Capitolul III:

CLASIFICARE
În raport cu intensitatea traumatismului, cu direcţia de aplicare, precum şi cu poziţia
corpului în momentul impactului, rezultă o mare varietate de traiecte şi de deplasări greu
de sistematizat, fapt care a dat naştere la o mulţime de clasificări, cele mai multe cu
scopul stabilirii indicaţiilor terapeutice.
După atingerea singulară sau combinată a formaţiunilor osoase ale bazinului,
fracturile acestora se împart în:
- fracturi parţiale ale bazinului (care privesc izolat ilionul, ischionul, sacrul şi
coccisul);
- fracturi ale inelului pelvin. PICKERING PICK subdivide aceste fracturi în două:
fracturi stabile (fără deplasări mari şi care nu se însoţesc de leziuni ale organelor
pelviene) şi fracturi instabile (cu deplasări mari, care se însoţesc şi de leziuni ale
organelor pelviene). După PICKERING PICK, fracturile instabile ale centurii
pelvine au subdiviziunile:
- fracturi de compresiune, produse prin strivire (surpare de mal, trecere de
vehicul peste bazin, strivire între două vehicule, între vehicul şi zid, etc.), când se
fracturează toate cele patru ramuri ale centurii anterioare, şi care se pot însoţi de rupturi
ale vezicii şi ale uretrei. Adeseori, bazinul devine instabil şi nu îngăduie mişcări ce se
produc în direcţia forţei traumatice care a cauzat fractura.
- fracturi în balama, produse în urma unui traumatism ce acţionează
desfăcând cele două jumătăţi ale bazinului (cădere de pe bicicletă, bolnavul luând contact
latero-ventral cu solul, iar forţa de inerţie întorcându-l pe spate).
O clasificare anatomică a fracturilor inelului pelvian, după WESERBORN distinge:
- fracturile arcului anterior,
- fracturile arcului posterior,
- fracturile asociate.
După criteriul întreruperii sau neântreruperii liniilor de forţă, transmise de la coloană,
prin bazin, spre membrele pelvine. PELTIER distinge două grupe principale de fracturi de
bazin:
 - fracturi care nu afectează liniile de forţă (fracturile prin smulgere, cele
parcelare, cele izolate ale crestei iliace prin şoc direct, cele ale ramurilor pubiene);
- fracturi care întrerup liniile de forţă (fracturile izolate ale sacrului, cele
transacetabulare, disjuncţiile simfizei pubiene, care echivalează cu o fractură, fracturile
hemibazinului).
Clasificarea TILE – în funcţie de stabilitate
tip A - fracturi stabile
- A1 - care nu întrerup continuitatea inelului pelvin
- A2 - care întrerup continuitatea inelului pelvin

tip B – fracturi rotaţional instabile

- B1 - ale inelului anterior ("open book")
- B2 - ipsilaterală prin compresie laterală
- B3 - contralaterală prin compresie laterală

tip C – fracturi rotational si vertical instabile

- C1 - unilaterale de arc anterior şi posterior
- C2 - bilaterale de arc anterior şi posterior
- C3 - cu componentă acetabulară

Alt criteriu de clasificare a fracturilor bazinului este cel bazat pe interesarea

articulară de către sediul fracturii. Astfel, TERNON consideră ca având un caracter mai
funcţional şi cu importanţă practică terapeutică clasificarea ce vizează distingerea
fracturilor nearticulare (fracturi prin smulgere, fracturi stabile şi instabile ale centurii
pelvine) de fracturile articulare, propriu-zis fracturi ale cotilului.

Clasificarea Troianescu – clasificare anatomopatologică

 fracturi izolate ale oaselor bazinului, care nu întrerup continuitatea inelului pelvin
 fracturi care întrerup continuitatea inelului pelvin
- fracturi ale arcului anterior
  simplă verticală anterioară (fractură de ramură ilio- şi
ischiopubiană)
 dublă verticală anterioară
- fracturi ale arcului posterior
 transiliacă
 transsacrată
- fracturi duble verticale homolaterale
 fractură de arc anterior şi iliac (Malgaigne)
 fractură de arc anterior şi sacru (Voillemier)
- fracturi duble verticale încrucişate
- fracturi duble verticale bilaterale
- fracturi atipice
 fracturi ale cotilului
- fracturi elementare
- fracturi mixte

FRACTURILE CENTURII PELVINE

ETIOLOGIE
Bărbaţii sunt expuşi mai mult decât femeile şi adulţii mai mult decât copiii (dată
fiind elasticitatea bazinului la aceştia din urmă). Deoarece rezistenţa bazinului la presiune
este destul de mare, MESSERER a demonstrat experimental că, pentru a se produce o
ruptură a inelului osos pelvian, este necesară o forţă de minimum 250 kg. Fracturile de
acest tip se întâlnesc numai după marile traumatisme provocate de accidente de circulaţie,
surpări de terenuri şi clădiri, căderi de la mari înălţimi, cutremure, accidente grave de
călărie, rugby american. Predomină însă accidentele de muncă şi, mai ales, cele de
circulaţie, ultimele mai ales într-o permanentă creştere numerică, făcând ca fracturile
centurii pelviene să fie tot mai frecvente şi ridicănd statisticele actuale la ordinul sutelor
sau chiar miilor de cazuri.
MECANISM DE PRODUCERE
Bazinul primeşte uneori lovitura fiind sprijinit de sol, alteori este proiectat violent
pe un plan rezistent sau strivit de două forţe de sens contrar. Rar, bazinul liber,
nesprijinit, poate primi o lovitură puternică numai dintr-o singură parte (izbitură de
automobil), care-l fracturează. După direcţia forţei agresoare (antero-posterioară, laterală
sau verticală), s-au descris mai multe variante de fracturi.
Forţa transversală, exercitându-se la nivelul părţii laterale a bazinului, tinde să
apropie cele două hemibazinuri, micşorând diametrul transversal Prima zonă care
cedează este cea pubiană; secundar, se produce o fractură în porţiunea posterioara a aripii
iliace (osul iliac împins înăuntru cedează la nivelul arcului posterior, prin distensia
ligamentelor sacroiliace anterioare care smulg aripa iliacă); este fractura Malgaigne.
Când fractura aripii iliace este înlocuită printr-o disjuncţie a articulaţiei sacroiliace sau,
mai rar, prin zdrobirea aripioarelor sacrate, rezultă fractura Voillemier.

Forţa antero-posterioară. Când un traumatism acţionează dinainte îndărăt sau

invers, inelul pelvian tinde să se desfăşoare în lături şi se schimbă gradul curbelor
oaselor. Forţa exercitată astfel tinde să turtească bazinul în sens sagital. Partea anterioară
a unui os coxal cedează, producând fractura ramurei orizontale a pubisului şi a ramurei
ischiopubiene şi respectivul hemibazin se depărtează în afară. Într-un al doilea timp,
rezultă fie o disjuncţie sacroiliacă (ligamentele sacroiliace anterioare se rup), fie o
fractură verticală a sacrului, chiar în dreptul găurilor sacrate (osul iliac, liberat şi împins
înafară, tensionează puternic ligamentele sacro-iliace, care smulg adesea o porţiune din
aripa sacrată, producându-se astfel fractura VOILLEMIER dublă verticală).

Forţa verticală. În căderile pe şezut, când traumatismul acţionează în sens

vertical, iliacul, puternic împins în sus, cedează în partea sa anterioară. Rezultatul este o
fractură anterioară a bazinului, asociată cel mai frecvent cu o fractură a sacrului. Unul
dintre cele două hemibazine se deplasează în sens vertical, în raport cu celălalt. În
căderea pe ambele ischioane se poate produce fractura dublă verticală bilateral – fractură
cvadruplă MALGAIGNE

Forţa oblică, deşi frecvent întâlnită, a fost mai puţin studiată. Rezultatul constă
într-o dublă fractură: în faţă pe ramurile pubiene, pe de o parte, înapoi producându-se o
fractură a osului coxal de partea opusă (fractură dublă verticală încrucişată). În asemenea
cazuri, segmentul mobil al bazinului este de cele mai multe ori mai voluminos decât
segmentul rămas solidar cu sacrul.
Traumatismele violente şi îndreptate în mai multe sensuri dau fracturi complexe,
cominutive şi cu deplasări mari de eschile, în combinaţii uneori bizare, sau pot da fracturi
ale arcului anterior de o parte şi fracturi ale arcului posterior de cealaltă parte.
ANATOMIE PATOLOGICĂ ÎN FRACTURILE CENTURII PELVINE. Distingem
leziuni osoase şi leziuni ale părţilor moi.
1. Leziunile osoase sunt caracterizate prin:
 Traiectele de fractură, care pot fi: anterioare sau posterioare.
În fracturile arcului anterior, traiectul de fractură traversează zona slabă din jurul
găurii obturate, fracturând ramura orizontală a pubelui şi ramura ischiopubiană (fractura
simplă verticală; aceste traiecte pot fi verticale sau uşor oblice, mai îndepărtate sau mai
apropiate de pubis: fractura corpului pubisului este excepţională)
Fractura arcului posterior interesează sacrul sau, mai frecvent, osul
iliac .Fracturile aripii iliace sunt de cele mai multe ori verticale, plecând sus dinaintea
spinei iliace postero-superioare şi ajungând în marea incizură sciatică; uneori traiectul
poate fi mai oblic, traversând articulaţia sacroiliacă respectivă. Fractura aripioarei sacrate
se poate face prin zdrobirea aripii osului sau prin smulgerea acesteia –adeseori
ligamentele sacroiliace rezistă, smulgând fragmente juxtaarticulare din sacru; fracturile
verticale interesează adeseori linia găurilor sacrate, aşa încât marginea osului rămâne,
după comparaţia clasică, întocmai ca marginea unei mărci poştale.
Fracturi asociate (complexe). De obicei, în fracturile complexe, traiectele
elementare care interesează atât arcul anterior cât şi cel posterior, se asociază realizând
diferite tipuri anatomopatologice.
  Formele anatomice:
Fracturile simple verticale bilaterale sau cvadruple sunt produse prin acţiunea unei forţe
ce acţionează de jos în sus (căderea de la înălţime) şi care fracturează ramurile osoase ce
încadrează gaura obturatoare; se complică adesea cu paralizia sciaticului, nervul fiind
ridicat pe căluşul format de marginea unui fragment deplasat îndărăt; în producerea
leziunilor osoase, o mare importanţă are intervenţia forţei de răsucire, care dă fracturi
cominutive cu deplasări mari de eschile în combinaţii foarte variate;
Fracturi duble verticale când se fracturează atât partea anterioară cât si cea posterioară a
inelului pelvin şi anume osul iliac, sau sacrul; traiectul în această regiune, pleacă de la
spina iliacă postero-superioară şi se termină la vârful marii scobituri sciatice, cam la 2
cm. paralel cu articulaţia sacroiliacă, iar în cazuri mai rare, şi mai în interiorul osului; în
dubla fractură verticală MALGAIGNE, traiectul de fractură izolează un segment mobil,
care cuprinde cavitatea cotiloidiană şi ¾ anterioare din aripa iliacă; sub acţiunea
muşchiului psoas şi a muşchilor oblici abdominali, deplasarea verticală în sus a acestui
segment poate fi foarte importantă; în fractura VOILLEMIER, traiectul posterior trece
prin găurile sacrate iar segmentul mobil va cuprinde în plus faţă de cel din fractura
precedentă şi articulaţia sacroiliacă; şi în acest caz, ascensionarea segmentului mobil
poate fi considerabilă; rareori, când traumatismul acţionează bilateral, se ajunge la tipul
de fractură dublă verticală a lui VOILLEMIER; dar există posibilitatea ca primul care
cedează sa fie sacrul, caz în care, acesta, cu forma lui triunghiulară se afundă ca o pană
între oasele iliace, pe care le îndepărtează, producând fracturile secundare; după Tanton,
cvadrupla fractură verticală a bazinului echivalează cu două fracturi Malgaigne asociate;
fractura bilaterală a pubisului (în jurul ambelor găuri obturatoare) la care traiectele
parapubiene, aproape verticale, desprind practic un fragment median anterior, care,
împins înapoi, poate foarte uşor leza vezica urinară şi uretra posterioară); fractura
cvadranului anterior (trecând prin cele două cotile, traiectul de fractură desprinde partea
anterioară a bazinului) (TANTON).
Pe lângă aceste tipuri principale de fracturi asociate, mai pot fi întâlnite în practică
şi alte combinaţii, mai ales când se ascociază şi fracturile coiloidiene.
 Malgaigne Voille
mier
2. Leziunile părţilor moi. Fragmentele osoase pot leza, imediat sau secundar
viscerele din vecinătate.
 În toate aceste fracturi, hematomul se formează în spaţiul celular prevezical.
Vezica este puternic reclinată înapoi şi hematomul o înconjură pentru a ajunge la
ligamentul peritoneo-perineal şi uneori în ţesutul celular juxtarectal. El difuzează, de
asemenea, în sus, înaintea vezicii, în lungul cordoanelor ombilicale şi atinge uneori
ombilicul; în fracturile eschiloase se observă concomitent rupturi în fascia transversală,
ale fasciculelor inferioare şi ale tecilor drepţilor şi piramidalului bazinului. Hematomul
difuzează în ţesutul celular pubian şi înspre organele genitale externe, punându-se în
evidenţă sub formă de echimoză. Leziunile musculo-ligamentare ale găurii obturatoare
permit o propagare a sângelui extravazat în jos, în spaţiile intermusculare ale
adductorilor, unde se poate acumula în cantitate mare. Alteori, hematomul poate ajunge
la coapsă, de-a lungul fascuculului vasculo-nervos al găurii obturatoare;
 Deschiderea focarului de fractură este cu totul excepţională (1,5%);
 Leziunile vasculare, sunt constante; uneori sunt posibile hemoragiile grave
prin ruptura arterei ruşinoase interne sau chiar a iliacei interne; alteori se pot produce
anevrisme ale vaselor obturatoare, fesiere, iliace şi femurale; A TANASESCU a descris o
ruptură de hipogastrică, RĂDULESCU o leziune a unei ramuri a fesierei din troncularul lui
CHAMPENOIS, care a evoluat spre o formaţiune anevrismală. Fracturile pelvisului
posterior sunt asociate cel mai adesea cu sângerări mai mari decât fracturile regiunii
anterioare a inelului. În general, scurgerea mare de sânge este localizată la nivelul venelor
iliace şi a plexurilor viscerale (plexul venos a lui SANTORINI şi plexurile vezicale), spre
deosebire de scurgerile arteriale care se produc din vase mai mici.

 Leziuni nervoase: cea mai frecventă este compresiunea sau chiar ruperea
sciaticului, la incizura ischiatică (în special în fracturile de tip M ALGAIGNE) dar şi în
leziunile articulaţiei sacro-iliace; mai rar, s-au descris leziunile nervului femurocutanat şi
ale cruralului; nervul obturator e de multe ori lezat sau inclavat într-un calus vicios.
Leziunile neurologice sunt frecvent asociate cu fracturile care includ sacrul. Sunt tipice
leziunile din prima şi a doua gaură sacrată prin care nervii sunt striviţi sau întinşi de
fragmente osoase mici sau de hematoame în formare.
 Leziunile genitourinare sunt frecvente (5-15%) şi contribuie la gravitatea
fracturii centurii pelviene. Ele sunt datorate traumatismului direct, când pacientul cade pe
şezut, precum şi deplasării fragmentelor osoase. Mecanismul acestor leziuni este mult
discutat.
Leziunile uretrei. Uretra se rupe mai cu seamă în porţiunea membranoasă dar şi la nivel
uretro-bulbar. Leziunile uretrei posterioare se datoresc numai rareori unui traumatism
direct; de cele mai multe ori ele provin de pe urma unei deplasări bruşte, laterale sau
antero-posterioare, descriind un mecanism de forfecare, a aponevrozei perineale mijlocii
(ligamentul lui CARCASSONNE), care, fiind în tensiune (rămânând solidară la fragmentele
osoase pubiene care se deplasează), smulge sau secţionează uretra de care este străbătută.
Leziunile vezicale se produc prin tracţiunea ligamentelor pubo-vezicale, prin înţepări cu
un fragment ascuţit osos (ca în fracturile pubelui), sau prin compresiune bruscă asupra
vezicii pline, ce face glob în momentul traumatismului. De cele mai multe ori se datoresc
unei lovituri antero-posterioare cauzată de deplasarea unui segment median pubian.
Vezica se poate rupe în două moduri dependente de forţele agresoare şi starea de
umplere a ei în timpul traumatismului. Sediul rupturii vezicale este de obicei
extraperitoneal, mai rar intraperitoneal sau asociat. LANGUEPIN şi colab. (1966), din 6
cazuri, au avut 5 rupturi extraperitoneale şi una intraperitoneală.
Când ruptura vezicii urinare survine intraperitoneal, leziunea este cauzată direct
de agentul traumatizant care a fracturat bazinul. Este vorba de fapt de o ruptură a domului
vezical şi uneori poate fi asociată cu leziuni uretrale. Consecinţele pot fi atât hemoragice,
cât şi infecţioase (peritonită). Când sediul rupturii este extraperitoneal, el a apărut fie prin
deplasarea spre înapoi a unei ramuri iliopubiene, fie prin smulgerea trigonului sau a
ligamentelor vezicopubiene. În aceste cazuri există leziuni variate ca gravitate – de la
simple fisurări la adevărate explozii vezicale. Ruptura extraperitoneală este situată pe faţa
anterioară sau antero-laterală a vezicii şi, datorită revărsatului urohematic, produce o
reacţie peritoneală, care poate crea îndoială asupra integrităţii organelor. Ruptura
intraperitoneală este uneori greu de decelat din cauza hematomului care înconjoară
vezica.
 Mai există şi alte leziuni rare: rectale, ale intestinului subţire, rupturi asociate
ale diafragmului (Z. POPOVICI, LÉVINE).
Leziunile rectului se întâlnesc excepţional în cursul fracturilor de bazin şi pot fi
provocate de un fragment iliac sau de ischionul fracturat şi dislocat. În cazuri şi mai rare,
leziunile rectale se găsesc asociate celor ale căilor urinare. Astfel, se pot întâlni asociate
rupturi ale uretrei membranoase cu dezinserţia completă a sfincterului anal (L ISCIA şi
LUCCI, 1962; MATHIESON şi MANN, 1965).
Fracturile centurii pelviene survin de cele mai multe ori la politraumatizaţi,
gravitatea lor fiind completată de leziunile asociate care pot fi: toracice (fracturi costale),
craniocerebrale, rahidiene sau ale membrelor; leziunile abdominale sunt mai frecvente (8-
28%).
STUDIU CLINIC. Tabloul clinic prezentat de un bolnav cu o fractură de bazin îmbracă
adeseori un înalt grad de gravitate. Bolnavii sunt aduşi de multe ori în stare de şoc şi dacă
au avut hemoragie puternică, neoprită la timp, pot sucomba la un interval scurt, chiar
dacă li se dau ajutoarele cele mai eficace. Tot aşa se întâmplă în caz de embolii grăsoase.
Examenul clinic permite de obicei stabilirea prezenţei unei fracturi, a cărei precizie o va
da însă numai radiografia. Semnele clinice diferă, se înţelege, după varietatea fracturii.
Impotenţa funcţională a membrului inferior este foarte variată. Uneori este
unilaterală, alteori este bilaterală, şi poate fi completă sau mai uşoară, caz în care
bolnavul poate mişca genunchii, gleznele, degetele, dar mersul devine imposibil datorită
durerilor.
Unele cazuri generează o rotaţie externă şi extensia membrului inferior, în timp ce
în altele nu se remarcă vreo poziţie anormală. Membrul inferior este în poziţie
indiferentă, când fractura este simplă verticală şi în rotaţie externă permanentă, când este
o fractură dublă verticală. Sunt cazuri când, din pricina deplasării mari, în sus a masivului
fracturat, scurtarea membrului inferior corespunzător părţii fracturate (falsă scurtare) ne
apare evidentă, ca şi deformarea regiunii. Aparenţa de scurtare este dată de tracţionarea
membrului inferior împreună cu osul iliac de către muşchii peretelui abdominal.
Ascensionarea spinei iliace antero-superioare de partea fracturată, care indică gradul de
ridicare şi de rotaţie externă a osului coxal se poate pune în evidenţă, comparând partea
sănătoasă a bazinului cu cea traumatică. Astfel, atât prelungirea liniei ce uneşte vârful
trohanterului cu spina antero-superioară a osului coxal fracturat cât şi perpendiculara ce
cade pe planul median de la spina antero-superioară respectivă întâlnesc acest plan, mai
sus decât în partea opusă.
Distanţa măsurată de la marele trohanter la spina pubelui este micşorată în
cazurile de fractură a părţii anterioare a inelului pelvian (semnul ROUX).
Un indiciu foarte practic pentru aprecierea poziţiei vârfului marelui trohanter faţă
de osul coxal este dat de raportul dintre acesta şi linia dreaptă care uneşte spina iliacă
antero-superioară cu tuberozitatea ischionului (linia NELATON-ROSER). În mod
normal, vârful trohanterului este situat pe această linie, dacă bolnavul e aşezat cu coapsa
în uţoară flexie. În fracturile totale de bazin, în care osul iliac este ridicat în totalitate,
raporturile amintite rămân în limite normale (linia NELATON-ROSER nu este depăşită
de trohanter).
Echimozele tardive sunt întinse. Pe tegumente pot fi escoriaţii sau plăgi, uneori
chiar penetrante, când fractura devine deschisă, deci gravă.
Palparea sistemică va releva puncte dureroase şi denivelări la nivelul regiunii
pubiene şi juxtapubiene sau în regiunea sacro-iliacă.
Mobilitatea anormală a hemibazinului şi apariţia durerii la mobilizări specifice
sunt semne de punere în evidenţă a fracturilor pelviene, şi se cercetează prin diverse
manevre clasice de investigaţie indirectă:
- manevra VERNEUIL-ERICHSEN (prin compresiune manuală se apropie crestele iliace şi
se produce durerea, în cazuri de fracturi duble verticale sau cvadruple);
- manevra LARREY (prin tracţiune manuală se îndepărtează crestele iliace);
- manevra GOSSELIN (membrele inferioare fiind în flexie pe bazin, se încearcă abducţia
acestora);
- manevra RĂDULESCU (mişcările pasive ale şoldului, şi în special hiperextensia coapsei
de partea accidentată cu rotarea ei produc dureri la nivelul fracturilor);
- manevra GAESLIN ( pacientul în decubit dorsal la marginea unei mese, coapsa de partea
sănătoasă este flectată şi fixată pe bazin, se face extensia forţată a coapsei de partea
leziunii).
Tuşeul rectal şi vaginal sunt necesare putând furniza date privind localizarea
fracturii, în special a celor anterioare. Tactul rectal este util mai ales în formele asociate
cu înfundarea capului femural în acetabulul fracturat. Semnul EARLE constituie prezenţa
unui hematom voluminos decelabil prin tuşeu rectal. Tuşeul vaginal permite punerea în
evidenţă a delasărilor osoase ale pubelui şi ramurei ischiopubiene, precum şi a durerii
locale şi, eventual, a rupturii vaginale, în cazurile complicate.
Un alt semn secundar al unei fracturi potenţiale de bazin este semnul DESTOT –
existenţa unui hematom superficial, deasupra ligamentului inghinal şi la nivelul scrotului.
Examenul radiografic constituie examenul esenţial pentru precizarea diagnosticului,
localizarea traiectului de fractură, aprecierea deplasărilor şi stabilirea unor indicaţii de
tratament. Toate suspiciunile de fracturi ale bazinului trebuie evaluate iniţial prin
radiografie antero-posterioară. Bine centrată, această incidenţă pune în evidenţă cu
uşurinţă atât traiectele anterioare, cât şi pe cele posterioare.. Incidenţele oblice pot aduce
completări. Dacă fractura nu este vizibilă pe incidenţa antero-posterioară normală, se face
o incidenţă specială în poziţia de broască.
În ultimul timp radiologia a câştigat mult în pondere faţă de examenul clinic, aşa
încât, „la orice politraumatizat grav trebuie efectuată, sistematic, o radiografie de bazin”
(R. MERLE D’ AUBIGNÉ).
Diagnosticul pozitiv este uşor de făcut, pe baza semnelor clinice, dar mai ales a
imaginilor radiografice. Trebuie, în special, studiate cu atenţie regiunile sacroiliace,
fiindcă o uşoară dehiscenţă vizibilă mai ales la partea inferioară a articulaţiei, sau
prezenţa unor mici fragmente osoase în jurul interliniei sacroiliace, impun diagnosticul
formei clinice.
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu luxaţia şoldului, la care atitudinea caracteristică
a membrului inferior şi palparea capului femural în regiunea fesieră sau pubiană uşurează
difefenţierea. În fractura gâtului femural, adducţia, rotaţia externă şi scurtarea reală a
membrului diferenţiază acestă fractură de cele ale bazinului, la care scurtarea este
aparentă, determinată de ascensiunea fragmentului iliac intermediar împreună cu
membrul respectiv.
Blianţul complicaţiilor viscerale
Leziunile organelor pelviene în cadrul fracturilor arcului bazinului constituie
complicaţii deosebit de grave, iar cele ale căilor urinare sunt pe primul plan şi au un
prognostic mai grav. Leziunile uretrale sunt de două ori mai frecvente decât cela vezicale.
Examenul clinic comportă palparea abdominală, examenul perineului, tuşeul
rectal (care permite explorarea bazei vezicii urinare, a fundului de sac Douglas, a
prostatei şi a uretrei membranoase).
Dacă bolnavul nu poate urina, trebuie cercetată cu multă insistenţă natura leziunii
tractului urinar, fiind posibile patru aspecte clinice:
- ruptura de uretră, care se manifestă prin următoarele semne clinice:
uretroragie (chiar minimă), retenţie de urină (bolnavul prezintă glob vezical), necesitate
imperioasă de a urina, hematom perineal, echimoze perineale, la tuşeul rectal – durere vie
la nivelul prostatei, greutatea sau chiar imposibilitatea sondajului vezical, care se execută
doar cu sondă moale de cauciuc şi fără a se insista, căci altfel, se pot crea căi false
periuretrale, infecţii sau ruptura completă a uretrei (adeseori ruptura de uretră este numai
parţială); din aceste considerente, la locul accidentului sau la punctul sanitar nu se va
urmări ca obiectiv sondarea traumatizatului; dacă există rupturi uretrale distal de
diafragma pelvină, extravazarea urinii se face în scrot, compartimentul perineal sau
peretele abdominal;
- ruptura extraperitoneală a vezicii urinare, care se depistează prin
următoarele semne clinice: bolnavul nu a urinat dar nici nu simte nevoia să o facă, globul
vezical dispare, urina revărsându-se în spaţiul peri-vezical (sondajul vezical posibil
evidenţiază conţinut urinar redus şi cu urme de sânge); în infiltraţiile masive
subperitoneale de urină, care migrează la palpare, apare împăstarea regiunii
suprapubiene; la tuşeul rectal se simte o împăstare foarte dureroasă la baza vezicii;
- ruptura intraperitoneală a vezicii: bolnavul nu a urinat şi nici nu acuză
senzaţia de a urina; uretroragia lipseşte; şocul este destul de marcat şi se constată un grad
mai mare sau mai mic de contractură abdominală, în hipogastru mai ales.
- retenţia urinară reflexă (bolnavul nu a urinat dar prezintă tenesme
vezicale; examenul clinic arată existenţa unui glob vezical, absenţa oricărei uretroragii,
precum şi a hematomului perineal; la tuşeul rectal nu se constată nici o durere.

fractură de bazin cu ruptură de vezică

Aceste patru aspecte clinice sunt prea schematizate pentru a avea valoare absolută
şi, uneori, diagnosticul este foarte dificil: uretroragia nu este constantă iar globul vezical
nu se poate diferenţia întotdeauna de un hematom pre-, retro- sau peripubian.
Pentru evidenţierea leziunilor urinare mai sunt propuse uretro- şi cistografia
ascendentă (C. DIMITRIU, SABADINI) cu substanţă de contrast, care permit reperarea
sediului leziunii şi precizează dimensiunea şi topografia breşei. Ca şi cateterismul, acest
examen prezintă un anumit potenţial de periculozitate, putându-se solda cu cu infecţii şi
complicaţii prin resorbţia soluţiei de contrast. Urografia intravenoasă şi cistografia
gazoasă au un interes teoretic, examenul clinic, radiografia simplă şi cateterismul uretrei
fiind suficiente pentru un diagnostic corect.
În rupturile de rect se instalează foarte rapid stările toxico-septice, uneori greu de
remediat. În suspiciuni de această natură, tuţeul rectal, în scop de investigaţie, este
contraindicat la locul accidentului. Examinarea sfincterului rectal se impune în fracturile
pelviene posterioare.
Nu se vor face clisme pentru a nu agrava starea locală consecutivă a unei
eventuale rupturi de viscer abdominal.
În ceea ce priveşte leziunile vasculare, simptomatologia este variată şi uneori
înşelătoare, în raport cu tipul leziunii (ruptură completă sau parţială subadventiţială,
contuzie simplă) şi calibrul vasului lezat, cu sediul fracturii şi leziunile musculare, cu
difuziunea hemoragiei.
GOSTEV (1972) referindu-se la 400 de accidentaţi cu fracturi ale bazinului, arată
că în cazul unei fracturi unice, interesând segmentul anterior al bazinului se pierde în
medie 500-1000 ml de sânge; în fracturile duble, cu interesarea segmentelor osoase
anterioare şi posterioare, 1000-1500 ml; în fracturile multiple, 2000-2500 ml şi chiar mai
mult, viteza sângerării fiind de 800-1000 ml pe oră. Drept rezultat, şocul traumatic a
apărut în 59,2% din cazuri. La 66% dintre cazurile terminate cu exitus, cauza a constituit-
o hemoragia internă interstiţială.
Diagnosticul clinic se pune de obicei pe baza localizării hematomului (inghinal şi
în fosa iliacă pentru ruptura vaselor iliace, perineal bilateral în caz de ruptură a arterei
ruşinoase interne), absenţei unilaterale a pulsului şi persistenţa stării de şoc după o
reanimare energică şi susţinută.
Existenţa unei apărări sau contracturi abdominale poate fi cauzată de un hematom
retroperitoneal, dar poate fi la fel de bine rezultatul unei leziuni viscerale intraperitoneale
(vezică urinară, urtră, colon, intestin subţire sau vase mari abdominale).
Puncţia abdominală negativă nu înlătură existenţa unei hemoragii intraperitoneale.
Puncţia-lavaj este mai fidelă, dar nici ea nu poate înlătura diagnosticul de hematom
retroperitoneal.
 Explorările radiografice, în afară de radiografia osoasă obişnuită,
aortoarteriografia retrogradă, flebografia femuroiliocavă pot fi elemente importante de
diagnostic, dar sunt dificil de efectuat în urgenţă.
Cel mai sigur element de diagnostic îl fomează laparatomia largă, cu explorarea
completă a trunchiurilor vasculare retroperitoneale.
În leziunile genitale asociate fracturilor pelviene, este important să se determine
dacă în momentul accidentului femeia avea menstruaţie, întrucât sângerarea vaginală
poate traduce o leziune vaginală sau uterină (o laceraţie).
Examinarea neurologică pune în evidenţă o diminuare a sensibilităţii la baza
degetului mare ori o slăbiciune a compartimentului muscular tibial anterior, în cazurile de
atingere a nervului sciatic.
EVOLUŢIE. PROGNOSTIC. Fracturile de bazin pot fi foarte grave şi mortalitatea
oscilează după diverse statistici între 8 şi 30%. Această gravitate nu este atât urmarea
leziunilor osoase, cât, mai ales a complicaţiilor viscerale concomitente. Mortalitatea în
primele două ore se datoreşte şocului traumatic, hemoragiei, leziunilor abdominale şi
complicaţiilor craniocerebrale sau toracice. Mortalitatea secundară este generată de
leziunile urinare, şi în special de infecţia urinară.
Şocul hemoragic rămâne cauza majoră a morţii prin fracturile de bazin. Aproape
80% din sângerările prin această categorie de fracturi, ce necesită transfuzii, au drept
cauză o sângerare din focarul de fractură. La aproximativ 50% din toţi pacienţii cu
fracturi de bazin se recurge la transfuzii, iar 30% dintre bolnavii la care s-a recurs la
transfuzie, mor.
La pacienţii la care există două întreruperi ale inelului pelvin, creşte riscul şocului
traumatic, al leziunilor secundare şi al transfuziilor, şi prin urmare, chiar al vieţii.
Aşadar, prognosticul vital este sever în fracturile complicate. Totuşi, astăzi, cu
mijloacele antişoc care ne stau la îndemână, şi cu cele care înlătură infecţiile, mortalitatea
a scăzut foarte mult..
Prognosticul funcţional este însă în raport cu întinderea leziunilor.
WESTERBORN împreună cu MC. MEALY şi WILLEMS dau astfel un procentaj de 93
şi, respectiv 85% de recuperări funcţionale totale în fracturile necomplicate cu leziuni
viscerale.
Evoluţia îndepărtată a fracturilor necomplicate. Consolidarea este regula, pseudartroza
excepţională şi funcţional acceptabilă. S-a atras chiar atenţia asupra neconcordanţei dintre
restabilirea funcţională şi aspectul radiografic.
Când există o deplasare moderată sau când prin tratament s-a obţinut o reducere
satisfăcătoare, consolidarea se face într-un interval de 2-3 luni; calusurile nu sunt
hipertrofice.
Printre sechele se citează rare scurtări de membre (sub 2 cm) şi lombalgii de efort.
În cazuri mai grave, când ascensiunea verticală nu a putut fi redusă, tratamentul a
fost tardiv instituit, sau consolidările au fost vicioase, rezultatul funcţional poate fi
mediocru: scurtarea notabilă a unui membru, însoţită de rotaţia globală externă, care
conduce la claudicaţie şi determină dureri la nivelul şoldului, soldate cu incapacitate
importantă; dezechilibrul coloanei lombare provoacă ulterior scoliozare şi artroză
lombară joasă, iar şoldul opus poate suferi de pe urma solicitării; pe lăngă coxartroza care
se poate institui, nici articulaţiile genunchiului şi piciorului nu scapă de procesul artrozic
datorat dezaxării.
La femei, fracturile de bazin cu deplasări şi vicios consolidate constituie o cauză
de distocie mecanică, care nu poate fi neglijată.
Evoluţia fracturilor cu complicaţii urinare este dominată de: infecţie, abcese pelviene,
subperitoneale, abcese la nivelul spaţiului lui RETZIUS, perineale sau isciorectale, care
pot fi punctul de plecare al unei osteite postfractură. O asemenea osteită este profundă,
trenantă, recidivantă, antrenând fistule multiple.
Complicaţiile urinare propriu-zise depind de sediul leziunii. Incontinenţa poate
ţine de o leziune a sfincterului neted. Strictura uretrei membranoase, prin cicatrizarea
rupturii, este nedilatabilă, necesitând operaţii plastice.
Nu rare ori, retenţiile de urină pot avea un răsunet asupra arborelui urinar superior
(pielonefrite).
MUENCH a atras atenţia asupra frecvenţei tulburărilor sexuale, ca urmare a
complicaţiilor ureterale.
Complicaţiile tromboembolice pot să fie întâlnite în evoluţia fracturilor de bazin.
Administrarea tratamentului anticoagulant devine uneori necesară, în funcţie de datele
coagulogramei.
TRATAMENT. Cum accidentaţii sunt de obicei şocaţi, desigur că primul tratament se va
adresa stării generale, urmărindu-se remontarea. Eventualele complicaţii hemoragice
interne sau viscerale grave vor fi soluţionate de urgenţă, şi abia după rezolvarea acestora
se va trece la tratamentul propriu-zis al fracturii.
Leziunile osoase sunt tratate în marea lor majoritate conservator. Intervenţiile
sângerânde sunt rareori indicate şi în general greu de realizat, deoarece presupun: căi de
abord dificile; lumină insuficientă asupra focarului de fractură; osteosinteză dificilă din
cauza caracterului mai spongios al oaselor pelviene; deplasări secundare posibile; oricum,
în cazul asocierilor leziunilor urinare, osteosinteza este total contraindicată.
Când deplasările în fracturile ramurilor din jurul găurii obturatoare nu sunt mari şi
nu există compresiuni pe vase şi nervi, un simplu repaus pe un pat dur sau pe un colac de
cauciuc moderat umflat, duce la o vindecare bună. Imobilizarea trebuie să dureze 45-60
de zile. Când mişcările membrelor inferioare devin posibile, fără cea mai mică durere, ele
se vor face de către pacient, dar numai în axa normală de flexie-extensie. Mersul va fi
reluat abia după 3 luni.
În fracturile duble verticale cu ascensionarea hemibazinului şi asimetria inelului
pelvian s-a recomandat:
- reducerea extemporanee pe masa ortopedică, sub anestezie, spijinul
făcându-se pe ramura ischio-pubiană intactă de partea opusă, apoi aparat ghipsat mare,
bine modelat;
- reducerea prin extensie transscheletică (broşa prin partea distală a
femurului) cu genunchi flectat pe atelă BRAUN cu imobilizare timp de 6 săptămâni;
greutatea va fi de minimum 10 kg; controlul radiografic al reducerii deplasării trebuie
făcut periodic; reluarea mersului se va face la început cu cârjă;
- reducerea prin aparatul DEPUY-ANDERSON, care este compus dintr-o
bară transversală dispusă la picioarele bolnavului şi care se deplasează în jurul unui ax.;
un capăt al barei transversale, prevăzut cu un arc, se solidarizează cu ghipsul gambier;
celălalt se fixează la ghipsul cruro-gambier făcut pe membrul inferior sănătos; arcurile
respective acţionează în aşa fel, încât fac extensia continuă a membrului din partea
fracturilor şi împing pe cel sănătos în sus;
- metoda lui JAHSS constă în folosirea unui aparat cu care se poate face
tracţiunea pelviană laterală pentru repunerea fragmentelor; se compune din două bare
laterale ce se înglobează în aparatul ghipsat pelvipedios bilateral cu două bare
transversale prevăzute cu resorturi;
- reducerea sângerândă şi osteosinteza cu plăci metalice maleabile,
recomandată de VAN DER GHINST, nu s-a dovedit eficace.

FRACTURILE IZOLATE ALE OASELOR BAZINULUI

1. FRACTURILE OSULUI ILIAC

 Sunt fracturi frecvente, care se întâlnesc, după MAGNUS, în 18,7% din toate
fracturile bazinului.
Etiologie. Se datoresc fie traumatismelor directe (aripa şi mai ales creasta iliacă răsfrântă
în afară fiind expuse traumatismelor), fie unor contracturi violente ale fesierului mare şi
mojlociu, croitorului sau tensorului fasciei lata (fracturi avulsie). Aceasta din urmă
situaţie se întâlneşte când bolnavul a fost forţat să-şi menţină brusc echilibrul pentru a nu
cădea de la înălţimesau în timpul exerciţiilor sportive violente. La tinerii între 15-21 de
ani, aceste eforturi de contracţie se pot solda cu dezlipiri epifizare.
Clasificare. După sediu, se pot deosebi fracturi ale spinelor iliace, fracturi ale crestei
iliace şi fracturi ale aripii propriu-zise.
Anatomie patologică. Traiectele de fractură sunt multiple. Creasta iliacă poate fi
fracturată către partea sa mijlocie, când se delimitează un fragment din creastă de 10-12
cm lungime şi 4-5 cm grosime, care poate fi dislocat de traumatism sau de contractura
puternică a fesierului mare şi a celui mijlociu. La copii şi adolescenţi se pot întâmpla
decolări ale nucleilor osoşi, care sunt încă sudaţi (creasta, spină).
Spina iliacă antero-superioară este smulsă după un traiect care porneşte din
scobitura nenumită a femoro-cutanatului şi merge oblic în sus şi înapoi spre creastă.
Fragmentul osos este tras în jos şi înăuntru de muşchiul croitor şi de tensorul fasciei lata.
În unele cazuri se delimitează fragmente mari din osul coxal cu traiecte paralele între ele
şi oarecum perpendiculare pe direcţia crestei. Ele însoţesc uneori fractura lui
DUVERNEY.
Spina iliacă antero-inferioară poate fi şi ea smulsă prin contracţia violentă a
cvadricepsului sau prin tracţiunea puternică, exercitată de ligamentul ilio-femural, în
urma unei mişcări forţate de hiperextensie a şoldului. După ZORZI şi RIGHI (1962),
smulgerea de spină iliacă antero-inferioară se constată în special la sportivi, şi în mod
deosebit la fotbalişti.
Fracturile izolate ale spinelor posterioare sunt excepţionale
Fracturile aripii osului iliac ( fractura DUVERNEY), care se întâlnesc, după
MAGNUS, în 10% din totalul fracturilor de bazin şi sunt cele mai fracvente, au de obicei
un traiect transversal, de la scobitura nenumită până la spinal iliacă postero-superioară şi
sunt complete. Dimensiunile fragmentului superior sunt diferite. Acesta se deplasează de
obicei foarte puţin, fiind menţinut de muşchii care-l căptuşesc. Uneori este totuşi tras în
jos şi înafară de fesieri şi tensor, mai rar în jos şi înăuntru de iliac şi excepţional în sus de
către abdominali.
Simptomatologie. Durerea spontană, precum şi aceea provocată la palpare sunt foarte
vii. Se pot percepe chiar o mobilizare anormală a fragmentelor , crepitaţii osoase şi
denivelarea crestei. Membrul inferior ia atitudine antalgică de flexie uşoară a coapsei pe
bazin şi de rotaţie externă. Impotenţa funcţională este accentuată din cauza
traumatismului asupra părţilor moi, dar şi tardiv din pricina fracturii. Un hematom
subperiostal, dar mai ales unul din fosa iliacă, cu dimensiuni mari, poate da loc la
fenomene peritoneale (apărare musculară a regiunii, pareză intestinală, balonare, chiar
sughiţuri), care, asociate cu ridicarea de temperatură din cauza resorbţiei sanguine, pot da
impresia unei complicaţii abdominale. Pulsul şi starea generală bună înlătură această
presupunere.
Radiografia precizează sediul, direcţia şi forma traiectului sau traiectelor de fractură,
precum şi gradul de deplasare a fragmentelor.

Complicaţii. Pseudartroza este aproape inexistentă; a fost totuşi amintită de MIHAILOV

şi de LAMBOTTE; în cazurile foarte rare, când a fost observată, pacientul avea o
oarecare instabilitate în mers.
Tratament. Repausul pe plan dur timp de 4 săptămâni este cel mai folosit mijloc pentru
vindecare, fără ca pacientului să i se facă vreo imobilizare prin bandaje sau hamac, care
prin compresiune i-ar putea deplasa fragmentul. BÖHLER recomanda ca acest repaus în
fracturile cu deplasare să se efectueze pe o atelă BRAUN cu coapsa în flexie şi abducţie,
pentru a se relaxa musculatura, şi sub extensie continuă. Osteosinteza fragmentului,
preconizată de LAMBOTTE, s-a dovedit a fi inutilă chiar în dislocări mai importante.

2. FRACTURILE ISCHIONULUI
Ca accident izolat, fractura tuberozităţii este foarte rară, de obicei fiind vorba de fracturi
ale ramurii ischio-pubiene izolate sau asociate unor fracturi mai întinse de bazin.
Etiologie. Fracturile izolate ale tuberozităţii ischiatice se pot produce prin şoc direct, în
urma unei căderi în poziţia şezând. Fracturile izolate ale ramurii ischio-pubiene apar în
căderile prin încălecare pe un corp dur. Sunt posibile de asemenea şi epifiziolite ale
ischionului, observate la vârste între 11 şi 20 de ani, cu precădere la sexul masculin şi
sportivi (atletism, fotbal), care se produc prin smulgere musculară (biceps şi
semimembranos), datorată unei contracturi violente, când coapsa e flectată pe bazin.
Anatomie patologică. Deplasarea fragmentelor în fracturile tuberozităţii nu este de
obicei posibilă din cauza periostului şi a inserţiilor ligamentare din jur.
În fracturile ramurii ischio-pubiene, deplasarea fragmentelor poate fi uneori foarte
mare compromiţând uretra şi corpii cavernoşi, complicaţie destul de serioasă.
În epifiziolite, porţiunea osoasă detaşată are formă semilunară, cu aspect dinţat şi
este trasă în jos, înafară şi înainte.
Simptomatologie. Caracteristice sunt durerea vie provocată de presiunea locală şi mai
ales de tactul rectal, precum şi dificultatea cu care bolnavul acceptă poziţia şezând.
Uneori se pot pune în evidenţă mobilitatea anormală a fragmentelor şi crepitaţia osoasă.
În epifiziolite, simptomatologia este descrisă prin durere vie, impotenţă
funcţională, imposibilitatea de a menţine ortostatismul. La presiune, regiunea este foarte
dureroasă. Pacientului i se poate îndoi genunchiul şi apoi coapsa pe abdomen, dar dacă în
această poziţie se întinde gamba pe coapsă are dureri vii. Nu se văd echimoze, leziunea
fiind prea profundă.
Evoluţie şi prognostic. Dacă fractura nu se însoţeşte şi de o ruptură a uretrei,
prognosticul este bun, deşi nu se parvine decât excepţional la consolidare, pseudartroza
fiind regulă. Uneori, chiar după o imobilizare prelungită, mai pot rămâne unele mişcări
dureroase – semnul LASEGUE (extensia gambei pe coapsa flectată pe bazin) pozitiv.
Tratament. Cel mai indicat rămâne cel conservator - repausul în decubit ventral sau
lateral pe partea sănătoasă, cu genunchii flectaţi la 90°, timp de 15 zile, şi apoi în decubit
dorsal. Mersul este permis abia după 60 de zile. Imobilizarea în aparat ghipsat este
iluzorie, iar osteosinteza practic fără eficacitate.

3. FRACTURILE OSULUI PUBIAN

Fracturile izolae ale osului pubian sunt foarte rare. De obicei ele se însoţesc şi de
leziuni sacro-iliace sau disjuncţii ale simfizei pubiene. De obicei traumatismele directe,
poduc aceste fracturi.
Traiectul de fractură interesează fie ramura orizontală a pubelui, fie corpul osului,
înăuntru spinei lui. Fragmentul intern pubian este adesea ascuţit şi tăios şi poate produce
şi leziuni concomitente viscerale. Fragmentul extern, mai ales în fracturile prin
traumatisme laterale, poate fi şi el împins înăuntru către cavitatea pelviană, dând leziuni
viscerale. Uneori se poate observa chiar o disjuncţie a simfizei pubiene, cu o îndepărtare
de 2-12 cm între ramuri. Această disjuncţie se poate însoţi de ruptura uretrei, prin
distensia aponevrozei perineale ( ligamentul CARCASSONE).
Examenul local arată impotenţă funcţională a membrului inferior corespunzător, durere
vie la palparea arcului anterior osos pubian şi în cazurile de dislocări o denivelare locală,
uneori cu îndepărtarea ramurilor pubiene, sau o proeminenţă a vreunui fragment osos. La
femei, explorarea poate fi completată prin tactul vaginal, care este dureros şi poate da
unele precizări asupra eventualelor deplasări de fragmente.
Fractura este uşor decelabilă radiografic, ca direcţie, formă şi sediu.
Vindecarea se obţine punând bolnavul în repaus la pat. Mişcările active din şold
fără spijin vor fi reluate încă din ziua a doua sau a treia, iar mersul cu spijin după 3-4
săptămâni, deoarece liniile de forţă în mers nu se transmit pe direcţia forţei de acţiune a
traumatismului.

4. FRACTURILE SACRULUI

Fracturile izolate ale sacrului sunt rare.

Etiologie. Se datoresc de obicei unui traumatism direct, exercitat dinapoi-înainte pe
peretele posterior al bazinului, sau unei căderi pe spate.
Anatomie patologică. De regulă, traiectul este transversal şi orientat uşor de sus în jos şi
dinainte înapoi, către cea de-a treia sau a patra gaură sacrată. Mai rar traiectul este
vertical. Fragmentele rămân în contact, dar uneori cel inferior se poate deplasa anterior şi
se poate răsturna aşezându-se aproape orizontal, lezând fie rectul, fie rădăcinile nervoase,
fie vasele (artera sacrată mijlocie sau o colaterală a acesteia), ceea ce duce la apariţia unui
hematom, care poate determina fenomene de compresiune prin umplerea lojei
retrorectale. SICCARD descrie, ca o raritate, fracturile izolate ale coarnelor sacrate.
Date clinice. Durerile locale sunt variabile, uneori suportabile, alteori foarte vii, cu
iradiaţii de tip sciatic, semn de leziune a rădăcinilor L4-L5. Ele se amplifică la presiune,
la mişcările membrelor inferioare, la strănut, la defecare sau alte eforturi. La inspecţie se
constată echimoză perineală întinsă, uneori chiar pe coapse. Palparea pune în evidenţă
tumefierea regiunii şi neregularitatea în scară a sacrului, înfundarea fragmentului inferior
percepându-se sub relieful ascuţit al fragmentului superior. Tuşeul rectal decelează
bombarea hematomului, deplasarea fragmentului şi mobilitatea acestuia, dar şi
eventualele leziuni rectale. Uneori apar tulburări de sensibilitate în regiunea perineală.
Radiografie. O radiografie bună din faţă şi profil ne lămureşte asupra diagnosticului. Este
indispensabilă în fracturile fără deplasare, ea precizând forma fracturii.
Complicaţii. Trebuie amintite tulburările rectale şi vezicale şi ale plexului sacrat. O
complicaţie serioasă este infectarea hematomului retrorectal.
Evoluţie şi pronostic. Aceste fracturi sunt în genere benigne. Tulburările prin
compresiune radiculară (retenţie de urină, atonie rectală) sunt trecătoare. Chiar
eventualele leziuni rectale, dacă sunt de intensitate mai mică, se vindecă repede.
Formarea unui calus vicios poate atrage însă o compresiune radiculară permanentă, ce dă
dureri cu caracter cauzalgic, care pot impune o degajare a nervului, neuroliză. La femei,
calusul vicios sau exuberant poate fi o cază de distocie. Vindecarea nu se face uneori prin
calus, ci printr-o pseudartroză fibroasă, strânsă, nedureroasă.
Tratament. În cazurile simple, fără deplasare, simpla imobilizare timp de 3-4 săptămâni
pe plan dur este suficientă. În cazurile cu fenomene importante de compresiune prin
hematom retrorectal se poate face o puncţie dorsală evacuatoare în condiţiile unei asepsii
perfecte, iar în cazurile cu fenomene importante de compresiuni nervoase o reducere pe
cale sângerândă a fragmentelor, urmată de o osteosinteză cu ajutorul elementelor fibroase
locale sau al unei sârme prin găurile sacrate, este indicată. În cazurile însoţite şi de leziuni
rectale importante, BÖHLER recomandă incizia lui HOCHENEGG.
 5. FRACTURILE COCCISULUI

Etiopatogenie. Sunt provocate de un traumatism direct (cădere pe regiunea cocigiană sau

lovitură brutală). Traiectul fracturii este de obicei transversal, în apropiere de sacru şi
fragmentul basculează înainte datorită muşchiului ridicător anal.
Simptomatologie. Afecţiunea se caracterizează prin dureri foarte vii, care nu permit
poziţia şezândă. Uneori, durerile iradiază în perineu şi pe traiectul nervului ruşinos şi se
accentuează la tactul rectal, tuse, defecare şi alte eforturi care impun mărirea presiunii
intraabdominale.
Radiografia de profil poate confirma diagnosticul şi arată deplasarea dar deseori
leziunea traumatică este greu de evidenţiat, coccisul nefiind uşor de explorat, deşi este
superficial. Radiografia necesită o tehnică specială, un centraj bun, o înclinaţie corectă a
razei centrale şi se face numai după evacuarea intestinului.
Complicaţii. La femei, deformarea poate fi o cauză de distocie.
Complicaţia cea mai importantă este însă coccigodinia, care poate apărea şi fără o
fractură propriu-zisă a coccisului, după o traumă regională, la indivizii cu un teren
nevrotic favorabil. Simptomatologia coccigodiniei posttraumatice este caracteristică.
După traumatismul care produce o durere de intensitate oarecare, urmează o perioadă de
latenţă variabilă ca durată. Apoi se instalează o durere persistentă, însoţită de arsuri,
asemănătoare celei din cauzalgii şi din algiile difuze posttraumatice ale membrelor.
Durerea porneşte din regiunea coccigiană şi iradiază spre fese, perineu şi chiar spre
regiunea lombară. Această durere cauzalgică durează ani de zile, evoluează în puseuri şi
devine de nesuportat. La palpare, punctul cel mai dureros pare să fie vârful coccisului, a
cărui mobilizare este uneori extrem de dureroasă.
Tratamentul fracturilor coccisului constă în repaus, infiltraţii sedative şi fizioterapie.
Pentru înlăturarea coccigodiniei postfractură, SICCARD şi BRUEZIERE au
recurs la secţionarea plexului sacro-coccigian.

6. FRACTURILE COTILULUI

Cotilul este delimitat înapoi de o porţiune puternică a osului iliac – coloana

ilioischiatică sau posterioară (R. JUDET şi LETOURNEL), care este constituită de marginea
marii incizuri sciatice, corpul ischionului şi tuberozitatea ischiatică. Coloana iliopubiană
sau anterioară este mai puţin masivă şi oferă sprijin cornului anterior al cotilului. Lama
pătrată, care în mod normal nu suportă nici o presiune şi care este relativ fragilă,
constituie fundul acetabulului. Plafonul acetabulului, din contra, este o zonă de spijin, el
reprezentând cheia de boltă a arcadei formate de cele două coloane – anterioară şi
posterioară; plafonul este alcătuit dintr-o lamă osoasă compactă, care este întărită în
profunzime de creasta liniei nenumite.
Una din zonele cele mai slabe ale osului iliac o constituie porţiunea îngustă a
bazinului, cuprinsă între incizura sciatică, înapoi, şi scobitura iliopubiană, înainte; este
aşa-zisul „istm al bazinului”, care deseori este fracturat.
Fracturile cotilului reprezintă fracturile articulare propriu-zise ale bazinului,
constituind prin varietatea lor şi dificultăţile de tratament o veritabilă piatră de încercare
pentru ortopezi.
Clasificare.
Este de reţinut însă clasificarea făcută de JUDET şi LETOURNEL, care, pe baza
consideraţiilor anatomice, au propus împărţirea fracturilor cotilului în fracturi ale
pilonului posterior (porţiunea posterioară a cotilului şi ramura ilioischiatică) şi fracturi ale
pilonului anterior (porţiunea anterioară a cotilului şi ramura iliopubiană).

A. Fractură de perete posterior

B.fractura de coloană posterioară,

 C. Fractură de perete anterior,

D.fractură de coloană anterioară,

E. fractură transversală de cotil

F. Fracturi complexe de cotil

Etiologie şi mecanism. Frecvenţa fracturilor de cotil înregistreză în ultima vreme o
continuă creştere şi acest lucru se explică probabil, prin intensificarea circulaţiei rutiere,
cu rezultanta ei – creşterea numărului de accidente. Procentajul fracturilor de cotil în
raport cu fracturile de bazin în genere a cescut şi el, trecând de la 30%, cifră menţionată
în vechile statistici, la 60%.
În 75% din cazuri este vorba de accidente de automobil. Este clasic aşa-zisul „şoc
al tabloului de bord”, care joacă un rol preponderent, deşi unele fracturi se datoresc unor
lovituri laterale pe marele trohanter – acestea mai ales în accidentele de muncă.
Incidenţa maximă este înregistrată între 20 şi 50 de ani, sexul masculin fiind cel
care predomină în 60-70% din cazuri.
Adaptând la extremitatea superioară a femurului şi la cotil legile de aplicare,
transmitere şi repartizare a forţelor produse de traumatism, LETOURNEL consideră că
leziunile diferă după cum este vorba de o lovitură aplicată în axul femurului (şocul este
primit pe genunchi, cu şoldul flectat la 90° şi abducţie nulă sau minimă – în fracturile
peretelui posterior; cu şoldul flectat la 60°-70° şi abducţie nulă sau minimă – care
interesează tavanul cotilului, parţial sau în totalitate iar capul femural este luxat în sus şi
înapoi; cu şoldul flectat la 100° iar abducţia de 10°-15° – în fracturile izolate ale coloanei
ilioischiatice), de o lovitură primită pe un picior, genunchi şi şold în extensie, abducţie şi
rotaţie internă (căderi de la înălţime, putând da fracturi cotiloidiene marginale, şi mai rar
fracturi ale fundului acetabulului), sau o lovitură transmisă regiunii lombosacrate,
membrul inferior respectiv fiind fixat.
Căderile violente pe trohanter, coapsa fiind în abducţie, flexie şi uşoară rotaţie
externă, sau cu membrul inferior în extensie şi rotaţie internă, dau fracturi ale fundului
acetabulului, la bărbaţii tineri în special, la care colul femural este rezistent.
Anatomie patologică. Există o serie de variante anatomice, în funcţie de sediul
traiectului de fractură. Odată cu deplasarea fragmentelor cotilului, se deplasează în
acelaşi sens şi capul femural, care a fost „pistonul” ce a determinat fracturarea cotilului.
Aceste deplasări-luxaţii ale capului femoral se produc, în special posterior sau postero-
superior, putându-se leza nervul sciatic şi planul muscular profound al fesei. Această
luxaţie, uneori ireductibilă, cu cotilul incontinent, determină sechele disfuncţionale
severe. Se disting o serie mare de leziuni.
1. Leziunile la nivelul cotilului pot fi variate.
Fracturi ale zonelor de sprijin şi de contenţie:
 Fracturile posterioare ale sprâncenei cotiloidiene reprezintă, de cele mai
multe ori, o leziune minoră, marginea postero-superioară sau posterioară a sprâncenei
fiind fracturată prin deplasarea bruscă înapoi şi în sus a capului femural. Când
fragmentul sau fragmentele sunt mici, ele rămân mai mult sau mai puţin solidare cu
capsula, cotilul păstrându-şi forma şi continenţa sa faţă de capul femural redus.
 Fracturile peretelui posterior al cotilului: traumatismul delimitează, de
obicei un fragment voluminos triunghiular, care reprezintă cu aproximaţie treimea
posterioară a cavităţii articulare, fragment care uneori poate fi subdivizat, luând aspectul
unei fracturi cominutive.
 Fracturile plafonului acetabular sunt totale sau parţiale; fragmentul sau
fragmentele sunt împinse de către capul femural înapoi şi în sus şi sunt de obicei
ireductibile ortopedic, lăsând în urmă un cotil incontinent în sus, tocmai la nivelul zonei
de sprijin în ortostatism.
 Fracturile sprâncenei anterioare a cotilului sunt excepţionale şi nu
afectează statica şoldului.
Fracturile fundului de cotil:
 Fractura transversală pură a cotilului, prezintă un traiect cu sediul la
nivelul istmului bazinului, care ăncepe la marea incizură ischiatică, traversează cotilul
mai mult sau mai puţin în sus şi se termină la nivelul eminenţei iliopectinee. Oblicitatea şi
nivelul exact al traiectului sunt destul de variabile în raport cu fundul acetabular. Totuşi,
două caractere sunt constante: traiectul interesează suprafaţa articulară a cotilului şi
divide osul iliac în două fragmente – unul superior, care cuprinde plafonul cotilului, şi
altul inferior, ischiopubian (după CREYSSEL şi SCHNEPP, acesta ar fi traiectul
fundamental). În marea majoritate a cazurilor, există o deplasare a fragmentului inferior
înăuntru (acest fragment este împins mai mult în porţiunea posterioară decât cea
anterioară, ceea ce provoacă o adevărată pivotare a fragmentului ischiopubian în jurul
unui ax vertical).
 Fractura transversală cu separarea verticală. Uneori traiectul are forma
unui „T” cu linia principală aproape transversală, care ajunge la scobitura sciatică şi
separă partea superioară rezistentă a cotilului de cea inferioară mai puţin rezistentă, şi cu
o linie aproape verticală, care rupe fragmentul inferior în două părţi, una ischiatică şi alta
pubiană. Alteori traiectul poate fi în „V”, sau în „Y”.
 Fractura cominutivă a cotilului.
Fracturile cotilului asociate cu alte fracturi ale bazinului sunt:
 Fracturile coloanei ilioischiatice (R. JUDET şi LETOURNEL): traiectul
desprinde un fragment enorm, care reprezintă coloana ilioischiatică în totalitate sau în
parte. În primul caz în special, traiectul, practic vertical, începe cu partea de sus a marii
incizuri sciatice, ridică peretele posterior al cotilului, divide incizura ischiopubiană şi
gaura obturată şi rupe ramura ischiopubiană în mijlocul ei. Fragmentul se deplasează în
sus şi ănapoi şi pivotează înăuntru în jurul unui ax vertical, astfel încât, pe o radiografie
de faţă, el apare în aria strâmtorii superioare.
 Fracturile ramurii iliopubiene constituie un tip rar de fractură, ele
presupunând un impact din partea cea mai anterioară a cotilului, transmis de către capul
femural, într-o importantă rotaţie externă. Traiectul desprinde inserţia ramurii
iliopubiene, care ridică sfertul anterior al sprâncenei cotiloidiene.
2. Deplasările capului femural sunt numeroase, în general, el deplasându-se
în acelaşi sens cu fragmentul cotilului şi constituind de fapt „berbecul” care proiectează
acest fragment înaintea lui. Există însă şi excepţii:
- absenţa deplasării capului, când lovitura a fost suficientă pentru a fractura
osul, dar insuficientă pentru a deplasa fragmentele acestuia; uneori, fracturile sunt stabile;
alteori, se pot deplasa secundar, sub efortul tonicităţii musculare;
 - deplasarea posterioară a capului femural se asociază cu fracturile care
interesează partea posterioară a cotilului, fie că aceste fracturi sunt parcelare (sprânceană
de cotil), fie că sunt complete (partea posterioară sau postero-superioară a cotilului). Este
vorba de o adevărată luxaţie a capului femural, care deplasează fragmentul cotiloidian
înspre marele sciatic şi planul muscular profund al fesei. Prognosticul este agravat prin
riscul ireductibilităţii şi al incontinenţei cotiloidiene;
- deplasarea internă a capului femural (luxaţie intrapelviană a capului
femural, luxaţie centrală, deplasare endopelviană, protruzie) diferă ca gradaţie în raport
cu feluritele tipuri de fractură transversală de cotil; când traiectul de fractură interesează
acoperişul cotilului, partea externă a acestuia poate rămâne pe loc, dar este insuficient
pentru a oferi capului un sprijin stabil.
- deplasările divergente ale capului femural şi ale fragmentelor au la bază
un mecanism care nu este pe deplin lămurit.
3. Leziunile capului femural . Interesarea capului femoral în fracturile de
cotil nu se limitează doar la luxaţia lui. Impactul capului femural ca un piston („berbec”)
care a lovit cotilul, nu poate lăsa structura sa intactă. Foarte frecvent se constată leziuni
cartilaginoase, decolări de cartilaj, mici tasări, fracture parcelare de cap (uneori cu
fragment detaşat intracotiloidian, făcând reducerea imposibilă). Tulburările microscopice
sunt şi mai frecvente, în special cele circulatorii – care stau la baza necrozei aseptice
ulterioare. Tulburările circulatorii se datorează leziunilor capsulosinoviale ca şi ale
ligamentului rotund. Necroza ischemică apare cel mai frecvent în fracturile-luxaţii
posterioare (25% sunt urmate de necroză) şi doar în 7% din fracturile transverse de cotil.
4. Leziunile părţilor moi sunt constante şi importante:
- capsula este dilacerată, ruptă sau dezinserată; ea păstrează în genere
conexiunile sale cu fragmentele sprâncenare deplasate, cel puţin cu cele voluminoase;
aceste conexiuni previn necroza după efectuarea unei osteosinteze; smulgerea fracventă a
ligamentului rotund, ca şi leziunile capsulosinoviale contribuie la necroza ischemică a
capului femural;
- muşchii pot fi considerabil lezaţi – în special pelvitrohanterienii şi fesierii
sunt contuzionaţi, dilaceraţi şi infiltraţi de hematoame, ceea ce face foarte dificil reperajul
preoperator; hematoamele pot conduce la retracţii cicatriceale, sursa unor redori, ca şi
calcifieri care se dezvoltă în jurul şoldului;
- leziunile vasculare sunt adesea prezente luând forme variate – de la
hematoamele moderate provocate prin distrucţia vaselor musculare, până la hematoamele
voluminoase produse de lezarea unor vase importante, şi antrenând o stare gravă de şoc
traumatic (sunt lezate mai ales arterele fesiere, dar şi cele iliace);
- leziuni urinare, ce afectează vezica sau uretra, mai ales când traumatismul
interesează şi arcul anterior;
- nervii sunt cel mai frecvent lezaţi, în special în luxaţiile posterioare (17-
36%); leziunile diferă de la simple infiltraţii echimotice ale trunchiului nervos sau
compresiunea lui de către capul femural sau un fragment osos, până la înţeparea sau chiar
ruptura lui. În cazuri vechi, se întâlnesc compresiuni prin înglobarea nervului în ţesut
cicatriceal. Ca localizare, 50% cuprind sciaticul popliteu extern, iar restul de 50%,
sciaticul popliteu intern şi marele sciatic în totalitatea lui. Se presupune că este vorba de o
leziune radiculară, de o elongaţie sau de o smulgere şi că originea sciaticului popliteu
extern – mai sus situat decât cea a sciaticului popliteu intern, ar fi mai expusă la traume.
- leziuni asociate: violenţa traumatismului explică frecvenţa multiplelor
leziuni viscerale şi scheletale. Unele, simultane cu fracturile de cotil, dar independente,
prezintă un interes mai direct, putând fi la originea unor dificultăţi diagnostice şi
teraupetice: fracturi de col femural, fracturi subtrohanteriene sau diafizare, fracturi de
rotulă sau de platou tibial (de aceea, orice fractură de rotulă cauzată de un accident de
automobil impune o radiografie de bazin).
Studiu clinic. Scena clinică este dominată de două elemente care lasă, pentru moment, pe
plan secundar leziunile şoldului: şocul şi frecvenţa polilezională.
Interogatoriul accidentatului, sau eventual al unui martor ocular, va încerca să afle
condiţiile mecanice ale leziunilor.
Durerea este constantă. De obicei, indiferent de gravitatea fracturii, durerea este
vie şi se accentuează mai ales când coapsa se duce în abducţie sau bolnavul încearcă să se
sprijine pe membrul lezat. La presiune, provocăm durere la baza triunghiului lui SCARPA,
mai cu seamă când în acelaşi timp ducem coapsa în abducţie.
Impotenţa funcţională este de cele mai multe ori totală. În unele cazuri, bolnavii
continuă să meargă, dar durerea care se accentuează progresiv îi obligă să se prezinte
specialistului.
În fracturile prin înfundarea cotilului au fost descrise diferite semne: o atitudine
vicioasă, ireductibilă, a membrului (extensie, abducţie, rotaţie externă), o discretă
scurtare (măsurarea lungimii membrelor inferioare arată o scurtare de 1-1,5 cm de partea
fracturii), ştergerea sau lipsa reliefului trohanterian (semnul ROUX), dar care este adeseori
mascată de un hematom superficial; trohanterul depăşeşte linia N ELATON-ROSER; fascia
lata este flască (semnul lui ALISS); echimoză necaracteristică a regiunii trohanteriene şi o
echimoză numulară la partea posterioară a scrotului – semnul lui DESTOT; tuşeul rectal
sau vaginal este dureros şi permite, evidenţierea unui relief anormal pe faţa internă a
bazinului (COTTALORDA), reperarea fracturii, şi a hematomului fundului cotilului
(semnul EARL).
În fracturi-luxaţii posterioare, atitudinea vicioasă nu este atât de netă ca în luxaţia
simplă: flexie, abducţie, uşoară rotaţie externă. Scurtarea este însă importantă. Uneori,
examenul neorologic arată atingerea nervului sciatic.
Examenul radiografic. Radiografia din faţă a bazinului, poate să pună în evidenţă, de
cele mai multe ori, deplasarea capului femural, existenţa şi deplasarea fragmentului în
fracturile cotiloidiene marginale sau fracturile asociate ale bazinului. Dar imaginea
obţinută va putea asigura numai rareori o optică clară asupra unei structuri
tridimensionale, de aceea, au fost propuse diverse incidenţe radiologice cu filme standard,
precum şi examene speciale, ca tomografii, stereoradiografii.
Pentru a defini cât mai corect traiectul de fractură, ca şi deplasările s-a propus:
- o radiografie de faţă a bazinului şi a şoldului;
- incidenţa ¾ exopelviană sau incidenţa „obturatorie” (JUDET);
- incidenţa ¾ endopelviană sau incidenţa „alară” (JUDET).
Aprecierea poziţiei capului femural faţă de cotil se poate face prin măsurarea pe
radiografie a mai multor unghiuri:
Unghiul lui WIBERG este dat de verticala care trece prin centrul capului şi de o a
doua linie, care uneşte acest punct cu marginea sprâncenei cotiloidiene. Normal, acest
unghi măsoară 25-35°, iar creşterea lui (ajunge chiar peste 60°) este direct proporţională
cu gradul de înfundare.
Unghiul lui HILGENREINER este format de orizontala care trece prin centrul capului
femural şi o altă linie care uneşte acest punct tot cu marginea sprâncenei cotiloide.
Normal, acest unghi măsoară 15-20°, încât micşorarea lui spre 0° este în funcţie de
înfundare.
Unghiul de înclinaţie al acoperişului cotilului se determină printr-o linie care pleacă
din mijlocul cotilului şi trece prin vârful sprâncenei şi una care are acelaşi punct de
plecare, dar este perpendicular dispusă pe verticala care trece prin axul sacrului sau prin
simfiza pelviană. Normal acest unghi măsoară 3-6° peste orizontală şi micşorarea sau
inversarea lui este direct proporţională cu gradul de înfundare.
Unghiul de deschidere totală a cotilului, normal de 165° se micşorează dacă există
o înfundare de cap (WEISSENBACH şi PIZON). Acest unghi se determină luându-se patru
puncte de reper: centrul capului femural, centrul cotilului, vârful sprâncenei cotiloide şi
vârful marginii cotiloidiene inferioare. Din centru capului femural se trag trei linii: spre
vârful sprâncenei cotiloide, spre vârful marginii cotiloidiene inferioare şi spre centrul
cotilului. Unghiul de deschidere totală este format astfel din două unghiuri mai mici:
unghiul fundului cotilului (normal de 60°) şi unghiul acoperişului sau semilunii (normal
de 95°), care se vor modifica şi ele diferit, în raport cu gradul de înfundare.

Evoluţie. Complicaţii. După opinia lui CREYSSEL şi SCHNEPP, mortalitatea este de

7,5%, cauzată fiind de şoc, de leziunile asociate, de tarele preexistente sau de
complicaţiile traumatismelor.
Complicaţiile imediate ale fracturilor de cotil sunt:
- complicaţii urinare (în general rare);
- hematoame voluminoase ale fesei şi ale pelvisului;
- fracturi asociate care creează dificultăţi terapeutice particulare şi prezenţa lor
agravează, uneori, de la început, fractura supraiacentă de cotil;
- paralizii de sciatic, care trebuie depistate de la început; unele apar secundar, prin
înglobarea şi compresiunea nervului sciatic;
- ireductibilitatea luxaţiei posterioare a femurului şi incoercibilitatea constituie o
indicaţie formală a tratamentului chirurgical şi a osteosintezei. Radiografia de faţă poate
fi uneori înşelătoare, creând falsa impresie de reducere, în timp ce în realitate capul se
află înapoia cotilului, motiv pentru care radiografia de profil sau din incidenţă oblică este
obligatorie.
Complicaţiile tardive ale fracturilor de cotil sunt:
- redoarea articulară este cauzată de lipsa sau întârzierea reducerii, iar în cazul unei
reduceri corecte, de întârzierea mobilizării. DANIS consideră că amânarea începerii
mobilizării este mai periculoasă decât o reducere mai puţin perfectă.
- deformarea cupolei cotiloidiene, deplasarea, incongruenţa articulară favorizează
uzarea cartilajului articular şi evoluţia spre coxartroză. Artroza posttraumatică ameninţă
viitorul oricărei fracturi de cotil. Intervalul până la operaţie şi gravitatea evoluţiei sunt în
funcţie de importanţa leziunilor de cotil, de cap şi de cartilaje. Cu cât reducerea este mai
recentă şi perfectă, cu atât apariţia artrozei va fi mai îndepărtată sau chiar prevenită.
Artroza coxofemurală se instalează cu atât mai rapid cu cât deformarea cotilului şi
lezarea capului s-au produs în zonele portante. De aceea, fracturile sprâncenei şi fundului
cotilului nu dezvoltă obligatoriu artroza. Reducerile sângerânde, care refac bine anatomia
zonei, par să fi limitat apreciabil incidenţa coxartrozei secundare
- necroza ischemică de cap femural este consecutivă leziunii vaselor hrănitoare şi apare
ca urmare a violenţei traumatismului iniţial sau chiar prin simpla tasare a ţesutului osos,
rezultat al unor microfracturi pe terenul unei osteoporoze preexistente. Poate constitui un
fenomen temporar, capul putându-se revitaliza după un interval de timp. Reducerea
precoce a luxaţiei ca şi sprijinul tardiv pe şoldul traumatizat pot preveni necroza cefalică
şi tasarea capului;
- osificările periarticulare (în 15% din cazuri) par a fi favorizate de tentativele iterative
de reducere ortopedică, de reducerile tardive, de reluxaţii, de deperiostări excesive
intraoperatorii, de hematoame posoperatorii. Osificările periarticulare sunt formaţiuni
osoase reale, prin activare osteoblastică, fiind generate de periostul decolat. De obicei, ele
nu prejudiciază mobilitatea articulară a şoldului, deşi uneori pot forma punţi osoase,
angrenând o adevărată anchiloză încarcerată a şoldului.
Tratamentul fracturilor de cotil este complex. Poate fi orthopedic sau chirurgical,
ultimul devenind treptat tot mai preferat datorită controlului visual direct al reducerii.
Metodele ortopedice recomandate sunt:
- imobilizarea în aparat gipsat pelvipedios, care nu are indicaţii decât în
fracturile fără deplasare; pericolul flebitelor, atrofiilor musculare, redorile de genunchi şi
gleznă, dificultăţile de îngrijire a traumatizatului, toate acestea au limitat mult acest
procedeu.
- reducerea manuală este diferenţiată: când luxaţia este posterioară,
reducerea va fi relizată în mod clasic - tracţiune la zenit a coapsei flectate la 90° pe bazin,
folosindu-se eventual mişcările de adducţie şi de rotaţie externă (o senzaţie audio-tactilă
indică reducerea, pe care examenul radiografic o confirmă); dacă fragmentul posterior
este voluminos, reducerea este instabilă şi reproducerea totală sau parţială a luxaţiei este
frecventă); în fracturile de fund de cotil cu deplasare internă au fost încercate diverse
manevre pentru a fi scos capul femural (abducţia forţată, flexia, abducţia şi rotaţia
internă, flexia, abducţia şi rotaţia externă); reducerile manuale, sub anestezie generală, cu
contenţie gipsată ulterioară au şanse mai mici de reuşită;
- tracţiunile sunt mai frecvent utilizate; tracţiunile dureză 6-10 săptămâni,
ceea ce reprezintă un mare dezavantaj şi, în plus, nici rezultatele nu sunt întotdeauna
perfecte. Există câteva procedee:
 tracţiunea continuă în axul membrului (BÖHlLER), care se face printr-o broşă
transcondiliană sau transtibială, cu membrul în abducţie de 45°; forţa este 1/5 din
greutatea pacientului, piciorul patului fiind ridicat la 50 cm; după 5-6 zile, tracţiunea se
diminuă; rezultatele obţinute sunt rareori complete şi satisfăcătoare, reducerea fiind
aproximativă;
 tracţiunea continuă în axul colului (PUTTI, LEVEUF), deşi seducătoare în
principiu, implică o realizare tehnică dificilă şi are incoveniente multiple;
 tracţiune-suspendare (RUSSEL-RIEUNAU);
- procedeele de îndepărtare a coapselor constau în reducerea deplasării
interne a capului, menţinând îndepărtată coapsa de partea traumatizată şi apropiind
progresiv gamba respectivă de linia mediană.
Metodele chirurgicale de tratament în fracturile de cotil sunt numeroase.Reducerea
sângerândă a fracturii este tot mai frecvent utilizată, asigurând refaceri anatomice corecte,
contenţii bune prin osteosinteze metalice şi evacuarea hematoamelor. se diferenţiază în
funcţie de forma anatomoclinică a fracturii:
- în fracturile luxaţii posterioare intervenţia constă în reducerea simultană a
capului şi a deplasării fragmentului osos şi în osteosinteza acestuia din urmă; intervenţia
este urmată de aplicarea unui aparat gipsat sau de extensia continuă;
- în fracturile fundului de cotil reducerea este dificilă, fixarea precară, iar
montajul este deseori imperfect. Modalitatea de abord constituie problema fundamentală,
fiind propuse mai multe căi: anterioară (SMITH-PETERSEN), subperitoneală (JUDET şi
LETOURNEL), externă (OLLIER), posterioară şi postero-externă.
În fractura-luxaţie posterioară, după 45 de zile, pacientul poate merge în cârje, fără
sprijin. Mersul va începe progresiv, după 3 luni. În fracturile fundului cotilului, duratele
sunt cam aceleaşi: la 50 de zile mers fără încărcare, iar la 100 de zile începe treptat
sprijinul.
Artroplastia este folosită de SMITH-PETERSEN (artroplastie cu cupulă). Artoplastia
tardivă este indicată mai ales la tineri, cu o bună musculatură.
Artrodeza, soldându-se cu un şold stabil şi indolor, oferă anumite avantaje, nefiind
însă în fond decât o intervenţie paliativă, care trebuie folosită numai în tratamentul
complicaţiilor tardive.