CURS. NR. 2.

Malformaţii congenitale şi variante anatomice ale sistemului muscular. Malformaţii

congenitale ale membrelor

Dupã modul de producere şi în concordanţã cu Nomina Embryologica malformaţiile

congenitale ale aparatului locomotor se pot fi clasifica în mai multe categorii.

Anomalii şi malformaţii congenitale musculare

1. Anomalii şi malformaţii congenitale musculare primare:

 Aplazia musculară
 Hipoplazia musculară
 Miopatiile congenitale

Aplaziile (absenţa muşchilor) pot fi izolate sau pot interesa doar unele grupe musculare,
acestea din urmã fiind mai severe. De regulã sunt unilaterale şi pot fi uneori ereditare şi
însoţite de alte malformaţii. Cu frecvenţã mai mare se întâlneşte absenţa: m. trapez; m.
pectoral mare însoţit de lipsa de dezvoltare a glandei mamare; m. supraspinos, atrãgînd
subluxaţia capului humeral; m. branhioradial şi extensorii radiali ai carpului; m. cvadriceps
femural, cu tulburãri de staticã ş dinamicã a genunchiului; m. biceps femural.
Hipoplazia muşchiului diafragm, a hemidiafragmei drepte sau stângi se însoţeşte de
grave tulburãri de mecanicã respiratorie şi hernii toracice ale viscerelor abdominale.
Miopatiile congenitale sunt afecţiuni cu caracter distrofic şi degenerativ, de cauzã
ereditarã - familialã - şi transmitere, de cele mai multe ori, autozomal dominantã. Se
caracterizeazã prin degenerarea, de diverse grade, a fibrelor museulare, cu atrofie, hipotonie şi
hiperplazia ţesutului conjunctiv. Tulburãrile motorii corespund gradului leziunii şi întinderii
grupelor musculare afectate.
Diagnosticul acestor afecţiuni se face, pe lângã biopsia muscularã, prin
electromiografie. Aceasta din urmã aratã cã muşchiul, în repaus complet, este lipsit de
activitate bioelectricã, iar în contracţia voluntarã, potenţialul unitãţii motorii este de duratã şi
amplitudine scazutã. Tot electromiografic se diferenţiazã de atrofiile musculare neurogene.
Miotonia distroficã Steinert este o afecţiune ereditarã cu transmitere autozomal
dominantã, cu debut în copilãrie. Se caracterizeazã prin procese de degenerescenţã şi atrofie,
ale muşchilor feţei, m. sternocleidomastoidian, m.m. antebraţului şi muşchilor mici ai mâinii.
În prezent sunt cunoscute numeroase boli metabolice şi endocrine ereditare cu interesare
muscularã.
Torticolisul congenital apare la câteva sãptãmâni de la naştere, este unilateral şi mai rar
se transmite ereditar. Se considerã cã poate fi produs şi prin traumatisme în cursul naşterii. Se
caracterizeazã prin retracţia m. sternocleidomastoidian şi contracţia m. trapez de aceeaşi parte,
fapt pentru care capul este înclinat lateral de partea afectatã şi bãrbia rotatã de partea opusã.
La nivelul m. sternocleidomastoidian se palpeazã o masã tumoralã micã, ce dispare în lunile
urmãtoare. La câţiva ani de la naştere, se remarcã mai pronunţat, iar la copilul de vârstã mai
mare se însoţeşte de asimetrii ale feţei. Torticolisul congenital se deosebeşte de cel dobândit
care poate fi produs de anomalii şi malformaţii ale vertebrelor cervicale, hernii ale discurilor
cervicale, miozite, nevralgii, traumatisme cervicale, posturã vicioasã a capului etc; dar care
apare mult mai târziu dupã naştere.

1
2. Malformaţii neuromusculare
Legãtura indisolubilã dintre muşchi – organele efectoare - şi sistemul nervos face ca
multe dintre afecţiunile nervoase congenitale sã se reflecte direct asupra dezvoltãrii
muşchilor. În aceastã categorie se înscriu o gamã întreagã de afecţiuni congenitale începând
cu cele ale sistemului nervos central, neuronului motor periferic, nervilor periferici, joncţiunii
neuromusculare (plãcile motorii) şi terminând cu piciorul strâmb congenital.
Miastenia gravis este o afecţiune frecvent familialã, inclusã în grupa bolilor autoimune,
cu tulburãri în transmisia mesajelor contractile la nivelul sinapselor neuromusculare Se
caracterizeazã prin astenie şi slãbire progresivã a forţei musculare şi afecteazã mai întîi
muşchii extrinseci ai globului ocular şi deglutiţiei, producând oftalmoplegie,diplopie, ptozã
palpebralã şi disfagie. Ulterior, sunt interesaţi alţi muşchi ai gâtului, muşchii centurii
scapulare şi pelvine, masticatori şi ai mimicii, devenind gravã şi letalã prin prinderea
muşchilor respiratori. Din cauza oboselii musculare, mandibula este susţinutã uneori cu mâna.
Leziunile de atrofie muscularã nu sunt evidente decât în cazurile cu evoluţie prelungitã.
Leziunile majore sunt în timus, fiind reprezentate de timoame sau procese de hiperplazie şi
apariţie de centri germiuativi în medularã, leziuni degenerative ale corpusculilor Hassal şi
scãderea limfocitelor T supresoare în sângele periferic. O verigã în mecanismul bolii o
constituie prezenţa autoanticorpilor specifici (IgG) împotriva receptorilor de acetilcolinã, în
membrana postsinapticã a plãcilor motorii. Prin reacţia autoanticorpilor cu receptorii la
acetilcolinã, aceştia diu urmã nu sunt blocaţi, ci îndepãrtaţi treptat din membrana
postsiuapticã, încât transmisia stimulilor contractili cãtre muşchiul scheletic este împiedicatã.
Piciorul strâmb congenital constã în poziţii vicioase ale piciorului. constituie una dintre
cele mai frecvente malformaţii ale membrelor inferioare, reprezintă circa 1/3 din totalul
malformaţiilor congenitale, este de douã ori mai frecvent la bãieţi (65%). Piciorul strâmb
congenital constituie rezultatul ”opririi în dezvoltare”, cu menţinerea piciorului într-una din
poziţiile fetale (M. Böhm). Apariţia piciorului strâmb congenital este influenţată de factori
neuromusculari: perturbarea legãturii neuromusculare sau a conexiunii neuronului motor
periferic cu sistemul extrapiramidal în perioada dezvoltãrii intrauterine, produce dezechilibrul
tonusului de posturã dintre muşchii agonişti şi antagonişti (flexori-extensori) ai piciorului.
Distrofia unui grup muscular atrage predominenţa grupului muscular antagonist. Un alt factor
incriminat în apariţia piciorului strâmb congenital este hipervitaminoza A şi/sau B,
administrarea de aminopterine sau de antivitamina acidului folic în fazele critice ale
dezvoltãrii.
Se deosebesc atât forme izolate de picior strâmb congenital (picior varus, valgus,
ecvinus, talus) cât şi forme asociate (picior varus ecvin sau talus valgus).
Piciorul strâmb varus prezintă o puternică adducţie (inversiune); sprijinul se face pe
marginea laterală, faţa plantară priveşte medial.
Deformarea piciorului în varus apărută după naştere, în condiţiile carenţei de calciu şi
vitamina D este reductibilă, spre deosebire de malformaţia congenitală varus equin în care
planta priveşte înapoi, piciorul este rigid şi poziţia varus se reduce doar prin tratament
chirurgical ortopedic sau fiziokinetoterapie.
Poziţia caracteristică piciorului varus este constă în adducţia piciorului pe gambă;
unghiul format de axa gambei cu axa piciorului este deschis înăuntru. Supinaţia excesivă a
piciorului varus face ca planta în totalitate să privească intern; gradul acestei supinaţii
determină valoarea unghiului format de planul plantei cu planul orizontal.
O dată cu achiziţionarea mersului, diformităţile se accentuează, în special supinaţia şi
adducţia. Din cauză că centrul de greutate se proiectează în afara plantei, piciorul se sprijină
în mers mai întâi pe marginea externă, apoi pe faţa dorsală. Planta, adesea scobită, este
orientată în sus şi posterior; marginea internă a piciorului, din cauza adducţiei antepiciorului
este frântă în dreptul aticulaţiei mediotarsiene, iar marginea externă apare alungită. Piciorul în

2
 totalitate apare răsucit.
Piciorul strâmb ecvin - în aceastã anomalie axul longitudinal al piciorului este în
continuarea axului gambei, datoritã flexiei plantare.
Piciorul strâmb varus ecvin, o combinaţie de varus şi equin, apare ca o consecinţă a
distrofiei muşchiului triceps sural şi a muşchilor tibiali. Piciorul este rotat medial, în adducţie
şi în jos, cãlcâiul este ridicat iar maleola fibularã proeminã sub tegument.
Piciorul strâmb talus se prezintã flectat pe gambã datoritã flexiei dorsale permanente,
care nu permite piciorului să ia contact cu solul decât prin călcîi.
Picior strâmb talus valgus, are originea în predominenţa grupului de muşchi extensori
fibulari. Piciorul se află in flexie dorsală pronunţată pe faţa antero-laterală a gambei, şi
concomitent este în abducţie. Călcâiul este proeminent inferior şi orientat medial. Tricepsul
este atrofiat, iar gamba este subţire. Picior strâmb valgus este în abducţie permanentă
(eversiune).
Piciorul strâmb valgus se caracterizeazã prin sprijinul pe marginea medialã şi orientarea
laterală a. feţei plantare Bolta piciorului în aceste cazuri este inversată, planta apare convexă;
piciorul se află în flexie dorsală, flectat pe faţa antero-externă a gambei.
Piciorul strâmb talus valgus se prezintã în flexie dorsalã pronunţatã pe faţa antero-
lateralã a gambei şi în abducţie. Cãlcâiul este proeminent, inferior şi orientat medial.
Tricepsul sural fiind atrofiat, gamba este subţire.

Anomalii şi malformaţii congenitale musculare care însoţesc malformaţiile congenitale

osteoarticulare.
Originea mezodermalã comunã, dezvoltarea strâns corelatã şi unitatea funcţionalã a
sistemului osteoarticular şi muşchilor scheletici determinã caracterul de influenţã reciprocã al
malformaţiilor congenitale ale celor douã sisteme.
Malformaţiile scheletice severe se însoţesc de anomalii şi malformaţii congenitale
musculare, aşa cum acestea din urmã produc modificãri osteoarticulare (exemplu: piciorul
strâmb congenital).
Artrogripoza multiplã congenitalã - se caracterizeazã prin distrofii, atrofii şi aplazii ale
muşchilor scheletici, cu redoare articulară şi deformãri ale memebrelor; are caracter profund
intricat, la originea acestei malformaţii se aflã tulburãrile de diferenţiere a mezenchimului, cu
substrat probabil genetic.
În articulaţiile mari (mai frecvent la nivelul articulaţiei coxofemurale şi genunchiului)
existã luxaţii şi subluxaţii congenitale, datoritã dezvoltãrii incomplete a ţesuturilor articulare.
În alte articulaţii se întâlnesc grade diferite de limitare a mişcãrilor sau poziţii vicioase în
flexie. Sindromul malformativ asociazã frecvent: polidactilie, sindactilie, brahidactilie,
osteoporozã, malformaţii cardiace etc.

Malformaţii congenitale şi variante anatomice ale sistemului nervos

Conform Nomina Anatomica malformaţiile congenitale ale ale sistemului nervos se pot
clasifica în mai multe categorii.

DEFECTE DE DEZVOLTARE ALE TUBULUI NEURAL

Encefalocel, meningoencefalocel, hidromeningoencefalocel
Exencefalia
Malformaţia Arnold Chiari
Spina bifida
Anencefalia este caracterizatã prin lipsa pãrţii cefalice a tubului neural, în locul cãreia
existã o masã de ţesut degenerat expus la suprafaţã. Anencefalia este datoratã neînchiderii

3
neuroporului anterior. Primordiul creierului anterior este anormal şi dezvoltarea calvariei
deficitarã. Cea mai mare parte a creierului este expusã vederii, substanţa cerebralã
degenereazã fiind înlocuitã cu o masã vascularã spongioasã. Mai frecventã la sexul feminin,
este asociatã cu acrania şi cu rachischizis.
Calvaria este absentã iar habitusul individului este tipic de broascã. Suprafeţele feţei,
gâtului şi toracelui sunt coplanare Anencefalia poate fi diagnosticarã prin creşterea alfa-
fetoproteinei (AFP) în timpul sarcinii.
Encefalocel, meningo-encefalocel, hidro-meningo-encefalocel sunt generate de
osificare defectuoasã a calotei. Osul cel mai frecvent afectat este scuama osului occipital care
poate lipsi parţial sau total. Dacã defectul osos este mic, atunci poate hernia meningele,
formându-se un menigocel. Dacã defectul osos este mai mare, atunci herniazã o parte din
creier sau din ventriculul cerebral, dezvoltând meningo-encefalocel, respectiv meningo-
hidro-encefalocel.
Malformaţia Arnold-Chiari constã într-o prelungire a bulbului rahidian şi
cerebelului care herniazã în orificiul mare occipital şi în canalul medular cervical, cu
compresie consecutivã asupra bulbului inclusiv asupra centrilor vitali bulbari. Nu se cunoaşte
cauza. Şi în cazul bridelor amniotice consecutive infecţiilor amniotice (ex. Viroze materne în
primele luni da sarcinã) se poate întâlni meningocel, însoţit sau nu de alte malformaţii
(sindactilie, amelie, despicãtura buzei).
Spina bifida este o malformaţie scheleticã la nivelul arcurilor vertebrale care
antreneazã hernierea meningelui (meningocel), urmatã sau concomitent cu protruzia ţesutului
nervos (mielo-meningocel).

Microcefalie (craniul de dimensiuni reduse) prin închiderea congenitalã prematurã a suturilor

(craniosinostozis) sau prin microencefalie (creier subdezvoltat). Aceasta se poate produce ca
urmare a:
- Expunerii la doze mari de radiatii pana in saptamana 16 i.u.,
- Expunerii la anumiti agenti infectiosi (cytomegalovirus, herpes simplex virus, toxoplasma
gondi)
- Sindroame ereditare (trisomia 21)

Macrocefalie - craniul de dimensiuni peste medie. Macrocefalia se insoteste de multe ori de

hidrocefalie.
Hidrocefalia se caracterizeazã prin acumularea anormalã de lichid cerebrospinal în
sistemul ventricular (hidrocefalie internã) fie în spaţiul subarahnoidian (hidrocefalie externã).
Poate fi o acumulare de lichid cefalolorahidian prin exces de secreţie sau prin deficienţã de
absorbţie, dar cel mai frecvent prin stenoza apeductului Sylvius. Consecinţa acumulãrilor
lichidiene este dilatarea excesivã a ventriculilor cerebrali, superior locului de obstrucţie şi
ulterior macrodimensionarea capului. Aceastã stare (acumularea de lichid cefalolorahidian în
exces) duce la comprimarea creierului între lichidul cefalolorahidian şi craniu şi cum suturile
sunt deschise şi fontanelele existente rezultã creşterea enormã în volum a creierului şi
calvariei cu atrofia cortexului cerebral.

MALFORMAŢII CONGENITALE ALE CREIERULUI ANTERIOR

(PROZENCEFAL)
Holoprozencefalia
Arinencefalia
Agenezia corpului calos

4
Pseudoencefalia

Holoprozencefalia reprezintã lipsa formãrii celor douã emisfere cerebrale; poate fi

parţialã - holoprozencefalia lobarã - sau totală, în cazuri severe, caracterizată prib absenţa
fisurii interemisferice şi prezenţa unui singur ventricul anterior, în locul celor doi ventriculi
laterali cerebrali. Decesul intervine înainte de naştere sau imediat dupã naştere. Supravieţuirea
este posibilã în caz de holoprozencefalie parţialã dar asociazã deficienţe motorii şi cognitive,
diabet insipid, secreţie inadecvatã de hormon antidiuretic. Diviziunea anormalã a celor douã
emisfere poate fi asociatã de asemenea cu lipsa formãrii celor douã vezicule optice, rezultând
un singur ochi (ciclopia sau sinoftalmia).
Arinencefalia constã în absenţa bulbilor şi tracturilor olfactive. Arinencefalia
acompaniazã holoprozencefalia dar poate exista şi izolatã.
Agenezia corpului calos, de cauzã necunoscutã, constã în bsenţa parţialã sau totalã a
corpului calos; este asimptomaticã dar poate asocia deficit mental sub formã de accese.

TULBURĂRI ALE MIGRĂRII NEURONALE

 Agiria /Lisencefalia (circumvoluţii absente),
 Pachigiria (circumvoluţii mai reduse numeric)
 Neurocristopatii (migare redusã a crestelor neurale):
Sindromul Pierre Robin,
sindromul Treacher Collins
Boala Hirschprung
Sindromul Di George

Neurocristopatiile cuprind malformaţii datorate lipsei de dezvoltare sau dezvoltării

reduse a derivatelor crestelor neurale, prin întârzierea şi reducerea migrării crestelor neurale.

Sindromul Pierre Robin, denumit şi sindromul primului arc branhial, este consecinţa
migrãrii reduse a celulelor crestelor neurale care ar trebui sã contribuie la formarea primului
arc branhial şi a derivatelor sale; este caracterizat prin hipoplazie mandibulară (micrognaţie
severă), glosoptoză şi palatoschizis asociat cu anomalii ale mugurelui maxilar inferior şi ale
urechii.
Incidenţă: a fost estimată la 2% din nou-născuţii vii.
Etiopatogenie sindrom datorat malformaţiei primului arc branhial. Cercetările
cromozomiale nu au arătat modificări evidente; nu se cunoaşte modul de transmitere ereditară,
deşi s-a sugerat existenţa, atât a modului autosomal recesiv, cât şia celui autosomal dominant,
cu expresivitate variabilă.
Clinic: Manifestările principale constau în micrognatism, care induce glosoptoză cu
îngustarea căilor aeriene superioare şi palatoschizis. Datorită hipoplaziei mandibula mică
(micrognatism) pare ”trasă înapoi” (retrognatism); limba este situată mult posterior
(glosoptoză), ajunge până la sinusurile nazale, printre stâlpii palatului, care sunt orientaţi în
jos. Chiar de la vârsta de nou-născut poate exista detresă respiratorie marcată sau numai
dificultăţi de respiraţie şi de alimentaţie. Ca urmare a hipoplaziei mandibulare limba ocupă o
mare parte din cavitatea bucală, împiedicând ascensiunea proceselor palatine ale maxilarului,
care îşi menţin orientarea caudală şi nu mai pot fuziona pentru a forma palatul (palatoschizis)
sau fuzionează mai târziu (bolta palatină capătă aspect ogival
Este posibilă corecţia spontană a unor tulburări prin dezvoltarea în timp a mandibulei.
Prognosticul depinde de gradul anomaliei, existând pericolul asfixiei sau leziunilor cerebrale
prin hipoxie cronică.

5
 Tratament. Este recomandată corecţia chirurgicală pentru palatoschizis şi alungirea
mandibulei Se recomandã adoptarea unei poziţii ventrale a sugarului însoţitã de sutura părţii
anterioare a limbii la maxilarul inferior (dacă acesta este suficient de dezvoltat pentru a se
putea acomoda la dimensiunile limbii) pentru a facilita alimentarea oralã.

Sindromul Treacher Collins, sau disostoza mandibulo-facialã Franceschetti, denumit

şi sindromul parţial al primelor douã arcuri branhiale, include malformaţii ale derivatelor
primelor douã arcuri branhiale.
Etiopatogenie sindromul este datorat unei displazii de cauză necunoscută a segmentului
embrionar al primului şi uneori al celui de-al doilea arc branhial, probabil între a 5-a şi a 9-a
săptămână de gestaţie şi manifestată printr-o oprire în dezvoltarea oaselor feţei care se
formeazã din primele două arcuri branhiale. Anomalia genetică are un mod de transmitere
autozomal-dominant cu expresivitate înaltă a mutaţiilor genetice, manifestându-se însă
neregulat, prin existenţa unei gene pleiotrope. În privinţa cauzei care poate induce aceste
modificări embriogenetice, au fost incriminate virusuri (rubeolic şi gripal) şi bacterii (bacilul
difteric) care determină îmbolnăvirea mamei în primele săptămâni de sarcină.
Tabloul clinic recunoaşte o distribuţie egală pe sexe. Se observă aplazie facială unilaterală cu
malformaţii ale urechii; surditate de transmisie prin hipoplazia oscioarelor urechii medii. La
peste 50% din bolnavi există depresiuni preauriculare, fistule oarbe şi/sau apendice cutanate
situate între tragus şi comisura bucală. urechile pot fi malformate, cu defecte ale canalului
auditiv extern; Fantele palpebrale sunt orientate antimongoloid în toate cazurile şi pot asocia
coloboma treimii externe a pleoapei inferioare şi ocazional microftalmie; Nasul poate fi
asemănat cu un cioc de pasăre, unghiul dintre frunte şi nas este aplatizat, ocazional se
asociază atrezia choanelor. Scheletul prezintã uneori anomalii vertebrale cervicale. Se pot
asocia malformaţii congenitale ale inimii, mai frecvent defect septal ventricular. O atenţie
deosebită trebuie acordată deficitului de auz pentru depistarea precoce şi iniţierea
tratamentului. Recuperarea psihosocială este dificilă în cazurile cu surditate totală şi deficit
intelectual.
Tratamentul. Tulburările de auz se pot corecta, cel puţin parţial, prin plastie de
timpan sau prin protezare acustică cu aparate auditive. Ca şi în alte displazii embrionare, nu
există tratament etiologic. Creşterea oaselor feţei în copilărie şi mai ales în adolescenţă are
implicaţii cosmetice considerabile dar există posibilitatea ca procesul de creştere să atenueze
dismorfismul. Intervenţia chirurgicală este indicată pentru corectarea tulburărilor de
masticaţie, deglutiţie şi ale vorbirii sau chiar şi numai pentru motive estetice, în general după
vârsta de 2 ani.

Boala Hirschprung
Incidenţă: a fost estimată la 1/5000 de nou naşteri (Edery).
Etiopatogenie Boala Hirschprung se caracterizează prin reducerea masivă până la absenţa
celulelor nervoase ale plexului nervos vegetativ (Meissner) din tunica submucoasă şi plexului
mienteric (Auerbach) din tunica musculară la nivelul intestinului posterior. Gena asociată cu
boala Hirschprung este localizată pe cromozomul 10.
Tabloul clinic în formele grave este evident la naştere prin absenţa peristaltismului intestinal
în zona afectată şi ocluzie intestinală secundară în perioada neonatală. La adultul tânăr
diagnosticul este sugerat prin metode paraclinice, ultrasonografie sau examen radiologic cu
substanţă de contrast, care evidenţiază mega-dolico-colon cu unde
peristaltice foarte rare şi de intensitate extrem de redusă în zonele intestinului posterior
afectat.
Tratament chirurgical cu excizia segmentului de intestin afectat.

6
Sindromul Di George
Etiopatogenia Această neurocristopatie este consecinţa migrării lente a populaţiilor neuronale
din crestele neurale care ar trebui să participe la formarea ectomezenchimului feţei, a
materialului arcurilor banhiale şi pungilor branhiale 2, 3 şi 4; în cursul vieţii embrionare se
produce o perturbare a structurilor derivate din aceste teritorii: facies, glande paratiroide,
timus, tiroidă, 1/3 superioară a septului interventricular.
Tabloul clinic Agenezia timusului determină scăderea dramatică a imunităţii celulare, apariţia
de infecţii grave, recurente, care conduc la deces în primele săptămâni după naştere, deşi
imunitatea mediată umoral este normală (valori normale ale concentraţiei imunoglobulinelor).
Agenezia glandelor paratiroide are ca urmare dezechilibrul electrolitic şi instalarea
convulsiilor hipocalcemice încă de la naştere. Defectul septal ventricular este situat în
porţiunea membranoasă (1/3 superioară) a septului interventricular. Faţa are toate semnele
unei dezvoltări întârziate: urechile jos inserate, nasul scurt, ochii mai depărtaţi (hipertelorism),
mandibula de dimensiuni reduse (micrognatism), bolta palatină adâncă şi îngustă (ogivală)
sau despicată (palatoschizis).

MALFORMAŢII CONGENITALE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL ŞI

EXTREMITĂŢII CEFALICE ÎN BOLI CROMOZOMALE
Trisomia 21
Trisomia 13
Trisomia 18

Trisomia 21
Sindromul Down (trisomia 21) Este cel mai frecvent sindrom malformativ de
terminat de o anomalie cromozomală. Se caracterizează prin triada: aspect clinic caracteristic
(mongolian), retard psihomotor şi trisomie 21.
Incidenţa este în medie 1:650 dar variazã direct proporţional cu vârsta maternã.
Tabloul clinic Manifestarea bolii apar imediat dupã naştere. Sindromul Down
însumează mai mult de 5% dintre copii cu retard mental (de la debilitate mintală la
imbecilitate), constituind una din problemele clinice majore ale sindromului Down.
Majoritatea bolnavilor au QI între 25 şi 50 dar ocazional pot fi educaţi şi învăţaţi să
citească şi să scrie. În sindromul Down creierul are aproximativ 3/4 din greutatea normalã,
lobii frontali sunt mici, girusurile orbitale înclinate şi lobii occipitali aplatizaţi (Norman).
Atrofia dendriticã a fost observatã la copiii între 1 şi 2 ani.
Aspectul faciesului este caracteristic aplatizat, cu fante palpebrale orientate oblic în
sus şi în afară (mongoliene), plici epicantice, nas de dimensiuni reduse, urechi displazice, jos
situate; craniu brahicefal, cu occiput plat, ceafă aparent scurtă şi groasă, frecvent palmată.
Ochii prezintã pete Brusfield la nivelul irisului (un inel de spoturi rotunde, cenuşii), uneori
exoftalmie uşoară, strabism, nistagmus şi ocazional cataractă. Limba are aspect “geografic”,
proeminã ca urmare a hipoplaziei maxilarului şi palatului. Creşterea este nesatisfăcătoare cu
nanism relativ. Mâinile şi picioarele sunt scurte, groase, cu degete scurte; degetul mic curbat
radial (clinodactilie radială).

Trisomia 13
Sindromul Pätau (trisomia 13) este asociat cu holoprozencefalia în aproximativ o
treime din cazuri iar celelalte cazuri de obicei demonstreazã anomalii ale creierului anterior
sau anomalii nespecifice ale cerebelului. Dacã holoprozencefalia sau arinencefalia sunt
prezente de obicei este prezenta şi heterotopia cerebelului (Norman, 1992).

7
 Incidenţă 1: 4 000 - 1: 5 000 nou născuţi vii.
Etiopatogenie Tulburarea echilibrului genic, prin existenţa unui al treilea cromozom
13 (trizomie 13, aneuploidie autozomalã).
Tabloul clinic Boala este manifestã de la naştere: microcefalie, plagiocefalie, frunte
teşită, fante palpebrale cu oblicitate mongoliană, micro- până la anoftalmie, coloboma irisului,
micrognatism cheilognatopaltoschizis. Sindromul malformativ asociazã facies caracteristic,
retard psihomotor sever, hexadactilie, multiple anomalii congenitale şi trisomie 13.

Trisomia 18 (Sindromul Edwards)

Sindromul Edwards este o anomalie cromozomială caracterizată de: trisomie 18,
nanism primar, dismorfie facială particulară, retard psihomotor sever, multiple anomalii
congenitale, moarte precoce se asociazã cu variabile anomalii ale creierului: girusuri
anormale, displazii hipocampale sau olivare, heterotopii cerebeloase, agenezia corpului calos,
forme variate de defecte de tub neural şi holoprozencefalie (Norman, 1992)..
Incidenţă: între 1 / 3 500 şi 1 / 5 000 nou-născuţi vii.
Etiopatogenie Sindromul este o trisomie 18 prin nondisjuncţie, cu cariotip 47, XY,
+18 şi mai frecvent, 47,XX,+18.
Tabolul clinic Modificãrile fenotipice sunt prezente de la naştere. Se remarcă
greutatea mică la naştere pentru vărsta gestaţională, dificultatea creşterii şi moartea precoce.
Faciesul are aspect caracteristic: craniul este este îngust, microcefal, cu occiput proeminent şi
frunte bombată. Mâinile prezintã contractură în flexie a degetelor, cu degetul 3 şi 4 strânse
(“adunate”) în palmă şi degetele 2 şi 5 suprapuse peste ele (clinodactilia degetelor 2 şi 5).
Acest sindrom asociazã importante tulburări neuropsihice: retard psihomotor sever, hipertonie
musculară, convulsii; uneori hidrocefalie sau mielomeningocel. Anomaliile cardiace
congenitale au fost semnalate în 99% din cazuri, mai frecvent întâlnit fiind defectul septal
interatrial Dezvoltarea psihomotorie este redusã iar în 90% din cazuri intervine decesul în
cursul primului an de viaţă.
Tratament Este posibil tratamentul simptomatic, diagnostic prenatal prin
amniocenteză, sfatul genetic.

Sindromul Cornelia de Lange

Incidenţă Se apreciază cã acest sindrom afecteazã între 1/10 000 şi 1/30 000 din
numărul total de nou născuţi, cu repartiţie egală între cele două sexe.
Etiopatogenia este necunoscută. Se crede că la baza acestui sindrom stau anomalii genetice,
însă aceste modificări sunt greu de pus în evidenţă.
Tabloul clinic Semnele principale costau în: aspect patognomonic al feţei şi capului, statură
mică, synophoris, trunchi cu aspect cilindric, mameloane mici; cutis marmorata; nistagmus,
miopie, strabism; malformaţii cardiace, organe genitale hipoplazice. Constant la nivelul feţei
se observã hipertelorism, fante antimongoloide, narine subţiri, comisuri “căzute”,
micrognaţie, microcefalie, brahicefalie, păr jos implantat, pe ceafă. Se pot asocia: voce
groasă, inexpresivă; retard psihomotor sever, hipertonie musculară; hirsutism, sprâncene
groase, gene alungite şi arcuite; mâini şi picioare scurte; police plasat proximal; uneori poate
exista monodactilie.
Evoluţia şi prognosticul sunt rezervate. Decesul poate surveni precoce (de multe ori chiar în
primele săptămâni de viaţă), prin infecţii supraadăugate, ca urmare a aspiraţiei de lichide în
căile respiratorii şi prin malformaţii cardiace.

Sindromul Apert sau acro-cefalo-sindactilia Apert

Incidenţă 1/65 000 de nou-născuţi; este o boală rară, transmisă ereditar.

8
Tabloul clinic Sindromul este caracterizat prin malformaţii congenitale ale feţei şi craniului.
Dismorfismul facial marcat include fante palpebrale orientate “antimongolian”, hipertelorism
orbital, strabism, proptoză, boltă palatină ogivală. Închiderea precoce a suturilor coronara si
lambdoida şi lipsa de creştere la nivelul suturii dintre oasele sfenoid şi etmoid determină
aspectul în ”turn” al craniului (turicefal, acrocefal), cu diametrul anteroposterior mult
micşorat; profilul occipito-cervical al craniului fiind rectiliniu. Nasul este proeminent;
maxilarul are dimensiuni reduse, madibula este aplatizată.
De asemenea prezintă anomalii oculare de tip strabism convergent. Sindactilia este
simetrică la mâini şi picioare, afectând degetele II,III şi IV

MALFORMAŢII CONGENITALE ALE SISTEMULUI NERVOS INDUSE DE

DROGURI

Sindromul alcoolic embriofetal

Sindromul alcoolic embrio-fetal survine la descendenţii mamelor care au consumat
alcool în timpul perioadei de organogenezã; se caracterizează prin risc crescut de naştere
prematură, întârziere în dezvoltarea staturo-ponderală, greutate micã la naştere, microcefalie,
facies particular, retard psihic moderat.
Incidenţă Sindromul evident apare cu o frecvenţă de 2‰ şi are expresie parţială la un
numãr de 3-5 născuţi vii/1000 de naşteri. Teratogenitatea alcoolului a fost recunoscută recent.
Date preliminarii sugerează că aproximativ 30-55g alcool etilic absolut ingerate zilnic de
femeia gestantă dau un risc semnificativ (10%) de producere a patologiei fetale. Pe loturi de
femei gravide s-a demonstrat că, la cantităţi mai mari, riscul creşte la 20%.
Tabloul clinic Sindromul alcoolic embrio-fetal constã în întârzierea creşterii pre- şi
postnatale cu afectarea îndeosebi a creşterii în lungime.
Aproape toţi copiii afectaţi prezintã microcefalie cu dezvoltare defectuoasã a
sistemului nervos central, QI cu valori curinse între 65-85 iar aproximativ 50% prezintã
anomalii cardiace asociate. Faciesul acestor copii are aspect caracteristic: hipertelorism, fante
palpabile scurte, plicã epicanticã, hipoplazia etajului facial inferior, nas scurt, filtrum alungit
şi aplatizat, buze liniare. Se mai noteazã creste palmare anormale, anomalii articulare,
anomalii ale urechii, ale organelor genitale externe şi hemangioame cutanate. In 25-50%
dintre cazuri: prezinta urechi jos inserate, rotate posterior, boltã palatinã ogivalã., strabism,
tulburãri de vedere-miopie, cardiopatii congenitale bine tolerate: defect septal interatrial
Simptome ocazional asociate prezente la 1-25% dintre cazuri: cardiopatii congenitale
severe tip defect septal ventricular şi tetralogia Fallot; pavilionul urechii hipoplazic,
despicãturã bilateralã a buzei superioare (“buzã de iepure”), despicãtura palatului, dinţi mici
cu defecte de smalţ.
Anomaliile caracteristice fetopatiei alcoolice constau în: microcefalie cu anomalii ale
migrãrii neuronale şi gliale, anomalii cerebeloase, polimicrogirie, agenezia corpului calos,
holoprozencefalia, defecte de tub neural, arinencefalia.

Fetopatia indusă de acidul retinoic

Acidul retinoic este un metabolit al vitaminei A cu rol important în morfogeneza
extremităţii cefalice;
Incidenţă excesul de vitamina A induce anencefalia (1/1000 nou-născuţi).
Tabloul clinic Anencefalie, hipoplazia mugurilor maxilari, fante palpebrale
antimongoloide, hipoplazia mandibulei, despicãtura palatului, hidrocefalie vizibilă paraclinic
(examen tomografic computerizat sau cu ajutorul rezonanţei electromagnetice).

9
 MALFORMAŢII CONGENITALE ALE SISTEMULUI NERVOS INDUSE DE
AGENTI INFECTIOSI

• Toxoplasmoza / sporozoare toxoplasma gondii

• Sifilis / bacteria treponema pallidum
• Embriopatia Rubeolica / virusul rubeolei
• Sindromul imunodeficienţei autodobândite (SIDA)

Rubeola congenitala - Surditate neuronala, cataracta congenitala, microftalmie,

glaucom, Malformatii cardiace congenitale (canal arterial persistent 50%).
Tipul si severitatea malformatiei congenitale depind de severitatea si perioada
gestationala in care actioneaza. Infectia virala primara are un mare potential teratogen.
Exemplu: Embriopatia rubeolica in prima luna de sarcina induce anomalii la 50% dintre
embrioni; Morbiditate 25% in luna a 2-a 15% in luna a 3-a. Embriopatia rubeolica in luna a
3-a sau a 4-a de sarcina determina exclusiv surditate (afecteaza urechea interna)

Sindromul imunodeficienţei autodobândite (SIDA)

Tabloul clinic Aspect tipic de întârziere în dezvoltarea extremităţii cefalice:
microcefalie, hipoplazie nazalã, aplatizarea bazei piramidei nazale, nas în şa (hipoplazia oaselor
nazale), hipertelorism, urechi jos inserate. Dezvoltare staturoponderalã redusă, cu valori ale
parametrilor antropometrici corespunzătoare unei vârste cronologice în medie cu 2-3 ani mai
redusă; bose frontale asemănătoare celor existente în rahtismul careţial.

MALFORMAŢII CONGENITALE CRANIENE

Anencefalie - lipsa creierului, ca rezultat al lipsei de închidere şi formare a veziculelor
cerebrale primitive. Incidenţa 1/1000 nou-nãscuţi vii. Se însoţeşte de polihidramnion datoritã
acumulãrii de lichid amniotic prin imposibilitatea înghiţirii acestuia în condiţiile absenţei
centrului deglutiţiei.
Cranioschizis - lipsa bolţii craniene, prin defect de închidere a tubului neural. Poate fi
însoţitã de lipsa creierului (anencefalie), fiind incompatibilã cu viaţa. Incidenţa este 1/1000
nou nãscuţi; pare a fi indus de excesul de acid retinoic endogen în timpul sarcinii. Absenţa
creierului induce lipsa de dezvoltare a meningelor cerebrale şi a neurocraniului dar permite
dezvoltarea viscerocraniului, a cãrui origine este diferitã (pe seama arcurilor branhiale).
Craniosinostozis sau craniostenozis - închiderea precoce a unor suturi prin osificare
prematurã. Limiteazã creşterea suturilor si determinã deformarea craniului. Cauze pot fi
genetice sau obstetricale (angajarea precoce a craniului fãtului). Cand o sutura se inchide
precoce, nu mai exista crestere intr-un plan perpendicular pe sutura respectiva.
Trigonocefalie - Inchiderea premature a suturii metopice. Fruntea de forma triunghiulara.
Brahicefalie- Inchiderea premature a suturii coronare bilaterale. Capul este scurt si lat.
Scafocefalie- inchiderea prematura a suturii sagitale, craniul este lung si ingust.
Acrocefalie/ Oxicefalie- Inchiderea premature a suturilor coronara si lambdoida. Craniu in
forma de turn sau con.
Plagiocefalie- craniul asimetric prin sinostoza unilateralã a suturilor lambdoidã şi coronarã,
Creşterea la nivelul suturilor neafectate determinã asimetria craniului.

Malformaţii congenitale ale feţei şi gâtului

Malformaţii care apar în perioada embrionară precoce

10
 Aprosopia este caracterizatã prin atrezia mugurilor faciali în totalitate, lipsa feţei şi
înlocuirea ei printr-o cavitate cu pereţi neregulaţi.
Diprosopia constituie o malformaţie congenitală majoră, incompatibilă cu viaţa;
constă în dedublarea feţei prin lipsa alipirii mugurilor faciali; este însoţită de alte anomalii
congenitale: narine obstruate, dezvoltare incompletă a celor două jumătăţi ale piramidei
nazale.

Malformaţii care apar în perioada formării mugurilor faciali

Ciclopia este caracterizată de existenţa unei singure fante palpebrale, la nivelul căreia
se observă un ochi unic rezultat din contopirea celor două vezicule optice; se asociază cu
fuziunea bulbilor olfactivi. Unele cazuri prezintă doi globi oculari situaţi foarte aproape dar
nefuzionaţi, vizibili printr-o fantă palpebrală unică. Ciclopia se poate însoţi de migrarea
excesivă şi coalescenţa mugurilor nazali, care alcătuiesc în acest caz un proboscis congenital,
în interiorul căruia se află o singură cavitate nazală, care se deschide anterio printr-o unică
narină.
Arinencefalia se manifestă prin agenezia rinencefalului şi a structurilor cu rol
olfactiv.
Este însoţită de absenţa parţială a piramidei nazale, a mucoasei olfactive şi tracturilor
olfactive, absenţa porţiunii mijlocii a buzei superioare, gingiei aferente şi mugurilor dinţilor
incisivi.
Otocefalia se încadrează în sindromul holoprozencefalic, constituind rezultatul
dezvoltării anormale a prozencefalului; se însoţeşte de agenezia mugurilor mandibulari şi
maxilari la care se asociază hipotelorism şi hipoplazia piramidei nazale. În absenţa mandibulei
urechile fuzionează median, pe faţa anterioară a gâtului.
Aglosia congenitală este o malformaţie extrem de rară care constă în lipsa de
dezvoltare a limbii; se asociază cu anomalii scheletice.
Anotia congenitală constă în lipsa pavilionului urechii externe şi a canalului auditiv;
poate fi unilaterală sau blaterală, ca malformaţie congenitală izolată sau în asocieri
plurimalformative.

Malformaţii care apar în perioada creşterii şi fuziunii mugurilor faciali

Fisura oblică a feţei este situată între mugurele nazal lateral şi cel maxilar de aceeaşi
parte; are aspectul unei fisuri întinse de la unghiul intern al ochiului la buza superioară.
Despicătura nazală apare în cazul persistenţei şanţului dintre mugurii nazali interni,
la nivelul ariei triunghiulare.
Dacă acelaşi şanţ persistă în aria infra - nazală, determină despicătura mediană a buzei
superioare. În cazul persistenţei şanţului dintre mugurii nazali interni pe toată întinderea sa, se
dezvoltă despicătura mediană a feţei (sindromul Mohr).
Macrognatismul (mandibula de mari dimensiuni) se însoţeşte de prognatism având
frecvent caracter ereditar ca în celebrul prognatism inferior al familiei de Bourbon.
Micrognatismul (mandibula de dimensiuni reduse) poate constitui o malformaţie
congenitală izolată sau poate fi asociată cu alte malformaţii.
Micrognatismul este consecinţa atreziei parţiale sau hipoplaziei mugurilor mandibulari
induse de diverse cauze printre care administrarea aminopterinei în timpul sarcinii sau
alcoolismul cronic dar poate fi şi un simptom al multor sindroame care au la bazã aberaţii
cromozomale: trisomia 13, trisomia 15, trisomia 18.

11
 Hipoplazia mandibulei constituie una din manifestările tipice în cadrul unor boli
ereditare datorate unor anomalii genetice, cum sunt sindroamele: Cornelia de Lange, Pierre-
Robin, Treacher-Collins, Smith-Lemli-Opitz.
Macrostoma este caracterizată prin supradimensionarea orificiului cavităţii bucale;
este consecinţa insuficientei apropieri şi fuziuni a mugurilor maxilar şi mandibular. Se
întâlneşte mai frecvent unilateral, pe partea stângă dar poate fi şi bilaterală; afectează mai
frecvent sexul masculin.
Se observă întârziere în dezvoltarea feţei, obiectivată prin micrognatism, urechi jos
inserate, piramida nazală de dimensiuni reduse, hipertelorism. În mod particular în acest caz
se observă fistule şi chisturi dermoide situate anterior de pavilionul urechii, ca resturi ale
primei pungi branhiale.
Microstoma reprezintă fenomenul invers macrostomei; orificiul bucal are dimensiuni
reduse sau este punctiform ca urmare a hiperplaziei mugurilor mandibulari.
Macroglosia semnifică o creştere a dimensiunilor limbii; pote fi doar aparentă în
cazul existenţei unei hipoplazii mandibulare asociată cu absenţa dinţilor. Adevãrata
hipertrofie linguală este întâlnită în sindromul Down şi sindromul Cornelia de Lange, caz în
care se asociază cu retard mental.
Ankiloglosia constă în imposibilitatea mobilizării limbii, prin persistenţa anormală a
frenului lingual până la vârful limbii.
Limba bifidã, limba trifidã: apar prin lipsa fuziunii mugurilor linguali; pot exista ca
anomalii izolate sau concomitent cu alte malformaţii congenitale în cadrul unor sindroame.
Bolta palatină îngustă şi adâncă, asemănătoare unei ogive de catedrală gotică este
determinată de întârzieri în dezvoltarea mugurilor maxilari şi în special a proceselor palatine.
Poate constitui un aspect izolat dar este tipicã pentru sindromul alcoolic fetal, sindromul
Cornelia de Lange şi pentru afecţiuni genetice ale scheletului sunt asociate cu: sindrom
Treacher Collins) si sindromul Apert.
Despicătura mediană a buzei inferioare survine în lipsa alipirii celor doi muguri
mandibulari; poate fi superficială, limitată la ”roşul buzelor”, caz în care constituie
cheiloschizis median inferior sau poate fi adâncă, inclusiv la nivelul gingiei (în zona de
contact a celor două jumătăţi care alcătuiesc arcul mandibular în perioada embrio-fetală), caz
în care constituie cheilognatoschizis median inferior.
Despicăturile laterale ale buzei superioare constituie una din cele mai frecvente
malformaţii congenitale, cu o incidenţă de 1/1000 nou născuţi. Fraser a estimat la 4-7% riscul
recurenţei despicăturii labiale la cuplurile care au un copil purtător de despicătură labială dacă
nici un părinte nu este afectat şi la 11% dacă un parinte este afectat. Obişnuit transmisia
malformaţiei este asigurată de cromozomul sexual masculin, în special pentru cheiloschizis.
Despicătura labială apare ca o consecinţă a lipsei de dezvoltare şi coalescenţã a mugurilor
nazali interni cu mugurii maxilari; poate fi unilaterală sau bilaterală (buza de iepure), izolată
sau asociată cu despicături totale sau parţiale ale palatului şi cu alte anomalii. Din punct de
vedere al structurilor interesate poate afecta roşul buzelor – cheiloschizis - sau poate interesa
şi gingia constituind cheilognatoschizis.
Despicătura labială se poate asocia unilateral sau bilateral cu despicătura palatului.
Despicătura labiopalatinã se poate transmite ereditar sau nu, poate fi izolată sau se
poate asocia cu diverse alte anomalii.
Despicãtura palatului - palatoschizis - poate fi unilaterală sau bilaterală, izolată -
palatoschizis - sau asociată cu despicătura buzei, gingiei şi palatului osos -
cheilognatopalatoschizis. Despicãtura palatină poate fi localizată strict la nivelul palatului
moale în regiunea luetei şi a vălului palatin sau se poate extinde spre narine interesând şi
palatul dur şi maxilarul cu regiunea alveolarã. Din punct de vedere embriologic mecanismul
apariţiei despicăturii palatului osos (asociată sau nu cu despicătura buzei), diferă de cel al

12
despicăturii palatului moale. Există numeroase sindroame care asociază despicături ale buzei
şi/sau ale palatului: sindromului holoprozencefalic; sindromului Roberts, sindromului E.E.C.,
sindromul Treacher-Collins şi sindromul Apert., trisomia 6, trisomia 13, trisomia 15, trisomia
18 .
Despicăturile oro-faciale au o etiologie complexă, care implică atât factori genetici cât
şi de peristază; incidenţa variază între 1/500 – 1/2500 nou-născuţi, în funcţie de zona
geografică. Deşi despicătura buzei şi despicătura palatului constituie entităţi distincte,
anticonvulsivantele pot fi o cauză a ambelor malformaţii.

Sindromului E.E.C.
Sindromul E.E.C. (E-ectrodactilie, E-ectoderm; C-cleft -despicătură) este o boală cu
transmitere ereditară, caracterizată prin aspect tipic al mâinilor “în cleşte de homar”
consecutiv ectrodactiliei (ektroo-eliminat) degetului mijlociu şi sindactiliei degetelor 1 şi 2.
Malformaţiile congenitale ale membrelor sunt asociate cu anomalii ale epidermei, păr rar şi
friabil, despicături unilaterale sau bilaterale ale buzei superioare şi palatului.

13