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SOCIEDAD VENEZOLANA DE TERAPEUTAS DE MANO Simposio Tratamiento Post Quirrgico de las Lesiones de Tendones Extensores de la Mano

Evaluacin de los Tendones Extensores.

Antonio Daz, Ft, TM.

Introduccin Las lesiones de los tendones extensores de la mano, han recibido

menos atencin que los tendones flexores, sin embargo pueden ser tan problemticos como su contraparte, trayendo como consecuencia deficiencias de las estructuras corporales, limitaciones en la actividad, as como restricciones en la participacin; siendo el reporte de la calidad de los resultados que no solo disminuye la calidad de la extensin sino tambin una disminucin de l un porcentaje de flexin. (1) La evaluacin de los tendones extensores, por un lado, permite establecer una lnea base de los problemas de movimiento y desempeo ocupacional, para la comparacin de cara al proceso posquirrgico, as como tambin de la respuesta al tratamiento bien sea las modalidades, programas de ejercicios y/o actividades teraputicas, teniendo como objetivo ltimo proporcionar apoyo a la base de evidencia de la especialidad. Para la evaluacin de los tendones extensores, debe seguirse un mnimo de recomendaciones, en tal sentido recomendamos profundizar en las recomendaciones clnicas para la evaluacin de la mano publicadas por la Sociedad Americana de Terapeutas de la Mano, en tal sentido este articulo se

limitara a mencionar los procedimientos para la evaluacin especficos de los tendones extensores..

Evaluacin de los Tendones Extensores.


La examinacin clnica de los tendones extensores debe ser una destreza que debe dominar el terapeuta de la mano, una examinacin sistemtica y un conocimiento del problema gua al terapeuta de la mano en la planificacin de la intervencin Al igual que los tendones flexores, debemos tener en cuenta tanto los niveles de evaluacin segn la Clasificacin Internacional del Funcionamiento (CIF), las fases de la reparacin tisular, as como las fases de la intervencin , considerando que segn se evolucione en las fases antes descritas se introducirn las diferentes evaluaciones como sigue:

La Entrevista:
Antes de la examinacin de la mano, el terapeuta de la mano debe asegurarse de tomar una buena historia. La edad, dominancia, ocupacin, actividades recreativas deben ser investigadas en la entrevista; si el paciente tiene una ciruga se investigar, cual mano es la lesionada?, mecanismo de la lesin, nivel o zona de la lesin, tiempo de la ciruga, quirrgicos, revisin de la frula. Durante la entrevista tambin es importante evaluar el impacto que tiene la lesin en el mbito familiar, econmico y social; es decir, el impacto fsico, psicolgico y econmico. procedimientos

Con el cirujano de la mano o la referencia que trae la persona, se investiga: Tipo de ciruga, Cuales tendones fueron reparados?, condicin del tendn, cantidad de tensin de la reparacin, compromiso de otras estructuras, infecciones, medicacin, tratamiento previo.

Evaluacin de las estructuras y funciones corporales: Esta evaluacin esta ajustada a la primera parte de la CIF, a la respuesta inflamatoria de la reparacin tisular y a la fase de mxima proteccin; en esta fase evaluamos: funcionamiento del tendn, dolor, edema, amplitud de movimiento articular, herida, retracciones de la capsula y sensibilidad. El funcionamiento del tendn lo evaluamos con una prueba sencilla, colocando la mano lesionada sobre una superficie plana anulando la gravedad, se fija la articulacin lateralmente y se pide al usuario que extienda

suavemente la articulacin que se est evaluando, con esta prueba confirmamos la presencia del tendn reparado. El dolor puede ser evaluado en esta fase, con el interrogatorio: Tiene dolor?, Ocurre en el da o en la noche?, Es constante?, Que alivia el dolor? y que lo exacerba?, Duele cuando le movilizo?, tambin puede utilizar la escala anloga visual del dolor o el cuestionario de Mcguill. Para medir el edema se recomiendan las medidas circunferenciales y/o las medidas volumtricas. Las amplitudes articulares con el gonimetro de mano, siguiendo la estandarizacin de las recomendaciones clnicas para la evaluacin de la mano. La/s heridas y la sensibilidad se evaluaran siguiendo la

estandarizacin y procedimientos segn las recomendaciones clnicas para la evaluacin de la mano Las retracciones de la capsular de las MCF e IF, se evalan colocando la mueca y la MCF en extensin, se fijan las articulaciones a evaluar

llevndola hacia la extensin, observando la resistencia y la presencia de dolor ud. estar en presencia de una retraccin de la capsula anterior. El racional de la maniobra es simplemente aproximar los cabos del tendn, teniendo en cuenta que pueden estar comprometidas otras estructuras del mecanismo extensor intrnseco que se comentar en los puntos siguientes.

Evaluacin de la actividad:
Esta evaluacin esta ajustada a la primera parte de la CIF, a la respuesta de remodelacin de la reparacin tisular y a la fase de movimiento controlado; en esta fase evaluamos: Adherencias del Tendn, Distancia Pulpejo-Palma (DPP), Primer Espacio o Abduccin a la Palma, Actividades de la Vida Diaria Bsicas. La conciencia de la excursin de los tendones extensores para el

movimiento de la mueca, MCFs e IFs, es vital para la rehabilitacin de estos tendones. Cada tendn extensor de mueca tiene un promedio de excursin total de 33mm. Los extensores extrnsecos de los dedos tienen un total de excursin de 50mm: 31 en la flexo-extensin de la mueca, 16 de la MCF, 3 a 4 mm de la IFP y 3 a 4 mm de la IFD. El extensor pollicis Longus tiene un total de excursin de 58 mm: 35 con el movimiento de la mueca, 15mm con el movimiento de la MCF y 8mm con la flexin y extensin de la IF. (2)

La comparacin de rangos de movimientos activos y pasivos es una medida adecuada de las restricciones. Los sitios de localizacin adherencias del tendn pueden ser evaluadas por su

solo son aplicables cuando hay movilidad pasiva de las

articulaciones, se toman en cuenta los siguientes patrones de restriccin (2): Proximal al Ligamento Dorsal del Carpo: Las adherencias de la cicatriz al extensor comn de los dedos, proximales al ligamento dorsal del

carpo limitan de forma combinada la flexin de la mueca y los dedos, la flexin de la mueca est limitada cuando estn involucrados los extensores de la mueca. Para realizar el agarre se extiende la mueca y se flexionan los dedos (tenodesis normal). En este patrn de adhesin, la flexin pasiva de los dedos, produce extensin pasiva de la mueca. Distal al Ligamento Dorsal del Carpo: En este patrn tanto la flexin como la extensin activa de la mueca estn limitadas. El patrn depende del deslizamiento de la cicatriz y del engrosamiento del tendn reparado y si esta anclado a la fascia profunda. El deslizamiento de la cicatriz limita el movimiento debido a la inhabilidad de moverse por debajo de la fascia profunda del ligamento carpal prximalmente, la combinacin de extensin de mueca y dedos est restringida. La extensin de la mueca puede lograrse si se flexiona primero los dedos. El anclaje de la cicatriz, fija al extensor digiti comunis a la fascia profunda produciendo un fenmeno de extensin plus, es causada por una restriccin del extensor digiti comunis proximal a la MCF, en donde la flexin activa o pasiva de la MCF produce extensin de los dedos.. Activa o pasiva

flexin de las IF produce extensin de las MCF. Es decir

existe una

reciprocidad activa y pasiva entre la MCF y la IF. La combinacin de flexin de la MCF e IF esta impedida. Cuando la interfalangica se flexiona la tenodesis es transferida prximalmente y la MCF se extiende pasivamente. Retraccin de los Intrnsecos vs. Adherencia de la Cicatriz. Tanto la retraccin de los intrnsecos como las adherencias adyacentes al capuchn extensor de la MCF pueden interferir con la flexin de los dedos. La flexin activa o pasiva puede ser dolorosa en ambas condiciones. Para distinguir una de otra se realiza la prueba de retraccin de los intrnsecos descrita por Finochietto (2), la prueba consiste en colocar la MCF en extensin, luego se intenta flexionar las IFs, si no se puede, entonces, se procede a flexionar la metacarpofalngica (con lo cual se relajan los intrnsecos) y se intenta de nuevo flexionar las interfalngicas, si logra flexionarlas entonces hay retraccin de los msculos intrnsecos evaluados. Falange Proximal: La restriccin del aparato dorsal es evaluada desde la posicin de reposo del dedo pidindole al usuario que extienda la IF, frecuentemente existe un retardo en la extensin y la correccin pasiva a la posicin neutra es posible. Frecuentemente al pretender flexionar la interfalangica se siente un rebote. La restriccin de la IFP tambin puede estar bloqueada por una adherencia en el ligamento triangular. Falange Media: Las restricciones en esta zona involucran al ligamento retinacular oblicuo. En este caso hay un bloqueo de la falange distal, esta presente adems un retardo en la extensin, la flexin de la IFD est bloqueada o se aprecia un rebote. La retraccin del ligamento retinacular produce un fenmeno llamado intrnsecos-plus, se evala flexionando

pasivamente la IFD manteniendo en posicin neutra la IFP, relativa resistencia indica un test positivo, luego se flexiona ambas interfalangicas confirma la retraccin del ligamento retinacular oblicuo., el test depende de la posicin de la interfalangica proximal. Distancia Pulpejo Palma. Se mide con una regla la distancia desde el pliegue palmar distal al pulpejo de los dedos. Primer espacio o Abduccin Palmar: Se mide con una regla la distancia desde el pulpejo del pulgar a la base del tercer metacarpiano. Actividades de la vida diaria: se evalan con instrumentos estandarizados
como el DASH

Evaluacin de la destreza: se evala con el test de Moberg , o con el test caja-cubo . Evaluacin de la Participacin: se evala con las pruebas laborales estandarizadas.

BIBLIOGRAFIA.
1. Newport ML, Blair WF, Steyers CM. Long-term results of extensor tendon repair. J Hand Surg [Am]. 1990; 15:9616. 2. Erik Rosenthal. The extensor Tendon. Hunter J M ;Schneider L.H., Macking E. J. Callahan (Eds). Rehabilitation of the Hand. Surgical and Therapy. 1995. Four Edition. Mosby. 3. Recommendation Clinical For Evaluation of the Hand. 1996.Socity American of the Hand Therapy.

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