II CONGRESO INTERNACIONAL DE ENFERMERA HVQ TRAUMA EMERGENCIAS Y DESASTRES

ATENCION DE ENFERMERIA FRENTE AL PACIENTE CON TRAUMA

VIVIANA SEGOVIA P. JULIO 2009

 El trauma es la tercera causa de muerte en chile y la primera causa entre los jvenes. El 70% de los traumas se originan en accidentes automovilsticos

La mortalidad en el trauma tiene una modalidad trifsica:

ROL DE ENFERMERIA EN EL 1.- Primera etapa o etapa precoz: Se produce en el sitio del CONTROL DE LA HIC POST TCE accidente, segundos o minutos despus y tenemos muy pocas
posibilidades de influir en ellas, las causas son grandes traumatismos cerebrales o toraco abdominales, con lesin de medula espinal alta o tronco encfalo, lesiones cardiaca ruptura de la aorta y grandes vasos

2.- Segunda etapa o temprana: La muerte se produce durante las primeras horas del accidente como consecuencia de hematomas intracerebrales, hemotorax y/o neumotrax, hemoperitoneo por ruptura de vscera solida, fractura de pelvis inestable o lesiones mltiples asociadas con hemorragia masiva. Esta es la llamada hora de oro.

ROL DE ENFERMERIA EN EL CONTROL DE LA HIC POST TCE

3.-Tercera etapa o tarda: La mortalidad puede ser das o semanas luego del trauma y en su mayora se debe a sepsis o falla multiorganica.

ROL DE ENFERMERIA EN EL CONTROL DE LA HIC POST TCE

 La atencin en trauma incluye el desarrollo de programas enfocados a la prevencin, atencin pre hospitalaria, atencin hospitalaria y rehabilitacin.

 La coordinacion de los distintos protagonistas de esta cadena debe ser perfecta, no acepta errores ni demoras.

 FASE PREHOSPITALARIA
Generalmente es realizada por el personal paramdico, bomberos, etc. cada vez con mayor entrenamiento y preparacin.

Evaluacin de la escena Valoracin primaria Valoracin secundaria Monitorizacin y reevaluacin

Manejo prehospitalario: sospecha, Triage y traslado

Sospecha
La existencia de un traumatismo grave debe sospecharse en cualquier paciente con antecedente de trauma que presenta alguna de las siguientes condiciones:

Fisiolgicas
Presin sistlica menor de 90 mmhg Dificultad respiratoria, frecuencia < 10 o > 30 Alteracin de conciencia, glasgow < 13

Anatmicas
Trax volante dos o ms fracturas de huesos largos herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle trauma combinado con quemaduras signos clnicos sugerentes de quemadura de va area amputacin proximal a la mueca o tobillo Parlisis de cualquier extremidad Marca de cinturn de seguridad

Mecanismo
si la extricacin desde el vehculo dura ms de 20 min o es dificultosa. muerte de cualquier ocupante del vehculo eyeccin de paciente de vehculo cerrado cada mayor a dos veces la altura del paciente impacto a gran velocidad impactos con gran descarga de energa

Factores agravantes
edad > 60 aos embarazo patologa grave preexistente condiciones medio ambientales extremas

 Triage y criterios de traslado

Triage
Se prioriza a los pacientes con mayor posibilidad de sobrevida con el menor gasto de tiempo, recursos y personal.

Pacientes sin indicacin de reanimacin y traslado desde el sitio del trauma:

Pacientes sin signos de vida, es decir, ausencia de movimientos, ausencia de esfuerzo respiratorio, pupilas dilatadas y no reactivas, ausencia de pulso,ausencia de actividad elctrica cardiaca.

Criterios de traslado
Los pacientes inestables deben ser trasladados al hospital mas cercano con capacidad de realizar reanimacin y eventual manejo quirrgico de lesiones que ponen en riesgo la vida en forma inmediata.

Se recomienda que el traslado debe ser en mviles avanzados Indicaciones de monitoreo durante el traslado: ECG;SaO2;PANI

REANIMACION INICIAL: ABCDE PREHOSPITALARIO

A: VIA AEREA CON PROTECCION CERVICAL

Mantener columna cervical inmovilizada manualmente Permeabiliza va area con maniobras bsicas, o especificas Cnula Mayo Oxigenar con mascarilla de alto flujo En caso necesario asegurar via aerea permeable con va area avanzada.

REANIMACION INICIAL: ABCDE PREHOSPITALARIO

B :VENTILACION
Existen dos escenarios clnicos principales a considerar: 1.- que el paciente ventile en forma espontanea: oxigenar 2.- Paciente sin ventilacin espontanea efectiva: con via aerea avanzada Descartar clnicamente neumotrax atencin (descompresin con aguja) y neumotrax abierto.

REANIMACION INICIAL: ABCDE PREHOSPITALARIO

C:Circulacion
Evaluar y reponer perdidas de volumen - Instalar vias venosas - Aportar volumen segn condicin clnica - Controlar hemorragias internas con compresin directa - Ante sospecha de taponamiento cardiaco: considerar pericardiocentesis - No usar soluciones hipotnicas

REANIMACION INICIAL: ABCDE PREHOSPITALARIO

D:Deficit neurolgico
Determinar nivel de conciencia a travs de la escala de glasgow Evaluar tamao y respuesta pupilar Prevencin de isquemia/aumento de presin intracraneana

REANIMACION INICIAL: ABCDE PREHOSPITALARIO

E:Exposicion y examen
Exponer trax, abdomen y extremidades Remover prendas que compriman u oculten sitios lesionados o sangrantes, ropa mojada Prevenir hipotermia TRASLADO A CENTRO HOSPITALARIO

REANIMACION INICIAL: ABCDE INTRAHOSPITALARIO

A: Via aerea con proteccin cervical B: Ventilacin: en caso se neumotrax realizar pleurotomia C:Circulacion: Mantener accesos vasculares Aporte de cristaloide Transfusiones D: Deficit neurologico El collar cervical debe mantenerse hasta haber descartado lesin espinal E: Exposicin y examen Prevencin de hipotermia Exponer completamente para examinar Estudio de imagenes

REANIMACION INICIAL: ABCDE INTRAHOSPITALARIO

REANIMACION INICIAL: ABCDE INTRAHOSPITALARIO

REANIMACION INICIAL: ABCDE INTRAHOSPITALARIO

Laboratorio Policlnico Servicio de Rayos Urgencia Farmacia Pabellones Unidad Paciente Critico

Servicio de Ambulancia

MANEJO MEDICO
Medidas generales: Los pacientes politraumatizads deben ser tratados en unidades de paciente critico y tratar las mltiples complicaciones potenciales del trauma. Los pacientes politraumatizados deben recibir precozmente nutricin, de preferencia por via enteral Se recomienda la medicin de presin intraabdominal en pacientes con trauma extenso Se recomienda el uso de heparina de bajo peso molecular Recibir vacuna anti tetnica Terapia transfusional

Manejo Quirrgico: Evaluar continuamente segn clnica, imgenes y exmenes de laboratorio la necesidad de una exploracin quirrgica.

CUIDADOS DE ENFERMERIA: TOMA DE DESICIONES

PREHOSPITALARIO Prioridades: 1.- Evaluacin de la escena (seguridad y situacin) 2.- Atencin de los pacientes (valoracin primaria y secundaria) 3.- Triage

INTRAHOSPITALARIO
Principios bsicos de enfermera - En un paciente poli traumatizado, las medidas diagnosticas y teraputicas deben aplicarse simultneamente. - Las indicaciones de los procedimientos teraputicos se basan en el examen clnico inicial: debe ser atendido examinado y tratado en forma global -Las situaciones que ponen en riesgo inmediato la vida del paciente deben ser identificadas y tratadas simultneamente -Estas situaciones son controladas siguiendo la secuencia de prioridades representadas por las primeras 5 letras del abecedario. ABCDE

Debe ser una atencin segura, oportuna que se anteponga a las posibles complicaciones ya que muchas veces la lesin secundaria es mas grande que la lesion primaria

MONITORIZACION CLINICA MONITORIZACION CONTINUA

SEDACION Y ANALGESIA M. PIC alimentacion POSICION 30 CABEZA NEUTRA

VENTILACION MECANICA M.METABOLICA

PREVENCION DE ESCARAS E INFECCIONES

Medicion de PIA
PREVENCION TVP

NEUROMONITORIZACION
Monitorizacin bioelectrica Monitorizacin fsica e hidrulica
Monitorizacin de FSC y circulacin

Monitorizacin clnica Monitorizacin Metablica

CUIDADOS DE ENFERMERIA
Medidas generales
Posicin 30 y cabeza neutra Sedacin y analgesia Monitoreo hemodinamico Oxigenacin Normocarbia Anticonvulsivantes Euvolemia Normotension Euglicemia Normotermia Natremia (145 mEq/L)

POSICION 30
La posicin del paciente con cabeza y trax en 30 favorece el drenaje venoso yugular. esto se optimiza si adems se mantiene el cuello en posicin neutra.

CUIDADOS DE ENFERMERIA Mantenerla Supervisar

SEDACION Y ANALGESIA
MANTENER AL PACIENTE TRANQUILO

Cuidados de enfermeria Administration de sedacion y analgesia indicada Disminuir estimulos ambientales Hablarle, ubicarlo en tiempo y espacio. Estimulos auditivos y visuales Facilitar contacto con la familia

MONITOREO HEMODINAMICO
Es esencial para el manejo de TCE la monitorizacin continua de todas las variables sistmicas y cerebrales implicadas Cuidados de enfermera Manejo de CVC, LA, SG,DVE Cateter urinario Manejo de drogas vasoactivas Mantener PAM > 90 mm Hg PPC >70 mm Hg PpCO2 entre 35 40 mmHg PIC < 15 mmHg Saturacion > 90%

OXIGENACION
Se logra con intubacin y conexin a ventilacin mecnica, mascarilla de oxigeno segn la gravedad del TCE
Cuidados de enfermera

Mantener al paciente adaptado al ventilador mecnico Aspiracin de secreciones Evitar tos

CONVULSIONES
Una convulsin provoca aumento del FSC de hasta un 600% lo que traduce una elevacin de la PIC

CUIDADOS DE ENFERMERIA Administracin de profilaxis segn indicacin medica. Toma de exmenes Reacciones adversas Observacin continua del paciente

VOLEMIA
En la actualidad se recomienda la euvolemia, esta proscrito el uso de soluciones hipotnicas

CUIDADOS DE ENFERMERIA Administracin de fluidos Monitoreo hemodinmico

FIEBRE
El manejo de la hipertermia debe ser agresivo

Cuidados de enfermera Control de temperatura central/perifrica? No esperar que haga fiebre Medidas fisicas

PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION MOVER O NO MOVER?

Estndar de calidad actualmente en las UPC

Cuidados de enfermera Cambios de posicin Utilizar elementos preventivos Constante evaluacin

PREVENCION DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION DE SALUD

bacteremia

Neumonia Infeccin del tracto urinario

NO OLVIDAR ..
La monitorizacin clnica del paciente
Estado de conciencia Evaluacin del lenguaje Precauciones estandar y adicionales

GRACIAS