Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

IMSP Institutul Mamei şi Copilului

IMSP Institutul Oncologic
Institutul de Fiziologie şi Sanocreatologie

Program de Stat – „Chirurgia modernă personalizată în diagnosticul şi tratamentul

complex al tumorilor la copii.”

Andrei Tîbîrnă

Particularităţile
chirurgiei personalizate în
diagnosticul şi tratamentul
cancerului tiroidian
Teză de doctor habilitat în medicină

Conducător ştiinţific: ________________ prof. univ. I. Mereuţă

Consultant ştiinţific: ________________ prof. univ. acad. E Gudumac

Autorul: _________________ ŢÎBÎRNĂ Andrei

Chişinău, 2021

1
© Ţîbîrnă Andrei, 2021

2
 Cuprins
Adnotare................................................................................................................................................. 5
Анотация............................................................................................................................................... 6
Annotation............................................................................................................................................. 7
Lista abrevierilor...................................................................................................................... 8
INTRODUCERE.................................................................................................................................... 9

CAPITOLUL I
Medicina personalizată în oncologia cancerului glandei tiroide...................................................... 17
1.1 Principiile de bază şi esenţa medicinei personalizate........................................................ 17
1.2 Anatomia chirurgicală.......................................................................................................25
1.3 Particularităţile circulaţiei sangvine, limfatice şi ale inervaţiei glandei tiroide................28
1.4 Fiziologia şi funcţiile glandei tiroide.................................................................................32
1.5 Mecanismul homeostazei tiroidiene..................................................................................33
1.6 Indicii morbidităţii şi mortalităţii prin cancer tiroidian în diferite ţări şi în Republica
Moldova...................................................................................................................................34
1.7 Actualitatea problemei maladiilor glandei tiroide.............................................................34
1.8 Statistica după Cernobâl (după 35 de ani).........................................................................38
1.9 Etiologia cancerului tiroidian............................................................................................43
1.10 Stresul ca factor etiologic predispozant în cancerul tiroidian.........................................46
Concluzii la capitolul I............................................................................................................50
CAPITOLUL II.
Clasificarea patologiilor tumorale ale glandei tiroide........................................................................ 51
2.1. Clasificarea tumorilor tiroidiene.......................................................................................51
2.2. Clasificarea nouă, de stadializare a cancerului tiroidian, ediţia a 8-a, a. 2018.................55
2.3. Markeri imunohistochimici şi imunocitochimici.............................................................72
Concluzii la capitolul II...........................................................................................................76
CAPITOLUL III.
Material clinic şi metode de investigaţie personalizată.................................................................... 77
3.1. Caracteristica generală a lotului de pacienţi încadraţi în studiu.......................................77
3.2 Blocul investigaţiilor personalizate clinico-instrumentale aplicate la pacienţii
din lotul de studiu...................................................................................................................79
3.3. Tratamentul chirurgical aplicat.........................................................................................81
3.4. Examenul clinic şi de laborator în diagnosticul cancerului glandei tiroide şi
ganglionilor limfatici cervicali modificaţi...............................................................................82
Concluzii la capitolul III..........................................................................................................84
CAPITOLUL IV.
Diagnosticul individual personalizat al cancerului glandei tiroide.................................................. 86
4.1. Stările precanceroase ale glandei tiroide..........................................................................86
4.2. Rolul ultrasonografiei în diagnosticul patologiilor nodulare ale glandei tiroide.............89

3
 4.3. Metoda non-invazivă – sonoelastografia..........................................................................94
4.4. Rolul scintigrafiei în diagnosticul patologiilor nodulare ale GT......................................95
4.5. Rolul tomografiei computerizate în diagnosticul formaţiunilor nodular-difuze
şi cancerul tiroidian................................................................................................................96
4.6. Examenul citologic şi rolul lui în diagnosticul formaţiunilor nodulare tiroidiene..........98
4.7. Sinteza algoritmului personalizat de diagnostic şi tratament al cancerului
glandei tiroide........................................................................................................................103
4.8. Particularităţi imunohistochimice ale adenoamelor şi c arcinoamelor tiroidiene..........109
4.8.1. Expresia peroxidazei tiroidiene..............................................................................109
4.8.2. Expresia tireoglobulinei......................................................................................... 114
4.8.3. Expresia keratinei şi vimentinei............................................................................. 116
4.8.4. Detectarea prin cercetări imunohistochimice a invaziei vasculare........................120
4.8.5. Particularităţi electronomicroscopice ale tumorilor tiroidiene...............................121
Concluzii la capitolul IV.......................................................................................................123

CAPITOLUL V.
Chirurgia modernă personalizată în tratamentul patologiei nodulare
şi cancerul glandei tiroide..................................................................................................................124
5.1. OPERAŢII TIPICE........................................................................................................133
5.1.1. Operaţii tipice, în cazul capsulei intacte a glandei tiroide......................................133
5.1.2. „Rezecţia subtotală a glandei tiroide” (răspândirea multifocală a cancerului
în ambii lobi)....................................................................................................................137
5.1.3. Descrierea operaţiei „Rezecţia maximal subtotală a glandei tiroide”....................139
5.1.4. Tiroidectomia. Indicaţii..........................................................................................143
5.2. OPERAŢII ORGANOMENAJANTE MINI-INVAZIVE.............................................. 147
5.3. OPERAŢII LĂRGITE.................................................................................................... 151
5.4. OPERAŢII COMBINATE............................................................................................. 155
5.4.1. Tiroidectomia combinată cu afectarea traheii, laringelui, cartilajului tiroidian.....155
5.4.2. Tiroidectomia combinată cu evidarea ganglionilor cervicali ai paratraheali,
mediastinali .....................................................................................................................158
Concluzii la capitolul V.........................................................................................................164

CAPITOLUL VI.
Prognosticul şi tipul histologic al cancerului glandei tiroide..........................................................165
6.1. Prognosticul cancerului glandei tiroide..........................................................................165
6.2 Tipul histologic al cancerului tiroidian............................................................................ 168
Concluzii la capitolul VI....................................................................................................... 175

CONCLUZII GENERALE................................................................................................................ 176

BIBLIOGRAFIE
Surse bibliografice în limba română..................................................................................................... 179
Surse bibliografice în limba engleză..................................................................................................... 181
Surse bibliografice în limba rusă........................................................................................................... 192

4
 Adnotare
A. Ţîbîrnă. „Particularităţile chirurgiei personalizate în diagnosticul şi tratamentul
cancerului tiroidian”
Teza de doctor habilitat în medicină
Programul de Stat „Chirurgia modernă personalizată în diagnosticul şi tratamentul
complex al tumorilor la copii” cu cifrul: 20.8009.8007.06
Catedra de Oncologie a USMF „Nicolae Testemiţanu”
Structura tezei: introducere, 5 capitole, concluzii, bibliografie din 210 de lucrări, 1 anexă,
230 pagini de text de bază, 99 figuri, 21 tabele. Rezultatele obţinute sunt reflectate în 31 lucrări
ştiinţifice şi 3 brevete de invenţie.
Cuvinte-cheie: glanda tiroidă, cancer, incidenţă, ecografie, rezonanţă magnetică-nucleară,
citologie, imunohistochimie, microscopie electronică, chirurgie, iod-radioactiv.
Domeniul de studiu şi scopul lucrării: Cercetările realizate sunt din domeniul oncologiei,
se referă la aspectele medicinii personalizate, de precizie de diagnostic şi tratamentul chirurgi-
cal al cancerului tiroidian. Scopul lucrării a constat în rolul medicinii personalizate în diagnos-
ticul şi tratamentul chirurgical al glandei tiroide.
Noutatea şi originalitatea ştiinţifică: A fost elaborat un nou concept al medicinii personali-
zate al pacienţilor cu cancer tiroidian. Au fost evidenţiate noi momente ale evoluţiei morbidităţii
prin cancer de tiroidă în funcţie de poluarea teritorială a Republicii (35 ani de la catastrofa de
la Cernobîl). Prin aprecierea indicilor de sensibilitate a diferitor metode de investigaţii a fost
elaborat un algoritm personalizat de diagnostic şi tratament al cancerului tiroidian. Au fost
elaborate noi metode chirurgicale personalizate de tratament cu scopul ameliorării tratamentu-
lui cancerului tiroidian.
Semnificaţia teoretică: Pentru prima dată a fost elaborată o metodologie complexă a
medicinii personalizate în diagnosticul şi tratamentul cancerului tiroidian cu implementarea
noii clasificări de stadializare, ediţia a 8-a, 2018 (AJCC-UICC). Pentru prima dată s-au elaborat
noi criterii imunohistochimice a adenomului şi cancerului tiroidian, şi a fost pusă în evidenţă
o categorie nouă de carcinom – cel cu tranziţie epitelio-mezenchimală a tirocitelor, şi expresia
tiroeoglobulinei pentru cancere diferenţiate. Au fost elaborate noi intervenţii chirurgicale per-
sonalizate miniinvazive cu implantarea glandelor paratiroidiene în muşchii cervicali.
Rezultate obţinute: Lotul de studiu a fost alcătuit din 18.549 de pacienţi cu patologie
nodulară a glandei tiroide (termen de observare – 1980-2020) dintre care 6461 cu cancer
(34,8%), procese pretumorale – adenom tiroidian – 7580 (40,8%), guşă toxică nodulară – 2307
(12,4%), tiroidită autoimună – 2201 (11,8%). În studiul clinico-morfologic personalizat au
fost incluşi 1068 pacienţi, la care cancerul s-a dezvoltat pe fond de adenom şi guşă toxica
nodulară. În baza criteriilor epidemiologice, în R. Moldova s-a constatat o creştere în ultimii
ani a incidenţei prin cancer tiroidian la nordul republicii, îndeosebi la femei. Ca factori majori
pot fi consideraţi poluarea cu izotopi de 137Cs şi 131I şi carenţa de iod în apă şi sol (Rezultatul
catastrofei de la Cernobîl). A fost elaborat un algoritm personalizat de diagnostic şi tratament al
formaţiunilor nodulare tiroidiene, care cuprinde examenul clinic, ecografic, scintigrafic, RMN,
histologic prin puncţie ecoghidată. A fost demonstrată importanţa medicinii de precizie prin
investigaţiile imunohistochimice şi electromicroscopia în aprecierea gradului de diferenţiere a
cancerului de tiroidă. În tratamentul chirurgical al pacienţilor cu cancer tiroidian, s-au elaborat
noi tipuri individuale adecvate şi organomenajante de operaţii extrafasciale, care au asigurat
ablastia şi radicalitatea păstrându-se totodată funcţia hormonală a ţesutului tiroidian restructurat
şi calitatea bună a vieţii. Implementarea operaţiilor organomenajante a permis obţinerea unei
rate de supravieţuire de 5 ani a cancerului tiroidian diferenţiat la 100% pacienţi.

5
 Анотация
А. Цыбырнэ. «Особенности персонализированной хирургии в диагностике
и лечение рака щитовидной железы»
Диссертация доктора хабилитат медицинских наук
Государственная программа «Современная персонализированная хирургия в диа-
гностике и комплексном лечении опухолей у детей», шифр: 20.8009.8007.06
Кафедра онкологии ГИМФ им. «Николая Тестемицану»

Содержание диссертации: введение, 5 глав, выводы, литературный обзор 210 работ, 1

приложение, 230 стр. основного текста, 99 фотографий, 21 таблиц. Результаты полученные
в процессе данного исследования опубликованы в 31 научных работах и в 3 патентах на изо-
бретение.
Ключевые слова: щитовидная железа, рак, заболеваемость, УЗИ, магнитно-ядерная ис-
следование, цитология, иммуногистохимия, электронная микроскопия, хирургия, радиоак-
тивный йод.
Область исследования и цель работы: Данные исследования относятся к области онко-
логии, касаются аспектов персонализированной медицины, точности диагностики и хирур-
гического лечения рака щитовидной железы. Цель исследования состояла в освещении роли
персонализированной медицины в диагностике и хирургическом лечении рака щитовидной
железы.
Новизна и оригинальность работы: Была разработана новая концепция персонализиро-
ванной медицины для больных раком щитовидной железы. Были приведены новые данные о
заболеваемости раком щитовидной железы в зависимости от загрязнения внешней среды в.
Р. Молдова (35 лет после Чернобыльской аварии). Оценкой чувствительности к разным ме-
тодам исследования был разработан персонализированный алгоритм диагностики и лечения
рака щитовидной железы. Были разработаны новые персонализированные хирургические
методы с целью улучшения результатов лечения больных раком щитовидной железы.
Теоретическая значимость работы: Впервые была разработана комплексная методоло-
гия персонализированной медицины в диагностике и лечении рака щитовидной железы с
внедрением новой классификации стадиализации, 8-е издание, 2018 г. (АJСС, UICC). Впер-
вые были разработаны иммуногистохимические критерии диагностики аденомы и рака щи-
товидной железы и была описана новая форма карциномы – с эпителиальномезенхималь-
ным переходом тироцитов и экспрессией тиреоглобулина в дифференцированной форме
рака щитовидной железы. Были разработаны новые персонализированные мини-инвазив-
ные хирургические вмешательства с пересадкой парацитовидных желез в мышцы шеи.
Полученные результаты: Группа исследования состояла из 18.549 больных (1980-2020
годы наблюдения), из которых 6461 (34,8%) составили больные раком щитовидной железы,
предопухолевыми заболеваниями – аденома щитовидной железы –7580 (40,8%), узловатым
токсическим зобом – 2307 (12,4%) больных, аутоиммунным тиреоидитом –2201 (11,8%).
В клинико-морфологическое исследование юыли включены 1068 больных, у которых
рак развился на фоне аденома, и струмы Хашимото. За последние годы в Р. Молдова было
зарегистрировано увеличение заболеваемости раком щитовидной железы на севере ре-
спублики, в особенности у женщин. Основным фактора риска можно считать загрязнение
внешней среды изотопами 137Cs и 131I, а также недостаток йода в почве и воде (вследствии
Чернобыльской аварии).
Был разработан персонализированный алгоритм диагностики и лечения опухолей щи-
товидной железы, в который были включены: клиническое обследование, сцинтиграфия,
УЗИ – радий-магнитная диагностика, гистологическое исследование пунктата, полученного
методом эхографической пункции.
Была продемонстрирована точность диагностики иммуногистохимическим и электрон-
номикроскопическом исследовании для определения степени дифференцирования рака щи-
товидной железы.
Были разработаны новые типы адекватного, индивидуального хирургического лечения,
новые органосохраняющие, экстрафасциальные хирургические вмешательства, которые
обеспечивают абластичность и радикальность, сохраняя в то же время гормональную функ-
цию железы и обеспечивая хорошее качество жизни пациента.
Вследствии внедрения органосохраняющих операций 5-летняя выживаемость при диф-
ференцированом раке щитовидной железы достигла 100%.

6
 Annotation
A. Tibirna. The peculiarities of personalized surgery in diagnosis and treatment of thy-
roid cancer
Doctor’s thesis qualified
The State Program “Personalized modern surgery in diagnosis and complex treatment
of tumors of children” cipher: 20.8009.8007.06
The Oncology department of USMF “N.Testemitsanu”

Thesis structure: introduction, 5 Chapters, conclusion, bibliography of 210 works, 1 an-

nexes, 230 of text pages, 99 pictures, 21 tables. The obtaining result is reflected in 31 scientific
works and 3 patents.
Key words: thyroid gland, cancer, the incidents, echography, MRI, cytology, immunohis-
tochemy, electronic microscopy, surgery, radioactive-iodine.
Field of study and the goal of study: the research is from oncology field, and relates
the aspect of personalized of medicine, accuracy in diagnosis and surgical treatment of thyroid
cancer. The purpose of the work is the role of personalized medicine in diagnosis and surgical
treatment of thyroid gland.
The scientific originality: was elaborated a new concept of personalized medicine of
patients with thyroid cancer. Was evaluated a new moments of evolution morbidity by thyroid
cancer in function of territorial pollution of Republic (for 35 years after Chernobyl disaster).
Appreciation of indices of sensibility by different methods of investigation, was elaborated per-
sonalize algorithm of diagnosis and treatment of thyroid cancer. Was elaborated new surgical
personalize methods of treatment in aim of treatment improve of thyroid cancer.
Theoretical significance: for the first time was elaborated a complex methodology of
personalize medicine in diagnosis and treatment of thyroid cancer with new stage classification,
8th edition, 2018 (AJCC-UICC). For the first time was elaborated new criteria of immunohis-
tochemistry of adenoma and thyroid cancer, were taking in evidence a new category of carci-
noma – thyriocites with mesenchymal epithelium in transition, and thyrioglobuline expression
of differentiated cancer. Was elaborated new minimal invasive personalize surgical treatment
with implantation of parathyroid glands in cervical muscles.
Obtaining results: the study research was made of 18.549 of patients (in period from
1980 – 2020) 6461 of them with cancer (34,8%), benign tumor – thyroid adenoma7580 (40,8%),
2307 (12,4%) nodular goiter , autoimmune thyroiditis –2201 (11,8%). In clinical morphologic
study were included 1068 of patients, the cancer was developed on the back ground of adenoma
and Hashimoto thyroiditis. In base of epidemiological criteria, in R. of Moldova was found an
increasing number of patients by thyroid cancer in the north of republic, especially in woman.
As the main factors of pollution is considered the isotope of 137Cs an 131I insufficiency of iodine
in the water and the ground (as results from Chernobyl disaster). Was elaborated a personalized
algorithm of diagnosis and treatment of thyroid nodules, which includes clinical examination,
scintigraphy, ultrasonography, MRI, histology. Was demonstrated the importance of medical
accuracy by immunohistochemical investigation, and electromicroscopy to appreciate the dif-
ferential degree of thyroid cancer. In surgical treatment were elaborated new individual types
of organomanaged extrafacial surgery, which assure ablation, radicalism and good quality of
live. This surgery allow to obtain the rate of survival for 5 years in thyroid cancer to 100% of
patients.

7
LISTA ABREVIERILOR
GT - glanda tiroidă
CT - cancer tiroidian
PNT – patologie nodulară tiroidiană
IHC – imunohistochimie
TG - tireoglobulina
USG – ultrasonografie
TC - tomografie computerizată
GGT – genetica glandei tiroide
MP - medicină personalizată
ChP - chirurgia personalizată
Ch - chirurgie

8
 Introducere

Actualitatea cercetării: Cancerul glandei tiroide este una dintre cele mai frecvent întâl-
nite tumori maligne din sistemul endocrin. Prevalează forma morfologică înalt diferenţiată,care
are un prognostic favorabil în caz de diagnostic precoce şi tratament radical. Dar şi în aceste
forme înalt diferenţiate de cancer tioidian se întâlnesc diverse tipuri cu potenţial de malignizare
şi prognostic diferit.
La ora actuală în lume se observă o tendinţă de creştere a indicilor morbidităţii prin cancer
tiroidian.
Astfel, în SUA indicele morbidităţii atinge cota de 4% anual din toate tumorile maligne.
Conform statisticii, în anul 2012 în Federaţia Rusă au fost înregistrate 9 092 cazuri de
cancer tiroidian, iar în 2017 numărul cazurilor a ajuns la 12 315.
În Republica Moldova incidenţa cancerului tiroidian a crescut de 2,5 ori (în anul 1980
– (69 cazuri) 1,7%000; în 2020 – (178 cazuri) 5,09%000). Mai mulţi cercetători sunt de părerea,
că această creştere se datorează, în mare măsură, ameliorării diagnosticului, în special, utilizării
pe larg a diagnosticlui imagistic (implimentarea USG). Indicii mortalităţii prin cancer tiroidian
au rămas la acelaşi nivel, nu a crescut nici incidenţa formleor agresive ale cancerului tiroidian
[1, 2].
Pentru a obţine rezultate favorabile în tratamentul cancerului tiroidian este foarte impor-
tant un diagnostic exact în perioada preoperatorie. S-a constatat, că cca 30% din rezultatele exa-
menului citologic au un caracter puţin informativ, pentru a verifica diagnosticul este nevoie de
prelevarea materialului prin operaţii diagnostice. Radicalitatea operaţiilor, aşadar, va depindede
diagnosticul veridic preoperator.
O altă direcţie importantă în stabilirea diagnosticului veridic la mometul actual este im-
plementarea în practică a noii clasificări de stadializare (ediţia a 8-a, 2018 UICC-AICC), care
se bazează pe implementarea metodei imagistice pentru stabilirea diagnosticului şi determinarea
răspândirii tumorii pe orizontală şi pe verticală (ultrasonografia – USG, tomografie computerizată
– CT, imagistică prin rezonanţă magnetică – IRM, tomografie prin emisie de pozitroni – PET
pentru metastaze). [33, 40, 86]
O metodă actuală de perspectivă este metoda diagnostică cu oncomarkeri pentru cancer
tiroidian.(factorul genetic la nivel molecular, RET, calcitonina)
În literatura din ultimii ani se publică o multitudine de lucrări, consacrate cercetării rolu-
lui markerilor în diagnosticul cancerului tiroidian [52, 55 ]. Au fost publicate date despre posi-
bilitatea depistării unor mutaţii genetice în materialul bioptic, obţinut prin aspiraţie ecoghidată
din focarul primar, care servesc ca factori de diagnosticşi de prognostic în cancerul tiroidian [68,
97]. Autorii afirmă, că implementarea în practică a acestei metode va spori eficianţa diagnosti-
cului citologic preoperator, ceea ce, la rândul său, va permite depistarea formelor agresive ale
cancerului tiroidian înaltdiferenţiat. Cunoaşterea formei concrete va permite stabilirea grupu-
rilor de risc, cu elaborarea unui plan personalizat de tratament şi determinarea unui prognostic
favorabil.

9
 Medicina personalizată presupune selectarea unui tratament adecvat pentru pacientul
concret, în funcţie de răspândirea procesului tumoral, a tipului morfologic, a proprietăţilor bio-
logice individuale ale organismului pacientului.
Biomarkerii ne dau informaţie despre caracteristicile biologice: genetice, moleculare,
anatomice, fiziologice. Markerii în funcţie de utilitate pot fi: de diagnostic, de risc, de prognostic.
În ultimii ani se observă o preferinţă de aplicare a metodelor conservative în tratamentul
cancerelor tiroidiene înalt diferenţiat e (papilar-folicular), ca fiind considerate puţin agresive.
Conform recomandării ATA-2016, pacienţii cu risc mediu şi mic de agresie a tumorii (cu
focar primar <4 cm, fără răspândire extraglandulară şi fără metastaze regionale), pot fi supuşi
unei intervenţii chirurgicale de tip rezecţie a glandei tiroide, care nu influenţează semnificativ
supravieţuirea. [115, 169]
S-a constatat, că cea mai joasă rată de recidivare se observă după operaţiile de tiroidec-
tomie.
Se discută foarte mult în privinţa tacticii faţă de metastazele regionale. Părerile sunt con-
tradictorii: unii cercetători sunt pentru excizia profilactică a zonelor de metastazare regională, alţii
– pentru intervenţii în caz de metastaze depistate. [220, 31, 209]
Selectarea volumului intervenţiei chirurgicale va depinde de aprecierea criteriilor obiec-
tive în grupele de risc.
Deşi evoluţia cancerului tiroidian înalt diferenţiat este considerată benefică, existenţa di-
verselor forme şi variante histopatologice cu clinică diferită, face ca să difere şi mortalitatea în
fiecare formă concretă, în special, în cele recidivante şi/sau metastazante.
Metodele moderne de diagnostic cu utilizarea markerilor genetici necesită condiţii spe-
ciale, utilaj şi materiale performante şi nu pot fi folosite pe larg în toate instituşiile medicale.Din
aceste considerente tactica chirurgicală la moment se bazează pe principiile mai vechi, reieşind
din clasificarea morfologică şi stadializarea TNM.
Asociaţia Americană de Tireodologie în 2016 a propus ca tumorile BRAF-pozitivesă
fie recunoscute ca tumori cu prognostic nefavorabil. Astfel, problema nu constă doar în opor-
tunitatea şi precizia diagnosticului, ci şi în prognozarea evoluării procesului tumoral, ceeace va
permite selectarea algoritmului optimal de tratament pentru fiecare pacient concret.
Implementarea cercetărilor individuale, personalizate de diagnostic şi tratament chirurgi-
cal al cancerului tiroidian va permite ameliorarea rezultatelor tratamentului.[200]
Scopul cercetării: Optimizarea chirurgiei moderne personalizate în diagnosticul şi tra-
tamentul cancerului tiroidian în baza implementării radioimagisticei (CT, RMN) şi cercetării
imunohistochimice.
Obiectivele cercetării:
1) Particularităţile noi moderne anatomo-topografice, fiziologice, chirurgicale ale glandei tiroide.
2) Studierea indicilor epidemiologici noi (35 de ani de la catastrofa de la Cernobîl). Evi-
denţierea factorului de „stres” în timpul pandemiei Covid-19.
3) Cercetările imunohistochimice în aprecierea diagnosticului carcinoamelor tiroidiene
angioinvazive.
4) Elaborarea unei conduite moderne personalizate în diagnosticul şi tratamentul chirurgi-
cal al cancerului tiroidian.

10
 5) Elaborarea şi implementarea noilor tipuri personalizate de intervenţii chirurgicale or-
ganomenajante, reieşind din cerinţele noi de stadializare, ediţia a 8-a, a. 2018 (AJCC-
UICC).
6) Aprecierea prognosticului individual al cancerului glandei tiroide.

Valoarea inovativă a tezei. În lucrarea prezentată se demonstrează , că formeleînaldife-

renţiate ale cancerului tiroidian constituie un grup neomogen de tumori cu potenţial proliferativ,
metastatic şi recidivant diferit.
Rezultatele cercetării au confirmat faptul că Galectin-3 poate fi considerat un oncomarker
pentru cancerul glandei tiroide. A fost perfecţionată şi implementată în practica clinică metoda
fluorocitometrică de determinare a expresiei Galectin-3 în punctatul din nodulul glandei tiroide
obţinut prin biopsie punctată cu ac subţire. În lucrare a fost descris rolul mutaţiei genetice
BRAF V600E, ca fiind factorul de determinare a tacticii chirurgicale de tratament al cancerului
papilar tiroidian.
Au fost elucidate interrelaţiile dintre mutaţiile genomului BRAF din ţesuturile glandei
tiroide şi particularităţile chimice şi morfologice ale cancerului tioidian. Totodată, a fost deter-
minată semnificaţia acestul factor cu unul de importanţă prognostică.
În lucrarea dată s-a efectuat cercetarea şi determinarea importanţei expresiei HUC pentru
diverse stări patologice ale glandei tiroidiene. A fost demonstrată scăderea nivelului expre-
siei HUC în cancerul tiroidian. Cele mai joase valori ale HUC au fost observate la pacienţii
cu recidive ale cancerului tiroidian după radioiodterapie, ceea ce a explicat radioiodrezistenţa
tumorilor. Astfel, a devenit posibilă determinarea riscului de radioiodrezistenţă a metastazelor
cancerului tiroidian înaltdiferenţiat.
A fost demonstrată lipsa unei corelaţii între expresia HUC şi mutaţia în genomul BRAF
V600E, ceea ce a permis să se presupună diferite căi de oncogeneză a acestor markeri. Din
aceste considerente aceşti 2 markeri pot fi utilizaţi concomimtent în scopuri de prognostic.
A fost dovedită ineficienţa radioiodterapiei în grupa de pacienţi cu risc înalt, care se ex-
plică prin nivelul scăzut al expresiei HUC, astfel devenind necesară majorarea volumului inter-
venţiei chirurgicale.

Semnificaţia teoretică. Valoarea aplicativă a studiului

Lucrarea se înscrie în cadrul strategic al Programului Naţional de Control al cancerului
din R. Moldova şi strategiei de cercetare a clinicii „Tumori cap şi gât” a Institutului Oncologic
din R. Moldova, fiind clinică universitară a catedrei de Oncologie a USMF „N. Testemiţanu”,
in colaborare cu Programul de Stat „Chirurgia modernă personalizată în diagnosticul şi trata-
mentul complex al tumorilor la copii” cu cifrul: 20.8009.8007.06.
Efortul nostru vizează implementarea şi elaborarea noilor metode personalizate de dia-
gnostic şi tratament chirurgical al proceselor pretumorale şi cancerul glandei tiroide în toată
complexitatea ei.

11
 1) În rezultatul implementării noii clasificări de stadializare, ediţia a 8-a, a. 2018 (me-
dicină de precizie, individuală, personalizată (AJCC-UICC) în cancerul tiroidian) noi
am elaborat tehnologii performante, personalizate în diagnosticul patologiilor nodulare
tiroidiene: elementul clinic, ultrasonografia, tomografia computerizată, scintigrafia, so-
noelastografia, puncţia obţinută prin biopsie aspirativă ecoghidată cu examen citologic
extemporaneu, imunohistochimia şi microscopia electronică.
2) În direcţia medicinii personalizate – a fost demonstrată importanţa marcării imunohis-
tochimice a tirocitelor pentru facilitatea diagnosticului carcinoamelor tiroidiene angio-
invazive.
3) Au fost implementate modificările clasificării cancerului tiroidian (varianta nouă): vâr-
sta la diagnostic pentru stadializare a crescut de la 45 la 55 de ani, tumoarea primară
T3b – este o nouă categorie şi este definită ca o tumoare de orice dimensiune, cu ex-
tindere extratiroidiană macroscopică, cu invazia muşchilor infrahioidieni (m. sterno-
hioidian, sternotiroidian şi cel omohioidian). Stadializarea I, II, III nu a fost modificată
pentru pacienţii care au peste 55 de ani la momentul diagnosticului. Gradul histologic
(G), gradele de diferenţiere histologică Gx-G4 au fost excluse, astfel rezultatele trata-
mentului au fost individualizate.
4) A fost demonstrată necesitatea tratamentului activ chirurgical al adenoamelor tiroidie-
ne, deoarece acestea sunt în 40,8% cazuri cu atipii celulare şi deseori se malignizează
(în 55,8% de cazuri cancerul se dezvoltă pe fond de adenom).
5) A fost perfectat tratamentul chirurgical personalizat organomenajant al patologiilor no-
dulare şi al cancerului tiroidian incipient.
6) Tratamentul afecţiunilor tiroidiene necesită o echipă multidisciplinară formată din me-
dici specialişti: endocrinologi, ORL, stomatologi, imagisticieni, anatomopatologi, chi-
rurgi generalişti şi oncologi pentru a se găsi cea mai adecvată soluţie terapeutică perso-
nalizată fiecărui pacient.

Rezultatele ştiinţifice principale spre susţinere

1) Cercetările epidemiologice moderne noi (35 ani de la catastrofa de la Cernobîl) au con-
statat o creştere stabilă a incidenţei cancerului tiroidian în R. Moldova, acesta ajungând
de la 69 (1,7%ooo) în 1980 şi la 308 (8,7%ooo) în 2015. Morbiditatea sporită la nordul
republicii. Principalii factori de risc etiologici fiind: fondul radioactiv înalt (137Cs şi 131I,
carenţa de Iod în apă şi sol).
2) S-a evidenţiat “stresul” ca factor de risc în etiologia cancerului.
3) Algoritmul personalizat, elaborat de noi, în care s-au determinat criteriile malignizării
patologiilor pretumorale ale glandei tiroide: clinica (accelerarea bruscă a creşterii în
volum, apariţia durităţii şi tuberozităţii formaţiunii nodulare, apariţia senzaţiei de nodul
în timpul actului de deglutiţie), ultrasonografia (contur neregulat al nodulului), rezonan-
ţă magnetică nucleară (deformarea capsulei tumorale, prezenţa calcinatelor), citologie
(tipul de proliferare a celulelor).

12
 4) Cercetările imunohistochimice a tirocitelor în aprecierea diagnosticului carcinoamelor
tiroidiene angioinvazive, în diferenţierea adenoamelor malignizate de cele atipice, în
evidenţierea carcinoamelor tiroidiene cu semne de tranziţie epitelio-mezenchimale.
5) Elaborarea noilor tipuri personalizate de intervenţii chirurgicale organomenajante în
funcţie de răspândirea cancerului tiroidian cu păstrarea glandei paratiroidiene, reieşind
din cerinţele noi de stadializare, ediţia a 8-a, a. 2018 (AJCC-UICC). Definirea stadiilor
I, II, III, IV a fost modificată pentru pacienţii care au peste 55 de ani la momentul di-
agnosticului. Pentru a individualiza tratamentul iniţial am luat în consideraţie factorii:
valoarea nivelului seric al tireoglobulinei, obţinută la 4-6 săptămâni după operaţia iniţi-
ală, calcularea timpului de dublare a tireoglobulinei, sensibilitatea metastazelor pentru
Iod radioactiv. Toate acestea au o valoare în ce priveşte prognosticul.

Implementarea rezultatelor ştiinţifice

Rezultatele studiului au fost implementate în activitatea curativă a secţiei „Tumori cap
şi gât” a IO din R. Moldova, catedra de oncologie a USMF „N. Testemiţanu”, catedra de
endocrinologie a USMF „N. Testemiţanu”, catedra de chirurgie Nr. 2 a USMF „N. Testemi-
ţanu”, Spitalul Clinic Republican, Centrul Naţional de Diagnosticare, catedra de chirurgie
pediatrică, Institutul Mamei şi Copilului, Clinica Universitară a catedrei OMF a USMF „N.
Testemiţanu”. Prin cercetările efectuate s-au pus în aplicarea practică 3 invenţii brevetate şi
3 inovaţii.

Aprobarea rezultatelor ştiinţifice

Teza a fost discutată şi aprobată la şedinţa catedrei de Oncologie a USMF „N. Testemiţa-
nu” din 2021 (proces verbal nr. din ……2021), Şedinţa secţiei „Chirurgia Tumorilor capu-
lui şi gâtului” din 2021 (proces verbal nr. din 2021) şi la Şedinţa Seminarului Ştiinţific de
profil „Oncologie şi Radioterapie” din (proces verbal nr. din ……2021), la şedinţa Semi-
narului Ştiinţific de profil specialitatea „Chirurgie” din (proces verbal nr. din ……2021).
Rezultatele de bază ale tezei, precum şi rezultatele obţinute la etapele realizării ei, au fost
comunicate la mai multe foruri ştiinţifice:
1. Participarea și prezentarea raportului la I Congres Național al societății endocrinologi-
lor cu participarea internațională, dedicat jubileului de 50 ani de la fondarea serviciului endo-
crinologic din Republica Moldova 9-11 octombrie 2014. A. Țîbîrnă ”NOI POSIBILITĂȚI ÎN
EPIDIMIOLOGIA ȘI TRTATAMENTUL GLANDEI TIROIDE”/ C:/Users/User/Des/Hop./.....
2. Participarea şi ptrezentarea raportului la Congresul IX al Oncologilor şi radiologi-
lor ţărilor CSI şi Euroasia „ЛЕЧЕНИЕ МЕДИАСТИНАЛЬНЫХ МЕТАСТАЗОВ РАКА
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ» 14 – 17 iulie 2016 Minsk, Republica Belarus.
3. Participarea şi prezentarea raportului la 4-rd Congress of European ORL-HNS, Bar-
celona. Spain 7 – 11 octombrie 2017 “MINIINVASIVE SURGERY OF THYROID GLAND
CANCER”

13
 4. Participarea şi prezentarea raportului la Conferinţa ştiinţifică Aniversară consacrată
jubileului de 70 de ani a USMF „Nicolae Testemişanu” din Republica Moldova, 5 octombrie
2015 „TACTICA CHIRURGICALĂ ÎN TRATAMENTUL CANCERULUI TIROIDIAN LO-
CAL AVANSAT” Chişinău.
5. Participarea şi prezentarea raportului la 3-rd Congress of European ORL-HNS, Prague.
Czech Republic 7 – 9 iunie 2015 “SURGICAL TACTIC IN TREATMENT OF LOCAL SPRE-
ADING OF THYROID CANCER”.
6. 3rd Congress of European ORL-HNS, June 7-11, 2015, Prague, Czech Republic.
„Mini invasive surgery in nodular and early stage thyroidian cancer”. Andrei Ţîbîrnă, Rodica
Tarnaruţcaia, Nicu Balan, raportor: A. Ţîbîrnă.
7. A. Ţîbîrnă. Clipca A. Particularităţile chirurgiei organomenajante în tratamentul can-
cerului tiroidian incipient. Conferinţa „Zilele Oncologiei Ieşene”. Terapia Cancerului: de la
receptor la pacient. Iaşi, 24-26 noiembrie 2011
8. A. Ţîbîrnă. Эпидемиология аденомы, аутоиммунного тиреоидита и рака
щитовидной железы в Республике Молдова. Материалы Евразийского конгресса по
опухолям головы и шеи 16-19 июля 2009 г., Минск, Р. Беларусь. Вестник РОНЦ им.
Н.Н.Блохина РАМН, Том 20 №2 2009 Приложение 1, стр. 27
9. Victor Popescu1, Andrei Ţîbîrnă2, Cristina Butovscaia1 . PARTICULARITĂŢILE
UNOR PROFILURI METILICE ALE PROMOTORULUI GENEI P15 LA PACIENŢII CU
CANCER TIROIDIAN. Anale ştiinţifice ediţia XI-a V 3. Probleme actuale în medicina internă;
Chişinău 2010
10. Societatea medicilor Endocrinologi a Republicii Moldova. Universitatea de Stat de
Medicină şi Farmacie „N. Testemiţanu”, Departamentul ştiinţific „Chirurgia tumorilor capu-
lui şi gâtului” , IMSP USMF „Nicolae Testemiţanu”, IMSP Institutul Oncologic., 23.02.2018.
„Factorii de risc ai cancerului tiroidian”, raportor: A. Ţîbîrnă
11. Managementul modern în asistenţa oncologică a pacienţilor cu tumori ale regiunii
capului şi gâtului (experienţa de 40 de ani), 24.11.2017. Iaşi, România. Gheorghe Ţîbîrnă, Va-
lentina Darii, Andrei Doruc, Adrian Clipca, Alexandru Postolache, Corneliu Cojocaru, Rodica
Tarnaruţcaia, Viorel Ureche, Andrei Ţîbîrnă, Victor Madan. Raportor: Andrei Ţîbîrnă,
12. Raport de participare la Congresul V mondial al Federaţiei Internaţionale a Societă-
ţii „Tumori cap şi gât”, 26-30 iulie 2014, New York, SUA. Delegaţi: Andrei Ţîbîrnă, Adrian
Clipca. Tema raportului: „Chirurgia modernă în tratamentul cancerului tiroidian”. Raportor: A.
Ţîbîrnă
13. Participarea şi prezentarea raportului la Conferinţele Institutului Regional de Onco-
logie Iaşi “CONFER 2015”. IAŞI 26-29 noiembrie „OPERAŢII ECONOME MINIINVAZIVE
ÎN TRATAMENTUL CANCERULUI LARINGEAN”.
Rezultatele cercetării au fost ilucidate îm următoarele ediţii:
1. A. Ţîbîrnă. Aspecte epidemiologice ale morbidităţii prin adenom, tiroidită autoimună
şi cancer tiroidian în Republica Moldova. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei,
Ştiinţe Medicale, Chişinău, 2008, 4(13), p. 282-285
2. A. Ţîbîrnă. Elaborarea algoritmului de diagnostic al adenomului şi cancerului incipi-
ent al glandei tiroide. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei, Ştiinţe Medicale,
Chişinău, 2009, 4(23), p. 151-157

14
 3. A. Ţîbîrnă. Chirurgia miniinvazivă în tratamentul patologiilor nodulare şi cancerului
tiroidian incipient. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe Medicale № 4
(40) 2013. ISSN 1857-0011.
4. Gheorghe Ţîbîrnă, Valentina Stratan, Valentina Darii, Adrian Clipca, Andrei Doruc,
Andrei Ţîbîrnă, Rodica Tarnaruţcaia. Managementul ştiinţific în tratamentul compex
al cancerului regiunii capului şi gâtului. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei.
Ştiinţe Medicale Nr.3 (48) 2015. ISSN 1857-0011.
5. Andrei Ţîbîrnă. Chirurgia cancerului tiroidian cu metastaze ganglionare în regiu-
nea cervicală. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe Medicale Nr.3 (48)
2015. ISSN 1857-0011.
6. Mihai Sheremet, Nina Tkachuk, Yana Girla, Andrei Tibirna. Jornal of Education,
Health and Sport “SFAS and FASL in etiopathogenesis of autoimmune diseases of
thyroid gland and nodular forms of goiter”. Formerly Jornal of Health Science Vol 5
No 12 2015 Formerly ISSN: 14299623/2300665x
7. Ţîbîrnă Andrei, Ţîbîrnă Gheorghe, Bejenaru Lilian. Particularităţile chirurgiei mini-
invazive individuale în tratamentul chirurgical al patologiei nodular al glandei tiroide
la copii. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe medicale, 2(70), 2021,
p. 52-61
8. Ţîbîrnă Andrei, Cigoreanu Gheorghe. Rolul chirurgiei miniinvazive în tratamentul
cancerului tiroidian incipient. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe me-
dicale, 2(70), 2021, p. 96-100
9. Monografie de monoautor: A. Ţîbîrnă. „Cancerul glandei tiroide”, Chişinău: Univer-
sul, 2017, 320 p.
10. Monografie de monoautor: A. Ţîbîrnă. „Patologia nodulară a glandei tiroide la adulţi
şi copii”, Chişinău, Centrul Editorial-Poligrafic „Medicina”, (Tipografia „Print-Ca-
ro”), 2020, 312 p.
11. A. Ţîbîrnă, A. Clipca, R. Mîndruţa-Stratan „Cancerul glandei tiroide”. Recomandări
metodice. Chişinău, 2013, 62 p.
12. Ţîbîrnă A., Ţîbîrnă Gh., Lisiţa N., Bejenaru L. „Particularităţile evoluţiei clinice ale
cancerului glandei tioride în Rep. Moldova”. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Mol-
dovei. Ştiinţe medicale, 1(65), 2020, p. 312-326
13. Ţîbîrnă, Gh., Gudumac, E., Spinei, A., Ţîbîrnă A. şi alţii. „Evoluţia clinică a tumo-
rilor la copii”. Compendiu, Chişinău, 2021, Centrul Editorial-Poligrafic „Medicina”,
77 p.
14. Ţîbîrnă A. „Tumorile regiunii capului şi gâtului” , capitol în monografia „Tratat de
oncologie”, Sofroni D., Ghidirim N., Miron L., Martolog v., Rotaru T. Chişinău, 2020,
p. 380-462.

În baza cercetărilor evaluate a fost elaborat Brevetul de invenţie NA61B17/00 „Tipogra-

fia Centrală” Ţîbîrnă A., Stoncu Irina: „Metoda miniinvazivă de tratament chirurgical al tumo-
rilor glandei tiroide”, Chişinău, AGEPI, 2021, 19 p.
Publicaţii: Rezultatele obţinute au fost relatate în 14 publicaţii ştiinţifice, inclusiv 2 mo-
nografii, 3 brevete de invenţie, 3 inovaţii, 7 teze ale comunicărilor ştiinţifice.

15
 Minimul necesar ce permite implementarea diagnosticului şi tratamentului chirurgical
personalizat al cancerului tiroidian:
- Resurse umane instruite;
- Tehnologii, care unele sunt castilitare: aparataj ecografie (dotat cu dispozitiv
pentru puncţie ghidată), utilaj pentru scintografia glandei tiroide;
- Tomograf computerizat spiralat, examen citologi de performanţă şi examen
morfopatologic (imunohistochimic). Sala de operaţie dotată cu instrumente chirurgi-
cale, aparat de narcoză, binocular chirurgical, bisturiu electric.

Volumul şi structura tezei

Teza este expusă pe 220 pagini de text dactilografic, include – 21 tabele, 97 pagini, o
anexă, este constituită din: introducere, 6 capitole, concluzii, recomandări practice, rezumat în
limbile română, rusă, engleză; bibliografie cu 19 lucrări de referinţă.
Cuvinte-cheie: glanda tiroidă, cancer, chirurgie personalizată, adenom, ultrasonografie,
rezonanţă magnetică nucleară, biopsie aspirativă ecoghidată, imunohistochimie, microscopie
electronică, tratament chirurgical.
În capitolul 1 este analizată literatura de specialitate din ţară şi de peste hotare pe proble-
mele medicinii personalizate, particularităţilor clinico-morfologice, epidemiologiei şi chirurgi-
ei personalizate în diagnosticul şi tratamentul cancerului tiroidian.
În capitolul 2 este expusă de pe poziţii noi anatomia chirurgicală, fiziologia şi funcţia
glandei tiroide.
În capitolul 3 sunt expuse caracteristicile generale ale lotului de pacienţi, metodele stu-
diului epidemiologic în R. Moldova (35 ani de la catastrofa de la Cernobîl), metodele noi de
investigaţie personalizată, de diagnostic şi tratament al cancerului tiroidian.
În capitolul 4 sunt prezentaţi factorii etiologici ai cancerului tiroidian, în special, stresul
ca factor de risc în etiologia cancerului tiroidian şi pandemia Covid-19.
În capitolul 5 este prezentat un nou algoritm personalizat de diagnostic şi tratament al
patologiilor nodulare şi cancerului tiroidian, reieşind din clasificarea nouă de stadializare, ediţia
a 8-a, a. 2018.
În capitolul 6 sunt prezentate particularităţile histologice electromicroscopice şi imuno-
histochimice ale adenomului şi cancerului glandei tiroide, conform clasificării noi de stadiali-
zare ediţia a 8-a, a. 2018.
În capitolul 7 sunt caracterizate noile intervenţii chirurgicale personalizate, aplicate în
tratamentul cancerului tiroidian.

16
 CAPITOLUL I.
Medicina personalizată în oncologia cancerului glandei tiroide.
1.1 Principiile de bază şi esenţa medicinei personalizate
Abordarea tacticii individuale în tratamentele aplicate în medicină întotdeauna a fost în
atenţia medicilor. Principiul de a lecui omul bolnav şi nu boala în sine a fost proclamat încă de
Hipocrate.
În ultima perioadă în medicină a dominat principiul de a trata nemijlocit maladia ca un
complex de sindroame şi simptoame, fără a ţine cont de particularităţile fiziologice, psihologice
ale pacientului concret, de factorul ereditar.
S-a dovedit, că o astfel de abordare duce la ineficienţa tratamentului sau chiar la un efect
contrar, schimbând evoluţia bolii şi prognosticul.

Esenţa medicinii personalizate

Progresele în dezvoltarea biologiei moleculare au contribuit la instalarea noţiunii de „me-
dicină personalizată”.
Ca punct de pornire a servit un proiect internaţional „Genomul uman” lansat în a. 1990.
În rezultatul desfăşurării acestui proiect, datorită dezvoltării vertiginoase a tehnologiilor de
distingere a ADN-ului, a devenit posibilă implementarea geneticii medicale în practica clinică.
Astfel, genomul pacientului permite să fie găsită varianta optimală de acordare a asisten-
ţei medicale individuale, personalizate fie cu scop profilactic, diagnostic sau terapeutic.
Cunoscând informaţia din materialul genetic, se pot constata orice defecte genetice din
organismul omului şi se poate presupune, când se vor manifesta. [62, 65, 138]
O astfel de analiză poate prognoza cum va reacţiona organismul concret la medicamen-
tele concrete.
Medicina personalizată este un ansamblu de metode de profilaxie, de diagnostic şi trata-
ment a maladiei apărute, bazat pe cunoaşterea particularităţilor individuale ale pacientului.
Particularităţile individuale înseamnă o totalitate de markeri genetici în asociere cu carac-
teristicile fenotipului. [90]
Ce înseamnă caracteristicile sau semnele fenotipului? Acestea reprezintă caracteristicile
fiziologice, biochimice şi moleculare ale organismului concret, care se pot schimba sub influ-
enţa genelor.
Medicina personalizată este, în primul rând, o medicină integrală, care include elaborarea
metodelor personalizate de tratament, testarea predispunerii la unele maladii, profilaxia maladi-
ilor date, diagnosticul, tratamentul şi monitorizare.
Principiile de bază ale medicinii personalizate sunt:
- Posibilitatea de a „prezice” sau de a prevedea maladia (predicţie);
- Aplicarea unor măsuri concrete pentru a preîntâmpina boala (profilaxia);

17
 - A elabora tratamentul individual (personalizat);
- Posibilitatea de a implica pacientul în procesul de profilaxie şi tratament (participanţă).
Pentru fiecare pacient trebuie elaborată o bază plurifactorială de date cu luarea în conside-
raţie a tuturor particularităţilor biologice şi psihosociale ale sistemelor organismului (şi la nivel
molecular), existenţa unor patologii congenitale, caracterul relaţiilor din familie.
Această direcţie nouă în medicină este în strânsă legătură cu biologia şi medicina mo-
leculară, care asigură dezvoltarea unor tehnologii inovative: metode de diagnostic, profilaxie,
tratament şi reabilitare la nivel celular şi biomolecular.[124, 131]
Care sunt deosebirile între abordările moderne, noi şi cele existente până acum?
- Prevalarea direcţiei profilactice (posibilitatea de a „prezice” boala, de a-i stabili pro-
gnosticul şi de a lua măsuri pentru prevenirea bolii);
- Aplicarea unor metode de înaltă tehnologie pentru un diagnostic precoce şi pentru a
indica tratament medicamentos individual pentru fiecare organism.
Un factor esenţial al medicinii personalizate este rolul central al medicului în tot acest act
medical, cu folosirea investigaţiilor instrumentale, de laborator ş.a.
Medicina personalizată poate preveni maladiile plurifactoriale, la care este predispus
omul concret, dar declanşarea maladiei respective se va produce şi sub influenţa mediului ex-
tern – alimentaţia, suprasolicitările fizice şi psihice, adică modului individual de viaţă. [59]
La ziua de azi pot fi prognozate mai multe maladii – de la pancreatite până la unele forme
de cancere: diabet de tip 2, boala hipertonică, au fost găsiţi markeri, care pot indica un posibil
infarct de miocard.
Medicina personalizată, deşi foloseşte un volum mare de informaţie, în realitate econo-
miseşte timpul pacientului şi a medicului. Investigaţia completă a pacientului în clinica perso-
nalizată durează 2-3 zile, inclusiv consultul medico-genetic, investigaţiile de laborator şi in-
strumentale. Testarea genetică şi determinarea biomarkerilor durează cca 10 min. – se cere doar
analiza sângelui sau a salivei/

Diagnosticul precoce – important în toate cazurile din medicina personalizată

Nu există maladii „uşoare” sau „grave”. Pentru fiecare om orice maladie înseamnă stres
şi diminuarea calităţii vieţii.
Consultul medico-genetic este foarte important şi util în cazurile de maladii rare sau cu o
evoluţie atipică.
Pot fi diagnosticate şi „prezise” maladiile congenitale, inclusiv cele oncologice, pot fi
„prezise” performanţele sportive, se poate aprecia eficienţa sau intoleranţa la unele medica-
mente.
O abordare personalizată este necesară pentru oamenii, care consumă toată viaţa careva
medicamente.
Determinarea corectă a dozelor se face cu ajutorul metodelor unei ştiinţe noi – farmaco-
genetica.

18
 În mare măsură asta se referă la anticoagulante, folosite pentru prevenirea trombozelor.
La momentul actual selectarea unui medicament şi dozarea lui o face medicul conform standar-
detelor existente.[22, 74]
Dar, nu se ia în consideraţie viteza individuală a metabolismului, adică timpul, în care
preparatul îşi începe acţiunea şi este eliminat din organism. Farmacogenetica poate calcula
aceste caracteristici şi alege un preparat şi o doză strict individual.

Medicina personalizată – o speranţă pentru bolnavii oncologici

Obiectivul medicinii personalizate pentru bolnavii oncologici este de a elabora pentru
fiecare bolnav oncologic în parte un program de tratament, bazat pe aplicarea în tratament a
medicamentelor selectate individual.
În cadrul acestor servicii medicale pacienţilor oncologici li se prescriu medicamente reie-
şind din caracteristicile genetice ale tumorilor maligne.
În aceste scopuri fiecare caz clinic este analizat de către specialiştii Institutului Oncolo-
gic. Urmează ca în viitorul apropiat această concepţie nouă de tratament personalizat să schim-
be cardinal situaţia în oncologie.
În selectarea individuală a preparatelor pentru bolnavii oncologici trebuie să fie implicaţi
specialişti din diferite sfere medicale. La etapa pregătitoare fiecărui pacient trebuie să i se facă
o investigaţie genetică, în rezultatul căreia se vor determina particularităţile tumorii respective
şi se vor identifica mutaţiile specifice. Analiza genetică include cercetarea complexă a 409 gene
tisulare. [132, 61].
S-a constatat, că mutaţiile în aceste gene fac ca tumoarea să devină sensibilă la tratamentul
medicamentos. În acelaşi timp se vor investiga şi ţesuturile sănătoase, pentru a avea informaţia
deplină despre starea pacientului şi numai după aceasta va fi aplicat tratamentul corespunzător.
Una din cele mai importante etape în diagnosticul cancerului este examenul materialului
bioptic tumoral şi acest bioptat este supus analizei genetice.
O analiză genetică standard al tumorii se efectuează după doi parametri.
La I etapă de investigaţie se efectuează genotipizarea – se determină consecutivitatea a
24000 de gene, ce intră în componenţa ADN-ului uman şi se identifică mutaţiile specifice. [217]
La etapa a II-a se cercetează particularităţile genetice ale tumorii în cauză. După cum se
ştie, celulele diferă una de alta prin existenţa sau lipsa în celule a unor anumite proteine ca ma-
terial de creştere (dezvoltare). [160, 178].
Cercetătorii trebuie să analizeze cca 20000 de proteine, componente ale celulei tumorale.
Rezultatul acestor 2 etape permite să se afle cum funcţionează celula tumorală şi ce fel
de mutaţii au loc în ea. În baza acestor informaţii, în conformitate cu mutaţiile depistate fiecare
pacient va fi supus unui tratament personalizat. [179].
În ultimii ani au apărut date despre terapie biologică, care, de asemenea, se bazează pe cu-
noaşterea caracteristicilor genetice ale tumorii. În diferite ţări ale lumii la ziua de azi se testează
cca 60 de preparate biologice noi, care au o acţiune „ţintă” asupra tumorilor. Datele preliminare
arată o eficienţă foarte mare a acestor biopreparate.

19
Abordarea personalizată a problemei tratamentului maladiilor canceroase
La momentul actual principiul medicinii personalizate în oncologie se dezvoltă în 2 di-
recţii:
- Metodele moderne de diagnostic genetico-molecular se folosesc pentru a determina
probabilitatea dezvoltării cancerului şi pentru a propune pacienţilor cu risc înalt onco-
logic examene-screening cât mai precoce.
Diagnosticul de acest tip este necesar şi atunci, când maladia canceroasă deja a apărut şi
trebuie elaborată o tactică adecvată de tratament. [14].
- A doua direcţie constă în posibilitatea de a înţelege, dacă tratamentul selectat în baza
proprietăţilor genetico-moleculare ale tumorii respective, va fi eficient şi suportabil.
Savanţii au determinat genomul uman şi au studiat mutaţiile lui somatice – ce schimbări
suferă genomul în celulele tumorale. Au fost depistate genele responsabile de apariţia canceru-
lui prin mutaţii.[11].
Acum se ştie, că proteinele sintetizate din genele „modificate”, capătă proprietăţi atipice
şi impun o divizare necontrolată a celulelor, transformându-le în tumori.
Aceste proteine servesc drept ţintă pentru a elabora preparate medicamentoase de tip
Target.
În ultimele 3 decenii Target-terapia se dezvoltă vertiginos. Pe piaţă apar noi medicamente
pentru tratamentul diverselor tumori. Scopul acestei terapii ţintite este de a obţine un efect cu-
rativ maximal cu o acţiune nocivă minimală asupra celulelor normale ale organismului.
Deosebit de demonstrativ în acest sens este efectul preparatelor target în cancer pulmonar,
care la momentul actual este una din cele mai răspândite maladii oncologice (1,8 mln. de cazuri
anual pe glob). Mortalitatea prin cancer pulmonar este dublă faţă de mortalitatea prin cancer de
prostată, cancer mamar şi acolo-rectal, luate împreună. [98, 105].
La ziua de azi target-terapia a contribuit la creşterea supravieţuirii pacienţilor de 4 ori.
Pentru target-terapie este necesar să se determine particularităţile tumorii respective –
trebuie testate modificările moleculare specifice, care determină caracteristicile biologice ale
tumorii concrete. Este vorba despre „diagnosticarea asociată” (accompanied diagnostics).
Preparatele utilizate în cadrul Target-terapiei au influenţat pozitiv rezultatele tratamentului
mai multor forme de cancer, cum ar fi: melanomul, cancerul colo-rectal, ovarian, tiroidian ş.a.

Profilaxia cancerului
Medicina personalizată a contribuit la profilaxia cancerului. Tehnologiile genomice au
contribuit la înţelegerea esenţei legăturii cauză-efect între modificările genetice şi cancer, iar
asta înseamnă a evalua cât mai exact riscul apariţiei cancerului şi a găsi metode eficiente de
profilaxie. [18, 35].
Tratamentul, bazat pe principiile personalizării şi a target-terapiei este încă destul de cos-
tisitor.
Optimizarea continuă a cercetărilor până la urmă va duce la scăderea sinecostului.

20
Medicina personalizată şi cancerul tiroidian
Oncologia este domeniul în care medicina personalizată a avansat cel mai mult, şi că
descifrarea genomului uman şi, mai ales, perfecţionarea tehnicilor de secvenţiere a acestuia, au
dus medicina într-o eră nouă, aşa-numita medicină „omică” – genomică, proteomică, transcrip-
tomică etc. – în care beneficiem de o mult mai bună înţelegere a stării de sănătate, a bolilor, a
modului în care acţionează mediamentele:
„Cancerul tiroidian – afirmă interlocutoarea noastră – este înţeles acum ca fiind mai mult
decât o singură boală, pe fondul descifrării structurii genetice particulare pentru fiecare subtip.
O anumită configuraţie a genelor tumorii determină alegerea unui tratament specific, persona-
lizat, la care pacientul are şanse mai mari să răspundă favorabil şi să prezinte mai puţine efecte
adverse.” [146, 164].

Cercetarea markerilor tumorali

Valorile hormonilor tiroidieni nu sunt informativi pentru diagnosticul diferenţial al no-
dulilor din glanda tiroidă. Majoritatea tumorilor maligne ale glandei tiroide (90%) evoluează
pe un fond hormonal normal (eutiroza). În unele cazuri cancerul tiroidian se dezvoltă pe fonul
tireotoxicozei (3%), însoţit fiind de guşă difuz toxică. În 2,5% cazuri de cancer tiroidian la exa-
menul primar s-au depistat hipotireoze ca consecinţă a tiroidei cronice, a guşei dishormonale
sau substituirea totală a ţesutului glandular prin ţesut tumoral. În majoritatea cazurilor modificarea
statutului hormonal al pacienţilor cu cancer tiroidian se datorează patologiilor asociate ale glan-
dei. În exclusivitate tireotoxicoza se poate instala din cauza metastazelor hormonal active ale
cancerelor tiroidiene diferenţiate. Pentru a evalua activitatea funcţională a glandei tiroide în cli-
nică se practică determinarea concentraţiei în serul sangvin a hormonului tireotrop, a fracţiilor
libere ale tiroxinei, a valorilor triiodtironinei şi tetratiroidtironinei (tiroxinei) [63, 36].
Pentru depistarea tiroiditei cronice autoimune la etapa preoperatorie este important să se
determine nivelul anticorpilor la tireoperoxidază şi a anticorpilor la hormoni tiroidieni.
Şi, totuşi, aceste valori nu au un rol atât de important în diagnosticul cancerului tiroidian
[3, 19].
Totodată, după tiroidectomie determinarea anticorpilor la hormonii tiroidieni trebuie să
se efectueze paralel cu determinarea nivelului hormonilor tiroidieni pentru a evita interpre-
tarea eronată a rezultatelor obţinute. În caz de nivel înalt al anticorpilor la hormoni tiroidieni
rezultatele analizelor pentru stabilirea concentraţiei hormonilor tiroidieni nu pot fi recunoscute
veridice. După dinamica modificărilor concentraţiei hormonilor tiroidieni după tiroidectomie se
poate judeca despre starea procesului tumoral.
Cercetarea hormonilor tiroidieni la etapa preoperatorie nu este rezonabilă, pentru că nive-
lul hormonilor indică mai mult gradul de destrucţie a ţesutului grandular şi nu tipul morfologic
al nodulului tumoral. Creşterea valorilor hormonilor tiroideni poate fi provocată şi de biopsia
aspirativă.

21
 În perioada postoperatorie în tiroidectomie estimarea nivelului hormonilor tiroidieni în
ser ne oferă informaţie, în special, despre recidive sau progresarea cancerelor tiroidiene dife-
renţiate.
Cercetarea valorilor calcitoninei în fluxul sangvin periferic serveşte ca marker specific
şi sensibil în diagnosticul cancerului medular. Nivelul ridicat al calcitoninei, un marker specific şi
sensibil în diagnosticul cancerului medular. Nivelul ridicat al calcitoninei a fost depistat în cca
95% cazuri de cancer medular şi este recunoscut ca un criteriu diagnostic veridic în diagnosticul
primar al cancerului medular, dar şi în diagnosticul recidivelor sau în estimarea radicalismu-
lui operaţiei. Doar în 5% cazuri nivelul calcitoninei rămâne neschimbat în cancer medular, în
schimb la aceşti pacienţi se observă o concentraţie înaltă a antigenului onco-embrionar. Din
aceste considerente în cancerul medular este recomandat să se determine atât concentraţia cal-
citoninei, cât şi a antigenului onco-embrionar.[5]
Examenul de rutină în vederea determinării nivelului de calcitonină în serul sangvin tre-
buie efectuat în următoarele cazuri:
• în caz de suspecţie de cancer medular;
• în caz de diagnostic de cancer tiroidian morfologic confirmat fără concretizarea tipului
histologic al cancerului, în special, în forme solide;
• în caz dacă pacientul are antecedente cu cancer medular în familie sau în tumori ale
suprarenalelor (feocromocitom, feocromoblastom).
În estimarea rezultatelor trebuie să fie luate în considerare şi 5% din pacienţi din toată
populaţia, la care nivelul calcitoninei poate fi ridicat din cauza hiperplaziei celulelor „C”, fără a
avea o legătură cu un cancer medular, sau din motive non-tiroidiene. De exemplu, valorile cal-
citoninei pot creşte în caz de anemie pernicioasă, insuficienţă renală cronică, pancreatită acută,
tiroidită autoimună, uneori chiar şi la oamenii sănătoşi după o suprasolicitare fizică. S-au înregistrat
cazuri de creştere a valorilor calcitoninei în tumorile neuroendocrine (laringe), sau în cancer
pulmonar microcelular. [47].
Doar existenţa patologiei nodulare a tiroidei, depistată prin ecografie şi/sau anamneză
familială de cancer medular pe fondul unor valori crescute ale calcitoninei în serul sangvin
trebuie să ne atenţioneze în privinţa existenţei unui cancer medular.

Diagnosticul genetic la nivel molecular

În caz de depistare a cancerului tiroidian medular trebuie să se ţină cont de etiologia aces-
tei maladii, care în cca 1/3 cazuri este de ordin genetic în rezultatul oncomutaţiilor germinale în
protooncogena RET. În clinicile occidentale analiza genetică la nivel molecular a protooncoge-
nei RET este obligatorie şi standardizată. Această strictă necesitate reiese din faptul că în 4-10%
cazuri de cancer medular sporadic (în lipsa componentului ereditar) se depistează mutaţia RET.
Trebuie de ţinut cont şi de faptul, că un caz de cancer medular poate fi primul într-o familie [20].
Nu toţi pacienţii îşi cunosc anamneza familială (orfani, părinţi divortaţi etc.). De aceste

22
lucrări trebuie să se ocupe un specialist în domeniu, care ar coordona screening-ul familial şi
colaborarea cu alţi specialişti [20, 67].
Pentru analiza genetică moleculară se colectează 2-4 ml de sânge, din care în laboratoare
specializate se decelează ADN-ul. Prin reacţii polimerazice se caută mutaţia în gena RET în
zonele unde s-ar putea afla aceasta.
Diagnosticul etiogenezei genetice a cancerului medular prevede culegerea anamnezei fa-
miliale şi analiza genetico-moleculară a protooncogenei RET prin intermediul reacţiei în lanţ
sau prin decelarea ADN limfocitelor din sânge la toţi bolnavii de cancer medular. Dacă RET-
mutaţia nu se depistează, dacă anamneza familială este negativă şi lipsesc semnele fenotipice,
caracteristice pentru sindromul MEN 2B, cazul de cancer medular trebuie recunoscut ca fiind
sporadic şi nu este necesar examenul rudelor [20, 95].
Situaţia însă nu trebuie privită ca una absolută şi categorică. Astfel s-a constatat, că în 3%
cazuri, deşi cancerul medular în realitate este ereditar, analizele nu depistează mutaţia RET. În
astfel de cazuri, având confirmarea unor cancere medulare în familie, rudele acestor persoane
trebuie cercetate şi monitorizate, inclusiv prin examen ecografic şi determinarea nivelului cal-
citoninei în ser [22, 113].
În baza depistării mutaţiei protooncogenei RET se vor forma şi grupuri de risc major. Sre-
ening-ul familial constă din colectarea probelor de sânge la toate rudele de gradul I, în primul
rând al copiilor, după care în laboratoare specializate se caută purtătorii genei moştenite. Ter-
giversările acestor analize sunt periculoase, pentru că formele genetice ale cancerului medular
se caracterizează prin diseminare şi metastazare precoce atât regională, cât şi la distanţă. Unica
metodă radicală de tratament este cea chirurgicală, dar eficienţa ei este maximală doar la stadiile
I şi II. [15, 16, 17].
Prognosticul cancerelor medulare răspândite este nefavorabil.

Screening-ul altor componente ale sindromului MEN

În forme ereditare ale cancerului tiroidian medular pacienţii pot dezvolta şi neoplazii ale
altor organe endocrine. Sunt cunoscute 2 variante clinice ale sindromului neoplaziilor endocri-
ne multiple: MEN 2A şi MEN 2B. Sunt posibile neoplaziile endocrine: feocromocitom (feocro-
moblastom) şi hiperparatireoză (în rezultatul hiperfuncţiei adenomului glandei paratiroidiene).
În scopul ameliorării diagnosticului a fost elaborat un algoritm pentru depistarea lor în funcţie
de localizarea mutaţiei în protooncogena RET. Screening-ul biochimic trebuie efectuat anual
[65].
Examinarea glandelor suprarenale la persoanele purtătoare de mutaţii trebuie începută de
la vârsta de 6-7 ani, pe motiv că până la 5 ani aceste patologii apar foarte rar. Examinarea poate
fi făcută mai târziu numai în grupurile cu risc minor [58].
Pentru depistarea la timp a hiperparatireozei se cercetează nivelul de Calciu (de dorit
forma ionică) şi a parathormonului – anual la persoanele cu mutaţii în codonul 634, care posedă
cel mai înalt risc de mutaţii. La bolnavii şi purtătorii de mutaţii RET în codonii 609, 611, 618,

23
620, 790 şi 791 examenele se efectuează la 2-3 ani, iar în caz de hiperparatireoze înregistrate în
familie examenele se vor efectua mai des.
Astfel, metodele de examinare genetico-moleculare contribuie la ameliorarea diagnosti-
cului clinic şi preclinic ale formelor ereditare ale cancerului tiroidian medular. Cercetările genei
RET trebuie să fie incluse în examenul diagnostic al cancerului medular în mod obligatoriu.
Dacă nu există posibilităţi de a efectua un asemenea examen, se recomandă să fie colectată o
anamneză familială amănunţită şi să se efectueze un examen clinic la rudele de gradul I prin
ecografia glandei tiroide şi prin determinarea nivelului de calcitonină în sânge. [137, 16]
La depistarea mutaţiei în gena RET după localizarea acesteia (genotip) se poate prognoza
sindromul variantei cancerului medular şi evoluţia clinică a acestuia (fenotipul), ceea ce permi-
te o abordare optimală a problemei diagnosticului şi tratamentului [20].
Subiectul acesteia – „Tratamentul potrivit, la momentul potrivit, pentru pacientul
potrivit” – sintetizează chiar definiţia acestui domeniu atât de inovator. Împreună cu un grup
de savanţi ai USMF „N. Testemiţanu” (Gh. Ţîbîrnă, E. Gudumac, S. Railean, A. Ţîbîrnă, A.
Spinei ş. a.) am decis în a. 2019 să organizăm în Programul de Stat proiectul ştiinţific „Chirurgia
modernă personalizată în diagnosticul şi tratamentul complex al tumorilor la copii” cu cifrul:
20.8009.8007.06. prima rândunică a fost conferinţa, pe care am organizat-o în aprilie 2021.
Cu acest proiect Moldova s-a plasat ferm pe harta medicinii personalizate, făcând parte
din grupul primelor 7 State Membre ale Uniunii Europene care au setat Alianţe naţionale pentru
medicina personalizată.
Pentru ca modelul clasic „one size fits all” pur şi simplu nu mai poate satisface aşteptările
şi nevoile reale ale pacienţilor şi devine, cu fiecare zi, din ce în ce mai toxic! Sănătatea începe
cu fiecare dintre noi – este cel mai important bun al nostru, atât de important că nu putem să-1
lăsăm în grija exclusivă a personalului medical, a celor care fac politicile de sănătate sau a jur-
naliştilor.
Evoluţia tehnologică fără precedent, atât în domeniul secvenţierii genomului, dar şi în
privinţa accesului oamenilor la informaţii despre medicină, ne aduce acum suficiente instru-
mente prin care putem să contribuim la schimbarea modelului medical clasic, de la „one size
fits all” la o medicină personalizată, preventivă, predictivă şi participativă.
Medicina personalizată a început în urmă cu 5 ani, după participarea la Forumul Euro-
pean de Sănătate de la Gastein. Mi-a fost clar atunci şi-mi este din ce în ce mai limpede cu
fiecare zi că avem nevoie, oriunde în lume, de un nou mod de a gândi, de a practica, de a livra
şi de a finanţa sănătatea [116, 24, 214].Am aflat că însuşi Obama, un preşedinte preocupat
de sănătatea publică, a făcut recomandări cu privire la aplicarea pe scară largă a acestui
tip de medicină care ne poate aduce mai aproape de vindecarea unor boli grave cu care se
confruntă întreaga omenire, precum cancerul şi diabetul. Cum stau lucrurile în SUA din
acest punct de vedere?
Preşedintele Obama a lansat, în ianuarie 2015, Iniţiativa pentru Medicina de Precizie,
după un an de consultări cu cei mai importanţi experţi în domeniu, din SUA. Planul a avut şi o

24
expresie concretă, prin alocarea a peste 215 milioane de dolari, bani care au mers către cerceta-
rea fundamentală – în special în oncologie.
Pentru că medicina personalizată nu poate exista în afara sistemelor IT performante de
captare, stocare şi analiză a datelor medicale, dar nici nu-şi poate atinge potenţialul maxim dacă
de rezultatele cercetării nu ajung să beneficieze repede şi în condiţii de siguranţă şi eficacitate,
cât mai mulţi pacienţi.
Cu siguranţă este primul pas consolidat pentru medicina personalizată în Romania şi
Moldova. Trebuie să fim conştienţi, că ne aflăm pe un teritoriu încă puţin explorat, de unde apar
multiple provocări, dar şi o serie de oportunităţi. Romania şi Moldova au şansa pionieratului în
acest domeniu şi pot deveni un model pentru medicina personalizată în Centrul şi Estul Euro-
pei, cu condiţia ca eforturile să nu fie solitare. Medicina personalizată presupune o schimbare
majoră de gândire a sănătăţii pe toate palierele – dacă un singur palier nu se adaptează, riscul
de a eşua este foarte mare.
Medicina personalizată începe cu pacientul, dar nu se poate pune în practică fără contri-
buţia celorlalţi participanţi, de la medici la cei care fac politicile de sănătate. În epoca revoluţiei
digitale pacientul poate să aibă acces direct la informaţia medicală, inclusiv la cea corelată cu
medicina personalizată. Sunt situaţii în care pacienţii află din alte surse decât medicul şi înain-
tea acestuia despre existenţa unor teste genetice specifice pentru anumite tipuri de cancer, de
exemplu. Relaţia clasică medic-pacient se redefineşte în epoca medicinii personalizate: paci-
entul devine un partener, nu doar un executant al indicaţiilor medicale, cu condiţia esenţială ca
implicarea pacientului să fie dublată de informarea şi educarea acestuia.
În lume, un singur sistem de sănătate, cel din Franţa, a implementat medicina personaliza-
tă pentru toţi pacienţii diagnosticaţi cu cancer şi care beneficiază, înainte de a primi tratamentul,
de testarea aspectelor moleculare şi genetice ale tumorii. Costul testelor este suportat de statul
francez, iar datele comunicate arată economii consistente, determinate de alegerea tratamentu-
lui potrivit pentru pacientul potrivit, prin utilizarea acestor teste încă de la început. De exemplu,
într-un singur an, investind 1,7 milioane de euro pentru testarea unei singure mutaţii la pacienţi
cu cancer pulmonar, se face o economie de 69 de milioane de euro!
Medicina personalizată este deja aici, într-o măsură mai mică sau mai mare. Pe măsură
ce bolile vor fi din ce în ce mai bine descifrate la nivel molecular, pe măsură ce medicamentele
noi se vor dezvolta ţintind grupe mici de pacienţi, dar despre care ştim sigur că vor răspunde
foarte bine la acel tratament, conceptul de medicină personalizată va fi din ce în ce mai extins.

1.2 Anatomia chirurgicală

Glanda tiroidă este una dintre cele mai mari glande cu secreţie internă. Conform descri-
erilor clasice, glanda tiroidă prezintă o formaţiune aplatizată, de culoare roşietică, de 20- 60 g,
compusă din 2 lobi. Este situată pe suprafaţa anterioară a gâtului, de ambele părţi ale traheei,
inferior de cartilajul tiroidian [10].
Lobii sunt legaţi între ei prin istm, iar în caz că el lipseşte, legătura este asigurată de un

25
simplu ligament din ţesut conjunctiv. De la istm în 1/3 cazuri porneşte în direcţie superioară
un proces piramidal din ţesut glandular, care poate ajunge uneori până la osul hioid. De regulă,
lobul drept este mai mare. În partea superioară lobii ajung până la marginea superioară a car-
tilajului tiroidian, trecând puţin peste ea. Inferior glanda ajunge până la inelele traheale 5-6-7,
posterior vine în contact cu pereţii anteriori ai esofagului şi faringelui. Posterior istmul se situ-
ează în regiunea inelelor traheale 2-3-4, dar poate ajunge până la al VI-a inel.
Esofagul în zona cervicală începe la nivelul inelului CVI (marginea inferioară a cartila-
jului cricotiroidian), merge pe linia mediană, după care deviază puţin spre stânga. De acest fapt
trebuie să se ţină cont în chirurgia traheotomiei (vezi Fig.1.1.).

Forma şi masa glandei tiroidiene variază în funcţie de vârstă, sex şi condiţii de mediu.
Masa glandei unui adult în mod normal este de 20-60 g.
În chirurgia glandei tiroide are importanţă considerabilă o formaţiune anatomică numită
„tuberculul Zukerkandl”, care reprezintă o aglomeraţie de celule „C”, localizată pe suprafaţă
dorso-laterală a glandei. Acest tubercul este important pentru chirurgia glandei tiroide, deoare-
ce în imediata lui apropiere trece nervul laringian superior şi glandele paratiroidiene (Fig. 1.2.)
[88].

26
 cartilajul
tiroidian
glanda
paratiroidiană
inferioară

trahee

glanda
paratiroiodiană nervul laringian
superior Fig. 1.2. Tuberculul
superioară
tuberculul artera tiroidiană Zukerkandl şi glandele
Zukerkandl inferioară paratiroidiene

O altă structură anatomică importantă din punct de vedere chirurgical este ligamentul
Berry, care este, de fapt, ligamentul suspensor laringian posterior. Acest ligament fixează tiroida
de suprafeţele dorsolaterale ale inelelor traheale I-II. În zona acestui ligament nervul laringian
superior se ramifică, asigurând prin aceste ramuri inervaţia aparatului vocal al laringelui (Fig.
1.3).

←
Ligamentul Berry

Fig. 1.3 Ligamentul Berry

Traumarea nervului duce la tulburări ale vocii sonore până la afonie [229].
Glanda tiroidă are 2 capsule: internă şi externă. Capsula externă cuprinde toată glanda în
bloc cu laringele, iar cea internă înveleşte glanda, aderând intim la parenchimul glandular; de
la capsula internă spre interiorul glandei pornesc fibre, care împart ţesutul glandular în lobuli.
Din îngroşarea capsulei externe se formează un aparat de fixare, care leagă glanda de trahee şi
laringe, astfel glanda tiroidă face mişcări în timpul actului deglutiţiei.
Prin spaţiul dintre ambele capsule trec vase sangvine. Pe partea posterioară a lobilor late-
ral între capsula internă şi cea externă se află ţesutul adipos, în care se situează glandele parati-
roidiene, de regulă, 4 la număr, dar numărul lor poate varia de la 2-3 la 5-6, uneori până la 12.

27
Lungimea lor este de ±6 mm, iar grosimea – de 1-4 mm.
Aceste formaţiuni pot fi confundate cu ganglionii limfatici,
cu ţesutul adipos sau cu cel glandular tiroidian (Fig.1.4).
Glandele paratiroidiene superioare aderă mai strâns la cap-
sula tiroidiană comparativ cu cele inferioare, fapt impor-
tant pentru chirurgia glandei tiroide.
Localizarea glandelor paratiroidiene variază consi-
derabil. Ele pot fi localizate până şi în ţesutul glandei ti-
roide, în procesul piramidal sau pe suprafaţa anterioară a
traheei [43, 54].
Tetania se poate instala după rezecţia subtotală a
glandei sau după tiroidectomie chiar şi în caz dacă glandele
paratiroidiene au rămas intacte, tulburarea funcţiei parati-
roidelor datorându-se traumării (ligarea secţionarea) vase-
Fig. 1.4. Lobul drept al glandei tiroide
lor sangvine, care alimentează paratiroidele. Iată de ce li-
mobilizată anterior, vizualizând suprafaţa
garea vaselor sangvine mici pe suprafaţa dorsală a capsulei posterioară, unde se localizează glandele
paratiroidiene superioare şi inferioare. Se
tiroidiene nu este de dorit, iar hemostaza trebuie efectuată
vizualizează localizarea nervului recurent şi
prin tamponadă. artera tiroidă inferioară.

1.3 Particularităţile circulaţiei sangvine, limfatice şi ale inervaţiei glandei tiroide

Glanda tiroidă se plasează pe primul loc după irigarea cu sânge. Vasele sangvine for-
mează în glandă o reţea vastă de anastomoze atât cu vasele glandulare proprii, cât şi cu vasele
organelor învecinate (faringe, laringe, trahee, esofag). Trecând prin septurile intraglandulare
din ţesut conjunctiv, arterele se ramifică în vase tot mai mici în diametru până la capilare, care
înconjoară fiecare folicul cu conţinut coloidal.
Se credea că celulele glandei tiroide contactează în mod direct cu endoteliul vaselor, dar
cercetările în domeniu au arătat, că sub epiteliul glandei tiroide există o membrană bazală sub-
ţire identică cu membranele altor tipuri de epiteliu, dar mai subţire şi mai fină decât ele.
Alimentarea sangvină a glandei tiroide este asigurată de două artere tiroidiene superioare,
două inferioare şi una impară. Ultima se întâlneşte mai rar, de regulă, porneşte de la trunchiul
brahiocefalic, uneori de la artera subclaviculară şi foarte rar – de la arcul aortic.
Artera tiroidiană inferioară în cca 94,2% cazuri porneşte de la trunchiul tiroido-cervical,
iar în 5,8% – de la artera subclaviculară.
Artera tiroidiană inferioară la polul inferior al glandei pe laterală trece în imediata apropi-
ere de nervul recurent (posterior de arteră – în 37,5% cazuri, anterior de arteră – în 19% cazuri,
iar în 43,5% cazuri se intercalează cu ramurile ei).
Nervul recurent, de obicei, este solitar, intră în laringe cu un singur trunchi în 60% cazuri,
în 40% cazuri înainte de penetrare în laringe se ramifică în 2 sau mai multe ramuri la capătul

28
inferior, fiind numit nerv laringian inferior. Acest nerv formează ramuri fine, care pot fi recunos-
cute după o arteră, ce însoţeşte nervul până la ramificarea lui, un detaliu important în chirurgia
glandei tiroide. Traumatizarea nervului laringian inferior duce la pareză sau chiar la paralizia
corzii vocale a laringelui [43].
Nervul recurent, fiind foarte fin, de cele mai multe ori poate fi traumat pe suprafaţa post-
ero-laterală a glandei, la hotarul între 1/3 medie cu cea inferioară.
Riscul traumării este mai mare în cazul când nervul se situează anterior de artera tiroidi-

Fig. 1.5. Variantele localizării nervului recurent în raport cu artera tiroidiană inferi- oară (1-8)

ană inferioară sau printre ramurile acesteia. Variantele localizării nervului recurent în raport cu
artera tiroidiană inferioară le puteţi vedea (Fig. 1.5).
Este important, că în timpul operaţiilor la tiroidă, în special la manipulaţiile în regiunea
polilor inferiori şi a segmentului superior al traheei se cere o atenţie maximă în vederea riscului
traumării arterelor carotide comune şi a altor vase magistrale. Cercetătorul Zolotko I. A. (1964)
[241, 254, 236] a descris 6 variante de interrelaţii între segmentul cervical al traheei şi arterele
magistrale (Fig. 1.6):
1) arterele carotide comune se localizează pe ambele părţi ale traheei;
2) trunchiul brahio-cefalic acoperă segmentul cervical al traheei;
3) trunchiul brahio-cefalic se localizează anterior de trahee;
4) artera carotidă comună din stânga acoperă parţial traheea;
5) arcul aortic iese deasupra sternului;
6) artera tiroidă inferioară se localizează anterior de trahee.

29
 Fig. 1.6. Variantele localizării arterelor magistrale în raport cu segmentul
cervical al traheii (1-6) (explicaţii în text).

Sistemul venos al glandei tiroide este foarte vast, cu multe anastomoze.

Venele tiroidiene superioară şi medie se varsă în vena jugulară internă, cea inferioară în
vena brahiocefalică. Vena tiroidiană impară se varsă preponderent în vena brahiocefalică stân-
gă, mai rar – în unghiul venos pe dreapta.
Sistemul limfatic al glandei tiroide este foarte bine dezvoltat.
Conform Nomenclaturii Anatomice Internaţionale (1980) vasele eferente scurte aduc lim-
fa în ganglionii limfatici prelaringeali şi paratraheali. Vasele lungi eferente se varsă în formă
de evantai în ganglionii cervicali profunzi de-a lungul venei jugulare interne şi în ganglionii
pretraheali şi prelaringieni.
Întregul grup de ganglioni limfatici profunzi formează lanţul jugular.
Limfa de la zonele medii ale glandei tiroide se varsă în ganglionii supralaringieni şi la-
ringieni.
Vasele aferente şi eferente ale ganglionilor menţionaţi se contopesc în trunchiul limfatic
jugular, care se varsă în ductul toracic. Ultimul formează la nivelul vertebrelor CVII un
arc bombat şi se varsă în vena subclaviculară. În poziţia pacientului cu capul retroflexat ductul
toracic se situează la nivelul CVI şi prezintă un risc major de traumare în timpul operaţiei.
Aşadar, vasele limfatice tiroidiene colecteză limfa în ganglionii prelaringieni, para- şi
pretraheali şi în ganglionii jugulari.

30
 Între prima şi a doua fascie pe linia mediană la nivelul ligamentului crico-tiroidinan sunt
localizaţi ganglionii delfinieni, care se depistează doar în caz de operaţie pentru guşă sau can-
cer, fiind nepalpabili clinic.
Sistemul limfatic al glandei tiroide formează anastomoze vaste cu sistemul limfatic al
rădăcinii limbii, al inelelor limfatice laringian şi faringian.

Mai mulţi cercetători în rezultatul studiilor sale au stabilit colectorii limfatici regio-
nali ai glandei tiroide:
1,2,3) lanţul profund (jugular), format din ganglionii superiori, medii şi inferiori pe parcur-
sul venei jugulare, de la unghiul mandibulei, procesul mastoidian şi polul inferior al
glandei parotide până la nivelul intrării venei jugulare în vena subclaviculară, gangli-
onii jugulari inferiori mai sunt numiţi supraclaviculari;
4) lanţul ganglionilor prelaringieni (ultimii se localizează pe parcursul nervului recu-
rent, cu răspândire în cavitatea toracică);
5) ganglionii limfatici din mediastinul antero-superior (retrosternali);
6) ganglionii paratraheali sau delfinieni, mediastinali până la cârja aortei. Există o di-
vergenţă de păreri în vederea existenţei anastomozelor între vasele limfatice şi ve-
noase, deşi unii autori susţin că anume
în glanda tiroidă vasele limfatice for-
mează sinapse cu cele venoase, ceea ce
contribuie la o metastazare rapidă (Fig.
1.8), [24, 103].
Topografia nouă a ganglionilor limfatici
cervicali a fost elaborată reieşind din condiţiile
anatomo-fiziologice ale acestei regiuni pentru
orientarea mai obiectivă a chirurgului oncolog
(Fig. 1.7).
Urmează de menţionat că la acele şase ni-
veluri ale ganglionilor limfatici cervicali trebuie
de inclus al VII-lea nivel al ganglionilor limfatici,
care sunt în mediastinul superior şi inferior. Nive-
lul VII al ganglionilor limfatici este afectat foarte
rar [125, 165, 150].
Sistemul nervos al glandei tiroide este foar-
te complicat. În glanda tiroidă intră ramurile ner-
voase ale nervilor: vag, simpatic, gloso-faringian Fig. 1.7. Sistemul limfatic extraorganic tiroidian a
regiunii cervicale: 1, 2, 3 – ganglionii limfatici jugulari
şi hipoglos, toate acestea formând anastomoze în superiori, medii şi inferiori; 4 – ganglionii limfatici
interiorul glandei. prelaringieni; 5 – ganglionii pre- şi paratraheali;
6 – ganglionii mediastinali, superiori şi inferiori [24]
Inervaţia de la nervul vag se face prin inter-

31
mediul ramurii externe a nervului laringian superior (100%), prin ramura superioară a nervului
cardiac (26,3%) şi prin nervul recurent (38,9%). La inervaţie mai participă şi ramurile, ce vin
de la toate segmentele trunchiului cervical simpatic.
Nervul laringian superior are un caracter mixt, ramura lui exterioară mergând paralel cu
artera tiroidiană superioară.
În caz de localizare a polului superior al glandei mai sus decât în mod obişnuit există un
risc major de traumare a nervului laringian superior cu pierderea sensibilităţii în regiunea epi-
glotei. Pacientul înghite fără probleme mâncarea solidă, dar se îneacă cu cea lichidă.

1.4 Fiziologia şi funcţiile glandei tiroide

Funcţia glandei tiroide este în strânsă legătură cu metabolismul de iod în organism, fapt
stabilit încă în anul 1896 de către cercetătorul Baumann. Glanda tiroidă produce derivate ale
tirozinei.
În funcţie de gradul de saturaţie cu iod deosebim monoiodtironină, diiodtironină, triiodti-
ronină şi tiroxină (tetraiodtironină, T4). Dintre toţi aceşti compuşi cei mai valoroşi ca hormoni
sunt iodtironinele T3 şi T4, iar T1 şi T2 prezintă doar stadiile iniţiale ale biosintezei. După in-
tensitatea captării iodului putem judeca despre activitatea funcţională a tiroidei. Această propri-
etate este pusă la baza diagnosticării tulburărilor funcţionale, testarea efectuându-se cu ajutorul
Iodului radioactiv (I131).
Hormonul tiroidian specific – tiroxina – este un reglator al proceselor de oxidare intra-
celulară. Acest hormon a fost descoperit în 1915 de către Kendall; I. Cross şi A. Pitt-Rivers în
1952 au descoperit triiodtironina – hormonul tiroidian cu o eficienţă mai mare decât tiroxina
[136. 242].
În interiorul foliculului hormonii tiroidieni sunt legaţi de tireoglobulină. Acţiunea acestor
hormoni constă în stimularea tuturor tipurilor de metabolism. S-a constatat că funcţia glandei
tiroide depinde în mare măsură de structura histologică a acestui organ.
Cunoştinţele despre structura histologică a tiroidei au evoluat şi s-au schimbat mult în
timp. În studierea acestei probleme propunem patru perioade [34].
Perioada întâi. A început în 1962, odată cu cercetările prin metoda microscopică. Până
atunci glanda tiroidă era socotită ca un organ celular monomorf, reprezentat doar printr-un
singur tip de celule foliculare, producătoare de tiroxină, care se presupunea că se dezvoltă din
epiteliul celui de al treilea arc brahial.
Perioada a doua (1962-1968). În glanda tiroidă au fost descoperite celule parafoliculare
„C”, producătoare de calcitonină (Kracht I. 1968). Acest tip de celule a provenit din ţesut
neuroectodermal, derivat din arcul brahial IV. Calcitonina este un hormon, care reglează nivelul
concentraţiei de calciu în sânge şi celule [107, 192].
Celulele „C” împreună cu celulele corpusculilor carotidieni, celulele producătoare de
adrenalină ale suprarenalelor, celulele lobului anterior al hipofizei, celulele producătoare de
gastrină ale stomacului ş.a. formează sistemul APUD (amine percursor uptake and dekarbo-

32
xylation) [114].
Perioada a treia (1970-1982). În glanda tiroidă a fost descoperit un sistem puternic de
celule, care acumulează serotonină, aşa-numitele celule Askanazy sau Hürthle. În prezent, aces-
te celule parafoliculare sunt cunoscute sub denumirea de celule „B”.
Serotonina, acumulată în celulele „B”, demonstrează implicarea acestor celule în meca-
nismul de reglare a funcţiei glandei tiroide şi de menţinere a homeostazei organismului.
Perioada a patra (1982 până în prezent). Deşi unii autori consideră, că şi celulele de tip
„B”, la fel ca cele de tip „A”, sunt de origine foliculară, nimeni în prezent nu pune la în-
doială existenţa a 3 grupuri separate de celule tiroidiene: A, B şi C [101, 102].
Lobul anterior al hipofizei prezintă organul de reglare a funcţiei glandei tiroide prin hor-
monul tireotrop, produs de hipofiză.
Un alt reglator al funcţiei tiroidei este Iodul, insuficienţa lui activizează funcţia glandei,
iar surplusul – o inhibă.
Acest fapt joacă un rol important în diagnosticul şi tratamentul patologiilor glandei tiroide.

1.5 Mecanismul homeostazei tiroidiene

Una dintre principalele condiţii în viaţa unui organism ca un tot întreg este capacitatea
lui de a păstra starea de echilibru (homeostaza) sau, cu alte cuvinte, de a menţine la un nivel
constant toţi indicii mediului intern şi a proceselor fiziologice de bază, precum şi capacitatea de
a restabili acest echilibru în caz de dereglare a acestuia.
Homeostaza în sistemul endocrin înseamnă păstrarea echilibrului dintre nivelul hormoni-
lor aflaţi în circulaţie şi producerea lor de către organele endocrine respective.
Gradul de activitate funcţională a glandei tiroide corespunde concentraţiei de hormoni
tiroidieni în fluxul de sânge.
Mecanismele reacţiilor de echilibrare sunt diferite:
1) hormonii tiroidieni pot acţiona nemijlocit asupra glandei tiroide, inhibând activitatea
celulelor ei, din care cauză nivelul ridicat de hormoni inhibă funcţia glandei, iar scăde-
rea nivelului stimulează activitatea ei;
2) interrelaţia dintre glanda tiroidă şi funcţia tireotropă a hipofizei este un exemplu de
interacţiune „plus-minus”. Deci, hormonul tireotrop stimulează activitatea hormonală
a tiroidei şi invers – hormonii tiroidieni, în special surplusul lor, inhibă activitatea se-
cretorie a glandei;
3) funcţia tireotropă a hipofizei este controlată de hipotalamus, iar hormonii tiroidieni, la
rândul lor, acţionează asupra hipotalamusului în mod selectiv. Interacţiunile au loc atât
pe cale humorală, cât şi pe cale nervoasă;
4) luând în consideraţie faptul, că hormonii tiroidieni acţionează şi asupra activităţii
sistemului nervos central, iar acesta din urmă influenţează funcţia hipotalamusu-
lui, devine incontestabilă interacţiunea glanda tiroidă-hormonii tiroidieni-sistemul
nervos central, iar prin acest mecanism se efectuează şi interacţiunile cu celelalte
organe endocrine ca: organele sexuale, cortexul suprarenalelor ş.a. [106]

33
 Acest fapt explică incidenţa mai înaltă a afecţiunilor glandei tiroide la femei.
În sfera activităţii hormonale la femei au loc fluctuaţii fiziologice considerabile pe parcur-
sul vieţii (pubertatea, instalarea ciclurilor menstruale, graviditatea, naşterile, avorturile, involu-
ţia climacterică ş.a.) în activitatea hormonală. în rezultat au loc fluctuaţii şi în activitatea glandei
tiroide, ea fiind unul dintre cele mai labile glande hormonale [35, 13].

1.6 Indicii morbidităţii şi mortalităţii prin cancer tiroidian în diferite ţări şi în Re-
publica Moldova
A studia epidemiologia maladiilor tumorale înseamnă a cunoaşte etiologia lor, ceea ce ar
permite elaborarea unor măsuri eficiente de profilaxie generală şi individuală a cancerelor.
Anume condiţiile variate climato-geografice, cotidiene, de muncă, de poluare a mediului
sunt acei factori, care influenţează starea organismului uman şi sunt implicaţi în procesul de
cancerogeneză.
Este recunoscut faptul, că absolut toate grupurile etnice şi naţionalităţile sunt afectate de
cancer, dar diferă localizările tumorilor, structura morbidităţii şi mortalităţii prin cancere [1, 117].
Asociaţia Internaţională de Combatere a Cancerului, înfiinţată în 1950, a pus începutul
studierii sistematizate şi organizate a răspândirii geodemografice a tumorilor maligne în lume.
Din 1966, în aceste studii s-a implicat şi Agenţia Internaţională de Cercetare a Cancerului din
Lion, membru al căreia este şi Republica Moldova.
Creşterea indicilor morbidităţii prin cancere de diverse localizări este valabilă şi pentru
cancerul tiroidian. Această creştere se explică prin câteva momente: majorarea longevităţii vie-
ţii, ameliorarea diagnosticului precoce, poluarea mediului ambiant (apă, aer, sol) cu substante
radioactive, insuficienţă de Iod în alimentaţie.
După calcularea estimativă s-a constatat, că în 2004 în SUA s-au diagnosticat 23.600 de
cazuri noi de cancere tiroidiene: 17.640 – la femei şi 5.960 – la bărbaţi; în acelaşi an (2004) au
decedat prin cancer tiroidian 840 de femei şi 620 de bărbaţi [117].
În 2002, în Rusia s-au depistat 8.258 de cazuri de cancere tiroidiene, dintre care 86% au
constituit femeile. La vârsta de 30-39 de ani morbiditatea la femei este de 7 ori mai mare decât
la bărbaţi. Morbiditatea maximală prin cancer tiroidian se înregistrează în categoria de vârstă
de 50-59 ani [219].
Numărul de cancere primare înregistrate creşte anual în Republica Moldova cu 3% la
100.000 populaţie, în 2003 s-au înregistrat 130 cazuri. Preferinţa de sex – feminin (10:1),
vârsta 35-45 ani [256, 21].

1.7 Actualitatea problemei maladiilor glandei tiroide

Patologiile glandei tiroide sunt destul de răspândite în mai multe ţări ale lumii, incidenţa
lor constituind 8% din populaţia adultă de pe glob cu tendinţa de creştere.
Cca 2,2 mlrd. de oameni locuiesc în zone endemice cu deficit de Iod, iar cca 1 mlrd. de
oameni suferă de guşă endemică.

34
 Această problemă prezintă interes pentru comunitatea internaţională, motivul fiind con-
statarea unui nivel scăzut de sănătate fizică şi de dezvoltare intelectuală în zonele endemice.
Cca 200 mln. de oameni de pe glob au glanda tiroidă mărită în volum, incidenţa depistării
nodulilor fiind de 50%. Formele nodulare ale patologiilor tiroidiene au o incidenţă de 42-98,9%.
Un loc aparte după importanţă şi după problemele de diagnostic şi tratament îi revine
cancerului tiroidian, incidenţa căruia este în creştere. Conform datelor OMS în ultimii 20 de ani
morbiditatea prin cancer tiroidian s-a dublat şi constituie 0,5-3,5% din toate tumorile maligne
înregistrate. Indicele morbidităţii prin cancer tiroidian în diferite ţări variază de la 0,6-5,0 la
100.000 la bărbaţi până la 1,2-16,0 – la femei [26].
Mortalitatea prin această maladie constituie 1% din toate decesele de cancere în aceeaşi
perioadă de timp.
În Rusia indicii standardizaţi ai morbidităţii sunt de 2,6 la 100 000 populaţie [232, 225].
În SUA anual se depistează 12.000 de cazuri de cancere tiroidiene cu 1025 decese pe an.
Incidenţa morbidităţii variază de la o regiune la alta de pe glob, în dependenţa de condiţiile geogra-
fice şi particularităţile naţionale. Ca exemplu, cancerul tiroidian la filipinezii, care locuiesc pe in-
sulele Hawai are o incidenţă de 6,1 la bărbaţi şi 8,2 la femei, pe când la filipinezii, care locuiesc
în alte regiuni ale globului această incidenţă este de 5,6 la bărbaţi şi 10,5 – la femei [183, 181].
Dintre ţările Europei indicii relativ mai mari se înregistrează în Elveţia şi constituie 1,6-
5,3 la bărbaţi şi 3,9-9,7 la femei la 100.000 populaţie.
Conform Cancer Registrului din Franţa morbiditatea prin cancer tiroidian la adulţi cu
vârsta până la 40 de ani constituie 10,0 la 100.000 populaţie. În Austria se înregistrează 1 caz
de cancer tiroidian la 32.500 populaţie. Creşte vădit incidenţa cancerului tiroidian în Norvegia,
Italia, Bulgaria [223, 70].
O creştere semnificativă a morbidităţii prin cancer tiroidian se observă în ţările industrial
dezvoltate, preponderent la femeile după 40 de ani. Cca 70% din cancere revin femeilor tinere;
5,3% din incidenţă revin adolescenţilor până la 15 ani, iar la vârstă până la 25 de ani morbidi-
tatea constituie 14%. [51]
Raportul bărbaţi/femei cu mici diferenţe constituie 1:4, 1:1,5, 1:1,26 la copii de diferite
vârste.
Cancerul tiroidian se poate dezvolta şi la femeile gravide [104, 246, 28]. Afectarea pre-
ponderentă a femeilor se explică prin particularităţile activităţii hormonale ale acestora. S-a
constatat, că ciclurile de ovulaţie sunt însoţite de hiperplazia celulelor epiteliale ale tiroidei.
Particularităţile anatomo-fiziologice, complexitatea structurii histologice şi multifuncţionali-
tatea glandei tiroide determină varietatea biologică a tumorilor tiroidiene, etiologia cărora este
încă puţin înţeleasă. Dar sunt cunoscuţi mulţi factori etiologici, care contribuie sau sunt impli-
caţi direct în dezvoltarea cancerelor tiroidiene.
Nivelul morbidităţii prin tumori tiroidiene maligne este influenţat în mare măsură de 3
grupuri de factori: climato-geografici, profesionali şi socioambientali. În ultimii ani, tot mai
insistent se vorbeşte despre rolul factorului genetic în etiologia cancerului tiroidian. În cca

35
3,8% cazuri de cancere tiroidiene s-a constatat anamneza familială. Pe lângă factorul genetic
familial în etiogeneza cancerului a fost recunoscut factorul etnic (evrei, chinezi şi filipinezi de
pe insulele Hawai).
Formele familiale se întâlnesc mai rar decât formele sporadice, raportul mediu fiind de
1:149 (0,66%). În etiologia şi riscul apariţiei cancerelor tiroidiene sunt recunoscute 2 grupuri de
factori etiologici: exogeni şi endogeni. Unul dintre factorii exogeni importanţi este cel alimen-
tar. S-a constatat, că la apariţia cancerului tiroidian contribuie surplusul de grăsimi, acizi graşi,
sărurile de calciu, bor, cremniu, unele medicamente (rezorcina, PASK, tireostaticele, fenobar-
bitalul). Hiperplazia celulelor tiroidiene mai este cauzată şi de deficitul de Iod, de vit.A şi C, de
albumine. Dar din toate substanţele enumerate un rol deosebit îl joacă deficitul de Iod, care nu
este implicat în cancerogeneză în mod direct, ci prin hiperplazia ţesutului tiroidian, care ulterior
poate duce la apariţia unui focar malign [216,250].
Deşi rolul hormonului tireotrop în stimularea creşterii foliculilor tiroidieni nu este stabilit
cu certitudine, anume surplusul lui în condiţiile deficitului de Iod şi al folosirii preparatelor cu
acţiune strumogenă este implicat în cancerogeneză.
După părerea mai multor cercetători, agentul cancerigen chimic în asociere cu stimularea
funcţiei glandei tiroide contribuie la creşterea incidenţei cancerului tiroidian şi la micşorarea
perioadei de latenţă a acestuia [76].
Pe lângă factorii endogeni, implicaţi în cancerogeneza cancerului tiroidian, cum ar fi tul-
burările dishormonale şi predispunerea genetică, un rol important îl are factorul exogen
– radiaţia ionizantă. S-a constatat, că glanda tiroidă este mai sensibilă la radiaţia ionizan-
tă la copiii de vârstă fragedă, începând cu perioada intrauterină. În glanda tiroidă a fătului se
acumulează 50-60% de radioiod, ceea ce constituie doze de zeci de ori mai mari decât doza din
glanda mamei gravide.
Tumoarea în glanda afectată a fătului se poate dezvolta ulterior timp de 30 de ani. Blas-
tomogeneza în glanda tiroidă poate fi reprezentată prin câteva procese evolutive: deteriorarea
radiaţională a glandei, scăderea secreţiei hormonilor tiroidieni în sânge, stimularea funcţiei ti-
reotrope a hipofizei, hiperplazia ţesutului glandular, apariţia adenomului, care ulterior se poate ma-
ligniza.
În etiologia cancerului tiroidian este implicat şi factorul radioactiv iatrogen, care provine
din iradieri medicale cu scop curativ sau diagnostic. După aceste iradieri riscul îmbolnăvirii
creşte de 40 de ori.
Totuşi, încă nu s-au stabilit cu certitudine legăturile cauză-efect între iradierile iatrogene
şi cancerele tiroidene, iar problema respectivă necesită cercetări în continuare [95].
În calitate de factor primordial de risc în cancerogeneza glandei tiroide majoritatea
cercetărilor recunosc patologiile şi modificările benigne ale acestui organ în baza urmă-
toarelor argumente:
1. cancerul tiroidian este mai frecvent în zonele endemice;
2. tumoarea malignă adeseori se asociază cu adenomul sau guşa în acelaşi lob;

36
 3. în zonele de proliferare a epiteliului glandei se observă dereglarea activităţii vitale a
celulelor cu dezvoltarea ulterioară a tumorii invazive.
Din rezultatele mai multor cercetări s-a constatat, că în zonele cu deficit de Iod este mai
înaltă incidenţa cancerului nediferenţiat, iar din formele diferenţiate mai des se întâlneşte can-
cerul folicular.
Conform unor date cancerul tiroidian pe fond de guşă nodulară se dezvoltă în 10-21,7%
cazuri, iar în forme multinodulare – în 2-7% cazuri. În guşe toxice probabilitatea dezvoltării
cancerului tiroidian este de 1-23,5%. Este recunoscut şi riscul de apariţie a cancerului tiroidian
pe fond de guşă autoimună.
Ultimele investigaţii pe toate 5 continente, printre 19 naţionalităţi diferite au arătat, că
morbiditatea prin cancere tiroidiene a crescut cu 58% [41, 44].
Glanda tiroidă este organul, care reglează metabolismul în organism. Hormonii, produşi
de această glandă, contribuie la menţinerea temperaturii corpului la valori constante, participă
la dezvoltarea creierului, a oaselor şi a organismului în general. Aceşti hormoni stabilizează
ritmul cardiac şi ajută organismul să facă faţă stresurilor. Cancerul tiroidian are un prognostic
favorabil în mai multe forme, răspunzând bine la tratamente în majoritatea cazurilor. În 85-95%
de cazuri pacienţii pot supravieţui minimum 10 ani [75].
În Coreea cancerul tiroidian este considerat o maladie nepericuloasă din cauza evoluţiei
şi prognosticului relativ favorabil. Aici se constată cel mai înalt nivel de supravieţuire în cancer
tiroidian [74].
Analiza recentă a indicilor statistici a arătat, că nivelul supravieţuirii în cancer tiroidian
este mai înalt decât în unele ţări dezvoltate, cum ar fi SUA, Japonia, unele ţări europene.

Coreea 99,7%
USA 99,2%

Japonia 99,4%
Europa 83,2%
Fig. 1.8 Supravieţuirea la 5 ani după tratamentul cancerului tiroidia

Din Figura 1.8. se vede un avantaj al supravieţuirii pacienţilor cu cancer tiroidian din
Coreea cu 16,5% în raport cu Europa. Acest fapt se datorează diagnosticului precoce cu tehnică
performantă şi profesionalismului înalt al personalului medical. Datorită performanţelor înalte
ale centrelor oncologice coreene ele au devenit baze pentru specializarea şi calificarea specia-
liştilor din SUA şi Europa [143, 109].
Conform unor date statistice 15-40 % din populaţia Rusiei suferă de patologii tiroidiene,
iar în unele regiuni endemice aceste patologii ating cota de 95%. Un nivel atât de înalt al mor-
bidităţii este cauzat de cataclismele sociale, care au dus la înrăutăţirea calităţii alimentaţiei, de
distrugerea sistemului de profilaxie a patologiilor tiroidiene nodulare şi a stărilor iododeficitare
[60, 92].

37
 Specialiştii ONU au constatat, că populaţia Japoniei, supusă iradierii în urma avariei la
staţia atomică din Fukusima-1 din 2011, au primit o doză de radiaţie de 30 de ori mai mică
comparativ cu doza radioactivă de la Cernobâl, dar, după cum au menţionat specialiştii de la
Universitatea de Medicină din Fukusima, cancerul tiroidian la copii a început să apară la al 4-5-
lea an după avaria de la Cernobâl [142].

1.8 Statistica după Cernobâl (după 35 de ani)

Patologiile glandei tiroide sunt destul de răspândite în lume, iar tiroiditele autoimune şi
mai ales cancerul tiroidian sunt mai frecvente în zonele din apropierea staţiei atomice de la
Cernobâl şi în direcţiile de răspândire a vântului în primele zile de după catastrofa din 1986.
În Rusia cele mai afectate regiuni au fost Tula, Breansk, Oriol, Kaluga.
În Ucraina, Belarusi şi Rusia până în 2005 au fost înregistrate 6.000 de cazuri de patologii
ale glandei tiroide în rândurile copiilor şi adolescenţilor iradiaţi în timpul avariei de la Cerno-
bâl, iar în următorii ani se aşteaptă noi cazuri [65].
Nivelul iradierii glandei tiroide, după părerea specialiştilor ONU, în rândurile populaţiei
din Japonia după avaria de la staţia atomică Fukusima din 2011 a fost de 30 de ori mai mic decât
cel de la Cernobâl [230, 260].
S-a constatat, că un nivel destul de înalt de patologii tiroidiene se întâlneşte la populaţia
ţărilor, care au apărut pe teritoriile, unde în trecut au fost gheţari. Aceste soluri nu conţin Iod şi
guşele au o incidenţă foarte înaltă (1 dintre 5 oameni).
S-a calculat că 8% din toată populaţia globului au tiroidite.
Patologia glandei tiroide la momentul actual constituie una dintre cele mai frecvente ma-
ladii ale glandelor endocrine, devenind o problemă serioasă în toată lumea.
Rata morbidităţii prin cancer tiroidian variază în lume de la 0,6%000 la 1,3%000 la bărbaţi
şi de la 1,2%000 la 1,6%000 la femei. Cea mai înaltă morbiditate de pe glob se înregistrează în
Islanda şi insulele Hawai, unde indicii constituie 18,2%000 la femei şi 6,3%000 la bărbaţi. În
SUA se înregistrează 3,7%000 la femei şi 1,2%000 la bărbaţi. În Rusia, în 1998, rata morbidităţii
a fost de 5,3%000 la femei şi 1,2%000 la bărbaţi, iar în 2001 acest indice a atins cota de 6,8%000
la femei şi 1,4%000 la barbaţi [21].

Consecinţele catastrofei de la Cernobîl

În rezultatul unor lucrări profilactice a avut loc explozia unui reactor la staţia atomică de
la Cernobîl (Ucraina), care este cea mai mare catastrofă nucleară din istorie. În atmosferă au
fost aruncate elemente radioactive la sute şi mii de rilometri.
Savanţii până la ziua de azi monitorizează persoanele care au fost supuse radiaţiei, copiii
şi nepoţii acestora.
Mai mulţi cercetători au făcut investigaţii în două direcţii: prima – s-a constatat că copiii,
a căror părinţi s-au iradiat în timpul catastrofei, nu au moştenit mutaţiile de la părinţi; a fost o
investigaţie în care a fost cercetată probabilitatea dezvoltării cancerului tiroidian în rezultatul

38
mutaţiilor în ADN-ul persoanelor iradiate. Savanţii au fost prevăzători şi au colectat şi conser-
vat ţesuturile glandelor tiroide pentru cercetările pe viitor, pentru că în acea perioadă ştiinţa nu
dispunea încă de metodicile respective [260].
Se ştie acum, că tumorile maligne (cancerul) este provocat de mutaţiile în ADN-ul uman.
Cercetările epidemiologice pe parcursul mai multor ani au constatat, că fac cancere tiroi-
diene mai mult persoanele care au fost iradiate cu Iod radioactiv în copilărie, care în doze mari
distruge celulele glandei tiroide.
Mutaţiile din ADN duc la dispariţia sau transformarea celulelor glandei, la divizarea ne-
controlată şi creşterea numărului de celule. În unele cazuri aceste mutaţii au un caracter genetic,
se moştenesc de la părinţi, în alte cazuri apar spontan sub influenţa factorilor nefavorabili din
mediul extern.
Cunoaşterea proprietăţilor ADN-ului tumorii poate contribui la elaborarea metodelor ge-
netice de tratament ţintit [227].
Un grup de cercetători a constatat, că nu este suficientă o iradiere fie şi puternică pentru
a provoca cancerul tiroidian. Se consideră că un cancer tiroidian se dezvoltă în urma iradierilor
mai slabe ca intensitate, dar de o durată mai lungă. Acest grup de cercetători în baza monitori-
zării şi investigărilor asupra a 350 de persoane, care au fost iradiaţi în timpul catastrofei de la
Cernobîl în copilărie şi continuă să trăiască în acea zonă, au obţinut o informaţie amplă în ce
priveşte tabloul clinic şi morfologic al cancerului tiroidian. Au constatat, că sub influenţa Iodu-
lui radioactiv, eliminat în timpul catastrofei, lanţul ADN-ului s-a rupt în mai multe puncte. În
cancerele spontane la persoanele, care nu au fost iradiate, mutaţiile au fost într-un singur punct,
transformându-se doar o pereche de elemente ale ADN-ului.
A fost studiat impactul iradierii cu Iod radioactiv asupra mediului. Izotopii radioactivi au
căzut pe câmpuri unde păşteau vacile. În rezultat oamenii consumau laptele contaminat, expu-
nându-se astfel iradierii indirecte [203, 215, 227].
Aceste informaţii au permis să se cunoască procesul de cancerogeneză a glandei tiroide.
S-a constatat că, cu cât mai tânără este persoana iradiată, cu atât mai mare va fi riscul de mutaţii
genetice [26].
Au fost determinate genele concrete, mutaţiile responsabile de apariţia cancerului şi s-a
dovedit că, caracteristicile moleculare ale cancerului provocat de radiaţie nu se deosebeau ra-
dical de cazurile spontane. Acelaşi tip de distrugere a ADN-ului, dar din cauze diferite. Aceste
caracteristici identice vorbesc despre posibilitatea unui tratament identic în ambele variante.
În al doilea grup de cercetare au fost incluşi 130 de copii, ai căror părinţi au fost supuşi
radiaţiei.
Mutaţiile genetice în ovulele sau spermatozoizii părinţilor sunt un fenomen normal; aces-
tea se consideră mutaţii ale „liniei embrionale”. Observările, efectuate mai mulţi ani, au arătat,
că numărul de mutaţii l copiii părinţilor iradiaţi nu diferă de mutaţiile în ADN-ul celor, ai căror
părinţi nu au fost supuşi radiaţiei. Acest rezultat este îmbucurător pentru acei, care s-au expus
radiaţiei.

39
 Aceste cercetări au fost posibile datorită conservării materialului colectat de savanţi după
catastrofa de la Cernobîl.

Codul genetic al celulelor canceroase

În celulele tumorale în caz de cancer pulmonar cercetătorii au găsit cca 23 de mii de gre-
şeli în codul genetic.
Geneticienii au declarat că ei au descifrat complet codul genetic a 2 maladii canceroase
– cancer de piele şi pulmonar. După cum afirmă reprezentanţii fundaţiei Wellcom Trust aceasta
ar însemna o revoluţie în profilaxia şi tratamentul maladiilor canceroase, va deveni posibil nu
numai diagnosticul precoce după rezultatele probelor de sânge, dar şi elaborarea unor medica-
mente eficiente.
Acum savanţii din diferite ţări se ocupă de catalogarea genelor, în care au loc mutaţiile în
caz de dezvoltare a tumorilor canceroase în diferite organe.
„Aceste cataloage – scrie profesorul britanic Michel Stratton – vor schimba radical cu-
noştinţele noastre despre cancer, despre fiecare variantă a acestuia. Cunoscând toate genele
cancerigene, noi vom putea elabora medicamente noi cu acţiune asupra genelor-mutante [128].
Este nevoie de a elabora şi metodici noi speciale de analize ale sângelui, care ar putea
arăta predispunerea la cancer [235, 237, 190].
Majoritatea cercetărilor remarcă o creştere considerabilă a indicilor morbidităţii prin can-
cer tiroidian, indicii mortalităţii rămânând relativ constanţi. Este îngrijorător faptul de „întine-
rire” a cancerului tiroidian [84].
În ultimii ani, s-au înregistrat indici de 0,19 la 1 mln. copii sub 14 ani şi 3,0 la 1 mln. tineri
de 14-21 de ani. Acest fenomen este legat în mare măsură de situaţia ecologică deplorabilă, mai
ales după catastrofa de la Cernobâl. Drept exemplu pot servi indicii morbidităţii prin cancer
tiroidian din Ucraina, unde până la avaria de la Cernobâl indicele constituia 0,6%000, iar în
1991 – 2,1%000 [70].
În Republica Moldova în perioada anilor 1980-2020 s-aobservat o creştere a incidenţei
morbidităţii prin neoplazii tiroidiene maligne de 5 ori, raportul femei/bărbaţi fiind de 14:1. Cea
mai înaltă incidenţă de cancer tiroidian se înregistrează în raioanele de nord ale republicii (Oc-
niţa, Briceni, Bălţi, Soroca ş.a.), vârstele cele mai afectate fiind de 31-40, 41-50, 50-60 de ani
(Fig. 1.9; 1.10) [73].
După ritmul de creştere a incidenţei cancerul tiroidian ocupă primul loc în structura mor-
bidităţii prin cancer în general.
Majorarea indicilor are două explicaţii: prima – ameliorarea diagnosticului precoce, în
special prin ecografie (se pot depista microcarcinoame până la 1 mm în diametru), şi a doua –
poluarea excesivă cu substanţe radioactive (131I, 137Cs), cauzată de avaria de la Cernobâl [90].
Referitor la tipurile histologice ale cancerului tiroidian menţionăm, că în conformitate
cu datele statistice, în structura acestui cancer prevalează forma papilară în cca 80-85% cazuri,
cancerul folicular – în 10-15% cazuri şi cel medular – în cca 5% cazuri.

40
 Tabelul 1.1.
Tabelul 3.2. Numărul bolnavilor de cancer
Tabelul 3.2. bolnavilor
Numărul Numărul bolnavilor
de cancer de cancerpe
tiroidian
tiroidian pe localităţi (anii 1995-2005)
tiroidian pe localităţi
localităţi (anii
(anii 1995-2005)
1995-2005)
Cazuri Cazuri
Localitatea Cazuri Localitatea Cazuri
Localitatea înregistrate Localitatea înregistrate
înregistrate înregistrate
or. Chişinău 346 raionul Dubăsari 18
or. Chişinău 346 raionul Dubăsari 18
or. Bălţi 50 raionul Nisporeni 17
or. Bălţi 50 raionul Nisporeni 17
or.Tiraspol
or.Tiraspol 68
68 raionul Străşeni
raionul Străşeni 25
25
or.Tighina
or.Tighina 5151 raionul
raionul Criuleni
Criuleni 19 19
raionulBriceni
raionul Briceni 2424 raionul
raionul Grigoriopol 5 5
Grigoriopol
raionul Ocniţa
raionul Ocniţa 1111 raionul Hânceşti
raionul Hânceşti 18 18
raionul Edineţ
raionul Edineţ 2929 raionul Ialoveni
raionul Ialoveni 17 17
peste
peste3,5
3,5%ooo
%ooo raionul Donduşeni
raionul Donduşeni 1212 raionul Anenii-Noi
raionul Anenii-Noi 19 19
2,5-3,4%ooo
2,5-3,4%ooo raionulRâşcani
raionul Râşcani 1919 raionul
raionul Leova
Leova 8 8
1,5-2,4%ooo
1,5-2,4%ooo raionul Drochia
raionul Drochia 1313 raionul Cimişlia
raionul Cimişlia 9 9
până
pânălala1,5%ooo
1,5%ooo raionulSoroca
raionul Soroca 2828 raionul
raionul Căuşeni
Căuşeni 19 19
raionulGlodeni
raionul Glodeni 1616 raionul
raionul Slobozia
Slobozia 17 17
Fig. 2.4. raionul
raionulFloreşti
Floreşti 1919 raionul
raionul 19 19
raionul
raionulCamenca
Camenca 55 Ştefan-Vodă
Ştefan-Vodă
raionul
raionul 9 9
raionul
raionulFăleşti
Făleşti 1919
Basarabeasca
Basarabeasca
raionul
raionulSângerei
Sângerei 2222 raionul Comrat 19 19
raionul Comrat
raionul
raionulRâbniţa
Râbniţa 1414 raionul Cantemir 9 9
raionul Cantemir
raionul
raionulUngheni
Ungheni 3131 raionul 16 16
raionul
Fig.3.6.
Fig. 3.6.Repartiţia
Repartiţiateritorială
teritorială aa bolnavilor
bolnavilor de
de raionul
raionulTeleneşti
Teleneşti 1616 Ciadâr-Lunga
Ciadâr-Lunga
Fig. 1.9.
cancer Repartiţia
tiroidian pe teritorială
raioanele a bolnavilor
Republicii raionul raionul Taraclia 3 3
cancer tiroidian pe raioanele Republicii raionulRezina
Rezina 1313 raionul Taraclia
de cancerMoldova
tiroidian pe(anii
raioanele Republicii Moldova
1995-2005)  raionul raionul Cahul 24 24
Moldova (anii 1995-2005)  raionulCălăraşi
Călăraşi 1010 raionul Cahul
(anii 1995-2005) raionul Orhei 36 raionul Vulcăneşti 2
raionul Orhei 36 raionul Vulcăneşti 2

a b
a b

Fig. 3.7. Contaminarea teritorială cu radioizotopi grei în Republica Moldova cu Ceziu 137 în apele teritoriale
Fig. 1.10 Contaminarea
Fig. 3.7. Contaminarea (a) şiteritorială
teritorială (b) încuurma
radioizotopi
cusolradioizotopi grei grei în de
Republica
în Republica
accidentului Moldova
la Moldova
Cernobâl cu Ceziu
cu Ceziu 137137
în apele teritoriale
în apele teritoriale
(a) şi sol (b) în urma accidentului de la Cernobâl
şi sol (b) în urma accidentului de la Cernobâl
În ce priveşte studiul nivelului de izotopi radioactivi, s-a stabilit că nivelul Ceziului 137 (Cs 137)
S-a
în observat
În
sol, are indicicăînalt
ce priveşte la diferite
studiul
sporiţi categorii
nivelului
(peste de vârstă
de izotopi
137 Bq/kg prevalează
radioactivi,
(bekkereli pes-a diferite
stabilit
kilogram)) tipuri Ceziului
căînnivelul dedecancer
judeţele – tiroidian.
nord 137 (Cs 137)
Edineţ,
Astfel, cancerul
în sol, papilar
are indici înalt se întâlneşte
sporiţi la copii
(peste 137 Bq/kgîn(bekkereli
92-96% pe cazuri, la pacienţii
kilogram)) cu vârsta
în judeţele de nordpână la 65
– Edineţ,
de ani – în 80-90% cazuri, iar după 70 de ani – în 70-75% cazuri. La vârsta înaintată, după 60-
66
70 de ani, prevalează cancerele tiroidiene anaplazice 66
şi nediferenţiate [26, 111].
În ultimele decenii, o problemă serioasă a devenit majorarea indicilor morbidităţii prin
cancer tiroidian la copii [86].

41
 O incidenţă „de vârf” la copiii din Belarusi, care au fost supuşi radiaţiei la vârsta de 0-18
ani în timpul avariei de la Cernobâl, s-a înregistrat în anii 1996 şi 2001, când morbiditatea a
crescut de 10-100 ori [97].
La populaţia tânără adultă aceşti indici continuă să crească şi nu se ştie încă cu siguranţă
când indicii vor descreşte. Acest fapt impune monitorizarea strictă a populaţiei tinere încă cel
puţin 20-25 de ani.
Despre o creştere uşoară a morbidităţii au anunţat şi ţările dezvoltate din Europa, cum ar
fi: Suedia, Finlanda, Austria, Marea Britanie şi Elveţia, deşi indicii morbidităţi sunt cu mult mai
scăzuţi comparativ cu indicii din Ucraina, Rusia, Belarusi şi Republica Moldova.
Analiza statistică retrospectivă a indicilor morbidităţii şi mortalităţii prin cancer tiroidian
în Republica Moldova am efectuat-o într-un studiu în baza datelor din Cancer-Registrul Institu-
tului Oncologic din Republica Moldova pe o perioadă de 30 ani (1990-2020) .
În acest Cancer-Registru al patologiei glandei tiroide se conţine informaţie socio-statutară
despre pacienţi: numele, prenumele, data naşterii, domiciliu; data internării primare, diagnosti-
cul clinic de bază, acuzele prezentate la internare, informaţii din anamnesticul maladiei, descri-
erea amănunţită a examenului clinic (cu indicarea gradului de răspândire a procesului tumoral),
rezultatele investigaţiilor instrumentale şi de laborator, data şi volumul operaţiei suportate, pro-
tocolul descrierii piesei postoperatorii şi rezultatul examenului histopatologic [12].
În formular se mai introduc date despre evoluţia perioadei postoperatorii, durata spitali-
zării, evaluarea stării pacientului la momentul externării, date despre tratamentul postoperator.
În anii 2007-2008, prin concurs a fost obţinut un proiect al tinerilor specialişti în cadrul
AŞM „Problema
chirurgicală adenomului
nodulară a glandeişi cancerului tiroidian”.
tiroide înregistrate în Proiectul
intervalulamenţionat
fost realizat în cadrul
de timp, labora-
din care: 1135
torului ştiinţificcu„Tumori
de bolnavi cancer cap şi gât şi1078
tiroidian, microchirurgie”, prin care s-a
cu adenom tiroidian organizat
şi 292 un Cancer-
cu tiroidită Re-
autoimună.
gistru al glandei
Analizând tiroide,
aceste date,s-as-a
procurat
constatatultrasonograf
că cel maiportativ şi s-a elaborat
mare număr un ac subţire
de îmbolnăviri prin special
carcinom
pentru puncţia ecoghidată a patologiilor nodulare tiroidiene [6, 30].
tiroidian pe întreg teritoriu al Republicii Moldova a fost înregistrat în 2002 cu 168 de cazuri.
Lotul de studiu a fost alcătuit din 18 549 de pacienţi cu patologie nodulară tiroidiană, din-
Din numărul total de bolnavi, bărbaţii au constituit 11% (264 cazuri), iar femeile – 89%
tre care 7 580 (40,8%) – cu adenoame tiroidian, 2 307 (12,4%) – cu guşă toxică nodulară, 2201
(2241 cazuri).
(11,8%) Vârstaautoimună
– cu tiroidită a fost cuprinsă
şi 6 461între 11 şi 79
(34,8%) ani.
– cu VârstaCel
cancer. medie
mai fiind
mare de 41,7de
număr ani, respectiv
pacienţi
pentru bărbaţi
diagnosticaţi – 42,4 s-a
cu cancer ani,înregistrat
iar pentruînfemei
2 016–(388
41,5pacienţi).
ani. În funcţie de diagnosticul morfologic –
vârsta medie a bolnavilor de cancer tiroidian a fost de 43,6 ani (pentru femei de 43,1 ani, iar
pentru bărbaţi de 41,4 ani).

femei 89%

barbati 11%

Fig. 3.2.
Fig. 1.11. Repartizarea
Repartizarea pe sexe
pe sexe în lotul
în lotul de cercetare
de cercetare a pacienţilor
a pacienţilor cucu patologia
patologia glandeitiroide
glandei tiroide

42
În ce priveşte patologia nodulară benignă (adenomul tiroidian şi procesele autoimune),
vârsta medie este de 39,8 ani (pentru bărbaţi de 44,3 ani, iar pentru femei de 39,1 ani). Dacă
1.9 Etiologia cancerului tiroidian
Cancerul tiroidian este reprezentat prin mai multe forme clinico-morfologice, tumorile
dezvoltându-se din diverse celule (foliculare Aşi B, parafoliculare C). Potenţialul de agresivi-
tate clinică a acestor tumori variază de la microcarcinoame latente şi pasive până la forme cu
evoluţie rapidă şi chiar fatală [245, 247].
Tumorile pot fi sporadice şi ereditare, caracterul familial al cancerului poate fi observat
în toate tipurile histologice ale acestuia.
Cu cât mai vastă devine informaţia despre bazele fundamentale ale cancerogenezei la
toate etapele ei (iniţierea, promoţia, progresia), precum şi despre factorii, care influenţează
cancerogeneza şi mecanismele acestei influenţări, cu atât apar mai multe şanse de a prevedea o
posibilă dezvoltare a procesului tumoral, a variantei evoluţiei clinice şi prognosticului acestuia.
Astfel, reieşind din cauzele dezvoltării cancerului tiroidian, deosebim cancere sporadice, eredi-
tare şi induse radioactiv.
Deşi cauzele cancerului sporadic sunt neelucidate definitiv, sunt cunoscuţi deja un şir de
factori, care sporesc riscul dezvoltării lui.
Este unanim recunoscută etiologia multifactorală a patologiilor nodulare tiroidiene, in-
clusiv şi a cancerului.
Toţi factorii, care influenţează direct sau indirect apariţia acestor patologii, se împart în 2
grupuri: factori endogeni şi exogeni.

Dintre grupul factorilor endogeni menţionăm:

1.1.1. predispoziţie ereditară;
1.1.2. tulburări dishormonale ş.a. Dintre factorii exogeni fac parte:
1) radiaţia ionizantă (internă, externă, naturală, indusă);
2) tratament cu preparate tireostatice;
3) deficit de Iod ş.a.;
4) stresul.
Predispunerea ereditară a fost recunoscută ca factor de bază în dezvoltarea cancerului
tiroidian medular în 25-30% de cazuri şi se realizează prin moştenirea oncomutaţiei în protoon-
cogena RET. Această mutaţie RET a fost descoperită în 1987 de către Mathew C.G. şi coaut.
Astfel a fost stabilită nu numai etiologia cancerului medular familial, ci şi a sindromului MEN
2A şi 2B. (R. Mîndruţă, 2010) [14, 20].
În 2-3% de cazuri de cancer tiroidian diferenţiat pacienţii de asemenea au antecedente fa-
miliale, iar la baza dezvoltării lor se află mutaţiile germinale ale genelor APG, PEEN, WRN ş.a.
Medicii de familie sau alţi specialişti de profil general la depistarea sindroamelor sus- nu-
mite trebuie să recomande şi să efectueze o investigaţie minuţioasă a glandei tiroide [82].
Tulburările dishormonale reprezintă un factor etiologic şi patogenetic serios în etiogeneza
cancerului tiroidian.

43
 Prin investigaţii experimentale a fost demonstrat cu certitudine faptul, că hipersecreţia
hormonului tireotrop, produs de hipofiză, este un factor etiologic important în dezvoltarea can-
cerului tiroidian. Aceeaşi explicaţie o are şi incidenţa înaltă a cancerului tiroidian în zonele
endemice.
S-a constatat că inhibarea secreţiei hormonului tireotrop prin aplicarea hormonilor tiroidi-
eni are un efect curativ în tratamentul cancerului tiroidian diferenţiat. Unii cercetători au propus
să fie determinat nivelul hormonului tireotrop în sânge după tiroidectomie şi s-a recomandat un
tratament de substituţie cu hormoni tiroidieni. Nivelul înalt de hormon tireotrop ar indica ine-
ficienţa hormonoterapiei. Alţi autori sunt de părerea, că valorile hormonului tireotrop în sânge
nu diferă semnificativ la persoanele cu cancer tiroidian de la cele sănătoase. Aceste contradicţii
însă nu diminuează rolul hormonului tireotrop în geneza cancerului tiroidian.
Rolul radiaţiei ionizante în cancerogeneză este recunoscut ca factor de risc major, ce ac-
ţionează prin alterarea ADN-ului tirocitelor. Toate sursele de radiaţie se împart în: surse natura-
le (radiaţie cosmică) şi artificiale, create de oameni. Radiaţia mai poate fi internă (prin inhalare
sau pe cale gastrointestinală) şi externă (din mediu sau iatrogenă).
Fonul radioactiv natural pe planeta Pământ constituie 2,4 mзv/ om pe an.
În ultimii ani în ţările dezvoltate (Japonia, Germania, USA, Australia ş.a.) capătă o am-
ploare tot mai mare folosirea aparatelor diagnostice ca tomografia computerizată, mamografia, to-
mografia computerizată spiralată, PET-CT ş.a., doza unică de radiaţie a cărora variază de la 3
la 100 Gy [31].
Glanda tiroidă este un organ cu cea mai înaltă radiosensibilitate, iar radiaţia ionizantă
este un factor de risc cert pentru cancerul tiroidian. Acest fapt a fost demonstrat prin numeroase
investigaţii în regiunile şi zonele de experimente nucleare (din SUA, Rusia, Franţa ş.a.).
Cele mai vaste informaţii au fost obţinute în rezultatul cercetărilor asupra populaţiei ora-
şelor japoneze Hirosima şi Nagasaki, supuse unui atac cu bombe atomice în 1945. Savanţii din
SUA şi Israel au publicat rezultatele investigaţiilor pe eşantioane de copii şi adolescenţi, supuşi
radioterapiei.
Cele mai recente date se referă la urmările nefaste ale catastrofei nucleare de la Cernobâl,
care a afectat cel mai serios populaţia din Ucraina, Belarusi, Rusia dar şi aproape în toate ţările
din Europa. Astfel, dacă în Belarus cu un an înainte de catastrofa de la Cernobâl se înregistra
mai puţin de un caz la 100.000 de copii, peste 10 ani după catastrofă se înregistrau 10 cazuri la
100.000 populaţie.
La contaminarea teritoriului cu produse radioactive, populaţia este supusă unei radia-
ţii externe din cauza fonului radioactiv mărit, dar totodată şi radiaţiei interne prin utilizarea
produselor alimentare (legume, fructe, lapte), provenite din zonele contaminate. Principalele
substanţe radioactive în aceste cazuri sunt izotopii de 131I şi 137Cs, implicaţi în mod direct în
cancerogeneza glandei tiroide. Riscul dezvoltării acestui cancer este invers proporţional cu vâr-
sta persoanelor iradiate şi are dependenţa „doză-efect”. Doza-limită de iradiere pentru glanda
tiroidă, care prezintă risc de dezvoltare a cancerului tiroidian este de 10 rad.

44
 În Republica Moldova pe parcursul ultimilor ani se observă o creştere stabilă a incidenţei
prin cancer tiroidian, cele mai înalte valori fiind înregistrate în raioanele de nord ale republicii,
care au avut de suferit mai mult în urma avariei de la Cernobâl. Astfel, în Edineţ, Bălţi, Soroca
contaminarea apei cu 137Cs a atins valori de 16 Bq/l (bekkereli pe litri), iar în sol – de 3,5 Bq/kg.
Acelaşi tablou a prezentat şi contaminarea cu 131I (Fig. 1.10, pag.41).
În Cancer-Registru Naţional al Republicii Moldova s-a înregistrat o creştere considera-
bilăa incidenţei prin cancer tiroidian de la 1,30/ în 1995 până la 5,10/ în 2005. Drept cauză este-
recunoscută situaţia ecologică deplorabilă (nivelul înalt de radionuclizi în sol, ape şi alimente).
Conform prognosticurilor din Proiectul Internaţional Cernobâl se prevede creşterea acestor in-
dici şi peviitor.
Un alt factor important în dezvoltarea patologiilor nodulare ale glandei tiroide, inclusiv
a cancerului tiroidian, este carenţa de Iod în sol şi în apele subterane. Republica Moldova se
socoate o zonă endemică în acest sens.
Din datele statisticii biogeochimice pe teritoriul Republicii Moldova se înregistrează un
nivel scăzut de Iod, mai ales în regiunile de nord (Edineţ, Briceni, Ocniţa, Ungheni), unde can-
titatea de Iod este sub valorile de 20 mkg/kg.
Un nivel peste 101 mkg/kg se înregistrează în raioanele Şoldăneşti, Rezina, Criuleni,
Anenii-Noi, Grigoriopol, Slobozia. În restul teritoriului conţinutul de Iod variază între 21 şi 101
mkg/kg (Fig. 1.11).
Un loc aparte în etiologia cancerului tiroidian îl ocupă iradierea artificială sau iatroge-
nă. Într- un şir de investigaţii experimentale şi statistice retrospective s-a constatat că există o
corelaţie între iradierea terapeutică a regiunii capului şi gâtului la copii şi dezvoltarea în timp
acancerului tiroidian, în special a formelor diferenţiate.
V.Madan şi coaut. (1977) a cercetat un eşantion de persoane, care la vârsta cuprinsă între
1 şi 15 ani au fost supuşi radioterapiei în doze mici în regiunea capului şi a gâtului pentru lichen.
9 pacienţi din 12 iradiaţi au făcut cancer tiroidian, perioada de latenţă fiind de 4-21 de ani.
Alt grup de cercetători pe un eşantion de 1825 de pacienţi, care au fost supuşi radiote-
rapiei regiunii capului şi a gâtului în copilărie, în 30,0% cazuri au depistat cancere tiroidiene.
Intervalul dintre iradiere şi apariţia cancerului a constituit 9-41 de ani. În diferite perioade s-au
aplicat pe larg radioterapii copiilor cu diverse maladii, cum ar fi: hipertrofia timusului, tonzili-
te, adenoizi, diverse forme de lichene, hemangioame ş.a. Se menţionează şi Radiografia dentară
multiplă la copii ca unul dintre factorii de risc pentru cancer tiroidian [27].
În ultimul timp, s-au redus la minimum indicaţiile pentru aplicarea tratamentului radio-
terapeutic la copii. Astfel s-a obţinut o reducere a indicilor morbidităţii prin cancer tiroidian,
provocat deradiaţie ionizantă iatrogenă.

45
 Impactul major asupra morbidității şi mortalității prin cancer explică de ce, alături 
de afecțiunile cardiovasculare, acesta necesită cercetări vaste în problematica 
stresului. Încă din Antichitate, dar mai ales în ultimele secole, s‐a presupus, că 
unele temperamente şi profiluri de caractere, precum şi traumele psihice, 
1.10 Stresul ca factor etiologic predispozant în cancerul tiroidian
presupun la cancere. 
Impactul major asupra morbidităţii şi mortalităţii prin cancer explică de ce, alături de
Problema cea mai importantă o constituie studierea rolului factorilor de stres 
afecţiunile cardiovasculare, acesta necesită cercetări vaste în problematica stresului. Încă din
psihofiziologic în cancerogeneză. 
Antichitate, dar mai ales în ultimele secole, s-a presupus, că unele temperamente şi profiluri de
caractere, precum şi traumele psihice, predispun la cancere.
Ca mecanism posibil al implicării stresului în cancerogeneză se invocă efectul 
Problema cea mai importantă o constituie studierea rolului factorilor de stres psihofiziologic
imunosupresiei  prin activarea corticosuprarenalelor în situația de stres. 
în cancerogeneză. Ca mecanism posibil al implicării stresului în cancerogeneză se invocă efec-
O altă problemă ar fi existența posibilă a trăsăturilor comportamentale sau de 
tul imunosupresiei prin activarea corticosuprarenalelor în situaţia de stres.
personalitate, ce predispun la cancer (Baltrusch H., Waltz M., 1987). 

Stres

Sistem limbic

Hipotalamus

Hipofiza

GH  ACT H  TS H Prolactina  Alți hormoni

Suprarenale Tiroida

Steroizi  Cateholamine  Encefalina, endorfina

Stres. Creşte ACT H 
nelinişte, depresie 

Fig. 2.5 Relaţia stres-sistem

Sistem imunitar  Tumoare neuroendocrin-cancer
Relația stres ‐ sistem neuroendocrin – cancer 

 
O altă problemă ar fi existenţa posibilă a trăsăturilor comportamentale sau de personalitate, ce
predispun la cancer [114].
Reacțiile imunologice la stres depind în mare măsură de intensitatea acestui stres 
Reacţiile imunologice la stres depind, în mare măsură, de intensitatea acestui stres şi de
şi de toleranța individului la stres (Solomon G., 1987). 
toleranţa individului la stres [12].
Prin excitarea centrelor vegetative superioare se activează sistemele simpato-adrenale şi
hipofizaro-adrenale. În rezultat se intensifică eliminarea hormonilor medulari ai suprarenale-
lor, care, la rândul lor, activează hipotalamusul şi formaţiunile reticulare. Modificarea rapor-
tului adrenalină-noradrenalină-dopamină contribuie la sinteza tireoglobulinei, în consecinţă se
intensifică eliberarea hormonului hipofizar tireotrop şi se activează glanda tiroidă. Paralel se
intensifică sinteza şi eliberarea corticoiberinei, corticosteroizilor, a vasopresinei, hormonilor
somatotropi, a prolactinei şi a hormonilor sexuali.

46
 La momentul actual sunt recunoscute mai multe forme de stres, cum ar fi: stresul psihic,
familial, profesional, social, politic, nutriţional, care se combină între ele în cele mai diverse
variante. [12] Stresul profesional este condiţionat de un şir de factori obiectivi şi subiectivi,
generali sau specifici, ce provin din condiţiile de trai şi de muncă, din viaţa de familie ş.a.
Activitatea profesională devine stresantă, când volumul şi natura obligaţiilor de serviciu supra-
solicită individul printr-un ritm de lucru rapid impus de utilaj tehnologic sofisticat, care cere
suprasolicitarea atenţiei, conducând la încordare psihică şi mentală [253].
În acest context se cere menţionat şi stresul „dublei cariere”, caracteristic mai mult feme-
ilor, care trebuie să facă faţă solicitărilor la locul de muncă şi în familie.
Orice conflict psiho-social micşorează rezistenţa organismului. Este deosebit de grav
stresul acut repetat, care provoacă eliminarea excesivă a hormonilor de stres, cum ar fi: catecho-
laminele, corticosteroizii, hormonul de creştere, a hormonilor tiroidieni, a insulinei, prolactinei,
testosteronului ş.a.
Printre factorii de stres social, implicaţi în geneza cancerului tiroidian, menţionăm şi po-
luarea mediului cu substanţe radioactive nocive.
Stresul psiho-emoţional deteriorează, în mare măsură, sistemul de adaptare al organis-
mului. S-aconstatat, că o excitaţie emoţională de lungă durată, provocată de o situaţie conflic-
tuală, conduce la nevroză cu consecinţe patogenice şi apariţia unui şir de maladii, inclusiv a
cancerului.
Ca şi în alte forme de localizări, cancerul tiroidian are o etiogeneză plurifactorială, în
care rolul principal îi revine radiaţiei ionizante. Dar este indiscutabil faptul că modificările
patogene au loc pe un fond emoţional special. În cazul cancerului tiroidian fondul psiho- emo-
ţional morbid îl constituie stresurile cronice cotidiene,deşi pot fi implicate şi stresurile unice de
o intensitate majoră.
După cum a menţionat întemeietorul teoriei despre stres Hans Selye, „important este nu
ceea ce ţi se întâmplă, ci felul în care reacţionezi” [112].
Emoţiile negative, frustrările, stările depresive contribuie la vulnerabilitatea persoanei şi
scăderea rezistenţei la stres. Un impact deosebit de negativ o are durata stărilor afective şi emo-
ţionale. Astfel, bucuria, starea de fericire durează un timp scurt, pe când frica, nemulţumirea,
îngrijorarea, supărarea durează un timp mai îndelungat. În consecinţă, individul poate „intra în
stare de stres psihic”.
În acord cu teoriile asupra stresului, bazate pe concepţia hormonală, propusă de H. Selye,
o atenţie prioritară i se acordă evaluării activităţii sistemului endocrin şi, în primul rând, princi-
palilor stres-hormoni simpato-adrenali şi hipofizo-corticosuprarenali.
Analizând mecanismele fiziologice, puse în mişcare de către stresul psihic, menţionăm
opinia cercetătorului Von Eifl, care consideră, că factorul stresor, acţionând pe canalele senzori-
ale asupra cortexului cerebral, produce reacţii primare de stres la nivelul rinencefalului şi reacţii
secundare de stres la nivelul sistemului limbic.

47
 Legăturile cortical-limbice cu hipotalamusul reprezintă, după părerea acestui autor, baza
biologică a stresului psihic.
De la talamus în sens descendent, stimulii stresori psihogeni declanşează răspunsuri neu-
ro-vegetative, endocrine diferenţiate, în funcţie de caracterul reacţiei comportamentale a indi-
vidului respectiv.
După cum a fost menţionat în repetate rânduri, în reglarea funcţiei glandei tiroide rolul
principal îi revine hormonului tireotrop, care vine la glanda tiroidă pe cale nervoasă şi humo-
rală eferentă. Producerea hormonului tireotrop, la rândul său, este controlată de hipotalamus.
Astfel, reglarea humorală a funcţiei glandei tiroide începe în hipotalamus prin factorul tireotrop,
care activează glanda. A fost demonstrată legătura dintre procesele proliferative în parenchima
glandei tiroide şi hipotalamus prin intermediul nucleului paraventricular. Această legătură are
un caracter de feed-back.
Hormonii tiroidieni se acumulează în hipotalamus, cea mai înaltă concentraţie fiind deter-
minată anume în zona nucleelor paraventriculare.

Ca răspuns la situaţia de stres oamenii manifestă 2 tipuri de comportament:

1) Comportament activ al „emoţiilor de apărare”, caracterizat prin mânie, furie, groază,
demonstraţie de forţă, urmată apoi de „atac” sau „fugă”. Are loc o creştere a activităţii
sistemului vegetativ simpatic cu secreţie de adrenalină şi noradrenalină. La o intensita-
te mare a acestor emoţii se activează axa hipotalamo-hipofizară cu activare hormonală
multiplă, în special prin hormonul adreno-corticotrop şi somatotrop cu toate consecin-
ţele ce urmează.
2) În cazul comportamentului pasiv de„înfrângere”, „resemnare” are loc o reacţie pa-
sivă, fără o finalizare prin acţiune. Acest tip de comportament duce la depresie. „Fur-
tuna” neuro-vegetativ-endocrină, provocată de stres, are un impact serios asupra orga-
nelor interne, mai ales în asociere cu alţi factori etiologici.
Glanda tiroidă, fiind un organ endocrin important pentru homeostaza organismului şi
integrat în sistemul endocrin multiplu, este supusă unor influenţe majore din partea stresurilor
şi reacţionează prin diverse tulburări funcţional-organice.
Ar fi inutil doar să constatăm impactul negativ al stresului asupra glandei tiroide (şi a altor
organe). Este important să fie luate măsuri pentru prevenirea sau măcar micşorarea intensităţii
stresurilor, iar ca rezultat – prevenirea maladiilor canceroase.
Mijloacele de combatere a consecinţelor stresului nu trebuie căutate în farmacologie, ci în
conştientizarea acestui fenomen şi în combaterea lui, implicând conştiinţa şi voinţa.
În ultimul timp, a crescut arsenalul diverselor substanţe psihotrope, care nu fac altceva
decât să creeze o falsă stare de bine, creând indiferenţa faţă de pericol, slăbind posibilităţile de
rezistenţă şi de adaptare ale organismului.
Preparatele psihotrope pot conduce la formarea unei personalităţi defectuoase, pе baza
inhibiţiei selective a emoţiilor şi alterării proprietăţilor specifice pentru individ.

48
 Una dintre formulele de bază este capacitatea de a-şi crea o bună dispoziţie, lucru
foarte complicat pentru oamenii de un anumit tip de personalitate. Nu există reţete sigure
şi totul depinde de dorinţa fiecăruia de a trăi în armonie cu sine şi apoi cu cei din jur.
În acest sens un exemplu vorbitor sunt japonezii, care, în pofida faptului că ţara lor are cea
mai înaltă densitate a populaţiei, spaţiu de trai extrem de limitat, tehnologii avansate, deficit de
produse agricole ş.a., au cei mai scăzuţi indici de nevroze [120].
Fenomenul se explică prin respectarea igienei psihice tradiţionale, bazate pe bunătate,
răbdare, toleranţă, dragoste faţă de natură şi oameni, prin zâmbetul proverbial al japonezilor.
O măsură eficientă de combatere a stresului şi a consecinţelor acestuia este mişcarea, ac-
tivitatea fizică. Un alt factor important este alimentarea raţională echilibrată.
Este indiscutabil şi rolul sugestiei şi autosugestiei în reducerea sau chiar excluderea totală
a impactului negativ al stresului. Pentru aceasta există tehnici speciale de autosugestie, prin
tehnica yoga, iar pentru cei, ce nu pot să aplice aceste tehnici de sine stătător există specialişti,
care le pot acorda ajutor calificat.
Trebuie de menţionat, că din 2.565 de pacienţi (dintre care 1135 cu cancer tiroidian), 43%
au fost supuşi stresului psiho-social, 27% – celui profesional, 20% – familial, 7% – politic, 3%
– nutriţional.
În rezultatul cercetărilor noastre şi analizei literaturii de specialitate am elaborat un pro-
gram special „Anti-Stres”, care va reduce efectele negative ale stresurilor mici, cotidiene, zi de
zi (Laboratorul ştiinţific „Tumori cap şi gât”, acad., prof. univ. Gh. Ţîbîrnă: „Chimia, stresul şi
tumoarea” Melnic B., Ţîbîrnă Gh., Duca Gh., Lica C., Editura,. Universul, 1997, 125p.).
1) Omul trebuie întotdeauna să-şi raporteze corect dorinţele, aspiraţiile cu posibilităţile,
căci punându-şi scopuri majore, de nerealizat, omul din start se programează pentru
nereuşită şi, deci, pentru stres.
2) Fiecare trebuie să-şi alcătuiască un program bine chibzuit al zilei, al săptămânii. un
program mare, nerealizat îl va stresa prin eşec, prin suprasolicitare, epuizare fizică
şi psihică.
3) Cel puţin o dată pe săptămână (zi) omul trebuie să facă ceva din plăcere.
4) Este necesar ca în fiecare zi să găsim timp pentru reculegere, linişte şi odihnă.
5) Să se obţină un echilibru între muncă şi odihnă, muncă şi familie.
6) A dormi 7-8 ore pe zi cel puţin de 2 ori pe săptămână.
7) În zilele foarte încărcate a folosi procedee de relaxare.
8) A oferi şi a obţine afecţiune, dragoste, căldură sufletească.
9) A recurge la umor în situaţii grele.
10) A avea prieten, cu care să poţi discuta problemele dificile.
11) A practica sportul sau exerciţii fizice (mersul pe jos, ciclismul, tenisul, badminto-
nul) [12].
În cartea sa „Stresul vieţii mele”, renumitul psiholog Hans Selye a scris, că el a supravie-
ţuit un cancer, timp de 23 de ani, prin a respecta cu stricteţe tratamentul fără a cădea în depresie,
continuându-şi lucrul obişnuit de parcă nu ar fi existat această problemă de sănătate.

49
 Concluzii la capitolul I

Analizând datele din literatura de specialitate în ceea ce priveşte rolul medicinei per-
sonalizate în diagnosticul şi tratamentul cancerului tiroidian, s-a evidenţiat factorul esenţial al
medicinei personalizate – medicul (primul contact dintre medic şi pacient), care foloseşte şi
implementează investigaţiile noi de diagnostic şi tratament în oncologie.
Abordarea tacticii individuale în diagnosticul şi tratamentul aplicate în medicină întot-
deauna a fost în atenţia medicilor. Principiul de a lecui omul bolnav şi nu boala în sine a fost
proclamat încă de Hipocrate.
Ca punct de pornire a servit proiectul internaţional „Genomul uman” lansat în a. 1990. În
rezultatul desfăşurării acestui proiect, datorită dezvoltării tehnologiilor de distingere a ADN-
ului, a devenit posibilă implementarea geneticii medicale în practica clinică. Astfel, genomul
pacientului permite să fie găsită varianta optimală de acordare a asistenţei medicale individuale,
personalizate cu scop profilactic, diagnostic sau de tratament.
De pe poziţii noi sunt prezentate particularităţile anatomo-topografice chirurgicale şi
funcţionale ale glandei tiroide. Evoluţia glandei tiroide a fost structurată în 4 perioade.
S-au cercetat indicii morbidităţii şi mortalităţii prin cancer tiroidian în R. Moldova, 35 ani
de la catastrofa de la Cernobîl. În perioada anilor 1980-2020 s-a observat o creştere a incidenţei
morbidităţii prin neoplazii maligne de 6 ori, raportul femei/bărbaţi fiind de 14:1. Cea mai înaltă
incidenţă de cancer tiroidian se înregistrează în raioanele de nord ale republicii (Ocniţa, Bri-
ceni, Soroca, Bălţi), vârsta cea mai afectată fiind – 41-50 ani.
Majorarea indicilor are două explicaţii: prima – ameliorarea diagnosticului precoce, şi a
doua – poluarea excesivă cu substanţe radioactive (I131, Cs137), cauzată de avaria de la Cer-
nobîl (90).
Ca factor etiologic în cancerul tiroidian a fost recunoscut stresul. Trebuie de menţionat in-
tensificarea stresului în rezultatul pandemiei – COVID-19 (a. 2019-2020). Împreună cu savanţii
de la Institutul fr Fiziologie şi Sanocreatologie (T. Furdui, I. Mereuţă) s-a elaborat un program
special „Anti-Stress”.

50
 Capitolul II
Clasificarea patologiilor tumorale ale glandei tiroide
2.1. Clasificarea tumorilor tiroidiene
Orice clasificare are două obiective: studierea cât mai profundă a problemei respective şi
aplicarea cunoştinţelor teoretice în practica clinică. O clasificare, care ar servi unui singur scop,
nu ar satisface cerinţele medicilor şi nu ar fi completă.
Dar chiar şi în cazul, când în clasificare este luată în consideraţie varietatea structurilor
morfologice şi manifestărilor clinice, este foarte dificil de a formula o clasificare succintă, clară şi
cuprinzătoare. Toate aceste momente sunt valabile în mare măsură pentru cancerul tiroidian, care
este reprezentat prin tumori cu o diversitate impunătoare de tablouri clinice, structuri histologice,
legităţi de metastazare şi prognostic [5, 9].
Chiar într-o singură tumoare tiroidiană se întâlnesc mai multe tipuri de structuri histologice.
O dificultate serioasă în elaborarea unei clasificări unice constă în faptul, că în diferite ţari
şi în diferite şcoli ştiinţifice se utilizează diferiţi termeni pentru unul şi acelaşi proces patologic
şi invers – cu aceiaşi termeni se definesc diverse procese patologice.
Clasificarea patologiilor tiroidiene are un istoric îndelungat şi a început cu o clasificare
elaborată în 1907 de către cercetătorul T. Langhans, după care au urmat multe altele. Printre
acestea ţinem să menţionăm clasificarea propusă de D. F. Scripnicenco şi I. A. Utratin (1969), ela-
borată în baza a 130 de cazuri clinice (or. Chişinău):

I. În funcţie de localizare:
1) tumori din glanda tiroidă;
2) tumori din glandele aberante;

II. În funcţie de geneză:

1) tumori primare din ţesut tiroidian nemodificat;
2) tumori tiroidiene benigne;

III. În funcţie de structura morfologică:

1) tumori epiteliale cu evoluţie lentă, cu capacitate de a capta Iod radioactiv;
a. adenom malign;
b. adenocarcinom papilar;
c. adenocarcinom folicular;
d. adenocarcinom alveolar;
e. tiroidite cronice cu malignizare;
f. cancere tiroidiene ale glandelor aberante;
2) tumori epiteliale cu evoluţie rapidă, care nu captează Iod radioactiv:
a. cancer din celule mici (microcelular);
b. cancer din celule gigantice;

51
 c. cancer bazo-celular;
d. cancer solid;
e. strumă proliferantă Langhans;
3 ) tumori din ţesut conjunctival:
a. sarcom din celule polimorfe;
b. angiosarcom;
c. sarcom giganto-celular.
În această clasificare autorii caracterizează nu numai structura histologică a tumorilor, dar
şi particularităţile lor funcţionale. După părerea mai multor autori această clasificare este foarte
detalizată. Nu este argumentată noţiunea de cancer al glandelor aberante, pentru că, de regulă,
acestea prezintă metastaze ale cancerului tiroidian latent. Struma Langhans nu poate fi clasată
într-un grup cu tumorile nediferenţiate cu evoluţie rapidă, pentru că, de fapt, această strumă este
o variantă a adenocarcinomului folicular cu evoluţie relativ lentă. Autorii au inclus în grupul
cu tumori, care captează Iodul radioactiv, adenocarcinomul papilar, pe când în realitate aceste
tumori captează foarte slab Iodul.

Clasificarea tumorilor tiroidiene A.I. Paces [241]

I. Tumori epiteliale
A.Benigne B. Maligne
1. Adenom embrional 1. Adenocarcinom papilar
2. Adenom fetal 2. Adenocarcinom folicular
3. Adenom coloidal 3. Adenocarcinom sclerozant (tumoare Graham)
4. Adenom din celule Hürtle 4. Struma Langhans
5. Adenom papilar (Ashkanazi) 5. Cancer din celule Hürtle
6. Cancer solid
7. Cancer nediferenţiat
8. Cancer pavimentos

II. Tumori neepiteliale

A.Benigne B. Maligne
1. Tumori din ţesut conjunctiv 1. Tumori din ţesut conjunctiv
(sarcoame, tumori limforeticulare) (fibrom, angiom, limfom)
2. Tumori neurogene 2. Tumori neurogene
(neurinom, hemodectom) (neurosarcom, hemodectom malign)

La momentul actual în toată lumea este recunoscută clasificarea UICC, propusă pentru
prima dată în 1943 de către Pierre Denoix din Franţa, iar din 2002 după a şasea revizuire această
clasificare a fost recunoscută pe mapamondul medical.

52
 Trebuie de menţionat faptul, că savanţii în toate timpurile au pus la baza clasificării tu-
morilor trei principii: clinic, morfologic şi histogenetic. Vă propunem o astfel de clasificare a
tumorilor glandei tiroide.
În clinica noastră am utilizat această clasificare, modificând datele despre volumul tumo-
rii primare (T) de la 1 la 2 cm, sub 1 cm tumorile fiind recunoscute ca microcarcinoame, acest
fapt fiind important în selectarea volumului adecvat al intervenţiei chirurgicale [80, 89, 159].

Tabelul 2.1
Clasificarea histologică a tumorilor glandei tiroide ale focarului primar, revizuită de A. I. Paces,
cu echipa (2003). (OMS, nr.11)

Structura histoloogică
Originea
Benigne Maligne

* Adenom folicular * Adenocarcinom folicular

A-celule (foliculare) * Adenom papilar * Adenocarcinom papilar
* Adenom trabecular * Cancer nediferenţiat

* * Adenom folicular * Adenocarcinom folicular

B-celule
* * Adenom papilar * Adenocarcinom papilar
(celule Askanazy) * Cancer nediferenţiat
* * Adenom trabecular

C-celule (parafoliculare) *Adenom solid * Cancer solid (medular)

Metaplazia epiteliului *Cancer pavimentos
* Limfosarcom
* fibrom
* Reticulosarcom
* Leiomiom
Celule neepiteliale * fibrosarcom
* hemangiom
* hemangioendoteliom
* teratomş.a.
* hemangiopericitom ş.a.
Celule epiteliale sau neepiteliale Tumori neclasificabile

În toată lumea cea mai valoroasă şi obiectivă clasificare a cancerului glandei tiroide
este „Clasificarea Societăţii Internaţionale de Combatere a Cancerului (UICC) după sistemul
pTNM”. Acest sistem arela bază tipul morfologic al tumorii primare (Tumor), aprecierea gan-
glionilor limfatici regionali (Lymph Nodes) şi prezenţa metastazelor la distanţă (Distant Me-
tastases). Indicele „p” ne arată stadializarea, care se efectuează în baza datelor patohistologice
(Patological). Dacă tumoarea nu este cercetată morfologic, atunci ea se stadializează după
sistemul TNM, fără indicele „p” [38, 53, 174].
În SUA acţionează sistemul „Comisia Americană de Combatere a Cancerului (Ameri-
can Joint Commissionon Cancer (AJCC) a 6-a redacţie, este analogică cu clasificarea pTNM
(UICC). Până în 2003, activa cea de-a 5-ea redacţie a pTNM (1997), care are o mare apreciere
în Rusia, şi mulţi oncologi se folosesc până înprezent de vechea clasificare.
Pentru comparaţie prezentăm ambele clasificări pTNM (UICC/ AJCC), ediţiile 5 şi 6,
1997 şi 2002 [57].

53
 Tabelul 2.2
Clasificarea comparativă NTNM(UICC) în ediţiile 5 şi 6 6

Clasificarea pTNM (UICC, ed. V, 1997) Clasificarea pTNM (UICC/AJCG, ed. VI, 2002)
T- tumoare primară
Tx Tumoarea primară nu poate fi estimată Tx Tumoarea primară nu poate fi estimată

T0 Tumoarea primară nu poate fi depistată T0 Tumoarea primară nu poate fi depistată

Tumoare până la 1 cm în diametru în
T1
limitele glandei tiroide
Tumoare > 1 cm şi mărimea < 4 cm în
T2
limitele glandei tiroide
Tumoare de 4 cm şi mai mare în
T3
limitele glandei tiroide
T4 Tumoare răspândită extraglandular
N metastaze în ganglioni limfatici regionali
Nx Metastaze regionale nu pot fi estimate
N0 Metastaze regionale nu sunt depistate
Metastaze regionale cervicale
N1a
unilaterale
Metastaze în ganglionii cervicali
bilaterali sau contralaterali sau în
N1b ganglionii mediastinali superiori
M - metastaze hematogene (la distanţă)
Metastaze hematogene nu pot fi
Mx estimate
M0 Metastaze hematogene lipsesc
Metastaze hematogene sunt de-
M1
pistate
T1 Tumoare, 2 cm în diametru, în limitele glandei tiroide
Tumoare > 2 cm şi mărimea < 4 cm în limitele glandei
T2
tiroide
Tumoare de 4 cm în limitele glandei tiroide sau de orice
dimensiune cu răspândire extraglandu-lară minimală şi
moderată (invazie în ţesut cer-vical adipos sau muşchi
T3 pretiroidieni), fără inva-zie în organe vecine, în fascia
pretraheală, vase magistrale sau nervi.
T4
Tumoare răspândită, cu invazie în laringe, trahee,
T4a
esofag, n. recurent, glande paratiroidiene
Tumoarea invadează fascia prevertebrală a gâtului,
T4b vasele mediastinului sau artera carotidă comună
Nx Metastaze regionale nu pot fi estimate
N0 Metastaze regionale nu se depistează
Metastaze în ganglionii ţesutului adipos central
(nivelul VI: pretraheali, paratraheali, inclusiv
N1a
prelaringieni (Delphi))
Metastaze în ganglionii laterali (nivelul I-V) cervicali
pe partea afectată şi/sau contralaterali, sau în
N1b ganglionii mediastinali superiori (nivelul VII)
Mx Metastaze hematogene nu pot fi estimate
M0 Metastaze hematogene lipsesc
M1 Metastaze hematogene sunt depistate

Notă: Tumorile multifocale se indică prin „m”, de exemplu: pT2m

În cea de-a 6-ea redacţie a clasificării pTNM (UICC), 2002, este revăzută prognoza supra-
vieţuirii pacienţilor cu cancer al glandei tiroide după următorii parametri clinico-morfologici:
- dimensiunea tumorii primare a glandei tiroide – st. T1 este mărită de la 1 cm până la 2 cm;
- răspândirea carcinomului extratiroidian poate fi cu afectarea glandei tiroide fără afecta-
rea organelor şi fasciilor (st. T3) şi cu afectarea organelor ;i a fasciilor (T4aB);
- ţesutul adipos „central” (N4a) şi lateral (N1b) sunt ca două bariere de destinaţie în gan-
glionii limfatici regionali;
- vârsta pacienţilor cu cancer medular al glandei tiroide nu influenţează prognoza de supra-
vieţuire;

54
 - cancerul nediferenţiat al glandei tiroide se apreciază ca stadiul III-după verificarea
morfologică şi răspândirea procesului tumoral. Asociaţia Endocrinologilor Chirurgi
din Japonia a elaborat o clasificare, unde st. I se împarte în substadiul T1a (dimensiunea
tumorii până la 1 cm) şi T1b (1,5-2 cm). De aceeaşi părere este şi Asociaţia Europeană
Tiroidiană (Atena, 2005), unde s-a ajuns la un consens în tratamentul chirurgical al can-
cerului glandei tiroide diferenţiat [32].
Noi propunem ca această clasificare să fie întrebuinţată pentru satdializarea cancerului
glandei tiroide la copii.
T1 – dimensiunea tumorii până la 1 cm;
T2 – dimensiunea tumorii până la 2 cm;
T3 – dimensiunea tumorii până la 3 cm, cu răspândirea – extratiroidiană;
T4 –tumoare cu invazie – extratioridiană cu afectarea ţesutului adipos central, şi organelor
fasciilor adiacente.
În cazurile invaziei tumorii în trahee, esofag, n. recurrens, trebuie de efectuat operaţii lărgite
şi combinate cu rezecţia organelor afectate [45].
La pacienţii cu cancer diferenţiat al glandei tiroide cu vârstă peste 45 de ani în clasificarea
pTNM accentul clinic este pus pe metastazele în ganglionii limfatici cervicali, din ţesutul adipos
central şi lateral, aceste metastaze fiind un indicator de prognostic de supravieţuire a pacienţilor.
În prezent colaborarea strânsă dintre AJCC (Comitetul Unit American pentru Cancer
(American Joint Committee on Cancer)) şi Uniunea pentru Controlul Internaţional al Canceru-
lui (Union for International Control on Cancer – UICC) – au propus Ediţia a 8-a de stadializare
a cancerului – unde se face trecerea de la o abordare „statistică” la cea bazată pe „medicina
personalizată” [33, 87]. Prezentăm integral această clasificare pentru cancerul glandei tiroide.

2.2. Clasificarea nouă, de stadializare a cancerului tiroidian, ediţia a 8-a, a. 2018

Glanda tiroidă, carcinomul diferenţiat şi cel anaplazic Cancere stadializate conform
acestui sistem de clasificare
Carcinom tiroidian papilar, carcinom tiroidian folicular, carcinom tiroidian cu celule
Hurthle, carcinom tiroidian slab diferenţiat, carcinoame tiroidiene anaplaziace (nediferenţiate).

Tabelul 2.3

Modificare Detalii privind modificarea

Factori de prognostic
Valoarea-prag (cutoff) a vârstei la diagnostic utilizată pentrustadializare
necesari pentru grupareape
a crescut de la 45 de ani la 55 de ani.
stadii
Extensia extratiroidiană minimală a fost înlăturată din definirea tumorii T3.
Definirea tumorii
Ca urmare, extensia extratiroidiană minimală nu influenţează nici una dintre
primare (T)
categoriile T, nici stadializarea în ansamblu.

T3a reprezintă o nouă categorie şi se referă la o tumoră >4cm în

Definirea tu morii primare(T)
dimensiunea maximă, limitată la glanda tiroidă.

55
Continuarea tab. 2.3.

Modificare Detalii privind modificarea

T3b reprezintă o nouă categorie şi este definită ca o tumoră de orice

Definirea tumorii
primare (T)
Definirea ganglionilor
limfatici regionali (N)
Definirea gangli-onilor
limfatici regionali (N)
Grupuri AJCC de
Stadiu Prognostic
Grupuri AJCC de
Stadiu Prognostic
Grupuri AJCC de
Stadiu Prognostic
Grupuri AJCC de
Stadiu Prognostic
Grupuri AJCC de
Stadiu Prognostic
Definirea tumorii
primare (T)
Grupuri AJCC de
Stadiu Prognostic
Grad histologic (G)
dimensiune, cu extensie extratiroidiană macroscopică, invadând doar
muşchii infrahioidieni (muşchiul sternohioidian, sternotiroidian, tirohioidian
sau cel omohioidian).
Definirea compartimentului central cervical (N la) a fost extinsă pentru
a cuprinde atât nivelul VI, cât şi nivelul VII (mediastinal superior) ale
compartimentelor ganglionilor limfatici. Anterior, ganglionii limfatici de la
nivelul VII erau clasificaţi drept ganglioni limfatici laterocervicali (NI b).
Atribuirea pNO este clarificată ca unul sau mai mulţi ganglionilimfatici
confirmaţi citologic sau histologic ca fiind benigni.
Definirea stadiilor 1, II, II), IV a fost modificată pentru pacienţiicare au
peste 55 de ani la momentul diagnosticului
Stadiul I cuprinde acum tumori TI şi T2 dacă asociază NO/NX şi MO în
cazul pacienţilor care au peste 55 de ani la momentul diagnosticului
Stadiul II cuprinde acum tumori TI şi T2 dacă asociază N1, precum şi tumori
T3a/T3b asociind oricare N dacă MO în cazul pacienţilor care au peste 55 de
ani la momentul diagnosticului.
Stadiul III cuprinde acum doar tumori T4a asociind oricare N, dacă MO în
cazul pacienţilor care au peste 55 de ani la momentuldiagnosticului.
Stadiul IV cuprinde acum tumori T4b asociind oricare N, oricare M şi M 1
cu oricare T sau N în cazul pacienţilor care au peste 55 de ani la momentul
diagnosticului
Spre deosebire de ediţiile anterioare, când toate tumorile anaplazice erau
clasificate ca T4, actuala categorie T a tumorilor tiroidiene anaplazice va
utiliza aceleaşi definiri folosite pentru cancerele tiroidiene diferenţiate.
în cazul carcinomului anaplazic, boala intratiroidiană reprezintă stadiul IVA,
extensia extratiroidiană macroscopică sau metastazele ganglionare cervicale
sunt stadiul IVB, iar metastazele la distanţăsunt stadiul IVC.
Sistemul privind gradele de diferenţiere histologică GX-G4a fostînlăturat.

Cod Descriere
Clasificarea OMS a tumorilor
8050 Carcinom papilar
8341 Microcarcinom papilar
8340 Variantă foliculară
8230 Variantă solidă
8290 Variantă cu celule Hurthle
8330 Carcinom folicular
8331 Neinvazivă, încapsulată
8335 Minim invazivă
8350 Larg invazivă
8290 Carcinom cu celule Hurthle
83 Carcinom slab diferenţiat (utilizat pentru carcinomul insular ca subtip al
tumorilor slab diferenţiate
8021 Carcinom anaplazic

56
Introducere
Acest capitol cuprinde informaţii despre stadializarea cancerelor tiroidiene din celule ti-
roidiene foliculare (papillary thyroid cancer –PTC), pentru cancer folicular (follicularthyroid
cancer –FTC), pentru cancer anaplazic şi alte subtipuri. Aceste cancere sunt clasificate drept
cancere diferenţiate, cu prognostic favorabil (rata de supravieţuire la 10 ani constituind 90-
95%). Cel mai frecvent este cancerul papilar (90% din toate cancerele tiroidiene) [56, 185].
Cancerele slab diferenţiate (papilare, foliculare) au prognostic mai nefavorabil, cu rata de
supravieţuire la 10 ani de cca 50%. Cancerul anaplazic este o tumoră nediferenţiată agresivă,
rata de supravieţuire la 5 ani este sub 10%.
În ultimii 20 de ani se observă o creştere semnificativă a incidenţei cancerelor tiroidiene,
atât în rezultatul deficitului de Iod, a poluării radioactive a mediului, cât şi în rezultatul creşterii
diagnosticării cancerului tiroidian (tumori sub 2 cm).
Spre deosebire de tumori cu alte localizări în regiunea capului şi gâtului, stadializarea
cancerelor tiroidiene se bazează pe răspândirea anatomică a bolii, pe vârsta pacientului şi pe
tipul histologic al tumorii.
Pentru a individualiza şi a modifica estimările riscului după tratamentul iniţial se iau
în considerare factorii precum: valoarea nivelului seric al tireoglobulinei, obţinută la 4-6 săp-
tămâni după operaţia iniţială, calcularea timpului de dublare a tireoglobulinei, sensibilitateame-
tastazelor pentru Iod radioactive şi la fluorodexiglucozaă, depistarea recidivării sau a progresării
bolii în perioada de observare a pacientului. Toate acestea au o valoare extreme de important în
ceea ce priveşte prognosticul [48].

Cancer tiroidian cu origine în chist de duct tireoglos

Chisturile de duet tireoglos, prezente la cca 7% din populaţia adultă,sunt căptuşite frecvent
de un strat epitelial de celule scuamoase stratificate, de cellule epiteliale ciliate columnare
pseudostratificate şi de celule tiroidieneectopice.Peste 90-95% din cancere tiroidiene papilare,
care îşi au originea în chisturi de duct tireoglos, sunt limitate la nivelul chistului, şi nu dau
dovadă de invazii locale sau diseminare metastatică. De regulă,sunt diagnosticate postoperator.
După rezecţia completă a chistului cu sau fără tiroidectomie, prognosticul este favorabil, rata de
supravieţuire la 10 ani depăşind 95% [199, 67, 149].
S-a constatat, că deşi prognosticul este favorabil, aproape identic cu cel al cancerelor
papilare tiroidiene, aceste cancere dezvoltate din rămăşiţele ductului tireoglos, au o rată de
metastazarre mai mare [197].
Metastazare regională şi la distanţă, dar şi o evoluţie mai agresivă prezintă tumorile din
chist de duct tireoglos cu extensie macroscopică în afara chistului, de unde rezultă şi un pro-
gnostic mai nefavorabil [83].

57
ANATOMIE

Localizare primară/localizări primare

Glanda tiroidă este formată,de regulă, dintr-un lob drept şi unul stâng, fiind localizată
adiacent şilateral de partea superioară a traheeişi a esofagului (Fig. 2.1). Istmul tiroidian leagă
cei doi lobi, iar în unele cazuri este prezent şi un lob piramidal care se extinde cranial anterior
de cartilajul tiroidian [162].
Rareori, neoplaziile tiroidiene se pot dezvolta din celule tiroidiene foliculare localizate în
afara glandei tiroide, în localizări precum resturi ale ductului tireoglos, resturi tiroidiene de la
nivelul gâtului/mediastinului superior (de-a lungul tractului tireotic).

Ganglioni limfatici regionali

Pentru definirea limitelor compartimentelor anatomice al ganglionilor limfatici este utilizată
frecvent o nomenclatură ce cuprinde şapte compartimente (Fig. 2.2). Termenul compartiment
central al gâtului se referă de obicei la nivelurile VI şi VII, în timp ce compartimentul lateral
cuprinde nivelurile I, II, III, IV şi V. Primul eşalon al metastazării ganglionare cuprinde cel mai
frecvent ganglionii paralaringieni, paratraheali şi prelaringieni (delfieni), – adiacenţi glandei
tiroide [172, 127, 126].
Metastazele pot afecta şi ganglionii limfatici jugulari superioi (nivelul IIA), medii(nivelul
III) şi inferiori (nivelul IV), precum şi ganglionii supraclaviculari (nivelul V) şi (mai puţin frec-
venţi cei jugulari superiori profunzi şi spinali accesori (nivelul IIB). Metastazele ganglionarede
la nivelul submandibular şi submental (nivelul I) apar rar [77].

Fig. 2.1 Anatomia glandei tiroide Fig. 2.2. Localizarea nivelurilor ganglionilor limfatici în
regiunea cervicală

58
 Apare frecvent diseminarea ganglionară la nivelul mediastinal superior (nivelul VII), atât
anterior, cât şi posterior. Pot fi întâlnite metastaze ganglionare retrofaringiene, de obicei în pre-
zenţa metastazelor cervical laterale. Diseminarea ganglionară bilaterală este des întâlnită.
Metastazele la distanţă sunt observate la momentul diagnosticului la 2-5% dintre pacienţii
cu carcinom tiroidian diferenţiat. Parenchimul pulmonar reprezintă cea mai frecventă localizare
de metastaze la distanţă (80-85%), urmat de mai puţin comunele metastaze osoase (5-10%) şi
cerebrale (1%). Rareori, metastaze mai pot fi identificate în ficat, rinichi, glanda suprarenală,
glanda hipofiză sau la nivelul pielii [125, 252].
În marea majoritate a cazurilor pacienţii cu cancer tiroidian prezintă noduli, cu evoluţie
asimptomatică şi cu păstrarea funcţiei glandei. Simptomele precum schimbarea vocii, disfagia
sau respiraţie dificilă sugerează o agresivitate locală a bolii [78].
În scopul stadializării în majoritatea cazurilor de cancer tiroidian diferenţiat data începerii
tratamentului trebuie să fie data efectuării intervenţiei chirurgicale, deoarece chirurgia tiroidei
este aproape întotdeauna primul pas în terapie.
Data diagnosticului trebuie să fie data confirmării citologice sau histologice a cancerului
tiroidian.
Dimensiunea tumorii primare (T) se bazează pe dimensiunea celui mai mare nodul neo-
plazic îndepărtat chirurgical sau dedus în rezultatul evaluărilor imagistice.
Răspândirea extraglandulară se prezintă prin afectarea ţesuturilor moi adiacente, care
poate varia de la T3b până la T4b [167, 220].
Evaluare imagistică prin ecogrfie este, de regulă, recomandată ca primul pas în stadializare,
pentru a evalua glanda tiroidă şi ganglionii limfatici regionali.
Metodele suplimentare de imagistică, precum CT sau RMN local sau la distanţă, care
ne dau posibilitatea să apreciem răspăndirea tumorii pe orizontală şi verticală, sunt aplicate la
pacienţii, care au semne clinice de boală avansată. Aceste metode nu sunt de rutină, dar pot fi
incluse în stadializare în cancere tiroidiene slab diferenţiate, în cancere din celule Hurthle şi în
cancere anaplazice [91, 99].
Ca urmare a probabilităţii majore de existenţă a metastazelor, atât regionale, cât şi
la distanţă, în cazul carcinomului tiroidian anaplazic, stadializarea iniţială include de obicei
ecografie cervicală, evaluare imagistică prin CT sau IRM Ia nivel cranian, cervical, toracal,
abdominal şi pelvian şi/sau imagistică PET-FDG. În locurile unde se utilizează imagistica PET
optimizată prin asocierea cu tomografie computerizată (PET/CT), porţiunea de CT a scanării
poate înlocui necesitatea de metode imagistice adiţionale [100, 118].
Aceste evaluări imagistice preoperatorii constituie baza primară pentru stadializarea cli-
nică preoperatorie. Stadializarea clinică T are la bază dimensiunea tumorii primare şi aprecierea
prin metode imagistice dacă tumora invadează muşchii infrahioidieni, ţesuturile moi sub-
cutanate, laringele, traheea, esofagul, nervul laringian recurent, fascia prevertebrală sau dacă
tumora a invadat circumferenţial artera carotidă ori vasele mediastinale. Localizarea metasta-
zelor ganglionare limfatice este folosită pentru a defini stadiul clinic N (invazie la nivelul com-

59
partimentelor cervicale centrale vs. laterale). Majoritatea pacienţilor se vor încadra în categoria
de boală clinică MX, întrucât evaluarea imagistică (prin secţiune transversală sau funcţională,
cu iod radioactiv) dincolo de zona cervicală nu este efectuată de rutină, exceptând cazurile
pacienţilor cu boală locală avansată sau carcinoame tiroidiene anaplazice [122, 144].

Evaluare imagistică post-terapie

La câteva săptămâni după chirurgia tiroidei la un număr mare de pacienţi se realizează
examinarea imagistică, repetat de mai multe ori pe parcursul perioadei de observare. Trebuie
de ţinut cont de faptul, că depistarea zonelor, ce captează Iodul radioactiv, nu întotdeauna indică
prezenţa cancerului tiroidian recidivant sau progresant, pentru că există şi rezultate fals-poziti-
ve. În aceste cazuri rezultatele scanării trebuie să fie interpretate în contextul nivelului seric al
tireoglobulinei sau al altor factori de risc pentru recidiva bolii.

Clasificare histopatologică
Răspândirea extraglandulară, prin examen imagistic sau prin examinare intraoperatorie
trebuie clasificată ca T3b (răspândire extraglandulară macroscopică cu invazie în muşchii in-
frahioidieni) [4].
T4a se clasifică ca răspândire extraglandulară macroscopică cu invazie în ţesuturi moi
subcutanate, în laringe, trahee, esofag, muşchi, nervul recurrent [3].
T4b – înseamnă răspândire macroscopică cu invazie în fascia prevertebrală, artera
carotidă sau vasele mesiastinle.
Astfel, pacienţii cu vârsta peste 55 de ani cu T3b sunt clasificaţi ca st. II, cei cu T4a – sunt
clasificaţi ca st. III, iar cei cu T4b – st. IV [81].

Factorii de prognostic
Factorii de prognostic necesari pentru gruparea pe stadii:
Vârsta la momentul diagnosticului.
Mai multe studii au confirmat faptul, că mortalitatea pacienţilor cu cancer tiroidian papilar
creşte odată cu avansarea în vârstă, începând cu 35 de ani. Alţi autori sunt de părerea, că vârsta
de 55 de ani este potrivită ca model de prognostic. Stabilirea limitei de vârstă de 55 de ani a
condus la o distribuire mai largă a supravieţuirii în diferite grupuri de risc, variind de la 99,6%
pentru st. I până la 70% pentru st. IV [153, 148, 145].

Extensia (răspândirea) extratiroidiană

Răspândirea extratiroidiană a tumorii poate varia de la răspândire macroscopică în
structurile adiacente importante (boala T3b, T4a, T4b) până la răspândire minoră prin capsula
glandei, care poate fi identificată doar la examen histologic.Pentru stadializare şi prognostic

60
este mai importantă răspândirea extrglandulară macroscopică. Acest tip de răspândire este un
factor, care prevede riscul crescut de recidivare şi/sau progresie a bolii.
S-a constatat, însă, că răspândirea extraglandulară minimală a cancerului papilar diferenţiat
are legătură cu prezenţa metastazelor ganglionare [152].

Prezenţa metastazelor în ganglionii limfatici

Utilizarea tehnicilor imagistice de performanţă şi disecţia lărgită a ţesutului celulo-adipos
cervical şi examinarea histologică a demonstrat existenţa metastazelor în ganglionii limfatici
regionali la cca 80% de pacienţi cu cancer tiroidian papilar. În majoritatea cazurilor metastazele
sunt mici (sub l cm), dar în 35% de cazuri metastazele sunt de dimensiuni mari. Metastazele sunt
prezente frecvent, de asemenea, în cancere medulare şi anaplazice, pe când în cancere foliculare
şi din celule Hurthle metastazele se întâlnesc rar [155, 221, 202, 184].
În rezultatul unor cercetări s-a constatat, că mortalitatea este înaltă la pacienţii cu invazie
tumorală metastatică până la 6 ganglioni, ganglionii invadaţi în număr mai mare nu influenţează
supravieţuirea.
S-a constatat, că invazia grupului ganglionar lateral are un prognostic mai nefavorabil
decât invazia în grupul central.

Caracteristici histologice
Pe lângă subtipurile histologice definite în tabelul 3.6 Clasificarea OMS a tumorilor, alte
câteva caracteristici histologice pot avea o importanţă pentru prognostic, dintre care se menţio-
nează: invazia perineurală, existenţa focarelor multiple, indexul mitotic ridicat.
Deşi cancerul tiroidian anaplazic este asociat cu rate de supravieţuire la 1 an mai mici de
10-20%, cancerele anaplazice cu focare de dimensiuni mici, descoperite incidental, dacă sunt
operate radical, pot prezenta un prognostic mai favorabil.

Definirea tumorii primare (T)

Tabelul 2.4
Carcinom tiroidian papilar, folicular, slab diferenţiat, cu celule Hurthle şi carcinom tiroidian anaplazic
Categorie T Criterii T

TX Tumora primară nu poate fi evaluate

T0 Nu există dovezi ale tumorii primare

T1 Tumoră ≤2 cm în dimensiunea maximă, limitată la tiroidă

T1a Tumoră ≤1 cm în dimensiunea maximă, limitată la tiroidă

T1b Tumoră >1 cm, dar ≤2 cm în dimensiunea maximă, limitată la tiroidă

T2 Tumoră >2 cm, dar ≤4 cm în dimensiunea maximă, limitată la tiroidă

61
 Tumoră >4 cm şi limitată la tiroidă sau^xten-sie extratiroidiană macroscopic invadând
T3
doar muşchii infrahioidieni

T3a Tumoră >4 cm, limitată la tiroidă

Extensie extratiroidiană macroscopică care invadează doar muşchii infrahioidieni

T3b
(muşchiul sternohioidian, sternotiroidian, tirohioidian sau cel omohioidian)

T4 Extensie extratiroidiană macroscopică

Tumoră de orice dimensiune cu extensie extratiroidiană macroscopică care invadează

T4a
ţesuturile *• moi subcutanate, laringele, traheea, esofagul sau nervul laringeu recurrent

Tumoră de orice dimensiune cu extensie extratiroidiană macroscopică invadând fascia

T4b
prevertebrală sau invadând circumferenţial artera carotidă ori vasele mediastinale

Notă: Toate categoriile pot fi subdivizate: (s) tumoră solitară şi (m) tumoră multifocală (ceamai mare tu-
moră determină clasificarea) [29].

Definirea ganglionilor limfatici regionali (N)

Categorie N Criterii N

NX Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi

N0 Nu există dovezi de metastaze în ganglionii limfatici loco-regionali

NOa Unul sau mai mulţi ganglioni limfatici benigni confirmaţi citologic sau histologic

Nu există dovezi radiologice sau clinice de metastaze în ganglionii limfatici

NOb
locoregionali

NI Metastaze în ganglionii regionali

Metastaze în ganglionii limfatici de la nivelul VI sau VII (pretraheali, paratrahealisau

NIa prelaringieni/ delfieni, sau mediastinali superiori). Afectarea poate fiunilaterală sau
bilaterală.

Metastaze la nivelul ganglionilor limfatici din compartimentul cervical lateralunilateral,

Nlb bilateral sau controlateral (nivelurile I, II, III, IV sau V) sau la nivelulganglionilor
limfatici retrofaringieni

Definirea metastazelor la distanţă (M)

Categorie M Categorie C

MO Nu există metastaze la distanţă

Ml Metastaze la distanţă

62
 GRUPURI AJCC DE STADIU PROGNOSTIC Carcinom diferenţiat

Când vârsta la
Şi T este... Şi N este... Şi M este... Atunci stadiul este
diagnostic este...
<55 ani ≥ Oricare Oricare N M0 I
<55 ani Oricare T Oricare N M1 II
≥55 ani T1 N0/NX M0 I
≥55 ani T1 N1 M0 II
≥55 ani T2 N0/NX M0 I
≥55 ani T2 N1 M0 II
≥55 ani T3a/T3b Oricare N M0 II
≥55 ani T4a Oricare N M0 III
≥55 ani T4b Oricare N M0 IVA
≥55 ani Oricare T Oricare N M1 IVB

Carcinom anaplazic

Şi T este... Şi N este... Şi M este... Atunci stadiul este

T1-T3a N0/Nx M0 IVA
T1-T3a N1 M0 IVB
T3b Oricare N M0 IVB
T4 Oricare N M0 IVB
Oricare T Oricare N M1 IVC

Date din registrul de colectare a datelor

1. Histologia
2. Vârsta la momentul diagnosticului
3. Numărul ganglionilor limfatici afectaţi
4. Diametrul maxim al ganglionilor limfatici afectaţi
5.Dimensiunea celor mai mari focare metastatice dintr-un ganglion limfatic afectat

Fig. 2.3 TI se
defineşte ca
tumoră ≤2 cm
în dimensiunea
maximă, limitată la
tiroidă. T1a - tumoră
<1cm, limitată la Fig. 2.4
tiroidă. T1b - tumoră T2 se defineşte ca
>1 cm, dar ≤2 cm tumoră >2 cm, dar ≤
în dimensiunea 4 cm în dimensiunea
maximă, limitată la maximă, limitată la
tiroidă. tiroidă.

63
 Fig. 2.5 Două perspective asupra T3: în stânga, tumoră >4 cm în
dimensiunea maximă, limitată la tiroidă (clasificată ca T3a); în dreapta, o
tumoră de orice dimensiune, cu extensie extratiroidiană macroscopică, care
invadează doar muşchi i infrahioidieni (muşchiul sternohioidian,sternotiro-
idian, tirohioidian sau cel omohioidian) (clasificată ca T3b).
Fig. 2.6 T4a se defineşte ca tumoră de orice
dimensiune cu extensie extratiroidiană macroscopică
care invadează ţesuturile moi subcutanate, laringele,
traheea, esofagul sau nervul laringeu recurent.

Fig. 2.7 Diagramă în secţiune transversală ce cuprinde trei
parametri diferiţi ai T4a: tumoră invadând ţesuturile moi
subcutanate; tumoră invadând traheea; tumoră invadând
esofagul.
Fig. 2.8 T4b se defineşte ca tumoră de orice dimensiune
cu extensie extratiroidiană macroscopică invadând fascia
prevertebrală sau invadând circumferenţial artera carotidă
sau vasele mediastinale. Diagramă în secţiune transversală
ce cuprinde doi parametri diferiţi ai T4b: tumora invadează
circumferenţial artera carotidă; tumora invadează corpul
vertebral.

64
 Carcinom tiroidian medular

Rezumatul modificărilor [69, 168, 186]

Modificare Detalii privind modificarea

Capitol nou
Factori de prognostic
Factori de prognostic
Definirea ganglionilor limfatici
regionali (N)
Carcinomul tiroidian medular este tratat acum întrun capitol separat.
Mutaţia tumorală a fost adăugată ca o nouă categorie.
Au fost adăugate nivelurile calcitoninei şi ale antigenului carcinoembrionar.
Categoria N la include acum ganglionii de la nivelul VII (mediastinali superiori).

Coduri topografice ICD-O-3

Cod Descriere
C73.9 Glanda tiroidă

Definirea tumorii primare (T)

Categorie T Criterii T

TX Tumora primară nu poate fi evaluate

T0 Nu există dovezi ale tumorii primare

T1 Tumoră ≤2 cm în dimensiunea maximă, limitată la tiroidă

T1a Tumoră ≤1 cm în dimensiunea maximă, limitată la tiroidă
T1b Tumoră >1 cm, dar ≤2 cm în dimensiunea maximă, limitată la tiroidă
T2 Tumoră >2 cm, dar ≤4 cm în dimensiunea maximă, limitată la tiroidă
T3 Tumoră >4 cm sau extensie extratiroidiană
T3a Tumoră >4 cm în dimensiunea maximă, limitată la tiroidă
Tumoră de orice dimensiune, cu extensie extratiroidiană macroscopică
T3b invadând doar muşchii infrahioidieni (muşchiul sternohioidian,
sternotiroidian, tirohioidian sau omohioidian)
T4 Boală avansată
Boală moderat avansată; tumoră de orice dimensiune cu extensie
extratiroidiană macroscopică în ţesuturile învecinate ale gâtului, inclusive
T4a
ţesuturile moi subcutanate, laringele, traheea, esofagul sau nervul laringeu
recurrent
Boală moderat avansată; tumoră de orice dimensiune cu extensie spre
T4b coloana vertebrală sau în vasele adiacente, invadând fascia prevertebrală
sau invadând circumferenţial artera carotidă ori vasele mediastinale

65
 Definirea ganglionilor limfatici regionali (N) [163, 53]

Categorie N Criterii N
NX Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi
N0 Nu există dovezi de metastaze în ganglionii limfatici loco-regionali
Unul sau mai mulţi ganglioni limfatici benigni confirmaţi citologic sau
N0a
histologic
Nu există dovezi radiologice sau clinice de metastaze în ganglionii limfatici
N0b
loco-regionali
NI Metastaze în ganglionii regionali
Metastaze la nivelul VI sau VII (ganglioni pretraheali, paratraheali sau
NIa prelaringieni/ delfieni, sau mediastinali superiori). Afectarea poate fi
unilaterală sau bilaterală.
Metastaze la nivelul ganglionilor limfatici din compartimentul cervical
Nlb lateral unilateral, bilateral sau controlateral (nivelurile I, II, III, IV sau V)
sau la nivelul ganglionilor limfatici retrofaringieni

Definirea metastazelor la distanţă (M)

Categorie M Categorie C

MO Nu există metastaze la distanţă

Ml Metastaze la distanţă

GRUPURI AJCC DE STADIU PROGNOSTIC

Când T este... Şi N este... Şi M este... Atunci stadiul este

T1 N0 M0 I

T2 N0 M0 II

T3 N0 M0 II

T1-3 N1a M0 III

T4a Oricare N M0 IVA

T1-3 N1b M0 IVA

T4b Oricare N M0 IVB

Oricare T Oricare N M1 IVC

66
Date din registrul de colectare a datelor
1. Vârsta la momentul diagnosticului
2. Sexul
3. Rasa
4. Histologia
5. Dimensiunea tumorii primare
6. Numărul ganglionilor limfatici afectaţi
7. Prezenţa extensiei extraganglionare
8. Dimensiunea ganglionilor limfatici afectaţi
9. Dimensiunea focarelor metastatice din ganglionii limfatici afectaţi
10. Gradul complet al rezecţiei
11. Nivelul preoperator al calcitoninei
12. Nivelul preoperator al CEA
13. Mutaţii genetice, inclusiv informaţii specifice legate de codoni pentru mutaţiile în
protooncogena RET, inclusiv metoda de evaluare, atunci când e disponibilă. Alte mutaţii care
trebuie înregistrate sunt în grupul RAS (HRAS, KRAS sau NRAS) [88, 143, 166].
14. Dacă pacientul are MTC sporadic sau ereditar, când acest lucru se cunoaşte.

Ilustraţii pentru cancerul tiroidian medular

Fig. 2.9. TI se defineşte ca tumoră ≤2 cm în dimensiunea Fig. 2.10. T2 se defineşte ca tumoră >2 cm,
maximă, limitată la tiroidă. TI a-tumoră < l cm, limitată dar ≤4 cm în dimensiunea maximă, limitată
la tiroidă. TI b-tumoră >l cm, dar ≤2 cm în dimensiunea la tiroidă.
maximă, limitată la tiroidă

67
 Fig. 2.12. T4a se defineşte ca boală moderat avansată;
Fig. 2.11. Două perspective asupra T3: în stânga, tumoră
tumoră de orice dimensiune, cu extensie extratiroidiană
>4 cm în dimensiunea maximă, limitată la tiroidă (clasificată
macroscopică la nivelul ţesuturilor învecinate de la nivelul
ca T3a); în dreapta, tumoră de orice dimensiune, cu extensie
gâtului, inclusiv ţesuturile moi subcutanate, laringele,
extratiroidiană macroscopică,care invadează doar muşchii
traheea, esofagul sau nervul laringeu recurent.
infrahioidieni (muşchiul sternohioidian, sternotiroidian,
tirohioidian sau omohioidian) (clasificată ca T3b).

Fig. 2.13. Diagramă în secţiune transversală ce

cuprinde trei parametri diferiţi ai T4a: tumoră
invadând ţesuturile moi subcutanate; tumoră
invadând traheea; tumoră invadând esofagul.

Fig. 2.14 T4b se defineşte ca boală foarte avansată;

tumoră de orice dimensiune, cu extensie spre
coloana vertebrală sau în vasele mari adiacente,
invadând fascia prevertebrală sau invadând
circumferenţial artera carotidă sau vasele
mediastinale. Diagramă în secţiune transversală
ce cuprinde doi parametri diferiţi ai T4b: tumora
invadează circumferenţial artera carotidă; tumora
invadează corpul vertebral.

68
 Glanda paratiroidă

Carcinom paratiroidian

Coduri toporafice ICD-O-3

Cod Descriere

C75.0 Glandă paratiroidă

Clasificarea OMS a tumorilor

Cod Descriere

8000 Neoplasm, malign

8001 Celule tumorale, maligne

8005 Tumoră malignă, tipul cu celule clare
8010 Carcinom, FAI
8140 Adenocarcinom, FAI
8290 Adenocarcinom oxifil
8310 Adenocarcinom cu celule clare, FAI
8322 Adenocarcinom cu celule clare hidromorfe

Carcinomul paratiroidian este responsabil de mai puţin de 1% dintre cazurilede hiperpa-

ratiroidism primar, iar datele existente sunt limitate. Au fost publicate puţine studii cu privire
la carcinoamele paratiroidiene, iar majoritatea reprezintă recenzii retrospective provenite fie din
cadrul unor instituţii individuale, fie din cadrul unor baze de date extinse cum sunt cea deSupra-
veghere, Epidemiologie şi Rezultate Finale (Surveillance, Epidemiology, and End Results
– SEER) şi Baza Naţională de Date a Cancerului (National Cancer Data Base –NCDB).
Nu există un sistem de Stadializare universal acceptat şi, din cauza variabilităţii mari a studiilor,
identificarea factorilor semnificativi de prognostic reprezintă o provocare [119, 134].

Localizare primară/localizări primare

Glandele paratiroide sunt alcătuite din celule principale, celule oxifile şi celule clare, fiind
de obicei localizate la nivel cervical anterior, adiacent glandei tiroide, întrucât glandele parati-
roide coboară în timpul dezvoltării embriologice, localizarea fiecărei glande variază. Glandele
paratiroide superioare, derivate din cel de-al patrulea arc branhial, coboară împreună cu glanda
tiroidă şi sunt de obicei localizate posterior de treimea superioară a lobului tiroidian. Glandele
paratiroide inferioare coboară împreună cu timusul din cel de-al treilea arc branhial şi pot fi lo-
calizate oriunde între polii tiroidieni superiori şi mediastinul anterior [93, 171, 177].

69
 Glandele paratiroide pot fi localizate şi
în interiorul glandei tiroide. Cu toate că nu-
mărul de glande paratiroide variază de la un in-
divid la altul, majoritatea persoanelor prezintă
două glande superioare şi două inferioare. (Fig.
2.15) [161].
Greutatea medie a unei singure glande
este între 30 şi 50 mg.1-2 Aceste glande sunt
învelite, de obicei, într-o capsulă subţire alcătu-
ită din ţesut conjunctiv. Dacă această capsulă
este absentă, pot exista cuiburi de celule parati-
roidiene epiteliale ectopice combinate cu ţesut
adipos, aflate în apropierea glandei. Fig. 2.15. Anatomia glandei paratiroide
Carcinomul paratiroidian se dezvoltă di-
rect din glanda paratiroidă,iar localizarea acestuia este dependentă de procesul embriologic de
coborâre şi de localizare a glandei afectate [158].

Factori de prognostic necesari pentru gruparea pe stadii

În afara factorilor utilizaţi pentru a desemna categoriile T, N sau M, sunt necesari factori
de prognostic suplimentari pentru gruparea pe stadii.

Vârsta
Se are în vedere vârsta la momentul diagnosticării. Se consideră, că vârsta ar putea fi un
factor de risc pentru scăderea indicilor de supravieţuire, dar nu poate fi afirmat cu certitudine
din cauza studiilor asupra eşantioanelor foarte mici [187, 177].

Sexul
Definit ca masculin sau feminin. Majoritatea studiilor care au evaluat sexul ca factor de
prognostic au arătat că nu este predictiv pentru supravieţuire. Majoritatea acestor studii au fost
limitate din cauza dimensiunilor mici ale eşantionului. Studii provenite din baze de date extinse
sau meta-analize sugerează că bărbaţii prezintă un prognostic mai nefavorabil [170].

Dimensiunea tumorii primare

Definită ca stângă sau dreaptă şi superioară sau inferioară.

Metastazele la nivelul ganglionilor limfatici

S-a constatat, că metastazele ganglionare pot fi considerate predictive ca factor de
prognostic, deşi există şi păreri contradictorii.

70
Metastazele la distanţă
Metastazele la distanţă sunt definite ca dovadă de boală, care depăşeşte zona cervicală
centrală şi laterală. Mai multe studii publicate au demonstrat că prezenţa metastazelor la distanţă
prezice o supravieţuire mai redusă. De fapt, prezenţa metastazelor la distanţă reprezintă singurul
factor consecvent din literatura de specialitate, care este predictiv pentru supravieţuirea globală.

Nivelul preoperator de calciu la momentul diagnosticului

Definit ca nivelul seric cel mai crescut al calciului în momentul diagnosticării, anterior
primei intervenţii chirurgicale. Puţine studii au evaluat nivelul calciului anterior primei inter-
venţii chirurgicale ca factor de prognostic, iar rezultatele sunt contradictorii. De asemenea,aces-
te studii au fost limitate din cauza dimensiunilor mici ale eşantionului [71, 46].

Nivelul preoperator al PTH

Definit drept cea mai mare valoare a PTH în momentul diagnosticării, anterior primei
intervenţii chirurgicale. Două studii au arătat, că valoarea PTH înaintea intervenţiei chirurgicale
nu este predictivă în ceea ce priveşte supravieţuirea, însă ambele au fost limitate din cauza di-
mensiunilor mici ale eşantionului. Nivelul PTH înregistrat necesită specificarea limitei norma-
lului pentru proba respectivă [173, 175].

Invazia limfo-vasculară
Definită ca prezenţa tumorii la nivelul spaţiului limfatic sau vascular. Puţine studii au
evaluat acest factor ca o variabilă de prognostic, iar rezultatele sunt contradictorii.

Indexul mitotic
Definit ca numărul de mitoze per câmp microscopic de putere mare. Foarte puţine insti-
tuţii au evaluat indexul mitotic ca factor de prognostic, iar rezultatele sunt limitate din cauza
dimensiunilor mici ale eşantionului şi a lipsei unei metodologii standardizate de evaluare [171].

Greutatea tumorii primare

Definită drept greutatea tumorii primare, în miligrame.

Gradul de diferenţiere
Definit drept grad înalt sau grad scăzut. Numai câteva studii au încercat definirea gradului
de diferenţiere în carcinoamele paratiroidiene. Există puţine informaţii cu privire la gradul de
diferenţiere ca factor de prognostic în cancerul paratiroidian.
În baza proiectelor ştiinţifice ale tinerilor specialişti în cadrul Academiei de Ştiinţe a Mol-
dovei: „Problema adenomului şi a cancerului precoce al glandei tiroide”, 2008 – conducător – dr.
în med. A. Ţîbîrnă şi recomandărilor metodice „Cancerul glandei tiroide”, autori A. Ţîbîrnă ş.a.,
pe baza clinicii universitare a USMF „N. Testemiţanu” şi Laboratorului ştiinţific „Tumori cap

71
şi gât” al Institutului Oncologic, a fost organizat Centrul ştiinţific „Chirurgia tumorilor glandei
tiroide” (2008), preşedinte – doctor în ştiinţe medicale – A. Ţîbîrnă, vicepreşedinte – acad. Gh.
Ţîbîrnă, secretar Bejenaru Lilian. [31]

Fig. 2.16 Supravieţuirea specific acestui cancer: comparaţie între pacienţii cu boală localizată la nivel
cervical şi pacienţii ce prezintă metastaze la distanţă. Datele sunt obţinute din programul SEER pentru
pacienţii diagnosticaţi în perioada 1973-2012 (pacienţii cu tumori primare multiple au fost excluşi)

Astfel, metodele de examinare genetico-moleculare contribuie la ameliorarea diagnosti-

cului clinic şi preclinic ale formelor ereditare ale cancerului tiroidian medular. Cercetările genei
RET trebuie să fie incluse în examenul diagnostic al cancerului medular în mod obligatoriu.
Dacă nu există posibilităţi de a efectua un asemenea examen, se recomandă să fie colectată o
anamneză familială amănunţită şi să se efectueze un examen clinic la rudele de gradul I prin
ecografia glandei tiroide şi prin determinarea nivelului de calcitonină în sânge.
La depistarea mutaţiei în gena RET după localizarea acesteia (genotip) se poate prognoza
sindromul variantei cancerului medular şi evoluţia clinică a acestuia (fenotipul), ceea ce permite
o abordare optimală a problemei diagnosticului şi tratamentului.

2.3. Markeri imunohistochimici şi imunocitochimici

Majoritatea tumorilor glandei tiroide sunt diagnosticate în baza unor criterii bine determi-
nate. Însă în unele cazuri particularităţile morfologice ale unor tumori nu permit un diagnostic
diferenţial clar între tumorile benigne şi cele maligne. În aceste cazuri se poate recurge la exa-
men imunohistochimic. La momentul actual există o serie de anticorpi specifici,care servesc la
un diagnostic diferenţial veridic [63, 107, 180, 210].

72
 În tab. 2.5. sunt prezentaţi markerii cei mai utilizaţi în diagnosticul imunohistochimic
(sau imunocitochimic).
Tabelul 2.5
Markerii imunohistochimiei şi imunocitochimiei

Marker Patologia Comentarii IHCh ICCh

Coloraţie difuză intensă 80-100%
Citokeratina-19
• Cancer – în cancer papilar şi 40% – cancer anaplazic.
tiroidian Coloraţie focală slabă în adenom folicular, cancer + -
(CK-19)
papilar folicular, tiroidită autoimună şi în parenchimă
reactivă normală
• Cancer Coloraţie difuza şi/sau citoplasmatică 64-100%
Galektină-3 tiroidian cancer papilar, 45-95% - Ca folicular, 67-100%
+ +
(Gal-3) • Tiroidită Ca nediferenţiat, 50-100% tiroidită autoimună.
autoimună Parenchimă N.
HBME –m l Coloraţie difuză citoplasmatică 55-100%-Ca
(Hector Battifora papilar, 50-100% - Ca folicular, 67-91%Ca + +/-
mesothelial cell 1) nediferenţiat şi 0-50% - Ca anaplazic
Coloraţie difuză memrano-citoplasmatice 91% -
Fibronektin 1 Cancer
Ca papilar, 50% Ca folicular, 100%- Ca anaplazic + -
(FN-1) tiroidian
nodulii nu se colorează
Coloraţie difuză citoplasmatica 100% - Ca
Cancer
Calcitonina medular. Se aplică în combinaţie cu cromogranina + -
medular
şi sinaptofizina. Celulele normale nu se colorează

Coloraţie citoplasmatică difuză100% - Ca medular

Antigenul Cancer şitumori nediferenţiate. Se aplică în combinaţie cu
+ -
oncoembrional medular colorare lacalcitonină cromogranina, sinaptofizina
şiCa hormonitiroidieni

• IHCh – Imunohistochimic
• ICCh – Imunocitochimic

Screening-ul altor componente ale sindromului MEN

În forme ereditare ale cancerului tiroidian medular pacienţii pot dezvolta şi neoplazii ale
altor organe endocrine. Sunt cunoscute 2 variante clinice ale sindromului neoplaziilor endocrine
multiple: MEN 2A şi MEN 2B. Sunt posibile neoplaziile endocrine: feocromocitom (feocro-
moblastom) şi hiperparatireoză (în rezultatul hiperfuncţiei adenomului glandei paratiroidiene).
În scopul ameliorării diagnosticului a fost elaborat un algoritm pentru depistarea lor în funcţie
de localizarea mutaţiei în protooncogena RET. Screening-ul biochimic trebuie efectuat anual.
Examinarea glandelor suprarenale la persoanele purtătoare de mutaţii trebuie începută de
la vârsta de 6-7 ani, pe motiv că până la 5 ani aceste patologii apar foarte rar. Examinarea poate
fi făcută mai târziu numai în grupurile cu risc minor.
Pentru depistarea la timp a hiperparatireozei se cercetează nivelul de Calciu (de dorit
forma ionică) şi a parathormonului – anual la persoanele cu mutaţii în codonul 634, care posedă
cel mai înalt risc de mutaţii. La bolnavii şi purtătorii de mutaţii RET în codonii 609, 611, 618,
620, 790 şi 791 examenele se efectuează la 2-3 ani, iar în caz de hiperparatireoze înregistrate în
familie examenele se vor efectua mai des.

73
Examen histologic ex-tempore
Examenul histologic extemporaneu intraoperator a fost efectuat pentru prima dată mai
mult de 100 de ani în urmă.
Examinarea unor materiale bioptice sau prelevate prin autopsii congelate datează încă
cu anul 1882. Au fost facute mai multe cercetări şi încercări, dar cu adevărat diagnosticul
histologic intraoperator începe în 1905, bazele fiind puse de Lois Wilson din clinica Mayo
(SUA). Anume dânsul a înfiinţat un catalog al bioptatelor. În scurt timp el a reuşit să perfec-
ţioneze şi să standartizeze tehnologia examenelor şi a elaborat o metodologie perfectă, care a
permis diagnosticul intraoperator timp de câteva minute. Această metodă cu unele modificări
se utilizează până în prezent în toate clinicile din lume. Dar totodată, mai mulţi cercetători au
o atitudine rezervată faţă de această metodă pe motiv, că nu este destul de informativă în di-
agnosticul diferenţial al patologiilor nodulare tiroidiene benigne şi cele maligne, în unele ca-
zuri rezultatele fiind eronate. Ca şi orice altă metodă ea îşi are avantajele şi dezavantajele ei.
Examenul histologic extemporaneu, de obicei, se efectuează în 25 de min. (de la 15 la
48´). Acest examen nu poate fi efectuat, dacă tumoarea este sub 10 mm. Datele despre gradul
de informativitate sunt controversate şi variază între 32,92% (media -80%), specificitatea con-
stituie în medie 98%.
Eficienţa acestei metode depinde, în mare masură, de competenţa morfo-patologilor în
vederea interpretării acestor examene.
Iată de ce analizele sunt mult mai veridice în clinicile mari cu laboratoare performante.
Sensibilitatea examenului histologic extemporaneu depinde şi de tipul histologic al cancerului
tiroidian. Astfel, pentru cancere papilare sensibilitatea constituie 94-98%, a formelor incapsulate
ale cancerului folicular – 26-55%. O sensibilitate atât de joasă se explică prin faptul, că dia-
gnosticul cancerului folicular se bazează pe invazia în capsulă, ceea ce nu se poate constata
prin această metodă de diagnostic. Pentru varianta foliculară a cancerului tiroidian papilar este
mai informativă metoda citodiagnosticului [121, 204, 205].
Cele mai multe discuţii se duc în jurul problemei diagnosticului tumorilor foliculare şi a
formelor slab diferenţiate.
Examenul histologic intraoperator are, aşadar, câteva indicaţii concrete:
– suspecţie la cancer în rezultatul examenului clinic şi/sau citologic;
– pentru confirmarea diagnosticului în caz de rezultat pozitiv citologic şi în caz de nece-
sitate a majorării volumului de operaţie.
În aceste cazuri la etapa I a operaţiei se înlătură lobul glandei cu nodulul tumoral de-
pistat şi se trimite la examen histologic extemporaneu. Dacă diagnosticul este confirmat his-
tologic se înlătură glanda restantă în bloc cu ganglionii regionali şi ţesutul adipos cervical
(grupul VI). În mod obligator această metodă intraoperatorie trebuie să se efectuează la copii
şi adolescenţi.

74
Imunodiagnosticul tumorilor maligne*
Metoda imunologică de investigaţii în oncologie se bazează pe diferenţa dintre antigenii
tumorali şi cei ai ţesuturilor sănătoase. Aceste diferenţe pot avea caracter atât cantitativ, cât şi
calitativ.
Care sunt aceste diferenţe?
1. Cu ajutorul antigenilor specifici pot fi depistate în celule, în serul sangvin şi în urină
produse atipice sau normale ale metabolismului, dar în cantităţi exagerate, şi produse
normale, dar nespecifice pentru zona afectată.
2. Diferenţa între ţesutul tumoral şi normal poate fi stabilită în baza reacţiilor imune
umorale şi celulare specifice, ca răspuns la acţiunea antigenilor.
3. tumorilor se bazează pe depistarea modificărilor nespecifice ale sistemului imun ca
predecesoare ale procesului tumoral.
E de menţionat faptul că, deşi se fac cercetări intense în acest domeniu, până în prezent
nu s-au găsit antigeni tumorali absolut specifici şi de aceea se foloseşte mai mult metoda cu
markeri biologici de malignitate.
Ca markeri biologici servesc:
1) antigenii oncofetali;
2) hormonii (hipofizari, gonadotropina horionică, lactogenul placentar) prolactina,insu-
lina, tireocalcitonina;
3) proteine, cum ar fi ferritina, cazeina; poliamine;
4) markeri cromosomiali ş.a.
Sunt utili pentru:
1) depistare: la o populaţie cu risc înalt pentru un anumit tip de cancer;
2) ca adjuvant în cancerul manifestat clinic;
3) determinarea localizării cancerelor primare sau metastazelor oculte;
4) indicarea volumului tumoral preoperator;
5) indicator al gradului de avansare şi extindere al tumorii;
6) estimarea eficienţei tratamentului;
7) depistarea precoce a recidivelor metastazice;
8) determinarea prognosticului.
După stabilirea diagnosticului se face un bilanţ preterapeutic, după care urmează selectarea
şi planificarea schemei de tratament [213, 201].

75
 Concluzii la capitolul II

Un compartiment aparte de valoare în medicina personalizată a cancerului glandei ti-

roide îl ocupă clasificarea tumorilor. Analizând datele literaturii pe această temă, istoric trebuie
menţionată prima clasificare a patologiilor tiroidiene elaborată în 1907 de către cercetătorul T.
Langhans, după care au urmat multe altele. La baza clasificării tumorilor sunt puse 3 principii:
clinic, morfologic, histogenetic. În lucrare am prezentat clasificarea histologică a tumorilor
glandei tiroide modificată de către A.I. Paces, 2003, OMS, Nr. 11. OrigineaA-celule (folicular),
B-celule (celule Askanazy), C-celule (parafolicular). Structura histologică: benigne (adenom),
maligne (folicular adenocarcinom, papilar, medular, nediferenţiat). Asociaţia Endocrinologilor
Chirurgi din Japonia a elaborat o clasificare, unde st. I se împarte în substadiul T1a (dimensiu-
nea tumorii până la 1 cm) şi T1b (1,5-2 cm).
Noi propunem ca această clasificare să fie folosită pentru stadializarea cancerului tiroidi-
an la copii. T1 – dimensiunea tumorii până la 1 cm; T2 – dimensiunea tumorii până la 2 cm;
T3 – dimensiunea tumorii până la 3 cm, cu răspândire extratiroidiană; T4 – tumorare cu invazia
extratiroidiană cu afectarea ţesutului adipos şi organelor adiacente.
În prezent Comitetul Unit American pentru Cancer – AJCC şi Uniunea pentru Con-
trolul Internaţional al Cancerului – UICC au propus o nouă stadializare a cancerului (Ediţia
a 8-a, a. 2018), unde se face trecerea de la o abordare „statistică” la cea bazată pe „medicina
personalizată”. Modificările esenţiale: factor de prognostic –vârsta a crescut de la 45 la 55 de
ani. Definirea tumorii primare (T), T3a – reprezintă o nouă categorie – tumora>4 cm în dimen-
siune maximă, limitată la glanda tiroidă; T3b reprezintă o nouă categorie – tumora de orice
dimensiune cu extensie extratiroidiană macroscopică, invadând muşchii şi ţesuturile adiacente.

76
 CAPITOLUL III
Material clinic şi metode de investigaţie personalizată.

3.1. Caracteristica generală a lotului de pacienţi încadraţi în studiu

Cercetările au fost efectuate în baza secţiei Chirurgia „Tumori cap şi gât” al IMSP Insti-
tutul Oncologic din R. Moldova în perioada anilor 1980-2020, în total pe parcursul a 40 de ani,
în Cancer Registru Naţional au fost luaţi la evidenţă - 18549 de pacienţi cu patologie nodulară
a glandei tiroide, dintre care – 7580 (40,8%) au adenom tiroidian, 2307 (12,4%) – guşă toxică
nodulară, 2201 (11,8%) – tiroidită autoimună, 6461 (34,8%) – cancer tiroidian [94, 188].
Reieşind din scopul lucrării (Implementarea medicinii personalizate în diagnosticul şi
tratamentul cancerului tiroidian) şi pentru realizarea sarcinilor trasate, în studiu au fost incluşi
toţi bolnavii cu diagnosticul de cancer tiroidian, verificat morfologic. Paralel, au fost studiaţi şi
investigaţi 1068 pacienţi, cu cancer tiroidian pe fond de adenom, guşă toxică nodulară şi tiroi-
dită autoimună, ce alcătuiesc 16,4% de cancer pe fond de adenom, 5,2% pe fond de guşă toxică
nodulară, 3,1% pe fond de tiroidită autoimună (Fig. 3.1.).
Diagrama 3.1 Dinamica patologiei nodulare şi cancer tiroidian comparataiv cu lotul de studii

Tabelul 3.1
Repartizarea bolnavilor din lotul de studiu după grupe de vârstă şi sex

Grupele de vârstă ≤20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71≥ Total

Nr. bolnavilor 24 176 278 304 192 82 12 1068

Femei 24 170 254 280 180 80 12 1000

Bărbaţi 0 6 24 24 12 2 0 68

77
 Diagrama 3.2. Repartizarea bolnavilor din lotul de studiu după grupe de vârstă şi sex

Analizând repartizarea pacienţilor pe grupe de vârstă s-a observat, că incidenţa mai mare
variază între anii 31-40 şi 41-50 de ani (Tabelul 3.1, Fig. 3.2).
Repartizarea bolnavilor după sex prezintă o incidenţă mai înaltă la femei (Tab. 3.1). fe-
mei au fost 1000 (93,6%), iar bărbaţi 68 (6,3%), raportul fiind de 14:1. Vârsta medie la femei a
constituit 38,3±13 ani, la bărbaţi 43,3±10,9 ani.
În rezultatul implementării medicinii personalizate în oncologia cancerului tiroidian pen-
tru fiecare pacient inclus în studiu s-a elaborat „Cancer-registru al patologiei nodulare a glandei
tiroide”. În bazele de date ale acestui „Cancer-registru” se conţine informaţia socio-statistică
despre bolnavi: numele, prenumele, anul naşterii, domiciliul, data şi anul internării primare,
rezultatul consultaţiei medico-genetice în oncologie, diagnosticul clinic de bază, acuzele pre-
zentate la internare (sistematizate pentru a efectua codificarea şi prelucrarea lor), informaţii
din anamnesticul maladiei, descrierea examenului clinic (cu indicarea extinderii clinice a pro-
cesului), rezultatele investigaţiilor instrumentale şi de laborator, data şi volumul intervenţiei
chirurgicale suportate, protocolul descrierii morfologice a piesei postoperatorii inclusiv al nu-
mărului şi rezultatul morfologic, un accent deosebit fiind pus pe evaluarea dimensiunii tumorii,
extinderea extraglandulară, evoluţia lentă, apariţia durităţii şi tuberozităţii formaţiunii din pa-
renchima glandei tiroide, apariţia ganglionilor limfatici cervicali modificaţi. Formularul conţi-
ne, de asemenea, descrierea evoluţiei postoperatorii, durata spitalizării, date despre tratamentul
administrat postoperator.
Trebuie de menţionat că pe parcursul a doi ani (2007-2008) prin concurs a fost obţinut un
proiect instituţional al tinerilor specialişti în cadrul Academiei de Ştiinţe a Moldovei sub denu-
mirea „Problema adenomului şi a cancerului precoce a glandei tiroide” în rezultatul realizării
acestui proiect în structura secţiei „Chirurgia tumorilor cap şi gât” a fost organizat „Cancer-

78
Registru” al glandei tiroide, s-a procurat ultrasonograf portativ, un ac subţire pentru puncţia
patologiilor tiroidiene sub ghidajul ultrasonografic.
Pentru implemetarea chirurgie personalizate în tratamentul cancerului tiroidian noi (A.
Ţîbîrnă, 2014) am făcut o superperfecţionare în Clinica Oncologică din or. Milano, Italia, 2014.
Tema: „Operaţii organomenajante miniinvazive în tratamentul chirurgical al cancerului tiroidi-
an”.
În scopul examinării personalizate clinico-morfo-imunologice optimale a pacienţilor cu
formaţiuni nodulare şi cancerul glandei tiroide lotul de bolnavi incluşi în studiu, a fost divizat
în trei grupuri în baza manifestărilor clinice:
Grupul I: 170 (15,9%) pacienţi cu formaţiuni nodulare tiroidiene cu evoluţie lentă (5-10
ani), tratament conservativ fără efect;
Grupul II: 392 (36,7%) pacienţi cu formaţiuni nodulare tiroidiene cu accelerarea creşterii
tumorii în ultima perioadă;
Grupul III: 506 (47,3%) pacienţi cu formaţiuni nodulare cu evoluţie mai puţin de trei ani
cu apariţia durităţii şi tuberozităţii tumorii.
Din lotul total de 1068 de pacienţi incluşi în studiu, în 728 (67,8%) de cazuri a fost con-
firmat morfologic diagnosticul de cancer folicular pe fond de adenom, 216 (20,6%) cazuri –
cancer folicular pe fond de guşă toxică nodulară, 97 (9,1%) cazuri – cancer papilar pe fond de
adenom, şi 27 (2,4%) cazuri – cancer papilar pe fond de guşă toxică nodulară.
De menţionat că din numărul total de cazuri de cancer al tiroidei, în această perioadă a
fost diagnosticat canceul folicular în 3585 din 6461de cazuri (55,5%), cancer papilar în 2120
(32,8%), cancer medular în 504 (7,8%), cancer nediferenţiat în 252 (3,9%) cazuri [222, 224].

3.2 Blocul investigaţiilor personalizate clinico-instrumentale aplicate la pacienţii din

lotul de studiu
Managementul de evaluare a patologiei nodulare şi cancerul glandei tiroide în cercetările
noastre a inclus următoarele componente:
- Acuzele la adresarea primară (prezenţa unui nodul tumoral în regiunea parenchimei
glandei tiroide, prezenţa formaţiunii depistate la USG, Sonoelastografia, disfonie, dis-
confort la deglutiţie, senzaţie de „corp străin” ş.a.);
- Anamnesticul bolii (durata îmbolnăvirii, evoluţia simptomelor, adresările anterioare
la medic, tratamentul conservativ la endocrinolog, rezultatele citologice şi morfolo-
gice anterioare etc.);
- Examenul clinic (inspecţia şi palparea glandei tiroide, regiunii ganglionilor limfatici
cervicali şi supraclaviculari, laringoscopia indirectă);
- Investigaţiile diagnostice specifice (USG, sonoelastografia, scintigrafia glandei tiroi-
de, CT, RMN, puncţia cu ac subţire sub ghidarea USG) conform noii clasificări, ediţia
a 8-a, a. 2018;

79
 - Examenul (morfologic, imunohistochimic al materialului operator colectat).
Mai jos prezentăm tipurile de investigaţii diagnostice utilizate în lucrare.
1. Ultrasonografia glandei tiroide a fost efectuată în perioada preclinică la 1068 de
bolnavi din lotul de studiu. În acest scop au fost folosite ecografia portativă „Aloka
SSD-500”, SLE-301, ecograful staţionar „Siemens SONOLINE Vera Plus” şi eco-
graful staţionar Aloka SSD-1400 cu sonde liniare cu frecvenţa de 7,0 şi 7,5 MHz
cu adâncimea de penetrare de 5-7 cm. Examinarea ecografică se efectuează în două
poziţii: orizontală şi şezând pe scaun.
Bolnavul culcat în decubit dorsal cu perna sub omoplaţi, astfel uşurându-se accesul spre
glanda tiroidă prin extinderea gâtului şezând cu corpul înclinat puţin înainte şi bărbia ridicată.
În procesul de investigaţie se apreciau parametrii liniari ai glandei tiroide, conturul lobilor, eco-
genitatea, zone sau formaţiuni cu ecogenitate diferită, prezenţa haloului şi a calcinatelor, con-
sistenţa formaţiunilor comparativ cu ţesutul adiacent normal, prezenţa adenopatiilor cervicale,
existenţa unei strome retrosternale etc. dimensiunile glandei şi ale formaţiunilor depistate sunt
apreciate după trei axe cardinale: verticală, sagitală şi transversală. În lotul nostru de studiu am
analizat aspectul ecoscopic al proceselor pretumorale (adenom, tiroidită autoimună, guşă no-
dulară) şi maligne (cancerul glandei tiroide). Aspectul structurilor adenomatoase se prezentau
prin una sau mai multe formaţiuni nodulare de formă ovoidă pe fondul ţesutului glandular. De
obicei, conturul era bine pronunţat, regulat, continuu. Leziunile slab delimitate le deosebeam
prin „halou” – o zonă hipoecogenă uniformă de 1-2 mm lăţime. Haloul poate fi întâlnit şi la
formaţiuni maligne, dar, spre deosebire de adenom, în aceste cazuri haloul este neuniform şi
întrerupt. În aspectul ecografic formaţiunile maligne sunt prezentate sub formă de noduli cu
contur neregulat slab delimitat deseori cu incuziuni hipoecogene chistice. Conturul neregulat şi
haloul neuniform şi întrerupt vorbeşte despre malignizarea formaţiunii. În caz de suspiciune, la
malignizare se recomandă investigaţii suplimentare pentru precizarea diagnosticului - sonoelas-
tografia, inclusiv biopsia aspirativă.
2. Sonoelastografia – este o metodă neinvazivă neiradiantă şi nedureroasă, care
poate diferenţia tumorile canceroase de tumorile necanceroase cu o precizie foarte
mare (93%), prin măsurarea elasticităţii unei formaţiuni adiacente. Depistarea micro-
calcinatelor în regim Doppler color vascularizate.
3. Scintigrafia cu radioizotopi. În lotul nostru de studiu cu medicina personalizată
am folosit Tc99 cu doză de 60 MBq la gama-camera „Apex SP-6a” (laboratorul radio-
izotopic al Centrului Republican de Diagnostică Medicală). Scopul investigaţiei este
de a evalua nivelul de acumulare a radioizotopului, uniformitatea distribuirii acestuia,
topografia nodulului, defectele de contur şi prezenţa zonelor reci, calde sau fierbinţi.
Astfel, s-a constatat că nodulii reci, la nivelul cărora radioactivitatea lipseşte complet,
se malignizează cel mai frecvent, ei necesitând o tactică chirurgicală activă.
4. Tomografia computerizată şi Rezonanţa magnetică nucleară sunt metode noi
de investigaţie – propuse în clasificarea nouă, ediţia a 8-a, a. 2018 pentru depista-

80
 rea răspândirii tumorii în focarul primar al glandei tiroide pe orizontală şi verticală.
Pentru aprecierea ganglionilor limfatici cervicali modificaţi se propune tomografia
computerizată (PET-CT). Aceste investigaţii imagistice preoperatorii constituie baza
primară pentru stadializarea clinică preoperatorie. Stadializarea clinică T are la bază
dimensiunea tumorii primare şi depistarea prin metode imagistice a invaziei tumora-
le în ţesuturile adiacente (muşchi, laringe, trahee, esofag, nervi recurenţi). afectarea
ganglionilor limfatici cervicali „N”.
Tomografia computerizată a fost efectuată la 85 de pacienţi cu patologia glandei tiroide în
conformitate cu stadializarea nouă în Centrul Medical „EXCELLENCE” la tomograful „Aqui-
lion Toshiba” şi în Secţia Imagistică Medicală a Institutului Oncologic la tomograful spiralat
„Somaton AR Star Siemens” pentru a determina prezenţa, dimensiunile şi contururile formaţiu-
nii tumorale, ganglionii limfatici cervicali modificaţi în cadrul diagnosticului preoperator [122].
În condiţiile medicinei personalizate diagnosticul cancerului tiroidian – în studiul imu-
nohistochimic au fost utilizaţi anticorpi monoclonali la peroxidază tiroidiană (clona MoAb47,
Daco); CD34 (clona QBEnd10, Daco); citokeratina (clona MNE116; Daco); vimentina (clona
V9, Neo Markers, CA, USA), dar şi anticorpii policlonali la tireoglobulină şi cromogronină A
(Daco). Prin metoda electromicroscopică au fost cercetate 37 formaţiuni nodulare tiroidiene: 7
adenoame şi 30 carcinoame.
Una dintre cele mai informative metode la ziua de azi este recunoscută biopsia prin aspi-
raţie cu ac subţire a tumorii glandei tiroide cu examen citologic ulterior. S-au utilizat seringi tip
„Luer” de 5-20 ml cu ac subţire de 21-22 gauze.
Tehnica executării: bolnavul era aşezat în fotoliu, cu capul flexat pe spate sau în poziţie
orizontală. Pielea în regiunea puncţiei era prelucrată cu antiseptic (sol. Alcool etilic 70o), se
aprecia palpator sau sub controlul ghidat ecografic poziţia formaţiunii nodulare, după care cu o
mişcare sigură se perfora pielea şi ţesuturile moi până la formaţiunea nodulară (în timpul intro-
ducerii acului în tumoare, pacientul este rugat să nu efectueze mişcări de glutiţie). După vizua-
lizarea acului în nodul se făceau 2-3 mişcări de aspiraţie, evitând deplasarea acului pentru a nu
aspira sânge. Conform cerinţelor medicinei personalizate, individuale – biopsia s-a efectuat la
toţi pacienţii incluşi în studiu (1068).

3.3. Tratamentul chirurgical aplicat

Toţi 2488 bolnavi incluşi în studiu, au fost supuşi tratamentului chirurgical. Tactica în
selectarea volumului intervenţiei a fost dictată de localizarea tumorii primare, de gradul de
afectare a glandei tiroide şi ganglionilor limfatici cervicali.
În rezultatul implementării Ediţiei a 8-a de stadializare a cancerului, în care se face trece-
rea de la o abordare „statistică” la cea bazată pe „medicina personalizată” noi am elaborat noi
tipuri de intervenţii chirurgicale individuale după criteriile (Factor de prognostic, vârsta – 55
ani, tumoare primară, T-extensia extratiroidiană, T3a>4 cm în dimensiune limitată în glanda ti-
roidă, T3b – extensia extratiroidiană în ţesuturi şi organe adiacente (muşchi, trahee, n. recurent,

81
laringe, esofag)). La depistarea ganglionilor limfatici cervicali şi mediastinali superior – nivelul
– VII. S-au efectuat operaţii tipice, lărgite, combinate (2488 pacienţi).(fig.3.3)

(2196)

Operaţii tipice în cazul capsu-

Figura 3.3. Chirurgia personalizată în tratamentul cancerului tiroidian
lei intacte a glandei tiroide; rezecţia glandei tiroide, rezecţia subtotală a glandei tiroide, rezec-
ţia maximal subtotală a glandei tiroide, tiroidectomia, operaţii miniinvazive (2196).
I. Operaţii lărgite. În cazul tratamentului cancerului glandei tiroide local
răspândit – cu 3 tipuri de răspândire extraglandulară a tumorii, şi anume:
a) Tipul I - răspândirea limitată (în muşchii şi ţesuturile moi adiacente cervicale) în stratul
muscular al esofagului, n. recurent (75).
II. Operaţii combinate:
a) Tipul II – răspândire extinsă – în trahee, laringe, faringe (36);
b) Tipul III – răspândire limitată şi extinsă în focarul primar, plus metastaze în ganglionii
limfatici cervicali, paratraheali, mediastinali anteriori, posteriori şi inferiori (operaţie combina-
tă) (181).

3.4. Examenul clinic şi de laborator în diagnosticul cancerului glandei tiroide şi

ganglionilor limfatici cervicali modificaţi
Glanda tiroidă este un organ vizual, accesibil pentru un examen clinic palpator. Noi am
aplicat metoda clasică de palpare la toţi pacienţii în poziţiile anterioară şi posterioară în raport
cu medicul.
Odată cu estimarea stării glandei tiroide, era apreciată şi starea ganglionilor limfatici
cervicali regionali. În cazurile, când pacientul avea gâtul scurt şi gros, palparea era efectuată
în poziţia culcată în decubit dorsal cu palier medical sub centura scapulară. La palpare se apre-
ciau dimensiunile glandei, prezenţa tumorii, duritatea, relieful şi mobilitatea glandei în timpul
actului de glutiţie.

82
Examenul de laborator în diagnosticul patologiei nodulare şi cancerul glan-
dei tiroide.
După anamneză şi examenul fizic, conform din cerinţelor medicinii de precizie s-au efec-
tuat investigaţiile de laborator ca următoarea etapă de diagnostic. Au fost analizate şi apreciate
tulburările statutului hormonal, imuno-celular şi imuno-umoral al pacienţilor.
a) Aprecierea statutului hormonal s-a efectuat prin determinarea nivelului
de concentraţie al hormonilor tiroidieni – triiodtironina generală (T4) şi al hormonului
hipofizar tireostimulator (TSH) în serul sanguin. Sângele ca material de cercetare se
colecta din vena cubitală. Cercetările au fost realizate în laboratorul radioimunologic
al Spitalului Clinic Republican cu ajutorul testelor standard: „RIA-KYT”, „TSH-IR-
MA KYT” de la firma „IMUNOTECH” (Republica Cehă), „PNAT-CT” (Republica
Belorus). Au fost investigaţi – 246 pacienţi.
b) Statutul imunologic a fost cercetat cu ajutorul indicilor caracteristici
pentru schimbările autoimune la pacienţii cu patologii nodulare şi cancerul glandei
tiroide. Astfel, statutul imun se aprecia după indicii imunităţii celulare şi umorale:
cantitatea T-h şi T-s; cantitatea B-limfocitelor, nivelul IgA, IgM, IgG şi prezenţa au-
toanticorpilor la tireoglobulină (AcTg) în serul sanguin al bolnavilor. Populaţiile de
T şi B-limfocite au fost determinate prin ţesutul de rozetoformare mixtă cu eritrocite
de berbec. Subpopulaţiile de T-helper şi T-supresori s-au depistat cu ajutorul ţesutului
de rezistenţă la teofilină.
c) Nivelul IgA, IgM, IgG s-a apreciat după metoda imunodifuziei radi-
ale în gel inert cu ajutorul anticorpilor imunospecifici. Anticorpii la tireoglobulină
(AcTg) au fost cercetaţi cu ajutorul seturilor de reactive „PHD-AT-T I125” (Republi-
ca Belorus) cu rezultatele „+” anticorpi prezenţi; şi „-” anticorpi absenţi. analizele
s-au efectuat în laboratorul imunologic şi radiologic al RCR; şi laboratorul privat
„SINE-VO”. AcTg la 34 de pacienţi; T-, B-limfocite – 46 pacienţi; IgA, IgM, IgG
la 54 pacienţi [195].

Prelucrarea statistică.
Analiza statistică a materialului a fost efectuată prin gruparea şi sistematizarea datelor
primare, calcularea mediei aritmetice, şi a erorii standard a mediei. În aceste operaţii s-a utili-
zat „motorul” tabelelor, „Excel” din pachetul MCOffice XP. Semnificaţia statistică a indicilor
cantitativ s-a realizat prin aplicarea analizei dispersional şi criteriul Student. Indicii calitativi
au fost apreciaţi prin criteriile Fisher şi „hi-pătrat”. Supravieţuirea bolnavilor a fost apreciată
prin metoda momentelor (Koplan-Meyer), calculându-se şansa de supravieţuire la fiecare caz
de deces înregistrat (14), (47).
Pentru curba de supravieţuire a fost calculată şi valoarea intervalului de 95%. Calculul
matematic s-a făcut cu ajutorul programului statistic „Primer of Biostatistics, Verson 4.03”
pentru calculatoare personale.

83
 Cu scopul determinării semnificaţiei investigaţiilor diagnostice s-a utilizat metoda de
apreciere a sensibilităţii şi specificaţiei testului diagnostic, a valorii predictive pozitive şi nega-
tive, a ratei de probabilitate.
Orice test diagnostic poate confirma sau infirma prezenţa unei sau altei maladii, de aceea,
pentru a verifica veridicitatea răspunsului rezultatele testului trebuie comparate cu rezultatele
unui alt test cu o semnificaţie diagnostică mult mai superioară, cu aşa-zisul „Standard de aur”
(în cazul nostru cu examenul histopatologic postoperator). În comparaţie cu „Standard de aur”
testul ne oferă 4 variante de răspuns: veridic pozitiv (VP), fals pozitiv (FP), fals negativ (FN)
şi veridic negativ (VN).
Formulele indicilor, ce caracterizează valoarea diagnostică a testului sunt:
VP
Sensibilitatea = VH+FP (reprezintă cota parte a rezultatelor negative ale ţesutului din numă-
rul bolnavilor sănătoşi sau cu alte maladii). (2.2).
VP
Valoarea predicitvă pozitivă (VPP)= VP+FP (constituie cota parte a pacienţilor din numă-
rul total de rezultate pozitive ale ţesutului). (2.3).
VN
Valoarea predicitvă negativă (VPN) = VN+FP (constituie cota parte a pacienţilor sănătoşi
din numărul total de rezultate negative ale ţesutului). (2.4).
Sensibilitatea, specificitatea, VPP şi VPN s-au calculat pe un număr suficient de cazuri,
aplicându-se legitatea teoremei de limită centrală pentru parametrii calitativi, conform căreia:
n·p≥5, n·(1-p)≥5. (2.5).
(unde n – numărul bolnavilor; p – cota parte a parametrului analizat) (47)
În lotul nostru de studiu parametrii cu cea mai mică valoare sunt: cota parte a bărbaţilor
(13%), iar cea mai mare valoare numerică o are cota parte a femeilor (97%).
Aplicând aceste valori extreme în formulele anterioare obţinem, că numărul de pacienţi
necesar pentru examinare este n≥78.
Din lotul nostru de studiu, clinic palpator au fost examinaţi toţi 1068 bolnavi (100%), prin
metoda ecografică – 694 (65%), prin metoda scintografică – 309 (29%), examenului citologic
au fost supuşi 480 bolnavi (45%) şi examenului prin tomografie computerizată – 85 bolnavi
(8%).

Concluzii la capitolul III.

În rezultatul implementării noii clasificări – Ediţia a 8-a de stadializare a cancerului, care
face trecerea de la o abordare „statistică” la cea bazată pe „medicina personalizată” au fost pre-
zentate modificările clasificării cancerului tiroidian (varianta nouă).
Cu scop diagnostic: a fost elaborat un algoritm individual-personalizat de diagnostic,
care include: (1068) anamneza, examen clinic vizual şi palpator, ecografie, sonoelastografie,
tomografie computerizată, biopsia aspirativă ecoghidată cu examen citologic ulterior, cercetări
imunohistochimice.
Au fost elaborate noi tipuri de intervenţii chirurgicale personalizate de tratament al can-

84
cerului tiroidian. În baza modificărilor clasificării cancerului tiroidian (varianta nouă – 2488
pacienţi). Factor de prognostic – vârsta a crescut de la 45 de ani la 55 de ani.
- Definirea tumorii primare T3a - tumora>4 cm, limitată la glanda tiroidă. T3b – tumora
de orice dimensiune, cu răspândire extratiroidiană macroscopică invadând muşchii,
n. recurent.
Afectarea ganglionilor limfatici regionali: niv. VII – mediastinali superiori. Pacienţii au
fost investigaţi şi trataţi în clinica „Chirurgie Tumori cap şi gât„ al IO din RM în perioada 2010-
2020.
Analiza statistică a materialului a fost efectuată prin gruparea şi sistematizarea datelor
primare, calcularea mediei aritmetice şi a erorii standard a mediei.
Supravieţuirea bolnavilor a fost apreciată prin metoda momentelor (Coplan-Meyer), cal-
culându-se şansa de supravieşuire la fiecare caz de deces înregistrat.

85
 CAPITOLUL IV
Diagnosticul individual personalizat al cancerului glandei tiroide.

4.1. Stările precanceroase ale glandei tiroide

Cancerul glandei tiroide, ca şi cancerele de alte localizări, se dezvoltă, de regulă, pe un
fond patologic pretumoral, pe fondul aşa-numitelor stări precanceroase, care decurg lent (cu
rare excepţii), pe parcursul mai multor ani. În anumite condiţii se poate declanşa procesul de
malignizare. Aceste stări precanceroase latente maschează procesul de malignizare. Iată de ce
cancerul tiroidian, deşi este o formă vizuală, este diagnosticat adeseori la stadii mai avansate.

Din aceste precancere tiroidiene menţionăm:

1. Adenom tiroidian;
2. tiroidită autoimună (Hashimoto);
3. guşa toxică nodulară.
În cercetarea actuală au fost incluţi – 18.549 de pacienţi cu patologie nodulară a glandei
tiroide dintre care: 7.580 (40,8%) adenom, 2307 (12,4%) – guşa tocsică nodulară, 2201 (11,8%)
– tiroidită autoimună şio 6461 (34,8%) – cancer tiroidian. Termenii de observare 1980–2020.
Adenomul glandei tiroide este una dintre cele mai răspândite tumori benigne ale glandei
tiroide.
Prin investigaţii epidemiologice s-a constatat, că în Republica Moldova incidenţa acestei
patologii constituie 5,3 cazuri la 100.000 populaţie, indicii fiind mai înalţi la nordul republicii.
Din punct de vedere histologic se deosebesc adenoame foliculare şi papilare.
În studiul efectuat [26] asupra unui lot de 697 cazuri de adenoame tiroidiene s-a constatat,
că incidenţa a fost mai înaltă la femei, raportul femei/bărbaţi a constituit 13:1 (68–93% femei
şi 49–7% barbaţi). În majoritatea cazurilor adenoamele au fost de tip folicular cu conţinut co-
loidal, după care au urmat variantele foliculare ale adenoamelor papilare. În marea majoritate
a cazurilor în adenoamele foliculare s-au depistat atipii celulare, calcinate, arii de fibroză şi
hialinoză. Aceste manifestări vorbesc despre un risc crescut de malignizare, ceea ce impune la
momentul actual o tactică mai radicală în tratamentul adenoamelor tiroidiene [8].
În studiul nostru s-a constatat, că cca 50% de cancer folicular s-a dezvoltat pe fond de
adenom.

Simptomele clinice
Cancerul tiroidian, într-o oarecare măsură, este o maladie unicală. Comparativ cu cance-
rele de alte localizări după particularităţile dezvoltării şi metastazării lui, se deosebeşte neordi-
nară prin păstrarea funcţiei glandei ş.a.
După cum s-a menţionat anterior, cancerul tiroidian în majoritatea cazurilor se dezvoltă

86
pe fondul unor procese patologice de lungă durată, cum ar fi guşa autoimună, adenoamele tiro-
idiene, boala Hashimoto ş.a., care au o evoluţie lentă, uneori până la 20 de ani.
În cancer tiroidian nu există semne sau simptome precoce patognomonice sau specifice
acestei boli, tabloul clinic fiind aproape asimptomatic, se pot păstra doar simptomele clinice ale
patologiilor cronice de fond.
Dintre simptomele obiective, care indică malignizarea procesului clinic predecesor men-
ţionăm: creşterea bruscă şi rapidă a volumului glandei, apariţia induraţiei, tuberozităţiişi fi-
xaţia nodulului tumoral. Iniţial aceste modificări se referă doar la nodulul tumoral, dar, pe
măsura avansării procesului, întregul lob sau chiar toată glanda devine dură, tuberoasă şi fixată.
De regulă, la stadiile iniţiale de malignizare simptomele nu sunt spectaculoase, bolnavul
poate acuza doar senzaţie de compresie în regiunea glandei sau disconfort. Durerile nu sunt
caracteristice. Starea generală a pacienţilor este satisfăcătoare.
Clinica Mayo a prezentat date despre creşterea progresivă a volumului glandei tiroide
timp de 1 an la ¼ din pacienţii cu patologii nodulare pretumorale, iar la 1/3 din pacienţi creşterea
volumului glandei a fost mai lentă, uneori până la 10 ani [56].
În baza anamnezei la pacienţii noştri s-au observat atât o creştere a volumului glandei
fără alte manifestări clinice, cât şi agravarea simptomelor clinice fără modificări de creştere în
volum.
Din aceste simptome îngrijorătoare fac parte: agravarea stării generale de sănătate a paci-
entului, o pierdere bruscă în greutate, astenie progresivă, dispnee, răguşeală, disfagie, senzaţie
de durere în zona plexurilor cervical şi humeral.
Apariţia acestor simptome indică un stadiu avansat al cancerului. Aşadar, semnele
clinice de malignizare ale unui proces pretumoral preexistent se pot manifesta în primii 1-3 ani
sau, în cele mai multe cazuri, peste o perioadă mai mare, uneori până în 10 ani după apariţia
guşei [25].
Cancerele, care se dezvoltă în glanda tiroidă nemodificată, de regulă, afectează un
singur lob, au o evoluţie mai rapidă, se manifestă clinic şi morfologic prin semne de ma-
lignitate.
Pe masura avansării tumoarea canceroasă invadează capsula, după care infiltrează ţesu-
turile adiacente, aderă intim la peretele traheei, uneori o invadează, mai rar se răspândeşte în
esofag, în fasciculul neuro-vascular, comprimă trunchiurile nervilor recurent şi simpatic, din
vase invadează preponderent venele [77].
În caz de localizare a tumorii în zona posterioară a tiroidei, ea invadează în termeni
mai scurţi capsula glandulară (în această zonă capsula este mai subţire), provocând disfonie,
dispnee, disfagie ş.a. Simptomele clinice, aşadar, vor depinde de direcţia răspândirii procesu-
lui tumoral. Disfagia poate apărea înaintea răguşelii sau dispneei. Dacă procesul tumoral se
răspândeşte, în ganglionii cervicali este implicat şi fasciculul neuro-vascular, în special, vena
jugulară internă, mai rar artera carotidă comună. E de menţionat faptul, că compresia arterei

87
carotide nu provoacă tulburări serioase ale circulaţiei sangvine cerebrale, datorită dezvoltării
colateralelor.
Foarte rar intraoperator am depistat aderenţa tumorii la nervul vag fără tulburări neuro-
logice, rareori se instala bradicardia sau tusea. Incidenţa aderării intime a tumorii la trunchiul
simpatic este joasă, evoluţia fiind asimptomatică. La unii pacienţi în aceste cazuri pot apărea
simptome neurologice, ca: exoftalm, midriază, eritem în regiunea feţei. Pe măsura avansării
procesului se instalează sindromul Horner.
Ca simptome tardive menţionăm apariţia durerilor cu iradiere în regiunea occipitală, su-
praorbitală şi în ureche.
Răspândirea cancerului tiroidian în mediastin duce la compresia şi deplasarea organelor
şi vaselor mediastinale.
Pe suprafaţa pielii din regiunea cutiei toracice apare reţeaua de vene dilatate, pot apărea
accese de asfixie, spută sangvinolentă.
Extrem de rar se întâlneşte o formă aparte de cancer tiroidian – forma pseudoinflamatorie
– cu evoluţie galopantă, cu febră înaltă, simulând tiroidita acută sau strumita.
Simptomatologia cancerului tiroidian, după cum s-a menţionat anterior, depinde de gradul
de răspândire al tumorii şi de particularităţile funcţionale ale tumorii respective.
Tulburările funcţionale în cancerul tiroidian se întâlnesc rar, ceea ce se explică prin me-
canismul puternic compensator de adaptare al acestei glande [36].
Pe lângă aceasta, însăşi celulele tumorale au capacitatea de a produce coloid. Procesul
tumoral, practic, niciodată nu distruge glanda în totalitate, provocând hipotireoză.
Totuşi, există date bibliografice despre cazuri de tireotoxicoză şi chiar de boala Bazedov
în cancere tiroidiene, aceste fenomene fiind caracteristice mai mult pentru stadiile incipiente ale
cancerului tiroidian [234, 38].
Pentru cancerul tiroidian este caracteristică mai mult starea eutiroidiană.
Valorile hormonilor tiroidieni în serul sangvin sunt în limitele normalului. Cu toate acestea
nu sunt excluse fenomenele de hiper- sau hipotireoză.

Diagnosticul adenomului şi cancerului glandei tiroide

Pentru a verifica dacă adenomul este un proces pretumoral al glandei tiroide noi am efec-
tuat un studiu clinico-morfologic special.
Trebue să menţionăm că aceste cercetări au fost efectuate de noi în 2010 (A. Ţîbîrnă) [7].
Astfel principalele simptome iniţiale ale proceselor tumorale a gancerului glandei tiroide
sînt:
I. Acuze generale: tulburări de somn – (38,8%), scăderea capacităţii de muncă – (44,7%),
astenie – (24,4%), mai puţin diaree – (20,1%), tahicardie – (31,1%).
II. Simptome locale: prezinta formaţiune nodulară – 100% cazuri. senzatie de disconfort
şi presiune în partea anterioară a gîtului (10,6%), dificultate în deglutiţie (50,1%), disfagia
(53,1%), o creştere a volumului glandei tiroide a fost în (34,9%) cazuri.

88
 III. Palparea a permis deerminarea consistenţei lobului afectat, consinsteţa moale,
moale elastica s-a depistat în majoritatea cazurilor. Formaţiunea nodulară dură a fost în 11,3%,
consistenţa dură tuberoasă a glandei tiroide a fost în 8,2%, glanda tiroidă parţial fixată nesem-
nificativ în 4,1%.

4.2. Rolul ultrasonografiei în diagnosticul patologiilor nodulare ale glandei tiroide

Examenul ultrasonografic în medicina modernă ocupă un loc important în diagnosticul
patologiei nodulare tiroidiene şi dacă cu câţiva ani în urmă puteau fi depistaţi doar nodulii mai
mari de 1 cm, acum se depistează noduli până la 1 cm (microcarcinoame) [50].
Am examinat în perioada anilor 2010-2020 prin metoda ecografică 1068 pacienţi. Un mare
avantaj al metodei ultrasonografice de diagnostic este posibilitatea de a depista o eventuală ma-
lignizare a formaţiunilor nodulare tiroidiene. Astfel, în baza studiului nostru am elaborat criterii
specifice ecografice pentru depistarea acestor noduli la început de malignizare [176, 255].
Analiza Fig. 3.3. a demonstrat, că există unele semne ecografice informative în ce priveş-
te o posibilă malignizare a formaţiunilor nodulare tiroidiene existente. Astfel, în grupul III din
lotul de studiu, în care au fost incluşi pacienţi cu formaţiuni nodulare difuze cu evoluţie mai
puţin de 3 ani cu apariţia spontană a durităţii şi tuberozităţii, s-a observat contur neregulat în
(93,4%) cazuri, densitatea accentuată în 97,8% cazuri, ecogenitate diferită în 97,3% cazuri,
forma asimetrică a nodulilor în 88,6% cazuri. Cele mai semnificative semne de malignizare însă
se socot deformarea capsulei glandei tiroide, care în grupul III s-a observat în 48,3% cazuri şi
prezenţa calcinatelor în 30,9% cazuri.

Prezentăm cîteva cazuri clinice

Caz clinic I: Bolnava S. 48 ani (f. Medicală nr. 19672) a fost internată în secţia „Tumori
cap şi gât”alIMSP Institutul Oncologic pe data de 02.10.08. La internare pacienta acuza: slă-
biciune generală, astenie progresantă, disconfort la deglutiţie.

Fig. 4.1. Semnele ecografice ale bolnavilor cu patologii nodulare ale

glandei tiroide în lotul de studiu (1068) cazuri

89
 Se consideră bolnavă din anul 2000, când la examenul USG a fost depistată o formaţiune
tumorală în lobul stâng al GT de 1,5x1,2 cm în diametru. S-a aflat la evidenţă la endocrinolog,
a primit tratament conservativ cu efect clinic parţial: Tab. L Tiroxin 50 mg, Iodomarin o pastilă
de 2 ori pe zi.
USG– 03.08.2008 LS 1,9x1,5 cm cu un nodul în ⅓ medie a GT până la 1,4 cm în diametru,
bine delimitat, forma ovoidă, fără invazia capsulei. În regiunea centrală a tumorii – zonă hipe-
recogenă cu un calcinat de 0,3 cm (fig. 4.2.).
Scintigrafia – 12.08.2008. Imaginea glandei tiroide se contrastează clar, formă obişnuită,
aranjată tipic, de dimensiuni normale, cu asimetrie pe stânga. Acumularea preparatului radi-
ofarmaceutic redusă în ambii lobi, mai accentuat în lobul stâng cu multiple zone de hipofixare
– zone reci, repartizare neomogenă.

Fig. 4.2. Imagine USG a unei formaţiuni nodulare ovoide, Fig. 4.3. Materialul postoperator – lobul drept al glandei
bine delimitate de 14,3x12,0 mm tiroide secţionat cu prezenţa nodulului tumoral de 1,5x1,2
cm, de culoare albicioasă, delimitat de ţesutul tiroidian
adiacent

Operaţia: pe data de 08.10.2008 „Rezecţia glandei tiroide pe stânga”.

Macropreparat: lobul drept al glandei tiroide secţionat cu nodul tumoral în parenchima
glandei de 1,5cm în diamtru de culoare albicioasă cu prezenţa calcinatului. Fig 4.3.
Histologia Nr: 61235-8/2008 „Carcinom folicular diferenţiat cu calcinate”.

Caz clinic 2: Bolnava M. 20 ani (f. medicală nr. 17865) a fost internată în secţia „Tumori
cap şi gât” la 14.09.09 cu d-ul: Ca glandei tiroide T2N0M0 st II.
Se consideră bolnavă de ≈ 3-4 luni, când a fost depistată formaţiunea tumorală în lobul
drept al glandei tiroide. Tratament medicamentos nu a primit. La examenul USG din data de
28.08.2009 se vizualizează formaţiune nodulară hipoecogenă bine conturată, forma ovoidă fără
invazia capsulei, ce afectează lobul drept 17x15 mm (fig.4.4) (Macropreparat, fig. 4.5).

90
afectează lobul drept 17x15 mm (fig. 4.5.).

Fig.4.4. Imagine USG a gl. Tiroide cu o formaţiune nodulară, Fig. 4.5. Piesa operatorie înlăturată (lobul drept) cu o
bine delimitată de 17,0x15,0mm formaţiune bine delimitată, ovoidă de 1,6x1,5 cm, de
Fig. 4.5. Imagine USG a gl.tiroide cu o culoareFig. 4.6. Piesa care
brună-deschisă, operatorie înlăturată
nu infiltrează ţesutul
formaţiune nodulară, bine delimitată de adiacent
(lobul drept) cu o formaţiune bine
17,0x15,0 mmclinic 3: Pacienta V. (f. medicală nr. 17), a.n. 1970,
Caz internată
delimitată, în secţia
ovoidă „Tumori
de 1,6x1,5 cap
cm, de
şi gât” al IMSP IO pe data de 02.06.2008 cu d-ul: Ca glandeiculoare brună-deschisă,
tiroide T2N0M0 stfcareII. nu
La internare pacienta acuza: slăbiciune generală, infiltrează
astenieţesutul adiacent prezenţa
progresantă,
formaţiunii tumorale în regiunea cervicală, disconfortla deglutiţie, senzaţie de „nod”
în gât. Debutul bolii 5≈6 ani, când a apărut formaţiunea dată. A primit tratament conservativ
Caz clinic: Pacienta
medicamentos V. din L-Tiroxini
la endocrinolog grupul II 50de mg
studiu (f.cumedicală
zilnic nr. parţial.
efect clinic 11117)Cua.n.6 luni
1970,în internată
urmă în
secţiaa „Tumori
observat creşterea în al
cap şi gât” dimensiuni
IMSP IO apetumorii
data depe02.06.2008
fondul tratamentului
cu d-ul: Ca. medicamentos, a fost
glandei tiroide T2în-
N0M0 st
dreptată la IOM pentru tratament chirurgical. USG: Glanda tiroidă mărită în volum pe contul
II. La internare pacienta acuza: slăbiciune generală, astenie progresantă, prezenţa formaţiunii
formaţiunii tumorale a LD hipoecogenă, bine delimitată, fără invazia capsulei, cu deformarea
tumorale în regiunea cervicală, disconfort la deglutiţie, senzaţie de „nod” în gât. Debutul bolii 5 ≈ 6
conturului glandei tiroide de 4,6x3,5 cm în diametru (Fig. 4.6).
ani, când aScintigrafia
apărut formaţiunea dată. AImaginea
– 11.05.2008. primit tratament conservativ
glandei tiroide medicamentos
de formă neregulată,la acumulare
endocrinolog L-
Tiroxini 50 mg zilnic
neuniformă, cuÎnefect
sporită. lobulclinic
dreptparţial. Cu 6 luni în urmă a observat creşterea în dimensiuni a
nod „rece”.
tumorii peCitologic
fondul –tratamentului
Nr.3236-44 „Celule glandulareunde
medicamentos cu proliferaţie pronunţată”.
a fost îndreptată la IOM pentru tratament
chirurgical.

75

Fig. 4.6. Imagine USG a formaţiunii tumorale masive, Fig. 4.7. Materialul postoperator – tumoră de 3,7x3,5
bine delimitate, de 4,6x3,5 cm, cu deformarea capsulei GT, cm, culoare albă-surie, afectează practic tot lobul şi istmul
formă asimetrică a glandei tiroide glandei tiroide, cu forma şi suprafaţa neregulate, cu pre-
zenţa de calcinate, ca infiltrarea capsulei tiroidei

91
 Operaţia – 15.06.2008 a fost efectuată operaţia „Rezecţia subtotală a glandei tiroide
(înlăturarea lobului drept, istmului, parţial lobului stâng”.
Histologia–Nr. 34422-29/08„Ca folicular moderat diferenţiat pe fond de adenom”.

Caz clinic 4: Bolnava R., 38 ani (f.medicală nr. 16497) a fost internată în secţia
„Tumori cap şi gât” a IMSP Institutul Oncologic pe 18.09.09 cu d-ul: Ca glandei tiro-
ide T3N0M0 st III. Se consideră bolnavă din luna mai 2007, când la examen USG a fost
depistată o formaţiune tumorală în lobul stâng al glandei tiroide 1,0x1,0 cm în diame-
tru. Tratament medicamentos nu a primit. La examenul repetat USG în luna iulie 2009
formaţiunea tumorală a lobului stâng s-a mărit puţin în dimensiuni, ajungând la 3,5 cm.
Ecografic, formaţiune nodulară 33,0x27,0 mm, hipoecogenă. (Fig. 4.8)
Scintigrafia GT din 02.07.09. Imaginea glandei tiroide se contrastează clar, formă
obişnuită,aranjată tipic. Acumularea preparatului e redusă în lobul stâng, zonă „rece”,
ocupă practic tot lobul stâng.
TC spiralată multisecţională din 14.08.09. Glanda tiroidă: lobii sunt asimetrici, în
lobul stâng pe suprafaţa anterioară se determină o formaţiune hipodensă, formă ovoi-
dă, bine delimitată, dimensiunile – 25,5x32,6x25,0 mm, densitatea în faza nativă până
la 60UH. După administrarea substanţei de contrast cu preparatul Omnipaque 350
50ml s-a vizualizat captarea soluţiei în glanda tiroidă până la 131UH. Vasele cervicale
cu aspect normal. Structurile musculare ale gâtului apar normale şi nu prezintă semne
de limfadenopatii cervicale.
Citologie Nr. 3073-80. „Citograma corespunde carcinomului medular”.Histolo-
gie Nr. 55018-21/09. „Ca medular pe fond de adenom cu invazia capsulei adenomului”.
Pe 21.08.09 a fost efectuată operaţia „Rezecţia maximal subtotală a glandei tiro-
ide” (înlăturat lobul stâng cu tumoare, istmul şi maximal subtotal lobul drept).(Macro-
preparat postoperatoriu fig. 4.9)

Fig. 4.8. Pacienta din grupul III – imagine USG a unei for- Fig. 4.9. Materialul postoperator – tumoră de 3,7x3,5
maţiuni tumoroase masive de 33x27 mm, cu contur neregulat, cm, culoare albă-surie, afectează practic tot lobul şi istmul
deformarea şi invazia capsulei GT, prezenţa zonei de ecogenita- glandei tiroide, cu forma şi suprafaţa neregulate, cu prezenţa
te diferită pe perimetru, formă asimetrică a glandei tiroide de calcinate, cu infiltrarea capsulei tiroidei

92
 Tumorile de dimensiuni mici până la 1 cm se depistează după semnul specific de separare
a focarelor de parenchima glandei (Fig. 4.10).

Fig. 10 Ecografia glandei tiroide. În regiunea Fig. 11Fig.Piesa postoperatorie

4.11. Piesa postoperatoriea acazului
cazului clinic
Fig.Fig.
104.10. Ecografia
istmului Ecografia
se
glandei tiroide. Întiroide.
glandei
apreciază formaţiune
regiunea istmului se vede
nodulară deÎn7×9regiunea
mm Fig. 11
precedent. Piesa postoperatorie a cazului clinic
formaţiunea nodulară de 7×9 mm (→), practic izoecogenă7×9
cu prezenţa clinic.Pe secţiune,
pe secţiune, în în regiunea
regiunea istmului
istmului –
istmului se apreciază
(→), practic izoecogenăformaţiune
cu prezenţa nodulară
unui slabde„halou” mm nodulul precedent.
tumoros de Pe
7×9 secţiune,
mm, în
culoare
– nodulul tumoros de 7×9 mm, culoare
regiunea
portocaliu- istmului –
practic unui
(→),hipoecogen slab „halou” hipoecogen periferic.
izoecogenă
periferic. cu prezenţa unui slab „halou” albicioasă, nodulul tumoros
formă ovală, de
bine 7×9 mm,
delimitat culoare
(→).
portocaliu-albicioasă, formă ovală, bine portocaliu-
hipoecogen periferic. albicioasă,delimitat
formă ovală,
(→). bine delimitat (→).
Nodulii metastatici cervicali au fost vizualizaţi în toate 43 cazuri de apreciere clinică şi plus
în 2 Nodulii
cazuri de metastatici cervicali
prezenţă subclinică au fost vizualizaţi
a adenopatiei în toate(88,2%,
specifice regionare 43 cazuri
sau de apreciere
45 din clinică
51 cazuri de şi plus
în 2atestare
cazuri ade
lorprezenţă subclinică
morfologică a adenopatiei
postoperator). specifice
Dimensiunile regionare
nodulilor (88,2%,
metastatici a variatsau 45 din
în limite 51 cazuri de
foarte
mari (de
atestare la 0,7
a lor până la 5,5 postoperator).
morfologică cm, multicavitare), ecogenitatea fiind
Dimensiunile mai frecvent
nodulilor diminuată.
metastatici Un indiciu
a variat în limite foarte
caracteristic comun este delimitarea clară a metastazelor cervicale de vasele magistrale, ţesuturile şi
mari (de la 0,7 până la 5,5 cm, multicavitare), ecogenitatea fiind mai frecvent diminuată. Un indiciu
organe adiacente, cu formare uneori de conglomerate, doar în trei cazuri fiind apreciată concreşterea
caracteristic comun este delimitarea clară a metastazelor cervicale de vasele magistrale, ţesuturile şi
şi obturarea lumenului venei jugulare interne.
organe adiacente, cu formare uneori de conglomerate, doar în trei cazuri fiind apreciată concreşterea
Semnele ecografice decelate la examenul tiroidei se prezintă în felul următor (tab. 7).
şi obturarea lumenului venei jugulare interne. Tabelul 7
Semnele ecografice precăutate în cadrul examinării bolnavilor din eşantionul studiat
Semnele ecografice decelate la examenul tiroidei se prezintă în felul următor (tab. 7).
(151 bolnavi)
Fig. 14 Ecografia
Fig. 14 glandei Fig. 4.12.tiroide.
Ecografia
Semnul
Ecografia
glandei glandei
Tumortiroide.
tiroide. Fig. 15 Fig.
Tumor 4.13. Ecografia
Ecografia
Fig.
Prezenţa
glandei tiroide.
glandei
15 Ecografia Tumor alTumor
tiroide.
glandei tiroide. Tabelulal7
lobului alTumor
Tumor hipoecogenal 1/3 superioare a lobului Densitatea
tiroidei de stâng tiroidian preponderent Deformarea
hipoecogen, de 9×10 mm studiat
hipoecogen alhipoecogen Semnele
1/3 superioare a ecografice
lobului precăutate
tiroidei
al 1/3 superioare a lobului tiroidei
ecografic Prezenţa Conturulde în cadrul
lobului
de examinării
stâng tiroidianbolnavilor
preponderent
lobului stâng tiroidian
zonei de Forma din eşantionul
hipoecogen,
preponderent
Prezenţahipoecogen,
7×9 mm nodulului asimetrică diferită de ecogenitate
având formaneregulat conturului
tumorii capsulei şi prezenţa calcina-
cu deformarea conturului
7×9 mm având7×9 mm forma având
Prezenţa asimetrică
forma
şi contur
tumoros şi contur
asimetrică
neregulat.
al tumorii. şi de
contur
ţesutul (151
9×10 bolnavi)
mm de cu
diferită pe deformarea
9×10 mm cu conturului
deformarea capsulei
capsulei conturului
telor pe perimetru.
asimetrică şicapsulei şi
calcinatelor
neregulat. adiacent prezenţa calcinatelor tiroidei
pe perimetru.
neregulat. criteriului
Semnul prezenţaperimetru
calcinatelor
Prezenţa pe perimetru.
Nr. de cazuri Densitatea Deformarea
ecografic
cu prezenţa Prezenţa
136 Conturul
108 125 54zonei de 62 Forma 27 conturului 67
diferită de Prezenţa
ProtocoaleleProtocoalele
tuturor
semnului.
Rata
62 tuturor
nodulului
din tumoros
62
investigaţii investigaţii
ecografice
neregulat ecografice
ţesutulau fost au fost
reexaminate
ecogenitate reexaminate
similar
tumorii similar
procedurii
capsulei
procedurii
calcinatelor
Prezenţa al tumorii. diferită pe asimetrică
efectuate totalul
asupra de 90,1%
întregului 71,5% adiacent 35,8%
82,8% 41,1% malign17,9% tiroidei
44,4% la prezenţa
efectuate asupra întregului
criteriului lot
investigaţii. de studiulot(diagnosticul
de studiu (diagnosticul
de neoplasm de malign
neoplasm
perimetru a fost
a fost stabilit la stabilit
prezenţa
Nr. de cazuri +
unuiaS-au
unuia din SSN). dinprezenţa
cu SSN). S-auindicii
recalculat recalculat
136 indicii
108 Sensibilităţii,
Sensibilităţii, 125 Specificităţii,
Specificităţii, 54
VPP, VPN, VPP,
62 VPN,
LR + LR27
şi LR‫־‬ şi LR‫־‬
(tab. 10). (tab.
67 10).
semnului. Astfel, aprecierea ecografică a nodulului tumoros a fost înregistrată în 90,1% cazuri,
din diferită de ţesutul adiacent în 82,8% cazuri, conturul neregulat al nodulului tumoros Tabelul
Ratadensitatea
totalul de 90,1% 71,5% 82,8% 35,8% 41,1% Tabelul 10în 44,4% 10
17,9%
Rezultatele Rezultatele
examenului
investigaţii.
71,5% examenului ecografic
ecograficauînmailotul
cazuri. Concomitent, fost de în lotul de
62 pacienţi
analizate 62 pacienţi
cu tumori
şi alte semne cu tumori
cm.<asimetrică
< 1,5(forma
caracteristice 1,5 cm. a
(după restricţionarea
(după restricţionarea criteriilor diagnostice,
criteriilor diagnostice, prezenţa unuia prezenţa
din unuia
SSN).din SSN).
Astfel, aprecierea ecografică
Diagnosticul a nodulului tumoros a fost înregistrată în 90,1% cazuri,
histopatologic
Diagnosticul ecografic
Diagnosticul histopatologic Total al Total
53
Diagnosticul ecografic
densitatea diferită de ţesutul adiacent în 82,8% cazuri, conturul(rezultateneregulat nodululuiecografic)
tumoros în
de tumor malign Cancer 93 Benign a examenului
de tumor malign Cancer Benign (rezultate a examenului ecografic)
71,5% cazuri. Concomitent, au21mai fost analizate7şi alte semne caracteristice 29
Confirmat (forma asimetrică a
Confirmat 21 7 29
Infirmat 6 28 33
4.3. Metoda non-invazivă – sonoelastografia
Pentru precizarea diagnosticului de malignizare pacienţii au fost supuşi adăugător metodei
non-invazive – sonoelastografiei.

Fig. 4.14. Elasticitatea a fost clasificată după 4 semne: Scorul elasticităţii – Se1 – nodul colorat omogen în
verde (consistenţă moale); Se2 – nodul colorat predominant în verde cu arii mici colorate în albastru; Se3 – nodul
colorat predominant în albastru cu zona neînsemnată colorată în verde (elastic); Se4 – nodul complet colorat în
albastru în comparaţie cu ţesutul tiroidian normal (dur).

Fig. 4.15. În lobul stîng se vizualizează un nodul cu

structură mixtă unde predomină ţesuturile elastice ce
corespund Se3 – nodul colorat predominant în albas-
tru cu zona neînsemnată colorată în verde (elastic)
În lobul drept un nodul 0,93x0,66 structură mixtă pre-
domină ţesuturile elastice ce corespunde Se4 - nodul
complet colorat în albastru în comparaţie cu ţesutul
tiroidian normal (dur)

94
 Fig. 4.16 Elastografia plus dopler color. În lobul
drept formaţiune nodulară cu dimensiunea
23,2x14,3 mm cu structură neomogenă,ecodedată
scăzută cu mictocalcinate în regim dopler color
vascularizate. În lobul stîng nodul coloidal cu
4,4x3,0 mm

4.4. Rolul scintigrafiei în diagnosticul patologiilor nodulare ale GT

În diagnosticul patologiilor glandei tiroide, datorită faptului că această glandă are o capa-
citate aparte de a absorbi radioizotopii de 131I, 32P, 99Tc ş.a., se foloseşte pe larg metoda scinti-
grafică. Principiul metodei constă în diferenţa absorbţiei, când parenchimul glandeine afectate
absoarbe radioizotopii, iar ţesutul afectat nu absoarbe, formându-se astfel zone „reci”. (Fig. 4.17
şi Fig. 4.18).
Această metodă nu poate fi apreciată ca absolut specifică pentru tumori maligne, pentru că
diverse manifestări scintigrafice pot fi identice şi în cazurile de tumori benigne. Totuşi, metoda
scintigrafică şi-a găsit o aplicare largă în diagnosticul patologiilor glandei tiroide. Am utilizat
metoda scintigrafiei la 189 pacienţi.
Prin metoda scintigrafică au fost depistate unele semne caracteristice pentru patologia
nodular difuză a glandei tiroide.. În primul rând, s-a observat creşterea asimetrică a volumului
glandei: cel mai mult la – 72 cazuri.

Fig. 4.17. Scintigrafia gl.tiroide. Fig. 4.18. Scintigrafia gl.tiroide.

Imaginea glandei tiroide de formă neregulată, Glanda tiroidă se contrastează clar, are formă
acumulare neuniformă, sporită de izotop. obişnuită. Acumularea preparatului e redusă
În lobul stâng – nod „rece” în lobul stâng: zonă „rece” în polul inferior al
lobului stâng.

95
 Fig. 4.19. Scintigrafia gl. tiroide
Glanda tiroidă situată obişnuit, cu sporirea în di-
mensiunia lobului drept. Repartizarea preparatu-
lui radiofarmaceutic este neuniformă. În lobul drept,
lateral, în treimea medie şi inferioară se vizualizează
un nodul cu acumulare scăzută a preparatului
(„nodul”)
Fig. 4.20. Scintigrafia gl. tiroide
Glanda tiroidă se contrastează clar, are formă obişnuită,
este situată tipic, are dimensiuni normale, cu simetrie pe
stânga. Acumularea preparatului radiofarmaceutic este
redusă în ambii lobi, mai accentuat în lobul stâng cu
multiple zone de hipofixare – zone „reci”, repartizate
neomogen

Focarele „reci” au constituit 63,6% pacienţi. Mai puţin frecvent se întâlnesc focarele
„fierbinţi”: 3 (27,3%) cazuri. Astfel, am ajuns la concluzia, că depistarea focarelor „reci” în for-
maţiunile nodular-difuze din grupul I trebuie să ne atenţioneze asupra unei posibile malignizări.

4.5. Rolul tomografiei computerizate în diagnosticul formaţiunilor nodular-difuze

şi cancerul tiroidian
Pe parcursul implimentării medicinii personalizate în diagnosticul cancerului tiroidian
s-au elaborat indicaţii concrete pentru examinarea imagistică, ca tomografia computerizată
(CT), şi rezonanţă magnetică nucleară (IRM), pentru aprecierea răspândirii tumorii primare pe
orizontală şi verticală [144].
Pentru aprecierea ganglionilor limfatici cervicali se recomandă tumografia cu emisie de
pozitroni. (PET) cu fluoro – 18, fluorodeocsiglucoză [143, 223].
Indicaţii pentru examinare imagistică în cancer tiroidian:
I. T3b – răspândire extraglandulară macroscopică cu invazie în muşchii infrahioidieni
II. T4a – răspândire extraglandularămacroscopică cu invazie în ţesuturi moi subcutanate,
în laringe, trahee, esofag, nervul recurent.
III. T4b – răspândire extraglandulară macroscopică cu invazie în fascia prevertebrală,
artera carotidă, sau vasele mediastenale.
IV – clasificarea nouă argumentează aplicarea pe larg a tomografiei computerizate în me-
dicina personalizată. Dacă la început această investigaţie în 85% de cazuri era folositădoar pentru
diagnosticul tumorilor cerebrale, în ultima perioadă ea se foloseşte în diagnosticul tumorilor

96
 În patologiile glandei tiroide metoda nu şi-a găsit o aplicare largă, dar noi am decis să efectuăm
această investigaţie în unele cazuri neclare, când a fost necesară o informaţie mai amplă şi mai exactă
despre patologia nodulară tiroidiană, îndeosebi, despre integritatea capsulei (fig. 4.15.).
Fig.
faza
con
2 drep
2
ovo
Fig. 4.15. Tomografia glandei tiroide. În
Fig. 4.21. Tomografia glandei tiroide. pare
faza
În cucucontrast
faza contrastsesevizualizează clar
vizualizează clar
cap
conturul
conturullobilor 3glandei
lobilor tiroide.
glandei În lobul 1
În lobul
tiroide.
2 drept se apreciază o formaţiune tumo-
drept se apreciază o formaţiune
neregulatătumorală
2 rală ovoidă (1) cu infiltrare a
ovoidăÎn(1)
parenchimuluigrupul III, prin
cutiroidian şi metoda
penetrareaultrasonografică
(2)neregulată
infiltrare a a fost depis
capsulei tiroidiene (3).
de pacienţi, 27tiroidian
parenchimului dintre (2)
aceştia au fost supuşi tomografiei co
şi penetrarea
capsulei semne
depistat tiroidiene
de (3). 
malignizare, manifestate prin penetrarea c
3 1
fost observate şi calcinate (fig. 4.16.).
În grupul III, prin metoda ultrasonografică a fost depistată deformarea capsulei glandulare la 89
de pacienţi, 27 dintre aceştia au fost supuşi tomografiei computerizate. În toate 27 de cazuri s-au
depistat semne de malignizare, manifestate prin penetrarea capsulei, iar2în 18 cazuri din aceste 27 au
fost observate şi calcinate (fig. 4.16.).

1 2
2 Fig. 4
Gland
2,6x1,

Fig. 4.22.1Tomografia glandei tiroide. Glanda2tiroidă

nodul
mărită în volum. lD 2,6x1,3 cm. Structură neomoge- cm. L
nă cu un nodul hipoecogen de 0,5 cm. Fig. 4.16. Tomografia glandei tiroide.
concre
Istmul 1,1cm. LS mărit în volum până la 5,0 cm,cu Glanda tiroidă mărită în volum. LD
concreştere paratraheală (1), de structură nodula- nodul
ră, cu multiple calcinate de la 0,2 până la 0,5 cm (2) 2,6x1,3 cm. Structură neomogenă cu un
până l
nodul hipoecogen de 0,5 cm. Istmul 1,1
cm. LS mărit în volum până la 5,0 cm., cu
concreştere paratraheală (1), de structură
cavităţii abdominale, bazinului mic ş.a., inclusiv şinodulară,
pentru diagnosticul tumorilor
cu multiple calcinate din regiunea
de la 0,2 81
capului şi gâtului. până la 0,5 cm (2)
În patologiile glandei tiroide metoda nu şi-a găsit o aplicare largă, dar am decis să efectuăm
această investigaţie în unele cazuri neclare, când a fost necesară o informaţie mai amplă şi mai
exactă despre patologia nodulară tiroidiană, îndeosebi despre integritatea capsulei (Fig. 4.21.).
81
Prin metoda ultrasonografică a fost depistată deformarea capsulei glandulare la 89 de pa-
cienţi, 27 dintre aceştia au fost supuşi tomografiei computerizate. În toate 27 de cazuri s-au de-
pistat semne de malignizare, manifestate prin penetrarea capsulei, iar în 18 cazuri din 27 au fost
observate şi calcinate (Fig. 4.22.).

97
4.6. Examenul citologic şi rolul lui în diagnosticul formaţiunilor nodulare tiroidiene
Metoda citologică prin biopsia punctată cu ac subţire sub controlul trasonografic
este, la momentul actual, una dintre cele mai informative metode în diagnosticul diferenţial al
nodulilor tiroidieni benigni şi maligni.

Biopsia aspirativă ecoghidată cu ac fin cu examen citologic ulterior

Biopsia prin puncţie se utilizează în diagnosticul tumorilor de aproximativ 150 de ani,
iar în diagnosticul cancerului tiroidian din 1930, fapt descris de către Martin şi Elvis de la Me-
morial Hospital din New York [56]. Pentru puncţie erau folosite ace de calibru 18. În scurt timp
metoda a fost abandonată şi s-a revenit la ea abia prin anii ’50 ai sec. XX. În 1952, Soderstrom
M. şi Lowhagen T. din Stokholm au implementat metoda biopsiei în diagnosticul patologiilor
nodulare tiroidiene. Aceşti savanţi au reuşit să demonstreze valoarea diagnostică înaltă a acestei
metode şi până la momentul actual ea prezintă „standardul de aur” în evaluarea caracterului
histologic al patologiilor nodulare tiroidiene [85, 99, 120].
Biopsia prin puncţie poate fi efectuată atât sub control palpator, cât şi sub cel ecografic. În
funcţie de diametrul acului şi tipul lui deosebim:
• Biopsie cu ac fin – grosimea acului de 0,6-0,4 mm, care poate fi efectuată prin aspirare
sau fără aspirare;
• Biopsie cu ac gros (calibru 16-18);
• Trepanobiopsie cu ace speciale.

Tehnica efectuării biopsiei aspirative cu ac fin

S-a constatat că precizia diagnosticului patologiilor nodulare tiroidiene cu diametrul
sub 2 cm este mult mai înaltă în biopsie ecoasistată comparativ cu cea sub control palpator
(68% şi 78% respectiv). Un grup de autori [39] au constatat că biopsia ecoasistată a permis
diagnosticarea cancerului tiroidian în 15% cazuri de patologii nodulare benigne, diagnosticate
iniţial în urma biopsiei sub control palpator [49, 147].
Precizia înaltă se explică prin faptul că materialul bioptic este colectat din nodul concret
suspect, de aceea este recomandabilă biopsia ecoghidată. Pentru biopsie aspirativă, de regulă,
se folosesc ace de calibru 25 sau 27, acele mai subţiri ar contribui la micşorarea aspiraţiei punc-
tatului celular, iar cele de calibru 21 permit aspirarea unei cantităţi mai mare de celule, dar
punctatul va fi rarefiat de o cantitate mai mare de sânge. Puncţia cu ace mai groase necesită anestezie
locală şi majorează riscul de complicaţii [41].
Se admit diverse modificări de tehnică. În una dintre aceste tehnici pacientul este culcat pe
spate cu rulou sub omoplaţi pentru retroflexarea capului. Se palpează glanda şi zona nodulului
(dacă este palpabil), se stabileşte locul introducerii acului şi se prelucrează pielea cu soluţie de
alcool etilic de 70% sau cu soluţie specială pentru biopsii (sub formă de spray). În caz de noduli
palpabili glanda tiroidă este apăsată strâns, iar nodulul este fixat. Astfel, se întrerupe afluxul de
sânge şi punctatul va conţine o cantitate mai redusă de sânge.

98
 În timpul procedurii bolnavul nu trebuie să înghită sau să vorbească pentru a evita trau-
matizarea glandei. Anestezie nu necesită [240, 243].
Cu mâna dreaptă medicul fixează traductorul până când se obţine o vizualizarea clară
a focarului patologic pe ecranul monitorului. Cu mâna stângă medicul apasă uşor în locul apli-
cării acului, după care urmează penetrarea pielii şi sub control ecoghidat acul se introduce în
nodulul respectiv, se efectuează câteva mişcări de aspirare (3-7).În momentul ieşirii din nodul
pistonul seringii trebuie să fie lăsat liber. Materialul colectat se pune pe o lamă pentru a fi supus
examenului citologic [49].
La dimensiuni mari ale nodulului materialul trebuie colectat din câteva zone (2-3).
După biopsie pentru a preveni formarea hematomului locul de unde a fost colectat punc-
tatul se ţine sub presiune timp de câteva minute (3-5).
Biopsia aspirativă repetată se efectuează în caz de obţinere a unui frotiu neinformativ,
în caz de necorespundere a rezultatelor clinice (sonografice) cu cele citologice sau în caz de
creştere a nodului în dinamică.
Trepanobiopsia– se efectuează cu ace speciale în scopul obţinerii unei cantităţi de ţesut
pentru examen histologic. Această manoperă se face sub anestezie locală printr-o tehnică spe-
cială, numită „tehnica mâinii libere”. Acul sub control ecoghidat se aşează în poziţie optimală,
după care printr-o singură mişcare este activat dispozitivul de prelevare a ţesutului, instalat la
vârful acului.

În caz dacă nodulul are o structură complexă:

- dacă nodulul are o structură parţial chistoasă se va colecta material din zona solidă a
formaţiunii;
- dacă structura este complet chistoasă se va colecta material de la periferia formaţiunii
(din înveliş).
La o patologie cu caracter difuz puncţia se va efectua în orice sector al ţesutului glandular
modificat la întâmplare. Ţesutul colectat se va pune în sol. 10% de formalină.
Trepanobiopsia este folosită doar în cazurile când prin mai multe biopsii aspirative cu ac
fin nu s-a obţinut o cantitate suficientă de material pentru examinare.
Din diverse date statistice s-a constatat, că majoritatea patologiilor nodulare examinate
prin biopsie aspirativă s-au dovedit a fi benigne 50-60%, iar 1-10% (în medie 5%) au constituit
cancerele. Circa 20%de formaţiuni nu pot fi diagnosticate cu certitudine.
Sensibilitatea biopsiei aspirative cu ac fin variază între 65 şi 98% (media – 83%), speci-
ficitatea metodei fiind de circa 92%. Precizia metodei nu depinde de dimensiunile formaţiunii,
nici de vârsta pacienţilor, dar într-o oarecare măsură – de structura histologică. Mai puţin infor-
mative s-au dovedit a fi punctatele din structurile solide (6-8%), pe când dintre cele chistoase
cu conţinut lichid rezultatele sunt mai informative în 25-36%.
O altă cauză a informativităţii joase este rezultatul pseudonegativ (în medie – 5 %).

99
 Biopsia aspirativă cu examen citologic ulterior trebuie să fie efectuată de specialişti cali-
ficaţi în prelevarea bioptatului şi în citomorfologie [196, 228].
Complicaţiile
Biopsia aspirativă cu ac fin dezvoltă complicaţii foarte rar, doar în unele cazuri pot apărea
hematoame neînsemnate, care pot deveni cauza unei echimoze şi a durerilor moderate în locul
prelevării. Foarte rare sunt cazurile de edem cu compresia traheii şi dispnee. Unii cercetători [8,
11, 26] au prezentat cazuri de abcese în glanda tiroidă.
Ca o complicaţie se poate prezenta posibilitatea de perforare a traheii cu hemoptizie tran-
zitorie.
Pacienţii care suferă de hemofilie, trombocitopenie ş.a., vor fi supuşi biopsiei după o pre-
gătire medicamentoasă specială.
Graviditatea nu este o contraindicaţie pentru această procedură diagnostică, care, practic,
este aproape indoloră şi puţin traumatizantă.
Referitor la biopsia cu ac gros şi trepanobiopsie menţionăm că astfel de complicaţii sau
traumarea nervului recurent, a arterei carotide, a venei jugulare interne şi a traheei pot avea loc
doar la efectuarea lor sub control palpator şi doar în 0,13% cazuri sub control ecoghidat.
Aşadar, s-a constatat o probabilitate minimală de apariţie a unor complicaţii sau efecte
secundare în urma biopsiei aspirative cu ac fin, dar în ţesuturile supuse acestei investigaţii pot
apărea dereglări reactive, cum ar fi: creşterea nivelului de hormoni tiroidieni în serul sanguin,
schimbări în tabloul scanografic, modificări ale volumului nodulilor şi diverse modificări reac-
tive tisulare, care creează dificultăţi în examenul morfologic.
Cercetătorii Li Volsi şi Merino (1994) au sistematizat aceste modificări în ţesutul supus
biopsiei aspirative cu definiţia de WHAFFT (worrisome histologic alteration following fine-
needle aspiration of the thyroid) şi le-au împărţit în 2 grupuri: acute şi cronice. Modificări
acute se dezvoltă în primele 3 săptămâni după puncţie şi se manifestă prin: hemoragii, dere-
glări vasculare, apariţia granulaţiilor, necroze, mitoze. Dintre modificările cronice fac parte:
fibroze,metaplazii celulare, infarcte, pseudoinvazii capsulare, atipii nucleale, microchistoze,
hiperplazii papilare, calcificări.
Aceste modificări nu sunt probleme grave, dar ele pot duce la erori diagnostice cu hiper-
diagnostic de cancere tiroidiene.

Biopsia aspirativă cu ac fin în evaluarea ganglionilor limfatici cervicali

Prin multiple cercetări s-a constatat că circa ½ dintre pacienţii cu cancer tiroidian prezintă
şi metastaze în ganglionii limfatici cervicali (pre- şi paratraheali). Din aceste considerente în
clinica noastră se efectuează excizie profilactică a ganglionilor limfatici centrali, indiferent de
rezultatul pozitiv sau negativ al USG [130, 129, 207].
Intervenţiile chirurgicale pentru ganglionii laterali se fac numai în cazul depistării gangli-
onilor modificaţi din această regiune.

100
 În perioada preoperatorie este foarte importantă evaluarea stării ganglionilor limfatici de
la nivelurile II, III, IV şi V.

A fost propus următorul algoritm diagnostic de selectare a ganglionilor limfaticisus-

pecţi, care urmează a fi supuşi biopsiei aspirative:
1) ganglion limfatic cu microcalcinate şi/sau semne de degenerare chistoasă;
2) ganglion limfatic cu dereglări în ecostructură (nu se depistează hiperecogenitate) în
centrul nodulului; în caz dacă raportul dintre lungime şi grosime este<2;
3) ganglion limfatic cu hipo- sau hiperecogenitate; ganglion deformat, la care raportul
dintre lungime şi formă este<2;
4) ganglioni limfatici modificaţi; asimetric colaterali cu/fără semne de focar primar;
5) ganglion limfatic modificat; în regiunea bifurcaţiei arterei carotide comune şi în gan-
glionii limfatici modificaţi în grupurile II şi IV.

Criterii standard în evaluarea rezultatelor citologice:

- neadecvate sau nestandarde – în frotiul de celule sangvine lipsesc limfocitele, celulele
plasmatice şi epiteliale;
- limfadenită reactivă – în frotiu se depistează limfocite, rareori plasmocite, lipsesc
celulele epiteliale;
- suspecţie la cancer tiroidian papilar cu atipie;
- suspecţie la cancer tiroidian nediferenţiat cu celule atipice pleomorfe.
Sensibilitatea metodei în diagnosticul diferenţiat al ganglionilor nemodificaţi cu cei mo-
dificaţi este de 83,5-98%, specificitatea 97,7-100%, precizia constituie 91-98%, valoarea pro-
gnosticului pozitiv este de 89-92%, iar a celui negativ – 98%.
Examenul cu markeri tumorali (tireoglobulina) este informativ, în special, pentru depistarea
metastazelor cancerului tiroidian papilar. Menţionăm, că această metodă doar completează cito-
diagnosticul. După efectuarea puncţiei materialul colectat se aplică pe lamelă, obţinându- se un
frotiu pentru citodiagnostic. Acul se spală sub presiune cu 0,5 ml de soluţie fiziologică,
după care se determină concentraţia de tireoglobulină. Se evaluează doar probele obţinute
din puncţiile cu rezultat citologic pozitiv.
Simplitatea metodei (spălarea acului pentru puncţie în soluţie fiziologică) şi precizia înaltă
(95-98%) permit promovarea ei pentru folosirea pe larg. Această metodă permite depistarea
metastazelor cancerului tiroidian, în timp ce citodiagnosticul poate fi uneori neinformativ (în
caz de micrometastaze sau degenerarea ţesutului limfatic în ţesut tumoral.
În diagnosticul diferenţial al cancerului medular şi metastazelor regionale ale acestuia se
foloseşte markerul tumoral KT.
Am utilizat această metodă în lotul nostru de studiu în toate grupurile: în I grup – la 15
pacienţi, în grupul II – la 75 pacienţi şi în grupul III – la 153 de pacienţi. Ca particularităţi

101
specifice citologice au fost depistate celule epiteliale cu citoplasmă excesivă şi polinucleare în
adenomul tiroidian (Fig. 4.23.).
În citogramele carcinomului papilar au fost adesea prezente structuri caracteristice papilo-
forme cu aglomeraţii de nuclee. Multiple nuclee anizocrome erau deseori cu cromatina înformă
de „lentile de ceasornic” (Fig. 4.24.).
Carcinomul folicular deseori era prezentat cu celule polimorfe cu citoplasmoxifilă, cu
formare de structuri caracteristice microfoliculare (fig. 4.25.). Nucleele erau polimorfe, anizo-

Fig. 4.23. Citograma (amplificarea x 100).
Adenom din celule Hurtle. Celule gigante
monotipe cu citoplasmă oxifilă excesivă,
ce conţine o granulaţie fină azurie (1).
Cromatina nucleelor microgranulară. În
nuclee câte 1-2 nucleoli centripeţi. Coraportul
nucleu/citoplasmă este relativ diminuat. Ce-
lulele sunt binucleare şi polinucleare (2)
Fig. 4.24. Citograma reprezintă un car-
cinom papilar (amplificarea x 40). Se
apreciază structură masivă papiliformă din
celule tumorale cu aglomeraţie de nuclee,
cu contur clar de aranjament. Nuclee carac-
teristice anizocrome cu cromatină în formă
de „lentile de ceasornic”

Fig. 4.25. Citogramă (amplificarea x 100).
Carcinom folicular. Complex din celule poli-
morfe cu citoplasmă oxifilă, cu formare de
structură atipică microfoliculară (1). Nucleele
polimorfe, anizocrome, cu cromatină de structu-
ră neuniformă. O mică incluziune intranucleară
citoplasmatică (2). Nucleele cu mici nucleoli
periferici. Citoplasma este bine conturată
Fig. 4.26 Citogramă (amplificarea x 100).
Carcinom folicular. Microfolicul atipic cu
coloid albastru-dens în lumen (1). Celulele sunt
monomorfe, de formă sferică. Nucleele sunt cu
contur şters, cu cromatina de structură neuniformă
macrogranulară, conţin ucleoli polimorfi.
Conturul citoplasmei este neclar. Multipli limfociţi
se observă în câmpul de vedere (2)

102
crome, cu cromatină de structură neuniformă. S-a observat, de asemenea, prezenţa cromatinei
în formă de „lentile de ceasornic”. De regulă, coraportul nuclear/citoplasmatic era sporit. În
unele citograme se întâlneau celule monomorfe de formă sferică, cu cromatina de structură
neuniformă macrogranulară, conţinând nucleoli polimorfi (Fig. 4.26.) [121].

4.7. Sinteza algoritmului personalizat de diagnostic şi tratament al cancerului glandei

tiroide
Pentru îmbunătăţirea ratei diagnosticului preoperator, în clinica noastră a fost elaborat un
algoritm de examinare complexă a pacienţilor cu formaţiuni nodulare ale glandei tiroide pentru
diagnosticul diferenţial exact, care ar permite depistarea precoce a cancerului tiroidian [218].
Algoritmul diagnostic propus de noi constă din:
1) examenul clinic (culegerea anamnezei, palparea, examenul vizual);
2) scintigrafia;
3) ultrasonografia;
4) sonoelastografie;
5) tomografie computerizată
6) examenul citologic (material colectat prin biopsie ghidată ecografic);
7) tactica chirurgicală activă – intervenţie chirurgicală economă cu examen histologic
obligatoriu.
8) examen imunohistochimic
Tabelul 4.1.
Rata depistării semnelor de malignizare în algoritmul de diagnostic

Rata depistării semnelor de

Nr. Metoda diagnostică malignizare
Metode separate Examen complex
1. Examen clinic (vizual, palpator, anamneza) 27,5% 98,9%
2. Scintigrafie 37,1% 98,9%
3. Ultrasonografie 65,3% 98,9%
4. Sonoelastografie 39,5% 98,9%
5. Tomografie computerizată 67,4% 98,9%
6. Biopsie ghidată cu examen citologic, histologic 73,2% 98,9%

Tabelul 4.1. demonstrează valoarea sensibilităţii fiecărei metode diagnostice utilizate de

sine stătător în examenul pacienţilor din lotul de studiu. După cum vedem, cele mai înalte rate
de depistare deţin investigaţiile ultrasonografice şi citologice (în special, a aspiratului obţinut
prin biopsie ecoghidată), fiind respectiv de 65,3% şi 73,2%. Indicele sensibilităţii investigaţiei
prin tomografie computerizată (67,4%) are valoare înaltă, dar sinecostul ei reduce posibilitatea
utilizării pe larg la investigaţia preoperatorie, fiind aplicată doar în cazuri mai dificile.Totodată,
analiza în complex a sensibilităţii acestor investigaţii, atunci când ele se suplinesc reciproc,
permite obţinerea unei rate a sensibilităţii de 98,9% [25, 27, 36].

103
 Algoritmul personalizat de diagnostic şi tratament al cancerului tiroidian

Manifestări clinice, anamneza (examen vizual, palpator); fo- Control profilactic (cu
carul primar glanda tiroidă, ganglionii limfatici cervicali examen USG)

← ←
Scintigrafia Examen ultrasonografic al glan-
← dei tiroide şi regiunii cervicale ← Sonoelastografie
glandei tiroide

←
Tomografie computerizată în
caz de necesitate a gl. tiroide

←
Puncţie aspirativă cu ac
subţire (examen citologic)

←
Monotorizarea tratamentului Tratament chirurgical al formaţiunilor
de corecţie a homeostazei ← nodulare şi cancer GT

←
Exzamen Examen morfologic detaliat cu
imunohistochimic ← evaluarea gradului de displazie

Fig. 4.27. Algoritmul de diagnostic şi tratament personalizat al patologiilor nodulare şi

cancerul glandei tiroide [21]

În baza rezultatelor cercetărilor efectuate în lotul de studiu constituit din 1068 de pacienţi
cu patologii nodular-difuze tiroidiene, am constatat, că cele mai informative şi sensibile meto-
de de diagnostic sunt: examenul clinic (anamneza, palparea), examenul ecografic şi examenul
citologic al punctatului obţinut prin biopsia aspirativă ecoghidată. Cel mai înalt grad de veridi-
citate diagnostică o are examenul morfologic, care se efectuează după intervenţiile chirurgicale
organomenajante în volum adecvat pentru fiecare grup.
Aplicarea algoritmului propus de noi permite majorarea ratei diagnosticului preoperator
de la 20,7% la 67,5%, pentru că fiecare metodă aparte îşi are limitele ei de veridicitate.

104
 Tipurile histologice de tumori tiroidiene
În studiul histopatologic detaliat au fost incluse tumorile tiroidiene benigne şi maligne
din materialul tisular postoperator al pacienţilor supuşi intervenţiilor chirurgicale în anii 2015,
2016, 2017. În total au fost investigate 1519 de cazuri cu formaţiuni nodulare tiroidiene. Au
fost puse în evidenţă 693 cazuri cu adenoame şi 820 cazuri de carcinoame. Din 699 de cazuri
cu adenoame, cum se observă, 50 (7,0%) s-au întâlnit la bărbaţi şi 649 (93,0%) la femei, rapor-
tul „bărbaţi/femei” fiind de 1:13 (Tab. 4.2.) [7].

Tabelul 4.2.

Repartiţia cazurilor cu tumori benigne şi maligne ale glandei tiroide

Tipuri
Bărbaţi(B) Numărul de Intervalul de Vârsta medie
tumorale
Femei (F) tumori (%) vârstă (ani) (ani)
Nr. de cazuri

Adenoame B 50 (7,0%) 14–76 44,6±9,2

699

F 649 (93,0%) 13–78 45,6±7,1

Carcinoame B 82 (9,9%) 16–74 51,7±10,1

820

F 738 (90,2%) 14–73 46,9±6,8

Carcinoamele tiroidiene s-au depistat în 82 (9,9%) din 820 cazuri la bărbaţi şi în 738
(91,1%) de cazuri la femei, raportul bărbaţi/ femei fiind de1:8.
Adenoamele au fost în toate cazurile de tip folicular, întâlnindu-se mai frecvent adenoame-
le foliculare coloido-chistice şi adenoamele macro-microfoliculare, mai rar adenoamele mi-
crofoliculare şi B-celulare. În toate aceste variante histologice de adenom, cu excepţia celor
B-celulare, au fost întâlnite calcinate (corpusculi psamomatoşi), arii de fibroză şi hialinoză. Astfel
de schimbări tisulare s-au depistat în fiecare al şaselea adenom. Mult mai frecvent în adenoame
au fost întâlnite arii de atipie a celulelor foliculare, manifestată prin sporirea volumului nucleului,
densităţii cromatinei nucleare, apariţia invaginărilor membranei nucleare. Adenoamele tiroidiene
investigate au manifestat atipii celulare în 282 din 697 de cazuri, deci aproape în fiecare al treilea
caz. De menţionat, că atipiile celulare au fost localizate frecvent, în peste jumătate de cazuri, în
vecinătatea capsulei adenomului şi în apropierea ariilor de fibroză. În tabelul 4.3. suntprezentate
cazurile de adenom fără atipii şi cu atipii celulare, de asemenea cazurile de adenom malignizat
(de carcinom pe fond de adenom).

105
 Tabelul 4.3.
Repartiţia adenoamelor fără atipie celulară, a adenoamelor atipice şi
carcinoamelor pe fond de adenom

Variante de
Bărbaţi (B) Intervalul de Vârsta medie
adenoame Numărul de cazuri (%)
Femei (F) vârstă (ani) (ani)
Nr. de cazuri
Adenoame fără de B 40 (9,4%) 14–76 40,2±9,9
atipie celulară 418 F 378 (90,6%) 13–78 46,3±7,8
Adenoame cu atipii B 19 (6,8%) 22 – 70 55,4 ± 10,1
celulare 282 F 263 (93,2%) 20 – 69 46,6 ± 8,6
Adenoame B 34 (7,3%) 16 – 74 55,5 ± 11,2
malignizate
(carcinom pe fond
de adenom) 558 F 324 (92,7%) 19 – 73 46,8 ± 7,9

Adenoamele fără atipie şi carcinoamele pe fond de adenom au fost de 10 ori mai frecvente
la femei decât la bărbaţi. Vârsta medie a pacienţilor cu variantele respective de adenoame a
fost aproximativ aceeaşi atât la femei, cât şi la bărbaţi, observându-se o incidenţă mai înaltă
a leziunilor tumorale cu atipii şi maligne. La femei toate trei variante de adenom au fost mai
frecvente în aceeaşi perioadă de vârstă – 40-49 ani. Menţionăm de asemenea o frecvenţă mare
de malignizare a adenoamelor; circa jumătate de cazuri de carcinom (455 din 907) au evoluat
pe fond de adenom [14, 204, 205].
Înainte de a continua expunerea altor particularităţi ale carcinoamelor evoluate pe fond
de adenom, este necesară o caracteristică generală a carcinoamelor tiroidiene investigate
histopatologic, a celor 810 carcinoame din perioada anilor 2015, 2016, 2017; carcinoamele au
fost diagnosticate la 82 bărbaţi şi 738 femei, raportul bărbaţi/femei fiind de1:8.
Din 817 de cazuri de cancer 602 (73,7%) au fost de tip folicular, 194 (23,7%) de tip
papilar, 17 (2,1%) de tip medular şi 4 (0,5%) de tip nediferenţiat (tab. 4.4). Raportul carcinomul
folicular/carcinomul papilar a fost de 3:1.
Tabelul 4.4.

Repartiţia după tipurile histologice de cancer tiroidian

Tipuri histologice Nr. (%) de Bărbaţi(B) Vârsta medie

Nr. (%) cazuri
cazuri Femei (F) (ani)
B 45 (7,5%) 51,7 ± 10,1
Carcinom folicular 605 (73,7%)
F 560 (92,5%) 47,8 ± 7,0

B 34 (17,5%) 58,7 ± 12,3

Carcinom papilar 194 (23,7%)
F 160 (82,5%) 46,0 ± 12,3
B - -
Carcinom medular 17 (2,1%)
F 17 (100%) 54,3 ± 13,4
B 2 29 şi 53
Carcinom nediferenţiat 4 (0,5%)
F 2 39 şi 57
Total: 820(100%)

106
 Carcinomul folicular s-a prezentat în majoritatea cazurilor ca formaţiune nodulară, con-
stituită microscopic din structuri foliculare deformate şi variate în dimensiuni cu coloid sau
cu resturi de coloid în lumenul său. Celulele foliculare conţineau nuclee hipercromatice sau
hipocromatice cu formă alungită, uneori cu proeminenţe unghiulare ale membranei nucleare. Se
observau deseori nuclee lenticulare, dens împachetate în epiteliul folicular. Printre structurile
foliculare erau deseori situate aglomerări solide de celule foliculare. În funcţie de prezenţa mai
mică sau mai mare a acestora, carcinoamele erau considerate ca bine diferenţiate. În cazurile de
predominare a aglomerărilor celulare cu un număr redus de folicule, carcinoamele foliculare se
considerau ca puţin diferenţiate. Majoritatea carcinoamelor foliculare s-au manifestat ca bine
şi moderat diferenţiate, întâlnindu-se într-o proporţie aproximativ egală, fiecare al zecelea car-
cinom folicular fiind puţin diferenţiat. În rare cazuri, în 11 din 602, carcinomul folicular a fost
constituit din oncocite (celule B), fiind considerat carcinom folicular B-celular.
Rata carcinomului papilar a constituit 34/194 (17,5%) la bărbaţi şi 160/194 (82,5%)
la femei, raportul „bărbaţi/femei” fiind de1:3,5. Printre tumorile maligne, întâlnite la bărbaţi,
carcinomul papilar a constituit 34/81 (42,0%) cazuri, iar la femei carcinomul papilar s-a remarcat
în 160/736 (21,7%) de cazuri. Deci, carcinomul papilar tiroidian s-a prezentat ca fiecare a doua
tumoră malignă la bărbaţi şi numai unul din cinci – cancere la femei. În ceea ce priveşte vârsta
de maximă incidenţă a carcinomului papilar, acesta s-a dezvoltat mai frecvent în perioada de
50-69 ani la bărbaţi şi 40-49 ani la femei.
Carcinomul medular (carcinom de tip solid cu amiloidoză stromală) a fost depistat nu-
mai în 17/817 (2,1%) de cazuri, fiind afectate în exclusivitate femeile, mai frecvent în perioada
de vârstă 50-59 ani. Macroscopic s-a prezentat ca o formaţiune nodulară, constituită din celulele
„C” parafoliculare cu forma poligonală, rotundă sau alungită, celulele fiind dispuse în grupuri
sau cordoane izolate de stroma conjunctivă prin depuneri de amiloid.
Carcinomul nediferenţiat a fost o variantă tumorală rară, întâlnită în 4/817 (0,5%)
de cazuri (2 bărbaţi şi 2 femei). Acest carcinom s-a prezentat ca o formaţiune nodulară
neincapsulată,delimitată slab de parenchimul tiroidian, microscopic fiind constituită din aglo-
merări de celulepolimorfe (celule mici, celule fusiforme şi celule gigante).
În materialul postoperator au fost depistate ocazional 32 de microcarcinoame cu diametrul
de la 0,3 până la 4,0 mm. 31 din 32 carcinoame s-au dezvoltat la femei cu vârsta între 27 şi 58
ani, vârsta medie fiind de 47,8±12,1. 26 de microcarcinoame s-au prezentat ca foliculare, 5 – ca
papilare şi unul a fost de tip medular [6].
După cum am menţionat anterior, 455 din 907 carcinoame tiroidiene au evoluat pe fond de
adenom. Repartiţia carcinoamelor pe fond de adenom în ceea ce priveşte tipul histologic, sexul
şi vârsta medie a pacienţilor (Tab. 4.4) a fost, în fond, asemănătoare caracteristicelor respective
ale carcinoamelor din lotul general (Tab. 4.5), excepţie fiind carcinomul nediferenţiat, care nu a
fost depistat pe fond de adenom. Trebuie menţionat faptul, că pe fond de adenom s-au dezvoltat
preponderent cancere foliculare şi mai puţin papilare, raportul fiind de 12:1, pe când în lotul
general acest raport a fost de 3:1.

107
 Tabelul 4.5.
Repartiţia carcinoamelor evoluate pe fond de adenom

Tipuri histologice Nr. (%) de Bărbaţi(B)

Nr. (%) de cazuri Vârsta medie(ani)
cazuri Femei (F)
B 29 (6,9%) 55,5±11,2
Carcinom folicular 422 (92,0%)
F 393 (93,1%) 46,8±7,9
B 4 (11,8%) 16; 46;59;61 ani
Carcinom papilar 34(7,5%)
F 30 (88,2%) 43,5 ± 9,4
B - -
Carcinom medular 2 (0,5%)
F 2 39 şi 44 ani
În total 458(100%) 458

Adenomul în toate cazurile a fost de tip folicular şi a fost un fundal preferabil pentru dez-
voltarea unui carcinom folicular. Aproape 2/3 (64,8%) de carcinoame foliculare au evoluat pe
fond de adenom. Pentru carcinomul papilar, adenomul nu a fost un fundal preferat – (doar 34
(15,2%) din 224 de cazuri) [26].
Ca fond pentru dezvoltarea unui carcinom a fost struma Hashimoto sau tiroidita limfo-
matoasă autoimună. O parte din pacienţi cu guşa Hashimoto de tip nodular, au fost spitalizaţi
la Institutul Oncologic. În anii de referinţă, la 234 de pacienţi operaţi (2 bărbaţi şi 232 femei) a
fost depistată guşa Hashimoto; la 2 bărbaţi (41 şi 47 ani) au fost depistate carcinoame papilare,
din 69 femei cu vârsta medie 48,0±12,4 ani din 232 s-a constatat prezenţa carcinomului folicu-
lar în 55 cazuri, carcinomul papilar – în 13 cazuri şi carcinomul medular într-un caz. Incidenţa
pe fond de struma Hashimoto a constituit 55/69 (79,7%) pentru carcinomul folicular, 13/69
(18,8%) pentru carcinomul papilar şi 1/69 (1,5%) pentru carcinomul medular.
Raportul „cancer folicular/cancer papilar” pe fond de strumă Hashimoto a fost de 3:1 (71
din 234 (30,3%). Aşadar, pe fond de strumă Hashimoto fiecare al treilea cancer a fost de tip
folicular, în timp ce cancerul papilar s-a diagnosticat la fiecare al 12-a caz.
Fenomenul de angioinvazie a fost deseori întâlnit în carcinoamele tiroidiene, în 173/820
(21,2%) de cazuri. Acest fenomen s-a manifestat mai frecvent prin infiltrarea capilarelor şi
venulelor cu tirocite malignizate, celulele endoteliale vasculare fiind completamente absente în
ariile infiltrate. Rareori, a fost observată prezenţa celulelor tumorale în peretele vascular. Din 173
de carcinoame angioinvazive, 158 au fost foliculare, 13 papilare, 1 nediferenţiat şi 1 medular. În
carcinoamele foliculare, comparativ cu cele papilare, angioinvazia a fost mult mai răspândită,
rata acesteia fiind de 158/602 (26,2%) şi de 13/194 (6,7%) în carcinoamele papilare [135].
Metastazarea carcinomului tiroidian în ganglionii limfatici regionali s-a produs în 29
(3,5%) din 817 de cazuri, deci, în fiecare al 33-lea caz de cancer. Metastazele au fost constatate
la 11 bărbaţi şi 18 femei, raportul „bărbaţi/femei”, privind metastazarea, fiind de 1:1,6. Vârsta
medie a bărbaţilor cu metastaze a constituit 53,2±12,0 ani cu intervalul de vârstă 40-66 ani.
Vârsta medie a femeilor cu metastaze de cancer tiroidian a fost de 47,6±13,4 ani, intervalul de
vârstă fiind între 18 şi 71 ani. Din 11 carcinoame metastazante la bărbaţi 9 au fost carcinoame

108
papilare, 1 – carcinom folicular şi 1 – carcinom nediferenţiat. La femei, metastazări s-au produs
în 12 cazuri de carcinom folicular şi 6 cazuri de carcinom papilar.
Cancerul tiroidian se manifestă, cum reiese din datele noastre, prin 4 forme histologice:
carcinom folicular în 73,7% cazuri; carcinom papilar (23,7% de cazuri); carcinom medular
(2,1% de cazuri); carcinom nediferenţiat (0,5% de cazuri). Printre carcinoame cele mai frecvente
sunt cele foliculare şi cele papilare, raportul fiind de 3:1. Rata carcinomului folicular este de 1:2
(45 carcinoame foliculare din 81 tumori maligne) la bărbaţi şi de 10:13 (612 din 806) la femei.
La bărbaţi carcinomul folicular şi carcinomul papilar se întâlnesc cu aceeaşi frecvenţă
şi în aceeaşi proporţie (1:1), la femei carcinomul folicular este de 3 ori mai frecvent decât cel
papilar. Pe fond de adenom, carcinomul folicular se dezvoltă în 69,4% cazuri (în 419 din 602
cazuri de carcinom folicular), carcinomul papilar întâlnindu-se numai în 17,5% (34/194) cazuri.
În plus, la adenom alte leziuni benigne ale glandei tiroide pot să se prezinte, deşi mai rar,
ca un fundal al carcinoamelor. Diferite tipuri de carcinoame pot să se dezvolte pe fond de struma
Hashimoto, în cercetările noastre fiind întâlnite 55 de carcinoame foliculare, 15 carcinoame
papilare şi 1 caz de carcinom medular. Carcinoamele, în deosebi cele papilare, pot să apară în
guşele cu proliferare papiliferă Sanderson şi pe fond de tiroidită granulomatoasă de Quervain (am
depistat câte un caz de carcinom papilar în fiecare din aceste patologii). După cum am menţionat,
capacitatea de angioinvazie o manifestă unul din cinci carcinoame, metastazarea în ganglionii
limfatici regionali se produce însă numai în unul din 28 cazuri de carcinom tiroidian. Carcinomul
folicular este cea mai angioinvazivă formă histologică de cancer tiroidian, iar carcinomul papilar
se prezintă ca cel mai frecvent tip histologic metastazant atât la bărbaţi, cât şi la femei.
Aceste cercetări au fost efectuate de noi în anul 2010 și implimentate în prezent [7].

4.8. Particularităţi imunohistochimice ale adenoamelor şi c arcinoamelor tiroidiene

4.8.1. Expresia peroxidazei tiroidiene

Imunohistochimic peroxidaza tiroidiană, implicată în sinteza hormonilor glandei ti-
roide:
– triiodtironinei (T3), tetraiodtironinei (T4) sau tiroxinei –, a fost cercetată în 14 adenoame
foliculare, dintre care 9 au fost cu atipii tireocitare, şi în 52 carcinoame, printre care 43 au fost
de tip folicular, 8 de tip papilar şi 1 de tip medular cu un amestec de structuri foliculare atipice.
Expresia pronunţată a peroxidazei (fig. 4.28.), care este considerată ca pozitivă când peste 80%
de tireocite sunt intens colorate, s-a constatat în toate adenoamele cu excepţia unui singur caz de
adenom folicular fără atipie, în care sub 80% de tireocite conţineau produsul colorant [59]
Absenţa expresiei peroxidazei tiroidiene, când tireocitele sunt slab colorate (fig. 4.29.) sau se
colorează intens – mai puţin de 80% de celule, a fost constatată în majoritatea carcinoamelor foli-
culare şi papilare: în 48 din 51 cazuri [3].
Evaluarea expresiei peroxidazei tiroidiene a fost de o semnificativă valoare în examina-
rea adenoamelor foliculare cu atipii celulare pronunţate, suspecte la o transformare malignă

109
(Fig. 4.30.). Reacţia pozitivă la peroxidază a tireocitelor (Fig. 4.31.) a permis excluderea unui
carcinom pe fond de adenom sau, invers, confirmarea malignizării adenomului în cazurile în
care a fost dificil de constatat dacă adenomul a prezentat o stare predecesoare cancerului (Fig.
4.32.), expresia subcapsulară a peroxidazei în foliculii restanţi nemalignizaţi (Fig. 4.33.) a per-
mis soluţionarea incertitudinilor existente [64, 72].
În ceea ce priveşte expresia peroxidazei tiroidiene în funcţie de gradul de diferenţiere a
tumorii, în carcinoamele foliculare moderat diferenţiate cu atipii nucleare sporite (Fig. 4.34.)
şi în carcinoamele foliculare puţin diferenţiate, reacţia imunohistochimică a fost întotdeauna
negativă, cu absenţa aproape totală a produsului cromogen (Fig. 4. 35.) sau cu prezenţa acestuia
numai în câteva tireocite (Fig. 4.36.). În carcinoamele papilare (Fig. 4.38; 4.39.) expresia pe-
roxidazei a fostde asemenea negativă, prezentă în mai puţin de 80% tireocite (Fig. 4.40.) sau
completamente absentă (Fig. 4.41.).

Fig. 4.28. Expresia pronunţată a peroxidazei Fig. 4.29. Expresia abia decelabilă a peroxi-
tiroidiene de tirocitele adenomului folicular. dazei tiroidiene (reacţie negativă) în carcinomul
Coloraţie imunohistochimică. x 400 papilar – folicular. Reacţie imunohistochi-
mică. x400

Fig. 4.30. Adenom macro-microfolicular cu Fig. 4.31. Expresia pronunţată a peroxidazei

atipii tireocitare şi malignizare discutabilă. tiroidiene în adenomul reprezentat de fig. 5.32.
Coloraţie cu hematoxilină şi eozină. x 250 Coloraţie imunohistochimică. x 250

110
 Fig. 4.32. Carcinom folicular puţin diferenţiat
pe fond de adenom folicular. Coloraţie
imunohistochimică. x 250
Fig. 4.34. Carcinom folicular moderat
diferenţiat cu nuclee celulare foarte atipice.
Coloraţie cu hematoxilină şi eozină. x 400
Fig. 4.36. Carcinom folicular puţin diferenţiat.
Coloraţie cu hematoxilină şi eozină. x 400
111
Fig. 4.33. Expresia negativă a peroxidazei
tiroidiene în carcinomul reprezentat de
fig. 3.49. Se observă foliculi nemalignizaţi
subcapsulari (→), cu expresie pronunţată a
peroxidazei. Reacţie imunohistochimică. x 250
Fig. 4.35. Expresie negativă a peroxidazei
tiroidiene în carcinomul reprezentat de fig. 3.51.
Coloraţie imunohistochimică. x 400
Fig. 4.37. Expresie negativă a peroxidazei
tiroidiene, expresia fiind prezentă într-un număr
mai mic de 80 % de tirocite
(o arie de carcinom prezentat de fig. 5.53.).
Coloraţie imunohistochimică. x 400
 Fig. 4.38. Carcinom papilar. Fig. 4.39. Reacţie negativă de peroxidază
Coloraţie cu hematoxilină şi eozină. x 400 tiroidiană (mai puţin de 80 % de tireocite sunt
pozitive) în carcinomul prezentat de fig. 3.55.
Coloraţie imunohistochimică. x 400

Fig. 4.40. Carcinom papilar. Fig. 4.41. Expresie negativă a peroxidazei

Coloraţie cu hematoxilină şi eozină. x 250 tireoidene în carcinomul reprezentat de fig. 3.57.
Coloraţie imunohistochimică. x 400

Fig. 4.42. Expresia cromograninei A în celulele Fig. 4.43. Espresia peroxidazei tiroidiene (peste
C ale carcinomului medular, în care persistă 80% de tireocite sunt pozitive) în structurile
structuri foliculare. foliculare ale carcinomului medular, reprezentat
Coloraţie imunohistochimică. x 400 de fig. 3.59. Coloraţie imunohistochimică. x 400

112
 Din datele obţinute reiese că reacţia imunohistochimică la peroxidaza tiroidiană poate să
prezinte un procedeu de diagnostic, suplimentar la cel histopatologic. Pentru a aprecia valoarea
de diagnostic a acestei reacţii, sensibilitatea şi specificitatea metodei, testul imunohistochimic
a fost comparat cu testul histopatologic, acesta din urmă fiind considerat ca cel decisiv în di-
agnosticul tumorilor. Am avut 4 variante de apreciere imunohistochimică a tumorii: veridic
pozitivă (VP); fals pozitivă (FP); fals negativă (FN) şi veridic negativă(VN).
Numărul de cazuri pentru fiecare variantă a testului imunohistochimic s-a repartizat astfel
pentru carcinoamele tiroidiene: 48 VP (valori pozitive); 13 VN (valori negative); 1 FP (valori
fals pozitive) şi 2 FN (valori fals negative).
Astfel, pentru carcinoame sensibilitatea testului
aconstituit = VP = 48 = 0,96 (96%),
VP+FN 48+2

specificitatea fiind următoarea: = VN = 13 = 0,93 (93%)

VN+FP 13+1

În adenoame, variantele diagnostice ale testului imunohistochimic au fost următoarele:

13 VP; 48 VN; 2 FP şi 1 FN.
Sensibilitatea testului a fost apreciată
la valoarea de: = VP = 13 = 0,93 (93%),
VP+FN 3+1

specificitatea fiind de = VN = 48 = 0,96 (96%)

VN+FP 48+2

Din sensibilitatea şi specificitatea testului la peroxidaza tiroidiană reiese că acest test poate
fi utilizat în asociere cu cel histopatologic pentru diagnosticul tumorilor tiroidiene, îndeosebi cu
scopul de diferenţiere dintre adenoamele foliculare atipice şi carcinoamele foliculare pe fond
de adenom.
Într-un caz de adenom medular confirmat imunohistochimic prin prezenţa celulelor C
cromogranina A – pozitive (Fig. 4.42.) au fost prezenţi foliculi atipici, care au fost pozitivi la
peroxidaza tiroidiană. Astfel, a fost infirmat un eventual carcinom mixt medular-folicular.
În baza datelor obţinute, se atestă de asemenea valoarea imunofenotipizării peroxidazei
tiroidiene în aprecierea diferenţierii funcţionale, celei biochimice, a carcinoamelor tiroidiene,
reieşind din faptul că nivelul mare de peroxidază indică prezenţa biosintezei hormonilor. În
acest context, o mare parte din carcinoamele foliculare cercetate, îndeosebi cele diferenţiate
privind structura microscopică, au menţinut o oarecare activitate hormonală, această diferenţiere
funcţională fiind absentă totalmente în toate carcinoamele papilare, cu excepţia unui cazîn
care unele structuri papilare conţineau rare tireocite pozitive la peroxidază. Cercetările imuno-

113
histochimice realizate ale expresiei tireoglobulinei au confirmat valoarea peroxidazei tiroidiene
în aprecierea nivelului de diferenţiere funcţională a tumorilor glandei tiroide.

4.8.2. Expresia tireoglobulinei

Tireoglobulina, care rezultă din cuplarea intracitoplasmatică a globulinei cu T3 şi T4 şi
care este componentul principal alcoloidului folicular, a fost investigată imunohistochimic în 6
adenoame foliculare, dintre care 4 au fost atipice, şi în 50 carcinoame, dintre care 42 au fost de
tip folicular şi 8 – de tip papilar. Unul dintre carcinoamele foliculare au avut dimensiuni mici,
până la 2 mm în diametru, deci s-a prezentat ca un microcarcinom [73].
Expresia imunohistochimică a tireoglobulinei a fost pronunţată în adenoame, inclusiv în
cele atipice, tireoglobulina fiind prezentă atât în coloidul folicular, cât şi în tireocite. Nivelul

Fig. 4.44. Expresie imunohistochimică pronunţată
a tireoglobulinei în carcinomul folicular puţin
diferenţiat. x 400
Fig. 4.45. Reacţie negativă la peroxidaza tiroidiană
(mai puţin de 80% de celule sunt pozitive), însă o parte
din celulele foliculare sunt intens colorate (arie de
carcinom prezentat de fig. 3.61.).
Coloraţie imunohistochimică. x 400

Fig. 4.46. Carcinom folicular moderat diferenţiat, Fig. 4.47. O arie cu structura puţin diferenţiată din
fără de coloid în lumenul folicular. carcinomul reprezentat de fig. 3.63. Se observă o acumulare
Coloraţie cu hematoxilină şi eozină. x 400 abundentă de tireoglobulină în citoplasma tireocitelor.
Coloraţie imunohistochimică. x 400

114
 Fig. 4.48. Carcinom papilar cu expresia Fig. 4.49. Reacţie abia decelabilă la
tireoglobulinei numai în unele tireocite. tireoglobulină în carcinomul papilar.
Coloraţie imunohistochimică. x 400 Coloraţie imunohistochimică. x 400

Fig. 4.50. Microcarcinom folicular cu diametrul până Fig. 4.51. Expresie puţin pronunţată
la 2 mm fără coloid în unii foliculi. a tireoglobulinei în coloidul folicular
Coloraţie cu hematoxilină şi eozină x 80. (microcarcinomul reprezentat de fig 3.67.).
Coloraţie imunohistochimică. x 80

de expresie a tireoglobulinei în carcinoame a fost foarte variabil de la caz la caz, de asemenea

în diferite arii. În tireocitele carcinoamelor foliculare, inclusiv din cele puţin diferenţiate (Fig.
4.44.), tireoglobulina a fost bine sau moderat expresată, această expresie fiind corelată în ma-
joritatea cazurilor cu prezenţa grupelor celulare pozitive la peroxidaza tiroidiană (Fig. 4.45.).
Aceste grupe au fost întotdeauna prezente în carcinoamele foliculare, care erau considerate
totuşi negative la peroxidază, deoarece conţineau sub 80% de celule marcate.
În carcinoamele foliculare cu absenţa coloidului în unii foliculi (Fig. 4.46.) expresau ti-
rioglobulina atât tireocitele din foliculi, cât şi tireocitele din grupele celulare compacte, care nu
formau structuri foliculare (Fig. 4.47.). Astfel, în carcinoamele foliculare s-au constatat diferite
variante de expresie a tireoglobulinei: 1) expresia în tireocite şi coloidul folicular; 2) prezenţa
tireoglobulinei în celulele foliculare şi absenţa acesteia în lumenul folicular; 3) aglomerări de
tireocite pozitive la tireoglobulină, care nu manifestă diferenţiere morfologică (nu formează
structuri foliculare).

115
 Unul dintre carcinoamele cercetate imunohistochimic a avut dimensiuni mici, prezentân-
du-se ca un microcarcinom folicular încapsulat cu diametrul până la 2 mm (Fig. 4.49.). În acest
microcarcinom, tireoglobulina a fost moderat expresată în majoritatea tirocitelorşi slab expresa-
tă în coloidul folicular (Fig. 4.50.).
În carcinoamele papilare, expresia tireoglobulinei a fost sever suprimată (Fig. 4.48.; 4.49.),
o producere moderată de tireoglobulină fiind prezentă în unele tireocite. Absenţa aproape totală a ti-
reoglobulinei a fost caracteristică structurilor papilare şi nicidecum structurilor foliculare, care
s-au întâlnit printre cele papilare. În foliculii carcinoamelor papilare-foliculare,tireoglobulina a
fost expresată în tireocite şi în coloidul folicular sau numai în tireocite [52].

4.8.3. Expresia keratinei şi vimentinei

Keratina, component al citoscheletului celulelor epiteliale, şi vimentina, proteina din fi-
lamentele intermediare citoplasmatice ale celulelor de origine mezenchimală, inclusiv a endo-
teliocitelor, au fost studiate în 6 adenoame foliculare, dintre care 4 au fost atipice, şi în 49
carcinoame, dintre care 41 au fost de tip folicular şi 8 de tip papilar.
În adenoamele foliculare fără atipie, precum şi în parenchimul tiroidian, învecinat ade-
nomului, keratina nu a fost expresată în reacţiile imunohistochimice cu utilizarea anticorpilor
monoclonali ai clonei celulare MNF 116 (Fig. 4.52.). Absenţa expresiei este legată, probabil, de
prezenţa în tireocitele nemalignizate a variantelor de keratină, care nu se cuplează cu anticorpii
utilizaţi. S-a reuşit punerea în evidenţă a expresiei keratinei, mai mult sau mai puţin pronunţată
în tireocitele adenoamelor atipice (Fig. 4.53.; 4.56.), în 2 dintre 4 cazuri cercetate imunohisto-
chimic.
În adenoamele fără atipie şi în cele cu atipie tireocitară, vimentina a fost expresată numai
în endoteliul vascular (Fig. 4.54; 4.55), de asemenea în unele fibroblaste din stroma interfoli-
culară, puţin dezvoltată. Datorită marcării imunohistochimice a endoteliului vascular, numărul
lor a fost uşor de calculat, ceea ce a permis constatarea sporirii uşoare a număruluide capilare
în adenoame, în care acestea s-au întâlnit într-un număr de 10-20 într-un câmpde vedere al
microscopului la amplificarea 10x40, comparativ cu parenchimul tiroidian, încare s-a consta-
tat prezenţa a 5-15 capilare într-un câmp de vedere la aceeaşi amplificare a microscopului [87].
Expresia concomitentă în tireocite a vimentinei şi keratinei a fost constatată într-un ade-
nom folicular atipic (Fig. 4.56.; 4.57.) şi în 8 cazuri din 41 investigate imunohistochimic
de carcinom folicular.Din aceste 8 cazuri, 2 au fost carcinoame foliculare bine diferenţiate,
2 – moderat diferenţiate şi 4 – puţin diferenţiate. Au existat de asemenea carcinoame foliculare
keratin negative, care conţineau tireocite cu vimentină expresată (Fig. 4.58.; 4.59.). O atare ex-
presie au manifestat-o 6 carcinoame foliculare, 4 dintre care au fost puţin diferenţiate(Fig.
4.60.; 4.62.), unul moderat diferenţiat şi unul bine diferenţiat (Fig. 4.60.). 3 dintre 4 carcinoame
puţin diferenţiate au fost angioinvazive. În ceea ce priveşte carcinomul papilar, expresia con-

116
Fig. 4.52. Adenom folicular cu absenţa expresiei keratinei Fig. 4.53. Expresie slab pronunţată a keratinei în
în tireocite după reacţia cu anticorpii monoclonali tirocitele adenomului folicular cu prezenţa
anticitokeratinici produşi de clona celulară MNF 116 unor celule atipice.
(Daco). Coloraţie imunohistochimică. x 100 Coloraţie imunohistochimică. x 400

Fig. 4.54. Expresia vimentinei în endoteliul vascular Fig. 4.55. Expresia vimentinei în endoteliul vascular
şi în rare celule stromale din adenomul folicular. al adenomului folicular cu rare celule atipice.
Coloraţie imunohistochimică. x 400 Coloraţie imunohistochimică. x 400

Fig. 4.56. Expresia keratinei în unele tireocite ale Fig. 4.57. Expresia vimentinei în tireocitele
adenomului folicular atipic. adenomului atipic, prezentat în fig. 3.73.
Coloraţie imunohistochimică. x 400 Coloraţie imunohistochimică. x 400

117
Fig. 4.58. Absenţa expresiei keratinei în carcinomul Fig. 4.59. Expresia vimentinei în endoteliul vascular şi
folicular puţin diferenţiat. tireocitele carcinomului prezentat în fig. 3.75
Coloraţie imunohistochimică. x 400 Coloraţie imunohistochimică. x 400

Fig. 4.60. Expresia vimentinei în tireocitele Fig. 4.61. Expresia vimentinei

carcinomului folicular bine diferenţiat. în celulele carcinomului folicular puţin diferenţiat.
Coloraţie imunohistochimică. x 400 Coloraţie imunohistochimică. x 400

Fig. 4.62. Expresia keratinei în carcinomul Fig. 4.643 Expresia vimentinei în carcinomul
papilar-folicular. prezentat în fig. 5.79.
Coloraţie imunohistochimică. x 400 Coloraţie imunohistochimică. x 400

118
comitentă a keratinei şi vimentinei în keratinocite (Fig. 4.62.; 4.63.) s-a constatat într-un singur
caz dintre cele 8 investigate imunohistochimic. În 29 dintre 41 de cazuri de carcinom folicular,
şi în 7 dintre 8 cazuri de carcinom papilar, expresia keratinei şi a vimentinei în keratinocite nu
s-a constatat.
Astfel, prin cercetările realizate am scos în evidenţă un fenomen neobişnuit – expresiaîn
tireocitele unor adenoame şi carcinoame a vimentinei care este un marker al celulelor ţesutului
conjunctiv. Acest fenomen merită ca ulterior să fie discutat.

4.8.4. Detectarea prin cercetări imunohistochimice a invaziei vasculare

Angioinvazia, anterior descrisă, a fost decelată în cadrul diagnosticului carcinoamelor ti-
roidiene. Menţionăm, însă, că depistarea fenomenului de angioinvazie în secţiunile histologice
colorate cu hematoxilină şi eozină, necesită o examinare minuţioasă la amplificarea microsco-
pului 100x400 şi chiar impune uneori folosirea obectivului de imersie, care amplifică maximal
imaginea. Tirocitele, care infiltrează peretele vascular, se disting în secţiunile histologice obişnu-
ite prin nuclee celulare rotunde (Fig. 4.64.), deseori deformate, de asemenea printr-o citoplasmă
mai voluminoasă (Fig. 4.65.), comparativ cu endoteliocitele vasculare, care posedă nuclee ovale
turtite şi o citoplasmă abia decelabilă. Au existat însă cazuri, când celulele au fost tumefiate,
conţineau nuclee aproape rotunde şi uşor puteau fi confundate cu tireocitele [196, 249].
În cercetările noastre imunohistochimice 6 carcinoame foliculare au fost angioinvazive.
Tirocitele marcate, cele care conţineau tiroglobulina, keratina (Fig. 4.66.) sau peroxidaza ti-
roidiană (Fig. 4.67.) se distingeau uşor datorită produsului cromogen de endoteliocitele
vasculare.
Coloraţia la peroxidaza tiroidiană s-a dovedit a fi cea mai utilă în detectarea tireocitelor
care infiltrează pereţii vasculari,probabil din cauza că în această reacţie imunohistochimică
unele tireocite erau colorate foarte intens.
Rezumând datele obţinute în cercetările imunohistochimice, se poate afirma, că peroxidaza
tiroidiană este exprimată în adenoame şi manifestă o expresie mai redusă în carcinoame, fiind
considerate negative cazurile de carcinom, în care mai puţin de 80% de tireocite sunt marcate.
În acest context majoritatea carcinoamelor au fost negative la peroxidază şi testul la această
enzimă poate avea valoare de diagnostic. În cercetările noastre pentru adenoame sensibilitatea
testului constituie 93%, specificitatea fiind de 96%: pentru carcinoame sensibilitatea este de
96%, iar specificitatea – de 93%. Considerăm că testarea imunohistochimică a peroxidazei
poate fi una decisivă în diferenţierea adenoamelor atipice de cele malignizate, expresia sub
80% a peroxidazei mărturiseşte în favoarea unui carcinom pe fond de adenom. Peroxidaza
prezentă în carcinoame, deşi sub nivelul de 80%, împreună cu tireoglobulina, când aceasta este
expresată, indică nivelul de diferenţiere funcţională a tirocitelor. Carcinoamele foliculare sunt,
în majoritatea cazurilor, hormonal active, însă diferenţierea funcţională nu întotdeauna coincide

119
 Fig. 4.64. Carcinom folicular angioinvaziv.
Sunt prezente arii de pereţi vasculari, în care
endoteliocitele sunt absente şi tireocitele mărginesc
lumenul vascular. (→).
Coloraţie cu hematoxilină şi eozină. x 400
Fig. 4.65. Carcinom folicular angioinvaziv prezentat
în fig. 3.81. Sunt indicate (→) tirocite keratin pozitive,
care infiltrează peretele vascular.
Coloraţie imunohistochimică. x 400

Fig. 4.66. Carcinom folicular angioinvaziv. Fig. 4.67. Carcinom angioinvaziv, prezentat în fig
Este indicată (→) penetrarea tireocitelor a 3.83. Este indicat (→) un grup de tireocite pozitive
peretelui capilarului dilatat. la peroxidază tiroidiană, care se află în lumenul
Coloraţie cu hematoxilină şi eozină. x 400 capilarului dilatat şi aderă la peretele acestuia.
Coloraţie imunohistochimică. x 400
cu diferenţierea morfologică, sinteza tireoglobulinei producându-se deseori de tireocitele care
nu formează structuri foliculare. În altă ordine de idei, diferenţierea funcţională a tireocitelor nu
atinge întotdeauna etapele terminale: tireoglobulina sintezată de tireocite poate să nu fie secre-
tată în lumenul folicular, coloidul în foliculi fiind absent în astfel de cazuri.
Keratina ca marker epitelial şi vimentina ca marker mezenchimal pot fi expresate con-
comitent în keratinocitele unor carcinoame, iar în altele se expresează numai vimentina. Acest
fenomen de tranziţie epitelio-mezenchimală sau de metaplazie mezenchimală poate să se pro-
ducă în diferite tipuri de carcinoame, deseori în cele angioinvazive. De menţionat, că prezenţa
în carcinoame a angioinvaziei se constată mult mai uşor în secţiunile colorate imunohistochimic
decât după coloraţia cu hematoxilină şi eozină.

120
4.8.5. Particularităţi electronomicroscopice ale tumorilor tiroidiene
Prin metoda electronomicroscopică au fost investigate 3 adenoame foliculare, 7 carcinoa-
me foliculare, 3 carcinoame papilare şi 2 carcinoame medulare.
În adenoamele foliculare tireocitele erau situate într-un singur strat în jurul lumenului
folicular, conţineau nuclee rotunde cu puţină cromatină condensată, mici nucleoli. Celulele
manifestau polaritate bazo-apicală, polul bazal fiind situat la hotar cu stroma conjunctivă,
iar polul apical fiind învecinat cu lumenul folicular. Citoplasma bazală conţinea numeroase
mitocondrii, ribosomi şi rare mici cisterne de reticol endoplasmatic granulat. Citoplasma
apicală conţinea mitocondrii de dimensiuni mari, cisterne dilatate ale reticolului endoplasmatic
granulat şi granule secretorii dense (Fig. 4.68.). Suprafaţa apicală a tireocitelor forma numeroşi
microvili înconjuraţi de coloid. Suprafeţele celulare laterale din apropierea lumenului folicular
formau joncţiuni intercelulare specializate, zonula ocludentă şi zonula aderentă. Suprafeţele
celulare din vecinătatea nucleului formau un al treilea tip de joncţiuni intercelulare specializate
desmozomi, care aveau dimensiuni foarte mici [198] .
În carcinoamele foliculare, tirocitele care formau structurile foliculare conţineau nuclee
mai deformate, uneori mai compacte cu multă cromatină densă, alteori mai transparente, aproa-
pe fără de cromatină densă. În structurile foliculare, polaritatea bazo-apicală era menţinută de
tireocite şi structura citoplasmei acestora nu se deosebea semnificativ de particularităţile cito-
plasmatice, menţionate pentru adenom, cu excepţia reducerii numărului de granule secretorii în une-
le cazuri. Microvilii apicali însă deseori erau diminuaţi numeric sau totalmente lipseau. Zonele
aderente şi cele ocludente (Fig. 4.69.) se decelau întotdeauna în apropierea lumenului folicular,
însă desmozomii de dimensiuni mici se observau numai rareori pe suprafeţele celulare laterale.
Uneori tireocitele formau foliculi cu un lumen foarte mic şi îngust, lipsit de coloid (Fig. 4.70.),
deşi conţineau granule secretorii în citoplasma apicală. În asfel de structuri, microvilii apicali
erau completamente absenţi. Absenţa totală a desmozomilor (Fig. 4.71.) am constatat-o între
celulele acestor foliculi rudimentari, precum şi între celulele aglomerate haotic, care nu formau
structuri foliculare [3, 26].
O atare absenţă totală a joncţiunilor specializate am constatat-o într-un carcinom folicular
puţin diferenţiat, în care au fost decelate imunohistochimic tireocite vimentin pozitive.
Carcinoamele papilare se deosebeau semnificativ de tumorile foliculare, prin prezenţa
în tireocite a nucleelor foarte deformate (Fig. 4.72.), a mitocondriilor variabile în dimensiuni
şi cu criste alterate, prin dezvoltarea deficitară a reticulului endoplasmatic granulat şi absenţa
aproape totală a granulelor secretorii, zonele ocludente şi cele aderente erau prezente, însă dis-
mozomii se întâlneau foarte rar.
Menţionăm că în tirocitele tumorilor cercetate electronomicroscopic a fost foarte dificil
de identificat prezenţa filamentelor intermediare keratinice cu diametrul de 10 nm. Acestea
numai rareori au putut fi distinse în citoplasma ariilor desmozomale din tireocitele adenoamelor
foliculare [72].
Carcinoamele medulare, cercetate electrono-microscopic, erau constituite din aglomerări

121
 Electronogra
 

Fig. 5.42
de micro
intercelu
şi granul
Electron

Fig. 4.69. Carcinom folicular.

 
Fig. 4.68. Adenom folicular.
Citoplasma tireocitului cu numeroşi microvili apicali, Tirocite fără de microvili la suprafaţa apicală cu joncţiuni
mitocondrii şi granule secretorii dense. intercelulare specializate (→) cu mitocondrii şi granule
Electronografie. x 16000 secretorii în citoplasmă.
Electronografie. x 16000
112

Fig. 4.70. Carcinom folicular. Fig. 4.72. Carcinom folicular.

Tireocite cu granule secretorii dense în citoplasma apicală. Tireocite lipsite de joncţiuni intercelulare specializate (este
Este indicat (→) un lumen folicular îngust, lipsit de coloid. indicată stroma conjunctivă).
Electronografie. x 5000 Electronografie. x 16000

Fig. 4.72. Carcinom papilar. Fig. 4.73. Carcinom medular.

Tireocite cu nuclee deformate fără de granule secretorii în Citoplasma celulelor C conţine numeroase granule
citoplasma apicală (este indicată suprafaţa apicală). endocrine cu conţinut dens.
Electronografie. x 10000 Electronografie. x 17000

122
tulburale, înconjurate de amiloid – substanţă cu structură fibrilară. Nucleele celulelor aveau formă
variabilă şi conţineau puţină cromatină condensată. Citoplasma voluminoasă se prezenta cu un
număr nu mare de diferite organite, în schimb cu numeroase granule endocrine (Fig. 4.73.), care
aveau un conţinut dens şi diametrul de circa 0,2 mcm, deci un aspect ultrastructural al granule-
lor de calcitonină. O parte din celule care se prezentau ultrastructural ca puţin diferenţiate nu
conţineau în citoplasmă granule endocrine. Astfel, în cazurile dificile de diagnostic histopatologic
diferenţial, microscopia electronică poate fi utilizată pentru confirmarea sau infirmarea unui
suspectat carcinom medular.

Concluzii la capitolul IV

Reieşind din Ediţia a 8-a (a. 2018) de stadializare a cancerului, care se face trecerea de
la o abordare „statistică” la cea bazată pe „medicina personalizată” şi reieşind din rezultatele
cercetărilor efectuate în lotul de studiu din 1068 pacienţi cu cancerul glandei tiroide, am consta-
tat, că cele mai informative şi sensibile metode de diagnostic sunt: examenul clinic (anamneză,
palpare(, examenul ecografic, cercetările imagistice (CT, RMN, sau PET-EDG), scintigrafia
glandei tiroide, examenul citologic al punctatului obţinut prin biopsia aspirativă ecoghidată.
Cel mai înalt grad de veridicitate o are examenul morfologic.
Aplicarea algoritmului propus de noi permite majorarea ratei diagnosticului preoperator
de la 25,8% la 87,5%, pentru că fiecare metodă aparte îşi are limitele ei de veridicitate.
Definirea ganglionilor limfatici regionali, adăugător nivelul VII (mediastinal superior),
care anterior erau clasificaţi drept ganglioni limfatici laterocervicali (Nlb). Definirea stadiilor
I, II, III, IV a fost modificată pentru pacienţii care au peste 55 ani la momentul diagnosticului.
Sistemul privind gradele de diferenţiere histologică Cx-C4 a fost exclus. Histologie - papilar,
folicular, medular, anaplazic. În plan de diagnostic se propune metoda suplimentară de imagis-
tică, precum CT sau RMN la focarul primar, sau ganglionii limfatici modificaţi, care ne dau po-
sibilitateasă apreciem răspândirea tumorii pe orizontală sau verticală. Sunt aplicate la pacineţii,
care au semne clinice de boală avansată. Aplicarea acestei clasificări ne dă posibilitatea de a
aprecia mai obiectiv răspândirea tumorii şi a aplica o metodă ţintă, personalizată de tratament
chirurgical al cancerului tiroidian.
Pentru diferenţierea adenoamelor atipice de cele malignizate este deosebit de utilă testa-
rea imunohistochimică a peroxidazei tiroidiene, iar pentru aprecierea gradului de diferenţiere
funcţională a tirocitelor în carcinoame este indicată testarea imunoglobulinei. O categorie nouă
de carcinom, cel cu tranziţie epitelio-mezenchimală a tirocitelor, se atestă prin prezenţa expresi-
ei imunohistochimice a vimentinei. în rezultat s-au elaborat noi tipuri de intervenţii chirurgicale
organomenajante în volum adecvat pentru patologia nodulară şi cancerul incipient al glandei
tiroide.

123
 CAPITOLUL V
Chirurgia modernă personalizată în tratamentul patologiei nodulare
şi cancerului glandei tiroide

În departamentul „Ch irurgia tumori cap şi gât” al Institutului Oncologic din R. Moldova
(conducător profesor universitar Gh. Ţîbîrnă), clinica universitară „N. Testemiţanu” (şef
catedrei de Oncologie – prof. universitar M. Sofroni) pe parcursul a 40 ani (1980-2020) au fost
trataţi chirurgical 18549 de bolnavi cu patologie nodulară a glandei tiroide – dintre care 6183 cu
cancer. Trebuie de menţionat că 12366 au fost stări precanceroase: adenoame – 7296 (59%),guşă
toxică nodulară 2226 (18%), tiroidită autoimună (Hashimoto) – 2844 (23%), dintre care –1078
copii, 105 (9,7%) cu cancer.
În R. Moldova, ca şi în majoritatea ţărilor Europene, incidenţacancerului tiroidian avansează
moderat în fiecare an. Pentru o analiză mai amplă am studiat indicii morbidităţii şi mortalităţii prin
tumori maligne a glandei tiroide în perioada anilor 1980-2020.
În lotul de studii au fost incluşi pacienţii cu cancer al glandei tiroide în perioada anilor
2000-2015 din tabelul nr. 1. În acest timp au fost susţinute trei teze de doctor în medicină: A.
Clipca, 2008 – „Aspecte clinico-morfologice ale cancerului tiroidian „ocult” şi „incipient”;
A. Ţîbîrnă, 2010 – „Particularităţile epidemiologice, clinico-morfologice şi chirurgicale
ale adenomului şi cancerului glandei tiroide”; R. Mîndriţa, 2012 – „Aspecte clinico-genetice
ale cancerului tiroidian”.
Tabelul 5.1.

Incidenţa, mortalitatea, prevalenţa şi supravietuirea la 5 ani a bolnavilor cu maladia glandei tiroide în

Republica Moldova pe anii 1980-2020

Supraveţuirea 5 ani
Incidenţa Mortalitatea Prevalenţa
Anii şi peste
c.a %ooo c.a %ooo c.a %ooo c.a %
1980 70 1,7 14 0,4 254 6,4 125 49,2
1981 71 1,8 13 0,3 262 6,5 132 50,4
1982 70 1,7 12 0,3 271 6,6 146 53,9
1983 71 1,7 14 0,3 289 7,0 158 54,7
1984 71 1,7 15 0,4 334 8,0 168 50,3
1985 72 1,7 16 0,4 337 8,0 172 51,0
1986 63 1,5 15 0,4 344 8,1 178 51,7
1987 64 1,5 14 0,3 362 8,5 185 51,1
1988 62 1,5 12 0,3 381 8,8 196 51,4
1989 59 1,4 14 0,3 402 9,3 216 53,7
1990 49 1,1 13 0,3 430 11,5 224 52.1
1991 56 1,3 12 0,3 456 10,4 228 50,0
1992 56 1,3 15 0,3 478 11,0 232 48,5
1993 56 1,3 12 0,3 482 11,1 236 49,0
1994 57 1,3 13 0,3 488 11,2 241 49,4

124
Continuarea tabelului 5.1.

Supraveţuirea 5 ani
Incidenţa Mortalitatea Prevalenţa
Anii şi peste
c.a %ooo c.a %ooo c.a %ooo c.a %
1996 60 1,4 12 0,3 506 14,2 297 56,8
1997 68 1,6 15 0,4 572 15,6 323 56,5
1998 81 2,2 18 0.5 666 18,3 380 57,1
1999 73 2,0 17 0,5 769 21,1 443 57,6
2000 98 2,7 25 0,7 800 22,0 442 55,3
2001 120 3,3 18 0,5 874 24,0 485 55,5
2002 120 3,3 42 1,2 967 26,6 509 52,6
2003 157 4,3 51 1,4 992 27,5 517 52,1
2004 153 4,2 34 0,9 1150 31,9 580 50,4
2005 172 4,8 40 1,1 1291 35,9 633 49,0
2006 175 4,9 30 0,8 1429 39,9 695 48,6
2007 182 5,1 32 0,9 1557 43,5 780 50,1
2008 234 6,6 30 0,8 1741 48,8 923 53,0
2009 269 7,6 25 0,7 1967 55,2 1039 52,8
2010 237 6,7 24 0,7 2115 59,4 1077 50,9
2011 242 6,8 34 1,0 2278 64,4 1167 51,2
2012 333 9,4 45 1,3 2611 73,4 1274 48,8
2013 357 10,0 59 1,7 2683 75,4 1367 51,0
2014 386 10,8 86 2,4 3136 88,1 1735 55,3
2015 307 8,7 91 2,5 3279 92,2 1874 57,1
2016 402 11,3 20 0,6 3621 101,9 1922 53,1
2017 406 11,4 30 0,8 3901 109,8 2157 55,3
2018 252 7,1 23 0,6 4063 114,4 2357 58,0
2019 294 8,3 22 0,6 4277 120,5 2494 58,3
2020 178 5,0 14 0,4 4355 122,7 2632 60,4

Ameliorarea indicilor incidenţei, mortalităţilor şi supravieşuirii se explică prin:

1) ameliorarea vigilenţei oncologice a endocrinologilor şi medicilor de familie din

republică;
2) utilizarea pe larg a metodei ecografice în diagnosticul patologiilor nodulare tiroidiene;
3) implementarea activă a tratamentului chirurgical al stărilor precanceroase ale glandei
tiroide (adenom tiroidian, guşă toxică nodulară, tiroidită autoimună).
Pe parcursul a 40 de ani au fost trataţi 18549 de pacienţi cu patologii tumorale tiroidiene.
În lotul de studiu au fost incluşi 2506 pacienţi, dintre care 105 copii cu cancer (Tab. 5.2 şi
diagrama 5.1).
Diagrama 5.1

Fig. 5.1. Răspândirea

cancerului glandei
tiroide după stadiu şi
clasificare TNM
1980 1990 2000 2010 2020

125
 Tabelul 5.2.

Incidenţa, mortalitatea, prevalenţa şi supravietuirea la 5 ani a bolnavilor cu maladia glandei tiroide în

Republica Moldova pe anii 1980-2020

Supraveţuirea
Incidenţa Mortalitatea Prevalenţa
anii 5 ani şi peste
c.a %ooo c.a %ooo c.a %ooo c.a %
1980 70 1,7 14 0,4 254 6,4 125 49,2
1981 71 1,8 13 0,3 262 6,5 132 50,4
1982 70 1,7 12 0,3 271 6,6 146 53,9
1983 71 1,7 14 0,3 289 7,0 158 54,7
1984 71 1,7 15 0,4 334 8,0 168 50,3
1985 72 1,7 16 0,4 337 8,0 172 51,0
1986 63 1,5 15 0,4 344 8,1 178 51,7
1987 64 1,5 14 0,3 362 8,5 185 51,1
1988 62 1,5 12 0,3 381 8,8 196 51,4
1989 59 1,4 14 0,3 402 9,3 216 53,7
1990 49 1,1 13 0,3 430 11,5 224 52.1
1991 56 1,3 12 0,3 456 10,4 228 50,0
1992 56 1,3 15 0,3 478 11,0 232 48,5
1993 56 1,3 12 0,3 482 11,1 236 49,0
1994 57 1,3 13 0,3 488 11,2 241 49,4
1996 60 1,4 12 0,3 506 14,2 297 56,8
1997 68 1,6 15 0,4 572 15,6 323 56,5
1998 81 2,2 18 0.5 666 18,3 380 57,1
1999 73 2,0 17 0,5 769 21,1 443 57,6
2000 98 2,7 25 0,7 800 22,0 442 55,3
2001 120 3,3 18 0,5 874 24,0 485 55,5
2002 120 3,3 42 1,2 967 26,6 509 52,6
2003 157 4,3 51 1,4 992 27,5 517 52,1
2004 153 4,2 34 0,9 1150 31,9 580 50,4
2005 172 4,8 40 1,1 1291 35,9 633 49,0
2006 175 4,9 30 0,8 1429 39,9 695 48,6
2007 182 5,1 32 0,9 1557 43,5 780 50,1
2008 234 6,6 30 0,8 1741 48,8 923 53,0
2009 269 7,6 25 0,7 1967 55,2 1039 52,8
2010 237 6,7 24 0,7 2115 59,4 1077 50,9
2011 242 6,8 34 1,0 2278 64,4 1167 51,2
2012 333 9,4 45 1,3 2611 73,4 1274 48,8
2013 357 10,0 59 1,7 2683 75,4 1367 51,0
2014 386 10,8 86 2,4 3136 88,1 1735 55,3
2015 307 8,7 91 2,5 3279 92,2 1874 57,1
2016 402 11,3 20 0,6 3621 101,9 1922 53,1
2017 406 11,4 30 0,8 3901 109,8 2157 55,3
2018 252 7,1 23 0,6 4063 114,4 2357 58,0
2019 294 8,3 22 0,6 4277 120,5 2494 58,3
2020 178 5.0 14 0,4 4355 122,7 2632 60,4

126
 Tabelul 5.3.
Răspândirea procesului după stadii şi clasificarea TNM prin tumori maligne a glandei tiroide în
Republica Moldova în anii 1980-2020

Stadii
Anul Total I II III IV
c.a % c.a % c.a % c.a %
1980 70 5 7,1 16 22,9 34 55,7 15 21,4
1981 71 3 4,2 17 23,9 35 49,3 16 22,6
1982 70 4 5,7 16 22,9 33 47,1 17 24,3
1983 71 5 7,0 15 21,1 32 45,1 19 26,8
1984 71 5 7,0 17 23,9 33 46,5 16 22,5
1985 72 5 6,9 18 25,0 36 50,0 13 18,0
1986 63 5 7,9 15 23,8 31 49,2 12 19,0
1987 64 5 7,8 16 25,0 30 46,9 13 20,3
1988 62 4 6,4 16 25,8 28 45,2 14 26,6
1989 59 6 10,2 14 23,7 26 44,1 13 22,0
1990 49 3 6,1 15 30,6 19 38,8 12 24,5
1991 56 4 7,1 16 28,6 20 35,7 16 28,6
1992 56 4 7,1 18 32,1 19 33,9 15 26,8
1993 56 4 7,1 18 32,1 20 35,7 14 25,0
1994 57 4 7,0 19 33,3 21 36,8 13 22,8
1997 68 6 8,8 30 44,1 31 45,6 1 1,5
1998 81 8 9,9 23 28,4 36 44,4 14 17,3
1999 73 5 6,8 29 39,7 31 42,5 8 11,0
2000 98 10 10,2 42 42,9 38 38,8 8 8,2
2001 120 10 8,3 49 40,8 50 41,7 11 9,2
2002 120 10 8,3 55 45,8 43 35,8 12 10,0
2005 172 18 10,5 77 44,8 66 38,4 11 6,4
2006 175 9 5,1 82 46,9 64 36,6 11 6,3
2007 182 10 5,5 67 36,8 93 51,1 12 6,6
2008 234 22 9,4 128 54,7 63 26,9 14 6,0
2009 269 21 7,8 150 55,8 72 26,8 14 5,2
2010 237 28 11,8 132 55,7 61 25,7 5 2,1
2011 242 38 15,7 103 42,6 63 26,0 13 5,4
2012 333 72 21,6 143 43,0 93 27,9 16 4,8
2013 357 68 19,0 171 45,6 89 24,9 8 2,2
2014 386 93 24,1 161 41,7 90 23,3 15 3,9
2015 307 84 27,4 118 38,4 69 22,5 6 2,0
2016 402 105 26,1 159 39,6 111 27,6 10 2,5
2017 406 129 31,8 99 24,4 77 19,0 26 6,4
2018 252 78 30,1 68 27,0 73 29,0 14 5,5
2019 294 118 40,1 79 26,9 71 24,1 11 3,7
2020 178 105 58,9 34 19,1 20 11,2 9 5,0
Total 6183 1032 16,7 2420 39,1 1960 31,7 494 8,0

În tabelul 5.2 şi diagrama 5.1 se analizează gradul de răspândire a cancerului tiroidian

într-un lot clinic de 2506 pacienţi. Din numărul total de pacienţi (2506) 401 pacienţi au fost la
st.I; 1227 – la st.II; st.III – 803; st.IV – 75 de pacienţi.
În cadrul tratamentului acestor pacienţi au fost elaborate 3 tipuri de intervenţii chirurgicale.
[17, 19, 18, 214, 211]
Ca factori de prognostic sunt recunoscuţi: dimensiunile tumorii, forma histologică şi
integritatea capsulei tumorale, metastazarea în ganglionii limfatici regionali. În rezultat, au fost
elaborate 3 tipuri de intervenţii chirurgicale în tratamentul cancerului glandei tiroide:

127
 Tabelul 5.4.

Fig. 5.2 Răspândirea foca-

rului primar după stadii

Repartizarea pacienţilor după vârstă prin tumori maligne a glandei tiroide în

Republica Moldova în anii 1980-2020.

Grupele de vîrstă
Total

0-18 19-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 >

anii
c.a % c.a % c.a % c.a % c.a % c.a % c.a %
1980 70 2 0,0 6 8,6 11 15,7 16 22,9 19 27,1 13 18,6 5 7,1
1981 71 1 0,0 5 7,1 12 16,9 16 22,5 18 25,4 14 19,7 6 8,5
1982 70 2 0,0 6 8,6 12 17,1 15 21,4 17 24,3 15 21,4 5 7,1
1983 71 3 0,0 5 7,0 11 15,5 17 24,0 17 24,0 16 22,5 5 7,0
1984 71 2 0,0 6 8,4 10 14,1 18 25,3 16 22,5 15 21,1 6 8,4
1985 72 3 1,4 7 9,7 12 16,7 16 22,2 16 22,2 15 20,8 5 6,9
1986 63 3 0,0 4 6,3 11 15,5 14 22,2 15 23,8 14 22,2 5 7,9
1987 64 1 0,0 5 7,8 11 17,2 13 20,3 16 25,0 13 20,3 6 9,4
1988 62 1 0,0 4 6,5 10 16,1 12 19,4 17 27,4 14 22,6 5 8,1
1989 59 2 0,0 3 5,1 11 18,6 11 18,6 15 25,4 14 23,7 5 8,5
1990 49 2 0,0 3 6,1 9 18,4 10 20,4 12 24,5 11 22,4 4 8,2
1991 56 3 0,0 4 7,1 10 17,8 14 25,0 11 19,6 10 17,8 7 12,5
1992 56 2 1,8 7 12,5 11 19,6 11 19,6 9 16,1 11 19,6 6 10,7
1993 56 3 1,8 5 8,9 11 19,6 13 23,2 10 17,8 11 19,6 5 8,9
1994 57 2 1,7 6 10,5 13 22,8 10 17,5 12 21,0 10 17,5 5 8,8
1995 58 3 1,7 3 5,2 14 24,1 14 24,1 13 22,4 8 13,8 5 8,6
1996 60 3 3,3 6 10,0 14 23,3 13 21,7 12 20,0 10 16,7 3 5,0
1997 68 2 2,9 7 10,3 18 26,5 19 27,9 11 16,2 8 11,8 3 0,4
1998 81 4 2,5 9 11,1 22 27,2 20 24,7 12 14,8 10 12,3 6 7,4
1999 73 3 4,1 10 13,7 20 27,4 21 28,8 11 15,1 8 10,9 - 0,0
2000 98 2 1,0 8 8,2 26 26,5 29 29,6 23 23,5 6 6,1 5 5,1
2001 120 2 0,8 11 9,2 27 22,5 34 28,3 30 25,0 10 8,3 7 5,8
2002 120 3 0,0 13 10,8 26 21,7 36 30,0 27 22,5 13 10,8 5 4,2
2003 157 4 0,0 13 8,3 29 18,5 47 29,9 34 21,6 24 15,3 10 6,4
2004 153 3 0,0 12 7,8 27 17,6 49 32,0 35 22,9 25 16,3 5 3,2
2005 172 2 1,7 16 9,3 25 14,5 50 29,0 47 27,3 25 14,5 6 3,5
2006 175 4 0,0 21 12,0 28 16,0 50 28,6 51 29,1 20 11,4 5 2,8
2007 182 3 0,0 19 10,4 31 17,0 50 27,5 52 28,6 22 12,1 8 4,4
2008 234 2 0,9 12 5,1 31 13,2 65 27,8 76 32,5 36 15,4 12 5,1
2009 269 1 0,7 23 8,5 44 16,4 78 29,0 79 29,4 32 11,9 11 4,1
2010 237 3 1,7 24 10,1 26 11,0 53 22,4 88 37,1 33 13,9 9 3,8
2011 242 4 0,4 31 12,8 39 16,2 49 20,2 74 30,6 38 15,7 10 4,1
2012 333 3 0,0 22 6,7 59 17,7 81 24,3 118 35,4 46 13,8 7 2,1
2013 357 2 0,3 29 8,1 51 14,3 89 24,9 115 32,2 57 16,0 15 4,2
2014 386 5 1,8 27 7,1 53 13,7 73 18,9 130 33,7 77 19,9 19 4,9
2015 308 3 1,3 27 8,8 55 17,9 63 20,4 91 29,5 59 19,2 9 2,9
2016 402 4 0,0 31 7,8 66 16,4 83 20,6 101 25,1 105 26,1 16 4,0
2017 406 2 1,0 24 5,9 60 14,9 72 17,7 126 31,0 96 23,6 24 5,9
2018 252 3 0,4 12 4,8 38 15,0 45 17,8 65 25,8 72 28,6 19 7,6
2019 294 3 0,3 21 7,1 37 12,6 55 18,7 71 24,2 83 28,2 26 8,9
2020 178 1 0,5 10 5,6 38 21,3 30 16,8 52 29,2 31 17,4 16 8,9

128
 Tabelul 5.5
Repartizarea pacienţilor după sex prin tumori maligne a glandei tiroide în
Republica Moldova în anii 1980-2020
Femei Bărbaţi
anii Total c.a %ooo c.a %ooo
1980 70 58 2,7 12 0,6
1981 71 59 2,8 12 0,6
1982 70 60 2,8 10 0,5
1983 71 58 2,7 13 0,7
1984 71 59 2,7 12 0,6
1985 72 61 2,8 11 0,5
1986 63 55 2,5 8 0,4
1987 64 54 2,4 10 0,5
1988 62 56 2,5 6 0,3
1989 59 51 2,2 8 0,4
1990 49 42 1,8 7 0,3
1991 56 50 2,2 6 0,3
1992 56 51 2,2 5 0,2
1993 56 52 2,3 4 0,2
1994 57 51 2,2 6 0,3
1995 58 53 2,3 5 0,2
1996 60 52 2,3 8 0,4
1997 68 59 2,6 9 0,4
1998 81 69 3,6 12 0,7
1999 73 64 3,4 9 0,5
2000 98 87 4,6 11 0,6
2001 120 106 5,6 14 0,8
2002 120 105 5,5 15 0,9
2003 157 140 7,4 17 1,0
2004 153 137 7,3 16 0,9
2005 172 154 8,2 18 1,0
2006 175 158 8,4 17 1,0
2007 182 163 8,8 19 1,1
2008 234 210 11,3 24 1,4
2009 269 240 13,0 29 1,7
2010 237 205 11,1 32 1,9
2011 242 215 11,6 27 1,6
2012 333 298 16,1 35 2,0
2013 357 316 17,1 41 2,4
2014 386 336 18,2 50 2,9
2015 308 250 13,5 58 3,4
2016 402 353 19,1 49 2,9
2017 406 336 18,2 70 4,1
2018 252 215 11,7 37 2,2
2019 294 250 13,6 44 2,6
2020 178 143 7,7 35 2,0

Diagrama 5.3.

Fig. 5.3. Repartizarea

pacienţilor după sex prin tu-
mori maligne a glandei tiroide
în Republica Moldova în anii
1980-2020

Referitor la indicii morbodităţii în funcţie de sexe (tab. 5.5 şi diagrama 5.3.) s-a stabilit
că la bărbaţi el constituie în mediu 13%, iar la femei 87%, raportul fiind ≈9:1.

129
 Diagrama 5.4.

Fig. 5.4. Repartizarea pa-

cienţilor după locul de trai
(urban/rural) prin tumori
maligne a glandei tiroide în
Republica Moldova în anii
1980-2020.

Morbiditatea populaţiei urbane şi rurale prin tumori maligne a gl. tiroide în R. Moldova este
reprezentată în tab. 5.6, şi diagrama 5.4. din care reese, că în perioada anilor 1980-2019 incidenţa
în rândurile populaţiei rurale (65%) este mai mare decât morbiditatea populaţiei urbane (35%).
Tabelul 5.6.

Repartizarea pacienţilor după locul de trai (urban/rural) prin tumori maligne a glandei tiroide în
Republica Moldova în anii 1980-2020
Urban Rural
anii Total c.a %ooo c.a %ooo
1980 70 23 1,4 47 2,0
1981 71 22 1,4 49 2,0
1982 70 24 1,5 46 1,9
1983 71 23 1,4 48 2,0
1984 71 21 1,2 47 1,9
1985 72 22 1,2 50 2,1
1986 63 20 1,1 43 1,8
1987 64 21 1,1 42 1,8
1988 62 22 1,1 40 1,7
1989 59 19 0,9 40 1,7
1990 49 15 0,7 34 1,5
1991 56 16 0,8 40 1,7
1992 56 14 0,7 42 1,8
1993 56 15 0,7 41 1,8
1994 57 16 0,8 41 1,8
1995 58 19 0,9 39 1,7
1996 60 23 1,1 37 1,6
1997 68 23 1,2 45 1,9
1998 81 25 1,6 56 2,6
1999 73 24 1,6 49 2,3
2000 98 31 2,0 67 3,1
2001 120 38 2,5 82 3,8
2002 120 36 2,4 84 3,9
2003 157 46 3,1 111 5,2
2004 153 48 3,2 105 4,9
2005 172 55 3,7 117 5,5
2006 175 52 3,5 123 5,8
2007 182 57 3,8 125 5,9
2008 234 70 4,4 164 7,8
2009 269 81 5,5 188 9,0
2010 237 77 5,2 160 7,7
2011 242 68 4,6 174 8,4
2012 333 10 6,9 231 11,1
2013 357 72 4,5 285 13,6
2014 386 96 6,3 291 14,2
2015 308 84 5,6 224 10,9
2016 402 235 15,5 167 8,2
2017 406 216 14,3 190 9,3
2018 252 135 8,9 117 5,8
2019 294 155 10,1 139 6,7
2020 178 103 6,7 75 3,7

130
 Diagrama 5.5

Fig. 5.5. Structura morfologică a tumorilor maligne a glandei tiroide în Republica

Moldova în anii 1980-2020
Tabelul 5.7

Structura morfologică a tumorilor maligne a glandei tiroide în Republica Moldova în anii 1980-2020

Dintre ei cancer stabilit

Anii Total
Folicular Papilar Medular Nediferenţiat

1980-2020 6183 3432 55,5 2031 32,8 482 7,8 238 3,9

Pentru a elabora metode individuale personalizate de tratament chirurgical al cancerului

glandei tiroide au fost folosit un lot de – 2506 pacenţi dintre care 105 copii [239, 254, 257].
Tabelul 5.8

Lotul de studiu după gradul de răspândire a cancerului tiroidian

Nr.total St.I St.II St.III St.IV

T1 NoMo T2NoMo T2N1-2M0 T3NoMo T3N1-2M0 T4N0M0 T4N1-2M0 T4NoriceM1
401 1160 67 710 93 36 21 18
2506 401 1227 803 75

În tabelul 5.8. se analizează gradul de răspândire a cancerului tiroidian într-un lot clinic de
2506 pacienţi. Din numărul total de pacienţi (2506) 401 pacienţi au fost la st.I; 1227 – la st.II;
st.III – 803; st.IV – 75 de pacienţi.
În cadrul tratamentului acestor pacienţi au fost elaborate 3 tipuri de intervenţii chirurgicale.
[17]; [19]; [18]
Ca factori de prognostic sunt recunoscuţi: dimensiunile tumorii, forma histologică şi
integritatea capsulei tumorale, metastazarea în ganglionii limfatici regionali. În rezultat, au fost
elaborate 3 tipuri de intervenţii chirurgicale în tratamentul cancerului glandei tiroide:

131
 Diagrama 5.6

Fig. 5.6. Repartizarea pacienţilor după stadii

Tabelul 5.9

Tipurile de operaţii în funcţie de gradul de răspândire a cancerului tiroidian

St.II (1225) St.III (805) St.IV

T4 orice N orice
St.I (401)
T1N0M0

Tipul
Total

T2N1M0

T2N1M0

T3N0M0

T4N0M0

M1
T3N1-

T4N1-
operaţiei

M0

M0
2

2
Operaţii tipice

Rezecţia glandei 375 375 18 pacienţi

tiroide –
Rezecţia subtotală 928 928 tratament
Rezecţia maximal 530 232 298 conservativ
subtotală cu 131I
radioactiv
Tiroidectomia 337 337
Rezecţii mini- 26 14 12
invazive
a) I tip –răspândire 75 75
limitată în muşchi,
ţesuturi moi
Operaţii lărgite şi combinate

a) II tip – 36 36 21
răspândire în
laringe, faringe,
esofag,
n.recurent
b) III tip – 181 67 93
răspândire în focar
primar, gangl
limf.cervicali,
paratraheali,
mediastinali
TOTAL 2488 389 1172 67 710 93 36 21 18

În tabelul 5.8 sunt prezentate tipurile de operaţii în funcţie de gradul de răspândire al

cancerului tiroidian în lotul de 2488 de pacienţi (18 pacienţi din 2506 au primit tratament
paliativ pentru cancer tiroidian cu Mt la distanţă).
Din tabel constatăm, că s-au efectuat 2196 de operaţii tipice şi 292 operaţii lărgite şi
combinate.

132
 ������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������������
���� ��������� ���� ����� ��� ������� ���������� ��������� ������� �������
�����������������������������
5.1. OPERAŢII TIPICE
�����������������������������������������������������������������
5.1.1. Operaţii tipice în cazul capsulei intacte a glandei tiroide
����������������������������������

������������������������������������������������������������
Rezecţia glandei tiroide (indicaţie – stările pretumorale ale glandei tiroide: adenom
��������� �������� �������� ����������� �� �������� ������������ ����
tiroidian, guşă toxică nodulară, tiroidită autoimună Hashimoto, cancerul incipient al glandei
�����������������������������������������������������������������������-
�������������������������������������������������������������������
tiroide T1N0M0, st. Ia. Prezentăm descrierea acestui tip de operaţie pe care l-am elaborat şi
perfecţionat������������������������������������������������������������������������-
pe parcursul anilor.
�������������������������������������������
Rezecţia glandei tiroide(rezecţia lobului sau rezecţia lobului afectat cu istmul
������������������������ ���������������������������������������������������������

�� ��
Fig. 5.7. a) Tumoare de până la 1 cm, în dimensiunea sa cea mai mare în limitele parenhimei tiroidei;
Fig. 7.1. a) Tumoare de până laexcizia
b) Schematic 1 cm, în lobului
dimensiunea sa ceaal
afectat mai mare în tiroide
glandei limitele parenhimei
cu istmul.tiroidei;
b) Schematic excizia lobului afectat al glandei tiroide cu istmul.
a) Acest tip de operaţii a fost elaborat în rezultatul analizei a 12.366 de procese
pretumorale (adenom,
��������� guşa nodulară,
���� ��� ��������� struma ���
�� ����� ��������� Hashimoto,
����������� guşa autoimună
��������� �� difuză,
nodulară,
����� ���chisturi
��������tiroidiene);
������������ ��������� ����� ���������� ������� ��-
��������������������������������������������������������������
b) Cancer tiroidian incipient, T1N0M0.
��������������������������������1�0M0�
237
Descrierea operaţiei:
În studiul nostru, volumul rezecţiei de glandă nu a fost influenţat de forma morfologică
a tumorii, a prezenţei sau lipsei metastazelor regionale. Am ţinut cont numai de gradul de
răspândire locală a tumorii în glandă, indiferent de sexul şi de vârsta pacienţilor. Volumul
rezecţiei în unele cazuri era determinat intraoperator.
În timpul intervenţiilor am respectat tactica de vizualizare a glandelor paratiroidiene şi
a nn. recurenţi, pentru a nu le trauma, principiu elaborat de V. Riedel şi modificat ulterior de F
H. Lahey. Savanţii şcolii oncologice ruse de la Centrul Ştiinţific de Oncologie „N.N. Blohin”
(conducătorul Departamentului de chirurgie a capului şi gâtului prof. A.I. Paces) au completat
această metodică prin tactica de respectare a principiilor radicalităţii intervenţiei [58, 102, 109].
Noi am perfecţionat această metodă prin elaborarea unui acces minimal traumatizant în
operaţii prin disecţia longitudinală a fasciei cervicale proprii şi a muşchiului sternohioid cu
mobilizarea lor laterală (fără rezecţia transversală) şi cu respectarea consecutivităţii etapelor

133
limfodisecţiei cervicale laterale pe varianta tiroidiană. Această metodă a fost elaborată şi
implementată anterior de acad. Gh. Ţîbîrnă [34, 117].
Operaţia se efectuează sub anestezia generală. Incizie cutanată de tip Kocher, modificată în
clinica noastră, care se efectuează în formă arcuată pe linia incizurii jugulare, între marginile
interioare ale muşchilor sternocleidomastoidieni. Lungimea inciziei variază în medie de la 5
la 7 cm. Lamboul superior se mobilizează până la marginea superioară a cartilajului tiroidian, iar
lamboul inferior – până la manubriul sternal şi marginea superioară a claviculei. După aceasta se
secţionează fascia cervicală superficială până la linia albă, ulterior pe linia albă se vizualizează
suprafaţa anterioară a istmului tiroidian. Se schimbă poziţia capului pacientului spre partea opusă
lobului afectat. Instrumental se dau la o parte muşchii sternohioidian şi sternotiroidian, astfel
vizualizându-se polul superior cu ligaturarea fascicului vascular al lobului afectat. Lobul afectat
se mobilizează medial pentru vizualizarea şi monitorizarea nervului recurent pe tot parcursul lui.
După aceasta se mobilizează polul inferior al lobului tiroidian afectat şi se rezectează acest lob.
Plaga se suturează ermetic în straturi şi se drenează cu dren pasiv (Fig. 5.7) [258, 259, 248].

În continuare prezentăm principiile de bază ale tratamentului chirurgical al

pacienţilor cu patologii tiroidiene din lotul nostru de studiu:
1) toate operaţiile au fost efectuate sub anestezie generală în combinare cu mioplegie,
bolnavii fiind în respiraţie asistată;
2) accesul la glandă s-a efectuat prin incizie transversală de tip Kocher, prelungită lateral
şi superior în caz de necesitate;
3) lobul tiroidian afectat era mobilizat prin algoritmul clasic: eliberarea polului superior
cu ligaturarea fasciculului vascular, ulterior se elibera suprafaţa laterală a lobului
pentru vizualizarea şi păstrarea obligatorie a integrităţii nervului recurent şi a glande-
lor paratiroidiene, după care se elibera polul inferior şi se mobiliza lobul spre trahee;
4) se efectua hemostaza la nivelul glandei;
5) operaţia era efectuată după principii ablastice stricte prin disecţie extracapsulară şi
rezecţia glandei în limitele ţesutului sănătos;

Fig. 5.7. a) Macropreparat. Lobul glandei Fig. 5.8. b). La secţiune – lobul şi istmul – se apreciază
tiroide efectuat de tumoră înlăturat după nodulul tumoral bine delimitat de 1,5 cm în diametru, culoare
intervenţia „rezecţie de glandă tiroidă” brună-deschisă, fără invazia capsulei.

134
 6) în toate cazurile am preferat intervenţiile chirurgicale organomenajante, care permit
păstrarea parţială a funcţiei glandei tiroide şi evitarea lezării glandelor paratiroidiene
şi a nervilor recurenţi;
7) suturarea ţesuturilor lezate se efectua strat cu strat, astfel păstrându-se mobilitatea
bontului tiroidian restant şi obţinându-se un efect cosmetic favorabil.

Caz clinic (1). „Rezecţia glandei tiroide”

Pacienta, N. a.n. 1954, s-a tratat în secţia „Tumori cap şi gât” a IMSP Institutul Oncologic
de pe 23.02.2006 până pe 01.03.2006 cu diagnosticul:„Ca glandei tiroide T2N0M0 st IIa”. La
adresarea primară bolnava acuza: prezenţa formaţiunii tumorale a glandei tiroide, slăbiciune
generală; USG-fic în LD al glandei tiroide, formaţiune tumorală hipoechogenă, bine conturată
de 2,0 x 2,5cm. La palpare semidură, indoloră, parţial mobilă la actul de glutiţie.

Fig. 5.9. Carcinom

papilar: a) lobul drept al
glandei tiroide, afectat de
tumoare, diam. 3,5 cm;
b) macropreparat: se
vizualizeză în lobul drept
şi istm un proces tumoral,
dur la palpare, brun, fără
afectarea capsulei, diam.
3,5 cm

În mod planificat pe 24.02.2006, sub anestezie generală a fost efectuată intervenţia

chirurgicală în volum de „Rezecţia glandei tiroide pe dreapta” (Fig. 5.9. a, b). Perioada
postoperatorie a decurs relativ satisfăcător. Plaga s-a epitelizat per-primam, firele s-au scos la a
5-a zi postoperator. Concomitent s-a administrat tratament conservativ corespunzător. Pacienta
a manifestat insuficienţă paratiroidiană postrezecţională
moderată, care a fost cupată prin administrarea intravenos
a sol. CaCl – 10% - 10 ml pe parcursul a 10 zile.
Rez. histologic Nr. 14492-9/2006:„Carcinom
papilar, varianta foliculară pe fond de adenom. Capsula
tiroidiană este intactă, pT N M ”.* (Fig. 5.10.)
În stare satisfăcătoare bolnava se externează la
domiciliu sub evidenţa medicului oncolog de sector.
Indicaţii:
1. Evidenţa medicului oncolog la locul de trai.
2. Pulb. Calciu+ Vit. D3- un pliculeţ de 2 ori/zi.
3.Tab. Eutirox 50 mcg.
4. Control la policlinica IOM peste 3 luni. Fig. 5.10 Carcinom papilar varianta foliculară
Vindecată timp de 10 ani. pe fon de adenom, capsula tiroidiană
este intactă. pT2aN0M0.

135
Caz clinic (2). „Rezecţia glandei tiroide”
Pacienta A., a.n. 1991, s-a tratat în secţia „Tumori cap şi gât” a IMSP Institutul Oncologic
de pe 09.03.2006 până pe 12.03.2006 cu diagnosticul:„Ca glandei tiroide T2N0M0 st IIa” La
adresare primară bolnava acuza: prezenţa unei formaţiuni tumorale în glanda tiroidă, senzaţie
de „nod” în gât, slăbiciune generală; USG-fic în LD al glandei tiroide: formaţiune tumorală
hipoechogenă, bine conturată de 1,5 x 4,0 cm, LS nodul hipoechogen bine conturat de 1,1 x 1,0
cm în diametru. La palpare semidure, indolore, parţial mobile la actul de deglutiţie.
În mod planificat pe 09.03.2006, sub anestezie generală intravenoasă a fost efectuată
intervenţia chirurgicală în volum de „Rezecţia glandei tiroide pe dreapta” (Fig.5.11). Perioada
postoperatorie a decurs relativ satisfăcător. Plaga s-a epitelizat per-primam, firele la a şasea
zi s-au înlăturat toate. Concomitent s-a administrat tratament conservativ corespunzător.
Pacienta a manifestat insuficienţă paratiroidiană postrezecţională moderată,care a fost cupată
prin administrarea intravenos a sol. CaCl – 10% -15 ml zilnic.

Fig. 5.11 Carcinom papilar pe fondal de

struma Hashimoto. Macropreparat –
Rezecţia gl. tiroide, excizia lobului drept
– tumoare până la 2,5 cm cu infiltratea
capsulei

Fig. 5.12. Carcinom papilar varianta mixtă- Fig. 5.13. Capsula tiroidiană infiltrată pT3aN0M0
oncocitară pe fondal de strumă Haschimoto.

În stare satisfăcătoare bolnava se externează la domiciliu sub evidenţa medicului oncolog

de sector.

Indicaţii:
1. Evidenţa medicului oncolog la locul de trai.
2. Pulb. Calciu+ Vit. D3- un pliculeţ de 2 ori/zi.3.Tab. Eutirox 50 mcg.
4. Control la policlinica IOM peste 3 luni. Vindecată timp de 10 ani.

136
 5.1.2. „Rezecţia subtotală a glandei tiroide”
(răspândirea multifocală a cancerului în ambii lobi)

Caz clinic (1)

a) b)
Fig. 5.14. a) Tumora mai mare de 1 cm cu un focar adăugător în lobul contralateral, care este mai mic de 1 cm
b) Schema operaţiei tipice – rezecţia subtotală a gl. tiroide
(excizia lobului afectat, istmul cu 2/3 din lobul contralateral)

Pacienta, a.n. 1958, s-a tratat în secţia „Tumori cap şi gât” a IOM de pe 07.07.2004
până pe 18.07.2004. cu diagnosticul:„Ca glandei tiroide st.II, T2N0M0”.La internare bolnava
prezenta o formaţiune tumoroasă în lobul stâng al glandei tiroide, de 1,5x2,0 cm. Disconfort
periodic la deglutiţie, uneori sufocare.
Pe 10.07.2004, sub anestezie generală intravenoasă a fost efectuată intervenţia
chirurgicală„Rezecţia subtotală a glandei tiroide”. Rezecţia lobului afectat + istm + parţial
lobul neafectat (Fig. 5.14). În perioada postoperatorie s-a înregistrat un edem moderat al
ţesuturilor moi adiacente plăgii, care s-a resorbit ulterior. S-au efectuat pansamente riguroase.
Plaga s-a epitelizat per primam, sutura intradermală sustrasă la a 8-a zi postoperator.
Rezultatul histologic nr. 58653-60/2004:„“Carcinom folicular fără invazia capsulei”
(Fig. 5.15).

Fig. 5.15. a) Macropreparat – tumora

multifocală, l obul stânfg afectat cu tumoră de
1,5 cm, lobul drept - un focar adăugător
de 0,7 cm incapsulat.

137
 În stare satisfăcătoare este externată
la domiciliu sub evidenţa oncologului şi
endocrinologului la locul de trai, vindecată
timp de 12 ani.

Fig. 5.16. Micropreparat carcinom folicular

fără invazia capsulei

Caz clinic (2)

Pacienta, a.n. 1960, s-a tratat
în secţia „Tumori cap şi gât” a IOM
de pe 04.03.2004 până pe 11.03.2004
cu diagnosticul: „Ca glandei tiroide
st.III, T3N0M0”.La internare
bolnava prezenta formaţiuni tumorale
în ambii lobi ai glandei tiroide, de
Fig. 5.17 Tumoare multifocală: Macropreparat: în lobul stâng se
2,0x2,0 cmşi de 2,2x2,5cm. Disconfort
vizualizează focar de tumoare, de culoare albă, şi în lobul drept se periodic la deglutiţie, în ultimul timp
apreciază neoformaţiuni, 0,5–1,0 cm în diametru,
fără invazia capsulei creşte rapid. Pe 05.03.2004, sub
anestezie generală intravenoasă a
fost efectuată intervenţia chirurgicală „Rezecţia subtotală a glandei tiroide”. (Fig 5.17) În
perioada postoperatorie s-a înregistrat o eritemare moderată a ţesuturilor moi adiacente plăgii,
care s-aresorbit ulterior. S-au efectuat pansamente riguroase. Plaga s-a epitelizat per primam,
suturaintradermală sustrasă la a 6-ea zi postoperator.
Rezultatul histologic nr.19067-
88/2004:„Microcarcinom papilar, parţial
incapsulat, cu diametru de 2x3 mm, capsula
tiroidiană intactă. În ambii lobi tiroidieni
adenoame foliculare coloido-chistice” (Fig 5.18). 
În stare satisfăcătoare este externată
la domiciliu sub evidenţa oncologului şi
endocrinologului la locul de trai. Vindecată
timp de 12 ani. 
Fig. 5.18 Microcarcinom papilar
incapsulat, în ambii lobi tiroidieni 
adenoame foliculare, capsula
infiltrată.

138
5.1.3. Descrierea operaţiei „Rezecţia maximal subtotală a glandei tiroide”.

2 2

a) b)
Fig. 5.19. a) Tumora între 2 şi 4 cm în dimensiunea cea mai mare în limitele glandei tiroide;
b) Schema operaţiei tipice „rezecţia maximal subtotală a gl. tiroide (excizia lobului afectat,
a istmului şi lobului contralateral cu lăsarea ţesutului restant în regiunea intrării nervului
recurent în laringe (2-3 cm)

Rezecţia maximal subtotală a glandei tiroide

Acest tip de intervenţie chirurgicală a fost efectuat la 530 de pacienţi, la care procesul
tumoral afecta ambii lobi şi istmul tiroidian st. IIa (232), st. IIIa (208) [187, 188, 189].
Tehnica operaţiei: operaţiile s-au efectuat sub anestezie generală în poziţia pacientului
culcat pe spate cu capul retroflexat. Se efectua incizia cutanată de tip Kocher cu modificarea,
elaborată în clinica noastră (linia inciziei trece pe linia incizurii jugulare şi se prelungeşte
până la ½ suprafeţei muşchilor sternocleidomastoidieni). Instrumental se îndepărtează muşchii

Fig. 5.20. Afectarea suprafeţei laterale a glandei tiroide până Fig. 5.21. Schema operaţiei rezecţia maximal-subtotală a glan-
în zona glandelor paratiroidiene fără afectarea lor. dei tiroide. Momentul mobilizării şi transplantării glandelor
paratiroidiene cu fasciculul vascular în muşchiul sterno-clei-
do-mastoidian.

139
sternohioidian şi sterno-tiroidian. Operaţia de excizie a tumorii o începem din partea, unde,
conform spuselor bolnavului, au apărut pentru prima dată simptomele afecţiunii. Se vizualizează
polul superior, după care se aplică ligatura pe fasciculul tiroidian superior. În regiunea polului
inferior se vizualizează şi se păstrează nervul recurent, în locul intrării nervului recurent în
laringe se lasă ţesut glandular tiroidian sănătos în volum de cca 3-5gr. În regiunea polului
inferior se separă şi se leagă fasciculul vascular inferior. În caz dacă glandele paratiroidiene nu
sunt afectate, se separă şi se păstrează artera tiroidiană medială, iar glandele paratiroidiene
sunt coborâte şi implantate în ţesutul adipos dintre trahee şi esofag. Conservându-le astfel,
noi păstrăm funcţia acestor glande, importante pentru metabolismul de calciu în organism
(fig.5.20).

Fig. 5.22. Macropreparat. Fig. 5.23. Piesa operatorie prezentată după secţionare. Se aprecia-
Lobul afectat al glandei tiroide şi istmul înlăturate după ză nodul tumoral dur în lobul afectat (1), bine delimitat de 2,2x1,8
intervenţia „rezecţia maximal-subtotală a glandei tiroide” cm, culoare roză-surie, şi un alt nodul tumoral în istm (2), de cca
0,3x0,4 cm, albicios, bine delimitat

Lobul afectat şi istmul se mobilizează, capul bolnavului este întors respectiv în partea
opusă şi operaţia continuă la celălalt lob. Operaţia decurge în aceleaşi etape cu păstrarea
obligatorie a nervului recurent şi a ţesutului glandular sănătos (3-5 g) în regiunea penetrării
nervului în laringe. În caz dacă procesul tumoral s-a răspândit până în imediata apropiere de
glandele paratiroidiene noi le transplantăm în muşchiul sternocleidomastoidian. Operaţia este
reprezentată schematic în fig. 5.21.

Caz clinic (1)

Pacienta, a.n. 1957, s-a tratat în secţia „Tumori cap şi gât” a IOM de pe 30.11.2012.
până pe 10.12.2012. cu diagnosticul:„Ca glandei tiroide st.III, T3N0M0”. La internare bolnava
prezenta o formaţiune tumoroasă ce afecta lobul drept de 1,5x2,0 cm, în lobul stâng al glandei
tiroide – nodul de 1,5x2,8 cm. Disconfort periodic la deglutiţie, uneori sufocare.
Citologia nr 9868-68/2012 Carcinom papilar al lobului drept.
Pe 03.12.2012, sub anestezie generală intravenoasă a fost efectuată intervenţia
chirurgicală “Rezecţia maximal subtotală a glandei tiroide”. (Fig. 5.22, 5.23) În perioada

140
postoperatorie s-a înregistrat o eritemare


moderată a ţesuturilor moi adiacente plăgii,
care s-a resorbit ulterior. S-au efectuat
pansamente riguroase. Plaga s-a epitelizat
per primam, sutura intradermală sustrasă la

a 7-ea zi postoperator. Cosmetic favorabil.
Rezultatul histologic nr. 69164-73/05:
„Carcinom combinat:papilar – medular, cu
arii de hialinozăşi hemoragii în lobul drept
cu invazia tumorală în capsulă. În lobul
stâng două focare câte 2 mm în diametru de

carcinom analogic carcinomului din lobul
drept. Capsula tiroidiană a lobului stâng
Fig. 5.24 Carcinom combinat papilar-medular, cu arii de hialinoză,
intactă” (Fig. 5.24). cu invazia tumorală a capsulei (săgeata indică)
De pe 17.12.12 până pe 25.01.13 a primit o cură de radioterapie DS 50Gy.
În stare satisfăcătoare este externată la domiciliu sub evidenţaoncologului şi
endocrinologului la locul de trai, patru ani fără recidiv. Vindecată timp de 4 ani.
De pe 17.12.12 până pe 25.01.13 a primit o cură de radioterapie DS 50Gy.
În stare satisfăcătoare este externată la domiciliu sub evidenţaoncologului şi
endocrinologului la locul de trai, patru ani fără recidiv. Vindecată timp de 4 ani.

Caz clinic (2)

Pacienta, a.n. 1975, s-a tratat în secţia „Tumori cap şi gât” a IMSP Institutul Oncologic
de pe 11.12.2012 până pe 18.12.2012 cu diagnosticul: „Ca glandei tiroide T3N0M0 St. IIIa”.
La adresare primară bolnava prezenta: tumefiere indurativă în regiunea lobului drept de 1,56 x
3,84 cm în diametru, bine conturată, disconfort periodic la deglutiţie, senzaţie de ”nod” în gât,
slăbiciune generală, astenie progresantă.
În mod planificat pe13.12.2012, sub anestezie generală intravenoasă a fost efectuată
intervenţia chirurgicală în volum de „Rezecţia maximal subtotală al glandei tiroide” (Fig. 5.25).
Perioada postoperatorie a decurs relativ satisfăcător. Plaga s-a epitelizat per primam,
suturile sustrase la a 6-ea zi postoperator. Concomitent la pacientă s-a manifestat clinica de
hipocalciemie postrezecţională moderată, care a fost cupată prin administrarea intravenos a
sol. CaCl – 10% cca 15 ml zilnic. S-a administrat tratament conservativ corespunzător.
Rezultatul histologic nr. 99515-20/2012:„Carcinom papilar cu hialinoză, multiple
calcinate cu infiltrarea capsulei pe stânga, adenoame foliculare coloido-chistice în lobul
drept” (Fig. 5.26).
În stare satisfăcătoare bolnava este externată la domiciliu sub evidenţa oncologului şi
endocrinologului.

141
 


Fig. 5.25. Macropreparat. Parenchima ambilor lobi afectată Fig. 5.26. Micropreparat. Cancer papilar cu hialinoză
de tumoare, culoare roză, diam. 3 cm cu afectarea capsulei şi calcinate şi invazia capsulei tiroidiene

Indicaţii:
1. Tab. L-Thyroxin 100 mg dimineaţa.
2. Tab. Calciu+ Vit. D3 – câte 1 past. 2 ori/zi.
3. Evidenţa la oncolog şi endocrinolog la locul de trai.
4. Control la IMSP IO peste 1 lună, în prezent timp de 4 ani sănătoasă.

Caz clinic (3)

Pacienta, a.n. 1964, s-a tratat în secţia „Tumori cap şi gât” a IMSP Institutul Oncologic
de pe 09.03.2011 până pe 15.03.2011 cu diagnosticul „Struma Hashimoto a glandei tiroide.
Stare după tratament chirurgical”.
În mod planic pe 09.03.2011, sub anestezie generală intravenoasă a fost efectuată
intervenţia chirurgicală în volum de „Rezecţia maximal subtotală a glandei tiroide”, după
metoda descrisă mai sus (Fig. 5.27).




Fig. 5.27. Macropreparat. Glanda tiroidă excizată. Tumoarea afectea- Fig. 5.28. Carcinom papilar cu hialinoză cu infil-
ză ambii lobi tiroidieni, mai ales istmul cu dimensiuni de 2,5 cm în diametru, trarea capsulei pe fundal de strumă Hashimoto. În
la secţiune se vizualizează sectoare de hemoragie, şi calcinate. unele sectoare ale tumorii se vizualizează calcinate.

142
 Perioada postoperatorie a decurs relativ satisfăcător. Plaga s-a epitelizat per-primam,
suturile s-au înlăturat toate la a 6- a zi postoperator. Concomitent s-a administrat tratament
conservativ corespunzător. Analiza generală a sângelui, biochimia, coagulograma sângelui –
în limitele normei. RPR – negativ (09.03.11), grupa sangvină O(I), Rh pozitiv (09.03.11).
Rez. histologic postoperator nr. 18704-15/2011: Cancer papilar pe fond de struma
Hashimoto (Fig. 5.28).
În stare satisfăcătoare se externează la domiciliu.

Indicaţii:
1. Evidenţa la medicul de familie şi la endocrinolog la locul de trai.
2. Pulb. Calciu+ Vit. D3- un pliculeţ de 2 ori/zi o lună.3.Tab. L-Thyroxin 100 mcg/zi.
4.Controlul hormonilor tiroidieni T3, T4, TSH şi a calciului seric peste o lună.5.Control
la Policlinica IOM peste 3 luni, în prezent sănătoasă, 5 ani.

5.1.4. Tiroidectomia. Indicaţii

Tiroidectomia. Tehnica operaţiei: operaţiile s-au efectuat sub anestezie generală în poziţia
pacientului culcat pe spate cu capul retroflexat. Se efectuează incizia cutanată (elaborată de
noi, invenţie nr. 3003), care trece pe linia incizurii jugulare şi se prelungeşte până la marginea
posterioară a muşchilor sternocleidomastoidieni. Mobilizarea lambourilor cutanate. Apoi
instrumental se îndepărtează muşchiul sternohioidian şi sternotiroidian [23, 24, 25].
Operaţia de excizie a tumorii o începem din partea unde tumoarea afectează mai puţin unul
dintre lobii glandei tiroide (după datele USG a glandei tiroide până la operaţie). Se vizualizează
polul superior, după care se aplică ligatura pe fasciculul vascular tiroidian superior.

a) b)
Fig. 5.29 a) Tumora între 2 şi 4 cm în dimensiunea cea mai mare în limitele tiroidei cu afectarea multicentrică a
lobului controlateral (multicentrice).
b) Schema operaţiei tipice „Tiroidectomia” (excizia totală a ambilor lobi ai gl. tiroide cu păstrarea gl. parotiroidiene

143
 În regiunea polului inferior se vizualizează şi se păstrează nervul recurent. După vizu-
alizarea nervului se leagă fasciculul vascular inferior. În caz dacă glandele paratiroide nu sunt
afectate, se separă şi se păstrează artera tiroidiană medială, iar glandele paratiroidiene sunt
coborâte şi implantate în ţesutul adipos între trahee şi esofag, sau în muşchiul sternocleidomas-
toidian. Conservându-le astfel, păstrăm funcţiile acestor glande importante [208, 123].
Lobul şi istmul se mobilizează şi se separă cu ajutorul electrobisturiului de la inelele
traheei, capul bolnavului este întors respectiv în partea opusă şi operaţia continuă la lobul afectat.
Operaţia decurge în aceleaşi etape cu păstrarea obligatorie a nervului recurent. În caz dacă
procesul tumoral s-a răspândit în apropierea glandelor paratiroide, le transplantăm în muşchiul
sternocleidomastoidian (Fig. 5.29). În studiul nostru tiroidectomia nu a fost influenţată de forma
morfologică a tumorii, a prezenţei sau lipsei metastazelor. Am ţinut cont numai de gradul de
răspândire a procesului malign în parenchimul glandei tiroide, indiferent de sexul şi de vârsta
pacientului. Volumul tiroidectomiei era definitivat intraoperator.

Caz clinic (1)

Pacienta, a.n. 1948, s-a tratat în secţia „Tumori cap şi gât” a IMSP Institutul Oncologic
de pe 17.09.2003 până pe 28.09.2003 cu diagnosticul„Ca glandei tiroide. T3N0M0 st IIIa”.
La adresare primară bolnava acuza prezenţa formaţiunii tumorale a glandei tiroide, senzaţie
de „nod” în gât la deglutiţie, slăbiciuni generale; la USG bilateral se apreciază formaţiuni
tumorale bine conturate în LS al glandei tiroide formaţiune tumorală gigantă de 4,0 x 5,0cm.
La palpare dură, indoloră,parţial mobilă la actul de glutiţie, în lobul drept nodul de 1,7 x 1,0cm
în diametru.
În mod planificat pe 21.09.2003, sub anestezie generală intravenoasă a fost efectuată
intervenţia chirurgicală în volum de „Tiroidectomie”. (Fig 5.30, 5.31). Perioada postoperatorie
a decurs relativ satisfăcător. Plaga s-a epitelizat per-primam, suturile s-au înlăturat toate.
Concomitent s-a administrat tratament conservativ corespunzător. Pacienta a manifestat clinic
insuficienţă paratiroidiană postrezecţională moderată, care a fost cupată prin administrarea
intravenos a sol. CaCl – 10% – 10 ml zilnic.

Fig. 5.31. Piesa operatorie prezentată în fig. 4.26., în secţiune. Se

Fig. 5.30. Macropreparat. Ambii lobi şi istmul apreciază nodulii tumorali de 2,0-5,5 cm, ce afectează ambii lobi
tiroidian, înlăturate după intervenţia „tiroidecto- şi istmul glandei tiroide, de culoare brună-deschisă, cu zone de
mie” afectaţi de tumoră. hemoragie, necroză şi calcinate, cu invazia capsulei, morfologic.
Cancerul papilar.

144
Cancerul papilar.
Rez. histologic Nr. 80629-49/2005
„Carcinom papilar varianta foliculară, pe
alocuri varianta solidă, multifocar, cu invazia
capsulei incipiente tiroidiene, pe fond de
struma Hashimoto în ambii lobi. În lobul
stâng adenom folicular” (Fig. 5.32).
În stare satisfăcătoare bolnava se
externează la domiciliu sub evidenţa medicului


oncolog de sector.
Indicaţii:
1. Evidenţa la medicul de familie şi Fig. 5.32. Carcinom papilar, cu invazia capsulei,
varianta foliculară pe fon de strumă Hashimoto
oncologla locul de trai.
2. Pulb. Calciu+ Vit. D3- un pliculeţ de 2 ori/zi.
3. Tab. L-Thyroxin 75 mcg.
4. Controlul hormonilor tiroidieni T3, T4, TSH şi a calciului seric peste o lună. În
prezentsănătoasă timp de 3 ani.

Caz clinic (2)

Pacienta, A.,a.n. 1965, s-a tratat în secţia „Tumori cap şi gât” a IMSP Institutul
Oncologic de pe 12.09.2014 până pe 16.09,2014 cu diagnosticul:„Cancer al glandei tiroide St.
III, t3N0M0. Hipotiroidie postoperatorie. Hipoparatiroidie forma grav medie postoperatorie
Stare după tratament chirurgical.”
În mod planificat pe 12.09.2014, sub anestezie generală intravenoasă a fost efectuată
intervenţia chirurgicală în volum: „Tiroidectomie” (Fig. 5.33).
Perioada postoperatorie a decurs relativ satisfăcător. Plaga s-a epitelizat per-primam,
firele plăgii s-au înlăturat la a 5-a zi. Concomitent s-a administrat tratament conservativ
corespunzător. Pacienta a manifestat clinic insuficienţă paratiroidiană postoperatorie
moderată, care a fost cupată prin administrarea intravenos a sol. CaCl – 10% – 15 ml zilnic.
Rez. histologic nr. 83533-45/2014: ”Carcinom papilar multifocar în limitele unui
adenom folicular şi câteva microfocare neîncapsulate şi parţial încapsulate (câte 2-4 mm

Fig. 5.33. Macropreparat. Se vizu-

alizează tumoarea ambilor lobi ai
glandei tiroide, formă multifocară
(în lobul stâng 2 focare – d-0,5 cm,
în istm – focar, în lobul drept – focar
cu zonă de hemoragie de 0,75 cm).
Afectarea capsulei.

145
în diametru), pe fond de struma Hashimoto (varianta mixtă din celule columnare şi
clarocelulare). Pe alocuri cu invazia capsulei tiroidiene” (Fig. 5.34).
În plan combinat pacientei i s-a recomandat o cură de radioterapie postoperatorie – 45
gr. în stare satisfăcătoare se externează la domiciliu.

Indicaţii:
1. Evidenţa medicului de familie şi a oncologului la locul de trai.
2. Pulb. Calciu+ Vit. D3- un pliculeţ de 2 ori/zi o lună.
3. Sol.CaCl 10% -10 ml i/v o dată în zi, 10 zile
4. Tab. L-Thyroxin 100 mcg/zi.
5. Controlul hormonilor tiroidieni T3, T4, TSH şi a calciului seric peste o lună.
6. Control la Policlinica IOM peste 2 luni.
7. Internare în secţia Radioterapie Nr.2 pe 17.09.2014 (Forma -027, analiza generala
asângelui, biochimia, coagulograma).
În prezent, fără recidive şi metastaze – 2,5 ani.

Fig. 5.34. Carcinom papilar, varianta foliculară, angioinvaziv pe fon

de adenom folicular, pe alocuri cu invazia capsulei.

146
 5.2. OPERAŢII ORGANOMENAJANTE MINI-INVAZIVE
în tratamentul chirurgical al cancerului tiroidian implimentate de
A. Ţîbîrnă(perfecţionarea la Milano, 2014)
Tabelul 5.10
Indicaţii: (T1N0M0; T2N0M0 – 26 pacienţi)

St. I T1N0M0 St. II T2N0M0

Volumul operaţiei Total
Nr. Abs % Nr.abs %
Rezecţia gl. tiroide (lob+istm) 14 12 46 2 7,7
Rezecţia subtotală 11 7 26,9 4 15,3
Tiroidectomie 1 1 3,8 - -
TOTAL 26 20 - 6 -
Ca obiectiv abordul chirurgical minim-invaziv, fiind o metodă relativ nouă, are ca scop
micşorarea sindromului algic postoperator, îmbunătăţirea rezultatelor cosmetice ale operaţiilor,
micşorarea termenului de spitalizare a pacientului în timpul tratamentului. [55, 105, 123].
Sarcinile:
– Evitarea complicaţiilor postoperatorii (lezarea nervului recurent, hipoparatiroidismul,
supurarea plăgii).
– Reducerea timpului de spitalizare.
– Micşorarea termenului de tratament postoperator inclusiv şi cel analgezic.
– Beneficiu în cost al tratamentului tiroidian.
Variantele anatomice vasculare şi nervoase devin extrem de importante în condiţiile
practicării tehnicilor minim-invazive atât în tiroidectomii, cât şi în hemitiroidectomie, şi în
rezecţia unui singur lob.

Avantajele chirurgiei mini-invazive:

1. siguranţă intraoperatorie;
2. vizualizarea directă şi controlul glandelor paratiroide superioare şi inferioare;
3. vizualizarea intrării nervului recurent în laringe;
4. sinecostul mic al operaţiilor;
5. rata joasă a lezării nervilor recurenţi – sub 1%;
6. timpul de spitalizare se reduce – 3-6 zile;
7. tratament minimal postoperator, inclusiv cu analgezice;
8. complicaţii postoperatorii minimale.
După metoda nouă, însuşită la specializarea în clinica oncologică din Milano, noi am
efectuat 50 de operaţii mini-invazive: în cazuri de adenoame tiroidiene – 21 de pacienţi şi 26 –
în cazuri de cancere tiroidiene.

147
Pentru acest tip de operaţii există anumite indicaţii şi cerinţe:
1. afestarea unui singur lob, posibil cu trecere pe istm;
2. nodulul tumoral nu trebuie să depăşească 2,0-2,5 cm în diametru;
3. fără metastaze ganglionare cervicale;
4. capsula glandei intactă;
5. nu se va efectua în caz dacă pacientul are gâtul scurt.
Operaţia se efectuează sub anestezia generală în poziţia bolnavului cu pilier sub omoplaţi.
Incizia cutanată se efectuiază în regiunea cervicală anterioară la nivelul cartilajului cricotiroidian.
Lungimea inciziei în medie variază de la 2,5 la 4,5 cm. Lamboul superior se mobilizează până
la marginea superioară a cartilajului tiroidian, iar lamboul inferior – până la manubriul sternal şi
marginea superioară a claviculei. După aceasta se secţionează fascia cervicală superficială până la
linia albă, ulterior pe linia albă se vizualizează suprafaţa anterioară a istmului tiroidian. Se schimbă
poziţia capului pacientului spre partea opusă a lobului afectat. Instrumental se îndepărtează
muşchii sternohioidian şi sternotiroidian, astfel vizualizându-se polul superior al lobului afectat.
Lobul afectat se mobilizează medial pentru vizualizarea şi monitorizarea nervului recurent pe tot
parcursul lui. După aceasta se mobilizează polul inferior al lobului tiroidian afectat şi se rezectează
acest lob. Plaga se suturează ermetic în straturi şi se drenează cu dren pasiv.

Avantajele chirurgiei mini-invazive

Concluzii:
Rezecţia glandei tiroide prin metoda mini-invazivă începe să câştige teren în faţa chirurgiei
clasice.
1. Vizualizarea nervului laringeu inferior în timpul rezecţiei tiroidiene este recomanda-
tă pentru evitarea leziunilor acestui nerv.
2. Incidenţa cicatricelor neestetice postchirurgicale în chirurgia mini-invazivă se reduce
sub 1%.
3. Complicaţiile cum ar fi infectarea plăgii postoperatorii şi lezarea nervului recurent, se
reduc la 0,5%.
4. Avantajul cosmetic al inciziei mici, folosind tehnica minimal invazivă, este evidentă.

Caz clinic. (1)

Pacienta, a.n. 1979, s-a tratat în secţia „Tumori cap şi gât” a IMSP Institutul Oncologic
de pe 08.02.2014 până pe 10.02.2014 cu diagnosticul:„Ca glandei tiroide T2N0M0 st IIa”. La
adresare primară bolnava acuza: prezenţa unei formaţiuni tumorali a glandei tiroide, slăbiciune
generală; USG-fic în LS al glandei tiroide – formaţiune tumorală hipoechogenă, bine conturată
de 1,4 x 1,0 cm. La palpare semidură, indoloră, parţial mobilă la actul de glutiţie.
În mod planic pe 08.02.2016, sub anestezie generală intravenoasă a fost efectuată
intervenţia chirurgicală mini-invazivă în volum de: „Rezecţia glandei tiroide pe dreapta+”.

148
 Perioada postoperatorie a decurs relativ satisfăcător. Plaga s-a epitelizat per-primam, firele
plăgii s-au înlăturat la a treia zi. Concomitent s-a administrat tratament conservativ corespunzător.
La pacientă s-a manifestat o clinică de insuficienţă paratiroidiană postrezecţională moderată,
carea fost cupată prin administrarea intravenos a sol. CaCl – 10% - 10 ml zilnic.
Rez. histologic Nr. 8683-7/2014 „Carcinom papilar, cu invazia tumorală masivă în
capsula proprie a tumorii. Capsula tiroidiană este intactă, pT2aN0M0”.

Fig. 5.35. Marcarea liniei inciziei Fig. 5.36. Incizia pielii regiunii cricotiroidiene

Fig. 5.37. Mobilizarea lambourilor cutanate Fig. 5.38. Vizualizarea nervului recurent

Fig. 5.39. Înlăturarea lobului şi istmului în bloc cu Fig. 5.40. Piesa morfologică înlăturată
tumoarea

149
 
Fig. 5.41. Suturarea plăgii. Drenaj pasiv Fig. 5.42. Carcinom papilar angioinvaziv

Caz clinic. Etapele operaţiei mini-invazive:

Fig. 5.43. Schematic: linia inciziei ... la nivelul carti- Fig. 5.44. Vizualizarea tumorii malignizate
lajului tiroidian (3 cm). (lobul drept).

Fig. 5.45. Macropreparat după operaţia mini-invazivă Fig. 5.46. Macropreparat după operaţia mini-invazivă
de rezecţie a glandei tiroide (excizia lobului drept şi în cancerul glandei tiroide al istmului. Tiroidectomia.
istmului), cancer folicular. Tumoare albicioasă în regiunea istmului glandei tiroide.

150
 
Fig. 5.47. Pacienta după 5 zile după operaţie. Fig. 5.48. Carcinom papilar cu invazia tumorală în cap-
Linia suturii fără edem, cicatrizare per primam. sula proprie a tumorii. Capsula tiroidiană este intactă.
Efect cosmetic favorabil. pT2aN0M0

5.3. OPERAŢII LĂRGITE

Tiroidectomia lărgită cu excizia ţesuturilor moi cervicaleşi a muşchilor adiacenţi

Indicaţii: (confom clasificării noi, (2018) T3a – 75 pacienţi) [63]

I tip a) cu răspândirea extraglandulară minoră a cancerlui tiroidian (în muşchi şi ţesuturile
moi n. recurent) T3aN0, T N0 (5, 6, 7)

a) b)
Fig. 5.49. a) Tumora mai mare în dimensiunea sa cu răspândirea extraglandulară cu afectarea capsulei
(în muşchi şi ţesuturile moi); b) Schema operaţiei lărgite: Tiroidectomia lărgită cu excizia ţesuturilor
moi adiacente cervicale, muşchilor afectaţi

Caz clinic (1)

Pacientul, A., a.n. 1954, s-a tratat în secţia „Tumori cap şi gât” a IMSP Institutul
Oncologic de pe 04.11.2012 până pe 18.11.2012 cu diagnosticul: „Cancer al glandei tiroide
St. III, T3N1aM0. Mt. în ganglionii limfatici paratraheali mediastinal superior. Stare după
tratament chirurgical.”

151
 În mod planificat pe 07.11.2012, sub anestezie generală intravenoasă a fost efectuată
intervenţia chirurgicală în volum de “Tiroidectomie lărgită cu excizia m. tirohioidieni, stratului
muscular al esofagului. Înlăturarea a doi ganglioni limfatici paratraheali mediastinali
superiori” (Fig. 5.50).

Fig. 5.50. Tumoarea masivă în lobul stâng

al glandei tiroide, cu afectarea muşchilor
tirohioidieni, stratul muscular al esofagului cu
rezecţia lor, la exterior î parenhima tumorii se
vizualizează microcalcinate.

Perioada postoperatorie a decurs relativ satisfăcător. Plaga s-a epitelizat per-primam,

suturile s-au înlăturat toate. Concomitent s-a administrat tratament conservativ corespunzător.
Analiza generală a sângelui, biochimia, coagulograma sângelui – în limitele normei. RPR –
negativ (07.11.12), grupa sangvină O(I), Rh pozitiv (07.11.12).
Rez. histologic nr. 103739-60/2012: Carcinom pailar, neîncapsulat, varianta mixtă
foliculară, clarcelulară şi din celule clare, pe fond de struma Hashimoto, cu invazia tumorală
discutabilă în capsula tiroidiană. Cu metastaze de carcinom papilar în doi noduli paratrahiali
(Fig. 5.51).
În stare satisfăcătoare se externează la domiciliu.


Fig. 5.51. Carcinom papilar cu invazia capsulei



tiroidiene.

Indicaţii:
1. Evidenţa la medicul de familie şi oncolog la locul de trai.
2. Praf Calciu+ Vit. D3 – un pliculeţ de 2 ori/zi o lună.
3. Tab. L-Thyroxin 100 mcg/zi.
4. Controlul hormonilor tiroidieni T3, T4, TSH şi a calciului seric peste o lună.
5. Control la P-ca IOM peste 3 luni.
6. În plan combinat a primit o cură de radioterapie postoperatorie – doza 45 Gy.

152
Caz clinic (2)

Fig. 5.52. Pacienta N., 59 ani, DS „Cancerul glandei tiroide

stadiul IVa, T4N0N0”. Pe 16.05.2007, sub anestezie generală
a fost efectuată operaţia tiroidectomie combinată cu reze-
cţia anterioară a traheei (3 inele). Rezultatul histologic nr.
13274-88/2008: „Carcinom papilar angioinvaziv al glandei
tiroide cu formarea structurilor fuziforme microfolicula- Carcinom papilar şi calcinate în capsula tumorii şi
invazie în cartilajul traheei
re”. Luând în consideraţie rezultatul morfologic şi gradul
de răspândire a maladiei, bolnava postoperator a urmat o
cură de radioterapie cu doza sumară = 40 Gy. Perioada de
supraveghere 9 ani şi 7 luni cu stabilizarea procesului. În
imagini se vizualizează etapele operaţiei; tratament hormo-
nal de substituire.

153
Caz clinic (3)

2
1

3 muşchiul 4
esofagului



Carcinom folicular cu invazia capsulei tumorale,

cu răspândirea în muşchiul
esofagului

5 Fig. 5.53. Pacienta P., 61 ani, DS „Cancerul glandei tiroide

st. IIIa, T3N0N0”. Pe 09.09.2008, sub anestezie generală
intravenoasă a fost efectuată intervenţia chirurgicală
„Tiroidectomia lărgită” cu exciza ţesutului muscular
al esofagului. Rezultatul histologic nr. 13274-88/2008:
„Carcinom folicular cu invazia capsulei”. Având în vedere
rezultatul morfologic şi gradul de răspândire a maladiei,
bolnava postoperator a urmat o cură de radioterapie cu
doza sumară = 40 Gy. Perioada de supraveghere 7 ani şi 2
luni cu stabilizarea procesului. În imagine se vizualizează
etapele operaţiei.

154
 5.4. OPERAŢII COMBINATE
5.4.1. Tiroidectomia combinată cu afectarea traheii, laringelui, cartilajului tiroidian

Tiroidectomia combinată+rezecţia 1-3 inele ale traheii, rezecţia laringelui, stratului

muscular al esofagului (T4a, IVa st.) [71, 181, 188]
Indicii: afectarea totală a glandei tiroide cu răspândirea procesului în trahee, cartilajul
cricotiroid, esofag, n. recurent.

a) b)
Fig. 5.54. a) Tumoare de orice dimensiune cu fixarea capsule tiroidiene, cu răspândirea majoră (în trahee, laringe,
esofag) T4N0M0; b) Schema operaţiei tiroidectomiei combinate + rezecţia, 1-3 inele ale traheei, rezecţia cartilaju-
lui laringean, rezecţia stratului muscular al esofagului.

Caz clinic (1)

Pacienta S., 51 de ani, a fost internată în secţia „Tumori cap şi gât şi microchirurgie”
a Institutului Oncologic la 16.04.1986 cu diagnosticul: cancer tiroidian, st. IV, T4 N0 M0. La
internare a prezentat existenţa unei formaţiuni tumorale pe suprafaţa anterioară a gâtului,
respiraţie dificilă, mai ales în timpul nopţii şi degludiţie dureroasă. La palpare în regiunea
lobului drept, a istmului şi parţial în lobul stâng se depista nodul tumoral de 8 cm de consistenţă
dură, cu suprafaţă tuberoasă, nodulul era parţial fixat, pielea nu adera la tumoare, palparea
era putin dureroasă. La scintingrafie s-au depistat noduli „reci” (Fig. 5.54: a,b,c,d).
Analiza citologică N 75785 a depistat cancer. Prin radiografie s-a depistat micşorarea
lumenului esofagului şi deplasarea spre stânga în regiunea C4-C6. Sub anestezie generală a
fost efectuată tiroidectomia largită din dreapta. Morfologic s-a depistat cancer medular cu
răspândirea procesului pe stratul muscular al peretelui esofagian şi 3 inele traheale. Metastaze
nu au fost depistate.
Perioada postoperatorie – fără complicaţii. Morfologic – cancer medular. În plan combinat
a primit o cură de radioterapie postoperatorie – 50 Gy. Pacienta primeşte hormonoterapie de
substituire. Sănătoasă – timp de 8,5 ani – traheostomă planificată.

155
 a) b)

d)
c)




Fig. 5.55. Pacienta S. Cancer tiroidian: a) la ra-

diogramă se vizualizează deplasarea traheei şi
c) Carcinom medular cu răspândirea procesului pe esofagului în stânga; b) piesa operatorie: glan-
stratul muscular al peretelui esofagian şi 3 inele da tiroidă cu inelele traheale rezectate; d) la 8,5
traheale (1, 2, 3). ani după operaţie fără recidive şi metastaze.

Caz clinic (2)

Pacienta G., 59 de ani, internată în secţia „Tumori cap şi gât” în perioada
20.04- 18.06.1979 cu diagnosticul de cancer tiroidian răspândit în trahee şi esofag, st. IVa , T4
N0 M0. Pacienta a observat pe partea anterioară a gâtului un nodul, care evolua repede. La
internare prezenta acuze de existenţa unei formaţiuni tumorale, răguşală, disfagie, tuse cu
fire sangvinolente. Local: în lobul drept, istm şi parţial în lobul stâng se depista o tumoare
dură, tuberoasă, parţial fixată la deglutiţie, dureroasă la palpare. Pielea deasupra tumorii
nemodificată. La scintigrafie s-au depistat noduli „reci”. La radiografie – îngustarea lumenului
traheii şi a esofagului la nivelul C5-C6-C7, cu deplasare spre stânga. Rezultatul analizei
citologice N 57183 – cancer tiroidian. În 12.05.1979 sub anestezie generală a fost efectuată
tiroidectomia combinată.

156
 a) b)

c) d)


 

Fig. 5.56. Bolnava G. Cancer local-răspândit al glandei

tiroide: a – radiografia a arătat îngustarea lumenelor
traheei şi esofagului la nivelul C5-6-7 (vezi săgeţile);


b – piesa operatorie, glanda tiroidă modificată cu 6

inele traheale rezectate; c – la 4 ani după tiroidectomie
combinată cu rezecţia traheei şi stratul muscular al
d) Carcinom medular cu arii de hialinoză
esofagului. Pacienta fără recidive şi metastaze. Se vede
cu invazia tumorală în capsulă şi ţesuturile
traheostoma plană, după 5,5 ani după operaţie.
adicente

Descrierea operaţiei:
Incizie cutanată în formă de semilună cu excizia dermei deasupra tumorii
Inspecţia tumorii a arătat, că ea ocupa tot lobul drept, istmul şi parţial lobul stâng al
glandei tiroide, invadând traheea şi esofagul până la linia claviculară şi nervul recurent. în
mediastimul anterior au fost depistaţi ganglioni limfatici modificaţi de 0,3-0,5 cm.
A fost rezectat stratul muscular al peretelui esofagian (5 cm), fără a penetra mucoasa.
În regiunea cartilajului cricoid a fost penetrată traheea şi sub control vizual a fost extirpată
glanda tiroidă în bloc cu 6 inele traheale, stratul muscular parietal esofagian, nervul recurent
pe dreapta şi ţesuturile moi cervicale (vezi fig. 5.56, b)
Defectul peretelui esofagian a fost recuperat cu lambou din muşchiul sterno-cleido-
mastoidian. Plaga a fost suturată în straturi, a fost aplicat traheostomul planificat. Cicatrizare
primară.

157
 Analiza morfologică a piesei operatorii a confirmat diagnosticul de cancer medular al
glandei tiroide cu invazie în peretele esofagian şi trahee până la mucoasă. În ţesutul celular
paratraheal s-au depistat metastaze ale cancerului medular.
În cadrul tratamentului combinat pacienta a fost supusă în perioada 21.05-18.06.1979
unei cure de telegamaterapie postoperatorie în doză de 41 Gy. În ianuarie 1980, pe suprafaţa
laterală a gâtului din dreapta a apărut un conglomerat de ganglioni limfatici modificaţi cu o
evoluţie rapidă. A fost supusă operaţiei Crile pe dreapta. Morfologic s-au depistat metastaze
ale cancerului tiroidian medular.
Perioada postoperatorie a decurs fără complicaţii, cicatrizare primară. A fost monitorizată
11 ani, în stare bună, folosea canula traheostomică (vezi fig.5.54, c)

5.4.2. Tiroidectomia combinată cu evidarea ganglionilor cervicali paratraheali,

mediastinali (operaţie combinată)

a) b)
Fig. 5.57. a) Răspândirea focarului primar în glanda tiroidă cu afectarea capsulei în stratul muscular al esofa-
gului şi metastaze în ganglionii limfatici paratraheali, mediastinali; b) Schema operaţiei combinate. Tiroidec-
tomia combinată cu rezecţia stratului muscular al esofagului.

a) cu răspândire majoră (în trahee, laringe, esofag) T4N0M0;

b) răspândirea focarului primar în glanda tiroidă cu afectarea capsulei şi metastaze în
ganglionii limfatici cervicali, paratraheali, mediastinali. T3N2M0, T4N1M0 [182,
184].

Caz clinic (1)

Bolnavul N., 53 ani, DS: „Cancer al glandei tiroide st. IVb, T4N3Mx”. S-a tratat în
secţia „Tumori cap şi gât” a IMSP Institutul Oncologic de pe 11.02.2009 până pe 19.03.2009.

158
Pe 26.02.2009, sub anestezie generală intravenoasă a fost efectuată intervenţia chirurgicală
„Operaţie Cryle pe stânga + tiroidectomie” (combinată). Rezultatul histologic nr.
13274- 88/2008: „Carcinom folicular nediferenţiat angioinvaziv al glandei tiroide cu
formarea structurilor fuziforme microfoliculare. Metastaze în ganglionii limfatici extirpaţi”.
Se vizualizează etapele operaţiei. Luând în consideraţie rezultatul morfologic şi gradul de
răspândire a maladiei, bolnavul postoperator, a primit o cură de polichimioterapie pe motiv de
Mt pulmonare. Tratament hormonal de substituire. Perioada de supraveghere 7 ani şi 10 luni

c) d)



e)

Carcinom folicular slab diferenţiat cu

invazia capsulei

Fig. 5.58. Bolnavul N., 53 ani, DS: „Cancer al glandei tiroide st. IVb, T4N3Mx”. S-a tratat în secţia
„Tumori cap şi gât” a IMSP Institutul Oncologic de pe 11.02.2009 până pe 19.03.2009. Pe 26.02.2009,
sub anestezie generală intravenoasă a fost efectuată intervenţia chirurgicală „Operaţie Cryle pe
stânga + tiroidectomie” (combinată). Rezultatul histologic nr. 13274-88/2008: „Carcinom folicular
nediferenţiat angioinvaziv al glandei tiroide cu formarea structurilor fuziforme microfoliculare.
Metastaze în ganglionii limfatici extirpaţi”. Se vizualizează etapele operaţiei. Luând în consideraţie
rezultatul morfologic şi gradul de răspândire a maladiei, bolnavul postoperator, a primit o cură
de polichimioterapie pe motiv de Mt pulmonare. Tratament hormonal de substituire. Perioada de
supraveghere 7 ani şi 10 luni cu stabilizarea procesului.

159
cu stabilizarea procesului.
Caz clinic (2)
Pacienta L., a.n. 1979, s-a tratat în secţia „Tumori cap şi gât” a IMSP Institutul Oncologic
de pe 30.11.2012 până pe 13.12.2012 cu diagnosticul: „Ca glandei tiroide T3N1bM0 St. IIIb”.
La adresare primară bolnava prezenta: formaţiune tumorală în lobul stâng al glandei tiroide
de cca 2,5x1,0 cm, g/l cervicali şi supraclaviculari pe stânga măriţi până la 3 cm. Cit. nr.





Fig. 5.59. Carcinom combinat papilar multifo-

car, cu varianta foliculară pe fond de Struma
Hashimoto

691830/2012: Carcinom papilar, în g/l Mts de carcinom papilar.

În mod planificat pe 05.12.2012, sub anestezie generală intravenoasă a fost efectuată
intervenţia chirurgicală în volum de: „Evidare ganglionară cervicală pe stânga, varianta
tiroidiană, paratraheală şi mediastinală + Rezecţia maximal subtotală a glandei tiroide” plus
rezecţia ţesuturilor moi adiacente (muşchii tirohioidieni, platisma), operaţie combinată (vezi

160
fig. 5.59). Perioada postoperatorie a decurs relativ satisfăcător. Plaga s-a epitelizat per primam,
suturile sustrase la a 6-8-a zi postoperator. Concomitent a primit tratament conservativ:
transfuzii de plasmă proaspăt congelată A(II) Rh+; Aminoplasmol; Sol. CaCl – 10% - 10 ml
zilnic; antibioticoterapie; vitaminoterapie; tab.T-tyroxin -100 mg zilnic per os.
Analiza generală a sângelui, biochimia, coagulograma – în limitele normei. RPR(3.12.12)
şi SIDA(5.12.12) negative. Rezultatul histologic postoperator nr.96964-91/2012: „Carcinom
papilar multifocar, varianta mixtă-foliculară şi cu creştere solidă, care afectează lobul stâng
tiroidian şi infiltrează capsula glandei, pe fond de struma Hashimoto în ambii lobi. În 1 din
2 noduli limfatic paratraheali – Mts. de cancer papilar. În 3 din 4 noduli mediastinali – Mts.
de cancer papilar şi în cinci noduli cervicali – Mts. de cancer papilar. În stare satisfăcătoare
bolnava este externată la domiciliu sub supravegherea oncologului şi endocrinologului la locul
de trai.

Indicaţii:
1. Tab. L-Thyroxin 100 mg dimineaţa.
2. Tab. Calciu + Vit D3 – câte 1 past. 2 ori /zi.
3. Evidenţa la oncolog şi endocrinolog la locul de trai.
4. În plan combinat s-a administrat o cură de radioterapie postoperatorie – 45
Gy.Sănătoasă timp de 5 ani.

Caz clinic (3)

Tirodectomia combinată cu sternotomie cu evadarea ganglionilor limfatici
paratraheali,mediastinali, anteriori şi posteriori (T4b IV a st.)

Fig. 5.60 Schema operaţiei combinate: Tirodoidectomia combinată cu

sternotomia cu evadarea ganglionilor limfatici cervicali paratraheali,
mediastinali (nivelul V)

161
Caz clinic (4)
În data de 12.02.2007, pacienta C., a.n. 1987, a fost internată în secţia „Chirurgia
tumorilor cap şi gât” a Institutului Oncologic din Moldova cu diagnosticul „Cancer tiroidian
T3N1bM0 st. IIIb”. La internare bolnava acuza creşterea volumului glandei tiroide, prezenţa unui
nodul tumoral în lobul drept al glandei tiroide, senzaţie de corp străin, dificultăţi în deglutiţie,
senzaţie de compresie în gât. La palpare am depistat mărirea ganglionilor limfatici de la
nivelul gâtului pe dreapta, de consistenţă dură. La USG a fost detectat un nodul tumoral pe
lobul drept de 4,5-3,8 cm în diametru, cu sectoare de destrucţie, cu trecerea în istmul glandei,
precum şi afectarea ganglionilor laterali ai gâtului şi a celor mediastinali. La CT a organelor
mediastinale au fost depistaţi ganglioni limfatici măriţi, începând de la marginea inferioară a
claviculei până la arcul aortic.

c d

Fig. 5.61. Etapele operaţiei: a) schematic linia inciziei cutanate în regiunea cervicală şi partea interioară a
sternului; b) mai întâi s-a efectuat etapa cervicalăa evadării ganglionului în teacă pe dreapta, apoi etapa
mediastinală după sternotomie momentul evadării ganglionilor limfatici mediastinali; c)câmpul operator după
evadarea ganglionilor limfatici mediastinali se vizualizează cârja aortei; d) momentul ostesintezei sternului cu
ajutorul sârmei metalice.

În data de 20.02.2007, sub anestezie generală a fost realizată operaţia combinată

„Tiroidectomie cu excizia fasciei ţesutului cervical pe dreapta+toracotomie cu
extirparea ganglionilor limfatici mediastinali+timectomie”. (Etapa mediastinală a fost
efectuată de prof. N. Gladun), (fig. 5.61).
Perioada postoperatorie a decurs fără complicaţii, rana s-a vindecat per primam, tuburile
de drenaj active ale mediastinului au fost scoase peste 5 zile.

162
 a b
gl.
cervicali
 
gl. tiroidă



gl.
mediaste- 
nali

Macropreparat: se vizualizează glanda Carcinom folicular cu afectarea capsulei tiroidiene

tiroidă cu afectarea ambilor lobi, sus în slab diferenţiat. Metastaze în toţi
dreapta – ganglionii limfatici cercicali, ganglionii limfatici cervicali şi mediastinali.
jos în dreapta – ganglionii limfatici
mediastinali
c d

Pacienta prima zi după operaţie. Drenaje aspi- Pacienta peste trei luni după operaţie
rative în plaga cervicală şi mediastin

Fig. 5.62. Tirodectomie combinată cu sternotomia cu evadarea ganglionilor limfatici paratraheali,

mediastinali, anteriori şi posteriori.

Rezultatul cercetărilor histologice postoperatorii Nr. 10781-90 / 2007: „Cancer folicular

slab diferenţiat cu afectarea capsulei glandei. Metastaze în toţi ganglionii limfatici
examinaţi la nivelul gâtului şi mediastinului. În timus a fost relevată hiperplazia corticală
şi formaţiuni chistice”.
În plan combinat pacienta a primit o cură postoperatorie de radioterapie în regiunea
cervicală a glandei tiroide pe dreapta, doza – 45 Gy. În regiunea mediastinului – 30 Gy. Tratament
hormonal de substituire. Sănătoasă timp de 9 ani. Căsătorită. A născut o fetiţă sănătoasă.

163
Concluzii la capitolul V.

În secţia „Chirurgia tumori cap şi gât” a Institutului Oncologic din R. Moldova – clinica
universitară „Nicolae Testemiţanu” (şef catedra de oncologie – M. Sofroni, prof. univ.) pe
parcursul a 40 de ani (1980-2020) au fost trataţi chirurgical – 18549 de pacienţi cu patologie
nodulară a glandei tiroide, dintre care care – 7580 (40,8%) cu adenom tiroidian, 2307 (12,4%)
– guşă toxică nodulară, 2201 (11,8%) – tiroidită autoimună, 6461 (34,8%) – cancer tiroidian. În
baza implementării„medicinii personalizate” am elaborat noi tipuri de intervenţii chirurgicale
individuale după criteriile noii stadializări a cancerului (Factor de prognostic, vârsta – 55
ani, tumoare primară, T-extensia extratiroidiană, T3a>4 cm în dimensiune limitată în glanda
tiroidă, T3b – extensia extratiroidiană în ţesuturi şi organe adiacente (muşchi, trahee, laringe,
n. recurent, esofag). Definirea ganglionilor limfatici, cervicali şi mediastinali superior – nivelul
– VII – operaţii tipice, lărgite, combinate (2488 pacienţi). În rezultat supravieţuirea cancerului
tiroidian incipient înalt-diferenţiat – 100%.
Operaţiile organomenajante mini-invazive în tratamentul chirurgical al cancerului
tiroidian au fost implimentate de A. Ţîbîrnă (perfecţionare la Milano, 2014). Au fost operaţi 26
de pacienţi, dintre care 20 pacienţi st. I şi 6 - st. II.

Avantajele chirurgiei mini-invazive:

1. Siguranţă intraoperatorie;
2. Vizualizarea directă şi controlul glandei paratiroidiene;
3. Vizualizarea intrării nervului recurent în laringe;
4. Sinecostul mic al operaţiilor;
5. Timpul de spitalizare se reduce la 3-6 zile;
6. Complicaţii postoperatorii minimale;.
Indicaţii şi cerinţe la acest tip de operaţii:
1. Afectarea unui singur lob;
2. Nodulul tumoral nu trebuie să depăşească 2,0-2,5 cm în diametru;
3. Fără metastaza ganglionilor cervicali;
4. capsula glandei intactă;
5. nu se va efectua în caz dacă are gâtul scurt.

Ca rezultat, supravieţuirea în cancer tiroidian incipient (st. I, T, NOMO) înalt diferenţiat

a constituit 100%.

164
 CAPITOLUL VI
Prognosticul şi tipul histologic al cancerului glandei tiroide
6.1. Prognosticul cancerului glandei tiroide

Factorii, care influenţează prognosticul general şi supravieţuirea fără recidive a bolnavilor

cu cancere tiroidiene, pot fi împărţiţi în 4 grupuri: [11]; [7]; [19]
1. Biologici – potenţialul de invazie tumorală şi de diseminare metastatică, specific
cancerului tiroidian. Despre aceşti factori putem judeca după forma morfologică
a tumorii, varianta ei histologică, capacitatea de invazie în capsule (tumorală şi
glandulară), invazia în vase, caracterul multifocal al tumorii ş.a.
2. Demografici – vârsta şi sexul pacienţilor.
3. Factorul de timp – perioada de la debutul bolii până la diagnostic. Acest factor este
practic imposibil de estimat, deşi teoretic e clar, că tumoarea are nevoie de timp pen-
tru a realiza programul său biologic. În caz de progresare rapidă, ca, de exemplu, în
caz de cancer anaplazic, acest timp e foarte scurt. Microcarcinomul papilar poate
avea o evoluţie foarte lentă, asimptomatică. Factorul de timp are un impact negativ
asupra prognosticului, favorizând diagnosticul tardiv al cancerului tiroidian. Acest
factor poate fi redus la minimum doar prin depistare precoce cu ajutorul metodelor
diagnostice moderne. Dar aceste metode, fiind costisitoare, sunt argumentate doar
pentru grupurile cu risc crescut de cancer tiroidian (ex.: persoane care în copilărie au
fost supuse tratamentului radioterapeutic, copiii purtători de oncomutaţii în genomul
RET, implicat în cancer medular, sau persoane cu sindrom MEN).
4. Tratamentul radical este unicul factor de prognostic, de care dispune medicul
şi se cere selectată metoda radicală şi adecvată gradului de răspândire a tumorii
şi potenţialului de agresivitate al acesteia. Radicalismul exagerat nu contribuie la
ameliorarea indicilor supravieţuirii fără recidive, în schimb are riscul unor complicaţii
severe, care duc la invaliditate [66, 96].
În cancerul glandei tiroide prognosticul depinde în mare măsură de următorii factori:
□ Tipul histologic al cancerului;
□ Prezenţa de metastaze la distanţă;
□ Volumul şi propietăţile invazive ale tumorii primare, în special, invazia în capsulă;
□ Mt regionale, mai ales în colectoare de nivel I-V;
Vârsta bolnavului (până la 45 de ani sau după) se ia în consideraţie în formele diferenţiate
histologic şi mai puţin sau defel în cancere medulare, nediferenţiate, anaplazice. Cancerele slab
diferenţiate şi anaplazice au un caracter deosebit de agresiv, fapt ce se explică într-o oarecare
măsură, prin vârsta bolnavilor (peste 50 de ani – la formele nediferenţiate şi peste 60 de ani – la
cele anaplazice).

165
 Mai există factori suplimentari, care influenţează negativ prognosticul cancerului
tiroidian papilar. În primul rând, din aceştia fac parte variantele histologice (sclerozant difuz,
solid) şi existenţa în tumoare a unor microcarcinoame mai slab diferenţiate (cancere insulare).
Cancerul folicular de celule Hürtle are un prognostic mai puţin favorabil. Tiroidectomia şi
radioterapia postoperatorie ameliorează prognosticul acestor forme de cancer. Prognosticul este
puţin favorabil la pacienţii tineri (adolescenţi, copii minori), dar supravieţuirea generală şi
fără recidive creşte în cazul unui răspuns bun la radioterapie cu 131
I + chirurgie. Existenţa Mt
la distanţă are un impact negativ asupra prognosticului în cancere medulare, nediferenţiate şi
anaplazice. În cancere papilare şi foliculare un factor cu impact pozitiv asupra supravieţuirii
fără recidive o are terapia supresivă cu hormonii tiroidieni.
Conform părerilor unor cercetători, Mt regionale în forme diferenţiate ale cancerului
tiroidian au un prognostic mai favorabil în ce priveşte evoluţia fără recidive, dar nu şi în
supravieţuirea generală. Totuşi, majoritatea autorilor sunt de parerea că numai metastazele
clinic depistate şi/sau (sau invazia capsulei ganglionilor limfatici) sunt un indice de prognostic
nefavorabil.
În paralel cu clasificările pTNM (UICC şi ASCC) au fost elaborate 16 sisteme de prognostic
clinic pentru cancere tiroidiene diferenţiate. Fiecare din acestea sunt bazate pe o experienţă
clinică bogată a celor mai prestigioase clinici din lume. Ele au fost elaborate pentru alegerea
unei tactici adecvate de tratament.
Aceste sisteme de prognostic sunt valabile mai mult pentru cancerele papilare, mai puţin
pentru cancere foliculare. Din toate cele 16 sisteme cea mai adecvată, universală şi informativă
este sistemul UICC/AICC, publicat în 2002. Este recomandat de OMS, este recunoscut în
toate ţările lumii şi este considerat ca „standardul de aur” în stadializarea tumorilor maligne.
Clasificarea pTNM se referă la toate formele histologice ale cancerului tiroidian, cu excepţia
cancerului nediferenţiat.
Cercetările şi studierea impactului diverşilor factori de prognostic clinic se efectuau,
de regulă, pe un vast material clinic şi includeau rezultatele tardive pe o perioadă de timp
de cel puţin 10 ani. Sunt lucrări, care publică rezultatele tardive de 30 şi chiar 40 de ani de
monitorizare a pacienţilor cu cancere tiroidiene. Recidivele în cancere tiroidiene nu sunt o
raritate, de aceea este rezonabil ca pacienţii să fie scoşi de la evidenţă nu mai devreme decât
după 35-40 de ani. În rezultatul unei analize sistematice şi de durată a diversităţii factorilor de
prognostic clinic aproape în toate clasificările erau menţionate următoarele date: tipul histologic
al cancerului, vârsta bolnavului, volumul tumorii, invazia capsulei, existenţa metastazelor.
În acelaşi timp, clasificarea pTNM(UICC, AJCC, 2002) a cancerului tiroidian, după
părerea noastră, nu ia în consideraţie trei factori prognostici:
1) Varianta histologică nefavorabilă a cancerului;
2) Vârsta adolescenţei şi copilăriei (<18 ani);
3) Radicalitatea tratamentului.

166
 Ultimul punct se referă mai ales la ţările, unde se practică mai mult tactica chirurgicală
organomenajantă, cu un risc înalt de recidivare şi progresare a maladiei .
În 2005, în Atena a fost pus în discuţie Consensul European despre tactica în privinţa
cancerelor tiroidiene diferenţiate şi s-a menţionat necesitatea luării în considerare a factorilor
sus-numiţi pentru stabilirea grupurilor de risc pentru cancere diferenţiate.
Experienţa clinică acumulată a filialei din Obninsk a AŞM a Federaţiei Ruse a demonstrat,
că tumorile canceroase tiroidiene incapsulate total sau parţial au un potenţial scăzut de diseminare
metastatică, de recidivare şi /sau progresare a tumorii.
Microcarcinoamele glandei tiroide, în marea lor majoritate cu caracter papilar, se
caracterizează prin dimensiuni mai mici de 1 cm, fără invazie în capsula glandei, fără semne de
diseminare intratiroidiană, regională şi la distanţă. Prognosticul cel mai favorabil o au tumorile
mai mici de 1,5 cm, mortalitatea fiind doar de 0,4%, pe când în tumori mai mari de 1,5 cm
mortalitatea constituie 7-10%.
La circa 20-35% de pacienţi cu tumori ale glandei tiroide pot apărea recidive, 75% dintre
care se dezvoltă în primii 10 ani după tratamentul primar. Cea mai înaltă rată de recidivare se
întâlneşte la copii şi adolescenţi (cca 40%).
În 75% de cazuri se dezvoltă recidivele, care sunt diagnosticate ca Mt ganglionare, în
20% se depistează recidive locale, iar în 5% cazuri – recidive în trahee şi muşchii gâtului. 20-
22% cazuri pe parcurs au manifestat progresare a procesului canceros, mai frecvent sub formă
de Mt la distanţă (63 – Mt pulmonare, cca 10% – Mt osoase, în alte cazuri – Mt asociate). În
metastazele regionale mortalitatea a constituit 8%, iar în Mt la distanţă – 50%.
Prezentăm o scurtă caracteristică a celor mai răspândiţi factori prognostici, care trebuie
luaţi în consideraţie în selectarea tacticii adecvate de tratament. [42]
În privinţa prognosticului cancerului tiroidian o valoare considerabilă o are clasificarea
nouă de stadializare a cancerului – Ediţia a 8-a, a. 2018 – care face trecerea de la o abordare
„statistică” la cea bazată pe „medicina personalizată” [191, 204].
Factorii care influenţează prognosticul:
1) Forma morfologică: Adenocarcinom papilar, Adenocarcinom folicular, cancer
nodular, cancer nediferenţiat.
2) Vârsta la momentul diagnosticului:
Mortalitatea pacienţilor cu carcer tiroidian creşte odată cu avansarea în vârstă, începând
cu 35 ani. Însă majoritatea savanţilor sunt de părerea, că vârsta de 55 de ani este potrivită ca
model de prognostic. Stabilirea limitei de vârstă de 55 de ani a condus la o distribuire mai largă a
supravieţuirii în diferite grupuri de risc – variind de la 99,6% pentru st. I până la 70% pentru st. IV.
3) Răspândirea extratiroidiană (invazia în capsulă)
Răspândirea extratiroidiană a tumorii poate varia de la răspândire macroscopică în
structurile adiacente importante (boala T3b, T4a, T4b) până la răspândire minoră prin capsula
glandei, care poate fi identificată doar la examen histologic. Pentru stadializare şi prognostic
este mai importantă răspândirea extraglandulară macroscopică. Acest tip de răspândire este un
factor, care prevede riscul crescut de recidivare sau progresare a bolii [42, 39, 139].

167
 4) Prezenţa metastazelor în ganglionii limfatici.
Utilizarea tehnicilor imagistice de performanţă (PET/CT) şi disecţia lărgită a ţesutului
celulo-adipos al gâtului cu examinarea histologică a demonstrat existenţa metastazelor în
ganglionii limfatici regionali la cca 80% de pacienţi cu cancer tiroidian. În majoritatea cazurilor
sunt prezente metastaze mici (sub 1 cm), dar în 35% de cazuri metastazele sunt de dimensiuni
mari. Metastazele sunt prezente frecvent în cancere medulare şi anaplazice, în cancere foliculare
şi din celule Hurthle – mai rar. S-a constatat, că mortalitatea este înaltă la pacienţii cu invazie
tumorală metastatică până la 6 ganglioni, ganglionii invadaţi în număr mai mare nu influenţează
supravieţuirea.
S-a constatat, că invazia grupului ganglionar lateral are un prognostic mai nefavorabil
decât invazia în grupul central.
Realizările ştiinţifice în patomorfologia şi clinica cancerului tiroidian au permis
identificarea diverselor tipuri histologice ale acestui cancer, studierea proprietăţilor evoluţiei
clinice ale fiecărui tip în parte, efectuarea analizei retrospective pentru depistarea factorilor de
prognostic, care influenţează supravieţuirea generală şi fără recidive a pacienţilor. Cunoaşterea
acestor factori permite o selectare adecvată a tacticii optimale de tratament şi a unui regim de
monitorizare dinamică [206, 150, 194].

6.2 Tipul histologic al cancerului tiroidian

Prezentăm factorii de prognostic evoluaţi din lotul de studiu.
Cel mai favorabil prognostic clinic îl are cancerul tiroidian papilar, supravieţuirea
generală constituind cca 93% cu condiţia respectării stricte a algoritmului de tratament şi
efectuării intervenţiei chirurgicale adecvate sau radioterapiei ci 131I la pacienţii cu risc crescut.
Stadiile I-II sunt diagnosticate în 70-80% de cazuri de cancere papilare, această formă
având cea mai înaltă rată de supravieţuire – cca 99%, iar mortalitate rareori constituie mai mult
de 1%. Aproape un sfert din pacienţii cu forma papilară de cancer o constituie persoanele cu
vârsta de peste 45 de ani, care prezintă invazie extratiroidiană şi/sau Mt ganglionare (st. III).
Stadiul IV se întâlneşte în cca 5% cazuri în forma papilară, supravieţuirea la 20 de ani
fiind cea mai joasă în acest stadiu – 40-58%.
Cancerul folicular prezintă o supravieţuire la 20 de ani mai joasă – 85-76%, iar rata
recidivelor constituie 25-35%. Recidivele se manifestă preponderent prin Mt la distanţă (80%),
în restul cazurilor manifestându-se prin creşterea tumorii şi Mt regionale. Cele mai periculoase
se prezintă Mt la distanţă, mortalitatea constituind 50%, pe când în recidiva tumorală şi Mt
regională mortalitatea e doar de 8% [80, 89].
Cancerul tiroidian medular se întâlneşte sub 2 forme clinice – ereditar şi sporadic,
acesteforme având particularităţi specifice.
Supravieţuirea la 10 ani în cancer medular la st. I constituie 97-100%, st. II – 93%, st. III
–71% şi la st.IV – 20%.
Prognosticul în cancerul tiroidian anaplazic este extrem de nefavorabil, în primul an

168
decedează 80-90% de bolnavi, supravieţuirea la 2 ani – 2-3%, iar în medie pacienţii cu cancer
anaplazic supravieţuiesc 3-9 luni. [64]

Vârsta
Vârsta este un factor prognostic foarte important. Unii autori afirmă că prognosticul este
cel mai nefavorabil în diagnosticul la vârsta de 40-50 de ani chiar până la 60 de ani, la bărbaţi,
la femei fiind diferit.
Există păreri, că la bărbaţi vârsta cea mai vulnerabilă este de 40-50 de ani, la femei –
45-60 de ani. Pentru a nu se crea incertitudini s-a decis, ca în clasificarea internaţională să fie
admisă vârsta de 55 de ani pentru ambele sexe [133, 140, 141, 144].
Mai multe studii au confirmat faptul, că mortalitatea pacienţilor cu cancer tiroidian papilar
creşte odată cu avansarea în vârstă, începând cu 35 ani. Alţi autori sunt de părere, că vârsta de
55 de ani este potrivită ca model de prognostic. Stabilirea limitei de vârstă de 55 de ani a condus
la o distribuire mai largă a supravieţuirii în diferite grupuri de risc, variind de la 99,6% pentru
st. I până la 70% pentru stadiul IV.
Tabelul 6.1
AJCC – stadiu de prognostic.
Carcinom diferenţiat
Vârsta la diagnostic Şi T este... Şi N este... Şi M este... Atunci stadiul este...
<55 ani ≥ Oricare Oricare N M0 I
<55 ani Oricare T Oricare N M1 II
≥55 ani T1 N0/Nx M0 I
≥55 ani T1 N1 M0 II
≥55 ani T2 No Nx M0 I
≥55 ani T2 N1 M0 II
≥55 ani T3a/T3b Oricare N M0 II
≥55 ani T4a Oricare N M0 III
≥55 ani T4b Oricare N M0 IVa
≥55 ani Oricare T Oricare N M1 IVb
Carcinom anaplazic
Şi T este... Şi N este... Şi M este... Atunci stadiul este...
T1-T3a N0/Nx M0 IVA
T1-T3a N1 M0 IVB
T3b Oricare N M0 IVB
T4 Oricare N M0 IVB
Oricare T Oricare N M1 IVC

Invazie extraglandulară
În perioada preoperatorie este foarte dificil de a depista invazia tumorii în capsula
glandulară. Aceasta a devenit posibil în ultimii ani prin metoda ecografiei. Cercetările au
demonstrat impactul major al invaziei tumorale în capsula glandulară asupra supravieţuirii
generale şi supravieţuirii fără recidive.

169
 T3b – reprezintă o nouă categorie şi este definită ca o tumoră de orice dimensiune,
cu extensie extratiroidiană macroscopică, invadând doar muşchii infrahioidieni (muşchiul
sternohioidian, sternotiroidian, tirohioidian sau cel omohioidian).
T4a se clasifică ca răspândire extraglandulară macroscopică cu invazie în ţesuturile moi
subcutanate, în laringe, trahee, esofag, muşchi, n. Recurent.
T4b – înseamnă răspândire macroscopică cu invazie în fascia prevertabrală, artera carotidă
sau în vasele mediastinale.
Astfel, pacienţii cu vârsta de peste 55 de ani cu T3b sunt clasificaţi ca st. II, cei cu T4a –
sunt clasificaţi ca st. III, iar cei cu T4b – st. IV.
Prognosticul este deosebit de nefavorabil, dacă invazia are loc pe suprafaţa posterioară a
glandei, ceea ce se explică prin faptul, că posterior de glandă se situează traheea şi esofagul. Invazia
intratiroidiană minimală nu influenţează prognosticul şi supravieţuirea, joacă un rol nefast doar invazia
în structurile adiacente: ţesuturile moi, nervii recurenţi, glandele paratiroidiene, trahee, esofag. În
clasificarea pTNM sunt date 3 grade de invazie extraglandulară a cancerului tiroidian, dintre care
cele mai nefavorabile sunt ultimele două (vezi „Clasificarea”). În caz de invazie extraglandulară
incidenţa recidivelor este de 2 ori mai mare, rata mortalităţii pe 10 ani constituie 33%.

Volumul sau dimensiunea tumorii

În ultima redacţie a noii clasificări pTNM (AICC-UICC, ed. 8, 2018) dimensiunile tumorii
au fost mărite de la 1 la 2 cm, dar chirurgii din toată ţările se orientează după dimensiunile
tumorii de 1 cm. Volumul de 1 cm este în raport cu gradul de răspândire locală şi regională a
procesului tumoral.Dacă tumoarea este sub 1 cm se admite hemirezecţia. Tumorile cu dimensiuni
peste 1 cm au un potenţial mai mare de diseminare (caracter multifocal, focar tumoral în lobul
contralateral, incidenţa Mt regionale şi la distanţă), de aceea cercetătorii europeni, americani,
japonezi au propus ca st. T1 să fie împărţit în două substadii:
T1a (tumoare < 1cm) şi T1b (≥1cm şi < 2cm).

Definiri ale TNM (AJCC-UICC)

Tabelul 6.2.
Definirea tumorii primare (T)
Carcinomul tiroidian papilar, folicular, medular, anaplazic

Categorie T Criterii T
Tx Tumora primară nu poate fi evaluată
T0 Nu există dovezi ale tumorii primare
T1 Tumora ≤ 2 cm în dimensiunea maximă, limitată la tiroidă
T1a Tumora ≤ 1 cm în dimensiunea maximă, limitată la tiroidă
T1b Tumora > 1 cm, dar ≤ 2 cm în dimensiunea maximă, limitată la tiroidă
T2 Tumora > 2 cm, dar ≤ 4 cm în dimensiunea maximă, limitată la tiroidă
T3 Tumora > 4 cm şi limitată la tiroidă sau cu răspândirea extraglandulară invadând doar
muşchii infratiroidieni

170
T3a Tumora > 4 cm, limitată la tiroidă
T3b Extensie extratiroidiană macroscopică care invadează doar muşchii infratiroidieni
(muşchii sternohioidian, sternotiroidian, tiroidian sau cel omohioidian)
T4 Extensie extratiroidiană macroscopică
T4a Tumora de orice dimensiune cu extensie extratiroidiană macroscopică care invadează
ţesuturile moi subcutanate, laringele, traheea, esofagul sau nervul laringian recurent
T4b Tumora de orice dimensiune cu extensie extratiroidiană macroscopică, invadând
fascia prevertebrală sau invadând artera carotidă sau vasele mediastinale
(S) – tumora solidă, (m) tumoră multifocală (29)

Metastaze regionale
Rata metastazelor regionale în cancerul tiroidian papilar variază în limita 30-35% din
cazuri, iar în cel folicular – 6-18% cazuri . Rata în cancerul papilar la copii este de 80%.
În unele cazuri cancerul tiroidian se manifestă iniţial prin Mt ganglionare cervicale, fără a fi
depistat focarul primar în glande. S-a constatat, că Mt regionale prezintă un risc de apariţie a
recidivelor tumorii şi are o corelaţie cu apariţia Mt la distanţă. Un impact nefavorabil asupra
supravieţuirii fără recidive o au: Mt regionale bilaterale, Mt mediastinale, volumul mare al
ganglionilor metastatici şi invazia procesului tumoral în capsula ganglionară. Rata mortalităţii
la pacienţii cu Mt ganglionare este de 15%, în timp ce la cei fără metastazare – 97-100%.
În cancere medulare existenţa Mt în ganglionii limfaticci este un factor nefavorabil în
supravieţuirea generală şi fără recidive. Luând în consideraţie o incidenţă înaltă şi diseminare
masivă a acestui tip histologic, e necesară planificarea operaţiilor lărgite de limfodisecţie cu
scopul de a majora radicalitatea operaţiei şi de a ameliora prognosticul.
Tabelul 6.3
Definirea ganglionilor limfatici regionali (N)

Categorie N Criterii N
Nx Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi
N0 Nu există dovezi de metastaze în ganglionii limfatici loco-regionali
N0a Unul sau mai mulţi ganglioni limfatici benigni confirmaţi citologic sau histologic
N0b Nu există dovezi radiologice sau clinice de metastază în ganglionii limfatici loco-
regionali
N1 Metastaze în ganglionii regionali
N1a Metastaze în ganglionii regionali de la nivelul VI sau VII (pretraheali, paratraheali,
pretraheali/delfieni sau mediastinali superiori). Afectarea poate fi unilaterală sau
bilaterală
N1b Metastaze la nivelul ganglionilor limfatici din compartimentul cervical unilateral,
bilateral sau contralateral (nivelurile I, II, III, IV sau V) sau la nivelul ganglionilor
limfatici retrofaringieni

171
 Metastaze la distanţă
Pacienţii cu cancer tiroidian cu vârsta de 55 ani şi mai mult la momentul diagnosticului sunt
recunoscuţi ca fiind la st.IV şi prezintă indicii cei mai înalţi de mortalitate. În cca 50% cazuri se
întâlnesc Mt pulmonare sau osoase, în 20-25% metastazele sunt asociate (plămâni+oase).
Doar în 10-15% cancerul metastazează în creier, ţesuturile moi, ficat. Prognosticul Mt
osoase este mai puţin favorabil.
Metastazele la distanţă sunt cauza deceselor prin cancere papilare în cca 10% cazuri, iar
în cele foliculare – în 30% cazuri.
În cca 50% cazuri Mt la distanţă sunt depistate de I etapă diagnostică, în special, la
pacienţii după 55 de ani în forme din celule Hürtle.
Prognosticul în Mt la distanţă depinde de vârsta bolnavului, localizarea metastazelor,
capacitatea lor de a capta 131I.
Pacienţii tineri cu Mt în plămâni prezintă un prognostic mai favorabil, ceea ce se explică
princapacitate înaltă de captare a 131I [193, 143].

Tabelul 6.4
Definirea metastazelor la distanţă (M)

Categorie M Categorie C
M0 Nu există metastaze la distanţă
M1 Metastaze la distanţă

Prognosticul în cancerele diferenţiate familiale şi al variantelor ereditare ale cancerelor

medulare nu diferă mult de prognosticul în cazurile sporadice. În varianta familială sunt identice
evoluţiile clinice, pe când evoluţia clinică a cancerului medular diferă de cazurile sporadice
printr-o incidenţă mai înaltă a creşterii multifocale şi printr-o metastazare regională bilaterală.
Gradul de răspândire al tumorii, precum şi agresivitatea evoluţiei clinice a cancerului
medular ereditar depinde de localizarea mutaţiei în protooncogena RET.
Drept concluzie trebuie menţionat, că prognosticul supravieţuirii generale şi fără recidive
a pacienţilor cu cancer tiroidian la momentul diagnosticului este determinat în mare măsură
de gradul de răspândire al tumorii, de tipul histologic şi potenţialul ei biologic de agresivitate.
Un alt factor determinant este vârsta bolnavului. Experienţa clinică şi cunoştinţele teoretice
acumulate până în prezent, dar şi nivelul înalt al diagnosticului modern permite prognozarea
evoluţiei clinice în fiecare caz concret şi selectarea unei tactici maximal adecvate.
Tactica curativă poate influenţa favorabil prognosticul numai în caz, dacă se alege
o metodă cât mai radicală şi adecvată potenţialului de agresivitate a tumorii şi gradului de
avansare a acesteia. Este necesar de a aplica metode moderne, scheme şi tehnologii curativ-
diagnosticate eficiente.
Pentru a afla exactitatea cu care s-au făcut seria de determinări, trebuie să se calculeze
abaterea medie a valorilor medii obţinute sau, altfel spus, media erorilor ce se pot comite rtnî-o

172
determinare. Această abatere a fost denumită eroare standard, notată cu Es (±ES%).
Atunci când eşantionul este mare, putem spune că procentele (pe) sunt distribuite normal
în jurul mediei cu o abatere standard calcularea cu ajutorul formulei de mai jos [Noţiuni
fundamentale de biostatistică: note de curs / Marius Măruşteri - Târgu-Mureş: University Press,
2006 Bibliogr.p.34-35].

unde,
ES% – eroarea standard procent
p – valoarea procentuală a raspunsului înregistratn – numarul total al cazurilor prevăzute
În concluzie, indicatorul cercetat calculat cu această formulă reprezintă limitele probabile,
în plus sau în minus, ale procentajului de acţiune pentru fenomenul sau evenimentul cercetat în
cadrul studiului. Ne oprim mai detailat la factorii de prognostic în lotul nostru de studiu (2488
de pacienţi).
Tabelul 6.5 ne arată supravieţuirea pacienţilor cu cancer tiroidian în funcţie de răspândirea
procesului tumoral. Astfel, cea mai înaltă rată de supravieţuire la 5 ani s-a înregistrat la st.I şi II
(98,2% şi, respectiv, 98,5%). La st.IIIa (fără Mt) rata supravieţuirii la 5 ani a constituit 90,2%.
Cea mai joasă supravieţuire s-a constatat la pacienţii în st. IVa – 66,7% şi la st. IVb – 55,6%
[151, 191, 212].
Tabelul 6.5.
Supravieţuirea pacienţilor cu cancer tiroidian în funcţie de răspândirea procesului tumoral

3 ani 5 ani şi mai mult

Numărul Moni- Moni-
stadializareaTnM total de Sănă- Sănă-
tori- tori-
pacienţi toşi % ±es% toşi % ±es%
zaţi zaţi

St. I (T1N0M0) 397 315 315 100,0 0,0 315 315 100 0,8

St. II (T2N0M0) 1158 1130 1118 98,9 0,3 983 968 98,5 0,4

St. II (T2N1-2M0) 67 56 45 80,4 5,3 36 33 90,6 6,6

St. IIIa (T3N0M0) 701 650 629 96,8 0,7 460 415 90,2 1,4

St. IIIb (T3N1-3M0) 91 61 46 75,4 5,5 39 27 69,2 7,4

St. IVa (T4N0M0) 35 31 25 80,6 7,1 24 16 66,7 9,6

St. IVb (T4N1-2M0) 21 17 10 58,8 11,9 9 5 55,6 16,6

st. IV (T4n orice
18 - - - - - - - -
M1)

TOTAL 2488 2260 2188 96,8 0,4 1822 1726 94,7 0,5

173
 Tabelul 6.6
Supravieţuirea în funcţie de tipul de operaţii la pacienţii cu cancer al glandei tiroide

3 ani 5 ani şi mai mult

Numărul total
de pacienţi
monitori- sănă- ± monitori- sănă- ±
% %
zaţi toşi es% zaţi toşi es%

Rezecţia glandei
375 351 351 100,0 0,0 301 301 100 0,7
tiroide
Rezecţie subtotală 928 842 839 99,6 0,2 764 737 96,5 0,7
Rezecţie maximal-
530 470 449 95,5 1,0 334 312 93,4 1,4
subtotală
Tiroidectomia 337 322 300 93,2 1,4 240 231 96,3 1,2
Rezecţii miniinvazive 26 26 26 100,0 0,0 0 0
I-tip răspândirea
limi-tată în muşchii
75 68 66 97,1 2,0 43 36 83,7 5,6
ţesuturilor moi
II-tip răspândirea în
laringe, faringe, eso-
fag, trahee, nervul 36 29 23 79,3 7,5 17 12 70,6 11,1
recurent
III-tip răspândirea în
focar primar, meta-
staze în ganglionii
cervicali, paratrahe- 181 152 134 88,2 2,6 123 101 82,1 3,5
ali, mediastinului
TOTAL 2488 2260 2188 96,8 0,4 1822 1726 94,7 0,5

Tabelul 6.6 arată supravieţuirea la 5 ani a pacienţilor cu cancer tiroidian în funcţie de tipul
de operaţie.
Astfel, s-a dovedit că rata supravieţuirii la 5 ani şi mai mult a fost mai înaltă după operaţiile
tipice: rezecţia glandei tiroide (98,7%); rezecţie subtotală (96,5%); tiroidectomie (96,3%). Rata
supravieţuirii la 5 ani şi mai mult a fost mult mai joasă în urma operaţiilor lărgite şi combinate:
de tip I – 83,7%; de tip II – 70,6%; de tip III – 82,1%. Rata foarte joasă de supravieţuire în urma
operaţiilor de tip III se explică prin răspândirea procesului tumoral în organele învecinate, cum
arfi: laringele, traheea, esofagul, faringele – 40%.
În baza Cancer-Registrului Institutului Oncologic din RM putem observa că în perioa-
da anilor 1980-2015 structura morfologică a cancerelor tiroidiene a fost următoarea: cancerul
folicular a constituit 56,1%, papilar – 32,8%, medular – 7,6%, nediferenţiat – 3,5%. În baza
acestor date ajungem la concluzia, că forma foliculară a cancerului tiroidian a avut o incidenţă
mai mare, fapt explicat prin agresivitatea morfologică mai mare a cancerului tiroidian după
catastrofa de la Cernobâl [244].

174
 Tabelul 6.7
Supravieţuirea în funcţie de forma morfologică a cancerului glandei tiroide
Numărul 3
Forma morfologică a 5 ani şi mai mult
total de ani
cancerului glandei tiroide
pacienţi Monitorizaţi Sănătoşi % %SE±
Adenocarcinom papilar 817 801 799 99,7 0,2 641 618 96,4 0,7
Adenocarcinom folicular 1394 1230 1230 100 0,0 1073 1055 98,3 0,4
Cancer medular 189 168 137 81,5 3,0 105 53 50,4 4,9
Cancer nediferenţiat 88 61 22 36 6,1 3 0 0 0,0
TOTAL 2488 2260 2188 96,8 0,4 1822 1726 94,7 0,5

Tabelul 6.7 ne arată supravieţuirea pacienţilor în funcţie de forma morfologică a cancerului

tiroidian. Astfel, supravieţuirea cea mai înaltă s-a dovedit a fi în formele înalt diferenţiate:
adenocarcinom papilar – 96,4%; adenocarcinom folicular – 98,3%. În forma medulară
supravieţuirea a constituit doar 50,4%, iar în forma nediferenţiată supravieţuirea la 3 ani a
constituit 6,1%, iar la 5 ani – nu a supravieţuit nici un pacient.
Ablaţia cu iod radioactiv după tratament chirurgical. Scopul este distrugerea oricărui
rest de ţesut tiroidian postchirurgical prin administrare de iod radioactiv.
Indicaţii: Ablaţia cu 131I recomandăm post operator în funcţie de grupa de risc în care se
încadrează pacientul.
Grupul cu risc crescut:
Carcinom restant documentat (chirurgie incompletă);
Rezecţie completă, dar risc mare pentru recidivă, deoarece tumora s-a extins extracapsu-
lar (T3b, T4, T4a, T4b) sau există metastaze ganglionare loco-regionale;
Metastaze la distanţa prezentă. Noi am recomandat aplicarea de radioiodterapie la 57
de pacienţi în România (Institutul Naţional de Oncologie, Bucureşti, Institutul de Oncologie
Cluj-Napoca).
Concluzii la capitolul VI

În privinţa prognosticului cancerului tiroidian o valoare solidă o are clasificarea nouă de

stadializare a cancerului – Ediţia a 8-a, a. 2018 – unde se face trecerea de la o abordare „statis-
tică” la cea bazată pe „medicina personalziată”.
Forma morfologică: Adenocarcinom papilar, Adenocarcinom folicular, cancere medula-
re, cancer nediferenţiat.
Vârsta de 55 ani în timpul diagnosticului.
Răspândirea extratiroidiană (invazia în capsulă).
Răspândirea extratiroidiană a tumorii poate varia în structurile adiacente importante (sta-
diile T3a, T3b, T4a, T4b) până la răspândire în capsula, care poate fi identificată histologic. Pen-
tru stadializare şi prognostic este mai importantă răspândirea extraglandulară macroscopică.
Prezenţa metastazelor în ganglionii limfatici. Utilizarea tehnicilor imagistice de perfor-
manţă (PET/CT) şi disecţia lărgită a ţesutului celulo-adipos al gâtului şi examinarea histologică
a demonstrat existenţa metastazelor în ganglionii limfatici regionali la cca 80% de pacienţi cu
cancer tiroidian.
În rezultat supravieţuirea pacienţilor cu cancer tiroidian în funcţie de răspândirea proce-
sului tumoral, tipul de operaţii, forma morfologică a fost de 94,7%

175
 Concluzii generale
1..Medicina personalizată a cancerului glandei tiroide presupune selectarea unui trata-
ment adecvat pentru pacientul concret, în funcţie de răspândirea procesului tumoral, a tipului
morfologic, a proprietăţilor biologice individuale ale organismului pacientului. Biomarkerii ne
dau informaţia despre caracteristicile biologice: anatomice, fiziologice, imunohistochimice, ge-
netice, moleculare. Markerii în funcţie de utilitate pot fi: de diagnostic, de risc, de tratament, de
prognostic.
2..Cercetările epidemiologice moderne noi (35 ani de la catastrofa de la Cernobîl) au
constatat o creştere stabilă a incidenţei cancerului tiroidian în R. Moldova, acesta ajungând de
la 69 (1,7%ooo) în 1980 la 308 (8,7%ooo) în 2015. Morbiditatea sporită la nordul republicii
(Ocniţa, Briceni, Soroca, Bălţi) ca principalii factori de risc etiologic fiind: poluarea excesivă cu
substanţe radioactive (131I, 137Cs), cauzată de avaria de la Cernobîl, carenţa de Iod în apă şi sol.
3..Cercetările au fost efectuate în baza a 18549 de pacienţi cu patologie nodulară a glan-
dei tiroide, dintre care – 7580 (40,8%) cu adenom tiroidian, 2307 (13,4%) guşă toxică nodulară,
2201 (11,8%) tiroidită autoimună, 6461 (34,8%) cancer tiroidian. Reieşind din scopul lucrării
(implementarea medicinii personalizate în diagnosticul şi tratamentul cancerului tiroidian) şi
pentru realizarea sarcinilor trasate, în studiu au fost incluşi şi investigaţi 1068 pacienţi cu cancer
tiroidian pe fond de adenom, guşă toxică nodulară, ce alcătuiesc – 21,6%. Chirurgia individuală
personalizată a fost aplicată asupra 2488 pacienţi.
4..A fost implementată o nouă clasificare de stadializare a cancerului (Ediţia a 8-a, a.
2018), în care se face trecerea de la o abordare „statistică” la cea bazată pe „medicina perso-
nalizată”. Modificările clasificării – factor de prognostic, vârsta – 55 ani, tumoare primară.
T-extensia extratiroidiană, T3a>4 cm în dimensiune limitată în glanda tiroidă, T3b – extensia
extratiroidiană în ţesuturi şi organe adiacente (muşchi, trahee, laringe, n. recurent, esofag).
Definirea ganglionilor limfatici, cervicali şi mediastinali superiori – nivelul – VII. În plan de
diagnostic implementarea radioimagisticii de performanţă pentru aprecierea răspândirii tumorii
pe orizontală şi verticală.
5..Rezultatele cercetărilor lotului vast de pacienţi (6183) au arătat, prevalarea cancerului
tiroidian de 9 ori mai frecvent la femei. El se manifestă prin 4 forme histologice: carcinom
folicular (75,1% cazuri), carcinom papilar (234% cazuri), carcinom medular (2,1% cazuri),
carcinom nediferenţiat (0,5% cazuri). Cancerul tiroidian se prezintă deseori ca angioinvaziv, în
21,2% cazuri, evoluţia metastatică producându-se totuşi numai în 3,5% cazuri.
6..Pentru individualizarea personalizată a diagnosticului tumorii se cere o informaţie cât
mai obiectivă. De aceea, pentru diferenţierea adenoamelor atipice de cele malignizate este deo-
sebit de utilă testarea imunohistochimică a peroxidazei tiroidiene, iar pentru aprecierea gradului
de diferenţiere funcţională a tirocitelor în carcinoame este indicată testarea imunoglobulinei. O
categorie nouă de carcinom, cel cu tranziţie epitelio-mezenchimală a tirocitelor, se atestă prin
prezenţa expresiei imunohistochimice a vimentinei.

176
 7..Simptomele clinice, care permit suspectarea unui cancer pe fondul formaţiunii tiroidi-
ene benigne (adenom, guşă toxică nodulare) sunt: evoluţia iniţial lentă a formaţiunii tumorale
nodulare, creşterea bruscă în ultimele 6 luni, apariţia induraţiei şi a tuberozităţii suprafeţei no-
dulare.

8..Algoritmul personalizat de diagnostic al formaţiunilor nodulare tiroidiene elaborat în

urma cercetărilor realizate, are la bază examenul clinic, ecografic, scintigrafia, imagistica de
performanţă (CT, RMN, PET, CT), biopsia ecoghidată a tumorii cu examen citologic ulterior.
Mai informative s-au constatat a fi ecografia, imagistica de performanţă şi examenul citologic
al punctatului colectat prin aspiraţie ghidată, care permite depistarea cancerului incipient, răs-
pândirea tumorii avansate pe orizontală şi verticală în 71,2% de cazuri.

9..În rezultatul implementării „medicinii personalizate” s-au elaborat noi tipuri de inter-
venţii chirurgicale după criteriile (tumoare primară, T-extensia extratiroidiană, T3a>4 cm în
dimensiune limitată în glanda tiroidă, T3b – extensia extratiroidiană în ţesuturi şi organe adia-
cente (muşchi, trahee, laringe, n. recurent, esofag). Definirea ganglionilor limfatici, cervicali şi
mediastinali superiori – nivelul – VII – operaţii tipice, lărgite, combinate (2488 pacienţi).
I. Operaţii tipice în cazul capsulei intacte a glandei tiroide; rezecţia glandei tiroide, re-
zecţia subtotală a glandei tiroidei, rezecţia maximal subtotală a glandei tiroide, tiroidectomia,
operaţii mininvazive (2196).
II. Operaţii lărgite. În cazul tratamentului cancerului glandei tiroide local răspândite –
cu 3 tipuri de răspândire extraglandulară a tumorii conform noii clasificări, şi anume:
a) Tipul I – răspândirea limitată (în muşchii şi ţesuturile moi adiacente cervicale) în stratul
muscular al esofagului n. recurent (75)
III. Operaţii combinate:
b) Tipul II – răspândire extinsă (în trahee, laringe, faringe, esofag) (36);
c) Tipul III – răspândire limitată şi extinsă în focarul primar, plus metastaze în ganglionii
limfatici cervicali, paratraheali, mediastinali anteriori, posteriori şi inferiori (operaţie combina-
tă) (181).

10. Clasificarea nouă de stadializare ne propune prognosticul personalizat al cancerului

tiroidian în funcţie de:
1) Forma morfologică: adenocarcinom papilar, adenocarcinom folicular, cancer nodular,
cancer nediferenţiat.
2) Vârsta la momentul diagnosticului. Vârsta la diagnostic a crescut de la 45 de ani la 55
de ani.
3) Răspândirea extratiroidiană (invazie în capsulă.
Răspândirea extratiroidiană a tumorii poate varia de la răspândire macroscopică în struc-
turile adiacente importante (stadiile T3b, T4a, T4b) până la răspândire minoră prin capsula
glandei, care poate fi identificată doar la examen histologic. Pentru stadializare şi prognostic
este mai importantă răspândirea extraglandulară macroscopică.

177
 4) Prezenţa metastazelor în ganglionii limfatici.
Utilizarea tehnicilor imagistice de performanţă (PET) (CT) şi disecţia lărgită a ţesutului
celulo-adipos cervical şi examinarea histologică a demonstrat existenţa metastazelor în gangli-
onii limfatici regionali la cca 80% de pacienţi cu cancer tiroidian papilar.
5) Metastaze la distanţă.
Pacienţii cu cancer tiroidian la vârsta de 55 ani şi mai mult la momentul diagnosticului
sunt recunoscuţi ca fiind la st. IV, care prezintă indicii cei mai înalţi de mortalitate. În cca 50%
cazuri se întâlnesc Mt pulmonare sau osoase, în 25% metastazele sunt asociate (plămâni-oase).

11. În rezultatul implementării chirurgiei personalizate în tratamentul pacienţilor cu can-

cer tiroidian în funcţie de răspândirea procesului tumoral supravieţuirea a fost:
• st. I – la 5 ani – 100%
• st. II – la 5 ani – 98,5%
• st. I – la 5 ani – 90,2%
Supravieţuirea în funcţie de tipul operaţii a fost: operaţii tipice – rezecţia glandei tiroide
– la 5 ani – 100%;
• rezecţia subtotală – la 5 ani – 96,5%;
• operaţii lărgite– la 5 ani – 83,7%;
• supravieţuirea în lotul de studiu în mediu a fost – 94,7%.

12. Prognosticul pentru 2488 de pacienţi (lotul de studiu) cu cancer tiroidian a fost urmă-
torul:
Forma morfologică: cancerul folicular a constituit – 56,1%, papilar -32,8%, medular –
7,6%, nediferenţiat – 3,5%.
Vârsta de 55 ani în timpul diagnosticului.
Răspândirea extratiroidiană (invazia în capsulă, T3a, T3b, T4a, T4b). Pentru prognostic
este mai importantă răspândirea extraglandulară şi Mt în ganglionii limfatici.
Utilizarea tehnicilor imagistice de performanţă (PET/CT) şi disecţia lărgită a ţesutului
celulo-adipos al gâtului permite depistarea metastazelor la cca 86% de pacienţi cu cancer tiro-
idian.
În rezultat supravieţuirea pacienţilor cu cancer tiroidian în funcţie de răspândirea proce-
sului tumoral, tipul de operaţii, forma morfologică a fost de 94,7%.

178
 BIBLIOGRAFIE
Surse bibliografice în limba română
1. Anestiadi Z. „Epidemiologia patologiei tiroidiene în R. Moldova”. Materialele Conferinţei
ştiinţifice dedicate jubileului de 190 de ani de la fondarea Spitalului Clinic Republican.
20.12. 2007, Artamedica, Ediţie specială.
2. Cebotari A. Ecografia glandei tiroide, paratiroide şi salivare. Editura „Universul”, Chişinău,
1996, 231 p.
3. Cernîi A., Iacovleva I., Bogdanscaia N. et al. Aspecte morfologice ale invaziei tumorale.
Conferinţa Oncologilor din Moldova. 1995: 58-69.
4. Cernîi A., Ţîbîrnă A., Clipca A., Toderaş M. Carcinomul medular tiroidian: revista
literaturii şi date proprii. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei, ştiinţe medicale, nr.4
(13), Chişinău, 2007, p.126- 130.
5. Chiricuţă I., Gavrilescu T.H. Cancerele tiroidiene. În: Cancerul şi alte tumori ale sistemului
endocrin. Colecţia Enciclopedia Oncologică, Vol. 4. 1984, p. 141-231.
6. Clipca A. „Aspecte clinico-morfologice ale cancerului tiroidian „ocult” şi „incipient””.
Autoreferat, disertaţie de doctor în medicină. Chişinău, 2008, p.27.
7. Dubinin O. „Tratamentul chirurgical al maladiilor hiperplastice benigne ale glandei tiroide,
asociate cu schimbări autoimune în ţesutul tiroidian”. Teză de doctor în medicină, Chişinău
2006, p. 134.
8. Dubinin O.N., Ţîbîrnă A., Hotineanu V. Tratamentul chirurgical al maladiilor hiperplastice
benigne ale glandei tiroide asociate cu schimbări autoimune în ţesutul tiroidian. Buletinul
Academiei de Ştiinţe a Moldovei, Ştiinţe medicale, nr. 3(7), 2006, p.191-202.
9. Ghidirim N., „Oncologie clinică”. Curs de prelegeri pentru studenţi şi rezidenţi. Chişinău,
1998, p. 304.
10. Hotineanu V.T., „Chirurgie. Curs selectiv”, Chişinău, 2008, p. 847. Capitolul II „Bolile
chirurgicale ale tiroidei” p. 61-80.
11. Hotineanu V.T., Dubinin O.N. „Tratamentul chirurgical al guşei toxice cu component
autoimun”. Al III- lea simpozion naţional de chirurgie – Progrese şi realizări deosebite în
chirurgie. Tîrgu-Mureş, România,1996, p. 81-82.
12. Melnic B.,Ţîbîrnă Gh., Duca Gh., Cica C. Chimia, Stresul; Tumoarea. Ed. „Universul”,
1997.
13. Mereuţă I., Gaţcan Şt. „Mastopatiile difuze”. Chişinău, 2012, pag.151.
14. Mîndruţă-Stratan R. Aspecte clinico-genetice a cancerului tiroidian. Autoref. tezei de doctor
în medicină.Chişinău, 2012, p. 34.
15. Railean S, Lupan R., Poştaru C., Ţîbîrnă Gh., Granciuc Gh. Aspectul cosmetic evolutiv al
feţei la copiiicu despicături craniofaciale. Buletinul Academiei de Ştiinţe. Ştiinţe medicale.
4(64), 2019, p. 190-194.
16. Railean S. Anomalii congenitale cronio-maxilo-faciale la copii – abordare multidisciplinară.
Chişinău,CEP Medicina, 2020, 268 p.
17. Spinei A. Caria dentară la copiii cu dizabilităţi. Monografie. Chişinău, Tipogr.: „Print-
Caro”2016, 275 p.

179
18. Spinei A. Eficienţa utilizării substanţelor fitochimice în prevenirea cariei dentare în condiţii
experimentale.Buletinul Academiei de Ştiinţe. Ştiinţe medicale. 1(65), 2020, p. 326-335.
19. Spinei A., Spinei Iu., Ţîbîrnă Gh. Terapia fotodinamică antimicrobiană o strategie
pentru prevenireacariilor dentare la copii. Buletinul Academiei de Ştiinţe. Ştiinţe medicale.
4(64), 2019, p. 182-190.
20. Stratan V., Şutkin V., Bîlba V., “Teoria ereditară a cancerului pulmonar”. Revista de
Ştiinţă, Inovare,Cultură şi Artă „Akademos”. Nr. 3(38) / 2015.
21. Ţîbîrnă A. Aspecte epidemiologice ale morbidităţii prin adenom, tiroidită autoimună şi
cancer tiroidian în Republica Moldova. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei, Ştiinţe
medicale, nr.5 (19), Chişinău,2008, p.282-286.
22. Ţîbîrnă A. Elaborarea algoritmului diagnostic al adenomului şi cancerului incipient al
glandei tiroide.Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei, Ştiinţe medicale nr. 4(23), 2009,
p.151-157.
23. Ţîbîrnă A. (MD) Brevet de invenţie Nr 3003. Metoda de tiroidectomie lărgită superioară în
cancerul glandei tiroide. 2006.03.31. BOPI 3/2006.
24. Ţîbîrnă A. (MD) Brevet de invenţie Nr. 3004. Metoda de tiroidectomie lărgită inferioară în
cancerul glandei tiroide. 2006.03.31. BOPI 3/2006.
25. Ţîbîrnă A. Inovaţie „Metoda chirurgicală de tratament a patologiilor nodulare tiroidiene”,
2009, Nr. Hotărârii – 13, sectorul ştiinţific. Institutul Oncologic.
26. Ţîbîrnă A. Particularităţile epidemiologice, clinico-morfologice şi chirurgicale ale
adenomului şi cancerulglandei tiroide. Autoreferatul tezei de doctor în medicină. Chişinău,
2010, 28 p.
27. Ţîbîrnă A., Hotineanu V., Cernîi A. Diagnosticul şi tratamentul chirurgical al tumorilor
foliculare tiroidene. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei, ştiinţe medicale, nr.4 (13),
Chişinău, 2007, p.142.
28. Ţîbîrnă A., Sofroni D., Rotaru T., Vîrlan M., Cucieru C., Şveţ V., Odobescu O., Macovei V.
Cancerul glandei tiroide şi sarcina. Buletinul Academiei de Ştiinţe. Ştiinţe medicale. 4(64),
2019, p. 134-136.
29. Ţîbîrnă A., Ţîbîrnă Gh., Mereuţă I. Cancerul glandei tiroide, conform stadializării noi.
Buletinul Academiei de Ştiinţe. Ştiinţe medicale. 4(64), 2019, p. 108-134
30. Ţîbîrnă A., Ţîbîrnă Gh., Railean S., Spinei A., Guţu V. Particularităţile adenomului şi
cancerului folicular al glandei tiroide la copii. Buletinul Academiei de Ştiinţe. Ştiinţe
medicale. 4(64), 2019, p. 137-140.
31. Ţîbîrnă Gh. „Ghid clinic de oncologie”. Editura „Universul”, Chişinău, 2003, 828 p.,
Capitolul 12.7. Cancerul glandei tiroide, pp. 268-282.
32. Ţîbîrnă Gh. „Starea actuală şi problemele asistenţei oncologice a bolnavilor cu tumori ale
regiunii capuluişi gâtului în R. Moldova”. Buletinul Academiei de Ştiinţe. Ştiinţe medicale,
2007, 4(13), p. 17-33.
33. Colaborarea dintre AJCC (Comisia Americană de Combatere a Cancerului) şi UICC
(Uniunea pentru Controlul Internaţional al Cancerului) care au propus a 8-a ediţie a
sistemului de clasificare a stadializăriicancerului.
34. Ţîbîrnă Gh., Ţîbîrnă A., Lisiţa N., Bejenaru L. Particularităţile evoluţiei clinice ale
cancerului glandei tiroide în Republica Moldova. Buletinul Academiei de Ştiinţe. Ştiinţe

180
 medicale, 2020, 1(65), p. 312-326.
35. Varodi V. Studii comparative ale metodelor imagistice în stadializarea cancerului de col
uterin. USMF „Iuliu Hoţigeanu”, Cluj-Napoca, 2010, 206 p.
36. Vudu L. „Viziuni moderne asupra clinicii, diagnosticului şi terapiei hipotiroidismului
(Revista literaturii).Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe Medicale Nr. 4(45),
2014.
Surse bibliografice în limba engleză
37. Abrahamsen B, Eiken P,Eastell R. Subtrochanteric and diaphyseal femur fractures in
patients treated with alendronate: a register-based naţional co-hort study. J Bone Miner
Res. Jun 2009; 24 (6): 1095-1102.
38. Ahuja A., Hg CF, King W., Metreweli C. Solitary cystic nodul metastasis from ocult papillary
carcinomaof the thyroid mimiking a branchial cyst: a potential pitfall. Clin. Radiol., 1998
Jan., 53(1); p.61-63.
39. Alpert EH, Wenig BM.Dewey EH,Su HK,Dos Reis L, LIrken ML.Size distribution of
metastatic lymph nodes with extranodal extension in patients with papillary thyroid cancer:
a pilot study. Thyroid: official Journal of the American Thyroid Association. Feb 2015; 25
(2): 238-241.
40. American Thyroid Association Surgery Working G, American Association of Endocrine
S, American Academy of O-H, et al. Consensus statement on the terminology and
dassification of central neck dissec-tion for thyroid cancer. Thyroid: officialJournal of the
American Thyroid Association.Nov 2009; 19(11): 1153-1158.
41. American Thyroid Association Guidelines Task F, Kloos RT, Eng C, et al. Medullary
thyroid cancer: management guidelines of the American Thyroid Association. Thyroid:
official Journal of the American Thyroid Association. Iun 2009; 19 (6): 565-612.
42. Arora N,Turbendian HK, Scognamiglio T, et al. Extrathyroidal extension is not all equal:
implications of macroscopic versus microscopic extern in papillary thyroid carcinoma.
Surgery. 2008; 144 (6): 942-948.
43. Asare EA, Sturgeon C, Winchester DJ, et al. Parathyroid Carcinoma: An Update on
Treatment Outcomes and Prognostic Factors from the National Cancer Data Base (NCDB).
Annals of surgical oncology.Nov 2015; 22 (l2): 3990-3995.
44. Banerjee M, Muenz DG, Chang JT, Papaleontiou M, Haymart MR. Tree-based model for
thyroid cancer prognostication. The Journal of clinical endocrinology and metabolism.
Oct 2014; 99 (10): 3737-3745.
45. Barbaro D., Simi U., Mencci G., Lapi P., Orsini P., Pasquini C. Thyroid papillary cancers:
microcarcinom and carcinoma, incidental cancers and non-incidental cancers – are they
different diseases. Clin. Endocrinol. – 2005-63, N5, p. 577-581.
46. Barbet J, Campion L, Kraeber-Bodere F, Chatal JF, Group GTES. Prognostic impact of
serum calcitonin and carcinoembryonic antigen doubling-times in patients with medullary
thyroid carcinoma. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. Nov 2005; 90
(l l): 6077-6084.
47. Basuyau JP, Mallet E, Leroy M, Brunelle P. Reference intervals for serum calcitonin in
men, women, and children. Clin Chem. Oct 2004; 50 (10): 1828-1830.
48. Beai SH,Chen ŞL,Schneider PD, Martinez SR. An evaluation of lymph node yield and

181
 lymph node ratio in well-differentiated thyroid carcinoma. The American surgeon. Jan
2010; 76 (l): 28-32.
49. Belleannee G., Verdebout J., Feoli F.,Troutte H., De Mascarel A., Verhest A. Place de
la cytologie et de la congelation au cours de l’examen extemporane de la thyroide:
confrontation de deux experriences. // Clin. And Exp. Pathol. -1999-47, N6, p. 273-277.
50. Bhansali A, Walia R, Rana SS, et al. Ectopic Cushing’s syndrome: expe-rience from a
tertiary care centre. The Indian Journal of medical research. Jan2009; 129(1): 33-41.
51. Bischoff L, Curry J, Ahmed I, Pribitkin E, Miller J. îs above age 45 appropriate for upstaging
well-differentiated papillary thyroid cancer? Endocrine Practice. 2013; 19 (6): 995-997.
52. Boichard A,Croux L, Al Ghuzlan A,et al. Somatic RAS mutations occur in a large
proportion of sporadic RET-negative medullary thyroid carcinomas and extend to a
previously unidentified exon. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. Oct
2012; 97 (10): E2031-2035.
53. Borcek P, Aşa ŞL, Gentili F, Ezzat S, Kiehl TR. Brain metastasis from medullary thyroid
carcinoma. BMJ Case Rep. 2010; 2010.
54. Busaidy NL, Jimenez C, Habra MĂ, et al. Parathyroid carcinoma: a 22-year experience.
Head & neck. Aug 2004; 26 (8): 716-726.
55. Carlson KM, Dou S, Chi D, et al. Single missense mutation in the tyro-sine kinase catalytic
domain of the RET protooncogene is associated with multiple endocrine neoplasia type
2B. Proc Nat! Acad Sa USA. Feb 15 1994; 91 (4): 1579-1583.
56. Carter Y, Yeutter N, Mazeh H. Thyroglossal duet remnant carcinoma: beyond the Sistrunk
procedure. Surgical oncology. Sep 2014; 23 (3): 161-166.
57. Chen H, Sippel RS, O’Dorisio MS, et al. The North American Neuroendocrine Tumor
Society consensus guideline for the diagnosis and management of neuroendocrine tumors:
pheochromocytoma, para-ganglioma, and medullary thyroid cancer. Pancreas. Aug 2010;
39 (6): 775-783.
58. Chen J., Huang N., JI Q., Wang Y., Zhu Y., LI D. Multifocal papillary thyroid cancer in
children and adolescents: 12-year experience in a single center. Ж: GLAND SURGERY.
Том 8, Nr. 5, 2019, c. 507- 515. ISSN: 2227-684X
59. Chiu-an Wong. “Thyroid cancer-in: The Thyroid”. A fundamental and clinical text. 4th Ed.
New York-London: Harper & Row, 1978, p.554-568.
60. Choi YM, Kim TY, Song DE, et al. Papillary thyroid carcinoma arising from a thyroglossal
duet cyst: a single institution experience. Endocrine Journal. 2013; 60 (5): 665-670.
61. Ciampi R, Mian C, Fugazzola L, et al. Evidence of a low prevalence of RAS mutations in
a large medullary thyroid cancer series. Thyroid: official Journal of the American Thyroid
Association. Jan 2013; 23 (1): 50-57.
62. Clain JB, Scherl S, Dos Reis L, et al. Extrathyroidal extension predicts extranodal extension
in patients with positive lymph nodes: an important association that may affect clinical
management. Thyroid: official Journal ofthe American Thyroid Association. Jun 2014; 24
(6): 951-957.
63. De Souza Reis R., Gatta G., De Camargo B. Thyroid carcinoma in children, adolescents,
and young adultsin brazil: a report from 11 population-based cancer registries. ЖУРНАЛ:
PLOS ONE. Том 15, Nr. 5, 2020. ISSN: 1932-6203

182
64. Djatin P. Shah Surgical treatment of locally extensiv thyroid cancer. В кн.: “Рак
щитовидной железы иэндемический зоб“. Материалы межрегиональной конференци.
Екатеренбург, 2007, с.26.
65. Donis-Keller H, Dou S, Chi D, et al. Mutations in the RET proto-onco-gene are associated
with MEN 2A and FMTC. Huni Mol Genet. Jul 1993; 2 (7): 851-856.
66. Dottorini ME, Assi A, Sironi M, Sangalli G, Spreafico G, Colombo * L. Multivariate
analysis of patien» with medullary thyroid carcinoma. Prognostic significance and impact
on treatment of clinical and patho-logic variables. Cancer. Apr 15 1996; 77 (8): 1556-1565.
67. Dzodic R, Markovic l, Stanojevic B, et al. Surgical management of primary thyroid
carcinoma arising in thyroglossal duet cyst: an experience of a single institution in Serbia.
Endocrine Journal. 2012; 59 (6): 517-522.
68. Elisei R, Cosei B, Romei C.etal. Prognostic significance of somatic RET oncogene
mutations in sporadic medullary thyroid cancer: a 10-year follow-up study. The Journal of
clinical endocrinology and metabolism. Mar 2008; 93 (3): 682-687.
69. Elisei R, Pinchera A. Advances in the follow-up of differentiated or medullary thyroid
cancer. Nature reviews. Endocrinology. Aug 2012; 8 (8): 466-475.
70. Engeland A., Tretli S., Akslen L.A., Bjorge T. “Body size and thyroid cancer in two million
Norvegian men and Women”. Br. I. Cancer. 2006; 95 (3): p. 366 – 370.
71. Engelbach M, Gorges R, Forst T, et al. Improved diagnostic methods in the follow-up of
medullary thyroid carcinoma by highly specific calcitonin measurements. The Journal of
clinical endocrinology and metabo-lism. May 2000; 85 (5): 1890-1894.
72. Fadda G., Balsamo G., Fiorino M.C., Mule A., Lombardi C.P., raffaelli M., Bellantonue
R., Follicular thyroid lesions and rise of malignancy: A new diagnostic classification on fine-
needle aspiration cytology. / J. Exp. And clin. Cancer Res.- 1998-17, N1, p. 103- 107.
73. Farina G. P., Baccoli A., Pisano M., Panic., Di Ninni S., Marcello A., caggetti M. Il
microcarcinoma papillare della tiroide. Implicazioni Clinique e strategia terapeutica . // G.
Ital. Oncol. -2003-23, Nr1, p. 23-29.
74. Figg D., Bratt H., Van Vilet P. Thyroid cancer: diagnosis and management – Amer. J. Surg.,
1978, Vol.135, Nr.5 p.671-674.
75. Franc S, Niccoli-Sire P, Cohen R, et al. Complete surgical lymph node resection does not
preveni authentic recurrences of medullary thyroid carcinoma. Clin Endocrinol (Oxf). Sep
2001; 55 (3): 403-409.
76. Frank-Raue K, Machens A, Leidig-Bruckner G, et al. Prevalence and clinical spectrum
of nonsecretory medullary thyroid carcinoma in a se-ries of 839 patients with sporadic
medullary thyroid carcinoma. Thyroid: official Journal of the American Thyroid Association.
Mar 2013; 23 (3): 294-300.
77. Fukushima M, Ito Y, Hirokawa M, Miya A, Shimizu K, Miyauchi A. Prognostic impact of
extrathyroid extension and clinical lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma
depend on carcinoma size. World Journal of surgery. Dec 2010; 34 (12): 3007-3014.
78. Ganly I, Nixon U, Wang LY, et al. Survival from Differentiated Thyroid Cancer: What Has
Age Got to Do with It? Thyroid: offitial Journal ofthe American Thyroid Association. Oct
2015; 25 (10): 1106-1114.
79. Gao Z, Biersack HJ, Ezziddin S, Logvinski T, An R. The role of combined imaging in
metastatic medullary thyroid carcinoma: 11 lln-DTPA-octreotide and 131I/123I-MIBG

183
 as predictors forradionu-clide therapy. Journal of cancer research and clinical oncology.
2004; 130(ll):649-656.
80. Ghossein R. Encapsulated malignant follicular cell-derived thyroid tu-mors.
Endocrinepathology. Dec 2010; 21 (4): 212-218.
81. Ghossein R. Problems and controversies in the histopathology of thyroid carcinomas of
follicular cell origin. Arch Pathol Lab Med. May 2009; 133 (5): 683-691.
82. Goffredo P, Sawka AM, Pura J, Adam MĂ, Roman SA, Sosa JA. Malignant struma ovarii:
a population-level analysis of a large seriesof 68 patients. Thyroid: official Journal of the
American Thyroid Association. Feb 2015; 25 (2): 211-215.
83. Gordini L, Podda F, Medas F, et al. Tall cell carcinoma arising in a thyroglossal duet cyst:
A case report. Annals ofmedicine and surgery. Jun 20I5;4(2): 129-132.
84. Haddad RI. New developments in thyroid cancer. Journal of the National Comprehensive
Cancer Network: JNCCN. May 2013; II (5 Suppl): 705-707.
85. Harris Philip E. The management of thyroid cancer in adults . A review of guidelines.Clin.
Med. - 2002-2,N2, p.144-146.
86. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association
Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated
Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid
Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid: official Journal of the American
Thyroid Association. Jan 2016; 26 (I): 1-133.
87. Hay ID. Papillary thyroid carcinoma. Endocrinology and metabolism clinics ofNorth
America. Sep 1990; 19(3): 545-576.
88. Hazard JB, Hawk WA, Crile G, Jr. Medullary (solid) carcinoma of the thyroid; a
clinicopathologic entity. The Journal of clinica/ endocrinoloţ>y arid metabolism, lan
1959; 19(1): 152-161.
89. Hill C. Thyroid cancer // Ca, 1976, vol 26, N3., p. 160-164.
90. Hofstra RM, Landsvater RM, Ceccherini l, et al. A mutation in the RET proto-oncogene
associated with multiple endocrine neoplasia type 2B and sporadic medullary thyroid
carcinoma. Nature. Jan 27 1994; 367 (6461): 375-376.
91. Horvath E, Majlis S, Rossi R, et al. An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules
stratifying cancer risk for clinical management. The Journal of clinicul endocrinology and
metabolism. May 2009; 94 (5): 1748-1751.
92. Hu Xiao-Song. Эхографическая диагностика узловых образованй в щитовидной
железe. Clin. J. med. Imag. Technol.- 2002-18, N8,p 763-764.
93. IA Hsu K-T, Sippel RS, Chen H, Schneider DF. îs central lymph node dissection necessary
for parathyroid carcinoma? Surgery. 2014; 156 (6): 1336-1341.
94. ies L, Morris LG, Haymart M, et al. American Association of Clinical Endocrinologists
and American College of Endocrinology Disease State Clinical Review: The Increasing
Incidence of Thyroid Cancer. Endocr Pract. Jun 2015; 21 (6): 686-696.
95. Ismailov SI, Piulatova NR. Postoperative calcitonin study in medullary thyroid carcinoma.
Endocrine-related cancer. Jun 2004; 11 (2): 357-363.
96. Ito Y, Fukushima M, Tomoda C, et al. Prognosis of patients with papillary thyroid carcinoma
having clinically apparent metastasis to the lateral compartment. Endocrine Journal. 2009;

184
 56 (6): 759-766.
97. Ito Y, Higashiyama T, Takamura Y, et al. Risk factors for recurrence to the lymph node
in papillary thyroid carcinoma patients without preopera-tively detectable lateral node
metastasis: validity of prophylactic modi-fied radical neck dissection. World Journal of
surgery. Nov 2007; 31(11): 2085-2091.
98. Ito Y, Ichihara K, Masuoka H, et al. Establishment of an intraoperative staging system
(iStage) by improving UICC TNM classification system for papillary thyroid carcinoma.
World Journal of surgery. Nov 2010; 34 (II): 2570-2580.
99. Ito Y, Tomoda C, Uruno T, et al. Ultrasonographically and anatomo-pathologically
detectable node metastases in the lateral compartment as indicators of worse relapse-free
survival in patients with papillary thyroid carcinoma. World Journal of surgery. Jul 2005;
29 (7): 917-920.
100. Ji Zheng-biao Hui, Yy Qing. Ультразвуковое исследование и цветовая ультразвуковая
доплерографияв диагн рака щитовидной железы.Clin. J.med. Imag Tehnol. – 2002-18,
N7 p. 654-656.
101. JJ.VirchowsArchPatholAnatPhysiol. 1906.
102. Jonklaas J, Nogueras-Gonzalez G, Munsell M, et al. The impact of age and gender on
papillary thyroid cancer survival. The Journal of clinicul endocrinology and metabolism.
Jun 2012; 97 (6): E878-887.
103. jto Y, Amino N, Yokozawa T, et al. Ultrasonographic evaluation of ‚ thyroid nodules in
900 patients: comparison among ultrasonographic,
104. Karapanou O., Tzanela M., Vlassopoulou B. et. all. Long-term outcome of differentiated
thyroid cancer in children and young adults: risk stratification by ata criteria and
assessment of pre-ablation stimulated thyroglobulin as predictors of disease persistence.
Ж.: ENDOCRINE. Издательство: Macmillan Publishers. 2020. ISSN: 1355-008X
105. Kattan MW, Hess KR, Amin MB, et al. American Joint Committee on Cancer acceptance
criteria for inclusion of risk models for individualized prognosis in the practice of precision
medicine. CA: a cancer joumaljor ciinicians. Jan 19 2016.
106. Kazaure HS, Roman SA, Sosa JA. Medullary thyroid microcarcinoma: a population-level
analysisof 310 patients. Cancer. Feb l 2012; 118(3): 620-627.
107. Kendall – Taylor P. Managing differentiated Thyroid cancer. BMI. 2002; 324 (7344): p.988
– 989.
108. Kent W., Hall S., Isotalo P. et al. Increasing incidence of differentiated thyroid carcinoma
and detectionof subclinical diseases. CMAI. 2007; 177(11): p.1357 – 1361.
109. Kim SJ, Myong JP, Suh H, Lee KE, Youn YK. Optimal Cutoff Age for Predicting Mortality
Associated with Differentiated Thyroid Cancer. PhSone.20\5; 10(6): eOI30848.
110. Kurman R, Carcangiu M, Herrington C, Young R. WHO dassification oftumours offemale
reproductive orguns. 4th ed. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2014.
111. Lam AK., Lo CY. Diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma of the thyroid: a 35-years
comparativestudy at a single institution. Ann. Surg. Oncol. 2006 Feb. 13(2), p.176-181.
112. Lang BH., Lo CY., Chan WF., Lam AK., Wan KY. Classical and follicular variant of
papillary thyroid carcinoma: a comparative study on clinic-pathologic features and long-
term outcome. World J. Surg. 2006, May 30(5), p.752-758.

185
113. Laure Giraudet A, Al Ghulzan A, Auperin A, et al. Progression of medullary thyroid
carcinoma: assessment with calcitonin and carcinoembryonic antigen doubling times.
European Journal of endocrinology/European Federation of Endocrine Sotieties. Feb
2008; 158 (2): 239-246.
114. Leboeuf R, Langlois MF, Martin M, Ahnadi CE, Fink GD. „Hook ef-fect” in calcitonin
immunoradiometric assay in patients with metastatic medullary thyroid carcinoma: case
report and review of the literature. The Journal of clinicul endocrinology and metabolism.
Feb 2006; 91 (2): 361-364.
115. Leboulleux S, Rubino C, Baudin E,et al. Prognostic factors for persistent or recurrent
disease of papillary thyroid carcinoma with neck lymph node metastases and/or tumor
extension beyond the thyroid capsule at iniţial diagnosis. The Journal of clinical endo-
crinology and metabolism. Oct 2005; 90 (10): 5723-5729.
116. Lee K.A., Tumino D., Newbold K. et. all. Differentiated thyroid cancer in children: a
uk multicentre review and review of the literature. Ж.: CLINICAL ONCOLOGY.
Издательство: W.B. Saunders. Том31, Nr. 6, 2019, c. 385-390. ISSN: 0936-6555
117. Lee PK, Jarosek ŞL, Virnig BA, Evasovich M, Tuttle TM. Trends in the incidence and
treatment of parathyroid cancer in the United States. •Cancer. May l 2007; 109 (9): 1736-
1741.
118. Li M, Lu H, Gao Y. FDG-anorectic parathyroid carcinoma with FDG-avid bone metastasis
on PET/CT images. Clinical nuclear medi-cine. Nov 2013; 38 (II): 916-918.
119. lihara M, Okamoto T, Suzuki R,et al. Funcţional parathyroid carcinoma: Long-term
treatment outcome and risk factor analysis. Surgery. Dec 2007; 142 (6): 936-943; discussion
943 e931.
120. Lloyd RV. Endocrine Pathologv: Differential Diagnosis and Molecular Advances. Springer
Science & Business Media; 2010.
121. logical, and histologicăl findings. Thyroid: official Journal of the American Thyroid
Association. Dec 2007; 17 (12): 1269-1276.
122. Lubitz CC, Hunter GJ, Hamberg LM, et al. Accuracy of 4-dimensional computed
tomography in poorly localized patients with primary hyperparathyroidism. Surgery. Dec
2010; 148 (6); 1129-1137; discussion 1137-1128.
123. Lui Bao-guo Wang Ceng-xue, Zhang-Nai Song. “Minimal invazive low-collar incision in
thyroid lobectomy”. //Chin. F. Cancer Res. 2003-15, Nr4, p.286-289.
124. Machens A, Dralle H. Biomarker-based risk stratification for previously untreated
medullary thyroid cancer. The Journal of clinica! endocrinol-ogy and metabolism. Jun
2010; 95 (6): 2655-2663.
125. Machens A, Dralle H. Breach ofthe thyroid capsule and lymph node capsule in node-
positive papillary and medullary thyroid cancer: Different biology. European Journal
of surgical oncology: the Journal of the European Society of Surgical Oncology and the
British Association of Surgical Oncology. Jun 2015; 41 (6): 766-772.
126. Machens A, Hauptmann S, Dralle H. Prediction of lateral lymph node metastases in
medullary thyroid cancer. The British joumal of surgery. May 2008; 95 (5): 586-591.
127. Machens A, Holzhausen HJ, Dralle H. Contralateral cervical and medi-astinal lymph node
metastasis in medullary thyroid cancer: systemicdis-ease? Surgery. Jan 2006; 139 (l): 28-
32.

186
128. Machens A, Ukkat J.Hauptmann S, Dralle H. Abnormal carcinoembry-onic antigen levels
and medullary thyroid cancer progression: a mul-tivariate analysis. Archivex of surgery.
Mar 2007; 142 (3): 289-293; discussion 294.
129. Malle Despoine, Pazaitou – Panjotou Kalliopi, Kiziridou Anastasia, Vainas Iraklis, Valeri
R.M., Deatouni CH. Use of thin-layer technique in thyroid fine neddle aspiration. Acta
cytuol., 2006-50, N1, p. 23-27.
130. Mankarios D, Baade P, Youl P, et al. Validation of the QTNM staging system for cancer-
specific survival in patients with differentiated thyroid cancer. Endocrine. Jun 2014; 46
(2): 300-308.
131. Marsh DJ, Learoyd DL, Andrew SD, et al. Somatic mutations in the RET proto-oncogene
in sporadic medullary thyroid carcinoma. Clin Endocrinol (Oxf). Mar 1996; 44 (3): 249-
257.
132. Mato E, Matias-Guiu X, Chico A, et al. Somatostatin and soma-tosta-tin receptor subtype
gene expression in medullary thyroid carcinoma. The Journal of clinical endocrinology
and metabolism. Jul 1998; 83 (7): 2417-2420.
133. Mazurat A.Torroni A, Hendrickson-Rebizant J, Benning H, Nason RW, Pathak KA. The age
factor in survival of a population cohort of well-differentiated thyroid cancer. Endocrine
connections. 2013; 2 (3): i54-160.
134. McCoy KL, Seethala RR, Armstrong MJ, et al. The clinical importance of parathyroid
atypia: is long-term surveillance necessary? Surgery. Oct 2015; 158 (4): 929-935;
discussion 935-926.
135. Mete O, Aşa ŞL. Pathological definiţion and clinical significance of vascular invasion
in thyroid carcinomas of follicular epithelial derivation. Modern pathology: an official
Journal ofthe United States and Canadian Academy of Pathology, Inc. Dec 2011; 24 (12):
1545-1552.
136. Miyauchi A, Kudo T, Miya A, et al. Prognostic Impact of serum thy-roglobulin doubling-
time under thyrotropin suppression in patients with papillary thyroid carcinoma who
underwent total thyroidectomy. Thyroid: official Journal of the American Thyroid
Association. Jul 2011; 21 (7): 707-716.
137. Moura MM, Cavaco BM, Pinto AE, Leite V. High prevalence of RAS mutations in RET-
negative sporadic medullary thyroid carcinomas. The Journal of clinical endocrinology
and metabolism. May 2011; 96 (5): E863-868.
138. Mulligan LM, Kwok JB, Healey CS, et al. Germ-line mutations of the RET proto-oncogene
in multiple endocrine neoplasia type 2A. Nature. Jun 3 1993; 363 (6428): 458^60.
139. Nixon U, Ganly I. Patel S, et al. The impact of microscopic extra-thyroid extension on
outcome in patients with clinical TI and T2 well-differentiated thyroid cancer. Surgery.
Dec 2011; 150 (6): 1242-1249.
140. Nixon U, Kuk D, Wreesmann V, et al. Defining a Valid Age Cutoff in Staging of Well-
Differentiated Thyroid Cancer. Annals of surgical on-cology. Feb 2016; 23 (2): 410-415.
141. Nixon U, Wang LY, Palmer FL, et al. The impact of nodal statusonout-come in older
patients with papillary thyroid cancer. Surgery. Jul 2014; 156(1): 137-146.
142. Ohtsuru A., Midorikawa S., Ohira T. et. all. Incidence of thyroid cancer among children
and young adults IN Fukushima, Japan, screened with 2 rounds of ultrasonography
within 5 years of THE 2011 Fukushima Daiichi nuclear power station accident. JAMA

187
 OTOLARYNGOLOGY - HEAD AND NECK SURGERY. Том 145, Nr. 1, 2019, c. 4-11.
ISSN: 2168-6181
143. Ong SC, Schoder H, Patel SG, et al. Diagnostic accuracy of I8F-FDG PET in restaging
patients with medullary thyroid carcinoma and elevated calcitonin \eve\s.Journal of nuclear
medicine: official publication, Society of Nuclear Medicine. Apr 2001; 48 (4): 501-507.
144. Orosco RK, Hussain T, Brumund KT, Oh DK, Chang DC, Bouvet M. Analysis of age
and disease status as predictors of thyroid cancer-specific mortality using the surveillance,
epidemiology, and end results database. Thyroid: official Journal of the American Thyroid
Association. 2015; 25 (1): 125-132.
145. Oyer ŞL, Smith VA, Lentsch EJ. Reevaluating the prognostic signifi-cance of age in
differentiated thyroid cancer. Otolaryngologv - head and neck surgery: official Journal
oftAmerican Acatlemy of Otolaryngology -Head and Neck Surgery. Aug 2012; 147 (2):
221 -226.
146. OyerSL, Fritsch VA, Lentsch EJ. Comparison of survival rates between papillary and
follicular thyroid carcinomas among 36,725 patients. Annals ofOtology, Rhinology &
Laryngology. 2014; 123 (2): 94-100.
147. Papaparaskeva K, Nagel H, Droese M. Cytologic diagnosis of medullary carcinoma of the
thyroid gland. Diagn Cytopathol. Jun 2000; 22 (6): 351-358.
148. Pathak KA, Mazurat A, Lambert P, Klonisch T, Nason RW. Prognostic nomograms to
predict oncological outcome of thyroid cancers. The Journal of clinicul endocrinology and
metabolism. Dec 2013; 98 (12): 4768-4775.
149. Piaza CP, Lopez ME, Carrasco CE, Meseguer.LM, Perucho Ade L. Management of well-
differentiated thyroglossal remnant thyroid carcinoma: time to close the debate? Report
of five new cases and proposal of a definitive algorithm fortreatment.Anna/.v of surgical
oncology. May 2006; 13 (5): 745-752.
150. Podnos YD, Smith D, Wagman LD, Ellenhorn JD. The implication of lymph node metastasis
on survival in patients with well-differentiated thyroid cancer. The American surgeon. Sep
2005; 71 (9): 731—734.
151. Quan GM, Pointillart V, Palussiere J, Bonichon F. Multidisciplinary treat-^ ment and
survival of patients with vertebral metastases from thyroid carcinoma. Thyroid: official
Journal of the American Thyroid Association. Feb 2012; 22 (2): 125-130.
152. Radowsky JS, Howard RS, Burch HB, Stojadinovic A. Impact of degree of extrathyroidal
extension of disease on papillary thyroid cancer outcome. Thyroid: official Journal of the
American Thyroid Association. Feb 20l4;24(2):241-244.
153. Randolph GW, Duh QY, Heller KS, et al. The prognostic significance of nodal metastases
from papillary thyroid carcinoma can be strati-fied based on the size and number of
metastatic lymph nodes, as well as the presence of extranodal extension. Thyroid: official
Journal of the American Thyroid Association. Nov 2012; 22 (l I): 1144-1152.
154. Repplinger D.,Bargren A., Zhang V. et al. Is Hashimoto thyroiditis a risk factors for
papillary thyroid cancer. J. Sur. Res. 2008; 150(1) p. 49 – 52.
155. Ricatte-Filho J, Ganly l, Rivera M, et al. Papillary thyroid carcinomas with cervical lymph
node metastases can be stratified into clinically relevant prognostic categories using
oncogenic BRAF, the number of nodal metastases, and extra-nodal extension. Thyroid:
official Journal of the American Thyroid Association. Jun 2012; 22 (6): 575-584.

188
156. Robbins K. T., Clayman G., Levine P. A., et al. Arch. Otolaryngol Head neck surg. – 2002
– vol. 128, nr.7, p. 751 – 758.
157. Robboy SJ, Shaco-Levy R, Peng RY, et al. Malignant struma ovarii: an analysis of 88
cases, including 27 with extraovarian spread. IntJGynecol Pathol. Sep 2009; 28 (5): 405-
422.
158. Rodgers SE, Hunter GJ, Hamberg LM.et al. Improved preoperative plan-ning for directed
parathyroidectomy with 4-dimensional computed tomography. Surgery. Dec 2006; 140
(6): 932-940; discussion 940-^931.
159. Roh JL, Kim JM, Park CI. Central cervical nodal metastasis from papillary thyroid
microcarcinoma: pattern and factors predictive of nodal metastasis. Annals of surgical
oncology. Sep 2008; 15 (9): 2482-2486.
160. Ruggeri R.M., Campenni A., Baldari S. et al. What is new on thyroid cancer biomarkers.
Biomark. Insights. 2008; 3: p. 237 – 252.
161. Sadler C, Gow KW, Beierle EA, et al. Parathyroid carcinoma in more than l ,000 patients: A
popuiation-level analysis. Surgery. Dec 2014; 156 (6): 1622-1629; discussion 1629-1630.
162. Salman WD, Singh M, Twaij Z. A case of papillary thyroid carcinoma in struma ovarii and
review of the literature. Patholog Res Int. 2010; 2010; 352476.
163. Santarpia L, El-Naggar AK, Sherman SI,et al. Four patients with cutane-ous metastases from
medullary thyroid cancer. Thyroid: official Journal of the American Thyroid Association.
Aug 2008; 18 (8): 901-905.
164. Savin S., Cvejic D., Isic T. et al. The efficacy of the peroxidase marker for distinguishing
follicular thyroid carcinoma from follicular adenoma. Exp. Oncol. 2006:28 (1): p. 70 – 74.
165. Schneider DF, Chen H, Sippel RS. Impact of lymph node ratio on sur-vival in papillary
thyroid cancer. Annals of surgical oncology. }un 2013; 20(6): 1906-1911.
166. Schroder S, Bocker W, Baisch H, et al. Prognostic factors in medullary thyroid carcinomas.
Survival in relation to age, sex, stage, histology, im-munocytochemistry, and DNA content.
Cancer. Feb 15 1988; 61 (4): 806-816.
167. Schulte KM, Tăiat N, Mieii J, Moniz C, Sinha P, Diaz-Cano S. Lymph node involvement
and surgical approach in parathyroid cancer. World Journal of surgery. Nov 2010; 34 (l 1):
2611-2620.
168. Shaha Ashok R., Ferlito Alfio, Rinaldo Alessandra. Thyroid cancer. A unique human
neoplasm.//Acta otolaringolog. 2002-122, N3, p.343-347.
169. Shin JH, Ha TK, Park HK, et al. Implication of minimal extrathyroidal extension as a
prognostic factor in papillary thyroid carcinoma. International Journal of ‚surgery. 2013;
II (9): 944-947.
170. Siperstein A, Berber E, Barbosa GF, et al. Predicting thcsuccess of limi-ted exploration for
primary hyperparathyroidism using ultrasound, ses-tamibi, and intraoperative parathyroid
hormone: analysis of 1158 cases. Annals of surgery. Sep 2008; 248 (3): 420^28.
171. Smallridge RC, Ain KB, Aşa ŞL, et al. American Thyroid Association guidelines for
management of patients with anaplastic thyroid cancer. Thyroid: official Journal of the
American Thyroid Association. Nov 2012; 22(11): 1104-1139.
172. Smith VA, Sessions RB, Lentsch EJ. Cervical lymph node metastasis and papillary thyroid
carcinoma: does the compartment involved affect survival? Experience from the SEER

189
 database. Journal of.iurgical oncology. Sep 15 2012; 106 (4): 357-362.
173. Solorzano CC, Carneiro-Pla DM, Irvin GL, 3rd. Surgeon-performed ultrasonography as
the iniţial and only localizing study in sporadic primary hyperparathyroidism. Journal of
the American College of Surgeom. Jan 2006; 202 (l): 18-24.
174. Stack BC, Jr., Ferris RL, Goldenberg D, et al. American Thyroid Association consensus
review and statement regarding the anatomy, terminology, and raţionale for lateral neck
dissection in differentiated thyroid cancer. Thwoid: official Journal of the American
Thyroid Association. May 2012; 22 (5): 501-508.
175. Starker LF, Mahajan A, Bjorklund P, Sze G, Udelsman R,CarlingT.4D parathyroid CT
as the iniţial localization study for patients with de novo primary hyperparathyroidism.
Annals of surgical oncology. 2011; 18 (6): 1723-1728.
176. Tae HJ, Lim DJ, Baek KH, et al. Diagnostic value of ultrasonography to distinguish
between benign and malignant lesions in the management of thyroid nodules. Thyroid:
official Journal of the American Thyroid Association. May 2007; 17 (5): 461-466.
177. Tăiat N, Schulte KM. Clinical presentation, staging and long-term evo-lution of parathyroid
cancer. Annals of surgical oncology. Aug 2010; 17 (8): 2156-2174.
178. Takahashi M, Ritz J, Cooper GM. Activation of a novei human trans-forming gene, ret, by
DNA rearrangement. Ce//. Sep 1985; 42 (2): 581-588.
179. Thomas D., Friedman S., Lin R. Thyroid stem cells: lessons from normal development and
thyroid cancer.Endocr. Relat. Cancer. 2008; 15 (1): 51 – 58.
180. Toledo SP, Lourenco DM, Jr., Santos MĂ, Tavares MR, Toledo RA, Correia-Deur JE.
Hypercalcitoninemia is not pathognomonic of medul-lary thyroid carcinoma. Clinics (Sao
Paulo). 2009; 64 (7): 699-706.
181. Tran Cao HS, Johnston LE, Chang DC, Bouvet M..A criticai analysis of the American
Joint Committee on Cancer (AJCC) staging system for differentiated thyroid carcinoma in
young patients on the basis of the Surveillance, Epidemiology, and End R«sults (SEER)
registry. Surgery. Aug 2012; 152(2): 145-151.
182. Tsutsui H, Kubota M, Yamada M, et al. Airway stenting for the treatment of laryngotracheal
stenosis secondary to thyroid cancer. Respirology. 2008; 13 (5): 632-638.
183. Tufano RP, Clayman G, Heller KS, et al. Management of recurrent/per-sistent nodal disease
in patients with differentiated thyroid cancer: a criticai review of the risks and benefits of
surgical intervention versus active surveillance. Thyroid: official Journal ofthe American
Thyroid Association. Jan 2015; 25 (l): 15-27.
184. Tung WS, Vesely TM, Moley JF. Laparoscopic detection of hepatic me-tastases in patients
with residual or recurrent medullary thyroid cancer. Surgery.Dec 1995; 118(6): 1024-1029;
discussion 1029-1030.
185. Tuttle R, Ball D, Byrd D, Dickson P, Duh Q, Farrar W. NCCN Clinical Practice Guidelines
in Oncology: Thyroid Carcinoma. Version l. 2015. NCCN Guidelines. 2015.
186. Tuttle RM, Ball DW, Byrd D,et al. Medullary carcinoma. Journal of the National
Comprehensive Cancer Network: JNCCN. May 2010; 8 (5): 512-530.
187. Udelsman R, Akerstrom G, Biagini C, et al. The surgical management of asymptomatic
primary hyperparathyroidism: proceedings of the Fourth International Workshop. The
Journal of clinicul endocrinology and metabolism. Oct 2014; 99 (10): 3595-3606.

190
188. Udelsman R, Donovan PI. Remedial parathyroid surgery: changing trends in 130
consecutive cases. Annals of surgery. Sep 2006; 244 (3): 471^79.
189. Udelsman R, Lin Z, Donovan P. The superiority of minimally invasive parathyroidectomy
based on 1650 consecutive patients with primary hyperparathyroidism. Annals of surgery.
Mar 2011; 253 (3): 585-591.
190. Vasko V., Espinosa A.V., Scouten W. et al. Gene expression and functional evidence of
epithelial mesenchimal transition in papillary thyroid carcinoma invasion. Proc. Nate.
Acad. Sci. USA. 2007; 104 (8): 2803 – 2808.
191. Verburg FA, Mader U, Tanase K, et al. Life expectancy is reduced in differentiated thyroid
cancer patients >/=45 years old with extensive local tumor invasion, lateral lymph node,
or distant metastases at diagnosis and normal in al l other DTC patients. The Journal of
clinicul endocrinology and metabolism. Jan 2013; 98 (l): 172-180.
192. Vitale G., Giccarelli A., Caraglia M., Galderisi M; et. al. Comparasion in two provocative
tests for calcitonin in medullary thyroid carcinoma: omeprazole vs pentagastrin. Clinical
Chemistry, 2002 Sep. 48(9), p.1505-1510.
193. Wada N, Duh QY, Sugino K, et al. Lymph node metastasis from 259 papillary thyroid
microcarcinomas: frequency, pattern of occurrence and recurrence, and optimal strategy
for neck dissection. Annals ofsurgay. Mar 2003; 237 (3): 399-407.
194. Wada N, Nakayama H, Suganuma N, et al. Prognostic value of the sixth ediţion AJCC/
U1CC TNM classification for differentiated thyroid carcinoma with extrathyroid extension.
The Journal of clinical endocrinology and metabolism. Jan 2007; 92 (I): 215-218.
195. Wade H. The treatment and preoperative diagnosis of differentiated tyroid carcinoma-.
Brit. J.Surg., 1980, Vol 67, N10, p. 728-731.
196. Wang LY, Ghossein R, Palmer FL, et al. Microscopic Positive Margins in Differentiated
Thyroid Cancer îs Not an Independent Predictor of Local Failure. Thyroid: official Journal
ofthe American Thyroid Association. Sep 2015; 25 (9): 993-998.
197. Warner E, Ofo E, Connor S, Odell E, Jeannon JP. Mucoepidermoid carcinoma in a
thyroglossal duet remnant. Int J Surg Case Rep. 2015; 13: 43^7.
198. Weber T, Schilling T, Frank-Raue K, et al. Impact of modified radical neck dissection on
biochemical cure in medullary thyroid carcinomas. Surgery. Dec2001; 130(6): 1044-1049.
199. Wei S, LiVolsi VA, Baloch ZW. Pathology of thyroglossal duet: an instituţional experience.
Endocrine pathology. Mar 2015; 26 (l): 75-79.
200. Wells SA, Jr., Aşa ŞL, Dralle H, et al. Revised American Thyroid Association guidelines
for the management of medullary thyroid carcinoma. Thyroid: official Journal of the
American Thyroid Association, Jun 2015; 25 (6): 567-610.
201. Wells SA,Jr.,Baylin SB,Linehan WM,Farrell RE.Cox EB,CooperCW. Provocative agents
and the diagnosis of medullary carcinoma of the thy-ro\dg\a.nd.Annalsofxur/;ery.kug
1978; 188(2): 139-141.
202. Wexler JA. Approach to the thyroid cancer patient with bone metastases. The Journal of
clinical endocrinology and metabolism. Aug 2011; 96 (8): 2296-2307.
203. Williams E.D., Abrosimov A., Bogdanova T. et al. Thyroid carcinoma after Chernobyl
latent period, morphology and aggressiveness. Br. J. Cancer. 2004; 90(11): p. 2219 – 2224.
204. Williams ED. Histogenesis of medullary carcinoma of the thyroid. Journal of clinica!
pathology 114-118.

191
205. Woo CG, Sung CO, Choi YM, et al. Clinicopathological Significance of Minimal
Extrathyroid Extension in Solitary Papillary Thyroid Carcinomas. Annals of surgical
oncology. Dec 2015; 22 Suppl 3: 728-733.
206. Wu MH, Shen WT, Gosnell J, Duh QY. Prognostic significance of extra-nodal extension
of regional lymph node metastasis in papillary thyroid cancer. Head & neck. Sep 2015; 37
(9): 1336-1343.
207. Yang G.C., Libeskind D., Messina A.V. Diagnostic accuracy of follicular variant of
papillary thyroid carcinoma in fine needle aspirates processed by ultrafast Papanicolaou
Stain> Histologic follow-up of 125 cases. Cancer. 2006 Jun. 25; 108(3); p.174-179.
208. Yen TW, Wang TS, Doffek KM, Krzywda EA, Wilson SD. Reoperative parathyroidectomy:
an algorithm for imaging and monitoring of intra-operative parathyroid hormone levels that
results in a successful focused approach. Surgery. Oct 2008; 144 (4): 611-619; discussion
619-621.
209. Yip L, Seethala RR, Nikiforova MN, et al. Loss of heterozygosity of se-lected tumor
suppressor genes in parathyroid carcinoma. Surgery. Dec 2008; 144 (6): 949-955;
discussion 954-945..
210. Yousaf U., Christensen L.H., Rasmussen A.K. et al. “Immunohistochemical staining for
thyroid peroxidase (TPO) of needle care bipsies in the diagnosis of scintigraphically cold
thyroid nodules”. Clin. Endocrinol.(Oxf). 2008; 68 (6): 996-1001.
211. Zanella A.B., Scheffel R.S., NAVA C.F. et. all. Dynamic risk stratification in the follow-up
of children and adolescents with differentiated thyroid cancer. THYROID: OFFICIAL
JOURNAL OF THE AMERICAN THYROID ASSOCIATION. Издательство: Mary Ann
Liebert Inc. Том 28, Nr. 10, 2018, c. 1285-1292.ISSN: 1050-7256
212. Zaydfudim V, Feurer ID, Griffin MR, Phay JE. The impact of lymph node involvement on
survival in patients with papillary and follicular thyroid carcinoma. Surgery. Dec 2008;
144 (6): 1070-1077; discussion 1077-1078.
213. Zeytinoglu FN, Gagel RF, Tashjian AH, Jr., Hammer RA, Leeman SE. Characterization of
neurotensin production by a line of rât medullary thyroid carcinoma cells. Proc Natl Acad
Sci USA. Jun 1980; 77 (6): 3741-3745.
214. Zhang X.Y., Song H.J., Qiu Z.L. et. all. Pulmonary metastases in children and adolescents
with papillary thyroid cancer in China: prognostic factors and outcomes from treatment
with 131 I. Ж.: ENDOCRINE,Издательство: Macmillan Publishers. Том 62, Nr. 1, 2018,
c.149-158. ISSN: 1355-008X
215. Zubovic I., Mikac G., Biukovic M. Thyroid cancer: Tez: [Annual Congres of the European
Association of Nuclear Medicine, Vienna, Aug. 31-Sept 4, 2002] //Eur. F. Nucl. Med. And
Mol. Imag . 2002-29, p. 201.

Surse bibliografice în limba rusă

216. Анестиади З. “О подготовке больных к лечению радиоактивным йодом и субтотальной
струмэктомии”. Здравоохранение, № 6, Кишинев, 1986. сс. 45-48.
217. Афанасиев Д. Е., Коваленко А. Н. „Современные и перспективные методы
молекулярной диагностики рака щитовидной железы”. НМТ: новые технологии,
2005, № 1, сс. 36-41.

192
218. Афанасьева З. А. “Комплексная диагностика, лечение и реабилитация больных раком
щитовидной железы”. Автореф. дис. на соиск. уч. степ. докт. мед. наук. Воен. мед.
акад., Санкт-Петербург, 2006,44 с.
219. Блохин Н. Н., Петерсон Б. Е. “Клиническая онкология”. Москва, 1979, Т. I, с.184-230.
220. Бомаш Н. Ю. Метастазы рака щитовидной железы в лимфатические узлы шеи и, так
называемая,боковая аберрантная струма. – Арх. пат., 1972, №7, с.37-42.
221. Буторин А. С., Привалов В. А. Частота метастазирования при многофокусном раке
щитовидной железы. В кн.: “Рак щитовидной железы и эндемический зоб“. Материалы
межрегиональной конференции с международным участием. Екатеринбург, 2007,
с.56-57.
222. Валдина Е. А. “Папилярный рак щитовидной железы: (особенности клиники,
морфологии и лечебной тактики): Автореф. докт. дис. – Ленинград, 1981, с. 45.
223. Валдина Е. А. Заболевания щитовидной железы. Руководство. Изд-во “Питер“
Санкт- Петербург,2005, с.368.
224. Гнатышак А. И. “Рак щитовидной железы“. Киев, 1962, с.155.
225. Демидов В. П., Ольшанский В. Л. и др. Организация раннего выявления,
хирургического лечения и профилактики гормональных нарушений при раке
щитовидной железы //Метод. рекомендации. – М., 1987.
226. Демидчик Е. П. “Рак щитовидной железы“. – Автореф. дис. докт. – Минск, 1986, с.38.
227. Демидчик Е. П., Цыб А. Ф., Лушников Е. Ф. Рак щитовидной железы у детей
(последствия авариина Чернобыльской АС). – М.: Медицина. – 1996.
228. Заридзе Д. Г. Актуальные вопросы изучения патологической анатомии эпителиальных
опухолей щитовидной железы. – Арх. патол., 1980, №11 с.60-70.
229. Заридзе Д. Г. Зоб и эпителиальные опухоли щитовидной железы: Автореф. дис. док.
– М., 1978, с.28.
230. Кoрнев С. В. “Рак щитовидной железы на территориях загрязненных радионуклидами:
основныефакторы риска”. Мед. рад. и радиация безопасности, 2005-50, № 4, с. 43-55.
231. Казачков Е.Л., Пастернак И.А., Пастернак А.Е. Оценка диагностического
потенциала экспрессии ttf-1, egf, mesotelial cell и онкомаркера p504s в папиллярном
раке щитовидной железы у детей. Ж.: УРАЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ,
Екатеринбург. Номер: 2 (157), 2018, c. 48-51. ISSN: 2071-5943
232. Кащеев В.В., Пряхин Е.А., Меняйло А.Н., Кочергина Е.В. et. all. Скрининг рака
щитовидной железы как фактор, повышающий показатель заболеваемости раком
среди детей и подростков Брянской области и в префектуре Фукусима В Японии.
Ж.: РАДИАЦИЯ И РИСК (БЮЛЛЕТЕНЬ НАЦИОНАЛЬНОГО РАДИАЦИОННО-
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РЕГИСТРА). Издательство: Медицинский
радиологический научный центр Министерства здравоохранения РФ (Обнинск).
Том 28, Nr. 4, 2019, c. 31-43. ISSN: 0131-3878
233. Котляров П. М., Михеева Н. В. Варианты ультразвуковой семиотики рака щитовидной
железы. В кн. “Рак щитовидной железы и эндемический зоб“. Материалы
межрегиональной конференции с международным участием, Екатеринбург, 2007,
с.68-69.

193
234. Ланцов Д. С. “Микрокарцинома щитовидной железы”. Арх. Патол., 2006-68, № 4, с.
54-57.
235. Лисянский И. Е. “Клинико-генетические аспекты рака щитовидной железы“.
Афтореф. канд. дис.М., 1987 с.23.
236. Маслов Н.П. “Лечение злокачественных новообразований щитовидной железы“:
Афтореф. дис. докт. мед. наук. – М., 1966, с.29.
237. Мындруца-Стратан Р., Цыбырнэ Г., Белев Н., Цыбырнэ А. “Генетическая
эпидемиология в семьях с аденомой и раком щитовидной железы“. Вестник РОНЦ
им. Н. Н. Блохина РАМН. Материалы Евразийского Конгресса по опухолям головы и
шеи, 16-19 июля 2009 г., Минск, Р. Беларусь, с.14-15.
238. Напалков Н. П. Экспериментальный анализ взаимосвязи между эндемическим зобом и
опухолевымростом щитовидной железы. В кн.: Современные проблемы онкологии.
– Л., 1971, с.10-20.
239. Ольшанский В. О., Демидов В. П., Старинский В. В. Рандомизированные
кооперированныеисследования хирургического лечения рака щитовидной железы. //
Сов. мед. – 1986, №4 с.92-93.
240. Панелеев И. В., Бронштейн М. Е., Внотеченко С. Л. “Пункционная биопсия
щитовидной железы: техника, цитологическая диагностика: Пособие для студентов
и врачей”. М.: МАКС Пресс. 2004,cтр. 88.
241. Пачес А. И., Пропп Р. М. “Опухоли головы и шеи“ М., 1997, с.379-408.
242. Пачес А. И., Пропп Р. М. “Рак щитовидной железы”. Москва. “Медицина”, 1985, 320
стр. 103.Петровский Б. В., Семёнов В. В. Клиническое и хирургическое лечение
тиреотоксического зоба. // Москва, 1961.
243. Погосян А. М. “Термография, эхография и прицельная аспирационная пункция
в комплексной диагностике узловых форм заболеваний щитовидной железы“.
Афтореф. дис. канд. мед. наук. – М., 1980, с23.
244. Решетов И. В., Чиссов В. И., Голубцов А. К., Севрюков Ф. Е., Крехно О. П., Васильев.,
В. Н. Отдалённые результаты лечения больных злокачественными опухолями щито-
видной железы. В кн.: “Рак щитовидной железы и эндемический зоб“. Материалы
межрегиональной конференци. Екатеринбург, 2007, с.130-131.
245. Романчишен А. Ф., Ким И. Ю. Сочетание и взаимное влияние рака щитовидной
железы и токсического зоба. В кн.: “Рак щитовидной железы и эндемический зоб“.
Материалы межрегиональной конференции. Екатеринбург, 2007, с.175-176.
246. Романчишен А. Ф., Колосюк В. А. “Рак щитовидной железы у беременных”.
Амбулатор. хирургия,2004, №3, с.27-29.
247. Румянцев П. О., Ильин А.А., Румянцева У.В., Саенко Б. А., (Рак щитовидной железы).
Москва Издвтельство „Медия”, 2009, 447 стр.
248. Селивестров О. В., Привалов В. А., Демидов А. К. Малоинвазивные технологии в
лечении послеоперационного рецидивного зоба. В кн.: “Рак щитовидной железы
и эндемический зоб“. Материалы межрегиональной конференции. Екатеринбург,
2007, с.180-181.
249. Ткаченко Т. И., Афанасьева Н. И., Лукашова О. П., Мамотнюк Е. Н., Шевцов В. Т.
“Изучение ультраструктуры клеток аденокарциномы у больных раком щитовидной
железы“. Укр. радиолог.Ж., 1997, №3 с.273-278.

194
250. Точилин В. И., Самсонов В. П. Рак щитовидной железы в эндемическом очаге. –
Вестн. хир., 1978, №9, с.39-42.
251. Фалилеева Е. П. “Радиоактивный йод в лечении рака щитовидной железы“. Афтореф.
диск. канд.мед. наук. – М., 1966, с.15.
252. Фридман М.В., Маньковская С.В., Красько О.В. Количественные и качественные
характеристики метастазов в регионарных лимфатических узлах - факторы риска
рецидива папиллярного рака щитовидной железы у детей и подростков. b: вопросы
онкологии. Издательство: Вопросы онкологии (Санкт-Петербург). Том: 64, Nr. 2,
2018, c.159-165. ISSN: 0507-3758
253. Фурдуй, Ф. И. Физиологические механизмы стресса и адаптации при остром
действии стресс- факторов: [моногр.] / Ф. И. Фурдуй; отв. ред.: С. Х. Хайдарлиу; АН
МССР. Ин-т Зоологии и Физиологии. — Кишинев: Штиинца, 1986. —239 с.
254. Хотиняну В. Ф., Черный А. П., Цыбырнэ А. Г. “Вопросы предопухолевой патологии и
раннего ракащитовидной железы”. Материалы IV-го съезда онкологов и радиологов
СНГ, 28.09-01.10.2006, Баку, с.102.
255. Цыб А. Ф., Паршин В. С., Дроздовский Б. Я. и др. “Ультразвуковая диагностика в
онкологии“. М.,Изд-во “Медицина“, 1988, с.52-56.
256. Цыбырнэ А. “Эпидемиология аденомы, аутоиммунного тириоидита и рака
щитовидной железы в Республике Молдова“. В: Материалы Евразийского конгресса
по опухолям головы и шеи, 16- 19 июля 2009 г., Минск, Р. Беларусь. Вестник РОНЦ
им. Н.Н.Блохина РАМН, Том 20 №2, 2009, Приложение 1, с.27.
257. Цыбырнэ Г. А. “Лечение местно распространённого рака головы и шеи“. Кишинёв.
“Штиинца“, 1987, с.136-164.
258. Цыбырнэ Г. А., Постолаке А. Д., Дарий В. А. “Повторные операции рака щитовидной
железы”. Материалы IV-го съезда онкологов и радиологов СНГ, 28.09-01.10.2006,
Баку, с.102.
259. Чойнзонов Е. И., Новиков В. А. Высокотехнологичные методы лечения как способ
повышения качества больных злокачественными новообразованиями головы и шеи.
В кн.: “Рак щитовидной железы и эндемический зоб“. Материалы межрегиональной
конференции. Екатеринбург, 2007, с.89-90.
260. Шишков Р. В., Поляков В. Г., Павловская А. И., Яковлева И. Н., Болотин М. В.,
Пименов Р. И. “Клинико-морфологические особенности рака щитовидной железы у
детей и подростков изобласти незагрязненных и загрязненных радионуклидов после
аварии на Чернобыльской АЭС”. Дет. онкол., 2006, № 1,с.53-58.

195
 Fisa-cod
Numele ______________________________________________________
Adresa, tel._________________________________________________
Diagnoza_____________________________________________________

1.____ 51.____ 101._____

2.____ 52.____ 102._____
3.____ 53.____ 103._____
4.____ 54.____ 104._____
5.____ 55.____ 105._____
6.____ 56.____ 106._____
7.____ 57.____
8.____ 58.____
9.____ 59.____
10.____ 60.____
11.____ 61.____
12.____ 62.____
13.____ 63.____
14.____ 64.____
15.____ 65.____
16.____ 66.____
17.____ 67.____
18.____ 68.____
19.____ 69.____
20.____ 70.____
21.____ 71.____
22.____ 72.____
23.____ 73.____
24.____ 74.____
25.____ 75.____
26.____ 76.____
27.____ 77.____
28.____ 78.____
29.____ 79.____
30.____ 80.____
31.____ 81.____
32.____ 82.____
33.____ 83.____
34.____ 84.____
35.____ 85.____
36.____ 86.____
37.____ 87.____
38.____ 88.____
39.____ 89.____
40.____ 90.____
41.____ 91.____
42.____ 92.____
43.____ 93.____
44.____ 94.____
45.____ 95.____
46.____ 96.____
47.____ 97.____
48.____ 98.____
49.____ 99.____
50.____ 100.____

196
 Chestionar la tema „Chirurgia personalizată în diagnosticul și tratamentul can-
cerului tiroidian”

I. Chestionar generaldate generale cancer tiroidian

Familia, Numele, Prenumelepacientei, -ului___________________________

Numărul de telefon_________________________________________
Adresa_______________________________________________________
Anul, data operației_____________________________________________
Diagnosticul final______________________________________________
Data Nașterii_________________
1. Vârsta_____________
2. Adresare: 1. Primar;2. Secundar
3. Localitate: 1. Urban; 2. Rural
4. Localitatea (zona): 1. Nord;2. Centru;3. Sud;
5. Afectarea glandei tiroide: 1. Lob drept; 2. Lob stâng;
6. Afectarea ganglionilor limfatici cervicali: 0. Nu; 1. Da
7. Localizarea ganglionilor limfatici afectați:
Nivelurile ganglionilor limfatici cervicali:
II – Ganglionii jugulari superiori: 0. Nu; 1. Da
III – Ganglionii jugulari medii: 0. Nu; 1. Da
IV – Ganglionii jugulari inferiori: 0. Nu; 1. Da
VI – Ganglionii țesutului celular cervical central (Delphi): 0. Nu; 1. Da
VII – Ganglionii limfatici mediastinali anteriori, superiori, inferiori: 0. Nu; 1. Da
8. Statistica după Cernobîl (după 35 ani)
Indicii morbidității: Nord, Centru, Sud
9. Sexul: 1. femei 2. bărbați
10. Vârsta:1. sub 20 ani; 2. 21-30;3. 31-40; 4. 41-50; 5. 51-60; 6. 61-70; 7. peste 70
ani.
11. Procesele pretumorale ale cancerului tiroidian:
- 1. Adenom – 0. Nu; 1. Da
- 2. Gușă toxică tiroidă – 0. Nu, 1. Da
- 3. Tiroidită utoimună – 0. Nu; 1. Da
12. Etiologia cancerului tiroidian:
- 12.1. Predispoziția ereditară – 0. Nu1. Da
- 12.2. Tulburări dishormonale –0. Nu. 1.Da
- 12.3. Radiație ionizantă (internă, externă, naturală, indirectă) – 0. Nu. 1.Da
- 12.4.Tratament cu preparate tiroistratice – 0. Nu. 1.Da
- 12.5. Deficit de Iod – 0.Nu. 1.Da
- 12.6. Stresul – 0.Nu. 1.Da
13. Clasificarea tumorilor tiroidiene (A.I. Paces)
I. Epiteliale
13.A. Benigne
13.1.A. Adenom embrional – 0.Nu. 1.Da
13.2.A. Adenom fetal – 0.Nu. 1.Da Da; Nu .
13.3.A. Adenom coloidal –0.Nu. 1.Da Da, Nu

13.4.A. Adenom din celule Hurtle – 0.Nu. 1.Da Da, Nu

13.5.A. Adenom papilar – Ashinozi –0.Nu. 1.Da Da, Nu

197
13. B. Maligne
13.1.B. Adenocarcinom papilar – 0.Nu. 1.Da
13.2.B. Adenocarcinom folicular –0.Nu. 1.Da
13.3.B. Adenocarcinom sclerozat (tum. Graham) –0.Nu. 1.Da
13.4.B. Struma Langhans – 0.Nu. 1.Da
13.5.B. Cancer din celule Hurtle – 0.Nu. 1.Da

13.6.B. Cancer solid – 0.Nu. 1.Da

13.7.B. Cancer nediferențiat –0.Nu. 1.Da
13.8.B. Cancer polimatur – 0.Nu. 1.Da

14. Tumori neepiteliale

14.A.Benigne

14.1.A. Tumori din țesut conjunctiv –0.Nu. 1.Da .

(sarcoame, tumori limforeticulare)

14.2.A. tumorineurogene –0.Nu. 1.Da

(neurinom, hemodectom)
14.B. Maligne
14.1.B. Tumori din țesut conjunctiv – 0.Nu. 1.Da (fibrom, angiom, limfom)
14.2.B.Tumori neurogene –0.Nu. 1.Da (neurosarcom, hemodectom malign)

15. Factorii de pronostic:

16.1.Vârsta a crescut – de la 45 de ani la 55 ani – 0.Nu. 1.Da

16.2.Răspândirea tumorii primare (T). T3a – tumora >4 cm în dimensiune, limitele la glanda
tiroidă. –0.Nu. 1.Da
16.3.T3b – extensie extratiroidiană macroscopică, invadând doar mușchii infrahioidieni (m.
16.4.Sternohioidian, sternotioridian, tirohioidian sau cel oneohioidian) – 0.Nu. 1.Da
16.5.Definirea ganglionilor limfatici (N) – (N1a) – cuprinde atât nivelul VI, cât și nivelul VII
(mediastinul superior): –0.Nu. 1.Da
16.6.În cazul carcinomului anaplazic, boala intratiroidiană reprezintă st. Iva, extensia
extratiroidiană macroscopică sau metastaza ganglionilor cervicali sunt st. Ivb, iar metastaze la
distanță sunt st. IVc – 0.Nu. 1.Da
17.Clasificarea OMS a tumorilor
17.1. 8050 Carcinom papilar – 0.Nu. 1.Da
17.2. 8341 Microcarcinom papilar – 0.Nu. 1.Da
17.3. 8340 Varianta foliculară – 0.Nu. 1.Da
17.4. 8230 Varianta solidă – 0.Nu. 1.Da
17.5. 8290 Carcinom cu celule Hurtle – 0.Nu. 1.Da
17.6. 8330 Carcinom folicular – 0.Nu. 1.Da
17.7. 8331 Neinvazivă, incapsulată – 0.Nu. 1.Da
17.8. 8335 Minim invazivă – 0.Nu. 1.Da
17.9. 8350 Larg invazivă –0.Nu. 1.Da
17.10. 8290 Carcinom cu celule Hurtle – 0.Nu. 1.Da
17.11. 8691 Carcinom slab diferențiat – 0.Nu. 1.Da
17.12. 8021 Carcinom anaplazic – 0.Nu. 1.Da

198
 18.Evaluarea imagistică prin ecografie:
1.1. USG – Da, Nu
1.2. Tomografie computerizată CT –0.Nu. 1.Da
1.3. Rezonanță magnetică nucleară RMN – 0.Nu. 1.Da

18.4.(PET) CT – 0.Nu. 1.Da

19.AJCC de stadiu pronostic. Carcinom diferențiat:

19.1.Vârsta – 55 ani – 0.Nu. 1.Da

19.2.T1 – tumora ≤ 2 cm. – 0.Nu. 1.Da
19.3.T1a – tumora < 1 cm limitată la tiroidă. – 0.Nu. 1.Da
19.4.T1b – tumora < 1cm, dar ≤ 2 cm în dimensiune, maxim limitată la tiroidă. – 0.Nu. 1.Da
19.5.T2 – tumora >2cm, dar ≤ 4 cm în dimensiune, maxim limitată la tiroidă (clasificată ca
T3a). –0.Nu. 1.Da
19.6.T3 – tumora > 4cm în dimensiune, cu extensie extratiroidiană macroscopică, care invadează
doar mușchii infrahioidieni (m. Sternohioidian, sternotioridian, omohioidian) (clasificată ca
T3b) –0.Nu. 1.Da
19.7.T4a – tumora de orice dimensiune, cu extensie extratiroidiană macroscopică, care invadează
țesuturile moi subcutanate, laringele, traheea, esofagul sau n. recurent – 0.Nu. 1.Da
19.8.T4b – tumora de dimensiune, cu extensie extratiroidiană macroscopică, invadând fascia
prevertebrală, artera carotidă sau vasele mediastinale – 0.Nu. 1.Da
20.Carcinom tiroidian medular –0.Nu. 1.Da
21. Vârsta la momentul diagnosticului – 0.Nu. 1.Da
22. Sexul – 0.Nu. 1.Da
23. Rasa – 0.Nu. 1.Da
24. Dimensiunea tumorii primare – 0.Nu. 1.Da
25. Numărul ganglionilor limfatici afectați –0.Nu. 1.Da
26. Prezența extensiei extraganglionare –0.Nu. 1.Da
27. Dimensiunea ganglionilor limfatici afectați –0.Nu. 1.Da
28. Gradul complet al rezecției – 0.Nu. 1.Da
29. Nivelul preoperator al carcinomului –0.Nu. 1.Da
30. Nivelul preoperator al CEA – 0.Nu. 1.Da
31. Mutații genetice, inclusiv informații specifice legate de codonii pentru mutațiile în
protooncogeneză RET, alte mutații din grupul RAS – 0.Nu. 1.Da
32. Carcinom paratiroidian – 0.Nu. 1.Da
33. Markeri imunohistochimici și imunocitochimici – 0.Nu. 1.Da
33.1. Citokeratina – 0.Nu. 1.Da
33.2.Galektina-3-0.Nu. 1.Da
1.3. Fibronektin-1 –0.Nu. 1.Da
1.4. Calcitonina – 0.Nu. 1.Da
1.5. Antigenul ancoembrional –0.Nu. 1.Da
Lotul de studiu – 1068 pacienți
33. Cancer pe fond de adenom – 0.Nu. 1.Da
34. Sexul – F, B
35. Vârsta – ≤ 20 ani
1.1 21-30
1.2. 31-40
1.3. 41-50
1.4. 51-60
1.5. 61-70
1.6. 71≥

199
 Blocul invetigțiilor personalizate în lotul de studiu:
36. Clinica: – prezența unui nodul tumoral în regiunea glandei tiroide – 0.Nu. 1.Da
37. Prezența formațiunii la USG – 0.Nu. 1.Da
38. Scintografia – 0.Nu. 1.Da
39. Disforma – 0.Nu. 1.Da
40. Disconfort la deglutiție –0.Nu. 1.Da
41. Senzație de corp străin –0.Nu. 1.Da
Anamnesticul bolii:
42. Durata îmbolnăvirii – 0.Nu. 1.Da
43. Evoluția limfformelor – 0.Nu. 1.Da
44. Tratamentul conservativ –0.Nu. 1.Da
45. La endocrinolog
Rezultatele citologice și morfologice anterioare
46. Examenul clinic – palpareaglandei tiroide, regiunii ganglionilor limfatici cervi-
cali– 0.Nu. 1.Da
47. Laringoscopia indirectă – 0.Nu. 1.Da
Investigațiile diagnostice specifice
48. USG – 0.Nu. 1.Da
49. Sonoelastografia – 0.Nu. 1.Da
50. Scintografia glandei tiroide – 0.Nu. 1.Da
51. CT – 0.Nu. 1.Da
52. RMN – 0.Nu. 1.Da
53. Puncție cu ac subțire sub ghidarea USG –0.Nu. 1.Da
54. Examen morfologic – 0.Nu. 1.Da
55. Imunohistochimic –0.Nu. 1.Da
Tratamentul chirurgical.
56. Operații tipice –0.Nu. 1.Da
57. Rezecția glandei tiroide – 0.Nu. 1.Da

59. Rezecția subtotală – 0.Nu. 1.Da

60. Rezecția maxim subtotală –0.Nu. 1.Da
61. Tiroidectomia – 0.Nu. 1.Da
62. Operații miniinvazive – 0.Nu. 1.Da
63. Operații lărgite – 0.Nu. 1.Da
64. Tip. I – limitată – 0.Nu. 1.Da
65. Operații combinate – 0.Nu. 1.Da
66. Tip. II – răspândire extinsă – 0.Nu. 1.Da
67. Tip III – răspândire limitată și extinsă – 0.Nu. 1.Da

Examen de laborator:
68. Aprecierea statutului hormonal – 0.Nu. 1.Da
69. Statutul imunologic – 0.Nu. 1.Da
70. Nivelul IgA, IgM, IgG – 0.Nu. 1.Da
71. Prelucrarea statistică:
Copam-Meyer –0.Nu. 1.Da
Diagnosticul proceselor nodulare:
72. Adenom tiroidian –0.Nu. 1.Da
73. Tiroidită autoimună (Hashimoto) –0.Nu. 1.Da
74. Gușă toxică nodulară – 0.Nu. 1.Da
75. Malignizarea: 0.Nu. 1.Da
76. Creșterea bruscă a volumului glandei tiroide – 0.Nu. 1.Da

200
77. Apariție închegată – 0.Nu. 1.Da
78. Tuberozitate – 0.Nu. 1.Da
79. Fixația nodulului tumoral – 0.Nu. 1.Da
Algoritmul personalizat de diagnostic și tratament al cancerului tioridian:
80. Clinica (examen vizual, palpator) – 0.Nu. 1.Da
81. Focar primar, glanda tiroidă, ganglionii limfatici – 0.Nu. 1.Da
82. Control profilactic extern USG – 0.Nu. 1.Da
83. Scintografie – 0.Nu. 1.Da
84. Sonoelastografie – 0.Nu. 1.Da
85. Tomografie computerizată – 0.Nu. 1.Da
86. Puncție aspirtivă cu ac subțire (ex. Cit.) 0.Nu. 1.Da
87. Tratament chirurgical al formațiunii nodulare și cancerului tiroidian – 0.Nu. 1.Da
88. Examen morfologic detaliat cu evaluarea gradului de displazie – 0.Nu. 1.Da
89. Examen imunohistochimic – 0.Nu. 1.Da
90. Monitorizarea tratamentului de corecție a homeostaziei – 0.Nu. 1.Da
Tipurile histologice de cancer tiroidian:
91. Carcinom folicular – 0.Nu. 1.Da
92. Carcinom papilar – 0.Nu. 1.Da
93. Carcinom medular – 0.Nu. 1.Da
94. Carcinom nediferențiat – 0.Nu. 1.Da
Particularitățile imunohistochimice ale cancerului tiroidian:
95. Expresia peroxidazei tiroidiene – 0.Nu. 1.Da
96. Expresia tireoglobulinei –0.Nu. 1.Da
97. Expresia keratinei și vimentinei – 0.Nu. 1.Da
98. Vivazia vasculară – 0.Nu. 1.Da
99. Electronomacroscopia cancerului tiroidian – 0.Nu. 1.Da
Pronosticul cancerului glandei tiroide:
100. Tipul histologic al cancerului tiroidian
100.1. Papilar – 0.Nu. 1.Da
100.2. Follicular – 0.Nu. 1.Da
100.3. Medular – 0.Nu. 1.Da

100.4.Anaplazic – 0.Nu. 1.Da

101. Vârsta – cea mai potrivită – 55 ani – .Nu. 1.Da
102. Invazie extraglandulară – 0.Nu. 1.Da
103. Volumul sau dimensiunea tumorii – 0.Nu. 1.Da
104. Metastază regională – 0.Nu. 1.Da
105. Metastaze la distanță – 0.Nu. 1.Da
106. Supraviețuirea general la 5 ani – 0.Nu. 1.Da

201
202
203
  

204
161
  
 
 

 
 
 
205

162
  
 
 
 

 
 
 
206

163
  
 
 

207
164
  
 

208
165
  
 

209
166