Modelos tecnoassistenciais, gesto e organizao do trabalho em sade: nada indiferente no processo de luta para a consolidao do SUS

Laura Feuerwerker 1

FEUERWERKER, L. M. Technical healthcare models, management and the organization of work in the healthcare field: nothing is indifferent in the struggle for the consolidation Brazils Single Healthcare System. Interface Comunic., Sade, Educ., v.9, n.18, p.489-506, set/dez 2005.

This article presents a critical reflection on the current situation of the development of the Brazils Single Healthcare System (SUS Sistema nico de Saude), by referring to the Brazilian Healthcare Reform Movements principles, particularly as concerns the democratic commitments to the right to healthcare, the construction of the system and its policies, and the transformation of healthcare practices and of the technical care model. It analyzes the predominant ways in which care is organized, healthcare policies are designed and the challenges of healthcare work are faced. It supports the idea that democratic radicalization, enabling active and true participation of municipal administrators, workers and users in the construction of the Single Healthcare System, is indispensable for consolidating the system and healthcare as one of the rights of all citizens. KEY WORDS: health as a right of citizens. technical healthcare model. democratization of healthcare management. policies. micro-policies of healthcare work. O artigo prope uma reflexo crtica sobre o momento atual de desenvolvimento da construo do Sistema nico de Sade, tendo como referncia os princpios propostos pelo movimento da Reforma Sanitria Brasileira, particularmente os compromissos democrticos em relao ao direito sade e construo do sistema e de suas polticas e transformao das prticas de sade e do modelo tecnoassistencial. So analisadas as maneiras predominantes de organizao da ateno, de fazer polticas de sade e de enfrentar os desafios do processo de trabalho em sade. Defende-se a idia de que uma radicalizao democrtica, que possibilite a participao ativa e efetiva de gestores municipais, trabalhadores e usurios na construo do SUS, indispensvel para a consolidao do sistema e da sade como direito cidado. PALAVRAS-CHAVE: sade como direito do cidado. modelo tecnoassistencial. democratizao da gesto. formulao de polticas de sade. micropoltica do trabalho em sade.

1 Pesquisadora da rea de formao de profissionais de sade; Professora Adjunta, Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro. <laura.macruz@uol.com.br>

Rua Hans Staden, 10, apto 409, Botafogo - Rio de Janeiro, RJ 22281-060

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O movimento da reforma sanitria brasileira O Movimento da Reforma Sanitria foi ao mesmo tempo uma bandeira de luta especfica e parte de uma totalidade de mudanas (Arouca, 1998), j que concretizava setorialmente (na sade) os direitos democrticos pelos quais amplos segmentos da sociedade brasileira se mobilizavam. Foi e segue sendo uma proposta, j que oferece princpios e proposies, como os plasmados no relatrio final da VIII Conferncia Nacional de Sade, muitos dos quais incorporados ao texto constitucional. Ao mesmo tempo um projeto, pois representa um conjunto de polticas articuladas, que incluem uma dada conscincia sanitria, a defesa da participao cidad e a vinculao da sade com lutas polticas e sociais mais amplas. E tambm um processo, pois se transformou em bandeira de lutas, possibilitou a articulao de prticas e a conformao de um projeto poltico-cultural consistente (Paim, 1997). A potncia do movimento da reforma sanitria no perodo final da ditadura e durante a Constituinte esteve baseada em sua capacidade de construir no coletivo a idia do direito democrtico de todos sade (uma perspectiva de igualdade numa sociedade desigual) e propor as linhas gerais de um novo iderio sanitrio (Fleury, 1997). Segundo esse ponto de vista, as principais idias-fora da reforma sanitria, seriam: a) o modelo de democracia: a utopia igualitria (universalidade, eqidade), a garantia da sade como direito individual ao lado da construo do poder local fortalecido pela gesto social democrtica; b) a proposta de reconceitualizao da sade: reconhecimento da determinao social do processo sade-doena, trazendo uma perspectiva de ateno integral s necessidades de sade da populao; c) a crtica s prticas hegemnicas de sade: proposio de uma nova diviso do trabalho em sade, incluindo um papel ativo do usurio na construo da sade. Alm disso, o movimento pela reforma sanitria se estruturou de maneira democrtica, diversa, capilar e inclusiva e adotou um estilo de militncia coerente com suas proposies. No processo de luta pela democracia, portanto, a sade foi um campo em que os diferentes atores sociais comprometidos com a derrota da ditadura contaram com um discurso alternativo ao hegemnico, com formulaes e proposies (de sade, de democracia) e com modos de fazer poltica compatveis com a radicalidade da proposta em questo. possvel que essa seja uma das explicaes para que compreendamos a diferena significativa da capacidade de mobilizao (e de conquista) do movimento da reforma sanitria quando comparado aos movimentos democrticos no campo da educao, por exemplo. E provavelmente essa ainda a explicao para a capacidade que o processo de construo do SUS tem tido de continuar apaixonando, mobilizando e conquistando militantes ao longo dos ltimos 15 anos, apesar de todas as dificuldades enfrentadas. No entanto, o SUS real, apesar de todas as acumulaes e avanos, est muito distante da proposta almejada pelo movimento da Reforma Sanitria. Mais grave, as fragilidades atuais do sistema pem em risco sua legitimidade

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poltica e social, especialmente considerando a situao de permanente disputa em relao sade como direito, em relao concepo de sade e s maneiras de constru-la. O modelo tecnoassistencial, a organizao da gesto e as maneiras como se faz a poltica de sade so todos elementos crticos nesta situao, pois contribuem ou dificultam a mobilizao e aglutinao de atores e agentes capazes de contribuir para a indispensvel conquista de legitimidade poltica e social para o SUS. Por essa razo estes so temas de relevncia fundamental para os formuladores das polticas, gestores do SUS em todas esferas e atores implicados com a construo democrtica da sade no pas. A construo do SUS O SUS vem conseguindo superar obstculos importantes em seu processo de implantao. Em tempos de polticas de reduo do Estado e de desfinanciamento dos setores sociais, os servios pblicos de sade foram ampliados, cresceu o nmero de trabalhadores no setor, a sade chegou a praticamente todos os municpios do pas e, a duras penas, recentemente se conseguiu assegurar recursos mnimos para o setor. Alm disso, hoje em dia h um sistema descentralizado, que conta com mecanismos democrticos de funcionamento, que incluem instncias de pactuao entre os gestores e mecanismos de controle social. Vale destacar, entretanto, que ao mesmo tempo em que houve avanos na implementao do sistema pblico, tambm o subsistema privado, designado constitucionalmente como complementar, avanou em sua organizao e na conquista de legitimidade social. O subsistema privado refora na sociedade e junto aos profissionais de sade valores que o SUS procura desconstruir. O direito sade traduzido como direito a consumir servios mdicos, procedimentos e medicamentos, j que existe uma supervalorizao da especializao, dos procedimentos e da incorporao de tecnologia a qualquer preo. A oferta de servios diferenciados de acordo com o poder de compra da pessoa ou do segmento populacional considerada normal. Persiste a supervalorizao do trabalho do mdico, em detrimento do trabalho dos demais profissionais de sade, e tambm a centralidade do hospital como instncia articuladora do sistema, por ser este o servio que concentra equipamentos e tecnologia dura (Santos, 2004). Alm disso, em seu processo de constituio, o SUS herdou um conjunto de servios hospitais, ambulatrios e unidades bsicas que funcionavam em estreita relao com os servios privados conveniados por meio da compra de servios (de internao, laboratoriais e de diagnstico, por exemplo). Todas essas unidades e servios operavam com os conceitos hegemnicos de sade e de organizao do trabalho em sade. E, majoritariamente, assim continuam operando. As idias e os valores oriundos do modelo mdico-hegemnico so, portanto, predominantes na sociedade. So eles que orientam a formao dos profissionais de sade e esto presentes na cabea dos trabalhadores do SUS. Essas idias e os interesses que elas representam interferem, a todo o

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momento, na possibilidade de consolidao do SUS. Um exemplo desta interferncia: as foras construtoras do SUS lutam por assegurar sade como direito, acesso universal e eqidade. Mas no conseguiram transformar a lgica de distribuio dos recursos da sade, que continuam fortemente orientados ateno terciria (chamada de alta complexidade), na qual esto concentrados os procedimentos e a tecnologia dura. Em 2004, esse segmento concentrou 73% dos gastos em sade, embora tenha sido responsvel por um tero dos atendimentos. Ademais, esse segmento remunerado a preos de mercado, ao contrrio de tudo mais no sistema. Para complicar, atualmente no se pode dizer que continue existindo um movimento sanitrio, como um movimento social organizado e militante. Existe, sim, um contingente expressivo de atores mobilizados por tentar construir um sistema de sade que se aproxime das proposies originais da Reforma Sanitria. Mas no existe mais, como nos tempos prconquista do SUS, o debate intenso, a circulao ampla de propostas, a mobilizao contnua em torno de uma disputa poltica e ideolgica feroz. no campo da sade coletiva que se trabalham as idias herdadas da reforma sanitria, cabendo aos intelectuais e militantes desse campo a formulao de proposies que ajudem o SUS a se aproximar de seus princpios, num jogo complexo, em que existe uma tenso permanente entre sade como direito do cidado e sade como mercadoria. Parece interessante considerar, como diz Bourdieu (2003), que no campo da sade, alm da lgica de acumulao de bens materiais por meio da compra e venda de equipamentos, insumos, planos de sade e seguros, est em disputa um mercado de bens simblicos, que tem seu capital especfico, sua forma especfica de acumulao, objetos de disputas e lucros diferenciados, que conferem identidade aos diversos campos componentes da sociedade. Na construo do SUS, portanto, a capacidade de formulao de propostas alternativas para a compreenso da sade e sua prtica elemento fundamental para a luta por um projeto de sistema, por um projeto de sociedade, para a disputa pela hegemonia setorial. A hiptese que apresento neste artigo que exatamente no campo da poltica e da formulao das propostas de organizao do sistema e das prticas de sade que temos cotidianamente, e ao longo dos ltimos anos, perdido batalhas em defesa da concepo igualitria de direito e de acesso sade e do conceito ampliado de sade. Os modelos tecnoassistenciais e a disputa pelo conceito e prticas de sade Durante todo o processo de construo do SUS, tem existido uma disputa permanente entre as propostas do campo pblico e as propostas privatizantes oriundas do setor privado da sade e das diretrizes internacionais para as polticas sociais (Estado Mnimo, Cesta Bsica etc.). Alm disso, no interior do campo da sade coletiva, longe de haver acordo, tem existido um importante dissenso acerca das estratgias e dos

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2 Ver debates sobre Responsabilidade Sanitria (Ministrio da Sade, 2005).

conceitos centrais para a construo democrtica na sade. Durante os primeiros anos de organizao do sistema, em suas instncias de gesto, os principais debates e as polmicas giraram em torno dos mecanismos de financiamento e de gesto. Havia consenso em relao necessidade de estabelecer fontes fixas e investimento mnimo indispensvel para o financiamento da sade (luta que acabou desaguando na proposta de emenda constitucional 29, que estabelece investimentos mnimos em sade para cada uma das trs esferas de gesto). H desacordos, entretanto, em relao s modalidades de organizao do financiamento: crticas do Conasems em relao ao repasse fragmentado de recursos por parte do Ministrio da Sade, muitos deles vinculados a programas e aes especficos, o que reduz a possibilidade de o gestor municipal organizar os servios de acordo com polticas municipais de sade e diferentes realidades locais (Santos, 2004). Havia tambm dissensos e intensas disputas em relao efetivao de mecanismos descentralizadores, ao papel de cada esfera na gesto do SUS e constituio de mecanismos que possibilitassem combinar a autonomia de cada esfera na gesto do sistema com a responsabilidade pelo cumprimento dos compromissos pactuados em torno da oferta dos cuidados indispensveis sade da populao. Embora existam progressos significativos (reconhecimento da gesto plena da ateno bsica para todos os municpios, praticamente todos os Estados com gesto plena do sistema), as responsabilidades de cada esfera de governo na sade continuam em disputa (vide debates sobre o novo Pacto de Gesto, Ministrio da Sade, 2005) e continuam sendo buscados mecanismos mais efetivos para a responsabilizao das diferentes esferas de gesto pela superao dos problemas do SUS2. Existe o reconhecimento de que a mudana das prticas de sade e a reorientao do modelo tecnoassistencial so campos em que o SUS ainda no foi capaz de produzir avanos significativos. No entanto, no mbito das Comisses Intergestores (Tripartite e Bipartites) e do Conselho Nacional de Sade tem sido escasso o debate acerca das razes para essa dificuldade ou de alternativas para sua superao. H, apenas, algum nvel de tensionamento, produzido sobretudo por parte dos gestores municipais, para que exista liberdade, principalmente no espao municipal, para a implementao de diversos arranjos de organizao da ateno, respeitados os princpios do SUS. A partir de 1994, entretanto, o Ministrio da Sade capitaneou um processo de reorganizao da ateno bsica/ateno primria sade por meio do programa/ depois estratgia/ depois poltica de Sade da Famlia, que articula elementos das propostas originalmente conhecidas como Sistemas Locais de Sade/Distrito Sanitrio, Programao em Sade e Promoo Sade. De acordo com o conceito pactuado pela Comisso instituda pela Portaria 676 GM/MS (03/06/2003), composta por representantes do Ministrio da Sade, do Conass e do Conasems, as equipes de Sade da Famlia trabalham em um dado territrio, compreendido no somente como uma rea geogrfica, mas incluindo toda a complexidade das relaes sociais

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e econmicas estabelecidas em seu interior. A epidemiologia a principal ferramenta para o planejamento local e para a definio / identificao dos problemas prioritrios, que so a base para a articulao das aes e prticas de sade e a Programao em Sade a principal estratgia para organizao das prticas de ateno. Como elementos inovadores em relao organizao das UBS e dos Distritos de Sade, a Sade da Famlia traz o fato de o trabalho no estar centrado na unidade e sim no territrio, mais precisamente nas famlias. Traz de maneira mais forte a idia da equipe de sade, tendo o Agente Comunitrio como principal novidade, por sua capacidade de ampliar o dilogo com a populao, bem como a compreenso sobre o contexto local, alm de fortalecer as possibilidades de vnculo e responsabilizao (Souza, 2001). Vrios dos temas polmicos no campo da sade coletiva em torno do desenho tecnoassistencial da ateno vm tona ao se examinarem os dilemas enfrentados no trabalho das equipes de sade da famlia e na organizao predominante do sistema de sade. Qual o melhor caminho para se construir a integralidade: rede hierarquizada com a ateno bsica definida como porta de entrada a priori ou rede como arranjo varivel em que se pode entrar por qualquer ponto, ser acolhido e includo nas aes de acompanhamento, a depender das necessidades de sade (Ceclio, 2001)? Qual a melhor maneira de assegurar a integralidade: os mecanismos de referncia e contrarreferncia (eternamente propostos e raramente concretizados) ou a constituio (mais flexvel) de equipes de apoio matricial e de mecanismos de educao permanente em sade de acordo com as necessidades dos trabalhadores da ateno bsica (Caldas & Eller, 2003)? O SUS e a Sade da Famlia - tem prosseguido com a tentativa de disciplinar a demanda, ao afirmar a ateno bsica como porta de entrada do sistema e no se preocupar em criar outros mecanismos de acolhimento e incluso em outras portas de entrada efetivamente operantes (como so os Pronto-Socorros, por exemplo). A idia da hierarquizao e a definio de uma porta de entrada que deveria ser capaz de resolver 80% dos problemas de sade correspondem a um esforo de racionalizao, que esbarra exatamente na baixa capacidade das equipes de efetivamente resolverem problemas. Baixa resolubilidade que pode ser explicada de vrias maneiras, entre as quais: a desarticulao entre a ateno bsica e os demais servios de sade, j que os sistemas de sade so organizados por nveis ateno bsica e ateno especializada (dividida em mdia e alta complexidade) - e no h mecanismos de articulao entre eles, que so operados e financiados segundo lgicas distintas (per capita x procedimentos); as importantes limitaes da chamada mdia complexidade (que restringem o acesso a procedimentos diagnsticos e ao apoio de especialistas); o prprio perfil de formao dos profissionais, particularmente os mdicos, que enfrentam profundas dificuldades para dar conta da complexidade dos problemas de sade mais freqentes (tanto em seus

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aspectos estritamente clnicos, como em sua relao com as questes sociais como as condies de vida e a violncia, por exemplo). A articulao intersetorial e a promoo sade so propostas incorporadas pela Sade da Famlia, mas tambm como atribuio fundamentalmente das equipes da ateno bsica. Se, por um lado, multiplicam-se iniciativas criativas nos espaos locais, a potncia poltica que o trabalho intersetorial exige tanto no controle de recursos como no estabelecimento de prioridades de ao escapa da governabilidade das equipes e est ausente da agenda da maior parte dos gestores da sade e dos prefeitos. Duas outras polmicas significativas em relao aos modelos tecnoassistenciais dizem respeito s tecnologias mais adequadas para organizar as prticas de sade e s possibilidades de inovao das prticas de sade no mbito concreto da atuao das equipes e dos trabalhadores da sade. Segundo a lgica da Programao em Sade, adotada como referencial pela Sade da Famlia, haveria uma polarizao entre epidemiologia e clnica: uma centrada na sade e a outra na doena, uma operando com a determinao social do processo sade-doena e a outra com a concepo biolgica da sade (Merhy et al, 2003). A programao em sade levaria os trabalhadores a adotarem prticas orientadas pela epidemiologia e pelo referencial da sade e, portanto, mais potentes que as ensejadas pela clnica e pelo referencial das doenas (Schraiber, 1990). Os condicionamentos polticos, materiais e ideolgicos tornariam escassas as possibilidades de renovao da clnica, levando os profissionais, atuando livremente, a reproduzir as prticas hegemnicas de sade (Schraiber & Machado, 1997). Segundo o movimento pela Defesa da Vida (Campos, 1992; Ceclio, 2001; Merhy, 1997) a epidemiologia seria uma ferramenta til para dimensionar e priorizar problemas, mas no poderia substituir a clnica, que a tecnologia de que dispomos para o cuidado individual. A clnica deveria ser ampliada, enriquecida por novos referenciais, pelo resgate da dimenso cuidadora e pela produo de tecnologias leves, relacionais, de modo a ampliar a capacidade dos trabalhadores de lidar com a subjetividade e com as necessidades de sade dos usurios. Ao invs de restringir a liberdade e a autonomia dos trabalhadores da sade por meio da programao, a aposta seria investir ao mximo nesse espao, ampliando mecanismos e oportunidades para compromet-lo com a ateno s necessidades dos usurios, com a produo de um cuidado integral sade (Merhy, 2003). possvel constatar mltiplas tenses na organizao do trabalho na Sade da Famlia. Apesar das prticas com o coletivo, com as famlias, nas casas, nos locais de trabalho e convivncia serem teoricamente uma atribuio do conjunto da equipe, elas so assumidas principalmente pelos agentes comunitrios, seguidos pelos profissionais da enfermagem. A carga de ateno por meio das consultas clnicas extremamente pesada e ocupa grande parte da agenda dos mdicos. Os programas efetivamente produzem um certo ordenamento das prticas de sade, ao tempo que criam uma carga grande de procedimentos obrigatrios. Ou seja, as necessidades de sade definidas tecnicamente por

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meio da epidemiologia e as prticas estabelecidas por meio da Programao em Sade definem e ao mesmo tempo limitam o repertrio de ao dos trabalhadores, pois desconsideram as singularidades e oferecem poucas tecnologias para o cuidado e para lidar com os aspectos subjetivos envolvidos no processo de viver e adoecer. Sem novas tecnologias, o cuidado clnico ou fica restrito ou reproduz o hegemnico. Alm disso, as equipes enfrentam muitas dificuldades para lidar com a demanda espontnea e a ateno a elas quase sempre se conforma no esquema queixa-conduta. A contraposio entre epidemiologia e clnica est por trs da opo por investir na ateno bsica para reorganizar as prticas de sade. A ateno bsica seria o mundo das prticas coletivas, portanto mais favorvel s inovaes programticas e paradigmticas, e os demais segmentos do sistema seriam o mundo da clnica, subjugado por conceitos e prticas hegemnicas de sade. Em conseqncia, no se propuseram polticas ou iniciativas significativas para reconfigurar as prticas de sade na ateno especializada e nos hospitais (no mximo trabalhou-se pela humanizao desses servios, particularmente dos hospitais) que, portanto, continuam efetivamente operando na lgica hegemnica. Na prtica, ento, no se construram os meios para haver um dilogo entre a ateno bsica e os servios especializados e hospitalares. So dois mundos supostamente articulados, mas operando com lgicas distintas. E, nesse enfrentamento, a ateno bsica sai perdendo, pois socialmente ela o local das prticas simplificadas, da medicina de pobre para pobres, sempre culpabilizado por sua ineficincia e desqualificao. Ou seja, ao no enfrentar a disputa ideolgica em todos os campos da sade e ao no buscar inovar a prtica clnica, o modelo tecnoassistencial implementado de maneira predominante no SUS vem propiciando a reafirmao de conceitos e prticas hegemnicas em sade e condenando a um gueto o espao da ateno bsica, que onde se espera que esteja havendo a produo de prticas de sade inovadoras. As equipes de Sade da Famlia que efetivamente se comprometem com a construo do SUS e se responsabilizam pelo cuidado sade dos usurios (e so muitas, em todo o territrio nacional) angustiam-se diante de seu isolamento e da falta de governabilidade para enfrentar problemas decisivos para a produo da sade nos diferentes contextos (Matumoto, Fortuna et al, 2005). Sem romper o isolamento, sem a produo de novas tecnologias para o cuidado em sade e sem colocar a construo de linhas de cuidado na agenda da gesto do sistema (rompendo com o isolamento da ateno bsica e com a hierarquizao burocrtica), dificilmente ser possvel produzir ateno sade de qualidade, atendendo s expectativas dos usurios todos esses elementos indispensveis para a consolidao poltica do SUS. Mas isso no tudo. A gesto do sistema e o modo de fazer poltica de sade so tambm elementos fundamentais nesse processo. A gesto do SUS e os modos de fazer poltica de sade Uma outra polmica importante no campo da sade coletiva gira em torno

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das maneiras de fazer cumprir os compromissos democrticos e democratizantes na construo do SUS, um elemento importante da alma do movimento pela Reforma Sanitria. H vrios mbitos para se pensar a democratizao do sistema: o dos conselhos e das conferncias mecanismos de participao representativa de prestadores, trabalhadores e usurios na gesto; o das relaes entre os gestores das trs esferas (bipartites e tripartite) e o da participao direta de trabalhadores e usurios no cotidiano dos servios de sade. O movimento pela reforma sanitria produziu muitos conceitos e propostas a partir de experimentaes e da mobilizao ativa de diferentes atores sociais. Assim como a descentralizao dos servios de sade iniciou-se antes da constituio do SUS, por meio do SUDS (Sistema Unificado e Descentralizado de Sade) e das AIS (Aes Integradas de Sade), os mecanismos de participao social foram sendo gestados antes de 1988, por meio das Comisses Interinstitucionais de Sade (CIS). Foi a partir dessa experincia que foram concebidos os Conselhos de Sade, legalmente institudos pela Lei 8142. Esses Conselhos (locais, municipais, estaduais e o nacional) existem e funcionam e, apesar de todas as suas limitaes, constituem um dos mecanismos mais democrticos de controle das atividades pblicas existentes no pas. Suas limitaes tm a ver com o grau de organizao da sociedade civil, os problemas intrnsecos dos mecanismos representativos de participao e as prticas polticas dominantes no pas, entre outros elementos (Bogus, 1998). Apesar disso, os conselhos e as conferncias de sade so ainda um espao de militncia e por meio deles milhares de brasileiros participam de debates e interferem de algum modo nos destinos do sistema de sade. Mas falta avanar para serem mecanismos efetivos de gesto democrtica e participativa, como se pretendia com o movimento da reforma sanitria (Carvalho, 1997). No que diz respeito s relaes entre os gestores das trs esferas do SUS, tambm houve avanos e h mecanismos de negociao que so inimaginveis para outros setores da sociedade brasileira. As Comisses Intergestores, tanto as estaduais como a nacional, configuram-se como espao de disputa e negociao, constituindo-se como os principais fruns de pactuao das polticas de sade no pas. So esses mecanismos de pactuao que tornam possvel o funcionamento descentralizado e articulado do SUS, bem como a existncia de polticas nacionais de sade (ao contrrio do que acontece na Educao, em que os Conselhos Estaduais de Educao tm completa autonomia em relao esfera federal). No entanto, a autonomia de gesto dos entes federados e as atribuies de cada esfera de gesto do SUS continuam sendo objeto de intensa disputa. A descentralizao por meio da municipalizao ocorreu, fato. Sade responsabilidade de cada gestor municipal deste pas, j que os municpios efetivamente so os principais prestadores de servios de sade e os maiores empregadores de trabalhadores de sade (Ministrio da Sade, 2005). No entanto, restrita sua autonomia para a definio das polticas e das

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prioridades de ao, especialmente pelo fato de, sobretudo o Ministrio da Sade, utilizar intensivamente mecanismos financeiros para induzir a adoo e implementao de polticas. Como a esfera federal responsvel por aproximadamente 50% do financiamento da sade, seu poder de presso/ induo muito significativo. A esfera estadual deixou de ter um papel significativo na prestao dos servios, sobretudo na ateno bsica, embora ainda cumpra papel significativo na prestao de servios especializados em mbito regional e estadual. Sem papel importante na prestao de servios, as secretarias estaduais de modo geral ainda no se qualificaram para um papel poltico de formulao ou de apoio tcnico aos municpios (Barata, 2004; Martins Jr., 2004). As SES disputam, particularmente com os grandes municpios, a gesto de hospitais e equipamentos especializados de atuao regional e tambm o controle sobre a distribuio dos recursos transferidos pelo Ministrio da Sade, sob o lema de assegurar a eqidade (Barata et al., 2004). Existe tambm um desequilbrio importante na capacidade de ao articulada entre secretrios estaduais e secretrios municipais de sade. O Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS) articula apenas 27 secretrios e desenvolveu mecanismos potentes de pactuao entre pares (Assemblias, Cmaras Tcnicas etc.), alm de contar com um corpo de assessores praticamente profissionalizado3. J o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS) conta com um corpo de assessores mais restrito (Conasems, 2005) e enfrenta dificuldades para uma articulao mais gil e orgnica. So mais de 5600 municpios no pas, a grande maioria (73%) com menos de vinte mil habitantes, com realidades, governabilidade e problemas muito distintos entre si. Desde 2003, existe a preocupao explcita com a necessidade de formular polticas especficas para municpios de diferentes portes nas diferentes regies do pas (Conasems, 2003). H dificuldades significativas de comunicao e articulao, implicando limitaes para a participao efetiva dos gestores municipais nas mltiplas comisses tripartites de trabalho institudas pelas diferentes reas do Ministrio da Sade (por essa razo, a partir de maro de 2004, o Conasems s se compromete a enviar representantes com poder de deliberao s reunies das Comisses Tcnicas Oficiais da Comisso Intergestores Tripartite) (Ministrio da Sade, 2004). Alm disso, os braos estaduais do CONASEMS - os COSEMS - tambm enfrentam muitas dificuldades. Falta de estrutura, de recursos para operar, de quadros de apoio e, em muitos casos, um importante grau de dependncia em relao s Secretarias Estaduais de Sade. A coeso e a capacidade de sustentar posies e conduzir enfrentamentos dos dois Conselhos Nacionais na Comisso Intergestores Tripartite so, portanto, muito diversas. E justamente a voz e os interesses dos municpios, os mais prximos da realidade e dos atores locais, que ficam em relativa desvantagem. Em funo de todos esses elementos, apesar dos avanos inegveis e da efetiva pactuao existente no SUS, no campo da formulao das polticas de

3 Ver, por exemplo, a produo de documentos tcnicos preparatrios aos debates da Tripartite, disponveis no stio virtual do CONASS (www.conass.org.br).

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sade existe um predomnio importante da esfera federal e, portanto, de polticas nacionais, que tendem a prescrever uma uniformizao da organizao da ateno sade em todo o territrio nacional. A Sade da Famlia um bom exemplo desse modo de fazer poltica. Em funo dos mecanismos financeiros de induo, ela o modo predominante de organizao formal da ateno bsica no pas e suas diretrizes so muito pouco flexveis para possibilitar, por um lado, o exerccio de liberdade do gestor municipal para configurar seu sistema municipal, e, por outro, para contemplar a diversidade de realidades locais (Caldas & Eller, 2003; Marques & Mendes, 2003). E a aflora uma contradio, pois, pela fora da induo financeira, todos obedecem, mas, ao mesmo tempo, desobedecem, pois h tantas sades da famlia quantas equipes de sade da famlia existem no pas. Para compensar, ento, so institudos mecanismos de controle e acompanhamento, exercidos geralmente pelas secretarias estaduais de sade por meio de coordenaes de programa (Barata et al., 2004). So mltiplas as dificuldades que essa lgica da organizao do sistema impe ao processo de trabalho. Um bom exemplo o do planejamento. De acordo com a prpria Sade da Famlia, o planejamento local seria uma das atividades fundamentais para organizar o trabalho das equipes. O planejamento, ento, deveria ser local, mas na Ateno Bsica as metas so pactuadas nacionalmente, num calendrio definido centralmente, que praticamente impede a participao ativa e efetiva das equipes e dos espaos locais (Ministrio da Sade, 2001). Alm disso, apesar de coletarem os dados e alimentarem os sistemas de informao, muitas das equipes da ateno bsica no dispem da informao processada para ser utilizada no seu espao de ao. Existem, portanto, contradies entre os princpios do SUS e a maneira como os prprios atores constitutivos do sistema operam. Essas contradies, esperadas, se no tratadas, terminam por legitimar as velhas idias e valores e, portanto, precisam ser debatidas e superadas. assim tambm no que diz respeito articulao das polticas e construo da integralidade. Tradicionalmente o Ministrio e as Secretarias de Sade trabalham com as polticas de sade de modo fragmentado: gesto separada da ateno, ateno separada da vigilncia e cada uma delas dividida em tantas reas tcnicas quantos sejam os campos de saber especializado (Santos, 2004). Cada rea tcnica parte do mximo de conhecimentos acumulados em seu campo e dos princpios polticos considerados mais avanados para examinar os problemas de sade do pas. A partir dessas referncias, so propostos os programas de ao, e para a implementao de cada programa, prope-se uma linha de capacitaes. Como a maior parte dos programas esto dirigidos ateno bsica, as equipes de sade da famlia so a via final comum ou o brao efetor de praticamente todas as polticas setoriais produzidas no Ministrio da Sade. Os trabalhadores so considerados caixas vazias, que devem ser orientadas pelas normas. Ou seja, por meio dos programas - que estabelecem

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e padronizam aes- e das capacitaes e dos manuais - que levam as orientaes programticas aos trabalhadores - espera-se normalizar e ordenar o seu trabalho, no caso do SUS, em direo a prticas inovadoras de sade (Campos, 1997). De modo geral, esses processos se reproduzem nas esferas estadual e municipal e h escassas oportunidades de participao direta dos trabalhadores e usurios na formulao das polticas e na construo das prticas. Ora, a centralizao dos processos polticos e a fragmentao do trabalho levam os profissionais loucura ou ao desinteresse, alienao e desresponsabilizao em relao aos resultados finais. Se no campo da produo em geral essa maneira de operar a organizao do trabalho traz problemas, em sade a coisa ainda mais complicada e os resultados, medocres, e, no caso do SUS, mais grave ainda, pois impossvel transformar prticas com esse tipo de conduo poltica e tcnica (Campos, 1997; Merhy, 2002). No campo da democratizao, portanto, o SUS real tambm fica devendo aos princpios e proposies do movimento pela Reforma Sanitria. E, mais grave, esse assunto no ocupa um lugar central na agenda poltica de construo do sistema. A poltica de educao permanente em sade instituda durante os primeiros dois anos e meio do governo Lula procurou de algum modo enderear esses problemas, mas nunca foi debatida nesses termos nas instncias do sistema e nem mesmo no prprio Ministrio da Sade, pois ainda predomina uma viso instrumental da construo dos modelos tecnoassistenciais (centrada nas normas e nos mecanismos de financiamento) e no se atribui poltica de educao um papel estruturante no sistema ( considerada uma poltica meio). Os Plos de Educao Permanente em Sade, a formao de facilitadores de educao permanente em sade, os municpios colaboradores da educao permanente em sade, a Articulao Nacional de Movimentos e Prticas de Educao de Educao Popular em Sade (ANEPS), o Frum Nacional de Ensino das Profisses da Sade (FNEPAS), a formao de ativadores de processos de mudanas na graduao e as Vivncias e Estgios no SUS (VER-SUS) foram todos dispositivos e estratgias para criar novos espaos democrticos de debate e construo descentralizadas de polticas de sade, que possibilitavam a participao ativa de novos atores (estudantes e professores da rea da sade e os movimentos sociais) e ampliao das oportunidades de gestores municipais e trabalhadores do SUS participarem ativa e decisivamente desse processo. Os novos espaos criados, particularmente os Plos, sofreram com a dificuldade dos vrios atores de construrem mecanismos de convivncia, comunicao e pactuao e necessitam de ajustes para operar de maneira mais efetiva. Mas ser que foi diferente nos momentos iniciais das Comisses Interinstitucionais de Sade? Ser que a soluo face ao despreparo dos diferentes atores diante do desafio da formulao de polticas a abolio dos espaos democrticos ao invs do desenvolvimento de estratgias especficas para o seu fortalecimento?

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A partir de julho de 2005, houve a troca da equipe do Ministrio da Sade e a reviso das polticas e estratgias implementadas anteriormente. Valeria a pena analisar e debater tcnica e politicamente a experincia vivida, especialmente considerando os diferentes aspectos inovadores implementados. O trabalho em sade Para comear, o trabalho em sade no completamente controlvel, pois se baseia em uma relao entre pessoas, em todas as fases de sua realizao e, portanto, sempre est sujeito aos desgnios do trabalhador em seu espao autnomo, privado, de concretizao da prtica. Muito longe de ser uma caixa vazia, cada trabalhador e cada usurio tem idias, valores e concepes acerca de sade, do trabalho em sade e de como ele deveria ser realizado. E todos os trabalhadores fazem uso de seus pequenos espaos de autonomia para agir como lhes parece correto, de acordo com seus valores e/ou interesses (Helman, 2003). Os servios de sade, ento, so palco da ao de um time de atores, que tm intencionalidade em suas aes e que disputam o sentido geral do trabalho. Atuam fazendo uma mistura, nem sempre evidente, entre seus territrios privados de ao e o processo pblico de trabalho. O cotidiano, portanto, tem duas faces: a das normas e papis institucionais e a das prticas privadas de cada trabalhador (Merhy, 2002). Os gestores (federais, estaduais e municipais) do SUS cumprem um papel decisivo na conformao das prticas de sade por meio das polticas, dos mecanismos de financiamento etc., mas no governam sozinhos. Apesar de haver uma direo - os gestores - a quem formalmente cabe governar, na verdade todos governam - os trabalhadores e os usurios. Carlos Matus diz que todos so agentes da organizao (g) e alguns esto em posio de alta direo (G). Ento, a verdadeira organizao definida pelo conjunto de aes governamentais que todos fazem no dia-a-dia. Ou seja, planeja (governa) quem faz (Matus, 1996). Quer dizer, ento, que todo ator em situao de governo encontra diante de si outros atores que tambm governam e disputam com ele a direcionalidade da ao, utilizando para isso os recursos de que dispem. Claro que os atores em situao de governo dispem, em princpio, de maior controle sobre recursos, mas eles precisam saber governar (e necessitam para isso de uma dada caixa de ferramentas, que compe sua capacidade de governar). Quando um ator joga bem, pode ampliar sua governabilidade. Esse um elemento fundamental para a gesto das organizaes de sade e para os que pretendem favorecer a transformao das prticas de sade. Existem, ento, pelo menos trs campos de tenso que operam nas organizaes de sade (Merhy, 2002): O territrio das prticas de sade um espao de mltiplas disputas e de constituio de polticas desenhado a partir da ao de distintos atores, que, dependendo de seus interesses e capacidade de agir, aliam-se ou confrontam-se na tentativa de afirmar uma certa conformao da sade que faa sentido. A nica maneira de enfrentar esse jogo de modo a fazer valer os interesses dos usurios por meio do controle social e da pactuao

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poltica. A produo de atos de sade um terreno do trabalho vivo (isto , um terreno no qual predominam as tecnologias leves relacionais - em detrimento das tecnologias duras equipamentos e saberes estruturados). Isso acontece porque a produo de atos de sade opera sempre com altos graus de incerteza e com grau no desprezvel de autonomia dos trabalhadores. exatamente essa caracterstica que abre grandes possibilidades para estratgias que possibilitem a construo de novos valores, compreenses e relaes, pois h espao para a inveno. O terreno das organizaes de sade, por ser um espao de interveno de diferentes atores a partir de suas capacidades de auto-governo, que disputam a orientao do dia-a-dia com as normas e regras institudas, est sempre tensionado pela polaridade entre autonomia e controle. Este tambm um espao de possibilidades para a construo de estratgias que levem os trabalhadores a utilizar seu espao privado de ao em favor do interesse pblico (dos usurios). Esses trs campos de tenso so lugares estratgicos para qualquer interveno com o objetivo de aumentar a governabilidade do gestor ou para definir as possibilidades de implementao de um dado desenho organizativo da ateno. A interveno pode estar orientada a aumentar a governabilidade do gestor por meio da ampliao dos controles, impactando os exerccios privados dos profissionais (restringindo-a, por exemplo, por meio do controle de custos ou por meio da instituio de programas), atuando sobre as disputas que ocorrem cotidianamente e buscando impor controle sobre elas e, finalmente, impondo os interesses particulares de alguns como sendo os interesses de todos. Mas eles podem ser espaos estratgicos para disparar novos processos de produo da sade, novos desafios s prticas e conceitos dominantes e novas relaes de poder. A grande possibilidade de quebra da lgica predominante na sade sua desconstruo no espao da micropoltica, da organizao do trabalho e das prticas (Merhy, 2002). A modo de encerramento, abrindo novos desafios fundamental construir um olhar analisador sobre as fragilidades do SUS. As idias, propostas e polticas implementadas na gesto e organizao da ateno de maneira predominante no SUS no tm produzido alternativas polticas e tcnicas suficientes para operar as transformaes do conceito e das prticas de sade, bem como a democratizao que o projeto da Reforma Sanitria prope e supe. O SUS, que uma poltica, um projeto e vrias outras coisas ao mesmo tempo, pede atores sociais para ser produzido, sustentado e recriado. No entanto, a construo do sistema vem sendo operada numa realidade em que, de fato, no h atores totalmente consolidados para cumprir estas tarefas (lembremos da realidade do controle social, da configurao de gestores estaduais e municipais, da no participao direta e cotidiana de trabalhadores e usurios na construo das polticas de sade). Em funo de tudo isso, o SUS no hegemnico. Na prtica, frgil e

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est em plena construo. No h indcios claros de que ser possvel implant-lo em sua profundidade bsica, pois para tanto dependemos, decisivamente, da fabricao de atores para cumprir esses papis em novos espaos de encontro e produo das prticas e polticas de sade. Segundo o postulado da coerncia de Testa, um movimento (ou projeto) tem que adotar meios e organizaes coerentes com o contedo de suas propostas (Testa, 1995). Desse modo, a consolidao do SUS requer coerncia com os princpios do movimento da Reforma Sanitria, tanto no que diz respeito conscincia sanitria, como aos modos de fazer poltica e de organizar o processo de trabalho. Para consolidar a sade como direito democrtico, do cidado, (e no como objeto de consumo), para trabalhar com um conceito ampliado de sade, articular-se com outras polticas para enfrentar os determinantes sociais da sade e da doena e para satisfazer as necessidades de cuidado expressas pelos usurios, ser necessrio ousadia no campo da poltica (como na poca da VIII e da Constituinte). A disputa pelo capital simblico da sade (Bourdieu, 2003) requer a possibilidade do debate poltico intenso e a militncia por um projeto de sade. A necessria coerncia dos meios com os princpios implica ampliao da descentralizao, o respeito autonomia das diferentes esferas de gesto; implica ampliao da liberdade para a construo de novos arranjos tecnoassistenciais (regionais e locais). Implica, finalmente, na construo de estratgias polticas inovadoras para ampliar o contato entre os usurios e os trabalhadores de sade na reorganizao do processo de trabalho e na instituio da gesto democrtica. Muitos municpios brasileiros vm desenvolvendo experincias relevantes no campo da reorganizao da ateno, da educao permanente, da democratizao da gesto, da instituio de linhas de cuidado, construindo redes mais flexveis, espaos de gesto participativa, coletivos produtores de cuidado (Merhy et al, 2003: Franco et al., 2004: Santos, 2004). Num contexto poltico complexo como o atual, em que a decepo e a perda de confiana nas instituies e na poltica ganham fora, o SUS sua consolidao pode ser um espao de resgate da cidadania. Nesta perspectiva, alguns de nossos desafios, provavelmente, alocam-se na necessidade de recuperar a disposio e os meios para uma ampla participao na construo das polticas e das prticas de sade; bem como na abertura sistemtica de novos espaos de experimentao e a ampliao da produo de conhecimento a respeito das estratgias de gesto democrtica, do processo de trabalho em sade, das diferentes possibilidades de construo da rede de ateno sade e que se produzem novas tecnologias de cuidado orientados s necessidades de sade dos usurios. A construo dos espaos democrticos e dos atores necessrios construo do SUS no est plenamente contida na institucionalidade j produzida e consolidada no sistema. Novos arranjos polticos, de gesto e de participao so, portanto, indispensveis (Merhy, 2005). No so poucas as questes postas a amplos segmentos tcnicos, polticos e acadmicos e que parecem indispensveis para a consolidao do SUS que queremos: usurio-centrado, democrtico e em defesa da vida.

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FEUERWERKER, L. M. Modelos tecnoasistenciales, gestin y organizacin del trabajo en salud: nada es indiferente en el proceso de lucha para la consolidacin del SUS. Interface - Comunic., Sade, Educ., v.9, n.18, p.489-506, set/dez 2005. El artculo propone una reflexin crtica respecto al actual momento de desarrollo de la construccin del Sistema nico de Salud, tomando como referencia los principios propuestos por el Movimiento de la Reforma Sanitaria Brasilea, particularmente en lo que respecta a los compromisos democrticos con relacin al derecho a la salud y a la construccin del sistema y de sus polticas, y a la transformacin de las prcticas de salud y al modelo tecnoasistencial. Son analizadas las maneras predominantes de organizar la atencin a la salud, de producir polticas de salud y de enfrentar los retos impuestos por el proceso de trabajo en salud. Se defiende la idea de que es necesaria una radicalizacin democrtica, que posibilite la participacin activa y efectiva de los gestores municipales de salud, de los trabajadores y usuarios en la construccin del SUS, como condicin indispensable para su consolidacin y el derecho ciudadano a la salud. PALABRAS CLAVE: salud como derecho ciudadano. modelo tecnoasistencial. democratizacin de la gestin. formulacin de las polticas de salud. micropoltica del trabajo en salud.

Recebido para publicao em: 13/09/05. Aprovado para publicao em: 13/12/05.

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