MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA

BIENIO 2007-2009

TRASTORNOSDELCONTROLDE IMPULSOS
SantiagoBatlleVila

2007-2009

Dequtrastornoshablamos?
Trastornoexplosivointermitente Piromana Cleptomana Tricotilomana(tiradodelcabellocompulsivo) Tricotilomana (tirado del cabello compulsivo) Ludopata(Juegocompulsivo)

Los trastornos relacionados con abuso de drogas o alcohol, alimentacin y conductas sexuales no se clasifican en este grupo
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Qucaractersticastienenencomn?

NO SE CONOCEN
Seagrupanporquetodassontrastornosde conductaquetienencomoresultadola d t ti lt d l imposibilidadderesistirseaunimpulso subjetivoquellevaahacerdichasconductas bj ti ll h di h d t Losimpulsosirresistiblespuedenserde distintanaturalezayconductasdiferentes
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Caractersticascomunes

Algunos clnicos los llaman trastornos de Algunosclnicoslosllamantrastornosde regulacindelatensin Se dan sentimientos de excitacin tensin y Sedansentimientosdeexcitacin,tensiny aumentodelarousalpreviosalarealizacin delaconducta Durantelamismaseexperimentaplacer, , euforia,oalivio Despusderealizarlaseexperimentadisforia y p yculpaenmayoromenorintensidad y Tiendenaactuarsinpensarymuchosdeellos sonalexitmicos
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Biolgicamentesoniguales? Biolgicamente son iguales?

El sustrato biolgico no se ha dilucidado Elsustratobiolgiconosehadilucidado Lasevidenciasmuestrananormalidadesenel metabolismodelaserotonina metabolismo de la serotonina
Particularmentenivelesbajosdeproduccin5HT condisminucin5HIAA(receptores ( p serotoninrgicos)enellquidocefalorraqudeo

Eltrastornoexplosivointermitenteest claramenteasociadoaestoscambios Lacleptomania,piromanaytricotilomanase estnestudiando

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Biolgicamente?
Elroldelossubtiposdereceptores p p serotoninrgicosesimportante En varios tipos de conducta agresiva los Envariostiposdeconductaagresivalos agonistasdelreceptor5HT1Ay antagonistasdel5 HT2reducenlos antagonistas del 5HT2 reducen los sntomas No est claro por qu algunos de estos Noestclaroporqualgunosdeestos trastornosmuestranunabase neurobiolgicasimilar neurobiolgica similar
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Quesunimpulso?
Unimpulsoesunsentimientoconectadoala p realizacindeunaaccin Existe una urgencia para realizarla Existeunaurgenciapararealizarla Esteltimopuntoesmuyconfuso
Al Algunosdeestostrastornosnoconllevanuna d t t t ll accinurgente En la piromana el pirmano planea Enlapiromanaelpirmanoplanea minuciosamentelaaccin,yelaliviodelatensin seiniciaconelactointernodeplanearelfuego se inicia con el acto interno de planear el fuego
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Cmohacenpararesistironoal impulso?
Segn la psiquiatra tradicional los impulsos no Segnlapsiquiatratradicional,losimpulsosno seconviertenenaccinmedianteunasdefensas adecuadas Lasdefensassonfuncionesdelegoypuedenser msomenossaludables l d bl Puedensereficacespreviniendolaexpresinde impulsosnodeseados Sonmecanismosinconscientesquereducenla tensininterna
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Resistencia
Personasconbuenosmecanismosdedefensano cometenconductasnodeseadasyalainversa y Eltrastornoenelcontroldeimpulsos,por definicin,contieneestadosinternosdetensinque q coexistenconestructuraspsicolgicasdefensivas muysimplesyquenoayudanalasconductas Muchosdeestosdiagnsticosslosepuedenhacer enausenciadeotrotrastornoprimariodelejeIoII
Elcualpuedasugerirqueexisteunadeficienciaenlas defensas

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Resistencia
Los ttos basados en crear unas estructuras Losttosbasadosencrearunasestructuras defensivassaludablestienenunpobre resultadoenestostrastornos resultado en estos trastornos Aligualqueenlosabusosdesustanciaso trastornossexuales trastornos sexuales Elcmosedifiereunimpulsodependedel efectoquelosesquemasdepensamiento f t l d i t tienensobrelaconducta Cmousanelconocimientodequeunacto puedeserilegal,peligroso,oinaceptable
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Resistencia
Otros esquemas podran incluir el Otrosesquemaspodranincluirel recordarunamalaexperienciaanterior, eldistraerseasmismoconotros pensamientosoacciones,ollamaraun amigopararecibirapoyo g p p y Elverhastaquepuntoelpacienteintenta usartalesmtodosayudaralprofesional usar tales mtodos ayudar al profesional aentendersilapersonadeseacontrolarel impulso p
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Qurolejercenlasactitudesdelclnicoen estostrastornos? ?
Una de las dificultades de trabajar con estos Unadelasdificultadesdetrabajarconestos pacientesescontrolarlossentimientos negativosquesusconductasinspiranenel negativos que sus conductas inspiran en el clnico Adems, suelen repetirse las conductas y son Adems,suelenrepetirselasconductasyson difcilesdetratar
Provocandosentimientosdeineficaciaypoca yp ayudaenelprofesional

Enestascondicionesesprobableque juzguemosalpacienteysimplifiquemossu problema

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Actitudesdelclnico
Parasolucionaresteproblemapodemos p p optarpordiferentesvas:
Generarelintersintelectual Conceptuar el problema de forma diferente Conceptuarelproblemadeformadiferente

Estonosayudarenelesfuerzoa acercarnosaestostrastornosysus acercarnos a estos trastornos y sus pacientes

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Qucomorbilidadoproblemas asociadostienen?
Estostrastornossonlosmenosestudiadosdela psiquiatra
Porellosudificultaddiagnsticaeselevada

LasprimerasversionesdelDSMenfatizanlas alteracionesneurolgicasdeltrastornoexplosivo intermitente(TEI) Alrealizareldiagnstico,siexisteunacondicin mdicageneralqueprovoquelosarranques di l l explosivossediagnosticaCambiosde personalidaddebidosacondicinmdicageneral personalidad debidos a condicin mdica general
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Comorbilidad Lossignosneurolgicoslevesyalteraciones y g enelEEGnoconstituyenundiagnstico mdicoynoexcluyeneldeTEI

Estospacientesmuestrananormalidadesenla frecuenciadelEEGcomparadosconcontroles

Estosdiagnsticosnoserealizansila conductaseexplicamejorporotrotrastorno d t li j t t t
Raramentesevenenausenciadeotrotrastorno mssevero ms severo

Lahistoriaclnicaeslomsrelevantecuando estnpresentesdostrastornos estn presentes dos trastornos

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CmodiferenciamoselTEIdeunmal temperamento? ?
Un mal temperamento no es una enfermedad Unmaltemperamentonoesunaenfermedad, notieneunaconductaexplosiva En el TEI existen episodios severos de EnelTEIexistenepisodiosseverosde agresin
Quetienencomoresultadounadestruccinseria Que t e e co o esu tado u a dest ucc se a oataquequenoseexplicanmejorporotra condicinpsiquitrica

Algunaspersonasquecreentenermal temperamentopuedensufrirunTEI
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Culesladiferenciaentrelacleptomanay otrasformasderobo?
La caracterstica definitoria de la cleptomana es Lacaractersticadefinitoriadelacleptomanaes quelapersonarobaenausenciadenecesidadpor elobjetorobadoosuvalormonetario el objeto robado o su valor monetario Tiendenaexperimentarelimpulsoderobarcomo ajenoynodeseado(egodistnico) ajeno y no deseado (egodistnico) Ellosrobanenelmomentoinstigadosporla presinconstanteyurgenciapararobar presin constante y urgencia para robar Puedenrobarcualquiercosa,yelartculopuede serguardado,acumulado,tiradoodevuelto ser guardado acumulado tirado o devuelto
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Cleptomana

Lapersonapuedeestarpreocupadasobresila coge o o pe o o p a ea a acc pe sa do cogenonoperonoplanealaaccinpensando enestaconsecuencia Nosuelenserantisociales Robansolos,sincmplices Suele haber ms mujeres que hombres con Suelehabermsmujeresquehombrescon estetrastorno Las dems conductas de robo tienen otras Lasdemsconductasderobotienenotras formas Los ladrones buscan el artculo determinado Losladronesbuscanelartculodeterminado, inclusosiesdebajovalor
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Cleptomana

Elrobosueleserplaneadoysehan pensadocuidadosamentelospeligrosy consecuenciasdelaposibledetencin Estasmotivacionesypensamientosnoson y tpicosdelacleptomanaysiloestn debenhacernosplanteareldiagnstico

Comounaposibleconductadel p comportamientoantisocial

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Cleptomana
El ciclo de tensin que se da antes del robo, Elciclodetensinquesedaantesdelrobo, placeroaliviodurantesucomisin,yla p p p depresinoculpadespusnormalmenteno estpresenteenelhurtodelictivo
Labsquedadesensacionespuedeserunfactor delhurtodelictivo Laexistenciadecmplicesesmscomnen este

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Cmodiferenciamoslatricotilomanadeotras prdidasdecabello? did d b ll ? La tricotilomana consiste en arrancarse el Latricotilomanaconsisteenarrancarseel cabello,llegandoaunanotableprdidadel mismo

Amenudoseavergenzandelproblemay escondenlaverdaddelaprdidadepelo P eden arrancarse el pelo de c alq ier parte Puedenarrancarseelpelodecualquierparte delcuerpo
Amenudodelacabeza(cejas,pestaas,cuero e udo de a cabe a (cejas, pesta as, cue o cabelludo)ytambindelaaxila,pubis
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C Cumplenelmismociclodetensinpreviaalacto, l l i i l d i i l gratificacinduranteelmismoydisforiaposterior alacto

Tricotilomana Tambin se produce alopecia calvicie similar Tambinseproducealopecia,calviciesimilar aladelvarn,lupuseritematosocrnico, calviciefolicular,peusopelada calvicie folicular peusopelada Normalmentenohayinflamacinsuperficial Labiopsiamuestracabellocortoyroto,con folculosnormalesydaadosenlamisma rea Losfolculosamenudoestndaados
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Tricotilomana

Seobservapeloenfasedecrecimiento Sehadeobservarsitambinhay onicofagiayconductasderascado Amenudopresentansntomas g gastrointestinalesdebidoaunatricofagia g (comerseelpelo)

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Qutratamientosfarmacolgicossedanen estostrastornos? En el TEI se utilizan los siguientes EnelTEIseutilizanlossiguientes psicofrmacos:

Anticonvulsivantes (carbamazepina valproato y Anticonvulsivantes(carbamazepina,valproatoy fenitoina) Antidepresivosserotoninrgicos p g Buspirona Betabloqueantes Litio Neurolpticos Bloqueadoresdeloscanalesdecalcio
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Ttosfarmacolgicos Enlatricotilomanasemuestraneficaceslos ISRS Lacleptomana,piromanayjuegopatolgico respondenaunavariedaddemedicaciones: responden a na ariedad de medicaciones

Antidepresivos Buspirona Estabilizadoresdelhumor
Litio Carbamazepina Valproato Valproato
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Sisospechamosdepiromana,qupasosdamospara mantenerlaseguridad? mantener la seguridad?

Cualquieraquejuegaconfuegoes peligroso,aunquenocumplacriteriosde piromana Laproporcindepirmanoscon diagnsticodetrastornomentalesbaja, perotodosrepresentanunapoblacinde riesgo Sehadeevaluarsistemticamentela conductapotencialmentepeligrosa (suicidio,riesgodehomicidio)
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Piromanapasos Sedebepreguntarsobrefuegosdelpasado, incluidoelalcance,dao,ylesionesasociadas omuertes. o muertes

Hayqueevaluarlasfantasasoplanesdel pirmano,incluyendositiosypersonas implicadas implicadas
Estainformacinnotieneelpropsitodeinformar alasautoridades,sinomedirelpotencialde peligro

Hemosdeguiarnosporelcompromisocivil Advertimosalapersonadelpeligro,eintentamos obtenersuconsentimientoparaadoptarlas b i i d l medidasnecesarias:

Avisaralasautoridades Ponervigilancia l
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Eljuegopatolgicoesunaadiccin? El juego patolgico es una adiccin?

Estaunacuestindegrancontroversiaen g psiquiatra Lostrastornosenelcontroldelimpulsoson p difcilesdedistinguirdelostrastornos adictivos Clnicamente,eljuegopatolgicotiene caractersticassimilaresalaconductaadictiva
Tambinesdenominadoprocesodeadiccin

Estasimilitudesmsintensaqueenotros trastornosdelcontroldeimpulsos
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Eljuegoesunaadiccin?

Muchos problemas son etiquetados como adicciones Muchosproblemassonetiquetadoscomoadicciones, sehatrivializadoelconceptoensi La adiccin es un trmino reservado a actividades Laadiccinesuntrminoreservadoaactividades queimplicanelintroducirunasustanciaqumicaen elcuerpo
Noparacualquierconductarepetitiva

Existenmuchosmodelosconceptualesdejuego patolgico
Cadaunodeellosexplicaunoscasosyotrosno:trastorno dehbito,comorbilidadaotrotrastorno de hbito comorbilidad a otro trastorno
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Eljuegoesunaadiccin?

Laprdidadecontroldebidoaunaconducta compulsivamenterepetida(conconsecuencias adversas)eslabasedelaadiccin.Eljuegopatolgico cumpleestemodelo cumple este modelo Loscriteriosdiagnsticosparaeljuegopatolgicoson similares a los criterios de los trastornos adictivos (ver similaresaloscriteriosdelostrastornosadictivos(ver tabla) Algunosestudiossobrejugadorescompulsivosafirman Algunos estudios sobre jugadores compulsivos afirman quealcesareljuegopatolgicosedansntomasde abstinenciafsicossimilaresalossntomassimilaresde laabstinenciaopiceaodedepresoresdelsnc
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Eljuegoesunaadiccin?

JugadoresAnnimos,unprogramade12 pasosbasadoenAlcohlicosAnnimos,ayuda amuchosjugadoresyesunadelas intervencionesmseficaces Amenudolosjugadoresrecibentratamiento juntoaotrosadictos Lamedicinaeseclcticayemprica,cualquier q y , p g tratamientoqueayuda,nosuponeunriesgo excesivoyesticodebeserconsiderado

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Eljuegoesunaadiccin?
Criterios Di C it i Diagnsticos DSM-IV-TR ti DSM IV TR Dependencia Sustancias Juego patolgico
Tolerancia:necesidaddems T l i id d d Necesidaddejugarconcantidades N id d d j tid d sustanciaparaconseguirelefecto crecientesdedineroparaconseguirel deseadoodisminucindelefectocon gradodeexcitacindeseado lamismacantidaddesustancia la misma cantidad de sustancia Abstinencia:sndromecaracterstico paralasustanciaosetomalamisma para la sustancia o se toma la misma sustanciaparaaliviaroevitarlos sntomasdeabstinencia Inquietudoirritabilidadcuando intentainterrumpirodetenereljuego intenta interrumpir o detener el juego

Lasustanciaestomadaconfrecuencia Despusdeperderdineroeneljuego, encantidadesmayoresoduranteun sevuelveotrodaparaintentar perodomslargodeloque recuperarlo inicialmentesepretenda l d

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Eljuegoesunaadiccin?
Dependencia Sustancias Juego patolgico
Existeundeseopersistenteo Fracasorepetidodelosesfuerzos esfuerzosinfructuososdecontrolaro paracontrolar,interrumpirodetener interrumpirelconsumodela i i l d l eljuego lj sustancia Muchotiempoenlaobtencindela sustancia,enelconsumooenla recuperacindelosefectosdela sustancia Preocupacinporeljuego

Reduccindeimportantesactividades Sehanarriesgadooperdido sociales,laboralesorecreativas relacionesinterpersonales debidoalconsumodelasustancia significativas,trabajoyoportunidades educativasoprofesionalesdebidoal juego Seengaaalosmiembrosdela familia,terapeutasuotraspersonas paraocultarelgradodeimplicacin 2007-2009 coneljuego

Eljuegoesunaadiccin?
Dependencia Sustancias D d i S t i Secontinatomandola Se contina tomando la sustanciaapesardetener concienciadeproblemas psicolgicosofsicos recidivantesopersistentes,que parecencausadoso parecen causados o exacerbadosporelconsumode lasustancia Juego patolgico J t l i Eljuegoseutilizacomo El juego se utiliza como estrategiaparaescapardelos problemasoparaaliviarla disforia Secometenactosilegales,como falsificacin,fraude,robo,o falsificacin fraude robo o abusodeconfianza,para financiareljuego Seconfaenquelosdems proporcionendineroquealivie ladesesperadasituacin la desesperada situacin financieracausadaporeljuego

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