STAGIU SEMIOLOGIE MEDICALĂ

SEMIOLOGIA FICATULUI
SĂPTĂMÂNA 16.03.-20.03.2020

OBIECTIVE
Studentul trebuie să cunoască:
-antecedentele heredocolaterale şi antecedentele personale patologice;condiţiile de viaţă şi de muncă care
influenţează patologia hepatică;simpomatologia funcţională clinică – durerea şi tulburările dispeptice;simptome
generale din partea altor aparate şi sisteme;
-examenul obiectiv în bolile ficatului: inspecţia, palparea, percuţia, auscultaţia;semiologia hepatomegaliei şi a
splenomegaliei;
-explorarea funcţională a ficatului (explorarea funcţiei bilio-secretorii, funcţiei de sinteză, sindromului de
hepatocitoliză, sindromului inflamator, explorarea paraclinică hepatică).
- sindromul ascitic – etiologie şi simptomatologie clinică; sindromul hipertensiunii portale;sindromul de
insuficienţă hepatică – acută şi cronică; sindromul icteric; sindromul hepatitelor cronice şi al cirozelor hepatice.

MATERIAL DE STUDIU
Curs-Semiologia ficatului

REPERE ȘI CONȚINUT

EXAMENUL OBIECTIV AL ABDOMENULUI

Inspecție
1. abdomen mărit devolum:
• în etajul superior: prin hepatomegalie
• difuz, cu ombilic înfundat: în caz de meteorism
• difuz, cu ombilic proeminent: în caz de ascită
2. vene subcutanate dilatate:
• periombilicale în “cap de meduză”: ciroză hepatică- circulaţie colaterală porto-cavă
• pe flancuri: ciroză hepatică- circulaţie colaterală cavo-cavă.
• numai în etajul abdominal superior: sindromul Budd Chiari (tromboza venelor suprahepatice)
Auscultaţie:
• murmur venos la nivelul venelor colaterale dilatate periombilical : în ciroza hepatică;
• rar: frecătură a capsulei Glisson în cazul tumorilor hepatice (hepatoame sau metastaze).
Percuţie:
• pentru determinarea limitelor superioară şi inferioară a ficatului şi măsurarea diametrului
hepatic pe lmc dreaptă (normal: 9-11cm) Matitatea hepatică: se percută de sus în jos toracele
pe linia medio-claviculară dreaptă şi de jos în sus flancul drept, de-a lungul marginii
externe a dreptului abdominal. În mod normal, matitatea hepatică începe în spaţiul V
intercostal drept şi se termină la rebordul costal (unde se palpează marginea inferioară a
ficatului), iar dimensiunea ficatului este de 6-12 cm. Mărirea matităţii hepatice apare în caz
de hepatomegalie.
• pentru depistarea lichidului de ascită:
a. percuţia „în evantai”: începând de la apendicele xifoid, se percută radiar spre flancuri,
fosele iliace şi hipogastru, şi se marchează zonele în care începe matitatea. Unind semnele de
marcare se obţine o linie cu concavitatea în sus (matitatea lichidului de ascită).
b. semnul “valului”: bolnavul se află în decubit dorsal; un ajutor apasă pe linia albă
abdominală cu marginea cubitală mâinii (pentru a împiedica transmiterea undei de val prin
1
 peretele abdominal) ; medicul examinator plasează mâinile pe flancurile abdomenului; cu una
din mâini percută flancul abdomenului, cu cealaltă palpează unda de val transmisă prin
lichidul de ascită
c. deplasarea pe flancuri a matităţii: se stabileşte limita laterală a matităţii lichidiene
percutând pe o linie orizontală dinspre ombilic spre un flanc; se pune bolnavul în
decubit lateral şi se repetă manevra de percuţie; în cazul lichidului de ascită, limita
laterală a lichidului a coborât (datorită gravitaţiei).
d. semnul „cubului de gheaţă”: se percută cu vârful degetelor suprafaţa ficatului mărit;
dacă în cavitatea peritoneală se află lichid de ascită, ficatul coboară ca un cub de gheaţă
într-un pahar cu apă, apoi revine la suprafaţă.
Palparea ficatului : se efectuează monomanual, bimanual şi prin acroşare.
- se delimitează marginea inferioară a ficatului prin palpare bimanuală, în timp ce
pacientul inspir. Normal se află la nivelul rebordului costal.
- dacă marginea inferioară se palpează sub rebordul costal se apreciază: la câţi cm sub rebord
este palpabilă şi caracterul ei (netedă, rotunjită, ascuţită), suprafaţa ficatului (netedă sau
neregulată), consistenţa (elastică, fermă, dură), sensibilitatea (ficat dureros sau nu la
palpare), prezenţa unor pulsaţii hepatice (semn de insuficienţă tricuspidiană)

EXPLORĂRI BIOLOGICE ÎN BOLILE HEPATICE

1. Sindrom de hepatocitoliză :
A. Enzime:
• ASAT (GOT):valori normale=8-20 UI/L
• ALAT (GPT): valori normale: 8-20 UI/L
Raportul De Rittis =ASAT/ALAT=1, 6
• LDH: valori normale=60-120 UI/L
• GGT: valori normale=8-40 UI/L
B. Sideremia: valori normale=70-150 %
C. Vitamina B 12 plasmatică: valori normale=140-700 pg/ml

2. Sindromul hepatopriv:
Tim pu l de protrom bin ă :
Timp Quick (TQ): normal 15 secunde;
Indice de protrombină (IP): normal 100%.
Proteinele plasmatice:
- proteine plasmatice totale: valori normale 7- 8 g%;
- albumine plasmatice: valori normale 50- 60%; 3, 5- 5 g%
C olinesteraza serică : valori normale 3000- 8000 UI/L.
Colesterolul esterificat:: valori normale 70-80% din valoarea colesterolul total .
Amoniemia : valori normale 15-45 g % ;

2
3.Sindromul bilioexcretor:
a Modificări ale bilirubinei plasmatice:
Bilirubina totală (BT): valori normale 0, 8-1 mg%
Bilirubina indirectă (BI) sau neconjugată: valori normale sub 0, 8 mg%.
Bilirubina directă (BD) sau conjugată: valori normale sub 0, 2 mg%.
b.Fosfataza alcalină: valori normale 20-70 UI/L .
c. 5-Nucleotidaza: Valori normale: 0,3-3 U Bodansky.
d.Colesterolul total şi lipidele plasmatice: Valori normale: colesterol =140-200 mg%, lipide= 400-1000
mg%.

4. Sindrom inflamator:
a. VSH : valori normale=0-20 mm/oră.
b. Globulinele plasmatice: valori normale 3,5 g%;
Valori normale ale globulinelor plasmatice, stabilite prin electroforeză:
• alpha -1 globuline: 4%;
• alpha -2 globuline: 8%
• beta - globuline : 12%
• gamma – globuline: 16-20%
Imuno-electroforeza
• Ig G=700-1500 mg%
• Ig A = 60-500 mg%
• Ig M= 40-250 mg%

5. Teste hematologice
• Anemie: Hb sub 11 g%, Ht sub 35%;
• Leucopenie: leucocite sub 4000/ mm 3 .
• Trombocitopenie : trombocite <100. 000/ mm3.

6. Teste imunologice
a. Markeri ai infecţiilor virale: antigene, anticorpi;
- anticorpi de tip IgM faţă de virusul hepatitic A (anti-HAV), antigen de suprafaţă AgHBs, anticorpi faţă de
virusul hepatitic C (anti-HCV) şi ARN-HCV
b. Determinări de auto-anticorpi:
- anticorpi anti-nucleari, anti-muşchi neted, anticorpi anti-mitocondriali
c. Alpha-fetoproteina
7. Teste me tabol ice şi e n zimati ce:
• Alpha-1-antitripsina
• Sideremia
• Ceruloplasmina serică, cuprul seric şi urinar

3
 SINDROAME HEPATICE

1.SINDROMUL ICTERIC
Semne clinice şi biologice în sindromul icteric
Semne Prehepatic Hepatocelular Posthepatic

Icter Palid,flavin Rubin,congestiv Verdin, cenuşiu

Urina Hipercromă Hipercromă Hipercromă

Scaun Hipercolic Hipocolic Acolic,grăsos

Ficatul Normal/Mărit Mărit Mărit

Splina Mărită Normală/Mărită Normală

Altele Colică biliară ----- Prurit,bradicardie

Probe biologice din sânge

BT

BI N

BD N

Trans- N N/
aminaze
Sindrom N +++ ++
inflamator
Altele Anemie Sd.hepatopriv Hipercolesterolemie,
Hiperlipemie
Examen de urina

Colurie (BD) --- ++ +++

Colalurie --- ++ +++

(săruri biliare)
Urobilinogen +++ ++ /Absent
>10mg/24h

4
 2. SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE PORTALĂ

Manifestările HTP
1. Circulaţie venoasă colaterală – asigură drenajul sângelui din sistemul venos port în vena cavă
A. Superficială:
1. Tip porto-cav superior - supraombilical “cap de meduză” Cruveillher-Baumgarten;
2. Tip porto-cav inferior: infra-ombilicală;
3. Tip cavo-cav: pe flancuri
B. Profundă (viscerală)
1. Varice esofagiene şi gastrice – bariu pasaj, gastroscopie;
2. Hemoroizi secundari – inspecţia regiunii anale, rectoscopie;
2. Splenomegalia:
o este de tip congestiv prin creşterea volumului de sânge;
o are consistenţă crescută (prin fibroză);
o se asociază uneori cu hiperspenism (alterarea funcţiei imunologice splenice), ducând la:
- anemie;
- leucopenie;
- trombocitopenie;
- pancitopenie (anemie, leucopenie şi trombocitopenie).
3. Ascita – acumulare de lichid în cavitatea peritoneală.
Examenul obiectiv: evidenţiază ascita în cantitate mai mare de un litru.
Inspecţie :
- Abdomen globulos : aspect de “desagă” în ortostatism, de ”batracian” în clinostatism;
- Hernie ombilicală;
- Circulaţie venoasă superficială.
Auscultaţie: murmur venos la nivelul venelor subcutanate dilatate;
Percuţie :
- decubit dorsal : matitate cu concavitatea cranială ;
- decubit lateral : matitate deplasabilă în flancuri;
- semnul „valului”;
- semnul “cubului de gheaţă”.

Palpare:
- tegumente întinse, sub tensiune;
- rezistenţă elastică

3. SINDROMUL DE ENCEFALOPATIE-PORTOCAVĂ
Semne clinice
A. Forma acută tranzitorie
- este precipitată de unul din factorii favorizanţi;

5
 - ese reversibilă (de cele mai multe ori).
B. Forma cronică
1.Tulburări psihice (de conştienţă şi comportament)
- apatie, lentoare intelectuală;
- irascibilitate, agresivitate;
- crize de agitaţie alternând cu perioade de somnolenţă;
- delir, halucinaţii, comă.
2. Tulburări neurologice: semne de hipertonie extrapiramidală;
- “flapping tremor”;
- reflex cutanat plantar pozitiv bilateral (Babinski pozitiv).

4. SINDROMUL DE INSUFICIENȚĂ HEPATICĂ

Semne clinice:
1. Fatigabilitate , somnolenţă;
2. Sindrom dispeptic hepato-biliar:
o inapetenţă,
o greţuri,
o vărsături,
o gust amar, balonări;
3. Sindrom icteric de tip hepatocelular;
4. Edeme hipoproteice: albe, moi, simetrice, cu godeu persistent
5. Sindrom hemoragipar: sângerări cutaneo-mucoase
o echimoze la traumatisme minime;
o gingivoragii, epistaxis, metroragii, hematurii, hemoragii digestive.
6. Tulburări neurologice: encefalopatie hepatică;
7. Tulburări endocrine prin defect de inactivare hepatică:
o hiperestrogenism
o hiperaldosteronism
Hiperestrogenismul determină următoarele modificări:
o Semne cutaneo-mucoase:
• steluţe vasculare,
• venectazii,
• buze carminate,
• limbă roşie-lăcuită,
• eritroză palmo-plantară.
o La bărbaţi
• ginecomastie,
• hipotrofie testiculară,
• piele moale, catifelată,
• pilozitate redusă cu implantare de tip feminin.
o La femei
6
 • amenoree la tinere,
• metroragii în premenopauză.

Hiperaldosteronismul determină retenţie de Na şi apă, cu pierdere urinară de K. Apar edeme prin

retenţie hidrosalină, care evoluează în paralel cu ascita

Semne biologice ale sindromului de insuficienţă hepatică:

o sindrom hepatocitolitic intens;
o sindrom hepatopriv;
o hiperbilirubinemie mixtă.

5. SINDROMUL HEPATO-RENAL
Clinic:
o oligurie cu densitate urinară normală;
o ureea şi creatinina plasmatică - crescute;
o ureea urinară - normală

EVALUARE SUMATIVĂ

1. Pacient cunoscut cu ciroza hepatica se prezinta pentru abdomen destins de volum, cu matitate la percutie pe
flancuri, edeme periferice, flapping tremor prezent. Biologic: Albumina plasmatica=3g%, Bi tot=2,8mg%,
Indice de protrombina=50%. Apreciati stadiul evolutiv al cirozei hepatice dupa indicele Child-Pugh.

2. Tulburările neurologice din sindromul de encefalopatie porto-cavă sunt:

A. Flapping tremor
B. Reflex cutanat plantar pozitiv bilateral
C. Babinski negativ unilateral
D. Hemipareză stângă
E. Semne de hipertonie extrapiramidală

3. Markeri biologici ai hepatopatiei alcoolice sunt:

A. Gamaglutamiltranspeptidaza crescută
B. IgA scăzute
C. IgM scăzute
D. Anemia feriprivă
E. Anemia macrocitară cu sferocite

4. Hiperestrogenismul din ciroza hepatica poate determina:

A. Echimoze, epistaxis

7
B. Hipocratism digital
C. Steluțe vasculare
D. Eritroză palmo-plantară
E. Ginecomastie la bărbați

5. Clasificarea contemporană a hepatitei cronice

8
9