Sunteți pe pagina 1din 180

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu coala Management n Sntate Public

Nicolae Opopol Galina Obreja Angela Ciobanu

Nutriia n sntatea public

Casa editorial-poligrac Bons Oces Chiinu 2006

CZU 613.2

O-62
Recomandat spre editare de Consiliul Metodic Central al USMF Nicolae Testemianu, procesul verbal nr. 6 din 29.06.2006. Autori: Nicolae Opopol d.h..m., profesor universitar, MC al AM, ef catedr Igien i Epidemiologie FPM Galina Obreja ef secie Igiena Alimentaiei a CNPMP Angela Ciobanu igienist, secia Igiena Alimentaiei a CNPMP Recenzeni: Gheorghe Ostrofe d.h..m., profesor universitar Alexei Chirlici d..m., confereniar universitar Lucrarea a fost elaborat n conformitate cu cerinele didactice actuale ale pedagogiei i n corespundere cu planul de studii i programa analitic la Nutriia n sntatea public pentru magitrii colii Management n Sntate Public Editarea cursului Nutriia n sntatea public a fost posibil datorit suportului nanciar acordat de Fundaia SOROS-Moldova. Redactori tiinici: Oleg Lozan, Mihail Palanciuc Redactor: Adriana Nazarciuc Corector: Irina Chistol Coperta: Eugen Catruc Tehnoredactor: Mihai Sava

Descrierea CIP a Camerei Naionale a Crii Opopol, Nicolae Nutriia n sntatea public / Nicolae Opopol, Galina Obreja, Angela Ciobanu ; Univ. de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, c. Management n Sntate Public. - Ch. : Bons Oces, 2006. - 180 p. ISBN 978-9975-80-013-6 150 ex. 613.2

ISBN 978-9975-80-013-6

coala Management n Sntate Public, 2006

Cuprins
Introducere ............................................................................................................................... 6 Capitolul I. Alimentaia determinant fundamental a sntii ..................11 1.1. Introducere .....................................................................................................................11 1.2. Necesarul energetic al organismului uman ........................................................11 1.3. Tronele alimentare .....................................................................................................13 1.4. Alimentele .......................................................................................................................14 1.4.1. Carnea i produsele din carne .........................................................................15 1.4.2. Laptele i produsele lactate .............................................................................18 1.4.3. Grsimile alimentare ...........................................................................................22 1.4.4. Oule ........................................................................................................................24 1.4.5. Cerealele..................................................................................................................25 1.4.6. Legumele ................................................................................................................27 1.4.7. Fructele ....................................................................................................................31 1.4.8. Produse zaharoase ..............................................................................................33 1.4.9. Condimentele .......................................................................................................34 1.5. Consumul alimentar ....................................................................................................35 1.6. Impactul decienelor nutriionale asupra sntii .......................................37 1.7. Inocuitatea produselor alimentare ca una dintre cele mai semnicative prioriti ale sntii publice ..................................................................................43 Capitolul II. Nutrimentele i aspectele de nutriie .....................................................45 2.1. Introducere .....................................................................................................................45 2.2. Noiune de nutriment .................................................................................................46 2.3. Proteinele, rolul lor n nutriie .................................................................................48 2.4. Glucidele, rolul lor n nutriie ....................................................................................50 2.5. Lipidele, rolul lor n nutriie .......................................................................................52 2.6. Apa i mineralele din alimente, rolul lor n nutriie ..........................................55 2.7. Vitaminele, rolul lor n nutriie..................................................................................64 2.8. Allimentarea raional.................................................................................................71 Capitolul III. Decienele nutriionale i programele de mbuntire a nutriiei ........................................................................73 3.1. Introducere .....................................................................................................................73 3.2. Decitul de er i iod ...................................................................................................74 3.3. Decitul de iod ..............................................................................................................79 3.4. Decitul de vitamina A, Acid Folic i vitamina D ...............................................83

Nutriia n sntatea public

3.5. Decitul de acid folic (vitamina B9) .........................................................................84 3.6. Decitul de vitamina D ...............................................................................................86 3.7. Strategiile de prevenire a decienelor de micronutrimente .......................89 Capitolul IV. Nutriia diferitor grupuri de populaie.................................................94 4.1. Introducere .....................................................................................................................94 4.2. Sntatea preconcepional i starea de nutriie..............................................94 4.3. Nutriia femeilor care alpteaz ........................................................................... 102 4.4. Alimentaia sugarului i a copilului mic ............................................................. 104 4.5. Alimentaia i nutriia copiilor ............................................................................... 106 4.6. Nutriia adolescenilor ............................................................................................. 108 4.7. Nutriia persoanelor vrstnice............................................................................... 109 4.8. Dietele ............................................................................................................................ 112 4.8.1. Alimentele funcionale ................................................................................... 112 4.8.2. Alimentaia dietetic ....................................................................................... 116 4.8.2.1. Aspecte generale ale alimentaiei dietetice ................................... 116 4.8.2.2. Dietetica special ..................................................................................... 121 4.8.2.3. Sistemul de diete ..................................................................................... 129 4.8.3. Alimente forticate .......................................................................................... 138 4.8.4. Suplimente alimentare biologic active ..................................................... 138 Capitolul V. Maladiile netransmisibile determinate de decienele n nutriie ......................................................................... 145 5.1. Introducere .................................................................................................................. 145 5.2. Maladiile cardiovasculare. Factorii de risc i metodele de prevenire ...... 149 5.3. Cancerul. Factorii de risc i metodele de prevenire ....................................... 155 5.4. Vitaminele i suplimentele minerale................................................................... 159 5.5. Obezitatea .................................................................................................................... 161 Capitolul VI. O nutriie adecvat i salubr pentru o sntate mai durabil ............................................................ 167 6.1. Introducere .................................................................................................................. 167 6.2. Planul de Aciuni OMS n Politica Alimentaieie i Alimentelor ................ 169 6.3. Strategia securitii alimentare, nutriiei i inocuitii.................................. 170 6.4. Programul SINDI ......................................................................................................... 173 Bibliograe........................................................................................................................... 178

Mulumire
Exprimm mulumirile noastre colii Management n Sntate Public a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu din Republica Moldova, pentru invitaia de a elabora aceast lucrare, i pentru sprijinul acordat. Suntem recunosctori recenzenilor Gheorghe Ostrofe, d.h..m., profesor universitar i Alexei Chirlici, d..m., confereniar universitar pentru c au avut rbdarea de a studia, de a ne corecta i de a ne ndruma spre perfecionarea lucrrii de fa. Nu n ultimul rnd, exprimm sincerele noastre mulumiri Fundaiei Soros Moldova pentru nanarea editrii acestei lucrri.

Nutriia n sntatea public

Introducere
Din vremuri antice oamenii deja cunoteau importana enorm a alimentaiei pentru sntate. Cea mai veche concepie empiric despre alimentaie ca factor important pentru sntate i ca mijloc terapeutic n vindecarea bolilor este cea a lui Hipocrate din Cos (460-377 .e.n.), care a scris n primele sale cri despre regimul alimentar al omului sntos i al celui bolnav. n concepia lui Hipocrate, alimentaia inueneaz att viaa omului bolnav, ct i pe a celui sntos: Sunt convins c orice medic care studiaz natura uman trebuie s caute cu grij raporturile existente ntre om aliment i buturile folosite... i ce inuen exercit acestea asupra lui (Hipocrate De lancienne mdecine). n lucrarea sa Despre regim, Hipocrate denete de fapt raia de ntreinere (care n epoca noastr este redat cu ajutorul caloriilor), atunci cnd spune Dac reuim s gsim pentru ecare om echilibrul dintre alimentaie i exerciiile zice, astfel nct s nu e nici mai mult nici mai puin, am reuit s descoperim mijlocul de ntreinere a sntii. Astfel, deja n acele vremuri consumul neadecvat de principii nutritive era considerat ca factor de risc pentru sntatea uman. Acelai principiu de cumptare n alimentaie a fost promovat i de Socrate (469-399 .e.n.), losof din Grecia antic. Lui i apaine expresia proverbial: Omul mnnc ca s triasc, dar nu triete ca s mnnce. Cu numele lui Galien (Roma, sec. al II-lea, e.n.) este asociat prima teorie, care a luat natere n antichitate. Conform acestei teorii, alimentaia organismului se efectueaz prin snge care, la rndul su, se formeaz din substane nutritive n urma unui proces de origine necunoscut, asemntor cu fermentarea. n cat sngele se cur i apoi se folosete pentru alimentarea organelor i esuturilor. Utiliznd terminologia modern, se poate spune c iniial digestia era considerat ca proces de transformare a substanelor nutritive n alte substane, care constituie surs de energie i componente de construcie a organismului. n baza acestei teorii au fost elaborate multiple diete cu scopul de a asigura o transformare a alimentelor n snge i asigurarea unei caliti mai superioare a acestuia. Galien este autorul unor regimuri alimentare prescrise n caz de boli (terciul de cereale cu lapte pentru refacerea sngelui; laptele de capr sau de mgri n ftizie; regimul fr sare n strile pletorice etc.).

Introducere

La nceputul sec. XVI-lea Hipocrate i Galien au fost redescoperii, crile lor ind publicate i doctrina lor promovat. Tratatele de dietetic publicate le reproduc pe cele vechi. Un exemplu n acest sens este Regimen sanitatis, publicat de coala Salerno. Dar dietele care au nceput a promovate, au fost diete restrictive, element dictat de religia din acele vremuri. Cu toate acestea, pn la sfritul sec. al XVIII-lea orice idee despre alimentaie nu avea fundament ziologic. Faptul c hrana constituie sursa de energie prin care organismul face fa nevoilor vitale este un adevr care se pune n discuie paralel cu descoperirea oxigenului i cu nelegerea procesului de combustie. Lavoisier arat c n organism are loc un proces de combustie lent a carbonului i a hidrogenului, n prezena oxigenului adus prin respiraie. Rezultatul acestei combustii este energia eliberat de aliment concomitent cu bioxidul de carbon i apa. Progresul deosebit al chimiei ncepe o dat cu secolul al XIX-lea. Pettenkofer (1818-1901) i Voit (1831-1908) studiaz coecientul respirator i cantitatea de cldur n raport cu principiul alimentar metabolizat. Voit este primul care determin bilanul azotat al organismului; azotul din urin reprezint dup el msura del a intensitii metabolismului proteic. Rubner (1854-1932) determin compoziia i valoarea caloric a produselor ingerate, modicrile suferite n organism, tipul de excreie etc. Se ajunge la concluzia c oxigenul consumat este n raport direct cu principiul alimentar metabolizat. Urmtoarea teorie, teoria alimentaiei echilibrate a aprut odat cu experimentele clasice n domeniul digestiei. i-au adus aportul la perfectarea acestei teorii H.erman (1937), A. A. Pocrovskii (1974, 1979), M. A. Samsonov (1979), C. S. Petrovskii (1982) etc. Aceast teorie clasic, care nu i-a pierdut semnicaia nici astzi, a jucat un rol important n reducerea incidenei multor maladii generate de alimentaia incorect, contribuind la progresul unui ir de tiine i tehnologii. La baza acestei teorii a fost pus viziunea despre hrana ideal, alimentaia optimal echilibrat i regimul alimentar. Teoria clasic a alimentaiei echilibrate poate redus la cteva postulate fundamentale: hrana este alctuit din cteva componente, diferite din punct de vedere a importanei ziologice (nutrimente) i bre alimentare (care pot eliminate);

Nutriia n sntatea public

valoarea produsului alimentar este determinat de coninutul i coraportul n el al aminoacizilor, acizilor grai, vitaminelor, al unor sruri minerale; utilizarea hrnii se efectueaz de sine stttor de ctre organism; alimentaia menine componena molecular a organismului n anumii parametri ziologic determinai, restituind cheltuielile lui energetice i plastice; hrana devine ideal cnd este administrat corect n timp i componen i n corespundere cu cheltuielile suportate de organism. Aceast teorie a constituit un pas nainte n alimentaia tiinic argumentat. Ea a servit ca baz pentru organizarea alimentaiei unor grupuri de populaie, nti de toate a copiilor i adolescenilor instituionalizai, i ca argument tiinic la elaborarea tehnologiilor noi de procesare a materiei prime, fabricare a poduselor noi i a permis elaborarea msurilor practice privind managementul resurselor alimentare. Cu toate aspectele sale pozitive i importante, teoria alimentaiei echilibrate sufer i de unele deciene care pot specicate dup cum urmeaz. Din punct de vedere al teoriei clasice, n alimentaia omului se pune accent mai nti de toate pe importana nutrimentelor. De aici a i aprut ideea asigurrii organismului cu un amestec de nutrimente, n care nu se ia n consideraie importana brelor alimentare. Studierea multilateral a problemei a dovedit c brele alimentare joac un rol ziologic important, altdat chiar de importan vital. n teoria clasic, tractul digestiv este prezentat aproape ca o uzin chimic ideal, care lucreaz n condiii neideale din cauza unor deciene din partea materiei prime, ct i din cauza prezenei bacteriilor n tractul gastro-intestinal. Conform acestei teorii, n organism exist sisteme speciale care protejeaz organismul de concurena bacteriilor n utilizarea nutrimentelor. Ulterior a fost dovedit c ora bacterian joac un rol dublu, pe de o parte de concurent al organismului pentru nutrimente i pe de alta, al unui simbiont i furnizor de nutrimente secundare. Ca urmare, din punct de vedere al metabolismului, organismul uman se transform ntr-un sistem integrat. n conformitate cu teoria clasic alimentaia este nu altceva dect asigurarea organismului cu nutrimente. n ultimii ani s-a evideniat tot mai pronunat rolul uxului factorilor de reglare din tractul gastrointestinal

Introducere

spre mediul intern al organismului, necesari att n asigurarea asimilrii hrnii, ct i n meninerea diferitor procese ziologice. Teoria clasic poart un caracter strict antropocentric, avnd scop rezolvarea problemelor alimentaiei aplicate a omului (alimentaiei raionale) n condiiile cnd el nu este n stare s-i determine destul de concret necesitile sale nutriionale. Ea nu este destul de biologic i evolutiv. De exemplu, prin teoria clasic nu pot lmurite deosebirile componenei raiilor utilizate tradiional de populaia diferitor zone climaterice. Decieniele enumerate, ct i ajunsurile tiinei moderne au contribuit la elaborarea unei noi teorii. Noua viziune a fost naintat de A.M.Ugolev (1991), ind numit de autor teorie a alimentaiei adecvate. Conform acestui concept, teoria clasic devine element important al teoriei alimentaiei adecvate, ultima, dup cum recunoate autorul, ind nc nedenitivat. Teoria alimentaiei adecvate se bazeaz pe urmtoarele postulate: 1. nutriia menine componena molecular i compenseaz cheltuielile energetice i plastice pentru metabolismul bazal, dezvoltarea organismului i activitatea de ecare zi a omului (postulat comun ambelor teorii); 2. nutriia normal este determinat nu numai de un singur ux de nutrimente din tractul gastrointestinal n mediul intern al organismului, dar de cteva uxuri de nutrimente i factori de reglare, care au impotan vital; 3. componente necesare ale nutriiei servesc nu numai nutrimentele, dar i brele alimentare; 4. din punct de vedere al metabolismului i n special al alimentaiei, organismul care asimileaz se prezint ca sistem integrat; 5. exist endoecologia organismului-gazd, creat de microora intestinal (cu care oganismul-gazd este n relaii simbionte complicate) i mediul intestinal; 6. echilibrul nutrimentelor n organism este meninut n urma eliberrii nutrimentelor din alimentele dezintegrate prin digestia din cavitatea intestinal, digestia la suprafaa membranei, n unele cazuri digestia intercelular (nutrimente primari), ct i prin sinteza noilor substane, inclusiv eseniale, de ctre microora intestinal (nutrimente secundare).

10

Nutriia n sntatea public

Astfel, de mai multe secole, activitatea savanilor s-a soldat cu o teorie bine denitivat, tiinic argumentat, neleas i susinut de majoritatea nutriionitilor. Teoria alimentaiei adecvate servete ca punct de reper att pentru urmtoarele investigaii tiinice, ct i pentru elaborarea msurilor practice n organizarea alimentaiei individuale a omului. n condiiile Republicii Moldova, alimentaia populaiei se caracterizeaz prin mai multe deciene, care s-au amplicat, transformndu-se n riscuri. Eliminarea sau mcar reducerea acestor riscuri va contribui la o ameliorare esenial a sntii populaiei la nivel naional.

Capitolul I. Alimentaia determinant fundamental a sntii omului

11

Capitolul

Alimentaia determinant fundamental a sntii omului

1.1. Introducere 1.2. Necesarul energetic al organismului uman 1.3. Tronele alimentare 1.4. Alimentele 1.4.1. Carnea i produsele din carne 1.4.2. Laptele i produsele lactate 1.4.3. Grsimile alimentare 1.4.4. Oule 1.4.5. Cerealele 1.4.6. Legumele 1.4.7. Fructele 1.4.8. Produse zaharoase 1.4.9. Condimentele 1.5. Consumul alimentar 1.6. Impactul decienelor nutriionale asupra sntii

1.1 Introducere
Alimentaia constituie un factor cu aciune permanent care determin desfurarea proceselor metabolice, deoarece hrana reprezint izvorul i regulatorul proceselor de schimb. Meninerea homeostazei mediului intern al organismului depinde de caracterul alimentaiei, care inueneaz funciile sistemului, n special factorii enzimatici i hormonali. Decitul unuia sau a mai multor nutrimente, dezechilibrarea corelaiei dintre ei conduce la afectarea fondului metabolic al celulei. Dezechilibrul substanelor nutritive n diet pe o perioad scurt de timp poate compensat prin mecanisme ziologice i biochimice de adaptare. Dereglarea echilibrului pe o perioad mai lung determin ns procese patologice i clinice. n prezent este cunoscut faptul c alimentaia i pune profund amprenta pe patologia omului contemporan, ca urmare a dezechilibrului dintre aportul de nutrimente.

1.2 Necesarul energetic al organismului uman


n vederea satisfacerii mai multor necesiti, viaa presupune un consum permanent de energie. Din cele mai importante necesiti menionm:

12

Nutriia n sntatea public

sinteza de substane n vederea creterii organismului n dezvoltare; activitatea permanent a muchilor respiratorii i ai inimii; contraciile (voluntare i involuntare) a musculaturii striate i netede; activitatea de secreie i excreie; meninerea temperaturii constante a corpului uman; repararea usurilor etc. n condiiile repaosului absolut organismul consum energie pentru desfurarea reaciilor metabolice vitale. Aceast cheltuial minim de energie reprezint metabolismul bazal. Adultul sntos are metabolismul bazal de 1 kcal/kg/or (de exemplu, o persoan de 70 kg, n condiii bazale, consum 1 x 70 x 24 = 1680 kilocalorii n 24 ore). Copiii i adolescenii au un metabolism bazal mai crescut dect adulii, valorile maxime nregistrndu-se la 2-3 ani, cnd acesta atinge 2-2,5 kcal/kg/or. Metabolismul scade treptat la 1,5-1,7 kcal/kg/or la adolesceni i rmne constant (1 kcal/kg/or) ntre 25-45 ani. Dup 45 ani metabolismul scade din nou, la 55-60 ani ind cu 10-15% ma redus dect la adultul tnr. Metabolismul bazal sporete n a doua jumtate a sarcinii i n perioada lactaiei. Sporul este esenial, la gravide constituind 20-25% fa de perioada de negraviditate. La femeile care alapteaz copilul, metabolismul bazal sporete cu 10-20%. Aceast cretere s-ar explica prin efortul secretor i prin folosirea principiilor nutritive din organismul matern pentru prepararea laptelui. De asemenea, sexul inueneaz valorile metabolismului bazal care sunt cu 8-10% mai sczute la femei fa de brbaii cu aceeai greutate corporal. Frigul intensic procesul de termogenez, determinnd creterea metabolismului bazal cu valori mai mari la copii, la care raportul suprafa corporal/greutate este mai ridicat dect la aduli i ca atare i pierderile de cldur sunt mai intense. Ingestia alimentelor se soldeaz cu aciune dinamic specic. Ea este maxim dup consumul de proteine (20-40%), medie dup glucide (6-8%) i minim dup lipide (2-5%). Alimentaia adecvat, ind mixt, determin o aciune dinamic specic de cca. 10%. Activitatea muscular, care depinde de voin i poate dirijat, reprezint cea mai important cauz a creterii consumului de energie. Simpla trecere din poziia culcat, n poziia eznd ridic metabolismul cu 20-30%, se dubleaz n deplasrile lente i se cvadrupleaz n mersul cu pas vioi.

Capitolul I. Alimentaia determinant fundamental a sntii omului

13

Intensitatea consumului de energie depinde de intensitatea activitii zice. Dup cantitatea de energie consumat, profesiile se mpart n profesiuni cu cheltuial de energie: mic (funcionari de birou, profesori, medici, ingineri, avocai, vnztori din unitile comerciale etc.); medie (lucrtori din industria uoar, gospodine, studeni etc.); mare (strungari, frezori, mecanici, muncitori din construcii, agricultori etc.); foarte mare (sptori de pmnt, hamali, tietori de pdure, mineri etc.).

1.3 Tronele alimentare.


Proteinele, glucidele, lipidele, vitaminele, micro- i macroelementele, ct i apa sunt nutrimente (tab.1), prezena crora n raia alimentar a omului este absolut necesar. Tot att de necesar este i meninerea unui raport optim ntre aceste nutrimente. Tabela 1. Nutrimentele de baz i importana lor
Nutrimente (valoarea, kcal/g) Reprezentanii de baz Proteine simple Proteine conjugate: fosfoproteine glicoproteine (mucopolizaharide) lipoproteine cromoproteine metaloproteine nucleoproteine Monozaharide (glucoz, fructoz, galactoz) Dizaharide (zaharoz, lactoz, maltoz) Polizaharide (amidon, glicogen, mucopolizaharide etc.) Importana pentru organism Structuri funcionale de importan major i enzime, stau la baza tuturor proceselor metabolice ale organismului, meninnd funciile vitale; Surse de energie, trebuie s asigure 11-13% din aportul energetic. Componente a multor structuri; Exercit multe funcii ziologice de importan major; Surse principale de energie, trebuie s asigure 55-60% din aportul energetic.

Proteine

Glucide

14

Nutriia n sntatea public

Lipide

Lipide simple Lipide complexe: fosfolipide (lecitin, cefalin etc.) sngolipide (cngomielin etc.)

Componente a multor structuri; Exercit multe funcii ziologice de importan major; Surse de energie, trebuie s asigure aproximativ o treime din aportul energetic.

Hidrosolubile (C, P, grupul vitaminelor B) Componente a unor fermeni; Liposolubile (A, D, E, K) Vitamine Contribuie la derularea proceSubstane asemntoare viselor metabolice importante. taminelor (acidul pangamic, acidul orotic etc.) Componente a multor strucCalciu, fosfor, potasiu, sodiu, turi; Macroelemente clor Asigur echilibrul hidroelectrolitic. Structuri componente a unor Fier, zinc, cobalt, cupru, iod, fermeni, esuturi; Microelemente uor, seleniu etc. Asigur funciile sngelui, hormonilor etc. Parte component a esuturilor; Apa Asigur echilibrul hidroelectrolitic.

Valoarea caloric a nutrimentelor difer n dependen de structura lor chimic. Cea mai redus valoare, de 2 kcal/g, o au alcoolurile polihidroxilice (sorbita, xilita etc.). Acizii organici, care se gsesc n produsele de origine vegetal, furnizeaz organismului 3 kcal/g, proteinele i glucidele cte 4 kcal/g, etanolul - 7 kcal/g i lipidele - 9 kcal/g.

1.4 Alimentele
Pentru a-i satisface necesitile vitale omul are la dispoziie un sortiment destul de vast de produse alimentare, dar nici unul din ele nu este ideal. Fiecare are att caracteristici pozitive, ct i deciene. i n ce privete organismul uman, ecare individ beneciaz de particulariti. Nimeni nu identic cu altcineva. Aceste particulariti sunt de-

Capitolul I. Alimentaia determinant fundamental a sntii omului

15

terminate de motenirea genetic, constelaiile enzimatice, statutul imun al organismului etc., care ind raportate la nutriie, determin procesele metabolice intime ale organismului. Nutriia este unul din cei mai inueni factori care poate asigura un metabolism ziologic sau poate afecta acest proces. Astfel, alimentaia poate contribui la promovarea sntii sau poate juca un rol destabilizator, contribuind la destrmarea strii de sntate. Sortimentul vast de produse alimentare pe care le are omul la dispoziie i poate asigura o alimentaie perfect, sanogen. Se poate vorbi astfel de grupe principale de produse alimentare.

1.4.1 Carnea i produsele din carne


n aceast grup de alimente se ncadreaz aa-numita carne de mcelrie, de pasre, de pete i molute, vnatul, diferite viscere i preparatele din carne (mezelurile, conservele de carne etc.). Carnea de mcelrie nu este altceva dect esutul muscular scheletic al animalelor sacricate de obicei n abator: bovine, ovine, porcine, cabaline etc., ind consumat ca atare sau dup ce a fost transformat n diverse produse din carne. Prin viscere se neleg toate prile comestibile ale animalelor, psrilor, n afar de carcas, iar ca produse de carne sunt considerate toate alimentele din carne pentru prepararea crora sunt necesare manipulri i tratamente diverse. Carnea este format n cea mai mare parte din esut muscular, dar pe lng acesta n componena ei ntr n diverse proporii i alte esuturi: esut conjunctiv, snge, esut nervos etc. Este frecvent consumat carnea prelucrat sub form de muchi. Proteinele reprezint componentele principale ale crnii. Pot deosebite proteine miobrilare i proteine ale stromei. Din proteinele miobrilare fac parte miozina, actina, tropomiozina, paramiozina, contractina, metamiozina. Miozina, principalul component al muchilor, conine toi aminoacizii eseniali, ntr-o proporie echilibrat. Actina reprezint 13-14% i tropomiozina 5-10% din proteinele musculare. Sunt i ele proteine complete, cu echilibru normal al aminoacizilor. Coninutul celorlalte proteine miobrilare este nesemnicativ, dei ele, conin de asemenea toi aminoacizii eseniali. Proteinele stromei sunt reprezentate de colagen, elastin, reticulin. Colagenul se caracterizeaz printr-un coninut dezechilibrat n aminoacizi,

16

Nutriia n sntatea public

ind astfel, din punct de vedere nutritiv, o protein cu valoare sczut, incomplet. Elastina proteina structural a brelor elastice se caraterizeaz prin dezechilibrul n aminoacizii eseniali (este srac n triptofan, histidin, tirozin i cistin, ind bogat n prolin) i are o rezisten crescut la hidroliza enzimatic (nu este degradat de pepsin). Reticulina formeaz brele ne ale endomisiumului, se asemn cu colagenul, dar are i acizi grai n compoziia sa. n general, carnea este bogat n proteine (de la 10,3% n spata gras, pn la 19,7% n pulpa slab). De exemplu, coninutul de proteine n antricotul din bovine este de la 12,8% la animalul foarte gras pn la 18,6% la animalul slab; n cotletul din porcine este de la 14,8% la animalul foarte gras pn la 17,9% la animalul slab; n antricotul din ovine este de 12,2% la animalul foarte gras pn la 17,7% la animalul slab. Lipidele esutului muscular variaz din punct de vedere calitativ i cantitativ, n funcie de o serie de factori: specia, vrsta, tipul muchiului, gradul de activitate al acestuia. Lipidele din brele musculare au rol energetic i plastic sau sunt legate de unele proteine ale sarcoplasmei i de miobrile. n privina coninutului de lipide se consider c muchiul cardiac are cel mai ridicat procent de fosfolipide, muchiul neted are cel mai mare, iar muchiul striat cel mai sczut coninut de colesterol. Grsimile provenite de la pete se caracterizeaz prin predominana acizilor grai nesaturai fa de cei saturai. Glucidele sunt reprezentate mai ales de glicogen. Proporia acestuia (de la 0,05 pn la 0,9%) variaz n funcie de specia de provenien i de tipul de carne (muchi sau viscer). Dintre viscere catul conine o proporie mai mare. Dup sacricarea animalului are loc o degradare a glicogenului pe cale glicolitic i amiolitic, cu acumularea concomitent a acidului lactic, scderea pH-ului i formarea de zahruri mai simple. Intensitatea acestor procese depinde de o serie de factori i determin calitile organoleptice ale crnii. Apa se gsete n proporie variabil (75-80%), mai mare la animalele tinere i mai sczut la cele vrstnice, ca i la cele la care proporia de grsimi este mai mare. Srurile minerale sunt prezente n proporie variabil, ntre 0,8 i 1,8% ind reprezentate mai ales de fosfor (131-213 mg/100 g); proporia de calciu este mai sczut (6-12 mg/100 g). De asemenea reinem bogia crnii n er (mai ales n unele viscere). Carnea de pete reprezint o surs important de uor i iod.

Capitolul I. Alimentaia determinant fundamental a sntii omului

17

Vitaminele sunt prezente n carne n proporii importante, mai ales din grupa B (B1, B2, PP, B6, acid folic, acid pantotenic, ciancobalamin etc.). Vitaminele liposolubile se gsesc mai ales n fracia lipidic a crnii. Substanele extractive neproteice ale esutului muscular sunt reprezentate de nucleotide (acidul adenilic, acidul iozinic, acidul guanilic, acidul uridilic), baze purinice (adenina, guanina i derivaii lor: xantina, acidul uric), creatina cu creatinina, dipeptidele (carnozina i anserina), tripeptidele (glutationul), aminoacizii liberi, azotul amoniacal i azotul ureic. Tot n aceast categorie se pot ncadra i glicogenul, hexozofosfaii, triozofosfaii, zahrurile simple, inozitolul, acidul lactic i ali acizi organici. Acestea au importan ndeosebi n formarea gustului specic al crnii, evideniindu-se n urma aplicrii diverselor tratamente termice. Valoarea nutritiv a crnii i compoziia chimic depind de o serie de factori ca: specia, vrsta animalului, sexul, starea de nutriie a acestuia n momentul sacricrii, zona anatomic etc. Gradul de ngrare afecteaz compoziia chimic a crnii. Cu ct proporia de grsimi crete, cu att cea de proteine este mai redus. n ceea ce privete calitatea proteinelor, acestea se caracterizeaz printr-o valoare biologic ridicat, determinat de prezena tuturor aminoacizilor eseniali n proporii optime pentru asigurarea unui bilan azotat echilibrat, ca i pentru creterea organismului tnr. Superioritatea nutritiv a proteinelor crnii este determinat de utilizarea ei digestiv foarte bun. Dup sacricarea animalului, n esutul muscular au loc o serie de transformri care se pot sistematiza dup cum urmeaz: starea de prerigiditate, de rigiditate, de maturare, autoliza. Aceste fenomene au la baz o serie de transformri ale componentelor constitutive ale crnii. Glicogenul este descompus, cu formarea acidului lactic. Are loc scderea pH-ului; concomitent, proteinele rein apa i determin creterea grosimii muchilor cu scurtarea lor, fapt care determin imobilizarea articulaiilor, cu apariia strii de rigiditate. Ulterior o serie de enzime proteolitice din lizozomi determin modicarea proteinelor. Pe msur ce procesele degradative continu, are loc creterea pH-ului. Proteinele cedeaz apa, fapt care duce la dispariia rigiditii cu nmuierea muchilor. Diversele modicri proteolitice duc la schimbarea proprietilor organoleptice ale crnii, cu mbuntirea calitilor acesteia. Fenomenul este cunoscut sub numele de maturare. Carnea are o valoare caloric semnicativ, ultima ind n raport cu coninutul de lipide n carne (de la 150 kcal n pulpa slab de bovin, pn la 510 kcal la 100 g n spata gras de porcin).

18

Nutriia n sntatea public

Preparatele din carne, spre deosebire de carnea proaspt, sunt supuse diverselor tratamente, n vederea obinerii anumitor caliti organoleptice i nutritive i, totodat, pentru asigurarea unei bune conservabiliti. Materiile prime sunt supuse diverselor operaii: tiere, tocare, malaxare, maturaie, erbere, afumare, srare etc. Deosebim produse obinute din anumite pri de carne netocat, produse obinute din carne tocat cu durat de pstrare scurt, medie i lung, paste de carne .a. Valoarea nutritiv i energetic a diverselor categorii de produse de carne variaz n raport cu sortimentul i materiile prime utilizate. Comparativ cu carnea ns, au o valoare nutritiv mai ridicat. Carnea de pete difer puin, n ceea ce privete proporia constituienilor ei, de carnea mamiferelor psri. Aportul de ap este foarte variabil (68-85%), ind mai redus n cazul petilor grai (sub 50%). Proporia proteinelor variaz ntre 15 i 22%. Spre deosebire de proteinele mamiferelor i psrilor, cele ale petelui au o mare instabilitate, n schimb sunt mai uor atacate de enzimele digestive. n general, la peti proteinele stromei se gsesc n proporie mai redus, fapt care explic instabilitatea lor; proteinele miobriliare se aseamn cu cele de la mamifere, cu deosebirea sensibilitii lor mai mari la degradarea enzimatic. n ceea ce privete proteinele sarcoplasmatice, se observ o cantitate redus de mioglobin. Proporia de lipide variaz destul de mult cu specia de pete (de la 0,3 pn la 31%), caracteristic ind proporia mare de acizi grai nesaturai din componena lor. Carnea de pete este srac n vitamine hidrosolubile, n schimb ea conine importante cantiti de vitamine A i D. Petele reprezint o surs important de iod i uor pentru organism. Carnea de pete se deosebete prin proporia important de fosfor i potasiu, precum i proporie redus de sodiu. Diferenele structurale fa de carnea de mamifere fac ca la carnea de pete rigiditatea s se instaleze mai repede. Alterarea petelui este mai rapid dect a crnii de mamifere i psri.

1.4.2 Laptele i produsele lactate


Produse de origine animal, cu valoare biologic ridicat, laptele i derivatele sale reprezint o grup de alimente deosebit de important pentru hrana omului sntos i bolnav, indiferent de vrst. Dac amintim faptul c laptele reprezint singurul aliment consumat n prima perioad a

Capitolul I. Alimentaia determinant fundamental a sntii omului

19

vieii, att de om, ct i de celelalte mamifere, putem nelege i mai bine valoarea sa pentru organism. Cel mai frecvent se folosete laptele de vac, n unele regiuni este folosit i laptele de la alte specii de mamifere (oaie, capr, bivoli, iap etc.). Laptele este un lichid alb-glbui, cu gust dulce i miros specic, care din punct de vedere zic este constituit dintr-o soluie apoas n care sunt dizolvate srurile minerale solubile care menin n suspensie globule de grsime, substane proteice i sruri minerale insolubile. Are pH-ul cuprins ntre 6,5 i 6,8. Densitatea este de 1020-1040, ind dependent de compoziie i anume: n cazul laptelui smntnit crete la 1034-1040, scznd n cazul dilurii lui cu ap. Cazeina, lactoalbumina, lactoglobulina, fosfocazeinatul de calciu i fosfatul de calciu se gsesc ntr-o form coloidal, stabil. Orice modicare a strii zice sau chimice a laptelui produce precipitarea cazeinei, cu stricarea echilibrului dintre fosfatul de calciu i cazein. Compoziia chimic a laptelui provenit din diverse specii este asemntoare din punct de vedere cantitativ, dar difer n ceea ce privete proporia componentelor. Componena medie a laptelui de vac este reprezentat de ap (87,3%), proteine (3,2%), lipide (3,6%), glucide (4,8%), vitamine (A, -caroten, D, E, C, B1, B2, niacin, colin), substane saline (calciu, fosfor, er, cupru, cobalt etc.). Dintre proteinele laptelui, cele mai importante sunt cazeina i proteinele zerului. Cazeina reprezint cea mai mare parte din proteine (cca 80%) i se a sub forma unui complex micelar alctuit din cazeinat de calciu, fosfat, magneziu, citrat. Este o fosfoprotein care conine n molecula ei toi aminoacizii eseniali n proporii echilibrate, avnd astfel o valoare biologic mare. n lapte cazeina se gsete sub dou forme: una coloidal (miceliile de cazein) care constituie cca 90% i a doua sub form de monomeri sau mici agregate (cazeina solubil) care reprezint 10%. Acestea se a n echilibru, ind inuenate de concentraia ionilor de calciu din soluie. Cazeina precipit prin acidiere la pH 4,6 (punctul izoelectric), formnd micelii mari. Acest fenomen se produce n timpul fermentrii bacteriene a laptelui. Precipitarea se poate produce i pe cale enzimatic, sub aciunea unor enzime coagulante (cheag, pepsin etc.). n aceast situaie, molecula de cazein trece n form de paracazein, fr a pune n libertate calciul.

20

Nutriia n sntatea public

Fenomenul st la baza fabricrii brnzeturilor. O alt modalitate de a obine precipitarea cazeinei este aceea n prezena alcoolului. Proteinele zerului reprezint o fraciune complex, format din substane nedializabile care rmn n soluie dup precipitarea cazeinei. Ele reprezint cca 17% din proteinele totale ale laptelui de vac i 50% n laptele uman. Au drept caracteristic bogia lor n cistin. n funcie de solubilitate, se mpart n trei grupe: albumine, globuline i proteozepeptone. Prin nclzire la 100C, albuminele i parial globulinele sunt denaturate. Fenomenul nu este vizibil n laptele de vac, datorit unui efect stabilizant determinat de interaciunea dintre proteinele solubile i cazein. Dac ns laptele nclzit este acidiat la pH 4,6, proteinele denaturate vor precipita mpreun cu cazeina. Proteinele imune, care dup cum le arat numele au proprieti imunologice, reprezint numai 0,06% din proteinele zerului la laptele obinuit, ajungnd ns la o proporie considerabil (1,2%) n colostrul din prima zi de lactaie. Substanele azotate neproteice, reprezentate de uree, nucleotide, baze azotate, acid orotic, aminoacizi liberi, se gsesc n proporie de 5-7% n laptele de vac i de 15-25% n laptele uman. Enzimele laptelui cunoscute pn n prezent (lipaza, esterazele, fosfataza alcalin, lizozima, amilaza, protaza, peroxidaza, catalaza etc.) se cifreaz la 19. Activitatea lor este inuenat de temperatur. Activitatea optim se desfoar la 40-50C, ncetnd ctre 70C, cnd sunt distruse. Glucidele din lapte se pot grupa n: neutre (lactoza), azotate (glucozamina i galactozamina) i acide (acizii sialici). Dintre acestea, lactoza este cea mai important, reprezentnd aproximativ jumtate din substana uscat negras a laptelui. Se gsete dizolvat n soluie sub dou forme izomere (- i -lactoza) cu solubiliti diferite. Este componentul care imprim laptelui gustul dulce. Sub inuena diferitor microorganisme, care devin active la temperatur mai ridicat de 10C, lactoza sufer fenomenul de fermentaie lactic cu formarea acidului lactic i a unor substane secundare cu rol important n realizarea aromei produselor lactate: diacetului i acetilmetilcarbinolului. Lipidele laptelui sunt prezentate de: - trigliceride, care alctuiesc 98% din totalul lipidelor; - fosfolipide, care se gsesc n cantitate redus, dar care au un rol important n formarea globulelor de grsime, fcnd legtura ntre faza gras i cea apoas a laptelui; - steride, reprezentate mai ales de colesterol i lecitin.

Capitolul I. Alimentaia determinant fundamental a sntii omului

21

Trigliceridele laptelui au n componena lor o mare proporie de acizi grai, dintre care dou treimi sunt reprezentate de cei saturai i numai o treime de cei nesaturai. ntre substanele nesaponicabile sunt sterolii, carotenoidele sub toate formele (, , i vitamina A), care dau culoarea galben caracteristic laptelui i toocoferolii, cu efect protector antioxidant al grsimii. Substanele minerale se gsesc n lapte ntr-o proporie redus comparativ cu alte componente, dar au o deosebit valoare, ind prezente sub o form uor absorbabil. Cantitatea lor variaz de la o specie la alta i, de asemenea, depinde de perioada de lactaie, de hrana animalelor etc. Dintre acestea, o importan deosebit o au calciul i fosforul, care se gsesc ntr-o proporie asemntoare celei din organismul uman, fapt ce favorizeaz absorbia lor digestiv. Cea mai mare parte a srurilor minerale din lapte se gsesc sub forma fosfailor (de Ca, K, Mg), citrailor (de Na, K, Mg, CA) i clorurilor (de Na, K, Ca). De menionat este i prezena iodului ntr-o proporie de 30-60 g% superioar celor ntlnite la alte alimente. Laptele, de asemenea, reprezint unicul aliment de origine animal care conine acid citric liber i citrai (de Na, Ca, Mg, K). Dintre acetia, citratul de sodiu are un rol important de solubilizare a fosfatului de calciu, favoriznd astfel absorbia calciului. Vitaminele sunt bogat prezentate n lapte, att cele liposolubile, ct i cele hidrosolubile. Vitaminele liposolubile se gsesc mai ales legate de componenta lipidic. Acestea sunt: retinolul, colecalciferolul, tocoferolii, tochinona. Dintre vitaminele hidrosolubile, bogat prezentate sunt: piridoxina, riboavina, acidul pantotenic i ciancobalamina. Tiamina i acidul ascobic sunt gsite n proporii mai mici. Se consider c n cazul unui coninut normal de vitamine, un litru de lapte asigur unui adult necesarul n principalele vitamine n urmtoarele proporii: vitamina A 30%, vitamina B1 33%, vitamina B2 80%, vitamina PP 6%, vitamina c 29%. Ca aliment, laptele este indispensabil pentru hrana omului de toate vrstele. Cu toate acestea, de meninut sunt i dezavantajele lui nutriionale srcia n er, cupru, mangan, n vitamina C i tiamin. Produsele lactate acide dietetice. Acestea au o deosebit importan pentru alimentaia raional a omului sntos i totodat dein un loc important n alimentaia dietetic a unor bolnavi. Valoarea lor nutritiv este asemntoare cu a laptelui, dar au fa de acesta avantajul prezentrii factorilor nutritivi sub o form mai uor asimilabil.

22

Nutriia n sntatea public

n general, ele se obin n urma fermentaiei lactice pure sau prin fermentaie mixt alcoolic i lactic. Principalele produse lactate acide fabricate pe larg sunt: laptele acru, laptele acidol, iaurtul, cherul. Untul este un produs obinut din grsimea laptelui (smntna). ntruct n compoziia lui predomin substanele grase, el are o valoare caloric destul de semnicativ. Brnzeturile sunt derivate de lapte care se obin prin prelucrarea n diverse moduri a cheagului obinut prin coagularea cazeinei. Brnzeturile obinute din cheagul rezultat n urma acidierii lactice se consum de obicei n stare proaspt i au o consisten moale. n acest caz cazeinatul de calciu se transform n starea de gel cu rmnerea n soluie a srii de calciu i a acidului lactic. Sortimentele de brnzeturi obinute n acest mod sunt srace n calciu. n cazul utilizrii cheagului, cazeinatul de calciu trece n paracazeinat de calciu, care precipit, reinnd n masa sa i calciul ntr-o proporie crescut. Procesul de maturare a brnzeturilor are o durat bine stabilit, n funcie de sortiment i de condiiile de prelucrare. n general, brnzeturile reprezint o surs excelent de principii nutritive cu valoare biologic ridicat, oferind avantajul prezenei lor concentrate ntr-un volum redus, cu o digestibilitate crescut. Avnd n vedere calitile deosebit de valoroase ale laptelui i derivailor lui att n ceea ce privete coninutul lor n factori nutritivi de calitate superioar, ntr-o combinaie optim pentru dezvoltarea i ntreinerea funciilor organismului, ct i din punctul de vedere al aportului caloric acestea vor trebui s satisfac cca 35-40% din valoarea caloric a raiei zilnice, n cadrul alimentaiei raionale a omului sntos.

1.4.3 Grsimile alimentare


Grsimile, ca grup de alimente, sunt produse eterogene alctuite dintr-un amestec complex de gliceride, alturi de ceride, steroli, rini, substane proteice etc. Gliceridele, principalul constituent al grsimilor, sunt esteri ai glicerolului cu una, dou sau trei molecule de acizi grai. Din punct de vedere al originii lor, grsimile pot animale, vegetale sau mixte. La animale grsimea se depune ndeosebi n esutul subcutanat sau n jurul unor organe interne. La organismele vegetale, acumularea grsimii se face cu predilecie n embrion, fructe i semine, unde se gsesc sub forma unor emulsii cu apa i proteinele.

Capitolul I. Alimentaia determinant fundamental a sntii omului

23

Grsimile animale. Untul reprezint grsimea laptelui unor mamifere, obinut prin baterea smntnii, malaxare i splare, astfel nct n 100 g produs s rmn maximum 28 g substane nelipidice, din care apa s reprezinte 16 g. Sortimentele de unt mai frecvente sunt: untul superior, untul de mas, untul topit etc. Untul are avantajul furnizrii lipidelor ntr-o form emulsionat, cu digestibilitate crescut. Alturi de componentele lipidice cu valoare caloric mare, untul este important i pentru aportul de vitamine liposolubile: A, D, E. Untura (grsimea de porc) se obine prin topirea esutului adipos (slnina) subcutanat sau a celui din jurul diferitor organe. Din punct de vedere nutritiv, untura are o digestibilitate mai redus comparativ cu celelalte grsimi. Dei are valoare caloric ridicat, indicaiile sale pentru alimentaia raional a omului sunt restrnse. Seul (grsimea de vac i de oaie) se obine prin topirea grsimii din jurul diferitor organe. Datorit coninutului mare de acizi grai saturai, care-i dau o consisten mai crescut, seul are digestibilitate redus. Grsimea de pasre are culoarea galben caracteristic. Comparativ cu grsimea mamiferelor, aceasta are un coninut mai sczut n acizi grai saturai. Datorit prezenei acizilor grai nesaturai n compoziia ei, are o valoare nutritiv i digestibilitate mai mare dect alte grsimi animale. Grsimea de pete se obine prin topirea grsimii brute. O importan deosebit o au uleiurile medicinale din catul unor specii de pete, prin coninutul lor ridicat n vitamine liposolubile (A i D). Aceste grsimi, care de obicei sunt lichide la temperatura obinuit se caracterizeaz, de asemenea, printr-un coninut predominant n acizi grai nesaturai (oleic, linoleic, linolenic etc.) care le ofer o digestibilitate bun i o valoare nutritiv deosebit. Grsimile vegetale se obin prin extragerea lor din diferite pri ale plantei, unde acestea se depoziteaz mai frecvent i anume: embrion (uleiul de germeni de porumb), fructe (uleiul de msline, nuca de cocos) sau semine (uleiul de oarea-soarelui, de soia, de dovleac etc.) care sunt cunoscute sub numele de semine oleagenoase. Prin aportul lor energetic mare, prin furnizarea unor factori eseniali pentru organism (acizi grai polinesaturai), ca i prin digestibilitatea lor ridicat, uleiurile vegetale ocup un loc important n alimentaia omului, proporia lor ajungnd la o treime i mai mult din aportul lipidic zilnic. ntruct prelucrarea lor industrial implic procese laboroase, produsul nit este lipsit aproape total de vitamine sau le conin n cantiti foarte reduse.

24

Nutriia n sntatea public

Margarinele sunt grsimi mixte din punctul de vedere al originii, obinute pe cale sintetic din amestecuri de grsimi animale de calitate superioar (unt) i uleiuri vegetale, la care se adaug lapte, glbenu, sare, caroten i diverse arome. Ca aspect, gust i miros se aseamn cu untul. Pentru mrirea valorii nutritive n margarin se ncorporeaz diverse vitamine sau caroten.

1.4.4 Oule
Oul reprezint un aliment deosebit de valoros pentru hrana omului, datorit bogiei lui n factori nutritivi indispensabili organismului. Pe lng faptul c este o excelent surs de factori nutritivi cu o valoare biologic mare, oul este un aliment foarte economic, comparativ cu carnea i petele. Cel mai frecvent se consum oul de gin, dar pot utilizate ou i de la alte specii de psri. Compoziia chimic a oului variaz n funcie de o serie de factori, ca: specia sau rasa de psri, componena hranei acesteia, timpul cnd a avut loc ouatul, mrimea i greutatea oului etc. Dup componentele organice, proteinele ocup un loc important, mai ales n albu (tab. 2). Tabelul 2. Proporii ale componentelor comestibile principale ale oului (dup Oliver)
Componente Ap, % Proteine, % Lipide, % Glucide, % Minerale, % Ou ntreg 74 13 11,8 1 0,8 Albu 88 10,5 0 1 1,1 Glbenu 49 16,5 33 1 0,6

Proteinele din albu sunt proteine simple sau glicoproteine, aate sub form de soluie coloidal, avnd rolul de a proteja embrionul de invazie bacterian. Proteinele albuului sunt reprezentate de: ovoalbumin (n proporie de peste 50% din substana uscat a albuului), fosfoprotein care conine grupri SH, conalbumin (ovotransferin) similar transferinei care are i o activitate antimicrobian fa de microorganismele ce necesit er n mediul lor de cretere, ovomucoid etc. Proteinele oului se caracterizeaz printr-o valoare biologic mare, prezentnd o compoziie foarte stabil i echilibrat a aminoacizilor.

Capitolul I. Alimentaia determinant fundamental a sntii omului

25

Proteinele glbenuului se gsesc n cea mai mare parte legate de lipide n complexe lipoproteice, reprezentnd aproximativ 70% din substana uscat a acestuia. Ele sunt formate din 62,3% gliceride, 32,6% fosfolipide (lecitine, cefaline etc.) i 4,9% steroli. Proporia lipidelor n ou este foarte constant din punct de vedere cantitativ dar coninutul lor n acizi grai saturai variaz foarte mult, n funcie de alimentaia psrilor. Lipidele oului au un coecient de utilizare digestiv foarte mare, deoarece se gsesc sub form emulsionat. Fosfolipidele au un rol important n cretere. Lecitina din ou acioneaz ca un factor preventiv al steatozei hepatice produs de colesterol, astfel nct putem arma c oul nglobeaz n acelai timp colesterolul n antidotul su. Substanele minerale sunt concentrate mai ales n glbenu. Astfel, cea mai mare parte a sulfului se gsete n livetin, fosforul se gsete mai ales n fosfolipide (lecitine, cefaline), erul se a aproape n ntregime n glbenu, mai ales sub forma anorganic, iar calciul n glbenu se gsete n proporie de 10 ori mai mare fa cea existent n albu. Pe lng aceasta se mai gsesc o serie de microelemente ca iod, cupru, mangan etc. Vitaminele sunt bogat prezentate n ou. Vitaminele hidrosolubile se gsesc, att n albu (mai ales riboavina), ct i n glbenu. Proporia lor medie (n g%) n ou este urmtoarea: vitamina B1 75, vitamina B2 200, acidul pantotenic 850, vitamina B12 0,4 etc. Vitaminele liposolubile se gsesc ndeosebi n glbenu: vitamina A 250-1000 U.I., vitamina D 20-80 U.I., vitamina E 1,5 mg%. Utilizarea vitaminelor din ou este foarte bun. Glucidele se gsesc n cea mai mare proporie n albu (0,8-1,2%).

1.4.5 Cerealele
Cerealele sunt plante de cultur care fac parte din familia mare a gramineelor. Reprezentanii cei mai importani ai cerealelor sunt: grul, secara, porumbul, orezul, ovzul, hrica, meiul, sorgul. Compoziia chimic a boabelor de cereale, ca i cea a diverselor pri anatomice componente ale acestora, variaz din punct de vedere calitativ i cantitativ, la diferite specii. Proteinele din cereale sunt reprezentate de: albumina aat n proporie crescut n embrion; globulinele alfa, beta, gamma, delta; prolamina (exemplu, gliadina din gru, care ntr n componena glutenului); glute-

26

Nutriia n sntatea public

nine; purotonine. Glutenul reprezint principala mas proteic din fina de gru: el nu se gsete n fina altor cereale. Din punct de vedere nutritiv, proteinele cerealelor au valoare biologic mai redus dect cele din alimentele de origine animal. Dei au n componena lor acizi aminai eseniali, acetia nu sunt n proporii optime pentru organism, astfel c pot menine echilibrul azotat la omul matur, dar nu satisfac nevoile organismului n cretere. Pentru acest motiv este necesar asocierea lor cu proteine de origine animal, n alctuirea raiei. Aceast asociere mrete utilizarea proteinelor vegetale. Glucidele sunt bogat reprezentate n bobul de cereale. Cele cu molecul mic se gsesc mai ales n germen, amidonul se gsete n proporie mare n endosperm (miez), iar celuloza i hemiceluloza se gsesc mai ales n straturile de nveli. Amidonul reprezint proporia cea mai mare dintre componentele glucidice asimilabile. Lipidele se gsesc sub form de trigliceride, n germen i n tre, iar n endosperm, mai ales ca fosfolipide i glicolipide. Uleiul din germenul de cereale este bogat n tocoferoli. Enzimele. Boabele de cereale conin o serie de enzime care au un rol important n cursul depozitrii produselor de cereale. Vitaminele sunt prezente n cantitate important n cereale, dar proporia lor variaz n funcie de specie i de diversele pri anatomice ale bobului. n general, straturile de nveli i embrionul au coninutul cel mai bogat, pe cnd endospermul este mult mai srac n vitamine. Proporia de vitamine scade odat cu mcinarea (prin eliminarea trelor) i n cursul panicaiei, cu ct gradul de extracie al finii este mai mic, cu att proporia acestora este mai redus. ntruct pierderile vitaminice n cursul prelucrrii cerealelor sunt mari (unii consider c ele constituie 10-75%), se preconizeaz mbogirea cu vitamine a finurilor. Srurile minerale sunt bogat reprezentate n cereale, mai ales n pturile de nveli i n embrion i anume: fosforul, potasiul, calciul, magneziul. Fosforul se gsete mai ales sub forma acidului tic i a srurilor sale (tai). Sub aciunea enzimei taza, taii sunt hidrolizai, eliberndu-se acidul tic. ntruct acidul tic formeaz sruri insolubile cu unele elemente minerale (Ca, Mg), el reduce mult utilizarea digestiv a acestor elemente, care se elimin prin fecale.

Capitolul I. Alimentaia determinant fundamental a sntii omului

27

1.4.6 Legumele
Legumele sunt alimente de origine vegetal cu o larg utilizare n hrana omului sntos i bolnav, oferind un aport important de elemente nutritive concomitent cu posibilitatea unor multiple variaii ale meniului. Partea comestibil a legumelor variaz de la o specie la alta: rdcina, tulpina, bulbul, fructul, orile, frunzele, seminele sau ntreaga plant. Din punct de vedere agroalimentar, legumele pot mprite astfel: legume rdcinoase: morcovii, carotele, ptrunjelul, elina, ridichea de lun, ridichea de var i de iarn, sfecla roie. legume bulbiforme: ceapa, usturoiul, prazul. legume tuberculifere: cartoful. legume vrzoase: varza alb, varza roie, varza crea, varza de Bruxelles, gulia, conopida. legume fructoase: roiile, vinetele, ardeii, castraveii, dovlecelul, zmosul, harbuzul. legume pstioase i boabe (leguminoase): fasolea verde, fasolea uscat, mazrea verde i uscat, lintea, bobul. legume frunzoase: spanacul, salata verde, cicoarea de grdin, loboda, mcriul, stevia. legume condimentare: mrarul, ptrunjelul, elina (frunzele), leuteanul, cimbrul. legume perene: sparanghelul, hreanul. ciuperci comestibile. Proteinele se gsesc n proporie mai mare n semine. Leguminoasele sunt caracterizate prin proporia important de proteine vegetale care, dei nu au valoarea celor animale, pot menine la adult un bilan azotat echilibrat. Acestea sunt mai ales de tip globulinic (faseolina din fasole, legumelina din mazre i linte, glicina din soia). Proporia proteinelor n plant crete pe msur ce aceasta ajunge la maturitate. Astfel, spre exemplu, n bobul verde de mazre proteinele reprezint 9%, iar cnd planta a ajuns la maturitate ziologic proporia crete la 23%. n primele stadii de dezvoltare predomin albuminele, iar odat cu maturizarea plantei, globulinele le iau locul. n ceea ce privete valoarea biologic a proteinelor se constat spre exemplu, c leguminoasele uscate conin proteine cu valoare mai ridicat dect cele verzi. Legumele frunzoase au un coninut mare de proteine (pn la 30% din substana uscat) cu valoare biologic ridicat datorit prezenei n

28

Nutriia n sntatea public

compoziia lor a unor aminoacizi eseniali. Cartoful conine, de asemenea, proteine cu valoare biologic mare; el asigur n unele regiuni cca 40% din necesarul proteic al raiei. Glucidele simple (mono- i dizaharidele) sunt mai puin prezentate n legume. Excepie fac morcovul, sfecla, zmosul care sunt bogai n zaharoz, i harbuzul bogat n fructoz. Dintre polizaharide, amidonul ocup un loc important reprezentnd principala substan de rezerv a legumelor. Din acest punct de vedere se evideniaz prin coninutul lor ridicat n amidon: cartoful, morcovul i leguminoasele (mazrea, fasolea). O deosebit importan o are raportul amiloz/amilopectin, ca i aspectul i dimensiunile granulelor de amidon, care difer cu specia. Celuloza formeaz principalul schelet de susinere a peretelui celular. De obicei este asociat cu alte substane, ca hemicelulozele. n unele legume s-au pus n eviden celulaze i hemicelulaze specice, enzime care degradeaz celuloza i hemiceluloza, ducnd la nmuierea texturii, mai ales odat cu maturarea dar i dup aceea (exemplu, la roii). n unele legume celuloza este n, ca de exemplu n dovlecei, n timp ce n altele este dur. Acest fapt are importan dietetic din unele afeciuni digestive, n care legumele din prima categorie sunt bine suportate de bolnav, n timp ce cele din a doua categorie produc tulburri, neind suportate de bolnav i de aceea trebuie evitate. Substanele pectice protopectina, pectina, acizii pectici (pectine demetoxilate) i acizii pectinici sunt dispuse mai ales n lama mijlocie, care particip la sudarea membranelor celulare ntre ele. Acestea au un rol important n modicarea texturii legumelor n cursul tratamentului termic. Lipidele sunt n general slab reprezentate n legume. n fasole sunt prezeni acizii linoleic, linolenic, palmitic; n mazre: acizii palmitic, oleic i linoleic etc. ntruct acetia se gsesc n proporii foarte mici, nu au valoare din punct de vedere nutritiv. Fosfatidele se gsesc n cantiti importante n leguminoase, coninutul lor variind ntre 0,1 i 1,6%. Acizii organici se gsesc n legume sub form de sruri i de derivai ai lor i inueneaz gustul i conservabilitatea legumelor. Cei mai importani sunt acizii; malic, citric, tartric, oxalic. n carto se conin acizii malic, citric, izocitric i oxalic. n fasolea i mazrea verde se conin acizii malic, citric, cuccinic, galacturonic, fumaric, cafeic, malonic. n tomate este prezent acidul citric (predominant), malic, fumaric, lactic i galacturonic. n ceea

Capitolul I. Alimentaia determinant fundamental a sntii omului

29

ce privete dispoziia lor n legume, coninutul mai sporit se detest n interiorul lor, scznd spre prile externe. Substanele tanante sunt rspunztoare de modicarea culorii. Din ele fac parte: antocianinele prezente n varza roie, morcovi, unele soiuri de ceap, sfecl, care pe lng faptul c determin culoarea caracteristic contribuie i la formarea gustului i au aciune de vitamina P; carotenoidele care particip la formarea culorii galbene, portocalii i roii; clorola din legumele verzi. Vitaminele sunt bogat reprezentate n legume, ns cantitatea lor variaz n funcie de soiul plantei, stadiul de maturitate, felul de pstrare etc. Tiamina se gsete n proporii importante n legumele frunzoase: spanac, salat, varz (0,5-1,5 mg %). Cantiti mai mici gsim n ceap, carto. Vitamina B2 este sintetizat numai de plante i are rol important n procesul de fotosintez. Se gsete att sub form liber, ct i sub form legat. De obicei se gsete asociat cu tiamina n ceap, roii, conopid, carto etc. Vitamina B6 se gsete n semine. Vitamina PP este parte component a spanacului, conopidei, tomatelor, cartolor, mai ales sub form de nicotinamid. Biotina se gsete n toate legumele n cantiti mici, ns n proporie important este prezent n spanac i fasole. Vitamina C este cea mai bogat reprezentat dintre vitaminele hidrosolubile, ind evideniat ndeosebi n prile externe ale plantei; cantitile cele mai mari se gsesc n frunze, dar i n fructe (tab.3). Tabelul 3. Proporia de vitamina C n legume (la 100 g produs comestibil)
Sub 15 mg % Carotelele, morcovii 16-30 mg % Ceapa Castraveii Dovleceii Sfecla roie elina Ceapa verde Urzica Conopida Loboda Spanacul Varza crea Mrarul Ppdia Ardeiul rou 46-60 mg % 76-100 mg % Cartoi Fasolea verde Mazrea verde Prazul Ridichile Tomatele Usturoiul Varza alb Varzaroie Varza verde Varza de Bruxells Hreanul Ardeiul verde Ptrunjelul frunze

31-45 mg % 61-75 mg %

101-150 mg % Peste 200 mg %

151-200 mg %

30

Nutriia n sntatea public

Pierderi importante de acid ascorbic au loc n timpul prelucrrii culinare a legumelor (fragmentarea n buci mici, erberea ntr-o cantitate mare de ap, lsarea lor mult timp n apa de splare etc.). De aceea, gastrotehnia trebuie s urmreasc reducerea la minimum a acestor pierderi. n legume, vitamina A, se gsete mai ales sub form de provitamin (caroten). Cantitile cele mai mari se gsesc n morcovi, carote, legume frunze, sfecla roie, tomate, ridichi, fasole verde, mazre, soia. Vitamina E, cunoscut pentru rolul su antioxidant protector asupra uleiurilor vegetale, este gsit ndeosebi n semine, la legumele cu coninut lipidic mai mare, leguminoase, spanac. Vitamina K, sub forma tochinonei, se gsete ndeosebi n frunzele verzi, unde este sintetizat. Substanele aromate care sunt antrenabile cu vaporii de ap, ind astfel percepute prin organele olfactive, se gsesc n proporie important n unele legume (ceap, usturoi, praz) sub forma compuilor cu coninut de sulf. n unele legume s-au pus n eviden substane cu aciune antibiotic, aa-numitele substane toncide, care confer o conservabilitate mai mare respectivelor legume. Spre exemplu, n usturoi se gsete alicina, n mutar se gsesc uleiuri alicice, unele legume din familia cruciferelor (hreanul, varza, ridichea) conin glicozidul sinigrina, toate cu efect antibiotic. Substanele minerale se gsesc n proporii apreciabile n legume. Calciul este prezent n cantiti mari n legumele-frunze i pstioase, bulbi i rdcini. Astfel sunt: varza, conopida, ceapa, ptrunjelul, mazrea i fasolea verde, elina (frunze) etc. ntruct acestea conin n proporii crescute oxalai, absorbia calciului este mpiedicat prin formarea srurilor insolubile de oxalat de calciu, cu scderea utilizrii elementului mineral. Fosforul se gsete mai ales sub forma acidului tic, puin utilizabil. Potasiul se gsete n proporie important n majoritatea legumelor, ind n proporie mai mare dect sodiul. Fierul se gsete mai ales n legumele-frunze i leguminoase. Alte minerale prezente n legume sunt: magneziul, sulful, clorul, cuprul, iodul. n general, legumele sunt prin excelen furnizoare de miliechivaleni alcalini pentru organism, ocupnd un loc important n regimurile alcalinizate. Substane antinutritive. n legume s-au pus n eviden o serie de substane cu diverse aciuni antinutritive: antivitaminic (ca ascorbicoxidaza, care distruge vitamina C); antimineralizant (acidul tic i acidul oxalic, care leag o serie de substane minerale Ca, F, Mg etc. n complexe insolu-

Capitolul I. Alimentaia determinant fundamental a sntii omului

31

bile); antiproteinogenetic (de tipul pripsininhibitorului, hemaglutininelor, saponinelor); antitirioidiene, ca glicozizii tianogenici din varz, conopid, napi, care mpiedic competitiv xarea iodului n glanda tiroid. n afar de valoarea lor nutritiv, ca alimente, legumele sunt prezentate de unii autori ca avnd efecte curative, ind mprite n felul urmtor: cu aciune aperitiv: elina, cicoarea; cu aciune depurativ: ridichea, cicoarea, salata, ppdia; cu aciune diuretic: ppdia, prazul, elina, mcriul; cu aciune vermifug: usturoiul, ceapa, varza, seminele de bostan; cu aciune emolient: spanacul, mcriul, prazul, carotelele; cu aciune expectoral: varza roie, ceapa; cu aciune colagog: prazul, anghinarea. n ultimul timp, cercetrile n domeniul alimentaiei acord o importan tot mai mare algelor care populeaz mediul acvatic sau diferite locuri umede. Aceste se caracterizeaz prin prezena n compoziia lor a unor elemente nutritive valoroase (sruri minerale, vitamine, proteine etc.). Din ele poate menionat Spirulina plantesia, al crei coninut proteic i vitaminic se apropie din punct de vedere nutritiv de cel al crnii. Tot aa i algele de mare, care sunt considerate surs important de iod.

1.4.7 Fructele
Fructele sunt alimente de origine vegetal caracterizate din punct de vedere nutritiv prin bogia lor n ap, glucide cu molecul mic, celuloz, sruri minerale i arome. Dup structur, dup gust i arom fructele se pot clasica n felul urmtor. Din punct de vedere structural se deosebesc: fructe cu semine crnoase: merele, perele, gutuile, citricele; fructe smburoase (drupe): prunele, caisele, piersicile, cireile, viinile, coarnele; fructe bace adevrate i false: fragii, zmeura, cpunele, smochinele, strugurii, coaczele, agriele, anele; fructe nucifere: nucile, alunele, migdalele, sticurile, arahidele. Dup gust i arom, fructele se por grupa astfel: citrice: lmi, portocale, mandarine, chitre, grepuri; acidulate: mere, pere, caise, viine, prune, ciree, piersici, zmeur, fragi, cpuni, mure; acidulate-astringente: gutui, coarne, ane;

32

Nutriia n sntatea public

zhroase: struguri, curmale, smochine; - zhroase-amidonoase: banane, castane; - uleioase: nuci, migdale, sticuri, arahide. Compoziia chimic a fructelor este variabil la diferite specii. Proteinele. Se consider c fructele au un coninut mediu de proteine de 0,88%, ceea ce nu le plaseaz pe un loc de frunte n rndul surselor de proteine. Glucidele reprezint unul din elementele importante din punct de vedere al valorii nutritive. Se gsesc mai ales sub forma zahrurilor simple solubile (glucoza, fructoza, zaharoza), care reprezint n medie 8-10%, maximum ind gsit n struguri (25%). Merele, perele, gutuile, dei au un coninut relativ mai redus n glucide, au gust dulce datorit fructozei care reprezint glucidul dominant din compoziia lor i care, dup cum se tie, are gustul cel mai dulce. Dintre polizaharide, amidonul se gsete n cantitate mai mare n perioada de prematuritate, scznd pe msura maturizrii fructului, prin transformarea sa n zahr reductor. Celuloza se gsete n cantitate variabil (0,5-2%), n combinaie cu alte componente ca: hemicelulozele (n mere, gutui, zmeur), gumele (n prune, ciree) i substanele pectice (protopectine, pectina, acizii pectici, acizii pectinici), cror proporie este variabil la diferite soiuri de fructe. Lipidele sunt mai ales n smburii i seminele fructelor, jucnd rolul de substane de rezerv. La unele fructe, acestea se gsesc ntr-o proporie nsemnat, reprezentnd materia prim pentru o serie de uleiuri (arahide, msline, migdale etc.). Fructele sunt bogate n acizi organici (0,1-7%), care le confer o serie de caliti organoliptice. Cei mai frecveni sunt acizii malic, citric, tartric. Substanele tanante, caracterizate prin gustul lor astringent i proprietatea de a precipita proteinele, au de asemenea inuen asupra gustului fructelor. Proporia lor este mai mare n ane, gutui, mure, caise, prune, mere. Antocianele sunt cele care determin culoarea fructelor. Dintre cele mai rspndit este cianidina, bogat reprezentat n fragi, viine, ciree, zmeur, coacze negre i roii, agrie, mere, prune. Antocianele au aciune bacteriostatic i de vitamin P i inueneaz gustul fructului. Vitaminele se gsesc ntr-o proporie nsemnat n fructele proaspete, mai ales vitaminele hidrosolubile. Vitaminele B1 i B2 se gsesc n cantiti mici, comparativ cu vitamina C; totui sunt unele fructe care le conin n pro-

Capitolul I. Alimentaia determinant fundamental a sntii omului

33

porie mare. Astfel, tiamina se gsete sub form liber sau sub form de cocarboxilaz n banane, struguri, portocale, grepuri, mere etc. Riboavina se gsete n cantitate ridicat mai ales n stadiul de prematuritate al fructelor. Acidul ascorbic se gsete n proporii importante n fructele citrice, fagi, coacze, cpuni, mere att n stare liber, ct i sub form legat de ascorbigen. Coninutul mediu de vitamina C al unor fructe este urmtorul: portocale 50 mg%, lme (suc) 50 mg%, mandarine 30 mg%, coacze roii 33-50 mg%, ciree 3,5 mg%, cpuni 35-40 mg%, mere 4-40 mg%. n cursul pstrrii fructelor sau prin prelucrare culinar se produc pierderi importante de acid ascorbic, datorit aciunii unor enzime, care l descompun. Vitaminele liposolubile sunt prezente n general n cantiti foarte reduse. Fructele oleinoase conin n cantiti mai importante vitamina E. Substanele minerale sunt reprezentate n principal de potasiu, calciu, fosfor, er. Dei conin o proporie important de acizi organici, care le confer gustul caracteristic, fructele au aciune alcalinizant ntruct acizii sunt metabolizai n organism cu formarea de sruri alcaline. n afar de aportul lor ridicat n glucide, vitamine i minerale, fructele pot inuena unele funcii ale organismului, exercitnd anumite efecte specice. Astfel poate menionat aciunea diuretic favorizat de coninutul ridicat n ap i potasiu. Merele, datorit bogiei n pectine, ajut la formarea bolului fecal. Important este i efectul laxativ exercitat de unele fructe bogate n bre alimentare, recomandate n unele forme de constipaie (exemplu, prunele uscate).

1.4.8 Produse zaharoase


Produsele zaharoase formeaz o grup de alimente obinute prin procese de ranare industrial, caracterizate prin concentrarea, n compoziia lor, a glucidelor cu molecul mic (glucoz, zaharoz, levuloz etc.). Consumul i producia lor a crescut n ultimul timp. ntruct numrul lor este foarte mare, este necesar o sistematizare a diverselor produse zaharoase: produse zaharoase propriu-zise: produse de caramelaj (bomboane tari, bomboane umplute, caramele, drajeuri, comprimate); produse zaharoase gelicate (jeleuri, rahat, sugiuc); produse zaharoase din mas de fondant (erbet, bomboane fondante); produse zaharoase din smburi grai (halva, maripan, nuga, crocant); produse zaharoase din fructe (fructe zaharisite, fructe glasate, siropuri, dulceuri).

34

Nutriia n sntatea public

ciocolat i produse din ciocolat: bomboane din ciocolat, praful de cacao etc. produse de cofetrie: prjituri cu crem, prjituri uscate, torturi, ngheate etc. Produsele zaharoase se caracterizeaz din punct de vedere nutritiv printr-un aport caloric ridicat oferit ntr-un volum mic sub o form agreabil pentru consumator. Aceasta a determinat o cretere tot mai mare a consumului lor, cunoscnd tendina spontan a omului de a acorda prioritate proprietilor organoleiptice ale alimentelor care produc senzaii maxime, solicitnd un efort minim pentru obinerea lor. Ca dezavantaj nutriional al consumului exagerat de produse zaharoase poate considerat dezechilibrul tiaminoglucidic ntlnit tot mai frecvent, care se manifest prin tulburri ale sistemului nervos central determinat de carena tiaminic. Vitamina B1 are o importan deosebit n metabolismul glucidic. Consumarea glucidelor nensoit de o cretere paralel a consumului de tiamin produce dezechilibre n metabolismul glucidic, cu suferina sistemului nervos. Printre efectele negative ale consumului de produse zaharoase se ncadreaz i aciunea lor calorigen.

1.4.9 Condimentele
Condimentele sunt ingrediente care se adaug diverselor preparate culinare crora le confer un gust plcut, apetisant. Condimentele, n general sunt substane fr valoare nutritiv. Prin aromele pe care le conin produc stimularea apetitului i excit secreiile digestive. Din substanele active aate n condimente fac parte uleiuri eterice, aldehide, cetone, alcooli superiori, glucoza. n tradiia culinar din spaiul european condimentele pot clasicate n funcie de gust i arom, dup cum urmeaz: condimente acide: oetul, acidul tartric, acidul citric; condimente picante: piperul, mutarul; condimente aliace: usturoiul, ceapa, prazul, hreanul; condimente aromate: coriandrul, chimenul, cimbrul, leuteanul, tarhonul, mrarul, danul, scorioara, vanilia, cuioarele, ananasul etc.; condimente saline: sarea de buctrie i nlocuitorii acestea.

Capitolul I. Alimentaia determinant fundamental a sntii omului

35

Condimentele n alimentaia dietetic au un rol important mai ales n cazul unor regimuri restrictive, lipsite de sapiditate, greu suportate de bolnavi.

1.5 Consumul alimentar


n ultimele dou decenii consumul alimentar n Republica Moldova a suferit schimbri eseniale (tab.2), ultimele ind iniiate deja n a.1991. Tabelul 2. Consumul de produse alimentare n Republica Moldova n a. 1990-2003, ( kg locuitor/an)
Grupele de produse Produse de panicaie, calculate n fin Carne i produse din carne n echivalent carne Lapte i produse din lapte n echivalent lapte Ulei vegetal Ou, buc. Pete i produse din pete Zahr Carto Legume i bostnoase Fructe i pomuoare
*

Nivelul anii aprobat 1990 1995 1997 1999 2001 2002 2003 prin HG** 123.6 171.0 135.0 127.0 133.0 139.0 151.0 133.0

78.0

58.0

23.0

25,0

25.0

24.0

29.8

27.0

213.6 14.4 290.0 13.2 18.0 93.6 171.6 63.6

303.0 165.0 154.0 145.0 155.0 145.1 164.0 14.1 203 12.0 48.9 69.0 8.0 107 2.0 21.0 68.0 10.0 121 3.0 8.9 69.0 6.2 117 2.8 21.0 62.0 DL 139 5.8 DL 65.0 13.8 154 5.8 14.8 66.3 DL 158 6.5 DL 69.9

112.0 86.0 79.0 66.0

70.0 109.0 103.0 113.1 107.0 80.0 27.1 31.0 31.2 43.0

Anuarele statistice ale Republicii Moldova. Biroul Naional de Statistic al Republicii Moldova. 1991-2005. ** Hotrrea Guvernului Republicii Moldova nr. 460 din 27.07.1993. DL datele lipsesc.

36

Nutriia n sntatea public

Reducerea consumului total, dar mai pronunat al consumului de carne, lapte, ou, pete n perioada anilor 1995-1997 a fost determinat de criza economic. Aceasta dovedete faptul c dezvoltarea economic durabil a rii este condiia fundamental n securitatea alimentar. Ulterior, ncepnd cu a. 2001, consumul acestor grupe de produse alimentare a nceput a spori, rmnnd totui la un nivel semnicativ mai redus ca n anii nouzeci a secolului trecut. n structura alimentaiei populaiei Republicii Moldova tradiional prevaleaz produsele de origine vegetal. Din acestea, un loc de frunte l ocup pinea, pastele finoase i derivatele cerealelor, care constituie componenta de baz ale raiei alimentare a populaiei. Conform datelor din a. 2005, consumul pinii n ara noastr este mai sporit n comparaie cu Finlanda, Ungaria, Marea Britanie, Frana, Germania, Danemarca (de 1,4-2,4 ori) i mai redus n comparaie cu Azerbaidjanul, Tajikistanul, Turkmenistanul, Uzbekistanul (de 1,1-1,2 ori). Cu toate acestea, consumul excesiv al pinii este nsoit de o reducere n sortimentul cotidian al legumelor. Diferena consumului de pine ntre populaia din mediul rural i urban este semnicativ. n a. 2005 un orean consuma lunar n mediu 6,03 kg de pine coapt n brutrii, n timp ce n mediul rural se consuma doar 1,47 kg (de 4,1 mai puin). n schimb, populaia rural consum cantiti de fin de gru semnicativ mai sporite 7,78 kg pe lun, n comparaie cu 1,4 kg la oreni (de 5,5 ori mai puin), ceea ce vorbete despre faptul c pinea este coapt prioritar n condiii casnice. Poate considerat semnicativ consumul finii de porumb, care n a. 2005 a constituit la steni 1,78 kg pe lun n comparaie cu 0,26 kg la oreni. n mediul rural, n ultimii ani se menine o tendin de sporire a consumului de fin de porumb. Consumul de carne i produselor din carne este mai redus n comparaie cu cel din rile Europei de Est. n a. 2005 consumul acestui grup de produse a constituit: n mediul rural - 2,42 kg i n mediul urban 2,25 kg pe lun. Una din cele mai semnicative deciene n alimentaia populaiei din Republica Moldova, cu prioritate al celei din mediul rural, este lipsa unui consum uniform n timp al produselor cu valoare biologic sporit. De exemplu, cele mai semnicative cantiti de crne, ou, pete cunt consumate n timpul srbtorilor (de pate, crciun etc.) sau la marcarea diferitor evenimente (nuni, aniversri etc.). Perioadele dintre aceste evenimente se caracterizeaz de regul printr-un consum insufucient al acestor categorii de produse.

Capitolul I. Alimentaia determinant fundamental a sntii omului

37

Urmtoarea decien nutriional important const n consumul redus al legumelor i fructelor (mai puin de 400 g produs net pe zi). Aceast decien este mai exprimat la populaia din mediul urban. Ultimele investigaii arat c regimul alimentar este dereglat aproape la toate grupele de populaie, independent de mediul de reedin, dei cauzele acestor dereglri difer de la caz la caz. Universal valabil a devenit, practic, aa numita mncare pe apucate sau, la unii, consumul abuziv de hran stimulat de administrarea buturilor alcoolice. Intervalele mari ntre mese condiioneaz supraexcitarea glandelor digestive cu toate consecinele ce rezult.

1.6 Impactul decienelor nutriionale asupra sntii


Ca i alimentaia, dereglrile nutriionale (impact nefast direct) sunt destul de complexe. La baza lor stau multe determinante, cu perioade latente destul de extinse n raport cu natura dereglrilor. Conform datelor Organizaiei Mondiale a Sntii, aproximativ 130 milioane de europeni sufer de boli determinate de factorul nutriional. Diareea, una din cele mai importante cauze de deces i retard zic al copiilor de vrst fraged, prezint cel mai rspndit sindrom al toxicoinfeciilor. n lume apar ageni patogeni necunoscui pn acum, aa cum ar prionul encefalopatiei spongioase a bovinelor. Utilizarea antibioticelor n sectorul zootehnic cu posibilitatea ca rezistena la ele s e transmis agenilor patogeni a omului, este nc una din problemele serioase ale sntii publice. Una din cele mai importante probleme pentru multe ri este excesul consumului de alimente. Acest fenomen se manifest prin obezitate, dislipidemii, ateromatoz etc. Problema este actual i pentru Republica Moldova. Conform datelor Institutului de Cardiologie prevalena obezitii la aduli constituie 20-30% (tab.3), ind mai sporit la femei i la persoanele n vrst de 50-59 ani. Tabelul 3. Repartizarea populaiei mature dup indicele masei corpului, %
Grupele de populaie Brbai Femei Ambele sexe Indicele masei corpului <20,0 3,9 3,3 3,5 20,1-25,0 47,0 27,4 36,0 25,1-30,0 36,0 36,4 36,3 >30,0 12,8 32,9 24,2

38

Nutriia n sntatea public

Se manifest o tendin evident de cretere a prevalenei obezitii la copii, ceea ce se soldeaz cu riscul de dezvoltare timpurie a bolilor cardiovasculare, unor localizri ale cancerului i diabetului. Conform anumitor estimri la nivel global, o treime din toate cazurile de boli cardiovasculare sunt generate de alimentaia dezechilibrat, iar 30-40% din numrul total de cazuri de cancer ar putea evitate prin implementatea unei raii alimentare mai sntoase. Un numr semnicativ de dereglri nutriionale depind nu numai de caracterul alimentaiei, dar i de decienele ereditare, ele ind determinate genetic (enzimopatii de origine ereditatar). Ca exemple de enzimopatii proteice pot menionate fenilcetonuria, enteropatia glutenic, intolerana la lactoz (intolerana la lapte), galactozemia etc. Cea mai mare parte din dereglri sunt totui achiziionate pe parcursul vieii. Rolul nutriiei n acest caz rmne totui decizional, deoarece o alimentaie adaptat la particularitile organismului asigur meninerea sntii pe o durat semnicativ de via. Subalimentaia prin insucien de alimente este rar ntlnit n rile cu stare economic bun. Nu persist n mas subalimentaia nici n ara noastr. Majoritatea cazurilor de subnutriie nregistrate se explic prin diverse mbolnviri: insuciene enzimatice, rezecii gastrice, boli febrile cronice, boli nsoite de diaree, neoplasme, hepatite cronice etc. n caz de lips complet a aportului de alimente este vorba de ananiie total, iar n caz de deciene calitative de nutriie neadecvat. De cele mai frecvente ori populaia se confrunt cu ananiie parial care, dup caracter, determin starea de distroe alimentar. n asemenea cazuri alimentele ngerate, care nu aduc cantitatea adecvat de energie, determin organismul s elibereze energie din propriile esuturi: din grsimea de rezerv, din esutul muscular, viscerele parenchimatoase etc. Ca urmare a acestei situaii, apar perturbri n organism: ncetinirea ritmului de cretere la copii, scderea n greutate, reducerea volumului maselor musculare i caexia, n ultimul stadiu. Ca urmare a aportului alimentar insucient, metabolismul scade (o reacie de adaptare). Productivitatea activitii umane scade, este diminuat rezistena organismului la agresiunile microbiene i la alte nociviti ale mediului ( substane toxice, temperaturi joase sau excesive etc.). Consumul decitar de vitamine cauzeaz starea de avitaminoz sau hipovitaminoz (a vitaminei C - scorbut, a vitaminei A orb al ginii sau xeroftalmie, a vitaminei B1 beri-beri etc.). Stri patologice importante sunt

Capitolul I. Alimentaia determinant fundamental a sntii omului

39

generate i de deciena unor elemente minerale (a iodului gua endemic, a erului anemii feriprive etc.). S-a menionat c una din cele mai importante probleme pentru multe ri este excesul consumului de alimente. Acest fenomen se manifest prin obezitate, dislipidemii, ateromatoz etc. Supraconsumul de monozaharide este factor care contribuie la sporirea frecvenei diabetului zaharat. Excesul de proteine contribuie la apariia gutei etc. Un exemplu elocvent al inuenei consumului abuziv de lipide este adus de W. Willett, care a demonstrat raportul direct dintre consumul cotidian de lipide i incidena cancerului snului la femei (g. 1). Cu ct este mai nalt consumul cotidian al lipidelor, cu att este mai sporit rata deceselor determinat de cancerul snului. Figura 1. Rata deceselor determinate de cancerul snului i consumul cotidian al lipidelor n diferite ri europene
25
Netherlands UK Canada Switzerland Ireland U.S. Belgium Australia Sweden Austria Germany Norway France Czech Portugal Hungary Finland Denmark New Zealand

Rata deceselor standardizat dup grupele de vrst/100 mii populaie

20

15

Italy

10

Poland Hong Kong Chile Bulgaria Venezuela Romania Panama Yugoslavia Puerto Rico Philippines Japan Thailand Colombia Taiwan Mexico Ceylon El Salvador

Spain Greece

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Consumul total de lipide (g/zi)


Sursa: Nutritional Epidemiology. Posibilities and Limitations. By Lilian Landseth. ILSI Europe Concise Monograph Series. ILSI Press, 1996. 40 p.

La baza dereglrilor nutriionale, inclusiv a celor achiziionate pe parcursul vieii, st conceptul alimentaiei adecvate. Prin urmare, meninerea activitii vitale a organismului este posibil numai la asigurarea lui cu cantiti necesare de energie i nutrimente n timp i cu condiia respectrii coraportului ntre multiplii factori eseniali ai nutriiei, ecare dintre ei jucnd

40

Nutriia n sntatea public

un rol specic important. Repartizarea alimentelor n timp ine integral de regimul alimentrii. El depinde de vrst, de caracterul activitii zilnice, de starea ziologic a organismului etc. Copiii trebuie s se alimenteze mai frecvent dect adulii. Cu ct copulul este mai mic cu att frecvena alimentrii lui este mai mare. Persoanele mature trebuie s se alimenteze de 4 ori pe zi; se admite i administrarea hranei de trei ori pe zi, dar nu mai rar. Intervalele mari de timp (mai mult de 6 ore) ntre mese conduce la apariia simului exprimat de foame, supraexcitarea glandelor digestive, ceea ce contribuie la supraconsum de hran. Persoanele care sufer de anumite deciene digestive trebuie s respecte un regim individual de hran, ultimul ind dictat de starea i de particularitile individuale ale sistemului digestiv. Pentru majoritatea indivizilor, importan mare are gradul de prelucrare culinar a alimentelor. Prelucrarea termic este dictat parial de necesitatea de a asigura inofensivitatea alimentelor (eliberarea de microorganisme patogene, denaturarea proteinelor cu reducerea riscului de alergizare a organismului) i, parial, pentru a spori gradul de asimilare a alimentelor. n stare natural se recomand s e consumate fructele, legumele, verdeurile care conin cantiti semnicative de vitamine. Dar i n acest caz trebuie s e luat n consideraie starea sntii individului. O alimentaie individual este recomandat pentru persoanele care se a n condiii extremale de activitate (scafandrii, alpinitii, sportivii etc.). De asemenea i pentru femeile gravide i cele care alpteaz copilul. Conceptul alimentaiei adecvate reect i totalitatea reaciilor metabolice sau procesele chimice care constituie esena existenei organismului. Una din cele mai generale legiti biologice, care determin procesele de asimilare a hranei la toate etapele dezvoltrii evolutive, ncepnd cu organismele monocelulare i terminnd cu omul, este regula: constelaiile enzimatice ale organismului trebuie s corespund componenei chimice a alimentelor; dereglarea acestei corespunderi servete drept cauz a multor stri patologice. Prin urmare, sub noiunea de alimentaie adecvat sau raional trebuie de neles alimentaia care asigur nivelul necesar al metabolismului n dependen de vrst, starea ziologic a organismului, potenialul organelor digestive (inclusiv, particularitile fermentative), solicitrile zice, psihice i ambientale, ct i particularitile individuale ale organismului, totodat ind:

Capitolul I. Alimentaia determinant fundamental a sntii omului

41

cantitativ sucient (dup valoarea caloric i principiile nutritive); echilibrat (cu un echilibru meninut ntre necesiti i consum); asigurat la timp, cu intervale i repartizare cantitativ n corespundere cu necesitile ziologice ale organismului. Algoritmul procesului de iniiere n instalarea strilor morbide determinate de alimentaie poate demonstrat prin exemplul adus de M. A. Samsonov. n caz de consum alimentar abuziv n snge permanent sunt prezente concentraii sporite de nutrimente (fenomenul hipernutriemiei). La acest etap organismul i mobilizeaz tot potenialul enzimatic i menine homestaza n limite ziologice, care nu necesit alt intervenie dect doar aducerea consumului alimentar la norm. Dac aceasta nu se efectueaz, peste un timp (comparativ ndelungat) se produce dereglarea ei, dar deja la nivel celular. Practic este vorba de o modicare constant a metabolismului. Ca urmare, rezervele interne ce asigur adaptarea se epuizeaz. Se produce un dezechilibru al adaptrii care tinde tot mai mult s devin persistent. Urmeaz apoi manifestarea clinic a bolii cu toate consecinele care rezult (g. 2). Figura 2. Dezvoltarea strilor morbide determinate de supraalimentaie*
Stare premorbid Exces de nutrimente n raia alimentar Decien a conselaiilor enzimatice Intensicarea adaptiv a aciunilor fermenilor (n special n mitohondrii)

Hipernutriemia

Dereglarea homeostazei celulare

Stare morbid Manifestri clinice ale bolii


*

Dereglri metabolice persistente

Dezechilibrul adaptrii, dereglarea fermentativ

Din: M. . //C . - , 1981, c. 107.

42

Nutriia n sntatea public

A devenit axiom constatarea c alimentaia neadecvat mai devreme sau mai trziu se soldeaz cu impact nefast de sntate. Unele stri patologice, n care alimentaia joac un rol decisiv sau important, sunt aduse n tab. 2. Toate strile morbide enumrate sunt boli cronice. Tabelul 2. Unele probleme de sntate la declanarea crora contribuie factorul alimentar
Deciene n raie ? Potasiu, calciu Fluor Iod ? Acizi grai polinesaturai Stri morbide Hipertensiune arterial Carie dentar Gu endemic, alte stri morbide iodocarenale Cancer mamar Hepatita cronic, ciroza hepatic Cancer al stomacului Calcule biliare Diabet Lichid consumat ? Fibre alimentare ? Fibre alimentare ? Calciu, ? uor Calcule urinare Cancer al colonului Cancer rectal Osteoporoz Artrite Gut Anemie Exces n raie Sodiu, alcool, ? lipide Zahr Nitrai Acizi grai saturai Alcool ? Sare de buctrie Obezitate (lipide, glucide, alcool) Obezitate (lipide, glucide, alcool) Oxalai, grad sporit al mineralizrii apei potabile Lipide, carne Lipide, carne Obezitate (lipide, carne) Carne Nitrai

? Vitamina C Fibre alimentare

Fier, acid folic

Not: Semnul ntrebrii indic necesitatea unor investigaii epidemiologice mai extinse. Adaptat i suplimentat din: FIRST Food and Nutrition Action Plan for Europe 200-2005. WHO, Regional Oce for Europe, p. 6.

Impactul nefast al factorului de origine nutriional este, de regul, secundat de ali factori de risc, dintre care muli nefavorabili. Mai frecvent factorul nutriional este nsoit de tabacism, adinamie, abuz de alcool .a. n dependen de natura, intensitatea i durata inuenei ultimilor, aciunea negativ a factorului nutriional este adesea esenial amplicat. mbinarea a doi sau a mau muli factori de risc reduc perioada latent a strii morbide i sporesc impactul pe sntate.

Capitolul I. Alimentaia determinant fundamental a sntii omului

43

1.7 Inocuitatea produselor alimentare ca una dintre cele mai semnicative prioriti ale sntii publice
Alimentele insalubre sau contaminate pot determina numeroase dereglri n sntatea populaiei. Bolile de origine alimentar afecteaz mai pronunat persoanele vulnerabile: copiii, btrnii, persoanele care sufer de boli cronice sau cu deciene imune. Aceste boli se manifest sub form de intoxicaii, toxicoze alimentare sau ca infecii, dac n produs a nimerit un agent patogen. Intoxicaiile alimentare sunt stri morbide acute, mai rar cronice, care apar n urma consumului de alimente intens contaminate cu anumite specii de microorganisme sau care conin anumite substane de origine microbian sau ne microbian, toxice pentru om. Asemenea stri patologice sunt rezultatul nclcrilor grave a cerinelor igienice n unitile alimentare sau la domiciliu. Apariia cazurilor de intoxicaii alimentare de origine bacterian preced nclcarea regulilor sanitare privind producerea, pstrarea sau procesarea materiei prime sau a alimentelor deja preparate. Contaminarea chimic a alimentelor poate avea loc n proces de producere a materiei prime (obinerea laptelui n condiii antisanitare), la pstrare (temperatur nalt care faciliteaz dezvoltarea microbilor) etc. Aceste boli apar spontan i adesea se manifest sub form de erupie de proporie. Are loc mbolnvirea concomitent a tuturor sau a unui numr mare de persoane care au consumat produsul contaminat. mbolnvirile se extind n hotarele circulrii produsului contaminat i dispar odat cu scoaterea produsului contaminat din circuit. Clasicarea strilor patologice determinate de alimentaia incorect sau de calitatea proast a produselor alimentare poate prezentat dup cum urmeaz: I. Enzimopatiile: 1. Enzimopatii ereditare; 2. Enzimopatii achiziionate. II. Bolile determinate de subnutriie: 1. Ananiie total i parial (distroa alimentar, distroa proteic, nanismul alimentar, etc.); 2. Decienele vitaminelor (scorbutul, orbul ginii, xeroftalmia, beriberi, pelagra, ariboavinoza, rahitismul etc.);

44

Nutriia n sntatea public

3. Decienele acizilor grai polinesaturai; 4. Decienele elementelor minerale (anemiile nutriionale, strile iododecitare etc.). III. Bolile determinate de excesul consumului de alimente: 1. Boli determinate de excesul caloric al alimentaiei (obezitatea, dislipidemiile, ateromatoza, diabetul. etc.); 2. Boli determinate de excesul de proteine (guta); 3. Boli determinate de excesul consumului de vitamine; 4. Boli determinate de excesul consumului de substane minerale (uoroza, calcinoza etc.). IV. Bolile determinate de mbinarea incorect a produselor alimentare (gastritele, enteritele etc.). V. Bolile determinate de regimul alimentar incorect (gastritele etc.). VI. Intoxicaiile, toxicozele alimentare. VII. Infeciile i parazitozele transmise prin alimente. Cele expuse dovedesc faptul c strile patologice determinate de factorul alimentar sunt, n majoritatea lor, boli prevenibile. Securitatea alimentar i asigurarea inocuitii alimentelor, cunoaterea legitilor de baz a nutriiei umane i crearea mecanismui economic i social de asigurare a accesului tuturor la alimentaie adecvat sunt cele mai eciente direcii de activitate n reducerea bolilor determinate de factorul alimentar.

Capitolul II. Nutrimentele i aspectele de nutriie

45

Capitolul

II
2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8.

Nutrimentele i aspectele de nutriie


Introducere Noiunea de nutriment Proteinele, rolul lor n nutriie Glucidele, rolul lor n nutriie Lipidele, rolul lor n nutriie Apa i mineralele din alimente, rolul lor n nutriie Vitaminele, rolul lor n nutriie Alimentarea raional

2.1 Introducere
Alimentele reprezint un factor de mediu indispensabil organismului uman. Consumul lor zilnic este necesar pentru a satisface necesitile cotidiene de energie i materie. Acest aport se face sub form de alimente solide i lichide. Alimentele sunt substane complexe, mai frecvent naturale, care au suferit sau nu un tratament tehnologic i/sau culinar, conservate cu sau fr un tratament special. Alimentele sunt consumate din considerentele valorii aportului de energie i/sau materie, dar i din considerentele calitii lor organoleptice, emoionale i sociologice. n funcie de condiiile geograce, climaterice, economice i socioculturale sunt cunoscute multiple tipuri de alimentare care pot satisface necesitile nutriionale ale omului printr-o mare varietate de alimente de origine animal (mamifere, psri, pete, ou, laptele i derivatele lui) i vegetal (fructe, legume, cereale, leguminoase, tuberculi etc.). Ele furnizeaz substane nutritive ce asigur energia necesar proceselor vitale (rol energetic), permit sintetizarea structurilor proprii i refacerea uzurii (rol plastic morfogenetic), contribuie la formarea substanelor active necesare desfurrii normale a proceselor metabolice (rol catalitic). Efectele acestora se datoreaz tronelor pe care le conin: proteine, lipide, glucide, vitamine, minerale, ecare cu roluri bine denite pentru organism. Att consumul exagerat de alimente ct i insuciena lor, i respectiv a substanelor nutritive, poate cauza tulburri n organism, boal sau chiar deces.

46

Nutriia n sntatea public

2.2 Noiunea de nutriment


Sub aparena lor complex i varietatea de aspect i de gust, alimentele i trag valoarea lor nutritiv dintr-un numr restrns de substane. Aceste substane nutritive sunt nutrimentele, absorbabile de intestin i necesare structurilor i activitilor celulare. Se disting: macronutrimentele n sensul larg: proteine, lipide, glucide, unele minerale, aportul crora este indispensabil n cantiti importante (de ordinul zecimilor de gram sau grame pe zi); micronutrimentele (majoritatea vitaminelor i a mineralelor, aportul crora se situeaz n gama microgramelor sau miligramelor pe zi). Macronutrimentele sunt cel mai des molecule de dimensiuni mari i structur complex care necesit o degradare prealabil (digestie) n molecule sucient de mici i simple pentru a absorbite. Proteinele sunt surse de aminoacizi, lipidele de acizi grai, colesterol, glicerol, etc.; glucidele complexe sunt surse de oze, asemenea ca glucoza, galactoza, fructoza, xiloza i derivaii si, asemenea ca sorbitolul etc. Proteinele, glucidele i lipidele sunt molecule surse de nutrimente i sunt absorbite dup digestia prealabil. Aminoacizii, acizii grai, colesterolul, diversele oze, vitaminele i mineralele se consider nutrimente celulare i sunt absorbite direct, fr digestie prealabil. Tradiional, i din punct de vedere schematic, nutrimentele solide se clasic n funcie de rolul lor principal n organism: rolul energetic, rolul structural, rolul catalitic sau regulator. Aceast clasicare a fost conceput n scop didactic, dar s nu uitm c unele nutrimente posed mai multe funcii care au o semnicaie variabil corespunztoare condiiilor ziologice sau patologice. Natura nutrimentelor corespunde constituenilor fundamentali ai vegetalelor i animalelor care servesc ca surs alimentar. Corpul uman se constituie n principal din aceleai mari categorii: proteine, glucide, lipide, minerale i ap (vitaminele, micronutrimentele avnd doar un rol de catalizator sau regulator). Datorit digestiei i absorbiei intestinale, organismul primete nutrimentele celulare pe care le utilizeaz pentru a produce energie sau molecule complexe care l caracterizeaz. Din punct de vedere funcional nutrimentele solide se clasic n:

Capitolul II. Nutrimentele i aspectele de nutriie

47

1. Macronutrimente energetice i structurale - constitueni simpli ai lipidelor, glucidelor i proteinelor, rezultate n majoritate din digestie. Ele sunt compui organici care au suferit un metabolism complex, strns controlat de hormoni i de sistemul nervos. 2. Mineralele: nutrimente structurale i catalitice. Ele nu sunt degradabile n interiorul organismului. Metabolismul lor se limiteaz la micarea compuilor si ntre snge i esuturi i eliminarea lor. Mineralele (macro- i oligoelementele) nu sunt surse de energie, dar deseori sunt incorporate n structurile celulare (membranele celulare, structura oaselor n special). Pe de alt parte, foarte multe minerale sunt indispensabile activitii hormonilor i, n special, a enzimelor. Din acest punct de vedere ele joac rolul de nutrimente catalitice. 3. Vitaminele: nutrimente foarte specice. Vitaminele sunt molecule foarte variate de care organismul nostru are necesiti reduse, dar constante pentru realizarea tuturor reaciilor chimice celulare care stau la baza funcionrii lui. Dar spre deosebire de plante sau de unele specii animale, omul nu este capabil s le sintetizeze (sau n cantiti mici i insuciente, de exemplu, vitamina K, vitamina D). Vitaminele nu sunt nici surs de energie, nici componente structurale. Aceste micronutrimente, puin metabolizate apoi excretate n urin, sunt catalizatori sau regulatori ai reaciilor celulare. Pe lng nutrimente organismul uman mai are nevoie de alte componente alimentare de interes nutriional: Fibrele alimentare. Acestea nu sunt nutrimente la propriu, deoarece ele sunt practic inabsorbabile. n acelai timp ele intervin n mod important n reglarea funciilor digestive. Biofactorii. Acest termen nglobeaz diveri compui precum taninurile, avonoizii, diveri acizi organici (prezeni n special n alimentele vegetale), care pot exercita o inuen asupra digestiei, absorbiei i uneori asupra metabolismului nutrimentelor. Microorganismele. Bacteriile sau mucegaiurile aduse de unele alimente naturale (i uneori voluntar selecionate de industria alimentar, de exemplu cele din iaurturi) pot avea un rol benec asupra organismului. Alcoolul (etanolul). Acest compus poate considerat, n doze mici, ca nutriment energetic. n acelai timp el are n dependen de individ i de doz, proprieti toxice bine demonstrate.

48

Nutriia n sntatea public

2.3 Proteinele, rolul lor n nutriie


Proteinele sunt componentele de baz ale tuturor celulelor vii. Creterea, reproducerea i nutriia, care sunt funcii eseniale ale materiei vii, sunt legate de proteine i de produsele lor de metabolism: peptide i aminoacizi. Aceste proteine sunt produsele directe ale expresiei genetice, ecare gen conducnd la sinteza unei proteine. Orice agent care denatureaz proteinele mpiedic celula s triasc. Or, ele sunt extrem de fragile vis-a-vis de numeroi factori: cldur, variaie a pH, acizi, baze tari, metale grele, etc. Proteinele au funcii diverse. Ele sunt componente importante ale nveliului exterior al organismului (pielea, prul de pe corp). Proteinele formeaz materia contractant a muchilor, sunt componente ale enzimelor care permit reaciile chimice n organism. Anticorpii care ne permit s luptm cu toxinele sau agenii de agresie sunt proteine, de asemenea ca i numeroi hormoni. Unele alimente sunt relativ bogate n proteine: carnea, petele, oule, cacavalul, legumele uscate, cerealele. Proteinele sunt formate cel puin din 4 componente: carbon, oxigen, hidrogen i azot. Sulful i fosforul sunt prezente n cantiti mici. Se cunosc vreo treizeci de aminoacizi, dintre care 22 sunt componente ale proteinelor alimentare de origine vegetal sau animal, i respectiv a corpului uman. Aminoacizii sunt solubili n ap. n medie n alimentele uzuale un gram de azot se conine n 6,25 g de proteine. Proteinele alimentare aport azotul sub form de grupuri aminate NH2 a aminoacizilor. Din aminoacizii eliberai n urma digestiei n organism se produce sinteza propriilor proteine. Fiecare protein se caracterizeaz printr-un numr i o anumit ordine n lan a aminoacizilor. Organismul unui copil sau al unui adult trebuie s sintetizeze mai mult de 60 mii de diferite proteine; unele n numr mic, altele n numr foarte mare. Unele proteine sunt formate din civa aminoacizi (oligopeptidele), altele din multe sute, reunite ntre ele ntr-o anumit ordine bine denit pentru ecare protein. Unele proteine au rol ziologic specic (constitueni ai pielii, prului), altele formeaz substanele contractile ale muchilor, care transform energia chimic n micare. Alte proteine constituie enzimele, anticorpii, hormonii etc.

Capitolul II. Nutrimentele i aspectele de nutriie

49

Iat de ce proteinele sunt absolut necesare vieii; nu exist via fr proteine. Rolul principal al proteinelor este de a furniza componentele necesare formrii proteinelor proprii aminoacizii. Necesarul n proteine trebuie considerat att sub aspectul cantitii lor, adic a totalului de azot necesar, ct i al calitii lor, adic naturii i proporiei diferitor aminoacizi. Aspectul cantitativ se caracterizeaz prin: Necesitatea de compensare a pierderilor i de renovare permanent a proteinelor. Necesitatea de cretere i formare a celulelor noi, n special la dezvoltarea organismului copilului, adolescentului. Necesitatea formrii ftului i dezvoltrii unor esuturi maternale (uterul, snii, masa sanguin). Exist de asemenea necesiti de reparaie, dup o intervenie chirurgical, o hemoragie grav, arsuri, precum i dup unele maladii: convalescena are nevoie de proteine pentru a reveni la greutatea obinuit. La un om alimentat normal pierderile de azot se produc: 90% prin urin; mai puin de 10% prin masele fecale; o cantitate mic - prin piele. Comitetul reunit de experi al FAO/OMS propune xarea unui aport proteic de securitate, care se exprim n grame de proteine de referin (proteine de valoare biologic foarte bun) i constituie 0,75 g per kg mas corp per zi pentru aduli. Din punct de vedere calitativ cei 22 de aminoacizi utilizai de organism pot clasicai n 2 grupe : Aminoacizi care uor se sintetizeaz n organism din alte substane. Aminoacizi care nu pot sintetizai n organism, indispensabili (eseniali), care trebuie furnizai de alimente (valina, leucina, isoleucina, treonina, metionina, lizina, fenilalanina, triptofanul). Proteinele de origine animal au un aport de aminoacizi indispensabili mai satisfctor dect proteinele de origine vegetal. Dup coninutul de aminoacizi indispensabili proteinele se mpart n 3 categorii: proteine cu valoare biologic superioar - conin toi aminoacizii eseniali n proporii adecvate organismului uman (majoritatea proteinelor de origine animal);

50

Nutriia n sntatea public

proteine cu valoare biologic medie conin, de asemenea toi aminoacizii eseniali, dar unii n proporii insuciente (legume, fructe, leguminoase uscate, cereale); proteine cu valoare biologic inferioar, crora le lipsesc unul sau mai muli aminoacizi eseniali (zeina, proteina principal din porumb, este lipsit de lizin i este foarte srac n triptofan, colagenul lipsit de triptofan i srac n metionin, isoleucin, lizin i treonin). Aporturile recomandate n proteine trebuie s in cont de valoarea biologic a proteinelor consumate. Pentru populaia care consum n special proteine cu valoare biologic inferioar, cantitile de proteine recomandate trebuie s e mai sporite.

2.4 Glucidele, rolul lor n nutriie


Glucidele au n special rol energetic. Ele asigur mai mult de jumtate din energia necesar zilnic. Cele mai simple glucide sunt zahrul i ozele (monozaharidele). Unirea a dou molecule de oze d diholozide (dizaharide) asemenea ca maltoza, zaharoza sau lactoza; unirea a numeroase molecule de oze sau derivate formeaz glucide polimere denumite polizaharide precum amidonul, glicogenul, inulina, celuloza, hemicelulozele sau pectina. Monozaharidele sub form de glucoz i fructoz se conin n fructe, legume, miere. Ele sunt absorbite n intestin fr a supuse proceselor digestive. Dizaharidele se conin n fructe, legume. Pentru a absorbite pe parcursul digestiei, dizaharidele i polizaridele sunt hidrolizate n monozaharide. Toate alimentele de baz tradiionale sunt alimente bogate n amidon: grul, pinea, orezul, porumbul, cartoi etc. Amidonul constituie rezerva energetic a plantelor. n urma hidrolizei amidonului n mediu acid sau enzimatic se obine glucoza. Glicogenul este echivalentul amidonului n organismul omului i, de asemenea, este forma de rezerv a glucidelor. Unele glucide complexe, precum celuloza (polimer al glucozei), care nu este asimilat de om constituie (mpreun cu lignina) brele alimentare, rolul crora este important n tranzitul intestinal. Din punct de vedere dietetic se face totui o difereniere ntre celulozele dure, neutilizabile, i celulozele moi sau hemiceluloze, care pot parial descompuse i utilizate de ctre organism. Acestea se conin n morcovi, dovlecei, pere, sfecl, prune, caise, tomate crude.

Capitolul II. Nutrimentele i aspectele de nutriie

51

Mucopolizaharidele se gsesc numai n organismele animale, contribuind la formarea substanei fundamentale extracelulare a esuturilor conjunctive. Glucidele pot metabolizate pe urmtoarele ci: sunt oxidate imediat, elibernd energie pentru esuturi; sunt convertite n glicogen, care este stocat n cat i n muchi, ind o rezerv de energie rapid mobilizat; sunt folosite n sinteza de grsimi, la care organismul apeleaz cnd rezervele de glicogen se epuizeaz. Insulina faciliteaz glicogenogeneza, lipogeneza i ptrunderea glucozei n celule pentru a utilizat. Glucagonul i adrenalina prezint o aciune antagonist insulinei, stimulnd glicogenoliza. Creierul, sistemul nervos periferic i hematiile folosesc glucoza ca unica surs de energie i sunt foarte sensibili la scderea glicemiei. Pentru a-i asigura n permanen minimum de glucoz, organismul recurge la gluconeogenez, al crui sediu este n cat. Compuii folosii sunt: acidul lactic, glicerolul i aminoacizii. Folosirea aminoacizilor prin eliminarea lor din proteinele tisulare, reprezint o cauz de carenare a organismului n aminoacizi. Pentru metabolizarea normal a lipidelor i a proteinelor este necesar ca raia alimentar s asigure un minim de 50-100 g de glucide. Glucoza este un tonic pentru celulele hepatice, extrem de solicitate n multe reacii anabolizante i catabolizante. Cnd rezervele de glicogen hepatic scad, esutul hepatic devine vulnerabil la aciunea unor substane toxice. Glucidele intr n componena acidului glucuronic, acidului hialuronic, condroitin- i mucoitinsulfonic, a heparinei, a acizilor nucleici, a galactolipidelor (sistemul nervos), a imunopolizaharidelor (rezistena la infecii). Fiberele alimentare. Glucidele nedigerabile mpreun cu lignina constituie brele alimentare. Acestea au mai multe funcii, printre care: formeaz geluri (pectinele i gumele) i ntrzie golirea gastric i intestinal; accelereaz tranzitul intestinal, scznd i coecientul de absorbie al substanelor nutritive; xeaz unele minerale (Ca, Na, P, Mg, Fe) i contaminani chimici, pe care i elimin prin fecale;

52

Nutriia n sntatea public

leag i inueneaz metabolismul acizilor biliari, aciune care duce la scderea colesterolului i a lipidelor n snge; cresc eliminrile de proteine i grsimi prin fecale i debaraseaz organismul de surplusul caloric; constituie un substrat favorabil n colon pentru sintetizarea vitaminelor din grupul B. Fibrele alimentare prezint i efecte nefavorabile, ntruct pot agrava aciunile inamatorii i iritative ale tubului digestiv (gastrite, ulcere, duodenite, enterite, colite de fermentaie). Consumul adecvat de bre reduce riscul cancerului de colon, al bolilor cardiovasculare, a obezitii i a diabetului, a constipaiilor cronice. Necesarul cotidian n bre alimentare constituie 20-30 g.

2.5 Lipidele, rolul lor n nutriie


Sub denumirea de lipide se subnelege partea gras a alimentelor. Lipidele sunt un grup de substane organice, componente ale materiei vii, insolubile n ap. Ele au rol nutriional energetic i metabolic. Grsimile amelioreaz notabil gustul i savoarea alimentelor. Printre alimentele bogate n lipide sunt uleiurile vegetale, untul, margarina etc. Lipidele se gsesc n cantiti variabile n alimente vegetale i animale (seminele oleaginoase, grsimile subcutanate, cat etc.). Lipidele alimentare sunt constituite n principal din triacilglyceroli (triesteri de glicerol i acizi grai) i colesterol. Acetea sunt acizi grai care reprezint partea cea mai mare a lipidelor alimentare. Concomitent, exist constitueni ai lipidelor n cantiti minore: fosfolipidele i sterolii vegetali, n special sitosterolii. Acizii grai sunt acizi organici formai din carbon, oxigen i hidrogen. Numrul de atomi de carbon n lanul acizilor grai alimentari este ntotdeauna par i este cuprins ntre 4 i 26. n dependen de structura lanului care poate avea legturi simple sau duble ntre atomii de carbon, acizii grai se mpart n acizi grai saturai i acizi grai nesaturai. Acizii grai saturai au doar legturi simple. Reaciile lor sunt reacii cu funcii carboxilice. Acizii grai nesaturai au una sau dou legturi duble, relativ instabile, n molecula lor. Din aceste considerente ei pot obiectul unor reacii de adiionare i xare a unor noi elemente sau structuri chimice. n acizii grai nesaturai biologic, dou aspecte structurale sunt importante:

Capitolul II. Nutrimentele i aspectele de nutriie

53

distana dintre carbonii purttori de legturi duble: un atom de carbon separ doi carboni purttori de o legtur dubl; conguraia cis- sau trans- a legturilor duble. n acizii grai nesaturai naturali, conguraia dublei legturi este n special cis, adic hidrogenul se a de aceeai parte n raport cu carbonul. n unele cazuri, aceste legturi posed conguraia trans, hidrogenul se situeaz de o parte i de alta a legturii. Acizii trans au o digestibilitate mai redus n comparaie cu acizii cis. Acizii grai nesaturai sunt mononesaturai (acidul oleic, rspndit universal n lipidele vegetale i animale) i polinesaturai (acizii linoleic, linolenic, arahidonic i eicozopentanoic). Unii dintre acizii grai polinesaturai sunt indispensabili, avnd funcii eseniale n meninerea echilibrului metabolic i structural al organismului. Acizii grai polinesaturai indispensabili trebuie s e furnizai de alimentele, care aparin la dou familii biochimice, denite prin poziia legturilor duble n molecule. Familia omega6 (sau n-6), are ca component de baz acidul linoleic, iar familia omega-3 (sau n-3) acidul alfa-linolenic. Acizii grai din aceste dou familii nu sunt interconvertibili, astfel c este necesar aportul ambilor. Dar, din acidul linoleic organismul este capabil s sintetizeze ali acizi grai polinesaturai, n special acid arahidonic. Acizii linoleic i linolenic nu se sintetizeaz n organismul uman, sunt indispensabili i trebuie s e furnizai obligatoriu de alimente. Ei se conin din abunden n unele uleiuri vegetale (de soia, oarea soarelui, olive, nuci, porumb etc.). Precum s-a menionat, acidul arahidonic poate sintetizat n organismul uman. El nu este indispensabil, n acelai timp el este esenial din punct de vedere al rolului su biologic, n special ca precursor al prostaglandinelor i a altor mediatori lipidici celulari. Acizii grai polinesaturai indispensabili (AGPI) joac un rol vital. Ei sunt necesari pentru creterea organismului la nivelul ansamblului de esuturi i de organe. Aceti acizi sunt importani n special pentru piele, sistemul nervos, retin, funciile de reproducere. Acetea sunt AGPI din familia omega-3. Prostaglandinele, derivate n mare parte din acid arahidonic (familia n-6), exerseaz multile efecte regulatorii asupra metabolismului celular a numeroase organe, e direct, e pin modularea aciunii unor hormoni. Este necesar a meniona rolul important a doi derivai ai acidului arahidonic, care aparin prostaglandilor (prostaciclina i tromboxanul) n

54

Nutriia n sntatea public

riscul cardiovascular: prostaciclina (produs de pereii vasculari) diminueaz coagulabilitatea sngelui, diminund astfel riscul formrii coagulului care poate obtura vasele sanguine, i n special, arterele coronariene, care irig inima. Din contra, tromboxanul favorizeaz coagularea sngelui. Un aport adecvat de acid linoleic, precursor al acidului arahidonic, asigur un echilibru ntre formarea prostaciclinei i a tromboxanului, astfel c riscul trombozei (formrii excesive de coaguli) este redus. Aportul n acid linoleic trebuie s constituie minimum 1% din aportul energetic total, ceea ce corespunde n medie la 3 grame pe zi pentru aduli. Dar cantitile care ar complet satisfctoare sunt mult mai ridicate, ce ar prezenta 5-8% din aportul energetic. Acest aport recomandat se nscrie ntrun obiectiv mai larg, care urmrete diminuarea locului actualmente foarte ridicat al lipidelor n raia energetic zilnic i substituirea acizilor grai saturai cu AGPI. Se recomand ca n medie o treime de acizi grai din raie s e AGPI, n special acid linoleic, aceasta reduce riscul bolilor cardiovasculare. Acidul alfa-linolenic din seria n-3 este indispensabil pentru dezvoltarea celulelor nervoase, n special la nceputul vieii. Alimentaia obinuit asigur, n general acoperirea necesitilor. Colesterolul exist n mod normal n organism, n majoritatea esuturilor (creier, cat, snge etc.). El provine e din alimentele bogate n colesterol (glbenu de ou, subproduse animale, lapte, fric, unt), e din sinteza efectuat n special n cat din acid acetic. Colesterolul poate s se formeze n organism chiar i atunci cnd alimentele bogate n colesterol sunt reduse n raia alimentar. La omul sntos exist un echilibru ntre aport i biosintez. Colesterolul are trei funcii importante: sub form liber sau de ester al acidului gras, n special al acizilor grai nesaturai, el intr n componena majoritii membranelor celulare. el este precursorul tuturor hormonilor steroizi (hormoni ai glandelor sexuale i corticosuprarenale); catabolismul su incomplet duce la formarea acizilor i a srurilor biliare, al cror rol este important n digestia lipidelor. Colesterolul liber este parial eliminat prin bil n intestin, de unde este excretat cu fecalele. O parte din acest colesterol poate reabsorbit n intestin: este ceea ce se numete ciclul entero-hepatic al colesterolului.

Capitolul II. Nutrimentele i aspectele de nutriie

55

Lipidele se mpart n dou clase: simple (acilglicerolii, sterolii) i complexe (fosfolipidele: lecitinele, cefalinele). Acilglicerolii, n special triacilglicerolii, sunt cei mai importani compui ai alimentelor. Amestecul lor formeaz materiile grase, care se conin n special n esuturile de rezerv grase ale plantelor i animalelor. Sterolii, lecitinele, cefalinele, mai puin abundente cantitativ, sunt calitativ foarte importante din punct de vedere structural i funcional, n special n membranele celulare. Fosfolipidele sunt prezente n toate celulele. Corpurile grase care conin lipide formate din acizi grai nesaturai pot hidrogenate; pe parcurs o parte din legturile duble se isomerizeaz, trecnd din forma cis n forma trans. Prin asemenea tehnologii se obin margarinele. Se recomand ca raia de lipide s nu depeasc 30-35% din necesarul energetic; jumtate - o treime din raia de lipide - s e acoperit de uleiuri vegetale bogate n acizi grai eseniali. Cantitatea de lipide trebuie redus la 20% din necesarul de energie la sedentari, persoane de vrsta a treia, obezi, dislipidemici, la cei cu insucien hepato-pancreatic i cu afeciuni ale cilor biliare.

2.6 Apa i mineralele din alimente, rolul lor n nutriie


Toate alimentele conin ap, mai puin cele care voluntar au fost private de ea prin tehnici industriale (zahrul, uleiul). De asemenea, alimentele deshidratate sau pudr mai conin nc puin ap, deoarece este foarte dicil de separat apa legat de constituenii celulari. Apa face parte din toate esuturile animale i vegetale. Studiul compoziiei alimentelor necesit denirea mai nti a coninutului n ap. Ca urmare gradul hidratrii condiioneaz coninutul n nutrimente i, n consecin, valoarea energetic. Apa intervine, de asemenea, ca mediu de erbere, coacere, prjire; schimbri se fac ntre aceasta i aliment, modicndu-i compoziia i valoarea alimentar. Dar studiul apei nu poate complet fr a urmat n paralel de cel al mineralelor; ca urmare, acestea sunt n soluie n ap i regleaz schimbrile ntre mediul de erbere i aliment.

56

Nutriia n sntatea public

Aportul n minerale al alimentelor, puin considerabil ca cantitate, este foarte important ca calitate, deoarece organismul are nevoie de aceste minerale. Fiecare aliment are caracteristicile sale la acest subiect, i practic, este interesant s se cunoasc n special sursele de sodiu, potasiu, calciu, fosfor, er, magneziu, cupru, zinc i iod. Alimentele bogate n ap sunt mai alterabile dect cele ce conin mai puin ap, microorganismele susceptibile de alterare a alimentelor nu pot supravieui dac umiditatea este mai mic de 12-14%. Iat de ce produsele alimentare ca cerealele, fina, pastele, legumele uscate, zahrul se conserveaz ndelungat. Alimentele care conin mult ap pot preparate n propria lor ap de constituire (de exemplu carnea i unele legume). Aceast modalitate este folosit n tehnicile de preparare cu microunde. Altele, din contra, necesit preparare n mediu apos pentru a consumabile (orezul, pastele, legumele seci). La preparare ele i mresc greutatea i volumul. Alimentele bogate n ap nu au dect puini constitueni organici susceptibili s dea energie, dar ele potolesc setea i aduc ap n totalul necesar n ecare zi pentru organism. Alimentele srace n ap sunt mai bogate n principii nutritive i aduc mai mult energie ntr-un volum mai mic. Alimentele nu sunt compuse doar din ap i materii organice combustibile. Dup calcinare rmne un reziduu care constituie cenua compus din elemente minerale. Coninutul de elemente minerale se exprim mai frecvent n miligrame sau micrograme per 100 grame de aliment. Mineralele prezente n alimente sunt importante prin aciunea lor. Numeroase minerale intr n compoziia organismului; unele nu sunt prezente dect n cantiti mici, dar intervin specic n reaciile enzimatice. Repartiia mineralelor n alimente este iregular. Unele minerale, precum potasiul, sulful sunt destul de abundent rspndite n alimente, astfel nct o alimentaie variat le aport totdeauna sucient. Sodiul. n regim normal sursa principal de sodiu este clorura de sodiu adugat la prepararea bucatelor. Sunt n aceiai msur bogate nsodiu toate alimentele care au fost srate (salamurile, brnza, pinea, conservele etc.). Calciul. 99% din calciul din organism este depozitat n schelet sub form de fosfat de calciu i carbonat de calciu (1100g). n esuturile musculare este prezent o cantitate de doar 10 g, iar n lichidele extracelulare este doar 1 g de calciu. O cantitate mic este prezent n plasm. Calciul adus cu alimentele este absorbit n proporie de la 30 la 60%. Absorbia

Capitolul II. Nutrimentele i aspectele de nutriie

57

sa este inuenat de diveri componeni ai alimentelor. Dintre factorii alimentari care cresc absorbia calciului fac parte: vitaminele D i C, care sunt absolut necesare pentru transportul i absorbia calciului prin mucoasa intestinal; raportul egal dintre fosfor i calciu este cel mai favorabil pentru absorbia calciului; lactoza i acidul lactic favorizeaz absorbia calciului. Dintre factorii alimentari care diminueaz absorbia calciului fac parte: acidul oxalic din ciocolat, cacao, spanac, mcri, rubarb; acidul tic din cereale; excesul de grsimi, de fosfai i de bre alimentare. Factorii menionai reduc absorbia de calciu e direct, e indirect, prin formarea unor complexe insolubile i inabsorbabile (oxalai, tai, spunuri). Calciul ndeplinete funcii importante n organism: intr n compoziia scheletului; intervine n coagularea sngelui prin catalizarea transformrii protrombinei n trombin, brinogenului n brin; activeaz sistemele enzimatice; faciliteaz absorbia vitaminei B12; particip la mecanismul contraciei musculare i la reglarea permeabilitii membranare; particip la meninerea echilibrului acido-bazic. Calciul intervine, de asemenea, n glicogenoliza din muchi, n fenomenul exocitozei, n divizarea celulelor, n sinteza prostaglandinelor i n activitatea lor. Carena de calciu are drept consecin rahitismul la copii, osteomalacia i osteoporoza la aduli i vrstnici, n special n perioada postmenopauz. La femeile nsrcinate sau care alpteaz, procentul absorbiei calciului adus cu alimentele este crescut. Imobilizarea ndelungat la pat implic o excreie crescut a calciului i a fosforului cu urina. La persoanele n vrst utilizarea metabolic a calciului poate mediocr, ind cauzat de perturbrile hormonale. Necesarul n calciu este crescut la copii, la adolesceni, la femeile gravide i cele care alpteaz, precum i la vrstnici. OMS recomand urmtoarele aporturi zilnice n calciu: 800 mg pentru aduli, 1200 mg pentru copii ntre 10 i 12 ani i 1300-1400 mg pentru adolesceni, 1200-1300 mg pentru femeile gravide i cele care alpteaz,

58

Nutriia n sntatea public

1200 mg pentru vrstnici. Alimente bogate n calciu sunt: laptele, iaurturile, brnzeturile (untul nu este bogat n calciu), legumele verzi: frunzele, rdcinile, legume uscate; fructele proaspete (n special) i uscate; leguminoasele. Fosforul. Corpul unui adult conine n medie 700 grame de fosfor, 87% dintre care sunt depozitate n oase sub form de fosfai de calciu. Aceste molecule sunt n renovare permanent. Fosforul este ionul acid esenial al mediului intracelular. El are un rol ziologic absolut fundamental. El formeaz e cu zharurile, e cu moleculele azotate, ceea ce se numete legturi slabe bogate n energie. Prezena radicalului fosfat este obligatorie n multe etape ale metabolismului glucidelor, al acizilor grai i aminoacizilor. Vitaminele din grupul B sunt active dup combinarea cu acid fosforic. Fosfaii anorganici particip la formarea sistemelor tampon prin care se asigur meninerea constant a pH-ului. Necesarul zilnic de fosfor este aproximativ egal cu cel al calciului. Fosforul este foarte larg rspndit n alimente, nu exist caren, cu excepia unor cazuri patologice. Cele mai importante surse alimentare de fosfor sunt: laptele i produsele lactate, oule, petele, carnea, cerealele integrale. Magneziul. n lumea vegetal magneziul intr n componena clorolei, care joac un rol esenial n fotosintez. n organismul uman magneziul aproape n totalitate este intracelular. Organismul uman adult conine n medie 25 g de magneziu. n regimul alimentar obinuit aproape 30-40% din magneziul prezent n alimente este absorbit. Vitamina D favorizeaz absorbia. Magneziul are roluri biologice numeroase i de mare importan: n derularea reaciilor de oxidare fosforilant; n sinteza acizilor nucleici; n aciunea enzimelor glicolizei; n absorbia i n metabolismul lipidelor, formarea chilomicronilor; n mecanismul de aciune a hormonilor peptidici, ind necesar pentru activarea adenilat-ciclazei; n transmisia neuro-muscular a impulsului nervos. Pentru aduli se recomand un aport de minim 350 mg. Aporturile sunt deseori inferioare acestei cifre, n special la femei. Alimentele cele mai

Capitolul II. Nutrimentele i aspectele de nutriie

59

bogate n magneziu sunt legumele verzi, cacao, legumele uscate, cerealele integrale; pinea alb este srac n magneziu. O decien n magenziu ar putea observat la persoanele cu diaree sever sau ndelungat, sau cu malabsorbie, n alcoolism cronic, precum i la persoanele care se trateaz ndelungat cu diuretice. Fierul. Dintre toate elementele minerale, erul este acela, pentru care satisfacerea, prin aport alimentar, a necesitilor ziologice este dicil, pentru o bun parte a populaiei. Metabolismul erului prezint unele aspecte originale i remarcabile: este prezent n organism n cantiti foarte mici: n medie 4 g n organismul unei persoane de sex masculin i 2,5 g de sex feminin. are funcii eseniale n via, deoarece el intr n componena hemoglobinei (cu rol important n schimbul de oxigen i gaz carbonic cu mediul exterior), mioglobinei muchilor, enzimelor eseniale ale metabolismului celular (citocromelor, catalazelor, peroxidazelor). Cantitile de er care provin din alimentaia real absorbit zilnic sunt de ordinul a 1 mg 1,6 mg la aduli. Hematiile au o durat medie de via de 120 de zile. Renovarea permanent a hematiilor elibereaz n ecare zi 20 mg de er; cea mai mare parte este recuperat i remis hematiilor n formare n mduva osoas. Se poate spune c organismul este foarte econom n erul su. Capacitile de absorbie, ca i cele de eliminare, sunt limitate. n organism erul este repartizat n dou grupuri mari: erul heminic: prezent n hemoglobin (65% din erul total), mioglobina din muchi i enzimele heminice; erul neheminic: prezent n enzimele neheminice, transferin, formele de rezerv. Hemoglobina este o molecul mare, compus din patru subuniti, ecare dintre care conine cte un atom de er, care n dependen de structura moleculei, se poate lega reversibil de oxigen. Hemoglobina permite transportarea a 700-1000 litri de oxigen ctre celule pe zi. Mioglobina joac rolul de rezerv a oxigenului n muchi. Transferina este forma de transfer a erului. Gradul su normal de saturare este de 30%. Fierul de rezerv este stocat n cat, inclus ntr-o molecul proteic feritina. O cantitate foarte mic de feritin este prezent n sngele care circul, i ponderea sa coreleaz direct cu importana rezervelor hepatice.

60

Nutriia n sntatea public

Aceasta nseamn c prin dozarea feritinei serice pot determinate rezervele hepatice n er ale individului. Fierul heminic, prezent n special n alimentele de origine animal, este mult mai bine absorbit (biodisponibilitatea constituie n medie 25%) n comparaie cu erul neheminic (biodisponibilitatea este de ordinul a 1-5%). Diverse componente alimentare inueneaz absorbia erului neheminic: acidul ascorbic crete foarte clar aceast absorbie; prezena produselor de origine animal amelioreaz absorbia erului prezent n produsele vegetale ale aceluiai tip de hran. Din contra taninurile (din ceai), compuii polifenolici (din cafea), taii, fosfaii, coninutul crescut n bre vegetale celulozice diminueaz absorbia erului neheminic. Chiar dac metabolismul erului se efectueaz ntr-un ciclu nchis, exist pierderi ziologice care trebuie compensate prin aporturi adecvate. La persoanele adulte pierderile sunt legate de descuamarea celulelor cutanate, a celor intestinale, eliminarea urinar (care reprezint 0,9-1 mg pe zi). La femei, de la vrsta pubertii pn n menopauz, la pierderile sus menionate se adaug cele legate de hemoragiile menstruale, n medie pierzndu-se 0,56 mg de er pe zi. Din aceste considerente prevalena decienei de er este mult mai ridicat la femei dect la brbai. Astfel, necesitile n er sunt mai crescute la femei, n special de vrst fertil. Necesitile n er cresc considerabil la femeile gravide, erul ind necesar pentru constituirea esuturilor ftului, formarea placentei, creterea masei eritrocitare la femeie, i respectiv, a masei sanguine. Femeile care au rezerve slabe de er la nceputul sarcinii, trebuie s-i suplimenteze aportul alimentar cu suplimente de er. Femeia care alpteaz trebuie s cedeze o parte de er copilului su. Astfel c aportul trebuie, de asemenea, s e crescut. Necesitile n er sunt crescute i la sugari. Sugarul i tripleaz greutatea pe parcursul primului an de via, ceea ce nseamn triplarea masei sanguine, a catului, masei musculare, etc. La vrsta pubertii necesitile cresc n comparaie cu cele ale copiilor. La persoanele n vrst problema necesitii n er este legat de insuciena aportului (aportul n proteine animale este redus) i diminuarea absorbiei, legat de modicarea strii de sntate. Surse alimentare de er sunt: carnea i produsele din carne, petele, cerealele integrale, unele legume i fructe. Coninutul de er n acestea depinde n mare parte de coninutul erului n sol. Iodul. Iodul este absorbit din alimente n tractul gastrointestinal. Glanda tiroid l capteaz din snge i l utilizeaz pentru sinteza hormo-

Capitolul II. Nutrimentele i aspectele de nutriie

61

nilor tiroidieni. Excreia iodului din organism se face prin urin. Aceasta este o metod bun pentru evaluarea aporturilor n iod. n populaia, care nu sufer de deciena iodului, excreia iodului cu urina reect media zilnic a aporturilor n iod. Hormonii tiroidieni au un rol important n cretere i dezvoltare, precum i n controlul proceselor metabolice n organism. Ei intervin n metabolismul general, ei sunt indispensabili n creterea i diferenierea celulelor. Hormonii tiroidieni au un rol important n creterea i dezvoltarea creierului i a sistemului nervos central ncepnd cu sptmna a 15-a de gestaie pn la vrsta de 3 ani. Consecina decienei de iod i, respectiv, a hormonilor tiroidieni n aceast perioad, este afectarea ireversibil a dezvoltrii creierului i sistemului nervos central. Printre procesele metabolice controlate de hormonii tiroidieni sunt metabolismul carbohidrailor, al lipidelor, al proteinelor, al vitaminelor i mineralelor. Coninutul de iod n alimente depinde de coninutul su n factorii de mediu. n unele regiuni ale lumii, printre care i Republica Moldova, factorii de mediu sunt sraci n iod. n aceste condiii glanda tiroid se hipertroaz n tentativa de a produce hormoni n cantitile necesare. Aceast hipertroe duce la apariia guei endemice, care afecteaz un numr mare de populaie. Cel mai grav este ns faptul c 90% dintre urmrile decienei de iod rmn ascunse, printre acestea ind retardul mintal. Prevenirea tulburrilor prin decit de iod se face prin forticarea cu iod a produselor alimentare. Asemenea produs este sarea de buctrie, care este accesibil i consumat de toat populaia. Aceast msur a fost adoptat n Elveia n 1923 i apoi preluat i de alte ri cu decien de iod. n Republica Moldova, iodarea srii de asemenea a fost introdus ca msur de prevenie a decitului de iod. Ea este simpl i ecace. Aporturile zilnice n iod recomandate de OMS constituie ntre 90 i 150 g pe zi: 90 g/zi pentru sugari, 90-120 g/zi pentru copiii de la 1 la 10 ani, 150 g/zi pentru aduli, 200 g/zi pentru femeile gravide i cele care alpteaz. Fluorul. Fluorul are un rol important n esuturile dentare i cele osoase. Fluorul este destul de inegal rspndit n natur; alimentele l conin n cantiti foarte mici. Mai bogate sunt produsele de mare i ceaiul. Aportul se face n special prin apa de but. Surplusul de uor n apa de but duce la uoroz dentar, iar insuciena provoac carii dentare. n regiunile unde

62

Nutriia n sntatea public

coninutul de uor n apa de but este redus, aceasta se mbogete cu uor. Poate mbogit cu uor i sarea de buctrie. Raia zilnic trebuie s aduc un aport zilnic de uor de 3-4 mg zilnic pentru un adult. Zincul. Organismul uman conine 2-3 g de zinc. Zincul este aproape n ntregime intracelular. Gradul de absorbie este foarte variat i depinde de numeroi factori, de obicei sunt absorbite 20-30% din zincul furnizat de alimente. Zincul intervine n numeroase sisteme enzimatice, e c zincul intr n componena enzimei, e c acestea cer prezena zincului n mediu pentru aciune. Zincul are un rol important n depozitarea pro-insulinei, n stare de polimer, n celulele beta ale insulelor Langerhans din pancreas. Zincul este necesar pentru creterea ponderal i dezvoltarea pubertar. Acest element mineral joac un rol important n imunitate: n cazul decienei de zinc se observ o perturbare grav a proteciei imunitare dependent de limfocitele T. Unul dintre hormonii timusului nu este activ dect n prezena zincului. Aporturile recomandate n zinc sunt de 5 mg pe zi la sugari, 10 mg la copii, 15 mg la aduli, 20-25 mg la femeile gravide i cele care alpteaz. Sursele alimentare principale de zinc sunt: carnea, petele, cerealele. Fitaii i ali componeni ai brelor alimentare leag zincul i favorizeaz excreia acestuia cu fecalele. Selenul. Selenul are un rol complex n procesele metabolice din organism. El este implicat n protecia esuturilor contra stresului oxidativ, n protecia contra infeciilor, modularea creterii i dezvoltrii. Coninutul de selen n organismul adulilor normali variaz foarte mult, ind determinat de coninutul su n factorii mediului natural. n organismul uman selenul se conine n cat, muchi, rinichi, plasma sanguin. Majoritatea selenului tisular se gsete n proteine ca selenoanalog al aminoacizilor sulfurai. Alte forme metabolic active includ selenotrisulii i ali compui ai selenului. Selenoenzimele (glutation peroxidaza i tireodoxin reductaza) sunt implicate n controlul concentraiilor tisulare a metaboliilor care conin oxigen nalt reactiv. n concentraii mici aceti metabolii sunt eseniali pentru meninerea imunitii tisulare contra infeciilor, dar sunt foarte toxici atunci cnd sunt produi n exces. n situaii de stres, infecie sau leziuni tisulare, selenoenzimele pot s protejeze contra

Capitolul II. Nutrimentele i aspectele de nutriie

63

efectelor duntoare a peroxizilor de hidrogen sau radicalilor liberi de oxigen. n comun cu vitamina E selenul este, de asemenea, implicat n protecia celulelor membranelor contra vtmrii oxidative. Selenoproteinele particip i n metabolismul hormonilor tiroidieni. Manifestrile clinice ale decienei de selen sunt rare i nc prost denite. Ele includ slbiciuni musculare, mialgii cu dezvoltarea insucienei cardiace congestive. Deciena de selen este unul dintre factorii importani n etiologia bolii Keshan descris n unele regiuni ale Chinei. Manifestrile tipice sunt oboseala dup exerciii zice uoare, aritmie i palpitaii cardiace, pierderea poftei de mncare, insucien cardiac, cardiomegalie, insucien cardiac congestiv. Tratamentul cu selen nu este ecient, dar administrarea prolactic a selenului este destul de ecient. Boala Kaschin-Beck (osteoartropatie) se ntlnete, de asemenea, n zonele cu coninut redus al selenului n factorii de mediu. Boala se caracterizeaz prin necroza articulaiilor degenerarea epizei articulaiilor umrului i a piciorului, care rezult n scurtarea structural a degetelor i a oaselor lungi cu consecine de retard n cretere i oprirea creterii. Deciena de selen crete susceptibilitatea la infecii. Virusul coxsackie, iniial nevirulent, trecnd printr-un subiect selenodecient devine virulent i miopatogenic. Selenul se absoarbe bine n organismul uman. Datele privind biovalabilitatea sunt insuciente. Aportul recomandat n selen este de 6-10 g/zi pentru sugari, de 1721 g/zi pentru copii de la 1 la 9 ani, de 26-32 g/zi pentru adolesceni i aduli. Sursele de selen sunt: carnea i produsele de mare, cerealele, produsele lactate, fructele i vegetalele. Alte oligoelemente minerale. Unele elemente minerale sunt prezente n inele umane n cantiti foarte mici, dar ele sunt indispensabile. Printre acestea sunt cuprul, manganul, cobaltul, molibdenul, cromul, nichelul, vanadiul. Rolul lor principal const n intervenia n sistemele enzimatice (e ca element constitutiv al moleculei enzimei, e c aceasta necesit prezena mineralului n mediu pentru a activ). Cuprul este parte component a citocromoxidazelor i monoaminoxidazelor, manganul a aminopeptidazelor i arginazelor, molibdenul a xantinoxidazelor, nichelul a ureazelor.

64

Nutriia n sntatea public

Necesitile la aduli constituie 5 mg pe zi pentru cupru, 0,5 mg pe zi pentru crom, 0,3 mg pe zi pentru cobalt.

2.7 Vitaminele, rolul lor n nutriie


Vitaminele sunt substane organice fr valoare energetic proprie, dar necesare bunei funcionri a organismului sau creterii sale. Organismul nu le poate sintetiza (cu mici excepii, n special vitamina D, vitamina K), astfel c aceste substane indispensabile trebuie s e furnizate de alimente. Vitaminele pot clasate n dou grupuri mari. Conform solubilitii acestea se mpart n: vitamine solubile n ap sau hidrosolubile: vitamina C, vitaminele din grupul B i PP; ele sunt n special coenzime; vitaminele solubile n lipide sau liposolubile: vitaminele A, D, E, K. Mecanismul lor de aciune este mai complex i mai puin cunoscut dect cel al vitaminelor hidrosolubile. Vitaminele hidrosolubile Vitamina C. Forma grav de caren este scorbutul, care se manifest prin oboseal extrem, durere, alterarea gingiilor, hemoragii gingivale i alte hemoragii, diminuarea rezistenei la infecii. Vitamina C exist sub dou forme: forma redus sau acidul L-ascorbic i forma oxidat sau acidul L-dehiroascorbic. Aceast vitamin constituie un sistem de oxido-reducere reversibil. Acidul ascorbic este un reductor puternic, el intervine n numeroase reacii de oxido-reducere. El joac un rol esenial n sinteza proteinelor broase ale esutului conjunctiv: colagenul i elastinul. n caz de caren n vitamina C, alterarea proteinelor esutului conjunctiv ale peretelui capilarelor sanguine contribuie la apariia hemoragiilor. Acidul ascorbic este necesar pentru biosinteza carnitinei; n caz de caren, aceast sintez diminueaz, ceea ce diminueaz sistemul enzimatic care permite intrarea acizilor grai n mitohondrii ca surs de energie. Aceasta explic n special oboseala muscular observat n scorbut. Vitamina C favorizeaz transformarea colesterolului n sruri biliare. Ea favorizeaz absorbia erului prezent n alimente; intervine n sinteza prostaglandinelor. Acidul ascorbic intervine, de asemenea, n reaciile de destrucie i eliminare a substanelor toxice.

Capitolul II. Nutrimentele i aspectele de nutriie

65

Aporturile recomandate n vitamina C constituie 35 mg pe zi pentru sugari i copii sub 3 ani, 40-60 mg pe zi pentru copiii mai mari de 4 ani, 60-100 mg pe zi pentru adolesceni i aduli i 80-100 pentru femeile gravide i cele care alpteaz. Numeroase studii biologice arat c un aport net superior este favorabil sntii. Pentru indivizii la risc, de exemplu, fumtorii, aportul trebuie s e puin mai mare, 120 mg pe zi. Sursele alimentare principale de vitamina C sunt vegetalele proaspete, legumele i fructele, dintre care cele mai bogate sunt: ierburile ne: ptrunjelul, ns cantitile consumate sunt mici, aportul lor vitaminic este modest; frunzele de varz; toate celelalte legume cu frunze verzi (spanacul, salata, ppdia), fructele roii acide (coacza neagr i roie) i citricile (lmia, portocala) etc. Vitaminele din grupul B. Vitaminele din grupul B au funcii multiple. Dup transformri care pot minime ele devin coenzime, intervin n sistemele enzimatice, care la nivel celular, orienteaz i catalizeaz reaciile indispensabile vieii. Vitaminele din grupul B joac, de asemenea, un rol esenial n metabolismul celular. Dac aportul n una sau mai multe vitamine este insucient pentru a acoperi necesitile organismului, se observ mai nti o reducere a rezervelor, apoi perturbri de dozaj sau evidene biologice, semne clinice mai mult sau mai puin specice. Apariia acestor semne este deseori tardiv. Carena vitaminic poate releva diferite mecanisme: carena de aport alimentar, tulburri de absorbie intestinal, caren de utilizare, carene vitaminice iatrogene, legate de o terapie medicamentoas. Noile tehnici industriale pot favoriza apariia carenelor vitaminice (decorticarea orezului, folosirea laptelui degresat pudr pentru sugari etc.). Decienele vitaminice fr semne clinice majore sunt nc frecvente. Este necesar a recunoate decienele nainte de apariia manifestrilor clinice i a preciza frecvena lor n rndul populaiei n ntregime sau a anumitor grupuri, astfel c msurile de prevenie, puin costisitoare, s permit obinerea unui statut de nutriie satisfctor. Vitamina B1 (tiamina) se gsete n special n alimentele bogate n glucide. Printre acestea sunt seminele de cereale unde ea este localizat n partea periferic i n germeni. Coninutul n vitamina B1 al finii i a

66

Nutriia n sntatea public

produselor pe baza ei (pinea, pastele etc.) depinde de gradul de extracie al finii: fina foarte ranat, foarte alb este srac n vitamina B1. Orezul decorticat este aproape n totalitate lipsit de vitamina B1. Vitamina B1 este fosforilat n fosfat de tiamin care are un rol esenial n metabolismul energetic, n special glucidic. Independent de acesta, vitamina B1 are rol important n transmiterea impulsului nervos, mai ales n sistemul nervos periferic. Organismul uman nu are rezerve importante de vitamina B1. Semnele carenei de vitamina B1 sunt: depresie nervoas, oboseal, iritabilitate, instabilitate emoional, pierderea poftei de mncare, constipaie aton, crampe musculare, nevralgii, cefalee, insomnie, tahicardie la efort moderat, aritmie. Aporturile recomandate de vitamina B1 constituie: 0,2 - 0,3 mg/zi pentru copiii de la 0 pn la 12 luni; 0,5-0,9 mg/zi pentru copii de la 1 la 9 ani; 1,1-1,2 mg/zi pentru adolesceni i aduli; 1,4-1,5 mg/zi pentru femeile gravide i cele care alpteaz. Vitamina B2 (riboavina). La om nu exist boli specice condiionate de carena n riboavin, dar acestea pot face parte din policarene (mai multe vitamine din grupul B i carene proteice). Riboavina prin intermediul numeroaselor enzime joac un rol esenial n degradarea diverselor substrate furnizate de alimente, n special n reaciile de eliberare a energiei necesare activitilor celulare. Derivatele vitaminei B2 intervin n metabolismul acizilor grai, n cel al proteinelor i al aminoacizilor, n cel al purinelor. Vitamina B2 este hidrosolubil, stabil n prezena oxigenului, stabil la cldur, dar foarte sensibil la lumin i razele ultraviolete. Aporturile recomandate de vitamina B2 constituie: 0,3 - 0,4 mg/zi pentru copiii de la 0 pn la 12 luni; 0,5-0,9 mg/zi pentru copii de la 1 la 9 ani; 1,0-1,3 mg/zi pentru adolesceni i aduli; 1,4-1,6 mg/zi pentru femeile gravide i cele care alpteaz. Vitamina B2 se gsete n aceleai alimente ca i vitamina B1, n special se gsete n viscere (cat, rinichi), n carne, n lapte, n endospermul i germenii de cereale. Vitamina B3, sau vitamina PP (niacina). Acidul nicotinic i nicotinamida au o activitate vitaminic identic. Deseori acestea sunt reunite

Capitolul II. Nutrimentele i aspectele de nutriie

67

sub denumirea de niacin sau vitamina PP (ceea ce nseamn prevenia pelagrei). Este component a sistemelor enzimatice eseniale pentru metabolismul celular: lanul de transportare al hidrogenului, sinteza acizilor grai, ciclul de pentoze. Avitaminoza sub forma sa major (pelagra) a existat n grupurile de populaie care aveau o alimentaie pe baz de cereale, n special mais, srac n proteine animale. Aminoacidul triptofan (prezent n special n produsele de origine animal) este precursor al niacinei. Forme minore ale acestei avitaminoze mai exist nc, n special la persoanele alcoolizate, la unele persoane cu malabsorbie sau pe parcursul unor tratamente medicamentoase. Pelagra este rezultatul unei policarene n cadrul creia vitamina PP are rolul predominant. Aceast boal se caracterizeaz prin: dermatoz a suprafeelor expuse la soare, diaree cronic cu deshidratare, malnutriie i uneori anaclorhidrie, tulburri psihice (insomnie, depresie, tulburri de comportament, oboseal, cefalee, anorexie), anemie. Aporturile recomandate de vitamina PP constituie: 2-4 mg niacin echivaleni (NE)/zi pentru copiii de la 0 pn la 12 luni; 6-12 mg NE/zi pentru copii de la 1 la 9 ani; 14-16 mg NE/zi pentru adolesceni i aduli; 17-18 mg NE/zi pentru femeile gravide i cele care alpteaz.Vitamina PP este prezent n special n carne, pete, legume uscate, unele fructe, precum i n cafeaua prjit. Vitamina B5 ( acidul pantotenic). Vitamina B5 intr n componena coenzimei A, indispensabil combustiei celulare a glucidelor i lipidelor i transformrii glucidelor n lipide. Vitamina B6 (pyridoxina). Vitamina B6 acioneaz dup fosforilare, n form de fosfat de pyridoxal n peste 90 de sisteme enzimatice, ele avnd un rol major n metabolismul aminoacizilor, n metabolismul triptofanului, n fosforilaza care intervine n glicogenoliza muchilor, etc. Aporturile recomandate constituie 2-2,2 mg pe zi la aduli, 2,5 mg la femeile gravide i cele care alpteaz. Sursele alimentare sunt reprezentate prin alimentele de origine animal, n special carnea de porc i de miel, lactatele, oule, precum i n cele de origine vegetal, precum legumele proaspete, cerealele, cartoi, unele fructe.

68

Nutriia n sntatea public

Acidul folic (vitamina B9). Acidul folic intervine, ca i alte vitamine ale grupului B, n diverse sisteme enzimatice. Enzimele dependente de acidul folic joac un rol important n metabolismul unor aminoacizi ai bazelor purice sau pirimidice (care sunt componente ale acizilor nucleici). Decitul este resimit de celulele care se renoveaz rapid, n special celulele sanguine. Unul din semnele majore ale carenei este anemia. Deciena de acid folic conduce la apariia anomaliilor tubului neural (spina bida) la copii. Aporturile recomandate, foarte modeste, constituie 400 g pe zi pentru adolesceni i aduli. Ele sunt mult mai ridicate la femeile gravide, 800 g pe zi. Acidul folic este prezent ntr-un numr mare de alimente vegetale (folic provine de la frunz) i animale, dar n concentraii foarte mici. Aceasta permite s se neleag c deciena n acid folic exist nc, n special la femeile gravide. Alimentele cele mai bogate n acid folic sunt legumele cu frunze verzi, n special de culoare nchis (salate, spanac, varz verde), precum i n cat, muchi de mamifere, brnzeturi, brnzeturi cu mucegai. Vitamina B12. Vitamina B12 are o utilizare foarte specic n tratamentul anemiei megaloblastice Biermer, dar rolul su biologic este mult mai larg, ea intervine ca coenzim n multe reacii chimice, n special, n conversia homocisteinei n metionin, particip la metabolismul proteinelor, glucidelor, lipidelor, acizilor nucleici i a acidului folic, la funcionarea normal a tuturor celulelor, n special a celor din mduva oaselor, sistemul nervos, tractul gastrointestinal. Carena n vitamina B12 se datorete mai curnd defectelor de absorbie dect lipsei acesteia din alimentaie. Vitamina B12 este produs de bacterii i fungii i nu se gsete n plante. Necesitile zilnice n vitamina B12 sunt foarte mici, de ordinul a 3 g pe zi pentru aduli, i 5-6g pe zi pentru femeile gravide i cele care alpteaz. Vitamina B12 este furnizat n special de carne, precum i de lapte. Astfel, c persoanele care din motive economice sau religioase sau culturale nu consum produse animale pot avea aporturi insuciente. Alcoolismul favorizeaz deciena tuturor vitaminelor din grupul B. Vitaminele liposolubile Vitamina A stimuleaz multiplicarea i diferenierea celulelor epiteliale. Ea este, de asemenea, indispensabil mecanismului vederii, con-

Capitolul II. Nutrimentele i aspectele de nutriie

69

troleaz expresia unor gene. Semnele clasice ale carenei n vitamina A sunt reducerea vederii n special n amurg, leziuni oculare (a conjunctivei, corneei), afectarea altor epitelii. Formele severe ale carenei n vitamina A se mai ntlnesc nc n diferite ri ale lumii, n special la copii. OMS indic c anual, din cauza carenei n vitamina A 500 000 de copii devin orbi. Rolul vitaminei A n vedere este urmtorul: forma aldehidic (retinalul) se combin cu o protein, opsina, pentru a forma rodopsina, pigment vizual al retinei. Denumirea chimic a vitaminei (retinol) evoc aceast funcie. Vitamina A este indispensabil creterii i controlului diferenierii celulelor epiteliale. Studiile epidemiologice au demonstrat statistic c la indivizii cu cancer epitelial ponderea sanguin a retinolului este mult mai redus dect la martori. Ancheta alimentar arat c aporturile alimentare n vitamina A i/ sau beta caroten, sunt statistic mult mai joase la cei afectai de cancer n comparaie cu persoanele martor. Vitamina A intervine n egal msur n creterea osoas, n sinteza unor hormoni steroizi (progesteronului), n mecanismele imunitare (rezistena la infecii), n procesele de detoxicare. Necesitile n vitamina A se exprim n retinol echivalei, un retinol echivalent ind egal cu 1 g de retinol. Acest mod de exprimare are avantajul de a aplicat att vitaminei A ct i provitaminelor A (carotenoizilor). Aporturile recomandate: 400 retinol equivaleni (R.E.) pentru sugari i copii mici, 600-800 pentru copii conform vrstei, 1000 pentru adulii de sex masculin, 800 pentru adulii de sex feminin, dar femeile care utilizeaz regulat contraceptive orale trebuie s aib un aport de 1000 R.E. Vitamina A se gsete n esuturile animalelor, n unele grsimi. Laptele conine vitamina A, iar untul este o surs abundent. Glbenuul de ou conine o cantitate apreciabil de vitamina A. Vitamina A se depoziteaz n cat i acest organ este o surs foarte bogat. Uleiurile de cat de pete conin cantiti mari de vitamina A. Pigmenii vegetali colorai, carotenii, pot transformai de om i de animale n vitamina A: de aceea se numesc provitamine A. Aceast transformare se face, n special, pe parcursul absorbiei intestinale. Vegetalele cele mai bogate n caroteni sunt cele mai colorate (portocalii, roii, galbene, verzi). Vitamina D (Calciferol, Cholecalciferol). Vitamina D exist n dou forme active: vitamina D3 sau cholecalciferolul (sintetizat de organismul

70

Nutriia n sntatea public

nostru prin transformarea, sub aciunea razelor ultraviolete, sterolilor prezeni n piele, pornind de la 7-dehidro-colesterol) i vitamina D2 sau ergocalciferolul (poate obinut prin iradierea ultraviolet a ergosterolului). Vitamina D intervine ca precursor al hormonului steroid. Ca i vitamina A, vitamina D intervine n expresia unor gene. Aceast molecul joac un rol important n metabolismul calciului i al fosforului. La nivelul intestinului ea sporete absorbia intestinal a calciului i a fosforului. Controlnd cantitatea de calciu anterior depozitrii pe esuturile osoase, ea previne rahitismul la copii. Rahitismul este o boal a copiilor n perioada de cretere intensiv, mai frecvent la vrsta de 4-18 luni, ind urmare a carenei de insolaie. Excesul de vitamina D condiioneaz tulburri digestive. Vitamina D prezint o particularitate: organismul uman poate s o sintetizeze, i aceast sintez constituie sursa sa principal. Ea iese din deniia clasic de vitamin, dar i s-a conservat aceast denumire. Biosinteza vitaminei D se efectueaz din colesterolul cutanat sub aciunea razelor ultraviolete emise de lumina solar. Deciena este frecvent printre persoanele insucient expuse luminii razelor solare (persoanele n vrst care ies puin sau deloc, copiii mici cu pielea pigmentat, mai rezistent la aciunea razelor solare i care triesc n regiuni cu insolaie slab). Aportul recomandat pentru aduli este de 100 U.I. pe zi. Pentru sugari i copii mici se recomand un aport de securitate de 400 U.I. pe zi, n caz de alimentaie articial a sugarului i de expuneri limitate la soare, 800 U.I. pe zi. La copiii peste 7 ani i adolesceni sunt suciente 100-200 U.I. pe zi. Femeile gravide trebuie s primeasc 600 U.I. pe zi, iar cele care alpteaz, 600-800 U.I. pe zi. Alimentele care conin vitamina D sunt n special petele gras, glbenuul de ou, laptele integral, cacavalurile, untul, unele margarine. n laptele matern, vitamina D este prezent nu numai n faza lipid, dar i n faza apoas; coninutul este de 1 g pentru 100 ml. Vitamina E (Tocoferolii). Rolul principal al tocoferolilor este funcia lor antioxidant. Aceste molecule au proprietatea de a descompune radicalii oxidani formai n organism n decursul unor reacii ziologice, dar de asemenea, abundeni n reacii inamatoare, iradiere cu raze ultraviolete, etc. Tocoferolii funcioneaz ca o capcan a acestor radicali liberi i sunt regenerai de multiple sisteme enzimatice i proteice celulare. Efectul protector

Capitolul II. Nutrimentele i aspectele de nutriie

71

al tocoferolilor este n special important vis-a-vis de acizii grai polinesaturai, cei ce constituie membranele celulare i cei transportai n snge. Vitamina E este absorbit n proporie de 50-75% i transportat pe cile limfatice ctre toate esuturile. Afeciunile hepatice i pancreatice scad capacitatea de absorbie a organismului. Aportul recomandat este de 4-7 mg de alfa-tocoferol pe zi pentru copii i 8-10 mg pe zi pentru aduli. Printre principalele surse de tocoferoli sunt uleiurile vegetale (de oarea soarelui, porumb etc.), legumele cu frunze verzi, laptele, oule, carnea i cerealele. Vitamina K (Phylloquinona). Este un ansamblu de substane necesare coagulrii sngelui. Deciena de vitamina K poate ntlnit la aduli datorit tulburrilor de absorbie, interferenei cu sinteza intestinal a vitaminei K (administrarea per os de sulfamide, antibiotice). Statutul n vitamina K este n general satisfctor. Pentru un adult sunt suciente 55-56 g de vitamina K pe zi. Aportul su alimentar este asigurat n special de legumele cu frunze (varz, spanac etc.), de tomate, conopid, cat, carne, glbenuul de ou.

2.8 Alimentaia raional


Alimentaia raional trebuie s asigure cantitatea optim de nutrimente de care organismul are nevoie n diferite stri ziologice i condiii ale mediului ambiant. Cunoaterea necesitilor nutritive ale organismului este indispensabil pentru realizarea unei alimentaii raionale. Aceasta se refer att la necesarul de energie ct i la cel de substane nutritive. Aportul de substane nutritive trebuie s se realizeze n cadrul unei alimentaii raionale, care ine cont de meninerea unui echilibru ntre aporturi i necesitile organismului. Se recomand ca aportul n proteine s asigure 12% din necesarul energetic total. Jumtate din cantitatea de proteine trebuie s e asigurat de proteinele de origine animal i jumtate - de cele de origine vegetal. Aportul n lipide trebuie s constituie 30-35% din aportul energetic total. Aportul n glucide trebuie s asigure 50-55% din necesarul energetic sau 250-275g/zi. Aportul recomandat n bre trebuie s constituie 20-30g/zi. Aporturi mai mari de 30g/zi pot provoca tulburri digestive nsoite de balonri i dureri abdominale.

72

Nutriia n sntatea public

Substanele nutritive nu sunt repartizate uniform n alimente, de aceea nici un aliment nu poate complet, aceasta ducnd la necesitatea consumrii unei game ct mai largi de alimente. O alimentaie variat, diversicat, comport mult mai multe anse de a asigura aporturi adecvate n ecare dintre nutrimentele necesare n comparaie cu alimentaia monoton. Nerespectarea echilibrului ntre aporturi i necesiti are repercusiuni asupra creterii, dezvoltrii, a strii de sntate i asupra capacitii de munc. Dezechilibrul alimentar, prelungit n timp, determin stri patologice numite boli de nutriie, malnutriii sau distroi. Acest dezechilibru se poate forma n urmtoarele circumstane: insucien de nutrimente (distroe proteic, hipo- i avitaminoze, anemii nutriionale, gu endemic etc.); consumuri care depesc nevoile reale ale organismului (obezitatea, dislipidemiile, diabetul, guta etc.). Pentru asigurarea unei alimentaii sntoase este necesar a dezvolta aciuni de informare, inclusiv printre copiii de vrst colar i aduli. Piramida nutriional reprezint un ir de referin pentru o alimentaie sntoas. Aportul n substane nutritive este mai crescut la vrsta adolescenei, la femeile gravide i cele care alpteaz n comparaie cu adulii. Se recomand s se consume 5 i mai multe porii de fructe i legume pe zi (poria constituie 50 g), aceasta ind asociat cu riscul redus de cancer al tractului digestiv i respirator. De asemenea se recomand consumul zilnic al crnii degresate sau a petelui, a laptelui i a produselor lactate. Coninutul de grsimi, n special saturate, trebuie redus la minim. mbuntirea strii de nutriie, diversicarea consumului de alimente i implicit al aporturilor n nutrimente contribuie substanial la ameliorarea strii de sntate a populaiei. Reducerea consumului produselor de panicaie, a cartolor i, respectiv, reducerea aporturilor de glucide, reducerea consumului de grsimi, n special saturate, i creterea consumului de fructe i legume, a produselor lactate reduce riscurile unor tipuri de cancer, a bolilor cardiovasculare, a diabetului de tip II.

Capitolul III. Nutrimentele i aspectele de nutriie

73

Capitolul

III
3.1. 3.2. 2.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7.

Decienele nutriionale i programele de mbuntire a nutriiei


Introducere Decitul de er i iod Decitul de iod Decitul de vitamina A, Acid Folic i vitamina D Decitul de acid folic (vitamina B 9) Decitul de vitamina D Strategiile de prevenire a decienelor de micronutrimente

3.1 Introducere
Deprinderile alimentare ori tradiiile variaz peste timp i loc, depinznd de factori multipli care includ: factorul social, economic, etnic, cultural, climateric, ecologic, tiinic, religia, precum i de practicile tehnologice i agricole. Se presupune c dac populaia are acces i capacitate de procurare a unei cantiti suciente i variate de produse alimentare, ea va atinge necesitile nutriionale, conceptul ind numit Securitatea Alimentar. n poda acestui fapt, recent, practica de evaluare a valorii nutritive a dietei a determinat c dieta trebuie s includ nu numai o cantitate adecvat de energie i de proteine, dar i de micronutrimente cu o biovalabilitate potrivit. Micronutrimente este un termen colectiv care se aplic pentru vitaminele i mineralele eseniale. Underwood n publicaia sa Perspectivele Programelor de Eradicare a Malnutriiei cu Miconutrimente denete micronutrimentele ca vitaminele i mineralele eseniale ce sunt necesare n cantiti mici pentru varioase funcii ziologice, dar care nu pot sintetizate n cantiti suciente n corpul uman. Decitul de micronutrimente este recunoscut ca contribuitor important n rspndirea global a maladiilor, prin creterea ratelor morbiditii i a mortalitii, a maladiilor infecioase, a dizabilitilor, cum ar scderea capacitii mintale, incluznd reducerea capacitii de studiere i de lucru, contribuia lor la defectele de natere i la maladiile cronice. Deciena unuia din micronutrimente eseniale poate rezulta probleme de sntate majore. Sunt cteva micronutrimente care sunt importante n deosebi pentru sntatea public i individual, aa ca: iodul, erul, vitaminele A,

74

Nutriia n sntatea public

C, D i grupul B de vitamine (incluznd tiamina, riboavina, niacina, acidul folic, cobalamina). Pe plan mondial patru micronutrimente preocup viziunea tuturor i n special a Organizaiei Mondiale a Sntii: iodul, erul, vitamina A i n ultimele decenii acidul folic sau vitamina B9. Mai mult de o treime din populaia lumii sufer de consecinele decienelor acestor micronutrimente. Motivele ce stipuleaz axarea eforturilor de reducere a acestor deciene de micronutrimente reprezint urmtoarele aspecte: informaia disponibil relev consecine adverse serioase ale acestor deciene pentru sntatea zic, mintal, educaie, capacitatea de munc i eciena economic; relativ recent au fost contientizate dimensiunile globale i spectrul larg al efectelor nocive ale decienei acestor micronutrimente; soluiile pentru eliminarea acestor deciene sunt cunoscute, efective, ieftine i uor de implementat.

3.2 Decitul de er i de iod


Decitul de er este recunoscut ca una din cele mai rspndite deciene alimentare din lume, afectnd 4-5 miliarde de oameni, 60-80% din populaia lumii are decien de er. Conform datelor OMS n 2003, dou miliarde de oameni peste 30% din populaia lumii era anemic, principala cauz ind deciena de er. Defeciena de er este pe larg rspndit n rile n curs de dezvoltare, dar rmne, de asemenea, o problem i n rile dezvoltate unde alte forme ale malnutriiei sunt practic eliminate. Cele mai afectate grupe de populaie sunt copiii i femeile de vrst fertil. Depleia rezervelor de er este raportat de la 2 pn la 48% din copiii n vrst de pn la doi ani n rile Europene (2% Danemarca, 25% Italia, 40% Frana, 48% Spania) i anemia de la 2 pn la 4% din copiii n vrst de pn la 6 ani. Numai n Marea Britanie 57% din copiii de vrst mai mic de 4 ani au o raie alimentar cu coninut redus de er dect cel recomandat, rezultnd c 20% din copiii precolari au o depleie a rezervelor de er i 8% din aceti copii au anemie erodefecitar. Pe teritoriul european o cincime din fetele adolescente au defecien de er (43% din fetele irlandeze cuprinse ntre vrsta de 14-15 ani, 28% din fetele de vrst de 1213 ani din Marea Britanie, 15% din fetele din Suedia cuprinse ntre vrsta de 1417 ani, 15% din fete daneze de vrsta 12-13 ani, 15% din fetele din Frana cuprinse ntre vrsta de 1418 ani i 11% din fetele italiene cuprinse ntre vrsta de 11-15 ani).

Capitolul III. Nutrimentele i aspectele de nutriie

75

n prezent este cunoscut faptul c defeciena medie pn la moderat de er are consecine funcionale adverse pentru toate vrstele chiar i n lipsa anemiei. Ea afecteaz n felul urmtor: la copiii mici ea stopeaz dezvoltarea zic, cognitiv; la copiii de vrst colar ea afecteaz performana de studiu; scade imunitatea i crete morbiditatea infecioas n toate grupele de vrst; la aduli ea cauzeaz oboseala i reduce capacitatea de lucru; i la femeile gravide anemia poate cauza retard de cretere a ftului ori greutate redus i e responsabil pentru o proporie semnicativ a mortalitii materne. Impactul economic al decienei de er poate msurat n valoarea productivitii pierdute pe cap de locuitor ori procent al produsului intern brut (PIB). Analitii Ross i Horton n 1998 au menionat c valoarea median a pierderii productivitii, cauzat de deciena de er e aproximativ de 4 $ SUA pe cap de locuitor ori 0,9% din produsul intern brut. Pierderile economice variaz de la o ar la alta i se calculeaz n dependen de extinderea decienei i de rentabilitatea nivelului de educaie pe piaa de munc. Figura 1. Consecinele economice ale anemiei ero-decitare n rile selectate

Sursa: Ross J, Horton S. Consecinele economice ale decienei de er. Ottawa: Micronutrient Initiative, 2003.

76

Nutriia n sntatea public

Dezvoltarea cognitiv. Malfuncia neurologic la copii mici, adolesceni i aduli determinat prin intermediul msurrilor electroziologice a fost documentat ca ind asociat cu deciena de er. Este bine documentat faptul c deciena de er duce la reinerea dezvoltrii cognitive i reuit colar redus. Ea poate reduce performana cognitiv la toate etapele vieii. Mai mult ca att efectele anemiei erodecitare din copilrie poate s nu e corectat prin intermediul unei terapii mai trzii cu er. n cadrul studiilor s-a observat c anemia erodecitar reine dezvoltarea psihomotorie i performana cognitiv a bebeluilor n Chile, Costa Rica i Indonezia; a copiilor precolari i colari n India, Indonezia, Thailanda, Israel i n Statele Unite ale Americii. Dezvoltarea zic. S-a observat c dezvoltarea zic se mbuntete la copiii cu decit de er care au primit er suplimentar. Aa rezultate au primit studiile petrecute n Indonezia, Kenya, Marea Britanie, Statele Unite. Scderea imunitii. Morbiditatea prin maladiile infecioase crete n rndul populaiei cu decit de er, faptul dat se datoreaz efectului negativ al decienei de er asupra sistemului imun. O insucien de er este critic pentru cteva funcii imune inclusiv pentru diferencierea i proliferarea limfocitelor T. Suplimentarea cu er a populaiei cu decit de er contribuie la reducerea cazurilor de maladii infecioase. Toxicitatea plumbului. Deciena de er sporete riscul de intoxicaie cu plumb la copii. Mai multe studii epidemiologice au stabilit c deciena de er este asociat cu majorarea nivelului de plumb n snge la copiii mici. Deciena de er sporete absorbia intestinal a plumbului, att la oameni, ct i la animale. Prevenirea decienei de er reduce numrul de copii sensibili la intoxicaia cu plumb prin intermediul absorbiei sporite de plumb. Capacitatea i productivitatea de lucru. n comparaie cu femeile ne-anemice, femeile cu anemie i ndeplinesc lucrul de baz n mediu cu 15% mai puin ecient. Ele pierd cu 6% mai puin energie n activitile lor n afara lucrului, au capacitatea maxim de lucru cu 4% mai mic, i productivitatea general cu 12% mai redus. Populaia cu risc sporit. Femeile gravide i copiii sub 5 ani sunt grupele de risc major. Rezervele de er ale copiilor nscui n termen sunt de obicei suciente pentru 6 luni. Ratele de cretere rapid ce se petrec n decursul primilor ani de via necesit o suplimentare alimentar nalt. Utilizarea n cretere a erului de ctre ftul ce se a n procesul de dez-

Capitolul III. Nutrimentele i aspectele de nutriie

77

voltare i de placent cresc semnicativ necesitile de er n perioada de graviditate, de aceea aceste grupe de populaie frecvent au decit de er ori sunt anemice. Muli savani arm c nu e posibil de meninut nivelul adecvat de er al femeilor gravide prin intermediul alimentrii normale (a produselor alimentare ce le consum zi de zi) i c suplimentarea cu er este necesar, precum e practicat n multe ri. Datele ce arat o prevalen nalt a anemiilor la nivel mondial ne sugereaz c cantitatea de er din dieta alimentar normal e insucient de a acoperi necesitile zilnice pentru o proporie semnicativ de femei gravide. Conform datelor OMS, n rile industrializate aproximativ 30% din femeile nsrcinate vor avea depleie a rezervelor de er nainte de natere, dar n careva grupe de populaie (ex. adolescentele) depleia rezervelor de er poate avea loc n 80%. n rile n curs de dezvoltare situaia e cu mult mai grav. Conform datelor publicate de ctre OMS n 1997, 47% din femeile nsrcinate din Africa, 39% din America Latin, 80% din Asia de Sud-Est se presupun a anemice. Anemia erodecitar la femeile nsrcinate e asociat cu 111000 mori materne n ecare an (OMS, 2004). Mai mult ca att, n cazul cnd deciena de er indus de graviditate nu este corectat, atunci femeile i copiii lor vor ndura toate consecinele decienei de er. n Republica Moldova nu exist un sistem organizat de monitorizare a maladiilor legate de nutriie. O informaie mai veridic o putem primi din studiile naionale de nutriie organizate dectre Ministerul Sntii (a.19961998) cu suportul UNICEF i din studiul demograc i de sntate din 2005, realizat de ctre Centrul Naional tiinico-Practic de Medicin Preventiv cu suportul tehnic oferit de ctre ORC Macro i susinerea nanciar a USAID, UNICEF i UNFPA. n cadrul acestor studii s-a stabilit c 47% din copii n vrst de 6 -12 luni, 28% din copiii sub 5 ani i 20% din femeile n vrst fertil au anemie. ntre timp situaia a devenit mai grav. Studiul demograc i de sntate efectuat n a. 2005 a determinat c aproape o treime din copiii din Moldova cuprini ntre vrsta de la 6 pn la 59 de luni sufer de anemie, inclusiv 22% din copii au anemie de grad uor (10,0-10,9 g/dl) i 10% au anemie moderat (7,0-9,9 g/dl). Prevalena anemiei la femei este ceva mai puin pronunat dect la copii. 28 % din femeile din Moldova sunt anemice, 23% avnd grad uor de anemie i 4% anemie moderat.

78

Nutriia n sntatea public

Figura 3. Raportul comparativ al rezultatelor studiilor Nutriia Mamei i Copilului n Moldova, 1996 i Studiul Demograc i de Sntate, 2005 n dependen de regiuni

Conform clasicrii semnicaiei de sntate public a anemiei n populaie (tab. 1), bazat pe prevalena estimat dup nivelul hemaglobinei n snge, propus de ctre OMS, anemia la copiii n vrst de 6-12 luni se caracterizeaz ca sever, iar la copii sub 5 ani i la mamele lor ca moderat. Tabelul 1. Clasicarea semnicaiei pentru sntatea public a anemiei n baza evalurii prevalenei anemiei n populaie estimat prin nivelul hemoglobinei
Categoria semnicaiei pentru sntate public Sever Moderat Medie Normal Prevalena anemiei (%) > ori = 40 20.0 39.9 5.0 19.9 < ori = 4 .9

Sursa: Iron Deciency Anemia: Assessment, Prevention, and Control. A guide for programme managers. Geneva: World Health Organization; 2001. WHO/NHD/01.3.

Capitolul III. Nutrimentele i aspectele de nutriie

79

Presupunnd c un caz raportat de anemie corespunde cu un caz de decit de er se poate constata c 64% din copiii sub cinci ani, 56% din femeile de vrst fertil i practic toi copiii n vrst de 6 12 luni au caren de er. Nivel sporit de anemie a fost nregistrat n toate regiunile rii i n toate grupele socio-economice, dar rata cea mai mic de anemii a fost raportat la acele femei i copii ce vin din familii cu un venit mai nalt. Cu toate c aceast diferen a fost mai evident ntre femei, se nregistreaz o prevalen mai nalt a anemiei la copiii i femeile care locuiesc n ariile rurale dect n ariile urbane, i sunt afectai mai muli din regiunile de Nord i Sud dect din Centru. Rezultatele studiilor difer de datele statistice ale Ministerului Sntii, conform crora ratele anemiei la copiii sub un an constituie n jur de 20%. Conform datelor Centrului tiinico-Practic Sntate Public i Management Sanitar tendinele incidenei i a prevalenei generale a anemiei la copiii pn la 14 ani sunt n cretere, iar rata prevalenei i incidenei anemiilor la copii este de 34 ori mai mare dect cea general. Studiul asupra consumului alimentar i aporturilor nutriionale ale familiilor din Republica Moldova, realizat cu suportul UNICEF n primvaratoamna anului 1998, a scos n eviden c alimentaia femeilor n vrst de la 18 pn la 45 de ani include doar 53% din cantitatea necesar de er (ajustat pentru absorbie). La rndul su, consumul de er n cele mai srace segmente ale populaiei ajunge doar la 23% din necesitile zilnice. Este important de menionat c consumul mediu de er nu atinge nivelul ziologic necesar nici pentru o categorie de populaie. n alimentaia populaiei Republicii Moldova sunt incluse prioritar produsele de origine vegetal, din care erul se asimileaz insucient. Carnea i petele sunt consumate n proporii mici, n special n grupele de populaiei vulnerabile la nivel socio-economic. De aceea, chiar n condiiile unei alimentri suciente, la majoritatea populaiei persist o decien cronic de er.

3.3 Decitul de Iod


Efectele decienei de iod, n special, gua i cretinismul precum i tratamentul lor alimentar au fost primele maladii nutriionale cunoscute de ctre om nc din antichitate. Maladiile iododecitare se dezvolt atunci cnd consumul de iod este sub nivelul recomandat i glanda tiroid nu mai

80

Nutriia n sntatea public

sintetizeaz cantitatea sucient de hormoni tirodieni. Nivelul sczut de hormoni tirodieni n snge duce la rndul su la afectarea creerului n decurs de dezvoltare i la multe alte efecte nocive, cunoscute ca maldii iododecitare. Deciena de iod este determinat de particularitile geochimice i de decitul de iod n mediul extern sol, ape care nu au sucient iod. Produsele alimentare obinute n regiunile cu decien de iod nu pot furniza o cantitate sucient de iod populaiei i animalelor din aceast regiune. n 1993 Organizaia Mondial a Sntii a estimat c aproape 1,6 miliarde de oameni locuiesc n regiuni n care solul nu conine sucient iod i sunt n risc de a face maladii condiionate de deciena de iod. n jur de 655 milioane de oameni sufer de gu, iar 43 milioane sunt afectai de handicap mintal, dintre care 6 milioane sunt cretini. S-a considerat c maladiile iododecitare nu sunt caracteristice n prezent n aa ri Europene ca Austria, Finlanda, Norvegia, Suedia, Marea Britanie .a., dar studiile recente despre prevalena guei endemice au demonstrat c muli oameni n Regiunea European sufer de o decien moderat a iodului. n g. 2 este prezentat prevalena guei endemice la copiii de vrst colar n unele ri selectate din Regiunea European. Figura 2. Prevalena guei endemice la copii de vrst colar n rile selectate din Regiunea European
Republica Moldova (1996) Turcia (1980-1998) Polonia (1992-1993) Bulgaria (1998) Croaia (1997) Slovenia (1996) Ungaria (1999) Belgia (1998) Slovacia (1994) 0 5 10 15 20 25 30 35 40

Prevalena (%)

Sursa: Food and health in Europe: a new basis for action. WHO Regional Publication, European Series, No. 96.

Capitolul III. Nutrimentele i aspectele de nutriie

81

Oamenii care locuiesc n zonele afectate de deciena de iod pot avea o reducere a indicatorului dezvoltrii mintale (IQ) cu pn la 13,5 puncte n comparaie cu persoanele din zonele neafectate. Reducerea dezvoltrii mintale are efecte asupra capacitii cognitive a copilului, a calitii vieii i a productivitii economice. Spectrul maladiilor iododecitare este vast i contribuie la declanarea multor stri morbide. n dependen de faza de dezvoltare i de vrst, dereglrile sunt dup cum urmeaz:
Ft Avorturi; Natere a copilului mort; Anomalii congenitale; Mortalitate perinatal sporit; Mortalitate infantil sporit; Cretinism neurologic; Cretinism mixoedematos; Deciene mintale; Hipotiroidism; Defecte psihomotorii; Hipotiroidism neonatal; Retard mintal i retard zic; Gu; Hipotiroidism; Funcie mintal subminat; Susceptibilitate sporit la iradierea nuclear.

Nou nscut Copil i adolescent Matur

Astfel se consider c deciena de iod duce, n primul rnd, la afectarea intelectului. n formele cele mai grave deciena de iod aduce la cretinism. n contextul sntii publice, formele mai puin pronunate ale afectrii creierului i ale capacitii cognitive reduse reprezint un pericol mai mare, deoarece afecteaz toat populaia. n consecin, capacitatea mintal a copiilor i a adulilor cu o dezvoltare aparent normal, dar care triesc n zone cu decien de iod, este redus n comparaie cu capacitatea celor care locuiesc n zone neafectate.

82

Nutriia n sntatea public

Populaia cu risc sporit. n comparaie cu alte deciene de micronutrimente, etiologia decienei de iod difer prin faptul c aceasta poate rezulta din condiii geologice i mai puin sociale i economice, de aceea n cazul dat toat populaia care locuiete n regiuni cu un coninut sczut de iod n sol i n mediu sunt n risc de a face maladii iododecitare. Este necesar de menionat c efectele decienei de iod pot s se nruteasc andu-se ntr-o combinaie cu srcia, malnutriia general, starea socialeconomic joas i localizarea ndeprtat ce mpedic la contribuiile alimentare cu produse din afara regiunii cu decien de iod. Situaia n Republica Moldova. n cadrul studiului naional de nutriie din 1996 s-a stabilit c 37% din copiii cuprini ntre vrsta de 810 ani au gu palpabil sau vizibil, gradul de afectare ind la sud de 26,9%, la nord de 39,1%, la centru de 41,6%. (g. 4). Media excreiei urinare de iod a fost de 7,84 g/dl, excreie inferioar limitei minime acceptabile - 10 g/dl. Figura 4. Ponderea copiilor de 8-10 ani care au gu palpabil ori vizibil n dependen de regiuni, Moldova 1996

Sursa: Studiul naional de nutriie, Republica Moldova, 1996

n a.1998 a fost aprobat Programul naional de eradicare a maladiilor iododecitare prin care importul srii neiodate pe teritoriul Republicii Moldova se interzice, ns obiectivele acestui program deocamdat nu sunt atinse. n cadrul studiului demograc i de sntate (a. 2005) s-a testat sarea utilizat n gospodrii privind prezena n ea a iodurii de potasiu. Rezultatele arat c 59,2% din gospodriile din Moldova consum sare adecvat iodat. Gospodriile din mediul urban au tendin mai mare s consume sare adecvat iodat dect n mediul rural (76% i 48%, corespunztor). Nivelul aportului de iod este cel mai nalt n Chiinu, unde 83% din gospodrii folosesc sarea iodat n alimentaia lor, i cel mai mic n regiunea de Sud unde numai 43% din gospodrii consum sarea iodat.

Capitolul III. Nutrimentele i aspectele de nutriie

83

Figura 5. Distribuia procentual a gospodriilor n funcie de consumul de sare iodat adecvat (15+ ppm), n dependen de regiune, Moldova 2005

Sursa: Studiul demograc i de sntate, Republica Moldova, 2005.

n general situaia s-a mbuntit. n anul 2000, doar 33% din gospodriile din Moldova, inclusiv Transnistria, consumau cantiti adecvate de sare iodat.

3.4 Decitul de vitamina A, Acid Folic i vitamina D


Decitul de vitamina A. Simptomele i semnele de decien ale vitaminei A au fost studiate mai detaliat dect alte maladii provocate de decienele nutriionale. Afectarea adaptrii la ntuneric sau cunoscut n limbajul comun orbul ginii este primul simptom al carenei i poate uor detectat printr-un simplu test. Aceast stare poart numele general de xeroftalmie i predominant afecteaz copiii mici. n continuare dac persist deciena alimentar de vitamina A, conjunctivita i corneea ochiului devin uscate, apoi pe cornee apar leziuni i n cazurile clinice grave corneia se topete cauznd orbire total. n cazul decienei de vitamina A n afar de manifestrile oculare pot ntlnite i manifestri extraoculare care includ hipercheratoza perifolicular, ce poate ntlnit n cazuri de foamete, deseori ind atribuit decienei complexului de vitamina B ori acizilor grai eseniali. Alte schimbri includ schimbarea gustului, pierderea poftei de mncare, tulburri vestibulare, majorarea tensiunii intracraniene, infertilitatea i pot ntlnite malformaii congenitale. Studiile efectuate n mijlocul anilor 90 indic, c mai mult de 3 milioane de copii, majoritatea din care triesc n rile n curs de dezvoltare fac xeroftalmie ecare an i ntre 250 000-500 000 din ei devin orbi. Populaia cu risc sporit. Din cauza transferului limitat al vitaminelor liposolubile prin intermediul placentei, coninutul de vitamina A n catul nou-nscutului este mic la natere, dar dac mamele consum o cantitate adecvat de vitamina A, copilul primete prin intermediul laptelui matern

84

Nutriia n sntatea public

o cantitate satisfctoare de vitamin. n multe ri n decurs de dezvoltare, copii mici nu primesc o cantitate adecvat de vitamina A, din aceast cauz milioane de copii fac xeroftalmie n ecare an i mii de copii devin orbi. Ecacitatea suplimentrii cu vitamina A a fost testat n numeroase studii clinice n populaia vulnerabil. Metaanaliza testrilor fcute pe copii mici preponderent din regiunile Asiei de Sud-Est i India, cu rate nalte de xeroftalmie, au demonstrat c suplimentarea cu vitamina A a copiilor mici reduce mortalitatea la copii cu 2434%. Suplimentarea sptmnal a femeilor gravide din Nepal cu doze mici de vitamina A ori caroten reduce mortalitatea matern. ntrebuinarea suplimentelor de vitamina A de ctre femeile din Indonezia n perioada de lactaie a crescut concentraia de vitamina A n laptele matern i consecutiv a redus apariia xeroftalmiei la copii. Situaia n Republica Moldova. n cadrul studiului naional de nutriie din 1996, orbul ginii la copilul su a raportat numai o singur mam. innd cont de aceast remarc i de cele ale pediatrilor din Republica Moldova, carena n vitamina A, care genereaz simptome oculare nu pare a o problem pentru sntatea public.

3.5 Decitul de acid folic (vitamina B 9)


Acidul folic este un factor nutriional ce joac un rol important n patogeneza unor maladii i procese patologice, care includ: anemia macrocitar, maladiile cardio-vasculare, procesele tromboembolice disfuncii neuropsihice, defectele tubului neural (DTN) i alte defecte congenitale. Suplimentele cu er i acid folic sunt recomandate n perioada graviditii de multe decenii n rile din vest. Dar extinderea rolului acidului folic n protecia sntii i prevenirea maladiilor a avut o implicare major n ultimii ani, cu o eviden a efectului protectiv al utilizrii suplimentelor de acid folic anterior graviditii asupra defectelor tubului neural. Acumularea evidenei de date n decursul ultimelor decade ne sugereaz c acidul folic poate avea un rol important n dezvoltarea i prevenia a ctorva formaii maligne aa ca cancerul colo-rectal, cervical, mamar, cancerul pulmonar, al pancreasului, al esofagului, al stomacului, neuroblastoma i leucemia. Aceste studii presupun o asociaie indirect ntre statutul acidului folic i riscul acestor malformaii. Cu toate c natura precis i magnitudinea acestei asociaii indirecte, precum i riscul a acestor formaiuni maligne nu e clar stabilit.

Capitolul III. Nutrimentele i aspectele de nutriie

85

Deciena nutriional a acidului folic e des ntlnit la persoanele ce au o alimentaie limitat. Ea poate agravat de condiii de malabsorbie, incluznd boala Crohn, diareea tropical i enteropatia glutenic. Adiional aa preparate ca contraceptivele orale, anticonvulsanii, antagonitii H-2 receptorilor, barbituratele, colesterolaminele, preparatele anti - inamatorii, metotrexat, aspirina, antacidele i alcoolul pot cauza depleia acidului folic. Populaia cu risc sporit. Femeile gravide au un risc sporit fa de deciena acidului folic, din cauz c graviditatea esenial mrete necesitile n acid folic, n special n perioadele de cretere rapid a ftului (ex. n al doilea i al treilea trimestru). n prima perioad a graviditii, ntre zilele 21 i 27 dup concepie cnd tubul neural se nchide i preia forma care eventual va cord spinal i craniu, n momentul dat este un risc sporit pentru defectele tubului neural fetal, cu creterea riscului de 10 ori n cazul cnd statutul acidului folic al organismului variaz de la adecvat la redus. n ecare an 300400 mii de nou-nscui n lume se nasc cu suri ale coloanei vertebrale (spina bida) i cu anencefale. Prevalena e aproximativ de 15 la 1000 de nou-nscui i riscul de repetare este de 23%. Mai mult de 95% din cazuri este atribuit graviditilor afectate primar. Defectele tubului neural sunt cauzele majore ale mortalitii premature i ale morbiditii i mortalitii infantile. Pentru cei nou-nscui ce au supraveuit, DTN este cauza costurilor de ngrijire medical de lung durat i a suferinelor umane n decursul ntregii vei. n cadrul companiei de sntate public petrecute n China n perioada anilor 19931995, s-a dovedit c consumarea zilnic a 400 g de suplimente de acid folic n perioada de preconcepie i n decursul primului trimestru a fost efectiv n reducerea incidenei a DTN pn la 5079%. Studiile au demonstrat o asociere ntre utilizarea suplimentelor de multivitamine/acid folic n perioada de preconcepie i descreterii frecvenei a DTN i a altor anomalii congenitale. A fost raportat o inciden redus a anomaliilor congenitale a cordului, a sistemului uro-genital, a surei nnscute a buzei de sus (buza iepurelui) i a palatului, reducerea defectelor membrelor, a atreziei anale i herniilor ombilicale. Evidena datelor ce dovedesc c utilizarea preconcepional a acidului folic reduce dramatic riscul defectelor tubului neural este aa de impuntoare, c politicile de sntate public, ce recomand utilizarea zilnic a suplimentelor cu acid folic pentru toate femeile de vrst fertil, a fost implementat n multe ri ale lumii.

86

Nutriia n sntatea public

Situaia n Republica Moldova. Rspndirea decienei de acid folic n rndurile femeilor de vrst fertil i a altor grupe de populaie n-au fost studiate n Republica Moldova pn n prezent. Dar este cunoscut c n perioada de graviditate dup a 21-27 zi dup concepie cnd se nchide tubul neural i n special n decursul perioadei de cretere rapid a ftului (al 2-lea i al 3-lea trimestru) cresc semnicativ necesitile de acid folic. De aceea se recomand ca femeile de vrst fertil i cele nsrcinate n special n primele trei luni dup concepie s utilizeze suplimente de acid folic pentru a preveni defectele tubului neural la ft. Utilizarea suplimentelor de acid folic n perioada de graviditate a fost evaluat n cadrul studiului demograc i de sntate la femeile de vrst fertil care au copii de pn la 5 ani. Rezultatele au demonstrat c numai aproximativ o cincime din mame iau acid folic n timpul sarcinii. Acoperirea mic poate parial atribuit faptului c numai 39% din mame au raportat c au auzit despre acidul folic. Diferenele n ceea ce privete caracteristicile generale sunt urmtoare: femeile cu vrsta cuprins ntre 20-34 de ani au tendin mai mare s ia acid folic dect mamele mai tinere sau mai n vrst; mamele primipare au tendin mai mare s ia acid folic dect mamele care au mai avut copii; mamele din ariile urbane, i n mod special Chiinu, au tendin mai mare s ia acid folic; i mamele cu nivel de studii mai nalt au tendin mai mare de a administra acid folic.

3.6 Decitul de vitamina D


Deciena de vitamina D este o problem major de sntate public dar nerecunoscut la nivel internaional. Ea provoac nu numai retard de cretere i rahitism la copii, osteomalacia i osteoporoza la aduli, dar poate avea efecte de lung durat. Deciena cronic de vitamina D poate avea consecine adverse serioase, incluznd majorarea riscului de hipertensiune, scleroze multiple, cancer de colon, prostat, cancer mamar i ovarian i diabet de tip I. Studiile epidemiologice indic c deciena de vitamina D este des ntlnit n rile n curs de dezvoltare dar de asemenea persist i n rile dezvoltate. Cteva studii au evaluat statutul de vitamina D n Australia i Noua Zeeland demonstrnd c prevalena decitului este cu mult mai mare dect n prealabil s-a presupus. Grupurile de risc major a decienei de vitamina D n Australia sunt persoanele cu culoarea pielii nchis i femeile acoperite (n special n perioada de graviditate), pruncii lor i persoanele adulte ce locuiesc n aziluri pentru btrni.

Capitolul III. Nutrimentele i aspectele de nutriie

87

Forticarea produselor alimentare cu vitamina D reprezint un exemplu de program de succes ce a asigurat o surs de nutriment esenial n dieta canadian precum i acea din Statele Unite i a protejat mpotriva consumului excesiv. Aceste ri practic au eliminat rahitismul ca problem de sntate public. Dar combinarea a dou tendine ce sunt n cretere, aa ca alaptarea la sn i protejarea copiilor de razele solare directe au cauzat reapariia rahirismului, n special n latitudinile de nord ale Americii de Nord. Populaia cu risc sporit. Copiii mici constituie populaia cu risc major din cauz c creterea rapid a scheletului necesit o cantitate mare de vitamina D i cantitatea ei n laptele matern este mic. Dar copiii care au o greutate sczut la natere i copiii nscui prematur au un risc mai mare de a face rahitism dect cei ce sunt nscui n termen care au o greutate normal la natere. Depozitarea a 80% de calciu i fosfor la ft se petrece n ultimul trimestru de graviditate, nou-nscuii prematuri i ncep viaa cu oase foarte hipomineralizate n comparaie cu copiii nscui n termen. Chiar dac ei se nasc cu o concentraie circulant normal de 25(OH)D, puin probabil c rezervele de vitamina D ori 25(OH)D la copii prematuri sunt de mari proporii din cauza perioadei reduse de gestaie i nsuciena esutului adipos pentru stocare. Sursele de vitamina D la copii ce se alimenteaz la sn sunt: transferul placentar, laptele matern i expunerea la razele solare. Un studiu efectuat n Frana n 1997 a estimat c 64% de nou-nscui au o concentraie de 25(OH)D mai mic de 30 nmol/l (valoarea limit a normei). Schimbrile sezoniere ale concentraiei serice de 25(OH)D n paralel cu expunerea la soare au fost depistate de ctre Specker i Tsang n 1987. Copiii sunt expui la razele solare mai mult n perioada de var dect cea de iarn, n dependen de sezonul n care s-au nscut. Copiii nscui toamna n regiunile de nord sunt n risc major din cauz c ei petrec primele lor luni de via n ncperi i de aceea au o oportunitate joas s sintetizeze vitamina D prin intermediul pielii n decursul perioadei date. Chiar dac expunerea la soare este recomandat pentru sinteza vitaminei D, datele epidemiologice presupun c expunerea la soare n periada de copilrie este important n dezvoltarea att a melanomei ct i a altor tipuri de cancer de piele i deasemenea presupun c vrsta la care este iniiat expunerea direct la soare este mai important dect timpul total de expunere la soare n decursul ntregii vei n determinarea riscului a cancerului de piele.

88

Nutriia n sntatea public

n 2003 Academia de Pediatrie American a publicat urmtoarea recomandaie n ce privete suplimentarea dietei copiilor mici cu vitamina D: Rahitismul la copii atribuit consumului inadecvat al vitaminei D i expunerii reduse la soare, continu s e raportat n Statele Unite. Este recomandat ca toi copiii mici, inclusiv i acei ce sunt alimentai exclusiv la sn s primeasc minimum 200 UI de vitamina D pe zi ncepnd cu primele dou luni de via. Adiional este recomandat ca un consum de 200 UI de vitamina D pe zi s e continuat n decursul copilriei i adolescenei din cauz c expunerea la soare nu este uor determinat pentru indivizii dai. Aceste noi recomandri de utilizare a vitaminei D pentru copii sntoi sunt bazate pe Recomandrile Academiei Naionale de tiin. Adolescenii. Alt perioad de cretere rapid a scheletului este perioada de pubertate i creterea necesitilor nu nsui pentru vitamina D, dar pentru forma activ a 1,25-(OH)2D, ce rezult din conversia majorat a 25-OH-D n 1,25-(OH)2D la adolesceni. Mai mult ca att, adolescenii de obicei se a mai mult afar i de aceea ei sunt expui sufecient la razele ultraviolete pentru sintetizarea vitaminei D pentru necesitile lor. Producerea n exces a vitaminei D n perioada de var este stocat n mare msur n esuturile adipoase i susine ratele nalte de cretere n perioada de iarn ce urmeaz. Acumularea rezervelor de viatmina D ntr-o cantitate insucient n decursul perioadei de cretere rapid poate duce la deciena vitaminei D. Persoanele vrstnice. Un numr de studii independente din diferite pri ale lumii au demonstrat c este evident deciena de vitamina D n populaia vrstnic, caracterizat de nivelul redus n singe a 25-OH-D mpreun cu majorarea n plasm a hormonului paratiroidian i fosfataza alcalin. Sunt evidene c deciena de viatmina D contribuie la reducerea masei osoase i majorrii fracturilor de coaps. Cteva studii au stabilit c majorarea consumului de vitamina D (ntre 10 i 20 g/zi) reduce rata de pierdere a masei osoase i rata fracturilor. Aceast suplimentare cu vitamina D este propus pentru populaia de vrst medie (50-70 ani) i persoanelor btrne (>70 ani). Majorarea necesitilor este justicat n special n baza reducerii sintezei de viatmina D n piele. Situaia n Republica Moldova. Rspndirea rahitismului la copiii de vrst sub 2 ani a fost studiat n cadrul studiului naional de nutriie, ancheta - rahitism. 200 copii de vrst sub 2 ani, aai la evidena instituiilor medicale din municipiile Bli i Chiinu au demonatrat o prevalen

Capitolul III. Nutrimentele i aspectele de nutriie

89

cuprins ntre 21 i 35,5% a semnelor clinice i radiologice a rahitismului. O prevalen mai nalt s-a nregistrat la copiii sub 6 luni comparativ cu cei de 6-12 luni i de 12-24 luni (tab. 2). Tabelul 2. Frecvena rahitismului la copii n funcie de vrst i diagnostic
Vrsta Sub 6 luni 612 luni Peste 12 luni Diagnosticul strict, % 32,6 25,3 10,3 Diagnosticul lrgit, % 48,8 39,2 24,2

Sursa: Studiul naional de nutriie, Republica Moldova, 1996.

Copii care au primit vitamina D au o frecven de rahitism la fel de nalt ca i ceilali copii, fapt ce poate atribuit duratei scurte a tratamentului sau incorectitudinii tratamentului prescris. Din numrul de copii consultai sistematic, un diagnostic strict de rahitism a fost stabilit n 25% de cazuri la Bli i 22,2% la Chiinu. Aceste valori sunt mai mari n caz de diagnostic extins 36,55% i 41,4% respectiv.

3.7 Strategiile de prevenire a decienelor de micronutrimente


Strategiile de prevenire trebuie s implice fora i resursele unui spectru larg de sectoare i organizaii. Astfel de sectoare ca agricultura, sntatea, comerul, industria, educaia trebuie s e implicate pentru efortrile de susinere pentru a reduce i a controla decienele de micronutrimente. Aceste sectoare e necesar s lucreze n concordan unul cu altul precum i cu comunitile i organizaiile nonguvernamentale locale. Eforturile generale pentru mbuntirea statutului nutriional trebuie s e ndreptate spre reducerea srciei, spre mbuntirea accesului la o diet diversicat, spre mbuntirea serviciilor medicale, promovarea practicelor de alaptare la sn i spre ngrijirea mai bun a copiilor. Cu toate acestea, pentru a primi prin intermediul dietei o cantitate adecvat de micronutrimente specice exist strategii-cheie. Aceste strategii includ: suplimentarea, forticarea, diversicarea alimentar, educarea, msuri complimentare de control a sntii publice i monitorizarea.

90

Nutriia n sntatea public

Suplimentarea reprezint un adaos sau o complementare cu preparate farmaceutice de nutrimente la dieta tradiional. Beneciile suplimentrii sunt: impactul imediat asupra statutului de micronutrimente, a sntii i abilitii de a supraveui. Se poate atinge o acoperire rapid a populaiei n risc i se poate referi la sistemul de ngrijire medical la natere. Restriciile suplimentrii sunt: acoperirea parial persoanele ce au deciene nutriionale pot s nu e identicate ori incluse n raza de acoperire i multe persoane cu risc n special n ariile rurale nu au acces la suplimente. Pe lng acestea o acoperire vast a populaiei nu este susinut pe o perioad ndelungat de timp din mai multe considerente, inclusiv din cauza lipsei suportului nanciar i politic de lung durat. n acela timp neacceptarea de ctre populaia int de a primi suplimente prezint o cauz convingtoare a impactului mic a multor scheme de suplimentare. Studiile recente au determinat un procent foarte mic de femei n Statele Unite (29%), Oslo Norvegia (17%) i Israel (5,2%) care au respectat recomandaiile medicale de a primi suplimente de acid folic nainte de concepie. De aceea suplimentarea trebuie considerat ca msur esenial i complementar n programul complex de intervenie susinut de alte msuri aa ca forticarea, diversicarea alimentar i alte intervenii de suport n sntatea public. Forticarea produselor alimentare reprezint adugarea micronutrientului necesar la produsele alimentare. Un consum adecvat de produse alimentare forticate a demonstrat mbuntirea statutului de micronutrimente. n strategia de forticare, selectarea transportatorului alimentar constituie un rol-cheie n ecacitatea acestei msuri i depinde de o serie de factori, incluznd tradiiile alimentare ale grupului-int, accesul i caracteristicile potenialului trasportator. Produsul preconizat pentru forticare trebuie s e ajustat la practicile alimentare ale populaiei-int pentru a evita sub- sau supra- dozarea. Selectarea lui e necesar s e efectuat n baza practicilor de consum, stabilitii, caracteristicilor de producere i de marketing, precum i cost. Forticarea produselor de baz are o mulime de avantaje. Prin intermediul forticrii ecare poate benecia de suplimentare, inclusiv cei sraci, femeile gravide i copii mici. Adiional alte grupuri de risc aa ca btrnii, bolnavii i cei care au o diet nebalansat vor primi o cantitate adiional de micronutrimente. Forticarea este acceptat de societate,

Capitolul III. Nutrimentele i aspectele de nutriie

91

nu cere modicarea dietei tradiionale, nu schimb caracteristicile produselor alimentare, poate implementat rapid, are benecii vizibile, poate reglementat legal, este uor de monitorizat, este inofensiv i este cea mai ieftin intervenie (g.6). Avantajele forticrii produselor alimentare fa de suplimentare sunt prezentate n tabelul nr. 3. Figura 6. Costul anual pe cap de locuitor al interveniilor
4

3 Dolari SUA

2 1

Supl. Fier

Fort. Fier

Supl. Iod

Fort. Iod

Supl. Vit. A Fort. Vit. A


Sursa: Banca Mondial

Ca exemplu de experiene eciente de forticare a produselor alimentare pot prezentate practicele din Statele Unite ale Americii i Canada. n aceste ri programele de forticare a produselor alimentare care sunt ndreptate spre prevenirea problemelor nutriionale ce au o importan major pentru sntatea public au un statut obligatoriu. Aceste probleme majore de sntate public nu pot soluionate prin intermediul programelor de forticare voluntar. Forticarea srii cu iod a eradicat gua endemic n Statele Unite i n Canada. Forticarea laptelui n aceste ri cu vitamina D a eradicat rahitismul i adugarea vitaminei C n laptele praf a contribuit la eradicarea scorbutului la sugari ntr-o regiune a Canadei, unde laptele praf continu s e utilizat n alimentarea copiilor sugari. Eradicarea pelagrei la sfritul anilor 1940 n Statele Unite a fost atribuit foricrii finei cu niacin i mbuntirii alimentaiei i sntii n ntregime asociate cu creterea economiei naionale n decursul anilor 1940. Restabilirea componenei finei i a altor produse cerialiere ranate cu tiamin, riboavin, niacin i er i forticarea cu vitamina A a lapte-

92

Nutriia n sntatea public

lui degresat a contribuit la majorarea consumului acestor nutrimente n Canada. Pentru a asigura calitatea i inofensivitatea produselor alimentare forticate Practicile de Bun Producere i sistemul HACCP (Analiza Riscului n Punctele Critice de Control) trebuie s e aplicate la ntreprinderile care produc astfel de produse. Cantitatea vitaminelor i mineralelor n produsele alimentare forticate utilizate n calitate de unic surs de alimentare trebuie s e reglementat prin acte legislative prin care se va asigura protejarea consumatorilor de supradozare. Tabelul 1 Avantajele forticrii produselor alimentare f de suplimentare
Indicatori Eciena strategiei n dependn de termenul de implementare Necesitile de furnizare Acoperirea Acceptarea strategiei Suplimentarea Stretegie ecient pe termen scurt Existena unui sistem medical ecient Forticarea produselor alimentare Strategie ecient pe termen mediu i lung Un produs alimentar potrivit n calitate de transportor

Populaia care faciliteaz Toate segmentele de de servicii populaie Necesit motivare susinut din partea participanilor Sunt necesare resurse nanciare mari Nu necesit o cooperare intens sau acordul individual al persoanelor Costuri mici pentru susinere, sistemul de forticare se autonaneaz

Costul necesar pentru susinerea strategiei

Diversicarea alimentar. Obiectivul ei primordial este mbuntirea i meninerea statutului de micronutriente la populaie prin includerea n dieta zilnic a alimentelor bogate n micronutriente eseniale. Consumul produselor alimentare diverse constituie calea cea mai natural de a obine cantitatea necesar de nutrieni. Dar diversicarea alimentar i modicrile n compoziia alimentelor necesit modicarea tradiiilor alimentare la nivel individual, familial i comunitar n contextul lor cultural unic. Aceast strategie trebuie s direcioneze producerea, pstrarea, procesarea, co-

Capitolul III. Nutrimentele i aspectele de nutriie

93

mercializarea i prepararea produselor alimentare precum i distribuirea intrafamilial a produselor alimentare pentru grupele vulnerabile. Srcia este determinanta major pentru selectarea produselor alimentare, dar consumul de micronutrimente nu este asociat tot timpul cu veniturile nanciare. Chiar unele familii cu un statut socio-economic nalt consum produse alimentare cu o valoare nutritiv joas, element determinat de alimentare ori comoditii, din care cauz educarea nutriional este un factor-cheie pentru succesul programului de diversicare alimentar. Alte msuri de control a sntii publice. Metodele de control a maladiilor, care includ imunizarea, controlul infectrilor parazitare, aprovizionarea cu o cantitate sucient i inofensiv de ap potabil, controlul maladiilor diareice i a infeciilor respiratorii acute, educarea respectrii igienei personale i practicilor sanitare sunt strategii adiionale dar nu trebuie s nlocuiasc interveniile care contribuie la majorarea consumului de micronutrimente n populaia ce sufer de deciene. Numai prin intermediul combinrii interveniilor nutriionale cu alte msuri complementare de sntate public prin intermediul prevederilor guvernamentale corespunztoare poate garant eradicarea i controlul a unor deciene specice de micronutrimente.

94

Nutriia n sntatea public

Capitolul

IV

Nutriia diferitor grupuri de populaie

4.1. Introducere 4.2. Sntatea preconcepional i starea de nutriie 4.3. Nutriia femeilor care alpteaz 4.4. Alimentaia sugarului i a copilului mic 4.5. Alimentaia i nutriia copiilor 4.6. Nutriia adolescenilor 4.7. Nutriia persoanelor vrstnice 4.8. Dietele 4.8.1. Alimentele funcionale 4.8.2. Alimentaia dietetic 4.8.2.1. Aspecte generale ale alimentaiei dietetice 4.8.2.2. Dietetica special 4.8.2.3. Sistemul de diete 4.8.3. Alimente forticate 4.8.4. Suplimente alimentare biologic active

4.1 Introducere
Nutriia adecvat i optimal este un factor important n meninerea strii de sntate a individului. Starea de nutriie necorespunztoare poate afecta sntatea mamei i crete riscul complicaiilor de sarcin; ea de asemenea, afecteaz creterea i dezvoltarea ftului, crete riscul malformaiilor la natere i afecteaz sntatea la natere, afecteaz sntatea copiilor i a adolescenilor. mbuntirea nutriiei i a ngrijirilor la diferite vrste i stri ziologice sunt elementele majore n progresul ctre o stare de sntate mai bun.

4.2 Sntatea preconcepional i starea de nutriie


Statutul nutriional naintea sarcinii este factorul-cheie n ntreaga sntate maternal i n riscul tulburrilor de natere. Femeile care intenioneaz s devin nsrcinate trebuie s-i fac schimbri n diet i n modul de via, astfel nct s se reduc riscul efectelor nedorite n sarcin. Suplimentele cu acid folic nainte i pe parcursul perioadei timpurii de sarcin reduc riscul anomaliilor tubului neural i altor anomalii de na-

Capitolul IV. Nutriia diferitor grupuri de populaie

95

tere. Ideal, toate femeile de vrst fertil ar trebui s consume zilnic cte 400 g de acid folic suplimentar la folaii asigurai de alimente. Femeile care urmeaz diete vegetariene trebuie s mai ia suplimentar vitamina B12, ntruct statutul n aceast vitamin este un alt factor de risc pentru anomaliile tubului neural. Statutul preconcepional n er este important pentru a reduce riscul decienei n er i a anemiei pe parcursul graviditii. n special femeile cu anemie trebuie s ia msuri pentru a-i mbunti statutul n er. Suplimentarea cu vitamine i minerale poate ajuta la mbuntirea statutului nutriional al femeilor, n special al celor care au urmat diete necorespunztoare cu excluderea unor produse alimentare sau grupuri de produse alimentare, pentru reducerea masei corpului sau care au abuz de alcool. Greutatea sntoas nainte de graviditate poate crete ansele de concepie, poate mbunti perioada de sarcin, poate crete lactaia. Femeile obeze la nceputul sarcinii au un risc foarte crescut de hipertensiune i de diabetes mellitus, de dureri la natere i cezarian. Ele pot avea, de asemenea, diculti la nceputul alptrii. Copiii nscui de femei obeze naintea sarcinii au un risc crescut de macrosomie, dystocia umrului, obezitate n copilrie. Obezitatea n sarcin poate crete riscul pentru spina bida, omphalocele, anomalii ale inimii. Activitatea zic poate ajuta la mbuntirea greutii i a statutului nutriional. Ea este necesar zilnic pentru meninerea greutii, pentru reducerea riscului bolilor cronice etc. Managementul bolilor cronice existente este un alt element important al planicrii preconcepiei. Femeile cu hipertensiune sunt supuse riscului morbiditii i a mortalitii maternale, fetale i neonatale. Diabetul crete riscul anomaliilor la natere, n special al anomaliilor inimii i a sistemului nervos central, mecanismul exact neind nc clar. Riscul crescut al anomaliilor la natere nu a fost gsit printre femeile care au luat multivitamine n perioada preconcepional. Fenilcetonuria la femeile de vrst fertil este unul din riscurile majore ale retardului mental. Pentru prevenirea retardului mental i a microcefaliei femeile gravide cu fenilcetonurie trebuie s urmeze o diet cu coninut redus de proteine, aminoacizi modicai pe parcursul graviditii. Ideal, femeile cu fenilcetonurie ar trebui s urmeze dieta pentru a controla fenilanina n snge i s continuie s menin controlul n continuare pe durata sarcinii. Numeroase modicri anatomice, biochimice i ziologice apar n perioada graviditii necesare meninerii unui mediu sntos pentru dezvol-

96

Nutriia n sntatea public

tarea ftului fr a-i compromite sntatea. Multe dintre aceste schimbri ncep n perioada timpurie a graviditii i mpreun ele regleaz metabolismul maternal, promoveaz creterea ftului, pregtesc mama pentru natere, lactaie. Pe parcursul graviditii au loc modicri ziologice care constau n creterea volumului plasmei, creterea masei globulelor roii, mrirea n volum a inimii. Modicrile respiratorii asigur cerinele crescnde n oxigen a mamei i ftului. Crete excreia de glucoz, aminoacizi, vitamine hidrosolubile. Nutriia femeilor gravide. Numeroase tradiii alimentare referitor la mam i copil nsoesc perioade importante ale vieii i n special cele ale reproducerii i ale primilor ani de via. Aceste obiceiuri pot s restrng consumul unor alimente, s creasc consumul altora, s satisfac nevoile femeii gravide. Conceptul alimentaiei femeii gravide a evoluat de-a lungul anilor: cndva se spunea c femeia gravid trebuie s mnnce ct doi, actualmente ea este sftuit s nu se prea ngrae i s cunoasc mai bine necesitile nutriionale. Alimentaia femeii gravide este inuenat de obiceiurile grupului creia ea aparine i de cunotinele ei referitor la ziologia sarcinii. Cercetrile din ultimii ani privind alimentaia femeilor gravide i a celor care alpteaz au demonstrat rolul primordial pe care l are alimentaia mamei n dezvoltarea ftului i apoi a copilului. Este cert c alimentaia matern n perioada de gestaie joac un rol important asupra creterii fetale: este dicil de precizat gradul de inuen al factorului nutriional; sunt implicate numeroase elemente, precum nivelul de educaie i socio-economic al mediului de via al mamei, alimentaia sa n copilrie, talia, vrsta, numrul de sarcini i de nateri etc. S-a constatat c la natere greutatea copiilor din mediul defavorizat este inferioar celei copiilor din familii mai nstrite. S-a observat pe parcursul anilor o cretere a greutii medii la natere a nou-nscuilor n raport cu ameliorarea alimentaiei i a condiiilor de via ale femeilor. Retardului ponderal poate s i se asocieze retardul statural (talia nounscutului este inferioar celei normale), dar, din fericire, el nu are repercursiuni mari asupra dezvoltrii cerebrale. Creterea ponderabilitii normale a mamei pe parcursul graviditii constituie n medie de la 9 la 12 kg. Aceast cretere n greutate nu se face

Capitolul IV. Nutriia diferitor grupuri de populaie

97

n mod regulat. Pe parcursul primului trimestru creterea n greutate este aproape nul. ncepnd cu luna a patra, creterea n greutate trebuie s constituie n medie 1500 g pe lun; alimentaia proast a mamei poate avea repercusiuni asupra dezvoltrii ftului, n special, dac ea are loc pe parcursul ultimului trimestru de sarcin. Supravegherea prenatal este primordial: echilibrul trebuie s e meninut printr-un regim alimentar adaptat, ns acesta nu trebuie s comporte prescripii medicale care s se refere la reducerea greutii. Alimentaia echilibrat calitativ i cantitativ pe parcursul graviditii este un factor de prevenire a unor accidente ca: avorturile, naterile premature, eclampsia, nefropatiile graviditii, obezitatea. n plus, un regim sucient permite formarea unei rezerve adecvate de grsimi, necesare ulterior etapei de alptare. Dezvoltarea ftului, a placentei i a anexelor sale implic un aport energetic mai ridicat. Metabolismul de baz pe parcursul trimestrului trei de graviditate crete cu 20%, ns creterea de energie necesar formrii esuturilor nu este nsoit ntotdeauna de creterea proporional a aporturilor. Pe parcursul primului trimestru este necesar un supliment n energie de 150 kcal pe zi, iar pe parcursul trimestrului doi i trei de graviditate de 350 kcal pe zi. Majoritatea femeilor au o alimentaie sucient din punct de vedere energetic i nu necesit un aport suplimentar n calorii. Dac ns raia energetic este inferioar a 1500 kcal/zi pe parcursul jumtii a doua a graviditii, ea poate avea repercusiuni asupra creterii ftului. Proteinele sunt un component structural major al celulelor organismului. Proteinele funcioneaz, de asemenea ca enzime, hormoni, precursori importani ai acizilor nucleici, vitaminelor, gradul de renovare a proteinelor crete pe parcursul graviditii. Aportul sucient n proteine este important n dezvoltarea ftului pe parcursul graviditii. Necesarul mediu n proteine trebuie s creasc n medie cu 6 g pe zi pe toat perioada de gestaie. Se recomand ca jumtate din cantitatea de proteine din raie s e de origine animal, restul poate furnizat de alimentele de origine vegetal. Aceast problem este de importan major pentru femeile care se a n situaie socio-economic dicil, precum i cele care urmeaz diete vegetariene. Este necesar a se insista ca acestea s accepte carnea, inclusiv de pasre, laptele n dieta lor.

98

Nutriia n sntatea public

Carbohidraii au rolul de a asigura energia necesar organismului, n special creierului i sistemului nervos, globulelor roii i albe ale sngelui. Ftul folosete glucoza ca surs major de energie. La sfritul graviditii necesarul mediu estimat al carbohidrailor crete pn la 135 g/zi. Grsimile sunt i ele surs major de energie, dar i de vitamine liposolubile, acizi grai nesaturai, acizi grai eseniali (linoleic, linolenic). Cantitatea de lipide i glucide variaz n dependen de talia subiectului, de activitatea sa, de pofta de mncare i de gusturi. Este necesar a sublinia necesitatea consumrii unor cantiti suciente de legume i de alimente bogate n bre vegetale, care stimuleaz evacuarea intestinal i aduc nutrimente eseniale, precum vitaminele i elementele minerale. Aportul n minerale. Calciul contribuie la ntrirea oaselor i a dinilor, contracia vascular i vasodilatare, contracia muchilor, transmisia nervoas, secreia glandular. Din cauza modicrilor favorabile mecanismelor regulatorii a balanei calciului la femeile gravide, necesitile n calciu cresc sensibil pe parcursul graviditii, n special pe parcursul ultimului trimestru. Se recomand o raie cu un coninut n calciu de 1200 mg pe zi. Un aport insucient n calciu poate avea repercusiuni asupra ftului, dar de asemenea, poate favoriza tulburri la mam: crampe musculare, demineralizare sau carii dentare. Acest aport sucient de calciu trebuie s e asigurat de consumul unor alimente bogate n calciu, precum laptele, brnza proaspt sau fermentat, fructele proaspete sau uscate. Laptele i derivatele sale rmn sursa cea mai important, dar i cea mai economic i bine folosit. Fosforul este un component esenial al tuturor esuturilor i structurilor (fosfolipidelor, nucleotidelor, acizilor nucleici) i al funciilor regulatorii. Modicrile survenite n timpul sarcinii care cresc absorbia calciului cresc concomitent i absorbia fosforului. Aporturile recomandate sunt aceleai ca i pentru negravide. Magneziul este cofactor a peste 300 de enzime. Aportul recomandat pentru gravide este 400 mg/zi. Fluorul este asociat cu esuturile calciate. El inhib iniierea i progresarea cariilor dentare i stimuleaz formarea oaselor noi. Balana uorului la gravide este aceeai ca i la negravide. Iodul este component esenial al hormonilor tiroizi, care asigur reaciile biochimice de baz, incluznd sinteza proteinelor i activitatea enzi-

Capitolul IV. Nutriia diferitor grupuri de populaie

99

matic. Hormonii tiroizi sunt importani n mielinizarea sistemului nervos central i sunt cei mai activi n perioada perinatal. Deciena de iod afecteaz creierul n dezvoltare. Tulburrile prin decit de iod includ retardul mintal, hipotiroidismul, gua. Cretinismul este o form extrem a afectrii neurologice, care rezult n retard mintal, statur mic, surdomuenie i spasticitate. Necesarul n iod pentru femeile gravide recomandat de OMS este de 200 g/zi. Insuciena n iod constituie risc pentru sntatea viitorului copil. Aportul n iod trebuie s e compensat prin folosirea srii iodate. Aportul prenatal decitar de iod rezult n gu i hipotiroidism la nou-nscui. Pe parcursul graviditii normale nu este necesar a suprima consumul de sare. n primul rnd alimentele par fr gust i nu stimuleaz pofta de mncare, ceea ce poate duce, n unele cazuri, la o insucien energetic i proteic. Un regim fr sare foarte sever pe o perioad lung de timp, poate perturba echilibrul hidro-electrolitic. n concluzie, n graviditatea normal, este abuziv s se prescrie un regim fr sare. Fierul este component al proteinelor. Deciena de er pe parcursul graviditii este asociat cu morbiditatea matern perinatal (anemie sever), crete ndoit riscul decesului matern. Anemia matern este asociat i cu nateri premature, greutate mic la natere, mortalitate perinatal. Necesitile zilnice medii n er absorbit constituie 0,8 mg pe parcursul primului trimestru de graviditate, de 4,4 mg pe parcursul trimestrului doi i de 6,3 mg pe parcursul trimestrului trei. Capacitatea regimului alimentar de a acoperi aceste necesiti n er depinde de biodisponibilitate. Ea variaz ntre 5% pentru regimurile monotone n baz de cereale, tuberculi i 15% pentru regimurile diversicate care conin cantiti importante de proteine animale. Satisfacerea necesitilor de er ale femeii gravide necesit un aport mai mare de 20 mg pe zi pe parcursul jumtii a doua a graviditii i ntre 30 i 50 mg pe zi dac femeia a nceput graviditatea cu rezerve proaste sau nule. Adeseori este imposibil a asigura aceste aporturi prin alimentaie, chiar dac ea este bogat i diversicat. De aceea este necesar ca aportul suplimentar n er s creasc cu 50%. Dozele mari de er pot afecta absorbia zincului. Principalii factori care trebuie luai n considerare pentru depistarea riscului anemiei sunt:

100

Nutriia n sntatea public

- mediul socio-economic defavorizat. Este necesar s se analizeze regimurile alimentare, procentul de calorii furnizat de alimentele de origine animal, avndu-se n vedere absorbia de er, care e mai bun n cazul regimurilor bogate n produse de origine animal; - existena anemiei antecedente; - supravegherea insucient a sarcinii; - vrsta gravidei, necesitile adolescentelor sunt deja crescute; - regimurile alimentare care priveaz organismul de alimente bogate n er, n special proteine de origine animal (proveniena din familii religioase) sau care mpiedic absorbia sa (acidul tic); - tulburrile digestive cronice; - afeciunile care pot provoca pierderi de er: hemoragiile, bolile parazitare. Manganul este esenial pentru formarea oaselor, n metabolismul aminoacizilor, colesterolului, carbohidrailor. Probleme asociate cu deciena de mangan n sarcin nu au fost depistate. Molibdenul este cofactor al unui numr limitat de enzime implicate n catabolismul aminoacizilor sulfurai i a compuilor heterociclici. Proteinele cu selen protejeaz contra stresului oxidativ, regleaz activitatea hormonilor tiroizi. Aportul n selen la gravide trebuie s e sucient pentru a asigura saturarea n selen a proteinelor ftului. Se recomand un aport adiional n selen de 9 g/zi. Zincul are funcie catalitic, structural, regulatorie. Aproximativ 100 de enzime conin zinc. esuturile materne i fetale acumuleaz mai mult zinc n perioada sarcinii, deciena de zinc poate provoca retardul creterii intrauterine, decese embrionale i fetale. Aportul n zinc trebuie s creasc cu pn la 50%, n special la vegetarieni, la care raia conine tai. Aporturile n vitamine. Vitamina A este important n diferenierea i proliferarea celulelor, n special n dezvoltarea vertebrelor i a coloanei vertebrale, inimii, ochilor. Coninutul de vitamina A n serul femeilor gravide este redus, dar avitaminoza A nu este rspndit n ar. n scop preventiv este necesar, ca n cazul familiilor socialmente vulnerabile sau prost instruite, s se asigure c regimul alimentar este sucient i variat. Organismul omului depoziteaz vitamina A la nivelul catului; semnele de caren se ntlnesc numai n cazurile unui decit de lung durat. Aportul

Capitolul IV. Nutriia diferitor grupuri de populaie

101

recomandat la femeile gravide constituie 1200 retinol echivaleni. Aceasta include aportul n vitamina A propriu-zis i aporturile n caroteni. Vitaminele grupului B. Tiamina joac rolul de coenzim n metabolismul carbohidrailor i a aminoacizilor. Necesitile cresc n graviditate cu aproximativ 30%. Riboavina acioneaz ca coenzim n numeroase reacii de oxidoreducere. Ea este necesar i pentru biosinteza coenzimelor care conin niacin. Este necesar un aport, crescut. Vitamina B6 ca coenzim este implicat n metabolismul aminoacizilor, glicogenului. Folaii funcioneaz ca coenzime n metabolismul aminoacizilor, acizilor nucleici. Sinteza ADN depinde de coenzimele folai, i de aceea, folaii sunt necesari pentru divizarea normal a celulelor. Necesarul n folai crete substanial pe parcursul graviditii. Folaii de asemenea sunt transferai n cantiti mari la ft. Cnd aportul este inadecvat, concentraia de folai n serul i eritrocitele mamei descrete i pot aprea modicri megaloblastice. Aportul recomandat n folai constituie 600 g/zi i este sucient pentru meninerea statutului normal n folai. Suplimentarea trebuie efectuat cu precauie ntruct nivelul maxim tolerabil este de 1000 g/zi. Vitamina B12 funcioneaz ca coenzim n metabolismul acizilor grai. Aportul adecvat de vitamina B12 este esenial pentru formarea normal a sngelui i funcia neurologic. Pe parcursul sarcinii absorbia poate descrete i coninutul de vitamina B12 n ser se reduce. Placenta concentreaz B12 pe care l transfer ftului. Deoarece doar B12 proaspt absorbit este transferat spre placent, femeile gravide vegetariene trebuie s ia suplimente cu B12. Acidul pantotenic este component al coenzimei A i fosfopanteteinei. Aportul obinuit pare s suplineasc necesitile. O decien n vitaminele grupei B ar putea condiiona apariia unor tulburri frecvente pe parcursul graviditii, n special crampe musculare. Necesitile n vitaminele grupei B sunt crescute n perioada graviditii n special de riboavin (B2), niacin (PP), pyridoxin (B6), acid folic. Necesarul n acid ascorbic este crescut: se recomand un aport mediu zilnic de 90 mg. Holina este precursor al acetilholinei, fosfolipidelor, betainei. Ea se sintetizeaz n organism, dar aceast sintez poate inadecvat n anumite condiii. De aceea s-a stabilit c aportul recomandat de holin pentru

102

Nutriia n sntatea public

femei s constituie 425 mg/zi. n graviditate acest aport trebuie s e mai sporit, de 450 mg/zi. Vitamina D controleaz metabolismul calciului i al fosforului. Ea favorizeaz absorbia intestinal a calciului, controleaz reabsorbia prin tuburile renale, acioneaz asupra xrii calciului n oase: ea contribuie la formarea oaselor la ft i meninerea scheletului femeii gravide. La femeia gravid ca i la toi, organismul sintetizeaz vitamina D3 (cholecalciferol) din sterolii prezeni n piele, sub aciunea razelor ultraviolete a luminii solare. Dar pe parcursul toamnei i a iernii aceast sintez poate foarte sczut. Pentru femeile gravide se recomand un aport zilnic de 25 micrograme de vitamina D. Vitamina E particip la formarea i la structura fosfolipidelor membranelor (n special n celulele cerebrale) i intervine n protejarea acizilor grai polineasaturai. Necesarul n vitamina E este ceva mai sporit n perioada de graviditate i de alptare n comparaie cu alte perioade. Dar se consider c aportul n vitamina E este sucient prin alimentaie. Vitamina K joac rolul de coenzim n sinteza unor proteine implicate n coagularea sngelui i n metabolismul osos. Se recomand un aport echivalent cu cel pentru femeile negravide. Modicrile dietetice ale femeilor gravide trebuie s acopere necesitile nutriionale n cretere ale gravidelor. Suplimentarea cu er, precum i suplimentarea continu cu acid folic sunt susinute de societile tiinice i ageniile de sntate public i sunt necesare pentru majoritatea femeilor pentru a atinge aporturile recomandate. Suplimentarea dietetic cu alte nutrimente este prost documentat.

4.3 Nutriia femeilor care alpteaz


Pentru a produce 800-850 cm3 de lapte pe zi cu o valoare energetic de 600 kcal, mama trebuie s primeasc un aport energetic suplimentar de 700 kcal. inndu-se cont de utilizarea rezervei de grsime acumulate pe parcursul graviditii, este sucient ca raia cotidian s e suplimentat cu 500 kcal pe zi. Necesitile suplimentare n proteine a mamei pe parcursul primelor luni de alptare sunt estimate n medie la 16 g de proteine de valoare biologic nalt pe zi sau n medie de 20 g de proteine uzuale.

Capitolul IV. Nutriia diferitor grupuri de populaie

103

Laptele matern este srac n er (0,1 mg de er pe litru), dar biodisponibilitatea lui este nalt, constituind n medie 50%, contra la 10-20% pentru laptele de vac. Necesitile n er n perioada alptrii sunt crescute n medie cu 4 mg pe zi. Anemiile ntlnite la femeile care alpteaz sunt anemii care pot recunoscute deja la nele graviditii. Laptele matern este un complex remarcabil compus din multiple substane. Proteinele sunt uor digerabile. Coninutul de nutrimente depinde de alimentaia mamei. Laptele matern este bogat n aminoacizi eseniali, acizi grai polinesaturai cu lan lung (PUFA). Lactoza este un component important al laptelui matern. Laptele matern conine fermenii necesari digestiei (amilaze, lipaze). Coninutul de vitamine n lapte reect statutul n nutrimente al mamei (aportul). n contrast cu vitaminele, concentraia mineralelor n laptele matern nu coreleaz bine cu aportul matern cu excepia selenului i iodului. De facto crete reabsorbia calciului, fosforului, magneziului din oasele materne i descrete excreia urinar. Coninutul de er, cupru, zinc este relativ jos n laptele matern, dependent de aportul matern, dar biovalabilitatea lor este nalt. Pe lng macro- i micronutrimente laptele matern conine substane antiinamatoare - imunoglobuline, antibacteriene, antioxidani, citochine, hormoni, factori de cretere care au activiti biologice asupra dezvoltrii, reglrii metabolice, inamaiei, patogeniei. Efectul combinat al acestor componente bioactive rezult n protecia copiilor alptai contra infeciilor, tulburrilor alergice, bolilor cronice. Astfel, laptele matern, asigurnd o balan corespunztoare de nutrimente n form uor digestibil i biovalabil, este nutriia optimal a nou-nscutului. Alptarea matern exclusiv este cea mai bun metod de alimentare a sugarului. Necesitile nutriionale calitative ale femeilor care alpteaz sunt superioare necesitilor femeilor care nu alaptez, n special referitor la proteinele cu valoare biologic nalt, calciu i vitamine. Acizii grai nesaturai sunt importani att n perioada de dezvoltare fetal ct i cea neonatal. Sistemul nervos este foarte bogat n lipide: acestea sunt lipide structurale (fosfolipide, sngomieline) i nu sunt rezerve (creierul nu conine practic gliceride). Ele particip la structura membranelor celulelor creierului i sistemului nervos i intervin n funcionarea acestor celule. Este necesar a asigura un aport sucient i a asigura dispo-

104

Nutriia n sntatea public

nibilitatea prin alimente a unor cantiti suciente de acizi grai polinesaturai, n special din seria n-6 i n-3. De menionat este faptul c alcoolul are un efect teratogen, mecanismul acestei aciuni ind legat de carena acidului folic indus de alcool. Consumul alcoolului de ctre gravid i mama care alapteaz poate provoca embrio-fetopatii alcoolice. Acestea se manifest prin retard n dezvoltarea intrauterin, un perimetru cranian mic i un volum cranian inferior celui normal. Retardul menionat persist n copilrie i este nsoit de un retard n dezvoltarea psihic. n toate regimurile pentru femeile gravide i cele care alpteaz este necesar a sublinia rolul important pe care trebuie s-l aib alimentele cu o valoare biologic sporit precum laptele, brnzeturile, oule, legumele proaspete. Este necesar a insista i asupra micului dejun care trebuie s e bogat i variat. Femeile cu predispunere la supragreutate trebuie s evite s mnnce ntre mese, ntruct aceasta ar putea duce la obezitate. Femeia gravid trebuie s fac exerciii zice cu regularitate.

4.4 Alimentaia sugarului i a copilului mic


Satisfacerea necesitilor alimentare de la natere pn la patru luni are particulariti foarte specice: importana necesitilor n funcie de creterea foarte rapid. Nounscutul crete cu 25-30 g pe zi n primele dou luni i cu 20 grame de la 2 la 6 luni; imaturitatea funciilor digestive i metabolice nu permite alimentarea sugarului cu orice; srcia rezervelor oblig apropierea lurii meselor. Laptele matern este hrana ideal pentru aceast perioad de via; superioritatea lui asupra laptelui de vac, inclusiv datorit faptului c acesta a suportat transformri care i permit mai bine s se adapteze necesitilor i ziologiei nou-nscutului, ine de trei cauze: diferena de compoziie chimic; adaptarea la compoziia laptelui matern pe parcursul ecrei alptri; protecia contra infeciei. Laptele matern n comparaie cu laptele de vac conine o cantitate mai mare de proteine solubile, printre care lactalbumine, lactotransferine,

Capitolul IV. Nutriia diferitor grupuri de populaie

105

imunoglobuline, lizocim. Ultimele asigur protecia contra infeciilor. lactoglobulinele, care sunt responsabile de alergii, nu sunt prezente n laptele matern. Compoziia grsimilor laptelui n acizi grai nesaturai, importana metabolic a crora este major, este net n favoarea laptelui matern. Aceasta este parial inuenat de alimentaia mamei. Glucidele se conin n cantiti mai mari n laptele matern. Lactobacillus bidus colonizeaz intestinul sugarilor i joac un rol primordial n protecia contra infeciilor intestinale. Vitamina D este prezent n laptele matern nu numai n faza lipidic dar i n cea apoas, ceea ce semnic c rahitismul este mai rar ntlnit la sugarii alptai la sn. Laptele matern are proprieti antiinfecioase, care sunt asigurate de numrul mare de leucocite, de imunoglobuline, de lisocim. Suplimentarea cu vitamina D, cu er ar putea necesar alptrii la sn a copilului. Vitamina D este necesar de ecare dat cnd clima sau modul de via nu permit iradierea pielii copilului de ctre razele ultraviolete ale luminii solare, n special n perioada de iarn. Suplimentarea cu er este necesar s se fac sistematic copiilor nscui prematur, celor cu greutatea mic, gemenilor. n cazul insucienei laptelui matern se recurge la alptarea mixt. n acest caz se recomand folosirea alimentelor lactate dietetice. Acestea au la baz un lapte modicat adaptat pentru sugari, n care s-au adugat vitamine i unele minerale (er, iod). De asemenea, exist alimente lactate acide hipoalergice, preparate lactate destinate prematurilor i nou-nscuilor cu greutate mic. La 4-6 luni ncepe diversicarea regimului alimentar. Laptele de vac netransformat nu se recomand a utilizat n alimentaia sugarilor, ntruct el nu este adaptat necesitilor ziologice ale acestei vrste ca aliment exclusiv sau principal. Iaurturile, brnza proaspt pot intra n meniul sugarilor n cantiti mici. Alte produse alimentare care pot introduse sunt carnea, petele, oule, cerealele, legumele i fructele. ncepnd cu vrsta de 1 an dezvoltarea danturii i permite s mestece produse de consisten mai dur i sistemul enzimatic al tubului digestiv este complet, permindu-i copilului s mnnce aceleai alimente ca i adulii. n aceste condiii diversicarea alimentar trebuie s se fac n mod natural. Locul produselor lactate trebuie s rmn important pentru a asigura necesitile n calciu. Suplimentarea cu vitamina D rmne necesar

106

Nutriia n sntatea public

de ecare dat cnd condiiile de via sau clima nu permit expunerea sucient la lumina solar.

4.5 Alimentaia i nutriia copiilor


Alimentaia copiilor rspunde mai multor obiective: asigur creterea i dezvoltarea organismului, n special n perioadele cnd viteza creterii este foarte ridicat, n primii ani i n adolescen; asigur dezvoltarea creierului: viteza dezvoltrii cerebrale este mare n primii ani; asigur anse mai bune pentru sntate, pe termen scurt, dar i pe termen lung, evitnd inducerea sau agravarea n copilrie a unor factori de risc a bolilor vrstei de adult, asemenea ca obezitatea, hipertensiunea arterial, ateroscleroza etc.; satisface necesitilor afective legate de alimentaie. La copii, mai mult ca la aduli, necesitile sunt foarte variabile de la un individ la altul. Aporturile recomandate n energie trebuie s acopere: cheltuielile de ntreinere, cele legate de activitate, cele legate de termoreglare; cheltuielile de cretere, legate pe de o parte de energia necesar procesului de sintez (anabolism) i pe de alt parte de energia depozitat sub form de protide i de lipide n esuturile nou-construite. Cheltuielile globale de cretere sunt ridicate pe parcursul primului an, ele se reduc sensibil dup un an i cresc din nou n adolescen. Necesitile n proteine, exprimate n funcie de greutatea corporal, sunt foarte ridicate la sugari, se reduc n copilrie i cresc din nou n perioada pubertii. Cantitatea de lipide consumate i locul lipidelor n raia energetic sunt net superioare celor recomandate de nutriioniti. Se recomand a se restrnge aportul lipidic i a-l orienta, restrngnd consumul de lipide cu un coninut mare de acizi grai saturai, i utiliznd de preferin lipidele bogate n acizi grai polinesaturai eseniali. Asigurarea unui aport convenabil n ecare dintre nutrimente poate realizat prin furnizarea copiilor i adolescenilor a unei alimentaii variate i diversicate. Unii copii se hrnesc cu carto, cu fecule i diverse zharuri.

Capitolul IV. Nutriia diferitor grupuri de populaie

107

Decojirea unui fruct, cere de la copil, un efort mai mare dect a nghite o prjitur cu crem sau contur, dar responsabilii de alimentaia n coal trebuie ei de asemenea, s fac un efort pentru a propune legume n cruditi sau salate mai mult dect dou buci de salam sau o parte de pate, s propun fructe mai mult dect contur sau prjituri uscate. Satisfacerea necesitilor n vitamina D este mai mult o problem de alimentaie dect condiie de via. La copilul de vrst colar i la adolescent, o alimentaie normal i un mod de via normal asigur o disponibilitate sucient n vitamina D. Necesitile n calciu sunt net crescute n perioada de cretere. Aceasta este adevrat nu numai pentru copilul mic i elev, dar i pentru adolescent: la 17 ani cantitatea de calciu prezent n corpul unui adolescent este mai mult dect dubl celei prezente n organismul unui copil de 10 ani. Aportul n calciu poate asigurat fr dicultate de lapte, produsele lactate, brnzeturi. Deseori, ns consumul real al acestor produse este inferior consumului recomandat. Necesitile n er sunt mult mai ridicate n perioadele de cretere rapid dect la vrsta adult. La sexul feminin, ncepnd cu pubertatea, hemoragiile menstruale constituie o pierdere important de er: circa 0,56 mg er pe zi. Prevalena carenei n er este net superioar la sexul feminin. Necesitile n iod cresc moderat n perioada pubertii, n special la sexul feminin. Aportul n iod nu este asigurat de alimente, ntruct acestea sunt srace n iod. Pentru compensarea decienei se recomand utilizarea n alimentaie a srii iodate. Cariile dentare reprezint o problem important de sntate public. Aciunea favorabil a uorului se datoreaz faptului c ionii de uor se xeaz preferenial pe dini i pe oase, protejnd emailul dentar. Acesta este mai rezistent la aciunea acizilor organici produi de germenii cariogeni ai plcii dentare. Este bine ca copiii s e deprini s mnnce la mas i nu ntre mese. Micul dejun este important pentru copiii de vrst colar. Micul dejun trebuie s varieze de la o zi la alta: o tartin, un mr, un bol cu cereale cu lapte, o roie crud sau o bucat de brnz etc. Gustarea nainte de prnz este util la vrsta colar i precolar. Dar ea nu trebuie s e compus zilnic din biscuii sau din dulciuri; trebuie s se utilizeze laptele i produsele lactate, brnzeturile, fructele proaspete etc.

108

Nutriia n sntatea public

Este necesar a motiva copiii s mnnce ct mai variat i diversicat: este un obicei bun pentru prezent i pentru viitor: cu ct alimentaia este mai variat cu att ea furnizeaz mai multe oligoelemente i vitamine. Dezvoltarea gustului este bine ca copilul s descopere minunatele diversiti ale preparatelor alimentare. Alimentaia n coal trebuie s e organizat astfel nct s e diminuate urmtoarele greeli: excesul de aport energetic, n special excesul de lipide i produse zaharate. Este incorect a le cere copiilor s termine tot ce li s-a pus n farfurie, atunci cnd ei nu servesc totul. Regula moral trebuie s e nu mnca mai mult dect ai poft de mncare. Copilul trebuie s poat bea atunci cnd simte nevoia. Butura normal este apa. Nu este bine s se dea copiilor s bea buturi colorate sau ndulcite. Este necesar s se in cont de faptul, c alimentaia este susceptibil s joace un rol important n apariia bolilor de supragreutate la aduli: obezitatea, ateroscleroza, hipertensiunea arterial.

4.6 Nutriia adolescenilor


Adolescena reprezint o perioad de risc nutriional sporit. Pe de o parte necesitile sunt importante, legate de accelerarea creterii pubertare, cu ceea ce ea implic, dezvoltarea scheletului i a musculaturii, iar pe de alta conduita alimentar este perturbat de unele caracteristici proprii temperamentului adolescentului, prin punerea la dispoziia tinerilor n alimentaia public rapid (fast-food) a unei alimentaii economice, dar hipercalorice, hiperglucidice sau hiperlipidice, prin schimbarea gusturilor, prin frica sau dorina de a se ngra; n sfrit unii adolesceni prezint o vulnerabilitate nutriional special; adolescentele nsrcinate sau care provin din mediu social foarte defavorizat. Necesitile alimentare ale adolescenilor sunt ridicate n comparaie cu toate perioadele de via. Variabilitatea individual mare a procesului de dezvoltare pubertar face ca variabilitatea necesitilor s e foarte mare. Unele alimente consumate voluntar de tineri constituie un aport energetic foarte nalt, la care acetea nici nu gndesc, dar care contribuie foarte mult la echilibrul nutriional al raiei. Fetele cred c sunt foarte grase incorect sau just i se antreneaz n restricii alimentare, frecvent ineciente i deseori duntoare sntii lor. Unii dintre adolesceni, de ambele sexe,

Capitolul IV. Nutriia diferitor grupuri de populaie

109

urmeaz din motive ideologice diete vegetariene, care comport anumite riscuri pentru aceast vrst. n aa mod, la adolesceni, comportamentul alimentar este un rspuns la probleme mult mai largi. Alimentaia defectuoas n adolescen poate avea efecte imediate i efecte pe termen lung. Printre efectele imediate sunt subponderalitatea moderat, subponderalitatea sever, denutriia veritabil la anorexici sau contrariu, supragreutatea, moderat sau sever. Regimurile extravagante i comportamentele alimentare anarhice, toate ca regimuri alimentare restrictive, duc foarte des la deciene n aportul de minerale (er, zinc etc.) i mai multe vitamine. n majoritatea cazurilor aceste deciene rmn moderate, fr semne clinice evidente, dar se reect asupra capacitii zice de efort, asupra ateniei i psihismului, asupra proteciei imunitare. Ele pot atinge etape de carene conrmate. Efectele pe termen lung pot s se manifeste prin achiziionarea unor obiceiuri alimentare defavorabile cu riscul unor patologii la vrsta de 3040 de ani sau mai trziu. Deseori este dicil a le vorbi adolescenilor despre urmrile pe termen lung a comportamentului lor alimentar asupra sntii. Ei nu vor s gndeasc asupra problemelor de sntate care vor surveni peste 30-40 de ani. Se recomand i este economic rentabil ca problemele de sntate i de nutriie ale adolescenilor s e considerate prioritare.

4.7 Nutriia persoanelor vrstnice


Persoanele vrstnice rmn la domiciliu sau sunt plasate n instituii. Continuarea traiului la domiciliu este legat de starea de sntate relativ bun (acest lucru nu este ns totdeauna veridic); aceasta stimuleaz meninerea activitii: deplasarea de sine stttoare, cutarea de alimente, prepararea lor etc., dar riscul malnutriiei este foarte mare, din considerentele care vor menionate n continuare. Modul de via ntr-o instituie social asigur, n principiu, o alimentaie satisfctoare i asisten medico-social, dar deseori acesta implic abandonul iniiativelor personale. Cauzele tulburrilor nutriionale ale persoanelor vrstnice sunt multiple i foarte diverse: cea mai important este plictiseala, dispariia progresiv a legturilor afective cu familia sau anturajul;

110

Nutriia n sntatea public

modestia resurselor: conform veniturilor i statutului social exist diferene mari n condiiile de via i alimentaia persoanelor vrstnice. Printre cei care triesc singuri la domiciliul lor, muli dispun de un buget modest, care i constrnge s renune la alimente scumpe, s limiteze cumprarea crnii, etc.; produsele propuse de industria alimentar pot s le prezinte mari servicii, care ar putea s evite curarea produselor sau prepararea lor, permindu-le o conservare mai bun. Dar aceste produse preparate sunt mai scumpe i au un pre ridicat pentru persoanele vrstnice; muli nu au echipamentele necesare pentru pstrarea corespunztoare (nu au congelator, nu au frigider), pe de alt parte ei cunosc prost aceste produse; unele persoane locuiesc departe de magazinele alimentare, a face cursa este obositor; a merge la supermarket le e team, aceast form de distribuie nu corespunde obinuinelor lor; alte cauze ale malnutriiei sau decienelor minerale sau vitaminice sunt de cu totul alt natur: tulburri ale tranzitului digestiv, tulburri ale absorbiei intestinale a unor nutrimente (de exemplu absorbia calciului este diminuat la indivizii vrstnici). Secreia digestiv este modicat cantitativ i calitativ; secreia acid a stomacului este diminuat. Utilizarea metabolic a unor nutrimente este sczut. Disfunciile hormonale pot reine metabolismul proteic i glucidic; toate infeciile i strile inamatorii cronice favorizeaz denutriia, i invers, denutriia accentueaz scderea aprrii imunitare; mai sunt i alte probleme foarte umile, dar care nu trebuie s rmn slab cunoscute: dantur foarte proast, care mpiedic mestecarea alimentelor, dar starea danturii nu seamn s inueneze valoarea energetic a raiei; tremurul i pierderea preciziei gesturilor minii pot antrena dicultatea tierii crnii, decojirii legumelor sau fructelor; la persoanele care stau la pat, decalcierea osoas este frecvent. Se tie c xarea bun a calciului n oase cere o succesiune pe parcursul zilei, presiuni i traciuni: acei care sunt imobilizai pe parcursul a mai multe sptmni sau luni (care nu ar cauza imobilizrii) sufer o demineralizare a esuturilor osoase;

Capitolul IV. Nutriia diferitor grupuri de populaie

111

metabolismul calciului i al fosforului i mineralizarea osoas pot perturbate de deciena vitaminei D. Se tie c aceasta este n mare parte sintetizat, din sterolii prezeni n piele, transformai n vitamina D3 sub aciunea razelor solare. Dar persoanele n vrst ies rar, i nu ies dect mbrcate, deci apare deciena de vitamina D prin insuciena expunerii razelor solare, prin alterarea pielii, i plus insuciena de aport; alterarea gustului. Persoanele n vrst se plng des de alterarea gustului. Viteza de renovare a papilelor linguale este redus la persoanele de vrsta a treia. Luarea de medicamente, denutriia, deciena n vitamina A, n acid folic, n zinc toate decienele care nu sunt rare la aceast vrst accentueaz tulburrile de percepie gustativ. Aceasta poate favoriza diminuarea poftei de mncare, i n special apetitul redus pentru carne, ceea ce reduce aportul n er, zinc i mai multe vitamine din grupa B. Demineralizarea oaselor se produce la aceast vrst n mod normal i este mai pronunat la femei survenind n menopauz. Modicarea esuturilor osoase la persoanele n vrst (mai frecvent la femei) este responsabil de frecvena mult mai ridicat la persoanele mai mari de 60 ani fracturii colului femurului. Ea este, n aceeai msur, responsabil de tasarea (comprimarea) vertebrelor n anii urmtori menopauzei. Aceste dereglri, precum i fracturile colului femurului se ntlnesc mai des la persoanele cu malnutriie proteic n comparaie cu cei cu metabolismul normal. Pentru a preveni sau limita procesul de demineralizare, se recomand alimente bogate n calciu (n special produsele lactate), deseori este necesar prescrierea vitaminei D n doze ziologice. Malnutriia proteino-energetic la persoanele vrstnice poate favorizat sau accentuat de toate epizoadele patologice, n special infecii. Anemiile sunt stri frecvent constatate la persoanele n vrst, dar ele sunt legate de procese inamatorii sau de hemoragii digestive sau altele. Atunci cnd anemia este condiionat de carene n aportul alimentar, este vorba de deciena n er, n acid folic, asociate frecvent cu deciena n anumii aminoacizi indispensabili. La persoanele de vrsta a treia mai pot exista deciene de vitaminele grupei B, de vitamina C, vitamina A, E. Printre mineralele decitare sunt zincul, magneziul.

112

Nutriia n sntatea public

Avndu-se n vedere procesele metabolice, caracterizate prin descreterea masei proteice, n special la nivelul muchilor n organismul persoanelor vrstnice se recomand un consum zilnic proteic n medie de 1 gram de proteine alimentare la kilogram mas corp. Sunt crescute necesitile n aminoacizii sulfurai (metionin, cistin). Consumul de lipide nu trebuie s constituie mai mult de o treime din raia energetic total, asigurndu-se proporia corect ntre acizii grai polinesaturai, mononesaturai i saturai. Raia alimentar trebuie s asigure aporturi suciente de acid linoleic i acid linolenic. Este necesar ca persoanele vrstnice s aib un aport sucient n lichide, care pot ap, ceai, cafea, decocturi, bulioane de legume. Se recomand ca aportul n calciu s e mai mare la persoanele vrstnice dect la cele adulte: 1000 1200 mg/zi n comparaie cu 800 mg/zi pentru aduli. La persoanele vrstnice absorbia calciului din celulele intestinale i utilizarea metabolic a calciului sunt diminuate. Prescrierea unor regimuri restrictive severe i stricte persoanelor n vrst n scopul prevenirii cardiopatiilor ischemice, accidentelor vasculare legate de hipertensiune sau alte patologii este rar justicat. Nu trebuie ca din cauza c o persoan n vrst are o valoare a ureei sanguine sau o valoare a colesterolului puin ridicat s i se interzic carnea sau oule, alimente care furnizeaz proteine de valoare biologic nalt. Nu trebuie ca din cauza c persoanele n vrst au tensiunea arterial ridicat s li se suprime consumul de lapte i brnzeturi sub pretextul c aceste produse conin sodiu; ele sunt o surs bun de proteine i o surs alimentar principal de calciu. Alimentele fr sodiu sunt fade, puin agreabile, ele favorizeaz subalimentaia i depresia.

4.8 Dietele
4.8.1 Alimentele funcionale Importana primordial a hranei este de a satisface necesitile organismului n nutrimeni i de a asigura consumatorului un sim de satisfacie i bunstare prin atributul hedonistic precum este gustul. Mai mult, modulnd anumite funcii specice n organism, n afar de efectele nutriionale bine cunoscute, hrana, poate avea i efecte benece ziologice i psihologice. Prin aceasta ea nu numai c poate asigura o sntate i

Capitolul IV. Nutriia diferitor grupuri de populaie

113

dezvoltare optim, dar poate juca i un rol important n reducerea riscului de boal. Se poate, trece astfel de la conceptul de nutriie adecvat, la nutriie optim, de la fostul scop de a asigura numai supraveuirea (prin potolirea foamei i inofensivitatea alimentelor), la folosirea potenialului alimentelor pentru a promova sntatea. O asemenea plasare a accentului are importan deosebit pentru societate. Sortimentul vast de produse alimentare, disponibile consumatorului modern, ofer o varietate exprimat de componente alimentare complexe, cu i fr valoare nutritiv. n aceasta const de fapt potenialul alimentelor de a ameliora sntatea i bunstarea individual i probabilitatea de a reduce sau de a ndeprta riscul mbolnvirilor de boli cardio-vasculare, cancer, osteoporoz. Actualmente nu exist o deniie universal valabil a alimentelor funcionale. n a.1999, experii europeni au ajuns la un consens, numit Conceptele tiinice privind Alimentele Funcionale n Europa. Deoarece alimentele funcionale constituie mai mult un concept dect un grup de alimente bine denite, a fost acceptat o deniie de lucru. Conform acesteia, un produs poate considerat funcional n cazul n care este sucient demonstrat c, n afar de obinuitul efect nutritiv, el posed aciune benec asupra uneia (sau mai multor) funcii de baz ale organismului, prin care se amelioreaz starea sntii i bunstarea i/sau se reduce riscul mbolnvirii. Produsele funcionale trebuie s-i pstreze proprietile de produse alimentare, iar efectul scontat se obine n urma ingerrii unor cantiti, care nu depesc cele obinuite. Produsele funcionale nu sunt nici comprimate, nici capsule i rmn un model obinuit de alimente. Alimentul funcional trebuie s e un produs natural la care s-a adugat sau din care s-a eliminat un component, ind folosite procedee tehnologice sau biotehnologice. Ajunsurile tiinei i tehnologiile avansate asigur industria alimentar cu metode sosticate de modicare a structurii i a componenei chimice a produsului alimentar. De asemenea, el poate un produs n care a fost modicat natura unui sau mai multor componeni sau n care a fost modicat disponibilitatea biologic a unuia sau mai multor componeni sau din mbinarea acestor posibiliti. Produsul funcional poate manifesta proprieti funcionale pentru toat populaia sau numai pentru un grup orecare de populaie, denit, de exemplu, n baza vrstei, constituiei genetice etc.

114

Nutriia n sntatea public

De pe poziii practice un aliment funcional este: produs natural n care unul din componeni a fost forticat prin modaliti speciale; produs la care un component a fost adugat pentru a obine beneciul scontat (de exemplu, a fost adugat o bacterie probiotic cu caracteristici benece cunoscute); produs din care un component a fost eliminat astfel nct s e reduse efectele lui adverse (de exemplu a fost redus coninutul acizilor grai saturai); produs n care natura unuia sau mai multor componeni a fost modicat prin procedee chimice pentru a contribui la ameliorarea sntii (de exemplu au fost eliminate proteinele hidrolizate din formula copiilor mici pentru a reduce alergenitatea); produs n care disponibilitatea biologic a unuia sau mai multor componeni a fost sporit pentru a asigura asimilarea mai deplin a componentului benec; orice mbinare a posibilitilor enumrate. n ziologia uman exist cteva domenii importante, relevante pentru tiina despre alimentele funcionale, care pot utilizate pentru a ilustra conceptele: dezvoltarea, inclusiv a copilului la vrsta prematur; reglarea proceselor metabolice de baz; prevenirea stressului oxidativ; ziologia cardiovascular; ziologia gastrointestinal; performana cognitiv i mintal, inclusiv dispoziia i atenia; performana zic i condiia bun a corpului. Funciile-int pentru efectele asupra sntii trebuie s se refere la: funciile care joac un rol major n meninerea unei bune stri de sntate bun i bunstri sau/i n reducerea riscului de mbolnvire; funcii pentru care exist marcheri accesibili, disponibili i/sau fezabili; funcii pentru care exist oportuniti de modulare, folosind componentele presupuse a alimentelor.

Capitolul IV. Nutriia diferitor grupuri de populaie

115

n calitate de marcheri trebuie s e folosii cei care sunt relevani i pot anticipa beneciile posibile pentru o funcie-int din organism. Cnd marcherii reprezint o modicare direct (cauzal) implicat n proces, ei se vor considera factori; dac ei reprezint o modicare corelativ, mediatizat, atunci se vor considera indicatori. Marcherii relevani pentru alimentele funcionale pot clasicai dac: coreleaz cu expunerea la componentul investigat al alimentului, cum ar un marcher al serului sanguin, al fecalelor, urinei sau oricrui esut. De exemplu, coninutul sporit al folatului din eritrocite este marcher al expunerii organismului la folat din alimente; coninutul sporit al triptofanului este marcher al expunerii la triptofanul din alimente. Marcherii care coreleaz cu expunerea la componentul funcional al alimentului pot indica, ns nu ar demonstra, disponibilitatea biologic a componentului din aliment. coreleaz cu funcia int sau cu rspunsul biologic, aa cum este coninutul n uidele biologice a metabolitului, proteinei sau enzimei (ex.: reducerea coninutului cisteinei n ser ca rspuns la administrarea folatului din alimente sau coninutul sporit al serotoninei din creier ca rspuns la administrarea triptofanului cu alimentele). coreleaz cu valoarea efectului obinut n starea sntii, bunstrea sau/i reducerea riscului de mbolnvire (ex.: dispariia semnelor de stenocardie ca rezultat al reducerii gradului de aterosclerozare a vaselor coronare). n calitate de reprezentant, al alimentelor funcionale putem meniona probioticele. Termenul probiotic nseamn pentru via i are scopul s accentueze rolul bacteriilor asociate cu beneciile pentru oameni i animale. Primul a fost Ilia Mecinikov (1907), care a presupus c dependena microorei intestinale de alimente face posibil de a lua msuri pentru a modica ora din organismul nostru i de a nlocui microbii nocivi cu cei utili. Deniia de probitice se refer doar la produsele care conin microorganisme vii, ele ind folosite n doze adecvate. Microorganismele date sunt specii din genul Lactobacillus i Bidobacterium, dar nu exclusiv. n particular, n colon Bidobacterium prezint una din cele mai numeroase populaii potenial probiotice, constituind aproape 1% din toat microora intestinului. Bacteriile sunt rezideni naturali ai tractului gastrointestinal. Reducerea numrului de microorganisme cu activitate probiotic (disbacterioza) se

116

Nutriia n sntatea public

soldeaz cu dereglri, iniial funcionale, iar ulterior i stri patologice a colonului. Probioticele exercit un efect benec imunomodulator. La persoanele care consum regulat probiotice are loc intensicarea producerii citochinei n intestine, intensicarea activitii fagocitice, ct i a producerii anticorpilor pecici i nespecici. Efectul benec const n prevenirea i tratamentul diareelor cauzate prioritar de rotavirusuri la copii, dar i la unii din vrstnici. n scop curativ-prolactic mai frecvent sunt utilizate tulpinele Lactobacillus rhamnosus GG i Bidobacterium lactis BB-12. 4.8.2 Alimentaia dietetic Alimentaia dietetic este denitivat i acceptat unanim. Spre deosebire de alimentele funcionale, alimentele dietetice au o menire mai restrns: sunt destinate copiilor, inclusiv celor pn la un an; au scopuri curative speciale; frecvent au valoare caloric redus; sunt destinate unor grupuri speciale de populaie: sportivi, cosmonaui, scafandri, etc. Alimentaia dietetic este acea parte a medicinei curative, care se ocup cu problemele alimentaiei indivizilor care sufer de diverse maladii. Ea este partea important a tratamentului complex al bolnavilor, ind pe larg utilizat n condiii de spital, sanatoriu, familie. n afar de tratament, alimentaia curativ mai are i scop de a preveni declanarea sau acutizarea maladiilor cronice. 4.8.2.1 Aspecte generale ale alimentaiei dietetice Pe parcursul mai multor decenii i chiar secole, cruarea organului sau sistemului afectat a fost considerat ca ind principiu de baz. Numai n ultimele 4-5 decenii aceast abordare a problemei a fost suplimentat cu necesitatea de a pune la baza nutriiei curative, principiile patogenetice. n primul rnd, mergnd pe aceeai idee, alimentaia dietetic a fost orientat totui spre corectarea funciilor perturbate a sistemelor regulatorii de baz din organism. Astfel, progresele deosebite nregistrate n domeniile nutriiei i alimentaiei omului au transformat dietetica ntr-un mijloc terapeutic tiinic bazat pe cunoaterea proceselor metabolice i modicrilor biochimice care au loc n organismul uman.

Capitolul IV. Nutriia diferitor grupuri de populaie

117

n prezent, alimentaia dietetic se bazeaz pe urmtoarele principii: Corespunderea alimentaiei, particularitilor patogenetice a strii morbide din organism; Acoperirea necesarului n energie i substane nutritive pentru persoanele cu masa corpului optim; Administrarea cu intervale i repartizare cantitativ n timp n conformitate cu specicul strii morbide sau particularitile ziologice ale organismului; Corespunderea prelucrrii culinare a alimentelor potenialului organelor digestive i particularitilor fermentative ale organismului. Respectarea legitilor biochimice i ziologice, care stau la baza proceselor de asimilare a alimentelor n organism; Urmrirea aciunii locale i generale a alimentaiei asupra organismului; Individualizarea maim a alimentaiei; Includerea n raie a alimentelor funcionale, forticate sau a suplimentelor alimentare biologic active n caz de necesitate. Dietoterapia poate interveni pozitiv n procesul patologic ca urmare a dou nsuiri de baz ale organismului: variabilitatea i adaptabilitatea. Variabilitatea este n strns legtur cu zestrea genetic a omului. Descoperirea enzimelor a dus la o nelegere mai profund a variabilitii. n ce privete adaptabilitatea se tie c o anumit alimentaie dezvolt anumite enzime n procesul de digestie, dezavantajndu-le pe celelalte. O schimbare a obiceiurilor alimentare poate modica aceste sisteme enzimatice, activnd pe cele dezavantajate ulterior. n starea de sntate, utilizarea acestui proces treptat de adaptare a dat rezultate certe, care ulterior au putut perpetuate. Sunt i unele principii generale, care trebuie s e luate n consideraie n activitatea practic: 1. ecare diet trebuie modelat n funcie de obiceiurile pacientului, adaptndu-se n limitele terapeuticii, preferinelor bolnavului; 2. cu ct o boal acut sau cronic este mai grav, cu att duce la un consum mai mare din proteinele organismului, element care trebuie s e luat n consideraie; 3. orice boal care este nsoit de tulburri nutriionale (pierderi de lichide, de electrolii, de azot etc.) trebuie astfel tratat nct conco-

118

Nutriia n sntatea public

mitent sau chiar naintea vindecrii cauzei, s e echilibrat tulburarea metabolic. Astfel n alimentaia dietetic se respect n primul rnd principiul corelrii alimentaiei particularitilor patogenetice a strii morbide din organism, dar nu se vor neglija nici celelalte cerine. n dependen de necesitate medicul prescrie pacientului o diet sau alta. Dieta hidric const n a ntroduce n organism, n scop terapeutic, o mare cantitate de ap sau de lichide (apa mineral, ceaiuri, decocturi, sucuri de fructe, bulion etc.). Cantitatea de lichide administrate poate varia, dar n general nu va depi 2 litri pe zi i se va administra n doze mici, fracionate. ntruct aportul caloric este practic nul, dieta hidric nu se prelungete mai mult de cteva zile. Dieta hipocaloric const n ntroducerea n organism a unei cantiti limitate de principii nutritive, e pentru a pune n repaos aparatul digestiv sau cel cardiovascular, e pentru a obine mobilizarea depozitelor adipoase energetice (cura de slbire). Regimul hipercaloric, ind corect aplicat, duce la corectarea tulburrilor care s-au produs, cu refacerea strii de sntate i a capacitii de munc a individului. El asigur regenerarea esuturilor, compensarea unor pierderi excesive de natur energetic sau proteic, la tonicarea organismului, la creterea capacitii de efort i a posibilitilor de aprare ale organismului n faa agresiunilor toxice sau infecioase. Reieind din importana mare a proteinelor pentru starea de sntate a omului, modicarea regimului proteic poate servi ca modalitate de inuen asupra strii de boal. Dac n unele afeciuni este necesar limitarea proteinelor, n alte situaii, dimpotriv, este nevoie de mrirea raiei proteice. Acesta din urm constituie regimul hiperprotidic. n caz de necesitate, acesta se prescrie e sub form de zile izolate de ncrcare cu proteine, e sub forma unui regim cu o cantitate de proteine mrit zilnic, pe o anumit perioad de timp. Regimul hiperprotidic este indicat n caz de denutriie, oricare ar cauza ei. Cu toate c meninerea strii de sntate i a capacitii de munc este imposibil fr proteine n alimentaie, sunt situaii n care cantitatea de proteine din raie trebuie s e limitat. Se ajunge astfel la regimul hiporpoteic. Acesta prevede limitarea cantitii de proteine, att a celor animale, ct i a celor vegetale. n general, acest regim este concomitent

Capitolul IV. Nutriia diferitor grupuri de populaie

119

i hipocaloric, pentru a benecia de efectul de cruare azotic al caloriilor din raie. Regimul hipocaloric poate sever sau mai puin sever. Regimul moderat hipoproteic (60 g de proteine zilnic) poate urmat o perioad mai lung de timp. Regimul sever (40-50 g de proteine zilnic), ct i cel extrem de sever (sub 40 g de proteine zilnic) sunt regimuri de semifoame sau de foame i nu pot urmate o perioad prea lung de timp. Regimurile complet lipsite de proteine s-au dovedit a nocive pentru organism, ele ducnd la scderea capacitii excretoare a rinichiului pentru uree. Problema restriciei lipidelor din diet n unele afeciuni i chiar n unele stri ziologice a cptat o mare importan o dat cu precizarea rolului acestora n apariia sau agravarea unor modicri patologice nutriionale. Efectul favorabil, obinut n unele cazuri n care aportul de lipide a fost controlat, reprezint un important argument pentru promovarea regimului hipolipidic (hipocolesterolemiant). De cele mai multe ori, regimul hipolipidic este i hipocaloric, fr ns ca aceasta s prezinte o regul. Valoarea nutritiv sporit a laptelui i produselor lactate, folosirea lor frecvent n diverse stri patologice a condiionat implementarea regimului lactat. Laptele este un aliment complet (conine proteine, glucide, lipide, sruri minerale, numeroase vitamine etc.), alcalinizat, uor digerabil, cu efect laxativ, colagog i diuretic. De aceea dieta lactat este justicat n multe situaii patologice. Regimul vegetarian se prezint sub dou aspecte: regimul vegetarian exclusiv (cnd se exclude din alimentaie orice produs de origine animal) i regimul vegetarian propriu-zis (cnd la alimentele de origine vegetal se adaug lapte, produse lactate i ou). Ultimul este, de fapt, un regim lacto-ovo-vegetarian. ntruct regimul vegetarian exclusiv prin deniie exclude orice aliment de origine animal, se nelege c acesta este un regim dezechilibrat, carenat (lipsa de proteine cu valoare biologic mare), motiv pentru care nu poate meninut timp ndelungat, conferindu-i-se o aplicabilitate pe scurt durat. El prezint o serie de inconveniente, cu consecine defavorabile pentru organism. De exemplu, leguminoasele, sursa de baz a proteinelor, trebuie date ntr-o cantitate foarte mare pentru a putea acoperi, cel puin parial, nevoile calorice i proteice ale organismului. Cantitatea hranei necesare depete adesea capacitatea funcional a tubului digestiv, producnd tulburri digestive care diminueaz apetitul i reduc posibilitile de utilizare a raiei, i aa deciente. Faptul c proteinele leguminoaselor sunt coninute ntr-o teac celulozic, iar aceasta

120

Nutriia n sntatea public

este atacat abia n intestinul gros unde substanele proteice sunt prost asimilate, sporete carena n organism a acestor nutrimente. Regimul vegetarian propriu-zis este mult mai echilibrat i poate urmat timp ndelungat att de omul sntos ct i cel bolnav. Regimul de cruditi este o variant a regimului lacto-ovo-vegetarian n care nu se admite nici un aliment ert sau copt cu excepia pinii i a biscuiilor. Este un regim hipocaloric, monoton, satur repede i nu poate recomandat sau tolerat timp ndelungat. O variant a regimului de cruditi, care se rezum numai la fructe, este cura de fructe. Acestea se administreaz, rase sau sub form de suc. Prin lipsa proteinelor i lipidelor, stomacul i intestinele sunt puse n repaus, iar prin aportul important de celuloz, fructele accelereaz peristaltica, combtnd staza intestinal. Creterea raportului potasiu/sodiu are efect diuretic, alturi de un important potenial alcalinizat. n alctuirea raiei alimentare, alturi de asigurarea principiilor nutritive de baz se vor asigura cantiti suciente de ap, vitamine i sruri minerale. Metabolismul intermediar este strns legat de mineralizarea organismului i acest lucru trebuie de avut n vedere, att n alimentaia omului sntos, ct i a celui bolnav. Prin modicrile regimului alimentar exist posibilitatea de a se inuena coninutul n sruri al organismului, att n sensul acumulrii acestora n celule i esuturi, ct i de a contriibui la reducerea lor. De exemplu, clorura de sodiu este una din srurile indispensabile organismului. Dar, exist situaii n care se impune e limitarea, e creterea cantitii de sare n alimentaie. Din aceste considerente exist i, n caz de nevoie se practic regimuri care inueneaz cantitatea de sodiu i clor din organism (limitarea clorurii de sodiu; creterea cantitii de clorur de sodiu) i regimuri care inueneaz cantitatea de potasiu din organism (regimuri alcalinizante i acidiante). Ultimele decenii se caracterizeaz printr-un salt calitativ deosebit n tehnica chirurgical. Cunoaterea proceselor metabolice care au loc n organismul operat a dat posibilitate medicilor s intervin corect n echilibrarea tuturor factorilor metabolici implicai. n evoluia postoperatorie se deosebesc trei faze: faza catabolic, debuteaz imediat i dureaz 2-6 zile dup intervenia operatorie; faza a doua, de 2-3 zile, nsoit de procese catabolice, clinic se caracterizeaz prin redresarea peristalticii intestinelor, reparaia parial a apetitului, reluarea diurezei;

Capitolul IV. Nutriia diferitor grupuri de populaie

121

faza de convalescen sau anabolic, care se caracterizeaz prin reapariia apetitului, anabolism azotat, retenie de potasiu. Cea mai responsabil este prima faz, cnd realimentarea nu este posibil, iar rehidratarea i remineralizarea sunt principalele obiective. Ulterior realimentarea se face treptat, n dependen de starea organismului, mrind numrul de calorii i cantitatea de proteine, pe msura abandonrii perfuziilor venoase. Alimentaia parenteral este mijlocul prin care se asigur necesitile nutriionale, cantitative i calitative, ale unui organism care a suferit o agresiune, utiliznd calea venoas, e exclusiv, e ca o completare a alimentaiei insuciente administrate per os. Ea constituie una dintre problemele cele mai importante ale reanimrii medicochirurgicale. Necesitile nutriionale (cantitative i calitative) care trebuie satisfcute prin alimentaia parenteral sunt n raport cu starea zic a bolnavului i gradul de denutriie. 4.8.2.2 Dietetica special n medicina curativ tratamentul dietetic i menine importana sporit, pentru unele stri patologice ind unicul remediu. Spre deosebire de medicamente, alimentaia dietetic ofer omului posibilitatea de a utiliza un mecanism inofensiv pentru a reabilita i a menine funciile anumitor organe i sisteme. Dietetica n diabetul zaharat. Alimentaia unilateral, cu coninut excesiv de monoglucide, servete adesea ca factor de risc, contribuind la declanarea diabetului. Tratamentul dietetic al diabetului zaharat rmne a de importan primordial, cu toate c au fost descoperite, ind folosite n practic diferite preparate efeciente. Regimul prescris bolnavului cu diabet zaharat va ine seama, n afar de principiile alimentaiei raionale recomandate omului normal, i de tolerana individual la glucide a bolnavului, precum i de tipul clinic de diabet. Dietetica n obezitate. Constituirea formei comune a obezitii generalizate, ca rezultat al dezechilibrului ntre aportul alimentar i nevoile organismului, comport un factor exogen abuzul alimentar i altul endogen, predispoziia constituional. Indiferent de aspectele patogenetice, baza terapeuticii a acesteia este tratamentul dietetic. Ultimul const din bilanul energetic negativ al alimentaiei prin administrarea unei raii calorice reduse, dar care s nu provoace un dezechilibru nutritiv. Dei hipocaloric, dieta trebuie s e individualizat, adaptat la posibilitile

122

Nutriia n sntatea public

bolnavului i apropiat de obiceiurile sale alimentare. Chiar dac dieta va avea temporar un caracter mai restrictiv, ea trebuie s se modice progresiv ctre un regim echilibrat, acceptat de bolnav, susceptibil s e meninut timp ndelungat. Dietetica n denutriie. Denutriia, consecin a pierderii echilibrului dintre mecanismele de sintez i cele catabolice, se situeaz la polul opus al supraalimentaiei. Starea de subnutriie poate determinat de denutriia primar, ca urmare a deverselor resticii n alimentaie (seceta, inundaiile etc.) i denutriia secundar sau simptomatic, n urma reducerii ingestiei (anorexia), creterii pierderilor (diarei, arsuri, supuraii cronice etc.) sau creterii nevoilor nutritive (activitatea zic crescut, hipertireoidism etc.). De obicei denutritul este un bolnav cu capacitatea digestiv redus, cu mucoasa gastric atroat, cu o musculatur aton, cu manifestri de avitaminoz etc. Ca principii generale ale tratamentului dietetic pot menionate: realimentarea progresiv, fracionat, adaptat ecrui bolnav, ncepnd de la cantitatea iniial cu puin mai mare dect cea consumat spontan; utilizarea de preferin a alimentaiei pe cale bucal; administrarea proteinelor sub o form mai bine tolerat de bolnav; folosirea preferabil a alimentelor cu volum mic i aport caloric i proteic important; evitarea alimentelor bogate n celuloz (legumele verzi i uscate, fructele etc.), precum i celor hiperzaharate. Dietetica n hiperuricemii. Cantitile de acid uric circulant, dar i declanarea gutei, depind de aportul i excreia de acid iruc. Aportul de acid uric se face prin: ingestia de purine n cantitate mare; catabolismul nucleoproteinelor celulare; transformarea direct n acid uric a unei pri din purinele sintetizate n organism. Hiperuricemiile sunt semnalate de asemenea n hemopatii (leucemie mieloid, leucoze acute, anemii hemolitice cronice etc.), dar i n alte tulburri organice, precum: n cursul intoxicaiilor etilice acute; n cazuri de hipercolesterolemie esenial;

Capitolul IV. Nutriia diferitor grupuri de populaie

123

n insucienele tireoidiene; n diabetul cu acidoacedoz; n psoriazis etc. n puseul acut de gut alimentaia bolnavului trebuie s e hipocaloric, iar n guta cronic ea trebuie s scad hiperuricemia i hiperuraturia. Astfel se vor exclude din alimentaie alimentele bogate n purine. Dietetica n bolile de stomac. Cele mai importante boli gastrice pentru care se indic regim alimentar sunt dispepsiile gastrice, gastritele, ulcerul gastric i duodenal. Dispepsiile gastrice pot mprite n dispepsii primitive, datorite unei alimentaii nepotrivite, i dispepsii secundare unor boli digestive sau extradigestive: diabet, ateroscleroz, insufucien renal etc. n tratamentul dietetic al unei gastrite acute se recomand restrngerea alimentaiei pe 1-2 zile. Dup aceasta se reia alimentaia, dar se evit tot ce poate provoca tulburri. Acest regim este respectat timp de 8-10 zile, apoi se trece la alimentaia normal, ulterior evitnd alimentele iritante i greu digerabile. Dietoterapia gastritelor cronice trebuie s e mai sever i mai prelungit. Alimentaia trebuie s e variat i nu monoton, lundu-se n consideraie obiceiurile alimentare a bolnavului. Pentru a facilita funcia stomacului se scot pentru mult timp din alimentaie carnea gras, mezelurile i condimentele de toate felurile, legumele tari, alimentele prjite, dulciurile, buturile iritante. Se vor respecta, n mod riguros, orele de mas. La alctuirea regimului unui bolnav de ulcer se ine seama de stadiul de evoluie a bolii: puseu acut sau perioada asimptomatic dintre crize. n puseul acut este necesar repausul la pat. Se recomand schema de tratament din trei faze. n primul stadiu se recomand un regim lactat (3-7 zile). n a doua faz (7-10 zile), n dieta bolnavului se adaug treptat feluri neiritante (supe de orez strecurate, supe mucilaginoase, gri, fulgi de ovz, pireuri de legume etc.). n a treia faz se adaug feluri din carne sau pete tocat, supe de cereale pasate, supe de zarzvat trecute prin sit, finoase erte, biscuii. Alimentaia trebuie s e administrat fracionat, n 5-6 mese pe zi la ore reglate, cu respectarea regulilor de igien. Dup un puseu acut se indic prelungirea regimului pn la un an i chiar mai mult, alimentele iritante rmnnd complet interzise. Dietetica n bolile catului. Importana msurilor dietetice n tratamentul bolilor hepatice rezult din particularitile metabolice, patologice

124

Nutriia n sntatea public

i de ordin terapeutic pe care le are catul. El ocup o poziie cheie n cele mai intime procese metabolice, n special n cele care vizeaz toate principiile nutritive. Datorit acestui fapt, ecare afeciune hepatic are impact pentru ntregul organism i invers, ecare boal metabolic sau intoxicaie poate inuena funcional i lezional catul. Actualmente nc nu exist medicaie specic pentru bolile hepatice, msurile igieno-dietetice ind cea mai ecient modalitate de a inuena, terapeutic, bolile hepatice. Exist un numr mare de afeciuni hepatice, fapt care impune i dietetic diferit. Din acest punct de vedere se poate vorbi de : dietetica afeciunilor acute, toxicoinfecioase ale catului; dietetica n colestazele intrahepatice; dietetica n catul gras; dietetica n hepatitele cronice; dietetica n cirozele hepatice; dietetica n bolile cilor biliare extrahepatice. Actualmente dietoterapia trebuie s in seama de fazele evolutive ale bolilor hepatice, de starea de nutriie a pacientului, urmrind: a) s nu se inueneze nefavorabil anumite perturbri funcionale i lezionale, existente la momentul dat; b) s nu se creeze deciene nutriionale, care ar genera perturbri metabolice consecutive; c) s se asigure digestibilitatea optim a alimentelor prescrise, prin folosirea celor mai potrivite forme de preparare. Dietetica n bolile pancreasului. Pancreatita acut este expresia activrii intraparenchimatose a enzimelor, n special a celor proteolitice. n primele 24-48 ore de la accidentul acut, cea mai indicat msur este repaosul secretor pancreatic absolut. Dup ieirea din starea de oc, n cazul cnd nu se impune o intervenie chirurgical, urmeaz 2-3 zile n cazul n care bolnavul va primi ceai care spre sfritul intervalului se asociaz cu pine prjit i mucilagii. n urmtoarele 4-5 zile se continu alimentaia de cruare pancreatic n consecin se respect un regim fr lipide, srac n proteine, dar bogat n glucide. Treptat, n urmtoarele 7-10 zile se ncearc includerea n regim a proteinelor i grsimilor n cantitate mic, suplimentnd concomitent alimentaia cu enzime pancreatice. Alimentaia complet se ncearc dac devierile enzimatice s-au normalizat. Pancreatitele cronice necesit individualizarea regimului alimentar, care n linii generale trebuie s e:

Capitolul IV. Nutriia diferitor grupuri de populaie

125

hiperproteinic, hiperglucidic (dac metabolismul glucidic o permite), hipolipidic, srac n reziduuri, bogat n vitamine. Dietetica n afeciunile intestinale. Tratamentul dietetic al afeciunilor intestinale este unul din cele mai decile i depinde, nti de toate, de corectitudinea diagnosticului etiologic. n enterita acut, n prima ei perioad (24-48 ore) bolnavul, pn la oprirea diareei, se supune la un regim de foame i anume la dieta hidric. n perioada a doua (a 3-a i a 4-a zi) se prescrie un regim semifoame (nti ceai, ap de orez, bulion de legume strecurat, supe mucilaginoase, ulterior terci de orez). n a treia perioad, pe msur ce scaunele s-au rrit, iar starea general se mbuntete, regimul se lrgete treptat. Diareile cronice se mpart n cele care sunt determinate de procesele inamatorii a mucoasei intestinului (leziuni parietale) i cele fr leziuni parietale, aprute n urma dereglrii activitii enzimatice sau funcionale. n aceste cazuri alimentaia trebuie s combat diareea, anorexia, decitul ponderal, hipoproteinemia, hipovitaminoza etc. Cel mai frecvent n diareile cronice se prescrie aa-numitul regim de cruare intestinal, care prevede administrarea unor alimente uor de digerat, uor absorbabile, neiritante. Diareile de origine colic sunt consecine a suferinelor intestinului gros (inamatorii, motorii, disbacteriozelor). Exist o serie de principii fundamentale dietetice valabile n orice stare patologic a colonului, care au drept scop administrarea unor alimente uor de digerat, reuind astfel s pun colonul n repaus, asigurnd un regim de protecie sau de cruare colic. ntruct funcia principal a colonului este aceea de a ataca i a degrada celuloza, regimul de cruare colic impune n primul rnd un regim srac n celuloz. n multe cazuri strile colitice sunt consecin a dereglrilor enzimatice din segmentele superioare ale tubului digestiv. Aceasta poate diareea de fermentaie, diareea postantibiotic, diareea de putrefacie, dispepsia intestinal prin insuciena digestiv a grsimilor etc. Dietetica n aceste stri depinde pe deplin de geneza lor. Insuciena de evacuare a intestinului sau constipaia poate avea cauze n colon (constipaia primar) sau poate datorit unei boli din afara intestinului (constipaie secundar). Regimul alimentar n aceste stri

126

Nutriia n sntatea public

trebuie s asigure mrirea volumului coninutului intestinal, evitnd orice iritaie excesiv a intestinului. Dietetica n afeciunile renale. Tratamentul dietetic al nefropatiilor este ncununat cu succes, dac indicaia lui este corect i dac ea se bazeaz pe un diagnostic bine stabilit. Caracteristic regimului din pielonefrita acut este lipsa de restricii, deoarece ea evolueaz, de cele mai multe ori, fr sindrom edematos, fr hipertensiune i fr restrngerea ltrrii glomerulare. n acele cazuri cnd coexist un grad de insucien renal, aportul de alimente bogate n proteine va trebui restrns. De maxim importan pentru pielonefritele acute este administrarea din abunden a lichidelor. n formele de pielonefrit cronic regimul alimentar va depinde de valoarea ltrrii glomerulare. Din punct de vedere ziopatologic, glomerulonefrita se caracterizeaz printr-o inamaie glomerular n cursul creia funcia tubular este relativ bine pstrar. Consecina acestei particulariti ziopatologice este importanta scdere a ltraiei glomerulare, cu reabsorbie nc satisfctoare a sodiului din ltratul glomerular, ltrat care este deja redus cantitativ. Aceasta explic oliguria, retenia de uree i edemele, iar inamaia de la acelai nivel explic prezena proteinuriei i hematuriei. n primele dou zile de la debutul clinic al bolii regimul alimentar trebuie s e strict desodat, se recomand un consum zilnic de lichid egal cu diureza, dac aceasta nu depete 1000 ml/24 de ore. Se recomand o reducere esenial a coninutului de proteine i un coninut sporit de glucide. Ulterior regimul alimentar depinde de evoluarea strii morbide. Dietetica n litiaza urinar. Tratamentul dietetic al litiazei renale variaz n raport cu tipul de calculoz, cu toate c adesea este imposibil delimitarea concret originea litiazei. Litiaza uric se caracterizeaz printro eliminare de microcristale de acid uric n urin i o aciditate sporit a urinei. Regimul alimentar urmrete n acest caz alcalinizarea urinei i reducerea alimentelor purinifore. Concentraia sporit a oxalailor n urin (hiperoxaluria) se consider ca cauz a litiazelor oxalice primare. n geneza litiazelor oxalice o importan mare are aportul exogen de acid oxalic, dar i regimul hidric. Aportul exogen de acid oxalic este asigurat, nti de toate, de alimentele de origine vegetal cu coninut sporit de oxalai. Mcriul, stegea, salatele verzi, ptrunjelul au un coninut foarte sporit de oxalai,

Capitolul IV. Nutriia diferitor grupuri de populaie

127

ceea ce impune necesitatea de a recomanda consumul excesiv al unor asemenea alimente. Tratamentul dietetic n litiazele fosfatice prevede o diet acidiant, bogat n vitaminele A i D. Exist, totui, prescripii comune pentru toate litiazele. a) Urina, ind o soluie suprasaturat, impune necesitatea diurezei zilnice sporite, care ar trebui s constituie aproximativ 2000 ml, fapt care poate obinut prin administrarea cantitilor sporite de lichid, preferabil sub form de ape minerale. Densitatea urinei trebuie s rmn ntotdeauna sub 1010. b) Se recomand evitarea supraalimentaiei, prefernd un regim hipocaloric care s duc la scderea n greutate a bolnavilor supraponderai. c) Se recomand exerciii zice, care trebuie s aib un caracter continuu. Dietetica n bolile inimii. Bolile inimii prezint principala cauz de deces la vrsta apt de munc (50 60 ani). Din aceast cauz se acord o atenie din ce n ce mai mare posibilitilor terapeutice n acest domeniu i, n mod deosebit, dieteticii. Ea este menit s ndeplineasc att rolul de factor curativ, ct i de metod prolactic n majoritatea bolilor cardiace. n cursul insucienei cardiace globale, de orice origine ar ea, se produc perturbri multiple n organism. Printr-un regim alimentar judicios alctuit se pot obine benecii n sensul corectrii insucienei de substrat (aport echilibrat de principii alimentare i corectarea tulburrilor digestive), eliminrii dezechilibrului hidroelectrolitic, restabilirii activitii biocatalitice normale, restabilirii echilibrului acido-bazic (n special prin combaterea strii de acidoz), asigurrii unei stri euproteinice. Prin urmare, regimul pentru bolnavii cu insucien cardiac trebuie s e adresat, ntr-o prim etap, factorilor de ordin hemodinamic, cutnd s se realizeze ct mai curnd dezinltrarea bolnavului edematos. n etapa urmtoare, regimul trebuie s contribuie, mpreun cu medicaia administrat, la efortul organismului de a-i corecta perturbrile metabolice care au nsoit faza acut a insucienei cardiace. n aceste condiii, dieta trebuie s se bazeze pe alimentaia hiposodic i pe scderea general a aportului alimentar cantitativ (hipocaloric). Administrarea ei se va efectua sub forma unor mese mici i repetate, folosind alimente uor asimilabile, pentru a reduce la minimum solicitarea aparatului circulator. Dietetica n ateroscleroz. La baza aterosclerozei stau procese patologice care caracterizeaz procesul degenerativ vascular, manifestat prin simptome ce indic existena unor obliterri vasculare. Epidemiologic, ate-

128

Nutriia n sntatea public

roscleroza este una dintre principalele cauze de deces din epoca actual i rmne nc greu de inuenat. Orientarea unui regim alimentar prolactic n aceast patologie trebuie de fcut dup constelaia de factori aterogeni care predomin la ecare individ n parte. Pe baza testelor dietetice se pot delimita cteva forme de hiperlipemii: indus prin grsimi; indus prin hidrai de carbon; indus prin lipide i hidrai de carbon; indus prin alcool; care nu pot clasicate din punct de vedere dietetic. Astfel, dietetica n ateroscleroz va depinde de forma hiperlipemiei. Modicrile aterosclerotice nu apar dac alimentele nu conin colesterol i n cazul n care conin acizi grai polinesaturai n loc de cei saturai. Dietetica n anemiile nutriionale. Tratamentul oricrui tip de anemie impune msuri dietetice, deosebit de importante, mai ales n anemiile nutriionale. n acest aliniat sunt examinate dou mari tipuri de anemii: anemia prin carena de er, datorit carenei alimentare, hemoragiei acute sau cronice, unei infecii sau unei stri toxice; anemia megalocitar hipercrom sau anemia nutriional megaloblastic. Dei din punct de vedere etiopatogenic diverse tipuri de anemii nutriionale sunt diferite, sub aspect practic ele comport msuri terapeutice asemntoare. n anemiile nutriionale regimul trebuie s ndeplineasc anumite condiii: 1. S e bogat n substane organice necesare sintezei nucleului pirolic i globinei; 2. n afar de proteine s cuprind mineralele i vitaminele necesare, n special er, vitamine din grupul B i vitamina C; 3. n ce privete glucidele i lipidele, care nu au o aciune important asupra hematopoiezei, se recomand limitarea acestor principii alimentare la cantitile minime necesare; 4. Se va evita monotonia meniurilor, iar alimentele vor pregtite n (cele mai bune) condiii; 5. Regimul trebuie s e compus din alimente uor digestibile.

Capitolul IV. Nutriia diferitor grupuri de populaie

129

Dietetica n tuberculoz. Numeroase studii dovedesc legtura strns ntre calitatea alimentaiei populaiei i incidena tuberculozei. Astfel, complicaia cea mai frecvent a denutriiei este tuberculoza pulmonar. Forma comun de tuberculoz nu necesit msuri dietetice speciale. n aceste siituaii se recomand un regim alimentar normal, variat, echilibrat, cu proteine suciente. Se va avea grij ca raia proteic de 100-120 g/24 de ore s e asigurat, bolnavul s primeasc un supliment de vitamine, iar raia glucidic i lipidic s nu e depit. 4.8.2.3 Sistemul de diete n practica medical a rii noastre, ca i n alte ri ale C.S.I., este implementat modalitatea propus de Pevzner sau aa-numitul sistem de diete, ecare din acestea ind numerotat. Sistemul permite asigurarea concomitent a unui numr mare de bolnavi din spitale, sanatorii sau de solicitani n sistemul de alimentaie public cu alimentaie dietetic necesar. Exist un numr mare de diete, dar mai utilizate sunt cele enumerate mai jos. Dieta nr.1. Indicaii: 1. ulcerul stomacal i duodenal n perioada ulterioar acutizrii pronunate sau n cazul unei acutizri moderate; 2. acutizarea moderat a gastritei cronice cu secreia pstrat sau ridicat; 3. gastrita acut n perioada de reconvalescen. Scopul prescrierii: cruarea tubului digestiv, alimentaia avnd valoarea complet; diminuarea inamaiei, ameliorarea procesului de cicatrizare a ulcerului, normalizarea funciilor secretoare i motorice ale stomacului. Caracteristica general: dieta este ziologic adecvat dup valoarea energetic, coninutul proteinelor, lipidelor i glucidelor. Sunt limitai excitanii puternici ai secreiei stomacale, alimentele i bucatele greu digerabile. Bucatele se pregtesc n fond terciuite i erte att n ap, ct i n aburi. Unele bucate pot coapte, ns fr formarea crustei. Petele i carnea fraged pot permise n form de buci. Sarea de buctrie este limitat modern. Sunt excluse bucatele foarte reci sau foarte erbini. Compoziia chimic i valoarea energetic: proteine 90-100 g (60% animale), lipide 100 g (30% vegetale), glucide 400-420 g, valoarea energetic 11,7-12,6 MJ (2800-3000 kcal), clorura de sodiu 10-12 g, lichidul liber 1,5l.

130

Nutriia n sntatea public

Regimul alimentar: luarea meselor 5-6 ori pe zi, nainte de somn lapte, fric. Dieta nr. 2. Indicaii: 1. gastrit cronic cu secreie insucient n cazul acutizrii moderate i n stadiul reconvalescenei dup acutizare; 2. gastrite acute, enterite, colite n perioada de reconvalescen ca diet de trecere la o alimentaie raional; 3. enteritele i colitele cronice dup acutizare i n perioada dintre acutizri fr maladii asociate ale catului, pancreasului sau ale gastritei normacide i hipoacide. Scopul prescrierii: Asigurarea organismului cu o alimentaie valoroas, stimularea moderat a funciei secretoare a organelor digestive, normalizarea funciei motrice a tubului digestiv. Caracteristica general: dieta ziologic valoroas cu o cruare mecanic moderat i o stimulare neexprimat a organelor digestive. Se permit bucatele cu diferit grad de frmiare i cu divers prelucrare termic: erte, erte nbuit, copte, prjite, dar fr ngroarea crustei i fr utilizarea pesmeilor sau a finii la prjire, bucatele terciuite din produse alimentare bogate n esut conjunctiv sau celuloz. Se exclud: produsele i bucatele care se rein n stomac un timp ndelungat, produse care excit mucoasele tubului digestiv, bucatele foarte reci i foarte erbini. Compoziia chimic i valoarea energetic: proteine 90-100 g (60% animale), lipide 90-100 (25% vegetale), glucide 400-420 g, 11,7-12,6 MJ (2800-3000 kcal); clorura de sodiu pn la 15 g, lichid liber 15 l. Regimul alimentar: luarea meselor de 4-5 ori n porii. Dieta nr. 3. Indicaii: maladii cronice ale intestinelor cu constipaii n cazul unei acutizri moderate, spre sfritul perioadei de acutizare i ntre acutizri. Scopul prescrierii: normalizarea funciilor dereglate ale intestinelor i metabolismului cauzat de aceast stare. Caracteristica general: dieta ziologic adecvat cu includerea alimentelor i a bucatelor care intensic funcia motoric a intestinelor (legume, fructe proaspete i uscate, produse de panicaie, crupe, produse acidolactice etc.). La pregtirea bucatelor alimentele practic nu se frmieaz. Ele se erb n ap sau aburi, se coc. Legumele i fructele se includ n raie

Capitolul IV. Nutriia diferitor grupuri de populaie

131

att crude, ct i erte. De asemenea se includ felurile nti reci, deserturile, buturile. Sunt excluse alimentele i bucatele care intensic procesele de fermentaie i putrefacie n intestine i acelea care inueneaz negativ alte organe din sistemul digestiv (alimente bogate n uleiuri eterice, prjite etc.). Compoziia chimic i valoarea energetic: proteine 90-100 g (55% animale), lipide 90 100 g (30% vegetale), glucide 400- 420 g, 11,7 12,6 MJ (2800-3000 kcal), clorura de sodiu 15 g, lichidul liber 1,5 l. Regimul alimentar: luarea meselor de 4-6 ori pe zi. Dimineaa este binevenit ap rece cu miere sau sucuri de fructe i legume, nainte de culcare compoturi din fructe proaspete i uscate, fructe proaspete, prune uscate. Dieta nr.4. Indicaii: maladiile acute i cronice ale intestinelor nsoite de diaree abundent. Scopul prescrierii: asigurarea alimentaiei n cazul digestiei dereglate, diminuarea inamaiei, procesului de fermentaie i putrefacie n intestine, contribuirea la normalizarea funciei intestinelor i a altor organe digestive. Caracteristica general: dieta are o valoare energetic sczut pe contul lipidelor i glucidelor, cantitatea de proteine ind optim. Excitanii mecanici, chimici i termici ai tubului digestiv sunt strict limitai. Sunt excluse alimentele i bucatele care intensic secreia organelor digestive, procesele de fermentaie i putrefacie n intestine. Bucatele sunt lichide, semilichide, terciuite, erte n ap i aburi. Sunt excluse bucatele foarte erbini i foarte reci. Compoziia chimic i valoarea energetic: proteine 90 g (60-65% animale), lipide 70 g, glucide 250 g (inclusiv 40-50 g. zahr); 8,4 MJ (2000 kcal), clorur de sodiu 8-10 g, lichid liber 1,5- 2 l. Regimul alimentar: luarea meselor de 5-6 ori pe zi n porii mici. Dieta nr. 5. Indicaii: 1. hepatite i colecistite acute n perioada de reconvalescen; 2. hepatite cronice n perioada de remisie; 3. ciroza catului fr insucien hepatic; 4. colecistitele cronice i colelitiazele n perioada de remisie. n toate cazurile fr patologii exprimate ale stomacului i intestinelor.

132

Nutriia n sntatea public

Scopul prescrierii: cruarea chimic a catului n condiiile unei alimentaii cu o valoare complet; contribuirea la normalizarea funciei catului i a activitii cilor biliare, facilitarea secreiei bilei. Caracteristica general: un coninut normal de proteine i glucide i o limitare moderat a lipidelor (n special a celor greu digerabile). Dieta are un coninut sporit de substane lipotropice, celuloz, pectine, lichid. Bucatele se prepar: erte, coapte, uneori erte, nbuite. Este terciuit numai carnea aspr i legumele bogate n celuloz. Fina i legumele nu sunt preventiv prelucrate termic. Se exclud alimentele bogate n substane extractive, colesterol, acid oxalic, uleiuri eterice, substane nocive care apar la prjirea n ulei n urma oxidrii acestuia, se exclud bucatele foarte reci. Compoziia chimic i valoarea energetic: proteine 90-100 g (60% animale); lipide 80-90 g (30% vegetale), glucide 400-500 g (70-80 g zahr); 11,7 12,2 MJ (2800 2900 kcal), clorura de sodiu 10 g; lichid liber 1,5 21. Se poate de inclus sorbitolul i xilita (25- 40 g). Regimul alimentar: luarea meselor de 5 ori pe zi. Dieta nr. 6. Indicaii: 1. guta; 2. urolitiazele cu formarea calculilor din srurile acidului uric. Scopul prescrierii: a normaliza metabolismul purinelor, micorarea formrii n organism a acidului uric i a srurilor lui, deplasrii reaciei urinei n direcie alcalin. Caracteristica general: Excluderea alimentelor cu coninut sporit de purine, acid oxalic; o limitare moderat a clorurii de sodiu, sporirea coninutului de alimente cu aciune alcalin (laptele i produsele lactate, legumele i fructele) i a cantitii de lichid liber (n cazul lipsei contraindicaiilor n ce privete sistemul cardiovascular). Dieta se caracterizeaz i printr-o reducere moderat a coninutului de proteine i lipide (n special a celor greu digerabile), iar n cazul unei obeziti asociate i a glucidelor. Prelucrarea culinar este obinuit, excluznd erberea obligatorie a crnii, petelui. Temperatura bucatelor obinuit. Compoziia chimic i valoarea energetic: proteine 70 80 g (50% animale), lipide 80 90 g (30% vegetale); glucide 400 g(80% g zahr); 11,3-11,7 MJ (2700-2800 kcal), clorura de sodiu 10 g; lichidul liber 1,521 i mai mult. Regimul alimentar: luarea meselor de 4 ori pe zi. n pauzele dintre mese se recomand folosirea lichidului.

Capitolul IV. Nutriia diferitor grupuri de populaie

133

Dieta nr. 7. Indicaii: 1. nefrita acut n perioada de reconvalescen (ncepnd cu sptmnile 3-4 de tratament); 2. nefrita acut n perioada de remisie i n absena insucienei renale. Scopul prescrierii: cruarea moderat a funciei rinichilor, diminuarea hipertensiunii i edemelor, ameliorarea eliminrii din organism a diverselor produse ale metabolismului, n special ale celor azotoase. Caracteristica general: coninutul proteinelor este puin limitat, a lipidelor i a glucidelor n limitele normelor ziologice. Bucatele sunt pregtite fr clorur de sodiu. Sarea de buctrie este dat bolnavului n cantitile indicate de medic (3-6 g i mai mult). Cantitatea de lichid liber este limitat, n medie, pn la 1 l. sunt excluse substanele extractive din carne, pete, ciuperci, sursele de acid oxalic i uleiuri eterice. Prelucrarea culinar fr cruare mecanic, dar cu o cruare chimic modern. Carnea i petele (100-150 g n zi) se erb. Temperatura bucatelor e obinuit. Compoziia chimic i valoarea energetic: proteine 80 g (50-60% animale); lipide 90-100 g (25% vegetale); glucide 400- 450 g (80-90 g zahr); 11,3-12,2 MJ (2700-2900 kcal); lichidul liber 0,9 1,11. Regimul alimentar: luarea meselor de 4-5 ori pe zi. Dieta nr. 8. Indicaii: Obezitatea ca maladie principal sau asociat la late boli care nu necesit diete speciale. Scopul prescrierii: aciunea asupra metabolismului pentru excluderea depunerii cantitilor excesive de grsime n organism. Caracteristica general: diminuarea valorii energetice a raiei alimentare pe contul glucidelor n special al celor uor asimilabile i n msur mai mic pe contul lipidelor (n special celor animale), coninutul proteinelor ind normal sau ceva mai sporit. Cantitatea de lichid liber, a coninutului de clorur de sodiu, a alimentelor i bucatelor care ridic pofta de mncare este limitat. Coninutul de bre alimentare este sporit. Bucatele pregtite sunt erte, erte nbuit, coapte. Nu se recomand bucate prjite, terciuite i tocate. Pentru deserturi i buturi se utilizeaz xilita i sorbitolul n calitate de substane ndulcitoare. Temperatura bucatelor este obinuit. Compoziia chimic i valoarea energetic: proteine 90 100 g (60% animale); lipide 80-85 g (30% vegetale), glucide 150 g; 7,1-7,5 MJ (17001800 kcal), clorura de sodiu 5 6 g, lichid 1 1,2 l.

134

Nutriia n sntatea public

Regimul alimentar: luarea meselor de 5-6 ori pe zi, volumul ind mare de ecare dat pentru a avea simul de saietate. Dieta nr. 9. Indicaii: 1. diabetul zaharat de form uoar i medie; bolnavii cu masa corpului normal sau puin excesiv nu primesc insulin sau o primesc n doze mici (20-30 uniti); 2. pentru determinarea toleranei fa de glucide i vericarea dozei de insulin sau de alte preparate. Scopul prescrierii: contribuirea la normalizarea metabolismului glucidelor i prevenirea dereglrilor metabolismului lipidelor; determinarea cantitii asimilabile de glucide. Caracteristica general: dieta cu valoare energetic moderat pe contul glucidelor uor asimilabile i a lipidelor de provenien animal. Clorura de sodiu, substanele extractive au un coninut moderat n raie. Este sporit coninutul substanelor lipotropice, a vitaminelor i a brelor alimentare (brnz negras de vaci, pete slab, produse de mare, legume, fructe, crupe din grunte integral, pine din fin integral). Sunt recomandate bucatele erte i coapte, mai rara cele prjite i uscate. Pentru pregtirea deserturilor i a buturilor xilit i sorbitol care intr n calculul valorii energetice a dietei. Temperatura bucatelor e obinuit. Compoziia chimic i valoarea energetic: proteine 90-100 g (55% animale); lipide 75-80 g (30% vegetale), glucide 300 350 g (n majoritatea polizaharide); 9,6-10,5 MJ (2300-2500 kcal); clorur de sodiu 12 g, lichidul liber repartizarea egal a glucidelor la ecare mas. Dieta nr. 10. Indicaii: maladiile sistemului cardio-vascular cu insuciena circulaiei sanguine de gradele I-II A. Scopul prescrierii: ameliorarea circulaiei sanguine, funciei sistemului cardio-vascular, catului, rinichilor, normalizarea metabolismului, cruarea sistemului cardio-vascular i a organelor digestive. Caracteristica general: o micorarea moderat a valorii energetice pe contul lipidelor i, parial, glucidelor. Coninutul clorurii de sodiu este foarte limitat. Este micorat, de asemenea, consumul lichidului. Este limitata coninutul substanelor care excit sistemul cardiovascular i nervos, catul, rinichii, substanele care suprancarc sistemul digestiv i a celor care contribuie la meteorism. Este sporit coninutul de potasiu, magneziu, substane lipotropice, alimentelor cu aciune alcalin (produse lactate,

Capitolul IV. Nutriia diferitor grupuri de populaie

135

legume, fructe). Prelucrarea culinar este efectuat ca o cruare mecanic moderat. Se exclud bucatele greu digerabile. Bucatele se pregtesc fr sare. Temperatura bucatelor e obinuit. Compoziia chimic i valoarea energetic: proteine 90 g (55-60% animale), lipide 70 g (25-30% vegetale), glucide 350-400 g, 10,5-10,9 MJ (2500 -2600 kcal), clorur de sodiu 6- 7 g (3-5 g direct bolnavului n mini), lichidul liber 1 2 l. Regimul alimentar: luarea meselor de 5 ori pe zi n porii relativ egale. Dieta nr. 11. Indicaii: tuberculoza pulmonar, osoas, a nodurilor limfatice, ligamentelor n perioada de acutizare moderat, masa corpului bolnavului ind sczut; istovirea organismului dup boli infecioase ndelungate, operaii, traume. Scopul prescrierii: ameliorarea strii de nutriie, ridicarea puterii de rezisten a organismului, intensicarea proceselor de recuperare a organismului afectat. Caracteristica general: dieta are o valoare energetic nalt cu coninut bogat de proteine cu preponderen pe contul produselor lactate, vitamine elemente minerale (calciu, er etc.), cu o sporire moderat a coninutului de lipide i glucide. Prelucrarea culinar i temperatura sunt obinuite. Compoziia chimic i valoarea energetic: proteine 110-130 g (60% animale); lipide 100-120 g (20-25% vegetale), glucide 400 450 g; 12,6 14,2 MJ (3000-3400 kcal), clorur de sodiu 15 g; lichid liber 1,5 l. Regimul alimentar: luarea meselor de 5 ori pe zi. Dieta nr. 12. Indicaii: maladii ale sistemului nervos central. Scopul prescrierii: aprovizionarea organismului cu o alimentaie valoroas, diminuarea mprovrii sistemului digestiv, cardiovascular, rinichilor, micorarea excitrii sistemului nervos. Caracteristica general: dieta este ziologic complet cu un coninut normal de lipide i glucide i sporit n proteine, sruri de calciu. Temperatura e obinuit. Prelucrarea culinar: sunt folosite toate felurile de prelucrare culinar a alimentelor: prjirea, erberea nbuit, coacerea .a.

136

Nutriia n sntatea public

Compoziia chimic i valoarea energetic: proteine 100 130 g, lipide 100 g, glucide 400 450 g, clorur de sodiu 12 15 g, lichid liber 1,5 l, greutatea raiei 3 kg, 12,6 14,6 MJ 3000-3500 kcal. Regimul alimentar: luarea meselor de 4-5 ori pe zi. Dieta nr. 12 este folosit rar. Dieta nr. 13. Indicaii: maladii infecioase acute. Scopul prescrierii: sporirea rezistenei generale a organismului n scopul facilitrii combaterii infeciei, micorarea intoxicaiei, cruarea organelor digestive n condiiile febrei i repausului la pat. Caracteristica general: dieta cu o valoare energetic sczut pe contul lipidelor, glucidelor i n msur mic pe contul proteinelor. Coninutul vitaminelor i a lichidului este sporit. Lipsa alimentelor incluse n diet este variat. Prevaleaz, totui, produsele alimentare i bucatele uor asimilabile care nu produc meteorism. Sunt excluse sursele de celuloz aspr, alimentele i bucatele grase, srate, greu asimilabile. Bucatele sunt preparate prin tiere, mrunire, trecere prin sit, erbere n ap i n aburi. Bucatele se distribuie erbini (nu mai jos de 55-60 0C) sau reci (nu mai jos de 120C). Compoziia chimic i valoarea energetic: proteine 75 80 g (60 70% animale, n special pe contul produselor lactate), 9,2-9,6 MJ (22002300 kcal), clorur de sodiu 8 10 g (se mrete n cazul transpiraiei puternice i n cazuri d vom incoercibil), lichid liber 2 l i mai mult. Regimul alimentar: luarea meselor de 5 6 ori pe zi n porii mici. Dieta nr. 14. Indicaii: nefrolitiaz cu reacie alcalin a urinei i calculi din fosfor i calciu (fosfaturia). Scopul prescrierii: restabilirea reaciei acide a urinei. Caracteristica general: dieta corespunde normelor ziologice dup cantitatea de proteine, lipide i glucide i dup valoarea energetic. Sunt limitate alimentele cu aciune alcalin i bogate n calciu (produse lactate i majoritatea legumelor i fructelor), prevaleaz alimentele, care pot schimba reacia urinei n direcie acid (pinea i produsele de patiserie, crupe, carne, pete). Prelucrarea culinar i temperatura bucatelor obinuit. Dac nu exist contraindicaii, se pot consuma lichide n cantiti sporite.

Capitolul IV. Nutriia diferitor grupuri de populaie

137

Compoziia chimic i valoarea energetic: proteine 90 g, lipide 100 g, glucide 380 400 g, 11,7 MJ (2800 kcal), clorur de sodiu 10 12 g, lichid liber 1,5 2,5 l. Regimul alimentar: luarea meselor de 4 ori pe zi n intervale i pe stomacul gol mult lichid. Dieta nr. 15. Indicaii: 1. diferite maladii cnd nu sunt necesare diete curative speciale i fr dereglri ale sistemului digestiv; 2. diet de trecere la alimentaia obinuit n perioada de reconvalescen i dup folosirea altor diete curative. Scopul prescrierii: aprovizionarea organismului cu o alimentaie ziologic complet n condiii de spital. Caracteristica general: valoarea energetic, coninutul de proteine, lipide i glucide corespund aproape complet cerinelor organismului sntos care nu este ocupat cu munca zic. Vitaminele se administreaz n cantiti mari. Sunt permise toate felurile de prelucrare culinar. Temperatura bucatelor este obinuit. Din diet sunt excluse alimentele greu digerabile i picante. Compoziia chimic i valoarea energetic: proteine 90 95 g (55% animale), lipide 100 105 g (30% vegetale), glucide 400 g, 11,7-12,1 MJ (2800-2900 kcal), lichid liber 1,5 2 l, clorur de sodiu 15 g. Regimul alimentar: luarea meselor de 4 ori pe zi.

4.8.3 Alimente forticate


Forticarea alimentelor este adugarea nutrimentelor deciente la un produs alimentar obinuit. Nutrimentele adugate se numesc forticani, iar alimentele la care ei au fost adugate se numesc alimente forticate. Poate adugat un singur nutriment, dou sau mai multe nutrimente. Ca forticani pot utilizai mai muli nutrimeni: iodul, erul, zincul, acidul folic, vitamina C; etc. Cantitatea de produs alimentar, consumat n condiii obinuite, trebuie s conin acea cantitate de forticant, care va acoperi nicesitile zilnice a organismului n nutrimentul respectiv. Investigaiile efectuate au dovedit o cost-ecien semnicativ a acestei msuri.

138

Nutriia n sntatea public

Cerinele fa de forticant: ecien bilogic semnicativ; asimilabilitate sucient; acceptabil din punct de vedere economic; accesilitate pentru productori.

4.8.4 Suplimentele alimentare biologic active


Separarea, concentrarea principiilor active ale alimentelor funcionale i utilizarea lor sub diverse forme (drajeuri, comprimate, soluii, etc.) a determinat crearea unui nou grup de pricipii nutritive concentrate, i anume, a suplimentelor alimentare biologic active (SABA). Ramura tiinei, care cuprinde problemele conexe ale nutriiei i farmacologiei, devine din ce n ce mai important. Acest domeniu este denitivat de unii savani ca farmacologie a alimentelor, iar de alii, ca farmaconutriiologie, cu toate c aceste deniii nu sunt nc acceptate. Un lucru este cert. Multe alimente posed proprieti farmacologice. Condiii prealabile ale dezvoltrii acestei ramuri au fost att realizrile n domeniul nutriiei, ct i n alte tiine. tiina despre nutriie n msura cuvenit a stabilit rolul i importana pentru activitatea vital a nutrimentelor, inclusiv a micronutrimentelor; chimia bioorganic a dat posibilitate de a concentra, purica multiplele componente bilogic active din diverse surse (plante, microorganisme, animale); farmacologia a examinat mecanismul aciunii i, n special, a tranformrilor biologice a unui numr mare de compui naturali i a elaborat tehnologii noi de producere a preparatelor din ei. Necesitatea SABA este dictat de impactul nefast al multor factori nocivi din mediul ambiant, dar i de apariia n organism a unor stri prepatologice generate de dereglrile metabolice, disechilibrul nutriional, diverse afeciuni provocate de factorii biologici (ageni virotici, microbieni etc.). Deoarece omul se confrunt cu o mulime de factori nocivi exogeni i endogeni, aciunea lor nu va prezentat aici. Apariia unor stri, care necesit intervenie, poate ilustrat prin aciunea oxidanilor, din care rolul cel mai semnicativ i se atribuie oxigenului. Cele mai exprimate efecte potenial duntoare ale oxigenului se consider a cauzate de formarea i aciunea compuilor lui reactivi, care se manifest ca oxidani puternici. Muli din ei sunt radicali liberi. Radicalul

Capitolul IV. Nutriia diferitor grupuri de populaie

139

liber dispune de unul sau civa electroni nemperecheai. Unii din radicali liberi i oxidani importani sunt enumrai mai jos. Radicali liberi Hidroxil OH Superoxid O2 Oxid nitric NO Peroxil lipid LOO Neradicali Peroxid de hidrogen H2O2 Oxigen molecular singulet 1O2 Acid hipocloros HOCl Ozon O3

Compuii oxigenului i radicalii liberi reactivi n organismul uman se formeaz permanent ca consecin a diverselor procese metabolice. Din sursele interne ale radicalilor liberi pot menionate reaciile biochimice care au loc n mitohondrii i fagocite, procesele inamatorii, strile ischemice ale esuturilor, etc. Ca surse externe servesc poluanii mediului, radiaiile ionizante, razele ultraviolete, solvenii industriali, fumul de igar i altele. n cazurile cnd expoziia la oxidanii exogeni este exprimat, aprarea intern poate deveni insucient. Ca urmare apare starea cunoscut ca stress oxidativ, care de fapt este dezechilibrul ntre potenialul oxidant din organism i cel antioxidant. A fost stabilit c oxidanii sunt responsabili de declanarea unui numr semnicativ de stri morbide, multe din care sunt cronice. Aa, cele mai frecvente patologii din partea creierului i sistemului nervos sunt considerate boala Parkinson, dischinezia tardiv, scleroza amiotroc lateral, encefalomielita alergic, etc. Din partea sistemului respirator - displazia bronhopulmonar, pneumoconiozele provocate de pulberi minerali, strile patologice aprute sub aciunea concentraiilor mari de ozon, bioxid de sulf, oxizilor de azot, care se manifest sub form de inamaii acute sau cronice, etc. Oxidanii joac un rol important n cancerigenez. Cancerul este realizarea nal a unui process patologic complicat care antreneaz un ir ntreg de accidente ce se produc timp de ani sau chiar de zeci de ani. Defectarea moleculii de acid dezoxiribonucleic (ADN) este considerat ca una din cele mai importante dereglri iniiale n procesul de cancerogenez. Enzimele din celul elimin defectele, dar nu ntotdeauna pe toate. Leziunile din ADN se acumuleaz cu anii, sporind riscul declanrii cancerului. Cu ct mai sporit este potenialul antioxidativ al organismului, cu att mai puine la numr sunt leziunile restante i viceversa. Aciunea benec a antioxidanilor se manifest anume la aceast etap.

140

Nutriia n sntatea public

Boli cardiovasculare oxidanii cauzeaz pe dou ci - prin dezvoltarea lent a aterosclerozei i prin leziuni nemijlocite n timpul atacului de cord sau a ictusului. n primul caz, oxidarea condiionat de radicalii liberi contribuie la procesul de aterogenez prin transformarea lipoproteinelor de densitate joas n forma oxidat a lor. n al doilea caz, n proces de restabilire a circuitului sanguin dup tulburarea lui temporar, n esut se formeaz radicali liberi, care agraveaz semnicativ starea de sntate. n amndou cazurile antioxidanii pot neutraliza efectele menionate. Bolile ochiului, determinate de vrst, au devenit problem important n toat lumea. Cea mai frecvent stare morbid de acest gen este cataracta. Se presupune c oxidarea proteinelor lentilei este iniial generat de razele ultraviolete. Rezultatele ultimilor investigaii tiinice mrturisesc, c includerea produselor cu coninut sporit de antioxidani n alimentaia persoanelor de vrsta pensionar contribuie la prolaxia acestor patologii sau la amnarea lor pn la vrst mai naintat. Organismul uman dispune de cteva mecanisme de protecie, mai importante din care sunt enzimele (glutationperoxidaza, superoxiddismutazele, catalaza), care reduc concentraia celor mai duntori oxidani. Nutriia joac un rol cheie n asigurarea proteciei enzimatice. Unele microelementele (seleniul, cuprul, manganul, zincul) sunt chiar componente structurale ale acestor enzime. Deaceea decienele acestor microelemente n raie se soldeaz cu impact nefavorabil asupra sistemelor de protecie a organismului. A doua linie de aprare este prezentat de compuii organici cu greutate molecular mic, care reacionnd cu oxidanii se manifest ca antioxidani, adic, i neutrlizeaz i prin aceasta reduc capacitatea lor de a produce efecte duntoare. Unii compui, cum ar glutationul, acidul uric, ubichinolul rezult din procesele metabolice normale. Alii sunt componeni obinuii a alimentelor. Din numrul mare de substane protectoare, aciune antioxidant mai exprimat o au trei compui vitamina E, vitamina C i carotinoizii (-carotenul, -carotenul, licopenul, luteinul, zeaxantinul i -criptoxantinul). Cea mai mare parte din antioxidanii care se conin n alimente sunt prezentai de compuii fenolici sau polifenolici. Cu toate c aceste substane nu au valoare caloric, ele sunt importante pentru sntatea omului datorit faptului c posed potenial antioxidant.

Capitolul IV. Nutriia diferitor grupuri de populaie

141

Astfel, multe principii biologic active, folosite ca SABA sau incluse n conmponena SABA provin din medicina popular. Deaceea aciunea SABA asupra organismului uman difer esenial de aciunea medicamentelor sintetice. Preparatele sintetice se caracterizeaz prin aciune farmacologic exprimat i efect curativ prompt, avnd totodat i efecte adverse. Anume efectele adverse, la unele e i slab pronunate, dar proprii tuturor preparatelor sintetice, impune precauie medicului i, ndeosebi pacientului, dac el recurge desinestttor la preparate sintetice cu efect exprimat. n afar de aceasta, preparatele sintetice sunt mai costisitoare n comparaie cu cele naturale. Nu poate neglijat nici factorul psihologic, teama omului de tot ce este articial i credibilitatea nnscut n produsele naturale. Riscurile generate de factorii nefavorabili de mediu, condiiile de munc, instruire, educare, habitat, nutriie (inclusiv decienele de nutrimente i energie) inueneaz negativ sntatea. Intensitatea exprimat i de lung durat a ricurilor ambientale, ct i unele erori n alimentaie conduc lent, dar inevitabil la dereglri a funciilor organismului. Consecin a acestea este numrul mare de persoane cu imunoreactivitatea i rezistena nespecic sczute, masa corpului excesiv i obezitate (factor principal de risc pentru ateroscleroz, boala ischemic a cordului, hipertensiunea arterial primar, diabetul zaharat), funcia compromis a catului, etc. i aceste stri au pus n faa medicinei problema de a gsi o modalitate pentru a corecta metabolismul dezechilibrat sau chiar dereglat pe o cale ct se poate mai ziologic, fr a dauna alte funcii ale organismului. Anume folosirea larg a suplimentelor alimentare biologic active este poate asigura corectarea funciilor dereglate prin. Totodat ele nu trebuie s substituie intervenia curativ n cazurile cnd starea sntii dicteaz aceasta. Dar i n aceste cazuri suplimentele utilizate corect contribuie la restabilirea funciilor dereglate, faciliteaz procesul de nsntoire. n aa mod, SABA sunt concentrate a substanelor biologic active naturale sau identice celor naturale, destinate administrarii nemijlocite sau suplimentrii produselor alimentare cu scopul de a fortica raia alimentar a omului cu anumite substane. Spre deosebire de SABA, nutrimentele sunt suplimente utilizate cu scopul de a corecta componena chimic a raiei alimentare (surse suplimentare de proteine, aminoacizi, lipide, glucide, vitamine, substane minerale, bre alimentare etc.).

142

Nutriia n sntatea public

NUTRIMENTE

Suplimentarea decitului de nutrimeni eseniali

Sporirea rezistenei nespecice a organismului fa de factorii ambientali nefavorabili

Aciune imunomodulatorie

Alimentaia curativ Individualizarea alimentaiei Modicarea direcionat a metabolismului Fixarea i eliminarea xenobioticilor

Prolaxia unor stri morbide cronice

Obezitatea

Ateroscleroza i alte boli cardiovasculare

Tumorile maligne

Deciena imun

Sursa: ., , .1, , 1998, . 15.

Exist i un grup numeros de produse parafarmaceutice, care, de asemenea, sunt microcomponente acizii organici, bioavonoidele, cafeina, aminele biogene, unele oligozaharide, di- i polipeptidele i multe altele, aa numite, produse naturale. Este discutabil apartenena la SABA a substanelor obinute din materie prim natural i utilizate cu scopul de a regla sau de a stimula unele funcii ale organismului (a aparatului digestiv, excretor etc.), ct i a celor cunoscute ca ind adaptogene. Unul din cele mai importante criterii n acest caz este evaluarea cantitativ a efectului nal. n caz c reglarea sau stimularea funciei se produce n limitele normelor ziologice, preparatul poate n considerat SABA, iar cnd reacia de rspuns depete aceste norme preparat medicamentos.

Capitolul IV. Nutriia diferitor grupuri de populaie

143

PARAFARMACEUTICELE

Regularea activitii funcionale a organelor i sistemelor n limitele ziologice

Efectul adaptogen

Regularea funciei sistemului nervos

Regularea microbiocenozei din tractul gastro-intestinal

Adaptarea la condii extremale Tratamentul suplimetar


Sursa: ., , .1, , 1998, . 14.

Prin administrarea rational a SABA se poate obine: reducerea decitului de substane nutritive eseniale ntr-o scurt perioad de timp (a proteinelor,lipidelor sau a unor acizi grai polinesaturai, glucidelor, vitaminelor, macroelementelor, microelementelor, brelor alimentare, acizilor organici, bioavonoizilor, uleiurilor eterice, substanelor extractive etc.); reducerea valorii erergetice a raiei alimentare, suprmarea poftei de mncare, reducerea masei corpului; readucerea funciei unor organe i sisteme la parametrii ziologici de activitate sau apropiat de ei (aparatului digestiv, excretor, glandelor cu excreie intern, lactaiei etc.); modicarea metabolismului anumitor toxicani cu o intervenie ginga i crutoare (azotailor, compuilor halogeni etc.); stimularea imunogenezei;

144

Nutriia n sntatea public

-sporirea rezistenei nespecice a organismului la diverse stri stressante; xarea i eliminarea din organism a anumitor substane alogene (elemente toxice, compui organici etc); meninerea componenei optimale i activitii funcionale a microorei i altele. SABA sunt fabricate sub form de extracte, infuzii, balsamuri, izolaturi, prafuri, concentrate, siropuri, comprimate, capsule i alte forme. n calitate de materie prim la producerea SABA sunt folosite plante integrale sau anumite pri a lor (frunze, fructe, ori, rdcini etc.), antioxidani naturali (b-caroten, a-tocoferol, vitamina C etc.), toecdisteroizi (prioritar pollen), acizi grai polinesaturai, aminoacizi, glucide, vitamine, macroelemente, microelemente, bre dietetice, fermeni, microorganisme i produse metabolice a lor, etc. Deja exist un numr foarte mare de SABA i acest numr urmeaz s sporeasc pe an ce trece. Clasicarea SABA nc nu este denitivat. Sunt evideniate cele cu efect calmant i sedativ, cu aciune asupra proceselor metabolice tisulare, cu eect stimulant asupra proceselor imune, cu efect favorabil asupra funciei sistemului cardiovascular, respirator, digestiv, excretor i a.m.d. Una din cerinele de baz fa de SABA este inofensivitatea lor chimic, zic, radilologic, biologic, ct i asigurarea calitii superioare a lor. Calitatea, n cazul de fa, este totalitatea caracteristicilor care determin ecacitatea i proprietile importante pentru consumator, inclusiv stabilitatea. De menionat este i faptul, c SABA sunt produse cu efect biologic evident, de cele mai dese ori, exprimat. Efectul va depinde de aceea, ct de corect au fost ele administrate. Din aceste considerente ele trebuie s e recomandate de medic n baza unui examen medical preventiv. Atitudinea nechibzuit fa de aceste suplimente nu numai c poate reduce ecacitatea scontat, dar n multe cazuri se soldeaz cu efecte adverse.

Capitolul V. Problemele majore legate de nutriie. Maladiile netransmisiblile

145

Capitolul

V
5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5.

Problemele majore legate de nutriie. Maladiile netransmisibile


Introducere Maladiile cardiovasculare. Factorii de risc i metodele de prevenire Cancerul. Factorii de risc i metodele de prevenire Vitaminele i suplimentele minerale Obezitatea

5.1 Introducere
Produsele alimentare joac un rol important n prevenirea i apariia multor maladii. Alimentaia neraional poate condiiona deciene nutriionale, consumul nebalansat a produselor alimentare bogate n energie (zahr, amidon i/sau grsimi) i cu coninut redus n nutrimente eseniale contribuie la excesul de energie, supraponderalitate i obezitate. Este recunoscut c creterea epidemiei maladiilor cronice ce afecteaz att rile n curs de dezvoltare, ct i cele dezvoltate se datoreaz schimbrilor n stilul de via i n raia alimentar (Fig.1). Figura 1. Structura i valoarea poverii maladiilor n rile dezvoltate i n curs de dezvoltare, DALY (ani pierdui din viaa sntoas)
900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 rile n curs de dezvoltare cu mortalitate nalt rile n curs de dezvoltare cu mortalitate joas rile dezvoltate

146 Grupa I. Maladii infecioase, condiii materne i perinatale, i deciene nutriionale Infeciile i maladiile parazitare Condiiile perinatale i materne Infeciile respiratorii Decienile nutriionale Grupa III. Maladii Leziuni neintenionate Leziuni intenionate

Nutriia n sntatea public Grupa II. Maladii netransmisibile Maladii cardiovasculare Cancer Maladii respiratorii cronice Dereglri neuropsihiatrice Alte maladii netransmisibile

Sursa: World Health Report 2002. Reducing Risks, Promoting Healthy Life

Aceste schimbri s-au petrecut odat cu industrializarea, urbanizarea, dezvoltarea economic i globalizarea comerului i s-au accelerat n ultimile decade. Acest fenomen este denit ca tranziie epidemiologic cnd durata medie de via crete, majoritatea cauzelor de moarte i de dezabiliti n general se schimb de la cele cauzate de maladiile transmisibile, stri maternale i perinatale la cele cauzate de maladiile cronice i netransmisibile. Modicarea stilului de via i al raiei alimentare au avut un impact major asupra sntii i statutului nutriional al populaiei n ntregime dar n special al populaiei din rile n curs de dezvoltare i rile n tranziie. Produsele alimentare au devenit marf de producere i de comer pe pia, care s-a ntins de la nivel local la unul global. Schimbrile n economia global a produselor alimentare reect modicarea deprinderilor nutriionale n special majorarea consumului de produse alimentare bogate n energie - grsimi saturate i reducerea carbohidrailor neranai. Aceste deprinderi sunt combinate cu micorarea pierderilor de energie ce este asociat cu viaa sedentar transportul, tehnica casnic (mainele automat, aspiratoarele .a.), automatizarea lucrului manual la locurile de lucru, i petrecerea timpului liber ntr-un mod ce nu necesit activitate zic. Din cauza modicrilor ce au avut loc n deprinderile nutriionale i de via, maladiile cronice netransmisibile (obezitatea, diabetul zaharat, maladiile cardiovasculare i unele tipuri de cancer) devin cauzele principale ale dizabilitilor i mortalitii premature att n trile n curs de dezvoltare ct i n cele industrializate. n gura 1 se vede c o parte major 59% a mortalitii generale este cauzat de maladiile netransmisibile. Rolul crucial al activitii zice ca parte a nutriiei i sntii este recunoscut. Activitatea zic este determinanta principal a cheltuelii de energie, de aceea este baza balaei de energie i de control a masei corpului. Efectele be-

Capitolul V. Problemele majore legate de nutriie. Maladiile netransmisiblile

147

nece ale activitii zice asupra metabolismului sunt legate de mecanismele ce controleaz excesul de greutate (mas corporal). Activitatea zic redus de acum este un risc major de sntate la nivel global i este prevalent cum n rile industrializate aa i n cele n curs de dezvolatre, n special n populaia urban srac din oraele gigante i dens populate. Msurile i politicile necesare pentru promovarea consumului de produse alimentare sntoase i de a promova o via zic activ au un fundament comun i sunt reciproc interactive n determinarea unor comportamente mai sntoase. Alimentaia sntoas i activitatea zic constituie baza fundamental pentru o nutriie bun i necesar pentru o via lung i sntoas. Mncnd produse alimentare bogate n nutrimente i echilibrnd calorajul utilizat cu activitatea zic necesar pentru a menine greutatea normal este esenial pentru toate etapele vieii. Cantitatea de energie consumat n relaie cu activitatea zic i calitatea produselor alimentare sunt determinantele-cheie n maladiile cronice legate de nutriie. Povara maladiilor a fost evaluat n Ani de Via Ajustai la Dizabilitate (DALY disability adjusted life-years). Acest termen cuprinde determinarea numrului de ani pierdui din cauza diferitor maladii pn la vrsta de 82,5 ani pentru femei i 80 ani pentru brbai i anilor de via pierdui n dizabilitate. Un DALY reprezint pierderea unui an din viaa sntoas. Institutul Naional de Sntate Public din Suedia a ncercat s evalueze povara maladiilor n Uniunea European (UE) care poate atribuit multor factori cauzali incluznd factorii alimentari i a clasat principalii factori de risc care contribuie la povara maladiilor (Tab. 1). Analizele sugereaz c o alimentaie proast contribuie la pierderea a 4,6 % din procentul total a Anilor de Via Ajustai la Dizabilitate n Europa, adiional supraponderabilitatea i inactivitatea zic contribuie respectiv la 3,7% i 1,4%.
Tabelul 1. Contribuia factorilor selectai asupra poverii totale a maladiilor n UE
Factor cauzal Fumatul de tutun Consumul de alcool Supraponderabilitatea Consumul redus de fructe i legume Riscurile ocupaionale Contribuia 9,0 % 8,4 % 3,7 % 3,5 3,6
Sursa: Determinants of the burden of diseases in the European Union,1997, Stockholm: National Institute of Public Health.

Factor cauzal Srcia relativ omajul Inactivitatea zic Dieta bogat n grsimi saturate

Contribuia 3,1 % 2,9 % 1,4 % 1,1

148

Nutriia n sntatea public

n g. 2 se reprezint contribuia nutriiei proaste n povara maladiilor n Regiunea European reprezentat n ani pierdui din viaa sntoas. n anul 2000, n total au fost pierdui 136 milioane de ani din viaa sntoas, factorii nutriionali de risc major au cauzat pierderea mai mult de 56 milioane iar ali factori legai de nutriie au avut o contribuie n pierderea a altor 52 de milioane de ani. Maladiile cardiovasculare i cancerul constituie aproape dou treimi din povara general a maladiilor n Europa. Estimrile conservative sugereaz c aproape o treime din maladile cardiovasculare sunt associate cu o alimentaie necorespunztoare. Ca i n cazul maladiilor cardiovasculare, alimentaia neraional este cauza a aproape o treime din mortalitatea de cancer din lume. n raportul efectuat de ctre Fondul Mondial de Cercetri a Cancerului n comun cu Institutul American de Cercetri a Cancerului Produsele alimentare, nutriia i prevenirea cancerului: perspectiva global se menioneaz c o alimentaie mbuntit mpreun cu meninerea activitii zice i o mas corporal normal pot reduce incidena cancerului cu 30 40 % peste o anumit perioad de timp. Figura 2. Ani pierdui din viaa sntoas n Regiunea European, 2000
Alte maladii
Maladii de piele 0,1% Tulburrile organelor de sim 0,1% Condiii perinatale 8% Maladii n care nutriia joac un rol 38% Tulburri neintenionate 45,9% Alte maladii 21% Maladii determinate n mare parte de nutriie 41%

Maladii genito-urinare 5% Tulburri intenionate 21,9%

Maladii scheleto-musclare 19%

Maladii n care nutriia joac un rol


Tulburri endocrine condiionate de nutriie 2,6% Maladii legate de digestie 9,5% Anomalii congenitale 4,2% Maladii respiratorii 13,2% Maladii infecioase i parazitare 10,5% Condiii materne 1%

Infecii respiratorii 6,8% Maladii ale cavitii bucale 1,1%

Maladii determinate n mare parte de nutriie


Tumori maligne 32% Alte tumori 0,2%

Tulburri neuropsihiatrice 51,1%

Diabetul zaharat 5%

Deficiene nutriionale 2%

Maladii cardio-vasculare 61%

Sursa: adaptat din Raportul Mondial de Sntate, 2000. Sistemele de sntate: mbuntirea performanelor.

Capitolul V. Problemele majore legate de nutriie. Maladiile netransmisiblile

149

5.2 Maladiile cardiovasculare. Factorii de risc i metodele de prevenire


Maladiile cardiovasculare, precum a fost menionat mai sus prezint cauza principal a mortalitii generale a populaiei, refuznd mai mult de patru milioane de cazuri mortale pe an n Europa, dar rata lor difer de la o ar la alta. Republica Moldova se plaseaz pe al cincilea loc n Europa dup rata mortalitii cauzate de maladiile sistemului cardiovascular (Fig. 3). Factorii alimentari sunt cei ce explic diferenele rspndirii acestor maladii. Un rol important au aa factori de risc legai de alimentaie ca: tensiunea arterial nalt, colesterolul seric, supraponderabilitatea, obezitatea i ali. Din multiplii factori de risc, tensiunea arterial nalt este unul din factorii principali a maladiilor cardiovasculare. Persoanele cu tensiunea sistolic de 120-139 mm a coloanei de mercur ori cu tensiunea diastolic de 80-89 mm Hg sunt considerai prehipertensivi i necesit modicaii n dieta lor alimentar i n stilul de via pentru a promova stilul sntos de via i a preveni maladiile cardiovasculare. Figura 3. Rata mortalitii cauzate de maladiile sistemului cardiovascular, toate vrstele, la 100000 populaie
SDR, diseases of circulatory system, all ages per 100 000
900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Last available Republic of Moldova European Region

Sursa: European health for all database, WHO/Europe, updated, January, 2006

150

Nutriia n sntatea public

Mai jos sunt prezentai unii factori ziologici care pot n oarecare msur contribui la reglarea tensiunii arteriale. Figura 4. Factorii ziologici interdependeni care contribuie la reglarea tensiunii arteriale
Compresibilitatea Volumul btii Capacitatea cardic Tensiunea arterial Rezistena periferic Volumul vascular Ritmul inimii Consumul de NaCl Activitatea neural Structura vascular Funcia vascular Insulin Angiotenzin ? ali factori de cretere Funcia renal intrensec Impactul altor nutrieni Activitatea neural Ca++ serie Hormonii regulatori a Ca++ Activitatea neural Funcia renal intrinsec Impactul altor nutrieni Activitatea mineralocorticoidal Excreia urinar de Na+

Sursa: Modern Nutrition in Health and Disease. Nutrition, Diet and Hypertension, 2006

n g. 4 este prezentat schematic interaciunea factorilor ziologici ce sunt foarte interdependeni i care contribuie la reglarea tensiunii arteriale. Muli din aceti factori sunt implicai ca mecanisme poteniale prin care nutrimentele specice afecteaz tensiunea arterial. nelegnd legtura ntre alimentaie i tensiunea arterial care are implicaii importante nu numai pentru tratamentul tensiunii, dar de asemenea pentru dezvoltarea strategiilor bazate pe populaie, putem micora riscul de lung durat a maladiilor cardiovasculare. Consumul de NaCl. n populaie prevalena hipertensiunii este asociat cu consumul de NaCl. Relaia ntre tensiunea arterial i excreia sodiului

Capitolul V. Problemele majore legate de nutriie. Maladiile netransmisiblile

151

urinar n decurs de 24 ore n mai mult de 10000 persoane din 52 centre, din 32 ri sunt descrise n studiul Intersalin rezultatele cruia aufost publicate n Jurnalul Hypertension, volumul 14 n anul 1989. Constatrile de baz ale acestui studiu sunt urmtoarele: 1. Diferena de 100 mEq/zi n consumul de sodiu este asociat cu diferena a 3-4 mm ai coloanei de mercur n tensiunea sistolic . 2. Micorarea consumului de sodiu cu 100 mEq/zi atenueaz majorarea tensiunii sistolice cu 10 mm Hg n persoanele cu vrsta de 25-55 ani. Precum este analizat n dou metaanalize, micorarea tensiunii arteriale prin restricia ntrebuinrii NaCl este mai evident n persoanele hipertensive (4.9/2.9 - 3.7/0.9 mm Hg), dect n normotensive (1.7/1.0 - 1.0/0.1 mm Hg). Dar multe experimente incluse n metaanaliz au fost de scurt durat (<2 sptmni) i impactul pe care l putea avea reducerea utilizrii NaCl putea s creasc ntre timp. A fost estimat c aceast reducere nensemnat a tensiunii arteriale n populaie poate reduce riscul atacului cardiac cu 15% i maladiilor coronare a inimii cu 6%. Reactivitatea tensiunii arteriale la NaCl poate modicat de ali componeni alimentari. Cum evidenele epidemiologice aa i clinice sugeriaz c ntrebuinarea n raia alimentar a potasiului sau a calciului mai puin de doza zilnic recomandabil poteniaz sensibilitatea tensiunii arteriene la NaCl i invers - ntrebuinarea dozelor mari de potasiu ori calciu previne sau atenuiaz dezvoltarea hipertensiunii induse de NaCl, fact dovedit n cteva studii efectuate pe animale. Obezitatea. Asociaia dintre obezitate i hipertensiune este bine documentat. Rezultatele din studiile cros-secionale indic o corelaie liniar-direct ntre greutatea corpului (ori IMC indexul masei corpului) i tensiunea arterial. n studiile longitudionale exist o corelaie direct ntre modicarea masei corporale i tensiunea arterial, chear dac ntrebuinarea NaCl se menine la nivel constant. Proporia prevalenei de hipertensiune atribuit obezitii este o problem mportant a sntii publice. A fost estimat c 60% de persoane adulte hipertensive sunt mai mult de 20% supraponderale i hipertensiunea este identicat n aproximativ 30% de copii supraponderali. Prevalena nalt a supraponderabilitii combinat cu creterea corespunztoare a riscului de dezvoltare a hipertensiunii, permite de a estima c 20 - 30% de cazuri de hipertensiune pot atribuite acestei expuneri.

152

Nutriia n sntatea public

Reducerea tensiunii arteriale prin intermediul reducerii masei corporale a fost documentat n experimentele de scurt durat cum n persoanele hipertensive att i n normotensive. Bazndu-se pe rezultatele experimentelor bazate pe controlul interveniilor alimentare, investigatorii au estimat c schimbarea masei corporale n mediu cu 9.2 kg este asociat cu schimbarea cu 6.2 mm Hg n tensiunea sistolic i 3.1 mm Hg n tensiunea diastolic. Alcoolul. Studiile observaionale propun o corelaie n form de J, ntre consumul de alcool i tensiunea arterial. Persoanele ce consum alcool n cantiti mici (o butur dou pe zi, ce corespunde cu 14 28 gr. de etanol) au o tensiune arterial mai joas dect cei ce nu consum alcool, pe cnd n comparaie cu neconsumatorii de alcool, o mic dar semnicativ majorare a tensiunii arteriale se observ la persoanele ce consum trei ori mai multe buturi pe zi (echivalent cu 48 i mai multe gr. de etanol). Presupunerea este aceea c alcoolul este vasodilatator n doze mici i vasocontractor n doze mari. Contribuia la prevalena hipertensiunii atribuit consumului de mai mult de dou buturi de alcool pe zi este estimat de a de 5-7%. Aceast contribuie e mai mare la brbai dect la femei, cu toate acestea la femei, riscul de a face hipertensiune crete progresiv cu majorarea consumului de alcool (mai mult de 20 gr. etanol pe zi). n studiile de control, reducerea consumului de alcool a fost asociat cu reducerea de 4 8 mm Hg a tensiunii sistolice i o reducere mai mic a tensiunii diastolice. Lipidele. Un numr mic de dovezi epidemiologice exist, care sugereaz o asociaie direct ntre alimentaia bogat n grsimi saturate i tensiunea arterial, dar mult populaie cu media mic de tensiune arterial au o raie alimentar cu coninut redus de grsimi i acizi grai saturai. i invers, raia alimentar bogat n acizi grai polinesaturai poate asociat cu o tensiune arterial mai redus. ntr-o metaanaliz efectuat recent de ctre Geleijnse, J. M. i alii a 90 de studii randomizate, s-a constatat c consumul uleiului de pete n cantiti mari (doza medie de 3,7 gr/zi) reduce tensiunea arterial cu 2,1/1,6 mm Hg. Reducerea tensiunii arteriale a fost mai evident la persoanele hipertensive i la cei care au o vrst de mai mult de 45 ani. Totui autorii au ajuns la concluzia, c uleiul de pete puin probabil aduce un beneciu la persoanele sntoase pentru prevenirea sau tratamentul hi-

Capitolul V. Problemele majore legate de nutriie. Maladiile netransmisiblile

153

pertensiunii, avnd o aciune nesigur i doze mari sunt necesare pentru a aduce schimbri mici n tensiunea arterial. n general, rezultatele studiilor observaionale i intervenionale demonstreaz c dietele lacto-vegetariene consumate de persoanele aculturate sunt asociate cu descreterea prevalenei de hipertensiune i cu o tensiune arterial mai joas dect la cei ce consum carne. Dieta lactovegetarian strict const n consumarea unei cantiti relativ joase de grsimi saturate, avnd o rat nalt de grsimi polinesaturate, un consum sporit de fructe, legume i alte bre alimentare. Consumul de carbohidrai, potasiu, magneziu, i calciu crete i proteinele alimentare sunt n proporie mai mic dect la carnivori, dar la rndul sau nutrienii specici responsabili pentru reducerea tensiunii arteriale n dieta vegetarian n-au fost denii. La copii, o puternic corelaie exist ntre obezitate i hipertensiunea arterial i o direct asociaie s-a depistat ntre schimbrile masei corporale i schimbrile nivelului de tensiune arterial. Adiional, tensiunea arterial la tineri tinde s se menin peste timp i o mare proporie de copii obeji devin aduli obeji. Prevenirea precoce a obezitii din perioada de copilrie este un factor important pentru prevenirea hipertensiunii i n general al maladiilor cadiovasculare. Cteva studii au examinat ecacitatea de prevenire a hipertensiunii la aduli prin intermediul modicrii raiei alimentare. Experimentul randomizat petrecut n anul 1989 n SUA, Cicago, a inclus 201 femei i brbai cu tensiunea diastolic cuprins ntre 80 89 mm Hg. Ei au fost repartizai n dou grupe: n grupa de control sau n grupa de intervenii combinate ce constau n pierderea greutii corporale, restricia consumului de sodiu, restricia moderat a alcoolului i activitatea zic moderat. Persoanele au fost urmrite n timp n decurs de cinci ani. Nou procente din persoanele supuse interveniei au cptat (dezvoltat) hipertensiune arterial n comparaie cu 19% din persoanele din grupul de control. Alte experimente Experimentele de Prevenire a Hipertensiunii au fost desfurate n Statele Unite pentru a evalua interveniile nefarmacologice n prevenirea primar a hipertensiunii la femei i brbai cu tensiunea diastolic de 80-89 mm Hg. Diferite grupe de persoane au fost expuse la diferite intervenii. n faza I, n care au fost incluse 2182 persoane au primit n decurs

154

Nutriia n sntatea public

de 6 luni calciu, magneziu, potasiu i ulei de pete. n rezultatul acestei intervenii tensiunea sistolic sau diastolic n-a fost redus considerabil n comparaie cu grupul de control. Hipertensiunea a fost redus prin scderea masei corporale i la un nivel mai mic n cazul restriciei ntrebuinrii srii n decurs de 18 luni. Faza a II-a a fost destinat de asemenea pentru testarea efectului de reducere a masei corporale i a consumului de sodiu separat sau n combinaie asupra tensiunii arteriale n decurs de 3-4 ani la persoanele adulte supraponderale cu hipertensiune i cu o tensiune arterial normal. Aa cum reducerea masei corporale la fel i reducerea consumului de sodiu separat sau n combinaie micoreaz tensiunea sistolic i diastolic ntr-o perioad scurt de timp 6 luni, dei efectele a dou intervenii n-au fost aditive. Dup 6 luni interveniile direcionate spre meninerea masei corporale i restricia consumului de sodiu au fost mai puin efective. Dei impactul lor asupra tensiunii arteriale s-a micorat, incidena hipertensiunii s-a redus. Dup 7 ani de urmrire n timp, incidena hipertensiunii a fost de 18,9 % n grupul de persoane care au pierdut din greutate i 40,5 % n grupul lor de control; 22,4 % a fost n grupul de persoane care au redus consumul de sodiu i 32,0 % n grupul lor de control. Impactul interveniilor dietare asupra tensiunii arteriale e mai pronunat la persoanele cu hipertensiune. Efectund modicri potrivite n raia alimentar, poate posibil de tratat pacienii hipertensivi cu mai puine preparate i cu doze mai mici, n particular pacienii cu un nivel mediu de hipertensiune, modicarea dietei poate totalmente preveni necesitatea utilizrii terapiei medicamentoase. Printre adulii supraponderali care utilizeaz preparate antihipertensive o intervenie considerabil n stilul de via (o alimentaie raional, reducerea consumului de sodiu, reducerea masei corporale i activitatea zic) au demonstrat mbuntirea controlului asupra tensiunii arteriale, precum i scderea holesterolului lipoproteic total i de densitate joas. Urmtoarele modicri ale stilului de via sunt recomandate ca terapie suplimentar sau denitiv pentru reducerea hipertensiunii i poverii maladiilor cardiovasculare asociate cu hipertensiunea: micorarea masei corporale n caz de supraponderabilitate, limitarea consumului de sodiu i de alcool, consumul unei cantiti adecvate de potasiu, calciu i magneziu, renunarea la fumat i reducerea consumului de grsimi saturate i a colesterolului.

Capitolul V. Problemele majore legate de nutriie. Maladiile netransmisiblile

155

5.3 Cancerul. Factorii de risc i metodele de prevenire


Urmnd dup maladiile cardiovasculare, cancerul este a doua cauz major a mortalitii n majoritatea rilor dezvoltate i de asemenea are o contribuie nsemnat n trile n curs de dezvoltare. Dei rata general a cancerului n aduli difer puin de la ar la alta, tipurile de cancer difer dramatic. n rile dezvoltate cancerul la plmni, colon, la prostat i mamar au o contribuie major n inciden i mortalitate. n rile srace o contribuie mportant o au cancerul la stomac, cat, cavitatea bucal, esofag i colul uterin. Este necesar de menionat c ratele incidenei de cancer sunt foarte dinamice, populaia care i-a schimbat locul de trai venind dintr-o ar cu o rat mic de un tip anumit de cancer, ntr-o ar cu o rat nalt sau vice-versa, practic invariabil capt ratele caracteristice patriei noi. Timpul necesar pentru obinerea ratelor noi difer n dependen de tipul cancerului, de la cteva decenii n cazul cancerului de colon pn la trei generaii n cazul cancerului mamar. Desigur genotipul de asemenea inueneaz apariia cancerului. Variaiile impresionante n ratele de cancer n diferite pri a lumii i schimbrile ce au avut loc pe parcursul timpului presupune c aceste maladii practic pot prevenite dac vom putea identica i apoi nltura factorii cauzali. Pentru cteva tipuri de cancer factorii primari sunt cunoscui, ca de exemplu fumatul pentru cancerul la plmni, dar pentru majoritatea tipurilor de cancer factorii etiologici sunt puin cunoscui. Cu toate c factorii alimentari i nutriionali posibil contribuie la multe variaii a ratelor de cancer i precum se sugereaz de observaii, c ratele naionale a tipurilor specice de cancer sunt strict corelate cu aspectele de alimentaie ca exemplu consumul de grsimi pe cap de locuitor dar i alte componente ale alimentaiei sunt importante. Dup cum menioneaz Walter C. Willett i Edard Giovannucci n cartea Modern Nutrition in Health and Disease: Dieta este o compoziie complex a mai multor componente alimentare nutritive i ne-nutritive, la rndul su exist multe tipuri de cancer uman, ecare cu mecanismele sale patogene, astfel combinarea specicilor factori i a cancerului sunt aproape nemrginite. Mai jos sunt prezentate unele aspecte ale dietei i cum pot ele inuena apariia cancerului pentru care exist date epidemiologice, statistice i ipoteze substaniale.

156

Nutriia n sntatea public

Bilanul Energetic, Rata Creterii i Masa Corpului. Evalund efectele restriciei energetice asupra ratei cancerului uman, poate atractiv a examina asocierea dintre consumul energetic i incidena cancerului. Totui, acest mod de abordare poate neltor, deoarece n populaie variaiile consumului de energie sunt determinate n mare msur de cheltuielile energetice n conformitate cu activitatea zic. De altfel spre exemplu, consumul energetic este invers asociat cu riscul bolilor coronare ale inimii, ca rezultat al efectului protector al exerciiilor mpotriva acestei boli. Cei mai sensibili indicatori ai bilanului dintre consumul i cheltuielile energetice sunt rata creterii i dimensiunile corpului uman, care pot msurate n cadrul investigaiilor epidemiologice, cu toate c ele de asemenea reect factorii genetici i non nutriionali. nlimea la aduli poate prevedea un inicator indirect al nutriiei premature i sporirea greutii la aduli precum i obezitatea reect un bilan pozitiv de energie n viaa de pe urm. n populaia care dup tradiie era scund, aa ca japonezii, sporirea rapid n nlime pe parcursul ultimilor decenii a corespuns cu rata creterii cancerului mamar i de colon. Bilanul energetic pozitiv pe parcursul vieii adultului i acumularea grsimii n corp de asemenea contribuie ntr-un mod important la cteva tipuri de cancer uman. Corelaii stabilite sunt cele ale cancerului de colon, a rinichilor, a pancreasului, a esofagului (adenocarcinoma), a endometriului i a vizicii biliare. Corelaia dintre dimensiunile corpului i cancerul prostatei n-au fost consistente, majoritatea studiilor n-au indicat o asociaie considerabil a incidenei cancerului prostatei; cu toate c unele studii au sugerat c supraponerabilitatea la brbai duce la o mortalitate mai nalt prin cancerul la prostat. Asocierea dintre obezitate i riscul cancerului poate explicat n mare parte de modicarea metabolismului i nivelul hormonilor incluznd steroizii sexuali, insulina i factori de cretere de tipul insulinei, care inueneaz la mulirea celulelor, diferenierea lor i la apoptoz. Evitarea sporirii greutii la maturi apare ca un factor important n prevenirea ctorva forme de cancer, dei beneciul scderii intenionate a masei corpului n reducerea riscului n-a fost bine studiat n populaie. Dar un studiu prospectiv de cohort care a fost petrecut n Statele Unite n perioada anilor 1993-2000, a demonstrat c femeile care intenionat au experimentat reducerea masei corporale cu 9 sau mai multe kilograme, au redus substanial riscul apariiei cancerului n particular al celui mamar. Studiu a inclus 21707 femei n perioada de postmenopauz.

Capitolul V. Problemele majore legate de nutriie. Maladiile netransmisiblile

157

Grsimile i cancerul. Dei o lmurire logic a fost corelaia internaional ntre consumul de grsimi i mortalitatea cauzat de cancerul mamar la nivel naional, alte evidene n-au susinut aceast corelaie. n analiza general a studiilor prospective efectuat de ctre Hunter, D. J. i alii n 1996, care a inclus 4980 de cazuri de cancer mamar selectate la ntmplare n-a fost observat nici o asociaie ntre consumul total de grsimi n limitele de la 20% la 45% de energie din contul grsimilor i cancerul mamar. Totui multe dovezi recente au sugerat c aceast asociere poate explicat de factorii care se conin n carnea roie, alta dect simpla sa componen de grsimi. Importana balanei energetice asupra riscului cancerului de colon indic c corelaiile internaionale probabil au exagerat contribuia compoziiei dietice la diferite incidene ale cancerului de colon. n analizele multivariate a datelor n care au fost incluse date despre consumul de carne i grsimi animaliere n acelai model, consumul de carne roie a rmas semnicativ predictiv n riscul cancerului de colon, cnd asociaia cu consumul de grsimi animaliere a fost exclus. Asocierea ntre consumul de grsimi i riscul cancerului la prostat a fost observat n multe studii de caz-control, dar numai n cteva studii de cohort aceast asociere a fost determinat. Studiile epidemiologice existente susin asocierea dintre consumul grsimilor animaliere i riscul cancerului agresiv ori avansat de prostat. Carbohidraii. n studiile de caz-control petrecute n special n Italia (anii 2000 - 2003), raia alimentar bogat n glucide a fost asociat cu un risc mai nalt decancer colorectal, ovarian i endometrial i a fost puin asociat cu riscul cancerului mamar. n studiile de cohort o asociaie nul a fost observat ntre sarcina indexului glicemic i cancerul mamar, dar o asociaie pozitiv a fost observat n cazul cancerului pancreatic; uterin i colorectal. Pentru cancerul de colon, multe studii n diverse populaii au gsit c zahrul i majoritatea surselor de amidon au fost asociate cu majorarea riscului. Carnea. Consumul de carne roie a fost asociat cu riscul a ctorva localizri, n special al colonului, rectului i prostatei. Asociaia de utilizare a crnii i cancerul de colon erau confuze, dei n metaanaliza a 13 studii prospective efectuat de ctre Sandhu, M. S. i alii n 2001, de la 12 pn la 17 % de cretere a riscului cu majorarea de ntrebuinare a ecrii 100 gr de carne roie i majorarea riscului cu 49% pentru sporirea cu ecare 25

158

Nutriia n sntatea public

gr de carne prelucrat a fost observat. Aceste rezultate au fost conrmate n alt metaanaliz efectuat de ctre Norat T. i alii Meat consumption and colorectal cancer risk: dose-response meta-analysis of epidemiological studies, 2002. O asociaie pozitiv ntre ntrebuinarea crnii roii, crnii prelucrate i riscul cancerului de colon a fost observat n multe studii de caz-control cu toate c variabilile, metodele de analiz i rile de studiu erau diferite. n examinarea asociaiei dintre consumul de carne roie i cancerul prostatei efectuat de ctre Kolonel L. N. n 2001, 15 din 21 de studii au gsit o cretere a riscului cu 30%, ce a fost asociat cu un consum nalt de carne roie; ase din acestea erau statistic importante. ase din cele opt studii au demonstrat c cel puin cu 40% a crescut riscul; trei din acestea erau statistic importante. ntr-un studiu efectuat de ctre Missmer, S. A. i alii n 2002, care au combinat datele iniiale a opt studii prospective de cohort din America de Nord i Europa de Est, n-a fost observat nici o asociere dintre consumul de carne roie, a crnii n general i a riscului cancerului mamar. Alte tipuri de cancer, incluznd cancerul vizicii urinare, cancerul la pancreas i cancerul la rinichi pot asociate cu elementele constitutive ale crnii, dar nu toate studiile demonstreaz aceast asociere. Produsele lactate. Produsele lactate sunt o surs major a calciului alimentar i o important surs a proteinelor, a grsimilor saturate i mineralelor. Pe lng aceste componente care au fost ipotezate s inueneze riscul cancerului, produsele lactate de asemenea conin componente protectoare i duntoare. Studiile epidemiologice care au studiat asociaia dintre produsele lactate i riscul cancerului colorectal i celui mamar n-au fost pozitive, dar alte studii au sugerat o posibil descretere a acestor tipuri de cancer prin admisia produselor lactate degresate. n contrar, produsele lactate au fost asociate n unele studii cu creterea riscului cancerului prostatei. ntr-o revedere efectuat de ctre Chan J. M. i alii n 2001, apte din 14 studii de caz-control i cinci din nou studii de cohort au raportat o cretere semnicativ a riscului cancerului prostatei la brbaii care au consumat lapte i produse lactate. Brbaii ce consum o cantitate mai mare de produse lactate au o dubl cretere a riscului cancerului prostatei. Fructele i legumele. Fructele i legumele au obinut un interes enorn prin faptul c conin multe substane cu un potenial anticancerogenic. Rezultatele celor 250 de studii epidemiologice a fructelor, legumelor i cancerului au fost rezumate n cteva revederi efectuate de ctre K. A.

Capitolul V. Problemele majore legate de nutriie. Maladiile netransmisiblile

159

Steinmetz i J. D., care au ajuns la concluzia c dietele bogate n fructe i legume au redus riscul a ctorva tipuri de cancer. Pentru majoritatea tipurilor de cancer, persoanele ce consum o cantitate mic de fructe i legume au o experien aproximativ de un risc dublu de cancer n comparaie cu cei ce consum o cantitate mare de fructe i legume. Fructele n particular sunt semnicativ protective n cazul cancerului de esofag, cavitatea bucal, laringe. O eviden a efectului protectiv a fructelor i legumelor a fost observat n cazul cancerului de stomag i pancreas, precum i n cancerul colorectal i sanguin, dar reducerea riscului a cancerului sanguin a fost asociat cu consumul de fructe dar nu de legume. Buturile alcoolice Consumul excesiv al alcoolului mai ales n combinaie cu fumatul igrilor este cauza cancerului cavitii bucale, laringelui, esofagului si catului. n analiza studiilor de cohort efectuat de ctre Smith-Warner, S. A. i alii n 1998, s-a evideniat c consumul uneia sau a dou buturi alcoolice n zi duce la creterea riscului cancerului mamar. Potter J. D. n lucrarea sa Nutrition and colorectal cancer, 1996, a menionat c consumul moderat de alcool duce la creterea riscului apariiei cancerului de colon i a celui rectal.

5.4 Vitaminele i suplimentele minerale


Calciul. Calciul a fost invers raportat la riscul cancerului colorectal i adenomelor colorectale, dar asociat pozitiv cu riscul altor tipuri de cancer, incluznd cancerul prostatei. Doza optimal i forma calciului care poate protectoare nc nu se cunosc la moment, unii autori au sugerat c beneciile consumului de calciu pot varia n jurul 1000 mg/zi ori mai puin. Unele studii ca de exemplu cel petrecute de ctre Chan J. i alii Dairy products, calcium, and prostate cancer risk in the Physicians Health Study, 2001, au constatat c creterea riscului cancerului prostatei (32%) a aprut la un consum de calciu de mai mult de 600 mg/zi. Se consider c un consum exagerat de calciu n special din contul consumului produselor lactate, poate majora riscul cancerului la prostat prin micorarea concentraiei de 1,25-dihydroxivitamin D(3) [1,25(OH)(2)D(3)], hormon care se presupune c previne formarea cancerului la prostat. n cadru unui studiu prospectiv efectuat de ctre Shin M. H. i alii, 2002 s-a constatat o asociere invers ntre calciu i cancerul mamar, dar numai la femeile aate n premenopauz.

160

Nutriia n sntatea public

Vitamina D. Vitamina D reprezint un interes bazat pe studiile ecologice care au determinat c populaia expus la razele ultraviolete are un nivel mai mic al riscului apariiei cancerului mamar, de colon i cancerul prostatei. Pe de alt parte nite studii epidemiologice susin rolul razelor solare, al vitaminei D i circulaia metabolic a vitaminei D n reducerea riscului acestor tipuri de cancere; dar aceste date sunt confuze i necesit o studiere mai profund. Folatele. Folatele sunt importante pentru metilaia ADN-lui, repararea i sinteza lui. Studiile epidemiologice au asociat nivelul sczut de consum a folatelor cu nivelul ridicat al riscurilor ctorva tipuri de cancere, majoritatea a celor colorectale, mamare i posibil a celui cervical. Utilizarea n decursul unui termen ndelungat a complexelor de vitamine ce conin acid folic (400 g) este asociat cu 20% pn la 70% reducere n apariia riscului cancerului de colon. Studiile ctorva tipuri de cancer, ca cele le efofagului i leucemia de asemenea sugereaz c consumul inadecvat al folatelor poate contribui la cancerogeneza acestor i altor tipuri de cancer. Persoanele ce consum alcool necesit o cantitate mai mare de folate. Generalizri. Evidena studiilor epidemiologice i a studiilor efectuate pe animale indic c n decursul vieii admisia energetic excesiv n relaia cu necesitile sale duce la creterea riscului cancerului uman. Rata creterii rapide a valorii energetice n copilrie duce la creterea riscului cancerului mamar, de colon, a prostatei i altor tipuri de cancere la aduli. Acumularea grsimii n corp duce la apariia cancerului de colon, la rinichi, pancreas, esofag, endometriu, att i a cancerului mamar la femeile n perioada de postmenopauz. Studiile au constatat c procentajul energetic de grsime din diet nu este cauza principal a cancerului mamar i celui de colon. Consumul sporit de carne i produse lactate a fost asociat cu riscul principal al apariiei cancerului prostatei. n plus, consumul crnii roii i celei prelucrate poate asociat cu riscul cancerului de colon. Consumul excesiv de alcool sporete riscul apariiei cancerului tractului gastrointestinal chiar i la consumul moderat al buturilor alcoolice crete riscul cancerului mamar i al intestinului gros. Consumnd multe fructe, legume i evitnd consumul crnii roii, produselor cu nivel nalt de grsimi i carbohidrai, excesul de alcool deopotriv cu activitatea zic va reduce substanial riscul cancerului uman.

Capitolul V. Problemele majore legate de nutriie. Maladiile netransmisiblile

161

5.5 Obezitatea
Obezitatea este unul din factorii de risc importani n majoritatea maladiilor netransmisibile i este cea mai rspndit problem de sntate public pe plan global. Ea este denit prin excesul de grsime n raport cu talia. Indicele de mas corporal (IMC) (ce reprezint raportul dintre greutatea individului i nlimea la patrat) a devenit o referin internaional pentru evaluarea excesului de grsime i denirea obezitii. Conform deniiei date de ctre OMS obezitatea este o condiie nsoit de acumularea anormal sau excesiv a esutului adipos, nct sntatea individului poate pus n pericol (IMC > 30). Obezitatea se dezvolt la nivel de individ i depinde de un complex de interaciuni dintre factorii genetici, de mediu i comportamentali, toi mpreun acionnd asupra balanei de energie (consumul de energie, cheltuielile de energie ori stocarea de energie). Obezitatea a existat n populaie de cnd s-a nceput istoria, dar numai n generaiile recente s-a rspndit la un aa nivel nct experii n problem o numesc epidemie. Majorarea rapid a prevalenei de obezitate a capturat interesul tuturor din cauza asociaiei dintre obezitate i multe maladii cronice. n Statele Unite majoritatea adulilor sunt supraponderali sau obezi. n Marea Britanie i alte ri Europene n jur de 15% de brbai i 20% femei sunt obezi. Obezitatea de asemenea a crescut n Asia de Sud-Est, Japonia i China. Organizaia Mondial a Sntii a estimat c numrul de obezi aduli n toat limea a crescut cu 50% din anul 1995 pn n 2000. Supraponderabilitatea i obezitatea e destul de rspndit i n Republica Moldova. Conform datelor studiului asupra Consumului Alimentar i Aporturilor Nutriionale ale familiilor din Republica Moldova petrecut n primvara toamna 1998, efectuat de ctre Ministerul Sntii n comun cu UNICEF Moldova, supraponderabilitatea i obezitatea afecteaz aproximativ 30% din populaie la o vrst adult. Obezitatea precoce (IMC >30) este mai frecvent la femei.

Caracteristicile importante ale obezitii sunt urmtoarele:


1. Obezitatea este o dereglare complex multifactorial; 2. Obezitatea persist att n rile n curs de dezvoltare, ct i n cele industrializate;

162

Nutriia n sntatea public

3. n multe ri, mai cu seam n cele n curs de dezvoltare, obezitatea coexist cu subnutriia; 4. Obezitatea afecteaz att populaia adult, ct i copiii i adolescenii; 5. Obezitatea constituie un factor de risc pentru maladiile cronice, cum ar maladiile cardiovasculare, hipertensiunea arterial, ictus, diabetul zaharat i diverse forme de cancer; 6. Se presupune c ctre anul 2025 aproximativ 60% din cazurile de mortalitate n toat lumea vor cauzate de maladiile cardiovasculare i cancer. Aceste estimri ne sugereaz c prevenirea i controlul problemei obezitii urmeaz s e abordat foarte serios att n rile n curs de dezvoltare, ct i n cele industrializate. Precum s-a menionat mai sus exist muli factori etiologici implicai n constituirea obezitii, dar vom meniona acei factori care au o importan major. Excesul de aporturi nutritive. Cauzele principale care conduc la creterea masei corporale a unei populaii sunt alimentaia n exces utiliznd grsimi i alimente nalt energetice. ntr-un ir de surse se prezint dovezi care demonstreaz rolul grsimilor n dezvoltarea obezitii. Un rol important de asemenea l au alimentele de tip fast food, utilizarea excesiv a zahrului i gusrilor, nsoit de o diet srac n legume i fructe. Este necesar de menionat c consumul alimentar de ctre un numr mare de obeji este mult mai puternic inuenat de stimulatoarele externe dect la indivizii ne-obezi. Aceste stimulatoare pot disponibilitatea produselor alimentare, bucatele deosebit de gustoase, diverse circumstane din viaa social. Adinamia. Caracterul sedentar este un factor de sporire al greutii. Exist o prere general c persoanele obeze sunt puin atrase de efortul zic. Acest fapt este adevrat pentru unii din ei, ns reducerea activitii zice poate secundar la dicultile de mobilizare. Inactivitatea zic joac un rol agravant pentru unii indivizi. esuturi adipoase. Creterea esutului de grsimi este rezultatul ori al unui numr excesiv de adipocite (obezitatea hiperplastic), ori al mririi volumului lor (obezitatea hipertroc) ori mixt. Obezitatea sever este aproape mereu hiperplastic, obezitatea moderat este cel mai deseori hipertroc dar poate comporta i un element hiperplastic. Obezitatea cu un nceput de la vrsta infantil este mai des hi-

Capitolul V. Problemele majore legate de nutriie. Maladiile netransmisiblile

163

perplastic dect obezitatea cu un nceput la o vrst adult. Recent a fost demonstrat c recrutarea adipocitelor noi este posibil la orice vrst. Hiperplazia practic este ireversibil, ceea ce explic de ce dincolo de o anumit amploare i o anumit durat nu este posibil returul la greutatea anterioar. Factorii metabolici. n geneza obezitii pot implicate diferite modicri hormonale i/sau enzimatice. Ca exemplu servete mutaiile genelor receptorului 3 adrenergic care poate implicat n creterea masei corporale la vrsta adult. n prezent este imposibil de atribuit uneia sau celelaite anomalii un rol predominant. Fiecare din ele, separat sau n asamblu, pot interveni la un nivel diferit, n funcie de situaie. Factorii genetici. Factorii genetici se pot manifesta sub dou aspecte. Exist, n primul rnd, un grup de maladii rare unde factorii genetici sunt de prim importan. O astfel de maladie este sindromul Prader Willi, care se manifest prin talie joas, obezitate generalizat, reducerea diametrului bifrontal, hipotonie, extrimiti scurte, hipogonadism primar, decit intelectual i srabism. n ecare al doilea caz acest sindrom se asociaz cu translocaia sau deleia cromosomului 15. Dar mai important este noiunea de teren genetic, asupra cruia acioneaz factorii mediului pentru a contribui la dezvoltatrea obezitii comune. Noiunea de transmisie familial nu este sucient pentru a putea arma existena unei transmisiuni genetice, deoarece membrii aceleiai familii mprtesc nu numai aceleai gene ci i acelai tip de alimentare, acelai context socio-cultural, acelai stil de via. De aceea este necesar de a aplica metodologii speciale precum n cazul experienelor de supraalimentare a gemenilor identici realizat de C. Bouchard. El a demonstrat c un exces de 1000 kcal/zi n raport cu necesitile nutritive aduce ntr-o perioad de 3 luni la o ngrare diferit n funcie de individ (ntre 3 i 14 kg), n timp ce membrii aceleiai perechi de gemeni ating un nivel ponderal foarte similar. Capacitatea de ereditare genetic a indicelui de mas corporal i a grsimilor subcutanate este sczut (5%), dar cea a masei totale de grsimi i a distribuirii esutului adipos este de 25%. Cheltuielele energetice sunt i ele inuenate de genotip: metabolismul de repaos, efectul termic al hrnii, costul caloric al efortului, au o capacitate de ereditare genetic pn la 40%. Este clar c intervenia factorilor genetici depinde de factorii mediului, i anume de cei nutriionali, de aceea muli indivizi obezi sunt nevoii s mnnce diferit de alii pentru a menine o greutate normal.

164

Nutriia n sntatea public

Mediu socio-economic. Mediul nutriional (abundena, hrana deosebit de gustoas i bogat n grsimi, disponibilitatea), mediul familial (stabilirea condiiilor, obinuinelor alimentare), mediul social (stres), mediul economic i profesional (izolare, caracter sedentar, automatizarea lucrului, deplasarea cu automobilul . a.), toate acestea n societatea modern i aduce concursul pentru favorizarea obezitii la persoanele predispuse. Costurile economice ale supraponderabilitii i obezitii. Determinarea costului economic al obezitii este o msur important care poate evidenia impactul problemei n cauz pentru persoanele de decizie ntr-un limbaj neles de ei. Costul obezitii de obicei este divizat n trei componente: 1. Costuri directe: resurse ale sntii pentru managementul obezitii i maladiilor provocate de ea; 2. Costuri indirecte: pierderea activitii economice din motiv de boal i moartea prematur asociate cu obezitatea; 3. Costuri intangibile (care nu pot simite): pierderi sociale i personale asociate cu obezitatea i i maladiile provocate de ea. Majoritatea estimrilor costurilor legate de obezitate sunt axate pe costurile economice directe i uneori le includ i pe cele indirecte asociate cu costurile binedeterminate de lips de la locul de munc i dizabilitate. Exist dou opiuni pentru reducerea obezitii: tratamentul, care este o prevenirea a riscului sporit; i prevenirea, care necesit o abordare orientat spre populaie. Astfel, n urma modicrilor ce au avut loc n deprinderile nutriionale i de via, maladiile cronice netransmisibile (obezitatea, diabetul zaharat, maladiile cardiovasculare, i unele tipuri de cancer) devin cauzele principale ale dizabilitilor i mortalitii premature att n trile n curs de dezvoltare ct i n cele industrializate. n ultimile decenii a crescut considerabil consumul de grsimi; o mare parte a populaiei se alimenteaz n punctele de alimentaie rapid fast food consumnd alimente procesate i o cantitate foarte mic de fructe i legume. Exerciiile zice au devenit activiti de timp liber, practicate de un procent mic de populaie. Schimbarea stilului de via: activitatea zic i practicarea alimentaiei sntoase sunt elementele vitale pentru a avea o naiune sntoas. Prin inter-

Capitolul V. Problemele majore legate de nutriie. Maladiile netransmisiblile

165

mediul politicilor guvernamentale i iniiativelor susinute de ctre industria naional se poate modica substanial raia alimentar i a reduce considerabil maladiile netransmisibile i riscurile legate de aceste maladii. Ca exemplu poate servi msurile ntreprinse n Finlanda. Un proiect mare i cuprinztor a nceput n 1972 n Carelia de Nord, ncepnd de la un proiect exemplu care s-a extins ntr-o aciune la nivel naional. Deciziile legislative i alte politici au promovat rspndirea produselor degresate, indicarea pe etichet a cantitii de grsimi i de sare, mbuntirea calitii a alimentaiei colare i n armat. Industria alimentar a fost implicat prin elaborarea uleiului de rapi dintr-un tip nou de plant de rapi ce crete bine n Finlanda. n rezultatul aciunilor ntreprinse n perioada anilor 1972-1997 consumul de legume aproape s-a ntreit; consumul de pete s-a dublat; consumul de lapte integru s-a redus dramatic i consumul uleiurilor vegetale a crescut nlocuind untul. n urma acestor intervenii rata mortalitii prin tumorile maligne (g 6) i maladiile cardiovasculare (g. 7) au sczut dramatic. Figura 6. Rata mortalitii prin tumori maligne, toate vrstele, la 100000 populaie
SDR, ischaemic heart disease. all ages per 100000 210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 1970
Finland Israel Republic of Moldova Romania Russian Federation

1980

1990

2000

2010

Sursa: European health for all database, WHO/Europe, updated, January, 2006

166

Nutriia n sntatea public

Figura 7. Rata mortalitii prin maladiile cardiovasculare, toate vrstele, la 100000 populaie
600

500

400
Finland Israel Republic of Moldova Romania Russian Federation

300

200

100

0 1970

1980

1990

2000

2010

Sursa: European health for all database, WHO/Europe, updated, January, 2006

Capitolul VI. O nutriie adecvat i salubr pentru o sntate mai durabil

167

Capitolul

VI
6.1. 6.2. 6.3. 6.4.

O nutriie adecvat i salubr pentru o sntate mai durabil


Introducere Planul de Aciuni al OMS n Politica Alimentaiei i Alimentelor Strategia securitii alimentare, nutriiei i inocuitii Programul SINDI

6.1 Introducere
La Conferina Internaional pentru Alimentaie din 1992, apoi la ntrunirea Mondial la nivel nalt pentru alimente din 1996 a fost subliniat importana faptului c accesul la produsele alimentare salubre este unul dintre cele mai importante drepturi ale omului. Hrana consistent i inofensiv este premisa indispensabil a ocrotirii i forticrii sntii. La nivel internaional au fost ntreprinse multiple msuri cu scopul de a ajuta statele s elaboreze strategii naionale care ar contribui la diminuarea problemelor de sntate determinate de nutriie i inocuitatea alimentelor. Conform datelor Organizaiei Mondiale a Sntii, aproximativ 130 milioane de europeni sufer de boli determinate de factorul nutriional. Prevalena obezitii la aduli constituie 20-30%. Se manifest o tendin evident de cretere a prevalenei obezitii la copii, cea ce se soldeaz cu riscul de dezvoltare a bolilor cardiovasculare, unor localizri a cancerului i diabetului. Conform estimrilor efectuate, n unele ri cheltuielile determinate de problema obezitii, constituie circa 7% din toate cheltuielile ocrotirii sntii. O treime din toate cazurile de boli cardiovasculare rmn a generate de alimentaia dezechilibrat, iar 30-40% din numrul total de cancer ar putea evitate prin implementatea unei raii alimentare mai sntoase. Diareile, una din cele mai importante cauze de deces i retad zic al copiilor de vrst fraged, prezint cel mai rspndit sindrom al toxicoinfeciilor. n lume apar ageni patogeni necunoscui pn acum, aa cum ar prionul encefalopatiei spongioase a bovinelor. Utilizarea antibioticelor n sectorul zootehnic cu posibilitatea ca rezistena la ele s e transmis agenilor patogeni ai omului, este nc una din problemele serioase a sntii publice.

168

Nutriia n sntatea public

Republica Moldova nu face excepie din majoritatea rilor europene. Rapoartele statistice anuale mrturisesc c n Moldova anual se nregistreaz peste 10 mii de cazuri de diaree provocate de ageni determinai i nedeterminai. n afar de aceasta, se nregistreaz anual cte aproximativ 2000 de cazuri de dizenterie i salmoneloze. Cota infeciilor intestinale, n care alimentele au servit ca vector de transmitere, dei poate estimat doar cu o orecare aproximaie, ea este semnicativ. Ca problem important urmeaz a intoxicaiile alimentare determinate de plantele otrvitoare (prioritar ciupercile otrvitoare). n Republica Moldova exist o cot semnicativ a strilor patologice determinate de supraconsum, n special al glucidelor i lipidelor. Conform datelor obinute la sfritul secolului trecut, prevalena obezitii diagnosticate la populaia matur constituie 24,2%, ea ind mai sporit la femei (32,9%) i mai redus la brbai (12,8%). ns un numr semnicativ de persoane care sufer de obezitate rmn n afara evidenei medicale. Ateroscleroza, multiple patologii cardiovasculare, alte stri morbide ce rezult din supraconsum servesc drept cauze de deces, inuennd negativ indicii demograci. Sunt frecvente i strile patologice determinate de decienele nutriionale (stri iodocareniale, anemii feriprive, rahitism etc.), de nerespectarea regimului alimentar. Asigurarea populaiei cu alimente salubre i eliminarea decienelor existente n alimentaie ar reduce semnicativ bolile cronice i ar contribui la o sntate mai durabil. n capitolele precedente a fost demonstrat faptul c raia alimentar a omului, n toat varietatea ei cultural, n mare msur inueneaz sntatea populaiei, inclusiv nivelul de dezvoltare zic i mintal a omului. ntr-adevr, diversele investigaii privind starea de nutriie i alimentare a populaiei, efectuate n Republica Moldova, denot mai multe probleme, dintre care de importan major este problema sntii n relaie cu regimul alimentar, problema supraponderabilitii, ct i problema strilor morbide determinate de diverse deciene nutritive incidena nalt a anemiilor eriprive la femeile gravide i la copii, prevalena nalt a strilor morbide i a dereglrilor iodocareniale etc. Prin urmare, sntatea i alimentaia sunt categorii interdependente de importan vital. De menionat este i faptul c toate acestea au loc n anumite condiii ambientale, sociale, culturale, politice i economice. De aici i dicultile care apar n proces de elaborare i implementare a msurilor orientate

Capitolul VI. O nutriie adecvat i salubr pentru o sntate mai durabil

169

spre crearea unor condiii, care ar contribui la forticarea i conservarea sntii populaiei.

6.2 Planul de Aciuni al OMS n Politica Alimentaiei i Alimentelor


n septembrie 2000 Comitetul Regional al OMS pentru Europa, reprezentat de 51 ri membre, unanim a adoptat rezoluia care cere implementarea Primului Plan de Aciuni privind Alimentaia i Alimentele. Acest document prevede nbinarea organic a nutriiei, inocuitii alimentelor i securitii alimentare, ntr-o politic intersectorial, n contextul dezvoltrii durabile, servind ca suport pentru guvernani n dezvoltarea, implementarea i evaluarea msurilor de rigoare. Planul de aciuni pune accentul pe necesitatea dezvoltrii unor asemenea msuri care ar proteja i ar promova sntatea, dar i ar reduce povara bolilor determinate de nutriie, contribuind prin aceasta la dezvoltarea socio-economic i asigurarea unui mediu nconjurtor susinut. Planul pune accent deosebit pe rolul complementar al diferitor sectoare ale economiei naionale n formularea i implementarea unor asemenea msuri. Planul include trei strategii care sunt n interdependen (g.1) i anume, strategia nutriiei, strategia inocuitii i securitatea. Fig.1. Politica comprehensiv n domeniul alimentelor i alimentaiei

Politica alimentelor i alimentaiei Securitatea alimentar Strategia nutriiei Sntatea 21 Agenda 21


Sursa: : . 2000-2005 . Food and Nutrition Policy Unit. Regional Oce for Europe. WHO, c.7.

Strategia nlocuitii alimentelor

170

Nutriia n sntatea public

6.3 Strategia securitii alimentare, nutriiei i inocuitii


Strategia aprovizionrii durabile cu alimente sau securitatea alimentar urmrete scopul de a asigura i de a menine permanent n societate un sortiment necesar i cantiti suciente de alimente de calitate bun, stimulnd economia rural i promovnd o dezvoltare durabil. Securitatea alimentar este tradiional important doar n cazurile cnd aprovizionarea cu alimente este ameninat, de exemplu, de secet. Dezechilibrul nutriional se soldeaz cu efecte imediate i de lung durat i conduce la plasarea unei poveri grele pe sntate i progresul economic. Strategia nutriiei are ca scop eliminarea acestui dezechilibru. Ea este orientat spre asigurarea unei stri bune de sntate a populaiei, realiznd la maxim posibilitile pe care le ofer alimentaia adecvat. Atenie deosebit se atrage grupelor vulnerabile de populaie, care din anumite considerente nu pot de sine stttor rezolva problema: persoanele care se a n perioadele critice ale vieii (nou-nscuii i copiii de vrst fraged, femeile gravide, femeile care alapteaz sugarii etc.), persoanele care sufer de boli cronice, persoanele de vrsta a treia, persoanele cu venituri joase etc. Aceast strategie trebuie privit ca component politic, dar i ca mecanism, cu ajutorul cruia se pot obine rezultatele scontate. Important este i conceptul pe parcursul ntregii viei, adic continuitatea alimentaiei adecvate de la etapa intrauterin pn la btrnee. Inuenele, crora este supus omul n uterul mamei, se deosebesc de cele cu care se confrunt omul pe parcursul urmtoarelor etape ale vieii, ns ele, fr doar i poate, n mod esenial determin manifestrile ulterioare ale bolilor cronice. Astfel, ecare ar trebuie s elaboreze, s aprobe n modul stabilit i s implementeze o strategie naional n domeniul nutriiei. Realizarea strategiei politicii alimentare naionale orientate spre prevenirea strilor decitare sau de supraalimentare este posibil doar cu condiia cointeresrii tuturor factorilor de decizie i a populaiei. n acest scop sunt necesare diverse activiti intersectoriale din partea guvernului, consumatorului i productorului/vnztorului

Capitolul VI. O nutriie adecvat i salubr pentru o sntate mai durabil

171

Fig. 2. Activitatea participativ n asigurarea inofensivitii alimentelor


Alimente pentru toi Responsabilitatea participativ
Legislaia alimentar i executarea ei Indicaii/povee pentru industrie i comer Cutarea/colectarea informaiei i investigaiile Crearea serviciilor orientate spre sntate Factorii de decizie la nivel naional i local Public instruit i versat/informat Bunele practici n producerea primar i distribuire Asigurarea calitii i controlul alimentelor procesate

Consumatori prefereniai

Participarea comunitar

Manageri i muncitori instruii

Grupuri active de consumatori

Etichetarea informativ i consumatori instruii

Consumatorul

Fermierul/industria/ comerul

Consiliul Naional pentru inofensivitatea alimentar


Adaptat din: WHO-European Centre for Envoronmental and Health, Rome Division. Assistance to National Authorities in Developing and Strengthening National Food Safety Programme. 2002, 20p.

Necesitatea elaborrii strategiei n domeniul nutriiei umane a fost determinat de hotrrea Sesiunii a 48-a a Comitetului Regional al OMS pentru Europa (Copenhaga, 1998), care a aprobat Baza politic n atingerea sntii pentru toi n Regionala European a OMS. Sarcina 11 a acestei politici prevede implementarea unui mod de trai mai sntos, inclusiv a unei alimentaii mai echilibrate pentru eliminarea decienelor de vitamine i substane minerale, pentru asigurarea accesului la alimente din produse cerealiere integre, la legume, fructe i reducerea consumului de

172

Nutriia n sntatea public

alimente cu coninut sporit de grsimi. Una dintre programele interstatale n acest domeniu a devenit programa extins integrat privind reducerea bolilor necontagioase, adoptat de OMS (programa CINDI - Countrywide Integrated Noncommunicable Disease Intervation), care prevede realizarea msurilor de prolaxie a acestor stri morbide la nivel de naiuni. Aceast program este nu numai o nou modalitate de reducere a frecvenei bolilor cronice, dar contribuie i la implementarea unei noi mentaliti n acest domeniu. Tradiional, legtura dintre nutriie i sntate a fost bazat ntotdeauna pe dovezi tiinice. Este cunoscut faptul c, pentru a evita decienele de nutrimeni, alimentele trebuie s e nu numai inofensive, dar i salubre. Concomitent a fost dovedit i importana aspectului cantitativ. mbinarea unor alimente care variaz din punct de vedere al cantitii sporete riscul apariiei bolilor necontagioase. Este evident c societatea necesit o viziune sau o politic multilateral n domeniul nutriiei. Aceast viziune trebuie s contribuie la evitarea decienelor nutriionale, asigurnd accesul omului la acele cantiti de alimente, care ar contribui la prevenirea majoritii bolilor necontagioase, n special a legumelor i fructelor. Mai mult ca att, aceste alimente trebuie cultivate, crescute n aa mod, nct s protejeze i sntatea omului, i mediul nconjurtor. Modul n care sunt obinute produsele alimentare (creterea unor specii de animale n unele ri este stimulat prin utilizarea hormonilor) sau n care sunt distribuite (numrul excesiv de super market-uri poate conduce la lichidarea pieelor tradiionale, inclusiv a comerului din strad; apariia unitilor comerciale fast-food sporete numrul celor care se alimenteaz n afara locuinei) poate inuena negativ asupra sntii. Alimentaia uman este inuenat de mai muli factori, dar cel mai semnicativ de cel economic. Tendinele comerciale dovedesc c alimentele sunt marf de valoare economic semnicativ: experii n domeniul sntii publice arat c costul adesea ndosete rolul vital al alimentelor ca determinant a sntii. Prin costurile mari care depesc posibilitile consumatorilor, se reduce n mare parte accesul populaie la produse calitative i inofensive. Nivelul cunotinelor n domeniul dieteticii, de asemenea, joac un rol esenial n organizarea alimentaiei adecvate a multor oameni. Astfel, lipsa cunotinelor sau insuciena acestora n domeniu, determin prezena multor deciene nutritive n mijlocul stenilor (strile iododecitare, rahitismul, anemiile feriprive etc.).

Capitolul VI. O nutriie adecvat i salubr pentru o sntate mai durabil

173

6.4 Programul SINDI


Prin programul CINDI se propune modicarea la nivel european a paternului consumului alimentar. De exemplu, cantitatea de legume i fructe consumate n Europa nu este sucient pentru a preveni bolile i a menine sntatea. Este necesar de a reduce consumul sporit de grsimi cu coninut de acizi grai saturai i de a spori consumul de legume i fructe. Din toate rile europene numai Frana, Olanda, Spania, Luxemburg, Malta, Portugalia i Grecia beneciaz de acea cantitate general disponibil de legume i fructe (400 g/zi pe cap de locuitor), care corespunde recomandrilor. Cantitatea general disponibil este acea cantitate care trebuie ncorporat. Cea achiziionat trebuie s e mai mare. Trebuie luat n consideraie faptul c aproximativ 30% din cantitatea total de legume i fructe parial se altereaz, se nltur n proces de preparare. Atunci, teoretic, trebuie s e luat n calcul cantitatea de 600 g/zi, pentru a asigura consumul mediu de 400 g/zi pe cap de locuitor. Acesta este consumul mediu, calculat conform necesitilor n energie. Individual aceast cantitate variaz. De exemplu, un copil va consuma 200 g/zi, iar un brbat aproximativ 600 g/zi. Consumul se modic i n raport cu anotimpul anului. Pentru a facilita perceperea recomandrilor de baz n domeniul alimentaiei, n cadrul programei CINDI a fost elaborat un ghid alimentar. El include aa-numita piramid a alimentaiei (g.3), care contribuie att la selectarea raional, ct i la consumul corect al grupelor de alimente necesare pentru o nutriie sntoas. Condiia de baz este: sortimentul i cantitatea cotidian de produse alimentare trebuie s acopere necesitile organismului n energie i nutrimente. Cu ct Fig. 3. activitatea zic zilnic este mai pronunat, Piramida alimentaiei cu att mai caloric trebuie s e hrana. Conform recomandrilor OMS maturii necesit zilnic de la 1552 pn la 3346 de kilocalorii. Aceste valori sunt mai reduse n comparaie cu valorile recomandate de Institutul de Alimentaie al AM a URSS i aprobate n acele timpuri de Ministerul Sntii. Depirea normelor recomandate de OMS contribuie la sporirea masei corpului, fapt ce are impact nefast

174

Nutriia n sntatea public

asupra sntii. Dup cum s-a menionat, valoarea concret, necesar ecrui individ depinde de intensitatea activitilor zice, gen, vrst, dimensiunile corpului etc. Se recomand ca mai mult de jumtate din necesitile cotidiene n energie s e acoperite de produsele prezente n ultimele dou rnduri verzi din partea de jos a piramidei. Cel de la baza piramidei include pinea, pastele finoase, crupele, orezul, cartoi). Din penultimul rnd verde OMS recomand 400 g (nelund n consideraie cartoi), ce ar constitui 5-6 porii (vezi anexa 1). Se consider c o porie nu este altceva dect un fruct (un mr sau o par) sau o porie de legume de 80 g. Se consider util consumul legumelor i fructelor congelate sau uscaal piramidei necesit o atenie deosebit. Proporional, doar cantiti moderate din acest rnd sunt necesare pentru o alimentare sntoas. Grupul din dreapta este reprezentat de carne i produse alternative din carne. Leguminoasele (fasolele, mazrea .a.), petele, carnea de pasre, carnea slab trebuie s substituie carnea gras i slnina. Grupul din stnga include laptele i produsele lactate, ce asigur organismului cantitatea necesar de calciu. Numrul de porii variaz de la om la om, n dependen de vrst, masa corpului, sex. Piramida se ncununeaz cu o zon de culoare roie, care sugereaz ecruia o necesitate de a reduce cardinal consumul cotidian. Aici sunt prezentate alimentele de cea mai nalt valoare caloric, dar cu coninut foarte redus de micronutrimente. Ghidul alimentar CINDI se bazeaz pe 12 domenii-cheie de activitate. Ele sunt recapitulate ca pai: 1. De a prefera diet de valoare nutritiv nalt, care include mai multe produse de origin vegetal, dect de origine animal. 2. De a consuma pine, paste finoase, crupe sau carto de cteva ori pe zi. 3. De a consuma de cteva ori pe zi legume i fructe variate, preferabil proaspete i domestice (cel puin 400 g pe zi). 4. De a menine masa corpului n limitele recomandate (Indicele Masei Corpului s e egal cu 20-25 uniti ), practicnd activiti zice moderate, preferabil zilnice. 5. De a ine sub control consumul de lipide (s nu depeasc 30% din valoarea caloric cotidian) i de a substitui cea mai mare parte a lipidelor saturate cu uleiuri vegetale sau margarine moi.

Capitolul VI. O nutriie adecvat i salubr pentru o sntate mai durabil

175

6. De a substitui carnea i produsele din carne grase cu leguminoase, pete, carne de pasre sau carne slab. 7. De a folosi lapte i produse lactate (cher, lapte acru, iaurt, cacaval) cu coninut redus de grsimi i sare. 8. De a consuma prioritar produse cu coninut redus de glucide i de a consuma zahr cumptat, limitnd frecvena consumului buturilor cu coninut de zahr i dulciurilor. 9. De a prefera dieta cu coninut redus de sare de buctrie. Consumul total de sare nu va mai mare dect o linguri de sare pe zi (6 g), inclusiv lundu-se n vedere i sarea din pine, felurile gata de mncare, conserve. Sarea trebuie s e iodat. 10. n caz de consum de alcool, cantitatea calculat a alcoolului nu va depi 20 g alcool curat pe zi. 11. De a prepara hrana ntr-un mod inofensiv i igienic. De folosit erberea, coptul, prjitul nbuit, microundele pentru a reduce cantitatea adugat de grsimi. 12. De a hrni copilul numai la piept i de a suplimenta alptarea cu produse adecvate numai dup 6 luni, dar nicidecum nu mai devreme de 4 luni, alptnd copilul primii ani de via . Activitile insuciente de asigurare a inocuitii alimentelor se soldeaz, de regul, cu efecte instantenee asupra sntii i adesea au enorm importan politic, economic i strategic. Din aceste considerente strategia inocuitii sau inofensivitii alimentelor este elementul de baz n prevenirea contaminrii chimice, biologice, radiologice, mecanice la toate verigile lanului alimentar. Asigurarea inocuitii este o activitate cu caracter complex, n care sunt implicate att structurile i factorii de decizie de nivel naional, regional i local, ct i familiile, ecare individ n parte. Structurile guvernamentale sunt responsabile de suportul legal i metodic (norme, indicaii, standarde etc.) al activitilor, de organizarea instruirii consumatorilor, de informarea complet i veridic, ct i de crearea serviciilor orientate spre sntate. Consumatorii trebuie s se uneasc n societi i asociaii i s contribuie la participarea comunitar n asigurarea inofensivitii alimentelor, s lucreze n vederea instruirii publicului i implementrii practicelor alimentelor inofensive n locuin etc.

176

Nutriia n sntatea public

Productorii primari, industria alimentar, comerul poart deplin responsabilitate de calitatea i inofensivitatea produselor alimentare obinute sau fabricate i trebuie s implementeze att tehnologiile potrivite, ct i bunele practice de producere, s asigure controlul alimentelor, s asigure instruirea managerilor i muncitorilor, s efectueze etichetarea informativ a produselor. O deosebit atenie se atrage divizrii corecte a responsabilitilor ntre autoritile publice naionale i cele locale. De competena autoritilor naionale (factorilor de decizie de nivel naional) ine: Elaborarea, adoptarea i implementarea politicii naionale n domeniul securitii alimentare i inofensivitii alimentelor i stabilirea standardelor i regulamentelor n astfel de domenii ca aprovizionarea cu produse alimentare, marcarea, forticarea lor; Dirijarea cu importul de alimente, stabilirea i monitorizarea standardelor calitii, ambalrii i marcrii produselor alimentare importate; Monitorizarea strii nutriionale a populaiei; Promovarea educaiei pentru sntate la compartimentul nutriiei i igienei alimentelor; Asigurarea colaborrii internaionale i intersectoriale. Autoritile regionale i locale (factorii de decizie de nivel regional i local) sunt responsabile de: Forticarea, specicarea i implementarea prin anumite decizii a politicii naionale i a prevederilor legislative, standardelor naionale etc.; Licenierea activitilor agricole i zootehnice; Asigurarea funciilor de supraveghere i a funciilor reglatorii n domeniul dat; Colaborarea cu structurile naionale relevante (agricultur, veterinar, sntate public, standardizare etc.); Implementarea msurilor de promovare a igienei alimentelor, practicelor de bun producere etc.; Inspectarea pe tot lanul alimentar al producerii crnii, laptelui, produselor alimentare de origine vegetal etc.; Asigurarea respectrii legislaiei sanitare la prelucrarea materiei prime, stocarea, pstrarea, transportarea, comercializarea produselor alimentare;

Capitolul VI. O nutriie adecvat i salubr pentru o sntate mai durabil

177

Monitorizarea programelor alimentare precolare i colare; Promovarea alimentrii la sn cu lapte matern i implementarea practicelor alimentaiei sntoase; Asigurarea ngrijirii adecvate a copilului, inclusiv monitorizarea creterii i educaiei alimentare. Legislaia naional prevede responsabiliti bine denite din partea productorilor (producerea materiei prime, procesarea primar, secundar etc.) i conductorilor unitilor comerciale. Productorul poart toat responsabilitatea de calitatea i inocuitatea sau inofensivitatea produselor obinute, fabricate, iar vnztorul trebuie s se asigure c produsele oferite spre comercializare sunt inofensive i corespund cerinelor prescrise sau declarate. Din aceste considerente fermierul, industria alimentar, comerul trebuie s efectueze msuri orientate spre asigurarea inocuitii alimentelor, asigurnd: Implementarea bunelor practice n producerea primar, secundar, comer, Calitatea alimentelor i controlul permanent al produselor puse la dipoziia consumatorului; Implementarea la unitatea de producere, comer a tehnologiilor potrivite; Instruirea muncitorilor implicai n procesul de fabricare i a managerilor; Asigurarea etichetrii informative, informarea consumatorilor etc. O deosebit responsabilitate o poart familia. Anume n cadrul familiei se formeaz obinuinele copilului n alimentaie, atitudinea lui fa de alimente, chiar gusturile lui, elemente care n mare msur l nsoesc pe individ pe parcursul ntregii lui viei.

178

Nutriia n sntatea public

Bibliograe
Modern Nutrition in Health and Disease. Eighth Edition. Edited by Shils M. E., Olson J. A., M. Shike. 1996. American Public Health Association. 1279 p. Ekhard E., Ziegler, L. G. Filer, Present Knowledge in Nutrition, Seventh edition, 1996, ILSI Press, Washington, DC. p. 353. Alexa Lucia, Curs de igien, Bucureti, 1994, p. 237-287. Starea de nutriie n Republica Moldova, Analiza situaiei i strategiile de intervenie, Raport 1996-2000, UNICEF/Ministerul Sntii, 2002, Chiinu. Studiu naional de nutriie, Republica Moldova, UNICEF Moldova, 1996. Raport nal. Studiu: Alimentaia copiilor pn la 5 ani n Republica Moldova, UNICEF Moldova, 1998. Studiu asupra consumului alimentar i aporturilor nutriionale ale familiilor din Republica Moldova, UNICEF Moldova, Raport nal, 1999. Studiu Demograc i de Sntate n Moldova, Raport preliminar, 2005. Vitamin and mineral requirements in human nutrition, second edition, WHO/FAO, 2004. Human Vitamin and Minerals Requirements, WHO/FAO, Rome, 2002. Feeding and Nutrition of Infants and Young Children, WHO Regional Publications European Series, No. 87 Human Energy Requirements, Report of joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation, Rome, 17-24 October 2001, Food and Nutrition Technical Report series. Nutrition Essentials. A Guide for Health Managers, WHO/UNICEF, 2004. Food and Health in Europe: a new basis for action. WHO Regional Publications European Series, No. 96. Henri Dupin, Jean-Louis Cuq, Marie-Irene Maleviak, Caterine Leynaud-Rouaud, Anne-Marie Berthier. Alimentation et nutrition humaines. 1992. Paris. 87-192; 291-382. Langseth Lillian, Nutritional Epidemiology, Possibilities and Limitations. 1996, ILSI Europe, 40 p. The prevalence of anaemia in women: a tabulation of available information, 1992, World Health Organization: Geneva.

Bibliograe

179

United Nations Administrative Committee on Coordination/Subcommittee on Nutrition. 5th report on the world nutrition situation, 2004, World Health Organization: Geneva, p. 32-33. Iron Deciency Anemia: Assessment, Prevention, and Control. A guide for programme managers, 2001, World Health Organization: Geneva.

Surse electornice:
Publicaiile Organizaiei Mondiale a Sntii (WHO): http: //www.who.int/publications/en/ Centrul internaional de cercetare a micronutrimentelor: htttp: //www.micronutrient.org Inofensivitatea alimentelor: http://www.who.int/foodsafety/micro/jemra/en/ http://www.fao.org/es/ESN/food/risk_mra_en.stm www.codexalimentarius.net