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I.

Date generale –

Gradul de implicare al părinţilor în corectarea tulburării de limbaj:

Niciodată/rareori/moderat/deseori/de fiecare dată când e necesar

data nasterii........................

adresa.........................................................................................................................................

II.Date familiale

Numele tatalui........................................................................................varsta...............

Numele mamei......................................................................................varsta................

Starea locuintei...........................numarul fratilor.......................al catelea copil este....

.................................. Relatiile intre parinti................................................................................

Atitudinea familiei fata de logoped.............................................................................................

Tulburari de limbaj existente in familie.....................................................................................

...................................................................................................................................................

III.Examen psihofizic

Sarcina...........................................................nasterea....................................................

greutatea.....................alimentatia.............................................................................................

Antecedente pre-peri si postnatale............................................................................................

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
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Antecedente colaterale.............................................................................................................

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