale;
169.II.5.c. Polipii duodenali
stricturi duodenale; diverticuli duodenali. Zoia Stoica
Lista de verificare: bulb duodenal deformat; compresie in
decubit ventral pentru ulcerele peretelui duodenal anterior. Epidemiologie: < 1% din polipozele tubului digestiv.
Morfopatologie:
1. polipi adenomatosiz cei mai frecventi polipi duode-
169.H.5.b. Diverticulii duodenali dobfinditi nali; de obicei solitari; localizati la nivelul peretelui medial
al duodenului mai ales la nivel DII; au structura tubulara,
Zoia Stoica
tubu1o—Viloas2'1 sau viloasa; risc mare de malignizare.
2. polipii hiperplazici: rari; polipi multipli, mici si sesili;
Epidemiologie: apar frecvent la persoane cu Varsta peste
lira risc de malignizare.
50 am, incidenta fiind usor dominata de sexul feminin.
3. polipii hamartomatosiz multipli; cu dimensiuni de
Morfopatologie: peretele diverticulului poate contine pana la 2 cm.
toate straturile duodenului sau numai mucoasa si submucoasa
Simptome / semne: asimptomatici, HDS minora.
acoperite de seroasa.
Localizare:
Simptome / semne:
— polipii adenomatosi la nivelul peretelui medial DH;
asimptomatici in majoritatea cazurilor;
—
— polipii hiperplazici la nivelul portiunii superioare a

inflamatia sau ulcerajtia lor pot determina aparitia unei
tubului digestiv;
—
simptomatologii similare UD;

— polipii hamartomatosi la nivelul duodenului, intestinu—
uneori hernoragii la nivelul diverticulului;
—
lui subtire zt stomac.

pot perfora;
—
Imagistici metode: Rx cu Ba, CT.

-
diverticuliiperiampulari predispun la insuficienta sfinc—

Rx cu Ba:
—
terului Oddi, litiaza biliara.

— lacuna net delimitata, rotunda sau ovalara, rar nere—
Localizare: marginea intema a cadrului duodenal (DII, DIII).
gulata;
Imagisticfi metode: Rx cu Ba, US, CT
cand polipul se ulcereaza, bariul este retinut in centrul
—
Rx cu Ba: lacunei, aparand imaginea de nisa (aspect de ,,cocarda”).

imagine de plus de umplere, unica sau multipla, forma
CT: masa tumorala intramurala si/sau intraluminala.
—
rotund—ova1ara, bine delimitata, structura omogena, legata de

Recomanddri de examinare: Rx cu Ba; CT cu substanta
duoden printr—un colet prin care patrund pliurile mucoasei;
de contrast orala, MPR permitand 0 mai buna cunoastere a
in inflamajtii contur neregulat, structura neomogena;
morfologiei si a relatiilor cu structurile adiacente.
— -
— diverticul endoluminal imagine lacunara proiectata in

-
Diagnostic diferential: hiperplazia glandelor Brunner,

lumen, putandu—l oblitera.
pseudotumorile de flexura duodenali, ectopia de mucoasa
Capitolul 7. Radiologia gastr0intest1'nald.51' abdominalé 637
gastrica, carcinomul duodenal, metastazele intestinale, lim- Simptome / semne: foarte rar simptomatica; durere epi-
fomul, carcinomul ampular. gastrica; hemoragie gastrointestinala superioara; obstructie
Lista de verificare: Verificarea antecedentelor de polipoza gastrointestinala superioara; se poate complica cu pancreatita
familiala/ examen de screening pentru polipoza familiala; cronica, ulcer duodenal, gastrita eroziva cronica, invaginatie
lacuna net delimitata, cu posibila nisa; potential de malig- duodenala, malignizare.
nizare. Localizare:
tip dzfuz: DI proximal de ampula;
—
tip solitar(hamartom): la jonctiunea DI

— cu DH, pe
169.II.5.d. Duodenitele peretele posterior.
Imagistici metode:Rx cu Ba, CT
-
Zoia Stoica Rx cu Ba:

1. forma di uzd:
Epidemiologie: afecteaza ambele sexe, predominant pe — multiplii noduli, rotunzi, mici localizati in duodenul
cel masculin. proximal;
Morfopatologie: inflamatia mucoasei duodenale; edem eroziunile sau mucoasa ingrosata pot indica duodenita
—
submucos; eroziuni superficiale sau ulceratii profunde. 2. forma circumscrisé

Simptome / semne: dureri abdominale; greata, Varsaturi; nodulara, la nivelul bulbului.
—
hemoragie digestiva in cazul ulceratiei. 3. forma adenomatoasds

Localizarez pot interesa un segment sau duodenul in - una sau mai multe leziuni polipoidale sesile sau pe-
totalitate. diculate.
Imagisticfi metode:Rx cu Ba, CT.
—
CT: aspect similar cu cel al polipilor;
Rx cu Ba: ingrosarea mucoasei duodenale; spasm duo- Recomanddri de examinare: Rx cu Ba.
denal; ulceratii profunde sau superficiale; evacuare gastrica Diagnostic diferential: duodenita, polipoza hamartoma-
intarziata. toasé/farniliala, cancerul duodenal cu invazie pancreatica,
CT: .
metastaze duodenale si limfoame.
— la administrarea substantei de contrast orale se eviden- Lista de verificare: multiplii noduli pe DI; leziuni poli-
tiaza ingustarea lumenului duodenal, ingrosarea mucoasei poidale sesile sau pediculate.
duodenale, distensie gastrica;~
— fluid adiacent mucoasei duodenale ingrosate;
— in cazul perforatiei extravazarea substantei de contrast
—
169.II.5.f. Cancerul duodenal
orale pararenal anterior sau in cavitatea peritoneala.
Zoia Stoica
Diagnostic diferential: colecistita, pancreatita, colica
ureterala, abces hepatic, sindrom Bouveret, sindrom Zollin— Epidemiologie: rar, incidenta creste cu varsta, varsta
ger-Ellison. medie 60 am; incidenta usor crescuta la sexul masculin,
Lista de verificare: spasmul bulbului duodenal; pliuri Morfopatologiez poate fi: adenocarcinom, sarcom,
ingrosate cu aspect nodular la nivelul duodenului proximal. carcinoid, GIST, limfom; polimorfism celular si nuclear;
diferentiere moderata; 20% slab diferentiate.
Simptome / semne: durere in etajul abdominal supe-
169.II.5.e. Hiperplazia glandelor Brunner rior; greata, varsaturi, pierdere ponderala, anemie, HDS,
melena.
Zoia Stoica
Localizare: 15% in D1; 40% in D11; 45% in duodenul distal
Imagistica metode: Rx cu Ba, US, CT
—
Epidemiologie: mai frecvent intalnita intre 40-60 ani; Rx cu Ba: modificarea aspectului normal al mucoasei duo-
5-10% din afectiunile duodenale. denale; aspect ulcerat / polipoid; ingustare circulara a lumenu-
Morfopatologiez tip difuz: glande Brunner proeminente, lui; in examinarile tardive retentia bariului la locul leziunii.
—
separate de septuri fibroase; tip solitar (hamartom): hetero- US: masa hipoecogena duodenala cu ecogenitate centra-
genitate structurala acini, ducte, tesut muscular neted, jtesut
—
15 ,,pseudokidneysign”; ecoDopp1er: invadarea structurilor
—
adipos si limfoid. Vasculare adiacente.

638 Radiologie imagistiai medicaid
CT: — distonie marcata la nivelul jejunului terminal si ileo—

—ingrosare neregulata a peretelui duodenal; ingustare nului proximal.
concentrica a lumenului duodenal; o formatiune duodenala 2. sindrom dumping tardiv:
cu necroza centrala si ulceratie este patognornonica pentru — diskinezia intestinului subtire;
aspectul malign; aspect polipoidintraluminal; — antiperistaltism jejunal, fara reflux in ansa aferenta.
—adenopatii loco—regionale; Diagnostic diferential:
—infiltrarea tesutului adipos adiacent si pancreasului, — sindrom de ansa aferenta;
céilor biliare extrahepatice; dilatarea ductului pancreatic si — atonia gastrica;
a cailor biliare; metastaze hepatice i peritoneale. — gastrita de reflux;
Recomanddri de examinare: CT cu contrast oral si i.V, — ulcerul recurent.
cu achizitii in fazele arteriale si Venoase. Recomamldri de examinare: Rx cu substanta de contrast
Diagnostic diferential: tumori la nivelul ampulei Vater, orala
metastaze intestinale si limfoame, GIST, ulcer duodenal, Lista de verificare: cel mai frecvent apare la pacientii
sindrom Zollinger Ellison, TBC intestinal. cu by-pass gastric sau cu leziuni neuronale postoperatorii
Lista de verificare: investigarea invaziei vasculare mai (chirurgia esofagului); sindrom fiinctional precoce sau tardiV;
ales pentru leziunile de la nivelul DII , DIII; identificarea evacuare precipitata a bontului cu distonie marcata jejuno—
adenopatiilor locoregionale si a metastazelor hepatice; ma- ilealag lipsa refluxului in ansa aferenta.
joritatea carcinoamelor duodenale deterrnina stenoze focale
sau obstructii.
169.III.2. Sindromul de ansa aferenta
Zoia Stoica
169'.III. Evaluarea postoperatorie gastro-
duodenala Epidemiologie: complicatie postoperatorie relativ frec-
Venta; postgastrojejunostomie, in special dupa Billroth II;
169.III.1. Sindromul postprandial dupa greseli de tehnica chirurgicala, torsiunea anselor, cancer
recurent care blocheaza ansa aferenta, cicatrice postulceratie,
,,dumping syndrome” volvulus. - _
Zoia Stoicap Morfopatologie: sindrom functional

Simptome / semne: simptomatologia apare la 5-20 minute
dupé masa; cand secretiile pancreatice si biliare nu pot trece
Epidemiologie: prevalenta intre 5-50% in functie de prin anastomoza si se acumuleaza in ansa aferenta crescand
procedura folosita.
presiunea la nivelul acesteia; precoce (cateva zile), ansa fiind
Morfopatologie: sindrom functional obstruata complet; cronic (saptamani, luni) cu obstructie
Simptome / semne: partiala a ansei; dureri epigastrice sau in hipocondrul drept;
— precoce: la 15-30 minute de la ingestia de alimente; tul- greata, senzatie de plenitudine; varsaturi abundente avand
buréri dispeptice: dure1i,balonari, greturi; tulburari vasomo- continut biliar si alimentar; colonizare bacteriana excesivé,
torii: paloare, transpiratii, palpitatii, tendinta la lipotimie; apa- sindrom de malabsorbtie.
re prin golirea intempestiva a conjcinutului gastric in duoden. Imagistica metode: Rx cu substanté de contrast orala, CT.
-
— tardiv: la 3 ore dupa ingestia alimentara; prin circu- Rx cu substanta de contrast oralfi:
latia rapida la nivel intestinal a glucozei care determina — ansa aferenta se opacifiaza pe o distanté de 10-15 cm,
hipersecretie insulinica si hipoglicemie consecutivé acesteia; avfind calibru crescut;
ameteli, transpiratii, astenie, ritm cardiac rapid si neregulat. — bariul se dilueaza in continutul biliar si alimentar bogat
Imagistica metode: Rx cucontrast oral.
—
al ansei; _
Rx cu substanta de contrast orala: — dupa o opacifiere de 10-15 minute, ansa aferenté pre-
I. sindrom dumping precoce: zinta unde antiperistaltice accentuate, evacueaza continutul
— evacuare precipitata a bontului cu hipokinezie jejunala; baritat si nu se mai opacifiaza in cadrul aceluiasi examen.
— ansa aferenta apare dilatata, cu relief ingrosat, contururi CT:
inegale, dintate sau neregulate; — cu substanta de contrast negativ;
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinalé 51' abdaminald 639
— distensia ansei aferente; masa cu densitati de tip li- 169.III.4. Ulcerul postoperator
chidian adiacenta capului si cozii pancreasului, realizand o
ansa in forma de U in jurul acestuia; cresterea presiunii la
Zoia Stoica
nivel ampular poate determina obstructie biliara cu dilatatie
ductala, chiar pancreatita acuta; Epidemiologie:
Diagnostic diferential: sindrom dumping precoce, pato- — cea mai importanta si mai grava suferinta observata
logie biliara, pancreatita acuta, pseudochist de pancreas. dupa interventiile chirurgicale pe stomac;
Recomanddri de examinare: Rx cu substanta de contrast — in 10-30% din cazuri apare dupa gastroenteroanasto-
orala. moza;
Lista de verificare: Varsaturi abundente avand continut —in 3% din cazuri dupa rezectia gastrica;
biliar si alimentar; opacifiere initiala a ansei aferente, urmata —este mai frecvent intalnit la sexul masculin.
de evacuare si imposibilitatea umplerii ulterioare; posibila Morfopatologie: rezectie gastrica inadecvata, fragment
obstructie biliara/pancreatica. antral restant, gastrinom, ansa aferenta prea lunga.
Simptome / semne:
— dureri nocturne localizate in epigastru, mai puternice
169.III.3. Gastrita postoperatorie decat inaintea interventiei chirurgicale;
— foarte rar instalarea unui ulcer se obiectiveaza printr-0
Zoia Stoica complicatie: hemoragie, peritonita, fistula gastrocolica,
stenoza.
Epidemiologie: la peste 90% din bolnavii cu rezectie Localizare:
gastrica. «
— la nivelul gurii de anastornoza si in portiunea initiala a
Morfopatologiez evolutie posibila cétre metaplazie in- ansei eferente, la cativa cm de locul anastomozei;
testinala sau neoplazie. — rar pe ansa aferenta sau la nivelul stomacului.
Simptome / semne: determinata de refluxul biliar in sto- Imagistica —metode: Rx cu substanta de contrast orala.
mac; posibil asociata cu prezenjca H. pylori; ocazional dureri Rx cu substanta de contrast orala:
epigastice; varsaturi biliare; greata, pierderea apetitului. — nisa constituie modificarea directa si sigura care traduce
Imagistica metode: Rx cu substanta de contrast.
-
existenta radiologica a ulcerului postoperator;
Rx cu substanta de contrast: — pe imaginea de fata, apare sub forrna unei opacitati
— pliurile gastrice sunt hipertrofiate, neregulate, rigide, rotunde sau ovalare, cu dimensiuni variabile in functie de
cu numeroase mamelonari, nu se aplatizeaza la compresiune stadiul evolutiv in care este examinat ulcerul;
dozata; — nisele recente pot fi foarte mici, chiar punctiforme, motiv
— alteori pliurile sunt in numar redus, subtiri, fine, rigide pentru care este necesara 0 cantitate redusa de substanta opaca;
- aspect de gastrita atrofica; — compresiunea dozata permite 0 apreciere mai buna
— eventualele imagini lacunare marginale, date de proce- a aspectului leziunii si disocierea unor imagini care se pot
sul de gastrita si perigastrita sunt situate in Vecinatatea gurii de suprapune la nivelul gurii de anastomozei;
anastomoza, desi au contururi sterse; dispar la compresiunea — uneori nisa are in jurul sau 0 zona rnai clara, determi-
dozata si reapar odata cu incetarea compresiunii; nata de prezenta edemului inflamator sau a unor pliuri de
— in forma rnixta a gastritei, mucoasa bontului prezinta mucoasa mai groase;
atat pliuri hipertrofice, sinuoase cat si zone plate intinse, — prezenta procesului inflamator poate favoriza eviden-
lipsite de relief. v
tierea imaginii de nisa sau dimpotriva impiedica Vizualizarea
Diagnostic diferential: sindromul de ansa aferenta; acesteia;
imaginile lacunare trebuiesc diferentiate de cele care apar in — un element important pentru diagnostic il constituie
neoplasmul gastric (nu dispar la compresiune dozata). convergenta pliurilor mucoasei catre nisa;
Recomanddri de examinare: Rx cu substanta de contrast. — pe imaginea de profil nisa are de obicei aspect diver-
Lista de verificare: frecventa foarte ridicata la pacientii ticular; '
cu anastomoze gastrice; gastrita de tip atrofic/hipertrofic. — uneori la examenul in ortostatism, nisa poate prezenta
nivel orizontal;
— modificari precum stomita, jejunita si gastrita insotesc
frecvent ulcerul peptic.
Diagnostic diferential: Diagnostic diferential: ulcerul postoperator.

nisa Vfizuta de profil nu trebuie confundata cu proc-
—
Recomanddri de examinare:Rx cu substanta de contrast
minentele de la nivelul anselor eferente sau cu proiectia orala.
marginala a pliurilor de mucoasa j ejunalag Lista de verificare: PET /CT testul optim pentru suprave-
herniere a mucoasei j ejunale situata in Vecinatatea gurii
—
gherea carcinoamelor gastrice recurente; de prima linie-Rx cu
de anastornoza; substanta de contrast orala pentru identificarea complicatiilor
neregularitatile contururilor la nivelulpunctelor de sutura.
—
mecanice.
Recomanddri de examinare: Rx cu substanté de contrast
Lista de verificare: senme directe si indirecte de ulceratie,
de multe ori greu identificabile din cauza modificarilor ana- I 170. Diagnosticul radio—imagistic in pato-
tomice generate de interventia chirurgicala.
logia congenitala, dobandita si evaluarea
postoperatorie a intestinului subtire
169.III.5. Cancerul bontului gastric Zoia Stoica, Cristian Constantin
Zoia Stoica
I. Patologia congenitala
Epidemiologie: 1. Malrotatia
pacientii care au avut gastrectomie partiala pentru can-
—
2. Dive1ticu1u1Mecke1
cer gastric au risc mare de recurenta a tumorii;
II. Patologia dobiindita
pacientii cu interventii chirurgicale de tip Billroth II
—
pentru un ulcer benign, au risc crescut de cancer al bontului

1. Patologie infectioasa
gastric cu o perioada de latenta de 15-20 ani. a. Adenita mezenterica
Morfopatologie: transformare pro gresiva a rnucoasei nor- b. Tuberculoza intestinala

male in metaplazie intestinala, displazie si cancer ca urmare a C. Parazitozele
aclorhidriei si refluxului enterogastricpostinterventional. 2. Patologie inflamatorie
Simptome / semne: initial manifestérile clinice sunt ne- a. Enteropatia glutenica
specifice; dureri epigastrice care cresc progresiv in intensitate; b. Boala Crohn
senzatie de plenitudine gastrica; Varsaturig disfagie; anemie; c. Sclerodermia
pierdere ponderala.
3. Tumorile benigne
Imagisticfi metode:Rx cu substanta de contrast orala,
a. Adenomul
—
irigografie, CT.
Rx cu substanta de contrast orala: b. GIST benign
— frecvent sunt intalnite lacune si rigiditatea peretelui pe c. Lipomul
care se dezvolta neoplasmul; d. Hemangiomul
— modificarea reliefului mucos, cu lipsa de suplete sau e. Leiomiomul
amputatia pliurilor; f Tumori neurogene
— daca lacuna stenozeaza gura de anastomoza determina g. Polipoza hamartomatoasa
tulburari de tranzit, cu staza si evacuare incetinita; 4. Tumorile rnaligne
— prinderea in procesul patologic a ansei eferente se a. Adenocarcinomul
insoteste de dilatatie si staza in ansa aferenta;
b. Carcinoidul
caracterul constant a1 imaginilor la repetarea examene—
GIST malign
—
c.
lor si la compresiune, ingustarea si rigiditatea gurii de anasto—
d. Metastaze
moza sunt elemente care permit relativ usor diagnosticul.
Irigografiaz atunci cand exista infiltratia mezocolonului e. Limfom
evidentiaza stenoze colice. 5. Patologie chirurgicala
CT: adenopatii celiace, retroperitoneale si mezenterice; a. Ileusul
ingrosare peritoneala si omentalag ascita; diseminari hemato- i. Caractere generale
gene (hepatice, pulmonare, suprarenaliene si ovariene). ii. Ileusul biliar
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinala si abdominald 641
b. Ocluzia intestinalé — malrotatia cea mai frecventaz cecul pe linia mediané sau
c. Herniile la stanga, fiind fixat, prin benzi fibroase care intersecteaza
d. Invaginatia duodenul, de ficat.
e. Volvulusul
— anomalii asociate: omfalocelul, gastroschizisul, hernia
diafragmaticé, asplenia /polisplenia, stenoza/atrezia duode-
f. Fistule enterice
nala, pancreasul inelar, agenezia pancreatica dorsala, boala
g. Traumatisme intestinale
Hirschsprung, VP preduodenala, anomalii ale VCI.
h. Modificari postoperatorii Simptome / semne:
6. Patologie vasculara — abdomen acut, distensie abdominala
Ischemia intestinala
a. — varsituri cronice, intérzierea cresterii si dezvoltarii.
b. Ocluzia AMS — complicatii: obstructie, Volvulus, aderente.
c. Tromboza acuté a VMS Imagisticfi rnetode: Rgr. abdominalfi, Rx cu Ba, CT.
-
d. Ischemia intestinala cronica Rgr. abdominali

e. Pneumatoza intestinala — semnul,,bu1eidub1e”(,,double bubble”): distensie gas-
7. Patologie diversa
trica si duodenala, colabarea partiala a jejunului si ileonului.
Rx cu Ba
a. Enteroptoza
lipsa rotatiei: intestinul subtire in dr., colonul in stg.
b. Diverticulii intestinului subtire
—
cavitétii abdominale.
c. Malabsorbtia
— rotatie incompletzi: cecul imediat inferior pilorului.
d. Insuficienta Valvei ileocecale — coloana de bariu se intrerupe brusc/cu aspect spiralat
e. Enterita de iradiere la nivelul duodenului.
f. Ileusul meconial ~ irigografia normalé nu exclude malrotatia si nici vol-
vulusul.
CT:
Bibliografie — identifica pozijtia tuturor segmentelor intestinale.
vena mezenterica superioara situata‘ ventral sau la
I. Federle MP, Brooke Jeffrey Woodward PJ, Borhani A
R, -
—
Diagnostic Imaging: Abdomen 2nd Ed, Amirsys, 2010 stanga arterei mezenterice superioare volvulusul intestinal
-
2. Gourtsoyiannis NC Radiological imaging of the small intestine,

-
determina aspectul de spirala al intestinului si vaselor mez-
Springer, Berlin, 2002 enterice torsionate.
3. Gore RM, Levine MS Textbook of gastrointestinal radiology,
-
Recomandari de examinare: tranzit baritat (seriografie)
3rd Ed, vol. I, Saunders Elsevier, Philadelphia, 2007 Diagnostic diferentialz hernia paraduodenala
Lista de verificare: intestinul subtire pe partea dreapta
a abdomenului; colonul la stg.; inversarea pozitiilor VMS
170.1. Patologia congenitali. si AMS.
170.I.1. Malrotatia intestinalfi

17 0.1.2. Diverticulul Meckel
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologiez
— 40% din cazuri diagnosticate in prima saptamané de Epidemiologie:
Viata, 50% la 0 luna, 75% péna la 1 an, 25% dupé 1 an; uncle —cea mai comuna anomalie congenitala a tubului di-
cazuri putand aparea la copii mai mari/adulti. gestiv.
— M F, M:F 2:1 la Vfirste sub un an.
= = — 2% din cazuri canalul omfalo-mezenteric nu se oblite-
Morfopatologie: anomalie de rotatie si fixare a intestinu- reaza si duce la aparitia diverticulului Meckel.
lui, ca urmare a opririi acestora in timpul dezvoltérii fetale. — M:F=3:1
Localizare: Morfopatologie: reprezinti un Vestigiu al canalului om-
— lipsa completé a rotatiei: jejunul la dreapta coloanei falo-mezenteric (care se oblitereaza de obicei in saptamana
Vertebrale; ileonul la stg. sau in pelvis. 7-8 a vietii intrauterine).
Radiologie imagisticd medicalti
— diverticul adevarat; Lista de verificare: eliminarea altor cauze de durere in

— poate contine mucoasa ectopica: gastrica (90% dintre flancul drept, inferior.
cazurile cu hemoragie)/pancreatica, colica.
Localizare:
— la aproximativ 40-60 de cm de valva ileo-cecala, lun- 17 0.11.1. Patologie infectioasa
gime 4-10 cm, pe marginea antimezenterica
Simptome / semne: simptomatic, de obicei inainte de 17 0.II.1.a. Adenita mezenterica
varsta de doi ani (sangerare GI), durere in cadranul abdo-
minal inferior dr., in 20% din cazuri apar complicatiile care
determina manifestari clinice: colici in regiunea ombilicala,
ulceratii, perforatii, hemoragii, diverticulita, ocluzii sau Epidemiologie:
degenerari maligne. _
— frecvent observata la copii si adultii tineri < 25 de ani
Imagistica metode: Rx cu Ba, CT
-
— afectiunile enterice concomitente, frecvent observate
Rx cu Ba: la copiii < 5 ani . -
— la 3-6 ore de la ingestia substantei de contrast se — 8-12% dintre pacientii tineri cu durere acuta in cadranul
evidentiaza o ansa suplimentara a ileonului situata in drept inferior au adenita mezenterica
portiunea mijlocie a cavitatii abdominale avand comunicare — virala (cea mai frecventa)
cu ileonul. — bacteriana: Yersinia enterocolitica, Yersinia pseu-
— diagnosticarea diverticulului Meckel nu ridica proble- dotuberculosis, H. pylori, C. jejuni, Salmonella, Shigella,
me atunci cand acesta ramane opacifiat dupa golirea anselor Mycobacteria sp.
intestinului subtire. Morfopatologiez inflamatie benigna a ganglionilor lim-
— administrarea s.c. prin sondd enteralé: rezultate su- fatici din mezenterul ileal, de multe ori cu ileita terminal2'1/
perioare, datorita distensiei maximale a lumenului (desi la ileocolita.
inceputul examinarii poate avea dimensiuni mici se destinde Simptome / semne: durere, febra, greata, Varsaturi, leu-
pe parcurs). cocitoza, diaree, impastare in cadranul drept inferior.
— segment inchis in ,,fund de sac” la nivelul marginii Imagistici metode: Rgr. abdominalé, Rx cu Ba, US, CT.
—
antimezenterice a ileonului, cu gat ingust sau baza larga. Rgr. abdominali, Rx cu Ba: ileus regional, ingrosarea
— diverticul cu baza larga peretelui intestinal.
— in 20% din cazuri, diverticul Meckel inversat poate
-
US: ganglioni hipoecogeni, rotunzi, cu dimensiuni de
deterrnina invaginatie aprox. 5 mm; uneori este vizibila ingrosarea peretelui ileo-
CT: nului terminal.
— segment in deget de manusa, cu atenuare de tip intestinal CT:
la nivelul cadranului abdominal inferior drept i enteroliti — grupuri de ganglioni limfatici (aprox. 5-10 mm) +
calcificati in lumenul diverticular ingrosare parietala ileala / ileocecala.
— comunicare cu intestinul subtire prezenta — apendice cu aspect normal.
Diverticulita Meckel Recomanddri de examinare: CT, contrast oral si iv.
CT: Diagnostic diferential: apendicita, boala Crohn, carci-
— ,,fund de sac” care contine lichid, aer, sau particule nom cecal/apendicular.
solide. Lista de verificare: diagnostic de excludere
— inflamatie: ingrosare murala a diverticulului si a intes-
tinului subtire adiacent, cu captare a substantei de contrast
la nivelul peretelui. 170.II.1.b. Tuberculoza intestinala
infiltrarea grasimii mezenterice si fluid dc adenopatii.
—
— i ocluzia partiala sau completa a intestinului subtire.

— i invaginatie.
Recomanddri de examinare: radioscopie cu introducerea Epidemiologie:
s.c prin sonda enterala, CT la pacientii simptomatici — problema maj ora de sanatate in tarile subdezvoltate dar
Diagnostic diferential: apendicita, boala Crohn, adenita incidenta cazurilor a crescut si in tarile dezvoltate in asociere
mezenterica si enterita, diverticulita cecala. cu infectia HIV.
Capifolul 7. Radiologia gastrointestinald .§i abdominald 643
— frecvent secundara afectarii pulmonare. — tranzit ileal intarziat, la nivelul cecului: umplere neo-
— diseminare hematogené, directa sau prin ingerarea mogena, Vacuolara si cu dificultati de tranzit.
alimentelor infectate (M. bovis). — stadiul III: segmente ingustate, rigide, modificari de
Morfopatologie: periviscerita, adenopatii calcificate, anse intestinale cu cont11r
— inflamatia si fibroza peretelui intestinal si a ganglionilor neregulat, anfractuos.
limfatici loco-regionali. US:
— ulcerarea mucoasei rezulta din necroza placilor Peyer, a — metoda sensibila in detectarea TB intestinale
foliculilor limfatici si ca urmare a trombozei Vasculare; fibro- — anse intestinale dilatate si ingrosari nespecifice ale pere-
za extensiva duce la ingrosarea peretelui intestinal, aparitia telui intestinal, cu aspect de halou hipoeco gen, cu dimensiuni
formatiunilor pseudotumorale, posibile stenoze. mai mari de 5 mm.
— regiunea ileocecala afectata in 90% din caz11ri, cu in- — ulceratiile pot fi identificate ocazional.
grosarea parietala a valvei ileocecale si scurtarea segmentului — ghidaj pentru biopsiile ganglionare.
anatomic. — ingrosarea mezenterului de cel putin 15 mm si hipere— ‘
- limfadenopatii regionale cazeificate central. cogenicitatea acestuia + limfadenopatii mezenterice aspect-
— stomacul si intestinul subtire proximal rar implicate. ecografic caracteristic tuberculozei abdominale precoce.
— granuloamele cazeoase caracteristice; frotiu si cultura
- CT:
pentru micobacterii. — limfadenopatii mezenterice hipodense (necroza caze-
Localizarez oasa) sau implicarea organelor parenchimatoase pot indica
— frecvent in regiunea ileocecala, distributia tuberculozei o etiologic tuberculoasa.
urrnand traseul Vaselor limfatice. — frecvent, ingrosare uniforma sau heterogena a valvei
Simptome / semne: ileocecale.
— TB gastrointestinala frecvent asimptomatica. Recomanddri de examinare: Rx cu Ba, CT, US
— scadere ponderala, subfebrilitate, dureri abdominale Diagnostic diferential: leziunile ileocecale, tumori cecale
difuze, tulburari de tranzit intestinal. maligne primare; amoebiaza; boala Crohn.
— radiografia toracica fara modificari sau testul cutanat la Lista de verificare: adenopatiile, mai ales in abdomenul
tuberculina negativ nu exclud TB extrapulmonara. superior.
Complicatiiz
— stricturi, obstructie, fistule, apendicita cronica, enteroliti.
Imagistici metode: rgr. abdominala, irigoscopie, US, CT
-
17 0.II.1.c. Ascaridioza, giardiaza,
Radiografia pulmonara: amibiaza
— obligatorie pentru depistarea leziunilor pulmonare;
frecvent negativa la pacientii cu tuberculozé intestinala. Zoia Stoica, Cristian Constantin
Rgr. abdominali
— dilatatii segmentare ale anselor, nivele hidro-aerice, Epidemiologie:
calcificari ale ganglionilor mezenterici, ascita. —larg raspandite in zonele cu igiena defectuoasa. ascari-
Rx cu Ba: irigoscopia dioza infesteaza 25% din populatia lumii
— stadiul I: semne functionale hipertonie rar hipotonie;
- —giardiaza cea mai frecventa boala parazitara la nivel
—
anse intestinale dilatate ce alterneaza cu anse spastice; la mondial.

nivelul ultimilor 5-10 cm ai ileonului terminal apar edemul si —Entamoeba histolytica infesteaza 10% din populatia
inflamatia foliculilor ce determina lacune ovoide; pe marginea lumii.
interni a ileo—cecului apare ,,nodulul de alanné” imagine - Morfopatologiez
lacunara data de ganglioni sau placa Peyer intraparietala; — ascaridioza: ocluzie, apendicita, pancreatiti, colangita,
— pliurile mucoasei ingrosate, mamelonate, polipoase, distrugerea mucoasei la locurile de fixare ale parazitilor.
cu tendinta la dispunere perpendiculara pe axul ansei jeju- - — giardiaza: intestin subtire cu aspect normal in multe
nalizarea ileonului. cazuri; estomparea vilozitatilor celule inflamatorii in lamina
— stadiul II: tulburari organo—functionale ca si in stadiul propria.
I dar procesul inflamator produce margini cu contur sters, — amibiaza: colita acuta ulceranta, megacolon toxic,
neregulate, spiculate, cu dublu contur, incizuri si lacune mase inflamatorii mari, colita cu infiltrat neutrofilic si ulcere
ovoide ulcerate. profunde in submucoasa.
Radiologie imagisticci medicald
Lacalizarez intestin subtire, colon, canal hepatic comun, 170.II.2. Patologie inflamatorie
ductul pancreatic (ascaridioza); duoden si jejun (giardiaza);
colon, ficat (amibiaza). 170.II.2.a. Enteropatia glutenica
Simptome / semne: asimptomatic; febra, crampe abdomi-
nale, varsaturi, diaree, sindroame de malabsorbtie, deficiente
staturo—ponderale, ocluzii, apendicita, peritonita, obstructii
ale ductelor biliare sau pancreatice, abcese hepatice, reactii Epidemiologie:
alergice. —intoleranta cronica la gluten care induce leziuni ale
Imagistici metode: rgr. abdominalé, Rx cu»Ba, CT.
-
mucoasei intestinale la persoanele predispuse genetic.
Rgr. abdominala — cea mai frecventa cauza de malabsorbtie la nivelul
— pot fi descoperiti ascarizi la nivelul stomacului, bulbului intestinului subtire.
A duodenal, intestinului subtire si intestinului gros. — primul varf de frecventi la varsta de 2 ani, al doilea in
— ascaridoza: masa de tesut moale (aglomerare de decadele 3 si 4.
paraziti) la nivelul valvei ileocecale, poate deterrnina ocluzia — M F =
intestinului subtire. '

Morfopatologie:
Rx cu Ba: — intestin subtire dilatat, perete si Valvule ingrosate, in-
— dupa ingestia substantei de contrast, la nivelul intesti- versarea morfologica a pliurilor j ejunoileale.
nului se observa zone luminoase sub forma de benzi, carac— — atrofia vilozitatilor, ingrosarea si inflamatia cronica
teristice pentru ascarizi. a laminei propria, numar crescut de cripte, infiltrat celular,
— uneori se pot vedea in intestinul parazitilor particule alungirea si aplatizarea mucoasei, inflamatia cronica a laminei
de substanta de contrast sau corpul acestora se imbiba cu propria. imunocite cu anticorpi IgA si IgM antigliadina.
substanta de contrast, caz in care determiné 0 urnbré indepen- Localizare:
denta (doua linii radiotransparente paralele, care centreaza o — cel mai frecvent la nivelul intestinului subtire proxi-
linie radioopaca (bariu in tractul intestinal al parazitului). mal.
— in pozitie ortoroentgenograda, ascarizii au aspect de Simptome / semne:
,,tinta”, punctul alb central reprezenténd tractul intestinal al — sindrom de malabsorbtie.
parazitului. — steatoree, distensie abdominala, diaree, scadere in
'— ingrosarea pliurilor mucoasei duodenale si jejunale greutate, glosita, anemie; la pacienti tineri.
(giardiaza). — raspunsul clinic si imagistic la dieta fara gluten. anti-
— ulceratii colonice (amibiaza). corpi IgA si IgM specifici pentru gluten.
CT — complicatii: boala refractara, jejunoileita ulceranta, risc
— ocluzie (ascaridoza); perete colonic ingrosat, abces al crescut de limfom cu celule T si carcinom de jejun, pneuma-
lobului hepatic dr. + zona periferica de edem (amibiaza); toza intestinala, tromboza Venoasa profunda.
intestin subtire ingrosat + fluid in cantitate mare, distensie Imagisticfi metode: Rx cu Ba, CT.
—
luminala (giardiaza). Rx cu Ba:

Recomanddri de examinare: tranzit baritat, irigografie Tranzit baritat cu seriografie
(ascaridoza si giardiaza); CT cu substanta de contrast (ami- — dilatarea intestinului subtire (jejunului) > 3 cm; ,,co1o-
biaza). nizarea jejunului” inlocuirea plicaturarii jejunale cu haustre
Diagnostic diferential: boala Crohn, colita ulcerativa, de tip colonic.
colita pseudomernbranoasa. — hipersecretie generatoare de artefacte: floculare aspect
Lista de Verificare: granular grosier, cu aglomerari mici de bariu dezintegrat ca
— ascaridoza: defect de umplere liniar la nivelul intesti- urmare a excesului de lichid; in principal la pacientii cu ste-
nului subtire (radioscopie). atoree; segmentare fragmentarea coloanei de bariu, crearea
-
— giardiaza: pliuri duodenale / jejunale ingrosate la CT de aglornerari mari de bariu separate prin zone liniare.
cu substanta de contrast. — modificarea timpilor de tranzit, peristaltica nepropulsi-
—amibiaza: colita ulcerativa difuzé, abces de lob drept VE1, invaginatii nedureroase, tranzitorii, observate frecvent.
hepatic la CT cu substanta de contrast Subst. de contrast prin sondd enterald.‘

— pliurile jejunale: scaderea numarului de pliuri proxi-
male, absenta pliurilor; aspect ,,ileal”.
a
Capitolul 7. Radiologia gasn'0inIesriI1ald .31’ abdominald 645
pliurile ileale: cresterea numarului de pliuri in ileonul

— Imagisticé metode: Rx cu Ba, CT.
-
distal, cresterea grosimii pliurilor 2 1 mm, ,,jejunizarea” Rx cu Ba:

ileonului in majoritatea cazurilor. — stadiile initiale pliuri neregulate, ingrosate, turtite,
CT: fuzionate, pe alocuri sterse, cu grosime variabila.
ingrosarea circumferentiala a peretelui jejunaledem
— — ulterior ulceratii cu aspect de spiculi perpendiculari pe
submucos, semnul ,,haloului”. axul ansei; ingrosari parietale.
inversarea plicaturarii jejunoileale.
—
— hipertrofia foliculilor limfatici si a placilor Peyer ge-
i limfadenopatie mezenterica,invaginatie intestinala
—
nereaza imagini lacunare sau de forma poliedrica aspect de—
(aspect ,,in tinta”). ,,pietre de paVaj”.

masa excentrica cu aspect‘ tisular la nivelul peretelui
—
— leziuni ,,in cocarda” colectii de bariu centrale, punc-
—
intestinal (dg. diferential cu limfomul sau carcinomul). tiforme, cu halou edematos.

Recomanddri de examinare: Rx cu Ba, enterografie CT — in stadii avansate dispare relieful mucoasei tub rigid cu
—
cu contrast iv si oral negativ, CT cu administrarea s.c. prin calibru ingustat, lipsit de mobilitate; pseudopolipi inflamatori,
sonda enterala. abcese intramurale, stricturi ileale.
Diagnostic diferential: boalaWhipple,boa1a Crohn, infecjtii — enterita regionala face Vid in jurul ei ansa afectata
-
oportuniste intestinale, enterita ischemica, tulburari imuno- este izolata de restul anselor prin hipertrofia ganglionara
logice (macroglobulinemia Waldenstrom, deficitul de IgA). mezenterica si ingrosarea mezenterului.
Lista de verificare: enterografia CT: inversarea- aspec- — in faza stenotica semnul ,,tevii de pipa”: stenoza con-
-
tului pliurilor, invaginatii multifocale; reaparitia durerilor la centrica, relieful mucoasei disparut.
un pacient cu dieta fara gluten ridica suspiciunea de tumora — posibile leziuni anorectaleulcere fisuri, abcese, hemo-
intestinala. roizi, stenoze.
US transrectala:
— ingrosari parietale, abcese, fistule
170.II.2.b. Boala Crohn CT: '
— contrast oral si iv.

Zoia Stoica, Cristian Constantin — ingrosarea discontinua, asimetrica a peretelui intestinal
(1-2 cm) mai ales la nivelul ileonului terminal (83% din
Epidemiologie: cazuri).
~la nivel mondial 10-40 cazuri /an/ 100.000 de locuitori; — atenuare omogena a peretelui intestinal ingrosat.
in tarile est—europene 1.4/cazuri/an/100.000 de locuitori. — ingustare minima in faza acuta /necicatrizanta, stenoze,
—la adultul tanar (15-30 ani) dar poate aparea si la varste stricturi, abcese, fistule.
mai inaintate. — inel interior (mucoasa) cu densitate tisulara, densitate
M=F, incidenta crescuta de 4x la fumatori.
—
scazuta in inelul median (edem submucos / grasime), densitate
Morfopatologie: V
tisulara a inelului exterior (musculara proprie, seroasa).
— boala inflamatorie cronica, etiologie necunoscuta. — semnul ,,tintei”: captare intensa la nivelul mucoasei si
~ leziuni inflamatorii ulcerative transmurale, granulo- muscularei proprii.
matoase, — cresterea ingustarii lumenului; fara ,,semnul tintei” in
—
Localizarez de la esofag pana la anus, in special in ileonul faza cronica sau cicatrizanta.
terminal si colon. — modificari mezenterice: abcese, fibroza, lipomatoza,
Simptome / semne: adenopatii, hipervascularizatie mezenterica
accentuarea tranzitului intestinal-scaune moi, de cateva
—
IRM:
ori pe zi (persista saptamani-luni), dureri abdominale recu- — secvente cu triggering respirator, cu supresie de gra-
rente, sangerari rectale, melena, febra persistenta, alterarea sime si s.c.
starii generale, artralgii, scadere in greutate sau tablou clinic — estimarea hipertrofiei parietale, extensiei, severitatii.
ce poate mima o apendicita acuta. — cresterea in dimensiuni a tesutului adipos extramural,
—recaderi sau remisiuni de ordinul saptamanilor, lunilor stricturi, stenoze fistule in localizarea perianala.
sau anilor; Recomanddri de examinare: clisma baritata, s.c prin
complicatii: fistule, stricturi, megacolon toxic, obstruc-
—
sonda enterala, CT nativ si cu s.c, IRM localizarile peria—
-
tie, perforatie, malignizare. nala si rectala.

Diagnostic diferential: rectocolita ulcero—hemoragic§1, Imagisticé metode: Rx cu Ba

-
colita pseudomembranoasa, infectii (dizenterie, amibiaza, Rx cu Ba:

tuberculozé intestinala), leziunile ischemice (a. mezenterica Tranzit baritat cu seriografie
superioara), angiodisplazia, enterita de iradiere, metastazele — dilatarea rnarcata a duodenului (posibil megaduoden) si
si limfomul, adenita mezenterica, cancerul de colon. j ejunului, accentuate‘: la nivelul D 111 de compresiunea Vaselor
mezenterice (dg. diferential cu sindromul arterei mezenterice
superioare) .
170.II.2.c. Sclerodermia —patognomonic aspect de ,,fisic”: lumen jejunal dilatat cu

pliuri circulare aglomerate, subtiri rezultat al atrofiei mus-
—
Zoia Stoica, Cristian Constantin culare a fibrelor longitudinale si al fibrozei submucoase

— diverticuli
Epidemiologie: — timp de tranzit prelungit cu retentie de bariu in duoden
— debut 30-50 ani si intestinul subtire pana la 24 ore
— M:F = 1:3 — :1: pneumatoza intestinalé si pneumoperitoneu
— incidenta: l4.l/ 1.000.000, prevalenta: l9—75/ 100.000 — i invaginatii tranzitorii neobstmctive.

locuitori Irigografie
boala autoimuna cu predispozitie geneticé, (reactie de
~
— diverticuli pe marginea colonului transversvsi al celui
hipersensibilitate intarziata) descendent
staza de la nivelul intestinului subtire poate facilita
—
—dilatatie marcata
suprainfectia bacteriana —faza cronica: pierderea completa a haustratiilor (dg.
boala lirnitata cu anticorpi antinucleari: prognostic
—
diferential -colita ulceranta)
bun; afectiunea generalizata prognostic nefavorabil, cu
—
—ulceratii stercorale (de la materiile fecale retinute in
afectare renala si cardio—pulmonar5 mai frecventa decét cea rectosigmoid)
gastrointestinala Recomanddri de examinare: Rx cu Ba
Morfopatologiez _
Diagnostic diferential: sindromul de artera mezenterica
— tulburare multisistemica a vaselor mici si a tesutului con- superioara, boala celiaca, ileus.
junctiv de etiologie necunoscuta, cu atrofie, fibroza, scleroz2'1te— Lista de verificare: dilatatie semnificativa a intestinului
gumentara, vasculara si parenchimatoasa, cresterea productiei subtire, aton, cu pliuri circulare subtiri, aglomerate si cresterea
de citokine si colagen, infiltrate limfocitare perivasculare timpului de tranzit al bariului.
— leziuni arteriolare si capilare timpurii
— atrofia si fragmentarea musculaturii netede depuneri -
de colagen si fibrozei .
170.II.3. Tumorile benigne ale
— asociere cu lupusul eritematos sistemic, polimiozita, intestinului subtire
dermatomiozita
— afectarea tubului digestiv a doua in ordinea frecventei
-
170.II.3.a. Adenoniul
dupa cea cutanata; cu subtierea si ulcerarea mucoasei, dilata-
rea si distensia anselor intestinale, cu aspect sacciform
Localizare:
— esofag > duoden > anorectala > intestin subtire > colon Epidemiologiez pana la 20% din neoplasmele benigne
Simptome / semne: ale intestinului subtire.
— sclerodermie difuza/sdr CREST Morfopatologiez
— disfagie, regurgitare, pirozis,great2'1, satietate precoce — neoplasmele epiteliale glandulare benigne pot prezenta
— balonare, dureri abdominale, scidere ponderala, diaree, o predispozitie la transformare rnaligna ‘
anemie, constipatie cronica, incontinenta fecala, fecalom; — adenoamele tipice sunt mici (1-2 cm), netede sau usor
ulceratii lobulate V
— cresterea valoriiAAN, senme nespecifice de inflamatie, — aproximativ doua treimi dintre adenoame sunt gasite
confirmare biologica a sindromului de malabsorbtie la autopsie
— complicatii: adenocarcinom, pseudoobstructie intes- — adenoamele potfi unice sau multiple si sunt constituite din
tinala epiteliu columnar displazic dispus Vilos, tubular sau tubulovilos
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinala sf abdominalzi 647
— prezenta atipiilor celulare, componentelor Viloase sau in lumen/perete catre interior,i(submucos), catre exterior
a dimensiunilor mari creste riscul de malignitate (subseros) sau in ambele directii
— adenoamele mari sau pedunculate pot determina — fiecvent cu necroza centrala.
invaginatie Localizare: cel mai frecvent la nivelul jejunului
— tendinta frecventa la hemoragie Simptome / semne: pot creste pana la dimensiuni relativ
Localizarez mari inainte de a provoca simptome; cea mai frecventa simp-
— predominant in duoden, de asemenea, in ileon (valva tomatologie: hernoragia (vascu-larizatie bogata, ulceratie);
ileocecala) ‘ ‘
des intalnite ocluziile prin invaginatie sau dezvoltare intr-
Simptome / semne: majoritatea asimptomatice, dureri aluminalé ,
abdominale cu intensitéti Variabile, ocluzie intestinala, he- Imagistica metode: Rx cu Ba, CT, IRM
-
moragii oculte frecvente, invaginatie Rx cu Ba: _
Imagistica metode:-
— tumorile submucoase apar rotunde sau ca defecte mu-
Rx cu Ba: rale netede, semilunare, delimitate de unghiuri ascutite fata
Administrarea s.c. prin sonda enterald: de peretele intestinal
— defecte de umplere intraluminale de dimensiuni mici, - tumorile mici: aspect focal de intindere sau de apla-
(< 2 cm.) cu contur neted; rotunde, sesile, ovalare sau discret tizare a pliurilor mucoase supraiacente si minime protruzii
lobulate, solitare sau multiple intraluminale V
— cand sunt multiple afecteaza de obicei un singur seg- — tumorile subseroase produc efect de masa asupra in-
ment intestinal testinului adiacent sau pot determina deplasarea unor anse
— adenoamele Viloase cel mai frecvent la nivel duode-
-
intestinale
nal, adesea dimensiuni mai mari de 2 cm, cu bazé larga sau — dimensiunea reala a tumorii poate fi subestimata la
pedunculate, determina defect de umplere conopidiform cu fluoroscopic
multiple striatii radiotransparente intercalate, care genereaza — tumorile cu crestere bidirectionala pot dernonstra atat
un aspect de ,,frunz2'1”; risc ridicat de degenerate maligna. protruzia luminala precum si deplasarea anselor intestinale
CT: masa tisulara intralurninala, cu margini bine defi- adiacente. V
nite, captare moderata de contrast, plan de clivaj pastrat cu CT: imaginile axiale sunt ideale pentru a evidentia
grasimea adiacenta. componenta extraluminala; tumorile pot aparea pe CT ca
Recomanddri de examinare: Rx cu Ba, CT mase tisulare sferice, bine delimitate, care capteaza uniform
Diagnostic diferential: adenocarcinom, leziunile glan- substanta de contrast; frecvent captarea poate fi neomogené,
delor Brunner, polipi hamartomatosi (sindromul Peutz-Je- ca urmare a hernoragiilor, necrozei, transformarii chistice.
ghers), polipi fibrosi inflamatori, rar heterotopia pancreatica IRM: prezenta necrozei, hemoragiilor si modificarilor
si hemangioamele. chistice determina aspecte multiple: T1 componente solide
Lista de verificare: reconstructiile MPR pot contribui in hiposernnal; captare a substantei de contrast, frecvent
la diagnosticul diferential adenom/adenocarcinom prin periferica in leziunile mari; T2 hipersernnal.
—
evidentierea marginilor tumorale netede, mezenterului in- Recomanddri de examinare: Rx cu Ba, CT

demn si a planurilor grésoase peritumorale integre. Diagnostic diferential: leiomiomul, leiomiosarcomul,
limfomul, carcinoidul, schwannomul.
Lista de verificare: marimea tumorilor este cel mai sigur
element imagistic predictiv al malignitatii: tumorile mai mici
170.II.3.b. GIST benign
de 2 cm sunt de obicei benigne, cele mai mari de 5 cm sunt
Zoia Stoica, Cristian Constantin de obicei maligne.
Epidemiologie: cele mai comune tumori mezenchimale

ale tubului digestiv; rare inainte de 40 de ani 170.II.3.c. Lipomul
Morfopatologiez
— tumori benigne ale intestinului subtire, care provin
din musculara proprie si contin musculatura neteda bine
diferentiata Epidemiologie: 60-80 de ani; pe locul trei ca frecventa
— unice, bine delimitate, consistenta ferma, pot patrunde intre tumorile benigne ale intestinului subtire, 20-25% din-
_ tre lipoamele tractului digestiv; a doua localizare la nivel — unice sau multiple
digestiv. — cele mai multe hemangioame au doar cativa milimetri
Morfopatologie: dar unele pot creste, protruzionfind in lumen
—constituit din adipocite mature, acoperite de 0 capsula — microscopic, apar ca spatii sinusoidale pline cu sange,
fibroasa intercalate cu tesut conjunctiv, uneori continand si celulele
—proliferare submucoasi bine circumscrisa, care se musculare netede
dezvolta de obicei intraluminal, dezvoltarea extralurninala Localizare:
a acestor tumori fiind limitata de consistenta ferma a mus- — localizate predominat la nivelul jejunului
cularei proprii Simptome / semne:
—lipoamele intestinului subtire sunt, de obicei, leziuni — 80% dintre pacientii cu hemangioame sunt simpto-
solitare, relativ avasculare, cu dimensiuni variabile (1-6 cm), matici '
sesile sau pedunculate — maj oritatea pacientilor se prezinta cu hemoragii gastro-

Localizarez maj oritatea in ileon, urmat de duoden. intestinale acute, severe, intermitente
Simptome / semne: majoritatea asimptomatice — anemia si sfingerarile fecale oculte sunt frecvente.
—simptome nespecifice: durere abdominalé, constipatie, Imagistica metodez Rx cu Ba, CT IRM
-
diaree, greata, Varsaturi Rgr. abdominala

—cea mai frecventa cauza de invaginatie la nivelul in- — prezenta flebolitilor calcificati poate sugera diagnosti-
testinului subtire cul, mai ales asociata cu leziuni Vasculare cutanate, sclerozi
—ocluzie (mai mult de 30% din pacienti) tuberoasa, boala Osler—RenduWeber, sindromul Turner.
—hemoragie (lipoame > 2 cm) Rx cu Ba/enterocliza:
Imagistica metode: Rx cu Ba, CT, IRM
-
— defect nodular intraluminal sau intramural
Rx cu Ba: tumori bine delimitata, frecvent pedunculatfi, — tipul cavernos seaména cu polipii submucosi
care tinde sa se muleze pe conturul lumenului intestinal sau — hemangioamele capilare: multiple, defecte de umplere
sa isi schimbe forma ca urmare a compresiei sau peristalticii mici, aplatizate, greu Vizibile.
si deterrniné defecte de urnplere de aprox. 3-4 cm. CT:
CT: — contrast iv. si p.o
—aspectul de masa omogenfi cu atenuare intre -80 si -120 ~ cavernos sau capilar, cu aspect de polipi submucosi
HU este considerat patognomonic pentru lipom — hemangioamele mari capteaza progresiv, tardiv, cu
—prezenta unor striuri cu atenuéri de tip tisular a fost aspect nodular
atribuitfi modificarilor fibrovasculare asociate cu ulcerarea — reconstructiile MPR pot evidentia Vasele tumorale si
tumorii. flebolitii
IRM: hipersemnal tipic Tl si hiposemnal pe achizitiile .IRM: hipersemnal intens T2 (tipic); hiposemnal T1,
cu supresie a grasimii; fara captare de contrast. heterogen, uneori se evidentiazé calcificari.
Recomanddri de examinare: Rx cu Ba, CT Recomanddri de examinare: Rx cu Ba, CT
Diagnostic diferential: adenoame, carcinoid, polipozele Diagnostic diferential: malformatii arterio—Ven0ase,
intestinale. angiodisplazia, ulceratii intestinale, adenoame, alte tumori
ale intestinului subtire.
Lista de verificare: diferentierea intre hemangioame si
alte tumori/malfor-matii Vasculare poate fi dificilé doar prin
170.II.3.d. Hemangiomul
criterii imagistice.
Epidemiologie: pfina la 10% din leziunile intestinului 170.II.3.e. Leiomiomul

subtire.
Morfopatologie:
‘
tumorile angiomatoase benigne sunt excrescente hamar-

—
tomatoase Vasculare, cel mai probabil congenitale Epidemiologie: toate grupele de vérsti; cel mai frecvent
hemangioamele pot fi papilare (capilare) cavernoase si
—
intalnit neoplasm benign de origine mezenchimala; incidenta
difuze (mai putin frecvente) 20-40%.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinalci .§i abdominald 649
Morfopatologie: 170.II.3.f. Tumori neurogene

— tumora mezenchimala benigna cu origine in musculatu-
ra neteda (musculara mucoasei sau musculara proprie); bine
diferentiata, fara mitoze sau atipii
— unica sau multipla, 1-10 cm Epidemiologiez
— pot fiz intramurale, intraluminale (cel mai frecvent), — 2—6% din toate neoplasmele benigne ale intestinului
extraluminale (subseroase), bidirectionale subtire
— ulcereaza frecvent si determiné hemoragii. — 10-25% dintre pacientii cu neurofibromatozé, trans-
Localizare: jejun sau ileon formare maligna in 10-15% dintre cazurile de neurofibro-
Simptome / semne: tumora benigna cel mai frecvent matoza.
simptomatica a intestinului subtire; durere / disconfort abdo- Morfopatologie:
minal; hemoragie, anemie, obstructie, invaginatie frecventa. —se dezvolta din plexurile nervoase subseroase Auerbach
Imagisticfi metode: Rx cu Ba, CT, IRM
-
si Meissner.
Rx cu Ba: '
— mase polipoide, cele mai multe situate pe marginea

— intraluminale: defect de umplere semilunar / rotund, antirnezenterica.
neted, separat printr-un unghi ascutit de peretele intestinal — cele mai frecvente sunt schwannomul (tumora solitara,
— leiomioamele intraluminale hipervasculare pot fi aso- incapsulata) si neurofibromul (format din celule Schwann si
ciate cu hemoragie si ulceratii, evidentiabile radiologic in fibroblasti, sub forma unor leziuni multipleelement patogno—
aproape o treime din cazuri leziune unici, bine definita,
—
monic al neurofibromatozei)
rotunjité/lineara, frecvent asociata cu ulceratii superficiale — exista doua tipuri de neurofibromatoza a intestinului
— extraluminale (subseroase) mai mari si produc efect de subtire: nonplexiforma (pe marginea antimezentericé, iara
masé asupra anselor adiacente; pot deplasa peretele intestinal manifestari clinice, greu identificabila) si plexiformi
si determina aplatizarea si elongarea mucoasei supraiacente — celelalte trei tipuri de tumori neurogene (ganglioneu-
— bidirectionale: cu aspect de ,,gantera”, combina carac- romul, paragangliomul si paragangliomul gangliocitic) sunt
teristicile ambelor forme descrise anterior. rare si pot fi multiple .
CT: Localizare: cel mai frecvent in jejun in cadrul neurofi-

— mase tisulare rotunde/semilunare, bine definite, regu- bromatozei tip 1.
late, omogene. Simptome / semne:
— tumorile sunt atasate peretelui intestinal si capteaza — manifestarea clinica principala este hemoragia, acuta,
omogen sau periferic. cronica sau recurenta, evidentiata prin melena, hematemeza
— modificarile mezenterice sau metastazele nu sunt sau hematochezie
prezente. — pot aparea durerea abdominala sau ocluziile prin
IRM invaginatie sau Volvulus
— T1 : semnal intermediar, captare ornogena, moderata a s.c Imagisticfi metode: Rx cu Ba, CT
-
—- T2: hipersemnal discret Rx cu Ba:

— posibile calcificari/necroz2‘1 tumorala _— mase polipoide, bine delimitate, cu suprafata regulata,
— evidentiere mai buna decat enterocliza a leiomioamelor uneori ulcerate
extraluminale. — leziunile intraluminale sunt usor vizualizabile, pe cand
Angiografie: leziune hipervasculara, eventual sangeran- cele mici sau subseroase pot fi recunoscute cu dificultate.
dé, opacifiere capilara intensé, Vizualizare timpurie a venelor CT: neurofibroamele cu origine mezenterica pot adera la
de drenaj. ansele adiacente, determinand efect de Inasa asupra seroasei,
Recomanddri de examinare: Rx cu Ba, CT sau infiltrand direct peretele intestinal, generfind ingrosari
Diagnostic diferential: leiomiosarcomul, alte tumori parietale difuze sau focale.
(neurogene, carcinoid). Angiografiez leziune hipervascularit, avand caracteristici
Lista de verificare: nu exista diferente radiologice ca- asemanatoare cu ale leiomiomului.
racteristice intre leiomioame si leiomiosarcoame; necroza Recomanddri de examimzre: Rx cu Ba, CT
perifericé semilunara, evidentiaté CT, US si IRM este con- Diagnostic diferential: diferentierea preoperatorie fata
siderata a fi sugestiva pentru leiomiom. de leiomiom este foarte dificila din cauza caracteristicilor
clinice si imagistice foarte aseménatoare.
170.II.3.g. Polipoza hamartomatoasa Diagnostic diferential: polipoza adenomatoasa familia-

15,hiperplazia glandelor Brunner, hiperplazia limfoida, alte
(sindromul Peutz J eghers) tumori benigne, limfomul si metastazele.
Zoia Stoica, Cristian Constantin Lista de verificare: polipoza intestinului subtire + pig-
mentare cutaneo—mucoasa.
Epidemiologie:
semne ale polipozei intestinale pot fi evidente din de-
—
cadele a doua si a treia de viata 170.II.4. Tumorile maligne ale

sindromul Peutz-Jegers 1:10.000
—
25-30% din pacienjtii cu sdr. Peutz J eghers au polipoza

—
intestinului subtire
gastrica/colorectala concomitenta
170.II.4.a. Adenocarcinomul
— 40% dintre pacienti risc de malignizare pana la varsta
-
de 40 de ani Zoia Stoica, Cristian Constantin

Morfopatologie:
— spectru de sindroame polipozice ereditare si neeredi- Epidemiologie:
tare asociate cu pigrnentare cutanata si cu risc important de — varste inaintate
malignizare -
— M > F, 0.5-3/100.000 locuitori
— aspect sesil sau pedunculat, dispusi in conglomerate, — cea mai frecventa forma histologica de cancer a tubului
liniar sau disparat digestiv
— hamartoame benigne cu centrul format din musculatura —agresiv, cu evolutie rapida (invazie si metastazare
neteda, tapetate cu epiteliu intestinal normal rapide)
— risc pentru cancere esofagiene, gastrice, ale intestinului —tumorile maligne ale intestinului subtire < 2% din toate
subtire, colorectale, de san, ovarian tumorile gastrointestinale
Localizare: —supravietuirea la 5 ani: cancer jejunal (46%), ileal
— de la stomac pana la rect, evita cavitatea orala si eso- (20%).
fagul, 95% in intestinul subtire I
Morfopatologiez
Simptome / semne: —cel mai probabil degenereaza din adenoame
— durere abdominala colicativa recurenta (prin invaginatii —anomalii asociate: boala celiaca a adultului, boala
intermitente), pigmentare cutanata/mucoasé. Crohn, sindromul Peutz-Jeghers, sindroame de polipoza
— n1elen2'1,episoade multiple de ocluzie sau sangerare familiala.
gastrointestinala. Localizare:
— anemie hipocroma, séngerari oculte prezente. jejun, inprirnii 30 cm de la ligamentul Treitz, ileon < 15%
—

- —duoden: cel mai frecvent (> 50%) daca este considerat
Rx cu Ba: parte a intestinului subtire.
— studii cu dublu contrast Simptome / semne:_
— aglomerari de defecte de umplere radiotransparente, de -apar tardiv, cand tumora este mare, cu invazia structu-
dimensiuni diferite rilor de vecinatate si a ganglionilor loco—regionali
— polipi multipli cu baza larga de implantare —desi diametrul intestinului subtire este mult mai mic
— formatiunile de dimensiuni mari (2-3 cm), au aspect decat cel al colonului, fenomenele ocluzive apar mult mai
lobulat tarziu datorita capacitatii mari de distensie si continutului
— pot aparea si imagini de polipi pedunculati cu baza lichid al intestinului subtire
large‘: de implantare —cel mai frecvent pacientii prezinta fenomene subo-
— leziunile mici/solitare sunt dificil de identificat. cluzive, dureri abdominale colicative, scadere in greutate,
CT: formatiune abdominala _
— cu substanta de contrast orala —complicatii: ocluzie, invaginatie, sangerare gastroin-

mase tisulare in ansele umplute cu substanta de contrast
<
—
testinala, perforajtie (rar)
— examinarile ulterioare pot evidentia polipi in segmen- Imagistici metode: Rx cu Ba, CT
-
tele anterior indemne Rx cu Ba: administrarea s. c. prin sondci enterala:

Recomanddri de examinare: Rx cu Ba tumora infiltrativaz ,,cotor de mar” sau leziune circulara
—
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinalé .51‘ abdominalci 651
— ingustare de dimensiuni mici, bine conturata, circum- — unii pacienti simptomatici 2-7 ani inainte de stabilirea
ferentiala, diagnosticului
— lumen neregulat, margini proeminente, dc ulceratii, — sindromul carcinoid (eritem facial episodic, wheezing
— structura ingusta, rigida, cu dilatatie prestenotica si diaree) generat de metastazele hepatice si drenajul Venos
—
— tumora sesila; al produselor de metabolism secretate de acestea.

— adenocarcinom polipoid pedunculat (rar). — dureri abdominaleischemie intestinala.
CT: — insuficienta cardiaca dreapta si defecte valvulare.
— cu substanta de contrast iv si p.o. — nivele ridicate de serotonina sau 5 hidroxi triptofan
— ingrosarea peretelui intestinal (sangvin) si cresterea 5-HIAA urinar.
— perrnite aprecierea extensiei locale a formatiunii tumo- Imagistica metode: Rx cu Ba, CT, IRM, angiografie
-
rale, prezenta adenopatiilor si a metastazelor Rx cu Ba:

— leziune ulcerativa inelara sau masa nodulara discreta: Tranzit baritat sau administrarea s. c. prin sondd enteralds
perete ingrosat circumferential i invazie mezen-
-
— submucos: defecte de umplere unice sau multiple, cu
terica margini regulate
masa de tesut moale + ingustarea luminala si obstructie
-
— tumori submucoase ulcerate: leziuni ,,in cocarda”
de multe ori cu invaginatie
—
— extensie: hipertrofia peretelui intestinal si a pliurilor
— :l: marirea ganglionilor mezenterici, invazie periVas- mucoasei
culara — infiltratie mezenterica: angularea, fixarea si retractia
— captare moderata anselor intestinale
— i metastaze: ficat, peritoneale, ovare — anse dilatate si ingrosate din cauza ischemiei
Recomanddri de examinare: Rx cu Ba, enterocliza, CT CT:
Diagnostic diferential: metastaze intestinale si limfom, — apa ca substanta de contrast oral negativ
GIST intestinal, tumora carcinoida, boala Crohn. — tumori submucoase: leziuni solitare sau multiple, bine
Lista de verificare: formatiune concentrica sau excentrica definite, captante; tumorile primate mai greu detectabile
care provoaca invaginatie sau obstructie. — extensia mezenterica a tumorilor: masa mezenterica
rau delimitata, heterogena, cu calcificari sau spiculi cu aspect
stelat / chistic
170.II.4.b. Carcinoidul — dz modificari de pozitie ale anselor intestinale, generate
de fibroza
Zoia Stoica, Cristian Constantin — i stenoza si inglobarea in tumori a vaselor mezenterice
— metastaze hepatice:
Epidemiologie: _
-faza arteriala: captare intensa
—majoritatea cazurilor in decada a—5-a sau a-6-a de Viata; —tardiv: izo-/hipodense fata de parenchimul hepatic;
M:F: 2:1= — angiografia CT 3D
—supravietuire la 5 ani: fara diseminari ganglionare/ — identifica tumora mezenterica si relatia sa cu vasele, ste-
hepatice: 90%; cu metastaze hepatice 50% nozele vasculare, i ingrosarea patietala si edemul submucos
Morfopatologiez IRM
— neoplasm malign primar al intestinului subtire ~ tumora submucoasa a intestinului subtire:
— origine: celulele enterocromafine Kulchitsky - TI : izosemnal comparativ cu muschiul
Anomalii asociate — T2: hipersemnal sau izosemnal fate“: de muschi
~ cardiace: stenoza /insuficienta pulmonara si tricuspidi- — T1+C: captare omogena
ani; HVD, modificari septale — ingrosarea peretelui intestinal:
— alte neoplasme maligne — T1 ._si T2: izosemnal cu muschiul
— noduli submucosi cu celule rotunde mici, nucleu rotund, — TI +C: captare parietala
citoplasma clara — extensie mezenterica a tumorii:
— infiltratie tumorala de—a1ungulpachetelor neuroVascu— - T1 si T2: masa cu spiculi-izosemnal; zone desmo—
lare, modificari desmoplastice, fibroase, retractile plastice-hiposemnal; calcificari-nedetectabileg
Simptome / semne: — T1 +C: captare intensa
— cel mai frecvent asimptomatic — metastaze hepatice
- T1: hiposemnal CT:

— T2: hipersemnal moderat; — masa endoluminala, exofitica cu margini bine definite
— faza arteriala: captare omogena; — captare heterogena cu necroza centrala
—. faza Venoasé portala: izosemnal cu ficatul; — dilatarea anevrismala a intestinului subtire (prin
— metastaze mari: captare heterogena (necrozé). cavitatie si distensie luminala)
Angiografie — metastazele hepatice, omentale si mezenterice sunt
tumora intestinala primara: captare intensa focala
—
comune
vasele mezenterice: retractate, sinuoase, stenozate
—
— diseminare limfatica rara
metastaze hepatice: hipervasculare
—
— i extensie directa la structurile adiacente; prinderea
Recomanddri de examinare: pachetelor vasculare
CT cu contrast iv. si apa p.o.
—
Diagnostic diferential: mezenterité sclerozanta, limfoa- — enterografla CT: pentru diagnostic
me imaginilor CT similare cu tumorile carcinoide; traumatis- — PET / CT: pentru stadializare
me mezenterice si intestinale; metastaze intestinale; desmoid, Diagnostic diferential: metastazele intestinale si limfo-
carcinom intestinal. mul, tumorile carcinoide
Lista de verificare: sindromul carcinoid indica metastaze Lista de verificare: dimensiuni de la cativa mm la 30
hepatice. de cm; metastazele hepatice, omentale si mezenterice sunt
comune; diseminare limfatica rara.
170.II.4.c. GIST malign

Zoia Stoica, Cristian Constantin 170.II.4.d. Metastazele
Epidemiologie:.
— vérsta medic 55 de ani Epidemiologie: cele mai frecvente metastaze: melanomul
— M = F si tumorile carcinoide
— cel mai comun neoplasm mezenchimal la nivelul in- Morfopatologie:
testinului subtire — gasite accidental la pacienti cu tumora primara cunoscuta
— factori de prognostic nefavorabili: dimensiuni > 5 cm, — sprue: determina limfom intestinal primar si carcinom
localizare distala, rata mitozelor crescuta -— metastaze intestinalez melanomul rnalign; cancerul
— supraviejcuirea la 5 ani: 50-60% de san, pulmonar, ovarian, cancere apendiculare, de colon,
— rata mare de recurenta pancreatice; carcinoidul
Morfopatologie: — solitare / multiple; polipoide, ulcerate, cavitare.
— provine din celulele interstitiale ale lui Cajal Localizare:
'— dimensiuni de la cajciva mm la 30 de cm — diseminare intraperitoneala: tumorile primare mu-
— solitare, lobulate cinoase de oVar,' apendice, colon, sanfrecvent in regiunea
— submucoase, intraluminale, subseroase, exofitice, cu ileocecala, mezenter, recesul pelvin posterior
necroze focale si hemoragii .
— diseminare hematogena: melanomul, canceru1pulmo-
— mitoze accelerate, celularitate crescuta, invazia struc- nar, cancerul de san, invadand marginea antimezenterica a
turilor adiacente intestinului subtire prin ramurile arteriale mezenterice de
Localizarei calibru mic; pot s5 apara la mult timp de la excizia tumorii
— duoden (25-50%), jejun (25-50%), ileon (25%) primare
Simptome / semne: — diseminare limfatica: cancer de colon, ovarian, de sfin,
— dureri abdominale, sangerari gastro—intestina1e, stenoze pulmonar, carcinoid, melanom A
Imagistici metode: Rx cu Ba, CT

- — invazie directa/ extensia neoplasmelor adiacente cecale
Rx cu Ba: si ginecologice ileon distal
masa intramurala care formeaza unghiuri obtuze sau Simptome / semne: durere, scédere ponderala, masa pal-
-:=mz.~.~a:_u-;-_~«.~.vs:.wu.wrv.—z=-ra---wa-W
drepte cu lumenul intestinal pabila; pot fi asimptomatici; malabsorbtie, diaree; abdomen

— ulceratii mucoase, cavitatie, dilatare anevrismala acut: obstructie, perforatie.
Capitolul 7‘ Radiologia gastrointestinald si abdominald 653
Imagisticfi metode: Rx cu Ba, CT

-
170.II.4.e. Limfomul
Rx cu Ba:
administrarea s. c. prin sondd enteralé: Zoia Stoica, Cristian Constantin
— diseminare intraperitonealé: masa ilealé pelvina cu fi-
xare si deformare, la nivelul marginii mezenterice; mai multe Epidemiologie:
segmente ale ileonului pelvin fixate + indentatii nodulare de — limfomul Burkitt al copiilor implica zonele ileocecale
mica adancime la nivelul marginii mezenterice; jejun, ileon — cea mai frecventa tumora a intestinului subtire (l/ 2 din
proximal dilatate (obstructie) totalul tumorilor primare)
— metastaze ale melanomului malign: discrete mase so- — intestinul subtire este a doua localizare la nivelul trac-
litare submucoase; leziuni ,,in cocarda” mase submucoase tului gastrointestinal
ulcerate central; aspect de ,,roata cu spite”: fisuri superficiale — 50% din limfoame sunt primare
radiind de la ulceratia centrala; Morfopatologie:
— tumora cavitara giganta: colectie mare de bariu ce — primar: LMNH, frecvent cu punct de plecare din gan-
continua lumenul (melanom, limfom); mase lobulate cu glionii mezenterici
dimensiuni variabile — secundar: limfom generalizat
— metastazele carcinomului bronsic: mase solitare / multi- — limfom asociat cu enteropatia: boala celiaci
ple, plate / polipoide intramurale; ulceratii, stenoze, obstructii Simptome / semne:
(r. desmoplastica); tendinta marcata la penetrarea peretelui — posibil asimptomatic
intestinal (extravazare/perforatie libera) — durere, sindrom de slabire
— metastazele carcinomului mamar: mase submucoase i — masa palpabila
ulceratii; invazie directa: pliuri mucoase cu spiculi, efect de — malabsorbtie, diaree
masa, ulceratii obstructii, rar fistule — abdomen acut: obstructie, perforatie
CT: Imagisticfi metode: Rx cu Ba, CT
—
— agenti de contrast negativ (apa) Rx cu Ba:

— metastazele intraperitoneale: aderenjce mezenterice ale administrarea s.c. prin sondci enterald:
ileonului terminal in flancul drept, inferior; tumori captante — limfom infiltrativ (cel mai frecvent): ingrosare circum-
situate intre foitele mezenterice; aspect ,,stelat”: infiltrarea ferentiala si stergerea pliurilor, distensie luminala, stenoze,
grasimii mezenterice; stricturi; dilatare anevrismala pe marginea antimezenterica
— carcinom ovarian: masa mezenterici / omentala calci- (inlocuirea muscularei propria de catre limfom)
ficata + tumori pelvina primara calcificata. — limfom polipoid: formatiuni tumorale unice/multiple
— melanom malign: leziuni ,,in cocarda”; noduli murali in mucoasa sau submucoasa; aspect de ,,tinta”; rar, polipoza
captanti care proemina in lumen, ingrosare focala a peretelui limfomatoasa
interstitial; mase captante in mezenterul intestinului subtire; — limfom nodular: defecte mici cu aspect nodular la nivel
leziuni submucoase cu aspect lobulat sau tumori cavitare submucos
gigante. — endoexoenteric (forma cavitara): perforatie localizata in
— metastazele carcinomului bronsic: mase intramurale spatiul mezenteric; bariul extravazeaza in spatiu extralurninal;
plate sau polipoide, stenoze totale/partiale, i ulceratii; bariul, aerul si resturile umplu cavitatea de-a lungul marginii
— metastazele carcinomului mamar: mase submucoase mezenterice a intestinului subtire
sau stricturi multiple; invazie directa a duodenului, jejunului — i ulcere, fistule, dilatatii anevrismale
si ileonului. — limfomul mezenteric: deplaseaza, comprima si ingus-
— ginecologic: modificari distale ileale.
cancer cecal, teaza ansele intestinului subtire
Recomanddri de examinare: CT:
—CT cu agenti de contrast negativ p.o., administrarea s.c. — limfom infiltrativ: tipul circumferential: masa cilindrica
prin sonda enterala cu densitate omogena si captare minima; dilatare anevrismala
Diagnostic diferential: hemoragie, vasculita, afectiuni pe marginea antimezenterica V
inflamatorii, infectii cu gerrneni oportunisti. — limfom polipoid: aspect ,,intint2'1”

Lista de verificare: antecedente de cancer primar /ente- — limfomul mezenteric: semnul ,,sandwich—ului”: mase
ropatie; caracteristici imagistice comune pentru metastazele rotunde, multiple, care capteaza moderat si inconjoara vasele
intestinale, limfom, carcinomul primar. mezenterice; mase heterogene mari, lobulate, cu arii de ne-
croza, care deplaseaza ansele intestinale; infiltrarea imprecis 170.II.5.a.ii..Ileusul mecanic prin calcul
delimitata a grasimii mezenterice; adenopatiile retroperito-
neale orienteaza spre diagnosticul de limfom.
biliar migrat
Recomanddri de examinare: CT cu agenti de contrast Zoia Stoica, Cristian Constantin
negativ p.o., administrarea s.c. prin sonda enteralé.
Diagnostic diferential: hemoragie, vasculita, afectiuni Epidemiologie: posibila complicatie tardiva (pana la 2
inflamatorii, infectii cu germeni oportunisti, tumori primare, luni) a CPRE.
metastaze. Morfopatologiez
Lista de verificare: cea mai fiecventi cauzé de invaginatie — obstructie mecanica determinata de calculi biliari
la copiii > 6 ani; aspect infiltrativ, polipoid, de masa unica, blocati la nivelul intestinului, asociata de multe ori cu cole-
cavitar, cu interesare mezenterica. cistita cronica
— calculul biliar erodeaza peretele inflamat al colecistului,
trece in tractul gastro—intestinal (cel mai frecvent in duoden)
170.II.5. Patologie chirurgicala si determina ocluzia intestinala
Localizarez zonele inguste ale duodenului, ligamentul
170.II.5.a. Ileusul Treitz, Valvula ileocecalé, colonul sigmoid
Simptome / semne:
170.II.5.a.i. Caractere generale — dureri abdominale acute, colici intermitente, (20-30%),
greata, varsaturi, febra, distensie, constipatie
Zoia Stoica, Cristian Constantin — diagnostic omis frecvent
-
Epidemiologie: M F; ileusul postoperator cea mai

= Rx cu Ba: ocluzie, aerobilie, calcul (in fosa iliaca dreapti
frecventa cauzé de externare tardiva cel mai frecvent)
Morfopatologie: CT: calculi biliari delimitati de gaz in ansa intestinala,
—‘dilatare gazoasé proportionala a intestinului subtire si calculi colesterolotici cu densitate apropiata de cea a apei,
a colonului, determinaté de lipsa peristaltismului intestinal, frecvent cu margini calcificate.
nu de obstructia mecanica. — colaps colecistic, pneumobilie.
Simptome / semne: Recomandari de examinare: Rx cu Ba
—distensie gazoasa, dureri abdominale, greaté si varsaturi Diagnostic diferential: invaginatie, calculi biliari mi grati,
—constipatie, balonare, absenta zgomotelor intestinale la ischemie intestinalé.
auscultatie, timpanism abdominal, lipsa tranzitului pentru gaze Lista de verificare: de luat in considerare la pacientele in
—remisie spontana in 3-7 zile. varsta, cu durere abdominala recurenté in cadranul superior
Imagisticfi metode: Rgr. abdominala, Rx cu Ba, CT.
- drept, care prezinta Varsflturi recente, cu severitate si durata
Rgr. abdominalaz crescute.
— dilatatie simetrica a colonului si intestinului subtire,
posibile niveluri hidro-aerice.
Rx cu Ba: 170.II.5.b. Ocluzia intestinala
tranzit baritat: timp crescut; fara obstructie mecanica
—

— irigografie: lipsa obstructiei colonice, pasaj normal al
substantei baritate prin Valva ileocecala
CT: dilatatie intestinala Epidemiologie:
Recomanddri de examinare: —la orice Varsta, frecventa crescand cu varsta
— posibilfi lipsa de toleranta pentru contrastul oral —20% din prezentarile pt abdomen acut
— rgr. abdominala, CT f£1r:?1 substanta de contrast oral —mortalitatez ocluzia necomplicata 5-8%, strangularea
Diagnostic diferential: ocluzie, pseudoobstructie intes- 20-37%; 25% daci interventia chirurgicala este amanata
tinala, sindromul Ogilvie (dilatatie colonica acutfi). > 36 ore
Lista de verificare: investigarea unei posibile obstructii — ocluzia intestinala mecanica apare in proportie de 80%
mecanice daca este evidentiata imagistic zona de tranzitie. la nivel de intestin subtire
— M=F
m-.-.7”
Capitolul 7. Radiologia gzzstroinfestinalri .51’ abdominalci 655
Cauze: — obstructie incompleta sau partiala: flux de contrast

— extrinseciraderente, hernii interne si externe, tumori, suficient prin punctul de ocluzie
abcese, anevrism, volvulus, diverticul Meckel — obstructie completa: distal de obstructie, staza sau
— intrinseci: tumori, afectiuni, Vasculare (ischemice), intarziere in curgerea contrastului
metabolice, enteropatii de iradiere — localizarea si stabilirea gradului
— intraluminale: calculi biliari, bezoar, corpuri straine, CT:
ascaridioza — contrast iv. si p.o.
Morfopatologie: — diferentierea dintre ocluzia completa si cea partiala
—obstructia intestinului subtire dilatatie proximala din
-
precum si diagnosticul neoplaziilor
cauza acumularii de lichide, secretie si aer — dilatatia anselor > 2.5 cm :l: nivele hidro—aerice
~ dilatatia intestinala stimuleaza activitatea secretorie — semnul ,,materiilor fecale in intestinul subtire”: bule de
determinand acumularea crescuta de lichid gaz si particule solide proximal de ocluzie
— mecanism de obstructie — leziunile extrinseci, intrinseci si intraluminale.
- mecanic: extrinsec, intrinsec, intraluminal Recomanddri de examinare: CT (sensibilitate 95%, spe-
- nemecanic: ileus adinamic; dinamic, spastic (pate- cificitate 96% in ocluziile de grad inalt); radioscopie cu s.c.
logie neuromusculara) prin sondé enterala (ocluzii de grad mic, interrnitente).
— gradul de obstructie Diagnostic diferential: ileus paralitic sau adinamic,
- simpla: intermitenta, incompleta sau partiala grad aerofagia, ocluzia colonului, ‘fibroza chistica.
mic; prelungita, completa grad inalt Lista de verificare: diferentiere dificila intre ocluziile
- complicata: incarceraté; strangulata: determina partiale sau complete doar prin metode imagistice; anse
compromiterea anselor. dilatate si semnul ,,materiilor fecale in intestinul subtire” in
Simptome / semne: explorarea CT, semnul ,,siragului de perle” pe radiografia
— posibil asimptomatica in fazele initiale abdorninalé.
— dureri acute, greata, varsaturi (continut alimentar in
ocluziile inalte si fecal/fecaloid in cele joase), meteorism,
colaps, intreruperea tranzitului intestinal 170.II.5.c. Herniile
in ocluziile paralitice, aspect de durere surda, insotita
—

de distensie treptata
— complicatii: necroza intestinala, peritonite generalizate (a se vedea si subiectul 167.111.)
sau localizate, aspiratia traheo-bronsica a lichidului de Varsatura
Imagistici metode: rgr. abdominala, Rx cu Ba, CT
- Epidemiologiez
Rgr. abdominaliz —la aproximativ 10% din populatie, prevalenta creste
— imagini hidro—aerice multiple, in portiunea mijlocie cu Varsta
a cavitatii abdominale; anse intestinale dilatate proximal, — doua cauza de ocluzie intestinala
a
colabate distal —95% dintre hernii sunt exteme 75% inghinale, 10%
-
~ pneumoperitoneu ombilicale, 10% incizionale, '
— ,,siraguri de perle”: mici bule de aer in fluidul intestinal, —mult mai frecvente la femei
anse destinse vizibile in decubit dorsal —incidenta herniilor inteme 0.2—0.9%.
— poate omite ocluzia intestinala Morfopatologie:
Rx cu Ba: .
— se descriu: traiectul anatomic, invelisurile si continutul
— in formele cronice de ocluzie herniar
— hipomotilitate a intestinului subtire cu retentia substantei Localizare:
de contrast la nivelul anselor intestinale, intarzierea evacuarii — hemiile externe prolapsul anselor intestinale printr—un
gastrice si intarzierea opacifierii cecului defect parietal abdominal sau pelvin
— uneori ansele intestinului subtire mult dilatate, valvulele — hemiile inteme protruzia unui Viscer printr—un orificiu
Kerckring dispar peritoneal /mezenteric normal sau anormal, respectand limi-
— precizarea localizarii si cauzele stenozei sunt greu dc tele cavitatii peritoneale
specificat — orificiul poate fl dobfindit (postoperator, traumatic sau
— suspiciune de perforatie gastrografin p.o. postinflamator) sau congenital, (orificiile normale sau des-
656 Radiologie imagisticé medicalé
chiderile anormale cauzate de anomalii de rotatie interna si — intestinale umplute cu gaze, grasime mezenterica,
anse
fixare peritoneala) Vase in canalul inghinal,
sau alte hemii externe
—hemii interne paraduodenale, pericecale, foramenul —hernia strangulata: peretele intestinal ingrosat cu ate-
Winslow, transmezenterice, transmezocolice, intersigmoi— nuare crescuta
diene, retroanastomotice. —hernia interna: zone cu anse dilatate, aglomerarea/
Simptome / semne: torsiunea vaselor mezenterice.
—tulburari de tranzit intestinal, durere locala, formatiune Recomanddri de examinare: Rx. Cu Ba, US, CT
pseudotumorala in zonele hemiare Diagnostic diferential: lipom, chist, mase ganglionare,
— hemiile strangulate: varsaturi, meteorism, intreruperea afectiuni testiculare pentru hernia inghinoscrotala: varicocel,
tranzitului intestinal ' hidrocel.
—complicatii: ocluzie intestinal2'1,incarcerare, strangulare, Lista de verificare: a doua cauza de ocluzie intestinala;
trauma prezenta nivelelor hidro-aerice contraindica examenul cu
Imagisticfi metode: Rgr. abdominala, Rx cu Ba, CT
-
substanta de contrast baritata; la pacientii pediatrici prima
—
Rgr. abdominalfi investigatie US.

—prezenta nivelelor hidro-aerice supraiacente zonei
suspecte confirma strangularea.
— in absenta nivelelor hidroaericeexamen cu substanta de ’170.II.5.d. Invaginatia
contrast pentru a stabili locul si gradul stenozei.
Rx cu Ba: aglomerarea anselor in sacul herniar, imagini Zoia Stoica, Cristian Constantin
de obstructie cu dilatare segmentara si staza, cu aspecte su-
plimentare de fixare aparenta si inversare a peristaltismului Epidemiologie:
in timpul radioscopiei; tranzitul intestinal intarziat, prezenta la orice varsta, cel mai frecvent intre 3 luni si 2 ani, M
—
unui rest de substanta de contrast la 9 ore postingestie, la = l-2/ 1000 de nasteri

F, incidenta
nivelul ileonului terminal. la copii mai ales in primele trei luni de Viata, fara
—
US: cauza identificabila/din cauza hipertrofiei tesutului limfoid

—metoda importanta in diagnosticarea hemiilor secundara unor infectii
— evidentiaza defectele de la nivelul peretelui abdominal a doua cea mai frecventa cauza de abdomen acut la copii
—
si permite vizualizeaza anselor intestinale (in functie de Morfopatologie: - T
continutul hidro—aeric al acestora) — telescoparea unui segment de ansa proximal intr-unul

— identifica masa in peretele abdominal continutul sacu-
—
distal Va forma tumora de invaginatie

lui hemiar si 0 diferentiaza de alte mase, cum ar fi chisturi,
—
— partea anterioara care penetreaza in lumen cap de—
hematoame, neoplasme sau Varicocel invaginatie iar locul unde penetreaza mezoul intestinului
— deosebit de utila in herniile mediane/ mici care contin telescopat in tumora de invaginatie inel de invaginatie
grasime mezenterica sau pentru diagnosticele pediatrice — la nivelul coletului de invaginatie, Venele comprimate
— poate detecta prezenta hemiilor inghinale (posibila devin turgescente, observandu-se congestie, edem si hemo-
evaluarea in ortostatism, cu contractie si relaxare alternative) ragie; ulterior, zona afectata evolueaza spre necroza in urma
si herniile hiatale ischemiei, aparand perforatia insotita de peritonita
— determina existenta ileusului mecanic si decompen- — la adulti: tumori maligne gastrointestinale (carcinoame
sarea cu prezenta de lichid peritoneal; prezenta sau absenta colorectale, limfom Burkitt) tumori benigne gastrointestinale
semnalelor Doppler color in continutul herniar, prezenta sau (polipoza intestinala, lipom intestinal, hemangiom, GIST),
absenta peristaltismului in ansele intestinului herniat cauze congenitale (diverticul Meckel, pancreas ectopic)
— semn important de incarcerare, cu specificitate mare, traumatisme
dar sensibilitate limitata, este prezenta lichidului in ansele — invaginatia cu segment scurt, neobstructiva, tranzi-
intestinale, cu ingrosarea peretelui intestinal si lichid liber torie, frecventa la adulti, de obicei autoglimitata, fara masa
in sacul herniar tumorala. V
CT: Localizarez ileoileale —> ileocolice —> colonice; intestin

— contrast oral si iv subtire la adulti, ileocolice la copii.
— stabilirea diagnosticului, localizarea hemiei precum si Simptome / semne: triada: dureri abdominale, Varsaturi
continutul sacului hemiar si masa palpabila la nivelul hipocondrului drept; hemoragia
Capiiolul 7. Radiologia gastrointestinaliz .51‘ abdominald 657
rectala inalt sugestiva la copii; complicatii: ocluzia, necroza,

-
17 0.II.5.e. Volvulusul intestinului subtire
infarctul, hemoragia, perforatia, peritonita.
Imagisticfi metode: Rgr. abdominala, Rx. cu Ba, CT, US
—
Radiografia abdominala:
— imagini de ocluzie: nivele hidro—aerice si anse dilatate, Epidemiologiez o non-rotatie sau o malrotatie intestina-
opacitate in cadranul inferior drept al abdomenului 15 sunt prezente la una din 500 de nasteri, ambele conditii
— masa de intensitate redusa la nivelul hipocondrului drept reprezentand premise pentru volvulareg poate sa aparé la
si obstructia intestinului subtire orice varsta dar in 75% din cazuri se intélneste in primele
— dilatatia segmentului proximal, colabarea segmentului luni de viata.
distal Morfopatologie:
Rx cu Ba: —apare ca urmare a rasucirii unei anse in jurul axului sau
— clisma baritata la copii are rol diagnostic si terapeutic al mezenterului .
(contraindicatie perforatia) —la copil este o complicatie a malrotatiei intestinului

— aspect de ,,arc in spirala” prin retentia substantei de subtire iar la adulti Volvulusul este partial, secundar unor bride
contrast intre pliurile segmentelor intestinale invaginate congenitale sau aparute postoperator sau postinflamator
— imagini cu aspect de ,,trident”, ,,bident”, ,,cocarda” in —sensul volvulusului poate fi orar sau antiorar; gradul
zona capului de invaginatie torsiunii putand depasi uneori 360°, int€1lnindu—se situatii cu
— posibile imagini de ocluzie. mai multe spire
CT: —din cauza strangularii ansei, se observa evolutia spre
— in special la adulti necroza parietala cu perforatie
— stadiile initialesernnul jtintei: extern segmentul distal;
—
—apar modificari ale mezenterului reprezentate de staza
intern segmentul proximal venoasa si ischemie.
— aspect stratificat stadiile tardive: straturi altemante
-
—intestinul din amonte are aspect dilatat, aton.
cu atenuare scazuta grisimea mezenterica si cu atenuare
-
Simptome / semne:
crescuta peretele intestinal; vase mezenterice captante

—
—varsaturi bilioase, precoce, distensie abdominala, dureri
— mase reniforrne: edem sau ingrosare murala prin com- colicative, de intensitate mare, intreruperea tranzitului pentru
promiterea circulatiei, observabila in peretele intern al seg- materii fecale si gaze, degradarea rapida a starii generale
mentului proximal, ca un strat hipodens in mijlocul ingrosarii —diagnosticul clinic se pune pe baza triadei Von Wahl:
parietale, colectii lichidiene / gazoase cu fonna semilunara absenta peristaltismului, rezistenta elastica la palpare si
— ocluzie intestinala alternanta submatitate/hipersonoritate
US: Imagistica metode: Rx cu Ba, CT
-
— rata rezultatelor fals negative aproape de 0% Rgr. abdominala: norrnala in fazele initiale ale bolii, ul-
— aspect de cocarda sau pseudorenal, cu centru hipereco- terior se pot intalni nivele hidro—aerice si pneumoperitoneu
gen delimitat de un inel hipoecogen Rx cu Ba: '
— sectiune transversala: aspect de ,,tinta”, ,,gogoas2'1”: —clisma cu substanta de contrast trebuie efectuata la
halou hipoecogen periferic: perete edematos al segmentului pacientii pediatrici atunci cand se suspecteaza Volvulus, de-
distal; zona hiperecogena intermediara: spatiul dintre seg- oarece are scop diagnostic cat si terapeutic la copii reducerea
mentele distal si proximal; inel hipoecogen intern spontana a volvulusului
— sectiune longitudinala: aspect pseudorenal sau ,,in fur- ~ obstructia anselor intestinale, malrotatia intestinului
ca”: benzi paralele, subtiri, multiple, cu ecogenitati altemante subtire.
— Doppler color: vase mezenterice intre peretele interior US: fluid intraluminal, edem al peretilor intestinali, inver-
si cel exterior al segmentului proximal sarea raportului artera/vena mezenterica superioara, duoden
Recomandéri de examinare: CT, irigoscopie, US dilatat, pneumoperitoneu
Diagnostic diferential: tumora intestinala primara, me- CT: malrotatia anselor intestinale, inversarea relatiei
tastaze, limfom, diverticul Meckel. artera/vena mezenterica superioara, obstructie intestinala,
Lista de verificare: masa cu aspect lobulat inconjurata pneumoperitoneu.
de substanta de contrast. Recomunddri de examinare: Rx cu Ba
Diagnostic diferential: stenoza pilorica, ileus meconial,
invaginati, pancreas inelar, sindrom de artera mezenterica.
Raciiologie imagisticd medicalé
658
Lista de verificare: radiografia abdominala normala nu — leziuni intestinale si mezenterice in 50% dintre contu-
exclude Volvulusulg la pacientii pediatrici clisma cu substanta ziile abdominale.
baritata are rol terapeutic se efectueaza doar daca a fost
-
Morfopatologie: leziuni prin impact la nivelul coloanei
exclusa perforatia. vertebrale sau prin decelerare rapida.
Localizare
— DII si valvula ileocecala mobilitate limitata D 111
— — -
impact direct flexura duodenoj ejunala decelerare generea—

170.II.5.f. Fistulele enterice — — -
za hematoame, discontinuitate si ingrosare parietala, rupturi

Zoia Stoica, Cristian Constantin transversale ale mezenterului, infarct mezenteric, hemoragie
activa (necesita interventie chirurgicala), perforatii
Epidemiologie: — leziuni asociate: capul pancreatic, lobul stang al fica—
mai mult de 75% complicatii postoperatorii
—
tului
15-25% traumatisme abdominale, cancer, iradie-
— —
Simptome / semne:
re, boli intestinale inflamatorii, patologie ischemica sau — simptomele si serrmele se dezvolta lent
infectioasa. — dureri abdominale, distensie, sensibilitate, aparare
Morfopatologie: drenaj anormal intre segment al
un
— hipotensiune arteriala, tahicardie, pierderea constientei,
soc
intestinului si un alt organ cavitar sau tegument (f. entero—
cutanate)
confirmari biologice ale hemoragiei, pierderilor de
—
Simptome / semne: febra, dureri abdominale, drenaj prin electroliti, insuficientei renale, modificarile de coagulare
plaga abdominala, sepsis ‘
leziuni grave: lavaj peritoneal + (sange,alimente, bila,
—
Imagistica metode: fistulografie, CT

-
microorganisme)
Fistulografie complicatii: perforatie, sepsis, abcese, peritonita, soc,
—
deces.
—substanta de contrast solubila in apa, inj ectata in traiec—
tul fistulos, la 7-10 zile de la prezentarea pacientului. Imagistica metode: Rgr. abdominala, Rx cu Ba, CT
-
—informatii despre: lungimea traiectului, dimensiunea Rgr. abdominala

rupturii parietale, localizarea fistulei, prezenta unei obstructii zona hiperdensa (> 800 mL fluid abdominal) care separa
—
distale. segmentele verticale ale colonului de grasimea peritoneala si

CT: de reflexia peritoneala
gaz extraluminal de-a lungul traiectului fistulos, condu-
—
Rx cu Ba:
cand de la segmentul de intestin afectat la un alt organ
contrast oral solubil in apa
—
prezenta de gaze la nivelul vezicii urinare la pacientii

—
ingrosarea pliurilor, stenoza luminala
—
cu diverticulita (fistula colovezicala) extravazarea contrastului in special pentru hematomul/

—
— multiple fistule la pacientii cu boala Crohn. rupturile duodenale

Recomanddri de examinare: CT CT:
Diagnostic diferential: diverticulita, boala Crohn, pan- fereastra abdominala si pulmonara
—
creatita, ulcerul peptic, cauze chirurgicale. ingrosarea peretelui intestinal > 3 mm.
—
Lista de verificare: traseu anormal al substantei de con- captare la nivelul peretelui intestinal hiperdens fata de
— —
trast / gaz extraluminal. -

psoas / izodens fatade Vasele de sange; captare + ingrosare
+ lichid liber perforatie
-
infiltrare mezenterica: hemoragii mici infiltratie lini-

— —
ara a grasimii mezenterice/ hematom mezenteric > 60 HU

17 0.II.5.g. Traumatismele intestinale
localizat in zona hemoragiei (cheagul santinela)
Zoia Stoica, Cristian Constantin lichid liber intra-/retroperitoneal reprezentat de: colectii
—
fluide, poligonale, intre pliurile mezenterului sau intre ansele

Epidemiologie: intestinale; hematom (> 60 HU), sange lichid (35-50 HU),
— la orice Varsta, M F
=
continut intestinal/contrast oral extravazat (l00% specific
— accidente auto, caderi, agresiuni pentru ruptura intestinala), hemoperitoneu, sangerare activa;
— copii: incidenta crescuta a hematoamelor intramurale. —aer extraluminal: intra- sau retroperitoneal perihepatic,
— adulti: sectionare frecventa a peretelui intestinal. perisplenic, intre foitele mezenterice, in ligamentul falciform
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinal/:5 si abdominald 659
— aerul intramural + aerul extraluminal + lichidul liber — complicatii: stricturi anastomotice sau dehiscenta,
dintre anse ruptura parietala completa.
= abces, adeziuni, fistule, inflamatia rezervorului, esec in apro-
Angiografie ximativ 10% din cazuri (necesita ileostoma permanenta)
— sectionari vasculare transversale Imagistici metode: Rx cu Ba, CT
-
— pseudoanevrisme, fistule arterio-venoase Rx cu Ba:

Recomanddri de examinare: Administrarea s.c. prin sondd enteralci: cea mai buna
— CT i contrast oral; contrast iv. tehnica pentru evidentierea detaliata a intestinului; poate
Diagnostic diferential: intestinul de soc, coagulopatie, ilustra aderente sau extravazari discrete, pierdute prin alte
vasculita, enterita ischemica. mijloace imagistice
Lista de verificare: istoric de accident rutier, ingrosare — sindromul intestinului scurt: studiul fluoroscopic al
parietala, infiltratie mezenterica i extravazare de continut intestinului subtire estimeaza lungimea si viabi1itateaintes—
enteric sau contrast. tinului restant.
Ileostomai
— irigografia/tranzitul baritat prin ileostoma stabilesc
170.II.5.h. Modificari postoperatorii permeabilitatea si integritatea anastomozei
— evaluarea imagistica se efectueaza in suspiciunile de
Zoia Stoica, Cristian Constantin fistul2'1/stricturi, inainte de suprimarea ileostomei.
CT:
Morfopatologie: — evidentiaza clipsurile metalice ale anastomozei
— orice rezectie sau anastomoza efectuata in conditii de — mediul de contrast solubil in apa poate fi administrat
contaminare peritoneala sau de viabilitate limitata a intesti- oral, rectal sau prin stoma pentru vizualizarea anastomozei
nului este predispusa la dehiscenta, stricturi, fistule si a altor segmente intestinale
— anastomozele intestinului subtire: termino-terminala, — enterografia/enterocliza CT sunt echivalente cu entero-
termino—lateral2'1, latero-laterala; anastomoza latero-laterala cliza fluoroscopica, examinarea tomografica evidentiind mai
poate simula obstructia sau ,,dilatarea anevrismala” (intes- bine procesele situate in afara peretelui intestinal (abcese,
tinul apare cu diametru dublu fata de intestinul normal); nu fistule)
prezinta insa ingrosare parietala (dg. diferential cu limfomul, Recomanddri de examinare: Rx cu Ba, CT
metastazele, anevrismul) Diagnostic diferential: alte anastomoze, hernii, volvulus
~ sindromul intestinului scurt: survine dupa rezectia unei Lista de verificare: revederea protocolului operator ina-
portiuni semnificative a intestinului subtire (jejunul < 200 de inte de examinare; modificarile anatomice postoperatorii pot
cm necesita suport nutritional) fi importante si generatoare de confuzii, mai ales la pacientii
— pierderea ileonului deficit vitaminic si de absorbtie a
-
cu interventii multiple.
sarurilor biliare; cauze: interventii chirurgicale repetate pentru

boala Crohn, ischemie intestinala, hernie interni strangulata,
sindromul Gardner. 170.II.6. Patologie V"-ascularii
Enterostoma
(a se vedea si subiectul I 6 7.1V] .si 2)
~ pentru nutritie enterala pe terrnen lung cu abord jejunal
complicatii: scurgere de continut enteric; obstructie
—
17 0.II.6.a. Ischemia intestinala

Ileostoma
— terminala: ileonul distal adus (permanent) la suprafata Zoia Stoica, Cristian Constantin
tegumentului, necesita punga de ileostomie; deviere tempo-
rara a fluxului fecal; stoma decornprima intestinul pentru a Epidemiologie:
proteja anastomoza distal, pana la vindecarea completa — majoritatea > 50 de ani, M F =
— complicatii: aderente, recurenta, hernie parastomala — 1% din cazurile de abdomen acut.

(grasime si anse intestinale). — ischemie arteriala vs. ocluzie venoasa.9:1
Anastomoza ileo-rectala': — 20-30% din ischerniile acute sunt neocluzive
— rezervor ileal, anastomozat cu rectul distal sau cu — rata crescuta a mortalitatii.
sfincterul anal Morfopatologie: cauzata de compromiterea Vascularizatiei
— se practica ileostoma pentru protej area anastomozei intalnita in hipotensiune/hipoxie, tromboza arteriala, obs-
660 Radiologie imagisticd nzedicalé
tructie intestinala, obstructia intoarcerii venoase, tulburari — pneumatoza intestinala (mai mult in tromboza Venoasa
de coagulare. decat in cea arteriala) colectii gazoase lineare, curbilinii,
—
— se clasifica in: circulare in peretele intestinal; gaz in Vena mezenterica sau

-acute? ocluzia AMS sau VMS, ocluzia intestinala,
-
in porta, anse intestinale partial umplute cu lichid
ischemie non-ocluziva (in soc), Vasculita, enteropatie — in fazele avansate: pneumoperitoneu, revarsat perito-
de natura chimioterapica, enterita radica acuta; neal
-cronicci stenoza de natura aterosclerotica a AMS,
-
Angiografie
enterita radica cronica. —ischemie arteriala acuta: cheag/stenoza in AMS sau in
Ischemia poate fi ocluziva sau neocluziva. Severitatea ramurile acesteia
ischemiei este variabila, de la medie (afectarea mucoasei —ischemie venoasa acuta: ocluzia VMS/ colateralelor
intestinale) pana la foarte severa necroza intestinala transmu- —ischemie neobstructiva: flux lent in artera mezenterica
rala. In cazurile severe, fara interventie rapida, apar: necroza superioara
peretelui intestinal, pneumatoza intestinala, aer la nivelul —ischemie cronica: stenoza incompleta/ocluzia trun-
vaselor mezenterice sau in Vena porta, sepsis sau perforatie chiului celiac/arterei mezenterice superioare; prezenta
intestinala, deces. colateralelor
— complicatii: strictura, infarct, necroza, perforatie Recomanddri de examinare:
Simptome / semne: tabloul clinic al abdomenului acut: — CT cu angio CT
dureri abdominale Violente sau colicative, i diaree; rectora- — investigatia de prima optiune la pacientii cu suspiciune
gie, varsaturi, febra, tahicardie; leucocitoza (75% din cazuri), de ischemie intestinala .
acidozé (50%), cresterea Valorii amilazelor (25%). - angiografie confirmarea diagnosticului/tratament.

Imagisticfi metode: Rx cu Ba, CT
-
Diagnostic diferential: angioedem intestinal, Vasculita
Radiografiile abdominale intestinului subtire; soc intestinal; boala Crohn; mezenterita
— niveluri hidro-aerice multiple, aspect de ileus fibrozanta.
— pneumatoza intestinala. Lista de verificare: ocluzia venoasa aspecte imagistice
Rx cu Ba: mai severe decat cea arteriala in ceea ce priveste ingrosarea
— ingrosarea valvulelor conivente parietala, ascita, infitrarea mezenterului.
— acumularea intramurala a sangelui destinde submucoasa
zone cu pliuri mezenterice rotunjite, mai ales de-a lungul
marginii mezenterice 170.II.6.b. Ocluzia arterei mezenterice
,,fisic de monezi”: pliuri netede, paralele, marite, liniare,
superioare
—
perpendiculare pe axa longitudinala a intestinului subtire

(edem submucos) Zoia Stoica, Cristian Constantin
— stricturileobservate frecvent odata cu dilatarea segmen-
tului proximal ‘
Epidemiologie:
— acumulari de gaze in peretele intestinal — afectiune rara, care apare la pacientii Varstnici cu rise
CT: cardio-vascular crescut
— substanta de contrast iV.; faza arteriala, portala si tardiva — incidenta de 8.6:lO0.000
— cheag sau stenoza la nivelul AMS, VMS sau al altor Morfopatologiez poate sa apara in:
Vase mezenterice evenimente trombotice tromboza acuta in situ
- -
— ingrosarea segmentara a peretelui intestinal (> 3 mm) -disectie de aorta cu implicarea originii AMS
— emboli la originea AMS sau la 3-10 cm distal de —hipotensiune
aceasta —idiopatic
— mucoasa necaptanta din cauza fluxului arterial com- Simptome / semne: tablou clinic Variabil, de multe ori ne-
promis -
specific sau poate fi dramatic cu dureri abdominale severe.

— ,,mezenter in ceata”: grasimea rnezenterica infiltrata de Imagisticfi metode: CT, US
-
catre edem; mai frecvent in tromboza Venoasa CT:

— cresterea atenuarii (mai mult in tromboza venoasa —examinarea CT este de prima intentie, cu atat mai
decat in cea arteriala), din cauza hemoragiei submucoase mult perrnite si diagnosticul altor cauze ale durerilor
cu cat
sau a hiperemiei abdominale
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinala si abdominala 661 ’
— imagini lacunare in lumenulAMS sau al ramurilor sale Imagisticfi metode: CT

-
— ingrosarea peretelui intestinal, necorelata cu severitatea CT:

ischemiei —— sensibilitate de 100% (ecografia si angiografia au sen-
— iodofilie absenta a peretelui intestinal sibilitate de 70%)
— ileus — modificari la nivelul peretelui intestinal: ingrosarea
— revarsat peritoneal peretelui intestinal (8-9 mm); hipodensitate cauzata de edem;
— pneumatozé portalé hiperdensitate cauzata de hemoragia intramuralé; iodofilia
— pneurnatoza intestinala Variabila absenta in ocluzia intestinala
—
— pneurnoperitoneu. — pneumatoza intestinala;

US: permite aprecierea fluxului sanguin la nivelul SMA — lumen intestinal dilatat;
sau SMV dar nu si al ramurilor acestora. — imagini lacunare la nivelul VMS;
Angiografia: pozitia ocluziei, interventie terapeutica — ascita. C
Recomanddri de examinare: CT Recomanddri de examinare: CT

Diagnostic diferential: hernia incarcerata, volvulusul, Diagnostic diferential: ocluzia acuté a AMS, ischemie
invaginatia, infarctul entero—mezenteric, ulceratii duodenale hipotensivé, hemoragie sau hematom la nivelul submucoasei;
si intestinale neinflamatorii, boala ulceroasa, diverticulul boala Crohn, enterita radica; neoplasm.
duodenal, ulcerul diverticulului Meckel,tumori intestinale, Lista de Verificare: sensibilitatea CT 100%; necroza
leziuni ale Vaselor intestinale (arterita, trombozé identifica-
—
peretelui intestinal relativ rara.
rea colateralelor bine diferentiate sugerénd ischemie cronica),
paraziti intestinali.
Lista de Verificare: localizarea embolilor. 170.II.6.d. Ischemia intestinala cronici
170.II.6.c. Tromboza acuta a venei
mezenterice superioare Epidemiologie:
— la pacientii trecuti de 60 de ani, de trei ori mai frecventa
Zoia Stoica, Cristian Constantin la femei decat la bérbati. .
— etiologie rnultifactoriala, cea mai frecventa cauza fiind

Epidemiologie: ateroscleroza generalizata. .
— unadintre cele mai rare cauze ale ischemiei intestinale — cauze mai putin frecventez disectia vascularé, vasculita,
— stéri de hipercogulabilitate (afectiuni maligne, polici- displazia fibromusculara, abuz de cocainé.
temia Vera, deficit de proteina C/ S) Morfopatologie:
— sepsis intraabdominal sau sistemic, interventii chirur- — ateroscleroza trunchiului celiac sau a uneia .din cele
gicale abdominale recente, hipertensiune portalé doué artere mezenterice, in segmentele proximale
— aprox. 20-40% din cazuri sunt considerate idiopatice — infiltrarea lipomatoasa a peretilor vasculari poate induce
Morfopatologie: ’ stenoza/ocluzia
~frecvent, in ciuda trombozei VMS, nu se dezvolté ne- — prezenta ,,per se” a aterosclerozei nu semnifica existenta
croza a peretelui intestinal, datorita mentinerii Vascularizatiei fenomenelor de ischemie cronicé
arteriale si a drenajului venos prin colaterale — evolutia cronica se datoreaza scaderii progresive a flu-
— staza venoasé, cu vascularizatie arteriala nemodificata xului sangvin arterial la nivel intestinal, ceea ce favorizeazfi
— evolutie spre edem si hemoragie la nivel parietal; ne- deschiderea Vaselor colaterale (arterele pancreaticoduodenale,
croza cu substrat ischemie. anastomozaAMS AMI; ramuri lombare, pelvine, frenice in
- —
Simptome / semne: cazurile severe) care atenueazé simptomatologia.

— dureri abdominale colicative asociate cu distensie Simptome / semne: dureri abdominale postprandiale,
abdominala ’ scadere in greutate, varséturi,diaree. A
~—pe mésura ce ischemia progreseazi apar perforatia, Imagistica metode: CT, US

-
sepsisul, socul ' CT:

— complicatiiz abcese, sindrom de intestin scurt, tromboza — stenoza la nivelul Vaselor mezenterice
recurenta. — ingrosarea peretelui intestinal
pneumatoza intestinala,
— — secundara: distributia liniara de gaz de-a lungul intesti-
revarsat peritoneal.
— nului subtire sau colonului, anse intestinale dilatate
US: — aceste colectii gazoase pot aparea oriunde de la stomac
permite vizualizarea stenozei de la nivelul AMS sau
— la rect, d_ar cel mai frecvent sunt gasite in partea dreapta a
trunchiului celiac. abdomenului, precum si la nivelul sigmoidului
Recomanddri de examinare: CT — prezenta pneumatozei intestinale pe radiografia simpla
Diagnostic diferential: ischemie mezenterica acuta, sugereaza existenta ulceratiilor pe mucoasa intestinala si
neoplasm retroperitoneal, leziuni Vasculare non—oc1uzive: iminenta perforatiei
anevrism, disectie. Rx cu Ba
Lista de verificare: prezenta colateralelor simultan cu — primara: chisturi radiotransparente asemanatoare polipi-
stenozele/ocluzia. lor; mai multe chisturi umplute cu gaz , de mari dimensiuni,
ce confera un aspect crenelat peretelui intestinal, similare
cu pseudopo'lipii inflamatorii; aspect digitiform dat de he-
170.II.6.e. Pneumatoza intestinalfi moragia intramurala; compresie concentrica a lumenului de

catre chisturi
Zoia Stoica, Cristian Constantin — secundara: colectii lineare sau neomogene de gaze in
peretele intestinal, aspect de ,,materii fecale in intestinul
Epidemiologiez subtire”, dilatajtie luminala i aspect digitiform
— M = F CT: primara: bule izolate de aer sau grupuri de chisturi
primara: adulti (85% din cazuri)
—
in peretele colonului descendent; secundara: benzi sau
secundara: orice Varsta
—
distribujtie liniara a aerului in peretele intestinului afectat;
cauze ale pneumatozei intestinale secundare:
—
etiologie ischemica: lumenul intestinal dilatat (ileus), peretele
necroza intestinala (cel mai frecvent), enterocolita ne-
—
ingrosat, captare anormala; pneumoperitoneu i sau pneumo-
crozant2'1(7-10% dintre cazurile de la copiii nascujti la termen), retroperitoneu, gaz la nivelul venelor porta si mezenterica; 3:
infarct intestinal, ingestie de substante caustice tromboza arteriala mezenterica sau Venoasé. ’
afectarea mucoasei: endoscopii, ulcere, ocluzii, boli

—
inflamatorii intestinale (IBD), anastomoze intestinale — CT cu fereastra pulmonara pentru detectarea gazului
cresterea permeabilitatii mucoasei: steroizi, chimiote—
—
intramural si vascular
rapie, terapie imunosupresoare, imunodeficienta; — apa (contrast negativ) faciliteaza angiografia CT
afectiuni autoimune
—
Diagnostic diferential: necroza intestinului (postendo-
afectiuni pulmonare: astm, BPOC, Ventilatie cu presi-
—
scopie, postoperatorie), boli autoimune, pseudopneumatoza,
une pozitiva, pneumotorax, traumatisme afectiuni pulmonare, ocluzii congenitale neonatale/intestinale
Morfopatologie: dobandite, peritonita neonatala/hemoperitoneul nou—nascu-
prezenta aerului in peretele intestinal
—
tului, este importanta diferentierea de perforatia intestinala
—descoperire accidentala sau poate sa apara in ischemia deoarece tratamentul este semnificativ diferit.
intestinalé Lista de verificare: distributie chistica sau liniara a
—aerul localizat la nivelul submucoasei sau subseros, gazului de—a lungul peretelui intestinului la CT; pneumatoza
avand aspect liniar (in general in submucoasa) sau sub forma intestinala: semn, nu boala.
unor bule de gaz (suberos)
pneumatoza asimptomatica poate sa fie determinata de
—
urmatorii factori: lipsa de integritate a mucoasei, presiunea 170.II.7. Patologie diversa

intraluminala, flora bacteriana.
Simptome / semne: primara: asimptomatica; 170.II.7.a. Enteroptoza
secundara: dureri abdominale, distensie, melena, febra,
—
Zoia Stoica, Cristian Constantin -
varsaturi, tuse (in functie de etiologie)

Imagisticfi metode: rgr. abdominala, rx. cu Ba, CT
-
Rgr. abdominala Epidemiologiez in timp ce incidenta in populatia gene-

primara: colectii chistice de gaze de—a lungul peretelui
—
rala nu a fost suficient cercetata, visceroptoza in general si
colonului ptoza intestinala in special sunt corelate cu tipul hipermo—
Capito/ul 7. Radiologia gastroimestizzalri .51" abdominalci 663
bil al sindromului Ehlers—Danlos, prevalenta acestuia in 17 0.11.7 .b. Diverticulii intestinului

populatia generala fiind de l:5000, existand insa si pacienti
nediagnosticati, din cauza caracterului usor al simptomelor
subtire
si a investigatiilor insuficiente. Zoia Stoica, Cristian Constantin
Morfopatologiez
— in enteroptoza si visceroptoza generala intestinul subtire Epidemiologie:
, impreuna cu alte organe (stomac, duoden si intestin gros)
mai putin frecventi la nivelul j ejunului si ileonului fata
—
este deplasat inferior de cei duodenali (0.5% in explorarile radiologice, 0.3—l.3%

— ansele intestinului subtire se deplaseaza in micul bazin; incidenta la autopsie)
in conditii normale ansele jejunului nu sunt situate mai jos — diverticulii jejuno-ileali la pacienti cu varste cuprinse
-
de simfiza pubiana. intre 60-70 de ani.

Simptome / semne: Morfopatologie:
— dereglari funcjcionale ale tractului digestiv: pirozis, unici sau multipli, congenitali sau dobanditi, de dimen-
—
senzatia de arsura gastrica, borborisme, tranzit fecal accelerat, siuni Variabile, cu forrna rotunda sau ovalara; cu timpul pot
constipatie rebela, distensia abdomenului. creste in dimensiuni
Imagisticéi metode: Rx cu Ba
-
se pot asocia cu diverticuli la nivelul altor segmente ale
—
Rx cu Ba: tubului digestiv sau al colecistului.

— jejunul este fixat la nivelul flexurii duodeno-j ejunale, in Localizare:
caz de ptoza a intestinului subtire ansa intestinala superioaré —diverticulii congenitali contin toate cele trei straturi ale
a j ejunului poate lua 0 pozitie Verticala, formand 0 cudura in peretelui intestinal si sunt frecvent observati in duoden
regiunea unghiului lui Treitz —diverticulii dobanditi apar in jejun (mai numerosi, cu
— ptoza intestinului subtire poate determina retentia dimensiuni mai rnari la acest nivel) si ileonul terminal, adesea
substantei de contrast la nivelul jejunului, cu prelungirea asociati cu diverticulii colonici; fiind rezultatul herniilor mu-
timpului de evacuare completa a intestinului. subtire dar nu coasei de-a lungul marginii mezenterice, la nivelul locurilor
mai mult de 12 ore de intrare ale vaselor.
— daca ptoza este insotita de atonia intestinului subtire, Simptome / semne:
atunci ansele intestinale sunt si dilatate —in general asimptomatici.
— deplasarea in sens cranial a anselor se intalneste in ma- —dureri abdominale, borborisrne, meteorism, alterari ale
rirea organelor micului bazin tumori uterine, sarcina, Vezica
—
tranzitului intestinal.
urinara supraplina caz in care conturul inferior al anselor
—
A —complicatiile diverticulité, perforatii, peritonite, oclu—

—
descrie un arc dc cerc avand concavitatea orientata in jos zii, aderente, volvulus pot detennina Vérsaturi si hemoragii.
-
— tumorile rinichiului stang, splenomegalia, deplaseaza Imagistica metode: Rgr. abdominala, RX cu Ba, CT
-
ansele intestinului subtire spre dreapta Rgr. abdominala: evidentiaza nivele hidro-aerice, enteroliti
— prezenta lichidului de ascita duce la deplasarea in sus Rx cu Ba:
a intestinului subtire si a stomacului, care ia o pozitie ob1ic- —formatiuni rotund—ovalare, bine delimitate, cu dimensi-
transversa uni variabile, cu imagini de plusuri de urnplere, avand contur
— aderentele pot avea ca urrnare rnodificari de pozitie ale net, cu prelungirea in interior a pliurilor de mucoasa
intestinului subtire dar si reducerea mobilitatii acestuia; cel —uneori aspectul poate fl stratificat: inferior substanta de
mai frecvent aderentele sunt intalnite in regiunea ileo—cecala. contrast, stratul intennediar fiind reprezentat de lichidul de
Recomanddri de examinare: Rx cu Ba staza si superior aer
Diagnostic diferential: volvulus, megacolon, hernii —odata inflamati pot avea contururi neregulate
incarcerate. —daca sunt foarte numerosi lumenul intestinului subtire
Lista de verificare: posibila corelatie cu sindromul poate fi greu identificabil
Ehlers—Dan1os, poate determina cresterea timpului de tranzit —peristaltismul intestinal si ca urmare progresia bariului/
intestinal al substantei baritate (< 12 ore). mediului de contrast iodat prin lumenul intestinului subtire
este de obicei sever afectata la pacientii cu diverticuloza
jejunalé.
CT:
—contrast oral, iV., intrarectal
664
— paraclinic: scaderea valorilor serice ale Vitaminelor
diferentiere mai dificila intre diverticuli si segmentele
—
liposolubile, fierului, folatilor, albuminei, pigmentilor biliari,

intestinale concomitent cu cresterea excretiei acestor substante in ma-
—elemente utile: dimensiunile mari (> 3 cm), diferenta de teriile fecale anomalii hematologice si ale fimctiei hepatice,
continut intre diverticul si ansele adiacente, absenta Valvulelor deficit de lactaza
conivente, persistenta materialului de contrast in diverticul — suprainfectie bacteriana.
mai multe zile dupa examinare Imagistici metode: Rx cu Ba, CT
-
—reconstructiile multiplanare pot favoriza recunoasterea Rx cu Ba: tranzit baritat cu seriografie

—se pot efectua punctii de drenaj ghidate CT ale unor — dilatatie luminala de obicei > 3 cm; poate fi segmentara
eventuale colectii. sau uniforma
Diverticulita — schimbarea aspectului pliurilor: ingrosari si distorsiuni
— CT localizeaza procesul inflamator, evalueaza exten- ale Valvulelor conivente
sia si complicatiile sale, poate sugera deseori diagnosticul — modificarea numarului de pliuri, in functie de etiologie
corect — ingrosare parietala difuza sau focala > 1 cm
—masa inflamatorie care contine aer si / sau material de — ulceratii si ingrosari ale mucoasei, cu forme diferite, in
contrast oral cu edem al mezenterului adiacent intr-o pozitie functie de etiologie
neobisnuita — modificari de peristaltica: modificarea timpului de
ingrosare murala
—
tranzit,trecerea substantei baritate din intestinul subtire in

diverticul mic, situat la locul inflamatiei, la distanta de
—
cec poate dura 1-2 ore

de valva ileocecala si de sigmoid ingustarea focala sau generalizata a lumenului
~
colectiile extraluminale de aer, adiacente diverticulului

—
cresterea cantitatii de fluid intestinal, prin scaderea

—
intr-un fiegmon mezenteric indica dezvoltarea unei perforatii absorbtiei si cresterea secretiei
cu plastron. —diverticuli multipli, cu dimensiuni crescute.
Recomanddri de examinare: Rx cu Ba, CT CT: anse dilatate, pline cu lichid, ingrosarea mucoasei,
Diagnostic diferentialz boli intestinale inflamatorii, scle- hipervascularizatie mezenterica, perete intestinal asimetric,
rodermia intestinala, corpuri straine abdominale, apendicita, discontinuu; invaginatie (aspect in ,,tinta”); adenopatii mez-
diverticulul Meckel, cancer de colon perforat, diverticulita enterice si retroperitoneale.
colonica perforata dr. V
Recomandiiri de examinare: Rx cu Ba, CT

Lista de verificare: plusuri de umplere avand contur net, Diagnostic diferential: boala celiaca, boala Crohn, boala
uneori cu aspect stratificat; identificarea diverticulitei si a Whipple, infectii cu germeni oportunisti, sindromul Zollinger-
complicatiilor sale este importanta. Ellison, fibroza chistica.
Lista de verificare: dilatarea segmentara si spasticitatea
intestinului subtire cu exces de lichid si aspect anormal al
170.II.7.c. Malabsorbtia pliurilor intestinale; posibile antecedente de afectiuni ale
intestinului subtire si alergiilor alimentare; aspectele imagis-
tice nu sunt specifice; posibile antecedente de afectiuni ale
intestinului subtire si alergii alimentare.
Epidemiologie:
orice grupa de varsta
—
cauze frecvente: boala celiaca, boala Crohn, boala

17 0.II.7.d. Insuficienta valvei ileocecale
—
Whipple, sdr. Zollinger Ellison, gastroenterita eozinofilica

Morfopatologiez diagnosticul trebuie confirmat prin Zoia Stoica, Cristian Constantin
examen anatomopatologic al mucoasei
Localizarez Epidemiologie: A
boala celiaca: intestinul subtire proximal

—
— poate fi determinata nivelul valvei

de lipomatoza la
sprue tropical: intregul intestin subtire
—
ileocecale, afectiune evidentiata intamplator cu ocazia

boala Crohn: ileonul terminal
—
investigatiilor
Simptome / semne: — afecteaza mai ales persoanele cu varsta peste 40 de ani,
diaree, steatoree, flatulenta, distensie. abdominala,
—
de sex feminin
scadere in greutate, anemie
Capitolul 7. Radiologia gastroiiztestiiialci .51’ abdominalci 665
— la copii, insuficienta Valvei ileocecale este un fenomen — subacuta: 2-12 luni de la tratament; refacere a mucoasei,
fiziologic. fibroze si ocluzii arteriolare si submucoase
Simptome / semne: manifestari nespecifice de tip — cronica: > 12 luni de la tratament; fibroza muscularei,
disconfort abdominal Vag, durere abdominalé colicativa, aderente intre anse, stricturi
constipatie, greata si Varsaturi, durere cronica localizata in ~ macroscopic: pliuri ingrosate, ulceratii, stricturi, aderente.
fosa iliacé dreapta. Localizarez
Morfopatologiez acumulare de tesut adipos in submu- — la nivelul ileonului mai frecvent decat in jejun
coasa. Simptome / semne:
Imagistici: Rx cu Ba, CT, US — severitatea simptomelor proportionala cu doza si cu
Rx cu Ba: volumul de iradiere
— cu substantd de contrast p.o: pune in evidenta aspectul — acuté: crampe abdominale, greata, vérsaturi, tenesme,
pseudotumoral al Valvei ileocecale; pliurile Valvei ileocecale diaree apoasa; deshidratare, malabsorbtie
sunt ingrosate si prezinta structuri nodulare, marginile r2“1m2‘1— — cronica: dureri abdominale colici, greata, varséturi, te-
nand netede; ileostazé. nesme, diaree cu sénge, steatoree (10-40 g/zi), scadere in greutate
— clisma baritatd: umplere retrograda a anselor ileale. — complicatii: fistulé, stricturi, ocluzii, hemoragii, abcese,
US: perforatii.
— valva ileocecala apare marita de Volum, hiperecogena Imagisticfi metode: Rx cu Ba, CT, IRM
-
— invaginatia poate fi pusa in evidentfi ca entitate pato- Tranzit baritat:

logicé asociaté. — acutd: spasticitate intestinala (scéderea diam. lumenu-
CT lui) si pliuri mucoase ingrosate (edem);
— stabileste diagnosticul — cronicd: ingrosarea parietala si a valvulelor conivente
— ingrosarea circumferentiala a pliurilor Valvei ileocecale (apar paralele si drepte); aspect de ,,fisic”; aspect spiculat:
este pusa in evidenté, aléturi de 0 scadere a coeficientului bariu intre pliurile ingrosate, plicaturare excesiva, grosimea
de atenuare. pliurilor depfiseste distanta dintre acestea; stenoze lumi-
Recomanddri de examinare: Rx cu Ba, CT nale/stricturi cu dilatatia anselor proximale; aderente cu —
Diagnostic diferential: lipom la nivelul Valvei ileocecale. angulatia/fixarea anselor adiacente si distorsiunea mucoa-
Lista de verificare: asociata uneori cu invaginatia; sca- sei de pe marginea antimezenterica a intestinului (eel mai
derea coeficientului de atenuare al regiunii ileocecale. frecvent ileonul terminal si ansele adiacente); peristaltica
modificata/absenta; i ulcere de dimensiuni mari, fistule (in
special pe anastomozele chirurgicale modificate de iradiere);
stergerea valvulelor conivente (tardiv).
17 0.II.7.e. Enterita de iradiere
CT:
Zoia Stoica, Cristian Constantin —ingrosarea peretelui intestinal, ingustarea lumenului cu
fibroza circumferentialé si stricturi
Epidemiologie: —intestin subtire cu multiple nivele hidro-aerice si dila-
— M<F tarea anselor intestinale proximale
5-15% din totalul pacientilor iradiati terapeutic pentru
—
—i fistule.
cancere de col uterin, uter, ovar, cec, colon, rect si vezicé urinara IRM: T2 hipersemnal care sugereaza edemul submucos,
—
toleranta la iradiere: duoden —> j ejun —> ileon —> colon

—
nu invazia tumorali; aspect “in tintfi”: hipersemnal al sub-
transvers —> sigmoid —> esofag —+ rect. mucoasei ingrosate inconjurat de hiposemnal al muscularei
Morfopatologiez proprii si al muscularei mucoasei; i fistula intestinala: lichid
deteriorarea mucoasei si peretelui intestinului subtire
—
in traiectul flstulos in hipersemnal, in contrast cu tesuturile
din iradierii abdominale terapeutice / excesive
cauza moi si grasimea.
efect citotoxic direct: iradierea formeaza radicali liberi
—
Recomanddri de examinare: Rx cu Ba, CT
care opresc diviziunea celulara si conduc la moartea celulelor Diagnostic diferential: boalé Crohn, metastazele si lim-
modificari ischemice prin endarterita obliteranta si
—
fomul, enterita ischemicé, tumori intestinale primare.
fibroza Lista de verificare: excluderea tumorilor recurente,
acuta: concomitenta / < 2 luni de la tratament; subtierea
—
istoricul iradierii.
si edemul mucoasei si al submucoasei, hiperemie, ulceratie
170.II.7.f. Ileusul meconial Lista de verificare: asociere frecventa cu flbroza chisti—

ca; discrepante dimensionale ale anselor intestinale + lipsa
Zoia Stoica, Cristian Constantin nivelelor hidro-aerice + aspect de ,,bule de sapun” in fosa
iliaca dreapta; diagnostic US prenatal posibil.
Epidemiologie: .
—aproximativ 20% dintre nou-nascutii cu fibroza chistica

prezinta ileus meconial la nastere 171. Diagnosticul radio-imagistic in pate-
incidenta fibrozei chistice este de 1/2500 nou nascuti
logia congenitala, dobéinditfi si evaluarea
—
se poate asocia cu atrezia pancreatica sau cu stenoza

—
ductului pancreatic postoperatorie a colonului

M=F
Cristina Al. Nicolae, Ioana G. Lupescu,
—
Morfopatologie: obstructia intestinala la nivelul ileonu-

lui distal secundaré unei consistente anormale a meconiului Emi Marinela Preda
(secretie redusa de tripsina a glandelor tubului digestiv), ansa
aferenta este volvulata in unele cazuri.
I. Patologia congenitalfi a colonului
Simptome / semne:
1. Malformatiile ano—rectale
—tablou caracteristic ocluziei intestinale precum si
consistenta crescuta a meconiului care se detaseaza cu difi- 2. Boala Hirschprung
cultate de manusa in urma tuseului rectal II. Patologia dobfindita a colonului
— complicatii: perforatie intestinala cu peritonita meco- 1. Patologia inflamatorie.
nialé, volvulus cu sau ma fonnarea de pseudochist
2. Diverticulita colonica
Imagistici metode: Rx cu Ba, CT
-
3. Apendicita acuta
Rgr. abdominaliz
— discrepanta in marimea anselor intestinale datorita 4. Patologia tumorala benigna. Polipii colonici
configuratiei diferitelor segmente ale intestinului 5. Patologia turnorala maligna. Cancerul de colon
— absenta nivelurilor hidro-aerice pe imaginile ,,in ortos- III. Evaluarea postoperatorie a colonului
tatism” datoritfi faptului ca aerul nu poate decola meconiul
de pe peretele intestinului
aspect de ,,bule de sapun” sau ,,sticl2'1 de ceas” al anselor
171.1. Patologia congenitala a colonului
—
in fosa iliaca dreapta

~— fiecare aspect radiologic amintit,separat, nu pune
diagnosticul de ileus meconial si poate fi intalnit si in alte 171.I.1. Malformatiile ano—rectale (NIAR)
situatii; combinate, aceste semne sunt inalt sugestive pentru
Cristina Al. Nicolae, Ioana G. Lupesciu
ileusul meconial.
Rx cu substanti de contrast solubili:
— s.c. Va opacifia initial un microcolon ocupat de meconiu, Epidemiologie: .
apoi se Va insinua in ileonul terminal si se poate revarsa in — 125000 nasteri; spectru de anomalii congenitale ce aso-
ansele dilatate, deasupra unei zone de tranzitie, in palnie, ca ciaza: imperforatia analé cu fistulele rectale: recto-perineala,
in cazul megacolonul congenital recto-uretrala (50% din B), recto-Vezicala, recto-vestibulara
—— ulterior, se elimina concretiuni meconiale si chiar (25% din F) sau fara fistula (5% din MAR); atrezie/stenoza
p cantitati de meconiu. rectala: 1% din MAR; malformatiile cloacale la F (rect, Va-
US: gin, vezicé deschise intr—o cavitate unica si un orificiu unic
— prenatal se pot evidentia: anse intestinale dilatate, perineal).
ecogene cu pereti ingrosati; polihidramnios; ascita fetala; Morfopatologiez .
calcificari peritoneale — Clasificari multiple: clasica in inalte, intermediare si

-
Recomanddri de examinare: irigografie cu substanta de joase in functie de pozitia rectului fata de linia pubo—cocci—
contrast solubila. giana (LPC) Veche, inadecvata; moderna Pena A, grupate
— —
Diagnostic diferential: maladia Hirschprung, atrezia sau in functie de sex si de necesitatea efectuarii colostomiei ca
stenoza intestinalé. metoda de tratament.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinald si abdominala 667
Simptome / semne: cel mai frecventz absenta anusului, anus normal; peritonita meconiala: calcificari peritoneale
distensie abdominala; alte semne: prezenta meconiului la post perforatie intestinali ,,in utero”, cu obstructie intestinali
nivelul vestibulului si uretrei, orificiu perineal unic. prezenta, dar anus normal.
Imagisticfi metode: Rgr, RM, Eco.
—
Lista de verificare: la nou—nascutul cu obstructie intesti-
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic: nala se cauta prezenta anusului la examenul clinic.
multiple anse intestinale dilatate la un nou-nascut fara orificiu
anal normal localizat la examenul clinic.
Radiografia abdominala simpli: Bibliografle
Obstructie intestinata distala: anse intestinale dilatate,
I. Donnelly LF et al. Diagnostic Imaging Pediatrics, 2nd. Ed,
—
colon mai dilatat decat intestinul subtire; Amirsys / Elsevier, Philadelphia, 2012
— Calcificari: enteroliti calcificari intralumenale datorate
—
mixarii urinei cu fecalele prin fistule; peritonita meconiala

(mai putin cornuna, secundara perforajtiei intestinale ,,in
utero”) calcificari pe suprafetele peritoneale;
-
171.I.2. Boala Hirschsprung (BH)
— Gaz in Vezica urinara si vagin; Cristina Al. Nicolae, Ioana G. Lupesca
— Pe cliseul in decubit Ventral incidenta laterala, cu extre-
mitatea caudala la zenit pentru stabilirea pozitiei ,,pungii”
-
rectale fata de LPC; Epidemiologiez 1:5000—7200 nou-nascuti; M > F 4:1

— Anomalii ale osului sacru: frecvente; lungimea sacrului (exceptand forma lunga/totala); 90% diagnostic la nastere,
este factor de predictie pentru continenta fecala; hemisacrul 10% mai tarziu.
este indicator de mase presacrate: teratom, meningocel. Morfopatologiez obstructie datorata absentei celulelor
Examene fluoroscopicez ganglionare intramurale Meissner si Auerbach pe 0 lungime
— Cistografie retrograda: Variabila de la rect/sigmoid (forma scurta, cea mai frecventa:
— Vezica urinara: reflux Vezico-ureteral, ingrosari si trabe- 70-80%) pana la intreg colonul (forma totala, foarte rara);
culari parietale, Vezica neurogena, fistule Vezico—rectale; diagnostic: biopsie rectala.
— uretra: fistule vezico-uretrale (la B), cloaca (la F); Simptome / semne: nou-nascuti: absenta meconiului
— vagin: duplicatii, hidrocolpos in cloaca; (24-48 ore), distensie abdominala, varsaturi bilioase; copil:
— cloacografia la fetite presupune cateterizarea orificiului constipatie de la nastere, enterocolita (megacolon toxic,
perineal unic. perforatii, sepsis).
—Fistulografie Imagisticii metode: radiografie, irigografie, ecografie
—
—via colostoma efectuata per primam, cu contrast hidro- Caracteristici generale: raport recto—sigmoidian (R/S)
solubil; se cauta eventuale fistule rectale; necesita o buna < 1 pe imaginea irigografica; colonul denervat este mic,
umplere a colonului si incidente laterale; se urmareste raportul spastic; colonul normal din amonte este dilatat.
anatomic cu sacrul si se marcheaza un reper al anusului. Radiografia abdominala simpla:
RM: — La nou-ndscut: anse intestinale dilatate; paucitatea
— prenatal: absenta hipersemnalului normal T1 al meco- gazului rectal; ingrosarea peretilor intestinali prin enteroc0-
niului posterior si inferior de Vezica urinara dupa S20; lita; pneumoperitoneu post perforatie; rareori pneumatoza
—postnatal: evaluarea sfincterului anal, planseului pelvin, intestinali; calcificari intralumenale in forma totala.
,,pungii” rectale, maselor presacrate, anomalii genito—urinare — La copilul mai mare: fecaloame Voluminoase pe traiec—
_ asociate, anomalii spinale (maduva atasata, disrafism) age- tul colonului din amonte normal inervat si destins; paucitatea
nezie/disgenezie sacrata. gazului si prezenta de fecaloame in rect.
Eco: stabilirea distantei de la ,,punga” rectala la perineu: Irigografie:
< 10 mm MAR joasa, > 10-15 mm MAR inalta; prezenta
= =
— in formele scurta sau lunga: rectul apare mai ingust de-
de malfonnatii renale sau medulare. cat sigmoidul (raport R/S < 1); prezenta unei zone de tranzitie:
Recomandfiri de examinare: radiografia si examenul disparitate de calibru de la zona stenozata la zona cu inervatie
clinic; opacifierea colonului pe colostoma pentru evaluarea normala, dilatata; colonul afectat apare cu aspect spastic;
fistulelor. mucoasa ingrosata si neregulat conturata daca apare colita;
Diagnostic diferential: obstructii neonatale distale: ileus aspect in ,,piatra de pavaj” al mucoasei; intarziere in evacu-
meconial, boala Hirschsprung, atrezie jejuno-ileala prezinta -
area contrastului; aspect normal in formele ultrascurte.
in forma totala: aspect normal, sau microcolon, sau

—
Morfopatologie: cauze idiopatice atat BC, cat si RCUH;
colon scurtat cu flexuri rotunjite, calibru normal. spre deosebire de BC care debuteaza la nivelul mucoasei
Eco: examinarea copilului cu ,,mas2'1 abdominalé” poate si ulterior afecteaza intestinul transmural, predispunand la
evidentia prezenta de fecaloame, distensie colonici. fistule si asociind inflamatia mezenterului, RCUH este de
Recomanddri de examimzre: cea mai indicata: irigografia_ obicei limitata la mucoasa si submucoasa. Pacientii cu boli
cu contrast hidrosolubil. inflamatorii cronice prezinta risc crescut de aparitie a leziu-
Protocol: efectuarea irigografiei la nou-nascutul cu suspi- nilor maligne colonice. '
ciunea clinicé si radiografica de BH; utilizarea unui contrast Simptome / semne: diaree cronica si dureri abdomina-
hidrosolubil cu osmolaritate scazuta (bariul poate impiedica le; tenesme in RCUH si uneori sénge in scaun. BC poate
evacuarea de meconiu); incidente laterala si antero-posteri- asocia multiple complicatii sau manifestari extraintestinale:
oara centrata pe jonctiunea recto-sigmoidiana; examinarea cutanate (eritem nodos, pyoderma gangrenosum), articulare
se opreste odata gasita zona de tranzitie. (sacroileita cea mai frecventa manifestare extraarticulara,
-
Diagnostic diferential: spondilartrite seronegative, artrite), oculare (irite, uveite,

— sindromul dopului meconial: obstructie functionala episclerite), hepatice si biliare (colangita sclerozanta pri-
reversibilfi; R/S >1 mitiva, hepatita autoimuné, ciroza hepatica, litiaza biliara,
— atrezia de colon: colon distal de calibru mic, terminat V
pancreatita), renale (litiaza renala cu oxalati), pulmonare
in ,,deget de manusa”; colonul proximal dilatat (bronsiectazii, air-trapping etc).
— mezenterul comun: ileusul ischemic mimeaza obstructia Imagistici metode: RX, CT, IRM, endoscopie digestivi
-
distala; tranzitul baritat superior ofera diagnosticul RX tranzitul baritat: modificéri functionale (cel mai
-
— enterocolita necrozantd: nu se manifesta din prima zi frecvent tranzit accelerat, hipertonii, hipersecretie) si morfo—
de viata, mai fiecvent asociata cu prematuritatea; se poate logice (ulceratii ale mucoasei, asimetria haustrelor, ingustari
manifesta ca un ileus ischemic ce rnimeaza obstructia distal de calibru, pliuri de mucoasé ingrosate, neregnrlate, cu contu-
— calcificdri intralumenale: malforrnatii ano-rectale sau ruri sterse, pfina la disparitia pliurilor in formele cronice.)
atrezie ilealé. Eco utilfi in decelarea complicatiilor.
-
Lista de verificare: examenul irigografic nu poate CT entero—CT: perete ingrosat, intens iodofil, cu confi-
-
exclude BH, cazurile de suspiciune clinica dar fara semne guratie modificaté (semnul haloului, target sign, stratificat sau
radiologice necesitand biopsieg examenul irigografic are nu), cu ulceratii ale mucoasei, ingustarea lumenului, asociind
sensibilitate diagnostica de 65-80%. modificari extraparietale (densificarea grasimii adiacente,
adenopatii intramezenterice, angorj area Vaselor mezenterice,
dz fistule / abcese). .
Bibliografie RM em‘ero—RM: aspect similar entero—CT.

-
1. Donnelly LF et al. - Diagnostic Imaging Pediatrics, 2nd. Ed Recomanddri de examinare: tranzitul baritat util in di-
Amirsys / Elsevien Philadelphia, 2012. agnosticul initial; entero—CT caracterizeazi cel mai bine si
rapid leziunile parietale colonice, adenopatiile, mezenterul
si eventualele complicatii.
171.11. Patologia dobéindita a colonului Diagnostic diferential:
— boala Crohn: asociazé modificari inflamatorii ileale;
171.II.1. Patologia inflamatorie leziuni ,,pe sfirite” (discontinue), aspect de ,,piatrE1 de pavaj”,
extensia transmurala, cu aparijtia fistulelor, abceselor; mani-
Emi Marinela Preda festari extraintestinale asociate; semne CT specifice: semnul
pieptenelui si semnul haloului grasos
Epidemiologiez Desi cuprinde 0 paleta larga de entitati — RCUH: ulceratii superficiale sau profunde in ,,buton de
inflamator-infectioase, patologia inflamatorie a colonului camasa”, dehaustrarea, stenoze;
e dominata de inflamatiile cronice, in special Rectocolita — colita pseudomembranoasd: perete mult ingrosat,
ulcero—hem0ragica (RCUH) si Boala Crohn (BC). ,,semnul acordeonului’’. ‘
Incidenta: BC intalnita tipic intre 15-30 ani, faira predi- — colita ischemicd
lectie de sex; are componenta familialé si variaza cu zona Lista de verificare: in functie de examenul clinic;
geografica; RC UH frecventa intre 15 si 40 ani, cuun al-II-lea modificarile mucoasei (ulceratii, aspect pseudopolipoid),
Varf dupa 50 ani; F > B modificérile parietale (ingrosari focale sau difiize ale pere-
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinala si abdominalzi 669
telui colonic, haustre), modificarile extraparietale (grasime ingrosarea fasciei; perforatia diverticulului cu extravazarea
pericolica, Vase, mezenter), distributia leziunilor (continua/ de aer si fluid in pelvis si cavitatea peritoneala; abces intra-
discontinua/ la nivel ileal), complicatii si manifestari extrain— mural sau pericolic; aparitia de fistule (cu prezenga de gaz
testinale asociate. in vezica urinaré).
RM: perete ingrosat in hiposemnal Tl; inflamatia pe-
ricolica cel mai bine vizibilé in ponderatie T2 cu saturarea
Bibliografie grasimii, edemul aparand in hipersemnal T2; captarea sub-
1. Brambs HJ- L 'essentiel de l’imagerie médicale. Appareil digestif
stantei de contrast la nivelul peretelui inflamat.
Médecine Sciences Publications /Lavoisier: Paris, 2010 Recomanddri de examinare: CT; ecografia in cazurile
2. Grainger RG, Allison DJ, Adam A, Dixon AK. Grainger & mai putin severe.
Allison's Diagnostic Radiology: A Textbook ofMedical Imaging,
— Diagnostic diferengialz cancer colo-rectal, apendicita,
4th ed., Harcourt, London, 2001 colita ischemica, colita pseudomembranoasa.
3. Horton KM, Corl FM, Fishman EK CT evaluation of the colon:
-
Lista de verificare: peretele intestinal, grasimea peri-

inflammatory disease. Radiographics. 2000, 20 (2): 399-418 colica, prezenta de aer sau lichid extralumenal, prezenta
abceselor si / sau a fistulelor.
171.II.2. Diverticulita colonica

Emi Marinela Preda Bibliografie
I Brambs HJ L 'essentiel de l ’imagerie médicale. Appareil digestif
. —
Médecine Sciences Publications / Lavoisier, Paris, 2010

Epidemiologie: incidenta: diverticuloza este prezenta 2. Horton KM, Carl FM, Fishman EK CT evaluation of the colon:
-
la 5-10 % din persoanele peste 45 de ani si 50-60 % din cei inflammatory disease. Radiographics. 20 (2): 399-418
peste 80 de ani. Aproape 20 % din pacientii cu diverticulita
au mai putin de 50 de ani; B=F; 85 % din diverticulite sunt
~
intalnite la nivelul colonului descendent si sigmoid. 171.II.3. Apendicita acuta

Morfopatologiez diverticulita este rezultatul inflamatiei,
ulterior perforatiei si infectiei unui diverticul. Initial se for- Emi Marinela Preda
meaza un flegmon; mai tarziu infectia poate progresa spre
forrnarea unui abces si / sau peritonita generalizaté. Epidemiologiez incidentaz poate aparea la orice varstfi;
Clasificarea Hinchey modificaté: mai frecventa la copii si tineri (decadele 2-3).
— Stadiul IA: inflamatie pericolica circumscrisa Morfopatologiez obstructia lumenului apendicelui duce la
— Stadiul IB: abces pericolic limitat (< 3 cm) dilatarea acestuia, cu acumulare de fluid intralurnenal, urmata
— Stadiul II: abces mare (> 3 cm) la nivelul pelvisului de inflamatie /infectie, necroza si perforagie.
sau retroperitoneului i
Simptome / semne: durere localizata periombilical,
~ Stadiul III: peritonita purulenta iradiata in fosa ilica dreapta; Mc. Burney pozitiv; greaté,
— Stadiul IV: perforatie macroscopica cu peritonita varsaturi; atipice in 1/3 din cazuri.
fecala Imagistici metode: Rx, Eco, CT, IRM,
-
Simptome / semne: initial sensibilitate in fosa iliaca RX: apendicolit in 7—l5% din cazuri; nivel hidroaeric in
stanga, asociind rnasa palpabila imprecis delimitatfi la acest fosa iliaca dreapti; stergerea conturului psoasului drept.
nivel (celulita inflamatorie). Pe masura ce boala progreseaza Eco: apendicele destins apare ca 0 structura hipoecogena
semnele si simptomele devin generalizate si imposibil de sau ca perete digestiv modificat patologic: ingrosat > 3mm,
diferentiat de alte cauze de peritonita generalizata. hipoecogen, stratificarea pastrata sau absenta, incompresibil
Imagisticin metode: Eco, CT, IRM
-
cu transductorul; apasarea usoara in momentul examinarii
Eco: perete colonic ingrosat, hipoecogen; diverticulii se provoaca durere; apendicolit cu con de umbra; lichid / abces
identifica drept mici focare hipoecogene sau hiperecogene; in fosa iliaca dreapté; flux Doppler crescut in peretele apen-
zone hipoecogene imprecis delimitate in jurul diverticulilor dicelui, indicand inflamatieg adenopatie perifocala.
inflamati; durere la presiunea zonei inflamate. CT: apendice crescut in dimensiuni, cu perete ingrosat,
CT: densificarea grasimii din vecinatatea diverticulului; grasime adiacenta infiltrata edematos, :1: apendicolit (vizibil
ingrosarea peretelui colonic, iodofilie parietala colonica; in 30-40% din cazuri); :l: perforatie.
RM: apendice cu perete ingrosat, gadolinofil; captare contextul unei colopatii inflamatorii cronice; diverticuli
intensa de gadolinium la nivelul grasimii inconjuratoare; colonici inel hiperdens CT nativ; coprostaza mobila cu
- -
abces; indicata la gravide si copiii la care Eco a fost necon- pozitia pacientului; nu capteaza contrast la CT.
cludenta. Lista de verificare: istoric familial de polipi adenomatosi
Recomandari de examinare: ecografia la copii si tineri; si/ sau cancer colorectal; modificari polipoide ale mucoasei;
CT in cazul suspicionarii unei perforatii sau eco neconcludent lacuna benigna; pedicul sau implantare larga; perete colonic
-sau la obezi. cu grosime normala.
Diagnostic diferential: adenita mezenterica; boala Crohn;
boala inflamatorie pelvina; diverticulita, diverticulita Meckel;
carcinom cecal. Bibliografie
Lista de verificare: apendice destins, cu aspect ,,in I. Brambs HJ- L 'essentiel de l’imagerie médicale. Appareil digestif
cocarda”, diamteru total > 7 mm; perete ingrosat (> 3 mm); Médecine Sciences Publications / Lavoisier, Paris, 2010
iapendicolit; lichid pericecal sau infiltrarea grasimii. 2. Grainger RG, Allison DJ, Adam A, Dixon AK Grainger & -
Allison's Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging,

4th ed., Harcourt, London, 2001
Bibliografie
I. Brambs H/L L ’essentiel de l’imagerie médicale. Appareil digestif
Médecine Sciences Publications /Lavoisier; Paris, 2010 17 1.11.5. Patologia tumorala maligna.
2. Grainger RG, Allison DJ, Adam A, Dixon AK Grainger &
-
Allison's Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging,

Cancerul de colon
4th ed., Harcourt, London, 2001. Emi Marinela Preda
Epidemiologie: incidenta creste cu Varsta; majoritatea

17 1.1.4. Patologia tumorala benigna. > 50 de ani; al II—lea cancer ca frecventa atat la B, cat si la
Polipii colonici F. Factori favorizanti: alimentatia saraca in fibre si bogata in
proteine si grasimi.
Emi Marinela Preda
Morfopatologie: 90% din carcinoamele colo-rectale
~
se dezvolta din adenoame (durata de viata pentru a dezvolta

Epidemiologie: incidenta: 10% din populatie are polipi;
~
unn carcinom din adenom = 10 am); grupe de risc: riscul e
' incidenta creste cu Varsta. dublat intre rudele de gradul I; persoane genetic predispuse
Morfopatologiez polipii mici (< 1 cm) sunt frecvent polipi la carcinom colo—recta1 (polipoza adenomatoasa familiala,
hiperplazici; polipii > 1 cm sunt mai probabil adenoame; ~
carcinom de colon ereditar nonpolipod); pacienti cu patologie
90% din carcinoamele colo—rectale se dezvolta din adenoame inflamatorie cronica; pacienti cu iradiere pelvina; expunerea
(riscul de malignizare creste cu dimensiunile polipului). la azbest; localizare: cec (10%); colon ascendent (15%); colon
Simptome / semne: asimptomatici; prezenta sangelui in transvers (15%); colon descendent (5%); sigmoid (25%);
scaun e un semn precoce. rectosigmoid (10%); rect (20%).
Imagistica metode: RX, CT, IRM
—
Simptome / semne: melena, hematochezie, deficienta
RX Irigografie: lacune pediculate sau sesile, unice sau
-
de fier; dureri abdominale, obstructie colonica (50% din din
multiple de forma rotunda sau rotund-ovalara, dimensiuni cauze); scadere in greutate, febra; supravietuirea la 5 am e
variabile, cu contur regulat, nu intrerup pliurile, pot prezenta de 50%. '
ulceratie centrala (,,ine1 cu pecete”); proba Fisher. Imagistica metode: RX, CT, IRM
-
CT Colo—CT: modificari polipoide ale peretelui colonic;

—
RX Irigografie: lacune cu caractere de malignitate:
—
identifica leziuni > 3 mm; polipii adenomatosi pot capta contrast. unice sau multiple, de forma rotunda sau rotund—ova1ara, cu
RM Colo—RM: modificari polipoide ale peretelui colo-
-
dimensiuni variabile, contur nereregulat, anfractuos, intrerup
nic; identifica leziuni > 5 mm; polipii adenomatosi pot capta si infiltreaza pliurile, pot prezenta ulceratie centrala: nisa in
contrast. lacuna, alte semne de malignitate (semiton, pinteni maligni,
Recomanddri de examinare: irigografie —> CT intrerupere contur); stenoze cu caractere de malignitate: uni-
Diagnostic diferential: polipii hiperplazici (< 1 cm si ce, rar multiple, de obicei scurte, excentrice / rar axiale, cu
necaptanti la CT si IRM); pseudopolipii inflamatori in —
contur neregulat, anfractuos, calibrul se reduce brusc (,,cotor
Capifolul 7. Radiologia gastrointestinald sf abdominala 671
de mar”), aspect de amputatie, pliuri sterse, intrerupte, alte — Rezectia segmentara (sau colectomia) in cazul leziu—
semne de malignitate (semiton, rigiditate, pinteni maligni); nilor maligne necesité rezectia concomitenta a mezenterului
proba Fisher segmentului intestinal afectat si limfadenectomie;
CT — Colo—CT: ingrosare asimetrica a peretelui colonic, — Paleativ se pot practica temporar /definitiv:
cu ingustarea lumenului; masa tumorala intralumenala (im- - derivatii interne: ileo—transVerso- anastomoza,
precis delimitata de perete); extensie extralumenala (masa cu anastomoza transVerso—sigmoidiana, anastomoza
margini imprecise, infiltrarea grasimii pericolice, pierderea ileo-sigmoidiana, sau
limitei grasoase intre colon si structurile inconjuratoare); — derivatii exteme: cecostomie sau ileostomie, anus
adenopatii intramezenterice sau peritoneale; determinari pe transvers sau anus iliac stang.
tumorale secundare (cel mai frecvent hepatice). Simptome / semne: dureri abdominale, febra, leucocito-
RM Colo-RM: similar CT.
— za, distensie abdominala, tulburari de tranzit intestinal.
Recomanddri de examinare: pentru detectare: irigografie Imagistica metode: RX, CT, IRM
-
cu dublu contrast; pentru stadializare: CT; pentru monitorizare RX: ramane examenul de prima intentie in cazul aparitiei
si recidive: PET—CT. oricarei simptomatologii; niveluri hidro—aerice, pneumope-
Diagnostic diferential: diverticulita, RCUH, colite ritoneu; in prima saptamané pentru excluderea unei fistule
infectioase. perianastomotice: examen cu produsi de contrast iodati solu-
Lista de verificare: evaluarea intregului colon pentru bili in apd (se poate face in perioada imediat postoperatorie
tumorile sincrone; masa tumorala imprecis delimitata; as- si oricand dupa aceea, fie in cadrul bilantului postoperator
pectul in ,,cotor de mar”; extensia pericolica si determinarile fie la aparitia oricérui simptom); in perioada postoperatorie
tumorale la distanta. tardiva (~ 3 luni): examen in dublu-contrast cu suspensie de
Ba Va evidentia: tipul rezectiei (lipsa segrnentului rezecat),
tipul anastomozei, tranzitul si functionalitatea anastomozei.
Bibliografie CT: mai buna vizualizare a anastomozelor si structurilor
perianastomotice; metoda de electie in decelarea abceselor
I. Brambs HJ- L’essentieZ de l’imagerie médicale. Appareil digestif
Médecine Sciences Publications /Lavoisier; Paris, 2010 perianastomotice; poate decela dehiscenteale anastomozelor
2. Grainger RG, Allison DJ, Adam A, Dixon AK Grainger & —
sau fistule subestimate RX; in cadml bilantului postoperator
Allison's Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging, este util in decelarea recaderii de boalé sau a metastazelor;
4th ed., Harcourt, London, 200] achizitia volumetrica de mare Viteza si rezolutia spatiala
crescutfi a noii generatii de scanere cu multidetectori ofera
reconstructii 3D de inalta rezolutieg reconstructiile VR (vo-
lume rendering) si endoscopia Virtuala permit, dupa distensie
171.111.Diagnosticul radio-imagistic in adecvata cu aer, Vizualizarea mucoasei intestinale, imbuna—
evaluarea postoperatorie a colonului tatind semnificativ studiul anastomozelor chirurgicale si al
Emi Marinela Preda anomaliilor lor.
RM Colo-RM: buna vizualizare a structurilor extra-
-
lumenale; dupa CT, e a doua alegere ca metoda imagistica,

Epidemiologiez interventiile chirurgicale sunt indicate in pentru urmarirea pacientilor operati; ofera o_ caracterizare
numeroase patologii ale intestinului gros: cancer colorectal, tisulara superioara —> este cea mai sigurametoda de a dife—
RCUH, BC, obstructie intestinalfi, diverticulita, de multe ori rentia recidiva tumorala de fibrozé; ofera de asemena recon-
fina1izfindu—se cu reconstructii maj ore ale tractului intestinal. structii VR si posibilitatea examinarii endoscopice virtuale
Morbiditatea in chirurgia colo—rectala este de~20—35%, iar a colonului (MR- colonoscopie).
mortalitate de ~2-9 % (in a 30-a zi postoperator). Recomanddri de examinare: CT cu administrarea orala
Morfopatologie: Procedurile chirurgicale actuale includ de contrast iodat solubil in apa.
tehnici cu excizii segmentare ale intestinului, cu prezervare Diagnostic diferential:
sfincteriana pana la rezectie radicala extinsa: procedura — Complicatiile precoce postoperatorii (dependente de
Hartmann, rezectie i1eo—cecala, hemicolectomie dreapta, abordarea chirurgicala) sunt: séngerarea postoperatorie, de-
hemicolectomie sténga, colectomie totala, proctocolectomie hiscenta anastomozei, fistulele perianastomotice, abcese sau
totali, ileostomie sau anastomoza ileo-anala, rezectie abdo- colectii perianastomotice, ileus paralitic, obstructie intestinala
minoperineala. mecanica (prin aderente / stenoze de anastomoza).
Complicatiile tardive postoperatorii pot fi dependente

—
b. Ciroza hepaticé (CH)
de abordarea chirurgicala (stenoza anastomozei) sau de boala 5. Ficatul vascular
de baza (recaderile de boala neop1azic:"1/ inflamatorie). a. Sindromu1Budd-Chiari
Lista de verificare: tipul rezectiei, tipul anastomozei, b. Hipertensiunea portala
tranzitul si functionalitatea anastomozei, structurile extra- c. Tromboza Venei porte
lumenale.
d. Anomalii de perfuzie hepatica
III. Evaluarea postoperatorie hepatica

Bibliografie IV. Diagnosticul radio-imagistic in transplantul
I. Scardapane A, Brindicci D, Fracella MR, Angelelli G Post
-
hepatic
colon surgery complications: imagingfindings, European Journal
ofRadiology, 2005;53:397—409
S Aslam R, Yee J Multidetector CT
2. Weinstein S, Osei-Bonsu -
of the Postoperative
Colon: Review of Normal Appearances and 172.1. Patologia congenitala a ficatului
Common Complications, RadioGraphics 201 3,'33:5I 5-532
172.I.1. Atrezia/hipoplazia de segmente

172. Diagnosticul radioimagistic in patc- hepatice
logia congenitala, dobandita si evaluarea Ioana G. Lupescu
postoperatorie hepatica; diagnosticul
radioimagistic in transplantul hepatic Epidemiologiez Sinonimez agenezie / hipoplazie de seg-
mente hepatice / lobi hepatici; anomalie de dezvoltare rara
Ioana G. Lupescu Morfopatologie: materializati prin absenta dezvoltarii
lobului drept (segmente anterioare VIII-V, posterioare VII-
VI), stang hepatic (segmente II-III sau IVa si IVb) in asociere
I. Patologia congenitala a ficatului
cu absenta Venei hepatice drepte sau stangi, Venei porte si a
1. Atrezia/hipoplazia de segmente hepatice rarnurilor sale si a ductelor biliare intrahepatice; hipertrofia
2. Fibroza hepatica congenitala compensatorie a segmentelor ,,restante”; aspect dismorfic al
3. Boala polichistica hepatica autosomal dorninanté ficatului; vezicula biliara (VB) ectopici.
II. Patologia dobfindita a ficatului Simptome / semne: asirnptomatic; HT portala, volvulus
gastric, semne legate dc patologia CB.
1.Tumori hepatice benigne
Imagistica metode: CT, angiografie, RM
—
a. Chistul hepatic
Caracteristici generale: absenta Venei hepatice dreptel
b. Hemangiomul hepatic
stangi a Venei porte si a ramurilor portale IH, a ductelor biliare
-
c. Hiperplazia nodularé focala (HNF) intrahepatice; localizarez LD/LS; hipertrofie compensatorie a

d. Adenomul hepatocelular parenchimului hepatic ,,restant”; aspect dismorfic; VB ectopica
Angiomiolipomul (AML)
e. CT/ angi0CT:
2. Tumori hepatice maligne — Agenezie lobard dreapta: absenta parenchimu1uihepa—
a. Carcinomul hepatocelular (CHC) tic, a VH drepte, a VP drepte, a rarnurilor portale IH drepte;
b. Carcinomul hepatocelular fibrolamelar absenta arterei hepatice si a ductelor intrahepatice drepte;
c. Colangiocarcinomul intrahepatic
malpozitia VB suprahepatic / subdiafragmatic / infrahepatic;
interpozitia colonica, pozitie inalta a RD; stomac ,,in hamac”;
d. Metastazele hepatice
Contact direct intre VCI si segmentele mediale ale LS.
3. Patologia de tip infectios si parazitar
— Agenezie lobard stanga: absenta parenchimului LS he-
a. Abcesul hepatic
patic; absenta arterei hepatice stangi, a VP sténgi, a VH sténgi,
b. Chistul hidatic hepatic (CHH) a ligamentului falciform si a ligamentului rotund; stomacul si
4. Patologie hepatica difuza flexura colica a colonului migreaza superior si medial; pozitie
a. Steatoza hepatica inalta a bulbului duodenal, stomac in forma de ,,U”.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinalc? §i abdominalé 673
Angiografie: absenta AH drepte / stangi, a VP drepte / de CBIH §i chisturi biliare; boala polichistica hepatic2“1/
stangi gi a ramurilor portale intrahepatice. renala.
RM: aspecte similare cu evaluarea CT / angioCT; CPRM ERCP: dilatatia CBIH
— rol in evaluarea CB intra-/extrahepatice. Recomanddri de examinare: CT §i RM cu secvente dc
Recomanddri de examinare: CT nativ si cu contrast CPRM. V
injectat iv (angioCT) Diagnostic diferential: boala polichistica hepatica izo1a-

Diagnostic diferential: atrofie ,,dobandita” dupa infarct ta; colangita sclerozanta primitiva; boala Caroli; hamartoame
sau fibroza hepatica; Rezectie postchirurgicala; Aspect biliare.
postchemoembolizare; Ciroza hepatica; Atrofie secundara Lista de verificare: dilatatie de CB, dilatatie de spatii
obstructiei biliare. periportale, chisturi hepatice/renale
Lista de verificare: lipsa LD sau a LS hepatic, a structu-
rilor Vasculare aferente / eferente si a CB corespunzatoare;
excluderea cirozei hepatice. Bibliografie
I. Federle MP, Brooke Jeffrey R, SridharAnne V- Diagnostic Ima-
- -
Bibliografie 2. Ernst 0 et al Congenital hepatic fibrosis: findings at MR cho-

-
I. Federle MP, Brooke Jeffrey R, SridharAnne V- Diagnostic Ima- langiopancreatography. AJR, 1998, I 70(2).'409-I2
- -
2. Gathwala G et al Agenesis of the right lobe of liver: Indian J

-
Pediatr 2003; 70(2):183-4 172.I.3. Boala polichistici hepatica

autosomal dominantii
172.I.2. Fibroza hepatica congenitala Ioana G. Lupescu
Ioana G. Lupescu Epidemiologie: boala congenitala rara, cu transmitere
autosomal dominanta; 70% din pacienti au asociate chisturi
Epidemiologie: sinonime: boala fibropolichistica hepa- renale, hamartoame biliare sau fibroza hepatica; incidenta
tica; incidenta Variabila; sporadica sau penetranta autosomal reala nu este cunoscuta; nu exista comunicare intre chisturile
recesiva, cel mai probabil asociata unei anomalii genetice la hepatice §i caile biliare.
nivelul cromozomului 6p; B/F: 1/ 1; Varsta: 5-13 ani. Morfopatologiez chisturi multiple cu dimensiuni Variabile
Morfopatologie: modificari fibrotice in grade variabile tapetate de un epiteliu cuboidal, inconjurate de modificari
asociate leziunilor c_histice hepatice §i renale; fibroza peri- fibrotice.
portala de tip fetal/adult; dilatatie de ducte biliare; hepato— Simptome / semne: hepatomegalie, distensie abdominala,
splenomegalie; HT portala, Varice esofagiene. dureri abdominale, dispnee, cagexieg in formele extensive,
Simptome / semne: asimptornatica; forme avansate: HT portala, ascita, distorsionarea cailor biliare.
HT portala, hematemeza prin ruptura Varicelor esofagiene, Imagistica metode: eco, CT, RM, ERCP
-
hepato-splenomegalie Caracteristici generale: multiple chisturi, rotund—ova-

Imagisticfi metode: ecografie, CT, RM, ERCP
-
lare, netconturate, dispuse in intreg parenchimul hepatic
Caracteristici generale: dilatatie de ducte biliare; benzi cu dimensiuni cuprinse intre < 1 mm gi > 12 cm, asociind
de fibroza; hepatosplenomegalie; semne de HT portala. modificari de tip fibrotic.
Ecografie: dilatatie de CBIH; ecogenitate crescuta la Eco: multiple imagini transsonice, omogene net conturate.
nivelul spatiilor periportaleg chisturi hepatice/renale; semne CT: imagini circumscrise de forma rotunda / ovalara, cu
de HT portala evaluare Doppler color.
-
contur net fata de parenchimul adiacent si densitate fluida
CT: hipertrofie de LS hepatic §i atrofie de LD hepatic; (0-10 UH), omogena, neiodofila; dimensiuni: de la cativa
dilatatie §i neregularitati la nivelul CBIH; splenomegalie; HT mm la 20 cm. I
portalé; noduli de regenerate hipervasculari similar celor din RM: este mai sensibila decat CT in caracterizarea chis-
sindromul Budd-Chiari; boala polichistica hepatica §i/sau turilor hepatice de mici dimensiuni sau a celor cu continut
renala: chisturi simple/complicate modificat; sunt necesare secventele ssFSE cu TE scurt gi TE
RM: secvente de CPRM cu TE lung gi TE scurt; dilatatie lung; leziuni inlocuitoare de spatiu net delimitate, cu semnal
Radiologie imagisticri medicald
674
RM: chistul necomplicat apare sub forma unor leziuni
omogen, in izosemna1T1 si T2 cu LCR; semnalul intrachistic
inlocuitoare de spatiu net delimitate, cu semnal omogen, in
se amplificé in ponderatie ssFSE cu TE lung.
izosemnal T1 si T2 cu LCR; IRM este mai sensibila decat
ERCP: nu exista comunicare intre chisturi si CBIH.
CT in caracterizarea chisturilor hepatice de mici dimensiuni
Recomanddri de examinare: eco, RM
sau a celor cu continut modificat.
Diagnostic diferential: chisturi hepatice, hamartoame
biliare, boalé Caroli, metastaze chistice.
Lista de verificare: aspectul semiologic ale leziunilor Diagnostic diferential: alte mase chistice hepatice:
hamartoamele biliare: se datoresc unei dezvoltari in-
chistice hepatice, excluderea conexiunii cu arborele biliar si
—
complete si aberante de canalicule biliare ce nu sunt conectate

a unor criterii sugestive pentru un substrat tumoral malign,
cu ductele biliare normale rezultand o dilatatie chistica; de
perete/septuri inegale, calcificari, muguri tisulari.
regula sunt multiple si cu dimensiuni mai mici de 1 cm; sunt
stabile ca aspect si dimensiuni de—a lungul timpului; inten-
sitatea semnalului in ponderatie T2 este discret mai redusa
Bibliografie
decat in chistul hepatic.
I. Federle MP, Brooke Jeflrey R, SridharAnne V- Diagnostic Ima- — chistadenomul: masa circumscrisa cu pereti grosi,
- -
continut fluid sau parafluid (mucinos/ gelatinos) ce contine in

2. Qian Q et al Clinical profile of autosomal dominant polycystic
interior septuri ce delimiteaza multiple cavitati chistice. Iodo-
-
liver disease. Hepatology. 2003, 3 7(1):] 64-71

3. Mortele K] et al Cystic focal liver lesions in the adult: di-
-
fi1ia/ gadofilia este prezenta la nivelul peretilor si septurilor;
flerential CT and MRimaging features. RadioGraphics. 2001, are risc de degenerate maligna in chistadenocarcinom.
21(4):895-910 — boala Caroli: dilatatii de tip sacular ale cailor biliare
intrahepatice cu dimensiuni Variate si distributie in general E
difuza in intreg parenchimul hepatic. l

.
172.II. Patologia dobfindita a ficatului — abcesul hepatic: context febril; in periferie perete gros,
uniform care se incarca cu contrast delimitand un continut
fluid/parafluid.
172.II.1. Tumori hepatice benigne - chistul hidatic: vezicule fiice, membrana proligeré
decolata, calcificari parietale.
172.II.1.a. Chistul hepatic — metastaze chistice: priza de contrast inelara periferica
Ioana G. Lupescu sau de tip nodular; exista cazuri in care aspectul este incert
prin lipsa prizei de contrast.
Lista de verificare: localizare, semiologia chistului,
Epidemiologiet este a 2-a tumora benigné dupa heman-
unic/multiplu, complicatii (hemoragiepinfectie) excluderea
giom; incidenta: 2—7%; creste cu varsta; F > B.
unei leziuni tumorale chistice (metastaze, chistadenom), alte
Morfopatologie:
leziuni asociate.
Anomalie de dezvoltare derivata din endoteliul biliar;
chist hepatic dobandit: postraumatic, postinflamator, parazi-
tar. Chist hepatic congenital asociat cu scleroza tuberoasa,
-
boala polichistica renala, polichistozi hepatica (peste 10 Bibliografie

chisturi); unic/multiplu. '
I Federle MP, Brooke Jeflrey R, SridharAnne V- Diagnostic Ima-
.
Simptome / semne: asimptomatic, descoperit intampla— ging: Abdomen Amirsys Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
- -
2. Brambs HJ- L’essentiel de l ’imagerie médicale. Appareil digestif

tor; chistul gigant determina hepatomegalie si disconfort
Lavoisier SAS, Paris, 2010
abdominal.
Imagistica metode: eco, CT, RM
-
Eco: masi anecogena cu contururi regulate, lira perete

propriu Vizibil; chisturile complicate (infectate sau hemoragi-
17 2.II.1.b. Hemangiomul hepatic
ce) pot prezenta septuri, depozite declive si pereti ecogeni. Ioana G. Lupescu
CT: imagini circumscrise de forma rotunda/ ovalara, cu
contur net faté de parenchimul adiacent si densitate fluida
Epidemiologiez cea mai frecventa tumora benigna hepa-
(0-IOUH), omogena, neiodofila; dimensiuni: de la cativa mm
tica (78%); incidentaz 5—7% din populatie; B/F-1:5; asociat
la 20 cm. Peretele chistului este frecvent invizibil.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinald sf abdominal/cf 675
cu: hemangioame in alte organe; hiperplazia nodulara focala; Morfopatologie dimensiuni < 5 cm, in general solitare;
boala Rendu Osler Weber. pot fi asociate cu hemangioame; cicatrice centrala stelata
Morfopatologie: dimensiuni variabile: < 4cm (90%); (20-30%); tumori hipervascularizata; hemoragia intratu—
> 4-6 cm; hemangiom cavernos (zona de fibroza centrala, moral rara; calcificarile foarte rare; reactie hiperplazica la 0
ca1cificari); tumora este compusa din mai multe traiecte malformatie arteriala; cresterea si vascularizatia intratumorala
Vasculare tapetate un singur strat de celule endoteliale si poate fi influentata de estroprogestative.
sprijinite de 0 stroma fibroasa subtire. Simptome / semne: asimptomatica; turnorile mari se
Simptome / semne: asimptomatic; durere; hipotensiune: insotesc de 0 senzatie de presiune.
hemoragie intratumorala (5%). Imagistica metode: eco, CT, RM
-

-
Eco: izo/ hipo/ hiperecogen (33%); cicatricea hipereco-
-
Eco: hiperecogen omogen (hemangioamele mici); he- gena; deplasarea structurilor Vasculare adiacente. Doppler:
terogen (hemangioamele mari); flux Doppler absent; eco structuri Vasculare cu dispozitie radiara de la centru spre
cu contrast aspect similar cu cel din evaluarile CT si RM in periferie conectate cu o artera nutritiva dispusa central.
mod dinamic. CT: izo / discret hipodensa spontan; hipercaptanta in
CT: ex. nativa leziunea este hipodensa omogena (den-
-
fazé arteriala, cu spalare in faza portala; cicatricea centrala
sitate apropiata de cea a sangelui circulant) hemangioame
-
hipodensa spontan, hipercaptanta tardiv.

mici, heterogena in hemangioamele mari; postcontrast, RM: izo/ hiposemnal T1, discret hipersemnal T2; cica-
hemangioamele mici (< 1 cm) umplere rapida completa. He- tricea mai bine evidentiabila (hiposemnal T], hipersemnnal
mangioamele peste 2 cm: priza de contrast intensa in periferie T2); aceeasi comportare la administrarea postinjectare de
sub forma unor bulgéri iodofili ce progreseaza spre centru; contrast paramagnetic. SPIO este captat de celulele Kupffer
tardiv umplerea totala a leziunii cu contrast cu persistenta
-
din HNF.
intralezionala a contrastului. Hemangiomul cavernosz struc- Recomandziri de examinare: RM cu contrast specific
turé heterogena; nu se incarca complet cu contrast. celular, CT cu contrast multifazic.
RM: acuratete diagnostica (95%); hipo/izosemnal T1, Diagnostic diferential: adenom; hemangiom; carcinom
hipersemnal accentuat T2; hipersemnalul creste odata cu hepatic fibrolamelar; carcinom hepatocelular; metastaze
cresterea TE, dar este mai scazut decat in chisturi; postcontrast
hipervascularizate.
comportare similara cu examinarea CT.
Lista de verificare: localizarea si semiologia leziunii,
unica/multipla, excluderea unor tumori maligne hiperVascu-
Diagnostic diferential: hiperplazie nodulara focala; car-
larizate sau a unor tulburari de perfuzie hepatica cu aspect
cinom hepatocelular; adenom; metastaze hipervascularizate
pseudotumoral.
(contrastul intralezional se spala).
Lista de verificare: aspectul semiologic, numar, exclu-
derea unor tumori maligne primare sau secundare hiperVas-
Bibliografie
cularizate; alte leziuni asociate.
I. Brambs HJ- L'essentieZ de l’imagerie médicale. Appareil digestif
Bibliografie
Brambs HJ- L’essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif
1.
172.II.1.d. Adenomul hepatocelular
Ioana G. Lupescu
172.II.1.c. Hiperplazia nodulara focala Epidemiologiez cea mai frecventa tumora la femeile tinere
(HNF) (20-40 de ani) ce utilizeaza tratament anticonceptional; mai
rar sunt secundare unui abuz de anabolizante steroidiene sau
Ioana G. Lupescu
unei glicogenoze hepatice; incidenta: ‘/2 din prevalenta HNF;
risc de degenerare maligna.
Epidemiologiez incidenta: 8% din tumorile primare Morfopatologiez in general sunt unice, Voluminoase péné
(adult); a doua cauza de tumora benigna solida hepatica; la 30 cm; structura heterogena (necroza, hemoragie); rar exis-
varsta: decada 3-4 (limite intre 7 luni si 75 ani; B/F-1: 2-4). ta forme multiple: adenomatozé hepaticé; sunt compuse din
hepatocite dispuse in travee care inconjoara sinusoidele; nu CT: insulele lipomatoase au densitati negative: -40/-80
au in alcatuire nici canalicul biliar nici ramuri ale Venei porte; UH, componenta angiomatoasa se incarcé cu contrast precoce
contin celule Kupffer; subtipuri: inflamator (fara continut RM: AML sum in hipersemnal Tl si T2. IRM cu supresie
lipomatos); HNF-1 Ot; B-Catenin. de grfisime sau secventele Tl GRE in phase/ out of phase
Simptome / semne: durere, presiune in evidentiaza stergerea semnalului grasimii in AML.
adenoamele Voluminoase; frecvent detectate datorita Recomanddri de examinare: RM cu secvente Tl in faza
hemoragiei intratumorale. si in opozitie de faza
-
Diagnostic diferential: adenom, lipomul hepatic, car-
Eco: ecogenitate Variabila. cinom hepatocelular, steatoza focala, metastaze (teratom,
CT: tumori voluminoasa frecvent (peste 5 cm), hipodensa liposarcom).
spontan (poate contine gasime), hiperdensa spontan in caz Lista de verificare: analiza semiologica a tumorii (com-
dc hemoragie intratumorala; arii de necrozzi; hipercaptanta ponenta lipomatoasa si cea de tip angiomatos), excluderea
heterogen in faza precoce, hipocaptanta in faza tardiva; unor tumori agresive care pot prezenta incluzii lipomatoase.
capsula periferica.
RM: heterogené T1 si T2; frecvent in hipersemnal Tl
(grasime—in 75% din cazuri/ hemoragie); hipersemnal T2 (ne-
Bibliografie
croza, hemoragie in stadiu de metHb); dinamica postcontast
1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sria’harAnne V- Diagnostic Ima-
similara cu cea CT; in faza hepatobiliara aspect hipointens
(nu exista canalicule biliare). ging: Abdomen Amirsys Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
- -
2. Anderson SW, et al Benign Hepatic Tumors and Iatrogenic

Recomanddri de examinare: RM, CT in caz de hemo-
-
Pseudotumors RadioGraphics 2009; 29:21] -229

—
ragie intratumorala.
. Diagnostic diferential: HNF, hemangiom, colangiocar—
cinom, carcinom hepatocelular.
Lista de verificare: semiologia CT/RM care permite 172.II.2. Tumori hepatice maligne
diferentierea fatfi de 0 hiperplazie nodulara focala sau de un
carcinom hepatocelular.
172.II.2.a. Carcinomul hepatocelular
(CHC)
Ioana G.Lupescu
Bibliografie
I. Brambs HJ- L ’essentiel de I ’imagerie médicale. Appareil digestif
Lavoisier SAS, Paris, 2010 Epidemiologie: cea mai frecventfi tumori hepatica pri-
2. Katabathina VS, et al Genetics and Imaging ofHepatocellular
-
mara maligna (80—90%).
Adenomas: 2011 Update. RadioGraphics 2011; 31:15.29-I543 Morfopatologie: 60-90% din CHC apar pe un ficat cirotic,
in context de hepatita cu Virus B sau C, in urma evolutiei si
conversiei nodulilor de regenerare in noduli displazici si mai
172.II.1.e. Angiomiolipomul (AML) apoi in CHC de mici dimensiuni; simultan se produce 0 dimi-
nuare a aportului portal si 0 crestere a vascularizatiei arteriale;
Ioana G. Lupescu
factori de risc: ciroza (alcoolica); hepatita cronica; carcino-
geni (horrnoni, aflatoxina, thorotrast); masa solida unica/
Morfopatologie: tumora rara, benigna mezenchimatoasa, mu1tip1a/ forma difiiza; 24% incapsulat; calcificari (10—20%);
cu componenta mioida, angioida si lipomatoasa; asociata cu invazie Vasculara (48%); metastaze: pulmonare; suprarenale;
pscleroza tuberoasa Bourneville; dimensiuni variabile, mai osoase; ganglioni; Ot fetoproteina crescuta la 90% din pacienti.
frecvent localizaté LD hepatic. Simptome / semne: asimptomatic initial; masa palpabila,
Simptome / semne: asimptomatic; durere, hipotensiune hepato-splenomegalie, dureri abdominale, scadere ponderala,
in hemoragia intratumorala. Complicatie: hemoragia intra- anorexic. A
tumorala. Imagistici metode: eco, CT, RM

-
Imagistici metode:
— eco, CT, RM Eco: ecogenitate variabila in functie de dimensiunea
Eco: in general hiperecogene (prin componenta lipo- tumorii; eco Doppler cuplata cu injectarea de agenti de con-
matoasa), net delimitate cu atenuare posterioara; daca este trast (SonoVue): evidentierea Vaselor de neofonnatie; analiza
dorninata componeta musculara, aspect hipoecogen. trombului tumoral.
Capitolul 7. Radio/ogia gastrointestinald .51’ abdominald 677
CT nativ si cu contrast evaluare trifazica: masa hipo-

— CT: hipodensé spontan; aspect heterogen postcontrast in
densa /irar izodens2'1/ hiperdensa (hemoragie, arii 1ipomatoa- faza arteriala si portala; absenta incarcérii cicatricii delimi-
—
se); hipercaptare precoce (80%) cu spalare in faza portala si tarea fiind optima in fazé tardiva.
aspect hipofixant in timp parenchimatos; aspect heterogen RM: hiposemnal T1, hipersemnal heterogen T2, cicatricea
tardiv; capsula periturnorala hipodensa spontan cu incarcare si componentele fibroase sunt in hiposemnal T1 si T2 si nu
tardiva. se incarca postcontrast, restul tumorii capténd heterogen in
RM: caracterizarea superioara a structurii intratumorale; faza arteriala si portala.
hiposemnal / hipersemnal T1 (Cu, sange, grasime), hiper- Recomanddri de examinare: RM multifazic, CT multifazic.
semnal T2; capsula hiposemnal T1 si hipo/ hipersemnal T2; Diagnostic diferential: hiperplazie nodulara focala, ade-
comportare similarzi post contrast paramagnetic cu ex CT. nom, hemangiom, carcinom hepatocelular, colangiocarcinom,
Utilizarea contrastului cu specificitate hepatobiliara amelio- metastaze hipervascularizate.
reaza detectia nodu1_i1or de mici dimensiuni. Lista de verificare: excluderea altor tumori sau procese
Recomanddri de examinare: RM cu contrast specific lezionale hepatice hipervascularizate; leziuni asociate.
celular, CT cu contrast multifazic, ecografie pentru depistarea
initiala si dozarea O. fetoproteinei.
Diagnostic diferential: hiperplazie nodularé focala, Bibliografie
adenom, hemangiom, metastaze hipervascularizate, colan- 1. Brambs HJ- L’essentiel de l’imagerie médicale. Appareil digestif
giocarcinorn. Lavoisier SAS, Paris, 2010
Lista de verificare: diagnostic pozitiv, stadializare, ex- 2. Smith MT et al Fibrolamellar HepatocellularCarcinoma. Ra-
-
cluderea pseudotumorilor sau a unor tumori benigne. dioGraphics 2008; 28:609-613
Bibliografie 172.II.2.c. Colangiocarcinomul

I. Brambs HJ- L’essentiel de l’imagerie médicale. Appareil digestif intrahepatic
2. Clark PH, et al Staging and current treatment in hepatocellular
-
Ioana G. Lupescu
carcinoma RadioGraphics 2005;25.‘S3-S23
-
Epidemiologie: reprezinta 15% din tumorile maligne

ale ficatului; 20-30% din carcinoamele CB au originea in
epiteliul CBIH mici; varsta: 50-60 ani; B > F; mai frecvent la
172.II.2.b. Carcinomul hepatocelular
pacientii cu CSP si litiaza biliara intrahepatica sau secundar
fibrolamelar infectiei cu Clonorchis.
Ioana G. Lupescu Morfopatologie: Forme: nodulara; infiltrativa cu extensie
periductal; intraductalé polipoidé; metastaze ganglionare
(15%); masa de 5-20 cm, cu noduli sateliti, ca1cific2'1ripunc-
Epidemiologie: tumori maligna primitiva hepatica rara; tiforme (18%).
1—9% din totalitatea CHC; tineri (varsta medie: 23 de ani), Simptome / semne: dureri abdominale, scadere ponde-
pe ficat indemn; 0L fetoproteina N. rala, icter, astenie.
Morfopatologiez masa lobulata, incapsulata, hipervascu— Imagisticfi metode: eco, CT, RM
—
larizata; cicatrice centra12'1(45-60%) importanta componenté

—
Eco: masa omogen2"1/ heterogena, hipo-/hiperecogena

fibroasé; calcificari nodulare, stelate, punctate (35-55%); (75%), izo/hipoecogené (14%); dilatatie de CBIH in periferia
dimensiuni: 5-20 cm; retractie capsulara (10%); noduli sateliti tumorii; uneori masa chistica.
in 10-20% din cazuri; invazia vasculara rara (sub 5%); me- CT: rnasa omogena rotunda, hipodensa cu rnargini ne-
tastaze ganglionare (50-70%); pulmonare; peritoneale. regulate; hipocaptanta; iodofilie mica, fugage, precoce, in
Simptome / semne: tumorile voluminoase produc dureri, periferie cu progresia incarcarii spre centrul tumorii, periferia
presiune in abdomenul superior; masa palpabila, hepatome- spa1andu—se (senmul spalarii periferice); incércare omogené
galie. tardivé (74%).
—
RM: masa heterogena in hiposemnal T1, hipo- /discret

Eco: ecogenitate mixta; cicatricea hiperecogena. hipersemnal T2 central fibrozé, hipersemnal periferic (tu-
-
mora viabila), hiposemnal T1, hiperfixanta postGado1inium aspect in cocarda (20%c); rar pot fi hiperecogene; ecografia cu
in fazele tardive la nivelul componentelor fibrotice; dilatatie contrast vizualizeaza in timp real vascularizatia intraturnorala.
de CB in periferie in achizitiile de CPRM. CT: izo-/hipodense spontan, hipocaptante (majoritatea);
Recomamldri de examinare: RM multifazic, CT mul- uneori aspect in cocarda; metastaze hipervascularizate priza-
tifazic. intensa in faza arterio—portala si aspect hipocaptant in timp

Diagnostic diferential: carcinom hepatocelular, carci- Venos si parenchimatos.
nom hepatocelular fibrolamelar, metastaze, echinococoza RM: caracterizare superioara a aspectului, a numarului si
alveolara. a topografiei metastazelor; hiposemnal Tl, hipersemnal T2;
Lista de verificare: localizare, aspect semiologic, criterii hipocaptante; melanina, hemoragia, grasimea apar in hiper-
de rezecabilitate, eliminarea unui carcinom hepatocelular. semnal Tl; metastazele din tumorile neuroendocrine sunt
hiperintense T2 avand un aspectasemarnator cu chistul sau
hemangiornul; utilizarea secventelor de difuzie in combinatie
Bibliografie cu utilizarea contrastului cu specificitate celulara perrnite
I. Brambs HJ— L 'essentiel de l ’imagerie médicale. Appareil digestif decelarea de leziuni suplimentare.
Lavoisier SAS, Paris, 2010 Recomanddri de examinare: eco, CT, RM
2. Lim JH, et al Cholangiocarcinomas morphologic classifi-
-
Diagnostic diferential: hemangiom, chisturi hepatice,
cation according to growth pattern and imaging findings AJR — abcese hepatice.
2003;181:819-827 Lista de verificare: -numar, localizare, dimensiuni, alte
leziuni asociate.
172.II.2.d. Metastazele hepatice

Bibliografie
Ioana G. Lupescu
— -
Epidemiologie: cele mai frecvente tumori maligne ale 2. Brambs HJ— L’essentiel de l’imagerie médicale. Appareil digestif
ficatului (de 20 de ori rnai frecvente decat tumorile primitive Lavoisier SAS, Paris, 2010
maligne hepatice);
Morfopatologie: diseminare pe cale Vasculara sistemica
sau portala; cele mai frecvente tumori primare_ care me- 172.II.3. Patologia de tip infectios si
tastazeaza hepatic: pulmonare; san; tract gastro—intestinal;
pancreas, melanom, sarcoame. Tipuri de metastaze:
parazitar
— Metastazele hepatice chistice: carcinom ovarian 172.II.3.a. Abcesul hepatic
mucinos; carcinom colonic; sarcom; melanom; carcinom
pulmonarg carcinoid. Ioana G. Lapescu
— Metastazele hepatice hemoragice: carcinom colonic;
carcinom tiroidian; carcinom de san; coriocarcinom; mela- Epidemiologie:
nom; carcinom renal. ’ — Abcesele piogene: pot aparea dupa interventii chirur-
— Metastaze hipervascularizate: carcinom renal; car- gicale biliare, digestive, in context de colangite secundare
cinoid; tumori endocrine pancreatice; melanom; cancer litiazei de CBP sau CBIH, la pacientii cu boli inflamatorii
tiroidian; coriocarcinom; chistadenocarcinom; sarcom; intestinale sau diverticulite; in 20-40% din cazuri, nu au 0
feocromocitom. cauza clar identificabila.
— Metastaze hipovascularizate: stomac; colon; pancreas; — Abcesele micotice (candidoza, criptococoza, aspergi1o-
plaman; San. za) apar la imunodeprirnati.
Simptome / semne: nespecifice; scadere ponderala, aste- — Anumite forme cum este abcesul amibian (Entamoeba
nie, febra, crestere moderata a fransaminazelor, a bilirubinei, hystolitica) sunt endemice in Africa sau Asia de sud-est.
a fosfatazelor alcaline si :1 LDH. Morfopatologiez Abcesul piogen: colectie de puroi in
Imagisticé metode: eco, CT, RM
—
parenchimul hepatic, unica sau multipla.
Eco: asigura bilantul initial; in general sunt hipoecogene Simptome / semne: debut insidios cu febra, dureri in
sau izo—/discret hiperecogene cu halou periferic hipoecogen; abdomenul superior; hepatomegalie.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinala si abdominalci 679
Imagistica metode: eco, CT

- CT: aspectul chistului hidatic variaza cu stadiul evolutiv.
Eco: in abcesele piogene: perete hipoecogen, neregulat, Semnele CT de certitudine: veziculele fiice; membrana pro-
centrul anecogen omo gen / heterogen; uneori pot exista c1oazo— ligera decolata; calcificarile parietale. Fisurarea chistului in
nari inteme; abcesul amibian: mase hipoecogene Voluminoase. caile biliare complicatie majora ( 10-15%). Semnul direct:
-
CT: in abcesele piogene aspectul depinde de stadiul comunicarea bilio-chistica. Semnele indirecte: turtirea perete—
evolutivz faza presupurativa zona hipodensa ce capteaza
-
lui chistului si dilatatie de cai biliare intrahepatice. Infectarea
heterogen contrastul (aspect nespecific); faza de supuratie chistului: cresterea densitatii intrachistice, aparitia unui nivel
colectataz zona hipodensa central (densitate: 20-40 UH), orizontal, imagini aerice.
neiodofila, inconjurata de 0 capsula net trasata, cu grosime RM: aceeasi semiologie ca si la evaluarea CT; calcificarile
uniforma de 2-4 mm, discret hipodensa spontan, ce se incarca sunt frecvent imposibil de evidentiat in tesutul fibros. CPRM,
moderat cu contrast. in abcesele micotice: multiple leziuni in CHH fisurat in CB poate evidentia semne de obstructie
hipodense circumscrise, de mici dimensiuni, neiodofile dis- generate de continutul hidatic migrat.
tribuite in intreg parcnchimul hepatic dar si in cel splcnic. Recomanddri de examinare: eco, CT
Abcesul amibian: hipodens central, cu inel discret hiperdens, Diagnostic diferential: chist hepatic, tumora chisticé
iodofil in pcriferie; unilocularl multilocular; detritusuri, ne- necrozata, metastaze chistice.
regularitéti pe perete. Lista de verificare: evidentierea criteriilor diagnostice de
Recomanddri de examinare: eco, CT: diagnostic, punctie certitudine, excluderea unui chist hepatic simplu.
diagnostica si drenaj percutanat.
Diagnostic diferential: chist hidatic, chistadenom, tumo-
ra chistica necrozata, metastaze Bibliografie
Lista de verificare: detectia precoce a abcesului si punc-
1. Federle MP, Brooke Jeflrey R, SridharAnne V— Diagnostic Ima-
rea in evidenta a cauzei / a patologiei subiacente.
— —
2. Brambs HJ- L 'essentiel de l 'imagerie médicale. Appareil digestif

Bibliografie
- - 172.II.4. Patologie hepatica difuza
2. Brambs HJ- L’essentiel de l’imagerie médicale. Appareil digestif
Ioana G. Lupescu
Clasificare
172.II.3.b. Chistul hidatic hepatic (CHH) — Steatoza
Amiloidoza
Ioana
—
G. Lupescu — Hemocromatoza
— Glicogenoza
Epidemiologie / Morfopatologie: infectie parazitara — Hepatite
endemica determinata de Echinococcus granulosus; oile si — Ciroza
bovinele sunt gazdele intermediare; infectia se face prin con-
tact direct cu gazda definitiva cainele sau prin contaminarea
—
apei si alimentelor; scolecsii travereseaza mucoasa intestinala 172.II.4.a. Steatoza hepatica

si ajung in ficat prin circulatia portalé, formand la inceput
mici chisturi care cresc 2-3 cm /an; localizarea hepatica Ioana G. Lupescu
pulmonara reprezinta sediile de electie; de regula CHH este
descoperit intamplator prin ecografie; complicatiiz infectia Epidemiologiez apare la 5 0% din pacientii alcoolici si la
sau ruptura chistului. ' 50% ‘din pacienjtii cu diabet zaharat; cauze: metabolice (dia-
Simptome / semne: asimptomatic; foarte rar soc anafilactic bet, obezitate, corticosteroizi),toxice(a1coo1, chimioterapie),
- infecjtioase, ischemice.
Eco: masa anecogené cu membrane flotante, care se Morfopatologie: se caracterizeazé printr—o incarcare de
deplaseazfi; capsula intactata poate prezenta 0 dubla linie tip lipomatos in citoplasma hepatocitelor. Forrne: focala,
(ectochist / endochist); Vezicule fiice endochistic. pseudotumorala, in harta geograficé; difuza.
680 Radiologie imagisiica medica/c7
Simptome / semne: asimptomatici; semne generate de Imagisticé metode: eco, CT, RM

—
tulburarile metabolice incriminate. Eco: ficat cu structura alterata, contur, volum si forma
—
modificate (ecogenitate crescuta, contururi boselate, suprafata
Eco: cresterea ecogenitatii hepatice, omogen sau in harta nodulara, uneori aspect heterogen); vene hepatice dislocate,
geografica, cu aspect pseudotumoral. colabate; semne de HTP; Doppler color: artera hepatica dila-
CT: ficat hipodens nativ (mai hipodens decat splina), tata, cu flux sanguin crescut; inversarea fluxului in Vena porta;
vasele hiperdense; fara efect de masa asupra Vaselor; den- CT: semne Variate, niciunul nu este specific; hepatomega-
sitatile ficatului steatozic: intre 30 UH si Valori negative, lie ce predomina la nivelul lobului stang sau a lobului caudat;
uneori foarte joase. contururi hepatice deforrnate si boselate; incizuri adanci; plaje
RM: utilizarea secventelor in phase/ out of phase: sca- steatozice (focalizate sau difuze) sau hemocromatoza: ficat
derea semnalului pe secventa in opozitie de faza in zonele hiperdens peste 9OUH; benzi hipodense spontan, iodofile:
lipomatoase prin efectul de chemical shift. benzi fibrotice; semne de hipertensiune portala (HTP): ascita,
Recomanddri de examinare: CT nativ, RM cu secvente splenomegalie, cresterea calibrului venei splenice, trunchiu—
T1 in faza si in opozitie de faza. lui de porta, caile Venoase de derivatie, Varicele esofagiene,
Diagnostic diferential: hepatite acute, limfom sau alte repermeabilizarea venei ombilicale. CT rol in evidentierea
-
v tipuri tumorale forma difuza. grefarii CHC la nivelul ficatului cirotic. Nodulii siderotici:
Lista de verificare: scéderea densitatii hepatice si a hiperdensi spontan, neiodofili.
intensitatii semnalului in ponderatie T1, in secventa out RM: cea mai sensibila in caracterizare nodulilor din
of phase in comparatie cu cea in phase (cu cel putin 20%); ficatul cirotic. Noaluli de regenerare siderotici: dimensiuni
excluderea unor procese tumorale. < 10 mm, hiposemnal accentuat T2 EG. Noduli de regene-
rare cu conzinut lipomatos: hipersemnal Tl. Nodal displazic:
hipersemnal T1, hiposemnal T2. Un nodul in hipersemnal T2
Bibliografie intr-un ficat cirotic semnifica atipia celulara. Fibroza: benzi
in hiposemnal T1, hipersemnal T2 FS.
I. Federle MP, Brooke Jeflrey R, SridharAnne V- Diagnostic Ima-
- —
Relatia dintre Vascularizatie si posibilitatea diferentierii
intre un nodul de regenerare si un CHC:
172.II.4.b. Ciroza hepatica (CH) Histologie Intensitatea semnalului

NR si ND Hipovascular (96% cazuri)
Ioana G.Lupescu _
ND degenerat malign Hipo / hipervascular

CHC de mici dimensiuni Hipervascular (in general)
Epidemiologie: afectiune cronica cu distructia arhitecturii
CHC Hipervascular (90—95% cazuri)
lobare, asociind proliferarea tesutului conjunctiv si noduli de
regenerare; mai frecventa la barbat.
Morfopatologiez etiologia cirozei hepatice este Variata: Recomanddri de examinare: ecografie, CT cu contrast
agenti toxici: alcool (60-70% cazuri); medicamente, depozite in faze multiple; RM cu contrast specific celular metoda -
v de fier (hemocromatoza) sau cupru (boala Wilson); inflamatii optima in caracterizarea nodulilor din CH.
(postvirala: 10% cazuri); obstructii biliare (fibroza chistica, Diagnostic diferential: sindrom Budd—Chiari, metastaze/
cirozé biliara primitiva); alte cauze (vasculare, nutritionale, tumori difuze.
ereditare). Complicatiile cirozei hepatice sunt: ascita, hiper— Lista de verificare: aspectul parenchimului hepatic;
_ tensiunea portala, encefalopatia hepatica, grefarea pe ficatul semne de gravitate complicatii; afirmarea sau excluderea
-
cirotic a carcinomului hepatocelular (CHC). Ficat mare in -

CHC, alte leziuni asociate.
stadiile incipiente; ficat mic deformat in stadiile terminale;
-
structura micro / macronodulara; modificari fibrotice; histo-

patologic: noduli de regenerare (NR), noduli displazici (ND), Bibliografie
noduli displazici cu atipii, CHC de grad mic. V
I. Federle MR Brooke Jeflrey R, SridharAnne V- Diagnostic Ima-

Simptome / semne: astenie, scadere ponderala, icter, ging: Abdomen Amirsys Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
- -
hepato—splenomegalie, ficat indurat, hemoragii petesiale, 2. Brambs HJ‘- L 'essentiel de l 'imagerie médicale. Appareil digestzf
ginecomastie, encefalopatie. Lavoisier SAS, Paris, 2010
Capitolul 7. Radiologia gastrointeslinala si abdominala 681
172.II.5. Ficatul Vascular Eco, CT, RM: anomalii morfologice: atrofia segmentelor
laterale cu hipertrofia lobului caudat si a sectorului paramedi-
Ioana G. Lapescu
an. Tromboza localizata la nivelul unei singure Vene hepatice
— atrofia predomina in lobul hepatic corespunzator. Structura
Clasificare: hepatica: omogenz71/ heterogené (edem in stadiile acute, zone
Patologia structurilor vasculare aferente: de fibroza / necroza in stadiile cronice).
-
Anomalii arteriale: Doppler color: Vene hepatice ingustate, fara flux; Vene
— anevrismul de artera hepatica (AH) hepatice bicolore in caz de circulatie colaterala intrahepatica;
— pseudoanevrismul de AH flux lent hepatofug in Vena porta; index de rezistenta in artera
— infarctele hepatice hepatice‘: mai mare de 0,75.
Anomaliiportale: CT si RM cu contrast injectativz anomalii de perfuzie
— tromboza portalé datorita alterarii drenajului venos hepatic; in faza precoce:
— cavernomul portal ,,bu1gari” hipercaptanti cu distributie centrala si hipocaptare
— hipertensiunea portala periferica (inversiune a fluxului portal); priza de contrast
— fistulele arterio—portale norrnali si ornogena in lobul caudat; sectiunile tardive:
— comunicatiile porto—caVe congenitale incarcare cu contrast la nivelul zonelor hipofixante precoce
Patologia structurilor vasculare eferente (interesareain (proces de fibroza); noduli de regenerare in formele cronice,
special a Venelor hepatice): care se incarca cu contrast in timp arterial; reducerea de ca-
— sindromul Budd Chiari: stadii acut / cronic
— libru a VCI (aspect aplatizat) in segmentul ei retrohepatic;
—boala Veno—ocluziva absenta de vizibilitate a Venelor hepatice; imagine lacunara
—ficatul cardiac intralumenala vizibila postcontrast la nivelul VCI sau unei
—pelioza hepatica Vene hepatice (tromboza); circulatie colaterala in forrnele
—boala Rendu—Osler—Weber cronice; ascita; semne de HTP si de trornboza portala.
—inc§1rcare tranzitorie postcontrast a parenchimului Recomanddri de examinare: eco -confirmarea /exclude-
hepatic rea sdr. Budd—Chiari; CT sau RM bilant complet, stabilirea
—
cauzei
Diagnostic diferential: ciroza hepatici, hepatita acuti.
172.II.5.a. Sindromul Budd-Chiari Lista de verificare; aspectul parenchimului hepatic la
examinarea nativa si postcontrast, gravitatea proceselor
Ioana G.Lapescu
lezionale, cauza; alte leziuni asociate.
Epidemiologie: afectiune rara, care poate fi intalnita la

orice vérsta, cu usoara predilectie pentru sexul feminin.
Bibliografie
Morfopatologie: reprezinta obstructia sau tromboza
1. Federle MR Brooke Jeffrey R, SridharAnne V— Diagnostic Ima-
venelor hepatice, cu ficat de staza; ocluzia poate interesa si ging: Abdomen Amirsys Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
- -
VCI, precum si Venele centrolobare (boala Veno—ocluziVa), 2. Brambs HJ- L’essentiel de l ’imagerie médicale. Appareil digestif
completi, segmentara sau subsegmentara; ocluzia determina Lavoisier SAS, Paris, 2010
cresterea presiunii in sinusoide, cu incetinirea si inversarea 3. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al Pocket radiologist
-
fluxului portal; exista o forma acutipsubacuta si cronica. Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
Cauze: congenitale (diafragm, VCI), idiopatice (1/3 din
cazuri), dobandite (tromboze venoase, inflamatii, infectii,
tumori CHC, adenocarcinom renal, sarcom).
—
172.II.5.b. Hipertensiunea portalii

Simptome / semne: Variabile, depind de rapiditatea insta-
larii obstructiei si dezvoltarea colateralelor; in forma acuta: Ioana G. Lupescu
durere abdominala, hepatomegalie, ascita, edeme membre
inferioare; in formele subacuté/cronica: insuficienta hepatica, Morfopatologie: reprezinta cresterea presiunii in sistemul
ascité, ruptura Varice esofagiene, edeme membre inferioare. port, peste 12 mmHg. Cauze: prehepatice (tromboze porta1e/
Imagistici metode:
-
splenice, compresii portale extfinseci); intrahepatice in 75%
—
— eco, CT (angioCT) si IRM (angioRM) de cazuri (ciroza hepatica); posthepatic (sdr. Budd—Chiari).
Simptome / semne: disfunctie hepatica, insuficienta —semne indirecte de tromboza a venelor hepatice in
hepatica, ascita; hemoragie digestiva prin ruptura Varicelor sindromul Budd-Chiari
esofagiene. —permeabilitatea conservata a trunchiului port si a
Imagistica are rolul de a confirrna hipertensiunea por- venelor hepatice perrnite localizarea obstacolului la nivelul
tala (HTP), de a preciza sediul obstacolului prehepatic, ficatului
intrahepatic sau posthepatic si etiologia HTP, de a ajuta in Angiografia: nu mai are indicatie in bilantul HTP in afara
stabilirea deciziilor terapeutice si eventual in realizarea unui situatiilor in care se preconizeaza un tratament endovascular.
tratament interventional tip sunt porto—caV pe cale transju- Recomanddri de examinare: Doppler color, CT, RM, in
gu1o—hepatica. achizitii multifazice.
Diagnosticul HTP: evidentierea a derivatiilor porto-sis- Diagnostic diferential: insuficienta cardiaca congestiva
temice ce cuprind cinci gmpuri: (dilatatie de VCI, Vene hepatice, VP, hepatomegalie, ascita);
grupul superior: Vena coronara gastricé cu circulatie in
—
ocluzia Venei splenice (splenomegalie, colaterale Venoase
contracurent spre plexurile Venoase esofagiene cu forrnarea spleno-renale, spleno-gastrice, gastroesofagiene).
varicelor esofagiene; Lista de verificare: diagnosticul de sediu §i evidentierea
grupul anterior: Vena ombilicala (in ligamentul rotund),
—
cauzei obstacolului, complicatii, alte leziuni asociate.
anastomoze spleno-renale directe ce dreneaza sangele spre
Vena renala stanga, circulatie colateralé abdominala anterioara;
—grupul posterior: anastomoze splenorenale indirecte Bibliografie
(spleno gastro freno suprareno —rena1e), Vena mezentricé
- — —
1. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al Pocket radiologist

-
inferioara; —

—grupul inferior cu circulatie in contracurent catre venele 2. Wolf K], Grozdanovic Z, Albrecht 1] et al Vascular Imaging.
-
hemoroidale superioare si VCI; Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009

—altele: transperitoneale, mezenterico—gonadice sau mez-
enterico—lombare, Vene gastro—epiploice, cavernoame.
Imagistica metode: eco, eco Doppler, CT (portografie-
- 172.II.5.c. Tromboza Venei porte
CT), RM (portografie—RM), arteriografie.
Ioana G. Lupescu
Eco: cresterea diametrului Venei porte (VP) peste 13 mm,
al Venei mezenterice superioare peste 9 mm, al Venei splenice
peste 9 mm. Doppler color: modificari de directie ale fluxului Epidemiologie: incidenta: 0,05-0,5% in seriile de autopsie;
sanguin in sistemul port inversarea fluxului portal. Fluxul
—
l- l 5% din pacientii cu ciroza hepatica dezvolta tromboza de VP.
poate fi Variabil functie de miscarile respiratorii si pozitia Morfopatologie: tumoralé; netumorala; cauze: compli-
pacientului. Punerea in evidenta a circulatiei colaterale: Vena catie in ciroza hepatica, invazie tumorala directa, inflamatii
ornbilicala cu diametru mai mare de 3 mm si prezenta unui (pancreatita), hipercoagulabilitate, idiopatica (8-15%).
flux hepatofug; anastomoze spleno-renale directe; dilatatie Patogeneza: incetinerea fluxului / staza in sistemul port in:
de Vena coronara gastrica; Vizualizarea varicelor esofagiene hipercoagulabilitate; CH; sindroame mieloproliferative,
si gastrice; splenomegalie si ascita. infectii intraabdominale, pancreatite, sindroame paraneo—
CT: analiza superioara a: dilatatiei de VP (dimensiuni plazice, CHC, carcinom pancreatic, traumatisme, interventii
peste 17 mm in inspir p1‘0fU.1’1d), VS si VMS, a cailor de de- chirurgicale abdominale.
rivatie porto sistemice paraesofagiene, a anastomozelor
- -
Simptome / semne: variabile asimptomatic; greturi;
-
splenorenale directe si indirecte, repermeabilizarea Venei varsaturi; dureri abdominale in hipocondrul drept; ascita;
ombilicale; calcificari 5i tromboza sistemului port. hemoragie digestiva superioara; doua elemente domina datele
RM: informatii morfologice identice cu cele din CT; RM de imagistica: trombul, vizibil in stadiu precoce ce se orga-
- cea mai buna metoda de explorare atraumatica a HTP cu nizeaza progresiv cu transformarea fibroasa a Venei; aparitia
sediu suprahepatic precizand starea VCI, a venelor hepatice dupa aproximativ 5-6 saptamani a unui ghem vascular in
5i a parenchimului hepatic. '
pediculul hepatic, respectiv a cavernomului portal.
CT si RM permit diagnosticul de sediu si a naturii obsta- Imagistica metode: eco, CT, RM
—
T
coluluiz Eco: trombul imagine ecogena in interiorul unei Vene

—
tromboza portala: tromb ecogen endolumenal in trom-

—
porte dilatate. Cavernomulz ghem serpiginos de structuri
bozele recente; retea cavernomatoasa in forrnele vechi canalare anecogene cu sediu periportal ce asociaza absenta
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinala si abdominald 683
de vizualizare a Venei porte. Eco Doppler pulsat, color si — ciroza cu sunt arterioportal
power absenta fluxului portal, semnul direct si major de
- — patologie VB
tromboza cruorica. Cavernomul portal prezinta un semnal — subsegmentar
continuu, putin modulat, hepatopet de tip portal. - obstructia ramurilor portale periferice postbiposie /
CT: trombul recent: leziune hiperdensa, care in timp drenaje percutanate / postalcoolizare;
devine hipodens. Postcontrast, trombul este neiodofil; pe- — subcapsulara
retii vasului afectat sunt iodofili; asociaza dilatatia vasului — compresie data de grilajul costal
trombozat. in faza portala postcontrast bilant complet al
— — implante peritoneale
cavemomului portal. Anomaliile de perfuzie hepatica, vizibile - pseudomixoma peritonei
in examinarea cu contrast multifazicaz hipervascularizatie - colectii fluide perihepatice
periferica in timp arterial (arterializare vicarianta), hipoper- — pseudoleziune
fuzie in regiunile perihilare. Atrofia moderata a lobului drept - Vena cistica accesorie
hepatic, in fazele tardive. - vena gastrica aberanta
RM: semnalul sangelui circulant (hiposemnal accentuat - vene capsulare
in SE si FSE si hipersemnal in EG) difera de cel al trombului — in mozaic, retea
ce apare functie de Vechimea sa: hipersemnal in faza precoce - ciroza
/ hiposemnal in faza tardiva. Inj ectarea de contrast paramag- — teleangiectazie hemoragica ereditara
netic ofcra in mod neinvaziv 0 imagine globala multiplanara — obstructie vene hepatice
a intregului sistem port. Imagistici metode: CT, RM
—
Recomanddri de examinare: angioCT, angioRM achizitie CT, RM: achizitie multifazica postcontrast (angioCT) si
multifazica. RM 2D T1 FSPGR in mod dinamic cu Gd sau 3D angioRM
Diagnostic diferential: tromb tumoral: se incarcé cu in faze multiple.
contrast similar tumorii primare din care provine; compresia, Sunturi arterio-portale: sunt comunicatii organice /
inglobara VP de catre tumori (CHC) functionale intre ramurile arteriale hepatice (presiune mare)
Lista de verificare: extensia procesului de tromboza, si ramurile portale (presiune mica). Apar in: tumori hepatice
diferentierea tromb tumoral-tromb cruoric, cauze, semne de primitive: CHC, CC, hemangiom, metastaze; postrauma-
hipertensiune portala. tisme hepatice; iatrogen: biopsie, drenaj percutanat; ciroza;
pseudoanevrism de artera hepatica rupt. Cai: fistula macro-
scopica / transinusoida1a/ transtumoral /Via trombus tumoral
Bibliografie / peribiliar. '
CT, RM (faza arteriala): priza de contrast pseudonodulara

1. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al Pocket radiologist
—
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003 sau triunghiulara, vizibila in faza arteriala cu stergere in faza
2. Wolf KI, Grozdanovic Z, Albrecht 7} et al Vascular Imaging.
-
poxtala; incarcarea ramurilor portale periferice i a venei porte
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009 in absenta opacifierii venei splenice si a VMS.
Recomandari de examinare: CT sau RM in achzitie cu
contrast multifazica
172.II.5.d. Anomalii de perfuzie hepatica Lista de verificare: aspectul prizei de contrast, evaluarea
Vascularizatiei i11tra—/extrahepatice, afirmarea / excluderea
Ioana G. Lupescu unor malformatii vasculare intrahepatice sau a unor procese
tumorale, inflamatorii / infectioase.
Definitie: arii de incarcare precoce postcontrast in faza
arteriala secundare:
—scéderii fluxului portal; Bibliografie
—dezvoltarii sunturilor arterio-venoase intrahepatice; I. Quiroga S, Sebastici C, et al Improved Diagnosis of Hepatic
-
—drenajului aberant prin Venele hepatice. Perfusion Disorders: Value of Hepatic Arterial Phase Imaging
Localizare pot fi de tip:
-
during Helical CT RadioGraphics; 2001;21:65-81
1obar/ segmentar
—-
2. I/ilgrain V, Vullierme MP, Djabbari M, Sibert A, Menu Y Liver
-
—obstructie Vena porta (tromboza / invazie tumorala / and vascular abnormalities. J Radiol; 2002,'83:255-266
ligatura chirurgicala)
.........._...,............__a
684
Hemoperitoneu
[Evaluarea postoperatorie hepatica Eco: colectie lichidiani. perihepatica, in santurile parie-
Ioana G. Lupescu tocolice sau pelvin;
CT: acumulare hiperdensa intraperitoneala.
Este obligatorie cunoasterea protocolului operator: rezec-
Ischemia si necroza hepaticd
C T: teritoriu mai mult sau mai putin sistematizat, hi-
tii chirurgicale tipice / atipice (pentru metastaze). Evaluarea
podens, neiodofil; bulele de gaz pot aparea in cazurile de
A imagistica la 3 luni postrezectie tumorala este utilé in detec-
necroza extensiva.
tarea recidivelor tumorale.
Abcesele hepatice se detecteaza si trateaza ecografic sau CT.
Simptome / semne: variate in functie de tipul complicatiei
Complicatii postoperatoriiz Leziuni biliarezfisura cdilor biliare intra-/ sau extrahe—
—colectii hematice intra-/ perihepatice, patice, dificil de diagnosticat, existenta lor fiind banuité in
— abcese hepatice,
cazul aparitiei unor colectii cu continut biliar bilioame. Daca
—
sunt Voluminoase si compresive se pot drena percutanat sub

— cavitati restante infectate,
ghidaj ecografic sau CT.
— bilioame,
stenoze iatrogene de CB.
—
Urmirirea nodulilor tumorali hepatici postproceduri
Imagisticé metode: eco, CT, RM, arteriografia.
—
interventionale
Stabilirea algoritmului de investigatie imagistica se face
Alcaolizarea tumorilor hepatice. Inj ectarea percutanata
de etanol (PEI) este considerata ca 0 alternativa a interventiei
in functie de situatia clinica si starea hemodinamica a paci-
chirurgicale in cazul pacientilor cu carcinom hepatocelular
entului dupa principiul utilizarii ca metoda de prima intentie
grefat pe ficat cirotic, daca acesta este unic si de mici di-
a metodei celei mai bogate in informatii privind aspectul pa-
mensiuni (se admit leziuni sub 3-5 cm diametru si mai putin
renchimului hepatic restant, a elementelor vasculare si biliare.
de trei ca numar). Numarul de sedinte variaza in functie de
Cea mai completa si rapida metoda de explorare este CT,
raspunsul tumoral apreciat prin persistenta tesutului tumoral
la pacientii cu stare generala alterata si ecografie neconclu-
denta. Ecografia si, in cazuri selectionate RM, trebuie utilizate
activ evaluata ecografic, CT sau RM cu contrast.
Chemoembolizarea transarteriald (TA CE). Este o meto-
in urmarirea evolutiei complicatiilor.
da de tratament pe cale arteriala a uneia sau mai multor tumori
CT nativ si cu contrast inj ectativ in faze multiple perrnite
hepatice primitive, prin injectarea unui produs antimitotic
un bilant complet lezional, asupra ficatului si pediculului
Vascular, precum si a celorlalte organe abdomino—pelvine.
(Adriablastine, Doxorubicine sau Cysplatine) asociat cu
Arteriografia devine necesara in cazuri atent selectionate Lipiodol ultrafluid sau prin injectarea de DC Bead. Agentul
chimioterapic actioneaza direct la nivelul leziunii, iar Lipio-
pentru tratamentul endovascular al unor leziuni arteriale, fis-
tule arterio—portale, hemobilie sau hematoame cu sangerare dolul si embolizarea prelungesc si potenteaza efectul acestuia.
activa diagnosticate in prealabil CT. Ritmul curelor este in functie de raspunsul tumoral apreciat
in leziunile de CBIH/ EH: sunt indicate CPRM, evalu- CT (fixarea tumorala de Lipiodol si lipsa tesutului tumoral
vascularizat) sau prin RM cu contrast specific celular.
area RM cu contrast specific hepatobilar, CTH si eventual
Termoterapia. Indicatiile si limitele sale sunt aseman2"1toa—
ERCP. V
re a1coolizarii.Aplicarea cu ajutorul unor ace speciale a unor

Hematomul intraparenchimatos.
Eco: in faza acuta: plaja hiperecogena, imprecis delimi- fluxuri de radiofrecventa in interiorul unei leziuni determina
necroza termica a tesutului tumoral. Necroza termica este cel
taté (primele 24 ore). in evolutie se delimiteaza si devine
mai bine apreciata prin RM.
heterogen, apoi hipoecogen uneori chistic; septurile si debri-
Crioterapia este o alternativa de terapie a tumorilor hepa-
urile ecogene sugereaza tendinta spre organizare; resorbtia
tice maligne primitive sau secundare. Sub ghidaj ecografic se
completa in cateva saptémani/luni; Aparitia de bule de gaz
introduce in leziune un ac special prin care circula nitrogen
in interior: abcedare.
CT in faza acuta, leziune hiperdensa si neiodofila, ulterior
2
lichid si care produce 0 sfera de gheaté care inglobeazé tu-
mora si tesutul peri—tumora1 pe o grosime de aproximativ 1
devine hipodensa si heterogena
cm. Tumora va fi astfel distrusa prin inghetare.
Hematom subcapsular.
Radioembolizarea reprezinta o alternativa de terapie a
Eco 51' C T: acumulare lenticulara, semilunara, localizata
‘T
intre capsula hepatica si parenchimul hepatic adiacent, pe carcinomului hepatocelular. Evaluarea raspunsului se face
care il deformeaza. Are aceleasi caracteristici structurale si
prin CT sau RM cu contrast utilizand criteriile RECIST
modificate.
evolutive ca si un hematom intraparenchimatos.
Capitolul 7. Radiologia gasfroinleslinald .§'i abdominald 685
La 10-12 zile se face controlul colangiografic al anasto—

mozei biliare pe tubul T lasat in calea biliara.
Bibliografie
La 4 luni sunt necesare 0 radiografie de bazin si de co-
1. Lupescu IG, et al. Imagisticaficatului. In: Popescu I (sub red) -
loand lombard pentru aprecierea efectului corticoterapiei

Tratat de Chirurgie, vol IX Chirurgie generald Qmrtea a II-a), Ed.
cronice.
Academiei Romaine, Bucuresti, 2009
2. Georgescu SA, Mihalcea A, Lupescu I, Boros M. Explordri
Imagistici indicagii: diagnosticul si monitorizarea modi-
-
Imagistice. In: Popescu I (sub red.).' Chirurgiaficatului Ed. Univ.

-
ficarilor post—transplant; tratarea unor cornplicatii prin tehnici
Carol Davila, Bucuresti, 2004 de radiologie interventionala: obstructii biliare, hemoragii,
abcese, recidive tumorale.
Metodez ecografia, CT abdominal (angioCT si porte-
172.IV. Diagnosticul radioimagistic in CT), RM hepatic (colangioRM si angioRM), colangiografia
percutanata sau/si ERCP, angiografia (in cazuri selectionate),
transplantul hepatic
biopsia hepatica. La metodele diagnostice se adauga metodele
Ioana G. Lupescu de terapie interventionala a complicatiilor drenaj de colectii,
dilatari si protezari de stenoze biliare si Vasculare, tratamentul
Imagistica medicala: rol major in efectuarea bilantului percutanat al recidivelor tumorale.
pretransplant precum si in monitorizarea pacientilor post Aspectele intfilnite in posttransplant precoce sunt
transplant. reprezentate de:
Evaluarea imagistica pretransplant: Imagistica sectio- — edem periportal (21%): hipodens (CT), hiperecogen
nala ofera un tablou complet al afectarii hepatice; analiza (eco); - I
anatomiei Vasculare si biliare (Variante anatomice), precum — colectii fluide in ligamentul falciforrn, centrohilare; '
si evaluare exacta a volumului hepatic, elemente utile pen- — hematom peri-/ subhepatic.
tru un planning chirurgical virtual, indispensabil in cazul — mic revarsat pleural stang;
transplantului cu donator Viu. Cunoasterea acestor Variante 1. Complicatiile Vasculare se evalueaza prin: eco Dop-
pennite elaborarea unui plan adecvat de reconstructie arte- pler; CT; RM; arteriografie (cazuri selectionate):
riala si Venoasa. — stenoza VCI, VP la nivelul anastomozei
AngioCTmultislice si angi0RM pot evalua si detecta vari- — trombozé VP, VCI
antele arteriale, din circulatia portalé si cea a Venelor hepatice. — stenoza artera hepatica (5-13% cazuri)
C0langioRM realizata in incidente multiple ofera po- — tromboza arterei hepatice
sibilitatea evaluarii arborelui biliar normal si a Variantelor — pseudoanevrism de artera hepatica
anatomice 2. Complicatii intraparenchimatoase se pun in evidenta
Indicatiile transplantului hepatic sunt reprezentate de: prin: eco, CT si RM
hepatita cronica activa; boli metabolice (hemocromatoza, — infectie grefon
Wilson); boli hepatice cu colestaza (ciroza biliara primitiva, — infarct
colangita sclerozanta); hepatita autoimuna; hepatita acuta — rejet cronic
fulminanta. 3. Complicatii biliare se evalueaza prin: eco, RM
Ecografia intraoperatorie permite in cazul transplantului (CPRM), CTH:
cu donor Viu identificarea structurilor Vasculare utilizate ca — obstructie biliara
reper in vederea prelevarii. Practicata imediat dupa montajul — fistula biliara
chirurgical, perrnite evaluarea reluarii fluxului normal in — sludge, litiaza CBIH, CBP
structurile Vasculare si arata reusita tehnica a interventiei, 4. Neoplazii: evaluate prin CT si RM
reprezentand si un reper pentru monitorizarea ulterioara. — recurenta CHC
Evaluarea imagistici postransplant. Urrnarirea pa- — sindroame limfoproliferative
cientilor cu evolutie norrnala se face ecografic in zilele 1,
3, 7 si 21, iar ulterior la 0 luna, la 4 luni, la 1 an, etc. Se
monitorizeaza toate structurile Vasculare si parenchimul Bibliografie
hepatic. Este esential pentru radioimagist sa cunoasca tipul I. Lupescu IG, et al Imagisticaficatului. In: Popescu I (sub red)
- -
de montaj chirurgical practicat, mai ales cand este vorba de Tratat de Chirurgie, vol IX, Chirurgie generald (parted a II-a), Ed.
anastomoze atipice. Academiei Romaine, Bucuresti, 2009
2. Lupescu IG, Marica 0, Grasu M Imagistica transplantului he-

—
— tipul II (B): atrezie de CBIH;
patic. fn: Popescu I (sub red.). Transplantul hepatic Ed. Academiei
-
— tipul III (C): atrezie de CBP extrahepaticfi cu respec-

Romaine, Bucuresti, 2011
tarea CBIH.
3. Lupescu I, Cuzino D Rezonanté magnetica hepato-bilio—pan-
Simptome / semne: cea mai comuni cauzé de colestazi
-
creaticd Ed. Univ. ,,Carol Davila Bucuresti, 2003

-
(icter) la n0u—n2”1scut si copil; complicatii: colangité cronicé,

fibrozé hepaticé, HT portalfi.
Imagistici metodez eco, CPRM, colangiografia, scin-
173. Diagnosticul radioimagistic in patc-
-
tigrafie
logia congenitalfi, dobéinditfi §i evaluarea Caracteristici generale: absenta Vizualizérii CB intra-
hepatice centrohilare §i a CBP; ingrosarea prin fibroza a
postoperatorie a cfiilor biliare spatiilor periportale.
Ioana G. Lupescu Eco: normalé / cresterea dimensiunilor ficatului / eco-
genitate crescutfi; absenta vizualizérii structurilor portale
periferice datoriti fibrozei; absenta Vizualizfirii VB / VB
I. Patologia congenitalfi a ciilor biliare '
mic2"1;absenta vizualizirii CBIH si a CBP.

1.Atrezia de cai biliare CPRM: VB atroficé; absenta vizua1iz2'1riiCBP; ingrosarea
2. Boala Caroli spatiilor periportale.
3. Chistul de coledoc Scintigrafia: sensibilitate 97%
4. Coledococelul Biopsia hepaticiiz acuratete dg.: 60-97%.
Recomanddri de examinare: ecografia cuplaté cu biopsia
II. Patologia dobfinditfi a cfiilor biliare hepaticfi; CPRM
1.Colangita sclerozanté primitivé Diagnostic diferential: colangita neonatalé
2. Colangite sclerozante secundare Lista de verificare: absenta Vizualizérii CBP, modificari
3. Litiaza de CB intra-/extrahepatice fibrotice periportale. '
4. Sindrimu1Mirizzi
5. Colecistita acuté
6. Colecistita cronicfi Bibliagrafie
7. Patologia maligné a cfiilor biliare 1. Van Hoe L, D. VanbeckevoortD, MermuysK, I/Zzn Steenbergen W
a. Colangiocarcinomul (CC) MR CholangiopancreatographyAtlas with Cross-Sectional Imaging

Correlation. Springer; Berlin, 2006
b. Carcinomul Veziculei biliare
2. Krause D, Cercueil JP, Dranssart M et al. MRI for evaluating
III. Evaluarea postoperatorie a cfiilor biliare congenital bile duct abnormalities. J Comput Assist Tomogr
2002,-26:54I~552
173.1. Patologia congenitali a ciilor

biliare (CB) 173.I.2. Boala Caroli
Ioana G. Lupescu
173.I.1. Atrezia congenitali de cii biliare
Epidemiologie: incidenté rari; mai frecvent intfilnité la
-
Ioana G. Lupescu copii si in decada a 2—a /a-3-a de vfirsté.

Morfopatologie: afectiune autosomal recesivfi; caracte—
Epidemiologie: apare cel mai probabil secundar unor pro- rizaté prin ectazii Iocalizate la nivelul canaliculelor biliare ce
cese inflamatorii tip hepatité neonatalé la care se adaugé fe- comunicé cu multiple dilatatii neobstructive de tip sacular.
nomene de colangité sclerozanté si tulburéri vasculare locale; Asocieri lezionalez fibrozé hepaticé, chisturi de coledoc, boalé
incidenté < de 10 cazuri/ 100.000 nou néscuti; M/F- 2:1 polichisticé renalé. -
Morfopatologie: clasificare: Simptome / semne: dureii abdominale; complicatiiz litiazé

— tipul I (A): rar, afectare multifocali a arborelui biliar biliaré in 34% cazuri, cu leziuni de tip inflamator (colangite, ab-
(injurii vasculare in viata intrauteriné); cese), grefarea unui colangiocarcinom sau fenomene de HTP.
Capito/ul 7. Radiologia gastrointestinala si abdominalci 687
Imagistici metode: CPRM, CTH

— Simptome / semne: icter interrnitent febril, dureri co-
Caracteristici generale: dilatatii saculare a CB intrahe- licative hepatobiliare, tumefactie la nivelul hipocondrului
patice, cu dimensiuni variabile. drept. Complicatiiz litiaza coledociana (8-70% din cazuri),
RM si CPRM (ssFSE cu TE scurt si TE lung in incidente colangitele (20% din cazuri), degenerescenta ma1ign2"1(3-28%
multiple achizitie de tip radiar): multiple dilatatii de tip
— din cazuri), ciroza biliara (1-13% cazuri), ruptura chistului
sacular ale CBIH cu dimensiuni variate si distributie in ge- cu peritonita biliara, sangerare.
neral difuza in intreg parenchimul hepatic. Central dot sign Imagistici metode: eco, CT, RM, ERCP, scintigrafie
-
pozitiv, corespunde unui ram portal inconjurat complet de Caracteristici generale: dilatatie fusiforma/ sacularaa CBP.
canaliculul biliar dilatat. Eco: dilatatie fi1siform5/saculara a CBP cu decalibrare brus-
Colangiografia transhepatica (CTH) — confirmarea ca; Eco obstetrical: diagnostic in saptamfina a 25-a de sarcina;
diagnosticului. CT nativ si cu contrast: dilatatie fuziforma/sacularé a
Recomanddri de examinare: CPRM, colangiografie CBP, i dilatatie de CBIH.
transhepatica. RM si CPRM confirrna diagnosticul: dilatatie marcata
Diagnostic diferential: chisturi hepatice multiple, colan- de CBP extrahepatica, de obicei de tip sacular; CBIH de -
gita sclerozanta primitiva, colangita bacteriana. aspect normal sau pot fi discret dilatate; decalibrarea dilatatiei
Lista de verificare: dilatatii saculare/chistice la nivelul chistice de CBP se produce brusc.
CB intrahepatice, afirmarea /excluderea complicatiilor. Recomanddri de examinare: RM cu secvente de CPRM
achizitie multiplan (coronal / sagital / oblic): confirrnarea
diagnosticului; MSCT: reconstructii in plan coronal/oblic
Bibliografie Diagnostic diferential: boala Caroli, obstructie maligna
I KrauseD, CercueilJP, DranssartM etal. MRIforevaluating congeni-
.
de CBP, pseudochist pancreatic, duplicatia VB, colangita
tal bile duct abnormalities. J ComputAssist Tomogr 2002;2 6:54 I -552 recurenté cu piogeni.
2. LevyAD, Rohrmann CA .l,MurakataLA et al. Caroli is disease: radio- Lista de verificare: dilatatie chistica a CBPidilatatie
logic spectrum with pathologic correlation. AJR 2002;] 79:1 053-] 05 7 moderata de CBIH, excluderea altor cauze de obstructie
3. Van Hoe L, D. Vanbeckevoort D, et al. MR Cholangiopancreat0- biliara distala.
graphy Atlas with Cross-Sectional Imaging Correlation. Springer,
Berlin, 2006
Bibliografie
De BackerAI, Van den Abbeele K, De Schepper AM et al. Cho-
173.I.3. Chistul de coledoc 1.
ledochocelex diagnosis by magnetic resonance imaging. Abdom
Ioana G. Lupescu Imaging, 2000;25 :5 08-5 1 0
2. Van Hoe L et al. MR CholangiopancreatographyAtlas with Cross-
Sectional Imaging Correlation. Springer Berlin, 2006
Epidemiologie: dilatatie chistica a caii biliare extrahepa— 3. Mortele KI et al. Multimodality Imaging ofPancreatic and Biliary
tice reprezentand 50-80% din totalitatea leziunilor chistice Congenital Anomalies. Radi0Graphics 2006;26.' 715- 731
localizate la nivelul CB; raport F/B de 3-4/l.
Morfopatologie: asocieri lezionalez dilatari, stenoze sau
atrezii parcelare de arbore biliar, anomalii ale Veziculei bili- 173.I.4. Coledococelul
are, boala polichistica hepatica, carcinom de VCZlCL1l5. biliara.
Ioana G. Lupescu
Malformatii congenitale de cai biliare (Todani)
Morfopatologie: dilatatie chistica a portiunii distale sau
Tip I
a. chist coledocian pur a segmentului intraparietal D2 al coledocului cu hernierea
b. dilatatie segmentara a caii biliare principale intraduodenala (similar cu ureterocelul). Reprezinta tipul 3
c. dilatatie fusiforma difilza a caii biliare principale de chist de CBP; etiologie: congenital / dobandit (trecerea
Tip II diverticul coledocian
unui calcul cu stenoza si inflamatie asociata); complicatii:
Tip IH coledococel
Tip IV obstructie duodenala, pancreatita, litiazé CBP.
a. dilatatie chisticé a cailor biliare intrahepatice si a caii biliare principals Simptome / semne: greturi, Varsaturi, episoade de dureri
b. chisturi multiple dc cale biliara principala abdominale episodice
Tip V boala Caroli
Imagisticfiz tranzit Ba, CPRM
Caracteristici generale: dilatatie chistica a portiunii Imagistici metode: eco, CT, RM, ERCP
-
distale CBP cu herniere intraduodenala.

a Caracteristici generale: stenoze neregulate lungi si
Tranzitul baritat GD: imagine Iacunara in D2 la nivelul scurte la nivelul CB, etajate, separate prin segmente discret
proiectiei papilei, ce isi modifica forma la compresiune si in dilatate sau cu aspect normal, generand un aspect dc colier
timpul peristalticii. de perle; pot exista mici ectazii diverticulare la nivelul CB
Colangiopancreatografia RM: diagnostic si litiaza biliara.
ERCP: tratament sfincterotomie/ sfincteroplastie
-
Eco: cresterea ecogenitatii triadei portale, dilatatii moni-
Recomanddri de examinare: RM si CP.RM liforme a CB, ingrosarea peretilor CB.
Diagnostic diferential: alte ,,defecte” de umplere du- ‘
CT: alternarea dilatatiilor cu zone de stenoza; aspect de
odcnala cu aspect chistic: pseudochist intramural, chist de arbore iama; atrofie lobara in zonele afectate.
duplicatie, hematom intraparietal. RM, CPRM: infiltratie inflamatorie periportala (hiper-
Lista de verificare: dilatatie chistica a porjtiunii distale a semnal T2), aspect monilifom al CB; litiaza intraductalag
CBP cu herniere intraduodenala; complicatii. modificari de tip fibrotic si cirotic.
ERCP: examenul gold standard in diagnosticul precoce
al CSP.
Bibliografie Recomandiiri de examinare: ERCP si CPRM
1. De Backer AI, Van den Abbeele K, De Schepper AM et al. Cho- Diagnostic diferential: colangite secundare, ciroza biliara
ledochocele: diagnosis by magnetic resonance imaging. Abdom primitiva, carcinom al CB, SIDA.
Imaging,2000;25:508-510 Lista de Verificare: aspectul monilifom a1 CB, complicatii,
2. Van Hoe L et al. MR CholangiopancreatographyAtlas with Cross- dezvoltarea cirozei hepatice si a HT portale, dezvoltarea unui
Sectional Imaging Correlation. Springer, Berlin, 2006
carcinom al CB.
3. MorteleKIet al. Multimodality Imaging ofPancreatic and Biliary
Congenital Anomalies. RadioGraphics 2006;26.' 715- 731
Bibliografie
173.11. Patologia dobéindita a CB I. I/itellas KM, Keogan MT,‘ Freed KS et al. Radiologic manifesta-
tions ofsclerosing cholangitis with emphasis on MR cholangiopan-
creatography. Radiographics 2000;20:959-9 75
173.II.1. Colangita sclerozanta primitiva 2. Van HoeL et al. MR CholangiopancreatographyAtlas with Cross-
(CSP)
Ioana G. Lupescu
173.II.2. Colangite sclerozante secundare
Epidemiologiez 70% din cazuri diagnosticati < 45 de ani.
CSP afecteaza mai frecvent sexul feminin, F/B este 2/1. in
Ioana G. Lupescu
72-96% din cazuri CSP afecteaza atat CBIH, cat si CBP. in
1—25% din cazuri CSP este localizata la nivelul CBIH, iar in Morfopatologiez
3% din cazuri CSP este cantonata numai la nivelul CBP. Cauze: colangite bacteriene cronice secundare stricturilor
Morfopatologie: boala autoimuna, materializata sub biliare /coledocolitiazei; modificari CB postischemice; colan-
forma unei fibroze obliterante a cailor biliare intra-/ si extra- gita infectioasa din SIDA; anomalii congenitale ale arborelui
hepatice si materializata printr-o colestaza cronica; etiologia biliar; neoplasme CB; modificari postoperatorii CB.
este necunoscuta; CSP se poate asocia cu: boli inflamatorii Colangita orientala. Sinonime: colangita piogena recu-
' intestinale (70% din pacienti au colite ulceroase), fibroza renta, boala Hong Kong, litiaza intrahepatica pigmentara
retroperitoneala, pancreatita cronica, tiroidita Riedel, pseu- reprezinta 0 infectie cronica sau recurenta a CB, ce asociaza
dotumori retroorbitare. procese de tip inflamator in parenchimul hepatic adiacent,
Simptome / semne: icter intermitent, febra si prurit; leziuni fibrotice periportale, inflamatii siifibroza a comple-
hepatosplenomegalie; imunoglobuline serice si fosfataza xului sfincterian Vaterian, litiaza biliara pigmentara (calculi
alcalina crescute; complicatii: ciroza biliara, litiaza intra- bilirubinici).
hepatica si de CBP, colangitele bacteriene, grefarea unui Complicatii: abcesele (18% cazuri), atrofie segmentara
colangiocarcinom. sau lobara, splenomegalie, biliom, colangiocarcinom.
Imagisticfi metode: eco, CT, RM, ERCP

-
calciu) radioopaci, in 15-20% din cazuri vizibili radiografic;
-
Caracteristici generale: dilatatie a CB, ingrosarea pigmentari (30%): contin bilirubina, calciu si mica cantitate
peretilor CB, contur neregulat, litiaza intraductala, sludge, de colesterol, fatetati radioopaci; CT- hiperdensi.
-
aerobilie, abcese. Calculi transparenji: 84% colesterol (85%); pigmentari

-
Eco: CB cu pereti ingrosati hiperecogeni, inegalitati de ca- (15%). Calculi calczficafi: pigmentari (67%); colesterol (33%).
libru si continut neomogen; modificari fibrotice peripoitale. Simptome / semne: dureri in hipocondrul drept; icter
CT: dilatatie de CB cu inegalitati de calibru, priza de intermitent; colici biliare in 30-35% din cazuri. Complicatii:
contrast la nivelul peretilor CB; calculi hiperdensi. colangite, abcese hepatice, fistule, pancreatite, duodenite,
RM: dilatatie importanta a CBIH mari; stenoze la nivelul ileus biliar, sindrom Mirizzi, neoplasm CB/VB. Localizare: li-
ductelor hepatice; amputarea si stergerea Vizibilitatii cailor taza intrahepatica, in CBP, in Vezicula biliara, in ductul cistic.
biliare periferice; imagini lacunare in hiposemnal T2 in lu- Imagisticé metode: Rgr abdominala, eco, CT, RM, ERCP
-
menul CB (,,in ochi de bou” calculi bilirubinici sau sludge);

= Caractere generale: calculi VB: imagini rotunde intralu-
atrofie hepatica segmentara; abcese. menale, mobile; calculi CBP: imagini rotunde endolumenale
Recomanddri de examinare: ecografie si CPRM cu sau fara obstrucjcie; complicatii: hidrocolecist, colecistita
Diagnostic diferential: colangita sclerozanta primitiva. si colangita acuta, perforatie Veziculara, icter obstructiv,
Lista de verificare: modificarile parietale, de calibru si de pancreatita acuta.
continut al CB, interpretate in context clinico-biologic. Rgr: vizibili radiografic in 15-20% _
Eco: calculi VB: focar ecogen intralumenal, declivg umbra

acustica; mobil la schirnbarea pozitiei, daca nu este inclavat;
Bibliografie material ecogen dispus decliv, structurat sub forma unui nivel
1. Win Hoe L et oi. MR CholangiopancreatographyAtlas with Cross- orizontal fluid—s1udge; dilatatie de CBIH, cu mici imagini
Sectional Imaging Correlation. Springer; Berlin, 2006 ecogene in lumen, cu sau fara umbra. Calculii sub 2 mm pot
2. Park MS, Yu JS, Kim KW et al. Recurrent pyogenic cholangitis: sa nu aiba con de umbra.
comparison between MR cholangiography and direct cholangio- CT: vizibili CT in 60-70%. Calcificari centrale: fosfat de
graphy. Radiology 2001, 220: 677-682
calciu / in calculii micsti colesterinici; calcificari radiare, in
tras la tinta, sau periferica inelara in calculii micsti pigmentari;
sludge (noroi biliar) apare in staza biliara si corespunde unor
—
173.II.3. Litiaza de cii biliare intra-/ granule de bilirubinat de calciu si colesterol. Sensibilitate
extrahepatice (Sb): 88%, specificitate: 97%, acuratete: 94%; calcul Vizibil
in 75-88% din cazuri.
Ioana G. Lupescu CPRM. Calculii imagini lacunare in hiposenmal accen-
-
tuat T2, hiposemnal Tl, contur net delimitat; semnul cupei

Epidemiologiez Incidenta: 10% din populatie si 2% la inversate; cu/fara dilatatii de CB in amonte. Sb 81-100%; Sp
copii; creste cu vfirsta (aprox. 40% din femei in decada a 85—100% (calculii trebuie sa fie mai mari de 2mm).
7—a); M/F- 10%: 25%. Colangiografia intraoperatorie. Fals negativ: 4%. Fals
Morfopatologie: patogeneza: diskinezie biliara, tranzit pozitivz 4-10%.
intestinal prelungit, stil de Viata sedentar, dieta favorizanta; Recomanddri de examinare: pentru litiaza de CBIH si
boli hemolitice: sferocitoza, talasemie, anemie, ciroza, inde CBP: ecografie si CPRM; pentru litiaza VB necomplicaté:
compatibilitate de grup / Rh; tulburari metabolice: diabet, ecografie; pentru litiaza VB complicatd: eco si CT.
obezitate, boli pancreatice, fibroza chistica, sarcina, hiperli— Diagnostic diferential. Aerobilia cantitati mici de aer
-
pidemie / tiigliceridemie, hipotiroidism hiperparatiroidism; in CBIH sau in CBP duc la neomogenitati de semnal, fiind
colestaza: malformatii de CB, obstructii biliare benigne si dificil de diagnosticat prin IRM (sunt ultile sectiunile Tl
maligne; disfunctia complexului vaterian; malnutritie pa- EG in plan axial si T2 in plan sagital nivel hidroaeric), CT
-
renterala; malabsorbtii intestinale: inflamatii (boala Crohn), fiind metoda de electie in aceste cazuri; Obstrucfii tumorale
rezectii ileale, bypass chirurgical; predispozitie genetica: benigne/maligne: imaginea lacunara se incarcé cu contrast.
indieni; alte cauze: distrofie musculara. Colangita sclerozanta primitivé.
Compozitie: colesterol (70%): transparenti (93%), calcifi- Lista de verificare: localizarea, aspectul, dimensiunile
cati (7%); discret hipodensi fata de bila; calculi de colesterol calculului /a calculilor, semne de obstructie, complicatii,
pur (transparenti); calculi micsti (colesterol + bilirubina + leziuni asociate (malformatii de CB, tumori).
173.II.5. Colecistita acuta

Bibliografie Ioana G. Lupescu
1. Van HoeL et al. MR CholangiopancreatographyAtlas with Cross-
Sectional Imaging Correlation. Springer; Berlin, 2006 Epidemiologie: varsta: decadele 4-6; B/F 1:3. -
2. Brambs HJ. L ’essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif

Morfopatologie: Inflamatie acuta a Veziculei biliare
3. Aubé C, Delorme B et al. MR cholangiopancreatography
(VB); Clasificare:
versus endoscopic sonography in suspected common bile duct — Litiazica incidenta 80-95%, secundara unui calcul
-
lithiasis: a prospective, comparative study. AJR Am J Roentgenol. inclavat. in canalul cistic

2005;184(I):55-62 — Alitiazica incidenta 10% cazuri.
-
Simptome / semne: durere in hipocondrul drept, febra.

Imagisticfi metode: eco, CT, RM si CPRM, Rgr ab-
—
173.II.4. Sindromul Mirizzi dominala

Caractere generale: ingrosare si modificari inflamatorii
Ioana G. Lupescu
ale peretelui VB, dimensiuni crescute ale VB, modificari
inflamatorii pericolecistice.
Morfopatologie: este determinat de compresia lateralé Eco: perete VB > 3mm; aspect stratificat al peretelui;
dreapta a ductului hepatic comun (DHC) prin calcul volumi- hidrops VB (diametru axial > 5 cm); semnul Murphy eco-
nos inclavat in canalul cistic / in regiunea infundibulara VB grafic pozitiv; fluid pericolecistic; calculi intraveziculari, in
/ in bontul cistic, insotita de 0 reactie inflamatorie cronica; canalul cistic; sludge.
frecvent asociat cu aparitia unei fistule intre vezicula biliara CT cu contrast iv: VB destinsfi; perete cu grosime peste
si ductul hepatic comun; apare mai frecvent la pacientii cu 3mm, hiperdens; continut VB densificat; fluid pericolecistic;
insertie anormala joasa a canalului cistic in ductul hepatic modificari de perfuzie hepatica in faza precoce cu iodofilie
comun sau la pacientii cu un cistic paralel cu traiectul ductului tranzitorie in parenchimul pericolecistic.
hepatic comun. CPRM: Hiposemnal T2 inelar inconjurat de hipersem—
Simptome / semne: dureri in hipocondrul drept, subicter. nalul lichidului biliar.
Imagisticfi metode: eco, RM si CPRM
—
Complicatii:
Caracteristici generale: triada: calcul inclavat in infun- — Colecistita emfizematoasa; abcesul pericolecistic; sin-
dibulul VB; dilatatie de CB in amonte de abusarea cisticului dromul Mirizzi; gangrené;
in CBP; amprenta si stenoza excentrica DHC. — sindrom Bouveret (calcul ce a erodat peretele VB, mi-
Eco: obstructie partiala DHC prin compresie extrinseca. gratin lumenul duodenal pe care-1 obstrueaza); ileusul biliar:
RM si CPRM; tipul 1: amprenta laterala si ingustare a migrarea calculului VB in tractul gastrointestinal secundara
CBP prin calcul inclavat in regiunea infundibularé sau in fistulei bilio-digestive si inclavarea acestuia in zonele de in-
ductul cistic; tipul 2: calcul localizat la jonctiunea dintre gustare ale tractului digestiv unghiul Treitz, valva ileocecala,
-
ductul cistic si DHC, procident in DHC; in ambele tipuri pot colon sigmoid; triada diagnostica: sindrom ocluziv, aerobilie
exista modificari inflamatorii. si opacitate litiazica. Rgr abdominala simple’: si mai ales CT
Recomanddri de examinare: CPRM metoda de electie
-
evidentiaza aceste modificéri. Fistule colecistoduodenala

Diagnostic diferential: adenopatii, neoplasm de DHC si (50-80%); colecistocolica (l3—21%); coledoco—duodenalé
VB, varice periveziculare biliare. (13-19%); fistule multiple (7%).
Lista de verificare: localizarea calculului, aspectul CB — aspecte imagistice (Rgr, CT): pneumobilie imagini —
in amonte, complicatii. transparente tubulare ce predominé in portiunea centrala

a ficatului; opacifierea CB de catre bariu / Gastrografin
/ contrast pozitiv administrat oral; VB mica, mimand un
Bibliografie diverticul de bulb duodenal; imagini multiple hiperecogene
1. Win Hoe Let al. MR CholangiopancreatographyAtlas with Cross- cu umbra Vaga. C
Sectional Imaging Correlation. Springer; Berlin, 2006 Forme particulate

2. Miller FH, Sica GT. Mirizzi syndrome associated with gallbla- a. Colecistita acutd emfizematoasd: asocierea ischemiei
dder cancer and biliary-enteric fistulas. Case report. AJR Am J peretelui VB cu infectia deterIninat2'1 de microorganisme
Roentgenol I 996;] 6 7:95-97
producfitoare de gaz (Clostridium perfringens, E coli, Staphy-
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinalé §i abdomina/5
lococcus, Streptococcus); factori predispozanti: diabetul, ob- VB este cu grosime crescuta, in medie de 5 mm, cu contur
structia litiazica / alitiazica de canal cistic; boli debilitante. regulat sau neregulat.
Imagisticaz Forme particulare:
Rgr abdominala simpli si CT (+++): acumulari hi- —Colecistita xantogranulomatoasd este incadrata in infla-
pertransparente in aria de proiectie a VB la 24-48 de ore de matiile cronice ale Veziculei biliare simuland atat clinic, cat
puseul acut; nivel hidroaeric in lumenul VB, in peretele VB; si imagistic un carcinom Vezicular. lncidenté: 1-2%. Varsta:
pneumobilie. decada 7-8. in 1 1% din cazuri este asociata cu neoplasmul VB.
Eco: litiaza VB (50%); imagini hiperecogene arcuate ce —Vezicula de portelan (colecistita calcificata, co1ecisto-
contureaza peretele VB. patie cronica calcara) reprezinta depunerea de carbonat de
Complicafii: gangrena; perforatie. calciu in peretele VB. Incidenta de 0,6-0,8% din pacientii
Diagnostic diferential: fistula enterica; incompetenta colecistectomizati; B/F- 1:5. Asociata cu litiaza VB in 90%
sfincter Oddi; abces periduodenal; abces periapendicular in din cazuri.
ectopia apendicelui. — Colesteroloza corespunde unor depozite anorrnale de co-
b. Calecistita gangrenoasd: apare la imunodeprimati; lesterol in macrofagele din lamina propria. Exista doua forme:
evolueaza spre necroza parietala si perforatie; perforatia - Vezicula fraga (ingrosare difuza a peretilor VB si
Veziculara se poate face intraperitoneal, in tubul digestiv litiaza colesterinica in 50-70%);
(duoden, colon) cu aparitia aerobiliei sau se poate colecta in — polipul colesterolic: imagine lacunara unicz'1/ multi-
patul VB sub fonna unui abces perivezicular. pla fixata la peretele VB.
Recomanddri de examinare: ecografie; in forrnele com- Simptome / semne: asimptornatic; dureri recurente in
plicate CT nativ si cu contrast inj.iv hipocondrul drept
Diagnostic diferential: ulcer duodenal complicat, pan- Imagistica metode: eco, CT, RM
-
creatita acuté, abces hepatic, diverticulita la nivelul flexurii Caracteristici generale: VB ratatinata, cu perete
hepatice a colonului. ingrosat, circumferential, cu grosime uniforrna.
Lista de verificare: calcul inclavat in ductul cistic, Eco: VB cu perete ingrosat neregulat; noduli hipoecogeni
modificari inflarnatorii VB si pericolecistice, complicatii, intraparietali in colecistita xantogranulomatoasa; imagine
excluderea unei pancreatite acute sau a unui ulcer duodenal hiperecogena cu umbra acustica in patul colecistic, in Vezi-
perforat cu modificari parietale VB secundare. cula de porjtelan; noduli murali protruzivi rnici, multipli, ma
umbra, in colesteroloza.
CT: VB cu perete ingrosat neregulat. Noduli hipodensi
Bibliografie intraparietali (5-20 mm) in colecistita xantogranulomatoasa;
-
1. Van Hoe L, et al. MR CholangiopancreatographyAtlas with Cross- priza de contrast heterogena. Rgr si CT (H—I—): imagini calcare
Sectional Imaging Correlation. Springer, Berlin, 2006 in peretele VB si continut hiperdens in Vezicula de portelan.
2. Brambs H1 L’essem‘iel de l’irnagerz'e médicale. Appareil digestzf RM: VB cu perete ingrosat neregulat, hipointens T2, gra-
Lavoisier SAS, Paris, 2010 simea peri VB cu semnal diminuat; modificare de semna1va-
3. Koenig I] Tamm EP, Kawashima A. Magnetic resonance riabila Tl si T2 in colecistita xantogranulomatoasa in corelatie
imaging findings in emphysematous cholecystitis. Clin Radiol cu substratul histopatologic, priza de contrast heterogena.
2004;59(5):455-458
Recomanddri de examinare: ecografie, in cazuri necon-
cludente cu aspect pseudotumoral a1 VB, evaluare RM; CT
in Vezicula de portelan.
173.IL6. Colecistita cronica Diagnostic diferential
Ioana G. Lupescu in colecistita cronica, cea Xantogranulomatoasa si in
colesteroloza diagnosticul diferential se face cu:
— neoplasmul VB (59% focal, 41% difuz modificarile
-
Morfopatologie: este o inflamatie cronica a peretilor parietale si inegalitatile de grosime sunt mai accentuate),
Veziculei biliare. Anatomopatologic procesul inflamator — colecistita acuta (modificari edematoase parietale),
cronic intereseaza toate tunicile parietale, peretele devenind — adenomiomatozafocald ,s‘i dzfuza a VB,
gros si fibros. Reprezinta cea mai frecventa inflamatie a co- — ingrosdri reactive ale peretilor VB biliare in: hepatita
lecistului. Cauzele ce duc la aparitia colecistitei cronice sunt acuta, hipoalbuminemie, ascita, ciroza, boala venoocluziva,
litiaza Veziculei biliare si obstructia de canal cistic; peretele pancreatita acuta, insuficienté cardiaca,
.,
‘-————-r~..~...q..,.iv¢...r_,m., ,._ma
varice in peretele VB in cadrul hipertensiunii portale

—
Eco, CT, RM si CPRM:
sau in procesele de tip trombotic din sistemul port. — CC intrahepatic: dilatatia focala sau segmentara de
In vezicula de portelan diagnosticul diferential se face cu: CBIH; stenoze segrnentare de cai biliare si prezenta de mase
litiaza VB,
—
de tip polipoid Vegetant endolumenal; plaja hipoecogené /
colecistita emfizematoasa,
—
hipodensa spontanl in hiposernna1T1, izo- / hipersemnal T2;
iatrogen (dupe? chemoembolizare).
—
explorarea tumorii cu contrast iodat nonionic sau cu Gd—BOP-
Lista de verificare: modificarile parietale (ingrosare) TA, in mod dinamic, evidentiaza un aspect hipocaptant a1 CC
asociate cu alterarea de ecogenitate/densitate/semnal VB, cu priza de contrast tardiva prin componenta fibrotica; se poa-
rnodificarile de continut, excluderea unui neoplasm de VB te asocia atrofia segmentara; invazia portala este rar intalnité.
sau altor patologii. — CC centrohilar: dilatatie de CBIH, fara dilatatie de CBP
distala; absenta vizualizarii raspantiei biliare.
Stadializarea CC centrohilar (clasificarea Bismuth si
Bibliografie _
Corlette). Tipul I: tumora la nivelul DHC cu respectarea bi-
1. Van HoeL et 111. MR CholangiopancreatographyAtlas with Cross- furcatiei. Tipul II: tumora infiltreaza DHC, extinzandu—se la
Sectional Imaging Correlation. Springer, Berlin, 2006 nivelul bifurcatiei. Tipul III a: afectarea_DHC, a bifurcatiei, I
i
2. Shuto R, Kiyosue H, Komatsu E et al. C T and MR imagingfindings cu extensie la nivelul DHD si rarnificatiilor de ordinul doi
ofxanthogranulomatous cholecystitis: correlation with pathologic ale acestuia. Tipul III b: afectarea DHC, a bifurcatiei, DHS si
findings. Eur Radiol 2004, I 4: 440-446
I
ramificatiilor biliare stangi. Tipul IV: tumora la nivelul DHC, 7
la niVe1u1DHD, DHS si 21 ramificatiilor de ordinul doi.

— CC la nivelul DHC: rnasa ce circumscrie DHC, de tip
173.II.7.Pat0logia maligni a cfiilor biliare infiltrativ sau vegetant, cu dilatatie in amonte de CB;
— CC de coledoc: mai frecvent leziune infiltrativé si rar
173.II.7.a. Colangiocarcinomul (CC) leziune polipoidi. Se asociaza dilatatie de colecist, DHC si
CBIH.
Ioana G. Lupescu CTH si ERCP: drenaj biliar extern/intern.
Recomamldri de examinare: ecografia metoda de pri-
-
Epidemiologie: Localizare: intrahepatic, centrohilar ma intentie; CT, RM si CPRM (metoda de electie) bilant —
(tumora Klatskin), la nivelul CBP: DHC si coledoc; CC intra- preterapeutic.

hepatic reprezinta aproximativ 20% din totalitatea CC, fiind Diagnostic diferential:
ca fiecventa a doua tumora hepatica primara dupa carcinomul In forrnele de CC intrahepatic se face cu:
hepatocelular (CHC). Incidenta tumoriiK1atskin este de 70% — Carcinomul hepatocelular (CHC) prin exarnen CT
din totalitatea CC. Varstele afectate: decadele 6-7 de viata. sau RM cu contrast in mod dinamic: CC este mai putin vas-
Morfopatologiez Tumori maligne cu originea in epiteliul cularizat in faza arteriala, incarcarea fiind tardivé la nivelul
cailor biliare cu topografie periferica, centro-hilaré sau la componentei fibrotice
nivelul CBP. Factori predispozanti: bolile inflamatorii de — Metastazele pot determina: zone de stenoza, obstructie,
intestin subtire, CSP, chistul de coledoc, boala Caroli, infectia deplasari, arnputari, stergerea arborizatiei biliare norrnale.
cu Clonorchis sinensis. In forrnele cu localizare centrohilarf. In cc centrohilar $1 de CBP:
hepatica sau la nivelul CBP exista tipurile: obstructiva cu — Stenozele benigne: mai lungi, axiale, ingrosare parietala
amputatie in U sau V (70-85 %); stenozanta (10-25%), margini mai redusa, dilatatia CB in amonte mai putin importanta, priza
neregulate, aspect rigid; vegetanta (polipoida) (5-6%) toate de contrast mai mica;
cu dilatatie CB in amonte. Histoplatologicz exista forrne bine — Colangita Sclerozantciprimitivd; litiaza de CBP; tumori
I diferentiate si anaplazice. CC prezinta central importanta periampulare (ADK pancreatic / de re giune arnpulara, tumori
componenta fibroticé. Extensia limfatica (48%), infiltratie duodenale): stop total a1 CBP la contactul cu procesul tumoral,
in parenchimul hepatic (23%); detenninari peritoneale (9%); sau semnul dublului duct (dilatatie de coledoc si DP).
insamantari hematogene rare (ficat, plaman, peritoneu).
- Lista de verificare: bilant corect in Ieziunile tumorale,
' Simptome / semne: icter progresiv, prurit. criterii de rezecabilitate, excluderea patologiilor de tip benign
Imagisticfi metode: eco, CT, RM, CTH, ERCP
— la nivelul CB, leziuni asociate.
Caracteristici generale: dilatatie de cai biliare in amonte
fata de 0 leziune tumorala de tip stenozant sau vegetant.
Capitolul 7. Radiologia gastrointestinalci si abdominala 693
Bibliografie — Neoplasme extrabiliare/extrahepatice cu invazie de

1. Chung YE, Kim M-J, MD, Park YN et al. Varying Appearances cai biliare si VB.
of Cholangiocarcinoma: Radiologic—Pathologic Correlation Ra- -
— Colecistitd cronicd: ingrosare uniforrna a peretelui VB
dioGraphics 2009,-29.-683-700 ‘
si litiaza VB.
2. Lee WJ, Lim HK, JangKMet al. Radiologic spectrum of cholan-
— Adenomiomatoza: ingrosare focala sau difuza cu contur
giocarcinoma: emphasis on unusual manifestations and differential
extern net; diverticuli intraparietali (Rokitansky—Aschoff).
diagnoses. RadioGraphics 2001;21:S97-S116
3. LimJH, Kim MH, Kim TK et al. Papillary neoplasms ofthe bile duct
— Tumori benigne (polip/adenom): polipii colesterolici au
that mimic biliary stone disease. RadioGraphics 2003;23 (2) :44 7-455 dimensiuni mai mici de 10 mm; adenoamele au dimensiuni
mai mici de 2 cm.
Lista de verificare: bilant corect al leziunilor tumorale
173.II.7.b. Carcinomul Veziculei biliare ale VB (invazia in parenchimul hepatic; adenopatii), criterii
de rezecabilitate, excluderea patologiilor tumorale de tip
Ioana G. Lupescu
benign/inflamatorii, alte leziuni asociate.
Epidemiologie: reprezinta a 5—a tumora, ca frecventé,

din turnorile maligne ale tractului gastr0—intestina1; varsta Bibliagrafie
pacientilor peste 50 de ani; este de 3-5 011' mai frecventa la I. LevyAD, Murakata LA, Rohrmann CA. Gallbladder Carcinoma:
femei; este descoperita intamplator in 1—3% din cazurile co- Radiologic-Pathologic Correlation RadioGraphics, 200];2I :295-31
lecistectomizate. Factori predispozanti: colecistita cronica. 2. Furlan A,vFerris JV et al. Pictorial Essay. Gallbladder Carcinoma
Morfopatologiez neoplasmul Veziculei biliare se prezinta Update: Multimodality Imaging Evaluation, Staging, and Treatment
sub doua forme: nodulara si infiltrativa, cu ingrosare locali- Options. AJR 2008;191:1440-1447
3. Kim M-J, Kim KW et al. Pictorial Essay. Unusual Malignant
zata sau difuza a peretelui greu de diferentiat de o Vezicula
Tumors of the Gallbladder. AJR 2006;] 8 7:4 73-480
biliara scleroatrofica. Extensia se face rapid spre hi1, spre
pediculul hepatic si in parenchimul hepatic din segmentele
V si IV. Uneori sunt prezente adenopatii regionale in pedicul
hepatic si peripancreatice. Mecanismele de implicare a CBP 173. III. Evaluarea postoperatorie a
sunt reprezentate de invazie directa prin contiguitate sau de ciilor biliare
compresie asupra CBP date de adenopatii sau de insasi masa
tumoralé. Ioana G. Lupescu
Simptome / semne: asimptomatic; in stadiile tardive
dureri in etajul abdominal superior, scadere ponderala. 1. Complicatii biliare dupa proceduri percutanate
Imagistica metode: eco, CT si RM
-
— dupa colangiografia transhepatica (CTH) percutanata cu
Caracteristici generale: ingrosare neregulata asimetricé ac Chiba, incidenta complicatiilor este de aproximativ 1,8%.
a peretilor VB; masa endolumenalé, extensie in parenchimul Complicatii post CTH: bacteriemia, hematomul subcapsular,
hepatic, obstructie biliara, adenopatii fistula biliara, biliomul, peritonita, fistula arteri0—venoas2'1,
Eco: perete ingrosat inegal, masa hiperecogené endo1u- fistula vasculobiliara.
menala, fara umbra acustica; litiazé VB. Biliomul. Imagistica: eco, C1} RM: colectie fluida, omo-
CT: masa polipida, neregulat conturaté, hipodensa, hipo— gena, dezvoltata in contiguitate cu un rarn biliar. Faza hepa-
captanta, centraté la nive1u1VB. tobiliara posinj ectare de Gd-EOB-DTPApermite confirrnarea
RM: hipointensé/izointensa T1, hiperintensa T2, priza de diagnosticului, evidentierea traiectului fistulos.
contrast heterogena cu aspect infiltrativ; adenopatii. Fistu_le arteriovenoase sau vasculobiliare: Imagistica:
Recomanddri de examinare: ecografia —examinare de sunt explorate prin angioCT cu contrast inj ectat iv, sau angi-
prima intenjtie, CT si RM bilant preterapeutic. oRM postGd in achizitie multifazica 3D T1.
Diagnostic diferential Dupa drenaj biliar extern, incidenta complicatiilor: 10-
Metastazele veziculare: apar in cancerul de ovar, mela-
— -
15% din cazuri. Post biopsie hepatica, complicatiiz sub 1%
noame si rar inalte tipuri de tumori primare. Sunt asociate cu 2. Complicatii dupfi colecistectomie
metastaze hepatice. O forrna particulara este hidrocolecistul — Stenoza ductului hepatic comun. Incidenta dupa cole-
secundar unei metastaze cu localizare la nivelul cisticului. cistectomia conventionala este de aproximativ 0,1%; 0,6%
Imagistica este nespecifica. dupé colecistectomia laparoscopica. Bismuth a clasificat
Radiologie imagistica medicald
leziunile benigne stenozant— fibrotice de DHC, DH drept si Imagistica: RM §i CPRM evidentiaza existenta unei
stang in 4 tipuri: stenoze scurte, la nivelul anastomozei, cu limite net trasate si
— tipul I: ductul hepatic comun dilatat are 0 lungime mai dilatatie in amonte de CB. CTH: tratament percutanat.
mare de 2 cm;
— tipul II: ductul hepatic comun dilatat are 0 lungime mai
Bibliografie
mica de 2 cm; '
— tipul IH: amputatia se produce centrohilar chiar 1a unirea I. Dahnert W Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2011
canalului hepatic drept cu cel stfing;
2. Van Hoe L et al.MR CholangiopancreatographyAtlas with Cross-
tipul IV: procesul fibrotic se extinde in portiunea distala
—
a canalului hepatic drept si stang, cu absenta comunicarii intre

3. Novellas S et al. MR Cholangiopancreatography Features of the
cele doua structuri. Imagistica: RM cu secvente de CPRM Biliary Tree After Liver Transplantation. AJR 2008; I91 :22]-22 7
reprezinta metoda diagnostica de electieg 4. Shanbhogue P et al. Benign Biliary Strictures: A Current Compre-
— Extravazarea de bilapostcolecistectomie se produce fie hensive Clinical and Imaging Review. AJR 2011;] 97: W295-W306
de la nivelul bontului restant de canal cistic, fie prin leziunile
parietale de canal hepatic comun sau canal hepatic drept. Ex-
travazarea de bila poate duce la aparitia unei peritonite biliare,
unui biliom sau unui abces. Imagistica: eco, CT, RM;
— Sindromulpostcolecistectomie, reprezinta persistental
recurenta simptomatologiei de tip biliar dupa colecistectomie.
Cauze biliare chirurgie incompleta (calculi restanti in bontul
-
cistic sau migrati la nivelul CBP); stenoze iatro gene de DHC;

extravazare de bili; patologie de coledoc (fibroza comple-
xului sfincterian Vaterian, dischinezie biliara); extrabiliare:
pancreatite; hepatite cronice;
— Calculii biliari migrati in CBP sau restanti in bontul
cistic (in 34% din cazuri). Imagistica: eco metoda de prima
-
intentie, CPRM metoda de electie.

—
3. Stenoza postanastomozfi hepaticojejunali

— Stenozele cicatriciale postchirurgicale sunt scurte; as-
pect nespecific. 20-23% din pacientii cu hepaticoj ejunostomie
dezvolta stenoze cu fenomene de colangita sau litiazé.
Mecanismele ce duc la aparitia stenozelor anastomotice
sunt reprezentate de: procesele de fibroza si neoplasmele
recurente.
— Procesele defibroza perianastomotice: CPRM, CTH:
dilatatii de CBIH; stenoza scurta cu limite nete de demarcatie
la nivelul gurii de anastomoza prin modifcari fibrotice.
—Recidiva tumorala: masa tisulara neregulata ce ampu-
teazé §i sterge Vizibilitatea anastomozei.
in comparatie cu CTH, CPRM supraestimeaza zonele de
stenozei, iar ERCP este in majoritatea acestor cazuri irnposibil
de realizat.
4. Complicatii biliare posttransplant hepatic
— Stenoza gurii de anastomoza: in anastomoza coledo-
co-coledociané incidenta stenozei este de: 5%, iar in cea
coledoco-j ejunala incidenta stenozei este de 27% din cazuri.
Cauze: fibroza, sutura anastomotica foarte strfinsa, aport
aiterial scazut prin stenozei, tromboza partiala.
Capilolul 7. Radiologia gastrointestinald si abdominalc? 695
17 4. Diagnosticul radioimagistic in pate- forma infantila apare in primele 7 zile dupa nastere si 0 for-
- -
ma adulta stenoza duodenala prin modificéri de pancreatité

logia congenitala, dobfindita si evaluarea
-
cronica sau ulceratii duodenale la adultii de 20-30 de ani.

postoperatorie a pancreasului Morfopatologie: anomalie de rnigrare a pancreasului
ventral; tesutul pancreatic incercuieste complet sau partial
Ioana G. Lupescu
duodenul (D2 in 85% cazuri).
Simptome / semne: 50% din nou-néscuti prezinta varsi-
I. Patologia congenitalfi a pancreasului turi prin obstructia duodenalfi; la adult semne de pancreatita
-
1. Pancreasul inelar sau obstructie dudenala.

2. Pancreas divisum Imagisticéi metode: CPRM, CT, tranzit baritat, Rgr
-
3. Mucoviscidoza abdominala pe gol, eco, ERCP.

4. Alte entitati
Caracteristici generale: stenoza duodenali cu mucoasa
indemné; tesutul pancreatic si ductul Wirsung (DW) incon-
II. Patologia dobéindita a pancreasului joara duodenul; uneori exista semne de pancreatita cronicé
1. Patologia pancreatica de tip inflamator (pseudochisturi).
a. Pancreatita acuta (PA) CPRM si ERCP: Wirsungul apare circular incercuieste
—
b. Pancreatita cronica (PC) duodenul si se varsé in peretele duodenal; in 15% din cazuri
c. Pseudochistul pancreatic
segmentul inelar nu dreneaza in Wirsung.
CT: masa tisulara, cu iodofilie similara tesutului pancre-
2. Patologia pancreatica de tip tumoral
atic, dispusa de jur imprejurul D2.
a. Tumorile chistice pancreatice
Tranzit baritat GD: stenoza D2 concentrica; antiperis-
i. Chistadenomul seros taltica; i incompetenta pilor.
ii. Chistadenomu1mucinos/ chistadeno- Rgr abdominalii pe gol: semnul dublei bule la nou—nascut
carcinomul Eco: poate evidentia, atunci cand duodenul este destins
iii. Turnori papilare mucinoase intraductale cu apa, inelul de tesut pancreatic.
iv. Tumora solida pseudo-papilara Recomanddri de examinare: IRM cu secvente de CPRM
b. Turnori solide pancreatice este metoda de electie.
i. Adenocarcinomul ductal pancreatic Diagnostic diferential: carcinom duodenal ingrosare a
- .
ii. Turnori pancreatice endocrine peretilor; stricturé duodenali

Lista de verificare: aspectul ductului pancreatic, al
1. Tumori pancreatice endocrine se-
peretilor duodenali si tesutului pancreatic, excluderea unei
cretante
tumori duodenale obstructive.
2. Turnori pancreatice endocrine ne-
secretante
iii. Metastazele pancreatice
174.I.2. Pancreas divisum
III. Aspecte postoperatorii Ioana G. Lupescu
IV. Transplantul pancreatic
Epidemiologie: cea mai frecventa anomalie de dezvoltare
a pancreasului; incidenta: 0.5-11% (autopsie); 2-8% ERCP;
174.I.Patologia congenitala a pancreasului 3—7% in populatie; 12-26% la pacientii cu pancreatita recu-
renta idiopatica.
174.I.1. Pancreasul inelar Morfopatologie:
—absenta fuzionarii mugurelui dorsal cu cel ventral al
Ioana G. Lupescu pancreasului, respectiv al ductului Santorini cu ductul Wir-
sung; ductul Santorini dreneaza pancreasul dorsa1- pancreatite
Epidemiologie: anomalie foarte rara; tara predominata de repetitive. Exista 2 forme: separare completa si incompleta;
sex; 75% din cazuri prezinta anomalii congenitale cardiace, in aceasta din urma cele 2 sisteme comunica printr-un cana-
sdr. Down, imperforatie anala, atrezie esofagiana. Exista 0 licul colateral.
696 Radiologie imagistica mcdicala
Simptome / semne: asimptomatica; dureri abdominale Simptome / semne: aspect Variabil; ileus meconial la
recidivante; pancreatita recidivanta '
copil; simptome de bronsita cronica la pacientii mai mari;
Imagistica metode: CPRM, CT, ERCP
-
dureri abdominale, balonari, fenomene de insuficienta pan-
Caracteristici generale: ductul pancreatic principal se creatica, steatoree.
Varsa in papila minor, ductul pancreatic Ventral, scurt se Imagistica metode: eco, CT, RM
-
varsa impreuna cu coledocul in papila major; uneori capul Caracteristici generale: infiltratie lipomatoasa difuza a
pancreatic este marit in dimensiuni si deformat. tesutului pancreatic; rar fibroza si atrofie; calcificari (< 1 0%);
CPRM vizualizarea ductului dorsal cu drenaj in duoden
—
mici pseudochisturi; atingeri extrapancreatice: acumulari
Via papila minor separat de coledoc. grasoase periportale, splenomegalie, ficat cu contur neregulat,
CT banda lipomatoasa intre pancreasul Ventral si cel
-
VB cu pereti ingrosati si calculi.
dorsal. Eco: cresterea ecogenitétii pancreasului; chisturi; in ma-
ERCP injectarea contrastului in papila major :> opaci-
-
joritatea cazurilor DP nevizualizabil. A
fierea CBP si a unui duct pancreatic ventral scurt; inj ectarea CT si RM: infiltratia lipornatoasa a pancreasului; fibroza
in papila minor :> opacifierea ductului dorsal; in maj oritatea (hiposemnal Tl si T2); absenta individualizarii DP.
cazurilor nu exista comunicatie intre ductul ventral si cel Recomanddri de examinare: eco, CT, RM cu secvente
dorsal. de CPRM.
Recomandari de examinare: IRM cu secvente de CPRM Diagnostic diferential: lipomatoza (obezi, pacienti cu
este metoda de electie. DZ, nu exista atingere pulmonara si chisturi de retentie), pan-
Diagnostic diferential: adenocarcinom pancreatic le- -
creatita cronica, neoplasm papilar mucinos intraductal.
ziune nodulara hipocaptanta in dreptul careia se produce Lista de verificare: aspectul tesutului pancreatic (infil-
decalibrarea brusca a ductului pancreatic. tratie lipomatoasa / fibroza) severitatea atingerii; non vizu-
-
Lista de verificare: aspectul pancreasului, a DW si alizarea DP; excluderea unei lipomatoze.

Santorini, a locului de abusare in duoden (abusari separate),
semne de pancreatita cronica.
174.I.4. Alte entitati
Ioana G. Lupescu
Bibliografie (1 74.1.1, 1 74.1.2)
I Brambs HJ. L’essentiel de l’imagerie médicale. Appareil digestif
.
Lavoisier SAS, Paris, 2010 a. Aplazial agenezia pancreasului (foarte rare); polis-
2. Sotto JA et al. Pancreas divisum: depiction with multi-detector plenia poate fi asociata.
row CT. Radiology 2005;235:503-508 b. Tesut pancreatic ectopic (10% din pacienti post-
3. Lecesene R et al.MR-choloangiopancreatography of annular mortem); nodul ce poate contine tesut endocrin sau exocrin
pancreas. JCAT} I998;22:85-86 functional; stomacul si duodenul sunt cele mai frecvente
sedii; masele pancreatice ectopice pot fi asociate cu duplicatia
chistica de intestin.
174.I.3. Mucoviscidoza c. Pancreatita ereditara: boala autosomal dominanta,
penetranta Variabila; forrna acuta/ cronica; calcificari + calculi
Ioana G.Lupescu cu centrul transparent; 20% din cazuri degenereaza malign.
d. Sindromul Schwachman-Diamond boala autosomal
—
Epidemiologiez tulburare autosomal recesiva letala, recesiva. Degenerescenté lipomatoasa a pancreasului demon-
mai frecventa in populatia alba; prevalentaz 1/2000-2500; strabila prin CT; anomalii osoase (hipostaturali, hipoplazie
este cauza cea mai frecventa de insuficienjta pancreatica la maduva osoasa).
indivizii sub 20 de ani. e. Chistul simplu leziune cu continut lichidian delimi-
-
Morfopatologiez modificarile microscopice apar de la 0

tata de un perete subtire format din celule ductale. Frecvent,
nastere, cele macroscopice dupa 2-3 ani; secretie insuficienta, chistul simplu este solitar si are incidenta mai mica decat cea
cu vascozitate crescuta (mucus abundent in bronhii si DP) si a pseudochistului. Poate aparea la 10% din pacientii cu boala
modificari morfologice in plamani, pancreas cu obstructia DP; polichistica cu transmitere autosomal dominanta si la 30%
in stadii tardive: modificari fibrotice si inlocuirea lipomatoasa din pacientii cu boala Von Hippel Lindau; in anumite cazuri
a tesutului pancreatic. de fibroza chistica.
Capitolul 7. Radiologia gastroinlestinalci .51‘ abdomina/Li 697
Imagisticiz eco, CT, RM ecogeni; abces: aspect heterogen cu zone hipo— / si hipereco-
gene. Limite: distenie aerica de lumene digestive, aprecierea
atmosferei peripancreatice, implicatiile Vasculare.
Bibliografie (1 74.I.3, 1 74.1.4) CT: Clasificarea Balthazar a PA descrie 5 stadii: A si B
1. Brambs HI. L ’essentiel de l’imagerie médicale. Appareil digestif corespundformei edematoase de PA; stadiul C corespunde
Lavoisier SAS, Paris, 2010 PA ce asociaza inflamatie peripancreatica; stadiile D si E
2. Rizzo RJ, RA Szucs RA, TurnerMA. Congenital abnormalities ofthe corespund PA extensive complicate cu colectii prost delimi-
pancreas and biliary tree in adults. Radi0Graphics, I995;15.‘49-68 tate, de tip flegmon.
3. Mortelé KI, Tatiana C. Rocha TC, et al.Multimodality Imaging CT: Vizualizeaza pancreasul in 98% cazuri; mérirea difuzi
ofPancreatic and Biliary Congenital Anomalies RadioGraphics, —
cu margini convexe; hipodens / hipofixant; absenta iodofiliei

2006,26: 715-731 tesutului pancreatic necroza; infiltratia grasimii peripancrea-
-
tice; ingrosarea fasciilor perirenale; hiperdens (50-70 UH) in

PA hernoragicé; colectii fluide intra- / peripancreatice; bilantul
174.II. Patologia dobfindita a exact al fuzeelor; pseudochist: colectie fluida delimitata de un
pancreasului perete propriu, dens; abces: colectie fluidé delimitata de pereti
grosi, uneori continand bule de gaz; apecierea oportunitatii si
cailor de abord optime in colectiile cloazonate postPA.
174.II.1.Pat0l0gia pancreatica de tip IRM: indicata in evidentierea cauzei ce a determinat PA
inflamator (pancreas divisum, calcul partial obstructiv CBP distala).
IRM este mai sensibila deceit CT in detectia componentelor
174.II.1.a. Pancreatitna acuti (PA) hemoragice prin utilizarea secventelor Tl EG.
Radiografia abdominala simplfiz ansa santinela; ster-
Ioana G. Lupescu
gerea umbrei psoasului stang; modificari de pozitie a RS;
acumulari aerice sau hidroaerice pe aria de proiectie ipotetica
Definitie: inflamatie acuta a tesutului pancreatic cc de- a lojei pancreatice;
termina modificari de structura si functie. Rgr torace: ascensionarea hemidiafragmului stang;
Epidemiologie: mai frecventa la barbat, afectand adultii revarsat pleural stfing; reducerea transparentei pulmonare
tineri si de varsta medie; mortalitate: 10-15% cazuri; cauze: al- bazale stangi / atelectazie / infarct pulmonar; edem pulmonar;
coolism (50% din cazuri); biliare (litiaza de coledoc); metabo- revarsat pericardic.
lice; iatrogen2'1;posttraumatic2'1, toxica, ischemica / infectioasa, Recomandari de examinare: eco’: metoda de diagnostic
malformativfi (pancreas divisum / coledococel); tumorala initial. CT: metoda diagnostica de electie (preferabil se rea-
(carcinom pancreatic, limfom, meta); idiopatica 20% cazuri. —
lizeaza dupa 48-72 ore de la debutul PA). RM: evidentierea
Morfopatologie: cauzei PA.
— Etape: edem focal (48%) sau difuz (52%)/ distructie Diagnostic diferential: alte cauze de abdomen acut;
proteolitica necroza, hemoragie.
—
pancreatita cronica; limfom pancreatic.
— Complicatii: pseudochist, abces, flegmon, necroza Lista de verificare: modificérile dimensionale si structu-
extensiva peripancreatica, obstructie CB, pseudoanevrism rale ale pancreasului (edem, necroza, hemoragie), iodofi1ie/ga-
(artera splenicé / artera gastroduodenala), tromboza de Vena dofilie, modificarile peripancreatice si la distanta (co1ectiiflu-
splenic2'1/ VMS, ascita, fistula toracopancreatica. *
ide, pseudochisturi, abcese), aspectul CBP si DP,.alte leziuni.
Simptome / semne: dureri abdominale, greturi, varséturi,
febra, enzime pancreatice crescute, leucocitoza.
Imagistica metode: eco, CT, RM, Rgr abdominala,
-
Bibliografie
Rgr torace. 1. Brambs H]. L ’essentiel de l’imagerie médicale. Appareil digestif
Eco: metoda de diagnostic initial. Poate evidentiaz litiaza Lavoisier SAS, Paris, 2010 _
VB / dilatatie de CB. Vizualizeaza pancreasul in 62-78% ca- 2. Dahnert W Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
zuri: hipoecogen difuz; marirea focala a pancreasului; colectie Wilkins, Philadelphia, 2011
fluida: bursa omentala, spatiul pararenal anterior / posterior,
in jurul LS hepatic, subcapsular splenic, in mediastin; pse-
udochist (52%) colectie hipoecogena delimitata de pereti
-
698 Radiologie imagisticé medicala
174.II.1.b. Pancreatita cronica (PC) semnul dublului canal pozitiv (dilatatie de CBP si DP cu de-
calibrare la nivelul capului pancreatic) si semnul penetrantei
Ioana G. Lupescu ductale (Vizualizarea de canalicule aferente DP la nivelul
pseudotumorii).
Definitie: inflamatie persistenta si progresiva a tesutului Ecoendoscopie: Vizualizarea modificarilor din parenchi-
pancreatic ce duce la alterari ireversibile de arhitectura ana- mul pancreatic si de la nivelul canaliculelor pancreatice.
tomica si de functii pancreatice. Recomanddri de examinare: eco, RM (CPRM) bilant -
Epidemiologie: prevalentaz 27/ 100.000. in 75% din complet, CT in evaluarea complicatiilor.

-
cazuri in producerea PC este incriminat alcoolismul. in re- Diagnostic diferential: carcinom pancreatic; pancreatita
stul cazurilor un rol important este jucat de: hiperlipidemie, acuta; neoplasm papilar mucinos intraductal; metastaze.
hiperparatiroidism, traumatisme, pancreas divisum, fibroza Lista de verificare: modificarile structurale, dimensionale
chistica, malnutritie proteica. Exista risc crescut pentru gre- de incarcare de la nivelul tesutului pancreatic, modificarile
farea adenocarcinomului pancreatic. ductale si de canalicule aferente DP, calcificari, (pseudo)
Morfopatologie: atrofia tesutului pancreatic, anomalii chisturi, excluderea unei tumori pancreatice.
ale DP si canaliculelor aferente, calcificari intracanalare,
modificari fibrotice. Exista mai multe tipuri de PC: pancreatita
cronica calcificata, pancreatita cronica obstructiva, pancrea- Bibliografie
tita autoimuna (pancreatita sclerozanta limfoplasmocitara), I. Brambs HJ. L’essentiel de l’imagerie médicale. Appareil digestif
PC focala pseudotumorala, distrofia chistica a duodenului Lavoisier SAS, Paris, 2010 '
(groove pancreatitis tesut pancreatic ectopic in peretele

- 2. Dahnert W Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
duodenal: masa chistica si solidi). Wilkins, Philadelphia, 2011
Simptome / semne: dureri adominale, scadere ponderala,
steatoree, malabsorbtie, diabet.
Imagistici metode: Rgnabdominala simpla, ERCP, eco,
-
174.II.1.c. Pseudochistul pancreatic
CT, RM, ecoendoscopie.
Rgr. abdominali simpla: calcificari neregulate, multiple Ioana G. Lupescu
(20-50% din pancreatitele alcoolice).
ERCP: clasificarea Cambridge ectazia ramificatiilor
-
Etiologie:
aferente DW (aspect incipient); dilatatie peste 2 mm, tortuozi- Postpancreatita acuta (dupé 4 saptamani); matur dupa
tate, perete rigid si zona de stenoza a ductului Wirsung (stadiu 6-8 saptamani; in pancreatita cronica; posttraumatic; asociat
moderat); aspect tortuos, moniliform al Wirsungului (stadii neoplasmului pancreatic.
avansate); defecte de umplere: sludge, calculi, detritusuri; Morfopatologie: colectie fluida incapsulata, delimitata
stenozaf obstructie si dilatatie prestenotica CBP; umplerea de tesut fibros; dimensiuni: 2-10 cm; localizare: 2/3 in pan-
cu contrast a unui pseudochist. creas; topografie atipica: intraperitoneala, retroperitoneala,
Eco si CT: dilatatie moniliformé Wirsung; calcificari subcapsular (hepatic, splenic, renal), mediastinala (fuzat prin
_(CT+++) intrapancreatice, intraductale; aspect atrofic al hiatusul esofagian / hiatusul aortic / foramen Morgagni), in re-
tesutului pancreatic; pseudochist intra- / peripancreatic; giunea cervicala. Comunicare: cu stomacul, duodenul, splina.
lérgirea focala / difuza a pancreasului; dilatatie moderata de Imagistica metode: Rgr. abdominala, tranzit baritat,
-
CBP; fenomene de HTP (splenomegalieg tromboza de vena eco, CT, RM.

splenica); fonnarea de pseudoanevrisme arteriale; ingrosarea Rgr abdominali simplal tranzit baritat: deplasarea
fasciilor peripancreatice. structurilor digestive adiacente, amprentari, stenoze.
RM: scaderea senmalului tesutului pancreatic in ponde- Eco: mai frecvent unic, unilocularg multilocular in 6%;
ratie Tl FS (modificari fibrotice / scaderea continutului de aspect heterogen cu ecouri in interior (detritusuri, cheaguri
proteine din acini); scaderea incarcarii cu contrast secundara sanguine), septuri; poate creste in dimensiuni in comunicari-
-
modificarilor fibrotice; ariile hiper T2 corespund zonelor de le cu ductul pancreatic, hemoragie si in eroziunile Vasculare.
inflamatie sau necroza. Poate determina dilatatie de CBP si CBIH
CPRM: modificarile ductului pancreatic (aspect mo- CT: densitate fluida / parafluidé (0-30 UH) / perete pro-
niliform); imagini lacunare intraductale (calculi / sludge); priu, calcificari parietale‘ extrem de rare, acumuléri aerice:
aspectul arborelui biliar. ln formele de PC pseudotumoralaz infectare abcedare.
-
Capitolul 7, Radiologia gastrointestinalc? si abdominald 699
RM: Pseudochistul necomplicat poate fi unilocular (94%) RM: Ieziuni chistice mici in hiposemnal T 1 , hipersemnal T2
sau multilocular, in izosemnal Tl si T2 cu lichidul cefalo— grupate in buchet delimitate periferic de un perete cu contururi
rahidian (LCR); uneori aspect heterogen prin prezenta de net delimitate. Semnalul heterogen intratumoral dat de: calcifi-
detritusuri celulare, cheaguri hematice sau aer. cari / hemoragia intrachistica ce apare in hipersemnal Tl Post-
.
Pancreatografia: comunicarea dintre pseudochist si contrast tardiv, priza de contrast la nivelul cicatricii centrale.
ductul pancreatic. Recomandari de examinare: CT si IRM
Complicatii: ruptura, hemoragia, infectia, obstructia Diagnostic diferential: chistadenom mucinos; neoplasm
intestinalé. papilar mucinos intraductalg tumora papilara solidi (mai
Recomanddri de examinare: eco, CT, RM frecventa la femeie, componente chistice si solide, hemoragii
Diagnostic diferential: chistadenom / chistadenocar- intratumorale).
cinom pancreatic; carcinom pancreatic necrozat; diverticul Lista de verificare: aspectul microchistic multilocular al
duodenal, anevrism. formatiunii; excluderea unei tumori mucinoase care prezinta
Lista de verificare: colecjtie fluidé delimitata de 0 capsulé indicatie chirurgicala.
periferica, intra—/extrapancreaticé, modificari ale grasimii
. peripancreatice, excluderea unei tumori chistice sau a unui
pseudochist arterializat. Bibliografie
I Brambs HJ. L 'essentz'el de l’imagerie médicale. Appareil digestif
.

Bibliografie 2. Sahani D V et al. Cystic Pancreatic Lesions: A Simple Imaging-ba-
1. Dahnert W Radiology Review Manual, Lippincott Williams & sea’ Classification System for GuidingManagement. RadioGraphics
Vlfilkins, Philadelphia, 2011 2005;25:1471-1484

2. Van Hoe L et al.
MR CholangiopancreatographyAtlas with Cross-
Sectional Imaging Correlation. Springer: Berlin, 2006
174.II.2.a.ii. Chistadenomul mucinos /
174.II.2.Patol0gia pancreaticé de tip chistadenocarcinomul
tumoral Ioana G. Lupescu
174.II.2.a. Tumorile chistice pancreatice Epidemiologie: incidenta: 10% din leziunile chistice
174.II.2.a.i. Chistadenomul seros pancreatice; 1-2% din tumorile exocrine pancreatice. Varsta
medie de 50 de ani; B/F-1:19; Localizare ide electie: coada
Ioana G.Lupescu pancreasului (90%).
Morfopatologie: formatiune chistici uni- / multilocularag
Epidemiologie: incidenta: 50% din totalitatea tumorilor delimitata de un perete gros, uneori cu burjoni pe conturul
chistice pancreatice; 1-2% din tumorile exocrine ale pancrea- intern, continand in zonele chistice mucina; stromi de tip
sului. Asociat cu sindromul Von Hippel Lindau; vfirsté medie: ovarian, bordata de celule epiteliale secretante de mucus;
60-65 ani; B/F-124. dimensiuni intre 2 si 25 cm; 1/3 sunt benigne.
Morfopatologiez localizarez mai frecvent in regiunea 5 Simptome / semne: asimptomatice; in tumorile volumi-
cefalicé; adenomul microchistic tumora in general benig-
— noase: disconfort abdominal, anorexie, scadere ponderala.
na, lobulata, compusi din mici leziuni chistice (1-20 mm) Imagisticfi metode: eco / ecoendoscopia, CT, RM
-
separate de septuri. Eco: formatiune chistica cu mici ecouri in interior; eccen-

Simptome / semne: scadere ponderala, dureri abdominale doscopia: analiza superioaré a continutului chistic biopsie.
—
- in tumorile Voluminoase. CT: aspect septat vizibil postcontrast; densitati fluide

Imagistica metode: eco / ecoendoscopia, CT, RM
- la nivelul chisturilor; in general tumora este hipovascularag
Eco: masé predominat ecogena cu zone hipoecogene si iodofilie pozitiva in peretii si septurile chistului; calciflcari.
arii ecogene; biopsie. Metastazele hepatice sunt de tip chistic, rotunde cu perete
CT: arii chistice cu densitati franc fluide, grupate in fagure gros regulat.
de miere; incércare cu contrast la nivelul septurilor si in perife- RM: semnalul intrinsec poate fi omogen: hiposemnal Tl,
rie. Caracteristic: cicatrice fibroasa centrala uneori calcificata. hipersemnal T2 sau heterogen atunci cénd tumora contine
mucina, focare hemoragice si calcificari. Aspectul peretelui, Bibliografie

a septurilor din interiorul tumorii, cat si continutul fluid sunt 1. Brambs HJ. L ’essentiel de l’imagerie médicale. Appareil digestif
cel rnai bine analizate in ponderatie T2 sau ssFSE cu TE Lavoisier SAS, Paris, 2010 ‘
scurt si TE lung. '

2. Brugge WR et al. Cystic neoplasms of the pancreas.N Engl J Med
Recomandari de examinare: CT, RM 2004;16:12I8-I226

3. Sahani D Vet al. Cystic Pancreatic Lesions: A Simple Imaging-ba-
Diagnostic diferential: pseudochist; limfangiom/
sed Classification System for Guiding Management Radi0Graphics
hemangiom; adenocarcinom ductal; neoplasm epitelioid
2005;25:1471-1484
papilar chistic; tumori endocrine chistice; chistadenom se-
ros; sarcom; meta chistice; infectii (amibiaza, Echinococcus
multilocularis).
Lista de verificare: excluderea unui pseudochist, afirma- 174.II.2.a.iv. Tumora solidi pseudo-
rea semnelor de degenerescenta maligna. papilara
Ioana G. Lupescu
Bibliografie '
I. Brambs HJ. L ’essentiel de l'imagerie médicale. Appareil digestif Epidemiologie: grad mic de malignitate; incidenta:
Lavoisier SAS, Paris, 2010 0,l7—2,7% din tumorile nonendocrine; varsta medie: 25 am;
2. Brugge WR et al. Cystic neoplasms of the pancreas N Engl J
- B/F 1:9.
-
Med 2004;16:12I8—I226 Morfopatologiez tumora chistica si solida, cu grad mic

de malignitate tumori papilara chistica.Loca1izare: in orice
-
portiune a pancreasului cu usoara pedilecjtie pentru regiunea

174.II.2.a.iii. Tumori papilare mucinoase cefalica; aspect: masa incapsulata lobulata, rotunda, neo-
intraductale mogena. Poate fi complet chistica, necrozata sau cu continut
hemoragic; diametru mediu: 9-12 cm cm; hipo/ avasculara;
Ioana G. Lupescu metastazeaza in oment, ficat, ganglioni.
Simptome / semne: in tumorile Voluminoase: disconfort
Morfopatologiez ectazie ductala mucinoasa; potential abdominal, anorexie, scadere ponderala.
malign mic: localizare: in ductul pancreatic, determinand Imagistica metode: eco / ecoendoscopia, CT, RM
-
dilatatie globala sau focala a DW / in ramificatiile aferente Eco: masa ecogena cu centru necrotic/ hemoragic
Wirsungului; tumorile intraductale papilare mucinoase sunt CT: masa heterogena, hipofixanta precoce, priza de con-
de dimensiuni foarte rnici, greu de detectat, serrmul indirect trast importanta in faza venoasa; calcificari in 30% din cazuri.
fiind reprezentat de dilatatia focala sau difuza a ductului RM: hipersemnal T1 (necroza hemoragica), hipersemnal
pancreatic sau unui ram aferent. T2, hipocaptanta precoce, contrastul progresand din periferie
Simptome / semne: asernanatoare celor din pancreatita spre centru; nu exista comunicare cu ductul pancreatic.
cronica; se pot suprapune pusee de pancreatita acuta. Recomanddri de examinare: CT si RM.
Imagistica metode: eco / ecoendoscopie, CT, RM, ERCP
— Diagnostic diferential: adenom microchistic; tumori
Eco/CT/RM: nodul hiperecogen / hiperdens / lacuna in endocrine nesecretante; pseudochist; chistadenocarcinom
hiposemnal T2 ce asociaza dilatatie chistica a DW si / sau a mucinos; pancreatoblastom (copii); hematom calcificat.
canaliculelor aferente; atrofie de tesut pancreatic; postcon— Lista de Verificare: aspectul heterogen al tumorii. priza
trast, nodulul se incarca in evaluarea CT si RM. de contrast si excluderea unui pseudochist pancreatic (post-
ERCP: polip mural intraductal; opacifiere neomogena a traumatic).
ductului Wirsung.
Recomanddri de examinare: RM cu secvente dc CPRM.
Diagnostic diferential: pancreatita cronica obstructiva; Bibliografie
tumori chistice mucinoase; chistadenomul seros. I Brambs HJ. L ’essentiel de l’imagerie médicale. Appareil digestif
.
Lista de verificare: aspectul ductului pancreatic si al Lavoisier SAS, Paris, 2010

canaliculelor aferente, excluderea unei tumori chistice non- 2. Sahani D Vet al. Cystic Pancreatic Lesions: A Simple Imaging-ba-
mucinoase si a unei pancreatite cronice pseudotumorale. sed Classification System for Guiding Management Radi0Graphics
2005;25:I471-1484
Capitolul 7. Radialogia gastroimfesrinala 51' abdominald 701
174.II.2.b. Tumori solide pancreatice endocrine; metastaze; limfomg tumora solidi papilara, chis-
tadenocarcinom mucinos, varianta de normal.
17 4.II.2.b.i. Adenocarcinomul ductal Lista de verificare: stabilirea criteriilor de rezecabilitate,
pancreatic excluderea unei pancreatite cronice pseudotumorale sau a
unei tumori pancreatice mai putin agresive.
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: cea mai frecventa tumora exocrina ca- Bibliografie

nalara; incidenta: 80-90% din tumorile exocrine pancreatice;
1. Brambs HJ. L 'essentiel de l’imagerie médicale. Appareil digestif
etiologic: alcool, diabet, pancreatita ereditara, fumat; Varsta Lavoisier SAS, Paris, 2010
medie: 55 ani; B/F- 2:1; 65% din cazuri sunt tumori invazi- 2. Ichikawa T et al. MDCT of Pancreatic Adenocarcz'noma:
ve si care prezinta in momentul diagnosticarii metastaze la Optimal Imaging Phases and Multiplanar Reformatted Imaging.
distanta; 21% din cazuri prezinta invazie ganglionara; 14% AJR, 2006; I87:1513-1520 *
prezinta tumora strict localizata in pancreas. 3. Wang JC, Raman S. Surgical resectability ofpancreatic adeno-
Morfopatologie: localizare: cap pancreatic (50-60%), carcinoma: CTA -Abdom Imaging. 2010; 35(4): 471-480
corp (26%); coada (12%); extensie locala posterior (96%);
-
anterior(30%); in hilul hepatic (15%); in hilul splenic

(13%). 1n organele adiacente: duoden, stomac, SR sténga, 174.II.2.b.ii. Tumori pancreatice
splina, radacina mezenterului. Metastaze: ficat (30-36%),
ganglionare (15-28%), peritoneale (7—10%), plaman, pleura, endocrine
structuri osoase.
Simptome / semne: scadere ponderala, oboseala, anore- 174.II.2.b.ii.1. Tumori pancreatice
xie, icter obstructiv (75% cazuri), dureri. endocrine secretante
Imagistica metode: eco / ecoendoscopia, CT, RM.
-
Eco: masa hipoecogena; rnarire focala / difuza (10%) a

Joana G. Lupescu
pancreasului, contururi deformate; i dilatatie CBP si Wir-
sung; ecoendocopie: stadializarea locala pentru leziunile Epidemiologie: tumorile neuro-endocrine pancreati-
tumorale mici. ce sunt tumori rare, a caror secretie hormonala produce
CT: masa pancreatica (95%), largire difuza (4%), aspect simptome specifice; cele mai frecvente sunt insulinoamele
normal (1%); hipodensa, hipofixanta; dilatatie de CBP si si gastrinoamele. Vérsta: decada 3-6, pentru insulinom, cu
Wirsung rm masa tumorala evidentiabila (4%); dilatatie de usoara predilectie pentru sexul feminin; 30-50 ani, cu usoara
CBP si CBIH (38%); dilatatie de DW (67%); atrofie corp predilectie pentru sexul masculin pentru gastrinom.
si coada de pancreas (20%); pseudochist (11%); calcificari Morfopatologie: asociate cu sdr. MEN I (neoplazie endo-
(2%); mansonareaAMS, tnmchi celiac; invazia limfaticelor crina multipla); boala Von Hippel Lindau, neurofibromatoza
perivasculare; circulatie colaterala venoasa; ingrosarea si scleroza tuberoasa.
fasciei Gerota; extensie tumorala posterioara; extensie spre Diferentierea histologica benign/malign este dificila;
hilul splenic si hilul hepatic; invazia de contiguitate a orga- gradul de malignitate este variabil:
nelor Vecine (duoden, stomac, radacina mezenterului). insulinom: unic (80-90%)/ multiplu (5—lO%); malign
—
RM: fiabilitate similara cu CT: rnasa in hiposemnal Tl (5-10%);

FS; hipocaptare in explorarea dinamica cu substanta de con- — gastrinom: malign in 70% din cazuri;
trast; CPRM: rasunetul tumorii asupra CBP si DW semnul —
— vipom: 50-75% malign;

dublului canal pozitiv. Pancreatografie-RM: anormala in 97%; — glucagonom: 65-75% malign
obstructie excentrica a DW cu dilatatie prestenotica. Localizarea si dimensiunile sunt tipice:
Recomanddri de examinare: CT pentru stadializare si —Insulinomul in 99% este localizat in pancreas: dimen-
apreciere rezecabilitatii. siuni intre 1-8 cm:
Diagnostic diferential: pancreatita cronica focala; pan- —Gastrinomul: 60-70% localizat in pancreas, 30- 40%
creatita autoimuna (stenoza lunga a DW, afecteza pacientii este localizat in duoden; dimensiuni intre 1 mm-18 cm;
tineri, asociaza alte afectiuni auto—imune si cresterea gama- —Vipomul: 80-90% este localizat in pancreas, 10-20%
globulinelor, raspunde la tratamentul corticoterapic), tumori extrapancreatic; dimensiuni intre 6 mm-20 cm
702
Radiologie imagisticci medicala
— Glucagonomul: exclusiv in pancreas; dimensiuni de 174.II.2.b.ii.2. Tumori pancreatice

2-40 cm.
endocrine nesecretante
Simptome / semne:
Insulinom: crize hipoglicemice, cefalee, confuzie,
—
Ioana G. Lupescu
palpitatii, coma;
—Gastrinomul: sdr Zollinger Ellison, hemoragie gastro- Epidemiologiez incidenta: 13-50% din totalitatea tumo-
intestinala; paraclinic: cresterea gastrinei serice; rilor neuro-endocrine pancreatice; tumorile mici sunt desce-
—Glucagonomul: diaree, diabet, scadere in greutate, perite intfimplator; Varsta: 50-60 de ani; B/F: 1/ l.
glosita, eritem necrolitic migrator; Morfopatologie: localizare: mai frecvent in capul pancre-
—Vipom: diaree apoasa, tulburari electrolitice, hipergli- ratic; diametru: 5-20 cm; transforrnare maligna: in 80-100%
cemie, flush (sdr. Verner Morrison); cu metastazare in ficat, ganglioni; pot fi diferentiate prin teste
—Somatostatinom: diabet, hipoKa1iemie, aclorhidrie. imunohistochimice; structura heterogena: solida cu zone
Imagisticfi metode: eco / ecoendoscopie, CT, RM,
-
necrotice si calcificari (20-25%).

tehnici interventionale Imagistici metode: eco / ecoendoscopie, CT, RM
-
Caractere generalez frecvent cu diametru mai mic de Caractere generale: frecvent mai Voluminoase decat
3 cm; hipervascularizatg tumorile Voluminoase prezinta arii
turnorile neuro-endocrine secretante, 80% din tumori sunt
necrotice si hemoragice; in majoritatea cazurilor nu exista hipervascularizate; 20% sunt hipovascularizate; componen-
semne de obstructie a DW. tele chistice/necrotice sunt frecvente; tumorile Voluminoase
Eco: nodul hipoecogen, net conturat; tumorile Voluminoa- pot prezenta calcificari; tumorile peste 5 cm sunt frecvent
se sunt heterogene; metastazele hepatice sunt bine analizate; maligne, putand deterrnina obstructia si dilatatia DW.
ecoendoscopia: rol in detectia tumorilor mici din pancreas, Eco: masa hipoecogena, bine delimitata; tumorile Volu-
peretele duodenal si gastric. minoase au ecostructura heterogena; ecoendoscopia: detectia
CT: noduli izodens spontan, iodofili in faza arteriala (achi- tumorilor mici pancreatice.
zitie in mod spiral faze multiple, esential fiind tirnpul arterial).
-
CT/RM: iodofilie / gadofilie pozitiva in 80% din cazuii;

RM: nodul in hiposemnal Tl FS hipersemnal T2; hiper- tumorile Voluminoase sunt heterogene cu arii dc necroza
captant (hipervascular) in T1 cu Gd; tumorile Voluminoase (RM=CT) si calcificari (CT+++).
prezinta semnal heterogen. Recomanddri de examinare: CT, RM
Recomanddri de examinare: CT, IRM. Combinarea eva- Diagnostic diferential: adenocarcinom ductal, tumori endo-
luarii CT, RM cu ecoendoscopia creste precizia diagnosticului crine secretante, tumori papilara solidi, chistadenom mucinos.
aproape de 100%. Lista de verificare: localizarea, nurnarul, aspectul se-
Diagnostic diferential: adenocarcinomul ducta1pancre- miologic al tumorii / tumorilor, semne de degenerescenta
atic; tumora endocrina nesecretanta; tumori papilaré solidi; maligna, metastaze la distanta.
chistadenocarcinom mucinos.
Lista de verificare: localizarea, numarul, aspectul se-
miologic al tumorii / tumorilor, semne de degenerescenta Bibliografie
maligna, metastaze la distanta.
1. Brambs H.I. L ’essentiel de l’imagerie médicale. Appareil digestif
2. Furukawa H et al. Nonfunctionning islet cell tumors of the pan-
Bibliografie creas: clinical imaging andpathologic aspects in I 6 patients. Jpn
1. Brambs HJ. L’essentiel de l’imagerie médicale. Appareil digestif J Clin Oncol 1998;28:255-261
2. Horton KM et al. Multi—detector row CT ofpancreatic islet cell
tumors. Radiographics 2006;26:453-464 174.II.2.b.iii. Metastazele pancreatice
Ioana G. Lupescu
Epidemiologiez incidenta: rara; 3-1 0% in seriile de autopsie.

Morfopatologiez apar in stadiile terminale ale unei tumori
primare, mai frecvent in carcinoamele renale; tumori prima-
Capito/ul 7. Radio/ogia gastrointestinald ._si abdomina/L? 703
re: adenocarcinom (ADK) renal, neo pulmonar, neo de san, si procesului uncinat; este indicati la pacientii cu
carcinom colonic, melanom, sarcom de tesuturi moi. Nodul pancreatita cronica alcoolica, cu dureri rebele la
unic (78%); noduli multipli (17%); largire difuza (5%). tratament sau cu rnasé inflamatorie la nivel cefalic,
Simptome / semne: icter in localizarile cefalice pancrea- precum si la pacientii cu leziuni cu malignitate joasa.
tice, inapetenta, scadere ponderala. Metastaze concomitente: Pancreatectomia totalzi '
in ficat, ganglioni, glande suprarenale. — consta in rezectia totala a pancreasului, precum si a

-
splinei, a cadrului duodenal, coledocului si veziculei bilare;
Ecozhipoecogene, bine delimitate. indicatia de elecjtie este reprezentata de leziuni care intere-
CT: aspect heterogen (60%), omogen'(17%); izo— / hipo- seaza in totalitate pancreasul, neoplasme mucinoase papilare
dense spontan; hipo— / hipercaptante (in carcinomul renal cu intraductale, tumori endocrine sau metastaze. De asemenea,
celule clare importanta fazei in timp arterial).
-
poate fi indicata la pacientii cu pancreatita cronica.
RM: in general in hiposemnal T1, hipersemnal T2, hipo—/ Complicatii:
hipercaptante postGd. — precoce
Recomanddri de examinare: eco, CT — pancreatite focale (edematoase, necrotico—hemoragice)
Diagnostic diferential: adenocarcinom ductal pancreatic; la nivelul tesutului pancreatic restant,
limfom infiltrarea difiiza a tesutului pancreatic, hipodens /
—
— staza gastricé; sindrom de ansa aferenta
hipocaptant; tumori endocrine secretante. — colectii in rédacina mezenterului si de loj pancreatica;
2'1
Lista de verificare: evaluarea posibilitatii de rezectie, abcese

excluderea unor forme de pancreatita cronica sau a altor — lezarea ductului Wirsung fistula pancreatica;
-
tumori mai putin agresive. — leziuni vasculare splenice;

— pseudoanevrisme de artera splenica;
~ tromboza de Vena mezenterica superioara / vena porta —
Bibliografie mai frecventa la pacienjtii cu tumori pancreatice cu interesare

I. Brambs HJ. L ’essentz'el de l’z'magerz'e médicale. Appareil digestzf vascularé loco-regionala, ce au necesitat interventii chirurgi-
Lavoisier SAS, Paris, 2010 cale cu reconstructii vasculare complexe.
— tardive:
— stenoza de anastomoza pancreatico-jejunala sau bilio-
174.111. Aspecte postoperatorii jejunala
recidive tumorale la distanté de interventie
Ioana
—
G. Lupescu, Gelu A. Papa — modificari fibrotice la nivelul loj ei de pancreatectomie,

uneori greu de diferentiat de 0 recidiva tumorala loco—regio—
Rezectia pancreatica partialfi nala; evaluarea RM este preferata in aceste situatii.
este indicata in: tumorile pancreatice si in pancreatitele
’— Imagistica metode: CT, RM, tranzit baritat (indicatii
-
cronice insotite de compresie asupra CBP; limitate).

Tehnicile chirurgicale utilizate in rezectiile partiale
—
CT: Aspectele CT depind de tehnica chirurgicalé utilizata;
pancreatice sunt reprezentate de: achizitia nativa utilé pentru detecjtia calcificarior si a ariilor
tehnica Whipple clasica pancreatico—duodenec-
- -
hemoragice; administrarea per 0s a substantelor de contrast
tomie cu rezectia extremitatii cefalice, rezectie de pozitive este utila in caracterizarea colectiilor (delimitarea de
duoden si antru gastric; ansele de intestin subtire), precum si a fistulelor; faza pancre-
tehnica Whipple modificata: pilorul si prima portiune
-
atica este esentiala in caracterizarea complicatiilor vasculare
a duodenului ramfin pe loc, cu pastrarea integritatii si a parenchimului pancreatic; faza Venoasa are utilitate in
gastrice si impiedicarea refluxului biliar; caracterizarea metastazelor hepatice si a colectiilor.
rezectia cozii pancreatice;
-
RM: evaluare nativé incluzénd secvente de CPRM si cu
tehnica Duval: rezectie a cozii de pancreas cu anasto-
—
contrast injectat iv. Aspectele RM depind de tehnica chirurgi-
moza terrnino-terrninalei pancreatico-j ejunala; cala utilizata; este indicata in diagnosticul diferential intre re-
tehnica Puestow: anastomoza latero-laterala pan-
-
cidivé tumoralé/fibroza si la pacientii cu dilatatii de CB si DW.
creatico—jejuna1a; -
Recomanddri de examinare: CT.
— procedura Beger const2'1intr—o rezectie a capului de
-
pancreas, dar cu prezervarea duodenului, coledocului

704 Radiologie imagistica rnedicald
Bibliografie 175. Diagnosticul radioimagistic in pat0-

I. Siva R Raman et al. CT After Pancreaticoduodenectomy: Spec-
trum ofNormal Findings and Complications; AJR. 2013;201 :2-13
logia congenitala si dobandita a splinei
2. Fernando I, Yamauchi et al. Multidetector CT Evaluation of the Mihai Lesaru
Postoperative Pancreas; RadioGraphics 2012,32.‘ 743- 764
3. Luigi Lepanto et al. Postoperative Changes, Complications, and
Recurrent Disease After Whipples Operation: CT Features. AJR” I. Anatomie si semiologie imagistici
I994,'I63:84I—846
II. Patologie infecfioasa
l. Abcesul splenic
174.IV. Transplantul pancreatic 2. Infecgii fungice si specifice
Ioana G. Lupescu, Gelu A. Popa
III. Leziuni tumorale splenice benigne
»
— este indicat la paciengii cu forme severe de diabet si IV. Leziuni tumorale splenice maligne
este de regula asociat transplantului renal pentru nefropatie
V. Leziuni infiltrative §i inflamatorii ale splinei
diabetica.
—tehnica chirurgicala consta in amplasarea grefei pancre- VI. Patologia splenicfi vasculara
atice in interiorul cavitatii peritoneale la nivelul pelvisului; 1. Infarctul splenic
secregiile pancreasului exocrin sunt dirij ate catre un segment 2. Hipertensiunea portala (HTP)
duodenal interpus; trunchiul celiac §i artera mezenterica
superioara a donorului sunt anastomozate impreuna cu un VII. Leziunile splenice traumatice
segment aortic cu artera iliaca comuna.
— grefa pancreaticé este localizata in fosa iliaca dreapté,
avand traiect paralel cu colonul ascendent. Bibliografie
— in perioada postoperatorie precoce dimensiunile grefei I Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V Diagnostic
.
pot fi usor marite in suprafata datorita edemului. Imaging: Abdomen -Amirsys Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
—
RM: intensitatea semnalului la nivelul grefei pancreatice 2. Sutton D. Textbook of radiology and imaging, 7th Ed Elseiver
-
este asemanatoare ‘gesutului pancreatic in situ: hipersemnal / Churchill & Livingstone, Edinburgh, 2003
T 1, semnal intermediar T2; pancreatografia-RM evidenjtiaza
ductul pancreatic, care apare sub forma unei imagini lineare
fine in hipersemnal T2. 175.1. Anatomie si semiologie in1agisticz'1
Mihai Lesaru
Bibliografie
1. Van Hoe L et al. MR CholangiopancreatographyAtlas with Cross- Anatomie, variante, splenomegalia.
Sectional Imaging Correlation. Springer, Berlin, 2006 — Organ parenchimatos cu 0 capsula fibroelastica, situat
in hipocondrul stang, intre stomac si unghiul splenic al co-
lonului, cu fe‘;ele superioara $i laterala convexe. Axul lung
paralel cu coasti a l0-a; dimensiuni 12 cm (lungime), 7 cm
(antero-posterior), 4 cm (transversal).
—Asplenia (Ivemark syndrome) absenta congenitala a
-
splinei, cu asocierea de multiple malformatii.

—Spline accesorii cel mai frecvent unica (88% din
-
cazuri) localizata in hil sau in vecinatate.

Splenomegalia etiologic:
- A
—congestivé (ciroza, insuficienta cardiaca)

—neoplazii (limfoame, leucemii, metastaze)
—infectii (hepatita, HIV, malarie, abces)
—anemii hemolitice
Capitolul 7. Radiologia gastroimestinalci si abdominald 705
—hematopoiezé extramedulara 175.II. Patologie infectioasa

—colagenoze
boala Gaucher, amiloidoza.
175.II.1. Abcesul splenic
—
Metode imagistice de explorare

Radiografie abdominald simpld contururile splinei-
Mihai Lesaru
Vizibile in 58% din cazuri, nete. Semiologie:
— Stergerea contururilor posttraumatic, hemoragie.
—
Epidemiologiez incidenta redusa (0,2%), 25% dintre

— Calcificarile pe aria de proiectie cauze: granuloame
—
pacienti fiind imunosupresati.

postinfectioase, arteriale, anevrism calcificat, chist calcificat,
Morfopatologiez colectie purulenta in parenchim; etio-
sechele posttraumatice sau postinfarct, hamartom.
patogenie: septicemie, endocardite, imunosupresie; asociat
Ecografie aspect normal: parenchim omogen, ecogeni—
-
cu infarctul splenic (10%) sau traumatisme (15%); infectii

tate discret crescuta fata de rinichi, contur net. Se evalueaza
filngice microabcese.
dimensiunile; se aplicé examinarea Doppler globalfi si a
—
Simptome / semne: febra, dureri hipocondru stang,

hilului (dilatatii, circulatie colaterala). Semiologie:
splenomegalie.
— Leziunile focale hipoecogene, hiperecogene, trans-
—

sonice, calcificate
-
Ecografiez nodul hipoecogen, uneori cu septuri inteme

—— Posttraumatic detectarea lichidului liber intraperito—
-
si/sau imagini ecogene flotante in interior. Posibil capsula

neal si a laceratiilor splenice hipo / ecogene, fara flux la
Vizibila (hiperecogena). Fara semnal Doppler in interior.
—
examenul Doppler
Microabcesele au aspect de ,,tinta”.
— Aspectul de ,,fulgi de zapad2'1” (snowstorm) generat de
CT: nodul hipodens/fluid, avascular, cu priza de contrast
microcalcificari si fibroza este specific infectiilor oportunis—
periferica, eventual bule de gaz.
tice: Pneumocystis carinii, citomegalovirus (CMV), Myco-
IRM: leziune focala hiperT2, semnal interrnediar/hipo
bacterium avium complex, Candida, Aspergillus
Tomografie computerizatd (CI) examen nativ pentru
-
Tl, cu priza de contrast periferica.
Recomanddri de examinare CT cu substanta de contrast
calcificari; densitate discret inferioara ficatului;
—
i.v., ecografic.
— Aspect neomogen, ,,tigrat”, post—contrast precoce (faza
Diagnostic diferential: infarct necrozat; limfom; leziuni
arteriala) datorita diferentei de vascularizatie dintre pulpa alba
chistice.
si pulpa rosie, care dispare pe sectiunile tardive;
— Contrast i.V. pentru leziuni focale tumorale, posttrau—
—
matice, infectioase.
Imagistica prin rezonanjd magneticdi splina are T1 mai 175.II.2. Infectii fungice si specifice
lung (senmal hipointens) si T2 mai scurt(semna1hiperintens) 'Mihai Lesaru
decat ale ficatului; chelatul de gadoliniu (contrast vascular)
genereaza aspecte similare CT;
— Substantele de contrast cu specificitate de organ oxid —
— Pacienti imunodeprimati (chimioterapie, SIDA)
de fier se fixeaza in celulele sistemului reticulo—endotelial
-
Candida de regula leziuni focale fara splenomegalie;
-
splenic si in celulele Kupffer hepatice, rezultand o pierdere microabcesele cu Candida sunt de regula multiple, < 2 cm,
de semnal a parenchimului normal; celulele anormale nu hipoecogene sau cu aspect ecografic ,,in tinté” cu centrul
fagociteaza substanta, realizand un semnal crescut. hiperecogen (de multe ori Vizibile doar dupa normalizarea
Angiografia. rar folosita in scop diagnostic datorita
—
leucopeniei), hipodense si hipocaptante la CT sau in hiper-
inlocuirii cu angioCT si angio—IRM; manevre interventio- semnal T2, fara priza de contrast la IRM.
nale embolizari (hipersplenism, sangerare necontrolaté,
—
Coccidiomicosis de regula leziuni focale cu splenomegalie.
-
anevrisme si pseudoanevrisme); tehnici interventionale non Criptococosis de regula splenomegalie rm leziuni focale.
—
vasculare drenaj percutan al abcesului unic sub control

-
Pneumocistis carinii leziuni focale > 2 cm, uneori cu
—
ecografic sau CT. calcificari. -
Histoplasmoza de regula splenomegalie fara leziuni

—
focale; prezenta a peste 5 calcificari splenice si prezenta de

calcificari splenice > 4 mm sunt sugestive pentru histoplas—
mozi in antecedente.
Tuberculozd marea maj oritate a pacientilor prezinta doar

-
Metastaze melanom, cancere de ovar, sén, endometru,
-
splenomegalie; 15% din pacienti au leziuni focale sub 1 cm, colon, plimén si prostata; Eco: noduli hipoecogeni; CT:
hipoecogene, hipodense si hipocaptante la CT, asociind ade- hipodensi si hipocaptanti; IRM: noduli cu usor hipersemnal
nopatii in hilul splenic si retroperitoneale, rar leziuni hepatice. T2, unele melanoame fiind in hipersemnal Tl; IRM are sen-
Angiomatoza bacilari infectie viscerocutanata produsa
—
sibilitate foarte buné in detectarea sangerarii (hipersemnal
de Bartonella; leziunile focale splenice au prizi de contrast Tl) si necrozei (hipersemnal T2) intratumorale.
marcata la examenul CT, usur€1nd_diagnosticul. Angiosarcom tumora primitiva raré, foarte agresivi
—
Tips & tricks leziuni unice sau multiple la un pacient

-
(rata de supravietuire 20% la 6 luni); nodul heterogen, cu
febril / imunodeprimat; crestere rapidfi, priza de contrast Variabilé; 70% din cazuri
Leziunilefocale splenice la pacienfii cu SIDA dia-
— -
dezvolté metastaze hepatice si 1/3 asociazi rupturi splenice
gnostice diferenjiale cu hemoragie.
Tuberculoza 3 din 4 leziuni focale la acesti pacienti
— -
Sarcom Kaposi: ecografic: noduli hiperecogeni similari

sunt de etiologie tuberculoasé hemangioamelor; CT: noduli hipodensi, férf. prizé de contrast.
Pneumocistis carinii
—
Angiomatoza bacilara
—
Histoplasmoza
—
Citomegalovirus
—
175.V. Leziuni infiltrative si inflamatorii
— Limfom ale splinei
— Sarcom Kaposi Mihai Lesaru
~ Metastaze
Sarcoidoza afectarea splenica prezentfi in 16-60% din

-
175.IH. Leziuni tumorale splenice benigne cazuri sub forma leziunilor focale sau splenomegaliei; lezi-
unile focale sunt nespecifice: CT hipodense.
Mihai Lesaru Boala Gaucher (lipoidoza cu cerbrozide) dezechilibru
=
congenital in metabolismul glucocerebrozidelor cu acumulare

Chiste bine delimitate cu caracterele tipice ale chistelor.
—
in diferite organe intre care si splina; de regulfi splenomegalie

Pseudochiste nu pot fi diferentiate pe criterii imagistice
—
hiperecogené si hipodensi la examenul CT; leziunile focale

de anterioarele; antecedente traumatice, mai rar pancreatita, nespecifice.
infectii, infarct. Hemocromatoza CT poate demonstra o spliné cu den-
-
Limfangiom pot fi multiple, unele cu aspect chistic.

—
sitate crescuta (depunere de fier); IRM poate diferentia pe

Chiste hidatice relativ rare, cu caracteristici similare
-
secventele Tl hemocromatoza familiala (eritropoetica) de

altor localizéri. cea transfuzionalé: semnalul splinei este normal in hemo-
Hemangiom cea mai frecventa tumoré splenicé benigni
—
cromatoza eritropoetica si cu tendinta la hiposemnal marcat

non-chistica; hiperecogena, hipodensé spontan, de regulfi in depunerea de fier posttransfuzionala.
cu prizé de contrast centripeta la CT, in hipersemnal T2 cu Anemia falciformd (sicklemia) splenomegalie cu hipo-
-
acelasi tip de incfircare post-contrast. semnal Tl si T2; poate avea leziuni focale nespecifice.
Hamartom tumora cu structura heterogené nativ si
-
Hematopoieza extramedulard leziuni focale nespeci-

—
postcontrast. fice; de cautat (prin CT) focarele extramedulare osoase de

hematopoiezi, in special costale.
17 5.IV. Leziuni tumorale splenice maligne

Mihai Lesaru
Limfoame de regulé splenomegalie prin infiltrare difuzé

—
leziuni focale; 83% din leziunile focale solide splenice

fare“:
sunt limfoame; leziunile focale sunt mai frecvente in limfoa—
mele Hodgkin; imagistic: ecografie: noduli hipoecogeni; CT:
hipodensi si hipocaptanti.
Capito/ul 7. Radiologia gastrointestinald sf abdominalci
707
175.VI. Patologia splenica vasculara 17 5.VII. Leziunile splenice

Mihai Lesaru
175.VI.1. Infarctul splenic
Mihai Lesaru Laceratie sau fracturé (= laceratie care implicé fetele
intema si externa a splinei) cu sau ma ruptura de capsula
Ischemie si necroza segmentara sau globala generata de splenica; trebuiesc cautate in orice traumatism care implica
ocluzie vasculara. hipocondrul stang.
Etiopatogenie: emboli (fibrilatie atriala, endocardita Imagistici metode: eco, CT
—
bacteriana); anevrisme, disectie de aorta; factori favorizanti: Ecografie: leziune initial izoecogena cu parenchimul si
lupus, leucemie, anemii hemolitice, hemoglobinopatii, hipoecogena tardiv, cu forrne variabile; uneori zona lezata
coagulopatii, SIDA; pot fi arteriale sau venoase, avand de fiind izoecogena poate fi decelata doar prin examen Doppler
regula o forma triunghiulara cu baza spre periferie si varful (zona avasculara) sau suspicionata datorita prezentei de lichid
spre hil, rar putand fi cu aspect focal nodular; poate asocia intraperitoneal sau colectiei subcapsulare.
epansarnent pleural stang. _
CT cu substanti de contrast i.v. este examenul de refe-
-
rinta (sensibilitate 95% in detectarea leziunilor posttraumatice
Ecografie: faza acuta aspect hipoecogen contururi sterse, splenice).
cu absenta senmalului Doppler; in evolutie contururile devin — Nativ: hiperdensitate uneori neomogena subcapsulara
mai nete cu eventuale transformari chistice sau perisplenica hemoragie recenta;
=
CT: leziuni triunghiulare subcapsulare hipodense spontan, —' Contrast z'.v.: laceratia apare ca hipodensitate ce ajunge
tam priza de contrast; leziunile Vechi pot suferi transformari doar la unul dintre contururlile splinei, asociind frecvent
chistice sau se pot calcifica. colectii subcapsulare;
IRM: T1 leziunile pot fl in hipo- sau hipersemnal fata — Achizitia in timp arterial poate vizualiza sangerarile
de restul splinei, in functie de cantitatea de sange din zona active consecutive lezarii pediculului vascular; ruptura
afectata si semnalul preexistent al splinei (de ex. in sicklemie pediculului poate avea drept consecinta‘ absenta opacifierii
leziunile sunt hipersemnal fata de restul splinei care este in parenchimului splenic.
hiposemnal datorita incarcarii cu fier); T2 infarctul splenic
-
Diagnostic diferential: infarctul splenic; abcesul splenic.
apare in hipersemnal. Splenoza
Diagnostic diferential: abcesul poate fi o complicatie a
—
— complicatie a traumatismelor cu rupturi splenice
infarctului; tumori au formé rotunda, de regula vascularizate
—
reprezentata de ,,insam2‘1ntarea” cu tesut splenic a cavitatii
in grade variabile. peritoneale sau pleurale;
— Splenoza toracica apare in 18% din cazurile cu lezare
concomitenta a diafragrnului si a splinei;
175.VI.2. Hipertensiunea portala (HTP) — imagistic: mase depistate fortuit; diagnosticul poate fi
evocat daca pacientul are antecedente traumatice cu sple-
Mihai Lesaru nectomie.
Conditie cu etiologii multiple care afecteaza secundar

splina. 17 6. Criteriile RECIST’1‘n patologia onco-
-
logica abdominala si gastro-intestinala

Ecografie: splenomegalie cu dilatatii Vasculare hilare,
uneori si hiperecogenitati lineare perivasculare date de fibroza Adrian Santa
la acest nivel.
CT cu contrast i.v: splenomegalie cu tulburari de perfu- Definitie: Response Evaluation Criteria in Solid Tumors
zie, eventual infarcte, si circulatie colaterala. (RECIST) criteriile de evaluare a raspunsului (terapeutic)
-
IRM: HTPindelungat2'1 poate determina aparitia de depo- la tumori solide. Set de reguli ce definesc evolutia pacientilor
zite de fier (corpi Gamma—Gandy sau noduli siderotici) care cu malignitati solide prin termenii de ameliorare (,,Impro-
apar ca noduli in hiposemnal pe secventele T2. ve”), stabilizare (,,stabi1ise”) sau inrautétire (,,Worsen”).
708 Radiologie imagistiea medicald
Publicate in 2000 de grupurile de trial ale organizatiilor de Raspuns general cel mai bun (Best Overall Response) —
cercetare si terapie oncologica din Europa, SUA si Canada cel mai bun raspuns obtinut de la inceperea tratamentului
(EORTC, NCIUS si NCIC) si revizuite in 2009. Confirmarea statutului prin evaluari repetate la 6-8
-
Eligibilitate: Evaluare initiala imagistica, urmata de ‘ saptamani si compararea leziunilor traget si non-target.
evaluari seriate in timp. Sunt eligibili pacientii cu patologie Durata bolii stabile de la inceputul tratamentului pana
—
masurabila la evaluarea initiala (Baseline). se constituie elemente de progresie a bolii. Depinde de tipul
Terminologie: de patologie.
Boala masurabila: pacientul prezinta cel putin 0 leziune RECIST in tumori abdomino-pelvine
masurabila Toate regulile de mai sus. Evaluarea CT se face toraco-
Leziune masurabila 2000: leziune corect masurabila cu
—
abdomino—pelvin nativ si postadministrare de contrast, cu
diametru lung minimum 20 mm in CT conventional si mini- sectiuni contigue de cel mult 5 mm/sectiune. Se vor obtine
mum l0 mm in CT spiral. 2009: leziune corect masurabila timpi arteriali si tardivi (portali) pentru evaluarea determi-
peste 10 mm in diametrul scu1t.Adenopatie mai mare de 15 narilor secundare hepatice sau a maselor primate hepatice.
mm in ax scurt. Evaluarea IRM si PET insuficient definita.
Leziune nemdsurabila: orice alta leziune, mai mica, Ultrasonografia inaplicabila datorité Variabilitétii indi-
osoasa, leptomeningeala, ascita, pleurezie, pericardita, lim- viduale de examinare si posibilitatii de nesuperpozabilitate
fangita etc. dimensionala intre doua examinari (evaluate multiplan,
Leziuni TARGET (fintd): pana la 5 leziuni/organ sau 10/ nestandardizata ca achizitie).
total care pot fi documentate si masurate la momentul initial
Leziuni NON-TARGET: toate celelalte leziuni eviden-
tiabile la momentul initial, nemasurabile (ascita, pleurezie, Bibliografie
atelectazie etc) sau care nu au fost definite ca si TARGET 1. Nishino M, Jagannathan JP, Ramaiya NH, Van den Abbeele AD
Metode de masurare (RECIST 1.1): -Revised RECIS T Guideline Version 1.1: What Oncologists Want to
CT si IRM actualmente acceptate ca metoda, in special
—
Know and What Radiologists Need to Know -AJR, 2010;195:281-289
CT axial (repetabilitate). Dimensiuni: 10 mm la scanare de 2. Eisenhauer EA, Therasse P, BogaertsJ et al New response
-
5 mm /sectiune evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline

RX acceptat la leziuni pulmonare clar definite. Dimen-
-
(version 1.1) Eur] Cancen 2008;45:228-24 7
-
3. Schwartz LH, BogaertsJ, Ford R et al Evaluation oflymph nodes

siuni: 20 mm neechivoc. -
with RECIST 1.], Eur] Cancer, 2008;45;261-267

Criterii de evaluare leziune TARGET:
CR Complete Response (raspuns complet) disparitia
- -
tuturor leziunilor TARGET

PR Partial Response (rdspuns parfial) scadere de
- -
minimum 30% a sumei diametrelor leziunii comparativ cu

suma diametrelor la momentul initial -
SD Stabile Disease (Boald stabila) leziuni target ce nu

- -
au crescut cu cel putin 20% si nu s—au redus cel putin 30%

fata de examinarea initiala.
PD Progressive Dissease (Boala Progresiva) crestere
- -
de cel putin 20% a sumei dimensiunilor leziunii target fata

de suma dimensiunilor la momentul initial.
Evaluarea leziunilor Non-target:
CR Complete Response (rdspuns complet) disparitia
- -
tut11ror leziunilor non-target

SD Stabile Disease (raspuns incomplet/boala stabild)
-
- persistenti a uneia sau a mai multor leziuni non-target sau

mentinerea markerilor tumorali peste nivele normale
PD Progressive Disease (boald progresivd) aparitia
- -
unei sau a unor noi leziuni sau progresie neechivoca a lezi-

unilor non-target preexistente
Abrevieri
Maria Cucos
ACT
-I>-IRUJ-l>U1>—-\IO\UJl\)>-‘>-‘>-‘¥—‘>-‘
2D bidimensional angiografie CT, Vezi Angio-CT, CTA
Lo-3*-‘O'\O‘\
cap. cap.
3D tridimensional cap. ACX attera circumflexé, Vezi Cx cap.
4D cvadrimensional cap. AD atriu drept cap.
SHT-2A 5-hidroxi-triptamina 2A cap. eng. Alzheimer 3" disease — demengé cap.
adeniné cap. Alzheimer
amper cap. eng. Apparent Diflusion Coefiicient — cap.

coeficient aparent de difuzie
artera cap.
ADEM eng. Acute Disseminated cap.
anevrism de aorté abdominalé cap.
Encephalomyelitis encefalomielitfi acutfi
—
anticorpi anti-nucleari cap. diseminaté

agent de contrast cap. ADHD eng. Attention Deficit Hyperactivity cap.
anticorp cap. Disorder deficit de atengie cu
—
hiperactivitate
artera carotidé cap.
>—‘UJO\UJr—‘\]
adenocarcinom cap.
ACA artera cerebralé anterioaré cap.
acid dezoxiribonucleic cap.
ACC artera carotidé comuné cap.
anomalii de dezvoltare venoasé cap.
ACC eng. Adenoid Cystic Carcinoma — cap.
carcinom adenoid chistic artera femuralé cap.
ACD artera coronaré dreapti, Vezi CD antecedente fiziologice personale cap.

..—-Luuswox
cap.
ACE artera carotidfi externfi cap. eng. Average Glandular Dose — dozé cap.
medie glandularé
Ach acetilcoliné cap.
AH artera hepaticé cap.
ACI artera carotidi interné, vezi ICA cap.
AHC antecedente heredo-colaterale cap. 4
ACI eng. Attenuation Coeflicient — coeficient cap.
de atenuare AICA eng. Anterior-Inferior Cerebellar Artery ~ cap. 3
artera cerebeloasé antero-inferioaré
ACM artera cerebrali mijlocie, Vezi CM
oxwmw
cap.
AINS
>—‘-l>UJ\]
anti-inflamatoare non-steroidiene cap.
ACO anticoncepgionale orale cap.
AIT atac ischemic tranzitor cap.
ACoA artera comunicanté anterioaré cap.
AJCC eng. American Joint Committee on Cancer cap.
ACOMI arteriopatie cronicfi obliteranté a cap.
membrelor inferioare —
ALARA eng. as low as (is) reasonably achievable cap.
— cel mai scizut nivel, in limite rezonabile
U.)
ACoP artera comunicanté posterioaré cap.

ALO
O\O‘\O\O’\
ax lung orizontal cap.

ACP artera cerebrali posterioaré cap.
ALVS ax lung al ventriculului stfing cap.
ACR eng. American College of Radiology — cap.
Colegiul american de radiologie ax mic cap.
ACS artera coronari stfingé, Vezi CS cap. AMI artera mezenterici inferioaré cap.
710 Radiologie imagislicd medicald
AML angiomiolipom cap. 3 BCR‘ boala cronica renala, vezi BRC cap. 6
AMS artera mezenterica superioara, vezi SMA cap. 6 BH boala Hirschpnmg cap. 7
ANCA eng. Anti-Neutrophil Cytoplasmic cap. 3 BH boala Hodgkin, vezi LH cap. 6
Antibody antlcorp anmcltoplasmé de
_ BHE bariera hemato-encefalici cap. 3
neutrofile
. _ _ ’ BIP eng. Bronchiolitis obliterans with cap. 5
Ang1°'CT anglografle CT’ VeZ1ACT’ CTA cap‘ 1 classical Interstitial Pneumonia —
Angio-RM angiografie RM, vezi ARM, MRA cap. 1 bronsiolita obliteranta cu pneumonie
A0 aorta cap 1 interstitialé clasicé
AP artera pulmonara Cap. 1 BOLD eng. Blood Oxygenation Level Dependent cap. 1
_ _ — dependent de nlvelul de oxigenare

APD artera pulmonara dreapta cap. 6 Sangumé
APP antecedente per-Sonale patologlce cap‘ 3 BOOP eng. Bronchiolitis Obliterans Organizing cap. 5
APS artera pulmonara stfinga cap. 6 Pneumonia bronsiolita obliterantél
—
AR artera renala can 6 pneumonie pe cale de organizare

AR armta reumatoidé cap. 4 BOPTA eng. benzylcgxypropionictetro-acetate — cap. 6
ARF I eng. Acoustic Radiation Force Impulse cap. 1 tetraficetat enzl -oxlproplonlc
Imaging impulsul dc difuzie a form
_ BPC eng. Blake Pouch Cyst chist Blake Pouch
— cap. 3
acustice BPOC bronhopneumopatie obstructiva cronica cap. 5
ARM angiografie RM, vezi Angio-RM, MRA cap. 3 Bq Bequerel cap. 1
ARN acid ribonucleic cap. 1 BRC boala renali cronici, vezi BCR cap. 6
AS atriu Sting cap. 1 BV benzi Ventriculare cap. 4
aS auricul sténg cap. 6 C agent de contrast cap. 3
AT atrezie tricuspidiana cap. 6 C_ » carbon cap. 1
ATM articulatia temporo—mandibular5. cap. 4 C citozina cap. 1
ATP adenozin trifosfat cap. 1 C Coulomb cap. 1
ATRT eng. Atypical Teratoid Rhabdoid Tumor— cap. 3 C _ vertebra cervicalé cap. 3
tumora teratoida rabdoida atipica C_ Campylobacter cap. 7
ATS ateroscleroza cap‘ 3 CABG eng. Coronary Artery Bypass Graft — cap. 6
AuNPs nanoparticule de aur cap. 1 bypass coronarian
AV accident vascular cap. 6 CADASIL eng. Cerebral Autosomal Dominant cap. 3
AV artera vertebralé Cap. 3 Arteriopathy with Subcortical Infarcts
_ and Leukencephalopathy arteriopatie
—
AV afienowenos cap‘ 6 cerebralé autozomal dominanté cu

AV atrioventricular cap. 6 infarcte subcorticale si leucoencefalopatie
AVC accident vascular cerebral cap. 3 CAE conduct auditiv extern cap. 4
AVM eng. Arterio- Venous Malformation — cap. 4 CA1 intern
C0nd11Ct a11ditiV CaP- 3
malfofmaiie aTtCTi0'Ve110355, Vezi MAV CAI eng. Computer-assisted instruction — cap. 1
, B eng. Brightness — strilucire (modul US) cap. 1 metodi e'1‘3ami11g

b_ boala cap. 3 CAMS eng. Craniofacial Arteriovenous cap. 3
B . Metameric Syndrome sindrom
bariu
—
a cap. 1 . . . .
BAV bl _ _ 1 6 metameric arterio-venos craniofacial

BC b 0: a‘é1O-Itfnmcu at cap CB cale biliara cap. 6
ml a To cap 7 CBCT eng. Cone Beam Computed Tomography cap. 4
BCC boh cardiovasculare congenitale cap. 6 _ CT cu fascicul conic
BCI boala Coronariani ischemica °aP- 6 CBF eng. Cerebral Blood Flow — flux sanguin cap. 1
BCNU bis-cloroetil-nitrozuree cap. 5 cerebral

Abrevieri 71 l
CBI eng. Computer-based instruction — cap. 1 CMPD cardiomiopatie diabetica cap. 6
ni‘?’t°.d‘.ae'1.eamlng . CMPH cardiomiopatie hipertrofica, vezi CMH cap. 6

CBIH cal blhare mtrahepatlce .°ap' 7 Cl\/[PU cardiomiopatie uremici cap. 6
CBP Cale bfliaré principal?‘ cap‘ 7 CMR cardiomiopatie restrictiva cap. 6
CBT en1g' C0_mputer_based training _ metodé cap’ 1 CMRO2 eng. Cerebral Metabolic Rate of O2— rata cap. 1
5- Gaming metabolica a oxigenului cerebral

CBV eng. Cerebral Blood Volume — volum cap. 1 CMS cardiomiopatie Spongiformé cap. 6
sanguin cerebral . _
CC carotido-cavernos cap. 3 CMV cltomegalovlms cap‘ 3

_ CNCAN Comisia nationalé pentru controlul cap. 2
CC cennmetm Cub Cap‘ 3 activitétilor nucleare
CC colangiocarcinom cap. 7 C0 coarctatie can 6
CCD eng. Charge-Coupled Detector — detector cap. 1 CO eng_ Carbon Monoxl-de_mOnoXid dc Carbon cap 3
cuplat prin sarcini _ _ i
_ _ CO2 dlOXlCl de carbon cap. 5

CCT chist de canal tireoglos cap. 4 C CT fl CT 6
or - ar .
CD artera coronara dreapta, vezi ACD cap. 6 0 comm Ogra 6 cap

Cd dm 2 CPR eng. Curved Multiplanar Reconstruction cap. 6
ca u cap‘ — reconstructie multiplanara curbilinie
CD eng. Cluster ofDiflerentiation cluster de — cap. 3 CPRE colangiopancreatografie retrograda cap‘ 7
dlferenpere endoscopica, vezi ERCP
CE eng. Contrast Enhanced — examinare cu cap. 6 CPRM Colangiopancreatografie RM Cap. 7
agent de contrast C 3
r crom ca .
CEA eng. Carcinoembryonic Antigen — antigen cap. 1 V p

carcinoembrionar CR eng. Complete Response — raspuns complet cap. 7
CEUS eng. Contrast-Enhanced Ultrasonography— cap. 1 CR8 Cal respiratoare Superioare cap‘ 3
examinare ecografica cu agent de contrast CS artera coronara stanga, vezi ACS cap. 6
CH ciroza hepatica cap. 7 CS eng. Chemical Shift — shift chimic cap. 1
CHC carcinom hepatocelular cap. 7 CSP colangiti sclerozanté primitiva cap. 7

CHH chist hidatic hepatic cap. 7 CT eng. Computed Tomography — tomografie cap. 1
Cho eng. Choline — colina cap. 1 °°mP““’“Za‘a

CI contraindicatie cap. 6 CTA C0'f'Put:g Tg¥0graP:);1A_"gé’_l§raphy _ Cap‘ 3
an 10 e , vezi 10-
Ci Curie cap. 1 g gr g
_ _ ‘ CTDI eng. Computed Tomography Dose Index — cap. 1
CIA comunicare inter-atriala cap. 6 volumul indeX_d0Z5 CT
CIPR fr. Commission internationale de protection cap. 2 CTH colangiografie transhepaticfi cap. 7
radiologique Com1s1a lnternationalfi de
—
protectie radiologica, vezi ICRP Cu cupm cap‘ 1
CISS eng. Constructive Interference in Steady cap. 4 CV Corn Vocale cap‘ 4

State secventa SSFP
— Cx artera circumflexa, vezi ACX cap. 6
CK creatin-kinazé cap. 6 Cy5.5 indocianini cap. 1
CM artera cerebrala mijlocie, vezi ACM cap. 3 D doza absorbita cap. 1
CM cardiomiopatie cap. 6 Da Dalton cap. 1
CMAVD cardiomiopatie aritrnogena a ventriculului cap. 6 DAP eng. Dose-Area Product — produs doza— cap. 1
drept suprafata, vezi PDS

CMD cardiomiopatie dilatativa cap. 6 DAVD displazie aritmogena a ventriculului drept cap. 6
CMH cardiomiopatie hipertrofica, vezi CMPH cap. 6 dB - decibel cap. 1
CMHO cardiomiopatie hipertrofica obstructive": cap. 6 DC debit cardiac cap. 6

DF displazie fibroasa cap. 4 eGFR eng. Estimated Glomerular Filtration cap. 1
DHC duct hepatic comun can 7 Rate rata de filtrare glomerulara

—
_ estrmata
DHD - duct hepatrc drept cap. 7 _ _ V
_ A EH encefalopatre hepatlca cap. 3

DHS duct hepatlc stang cap. 7 EH tr h t_ 7
ex a e a 1c ca .
diam diametru cap. 5 EKG 1 tr p d_ _ _ ECG p 6

e ec ocar 10 ama, Vez1 ca .
DICOM eng. Digital Imaging and cap. 1 gr p

Communications in Medicine imagistica — EN standard european cap‘ 5
digitalé si comunicatii in medicina EOB etoxi-benzil cap. 6
DIP eng. Des ‘I uamative Interstitial Pneumonia caP 5
. EORTC eng. EuroP ean Organisation or Research cap. 7
— neumonie interstitiali descuamativa and Treatment 0 Cancer Organizatia —
p .
DLP eng. Dose-Length Product — produs dozz'1- cap. 1 Europeana pent” Cer°_etarea 51
hmgime Tratamentul Cancerulul
DLS decubit lateral sténg cap. 6 EPA edem pulmonar acut Cap’ 5
DM diastematomielie can 3 EPI eng. Echo~Planar Imaging — imagistica cap. 1
. echo-planara
DNET eng. Dysembryoplastzc Neuroepithelial cap. 3 _
Tumour _ tumoré disembrioplazicé ERCP eng. Endoscopic Retrograde cap. 7

neuroepiteliali Ch1olangzopancr:atog;aph};1— ' V
co an 1 ancrea o a e en osco 1ca

DOPA dihidroxi-fenil-alaniné cap. 3 renoggrsilg vezi C§rRE p
DP densitate de protoni (secventa RM), vezi PD cap. 3 ESAK eng. Entrance Surfizce Al-r Kerma _ kerma cap. 1
DP duct pancreatic cap. 7 in aer la suprafata de intrare

DS eng. Danger Space — spatiu periculos cap. 4 ESC eng.. European Society of Cardiology — cap. 6
DSA defect septal atrial Cap_ 6 Soc1etatea Europeana de Card1olog1e
DSA eng. Digital Substraction Angiography — cap. 3 BSD Eng Entrance S”"{f“ce D 056 doza dc ‘ °aP- 1
angiografie cu substractie digitalé mtrare 13 Suprafata

DSC debit Sanguin cerebral can 3 EURATOM eng. European Atomic Energy Community cap. 2
V d f 1 _ 1 6 Comumtatea europeana a energrer
—
DS e ect septa ventrrcu ar cap. atomice
DTI slug‘ DifluSi0n_te"S0r .Imagz:ng T cap’ 3 EV extrofie de Vezicé urinari cap. 7

rmagistlca prin tenson de d1fi1z1e (RM) V 1 1 1
tr - t .
DTPA dietilen-triamin—pentacetat cap. 6 E gee on V0 Cap 1
DVA drenaj venos anormal cap. 4 f fiuorl cap. 7

tu
DVP derivatie ventriculo-peritonealé cap. 3
.
FA fl: V
_1a . _ 1 cap 6
.
t m V .
DW duct Wirsung cap. 7 H a’1e a a a Cap

If _ D d lk FASI eng. Focal Abnormal Signal Intensity — cap. 3
DW ma ormatre an y—Wa er cap. 3 focare Cu Semnal anormal
DWI gléférbgémfiplligfigsqfmaglng _ cap‘ 3 F atSat eng. Fat Saturation — saturatie de grésirne cap. 1
. FAVd fistulé arteno-venoasé durala cap. 3

DZ drabet zaharat cap. 3 FBI F h Bl d1 _ _ RM 6
-_ _ eng. res magzng oo — ang1o cap.
E eplglota cap’ 4 faré agent de contrast
EBV eng‘ EbStein'Barr WW5 Cap‘ 3 FBP eng. Filtered Back Projection — proiectie cap. 1
ECG electrocardiograma, vezi EKG cap. 6 retrograda cu filtru

ECOCG ec0—cardi0grafie Cap. 5 FCC fistulfi carotido-cavernoasfi cap. 3
EDH eng. Epidural Hemdtomtl — hematom Cap. 3 FCD eng. Focal Cortical Dysplasia — displazie cap. 3
epidural corticala focalé
EEG electroencefalogramfi cap. 3 FCP ' fosa cerebralé posterioaré cap. 3
EG echo de gradient, vezi GE, GRE cap. 3 FD frecventa diferentiali cap. 1
Abrevieri
FDA eng.FoodandDrugAdministration—Agen§ia cap. GIST eng. Gastrointestinal StromalTumor-

pentru alimente si medicamente (SUA) tumori stromalé gastrointestinali
>--I>—tO'\r—-
FDG fluor-deoxiglucozé cap. Glut eng. glucose transporter — transportor de
FE fractie de ejectie cap.
glucozi
GOM gaura occipitalé mare cap.
FE frecventa ernisé cap.
GRE eng. Gradient-Echo echo de gradient, cap.
FID eng. Free Induction Decay dezexcitare cap.
—
prin inductie liberi vezi EG, GE
r-dl.p.)\]>—->—A
Gy Gray cap.
FIESTA eng. Fast Imaging Employing Steady- cap.
state Acquisition secventé rapida cu
—
hidro gen cap.
achizitie in stare de echilibru Helicobacter cap.
FISP eng. Fast Imaging with Steady-state cap. HAC hemoragie acuti cerebrala cap.
Precession secventé GRE
—
HAS eng. Hospital Information System —

cap.
FLAIR eng. Fluid-Attenuated Inversion Recovery cap. sistem informatic spitalicesc
secventa -de inversiune-recuperate cu
>—\]UJLA)
—
hemoglobina cap.
atenuare de fluid -
HD hernie de disc cap.

FLT fluoro-timidini cap.
hemoragie digestivé superioara cap.
eng. functional MRI — RM funcjcionala cap.
HER-2 eng. Human Epidermal growth factor cap.
FNAB eng. Fine Needle Aspiration Biopsy —
cap.
Receptor 2 receptorul 2 pentru factorul
biopsie-aspiratie cu fin
—
ac
de crestere epidermic
FOV eng. Field of View camp de vedere cap.
HGM eng. Heterotopic Gray Matter cap.
—
FR frecventé receptionata cap. heterotopia substantei cenusii

eng. Fetal Rubella Syndrome sindrom cap.
\]UJU)L».)
FRS —
HHV eng. Human Herpes Virus cap.

rubeolic fetal
HI hidrocefalie cap.
'
FS eng. Fast Spin secventé rapida RM, vezi cap.

HI cap.
—
hipertensiune
FSE
cap.
HIAA eng. hydroxyindoleacetic acid acid cap.
eng. Fast Spin Echo secventé rapida
—
FSE —
hidroxi—indo1-acetic
RM, vezi FS
DJ
HIC hipertensiune intracraniana, vezi HTIC cap.
FSPGR eng. Fast Spoiled GRASS (Gradient cap.
Recalled Acquisition in the Steady State) HIV eng. Human Immunodeficiency Virus —
cap. 3
— secventa GRE virusul imunodeficientei umane
U\-l>Ul\lbJ>—-
HL7 eng. Health Level 7 cap.
b.>\]b~>U~)U.>>—O’\
gauge cap.
guanina cap. HMPAO hexametil-propilen-amina oxima cap.
galiu cap. hiperplazie nodulara focala cap.
glioblastom multiform cap. HP histo-patologic cap.
gadoliniu cap. eng. High Resolution — de inalta rezolutie cap.
gastro—duodena1 cap. HRCT eng. High Resolution Computed cap.

Tomography tomografie computerizatfi
cap.
—
eng. Graa'ient—Echo echo de gradient

de inalta rezolutie
—
(RM), vezi EG, GRE

.l>-l.rJUJU~>O\UJ
HSA hemoragie subarahnoidiana cap.

>—-
GFP eng. Green Fluorescent Protein — proteina cap.

fluorescenta Verde HSM hepatosplenomegalie cap.
HSV eng. Herpes Simplex Virus cap.

LI1\lUJUJ
ggl. ganglion cap. ‘
GH eng. Growth Hormone — hormon de crestere cap. HTA hipertensiune arteriala cap.
GI gastro-inte stinal cap. HTIC hipertensiune intracraniana, vezi HIC cap.
GIP eng. Giant cell Interstitial Pneumonia —

cap. HTLV eng. Human T-cell Lymphotropic Virus —
cap.
pneumonie interstitiala cu celule gigante virusul leucemiei cu celule T a adultului
HTP hipertensiune portali cap. 7 IS inima stfingé cap. 5

HTP hipertensiune pulmonara cap. 3 ISO eng. International Standards cap. 1
HTPA hipertensiune pulmonara a11eria12“1 cap. 5 0rga"’.Z‘m'0_" Organizatia intemationala

—
_ , _ _ W de standard1zare
HTPC hxpertensmne pulmonara cromca cap. 6 _
. _ _ H IT eng. Information Technology —tehno1og1a cap. 1

HTPS h1pertens1une pulmonara secundara cap. 6 informatiei
HTPV hipertensiune pulmonara venoasfi cap. 5 IT insuficiemé tricusp1d1ana
, - ~ ~ cap. 6
HVS hipemofie Vemficularé Sténgé . cap‘ 6 IVA artera interventficularzi anterioaré cap. 6
HZ Hertz Cap‘ 1 IVP artera interventricularé posterioaré cap. 6
I 10d cap‘ 1 IVP insuficiengi venoasé profundi cap. 6
1'V' mtravenos cap‘ 1 IVS insuficienti Venoasé superficialé cap. 6
IA 1nsufic1en;a aortlca cap. 6 J Joule ' Cap. 1
IBD eng. Inflamm'atory.BovVvel Disease — boalé. cap. 7 JPU joncthme pie10_uretera15 cap. 7
mflamatone mtestmala ’ _
IBT eng. Internet-based training — metodi cap. 1 KCO keratochlst odontogen cap‘ 4
e-1ea1-njng KERMA eng. kinetic energy released in a mass — cap. 7
IC insuficienti cardiacfi cap. 5 energla cmetxca ehberata per umtate de masa
IC_A eng. Internal Carotid Artery — artera cap. 3 kV ki1°V°1t CaP- 1
carotidé interné, Vezi ACI kw kilowatt cap_ 1
ICC insuficienté cardiacé congestivfi cap. 5 L vertebra lombaré Cap_ 3
ICRP eng. International Commission on cap. 2 1. ligament can 7

Radiological Protection Comisia —
internagionalé de protecgie radiologicé, Lac lactat .°ap‘ 3

vezi CIPR LAM limfangiomatozfi cap. 3
ICT eng. Informational and Communication cap. 1 LAVA eng. Liver Acquisition with Volume cap. 6
Technologies tehnologii de informatie si
— Acceleration — achizigie hepaticé cu
C0m11I1iC-are accelerare de volum
ID inima dreapti Cap. 5 LCR lichid cefalorahidian cap. 3
Ig imunoglobulini cap. 3 LD lob dxept cap, 7
1H intrahepatic Cap. 7 LDH lactat dehidrogenazé cap. 7

IHE eng. Integrating the Healthcare cap. 1 LED lu us eritematos diseminat ca , 6
. - . P p
Enterprlse _ Standard mformatlc LEMP leucoencefalopatie multifocalé progresivé cap. 3
IM Infarct mlocardlc Cap‘ 6 LES lupus eritematos sistemic cap. 3
IM msuficlenta mmala cap‘ 5 LH limfom Hodgkin, vezi BH cap. 4
IMC 1nd1ce de masa corporala cap. 6 LI lob inferior cap. 5
In mdm cap‘ 1 LIP eng. Lymphoid Interstitial Pneumonia — cap. 5

INR eng. International Normalized Ratio — cap. 3 pneumonie interstigiala limfoida
g raport 1nterna‘giona1normal1zat LIS lob inferior Stang cap. 5
IPH eng. Idiopathic Pulmonary Hemorrhage cap. 5 1. 1
hemoragie pulmonara idiopatici LLP tgament lottgltudma postenor
. . .
cap. 3
— ~
IR infrarogu Cap. 2 LMNH ltmfom ma11gn nonjHodgk1n cap. 7
IR insuficiengé renalé cap. 6 LNH hmfom nOn—H0dgkm _ _ can 3
IR secventi dc inversiune-recuperate cap. 1 LOR mg’ Line 0fReSp(_mSe _ hme de réspuns can 1
IRC insuficiengé repalé cronici cap. 6 LPC hme pubo-cocclglani cap‘ 7

IRM imagistici prin rezonanté magneticfi, Vezi cap. 1 Ls lob Stang Cap‘ 7
RM, RMN — LS lob superior cap. 5
Abrevieri 715
‘ LSD lob superior drept cap. 5 MPGR eng. Multiplanar Gradient-Recalled — cap. 4
LSD lob Superior (kept cap 6 secvenjti multiplanaré echo de gradient (RM)
LSH lob suing‘ hepatic cap. 7 MPR eng. Multiplanar Reformatting — cap. 1
. reconstructie multiplanaré
LSS lob supenor stang cap. 5 ,
. _ MPVR eng. Multiplanar Volume Reconstruction cap. 6

M mg‘ Mono” m15°are (‘nodul US)
_ 9319- 1 — reconstrucgie volumetrica multiplanara
M- Mycobacterium 9313- 7 MPZ mucopolizaharid cap. 1
M- of Monitorul Oficial 0313- 2 MRA eng. Magnetic Resonance Angiography — cap. 3

mA miliamper cap. 1 angiografie RM, vezi Angio-RM,’ ARM
mAbs eng. monoclonal Antibodies — anticorpi cap. 1 MRS 511% Mngenetie Resonance Spec”055017)’ CaP- 1
monoclonali — spectroscopic RM
MALT eng. Mucosa-Associated Lymphoid Tissue cap. 4 MRV 911% Magnetic Resennnee Ven0gmPn)’ — CaP- 3
— gesut limfoid asociat mucoaselor Venografie RM
MAR malformagie ano-rectala cap. 7 ms mflisecunda °aP- 1
MAV malformatie arterio-venoasa, vezi AVM cap. 1 MS Ministerul Sanétitii cap 2

MAVC malformagie arterio-venoasa cerebralé cap. 3 MSAD eng' Multiple Sm" ‘Average Dose _ dozé cap‘ 1
. _ _ medic-scanéri mu1t1p1e
MAVG malformape anevnsmali a Venel Galen cap. 3
_ MSCT Multi Slice Computed Tomography
eng. — . cap. 7
MC m1e1oce1 cap. 3 CT mum Slice
MCC malformagle congenitalé cardxaci cap. 6 MSD malformatii ale Sinusurilor durale cap 3
MCM mega cistema magma cap 3 mTc technetiu metastabil cap. 1
MCV malfommie °ardi°'VaS°“1ar5 °aP- 6 MTR eng. Magnetization Transfer Ratio ~ cap. 3
MD-ATS eng. Mountain—Dresler/American cap. 5 fapoft (16 transfer (16 magnetizare
Thoracic Society MTT eng. Mean Transit Time — timp mediu de cap. 1
MEB eng. Muscle-Eye-Brain disease — boala cap. 3 tranlit

mu§°hi'0°hi'.°reier MVC marea vené cardiacé cap. 6
MEN 311% Mnlnlfle Ennberine ]_Ve0PlnSin — 0313- 3 mVC vena coronariana mijlocie cap. 6
neoplazle end_0crma multlpla MVM malformajtii vasculare mixte cap. 3
metHb methemoglobma cap‘ 3 MVS eng. Multi- Voxel Spectroscopy — cap. 1
MIBI metoxi-izobutil-izonitril cap. 4 spectroscopic mu1ti-voxe1

Mie1oCT mielografie CT cap. 3 myol mioinozitol cap. 3
MIP eng. Maximum Intensity Projection — cap. 1 N azot cap. 1
proiectie de intensitate maximé n new cap 4
mIP eng. Minimum Intensity Projection — cap. 1 Na Sodiu cap. 2
proiectie de intensitate minimi _
NAA N-acetll-aspartat cap. 1
MISME eng. Multiple Intracranial Schwannomas, cap. 3 _
Meningiomas and Ependymomas NC new craman cap‘ 3

—sindromul schwanoamelor, NC nucleu caudat cap. 3
Pleningiéamelor$i°P°11dim0ame1°r NCIC eng. National Cancer Institute-Canada — cap. 7

mtracramene multlple Institutu1Na‘giona1pentru Cancer (Canada)
MMC me11i11g°mi‘3_1°051 °aP- 3 NCIUS eng.National Cancerlnstitute-United States cap. 7
MMPH eng. Multifocal Micronodular cap. 3 —1T1StitUW1Na§i0na1 Pentru Cancer (SUA)
PneWn0C)’te 1E[)’Pe7'P_ln5n1 H“ hiperplazie ND nodul displazic cap. 7
mlcmnodlflara multlfocala a NEMA eng. National Electrical Manufactureres cap. 1
pneumocltelor
Association Asoc1a§1a producatonlor de
. . _ . . _ .
Mn-DPDP mangafodipir trisodic cap. 7 materi-ale electrice (SUA)

NF neurofibromatozi cap. 3 PC eng. Phase Contrast — contrast de fazé cap.

NHSE eng. Neonatal Herpes Simplex cap. 3 PC pancreatité cronicé cap.
Eiicepiiiiiiiis _ encefahti herpeiicé PCA eng. Phase Contrast Angiography — cap. 3
neonataié angiografie in contrast de fazi
NIHSS ;ng}Nationa££1étitutes ofHealth Stroke cap. 3 PCI produs dc contrast iodat cap. 6
Ca 9 V Scor PC-MRA eng. Phase Contrast Magnetic Resonance cap. 3

NN noumascui Cap‘ 3 Angiography MRA in contrast de fazi.
—
NO eng‘ Nitric Oxide _ Oxid mine cap‘ 3 PCr eng. Phosphocreatine — fosfocreatiné cap.
NR nodui dc regeneiare cap‘ 7 PCR eng. Polymerase Chain Reaction — reactie cap.
NRD fr. Niveaux de référence diagnostiques — cap. 2 de polimerizare in Ian‘; '
mveie dc refermié diagnosiici PCT eng. Dynamic Perfusion Computed cap.

NSF eng. Nephrogenic Systemic Fibrosis — cap. 6 Tomography CT de perfuzie dinamicé
—
fibiozi nefiogemci Sisiemicé PD eng. Progressive Disease — boali cap.

NSR Norme de securitate radiologicé cap. 2 progresivé
O oxigen cap. 1 PD eng. Proton Density secventé de
— cap.
OAD oblic anterior drept Cap_ 6 densitate protonici, Vezi DP
OAS oblic anterior sténg cap. 6 PDS produs dozi-suprafaté, vezi DAP cap.
OEF eng. Oxygen Extraction Fraction — cap. 3 PEG poiieiiien giicoi cap‘ 1
factorul de extragere a oxigenului PEI eng. Percutaneous Ethanol Injection — cap.

OIES eng. Omphalocele-Exstrophy-Impeflorate cap. 7 mleciare percuianaté dc eianoi
anus—Spinal defects complex omfaloce1-
— PET eng. Positron Emission Tomography — cap.
extrofie-imperforatie anali-anomalii spinale tomografie cu emisie de pozitroni
OMS Organizatia Mondialé a Sénététii, vezi cap. 3 PHPT eng. Primary Hyperparathyroidism — cap.
WHO hiperparatiroidism primar
ONG eng. Optic Nerve Glioma — gliom de nerv cap. 3 Pi eng. Inorganic phosphate — fosfat cap.
optic ‘ anorganic
OPD oblic posterior drept cap. 7 PIC ‘ presiune intracraniani cap.
OPS oblic posterior sténg cap. 7 PICA eng. Postero-inferior CerebellarArtery — cap.
OPT ortopamomografie Cap 4 artera cerebeloasé postero-inferioarfi
ORL Oto_1,inO_1aring010gie cap. 3. PME eng. Phosphomonoester — fosfomonoester cap.
OSEM eng. Ordered Subset Expectation cap. 1 PMN ieucociie poiimorfonucieare cap‘ 5
Maximisazion algoritm de reconstrucgie
_ PMSAH eng. Perimesencephalic Subarachnoid cap. 3
imagistici Hemorrhage hemoragie
—
P fosfor Cap. 1 subarahnoidiana perimezencefalica

. . . . PNET eng. Primitive Neuroectodermal Tumor — cap.
p.1. pOSt-1I1_)eC§lC cap. 4 , , . . . _
_ V H tumora neuroectodermala primitiva

PA pancreama acuta cap‘ 7 PNF eng. Plexiform Neurofibroma — cap.
PA postero-anterior cap. 6 neumfibmm p1exif0rm
PA Pseudomonas aeruginosa cap. 5 pg per ()5 cap_
PACS eng. Picture Archiving and ' cap. 1 PR eng. Partial Response rfispuns partial
— cap. 7
Communication System Slstem de — PTCA eng. Percutaneous Transluminal cap.
arhivare imagistica $1 comunicare Coronary Angioplasty angioplastie
_
PAR poliartrité reumatoidé cap. 5 coronari transluminalé percutanaté

Pb plumb cap. 2 PTH eng. Parathyroid Hormone — hormon cap.
PBR eng. Peripheral Bezondiazepine Receptor cap. 1 paraiiroidian
— receptorul periferic al benzodiazepinelor PU Pi910'uW/‘CF31 Cap-
A brevieri 717
PWI eng. Perfusion Weighted Imaging — cap. 3 SA stenozé aorticé cap. 6
Secventa de perfume (RM) SA substanga albé, vezi s.a. cap. 3

PXA mg’ Pleomérphic ’“?"”“’“S"°CJ”0m“ _ cap‘ 3 SAE eng. Subcortical Arteriosclerotic cap. 3
Xantoastrocltom plelomorfic Encephalopathy encefalopatie —
R Roentgen cap. 1 arterioscleroticé subcorticalé

R/S raport recto-sigmoidian cap. 7 SAM eng. Systolic Anterior Movement — cap. 6
RAA reumatism articular acut cap. 6 mi§°are Sistolicé antenoaré
RAE repliuri ariteno-epiglotice cap. 4 Sb SenSibi1itat°= vezi Se Cap’ 7
RAS eng_ Rod,-ology Information System _ can 1 SC eng. Single Collimation—colima;ia sectiunii cap. 1
sistem de date radiologice SC sinus cavemos cap_ 3
rCBV eng. relative ‘C/"erebral Blolod Volume — cap. SC Substanlgi de Contrast’ vezi SDC cap 5
RCUH V0 rm Sitljgulln cerfibral re é_m_V 7 SCA eng. Superior Cerebellar Artery — artera cap. 3
rec. oeo 1 a u cero- emorag1ca cap. cerebeloasé superioaré
IQEDCIST nnlclllal drept E I C cap’ 7 SCA sindrom coronarian acut cap. 6

eng. esponse va uation riteria in ca 7 . .
Solid Tumors criterii de evaluare

— a p Scca eng‘.Squam0uS Ce” Carcmoma _ Cap 4
réspunsului pentru tumorfle Solide carc1nom cu celule scuamoase
RF radiofiecventi cap 1 SCM sternoc1e1domasto1d1an cap. 4

RF rinofaringe cap. 4 SD eng. Stabile Disease — boalé stabilé cap. 7
Rg radiografie, vezi Rgr. cap. 5 S'D Sténgadreapta cap’ 5

RGE reflux gaStrO_eS0fagian can 7 A SDC substangzé de contrast, vezi SC cap. 7
Rgr radiografie, vezi Rg cap. 3 Sdr Sindmm Cap‘ 5
RI eng. Resistance Index — indice de rezistenté cap. 3 SE eng‘ Strain Elastogmphy _ elastografie color Cap‘ 1
RI radi0_imagiStic cap. 5 Se sensibilitate, vezi Sb cap. 6
RM rezonanté magneticé, vezi IRM, Rl\/IN cap. 1 SE Spin echo Cap‘ 3
RMAngio angiografieRM,veziAngio-RM,ARM,MRA cap. 4 Sept IV Sept interventricular cap‘ 5

RMN rezonantémagneticénuclearé,vezi[RM,RM cap. 1 SF Ser fiziologic cap‘ 6
ROI eng. Region ofInterest— regiune de interes cap. 1 SIDA Sindromul imunodeficientei dobfindite Cap‘ 3
ROT reflexe osteo-tendinoase cap. 3 SIPC sindrom p0St'Cardi°t0mie cap’ 6

RR eng. Relapsing—Remitting—recidivé-remisie cap. 3 SIPP sindrom p°St'pericardi°t°mie Cap‘ 6
In ramuri cap. 3 SIV sept interventricular cap. 6
RS rinichi Stang cap. 7 SJS eng. Swyer-James Syndrome - sindrom cap. 6
S -J
RT radioterapie cap. 4 Wyer ames
SLIP eng. Spatial Labeling Inversion Pulse ~ cap. 6
rtPA e
n
g‘ recom b‘"'7" t t'‘S575 Plasmmogen '
cap‘
3
puls de 1nVers1une cu selecpe spaglalé
- - - -
Activator actlvator tlsular a1

— V _ V
plasminogenului recombinat SM Scleroza multlpla cap‘ 3
RVP rezistengi vascularé perifericf. cap. 6 SM Stenozi mitralé Cap‘ 5

RVPA retur Venos pulmonar aberant Cap 6 SMA eng. Superior Mesenteric Artery artera — cap. 7
RX d_ . X . 1 mezenterici superioaré, vezi AMS
ra lave - -
cap’ SMV eng. SuP erior Mesenteric Vein Vena .
— ca 7
P
.
S Vertebm Sacrata °'<1P- 3 mezentericé superioaré, vezi VMS

- s.a. substanga albé, vezi SA cap. 3 SN sistem nerves cap_ 3
s.c. substanga cenugie cap. 3 SNC sistem nervos central cap. 1
S/N eng. Signal/Noise raport semnal uti1/

— cap. 1 SNR eng. Signal to Noise Ratio — raport semnal cap. 1
zgomot de fond, vezi SNR util/zgomot de fond — vezi S/N

SP sinus pericranii cap. 3 SWE eng. Shear Wave Elastography ~ cap. 1
SP Sinus piriform cap. 4 elastografie bazata pe unde de forfecare

SP Spagiu parafaringian cap. 4 SWI eng. Susceptibility Weighted Imaging: cap. 1
S _fi _t t 6 secventa dc susceptibilitate magnetica

p Specl C1 a 6 Cap‘ SWNTS eng. Single-Walled Carbon Nanotubes — cap. 1
SP Stenozé Pulmonari °3P- 6 nanotuburi de carbon cu un singur perete

SPE spagiu pre-epiglotic cap. 4 T Tesla cap 1
SPECT eng. Single Photon Emission Computer . cap. I T timing cap 1
Tomography CT cu emisie de foton unic

— T vertebra toracicé cap. 3
SPG spagiu para-glotic cap. 4 T1 Secventi IRM cap 1
SPIO eng. Superparamagnetic Iron. Oxide — cap. 1 t1 /2 timp de injumététire Cap 1
OXld de fier superparamagnetic TIFS TI h d _ _ h F S _ 1
.
SPNET eng. supratentorial Primitive cap. 3 eng' :welg re wit my Ilpresslon cap
U...“
.
secventa T1 cu supresia grasimu

_
Neuroectodermal Tumor tumora — _
...m.._.._._'_,.........~....._...~...
neuroectodermalfi primitivfi T2 Secvenia IRM cap’ 1
supratentorialfi TA tensiune arterialé cap. 3
SR eng. Strain Ratio ~ raté de compresabilitate cap. 1 TABC trunchi arterial brahiocefalic cap. 6
SR glanda suprarenalé cap. 7 TACE eng. Transarterial Chemoembolization — cap. 7
SR Standard roman Cap 5 chemoembohzare transarterialé
.....__... M-
SRE sistem reticulo-endotelial cap. 6 TAM e_ng' Tl‘y’”‘{’3f’e"°id Muscle mu$chi _ cap‘ 4
_ tiro-aritenoidian
SSD eng. Shaded Surface Display — cap. 6 _ _
....—...~.
vizualizarea suprafegelor umbrite TAP tmnchlul arterel pulmonare cap‘ 6
SSFP eng. Steady State Free Precession — cap. 6 TB tuberculozé’ Vezi TBC cap’ 3
secvengé GRE TBC tuberculozé, Vezi TB cap. 3
ssFSE eng. single-shot Fast Spin Echo — cap. 7 TC teleangiectazie Capflaré 0319- 3
SCCVCUF5 IRM TC trunchi celiac cap. 6

VSSHI stenozé subaorticé hipertrofici idiopaticé cap. 6 TCC traumafism cranio-Cerebra1 cap 3
33R 9118- Surface Shading R9f0Vmalti"g — CaP- 1 TCP/IP eng. Transmission Control Protocol/ cap. 1
vizualizarea suprafeyelor umbrite Internet protocol

SSS sinus sagital superior cap. 3 TCS trunchi comun stang cap_ 6
ST sclerozé tuberoasi cap. 3 TE timp de ecou cap. 1
ST stenozé tricuspidiané cap. 6 TEL eng. Technology—enhanced learning— cap. 1
STH eng. Somatotropin Hormone ~ hormon cap. 3 metodi ‘Heammg

somatotrop I TEP trombembolism pulmonar cap. 5
STIR eng. Short Time Inversion Recovery — cap. 1 Tg tireoglobulina cap. 4
SeC_V€11§5 _de i11VeFSiU11e'TeC11PeTaTe 011 timp TGC eng. Time Gain Compensation — corectie cap. 1
dc inversiune scurt de castig dc timp

SUV eng. Standardized Uptake Value — valoare cap. 1 TH1 eng. Tissue Harmonic [mag,',,g_ can 1
Standardizatfi 3 Captfirii imagisticé tisularé cu armonici

SV Si€V€ft Cap. 1 THRIVE eng. TI High Resolution Isotropic cap. 6
SV sistem Ventricular can 3 Volume Excitation 7 secvengé TI de ineilté
SV40 eng. Simian Wrus 40 cap. 5 rezolupe cu excitape dehvolum izotropic
. V , . V TIPS eng. Transjugular Intra epatic cap. 6
SVCS smdrom de vena cava superioara cap. 6 Pormsystemic Shunt §um p0rtO_SiS,[emiC
_
eng. Single- Voxel Spectroscopy intrahepatic transjugular

,
SVS cap. 1
'
—
IQ].
Spectroscople pe un Smgur Voxel TLD eng. Thermoluminescent dosimeter cap. 2

..
;:.
—
E12I‘1?3C‘AL.<:..'a«£Y«.'r.»‘u4“..14‘.'.E.'.~'..,..-1,
SW boala St111"g€‘Webe1‘ °aP- 3 dozimetru termoluminiscent

Abrevieri
TM eng. Time—M0ti0n pozitie-timp (modul US)
LaJ>-—-.|§>—-
—
cap. eng. Virtual Endoscopy — endoscopie
TM temporo-mandibular cap. virtualé
TMS tetrametil silan cap. VENC eng. Velocity encoded gradient echo imaging
codificarea velocitétii (secventa RM)
TNF eng. Tumor Necrosis Factor factorul de
—
—
’ cap.
O\<O
necroza tumorala VFC Vena femurali comuna cap.
TOF eng. Time ofFlight timp de zbor VFP Vena femurala profunda cap.
O\>—-.J>>—-
~
cap.
\l
TPO tiroperoxidaza cap. Vena hepaticé cap.
U3
TR timp de repetitie cap. VHL boala von Hippel—Lindau cap.
O\
TRANCE eng. Triggered Angiography Non Contrast cap. VIBE eng. Volume Interpolated Breathhold cap.
Enhanced angioRM fare’: agent de contrast
—
Examination examinare Volumetrica cu
—
TRICKS eng. Hme-Resolved Imaging of Contrast

interpolatie de apnee
cap.
j ugulara
-&
Kinetics cinetica de contrast cu rezolutie
—
VJ Vena cap.
temporalé VJI Vena j ugularé interna
-h
cap.
TrueFISP eng. True Fast Imaging with Steady-state cap. VL
‘N
ventricul lateral cap.
Precession secventa GRE
—
VLE eng. Virtual Learning Environments
W
— cap.
TS transvers stang cap. metoda e-learning
TSE eng. Turbo Spin Echo secventé turbo RM cap. viteza maxima in sistola
Ox
—
VmaxS cap.
TSH eng. Thyroid Stimulating Hormone cap. mezenterica superioaré, vezi SMV
\l
—
Vena cap.
hormon tireotrop
O\
Vena porta cap.
T-SLIP eng. Time—Spatial Labeling Inversion cap.
eng. Virtual Private Network
W
Pulse puls de inversiune dependent de
—
— retea cap.
timp, cu rezolutie spatiala privati Virtuala
timp de maximizare Vena poplitee cap.
O\|—
TTP eng. Time to Peak — cap.

TV trombozé Venoasé eng. Virtual Reality realitate virtuala cap. 1
cap.
—
TVBC trunchi venos brahiocefalic eng. Volume Rendering tehnica redérii cap.
O\
cap.
—
volumelor, vezi VRT

TVM
O\
transpozitie de Vase mari cap.

VR Vena renala cap. 6
TVP
O\
trombozé venoasé profundé cap.

VRS Vena renala stanga cap. 6
$5‘:
uracil
H‘
cap.
O\
VRT eng. Volume-rendering Technique — cap.
\J
ulcer duodenal cap. tehnica redarii volumelor, vezi VR

unitate Hounsfield, vezi HU
w‘
cap.
~"Q
VS Vena splenicé cap.
UIP eng. Usual Interstitial Pneumonia
U)
— cap. VS Ventricul stang cap.

pneumonie interstitiala uzuali
O\
VSH viteza de sedimentare a hematiilor cap.
#-
UPC unghi ponto-cerebelos cap.

VtD
O\
viteza telediastolica cap.
Uro-CT
h‘
urografie CT cap.
Vezica urinara cap. \l
be
US ultrasonografie cap.
U3
varice venoase cap.

eng. Ultrasmall Superparamagnetic Iron
-
USPIO cap.
WBT
h‘
eng. Web—based training— metoda e-learning cap.

Oxide
eng. World Health Organization
U)
radiatie ultravioleta WHO cap.

U9
cap.
—
Organizatia Mondiala a Sanatétii, vezi OMS

¥>
Ventricul cerebral cap.

eng. Radiation Weighing Factor — factor cap.
virus
U)
cap. de mésurare a radiatiei

vezicula biliara
O\
cap. WT eng. Tissue Weighing Factor factor de — cap.

VCI inferioaré
he
Vena cava cap. masurare pentru organ sau tesut

VCS
-
Vena cava superioara cap. XCDOH cap. 3

VD
-
Ventricul drept cap. Zn zinc cap.

Pentru medicii rezidenti, cartea va reprezenta, intr-adevér, a§a cum autorii
[Si-aupropus, llI1tOVar5$d€ drum pe care poti 55 te bazezi. Cred, insé, C5 prin ceea ce
s-a intreprins, 5-a realizat mult mai mult decét initiatorii ,si-au propus, la start. Mai
mult deceit un indreptar pentru medicii radiologi in formare, mai mult decét un
simplu ghid, lucrarea reprezinté 0 resursé de pret §i pentru medicii radiologi cu
vechime, prec11m§i,féréindoia1é, pentru non-radio1ogi.Este un model de urmat gi
de cétre alte specialitéti medicale sau chirurgicale.
Afirm aceasta nu neapérat prin prisma aparitiei a incé aproape 1500 de noi
pagini de carte medicalé, ci prin mesajul de valoare exceptionalé pe care lucrarea,
repet, il poarté cu sine: cel de profesionalism, de responsabilitate §i, mai ales, de
spirit de echipé, toate subordonate unui scop superb acela de a impért5§i
-
experienté §i a-i invéta, cu generozitate, pe altii.
Prof. Dr. Petru Adrian Mircea
ISBN 978-973-39-0797-8
ISBN 978-973-39-0798-5 (vol. I)
yuguu I
422 002252

Dudea I Text

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Dudea I Text

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Societatea de Radiologie si Imagisticé Medicalé din Roménia

Prof. dr. Sorin M. Dudea

Prof. dr. Sorin M. Dudea

traduceri, rnicrofilméri, precum §i la stocarea §i prelucrarea in sistem electronic)”.

Descrierea CIP a Bibliotecii Nagionale a Romfiniei

Secretar de redacgiez MARIA-ELENA NEAMT

Tipar: Printex srl

Capitolul1. Principii ale tehnologiilor imagistice

Capitolul 4. Radiologia capului si gfitului

Capitolul 5. Radiologia toracelui

Capitolul 6. Radiologia cordului si vaselor sanguine

Capitolul 7. Radiologia gastrointestinal?! si abdominalfi

Capitolul 8. Radiologia aparatului urinar si genital masculin

Capitolul 9. Radiologia in obstetricfi si ginecologie

Capitolul 10. Radiologia aparatului locomotor (musculoscheletala)

Capitolul 11. Radio-imagistica senologicfi

Capitolul 12. Radiologie pediatricfi

Capitolul 13. Radiologie interventionali

Gabriel Andries Ana Magdalena Bratu

Carmen-Ana Asavoaie Andreea Bucur

Carolina Botar-Jid Simona Cerbu

Mariana C. Coman Valentina Enache

Mihaela Cosarca Vladimir Ene

Maria Cucos Anca Filip Flintoaca

Oti1ia—Maria Fufezan Lucian Ionescu

Facultatea de Mediciné a Universitatii de Medicina si F armacie

Mihail Iacob Adina Manila

Gheorghe Iana Simona Manole

Veronica—Maria Marcu Alina Nicula

medic specialist radiologie-imagistica medicala

Arcadia Medical Center Iasi Dana M. Pavel

asistent universitar medic primar radiologie-imagistici medicalé

Cristina Al. Nicolae asistent universitar

Roxana T. P0pa—St2'1nila Catalin Sandu

Anca Popirtac Diana I. Stanescu

Mihai Ranete Liana-Cristina Stoica _

medic rezident radiologie-imagisticé medicala medic specialist radiologie imagistica medicala

Institutul Clinic ,,Fundeni” Bucuresti Spitalul Clinic de Urgenti Floreasca, Bucuresti

Raluca Roman Zoia St. Stoica

Madalina Brindusa Szep (Florea)

Gabriela Simona Toma

Rezultatul este impresionant.

Prof Dr. Petru Adrian Mircea

Prof Dr. Sorin M. Dudea

a fi un simplu ,,cititor de imagini”.

Prof Dr. Sorin M Dudea

Prof Dr. Sorin M. Dudea

Capitolul 1. PRINCIPII ALE TEHNOLOGHLOR IMAGISTICE

Principiile radioscopiei; indicatiile radioscopiei; optimizarea protocoalelor de explorare radioscopicé; tehnici de

1 Partea a 3-a. Imagisticfi prin rezonanti magnetic?! (IRM) 21

16. Principiile imagisticii de difuzie si a imagisticii de difuzie tensoriala ..................................................................... ........ .. 27

18. Principiile spectroscopiei RM utilizand 1H, 3lP, 13C ...................................................................................................... .. 28

19. Artefactele in examinarea IRM: descriere, cauze ...................................................................................................... .. 29

Partea a 4-a. Ecografia (ultrasonografia) 35

Partea a 5-a. Substantele de contrast 49

teratogene ale radiatiilor ionizante .................................................................................................................................... ..

47. Anatomia radioimagistica a vascularizatiei craniene si spinale ......................................................................................... .. 96

48. Variantele anatomice cerebrale si spinale si diferentierea lor de patologie ........................................................................ .. 98

Partea a 2-a. Anomalii congenitale si de dezvoltare 103

Partea a 3-21. Neurovascular 129

Partea a 4-a. Neurotrauma 151

Partea a 5-a. Tumori intracraniene 161

69. Diagnosticul radioimagistic al meningioamelor tipice, meningioamelor atipice / meningiosarcoamelor / hemangio—