AS ALTERAES ELETROLTICAS NOS PACIENTES AGUDAMENTE COMPROMETIDOS

I - Objetivos: I.1 Determinar de modo rpido, possveis etiologias de alteraes eletrolticas, seja como causa da internao, seja durante a internao; I.2 Ter bem estabelecido que o acompanhamento laboratorial dirio dos principais eletrlitos de fundamental importncia nos pacientes graves; I.3 Saber reconhecer as repercusses clnicas das principais alteraes eletrolticas; I.4 Estabelecer a medida exata da velocidade do tratamento das principais alteraes eletrolticas. II Fluxogramas e passo a passo de raciocnio: II.1 SDIO/GUA: HIPONATREMIA: NORMOVOLMICA HIPERVOLMICA HIPOVOLMICA

OSM UR > OSM SER OSM UR > 300 NaUR > 20 mEq/l

OSM UR < OSM SER INTOXICAO POR GUA

INS. RENAL INS.HEPTICA ICC

NaU <20 NaU >20

SIADH PERDA EXTRA-RENAL Vmitos Diarria Queimaduras Reposio inadequada PERDA RENAL Diurticos D. de Addison Nefrite perdedora de sal Diurese osmtica Acidose tubular renal

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SIADH: Tumores malignos; Comprometimentos do SNC: traumticos ou hemorrgicos; Drogas: clorpropamida, carbamazepina, vincristina, ciclofosfamida, antidepressivos tricclicos; Hipotiroidismo; Pneumonias; Sndrome de Guillain-Barr.

Pontos importantes para o tratamento: 1. Pacientes assintomticos e Na > 120 mEq/l reposio em dias com soluo salina isotnica ou restrio de gua nos casos de SIADH; 2. Pacientes com sintomas (crises convulsivas ou outra manifestao neurolgica) ou Na < 110 mEq/l reposio com soluo salina hipertnica at que o Na atinja 120 mEq/l ou sejam controlados os sintomas, seguida por soluo isotnica; 3. Ateno para Desmielinose Pontina: 3.1 Nos pacientes assintomticos aumentar o Na srico em menos da 10 mEq/l no primeiro dia e de 18 mEq/l nos dias a seguir; 3.2 - Nos pacientes sintomticos observar o mesmo limite de elevao no primeiro dia. HIPERNATREMIA: 1. Excesso de reposio com soluo isotnica em condies agudas; 2. Desidratao hipertnica em pacientes com mecanismo da sede comprometido. 1. Corrigir a desidratao com salina a 0,9% e em seguida gua livre ou salina a 0,45%; 2. gua livre 200 ml a cada 4 horas. Dficit de gua = 0,5 x [ ( Na/140) 1] x peso corporal: A diminuio da taxa de Na srico deve ocorrer a uma velocidade de 12 mEq/L/dia.

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II.2 POTSSIO: HIPOPOTASSEMIA: SIM Hipertenso Arterial NO K Urinrio Hiperaldosteronismo Primrio ou Secundrio

< 20 mEq/l

> 20 mEq/l

Perda Gastrintestinal

Bicarbonato srico

Baixo ph baixo

Baixo ph alto

Alto

Acetazolamida

Hiperventilao aguda

Diurticos Gentamicina Carbenicilina NaHCO3

No se deve infundir mais de 20 mEq/H; Para cada 20 mEq:

50 ml acesso venoso central; 100 ml acesso venoso perifrico.

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 HIPERPOTASSEMIA:

A principal causa da elevao do K a insuficincia renal. Em seguida, pensar em

reposio inadequada e no uso de inibidores da enzima conversora da angiotensiva. Manifestaes clnicas: fraqueza muscular, parestesias, leo, paresias e parada cardaca; Alteraes eletrocardiogrficas: ondas T pontiagudas, achatamento da onda P, intervalo PR prolongado e alargamento do complexo QRS; Tratamento: Gluconato de Ca: ao imediata; Bicarbonato de Sdio Ao em minutos Glicoinsulinoterapia Kayexalate ao em 2 12 h II.3 CLCIO: HIPERCALCEMIA:

Principais etiologias:

Tumores malignos; Hiperparatiroidismo; Hipertiroidismo. Tratamento: Hidratao vigorosa 200 ml/h; Diurtico: furosemide; Corticide: em caso de doenas hematolgicas malignas ou tumores de mama. Para o tratamento de longa durao: etidronato, pamidronato, calcitonina e mithramycina (nos casos de supresso de medula ssea).

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 HIPOCALCEMIA:

Manifestaes clnicas: hipotenso arterial, diminuio do dbito cardaco,

bradicardia e arritmias. Freqente ocorrncia nos processos de rabdomilise. Reposio de Ca, somente quando o Ca ionizado esteja < 0.8 mmol/L e com evidentes sinais clnicos de hipocalcemia, j que existem evidncias de que o excesso de Ca intracelular provoca a morte celular nos pacientes sob isquemia tecidual. II.4 MAGNSIO: HIPOMAGNESEMIA:

Principais etiologias:

Alcoolismo e abstinncia alcolica; Perdas gastrintestinais; Diabetes mellitus; Diurticos de ala, aminoglicosdeos e anfotericina B. Manifestaes clnicas, laboratoriais e eletrocardiogrficas: Hipopotassemia e hipocalcemia; Confuso mental, crises convulsivas e ataxia; Arritmias atriais e ventriculares. ATENO PARA REPOSIO: SEM INSUFICINCIA RENAL 2 g DE MgSO4 EM 10 MINUTOS, SEGUIDO POR 0,5 g/h DURANTE 6 HORAS; COM INSUFICINCIA RENAL: METADE DAS DOSES ACIMA; ACOMPANHAR DOSAGEM DO Mg SRICO APS ESTA REPOSIO. II.5 FOSFATO: HIPOFOSFATEMIA: Principais etiologias: Alcoolismo e abstinncia alcolica; Alcalose respiratria; Queimaduras.

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 Manifestaes clnicas e laboratoriais:

Depresso miocrdica; Fraqueza muscular, rabdomilise e insuficincia respiratria; Confuso mental, coma e crises convulsivas; Hemlise e disfuno plaquetria. ATENO PARA REPOSIO: Em geral emprica, acompanhada pela dosagem srica a cada 6 horas; Velocidade de reposio de 6 mg/Kg/h em soluo salina 0,45% - 500 ml em 6 h. III Abreviaturas, legendas e siglas: OSM UR Osmolaridade urinria; OSM SER Osmolaridade srica; SIADH Sndrome inapropriada de hormnio antidiurtico; ICC Insuficincia cardaca congestiva.

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IV Bibliografia recomendada: 1. Handbook of Evidence-Based Critical Care: captulo 30: Electrolyte disturbances; Paul Ellis Marik; Springer-Verlag, 2.001.

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