Sunteți pe pagina 1din 52

Endorsed by SRP and SRPS with the support of AREPMF

Since 2014 indexed in


EBSCO Academic Search Ultimate & JOURNAL FOR CONTINUING MEDICAL EDUCATION
One Belt, One Road Reference Source Year XVI • No. 57 (1) 2020 • DOI: 10.26416/Pedi.57.1.2020

TEMA
EDIŢIEI
ROLUL
SUBS­PECIALITĂŢILOR
ÎN DEZVOLTAREA
PEDIATRIEI

ACTUALITĂŢI
Colagenozele la copil –
aspecte epidemiologice,
clinice, diagnostice
și terapeutice
pag. 18

STUDII CLINICE
Analiza pH-ului sangvin
în sindroamele
cu manifestare digestivă
ale copilului
pag. 40

PREZENTARE DE CAZ
Toxoplasmoza
congenitală: aspecte
clinico-evolutive
pag. 45
PHOTO: SHUTTERSTOCK
Asociația Medicilor Independenți este COMUNITATEA MEDICILOR
ANTREPRENORI care pun pe primul loc pasiunea pentru
exercitarea profesiei și grija pentru pacient.
Asociația Medicilor Independenți este ȘANSA de a fi parte a unei
ELITE A MEDICILOR care împărtășesc aceleași principii și valori
profesionale și umane.
Asociația Medicilor Independenți este o ALTERNATIVĂ VIABILĂ
PENTRU PACIENȚII din România de a primi îngrijire coordonată și
pluridisciplinară, cu centralizarea întregului dosar al pacientului și prin
colaborarea unor echipe de medici specializați.

Valorile AMI:
• competență, profesionalism și probitate
• calitatea crescută a actului medical
• acces rapid și în beneficiul pacientului

Ești pacient? Programează-te pe www.mediciami.ro


Ești medic? Vrei să fii membru, intră pe www.mediciami.ro/membru

Comunitatea ta de încredere!
MEMBRI FONDATORI

Dr. Mihaela Leventer Dr. Mădălina Georgescu Dr. Ion Bogdan Codorean
Dr. Leventer Centre Otomed Artro Sport Clinic

Dr. Ovidiu Palea Dr. Silviu Predoi Dr. Wargha Enayati


Provita Wellborn Intermedicas
Revistă de educaţie medicală continuă

„Dacă păstrezi copilăria mereu cu tine,


nu vei îmbătrâni niciodată!”
Tom Stoppard
Acest prim editorial l-aș dedica unui condiții propice pentru a finaliza lucrările Prof. dr. Doina Anca
nou început atât pentru mine, în calitate de cercetare demarate și a publica rezul- Pleșca
de editor, dar și pentru revista Pediatru.ro. tatele obținute. În acest sens, vom între- Redactor-şef
Nu este deloc ușor să urmezi, la cârma unei prinde toate eforturile de a crește calitatea
re­viste, unor mari personalități ale pedia­ și diversitatea materialelor care urmează
tri­ei românești precum prof. dr. Mircea a fi publicate, dar și demersurile care se
Nanulescu sau prof. dr. Evelina Moraru, impun pentru a obține o creștere a cotației
care s-au implicat cu consecvență și mare revistei (cotație ISI cu factor de impact) și
de­vo­tament în pregătirea multor generații includerea acesteia în baze de date sem-
de medici pediatri, dar și în îngrijirea aten­ nificative (PubMed etc.). Din intenția de a
tă, riguroasă și competentă a zeci de mii de crește interesul cititorilor pentru revistă și
copii. din dorința ca materia­lele publicate să fie
Începând cu anul 2020, Societatea Ro­mâ­ ușor de parcurs, vom recurge la redactarea
nă de Pediatrie, prin membrii săi, a decis să de articole sintetice în care să fie utilizate
se implice activ în activitatea pu­bli­cis­tică a scheme, tabele, figuri, clasificări, algoritmi
revistei Pediatru.ro, precum și a conferințelor de diagnostic și tratament. Sperăm ca ma-
regionale de pediatrie aflate sub aceeași terialele pe care le vom publica să suscite
egidă. Dezvoltarea profesională continuă interes în rândul re­zi­den­ți­lor de pediatrie,
a medicilor pediatri, a medicilor de familie neonatologie sau medicină de familie,
care îngrijesc copii, dar și a acelora din alte aflați în stagiile de pregătire, al me­dicilor
spe­cia­lități de pediatrie, creșterea nivelului specialiști pediatri, precum și al me­di­cilor
şti­in­ţi­fic al şcolii româneşti de pediatrie şi din diferite specialități care îngrijesc copii.
îm­bu­nă­tăţirea continuă a asistenţei medi- Dorim să te avem alături pentru ca,
cale pediatrice reprezintă priorități care împreună, să avem copii sănătoși!
sunt plasate în centrul activității Societății
Române de Pediatrie.
Ne dorim ca această revistă, prin temele
care vor fi abordate (actualități în domeniul
pediatriei, referate generale, ghiduri de diag-
nostic și tratament, studii clinice, pre­zen­tări
de cazuri etc.), să suscite interesul cât mai
multor colegi. O particularitate a acestui
demers va fi munca în echipă, prin constitu-
irea unui co­lectiv de pediatri cu experiență
în domeniile subspecialităților pediatrice
care provin din toate centrele universitare
din țară. Implicarea tinerilor pediatri este
esen­ția­lă în demersul publicistic al revistei.
Avem foarte multe cadre didactice tinere și
mulți studenți doctoranzi în toate centrele
uni­versitare din țară care sunt angrenați în
cercetarea științifică. Trebuie să le oferim
cuprins/content Year XVI • No. 57 (1) March 2020

ACTUALITĂŢI/UP-TO-DATE HONORARY EDITOR-IN-CHIEF

6 Improving fine motor skills in children with special educational needs


Prof. Mircea NANULESCU, MD, PhD (Cluj-Napoca, Romania)
EDITOR-IN-CHIEF
by occupational therapy Prof. Doina Anca PLEȘCA, MD, PhD (Bucharest, Romania)
DEPUTY EDITOR-IN-CHIEF
Bogdan Almăjan-Guţă, Amalia Cuceu, Petru Eugen Mergheş, Narcis Ion Văran Assoc. Professor Tudor Lucian POP, MD, PhD (Cluj-Napoca, Romania)

10 Factorii de risc social şi sănătatea copilului EDITORIAL GENERAL SECRETARY


Assoc. Prof. Tatiana CIOMÂRTAN, MD, PhD (Bucharest, Romania)
Valeriu Lupu, Vasile Valeriu Lupu, Ancuţa Lupu, Laura Bozomitu EDITORIAL SECRETARY
Lecturer Laura BOZOMITU, MD, PhD (Iaşi, Romania)
14 Biomarkeri de diagnostic în sepsis Lecturer Bogdan STANA (Iași, Romania)
Ass. Iulia ŢINCU, MD, PhD (Bucharest, Romania)
Violeta Ștreangă, Oana Maria Stângă, Nicolai Nistor, Dana Elena Mîndru, INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD
Irina Mihaela Ciomaga, Aniela Luminiţa Rugină, Otilia Elena Frăsinariu Prof. Vassilios FANOS (Cagliari, Italy)
Prof. Salvatore VENDEMMIA (Aversa, Italy)
18 Colagenozele la copil – aspecte epidemiologice, clinice, diagnostice EDITORIAL BOARD
Prof. Evelina MORARU MD, PhD (Iaşi, Romania)
și terapeutice Prof. Cristina BORZAN, MD, PhD (Cluj-Napoca, Romania)
Assoc. Prof. Anca COLIŢĂ, MD, PhD (Bucharest, Romania)
Claudia Sîrbe, Iulia Szabo, Alina Grama, Mihaela Spârchez, Simona Rednic Prof. Cristian GHEONEA, MD, PhD (Craiova, Romania)
Prof. Mihai GAFENCU, MD, PhD (Timişoara, Romania)
24 Ibuprofen: eficacitate și siguranţă pentru pacientul pediatric Prof. Sorin MAN, MD, PhD (Cluj-Napoca, Romania)
Prof. Otilia MĂRGINEAN (Timișoara, Romania)
Evelina Moraru Prof. Oana MĂRGINEAN (Târgu-Mureş, Romania)
Prof. Dan MORARU (Iaşi, Romania)
30 Anomaliile de arc branhial Prof. Aurel NECHITA, MD, PhD (Galaţi, Romania)
Prof. Liviu POP, MD, PhD (Timişoara, Romania)
Elena Ţarcă, Bogdan Stana, Irina Ciomaga, Bogdan Savu Assoc. Prof. Victoria HURDUC (Bucharest, Romania)
Assoc. Prof. Daniela ȘERBAN, MD, PhD (Cluj-Napoca, Romania)
34 Abordări fiziopatogenice actuale în astmul bronșic la copil Lecturer Simona CĂINAP, MD, PhD (Cluj-Napoca, Romania)
Lecturer Daniela PĂCURAR, MD, PhD (Bucharest, Romania)
Bogdan A. Stana, Alina Murgu SL Alexandru PÂRVAN, MD (Cluj-Napoca, Romania)
Ass. Bianca SIMIONESCU, MD, PhD (Cluj-Napoca, Romania)
DTP

STUDII CLINICE/CLINICAL STUDIES Ioana BACALU


PROOFREADING

40 Analiza pH-ului sangvin în sindroamele cu manifestare digestivă Viorica DUMITRENCO


Florentin CRISTIAN
ale copilului PHOTOPROCESSING
Radu LEONTE
Ciprian Adrian Dinu, Teodora Aurelia Popescu

PREZENTARE DE CAZ/CASE REPORT


45 Toxoplasmoza congenitală: aspecte clinico-evolutive
Aniela-Luminiţa Rugină, Nicolai Nistor, Mădălina-Elena Palcău
CEO
Simona MELNIC

INSTRUCŢIUNI PENTRU AUTORI/INSTRUCTIONS DEPUTY CEO MULTICHANNEL & EVENTS MANAGER


Lavinia SIMION

FOR AUTHORS EDITORIAL MANAGER


Oana NEACȘU

50 Condiţiile tehnice pe care trebuie să le îndeplinească un articol SALES MANAGER


Mircea TOMESCU
ADMINISTRATIVE MANAGER
Dana STUPARIU
SUBSCRIPTIONS MANAGER
Alina ROȘU
abonamente@medichub.ro

MEDICHUB MEDIA SRL


Green Gate, Bd. Tudor Vladimirescu, nr. 22,
etaj 11, sector 5, cod poștal 050883, București
Tel.: (031) 425.40.40, Fax: (031) 425.40.41
E-mail: redactia@medichub.ro
www.medichub.ro

Copyright © 2020 MEDICHUB MEDIA, S.R.L.


Drepturile de autor pentru articolele și fotografiile
publicate aparţin exclusiv MEDICHUB MEDIA, S.R.L.
Reclamă PED(57)0101

Reproducerea, totală sau parţială, și sub orice formă,


tipărită sau electronică, sau distribuţia materialelor
publicate se face numai cu acordul scris al Editurii.

ISSN 1841-5164
e-ISSN 2066-8252
ISSN-L 1841-5164

Responsabilitatea asupra conţinutului original al materialelor


aparţine în întregime autorilor. Persoanele intervievate
răspund de conţinutul declaraţiilor lor, iar utilizatorii
spaţiului publicitar, de informaţiile incluse în machete.
actualităţi/up to date

Improving fine motor skills


in children with special
educational needs
by occupational therapy
Bogdan Abstract Rezumat
Almăjan-Guţă1,
Amalia Cuceu1, Occupational therapy tries to develop the quality of life of Terapia ocupațională încearcă să dezvolte calitatea vie­ții
any person whose functional ability is limited, this goal ori­cărei persoane a cărei capacitate funcțională este li­mi­tată,
Petru Eugen being achieved by greater independence in any field of acest obiectiv fiind atins printr-o mai mare in­de­pen­­den­ță
Mergheş2, occupational behaviour. Materials and method. This în orice domeniu de comportament. Materiale și metodă.
Narcis Ion Văran2 research is a case study series of five children with special Cercetarea este bazată pe un stu­diu de caz a cinci copii cu
1. Department of Physical educational needs (Down syndrome, Pierre Robin syndrome, nevoi educaționale speciale (sin­dro­m Down, sindrom Pierre
Education and Sport, West syndrome, severe multicystic encephalomyelitis, cra­ Robin, sindromul West, encefalomielită multichistică severă,
West University of Timişoara
nio­ce­re­bral trauma), monitored at the “Speranţa” Resource traumatisme cranio-cerebrale), care desfășoară terapii
2. Department of Physical and Assistance Center in Timişoara. The subjects benefited în cadrul Centrului de Resurse și Asis­ten­ță Educațională
Education and Sport,
Banat University from occupational therapy services during the 2017-2018 (CRAE) „Speranța“ din Timișoara. Su­biec­ții au beneficiat de
of Agricultural Sciences school year at the occupational ergotherapy unit once a ser­vi­cii de terapie ocupațională pe par­cur­sul anului școlar
and Veterinary Medicine, week. Parental counselling was provided in addition to in­di­ 2017-2018 la Unitatea de ergoterapie ocu­pa­țio­nală o dată
Timişoara
vi­dual and multidisciplinary meetings. The elected subjects pe săptămână. Consilierea parentală a fost furnizată în
Corresponding author:
Bogdan Almăjan-Guță,
(three boys and two girls) also participate in other therapies ca­drul reuniunilor multidisciplinare. Subiecții aleși (trei
E-mail: bogdisport@yahoo.com at the “Speranţa” Resource and Assistance Center (CRA), bă­ieți și două fete) participă, de asemenea, la alte terapii în
being included in mass education, in inte­gra­tion classes. Cen­trul „Speranța“, fiind incluși în învățământul de masă, în
The initial and final evaluation with the “Spe­ranţa” CRA cla­se­le de integrare. Evaluarea inițială și finală cu ajutorul
fact sheet focused on: fine motor precision, coor­di­na­tion, Fi­șei de evaluare CRAE „Speranța“ se concentrează pe:
strength, amplitude, tone, manual skills, and perceptual- pre­­ci­zie, motricitate fină, coordonare, rezistență, am­pli­tu­
motor structures (shape, colour, body sche­ma­tics, spatial di­­ne, tonus, abilități manuale și structuri perceptiv-motrice
and temporal orientation). Results. The fine motor mobility (for­­mă, culoare, schema corpului, orientarea spațială și
of pupils with special educational needs was improved, orien­­ta­rea temporală). Rezultate. Motricitatea fină a
but not statistically significant, after the intervention ele­­vi­lor cu nevoi educaționale speciale este îmbunătățită,
through the customized occupational therapy program. însă nu semnificativ statistic, prin programul de terapie
Thus, preference, grip (23.69±10.99 to 44.13±15.53; ocu­­pa­­țio­­na­­lă personalizată. Putem observa îmbunătățiri
p=0.002), fine motor coordination (3.66±0.29 to 3.76±0.32; la toți su­biec­ții: prinderea (23,69±10,99 la 44,13±15,53,
p=0.6242), strength, amplitude, muscle tone (3.49±0.23 p=0,002), coordonarea motorie fină (3,66±0,29 la 3,76±0,32,
to 3.79±0.18; p=0.0557), and hand skills (2.31±0.85 to p=0,6242), puterea, amplitudinea, tonusul mus­cu­lar
2.68±0.74; p=0.4867) improved in all subjects. Con­clu­ (3,49±0,23 la 3,79±0,18, p=0,0557) și abilități ma­nua­le
sions. Occupational therapy must be in­clu­ded in the (2,31±0,85 la 2,68±0,74, p=0,4867). Concluzii. Te­ra­pia ocu­
ma­nage­ment program of children with spe­cial educational pa­țională trebuie să fie inclusă în programul de ma­na­ge­ment
needs due to its efficiency in pro­mo­ting motor control al copiilor cu nevoi educaționale speciale datorită eficienței
through diverse and attractive acti­vi­ties. A consistent sale în promovarea controlului motor prin activități diverse
oc­cu­pa­tio­nal therapy tailored to the needs of the child is și atractive. O terapie ocupațională consistentă adaptată la
probably the most important factor in the development of ne­voi­le copilului este, probabil, cel mai important factor în
the fine motor skills and the motor per­cep­tual structure of dez­vol­ta­rea motricității fine și a structurii perceptive-motorie
the child with special needs. a copilului cu nevoi speciale.
Keywords: cerebral palsy, occupational therapy, children, Cuvinte-cheie: paralizie cerebrală, terapie ocupaţională,
special needs copii, nevoi speciale

Submission date:
2.02.2020 Îmbunătăţirea motricităţii fine la copiii cu nevoi speciale utilizând terapia
Acceptance date:
18.02.2020 ocupaţională
Suggested citation for this article: Almăjan-Guţă B, Cuceu A, Mergheş PE, Văran NI. Improving fine motor skills in children with special educational needs
by occupational therapy. Pediatru.ro. 2020;57(1):6-9.

6 Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


pediatru

Introduction of associated fractures(9) and functional impotence or


Occupational therapy tries to develop the quality of immunodeficiency(16), with subsequent respiratory and
life of any person whose functional ability is limited(1), systemic infections(17). The children with special educa-
this goal being achieved by greater independence(2) in tional needs are exposed to infectious complications(18)
any field of occupational behaviour(3). In the past, most due to increased susceptibility to infections during child-
of the deficient patients were condemned to unchanged hood(10) and to complications associated with medica-
disability(4), but kinesitherapy(5) and occupational ther- tion, which requires a cautious approach(19). Like other
apy(6-8) developed their autonomy(2,5). The improvement patients with cystic fibrosis who describe hepatic(13),
of muscle tone associates better ossification(9,10), in- bone(9) or vitamin and mineral deficiencies, the patients
creased muscle capacity(4,11,12), liver function improve- with Down syndrome might have the same complica-
ment(13,14) and immunity upgrading(15,16), in children with tions(20). Previously, people with disabilities were happy
chronic pathologies(10,17) being demonstrated the risks to “survive”, but today they want to “live”.

Figure 1. Median values of fine motor skills

Figure 2. Evolution of tested motor parameters

Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


7
actualităţi/up to date

Figure 3 (a, b). The statistical representation of the evolution of force-amplitude-tonus indices, prehension, and fine
motor coordination

Materials and method research stages were: obtaining the informed consent,
This research is a case study series of five children initial testing (September-October 2017), intervention
with special educational needs (Down syndrome, Pierre (October 2017 – May 2018) and final testing (June 2018).
Robin syndrome, West syndrome, severe multicystic en- The initial and final evaluation with the “Speranţa” CRA
cephalomyelitis, craniocerebral trauma), monitored at fact sheet focused on: fine motor precision, coordination,
the “Speranţa” Resource and Assistance Center (CRA) strength, amplitude, tone, manual skills and perceptual-
in Timişoara. The patients’ parents signed the inform motor structures (shape, colour, body schematics, spatial
consent and the inclusion into the study. Subjects ben- and temporal orientation).
efited from occupational therapy services during the
2017-2018 school year at the occupational ergotherapy Results and discussion
unit once a week. Parental counselling was provided in The fine mobility of pupils with special educational
addition to individually and in multidisciplinary meet- needs is improved (Figure 1), but not statistically sig-
ings. The elected subjects (three boys and two girls) also nificant, after the intervention through the customized
participate in other therapies at “Speranţa” CRA, being occupational therapy program. Thus, preference, grip
included in mass education, in integration classes. The (23.69±10.99 to 44.13±15.53; p=0.002), fine motor co-
age of the subjects varied from 10 to 17 years old. The ordination (3.66±0.29 to 3.76±0.32; p=0.6242), strength,

8 Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


pediatru

amplitude, muscle tone (3.49±0.23 to 3.79±0.18; improved, but have evolved less than that of fine motor
p=0.0557), and hand skills (2.31±0.85 to 2.68±0.74; skills, because all subjects exhibited intellectual develop-
p=0.4867) improved in all subjects (Figure 2). ment disorder, and the development of perceptual-motor
Regarding fine motor coordination, all five subjects structures is closely related to the cognitive ability of
have evolved following the application of the occupatio­ the patient.
nal therapy program. Two subjects had a good progres-
sion and three subjects had a satisfactory evolution ac- Conclusions
cording to the ergotherapy sheet. Occupational therapy must be included in the man-
As far as prehension is concerned, all five subjects agement program of children with special educational
evolved statistically, following the application of the needs, due to its efficiency in promoting motor control
occupational therapy program – four of them obtained through diverse and attractive activities. A consistent
the mark at the end of the school year. One subject occupational therapy tailored to the needs of the child
achieved the expected maximum performance, and an- is probably the most important factor in the develop-
other subject came close to the maximum score. In terms ment of the fine motor skills and the motor perceptual
of strength, amplitude and muscle tone, all subjects had structure of the child with special needs. Ergotherapy
a satisfactory performance during the school year, two is particularly important, being the only process that
of them reaching the maximum score – the qualification combines motor skills, integrated functions of the
was very good, and the other three achieved the qualifi- nervous system, mental attention, problem solving and
cation well. The testing of the manual skills showed that emotional satisfaction in defined tasks. Therefore, our
all subjects made progress during the school year. Thus, children will live better and longer, in a healthier and
a patient had a good evolution, and four subjects devel- happier way. n
oped satisfactorily. Regarding orientation, organization
and time structure, all subjects progressed throughout Funding: This research received no external funding.
the school year; a patient had a good evolution and four Acknowledgments: We acknowledge the patients
patients had a satisfactory evolution (Figure 3 a, b). and their families support given with the study, and
The perceptual-motor structures of form and col- colleagues from the ambulatory setting for their help.
our, body schematics, orientation, organization, spatial Conflicts of interests: The authors declare no con-
structure, and temporal organization and structure have flict of interests.

1. Popovici DV. Terapia ocupațională pentru persoanele cu cerințe speciale. subtype bone cancer disease. Biochem Genet. 2017; 55(4):291–299.
References

Editura Pro Humanitate, București, 2004. 12. Mihăilă DE, Potecă TD, Poteca AG, Matei C, Ciuca I, Tampa M. The use of argon
2. Popovici DV. Terapia ocupațională pentru persoanele cu deficiențe. Editura laser in medical treatment. Rev Chim. 2014; 65(3):369-371.
Muntenia, Constanța, 2004. 13. Ciuca IM, Pop L, Tămaş L, Tăban S. Cystic fibrosis liver disease-from diagnostic to
3. Musu I, Taflan A. Terapia educațională integrată. Editura Pro Humanitate, risk factors. Rom J Morphol Embryol. 2014; 55:91–95.
Bucureşti, 1997. 14. Ciucă IM, Pop L, Ranetti AE, et al. Ursodeoxycholic acid effects on cystic fibrosis
4. Popescu A. Terapia ocupaţională şi ergoterapia. Editura Cerna București, 1993. liver disease. Farmacia. 2015; 63(4):543-547.
5. Bălteanu V. Metode kinetologice. Terapia ocupațională și ergoterapia. Editura 15. Ciuca, IM, Popescu, IM, Lupea, AX et al. Mannan – binding lectine serum level
Cermi, Iași, 2004. dosing method. Rev Chim. 2014; 65(1):123-125.
6. Pritcan V, Chihai J. Terapie ocupațională și reabilitare psihosocială. Suport de 16. Anghel I, Grumezescu AM, Holban AM, et al. Improved activity of aminogly­
curs. Bălți, 2008. co­sides entrapped in silica networks against microbial strains isolated from
7. Mârza-Dănilă D. Ergoterapie Note de curs. Universitatea Bacău, 1997. oto­laryn­gological infections. Farmacia. 2013; 62(1):69-78.
8. Ciocoi-Pop DR. Terapie ocupațională. Curs. Universitatea „Babeș-Bolyai” Cluj- 17. David VL, Ercisli MF, Rogobete AF, Boia ES, Horhat R, Niţu R, Tătaru C. Early
Napoca, 2009. Prediction of Sepsis Incidence in Critically Ill Patients Using Specific Genetic
9. Ciuca IM, Pop LL, Rogobete AF, Onet DI, Guţă-Almăjan B, Popa Z, Horhat FG. Polymorphisms. Biochemical Genetics. 2017; 55(3):193-203.
Genetic expression in cystic fibrosis related bone disease. An observational, 18. Pop TL, Ştefănescu A, Samaşca G, Miu N. Clinical significance of the antinuclear
transversal, cross-sectional study. Clin Lab. 2016 Sep 1; 62(9):1725-1730. antibodies in chronic viral hepatitis B in children. Clin Lab. 2014; 60(6):931-9.
10. Pettoello-Mantovani M, Ehrich J, Sacco M, Ferrara P, Giardino I, Pop TL. Food 19. Ştefănescu AC, Pop TL, Stefanescu H, Miu N. Transient elastography of the liver
Insecurity and Children’s Rights to Adequate Nutrition in Europe. J Pediatr. 2018 in children with Wilson’s disease: Preliminary results. J Clin Ultrasound. 2016 Feb;
Jul; 198:329-330. 44(2):65-71. doi: 10.1002/jcu.22281
11. Huţanu D, Popescu R, Ştefănescu H, Pirtea L, Candea A, Sarau C, Boruga O, 20. Ugazio AG, Maccario R, Notarangelo LD, Burgio GR. Immunology of Down
Mehdi L, Ciuca I, Tănăsescu S. The molecular genetic expression as a novel syndrome: A review. Am J Med Genet. 1990; 37: 204-212. doi:10.1002/
biomarker in the evaluation and monitoring of patients with osteosarcoma- ajmg.1320370742

Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


9
actualităţi/up to date

Factorii de risc social


şi sănătatea copilului
„A creşte un copil sănătos este în egală măsură o ştiinţă şi o artă,
dar şi o datorie morală ce revine deopotrivă familiei şi societăţii.”
(Valeriu Lupu – Știința creșterii și dezvoltării copilului, Ed. Cutia Pandorei, 1996)

Valeriu Lupu1, Abstract Rezumat


Vasile Valeriu
Lupu2, Today’s society is characterized by the interaction of new Societatea actuală este caracterizată prin interacțiunea a noi
factors, social and environmental, which have a certain factori, sociali și de mediu, care au un anumit impact și asupra
Ancuța Lupu2, impact on the child’s health. Identifying these factors and sănătății copilului. Identificarea acestor factori și descrierea
Laura Bozomitu2 describing the influences on the pediatric population, at influențelor asupra populației pediatrice, la diferite vârste,
1. Spitalul Județean different ages, are essential elements for growth, develop­ sunt elemente esențiale pentru creștere, dezvoltare, profilaxia
de Urgență Vaslui ment, prophylaxis and treatment of diseases. The living și tratamentul bolilor. Mediul de viață, cel familial, alimentația
2. Universitatea en­viron­ment, the family environment, nutrition and the şi nivelul sociocultural sunt elemente ce interacționează cu
de Medicină și Farmacie sociocultural level are all elements that interact with the sănătatea copilului, marcând uneori hotărâtor evoluţia şi
„Grigore T. Popa”, Iași
child’s health, marking, sometimes decisively, its evolution dezvoltarea acestuia.
and development. Cuvinte-cheie: factori sociali, sănătatea copilului, creștere,
Keywords: social factors, child health, growth, dezvoltare
development

Submission date:
4.02.2020 Social risk factors and child health
Acceptance date: Suggested citation for this article: Lupu V, Lupu VV, Lupu A, Bozomitu L. Social risk factors and child health. Pediatru.ro. 2020;57(1):10-13.
23.02.2020

Starea de bine fizic, psihic şi social – cum este de- bolnavă, aşa cum nu se poate vorbi despre o comu-
finită sănătatea de Organizaţia Mondială a Sănătăţii nitate sănătoasă formată din indivizi bolnavi. Prin
– este rezultatul interrelaţiei ce se stabileşte între comunitate trebuie să înţelegem, pe lângă colectivi-
individ şi mediul în care trăieşte şi se dezvoltă. Dacă tatea umană, şi perimetrul geografic în care această
la naştere omul apare cu ceea ce natura l-a înzes- grupare de oameni trăieşte efectiv.
trat – adică fond genetic (care determină arhetipul)
şi structura biologică bazată pe cele trei elemente Civilizația și impactul ei asupra sănătății
fundamentale (materie, energie şi spirit), teorie bine Descoperirile ştiinţifice şi progresele tehnice, da-
fundamentată de marele nostru gânditor şi medic torită cărora societatea umană a ajuns la gradul de
N.C. Paulescu –, în contact cu mediul său de viaţă, va cultură şi civilizaţie pe care-l constatăm astăzi, au
căpăta fizionomia tipică omului social. Prin urmare, avut de-a lungul timpului efecte benefice pentru om,
mediul, prin influenţele sale, va determina aspectul atât prin uşurinţa cu care acesta a ajuns să-şi poată
fizic, structura psihică şi comportamentală, starea de procura cele necesare vieţii, cât şi prin realizarea unui
sănătate, evoluţia în plan spiritual şi social, longevita- habitat mai confortabil şi mai sigur, mai ales prin stă-
tea etc., toate însă ca rezultat al interrelaţiei amintite pânirea şi eradicarea unor boli altădată devastatoare,
anterior. În cadrul acestora, starea de sănătate ocupă dar şi prin asigurarea securităţii individuale şi colecti-
locul central, condiţionând în bună măsură celelalte ve sub toate aspectele. Consecinţa imediată a constat
aspecte, şi nu întâmplător se spune că „sănătatea este în creşterea duratei medii de viaţă şi în modificarea
expresia calităţii vieţii”. structurii pe vârste a populaţiei(13).
Iată deci că sănătatea depăşeşte cadrul strict indi- În egală măsură însă, acest proces a adăugat noi
vidual, extinzându-se şi asupra mediului ambiant care factori de risc care pentru unii indivizi sau pentru
o condiţionează. În consecinţă, nu se mai poate vorbi unele colectivităţi umane tind să anihileze contribu-
astăzi despre un individ sănătos într-o comunitate ţia primilor. Prin urmare, starea de sănătate nu mai

10 Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


pediatru

poate fi concepută astăzi decât ca o relaţie de echilibru ancestrală. Riscul comunităţii rurale constă în princi-
între factorii benefici sănătăţii omului şi factorii de pal în lipsa condiţiilor minime de sanitaţie, cum ar fi
risc pentru sănătatea lui; cu alte cuvinte, ca o relaţie alimentarea cu apă sau canalizarea, dar şi lipsa unor
directă între individ şi mediul său de viaţă, fizic şi condiţii sanitare minime în habitatul familial. De aici,
social. Cum colectivităţile umane formează atât ca- riscul crescut pentru zoonoze, parazitoze, unele boli
drul social, cât şi societatea în ansamblul ei, pe cale digestive cu caracter endemic sau epidemic etc.
de consecinţă, ocrotirea sănătăţii devine o problemă 3. Mediul familial de viaţă – cu referire la împre-
socială şi ea trebuie tratată ca atare la orice nivel de jurimea imediată, la cadrul familial – este considerat
organizare socială. ca un ansamblu de condiţii fizice, biologice şi sociale
Problema este cu atât mai importantă, cu cât ne la care copilul trebuie să se adapteze. Aici nu trebuie
referim la prima etapă din evoluţia şi dezvoltarea in- uitat că omul face parte dintr-un ecosistem căruia
dividului, copilăria, perioadă în care mediul fizic şi trebuie să i se integreze organic. Or, civilizaţia zilelor
cel social au o contribuţie hotărâtoare în realizarea noastre presupune, pe lângă asanarea condiţiilor de
profilului fizic şi social al adultului de mai târziu – cu mediu favorabile sănătăţii, şi un dezechilibru în eco-
alte cuvinte, a generaţiei care vine. sistem prin utilizarea aproape necontrolată îndeosebi
Dacă, în ceea ce priveşte mediul fizic, omul, în evo- a mijloacelor chimice (detergenţi şi medicamente),
luţia lui, şi l-a putut apropia şi adapta necesităţilor deoarece se realizează într-o lume limitată ca spaţiu
sale, mediul social rămâne o variabilă ce determină şi resurse. Prin urmare, nu trebuie pierdut din vedere
modul de trai şi stilul de viaţă pe care individul nu-l faptul că orice intervenţie a omului care vizează me-
poate influenţa, prin urmare trebuie să şi-l însuşeas- diul său de viaţă înseamnă în acelaşi timp şi o inter-
că. Atât sănătatea, cât şi boala trebuie abordate în venţie în echilibrul său natural, cu efecte imediate sau
cadrul modului de trai şi al stilului de viaţă, ambele pe termen lung, uneori greu de prevăzut, pentru că
având o conotaţie socioeconomică importantă, con- natura, în baza legităţilor care o guvernează, va tinde
stituindu-se pentru unii indivizi, pături sociale şi, în întotdeauna să restabilească echilibrul.
final, pentru unele colectivităţi umane, într-un ade- De altfel, încă din 1970, simpozionul cu tema
vărat pericol, din cauza multitudinii factorilor de risc „Agresiunea, boala şi societatea”, organizat de Or-
ce acţionează asupra evoluţiei indivizilor şi a stării ganizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) la Stockholm,
lor de sănătate. postula ideea, verificată în anii ce au urmat, că „reac-
Fără a intra prea mult în detalii, vom trece în re- ţiile tradiţionale de adaptare la agresiuni au devenit
vistă câţiva din factorii de risc social şi de mediu care insuficiente în circumstanţele psihologice, sociale şi
grevează astăzi starea de sănătate a populaţiei şi care economice ale societăţii moderne”. Este suficient să
se pot repercuta negativ asupra copilului, mai ales la amintim aici ce a însemnat agresiunea chimică asupra
vârsta mică. individului (practic, 80% din tot ceea ce omul utili-
zează direct sau indirect reprezintă produse chimice
Factorii de mediu şi influenţa lor de sinteză), ca şi „bombardamentul” informaţional (o
asupra stării de sănătate adevărată agresiune), cu impactul său asupra modului
Avem aici în vedere o serie de factori ambientali din de trai şi a stilului de viaţă.
proximitatea copilului în creştere, care-i pot influenţa 4. Alimentaţia – îndeosebi subalimentaţia, dar
creşterea şi dezvoltarea, din care îi selectăm pe cei şi dezechilibrele în principiile nutriţionale de bază –
consideraţi astăzi ca fiind de mare importanţă. reprezintă un factor de risc comun în epoca noastră,
1. Mediul urban şi industrializarea au deter- cu consecinţe devastatoare în numeroase zone ale glo-
minat în ultimele două secole o migrare masivă a po- bului(19). Referindu-se la rolul alimentaţiei, Drumond
pulaţiei rurale către oraş. Pe lângă facilităţile pe care (citat de I. Mincu în Universalitatea alimentației, Ed.
indiscutabil le presupune, mediul urban devine un Medicală, Buc. 2000) afirma că „regimul alimentar rău
factor de risc, dacă ne referim la aglomerarea pe care o echilibrat şi deficitar periclitează sănătatea omului,
realizează, la riscurile epidemiologice adiacente, prin ca şi pericolul infecţios”(33).
existenţa unei populaţii suburbane cantonate la peri- Un exemplu relevant ne este oferit de un studiu
feria marilor oraşe, populaţie care trăieşte de regulă al OMS efectuat în India, Japonia şi Noua Zeelandă,
la limita subzistenţei şi în condiţii igienice precare. Se privind relaţia dintre valoarea calorică a alimentaţiei
adaugă la acestea poluarea, întrucât centrele urbane şi durata medie de viaţă. Astfel, în India, la o valoare
sunt şi centre industriale. medie de 2.021 de calorii/zi, durata medie de viaţă
Toate acestea fac ca unele boli sociale, cum ar fi este de 27 de ani, în Japonia, la 2.300 de calorii/zi,
tuberculoza, dar şi alte boli cu caracter endemic sau durata medie este de 48 de ani, iar în Noua Zeelandă,
epidemic (hepatita epidemică, epidemiile hidrice, pa- la 3.600 de calorii/zi, durata medie este de 70 de ani.
razitozele etc.) să fie frecvente şi chiar în creştere. Situaţia este cu atât mai dramatică, cu cât vârsta
Se realizează astfel o adevărată patologie a sărăciei. este mai mică, unde nevoile calorice pentru creşte-
2. Mediul rural – viaţa în mediul nostru rural re şi dezvoltare pe unitatea de greutate corporală se
are încă un caracter tradiţional arhaic, gospodăria adaugă nevoilor calorice curente. Deşi există nume-
ţărănească păstrându-şi în bună măsură trăsătura ei roase acorduri internaţionale care consacră dreptul la

Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


11
actualităţi/up to date

o alimentaţie corespunzătoare pentru fiinţa umană, ţine de educaţie şi de modul cum societatea poate
problema rămâne totuşi nerezolvată, ba chiar se con- sau este dispusă să o susţină, mai ales astăzi, când
stituie într-o realitate crudă a zilelor noastre – vezi educaţia în lumea modernă a devenit o problemă de
Programul „Petrol contra hrană”, în timpul Războiului existenţă şi aspiraţie.
din Irak (1991-1995), sau valoarea coşului zilnic în Dat fiind faptul că sănătatea depăşeşte astăzi ca-
România după 1990, ca să nu mai vorbim de neşan- drul strict individual, interesând în egală măsură şi
sa unei familii cu un copil mic alimentat artificial, colectivitatea, cunoaşterea şi educaţia în domeniul
a cărei cheltuială lunară cu alimentaţia acestuia se sănătăţii devin un deziderat. Pe lângă mijloacele de in-
apropia până de curând de valoarea salariului minim formare în masă, de care societatea modernă nu duce
pe economie. lipsă astăzi, este necesară educaţia pentru sănătate,
cu precădere în şcoli, cu o extindere în programele
Factorii sociali şi efectul lor analitice cel puţin egală cu cea a educaţiei civice sau
asupra stării de sănătate religioase.
În condiţiile societăţii moderne, factorii sociali 3. Condiţia femeii. În societatea modernă, con-
îşi dispută prioritatea cu factorii de mediu, deoarece diţia femeii a devenit unul dintre cei mai importanţi
contribuie într-o măsură apreciabilă la structurarea factori de risc social, datorită tendinţelor de egalizare
profilului omului zilelor noastre. Şi aici trebuie să ne a sexelor şi, în egală măsură, reconsiderării locului
oprim asupra câtorva, de o mare importanţă, în opinia şi rolului femeii în raport cu bărbatul, atât în plan
noastră: familial, cât mai ales în plan social. Rămâne de văzut,
1. Tipologia şi caracteristicile familiei. Familia în condiţiile liberalismului agresiv promovat astăzi,
rămâne structura de bază a oricărui tip de societate. în ce măsură mai este dispusă femeia emancipată,
Familia este mediul natural în care se dezvoltă copilul trăind într-o societate emancipată, să-şi mai asume
şi, prin extensie, constituie, la modul general vorbind, rolul ancestral hărăzit de înţelepciunea divină şi de
baza existenţei şi perspectiva unei naţiuni, prin ceea destinul natural.
ce transmite ca tezaur lingvistic, moral, spiritual şi La polul opus, precaritatea economică, mai preg-
cultural. nantă în rândul femeilor, oferă deseori imagini nu
Pornind de la aceste adevăruri şi studiind tipologia tocmai onorabile. Evocatoare, dar şi îngrijorătoare în
familiei, se pot prevedea evoluţia unei colectivităţi sensul celor amintite mai sus, sunt datele statistice
umane şi chiar profilul generaţiilor viitoare. Cum fa- care arată scăderea fertilităţii nete de la 1,67 la sub
milia se integrează într-un mediu social, tipologia şi 1 şi a fertilităţii cuplului de la 3 la 1,3 în numai 13
caracteristicile ei vor depinde de calitatea mediului ani (2003), astăzi situația fiind mult mai dramatică,
social în care subzistă. De exemplu, structura familiei, ceea ce arată că fondul biologic al naţiunii este grav
cu referire în special la compoziţie numerică, inte- ameninţat. În acest context, nu este exclus ca, în con-
gritate, nivel socioeconomic, prezenţa sau absenţa diţiile unei tranziţii prelungite, reforma în România
semnelor de dezechilibru (instabilitate, dizarmonie să se termine fără români.
familială etc.), este puternic influenţată de mediul Privită prin prisma nevoilor copilului, care repre-
social. Tot aici operează factori ce ţin de tradiţie, re- zintă de fapt viitorul nostru ca popor, rolul femeii în
ligie, educaţie şi cultură. societate şi familie necesită a fi reconsiderat, deoarece
Marile prefaceri sociale pe care omenirea le-a par- condiţia ei, după cum am văzut, se constituie într-un
curs de-a lungul istoriei sale, frământările lumii mo- factor de risc social. Mişcarea feministă, justificată
derne, reformele şi tranziţia de la un tip de societate de altfel în condiţiile societăţii moderne, începe să se
la altul au lovit întotdeauna familia, uneori în chip confrunte cu un curent antifeminist, pornit tot din
năprasnic, perturbând grav mediul intim în care co- rândul femeilor, având la origine tocmai cele afirmate
pilul se naşte şi se dezvoltă. Toate aceste aspecte se anterior.
constituie în tot atâţia factori de risc social şi conduc
invariabil la scăderea nupţialităţii, a natalităţii, la Concluzii
creşterea divorţialităţii şi a abandonului şi la apari- Deși ponderea acestor factori de risc este variabilă
ţia copiilor străzii ca fenomene sociale ce au impus și în continuă schimbare, impactul lor asupra copilului
crearea unor instituţii specializate pentru a-i limita este covârşitor, marcând uneori hotărâtor evoluţia
efectele. şi dezvoltarea acestuia. Acest impact se relevă chiar
Cu toate acestea, familia a rezistat vicisitudinilor din primul an de viaţă, prin procentul mortalităţii
vremurilor pentru simplul motiv că întemeierea ei se infantile, continuă apoi prin incidenţa crescută a tul-
bazează pe raţiuni biologice pe care nicio doctrină sau burărilor de adaptare şi comportament, cu consecin-
experiment social nu a reuşit să le anihileze(26). ţele lor privind adaptarea socială – infracţionalitatea
2. Nivelul de cultură în general şi educaţia sa- şi suicidul, fenomene cu care societatea modernă se
nitară în particular sunt un factor de risc social confruntă şi cărora trebuie să le găsească soluţii. n
evidenţiat de toate statisticile sanitare, care arată o
relaţie strânsă între creşterea morbidităţii şi mortali- Conflicts of interests: The authors declare no con-
tăţii şi nivelul scăzut de pregătire. Nivelul de cultură flict of interests.

12 Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


pediatru

1. Adler A. Psihologia școlarului greu educabil. Ed. IRR, Buc., 1995. mortalității infantile. In: Compendiu de preocupări științifice în pediatrie, Ed.
Bibliografie

2. Barnes AL, Curran SJ. Malnutrition. In: Nelson textbook of Pediatrics, Ed. PIM, Iași, 2011.
Saunders WB Co. 1996; 166-169. 17. Lupu V, Bejinariu E, Barbu M, et al. Evoluţia malnutriţiei proteocalorice ca
3. Behrman ER. Children at special risk. In: Nelson Textbook of Pediatrics, Ed fenomen sociomedical, studiu comparativ (1983-1993), Compendiu de
Sounders WB Co. 1986; 134-139. preocupări științifice în pediatrie, Ed. PIM, Iași, 2011.
4. Casey HP, Bradley R, Wortham B. Social and nonsocial home environments of 18. Lupu V. Istorie, familie, tradiție și dăinuire. Ed. PIM, Iași, 2018.
infants with nonorganic failure-to-thrive. Pediatrics. 1984; vol. 173, nr. 3, pp. 19. Lupu V, Lupu VV. Medicină și societate. Ed. PIM, Iași, 2014.
384-353. 20. Marc G. Rolul mamei în dezvoltarea copilului. Psyevolution.ro., 30 mai 2011.
5. Ciupercă C. Cuplul modern, între emancipare și disoluție. Ed. Tipoalex, 21. Maslow AH. A theory of Human Motivation. Start Publishing, 2012.
Alexandria, 2000. 22. Miroiu M, Grunberg L. Abordări feministe în filosofia contemporană (drumul
6. Constantinescu M. Sociologia familiei. Ed. Universitaria, Pitești, 2004. către autonomie). Ed. Polirom, Iași, 2004.
7. Crețu T. Psihologia vârstelor. Ed. Universitaria, Buc., 1994. 23. Nersesian SW, Petit RM, Shaper R. Childhood Death and Poverty: A Study of All
8. Furtună D. Rolul mamei în dezvoltarea emoțională a copiilor. In: Homoagresivus,
Childhood Deaths in Maine, 1976 to 1980. Pediatrics. 1985; vol.75(1)41-50.
Ed. Moldova, 2015.
24. Nicolau S, Teodoru G et al. Prematuritatea, problemă medico-socială. Pediatria.
9. Gaspar G. Legătura afectivă dintre părinți și copii. Pagina de psihologie.ro. 7
1989; 1, 1-11.
iunie 2012.
25. Oates RK, Peacock A, Forrest D. Long-term effects of nonorganic failure to thrive.
10. Hurgoiu V. Puericultura. Ed. Dacia, Cluj, 1991.
11. Kliegman MR. Overview of Mortality and Morbidity. In: Nelson Textbook of Pediatrics. 1985; no. 1, pp. 36-40.
Pediatrics, Ed Saunders WD Co., 1996; 431-433. 26. Paulescu NC. Fiziologie filosofică. Ed. Fundația regală pentru literatură și artă
12. Lupu V, Bejenaru E, Pălici M et al. Evoluţia malnutriţiei proteocalorice ca (ediția V. Trifu), Buc., 1944.
fenomen sociomedical. In: Compendiu de preocupări științifice în pediatrie, Ed. 27. Popescu V, Arion C. Factorii de risc în morbiditatea şi mortalitatea infantilă.
PIM, Iași, 2011; p. 333. Pediatria. 1989; 2, 25-30.
13. Lupu V. România și tranziția demografică. In: Reflecții peste timp, Ed. PIM, Iași, 28. Simonnet D. Cea mai frumoasă istorie a iubirii. Ed. Paralela 45, Buc. 2006.
2007. 29. Ştefănescu D, Popa I. Criterii generale de prognostic în prematuritate, Pediatria.
14. Lupu V, Pavel V, Veinberg E. Fondul biologic și impactul său asupra mortalității Buc. 1994, 2, 25-30.
infantile. In: Compendiu de preocupări științifice în pediatrie, Ed. PIM, Iași, 2011. 30. Toma C. Familia și rolul ei în viața copiilor. Jurnal spiritual. 22 nov. 2017.
15. Lupu V, Voinescu C. Aspecte sociomedicale privind copiii cu malnutriţie 31. Verza E. Psihologia vârstelor, Ed. Hiperion, Buc., 1993.
recuperaţi într-o secţie de distrofici (studiu pe 5 ani). Conf. Naţională de 32. Zuckerman S, Weitzman M, Alpert JJ. Children at risk – current social and
Demografie, Vaslui, 1985. medical challenges. Pediatric Cl of North Am. 1988; 35,169.
16. Lupu V, Barbu M, Pânzaru M, et al. Problematica socială și impactul ei asupra 33. Mincu I. Universalitatea alimentației. Ed. Medicală, Buc., 2000.

Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


13
actualităţi/up to date

Biomarkeri de diagnostic
în sepsis
Violeta Abstract Rezumat
Ștreangă1,
Oana Maria Sepsis has recently been redefined as a potentially le­ Sepsisul a fost recent redefinit ca disfuncţie organică potenţial
thal organ dysfunction caused by a dysregulated host letală, provocată de alterarea răspunsului organismului-gazdă
Stângă2, organism’s response to infection. Due to the high mor­ la infecție. Din cauza ratei mari de mortalitate, precum şi a
Nicolai Nistor1, ta­li­ty rate and hospitalization costs, early diagnosis is costurilor ridicate de spitalizare, diagnosticarea precoce este o
Dana Elena ne­ces­sary, as it allows more aggressive treatment to be necesitate, permiţând instituirea unui tratament agresiv încă
Mîndru1, ap­plied in the first 6 hours following detection. There are din primele 6 ore de la depistare. Numeroşi parametri clinico-
Irina Mihaela a lot of clinical and biological parameters used as bio­ biologici sunt utilizaţi ca biomarkeri pentru evaluarea severităţii
mar­kers to asses the severity of sepsis and the mortality sepsisului şi a riscului de mortalitate, însă până în prezent nu
Ciomaga1, risk. Nevertheless, there is no “standard” biomarker, nor a a fost stabilit un biomarker „standard” sau o combinaţie de
Aniela Luminiţa combination of biomarkers with predictive value, which biomarkeri cu valoare predictivă care să permită detectarea
Rugină1, enable the early detection of sepsis, prior to the onset of precoce a sepsisului înainte ca semnele clinice să apară. În plus,
Otilia Elena clinical signs. Moreover, markers such as the number of markeri precum numărul de leucocite şi neutrofile, valoarea
Frăsinariu1 leukocytes and neutrophils, C-reactive protein or pro­ proteinei C reactive sau a procalcitoninei s-au dovedit a avea
cal­ci­tonin have been shown to have low spe­ci­ficity, o specificitate redusă, mai ales atunci când sunt utilizaţi în
1. Clinica I Pediatrie,
UMF „Grigore T. Popa” Iaşi especially when used individually. The authors re­view the mod individual. Autorii trec în revistă principalii markeri serici
literature data regarding the main categories of sepsis propuşi în literatură pornind de la acest deziderat: citokinele
2. Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi
biomarkers: proinflammatory citokines, acute-phase proinflamatorii, mediatorii inflamatori de fază acută, markeri
Autor pentru corespondenţă: proinflammatory mediators, cell-surface biomarkers, and de pe suprafaţa celulelor, biomarkeri receptori. Dintre aceştia,
Aniela Luminiţa Rugină
E-mail: aniela_virlan@yahoo.com receptor biomarkers. The combination of three of them trei par să aibă, potrivit studiilor, cea mai mare specificitate
seems to be the most effective in diagnosing the early- atunci când sunt testaţi împreună: interleukina-6 (IL-6),
phase of sepsis: IL-6, procalcitonin and soluble triggering procalcitonina (PCT) şi receptorii trigger de pe suprafaţa
receptor expressed on mieloid cells-1 (sTREM-1). celulelor mieloide-1 (sTREM-1).
Keywords: sepsis, biomarkers, early detection Cuvinte-cheie: sepsis, biomarkeri, depistare precoce

Submission date:
11.02.2020 Diagnostic biomarkers in sepsis
Acceptance date: Suggested citation for this article: Ștreangă V, Stângă OM, Nistor N, Mîndru DE, Ciomaga IM, Rugină AL, Frăsinariu OE. Diagnostic biomarkers in sepsis.
29.02.2020 Pediatru.ro. 2020;57(1):14-17.

Introducere hemoculturile fiind încă standardul de aur de diagnos-


Sepsisul a fost recent redefinit drept disfuncție de tic. Acestea temporizează însă diagnosticul pentru 2-3
organ amenințătoare de viață din cauza alterării răspun- zile, fiind frecvent negative sau neconcludente din cauza
sului organismului la infecție(1). Este una din principalele gradului de contaminare.
cauze de deces în secţiile de terapie intensivă în întreaga Pentru aprecierea severității și a evoluției spre deces
lume. În SUA se înregistrează aproximativ 200.000 de prin sepsis se folosesc scoruri clinice de severitate şi mar-
decese prin sepsis pe an(2), fiind una din principalele 10 keri serologici. Biomarkerii serici pot crește acuratețea
cauze de deces intraspitalicesc. Rata medie de mortali- metodelor de diagnostic și sunt utili în monitorizarea
tate la pacienţii cu sepsis este de 33,2%(1), iar la pacienții evoluției pacienţilor cu sepsis. Cu toate acestea, nu a
cu șoc septic și complicațiile acestuia, rata mortalității fost identificat un marker standard sau o combinație
depăşeşte 60%(3), în pofida progreselor terapeutice din de markeri care să fie universal acceptate ca metodă de
ultimele decenii. Din cauza ratei de mortalitate ridicate, diagnostic precoce a sepsisului(4).
a incidenței crescute a disfuncției de organ și a costu- În mod curent, markerii inflamatori sunt utilizați
rilor de spitalizare mari, detecţia precoce a sepsisului ca factori predictivi ai mortalității și morbidității la
este necesară și benefică, permițând inițierea rapidă a cazurile de sepsis. De asemenea, nivelurile serice cres-
unui tratament agresiv, de preferat în primele 6 ore de cute de acid lactic, de exemplu, sunt corelate cu o rată
la diagnostic(4). de mortalitate mai mare decât la pacienții cu niveluri
serice scăzute. Cu toate că acești markeri sunt destul
Markeri de diagnostic în sepsis de eficienți în aprecierea severității bolii și a riscului de
Diagnosticul sepsisului este adesea destul de dificil deces prin sepsis, ei nu sunt folosiți ca factori predictivi
şi reprezintă o provocare în secțiile de terapie intensivă, ai sepsisului înainte de apariția simptomatologiei(4).

14 Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


pediatru

Un biomarker ideal care să poată fi folosit în ridicată, dar sensibilitate scăzută, CRP este utilizată
urgență trebuie să aibă o bună acuratețe, reproduc- pentru valoarea sa predictivă negativă(5).
tibilitate și valoare predictivă (diagnostic), să poată Procalcitonina (PCT) este un prohormon al calci­
detecta pacienții cu risc pentru complicații (prognos- to­n inei, secretat de celulele parenchimale, inclusiv de
tic), să aibă specificitate şi sensibilitate crescute, să ce­lu­le­le hepatice, renale, adipocite și celulele mus­c u­
permită diferenţierea între etiologia infecţioasă şi lare, ca răspuns la endotoxine sau la mediatorii se­
cea neinfecţioasă, precum şi aprecierea eficacităţii cre­t ați în infecțiile bacteriene (Il-1ß, TNF și IL-6).
terapiei și să fie accesibil (preț mic)(5). Metodele de Pro­c al­c itonina este utilizată ca biomarker pentru
diagnostic de rutină sunt foarte utile în practica me- diag­nos­t icul infecțiilor bacteriene, precum sepsisul
dicală, dar nu prezintă sensibilitate și specificitate și șocul septic, și se corelează cu gradul de extindere
destul de ridicate. În ultimii ani s-au efectuat studii și severitate al acestora(10). Nivelurile serice crescute
pe diverși produși de metabolism, acizi nucleici și pro- au fost asociate cu o rată de mortalitate crescută și
teine pentru a stabili utilitatea acestora ca biomarkeri core­l a­te cu diferite scoruri clinice de severitate: SOFA,
cu specificitate și sensibilitate cu valori de peste 75%. APACHE și SAPS(7).
Printre cei mai utilizați markeri serologici se numă- Creșterea rapidă și susținută a nivelurilor serice
ră proteina C reactivă (CRP), procalcitonina (PCT) și ale procalcitoninei în cazul infecțiilor face din aceas-
adenozin-deaminaza (ADA)(6). ta un biomarker ideal de diagnostic și monitorizare.
CRP serică și procalcitonina serică sunt doi dintre Procalcitonina crește în primele 2-4 ore de la infecție
markerii intens studiați și citați în literatura de speciali- și atinge un peak în 6-8 ore, fiind cunoscut faptul că
tate pentru aceste indicații şi sunt utilizaţi la scară largă. poate crește de 1000 de ori peste valoarea normală în
Creșterea ambilor markeri a fost inclusă în definiția sep- condiții de inflamație. Ca marker al infecției, studii
sisului în 2003, dar s-a constatat că ei prezintă limitări în curente au raportat o sensibilitate și specificitate de
diferențierea sepsisului de alte condiții inflamatorii sau 75-100%(9).
în aprecierea prognosticului. Ulterior, ghidurile clinice Prezentând o dinamică paralelă cu evoluţia infecţiei,
privind tratamentul sepsisului sever și al șocului septic procalcitonina este utilă atât pentru diagnostic, cât şi
au inclus nivelul lactatului pentru a ghida terapia, mo- pentru aprecierea eficacităţii antibioterapiei folosite şi
nitorizarea acidului lactic la pacienții cu risc devenind a prognosticului: crește prompt în primele ore de la sti-
un standard în practica medicală. Dată fiind complexi- mularea infecțioasă şi scade semnificativ dacă infecția
tatea răspunsului la sepsis, este puțin probabil ca doar este controlată de sistemul imunitar al gazdei sau de
un singur marker ideal să fie găsit(7). antibioterapie(11).
Proteina C reactivă (CRP), denumită după ca- Procalcitonina este, de asemenea, utilă în diferențierea
pacitatea de a precipita polizaharidul C din structura infecțiilor bacteriene de cele virale, în care menține nive-
Streptococcus pneumoniae, a fost prima proteină de fază luri serice reduse. O metaanaliză efectuată de Simon et
acută descrisă în literatura de specialitate și este un al.(12), care a inclus studii ce au evaluat rolul PCT și CRP
marker pentru inflamația sistemică și distrucția tisu- în diagnosticul infecțiilor bacteriene, a arătat că PCT
lară. CRP este sintetizată în cea mai mare cantitate de are sensibilitate și specificitate mai mari decât CRP în
către hepatocite, dar și de celulele musculare netede, diferențierea inflamației de cauză infecțioasă de cea de
macrofage, celule endoteliale, limfocite și adipocite. cauză neinfecțioasă.
Sinteza hepatică este controlată de interleukina-6 (IL- Creșterea nespecifică a nivelurilor serice ale PCT în
6). Proteina C reactivă prezintă niveluri serice crescute absența unei infecții bacteriene poate fi întâlnită în ca-
în infecții, dar şi în boli neinfecțioase, cum ar fi boli au- drul unei distrucții celulare masive – traume severe sau
toimune, boli reumatice, sindroame coronariene acute, postchirurgical – fapt care, asemeni proteinei C reactive,
tumori maligne, precum și după traume sau intervenții limitează acurateţea PCT în diferențierea dintre sepsis
chirurgicale(8). și SIRS de etiologie neinfecţioasă, conform unor studii
Sensibilitatea CRP ca un criteriu de diagnostic pentru metaanalitice(13,14,15).
infecțiile acute a fost raportată cu valori cuprinse între
30% şi 97,2%, iar specificitatea, cu valori cuprinse între Noi biomarkeri serici
75% şi 100%(9). În ultimii ani s-au făcut numeroase studii pentru
Deoarece nivelurile serice ale CRP cresc semnificativ identificarea unor noi biomarkeri serici care să permită
în inflamația acută, acest biomarker a fost folosit mulți diagnosticarea precoce a sepsisului; dintre aceştia, unii
ani pentru a indica prezența unui proces inflamator ori par a fi de o reală utilitate.
infecțios important, mai ales în pediatrie, fiind utili- Receptorul solubil de declanșare exprimat pe
zat frecvent şi în diagnosticul precoce al sepsisului la celulele mieloide-1 (sTREM-1) este un membru al
nou-născuți(7). superfamiliei de imunoglobuline, exprimat pe suprafața
Principalele dezavantaje ale CRP sunt: lipsa de specifi- externă a neutrofilelor și monocitelor, ambele celule fi-
citate în diagnosticul infecțiilor bacteriene(4), sensibilita- ind implicate în perpetuarea răspunsului imun preco-
tea redusă, precum şi faptul că nu permite diferenţierea ce(4). Expresia sa este mediată de expunerea la bacterii și
între sepsis şi răspunsul inflamator sistemic (SIRS) de fungi. Forma solubilă a TREM-1 poate fi găsită în fluidele
etiologie neinfecţioasă. De altfel, având o specificitate organismului, precum plasma, lichidul pleural, lichidul

Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


15
actualităţi/up to date

de lavaj bronhoalveolar, urină și în lichidul cefalorahi- infecția bacteriană, în special în sepsis(24). Nivelul se-
dian, şi poate fi dozată prin test ELISA(16). ric creşte la două ore după infecţie şi atinge maximul
O metaanaliză bazată pe 11 studii (1795 de pacienți în 3 ore(25), ceea ce o face foarte utilă în diagnosticul
incluși) a identificat o specificitate de 80% și o sensi- precoce al sepsisului. Într-o metaanaliză efectuată de
bilitate de 79%(17). Wu et al.(26) s-a constatat că presepsina are o acurateţe
sTREM-1 se corelează cu alţi markeri prognostici; diagnostică similară cu a PCT şi CRP, dar utilitatea sa
astfel, când este combinat cu PCT, acurateţea diagnos- creşte în combinaţie cu alţi biomarkeri.
ticului creşte semnificativ. De asemenea, asocierea Proteina de legare a heparinei (HBP) este sin-
sTREM-1 + IL-6 conferă o bună acurateţe pentru dife- tetizată în neutrofile şi eliberată odată cu activarea
renţierea nou-născutului infectat de cel neinfectat(18). lor. La sediul infecției, HBP este responsabilă de recru-
Receptorul solubil al plasminogenului de tip uro- tarea și activarea monocitelor și a altor mediatori ai
kinază (suPAR) este un nou marker pentru activarea inflamației, contribuind în mod direct la menținerea
imună. Receptorul activator al plasminogenului de tip și progresia inflamației(27).
urokinază (uPAR) este exprimat pe variate tipuri celula- HBP se corelează cu severitatea bolii: un nivel seric
re și participă la numeroase funcții imunologice, precum crescut se asociază cu un risc crescut de deces(28).
migrarea, aderarea, angiogeneza, fibrinoliza și prolifera- Într-un studiu prospectiv efectuat la 233 de pacienți
rea celulară. Pe durata stimulării inflamatorii, uPAR este adulți febrili suspectaţi de sepsis, nivelurile crescu-
clivat de pe suprafața celulelor de către proteaze pentru te ale HBP au contribuit la identificarea pacienților
a crea forma solubilă a receptorului, suPAR, care poate cu risc major de a dezvolta sepsis cu colaps circulator.
fi detectată în urină, sânge și lichid cefalorahidian prin HBP s-a dovedit a fi cel mai bun factor predictiv pentru
metoda ELISA(19). sepsisul sever, depășind procalcitonina, IL-6 și acidul
Studiile au arătat că nivelurile serice ale suPAR sunt lactic, având o sensibilitate de 87,1%, o specificitate
crescute semnificativ la pacienții în stare critică, în spe- de 95,1%, o valoare predictivă pozitivă de 88,4% şi o
cial la pacienții cu sepsis, în strânsă corelaţie cu bio- valoare predictivă negativă de 94,5%(29).
markerii inflamatori, cu funcţia organică şi cu scorurile Un alt studiu recent, orientat spre evaluarea rolu-
clinice, fiind un bun marker pentru evaluarea severităţii lui HBP în diagnosticul și aprecierea prognosticului
bolii și a riscului de mortalitate(20). sepsisului în rândul populației pediatrice, a iden-
Proadrenomedulina – Pro-ADM. Adrenomeduli- tificat o sensibilitate și specificitate a acestui mar-
na este un peptid cu rol imunomodulator, metabolic și ker de 98,31%, respectiv de 97,87%, confirmându-i
vasodilatator. Fragmentele de prehormon (Pro-ADM) utilitatea(27).
sunt mult mai stabile decât peptidul complet, acestea Citokinele proinflamatorii. Secreția de multi-
putând fi măsurate prin metode automate. Fragmentul ple citokine se corelează cu severitatea și mortalita-
mijlociu al proadrenomedulinei (MR-pro-ADM) este cea tea cazurilor de sepsis și indică faptul că procesul de
mai stabilă parte din structura ADM și a fost detectat în inflamație necontrolată specifică sepsisului a început.
plasma pacienților cu șoc septic, consecință a degradării Cele mai proeminente trei citokine asociate fazei pre-
active a ADM(21). coce a inflamației sunt IL-1ß, TNF-α şi IL-6, fiind
ADM poate contribui la diagnosticul sepsisului și la factori predictivi ai mortalității.
monitorizarea evoluției acestuia. Într-un studiu prospec- Nivelul seric de IL-6 poate fi utilizat ca marker de
tiv de tip observațional, Suberviola et al.(22) au constatat diagnostic pentru un potențial sepsis: creşterea de 10
că Pro-ADM are o valoare prognostică privind mortali- ori sau mai mult faţă de valoarea bazală este consi-
tatea intraspitalicească mai mare decât PCT sau CRP. derată un indicator precoce de sepsis(30). Concentraţia
Un alt studiu, efectuat de Angeletti și colab., a arătat că serică a IL-6 creşte înaintea proteinei C reactive, iar
MR-proADM diferențiază sepsisul de reacția inflama- dozarea concomitentă a IL-6 și CRP oferă posibilitatea
torie sistemică neinfecțioasă şi că măsurarea simultană detecției sepsisului înainte ca declanșarea cascadei
a MR-proADM și PCT la pacienții cu sepsis crește pro- de citokine din faza precoce să declanşeze procesul
babilitatea de diagnostic comparativ cu determinarea inflamator care conduce la distrucție tisulară și afec-
individuală a fiecărui marker(23). tare de organ(4). Un studiu clinic recent a constatat că
Presepsina (sCD14-ST) este un fragment solubil IL-6 are o bună valoare predictivă pozitivă înaintea
ce rezultă din clivarea clusterului 14 de diferenţiere apariţiei simptomatologiei(3).
(CD14), sub acţiunea proteazelor din plasmă, în tim- În urma a numeroase studii, un nou set de biomar-
pul procesului inflamator. CD14 este o glicoproteină keri – numiţi şi „biomarkeri-santinelă” – a fost propus
exprimată pe membrana de suprafață a monocitelor ca predictor precoce al sepsisului, înainte ca simpto-
și a macrofagelor și are rol de receptor pentru lipopo- matologia să se contureze: IL-6, PCT şi sTREM-1(4). Cei
lizaharidele bacteriene (LPS) și pentru proteina de trei biomarkeri sunt specifici pentru aspecte diferite ale
legare a LPS (LPB). La contactul cu agentul infecțios, procesului inflamator care conduce la sepsis: PCT este
CD14 are rol de moleculă de recunoaștere în răspunsul marker general de inflamaţie, dar nivelurile cele mai
imun împotriva microorganismelor. mari se înregistrează în sepsisul bacterian, sTREM-1
Presepsina este prezentă în foarte mici concentrații este eliberat de celulele mieloide, fiind specific proce-
în serul indivizilor sănătoși și creşte ca răspuns la sului chemotactic implicat în lupta antibacteriană(31),

16 Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


pediatru

iar IL-6 este un marker al cascadei de citokine pro- Concluzii


inflamatorii. Creşterea valorilor serice ale celor trei Infecțiile bacteriene sistemice reprezintă o condiție
confirmă faptul că nivelurile circulante ale moleculelor amenințătoare de viață, cu o mortalitate crescută, dia-
proinflamatorii indică nu numai un risc crescut de a se gnosticul acestora fiind adesea destul de dificil. Hemo-
dezvolta un sepsis, dar şi faptul că procesul chemotactic cultura rămâne standardul de aur de diagnostic în sepsis,
antimicrobian a început deja, chiar dacă pacientul nu dar identificarea unor biomarkeri cu valoare predictivă
prezintă încă simptome de sepsis(4). în depistarea precoce a sepsisului permite inițierea rapi-
Nu există studii în care toţi cei trei biomarkeri dă şi agresivă a tratamentului, îmbunătățind prognos-
să fi fost măsuraţi împreună, dar dozarea asociată ticul. Noi biomarkeri sunt analizați în diferite scenarii
a câte doi dintre ei s-a dovedit utilă pentru predicţia clinice, însă niciunul dintre aceștia, dozat individual, nu
şi/sau prognosticul sepsisului, deoarece, prin combi- a arătat specificitate și sensibilitate suficientă pentru a
narea lor, se completează deficienţele individuale ale prezice evoluţia către sepsis înainte de conturarea sem-
fiecăruia(4). De asemenea, s-a constatat că asocierea nelor clinice. Dozarea combinată a cel puţin doi biomar-
PCT+CRP ca set standard de diagnostic este inferioară keri, mai ales din rândul celor trei „markeri-santinelă”
asocierii sTREM-1+IL-6 şi că eliminarea CRP creşte (IL-6, PCT şi sTREM-1), creşte semnificativ acurateţea
sensibilitatea şi specificitatea celorlalţi trei biomar- diagnosticului fazei precoce a sepsisului. n
keri, deoarece exclude inflamaţiile de altă natură, cum
ar fi boli cronice și traume, detectate prin creşterea Conflicts of interests: The authors declare no con-
nespecifică a CRP(32). flict of interests.

1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, TREM-1 is not suitable for distinguishing between systemic inflammatory
Bibliografie

et al. The Third International Consensus Definition For Sepsis and Septic Shock response syndrome and sepsis survivors and nonsurvivors in the early stage of
(Sepsis-3). JAMA. 2016; 315(8):801-810. acute inflammation. European Journal of Anaesthesiology. 2009; 26(6):504-507.
2. Kopterides P, Mayr FB, Yende S. Understanding the sepsis mortality belt: time to 18. Sarafidis K, Soubasi-Griva V, Piretzi K, Thomaidou A, Agakidou E, Taparkou A,
buckle down! Ann Transl Med. 2016; 4(16):319. Diamanti E, Drossou-Agakidou V. Diagnostic utility of elevated serum soluble
3. Li Z, Wang H, Liu J, Chen B, Li G. Serum soluble triggering receptor expressed triggering receptor expressed on myeloid cells (sTREM)-1 in infected neonates.
on myeloid cells-1 and procalcitonin can reflect sepsis severity and predict Intensive Care Med. 2010; 36(5):864-868.
prognosis: a prospective cohort study. Med Inflamm. 2014; 2014:641039. 19. Thunø M, MacHo B, Eugen-Olsen J. SuPAR: the molecular crystal ball. Disease
4. Dollin HH, Papadimos TJ, Stepkowski S, Chen X, Pan YK. A novel combination of Markers. 2009; 27(3-4):157-172.
biomarkers to herald the onset of sepsis prior to the manifestation of symptoms. 20. Koch A, Voigt S, Kruschinski C, et al. Circulating soluble urokinase plasminogen
Shock. 2018; 49(4):364-370. activator receptor is stably elevated during the first week of treatment in the
5. Iskandar A, Susianti H, Anshory M, Di Somma S (November 5th 2018). intensive care unit and predicts mortality in critically ill patients. Critical Care.
Biomarkers Utility for Sepsis Patients Management. Biomarker - Indicator of 2011; 15(1):R63.
Abnormal Physiological Process, Ghousia Begum, IntechOpen, DOI: 10.5772/ 21. Struck J, Tao C, Morgenthaler NG, Bergmann A. Identification of an
intechopen.76107. Available from: https://www.intechopen.com/books/ Adrenomedullin precursor fragment in plasma of sepsis patients. Peptides. 2004;
biomarker-indicator-of-abnormal-physiological-process/biomarkers-utility-for- 25(8):1369-1372.
sepsis-patients-management?fbclid=IwAR1fosjr1ynbhZerXwYG_1ZXTtB7oVzLxS 22. Suberviola B, Castellanos-Ortega A, Ruiz Ruiz A, Lopez-Hoyos M, Santibañez M.
78saPd2SCwtjj1kOQSJRIVnAk Hospital mortality prognostication in sepsis using the new biomarkers suPAR
6. Chakraborty A, Singh M. Host biomarkers for early diagnosis of infectious and proADM in a single determination on ICU admission. Intensive Care Medicine.
diseases: a comprehensive review. International Journal of Clinical Microbiology 2013; 39(11):1945-1952.
and Biochemical Technology. 2019; 2:001-007. 23. Angeletti S, Battistoni F, Fioravanti M, Bernardini S, Dicuonzo G. Procalcitonin
7. Henriquez-Camacho C, Losa J. Biomarkers for sepsis - Review article. BioMed
and mid-regional pro-adrenomedullin test combination in sepsis diagnosis.
Research International. Volume 2014.
Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. 2013; 51(5):1059-1067.
8. Bozza FA, Bozza PT, Castro Faria Neto HC. Beyond sepsis pathophysiology with
24. Endo S, Suzuki Y, Takahashi G, et al. Usefulness of presepsin in the diagnosis of
cytokines. What is their value as biomarkers for disease severity? Memórias do
sepsis in a multicenter prospective study. Journal of Infection and Chemotherapy.
Instituto Oswaldo Cruz. 2005; 100:217-221.
2012; 18(6):891-897.
9. Chan T, Gu F. Early Diagnosis of Sepsis Using Serum Biomarkers. Expert Rev Mol
25. Okamura Y, Yokoi H. Development of a point-of-care assay system for
Diagn. 2011; 11(5):487-96.
measurement of presepsin (sCD14-ST). Clin Chim Acta. 2011; 412(23-24):2157-61.
10. Meisner M. Update on procalcitonin measurement. Ann Lab Med. 2014; 34:263-
273. 26. Wu C-C, Lan H-M, Han S-T, Chaou C-H, Yeh C-F, Liu S-H, et al. Comparison of
11. Becker KL, Nylén ES, White JC, Müller B, Snider RH Jr. Procalcitonin and the diagnostic accuracy in sepsis between presepsin, procalcitonin, and C-reactive
Calcitonin Gene Family of Peptides in Infl ammation, Infection, and Sepsis. A protein: A systematic review and meta-analysis. Ann Intensive Care. 2017; 7(1):91.
Journey from Calcitonin Back to Its Precursors. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 27. Evangelista PPG, Velasco JNJ. The role of heparin-binding protein in diagnosis
89:1512-1525. and prognosis of sepsis syndrome in pediatric patients at the Philippine children
12. Simon L, Gauvin F, Amre DK, Saint-Louis P, Lacroix J. Serum Procalcitonin and medical center. The PCMC Journal. 2017; 13(2):33-43.
C-Reactive Protein Levels as Markers of Bacterial Infection: A Systematic Review 28. Linder A, Akesson P, Inghammar M, Treutiger C-J, Linner A, Sunden-Cullberg
and Meta-analysis. Clin Infect Dis. 2004; 39(2):206-17. J. Elevated Plasma Levels of Heparin-Binding Protein in Intensive Care Unit
13. Uzzan B, Cohen R, Nicolas P, Cucherat M, Perret GY. Procalcitonin as a diagnostic Patients with Severe Sepsis and Septic Shock. Critical Care. 2012; 16:R90.
test for sepsis in critically ill adults and after surgery or trauma: a systematic 29. Linder A, Christensson B, Herwald H, Björck L, Akesson P. Heparin-Binding
review and meta-analysis. Critical Care Medicine. 2006; 34(7):1996-2003. Protein: An Early Marker of Circulatory Failure in Sepsis. Clinical Infectious
14. Tang BM, Eslick GD, Craig JC, McLean AS. Accuracy of procalcitonin for sepsis Diseases. 2009; 49:1044-1050.
diagnosis in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. Lancet 30. Grueb S, Neuboeck N, Smølle-Jeuttner F, Weinberg A. IL-6 detection based
Infectious Diseases. 2007; 7(3):210–217. early diagnosis and prediction of systemic inflammatory response syndrome
15. Wacker C, Prkno A, Brunkhorst F, Schlattmann P. Procalcitonin as a diagnostic and sepsis in asymptomatic patients. U.S. Patent 20160305957 AI, Application
marker for sepsis: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Infectious Number US 15/196718: 2016.
Diseases. 2013; 13(5):426-435. 31. Kibe S, Adams K, Barlow G. Diagnostic and prognostic biomarkers of sepsis in
16. Wu Y, Wang F, Fan X, et al. Accuracy of plasma sTREM-1 for sepsis diagnosis in critical care. J Antimicrob Chemother. 2011; 66(Suppl 2):ii33-40.
systemic inflammatory patients: a systematic review and meta-analysis. Critical 32. MeisnerM, Tschaikowsky K, Palmaers T, Schmidt J. Comparison of procalcitonin
Care. 2012; 16(6): R229. (PCT) and C-reactive protein (CRP) plasma concentrations at different SOFA
17. Bopp C, Hofer S, Bouchon A, Zimmermann JB, Martin E, Weigand MA. Soluble scores during the course of sepsis and MODS. Crit Care. 1999; 3(1):45-50.

Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


17
actualităţi/up to date

Colagenozele la copil –
aspecte epidemiologice,
clinice, diagnostice
și terapeutice
Claudia Sîrbe1, Abstract Rezumat
Iulia Szabo2,
Alina Grama1, Pediatric autoimmune connective tissue diseases are a Colagenozele sunt un grup heterogen de boli inflamatorii sis­­
group of disorders characterized by the presence of anti­ te­­mice caracterizate de prezența autoanticorpilor for­mați îm­po­
Mihaela bodies formed against tissue antigens. These di­seases tri­va antigenelor din țesuturi, având răsunet sis­te­mic. Acestea
Spârchez1, in­clude: systemic lupus erythematosus (SLE), der­ma­to­ cu­prind lupusul eritematos sistemic (LES), der­ma­to­­mio­zita
Simona Rednic2 myo­sitis (DM), polymyositis (PM), scleroderma (SSc) and (DM), sindroamele sclerodermiforme (SSc), boala mixtă de țesut
1. Clinica Pediatrie 2, Sjögren’s syndrome. The incidence is reduced in children con­junc­tiv (MCTD) și sindromul Sjögren (SS). Incidența acestor
Spitalul Clinic de Urgență and among the most frequent are lupus erythematosus, boli este redusă la copil, iar dintre colagenoze, cel mai frecvent
pentru Copii din Cluj-Napoca,
Universitatea de Medicină dermatomyositis and scleroderma. There are many studies în­tâl­ni­te sunt lupusul eritematos sistemic, der­ma­to­mio­zita și
și Farmacie „Iuliu Hațieganu”, based on these disorders in adult population, but only a scle­ro­der­mia. În literatura de specialitate se gă­sesc numeroase
Cluj-Napoca few describe the pathogenesis and clinical manifestations stu­dii privind datele demografice și clinice ale colagenozelor la
2. Clinica Reumatologie, in children which are essential for the choice of treatment adult, în timp ce la copil sunt mai puțin de­scrise, având în ve­de­
Spitalul Clinic de Urgență Cluj, and outcome. In addition to morbidity and mortality due re incidența mai scăzută a acestor boli. Me­ca­nis­me­le pato­ge­ne­
Universitatea de Medicină
și Farmacie „Iuliu Hațieganu”, to internal organs damage, the prognosis is also influenced tice și caracteristicile clinice la copil pot fi fundamental di­fe­rite
Cluj-Napoca by the adverse effects of immunosuppresive drugs and față de adult, iar înțelegerea acestor di­fe­ren­țe este esen­ția­lă
Autor pentru corespondență: by emotional, mental, social and economic factors which în tratamentul specific și evoluția bolii. Pe lângă mor­bi­di­ta­
Claudia Sîrbe can have an impact on patients and their families. tea și mortalitatea asociate cu afectarea or­ga­ne­lor interne, la
E-mail: claudia.sirbe@yahoo.com
Keywords: pediatric autoimmune connective tissue prognosticul bolii contribuie și efectele adverse to­xice ale me­
diseases, systemic lupus erythematosus, dermatomyositis, di­ca­ției imunosupresoare. Colagenozele cu debut ju­ve­nil au un
scleroderma im­por­tant impact psihic, emoțional, mental, so­cial și economic
asu­pra pacienților și a familiilor.
Cuvinte-cheie: colagenoze, lupus eritematos sistemic,
sclerodermie, dermatomiozită

Submission date:
21.02.2020 Pediatric autoimmune connective tissue diseases – epidemiology,
Acceptance date:
9.03.2020 clinical manifestations, diagnosis and treatment
Suggested citation for this article: Sîrbe C, Szabo I, Grama A, Spârchez M, Rednic S. Pediatric autoimmune connective tissue diseases – epidemiology,
clinical manifestations, diagnosis and treatment. Pediatru.ro. 2020;57(1):18-22.

Introducere multiorganică este foarte important să se ia în con-


Colagenozele sunt un grup heterogen de boli infla- siderare diagnosticul de colagenoză. Multiple simp-
matorii sistemice, caracterizate de prezența autoanti- tome nespecifice, cum sunt febra, fatigabilitatea și
corpilor formați împotriva antigenelor din țesuturi, inapetența, pot apărea cu săptămâni sau chiar luni
având răsunet sistemic. Acestea cuprind lupusul anterior debutului simptomatologiei specifice. Ma-
eritematos sistemic (LES), dermatomiozita (DMJ), nifestările clinice care pot fi întâlnite în fața unei
sindroamele sclerodermiforme (SSc), boala mixtă de posibile colagenoze sunt: febra persistentă, sindromul
țesut conjunctiv (MCTD) și sindromul Sjögren (SS). Raynaud, aftele bucale, erupția cutanată (rash malar,
Incidența acestor boli este redusă la copil, iar dintre noduli cutanați, fibroza tegumentului), alopecia, fo-
colagenoze, cel mai frecvent întâlnite sunt lupusul eri- tosensibilitatea, artrita, serozitele, astenia, scăderea
tematos sistemic, dermatomiozita și sclerodermia(1). ponderală și afectarea organică(2).
Inflamația persistentă mediată imunologic cuprin- Recunoașterea cât mai precoce a colagenozelor este
de o varietate largă de simptome ce includ manifes- importantă deoarece tratamentul corect instituit poa-
tări clinice ușoare până la condiții amenințătoare de te preveni apariția complicațiilor sistemice, cum ar fi
viață. În practica clinică, în fața unui caz cu afectare contracturile articulare și dizabilitățile funcționale,

18 Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


pediatru

afectarea pulmonară, neurologică, cardiacă și renală, categorii de vârstă, cea mai frecventă formă cutanată
reducând astfel morbiditatea și mortalitatea(1). este eritemul malar, fiind descris la peste 80% din
În literatura de specialitate se găsesc numeroase pacienți(6-9). Afectarea cutanată include și fotosensi-
studii privind datele demografice și clinice ale colage- bilitatea și rash-ul discoid, iar la nivelul mucoaselor
nozelor la adult, în timp ce la copil sunt mai puțin de- se descriu ulcere nazale sau orale(4).
scrise, având în vedere incidența mai scăzută a acestor Incidența bolii vasculare cutanate este mai mare la
boli. La copil și adult se descriu multiple asemănări, copii (42%) față de adulți (10-20%), sugerând o formă
dar și deosebiri privind mecanismele patogenetice, mai severă la vârstele mai mici(7). De asemenea, mani-
caracteristicile clinice și diagnostice, iar înțelegerea festările clinice pot include: artralgii și artrite, polise-
acestor diferențe este esențială în tratamentul specific rozite, simptome urinare, neurologice și psihiatrice(4).
și în evoluția bolii(3). Analizele de laborator, pe lângă modificările he-
matologice (leucopenie, anemie, trombocitopenie),
Aspecte epidemiologice, clinice, diagnostice pot releva prezența anticorpilor antinucleari (ANA),
și terapeutice anti-ADN dublu catenar (anti-ADNdc), anticorpi anti-
Lupusul eritematos sistemic este o boală siste- antigen nuclear extractabil (ENA) și antifosfolipidici.
mică ce afectează tegumentul, articulațiile, inima, Criteriile de clasificare ACR (American College of Rhe-
sistemul nervos și cel renal, având astfel o morbidi- umatology) sau SLICC (Systemic Lupus International
tate mult crescută. Incidența LES la nivel mondial Collaborating Clinics) pot fi utile în fața unui caz cu
variază între 0,3 și 2,2 la 100.000 de copii pe an, cu suspiciunea de LES. Diagnosticul pozitiv include cel
afectarea mai frecventă a sexului feminin, indiferent puțin patru criterii cu minimum o manifestare cuta-
de vârstă(4). Mecanismul patogenetic este complex, nată și o analiză imunologică modificată sau diagnos-
implicând factori genetici, imunologici, hormonali ticul de nefrită lupică pe biopsia renală cu anticorpi
și de mediu, cum sunt medicamentele și radiațiile anti-ADNdc sau ANA pozitivi. Tratamentul are la bază
ultraviolete(2,5). antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), corticoizi, hi-
La adult, afectarea cutanată este mai frecventă la droxicloroquină, micofenolat de mofetil, azatioprină,
sexul feminin, comparativ cu vârsta pediatrică, unde metotrexat (MTX), ciclofosfamidă sau tratamentul
raportul pe sexe este egal până la vârsta prepubertară. monoclonal(4).
În perioada pubertară, forma cutanată predomină Managementul LES la copii este similar cu cel al
la sexul feminin, cu un raport de 4,5:1. La ambele adultului, necesitând corticoterapie în asociere cu

Tabelul 1 Criterii SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) în clasificarea LES(10)
Manifestările clinice Analizele imunologice
Lupus cutanat acut (rash maculopapular, rash malar, lupus bulos,
Nivel ANA crescut
necroliză epidermală toxică, fotosensibilitate) sau lupus cutanat subacut
Lupus cutanat cronic (rash discoid, hipertrofic, paniculită, afectare
Nivel anticorpi anti-ADNdc crescut
mucozală)
Ulcere orale sau nazale Prezența anticorpilor anti-Sm
Alopecie necicatricială Anticorpi antifosfolipidici pozitivi
Sinovită ≥2 articulații Complement scăzut (C3, C4 sau CH50)
Serozită (pleurezie, pericardită) Test Coombs direct în absența anemiei hemolitice
Afectare renală (proteinurie, hematurie)
Afectare neurologică (convulsii, psihoză, mononeurită multiplex, mielită,
neuropatie cranială sau periferică)
Anemie hemolitică
Leucopenie <4000/mm³ sau limfopenie <1000/mm³ (fără altă cauză)
Trombocitopenie <100000/mm³ (fără altă cauză)
ANA – anticorpi antinucleari; anticorpi anti-ADNdc – anticorpi anti-ADN dublu catenar; anticorpi anti-Sm – anticorpi anti-Smith; activitatea complementului
C3, C4 sau a complementului hemolitic 50

Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


19
actualităţi/up to date

terapie antimalarică(1). Copiii prezintă o evoluție mai Morfeea (sclerodermia localizată) este manifes-
agresivă a bolii în comparație cu adulții, fiind mai frec- tată printr-o placă eritematoasă atrofică și indura-
vente apariția nefritei, a rash-ului malar, a anemiei tă. Există mai multe subtipuri de boală – profundă,
hemolitice și prezența anticorpilor anti-ADNdc(7,11). generalizată, liniară și mixtă. Morfeea liniară este
Prognosticul pe termen lung în cadrul LES juvenil cel mai des întâlnită formă de sclerodermie la co-
este favorabil, având rate de supraviețuire ridicate, pii, aproximativ 67% din cazuri fiind diagnosticate
deși aproximativ 50% din pacienți prezintă o formă la vârste mici. La populația pediatrică, acest subtip
cronică activă de boală. Evoluția pe termen lung este implică straturile profunde, cum ar fi țesutul muscu-
influențată de aderența la tratament, de apariția lar și osos, putând duce la contracturi permanente,
complicațiilor renale, cardiovasculare, neurologice și impotență funcțională, complicații oculare, dentare
infecțioase. LES reprezintă a 15-a cauză de deces la și neurologice. Astfel, în funcție de afectare, impli-
fetele cu vârste cuprinse între 10 și 14 ani și a 10-a carea extremităților poate fi asociată cu contracturi
cauză de deces la cele cu vârste între 15 și 24 de ani permanente, iar leziunile capului și gâtului (en coup
în SUA(4). de sabre) pot fi însoțite de complicații neurologice(1).
Sclerodermia este o boală autoimună de țesut con- Copiii prezintă frecvent parotidită recurentă și mai
junctiv, multisistemică, fiind caracterizată de afec- rar simptome sicca, față de adulți, care prezintă mai
tarea fibrotică simetrică a tegumentului, asociată cu des simptome sicca(7).
modificarea fibrotică a structurii organelor interne, Asociați manifestărilor clinice, se pot evidenția
implicând plămânii și inima, rinichii și sistemul di- anticorpii antitopoizomeraza 1 (Scl-70) și anticentro-
gestiv. Incidența formei sistemice variază între 0,27 mer. În anul 2007, PRES (Paediatric Rheumatology
și 2,9 cazuri la un milion de copii pe an, iar forma European Society), ACR și EULAR (European League
localizată este de zece ori mai frecventă. Clasificarea Against Rheumatism) au definit criteriile diagnostice.
sclerodermiei sistemice are la bază extinderea afectă- Diagnosticul pozitiv de sclerodermie la un copil sub
rii cutanate și implicarea organelor interne(12,13). 16 ani cuprinde criteriul major și cel puțin două din
Deși sunt puține studii referitoare la forma siste- cele 20 de criterii minore. Pe baza acestor criterii s-au
mică a sclerodermiei, aceasta este mult mai rar în- formulat recomandările terapeutice care includ trata-
tâlnită la copil față de adult. Debutul bolii la vârsta mentul imunomodulator și antifibrotic(12,14).
pediatrică este mai puțin sever decât cel al adultu- Deși toate aceste date ajută la formarea unor pro-
lui, fiind mai rar afectate organele interne, printre tocoale de tratament, este nevoie de o standardi-
care rinichii, sistemul nervos central, cardiovascular, zare între clinicieni, în special între cei de diferite
gastrointestinal și respirator. Implicarea articulară specialități. De exemplu, morfeea este tratată de reu­
și sindromul Raynaud sunt mai des întâlnite la copii matologi utilizând corticoizi și metotrexat (MTX),
decât la adulți(1). pe când dermatologii administrează terapie topică și

Tabelul 2
Criteriile diagnostice PRES (Paediatric Rheumatology European Society), ACR (American
College of Rheumatology) și EULAR (European League Against Rheumatism) în sclerodermie(12)
Criteriu major Indurația/scleroza pielii la nivel proximal
Criteriu minor Cutanat – sclerodactilie
Vascular – fenomen Raynaud, modificări ale capilarelor unghinale,
ulcere digitale
Gastrointestinal – disfagie, reflux gastroesofagian
Renal – criză renală, hipertensiune arterială nou debutată
Cardiac – aritmie, insuficiență cardiacă
Respirator – fibroză pulmonară, hipertensiune pulmonară, DPCO
Musculoscheletal – artrită, miozită, fricțiuni tendinoase
Neurologic – neuropatie, sindrom de tunel carpian
Serologie – ANA pozitivi, anticorpi SSc specifici (anticentromer,
antitopoisomerază I, antifibrilarină, anti-PM/Scl, antifibrilină sau anti-
ARN polimerază I sau III)
DPCO – capacitatea de difuzie pulmonară a monoxidului de carbon; ANA – anticorpi antinucleari; anti-PM/Scl – anticorpi antipolimiozită/antitopoisomerază I

20 Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


pediatru

fototerapie. CARRA (Childhood Arthritis and Rhe- specifici pentru miozită). Biopsia musculară descrie
umatology Research Alliance) recomandă la ambele infiltrat inflamator perivascular și expresia crescută
grupe de vârstă MTX sau MTX și corticoterapie, în a complexului de histocompatibilitate clasa majoră I.
funcție de severitate. Unele forme de morfee pot pro- CARRA a stabilit terapia la această categorie de boală,
duce contracturi permanente și limitare funcțională, care se bazează pe corticosteroizi și metotrexat(17-20).
ducând la dizabilități ușoare sau moderate la 25% din Mortalitatea este mai crescută la copii decât la
pacienți după 20 de ani de evoluție a bolii(5,15,16). adulți, fiind de 2-3%(1,17). Prognosticul este influențat
Supraviețuirea pacienților pediatrici la 5 ani este de scorul de activitate inițial crescut și de prezența
de 90-94%, mult mai crescută față de supraviețuirea unei forme cronice continue sau policiclice. Evoluția pe
la pacienții adulți. Acest avantaj persistă la 20 de ani termen lung include forme severe care prezintă leziuni
de urmărire clinică, prin afectarea în timp a organelor ulcerative, limitări funcționale și implicare organică (a
interne(1). tractului digestiv, sistemelor endocrin și respirator)(17).
Dermatomiozita (DMJ) și polimiozita juvenilă
(PMJ) sunt miopatii autoimune rare cu debut în co- Prognosticul bolii și implicațiile psihice,
pilărie. În dermatomiozită predomină infiltratul pe- emoționale, sociale și economice
ricapilar, pe când polimiozita are la bază depunerea Bolile reumatologice au un impact fizic, mental,
celulelor T la nivelul fibrelor musculare. Incidența social și economic important asupra pacientului și a
DMJ este de 2-4 cazuri la un milion de copii pe an. familiei sale. Schemele de tratament sunt complexe și
Această boală este mai des întâlnită la sexul feminin, necesită aderență constantă pe o lungă perioadă pentru
la categoria juvenilă, comparativ cu adulții. În aceste atingerea succesului terapeutic și minimizarea efec-
boli este prezentă slăbiciunea musculară, asociind telor secundare ale medicației. Pe lângă tratamentul
erupție cutanată și artrită, putând fi afectate tubul medicamentos, este necesar sprijin prin psihoterapie,
digestiv și tractul respirator (17). suport nutrițional și psihosocial. Aderența la tratament
Manifestările cutanate în dermatomiozită sunt si- în bolile cronice este mai redusă la copil decât la adult.
milare la copii și adulți, dar la vârsta juvenilă se asoci- Aderența redusă a populației pediatrice este depen-
ază frecvent calcinoza și anomaliile metabolice și mai dentă de mai mulți factori, cum ar fi cei demografici,
rar afectarea pulmonară și malignitatea, care sunt mai sociali, psihologici sau culturali, fiind influențată de
comune la cei de peste 18 ani. Simptomatologia este relația dintre pacient, familie și medicul curant(22).
asemănătoare la cele două categorii de vârstă și inclu- Pe baza criteriilor socioeconomice, studiile au de-
de febra, creșterea cuticulară importantă și slăbiciu- monstrat că resursele financiare limitate și nivelul de
nea musculară simetrică. Slăbiciunea distală, atrofia educație scăzut al părinților sunt asociate cu probleme
musculară și episoadele de cădere sunt mai frecvente de sănătate și cu o aderență redusă la tratament la
la populația pediatrică. „Mâinile de mecanic”, sindro- nivelul populației pediatrice. Factorii clinici și seve-
mul de tunel carpian și sindromul Raynaud, dispneea ritatea bolii la momentul diagnosticului sunt decisive
și palpitațiile sunt mai comune la adulți(17-19). pentru urmărirea constantă a sfaturilor medicale(23).
Dintre investigațiile paraclinice se evidențiază Sunt puține articole în literatură care descriu aso-
prezența sindromului inflamator, a enzimelor de afec- cierea dintre aderența la tratament și funcționarea
tare musculară și a autoanticorpilor (ANA, anticorpi cognitivă, fiind necesare mai multe studii pentru

Tabelul 3
Criteriile diagnostice EULAR (European League Against Rheumatism) și ACR (American
College of Rheumatology) 2017 în miopatii inflamatorii idiopatice juvenile(21)
Slăbiciune simetrică, de obicei progresivă, la nivelul extremităților
superioare sau inferioare proximal; flexorii cefei sunt mai slabi decât cei
Slăbiciunea musculară
extensori; la nivelul extremităților inferioare, mușchii proximali sunt
relativ mai slabi decât cei distali

Modificările cutanate Rash heliotrop; papule Gottron; semnul Gottron

Alte manifestări clinice Disfagie sau dismotilitate a esofagului

Anticorpi anti-Jo-1 pozitivi; nivel seric crescut de creatinkinază sau lactat


Analize de laborator
dehidrogenază, sau ASAT, sau ALAT

Prezența infiltratului de celule mononucleare la nivelul endomisiumului;


Biopsia musculară infiltrat de celule mononucleare perimisial și/sau perivascular; atrofie
perifasciculară; vacuole cu contur
Anticorpi anti-Jo-1 – anticorpi anti-histidil-ARN-transfer-sintetază; ASAT – aspartat aminotransferază; ALAT – alaninaminotransferază

Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


21
actualităţi/up to date

aprecierea corectă a acestora și pentru evaluarea im- a organelor interne, la prognosticul bolii contribuie
pactului bolii asupra calității vieții(24). și efectele adverse toxice ale medicației imunosupre-
soare. Colagenozele cu debut juvenil au un important
Concluzii impact psihic, emoțional, mental, social și economic
Colagenozele sunt boli inflamatorii sistemice com- asupra pacienților și a familiilor. n
plexe care au la bază interacțiunea dintre genetică, sis-
temul imunitar și factorii de mediu, fiind mecanisme Conflict of interests: The authors declare no con-
complexe și incomplet elucidate, necesitând mai multe flict of intersts.
studii pentru înțelegerea acestora. Pe lângă morbidi- Funding Acknowledgements: “Iuliu Hațieganu” Uni-
tatea și mortalitatea asociate cu afectarea specifică versity of Medicine and Pharmacy doctoral research grant

1. Femia A, Vleugels RA. Pediatric Autoimmune Connective Tissue Diseases: An 14. Kowal-Bielecka O, Fransen J, Avouac J, Becker M, Kulak A, Allanore Y, et al.
Bibliografie

Update on Disease Characteristics, Associations, and Management. Current OP0061 Update of Eular Recommendations for the Treatment of Systemic
Dermatology Reports. 2013; 2(4):216-29. Sclerosis. Annals of the Rheumatic Diseases. 2015; 74(Suppl 2).
2. Yun D, Stein SL. Review of the cutaneous manifestations of autoimmune 15. Nouri S, Jacobe H. Recent Developments in Diagnosis and Assessment of
connective tissue diseases in pediatric patients. World J Dermatol. 2015; 4(2):80- Morphea. Current Rheumatology Reports. 2013; 15(2).
94. 16. Saxton-Daniels S, Jacobe HT. An Evaluation of Long-term Outcomes in Adults
3. Dickey BZ, Holland KE, Drolet BA, et al. Demographic and clinical characteristics with Pediatric-Onset Morphea. Archives of Dermatology. 2010; 146(9).
of cutaneous lupus erythematosus at a paediatric dermatology referral centre. 17. Hutchinson C, Feldman BM. Juvenile dermatomyositis and polymyositis:
Br J Dermatol. 2013; 169(2):428-33. Epidemiology, pathogenesis, and clinical manifestations. UpToDate. [citat
4. Thakral A, Klein-Gitelman MS. An Update on Treatment and Management of 2020Mar8]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/juvenile-
Pediatric Systemic Lupus Erythematosus. Rheumatology and Therapy. 2016; dermatomyositis-and-polymyositis-epidemiology-pathogenesis-and-
3(2):209-19. clinical-manifestations?search=Juvenile dermatomyositis and polymyositis:
5. Lee L. Cutaneous lupus in infancy and childhood. Lupus. 2010; 19(9):1112-7. Epidemiology, pathogenesis, and clinical manifestations&source=search_result
6. Medeiros MMDC, Bezerra MC, Braga FNHF, et al. Clinical and immunological &selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
aspects and outcome of a Brazilian cohort of 414 patients with systemic lupus 18. Ramanan A, Feldman BM. Clinical features and outcomes of juvenile
erythematosus (SLE): comparison between childhood-onset, adult-onset, and dermatomyositis and other childhood onset myositis syndromes. Rheumatic
late-onset SLE. Lupus. 2015; 25(4):355-63. Disease Clinics of North America. 2002; 28(4):833-57.
7. Tarvin SE, O’Neil KM. Systemic Lupus Erythematosus, Sjögren Syndrome, and 19. Mamyrova G, Katz JD, Jones RV, et al. Clinical and Laboratory Features
Mixed Connective Tissue Disease in Children and Adolescents. Pediatric Clinics of Distinguishing Juvenile Polymyositis and Muscular Dystrophy. Arthritis Care &
North America. 2018; 65(4):711-37. Research. 2013; 65(12):1969-75.
8. Brunner HI, Gladman DD, Ibañez D, Urowitz MD, Silverman ED. Difference in 20. Stringer E, Bohnsack J, Bowyer SL, et al. Treatment Approaches to Juvenile
disease features between childhood-onset and adult-onset systemic lupus Dermatomyositis (JDM) Across North America: The Childhood Arthritis and
erythematosus. Arthritis & Rheumatism. 2008; 58(2):556-62. Rheumatology Research Alliance (CARRA) JDM Treatment Survey. The Journal of
9. Hoffman IEA, Lauwerys BR, Keyser FD, et al. Juvenile-onset systemic lupus Rheumatology. 2010; 37(9):1953-61.
erythematosus: different clinical and serological pattern than adult-onset 21. Lundberg IE, Tjärnlund A, Bottai M, et al. 2017 European League Against
systemic lupus erythematosus. Annals of the Rheumatic Diseases. 2008; 68(3):412- Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for adult
5. and juvenile idiopathic inflammatory myopathies and their major subgroups.
10. Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Ann Rheum Dis. 2017; 76(12):1955-64.
Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic 22. Cossu M, Beretta L, Mosterman P, et al. Unmet Needs in Systemic Sclerosis
lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012; 64:2677. Understanding and Treatment: the Knowledge Gaps from a Scientist’s,
11. Hersh AO, Scheven EV, Yazdany J, et al. Differences in long-term disease activity Clinician’s, and Patient’s Perspective. Clinical Reviews in Allergy & Immunology.
and treatment of adult patients with childhood- and adult-onset systemic lupus 2017; 55(3):312-31.
erythematosus. Arthritis Care & Research. 2008; 61(1):13-20. 23. Ardalan K, Switzer GE, Zigler CK, et al. Psychometric properties of the Children’s
12. Zulian F, Balzarin M, Birolo C. Recent advances in the management of juvenile Dermatology Life Quality Index in pediatric localized scleroderma. Journal of
systemic sclerosis. Expert Review of Clinical Immunology. 2016; 13(4):361-9. Scleroderma and Related Disorders. 2018; 3(2):175-81.
13. Martini G, Foeldvari I, Russo R, et al. Systemic sclerosis in childhood: Clinical and 24. Donnelly C, Cunningham N, Jones JT, Ji L, Brunner HI, Kashikar-Zuck S. Fatigue
immunologic features of 153 patients in an international database. Arthritis & and depression predict reduced health-related quality of life in childhood-onset
Rheumatism. 2006; 54(12):3971-8. lupus. Lupus. 2017; 27(1):124-33.

22 Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


#DinRecunostinta

UN SIMPLU MESAJ DE RECUNOȘTINȚĂ SPUS DIN SUFLET


POATE FACE ACEASTĂ PERIOADĂ MAI UȘOR DE TRECUT.
actualităţi/up to date

Ibuprofen:
eficacitate și siguranţă
pentru pacientul pediatric
Evelina Moraru Abstract Rezumat
Clinica II Pediatrie,
Universitatea Ibuprofen is the main nonsteroidal anti-inflammatory Ibuprofenul este principalul antiinflamator nesteroidian (AINS)
de Medicină și Farmacie
„Grigore T. Popa” Iași drug (NSAID) with analgesic and antipyretic effect cu efect analgezic și antipiretic recomandat copiilor, în cazul
recommended in children, in case of a variety of illnesses, unei game de afecțiuni ce includ inflamația, durerile ușoare și
including inflam­mation, mild pain and fever. Its efficacy febra. Eficacitatea lui a fost demonstrată prin numeroase studii
was proven by many clinical studies and its safety profile clinice, iar profilul de siguranță îl face să poată fi administrat
makes possible its administration from 3 months of age. încă de la vârsta de 3 luni. Consemnat în protocoale, foarte
Present in protocols, very known in medical world and for cu­nos­cut lumii medicale și publicului larg, are nevoie însă de
wide public, it still requires some statements in order not revenirea cu precizări, pentru a nu uita că, în pofida efi­cien­ței
to forget that, despite its efficiency and safety, some rules și siguranței, sunt necesare reguli de administrare le­ga­te de
of administration are needed, concerning the dosage, dozaj, indicații și contraindicații. Substanța activă se prezintă
indications and especially contraindications. The substance sub diverse forme farmaceutice, de la cele cu ad­mi­nis­trare
has many forms of presentation, from systemic ones (oral, sistemică (orală, rectală, injectabilă) până la ad­mi­nis­tră­ri­le
suppositories, injections) to topic, with a solid documented topice, cu eficacitate și siguranță demonstrate clinic. Far­ma­
effect and safety. The pharmacokinetics of ibuprofen was co­ci­ne­ti­ca ibuprofenului a fost evaluată pe scară largă atât la
widely assessed both in adults and pediatric patients, thus adulți, cât și la pacienții pediatrici, concluzia fiind că nu există
one can tell that there are no major differences concerning di­fe­ren­țe majore în cazul efectelor acestuia la copiii >3 luni
its effects in children over 3 months and in adults. The only com­pa­ra­tiv cu adulții. Principalele antipiretice recomandate în
recommended antipyretics in fever are acetaminophen and cazul febrei sunt paracetamolul și ibuprofenul, studiile ară­tând
ibuprofen, the studies showing that the latter has proven că acesta din urmă și-­a dovedit rapiditatea în acțiune (doar
its rapid action (15 minutes), has an 8-hour duration effect 15 minute), are o durată de acțiune de 8 ore (cu două ore mai
(2 hours more than acetaminophen), decreases malign mult decât în cazul paracetamolului) și reduce febra de peste
fever (over 39.2°C) more efficiently and also acts rapidly to 39,2°C mult mai eficient decât paracetamolul. De ase­me­nea,
al­le­viate the discomfort due to increased body temperature este eficient în atenuarea disconfortului indus de creșterea
in the first 24 hours. Some actual statements break the old temperaturii corpului în primele 24 de ore. Tra­ta­men­tul
hypothesis involving ibuprofen in bronchospasm oc­cur­ du­re­rii acute la copii se face pe baza severității, însă uti­li­za­
rence. The treatment of acute pain in children is based on rea opioidelor atrage după sine apariția efectelor ad­ver­se.
its severity, but using opioids gives way to adverse reac­ Ibu­pro­­fe­nul oferă un profil de siguranță mai bun com­pa­ra­tiv
tions. Ibuprofen offers a good safety profile and a pro­ven cu opioidele și o eficacitate dovedită în majoritatea bo­li­lor
ef­fi­ca­cy in all pediatric illnesses, most frequently seen in pe­dia­tri­ce, cele mai frecvente fiind în sfera ORL, ce­fa­le­ea,
oto­rhi­no­la­ryn­go­lo­gy, headache, dental pain, mus­cu­lo­ske­ du­re­ri­le dentare și la nivel musculoschele­tal, durerea post­
le­tal pain, posttraumatic pain, postoperatively and also trau­­ma­­ti­că, postoperatorie și în cadrul artritei cronice. Stu­dii­le
in chronic arthritis. Epidemiologic and clinical con­trolled epi­de­mio­lo­gi­ce și cele clinice controlate au demonstrat că
studies have proven that ibuprofen is considered among the ibuprofenul este printre AINS asociate cu cele mai mici ris­curi
NSAIDs with less associated risks for severe gas­tro­­intestinal de evenimente gastrointestinale severe, de leziuni acu­te renale
events, acute renal injury in children with nor­mal renal la copiii cu funcție renală normală, de apariție a bron­ho­
func­tion, for bronchospasm occurrence in children with spa­smu­lui indus la pacienții pediatrici cu astm bronșic și de
asth­ma or for significant liver injury, all these remarking afec­ta­re semnificativă la nivel hepatic, toate acestea sugerând
ibu­pro­fen as an analgesic/antipyretic/anti­in­flam­ma­tory că este un medicament analgezic/antipiretic/antiinflamator
drug which proves its efficacy and the favorable profile care-­și demonstrează eficacitatea și profilul favorabil de to­
of tolerability. The essential conditions are to respect the le­ra­bi­li­tate. Condițiile esențiale sunt respectarea dozajului și
do­sage and indications and to avoid situations which a indicațiilor, evitând situațiile în care este contraindicat (boli
con­tra­in­di­cate the drug (infectious diseases like va­ri­ in­fec­to­­con­ta­gioa­se ca varicela, deshidratări severe și tulburări
cel­la, severe dehydration and hemostatic disorders). ale homeostaziei).
Keywords: ibuprofen, child, pain, fever, dose, efficiency, Cuvinte-cheie: ibuprofen, copil, durere, febră, doză,
safety eficienţă, siguranţă

Submission date:
18.01.2020 Ibuprofen: efficacy and safety in pediatric patient
Acceptance date: Suggested citation for this article: Moraru E. Ibuprofen: efficacy and safety in pediatric patient. Pediatru.ro. 2020;57(1):24-28.
5.02.2020

24 Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


pediatru

Ibuprofenul este un antiinflamator nesteroidian Principala recomandare practică este administra-


(AINS), analgezic și antipiretic, recomandat atât copii- rea pentru combaterea febrei și a durerii, simptome
lor, cât și adulților, pentru afecțiuni ce includ inflamația, ce apar ca urmare a procesului inflamator de etiologii
durerile ușoare și de intensitate medie și febra. diverse.
Eficacitatea acestuia a fost demonstrată prin nu-
meroase studii clinice, iar profilul său de siguranță îl Eficacitatea ibuprofenului
face să poată fi administrat încă de la vârsta de 3 luni. Febra
În condițiile diverselor ghiduri pentru tratarea febrei, Managementul unui copil cu febră implică aborda-
în care indicațiile majore sunt combaterea disconfor- rea tratamentului simptomatic în cazul în care nu este
tului și evitarea complicațiilor febrei la copil, există depistat niciun focar infecțios și nici nu există semne
controverse legate de anumite situații particulare. de gravitate. Febra este o reacție fiziologică de adap-
Astfel, cunoașterea aspectelor farmacologice (pro- tare, creșterea temperaturii corpului fiind un răspuns
filul cinetic, efectele farmacodinamice, respectiv pro- la pirogenii exogeni și endogeni și fiind considerată
filul de siguranță) este esențială pentru obținerea eficientă în contextul de apariție a infecțiilor, bolilor
răspunsului terapeutic dorit. inflamatorii și neoplazice, îmbunătățind răspunsul.
Totodată, respectarea contraindicațiilor de admi- Deși febra în cazul pacienților pediatrici este un simp-
nistrare este la fel de importantă (perturbări ale ho- tom clinic frecvent și gradul acesteia nu se corelează
meostaziei, cazuri de deshidratare, boli infecțioase în mod direct cu severitatea clinică sau cu etiologia sa,
acute, în special varicelă). putem vorbi despre o fobie de febră când vine vorba
Farmacocinetica ibuprofenului a fost evaluată la sca- despre cei care au grijă de ei, părinți, bunici, rude.
ră largă atât la adulți, cât și la pacienții pediatrici. Din Din cauza acestui lucru, consumul de medicamente
rezultatele obținute putem spune că nu există diferențe în primii ani din viață este constant, chiar dacă ghi-
majore în privința profilului cinetic și a efectului an- durile afirmă că antipireticele trebuie administra-
tipiretic între copiii mai mari de 3 ani și adulți. Modi- te doar pen-tru atenuarea disconfortului/suferinței
ficări ale timpului de înjumătățire, ale volumului de pacienților. Antipireticele cel mai des recomandate în
distribuție, precum și ale clearance-ului se manifestă cazul febrei sunt paracetamolul și ibuprofenul, studi-
progresiv, de la stadiul de nou-născut la copii cu vârsta ile arătând că acesta din urmă și-a dovedit rapiditatea
de 1-3 ani și în continuare până la valorile de la adulți(2). în acțiune (doar 15 minute), are o durată de acțiune
Utilizarea AINS duce la inhibarea ciclooxigenazelor de 8 ore (cu 2 ore mai mult decât în cazul paraceta-
COX-1 și COX-2. Efectul farmacodinamic al AINS se da- molului), reduce temperaturile mari (peste 39,2°C)
torează inhibiției enzimei COX-1, prezentă în majorita- mult mai eficient decât paracetamolul și este eficient
tea celulelor organismului, în timp ce apariția efectelor în atenuarea disconfortului dat de creșterea tempe-
adverse este determinată de inhibiția COX-2. Ibuprofe- raturii corpului în primele 24 de ore(5,6). Prin efectul
nul se leagă de cele două izoforme COX prin competiție antiinflamator, poate determina și o intervenție pa-
asupra situsului de legare, cu formare de legături rever- togenică în evoluția bolii.
sibile, necovalente. Aceste enzime sunt implicate în sin- Durerea
teza de prostaglandine proinflamatoare, manifestarea Un alt simptom frecvent în cadrul bolilor pediatrice
efectului antiinflamator al AINS fiind proporţională cu este durerea acută, cele mai frecvente fiind la nivelul
capacitatea de inhibare a ciclooxigenazei(2). gâtului, urechilor, capului, dinților și la nivel musculo-
O caracteristică farmacocinetică de bază referitoare scheletal, durerea posttraumatică, postoperatorie și cea
la acțiunea analgezică și antipiretică a ibuprofenului din cadrul artritei. Durerea este adesea subdiagnosti-
este că acesta are capacitatea de a trece în sistemul cată și subtratată din cauza evaluării sale dificile și a
nervos central, fiind prezent în concentrații libere în fricii de a utiliza analgezice. Acest lucru este valabil și
lichidul cefalorahidian. pen-tru ibuprofen, care, conform datelor din literatură,
Atunci când este administrat oral, ibuprofenul este este adesea administrat într-o doză mai mică(7).
bine absorbit la nivelul tractului gastrointestinal su- Tratamentul durerii acute la copii se face pe baza
perior, iar la copii peakul plasmatic poate fi atins rapid severității și, astfel, pentru durerea ușoară-moderată
pe stomacul gol (45 de minute). Dacă ibuprofenul este se recomandă AINS, iar pentru durerea moderat-se-
administrat după masă, absorbția va fi mai lentă și veră se preferă opioidele. Utilizarea opioidelor atra-
variabilă, iar peakul plasmatic se înregistrează între ge însă după sine apariția efectelor adverse (sedare,
1 și 2 ore. Cu toate acestea, este foarte important de risc de depresie respiratorie, greață și vărsături,
luat în considerare riscul de apariție a eroziunilor și a constipație). Astfel, Agenția Europeană a Medicamen-
iritației gastrice, astfel încât pentru evitarea acestor telor (EMA) limitează utilizarea codeinei la copiii mai
efecte adverse este indicată administrarea ibuprofe- mari de 12 ani, atât din cauza raportării cazurilor de
nului după masă(3). Administrat topic, inclusiv la copii, apnee obstructivă de somn după efectuarea amigda-
acționează local prin combaterea durerii, având efect lectomiei, cât și la copiii de peste 12 ani cu obezitate
antiinflamator potent și persistent. sau probleme respiratorii, precum apneea obstructivă
Preparatele injectabile se administrează atât la de somn și patologia pulmonară severă. În manage-
adulți, cât și la copii. mentul durerii acute la copil, ibuprofenul este cel mai

Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


25
actualităţi/up to date

Tabelul 1 Eficacitatea ibuprofenului ca analgezic la vârsta pediatrică


Poonai et al., 2014
Durerea musculoscheletală Shepherd et al., 2009
Clark et al., 2007
Sjoukes et al., 2016
Durerea de urechi şi otita medie acută (OMA)
Bertin et al., 1996
Schlachtel et al., 1993
Durerea de gât şi faringotonsilita
Bertin et al., 1991
Richter et al., 2016
Durerea de cap
Hamalainen et al., 1997
Ashley et al., 2016
Durerea dentară şi din procedurile stomatologice Bradley et al., 2007
Moore et al., 1985
Poonai et al., 2017
Kelly et al., 2015
Moss et al., 2014
Durerea postchirurgicală
Merry et al., 2013
Stewart et al., 2012
Kokki, 2003
Kermond et al., 2002
Hollingworth, 1993
Artrita şi alte boli reumatismale
Giannini et al., 1990
Steans et al., 1990

Osteocondroza Weiser, 2012

Durerea intensă Lehman, 2017

studiat AINS, el având un profil de siguranță bun și de prezența unei leziuni musculoscheletale (gât, spa-
o eficacitate dovedită (tabelul 1). De asemenea, este te, extremități), apărută în urmă cu aproximativ 48
chiar mai eficient decât paracetamolul, în special în de ore de la prezentarea într-un serviciu de urgență.
cazurile în care există o componentă inflamatorie Pacienții cărora li s-a administrat ibuprofen au avut o
susținută (paracetamolul nu exercită nicio acțiune îmbunătățire semnificativ mai mare a scorului durerii
antiinflamatorie, acesta făcând parte din clasa an- la 60 de minute comparativ cu cei cărora li s-au admi-
algezicelor)(8). nistrat paracetamol și codeină, la 30 de minute însă
Datorită eficacității și profilului său de siguranță, neexistând o diferență importantă între medicamen-
singurul AINS care poate fi utilizat la sugarii de 3 luni te(9). Studiul publicat în iunie 2019 în Pediatric Emer-
este ibuprofenul, doza recomandată în administrarea gency a concluzionat faptul că ibuprofenul s-a dovedit
orală pentru dureri acute fiind de 10 mg/kg, la fiecare a fi mai eficient decât paracetamolul și comparabil cu
6 până la 8 ore, iar doza zilnică cumulată nu trebuie combinația paracetamol-codeină. Mai mult, cazuri si-
să depășească 30 mg/kg. milare au fost semnalate și în tratamentul afecțiunilor
Cauzele cele mai frecvente ale prezentării copii- dentare și al bolilor inflamatorii ale cavității bucale și
lor la serviciul de urgență sunt reprezentate de lezi- ale faringelui. Ibuprofenul s-a dovedit a fi util ca primă
unile traumatice musculoscheletale acute, inclusiv abordare în tratamentul durerilor de cap episodice
fracturi, vânătăi și entorse. În managementul acestor și s-a reconsiderat rolul acestuia în managementul
dureri, ibuprofenul are un rol benefic, idee susținută durerii postoperatorii, în special postamigdalectomie
de Clark și colab., care au comparat dozele orale unice și adenoidectomie(10).
de ibuprofen (10 mg/kg), paracetamol (15 mg/kg) și Efectele antiinflamatorii ale ibuprofenului se văd
codeină (1 mg/kg) administrate la 336 de copii cu și în cazul copiilor care prezintă fracturi, ameliora-
vârste cuprinse între 6 și 17 ani cu durere cauzată rea durerii fiind observată în 54% din cazuri. Studiul

26 Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


pediatru

din 2014 realizat de Poonai și colab., la 134 de copii de la vârsta de peste 6 ani, nimesulid, indicat de la
cu vârste cuprinse între 5 și 17 ani care s-au prezen- vârsta de 12 ani, și acidul acetilsalicilic, indicat de la
tat la secția de urgențe pediatrice având o fractură vârsta de 16 ani(15). Studiile epidemiologice și studiile
a extremității necomplicată, subliniază eficacitatea clinice controlate au demonstrat că ibuprofenul este
ibuprofenului. Acești pacienți au primit oral morfină printre AINS asociate cu cele mai mici riscuri de eve-
(0,5 mg/kg) sau ibuprofen (10 mg/kg), ambele medi- nimente gastrointestinale severe.
camente ducând la o îmbunătățire a scorului durerii, Într-unul dintre cele mai mari studii de suprave-
fără o diferență semnificativă privind eficacitatea ghere efectuate pentru siguranța medicamentelor,
analgezică, însă opioidul a fost asociat cu o frecvență Lesko și colab. au concluzionat că riscul de sângerare
mai mare a efectelor adverse(11). De asemenea, DePeter gastrointestinală după administrarea pe termen scurt
și colab., în 2017, au efectuat un studiu retrospectiv a ibuprofenului nu a fost crescut. În același timp, riscul
la 808 pacienți, copii cu vârste cuprinse între 6 luni de spitalizare pentru insuficiență renală sau anafi-
și 17 ani, care s-au prezentat la secția de urgențe pe- laxie nu a crescut după utilizarea pe termen scurt a
diatrice cu o afecțiune de natură ortopedică, la 42% ibuprofenului.
dintre aceștia (338 de pacienți) administrându-li-se Utilizarea AINS la copii poate duce la apariția efec­
ibuprofen. Studiul a demonstrat faptul că nu există o te­lor adverse renale, având capacitatea de a reduce
asociere semnificativă între administrarea ibuprofe- sin­te­za prostaglandinelor la nivel renal. În caz de hi­
nului și vindecarea osoasă în contextul unei fracturi, po­vo­lemie, reglarea sistemului renină-angiotensină
făcându-l analgezicul de elecție pentru copiii cu frac- pro­voa­c ă vasoconstricție sistemică și renală, ceea ce
turi necomplicate ale extremităților (12). du­ce la producția de prostaglandine renale, cu scopul
Durerea postoperatorie în cazul pacienților pediatrici men­ț i­ne­r ii perfuziei renale și a filtrării glomerulare.
este de obicei subevaluată, iar netratarea acesteia duce la Acest efect protector poate fi inhibat de AINS: blocarea
creșterea complicațiilor clinice, a perioadei de spitalizare sintezei de prostaglandine duce la vasoconstricția ne-
și a mortalității. Ameliorarea durerii este influențată controlată a arteriolei aferente, cu reducerea ratei filtră-
de dificultatea cuantificării durerii (în special la nou- rii glomerulare, și în final la ischemie renală și necroză
născuți și sugari), de incompleta cunoaștere a fiziopa- tubulară acută. Pe baza literaturii de specia­l itate, este
tologiei durerii, de lipsa de pregătire și de experiența foarte puțin probabil ca ibuprofenul să producă leziuni
asociată cu teama de potențiale efecte adverse, dar și de renale acute la copiii cu funcție renală normală. Cu toate
disponibilitatea unui număr redus de analgezice apro- acestea, au existat cazuri rare raportate de insuficiență
bate pentru vârsta pediatrică. Între AINS aprobate în renală reversibilă la copiii cu sindroame febrile tratate
pediatrie, ibuprofenul este cel mai studiat și are cele mai cu ibuprofen sau alt AINS, asociate cu depleție volemică.
bune profiluri de siguranță și eficacitate. Managemen- Astfel, se recomandă utilizarea cu prudență a ibupro-
tul durerii postoperatorii indică administrarea cât mai fenului în cazul deshidratării din cauza vărsăturilor,
precoce și continuă, atât timp cât durerea este prezentă, diareei și în special dacă se asociază și febra.
pentru o eficacitate mai mare(13). Ibuprofenul se administrează cu prudență copii-
Datorită efectului său antiinflamator, ibuprofenul lor născuți prematur sau cu greutate mică la naștere,
este recomandat în durerea pediatrică cu componentă care pot asocia un risc mai mare de leziuni renale pe
inflamatorie (ex.: sinovita tranzitorie a șoldului, ar- parcursul vieții, din cauza masei reduse a nefronilor.
trita juvenilă idiopatică). Eficacitatea ibuprofenului O serie de precizări actuale demitizează afirmații
a fost demonstrată în studiul realizat de Kermond și ce implicau ibuprofenul în producerea bronhospasmu-
colab. la 36 de copii cu vârste cuprinse între 1 și 12 ani lui. În cazul copiilor cu astm bronșic, ibuprofenul nu
care prezentau sinovită tranzitorie a șoldului (o cauză este contraindicat. Într-un studiu la care au participat
foarte frecventă de durere a șoldului la preșcolari și 100 de școlari cu astm ușor-moderat și care a relevat
tineri, manifestată prin șchiopătare, durere la nivelul că prevalența astmului asociat cu ibuprofenul este scă-
șoldului, refuzul mersului, dar fără a fi prezentă febra). zută, doar 2% au prezentat bronhospasm indus. Alte
S-a dovedit că tratamentul cu ibuprofen a redus durata recenzii au arătat că ibuprofenul poate fi administrat
simptomelor, fără apariția efectelor adverse grave(14). în siguranță copiilor astmatici febrili(17).
Una dintre principalele preocupări cu privire la uti-
Siguranța ibuprofenului lizarea paracetamolului este datorată hepatotoxicității
În ultimii ani, mai multe recenzii și metaanalize apărute în urma supradozajului, studiile neevidențiind
au arătat că ibuprofenul poate fi considerat eficient efecte adverse semnificative ale ibuprofenului la nivel
și cu cel mai bun profil de siguranță dintre AINS la hepatic.
adulți, constatarea fiind confirmată apoi și la copii. Numărul de studii clinice care au demonstrat efi-
Zeci de publicații relevante, recenzii, studii clinice cacitatea și siguranța ibuprofenului îl aduc în prim-
randomizate și studii de caz demonstrează eficacita- plan ca tratament de primă intenție în patologia acută
tea și profilul favorabil de tolerabilitate al ibuprofenu- febrilă și algică a copilului. n
lui ca medicament analgezic/antipiretic utilizat fără
prescripție medicală la copii. Acesta are mai puține Conflict of interests: The author declares no con-
efecte secundare comparativ cu ketoprofenul, indicat flict of intersts.

Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


27
actualităţi/up to date

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3813081/ Control_in_Children__New_Value.14.aspx.

Bibliografie 2. https://www.researchgate.net/profile/Massimo_Barbagallo/
publication/329856129_Ibuprofen_in_the_treatment_of_children’s_
11. Poonai N, Bhullar G, Lin K, Papini A, Mainprize D, Howard J, et al. Oral
administration of morphine versus ibuprofen to manage postfracture pain in
inflammatory_pain_a_clinical_and_pharmacological_overview/ children: a randomized trial. CMAJ. 2014; 186:1358-63.
links/5c450c48458515a4c7351435/Ibuprofen-in-the-treatment-of-childrens- 12. DePeter KC, Blumberg SM, Dienstag Becker S, Meltzer JA. Does the use of
inflammatory-pain-a-clinical-and-pharmacological-overview.pdf. ibuprofen in children with extremity fractures increase their risk for bone
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22420652. healing complications? J Emerg Med. 2017; 52:426-32.
4. Chiappini E, Venturini E, Remaschi G, Principi N, Longhi R, Tovo PA, et al. Italian 13. Kokki H. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for postoperative pain: a focus
Pediatric Society Panel for the Management of Fever in Children. 2016 Update of on children. Paediatr Drugs. 2003; 5:103-23.
the Italian Pediatric Society Guidelines for Management of Fever in Children. 14. Kermond S, Fink M, Graham K, Carlin JB, Barnett P. A randomized clinical trial:
J Pediatr. 2017; 180:177-183.e1. should the child with transient synovitis of the hip be treated with nonsteroidal
5. Hay AD, Costelloe C, Redmond NM, Montgomery AA, Fletcher M, Hollinghurst S,
anti-inflammatory drugs? Ann Emerg Med. 2002; 40:294-9.
et al. Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children (PITCH):
15. Pierce CA, Voss B. Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in
randomised controlled trial. BMJ. 2008; 337:a1302.
children and adults: a meta-analysis and qualitative review. Ann Pharmacother.
6. Narayan K, Cooper S, Morphet J, Innes K. Effectiveness of paracetamol versus
ibuprofen administration in febrile children: A systematic literature review. 2010; 44:489-506.
J Paediatr Child Health. 2017; 53:800-7. 16. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7884951
7. Milani GP, Benini F, Dell’Era L, Silvagni D, Podestà AF, Mancusi RL, et al. PIERRE 17. Kader A, Hildebrandt T, Powell C. How safe is ibuprofen in febrile asthmatic
GROUP STUDY. Acute pain management: acetaminophen and ibuprofen are children? Arch Dis Child. 2004; 89:885-6.
often underdosed. Eur J Pediatr. 2017; 176:979-82. 18. Argentieri J, Morrone K, Pollack Y. Acetaminophen and Ibuprofen overdosage.
8. Poddighe D, Brambilla I, Licari A, Marseglia GL. Ibuprofen for pain control in Pediatr Rev. 2012; 33:188-9.
children – new value for an old molecule. Pediatr Emer Care. 2018. 19. https://www.researchgate.net/profile/Massimo_Barbagallo/
9. Clark E, Plint AC, Correll R, Gaboury I, Passi B. A randomized, controlled trial of publication/329856129_Ibuprofen_in_the_treatment_of_children’s_
acetaminophen, ibuprofen, and codeine for acute pain relief in children with inflammatory_pain_a_clinical_and_pharmacological_overview/
musculoskeletal trauma. Pediatrics. 2007; 119:460-7. links/5c450c48458515a4c7351435/Ibuprofen-in-the-treatment-of-childrens-
10. https://journals.lww.com/peconline/Abstract/2019/06000/Ibuprofen_for_Pain_ inflammatory-pain-a-clinical-and-pharmacological-overview.pdf

Reclamă PED(57)0104

28 Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


actualităţi/up to date

Anomaliile de arc branhial


Elena Ţarcă1, Abstract Rezumat
Bogdan Stana2,
Irina Ciomaga3, Branchial anomalies are a consequence of abnormal Anomaliile branhiale sunt o consecință a dezvoltării anormale
development and persistence of the branchial apparatus și a persistenței aparatului branhial în timpul embriogenezei,
Bogdan Savu1 during embryogenesis, resulting in sinuses, fistulas or rezultând sinusuri, fistule sau formarea de chisturi pe partea
1. Disciplina de Chirurgie cyst formation on the lateral part of the cervical region. laterală a regiunii cervicale. Diagnosticul este destul de
şi Ortopedie Pediatrică ,
Spitalul Clinic de Urgenţe Diagnosis is rather easy with a proper knowledge of ușor, bazat pe istoric şi pe o cunoaștere corectă a anatomiei
pentru Copii „Sfânta Maria” history and the anatomy of the branchial anomalies, and anomaliilor branhiale, iar investigațiile paraclinice vor preciza
Iaşi,
Universitatea de Medicină radiodiagnostic studies can add valuable information to mai exact provenienţa anomaliei, localizarea şi extinderea.
şi Farmacie „Grigore T. Popa”, the evaluation of a congenital neck mass. The importance Importanța cunoașterii dezvoltării aparatului branhial și a
Iaşi of knowing the development of branchial apparatus anomaliilor acestuia constă în aplicarea cunoștințelor în timpul
2. Disciplina de Fiziologie, and its anomalies is in applying the knowledge during intervenției chirurgicale, deoarece structuri vitale precum
Spitalul Clinic de Urgenţe surgery, as vital structures like facial nerve and parotid nervul facial și glanda parotidă sunt în relație intimă cu multe
pentru Copii „Sfânta Maria”
Iaşi, are in intimate relation with many of these anomalies. dintre aceste anomalii. Tratamentul chirurgical ar trebui să fie
Universitatea de Medicină Surgery should always be the first treatment option întotdeauna prima opțiune de tratament deoarece nu există
şi Farmacie „Grigore T. Popa”,
Iaşi because there is no spontaneous regression, there is a regresie spontană, rata de recurenţă a infecţiilor este mare
high rate of recurrent infections and the possibility of rare şi există şi posibilitatea degenerării maligne. Injectarea de
3. Disciplina de Pediatrie,
Spitalul Clinic de Urgenţe malignant degeneration. Injection of dye, microscopic substanţă de contrast sau colorant pe traiectul fistulos, excizia
pentru Copii „Sfânta Maria” removal and inclusion of surrounding tissue while excising sub magnificare la microscop și includerea în tranşa de excizie a
Iaşi,
Universitatea de Medicină the tract lead to a decreased incidence of recurrence. țesutului înconjurător vor duce la scăderea ratelor de recurență.
şi Farmacie „Grigore T. Popa”, Keywords: branchial apparatus, cervical region, cyst, Cuvinte-cheie: aparat branhial, regiune cervicală, chisturi,
Iaşi
fistulas of the neck fistule ale gâtului

Submission date:
17.02.2020 Branchial anomalies
Acceptance date: Suggested citation for this article: Ţarcă E, Stana B, Ciomaga I, Savu B. Branchial anomalies. Pediatru.ro. 2020;57(1):30-32.
3.03.2020

Introducere rudimentare, şi au o structură dermoidă sau mucoidă. Ele


Anomaliile de arc branhial, respectiv fistulele şi chis- pot fi situate pe linia mediană sau antero-laterală a gâtu-
turile congenitale ale regiunii cervicale, sunt anomalii de lui, supra- sau subhioidian(3). Faringele primitiv sau apa-
dezvoltare din timpul vieţii embrionare şi se manifestă ratul branhial este format din clefturi branhiale externe
prin apariţia de tumori chistice benigne, care uneori se ectodermice şi din pungi branhiale interne endodermice,
suprainfectează, sau sub formă de sinusuri ori fistule cro- separate de arcuri branhiale mezodermice.
nice ale gâtului. Acestea sunt diagnosticate de obicei prin
simplul examen clinic, efectuat de medicul de familie, de Diagnostic
pediatru sau de ORL-ist. Aproximativ 17% dintre toate Diagnosticul anomaliilor branhiale necesită un grad
anomaliile de la nivelul regiunii cervicale apar din cauza ridicat de suspiciune. Prezenţa unei mase tumorale fluc-
dezvoltării anormale a aparatului branhial(1), iar dintre tuante în regiunea cervicală va fi confirmată a fi de natură
toate anomaliile congenitale ale regiunii cervicale, 70% chistică prin efectuarea unei ecografii cervicale simple sau
sunt în legătură cu ductul tireoglos, 25% sunt chisturi şi Doppler, dar pentru precizarea extensiei mediane a forma-
sinusuri derivate din arcurile branhiale şi 5% sunt mal- ţiunii, a raportului cu nervul facial sau glanda parotidă,
formaţii limfatice(2). Prima descriere a aparatului branhial precum şi pentru diagnosticul diferenţial cu o malignitate
este atribuită lui Von Baer, în 1827, iar Rathke, în 1828, a este, de obicei, necesară efectuarea unei tomografii compu-
descris pentru prima dată dezvoltarea arcurilor faringeale terizate; cazurile mai dificile pot necesita imagistică de tip
la fetusul uman(1). rezonanţă magnetică nucleară, fistulografie, faringoscopie
sau examen citologic din aspiratul lichidian intrachistic.
Embriologie Clinic, chisturile branhiale sunt tumori sferice sau ovalare,
Anomaliile de arc branhial apar din cauza regresiei de dimensiuni variabile, au consistenţă păstoasă şi sunt
incomplete sau a dezvoltării aberante a celor şase arcuri nedureroase la palpare, în afara puseurilor inflamatorii.
şi sinusuri cervicale între săptămânile 4 şi 8 de gestaţie Se pot infecta şi fistuliza, dând naştere la fistule persis-
şi sunt o cauză comună a maselor tumorale congenitale tente. Fistulele complete (figura 1) sunt mai frecvente de-
din regiunea cervicală. Chisturile branhiale sunt, aşa- cât sinusurile şi sunt de obicei diagnosticate mai devreme
dar, resturi embrionare ale aparatului branhial, format decât chisturile sau sinusurile, majoritatea leziunilor fiind
la om din 6 arcuri branhiale, din care ultimele două sunt diagnosticate din cauza infecţiilor recurente, care sunt şi

30 Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


pediatru

Figura 1. Fistulă de arc II branhial Figura 2. Chist de canal tireoglos (aspect clinic)

un factor de risc al recurenţelor(4). Diagnosticul diferenţial sau cervicale, apărând mai frecvent la sexul feminin, pe
include adenopatiile inflamatorii, neoplazice sau tubercu- partea stângă(8,9). Fistulele se pot deschide la piele inferior
loza ganglionară, adenopatiile din limfoame sau „boala de unghiul mandibulei, suprahioidian sau în canalul auditiv
ghearelor de pisică”, chistul de canal tireoglos (figura 2), extern. Traiectul fistulos poate fi intim aderent la glanda
tumori de glandă salivară, parotidă sau tiroidă, malformaţii parotidă sau nervul facial, făcând disecţia dificilă.
limfatice sau venoase, chisturi dermoide.
Chisturile celui de-al doilea arc branhial
Tratament Chisturile cu origine din al doilea arc branhial sunt
Tratamentul curativ este cel chirurgical, practicat elec- cele mai frecvente, peste 90%, şi apar ca formaţiuni tu-
tiv în afara puseurilor inflamatorii, cu ablaţia completă a morale de consistenţă moale la palpare, rotunde, pe faţa
chistului şi a prelungirilor sale fibroase sau excizia com- anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian, deşi se
pletă a traiectului fistulos pentru a evita riscul de recidivă, pot dezvolta oriunde de-a lungul celui de-al doilea arc
precum şi riscul degenerării maligne. Rata recurenţelor branhial, respectiv din regiunea amigdaliană (foseta Ro-
variază între 1,2% şi 3%(1,5). Folosirea substanţei de con- senmüller), printre arterele carotidă internă şi externă
trast, a coloranţilor – albastru de metilen, alături de mag- şi până la tegumentul regiunii cervicale antero-laterale;
nificarea cu ajutorul lupelor sau a microscopului în timpul sunt bilaterale în 10% din cazuri. În funcţie de dimen-
intervenţiei chirurgicale vor fi de ajutor în efectuarea unei siuni, se pot manifesta cu dispnee, stridor, disfagie sau
excizii sigure şi complete(1). Examenul histopatologic al disfonie. Chisturile se pot infecta şi sunt dureroase, pot
piesei de rezecţie este obligatoriu, deoarece sunt rapor- supura şi pot fistuliza(10). Fistulele pot fi uneori complete,
tate în literatură cazuri de neoplazii dezvoltate la nivelul făcând comunicarea dintre tegumentul regiunii cervicale
chisturilor branhiale(6). În cazul chisturilor infectate, ab- anterioare, pe marginea anterioară a sternocleidomasto-
cedate, sunt necesare incizia şi evacuarea conţinutului, idianului şi faringe, şi pot fi relevate încă de la naştere
antibioterapie, urmate de reintervenţie pentru ablaţia prin scurgeri de salivă sau lapte. Locul de deschidere a
chistului după remiterea fenomenelor inflamatorii. Exa- fistulei la tegument poate fi uneori marcat de prezenţa
menul anatomopatologic al piesei rezecate ne poate orien- unei leziuni cutanate sau cartilaginoase. În rare cazuri,
ta şi asupra provenienţei leziunii: astfel, un chist provenit anomaliile celui de-al doilea arc branhial pot fi maligne
de la nivelul unui cleft branhial va fi acoperit de un epiteliu încă de la prezentare(11). Abordul chirurgical va consta
scuamos, pe când unul provenit de la nivelul unei pungi în incizii etajate şi extirparea completă a fistulei (figura
branhiale va fi acoperit de un epiteliu de tip respirator, dar 1). Traiectul fistulos poate fi incomplet, respectiv fistula
care poate suferi modificări de tip metaplazie scuamoasă oarbă internă sau externă.
din cauza infecţiilor repetate(7).
Anomaliile celui de-al treilea şi al patrulea
Chisturile primului arc branhial arc branhial
Chisturile primului arc branhial sunt rare (sub 8% dintre Anomaliile celui de-al treilea şi al patrulea arc branhial
toate anomaliile de arc branhial) şi, deşi sunt prezente de la sunt foarte rare, în jur de 2% din anomaliile de arc branhial,
naştere, se manifestă clinic de obicei mai târziu, cu o frec- şi se prezintă ca infecţii recurente ale regiunii laterocer-
venţă maximă de apariţie în jurul vârstei de 18 ani, fiind o vicale, mai frecvent pe partea stângă, sau ca tiroidite(12).
cauză de tumefacţie a regiunii preauriculare, parotidiene Anomaliile celui de-al treilea arc branhial se manifestă

Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


31
actualităţi/up to date

Figura 3. Elemente
anatomice de vecinătate
ale unui chist cervical
branhial(12)

clinic ca formaţiuni tumorale în regiunea postero-laterală extirpat era singurul funcţional, acest lucru poate fi uşor
cervicală, ce pleacă de la nivel anterior de fosa piriformă, identificat prin măsurarea nivelului TSH-ului, care va creşte
străbat membrana tirohioidiană, trec anterior de nervul la valori de peste 30 µU/ml în decurs de două săptămâni
laringian superior şi inferior de nervul hipoglos, apoi pe sub de la tiroidectomie(13). Eventualul status hipotiroidian va
muşchiul sternocleidomastoidian sau adiacent de laringe fi ulterior urmărit de medicul endocrinolog, necesitând a
şi ajung lateral de glanda tiroidă. Anomaliile celui de-al fi tratat prin administrarea levotiroxinei.
patrulea arc se manifestă ca sinusuri ce pornesc de la nivel
posterior de fosa piriformă, trec printre cartilajele tiroidian Concluzii
şi cricoidian, posterior de nervul laringian superior, şi se Anomaliile de arc branhial, respectiv fistulele şi chis-
termină la nivelul tiroidei, în poziţie paratraheală sau în turile congenitale ale regiunii cervicale, sunt anomalii de
mediastinul anterior. Examenul imagistic, precum RMN, dezvoltare din timpul vieţii embrionare şi pot fi diagnos-
radiografia cu substanţă de contrast sau laringoscopia, este ticate relativ simplu, prin examen clinic şi investigaţii
util pentru diagnosticul preoperatoriu, deoarece doar inci- imagistice uzuale. Forma de prezentare este de obicei apa-
zia şi drenajul abceselor duc la o rată crescută a recurenţelor, riţia unei mase tumorale fluctuante în regiunea antero-
tratamentul curativ fiind excizia completă a fistulei sau a laterală a gâtului, care se poate infecta, sau prezenţa unui
chistului, uneori fiind necesară şi tiroidectomia parţia­lă(2). orificiu punctiform ori a unei fistule complete prin care
Abordul este laterocervical, iar disecţia va fi una meticuloa- se scurg secreţii salivare sau puroi. Tratamentul curativ
să, uneori sub microscop, până la nivelul fosei piriforme, de este cel chirurgical, practicat electiv în afara puseurilor
unde se vor exciza toate ataşamentele, cu atenţie sporită inflamatorii, cu ablaţia completă a chistului şi a prelun-
din cauza riscului lezării unor structuri nervoase şi vas- girilor sale fibroase, sau excizia completă a traiectului
culare extrem de importante ale regiunii cervicale (figura fistulos pentru a evita riscul de recidivă, precum şi riscul
3)(12). În cazul extirpării ţesutului tiroidian ectopic conco- degenerării maligne. n
mitent cu formaţiunea tumorală cervicală, incidental sau
prestabilit, şi dacă ţesutul tiroidian restant este insuficient Conflict of interests: The authors declare no con-
pentru asigurarea unui status eutiroidian, sau dacă ţesutul flict of intersts.

1. Prasad SC, Azeez A, Thada ND, Rao P, Bacciu A, Prasad KC. Branchial Anomalies: AG, editor. Scott-Brown’s Otolaryngology. 6th edition. Oxford: Butterworth-
Bibliografie

Diagnosis and Management. Int J Otolaryngol. 2014; 237015. Published online Heinemann; 1997. pp. 30/1-13.
2014 Mar 4. doi: 10.1155/2014/237015. 8. Waldhausen JH. Branchial cleft and arch anomalies in children. Semin Pediatr
2. Panchbhai AS, Choudhary MS. Branchial cleft cyst at an unusual location: a rare Surg. 2006; 15:64-9.
case with a brief review. Dentomaxillofac Radiol. 2012 Dec; 41(8):696-702. doi: 9. Chavan S, Deshmukh R, Karande P, Ingale Y. Branchial cleft cyst: A case report
10.1259/dmfr/59515421. Epub. 2011, Nov 24. and review of literature. J Oral Maxillofac Pathol. 2014 Jan; 18(1):150. doi:
3. Popovici Z. Tumori ale capului şi gâtului. În: Angelescu N, editor. Tratat de pato­ 10.4103/0973-029X.131950.
lo­gie chirurgicală. Bucureşti: Editura Medicală; 2001. pp. 782-783.
10. Valentino M, Quiligotti C, Carone L. Branchial cleft cyst. J Ultrasound. 2013 Mar 1;
Reclamă PED(57)0102

4. Prosser JD, Myer CM 3rd. Branchial Cleft Anomalies and Thymic Cysts. Otolaryngol
16(1):17-20. Doi: 10.1007/s40477-013-0004-2. eCollection 2013.
Clin North Am. 2014 Oct 18;48(1):1-14. doi: 10.1016/j.otc.2014.09.002. [Epub ahead
of print] 11. Ohri AK, Makins R, Smith CET, Leopold PW. Primary branchial clef carcinoma - a
5. Ford GR, Balakrishnan A, Evans JNG, Bailey CM. Branchial clef and pouch case report. Journal of Laryngology and Otology. 1997;111(1), 80-82.
anomalies. Journal of Laryngology and Otology, 1992; vol. 106, no. 2, pp. 137–143. 12. Wasson J, Blaney S, Simo R. A Third Branchial Pouch Cyst Presenting as Stridor in
6. Girvigian MR, Rechdouni AK, Zeger GD, Segall H, Rice DH, Petrovich Z. a Child. Ann R Coll Surg Engl. 2007 Jan; 89(1): W12-W14.
Squamous cell carcinoma arising in a second branchial cleft cyst. Am J Clin 13. Lilley JS, Lomenick JP. Delayed diagnosis of hypothyroidism following excision
Oncol. 2004;27(1):96-100. of a thyroglossal duct cyst. J Pediatr. 2013 Feb;162(2):427-8. doi: 10.1016/j.
7. Ellis PDM. Branchial cleft anomalies, thyroglossal cysts and fistulae. In: Kerr jpeds.2012.10.018. Epub 2012 Nov 15.

32 Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


02.2020
RO_BOR-02-2020_V1_ ADV

Septembrie 2019
Septembrie 2019
Septembrie 2019
actualităţi/up to date

Abordări fiziopatogenice
actuale în astmul bronșic
la copil
Bogdan A. Stana, Abstract Rezumat
Alina Murgu
Universitatea
Asthma is a chronic inflammatory disease of the airways, Astmul bronșic reprezintă o boală inflamatorie cronică a căi­lor
de Medicină și Farmacie classically characterized by two pathogenic mechanisms: respiratorii, caracterizată clasic prin două mecanisme pa­to­ge­
„Grigore T. Popa”, Iași allergic and non-allergic. The clinical manifestations include ni­ce: alergic și nonalergic. Manifestările clinice includ dispnee,
dyspnoea, wheezing and cough, reversible upon re­mo­ wheezing și tuse, reversibile la eliminarea elementului trigger.
val of the trigger. Triggering factors, natural history and Fac­torii declanșatori, istoria naturală și biologia molecu­lară
mo­­le­­cu­lar biology are currently explained by mechanisms sunt explicate în prezent prin mecanisme care stau la baza
under­­lying the clinical management of asthma. manage­mentului clinic al astmului.
Keywords: asthma, children, phenotype, genotype Cuvinte-cheie: astm, copii, fenotip, genotip

Submission date:
11.03.2020 Current physiopathogenic approaches to asthma in children
Acceptance date: Suggested citation for this article: Stana BA. Current physiopathogenic approaches to asthma in children. Pediatru.ro. 2020;57(1):34-39.
21.03.2020

Potrivit statisticilor internaționale, astmul bronșic și edem al căilor respiratorii. Aceste evenimente se
este cea mai frecventă boală a copilăriei, fiind afectați traduc clinic prin dispnee, wheezing, tuse și senzație
aproximativ 6 milioane de copii la nivel mondial. Boa- de constricție toracică – simptomele clasice de pre-
la se regăsește la toate grupele de vârstă în perioada zentare la medic.
copilăriei, fiind diagnosticată cel mai frecvent înainte B. Faza tardivă este caracterizată în principal de
de adolescență, iar sexul masculin este de două ori mai inflamație. Histamina și alți mediatori cresc reacti-
afectat decât cel feminin. vitatea căilor respiratorii, cauzând hiperreactivitate
Se observă o creștere cu 76% a incidenței astmu- la alergeni și la alți stimuli, având drept consecință
lui bronșic la vârsta pediatrică în ultima decadă, iar rezistența crescută a căilor respiratorii la fluxul ae-
discuțiile actuale iau în considerare terenul atopic, rian. Aceasta conduce la emfizem. Dacă inflamația
expunerea la o varietate de alergeni și particularitățile căilor respiratorii nu este tratată, poate duce la mo-
imunologice ale fiecărui individ (NIH, NHLBI, 2002). dificări ireversibile în timp (remodelare).
Astmul bronșic la vârsta pediatrică reprezintă cea Astfel, ca rezultat al modificărilor fiziopatogeni-
mai frecventă cauză de spitalizare la copii în SUA ce, apar reducerea diametrului căilor respiratorii,
(470.000 cazuri anual), iar prezentările la UPU și creșterea rezistenței căilor respiratorii la flux, conco-
spitalizările au o tendință crescătoare. Este cea mai mitent cu inflamația mucoasei respiratorii, constricția
frecventă cauză de deces în copilărie, în special la mușchiului neted și producția excesivă de mucus.
anumite grupuri de risc (afro-americani). În SUA se Wheezingul nu reprezintă un semn clinic cert pen-
înregistrează aproximativ 4000-5000 de decese anual tru cuantificarea severității crizei astmatice. În crize-
din cauza astmului bronșic (Mannino DM et al., 2002). le severe, „respirația șuierătoare” poate fi minimă sau
Triggerii astmului sunt multipli: alergeni, exercițiu poate lipsi, din cauza reducerii fluxului de aer în căi-
fizic, infecții respiratorii, medicamente, alimente, le respiratorii. „Liniștea” auscultatorie este un semn
diverse alte patologii (refluxul gastroesofagian) sau clinic de gravitate, sugerând iminența insuficienței
stresul emoțional. respiratorii severe.
Clasic, astmul este caracterizat fiziopatogenic prin Circulația cu dificultate a aerului poate crea
două evenimente succesive: inițial bronhospasm, ur- senzația de sufocare, ce duce la neliniștea și agitația
mat ulterior de inflamația căilor respiratorii. pacientului, intrându-se astfel într-un cerc simptoma-
A. Faza inițială apare la 30-60 de minute după tic vicios. Mobilizarea secrețiilor poate deveni dificilă
expunerea la alergen și se diminuează progresiv 30-90 în aceste momente, accentuând anxietatea. Examenul
de minute mai târziu. Este caracterizată în principal clinic al pacientului în timpul crizei de astm relevă și
de bronhospasm, însoțit de hipersecreție de mucus semne indirecte de hipoxemie: nelinişte, anxietate

34 Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


pediatru

Triggeri*
n Infecţii
n Alergeni
n Efort fizic
n Iritanţi

Răspuns imun mediat IgE

Eliberarea de mediatori din mastocite, eozinofile, macrofage, limfocite

Răspuns de fază precoce Răspuns de fază târzie


Peak la 5-6 ore

Peak la 30-60 minute


n Infiltraţie cu eozinofile şi neutrofile
n Inflamaţie*
n Hiperreactivitate bronşică
n Constricția musculaturii netede de la nivel bronșic
n Secreţia de mucus Până la 1-2 zile
n Crește permeabilitatea vasculară
n Edem al mucoaselor Infiltraţie cu monocite şi limfocite

n Obstrucţie a căilor respiratorii mari şi mici


n Restricție bronșică a aerului cu apariția
de emfizem obstructiv
n Acidoză respiratorie
n Hipoxemie

Figura 1. Răspunsul inițial și tardiv în astm (după Barnes et al., 2002)

crescută, comportament inadecvat, tahicardie, hiper- direct de clasă în centrele germinale ale celulelor B sau
tensiune arterială, puls paradoxal (scăderea tensiunii prin trecerea „secvențială” de la IgM la IgG1 și apoi
arteriale sistolice cu mai mult de 10 mmHg în inspir). de la IgG1 la IgE, care poate apărea în afara centrelor
Imunoglobulinele E sunt un factor-cheie în astm. germinale.
IgE reprezintă marca hipersensibilității de tip 1, dar Se discută în prezent despre endotipuri de astm,
mecanismele care reglementează producția de IgE adică subtipuri de boală bazate pe mecanisme fiziopato-
rămân încă în discuție, nefiind pe deplin înțelese. logice imunologice distincte, care deter­mi­nă prezentări
Sinteza IgE are loc pe căi diferite, printr-un switch clinice variabile (fenotipuri). Identificarea acestora este

Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


35
actualităţi/up to date

Tabelul 1
Relaţia dintre răspunsurile IgE şi astm. Posibile legături între producţia de IgE şi debutul
astmului şi relevanţa pentru răspunsul la terapia anti-IgE
Trăsături asociate astmului
Răspunsuri IgE
Relevanţa
Mecanisme Riscul de astm (OR)
pentru terapie
Anti-IgE;
Alergeni IgE alergen-specifice Degranulare mastocitară 2-10
imunoterapie alergenică

Virusuri IgE viral-specifice? Inducerea expresiei FcεRI ∼10# Anti-IgE

Activarea celulelor
Bacterii IgE superantigen-specifice ∼2 Anti-IgE?
policlonale B şi T
#: infecții severe ale tractului respirator inferior în timpul micii copilării

esențială pentru caracterizarea pacienților și pentru o rezervor de praf în absența perturbațiilor atmosferice,
abordare terapeutică adecvată. În acest sens, identifi- în timp ce pentru animalele de companie diametrul este
carea triggerului este esențială pentru caracterizarea mai mic (<5 µm) și densitatea lor este mai mică în aer.
complexă a fenotipului și endotipului, cu consecințe de- Este influențată, astfel, expunerea unui individ, doze-
cizionale în alegerea terapiei optime (tabelul 1). le de expunere fiind mult mai mici pentru acarieni; se
Alergenii sunt antigene din mediu capabile să indu- consideră că nu se poate induce toleranța.
că producția de anticorpi IgE specifici. Legătura dintre În prezent, nu s-a ajuns la un consens în ceea ce
sensibilizarea alergică (atopie) și astm a fost observată privește vârsta, doza și mecanismul prin care expune-
de multă vreme. Un individ sensibilizat este posibil să rea la alergeni va induce sensibilizarea, încât nu se poa-
devină clinic simptomatic la expunerea la alergen, iar te realiza un model de predictibilitate pe termen scurt
această posibilitate depinde de mai mulți factori: tipul și lung, cu scop de elaborare a noi pârghii terapeutice.
de alergen la care este expus, doza, calea de administrare Mai mult, efectele evitării alergenilor în managementul
și reactivitatea căilor respiratorii ale pacientului la un pe termen lung al astmului sunt variabile, depinzând
moment dat. bineînțeles de caracteristicile imunologice ale gazdei.
Deși au fost identificate caracteristici comune ale aler- Această observație sugerează că măsurile de evitare a
genilor (marea majoritate sunt proteine sau glicoprote- alergenilor sunt insuficiente pentru a reduce în mod
ine <70 kDa), nu există nicio caracteristică structurală adecvat nivelurile de expunere sau, altfel spus, că boala
care să discrimineze alergenii de antigenii nealergici. va deveni, la un moment dat, independentă de alergeni
Unii autori au speculat că potența alergenică ar putea fi (Sheffer AL et al., 2004).
atribuită faptului că majoritatea alergenilor nu au omo-
logi bacterieni, spre deosebire de antigenii nealergeni ai Virusurile
aceleiași specii bacteriene. Cu toate acestea, conceptul Acestea reprezintă al doilea factor de risc major pen-
este contestat după descoperirea recentă a IgE specifice tru dezvoltarea astmului la copil. Vorbim în special des-
Staphylococcus aureus la pacienții cu astm asociat cu po- pre infecțiile respiratorii virale severe la vârstă mică
lipoză nazală. Funcția biologică a alergenului este proba- (înainte de 3 ani), care au consecințe pe termen lung.
bil un factor important, care determină alergenicitatea, Riscul de dezvoltare a astmului bronșic este de până
precum și astmagenicitatea acestuia (Emanuelsson C et la 10 ori mai mare după infecțiile severe cu rinovirus.
al., 2007; Kowalski ML et al., 2011). În plus față de infecția virală, sensibilizarea IgE la
Rolul expunerii la alergeni (doză, moment) în mo- alergeni obișnuiți (cum ar fi acarienii) ar putea crește și
mentul apariției unei boli alergice rămâne un subiect mai mult riscul de astm. Pacienții cu astm nu prezintă
de dezbatere. S-a considerat inițial că sensibilizarea are mai multe răceli comune comparativ cu pacienții nonast-
loc într-o manieră dependentă de doză, cel puțin pentru matici, dar prezintă simptome mai severe și o durată
acarieni (Dermatophagoides pteronissinus, Dermatophago- mai lungă a bolii.
ides farinae). Pe de altă parte, sensibilizarea la animale Lukkarinen et al. (2017) caracterizează rinoviru-
de companie pare să urmeze o relație în formă de clo- sul ca factor de risc pentru astm la vârsta de 7 ani pe
pot, cu efecte de protecție care apar la o doză mare de baza primului episod sever de wheezing. Aproape toți
expunere, dacă dozele inițiale de alergen la expunere au pacienții (90%) luați în studiu au prezentat wheezing
fost bine tolerate. Acest comportament diferit este atri- asociat infecțiilor respiratorii în copilăria mică. Inte-
buit proprietăților aerodinamice ale particulelor, care resant este faptul că astmul nonatopic la vârsta de 7
sunt mari pentru acarieni (>10 µm) și limitate într-un ani a fost asociat cu fumatul parental sau cu infecția cu

36 Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


pediatru

virusul sincițial respirator (RSV) (fără dovezi de infecție anticorpilor IgE specifici. Reexpunerea la alergen poate
cu rinovirus). Pe lângă furnizarea de biomarkeri predic- provoca activarea receptorilor FcεRI de pe mastocite,
tivi pentru astmul atopic versus nonatopic, acest studiu producând degranularea acestora cu eliberare de me-
sugerează că mecanismele bolii induse de virus diferă diatori ai inflamației și bronhoconstricție imediată.
între rinovirus și RSV. De aceea, identificarea etiologică Ulterior se observă o creștere a numărului de eozinofile
a infecției virale (deși costisitoare în momentul actual la nivelul mucoasei și, implicit, a răspunsului inflama-
în practică) poate fi un element de prognostic pentru tor în fază tardivă.
evoluția astmului pe termen lung. Prezența IgE specific în ser este o caracteristică
esențială a astmului alergic, evidențiată serologic
Astmul alergic sau de testarea cutanată, care oferă dovezi de reac-
Astmul alergic (sau atopic) se caracterizează prin tivitate in vivo a mastocitelor (testarea cutanată).
dezvoltarea unui proces inflamator persistent de tip Eozinofilele sanguine sunt, de obicei, moderat cres-
Th2 declanșat de expunerea la anumiți alergeni inhala- cute (400-1000/μL), iar pacientul prezintă deseori și
tori, care la persoanele sensibile activează epiteliul că- comorbidități: rinită alergică (50-90% din cazuri),
ilor respiratorii și celulele dendritice, ducând la sinteza dermatită atopică (40% din cazuri).

Simptome Monitorizarea inflamaţiei


Astmul în îngrijirea Astmul în îngrijirea
discordante permite reducerea dozei
primară secundară
de corticosteroizi.

SIMPTOMUL
PREDOMINANT INIŢIAL
Declanşare timpurie, atopic.
IMC normal. Boală
Expresie simptomatică puternică. concordantă
Abordarea bazată pe simptome
OBEZ NONEOZINOFILIC a titrării terapiei poate fi
Declanşare târzie, preponderenţa suficientă.
Simptome populaţiei feminine.
Expresie simptomatică puternică.

O CE
R EC
R E P uncţia
A isf
Ş id
L A N aţie ş
E C nflam rii.
D , i to Monitorizarea inflamaţiei
C C U danterespira permite administrarea
r
P I co or
O con căil ţintită a corticosteroizilor
AT tome pentru a reduce frecvenţa
T M Simp exacerbărilor.
AS
Inflamaţie
discordantă
INFLAMAŢIE
ASTM BENIGN
Cohortă mixtă de vârstă mijlocie.
PREDOMINANTĂ
Debut târziu, predominanţă a populaţiei
Simptome bine controlate şi inflamaţie. masculine.
Prognostic benign. Puţine simptome zilnice, dar inflamaţie
eozinofilică activă.

Inflamaţie eozinofilică

Figura 2. Caracterizarea fenotipică a astmului bronşic

Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


37
actualităţi/up to date

Fenotipul atopic în sine este determinat genetic, în este mai important decât genetica la debutul bolii, iar
special de polimorfismele cu un singur nucleotid la ge- implicarea IgE este locală, acesta fiind elementul pato-
nele Th2 – locusul 17q12. Într-un studiu amplu, IgE seric genic emblematic.
ridicat a fost observat la copiii cu astm sever și la adulții Fenotiparea astmului
cu astm cu debut precoce, în timp ce IgE seric foarte Astmul nu este o boală în sine, ci un sindrom în care
ridicat (>2000 kU/l) a fost, de asemenea, corelat cu se- principalul simptom îl reprezintă dispneea. În ul­tima pe-
veritatea dermatitei.Severitatea astmului alergic este rioadă, în lumina elucidărilor patogenice, com­plexitatea
asociată cu vârsta de debut. Astmul cu debut în copilărie astmului bronșic a fost caracterizată fenotipic, cu scopul
poate fi asociat cu progresia către astm sever. Astmul cu de a înțelege mai bine și de a individualiza tratamentul,
debut tardiv, după pubertate, este asociat cu un declin prevenția și controlul. Prin urmare, clasificarea fenoti-
accentuat al funcției pulmonare. purilor de astm este bazată pe terenul genetic, simptome,
debut, evoluție, infecții și pe funcția respiratorie.
Astmul nonalergic (intrinsec) Biomarkerii reprezintă indicatori măsurabili de eva-
Fenotipul „nonalergic” al astmului a fost descris luare a statusului pacientului, care pot oferi informații
pentru prima dată de Rackemann ca astm cu debut tar- multiple despre mecanismul fiziopatologic, istoricul
div cauzat de un „fenomen necunoscut”. Acesta afec- bolii, severitatea, progresia și răspunsul la tratament.
tează 25-30% dintre pacienți, la care există o serie de Medicina de precizie reprezintă o abordare nouă a pa-
particularități: absența anticorpilor IgE specifici de- cientului, bazată pe managementul personalizat al bolii:
tectabili în ser, teste cutanate negative la aeroalergenii endotiparea moleculară, imunologică și funcțională, par-
comuni, debutul nu este în copilărie, ci mai tardiv. Este ticiparea pacientului sau a părintelui la decizia terapeuti-
afectat predominant sexul feminin, iar în familie nu că și considerarea aspectelor predictive și preventive ale
există istoric de astm sau atopie. Se asociază frecvent cu tratamentului. Este o abordare personalizată, complexă,
rinosinuzita cronică, polipoza nazală, cu hipersensibi- pe baza elementelor de mai sus, dar la care șansele de
litatea la aspirină (adesea denumit sindromul de triadă aderență și cunoaștere/control al simptomelor sunt mai
Widal sau Samters) și cu o evoluție mai severă (Graefe bune decât la aplicarea unei terapii standardizate. Ghidu-
H et al., 2012). Asocierea redusă cu istoricul familial, rile actuale în vigoare ating problematica fenotipurilor
spre deosebire de bolile atopice, sugerează că mediul de astm, cu aplicabilitate mai ales la vârsta pediatrică.

Tabelul 2
Strategii terapeutice în funcție de fenotipul astmatic (dupa U.S. Severe Asthma Research
Program (SARP))
Caracteristici clinice ale fenotipurilor
Caracteristici clinice Strategii
astmului bazate pe analiza cluster a U.S.
în diagnosticare terapeutice
Severe Asthma Research Program (SARP)

Distribuţie atopică şi inflamaţie eozinofilică


Clusterul 1: Astm atopic cu declanşare Administrarea unei doze scăzute sau moderate
(număr crescut de eozinofile în spută şi FeNo
precoce. Simptome uşoare de astm de ICS sau LTRA
mărit)
Clusterul 2: Astm atopic cu declanşare precoce Distribuţie atopică şi inflamaţie eozinofilică Este necesară intensificarea tratamentului
(cel mai mare cluster). Număr crescut de (număr crescut de eozinofile în spută şi FeNo inflamaţiei eozinofilice. Mărirea dozelor de ICS
pacienţi controlați în comparaţie cu clusterul 1 mărit) şi LTRA şi monitorizarea aderenţei.
Clusterul 3: Astm cu declanşare târzie. Mai
puţin probabil de a fi atopic. Preponderent, Este necesar controlul greutăţii
femei obeze vârstnice (media IMC este de 33). Funcţie pulmonară scăzută din cauza obezităţii pentru disfuncţia pulmonară cauzată
Acest cluster este echivalent Grupului 2 de la de obezitate
Haldar et al.
Clusterul 4: Astm atopic cu declanşare Este necesară intensificarea tratamentului
Inflamaţie eozinofilică
precoce. Simptome severe de astm. Acest inflamaţiei eozinofilice. Mărirea dozelor
(număr crescut de eozinofile în spută şi FeNo
cluster este echivalent Grupului 1 de la Haldar de ICS şi LTRA, terapie cu anticorpi monoclonali
mărit)
et al. anti-IgE şi monitorizarea aderenţei
Clusterul 5: Astm atopic cu declanşare târzie. Este necesară intensificarea tratamentului
Inflamaţie eozinofilică
Simptome severe de astm. Răspunde mai inflamaţiei eozinofilice. Mărirea dozelor
(număr crescut de eozinofile în spută şi FeNo
greu la administrarea de bronhodilatatoare. de ICS şi LTRA, terapie cu anticorpi anti-IgE
mărit)
Obstrucţie cronică a fluxului de aer. şi monitorizarea aderenţei
FeNo – oxid nitric exhalat; ICS – corticosteroizi inhalatori; LTRA – antileukotriene

38 Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


pediatru

Concluzii – mecanism patogenic complex. Deocamdată nu este


Astmul nu este o singură boală, ci un sindrom clar dacă abordarea fenotipică are un avantaj clinic
în care principalul simptom este dispneea. Sunt imediat, dar este utilă pentru prevenție, control și
implicați factori genetici și de mediu, iar tabloul cli- personalizarea tratamentului. n
nic este variat, prin urmare clasificarea fenotipică
se bazează pe simptome, debut, istoric, infecții și pe Conflict of interests: The authors declare no con-
funcția respiratorie. Fenotipul are la bază un endotip flict of intersts.

1. Barnes PJ, Drazen JM, Rennard SI, Thomson NC. Asthma and COPD: Basic Staphylococcal superantigen-specific IgE antibodies. Allergy. 2011; 66:32-38.
Bibliografie

Mechanisms and Clinical Management. Academic Press, 2002. 7. Lukkarinen M, Koistinen A, Turunen R, Lehtinen P, Vuorinen T, Jartti T.
2. Emanuelsson C, Spangfort MD. Allergens as eukaryotic proteins lacking Rhinovirus-induced first wheezing episode predicts atopic but not nonatopic
bacterial homologues. Mol Immunol. 2007; 44:3256-3260. asthma at school age. J Allergy Clin Immunol. 2017; 140:988-95.
3. Graefe H, Roebke C, Schafer D, Meyer JE. Aspirin Sensitivity and Chronic 8. Mannino DM, Homa DM, Akinbami LJ, et al. Surveillance for asthma – United
Rhinosinusitis with Polyps: A Fatal Combination. Hindawi Publishing States, 1980-1999. MMWR Surveill Summ. 2002; 51:1-13.
Corporation Journal of Allergy Volume. 2012; Article ID 817910, 10 pages,
9. Platts-Mills TA. Allergen avoidance in the treatment of asthma: problems with
doi:10.1155/2012/817910.
4. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma - Update on Selected the meta-analyses. J Allergy Clin Immunol. 2008; 122: 694-696.
Topics 2002. NIH, NHLBI. June 2002. NIH publication no. 02-5075. 10. Sheffer AL. Allergen avoidance to reduce asthma-related morbidity. N Engl J
5. Haldar P, Pavord ID, Shaw DE et al. Cluster Analysis and Clinical Asthma Med. 2004; 351:1134-1136.
Phenotypes. Am J Respir Crit Care Med. 2008 Aug 1; 178(3): 218–224. 11. Woodcock A, Forster L, Matthews E, et al. Control of exposure to mite allergen
6. Kowalski ML, Cieslak M, Perez-Novo CA, et al. Clinical and immunological and allergen-impermeable bed covers for adults with asthma. N Engl J Med.
determinants of severe/refractory asthma (SRA): association with 2003; 349:225-236.

PREZENTARE DE PRODUS
Aproximativ 2 din 3 sugari suferă de reflux în timpul primelor
luni de viaţă (Campanozzi A et al.: Pediatrics. 2009; 123: 779-83).
Conform ESPGHAN (Societatea Europeană de Gastroenterologie,
Hepatologie şi Nutriţie Pediatrică), o formulă de lapte îngroşată
reduce refluxul şi poate îmbunătăţi calitatea vieţii (ESPGHAN/
NASPGHAN: JPGN 2009; 49: 498-547).

HiPP Anti-Reflux,
Formulă de lapte specială –
pentru regimul dietetic al sugarilor
cu reflux și eructaţii:
Potrivită de la naştere, ca hrană unică, precum şi după 6 luni, ca
n
parte a unei alimentații mixte
Cu făină de roşcove, ingredient natural de îngroşare, cu efect de-
n
monstrat de reducere a refluxului gastroesofagian (Iacono G et al.:
Reclamă PED(57)0203

Digest Liver Dis. 2002; 34: 532-3. Wenzl TG et al.: Pediatrics. 2003;
111: e355-9. Miyayawa R et al.: Ecta Paedriatica. 2007; 96:910-4)
n Lactobacillus fermentum hereditum (probiotic izolat iniţial din
Cu
laptele matern)* n
*Lactobacillus fermentum CECT5716. Laptele matern conține un număr mare de
culturi naturale diferite, care pot varia de la o mamă la alta.

Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


39
studii clinice/clinical studies

Analiza pH-ului sangvin


în sindroamele cu manifestare
digestivă ale copilului
Ciprian Adrian Abstract Rezumat
Dinu,
Teodora Aurelia The digestive syndromes of the child, in their variety of Sindroamele digestive ale copilului, în varietatea lor de
manifestation, contribute, through complex me­cha­ ma­ni­fes­tare, contribuie, prin mecanisme complexe, la
Popescu nisms, to homeostatic changes of the internal environ­ mo­di­f i­cări ho­meo­statice ale mediului intern, care în multe
Facultatea de Medicină ment, which in many cases are difficult to detect even ca­zuri sunt greu decelabile chiar prin investigaţii paraclinice
şi Farmacie ,
Universitatea through detailed paraclinical investigations. In this amă­nun­ţite. În contextul de faţă, pentru evidenţierea efec­
„Dunărea de Jos” din Galaţi, context, in order to highlight the effects produced on te­lor produse asupra organismului, este necesară corelarea
Autor pentru corespondență:
Ciprian Adrian Dinu the organism, it is necessary to correlate the fluc­tu­ mo­du­lui de fluctuaţie a unei multitudini de parametri cu rol
E-mail: cipriancabinet1@ a­tion mode of a multitude of parameters with the de menţinere a echilibrului acido-bazic şi hidroelectrolitic,
yahoo.com role of maintaining the acid-base and hydroelec­ chiar și în condiţii de situare a lor în limitele intervalului de
tro­ly­tic balance, even under conditions of their lo­ re­fe­rin­ţă specific vârstei.
ca­­tion within the specific reference range age. Cuvinte-cheie: pH, echilibru acido-bazic, bicarbonat
Keywords: pH, acid-base balance, standard bicarbonate standard

Submission date:
7.02.2020 Blood pH analysis in the digestive manifestations of the childhood
Acceptance date: Suggested citation for this article: Dinu CA, Popescu TA. Blood pH analysis in the digestive manifestations of the childhood. Pediatru.ro. 2020;57(1):40-44.
26.02.2020

Tractul gastrointestinal asigură, prin îndeplinirea Materiale şi metodă


unor funcții precum deplasarea alimentelor de-a lungul Lotul de subiecţi considerat drept bază de lucru în
tubului digestiv, secreția sucurilor intestinale, trans- cercetarea întreprinsă de noi cuprinde 134 de pacienţi
formarea alimentelor în principii nutritive şi absorbția internaţi în perioada 1.01.2019 – 31.12.2019 în Secţia
lor, alături de un aport continuu de apă, electroliți şi Pediatrie I, compartimentul de gastroenterologie, din
substanțe nutritive necesare organismului pentru rea- cadrul Spitalului Clinic de Urgenţă pentru Copii „Sfântul
lizarea metabolismului de întreținere(1). Ioan” Galaţi, care s-au prezentat la spital cu patologie
Sindroamele digestive ale copilului, în varietatea lor gastrointestinală primară sau secundară altor afecţiuni
de manifestare, contribuie, prin mecanisme complexe, de natură digestivă sau extradigestivă.
la modificări homeostatice ale mediului intern, care în
multe cazuri sunt greu decelabile chiar și prin inves- Criterii de includere
tigaţii paraclinice amănunţite. În contextul de faţă, vârsta mai mică de 18 ani;
n
pentru evidenţierea efectelor produse asupra organis- prezenţa a cel puţin unui sindrom digestiv care să
n
mului, este necesară corelarea modului de fluctuaţie indice afectare gastrică sau intestinală(2);
a unei multitudini de parametri cu rol de menţinere tulburarea digestivă să se regăsească pe lista diagnosti-
n
a echilibrului acido-bazic şi hidroelectrolitic, chiar și celor formulate la externare sau să fie secundară unor
în condiţii de situare a lor în limitele intervalului de boli sistemice precum LES (lupus eritematos sistemic),
referinţă specific vârstei. sclerodermie sau respiratorii agravate;
Perturbarea echilibrului homeostatic în cazul copiilor potenţialitatea existenţei dezechilibrului acido-bazic
n
afectaţi de manifestări digestive intervine chiar şi în sau hidroelectrolitic desprinsă din anamneză şi din
cazurile în care modificările nu se reflectă prin valori investigaţiile efectuate.
anormale ale indicilor fiziologici furnizaţi prin analize
de laborator. Acestea se reflectă în varierea cantităţii Criterii de excludere
ionice sau hidrice totale din mediul intern şi în obstruc- existenţa afectărilor renale deduse din valorile coro-
n
ţionarea proceselor intestinale de absorbţie sau secre- borate ale creatininei şi ureei sangvine;
ţie, a celor celulare de transport, precum şi în contextul afectări marcante ale funcţiei hepatice stabilite în
n
schimburilor tisulare de oxigen. baza indicilor de citoliză hepatică.

40 Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


pediatru

Rezultate şi discuţie 2. Repartiţia procentuală în funcţie de


1. Repartiţia procentuală a populaţiei statistice sim­p­­tomatologie
pe grupe de vârstă este redată în figura 1. Diagrama ilustrată de figura 2 înfăţişează repartiţia
Remarcăm preponderenţa copiilor mici şi a şcolarilor procentuală a lotului de pacienţi în funcţie de simptoma-
în eşantionul de studiu al pacienţilor care au prezentat în tologia întâlnită. Aceasta este utilă sub aspectul remar-
perioada luată în calcul simptome şi semne aparţinând cării existenţei unei proporţii relativ mari a pacienţilor
sindroamelor digestive. Aspectul este util în identifi- cu manifestări ce pot dezechilibra rapid mecanismele
carea rapidă a cauzelor care au condus la manifestările homeostatice imature ale copilului, 27% prezentând
respective şi, în consecinţă, la efectuarea unor previziuni vărsături cu aspect deosebit, la care se adaugă posibile
cu privire la ecoul pe care acestea ar putea să-l aibă asu- intoxicaţii sau afectări sistemice, 15% având concomi-
pra balanţei electrolitice, hidrice şi acido-bazice. tent febră, vărsături şi sindrom diareic.

n sugar (o lună - 12 luni) Figura 1. Distribuţia


procentuală a lotului
n copil mic (un an - 3 ani) de pacienţi pe grupe
de vârstă
n preșcolar (3 ani - 6 ani)
n școlar (6 ani - 16 ani)
n adolescent (16 ani - 18 ani)
9,7%
23,88%
17,16%
33,58%
15,67%

0 50 100

n vărsături
6%
13% 5% n diaree
n diaree, vărsături
12%
n alte simptome digestive + febră / simptome
respiratorii
4% n febră, diaree, vărsături / vărsături incoercibile
27%
n dureri abdominale, senzație de vomă,
constipație
15% n vărsături incoercibile, în jet, bilioase + febră /
sânge / ingestie de substanțe corozive

18% n scaune serosangvinolente + tremor / febră /


simptome respiratorii

Figura 2. Structura eşantionului de subiecţi din punctul de vedere al simptomelor manifestate

Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


41
studii clinice/clinical studies

Figura 3. Variaţia pH-RA


pentru metoda teoretică
de aflare a pH-ului

3. Stabilirea pH-ului sangvin şi o medie a valorilor absolute ale deviaţiilor pozitive


Metoda de investigare a pH-ului sangvin a avut ca peste cea a valorilor absolute ale deviaţiilor negative
punct de plecare valorile măsurate ale rezervei alcaline, (0,101>0,095) pot fi explicate prin faptul că metoda de-
pe care le-am regăsit în analizele de laborator, corelate scrisă mai sus a presupus anihilarea influenţei respira-
cu variaţia bicarbonatului standard în raport cu pH-ul, ţiei (prin echilibrarea pCO2 la 40 mmHg). Considerăm că
desprinsă din nomograma Siggaard-Andersen. acest aspect trebuie luat în seamă deoarece majoritatea
Prin urmare, o valoare aproximativă a pH-ului sang- pacienţilor la care s-a măsurat pH-ul prin radiometrie
vin al pacienţilor din lotul considerat poate fi dată prin au probleme respiratorii sau cardiace asociate.
dependenţa liniară, având expresia: Figura 3 accentuează ipotezele anterioare. Ea redă
pH ≅ 0,031RA + 6,724. modul în care diferenţa de pH se comportă în raport
Comparând rezultatele obţinute pe baza rezervei alcali- cu măsurătorile de laborator ale rezervei alcaline. Se
ne cu acelea măsurate spectrometric, pentru 30 dintre paci- observă deplasarea spre dreapta a deviaţiilor odată cu
enţi (figura 4), observăm că diferenţa de pH, exprimată prin normalizarea (HCO3Na) plasmatică.
formula ΔpH=pHRA – pHrad, ia valori în intervalul -0.199- Dacă excludem extremele, remarcăm încadrarea ma-
0,216, 12 dintre valori fiind negative, iar 18 pozitive. jorităţii variaţiilor de pH într-un interval de lungime mai
Numărul mai mare al deviaţiilor spre dreapta în mică decât o zecime (lungimea intervalului în care osci-
raport cu determinările spectrofotometrice, precum lează valorile normale ale pH-ului), fapt ce ne permite

Figura 4. Rezerva alcalină


la diferite valori ale ∆pH

42 Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


pediatru

Figura 5. Diferenţa de pH
în funcţie de presiunea
parţială a CO2

să considerăm că metoda are o acurateţe suficient de mecanismului compensator al plămânului şi al eficienţei


bună pentru a fi utilizată, fiind specifică în identificarea acestuia.
acidozelor metabolice. În vederea aprecierii gradului în care metoda este sen-
Gradul în care păstrarea, respectiv eliminarea in- sibilă şi specifică pentru identificarea dezechilibrelor
fluenţei respiraţiei afectează determinările concen- acido-bazice, dar şi a limitelor ei, am reprezentat modi-
traţiei ionilor de H+, în radiometrie, în comparaţie cu ficarea ∆pH odată cu variaţia sodiului plasmatic (figura
măsurătorile teoretice, este ilustrat prin diagrama 6). Evaluarea dependenţei este motivată de ipoteza de
din figura 5. echivalenţă între bicarbonatul standard şi rezerva al-
Sesizăm că toate deviaţiile la stânga ale pH-ului im- calină, sub care ne-am desfăşurat calculele.
plică presiuni parţiale ale CO2 sub 40 mmHg, iar în majo- Remarcăm faptul că pentru valori mai mici ale [Na+]
ritatea variaţiilor pozitive, CO2 are o presiune mai mare se obţin diferenţe de pH preponderent pozitive, aspect
sau egală cu valoarea de referinţă menţionată. ce poate fi corelat cu existenţa unei cantităţi de HCO3Na
Metoda spectrometrică pune în evidenţă ideea că, în peste cea a bicarbonatului standard.
raport cu determinările teoretice, unei pCO2 mai mare Eroarea ar putea fi remediată prin introducerea unui
îi corespunde un pH mai acid, iar pentru o pCO2 mai factor de corecţie care să exprime variaţia liniară a celor
mică, pH-ul măsurat este mai alcalin. Apreciem că aceas- două concentraţii de bicarbonat. Pentru concentraţii ale
tă proporţionalitate inversă este şi expresia intervenţiei Na+ cuprinse între 140 mmol/l şi 145 mmol/l, rezultatele

Figura 6. Variaţia ∆pH


în raport cu sodiul

Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


43
studii clinice/clinical studies

Figura 7. Corelaţia dintre


metoda radiometrică şi cea
teoretică de obţinere
a pH-ului

sunt foarte sensibile, majoritatea oscilaţiilor de pH fiind valorile logaritmice ale concentraţiei ionilor de hidro-
de ordinul a maximum 5 sutimi. gen, care ştim că trebuie să se situeze într-un interval
Mai jos, evaluăm cele două metode de aflare a concen- de normalitate cu lungimea de o zecime.
traţiei ionilor de şi cu ajutorul coeficientului de corelaţie Graficul din figura 7 ilustrează modul în care variază
parametrică. În acest caz, îl descriem prin formula: seriile pHRA şi pHrad, una în funcţie de cealaltă, raportate
la dreapta ce semnifică egalizarea celor două mărimi.
Observăm existenţa câtorva puncte mult depărtate
de dreapta marcată cu roşu, fapt care afectează în mod
decisiv corelaţia celor două seturi de date(3).

Concluzii
r = coeficientul de corelaţie dintre cele două seturi Demersul anterior reprezintă o încercare de a pro-
de date; pune o modalitate de calcul al pH-ului în situaţiile în
N = numărul subiecţilor incluşi în studiu; care nu avem la dispoziţie decât posibilitatea de aflare a
SpHRA; SpHrad = suma valorilor pHRA , respectiv pHrad; rezervei alcaline. În ciuda unui grad mic de concordanţă
S2pHRA; S2pHrad = pătratul sumei valorilor pHRA , respectiv între pH-ul calculat de noi şi cel obţinut prin măsurători,
pHrad; considerăm că valorile lui sunt suficient de bine corelate
SpH2RA; SpH2rad = suma pătratelor valorilor pHRA , respec- cu datele clinice şi paraclinice şi le putem lua în calcul
tiv pHrad. pentru susţinerea efortului nostru de a clarifica diverse
aspecte ale variaţiei parametrilor de stare ai echilibrului
Pentru seriile statistice în discuţie am obţinut pen- acido-bazic şi hidroelectrolitic. n
tru r valoarea de 0,22. Aceasta arată o corelaţie slabă a
celor două metode, dovedind faptul că există diferenţe Conflicts of interests: The authors declare no con-
notabile în modul de apreciere a pH-ului. De asemenea, flict of interests.
pune în evidenţă intervenţia factorilor colaterali dis-
cutaţi mai sus, care pot afecta măsurătorile. Valoarea Bibliografie
lui r este în concordanţă cu diferenţa relativ mare între
1. Guyton, AC. Tratat de fiziologie a omului, Editura Medicală Callisto, Bucureşti,
deviaţiile standard ale celor două seturi de date, 0,10 2007; pp. 383-400;505-513;771-824.
pentru pH R A , respectiv 0,06 pentru pHrad. Cele două 2. Tutunaru D, Miulescu M. Îndrumar lucrare de licenţă, Editura Zigotto Galaţi,
2009.
dispersii raportate la mediile aritmetice ale seriilor 3. Johnston H, Murphy R. Agreement between an arterial blood gas analyser
indică o omogenitate de 1,47% în cazul pHRA şi de 0,95% and a venous analyser in the measurement of potassium in patients in cardiac
arrest în Journal of Emergency Medicine. 2005 July; 22:269-271.
aferentă pHrad. Diferenţa este destul de mare pentru

44 Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


prezentare de caz/case report pediatru

Toxoplasmoza congenitală:
aspecte clinico-evolutive
Abstract Rezumat Aniela-Luminiţa
Rugină1,
Introduction. Congenital toxoplasmosis represents an Introducere. Toxoplasmoza congenitală reprezintă o cauză Nicolai Nistor1,
im­por­tant cause of infant morbidity and mortality. The importantă de morbiditate şi mortalitate infantilă. Agentul
etio­lo­gical agent is a largely spread parasite microorganism, cauzal este un microorganism parazit, larg răspândit în natură Mădălina-Elena
To­xo­­plas­ma gondii. Fetal infection is possible only when the (Toxoplasma gondii). Infecția fetală este posibilă doar atunci Palcău2
preg­nant patient contracts the disease during pregnancy. când femeia contractează boala în cursul sarcinii. Topografia 1. Clinica I Pediatrie,
The to­po­graphy of fetal lesions involves especially the brain leziunilor fetale interesează în special creierul și ochiul. Cea mai UMF „Grigore T. Popa” Iaşi
and the eyes. The most common form of the disease is re­ tipică formă de boală o reprezintă encefalomielita congenitală, 2. Clinica de Pediatrie 1,
pre­sen­ted by congenital encephalomyelitis, manifested by manifestată prin hidrocefalie, microcefalie, microftalmie, semne Spitalul Clinic de Urgență
pentru copii „Sf. Maria”, Iași
hy­dro­ce­phalus, microcephaly, microphthalmia, typical signs clinice de suferință cerebrală și afectare oculară. Diagnosticul
of cerebellar suffering and ocular impairment. The definitive de certitudine presupune detectarea anticorpilor specifici IgM în
diag­nosis involves the detection of specific IgM antibodies circulația pacientului, persistența anticorpilor IgG după vârsta
in the patient’s blood, the persistence of IgG antibodies after de 1 an sau detectarea prin PCR a ADN-ului parazitar în sânge și
the age of 1 year old, or the detection by PCR of the parasite lichid cefalorahidian. Scopul lucrării. Lucrarea de față urmărește
DNA in the blood and cerebrospinal fluid. Objective. The evoluția medicală a unui caz de toxoplasmoză congenitală.
paper presents the medical evolution of a case of congenital Ma­te­­riale și metodă. Prezentăm cazul unui copil de sex mas­
toxoplasmosis. Materials and method. We present the case cu­lin, în vârstă de 12 ani, instituționalizat de la naștere, care a
of a male baby, 12 months old, institutionalized after birth, fost diagnosticat cu toxoplasmoză congenitală la vârsta de 6
who was diagnosed with congenital toxoplasmosis at the luni. Rezultate. Evoluția cazului nu a fost favorabilă, pacientul
age of 6 months old. Results. The evolution was un­fa­vo­ra­ble, dezvoltând hidrocefalie, care a necesitat montarea unui șunt
the patient developing hydrocephalus, which ne­ces­si­ta­ted ventriculo-peritoneal, și numeroase episoade de meningită, atât
the mounting of a ventriculoperitoneal shunt, and frequent de etiologie virală, cât și bacteriană. Ulterior, acesta a dezvoltat
meningitis episodes, of both viral and bacterial etiology. tetrapareză spastică, epilepsie generalizată, retard mintal
There­after, the patient developed spas­tic tetraparesis, ge­ne­ profund și multiple infecții respiratorii. Concluzii. Manifestările
ral­ized epilepsy, profound men­tal retardation and mul­ti­ple clinice în toxoplasmoza congenitală variază de la forme
respiratory infections. Con­clu­sions. The clinical mani­festa­ asimptomatice sau forme ușoare-medii de boală la forme severe
tions in congenital toxo­plas­mo­sis range from asymptomatic (4%), cu sechele neurologice grave sau deces.
or mild-medium disease forms to severe forms (4%), with Cuvinte-cheie: toxoplasmoză congenitală, hidrocefalie,
serious neurological sequelae or even death. tetrapareză spastică
Keywords: congenital toxoplasmosis, hydrocephalus,
spastic tetraparesis

Submission date:
30.01.2019 Congenital toxoplasmosis – clinico-evolutive aspects
Acceptance date: Suggested citation for this article: Rugină AL, Nistor N, Palcău ME. Congenital toxoplasmosis – clinico-evolutive aspects. Pediatru.ro. 2020;57(1):45-49.
19.02.2020

Introducere detectarea prin PCR a ADN-ului parazitar în sânge și


Toxoplasmoza congenitală reprezintă o cauză impor- lichid cefalorahidian.
tantă de morbiditate şi mortalitate infantilă. Agentul Tratamentul se face conform protocolului: în decursul
cauzal este un microorganism parazit, larg răspândit în unui an se fac 3-4 cure a câte 21 de zile cu o asociere
natură (Toxoplasma gondii). Infecția fetală este posibilă pirimetamin-sulfadiazină, iar în intervalul dintre cure
doar atunci când femeia contractează boala pe parcur- se administrează spiramicină.
sul sarcinii. Topografia leziunilor fetale interesează în Evoluția bolii poate fi rapid fatală sau poate per-
special creierul și ochiul. Cea mai tipică formă de boală o mite supraviețuirea cu prețul unor grave sechele
reprezintă encefalomielita congenitală, manifestată prin neuropsihomotorii.
hidrocefalie, microftalmie, semne clinice de suferință
cerebrală și afectare oculară. Caz clinic
Diagnosticul de certitudine presupune detectarea Prezentăm evoluția unui copil în vârstă de 12 ani
anticorpilor specifici IgM în circulația pacientului, care a fost diagnosticat cu toxoplasmoză congenitală
persistența anticorpilor IgG după vârsta de 1 an, sau la vârsta de 6 luni. În ceea ce privește antecedentele

Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


45
prezentare de caz/case report

heredo-colaterale și antecedentele personale fiziologice, În acest interval a prezentat numeroase episoade de


n
acestea nu pot fi menționate, întrucât pacientul a fost infecții respiratorii acute, care au necesitat spitalizare
instituționalizat de la naștere. și tratament adecvat, și tot atunci a prezentat și pri-
mele crize epileptice, pentru care medicul neurolog
Istoricul bolii a recomandat tratament cu Depakine®.
Intervalul 6 luni – 1 an Intervalul 3-7 ani
Prima prezentare în Unitatea de Primiri Urgenţe (UPU)
n Până la vârsta de 3 ani și 8 luni, a prezentat 13 episoade
n
a Spitalului Clinic de Urgenţă pentru Copii „Sf. Maria” de meningită, atât de etiologie virală, cât și bacteriană,
din Iaşi a avut loc la vârsta de 6 luni, pentru febră și multiple infecții ale căilor respiratorii.
înaltă, sindrom de deshidratare acută și somnolență. La 5 ani a prezentat un nou episod de meningită bac-
n
Puncția lombară a evidențiat predominanța limfo-
n teriană, asociată cu infecția șuntului; s-a practicat
citelor în lichidul cefalorahidian, fiind redirecționat ablația valvei și a cateterului intraperitoneal, însă
la Spitalul de Boli Infecțioase cu diagnosticul de me- cu imposibilitatea ablației complete a cateterului
ningită virală. ventricular, din cauza aderențelor.
La Spitalul de Boli Infecțioase a fost tratat episodul
n Până la 7 ani a prezentat încă două episoade de menin-
n
de meningită și s-au recoltat anticorpii anti-To- gită bacteriană și s-a pus în discuție ablația cateterului
xoplasma gondii de tip IgM, care au fost pozitivi, intraventricular, însă riscul major de hemoragie in-
astfel stabilindu-se diagnosticul de toxoplasmoză traventriculară a făcut imposibilă această intervenție.
congenitală. Intervalul 7-10 ani
La 8 luni a fost diagnosticat cu hidrocefalie, secundară
n La 8 ani și 2 luni a efectuat examen oftalmologic:
n
infecției cu toxoplasma. cicatrice retiniene, cu hiperpigmentare marginală
Intervalul 1-3 ani (sechele ale unei corioretinite în antecedente).
La 1 an și o lună, a efectuat un CT cranio-cerebral,
n La 9 ani și 5 luni s-a prezentat în UPU la Spitalul „Sf.
n
care a evidențiat hidrocefalie biventriculară, agenezie Maria” pentru vărsături incoercibile, motiv pentru
de corp calos și parțial agenezie de lob frontal drept. care s-a efectuat un nou examen CT în urgență.
S-a instituit drenaj ventriculo-peritoneal (DVP) cu CT-ul cranio-cerebral a descris: importantă hidrocefalie
n
valvă Delta de presiune medie, cu evoluție favorabilă triventriculară, calcificări periventriculare adiacente
postoperatoriu. cornului posterior al ventriculului lateral drept și la
La 2 ani și 6 luni s-a reintervenit neurochirurgical
n nivelul coasei cerebelului, tub de DVP cu traiect transpa-
pentru hidrocefalie de grad IV. rietal drept și extremitate proximală, situată la nivelul

Figura 2. Hidrocefalie, tub de DVP cu traiect trans-


Figura 1. Hidrocefalie parietal drept

46 Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


pediatru

ventriculului III; sinuzită maxilo-sfenoidală bilaterală;


etmoidită; otomastoidită bilaterală (figurile 1 și 2).
Intervalul 10-12 ani
În acest interval s-a prezentat pentru reevaluări
n
neurologice periodice, trei episoade de pneumonie
interstițială și pentru o criză epileptică generalizată.
Tratamentul cu Depakine® a fost înlocuit cu fenobarbital.
n
Electroencefalograma (EEG) efectuată în această pe-
n
rioadă a evidențiat un traseu spontan aplatizat difuz,
cu vârfuri și polivârfuri ample, lente, diseminate și
în scurte paroxisme.
Motivele internării actuale:
febră înaltă;
n
obstrucție nazală;
n
tuse productivă ineficientă;
n
dispnee.
n
Examen clinic la internare Figura 3. Dismorfie facială
Stare generală: influențată.
n
Temperatură: 38,5 grade C.
n
Stare de nutriție: G=19 kg, T=150 cm.
n
IMC=8,4 kg/mp (percentila 0,1), malnutriție severă.
n
Stare de conștiență: păstrată.
n
Facies: dismorfic (figura 3).
n
Tegumente: palide, elasticitate diminuată.
n
Mucoase: depuneri albicioase la nivelul mucoasei lingual.
n
Fanere: normal implantate.
n
Țesut conjunctiv-adipos: absent pe torace, abdomen
n
şi membre.
Sistem ganglionar: superficial nepalpabil.
n
Sistem muscular: hipokinetic, hipotrof, hipertonie
n
generalizată (figura 4).
Sistem osteoarticular: hiperextensia coloanei cervicale,
n
deformări osteoarticulare la nivelul membrelor, hiper-
tonie în flexie a membrelor, scolioză dorso-lombară
sinistro-convexă.
Aparat respirator: obstrucţie nazală, tuse productivă
n
ineficientă, dispnee mixtă, torace deformat, cu bază
largă, MV aspru bilateral, raluri subcrepitante la nivelul
hemitoracelui drept, raluri de transmisie pe ambele
arii pulmonare, FR= 35 respirații/minut, SpO2=92%.
Aparat cardiovascular: arie precordială normal confor-
n
mată, șoc apexian în spațiul V intercostal stâng, pe linia
medioclaviculară, zgomote cardiace ritmice, FC=120 de
bătăi/minut, artere periferice pulsatile, extremități reci.
Aparat digestiv: candidoză bucală, hipertrofie gingi-
n
vală, malpoziție dentară, abdomen suplu, depresibil,
mobil cu mișcările respiratorii, absența controlului
sfincterian, alimentat prin gavaj.
Ficat, căi biliare, splină: în limite normale.
n
Aparat urogenital: micțiuni în scutec, testicul neco-
n
borât congenital.
Neurologic: poziția capului în hiperextensie, police în
n
aducție bilateral, poziție de grifă a mâinilor (figura 5),
membre inferioare în flexie, diformitatea picioarelor
bilateral, atrofii musculare importante generalizate,
retracții tendinoase (figura 6).
ROT imposibil de realizat din cauza deformărilor os-
n
teoarticulare de la nivelul membrelor și al retracțiilor Figura 4. Fixarea membrelor în flexie, hiperextensia
tendinoase. Retard sever al achizițiilor neuropsiho- coloanei cervicale

Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


47
prezentare de caz/case report

Figura 5. Poziţia în grifă a mâinii

Figura 7. Radiografia toracică

motorii, cu absența limbajului, absența răspunsului la


stimuli verbali, răspuns la stimuli dureroși și tactili,
absența controlului sfincterian, pupile reactive, fără
semne meningiene.
Investigaţiile biologice au relevat: Hb=10,5 g/dl;
Ht=32,7%; VEM=75 μ³; HEM=23,2 pg/cel; CHEM=30,9%
(anemie hipocromă microcitară); GA=24.160/mm 3
(leucocitoză); PMN=65,4% (neutrofi­lie); Ly=13,5%;
Mo=4,7%; E=0,3%; B=0,1%; trombo­cite=486.000/mm3;
proteina C reactivă (CRP)=65 mg/l; VSH=40 mm/1 oră;
fibrinogen (Fg)=450 mg/dl; uree=26 mg/dl; creatini-
nă=0,54 mg%; TGP=25 U/L; TGO=34 U/L; glicemie=86
mg/dl.
Radiografia toracică (figura 7): multiple opacități
de intesitate medie-mare, cu schiță de bronhogramă aeri-
că, localizate intercleidohilar și perihilar drept, infiltrat
interstițial perihilar și hiliobazal bilateral. Scolioză dor-
so-lombară sinistro-convexă cu rotație în ax.
Diagnostic pozitiv:
n bronhopneumonie
n insuficiență respiratorie acută
n toxoplasmoză congenitală
n hidrocefalie operată
n epilepsie generalizată simptomatică
n tetrapareză spastică
n scolioză sinistro-convexă
n retard neuropsihomotor sever
Figura 6. Membre inferioare în flexie, diformitatea n malnutriție severă
picioarelor bilateral, atrofii musculare importante n candidoză bucală
generalizate, retracții tendinoase n tulburări de erupție dentară.

48 Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


pediatru

Evoluție și tratament Serologia în prezența anticorpilor specifici de tip IgM


n
S-a inițiat tratament antibiotic cu spectru larg a permis precizarea diagnosticului de certitudine.
(piperacilină+tazobactam), în asociere cu corticoterapie, La prognosticul negativ a contribuit și faptul că paci-
n
bronhodilatatoare, fluidifiante, aerosoli și kinetoterapie entul provenea dintr-un centru de plasament și nu a
respiratorie. În ciuda tratamentului instituit, evoluţia a avut parte de stimularea cognitivă corespunzătoare
fost nefavorabilă, decesul survenind la 24 de ore de la din cadrul unei familii. n
internare.
Conflicts of interests: The authors declare no con-
Particularitățile cazului flict of interests.
Deși manifestările clinice în toxoplasmoza congeni-
n
tală variază de la forme asimptomatice până la forme
ușoare-medii de boală, în cazul pacientului prezentat Bibliografie
evoluția a fost una severă. 1. Ciofu C, Ciofu E. Esențialul în pediatrie. Ed. a IV-a. Editura Almatea, Bucureşti, 2017.
2. Epidemiology and Risk Factors. Toxoplasmosis. Centers for Disease Control and
Decubitul dorsal prelungit a favorizat stagnarea
n Prevention, 2017.
secrețiilor în arborele bronșic și ulterior suprainfec- 3. Montoya JG. Laboratory diagnosis of Toxoplasma gondii infection and
toxoplasmosis. J Infect Dis. 2002; 185 (Suppl 1):S73-82.
tarea acestora. 4. Popa GL. Parazitologie medicală. Editura Renaissance, Bucureşti, 2014.
Multiplele episoade infecțioase (meningite, pneumonii)
n 5. Popescu V, Zamfirescu A. Diagnosticul în neurologia pediatrică. Revista Română de
Pediatrie. 2009; vol. VIII, nr. 4, 335-46.
au contribuit la sechelele neurologice grave.

Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


49
instrucţiuni pentru autori

Condiţiile tehnice pe care trebuie


să le îndeplinească un articol
Să aibă între 10.000 şi 40.000 de caractere, cu spaţii Publicarea sau trimiterea spre publicare – ca anterior.
cu tot, să fie redactate în limba engleză; titlurile Nu vor fi luate în consideraţie articolele publicate an­
să nu fie foarte lungi. te­r ior în alte reviste.
Titlul, rezumatul şi cuvintele-cheie trebuie redactate și Primirea articolelor se face în următoarele condiții:
în limba română (să aibă diacritice), şi în limba engleză. n O declarație de originalitate a articolului și de
Semătura autorului trebuie să fie de fiecare dată la nepublicare/trimitere la o altă revistă medicală
fel: prenume (întreg), nume. semnată de autorul corespondent (adresa de e-mail
Trimiterea materialelor – responsabilitatea integrală a acestuia).
asupra caracterului original al materialelor trimise spre n cu înregistrarea datei primirii articolului.
publicare aparţine în întregime autorilor. n cu înregistrarea datei acceptării articolului.

Redactarea articolelor
Articolele se trimit în format Microsoft Word 2000
sau altă versiune mai recentă, Times New Roman 12,
justified. Exemplarele vor fi corectate, inclusiv biblio-
grafia, şi trebuie să fie coerente ştiinţific şi lingvistic.
Articolele trebuie să conţină: titlu (în limba română şi
în limba engleză), subtitlu, numele complet al autorilor
și afilierea acestora, rezumat (în limba română şi în
limba engleză), cuvinte-cheie (în limba română şi în
limba engleză), textul propriu-zis, bibliografie, legenda
figurilor şi tabelelor.
Autorul (autorii) îşi asumă responsabilitatea că docu-
mentul electronic este complet şi corect la momentul
trimiterii, după revizuire şi acceptare.

Structura rezumatului
Va avea aproximativ 10-15 rânduri, maximum 150 de
cuvinte şi va cuprinde obiectivul sau scopul studiului
(motivaţie), metoda folosită (studiu clinic, experimen-
tal, metaanaliză), principalele rezultate şi principalele
concluzii – semnificaţia rezultatelor. Se vor sublinia
aspectele noi ale studiului.

Figurile, imaginile și tabelele


Figurile sunt trimise separat, nu în cadrul documen-
tului. În document se citează numai figurile, consecutiv,
cu cifre arabe, cu un titlu şi legendă. Imaginile, tabelele
şi figurile trebuie să fie în format jpeg, de minimum
300 dpi. Figurile (desene, scheme) vor fi reprezentate
grafic profesional. Fiecare fotografie va avea menţionat
în subsol numărul, titlul articolului şi primul autor, iar
partea superioară a figurii va fi indicată cu o săgeată
(dacă nu se poate deduce care este aceasta). Toate
ilustraţiile vor fi numerotate cu cifre arabe. Autorii vor
PHOTO: SHUTTERSTOCK

indica în text unde trebuie plasate ilustraţiile.

Legendele ilustraţiilor
Se recomandă exprimarea rezultatelor în unităţi de
măsură internaţionale şi în SI. Vor fi utilizate abrevierile
acceptate internaţional. n

50 Anul XVI • Nr. 57 (1/2020)


ABONARE
2020

Publicație creditată cu

10 EMC
pentru medici

Denumire produs Detalii produs Suma Plată online securizată*

Pediatru.ro Digital 4 numere format digital 89 lei

Pediatru.ro Tipărit 4 numere format tipărit 119 lei

Combo 1 Digital 2 reviste format digital 149 lei

Combo 1 Tipărit 2 reviste format tipărit 199 lei

Ordin de plată sau transfer bancar pe coordonatele: MEDICHUB MEDIA SRL, Green Gate, Bd. Tudor Vladimirescu, nr. 22, etaj 11,
sector 5,050883, București, OP 69 – CP 197, CUI 16136719, J40/2001/2004. Cont IBAN RO73RNCB0617140595120003,deschis la BCR.
*Plată online prin platforma medichub.ro
Nu e timp de scris frumos
când trebuie să salvezi vieţi
Știm cât de important e timpul unui medic.
Acum ai toate informaţiile necesare și calculator
pentru punctele EMC într-un singur loc.
Îţi venim în ajutor și îţi punem la dispoziţie tot ce ai nevoie, la un click distanţă:
informaţie de actualitate în timp real, resurse relevante pentru perfecţionarea
continuă, calculator de puncte EMC/EFC și aplicaţia de mobil utilă în orice
moment al zilei și în orice situaţie.

Te poţi înscrie online și vei fi


Acces la reviste și cursuri informat despre toate
medicale de specialitate evenimentele medicale
creditate cu puncte la care vrei să participi
EMC/EFC

Acces la aplicaţia de
mobil MedicHub
și la calculatorul
de puncte
EMC/EFC medichub.ro