1385

Novos sentidos para a atuao do psiclogo no Programa Sade da Famlia New meanings for the psychologist practice in the Family Health Program

ARTIGO ARTICLE

Diogo Faria Corra da Costa 1 Vnia Maria Fighera Olivo 2

Abstract This paper aims to analyze some of the definitions associated with the psychologists practice at the Family Health Program (FHP). To do so, it was developed a qualitative research using the content analysis method to work with the data collected from a semi-structured interview with 07 volunteer psychologists, from July to August of 2006, who work in specifics FHP in Santa Maria, central region of Rio Grande do Sul state, Brazil. Some themes were selected and classified into two major categories: (1) identification/practice and education model of the psychologist; (2) new directions for the psychology practice in the FHP. According to the interviews, there is still the predominance of the clinical model in the psychology practice, with the support of the academic model of education, which results in some difficulties and adaptations. It is proposed, therefore, to discuss new directions for the psychology practice in primary health care as well as to indicate some suggestions for a possible change in the predominant model of health attention and in psychology practice. Key words Family Health Program, Psychological practice, Interdisciplinarity
1

Centro Universitrio Franciscano. Rua dos Andradas 1614, Centro. 97010-032 Santa Maria RS. diogofccosta@yahoo.com.br 2 Hospital Universitrio de Santa Maria HUSM.

Resumo O artigo tem por objetivo analisar alguns sentidos associados com a atuao do psiclogo inserido no Programa Sade da Famlia (PSF). Para tanto, foi realizada pesquisa qualitativa, seguindo o mtodo de anlise de contedo para o tratamento dos dados. O instrumento de coleta dos dados foi uma entrevista semi-estruturada com sete psiclogas voluntrias, no perodo de julho a agosto de 2006, que atuam em determinados PSF de Santa Maria, cidade na regio central do Rio Grande do Sul. Foram selecionados alguns temas de maior recorrncia, a fim de compor duas grandes categorias de anlise: (1) modelo de identificao/atuao e formao do psiclogo; (2) novos sentidos para a atuao do psiclogo no PSF. De acordo com as entrevistas, predomina a identificao com o modelo clnico de atuao do psiclogo no PSF, tendo como respaldo o modelo acadmico de formao, o que acarreta algumas dificuldades e adaptaes advindas desses modelos. Propese, ento, discutir novos sentidos para a atuao do psiclogo na ateno bsica, buscando uma atuao interdisciplinar, visando maior integralidade da ateno, bem como apontam-se sugestes para uma possvel mudana no modelo de assistncia vigente e no modo de atuao dos psiclogos. Palavras-chave Programa Sade da Famlia, Atuao psicolgica, Interdisciplinaridade

1386
Costa DFC, Olivo VMF

Introduo
O debate acerca da importncia da insero do psiclogo nos servios pblicos de sade vem crescendo nos ltimos anos. Segundo Dimenstein1, tradicionalmente, a maioria dos recm-formados concentra sua atuao em clnicas de psicologia particulares, ocupados com avaliaes psicolgicas e psicoterapias, ou dirigem-se para os cursos de ps-graduao. Apesar de esse cenrio estar, gradativamente, sendo alterado, enfrentamos certas dificuldades e resistncias, mesmo sendo a sade considerada um importante campo de atuao para o profissional da psicologia. Considerando que a rede pblica de sade demanda novas experincias e competncias tanto para a formao acadmica dos futuros psiclogos quanto para os que j atuam na sade, nesse sentido, h necessidade de pensarmos os modos de atuao do psiclogo em contextos que diferem significativamente daquilo que, usualmente, se est acostumado a fazer. O Conselho Federal de Psicologia2 elegeu 2006 como o ano para se discutir as contribuies que a psicologia pode oferecer sade pblica, visando ampliar e fortalecer a presena do psiclogo nas diversas reas da sade, seja em postos, ambulatrios, hospitais, em capacitao e gesto de pessoal ou na direo de servios. necessrio, para tanto, discutir a atuao do psiclogo nesses diversos campos da sade, a fim de que sua prtica possa ser condizente com as caractersticas do servio onde est inserido. Portanto, no presente artigo, pretende-se contribuir para esse debate, dirigindo nossa ateno para os possveis modos de atuao do psiclogo na rede bsica de sade, mais especificamente, no Programa Sade da Famlia (PSF), considerado a porta do sistema. Segundo Ministrio da Sade3, o PSF [...] uma estratgia de reorientao do modelo assistencial, operacionalizada mediante a implantao de equipes multiprofissionais em unidades bsicas de sade. Dessa forma, o principal objetivo do PSF , de acordo com Franco et al.4: [...] a reorganizao da prtica assistencial em novas bases e critrios, em substituio ao modelo tradicional de assistncia, orientado para a cura de doenas e no hospital. Cabe destacar, ainda, que nossa inteno no problematizar o PSF em si, mas, sim, a atuao do psiclogo neste cenrio e suas possveis contribuies. Sendo assim, se considerarmos que a implantao do PSF destina-se mudana do tradicional modelo assistencial, cabe investigar como a atuao do psiclogo pode contribuir para a mudana

desse cenrio. Benevides5, em artigo abordando as possveis interfaces entre a psicologia e o SUS, traa algumas questes pertinentes para a discusso que pretendemos iniciar: [...] como fortalecer prticas profissionais que se co-responsabilizem com a sade de cada um e com a sade de todos sem separlas? Quais as interfaces da Psicologia como campo de saber e, mais precisamente, dos psiclogos enquanto trabalhadores, com o Sistema nico de Sade? Como pensar na atuao dos psiclogos ou nas contribuies da Psicologia se no incluirmos o mundo em que vivemos o pas em que habitamos? Tais questionamentos nos remetem a refletir que no basta criar novos espaos de atuao profissional. necessrio, sobretudo, refletir sobre as formas de atuao nestes espaos que dizem respeito promoo de prticas interdisciplinares na direo da integralidade da ateno sade. No campo da sade mental, e mais especificamente, com o advento das polticas de sade mental, inquietante essa ausncia do profissional de psicologia em um programa como o PSF, destinado, justamente, a reorganizar o modelo de assistncia sade no Brasil. Essa problemtica torna-se evidente no municpio de Santa Maria, regio central do Rio Grande do Sul, onde foi realizada a pesquisa. Neste contexto, o modo de insero dos psiclogos nos PSF mediante trabalho voluntrio, quando esses profissionais dedicam alguns dias e horas por semana para atuarem junto equipe de trabalhadores, usurios e comunidade. Frente complexidade dos processos de construo de mudana de modelo de ateno sade, este estudo abre espao para discutir a atuao do psiclogo na rede bsica, considerando como seu ncleo de saber se dispe em uma estratgia voltada ao trabalho em equipes e com as comunidades. Mais especificamente, nossa inteno trazer para o debate, justamente, a importncia do psiclogo na ateno bsica sade, considerando a necessidade desse profissional nesse ncleo disciplinar para abordar outras formas de se pensar o processo sade-doena. Segundo Gil6, os servios de sade no conseguem atender adequadamente as novas necessidades de prestao dos cuidados de sade (integralidade, viso ampliada do processo sade-doena, formao de vnculos, abordagem familiar, trabalho em equipe). Para a autora, isso decorrente da ausncia da atuao do psiclogo e de outros profissionais de sade neste cenrio. Portanto, torna-se cada vez mais importante a discusso sobre a necessidade da participao da prtica do psiclogo na sade, desde a ateno bsica at os nveis mais complexos. Nesse sentido, concordamos com Dimenstein7 quando men-

1387
Cincia & Sade Coletiva, 14(Supl. 1):1385-1394, 2009

ciona que [...] novas demandas de responsabilidade social esto sendo feitas aos psiclogos, o que nos leva ao questionamento de seus saberes, dos seus referenciais tericos e dos seus modelos assistenciais e sua adequao realidade do SUS. A problematizao desse contexto nos remete a elaborao do seguinte problema de pesquisa, orientador do objetivo central do estudo: analisar quais os possveis sentidos associados aos modos de atuao dos psiclogos no Programa Sade da Famlia.

Compreendendo o modelo de identificao/

atuao e formao do psiclogo

Identificao com o modelo clnico A atuao dos psiclogos, ao iniciarem sua prtica e insero nos servios de ateno bsica sade, ainda permanece vinculada ao atendimento individual, em consultrios particulares, onde predomina o modelo de atendimento clnico, importado da graduao, e aplicado aos usurios de uma maneira geral. A atuao dos psiclogos, conforme vm apontando Dimenstein1,7,10, Lima11,12 e Benevides5, mantem-se identificada com esse modelo de reproduo da clnica psicolgica. Corrobora, portanto, o que Dimenstein7 j constatava h alguns anos: [...] muitas referncias na literatura vm apontar o fato de estar havendo uma transposio pura e simples do modelo hegemnico de atuao clnica do psiclogo para o setor pblico, seja postos, centros ou ambulatrios, independentemente dos objetivos dos mesmos e das caractersticas da populao neles atendida, gerando com isso uma prtica inadequada e descontextualizada. Essa forma de insero da atuao dos psiclogos no PSF pde ser identificada na maioria das entrevistas (5), em que se caracterizou a prtica do psiclogo atrelada clnica. Assim, na fala de uma das psiclogas: Bom, eu acho que a minha prtica, no momento, como iniciante, est mais voltada para o atendimento clnico. Ento, eu atendo crianas, adolescentes, adultos (psicloga 3). Ou, no trecho de outra participante: O incio, a demanda foi bastante clnica e aos poucos, e at por no ter tido psiclogos l, eu acho que est existindo um autoconhecimento. Hoje, inserido em grupos e em todas as atividades que esto acontecendo (psicloga 7). As demais psiclogas no iniciaram sua atuao atravs dos atendimentos clnicos individuais. Duas destacaram sua insero no PSF em sentido contrrio aos atendimentos individuais, ou seja, sua atuao concentrou-se, inicialmente, atravs de grupos com os usurios grupos de hipertensos, diabticos e gestantes para, posteriormente, surgir a demanda para os atendimentos clnicos individuais. De acordo com uma das psiclogas: Quando eu iniciei, a gente comeou pelos grupos, me inseri em todos os grupos que tinham. Depois disso, parti para o atendimento individual. Estavam me pedindo nos grupos e a demanda estava grande para atendimento clnico, mas esse no era nosso objetivo inicial (psicloga 2). Sendo assim, a porta de entrada do psiclogo na ateno bsica ainda a clnica, centrada nos atendimentos individuais ou grupais. Essa consta-

Mtodos
A estratgia metodolgica utilizada foi o mtodo de anlise de contedo, mais especificamente, a investigao dos temas ou anlise temtica, pois, segundo Minayo8, a presena de determinados temas denota os valores de referncia e os modelos de comportamento presentes no discurso. Outro fator de escolha deste mtodo tem respaldo em Bardin9 ao considerar a anlise de contedo rpida e eficaz na condio de se aplicar a discursos diretos (significaes manifestas) e simples. A coleta de dados foi atravs de entrevistas semiestruturadas, aplicadas a sete (07) psiclogas inscritas em alguns PSF da Secretaria de Municpio da Sade, de Santa Maria. Como temas norteadores da entrevista, consideraram-se a caracterizao e concepo do modo de atuao; a importncia da presena do psiclogo no PSF; a concepo de atuao interdisciplinar, enfatizando dificuldades; as concepes de como deveria ser tal atuao. As participantes da pesquisa concordaram que as entrevistas fossem gravadas para, posteriormente, serem transcritas e analisadas, e assinaram termo de consentimento livre e esclarecido, em que constava a total privacidade e confidencialidade das mesmas. Portanto, as psiclogas foram classificadas numericamente, em ordem crescente da sequncia das entrevistas: psicloga 1, primeira entrevista, at psicloga 7, ltima entrevista. O artigo composto por depoimentos das psiclogas, agrupados em duas grandes categorias, de acordo com os principais temas que emergiram aps a anlise temtica: (1) modelo de identificao/atuao e formao do psiclogo; (2) novos sentidos para a atuao do psiclogo no PSF.

1388
Costa DFC, Olivo VMF

tao ficou bastante evidente nas entrevistas da maioria das psiclogas, em sintonia com o que Lima12 defende em sua tese: [...] um dos maiores desafios para a insero dos psiclogos na rea de sade pblica a adequao da atuao psicolgica aos objetivos especficos concernentes aos trs nveis assistenciais de sade: primrio, secundrio e tercirio. Reforando o que foi mencionado acima, constatou-se na fala de algumas participantes e durante as entrevistas, o quanto o trabalho na ateno bsica ainda novo para os psiclogos, pouco discutido e pensado nos cursos de graduao. Isso to evidente que o prprio contedo das perguntas causava certa surpresa a algumas psiclogas, pois parecia propiciar um momento de pausa e reflexo sobre o que realmente elas estavam fazendo ali. A entrevista parecia tornar-se uma oportunidade para pensar sobre essa atuao no PSF, suscitando possveis questionamentos como: que clnica essa desenvolvida neste cenrio? Estaria surtindo efeito e impacto para a vida dos usurios? Seria apropriada realidade dos mesmos? Tais questionamentos dizem respeito necessidade de pensar que a atuao dos psiclogos nos servios de ateno bsica esteja sintonizada com as propostas e diretrizes do SUS e com os objetivos especficos do PSF. Isso indica uma prtica mais condizente com a realidade e cultura em que vive nossa populao, a fim de realmente contribuir para a reorientao do modelo assistencial vigente, objetivo inicial do PSF. Assim, destaca Gil6: O crescimento do PSF trouxe para a centralidade dos debates a insuficincia dos arranjos organizacionais atuais e a falncia das prticas profissionais e de gesto no que se refere especificamente mudana dos paradigmas que regem o tradicional modelo de ateno sade. Interface entre modo de atuao com modelo de formao acadmico Partindo-se da premissa de que o principal modo de atuao aprendido pelos psiclogos durante a graduao restringe-se, geralmente, a uma abordagem clnica, um dos grandes desafios para a implantao de modelos alternativos de ateno - com base nos princpios da Reforma Sanitria Brasileira - encontra-se nos modelos de formao. Usualmente, os currculos no abordam teorias e prticas em que os princpios do SUS (integralidade da ateno, por exemplo) configuramse como eixos norteadores de mudana do modelo de ensino vigente. Isso ratifica o que Ceccim et at.13 afirmam: Uma vez que o campo das prticas e o da formao no se dissocia, no mnimo pela medida

que um oferece ao outro como territrio de possibilidades, um dos elementos crticos e de absoluta importncia ou relevncia para a construo do SUS tem sido a inadequao da formao inicial de seus profissionais (a formao no mbito da graduao) ante as necessidades sociais de sade e a ausncia de formulao de polticas pblicas do setor da sade que efetivamente dialoguem com a possibilidade de mudana dessa formao. Para a maioria das psiclogas entrevistadas (5), o modelo clnico de formao e seu modo de atuao tiveram que ser adaptados a fim de se adequarem s caractersticas do PSF e do trabalho em sade. Mais especificamente, as concepes terica e tcnica que embasam a atuao da maioria das psiclogas a teoria psicanaltica sofreram algum tipo de adequao para atender as demandas da comunidade, aos objetivos do PSF e ao trabalho em ateno bsica. Assim, de acordo com uma das participantes: Se tu pensas em chegar na frente de um paciente e fazer um trabalho psicanaltico, no tem como fazer, porque so pessoas que tm carncias bsicas, orientaes mnimas, de um contato fsico, de um olhar em relao aos familiares, filhos, tu no consegues trabalhar se tu fores ficar cinco ou seis sesses s ouvindo aquela pessoa sem dar um retorno para ela (psicloga 3). Kubo et al.14, Dimenstein1,10,15 e Costa et al.16 vm chamando a ateno para o que essa fala to claramente nos mostra: a necessidade de pensarmos novos sentidos para a atuao do psiclogo na sade. Dimenstein10 enfatiza o que vimos destacando e aponta os desafios e vcios da perpetuao desse modo de atuao que os psiclogos vm desempenhando h vrios anos: Essa discusso indica que a Psicologia precisa operar uma srie de enfrentamentos importantes relativos sua base conceitual e ao seu repertrio de prticas quando se trata da sua insero no campo da sade pblica. [...] Primeiro, diz respeito aos pressupostos subjacentes ateno produzida independentemente do local de atuao: viso de mundo, valores, crenas, concepo de subjetividade, de sade/doena, de normal/patolgico, de neutralidade, que fundamentam o saber e a prtica psicolgicos; segundo, a algumas marcas presentes no mundo psi: o iderio individualista, a fuso identitria com a psicanlise, a formao acadmica descontextualizada, concepo de sujeito/indivduo, modelo clnico tradicional [...] . Tudo isso concorre para a produo de uma cultura profissional, de uma forma especfica de ser psiclogo [...]. Em apenas uma das entrevistas, quando questionada acerca de sua concepo de como sua atuao, uma das psiclogas divergiu da maioria das demais, no sentido de distanciar-se do modelo

1389
Cincia & Sade Coletiva, 14(Supl. 1):1385-1394, 2009

clnico hegemnico: Tudo o que vai reger as nossas prticas toda uma abordagem diferente que eu tenho estudado bastante, que a abordagem ecolgica do desenvolvimento humano. Nessa viso, a sade encarada no somente a partir do binmio sade/ doena, mas, tambm, e principalmente, a partir de toda uma insero dessa pessoa no ambiente, numa situao familiar, alm do indivduo: que situao essa pessoa vive, que condies socioeconmicas ela tem, que famlia ela est inserida, isso vai entrar em jogo. No acaba s ficando no indivduo, mas considerando tudo que est em volta dele e isso faz com que se constitua a identidade dessa pessoa (psicloga 4). Acreditamos que sintomtico apenas uma participante destoar da maioria, no sentido de confirmar o que os autores vm apontando e de sinalizar aqui a necessidade de repensar os modos de atuao, a formao acadmica dos futuros psiclogos e as ferramentas que a psicologia dispe para o trabalho em sade. fundamental empreitar tal desafio se realmente pretendemos consolidar a psicologia enquanto profisso comprometida com a sociedade e com o sistema de sade de nosso pas. Principais dificuldades advindas do modelo clnico de atuao e formao Esse modelo clnico de atuao e formao gera algumas dificuldades para a insero da prtica do psiclogo nas unidades de PSF, principalmente devido a seus pressupostos tanto tericos quanto tcnicos que, geralmente, acabam por se incompatibilizar com o perfil dos servios de sade. De acordo com as entrevistas, algumas psiclogas enfrentaram dificuldades no sentido de legitimar sua prtica, sendo questionadas acerca de suas tcnicas e concepes de atuao, tendo que promover algumas adaptaes e esclarecimentos a fim de conseguirem se inserir no servio. Os depoimentos a seguir buscam ilustrar algumas dessas dificuldades: Em alguns momentos, eu j fui questionada do porqu aquele grupo est funcionando assim, porque a tcnica assim, por que no se levar uma palestra pronta. E da eu tive toda uma dificuldade de explicar que meu trabalho no assim, de chegar com as coisas prontas, que meu trabalho era de fazer uma construo com a comunidade. Ento, coisas assim, de ter que explicar por que aquela tcnica est sendo usada (psicloga 1). Eu vou falar a partir de algumas dificuldades que eu sinto l, por exemplo, tem uma dificuldade da cultura do trabalho do psiclogo, no entendimento de como o psiclogo trabalha, que diferente do atendimento mdico, do atendimento do enfermeiro. A questo do sigilo a gente conversou bastante, ns traba-

lhamos tambm com a equipe para mostrar essa importncia para o nosso trabalho, porque nos paravam nos corredores ou na cozinha e queriam [equipe] falar sobre o caso do paciente e falavam nomes, ento a gente foi pontuando isso o tempo inteiro (psicloga 5). Dimenstein10 destaca tais dificuldades que devem ser alvo de redobrada ateno dos psiclogos quando inseridos em campos de trabalho, como o caso da sade, onde os tradicionais modos de atuao devem ser adaptados (e repensados), a fim de poderem estar contextualizados com as peculiaridades de cada servio: Escravizao s tcnicas [...] . O que importa saber usar, aplicar corretamente, desempenhar a tarefa, realizar o ideal de atuao entendido como o emprego da tcnica. No toa que uma das maiores reclamaes dos psiclogos inseridos na rede pblica de sade seja relativa falta de setting/espao adequado, de possibilidade de realizar o acompanhamento individual [...] . Desejos de adaptao, seja das tcnicas (no se pensa na produo de outras alternativas), seja da diferena, da diversidade humana, dentro de modelos pr-estabelecidos. Diante disso, algumas psiclogas demonstraram o quanto essa identificao - psiclogo-clnico - encontra-se enraizada nas bases da formao e atuao profissionais, causando, no mnimo, diversos estranhamentos: Eu sa da clnica, do consultrio, e aquilo que a gente v no curso tambm, tudo estruturadinho, bonitinho, onde a gente tem todo material que precisa e a gente chega num PSF rural, como voluntrio, porque o PSF no contrata psiclogo, no tem material nenhum, ento tem que improvisar tudo, a questo de um setting diferente, que a gente tem que improvisar, a prpria linguagem das pessoas, outra cultura, adaptar tua linguagem, te inserir na comunidade (psicloga 5). Uma coisa que eu fiquei bastante impressionada que, quando tu sai da graduao, tu tens uma idia muito certinha das coisas, daquele ambiente terico que a gente l nos livros e chegando l [PSF] no tem nada disso. Te oferecem um ambiente que no muito legal, mas o que tem, brinquedos tambm que, muitas vezes, so precrios, mas o que tu tens para trabalhar (psicloga 3). Lima11 denomina isso de fuso identitria psiclogo-psicanalista, afirmando que os profissionais acabam sendo mais ou menos psicanalistas do que o so nos consultrios particulares, quando inseridos em unidades bsicas: A questo do silncio no local, de no entrar na sala enquanto a gente est atendendo, ento a tcnica responsvel pelo PSF fez um tipo de plaquinhas para colocar nas portas dos consultrios mdico, ambulatrio, de psicologia, e o interessante que no nosso ela colocou

1390
Costa DFC, Olivo VMF

embaixo favor fazer silncio. Ento, foi entendida pela equipe essa necessidade, mas ainda tem alguns problemas com relao a isso (psicloga 5). Para Dimenstein1, essa transposio simples e pura de uma teoria psicolgica para o atendimento aos usurios de um servio de sade a grande responsvel pela maioria das dificuldades enfrentadas pelos psiclogos e, muitas vezes, pelo abandono do tratamento e pouca procura espontnea da populao. Dessa forma, ficam inabilitados para perceber que nem sempre esse arsenal terico-tcnico adequado para as aes especficas do campo da assistncia pblica sade e para a clientela que frequenta estas instituies. E isso tambm pouco refora a importncia de um profissional da psicologia inserido em servios de sade. Outra consequncia do predomnio desse modelo clnico hegemnico reflete-se no que destacou uma das psiclogas: Eu acho que a gente deveria pensar numa sade mental que pudesse incluir mais as pessoas na comunidade, no seu bem-estar familiar, e no uma coisa separada, excluda, que vem consultar, e o que est sendo feito na realidade, no ambulatrio de sade, em sade primria no PSF (psicloga 4). Alm dessa questo, a mesma psicloga destaca o despreparo dos demais profissionais de sade quando se trata da sade psquica dos usurios: A sade mental h muito tempo ficou excluda, os loucos so difceis de lidar, eu no sei como lidar, os mdicos talvez ou os profissionais de sade em si no esto preparados para encarar a sade mental num PSF. Os mdicos se sentem at hoje sem ferramentas para fazer isso, ento talvez um profissional de sade mental possa fazer esse apoio ou uma maior preparao desses profissionais (psicloga 4). Novamente, retoma-se a questo de se pensar a formao acadmica visando preparao dos profissionais para o trabalho em sade, em consonncia com o SUS e os ideais da Reforma Sanitria Brasileira. Acreditamos que o psiclogo deva ser o profissional mais bem preparado para trabalhar com a sade mental dos usurios, sendo elo de ligao entre os outros profissionais, capazes de construrem juntos novas formas para o fazer-sade, incluindo-se cada vez mais a sade psquica como parte integrante do ser humano, contemplando, assim, o princpio da integralidade da ateno. No podemos mais aceitar profissionais e servios fragmentados, isolados e individualistas. Devemos construir novos sentidos para velhos modos de atuao e repensar o que Ceccim et al.13 chamam ateno: Podemos dizer que h consenso entre os crticos da educao dos profissionais de sade

em relao ao fato de ser hegemnica a abordagem biologicista, medicalizante e procedimento-centrada. O modelo pedaggico hegemnico de ensino centrado em contedos, organizados de maneira compartimentada e isolada, fragmentando os indivduos em especialidades da clnica [...], incentivando a precoce especializao, perpetuando modelos tradicionais de prtica em sade. A partir de um modelo de formao acadmico preestabelecido, determinam-se certos modos de atuao e prticas que estruturam a identidade profissional do psiclogo. Com isso, quando transportados para a ateno bsica sade, o psiclogo enfrenta dificuldades de ordem tcnica e terica, resultando, geralmente, em uma atuao descontextualizada. Todo esse conjunto impe ao psiclogo adaptaes e modificaes no seu modo de atuar e conceber sua prtica, a fim de poder se adequar s caractersticas e singularidades do processo de trabalho em sade. Sendo assim, apresentamos o diagrama da Figura 1 como forma de ilustrar o que constatamos nas entrevistas.

Possibilitando novos sentidos para a atuao do psiclogo no Programa Sade da Famlia

Durante o trabalho de anlise e classificao dos dados, sentimos a necessidade de agrupar, nesta unidade final, algumas snteses da investigao e consequentes perspectivas que sugerem uma possvel mudana na maneira como os psiclogos esto vivenciando o trabalho em ateno bsica. Acre-

MODELO DE MODELO DE FORMAO FORMAO ACADMICO ACADMICO

IDENTIFICAO COM O MODELO CLNICO IDENTIFICAO COM O + MODELO CLNICO + IDENTIDADE IDENTIDADE PROFISSIONAL PROFISSIONAL

PRTICAS DESCONTEXTUALIZADAS + ADAPTAES NO MODO DE ATUAO

PRTICAS DESCONTEXTUALIZADAS ADAPTAES NO MODO DE ATUAO

Figura 1. Diagrama acerca das relaes entre modelo de formao, modelo clnico e adaptaes a prticas descontextualizadas.

1391
Cincia & Sade Coletiva, 14(Supl. 1):1385-1394, 2009

ditamos ser oportuno, portanto, destacar alguns desses temas, que indicam sugestes-possibilidades de novos sentidos para a atuao do psiclogo, buscando contribuir para a reorientao do modelo de assistncia vigente e para a prtica do psiclogo em ateno bsica. Novos sentidos: sugestes-possibilidades para uma atuao visando integralidade Concordamos com Mattos17 quando afirma que o princpio da integralidade expressa uma das principais bandeiras de luta do movimento sanitrio e que indica caractersticas desejveis do sistema de sade e das prticas que nele so exercidas, contrastando-as com caractersticas vigentes (ou predominantes). Dessa forma, na quase totalidade das entrevistas (6), as psiclogas destacaram a importncia de uma atuao interdisciplinar, caracterizada como um processo em constante construo e interao entre os demais profissionais de sade (equipe), juntamente com a comunidade: Eu acho que uma atuao interdisciplinar , acima de tudo, um processo onde tu vais construir isso, as pessoas [equipe] esto inseridas em um ambiente onde elas tm que aprender essa prtica, isso um exerccio. Mas a nvel de insero do psiclogo deveria ter mais, acho que na prpria equipe um espao para ser trabalhado justamente isso e que falta, no momento est faltando (psicloga 7). Na verdade, uma atuao interdisciplinar deveria ser uma prtica em que os profissionais conseguissem entender o trabalho um do outro, respeitar e procurar tambm se colocar no lugar do outro. Entender por que aquele profissional est dando aquela orientao, dentro da formao dele. s vezes eu sinto dificuldade de me colocar no lugar do outro, mais fcil eu ficar no meu lugar, esperando que, de repente, ele queira explicar o que faz, eu no vou ocupar aquilo no meu trabalho, nesse sentido, entende (psicloga 1). Temos que trabalhar mais essa questo da diferena de cada formao, trabalhar isso na prpria formao acadmica, isso vem bem de antes. Proporcionar que os alunos possam estar trocando com outros colegas, possam ver a importncia de cada um, que todos so importantes, mas diferentes, a fim de que o usurio possa ser visto como um todo. Nas reunies de equipe, ter mais espao para se falar o que est ruim e o que est bom, estar sendo dito isso, comentado, no passando por baixo, vamos indo que est tudo bem (psicloga 2). Acreditamos que somente uma prtica, que busca ser interdisciplinar, pode abarcar o princ-

pio da integralidade da ateno, entendido tanto a nvel de assistncia quanto de preveno nas aes de sade, tendo como referncia o que Mattos17 destaca: Defender a integralidade defender antes de tudo que as prticas em sade no SUS sejam sempre intersubjetivas, nas quais profissionais de sade se relacionem com sujeitos, e no com objetos. Prticas intersubjetivas envolvem necessariamente uma dimenso dialgica. [...] manter a perspectiva da intersubjetividade significa que devemos levar em conta, alm dos nossos conhecimentos sobre as doenas, o conhecimento (que necessariamente no temos) sobre os modos de andar a vida daqueles com que interagimos nos servios de sade. Isso implica a busca de construir, a partir do dilogo com o outro, projetos teraputicos individualizados. Outro sentido apontado em algumas entrevistas (3) foi a questo da insero do psiclogo como vetor de articulao entre os profissionais da equipe, a fim de oportunizar espao de discusso, nas reunies, para se pensar o processo de trabalho interdisciplinar. Conforme um dos depoimentos: Existe a demanda de se trabalhar mais com os profissionais, o psiclogo trabalhando com toda a equipe, pensando como a gente pode tornar o trabalho mais interdisciplinar. E agora vamos montar o grupinho com os agentes comunitrios, acho que vai ser bem nesse sentido. bem a questo do psiclogo trabalhando com os tcnicos e com os agentes (psicloga 7). Esse momento de discusso, mediado pelo psiclogo, possibilitaria elaborar conflitos, angstias e dificuldades inerentes ao trabalho com a sade, alm de promover maior integrao entre os membros da equipe, focalizando uma ateno mais integral sade. Tal estratgia est de acordo com o posicionamento de Ceclio18 quando defende tornar observveis, visveis, abertos, os conflitos que ficam encobertos, rechaados das pautas de deciso, perpetuando relaes de injustia e iniquidade, parte do mal-estar da organizao.. Concorda tambm com o que Campos19 nos alerta acerca da alienao do trabalhador com relao a sua Obra, devido organizao fragmentada do trabalho em aes isoladas de um profissional para com o outro: [...] concentrar-se em atos esvaziados de sentido, ou cujo sentido depende de uma continuao que o trabalhador no somente no controla como at desconhece, tudo isso termina produzindo um padro de relacionamento com o saber e com a prtica profissional altamente burocratizado. Dito isso, destacamos o seguinte depoimento: Eu tentava ser um vetor de sempre unir essa equipe. Tem problema, tem fofoquinha, vamos conversar ento, no vamos ficar nos corredores ou nas salas conversando fofoquinha, isso diz respeito a nossa

1392
Costa DFC, Olivo VMF

equipe. Eu acabava transformando aquilo num poder resolver, num querer escutar tambm se no est legal, se no est sendo produtivo nosso trabalho (psicloga 4). Quando questionadas acerca do que deveria mudar nos servios prestados no PSF, a maioria das psiclogas (5) enfatizou a incluso e valorizao da atuao do psiclogo como profissional da equipe de sade, no mais inserido como voluntrio. Com isso, a sade mental seria tambm includa na ateno bsica, visto que h muito vem sendo negligenciada: Deveria ser includo o psiclogo e outros profissionais. Eu acho que, por questo de tempo, eu no fao mais atividades e teria muito mais trabalho para ser feito (psicloga 7). Acho que, em primeiro lugar, essa valorizao do psiclogo, que uma coisa que eu pensei muito quando fui convidada para fazer esse trabalho voluntrio, alm de ter, tambm, esse atendimento dirio l e no s duas vezes por semana (psicloga 3). Com a presena efetiva de um psiclogo nas unidades de PSF, as atividades de preveno e assistncia sade mental seriam mais bem atendidas, e diminuiria o predomnio da ateno sob o signo do modelo biomdico ainda hegemnico nos servios de sade do pas. Dessa forma, concordamos com Campos20 quando afirma que esse desequilbrio para o lado biolgico traz como consequncias o predomnio de prticas e saberes vinculados ao mecanicismo e unilateralidade de abordagens, desconsiderando-se, muitas vezes, os aspectos subjetivos e sociais das pessoas. Portanto, para algumas psiclogas (4), um novo sentido para a atuao do psiclogo constitui-se na insero da ateno sade mental, j a nvel bsico, nas comunidades e com os usurios. Isso, segundo os depoimentos, estaria atrelado a uma concepo de sade buscando a integralidade, pois considera os vrios determinantes do processo sade/doena. Destacamos, a seguir, dois depoimentos que buscam ilustrar essa questo: Eu acho que um profissional de sade mental nessas equipes, l na comunidade, pode ser um vetor de uma melhor escuta, um poder tratar com eles esses assuntos mais de perto, porque a gente v, na sade, que os profissionais, nos postos, eles acabam atendendo as pessoas correndo, porque a demanda muito grande, eles so cobrados para atender milhes de pessoas num dia (psicloga 4). O psiclogo fundamental, tanto para trabalhar com a equipe, quanto para trabalhar com as pessoas. Tem gente que chega e elas querem ser escutadas, querem ateno, que o pessoal tcnico, muitas vezes, no tem. Ela chega ali e onde que di?, t, vamos

arrumar e deu, vai. So atendimentos de cinco minutos (psicloga 2). Outro tema que apareceu na maioria das entrevistas (5) foi a atuao dos agentes comunitrios de sade como facilitadores de aes interdisciplinares, formando uma parceria com as psiclogas a fim de trocarem informaes e dividirem os casos em atendimento. Os depoimentos a seguir buscam ilustrar tal parceria, compondo novas formas de atuao, tanto para os psiclogos, quanto para os demais profissionais da equipe: Eu consigo conversar sobre os casos, sobre os pacientes, mais com os agentes comunitrios. Eles tm esse contato com os problemas psquicos, com a questo familiar, por irem s casas, fazerem aquele atendimento sem aquela presso do relgio. Sinto que eles tm um olhar mais aguado, uma disponibilidade em exercer essa escuta para o paciente que no seja s para descrio dos sintomas fsicos, mas, tambm, para o relato da angstia, da tristeza (psicloga 6). Os agentes esto sempre em contato com as famlias, so gente que vive nas comunidades, ento eles trazem muita coisa, muita informao importante para ns e isso trocado com a equipe, at porque eles esto o tempo inteiro em contato com a comunidade, com as necessidades de tal famlia, por exemplo (psicloga 5). As psiclogas relataram, portanto, sentir maior canal de comunicao atravs dos agentes e, assim, gradualmente, conseguirem inserir maior nmero de profissionais da equipe em atividades interdisciplinares, englobando as questes concernentes a sade mental dos usurios da comunidade. Talvez o que esses depoimentos tenham chamado ateno seja o que Mattos17 destaca como um dos sentidos do termo integralidade, caracterizado como a apreenso ampliada das necessidades, atravs de um olhar atento, facilitando o reconhecimento de experincias que estejam avanando no que diz respeito integralidade; contribuir para que cada vez mais atores se engajem na construo de prticas pautadas pela integralidade. Com isso, reafirmamos a necessidade de mudana em nossas prticas de sade, repensar modelos j estruturados de identidade profissional, contextualizar teorias e mtodos, a fim de realmente nos aproximarmos da complexidade do trabalho em sade. Dessa forma, destacamos o que Camargo Jr.21 pontua: Preliminarmente, imperativo reconhecer que indivduos isolados, ou mesmo categorias profissionais inteiras, so limitados para dar conta de fato do espectro de demandas apresentadas pelos sujeitos que sofrem. Isto coloca o trabalho interdisciplinar e multiprofissional como necessidade

1393
Cincia & Sade Coletiva, 14(Supl. 1):1385-1394, 2009

fundamental. uma estratgia mais exequvel e desejvel do que a tentativa de criar superprofissionais de sade, capazes de atenderem a toda e qualquer necessidade da clientela, mesmo as no percebidas.

Consideraes finais
A ttulo de encerramento, cabe retomarmos algumas consideraes que julgamos pertinentes, e que indicam o que constatamos durante o trabalho de anlise e categorizao dos dados. Frente busca de maior insero e contribuio da psicologia como profisso comprometida com a sade pblica e cientes das dificuldades e demandas de novas experincias e competncias para o psiclogo, cabe destacarmos alguns sentidos associados ao modo de atuao do psiclogo e que foram evidenciados atravs do contedo das entrevistas. Tais sentidos representam as dificuldades e resistncias que os psiclogos vm enfrentando quando inseridos em servios de ateno bsica sade e que requerem redobrada considerao a fim de mudarmos esse cenrio: 1. Identificao do psiclogo com o modelo de atuao clnico, em que predomina o atendimento individual ou grupal, centrado em consultrios particulares, perpetuando o modelo da clnica psicolgica privada a nvel de ateno bsica; 2. Identificao entre o modelo de atuao e o de formao acadmico, em que possvel constatar a origem da fuso psiclogo-clnico, em virtude do pouco aprofundamento nos currculos dos cursos de graduao em psicologia de disciplinas especficas, que preparem o acadmico para o trabalho em sade, de acordo com os princpios e diretrizes do SUS e da Reforma Sanitria Brasileira; 3. Dificuldades advindas do modelo clnico de atuao e de formao, devido s dissonncias entre pressupostos terico-tcnicos do psiclogo com as caractersticas especficas do trabalho em PSF e em ateno bsica, resultando em prticas descontextualizadas e em adaptaes no modo de atuao aprendido durante a graduao. No entanto, paralelo a esse cenrio, novos sentidos para a prtica dos psiclogos tambm emergiram, sinalizando possvel mudana na forma como os mesmos vm atuando na sade, contribuindo para a reorientao do modelo assistencial

vigente e reforando o princpio da integralidade como importante ferramenta na construo de uma melhor assistncia sade para a populao: 1. Atuao do psiclogo visando integralidade da ateno, atravs de uma atuao interdisciplinar entendida como um processo em constante construo e interao entre os profissionais de sade (equipe); 2. Psiclogo como vetor de articulao entre os demais profissionais da equipe de sade, buscando trabalhar conflitos e angstias inerentes ao processo de trabalho em equipe e com a sade; 3. Sade mental j a nvel de ateno bsica, mediante a incluso e a valorizao da atuao do psiclogo na ateno bsica; 4. Atuao do psiclogo em parceria com os agentes comunitrios como facilitadores de prticas interdisciplinares. Sendo assim, apontamos, como concluso desse estudo, sugestes para novos sentidos de atuao, capazes de redirecionar a prtica dos psiclogos na ateno bsica sade. Entretanto, imprescindvel: a) a importncia de atentarmos para a forte (e predominante) identificao do psiclogo com a reproduo do modelo da clnica psicolgica, nos moldes tradicionais aprendidos durante a graduao, aplicada, muitas vezes, indistintamente nos servios de sade; b) adaptaes e revises nos currculos dos cursos de psicologia, promovendo, cada vez mais, o debate em torno da formao dos futuros psiclogos de acordo com os princpios e diretrizes do SUS, visando a sua insero j a nvel de ateno bsica; c) pensar novas abordagens e alternativas, sob o eixo da integralidade, para a atuao psicolgica, possibilitando experincias que valorizem novos desafios e configuraes para a prtica do psiclogo. Defendemos, portanto, tais desafios: novos sentidos para a atuao do psiclogo. Sentidos que so construdos, redefinidos, mas que urgem serem pensados criticamente. Novos possveis sentidos, quando decidimos defender prticas mais inclusivas e transformadoras, capazes de contribuir para a mudana nos modos de assistncia sade em nosso pas e, principalmente, reafirmar o compromisso social da psicologia enquanto profisso da sade.

1394
Costa DFC, Olivo VMF

Colaboradores
DFC da Costa trabalhou na confeco da pesquisa, anlise e discusso, alm da redao do artigo. VMF Olivo trabalhou na reviso crtica do artigo e na superviso da pesquisa.

Referncias
1. Dimenstein M. A cultura profissional do psiclogo e o iderio individualista: implicaes para a prtica no campo da assistncia pblica sade. Estud. psicol. (Natal) 2000; 5(1):95-121. 2. Conselho Federal de Psicologia. I Frum Nacional de Psicologia e Sade Pblica. [cartilha na Internet]. 2006 [acessado 2006 ago 21]. Disponvel em: http:// www.pol.org.br/saudepublica 3. Brasil. Ministrio da Sade. Ateno Bsica e a Sade da Famlia. [texto na Internet]. 2004 [acessado 2006 ago 16]. Disponvel em: http://dtr2004.saude.gov.br/ dab/atencaobasica.php 4. Franco TB, Merhy EE. Programa de Sade da Famlia (PSF): contradies de um programa destinado mudana do modelo tecnoassistencial. In: Merhy EE, Onocko R, organizadores. O Trabalho em Sade: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. So Paulo: Hucitec; 2004. p. 55-124. 5. Benevides R. A Psicologia e o Sistema nico de Sade: quais interfaces? Psicologia & Sociedade 2005; 17(2):21-25. 6. Gil CRR. Ateno primria, ateno bsica e sade da famlia: sinergias e singularidades do contexto brasileiro. Cad Saude Publica 2006; 22(6):1171-1181. 7. Dimenstein M. O psiclogo nas Unidades Bsicas de Sade: desafios para a formao e atuao profissionais. Estud. psicol. (Natal) 1998; 3(1):53-81. 8. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: ABRASCO; 1996. 9. Bardin L. Anlise de Contedo. Lisboa: Edies70; 1995. 10. Dimenstein M. A prtica dos psiclogos no Sistema nico de Sade/SUS. Conselho Federal de Psicologia [cartilha na Internet]. 2006 [acessado 2006 ago 21]: [cerca de 9 p.] Disponvel em: http://www.pol.org.br/ saudepublica 11. Lima M. Atuao psicolgica coletiva: uma trajetria profissional em unidade bsica de sade. Psicologia em Estudo 2005; 10(3):431-440. 12. Lima M. Atuao psicolgica em servios pblicos de sade de Salvador: do ponto de vista dos psiclogos [tese]. Salvador (BA): Universidade Federal da Bahia; 2005. 13. Ceccim RB, Feuerwerker LCM. Mudana na graduao das profisses de sade sob o eixo da integralidade. Cad Saude Publica 2004; 20(5):1400-1410. 14. Kubo OM, Botom SP. Formao e atuao do psiclogo para o tratamento em sade e em organizaes de atendimento sade. Interao em Psicologia 2001; 5:93-122. 15. Dimenstein M. O psiclogo e o compromisso social no contexto da sade coletiva. Psicologia em Estudo 2001; 6(2):57-63. 16. Costa LF, Brando SN. Abordagem clnica no contexto comunitrio: uma perspectiva integradora. Psicologia & Sociedade 2005; 17(2):33-41. 17. Mattos RA. A integralidade na prtica (ou sobre a prtica da integralidade). Cad Saude Publica 2004; 20(5):1411-1416. 18. Ceclio LCO. possvel trabalhar o conflito como matria-prima da gesto em sade? Cad Saude Publica 2005; 21(2):508-516. 19. Campos GWS. Subjetividade e administrao de pessoal: consideraes sobre modos de gerenciar o trabalho em equipes de sade. In: Merhy EE, Onocko R, organizadores. Agir em Sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec; 1997. p. 229-266. 20. Campos GWS. Sade Paidia. So Paulo: Hucitec; 2003. 21. Camargo Jr. KR. Um Ensaio sobre a (In) Definio de Integralidade. In: Pinheiro R, Mattos R, organizadores. Construo da Integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: UERJ/IMS/ABRASCO; 2003. p. 35-44.

Artigo apresentado em 11/01/2007 Aprovado em 24/04/2007 Verso final apresentada em 17/05/2007